2, 3
1 Federalna državna autonomna obrazovna ustanova visokog obrazovanja Prvi Moskovski državni medicinski univerzitet po imenu. NJIH. Sečenov Ministarstvo zdravlja Rusije (Sečenov univerzitet), Moskva, Rusija
2 Federalna budžetska institucija Centralni istraživački institut za epidemiologiju Rospotrebnadzora, Moskva
3 Federalna državna autonomna obrazovna ustanova visokog obrazovanja Prvi Moskovski državni medicinski univerzitet po imenu. NJIH. Sečenov Ministarstvo zdravlja Rusije (Sečenov univerzitet), Moskva

Za citat: Yablokova E.A., Gorelov A.V. Funkcionalni poremećaji gastrointestinalnog trakta u djece: dijagnoza i mogućnosti antispazmodične terapije // RMZh. 2015. br. 21. str. 1263-1267

Članak je posvećen problemu funkcionalnih poremećaja gastrointestinalnog trakta kod djece i pitanjima njihove dijagnoze i liječenja.

Za citiranje. Yablokova E.A., Gorelov A.V. Funkcionalni poremećaji gastrointestinalnog trakta u djece: dijagnoza i mogućnosti antispazmodične terapije // RMZh. 2015. br. 21. str. 1263–1267.

Uvod
Funkcionalni poremećaji (FD) gastrointestinalnog trakta (GIT) jedan su od najčešćih problema u dječjoj gastroenterologiji. Prema različitim autorima, bolesti gastrointestinalnog trakta se javljaju kod 55-75% djece u prvim mjesecima života. Kako dijete raste, učestalost funkcionalnih poremećaja se povećava, a njihovi oblici postaju raznovrsniji. Mnoga djeca doživljavaju evoluciju simptoma FN s godinama, na primjer: regurgitacija kod djece mlađe od 1 godine, ciklično povraćanje kod djece od 3-8 godina i bol u trbuhu, dispepsija kod djece starije od 8 godina. Tome doprinose anatomske i fiziološke starosne karakteristike razvoja gastrointestinalnog trakta kod djece, kršenje režima i tehnike hranjenja dojenčadi, režima i prirode prehrane starije djece, kao i sve veće fizičke i psiho- emocionalni stres i česta kombinovana patologija centralnog nervnog sistema. Posebnosti djetinjstva su nespecifičnost tegoba koje može imati mali pacijent, nemogućnost lokalizacije boli kod male djece. Brojne pritužbe djeteta izazivaju značajnu uznemirenost roditelja. Na njihova jednostavna pitanja „Šta nije u redu s mojim djetetom? Zašto se to dešava? Koliko dugo će to trajati? Može li se ovo izliječiti? Pedijatar treba da odgovori.

Terminologija i klasifikacija
Prema Reviziji Rimskih kriterija III (RC III, 2006.) (Tabela 1), gastrointestinalni FN kod djece i adolescenata uključuje raznoliku kombinaciju kroničnih ili rekurentnih simptoma bez strukturnih ili biohemijskih abnormalnosti.
Zadatak pedijatra na inicijalnom pregledu, prilikom prikupljanja anamneze i pregleda djeteta, je da obrati pažnju na moguće „alarmne simptome“ („crvene zastavice“) (tablica 2) kako bi se isključila organska gastrointestinalna patologija. Takve promjene zahtijevaju dubinski, često invazivni pregled.
Preovlađujući simptom FN omogućava postavljanje dijagnoze i određivanje pristupa terapiji. RK III su važan dijagnostički alat u svakodnevnom radu pedijatra.
Kod djece i adolescenata najčešće se otkrivaju sljedeći gastrointestinalni funkcionalni poremećaji: bol u trbuhu (25-40% slučajeva), funkcionalna dispepsija (FD) (do 27% slučajeva), sindrom iritabilnog crijeva (IBS) (do 45%) djece) i funkcionalni zatvor (FC). ) (do 25% slučajeva). Ostali poremećaji (povraćanje i aerofagija, abdominalna migrena, funkcionalni abdominalni bol u djetinjstvu, inkontinencija stolice) uočavaju se znatno rjeđe.
H2. Funkcionalni gastrointestinalni poremećaji povezani s bolovima u trbuhu
Bol u trbuhu je najčešća, zastrašujuća, ali nespecifična tegoba kod djece s gastrointestinalnom disfunkcijom. To primorava pacijente i njihove roditelje da potraže medicinsku pomoć. 10-15% djece i adolescenata koji nemaju organske bolesti žale se na bolove u trbuhu, odnosno imaju FN. S druge strane, abdominalni bol kod djeteta je funkcionalan u 90% slučajeva.

Dijagnostika RK III vam omogućava da ustanovite dominantni oblik FN.
H2a. Funkcionalna dispepsija (Tabela 3)
Dispepsija pogađa od 3,5 do 27% djece i adolescenata u različitim zemljama. Diferencijacija dispepsije na varijante - ulkusnu i diskinetičku - kod mlađe djece nije opravdana zbog nespecifičnosti tegoba i nemogućnosti razlikovanja osjećaja bola i nelagode u trbuhu.
Dovodi se u pitanje obavezna potreba za endoskopskim pregledom prilikom postavljanja takve dijagnoze. Učestalost promjena na sluznici gornjeg gastrointestinalnog trakta, koje objašnjavaju dispeptične tegobe, značajno je manja kod djece nego kod odraslih. U slučaju „alarmnih simptoma“ (tabela 2) obavezna je ezofagogastroduodenoskopija i potvrda povezanosti sa Helicobacter pylori (H. pylori), posebno u prisustvu disfagije i perzistentnosti ili ponovnog pojavljivanja upornih simptoma tokom antisekretorne terapije. Dispepsija može dugo trajati nakon crijevnih i respiratornih virusnih infekcija. Stoga, prisustvo umjerenih upalnih promjena u uzorcima biopsije sluzokože jednjaka, želuca i dvanaestopalačnog crijeva tokom morfološkog pregleda ne proturječi dijagnozi FN. Kod djece sa FD zapažaju se: poremećaji mioelektrične aktivnosti želuca, usporena evakuacija hrane iz želuca, promjene u antroduodenalnom motilitetu i smanjenje odgovora zida želuca na opterećenje hranom.
Principi i pristupi liječenju FD kod djece: odbijanje upotrebe nesteroidnih protuupalnih lijekova, dijeta sa isključenjem/ograničavanjem provocirajućih namirnica (kao što su kofein, začini, masna hrana). Kod pretežno bolnog sindroma koriste se antisekretorni lijekovi (inhibitori protonske pumpe), prokinetici se koriste za nelagodu u gornjem dijelu abdomena. Kada se potvrdi etiologija H. pylori funkcionalnih poremećaja, indikovana je eradikcijska terapija.
H2b. Sindrom iritabilnog crijeva (Tabela 4)

Prema zapadnim istraživačima, IBS se javlja kod 22-45% djece u dobi od 4-18 godina.
Dijagnoza IBS-a potvrđuje se kombinacijom nelagode ili bola u abdomenu sa promenama u stolici: učestalosti (4 ili više puta dnevno ili 2 ili manje puta nedeljno), oblika (od „ovčije”/tvrda stolica do neformirane/ vodenast), poremećaj prolaza stolice (napinjanje). , iznenadni nagon za defekacijom ili osjećaj nepotpunog pražnjenja rektuma), odvajanje sluzi, nadutost.
Glavna patogenetska komponenta IBS-a je visceralna preosjetljivost, koja nastaje uslijed niza patoloških procesa: infekcija, upala, crijevnih trauma, alergija koje narušavaju motilitet crijeva. Genetska predispozicija, stresne situacije i prisustvo sličnih poremećaja kod roditelja također igraju ulogu. Simptomi IBS-a često su praćeni anksioznošću, depresijom i nizom različitih somatskih tegoba.
U zavisnosti od vodećeg kliničkog sindroma, postoje 3 varijante toka IBS-a: sa prevladavanjem bola i nadimanja, sa zatvorom i sa dijarejom. Iako kombinacije i alternacije glavnih simptoma IBS-a nisu neuobičajene.

