Prognoza za oporavak zavisi od pravovremenosti traženja pomoći, pouzdanosti pregleda i kompletnog lečenja. Međutim, nije uvijek moguće identificirati izvor krvarenja kod pacijenata s krvarenjem iz gornjeg gastrointestinalnog trakta. Čak i nakon potpunog pranja želuca i dvanaestopalačnog crijeva i temeljitog pregleda sluzokože ne otkrivaju se defekti. Vrlo rijetko, i to samo posrednim znakovima, moguće je identificirati izvor akutnog krvarenja u vidu manjeg oštećenja sluznice sa submukoznom žilom koja se nalazi uz nju. Često je za ovu povredu povezan krvni ugrušak. U takvim slučajevima govore o Delafoyevoj šteti. Ova vrsta gastrointestinalnog krvarenja prvi put je opisana prije više od 100 godina. Neki doktori, bez pouzdane identifikacije izvora krvarenja, automatski donose zaključak - Delafoyov sindrom. Razlog tome može biti loša priprema za pregled jednjaka, želuca i dvanaestopalačnog crijeva ili nedovoljna kvalifikacija ljekara. Stoga je u ovom trenutku statistički postotak takve patologije značajno preuveličan. Zapravo, Delafoyeva povreda se pouzdano javlja u ne više od 1% slučajeva akutnog krvarenja u lumen gastrointestinalnog trakta. Lokalizacija - gornji dijelovi želuca. Brzina krvarenja i gubitka krvi može biti velika u jednom trenutku ili intenzivna i kratkotrajna, ali i tokom vremena dovesti do teške anemije.
Najčešće se Delafoyov sindrom dijagnosticira kod starijih muškaraca, vjerovatno kao posljedica starosnih promjena na zidu želuca i transformacije submukoznih žila velikog kalibra. Dolazi do oštećenja istanjene sluznice i perforacije zida žile. Uzrok ovog procesa može biti ateroskleroza zidova krvnih žila i lokalna ishemija sluznice, kao i mehanička i hemijska dejstva.
Dijagnoza i liječenje.
U slučaju krvarenja u gastrointestinalnom traktu, važno je pravovremeno potražiti liječničku pomoć i izvršiti visokokvalitetne endoskopske manipulacije. Utvrđivanje izvora krvarenja i endoskopska hemostaza pomoći će da se izbjegne tragedija. Odsutnost drugih mogućih izvora krvarenja, prisutnost aktivnog krvarenja iz naizgled neoštećene sluznice ili prisutnost fiksiranog krvnog ugruška na nepromijenjenoj sluznici, posebno ako se otkrije velika žila koja se nalazi blizu površine, potvrđuju Delafoyevu ozljedu. Dodatna dijagnostička metoda za identifikaciju susjedne žile je endosonografija (Endo ultrazvuk). Već tokom inicijalne dijagnostičke gastroskopije moguće je (ili bolje rečeno, neophodno) započeti hemostazu. Optimalna metoda za to je kliping ili ligacija susjedne žile. Čini se da je koagulacija aktivnog krvarenja u ovom slučaju manje efikasna. Zaustavljanje krvarenja se javlja u 74% - 100% slučajeva. Relapsi uključuju krvarenje u 9-40% slučajeva. Nakon endoskopske hemostaze, svim pacijentima je potrebna konzervativna hemostatska terapija.
Broj časopisa: avgust 2012
V. P. Kochukov, A. N. Rozanov, E. G. Ostroverkhova, I. V. Bunin, E. Yu. Adeeva,
I.L.Nuzhdin, M.V.Zhitny
Federalna državna budžetska ustanova "Ujedinjena bolnica sa klinikom" Uprave predsjednika Ruske Federacije
Opisano je kliničko opažanje rijetkog uzroka obilnog gastrointestinalnog krvarenja - Dieulafoyev čir. Upotreba kombinovane dijagnostičke metode, gastroskopije tokom laparotomije, omogućila je otkrivanje izvora krvarenja i uspješno zaustavljanje krvarenja.
Ključne riječi: obilno gastrointestinalno krvarenje, Dieulafoyov čir, ezofagogastroskopija, kliničko promatranje.
Rijedak uzrok gastrointestinalnog krvarenja (Dieulafoyeva lezija)
V.P.Kochukov, A.N.Rozanov, E.G.Ostroverkhova, I.V.Bunin, E.Yu.Avdeeva, I.L.Nuzhdin,
M.V.Zhitniy
Ujedinjena bolnica i poliklinika Izvršnog ureda RFP
U članku se izvještava o rijetkim slučajevima velikog gastrointestinalnog krvarenja zbog Dieulafoyeve lezije. Kombinovanom metodom dijagnostike (gastroskopija tokom laparotomije) omogućeno je otkrivanje područja krvarenja i uspješno zaustavljanje krvarenja.
Ključne riječi: veliko gastrointestinalno krvarenje, Dieulafoyeva lezija, ezofagogastroskopija, prikaz slučaja.
Književnost
1. Vorobyov G.I., Kapuller L.L., Mints Ya.V. itd. Dieulafoyeva bolest je rijedak uzrok ponovnog krvarenja. Bilten hirurgije. 1986; 5:67–69.
2. Kuzminov A.M. Angiodisplazija crijeva. Diss. doc. med. Sci. M.: 1997.
3. Koroljev M.P., Volert T.A. Terapijske taktike za Dieulafoyov sindrom. Naučno-praktična godišnja konferencija doc. hirurzi iz Sankt Peterburga. Sankt Peterburg: 2001; 104–107.
4. Rollhauser C., Fleischer D.E. Gastrointestinalno krvarenje bez varcela. Endoskopija 2002; 34:2:111–118.
Proveli smo anketu pacijenata koji su hospitalizovani zbog akutnog destruktivnog pankreatitisa (ADP) u gradskoj bolnici br. i Lenjingradsku oblast u periodu 2000-2008. Ukupan broj pacijenata ispitanih pomoću upitnika koji smo izradili je 130 osoba, od kojih su 92 (70,7%) bili muškarci, 38 (29,3%) žene. Rezultati istraživanja predstavljeni su na sl. 1.
Dijagram 1
Trauma 16,67%
Utvrđeno je da je višak alkohola uočen kod 50 pacijenata, bolesti žučnih puteva - kod 26, ADP kao posljedica traume - kod jednog pacijenta, a razvoj ADP-a uz unos začinjene masne hrane (obično u objektima brze hrane) je zabilježen. povezan sa 79 pacijenata. Izolirano, nutritivni faktor u nastanku ADP činio je 53 (40,7%) slučajeva bolesti.
Stoga, na osnovu rezultata našeg istraživanja, možemo reći da se nutritivni faktor sada mora procjenjivati na ravnopravnoj osnovi sa ostalim etiološkim faktorima u nastanku pankreatitisa. Pravovremeno prilagođavanje javnog ugostiteljstva i pooštravanje državne kontrole nad objektima brze hrane smanjiće učestalost AP.
G.S. Chepcheruk, Ya.Kh. Jalashev, A.S. Popov, V.V. Ivlev DIELAFOY SINDROM (slučaj iz prakse)
Klinička bolnica Medicinsko-sanitarne jedinice Glavne uprave unutrašnjih poslova za Sankt Peterburg i Lenjingradsku oblast
Prvi opisi krvarenja iz aroziranih žila submukoznog sloja želuca bez očitih znakova ulceroznog defekta na sluznici pojavili su se 1884. godine. Autor ovih opisa obdukcije nakon smrti je T. Gallard. Uzrok smrti
nazvao je obilno arterijsko krvarenje iz "želučane aneurizme". Kasnije, 1898. godine, O. Bleudiayu je objavio informaciju o još 10 slučajeva smrtonosnog krvarenja iz površinskih erozija sluznice, na čijem se dnu nalazila arozirana arterija. Nakon 1898. godine, Dieulafoyov sindrom (bolest) je opisan u različitim dijelovima gastrointestinalnog trakta, posebno u distalnom jednjaku, dvanaestopalačnom crijevu i debelom crijevu. Istina, glavna razlika od Dieulafoyovog sindroma kod potonjeg je ta što se bolest temelji na malformaciji arteriovenske anastomoze. Osnova Dieulafoyovog sindroma, prema mnogim autorima, je aneurizma malih arterija submukoznog sloja želuca. Dieulafoyova bolest u pravilu spada u kategoriju krvarenja nepoznatog porijekla, čija je učestalost, prema podacima urgentnih hirurških centara, u prosjeku 1-2%.
Histološki pregled otkriva proliferaciju i sklerozu intime, degeneraciju srednjeg sloja i nestanak elastičnih vlakana u zidu arozivnog suda. U ovom slučaju, sluznica oko erozije je malo promijenjena, na dnu potonje nalazi se fibrinoidna nekroza i umjerena limfogranulo- i plazmacitna infiltracija stijenke želuca. Istina, mnogi autori koji govore o Dieulafoyevoj bolesti opisuju uobičajeni kronični čir na želucu i dvanaestopalačnom crijevu, kompliciran krvarenjem.
Dijagnostička potraga za izvorom krvarenja kod ove bolesti je najteži problem. Dijagnostičke opcije su ograničene na gastroskopiju i intraoperativno traženje izvora. Ako je tokom endoskopskog pregleda moguće otkriti "akutni čir" Dieulafoya, tada se on označava bojom ubrizgavanjem otopine metilenskog plavog ispod sluznice želuca. Tako je moguće vizualizirati mjesto akutnog krvarenja radi dalje kontrole dijagnostičke/terapijske gastroskopije ili hirurške intervencije ukoliko je nemoguće zaustaviti ili povratiti krvarenje. Ako endoskopski nije bilo moguće identificirati izvor, a postavilo se pitanje hitne kirurške intervencije, tada se intraoperativno koristi sljedeća tehnika: nakon evakuacije sadržaja želuca, aorta se steže, ispod celijakijskog trupa. Kao rezultat, dolazi do naglog porasta tlaka u potonjem i ponovnog krvarenja, što određuje mjesto operacije, što uključuje laparotomiju s gastrotomijom, eksciziju „akutnog ulkusa“ i šivanje arozivnog aneurizmatičnog suda ili resekcija želuca.
