Intervencije na abdominalnom dijelu jednjaka (srčani dio)

Bolesti jednjaka koje su najpodložnije kirurškom liječenju najčešće su lokalizirane u njegovom srčanom dijelu. Ovo pogodno područje za intervenciju može se doći ili iz abdominalnog ili torakalnog pristupa. Iz torakoabdominalnog pristupa možete lako pristupiti ne samo ovom dijelu jednjaka, već i susjednim organima (pluća, perikard, dijafragma, želudac, tanko i debelo crijevo, slezena, lijevi režanj jetre, gušterača).

Značaj fiziološke funkcije obturatornog mehanizma kardije želuca razjašnjen je posljednjih decenija zahvaljujući radu Allison (1948), Barrett (1950), Berg (1931), Nissen(1953), Rossetti(1966) itd. Srčana disfunkcija se u većini slučajeva može ispraviti pravilno odabranom operacijom.

Intervencije kod kardiospazma (ahalazija) (Hellerova operacija sa rekonstrukcijom otvora jednjaka) Opće odredbe

Iskustva u operacijama Heller sa kardiospazmom su vrlo kontradiktorne. Mnogi kirurzi ovu intervenciju smatraju jedinim načinom hirurškog liječenja ove bolesti, dok se drugi kategorički protive, jer, po njihovom mišljenju, nakon kardiomiotomije često dolazi do recidiva, a zbog cicatricijalnog suženja, stanje pacijenta se može znatno pogoršati. nego prije operacije.

Nije teško objasniti neuspjehe ovih operacija. Kardiomiotomija, rezanjem mišića kardije jednjaka, eliminira njihovu lošu i nekoordiniranu funkciju. Ako postoje drugi faktori koji ometaju obturatorni mehanizam kardije (Rubanyi, 1956) (na primjer, povišen ugao Hisa i proširenje otvora jednjaka), zatim se kiseli sadržaj želuca izbacuje u jednjak. Ovaj refluks uzrokuje razvoj teškog peptičkog ezofagitisa, uključujući stvaranje peptičkih ulkusa. Komplikacije nakon operacije i loš rezultat se uočavaju ako pacijenti nisu smanjili kiselost želučanog sadržaja i kao rezultat operacije zjapi kardijalni otvor ili čak i prije nego što je zjapio.

Postoperativna cicatricijalna stenoza stoga nije povezana sa osnovnom bolešću, a ne sa operacijom kojom je otklonjena smetnja u prolazu hrane. Ova komplikacija povezana je s fundamentalno pogrešnom kirurškom intervencijom, nakon koje se sadržaj želuca lako može baciti u jednjak. Takve intervencije uključuju, na primjer, operaciju Heyrovsky(1912) (esophagogastrostomy).

Disfagični poremećaji također ne nestaju ako se tijekom kardiomiotomije ne preseku sva mišićna vlakna. Čak i ostavljanje vrlo malog broja mišićnih vlakana uvelike otežava prolaz hrane.

Indikacije

Ako se otkriju poremećaji disfagije, dijagnoza ahalazije kardije može se postaviti samo ako se radiografski i endoskopski isključi malignitet jednjaka. Značajan broj pacijenata sa karcinomom kardije operiše se veoma kasno zbog pogrešne dijagnoze kardiospazma.

Čak i uz precizniju dijagnozu kardiospazma, ne treba oklijevati s operacijom, jer se u međuvremenu u proširenom dijelu zida jednjaka odvijaju ireverzibilni procesi. Osim toga, tokom sna, ostaci hrane i pljuvačka iz proširenog jednjaka mogu ući u disajne puteve putem aspiracije.

Tehnika operacije

Prije operacije vrši se aspiracija sadržaja jednjaka. Za vrijeme uvodne anestezije i nakon primjene mišićnih relaksansa, sadržaj proširenog jednjaka može otjecati u disajne puteve. Stoga se preporučuje intubacija pacijenta u lokalnoj anesteziji ili u obrnutom položaju. Trendelenburg.

Operacija se izvodi sa lijevog transtorakalnog pristupa u VI interkostalnom prostoru sa rezom koji se nastavlja do ruba rebarnog luka. Pluća su podignuta u ventralnom smjeru, a medijastinalna pleura je longitudinalno disecirana. Jednjak se zaobilazi instrumentom ili prstom, nakon čega se stavlja na traku ili gumeni držač. U području otvora jednjaka između prednjih nogu dijafragme i jednjaka secira se dijafragmatska pleura, odvaja se labavo vezivno tkivo njenog otvora, a zatim se otvara peritoneum. Dio želuca uz kardiju je mobiliziran tako da se kardija i fundus želuca mogu slobodno pomicati u grudnu šupljinu (pirinač. 3-159).

Jednjak se izvlači na držaču, nakon čega se njegov mišićni zid secira uzdužno na malom području do sluznice. Sli-

Rice. 3-159. Kardiomiotomija by Heller i rekonstrukcija kardije prema Betsey,A) Kardiomiotomija i povlačenje dijela želuca blizu kardije kroz otvor jednjaka. Strelica pokazuje granicu između sluznice jednjaka i želuca. Prva dva šava povlače želudac prema jednjaku; Na ovaj način se vraća His ugao. b) Dva šava u obliku slova U hvataju dijafragmu, zid želuca i mišićni dio jednjaka, V) Nakon vezivanja šavova u obliku slova U, kardijalni dio je duboko uronjen, funkcija zalistaka kardije se obnavlja

zistaya tupim, udaljavanjem od mišićnog zida, nakon čega makazama proizvode myoto"myo na zidu jednjaka (8-10 cm) i na zidu želuca ispod kardija (1,5-2 cm). Na mjestu gdje se sluznica želuca graniči sa sluznicom jednjaka, mišićni zid je čvrsto spojen sa sluznicom. Kroz usta se u jednjak uvodi debela želučana sonda na kojoj se ova mišićna vlakna prilijepljena za sluznicu mogu odvojiti bez oštećenja sluznice. Ako dođe do oštećenja sluznice, rupa se šije tankim šavovima.

Uz otklanjanje funkcionalne smetnje u prolazu hrane kroz jednjak, treba vratiti opturatornu funkciju kardije. U tu svrhu se uspostavlja normalan His ugao između jednjaka i fundusa želuca. Ova rekonstrukcija sprečava refluks želudačnog sadržaja u jednjak. U praksi se metoda dokazala Vaille I Betsey(1967.) Ovom metodom se ugao Hisa obnavlja postavljanjem dva pojedinačna šava na lijevu ivicu diseciranog mišićnog zida jednjaka, na koji se šije fundus želuca.

Zatim se postavljaju dva šava u obliku slova U, koja zahvaćaju dijafragmu, želudac i rub mišićnog zida jednjaka. Ovi šavovi su postavljeni nešto više od prethodnih. Leže izvan kupola dijafragme. Nakon zatezanja i vezivanja ovih šavova, jednjak se produbljuje prema trbušnoj duplji i time se obnavlja Hisov ugao. U trbušnom dijelu jednjaka postoji blagi zavoj, a dijafragma se blago diže prema grudnoj šupljini.

Rekonstrukcija anatomskog odnosa otvora jednjaka i kardije također se može izvesti metodom Allison (1951), Nissen(1959) ili Cotiins(1963.) Neki kirurzi kombinuju kardiomiotomiju sa selektivnom proksimalnom vagotomijom i piloroplastikom kako bi spriječili refluks jednjaka (Lick).

Ezofagospazam i megaesophagus

Ezofagospazam Uglavnom obolijevaju stariji ljudi. Na rendgenskom pregledu, ova se bolest lako može zamijeniti s karcinomom jednjaka. U donjoj trećini jednjaka njegovi mišići postaju toliko hipertrofirani da pacijent može doživjeti potpunu opstrukciju hrane. Iznad suženja jednjaka do dilatacije najčešće ne dolazi. Endoskopskim pregledom nema značajnih promjena, sluznica je intaktna, a jednjak nije proširen. Liječenje ove bolesti u svim njenim dijelovima odgovara hirurškoj intervenciji kod kardiospazma. Za ezofagospazam preporučuje se disekcija mišića

• Endoskopska pneumodilatacija i hidrodilatacija kardije
• Endoskopska balonska dilatacija srčanog sfinktera
• Ekstramukozna kardioplastika po Helleru i njene modifikacije

Ekstramukozna kardioplastika po Helleru i njene modifikacije

Još 1901. G. Gottstein je predložio da se uzdužno seciraju samo mišićni sloj ezofagokardijalnog dijela jednjaka. Nešto kasnije (1913. godine), njegovu ideju koristi E. Heller.

Varijanta ekstramukozne kardioplastike po Gelleru uključuje manipulaciju iz pristupa trbušnom zidu i sastoji se od uzdužnog reza mišićne obloge distalnog jednjaka duž njegovih prednjih i stražnjih zidova u trajanju od osam do deset centimetara. U ovom slučaju, miotomija bi trebala obuhvatiti ne samo područje suženja i kardijalni dio želuca, već i djelomično ektatično (dilatirano) područje ezofagusne cijevi. Rubovi secirane mišićne membrane pažljivo se pomiču u suprotnim smjerovima, a kao rezultat toga, donja intaktna sluznica počinje da se izboči u nastali defekt.

Prema zbirnoj statistici, dobri rezultati nakon operacije izvedene ovom tehnikom uočavaju se u oko 70-95% slučajeva. Neki pacijenti imaju nezadovoljavajuće rezultate povezane s relapsom bolesti, insuficijencijom srčanog sfinktera, razvojem peptičkog refluksnog ezofagitisa itd. Osim toga, na mjestima disekcije mišićne sluznice jednjaka nakon operacije prema Helleru, ne može se isključiti stvaranje divertikula i ožiljaka koji deformiraju kardiju.