Pažljivo proučavanje anamneze, mogućih okidačkih faktora za nastanak IBS-a kod pacijenta, odsustvo “alarmnih simptoma”, normalni nalazi fizičkog pregleda i nepromijenjene krivulje rasta djeteta omogućavaju izbjegavanje invazivnih procedura u većini slučajeva.
Principi i pristupi terapiji su različiti: razgovor sa roditeljima i samim pacijentom (smanjenje anksioznosti, objašnjavanje uzroka i mehanizama razvoja ovih poremećaja), psihološka korekcija, dijetoterapija, farmakoterapija (u zavisnosti od toka IBS-a - antispazmodici, laksativi ili antidijaroici, sedativi, lijekovi - i probiotici), fizikalna terapija i fizioterapija, uključujući akupunkturu.

Tretman
Liječenje IBS-a počinje promjenom načina života, razvijanjem određenog stereotipnog ponašanja u pogledu toaleta: redovno posjećivanje toaleta i vođenje dnevnika stolice, podsticanje produktivnih posjeta toaletu.
Dijetoterapija kod preovlađujućeg zatvora obogaćena je dijetalnim vlaknima, uključuje dovoljnu količinu tečnosti, namirnice koje stimulišu motilitet debelog crijeva (voće i povrće, proizvodi mliječne kiseline). Ako prevladava dijareja, uključuju se proizvodi sa fiksirajućim efektom. Ako prevladava nadutost, proizvodi koji stvaraju plin su isključeni.
Farmakoterapija IBS-a zavisi od njegovog toka, a uobičajena karakteristika je obavezna upotreba sedativa i adaptogena, koje može propisati pedijatar ili neurolog. U pedijatriji se preferiraju biljni sedativi dokazane efikasnosti na bazi peperminta, matičnjaka i valerijane. Njihovo dodatno antispazmodičko dejstvo je korisno. Takođe, dodatni terapeutski efekat za bilo koju vrstu IBS-a obezbeđuje se dodavanjem enzima (za zatvor, enzima koji sadrže žuč), pre- i probiotika u terapiju.

Kod pretežno bolnog sindroma koriste se antispazmodici različitih grupa i sredstva koja smanjuju nadutost (simetikon).
Za zatvor su indicirani laksativi koji povećavaju volumen fecesa (laktuloza, makrogol itd.), kratki kursevi stimulativnih laksativa i antispazmodici. Za dijareju se koriste antidijareici (loperamid), sorbenti i antispazmodici. Zanimljiva je upotreba kompleksnog lijeka koji sadrži antitijela na histamin, faktor nekroze tumora-a, protein S-100, koji se koristi za različite vrste IBS-a. Terapija je usmjerena ne samo na ublažavanje glavnih simptoma IBS-a, već i na normalizaciju crijevnih motoričkih poremećaja, smanjenje visceralne preosjetljivosti i korekciju mehanizama percepcije boli.
H3. Funkcionalni zatvor (Tabela 5)

Svako četvrto dijete pati od zatvora, a kod više od 1/3 djece sa ovim problemom bolest poprima hronični tok. Prava učestalost zatvora je nepoznata, jer ne razumiju svi roditelji ozbiljnost problema i ne traže medicinsku pomoć i samoliječenje. Osim toga, postoje mnoge starosne i individualne dječje karakteristike strukture i razvoja debelog crijeva, što uzrokuje značajnu varijabilnost u učestalosti stolice kod djeteta.
Konstipacija (od latinskog constipatio) (prema W.G. Thommpson, 1999) je disfunkcija crijeva, izražena povećanjem intervala između pražnjenja crijeva u odnosu na individualnu fiziološku normu, poteškoćama u defekaciji, osjećajem nepotpunog pražnjenja crijeva, i prolazak male količine fecesa povećane gustine (tabela 6).
Konstipacija se obično dijeli na primarnu (funkcionalnu, idiopatsku) ili sekundarnu, povezana s različitim patogenetskim mehanizmima. Sekundarni zatvor je najčešće povezan s organskim i neurološkim uzrocima, a vrlo rijetko s endokrinim. Hronični zatvor zbog organskih uzroka, u pravilu se razvija postupno, postaje sve teži kako dijete raste i odražava dekompenzaciju crijevne funkcije. Većina djece (do 95%) pati od FD.
Prilikom prikupljanja anamneze i pregleda treba obratiti pažnju na moguće „alarmne simptome“ sumnjive na urođenu organsku patologiju debelog crijeva, abnormalni razvoj kičmene moždine i metaboličke poremećaje: zatvor od rođenja, kasnije (više od 48 sati) prolazak mekonijum; kašnjenje u razvoju djeteta; jaka nadutost i povraćanje; poremećaji ranog motoričkog razvoja.

Procjena kompleksa podataka iz anamneze i specijalizirani fizički pregled djeteta sa zatvorom, uključujući pregled perianalnog područja, zadnjice, leđa, procjenu mišićnog tonusa, snage i refleksa u donjim ekstremitetima, au nekim slučajevima i digitalni rektalni pregled, omogućava nam da riješimo pitanje potrebe za daljim dijagnostičkim mjerama. Ako je zatvor funkcionalne prirode, propisuje se početna terapija. U većini slučajeva nije potrebno dalje instrumentalno ispitivanje. Otkrivanje “simptoma anksioznosti” indikacija je za dalji pregled djeteta.

Uspješno liječenje opstipacije zahtijeva individualni pristup svakom djetetu. Potrebno je uzeti u obzir sve moguće faktore: starost djeteta, etiologiju i trajanje zatvora, prisustvo prateće patologije, efikasnost prethodnog liječenja. Sveobuhvatno liječenje opstipacije uključuje promjenu načina života, korekciju ishrane, medicinske i nemedicinske metode liječenja (fizikalnu terapiju, fizioterapeutske procedure, banjsko liječenje, biofeedback tehnike).
Za starije dijete izuzetno je važna „informativna podrška“: u razgovoru s djetetom i roditeljima razgovara se o pitanjima o učestalosti i kvaliteti stolice, opstipaciji, materijalu o sadržaju ishrane, fizikalnoj terapiji, podsjetnik o uzimanju lijekove, te informacije o opservaciji za lokalnog pedijatra. Ishrana djeteta starijeg od 1 godine koje pati od zatvora treba da sadrži hranu bogatu dijetalnim vlaknima (mekinje, povrće, voće), lakto- i acidofilnim bakterijama.
Za prevenciju zatvora kod starije djece neophodna je stalna fizička aktivnost. Terapeutska vježba treba biti usmjerena na povećanje pritiska u trbušnoj šupljini, stimulaciju crijevne pokretljivosti i jačanje mišića dna zdjelice. Potrebno je pridržavati se dnevne rutine i spriječiti akutne zarazne bolesti.
Prema većini istraživača, čak i početna terapija za zatvor ne bi trebala biti ograničena na preporuke u pogledu režima i prehrane (dovoljan unos tekućine i dijetalnih vlakana). Laksativi dostupni u arsenalu pedijatara podijeljeni su u grupe prema mehanizmu djelovanja (tabela 7).
Liječenje opstipacije kod djece mlađe od 1 godine: laktuloza, sorbitol, kukuruzni sirup i povremeno stimulativni laksativi indicirani su kao emolijensi, mineralna ulja nisu indicirana. Djeca starija od 1 godine: moguća korekcija ishrane (voće, povrće, žitarice), lijekovi uključuju mineralna ulja, magnezijum sulfat, laktulozu, sorbitol, kratke kurseve stimulativnih laksativa (moguća primjena natrijum pikosulfata (Guttulax®) kod djece mlađe od 4 godine godine u dozi od 1 kap na 2 kg tjelesne težine), dugotrajna primjena polietilen glikola (makrogola) u malim dozama kod djece sa upornim zatvorom.

Dodatno propisivanje lijekova određeno je dominantnim mehanizmom razvoja opstipacije i spektrom prateće patologije; koriste se antispazmodici, prokinetici, holeretici, enzimi sa žučnim kiselinama, pre- i probiotici.
Pravilno formiranje toaletnih vještina i biofeedback metoda su vrlo učinkoviti kod anorektalne disfunkcije.
Spazam glatkih mišića često je posljednja patogenetska karika i glavni uzrok mnogih FN-a gastrointestinalnog trakta kod djece, prvenstveno sindroma abdominalne boli, IBS-a i većine slučajeva FZ-a.
Pedijatar u svom arsenalu ima širok spektar antispazmodičkih lijekova, a lista se stalno povećava.
Regulaciju aktivnosti glatkih mišićnih ćelija vrši centralni i autonomni nervni sistem, kao i uticaj na opioidne i serotoninske receptore uz pomoć neuropeptida. Antispazmodični lijekovi se mogu podijeliti u 2 grupe: neurotropni i miotropni.

