Opća hirurgija holelitijaze i akutnog holecistitisa. Akutni holecistitis (upala žučne kese). Instrumentalne metode istraživanja

Ljudsko tijelo je razuman i prilično uravnotežen mehanizam.

Među svim nauci poznatim zaraznim bolestima posebno mjesto zauzima infektivna mononukleoza...

Za bolest koju zvanična medicina naziva "angina pektoris" svijet zna već dosta dugo.

Zauške (naučni naziv: zauške) je zarazna bolest...

Hepatične kolike su tipična manifestacija kolelitijaze.

Edem mozga je posledica preteranog stresa organizma.

Nema ljudi na svetu koji nikada nisu imali ARVI (akutne respiratorne virusne bolesti)...

Zdrav ljudski organizam je u stanju da apsorbuje toliko soli dobijenih iz vode i hrane...

Burzitis kolena je široko rasprostranjena bolest među sportistima...

Operacija akutnog holecistitisa

Akutni holecistitis

Akutni holecistitis, odnosno upala žučne kese, ostaje jedna od najčešćih bolesti s kojom se susreće opći kirurg.

U većini slučajeva (>90%), cistični kanal je začepljen kamenom. Za razliku od žučnih kolika, primjećuju se stalni (a ne povremeni) bolovi u hipohondrijumu, groznica, leukocitoza, a postoji i promjena u nivou jetrenih enzima u krvnom testu. Nakon opstrukcije cističnih kanala, mjehur se širi, što dovodi do subseroznog edema, venske i limfne staze, ćelijske infiltracije i lokaliziranih područja ishemije. U 50-75% slučajeva bakterije igraju ulogu u nastanku akutnog kolecistitisa. Među njima: Escherichia coli, Klebsiella aerogenes, Streptococcus fecalis, Clostridium spp., Enterobacter spp. i Proteus spp. Antibakterijski lijekovi koji se koriste u liječenju moraju imati dovoljan spektar djelovanja. Ako se ne liječi, akutni gangrenozni kolecistitis (najčešće se razvija kod pacijenata s dijabetesom) može razviti perforaciju žučne kese ili sepsu, a smrtnost se povećava. Druga moguća komplikacija holecistitisa je perforacija žučne kese u zid susjednih šupljih organa (duodenum, jejunum ili debelo crijevo). U tom slučaju nastaje vezikointestinalna fistula. Ako kamen migrira u lumen crijeva, može se razviti crijevna opstrukcija žučnog kamena. U slučajevima neliječenog akutnog kolecistitisa može se razviti gangrenozni kolecistitis (najčešće kod pacijenata sa dijabetesom), što dovodi do perforacije žučne kese ili sepse, čime se povećava morbiditet i mortalitet.

Simptomi akutnog holecistitisa

Većina pacijenata s akutnim holecistitisom imat će povijest abdominalnih simptoma koji se mogu pripisati žučnim kanalima, iako je u nekim slučajevima akutni holecistitis prva manifestacija holelitijaze. U svim opservacijama akutnog holecistitisa, najkarakterističniji znak je stalna bol u desnom hipohondrijumu, simptomi peritonealne iritacije (Blumbergov simptom, Murphyjev simptom). U početku se bol javlja zbog opstrukcije cističnog kanala i dilatacije žučne kese, ali kako se razvija upala, edem i ishemija, bol je uzrokovan iritacijom peritoneuma. Kao i kod žučnih kolika, bol je obično lokaliziran u desnom hipohondrijumu, ali se može razviti i u epigastriju, a ponekad zračiti u rame i leđa. Za razliku od bolova kod žučnih kolika, koji obično traju samo nekoliko sati, bol kod akutnog holecistitisa može trajati nekoliko dana. Međutim, vrijedno je napomenuti da pacijenti s akutnim kolecistitisom i žučnim kolikama imaju mučninu, povraćanje i anoreksiju.

Objektivno ispitivanje akutnog holecistitisa obično otkriva povišenu temperaturu. Često se upaljena bešika može palpirati kao osetljiva, natečena masa, ali to nije uvek slučaj. Dijabetičari, posebno, mogu imati teški holecistitis sa minimalnim nalazima na fizičkom pregledu. Murphyjev simptom se smatra pozitivnim kada dođe do naglog pojačanja bola pri palpaciji u desnom hipohondrijumu za vrijeme inspiracije, što je uzrokovano kontaktom upaljene žučne kese sa prednjim trbušnim zidom, koji se otklanja palpirajućom rukom. Pacijenti često zadržavaju dah usred udisaja. Sličan fenomen tokom ultrazvuka desnog gornjeg kvadranta naziva se ultrazvučni Murphyjev znak (ulogu palpirajuće ruke obavlja senzor).

Dijagnoza akutnog holecistitisa

Laboratorijski podaci za akutni holecistitis otkrivaju leukocitozu, povećanje AST i ALT i alkalnu fosfatazu. Obično se nivo ukupnog bilirubina blago povećava (1-2 puta), iako značajno povećanje (>2 puta) može ukazivati na istovremenu opstrukciju zajedničkog žučnog kanala. Iznenađujuće, kada se bolest otkrije kod pacijenata, čak iu vrlo kasnoj fazi, biohemijski test krvi može ostati potpuno normalan.

Dva najčešća modaliteta snimanja koja se koriste u dijagnozi akutnog kolecistitisa su ultrazvuk abdomena i biliocintigrafija. Jednostavan rendgenski pregled je od ograničene upotrebe jer je samo oko 15% žučnih kamenaca rendgenoprovidno, a žučna kesa se uopšte ne vidi. Obično se prvo radi ultrazvuk. Daje odgovore na sljedeća pitanja: „Da li su prisutni kamenci u žuči?“, „Da li je žučna kesa proširena?“, „Da li postoji zadebljanje zida žučne kese i/ili prisustvo perivezikalne tečnosti?“ i „Da li su intrahepatični ili ekstrahepatični kanali prošireni?“ Glavnim kriterijem za postavljanje dijagnoze kolecistitisa često se smatra zadebljanje stijenke mjehura. Kao rezultat ovakvog pregleda, javlja se mnogo lažno pozitivnih i lažno negativnih rezultata. Na primjer, kod pacijenata sa niskim serumskim albuminom i normalnom žučnom kesom, paravezikalna tekućina može se otkriti kao rezultat anasarke u odsustvu upale. Osim toga, pacijenti sa teškim holecistitisom mogu imati normalnu debljinu stijenke žučne kese na ultrazvuku. Najpouzdaniji simptomi bolesti koji se mogu otkriti ultrazvukom su kamenci, uvećana žučna kesa i ultrazvučni Murphyjev znak. Također je potrebno uvijek odrediti promjer ekstrahepatičnih kanala kako bi se isključila holedoholitijaza.

Za pacijente kod kojih je dijagnoza akutnog kolecistitisa upitna, radi se radioizotopska studija. Ako nema opstrukcije cističnog kanala, identifikuju se ekstrahepatični žučni kanali i bešika). Ako postoji opstrukcija, žučna kesa neće biti vidljiva. Metoda je vrlo osjetljiva kod pacijenata koji su nedavno jeli, ali ima 10-15% lažno pozitivnih stopa kada gladuju nekoliko dana. Stoga je njegova upotreba u jedinici intenzivne njege donekle ograničena. Kod pacijenata sa tipičnom kliničkom slikom akutnog kolecistitisa, potvrđenom ultrazvukom, ova dijagnostička metoda se ne koristi.

Diferencijalna dijagnoza

Akutni holecistitis može oponašati niz drugih akutnih abdominalnih bolesti, kao što su upala slijepog crijeva, perforirani čir na želucu, opstrukcija tankog crijeva, hepatitis i akutni pankreatitis. Osim toga, provodi se diferencijalna dijagnoza s upalom pluća, ishemijskom bolešću srca i herpes zosterom (šindre). Obično pažljiva anamneza i pregled mogu potvrditi dijagnozu. Povećana serumska amilaza, koja se ponekad javlja kod akutnog kolecistitisa, može otežati diferencijalnu dijagnozu s pankreatitisom. U tom slučaju potrebno je uraditi CT abdominalnih organa.

Bolesnike sa sumnjom na akutni holecistitis treba hospitalizirati. Propisana im je terapija natašte i infuzija. Ako se dijagnoza potvrdi, neophodna je intravenska primjena antibiotika širokog spektra.

U nedostatku kontraindikacija (ishemijska bolest srca, pankreatitis, holangitis), holecistektomija se radi u roku od 24-36 sati. Ako pacijent kasno zatraži pomoć (nakon 4-5 dana), liječenje treba započeti antibioticima i odgoditi laparoskopsku operaciju za 6 sedmica. Budući da je upalni proces najizraženiji između 72 sata i 1 sedmice od početka bolesti, dovodi se u pitanje uspješnost laparoskopske holecistektomije, te su skloni odabiru otvorene operacije. Osim kod pacijenata sa vrlo niskim rizikom, uvijek je neophodno uklanjanje žučne kese. Takvi pacijenti mogu se podvrgnuti perkutanoj holecistostomiji pod ultrazvučnim nadzorom i lokalnom anestezijom.

Kamenje za drobljenje

Ekstrakorporalna litotripsija udarnim talasom se ranije koristila za liječenje bolesti žučnog kamenca. Suština metode je djelovanje udarnog vala na kamen. Cilj je bio razbiti kamenje na komade (otprilike 5 mm) koji bi mogli proći kroz cistični kanal i Oddijev sfinkter. Nažalost, stopa efikasnosti je bila niska, a stopa komplikacija visoka, pa je metoda prekinuta.

Liječenje akutnog holecistitisa komplikovanog bilijarnim pankreatitisom

Vrijeme holecistektomije u potpunosti ovisi o kliničkom toku bolesti. Obično se prvo procjenjuju pacijenti s blagom ili umjerenom bolešću. Ako se simptomi pankreatitisa u žučnim kamencima povuku u prvih 48 sati, obično se radi laparoskopska kolecistektomija. Ako je pankreatitis praćen žuticom, tada se radi ERCP kako bi se isključili kamenci u zajedničkim žučnim kanalima. Osim toga, ako se stanje pacijenta pogorša u roku od 48 sati, radi se i ERCP kako bi se tražio kamen u ampuli Vaterove papile. Postupak se izvodi pažljivo zbog rizika od pogoršanja pankreatitisa. Čim se opstrukcija (ako je do nje) otklonila, počinje liječenje prema općeprihvaćenim principima. Kada se pankreatitis povuče (to može potrajati nekoliko sedmica), pacijent se otpušta iz bolnice i, kako bi se spriječila buduća pogoršanja bolesti, priprema se za planiranu holecistektomiju za nekoliko mjeseci.

Laparoskopska holecistektomija za akutni kolecistitis

Na sastanku NIH Consensus 1992. godine, naučnici su zaključili da laparoskopska holecistektomija pruža siguran i efikasan tretman za pacijente sa žučnim kamencem i da je tretman izbora za te pacijente. Ova operacija je danas rasprostranjena, iako se radikalna metoda u hirurgiji bilijarnog sistema koristi više od jednog veka. Ranije je postupak bio vrlo traumatičan. Pristup je vršen kroz srednju liniju ili dugi rez u desnom hipohondrijumu, što je zahtijevalo veoma dug period oporavka. Danas se koriste minimalno invazivne metode. To omogućava pacijentima da se vrate normalnim aktivnostima mnogo prije. Sa izuzetkom nekoliko relativnih kontraindikacija (portalna hipertenzija, prethodne hirurške intervencije u desnom hipohondriju, ciroza jetre), laparoskopsko uklanjanje žučne kese može se izvesti kod većine pacijenata. Pojava laparoskopskih metoda učinila je operaciju bilijarnog sistema manje traumatičnom. Međutim, ne mogu se svi pacijenti podvrgnuti operaciji laparoskopski. Ponekad je tokom operacije potrebno dodatno uraditi standardnu laparatomiju. Dok je postotak konverzije u laparotomiju za elektivnu kolecistektomiju 1-2%, kod pacijenata s akutnim kolecistitisom varira od 5 do 10%. Ovaj broj je čak i veći kod pratećeg dijabetes melitusa.

Tehnički aspekti laparoskopske holecistektomije

Ako planirana laparoskopska kolecistektomija prođe bez komplikacija, tada se može koristiti operacija istog dana. Prije operacije nije potrebna posebna priprema crijeva. Nakon uvođenja u anesteziju, pacijent se postavlja na operacijski sto u ležeći položaj. Anesteziolog bi trebao umetnuti želučanu sondu radi dekompresije i ukloniti je na kraju operacije. Kateterizacija mokraćne bešike nije potrebna ako se koristi otvoreni metod postavljanja trokara. Trbuh se obrađuje i drapira na uobičajen način. Mali rez se pravi ispod pupka do fascije. Zatim se fascija hvata Kocher pincetom, podiže i incizira. Trokar (obično 10 mm) je umetnut i osiguran. Ugljični dioksid se ubrizgava pod niskim pritiskom (15 mmHg). Zatim se u desni hipohondrij ugrađuju tri troakara. Koriste instrumente dizajnirane isključivo za laparoskopsku hirurgiju. Žučna kesa se povlači sa ruba jetre i počinju manipulacije u Calotovom trokutu. Nakon pažljive izolacije, revizije i klipinga cističnog kanala i cistične arterije, mjehur se odsiječe i uklanja iz trbušne šupljine. Izvodi se pažljiva hemostaza i svi trokari se uklanjaju pod kontrolom oka. Drenaža trbušne šupljine se ne izvodi ako ne postoji vjerovatnoća postoperativnog curenja žuči (iz kreveta mokraćne bešike ili neuspješno kliptiranog cističnog kanala). Zatim se šivaju mjesta umetanja trokara. Pacijent se odvodi u sobu za oporavak gdje mu se dozvoljava da nastavi normalno hranjenje čim je potpuno svjestan kako bi se spriječila aspiracija. Nakon otpuštanja, većina pacijenata može nastaviti normalne aktivnosti u roku od 5 dana nakon operacije.

Upotreba intraoperativne holangiografije i laparoskopske kolecistektomije je kontroverzna. Većina hirurga ga koristi kada postoji sumnja na kamenje u zajedničkom žučnom kanalu, ako ERCP nije urađen prije operacije, drugi - u svim opservacijama. Kronična upotreba povećava troškove operacije i nije indicirana za prevenciju žučnih lezija. Međutim, ako je anatomija nejasna, holangiografija može pomoći u identifikaciji ekstrahepatičnih žučnih kanala. Ako se radi, holangiogram moraju ispravno protumačiti i kirurg i radiolog.

Tehnički aspekti identifikacije struktura tokom otvorene holecistektomije odgovaraju onima kod laparoskopskog pristupa. Upotreba laparoskopskih instrumenata i malih rezova za troaare je poželjnija od tradicionalnih hirurških instrumenata i reza u desnom gornjem kvadrantu abdomena ili pristupa srednje linije koji se koristi u otvorenoj kolecistektomiji.

operationzone.net

Hirurgija (akutni holecistitis)

RUSKA DRŽAVA

MEDICINSKI UNIVERZITET

Zavod za bolničku hirurgiju

Tema: “Akutni holecistitis.”

Završio student pete godine

Medicinski fakultet

511a gr. Krat V.B.

Klinika za akutni holecistitis:

Temperatura raste do 38-39°C, ponekad uz zimicu. Kod starijih i senilnih osoba može se javiti teški destruktivni kolecistitis s blagim porastom temperature i umjerenom leukocitozom. Kod jednostavnog kolecistitisa, puls se povećava u skladu s temperaturom; kod destruktivnog i, posebno, perforativnog kolecistitisa s razvojem peritonitisa, tahikardija se bilježi do 100-120 otkucaja u minuti.

Krvni test otkriva neutrofilnu leukocitozu (10 – 20 x 109 /l), sa hiperbilirubinemijom žutice.

Diferencijalna dijagnoza:

Pristupi: 1) prema Kocheru;

2) prema Fedorovu;

Od drugog dana počinju da hrane tekuću hranu kroz usta. Petog dana uklanja se uski tampon okrenut prema krevetu mokraćne bešike i zamjenjuje se drugim, ostavljajući na mjestu široki tampon koji ograničava 5-6 dan, a glatkim tokom 8-10. . Do 14. dana iscjedak iz rane obično prestaje, a rana se sama zatvara. Nakon uklanjanja žučne kese, pacijentima se savjetuje dijeta.

književnost:

1. Avdey L.V. "Klinika i liječenje holecistitisa", Minsk, Gosizdat, 1963;

2. Galkin V.A., Lindenbraten L.A., Loginov A.S. “Prepoznavanje i liječenje holecistitisa”, M., Medicina, 1983;

3. Savelyev V. S. „Vodič za hitnu hirurgiju trbušnih organa“, M., 1986;

4. Smirnov E.V. „Hirurške operacije na bilijarnom traktu“, Lenjingrad, Medicina, 1974

5. Skripnichenko D.F. „Hitna abdominalna hirurgija”, Kijev, „Zdorovja”, 1974;

6. Hegglin R. “Diferencijalna dijagnoza unutrašnjih bolesti”, M., 1991.

7. "Hirurške bolesti", priredio Iuzin M.I., Medicina, 1986.

mirznanii.com

Akutni holecistitis

Akutni kolecistitis je akutna upala žučne kese bakterijske prirode.

ICD-10 KOD

K81.0. Akutni holecistitis. Akutni holecistitis je jedno od najčešćih bolesti trbušnih organa i zauzima drugo mjesto nakon akutnog upala slijepog crijeva. Visoka incidencija je povezana s povećanjem incidencije kolelitijaze (GSD) i povećanjem životnog vijeka ljudi. Bolest je češća kod osoba starijih od 50 godina; stariji i senilni pacijenti čine više od 50%; Odnos muškaraca i žena među pacijentima je otprilike 1:5. Klasifikacija akutnog holecistitisa je od praktične važnosti za donošenje ispravne taktičke odluke koja je adekvatna specifičnoj kliničkoj situaciji. Klasifikacija se zasniva na kliničko-morfološkom principu ovisnosti kliničkih manifestacija bolesti o patomorfološkim promjenama u žučnoj kesi, ekstrahepatičnim žučnim kanalima i trbušnoj šupljini. U ovoj klasifikaciji postoje dvije grupe akutnog kolecistitisa - nekomplicirani i komplikovani.

Klinička i morfološka klasifikacija akutnog holecistitisa

Oblik holecistitisa:

catarrhal;
flegmonous;
gangrenozni.

komplikacije:

perivezikalni infiltrat;
perivezikalni apsces;
perforacija žučne kese;
peritonitis;
opstruktivna žutica;
holangitis;
spoljna ili unutrašnja žučna fistula.

