Slajd 2
Anemija (grč. αναιμία, anemija) je grupa kliničkih i hematoloških sindroma čija je zajednička tačka smanjenje koncentracije hemoglobina u krvi, često uz istovremeno smanjenje broja crvenih krvnih zrnaca (odn. ukupna zapremina eritrociti).
Slajd 3: Anemija
Smanjenje broja crvenih krvnih zrnaca i razine hemoglobina po jedinici volumena krvi zbog gubitka krvi, poremećene proizvodnje stanica eritropoeze, pojačanog uništavanja crvenih krvnih stanica ili kombinacije ovih.
Slajd 4: Hemogram zdravih ljudi
indikatori Muškarci Žene Leukociti, x 10 9/l 4,0-9,0 Crvena krvna zrnca, x 10 12/l 4,0-5,1 3,7-4,7 Hemoglobin, g/l 130-160 120-140 Trombociti, x 10 9/l 120c. , % 42-50 36-45 Nuklearna traka, x % 1-6 Segmentirani, x % 45-70 Eozinofili, % 0-5 Bazofili, % 0-1 Limfociti, % 18-40 Monociti, % 2-9 ESR, mm /h 1-10 2-15
Slajd 5: Normalan razmaz krvi
Slajd 6: I. Anemija povezana sa povećanim uništavanjem ili gubitkom crvenih krvnih zrnaca
Posthemoragijski akutni ili kronični gubitak krvi Hemolitičko oštećenje crvenih krvnih stanica zbog vanjski faktori: g hipersplenizam; i imunološki poremećaji; mehanička oštećenja; toksini i infekcije Oštećenja crvenih krvnih zrnaca zbog unutrašnjih faktora: membranopatije eritrocita, nedostatak enzima eritrocita, hemoglobinopatije, heme defekti (porfirije)
Slajd 7: II. Anemija povezana s poremećenom diobom i diferencijacijom normoblasta (deficit)
Nedostatak gvožđa: gubitak krvi (uterini, menstrualni, gastrointestinalni, itd.), nutritivni nedostatak, malapsorpcija, povećana potrošnja (rast, trudnoća, dojenje) Megaloblastični: nedostatak vitamina B12 (opasan, agastričan, sa helmintičkom infestacijom), nedostatak folne kiseline (trudnoća , alkoholizam, citostatici) Sideroahrestik: nedostatak vitamina B6, trovanje olovom Hipoproliferativno: zatajenje bubrega (nedostatak eritropoetina), proteinsko-energetski nedostatak
Slajd 8: III. Aplastična anemija
Idiopatski (autoimuni) Stečeni (zračenje, benzen, citostatici, insekticidi) Nasljedno.
Slajd 9: Prema težini razvoja
Akutni: javljaju se u obliku kriza sa izraženim kliničku sliku: hipoksija, simptomi dehidracije, kratak dah, mučnina; zahtijevaju mjere oživljavanja Kronični: razvijaju se postupno, simptomi striktno odgovaraju nedostatku crvenih krvnih zrnaca i hemoglobina.
10
Slajd 10
Znakovi kršenja blagi stepen Umjereni poremećaji Teški poremećaji Crvena krvna zrnca (x 10 12 / l) Iznad 3,5 3,5 – 2,5 Ispod 2,5 Hemoglobin (g/l) 110 - 90 90 - 60 Ispod 60 Hematokrit (%) Iznad 30 30 - 15 Defe Ispod 15 kardiovaskularni I nervni sistem Ne Umjerena (I stepen) Teška (II stepen) Tolerancija na fizičku aktivnost (vati) Visoka (više od 100) Smanjena (100 – 75) Niska (manje od 50) Po stepenu težine
11
Slajd 11
Anemična prekoma (Hb 60-30g/l); Anemična koma (Hb< 30г/л).
12
Slajd 12: Po indikatoru boje
Normokromno – CP- 0,85-1,05 Hipohromno – CP-< 0,85 Гиперхромные – ЦП > 1,1
13
Slajd 13: Anemija zbog nedostatka gvožđa
Hronični gubitak krvi (> 5 ml/dan): menstrualni, gastrointestinalni, donacijski, itd. Povećana potrošnja: aktivan rast, trudnoća, dojenje Nizak unos ishranom: natašte Malapsorpcija: resekcija tanko crijevo, malapsorpcija, konzumacija proizvoda koji inhibiraju apsorpciju - čaj Poremećaji transporta: atransferinemija, AT do transferina, povećana proteinurija IDA se zasniva na nenadoknađenim gubicima gvožđa (normalan ili višak) Uzroci nedostatka
14
Slajd 14
15
Slajd 15: UZROCI NEDOSTATKA GVOŽĐA
Nedostatak Fe Fe-deficitarna eritropoeza Fe-deficitarna anemija brzi rast djeteta i adolescenata menstrualni gubitak krvi nedostatak u ishrani donacija gubitak krvi (menstrualni, uteralni, gastrointestinalni trakt) trudnoća sindrom malapsorpcije hemodijaliza, plazma-, citofereza, puštanje krvi (gubitak krvi) gastrointestinalni trakt, maternica, operacije, helmintička infestacija) teški sindrom malapsorpcije (PEN II-III, sprue, gastrektomija, UC)
16
Slajd 16: Proizvodi koji utiču na apsorpciju gvožđa
Pitajte rbinsku kiselinu Organske kiseline (limunska, jabučna, vinska) Proteini životinjskog podrijetla (meso i riba) Apsorpcija željeza iz kruha i povrća je poboljšana dodatkom citrusnog voća (korisno za piće) sok od narandže tokom obroka) Sorbitol Alkohol Fitati biljnih proizvoda koji formiraju nerastvorljive komplekse sa Fe (5-10 g fitata smanjuju apsorpciju Fe 2 puta) Biljna vlakna, mekinje Tanini: ne piti jak čaj; kompleksiranje tanina sa Fe jonima smanjuje njihovu apsorpciju za 50% Masti (ograničenje na 70-80 g/dan) Oksalati i fosfati Ca soli, mleko Povećavaju apsorpciju: Inhibiraju apsorpciju:
17
Slajd 17: Patogeneza IDA
18
Slajd 18: FAZE RAZVOJA ŽELJEZNICA
I. Pre-latentni nedostatak gvožđa Odsustvo anemije, smanjene rezerve gvožđa u organizmu ( feritin) II. Latentni nedostatak gvožđa Očuvanje hemoglobinskog fonda (bez anemije) Pojava kliničkih znakova sideropenijskog sindroma ( tkivni fond) nivo serumsko gvožđe III. Anemija zbog nedostatka gvožđa
19
Slajd 19: Klinika ZhDA
Anemični sindrom: slabost, letargija, vrtoglavica, „plutanje“ pred očima, zujanje u ušima, bljedilo, ubrzan rad srca, ekstrasistole, prvi ton varira, sistolni šum. Sideropenski sindrom: oštećenje gastrointestinalnog trakta (glositis, atrofični gastritis, angularni stomatitis), oštećenje kože i njenih derivata, Pica chlorotica (perverzija okusa), slabost mišića i sfinktera, smanjen imunitet (povećana osjetljivost na virusne infekcije)
20
Slajd 20: 3. Hematološki sindrom
Hipohromija, mikrocitoza, retikulociti (normalni ili povećani sa gubitkom krvi) Smanjen broj sideroblasta u mijelogramu (N= 25-30%) Smanjenje serumskog gvožđa (N= 12,5-30,4 mmol) Smanjenje transferina (N= 19,3-45 µmol . ) Smanjen feritin u serumu (N > 20 µgl) Povećan CVS (N= 30,6-84,6 µmol) Smanjen koeficijent saturacije (N= 15-55%) Smanjeno izlučivanje gvožđa u urinu nakon desferacije Povećan sadržaj eritrocita (N= 50 µg protopor)
21
Slajd 21: DIJAGNOSTIKA NEDOSTATKA GVOŽĐA A
Indikatori Normalan nedostatak Fe Eritropoeza deficijentna Fe Fe-deficijentna anemija Fe rezerve N Fe eritron N N feritin u serumu (µg/l) 0 1 rin (µmol/l) 15-25 45-50 +/- 60 10 60 10 60% zasićenost transferinom Fe 30-50 20 15 10 0 0 0 5 DIJAGNOSTIKA OF NEDOSTATAK GVOŽĐA A
22
Slajd 22: Razmaz krvi na IDA
23
Slajd 23
ZhDA: punktat koštana srž A-D: polihromatofilni i oksifilni normoblasti sa neujednačenim konturama i oskudnom vakuoliziranom citoplazmom.
25
Slajd 25: Liječenje IDA
Dodaci željeza (per os): Za umjerene težine a teška dnevna doza za odrasle 150-200 mg, za djecu 3 mg/kg tjelesne težine Za blagu anemiju dnevna doza 60 mg Nakon eliminacije anemije doza 40-60 mg/dan najmanje 4 mjeseca. Za liječenje eritropoeze nedostatka željeza i nedostatka željeza 40 mg/dan. Za prevenciju nedostatka gvožđa, 10-20 mg/dan. Dijeta
26
Slajd 26: Efikasnost apsorpcije gvožđa
Stopa rasta hemoglobina. Tretman je efikasan ako u roku od 3 sedmice. kontinuiranom upotrebom lijeka, nivo hemoglobina će se povećati za 20 g/l ili više (prosječno dnevno povećanje hemoglobina je oko 1,0 g/l). (Najznačajniji kriterijumi učinka)
27
Slajd 27: Razlozi neefikasnog lečenja
kontinuirano krvarenje, prateće infekcije, maligne onkološke bolesti, loša podnošljivost suplemenata gvožđa iz gastrointestinalnog trakta. Liječenje je neučinkovito kod 10-20% pacijenata
28
Slajd 28: Indikacije za propisivanje parenteralnih suplemenata gvožđa
Teška anemija zbog nedostatka gvožđa + Nedostatak efekta lečenja sa ponovljenim modifikacijama oralnih suplemenata gvožđa. Per os terapija nije u stanju da nadoknadi gubitak gvožđa u slučaju stalnog gubitka krvi, čija veličina se ne može smanjiti.Oštećena apsorpcija gvožđa (malapsorpcija).
29
Slajd 29: Opšte odredbe
1. Nastali nedostatak gvožđa ne eliminiše se poboljšanjem ishrane. 2. Transfuzije krvi se ne preporučuju za liječenje nedostatka gvožđa. 3. Dijagnoza nedostatka gvožđa se zasniva na specijalne studije(gvožđe, transferin, feritin i serumski transferinski receptori). 4. Oralni lijekovi gvožđe – osnova za lečenje i prevenciju nedostatka gvožđa. 5. Parenteralni preparati gvožđa nemaju prednosti u odnosu na oralne, koriste se za posebne indikacije i sa oprezom. 6. O efikasnosti lečenja anemija zbog nedostatka gvožđa Ukazuje se na brzinu porasta hemoglobina, a na obnavljanje rezervi gvožđa normalizacija feritinskih ili serumskih transferinskih receptora.
30
Slajd 30
IDA, atrofični glositis - zbog spljoštenja i nestanka papila pojavljuju se glatke površine na jeziku.
31
Slajd 31
ZhDA: džemovi. Pukotine i ulceracije formirane u uglovima usta.
32
Slajd 32: ZhDA
33
Slajd 33: Megaloblastična anemija
Anemija povezana s poremećenom sintezom DNK i RNK, nasljedna ili stečena, uzrokovana nedostatkom vitamina. B12, folna kiselina, poremećena aktivnost nekih enzima uključenih u stvaranje koenzima oblika folne kiseline ili u iskorištavanju arotske kiseline.
