Različite klasifikacije karcinoma pluća. Rak pluća. Kliničke smjernice Međunarodna klasifikacija karcinoma pluća

Ispravna klasifikacija pomoći će vam da dobijete predstavu o vrsti tumora, njegovom rastu i veličini, te će ukazati na njegovu distribuciju u tijelu. Posjedujući sve ove karakteristike, sa sigurnošću možemo predvidjeti tok bolesti i ishod liječenja.

Vrste klasifikacija karcinoma pluća

Morfološka (histološka) klasifikacija:

Rak malih ćelija
Karcinom skvamoznih ćelija
Karcinom velikih ćelija
Miješano

Klinička i anatomska klasifikacija karcinoma pluća:

Međunarodna klasifikacija prema TNM sistemu
Klasifikacija prema učestalosti tumora u tijelu

Morfološka klasifikacija

Histološka klasifikacija je glavna vrsta klasifikacije u prognozi i liječenju.

Ovisno o elementima bronhijalnog epitela, razlikuju se sljedeće vrste raka pluća:

– jedan od najčešćih oblika, javlja se kod 50-60% pacijenata. , javlja se 30 puta češće nego kod ljepšeg pola. Uglavnom pogađa dugotrajne pušače. Karcinom skvamoznih ćelija se nalazi u centralnim delovima pluća, što zauzvrat veoma negativno utiče na lečenje. Ovaj maligni tumor se često dijagnosticira u kasnim stadijumima sa izraženim simptomima.

() čini 20 do 25% svih tumora pluća, javlja se 2 puta češće kod muškaraca nego kod muškaraca, a u 80% slučajeva je lokalizovan u perifernim delovima pluća. Za razliku od skvamoznog karcinoma, karakterizira ga spor rast, a veličina tumora može ostati nepromijenjena nekoliko mjeseci, unatoč tome, tumor je najagresivniji.

(nediferencirani karcinom ili krupnoćelijski karcinom pluća) - tako se zove zbog velikih okruglih ćelija koje su jasno vidljive pod mikroskopom.

Postoje 4 stadijuma raka pluća ne-malih ćelija

Faza 1 NSCLC. Tumor se ne proteže dalje od pluća.
Faza 2 NSCLC. Tumor se povećava u veličini, nema širenja na druge organe niti oštećenja limfnih čvorova.
Faza 3 NSCLC. Maligna neoplazma zahvata obližnje limfne čvorove i grudnu šupljinu.
Faza 4 NSCLC. Rak pluća metastazira po cijelom tijelu.

Kod centralnog karcinoma pluća najčešći su skvamozni i sitnoćelijski oblici tumora, a kod perifernog karcinoma, naprotiv, češći je adenokarcinom.

Također je moguće imati i druge vrste tumora, koji su mnogo rjeđi od SCLC i NSCLC.

Oni čine 5-10% svih slučajeva raka pluća.

5% su bronhijalni karcinoidi. Tumor nije toliko agresivan, njegova veličina ne prelazi 3-4 cm u promjeru. Starosna granica za pojavu ovog tumora je 35-40 godina.
Karcinoidni tumori. Ovaj tip tumora je sposoban za metastaze. Njegov razvoj nema nikakve veze sa pušenjem. Rast i razvoj karcinoidnih tumora odvija se sporije od bronhogenog karcinoma. Ova vrsta tumora se vrlo često dijagnosticira u ranoj fazi razvoja, što omogućava kirurško uklanjanje tumora.

Bitan! Vrlo rijetko se maligni tumori formiraju u plućima iz pomoćnih tkiva. To mogu biti glatki mišići, krvni sudovi ili ćelije uključene u imunološki odgovor. Vrlo često su tumori koji se dijagnosticiraju u plućima rezultat metastaze druge primarne neoplazme. Rak može metastazirati kroz krvotok, limfni sistem ili direktno iz obližnjih organa, iz bilo kog organa u onaj koji je najviše oslabljen, gdje se taloži i počinje napredovati, već kao sekundarna maligna neoplazma. Obično su koncentrisani u perifernim područjima pluća i rasuti po plućnom tkivu.

Mješoviti karcinom - karcinom skvamoznih ćelija i adenokarcinom pluća, adenokarcinom i sitnoćelijski, itd.

Klasifikacija prema ćelijskoj strukturi

Rak pluća, klasifikacija tumora po ćelijskoj strukturi najčešće se koristi za procjenu agresivnosti njegovog rasta i razvoja - tumor može imati strukturu adenokarcinoma, karcinoma prijelaznih stanica ili karcinoma skvamoznih stanica.

Razlikuju se sljedeće vrste karcinoma pluća:

Visoko diferencirani karcinom pluća (tumorske ćelije se praktično ne razlikuju od normalnih ćelija). Dobro diferenciran rak pluća ima sporiji rast i metastaze.;

Umjereno diferenciran (prosječan stepen razlike);

Slabo diferencirani rak pluća i nediferencirani rak pluća (u ovom slučaju ćelije raka gotovo potpuno gube svoju „sličnost“ sa onima iz kojih su nastale). Nediferencirani oblici, naprotiv, rastu brže i agresivnije, povećavajući stvaranje žarišta rasta tumora () i prognoza je nepovoljnija.

Klinička i anatomska klasifikacija

Centralni (hilarni) karcinom pluća čini 65% svih tumora pluća. Utječe na velike bronhe (segmentalni, glavni lobarni). Najčešće je zahvaćeno desno plućno krilo. Tumor daje kliničke manifestacije brže od ostalih. Urastanje tumora u lumen bronha uzrokuje destrukciju sluzokože i sužavanje lumena bronha, što uzrokuje pojavu prvih simptoma: kašalj sa iscjedakom sputuma. Čest, ponekad hakerski kašalj ozljeđuje tumor, što dovodi do pojave krvi u sputumu. Čak i mali karcinom bronha nalik polipu može uzrokovati sužavanje lumena i poteškoće u ventilaciji dijela pluća koji odgovara bronhu, posebno pri izdisaju, zbog čega disanje ponekad poprima karakter zviždanja.

Periferni karcinom pluća nastaje iz epitela malih bronha (počevši od distalnih segmentnih bronha), bronhiola i alveola. U ovom slučaju, karcinogeni agensi, kako je u eksperimentima utvrđeno, obično ulaze u pluća hematogenim ili limfogenim putem. Često, periferni rak pluća kod ljudi nije povezan s pušenjem ili udisanjem štetne profesionalne prašine.

Atipični karcinom pluća karakteriše prisustvo više metastaza u limfnim čvorovima i jasno definisana primarna lezija u plućima. Prvi simptomi su oticanje lica i vrata, otežano disanje, suhi kašalj, a ponekad i nagla promjena boje glasa (zbog kompresije povratnog živca tumorom). U posljednjim stadijumima bolesti kliničku sliku određuje prisustvo medijastinalnog sindroma: bol u grudima, periferni limfospazam i stenotično disanje uzrokovano kompresijom medijastinalnih organa, rekurentnog živca i jednjaka.

Ove maligne formacije razlikuju se po lokalizaciji, simptomima i kliničkim manifestacijama. Od posebnog značaja je rast malignih tumora. Tumor koji se širi u lumen bronha stvara prijetnju opstrukciji, što će dovesti do začepljenja lumena i upale pluća. Tumor s endofitnim rastom ne stvara prepreke za bronhijalnu prohodnost dugo vremena. Javlja se i peribronhijalni rast, u kojem se tkivo nalazi oko bronha.

Bitan! Ispravna klasifikacija raka pluća omogućava sagledavanje potpune slike bolesti, određivanje vrste raka i njegovog širenja izvan lezije.

Međunarodna klasifikacija karcinoma pluća prema TNM sistemu

Primarni tumor (T):

TC – nema dovoljno podataka za procjenu primarnog tumora ili se utvrđuje samo prisustvom tumorskih ćelija u sputumu, vodama iz bronhijalne lavaže, ali se ne otkriva ni slikovnim metodama ni bronhoskopijom.
TO - primarni tumor nije određen;
T je - rak in situ;
T 1 - u najvećoj dimenziji tumor nije veći od 3 cm.Nakon bronhoskopije nema znakova invazije lobarnog bronha (glavni bronh nije zahvaćen);
T1a - tumor nije veći od 2 cm u svojoj najvećoj dimenziji;
T1b - veličina tumora od 2 do 3 cm;
T 2 - veličina tumora od 3 do 7 cm X Tumor karakteriziraju dolje navedeni znakovi:

zahvaćenost glavnog bronha, proksimalni rub tumora nalazi se najmanje 2 cm od karine bifurkacije dušnika (Carina trachealis) ili je praćen atelektazom, ali ne i cijelo plućno krilo;
tumor bilo koje veličine koji raste u pleuru;
tumor koji je praćen atelektazom ili opstruktivnom upalom pluća širi se na korijen pluća, ali ne zahvaća cijelo pluća;

T2a - veličina tumora od 3 do 5 cm;
T2b - veličina tumora od 5 do 7 cm;
T 3 - veličina tumora prelazi 7 cm (tumor može biti potpuno različitih veličina), a može napredovati u:

zid grudnog koša;
dijafragma;
frenični nerv;
medijastinalna pleura;
parijetalni sloj perikarda;
može uticati na glavni bronh.

T 4 - veliki tumor koji se širi na medijastinum, srce, velike žile, dušnik, laringealni nerv, jednjak, pršljen; mogu se pojaviti odvojena žarišta tumora.

Regionalni limfni čvorovi (N):

N x - nema ocjena;
N O - nema znakova metastaza regionalnih limfnih čvorova;
N 1 - metastatska lezija ipsilateralnih, plućnih, bronhopulmonalnih ili limfnih čvorova korijena pluća, uključujući njihovo zahvaćanje direktnim širenjem samog tumora;
N 2 - metastatska lezija ipsilateralnih medijastinalnih limfnih čvorova;
N 3 - oštećenje medijastinalnih limfnih čvorova ili korijena pluća na suprotnoj strani, preleschijalnih ili supraklavikularnih limfnih čvorova na zahvaćenoj strani ili na suprotnoj strani.

Udaljene metastaze (M):

MX - bez ocjene;
M 0 - nema znakova metastaza;
M l - postoje udaljene metastaze;
M 1a - tumorska žarišta u suprotnom plućnom krilu; tumor sa pleuralnim žarištima ili praćen malignim pleuralnim ili perikardijalnim izljevom;
M lb - udaljene metastaze.

Postoji nova metoda određivanja u skladu sa modifikovanim razumnim simbolima “T” Veoma je važno da se prema novoj klasifikaciji SCLC i karcinoidni tumori stadijumuju sa velikim zakašnjenjem.

Tumačenje simbola “N2” je ostalo nepromijenjeno, što se opet tumači s različitim dugoročnim rezultatima i dovodi do pseudonaučnih zaključaka i nemogućnosti pravog izbora u fazama III i III. Detalj simbola “N2” je veoma važan. Među pacijentima sa karcinomom pluća preovlađuje III A stadijum. Ovu tačku gledišta podržava većina onkologa i torakalnih hirurga širom svijeta.

Najnovija međunarodna klasifikacija prema TNM sistemu predlaže metodu za procjenu detekcije izolovanih tumorskih ćelija identifikovanih u limfnim čvorovima ili u organima udaljenim od primarnog tumora.