Trenutno je dijagnosticiranje Dieulafoyeve bolesti postalo moguće izvođenjem endoskopske dopler ultrasonografije i selektivne arteriografije želuca. Istina, potonja metoda se ne može koristiti za hitne indikacije.
Predstavljamo Vašoj pažnji slučaj iz prakse sa kliničkim tokom karakterističnim za Dieulafoy-ovu bolest: krvarenje čiji je izvor dijagnosticiran u preoperativnoj fazi nakon ponovljene kontrolne fibrogastroduodenoskopije. Pacijent F., 35 godina, primljen je u Kliničku bolnicu g. sanitetska jedinica Opštinskog odeljenja unutrašnjih poslova u gradu Sankt Peterburgu i Lenjingradskoj oblasti 24. decembra 2003. godine sa pritužbama na opštu slabost, vrtoglavicu, hladan lepljivi znoj, mučninu, jednokratno povraćanje tamne krvi, retke katranaste stolice pri prijemu. . Iz anamneze je poznato da je u februaru 2003. godine došlo do sličnog želudačnog krvarenja, koje je gastroskopskim pregledom ocijenjeno kao hemoragični gastritis.
Sadašnja epizoda se razvila akutno, dva sata prije prijema u bolnicu. Po prijemu u bolnicu stanje pacijenta je ocijenjeno kao srednje teško. Tjelesna temperatura 37,3°C. Koža i vidljive sluzokože su blijede. Sinusna tahikardija 100 otkucaja. u minuti, krvni pritisak 120/80 mm Hg. Art. Nema posebnih karakteristika respiratornog sistema. Jezik je vlažan, prekriven sivim premazom, trbuh mekan, nije otečen, umjereno bolan pri dubokoj palpaciji u epigastrijumu, peritonealni simptomi su negativni. Zbog dokaza o gastrointestinalnom krvarenju, pacijent je primljen na odjel intenzivne njege. Pacijent je pregledan.
Prema laboratorijskim podacima:
Klinički test krvi
Dan Po prijemu 1. dan 2. dan jedinica. promijeniti
NOV 133 99 82 g/l
YaVS 4.0 2.9 2.74 1012/l
^№VS 22,7 16,2 11,3 109/l
Vatra/otrov 11 7 2%
t 0,4 0,29 0,24
Nivo proteina u krvi pri prijemu bio je 57,0 g/l, nakon čega je uslijedio pad tokom četiri dana na 37,6 g/l. Četvrtog dana (28.12.2003.) sadržaj hemoglobina u krvi je smanjen na 59 g/l. Urađena je fibrogastroduodenoskopija (po prijemu i kontroli narednog dana): nije pronađen izvor krvarenja, zbog naredne pojave crne rijetke stolice i prisustva navedenih parametara krvi, stanje bolesnika je ocijenjeno kao recidiv gastrointestinalnog krvarenja, gubitak krvi trećeg stepena težine (teški). Pacijentu je indikovana hitna operacija. Intraoperativno, pacijentu je urađena endoskopska kontrola, pri čemu je duž prednjeg zida gornje trećine tijela utvrđeno područje sluznice sa submukoznim krvarenjem tipa krvarenja do 0,5 cm sa tragovima svježe krvi. stomak; Prilikom pranja opisanog područja postoje tragovi novih porcija svježe krvi. Sumnja se na Dieulafoyev sindrom. Operacija je izvedena: laparotomija, gastrotomija, šivanje krvarenja prednjeg zida želuca. U postoperativnom periodu nadoknađen je gubitak krvi.
Drugog dana (30.12.2003.) nakon operacije pacijent je primijetio pogoršanje zdravlja, a pojavilo se obilno povraćanje krvnih ugrušaka boje trešnje. Objektivna slika je slična prijemu. Pacijentu je dijagnosticirana rekurentna obilna gastrointestinalna krvarenja i hemoragični šok, što je bila indikacija za hitnu gastroskopiju i operaciju. Pod anestezijom u operacionoj sali, pacijentu je urađena endoskopska kontrola, pri čemu je u predjelu kardio-ezofagealnog spoja duž lijeve bočne stijenke bliže kardijalnom dijelu želuca nastao fiksirani crveni krvni ugrušak, ispod kojeg je svjež krv je stalno tekla. Pokušaj endoskopskog zaustavljanja krvarenja bio je neuspješan. Operacija je uključivala: relaparotomiju, gastrotomiju, eliminaciju hemotamponade želuca, longitudinalnu ezofagogastrotomiju, šivanje područja krvarenja lijevog bočnog zida jednjaka, nazogastrointestinalnu intubaciju, sanitaciju i drenažu trbušne šupljine. Pet dana kasnije (01/04/04), pacijent je primijetio slijedeću pojavu obilne, katranaste stolice, posumnjalo se na ponovno krvarenje. Bolesnici je urađena kontrolna gastroskopija, tokom koje je u tijelu želuca uz prednji zid uz ožiljak od gastrotomije utvrđen presek sluznice od 0,5 cm sa šiljastim formacijama boje maline, bez znakova krvarenja. Prilikom kontrole (01.05.04.) u telu želuca duž veće krivine, bliže prednjem zidu, otkriva se ulcerozni defekt do 0,4 cm, po čijem rubu postoji submukozno krvarenje bez znakova krvarenja. ; defekt je tretiran rastvorom kaprofera.
Nakon toga je zabilježena pozitivna dinamika u stanju pacijenta. Sa odeljenja intenzivne nege prebačen je u opštu somatsku jedinicu. Kako je planirano (01/15/04) u laboratoriji za koagulaciju krvi Ruskog istraživačkog instituta za patologiju i transfuziologiju Ministarstva zdravlja Rusije, pacijent je podvrgnut procjeni agregacije
trombociti i intravaskularna aktivacija trombocita: nisu identificirani dokazi o trombocitopatiji odgovornoj za krvarenje.
Uoči otpusta (26.01.04.) pacijentu je urađena kontrolna gastroskopija, pri čemu je konstatovano da je područje defekta sluzokože očuvano do 0,3 cm ispod fibrina u tijelu želuca duž veće krivine, bliže prednjem zidu.
Nakon hirurškog tretmana i intenzivne terapije, pacijent se osjećao bolje, postoperativne rane su zacijelile, a nakon 34 dana od prijema otpušten je u zadovoljavajućem stanju pod nadzorom hirurga i gastroenterologa na klinici, uz preporuku za kontrolnu fibroezofago-gastroduodenoskopiju svakih 3-4 mjeseca.
Konačna dijagnoza: Dieulafoyov sindrom. Ponavljajuća obilna gastroezofagealna krvarenja. Teška posthemoragijska hipohromna anemija.
Stoga se ovo zapažanje odnosi na tipičan tok Dieulafoyeve bolesti, koju je teško dijagnosticirati i liječiti.
IN. Mironov 1, M.V. Elizarova 1
OCJENA STABILNOSTI MONITORNIH JEDINICA FOTONOG ZRAKA ENERGIJE 6 I 18 MEV MEDICINSKOG LINEARNOG AKCELERATORA U OKVIRU PROGRAMA KONTROLE KVALITETA TERAPIJE ZRAČENJA
1Gradski klinički onkološki dispanzer, Sankt Peterburg 2 Državni politehnički univerzitet Sankt Peterburga
Praćenje stabilnosti medicinskih linearnih akceleratorskih monitora je integralna dnevna procedura dizajnirana da osigura konzistentnost izlazne doze terapeutskog fotonskog snopa u kliničkom okruženju. Prije kliničke upotrebe medicinskog linearnog akceleratora, snopovi se kalibriraju pomoću vodenog fantoma na osnovu apsorbirane doze u vodi, tj. kalibracija jonizacionih komora u glavi zračenja akceleratora, koje prate isporučenu dozu. Postavka je napravljena tako da 1 jedinica monitora odgovara apsorbiranoj dozi od 1 cGy u vodi na dubini od 10 cm na udaljenosti između izvora i površine (SSD) od 100 cm.
Svakodnevno praćenje stabilnosti izlaznog zračenja pomoću mjerenja u vodenom fantomu zahtijeva značajno ulaganje vremena u ugradnju opreme i izvođenje mjerenja. S tim u vezi, razvijena je mjerna procedura u fantomu čvrstog stanja nalik ploči. Neposredno nakon mjerenja apsorbirane doze u vodi u referentnim uvjetima, vrijednost apsorbirane doze se mjeri u fantomu ekvivalentnom vode na dvije dubine. Vrijednosti u čvrstom fantomu su odabrane kao referentne vrijednosti i naknadno se koriste za dnevne provjere tako da odstupanja u vrijednostima apsorbovane doze ne prelaze 3% referentne vrijednosti.
Svrha ovog rada bila je testiranje stabilnosti jedinica monitora tokom mjesec dana kliničke upotrebe Oncor Avant-Garde medicinskog linearnog akceleratora elektrona korištenjem polistirenske ploče solid-state fantoma RW3 („Bijela voda“) sa primjesom od 2%
bibliografski opis:
Slučaj smrti sa klinički neutvrđenom dijagnozom kao rezultat Dieulafoyeve bolesti / Shulga I.P., Lazareva I.N. // Odabrana pitanja sudsko-medicinskog ispitivanja. - Habarovsk, 2010. - Br. 11. — P. 101-104.
html kod:
/ Šulga I.P., Lazareva I.N. // Odabrana pitanja sudsko-medicinskog ispitivanja. - Habarovsk, 2010. - Br. 11. — P. 101-104.
embed kod za forum:
Slučaj smrti sa klinički neutvrđenom dijagnozom kao rezultat Dieulafoyeve bolesti / Shulga I.P., Lazareva I.N. // Odabrana pitanja sudsko-medicinskog ispitivanja. - Habarovsk, 2010. - Br. 11. — P. 101-104.
wiki:
/ Šulga I.P., Lazareva I.N. // Odabrana pitanja sudsko-medicinskog ispitivanja. - Habarovsk, 2010. - Br. 11. — P. 101-104.