Nekomplikovani akutni kolecistitis uključuje sve patomorfološke oblike upale žučne kese koji se rutinski susreću u kliničkoj praksi. Ovo je kataralna, flegmonozna i gangrenozna upala. Svaki od ovih oblika treba smatrati prirodnim razvojem upalnog procesa: postupnim prijelazom od kataralnog procesa upale do gangrene. Ovim mehanizmom razvoja patološkog procesa nastaju žarišta nekroze različitih veličina na pozadini flegmonoznih promjena u žučnoj kesi kao posljedica vaskularnih poremećaja. Izuzetak od ovog obrasca je primarni gangrenozni holecistitis, budući da se njegovo nastanak zasniva na poremećenoj cirkulaciji krvi u zidu žučne kese (aterotromboza). Kod primarnog gangrenoznog kolecistitisa cijela žučna kesa je podvrgnuta nekrozi odjednom, njeni zidovi su istanjeni, pergamentnog tipa i crne boje. Relativno je rijedak enzimski kolecistitis, koji nastaje kao posljedica refluksa pankreasnog sekreta u žučnu kesu, a može se javiti u prisustvu zajedničke ampule žučnog i pankreasnog kanala. Kod enzimskog kolecistitisa primarno je oštećena sluznica žučne kese, a sekundarna infekcija. Pojava akutnog holecistitisa povezana je sa dva glavna faktora: infekcijom zida žuči ili žučne kese i zastojem žuči (bilijarna hipertenzija). Tek kada se kombinuju, stvaraju se uslovi za razvoj upalnog procesa. Infekcija ulazi u žučnu kesu na tri načina - hematogeni, limfogeni i enterogeni. U većini slučajeva infekcija se javlja hematogeno: iz opće cirkulacije kroz sistem zajedničke hepatične arterije ili iz gastrointestinalnog trakta kroz portalnu venu. Sa smanjenjem fagocitne aktivnosti retikuloendotelnog sistema jetre, mikroorganizmi ulaze u žučne kapilare kroz ćelijske membrane i, sa protokom žuči, u žučnu kesu. Obično se nalaze u zidu žučne kese, u kanalima Luschka, pa se često mikrobna flora ne može otkriti u žučnoj kesi. Glavni značaj pridaje se gram-negativnim bakterijama - enterobakterijama (Escherichia coli, Klebsiella) i pseudomonadama. U općoj strukturi mikrobne flore koja uzrokuje akutni kolecistitis, gram-pozitivni mikroorganizmi (anaerobi koji ne stvaraju spore - bakteroidi i anaerobni koki) čine trećinu, a gotovo uvijek su u vezi s gram-negativnim aerobnim bakterijama. Drugi odlučujući faktor u nastanku akutnog kolecistitisa je stagnacija žuči, koja se najčešće javlja zbog kamene opstrukcije vrata žučne kese ili cističnog kanala. Kamenje, koje se nalazi u šupljini žučne kese, ne stvara prepreku za odliv žuči. Međutim, ako se naruši dijeta, povećava se kontraktilnost žučne kese i može doći do opstrukcije vrata ili cističnog kanala. Rjeđe, bilijarna staza je uzrokovana začepljenjem cističnog kanala grudvicama sluzi, detritusom nalik kitu, a stagnacija se može pojaviti i kada je žučna kesa sužena i savijena. Intravezikalna bilijarna hipertenzija nakon blokade uzrokuje razvoj upalnog procesa u žučnoj kesi. U 70% pacijenata kamena opstrukcija dovodi do stagnacije žuči i bilijarne hipertenzije, što nam omogućava da smatramo kolelitijazu glavnim faktorom koji predisponira nastanak akutnog „opstruktivnog“ kolecistitisa.

Lizolecitin je od velikog značaja u patogenezi upalnog procesa, čije visoke koncentracije nastaju u žuči tokom blokade žučne kese, praćene oštećenjem njegove sluznice i oslobađanjem fosfolipaze A2. Ovaj tkivni enzim pretvara žučni lecitin u lizolecitin, koji zajedno sa žučnim solima oštećuje sluznicu žučne kese, uzrokuje poremećaj permeabilnosti ćelijskih membrana i promjenu koloidnog stanja žuči. Kao rezultat ovih procesa dolazi do aseptične upale zida žučne kese.

U stanjima bilijarne hipertenzije, kada je žučna kesa istegnuta, dolazi do mehaničke kompresije krvnih sudova, poremećaja mikrocirkulacije, usporavanja protoka krvi i zastoja u kapilarama, venulama i arteriolama. Stepen vaskularnih poremećaja u zidu žučne kese direktno zavisi od težine bilijarne hipertenzije. Ako povišeni tlak perzistira, onda zbog ishemije zida žučne kese i promjena u kvalitativnom sastavu žuči endogena infekcija postaje virulentna. Eksudacija u lumen žučne kese koja nastaje prilikom upale doprinosi progresiji intravezikalne hipertenzije i još većem oštećenju sluznice. U ovom slučaju možemo govoriti o formiranju patofiziološkog začaranog kruga, u kojem se primarnom karikom u razvoju upalnog procesa smatra akutna bilijarna hipertenzija, a sekundarnom infekcijom. Vrijeme i težina upalnog procesa u žučnoj kesi uvelike ovise o vaskularnim poremećajima u njenom zidu. Dovode do pojave žarišta nekroze, najčešće na fundusu ili vratu, nakon čega slijedi perforacija stijenke mjehura. Kod starijih pacijenata, poremećena cirkulacija u žučnoj kesi na pozadini ateroskleroze i hipertenzije posebno često uzrokuje razvoj destruktivnih oblika akutnog kolecistitisa. Uz aterotrombozu ili emboliju cistične arterije, takvi pacijenti mogu razviti primarnu gangrenu žučne kese. Klinički simptomi akutnog kolecistitisa zavise od patomorfoloških promjena u žučnoj kesi, prisutnosti i prevalencije peritonitisa, kao i prirode prateće patologije žučnih puteva. Raznolikost kliničke slike bolesti može stvoriti dijagnostičke poteškoće i uzrokovati greške.

Akutni holecistitis nastaje iznenada i manifestuje se jakim stalnim bolovima u abdomenu, intenzitet bola se povećava kako bolest napreduje. Razvoju akutnih upalnih pojava u žučnoj kesi često prethodi napad bilijarne kolike. Tipična je lokalizacija boli u desnom hipohondrijumu i epigastričnoj regiji. Često se primjećuje zračenje desnog ramena, supraklavikularne regije, interskapularnog prostora ili regije srca. Posljednja lokalizacija može se smatrati napadom angine (holecistokoronarni simptom S.P. Botkina), a također provocirati njegovu pojavu.

Stalni simptomi akutnog kolecistitisa su mučnina i ponovljeno povraćanje, što ne donosi olakšanje pacijentu. Povećanje tjelesne temperature bilježi se od prvih dana bolesti, njegova priroda ovisi o patomorfološkim promjenama u žučnoj kesi. Destruktivni oblici akutnog kolecistitisa karakteriziraju zimica. Opće stanje pacijenta po prijemu u bolnicu zavisi od oblika bolesti. Koža je obično normalne boje. Umjereni ikterus sklere može biti uzrokovan prijelazom upalnog procesa iz žučne kese u jetru i razvojem lokalnog toksičnog hepatitisa. Pojava ikterusa u skleri i koži znak je mehaničke prirode ekstrahepatične kolestaze (koledoholitijaza, stenoza velike duodenalne papile). Ovo se mora uzeti u obzir pri određivanju taktike liječenja. Brzina pulsa se kreće od 80 do 120 u minuti i više. Ubrzani puls je simptom koji ukazuje na razvoj intoksikacije i upalnih promjena u žučnoj kesi i trbušnoj šupljini. Kod akutnog holecistitisa možete prepoznati:

Ortnerov simptom - oštar bol u projekciji žučne kese pri laganom tapkanju rubom dlana duž desnog obalnog luka;
Murphyjev simptom - nevoljno zadržavanje daha pri udisanju pri pritisku na područje desnog hipohondrija;
Kehrov simptom - pojačana bol na inspiraciji uz duboku palpaciju desnog hipohondrija;
Simptom Georgievsky-Mussi (simptom frenicusa) - bol na desnoj strani pri pritisku između nogu sternokleidomastoidnog mišića;
Simptom Shchetkin-Blumberg - postaje pozitivan ako je peritoneum uključen u upalni proces.

Učestalost otkrivanja gore navedenih simptoma ovisi o težini upalnog procesa u žučnoj kesi (oblik akutnog kolecistitisa) i zahvaćenosti peritoneuma. Kako upalni proces u žučnoj kesi napreduje, dolazi do strukturnih promjena u jetri, što je povezano s toksičnim oštećenjem hepatocita. Ovisno o težini oštećenja hepatocita i parenhima jetre, u krvi se otkriva povećanje razine enzimske aktivnosti (AST, alkalna fosfataza, laktat dehidrogenaza itd.). Određivanje aktivnosti jetrenih enzima, nivoa bilirubina i njegovih frakcija je od posebnog značaja kod otkrivanja žutice, koja može biti hepatocelularne ili opstruktivne prirode. Kod akutnog holecistitisa dolazi do značajnih promjena u reološkom stanju krvi i sistemu hemostaze: povećanje viskoziteta krvi, agregacijske sposobnosti eritrocita i trombocita i koagulacione aktivnosti krvi. Ovi poremećaji mogu dovesti do poremećaja mikrocirkulacije i metabolizma u jetri i bubrezima, stvarajući preduslove za razvoj akutnog zatajenja jetre i nastanak tromboembolijskih komplikacija.

B.C. Savelyev, M.I. Filimonov

Krvarenje iz proširenih vena

Zaustavljanje krvarenja, vraćanje hemodinamike i osiguravanje efikasnog transporta kisika do tkiva, kao glavne hitne mjere koje se uspješno provode u prvim danima od početka krvarenja iz gastrointestinalnog trakta, treba uključiti u program liječenja anemije i bolesti koja je izazvala krvarenje. . Oni se leče...

Uklanjanje karličnih limfnih čvorova: anatomski orijentiri

Uklanjanje i naknadni pregled karličnih limfnih čvorova je najprecizniji način otkrivanja nodalnih metastaza kod karcinoma genitourinarnih organa zdjelice. Druge metode istraživanja kao što su limfangiografija, ultrazvuk, kompjuterska tomografija, nuklearna magnetna rezonanca...

Razno u abdominalnoj hirurgiji

Abdominalna trauma. Traumatski retroperitonealni hematomi i ozljede retroperitonealnih organa

Traumatski retroperitonealni hematom se odnosi na tekuće ili zaustavljeno krvarenje u retroperitonealni prostor. Retroperitonealni hematom komplicira zatvorenu abdominalnu traumu u 13-44%, a otvoreni - u 6% slučajeva. Uzroci njegovog nastanka su različiti: često se radi o oštećenju organa za varenje...

Razno u abdominalnoj hirurgiji

medbe.ru

Sažetak: Hirurgija (akutni holecistitis)

Ovaj fajl je preuzet iz Medinfo kolekcije

Email: [email protected]

ili medreferats@usa

ili pazufu@altern

FidoNet 2:5030/434 Andrej Novicov

Pišemo eseje po narudžbi - e-mail: [email protected]

Medinfo ima najveću rusku kolekciju medicinske

sažeci, istorije slučajeva, literatura, programi obuke, testovi.

Posjetite doktor - ruski medicinski server za sve!

RUSKA DRŽAVA

MEDICINSKI UNIVERZITET

Zavod za bolničku hirurgiju

Glava Katedre Profesor Nesterenko Yu.P.

Učiteljica Andreytseva O.I.

Završio student pete godine

Medicinski fakultet

511a gr. Krat V.B.

Akutni holecistitis je upalni proces u ekstrahepatičnom traktu sa pretežnom lezijom žučne kese, kod kojeg dolazi do poremećaja nervne regulacije proizvodnje jetre i žučnih puteva, kao i do promjena u samim žučnim putevima uslijed upale. , stagnacija žuči i kolesterolemija.

Ovisno o patološkim promjenama razlikuju se kataralni, flegmonozni, gangrenozni i perforirani kolecistitis.

Najčešće komplikacije akutnog kolecistitisa su encistirani i difuzni gnojni peritonitis, holangitis, pankreatitis i apscesi jetre. Kod akutnog kalkuloznog kolecistitisa može doći do djelomične ili potpune blokade zajedničkog žučnog kanala uz razvoj opstruktivne žutice.

Postoje akutni kolecistitis koji se razvio prvi put (primarni akutni holecistitis) ili zbog kroničnog kolecistitisa (akutni rekurentni holecistitis). Za praktičnu upotrebu može se preporučiti sljedeća klasifikacija akutnog kolecistitisa:

I Akutni primarni holecistitis (kalkulozni, akalkulozni): a) jednostavan; b) flegmonozni; c) gangrenozni; d) perforativna; e) komplikovani holecistitis (peritonitis, holangitis, opstrukcija žučnih kanala, apsces jetre itd.).

II Akutni sekundarni holecistitis (kalkulozni i akalkulozni): a) jednostavan; b) flegmonozni; c) gangrenozni; d) perforativna; e) komplikovane (peritonitis, holangitis, pankreatitis, opstrukcija žučnih kanala, apsces jetre itd.).

Etiologija i patogeneza akutnog holecistitisa:

Upalni proces u zidu žučne kese može biti uzrokovan ne samo mikroorganizmom, već i određenim sastavom hrane, alergijskim i autoimunim procesima. U ovom slučaju, integumentarni epitel se rekonstruira u pehar i sluznice, koje proizvode veliku količinu sluzi, cilindrični epitel je spljošten, mikroresice se gube, a procesi apsorpcije su poremećeni. U nišama sluznice apsorbiraju se voda i elektroliti, a koloidne otopine sluzi pretvaraju se u gel. Kada se bešika skupi, grudvice gela izmiču iz svojih niša i lepe se zajedno, formirajući rudimente žučnih kamenaca. Kamenje tada raste i zasićuje centar pigmentom.

Glavni razlozi za razvoj upalnog procesa u zidu žučne kese su prisutnost mikroflore u šupljini mjehura i kršenje odljeva žuči. Glavni značaj pridaje se infekciji. Patogeni mikroorganizmi mogu ući u mjehur na tri načina: hematogeni, limfogeni i enterogeni. U žučnoj kesi se najčešće nalaze sljedeći organizmi: E.coli, Staphilococcus, Streptococcus.

Drugi razlog za razvoj upalnog procesa u žučnoj kesi je kršenje odljeva žuči i njegova stagnacija. U ovom slučaju ulogu igraju mehanički faktori - kamenci u žučnoj kesi ili njenim kanalima, pregibi u izduženom i vijugavom cističnom kanalu i njegovo sužavanje. Prema statistikama, do 85-90% slučajeva akutnog kolecistitisa javlja se u pozadini kolelitijaze. Ako se u stijenci mjehura razvije skleroza ili atrofija, dolazi do pogoršanja kontraktilne i drenažne funkcije žučne kese, što dovodi do težeg tijeka kolecistitisa s dubokim morfološkim poremećajima.

Vaskularne promjene na zidu mjehura igraju apsolutnu ulogu u nastanku holecistitisa. Brzina razvoja upale, kao i morfološki poremećaji u zidu, zavise od stepena poremećaja cirkulacije.

Klinika za akutni holecistitis:

Klinička slika akutnog holecistitisa ovisi o patološkim promjenama u žučnoj kesi, trajanju i toku bolesti, prisutnosti komplikacija i reaktivnosti organizma. Bolest obično počinje napadom bola u predjelu žučne kese. Bol zrači u desno rame, desni supraklavikularni prostor i desnu lopaticu, u desnu subklavijalnu regiju. Bolni napad je praćen mučninom i povraćanjem pomiješanim sa žuči. Povraćanje u pravilu ne donosi olakšanje.

Tokom pregleda pacijenti imaju ikteričnu skleru; teška žutica nastaje kada je prohodnost zajedničkog žučnog kanala poremećena zbog opstrukcije kamenom ili upalnih promjena.

Trbuh je bolan pri palpaciji u predjelu desnog hipohondrija. U istom području se utvrđuje napetost mišića i simptomi iritacije peritonea, posebno izraženi kod destruktivnog holecistitisa i razvoja peritonitisa.

Javlja se bol pri tapkanju duž desnog rebarnog luka (Grekov-Ortnerov simptom), bol pri pritiskanju ili tapkanju u predjelu žučne kese (Zakharyinov simptom) i pri dubokoj palpaciji kada pacijent udahne (simptom Obrazcova). Pacijent ne može duboko udahnuti dubokom palpacijom u desnom hipohondrijumu. Karakterističan je bol pri palpaciji u desnoj supraklavikularnoj regiji (simptom Georgijevskog).

U početnim stadijumima bolesti, pažljivom palpacijom može se otkriti povećana, napeta i bolna žučna kesa. Potonji je posebno dobro oblikovan tokom razvoja akutnog holecistitisa zbog hidrokele žučne kese. U slučaju gangrenoznog, perforiranog holecistitisa, zbog jake napetosti mišića prednjeg trbušnog zida, kao iu slučaju pogoršanja sklerozirajućeg holecistitisa, nije moguće palpirati žučnu kesu. Kod teškog destruktivnog kolecistitisa primjećuje se oštar bol prilikom površinske palpacije u području desnog hipohondrija, laganog tapkanja i pritiska na desni rebarni luk.

Krvni test otkriva neutrofilnu leukocitozu (10 – 20 x 109/l), sa žuticom, hiperbilirubinemijom.

Tijek akutnog jednostavnog primarnog akalkuloznog kolecistitisa u 30-50% slučajeva završava se oporavkom u roku od 5-10 dana od početka bolesti. Iako akutni holecistitis može biti vrlo težak sa brzim razvojem gangrene i perforacije mokraćne bešike, posebno kod starijih i senilnih osoba. Uz pogoršanje kroničnog kalkuloznog kolecistitisa, kamenci mogu doprinijeti bržem razaranju stijenke mjehura zbog stagnacije i stvaranja dekubitusa.

Međutim, mnogo češće upalne promjene se postupno povećavaju; u roku od 2-3 dana utvrđuje se priroda kliničkog tijeka s progresijom ili jenjavanjem upalnih promjena. Posljedično, obično ima dovoljno vremena da se procijeni tok upalnog procesa, stanje pacijenta i razumna metoda liječenja.

Diferencijalna dijagnoza:

Akutni holecistitis se razlikuje od sljedećih bolesti:

1) Akutni apendicitis. Kod akutnog upala slijepog crijeva bol nije toliko intenzivan i, što je najvažnije, ne zrači u desno rame, desnu lopaticu itd. abdomen; kod kolecistitisa, bol je precizno lokalizirana u desnom hipohondrijumu; povraćanje sa upalom slijepog crijeva je jednokratno. Tipično, palpacija otkriva zadebljanu konzistenciju žučne kese i lokalnu napetost u mišićima trbušnog zida. Ortnerovi i Murphyjevi simptomi su često pozitivni.

2) Akutni pankreatitis. Ovu bolest karakterizira opasujući bol i oštar bol u epigastrijumu. Primjećuje se pozitivan Mayo-Robson znak. Stanje bolesnika je karakteristično teško, zauzima prisilni položaj. Nivo dijastaze u urinu i krvnom serumu je od odlučujućeg značaja u dijagnozi; brojke iznad 512 jedinica su konačne. (u urinu).

Kod kamenaca u kanalu gušterače, bol je obično lokalizirana u lijevom hipohondrijumu.

3) Akutna opstrukcija crijeva. Kod akutne opstrukcije crijeva bol je grčevita i nelokalizirana. Nema povećanja temperature. Kod akutnog holecistitisa nema pojačane peristaltike, zvučnih fenomena (“šum prskanja”) i radioloških znakova opstrukcije (Kloiberove čašice, arkade, simptom pernastosti).

4) Akutna opstrukcija mezenteričnih arterija. Kod ove patologije javlja se jak bol stalne prirode, ali obično s izraženim intenziviranjem i manje je difuzne prirode nego kod kolecistitisa (više difuznog). Potrebna je anamneza patologije kardiovaskularnog sistema. Trbuh je lako dostupan za palpaciju, bez izraženih simptoma peritonealne iritacije. Fluoroskopija i angiografija su odlučujuće.

5) Perforirani čir na želucu i dvanaestopalačnom crevu. Muškarci češće obolijevaju od ovoga, dok holecistitis najčešće pogađa žene. Kolecistitis karakterizira netolerancija na masnu hranu, česta mučnina i malaksalost, što se ne događa kod perforiranog čira na želucu i dvanaestopalačnom crijevu; bol je lokalizovan u desnom hipohondrijumu i zrači u desnu lopaticu i sl., kod čira bol zrači uglavnom u leđa. Sedimentacija eritrocita je ubrzana (kod čira - obrnuto). Slika je pojašnjena prisustvom anamneze čireva i katranaste stolice. Rendgenski snimak otkriva slobodan plin u trbušnoj šupljini.

