Slajd 1
Slajd 2
PU ili peptički ulkus je složen patološki proces, koji je uglavnom uzrokovan upalom sluznice gastroduodenalne zone, u većini slučajeva infektivnog porekla, sa stvaranjem lokalnog oštećenja sluznice gornjih dijelova probavnog sustava kao odgovora na neravnotežu endogene ravnoteže lokalni faktori"agresija" i "odbrana".
Slajd 4
Slajd 5
Etiološka uključenost nutritivnog faktora nije toliko značajna kao što se ranije mislilo, budući da epidemiološke studije nisu potvrdile dominantnu prevalenciju BU u onim regijama gdje su vruća i začinjena hrana uobičajena. Pušenje uzrokuje ishemiju i ima direktan citotoksični učinak na sluznicu. Želučana sekrecija direktno zavisi od funkcionalnog stanja nervnog sistema, pa se sedativi široko koriste u liječenju peptičkih ulkusa.
Slajd 6
Tehnologija
Uočena je veća prevalencija peptičkih ulkusa među ljudima izloženim profesionalne karakteristike psihoemocionalno i fizičko preopterećenje u kombinaciji sa neadekvatnim odmorom i lošom ishranom (liječnici, telefonisti, dispečeri, menadžeri, željeznički radnici i vodeni transport). Među lijekovi NSAIL (aspirin, indometacin, itd.) i kortikosteroidi, antibakterijska sredstva, digoksin, teofilin, rezerpin, preparati gvožđa i kalijuma mogu se nazvati NSAIL-ima koji doprinose nastanku ulkusa.
Slajd 7
Slajd 8
Nasljedni faktor je važan kod 30-40% pacijenata. U prvom stepenu srodstva čir na dvanaestopalačnom crevu se javlja približno 3 puta češće nego kod osoba sa nekomplikovanim nasledstvom, a predispozicija za njih se češće prenosi preko muška linija. Utvrđeno je da su genetski determinisani sledeći znakovi: povećan broj i gustina parijetalnih ćelija po jedinici površine želučane sluznice, povećan sadržaj pepsinogen 1 (povećava rizik od čireva za 8 puta).
Slajd 9
Duodenalni ulkusi se javljaju 1,5 puta češće i teže su kod osoba sa krvnom grupom 0(I)Rh+, uz prisustvo HLA antigena B5, B15, B35. Odnos muškaraca i žena je 4:1. Smatra se da ženski polni hormoni u određenoj mjeri štite od nastanka čira. Nakon menopauze, odnos čireva kod muškaraca i žena se izjednačava. IN u mladostiČir na dvanaestopalačnom crevu javlja se 13 puta češće od čira na želucu, a čir na želucu preovlađuje u starijim dobnim grupama. IN poslednjih godina struktura starosnog morbiditeta se mijenja i raspon godina za peptičku ulkusnu bolest se proširio zbog porasta broja “mladačkih” i “senilnih” ulkusa.
Slajd 10
Danas su vodeći faktori u nastanku ulceroznih lezija hiperprodukcija hlorovodonične kiseline i Helicobacter infekcija pylori. Istraživači B. Marshall i D. Warren 1983. nisu sumnjali da su otvorili novu eru u proučavanju želučanih bolesti kada su otvorili inkubator nakon sedmice odmora i otkrili rast kulture spiralnih bakterija iz biopsija želučana sluznica dobijena od pacijenta sa gastritisom. Danas već znamo da ovaj mikroorganizam uzrokuje gastritis kod više od polovine populacije globus, koji je takođe etiološki faktor u više od 95% svih ulkusa dvanaestopalačnog creva i post i 90% benignih nemedicinskih ulkusa želuca.
Slajd 11
Možda N.R. ima uzročnu ulogu u nastanku 60-70% slučajeva raka želuca i drugih bolesti. Obavezno stanje postojanje bakterije N.R. – određeni optimalni pH nivo od 3-6, prisustvo uree u želudačnom soku i prisustvo želudačnog epitela. Svi sojevi N.R. proizvesti veliki broj enzim ureaze, koji hidrolizuje ureu želudačni sok, što rezultira stvaranjem ugljičnog dioksida i amonijaka. Na ovoj činjenici se zasnivaju dijagnostičke metode N.R. (test ureaze). Povećana proizvodnja hlorovodonične kiseline ima bitan u razvoju duodenuma i čir na želucu. Kod većine pacijenata sa duodenalnim ulkusom bazalna proizvodnja hlorovodonične kiseline je približno tri puta veća nego kod zdravih ljudi.
Slajd 12
Mehanizmi za regulaciju procesa lučenja su različiti. Centralna stimulacija sekrecije inicira se mislima o hrani, vidu, mirisu i ukusu hrane i počinje aktivacijom hipotalamskih jezgara eferentnih vlakana vagusa. Zatim se ekscitacija prenosi kroz nervni pleksus zid želuca do mnogih ćelija sluzokože. Istezanje stomaka hranom i stimulacija komponentama hrane, aminokiselinama, proteinima G-ćelija antrum dovodi do oslobađanja gastrina. Povećanje nivoa gastrina u serumu ključno je za stimulaciju endokrinih kiselina jer... aktivira -ćelije koje se nalaze oko parijetalnih ćelija u donjoj trećini želudačnih žlezda i bogate su histaminom.
Slajd 13
Gastrin se vezuje za površinske receptore ECL ćelija, usled čega se stimuliše oslobađanje histamina, koji se, pak, vezuje za H2 receptor i pokreće ceo intracelularni biohemijski lanac, a rezultat toga je oslobađanje hlorovodonične kiseline. u lumen žlijezda i želuca. Na kraju faze gastrične sekrecije, kada pH u antrumu dostigne vrijednost ispod 3, počinju obrnuti procesi inhibicije želučane sekrecije. To je prvenstveno zbog oslobađanja antralnog somatostatina iz D-ćelija, koji inhibira ne samo funkciju G-ćelija antruma i proizvodnju gastrina po "feedback" tipu, već je i "univerzalna kočna tekućina". za druge hormone i biološki aktivne supstance.
Slajd 14
Tokom faze crijevne sekrecije, kada želučani sadržaj sa pH ispod 4 uđe u duodenum, iz stanica crijevne sluznice se oslobađa sekretin, koji inhibira i gastričnu sekreciju i oslobađanje gastrina. Prostaglandini, koji djeluju na parijetalnu ćeliju preko posebnog receptora, također imaju inhibicijski učinak na sekreciju želuca.
Slajd 15
Ali uz agresivne faktore (prekomerna proizvodnja hlorovodonične kiseline i pepsina, bakterija H. pylori, trauma gastroduodenalne sluznice, poremećena evakuaciono-motorna funkcija želuca i duodenogastrični refluks, lijekovi sa ulcerogenim efektom), postoje i zaštitni faktori. To su površinski epitel i mukozno-bikarbonatna barijera koja ga pokriva, aktivna ćelijska regeneracija, dovoljan protok krvi u sluznici i citoprotektivne supstance.
Slajd 16
Tradicionalno se smatra da je u patogenezi piloroduodenalnih ulkusa od većeg značaja jačanje agresivnih faktora, a kod mediogastričnih ulkusa slabljenje ili neuspjeh zaštitnih faktora. Zbog toga se u liječenju gastro-duodenalnog ulkusa koriste mnogi lijekovi sa različitim mjestima primjene.
Slajd 17
Lokalizacija peptičkih ulkusa: čir na želucu, čir na dvanaestopalačnom crevu (bulb, postbulbarni), kombinovani čir na želucu i dvanaestopalačnom crevu, gastrojejunalni ulkus.
Klasifikacija ulkusa (prema V.G. Perederi).
Slajd 18
Slajd 19
Slajd 20
Slajd 21
Slajd 22
Slajd 23
Slajd 24
Slajd 25
Slajd 26
Slajd 27
Kod ulkusa kardije ili stražnjeg zida želuca bol je lokaliziran iza prsne kosti i zrači u lijevo rame, nalik angini pektoris. Bol od ulkusa piloroduodenalne zone zrači u leđa, desni hipohondrij, ispod desne lopatice. Bol od čira na želucu lokaliziran je u epigastričnoj regiji lijevo u blizini ksifoidnog nastavka i ne zrači nigdje.