Po prvi put 2 smrti od krvarenje iz "aneurizme želuca" opisao Gallard 1884.
Georges Dieulafoy Georges 1839-1911 - bio je predsjednik Francuske akademije medicinskih nauka u Parizu. Pionir kirurškog liječenja upala slijepog crijeva, autor jednog od prvih priručnika o hirurškoj morfologiji unutrašnjih organa.
G. Dieulafoy je 1898. godine u Parizu prikupio podatke o 10 slučajeva smrtonosnog želučanog krvarenja zbog površinskih erozija sluznice, na čijem je dnu pronađena arozirana arterija, i identificirao poseban nosološki oblik - "jednostavnu ulceraciju" - exulceratio. simplex (krvarenje iz arozirane aneurizmatske arterijske grane submukoznog sloja želuca kroz mali defekt ili eroziju sluznice).
Trenutno se u Europi i SAD-u koriste različiti nazivi za ovu neobičnu bolest. Posljednjih godina najčešći sinonimi su: „cirsoidna aneurizma“, „želučana arterija sa perzistentnim lumenom“, „anomalija submukozne arterije“, „aneurizma želučane arterije“, „želučana arterioskleroza“.
U domaćoj literaturi, tipičan slučaj autopsije Dieulafoyeve bolesti prvi je detaljno opisao 1955. godine Vasilenko D.A. i Minnik S.L. Bolest je ostala neklasifikovana. Broj publikacija se povećava svake godine. Generalno, do 2002. godine, oko 40 zapažanja predstavljeno je u izvorima na ruskom jeziku. U svjetskoj literaturi broj izvještaja je premašio 200.
Atipične ulceracije i krvarenje su komplikacija već postojeće vaskularne abnormalnosti. Stoga „Dieulafoyeva bolest“ preciznije odražava karakterističnu primarnu malformaciju želučanih žila. Krvarenje uzrokuje neuobičajeno široka submukozna arterijska žila u kontaktu sa sluznicom. U 80% slučajeva izvor krvarenja nalazi se na udaljenosti od 6 cm od ezofagogastričnog spoja, najčešće na maloj krivini. Ozbiljno krvarenje zbog Dieulafoyeve solitarne ulceracije nastaje zbog činjenice da kroz submukozni sloj srčanog dijela želuca prolaze velike arterije koje su opletene mišićnim vlaknima, fiksiraju ih i onemogućuju njihovu kontrakciju.
Izvana, Dieulafoyeva erozija ima okrugli, ovalni ili zvjezdasti oblik, čini se da je sluznica podignuta iznad krvareće žile u obliku polipa do 0,2-0,5 cm u promjeru. Histološki pregled otkriva proliferaciju i sklerozu intime, degeneraciju srednjeg sloja i nestanak elastičnih vlakana u zidu arterije.
Sluzokoža želuca na ovom mjestu je gotovo nepromijenjena, na dnu erozije vidljiva je fibrinoidna nekroza i umjerena limfo-, granulo- i plazmacitna infiltracija stijenke želuca.
U velikim hitnim hirurškim centrima Dieulafoyeva bolest se javlja kod 1-2 pacijenta godišnje. Po pravilu, u ovim slučajevima nastaju značajne dijagnostičke poteškoće. Vaskularne abnormalnosti često spadaju u kategoriju nedijagnosticiranih uzroka želučanog krvarenja. Prosečna starost - 54 (16-96) godine. Odnos muškaraca i žena je 2:1.
U tipičnim slučajevima, bolest počinje bez ikakvih upozoravajućih znakova obilnog gastrointestinalnog krvarenja. Dispeptički simptomi, povraćanje i bol u trbuhu javljaju se relativno rijetko. Rendgenski pregled želuca sa kontrastom je obično beskorisan. Sa angiografijom se može dobiti prilično karakteristična slika.
Općenito, Dieulafoy-evu bolest je moguće dijagnosticirati samo endoskopskom metodom u 98% slučajeva obilnog želučanog krvarenja.
Histološkim pregledom otkriva se široka vijugava arterijska žila sa očuvanom muscularis propria, promjera približno 1,5 mm. Prolazi kroz submukozni sloj i usko je uz sluzokožu. Zapanjujuće je da kalibar plovila ne odgovara njegovoj lokaciji. Oštro proširena arterija izgleda normalno. Njegov zid može biti hipertrofiran. Nema znakova upalnog procesa u sluznici, distrofične kalcifikacije, duboke ulceracije zida, prodiranja u muscularis propria, vaskulitisa, znakova formiranja aneurizme ili teške ateroskleroze. Tromb se obično nalazi uz defekt na zidu krvnog suda koji strši iznad sluznice. Arterija istiskuje mukoznu membranu u lumen želuca, pa se submukozni sloj može činiti proširenim u zahvaćenom području. Čir na sluznici - bez upalne reakcije tipične za peptički ulkus. Nema fibroze oko defekta. Dio arterije u bazi ulkusa obično ima područje nekroze i rupture zida. Kod ICD-10: p 28.8 (druge specificirane kongenitalne anomalije cirkulacijskog sistema).
Naše zapažanje.
Jedan 18-godišnji mladić nije imao pritužbi na zdravlje. 18. septembra 2007. godine oko 9:00 sati osjetio sam slabost, mučninu, povraćanje želudačnog sadržaja i krvne ugruške. U 10:20 zatražio je ljekarsku pomoć. Preliminarna dijagnoza: čir na želucu, novodijagnostikovana, želučano krvarenje. Hospitalizovan u 11:25. Trbuh je mekan i bezbolan. Negirao je bilo kakvu istoriju peptičkog ulkusa ili sindroma bola. FGDS je otkrio labav tromb pričvršćen za zid na stražnjem zidu kardijalnog dijela želuca i krvarenje. Klinička dijagnoza: „ruptura sluzokože i submukoznih membrana kardije želuca (Mallory-Weissov sindrom). Provedena je intenzivna hemostatska i transfuzijska terapija.
19.09.07 u 11:20 došlo je do ponovnog krvarenja iz želuca, mjere reanimacije su bile neuspješne. U 14:50 proglašena je biološka smrt. Neposredni uzrok smrti bilo je ponavljano želučano krvarenje iz arozivne arterijske grane submukoznog sloja kardije želuca.
Pregled leša izvršio je patolog - šef patološkog odeljenja 301 OVKG I.N. Lazareva.
Sekcijskim pregledom utvrđeno je: želučana sluznica je sivkastocrvena, sa izraženim naborima i žarišnim tačkastim krvarenjima. Na stražnjem zidu kardije želuca, bliže maloj krivini, na udaljenosti od 6 cm od ezofagogastričnog spoja, nalazi se polipozna izbočina sluzokože ovalnog oblika, dimenzija 3,0x1,5x0,3 cm, sa okruglim defektom sluzokože prečnika 0,2 cm u centru Na presjeku gore opisane polipozne izbočine otkriva se šupljina ispunjena tečnom krvlju, unutrašnji zid šupljine je trabekularnog izgleda, bjelkaste boje. Nisu otkrivene erozivne i ulcerativne promjene na sluznici jednjaka, želuca ili dvanaestopalačnog crijeva. U lumenu jejunuma i proksimalnog ileuma nalaze se pastozne mase obojene tamnozelenom žuči. Distalni dio ileuma za 120 cm sadrži pastozne tamnocrvene mase u lumenu. U lumenu debelog crijeva nalaze se kašaste crne mase. Podaci histološkog pregleda: Stomak(srčani dio) - u submukoznom sloju nalazi se široka izvijena arterijska žila sa očuvanim mišićnim slojem, usko uz mišićnu ploču sluzokože. Zid proširenih sudova submukozne membrane je normalan, bez znakova upale, mjestimično hipertrofiran. U projekciji ulceroznog defekta sluznice dolazi do rupture zida arterije sa zjapljenim lumenom, žarišnim krvarenjima, nekrozom i nakupinama leukocita. Nema fibroze oko defekta.
Zaključak: histološka slika odgovara promjenama koje opisuje Dieulafoy (akutni čir kompliciran obilnim krvarenjem iz velike arterijske grane submukozne membrane želuca). Sudsko-medicinska dijagnoza: Glavna bolest: Dieulafoyev čir (anomalija u razvoju žila submukozne membrane kardijalnog dijela želuca u vidu aneurizmatičnih proširenih arterija).
Komplikacija osnovne bolesti: obilno rekurentno želučano krvarenje iz arozivne aneurizmatske arterijske grane submukoznog sloja kardije želuca.
U ovom slučaju došlo je do neslaganja između kliničke i morfološke dijagnoze osnovne bolesti.
SAŽETAK
- Dieulafoyeva bolest, iako se smatra rijetkom bolešću, kada se pojavi, greške u dijagnostici i liječenju su posebno česte.
- Budući da se Dieulafoy-ovoj bolesti u domaćoj literaturi posvećuje očigledno nedovoljno pažnje, posebno morfološkim istraživanjima, naše zapažanje može biti od interesa za doktore različitih specijalnosti, posebno za morfologe.
- U slučaju ponovljenog obilnog krvarenja nepoznate prirode, potrebno je zapamtiti ovu patologiju.
- Faktori koji otežavaju dijagnozu su: rijetkost ove patologije (od 1,5 do 6% svih slučajeva krvarenja iz gornjeg gastrointestinalnog trakta), masivno krvarenje u lumen želuca, mala veličina izvora krvarenja i ozbiljno stanje pacijenta. Dijagnoza je uspješna kada se pregleda u vrijeme krvarenja.
