Pankreatitis je ozbiljna upala pankreasa koja može imati nekoliko oblika u zavisnosti od vrste lezije, koliko dugo traje i koliko brzo napreduje.
Klasifikacija akutnog pankreatitisa je važna, jer će od tačne dijagnoze ovisiti vrsta i plan budućeg liječenja, a samim tim i mogućnost oporavka pacijenta.
Pankreatitis kao bolest upalne prirode može se podijeliti na sljedeće vrste:
- ljuto;
- akutna s mogućim relapsima;
- hronično.
Zauzvrat, svaki tip može imati svoje oblike progresije. Dakle, akutni i rekurentni mogu se javiti s obnavljanjem funkcije organa. Kronični mogu biti praćeni povezanim problemima, kao što su kalcifikacija, pojava tumora i nemogućnost potpunog obnavljanja funkcionisanja organa.
Akutni pankreatitis i njegova klasifikacija
Postoji nekoliko opcija za klasifikaciju akutnog pankreatitisa. Važni su za njihovu ispravnu identifikaciju i dalje propisivanje terapije.
Prema fazi progresije i ozbiljnosti
Trenutno postoje karakteristike za tri stepena:
- blaga (ne uključuje velike promjene; pridržavanje dijete i preporuka može učiniti reverzibilnim mnoge negativne procese);
- umjerena (komplikacije i brzi prijelaz u tešku fazu progresije mogući su u nedostatku liječenja);
- teška (uključuje ozbiljne komplikacije, od kojih neke mogu dovesti do nekroze i smrti).
U bilo kom stepenu, akutni pankreatitis je opasan i zahteva hitnu hospitalizaciju, jer se može brzo razviti i dovesti do komplikacija.
Po obliku
Propisani tretman i preporuke mogu zavisiti ne samo od utvrđenog stadijuma progresije bolesti, već i od njenih oblika. Često se njihovi simptomi razlikuju, a indikacije ultrazvuka i drugih studija mogu biti nešto drugačije.
Trenutno se razlikuju sljedeći oblici patologije:
- Edem. Smatra se najlakšim i ne uključuje ozbiljne promjene u tkivima pankreasa. Nivo fibrina u ovom slučaju je povećan, pacijent osjeća uporni bol u lijevom hipohondrijumu. Uz pravilan tretman, prognoza je obično pozitivna.
- Organska pankreasna nekroza. Ozbiljne negativne promjene uočavaju se u tkivima jednog od područja organa. Bol koji je nastao u lijevoj strani se postepeno pojačavao, pojavila se mučnina i smetnje stolice, pojavila se nadutost. Često se nivo glukoze u krvi povećava, a volumen krvnih stanica smanjuje, uzrokujući žuticu.
- Difuzna nekroza pankreasa. Opasan oblik upale, kod kojeg se lezija brzo širi, pojačavaju se opći simptomi nekrotičnih promjena, javlja se intoksikacija, problemi s mokrenjem, groznica, moguće je i želučano krvarenje. Ako se ne liječi, patologija može biti fatalna.
- Totalna nekroza pankreasa može se smatrati najopasnijim oblikom, jer pokriva gotovo cijelo područje pankreasa. Na toj pozadini može se razviti zatajenje bubrega, pluća i srca, intoksikacija i šok. Sve ovo bez hitne pomoći može dovesti i do smrti.
Forma se može odrediti znakovima i simptomima, kao i sveobuhvatnim medicinskim pregledom.
Zbog
Uzroci akutnih upalnih procesa u pankreasu mogu biti bolesti unutrašnjih sistema i organa, nekvalitetna prehrana i mnogi drugi problemi. Također klasificiraju akutni i kronični pankreatitis:
- Prehrana (hrana). Nastaje kao rezultat konzumiranja najštetnije hrane i ljutih začina, kao i alkohola. Može se razviti kako nakon jednokratne prakse takve prehrane, tako i nakon nekog vremena.
- Bilijar. Popraćen razvojem patologija žučne kese i jetre.
- Gastrogeni. Javlja se kod bolesti želuca.
- Ishemijski. Uzrok patologije je loša opskrba krvlju organa.