Neurotropni lijekovi utiču na provođenje impulsa u autonomnom nervnom sistemu djelujući na holinergičke i adrenergičke receptore. Najpoznatiji i najaktivnije korišten lijek u pedijatriji je trimebutin, koji djeluje na enkefalinske receptore Meissnerovog i Auerbachovog nervnog pleksusa i ima prokinetičko i antispazmodičko djelovanje. Indikacije za primjenu anksiolitika i antidepresiva, koji također imaju neurotropno antispazmodičko djelovanje, u pedijatriji su ograničene.
U praktičnoj pedijatriji, miospazmolitici se najčešće koriste. Ekscitacija M-holinergičkih receptora izaziva otvaranje natrijumovih kanala, ulazak natrijumovih jona u ćeliju dovodi do depolarizacije membrane, otvaranja voltaž-zavisnih kalcijumskih kanala i ulaska jona kalcijuma u ćeliju. Nakon toga slijedi kaskada biohemijskih reakcija, koje dovode do stvaranja kompleksa aktin-miozin i kontrakcije miocita. Do relaksacije miocita dolazi zbog akumulacije cikličkog adenozin monofosfata (cAMP) i cikličkog gvanozin monofosfata u ćeliji.
Trenutno je poznato nekoliko grupa miotropnih antispazmodika, koji se razlikuju po mehanizmu djelovanja.

Drotaverin i papaverin se dugo koriste u pedijatriji i dokazali su svoju efikasnost. Lijekovi inhibiraju fosfodiesterazu tipa 4, što dovodi do akumulacije cAMP i relaksacije miocita. Međutim, sistematičnost njihovog djelovanja na glatke mišićne organe i prisutnost post-spazmodične hipotenzije ograničavaju upotrebu kursa; lijekovi se češće koriste na zahtjev.
Potreba za selektivnim djelovanjem antispazmodika dovela je do stvaranja novih lijekova.

Mebeverin je miotropni antispazmodik koji blokira natrijumove kanale. Efikasnost lijeka je veća od tradicionalnih antispazmodika, dobro se podnosi, ima dugotrajan učinak (do 12 sati), uključen je u režime liječenja bolesti crijeva, žučnih puteva i pankreasa, ali ima starosna ograničenja - koristi se samo od 18 godina.
Kombinovani efekat pinaverijum bromida povezan je sa blokadom kalcijumskih kanala, supresijom spazma izazvanog holecistokininom i supstancom P, i umerenim M-antikolinergičkim dejstvom. Lijek se široko koristi u gastroenterologiji za mnoge gastrointestinalne disfunkcije kod odraslih pacijenata. Iskustvo s njegovom primjenom u pedijatriji je ograničeno; lijek se ne preporučuje osobama mlađim od 18 godina.
Za antispazmodike prve faze važe niz zahtjeva: visok nivo sigurnosti, visoka antispazmodička aktivnost, dugotrajno antispazmodičko djelovanje, veliko međunarodno iskustvo u upotrebi, pristupačnost (niska cijena), mogućnost samoliječenja (bez recepta) , dostupnost usmenih oblika.
Hioscin butil bromid (Buscopan®, Boehringer Ingelheim Pharma, Njemačka) poznat je kao medicinski lijek od 1950-ih, prvi put je nabavljen i korišten u Njemačkoj i više puta je dokazao svoju efikasnost i sigurnost u mnogim zemljama za razne bolesti praćene bolom. Hioscin butibromid je M-antiholinergički blokator na prirodnoj bazi (dobije se iz lista biljke Datura stramonium) i jedinstven je ciljani antispazmodik, tropik na ćelije glatkih mišića zidova unutrašnjih organa: gastrointestinalnog trakta, žučnih i mokraćnih puteva. . Buscopan® takođe ima antisekretorni efekat, smanjujući lučenje probavnih žlezda. Brzi klinički učinak (nakon 15 minuta) objašnjava se direktnim M-antiholinergičkim efektom. Što je viši inicijalni tonus vagusnog živca, veći je početni tonus vagusnog živca, jači je učinak antiholinergičkih lijekova, što je važno za autonomnu disfunkciju, koja je u pozadini gastrointestinalne funkcije.

Hioscin butil bromid je derivat kvaternarnog amonijuma i ne prodire kroz krvno-moždanu barijeru, stoga nema antiholinergički efekat na centralni nervni sistem, što je važno za slobodniju i sigurniju primenu Buscopana® u pedijatriji. Velika prednost ovog lijeka je selektivnost njegovog antispazmodičkog djelovanja - samo na mjestu grčeva. Očuvanje peristaltičke aktivnosti gastrointestinalnog trakta tokom FN pomaže u normalizaciji motoričke funkcije debelog crijeva.
Buscopan® ima širok spektar indikacija za upotrebu: različita spastična stanja - žučne, crevne i bubrežne kolike, spastična bilijarna diskinezija, pilorospazam, kompleksna terapija egzacerbacija čira na želucu i dvanaestopalačnom crevu, holecistitis. Jasna prednost za upotrebu u pedijatriji je dostupnost različitih oblika lijeka: Buscopan® je dostupan u obliku tableta obloženih šećerom i rektalnih supozitorija od 10 mg; propisuje se djeci starijoj od 6 godina, 1-2 tablete (10 mg) 3 puta dnevno ili 1 čepić (10 mg) 3 puta dnevno po rektumu.

Mnoga istraživanja su pokazala sigurnost i djelotvornost primjene lijeka Buscopan® u pedijatriji za ublažavanje abdominalnog bolnog sindroma, raznih dispeptičkih poremećaja, simptoma IBS-a i poboljšanje kvalitete života takvih pacijenata. Zanimljivo je koristiti različite oblike lijeka u kompleksnoj terapiji kroničnih tjelesnih poremećaja kod djece, u zavisnosti od preovlađujućeg mehanizma njihovog nastanka. Ističe se dodatna prednost rektalnog oblika lijeka (direktan antispazmodik na rektalne sfinktere i lokalni iritirajući učinak) u slučaju disfunkcije analnog sfinktera.
Stoga je gastrointestinalna disfunkcija čest problem među djecom svih uzrasta. Manifestacije FN gastrointestinalnog trakta su raznolike, postoji određena dinamika i evolucija simptoma s godinama. FN bilo koje lokalizacije karakterizira rekurentni tok, povećana anksioznost pacijenata i kombinirani poremećaji drugih organskih sustava, što značajno smanjuje kvalitetu života djeteta.

S obzirom na potrebu smanjenja invazivnosti zahvata u djetinjstvu, pedijatarska dijagnoza funkcionalnih stanja gastrointestinalnog trakta moguća je na osnovu RK III, ali je potrebno provesti obavezno dinamičko praćenje „simptoma anksioznosti“.
Patogenetska terapija GI FN može biti sveobuhvatna samo uz obaveznu korekciju popratnih neurogenih poremećaja i kombiniranu primjenu lijekova i različitih metoda nemedikamentne terapije.
Hioscin butil bromid (Buscopan®) je visoko efikasan siguran antispazmodik za ublažavanje spastičnih stanja kod različitih poremećaja gastrointestinalnog trakta kod djece, posebno u slučajevima fizičke funkcije s dispepsijom, bolovima u trbuhu, IBS-om i fizičkom disfunkcijom. Prisutnost oralnih i rektalnih oblika lijeka pogodna je u pedijatriji, uključujući zatvor s anorektalnom disfunkcijom.