34
Slide 34: Megaloblastična anemija – anemija povezana sa apsolutnim ili relativnim nedostatkom vit. Potrebe za B12 i folnom kiselinom: B12 ~ 2 mcg/dan folne kiseline ~ 200 mcg/dan epidemiologija: ~ 0,5-1% M:F=1:1
35
Slajd 35: Uzroci megaloblastične anemije (1)
Nedostatak vitamina B12 A. Nedovoljan unos hranom (DIJETA, VEGETERIJANSTVO, ALKOHOLIZAM) B. Malapsorpcija: 1/ nedostatak unutrašnjeg faktora; 2/anomalije terminalnog ileuma 3/kompetitivna apsorpcija vit. B12 4/ recepcija lijekovi(kolhicin, neomicin) B. Poremećaji u transportu (NEDOSTACI TRANSKOBALAMINA II, NA TRANSKOBALAMIN)
Kriterijumi anemije (WHO): za muškarce: nivo hemoglobina 
Klinička i patogenetska klasifikacija anemije: I. Anemija uzrokovana akutnim gubitkom krvi II. Anemija uzrokovana nedostatkom eritropoeze III. Anemija koja je posljedica povećanog uništavanja crvenih krvnih stanica. IV.* Anemija koja se razvija kao rezultat kombinovanih uzroka;
II. Anemija koja nastaje usled deficijentne eritropoeze Usled poremećenog sazrevanja (mikrocitni): nedostatak gvožđa; Poremećaj transporta željeza; Poremećaj iskorišćenja gvožđa; Oštećeno recikliranje željeza; 2) Zbog poremećene diferencijacije eritrocita; A/hipoplastična anemija (kongenitalna, stečena) Diseritropoetska anemija; 3) Zbog poremećaja proliferacije ćelija prekursora eritropoeze (makrocitne); nedostatak B12; Deficit folata;
III. Anemija koja je rezultat povećanog uništavanja crvenih krvnih zrnaca 1) Stečena hemoliza (neeritrocitni uzroci): Autoimuna; Neimuni (otrovi, lijekovi, itd.) Traumatski ( umjetne valvule, hemodijaliza); Klonalni (CNG); 2) Hemoliza uzrokovana abnormalnostima eritrocita: Membranopatije; Enzimopatije; Hemoglobinopatije; 3) Hipersplenizam – intracelularna hemoliza (prvo se smanjuje nivo trombocita, kasnije se razvija anemija);
Opis: Bilo koji zarazni ili inflamatorna bolest organizam prati smanjenje nivoa proizvodnje crvenih krvnih zrnaca u koštanoj srži, a to dovodi do njihovog kvantitativnog smanjenja u krvi. Ali, anemija kod kroničnih bolesti može se razviti samo ako je ova bolest hronične prirode i javlja se u teškom obliku. Nivo anemije direktno zavisi od stepena težine hronična bolest.
Dakle, anemija hroničnih bolesti nastaje u slučajevima: hroničnih infekcija, hroničnih upalnih procesa u organizmu, sa hroničnim zatajenje bubrega, sa kolagenozom, malignih tumora, za bolesti endokrini sistem, hronične bolesti jetre i trudnoća. Hronične bolesti najčešće dovode do anemije raznih vrsta u starijoj dobi. I većina popularan pogled Anemija je tada anemija ponovne upotrebe željeza, kada se sposobnost tijela da apsorbira željezo smanjuje, dok se životni vijek crvenih krvnih zrnaca skraćuje i dolazi do mikroskopskog gubitka krvi u tijelu.
Simptomi anemije hroničnih bolesti, zbog njenog sporog razvoja i toka blagi oblik(prateći), po pravilu, nema simptoma. Sve manifestacije obično se odnose na one bolesti u pozadini kojih ili kao rezultat kojih se razvija anemija. Pa ipak, simptomi koji se manifestiraju u razvoju anemije uključuju povećan umor tijela, njegovu opću slabost, nagli pad performanse, očigledna razdražljivost, česta vrtoglavica, pospanost, osjećaj buke u ušima, mrlje pred očima, ubrzan rad srca i nedostatak daha kada fizička aktivnost ili u mirovanju.
Dijagnostika Sve metode koje se koriste za dijagnosticiranje anemije kroničnih bolesti zavise od same kronične bolesti, nasuprot kojoj se anemija razvija. Ali, u svakom slučaju, ako se u organizmu pojavi anemija, tada se pacijentu traži da se prepiše opće i biohemijske analize punkcija krvi i koštane srži za određivanje prirode i vrste anemije.
Liječenje Anemija koja se razvija u pozadini ili kao posljedica kronične bolesti ne zahtijeva poseban tretman. Sve metode u u ovom slučajuće biti usmjerena na otklanjanje uzroka anemije, odnosno na liječenje same kronične bolesti. Pri postavljanju dijagnoze mora se isključiti primarna anemija, a zatim se za svaki konkretan slučaj odabire tijek liječenja i terapijska tehnika. Na primjer, upala bubrega se liječi sa zamjenska terapija sa eritropoetinom, što dovodi do korekcije anemije u razvoju. Za smanjenje težine anemijskog procesa i poboljšanje opšte stanje Eritropoetin se pacijentu može primijeniti subkutano u umjerenim dozama, nakon čega slijedi njihovo smanjenje. Ovo se radi najviše tri puta svakih sedam do osam dana. Prilikom liječenja anemije eritropoetinom, strogi medicinski nadzor intravenskih i intrakranijalnih krvni pritisak pacijenta, jer ovaj lijek može uzrokovati moždani udar, trombozu i hipertenziju. U rijetkim izuzetni slučajevi kada se pojavi anemija hronične bolesti teški oblik, koristi se metoda liječenja kao što je transfuzija crvenih krvnih zrnaca. Mogu se koristiti i metode hormonska terapija i transfuzije krvi (hemotransfuzija).
Primarna prevencija - sprovodi se grupi ljudi koji nemaju ovog trenutka anemija, ali postoje predisponirajuće okolnosti: trudnice i dojilje. Sve trudnice sa gestacijskom dobi od 8 sedmica podijeljene su u grupe: 0 (nula) – normalna trudnoća. Preventivni unos Fe (30-40 mg) propisuje se od 31. nedelje trudnoće tokom 8 nedelja. Grupa 1 – trudnice sa normalna analiza krvi, ali sa faktorima rizika (gastrointestinalne patologije, obilne i produžene menstruacije prije trudnoće, višestruki porođaji, nedovoljan unos Fe iz hrane, infekcije, rana toksikoza sa čestim povraćanjem). Preventivna terapija počinje od 12-13. do 15., zatim od 21. od 31. do 37. sedmice. Grupa 2 – žene koje su razvile anemiju tokom trudnoće. Koriste se terapijske doze lijekova. Grupa 3 – žene sa trudnoćom koja je nastala u pozadini već postojeće IDA. Liječenje se provodi uz propisivanje terapijskih doza lijekova, zatim terapiju zasićenja i tečajeve preventivnu terapiju(2 kursa po 8 nedelja) u kombinaciji sa uzimanjem antioksidanata (Vit E, Aevita, Vit C, multivitamini, suplementi kalcijuma) Tinejdžerke i žene sa obilnim i produženim menstruacijama (propisati 2 kursa preventivne terapije tokom 6 nedelja ili posle menstruacije 7 -10 dana tokom cele godine.