Klasifikacija stadijuma raka pluća

Faza 0 raka pluća. Najraniji oblik raka pluća. Tumor je veoma mali. Nema oštećenja medijastinalnih organa i limfnih čvorova.
Faza 1 karcinom pluća. Veličina tumora ne prelazi 3 cm u prečniku. Nema zahvaćenosti pleure i regionalnih limfnih čvorova.
Faza 2 raka pluća. Veličina tumora je od 3 do 5 cm, ima metastaza u bronhijalnim limfnim čvorovima.
Faza 3a raka pluća. Tumor bilo koje veličine koji uključuje pleuru i zid grudnog koša. Na suprotnoj strani postoje metastaze u bronhijalnim ili medijastinalnim limfnim čvorovima.
Rak pluća stadijuma 3b. Tumor bilo koje veličine. Utiče na medijastinalne organe: krvne sudove, jednjak, kičmu, srce.
Faza 4 karcinoma pluća. Rak je metastazirao po cijelom tijelu.

U zavisnosti od stadijuma raka pluća, prognoza za rezultate lečenja takođe varira. Najpovoljnija prognoza je za rak pluća stadijuma 0. Faze 1 i 2 imaju povoljniju prognozu, koja se kreće od 40 do 70%. Faza 3 raka pluća, koliko dugo pacijenti žive u ovoj fazi razvoja raka pluća? Šanse za povoljan ishod postoje, ali su one značajno smanjene u skladu sa stadijumom 1 i 2 i iznose samo 30%. Posljednja četvrta faza raka pluća ima najnepovoljniju prognozu. Gotovo je nemoguće pomoći osobi da se riješi raka, pa čak i da postigne dugotrajnu remisiju (zaustavljanje bolesti).

Dijagnoza prisustva metastaza u karcinomu pluća je od velikog značaja. Rak pluća sa metastazama, po pravilu, podliježe samo palijativnom liječenju, i obrnuto, odsustvo metastaza daje dobre šanse za uspjeh radikalne operacije.

Informativni video: morfološka klasifikacija raka pluća

Budite zdravi!

Sedmo izdanje TNM klasifikacije objavljeno je 2009. godine, a od 2010. godine počelo se koristiti u praksi. Njena novina je da je klasifikacija u potpunosti zasnovana na prijedlozima preuzetim iz projekta Međunarodne asocijacije za stadijum raka pluća (IASLC).
U pripremi za 8. izdanje TNM klasifikacije za rak pluća, IASLC i njihovi partneri u Cancer Research and Biostatistics (CRAB) odabrali su 77.156 slučajeva za konačnu analizu, uključujući 70.967 slučajeva raka pluća nemalih stanica (NSCLC) i 6.189 slučajeva malih ćelija karcinom pluća (SCLC). Analiza slučajeva NSCLC omogućila nam je da formulišemo predloge za reviziju definicije T, N i M kategorija i rezultirajuće TNM faze.
T veličina nastavlja biti važna determinanta i postat će primarna vrijednost za sve T kategorije, od T1 do T4 uključujući. Sedma revizijska T-determinanta graničnih tačaka stadija će se zadržati na 2, 3, 5 i 7 cm, ali će se dodati nove granične tačke na 1 i 4 cm. Kao rezultat toga, stvorene su nove kategorije T i drugi su raspoređeni. Osim toga, tumori koji invaziju dijafragmu su reklasificirani kao T4, a tumori locirani manje od 2 cm od karine, ali bez invazije na samu karinu, ili tumori koji uzrokuju atelektazu i opstruktivni pneumonitis, smanjeni su na T2.
Prijedlozi M klasifikacije zadržavaju postojeću kategoriju M1a. Kategorija M1b je preraspodijeljena da opiše oblik ekstremno ograničenih „oligometastatskih“ slučajeva, gdje se jedna metastaza javlja u jednom udaljenom organu. Pojavila se nova kategorija M1c koja opisuje situaciju u kojoj postoje višestruke metastaze u jednom ili više udaljenih organa/tkiva.
Kao i kod sedmog izdanja, IASLC je pokušao da se pozabavi nekim pitanjima gde su dokazi ograničeni na pregled literature i konsenzus - na primer, u slučaju malih delimično solidnih tumora pronađenih u skriningu raka pluća, čvrsta komponenta bi trebalo da bude detektiva i merljiva na CT ili invazivnu komponentu treba identifikovati i izmeriti na patološkom pregledu, a njen prečnik koristiti za određivanje kategorije T. Međutim, može se proceniti i maksimalni prečnik brušenog stakla ili lepidnog uzorka. Međutim, ovi detalji su izvan okvira ove klasifikacije.

T– primarni tumor

Tx– primarni tumor se ne može procijeniti ili se tumor verifikuje detekcijom malignih ćelija u sputumu ili lavažu, a tumor se ne vizualizira bronhoskopski
T0– nema vidljivosti primarnog tumora
Tis– karcinom in situ
T1– tumor je 30 mm u prečniku ili manje u najvećoj dimenziji, okružen plućnim parenhimom ili visceralnom pleurom, bez dokaza o invaziji proksimalno od lobarnog bronha na bronhoskopiji (to znači da tumor nije lociran u glavnom bronhu)*
- T1(mi) minimalno invazivni adenokarcinom **
- T1a – tumor prečnika 10 mm ili manje u najvećoj dimenziji *
- T1b– tumor prečnika 10 do 20 mm u najvećoj dimenziji *
- T1s– tumor prečnika 20 do 30 mm u najvećoj dimenziji *
T2– tumor od 31 do 50 mm u prečniku u najvećoj dimenziji ili tumor u kombinaciji ***:
- sa zahvatanjem glavnog bronha, bez obzira na udaljenost do karine, ali bez njegovog zahvata
- sa oštećenjem visceralne pleure
- sa atelektazom ili opstruktivnim pneumonitisom, koji se nalazi u hilarnim regijama, zahvatajući dio pluća ili cijelo plućno krilo
- T2a – tumor prečnika 31 do 40 mm u najvećoj dimenziji ili se veličina ne može odrediti (na primjer, kada je tumor neodvojiv od atelektaze)
- T2b– tumor prečnika 41 do 50 mm u najvećoj dimenziji
T3– tumor prečnika 51 do 70 mm u najvećoj dimenziji ili direktna invazija:
- zid grudnog koša (uključujući parijetalnu pleuru i tumore gornjeg sulkusa)
- frenični nerv
- parijetalni perikard
- metastatski tumorski čvorovi (čvor) u istom režnju
T4 – tumor prečnika više od 70 mm u najvećoj dimenziji, ili poraz:
- otvor blende
- medijastinum
- srca
- velika plovila
- dušnik
- povratni laringealni nerv
- jednjak
- tijelo pršljena
- bifurkacija dušnika
- visceralni perikard
- metastatski čvorovi (čvorići) u drugim ipsilateralnim režnjevima

napomene:

* – rijetka opcija, kada se otkrije površinski tumor bilo koje veličine, a invazija je ograničena na zid bronha, a tumor može biti lociran proksimalno od glavnog bronha; proces se također klasificira kao T1a

** – solitarni adenokarcinom, prečnika manjeg ili jednakog 30 mm, sa dominantnim lepidnim uzorkom i invazijom bilo kog fokusa tumora u području jednakom ili manjem od 5 mm

***– T2 tumori se klasifikuju kao T2a ako imaju 40 mm ili manje u najvećem obimu ili se veličina ne može odrediti (npr. kada je tumor neodvojiv od atelektaze), i T2b ako je tumor prečnika 41 do 50 mm. prečnik u najvećoj dimenziji

N.B. Zahvaćenost anatomske strukture tumorskim l/čvorom (na primjer, oštećenje rekurentnog živca metastazom l/čvora aortopulmonalnog prozora) ne utječe na T kriterij.
N.B. Zahvaćenost tkiva korena pluća je klasifikovana kao T2a, oštećenje medijastinalnog tkiva je T4, a oštećenje parijetalnog perikarda je T3 (to znači da oštećenje tkiva koje okružuje perikard ne treba smatrati T4).
N.B. T kategorija tumora se određuje prema najgorem kriterijumu!
N.B. Pancoast tumor se klasificira kao T4 ako zahvaća C8 ili više nervne korijene, brahijalni pleksus, subklavijske žile, tijela pršljenova, završne ploče ili prolapse u kralježnicu. Tumor je klasifikovan kao T3 ako zahvaća samo Th1-Th2 korijene.

N– zahvaćenost regionalnih limfnih čvorova*

Nx– nemoguće je procijeniti regionalne limfne čvorove
N0– nema metastaza u regionalnim limfnim čvorovima
N1– metastaze u ipsilateralnim peribronhijalnim i/ili ipsilateralnim hilarnim čvorovima, ili metastaze u intrapulmonalnim limfnim čvorovima, uključujući direktno zahvaćenost limfnih čvorova
- N1a– zahvaćeni su limfni čvorovi jednog N1 kolektora
- N1b– zahvaćeni su limfni čvorovi nekoliko N1 kolektora
N2– metastaze u ipsilateralnim medijastinalnim i/ili subkarinalnim limfnim čvorovima
- N2a1– zahvaćeni su limfni čvorovi jednog N2 kolektora bez zahvatanja limfnih čvorova N1 kolektora (preskočiti metastaze)
- N2a2– l/čvorovi jednog kolektora N2 su zahvaćeni zahvatanjem l/čvorova kolektora N1
- N2b– višestruko uključivanje l/u kolektora N2
N3– metastaze u kontralateralnim medijastinalnim, hilarnim, bilo kojim skalenskim ili supraklavikularnim limfnim čvorovima.

napomene:

* – nema promjena u odnosu na klasifikaciju 7. izdanja

M– udaljene metastaze

M0– nema udaljenih metastaza
M1– postoje udaljene metastaze
M1a– tumorski čvorovi u kontralateralnom plućima, tumorska nodularna lezija pleure, metastatski pleuralni ili perikardijalni izljev *
M1b– pojedinačni udaljeni tumorski čvor**
M1s– višestruke ekstrapulmonalne metastaze u jednom ili više organa

napomene:

* – većina pleuralnih (perikardnih) izliva je tumorskog porekla. Međutim, kod nekih pacijenata višestruka mikroskopija pleuralne (perikardne) tekućine ne dokazuje prirodu tumora; izljev ne sadrži krv i nije eksudat.
** – podrazumijeva se da lezija može uključivati jedan udaljeni (neregionalni) l/čvor

Rezultat TNM inscenacije

Faza 0
- TNM ekvivalent: Tis, N0 ,M0
Stage Ia
- T1a, N0, M0
- 5-godišnja stopa preživljavanja: do 92%
Faza Ib
- T2a, N0, M0
- 5-godišnja stopa preživljavanja: 68%
IIa faza
- T2b, N0, M0
- 5-godišnja stopa preživljavanja: 60%
IIb faza
- T1-T2, N1, M0 ili T3, N0, M0
- 5-godišnja stopa preživljavanja: 53%
IIIa faza
- T1-T2, N2, M0 ili T3-T4, N1, M0 ili T4, N0, M0
- 5-godišnja stopa preživljavanja: 36%
IIIb faza
- T1-T2, N3, M0 ili T3-T4, N2, M0
- 5-godišnja stopa preživljavanja: 26%
IIIc faza
- T3-T4, N3, M0
- 5-godišnja stopa preživljavanja: 13%
IVa faza
- bilo T, bilo N, sa M1a/M1b
- 5-godišnja stopa preživljavanja: 10%
IVb stadijum
- bilo T, bilo N, sa M1c
- 5-godišnja stopa preživljavanja: 0%