Književnost

1. Iacono G., Merolla R., D'Amico D., Bonci E., Cavataio F., Di Prima L., Scalici C., Indinnimeo L., Averna M. R., Carroccio A. Gastrointestinalni simptomi u dojenačkoj dobi: populacija prospektivna studija zasnovana na // Dig Liver Dis. 2005 Jun. Vol. 37(6). R. 432–438.
2. Pechkurov D.V., Gorelov A.V. Sindrom dispepsije u djece, diferencijalna dijagnoza, diferencirani pristup liječenju // Rak dojke. 2012. br. 17.
3. Rasquin A., Di Lorenzo C., Fobbes D., Guiraldes E., Hyams J.S., Staiano A., Walker L.S. Funkcionalni gastrointestinalni poremećaji u djetinjstvu: dijete/adolescent // Gastroenterologija. 2006. Vol. 130. R. 1519–1526.
4. Američko udruženje psihijatara. Dijagnostički i statistički priručnik za mentalne poremećaje. 4th ed. Washington, DC: Američko udruženje psihijatara, 1994.
5. Di Lorenzo C., Colletti R.B., Lehmann H.P., Boyle J.T., Gerson W.T., Hyams J.S. et al. Kronični bol u trbuhu u djece: klinički izvještaj Američke akademije za pedijatriju i Sjevernoameričkog društva za pedijatrijsku gastroenterologiju, hepatologiju i prehranu // J Pediatric Gastroenterol Nutr. 2005. Vol. 40. R. 245–248.
6. Apley J. Dijete sa bolovima u trbuhu. Blackwell Scientific Publications Ltd., London, 1975.
7. Hyams J.S., Davis P., Sylvester F.A., Zeiter D.K., Justinich C.J. et al. Dispepsija u djece i adolescenata: prospektivna studija // J Pediatric Gastroenterol Nutr. 2000. Vol. 30. R. 413–418.
8. Gold B.D., Colletti R.B., Abbot M., Czinn S.J., Elitsur Y., Hassall E. et al. Helicobacter pylory infekcija u djece: preporuke za dijagnozu i liječenje // J Pediatric Gastroenterol Nutr. 2000. Vol. 31. R. 490–497.
9. Sigurdsson L., Flores A., Putnam P.E., Hyman P.E., Di Lorenzo C. Postvirusna gastropareza: prezentacija, liječenje i ishod // J Pediatr. 1997. Vol. 131. R. 751–754.
10. Cucchiara S., Riezzo G., Minella R., Pezzolla F., Giorgio I., Auricchio S. Elektrogastrografija kod neulkusne dispepsije // Arch Dis Child. 1992. Vol. 67. R. 613–617.
11. Barbar M., Steffen R., Wyllie R., Goske M. Elektrogastrografija naspram scintigrafije pražnjenja želuca u djece sa sugestivnim simptomima poremećaja želučanog motiliteta // J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2000. Vol. 30. R. 193–197.
12. Di Lorenzo C., Hyman P.E., Flores A.F., Kashyap P., Tomomasa T., Lo S., Snape W.J. Jr. Antroduodenalna manometrija u djece i odraslih s teškom neulkusnom dispepsijom // Scand J Gastroenterol. 1994. Vol. 29. R. 799–806.
13. Gold B.D., Colletti R.B., Abbott M., Czinn S.J., Elitsur Y., Hassall E., Macarthur C., Snyder J., Sherman P.M. Helicobacter pylori infekcija u djece: preporuke za dijagnozu i liječenje // J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2000. Vol. 31. R. 490–497.
14. Caplan A., Walker L., Rasquin A. Validacija pedijatrijskih kriterija Rim II za funkcionalne gastrointestinalne poremećaje korištenjem upitnika o pedijatrijskim gastrointestinalnim simptomima // J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2005. Vol. 41. R. 305–316.
15. Di Lorenzo C., Youssef N.N., Sigurdsson L., Scharff L., Griffiths J., Wald A. Visceralna hiperalgezija kod djece s funkcionalnim bolovima u trbuhu // J Pediatr. 2001. Vol. 139. R. 838–843.
16. Milla P.J. Sindrom iritabilnog crijeva u dječjoj dobi // Gastroenterologija. 2001. Vol. 120. R. 287–290.
17. Hyams J.S. Sindrom iritabilnog crijeva, funkcionalna dispepsija i sindrom funkcionalne abdominalne boli // Adolesc Med Clin. 2004. Vol. 15. R. 1–15.
18. Ivaškin V.T., Shelygin Yu.A., Baranskaya E.K., Belousova E.A., Vasiliev S.V. et al. Kliničke preporuke Ruskog gastroenterološkog udruženja, Udruženja koloproktologa Rusije za dijagnozu i liječenje pacijenata sa sindromom iritabilnog crijeva // RZHGGK. 2014. br. 2. str. 92–101.
19. Shcherbakov P.L. Sindrom iritabilnog crijeva u djece i adolescenata // Problemi moderne pedijatrije. 2006. br. 5 (3). P. 52.
20. Samsonov A.A. Osobine bolesnika s IBS-om na temelju polivalencije pozadine bolesti // Consilium medicum. Gastroenterologija (primjena). 2014. br. 1.
21. Heaton K.W., Radvan J. et al. Učestalost defekacije i fiming te oblik stolice u općoj populaciji: prospektivna studija // Gut. 1992. Vol. 33. R. 818–824.
22. Thompson W.G., Longstreth G.H., Drossman D.A. et al. Funkcionalni poremećaji crijeva i funkcionalni abdominalni bol // Gut. 1999. Vol. 45. R. 43–47.
23. Müller-Lissner S. Zatvor // Dtsch Arztebl Int. 2009. Vol. 106 (25). R. 424–432.
24. Khavkin A.I., Zhikhareva N.S., Rachkova N.S. Hronični zatvor u djece // Liječnik. 2003. br. 5. str. 42–44.
25. Evaluacija i liječenje opstipacije u dojenčadi i djece: Preporuka Sjevernoameričkog društva za pedijatrijsku gastroenterologiju, hepatologiju i prehranu // JPGN. 2006. Vol. 43. R. 1–13.
26. Zatvor kod djece i mladih. Dijagnoza i liječenje idiopatske opstipacije u djetinjstvu u primarnoj i sekundarnoj zaštiti. NICE kliničke smjernice 99. Razvijen od strane Nacionalnog kolaborativnog centra za zdravlje žena i djece, London, 2010.
27. Potapov A.S., Polyakova S.I. Mogućnost primjene laktuloze u liječenju kronične opstipacije kod djece // Problemi moderne pedijatrije. 2003. br. 2 (2). str. 65–70.
28. Zakharova I.N., Sugyan N.G., Moskvich I.K. Ruske i međunarodne preporuke za liječenje djece sa zatvorom // Problemi moderne pedijatrije. 2014. br. 13 (1). str. 74–83.
29. Zvyagin A.A., Pochivalov A.V., Chertok E.D. Antispazmodici u liječenju gastroenteroloških bolesti u djece: komparativne karakteristike i mogućnosti primjene // Pedijatrija. 2012. br. 91 (4). str. 79–83.
30. Jailwala J., Imperiale T., Kroenke K. Farmakološko liječenje sindroma iritabilnog crijeva: sistematski pregled randomiziranih, kontroliranih studija // Ann. Intern. Med. 2000. Vol. 133. R. 136–147.
31. Uputstvo za medicinsku upotrebu lijeka Buscopan. Vidal. Imenik lijekova, 2015.
32. Kako Buscopan djeluje: Ciljano i efikasno ublažavanje bolova u trbuhu i grčeva. www.buscopan.com/Main/buscopan/efficacy/index.jsp.
33. Shulpekova Yu.O. Komparativne karakteristike spazmolitičkih lijekova koji se koriste u praksi gastroenterologa // Kliničke perspektive gastroenterologije i hepatologije. 2002. br. 5. str. 6–11.
34. Kornienko E.A. et al. Aktuelni problemi abdominalne patologije kod djece (na osnovu materijala sa Kongresa pedijatara Rusije) // Problemi moderne pedijatrije. 2009. br. 8 (2). str. 76–80.
35. Arifullina K.V. Terapija sindroma iritabilnog crijeva u djece: rezultati placebom kontrolirane studije o djelotvornosti hioscin butil bromida // Problemi moderne pedijatrije. 2008. br. 7 (2). str. 32–35.
36. Potapov A.S., Komarova E.V., Petrova A.V., Podmarenkova L.F., Dvoryakovsky I.V. Uloga antispazmodične terapije u liječenju kronične konstipacije kod djece // Pedijatrijska farmakologija. 2007. br. 4 (2). str. 84–86.

MINISTARSTVO ZDRAVLJA I SOCIJALNOG RAZVOJA RF

Zavod za pedijatriju

Nastavno-metodički priručnik

za studente pedijatrijskih fakulteta, stažiste, specijalizante i pedijatre.

FUNKCIONALNI POREMEĆAJI GASTROINSTEINALNOG TRAKTA KOD DJECE

Etiologija i patogeneza.