Slajd 28
Karakterističan je ritam bola i povezanost sa unosom hrane. Kada se čir lokalizira u kardijalnoj regiji ili na stražnjem zidu želuca, bol se javlja odmah nakon jela. Na čir antralnog (prepilornog) želuca ukazuje bol gladi koja se javlja 2-3 sata nakon jela ili kasno u noć.
Slajd 29
Slajd 30
Slajd 31
Slajd 32
Glavni simptom je bol u epigastričnoj regiji 1,5-3 sata nakon jela. Ovo je gladna noćna bol koja nestaje nakon jedenja hrane ili lužine. Pacijenti s pratećim duodenitisom osjećaju uporni noćni bol. Ponekad bol nije povezan sa hranom. Vrlo je karakteristična sezonskost boli s periodima i pogoršanjima u jesen i proljeće.
Slajd 33
Slajd 34
Osim bolova, pacijente muče i mučnina i povraćanje, koje se javlja na vrhuncu boli i po pravilu donosi olakšanje. Žgaravica je osjećaj pečenja u donjoj trećini grudne kosti, može biti ekvivalentan boli i može se pojačati s promjenama položaja tijela ili savijanjem prema dolje. Pojava žgaravice je uzrokovana refluksom, tj. obrnuti protok sadržaja želuca u jednjak zbog smanjenja tonusa srčanog kontaktora i povećanja intragastričnog tlaka. Osim refluksa, ezofagitis igra ulogu u nastanku žgaravice. Osim toga, može se javiti kiselo podrigivanje, nadutost i uporni zatvor s ovčjom stolicom.
Slajd 35
Slajd 36
Fizikalni pregled otkriva: sindrom autonomne disfunkcije ( pojačano znojenje, crveni i bijeli dermografizam, poremećaji spavanja, povećana razdražljivost) lokalna bolnost i napetost mišića u epigastričnoj regiji i piloroduodenalnoj zoni, pojačana peristaltika želuca i spastično stanje debelog crijeva.
Slajd 37
Čir se verifikuje endoskopski - gastrofibroduodenoskopija. Uz svaku endoskopiju mora biti priložena biopsija kako bi se riješila 3 problema: provođenje CLO testa u svrhu brze dijagnoze infekcije Helicobacter pylori, prikupljanje biopsijskog materijala za naknadnu inokulaciju na selektivnoj podlozi, dobijanje kulture N.R. i određivanje njegove osjetljivosti na različite antibakterijske lijekove, provođenje histološkog pregleda biopsijskog materijala kako bi se isključili rijetki uzroci čira na dvanaestopalačnom crijevu i razjasnila težina kroničnog gastritisa.
Slajd 38
Slajd 39
Slajd 40
Test daha sa ureom. Trenutno najosetljiviji i lak za izvođenje. Metoda se zasniva na činjenici da nakon oralne primjene otopine uree označene sa 13C ili 14C, ureaza N.R. metabolizira označenu ureu i oslobađa označeni ugljični dioksid, koji se određuje u izdahnutom zraku u roku od 10-30 minuta. Za razliku od seroloških reakcija, test je pozitivan na trenutnu infekciju N.R. .
Slajd 41
Slajd 42
Slajd 43
Slajd 44
pyloric ulcer. Odlikuje se atipičnim klinički sindrom, napadi mučnine, brz gubitak tjelesne težine, bol gubi na učestalosti, konstantan je, a bol se pojačava odmah nakon jela. Krvarenje je tipično (ponekad je to prvi znak bolesti). Pokazatelji želučane sekrecije ostaju normalni, dijagnoza se potvrđuje rendgenskim i endoskopskim pregledom ulceroznih defekata duž manje krivine, najčešće na stražnjem zidu pilorusa.
Slajd 45
Džinovski čirevi. Češće se otkrivaju kod starijih ljudi, imaju najmanje 3 cm u prečniku. Nalaze se na manjoj ili većoj krivini želuca, u lukovici dvanaestopalačnog crijeva. Karakterizira ga atipična klinička slika - bol može biti sličan bubrežne kolike ili pankreatitis. Divovski ulkusi su dugo asimptomatski i manifestiraju se krvarenjem ili penetracijom.
Slajd 46
Slajd 47
Peptičke čireve treba razlikovati od simptomatskih ulkusa, Mallory-Weissovog sindroma i Zollinger-Ellisonovog sindroma. Akutne ulceracije sluznice želuca i dvanaestopalačnog crijeva uključuju stres, aspirin inducirane, glukokortikoidne, heparin i nesteroidne protuupalne lijekove. Može se javiti tokom akutnog koronarni sindrom, ciroza jetre, hronično zatajenje bubrega, bolesti štitne žlijezde, opekotine (Carlingov čir), zloupotreba alkohola i drugih toksikanata itd.
Slajd 48
Najčešće su lokalizirani u fundusu i tijelu želuca. Pacijenti osjećaju bol u epigastričnoj regiji, žgaravicu, mučninu, podrigivanje, suha usta, opću slabost i tahikardiju. FGDS, Liječenje - ukidanje ulcerogenih lijekova, prepisivanje blokatora H2-himstamina ili blokatora protonske pumpe, sukralfata.
Slajd 49
Mallory-Weissov sindrom su pukotine i rupture na sluznici kardijalnog dijela želuca, čiji je neposredni uzrok ponavljano povraćanje. Grčevi donjeg zatvaranja jednjaka. Pukotine-diskontinuiteti su lokalizovani po uzdužna osželudac, povremeno zahvataju submukoznu i mišićni sloj. Klinika: krvavo povraćanje. Liječenje je zaustavljanje krvarenja, prepisivanje blokatora protonske pumpe.
Slajd 50
Mallory-Weissov sindrom Pukotine su rupture na sluznici kardijalnog dijela želuca, čiji je neposredni uzrok ponavljano povraćanje. Grčevi donjeg zatvaranja jednjaka. Pukotine-rupture su lokalizirane duž uzdužne ose želuca, povremeno zahvaćajući submukozni i mišićni sloj. Klinika: krvavo povraćanje. Liječenje je zaustavljanje krvarenja, prepisivanje blokatora protonske pumpe.
Slajd 51
Zollinger-Ellisonov sindrom. Ulcerogeni gastrinom (neuroendokrini tumor koji luči želudac), klinički se manifestira rekurentnim ulceracijama duodenuma, proljevom (inaktivacija pankreasne lipaze). Funkcija stvaranja kiseline – panhiperhlorhidrija. Povećana je koncentracija gastrina u krvi. Liječenje je inhibitorima protonske pumpe.
Slajd 52
Slajd 53
Slajd 54
Slajd 55
Medicinska ishrana Dijete br. 1a i 1b se propisuju u akutnoj fazi 2-3 dana, nakon čega se prelaze na dijetu br. 1, koja stimuliše procese oporavka sluzokože, sprečava nastanak zatvora i vraća apetit. . Cilj je mehaničko, termičko i hemijsko štedenje sluzokože. Hrana se daje kuvana, ali ne pasirana, 5-6 puta dnevno. Dijeta uključuje bijeli bajati hljeb, supe od žitarica, povrće, dobro skuvane kaše, pire krompir i meso peradi. Postoji mišljenje da je namjena tabela 1, 1a i 1b prikladna samo za osobe sa komplikovanim ulkusima.
Slajd 1
Slajd 2
Peptički ulkus (peptički ulkus) želuca i (ili) dvanaesnika (esencijalni mediogastrični i duodenalni ulkus) je polietiološka, najčešće H. pylori udružena (više od 95% čira na dvanaesniku i 70-75% čira na želucu) , s kroničnim rekurentnim tokom, morfološki ekvivalent u vidu defekta u mukoznom i submukoznom sloju (što rezultira ožiljkom vezivnog tkiva) i visokog rizika razvoj po život opasnih komplikacija (krvarenje, perforacija, penetracija, malignitet, visceritis, itd.).