6) Bubrežne kolike. Obratite pažnju na urološki anamnez. Područje bubrega se pažljivo pregleda, simptom Pasternatsky je pozitivan, radi se test urina, ekskretorna urografija i kromocistografija kako bi se razjasnila dijagnoza, jer bubrežna kolika često izaziva žučne kolike.

Ispravna procjena stanja bolesnika i toka bolesti kod akutnog kolecistitisa zahtijeva kliničko iskustvo i pažljivo praćenje stanja pacijenta, ponovljene studije broja leukocita i leukocitne formule, uzimajući u obzir dinamiku lokalnih i općih simptoma.

U bolesnika s primarnim napadom akutnog kolecistitisa, operacija je indicirana samo u slučajevima izrazito teške bolesti i brzog razvoja destruktivnih procesa u žučnoj kesi. Ako se upalni proces brzo smiri ili s kataralnim kolecistitisom, operacija nije indicirana.

Konzervativno liječenje pacijenata sastoji se od primjene antibiotika širokog spektra i terapije detoksikacije. Za ublažavanje boli preporučljivo je provesti tečaj terapije atropinom, no-spa, papaverinom, kao i blokadu okruglog ligamenta jetre ili blokadu perinefrične novokaine prema Vishnevskom.

Hirurško liječenje holecistitisa jedna je od najtežih sekcija abdominalne hirurgije, što se objašnjava složenošću patoloških procesa, zahvaćenošću žučnih puteva u upalni proces, nastankom angioholitisa, pankreatitisa, paravezikalnih i intrahepatičnih apscesa, peritonitisa i česta kombinacija holecistitisa sa holedoholitijazom, opstruktivnom žuticom.

U prvih 24-72 sata nakon prijema, hitna operacija je indikovana za one pacijente sa akutnim holecistitisom čija se bolest pogoršava uprkos snažnom liječenju antibioticima. Rani operativni zahvat je indiciran nakon smirivanja upalnog procesa, 7-10 dana od početka napadaja, za pacijente koji boluju od akutnog kalkuloznog holecistitisa, egzacerbacije kroničnog holecistitisa sa teškim i često ponavljajućim napadima bolesti. Rani operativni zahvat doprinosi što bržem oporavku pacijenata i prevenciji mogućih komplikacija tokom konzervativnog liječenja.

Kod akutnog kolecistitisa indikovana je kolecistektomija, a kod opstrukcije žučnih kanala indicirana je kolecistektomija u kombinaciji s holedohotomijom. U veoma teškom stanju pacijenata radi se holecistotomija. Operacije se mogu izvoditi laparoskopski ili standardnim metodama s laparotomijom.

Laparoskopske operacije se izvode u lokalnoj anesteziji. Iznad dna žučne kese pravi se rez dužine 4-6 cm, paralelno sa obalnim lukom. Tkiva trbušnog zida su slojevita i razvučena. Zid žučne kese se uklanja u ranu i punktira sadržaj. Uklanja se žučna kesa. Pregledava se šupljina mokraćne bešike. U tom slučaju, nakon završenih rendgenskih i endoskopskih pregleda, ugrađuju se plastični dreni i postavljaju šavovi. Rana je zašivena.

Operacije koje zahtijevaju standardnu laparotomiju: holecistotomija, holecistostomija, holedohotomija, holedohoduodenostomija.

Pristupi: 1) prema Kocheru;

2) prema Fedorovu;

3) transrektalni mini-pristup dužine 4 cm.

Holecistotomija je primjena vanjske fistule na žučnu kesu. Prilikom ove operacije dno žučne kese se ušije u ranu tako da se izoluje od trbušne duplje i otvara odmah ili sutradan, kada se formiraju priraslice zidova bešike sa ivicama reza.

Ova operacija se izvodi kao prva faza operacije kod starijih osoba kod akutnog holecistitisa. Nakon toga, potrebna je holecistektomija kako bi se eliminirala bilijarna fistula.

Holecistostomija - otvaranje žučne kese, uklanjanje žučne kese i čvrsto šivanje. Ova operacija se izvodi kod oslabljenih pacijenata sa srčanim i respiratornim problemima, za koje složenija operacija može biti opasna po život. Ova operacija može uzrokovati naknadne recidive, jer ostaje patološki izmijenjena žučna kesa koja služi kao mjesto za razvoj infekcije i stvaranje novih kamenaca. Da bi se spriječile komplikacije nakon operacije, korisnije je umetnuti i čvrsto zatvoriti u mjehur tanku gumenu drenažu.

Holecistektomija je uklanjanje žučne kese, operacija se najčešće izvodi u tipičnim slučajevima na dva načina: 1) iz grlića materice; 2) odozdo.

Kolecistektomija iz fundusa je tehnički jednostavnija, ali se rjeđe koristi zbog mogućnosti curenja gnojnog sadržaja u zajednički žučni kanal. Kada se izoluje od dna, bešika se hvata stezaljkom za prozor, njen peritoneum se incipira sa strane i bešika se tupom ili oštrom metodom odvaja od jetre, hvatanjem i vezivanjem pojedinih grana a. cystica. Nakon odvajanja mokraćnog mjehura od kreveta jetre, podvezuju se glavna grana cistične arterije i cistični kanal. U prisustvu snažnih adhezija, metoda izolacije odozdo je jednostavnija, ali krvarenje iz grana cistične arterije donekle otežava operaciju, jer kada se krvareće krvne žile zarobe duboko u rani, desni jetreni kanal prolazi blizu ciste. arterija se može ligirati.

Kolecistektomija iz cerviksa je teža. Prvo, cistični kanal i cistična arterija se ligiraju u Calotov trokut. Zatim počinju da odvajaju dno žučne kese, pokušavajući da sačuvaju peritoneum jetrene površine mjehura, kako bi potom peritonizirali njegovo korito. Prihvatljivo je ostaviti dijelove sluznice mokraćne bešike u njenom ležištu.

U slučajevima kada se tokom operacije otkrije žučna kesa koja je sklerotična i okružena snažnim adhezijama, pri pronalaženju vrata i kanala nailazi na nepremostive poteškoće, mjehur se otvara cijelom dužinom i elektrokoagulacijom izgara sluz. Nakon izgaranja sluzokože, preostali zid mokraćne bešike se okreće ka unutra i šije katgutnim šavovima preko kraste. U težim slučajevima, izgaranje sluznice je prednost u odnosu na akutno uklanjanje mjehura. Ova operacija se naziva mukoklaza (prema Primbau).

Holedohotomija je operacija koja se koristi za pregled, drenažu i uklanjanje kamenaca iz kanala. Kanal se drenira u slučaju holangitisa kako bi se inficirani sadržaj iz kanala drenirao. Postoje tri tipa holedohotomije: supraduodenalna, retroduodenalna i transduodenalna.

Nakon uklanjanja kamenca, kanal se pažljivo šije tankim katgutnim šavovima i zatvara drugim redom šavova koji se postavlja na peritoneum. Na mjesto otvaranja kanala postavlja se tampon, jer najpažljivijim šivanjem žuč može procuriti između šavova i uzrokovati žučni peritonitis.

Holedohoduodenostomija je formiranje anastomoze između žučnog kanala i duodenuma. Ova operacija se izvodi za suženje ili neprohodne strikture žučnog kanala. Kao nedostatak holedohoduodenostomije treba istaći mogućnost ulaska duodenalnog sadržaja u kanal. Međutim, iskustvo pokazuje da s normalnim odljevom žuči to nije praćeno opasnim posljedicama. Kratkotrajna izbijanja infekcija bilijarnog trakta mogu se liječiti antibioticima.

U postoperativnom periodu prevenira se akutni holecistitis, koriguje koagulacioni i fibrinolitički sistem, metabolizam vode i soli i proteina, sprečavaju tromboembolijske i kardiopulmonalne komplikacije.

Od drugog dana počinju da hrane tekuću hranu kroz usta. Petog dana uski tampon okrenut ka

Stranica 2

ležište mokraćne bešike, ostavljajući na mestu široki tampon za razgraničenje, koji se zateže 5-6. dana i glatkim tokom uklanja 8-10. Do 14. dana iscjedak iz rane obično prestaje, a rana se sama zatvara. Nakon uklanjanja žučne kese, pacijentima se savjetuje dijeta.

Poboljšanje rezultata liječenja bolesnika s akutnim kolecistitisom ovisi o aktivnijem kirurškom liječenju. Kolecistektomija, izvedena na vrijeme za dovoljne indikacije, spašava pacijente od teških komplikacija i dugotrajne patnje.

Simptomi žučne kese i liječenje narodnim lijekovima

Ministarstvo zdravlja Rusije

Voronješka državna medicinska akademija

nazvan po N.N. Burdenku

Katedra za fakultetsku hirurgiju

HOLECISTITIS

bilješke sa predavanja za studente

4 godine Medicinskog fakulteta i Međunarodnog fakulteta

medicinsko obrazovanje

4k.Predavanje7

Voronjež, 2001

AKUTNI HOLECISTITIS

Akutni holecistitis, često kombinovani i komplicirajuća holelitijaza (GSD), zauzima 2. - 3. mjesto među svim akutnim bolestima trbušnih organa, a prema nekim novijim statistikama čak i 1. mjesto sa 20,25%.

GSD pogađa 10 do 20% cjelokupne svjetske populacije, 40% ljudi starijih od 60 godina i 50% starijih od 70 godina. A.T. Lidsky smatra da je kolelitijaza jedan od glavnih problema gerontologije.

Poslednjih godina došlo je do porasta oboljenja žučnih puteva, što je povezano: a) sa neracionalnom ishranom bogatom mastima, b) sa produženjem životnog veka.

Među pacijentima naše klinike 54% pacijenata bilo je starije od 60 godina. U zavisnosti od prevlasti jednog ili drugog etiološki faktori razlikuju: a) kalkulozni akutni holecistitis (u 76% slučajeva), b) akalkulozni akutni holecistitis (u 10%), d) enzimski akutni holecistitis (u 10%), e) vaskularni akutni holecistitis (u 5% slučajeva).

U patoanatomskom smislu postoje :

Među akutnim holecistitisom -

1) jednostavan (kataralni) holecistitis,

2) destruktivni - flegmonozni, gangrenozni, perforativni.

Među kroničnim holecistitisom -

1) hipertrofična,

2) atrofični,

3) hidrokela žučne kese.

Ovo posljednje je apsolutna indikacija za operaciju.

Dijagnoza akutnog holecistitisa u slučajevima tipičnog toka bolesti nije teško. Karakteristično bol u predjelu desnog hipohondrija i epigastrijuma sa zračenjem u desno rame, lopaticu, supraklavikularnu regiju (duž freničnog živca). Ponekad je bol praćen refleksnom anginom, koju je uočio D.S. Botkin.

Bol je bilo prirode hepatične kolike - vrlo oštar, kod kojeg su bolesnici nemirni, jure, mijenjaju položaj tijela, najčešće kod kolelitijaze, kada je cistični kanal ili zajednički žučni kanal začepljen kamenom, rjeđe sluzom. ili gnoj. U drugim slučajevima, bol se postepeno povećava, pacijenti leže, plaše se pomjeriti, "dodirnuti", što se opaža kada prevlada upalni proces, mjehur se rasteže upalnim eksudatom i peritoneum je uključen u proces.

Bolu prethodi greške u ishrani(masna, začinjena hrana), fizički stres, ponekad nervni šok. Prateći - povraćati- ponavljano, oskudno, bolno, ne donosi olakšanje.

Puls u prisustvu upalne komponente ubrzan je, ponekad aritmičan, u prisustvu žutice može biti usporen. ,

Tjelesna temperatura- u slučaju kolika je normalna, u prisustvu upale raste, ponekad i do velikih, kada je komplikovana holangitisom može doći do zimice. Kod starih ljudi, čak i kod destruktivnih oblika, temperatura može ostati normalna.

Stomak ograničeno učešće u disanju u gornjem dijelu, bol i napetost u desnom hipohondrijumu; ovdje se u destruktivnim oblicima primjećuje zaštitna napetost mišića, pozitivan simptom Shchetkin-Blumberg I Mendel.

Posebni simptomi holecistitisa :

1. Simptom Zakharyin- bol prilikom pritiska u projekciji žučne kese.

2. Simptom Obraztsova- pojačan bol pri pritisku u predjelu desnog hipohondrija pri udisanju.

3. Simptom Ortner-Grekov- bol pri tapkanju rubom dlana duž desnog rebarnog luka.

4. Simptom Georgievsky-Mussi(simptom freničnog živca) - bol prilikom pritiska između nogu sternokleidomastalnog mišića.

Ponekad simptom može biti pozitivan Courvoisier- palpira se žučna kesa ili peresvezikalni infiltrat (iako je ovaj simptom opisan kod karcinoma glave pankreasa i, strogo govoreći, nije simptom kolecistitisa.

6. Žutica- uočeno kod 40-70% pacijenata, češće u kalkuloznim oblicima, kada je opstruktivne, mehaničke prirode. Može biti posljedica sekundarnog hepatitisa ili pratećeg pankreatitisa, kao i holangitisa - tada je parenhimski. Opstruktivnoj žutici kalkuloznog porijekla obično prethodi napad jetrene kolike, može biti remitentne prirode (za razliku od opstruktivne žutice tumorskog porijekla, koja se razvija postepeno i progresivno se povećava). Kod potpunog začepljenja zajedničkog žučnog kanala, pored intenzivne obojenosti mokraće (zbog prisustva bilirubina) – „boje piva“, „jakog čaja“, izmet postaje obezbojen – nedostaje mu stercobilin – „žuti čovek sa belim“ izmet”.

Jetra je uvećana, nema splenomegalije (za razliku od hemolitičke žutice). Kod produžene žutice, stanice jetre umiru, oslobađa se "bijela žuč" i razvija se zatajenje jetre, što dovodi do kome. Enzimski i vaskularni holecistitis brzo napreduju i postaju destruktivni.

1) Perforacija sa lokalnim razgraničenjem procesa: a) infiltracija; b) apsces.

2) Difuzni žučni peritonitis u odsustvu razgraničenja.

3) apscesi subhepatične, subfrenične i druge lokalizacije,

4) Holangitis, angioholitis sa naknadnim apscesom jetre i žuči

ciroza.

5) Pankreatitis.

Dodatna istraživanja

Hitno utvrđeno broj leukocita u krvi I amilaze u krvi i urinu. Ako je moguće iz biohemijskih studija - krv za bilirubin i njegove frakcije, holesterol (normalno do 6,3 m/mol/l), B-lipoproteine (do 5,5 g/l), šećer, proteine i njegove frakcije, protrombinski indeks, transaminaze i amilazu u krvi.

za žuticu - bilirubin i urobilin se ispituju u urinu, stercobilin se ispituje u fecesu.

Ultrazvučni pregled (ultrazvuk) je veoma vrijedan i, ako je moguće, treba ga obaviti kao hitan zahvat. Omogućava vam da identificirate prisutnost kamenaca u žučnim kanalima, veličinu žučne kese i znakove upale njegovih zidova (zadebljanje, dvostruko strujanje).

fibrogastroduodenoskopija (FGS) indikovano u prisustvu žutice - omogućava da se vidi izlučivanje žuči ili njeno odsustvo iz Vaterove bradavice, kao i kamenčić u njemu. Ako je oprema dostupna, moguća je retrogradna holangiopankreatografija (RCPG).

Cholangiography s kontrastom, oralno ili intravenozno se može izvesti tek nakon nestanka žutice i povlačenja akutnih pojava i sada se rijetko pribjegava.

U dijagnostički nejasnim slučajevima indicirana je laparoskopija. što daje pozitivan rezultat u 95% slučajeva.

Diferencijalno dijagnostičke poteškoće obično se javljaju u slučajevima atipičnog akutnog holecistitisa.

I) Sa akutnim upalom slijepog crijeva - a) sa visokom lokacijom slijepog crijeva - subhepatičnim ili sa volvulusom debelog crijeva tokom embrionalnog razvoja, kada se cekum zajedno sa slijepim crijevom pojavljuje u desnom hipohondrijumu.

b) Sa niskom lokacijom žučne kese, sa venteroptozom, najčešće kod starijih osoba.

2) Sa perforiranim ulkusom, obično duodenalnim ili pilornim, sa malim prečnikom perforacije, sa prekrivenom perforacijom.

3) U prisustvu žutice, kada je potrebno razlikovati opstruktivnu žuticu kalkulozne prirode od tumora (karcinom glave pankreasa ili Vaterove papile), a ponekad i od parenhimske pa čak i hemolitičke.

4) Kod akutnog pankreatitisa, koji često prati bolesti bilijarnog trakta i mora se odlučiti šta je primarno, u kliničkoj slici preovlađuje holecisto-pankreatitis ili pankreato-holecistitis.

5) Sa desnostranom bubrežnom kolikom, ponekad u odsustvu tipičnog zračenja i simptoma.

6) Sa visokom opstrukcijom tankog creva, posebno kada je 12 prstenova creva začepljeno kamenom u žuči kao posledica proležavanja zida žučne kese i duodenuma kamenom.

7) Kod angine pektoris i infarkta miokarda, imajući u vidu da napad jetrene kolike može izazvati i biti praćen anginom pektoris.

8) Kod desnostrane pneumonije donjeg režnja, posebno kada je u proces uključena dijafragmatična pleura.

U slučajevima dijagnostičkih poteškoća potrebno je posebno detaljno prikupiti anamnezu, izvršiti detaljan pregled abdomena, provjeriti simptome svih navedenih bolesti, te izvršiti i analizirati podatke iz dodatnih studija.

Tretman bolesnici sa akutnim kolecistitisom, od prvog sata prijema u kliniku, treba započeti intenzivnom kompleksnom patogenetskom terapijom usmjerenom kako na osnovnu bolest, tako i na moguće smanjenje težine stanja bolesnika povezanog s prisustvom starosnih ili prateće bolesti (koje je potrebno identifikovati tokom ovog perioda). To uključuje:

I) mirovanje (krevetni odmor u hirurškoj bolnici),

2) dijeta (tabela 5a, u prisustvu simptoma pankreatitisa - glad),

3) prehlada u prisustvu upalnih pojava - led na stomaku; za jetrene kolike bez upalne komponente - toplina - grijač, kupka.

4) atropin, za grčeve sa promedolom,

5) novokainska blokada po Višnevskom - perinefrični desno, okrugli ligament jetre (Vinogradov),

6) antibiotici širokog spektra, po mogućnosti tetraciklinske serije, koji stvaraju visoku koncentraciju u bilijarnom traktu,

7) infuziona terapija detoksikacije,

8) simptomatsko liječenje pratećih bolesti. Indikacije za operaciju su perforacija mokraćne bešike sa peritonitisom, opasnost od perforacije, tj. destruktivni kolecistitis, posebno u enzimskom ili aterosklerotskom (vaskularnom) obliku, komplicirani oblici - apscesi, opstruktivna žutica, holangitis.

Prema vremenu hirurške intervencije postoje:

A) Hitno operacija, u prvim satima nakon prijema pacijenta, indikovana je u prisustvu perforacije ili peritonitisa. Preoperativna priprema se vrši na operacionom stolu. U ostalim slučajevima pacijentima se propisuje kompleksna intenzivna terapija, koja je ujedno i preoperativna priprema, a obavlja se i pregled, uključujući i ultrazvučni pregled.

b) Ako konzervativno liječenje u roku od 24 sata ne daje efekta, indikovano je hitno operacija, koja se obično izvodi 2-3 dana od početka bolesti.

k) Ako konzervativna terapija dovede do olakšanja akutnog procesa, bolje je operaciju izvesti u odloženi period(nakon 8-14 dana), bez otpusta pacijenta, nakon prethodne pripreme i pregleda.