Slajd 2
ANEMIJA OD DEFICICIJE GVOŽĐA
IDA je poremećaj kod kojeg se smanjuje sadržaj gvožđa u krvnom serumu, koštanoj srži i depou, što dovodi do poremećaja formiranja HB i crvenih krvnih zrnaca, pojave anemije i trofičkih poremećaja u tkivima.
Slajd 3
RAZLOZI ZA ČEKANJE.
1. Hronični gubitak krvi 2. Povećana potrošnja gvožđa 3. Nutritivni nedostatak gvožđe 4.Poremećena apsorpcija gvožđa5.Redistributivni nedostatak gvožđa6.Poremećaj transporta gvožđa sa hipo-, atransferinemijom
Slajd 4
DIJAGNOSTIKA
UAC: Hemoglobin, indeks boja, crvena krvna zrnca se smanjuju (u manjoj mjeri). Oblik i veličina crvenih krvnih zrnaca se mijenjaju: poikilocitoza ( različit oblik eritrociti), mikrocitoza, anizocitoza (nejednake veličine). Koštana srž: generalno normalna; umjerena hiperplazija crvene klice. Posebno bojenje otkriva smanjenje sideroblasta (eritrokariocita koji sadrže željezo). Biohemija. Određivanje željeza u serumu (smanjeno). Normalno 11,5-30,4 µmol/l kod žena i 13,0-31,4 kod muškaraca. Ova analiza je veoma važna, ali su moguće greške u određivanju (ne čiste epruvete), pa je nivo seruma normalan. gvožđe još ne isključuje IDA. Ukupni kapacitet vezivanja gvožđa seruma (TIBC) – tj. količina gvožđa koja se može vezati transferinom. Norma je 44,8-70 µmol/l. Sa IDA-om se ova brojka povećava.
Slajd 5
LIJEČENJE
Racionalni tretman IDA predviđa niz principa: 1. IDA je nemoguće liječiti samo dijetom 2. Usklađenost sa fazama i trajanjem liječenja - ublažavanje anemije - obnavljanje depoa željeza u tijelu Prva faza traje od početka terapije do normalizacije hemoglobina (4-6 nedelja), druga faza je terapija “zasićenja” – 2-3 meseca. 3. Tačan proračun terapeutske doze gvožđa
Slajd 6
ANEMIJA S DEFICIJOM VITAMINA B12
Ovu anemiju je prvi opisao Addison, a potom i Birmer prije više od 150 godina (1849.), te je prema tome poznata pod imenom ova dva istraživača. Početkom 20. veka ova anemija je bila jedna od najčešćih česte bolesti krv koja nije podložna nikakvoj terapiji - otuda i drugi naziv - perniciozna ili perniciozna anemija.
Slajd 7
UZROCI NEDOSTATKA VITAMINA B12 U TELU
1. Malapsorpcija 2. Konkurentna potrošnja B12 3. Smanjene rezerve vitamina B12 4. Nedostatak hrane 5. Nedostatak transkobalamina-2 ili razvoj antitela na njega (retko).
Slajd 8
Oštećenje gastrointestinalnog trakta.
Prije svega, tipičan je glositis, prema opisu autora - Güntherov: crveno lakiran, grimizni jezik. Ne otkriva se kod svih - u prisustvu značajnog i dugotrajnog nedostatka vitamina B12 (10-25%). Neki pacijenti mogu imati manje izražene manifestacije glositisa – bol u jeziku, peckanje, trnce, određenim slučajevima upala, stvaranje erozija. Objektivno, jezik ima grimiznu boju, papile su zaglađene, a na vrhu i ivicama ima područja upale. Ostale gastrointestinalne lezije uključuju atrofični gastritis, koji također može biti posljedica nedostatka vitamina B12.
Slajd 9
Oštećenje nervnog sistema
Najčešće pogođeni perifernih nerava, zatim stražnji i bočni stubovi kičmena moždina. Simptomi se pojavljuju postupno, počevši od periferne parestezije - trnci, utrnulost nogu, osjećaj puzanja u donjim ekstremitetima; zatim se javljaju ukočenost nogu i nestabilnost hoda. IN u rijetkim slučajevima su uključeni gornji udovi, oslabljeni su čulo mirisa i sluha, javljaju se mentalni poremećaji, deluzije i halucinacije. Objektivno se detektuje gubitak proprioceptivne i vibracijske osjetljivosti i gubitak refleksa. Kasnije se ovi poremećaji povećavaju, javlja se Babinski refleks i javlja se ataksija.
Slajd 10
DIJAGNOSTIKA
UAC. Povećanje indeksa boja (više od 1,1) i MCV. Povećana je veličina crvenih krvnih zrnaca, mogu postojati megaloblasti, tj. hiperhromna i makrocitna anemija. Karakteristične su anizocitoza i poikilocitoza. U eritrocitima se otkriva bazofilna punkcija, prisustvo ostataka jezgara u obliku Jolyjevih tijela i Cabot prstenova. Leukociti, trombociti i retikulociti se mijenjaju. Leukociti - broj se smanjuje (obično 1,5-3,0 10), povećava se segmentacija neutrofila (do 5-6 ili više). Trombociti – umjerena trombocitopenija; Hemoragični sindrom se u pravilu ne javlja. Retikulociti – nivo je naglo smanjen (sa 0,5% na 0).
Slajd 11
Sternalna punkcija je ključna u dijagnozi. Mora se provesti prije početka primjene vitamina B12, jer normalizacija hematopoeze koštane srži dolazi u roku od 48-72 sata nakon primjene adekvatnih doza vitamina B12. Citogram koštane srži otkriva megaloblaste (velike atipične ćelije sa posebnom morfologijom jezgra i citoplazme) različitog stepena zrelosti, što omogućava morfološko potvrdu dijagnoze. Odnos L:Er = 1:2, 1:3 (br. = 3:1, 4:1) zbog teške patološke hiperplazije crvene klice. Dostupan izražen prekršaj sazrijevanje i smrt megaloblasta u koštanoj srži, nema oksifilnih oblika, pa koštana srž izgleda bazofilno - "plava koštana srž".