Slajd 3
Epidemiologija
Peptički ulkus je česta bolest i uočava se kod 10-20% odrasle populacije razvijenih zemalja tokom ukupnog endoskopskog pregleda. zemljama, postoji tendencija smanjenja učestalosti ulcerativnog ulkusa, u nerazvijenim - porastu. Češći u dobi od 20-50 godina, odnos M:Ž = 2-4:1
Slajd 4
Klinika
Sindrom boli Sindrom želučane i intestinalne dispepsije
Slajd 5
Dijagnostika
Endoskopska metoda sa određivanjem pH želudačnog sadržaja, višestrukom ciljanom biopsijom i naknadnim citološkim i histološkim pregledom materijala, identifikacijom pH. Metoda omogućava ne samo procjenu ulceroznog defekta, već i aktivnosti upalni proces, kontaminacija HP, izvršiti diferencijalnu dijagnostiku. Rentgenska studija sa BaSO4. Prednosti: odsustvo kontraindikacija, mogućnost proučavanja peristaltike i pilorične prohodnosti, identifikacija deformacija i periprocesa. Intragastrična pH-metrija – za procenu prirode sekrecije, prisustva refluksne bolesti, procenu efikasnosti antisekretornog tretmana (24-satno praćenje pH vrednosti, tomografska intragastrična pH-metrija).
Slajd 6
Procjena pH vrijednosti želuca
Alkalni želudac (pH 7,0 ili više) Blago alkalni želudac (pH 6,9 – 5,0) Umjereno kiseli želudac (pH 4,9 – 3,0) Umjereno kiseli (N) želudac (pH 2,9 – 2,0) Jako kiseli želudac (pH 2,9 – 2,0) Pad 19 pH 0. – pH 0. grama: 1. Aklorhidrija otporna na histamin (pH 7,0 ili više prije i poslije stimulacije) 2. Hipohlorhidrija (pH natašte više od 5,0, nakon stimulacije 3,0) 3. Dekompenzirana kiselost želuca (bazni pH manji od 2,0, nakon uzimanja sode - malo -termin alkalizacija, zatim početni pH)
Slajd 7
Dijagnostika (nastavak)
Gregersenova reakcija. Pregled biopsijskog materijala želučane sluznice na HP: - brzi ureazni test - fazno-kontrastna biopsija - imunoperoksidazni test - brza dijagnostika Optimalna metoda Danas se za otkrivanje infekcije Helicobacter pylori koristi neinvazivni test uree.
Slajd 8
Diferencijalna dijagnoza bolova na prednjem trbušnom zidu
s kroničnim gastritisom s kroničnim pankreatitisom s hronični holecistitis i kolelitijaza s hernijom bijele linije abdomena s kroničnim upalom slijepog crijeva s dijafragmatičnom hernijom s tumorom želuca, čir na želucu i čir na dvanaesniku između sebe
Slajd 9
Klasifikacija PU (ICD-10)
K-25 Čir na želucu, uključujući eroziju (akutnu) želuca - pilorični želudac K-26 Duodenalni ulkus, uključujući akutnu eroziju dvanaestopalačnog crijeva - post-pilorni K-28 Gastrojejunalni ulkus ili erozija - anastomoza - gastrointestinalni - gastrointestinalni rub - jejunal - ulkus stoma
Slajd 10
Klinička klasifikacija ulkusa
1. Lokalizacija čira (koja ukazuje na veličinu ulcerativnog defekta) - čir na želucu (manja ili veća zakrivljenost, kardijalna ili pilorična regija, tijelo) - čir na dvanaestercu (bulbs, postbulbar) 2. Etiologija: - HP-pozitivan - HP- negativan (medicinski; stres; za bolesti endokrini sistem- hipertireoza, Solingerov sindrom; za Crohnovu bolest, limfom, sarkome; idiopatski) - mješoviti (Nr + jedan od navedenih faktora)
Slajd 11
Klinička klasifikacija ulkusa (nastavak)
3. Faze ulceroznog procesa (aktivan, ožiljak, stadijum ožiljaka, dugo vremena bez ožiljaka) 4. Povezane morfo-funkcionalne promjene - lokalizacija i aktivnost gastritisa i duodenitisa - prisutnost i težina atrofije sluznice - prisutnost i stepen intestinalna ili želučana metaplazija - prisustvo erozija i polipa - prisustvo GERB - karakteristike sekretorne i motoričke funkcije 5. Komplikacije (krvarenje, perforacija, penetracija, stenoza, malignitet, visceritis)
Slajd 12
Primjeri formulacije dijagnoze
HP-pozitivan peptički ulkus (peptički ulkus) piloričnog dijela želuca, lokaliziran na stražnjem zidu, 1,0 x 0,9 cm, u aktivnoj fazi. Hronični antralni gastritis sa intestinalnom metaplazijom Hp-pozitivni rekurentni peptički ulkus (peptički ulkus) duodenuma lokalizovan na stražnjem zidu bulbusa, 0,6 x 0,8 cm, u aktivnoj fazi. Hronični antralni gastritis, duodenitis sa teškom metaplazijom želuca
Slajd 13
Egzogeni faktori ulcerogeneze
Poremećaji u ishrani (ritmičnost) Loše navike (pušenje, alkohol) Neuropsihički stres Profesionalni faktori i način života Lekovita dejstva: - NSAIL (aspirin, indometacin, panadol) - kortikosteroidi - antibiotici - digoksin - teofilin - rezerpin - suplementi gvožđa, kalijuma
Slajd 14
Endogeni faktori ulcerogeneze
Genetska predispozicija Hronični Hp gastritis i metaplazija gastričnog epitela i duodenuma Hiperprodukcija HCl i pepsina Poremećaj gastroduodenalnog motiliteta Perzistentnost Hp Starost, spol
Slajd 15
Korelacija između agresije i odbrambenih faktora (Vratne skale)
N N Zaštitni faktori 1. Sluz-bikarbonatna barijera Agresivni faktori 2. Dovoljan protok krvi 1. Povećan HCl i 3. Regeneracija pepsinskog epitela 4. Imuni lokalna zaštita 2. Poremećaj pokretljivosti 5. Prostaglandini 3. Perzistentnost HP
Slajd 16
Slajd 17
Glavni stadijumi ulceracije duodenuma
Antralni gastritis H. pylori Prekomjerno oslobađanje gastrina Povećana masa parijetalnih ćelija Hiperprodukcija hlorovodonične kiseline Želučana metaplazija u duodenum Kolonizacija ćelija gastričnog tipa, Hp bakteremija Duodenitis Duodenalni ulkus
Slajd 18
Komplikacije čira
Krvarenje (u 10-15%). Perforacija (u 6-20%). Penetracija. Pilorična stenoza (u 6-15%). Malignost čira na želucu. Viscerites.
Slajd 19
Algoritam za upravljanje želučanim krvarenjem
Znakovi želučanog krvarenja - hematomeza, melena, kolaps, okultna krv u stolici. Primjena smrznute plazme, koagulansa, zamjena za plazmu, PPI, somatostatina, antibiotika Rutinski FEGDS Identifikacija izvora krvarenja Čir 12-p. crijeva ili želudac Terapija lijekovima za peptički ulkus. HP eradikacija Ponovljeni FEGDS
Slajd 20
Bolesnici sa akutnim krvarenjem moraju biti hospitalizirani u bolnici!
Ciljevi kod zaustavljanja krvarenja Zaustavljanje krvarenja. Borba protiv oligemije kroz supstitucionu terapiju (nadoknada gubitka krvi, u težim slučajevima - nadoknada mase crvenih krvnih zrnaca). Borite se sa DIC sindrom. Borba protiv šoka i kolapsa. Uzimanje supstanci koje potiskuju sekreciju želuca.
Slajd 21
Kod konzervativnog lečenja preporučuje se gladovanje prva 2 dana, tečnost se daje intravenozno (izotonični rastvor ili 5% glukoze), zatim tečna hrana sa komadićima leda (br. 1, Meulengracht dijeta)
Slajd 22
1. Zamrznuta plazma (500-1000 ml IV u mlazu ili prilično brzo u kap po kap - 100 kapi u minuti) ili krioprecipitat 3-5 doza (borba protiv DIC sindroma, obnavljanje volumena krvi, zaustavljanje krvarenja). 2. Inhibitori fibrinolize, češće -aminokaproična kiselina 5% 200,0 IV kap po kap, Ambien (Pamba) 5 ml 1% IV rastvor. 3. Hemostatici: dicinon (etamzilat) 12,5% IV 2-4 ml na 200-500 ml fiziološke otopine. rješenje ili i.m. 4. Fibrinogen 1-2 g u 250-500 ml fiziološkog rastvora. r-ra. 5. Borba protiv hipovolemije i šoka: poliglucin (400-1000 ml IV kap), reopoliglucin 200 ml IV kap, želatinol u kombinaciji sa poli-glucinom IV kap, reoglumac (dekstran, manitol, NaCl) – 400-800 ml kap, Reforta IV kap (hidroksi-olovni škrob), stabilizator. 6. Blokatori H2 receptora: kvamatel IV kapi. može biti u obliku suspenzije ili otopljene tablete famotidina. 7. Blokatori vodonične pumpe: IV omeprazol, IV kontrola. 8. Gastrocepin 2.0 IV ili u tabeli. 9. Somatostatin (smanjuje sekreciju želuca, smanjuje mezenterični protok krvi i pritisak u portalnoj veni) ili oktreotid (Rusija) subkutano ili intravenozno.