Glavne fiziološke funkcije gastrointestinalnog trakta su sekrecija, probava, apsorpcija i pokretljivost; stanište je simbiontske mikroflore i utiče na razvoj funkcija imunog sistema. Navedene funkcije su međusobno povezane, na početku bolesti može biti poremećena samo jedna od funkcija, a kako bolest napreduje, druge se mogu promijeniti. Trenutno, ako se o funkcionalnim poremećajima gastrointestinalnog trakta (FN GIT) govori kao o nozološkom obliku, oni podrazumijevaju poremećaje motoričke funkcije i somatske osjetljivosti, ali su često praćeni promjenama sekretornih, apsorpcionih funkcija, mikroflore probavnog sistema i imuni odgovor.

Nema sumnje u polietiologiju pojave gastrointestinalnog FN kod djece. Okidači mogu biti faktori stresa koji utiču na odnos između gastrointestinalnog trakta i sistema koji regulišu njegovu aktivnost. Povećana reaktivnost gastrointestinalnog trakta može igrati ulogu. Predispozicija za to je često uzrokovana genetskim faktorima, međutim povećana reaktivnost na različite stresore može biti posljedica perinatalne patologije, u kojoj utjecaj faktora stresa na plastični mozak fetusa i novorođenčeta dovodi do nastanka, konsolidacije i implementacije. u narednim dobnim periodima određenih reakcija iz gastrointestinalnog trakta. Osim toga, djeca se mogu žaliti kopirajući ponašanje svojih roditelja.

Za razumijevanje patogeneze funkcionalnih poremećaja gastrointestinalnog trakta potrebno je znati kako je regulirana njegova aktivnost i koje su njene karakteristike u neonatalnom periodu.

Gastrointestinalni trakt ima moćan sistem samoregulacije, uključujući sopstveni nervni i endokrini sistem. Centralni nervni sistem i centralni endokrini sistem igraju ulogu “superstrukture” (može se povući analogija s tim kako politička struktura društva, “superstruktura” indirektno utiče na stanje proizvodnje). Naučni rad poslednje decenije pokazao je da su brojni funkcionalni poremećaji gastrointestinalnog trakta povezani upravo sa poremećajem sistema samoregulacije creva. Hijerarhija regulacije crijevnih funkcija shematski je prikazana na slici 1.

Glavnu ulogu u nervnoj regulaciji funkcija gastrointestinalnog trakta imaju crevnog nervnog sistema ili visceralni nervni sistem (NSS). Smatralo se da je nervni sistem crijeva dio autonomnog nervnog sistema, a neuroni u zidu crijeva bili su postganglijski parasimpatički neuroni. Sada je jasno da se većina refleksa u crijevima odvija nezavisno, bez uključivanja aksona parasimpatičkih centralnih neurona. Proučavanje funkcija i spektra neurotransmitera crijevnog nervnog sistema pokazalo je da on podsjeća na centralni nervni sistem. NSC sadrže oko 100 miliona neurona, što je približno jednako broju neurona u kičmenoj moždini. NSC se može posmatrati kao deo centralnog nervnog sistema, doveden na periferiju i povezan sa centralnim nervnim sistemom preko simpatičkih i parasimpatičkih aferentnih i eferentnih neurona.

NSC neuroni su grupirani u ganglije, povezane preplitanjem nervnih procesa u dva glavna pleksusa - mezenterični (Meissner) i submukozni (Auerbach). Glavne funkcije NSC pleksusa prikazane su u tabeli 1. Slični gangliji su prisutni u žučnoj kesi, cističnom kanalu, zajedničkom žučnom kanalu i pankreasu.

Tabela 1.

Pleksus intestinalnog visceralnog nervnog sistema

Mezenterični pleksus (Meisner) smješten između uzdužnih i kružnih mišića duž cijele dužine crijeva	Inervira pretežno gornji i donji gastrointestinalni trakt Inervacija mišića Sekretomotorna inervacija sluznice Inervacija prugasto-prugastih mišića jednjaka Povezan sa submukoznim slojem i sopstvenim ganglijama žučne kese i pankreasa
Submukozni pleksus (Auerbachov pleksus) smješten između kružnog sloja mišića i lamine propria sluznice, najrazvijenije u tankom crijevu	Inervira pretežno tanko crijevo Inervacija sluznice Inervacija endokrinih ćelija Inervacija kapilara submukoznog sloja

NSC neuroni se razlikuju po funkciji u aferentne, srednje, komandne i motorne. Njihove funkcije i glavni neurotransmiteri prikazani su u tabeli 2.

Tabela 2.

Neuroni visceralnog nervnog sistema

Neuroni	Funkcija i njena regulacija	Posrednik
Aferentno	Uočite stimulus i prenesite uzbuđenje na interneurone, ANS Ekscitacija nastaje kada se glatki mišići istegnu i hemijski sastav sadržaja crijevne šupljine promijeni. Njihovu osjetljivost reguliraju 5-hidroksitriptamin, bradikinin, tahikinini, peptid srodan genu kalcitonina i neurotrofini. Modulirajte prijenos bolnih podražaja od crijeva do mozga. somatostatin, adenozin. opioidni peptidi, holecistokinin	Acetilholin Supstanca P
Motorni neuroni	Uzbuditi ili opustiti mišiće lokalno ili proksimalno smještena kružna mišićna vlakna.	uzbudljivo: Acetilholin Supstanca P tlačitelji:
Srednji neuroni	Uključen u motoričke i sekretomotorne reflekse, ekscitacija se proteže u proksimalnom ili distalnom smjeru	Oko 20 različitih
Tim	Modeliranje motoričke aktivnosti	Oko 20 različitih

Trenutno je identificirano više od 20 supstanci koje imaju ulogu neurotransmitera. . Glavni crijevni neurotransmiteri prikazani su u tabeli 3.

Tabela 3.

Neurotransmiteri visceralnog nervnog sistema

(Epstein F.H. 1996.)

amini:

Acetilholin

Norepinefrin

Serotonin (5-hidroksitriptamin 5-HT)

Amino kiseline:

g-aminobutirna kiselina

purini:

Gasovi

dušikov oksid (NO)

ugljični monoksid (CO)

peptidi:

Peptid vezan za kalcitonin

Cholecystokinin

Peptid koji oslobađa gastrin

Neuromedin U

Neuropeptid Y

Neurotenzin

Peptid aktivator adenilat ciklaze hipofize

Somatostatin

Supstanca P

Faktor oslobađanja tirotropina

Endotelin

Vasoaktivni intestinalni polipeptid (VIP)

Opioidi

Dynorphin

Enkefalini

Endorfini.

Iako NSC može funkcionirati neovisno o CNS-u, CNS igra važnu ulogu u koordinaciji različitih funkcija NSC-a. NSC komunicira sa centralnim nervnim sistemom putem motoričkih i senzornih puteva simpatičkog i parasimpatičkog autonomnog nervnog sistema.

Eksperimentalni podaci pokazuju da autonomna inervacija igra ulogu ne samo u regulaciji različitih vrsta aktivnosti gastrointestinalnog trakta, već iu razvoju njegovih funkcija, posebno tokom dojenja. Na primjer, blokada kolinergičkih struktura kod životinja tijekom dojenja odgađa formiranje egzokrine funkcije pankreasa i hidrolitičke i transportne funkcije tankog crijeva.

Pored nervnog sistema, pored nervnog sistema vrši se i regulacija funkcija gastrointestinalnog trakta endokrini sistem. Crijevne stanice proizvode niz hormona i supstanci sličnih hormonima, od kojih su neke i neurotransmiteri. Tabela 4 daje listu glavnih intestinalnih regulatornih peptida. Ove supstance regulišu motilitet gastrointestinalnog trakta (motilin, enteroglukagon, holecistokinin, polipeptid pankreasa, tirozin-tirozin peptid), sekretornu aktivnost (gastrin, sekretin, holecistokinin, polipeptid pankreasa, gastrični inhibitorni peptid, peptidni inhibitori bola, neurotenzin P), peptidi), proliferaciju crijevnog epitela (enteroglukagon), a također regulišu proizvodnju drugih hormonskih supstanci (somatostatin, bombesin).

Tabela 4.