To je taktika vodećih kirurga u zemlji (Petrovski, Vinogradov Višnevski, itd.).

U tim slučajevima (u nedostatku žutice u anamnezi) može se izvesti laparoskopski.

Hitnu operaciju prati mortalitet - 37,2%, hitan - 2,6%, odgođen - 1,1% (Kuzin).

Ako je konzervativno liječenje neuspješno, napadi se ponavljaju i nema znakova intoksikacije, potrebno je isključiti bilijarnu diskineziju.

Apsolutna indikacija za operaciju je hidrokela žučne kese, indicirano je kirurško liječenje.

Anestezija- intubaciona anestezija, epiduralna anestezija. Pristup: najčešće Fedorovsky, paralelno s obalnim lukom, rjeđe pararektalno ili medijalno. Potonji se koristi u kombinaciji sa pupčanim hernijama i dijastazom rektusnih mišića ili kada je neophodna istovremena intervencija na stomaku*

Operacija bilijarnog trakta mora početi

a) od revizije hepato-pankreatikoduodenalne zone.

b) pregled žučne kese, njene veličine, stanja njenih zidova, utvrđivanje prisustva kamena u njoj, što je ponekad moguće samo isisavanjem njenog sadržaja;

c) pregled hepatoduodenalnog ligamenta i prolaz

sadrži zajednički žučni kanal sa određivanjem njegovog prečnika (više od 1,2 cm

ukazuje na kršenje odliva).

c) transiluminacija kanala radi identifikacije kamenja,

d) holangiografija uvođenjem kontrasta punkcijom zajedničkog žučnog kanala ili kanulacijom cističnog kanala po Halsted-Pikovsky,

e) ako postoje znaci hipertenzije - manometrija,

f) pregled i palpacija pankreasa, posebno njegove glave i Vaterove papile,

g) nakon otvaranja kanala - holedohotomija - utvrđuje se priroda žuči - kitolik, sa kamenčićem, providan, zamućen, sondiranjem i bužiranjem kanala radi utvrđivanja prohodnosti u duodenumu,

h) sa proširenim kanalom i sumnjom na prisustvo kamena - holedohoskopija,

Glavna hirurška intervencija za holecistitis je holecistektomija - uklanjanje žučne kese: (od fundusa do vrata ili sa vrata sa izolovanim podvezivanjem cistične arterije i cističnog kanala).

U rijetkim slučajevima - kod ekstremno teških, starijih pacijenata, sa tehničkim poteškoćama pri uklanjanju i nedovoljnom kvalifikacijom kirurga, holecistostomija - ("usko" i "kroz") sa drenažom mokraćne bešike. Ova operacija je čisto palijativna, nemoguća je za gangrenozne forme, a nakon toga značajan dio pacijenata zahtijeva ponovnu operaciju - holecistektomiju. Poslednjih godina, kod starijih pacijenata sa visokim stepenom hirurškog rizika, posebno u prisustvu žutice, preporučuje se holecistostomija laparoskopijom kao prva faza za dekompresiju i saniranje bilijarnog trakta.

Holedohotomija - otvaranje zajedničkog žučnog kanala je indicirano kada je zajednički žučni kanal proširen za više od 1,2 cm, začepljenje kanala kamenom, višestruki kamenci, holangitis, nedovoljna prohodnost terminalnog dijela zajedničkog žučnog kanala ili sfinktera ili bilijarna hipertenzija. Prati ga vađenje kamena, buživanje i sondiranje, a ponekad i holangioskopija. Može se završiti a) slijepim šavom, b) vanjskom drenažom (prema Višnevskom, prema Pikovsky-Halstedu kroz cistični kanal dovoljnog promjera, u obliku slova T). c) unutrašnja drenaža - primjena bajpasa, biliodigestivnih anastomoza - holedoho-duodenalne ili holedoho-jejunalne.

Vanjska drenaža indicirano pod uslovom da postoji dobra prohodnost u duodenumu: a) sa holangitisom (mutna žuč, drhtavica u anamnezi), b) sa proširenjem zajedničkog žučnog kanala. (1,2-1,5 cm, c) bilijarna hipertenzija, e) nakon dugotrajne opstrukcije kamena, f) istovremeni pankreatitis, podložan prohodnosti Vaterove bradavice. Ovim je moguća antegradna (kroz drenaža) holangiografija u budućnosti.

Unutrašnja drenaža indicirano: a) sa izraženom produženom strukturom distalnog zajedničkog žučnog kanala, b) sa čvrsto uklinatim kamencem koji se ne može ukloniti u predjelu Vaterove papile, c) s višestrukim kamenčićima ili žuči nalik kitu. U posljednja dva slučaja, kao i kod stenotičnog papilitisa, sada se češće izvode transduodenalna papilosfinkterotomija i papilosfinkteroplastika. Ako postoji posebna oprema, papilotomija se može izvesti endoskopski.

Sve operacije na bilijarnom traktu završavaju se obaveznom drenažom subhepatičnog prostora.

Postoperativni period- po šemi kao u preoperativnom periodu. Dodaju se inhibitori enzima, agensi za detoksikaciju, transfuzija komponenti krvi, zamjene za proteine, desenzibilizatori; antikoagulansi (prema indikacijama). Rani pokreti, ventilacija /oksigenacija/. Drenaža se obično mijenja 4. dana i uklanja se pojedinačno. Drenaža iz zajedničkog žučnog kanala uklanja se ne ranije od 10-12 dana.

Smrtnost uveliko varira u zavisnosti od vremena operacije (ovo je već rečeno), starosti pacijenata i komplikacija. U prosjeku se kreće od 4 do 10%, kod starijih osoba - 10 - 26%. U našoj klinici ukupna stopa mortaliteta je 4,5%, kod osoba starijih od 60 godina 18,6%.

Postholecistektomski sindrom

Često se ova dijagnoza postavlja u prisustvu bolova i dispeptičkih simptoma kod pacijenata koji su podvrgnuti kolecistektomiji. Prema klinici akademika Petrovskog, samo kod 23,3% pacijenata ovi fenomeni su bili povezani sa greškom tokom operacije ili same operacije. Kod 53,3% bolesnika nastali su zbog dugotrajnog postojanja holecistitisa prije operacije, prisustva pridruženog kroničnog pankreatitisa, hepatitisa ili pratećih bolesti trbušnih organa. Pacijente je potrebno operirati ranije, prije nego što se pojave komplikacije holecistitisa. „Hirurzi moraju dokazati potrebu za pravovremenom hirurškom intervencijom za holecistitis i pacijentima i njihovim ljekarima“ (A.D. Ochkin).

Šef Katedre za fakultetsku hirurgiju Volgogradskog državnog medicinskog univerziteta, profesor, doktor medicinskih nauka Andrej Georgijevič Beburišvili.

Trenutno su operacije akutnog kolecistitisa postale najčešće u hitnoj operaciji i prema nekim statistikama premašuju broj operacija akutnog upala slijepog crijeva. Ovaj trend će se vjerovatno nastaviti i u narednoj deceniji, što je tipično za domaću medicinu. Broj kompliciranih oblika kolelitijaze se ne smanjuje, čija učestalost doseže 35%. Većina pacijenata su starije i senilne osobe sa raznim pratećim bolestima.

Glavna vrsta hirurške intervencije koja se izvodi kod akutnog kolecistitisa je kolecistektomija, dopunjena kada je indikovana korekcijom patologije žučnih kanala. Istovremeno, rezultati operacija u hitnim kliničkim situacijama ne mogu se smatrati zadovoljavajućim – postotak postoperativnih komplikacija i mortaliteta je previsok. Osim toga, dugoročni rezultati operacija destruktivnog kolecistitisa su takvi da se više od 10% pacijenata podvrgava ponovljenim intervencijama. Savremena istorija hirurškog lečenja holecistitisa seže 120 godina unazad otkako je Langebuch izveo prvu holecistektomiju 1882.

Do sada se njegova fraza: "Žučnu kesu treba ukloniti ne zato što sadrži kamenje, već zato što ih proizvodi" smatra dogmom, a glavna metoda liječenja kalkuloznog kolecistitisa ostaje kirurška. Konzervativne metode se mogu smatrati pomoćnim i čisto palijativnim (na fotografiji je ultrazvučna slika kalkuloznog kolecistitisa).

Iskustvo fakultetske hirurške klinike Volgogradske medicinske akademije u lečenju holelitijaze i njenih komplikacija obuhvata period duži od 35 godina: od 1965. godine, kada je odeljenje vodio specijalizant Gorkog D. L. Pikovsky sa klinike B. A. Koroljev, koji je odbranio doktorsku disertaciju „Komplikovani holecistitis i njegovo hirurško lečenje“ i iza sebe imao iskustvo čuvene hirurške škole. Tokom godina urađeno je više od 11.000 operacija na bilijarnom traktu, izvedenih u strogom skladu sa postavkama razvijenim pod uticajem ideja osnivača ruske bilijarne hirurgije S.P. Fedorova, čiji je rad postao glavni vodič za domaće hirurge u liječenje kolelitijaze.

Monografija S. P. Fedorova „Kamen u žuči i bilijarna hirurgija“ objavljena je dva puta, 1918. i 1934. godine. Posljednje izdanje izašlo je neposredno prije smrti slavnog kirurga i može se pretpostaviti da je autor u njemu uspio iznijeti sve ono najvažnije u hirurgiji žučnih puteva. Ova knjiga sadrži ne samo i ne toliko rezultate posebnih istraživanja, već razmišljanja velikog hirurga, velikog naučnika, mudrog doktora o problemima kolelitijaze. U njemu možete pronaći praktične savjete za praktičnog kirurga u okružnoj bolnici, raspršivanje briljantnih ideja i razmišljanja o specifičnoj kliničkoj situaciji, polemički žar i promišljenu analizu povijesti bolesti. Nemoguće je precijeniti značaj ove knjige za razvoj hirurgije bilijarnog trakta u našoj zemlji (na fotografiji - hronični kalkulozni holecistitis).

„Inflamatorni izliv, kada je izlaz iz bešike zatvoren, brzo povećava pritisak u njenoj šupljini, a posebno jaka opasnost je začepljenje cističnog kanala kod akutnog holecistitisa i virulentne infekcije. Zatim, zbog brze degeneracije stijenke mjehura (njegove krhkosti i stvaranja nekrotičnih područja i čireva na pozadini blokade kamena), intravezikalni pritisak naglo raste, što može dovesti do perforacije mjehura. Ove izjave S.P. Fedorova činile su osnovu za razvoj teorije o bilijarnoj hipertenziji, a posebno odredbe o akutnom opstruktivnom holecistitisu (Pikovsky D.L., 1964).

Prema ovoj odredbi, pritisak u žučnoj kesi kod destruktivnog holecistitisa je uvijek povećan. Dokazi govore da je moguća situacija kada se nakon akutnog začepljenja cističnog kanala, a samim tim i povećanog pritiska, ne razvije destruktivni proces (deblokiranje, vodenica), ali kada se destruktivni proces razvije, pritisak je uvijek visok.

Tek od trenutka opstrukcije cističnog kanala javlja se realna opasnost od aktivacije infekcije i uništenja žučne kese. Glavna poteškoća leži u nemogućnosti predviđanja bolesti: hipertenzija može brzo dostići velike vrijednosti; infekcija se možda neće jasno manifestirati od samog početka, već nešto kasnije, kada je već postala generalizirana; ove komplikacije su često praćene dekompenzacijom pratećih bolesti.

Teorijske i kliničke studije V. V. Vinogradova, Yu. M. Dederera, E. I. Galperina, D. L. Pikovskog, njihovih učenika i sljedbenika pokazale su da, u suštini, koncept bilijarne hipertenzije uključuje patogenezu svih oblika komplikovanog holecistitisa. Okidač je za pojavu destruktivnog holecistitisa, holangitisa, žutice, pankreatitisa, iako uzrok - okluzija žučnog sistema na različitim nivoima - može biti povezan sa kamenjem, drugom patologijom žuči, cicatricijalnim promjenama u mišićnom sistemu.

Razvojem teorije o bilijarnoj hipertenziji, pristupi i stavovi prema akutnom holecistitisu su se značajno promijenili. Y. M. Dederer et al. uspostavio direktnu vezu između nivoa pritiska u žučnoj kesi i stepena destrukcije njenog zida: što je pritisak veći, to je destrukcija izraženija. Kršenje mikrocirkulacije doprinosi smanjenju otpornosti tkiva, prodiranju infekcije u dublje slojeve zida i šire.

Važnu ulogu u napredovanju patoloških procesa kod destruktivnog kolecistitisa igra intravezikalna bakterijska flora. Kršenje odljeva žuči tijekom opstrukcije ili vaskularne ishemije dovodi do brzog razvoja ne samo patogenih, već i oportunističkih mikroba. Kao rezultat toga, pritisak u žučnoj kesi se još više povećava, stvarajući preduvjete za ekstravezikalno prodiranje infekcije. Bakterijska kontaminacija žuči, prema različitim autorima, kreće se od 40 do 90%, dok se brojnost bakterija povećava ovisno o vremenu obturacije. Postoje svi razlozi da se vjeruje da su abakterijske kulture posljedica nesavršenih istraživačkih metoda u standardnim uvjetima, a u tim opažanjima dolazi do anaerobne infekcije.

Vaskularne promjene na zidu žučne kese zauzimaju određeno mjesto u patogenezi akutnog kolecistitisa. Brzina razvoja upalnog procesa i težina bolesti ovise o poremećaju cirkulacije u mjehuru zbog tromboze cistične arterije ili aterosklerotskih promjena. Posljedica vaskularnih poremećaja su žarišta nekroze i perforacije zida. Kod starijih pacijenata, vaskularni poremećaji povezani s promjenama u dobi mogu uzrokovati razvoj destruktivnih oblika kolecistitisa, međutim, čak iu tim slučajevima, cistični kanal može biti začepljen upaljenim tkivom i sluzom (na fotografiji - akutni opstruktivni akalkuloza kolecistitis) .

Pojam "holecistitis" objedinjuje praktički sve upalne bolesti žučne kese i žučnih puteva, na temelju temeljnog postulata o primatu patologije žučne kese i sekundarnoj prirodi oštećenja žučnih puteva. Akutni kolecistitis treba posmatrati kao kliničku situaciju kada pacijent prvi put u životu ili koji boluje od kroničnog (u velikoj većini kalkuloznog) holecistitisa doživi karakterističan napad. Ovdje je preporučljivo dati klasifikaciju S. P. Fedorova, koja je poslužila kao osnova za sve moderne klasifikacije:

Akutni primarni holecistitis sa ishodom: a) potpuni oporavak, b) primarna vodena bolest, c) sekundarna inflamatorna vodena bolest.
Hronični nekomplicirani rekurentni holecistitis.
Komplikovani rekurentni holecistitis, podijeljen na:

a) gnojni holecistitis, takođe označen potpuno neodgovarajućim nazivom akutni empiem mokraćne bešike,
b) ulcerozni holecistitis,
c) gangrenozni holecistitis,
d) akutna ili hronična gnojna akumulacija u bešici.

Skleroza mokraćne bešike sa naboranjem, zadebljanjem i kalcifikacijom zidova bešike.
Aktinomikoza mokraćne bešike.
Tuberkuloza mokraćne bešike
Upala žučnih puteva:

Subakutni holangitis
Akutni holangitis
Purulentni holangitis

Sasvim je očito da savremeni kirurg, imajući ovu klasifikaciju pred očima, ne samo da uči osnove, već i nužno ekstrapolira stavove osnivača o trenutnom stanju problema i vlastitom iskustvu. Sjajan primjer takve analize istorijskih aspekata problema je članak prof. D. L. Pikovsky „Ideje i pogledi S. P. Fedorova kao osnova za formiranje i razvoj teorije bilijarne hipertenzije“, napisana 1979. (Zbornik radova VSMI, T.32, broj 2). Na osnovu odredbi klasifikacije S.P. Fedorova, naša klinika je razvila „Taktičku shemu za liječenje akutnog kolecistitisa“, čija je svrha bila stvaranje jedinstvenog pristupa pružanju hitne i planirane hirurške nege (vidi dijagram).

U prikazanoj shemi, akutni kolecistitis je podijeljen na nekompliciran (jednostavan) i kompliciran. Kod nekompliciranog kolecistitisa, upalni proces se ne proteže izvan žučne kese i ne širi se ni kroz njen zid ni duž kanala. Ovaj oblik bolesti javlja se u obliku akutnog jednostavnog kolecistitisa. Akutni jednostavni (kataralni) holecistitis karakterizira klinička slika tipične bilijarne kolike, dok žučna kesa nije uvećana, a svi ostali simptomi su umjereni. Ako se pravilno započne rano, napad se obično lako kontroliše. Pitanje hirurškog liječenja rješava se rutinski nakon razjašnjenja dijagnoze. Svi ostali oblici akutnog kolecistitisa mogu se kombinovati pod pojmom komplikovani holecistitis. Patogenetski, to je opravdano činjenicom da je glavni razlog njihovog razvoja iznenadna ili postupna žučna hipertenzija.

Akutni holecistitis, koji nastaje iznenadnom opstrukcijom cističnog kanala, osnova je svih destruktivnih oblika i komplikacija. Tek od tog trenutka postoji realna opasnost od razvoja infekcije i uništenja mjehura. Ovu dijagnozu formulišemo kao "akutni opstruktivni holecistitis". Prilično je teško predvideti tok napada, ali redosled razvoja lokalnih promena je prilično jasno definisan i sastoji se od sledećih komponenti: 1) opstrukcija cističnog kanala; 2) naglo povećanje pritiska u žučnoj kesi; 3) zastoj u sudovima žučne kese; 4) bakterioholija; 5) uništenje zida mokraćne bešike; 6) infiltrati; 7) lokalni i difuzni peritonitis.

Proces se može razvijati u tri pravca:

1. Deblokiranje balona. Blokada mokraćnog mjehura nastaje u velikoj većini slučajeva zbog blokade Hartmannove vrećice ili cističnog kanala kamencem. Spontano ili pod uticajem konzervativne terapije, kamen se može pomeriti distalno od tela ili do dna bešike ili pasti u zajednički žučni kanal. Bešika se oslobađa svog sadržaja, simptomi žučne hipertenzije u bešici nestaju, a pacijent se oseća bolje. U tom slučaju liječenje se nastavlja sve dok akutni simptomi potpuno ne nestanu, zatim se pacijent pregleda radi utvrđivanja kamenaca, stanja funkcije žučne kese itd.

2. Hidrokela žučne kese. Kod niskovirulentne infekcije ili njenog odsustva, uz očuvanu sposobnost zida mjehura da se dalje rasteže, ishod akutnog napada može biti hidrokela žučne kese. Ovaj ishod napada javlja se relativno rijetko (manje od 5% slučajeva). Smirivanje akutnih pojava patomorfološki je praćeno nestankom upalnih pojava u zidu mjehura. Mjehurić se jasno palpira u desnom hipohondrijumu, bol i perifokalna reakcija jenjavaju. Dugo vremena (ponekad i nekoliko godina) takav žučni mjehur možda neće smetati pacijentu; međutim, prije ili kasnije uvijek dođe do egzacerbacije. Zbog ove opasnosti, hidrokela je direktna indikacija za elektivnu operaciju.

3. Destruktivni holecistitis. Ako konzervativno liječenje nije uspješno, nije došlo do deblokade, a u oštećenoj žučnoj kesi se razvije infektivni proces (koji se manifestira povećanjem tjelesne temperature, povećanjem leukocitoze i pojavom simptoma iritacije peritoneuma), onda to znači početak destruktivnog (flegmonoznog, gangrenoznog) kolecistitisa s oštrim i opasnim povećanjem tlaka. Proces u ovim slučajevima postaje nekontrolisan i diktira donošenje najhitnijih mjera.