Slajd 12
LIJEČENJE ANEMIJE S DEFICICIJAMA B12
Tok tretmana se sastoji od dnevne intramuskularne injekcije vitamina B12 od 500 mcg, 30-40 injekcija po kursu. Zatim se preporučuje terapija održavanja od 500 mcg jednom sedmično tokom 2-3 mjeseca, zatim 2 puta mjesečno u istom periodu. Prema preporukama američkih hematologa, terapiju održavanja treba provoditi doživotno – 250 mcg jednom mjesečno (ili tretman 1-2 puta godišnje, 400 mcg/dan 10-15 dana).
Slajd 13
Hemolitička anemija
grupa bolesti kod kojih dolazi do skraćivanja životnog veka crvenih krvnih zrnaca, tj. krvarenje prevladava nad stvaranjem krvi.
Slajd 14
STEČENA HEMOLITIČKA ANEMIJA
Najčešće se prenosi imunološkim mehanizmom: Najčešća varijanta je autoimuna hemolitička anemija. U tom slučaju se stvaraju antitijela na vlastiti nepromijenjeni antigen crvenih krvnih stanica. Razlog je narušavanje prirodnog imunološka tolerancija, zbog čega se vlastiti antigen percipira kao strani. Autoimuni G.A. može biti simptomatska ili idiopatska.
Slajd 15
Laboratorijske karakteristike. UAC: anemija u većini slučajeva nije teška (HB se smanjuje na 60-70 g/l), ali u akutnim krizama može biti nižih brojeva. Anemija je često normohromna (ili umereno hiperhromna). Primjećuje se retikulocitoza - u početku blaga (3-4%), nakon oporavka od hemolitičke krize - do 20-30% ili više. Uočavaju se promjene u veličini crvenih krvnih zrnaca: makrocitoza, mikrocitoza, pri čemu je ova druga karakterističnija. Broj leukocita je umjereno povećan (do 20+10 9/l), sa pomakom ulijevo (leukemoidna reakcija na hemolizu). Biohemija krvi. Lagana hiperbilirubinemija (25-50 µmol/l). Proteinogram može pokazati povećanje globulina.
Slajd 16
Tretman. Glavni lijek je prednizolon. Propisana 1 mg/kg dnevno.Ako nakon 3 dana nema efekta, doza se udvostručuje. Ako se primjenjuje intramuskularno, doza se također udvostručuje, intravenozno – 4 puta više. Pozitivan učinak je obično u 90% slučajeva i više. Nakon zaustavljanja hemolize, doza se postepeno smanjuje. Međutim, kada se doza prednizolona smanji, često se opažaju recidivi. Ako se anemija ne može kontrolisati u roku od 6 mjeseci, indikovana je splenektomija. Mjera je efikasna - izlječenje u 70-80% slučajeva. Ako je rezultat negativan, koriste se citostatici (azatioprin, ciklofosfamid).
Slajd 17
APLASTIČNA ANEMIJA
Termin "hipoplastična ili aplastična anemija" označava panhipoplaziju koštane srži, praćenu leukocitopenijom i trombocitopenijom.
Slajd 18
Aplazija koštane srži može biti uzrokovana različitim faktorima
Fizički (jonizujuće zračenje, visokofrekventne struje, vibracije -5%) Hemijski (benzen, živa, pesticidi, boje - 60%) Lekovi (hloramfenikol, makrolidi, sulfonamidi, analgin itd. - 32%) Infektivni (virusni hepatitis, gripa, grlobolja... 28%) Ostalo (8%).
Slajd 19
Laboratorijski podaci
Anemija je obično normohromno-normocitna. Broj leukocita je obično manji od 1,5*109/l (granulocitopenija). Trombociti su također smanjeni. Sadržaj retikulocita je također smanjen. Sadržaj gvožđa u serumu je povećan. Koštana srž. Slika hipo- i aplazije koštane srži: smanjenje serije eritroida (megakariociti) i granulocita (mijelokariociti). Potrebno je uraditi trepanobipsiju.
Slajd 20
ANEMIJA POVEZANA SA HRONIČNIM BOLESTI UNUTRAŠNJIH ORGANA (Simptomatska).
HIPOPROLIFERATIVNA anemija – anemija koju karakteriše nesposobnost crvene hematopoetske klice da povećava eritroidnu masu u zavisnosti od stepena anemije.
Pogledajte sve slajdove
Deficitarna (nutritivna) anemija Smanjenje hemoglobina povezano je sa nedovoljnim unosom eritropoetskih faktora u organizam Najčešći oblik anemije, posebno kod djece i trudnica Oko 80% deficitarne anemije uzrokovane dominantnim nedostatkom gvožđa
Definicija, epidemiologija IDA je smanjenje HB po jedinici zapremine krvi, uzrokovano nedostatkom takvog eritropoetskog faktora kao što je gvožđe.Najčešće se nedostatak gvožđa javlja kod dece mlađe od 3 godine, posebno u drugoj polovini prvog. godina života SZO, 2002. - na listi najčešćih bolesti IDA – 1. mesto Najveći rizik od razvoja IDA su deca ranog i puberteta i žene u reproduktivnoj dobi
Epidemiologija nedostatka gvožđa Nedostatak gvožđa prema SZO, % odojčadi 43% do 4 godine 37% od 5 do 12 godina Rusija - nedostatak gvožđa Kod male dece do 85% Kod školske dece - više od 30% IDA prema SZO, 1 % (odrasli) - 39% (razvoj) do 4 godine 5,9% (razvoj) - 48,1% (razvoj) od 5 do 14 godina Rusija - očigledan IDA za 1 godinu. 1/2 djece
Uloga gvožđa u organizmu Učešće u životnoj aktivnosti svake ćelije Bitna komponenta različitih proteina i enzimskih sistema Obezbeđuje neophodan nivo sistemskog i ćelijskog aerobnog metabolizma Učestvuje u redoks reakcijama Uništavanje produkata peroksidacije Igra važnu ulogu u održavanju visoki nivo imuni otpor organizma Osigurava rast tijela i živaca, mijelinizaciju nervnih vlakana, normalno funkcionisanje mozga Kao deo hemoglobina, učestvuje u transportu kiseonika