Stadiranje pacijenata sa primarnim multiplim sinhronim karcinomom pluća

	Tumorski čvor druge lokalizacije	Višestruko gustina mat stakla	Nalik na upalu pluća vrsta adenokarcinoma	Sekundarni tumori
Vizualizacija	Dva ili više tumora koji su slični primarnim karcinomima pluća	Više djelomično čvrstih ili brušenih nodula	Područja konsolidacije i/ili brušenog stakla	Rak pluća sa sekundarnim čvrstim satelitskim nodulima
Patomorfološki istraživanja	Različiti histotip ili drugačija morfologija sveobuhvatnom histološkom procjenom	Adenokarcinom sa preferencijalni lepidna komponenta	Ista histologija (najčešće invazivni mucinozni adenokarcinom)	Individualni tumori slične morfologije kroz sveobuhvatnu histološku evaluaciju
TNM klasifikacija	Svaki tumor je klinički i patomorfološki stadiran posebno		T na osnovu veličine: T3 ako je u istom režnju, T4 ili M1a ako je u različitim ipsilateralnim ili kontralateralnim režnjevima; samo N i M	Lokacija pojedinačnog čvora u odnosu na primarni tumor je definirana kao T3, T4 ili M1a; samo N i M

Klasifikacija karcinoma pluća zasniva se na nekoliko principa. Podjela se zasniva na histološkoj strukturi, makroskopskoj lokalizaciji, međunarodnim TNM standardima i stadiju bolesti.

Najvažniji način za doktore da podijele bolest je histološki. Svaki tumor se sastoji od ćelija različitog porekla, što određuje sva njegova svojstva.

Rak pluća može biti jedno od sljedećeg:

Skvamozne ćelije su najčešća vrsta bolesti. Češći je kod muškaraca jer je direktno povezan s pušenjem. Stalni upalni proces i vrući dim u bronhima izazivaju diobu stanica u kojoj dolazi do mutacija. Najčešće su takvi tumori lokalizirani u korijenu pluća, te stoga imaju tešku kliničku sliku.

Karcinom malih ćelija ili adenokarcinom je rjeđi oblik. Ima genetske mehanizme razvoja. Žene češće obolijevaju od karcinoma. Neoplazme se nalaze na periferiji organa i dugo su asimptomatske. Ali oni imaju prilično tešku prognozu.
Karcinom nemalih ćelija je retka bolest koja je mali tumor. Javlja se kod odraslih i starijih ljudi i aktivno metastazira jer se zasniva na nezrelim ćelijama raka.
Mješoviti oblik raka pluća je histološka varijanta strukture formacije, u kojoj postoji nekoliko vrsta stanica u jednoj neoplazmi.

Izuzetno rijetke varijante bolesti su tumori organa iz pomoćnih elemenata njegove strukture: sarkom, hemangiosarkom, limfom. Svi imaju prilično agresivne stope rasta.

Onkolozi dijele tumore bilo kojeg organa u nekoliko podtipova:

Visoko diferencirane - ćelije su po sastavu blizu zrelih i imaju najpovoljniju prognozu.
Umjereno diferenciran - faza razvoja elemenata je bliža srednjem.
Slabo diferencirane varijante raka pluća su najopasnije, razvijaju se iz nezrelih stanica i često metastaziraju.

Gore navedene opcije imaju svoje razvojne mehanizme i faktore rizika. Histologija raka pluća također određuje metode liječenja bolesti.

Klinički oblici raka pluća

Vrlo je važno odrediti makroskopsku lokaciju karcinoma pluća; klasifikacija uključuje podjelu bolesti na centralnu i perifernu varijantu.

Centralni tipovi karcinoma pluća nalaze se duboko u organu, bliže glavnim bronhima. Karakteriziraju ih sljedeće karakteristike:

Prati ga kašalj i kratak dah.
Velike su veličine.
Najčešće se klasifikuju kao tumori skvamoznih ćelija.
Klinička slika se brzo pojavljuje.
Lakše za dijagnosticiranje.
Šire se bronhogeno ili putem limfnog toka.

Karakteristike perifernih neoplazmi:

Mala velicina.
Spadaju u adenokarcinome.
Imaju oskudne simptome.
Metastaze se šire uglavnom krvlju.
Otkrivena u kasnim fazama.

Navedena lokalizacija utječe ne samo na dijagnostički proces, već i na izbor taktike liječenja. Ponekad operacija nije moguća zbog lokacije tumora.

TNM klasifikacija karcinoma pluća

U savremenoj medicini, doktori su primorani da klasifikuju bolesti prema međunarodnim standardima. U onkologiji, osnova za podelu tumora je TNM sistem.

Slovo T označava veličinu tumora:

0 – primarni tumor se ne može pronaći, pa se ne može odrediti veličina.
je – rak „na mestu“. Ovaj naziv znači da se tumor nalazi na površini bronhijalne sluznice. Dobro tretirano.
1 – najveća veličina formacije ne prelazi 30 mm, glavni bronh nije zahvaćen bolešću.
2 – tumor može doseći 70 mm, zahvaća glavni bronh ili zahvata pleuru. Takvu formaciju može pratiti plućna atelektaza ili upala pluća.
3 – tvorba veća od 7 cm, proteže se do pleure ili dijafragme, rjeđe zahvaća zidove grudnog koša.
4 – takav proces već pogađa obližnje organe, medijastinum, velike krvne žile ili čak kičmu.

U TNM sistemu, slovo N označava zahvaćenost limfnih čvorova:

0 – limfni sistem nije zahvaćen.
1 – tumor metastazira u limfne čvorove prvog reda.
2 – limfni sistem medijastinuma je zahvaćen sa strane primarnog tumora.
3 – zahvaćeni su udaljeni limfni čvorovi.

Konačno, slovo M u klasifikaciji označava udaljene metastaze:

0 – nema metastaza.
1a – žarišta skrininga u suprotnom pluću ili pleuri.
1b – metastaze u udaljenim organima.

Kao rezultat toga, karakteristike tumora mogu izgledati ovako: T2N1M0 - tumor od 3 do 7 cm, sa metastazama u limfne čvorove prvog reda bez oštećenja udaljenih organa.

Faze raka pluća

Za određivanje prognoze neophodna je klasifikacija karcinoma pluća po stadijumu. Domaća je i u širokoj upotrebi u našoj zemlji. Njegov nedostatak je subjektivnost i posebna podjela za svaki organ.

Razlikuju se sljedeće faze:

0 – tumor je slučajno otkriven tokom dijagnostičkih procedura. Veličina neoplazme je izuzetno mala, nema kliničke slike. Sluznica organa i limfni sistem nisu zahvaćeni.
1 – veličina manja od 30 mm. Odgovara T1 obrascu prema međunarodnom sistemu. U tom slučaju limfni čvorovi nisu zahvaćeni. Prognoza je dobra za bilo koju vrstu liječenja. Takvu formaciju nije lako otkriti.
2 – veličina primarne lezije može doseći 5 cm.U limfnim čvorovima duž bronhija nalaze se mala žarišta skrininga.
3A – formacija zahvata slojeve pleure. Veličina tumora u ovom slučaju nije bitna. Obično u ovoj fazi već postoje metastaze u medijastinalnim limfnim čvorovima.
3B – bolest zahvata medijastinalne organe. Tumor može zahvatiti krvne sudove, jednjak, miokard i tijela pršljenova.
4 – postoje metastaze u udaljenim organima.

U trećem stadijumu bolesti povoljan ishod se javlja samo u trećini slučajeva, au četvrtom stadijumu prognoza je nepovoljna.

Svaka metoda podjele bolesti ima svoju svrhu u kliničkoj medicini.

Rak pluća - prevalencija ove bolesti u posljednjih nekoliko decenija raste brže od maligniteta drugih organa. Početkom prošlog veka opisano je svega nekoliko desetina slučajeva ove bolesti, a početkom ovog veka bolest je najčešće dijagnostikovani maligni tumor.

Ispravna klasifikacija raka pluća omogućava da se dobije predodžbu o samom tumoru, njegovom rastu i veličini, lokaciji i opsegu širenja. Na osnovu karakteristika maligne neoplazme moguće je predvidjeti tok bolesti i rezultate liječenja. Taktika liječenja ovisi o stadijumu bolesti. Danas razlikuju:

histološka klasifikacija
klinički i anatomski
Međunarodna klasifikacija prema TNM sistemu

Histološka klasifikacija

Histološka klasifikacija je odlučujuća u prognozi i liječenju. Ovisno o elementima bronhijalnog epitela, razlikuju se sljedeće vrste raka pluća:

Skvamozna ćelija je najčešći oblik, javlja se kod 50-60% pacijenata, 30 puta češće kod muškaraca. Uglavnom pogađa dugotrajne pušače. Većina tumora je lokalizirana u središnjim regijama, što negativno utječe na dijagnozu. Primarno otkrivanje tumora javlja se uglavnom kada su simptomi izraženi ili postoje komplikacije.
Karcinom malih ćelija (adenokarcinom, glandularni) čini 20-25% svih tumora pluća, pogađa žene 2 puta češće od muškaraca, a lokalizovan je u perifernim delovima pluća u 80% slučajeva. Tumor raste sporo i njegova veličina može ostati nepromijenjena nekoliko mjeseci. Međutim, ovaj tumor je jedan od najagresivnijih.
Velika ćelija - tako se zove zbog velikih okruglih ćelija koje su jasno vidljive pod mikroskopom. Postoji još jedno ime - nediferencirani karcinom.
Mješoviti - skvamozni i adenokarcinom, adenokarcinom i sitnoćelijski itd.

Klasifikacija prema lokalizaciji

Ništa manje važna je klinička i anatomska klasifikacija, koja također određuje izbor plana liječenja. Prema tome razlikuju:

centralni karcinom - čini 65% svih tumora pluća, zahvaća velike bronhe (segmentalni, lobarni, glavni). Odnos novootkrivenih centralnih i perifernih lezija je 2:1. Desno plućno krilo je češće zahvaćeno.
periferni – zahvaća manje bronhe
atipično

Ovi maligni tumori se razlikuju po lokaciji, simptomima i kliničkim manifestacijama.

Karakteristike rasta malignog tumora su takođe od posebne važnosti. Tumor koji se širi u lumen bronha (egzofitni karcinom) stvara prijetnju u smislu opstrukcije, što će dovesti do začepljenja lumena i upale pluća. Tumor s endofitnim rastom ne stvara prepreke za bronhijalnu prohodnost dugo vremena. Javlja se i peribronhijalni rast, u kojem se tkivo nalazi oko bronha.

Međunarodna klasifikacija TNM

TNM klasifikacija, koju je razvila Međunarodna unija protiv raka, koristi se u cijelom svijetu. Koristi se za određivanje širenja tumora i prognoze liječenja.

T – veličina tumora i stepen invazije u okolna tkiva,
N – prisustvo zahvaćenih limfnih čvorova
M – prisustvo ili odsustvo metastaza u drugim organima

Prema TNM klasifikaciji, postoje 4 stepena raka pluća.