Smrtnost nakon Heller operacije u prosjeku iznosi 1,5% (brojni autori navode cifru od 4%). Njegov glavni uzrok je obično zanemareno oštećenje sluznice jednjaka, što dovodi do medijastinitisa (upala medijastinalnog tkiva), pleuritisa (upala pleure) i peritonitisa (upala peritoneuma).

Ova vrsta traume uočena je u 6-13% svih operacija, stoga je, kako bi se spriječile teške komplikacije, izuzetno važno provesti vrlo temeljitu reviziju, ne gubeći pažnju na najsitnije detalje. Ako se otkrije oštećenje sluznice probavnog kanala, ono se mora neutralizirati.

Danas postoje različiti načini za pokrivanje sluznice. Za šta se može koristiti omentum, prednji zid želuca i sl.? Treba napomenuti da se opcije za zatvaranje defekta na mišićnoj sluznici jednjaka bilo kojim sintetičkim materijalima strogo ne preporučuju.

Vrlo je važno (za sprječavanje razvoja zatajenja srčanog sfinktera i refluksnog ezofagitisa) što je više moguće očuvati prirodne anatomske odnose jednjaka, želuca i dijafragme.

Da bi spriječio relapse ahalazije kardije, 1951. J. L. Lortat-Jacob je predložio da se ne reže mišićni sloj organa, već da se iz njega izrezuje traka tkiva, a 1972. B. V. Petrovsky i koautori počeli su kombinirati klasičnu Hellerova operacija sa esophagophundoraphy ili Nissen fundoplikacijom.

Osim toga, kako bi se smanjio morbiditet operacije, u sadašnjoj fazi počeli su se okretati laparoskopskoj verziji tehnike.

G.K. Zherlov, A.P. Koshel, D.V. Zykov, A.V. Karpovič, T.G. Zherlova, N.S. Rudaya

Razvijena je metoda za hirurško liječenje bolesnika s kardijalnom ahalazijom II-III stadijuma, koja se sastoji od totalne demuskularizacije suženog jednjaka, selektivne proksimalne vagotomije i formiranja intususceptivne valvule iz vlastitih tkiva abdominalnog jednjaka i želučane kardije. . Ovom tehnikom operisano je 39 pacijenata starosti od 23 do 62 godine sa ahalazijom kardije stadijuma II (6) i III (33). Nije bilo postoperativnih komplikacija zbog metode operacije. Boravak pacijenta u krevetu nakon operacije u prosjeku je bio 6,5±1,2 dana. Opservacijski podaci od 1,5 mjeseca do 5 godina nakon operacije ukazuju na zadovoljavajuće rezultate operacije ne samo u anatomskom, već i u funkcionalnom aspektu, što potvrđuju instrumentalne metode istraživanja, kao i proučavanje nivoa kvalitete života pacijenata. koristeći GIQLI skalu.

Ahalazija kardija (ahalazija srčana; negativni prefiks a+chalasis - opuštanje; kardia - ulaz u želudac, grč.) je bolest jednjaka koju karakteriše poremećeno refleksno otvaranje otvora srca pri gutanju, poremećena peristaltika i progresivno smanjenje tonus tubularnog jednjaka. Ponekad se izraz "kardiospazma" koristi za označavanje ahalazije kardije, što je netačno, jer kod ove bolesti ne dolazi do pravog grča donjeg sfinktera jednjaka. Bolest je prvi opisao Th. Willis 1674

Ahalazija kardija čini 3 do 20% svih bolesti jednjaka i javlja se u svim starosnim grupama, ali najčešće pogađa muškarce i žene starosti od 20 do 50 godina, a hirurško lečenje se izvodi samo u 10-15% pacijenata.

U pravilu, prvi simptomi bolesti su prolazni znaci disfagije, kao i bol iza grudne kosti ili u epigastričnom dijelu nakon gutanja. Tada disfagija kod pacijenata postaje trajna. Simptomi disfagije se povećavaju ili smanjuju ovisno o emocionalnom stanju. U sljedećem stadijumu bolesti smanjuju se simptomi disfagije i boli, ali se istovremeno javlja i nova patnja - regurgitacija, koja je u početku refleksne prirode, javlja se na vrhuncu otežanog gutanja, a kasnije je uzrokovana samog pacijenta.

U toku bolesti se javljaju i određene promjene u jednjaku. Prisutnost prepreke u zoni kardije dovodi do njenog širenja i produženja. A ako je u početnim fazama bolesti kapacitet jednjaka 150-200 ml, tada se povećava na 2-3 litre. Osim toga, bilježi se izduženje i vrlo specifična (fusiformna, S-oblika, sakularna) deformacija jednjaka.

I ako u odnosu na pacijente sa stadijumom IV ahalazije kardije pitanje radikalnog hirurškog lečenja sa subtotalnom resekcijom jednjaka i njegovom jednofaznom plastikom, u pravilu, ne izaziva sumnje, onda u odnosu na pacijente sa stadijem II-III od bolesti pokušavaju pribjeći manje teškim i traumatskim operacijama. Najčešća modifikacija operacije koju je predložio B. Heller (1913), koji je prvi izvršio ekstramukoznu ezofagokardiomiotomiju. Suština operacije je da se suženi dio jednjaka mobilizira iz abdominalnog pristupa i spusti u trbušnu šupljinu. Nakon toga, mišićni sloj u suženom segmentu jednjaka se presiječe uzdužno duž prednjeg i stražnjeg zida do sluznice. Gellerova operacija uključuje divergenciju rubova seciranih mišića jednjaka, prolaps sluznice i proširenje suženog lumena jednjaka. Za djelotvornost neophodan je potpuni presjek svih kružnih mišićnih vlakana. Učinkovitost operacije je prilično visoka - dobri i odlični rezultati postižu se u 79-91% slučajeva. Smrtnost, prema zbirnim podacima, iznosi 0,7-1,5%. Mnogi recidivi (36-50%) i izostanak efekta (9-14%), razne komplikacije u neposrednom i dugotrajnom periodu nakon Hellerove operacije povezuju se sa nepotpunom disekcijom kardijskih mišića zbog rizika od oštećenja sluznice jednjaka. . Relaps se javlja zbog razvoja ožiljka između rubova posječenih mišića s vraćanjem njihovog tonusa.

Često nakon operacije dolazi do zatajenja kardije s naknadnim razvojem refluksnog ezofagitisa i peptičkih striktura jednjaka, Barrettovog jednjaka i karcinoma jednjaka. Neki autori smatraju refluksni ezofagitis čestom i teškom komplikacijom Hellerove operacije i nalaze ga u 14-37% pacijenata.

Dakle, do danas je problem liječenja pacijenata sa ahalazijom kardije II-III stadijuma i dalje relevantan i zahtijeva daljnja istraživanja. Materijal i metode

Posmatrano je 39 pacijenata sa kardijalnom ahalazijom II-III stadijuma (videti tabelu), uključujući 16 (41,0%) muškaraca i 23 (59,0%) žena starosti od 23 do 62 godine (prosečna starost 34,1±6,2 godine).

Table. Distribucija pacijenata operisanih zbog ahalazije kardije u zavisnosti od pola i stadijuma ahalazije

Rod Achalasia II
stadijum ahalazije III
stadijum Ukupno pacijenata Muškarci 3 13 16 Žene 3 20 23 Ukupno 6 33 39

Distribucija u zavisnosti od stadijuma bolesti izvršena je na osnovu klasifikacije B.V. Petrovski (1962):

Faza I - periodične kratkotrajne poteškoće u prolasku hrane kroz donji sfinkter zbog poremećaja u procesu opuštanja potonjeg i promjena u peristaltici jednjaka;

Faza II - zadržavanje hrane je duže zbog stabilnog spazma, što dovodi do umjerenog širenja jednjaka iznad mjesta suženja;

Faza III - cicatricijalno suženje kardijalne regije sa stabilnim širenjem gornjih područja;

IV stadijum - izražena stenoza kardije s dilatacijom gornjih dijelova, razvoj ulcerozno-nekrotičnog ezofagitisa, perizofagitisa i fibroznog medijastinitisa.

Trajanje bolesti se kretalo od 3 do 25 godina (prosjek 12,4±3,6 godina).

Glavni simptomi bolesti bili su disfagija, uočena kod 36 (92,3%) pacijenata, regurgitacija - kod 32 (82,1%), bol u grudima pri gutanju - kod 21 (53,8%) bolesnika.

Dijagnoza ahalazije postavljena je kliničko-instrumentalnim metodama (radiografija, fibroezofagogastroskopija, endoskopski i transabdominalni ultrazvuk, manometrija jednjaka i intragastrična pH-metrija), kvaliteta života je procijenjena na osnovu proučavanja gastrointestinalnog indeksa - GIQLI.

Svi pacijenti su operisani originalnom tehnikom.

Prije operacije, svi pacijenti su podvrgnuti sveobuhvatnom pregledu, na osnovu kojih je razjašnjen stadij ahalazije i utvrđene indikacije za kirurško liječenje i odabran način njegovog provođenja.

Prilikom endoskopskog pregleda kod pacijenata sa ahalazijom kardije stadijuma II, sluznica jednjaka u gornjoj i srednjoj trećini nije promenjena. Ton zida je održan cijelom dužinom do suženog područja, gdje je uočeno umjereno suprastenotično širenje. Kardija je bila čvrsto zatvorena i nije se otvarala tokom insuflacije vazduha. Cjevčica uređaja, bez obzira na njegov promjer, slobodno je prolazila u želudac, zaobilazeći suženo područje čija je sluznica također bila netaknuta.

U III stadijumu ahalazije nađena je značajna dilatacija jednjaka, koji je na prazan želudac sadržavao sluz i ostatke hrane. Sluzokoža jednjaka je imala atrofične dijelove, u donjoj trećini bila je edematozna, hiperemična, a na mjestima je krvarila od kontakta. Kardija je bila zatvorena i nije se otvarala tokom insuflacije, dok je cijev uređaja prečnika 11 mm ušla u želudac bez napora.