- Preovlađujuća starost pacijenata je preko 50 godina.
- U 70-80% slučajeva karakteristična je lokalizacija - proksimalni dijelovi stražnjeg zida želuca do 6 cm od ezofagealno-želudačnog spoja.
- Prilikom procjene ispravnosti liječenja: konzervativna terapija za Dieulafoyeve erozije u pravilu nije učinkovita i gotovo svi pacijenti umiru.
Kod Dieulafoyovog sindroma krvarenje je toliko veliko da se potreba za hirurškom intervencijom ne smije ni dovoditi u pitanje.
književnost:
- Vorobyov G.I., Kapuller L.L., Mints Ya.V. i dr. Dieulafoyeva bolest je rijedak uzrok rekurentnog želučanog krvarenja // Vestn. operacija. – 1986. - br. 5. – P.67-69.
- Korolev M.P., Orehovskaya S.V., Filippov A.V. Dijagnoza i liječenje Dieulaufauovog sindroma // Vestn. Hirurgija.-1999.-br.6.- P.26-27.
- Korolev M.P., Volert T.A. Terapijske taktike za Dieulafoyev sindrom // Znanstveno i praktično. Godišnja konferencija doc. hirurzi iz Sankt Peterburga. - St. Petersburg. – 2001.-P.104-107.
- Mikhaleva L.M., Kanareitseva T.D., Nechesnyuk S.Yu. Obilno želučano krvarenje u bolesnika s Dieulafoyovim sindromom // Arch. Patologija.-1997.- T.59, br. 1.-P.60-62.
- Kosolapenkov A.Yu., Gryashchenko O.V., Kudba N.N. O pitanju Dieulafoyeve bolesti / Hirurgija na pragu 21. stoljeća. - Astrakhan, 2000. P.73-76.
Prema Centru za medicinsku statistiku Ministarstva zdravlja Ukrajine, od 2002. godine, oko 21.000 pacijenata se godišnje liječi u bolnicama zbog gastrointestinalnog krvarenja ulcerativne etiologije, što čini samo 50 - 60% svih uzroka krvarenja iz gornjeg dijela gastrointestinalnog trakta. trakt. Dakle, može se pretpostaviti da svake godine u Ukrajini više od 400 ljudi obilno razvije krvarenje iz Dieulafoyevih čireva. Međutim, u domaćoj literaturi praktički nema publikacija posvećenih ovoj patologiji.
Savremeni razvoj endoskopske tehnologije otvorio je nove mogućnosti u dijagnostici i hirurškim metodama liječenja različitih vrsta kirurških patologija, posebno trbušnih organa. Uloga i značaj ezofagogastroduodenoskopije (EGDS) je od neprocjenjive važnosti u dijagnostici i liječenju pacijenata sa krvarenjem iz gornjeg gastrointestinalnog trakta. Endoskopija, koja podrazumeva endoskopsku verifikaciju i karakterizaciju izvora krvarenja, procenu stanja hemostaze i mogućnost izvođenja endoskopskih minimalno invazivnih endohirurških intervencija za zaustavljanje i prevenciju ponovljenih krvarenja, uz naknadno praćenje njihove efikasnosti, prednjači u izboru racionalne taktike liječenja pacijenata sa gastrointestinalnim krvarenjem.
U sadašnjoj fazi možemo sa sigurnošću reći da je bez gastrointestinalne endoskopije nemoguće odlučiti o izboru racionalne taktike za liječenje pacijenata s gastrointestinalnim krvarenjem ( Stambeno-komunalne usluge). Važan pravac u rješavanju problema je razvoj novih metoda za dijagnosticiranje i liječenje gastrointestinalnih krvarenja različitog porijekla iz gornjeg gastrointestinalnog trakta.
Dijagnostičke greške pri izvođenju hitne endoskopije kod pacijenata sa gastrointestinalnim krvarenjem kreću se od 0,9% do 5%, od čega oko 40% čine Dieulafoyevi ulkusi. Dijagnostičke greške tokom endoskopije tokom krvarenja iz Dieulafoyovih ulkusa kreću se od 27,8% do 36,6% tokom prve endoskopije.
Izvor krvarenja prilikom prve endoskopije kod pacijenata sa gastrointestinalnim traktom nije otkriven u 3% do 6% slučajeva. To je podstaklo Maiden E.S. i saradnici (1998) izvršili su provokaciju heparinom kada nije utvrđen izvor gastrointestinalnog krvarenja, što je, prema njihovim podacima, omogućilo endoskopsku lokalizaciju kod 40% pacijenata nejasnog porijekla. Berkelhammer S. i saradnici (2000), koristeći ovaj pristup tokom endoskopskog pregleda kada izvor krvarenja nije otkriven, prvi su dijagnosticirali Dieulafoyev čir. Kasnije su, na sličan način, drugi istraživači uspjeli dijagnosticirati Dieulafoyev čir kada ga nije bilo moguće otkriti na uobičajen način.
Pozadina
Prvo pominjanje želučane angiodisplazije kao izvora krvarenja i uzroka smrti dvoje pacijenata datira iz 1884. godine, kada je T. Gallard prilikom obdukcije utvrdio promjene na kardijalnom dijelu želuca i nazvao ih „submukozna milijarna aneurizma. ” 14 godina kasnije, 1898. godine, francuski kirurg Georges Dieulafoy* opisao je 3 svoja opažanja i u drugim publikacijama pronašao još 4 slična slučaja krvarenja iz površinskog defekta sluznice promjera nekoliko milimetara, okruglog ili ovalnog. Ovi defekti su locirani na pozadini nepromijenjene sluzokože u proksimalnom dijelu želuca i doveli su do smrti pacijenata.
Na dnu defekta sluzokože pronašao je aromatičnu veliku arteriju, bez znakova vaskulitisa, te je te promjene nazvao "jednostavnom ulceracijom". Dieulafoy je vjerovao da je ovo oštećenje sluznice je prva faza čira na želucu, čiji je razvoj prekinut pojavom krvarenja. Kasnije se pokazalo da je ova teorija netačna, ali je ova povreda nazvana po njemu.* Paul Georges Dieulafoy je francuski liječnik i hirurg, profesor patologije, šef odjela kliničke medicine. Rođen 18. novembra 1839. u gradu Tuluzu. Studirao je u Parizu, gdje je i doktorirao 1869. godine. Bavio se mnogim medicinskim problemima, uključujući pleuritis, tifus, glomerulonefritis, akutni apendicitis (poznata je Dieulafoyeva trijada - povećana osjetljivost kože, bol i napetost mišića u McBurneyevoj tački kod akutnog upala slijepog crijeva). Za predsjednika Francuske medicinske akademije izabran je 1910. Umro je 16. avgusta 1911. u Parizu.
Unatoč činjenici da je ova bolest poznata više od 120 godina, u ovom trenutku mnoga pitanja vezana za nju ostaju neriješena. To je zbog njegove rijetke dijagnoze. Poboljšani pristupi dijagnostici i liječenju gastrointestinalnog krvarenja doveli su do postepenog povećanja učestalosti otkrivanja ove patologije posljednjih godina. Objavio Veldhuyzen Van Zanten S.J.O. i saradnici (1986) prvi pregled, analizirali su 101 slučaj krvarenja iz Dieulafoyeve vaskularne malformacije. 2000. godine, Chung I.K. et al (2000) pregledali su 100 godina i opisali 280 slučajeva krvarenja od Dieulafoyovih ozljeda, a od 1993. do 2003. u literaturi dostupnoj na Internetu Lee Y.T. i saradnici (2003) su već pronašli 249 slučajeva opisa ove patologije. Međutim, većina autora svoj rad zasniva na malom broju zapažanja (10-30 ljudi) i samo Norton I.D. i saradnici (1999), u multicentričnoj studiji koju je izvršilo 7 endoskopista, daju 89 zapažanja, od kojih je 18% pacijenata imalo erozivne lezije, 11% čireve, a jedan pacijent je imao dva Dieulafoyeva čira u isto vrijeme (tamo je samo još jedan u literaturi opis slučaja sa identifikacijom 2 Dieulafoyeva čira na želucu). Osim toga, za razliku od svih ostalih studija, prosječna starost pacijenata je bila 70 godina, 90% je imalo prateće bolesti, a 61,8% pacijenata je uzimalo nesteroidne antiinflamatorne lekove. Međutim, u ovoj studiji morfološka dijagnoza Dieulafoyovog čira potvrđena je samo u jednom slučaju.
Dieulafoyevi čirevi u literaturi imaju sinonime: Dieulafoyeva bolest, Dieulafoyeva povreda, Dieulafoyeva erozija, Dieulafoyeva malformacija, Dieulafoyeva vaskularna malformacija, Dieulafoyeve lezije nalik na Dieulafoyeve lezije (u odsutnosti njegovog odsustva arterijskih varikoznih poremećaja, malformacija arterijske arterije). arteriovenska malformacija, vaskularna Dieulafoyeva bolest malformacije, aneurizma, želučana arterioskleroza, želučana angiodisplazija, Dieulafoyov sindrom (akutni Dieulafoyev ulkus).
S obzirom na toliku raznolikost sinonima i uzroka krvarenja koji spadaju pod pojam Dieulafoyev ulkus, postignut je dogovor prema kojem je uobičajeno da se u ovaj pojam ne uključuje vaskularna ektazija, a ovo stanje se tumači kao čir ili Dieulafoyeva povreda.