I stepen – tumor je mali, limfni čvorovi i pleura nisu zahvaćeni
II stadijum – tumor 3-5 cm, ima metastaza u bronhijalne limfne čvorove
IIIA stepen - tumor može biti bilo koje veličine, pleura, zid grudnog koša su uključeni u proces, postoje metastaze u bronhijalne limfne čvorove ili medijastinalne čvorove na suprotnoj strani
IIIB stepen – tumor zahvata medijastinalne organe
IV stepen – postoje metastaze na drugom plućnom krilu, primećuju se metastaze u udaljene organe

Prognoza

U zavisnosti od stadijuma bolesti, prognoza lečenja varira. ima najbolji rezultat, ali se kod gotovo 2/3 pacijenata nakon početnog liječenja dijagnosticira tumor II-III stadijuma. Prognoza u ovom slučaju nije tako optimistična; Prisustvo metastaza je od velike važnosti, čije širenje na druge organe omogućava samo palijativno liječenje. Međutim, u nedostatku metastaza, postoji šansa za uspjeh radikalnom operacijom. Kada se dijagnosticira posljednji stadijum bolesti, 80% pacijenata umre u prvoj godini, a samo 1% ima šansu da živi više od 5 godina.

Catad_tema Rak pluća - članci

MKB 10: C34

Godina odobrenja (učestalost revizije): 2014 (pregledano svake 3 godine)

ID: kr30

Profesionalna udruženja:

Udruženje onkologa Rusije

Odobreno

Dogovoreno

Ključne riječi

Rak pluća
Operacija
Terapija zračenjem
Adjuvantna kemoterapija
Sistemska kemoterapija
Hemoradiacijska terapija
Ciljana terapija
Imunoterapija
Karcinom pluća ne-malih ćelija
Rak malih ćelija pluća

Spisak skraćenica

NSCLC - karcinom pluća ne-malih ćelija

SCLC – karcinom pluća malih ćelija

EGFR – receptor epidermalnog faktora rasta

ALK - anaplastični limfom velikih ćelija

CT – kompjuterizovana tomografija

MRI - magnetna rezonanca

PET - pozitronska emisiona tomografija

USDG - Dopler ultrazvuk

Ultrazvuk - ultrazvučni pregled

EKG – elektrokardiografija

1. Kratke informacije

1.1 Definicija

Rak pluća– zbirni pojam koji objedinjuje maligne epitelne tumore različitog porijekla, histološke strukture, kliničkog toka i rezultata liječenja. Razvijaju se iz integumentarnog epitela sluzokože bronha, bronhijalnih mukoznih žlijezda bronhiola i plućnih alveola.

1.2. Klinička i anatomska klasifikacija

Centralni rak pluća javlja se u bronhima (glavni, srednji, lobarni, segmentni i subsegmentalni). Prema smjeru rasta razlikuje se egzofitni (endobronhijalni) rak, kada tumor uraste u lumen bronha; endofitni (egzobronhijalni) karcinom s dominantnim rastom tumora u debljini plućnog parenhima; razgranati karcinom sa peribronhijskim rastom tumora oko bronhija, kao i mješovita priroda rasta tumora s dominacijom jedne ili druge komponente.

Periferni rak pluća dolazi iz epitela manjih bronha ili je lokalizovan u plućnom parenhimu.

Postoje nodularni okrugli tumori, karcinom sličan pneumoniji i apikalni karcinom pluća sa Pancoast sindromom.

1.3 Etiologija

Kod velike većine pacijenata sa karcinomom pluća (85-90%) razvoj bolesti je povezan sa pušenjem, i aktivnim i pasivnim. Pored toga, faktori rizika uključuju zračenje (prethodna terapija zračenjem za druge intratorakalne tumore), radon, azbest i arsen.

1.4 Epidemiologija

Po učestalosti, rak pluća zauzima 1. mjesto među ostalim malignim tumorima muškaraca u Rusiji, a po mortalitetu je na 1. mjestu među muškarcima i ženama kako u Rusiji tako i u svijetu.

U Rusiji je 2015. godine 55.157 ljudi oboljelo od raka pluća. Rak pluća svake godine ubije više ljudi nego rak prostate, dojke i debelog crijeva zajedno.

1.5 Kodiranje prema ICD 10

Maligna neoplazma bronha i pluća (C34)

C34.0 – Maligna neoplazma glavnog bronha, karine dušnika, korena pluća

C34.1 – Maligna neoplazma gornjeg režnja, bronha ili pluća

C34.2 – Maligna neoplazma srednjeg režnja, bronha ili pluća

C34.3 – Maligna neoplazma donjeg režnja, bronha ili pluća

C34.8 – Oštećenje bronhija ili pluća, koje se proteže izvan jedne ili više od gore navedenih lokacija

C34.9 – Maligna neoplazma bronha ili pluća, neodređena lokacija

1.6 Klasifikacija

Međunarodna histološka klasifikacija (2015):

1. Predinvazivne formacije:

Atipična adenomatozna hiperplazija
Adenokarcinom in situ: ne-mucinozan ili mucinozan
Karcinom skvamoznih ćelija in situ
Difuzna idiopatska plućna neuroendokrina hiperplazija

2. Adenokarcinom

Puzavi tip rasta (lepedični) G1

Acinar G II

Papilarni

Mikropapilarni G III

Solid

Invazivni mucinozni adenokarcinom

Mješoviti invazivni mucinozni i nemucinozni adenokarcinom

Koloidno

Fetalni

Intestinalni tip

3. Karcinom skvamoznih ćelija

keratiniziranje

Ne-keratinizirajuća

Basaloid

4. Neuroendokrini tumori

Rak malih ćelija

Kombinovani karcinom malih ćelija

Neuroendokrini karcinom velikih ćelija

Kombinovani neuroendokrini karcinom velikih ćelija

Karcinoidni tumori:

Tipični karcinoid

Atipični karcinoid

5. Karcinom velikih ćelija

Pleomorfni karcinom

Karcinom vretenastih ćelija

Karcinom velikih ćelija

Karcinosarkom

Plućni blastom

6. Ostali neklasifikovani tumori:

Karcinom sličan limfoepiteliomu

NUT karcinom

Tumori prema vrsti tumora pljuvačnih žlijezda:

Mukoepidermoidni karcinom

Adenocistični rak

Epitelno-mioepitelni karcinom

Pleomorfni adenom

1.7 Inscenacija

Stadiranje karcinoma pluća prema TNM sistemu (7. izdanje 2009, tabela 1)

Simbol T (primarni tumor) sadrži sljedeće gradacije:

T X– nema dovoljno podataka za procjenu primarnog tumora ili se utvrđuje samo prisustvom tumorskih ćelija u sputumu i vodama iz bronhijalne lavaže, ali se ne otkriva slikovnim metodama ili bronhoskopijom.
TO- primarni tumor nije utvrđen;
T je- rak in situ;
T 1- u najvećoj dimenziji tumor nije veći od 3 cm, nakon bronhoskopije nema znakova invazije lobarnog bronha (glavni bronh nije zahvaćen);
T 1a - u najvećoj dimenziji tumor nije veći od 2 cm;
T 1b - veličina tumora od 2 do 3 cm;
T 2- veličina tumora je od 3 do 7 cm, tumor karakteriziraju dolje navedeni znakovi:

zahvaćenost glavnog bronha, proksimalni rub tumora nalazi se najmanje 2 cm od karine bifurkacije dušnika (Carina trachealis) ili je praćen atelektazom, ali ne i cijelo plućno krilo;
tumor bilo koje veličine koji raste u pleuru;
tumor koji je praćen atelektazom ili opstruktivnom upalom pluća širi se na korijen pluća, ali ne zahvaća cijelo pluća;

T 2a - veličina tumora od 3 do 5 cm;
T 2b - veličina tumora od 5 do 7 cm;
T 3- veličina tumora prelazi 7 cm, ili tumor može biti bilo koje veličine, au ovom slučaju ide na:

zid grudnog koša;
dijafragma;
frenični nerv;
medijastinalna pleura;
parijetalni sloj perikarda;
može uticati na glavni bronh
proteže se manje od 2 cm od karine
opstruktivna atelektaza ili opstruktivni pneumonitis cijelog pluća.

T 4- tumor bilo koje veličine, koji se širi na medijastinum, srce, velike sudove, dušnik, povratni nerv, jednjak, pršljen, karinu, dok se pojedinačna tumorska žarišta mogu pojaviti u drugom režnju na zahvaćenoj strani.

Simbol N označava prisustvo ili odsustvo metastaza u regionalnim limfnim čvorovima

N x - ne može se procijeniti;
N O - nema znakova metastaza u regionalnim limfnim čvorovima;
N 1 - metastatska lezija ipsilateralnih peribronhijalnih i/ili plućnih limfnih čvorova korijena pluća, uključujući njihovo zahvaćanje direktnim širenjem samog tumora;
N 2 - metastatska lezija ipsilateralnih medijastinalnih limfnih čvorova;
N 3 - oštećenje limfnih čvorova medijastinuma ili korijena pluća na suprotnoj strani, preskalni ili supraklavikularni limfni čvorovi

Simbol M označava prisustvo ili odsustvo udaljenih metastaza

M X - bez ocjene;
M 0 - nema znakova metastaza
M l - postoje udaljene metastaze;
M 1a - tumorska žarišta u suprotnom plućnom krilu; tumor sa pleuralnim žarištima ili praćen malignim pleuralnim ili perikardijalnim izljevom;

M lb - udaljene metastaze. Da bi se razjasnila lokalizacija udaljenog metastatskog fokusa (M), koristi se dodatna gradacija:

PUL – pluća PER – trbušna šupljina

MAR - koštana srž BRA - mozak

OSS – kosti SKI – koža

PLE – pleura LYM – limfni čvorovi

ADP – bubrezi SADP – nadbubrežne žlezde

HEP – jetra OTH – ostalo

Prilikom kliničke procjene obima tumorskog procesa, TNM simbolima prethodi kriterij “c”, a kada su patohistološki klasifikovani, koristi se kriterij “p”. Zahtjevi za određivanje kategorije pT,pN,pM slični su onima za kategoriju cT,cN,cM. pH simbol se može procijeniti pregledom najmanje šest limfnih čvorova, od kojih su tri medijastinalna, od kojih je jedan bifurkacijski.

Tabela 1 - Faze raka pluća

Stage

2. Dijagnostika

2.1 Pritužbe i anamneza

Ozbiljnost kliničkih simptoma kod karcinoma pluća ovisi o kliničkom i anatomskom obliku tumora, njegovoj histološkoj strukturi, lokaciji, veličini i vrsti rasta tumora, prirodi metastaza, popratnim upalnim promjenama u bronhima i plućnom tkivu.

· Kašalj sa centralnim karcinomom pluća kod većine pacijenata je suv, ponekad habajući. Uz povećanu bronhijalnu opstrukciju, kašalj može biti praćen mukoznim ili mukopurulentnim sputumom.

· Hemoptiza se može pojaviti kao pruge grimizne krvi u sputumu ili kao krv difuzno obojene.

· Dispneja je izraženija što je veći lumen zahvaćenog bronha kod centralnog karcinoma ili zavisi od veličine perifernog tumora, tj. stepen kompresije anatomskih struktura medijastinuma, posebno velikih venskih stabala, bronhija i dušnika.