Posljedice ID-a (zbog smanjenog Fe u moždanom tkivu) Usporen motorički razvoj i poremećena koordinacija Kašnjenje razvoj govora i školska postignuća Psihološka i poremećaji ponašanja Mentalna retardacija 80% željeza koje se nalazi u mozgu odrasle osobe pohranjuje se u prvoj deceniji života
Sredstva gvožđa Heminal (eritrociti) – 60% (kod male dece – 80%) Hemoglobin (hem = protoporfirin + gvožđe) Tkivni mioglobin (transport kiseonika u mišićima) Enzimi gvožđa (citohromi, katalaza, peroksidaza, sukcinat dehidrogenaza, ksantin oksidaza) enzimski biokatalizatori Transport Transferin Reserve Feritin (jetra, mišići) Hemosiderin (makrofagi mozga, slezine, jetre) hem željezo ne-hem željezo
Apsorpcija gvožđa Oko 10% gvožđa iz ishrane se apsorbuje u dvanaestopalačnom crevu i početnom delu tankog creva.Sa ID, zona apsorpcije se širi distalno Heme gvožđe - apsorbuje 20% Heme razgradnju - enzim oksigenaze Ne-hem gvožđe - apsorbuje 3-8 % U hrani, uglavnom Fe +3 Apsorbuje se bolje od Fe +2 Fe +3 se redukuje na Fe +2 pod dejstvom HCl Iz majčino mleko– 49%, od krave – 10%
Regulacija apsorpcije gvožđa enterocitima Endotelne ćelije crevne sluznice sadrže transferin i feritin Transferin transportuje gvožđe do membrane Gvožđe + apoferitin oksidacija enterocita feritin (3-val) Kroz ćelijsku membranu u plazmu - samo 2-val uz pomoć protein nosač DCT1 (divalentni katjonski transporter) No ID - prekomjerna sinteza apoferitina, gvožđe se zadržava u ćeliji u kombinaciji sa feritinom i gubi se usled deskvamacije epitela nakon 2-3 dana.Kod ID-a dolazi do sinteze DCT1 povećana, smanjena je sinteza apoferitina, povećan je prijenos željeza u plazmu
Transport gvožđa u krvi Fe u vaskularnom krevetu se povezuje sa transferinom Transferin se sintetiše u jetri, vezuje 2 molekula Fe +3 Može da veže hrom, bakar, magnezijum, cink, kobalt, ali je afinitet ovih metala manji od gvožđe Transferin prenosi gvožđe u koštanu srž i tkiva, depo. Kod odrasle osobe, 90% prometa gvožđa se dešava u zatvorena petlja Kod djece se osim toga akumulira endogeno željezo koje osigurava rast i povećava volumen krvi.Plazma također prima željezo iz uništenih crvenih krvnih zrnaca, nakon razgradnje mioglobina, tkivnih enzima
Intracelularni metabolizam gvožđa Da bi gvožđe ušlo u ćeliju, na membrani se nalaze receptori za transferin (TR).Fe +3 – kompleks receptora transferina endocitozom ulazi u ćeliju gde se disocira.Gvožđe se koristi u životu ćelije odn. deponuje se u njemu u obliku feritina. Transferin se oslobađa u krvotok. Receptor se vraća na površinu ćelije, neke od receptora ćelija oslobađa u krv, formirajući rastvorljive receptore (STR) sposobne da vežu transferin. Sa ID , povećana ekspresija TP na membrani Povećana TP Smanjenje intracelularnog feritina
Depozicija gvožđa Feritin – apoferitin protein + Fe +3 oksid hidrat (FeOOH) U proseku, 1 molekul feritina sadrži oko 2000 Fe +3 atoma Feritin je lokalizovan pretežno intracelularno Feritin koji cirkuliše u krvi praktički nije uključen u taloženje gvožđa, ali njegov nivo korelira sa nivoom deponovanog gvožđa Hemosiderin - kristalizacija feritina u siderosomima + druge komponente u makrofagu u amorfno stanje Nerastvorljivo u vodi, gvožđe se teško mobiliše i praktično se ne koristi
Ante- i intranatalni razlozi za nastanak ID (endogena ID) Transplacentalni transport gvožđa odvija se samo u jednom pravcu – od majke do fetusa, protiv gradijenta koncentracije gvožđa. poremećene bolestima i toksikozama 2. polovine trudnoće, kada je funkcija posteljice poremećena kod nedonoščadi, dece od god. višestruka trudnoća rezerve gvožđa po kg telesne težine se ne razlikuju od onih kod zdrave novorođenčadi. Deca sa malom telesnom masom brzo je dobijaju, zatim nedostatak gvožđa u celini utiče na feto-fetalnu, fetomaternalnu transfuziju Rano i kasno podvezivanje pupčane vrpce Krvarenje tokom porođaja
Postnatalni uzroci razvoja ID-a Nedovoljan unos gvožđa Veštačko hranjenje Niska konzumacija mesa(heme),ribe,povrća,voća.Bioraspoloživost gvožđa opada sa povećanjem sadržaja fosfata,fitata,oksalata,tanina,kalcijuma u hrani.Povećane potrebe Brz rast u djetinjstvu i pubertetu; niska i visoka porođajna težina
Postnatalni uzroci razvoja ID-a Prekomjerni gubici Intenzivna deskvamacija epitela ( eksudativna dijateza, kožne bolesti, dijareja, sindrom malapsorpcije) krvarenja iz gastrointestinalnog trakta, nosa, materice helmintičke infestacije(apsorpcija gvožđa kod ankilostoma) Poremećaj transporta gvožđa Smanjeni nivoi transferina tokom hipoproteinemije (nefrotski sindrom, nedostatak u ishrani, poremećena proteinsko-sintetička funkcija jetre, sindrom malapsorpcije)
Patogeneza ID Prvo se troši rezervni fond gvožđa - prelatentni nedostatak gvožđa Kod odraslih - povećana apsorpcija u crevima Kod dece se to ne dešava (smanjena aktivnost feroapsorpcionih enzima) Zatim se troše transportna i tkivna sredstva - LID Smanjena aktivnost gvožđa -sadrže enzime Sideropenični simptomi