Dieulafoyevi ulkusi uzrokuju gastrointestinalno krvarenje u 0,4 - 1,7% do 4,4% - 5,8% pacijenata. Rad Baetting B. et al (1993) ukazuje da oni mogu biti uzrok gastrointestinalnog krvarenja u 14% slučajeva. Ova razlika u učestalosti otkrivanja ove patologije može se objasniti samo razlikama u pristupima postavljanju ove dijagnoze. Osim toga, s poboljšanjem metoda endoskopske hemostaze, ispod njegove maske mogu se pojaviti i druge bolesti, koje se mogu temeljiti na vaskularnim lezijama. Prava učestalost Dieulafoyovih ulkusa u strukturi uzroka gastrointestinalnog krvarenja je nepoznata, jer se često ne prepoznaju kada krvarenje spontano prestane.
Međutim, nema sumnje da sa unapređenjem endoskopske tehnologije i iskustva, o čemu su još 1996. godine govorili P. Fockens i koautori, treba očekivati porast broja slučajeva ove bolesti.
Nove endoskopske tehnike i metode endoskopske hemostaze značajno su smanjile mortalitet i hiruršku aktivnost u ovoj patologiji, ali je Dieulafoyeve čireve i dalje teško dijagnosticirati, a uzrok njihovog nastanka i dalje ostaje misterija.
Patomorfologija Dieulafoyovih ulkusa
Većina istraživača je tokom histološkog pregleda pronašla velike, vijugave žile na dnu defekta sluzokože. Drugi autori, prepoznajući kongenitalnu prirodu Dieulafoyovog čira, opisali su ga kao aneurizmu krvnog suda. Danas se većina istraživača slaže da se pri histološkom pregledu, u podnožju Dieulafoyovih ulkusa, ispod malog defekta sluzokože, od 2 do 5 mm, nalaze velike krivudave submukozne arterije bez znakova vaskulitisa, ateroskleroze ili aneurizme.
Histološki pregled ponekad otkriva fibrozu arterije, ali ne otkriva pravu aneurizmatičnu strukturu. Važno je da na rubu defekta sluzokože (Dieulafoyev ulkus) nema upale, za razliku od peptičkog ulkusa.
Trenutno se svi istraživači slažu da se kod Dieulafoyovih ulkusa histološkim pregledom otkriva velika arterija u submukoznom sloju, koja se, za razliku od običnih žila, ne grana i ne smanjuje svoj kalibar, pretvarajući se u kapilare. Prečnik arterije na nivou mišićnog sloja sluzokože može se kretati od 1 do 3 mm (slika 2), što je skoro 10 puta veće od prečnika normalnih arterija na istom nivou.“ Zavrtanje arterija prati velike vene, koje, kako pokazuju T.L. Miko i V.A. Thomazy (1988) mogu biti praćene rupturama zajedno sa arterijama. Zadebljanje intime se javlja i u venama i u arterijama uz stvaranje tromboze, ali mehanizam koji dovodi do rupture žile nije potpuno jasno.
Fockens R. i saradnici (1996.), provodeći sonografsku studiju, pokazali su da abnormalno velika žila (2 do 3 mm u prečniku) teče u obliku luka u submukoznom sloju od 2 do 4 cm. Eidus L.B. i saradnici (1990) prvi su vizualizirali ovaj sud tokom angiografije.
G.L. Juler i saradnici su 1984. godine formulirali karakteristične histološke znakove ove bolesti:
1) prisustvo defekta sluzokože sa fibrinoidnom nekrozom;
2) velika arterija debelog zida na dnu defekta;
3) displastične žile ispod mišićne ploče sluznice;
4) limfocitna infiltracija u rubovima defekta sluzokože i susjednim dijelovima sluznice.
Ovi histološki znakovi Dieulafoyovih čireva i danas su prepoznati od strane svih istraživača.
Patogeneza
Etiologija i patogeneza bolesti još uvijek nije potpuno jasna. U brojnim studijama, istraživači su opisali velike, vijugave žile na dnu defekta sluzokože. Neki autori, opisujući aneurizmu krvnih žila u podnožju defekta sluzokože, pretpostavljaju da se krvarenje razvija kao rezultat erozije epitela ektatičnom žilom koja leži u submukoznom sloju ili kao rezultat nekroze stijenke žile uzrokovane kroničnom gastritis. Drugi autori smatraju da je primarni faktor u nastanku krvarenja pojava defekta na zidu opisane arterije, a do nastanka čira dolazi kasnije, zbog poremećene mikrocirkulacije. Do nedavno se vjerovalo da se dilatacija, skleroza i vaskulitis javljaju u arterijama. Prilikom histološkog pregleda pojedini autori su opisali proliferaciju i sklerozu intime, degeneraciju srednjeg sloja i nestanak elastičnih vlakana u zidu arozne žile, dok ih drugi autori nisu pronašli.
S akumulacijom iskustva mijenjaju se pogledi na patogenezu bolesti. T.L. Miko i V.A. Thomany (1988) smatraju da je ova anomalna žila relativno pokretna unutar submukoznog sloja i da doživljava napetost tokom peristaltike. Osim toga, displastične promjene na zidu žile, gubitak elastičnih vlakana i stanjivanje ili izostanak kružnih vlakana arterije, koja se uoče na mjestu rupture, podržavaju teoriju da je krvarenje završna faza patološkog procesa - spor slabljenje čvrstoće stijenke posude s mogućim ograničenim širenjem.
U modernoj literaturi sve se više potvrđuje urođena priroda Dieulafoyovih čireva, budući da je bolest opisana u svim starosnim grupama - od 20 tjedana do 94 godine. Postoji čak i slučaj krvarenja iz Dieulafoyovog čira kod novorođenčeta. Međutim, u većini opažanja prevalencija ove bolesti zabilježena je uglavnom kod starijih ljudi. Prethodno predložena teorija provocirajućih faktora (konzumacija alkohola, pušenje, hipertenzija, uzimanje nesteroidnih protuupalnih lijekova) pokazala se kao nepouzdana statističkom obradom, ali je jedan broj autora zabilježio upotrebu NSAIL kod više od 50% pacijenata, što još jednom potvrđuje tezu o različitim pristupima tumačenju pojma "Dieulafoyev čir". Komorbiditeti, uključujući kardiovaskularne bolesti, dijabetes melitus, hroničnu bubrežnu insuficijenciju i hipertenziju, identifikovani su kod skoro 90% pacijenata sa Dieulafoyevim ulkusima u jednoj studiji i u 52% u drugoj. Međutim, većina drugih studija nije pronašla povezanost Dieulafoyovih čireva s osnovnim zdravstvenim stanjima ili upotrebom lijekova.
Diferencijalna dijagnoza čira na želucu
Pod maskom Dieulafoyovog ulkusa može se uočiti gastrointestinalno krvarenje iz žile koja se nalazi na dnu malog defekta sluznice s "pravom" vaskularnom patologijom sličnom Dieulafoyovom čiru. Tako su T. Pohle et al (2001) opisali slučaj fibromuskularne displazije a.celiac, koja je izgledala kao Dieulafoyev čir fundusa želuca tokom ezofagogastroduodenoskopije. Slučajevi gastrointestinalnog krvarenja iz lezija sličnih Dieulafoyevim ulkusima opisani su kod Behetovog i Takayasuovog vaskulitisa, angiodisplazije rektuma, neuroma jednjaka, maltlimoma.
Pod krinkom krvarenja iz Dieulafoyovog čira može se javiti i krvarenje iz aortoezofagealne fistule ili malog karcinoma. Leone O. i Kishikawa N. et al. opisuju dva slučaja krvarenja iz Dieulafoyovih čireva s naknadnim otkrivanjem raka želuca na ovim mjestima. Stoga se preporučuje ponavljanje endoskopskih pregleda s višestrukim biopsijama. Endoskopska slika slična Dieulafoyevim ulkusima može imati angiodisplazije, koje su izvor krvarenja iz gornjeg gastrointestinalnog trakta kod pacijenata sa zatajenjem bubrega, koje se, prema Chalasani N. et al (1996), otkrivaju kod 13% pacijenata sa ovom patologija. Nikolaidis N. i saradnici (2001) su zabilježili teško zatajenje bubrega kod 30% pacijenata sa povredama sličnim Dieulafoyu (nije morfološki potvrđeno).
Za postavljanje dijagnoze Dieulafoyovog ulkusa obavezna je histološka potvrda ili identifikacija abnormalno velikog krvnog suda u obliku luka u submukozi tokom sonografskog ili angiografskog pregleda. S obzirom na uspjehe u endoskopskoj kontroli krvarenja koji dovode do oporavka pacijenata bez hirurškog liječenja, a samim tim i na nemogućnost dobijanja histološkog zaključka, smatramo, kao i brojni autori, da u svim slučajevima kada se dijagnoza postavlja samo na osnovu endoskopskog pregleda bez ultrazvuka ili angiografije, potrebno je govoriti o lezijama sličnim Dieulafoyevim ulkusima.
Lokalizacija Dieulafoyovih ulkusa
Ranije se vjerovalo da se Dieulafoyevi čirevi nalaze duž stražnjeg zida gornje trećine želuca. Sada je poznato da se bolest javlja i u jednjaku, duodenumu i tankom crijevu, poprečnom debelom crijevu i rektumu. Mora se naglasiti da su Dieulafoyevi ulkusi, koji zahvaćaju bilo koji dio gastrointestinalnog trakta, lokalizirani u proksimalnom dijelu želuca u 60-84,4% svih slučajeva. U dvanaestopalačnom crevu, Dieulafoyevi čirevi se javljaju u 4,3% do 14% - 22% slučajeva. Štaviše, nalaze se u lukovici duodenuma u 21%, au ostatku u 14% slučajeva. To može biti zbog činjenice da dotok krvi u duodenum često osiguravaju terminalne arterije. Izvan želuca i dvanaestopalačnog crijeva, Dieulafoyovi čirevi su rijetki.
U tankom crijevu, distalno od Treteovog ligamenta, Dieulafoyevi čirevi su rijetki i najčešće se nalaze u jejunumu.