Endoskopskim ultrazvukom utvrđeno je zadebljanje kružnog mišićnog sloja jednjaka u njegovoj donjoj trećini (slika 1).

Rice. 1. Ultrazvuk jednjaka. Bilješka. a - normalna debljina mišićnog sloja; b - mišićni sloj je zadebljan na 3,5 mm u području suženja jednjaka.

Debljina mišićnog sloja korelirala je sa stadijumom ahalazije i dostigla je 3-4 mm u stadijumu II, a 5-6 mm u stadijumu III. Kod ahalazije III stupnja, u većini slučajeva, uočena je difuzna hiperehogenost mišićnog sloja na mjestu suženja, kao znak razvoja vezivnog tkiva i cicatricijalnih promjena u mišićnom sloju.

Tokom manometrije jednjaka, kod svih pacijenata je zabilježen porast prosječnog respiratornog pritiska u području donjeg sfinktera jednjaka za više od 40 mm Hg, smanjenje amplitude peristaltičkih valova u tijelu jednjaka ili njegovom distalnom dijelu manje od od 35 mm Hg; opuštanje donjeg ezofagealnog sfinktera tokom gutanja bilo je manje od 60%.

Prema kratkotrajnoj intragastričnoj pH-metriji, 31 (79,5%) od 39 pacijenata imalo je hiperaciditet na pozadini bazalne sekrecije.

Tokom stimulacije udio pacijenata sa hiperaciditetom dostigao je 92,3% (36 pacijenata).

Prilikom fluoroskopije zabilježeno je uporno suženje kardije preko 3-4 cm.Proksimalno od mjesta suženja otkriveno je cilindrično proširenje jednjaka cijelom dužinom, dostižući 3-5 cm u II fazi, 5-6,5 cm. u III fazi, sa smanjenjem tonusa zida (slika 2).

Rice. 2. Rendgen jednjaka sa ahalazijom kardije stadijum III. Bilješka. 1 - područje suženja jednjaka; 2 - suprastenotska ekspanzija

Peristaltički talasi se usporavaju sa intenziviranjem preko sužene kardije i kasnijim slabljenjem. Primarna evakuacija iz jednjaka nastupila je nakon 5,8±1,3 minuta (od 4,5 do 7,5 minuta) u malim i rijetkim porcijama.

Nakon utvrđivanja indikacija za hiruršku intervenciju i preoperativne pripreme, pacijenti su operisani.

Indikacije za hirurško liječenje predloženom metodom ahalazije II stadijuma su:

Neefikasnost ili niska efikasnost konzervativnog lečenja (relaps bolesti za manje od 6 meseci), dok je konzervativno lečenje uključivalo 4-6 sesija pneumatske kardiodilatacije u intervalima od 4-5 dana i ekspoziciju od 3-5 minuta, nakon čega je primena nitrosorbida ili corinfara (po 1 tableta prije jela) i sedativa; odbijanje pacijenta da izvrši kardiodilataciju; ozbiljnost kliničkih simptoma (disfagija, bol, regurgitacija); očuvanje peristaltičke aktivnosti u zidu jednjaka iznad suženja prema rendgenskom pregledu i manometriji jednjaka.

Za III ahalaziju, operacija je indikovana za:

Neefikasnost ili niska efikasnost konzervativnog lečenja (relaps bolesti za manje od 3 meseca); odbijanje pacijenta da izvrši kardiodilataciju; znakovi cicatricijalnih promjena u mišićnom sloju jednjaka na mjestu suženja prema endoskopskom ultrazvuku; očuvanje peristaltičke aktivnosti u zidu jednjaka iznad suženja prema rendgenskom pregledu i manometriji jednjaka.

Razvijena hirurška tehnika uključuje totalnu demuskularizaciju suženog dijela jednjaka sa selektivnom proksimalnom vagotomijom (SPV) i formiranjem invaginacionog zalistka u kardioezofagealnoj zoni i provodi se na sljedeći način. Laparotomija gornje srednje linije izvodi se pod endotrahealnom anestezijom. Nakon revizije radi se PPV, mobilizacija abdominalnog i intrahiatalnog dijela jednjaka. U zoni kardioezofagealnog spoja provodi se totalna demuskularizacija jednjaka i kardije želuca u cijelom suženom području uz obavezno očuvanje vagusnih nerava. Da bi se to postiglo, rade se poprečni kružni rezovi miotoma: jedan 10 mm proksimalno od mjesta suženja, a drugi 10 mm distalno od kardioezofagealnog spoja; seroza i mišićna vlakna seciraju do submukoznog sloja. Govoreći o smjeru miotomijskih incizija, treba pojasniti da se za razliku od distalnog reza, koji tradicionalno prati konturu kardioezofagealnog spoja, smještenog 10 mm ispod njega, proksimalni kružni rez nalazi se pod uglom od 60-70°. u frontalnoj ravni (slika 3, a) .

Rice. 3. Šema operacije. Bilješka. a - pravac miotomijskih incizija: 1 - kružni miotomijski rez na jednjaku, 2 - gornji rub područja suženja, 3 - kardioezofagealni spoj, 4 - serosomiotomski rez na želucu; b - pri vezivanju prekinutih šavova formira se invaginacijski zalistak

Ovakvim smjerom rezova, prilikom poređenja tkiva prilikom šivanja, formira se akutni Hisov ugao (blizak anatomskom), koji je još jedna komponenta antirefluksnog mehanizma. Bez otvaranja lumena jednjaka, vrši se potpuno kružno uklanjanje mišićnog tkiva, serozne i advencijalne membrane jednjaka i želuca; nakon čega se na donji rub mišićne sluznice jednjaka i seromuskularne obloge želuca postavljaju šavovi prekinutog zadržavanja; kada se naizmenično zaveže, submukozni omotač se uranja u lumen želuca, čime se formira intususcepcijski arefluksni zalistak (Sl. 3, b).

Formiranje intususcepcijske arefluksne valvule i obnavljanje anatomskog ugla Hisa neophodno je kako bi se spriječile komplikacije povezane s refluksom kiselog želučanog sadržaja u jednjak.

Svih 39 pacijenata pokazalo je povoljan tok ranog postoperativnog perioda. Prosječna dužina boravka u bolnici nakon operacije iznosila je 6,5±1,2 dana.

U ranom postoperativnom periodu 1 (2,6%) pacijent je doživio parezu glasnih žica kao reakciju na intubaciju traheje, koja je u prva 3 dana nakon operacije u potpunosti uklonjena uz pomoć nootropnih lijekova i vitamina B. Ostale komplikacije povezane sa hiruršku tehniku ​​nismo uočili. Enteralna ishrana kod svih bolesnika počela je 3. dana nakon operacije, nije bilo znakova disfagije kao odgovora na uzimanje tekuće ili čvrste hrane.

Svi pacijenti su pregledani od 1,5 mjeseca do 5 godina nakon operacije.

Nisu registrovani recidivi bolesti. Svi radno sposobni pacijenti su se vratili na prethodni posao u roku od 12 do 16 dana. Trajanje invaliditeta u prosjeku je bilo 14,2±1,3 dana.

Fibroezofagogastroskopija 6. dan nakon operacije: jednjak je bio slobodno prohodan, u nivou ezofagusnog otvora dijafragme nalazi se invaginacijski zalistak, koji je zatvoren, slobodno prohodan, nema defekta sluzokože. U želucu je mala količina tečnosti. Prilikom retrogradnog pregleda srčanog presjeka vidljiv je karakterističan invaginacijski kružni nabor visine do 11-15 mm sa umjerenom hiperemijom, edemom, defekti sluznice nisu utvrđeni.

Podaci pregleda 3 godine i 5 godina nakon operacije: sluzokoža jednjaka je u cijelosti nepromijenjena, srčani dio je zatvoren, a retrogradnim pregledom vidljiv je karakterističan invaginacijski kružni nabor visine do 15 mm u obliku konusa, čvrsto pokriva cijev endoskopa - blijedo ružičasta, sjajna, bez vidljivih nedostataka. Gastroezofagealni refluks nije zabilježen ni u jednoj opservaciji (slika 4).

Rice. 4. Arefluksni ventil (označen strelicama). Bilješka. Endofotografija (retrogradni pregled)

Fluoroskopija u dugotrajnom periodu (od 1 godine do 5 godina): kontrastna masa ulazi u želudac kroz ezofagealno-kardijalni spoj u porcijama. Nema dilatacije jednjaka. Kardija se otvara za 15-17 mm, potpuno se zatvara kod svih pregledanih pacijenata.

Mjehur plina u želucu je dobro izražen kod svih pacijenata. Prilikom pregleda pacijenata u Trendelenburgovom položaju nije uočen refluks kontrastne mase u jednjak (slika 5).

Rice. 5. Rendgen 5 godina nakon operacije u Trendelenburgovom položaju na stomaku. Bilješka. Nema gastroezofagealnog refluksa. Strelice pokazuju krug ventila

Studija kvaliteta života prije i nakon operacije prema GIQLI skali pokazala je značajno poboljšanje stanja pacijenata, posebno dugoročno. Dakle, ako je prije operacije prosječan skor na GIQLI skali bio 89,6±6,9, onda je godinu dana nakon korekcije bio 121,9±5,2. Istovremeno, pozitivan rezultat operacije zabilježen je na svih pet skala: opća subjektivna percepcija vlastitog zdravlja; psihičko i fizičko stanje; društveno i ulogno funkcionisanje (slika 6).

Rice. 6. Dinamika kvaliteta života nakon hirurškog lečenja ahalazije kardije II-III stadijuma

Dakle, razvijena metoda kirurškog liječenja stadijuma II-III ahalazije kardije, koja se sastoji u potpunoj demuskularizaciji suženog dijela jednjaka bez otvaranja lumena organa, eliminira mogućnost jedne od najtežih komplikacija - neuspjeha anastomoze; formirani intususcepcijski zalistak zadržava svoju organsku i funkcionalnu konzistenciju, osiguravajući prevenciju recidiva i visok nivo kvalitete života pacijenata u dugotrajnom postoperativnom periodu.