- Alergičan. Može se razviti zbog izlaganja toksičnim tvarima i lijekovima koji uzrokuju alergije.
- Zarazno. Nastaje kao posljedica razvoja infekcija.
- Traumatično. Uzrok je mehaničko oštećenje, trauma pankreasa.
Postoji i kongenitalni tip akutnog pankreatitisa, kada je gušterača zahvaćena zbog bilo koje nasljedne bolesti ili poremećaja u organizmu.
Dijagnostičke metode
Postoji nekoliko metoda za dijagnosticiranje bolesti. Ali najčešće se najbolji rezultati postižu njihovom kombinacijom.
Inspekcija
Inicijalni pregled pacijenta je najvažnija metoda postavljanja dijagnoze. Uz njegovu pomoć utvrđuje se moguće bljedilo i cijanoza kože i udova, kao i žutica u teškim slučajevima. Krvave mrlje se mogu otkriti i u pupku, na licu i na bočnim stranama trbuha. Obično govore o poremećajima u opskrbi tkiva krvlju.
Palpacija u takvim slučajevima može otkriti sljedeće simptome:
- abdominalna napetost (simptom nekroze pankreasa);
- bol u lijevom hipohondrijumu.
Važan faktor je i intervju i proučavanje istorije bolesti pacijenta.
Laboratorijske procedure
Sljedeći testovi pomoći će u određivanju akutnog pankreatitisa i oblika bolesti:
- opći test krvi (otkriva znakove upale i dehidracije);
- biohemijska analiza urina (određuje nivo elektrolita i povišen nivo amilaze i C-aktivnog proteina kao znak upale);
- test krvi za glukozu (kod pankreatitisa, njen nivo je često povišen).
Primjena uređaja i alata
Ispitivanje, pregled i testovi često nisu dovoljni za tačnu dijagnozu uzroka bolesti. Također u dijagnostici je važno koristiti sljedeće metode:
- ultrazvuk;
- radiografija;
- holecistopankreaografija;
- tomografija (kompjuterska i magnetna rezonanca);
- laparoskopija.
Ehogenost pankreasa
Ove tehnike vam omogućavaju da vizualizirate gušteraču, kanale i žučnu kesu, odredite njihovu veličinu i odstupanja od norme, kao i identificirate gustoću i prisutnost tumora. Na osnovu ovih studija, dijagnoza se može prilično precizno utvrditi, stoga, prije početka liječničkog pregleda, pacijent mora slijediti neke preporuke o dnevnoj rutini i prehrani.
Zaključak
Postoji nekoliko različitih klasifikacija akutnog pankreatitisa na osnovu različitih kriterija. Koristeći ih, možete povezati kliničku sliku pacijenta sa znakovima razvoja bolesti, kao i identificirati i eliminirati uzroke patologije, kao i sastaviti plan liječenja i osnovne terapijske preporuke.
Akutni stadij patologije pankreasa u području gušterače, u većini slučajeva, manifestira se u muškoj polovici čovječanstva, posebno nakon 40-45 godina. To je zbog činjenice da muškarci konzumiraju ogromnu količinu pića koja sadrže alkohol, grickajući ne sasvim zdravu hranu s visokim postotkom masti. Štaviše, grickanje u bijegu, jedenje poluproizvoda s isteklim rokom trajanja i rad u preduzećima sa povećanim stepenom štetnosti također su češći među muškom populacijom. Na osnovu kombinacija različitih interakcija provocirajućih faktora i simptomatskih manifestacija patologije pankreasa razvijena je posebna klasifikacija akutnog pankreatitisa, koja opisuje oblike bolesti, vrste i učestalost razvoja. U ovom članku ćemo detaljnije pogledati što je akutni pankreatitis i njegovu klasifikaciju, kao i glavne simptome i uzroke ove neugodne bolesti.
Šta je akutni pankreatitis?
Akutni pankreatitis je ozbiljna bolest pankreasa, koja doprinosi njegovom neizbježnom nekrotičnom oštećenju određenih područja struktura tkiva u različitom stepenu u svakom pojedinačnom slučaju.