· Bol u grudima različitog intenziteta na zahvaćenoj strani može biti posljedica lokalizacije tumora u zoni omotača pluća, posebno kod invazije pleure i zida grudnog koša, kao i prisutnosti pleuralnog izljeva ili atelektaze pluća sa znacima opstruktivnog pneumonitisa.

Navedeni simptomi i sindromi nisu patognomonični za karcinom pluća i mogu se javiti kod netumorske plućne i opće somatske ekstrapulmonalne patologije. Na primjer, hemoptiza se može primijetiti kod plućne tuberkuloze i dekompenzirane srčane patologije; otežano disanje - s kroničnim opstruktivnim plućnim bolestima; bol u prsima - s upalnim pleuritisom, radikulitisom, interkostalnom neuralgijom; kašalj - kod prehlade, virusnih infekcija, tuberkuloze i gnojnih procesa u plućima; simptomi opće intoksikacije karakteristični su za veliku grupu bolesti.

Kod nekih pacijenata mogu se identificirati paraneoplastični sindromi povezani s hiperprodukcijom hormona (sindrom lučenja adrenokortikotropnih, antidiuretičkih, paratiroidnih hormona, estrogena, serotonina). Rak pluća može biti praćen tromboflebitisom, raznim vrstama neuro- i miopatija, posebnim dermatozama, poremećajima metabolizma masti i lipida, artralgijskim i reumatoidnim stanjima. Često se manifestuje kao osteoartropatija (Marie-Bambergerov sindrom), koja se sastoji od zadebljanja i skleroze dugih tubularnih kostiju nogu i podlaktica, malih cjevastih kostiju šaka i stopala, oticanja zglobova (laktova, skočnih zglobova), oticanja oblikovano zadebljanje terminalnih falanga prstiju („bubanje“). Kod perifernog karcinoma apeksa pluća Bernard-Hornerov sindrom (ptoza, mioza, enoftalmus) može se pojaviti u kombinaciji s bolovima u ramenskom zglobu i ramenu, progresivnom atrofijom mišića distalnog dijela podlaktice, uzrokovanom direktnim širenjem tumor kroz kupolu pleure do brahijalnog pleksusa, poprečnih procesa i lukova donjih vratnih pršljenova, kao i simpatičkih nerava.

Moguć asimptomatski razvoj bolesti - slučajni radiološki nalazi.
Prilikom prikupljanja anamneze treba obratiti pažnju na pušački status i profesionalne opasnosti.
Nivo pouzdanosti preporuka - C (nivo dokaza - IV)

2.2 Fizički pregled

Preporučuje se detaljan fizički pregled, uključujući palpaciju cervikalno-supraklavikularnih područja i procjenu nutritivnog statusa.

2.3 Laboratorijska dijagnostika

Određivanje tumorskih markera

Tumorski markeri mogu pomoći u diferencijalnoj dijagnozi i proceni efikasnosti lečenja. Za karcinom pluća, u zavisnosti od njegove histološke strukture, moguće je odrediti sledeće markere: neuron-specifična enolaza (NSE) i karcinoembrionalni antigen (CEA) za male ćelije; fragment citokeratina (CYFRA 21-1), marker skvamoznog karcinoma (SCC), CEA za karcinom skvamoznih ćelija; CEA, CYFRA 21-1, CA-125 za adenokarcinom; CYFRA 21-1, SCC, CEA za karcinom velikih ćelija.

Preporučljivo je uraditi: detaljne kliničke i biohemijske pretrage krvi, studiju koagulacionog sistema krvi i analizu urina.

2.4 Instrumentalna dijagnostika

Rentgenska dijagnostika

Od odlučujućeg značaja u rendgenskoj dijagnozi centralnog karcinoma pluća su manifestacije bronhijalne stenoze (segmentalne ili lobarne): ekspiratorni emfizem, hipoventilacija, atelektaza, jasno vidljivi na rendgenskim snimcima u frontalnoj i bočnoj projekciji. Ovi simptomi se otkrivaju ranije s rastom endobronhalnog tumora. Kod egzobronhalnog rasta tumor se u početku ekspanzivno povećava u obliku čvora, a tek nakon što dostigne određenu veličinu, kompresijom ili klijanjem bronha, radiografski se manifestira bronhijalna opstrukcija. Tomografija, posebno u posebnim projekcijama, omogućava vam da dobijete sveobuhvatne informacije o stanju bronhijalnog stabla (stenoza, okluzija, obim lezije), prirodi i stepenu širenja tumora u plućno tkivo, okolne organe i strukture (medijastinum, pleura, zid grudnog koša, dijafragma, intratorakalni limfni čvorovi).

Rentgenska dijagnoza perifernog karcinoma pluća u velike većine pacijenata počinje analizom patoloških promjena koje su prethodno otkrivene na fluorogramima. Rašireno mišljenje o pretežno sfernom obliku perifernog karcinoma pluća odnosi se na tumore čiji prečnik prelazi 3-4 cm.Tumor prečnika do 2 cm često se pojavljuje kao poligonalna senka u plućnom parenhima sa stranicama nejednake dužine i podseća na zvjezdani ožiljak. Relativno je rijetko da tumor od samog početka ima ovalni ili okrugli oblik. Karakterizira ga neodređenost, kao da su konture sjene zamagljene. Tumorska infiltracija okolnog plućnog tkiva dovodi do stvaranja svojevrsnog sjaja (corona maligna) oko čvora. Policikličnost i blistave konture su karakterističnije za nediferencirane oblike karcinoma, što vjerovatno određuje njihov brzi rast i visoka invazivna svojstva.

Kompjuterska tomografija grudnog koša

CT metoda je glavna u primarnoj dijagnostici lokalnog proširenja tumorskog procesa u grudnom košu, uz dinamičko promatranje nakon kirurškog, radijacijskog i kemoterapijskog tretmana. To je zbog visoke rezolucije metode koja omogućava rano otkrivanje semiotičkih znakova maligniteta. Moderne CT mogućnosti omogućavaju ne samo dijagnosticiranje centralnog karcinoma prije pojave simptoma poremećene ventilacije plućnog tkiva, već i identifikaciju njegovih početnih oblika, uključujući peribronhijalne (razgranate, nodularne) rastuće tumore. Informativni sadržaj CT-a u primarnoj dijagnozi centralnog karcinoma pluća je uporediv sa onim kod fibrobronhoskopije, nadmašujući potonju u slučaju rasta peribronhalnog tumora. Upotreba intravenozne bolus kontrastne tehnike može poboljšati efikasnost CT dijagnostike. Najkarakterističnija CT slika perifernog karcinoma pluća do 3 cm u prečniku standardnom tehnikom istraživanja je: formiranje sfernog ili jajolikog oblika sa spikulastim ili sitno kvrgastim konturama, pretežno homogene strukture. Simptom "limfogenog puta" do korijena ili pleure , češće karakterističan za rak pluća, nije utvrđen u svim opservacijama. Reakcija visceralne pleure iznad perifernog čvora - "umbilikalna retrakcija pleure", koja je relativan simptom primarnog karcinoma pluća, otkriva se samo kod trećine pacijenata. S povećanjem veličine tumora (preko 3 cm), češće se otkriva nepravilno zaobljen ili multinodularni oblik tumora, pojavljuju se grubo kvrgavi obrisi i heterogenost strukture zbog područja nekroze ili propadanja.

Fiberoptička bronhoskopija

Bronhološki pregled se smatra jednom od glavnih i obaveznih metoda za dijagnosticiranje raka pluća. Omogućava ne samo vizualni pregled larinksa, dušnika i svih bronhija, direktno vidjeti lokalizaciju tumora, odrediti granice njegovog širenja, indirektno procijeniti povećanje limfnih čvorova korijena pluća i medijastinuma, već i izvršiti biopsiju za histološki pregled, pribavljanje materijala (biopsija kistom, bris-otisci, struganje ili ispiranje sa bronhijalnog stabla) za citološku studiju, tj. morfološki potvrditi dijagnozu i razjasniti histološku strukturu tumora. Posljednjih godina sve više se koriste dijagnostički uređaji koji uključuju mogućnosti rendgenske endoskopije, endosonografije i fluorescentne endoskopije. Najperspektivnija metoda za identifikaciju skrivenih mikrofokusa karcinoma sluznice je fluorescentna endoskopija, zasnovana na efektu autofluorescencije i bilježenju koncentracije endogenih fotosenzibilizatora u tumoru.

Dijagnostička videotorakoskopija i torakotomija

Dijagnostičke operacije su indikovanije za pacijente s perifernom sfernom formacijom u plućima, kada ukupnost rezultata prethodno navedenih dijagnostičkih metoda ne dozvoljava provjeru procesa, a vjerojatnost malignog tumora ostaje visoka. Nakon intraoperativne revizije i urgentne morfološke dijagnoze, u zavisnosti od kliničke situacije, operacija se završava adekvatnom količinom odstranjivanja plućnog tkiva, a u slučaju malignog procesa dopunjava se medijastinalnom limfadenektomijom. Indikacije za dijagnostičku videotorakoskopiju: eksudativni pleuritis nepoznate etiologije; primarni tumori pleure; potreba za određivanjem stadijuma raka pluća; tumorske metastaze u plućima i pleuri; diseminirane bolesti pluća; maligni tumori medijastinuma; medijastinalna limfadenopatija.

Preporučljivo je uraditi elektrokardiografiju.

Preporučuje se ultrazvuk ili CT skeniranje trbušnih organa sa intravenskim kontrastom

Preporučljivo je uraditi ultrazvuk cervikalno-supraklavikularnih područja

Preporučuje se izvođenje osteoscintigrafije

Ako se sumnja na N2, morfološka verifikacija (transbronhijalna/transezofagealna punkcija, medijastinoskopija, torakoskopija); ako je nemoguće dobiti biopsijski materijal, PET/CT.

Preporučuje se uraditi PET-CT ako se sumnja na metastaze na osnovu CT ili MRI podataka u slučajevima kada njihova potvrda suštinski menja taktiku lečenja.

Preporučljivo je napraviti MRI ili CT skeniranje mozga s intravenskim kontrastom

U pripremi za hirurško liječenje, radi procjene funkcionalnog statusa prema indikacijama, preporučuje se obavljanje dodatnih pregleda: ehokardiografija, holter EKG monitoring, pregled vanjske respiratorne funkcije, ultrazvuk krvnih žila vrata i donjih ekstremiteta, ezofagogastroduodenoskopija, konsultacije kardiologa, endokrinologa, neurologa itd.

2.5 Ostala dijagnostika

Treba težiti razjašnjavanju morfološkog oblika raka pluća – adenokarcinoma/skvamoznih ćelija, uključujući i imunohistohemijske studije.

Prilikom otkrivanja neskvamoznog (uključujući dimorfnog) karcinoma preporučuje se provođenje molekularno genetičkih studija (histološki ili citološki materijal) na prisustvo aktivirajućih mutacija EGFR gena (egzoni 19 i 21) i translokacije ALK, ROS1. Molekularno genetičko testiranje također može biti opravdano u slučajevima karcinoma skvamoznih stanica ili kada je teško (malo materijala) odrediti histološki podtip kod mladih pacijenata koji ne puše.