Slajd 23
Endoskopska kontrola krvarenja: ispiranje područja krvarenja ohlađenim tečnostima (5% -aminokaproična kiselina, 5% rastvor novokaina sa adrenalinom). Liječenje ulkusa lijekovima koji stvaraju film. Elektrokoagulacija, laserska fotokoagulacija. Terapijska angiografija (injekcija vazopresina intravenozno) i embolizacija lijeve želučane arterije (Glassen M. et al., 1985). U slučaju jakog krvarenja, operaciju treba izvesti u narednih 24-48 sati (aktivna taktika).
Slajd 24
Principi liječenja čira
Iskorenjivanje čira. Liječenje čireva. Liječenje evakuaciono-motoričkih poremećaja. Citoprotektivna terapija.
Slajd 25
Liječenje peptičkog ulkusa
Antisekretorni lijekovi: blokatori histaminskih H2 receptora: - cimetidin (200 mg x 3 puta dnevno i 400 mg prije spavanja 4-6 sedmica) - ranitidin (150 mg ujutro i 150-300 mg prije spavanja ili IV, IM 50- 100 mg svakih 4-6 sati 4-6 sedmica) - famotidin (40 mg prije spavanja ili IV 20 ili 40 mg 1-2 puta dnevno 3-4 sedmice) Inhibitori protonske pumpe: - omeprazol (20 mg ujutro bez više od 3 sedmice) - lansoprazol (30 mg ujutro, dugotrajno) Selektivni blokatori M1-holinergičkih receptora: - gastrocepin (25-50 mg ujutro i 50 mg prije spavanja ili IM 10 mg 2 puta dnevno po 3 -4 sedmice)
Slajd 26
Liječenje peptičkog ulkusa (nastavak)
Antisekretorni lijekovi: (nastavak) Neselektivni periferni M-antiholinergici: - atropin subkutano 0,5-1 ml 0,1% otopine 1-2 puta dnevno - metacin (2-4 mg 2-3 puta dnevno ili /m, intravenozno, subkutano 0,5-2 ml 0,1% rastvora 3-4 puta dnevno - platifilin (1-2 ml 0,2% rastvora 1-2 puta dnevno) Antacidi: - Almagel (1 doza litra 3-4 puta dnevno) - fosfalugel (1 vrećica 3-4 puta dnevno) - Maalox (1 tableta ili vrećica ili doza litar 3-4 puta dnevno) Antagonisti kalcija: - verapamil (40-80 mg 3 puta dnevno) - nifedipin (10-20 mg 3 puta dnevno)
Slajd 27
Preparati za uništavanje Helicobacter pylory: Preparati koji sadrže bizmut (de-nol, bismofalk, tribimol i dr.) 120 mg 3 puta dnevno 30 minuta pre jela i 4. put pre spavanja Metronidazol (25 mg 3-4 puta dnevno) Antibiotici (amoksicilin, ampicilin, doksiciklin, klaritromicin itd.) u prosječnim terapijskim dozama do 7 dana Lijekovi koji utiču na neurohumoralnu regulaciju: Blokatori centralnih dopaminskih receptora: - metoklopramid (5-10 mg 4 puta ili /m10 mg 2 r. dnevno ) - sulpirid (eglonil) 50 mg 3-4 r. dnevno ili IM 100 mg 2 puta dnevno Ganglioblokatori: - buskopan (10 mg oralno ili IM 1 ml jednom dnevno) - benzoheksonijum (SC, IM 1 ml 0,1% rastvora) Sredstva koja utiču na lokalnu neurohumoralnu regulaciju: - somatostatin, sandostatin ( s.c 1 ml 2 puta dnevno) - dalargin (im 1 mg u 1 ml fiziološkog rastvora 2 puta dnevno)
Slajd 28
Gastrocitoprotektori: lijekovi koji povećavaju zaštitna svojstva sluz: - sukralfat (Venter) 500-1000 mg 3 puta. dan pre jela i 4 puta uveče - mezoprostol (200 mcg 4 puta dnevno) - enprostil (0,1 mg 4 puta dnevno) - natrijum karbenoksolon (biogastron) 100 mg 3 puta dnevno - 1 nedelja, dalje 50 mg 3 puta dnevno - 3 nedelje Reparanti (solkozeril, oksiferiskorbin, metiluracil) u prosečnim terapijskim dozama 3-4 nedelje
Slajd 29
Razlozi uspjeha inhibitora protonske pumpe
Jasno uspostavljen mehanizam djelovanja. Najjači efekat snižavanja kiseline (takođe se inhibira bazalna, stimulisana sekrecija; dnevna proizvodnja je smanjena za 95%). Ne zahtijeva povećanje doze tokom liječenja. Efekat protiv helikobaktera. Jednostavno doziranje (1 ili 2 puta dnevno). Nema kontraindikacija, dobra podnošljivost, niske frekvencije nuspojave tokom kursa i dugotrajnog lečenja. Efekat zacjeljivanja čira sa monoterapijom se približava 100%.
Slajd 30
Ko treba liječiti od Hp infekcije? (Maastrichtski konsenzus 02.2000, 21-22.09.2000) Indikacije za obavezno sprovođenje preporuka:
Čir na dvanaesniku ili želucu (aktivni ili neaktivni, komplikovani ulkusi) (1) MALTom (2) Atrofični gastritis (2) Nakon resekcije zbog karcinoma želuca (3) Pacijenti koji su u prvom stepenu srodstva sa pacijentima sa karcinomom želuca (3) Želje pacijenata ( nakon detaljne konsultacije sa ljekarima) (4)
Slajd 31
Kako liječiti HP infekciju? (Mastrihtski konsenzus 2-2000, 21-22 septembar 2000)
Terapija prve linije Inhibitor protonske pumpe (Nexium, Controloc, Lanzap, Omez) u standardnoj dozi 2 puta dnevno + Klaritromicin (Klacid) - 500 mg 2 puta dnevno + Amoksicilin (Flemoxin Solutab) 1000 mg 2 puta dnevno ili metronidazol 500 mg 2 puta dnevno najmanje 7 dana Početna kombinacija klaritromicina + amoksicilina je poželjnija od klaritromicina + metronidazola, jer potonji dozvoljava vrhunski rezultati kada koristite terapiju druge linije
Slajd 32
Terapija druge linije (rezervna)
Inhibitor protonske pumpe (Nexicum, Controloc, Lanzap, Omez) u standardnoj dozi 2 puta dnevno + Tetraciklin 500 mg 4 puta dnevno + Koloidni bizmut subcitrat (De-nol) 120 mg 4 puta dnevno + Metronidazol 500 mg 3 puta dnevno dan (sve u roku od 7-10 dana)
Slajd 33
Razlozi neuspješnog liječenja čireva
Nepotpuna eradikacija Hp - infekcije ili reinfekcije (5-10% slučajeva) Istovremena terapija nesteroidnim protuupalnim lijekovima ili drugim ulcerogenim lijekovima Pojava čira na dvanaestopalačnom crijevu različitog uzroka i patogeneze (nije povezana s H. pylori) Prethodno neprepoznata ili refluksna bolest u nastajanju izliječeni čir Izražene cicatricijalne promjene i dismotorna dispepsija Kombinirana etiologija čira u bolesnika
Slajd 34
Razlozi nepotpune eradikacije HP infekcije
Primarna ili sekundarna rezistencija na Hp infekciju Pogrešno propisano liječenje ( male doze, neoptimalna kombinacija antibiotika) Neuspeh u potpunom sprovođenju programa lečenja zbog nuspojava eradikacione terapije ili pacijentovog nedostatka discipline Upotreba neefikasnih generičkih lekova
Mehanizam djelovanja je jasno utvrđen (gotovo potpuna selektivna blokada H2 receptora parijetalnih ćelija). Visoka antisekretorna aktivnost zavisna od doze. Široke terapijske granice. Efikasnost je utvrđena i dokazana u brojnim kontrolisanim studijama. kliničke studije(brzo i pouzdana eliminacija bol, visoki nivo ožiljci od ulkusa) Jednostavan režim doziranja i dobra terapijska usklađenost. Dobra podnošljivost i nizak nivo nuspojave tokom terapije.