U debelom crijevu, Dieulafoyevi čirevi su rijetki. U ovom području češće se otkrivaju u distalnim dijelovima debelog crijeva. Tako su Soné Y. et al (2000) 2000. godine pronašli opis 22 slučaja Dieulafoyovih čireva u debelom crijevu.
Izuzetno je rijetko (do 2%) da se Dieulafoux ulkusi nalaze u jednjaku, uglavnom u njegovom distalnom dijelu. Istovremeno, autori ga opisuju kao alternativni izvor u pozadini prisutnosti velikih proširenih vena, što, po našem mišljenju, isključuje mogućnost postavljanja takve dijagnoze. Cleary M. i saradnici (2004) opisali su Dieulafoyev čir koji se nalazi u Meckel divertikulumu, a Lee V. et al (2003) - u duodenalnom divertikulu.
Vaskularne lezije, koje imaju patohistološku strukturu sličnu Dieulafoyovom čiru, također su opisane u bronhima i manifestovane su obilnom hemoptizom.
U jednoj studiji, autori su identificirali Dieulafoyeve čireve u području gastroenteroanastomoze nakon Billroth II gastrektomije kod 43,5% pacijenata, dok su ostali samo u 2,5% pacijenata. Autori ova krvarenja objašnjavaju promjenama u anatomiji vaskularne mreže i formiranjem novih žila u području gastroenteroanastomoze. Pecha R.E. i saradnici objasnili su pojavu takvog krvarenja kao posljedicu reakcije na strano tijelo (unutrašnji šavovi).
U literaturi dostupnoj na Internetu od 1993. do 2003. Lee Y.T. et al (2003) pronašli su 249 slučajeva Dieulafoy-evih čireva. Njihovi podaci o lokaciji Dieulafoyovih čireva prikazani su u tabelama 1 i 2.
Klinička manifestacija Dieulafoyovih čireva
Klinička slika Dieulafoyovih ulkusa nema patognomonične simptome i bolesnici nemaju simptome dispepsije. U osnovi, opis kliničkih manifestacija Dieulafoyovih ulkusa temelji se na malom kliničkom materijalu. Glavna manifestacija Dieulafoyovog čira je krvarenje. Štaviše, manifestuje se samo kod pacijenata sa hematemezom u rasponu od 28% - 32% do 75%, prisustvom hematemeze i melene od 22% do 54%, a melenom samo od 14,7% do 29% pacijenata. Šok se opaža kod pacijenata u rasponu od 32,4% - 33,3% do 75%. Kada se Dieulafoyevi čirevi lokaliziraju u crijevima, melena se opaža u 22,2%, krvava stolica u 77,8% i šok kod 33,3% pacijenata.
Krvarenje je najčešće iznenadno i obilno. Lee Y.T. i saradnici (2003) smatraju da ponekad krvarenje iz Dieulafoyovih ulkusa prestane spontano, ali se u 10% slučajeva uočava krvarenje opasno po život. Poznato je da čak 79% takvih pacijenata umre ako ne potraže medicinsku pomoć. Interval između epizoda krvarenja može se kretati od 1 sata do 24 - 30 sati, pa čak i nekoliko dana.
Kada su Dieulafoyevi čirevi lokalizovani u tankom i debelom crevu, krvarenje se češće manifestuje krvavom stolicom (77,8%), a ređe melenom (22,2%).
Dieulafoyevi čirevi se javljaju više nego dvostruko češće kod muškaraca nego kod žena.
Endoskopska dijagnoza Dieulafoyovih ulkusa
Endoskopski, Dieulafoyevi čirevi se dijagnostikuju prilikom prve endoskopije u 49% i 63% - 73% do 92% slučajeva, što ukazuje na poteškoće u njihovom otkrivanju. Neki autori predlažu da se svi pacijenti podvrgnu ispiranju želuca ili umetanju sonde u želudac prije endoskopskog pregleda kako bi se olakšao pregled.
Prilikom endoskopskog pregleda, aktivno krvarenje iz Dieulafoyovih ulkusa otkriva se u rasponu od 16,7% - 44,4%, do 77% - 79,4% pacijenata, pa čak i do 97,8%. Trombozirana žila se vizualizira u rasponu od 5,9% - 18,6% do 26 - 28% pa čak i do 66,7% slučajeva. Otkrivanje krvnog ugruška na dnu defekta uočava se u rasponu od 3,1% do 14% - 25%, pa čak i do 28% - 30% slučajeva.
Ovakve razlike u učestalosti endoskopske detekcije aktivnosti krvarenja i stigmata krvarenja u Dieulafoyevim ulkusima mogu se objasniti različitim pristupima metodama ispitivanja i interpretaciji uočenih promjena. Vrijeme endoskopskih pregleda varira – većina studija je obavljena unutar 24 sata od hospitalizacije. Postojale su i studije u kojima je EGD rađen u roku od 1,5 sata od momenta hospitalizacije, ali samo kod pacijenata sa kliničkim znacima krvarenja u toku.
Zbog svoje male veličine, Dieulafoyevi ulkusi se dijagnostikuju prilikom prve endoskopije u 49% - 92% slučajeva, a u trećini slučajeva je potrebna ponovljena endoskopija. Dijagnostički neuspjeh je povezan s povećanom količinom krvi i ugrušaka u želucu sa 44% na 100% i promašenim lezijama u 56% slučajeva zbog njihove male veličine.
Prema Verma A. et al (2002), bilo je potrebno u prosjeku 2,8 ezofagogastroduodenoskopija, prema Fockens R. et al (1996) - 2,5, prema Norton I.D. et al (1999) - 1,9, a podnijeli P. Kasapidis et al (2002) - 1,3 endoskopske studije za verifikaciju Dieulafoyovog čira.
Ponovljeni endoskopski pregledi su neophodni zbog činjenice da je izvor krvarenja vrlo mali ili može biti prekriven krvnim ugruškom.
Berkelhammer S. i saradnici (2000) bili su prvi koji su uspješno izvršili heparinizaciju kako bi potvrdili Dieulafoyev čir, što je kasnije uspješno ponovio Wright CA. et al (2004) u teškom dijagnostičkom slučaju. Akahoshi K. i saradnici (1993.) prvi su izvijestili o mogućnosti dijagnosticiranja Dieulafoyovih ulkusa tokom endosonografskog pregleda, što je naknadno potvrdio Squillace S.J. i Fockens R. et al.
Endoskopske kriterijume za dijagnozu Dieulafoyovog ulkusa razvio je N.M. Dy et al (1995):
(1) aktivni pulsirajući arterijski mlaz ili curenje krvarenja iz malog (prečnika 3 mm ili manje) površinskog defekta sluzokože sa intaktnom okolnom sluznicom;
(2) trombozirana žila, sa ili bez aktivnog krvarenja, u malom (prečnika 3 mm ili manje) površinskom defektu sluzokože sa intaktnom okolnom sluznicom;
(3) gusti, fiksirani ugrušak u malom (prečnika 3 mm ili manje) površinskom defektu sluznice sa intaktnom sluznicom oko njega.
Ovaj pristup u endoskopskoj dijagnozi Dieulafoyjevih ulkusa slijede neki stručnjaci, ali većina autora smatra da bi Dieulafoyevi ulkusi trebali uključivati površinsko oštećenje sluznice promjera manjeg od 5 mm.
Brojni autori primjećuju alternativne lezije kod pacijenata s Dieulafoyevim ulkusima, koji sami po sebi mogu biti izvor krvarenja. Dakle, I.D. Norton i saradnici (1999) su uočili erozivne lezije kod 18% pacijenata sa Dieulafoyevim ulkusima i ulkusima u 11%, ali su morfološki potvrdili dijagnozu samo u jednom slučaju. N. Schmulewitz i J. Baillie (2001) daju podatke o alternativnim lezijama kod 42,5% pacijenata sa Dieulafoyovim ulkusima, a Verma A. i saradnici (2002) su identifikovali druge izvore krvarenja kod 71% pacijenata. Chung I.K. i saradnici (2000) navode dva slučaja gde je, uz endoskopski utvrđenu dijagnozu Dieulafoyovog čira, u prvom slučaju naknadno identifikovan čir koji krvari, au drugom prošireni čvor u želucu. Ali može postojati i druga situacija kada se kod Dieulafoyovog čira čir na dvanaestopalačnom crijevu uzima kao izvor krvarenja i pacijenti se iz tog razloga operišu, a zatim dolazi do ponovnog krvarenja iz Dieulafoyovog ulkusa.
Pojavom endosonografske opreme otvorile su se nove mogućnosti za dijagnozu Dieulafoyovih ulkusa. “Ova tehnika nam omogućava da vizualiziramo svih pet slojeva zida šupljeg organa u rezoluciji do 0,1 mm. Na ovaj način moguće je identificirati veličinu i opseg proširene vijugave arterije koja prodire u submukozni sloj. Međutim, fundus želuca ostaje nedostupan (slijep) za endosonografiju.
Najteža dijagnoza su Dieulafoyevi ulkusi u tankom crijevu distalno od Treitzovog ligamenta, budući da je donedavno bilo nemoguće izvesti totalnu enteroskopiju pa se često moralo pribjegavati laparotomiji. Ali u radovima posvećenim mogućnostima enteroskopije, otkriveno je da je 64% ispitanih pacijenata imalo ozljede koje su bile u dosegu standardnog endoskopa; štoviše, enteroskopijom je bilo moguće ne samo identificirati Dieulafoyev čir, već i proizvesti hemostazu.
Prije pojave enteroskopa s dvostrukim balonom i jednom balonom, dijagnostička vrijednost enteroskopije ostala je niska zbog mogućnosti pregleda samo 60-125 cm distalno od Treitzovog ligamenta. Stoga se intraoperativna enteroskopija ponekad koristi kao definitivna dijagnostička metoda, sa dijagnostičkom efikasnošću od 50% do 100%, što je obično praćeno hirurškom intervencijom na izvoru krvarenja.