Časopis nazvan po N.I. Pirogov. - 2007. - br. 9.

Ahalazija je poremećaj motoričke funkcije jednjaka, koji se karakterizira kombinacijom nepotpune relaksacije donjeg sfinktera jednjaka (LES) s izostankom peristaltike tijela jednjaka. Ova bolest podjednako pogađa oba spola i javlja se u Sjedinjenim Državama s incidencijom od 0,5 do 1 na 100.000 ljudi. Istraživanja su pokazala da mnogi nasljedni, degenerativni, autoimuni i infektivni faktori mogu igrati ulogu u razvoju ahalazije, ali etiologija bolesti ostaje nejasna. Patološki pregled pacijenata sa završnom ahalazijom otkrio je gubitak inhibitornih neadrenergičkih, nekolinergičnih ganglijskih ćelija u nervnom pleksusu jednjaka, određeni stepen neuralne fibroze i upalni odgovor koji se sastoji od T limfocita, eozinofila i mastocita. Gubitak inhibitornih elemenata i prisustvo latentnog gradijenta doprinose nastanku uzastopnih kontrakcija, što dovodi do neadekvatnog opuštanja sfinktera i aperistaltičkog stanja jednjaka.

Klasični klinički znaci ahalazije jednjaka su disfagija u prsima sa progresivnom netolerancijom na čvrstu i tečnu hranu. U ranim stadijumima bolesti, simptomi se mogu savladati upotrebom određenih tehnika, kao što su pijenje tečnosti, uspravno sjedenje, podizanje ruku iznad glave, stajanje ili skakanje. Pacijenti također mogu osjetiti regurgitaciju neprobavljene hrane, posebno nakon jela ili dok leže. Mnogi pacijenti se žale na žgaravicu zbog zastoja hrane u jednjaku, što može dodatno odgoditi dijagnozu ahalazije. Nakon što su isključeni drugi uzroci disfagije i boli u grudima, liječenje ahalazije se sastoji od kirurškog uklanjanja opstrukcije i sprječavanja refluksa želučanog sadržaja u jednjak.

DISKUSIJA O ANATOMIJI

Jednjak je mišićna cijev dužine 25 cm, koja je lišena seroznog sloja i obložena je skvamoznim epitelom. Gornjih 5% mišićnog zida jednjaka čine poprečno-prugasti mišići, srednjih 35-40% zida je kombinacija prugasto-prugastih i glatkih mišića, a donjih 50-60% su samo glatki mišići. Unutrašnji mišićni sloj jednjaka je kružni, počinje od gornjeg ezofagealnog sfinktera do donjeg sfinktera jednjaka. Vanjski sloj mišića je uzdužan, počinje ispod krikofaringealnog mišića, od kojeg se u jednom smjeru proteže kroz cijeli jednjak.

Snabdijevanje jednjaka krvlju je segmentno i ima ograničen broj kolaterala, što ukazuje na mogućnost devaskularizacije i ishemije. Za laparoskopskog hirurga je od velike važnosti da se torakalni jednjak snabdijeva krvlju iz aorte, interkostalnih i bronhijalnih arterija, dok se kratki abdominalni dio opskrbljuje lijevom želučanom, kratkom želučanom i lijevom donjom freničnom arterijom.

KLINIČKA SLIKA I POČETNE FAZE DIJAGNOSTIKE

Simptomi kod pacijenata s ahalazijom obično napreduju s vremenom prije nego što dođu u liječničku pomoć. Prosječno trajanje simptoma je otprilike 2 godine ili više ako simptomi oponašaju gastroezofagealnu refluksnu bolest ili druge poremećaje u ishrani. Kada se posumnja na ahalaziju, neophodna je inicijalna dijagnostička obrada koja se sastoji od temeljnog fizičkog pregleda i istorije simptoma ahalazije kod članova porodice, jer postoje dokazi o porodičnoj predispoziciji za ahalaziju. Zlatni standard za dijagnosticiranje ahalazije je manometrija jednjaka; druge dijagnostičke tehnike, kao što su barijumsko testiranje i (EGD), također su važne u procjeni bolesnika s disfagijom jednjaka.

METODE VIZUALIZACIJE

Barijumska ezofagografija u ahalaziji može otkriti minimalno otvaranje LES-a s karakterističnim uzorkom ptičjeg kljuna i, u uznapredovalim slučajevima, različite stupnjeve dilatacije i zakrivljenosti jednjaka. Fluoroskopija može otkriti slabost ili odsustvo peristaltičkih valova, što je znak ahalazije. CT ili ultrazvuk jednjaka će pomoći u razlikovanju ahalazije od pseudoahalazije i pomoći u određivanju stadija tumora, ali nisu potrebni u slučajevima očigledne ahalazije. Endoskopski pregled

Endoskopski pregled treba propisati svim pacijentima sa ahalazijom. Pseudoahalazija povezana sa tumorom javlja se u 5% slučajeva i može imati kliničku sliku identičnu ahalaziji. Endoskopski pregled omogućava diferencijalnu dijagnozu ovih stanja, a isključuje i gljivičnu infekciju distalnog jednjaka, koja zahtijeva prethodno liječenje. Česta je retencija prehrambenih masa, što se može potvrditi i endoskopskim pregledom.

Manometrija

Manometrija je najosjetljivija i najspecifičnija metoda za dijagnosticiranje ahalazije, jer otkriva funkcionalnu patologiju jednjaka. Metoda također omogućava razlikovanje ahalazije od drugih funkcionalnih bolesti jednjaka koje imaju slične kliničke simptome: skleroderma, benigni i maligni tumori i strikture. Klasična trijada manometrijskih znakova je slabost ili odsustvo peristaltike, povećan pritisak donjeg sfinktera jednjaka u mirovanju i neadekvatna relaksacija donjeg sfinktera jednjaka kao odgovor na gutanje. Ova tri znaka, posebno hipertenzija donjeg sfinktera jednjaka, ne nalaze se kod svih pacijenata. Za ahalaziju, nemogućnost opuštanja donjeg ezofagealnog sfinktera je patognomonična.

Tehnika laparoskopske hirurgije u liječenju ahalazije jednjaka.Po pribavljanju informiranog pristanka za Heller miotomiju sa fundoplikacijom, pacijent se odvodi u operacionu salu, gdje se na leđima postavlja na operacijski sto. Ako kirurg radije operiše između nogu pacijenta, noge se postavljaju na oslonce, ali autori ove publikacije preferiraju ležeći položaj zbog lakoće pozicioniranja i dobre vidljivosti.

Trbuh se priprema i drapira na uobičajen način u sterilnim uslovima, iznad pupka kod bolesnika sa ahalazijom. Kod ahalazije postoji nedostatak propulzivne peristaltike u tijelu jednjaka (obratite pažnju na istovremene kontrakcije), povećan pritisak donjeg sfinktera jednjaka u mirovanju i nedostatak opuštanja donjeg sfinktera jednjaka. Medijanski rez dužine 1 cm sa disekcijom aponeuroze. Otvor bi trebao biti postavljen približno 15 cm ispod klesanog nastavka. Fascija se hvata Kocher pincetom, a trbušna šupljina se otvara Hasson tehnikom. Zatim se ugrađuje trokar od 10-12 mm, koji se učvršćuje držačima, te se stvara pneumperitoneum pritiskom od 15 mm Hg. Alternativno, može se koristiti Veressov pristup igli.

PRIPREMA

48 sati prije operacije pacijentu je dozvoljeno samo piti kako bi se rizik od aspiracije sveo na najmanju moguću mjeru. Pacijenti ne uzimaju ništa na usta najmanje 7 sati prije operacije. Ako je sluznica jednjaka oštećena tokom zahvata, prije zahvata se intravenozno daju antibiotici širokog spektra (na primjer, cefazolin). Za praćenje se postavlja uretralni kateter. Neophodno je imati alat u slučaju prelaska na otvorenu operaciju.

OPERACIJA

Mobilizacija gastrokoličnog ligamenta olakšava disekciju gastroezofagealne anastomoze; asistent povlači želudac prema dolje i bočno radi poboljšanja vizualizacije. Zatim, pažljivo da se ne ošteti vagusni nerv ili njegove grane, secira se frenično-ezofagealni ligament. Početak disekcije iznad masnog jastučića jednjaka pomaže u identifikaciji i zaštiti vagusnog živca. Obično nema potrebe za mobilizacijom fundusa želuca. Minimalna stražnja disekcija ima potencijal da spriječi postoperativni refluks. Upotreba laparoskopa za 30 i 45 stepeni poboljšava vizualizaciju u svim fazama operacije. Pacijent se postavlja u obrnuti Trendelenburgov položaj, što poboljšava pristup hijatusu. Nakon postavljanja priključaka, lijevi režanj jetre se uvlači pomoću fleksibilnog retraktora. Ovaj manevar se izvodi kako bi se dobio pristup gastrohepatičnom ligamentu, koji se zatim dijeli.