Među brojnim različitim bolestima koje pogađaju organe probavnog sistema, ova patologija je jedna od vodećih i zauzima treće mjesto po učestalosti. Oštećenje gušterače ovom vrstom patologije dovodi do preranog aktiviranja probavnih enzima, koje proizvodi za razgradnju proteina, ugljikohidrata i masti u crijevnoj šupljini. Aktivirani enzimi u šupljini žlijezde, pod utjecajem provocirajućeg djelovanja na tijelo, počinju probavljati tkiva organa koji ih luče, što dovodi do nekroze, odnosno odumiranja pojedinih područja žlijezde.
Umiruće ćelije i tkiva tokom njihovog nekrotskog oštećenja dovode do početka stvaranja procesa intoksikacije koji zahvaća sve organe i tkiva ljudskog tijela. U ovom slučaju aktivnost imunološkog odbrambenog sistema više nije efikasna, jer više nije dovoljno da se potisnu procesi suppurationa u šupljini žlijezde i formiranja masnog sloja oko parenhimskog organa.
Uzroci akutnog pankreatitisa mogu uključivati sljedeće pojave u tijelu:
- prekomjerno povećanje proizvodnje enzimskog soka pod toksičnim utjecajem okolišnih faktora u obliku alkoholnih pića itd.;
- poremećaj odljeva pankreasnog soka zbog stvaranja kamenaca u šupljini gušterače i njenim kanalima;
- kao i povećanje adstringentnih svojstava ovog organa, što se javlja u pozadini promjena njegovih hemijskih svojstava i strukture.
Klasifikacija bolesti u posebne kategorije
Dakle, klasifikacija akutnog pankreatitisa može varirati ovisno o faktorima njegovog porijekla, oblicima patologije i ozbiljnosti. Pogledajmo detaljnije opis svake kategorije.
Kategorija prema porijeklu
Na osnovu porijekla, ova patologija se dijeli na sljedeće vrste:
- Prehrambeni i alkoholni pankreatitis, koji nastaje pod utjecajem pretjerane ekscitacije sekretornih funkcija pankreasa. Provocirajući faktori su: konzumacija pića koja sadrže alkohol u velikim količinama, kao i pržena hrana sa visokim udjelom masti i proizvodi lošeg kvaliteta. Razvija se uglavnom kod muškaraca starijih od 40-45 godina.
- Bilijarna vrsta patologije koja se javlja u pozadini progresije kolelitijaze u tijelu pacijenta. Javlja se češće u ženskoj polovini modernog društva.
- Akutni postoperativni pankreatitis i traumatski. U pravilu se javljaju na pozadini mehaničke traume parenhimskog organa, što, ako je komplicirano, može uzrokovati enzimski peritonitis. Ovu komplikaciju karakterizira oslobađanje aktivnog soka gušterače s agresivnim enzimima u obliku amilaze, tripsina, lipaze u peritonealnu šupljinu, što uzrokuje njenu serozno-hemoragijsku upalu. Postoperativne komplikacije mogu se manifestirati u obliku akutnog krvarenja u šupljini gušterače i bolnog šoka.
- Infektivni pankreatitis, koji se razvija na pozadini infekcije gušterače mikroorganizmima virusnog i mikrobnog porijekla tijekom razvoja infektivnih procesa kao što su hepatitis, tifus ili zaušnjaci. Ova vrsta bolesti može se razviti u tijelu i odraslih i djece različitih starosnih kategorija.
- Ishemijski pankreatitis javlja se kod starijih i starijih osoba pod utjecajem poremećaja procesa opskrbe krvlju parenhimskog organa u pozadini razvoja ateroskleroze, aneurizme aorte, kao i arterijske hipertenzije.
- Toksična patologija pankreasa upalne prirode, koja se naziva i pankreatitis izazvan lijekovima, javlja se pod utjecajem određene grupe toksina u kombinaciji s alergijskom netolerancijom organizma na ove tvari. No, pankreatitis uzrokovan lijekovima nastaje uz produženu primjenu određenih lijekova, među kojima najveću vjerojatnost oštećenja gušterače izazivaju hormonski lijekovi, kao i lijekovi antitumorskog spektra djelovanja. Ljudi bilo koje dobi su podložni ovoj vrsti bolesti.