Poteškoće u dijagnosticiranju oštećenja tankog crijeva riješene su razvojem i upotrebom video kapsule. Kreiranje endoskopske kapsule započeo je dr. Gavriel Idan još 1981. godine i nakon testiranja na 10 dobrovoljaca počela je uspješno da se koristi u dijagnostici izvora krvarenja lokaliziranih u tankom crijevu. U SAD se ova metoda počela primjenjivati 2001. godine, a od 2003. postala je metoda prve linije u dijagnostici bolesti tankog crijeva.
Godine 2001. Yamamoto N. i saradnici su opisali novu metodu enteroskopije sa dvostrukim balonom koristeći uređaj Fujinon, koji su razvili. Ovaj uređaj omogućava ne samo pregled cijelog tankog crijeva, već i izvođenje endoskopskih intervencija, što znatno premašuje mogućnosti video kapsule. May A. et al (2005) koristeći ovu tehnologiju, dijagnosticirali su Dieulafoyev čir kod 3 od 137 pregledanih pacijenata. Olympus je 2006. godine objavio enteroskop sa jednim balonom (EnteroPro), koji takođe omogućava pregled cijelog tankog crijeva i endoskopske intervencije u njemu.
Dijagnoza Dieulafoyovog čira na debelom crijevu je teža nego kada je lokaliziran u gornjem dijelu gastrointestinalnog trakta s aktivnim krvarenjem i, posebno u njegovom odsustvu. U skoro 50% slučajeva, Dieulafoyevi ulkusi se mogu propustiti tokom endoskopskog pregleda i mogu se dijagnosticirati tokom angiografskog pregleda. Razlozi za greške tokom kolonoskopije su:
neadekvatna priprema crijeva; neadekvatan pregled sluzokože iza haustre;
mala veličina oštećenja; identifikaciju druge ozljede koja bi se mogla zamijeniti s izvorom krvarenja.
Dieulafoyev čir može biti neprepoznat čak i kada iskusni endoskopist uradi nekoliko kolonoskopija, čak i uz aktivno krvarenje i uz dobru pripremu debelog crijeva prije pregleda. Stoga, ako postoji klinička slika krvarenja, a izvor nije utvrđen, preporučuje se ponavljanje dijagnostičkih studija (ezofagogastroduodenoskopija, kolonoskopija, enteroskopija).
Endoskopska kontrola krvarenja iz Dieulafoyovih ulkusa
Unatoč povećanju broja dijagnosticiranih slučajeva, ne postoji jedinstvena taktika za zaustavljanje krvarenja iz Dieulafoyovog čira. Donedavno (u preendoskopskoj eri i na početku razvoja endoskopskih metoda hemostaze) većina istraživača preferirala je hirurško liječenje sa stopom mortaliteta od 23% do 65% - 80% slučajeva. Prije operacije, preporučeno je endoskopski označiti Dieulafoyev čir operacionom hirurgu, jer je tokom gastrotomije teško, a ponekad i nemoguće, identifikovati arozirani sud bez krvarenja. U tu svrhu se ispod sluznice ubrizgava 2-3 ml alkoholne otopine metilenskog plavog, koja je jasno vidljiva ispod serozne membrane, drugi su predlagali intraoperativnu endoskopiju ili, ako se ne može otkriti izvor krvarenja, stezanje aorte ispod celijakije. U tom slučaju, pritisak u žilama želuca naglo raste i dolazi do ponovnog krvarenja iz Dieulafoyovog čira. Operacija izbora bila je gastrotomija sa ekscizijom ulkusa ili klinasta resekcija. Iako je bilo autora koji su pozivali na gastrektomiju ili gastrektomiju. Izvođenje vagotomije ne štiti od ponovnog krvarenja.
Paralelno sa hirurškim lečenjem, razvijene su metode endoskopske hemostaze. Veldhuyzen van Zanten S.J. i saradnici (1986) od 1970. do 1986., koji su liječili 6 pacijenata sa krvarenjem iz Dieulafoyovih čireva, u jednom slučaju su pokušali lasersku koagulaciju, koja nije bila efikasna. Svi pacijenti su operisani sa stopom mortaliteta od 50%. U to vrijeme, Pointer R. i saradnici (1988), koji su 10 godina liječili 22 pacijenta s Dieulafoyovim ulkusima endoskopskom hemostazom, operisali su samo 4 (18,2%) pacijenta. Asaki S. i saradnici (1988) su tokom istog perioda posmatranja, koristeći aktivnu endoskopsku taktiku od 46, operisali samo 1 (2,2%) pacijenta.
Unapređenje endoskopskih metoda zaustavljanja krvarenja promijenilo je stav hirurga prema endoskopskoj hemostazi, što je shodno tome dovelo do smanjenja hirurške aktivnosti sa 17,5% - 55,5% na 3,9% - 0% i mortaliteta sa 80% na 7% - 14,3% . Brojni autori, koji aktivno koriste endoskopsku hemostazu, primjećuju niži mortalitet: od 2,9% - 3,9% do 0%. Učinkovitost endoskopske hemostaze i rezultati liječenja zavise prvenstveno od kvalifikacije endoskopista.
Endoskopske metode koje se koriste za zaustavljanje krvarenja omogućavaju postizanje konačne hemostaze u otprilike 72% do 98% slučajeva.
U svrhu endoskopske hemostaze korišteni su:
toplotna sonda; laserska fotokoagulacija; bipolarna elektrokoagulacija; monopolarna elektrokoagulacija; cijanoakrilatno ljepilo;
endoskopska injekcijska terapija (EIT) upotrebom:
- etanol,
- polidokanol,
- histoakrilni ljepilo,
- hipertonični rastvor glukoze,
- rastvor adrenalina,
- natrijum tetradecil sulfat,
- 5% rastvor etanolamin oleata; metode mehaničke hemostaze: -ligacija,
- clipping.
Primjenom bipolarne elektrokoagulacije moguće je zaustaviti krvarenje u 85,7% slučajeva, ali se rekurentno krvarenje razvilo u 6,5% pacijenata.
Upotreba termalne sonde bez ili u kombinaciji sa primjenom adrenalina dovodi do hemostaze kod gotovo svih pacijenata s dobrim dugoročnim rezultatom. Stoga ga neki autori preporučuju kao glavnu metodu liječenja krvarenja iz Dieulafoyovih čireva. Za poboljšanje vizualizacije preporučuje se endoskopska injekcijska terapija otopinom epinefrina prije koagulacije termalnom sondom.
Laserska fotokoagulacija je korišćena samo u izolovanim slučajevima, ali je bila efikasna. Nakon toga, stručnjaci koji su ga koristili za zaustavljanje krvarenja odustali su od njegove upotrebe zbog veličine instalacije i tehničkih poteškoća.
Upotreba kombinacije EIT-a s elektrokoagulacijom ili skleroterapijom može rezultirati perforacijom, au nekim slučajevima, prema nekim autorima, zahtijeva i kirurško liječenje.
Od 1979. Asaki S. i koautori počeli su uspješno koristiti uvođenje etanola za zaustavljanje krvarenja. Koristeći ovu metodu endoskopske hemostaze kod 46 pacijenata, bili su uspješni u 100% slučajeva, a došlo je do ponovnog krvarenja u samo 11% pacijenata. Skleroza je izvedena ubrizgavanjem sklerozanta u projekciju anomalne žile.
Koristeći ovu metodu hemostaze, drugi autori su uspjeli zaustaviti krvarenje kod 71,4% do 78% pacijenata. Međutim, rekurentno krvarenje nakon skleroterapije uočeno je kod skoro 27,8 - 50% pacijenata sa mortalitetom od 7% do 16%.
Prema nekim autorima, efikasnost EIT-a se povećava kada se koristi ehogastroskop, kada se krvna žila vizualizira cijelom dužinom. Međutim, čak i sa ovim pristupom, Fockens R. i saradnici (1996) su dobili rekurentno krvarenje kod 33,3% pacijenata.
Nakon EIT-a sa polidokanolom, hemostaza je postignuta kod 96,4% pacijenata. Operativno je liječeno 7,4% pacijenata, a stopa mortaliteta 10,7%.
Nakon EIT-a primjenom 5% otopine etanolamin oleata, Kasapidis R. i saradnici (1999) su zabilježili rekurentno krvarenje kod 100% pacijenata, a u kombinaciji s adrenalinom samo u 40%.
Drugi autori spominju mogućnost izvođenja EIT-a sa adrenalinskim rastvorom. Ali čak i uz ovakav pristup liječenju, efikasnost primarne hemostaze je 75% sa stopom rekurentnog krvarenja od 33,3% do 66,6% i potrebom za hirurškim liječenjem kod 16,7% pacijenata. Međutim, neki autori navode nemogućnost zaustavljanja mlaznog krvarenja ovom metodom.
Iako se ove metode smatraju sigurnima, teške komplikacije poput perforacije ponekad se javljaju nakon kombinacije endoskopske injekcijske terapije termalnom sondom, nakon EIT-a s primjenom sklerozanta ili natrijevog tetraecil sulfata. Kod 40% pacijenata, nakon upotrebe rastvora adrenalina, praćenog primenom 5% rastvora etanolamin oleata, nastaju veliki čirevi.