Regulatorni peptidi crijeva

A. Aynsley-Green, 1990

Peptid	Izvor	Efekat
		Stimuliše lučenje kiseline u želucu
holecistokinin *#	CNS, gornji gastrointestinalni trakt (oslobađanje tokom vago-vagalnih refleksa)	Kontrakcija žučne kese i lučenje enzima pankreasa
Secretin*	gornji gastrointestinalni trakt	Povećava lučenje bikarbonata u pankreasu
Glukagon pankreasa*	Pankreas	Stimuliše razgradnju glikogena u jetri
enteroglukagon*	Jejunum i debelo crijevo	Stimulira proliferaciju crijevne sluznice i pokretljivost
Polipeptid pankreasa*	Pankreas	Inhibira lučenje enzima pankreasa i kontrakcije žučne kese
Gastrični inhibitorni peptid*	gornji gastrointestinalni trakt	Povećano lučenje insulina
	gornji gastrointestinalni trakt	Jačanje gastrointestinalnog motiliteta
Vasoaktivni crijevni peptid#	Sve tkanine	Neurotransmiter u sekretomotornim neuronima, stimuliše vazodilataciju i opuštanje glatkih mišića
Bombesin *#	CNS crijeva, pluća	Stimuliše oslobađanje crevnih hormona
somatostatin*#	Crijeva, centralni nervni sistem (oslobađanje tokom vago-vagalnih refleksa)	Inhibira oslobađanje crijevnih hormona
neurotenzin*#	Jejunum, CNS	Odgađa pražnjenje želuca, smanjuje lučenje kiseline
Supstanca P#	Crijeva, centralni nervni sistem, koža	Prijenos impulsa boli
Leu-enkephalin # met-enkephalin #	Crijeva, CNS	Supstanca slična opijatu
PYY (peptid tirozin tirozin)*	Crijeva, CNS	Inhibira pokretljivost i lučenje kiseline u želucu

Napomena: *- hormon, #- neurotransmiter

Po analogiji sa nervnom regulacijom, u endokrinoj regulaciji funkcija gastrointestinalnog trakta, ulogu "superstrukture" ima centralni endokrini sistem. Najizraženiji uticaj na aktivnost gastrointestinalnog trakta imaju hormoni koji se odnose na hormone stresa, odnosno čija aktivnost raste pod različitim stresorima - glukokortikoidima, hormonima štitnjače, somatotropnim hormonima. Istovremeno, značajni efekti su postignuti pri izlaganju ovim hormonima tokom perioda hranjenja mlijekom i pri prelasku na odraslu ishranu, au odrasloj dobi efekat praktično nije izražen.

Dakle, regulatorni sistemi gastrointestinalnog trakta imaju složenu hijerarhiju, ali većina funkcija je regulirana na lokalnom nivou.

Regulatorni poremećaji se javljaju na nivou motoričkih sposobnosti ili osjetljivosti.

Motorni poremećaji može se izraziti u povećanju ili smanjenju amplitude peristaltičkih (tj. koje se javljaju kao odgovor na unos hrane) kontrakcija; Mogući su, posebno kod nedonoščadi, poremećaji u odnosima između faza motoričke aktivnosti u mirovanju, kao i poremećaji u koordinaciji kontrakcija različitih dijelova gastrointestinalnog trakta.

Kod pojave funkcionalnih poremećaja gornjeg gastrointestinalnog trakta (chalasia cardia, gastroezofagealni refluks, pilorospazam), smanjenje peristaltičke aktivnosti jednjaka, povećanje vremena opuštanja srčanog sfinktera, smanjenje evakuacijske funkcije želudac, te poremećena koordinacija motiliteta želuca i dvanaestopalačnog crijeva igra ulogu. Najteži poremećaji motoričkih sposobnosti u mirovanju - izostanak motoričkog migracionog kompleksa - javljaju se kod vrlo nedonoščadi, a kod djece drugih dobnih kategorija karakteristični su samo za tako ozbiljnu bolest kao što je sindrom pseudo-opstrukcije. Amplituda i trajanje kontrakcija 2. faze “gladne motoričke aktivnosti” također mogu biti poremećene.

Poremećaji motiliteta također imaju važnu ulogu u patogenezi funkcionalnih poremećaja donjeg crijeva. Oni su vodeći u razvoju funkcionalnog zatvora. Prema topografiji, kronična opstipacija se može podijeliti na kologenu, proktogenu i mješovitu. Kologena konstipacija je povezana s promjenama tonusa crijevnog zida (hipo-, atonija, hipertonus), promjenama u odnosima između faza motoričke aktivnosti i intraintestinalnog gradijenta tlaka. Kod hipo- i atonije dolazi do slabljenja peristaltičkih kontrakcija i kontrakcija motoričkog migracionog kompleksa, a kod hipertoničnosti se povećavaju nepropulzivna segmentacija i antiperistaltički pokreti debelog crijeva. Ove promjene motoričke funkcije posljedica su neravnoteže inhibitornih i stimulativnih neurohumoralnih utjecaja na motoričku funkciju. Promjene u funkciji rezervoara rektuma i spazam unutrašnjeg sfinktera igraju ulogu u patogenezi proktogenog zatvora.

Mehanizmi poremećaja motiliteta tankog crijeva su manje proučavani, ali se može pretpostaviti da su slični onima koji se javljaju kod promjena u gornjem i donjem dijelu. Oni su vjerovatno vodeći kod grčeva. To potvrđuje i otkriće povišenog nivoa motilina kod djece s kolikama.

Kod brojnih bolesti, povećanje ili smanjenje prag bola osjetljivost. Na primjer, kod kronične konstipacije, produžena distenzija šupljine debelog crijeva smanjuje somatsku osjetljivost, a nagon za defekacijom javlja se pri većem intraintestinalnom pritisku.

Postoji razlog za vjerovanje da poremećaji motiliteta u tankom crijevu mogu biti praćeni sekundarnim poremećajima crijevni sekrecija, budući da se potonji povećava sa istezanjem crijevnog zida.

Promjene u fiziološkim aktima koje nastaju uz sudjelovanje voljnih mišića mogu igrati ulogu u patogenezi funkcionalnih poremećaja. To je, na primjer, promjena čina gutanja s aerofagijom, disfunkcija mišića dna zdjelice sa zatvorom. Dakle, disfunkcija mišića dna zdjelice - grč mišića levatora i nedovoljno spuštanje zdjelične dijafragme ili (drugi mehanizam) - nedovoljno opuštanje puborektalnog mišića javlja se kod proktogenog zatvora. Kao rezultat ovih promjena, nema dovoljnog ispravljanja rektuma i vektor kretanja fecesa pada na prednji ili stražnji zid rektuma. Zid se rasteže dok se u njemu ne formiraju izbočine i fekalno kamenje. Dodatni faktor može biti nedovoljno opuštanje analnog sfinktera. Etiološki, disfunkcija voljnih mišića može biti povezana s kršenjem regulatorne funkcije centralnog nervnog sistema.

Razlozi za ovakva kršenja su različiti. Ali se zasnivaju na funkcionalnoj nezrelosti probavnog sistema dece 1. S godinama se situacija pogoršava razvojem psihološke reakcije djeteta na problem. Mnogima je poznat takozvani “psihološki zatvor” ili “sindrom kahlice”, koji se razvija kod stidljive djece koja počnu pohađati vrtić, ili u slučajevima kada je čin defekacije povezan s bolom.

Kako se manifestiraju funkcionalni poremećaji crijeva kod djece?

Poremećaji u ovoj grupi su veoma česti. Poznato je, na primjer, da je bol u trbuhu kod djece u 95% slučajeva uzrokovan upravo funkcionalnim poremećajima 2 .

To uključuje:

• funkcionalni zatvor, nadutost i proljev;
• kolike i regurgitacija kod novorođenčadi;
• IBS ili sindrom iritabilnog crijeva;
• sindrom cikličkog povraćanja i drugi 1.

Manifestacije ovih tegoba karakteriziraju dugotrajna priroda i ponavljanje. Svi oni mogu biti praćeni bolom u abdomenu, a bol se manifestira na različite načine - od tupe do paroksizmalne, akutne 2.

Zbog raznovrsnosti simptoma, dijagnosticiranje funkcionalnih poremećaja je prilično teško 2 .

Liječenje funkcionalnih probavnih poremećaja kod djece

Poznato je da je osnova za optimalno funkcionisanje probavnog trakta dijeta. Stoga bi prvi korak u liječenju trebao biti korekcija ishrane jednog djeteta. Trebalo bi da ima za cilj 1:

• dijeta – redovni obroci osiguravaju uravnoteženo funkcionisanje cijelog probavnog trakta;
• dijeta - uvođenje u prehranu namirnica bogatih prebioticima, odnosno dijetalnim vlaknima, poli- i oligosaharidima, koji pomažu u normalizaciji zaštitne crijevne mikroflore.