Ako se u roku od 24-48 sati uz kontinuiranu konzervativnu terapiju mjehur ne deblokira (znakovi upale ne popuštaju), tada je potrebno utvrditi da pacijent ima destruktivni holecistitis.

U našoj klinici 46,9% pacijenata je operisano zbog akutnog opstruktivnog holecistitisa (OCC), a svi su imali destruktivnu upalu mokraćne bešike u različitim fazama razvoja. Treba napomenuti da je tokom planirane operacije, nakon povlačenja akutnih simptoma opstruktivnog holecistitisa, još 7,2% pacijenata imalo destruktivnu upalu, koja se ni na koji način nije manifestovala u preoperativnom periodu. Došli smo do čvrstog zaključka da je u prisustvu opstruktivnog holecistitisa nedostatak efekta konzervativne terapije u navedenom roku razumna indikacija za hitnu operaciju. Naravno, to ne znači da se u svim slučajevima perforacija dešava izvan određenog vremenskog okvira. Kod ne manje od 1/3 pacijenata sa intenzivnim lečenjem napada, potonji se ipak može zaustaviti. Istovremeno, definitivno možemo reći da za sada nemamo znakova po kojima bi se tokom prvog dana posmatranja moglo predvidjeti ishod napada. Istovremeno, dalje posmatranje (3., 4. dan itd.) ponekad dovodi do zakasnelih operacija, na koje je B.A. Petrov upozoravao još 1965. godine.

Tako je među pacijentima s kliničkom slikom akutnog opstruktivnog kolecistitisa približno svakom drugom potrebno kirurško liječenje u roku od 1-2 dana. od momenta prijema. Istovremeno, potrebno je suzdržati se, ako je moguće, od izvođenja operacija noću ukoliko dežurni tim ne može u potpunosti pružiti potrebnu pomoć. Naravno, ovo upozorenje se ne odnosi na slučajeve sa očiglednim znacima peritonitisa. Često su razlozi za odgađanje operacije prateće bolesti i godine. Sa sigurnošću se može reći da je starost i prateće bolesti kod akutnog opstruktivnog holecistitisa ono što bi kirurga trebalo potaknuti na raniju operaciju, jer brza dekompenzacija u vrlo bliskoj budućnosti može dovesti do odlaganja ili čak onemogućavanja operacije. Težina pacijentovog stanja određuje intenzitet konzervativne terapije, koja je ujedno i preoperativna priprema.

Težu grupu čine bolesnici sa akutnim holecistitisom komplikovanim hipertenzijom žučnih puteva. U ovom slučaju, proces se širi duž žučnih kanala. U većini slučajeva kod takvih pacijenata se tokom operacije nađu prošireni žučni kanali, široki cistični kanal i naborana žučna kesa. Teško je odlučiti da li je proširenje cističnog kanala i skupljanje žučne kese posljedica opstrukcije zajedničkog žučnog kanala ili njen uzrok. Važnije je, međutim, da se tako značajne promjene, koje za sobom povlače i tešku patologiju jetre, razvijaju s vremenom. Drugim riječima, takve promjene su moguće samo kod dugotrajno bolesnih pacijenata, često sa istorijom nekoliko žutica. Dodatak uzlazne infekcije u uslovima blokade lučenja žuči čini situaciju kritičnom. Purulentni holangitis i višestruki mali čirevi na jetri u slučaju odlaganja operacije nisu neuobičajeni. Posljednju komplikaciju je praktično nemoguće izliječiti. Jedan od uzroka okluzije kanala je stenoza velike duodenalne papile, cicatricijalne ili cicatricijalno-inflamatorne prirode. U ovom obliku, akutni simptomi bilijarne hipertenzije često se mogu kontrolirati konzervativnim mjerama. Međutim, ponovljeni napadi sa žuticom ukazuju na to da najvjerovatnije postoji kombinacija stenoze velike duodenalne papile (MDP) sa začepljenjem zajedničkog žučnog kanala kamenom. Ova kombinacija je izuzetno nepovoljna, pa bi prisustvo stenoze trebalo smatrati indikacijom za operaciju. U našim zapažanjima, stenoza trbušnog zgloba kod akutnog holecistitisa otkrivena je u 11,3%. Poređenja radi, ističemo da je u grupi reoperisanih pacijenata stenoza BJ konstatovana u skoro 40%, što ukazuje na poteškoće u dijagnostici ožiljnog procesa na ovom području tokom primarne intervencije. Česti „pregled“ stenoza i mnogo ponovljenih operacija iz tog razloga omogućavaju da se insistira na potrebi da se takvi pacijenti operišu na specijalizovanim hirurškim odeljenjima.

Najčešći uzrok hipertenzije žučnih puteva je holedoholitijaza. Kamenje je, po pravilu, sekundarnog porekla, tj. migriraju u zajednički žučni kanal kroz cistični kanal (na slici je ultrazvučna slika holedoholitijaze). Primarni kamenci zajedničkog žučnog kanala su izuzetno rijetki i razlikuju se od kamenaca cističnog porijekla po odsustvu faseta i mekoći. Njihov izgled obično se kombinira s kršenjem prolaza žuči u terminalnom dijelu kanala. U prisustvu ova dva faktora - holedoholitijaze i stenoze - ponekad je teško odlučiti koji je prvi. Dovoljno veliki kamen može začepiti lumen; u isto vrijeme, krutost papile može uzrokovati zadržavanje kamenca na ušću kanala uz pojavu žutice - vodeći simptom ove patologije. U slučaju akutne blokade zajedničkog žučnog kanala, sudbina bolesnika uvelike ovisi o prirodi infekcije i brzini pomoći. U prosjeku, holedoholitijaza se javlja kod 19% pacijenata, a žutica prije operacije otkriva se u 28% slučajeva. Treba napomenuti da kod jednog broja pacijenata s destruktivnim kolecistitisom žutica nije uzrokovana kršenjem odljeva žuči, već izraženim upalno-distrofičnim procesima u parenhima jetre, intoksikacijom i intrahepatičnom kolestazom. Ako se kod holedoholitijaze i stenoze BDS-a napad hipertenzije žučnih kanala prilično često može prekinuti intenzivnom terapijom, tada je holangitis teži i zahtijeva hitnu odluku o hirurškoj intervenciji. Kod holangitisa, u uvjetima lošeg prolaza žuči kroz kanale, dolazi do aktiviranja infekcije i javlja se iscjedak karakterističan za upalu, što dodatno otežava odljev. Proces se širi prema jetri, moguć je proboj jetrene barijere ulaskom bakterija u krvotok ili pojavom kolangiovenskog refluksa. Zanemaren proces dovodi do stvaranja intrahepatičnog apscesa. Holangitis kao samostalni oblik bolesti je rijedak, češće se kombinira s holedoholitijazom i stenozom trbušnog zgloba. U slučaju kolangitisa, nedostatak efekta kratke konzervativne terapije indikacija je za hitnu operaciju za obnavljanje poremećenog prolaza žuči.

Posebnu grupu komplikovanih holecistitisa čine bolesnici sa akutnim holecistopankreatitisom. Prema definiciji P. Malle-Guya, akutni holecistopankreatitis je bolest kod koje postoji kombinacija akutnog holecistitisa sa različitim oblicima i stadijumima oštećenja pankreasa, bez obzira na redosled nastanka određene patologije. Činjenica da u ogromnoj većini slučajeva takozvani bilijarni pankreatitis počinje holecistitisom, ukazuje na opravdanost ovog pojma. Generalizirani koncept „akutnog holecistopankreatitisa“ trebao bi značiti kombinaciju bilo kojeg oblika akutnog pankreatitisa sa bilo kojim oblikom i stadijumom upale žučne kese.

Najznačajniji etiopatogenetski faktori rizika za nastanak akutnog holecistopankreatitisa su mali kamenčići prečnika manjeg od 5 mm, koji migriraju kroz prošireni cistični kanal u zajednički žučni kanal i duodenum, te kamenac fiksiran u BDS. Trenutno je općeprihvaćeno da se razvoj pankreatitisa odvija u fazama u tri faze. Prva faza je enzimski šok, karakteriziran povećanjem enzimske aktivnosti pankreasa i kolapsom. Drugi je hepatocitolitički, odnosno destruktivni, karakteriziran nekrozom gušterače i znacima oštećenja stanica jetre, početkom ikteričnog ili anikteričnog zatajenja jetre. Treća faza je višestruko zatajenje organa na pozadini gnojnih procesa u pankreasu s izuzetno nepovoljnom prognozom (V.S. Savelyev). Moguće kombinacije kliničkih i morfoloških promjena u žučnoj kesi i pankreasu su uvjetno ograničene:

u žučnoj kesi -
jednostavan akutni holecistitis,
akutni opstruktivni holecistitis;
u pankreasu -
akutni edematozni pankreatitis,
akutni destruktivni pankreatitis.

Do stvaranja različitih oblika akutnog holecistopankreatitisa dolazi unakrsnom kombinacijom ovih promjena u žučnim kanalima i pankreasu. Gore navedeni uvjetni oblici predodređuju izbor metode liječenja, čiji bi najvažniji princip trebao biti činjenica da je hitna široka i radikalna intervencija na bilijarnom traktu u uvjetima pankreatitisa prepuna razvoja opasnih gnojnih i višeorgannih komplikacija. Na osnovu toga potrebno je pridržavati se najkonzervativnije hirurške taktike i samo u neizbježnim situacijama pribjegavati kirurškim intervencijama koje imaju za cilj ublažavanje žučne hipertenzije i ograničavanje destruktivne upale u gušterači. Preporučljivo je izvršiti radikalnu operaciju nakon smirivanja akutnih procesa.

Dijagnoza akutnog kolecistitisa sastoji se od niza znakova koji se mogu okarakterizirati kao glavni i pomoćni. Glavni znaci uključuju: 1) karakterističan napad bola sa tipičnim zračenjem; 2) znaci upale; 3) znaci hipertenzije i poremećaja prolaza žuči. U pomoćne simptome spadaju simptomi razvoja infekcije i pojačane intoksikacije: 1) povišena tjelesna temperatura; 2) leukocitoza; 3) suv ili debelo obložen jezik; 4) povraćanje žuči; 5) tahikardija.

Klinički simptomi akutnog opstruktivnog kolecistitisa su dobro proučeni. Najčešći od njih su jaka bol i napetost mišića u desnom hipohondrijumu, palpabilni žučni mjehur, Ortnerovi i Murphyjevi simptomi. Prisutnost ovih simptoma pouzdano ukazuje na opstruktivni kolecistitis, au 25% slučajeva se tijekom operacije otkriva flegmon ili gangrena žučne kese. Međutim, nejasnoća i netipičnost simptoma, sličnost kliničkih manifestacija s drugim patologijama hepatopankreatoduodenalne zone i drugim bolestima dovode do dijagnostičkih pogrešaka.

Jedna od najčešćih i najpouzdanijih metoda za dijagnosticiranje bolesti žučne kese je ultrazvučni pregled (ultrazvuk). Prednost metode je njena neinvazivnost, jednostavnost i odsustvo kontraindikacija. Primjena ultrazvuka u klinici dovela je dijagnostiku na kvalitativno novu razinu, omogućavajući ne samo utvrđivanje činjenice prisutnosti kolelitijaze, već i procjenu prirode patoloških promjena u žučnoj kesi i pankreatikobilijarnoj zoni. Brojni domaći i strani autori procjenjuju pouzdanost ultrazvuka u dijagnozi akutnog holecistitisa na 95,4-99,6%. Najtipičniji ultrazvučni znaci akutnog kolecistitisa uključuju: povećanje veličine žučne kese (više od 10 cm u dužinu i 4 cm u širinu), zadebljanje zidova (preko 3 mm), udvostručenje i zamagljivanje kontura žučne kese. zidova, prisutnost hiperehoične suspenzije i fiksiranog u vratu kamenja, znakova akutnih transvezikalnih promjena (u jetri i okolnim tkivima). Pouzdanim simptomom uništenja smatra se udvostručenje kontura cističnog zida, njegovo zadebljanje - učestalost gangrenoznog kolecistitisa u ovom slučaju doseže 38%. Loš prognostički znak kod dinamičkog ultrazvuka je napredovanje ovih simptoma i pojava zamućenih kontura zida žučne kese. Tokom operacije otkriva se otok i infiltracija zida žučne kese, a kod gangrenoznog holecistitisa otkriva se odvajanje sluznice. Vjeruje se da s debljinom zida od 6 mm dolazi do destruktivnog oblika kolecistitisa. U 39,9% slučajeva ACO nalazi se fiksni kamenac u vratu žučne kese, a u 10,6% hiperehoična suspenzija u šupljini mjehura - znak empijema.

Stoga su mogućnosti dijagnosticiranja destruktivnog kolecistitisa prilično široke. Njihova upotreba omogućava uspješno rješavanje taktičkih i tehničkih pitanja urgentne bilijarne hirurgije.

Glavni značaj u postavljanju dijagnoze treba dati kliničkoj slici bolesti, čije ispravno tumačenje, korištenjem dodatnih istraživačkih metoda, omogućava precizno postavljanje dijagnoze i početak pravovremenog liječenja.

Naša klinika je 1992. godine objavila doktorsku disertaciju A. V. Bykova „Savremeni pristupi dijagnostici i hirurškom liječenju kolelitijaze“. U ovom radu analizirano je 25 godina kliničkog iskustva i razvijena metoda i algoritam za kombinovano liječenje kompliciranog kalkuloznog holecistitisa, uključujući kontaktno otapanje žučnih kamenaca. Prilikom proučavanja materijala klinike identifikovana su dva perioda - 1965-1981 i 1982-1991. Kriterijum za ovaj dio bio je vrijeme implementacije etapnih taktika za komplikovani holecistitis. Najvažnija karakteristika dijagnostike, koja je u prvom periodu sprovedena na osnovu kliničkih i radioloških podataka, bila je identifikacija dve grupe pacijenata: sa akutnim jednostavnim i akutnim opstruktivnim holecistitisom. Izolacija grupe pacijenata sa opstruktivnim holecistitisom bila je od fundamentalnog značaja, jer je ovaj oblik holecistitisa hitan hirurški zahvat. Ova dijagnostička doktrina određena je posebnošću taktike: hitna operacija se izvodila samo kod pacijenata s akutnom opstrukcijom žučne kese, ako konzervativne mjere nisu uspjele postići otpuštanje blokade u roku od 24-72 sata od početka napada. Treba naglasiti da ako su postojale indikacije za hitnu operaciju, kirurg se fokusirao na jednofaznu radikalnu intervenciju, uključujući korekciju patologije kanala. Holecistostomija je bila prisilna i prilično rijetka operacija. Stopa mortaliteta od akutnog komplikovanog holecistitisa ovih godina se kretala od 3,5 do 5%. Najčešća operacija bila je kolecistektomija sa drenažom cističnog kanala. Od 3.000 operacija žučnih puteva obavljenih u ovom periodu, oko 35% je urađeno hitno ili hitno.

Kod otprilike trećine pacijenata kolecistektomija je kombinovana sa holedohotomijom, spoljašnjom i unutrašnjom drenažom zajedničkog žučnog kanala.

Generalizacija rezultata analize omogućila je da se identifikuju sledeće karakteristične karakteristike prvog perioda: metodološka osnova hirurškog lečenja bile su jednofazne radikalne intervencije. Dvije trećine operacija obavljene su zbog akutnog holecistitisa i njegovih komplikacija; udio starijih i senilnih pacijenata među operisanim dostigao je 40-42%; smrtni ishodi, u pravilu, opaženi su kod pacijenata s akutnim kolecistitisom; U strukturi mortaliteta dominirali su smrtni slučajevi starijih i senilnih pacijenata. Uzroci smrti nastali su zbog zanemarivanja patologije bilijarnog trakta i težine pratećih bolesti.

Unatoč stalnom razvoju pitanja poboljšanja dijagnostike i hirurških tehnika, nije uočeno značajno smanjenje postoperativnog mortaliteta. Tako su stvorene sasvim objektivne pretpostavke za traženje novih dijagnostičkih i taktičkih pristupa u cilju poboljšanja rezultata liječenja. Bitnu tačku u tom periodu treba prepoznati kao identifikaciju takozvanog „latentnog oblika“ destruktivnog holecistitisa. Suština ovog pojma je da je pacijent primljen u bolnicu sa napadom akutnog kolecistitisa odmah počeo da prima intenzivnu antiinflamatornu terapiju, analgetike i detoksikaciju, što je dovelo do kliničkog imaginarnog povlačenja napada i odbijanja hitne operacije. Istovremeno, ultrazvučna dijagnostika koja je brzo napredovala omogućila je verifikaciju trajne opstrukcije i kontinuiranog razvoja destruktivnih procesa u stijenci mjehura. Kao što je naš učitelj D.L. Pikovsky volio ponavljati: „Nije stvar u tome da pacijentov napad popusti i da se osjeća bolje, nego da ostane opstruiran“, insistirajući pritom na hitnoj hirurškoj intervenciji. Ovo je bilo posebno važno kod pacijenata sa visokim rizikom. Kod ove grupe bolesnika počelo se primjenjivati etapno liječenje kompliciranog holecistitisa. Takva se taktika počela primjenjivati početkom 80-ih, što je bio početak drugog perioda. Kao preventivna dekompresijska intervencija korišćena je laparoskopska holecistostomija (LCS) (fotografija prikazuje izgled žučne kese sa holecistostomom). Indikacija za to je neuklanjanje blokade žučne kese konzervativnim mjerama u roku od 6-12 sati Ključ pravovremenosti preventivne kemoterapije ili holecistektomije kod akutnog holecistitisa je tačno određivanje težine upalnog procesa u žučnoj kesi. i pouzdanost prognoze u pogledu njenog toka. Kliničke dijagnostičke metode ne mogu riješiti ovaj problem, posebno kod pacijenata s atipičnim ili izbrisanim simptomima, koji su tipični upravo za starije pacijente s teškom vaskularnom patologijom. U takvim okolnostima ultrazvuk u velikoj mjeri rješava dijagnostički problem. Prema našim podacima, efikasnost ultrazvučne dijagnostike akutnog opstruktivnog holecistitisa je 98-99%.

Stoga, da bi se odlučilo da li je operacija neophodna, dovoljna je informacija o tome da li opstrukcija traje ili se povlači.

Pojava značajne grupe pacijenata sa laparoskopskom holecistostomijom dovela je do poboljšanja u liječenju ovih pacijenata i pojašnjenja vremena završnih radikalnih operacija. Proučavanje ovog pitanja pokazalo je da u uslovima uporne dekompresije nakon 14-16 dana. znaci gnojne upale se više ne mogu otkriti, iako rezidualni efekti upale traju do 6 sedmica.

Što se tiče prateće patologije, nju predstavljaju uglavnom kardiovaskularne bolesti i njihove kombinacije sa bolestima pluća, bubrega i endokrinog sistema. Vrijeme završnih operacija vezan je za trajanje preoperativne pripreme i ovisi o prilično velikom broju faktora. Među glavnim su brzina oslobađanja mjehura, stupanj kompenzacije za prateću patologiju, prisutnost ili odsutnost bilo kakvih komplikacija nakon LHS-a i psihička spremnost pacijenta za ponovnu intervenciju. U konačnici, prepoznato je da izbor vremena završne operacije treba provoditi strogo individualno (na slikama je shematski dijagram holecistostomije).