Miotomija počinje u srednjoj trećini mobiliziranog jednjaka, lateralno od prednjeg vagusnog živca. Elektrohirurška kuka se koristi za identifikaciju i odvajanje pojedinačnih mišićnih vlakana. Tokom rada potrebna su vrlo niska podešavanja elektrokoagulatora - između 15 i 25 W. Udica se pažljivo provlači oko svakog mišićnog snopa laganim pokretima naprijed-nazad. Sa koagulacijom je potrebno raditi pažljivo, izbjegavati kontakt s površinom jednjaka i ne koristiti zadnju površinu udice. Početak disekcije iznad ezofagogastričnog spoja olakšava naredne korake procedure. Uzdužna vlakna su podijeljena na '/3 ili 1/2 prednje površine jednjaka. A - rez se produbljuje dok se ne identifikuju kružna mišićna vlakna. B - u ovoj fazi, miotomija se proteže prema gore i dolje, također pomoću elektrohirurške kuke. Miotomija se proteže što je moguće proksimalno prije rada na distalnom dijelu. Presjek vlakana na želucu otežava disekciju u ovom području. Potpuna miotomija zahtijeva presecanje vlakana ispod masnog jastučića jednjaka. Paralelno se radi intraoperativna endoskopija kako bi se odmah procijenila adekvatnost miotomije i potvrdio integritet sluznice na kraju zahvata. B - miotomija se potvrđuje ukrštanjem mišića petlje gastroezofagealne anastomoze i proteže se do zida želuca najmanje 1,5-2 cm, što se vizualizira prilikom istovremene endoskopije. Mišićni sloj u fundusu želuca je mnogo tanji, a sluznica je ovdje čvršća uz mišićni sloj, tako da se pri seciranju ovog područja vjerojatnost jatrogenog oštećenja značajno povećava.

Nakon završetka miotomije, vrši se fundoplikacija. Neki kirurzi preferiraju djelomičnu stražnju fundoplikaciju (Toupet), ali stvaranjem djelomične prednje fundoplikacije (Douro) izbjegava se retroezofagealna disekcija i pruža dodatna zaštita za miotomiju. Fundoplikacija Dor se formira pomoću rubova miotomije, fundusa želuca i krune dijafragme pomoću zasebnih šavova. Fundoplikacija po Doru izvodi se sa tri šava: 1 - šivanje lijeve noge, lijeve površine fundusa i lijevog ruba ukrštenih mišića; 2 - šivanje desne površine fundusa i desne noge; 3 - spajanje desna noga, desna površina fundusa i desna ivica ukrštenih mišića.

POSTOPERATIVNO ZNAČAJANJE I OPĆI REZULTATI LAPAROSKOPSKIH FUNDOPLIKACIJA

Nakon operacije, pacijenti obično ostaju u bolnici preko noći i idućeg jutra se otpuštaju ako je postoperativni period oporavka bez problema. Piće je dozvoljeno odmah nakon operacije, a sljedećeg jutra propisuje se tečna dijeta. Pacijentima se upućuje da prošire ishranu kako im stanje dozvoljava. U pregledu slučajeva ahalazije operisanih od strane primarnog autora ovog poglavlja, prosečna dužina hospitalizacije je bila 34 sata.Agresivno lečenje mučnine i povraćanja je važno da bi se sprečila potencijalna ruptura konstruisane manžetne, iako je to retko. Pacijenti se vraćaju u kliniku na pregled 2-3 sedmice nakon operacije. Savjetuje im se da se podvrgnu endoskopskom pregledu gornjeg probavnog trakta tokom prve godine nakon operacije i periodično tijekom života kako bi se isključile bilo kakve displastične promjene.

Iako se druge nekirurške metode koriste za liječenje ahalazije, kao što su dilatacija jednjaka, injekcije botulinum toksina ili nitrati, kirurško liječenje i dalje je zlatni standard za ove pacijente. Međutim, liječnici opće prakse mogu biti pristrasni prema nekirurškim metodama, a mnogi pacijenti se upućuju hirurgu tek nakon takvog tretmana. Neki autori su otkrili da su intra- i postoperativne komplikacije češće kod pacijenata nakon endoskopske terapije i da preoperativno liječenje može otežati miotomiju. Štoviše, europska randomizirana prospektivna studija koja je uspoređivala injekciju botulinum toksina s Heller miotomijom i Dor fundoplikacijom otkrila je da su pacijenti u kirurškoj grupi prijavili poboljšanje nakon operacije, ali nisu uspjeli pokazati razliku u smanjenju pritiska donjeg sfinktera donjeg jednjaka između dvije grupe. Ova kratkoročna sljedeća studija također je otkrila da se simptomi češće ponavljaju kod pacijenata koji su primali injekcije botulinum toksina u usporedbi s kirurškom grupom. Još jedno randomizirano kontrolirano ispitivanje koje je uspoređivalo bougienage jednjaka s Heller miotomijom pokazalo je da je kirurška grupa imala gotovo potpuno povlačenje simptoma u poređenju sa 51% u grupi bougienage (p

Sveukupno, povlačenje disfagije nakon kirurškog liječenja ahalazije opaženo je u više od 90% slučajeva, s postoperativnim stopama refluksa u rasponu od približno 10 do 30%. Nedavna studija pacijenata koji su bili podvrgnuti Heller miotomiji u periodu od 30 godina otkrila je da je došlo do značajnog smanjenja pritiska u mirovanju godinu dana nakon operacije u poređenju s vrijednostima prije operacije i da su te razlike ostale stabilne tijekom vremena. U ovoj studiji, postotak opuštanja prije operacije kretao se od 20 do 79 u poređenju sa 90 i 100 dugo nakon operacije. Tri pacijenta su dobila dijagnozu karcinoma jednjaka 5, 7 i 15 godina nakon operacije. Intraoperativna komplikacija, kao što je perforacija jednjaka, zabilježena je kod 5-10% pacijenata. Krvarenje, infekcija rane i kardiovaskularne komplikacije bile su relativno rijetke. Iz nepoznatih razloga, respiratorni distres je često bila neprepoznata postoperativna komplikacija u ovoj populaciji. U autorovoj klinici do 7% pacijenata je patilo od neke vrste respiratornog distresa nakon operacije, iako su druge komplikacije bile rijetke. Intraoperativno oštećenje sluzokože u nizu studija koje je proveo autor zabilježeno je u manje od 2% slučajeva.

Iako je općeprihvaćeno da laparoskopski pristup pruža odličnu vizualizaciju distalnog jednjaka i želuca, postoje kontroverze u pogledu opsega Heller miotomije i potrebe za antirefluksnom operacijom kod ovih pacijenata. Općenito se slaže da za najbolje rezultate laparoskopska miotomija treba zahvatiti najmanje 1,5 do 3 cm želuca. Ova produžena miotomija efikasno remeti donji sfinkter jednjaka, poboljšavajući hirurške rezultate.

Video: Favoriti

FUNDOPLIKACIJA

Budući da destrukcija donjeg ezofagealnog sfinktera potiče refluks želučanog sadržaja u jednjak, Hellerova miotomija se obično dopunjava fundoplikacijom. Zagovornici posteriorne parcijalne fundoplikacije (Toupet) slažu se da ova tehnika pruža odličnu barijeru za refluks uz održavanje razdvajanja rubova miotomije. Nasuprot tome, prednja parcijalna fundoplikacija (Dorova tehnika) štiti miotomiju, izbjegavajući potrebu za retroezofagealnom disekcijom. Tehnika Douro fundoplikacije, koju su predložili autori publikacije, sastoji se od pričvršćivanja rubova miotomije na pedikule, čime se održava i razdvajanje rubova miotomije. Mala randomizirana studija pokazala je da su pacijenti s ahalazijom nakon Toupetove fundoplikacije imali manji postoperativni refluks nego nakon Douro fundoplikacije. Međutim, ove podatke nisu potvrdili drugi istraživači koji su izvršili retrospektivni pregled 51 pacijenta nakon laparoskopske Heller miotomije s Douro ili Toupet fundoplikacijama. Autori nisu uočili razlike u postoperativnim ishodima u obje grupe. Veća studija koja je upoređivala fundoplikacije Douroa i Toupeta procijenila je 78 pacijenata na postoperativnu disfagiju ili simptome refluksa. Studija je otkrila da nema razlika između grupa u ocjeni liječnika o postoperativnim simptomima i rješavanju disfagije, ocjenama pacijenata o ishodu ili postoperativnoj upotrebi inhibitora protonske pumpe. Do danas, u hirurškoj literaturi nisu objavljena prospektivna randomizirana kontrolirana ispitivanja koja bi upoređivala ove dvije tehnike.

Video: Laparoskopska miotomija po Helleru za ahalaziju jednjaka II.

ZAKLJUČAK

Hellerova miotomija je tretman izbora za pacijente s ahalazijom. Tehnika se može bezbedno izvesti laparoskopski sa dobrim dugoročnim rezultatima i relativno malo intra- i postoperativnih komplikacija. Budući da ruptura donjeg ezofagealnog sfinktera predisponira refluksnu bolest, potrebno je dopuniti proceduru djelomičnom fundoplikacijom. Dok se ne dobiju precizniji podaci, izbor tehnike fundoplikacije zasniva se na kirurgovom ovladavanju ovom tehnikom. Za procjenu displastičnih promjena u jednjaku, pacijenti u postoperativnom periodu trebaju biti podvrgnuti rutinskom endoskopskom pregledu, koji počinje godinu dana nakon operacije.

Pronalazak se odnosi na medicinu, hiruršku gastroenterologiju i može se koristiti u liječenju ahalazije kardije. Trbušni i intrahijatusni dijelovi jednjaka, kardija, mala zakrivljenost i fundus želuca su mobilizirani, čuvajući trupove i glavne grane vagusnih živaca. Formira se anatomski kompletna kardija. Izvodi se longitudinalna ezofagokardiomiotomija. Defekt mišićnog sloja jednjaka zamjenjuje se prednjim zidom fundusa želuca. Prednji i stražnji zidovi fundusa želuca su zašiveni za rubove reza miotoma. Metoda vam omogućava da očuvate funkcije jednjaka i kardije. 11 ill.