Postoji nekoliko izvještaja o korištenju mehaničkih metoda hemostaze (ligacija, kliping) za krvarenje iz Dieulafoyovih ulkusa. Endoskopska ligacija gumenim prstenovima, koja se koristi od 1988. za zaustavljanje krvarenja iz proširenih vena jednjaka i želuca, počela je da se koristi za krvarenje iz Dieulafoyovih čireva. Pioniri ove metode u liječenju krvarenja iz Dieulafoyovih čireva bili su Tseng C, Brown G.R. i Jones W.F. sa koautorima. Međutim, u ovim studijama ukupan broj pacijenata je bio mali. U kasnijim studijama zasnovanim na zaustavljanju krvarenja iz Dieulafoyovih ulkusa primjenom endoligacije kod 16 i 23 pacijenta, ponavljano krvarenje je zabilježeno kod 4,3% do 18,8% pacijenata, a smrtnost kod 6,3%. Prvi koji su izvršili endoskopsku ligaciju izvan želuca, također kod djeteta, bili su Murray K.F. et al (1996). Oni su izvršili ligaciju Dieulafoyovog čira koji se nalazi u jejunumu, ali su to izveli kroz prethodno urađenu gastroenterostomiju. Za bolju vizualizaciju defekta, preporučljivo je prvo uraditi EIT s otopinom adrenalina kako bi se postigla privremena hemostaza i naknadno pravilno postavljanje ligature. Nakon endoskopske ligacije, 96% pacijenata ne doživi dugotrajno ponavljano krvarenje. Za usporedbu, bolji rezultati su postignuti nakon endoskopske ligacije nego nakon bipolarne koagulacije.
Općenito, endoskopska ligacija ima sljedeće prednosti:
1) hemostatski efekat se postiže brzo, čak i kod pacijenata sa mlaznim krvarenjem;
2) vidljivi sud je podvezan dublje u tkivo, čime se olakšava konačna hemostaza;
3) lako se izvodi, čak i ako se području krvarenja može pristupiti samo pod uglom i što je teško za druge tehnike;
4) ligacija je bezbedna i laka za izvođenje, ne zahteva dodatnu opremu ili opsežnu obuku i može se izvesti brzo;
5) područje krvarenja, fiksirano sukcijom u kapici, se ligira. Na taj način se otklanjaju poteškoće uzrokovane peristaltikom;
6) sud sa stigmama nedavnog krvarenja može se podvezati bez direktnog kontakta;
7) hemostaza se postiže kada se u kapicu stavi vidljivi sud, čak i ako se sud ne nalazi tačno u njegovom centru;
8) komplikacije su rijetke.
Međutim, ne smijemo zaboraviti da endoskopska ligacija ima neke nedostatke. Ako je potrebno, prsten je nemoguće ukloniti ako se nepravilno nanese. Prilikom podvezivanja u predjelu gdje je zid želuca tanak, posebno u fundusu želuca, može doći do perforacije i na mjestu ligacije uvijek nastaje nekrotični čir (Sl. 5), koji može uzrokovati krvarenje, a ponekad i obilnu krvarenja i smrti pacijenta. Osim toga, prilikom izvođenja zahvata na visini krvarenja nastaju tehničke poteškoće zbog činjenice da:
nakon utvrđivanja izvora krvarenja, potrebno je izvaditi endoskop od pacijenta i pripremiti ga za podvezivanje;
distalna kapica značajno ograničava vidno polje;
mogućnost aspiracije i irigacije kroz instrumentalni kanal endoskopa je ograničena zbog postavljanja ligatora u njega, što također značajno ograničava preglednost;
mogućnost čišćenja sočiva od krvi ograničena je zbog prisutnosti distalnog poklopca.
Još jedna pouzdana mehanička metoda endoskopske hemostaze je endoskopsko kliping. Pioniri ove metode u zaustavljanju krvarenja iz Dieulafoyovih čireva bili su Nokasha A. i saradnici (1996). Autori koji su koristili ovu metodu kod pacijenata sa krvarenjem iz Dieulafoyovog čira postigli su hemostazu u 84% - 100% slučajeva. U ovom slučaju, stopa mortaliteta nije prelazila 0% - 5%, a stopa ponovljenih krvarenja bila je 8,3% - 9,3%. Budući da kliping minimalno oštećuje tkivo, može se pretpostaviti da ne može eliminirati samu arteriju tako efikasno kao skleroterapija ili koagulacija, a krvarenje se može ponoviti u dugotrajnom praćenju. Međutim, Yamaguchi Y. i saradnici (2003.), posmatrajući 33 pacijenta tokom 53,8 mjeseci nakon endoskopskog klipinga Dieulafoyovih ulkusa, zabilježili su recidiv Dieulafoyovog ulkusa samo kod jednog pacijenta, i to na drugom mjestu u odnosu na prvobitni. Neki autori predlažu endoskopsku injekcijsku terapiju etanolom prije klipinga, ali drugi to ne vide kao preporučljivo zbog nekroze koja nastaje, mogućnosti da se kopče pomjere iz tkiva promijenjenih nakon skleroterapije ili pojave perforacije.
Endoskopska injekcijska terapija i termalne metode hemostaze najčešće se koriste u endoskopskoj kontroli krvarenja iz Dieulafoyovih ulkusa jer su najlakše za korištenje. Poređenje različitih metoda hemostaze primenjenih na malom broju pacijenata pokazalo je veću efikasnost elektrokoagulacije u odnosu na endoskopsku terapiju injekcijama, sa stopom ponovnog krvarenja od 0% i 55,6%, respektivno, i mortalitetom od 27,7% nakon EIT; mehanička hemostaza (kliping, ligacija) u poređenju sa endoskopskom injekcionom terapijom i davanjem rastvora epinefrina sa početnom hemostazom od 91,7% i 75%, respektivno, i stopama ponovnog krvarenja od 8,3% i 33,3%, respektivno. Osim toga, nikome u grupi mehaničke hemostaze nije bilo potrebno hirurško liječenje, ali je u grupi sa endoskopskom injekcionom terapijom obavljeno kod 17% pacijenata.
Prosječan broj endoskopskih intervencija za postizanje hemostaze iznosio je 1,17 odnosno 1,67 procedura. Prosječan broj klipsa potrebnih za postizanje hemostaze bio je 2,7, a ligatura - 1,3. Autori napominju da je ligaciju tehnički lakše izvesti od klipinga. Nedostatak ligacije autori smatraju stvaranje čireva, koji mogu biti izvor krvarenja, osim toga, ligacijski uređaj može stvarati poteškoće prilikom umetanja uređaja, a ulazak krvi u kapicu značajno otežava pregled. Park S.N. i saradnici (2003.) u randomiziranoj studiji zasnovanoj na liječenju 32 pacijenta s krvarenjem iz Dieulafoyovih čireva, dobili su sličnu efikasnost EIT-a sa rastvorom adrenalina i klipinga u zaustavljanju krvarenja (87,5% i 93,8%, respektivno) sa stopom ponavljanja krvarenje nakon EIT-a - 35,7% i njegovo odsustvo nakon klipinga. Prema tome, hirurška aktivnost je bila 12,5% i 0%. Chung I.K. je također dobio slične rezultate u randomiziranoj studiji. et al (2000) kod kojih je stopa ponovnog krvarenja bila značajno niža u grupi pacijenata liječenih mehaničkom hemostazom (kliping, ligacija) nego u grupi pacijenata liječenih EIT-om i primjenom otopine adrenalina (8% i 33). %, respektivno). Parra-Blanco A. et al (1997) uporedili su efikasnost klipinga, terapije termičkom sondom i EIT-a sa davanjem etanola kod 26 pacijenata i došli do zaključka da je kliping efikasniji u postizanju hemostaze. Wong R.M. et al (1998) pokazali su veću efikasnost ligacije na primjeru ligacije nakon neefikasne endoskopske injekcijske terapije i klipinga i napomenuli da je tehnički lakši za izvođenje od drugih tehnika, posebno u slučajevima oštećenja lociranih u predjelu jednjaka. spoju ili na stražnjem zidu proksimalnog želuca. Drugi autori ističu nemogućnost izvođenja ligacije u slučaju mlaznog krvarenja i lokacije povrede u fundusu želuca i efikasnog klipinga u ovoj situaciji. Međutim, ovaj nedostatak se lako otklanja uz pomoć dva nova modela endoskopa iz Olumpysa - GIF-2T240M i XGIF-2TQ240R. Pojavom ovih uređaja ne postoje slijepe tačke ili područja koja otežavaju izvođenje intervencija na želucu zbog prisustva dodatnog dijela za savijanje kod ovih modela.
Nažalost, u zemljama ZND, Dieulafoyevi čirevi se rijetko dijagnosticiraju. Dakle, prema najvećim zapažanjima (19 i 36 pacijenata), otkriveni su kod 0,48% i 0,5% pacijenata sa krvarenjem iz gornjeg gastrointestinalnog trakta. Osim toga, neki autori i dalje vjeruju da je osnova Dieulafoyovih ulkusa aneurizmalna promjena u arteriji submukoznog sloja želuca.
Endoskopska kontrola krvarenja i konzervativno liječenje krvarenja iz Dieulafoyovih ulkusa još nisu dobili široku primjenu. Efikasnost endoskopske hemostaze je odbačena, a ona koja se koristi daje rekurentna krvarenja kod 41,6% pacijenata. Prilikom endoskopske verifikacije krvnog ugruška, čija veličina može varirati i komplicirati dijagnozu, ne preporučuje se ispiranje, navodeći činjenicu da to može dovesti do ponovnog krvarenja, uprkos činjenici da autori krvarenje iz Dieulafoyovih čira karakteriziraju krvarenje. koja je uvijek arterijska i rekurentna. Ako je u želucu velika količina krvi i nije moguće utvrditi izvor krvarenja, ne preporučuje se ispiranje želuca zbog moguće pojave ponovnog krvarenja, već se samo postavlja gastrična sonda i ponovljena ezofagogastroduodenoskopija nakon 3 sata. preporučeno. Ako se pri ponovljenom pregledu otkrije svježa krv u želucu, a izvor krvarenja nije moguće lokalizirati, preporučuje se kirurško liječenje. Sa ovakvim pristupima u dijagnostici i liječenju krvarenja iz Dieulafoyovih čireva, pacijenti se i dalje operišu sa hirurškom aktivnošću u rasponu od 94,7% do 100%. Pacijenti se podvrgavaju gastrektomiji ili proksimalnoj resekciji.