Ova jednostavna taktika pomaže u obnavljanju normalne funkcije crijeva i održavanju vlastite mikroflore.

Za normalizaciju probave možete koristiti i dodatke prehrani za djecu, na primjer, prirodne prebiotik u obliku medvjedića sa voćnim okusom. DufaMishki prirodno održava zdravu ravnotežu crijevne mikroflore, potičući rast vlastitih korisnih bakterija. Tako Dufa medvjedi pomažu probavi i pravilnoj funkciji crijeva, a također podstiču redovno pražnjenje crijeva kod djeteta.

1. Dubrovskaya M.I. Aktuelno stanje problema funkcionalnih poremećaja probavnog trakta kod male djece // Problemi moderne pedijatrije 12 (4), 2013. pp. 26-31.
2. Khavkin A.I., Zhikhareva N.S. Funkcionalne crijevne bolesti kod djece // RMZh. 2002. br. 2. P. 78.

Funkcionalni poremećaji gastrointestinalnog trakta u male djece. Infantilne kolike i regurgitacija. Kliničke manifestacije i identifikacija „alarmantnih simptoma“, diferencijalna dijagnoza i principi terapije Rad je izvršio Gazizov R. E. 672 OM

Funkcionalni gastrointestinalni poremećaji zauzimaju jedno od vodećih mjesta u strukturi bolesti probavnog sistema u dječjoj dobi. Najčešće se javljaju u prvoj godini života djeteta. Prema savremenim shvatanjima, funkcionalni poremećaji su raznolika kombinacija gastrointestinalnih simptoma bez strukturnih ili biohemijskih poremećaja.Pojava FN uzrokovana je disregulacijom organa čija je funkcija poremećena. Visoka učestalost FN je posljedica anatomskih i fizioloških karakteristika djetetovog gastrointestinalnog trakta, nezrelosti neuro-refleksne regulacijske veze i enzimskih sistema.

Jedna od najčešćih manifestacija gastrointestinalne disfunkcije kod male djece je crijevna disfunkcija, među kojima vodeće mjesto zauzima sindrom crijevne kolike (nadutivanje u kombinaciji sa grčevitim bolovima u trbuhu i vrištanjem). U pravilu, kolike kod dojenčadi ne izazivaju značajnije probleme u zdravlju djeteta. Međutim, u slučajevima kada su crijevne kolike uporne i dugotrajne, mogu biti povezane sa smetnjama u fizičkom i psihičkom razvoju djeteta i poremećajima crijevne mikrobiocenoze. Posebnost FN je pojava kliničkih simptoma u odsustvu bilo kakvih organskih promjena u probavnim organima i metaboličkih abnormalnosti. To se može promijeniti: motorička funkcija, probava i apsorpcija nutrijenata, kao i sastav crijevne mikrobiote i aktivnost imunološkog sistema.

Često se kod djece prve godine života (35-45%) otkrivaju crijevne diskinezije koje se manifestiraju u obliku zatvora ili proljeva, ili njihove izmjene. Ova stanja ne samo da pogoršavaju dobrobit djece, već su i jedan od faktora koji doprinose nastanku bolesti gastrointestinalnog trakta, kao i patologija drugih unutrašnjih organa. Funkcionalni poremećaji gastrointestinalnog trakta često su praćeni mikroekološkim poremećajima. neravnoteža. Ali nije baš

Fiziološka disbioza, uzrokovana nesavršenim formiranjem mikrobiocenoze kod male djece, enzimskom, imunološkom i motoričkom nezrelošću crijeva, može se transformirati u patološko stanje koje pogoršava osnovnu bolest protiv koje je nastala. Stoga je terapija, uključujući i korekciju poremećaja crijevne mikrobiocenoze, važna i opravdana kod funkcionalnih poremećaja gastrointestinalnog trakta. I to je sigurno.

U skladu sa kriterijumima Rim III, koje je 2006. godine u Los Anđelesu usvojila Međunarodna radna grupa za razvoj kriterijuma za funkcionalne poremećaje, predložena je klasifikacija funkcionalnih poremećaja kod male dece: Regurgitacija kod dojenčadi. Sindrom ruminacije kod dojenčadi Sindrom cikličkog povraćanja. Infantilne kolike. Funkcionalna dijareja. Bolno i otežano pražnjenje crijeva (dišezija) kod dojenčadi. Funkcionalni zatvor.

Etiologija. Uzroci funkcionalnih poremećaja gastrointestinalnog trakta mogu se podijeliti u dvije grupe: one povezane s majkom i one povezane s djetetom.

U prvu grupu razloga spadaju: komplikovana akušerska anamneza; emocionalna labilnost žene i stresna situacija u porodici; greške u ishrani dojilje; kršenje tehnike hranjenja i prekomjerno hranjenje tokom prirodnog i umjetnog hranjenja; nepravilno razrjeđivanje formule za dojenčad; žena puši.

Uzroci djetetove anatomske i funkcionalne nezrelosti organa za varenje (kratak trbušni jednjak, insuficijencija sfinktera, smanjena enzimska aktivnost, neusklađen rad gastrointestinalnog trakta i dr.); poremećaj regulacije gastrointestinalnog trakta zbog nezrelosti centralnog i perifernog nervnog sistema (creva); karakteristike formiranja crijevne mikrobiote; formiranje ritma spavanja/budnosti.

Patogeneza. Osnova patogeneze je poremećaj funkcioniranja enterocerebralnih veza. Pod uticajem trigera nastaje visceralna preosjetljivost koja se ostvaruje hiperalgezijom i/ili alodinijom, kada se zbog značajnog smanjenja senzornog praga i obični fiziološki podražaji percipiraju kao bol ili nelagodu. Aferentni nociceptivni tok formiran u perifernim receptorima ulazi u centralni nervni sistem, uključujući subkortikalne strukture (limbički sistem, hipotalamus) i odgovarajuće zone korteksa, sa povećanim intenzitetom zbog uključivanja dodatnih sinaptičkih transmisionih puteva.

Kod funkcionalnih probavnih poremećaja mijenja se nivo proizvodnje gastrointestinalnih hormona (VIP, motilin, holecistokinin, gastrin), što pogoršava postojeće sekretorno-motoričke poremećaje, a povećava se i uloga biološki aktivnih supstanci (histamin, serotonin, bradikinin). U pozadini razvoja poremećaja motiliteta nastaju sekundarne promjene, prvenstveno u vidu poremećaja probave, apsorpcije i mikrobiocenoze, što pogoršava motilitet, stvarajući začarani krug.

Klinička slika: polimorfizam tegoba; različiti autonomni neurološki poremećaji, ekstraintestinalne manifestacije, znaci funkcionalnih poremećaja drugih organa; nestereotipni simptomi; nema noćnih simptoma; visoka privlačnost doktorima različitih specijalnosti; nesklad između trajanja bolesti, raznolikosti pritužbi i zadovoljavajućeg izgleda i fizičkog razvoja bolesnika (za malu djecu - zadovoljavajuće povećanje tjelesne težine i aktivno sisanje); nema progresije simptoma; često – povezanost sa traumatičnom situacijom.

Dijagnoza Funkcionalni poremećaji su dijagnoza isključenja, koja se može postaviti tek nakon detaljnog pregleda pacijenta i isključivanja organske patologije koja ima slične simptome (a pri provođenju diferencijalne dijagnoze potrebno je imati na umu ne samo gastrointestinalne bolesti). ).

Po kriterijima Rim III moguće je postaviti dijagnozu funkcionalne bolesti bez dodatnog instrumentalnog pregleda u odsustvu organske patologije prema fizikalnom pregledu, usklađenosti kliničkih simptoma sa razvijenim kriterijima i odsustvu tzv. . simptomi anksioznosti.

Simptomi anksioznosti uključuju: postojanost kliničkih manifestacija noću; prisustvo krvi u stolici (hematohezija), povraćanje pomiješano s krvlju, melena; disfagija; poremećen fizički razvoj, usporavanje rasta; nemotivisani gubitak težine; groznica i bol u zglobovima; limfadenopatija; stereotipni sindrom boli, zračenje bola; uporna dijareja, polifekalna materija; stalno povećanje abdomena; hepato- i/ili splenomegalija; bilo kakve neobjašnjive promjene u CBC i biohemiji krvi.