Slajd 38
Nedostaci H2-histaminskih blokatora
Oni uglavnom inhibiraju bazalnu i noćnu sekreciju (uzimanje dva puta dnevno smanjuje lučenje HCL-a za 50%). Oko 150-20% pacijenata je otporno na liječenje. Brzi razvoj tolerancije i gubitak antisekretornog efekta. Sindrom ustezanja, česti recidivi nakon tretmana i tokom terapije održavanja. Nuspojave koje ograničavaju mogućnost dugotrajna upotreba(glavobolja i bolovi u mišićima, oštećenje funkcije jetre i bubrega, endokrini poremećaji, impotencija, itd.) Niska efikasnost za GERB (pošto nije blokirana stimulisana sekrecija). Ne sprečavaju relapse.
Slajd 39
Prednosti i nedostaci soli bizmuta
Prednosti Anti-Helicobacter djelovanje Citoprotektivno djelovanje Stvaranje zaštitnog filma na površini čira Pomaže u prevladavanju rezistencije na metronidazol Nedostaci Neugodnost primjene (4-5 puta dnevno) Maskiranje melene Bojenje jezika, usana i desni Kumulacija u tijelu sa dugotrajna upotreba
“Peptički čir na želucu i dvanaestopalačnom crijevu” - Utvrđeni etiološki faktor. Čir na želucu se zacjeljuje. Režim liječenja. Serološka metoda. Prekomjerna proizvodnja hlorovodonične kiseline i infekcija. 1 sedmična terapija. PU ili peptički ulkus. Lokalizacija peptičkog ulkusa. Izvođenje gastrofibroduodenoskopije. Test daha sa ureom. Visoke stope eradikacije infekcije.
"Gastritis" - Prirodni želudačni sok (HCl) i acedin-pepsin. Klasifikacija gastritisa. Sluzokoža želuca kod kroničnog gastritisa. Oko pola tone raznovrsne hrane prolazi kroz želudac. Kompleksno koordinirani pokreti. Tretman. Hronični gastritis. Želudac je šuplja vreća zapremine samo 80 ml. Bakterija Helibacter pylori.
"Dispepsija" - Infektivni faktori. Prevencija. Dispanzersko posmatranje djece. Dijagnostika. Selektivni blokatori. Autoimuni gastritis. Histološke studije. Ezofagogastroduodenoskopija. Zaštitni sloj. Funkcionalna dispepsija. Klinika. Patogeneza. Antacidi. Toksično-infektivni oblik. Nutritivni faktori.
“Akutni apendicitis” – sadržaj želuca. Potražite fenomen migracije bola. Akutni apendicitis. Česta dijagnoza. Oporavak. Dodatak. Ispravnost predložene dijagnoze. “resorpcija” infiltrata. Detekcija destruktivnog upala slijepog crijeva. Upala slijepog crijeva. Desna ilijačna jama i mala karlica drenirani su tamponima. Uklanjanje divertikula.
“Prevencija bolesti probavnog sistema” - Stres. Faktori rizika. Removable. Da odustanem od pušenja. Unremovable. Loša prehrana. Najčešća oboljenja probavnog sistema. Nisko fizička aktivnost. Pravilna ishrana. Prevencija. Prevencija bolesti probavnog sistema. Lična higijena. Bolesti probavnog sistema.
“Akutni pankreatitis” - Liječenje pacijenata sa perzistentnom pankreasnom nekrozom. Mogućnost korištenja minimalno invazivnih hirurških tehnika. Distribucija pacijenata prema polu i starosti. Blagi stepen. Frekvencija MON. Teška akutni pankreatitis. Distribucija pacijenata sa AP po etiološki faktor. Učestalost oblika pankreasne nekroze. Rasprostranjena nekroza.
Ukupno ima 18 prezentacija
Slajd 2: Definicija
Čir na želucu i duodenum(JA BIH) hronična bolest gastrointestinalnog traktačija je glavna manifestacija stvaranje prilično trajnog ulceroznog defekta u želucu i/ili dvanaestopalačnom crijevu (duodenumu). IN međunarodna klasifikacija bolesti (ICD-10) PUD odgovara nazivu peptička ulkusna bolest (peptička ulkusna bolest). Peptički ulkus je hronična i rekurentna bolest, sklona progresiji i uključivanju u patološki proces, osim želuca, drugih organa za varenje i cijelog tijela. Neadekvatno liječenje čira dovodi do komplikacija koje ugrožavaju život pacijenta.
Slajd 3
Slajd 4
Slajd 5: Etiologija i patogeneza
prisustvo mikroba Helicobacter pylori na sluznici želuca; smanjena otpornost sluznice na želučanu kiselinu; povećana proizvodnja želučane kiseline (na primjer, učinak kofeina); pušenje; redovita upotreba nesteroidnih protuupalnih lijekova, kao što su, na primjer, aspirin, ibuprofen, diklofenak i naproksen (Emox, Nalgesin) i glukokortikoidnih hormona (prednizolon i dr.), koji direktno oštećuju sluznicu; stres.
Slide 6: Genetski faktori koji doprinose nastanku ulkusa:
visok nivo maksimalnog lučenja hlorovodonične kiseline; povećanje broja parijetalnih ćelija i njihovih povećana osjetljivost to gastrin; nedostatak inhibitora tripsina; nedostatak fukomukoproteina; povećan sadržaj pepsinogena u krvnom serumu i urinu; višak proizvodnje gastrina kao odgovor na stimulaciju; gastroduodenalni dismotilitet - produženo zadržavanje hrane u želucu; povećano stvaranje pepsinogena; insuficijencija sekretornog Ig A i proizvodnje prostaglandina; serološki markeri krvi: smanjuju otpornost sluznice želuca krvna grupa 0(1), pozitivan Rh faktor; markeri nasledne histokompatibilnosti za čir na dvanaestopalačnom crevu - HLA B5 (u ukrajinskoj populaciji - B15, u ruskoj populaciji - B14); kongenitalni nedostatak antitripsina; odsustvo lučenja faktora ABO sistema sa želučanim sokom (rizik od čira se povećava 2,5 puta).
Slajd 7: Klasifikacija prema A.V et al. (1984), sa dodacima o etiološkom faktoru
1. Klinički i endoskopski stadij: akutni ulkus; početak epitelizacije; zacjeljivanje ulceroznog defekta sluznice s postojećim gastroduodenitisom; klinička i endoskopska remisija. 2. Faze: egzacerbacija; nepotpuna klinička remisija; klinička remisija. 3. Lokalizacija: stomak; duodenum (lukovica; lukovičasti presek); dvostruka lokalizacija. 4. Forma: bez komplikacija; sa komplikacijama (krvarenje, penetracija, perforacija, stenoza pilorusa, perivisceritis). 5. Funkcionalne karakteristike: kiselost želudačnog sadržaja i motilitet (povišena, smanjena, normalna). 6. Etiološke karakteristike: udružena s Helicobacter pylori; Helicobacter pylori nije povezan.
Slajd 8: Kliničke manifestacije ulkusa
Asimptomatski ulkusi također postoje, ali to nije tradicionalna situacija (čirevi uzrokovani lijekovima često se javljaju bez pritužbi). Najčešći simptomi su: 1. Tup bol u abdomenu, prvenstveno u središnjem dijelu gornjeg abdomena. Čir na želucu često bole dok jedete, dok duodenalni čir bole nekoliko sati nakon jela ili na prazan želudac, a jelo će verovatnije ublažiti simptome; 2. mučnina i/ili povraćanje; 3. bol koji se ublažava jelom ili uzimanjem lijekova koji smanjuju kiselost želudačnog sadržaja (antacidi); 4. bol koji se pojačava nekoliko sati nakon jela ili ponekad i prije jela; 5. bol zbog kojeg se budite noću; 6. gubitak težine, nedostatak apetita. Ako čir krvari, možete doživjeti; 7. povraćanje može sadržavati jarko crvenu krv ili smeđu krv nalik na talog; 8. crna stolica.