Pronalazak se odnosi na medicinu i može se koristiti u hirurškoj gastroenterologiji u liječenju ahalazije jednjaka. Ahalazija jednjaka je kronična neuromišićna bolest cjelokupne glatke muskulature jednjaka, uzrokovana nizom razloga, koja ima stadijski recidivirajući tok, koji se manifestuje izostankom refleksnog otvaranja kardije pri gutanju, kao i ekspanzijom, promjenama. u obliku gornjih dijelova jednjaka, poremećaj njegovog tonusa i peristaltičke aktivnosti. Do nedavno, etiologija i patogeneza ove bolesti ostale su uglavnom nejasne, dijagnoza zahtijeva posebna istraživanja, a ne postoji zajedničko gledište o načinu liječenja. U obimnoj literaturi ova bolest se naziva kardiospazam, frenospazam, hiatospazam, idiopatska (kartiotonična) dilatacija jednjaka, megoezofage, itd. Ovu patologiju prvi je opisao Thomas Willis (1636), Hoffman (1733) joj je dao ime disphagia spasmodica, u domaćoj literaturi je poznata po opisu Ekka V.E. (1854). U literaturi postoji ideja da pacijenti sa ahalazijom jednjaka čine 1% svih pacijenata na odeljenju hirurške gastroenterologije, 4,5% pacijenata sa poremećajima gutanja, 17% svih pregledanih sa raznim bolestima jednjaka, na prosjek od 3,1 do 20%. Opcije liječenja ahalazije jednjaka izazvale su široku raspravu u literaturi. To je uglavnom zbog činjenice da ne postoji patogenetska terapija. Moderno liječenje ove bolesti usmjereno je uglavnom na uklanjanje funkcionalne barijere u vidu neopuštenog donjeg sfinktera jednjaka i može se provoditi kirurškim dilatatorima, au nekim slučajevima i uz pomoć lijekova. Ako farmakoterapija prave bolesti ima čisto pomoćnu vrijednost, onda još nije riješeno pitanje prednosti prve dvije metode. Treba napomenuti da efikasnost svih hirurških intervencija, uprkos brojnim predloženim modifikacijama (oko 50), nije bila dovoljno visoka u smislu razvoja komplikacija u postoperativnom periodu (refluksni ezofagitis, peptički ulkusi jednjaka, strikture), kao i relapsa bolesti. Sve ove komplikacije grubo narušavaju kvalitet života operisanih pacijenata, dovode do gubitka radne sposobnosti, česte invalidnosti i zahtevaju ponavljanje složenih operacija. Nezadovoljstvo rezultatima kirurškog liječenja ahalazije jednjaka razlog je stalnog traganja za novim metodama kirurškog liječenja ahalazije jednjaka. Stoga je razvoj i široka primjena novih metoda kirurškog liječenja ahalazije jednjaka urgentan problem moderne gastroenterologije. Poznata je metoda kirurškog liječenja ahalazije jednjaka. Heller E. (1913) (Mitt. Grenzgeb.med. Chir., 1913, 27, 141) je prvi izveo ekstramukoznu ezofagokardiomiotomiju. Suština operacije je da se suženi dio jednjaka mobilizira abdominalnim pristupom i spusti u trbušnu šupljinu. Nakon toga, mišićni sloj u suženom segmentu jednjaka se presiječe uzdužno duž prednjeg i stražnjeg zida do sluznice. Holandski kirurg De Bruin-Groeneveldt (1918), malo modificirajući Gellerovu operaciju, predložio je disekciju samo prednjeg zida jednjaka i kardije. U ovom obliku počeli su ga koristiti hirurzi u raznim zemljama, ne samo putem abdominalnog pristupa, već i transtorakalno. Gellerova operacija uključuje divergenciju rubova seciranih mišića jednjaka, prolaps sluznice i proširenje suženog lumena jednjaka. Za djelotvornost neophodan je potpuni presjek svih kružnih mišićnih vlakana. Efikasnost operacije je prilično visoka - dobri i odlični rezultati postižu se u 79 - 91%. Mortalitet, prema zbirnim podacima, iznosi 0,7 - 1,5%. Mnogi recidivi (36 - 50%) i izostanak efekta u 9 - 14%, razne komplikacije u neposrednom i dužem periodu nakon Hellerove operacije povezane su sa nepotpunom disekcijom kardije mišića zbog straha od oštećenja sluzokože jednjaka . Relaps se javlja zbog razvoja ožiljka između rubova ukrštenih mišića s obnavljanjem njihovog tonusa. Često nakon operacije dolazi do zatajenja kardije s kasnijim razvojem refluksnog ezofagitisa i peptičkih striktura jednjaka. Neki autori smatraju da je refluksni ezofagitis česta i teška komplikacija Hellerove operacije i nalaze ga u 14-37% pacijenata. Moguće su i druge komplikacije - peritonitis zbog oštećenja sluzokože jednjaka, formiranje divertikula, krvarenje iz peptičkih ulkusa jednjaka i njegova cicatricijalna stenoza. Prototip je bila operacija koju je predložio A.F. Chernousov. et al. (Hirurgija, 1986, N 12, str. 14 - 19). Autori su razvili antirefluksnu kardioplastičnu operaciju: kardiomiotomija u kombinaciji sa PPV i korekcijom kardije. U ovom slučaju se vrši sloj po sloj skeletizacija manje zakrivljenosti želuca, počevši nešto proksimalno od mjesta gdje zadnja grana prednjeg Latergerovog živca ulazi u antrum. Nakon držanja jednjaka, mobiliziraju se njegovi trbušni i intrahiatalni segmenti. Tada se kardija i fundus želuca mobiliziraju do slezene. U ovom slučaju, vagusni nervi se pažljivo odvajaju od jednjaka. U nekim slučajevima, da bi se stvorila veća pokretljivost fundusa želuca, vežu se 1 - 2 kratke arterije. Nakon izvođenja SPV-a i kardiomiotomije, cijelom dužinom mišićnog defekta jednjaka prekriva se prednji zid fundusa želuca zasebnim prekinutim šavovima. Peritonizirajte manju zakrivljenost želuca. Zatim, postavljanjem 2 - 3 šava između prednjeg i stražnjeg zida želuca, hvatanjem mišićne obloge jednjaka, formira se fundoplikacijska manžeta preko 2 cm (ne više) abdominalnog jednjaka. Stražnji zid fundusa želuca dodatno se fiksira sa dva prekinuta šava za stražnji desni zid jednjaka tako da cijeli mobilizirani dio jednjaka bude polovina kruga “omotana” divergentnim zidovima fundusa stomak u obliku stošca. Autori objašnjavaju svrsishodnost ovakve nepotpune fundoplikacije činjenicom da različite vrste ezofagofundorafija (jednostavne uzdužne ili u 1/2 obima jednjaka), koje se izvode na nivou ezofagokardiomiotomije, ne garantuju nastanak gastroezofagealne refluksofagusne. Istovremeno, klasična Nissen fundoplikacija, koja je postala raširena u kirurškom liječenju refluksnog ezofagitisa, stvara prejaku brtvu zaliska, koju je teško savladati zbog funkcionalno poremećene pokretljivosti jednjaka zbog ahalazije. U 4. stadijumu ahalazije jednjaka sa elongacijom i zakrivljenošću distalnog jednjaka u obliku slova S, radi postizanja dobrog pražnjenja, autori predlažu ispravljanje deformisanog segmenta jednjaka transperitonealnom mobilizacijom njegovog supradijafragmatičnog savijanja sa povlačenjem u trbušnu šupljinu. i fiksacija kardije za okrugli ligament jetre. U slučaju hiperaciditeta, koji se, prema Chernousov A.F., javlja kod 80% pacijenata, autor izvodi PPV; u nedostatku indikacija za PPV, skeletizira želudac sloj po sloj samo u području njegovog kardijalnog područja. Prednosti prototipa: ovom metodom, zbog skeletizacije male krivine, kardije, fundusa želuca i mobilizacije abdominalnog i intrahiatalnog segmenta jednjaka, kao i zbog uklanjanja intaktnih (neoštećenih) trupova i glavnog grana vagusnih nerava iz područja operacije, stvaraju se povoljni uslovi za detaljnije (preciznije) izvođenje ezofagokardiomiotomije i formiranje arefluksne kardije. Nedostaci: ligamentni aparat jednjaka i kardije nije obnovljen, što podrazumijeva pomicanje jednjaka i kardije želuca u medijastinum s formiranjem kardialne insuficijencije i kliznih kila PAD-a; u 25% slučajeva dolazi do relapsa bolesti zbog nepostojanja mehanizma ekspanzije tijekom ezofagokardiogastroplastike; zbog nepotpune fundoplikacije, refluksni ezofagitis se razvija u 16,7% slučajeva (grudni i kardiovaskularni. hir., 1994, N 6, str. 73). Cilj: očuvanje prirodnog i maksimalno obnavljanje poremećenih funkcija jednjaka i kardije. Poboljšanje trenutnih i dugoročnih funkcionalnih rezultata hirurškog lečenja ahalazije jednjaka. Ciljevi: 1) razviti preciznu tehniku ​​za mobilizaciju otvora jednjaka dijafragme, dijafragmalne krune, stenotičnog segmenta prekordijalnog jednjaka, fundusa želuca, garantujući očuvanje ne samo trupa, već i glavnih grana vagusni nervi (glavni želučani, jetreni, celijakijski), a da se pri tome ne remeti parasimpatička inervacija ni želuca ni trbušnih organa; 2) razviti preciznu tehnologiju za izvođenje longitudinalne dilatirajuće ezofagokardiomiotomije sa dilatacijom i transiluminacijom; 3) razviti preciznu tehnologiju za plastičnu hirurgiju defekta mišićnog sloja jednjaka i kardije prednjim zidom fundusa želuca sa bočnom intususcepcijom reduciranog