Preporučuje se da se izvrši histološki pregled hirurški odstranjenog tumorskog uzorka, a u morfološkom izvještaju se preporučuje da se odraze sljedeći parametri:

Stanje margina resekcije;
Histološka struktura tumora;
rN (označava ukupan broj pregledanih i zahvaćenih limfnih čvorova).

3. Tretman

3.1 Liječenje pacijenata sa karcinomom pluća ne-malih ćelija

.1.1. Operacija

Glavni tretman za rak pluća je operacija. Opseg operacije je određen opsegom tumorskog procesa i funkcionalnim stanjem pacijenta. Radikalna operacija se može izvesti samo kod 10-20% svih pacijenata. Petogodišnja stopa preživljavanja za sve oblike raka pluća je 20-25%.

Hirurško liječenje bolesnika s karcinomom pluća uključuje uklanjanje organa (pneumonektomija) ili njegovu anatomsku (bilobektomija, lobektomija, segmentektomija) i neanatomsku (sublobarnu) resekciju žarišta bolesti, intrapulmonalnih, korijenskih i medijastinalnih limfnih čvorova.

Medijastinalna disekcija limfnih čvorova (uklanjanje tkiva iz limfnih čvorova regionalnih područja metastaza) je obavezna faza operacije, bez obzira na volumen uklonjenog plućnog tkiva [A]. Svrha disekcije medijastinalnih limfnih čvorova je preventivno uklanjanje tkiva i limfnih čvorova medijastinuma. Operacija se mora izvesti oštro.

Standardnim obimom operacije na limfnim putevima medijastinuma treba smatrati sistematsku medijastinalnu ipsilateralnu disekciju limfnih čvorova, koja se izvodi bez obzira na obim uklanjanja plućnog parenhima i veličinu limfnih čvorova.

Prilikom operacije desno, desni dio medijastinuma je široko otvoren, čemu pomaže ligacija luka azigos vene, desna i prednja površina dušnika su izložene (uključujući i područje bifurkacije dušnika sa vizualizacijom lijevog glavnog bronha), za to se gornja šuplja vena povlači medijalno. Gornja granica je izloženo brahiocefalično stablo aorte, lijevo je desni polukrug ascendentne aorte, donja je traheobronhijalni ugao. Glavni deblo treba sačuvati. vagus. Vizualizacijom proksimalnog dijela lijeve brahiocefalne vene obavezno se uklanja tkivo prednjeg medijastinuma.

Operacija na lijevoj strani uključuje uklanjanje para-aortnih, subaortičnih, lijevo donjih paratrahealnih limfnih čvorova, otkrivanje gornjeg polukruga aorte i uklanjanje vlakana duž početnih dijelova zajedničke karotidne i subklavijske arterije. Potrebna je ligacija (ukrštanje) Batalovog ligamenta, što omogućava uklanjanje pretrahealnih limfnih čvorova i djelomičnu reviziju desnog paratrahealnog područja. Obim ove operacije uključuje široku disekciju medijastinalne pleure i uklanjanje tkiva iz prednjeg medijastinuma uz vizualizaciju duž lijeve brahiocefalne vene.

Bez obzira na stranu operacije, uklanjaju se bifurkacija, paraezofagealni i limfni čvorovi plućnog ligamenta odgovarajućih strana.

Produžena medijastinalna disekcija limfnih čvorova (sistematska), tj. povećanje volumena veće od opisanog (standardno) podrazumijeva primjenu transsternalnog pristupa sa uklanjanjem paratrahealnog tkiva desno i lijevo, uključujući iznad ušća desne i lijeve brahiocefalne vene i supraklavikularna područja. Ovakva operacija se ne može preporučiti za široku upotrebu u praksi, a izvodljivost njene upotrebe zahtijeva posebnu raspravu [A, I].

Na osnovu prirode operacije, operacije se dijele na radikalne i palijativne. Radikalna operacija (R 0) označava onkološki opravdano uklanjanje zahvaćenog organa ili njegovu resekciju unutar zdravih tkiva sa tkivom i limfnim čvorovima područja regionalnih metastaza, uključujući i medijastinalne. Radikalnost intervencije nužno je potvrđena rezultatima urgentnih (intraoperativnih) i planiranih morfoloških studija tkiva duž ruba resekcije.

Operacija se smatra palijativnom uz mikroskopsku (R 1) detekciju tumorskih ćelija duž linije resekcije bronha, krvnih sudova, plućnog tkiva, dodatno reseciranih struktura i organa, kao i vizuelno (R 2) otkrivenog tumora u preostalom dijelu pluća, na organima i strukturama medijastinuma, pleure, sa tumorskim pleuritisom ili perikarditisom, nepotpuno uklanjanje metastatskih intratorakalnih limfnih čvorova. .

Posljednjih godina, anatomske resekcije pluća s disekcijom medijastinalnih limfnih čvorova iz minimalno invazivnih kirurških pristupa postale su široke primjene u kliničkoj fazi I bolesti. Neposredni rezultati ovakvih intervencija su bolji u odnosu na one nakon operacija torakotomije, a onkološki rezultati nisu inferiorni od intervencija otvorenih pristupa.

Lobektomija, bilobektomija ili pneumonektomija sa ipsilateralnom medijastinalnom disekcijom limfnih čvorova preporučuje se kao minimalni onkološki opravdani obim operacije [A, I].
Za periferne tumore do 1,5 cm i niske funkcionalne kardiorespiratorne rezerve moguće je izvršiti anatomsku segmentektomiju.
Sublobarne resekcije (atipična resekcija, segmentektomija) su povezane sa povećanjem incidencije lokalnog relapsa i pogoršanjem dugoročnih rezultata za 5-10%. .

Hirurško liječenje raka pluća kliničkog stadijuma I.

Za karcinom pluća kliničkog stadijuma I indikovana je hirurška intervencija (A).

Standardni opseg operacije je sličan uobičajenim oblicima i uključuje anatomsku resekciju pluća (lobektomija, bilobektomija) sa ipsilateralnom medijastinalnom disekcijom limfnih čvorova.

Torakoskopska lobektomija i bilobektomija sa disekcijom medijastinalnih limfnih čvorova za rak pluća I stadijuma daje bolje trenutne rezultate i ne pogoršava prognozu (IA). Torakoskopske operacije za klinički stadijum I raka pluća mogu se preporučiti kao standardna opcija hirurškog lečenja uz konvencionalne otvorene intervencije (A).

Pacijenti sa kliničkim stadijumom 0-IIIA karcinoma ne-malih ćelija pluća (NSCLC) smatraju se operabilnim na osnovu funkcionalnih parametara [B]. Uz potpuni preoperativni pregled, udio pacijenata koji su intraoperativno prepoznati kao neoperabilni ne prelazi 5-10% [C].
Pacijenti sa stadijumom 0-II (N 0) NSCLC mogu se izliječiti hirurški, pod uslovom da su ispunjeni zahtjevi za radikalnu operaciju [B].
Pacijenti sa stadijumom II (N 1) NSCLC su indicirani za adjuvantnu antitumornu terapiju [B]. Preoperativno antitumorsko liječenje nije indicirano u ovoj grupi pacijenata [B].
Pacijenti sa kliničkim stadijumom IIIA smatraju se uslovno operabilnim; njihovo lečenje treba kombinovati sa hemoterapijom [A] ili terapijom zračenjem [C], eventualno kompleksnom (trokomponentnom) [B].
Pacijenti sa stadijumom IIIB (N 0-1) NSCLC smatraju se uslovno resektabilnim u smislu kombinovanog lečenja [C].
Pacijenti sa stadijumom IIIB (N 2) NSCLC uzrokovanim urastanjem u tkivo medijastinuma, atrijuma i aortne adventicije smatraju se uslovno operabilnim u smislu kombinovanog i kompleksnog lečenja [D].
Pacijenti sa stadijumom IIIB (N 3) i IV NSCLC smatraju se neoperabilnim [B].
Osim individualizacije primjene kirurškog liječenja kod bolesnika s uslovno operabilnim stadijumima, oni se mogu palijativno operisati u prisustvu po život opasnih komplikacija tumora - krvarenja, kolapsa pluća, atelektaze sa septičkom upalom i dr.

3.1.2. Terapija zračenjem

Terapija zračenjem se koristi kao samostalan tretman, kao i u kombinaciji s operacijom ili kemoterapijom. Radikalna terapija zračenjem se izvodi kod pacijenata sa stadijumom I-II NSCLC sa funkcionalnom neoperabilnosti, visokim rizikom od hirurških komplikacija i odbijanjem pacijenata [B]. Adjuvantna terapija zračenjem za pacijente sa stadijumom 0-IIB (N 0) NSCLC nakon radikalne operacije se ne koristi [A].

Kod T 1-2 N 0, poželjna opcija je izvođenje stereotaktičke hipofrakcionisane radioterapije upotrebom velikih doza po frakciji (ROD 7 - 12 Gy, SOD 56 - 48 Gy) [B]. Liječenje se provodi tehnikama kontrole disanja.

Primarni tumor

Konformna terapija zračenjem ROD 2 Gy, SOD 60 Gy (CT, PET)

Terapija zračenjem tokom neradikalne operacije (R+) smanjuje rizik od recidiva [C].
Kemoradiacijska terapija produžava očekivani životni vijek pacijenata sa neoperabilnim karcinomom pluća (N 2/3) [A]
Palijativna radioterapija se preporučuje za prevenciju ili kontrolu simptoma bolesti (bol, krvarenje, opstrukcija).
Terapija zračenjem na izolovane metastaze (npr. mozak, nadbubrežne žlijezde, pluća) može povećati očekivani životni vijek u ograničenoj grupi pacijenata (zadovoljavajuće stanje, oligometastatski proces).

3.1.3 Antitumorsko liječenje lijekova pacijenata sa NSCLC

Adjuvantna terapija

Nakon radikalne operacije, počevši od stadijuma IB NSCLC, indikovana je adjuvantna kemoterapija (CT) koja poboljšava preživljavanje bez recidiva i ukupno 5-godišnje preživljavanje. Adjuvantna kemoterapija počinje najkasnije 8 sedmica nakon operacije kada se pacijent oporavlja (ECOG 0–1). Mogu se koristiti bilo koje kombinacije koje sadrže platinu uz uključivanje kemoterapijskih lijekova treće generacije ili etopozida; ukupno se provode 4 ciklusa liječenja (tablica 2). Najviše proučavane i najčešće korištene kombinacije su kombinacije vinorelbina i cisplatina, gemcitabina i cisplatina, paklitaksela i karboplatina. U neskvamoznom NSCLC, upotreba pemetrekseda + cisplatin je opravdana. Ako je cisplatin kontraindiciran, može se koristiti karboplatin.

Tabela 2. Adjuvantni i neoadjuvantni režimi hemoterapije za NSCLC

Vinorelbin 25-30 mg/m2 IV (ili 60-80 mg/m2 oralno) 1. i 8. dana + cisplatin 75 IV 1. dana ciklusa od 21 dan; do 4 ciklusa.

Etopozid 100 mg/m2 IV 1., 2. i 3. dana + cisplatin 75 mg/m2 IV 1. dana ciklusa od 28 dana; do 4 ciklusa.

Paklitaksel 175-200 mg/m2 IV 1. dana + AUC karboplatina 5-6 IV 1. dana ciklusa od 21 dan, do 4 ciklusa.