Slajd 9
10
Slajd 10: Kliničke manifestacije komplikovanog ulkusa
Komplikovani tok čira se javlja u 10-15% slučajeva, dva puta češće kod dječaka. Krvarenje je najčešća komplikacija ulcerativne bolesti (80% komplikacija). Klinički znakovi akutno krvarenje u PU: povraćanje „taloga od kafe“, vaskularni kolaps i znaci anemije u tijelu – bljedilo, opšta slabost. Često, kako se krvarenje razvija, uočava se slabljenje sindroma boli, što može uljuljati budnost liječnika. Perforacija. (7-8%); Perforacija čira obično počinje napadom akutnog "bodežnog bola", koji je praćen akutni abdomen, napetost u epigastričnom regionu, trbušni zid, simptomi peritonealne iritacije. Obratite pažnju na slabljenje ili odsustvo peristaltike. Klinički podaci potvrđeni su rendgenskim pregledom - prisustvo slobodnog gasa ispod jetre tokom rendgenskog pregleda organa trbušne duplje. Penetracija. (1-1,5%). Ulkusi duodenuma prodiru u glavu gušterače, jetru, žučne kanale i hepatoduodenalni ligament. Ulkusi na želucu prodiru u manji omentum i tijelo gušterače. Glavne kliničke manifestacije - oštrih bolova bol koji zrači u leđa, povraćanje koje ne donosi olakšanje i žgaravica. Penetraciju karakterizira stalni bol i gubitak jasne veze s unosom hrane. Karakterističan radiološki simptom penetracije je dodatna sjena kontrastno sredstvo pored organa koji se ispituje. Deformitet i piloroduodenalna stenoza. (10-12%). Pacijenti osjećaju punoću želuca, mučninu i podrigivanje. U težim slučajevima se opaža povraćanje ustajalog sadržaja želuca. Pacijent može sam izazvati povraćanje kako bi dobio osjećaj olakšanja. Pacijent gubi na težini. U tipičnim slučajevima peristaltika se promatra prema vrsti pješčani sat, fenomen prskanja pri palpaciji u epigastričnoj zoni.
11
Slajd 11
12
Slajd 12: Parakliničke metode ispitivanja ulcerozne bolesti
1. Laboratorijsko istraživanje. 1.1 Obavezno (u sadašnjoj fazi razvoja gastroenterologije): Općenito klinička analiza krv. Opća klinička analiza urina. Analiza stolice na jaja crva. Koprocitogram. Ukupni proteini u proteinske frakcije krvi. Histološki (citološki) pregled tokom endoskopije. Testovi na HP: brza ureaza, bakteriološki, respiratorni ureazni test, serološki (IFA), ELISA analiza koncentracije HP antigena u stolici, polimeraza lančana reakcija(PCR). Intragastrična pH-metrija. 1.2. Prema indikacijama: test fekalne okultne krvi (Gregersenova reakcija). Test krvi za nivoe hormona za otkrivanje hipergastrinemije, hipersomatotropinemije. Imunogram.
13
Slajd 13
2. Instrumentalne studije i dijagnostički kriterijumi: Studija želudačne sekrecije: Intragastrična pH-metrija. Frakciono ispitivanje želučanog soka (detekcija hiperacidnosti, povećana proteolitička aktivnost). Fibroezofagogastroduodenoskopija (FGDS) sa ciljanom biopsijom, dijagnoza HP infekcije radi se u dijagnostičke svrhe i 3-4 tjedna nakon početka liječenja uz potpunu epitelizaciju ulkusa.
14
Slajd 14: Endoskopski kriterijumi za stadijume ulkusa
1. Faza egzacerbacije. a) I stadij - akutni čir. Na pozadini izraženih upalnih promjena u rashladnoj tekućini i duodenumu - defekt okruglog oblika (defekti), okružen upalnim vratilom; izraženo oticanje. Dno čira je prekriveno fibrinom. b) II stadijum - početak epitelizacije. Hiperemija se smanjuje, upalna osovina se izglađuje, rubovi defekta postaju neravni, dno čira počinje da se čisti od fibrina, a primjećuje se konvergencija nabora prema čiru. 2. Faza nepotpune remisije. V) Faza III- zarastanje čireva. Na mjestu reparacije nalaze se ostaci granulacija, crvenih ožiljaka različitih oblika, sa ili bez deformacije. Znakovi aktivnosti gastroduodenitisa ostaju.
15
Slajd 15
3. Remisija Potpuna epitelizacija ulceroznog defekta (ili „tihi” ožiljak), nema znakova pratećeg gastroduodenitisa. Prilikom izvođenja ciljane biopsije vrši se brza dijagnoza HP-a; histološki i mikrobiološka dijagnostika HP; vrši se histološka (citološka) verifikacija dijagnoze diferencijalna dijagnoza sa akutnim ulkusima. Rendgenski pregled je trenutno pomoćne prirode. Koristi se prvenstveno za dijagnostiku motorno-evakuacionih poremećaja, duodenostaze, cicatricijalnih i ulceroznih deformiteta želuca i dvanaestopalačnog creva. WITH dijagnostička svrha sa apsolutnim kontraindikacijama za endoskopiju. Rendgenski kriterijumi za čireve: simptom „niše“, konvergencija nabora itd. su rijetki kod djece.
16
Slajd 16
Ultrasonografija abdominalni organi Studija se provodi jednokratno radi skrining dijagnoze prateće patologije.
17
Slajd 17: Liječenje ulkusa
Opseg liječenja ovisi o lokaciji čira (želudac ili dvanaestopalačno crijevo), fazi bolesti, težini, prisutnosti komplikacija, povezanosti sa HP, vodećim patogenetskim mehanizmima i kliničkom i endoskopskom kompleksu simptoma. Prema tradiciji koja se razvila u domaćoj pedijatriji, liječenje bolesnika sa novodijagnostikovanim ulkusom i njegovim pogoršanjem provodi se u bolnici. Istovremeno, mnogi strani pedijatri su rezervisani u preporuci bolničkog lečenja. U slučaju egzacerbacije, prosječno trajanje stacionarnog liječenja je oko 1 mjesec. 1. Način rada. U prvim sedmicama boravka u bolnici, odmor u krevetu ili polukrevet. 2. Ishrana. Tablice ishrane br. 1a, 1b, a zatim N5 se dodeljuju uzastopno. S obzirom na nizak kalorijski sadržaj opcija N1 dijete, izbor motorni način rada zavisi od trajanja njegovog imenovanja. Osnova dijetalne terapije čira je princip prevencije termičkih, hemijskih i mehaničkih iritativno dejstvo za čir. Odnosno, isključena je vrlo topla ili hladna hrana, ekstraktna, začinjena jela i gruba hrana bogata dijetalnim vlaknima. Kada je PU zakomplikovana krvarenjem, propisuje se Meulengracht dijeta koja uključuje piree obogaćene proteinima, solima i vitaminima. Za peptički ulkus povezan s HP-om u Ukrajini, službeno se preporučuju sljedeći režimi liječenja, koji su zasnovani na odredbama 2. Maachtrichtskog konsenzusa iz 2000. U liječenju HP-ovih oblika gastritisa i peptičkog ulkusa kod djece, prvo se a dosljedno se koristi kombinirana terapija druge linije.
18
Slajd 18: Glavni lijekovi koji se koriste za iskorjenjivanje HP-a
1. Preparati bizmuta. Denol u jednoj dozi od 4 mg na 1 kg tjelesne težine dva puta dnevno, ili 120 mg 2 puta dnevno (do 7 godina), 240 mg 2 puta dnevno (nakon 7 godina). Analog Denola je ukrajinski lijek Gastro-norm 2. Antibiotici: Amoksicilin (flemoksin-solutab) u jednoj dozi od 25 mg po vagi od 1 kg (maksimalna doza ne smije prelaziti 1,0 g); Za djecu mlađu od 7 godina 500 mg 2 puta dnevno, nakon 7 godina 1000 mg 2 puta dnevno. Klaritromicin (eritromicin) u dozi od 7,5 mg na 1 kg tjelesne težine dnevno u 2 doze (maksimalno dnevna doza ne bi trebalo da prelazi 500 mg). Roksitromicin 5-8 mg na 1 kg tjelesne težine dnevno u 2 doze (maksimalna doza - do 300 mg). 3. Nitroimidazol: metronidazol 250 (do 7 godina) 500 mg (nakon 7 godina) 2 puta dnevno ili 20-40 mg po vagi od 1 kg. 4. Nitrofurani: furazolidon 0,05-0,1 g 4 puta dnevno, do 20 mg po vagi od 1 kg dnevno. 5. Blokatori histaminskih H2 receptora: famotidin 20-40 mg dnevno ili ranitidin. 6. Inhibitori protonska pumpa: omeprazol u jednoj dozi od 0,5 mg po kg vaga 1-2 puta dnevno.