Patogeneza IDA IDA - utiče na fundus hema Poremećena je ugradnja gvožđa u hem. Povećava se broj mladih, nehemoglobiniziranih ćelija Normoblasti sporije sazrevaju Prerano deoba ćelija i formiranje mikrocita dolazi do hipohromije crvenih krvnih zrnaca zbog niskog sadržaja hemoglobina na relativno normalan nivo crvena krvna zrnca Smanjenje HB dovodi do razvoja hemičke hipoksije
Klinika IDA (opći simptomi) Težina klinike ne zavisi od težine anemije, već od trajanja bolesti, adaptacije na hipoksiju M.b. odsustvo simptoma sa smanjenjem HB M.b. Izrazita klinika sa LID Hipoksija mozga i nedostatak gvožđa u tkivu Zakašnjeli psihomotorni razvoj ( rane godine) Astenija, umor, otežano disanje tokom fizičke funkcije, nesvjestica, pogoršanje akademskog uspjeha (školska djeca) Blijedilo - obično sa značajnim smanjenjem nivoa HB, ali može biti. i kod LDV (sa fenomenom ranžiranja - ispuštanje krvi u više velika plovila koža) tahikardija, promjene zvučnosti srčanih tonova, sistolni šum, sklonost snižavanju krvnog tlaka. Kod teške anemije granice relativna glupost srca su uvećana, jetra i slezina su uvećane
Klinika za IDA (sideropenični simptomi) Distrofične promjene koža i njeni derivati Koža je suha, gruba Kosa je tanka i lomljiva, puca se Nokti gube sjaj, ljušte se, spljoštavaju se, pojavljuju se poprečne i uzdužne pruge Koilonihija (praktično se ne javlja do 3 godine) Atrofični glositis, angularni stomatitis, atrofični gastritis Smanjen apetit, perverzija ukusa (rica chlorotica), njuh Slabost mišića urinarna inkontinencija pri kašljanju, enureza Smanjen imunitet
Po težini Nivo hemoglobina 120 (110) - 90 g/l - blagi g/l - umjeren manji od 70 g/l - teški Nivo crvenih krvnih zrnaca 3,5-3,0 x /l 3,0-2,5 x / l manji od 2,5 x / l
Indeksi crvenih krvnih zrnaca Indeks boja CP=Nvh3/er=120h3/400=0,9 (N=0,8-1,0) SSGE (MCH) SSGE=Nv/er=120/4=30 pg (N=24-33 pg) 1 pg = g SKGE (MCHC) SKGE=Nvh0,1/Nt=120h0,1/0,4=30% (N=30-38%) Srednji volumen eritrocita (MCV) MCV=Nth1000/er=0,4h1000/4= 100 fl (µm 3) (N=75-95 fl) može se izmjeriti
Klinička analiza krv u IDA Nivo hemoglobina je snižen Nivo eritrocita je blago smanjen ili je smanjena norma CP, SSGE, SGE, MCV Prečnik eritrocita - anizocitoza sa tendencijom mikrocitoze Oblik eritrocita - poikilocitoza Eritrociti su hipohromni, anulociti čišćenje-potamnjenje 1:1) Hematokrit je smanjen, ESR je povećan (smanjen viskozitet krvi) Retikulocitoza – sa krvarenjem ili reakcijom na terapiju gvožđem
Indikatori metabolizma gvožđa SG - µmol/l Serumsko gvožđe vezano za transferin TJSS - do 1 godine - 53 - 72 µmol/l, nakon 1 godine - µmol/l Ukupni transferin, siderofilin - koliko gvožđa može da veže ceo transferin plazme ( nikada ne dolazi do potpunog zasićenja) LZhSS je 2/3 OZhSS Količina gvožđa koju plazma može dodatno vezati LZhSS = OZhSS-SJ CST – 25-40% CST = SZh/OZhSS x100%
Pokazatelji metabolizma gvožđa DSU - najmanje 0,4 mg/dan SF više od 12 μg/l Testovi sa radioaktivnim gvožđem (proučavanje apsorpcije obeleženog gvožđa) se ne rade kod dece Broj sideroblasta (bojenje prusko plavo) 22-30% eritroida ćelije koštane srži, siderociti – delovi procenta (kako gvožđe sazreva, gvožđe se postepeno iskorišćava) rastvorljivi transferinski receptori
Biohemijski indikatori za IDA i LDV Nije utvrđen tokom terapije suplementima gvožđa nivo SF je smanjen manje od 14 µmol/l VT je kompenzatorno povećan više od 63 µmol/l LVSS je povećan više od 47 µmol/l CST je smanjen za manje od 17% ( 15%) DSU je smanjen za manje od 0,4 mg/dan nivo SF je smanjen na manje od 12 µg/l Smanjen je broj sideroblasta Povećana je koncentracija rastvorljivih transferinskih receptora
Diferencijalna dijagnoza FormClinicDodatno megaloblastična subikteričnost, neurološki poremećaji opšta analiza krv: hiperhromna anemija, makrocitoza, moguće oslobađanje u periferna krv megaloblasti; sternalni punktat: megaloblastični tip hematopoeze Hemolitičke Hemolitičke krize, splenomegalija; stečena anemija - akutni početak, kongenitalna - stigme disembriogeneze, kompletna krvna slika: normohromna anemija, retikulocitoza, poremećaj REM; kongenitalna anemija - abnormalni oblici crvenih krvnih zrnaca; biohemija krvi: povećani nivoi bilirubina zbog indirektnog, povećanog nivoa SF; sternalna punktat: iritacija eritroidne klice
Diferencijalna dijagnoza Hipoplastika hemoragijski sindrom, povećana jetra i slezena; kongenitalna anemija Fanconi - višestruki defekti u razvoju; stečena - kompletna krvna slika akutnog početka: normohromna aregenerativna anemija, trombocitopenija, leukopenija, značajno povećanje ESR; sternalna punkcija: inhibicija svih izdanaka krvi O. posthemoragični - moguća nesvjestica, anemična koma opći krvni test: prvo je normalan broj svih stanica (smanjenje je proporcionalno smanjenju volumena plazme), zatim normohromna anemija i smanjenje u hematokritu, pomak formule ulijevo