jednjaka i kardije između prednjeg i zadnjeg zida fundusa želuca, odnosno obnavljanje Hisovog ugla i stvaranje ezofagokardiogastričnog zalistka-sfinktera; 4) razviti tehnologiju obnavljanja ligamentnog aparata novonastale kardije: ezofagodiafragmalnih, freničko-fundalnih i kardiodijafragmatskih ligamenata; 5) razviti sveobuhvatnu tehnologiju za obnavljanje svih arefluks komponenti novonastale kardije; 6) isključi mogućnost recidiva bolesti; 7) spreči nastanak komplikacija u ranom i kasnom postoperativnom periodu; 8) poboljšati kvalitet života operisanih pacijenata. Essence. Nakon visoke mobilizacije trbušnih i intrahiatalnih segmenata jednjaka, kardije, manje zakrivljenosti i fundusa želuca, očuvanja stabala i glavnih grana vagusnih nerava, stvaraju se ezofagealno-frenični ligamenti, formira se ezofagokardiogastrični zalistak. izvodi se longitudinalna ezofagokardiomiotomija. Zatim se prednji i stražnji zidovi fundusa želuca zašiju na rubove miotomske incizije, a defekt mišićnog sloja jednjaka se prekriva prednjim zidom fundusa želuca. Implementacija metode u dinamici prikazana je na Sl. 1 - 9. Izvedite varnomedijsku laparotomiju. Radi boljeg pristupa vrši se hardverska korekcija otvora rane pomoću RSK-10. Operacija počinje disekcijom lijevog trokutastog ligamenta jetre, lijevi režanj jetre se povlači medijalno, što dramatično poboljšava pristup trbušnom jednjaku i kardiji. Zatim se vrši skeletizacija otvora jednjaka dijafragme i njenih obje noge ukrštanjem ezofagealno-dijafragmatičnog 1, freničko-srčanog 2 i dijafragmatično-fundalnog 3 ligamenata. Kardija i abdominalni dio jednjaka 4 se spuštaju zajedno sa vlaknom, ligamentnim aparatom, stablima vagusnih nerava 5,6 i njihovim glavnim granama. Zatim se ukršta proksimalni dio gastrospleničnog ligamenta sa 1 - 2 kratke želučane žile 7 (slika 1). Mobilizirani fundus želuca je okrenut anteriorno i prema dolje, otvara se stražnji zid fundusa želuca čime se pruža širok pristup lijevoj nozi dijafragme i ligamentu gastro-pankreasa koji se postepeno odvaja od zidova dva želuca od hiluma slezine do kardije. Sa stražnje strane mobiliziraju se zidovi jednjaka, kardije i proksimalni dio tijela želuca presjekom prve stražnje poprečne vaskularne grane. Abdominalni i intrahijatusni segmenti jednjaka mobilizirani su na udaljenosti od 5-6 cm. U tom slučaju se seciraju mostovi vezivnog tkiva koji se nalaze između vagusnih nerava i jednjaka, što nervima daje najveću pokretljivost. Proksimalni dio manje zakrivljenosti tijela želuca skeletiziran je ukrštanjem 1 - 2 poprečne žile 8 (Sl. 1). U jednjak se ubacuje debela gastrična sonda, koja se u pravilu ne može proći kroz zonu suženja. Kada se ukloni iz medijastinuma, jednjak se spušta u trbušnu šupljinu što je više moguće. Tada počinju obnavljati ligamentni aparat jednjaka uništen tijekom mobilizacije. Zidovi jednjaka fiksiraju se na rubove ezofagusnog otvora dijafragme pomoću ostataka ezofagealno-dijafragmalne membrane, paraezofagealnog tkiva i neurovaskularnih snopova koji ulaze u zid jednjaka. U ovom slučaju se koristi 5 ušivenih lavsanskih šavova-ligamenata u obliku 8 (slika 2). Ligamentnim šavom br. 1, lijevi bočni zid jednjaka se fiksira za lijevu nogu dijafragme na 3 sata na brojčaniku. Ligamentnim šavom br. 2, lijevi posterolateralni zid jednjaka se fiksira za lijevu krasu dijafragme na 5 sati. Koristeći ligamentni šav br. 3, desna bočna površina jednjaka se fiksira za desnu nogu dijafragme na 9 sati ispod glavnog trupa prednjeg vagusa. Koristeći ligamentni šav br. 4, desna anterolateralna površina jednjaka se fiksira za desnu nogu dijafragme na 11 sati iznad glavnog trupa prednjeg vagusnog živca. Koristeći ligamentni šav br. 5, prednji zid jednjaka je fiksiran za gornji rub POD-a na 12 sati na brojčaniku. Nakon primjene fiksirajućih šavova ezofagealno-dijafragmalnog ligamenta, jednjak gubi sposobnost kretanja u medijastinum. Da bi se obnovila funkcija zatvaranja kardije, stvaraju se novi anatomski odnosi između jednjaka, kardije i želuca u obliku ezofagokardiogastričnog zalistka. Prvo, His ugao je obnovljen. Da bi se to postiglo, fundus želuca se zahvaća u ligamentni šav br. 1 duž veće zakrivljenosti na nivou ukrštenih kratkih želudačnih arterija u podnožju njihovih panjeva (Sl. 3 - 4). Ligamentni šavovi N2, 3 i 4 postepeno zahvaćaju stražnji zid fundusa želuca, prvo ga izvlačeći pomoću držača 9 (sl. 5 - 6). Zatim se, nakon preliminarne ugradnje, prednji zid fundusa želuca hvata u ligamentni šav N4 tako da slobodno leži na prednjoj površini jednjaka, a da ga ne drobi, a konci se uzimaju na držač (slika 6. ). Tek nakon stvaranja ligamentnog aparata jednjaka i kardije, kao i formiranja ezofagokardiogastrične valvule, izvodi se longitudinalna ezofagokardiomiotomija. Da bi se to postiglo, pravi se miotomijski rez dužine 10 5 - 7 cm duž prednje površine jednjaka oštrim skalpelom i makazama za seciranje, prolazeći kroz cijelu zonu suženja s prijelazom na srčani dio želuca za 1 - 1,5 cm (sl. 6 - 7). Istovremeno se kružna mišićna vlakna donjeg sfinktera jednjaka seciraju do submukoznog sloja i preparacijskim tuferom se pomiču, stvarajući defekt u mišićnom sloju do 1/3 obima jednjaka. (Sl. 7). U tom slučaju morate pažljivo pratiti kompletnost miotomije, jasno razlikovati oslobođeni submukozni sloj koji je ružičaste boje s vidljivom fino petljastom mrežom krvnih žila. Da bi se to postiglo, miotomija se izvodi pod kontrolom transiluminacije. Precizna sloj po sloj disekcija mišićnih vlakana i pažljiva priprema submukoznog sloja omogućavaju izbjegavanje ozljeda sluzokože jednjaka otvaranjem njegovog lumena. Nakon potpune disekcije i širenja na bočne strane isječenih rubova mišićne membrane, debela želučana sonda se slobodno prolazi u želudac. Zatim se monolitnim koncem 4/0 i atraumatskom iglom, sa prekinutim šavovima 11, prednji zid fundusa želuca zašije za lijevi rub miotomskog reza, a stražnji zid zašije desno (sl. 7). Ovaj dizajn doprinosi stalnoj prisutnosti diseciranih mišićnih rubova u stanju dijastaze zbog elastične vuče oba zida fundusa želuca, usmjerenih u suprotnim smjerovima. Ova okolnost sprečava kontakt, fuziju i stvaranje ožiljaka na ivicama reza miotoma. N4 šav je vezan (sl. 8). Defekt u mišićnom sloju jednjaka prekriven je vrlo pokretljivim prednjim zidom fundusa želuca, obavijajući ga preko nastalog defekta. Da bi se to postiglo, nakon preliminarne montaže, pazeći da nema napetosti, nanosi se nekoliko prekinutih sero-mišićnih šavova 12 odozgo prema dolje, hvatajući prednji zid fundusa želuca s jedne strane, a stražnji zid s druge ( sl. 8 - 9). N5 ligamentni šav se koristi za hvatanje prednjeg zida fundusa želuca, dodatno ga fiksirajući za gornju ivicu POD (Sl. 9). Zatim se manja zakrivljenost želuca šije sa 2-3 šava. Da bi se izbjegao razvoj adhezija, područje kirurške intervencije peritonizira se većim omentumom, fiksirajući ga s nekoliko šavova za kardijalni dio želuca i za rub POD. Tako se stvara arefluksni ezofagokardiogastrični zalistak. Istovremeno se obnavljaju sve komponente fiziološke kardije i, što je najvažnije, obnavlja se donji mišićni sfinkter jednjaka zbog široke želučane mišićne petlje koja zatvara prednje i stražnje zidove fundusa želuca šavovima iznad abdomena. jednjak. Uslijed obnove ligamentnog aparata, stvorena struktura postaje otporna na dezinvaginaciju. Metoda je testirana na 57 pacijenata u kliničkim uslovima Republičkog centra za funkcionalnu hiruršku gastroenterologiju (RCFCHG), Krasnodar. Pacijent B., 46 godina, istorija bolesti broj 1063. Datum prijema: 17.10.96. Dijagnoza: ahalazija jednjaka 2. stepena. Pritužbe na poteškoće u provlačenju čvrste, pa čak i tekuće hrane u želudac, bol i osjećaj punoće iza grudne kosti, lupanje srca, gubitak od 10 kg u posljednjih godinu dana, opštu slabost, podrigivanje i povraćanje nedavno pojedene hrane. Anamnes morbi. Bila je bolesna oko 10 godina kada je nakon nervnog stresa prvi put osjetila poteškoće s gutanjem. Više puta je liječena na hirurškom odjeljenju u mjestu stanovanja i podvrgnuta kursevima kardiodilatacije bez vidljivog poboljšanja. Nedavno sam osjetio oštar poremećaj u prolazu čak i tekuće hrane u želudac, pojavio se jak bol u grudima i opća slabost. Upućen u Republičku kliničku kliničku bolnicu na hirurško lečenje. Anamnes vitae. Tuberkuloza, Botkinova