19
Slajd 19: Šeme racionalne antihelikobakterne terapije peptičkog ulkusa kod dece
Opcije za prvu liniju trostruke terapije za djecu (trajanje tretmana 7 dana). I. Kola na bazi bizmuta. 1. Dn+Fl+Me. 2. Dn+Fl+Fur. 3. Dn+Fl+Cl. 4. Dn+Fl+Er. II. Sheme zasnovane na blokatorima histaminskih H2 receptora. 1. Fa+(Ra)+ Fl+fur. 2. Fa+Fl+Me.
20
Slajd 20
III. Režimi inhibitora protonske pumpe. 1. Ohm+Fl+Cl. 2. Ohm+Cl+Fur. IV. Opcije četverostruke terapije druge linije za djecu (trajanje tretmana 7 dana). 1. Dn+Fa+Fl+Fur. 2. Dn+Fa+Cl+Fur. 3. Dn+Fa+Fl+Me. 4. Dn+Fa+Fl+Me. 5. Dn+Ohm+Fl+Fur. 6. Dn+Ohm+Cl+Fur. 7. Dn+Ohm+Fl+Me. 8. Dn+Ohm+Cl+Me. Spisak skraćenica naziva lijeka: Dn - Denol Er - eritromicin. Cl – klaritromicin. Om - ompeprazol. Ra - ranitidin. Fa – famotidin. Fl - flemoksin - solutab.
21
Slajd 21
Njega: 1. pažljivo pratite tretman koji vam je propisao ljekar; 2. redovno dolaziti na praćenje; 3. ne pušite; 4. Ako ste imali čir na želucu ili dvanaestopalačnom crijevu ili ako imate gore opisane simptome: Izbjegavajte lijekove koji iritiraju želudac, kao što su aspirin, ibuprofen, diklofenak i naproksen. Umjesto toga uzmite paracetamol; 5. jesti na zdrav način. Nekoliko malih obroka dnevno je bolje od 2-3 velika obroka. Pridržavajte se dijete koju vam je propisao ljekar; 6. Izbjegavajte kafu, uključujući kafu bez kofeina, alkohol, kola napitke i svu hranu i pića koja mogu iritirati želudac. 7. dovoljno vremena za odmor i spavanje; 8. Budite fizički aktivni i pridržavajte se preporuka ljekara. Ako tegobe potraju ili se pogoršaju, obratite se svom ljekaru
Slajd 2
Pregled predavanja
1. Anatomske i fiziološke karakteristike želuca i dvanaestopalačnog crijeva. 2. Peptički ulkus, definicija, etiologija i patogeneza. 3. Klasifikacija, klinička slika, dijagnoza, diferencijalna dijagnoza čira na želucu i dvanaestopalačnom crijevu. 4. Liječenje lijekovima. 5. Hirurško liječenje. 6. Karakteristike postoperativnog perioda. 7. Komplikacije peptičke ulkusne bolesti, klinička slika, dijagnoza, liječenje. 8. Rehabilitacija i radni pregled. 9. Video filmovi.
Slajd 3
Peptički čir na želucu i dvanaestopalačnom crijevu
Peptički ulkus želuca i dvanaestopalačnog crijeva je kronična bolest policikličkog toka, koju karakteriziraju sekretorne, motoričke i trofičke promjene u želucu ili dvanaestopalačnom crijevu sa stvaranjem ulceroznih defekata na sluznici.
Slajd 4
Anatomski i fiziološki podaci
U želucu se razlikuju sljedeći dijelovi: mjesto ulaska jednjaka u želudac - ostium cardiacum, dio želuca uz njega - pars cardiaca, mjesto izlaska iz želuca - pylorus, njegov otvor - ostium pyloricum , dio uz njega - pars pylorica, kupolasti dio želuca lijevo od ostium cardiacum naziva se fundus, ili fornix, fornix.
Slajd 5
Struktura želuca
Slajd 6
Zid želuca
1. tunica mucosa - sluzokoža sa razvijenim submukoznim slojem (tela submucosa; 2. tunica muscularis - mišićni sloj; 3. tunica serosa - serozna membrana.
Slajd 7
Limfna drenaža iz želuca
1. Limfni čvorovi duž lijeve želučane arterije sastoje se od: a) srčanih; b) nalazi se u malom omentumu duž lijeve želučane arterije; c) gastro-pankreasa, koji se nalaze u lig.gastro-pancreatica duž trupa lijeve želučane arterije. 2. Limfni čvorovi duž slezene arterije: a) limfni čvorovi lig.gastrolienalis; b) lijevi gastroepiploični limfni čvorovi, koji se nalaze iza peritoneuma i prate žile slezene. 3. Limfni čvorovi duž hepatične arterije: a) desna gastroepiploična; b) pankreato-duodenalni; c) subpilorični; d) duž jetrenih sudova.
Slajd 8
Limfna drenaža iz želuca
Slajd 9
Fiziologija želuca.
Glavne funkcije želuca su: hemijska i fizička obrada hrane, taloženje himusa i njegova postepena evakuacija u crevo. Želudac takođe učestvuje u srednjem metabolizmu hematopoeze, metabolizam vode i soli i podršku acido-baznu ravnotežu(KShchR).
Slajd 10
Fiziologija duodenuma.
Dvanaesnik, u kombinaciji s pankreasom, jetrom i njenim bilijarnim aparatom, igra vodeću ulogu u provođenju sekretorne, motoričke i evakuacijske funkcije probavni trakt. Želudačni himus je ovdje podvrgnut naknadnoj mehaničkoj i hemijskoj obradi. Sok pankreasa i žuč se izlučuju u crijevnu šupljinu, čime se mijenja pH sadržaja i zajedno sa crijevnim sokom osigurava naknadna hidroliza hranljive materije proteolitički, amilolitički i lipolitički enzimi. Normalan pH u duodenumu se kreće od 4,0 do 8,0.
Slajd 11
Fiziologija želuca
Slajd 12
Etiologija i patogeneza.
1) genetski; 2) nutritivne; 3) neuropsihički; 4) lekovi; 5) zarazna
Slajd 13
Faktori
1. poremećaj nervnog i humoralni mehanizmi, koji regulišu aktivnost gastroduodenalne zone; 2. poremećaj lokalnih mehanizama gastrične sekrecije; 3. promjene u strukturi sluzokože želuca i dvanaestopalačnog crijeva; 4. konstitucija i nasljedstvo; 5. uslovi životne sredine.
Slajd 14
Odlučujući faktori.
1. kršenja neurohumoralnih i lokalnih mehanizama regulacije želučane sekrecije, koji određuju povećanje lučenja hlorovodonične kiseline i pepsina; 2. smanjena otpornost sluznice duodenuma.
Slajd 15
Načini djelovanja iritansa na želudac
1. Neuralni put uključuje korteks moždane hemisfere- srednji centar - centar vagusnog nerva - vagusni nerv. Kao rezultat djelovanja faktora stresa dolazi do neusklađenosti rada korteksa i subkorteksa, poremećena je aktivnost hipotalamusa, pobuđuje se centar vagusnog živca, što dovodi do povećane proizvodnje hlorovodonične kiseline i pepsina, povećane peristaltiku želuca i grč njegovih krvnih žila. 2. Humoralni put se ostvaruje preko hipotalamo-hipofiznog kompleksa kroz oslobađanje kortikoliberina, kortikotropina, a zatim preko nadbubrežnog korteksa (izlučivanje glukokortikoida).
Slajd 16
Johnsonova klasifikacija
Tip I - čirevi male zakrivljenosti; Tip II - kombinovani čir na želucu i dvanaestopalačnom crevu; Tip III - prepilorični ulkusi.
Slajd 17
Prema lokaciji čira:
1. Želudac: srčani dio, subkardijalni dio, manja krivina, veća zakrivljenost, tijelo želuca, prednji zid, stražnji zid, antrum. 2. Duodenum: lukovica, postbulbarni presek, prednji, zadnji, gornji, donji zidovi. 3. Kombinovani čir na želucu i dvanaestopalačnom crevu.