Tehnika završnih operacija ima neke posebnosti. Stoga je preporučljivo odabrati pristup ovisno o stanju tkiva trbušnog zida u području holecistostome, gdje se često javljaju upalne reakcije. Prilikom izvođenja operacija treba voditi računa o prisutnosti spojnice iz većeg omentuma, koja ograničava intraabdominalni dio fistule. S obzirom na to da su u tkivima „mufa“ uočene izražene upalne promjene zbog njihove infiltracije, istovremeno sa mobilizacijom dna žučne kese od adhezija, izvršena je i resekcija fistularnog trakta zajedno sa mufom unutar nepromenjeno tkivo omentuma. Potom je zašivena rupa u trbušnom zidu sa strane trbušne šupljine i tek nakon toga se pristupilo holecistektomiji.

Karakteristika velike većine kolecistektomija koje se dugo obavljaju u našoj klinici bila je drenaža cističnog kanala (DC) po Halsted-Pikovsky, čije značenje je postoperativna dekompresija bilijarnog trakta i mogućnost izvođenja kontrolne holangiografije u postoperativnom periodu. Ova drenaža do danas nije izgubila na značaju, a iako su indikacije za njeno postavljanje sada sužene, smatramo da je preporučljivo koristiti je prilikom holecistektomije ukoliko postoji funkcionalna hipertenzija kanala uzrokovana spazmom ili oticanjem papile zbog pankreatitis.

Ako postoji holecistostoma koja postoji 2-3 sedmice, logično je odbiti intraoperativnu holangiografiju bez rizika od dijagnostičke greške. To postaje moguće dobivanjem pouzdanih informacija o stanju žučnih kanala prije operacije. Kako se iskustvo nakupilo, postalo je jasno da su fistulogrami izvedeni s potpunim oslobađanjem mjehura najinformativniji. Potpunost i pouzdanost preoperativne dijagnoze ozbiljna su prednost završnih operacija, posebno kod onih pacijenata kod kojih se patologija kanala klinički ne manifestira.

Poznato je da je glavna prednost operacija koje se izvode u takozvanom „hladnom intervalu“ činjenica da se izvode u uslovima kada se upalne promjene u hepatoduodenalnoj zoni smire. Općenito je prihvaćeno da se to događa otprilike 2-3 sedmice nakon eliminacije akutnog napada. Ovi pojmovi su veoma relativni. Pokazalo se da, na pozadini kliničkog blagostanja, mogu postojati teške upalne i destruktivne promjene u bilijarnom traktu, susjednim organima i tkivima. Perivisični apscesi, gusti infiltrat koji zahvaća hepatoduodenalni ligament, duodenum, debelo crijevo, kompliciraju operaciju i uvelike otežavaju izvođenje holedoho- ili duodenotomije. Analizirajući uzroke ovog fenomena, mnogi autori ukazuju da su snažni antibiotici koji se koriste u konzervativnom liječenju akutnog kolecistitisa stvorili uvjete za pojavu atipičnih oblika bolesti, karakteriziranih asimptomatskim stvaranjem gnojnih ekstravezikalnih komplikacija.

Utvrđeno je da je u onim slučajevima kada su tokom hirurške intervencije u „hladnom“ periodu otkrivene teške destruktivne promene u području hirurške intervencije, žučna kesa je u pravilu bila blokirana, odnosno nije bila opstrukcija. riješeno do trenutka operacije.

Prilikom izvođenja završne operacije nakon holecistostomije karakterističan je izostanak napetosti mjehura. Histološki pregled odstranjenih žučnih mjehura pokazao je da su do operacije u više od polovine slučajeva ostale upalno-destruktivne promjene na zidu mjehura, međutim nisu nađeni znakovi teških ekstravezikalnih komplikacija koje su komplicirale operaciju (na fotografiji - pojava holecistostome sa rukavom od omentuma kroz dve nedelje nakon LHS).

Dobiveni podaci nam omogućavaju da zaključimo da se smirivanje gnojno-upalnog procesa u žučnoj kesi, a time i optimalni uvjeti za operacije u "hladnom" periodu stvaraju tek kada nestane blokade žučne kese. Stoga, glavni kriterij za smirivanje akutnog napada ne bi trebali biti samo kliničke manifestacije, već i drugi pouzdani znaci povlačenja opstrukcije. Metoda izbora za identifikaciju ovog kriterijuma bio je dinamički ultrazvučni pregled bilijarnog trakta. Također se mora uzeti u obzir da je trenutno najpouzdaniji način otklanjanja blokade mjehura kirurška dekompresija. U kontekstu etapnog pristupa liječenju akutnog kompliciranog kolecistitisa, postalo je očito da se završne operacije mogu izvesti kod većine pacijenata, međutim, povećan je broj pacijenata koji su otpušteni bez operacije. Glavni razlog za odbijanje abdominalne intervencije je visok operativni rizik

Uprkos činjenici da najteži pacijenti nisu operisani, stopa mortaliteta nakon završnih operacija nije bila mnogo niža nego nakon radikalnih urgentnih operacija, što je ukazivalo na preporučljivost sužavanja indikacija za operacije na žučnim putevima kod ove kategorije pacijenata. Dakle, postojali su objektivni preduslovi za dalje povećanje udjela pacijenata koji nisu operirani nakon LHS. Istovremeno, većina neoperisanih pacijenata (oko 80%) je ponovo hospitalizovana tokom sledeće godine sa napadom akutnog opstruktivnog holecistitisa, što kliničku situaciju čini kritičnom.

To je iziskivalo traženje alternativnih metoda nekirurškog liječenja žučnih kamenaca, a to su litotripsija i kontaktno otapanje žučnih kamenaca. Prema literaturi, jedna od najvažnijih kontraindikacija za primjenu ovih metoda u bolesnika s kolelitijazom je upalni, a još više destruktivni proces u bilijarnom traktu. Mogućnosti njihove primjene nakon smirivanja akutnih pojava nisu dovoljno proučene, međutim, može se pretpostaviti da učinkovitost izolirane litotripsije kod pacijenata s ACO, čak i nakon LHS, vjerojatno neće biti visoka, jer upalne promjene u žučnoj kesi perzistiraju. na neodređeno. Prisutnost bilijarne fistule u kombinaciji s njenom inflamatornom lezijom uzrokuje ozbiljne poremećaje kontraktilne funkcije. U ovim nepovoljnim uslovima, fragmenti kamenja nakon uništenja će se zadržati u šupljini mjehura na neodređeno vrijeme, a s obzirom na nemogućnost provođenja punopravne terapije lijekovima koji stabiliziraju žuč, teško je računati na učinak liječenja. . Postoji mogućnost prisilnog ispiranja ili mehaničkog uklanjanja kamenaca holecistostomom, ali je to moguće kod vrlo ograničenog broja pacijenata zbog mukotrpnosti zahvata, povezano je sa povećanom izloženošću zračenju pacijenta i osoblja, te zahtijeva posebne, često originalni uređaji i instrumenti. Također treba napomenuti da je neoperativno uklanjanje više kamenaca iz žučne kese kada se probudi fistulni trakt često komplikuje krvarenje ili curenje žuči. Nije slučajno da je uspjeh ovih metoda pratio nekoliko stručnjaka na nivou I. D. Prudkova. U našoj klinici, na inicijativu profesora P.M. Postolov je proveo studije o kontaktnom rastvaranju kamenaca u žučnoj kesi i kanalima kod pacijenata sa povećanim hirurškim rizikom koji su podvrgnuti laparoskopskoj holecistostomiji zbog akutnog opstruktivnog holecistitisa. U tu svrhu upotrijebljen je prvi domaći litolitički lijek „Octaglin“, koji je po svom hemijskom sastavu monooktanoin. U istraživanjima osoblja naše klinike, pokazalo se da oktaglin pod uslovima na klupi ima visoku litolitičku aktivnost protiv holesterolskih kamenaca. Proučavana je i njegova akutna i kronična toksičnost, teratogenost i alergena svojstva, nakon čega je donesen nedvosmislen zaključak o bezopasnosti lijeka i mogućnosti njegove upotrebe u klinici, što je potvrdilo odluku Farmaceutskog komiteta Ministarstva SSSR-a. zdravlja. Kao drugi litolitički preparati korišćeni su rastvori natrijum citrata i dinatrijeve soli etilendiamintetrasirćetne kiseline, jer je poznato da upotreba ovih supstanci može povećati efikasnost kontaktnog rastvaranja kamenaca koji sadrže kalcijum. Nažalost, nije moguće optimistično procijeniti rezultate upotrebe kontaktnih rastvarača kod pacijenata sa akutnim holecistitisom. Adekvatna litoliza je postignuta u nekoliko slučajeva, iako su radiološki i ultrazvučni znaci destrukcije kamenca prisutni kod većine pacijenata. Očigledno, ova tehnika može imati određene izglede u dogledno vrijeme, s pojavom novih lijekova sa apsolutnom litolitičkom aktivnošću, ali ovo pitanje je izvan nadležnosti kirurga. Tako se početkom 90-ih formirao prilično jasan trend u dijagnostici i liječenju akutnog kolecistitisa, što je osiguralo smanjenje smrtnosti na 2,5%. Većina hirurga je bila jednoglasna u razumijevanju potrebe za hitnom radikalnom operacijom za uništavanje žučne kese. U slučajevima kombinacije akutnog opstruktivnog holecistitisa sa holedoholitijazom ili stenozom bilijarne arterije, rađene su neophodne intervencije za uspostavljanje adekvatnog prolaza žuči i otklanjanje žučne hipertenzije.

To uključuje vanjsku ili unutrašnju drenažu bilijarnog trakta. Vanjska drenaža u velikoj većini slučajeva nakon holedohotomije izvodi se Kera drenažom u obliku slova T od meko-elastičnog lateksa, koja odgovara promjeru zajedničkog žučnog kanala i ne oštećuje ga prilikom uklanjanja. Nedostaci i komplikacije vanjske drenaže uglavnom su povezani samo s tehničkim greškama i praktički ne sadrže metodološke nedostatke. Tehnički, ovo je najjednostavniji način da se završi holedohotomija. Među prigovorima na vanjsku drenažu najznačajnije je pitanje gubitka žuči. Međutim, ovaj nedostatak nije tako velik (dijagram prikazuje vrste vanjske drenaže: prema Kerru, Vishnevsky, Halsted-Pikovsky).

Prvo, tokom drenaže, samo dio žuči se oslobađa van (ne više od 20%), ako je prohodnost terminalnog dijela zajedničkog žučnog kanala zadovoljavajuća i to se dešava ne duže od 10-12 dana. Ovaj gubitak žuči praktično ne zahtijeva nikakvu kompenzaciju.

Drugo, kod obilnog, više od litre, gubitka žuči u toku dana, treba pretpostaviti otežano odlivanje, a ako je gubitak žuči na nivou pritiska u zajedničkom žučnom kanalu 180-200 mm vode. Art. i dalje postoji, potrebno je poduzeti dijagnostičke i terapijske procedure do ponovljene operacije. U ovom slučaju, drenaža djeluje kao „alarm opasnosti“. U svakom slučaju, nikada nismo požalili što smo imali vanjsku drenažu zajedničkog žučnog kanala, a više puta smo doživjeli duboko razočaranje zbog njenog izostanka. U svim okolnostima, mora se imati na umu da je odbijanje vanjske drenaže ako uzrok opstruktivne žutice nije eliminiran, prepun smrti ili, u najboljem slučaju, bilijarne fistule. Treba napomenuti da vanjska drenaža možda neće uvijek biti dovoljna, čak i ako su svi kamenci uklonjeni iz zajedničkog žučnog kanala. Odlučujući faktor u radikalizmu operacije je adekvatan prolaz žuči u duodenum.

Unutrašnja drenaža bilijarnog trakta u hitnim situacijama uglavnom se izvodi na dva načina: holedohoduodenoanastomozom (CDA) i papilosfinkteroplastikom (PSP). U periodu široke upotrebe CDA (60-70-e), ova operacija rješavala je probleme liječenja korištenjem vještina šivanja dva šuplja organa poznata svakom hirurgu. Njegovi rezultati - nestanak žutice i boli - pojavili su se u narednih nekoliko dana nakon operacije. Ova metoda biliodigestivne anastomoze dobila je poseban značaj u slučajevima kada je nemoguće detaljizirati patologiju terminalnog dijela zajedničkog žučnog kanala. Bilo da je postojao neuklonjen ili teško odstranjiv kamen, stenoza trbušnog zgloba, pankreatitis - u svim slučajevima žutica je u potpunosti nestala, a pacijent se, uz uspješan ishod postoperativnog perioda, brzo oporavio.

Međutim, dugoročni rezultati velikog broja opservacija pokazali su značajan (više od 60%) udio štetnih posljedica: nepravilan protok žuči, rezidualna patologija terminalnog dijela zajedničkog žučnog kanala, refluksni holangitis, cicatricijalna stenoza anastomoza. Prisustvo duodenobilijarnog refluksa je ozbiljna kontraindikacija za primenu CDA. Osim toga, formiranje holedohoduodenoanastomoze u uvjetima infiltracije zidova zajedničkog žučnog kanala i dvanaestopalačnog crijeva ispunjeno je razvojem nesolventnosti i stvaranjem bilijarnih i duodenalnih fistula.

Sa ove tačke gledišta, transduodenalna papilosfinkterotomija (plastika), čija je tehnika sada dovoljno razvijena, čini se poželjnijom u funkcionalnom smislu (sačuvana je relativna autonomija bilijarnog trakta) iu pogledu prognoze dugoročnih rezultata. Prednosti PSP-a: direktan pristup uzroku opstrukcije žučnih kanala (impaktirani kamen, stenoza bilijarnog trakta); odsustvo rezidualne patologije neposredno prije opstrukcije, mogućnost revizije ušća pankreasnog kanala, ako se kamen nalazi direktno u papili, tada je moguća dozirana papilotomija uz očuvanje Oddijevog sfinktera i, stoga, fiziološkog prolaza žuči u duodenum.

U modernoj hirurgiji endoskopska retrogradna papilosfinkterotomija (EPST) aktivno zamjenjuje transduodenalnu intervenciju na trbušnoj šupljini. Negativni aspekti povezani s opasnošću od razvoja pankreasne nekroze postepeno se izravnavaju poboljšanjem kvalitete opreme, poboljšanjem tehnike endoskopskih tehnika i pojavom antipankreatičnih lijekova grupe somatotropnih hormona (sandostatin), što nam omogućava da se nadamo da će EPST u bliskoj budućnosti će postati relativno sigurna hirurška intervencija (na fotografiji - glavne faze EPST: kolangiografija, papilotomija, litoekstrakcija).

Proučavanje kvaliteta života pacijenata nakon CDA i PSP svakako dokazuje prednosti potonje opcije interne bilijarne drenaže.

Sve navedeno nam omogućava da ne preporučujemo holedohoduodenoanastomozu kao operaciju za unutrašnju drenažu bilijarnog trakta u hitnoj operaciji kompliciranog kolecistitisa, kao i u bilo kojoj drugoj situaciji sa patologijom terminalnog dijela zajedničkog žučnog kanala. Posljednja decenija je u određenom smislu postala „revolucionarna“ u odnosu na tehniku hirurških intervencija kod žučnih kamenaca općenito, a posebno kod akutnog holecistitisa. Govorimo o brzom razvoju endoskopske hirurgije. Zahvaljujući radovima A.S. Balalykina, A.E. Borisova, Yu.I. Galingera, A.A. Gulyaeva, S.I. Emelyanova, M.I. Prudkova, V.P. Sazhina, A.D. Timoshina, A.V. Fedorov i A.M. Šulutko, uz aktivnu podršku lidera moderne ruske hirurgije, akademika V.S. Savelyeva, V.D. Fedorova, V.K. Gostishcheva, A.S. Ermolova, nove tehnologije se aktivno koriste u hitnoj hirurgiji holelitijaze.

U raspravi o hirurškoj taktici akutnog opstruktivnog kolecistitisa pojavio se novi važan aspekt: riječ je o primjeni laparoskopske (LCE), minilaparotomije (MCE) ili otvorene kolecistektomije kod ove kategorije pacijenata. Laparoskopske i minilaparotomske operacije izvedene uz pomoć seta mini-asistenta M. I. Prudkove gotovo su u potpunosti zamijenile otvorenu operaciju u liječenju kroničnog kolecistitisa. Koristeći minimalno invazivne operacije za destruktivni kolecistitis, kirurzi su naišli na niz tehničkih poteškoća. Međutim, prednosti minimalno invazivne radikalne hirurgije nadmašuju nedostatke, te se s akumulacijom iskustva kod većine pacijenata s akutnim kolecistitisom izvodi laparoskopska kolecistektomija.

Od 1992. do 2005. godine izveli smo oko 9.500 laparoskopskih i 860 mini-pristupnih procedura za žučno-kamensku bolest. Više od 40% pacijenata je operisano zbog akutnog destruktivnog opstruktivnog holecistitisa. Skupljanjem iskustva u laparoskopskim operacijama, indikacije za hitne minimalno invazivne intervencije su se proširile i trenutno se smatraju istim kao i za operacije laparotomskim pristupom. Prilikom određivanja indikacija za LCE kod akutnog holecistitisa potrebno je uzeti u obzir nekoliko faktora. To uključuje: trajanje bolesti, prisutnost komplikacija (peritonitis, apscesi, holedoholitijaza, pankreatitis, žutica), težinu pratećih bolesti, tehničku bazu ustanove i iskustvo kirurga.

Rezultati liječenja su bolji u klinikama gdje je urađeno više od 1000 laparoskopskih kolecistektomija. Smatramo da su teški poremećaji cerebralne ili koronarne cirkulacije kontraindikacija za LCE kod akutnog holecistitisa. Hronične prateće bolesti kardiovaskularnog i plućnog sistema uz visok nivo tehničke opremljenosti i anestezije mogu se svrstati u relativne kontraindikacije. To također uključuje rašireni peritonitis, Mirizzijev sindrom i neke koagulopatije. U kasnoj trudnoći, holecistektomija iz mini-pristupa treba dati prednost u odnosu na laparoskopske operacije s povećanim intraabdominalnim pritiskom.

U prisustvu raširenog peritonitisa, laparoskopsko istraživanje trbušne šupljine, njena sanitacija i drenaža čini se sasvim adekvatnim i prihvatljivim.

Suštinski aspekt izvodljivosti LCE je tajming obturacije. U prva 2-3 dana od početka napada, infiltrativne promjene u peripizičkom području su prilično "labave" i ne izazivaju tehničke poteškoće. One se javljaju, prema našim podacima, do 5-6. dana, ali to se ne dešava uvijek, i fokusiramo se ne toliko na anamnezu, pa čak i na kliniku, već na visokokvalificirani ultrazvuk, koji nam omogućava da odredimo debljinu zidova žučne kese i znakova infiltracije. Iskustvo je pokazalo da endohirurške poteškoće s kojima se susreću u ovim stanjima nisu mnogo veće od onih kod tradicionalne otvorene kolecistektomije.

Konačna prilika za izvođenje LCE se uspostavlja tokom laparoskopije: procjenjuje se gustina infiltrata i dostupnost pripreme tkiva. Došli smo do zaključka da ukoliko nije bilo moguće izvesti osnovne tehnike holecistektomije u roku od sat vremena (verifikacija elemenata hepatoduodenalnog ligamenta, presek cističnog kanala, ligacija cistične arterije), kako bi se izbjeglo povećanje vremena operacije i slučajnog oštećenja zahvaćenih organa, potrebno je preći na laparotomiju.

To se opravdava i činjenicom da se u takvoj situaciji gube prednosti minimalne invazivnosti. Ako je 1993-1996. Stopa konverzije je bila 8-10% tokom hitnih operacija, ali u posljednje 3 godine nije prelazila 1-1,5%. Prelazak na laparotomiju ne znači poraz za kirurga i ne odnosi se na intraoperativne komplikacije ako još nisu nastupile, već je racionalna akcija usmjerena na njihovo sprječavanje. Analiza razloga konverzije pokazala je da se prijelaz na laparotomiju javlja s izraženim gustim infiltratom nakon ponovljenih napada kolecistitisa, zadebljanja stijenki žučne kese više od 6 cm.