Sindrom regurgitacije i povraćanja Regurgitacija se odnosi na pasivni refluks želučanog sadržaja u jednjak i usnu šupljinu. Kod regurgitacije, za razliku od povraćanja, nema napetosti u trbušnim mišićima i dijafragmi, a nema ni autonomnih reakcija u vidu hipersalivacije, blijedosti lica, tahikardije ili hladnih ekstremiteta. Regurgitacija se prilično često bilježi i kao samostalna manifestacija kod praktički zdrave djece i kao popratna patologija kod niza bolesti.

Visoka učestalost regurgitacije kod djece prve godine života uzrokovana je: anatomskim i fiziološkim karakteristikama strukture gornjeg gastrointestinalnog trakta (slabost srčanog sfinktera s dobro razvijenim piloričnim sfinkterom, horizontalna lokacija želuca i njegovog oblik „vreće“, visok pritisak u trbušnoj šupljini, nezrelost sfinkternog aparata neurohumoralne veze i neusklađenost redosleda interakcije sfinktera, nesavršenost gastrointestinalnog motiliteta); horizontalni položaj samog djeteta; relativno velike količine hrane.

Karakteristična karakteristika regurgitacije je da se pojavljuje iznenada, bez ikakvih znakova upozorenja i da se javlja bez primjetnog zahvaćanja trbušnih mišića i dijafragme. Regurgitacija nije praćena vegetativnim simptomima i ne utiče na djetetovu dobrobit, ponašanje, apetit ili debljanje Regurgitacija je rijetko manifestacija neurološke patologije Funkcionalna regurgitacija ne narušava stanje djeteta

Crijevne kolike su epizoda bolnog plača i nemira kod djeteta koja traje najmanje 3 sata dnevno i javlja se najmanje 3 puta sedmično.

Crijevne kolike karakterizira oštar bolni plač, praćen crvenilom lica, dijete zauzima prisilni položaj, pritiskajući noge na trbuh, a poteškoće se javljaju s odlaskom plinova i stolice. Nakon defekacije dolazi do primjetnog olakšanja. Napad, u pravilu, počinje iznenada, dijete vrišti glasno i prodorno. Takozvani paroksizmi mogu trajati dugo, može se primijetiti crvenilo lica ili bljedilo nasolabijalnog trokuta. Trbuh je natečen i napet, noge su povučene do stomaka i mogu se odmah ispraviti, stopala su često hladna na dodir, ruke su pritisnute uz tijelo. Unatoč činjenici da se napadi crijevne kolike često ponavljaju i predstavljaju vrlo depresivnu sliku za roditelje, možemo pretpostaviti da opće stanje djeteta nije poremećeno – u periodu između napada ono je mirno, normalno se deblja i ima dobar apetit.

Liječenje funkcionalnih probavnih poremećaja, edukativni rad i psihološka podrška roditeljima; dijetalna terapija; terapija lijekovima (patogenetska i sindromska); nemedikamentozni tretman: terapeutska masaža, vežbe u vodi, suvo uranjanje, muzička terapija, aromaterapija, aeroion terapija.

Vodeća uloga u liječenju funkcionalnih poremećaja gastrointestinalnog trakta kod djece pripada terapijskoj ishrani. U procesu organizovanja dijetetske terapije potrebno je isključiti prekomjerno hranjenje djeteta, posebno besplatnim hranjenjem. Preporučljivo je u ishranu uvesti prilagođene mliječne proizvode obogaćene pre- i probioticima, kao i fermentisane mliječne mješavine.Ako su poremećaji uzrokovani nedostatkom laktaze, dijete se postepeno uvode u mješavine bez laktoze.Ako se mogu javiti alergije na hranu preporučeni, specijalizovani proizvodi na bazi visoko hidrolizovanih

Liječenje crijevnih kolika Namirnice koje dovode do pojačanog stvaranja plinova u crijevima treba isključiti iz ishrane dojilje. Toplota na području trbuha. Glađenje stomaka u smjeru kazaljke na satu i masiranje trbuha Promjena položaja tijela, ležanje na stomaku. Upotreba mehanička sredstva (plinska cijev ili klistir).

Prognoza U skladu sa rimskim kriterijumima, funkcionalni poremećaji nemaju progresivan tok i njihova prognoza za život je povoljna.

> Funkcionalni gastrointestinalni poremećaj

Ove informacije se ne mogu koristiti za samoliječenje!
Konsultacija sa specijalistom je obavezna!

Funkcionalni gastrointestinalni poremećaj

Funkcionalni poremećaji gastrointestinalnog trakta označavaju čitavu grupu stanja koja se manifestuju različitim simptomima sa strane organa probavnog sistema. Međutim, tačan uzrok ovih poremećaja je odsutan ili nije identificiran. Liječnik će moći postaviti takvu dijagnozu ako je poremećen rad crijeva i želuca, ali nema infektivnih, upalnih bolesti, onkopatologije ili anatomskih defekata crijeva.

Ova patologija se klasificira na osnovu toga koji simptomi prevladavaju. Razlikuju se poremećaji s prevladavanjem komponente povraćanja, sindrom boli ili poremećaj defekacije. Sindrom iritabilnog crijeva, koji je uključen u međunarodnu klasifikaciju bolesti, smatra se zasebnim oblikom.

Uzroci funkcionalnih gastrointestinalnih poremećaja

Razlozi su genetska predispozicija i izloženost faktorima okoline. Urođenu prirodu funkcionalnih poremećaja potvrđuje činjenica da u nekim porodicama od ove patologije pate predstavnici nekoliko generacija. Prethodne infekcije, stresni životni uslovi, depresija, težak fizički rad – sve se to odnosi na vanjske uzroke poremećaja.

Kako se manifestuju funkcionalni gastrointestinalni poremećaji?

Vodeći simptomi ovih poremećaja su nadutost, česti zatvor ili, obrnuto, dijareja, bol u trbuhu (obično u predjelu pupka). Za razliku od drugih crijevnih bolesti, funkcionalna nadutost nije praćena vidljivim povećanjem abdomena. Oboljeli se mogu žaliti na kruljenje u želucu, nadimanje, osjećaj nepotpunog pražnjenja crijeva nakon defekacije, tenezme (bolni nagon za defekacijom).

Ko postavlja dijagnozu i koje pretrage su propisane?

Kod odraslih ova stanja dijagnostikuje gastroenterolog. Kod djece je ova patologija mnogo češća, pedijatri su uključeni u njenu dijagnozu i liječenje. Dijagnoza se postavlja na osnovu tipičnih simptoma navedenih gore. Za postavljanje dijagnoze potrebno je da ukupno trajanje probavnih smetnji bude najmanje 3 mjeseca u protekloj godini.

Da bi dijagnosticirao funkcionalni poremećaj, liječnik mora isključiti drugu patologiju koja bi mogla uzrokovati slične simptome. Da bi to učinio, može propisati FGDS, kolonoskopiju, sigmoidoskopiju, preglednu fluoroskopiju trbušne šupljine, CT ili MRI, ultrazvuk trbušnih i karličnih organa. Krvni testovi uključuju enzime jetre, bilirubin i nivo šećera. Pregled stolice na helminte i koprogram su obavezni testovi.

Liječenje i prevencija

Za funkcionalne gastrointestinalne poremećaje, liječenje i prevencija su gotovo sinonimi. Glavni naglasak je na korekciji prehrane. Pacijentu se preporučuje uravnotežena ishrana, uključujući proteine, masti i ugljikohidrate u potpunosti, kao i vitamine i mikroelemente, te normalizaciju prehrane. Jedenje malih obroka u malim porcijama pomaže u ublažavanju simptoma. Kod zatvora se propisuju laksativi i klistiri, u ishranu se uključuju namirnice koje imaju laksativno dejstvo, a preporučuje se i dosta tečnosti.

Za dijareju ograničite količinu grube hrane i prepišite lijekove za fiksiranje stolice. Bolni sindrom kod funkcionalnih poremećaja eliminira se uzimanjem antispazmodičkih (ublažavajući spazam glatkih mišića) lijekova.

Velika pažnja se poklanja povećanju ukupne otpornosti na stres kroz promjene načina života. To znači odustajanje od loših navika (konzumacija alkohola i pušenje). Pozitivan učinak se opaža nakon završetka kursa psihoterapije.