Slajd 18
Prema kliničkom obliku:
1. Akutni ili novodijagnostikovani čir. 2. Hronični ulkus.
Slajd 19
duodenum
Slajd 20
Po fazi procesa:
1. Egzacerbacija. 2. Nepotpuna remisija. 3. Potpuna remisija.
Slajd 21
Prema kliničkom toku:
1. Latentni peptički ulkus. 2. Blaga (rijetko rekurentna) bolest. 3. Bolest umjerene težine(1-2 recidiva godišnje). 4. Teški (3 relapsa godišnje) ili kontinuirani tok, razvoj komplikacija.
Slajd 22
Prema morfološkoj slici:
1. Mali čir (manji od 0,5 cm). 2. Srednje veličine (0,5-1,0 cm). 3. Veliki čir (1-3 cm). 4. Džinovski čir (više od 3 cm)
Slajd 23
Prema prisustvu komplikacija:
1. Čir komplikovan krvarenjem (blag, umjeren, težak, obilan, izuzetno težak). 2. Čir komplikovan perforacijom (otvoren, prekriven). 3. Penetrirajući i kalcificirani ulkusi. 4. Čir komplikovan cicatricijalnim deformitetima želuca i dvanaestopalačnog creva, pilorična stenoza (kompenzovana, subkompenzovana, dekompenzovana). 5. Maligni čir.
Slajd 24
Klinički simptomi
Za većinu pacijenata s kroničnom nekomplikovanom peptičnom ulkusnom bolešću karakterističan je tipičan ulcerozni kompleks simptoma. Glavne pritužbe pacijenata: bol, žgaravica, podrigivanje, mučnina, povraćanje.
Slajd 25
Klinika peptičkog ulkusa u zavisnosti od lokacije ulkusa:
1. Čir kardije. 2. Ulkus veće zakrivljenosti 3. Pilorski ulkus 4. Postbulbarni ulkus 5. Gigantski ulkus
Slajd 26
Klinika peptičkog ulkusa u zavisnosti od pola i starosti:
1. Juvenilni čirevi 2. Čirevi kod starijih 3. Čirevi kod žena.
Slajd 27
Opcije kliničkog kursa
1. Hronični čir, koji dugo vrijeme ne zaceljuje. 2. Hronični čir, koji relativno lako zacjeljuje pod utjecajem terapije, ali je sklon recidivima nakon perioda remisije različitog trajanja. 3. Čirevi čija je lokalizacija migratorna. Najčešće se opaža kod osoba koje su imale akutni ulcerozni proces u želucu. 4. Poseban oblik toka peptičke ulkusne bolesti. Javlja se uz jak bol i karakterističan kompleks simptoma s prisustvom ožiljaka ili deformacija na mjestu ulceroznog defekta i odsutnošću samog ulkusa („niša“).
Slajd 28
Laboratorijske i instrumentalne dijagnostičke metode
1. Opća analiza krvi i urina. 2. Krvna grupa i Rh faktor. 3. Koagulogram. 4. Biohemijska analiza krv (prošireno). 5. EKG. 6. Rendgen ili fluoroskopija organa grudnog koša. 7. Rendgen (kontrast) želuca. 8. CGU. 9. Spirografija. 10. Ultrazvuk. 11. Proučavanje sekretorne sposobnosti želuca. 12. Analiza fecesa na skrivenu krv.
Slajd 29
Rendgen želuca
Slajd 30
Ulcer niche
Slajd 31
Rendgenski znaci čira na želucu
Slajd 32
Indikatori sekretorne funkcije želuca.
1. Bazalno oslobađanje hlorovodonične kiseline za 1 sat: a) 2 mmol - normalno, čir, rak želuca; b) 2-5 mmol - normalno, čir na želucu, dvanaestopalačnom crijevu; c) 5 mmol i više - duodenalni čir; d) 20 mmol i više - Zollinger-Ellisonov sindrom. 2. Maksimalno oslobađanje hlorovodonične kiseline u 1 godini: a) 0 mmol - prava ahlorhidrija, gastritis, rak želuca; b) 1-20 mmol - normalno, čir na želucu, rak želuca; c) 20-25 mmol - duodenalni čir; d) 35-60 mmol - duodenalni čir, Zollinger-Ellisonov sindrom; e) 60 mmol - Zollinger-Ellisonov sindrom.
Slajd 33
Testovi na Helicobacter púlori:
1. Komercijalni test “CLO-test”. 2. Određivanje Helicobacter pulori pomoću Sachsove podloge. 3. Testirajte sa na usta urea, prethodno označena sa C13, C14. 4. Pojednostavljeni test (A.O. Nesterenko, 1990).
Slajd 34
Diferencijalna dijagnoza
1. Sa nespecifičnim ( hronični gastritis, duodenitis i piloroduodenitis, rak želuca) i specifične bolesti(tuberkuloza, sifilis, limfogranulomatoza) želuca. 2. Kod bolesti spoljašnjeg bilijarnog trakta (kolelitijaza, hronični holecistitis). 3. Kod bolesti pankreasa (hronični pankreatitis, tumori pankreasa - Zollingerov sindrom). 3. Sa crijevnim bolestima (duodenostaza, divertikule želuca i dvanaestopalačnog crijeva, hronični apendicitis hronični gastroenteritis). 4. Sa unutrašnjim i spoljne kile(dijafragma, pupčana). 5. Sa simptomatskim ulkusima (stres, lijekovi, toksični).
Slajd 35
Taktike liječenja i izbor metode liječenja.
Terapijska taktika ovisi o trajanju bolesti, težini i prisutnosti komplikacija. Konzervativno liječenje čira na želucu i dvanaestopalačnom crijevu treba biti individualno, etiološko, patogenetsko, kompleksno i etapne.
Slajd 36
Konzervativni tretman.
I. Dijetoterapija (dijeta br. 1A, 1B prema Pevzneru). II. Fizioterapija (liječenje ultrazvukom, tresetom, blatom, ozokeritom). III. Terapija lekovima.
Slajd 37
Terapija lekovima.
1. Lijekovi koji inhibiraju infekciju Helicobacter pylori (de-nol, trichopolum, oxacillin, ampiox, itd.) 2. Antisekretorna sredstva 3. Gastrocitoprotektori. 4. Preparati bizmuta. 5. Antispazmodici. 6. Reparanti. 7. Lijekovi centralnog djelovanja.
Slajd 38
Lokalna terapija
Ljepilo KL-Z; - lasersko zračenje. -hiperbarična oksigenacija.. -fitoterapija..
Slajd 39
Hirurško liječenje.
Apsolutne indikacije za operaciju su teške komplikacije peptički ulkus: 1. Perforacija čira. 2. Obilno krvarenje ili krvarenje koje ne prestaje konzervativno. 3. Cicatricijalna ulcerozna stenoza pilorusa i duodenuma. 4. Malignost čira.
Slajd 40
Sljedeće komplikacije su uslovno-apsolutne indikacije:
1. Penetracija i pokrivena perforacija čira. 2. Ponavljanje krvarenja iz čira tokom liječenja ili anamneza ponovljenih krvarenja. 3. Perforacija ulkusa u anamnezi, obnavljanje kliničke slike peptičkog ulkusa. 4. Ponavljajući ulkusi nakon vagotomije i gastrektomije. 5. Džinovski i kalcifikacioni čir, kao i čir na želucu koji ne reaguje na kompleksno konzervativno lečenje tokom 2-3 meseca intenzivne nege. 6. Postbulbarni ulkusi duodenuma.
Slajd 41
Relativna očitavanja:
1. Nekomplikovani čir na želucu i dvanaestopalačnom crevu sa jakim bolom i dispeptičkim simptomima, pod uslovom da je čitav kompleks konzervativnog lečenja neefikasan 2-3 godine. 2. Nekomplikovani čir na želucu i dvanaestopalačnom crevu u kombinaciji sa drugim bolestima probavnog trakta koje zahtevaju hirurško lečenje.
Slajd 42
Principi hirurškog lečenja čira na želucu i dvanaestopalačnom crevu:
1. Eliminacija kiselo-peptičkog faktora. 2. Uklanjanje čira. 3. Poboljšanje motorno-evakuacione funkcije.
Slajd 43
Preoperativna priprema.
Potreba za njim određena je: a) prisustvom i prirodom komplikacija peptičkog ulkusa; b) prateće bolesti i njihova težina.