Docetaksel 75 mg/m2 IV na dan 1 + cisplatin 75 mg/m2 IV na dan 1 21-dnevnog ciklusa; do 4 ciklusa.

Gemcitabin 1000 mg/m2 IV 1. i 8. dana + cisplatin 75 mg/m2 IV 1. dana ciklusa od 21 dan; do 4 ciklusa.

Pemetreksed 500 mg/m2 IV 1. i 8. dana ciklusa od 21 dan + cisplatin 75 mg/m2 IV 1. dana; do 4 ciklusa sa premedikacijom folnom kiselinom i vitaminom B12 5-7 dana prije početka svakog ciklusa (samo neskvamozni NSCLC)

Ciljana terapija se ne izvodi u adjuvantnom okruženju.

Postoperativna radioterapija se ne provodi kod pacijenata sa R0 resekcijom.

U slučaju nemogućnosti/odbijanja hirurškog lečenja i/ili terapije zračenjem, palijativna hemoterapija se koristi kao samostalna opcija lečenja (videti Lečenje pacijenata sa IV stadijumom).

IA; IB faza

Adjuvantna kemoterapija se ne provodi.

Opservacija ili adjuvantna kemoterapija za visokorizične pacijente: tumori > 4 cm, zahvaćenost visceralne pleure, vaskularna invazija, loša diferencijacija, atipična resekcija, Nx mlađi od 75 godina.

Faze II–IIIA

U II stadiju bolesti, ako nije moguće hirurško liječenje, provodi se kemoradiacijska terapija, odnosno radioterapija, odnosno kemoterapija.

Neoadjuvantna hemoterapija (2 kursa) može se razmotriti kod pacijenata sa stadijumom IIIA – N2 (dokazano morfološki ili PET/CT) stadijumom bolesti kao korak u kombinovanom lečenju. Operacija se mora izvesti najkasnije 3-4 sedmice od posljednje primjene kemoterapije.

Adjuvantna kemoterapija se propisuje u svim N+ slučajevima u nedostatku kontraindikacija. Treba uzeti u obzir oslabljeno stanje pacijenata nakon operacije.

IIIA, IIIB stadijumi (neoperabilno)

Hemoradiacijska terapija je standardni pristup za liječenje pacijenata s lokalno uznapredovalim, neresektabilnim stadijumom III NSCLC.

Simultana hemoradiaciona terapija daje bolje rezultate u odnosu na sekvencijalnu, ali je toksičnija i sprovodi se kod pacijenata sa ECOG 0-1. Nivo dokaza – I

Kod inicijalno neresektabilnih tumora, u prvoj fazi, simultana hemoradioterapija se izvodi kod pacijenata sa ECOG 0–1. U ECOG 2, poželjna je uzastopna upotreba ove dvije metode praćena 3-4 konsolidirajuća kursa kemoterapije.

Planirana ukupna fokalna doza treba da bude najmanje 60 Gy. Eksterna radioterapija

Primarni tumor

Konformna terapija zračenjem ROD 2 Gy, SOD 60 Gy (CT, PET)

Regionalni limfni čvorovi

Konformna terapija zračenjem ROD 2 Gy, SOD 40-45 Gy (CT, PET)

Optimalna količina kemoterapije kao dio kemoradioterapije je sedmična primjena paklitaksela i cisplatina/karboplatina. Ako je nemoguće koristiti ove kombinacije, moguće je koristiti kombinaciju etopozida i cisplatina/karboplatina na sedmičnoj bazi. Moguće je koristiti standardnu hemioterapiju (paklitaksel + karboplatin jednom u 3 nedelje, pemetreksed + cisplatin jednom u 3 nedelje) istovremeno sa terapijom zračenjem.

Tabela 3. Režimi koji se često koriste u liječenju stadijuma IIIA, IIIB NSCLC u kombinaciji sa terapijom zračenjem.

Ako postoje kontraindikacije za kemoradioterapiju, provodi se sistemska kemoterapija prema prihvaćenim režimima (vidi) ili radioterapija.

IV stadijum

Liječenje se propisuje uzimajući u obzir prediktivne i prognostičke faktore.

Histološki tip tumora i molekularne genetske karakteristike važni su faktori u odabiru opcije liječenja. Kada se otkriju aktivirajuće mutacije gena EGFR (egzoni 19 i 21) ili translokacije ALK, ROS1, ciljana terapija je optimalna. Nivo dokaza – I (pogledajte Molekularno ciljanu terapiju za NSCLC EGFR+, ALK/ROS1+). U nedostatku molekularno genetskih poremećaja pokretača, provodi se kemoterapija (vidi kemoterapiju prve linije za stadijum IV).

Rano započinjanje potporne i prateće simptomatske terapije produžava očekivani životni vijek.

Molekularno ciljana terapija za EGFR+, ALK/ROS1+ NSCLC u stadijumu IV.

Za pacijente sa mutacijama gena receptora epidermalnog faktora rasta (EGFR+) u egzonima 19 ili 21, inhibitore EGFR tirozin kinaze (gefitinib, erlotinib, afatinib) treba razmotriti kao terapiju prve linije. Kada se otkrije EGFR mutacija u eksonu 19 (Del), primjena afatiniba u prvoj liniji liječenja može povećati ukupno preživljavanje u usporedbi s kemoterapijom.
Ako se EGFR mutacija otkrije nakon početka prve linije kemoterapije, preporučljivo je završiti kemoterapiju (ako je efikasna, nakon 4 kursa kemoterapije) i prijeći na inhibitore EGFR tirozin kinaze.
Za ALK, ROS1 translokaciju (dijagnostička metoda - FISH, IHC, PCR), optimalni režim liječenja prve linije je krizotinib 250 mg dva puta dnevno do kliničke progresije ili nepodnošljive toksičnosti. Lijek ima visoku antitumorsku aktivnost (objektivni učinak prelazi 60%), uključujući i metastaze u mozgu. . Ako se ALK translokacija otkrije nakon početka 1 linije kemoterapije, moguće je nastaviti kemoterapiju do 4 ciklusa, a zatim optimalno preći na krizotinib; u nekim slučajevima je moguće dinamičko promatranje do progresije, nakon čega slijedi prelazak na krizotinib.
Molekularno ciljana terapija može se propisati slabim pacijentima (ECOG 3–4) koji imaju molekularnu metu u tumoru za njenu upotrebu.
Molekularno usmjerena (ciljana) terapija provodi se kontinuirano dok se ne pojave klinički znaci progresije procesa. Međutim, s lokalnom progresijom (oligometastatski proces, na primjer u mozgu), opravdan je i moguć nastavak liječenja inhibitorima tirozin kinaze uz istovremenu terapiju zračenjem (uključujući stereotaktičku radioterapiju ili radiokirurgiju) ili u kombinaciji s kirurškim uklanjanjem solitarne lezije.
Učestalost pregleda pacijenata tokom molekularno-ciljane terapije je jednom u 3 mjeseca. ili prema kliničkim indikacijama.

Prva linija kemoterapije za stadijum IV

Liječenje pacijenata sa stadijumom IV NSCLC treba posmatrati samo kao palijativno. Režimi duple kemoterapije zasnovane na platini u kombinaciji sa etopozidom, vinorelbinom, gemcitabinom, taksanima i pemetreksedom mogu produžiti očekivani životni vijek, poboljšati kvalitet života i učinkovito kontrolirati simptome bolesti (Tabela 4).

Tabela 4. Režimi aktivne hemoterapije za stadijum IV NSCLC.

Etopozid 120 mg/m2 na dan 1, 2, 3 IV + cisplatin 80 mg/m2 na dan 1 IV svake 3 nedelje.

Etopozid 100 mg/m2 na dan 1-3 IV + karboplatin AUC-5 na dan 1 IV svake 3 sedmice.

Vinorelbin 25-30 mg/m2 IV (ili 60-80 mg/m2 oralno) 1. i 8. dana + cisplatin 80 mg/m2 1. IV svake 3 sedmice.

Paclitaxel 175-200 mg/m2 1. dan + cisplatin 80 mg/m2 1. dan svake 3 sedmice.

Paklitaksel 175 – 200 mg/m2 1. dan + AUC karboplatina 5–6 1. dana svake 3 sedmice. +/- Bevacizumab 7,5 mg/kg jednom u 3 sedmice do progresije.

Gemcitabin 1000–1250 mg/m2 1. i 8. dana + cisplatin 80 mg/m2 1. dana svake 3 sedmice.

Gemcitabin 1000–1250 mg/m2 1. i 8. dana + cisplatin 40 mg/m2 1. i 8. dana svake 3 sedmice.

Gemcitabin 1000 mg/m2 1. i 8. dana + AUC5 karboplatina 1. dana svake 3 sedmice.

Pemetreksed 500 mg/m2 1. dan + cisplatin 75 mg/m2 1. dan svake 3 nedelje uz premedikaciju folnom kiselinom i vitaminom B12 5-7 dana pre početka kursa

+/- Bevacizumab 7,5 mg/kg jednom u 3 sedmice do progresije.

Vinorelbin 25-30 mg/m2 IV (ili 60-80 mg/m2 oralno) 1., 8., 15. dan svake 4 sedmice

Etopozid 120 mg/m2 IV 1., 2., 3. dana svake 3 sedmice.

Gemcitabin 1000-1250 mg/m2 1. i 8. dana svake 3 sedmice.

Docetaksel 75 mg/m2 IV na dan 1 svake 3 sedmice.

Pemetreksed 500 mg/m2 prvog dana svake 3 nedelje uz premedikaciju folnom kiselinom i vitaminom B12 5-7 dana pre početka kursa

Pembrolizumab 2 mg/kg IV kap po kap svake 3 nedelje

Nivolumab 3 mg/kg IV kap svake 2 sedmice

Kombinacija pemetrekseda sa cisplatinom kod pacijenata sa neskvamoznim NSCLC u randomizovanom ispitivanju pokazala je prednost (kategorija 1) u poređenju sa kombinacijom sa gemcitabinom.
Kombinacije koje nisu platine mogu se koristiti ako je primjena derivata platine kontraindikovana.
Imunoterapija, posebno inhibitori kontrolnih tačaka, postala je novi pravac u liječenju pacijenata sa diseminiranim NSCLC. Pembrolizumab, inhibitor PD-1 (receptora programirane ćelijske smrti), može se preporučiti u prvoj liniji kod pacijenata sa visokom ekspresijom (>50%) PD-L1 u tumoru u odsustvu aktivirajućih mutacija (EGFR, ALK i ROS1 ).
Bevacizumab (samo karcinom neskvamoznih ćelija, bez invazije velikih krvnih sudova) se propisuje pacijentima u zadovoljavajućem opštem stanju (i bez hemoptize) u kombinaciji sa hemoterapijom i koristi se dok proces ne napreduje.
Za liječenje starijih pacijenata ili pacijenata sa ECOG 2 preporučuje se monoterapija - etopozid, intravenski ili oralni vinorelbin, pemetreksed (neskvamozni NSCLC), taksani, gemcitabin, kao minimalna opcija liječenja, ili kombinacija sa derivatima platine ( kao optimalna opcija) sa zadovoljavajućom podnošljivošću.
Kod pacijenata sa pod kontrolom rasta tumora (stabilizacija, potpuna ili parcijalna regresija) daju se 4 kursa kemoterapije, u slučaju povećanja objektivnog efekta, broj kurseva se povećava na 6, nakon čega slijedi dinamičko posmatranje (pregled svaka 3 mjeseca) .
Učinkovitost liječenja se procjenjuje svaka 2 kursa kemoterapije.
U slučaju metastatskih lezija kostiju (litičkih i mješovitih) propisuju se bisfosfonati ili denosumab (optimalno), a ako postoji opasnost od prijeloma ili u analgetske svrhe, provodi se palijativna terapija zračenjem.
Za neuroendokrini karcinom velikih ćelija, izbor režima kemoterapije je etopozid + cisplatin.
Za metastatske lezije na mozgu, pogledajte odjeljak „Metastaze u mozgu” ispod.