bolest, vene; negira bolest. Nema alergijske anamneze. Objektivno. Pacijent je pravilnog tijela, umjerene ishrane i zadovoljavajućeg je stanja. Koža je čista, periferni limfni čvorovi nisu uvećani i bezbolni. U plućima postoji vezikularno disanje, nema zviždanja. Srčani tonovi su jasni i ritmični. Puls 80 otkucaja u minuti, A/D 120/80 mm Hg. Jezik je vlažan, trbuh mekan, bezbolan u svim dijelovima. Jetra i slezena nisu uvećane. Shchetkinov simptom je negativan. Fiziološke funkcije su normalne. Rezultati instrumentalnih studija. FGDS-sadržaj jednjaka na prazan želudac - sluz i tekućina pomiješana s hranom u velikim količinama. Lumen jednjaka je značajno proširen, promjera do 4 - 5 cm, uvijen, u obliku slova S. Sluzokoža je edematozna, ima izolovanih erozija. Kardija se ne otvara vazduhom, teško prolazi endoskopom i nalazi se na udaljenosti od 42 cm od sekutića, u nivou dijafragme. Z linija je zamućena. Sluzokoža želuca pokazuje znakove površinske upale na pozadini fokalne atrofije. Zaključak. Ahalazija jednjaka, stadijum 2. Erozivni ezofagitis. Fokalni atrofični gastritis. Rendgenski snimak jednjaka: oblik jednjaka je u obliku slova S. Promjer je 4 - 5 cm, konture su nejasne, neravne, sa nedostacima punjenja zbog prisustva velike količine hrane, nema peristaltike. Oblik suženja distalnog dijela u obliku mišjeg repa. Prečnik kardije je 0,3 - 0,4 cm, dužina suženja je do 3 cm, a kardija se ne otvara tokom čina gutanja. Suspenzija barijuma prolazi u želudac povremeno, 1/3 pražnjenja se dešava u roku od 10 minuta kada se jednjak napuni prije ulaza. Supradifragmatična ampula i mjehur gasa želuca su odsutni, vodeno-sifonski test je negativan (vidi sliku 10, rendgenski snimak 1). Zaključak. Ahalazija jednjaka, stadijum 2. Laboratorijski rezultati. Kompletna krvna slika: crvena krvna zrnca - 5,3 T/l; Nv-176,1 g/l; CPU - 1.0; leukociti - 5,9 G/l; B-1%; E-2%; P-8%; C-65%; L-20%; M-4%. Ht-0/53, ESR-20 mm/h. Opšta analiza urina: boja-s/f, specifična težina-1021, pH-5,0, protein-0,25 g/l, glukoza-abs, eritrociti-abs, leukociti-0-1-2v p/z. Biohemija: glukoza-5,5 mmol/l, bilirubin-16,7 mmol/l, urea-5,3 mmol/l, kreatinin-87,7 µmol/l, prosječni molekuli-205 c.u., Alt-0,07 mmol/(osoba), Ast- 0,35 mmol (osoba), amilaza-12,0 g/(osoba), ukupni proteini-85 g/l. HBsAg-nije otkriven, MOP-neg., krvna grupa-2(A) Rh-pozitivna. Operacija 25.10.96: laparotomija, superselektivna proksimalna vagotomija, longitudinalna ezofagokardiomiotomija, ekspanzivna ezofagokardiogastroplastika, stvaranje ligamentnog aparata jednjaka i kardije. Pristup - gornjosrednja laparotomija sa hardverskom korekcijom otvora rane pomoću RSK-10. Lijevi trokutasti ligament jetre je seciran, lijevi režanj jetre uvučen medijalno. Skeletizacija otvora jednjaka dijafragme i njenih obje noge izvršena je ukrštanjem ezofagealno-dijafragmalnih, freničko-srčanih i dijafragmatičko-fundalnih ligamenata. Kardija i abdominalni dio jednjaka su povučeni, zajedno sa vlaknima, ligamentnim aparatom, stablima vagusnih nerava i njihovim glavnim granama. Zatim su ukršteni gastrofrenički ligament i proksimalni dio gastrospleničnog ligamenta sa dvije kratke želučane žile. Mobilizirani fundus želuca je okrenut prema naprijed i prema dolje. Gastropankreasni ligament se postepeno odvaja od zidova fundusa želuca od hiluma slezene do kardije. Zidovi jednjaka, kardije i proksimalnog dijela tijela želuca mobilizirani su presjekom prve stražnje poprečne vaskularne grane. Stenotično područje sa abdominalnim i intrahiatalnim odsjecima jednjaka mobilizirano je za 6 cm i proksimalni dio tijela želuca sa presjekom 1 poprečne žile male zakrivljenosti želuca. Debela gastrična sonda je umetnuta u jednjak, ali nije mogla da se prođe kroz zonu suženja. Jednjak se spušta što je više moguće u trbušnu šupljinu. Ligamentni aparat jednjaka, uništen tokom mobilizacije, je obnovljen. Zidovi jednjaka fiksirani su za rubove ezofagusnog otvora dijafragme ostacima ezofagealno-dijafragmalne membrane, paraezofagealnog tkiva i neurovaskularnih snopova koji ulaze u zid jednjaka. U ovom slučaju korišteno je 5 ušivenih šavova ligamenta lavsan 8 oblika. Liga bočni zid jednjaka je fiksiran za lijevu nogu dijafragme na 3 sata na brojčaniku pomoću ligamentnog šava N1. Lijeva anterolateralna stijenka jednjaka fiksira se na lijevu krasu dijafragme na 5 sati ligamentnim šavom N2. Ligamentni šav N3 koristi se za fiksiranje desne bočne površine jednjaka za desnu nogu dijafragme na 9 sati ispod glavnog trupa prednjeg vagusa. Ligamentni šav N4 koristi se za fiksiranje desne anterolateralne površine jednjaka za desnu nogu dijafragme na 11 sati iznad glavnog stabla prednjeg vagusnog živca. Prednji zid jednjaka je fiksiran za gornji rub POD-a na 12 sati na brojčaniku pomoću ligamentnog šava N5. Njegov ugao je vraćen. Da bi se to postiglo, šav N1 ligamenta zahvaća fundus želuca duž veće zakrivljenosti na nivou ukrštenih kratkih želudačnih arterija na dnu njihovih batrljki. Stražnji zid fundusa želuca postepeno se hvata ligamentnim šavovima N2, 3 i 4. Zatim se, nakon preliminarne montaže, prednji zid fundusa želuca hvata u ligamentni šav N4 na način da slobodno leži na prednjoj površini jednjaka bez drobljenja, niti se uzimaju na držač. Oštrim skalpelom i makazama za seciranje napravljen je miotomski rez dužine 7 cm duž prednje površine jednjaka, prolazeći kroz cijelu zonu suženja s prijelazom od 1 cm u kardiju želuca.U ovom slučaju, kružna mišićna vlakna donjeg ezofagealnog sfinktera secirani su do submukoznog sloja pod kontrolom transiluminacije sa secirajućim vrhom i razdvojeni na strane. Rubovi raščlanjenog mišićnog sloja s obje strane uzimaju se na monolitne držače. Nakon potpune disekcije i širenja na bočne strane isječenih rubova mišićne membrane, debela želučana sonda se uvodi u želudac. Zatim se monolitnim koncem 4/0 i atraumatskom iglom prednji zid fundusa želuca zašije za lijevu ivicu miotomskog reza, a stražnji zid zašije za desni rub. Defekt u mišićnom sloju jednjaka prekriven je vrlo pokretljivim prednjim zidom fundusa želuca. Da biste to učinili, nakon što se uvjerite da nema napetosti, nanosi se nekoliko prekinutih serozno-mišićnih šavova odozgo prema dolje, hvatajući s jedne strane prednji zid fundusa želuca, a s druge stražnji zid. N4 šav je vezan. N5 ligamentni šav hvata prednji zid fundusa želuca. Zatim se sa tri šava šije manja zakrivljenost želuca. Da bi se izbjegao razvoj adhezija, hirurško područje se peritonizira velikim omentumom, koji se fiksira s nekoliko šavova za kardiju i za rub POD-a. Kontrola hemostaze - suva. Brojanje salvete je sve. Trbušna šupljina se slojevito čvrsto šije. Postoperativni period je protekao bez komplikacija. Primarno izlječenje. Konci su uklonjeni 10. dana. Bolesnica je otpuštena u zadovoljavajućem stanju 5. novembra 1996. godine. Kontrolni pregled je obavljen mjesec dana kasnije. Stanje pacijenta je zadovoljavajuće. U trenutku inspekcije nema pritužbi. Prolaz tečne i čvrste hrane kroz jednjak u želudac je slobodan. Nema retrosternalnog bola Kod FGDS-a: jednjak na prazan želudac ne sadrži preostalu tekućinu ili hranu. Sluzokoža je ružičasta, nema kongestivnog ezofagitisa. Z linija je jasna, ispod otvora blende. Nema znakova gastroezofagealnog refluksa. Rendgen jednjaka: promjer je značajno smanjen (2,5 - 3 cm), reljef nabora nije promijenjen, izražena je propulzivna primarna peristaltika jednjaka. Kardija se otvara tokom čina gutanja, njen prečnik je 1,5 - 2 cm.. Suspenzija barijuma curi u želudac, njena potpuna evakuacija se dešava za 0,5 minuta. Postoji supradijafragmatična ampula, koja se prazni tokom izdisaja. Nema gastroezofagealnog refluksa čak ni uz Trendelenburgov položaj i naprezanje mišića prednjeg trbušnog zida. Hisov ugao je oštar, postoji mjehur gasa u želucu (vidi sliku 11, rendgenski snimak 2). Ova metoda liječenja ahalazije jednjaka može se koristiti u ranoj fazi bolesti u odsustvu ožiljno-sklerotičnih promjena na sluznici prekordijalnog segmenta jednjaka, omogućava vam da očuvate stabla i glavne grane vagusnih živaca, ne remeti sekretornu i motorno-evakuacionu funkciju želuca, te sprječava nastanak refluksa kiselog želučanog sadržaja u jednjak i prateće komplikacije, sprječava razvoj relapsa bolesti, skraćuje vrijeme rehabilitacije i značajno poboljšava kvalitetu života operisanih pacijenata.