Utvrđene su tehničke karakteristike manipulacija u uslovima adhezivnih i infiltrativnih promena. Da biste izolirali žučnu kesu i elemente hepatoduodenalnog ligamenta, trebali biste slijediti nekoliko pravila:

1. Glavni orijentir je rub jetre.

2. Napeta žučna kesa se mora probušiti i sadržaj evakuisati. Prilikom otpuštanja dijela stijenke mjehura, daljnje oslobađanje mora se provoditi striktno duž serozne površine.

3. Krvarenje iz susjednih tkiva mora se odmah zaustaviti, jer će u budućnosti biti teško pronaći izvor.

4. Elektrokoagulacija tkiva je dozvoljena samo na udaljenosti od šupljih organa.

5. Prilikom izolacije cističnog kanala, vodimo računa da ovaj napusti žučnu kesu i uđe u zajednički žučni kanal.

6. Oštra priprema i koagulacija u vratu hepatoduodenalnog ligamenta nisu dozvoljeni. U tu svrhu je preporučljivo koristiti usisnu cijev.

7. Prilikom klipinga i prelaska cistične arterije potrebno je zapamtiti postojanje njenih dodatnih grana.

8. Nakon izolacije žučne kese neophodna je temeljita revizija njenog ležišta u cilju hemostaze i identifikacije akcesornog žučnog kanala četvrtastog režnja jetre i proširenih Lushca kanala. Treba ih ošišati kako bi se izbjeglo curenje žuči u postoperativnom periodu.

9. U slučaju značajnih poteškoća, hirurg mora zapamtiti da izvođenje endoskopske operacije nije cilj sam po sebi, te na vrijeme prijeći na laparotomiju.

Slična pravila su prilično primjenjiva na operacije iz mini pristupa. Procjena agresivnosti hirurške intervencije pokazala je da neuspješne endohirurške procedure koje se izvode duže od 2 sata u potpunosti eliminiraju prednosti kako laparoskopske tako i mini-pristupne kolecistektomije.

Izvođenje hirurške holangiografije tokom LCE predstavlja određene tehničke poteškoće. Istovremeno, visokokvalificirani ultrazvuk omogućava pouzdano otkrivanje prisutnosti ili odsutnosti patologije hepaticocholedochusa i Vaterove papile. Upoređujući rezultate ultrazvuka i intraoperativne holangiografije (IOCG), došli smo do zaključka da je vjerovatnoća greške kod potonje 5-7%. Ovo daje osnov za odbijanje obavljanja IOCG pod određenim uslovima:

Prema ultrazvučnim podacima, promjer kanala ne prelazi 6 mm.
Nema anamneze napada holecistitisa sa žuticom.
Veliki kamenci u žučnoj kesi.
Onesposobljena žučna kesa.

Prvi uslov smatramo glavnim. Odsustvo bilijarne hipertenzije gotovo sigurno isključuje i stenozu BJ i holedoholitijazu. Ako je promjer zajedničkog žučnog kanala 7 mm ili više, onda je direktno kontrastiranje žučnih puteva apsolutno indicirano, bilo da se radi o IOCG ili retrogradnoj holangiografiji (RPCG) prije operacije. RPCG je poželjniji, jer ako se otkrije patologija, moguća je hitna preventivna papilotomija sa litoekstrakcijom.

U posljednjoj fazi laparoskopske ili mini-pristupne holecistektomije, koja se radi kod destruktivnog holecistitisa, potrebno je izvršiti pregled trbušne šupljine i njenu sanaciju. U tom smislu, mogućnosti video nadzora su svakako veće od pregleda iz mini pristupa. Kao i kod otvorene operacije, izliv iz trbušne šupljine mora biti potpuno uklonjen i subhepatični prostor i, ako je potrebno, ostala područja abdomena drenirati. Sve ove manipulacije su tehnički sasvim izvodljive uz dovoljno iskustvo hirurškog tima.

Postoperativni period nakon minimalno invazivnih i otvorenih operacija ima vrlo impresivne razlike, koje su posljedica značajne razlike u traumatskoj prirodi ovih intervencija. Pacijenti koji su podvrgnuti laparoskopskoj ili mini-pristupnoj kolecistektomiji nakon oporavka od anestezije osjećaju samo manji bol koji ne zahtijeva upotrebu narkotika. Mučnina je rijetka i brzo nestaje. Disanje nije teško. Pacijenti su aktivni u krevetu od prvih sati. Dozvoljeno im je da sjednu i ustanu 2-3 sata nakon izlaska iz anestezije (na fotografiji - kamen izvađen iz žučne kese tokom LCE).

Propisivanje antibiotika kod pacijenata sa destruktivnim oblikom holecistitisa potpuno je opravdano, a antibakterijsku terapiju treba započeti neposredno prije operacije. Ako nema iscjetka iz drenažne cijevi u subhepatičnom prostoru, uklanja se sljedeći dan ujutro. Drenaža se ne može ukloniti ako postoji serozno-hemoragični iscjedak veći od 30-50 ml, posebno ako se u njemu otkrije čak i neznatna primjesa žuči. Takvi pacijenti zahtijevaju pažljivo praćenje, laboratorijsku i ultrazvučnu kontrolu. Ako postoperativni period protekne glatko, pacijent može biti otpušten nakon 3 dana. Nedostatak brze pozitivne dinamike u pacijentovom stanju nakon operacije odmah je alarmantan. Bolni sindrom, groznica, frenikalni simptom, tahikardija, povraćanje, ograničena pokretljivost dijafragme nisu tipični za minimalno invazivnu intervenciju i ukazuju na probleme u trbušnoj šupljini.

Smatramo da u takvoj kliničkoj situaciji relaparoskopiju treba uraditi bez odlaganja.

U većini slučajeva, relaparoskopija vam omogućava da shvatite uzrok problema i eliminirate ga bez laparotomije. Ako se čini da je laparotomija neizbježna, onda laparoskopska pomoć omogućava odabir optimalnog pristupa, izvođenje operacije od minimalno potrebnog reza i saniranje trbušne šupljine.

Minimalno invazivne operacije kod pacijenata sa visokim rizikom su od posebnog značaja. U uslovima komplikovanog holecistitisa, etapnim hirurškim tretmanom rešava se niz problema povezanih sa dekompenzacijom prateće patologije. Mogućnost izvođenja laparoskopske ili punkciono-kateterske, pod kontrolom ultrazvuka, holecistostoma može ublažiti cističnu hipertenziju, a retrogradna papilotomija i nazobilijarna drenaža mogu adekvatno korigovati pritisak u žučnim kanalima, izvršiti litoekstrakciju i otkloniti stenozu BDS. Dvonedeljna preoperativna priprema kardiovaskularnog, plućnog i endokrinog sistema stvara sasvim prihvatljive uslove za izvođenje minimalno invazivne holecistektomije kod pacijenata sa teškom pratećom patologijom. Međutim, kako bi se izbjegle komplikacije povezane s povećanim intraabdominalnim tlakom, preporučljivo je težiti bezgasnoj (lifting) laparoskopskoj tehnici ili izvesti kolecistektomiju iz mini-pristupa. Minimalno invazivna hirurgija akutnog komplikovanog kolecistitisa, uprkos nekim tehničkim poteškoćama u ovladavanju ovom metodom operacije, omogućila je poslednjih godina smanjenje postoperativnog mortaliteta na 0,5-1%.

Dugoročni rezultati laparoskopskih i mini-dostupnih kolecistektomija prate se i do 10 godina i ni po čemu nisu lošiji od rezultata „otvorene kolecistektomije“, a čak ih i nadmašuju po kvaliteti života.

Uvjereni smo da endohirurgija akutnog kompliciranog holecistitisa uporno zamjenjuje “tradicionalne” operacije, ali se mora naglasiti da najvažnije pravilo za primjenu minimalno invazivne kirurgije kompliciranog holecistitisa treba biti striktno pridržavanje principa “otvorene hirurgije”. bilijarnog trakta” koji su razvili osnivači teorije o bilijarnoj hipertenziji.

U 1998-1999 Na stranicama časopisa “Annali hepatologije” vodila se diskusija o budućnosti hepatobilijarne hirurgije. Nije bilo velikih kontroverzi oko akutnog holecistitisa. Većina stručnjaka vjeruje da će prva decenija našeg stoljeća biti obilježena usavršavanjem vještina endohirurga i pojavom nove opreme koja će omogućiti bekrvne i netraumatske operacije, uključujući i u slučaju patologije kanala. Mogućnost virtuelne hirurgije omogućit će predviđanje najsitnijih detalja hirurškog zahvata. Vjerovatno će se broj pacijenata s destruktivnim kolecistitisom početi smanjivati i, naprotiv, povećati broj operacija koje se rade prema planu. Mogućnosti tehnike litotripsije podići će se na kvalitativno novi nivo i u kombinaciji s oralnim ili kontaktnim otapalima žučnih kamenaca razvijati se kao alternativne metode liječenja.

U tom kontekstu, realno je vratiti se takvoj hirurškoj intervenciji kao što je „idealna holecistolitotomija“, čiju mogućnost je priznao S.P. Fedorov. Štoviše, sada minimalno invazivna kirurgija čini ovu operaciju apsolutno jednostavnom, a neki kirurzi je izvode u izolovanim slučajevima, iako bez rizika da objavljuju rezultate. Kombinaciju uslova za takvu "idealnu" operaciju prilično je teško zamisliti, ali se ne može zabraniti razmišljati o tome. Nije ni čudo što je D. L. Pikovsky citirao riječi G. Kehra: „Nošenje kamena u žučnoj kesi nije isto što i nošenje minđuše u uhu“ (1913).

Akutna upala žučne kese jedna je od najčešćih komplikacija žučnokamenske bolesti.
Etiologija i patogeneza. Bolest se javlja u otprilike 25% pacijenata s kroničnim kalkuloznim kolecistitisom. Međutim, kod 5-10% pacijenata s akutnim kolecistitisom kamenci u žučnoj kesi se ne otkrivaju. Glavni razlozi
Razvoj akutnog holecistitisa uzrokovan je mikroflorom u lumenu mokraćne bešike, poremećajem odliva žuči (najčešće zbog začepljenja vrata ili cističnog kanala kamencem), rastezanjem zidova mokraćne bešike i povezanom ishemijom njen zid. Mikroflora ulazi u žučnu kesu uzlaznim putem iz duodenuma, silazeći putem žuči iz jetre, gdje infekcija ulazi krvotokom, a rjeđe limfogenim i hematogenim putem.
U velike većine pacijenata s kroničnim kalkuloznim kolecistitisom žuč sadrži mikrofloru. Međutim, akutni upalni proces nastaje tek kada je poremećen odliv žuči. Od sekundarnog značaja su ishemija zida mokraćne bešike i štetno dejstvo soka pankreasa i pankreasa na mukoznu membranu bešike tokom pankreatobilijarnog refluksa.
Klinička slika i dijagnoza. Razlikuju se sljedeći klinički i morfološki oblici akutnog kolecistitisa: kataralni, flegmonozni i gangrenozni (sa ili bez perforacije žučne kese) holecistitis.
Kataralni holecistitis karakteriše intenzivan stalni bol u desnom hipohondrijumu, epigastričnoj regiji sa zračenjem u lumbalnu regiju, desnu lopaticu, rame i desnu polovinu vrata. Na početku bolesti bol može biti paroksizmalan zbog pojačane kontrakcije zida žučne kese. usmjerena na otklanjanje okluzije vrata mjehura ili cističnog kanala. Često se javlja povraćanje želučanog, a zatim i duodenalnog sadržaja, što ne donosi olakšanje pacijentu. Tjelesna temperatura raste do subfebrilnih nivoa. Umjerena tahikardija se razvija do 100 otkucaja u minuti. ponekad blagi porast krvnog pritiska. Jezik je vlažan i može biti obložen bjelkastim premazom. Trbuh sudjeluje u činu disanja, postoji izvjesno zaostajanje u gornjim dijelovima desne polovine trbušnog zida u činu disanja. Prilikom palpacije abdomena javlja se oštar bol u desnom hipohondrijumu, posebno u području projekcije žučne kese. Napetost mišića trbušnog zida je odsutna ili je blago izražena. Pozitivni simptomi Ortnera, Murphyja, Georgijevskog-Mussija. Kod 20% pacijenata može se opipati povećana, umjereno bolna žučna kesa. Krvni test pokazuje umjerenu leukocitozu (10-12*109/l).
Kataralni kolecistitis, poput jetrene kolike, kod većine pacijenata je izazvan greškama u prehrani. Za razliku od kolika, napad akutnog kataralnog kolecistitisa je dugotrajniji (do nekoliko dana) i praćen je nespecifičnim simptomima upalnog procesa (hipertermija, leukocitoza, povećana ESR).
Flegmonozni kolecistitis ima izraženije kliničke simptome. Bol je mnogo intenzivnija nego kod kataralnog oblika upale. Pojačavaju se prilikom disanja, kašljanja ili promjene položaja tijela. Češće se javljaju mučnina i ponovljeno povraćanje, pogoršava se opće stanje pacijenta, tjelesna temperatura dostiže febrilne razine, tahikardija se povećava na 110-120 otkucaja u minuti. Trbuh je donekle otečen zbog pareze crijeva, pri disanju pacijent poštedi desnu polovinu trbušnog zida, crijevni zvuci su oslabljeni. Palpacijom se javlja oštar bol u desnom hipohondriju, izražena je mišićna zaštita: često se može otkriti upalni infiltrat ili povećana, bolna žučna kesa. Pozitivan Shchetkin-Blumbergov znak se utvrđuje u desnom gornjem kvadrantu abdomena. Ortnerovi i Marfijevi simptomi. Georgievsky-Mussi su takođe pozitivni. Krvni test otkriva leukocitozu do 18-22"109/l sa pomakom formule ulijevo, povećanjem ESR.
Posebnost flegmonoznog procesa je prijelaz upale u parijetalni peritoneum. Žučna kesa je uvećana, zid joj je zadebljan, ljubičasto-plavkaste boje: na peritoneumu se prekriva fibrinozni plak, a u lumenu gnojni eksudat. Ako se kod kataralnog oblika akutnog holecistitisa mikroskopskim pregledom otkrivaju samo početni znakovi upale (otok stijenke mokraćne bešike, hiperemija), onda kod flegmonoznog holecistitisa izražena infiltracija zida mokraćne bešike leukocitima, impregnacija sa gnojnim formiranjem, ponekad i gnojno stvaranje. čireva, otkriva se.
Gangrenozni kolecistitis karakterizira brzi klinički tok, obično nastavak flegmonozne faze upale, kada obrambene snage tijela nisu u stanju nositi se s virulentnom mikroflorom. Do izražaja dolaze simptomi teške intoksikacije sa simptomima lokalnog ili općeg gnojnog peritonitisa, što je posebno izraženo kod perforacije stijenke žučne kese. Gangrenozni oblik upale češće se uočava kod starijih i senilnih osoba sa smanjenim regenerativnim sposobnostima tkiva, smanjenom reaktivnošću organizma i poremećenom prokrvljenošću stijenke žučne kese zbog aterosklerotskog oštećenja trbušnog dijela aorte i njenih grana. Kada upalni proces pređe u gangrenozni oblik, može doći do određenog smanjenja boli i vidljivog poboljšanja općeg stanja pacijenta, što je povezano sa odumiranjem senzornih nervnih vlakana u žučnoj kesi. Međutim, vrlo brzo se ovaj period zamišljenog blagostanja zamjenjuje sve većom intoksikacijom i simptomima raširenog peritonitisa. Stanje pacijenata je teško, letargični su i inhibirani. Tjelesna temperatura je febrilna, razvija se teška tahikardija (do 120 otkucaja u minuti ili više). Disanje postaje ubrzano i plitko. Jezik je suv; abdomen je zbog intestinalne pareze otečen, njegovi desni dijelovi ne učestvuju u činu disanja, peristaltika je naglo potisnuta, a općenito peritonitisa nema. Izražena je zaštitna napetost mišića prednjeg trbušnog zida, otkrivaju se simptomi peritonealne iritacije. Perkusijom se ponekad otkriva tup zvuk preko desnog bočnog kanala abdomena. Testovi krvi i urina pokazuju visoku leukocitozu s oštrim pomakom formule leukocita ulijevo, ubrzanu ESR, poremećaje u elektrolitnom sastavu krvi i acidobaznog statusa, proteinuriju, cilindriuriju (znakove destruktivne upale i teške intoksikacije).
Akutni kolecistitis kod starijih i posebno senilnih osoba sa smanjenjem opće reaktivnosti organizma i prisustvom popratnih bolesti ima blagi tok. Kod ove kategorije ljudi najčešće se razvija gangrenozni kolecistitis. Stari ljudi često ne osjećaju intenzivne bolove, zaštitna napetost mišića prednjeg trbušnog zida je izbrisana, nema visoke leukocitoze. S tim u vezi, stariji pacijenti mogu imati prilično ozbiljne poteškoće u dijagnosticiranju akutnog kolecistitisa, procjeni njihovog stanja i odabiru metode liječenja.
U tipičnim slučajevima, dijagnoza akutnog holecistitisa ne predstavlja ozbiljne probleme. Međutim, slična klinička slika može se javiti i kod akutnog upala slijepog crijeva, akutnog pankreatitisa, perforiranog čira na želucu i dvanaestopalačnom crijevu, bubrežnih kolika i nekih drugih bolesti trbušnih organa.
Među instrumentalnim metodama za dijagnosticiranje akutnog kolecistitisa vodeću ulogu ima ultrazvuk. U ovom slučaju moguće je odrediti zadebljanje zida žučne kese, kamenje u njegovom lumenu i eksudat u subhepatičnom prostoru. Među invazivnim metodama istraživanja, laparoskopija je postala široko rasprostranjena, omogućavajući vizualnu procjenu prirode morfoloških promjena u žučnoj kesi. Obje ove metode mogu se koristiti i kao terapijske procedure u kombinaciji sa punkcijom žučne kese i njenom vanjskom drenažom.
Tretman. Svi pacijenti sa akutnim holecistitisom treba da budu u bolnici pod stalnim nadzorom hirurga. Ako postoje simptomi lokalnog ili raširenog peritonitisa, indicirana je hitna operacija. U drugim slučajevima provodi se konzervativno liječenje. Ograničite unos hrane, dozvoljavajući samo alkalna pića (kiseli želučani sadržaj, proteini i masti stimulišu oslobađanje crevnih hormona koji pojačavaju motoričku aktivnost žučne kese i sekretornu aktivnost pankreasa). Za smanjenje boli koriste se ne-narkotični analgetici. Nije preporučljivo koristiti narkotičke analgetike, jer zbog svog izraženog analgetičkog učinka mogu značajno smanjiti bol i objektivne znakove upale (peritonealni simptomi) i otežati dijagnostiku.
Narkotični analgetici, uzrokujući spazam Oddijevog sfinktera, doprinose razvoju bilijarne hipertenzije i poremećaju oticanja pankreasnog soka, što je krajnje nepoželjno kod akutnog kolecistitisa. Bol se može smanjiti upotrebom antiholinergičkih antispazmodika (atropin, platifilin, baralgin, no-spa, itd.) sredstava. Na područje desnog hipohondrija stavlja se obkladak leda kako bi se smanjio dotok krvi u upalni organ. Upotreba toplog jastučića za grijanje je apsolutno neprihvatljiva, jer to značajno povećava dotok krvi u žučnu kesu, što dovodi do daljnjeg napredovanja upalnog procesa s razvojem destruktivnih promjena. Za suzbijanje aktivnosti mikroflore propisuju se antibiotici širokog spektra, s izuzetkom tetraciklinskih lijekova koji imaju hepatotoksična svojstva. Za detoksikaciju i parenteralnu prehranu propisuje se infuzijska terapija u ukupnoj zapremini od najmanje 2,0-2,5 litara rastvora dnevno. Tokom lečenja pacijent se stalno prati. Uzimaju se u obzir subjektivni osjećaji i objektivni simptomi bolesti. Preporučljivo je voditi individualnu kartu za promatranje, u kojoj se svakih 4-6 sati bilježe puls, krvni tlak, tjelesna temperatura i broj leukocita u krvi. To uvelike olakšava praćenje pacijenta, omogućava procjenu efikasnosti liječenja i prosuđivanje toka upalnog procesa.
Kod akutnog holecistopankreatitisa, kompleks terapije lijekovima treba uključivati i lijekove koji se koriste za liječenje akutnog pankreatitisa.
Kod većine pacijenata moguće je ublažiti napad akutnog kolecistitisa. Tokom procesa opservacije i liječenja potrebno je pregledati pacijenta. Za identifikaciju kamenca u žučnoj kesi preporučljivo je napraviti ultrazvuk. Ukoliko se otkriju i ne postoje kontraindikacije (teške bolesti vitalnih organa), preporučljivo je operisati pacijenta po planu 24-72 sata ili 2-3 sedmice nakon smirivanja akutnog napada.
Ako se u pozadini liječenja akutnog holecistitisa stanje bolesnika ne poboljša u roku od 48-72 sata, bol u trbuhu i zaštitna napetost trbušnog zida traju ili se pojačavaju, puls se ubrzava, ostaje na visokom nivou ili temperatura raste , leukocitoza se povećava, tada je indicirana hitna kirurška intervencija za prevenciju peritonitisa i drugih teških komplikacija.
Posljednjih godina, punkcije i vanjska drenaža žučne kese uspješno se koriste za liječenje akutnog holecistitisa kod pacijenata s povećanim kirurškim rizikom. Pod kontrolom laparoskopa ili ultrazvuka vrši se punkcija žučne kese, njen inficirani sadržaj (žuč, gnoj) se evakuiše kroz tkivo jetre, nakon čega se u lumen mjehura ugrađuje fleksibilni plastični kateter za aspiraciju sadržaja i lokalno davanje antibiotika. To vam omogućava da zaustavite napredovanje upalnog procesa, uključujući razvoj destruktivnih promjena u stijenci žučne kese, brzo postignete pozitivan klinički učinak i izbjegnete prisilne kirurške intervencije koje su rizične za pacijenta na vrhuncu akutnog kolecistitisa i bez odgovarajuće preoperativne pripreme. Ova tehnika je prikladna za starije i senilne osobe sa izuzetno visokim operativnim rizikom.
Situacija postaje znatno složenija s razvojem opstruktivne žutice na pozadini akutnog kolecistitisa. Ova komplikacija prijeti pacijentu kolangitisom, oštećenjem hepatocita, daljnjim pogoršanjem intoksikacije s mogućim razvojem jetreno-bubrežne insuficijencije. Opstruktivna žutica se često razvija kod starijih i senilnih osoba, čije su kompenzacijske sposobnosti organizma vrlo ograničene. Operacija u pozadini akutnog kolecistitisa kod takvih pacijenata predstavlja prilično visok rizik. U ovoj situaciji, hitna endoskopska papilotomija je prilično obećavajući smjer. Kroz biopsijski kanal duodenoskopa, tanka kanila se uvodi u veliku duodenalnu papilu, nakon čega se posebnim papilotomom secira njen gornji zid. U ovom slučaju kamenje ili samostalno napušta kanale. ili se uklanjaju posebnom pincetom, koristeći Dormia petlju (korpa) ili Fogarty sondu. Ova manipulacija vam omogućuje uklanjanje žučne i pankreasne hipertenzije, smanjenje žutice i intoksikacije. Nakon toga, operacija žučne kese se izvodi prema planu.
Holecistektomija je glavna hirurška intervencija koja se izvodi kod akutnog kolecistitisa. Uklanjanje žučne kese može predstavljati značajne poteškoće zbog izraženih upalnih promjena u njoj i okolnim tkivima. Stoga se preporučuje uklanjanje mjehurića „sa dna“. Holecistektomiju treba dopuniti intraoperativnim pregledom ekstrahepatičnih žučnih puteva (holangiografija). Ako se otkrije holedoholitijaza ili stenoza terminalnog dijela zajedničkog žučnog kanala, provode se iste manipulacije koje se obično rade u sličnim slučajevima tijekom planiranih operacija kod bolesnika s kroničnim kalkuloznim kolecistitisom (koledohotomija, drenaža u obliku slova T itd.). Drenaža se ostavlja u trbušnoj šupljini radi kontrole curenja krvi i žuči.
Holeistostomija sa uklanjanjem kamena i inficiranog sadržaja žučne kese indikovana je u retkim slučajevima kao neophodna mera u opštem teškom stanju bolesnika i masivnog inflamatornog infiltrata oko žučne kese, posebno kod starijih i senilnih osoba. Ovom operacijom uklanjaju se samo akutne upalne promjene na zidu žučne kese. Dugoročno nakon operacije, po pravilu se ponovo stvaraju kamenci u žučnoj kesi i pacijenti moraju biti ponovo operisani.
Smrtnost nakon holecistektomije urađene zbog akutnog kolecistitisa. iznosi 6-8%, a dostiže 15-20% kod starijih i senilnih osoba.