Terapija održavanja (optimalna)

Kod pacijenata sa stabilizacijom ili regresijom bolesti postignutom tokom liječenja, terapija održavanja se može nastaviti nakon 4-6 ciklusa prve linije kemoterapije, uzimajući u obzir toksičnost i djelotvornost. Kao nastavak terapije održavanja moguće je koristiti pemetreksed (kategorija 1), bevacizumab (kategorija 1) ili njihovu kombinaciju (sve opcije za neskvamozni NSCLC) ili gemcitabin (kategorija 2B) za morfološki podtip skvamoznih ćelija, ako su ovi lijekovi uključeni u režimu lečenja.

Druga linija hemoterapije

Kemoterapija druge linije može smanjiti simptome raka pluća i produžiti životni vijek nekih pacijenata.
Hemioterapiju druge linije treba propisati samo kada tumorski proces napreduje
Za pacijente s poznatim aktivirajućim mutacijama u tumoru (EGFR, ALK, ROS1) koji nisu primili molekularno ciljani tretman u prvoj liniji, prvo treba razmotriti mogućnost njegove primjene u drugoj liniji terapije.
Kod pacijenata koji su primali inhibitore tirozin kinaze prve linije EGFR (gefitinib, erlotinib, afatinib) ili ALK (krizotinib), u slučaju progresije tumora praćene kliničkim simptomima, sa ECOG 0–1, preporučljivo je koristiti jednu od kombinacija platine ili docetaksel (kategorija 2B) ili docetaksel + nintedanib. Nakon završenih kurseva kemoterapije druge linije, moguće je nastaviti sa uzimanjem inhibitora EGFR tirozin kinaze ako je potvrđena inicijalna aktivirajuća mutacija i odsutna mutacija T790M (rebiopsija, ponovljeno testiranje).
Slabi pacijenti (ECOG=2) mogu primati monoterapiju pemetreksedom (kategorija 2B), gemcitabinom (kategorija 2B) ili vinorelbinom do kliničke progresije ako se ovi lijekovi ne koriste u terapiji prve linije.
Ukoliko je nemoguće utvrditi aktivacijske mutacije gena EGFR i kod adenokarcinoma i kod skvamoznog karcinoma pluća, opravdan je pokušaj molekularno ciljane terapije (erlotinib, gefitinib, afatinib). Ako je efikasan/stabiliziran, liječenje se može nastaviti do kliničke progresije.
Dva lijeka, PD-1 inhibitori, mogu se preporučiti kao terapija druge linije. Pembrolizumab – ako je PD-L1 izražen u tumoru i nivolumab – bez obzira na status PD-L1.

Metastaze u mozgu

Metastaze na mozgu su česta manifestacija progresije karcinoma pluća, uglavnom adenokarcinoma (do 30% slučajeva). Ako se otkriju pojedinačne metastaze, moguće je lokalno liječenje: kirurško uklanjanje i/ili radioterapija: stereotaktička radioterapija ili radiokirurgija. U slučaju višestrukih metastatskih lezija preporučuje se zračenje cijelog mozga (ROD = 2,5–3 Gy, SOD = 37,5–30 Gy). Naknadno lokalno zračenje je moguće ako perzistiraju simptomatske pojedinačne metastaze (radioterapija, radiohirurgija).

Za asimptomatske metastatske lezije mozga, liječenje može započeti sistemskom kemoterapijom.

Simptomatske metastaze u mozgu mogu biti indikacija za neurohirurško liječenje u prvoj fazi, nakon čega slijedi kemoradioterapija. Visoke doze glukokortikoida (deksametazon do 24 mg/dan) su obavezna komponenta simptomatskog liječenja usmjerenog na smanjenje manifestacija cerebralnog edema; ako su glukokortikoidi neefikasni u preporučenoj dozi, dalje povećanje doze je neprikladno i ukazuje na lošu prognozu.

Razvoj metastaza u mozgu na pozadini efikasne ciljane terapije (gefitinib, erlotinib, afatinib, krizotinib) je manifestacija farmakokinetike lijekova - slaba propusnost kroz krvno-moždanu barijeru; u ovom slučaju preporučljivo je provesti terapiju zračenjem mozga i nastaviti ciljano liječenje.

Simptomatska terapija

Palijativna terapija zračenjem koristi se u bilo kojoj fazi bolesti za lokalnu kontrolu solitarnih metastaza, za simptomatsko liječenje (bol, hemoptiza, opstrukcija).

U slučaju eksudativnog pleuritisa, praćenog sve većim otežanim disanjem, indikovana je torakocenteza.

U slučaju plućnog krvarenja razmotriti palijativno hirurško liječenje; ako je to nemoguće, konzervativnu hemostatsku terapiju.

U slučaju masivnog propadanja tumora ili sekundarne upale pluća, razmotrite mogućnost palijativne operacije.

Adekvatno ublažavanje bolova lijekovima

Komentari: Cilj takozvane „najbolje potporne njege“ je prevencija i ublažavanje simptoma bolesti i održavanje kvalitete života pacijenata i njihovih najbližih, bez obzira na stadijum bolesti i potrebu za drugim vidovima terapije.

3.2 Liječenje pacijenata sa sitnocelularnim karcinomom pluća

Hirurško liječenje SCLC (lobektomija) indicirano je samo u stadijumu I (IA i IB) iu nekim slučajevima u stadijumu II uz obaveznu adjuvantnu hemoterapiju prema EP (ili EC) režimu, 4 kursa sa intervalom od 3-4 nedelje. Indikovano je i preventivno zračenje mozga kod dijabetičara - 25 Gy (2,5 Gy x 10 frakcija).

Za lokalizovani stadijum SCLC(ne prelazi polovinu grudnog koša) standard liječenja je kemoradioterapija. Postoje dvije opcije za kemoradioterapiju: Opcija 1 – istovremena primjena kemoterapije i RT, kada liječenje počinje kemoterapijom prema EP režimu, a RT se tumoru i medijastinalnom području dodaje najkasnije do drugog ciklusa kemoterapije („rano ” RT) ili nakon trećeg ciklusa („kasni” „LT). Uočena je nepouzdana prednost „ranog“ RT-a nad „kasnim“. Druga opcija je uzastopna primjena kemoterapije i RT, kada se provode 2-4 ciklusa kemoterapije, a nakon njihovog završetka počinje RT.

Radioterapija se provodi u dozi od 2,0 Gy dnevno, pet puta sedmično. Volumen zračenja uključuje tumor, zahvaćene limfne čvorove medijastinuma, kao i cjelokupni volumen medijastinuma do kontralateralnog korijena. Supraklavikularna područja su uključena u volumen zračenja samo u prisustvu metastaza. Ukupna fokalna doza je 60 Gy za tumor i 46 Gy za medijastinum. Moguća je hiperfrakcionacija RT-a - zračenje 2 puta dnevno sa intervalom od 4-6 sati između frakcija od 1,5 Gy do SOD od 45 Gy, što je neznatno povećalo stopu preživljavanja po cijenu značajnog povećanja broja stupnjeva III. -IV ezofagitis (nivo dokaza Ib).

Za uznapredovali SCLC standard liječenja je kemoterapija prema EP ili EC režimu (etopozid + cisplatin ili etopozid + karboplatin), a može se koristiti i IP režim (irinotekan + cisplatin ili karboplatin). Obično se izvodi 4-6 ciklusa prve linije kemoterapije sa intervalima od 3 sedmice između ciklusa. Ukoliko je pacijentu sa teškim sindromom kompresije SVC potrebno pružiti „hitnu“ njegu, moguće je koristiti CAV režim u 1. liniji liječenja. Kada se postigne OE, indikovana je konsolidovana terapija zračenjem za područje primarnog tumora i lijevog medijastinuma (ROD 2 Gy, SOD 50 Gy) (nivo pouzdanosti Ib) nakon završetka kemoterapije bilo kojeg režima.

Profilaktičko zračenje mozga (POI), zbog visokog rizika od metastaza na mozgu (do 70%), indicirano je za pacijente nakon kirurškog liječenja, nakon postizanja potpune ili djelomične remisije u bilo kojoj fazi SCLC (nivo dokaza Ib) nakon završetka glavni tretman. Ukupna doza POM-a je 25 Gy (10 sesija od 2,5 Gy dnevno). POM produžava očekivani životni vijek pacijenata sa SCLC.

Mode	Šema
1. red
	Etopozid 120 mg/m2 u danima 1-3 Cisplatin 80 mg/m2 na 1 dan. Interval 21 dan.
	Etopozid 100 mg/m2 1-3 Carboplatin AUC=5 za 1 dan Interval 21 dan.
	Irinotekan 65 mg/m2 na dane 1.8 Cisplatin 75 mg/m2 na 1 dan Interval 21 dan
2. red
	Ciklofosfamid 1000 mg/m2 za 1 dan doksorubicin 50 mg/m2 na 1 dan Vincristine 1 mg/m2 dnevno Interval 21 dan.
Topotecan	1,5 mg/m2 1-5 dana. Interval 21 dan
Rezervne šeme (za 2-3 reda)
Etopozid(kapsule)	50 mg/m2 od 1. do 7. dana oralno Interval 28 dana.
Irinotekan	100 mg/m2 sedmično
Paclitaxel	80 mg/m2 sedmično br.3. Pauza 2 sedmice.

Uz daljnju progresiju ili lošu podnošljivost, koriste se II-III linija CAV ili topotekan režimi (nivo dokaza Ib), kao i palijativna RT. Alternativni režimi 2-3 linije samo irinotekana ili paklitaksela (nivo dokaza IIa)

U prisustvu metastaza u mozgu, RT se radi na cijelom mozgu u DM - 30-40 Gy.

Ciljana terapija je bila neefikasna u SCLC: mnogi ciljani lijekovi su proučavani u ovoj bolesti, ali svi oni nisu promijenili opcije liječenja za SCLC

4. Rehabilitacija

Preporučuje se izvođenje rehabilitacije na osnovu općih principa rehabilitacije pacijenata nakon operacije i/ili kemoterapije.

5. Prevencija i kliničko posmatranje

Preporučljivo je poštovati sljedeću učestalost i metode opservacije nakon završetka liječenja od karcinoma pluća: posmatranje pacijenata u zadovoljavajućem stanju nakon radikalnog liječenja NSCLC treba vršiti svaka 3 mjeseca tokom prve tri godine i svakih 6 mjeseci u četvrtoj i peta godina opservacije sa procjenom fizičke kondicije, ultrazvučnim pregledima i izvođenjem RTG/kompjuterizovane tomografije grudnog koša. Preporučuju se MR mozga i skeniranje skeleta - jednom godišnje. 5 godina nakon operacije, pregledi se obavljaju jednom godišnje.