Principi lečenja IDA Nedostatak gvožđa je nemoguće otkloniti samo ishranom bez upotrebe preparata gvožđa.Nedostatak gvožđa se otklanja preparatima gvožđa (ne vitaminima B12, B6, preparatima bakra u nedostatku njihovog nedostatka) Lekovi za lečenje anemije zbog nedostatka gvožđa propisuju se uglavnom per os. Terapiju ne treba prekidati nakon normalizacije nivoa gvožđa, jer prvo se obnavlja geminalni fond, a tek onda se vrše transfuzije tkiva i rezervne krvi prema vitalni znaci, vođen ne nivoom hemoglobina, već stanjem djeteta
Lečenje Hospitalizacija - uz značajno smanjenje faktora korekcije HB (jabuka, žumance), komplementarna hrana se uvodi nedeljama ranije Heme gvožđe se apsorbuje bolje od gvožđa iz jetre i biljnih proizvoda meso - 25-30% ostalih životinjskih proizvoda (riba, jaja) - 10-15 % biljni proizvodi – 3-5 %, pirinač 1 % Smanjuje se potrošnja proizvoda koji sadrže oksalate, fosfate, tanin. idealna dijeta apsorpcija gvožđa dostiže samo 2-2,5 mg dnevno, tako da se nedostatak gvožđa može eliminisati samo preparatima gvožđa (apsorpcija dvovalentnog gvožđa je 20 puta veća)
Sadržaj gvožđa u velikom broju proizvoda Suve šljive 15,0 Mahune 12,4 Goveđi jezik 5,0 Govedina 2,8 Jabuke 2,5 Šargarepa 0,8 Jagode 0,7 Goveđa džigerica 9,0 Žumance 5,8 Piletina 1,5 Pirinač 1, 3 Krompir 10,4 Narandža Kravlje mleko 0,1 Bogat gvožđem (više od 5 mg na 100 g proizvoda) Umereno bogat gvožđem (1-5 mg na 100 g proizvoda) Siromašan gvožđem (manje od 1 mg na 100 g proizvoda)
Preparati gvožđa Pre jela (za dispeptične simptome posle jela) Početna doza 1/3 starosti Nakon normalizacije krvne slike 1/2 tretmana 1 mesec Ne piti sa čajem, mlekom, ne koristiti sa kalcijumom, tetraciklinom, hloramfenikolom, antacidima Ne koristiti za infekcije. 7. dan 10. – retikulocitna kriza
Preparati željeza dugog djelovanja: ferogradumet, feospan, tardiferon, fenyuls Male i srednje doze željeza (feroplex, feramid) Tečnost dozni oblici u kapima ili u obliku sirupa (hemofer, maltofer, aktiferin) Ne koristiti preparate redukovanog gvožđa (dispepsija), fitoferolaktol (fitin), aloe sirup sa gvožđem ( mala doza, dispepsija)
Preparati gvožđa Gvožđe sulfat (20% aktivnog gvožđa): feroplex, tardiferon, ferogradumet, aktiferin, hemofer prolongatum, sorbifer Gvožđe glukonat (12% aktivnog gvožđa): askofer, feronal, apoferoglukonat Gvožđe fumarat (33% aktivnog gvožđa): heferol, feretab, feronat, maltofer, ferlatum Kompleksni lekovi: gyno-tardiferon, fefol, fenyuls, irovit, irradian, maltofer-fol soli Fe 2 kompleksi Fe 3 Proračun doze dodatka željeza Dnevna doza(za elementarno gvožđe) Do 3 godine - mg/kg 3-7 godina mg Preko 7 godina - do 200 mg Kursna doza (za parenteralni lekovi) D = m x (78 – 0,35 x Hb)
Parenteralna primjena Za parenteralnu primjenu koriste se ferrum-lek, ferbitol, ferlecit, venofer, ectofer, kao i lijekovi koji sadrže kursnu dozu za jednokratnu intravensku primjenu - dekstrafer, imferon Nakon određivanja pokazatelja metabolizma željeza, uglavnom se koristi parenteralna primjena. u slučaju malapsorpcije Povećanje hemoglobina za samo nekoliko dana brže Simptomi dispepsije obično nisu indikacije za parenteralnu primjenu (nestaju kada se lijek promijeni)
Komplikacije Kada se uzima per os Anoreksija Metalni ukus u ustima Mučnina, povraćanje Zatvor, dijareja Mogućnost aktivacije gram-negativne oportunističke siderofilne crevne flore Pri parenteralnoj primeni Flebitis Postinjekcijski apscesi Potamnjenje kože na mestu injekcije Alergijske reakcije(urtikarija, artralgija, groznica, anafilaktički šok) U slučaju predoziranja – razvoj hemosideroze unutrašnje organe
Transfuzija krvi Najčešće masa crvenih krvnih zrnaca ili svježe oprana crvena krvna zrnca HB nivo g/l u kombinaciji sa znacima poremećaja centralne hemodinamike, hemoragičnim šokom, anemičnom komom, hipoksičnim sindromom Kod vrijednosti HB i Ht iznad kritičnih, vrši se transfuzija van ako postoji masivni akutni gubitak krvi Efekat je kratkotrajan Na osnovu ml/kg, za stariju decu ml
Razlozi neefikasne terapije Pogrešna dijagnoza IDA Nedovoljna doza lijeka Nespecificiran tekući gubitak krvi Gubitak željeza u krvi premašuje unos s lijekom Oralno uzimanje lijekova za sindrom malapsorpcije Uzimanje lijekova koji ometaju apsorpciju željeza Bivalentna anemija (B 12)
Prevencija Ishrana Prirodna ishrana sa pravovremenim uvođenjem komplementarne hrane i korekcijom Formule obogaćene gvožđem Do 3-4 meseca se koristi endogeno gvožđe, a neapsorbovano gvožđe može izazvati aktivaciju siderofilnog gram-negativnog UPF-a Redovna upotreba mesnih proizvoda Suplementi gvožđa za trudnice u 3. trimestru (sa ponoviti trudnoću u 2. i 3. tromjesečju) Rizična djeca: nedonoščad, iz višeplodne trudnoće, sa toksikozom 2. polovine trudnoće, djeca sa ECD, hranjena neprilagođenim formulama, brzog rasta U slučaju gubitka krvi, hirurške intervencije
Opservacija dispanzera Za pacijente koji primaju preparate gvožđa - jednom u 2 nedelje (+ klinički test krvi) Nakon normalizacije hemograma - 1 r/mesečno, naknadno - kvartalno Pre deregistracije, određuju se pokazatelji metabolizma gvožđa. Deregistracija se uklanja 6-12 meseci nakon normalizacije klinički i laboratorijski indikatori