Akutni holecistitis

Akutni holecistitis je upala žučne kese.

Najprihvatljivija klasifikacija akutnog kolecistitisa je:

I. Nekomplikovani holecistitis:

1. Kataralni (jednostavni) holecistitis (kalkulozni ili akalkulozni), primarni ili egzacerbacija hroničnog rekurentnog.

2. Destruktivna (kalkulozna ili akalkulozna), primarna ili egzacerbacija hroničnog rekurentnog:

a) flegmonozno, flegmonozno-ulcerativno;

b) gangrenozni;

II. Komplikovani holecistitis:

1. Okluzalni (opstruktivni) holecistitis (inficirana vodenica, flegmona, empiem, gangrena žučne kese).

2. Perforirana sa simptomima lokalnog ili difuznog peritonitisa.

3. Akutni, komplikovani oštećenjem žučnih puteva:

a) holedoholitijaza, holangitis;

b) striktura zajedničkog žučnog kanala, papilitis, stenoza Vaterove papile.

4. Akutni holecistopankreatitis.

5. Akutni holecistitis, komplikovan obilnim žučnim peritonitisom.

Glavni simptom akutnog holecistitisa je bol, koja se obično javlja iznenada usred punog zdravlja, često nakon jela, ili noću tokom spavanja. Bol je lokalizovan u desnom hipohondrijumu, ali se može proširiti i na epigastričnu regiju, sa iradijacijom u desno rame, lopaticu i supraklavikularnu regiju. U nekim slučajevima, prije njegove pojave, pacijenti osjećaju težinu u epigastričnoj regiji, gorčinu u ustima i mučninu nekoliko dana, pa i sedmica. Jaka bol povezana je s reakcijom zida žučne kese na povećanje njenog sadržaja kao rezultat poremećaja odljeva zbog upalnog edema, savijanja cističnog kanala ili začepljenja potonjeg kamenom.

Često se bilježi zračenje bola u područje srca, zatim se može javiti napad kolecistitisa kao napad angine pektoris (Botkinov holecistokoronarni sindrom). Bol se pojačava i kod najmanjeg fizičkog napora - govora, disanja, kašljanja.

Postoji povraćanje (ponekad ponovljeno) refleksne prirode, koje ne donosi olakšanje pacijentu.

Palpacijom se otkriva oštar bol i napetost mišića u desnom gornjem kvadrantu abdomena, posebno oštar bol u području gdje se nalazi žučna kesa.

Objektivni simptomi nisu jednako izraženi u svim oblicima akutnog holecistitisa. Povećan broj otkucaja srca do 100 – 120 otkucaja u minuti, simptomi intoksikacije (suv, obložen jezik) karakteristični su za destruktivni holecistitis. Kod komplikovanog kolecistitisa temperatura dostiže 38 °C i više.

Prilikom analize krvi uočava se leukocitoza, neutrofilija, limfopenija i povećana brzina sedimentacije eritrocita.

Specifični simptomi akutnog kolecistitisa uključuju:

1) Grekov-Ortnerov simptom - perkusioni bol koji se javlja u predjelu žučne kese pri laganom tapkanju rubom dlana desnog obalnog luka;

2) Murphyjev simptom – pojačan bol koji se javlja kada se osjeti žučna kesa kada pacijent duboko udahne. Doktor stavlja palac lijeve ruke ispod rebarnog luka, na mjesto žučne kese, a preostale prste uz rub rebarnog luka. Ako je pacijentov dubok dah prekinut prije nego što dosegne visinu zbog akutnog bola u desnom hipohondrijumu ispod palca, tada je Murphyjev simptom pozitivan;

3) Courvoisierov simptom – povećanje žučne kese utvrđuje se palpacijom izduženog dijela njenog dna, koji prilično jasno strši ispod ruba jetre;

4) Simptom Pekarskog - bol pri pritisku na ksifoidni nastavak. Uočava se kod kroničnog kolecistitisa, njegove egzacerbacije i povezan je s iritacijom solarnog pleksusa tijekom razvoja upalnog procesa u žučnoj kesi;

5) Mussi-Georgievsky simptom (frenicusymptom) - bol pri palpaciji u supraklavikularnoj regiji u tački koja se nalazi između nogu sternokleidomastoidnog mišića desno;

6) Simptom Boas - bol pri palpaciji paravertebralne zone u nivou IX - XI torakalnih pršljenova i 3 cm desno od kičme. Prisustvo bola na ovom mjestu tokom holecistitisa povezano je sa zonama hiperestezije Zakharyin-Ged.

Nekomplikovani holecistitis. Kataralni (jednostavni) kolecistitis može biti kalkulozan ili akalkulozan, primarni ili kao egzacerbacija hroničnog rekurentnog kolecistitisa. Klinički, u većini slučajeva teče mirno. Bol je obično tup i pojavljuje se postepeno u gornjem dijelu abdomena; intenzivirajući, lokaliziran u desnom hipohondrijumu.

Palpacijom se uočava bol u predjelu žučne kese, a prisutni su i pozitivni simptomi Grekov-Ortner i Murphy. Nema peritonealnih simptoma, broj leukocita je u rasponu od 8,0 – 10,0 – 109/l, temperatura je 37,6 °C, rijetko do 38 °C, bez drhtavice.

Napadi bola traju nekoliko dana, ali nakon konzervativnog liječenja nestaju.

Akutni destruktivni kolecistitis može biti kalkulozni ili akalkulozni, primarni ili egzacerbacija kroničnog rekurentnog kolecistitisa.

Destrukcija može biti flegmonozne, flegmono-ulcerativne ili gangrenozne prirode.

Kod flegmonoznog kolecistitisa bol je konstantan i intenzivan. Suh jezik, ponovljeno povraćanje. Može doći do blagog žućenja bjeloočnice i mekog nepca, što je posljedica infiltracije hepatoduodenalnog ligamenta i upalnog oticanja sluznice žučnih puteva. Urin je tamno smeđe boje. Bolesnici leže na leđima ili na desnoj strani, bojeći se promjene položaja na leđima, jer se u tom slučaju javlja jak bol. Palpacijom abdomena uočava se oštra napetost mišića prednjeg trbušnog zida u području desnog hipohondrija, a tu se javljaju i pozitivni simptomi Grekov-Ortner, Murphy, Shchetkin-Blumberg. Temperatura dostiže 38 °C i više, leukocitoza je 12,0 – 16,0 – 109 / l sa pomakom u formuli leukocita ulijevo. Kada se upalni proces proširi na cijelu žučnu kesu i u njoj se nakuplja gnoj, nastaje empijem žučne kese.

Ponekad se flegmonozni holecistitis može razviti u hidrokelu žučne kese.

Gangrenozni holecistitis u većini slučajeva je prelazni oblik flegmonoze, ali se može javiti i kao samostalno oboljenje u vidu primarnog gangrenoznog kolecistitisa vaskularnog porekla.

Klinika u početku odgovara flegmonoznoj upali, zatim se može javiti takozvano imaginarno blagostanje: bol se smanjuje, simptomi peritonealne iritacije su manje izraženi i temperatura se smanjuje. Međutim, istovremeno se povećavaju fenomeni opće intoksikacije: ubrzan puls, suh jezik, ponovljeno povraćanje, izoštrene crte lica.

Primarni gangrenozni kolecistitis od samog početka brzo se odvija sa simptomima intoksikacije i peritonitisa.

Komplikovani holecistitis. Okluzivni (opstruktivni) kolecistitis nastaje kada je cistični kanal začepljen kamencem i u početku se manifestira tipičnom slikom bilijarne kolike, što je najkarakterističniji znak kolelitijaze. Oštar bol se javlja iznenada u desnom hipohondrijumu sa zračenjem u desno rame, lopaticu, područje srca i iza grudne kosti. Bolesnici se ponašaju nemirno, na vrhuncu napada javlja se povraćanje, ponekad više puta. Trbuh može biti mekan, dok se može palpirati oštro bolna, uvećana i napeta žučna kesa.

Napad žučne kolike može trajati nekoliko sati ili 1-2 dana, a kada se kamen vrati u žučnu kesu, iznenada prestaje. Uz dugotrajnu blokadu cističnog kanala i infekciju, razvija se destruktivni kolecistitis.

Perforirani kolecistitis se javlja sa simptomima lokalnog ili difuznog peritonitisa. Trenutak perforacije žučne kese može ostati neprimijećen za pacijenta. Ako su susjedni organi zalemljeni na žučni mjehur - veći omentum, hepatoduodenalni ligament, poprečni kolon i njegov mezenterij, odnosno proces je ograničen, tada se razvijaju komplikacije kao što su subhepatični apsces i lokalni ograničeni peritonitis.

Akutni holecistitis, kompliciran oštećenjem žučnih puteva, može se javiti kliničkim manifestacijama holedoholitijaze, holangitisa, strikture zajedničkog žučnog kanala, papilitisa, stenoze papile Vaterove. Glavni simptom ovog oblika je opstruktivna žutica čiji je najčešći uzrok kamenac zajedničkog žučnog kanala koji začepljuje njegov lumen.

Kada se zajednički žučni kanal začepi kamenom, bolest počinje akutnim bolom, karakterističnim za akutni kalkulozni holecistitis, sa tipičnim zračenjem. Zatim, nakon nekoliko sati ili narednog dana, pojavljuje se opstruktivna žutica, koja postaje uporna, praćena jakim svrabom, tamnom mokraćom i promijenjenom (aholičnom) fecesom nalik na kit.

Kao rezultat infekcije i njenog širenja na žučne kanale, razvijaju se simptomi akutnog kolangitisa. Akutni gnojni holangitis karakteriziraju simptomi teške intoksikacije - opća slabost, nedostatak apetita, ikterična promjena boje kože i sluzokože. Konstantna tupa bol u desnom hipohondrijumu sa zračenjem u desnu polovinu leđa, težina u predjelu desnog hipohondrija, pri tapkanju duž desnog obalnog luka - oštar bol. Tjelesna temperatura raste povremeno, uz obilno znojenje i zimicu. Jezik je suv i obložen. Pri palpaciji jetra je uvećana, bolna i mekane konzistencije. Primjećuje se leukocitoza s pomakom formule leukocita ulijevo. U biohemijskom testu krvi uočava se povećanje sadržaja direktnog bilirubina i smanjenje sadržaja protrombina u krvnoj plazmi. Bolest se može zakomplikovati po život opasnim holemičnim krvarenjem i zatajenjem jetre.

Diferencijalna dijagnoza. Akutni holecistitis se mora razlikovati od perforiranog čira na želucu i dvanaestopalačnom crijevu, akutnog pankreatitisa, akutnog upala slijepog crijeva, akutne koronarne insuficijencije, infarkta miokarda, akutne opstrukcije crijeva, upale pluća, pleuritisa, tromboze desnog mezenterija ili desnog stomača bubrega kao i kod oboljenja jetre (hepatitis, ciroza) i bilijarne diskinezije.

Bilijarna diskinezija se mora razlikovati od akutnog holecistitisa, što je za hirurga od praktične važnosti u liječenju ove bolesti. Bilijarna diskinezija je kršenje njihovih fizioloških funkcija, što dovodi do stagnacije žuči u njima, a potom i do bolesti. Diskinezija u bilijarnom traktu uglavnom se sastoji od poremećaja žučne kese i aparata za zatvaranje donjeg kraja zajedničkog žučnog kanala.

TO diskinezija uključuju:

1) atonične i hipotonične žučne kese;

2) hipertenzivne žučne kese;

3) hipertenzija i spazam Oddijevog sfinktera;

4) atonija i insuficijencija Oddijevog sfinktera.

Primjena holangiografije prije operacije omogućava prepoznavanje glavnih tipova ovih poremećaja kod pacijenata.

Duodenalna intubacija omogućava postavljanje dijagnoze atoničnog žučnog mjehura ako postoji abnormalno obilan protok žuči intenzivnog boja, koji se javlja odmah ili tek nakon druge ili treće primjene magnezijum sulfata.

Kada se holecistografija radi sa pacijentom koji leži na stomaku, holecistogram pokazuje sliku mlohave izdužene bešike, proširene i daje intenzivniju senku na dnu, gde se sakuplja sva žuč.

Kada se postavi dijagnoza „akutni kolecistitis“, pacijent mora biti hitno hospitalizovan u hirurškoj bolnici. Sve operacije akutnog kolecistitisa dijele se na hitne, hitne i odložene. Hitne operacije se izvode iz zdravstvenih razloga u vezi sa jasnom dijagnozom perforacije, gangrene ili flegmone žučne kese, hitne operacije - ako je energično konzervativno liječenje neuspješno u prvih 24 - 48 sati od pojave bolesti.

Operacije se izvode u roku od 5 do 14 dana, a kasnije kada se napad akutnog holecistitisa smiri i uočava poboljšanje stanja pacijenta, odnosno u fazi smanjenja težine upalnog procesa.

Glavna operacija u kirurškom liječenju akutnog holecistitisa je holecistektomija, koja se, prema indikacijama, dopunjava vanjskom ili unutarnjom drenažom bilijarnog trakta. Nema razloga za proširenje indikacija za holecistostomiju.

Indikacije za holedohotomiju su opstruktivna žutica, holangitis, opstrukcija prohodnosti u distalnim dijelovima zajedničkog žučnog kanala, kamenci u kanalima.

Slijepi šav zajedničkog žučnog kanala moguć je uz puno povjerenje u prohodnost kanala i, u pravilu, s pojedinačnim velikim kamencima. Eksterna drenaža zajedničkih žučnih i jetrenih kanala indikovana je u slučajevima holangitisa sa prohodnošću distalnog kanala.

Indikacije za primjenu biliodigestivne anastomoze su nedostatak povjerenja u prohodnost Vaterove papile, indurativni pankreatitis, te prisustvo više malih kamenčića u kanalima kod pacijenata. Biliodigestivnu anastomozu može izvesti visokokvalifikovani hirurg u odsustvu izraženih upalnih promena u anastomoziranim organima. U drugim slučajevima treba se ograničiti na vanjsku drenažu bilijarnog trakta.

Lečenje pacijenata u postoperativnom periodu mora biti strogo individualizovano. Dozvoljeno vam je da ustanete nakon 24 sata, otpušteni ste i šavovi se skidaju nakon otprilike 10 do 12 dana.