Kongenitalni pankreatitis nastaje kod abnormalnog razvoja parenhimskog organa, odnosno kod izrazito uske prohodnosti kanala gušterače, abnormalne lokalizacije samog organa itd. Najčešće se javlja kod mladih ljudi i u djetinjstvu.
Važno je shvatiti da bez obzira na vrstu porijekla akutne patologije gušterače, proces njenog razvoja u svakom slučaju teče na isti način.
Vrste oblika bolesti
Prema oblicima, akutna upala parenhimskog organa dijeli se na sljedeće vrste:
- Intersticijski, ili edematozni, patološki proces u šupljini gušterače, koji je početni stadij ove bolesti, karakteriziran pojavom blažeg oblika edema u međućelijskim režnjevima parenhimskog organa. Ovaj oblik patologije nije toliko opasan i može se ili samouništeti uz potpunu obnovu funkcionalnosti gušterače, ili se transformirati u težu leziju ovog organa, nazvanu pankreasnekroza.
- Sterilni oblik pankreasne nekroze karakterizira se kao najopasnija vrsta patologije. Ovaj oblik pankreatitisa prati odumiranje tkiva same žlezde, ali ne dovodi do infekcije krvne plazme. Ovisno o području lokalizacije ovog oblika bolesti, dijeli se na sljedeće kategorije: ograničene nekrotične lezije pankreasa, raširene, male i velike žarišne, totalne i subtotalne. A ovisno o prirodi lezije, sterilni oblik pankreasne nekroze može biti: mješoviti tip, hemoragični i masni.
- Najopasniji oblik akutne patologije pankreasa je inficirani oblik pankreasne nekroze, karakteriziran odumiranjem tkivnih struktura parenhimskog organa i infekcijom crijevne mikroflore. Razvoj takve bolesti ima veliku vjerojatnost smrti, stoga je, kako bi se spasio život pacijenta, hirurška intervencija sastavni dio mjera reanimacije.
Klasifikacija prema težini
Ovisno o zahvaćenom području, mogućim komplikacijama i vrstama patoloških poremećaja u šupljini parenhimskog organa, njegova bolest pankreasa može se javiti u sljedećim vrstama težine:
- blagi oblik patologije, kada su zahvaćena područja žlijezde beznačajna;
- teški oblik akutnog pankreatitisa, u kojem napreduju ozbiljne patološke promjene u funkcionalnosti ovog organa.
Teški oblici akutnog pankreatitisa mogu se zakomplikovati progresijom sljedećih vrsta bolesti:
- akutni stadij nakupljanja tekuće tvari u šupljini gušterače ili unutar pankreasnog prostora, koja može biti bez granulacije ili fibroznog zida;
- nekrotično oštećenje tkivnih struktura ovog organa s velikom vjerojatnošću infekcije i daljnjim napredovanjem gnojnog oblika bolesti gušterače, pri čemu rizik od smrti može doseći 95-100% vjerojatnosti;
- cistična lezija žlijezde, koju karakterizira nakupljanje enzima gušterače u obliku soka u formiranim šupljinama na parenhimskom organu s fibroznim ili granulacijskim zidovima;
- razvoj apscesa pankreasa s intenzivnim suppuration u šupljini žlijezde i niza lokaliziranih struktura tkiva.
Na osnovu navedenih klasifikacijskih karakteristika, dijagnozu akutnog pankreatitisa, uzrokovanog prekomjernom agresivnom enzimskom aktivnošću enzima parenhimskog organa koji ih proizvodi, treba postaviti što je prije moguće kako bi se spriječila vjerojatnost komplikacija i smanjio rizik od smrt. Da biste to učinili, morate biti pažljiviji i odgovorniji prema svom zdravlju.
U slučaju pojave neugodnih simptomatskih manifestacija bolne prirode u epigastričnom području i pogoršanja općeg blagostanja, potrebno je hitno potražiti kvalificiranu liječničku pomoć kako bi se utvrdio uzrok patoloških manifestacija i kakva je to bolest. je. Razmotrimo simptomatske znakove početka razvoja patologije pankreasa.
Simptomatske manifestacije
Karakteristični simptomatski znakovi patologije pankreasa, koja ima akutni oblik progresije, su:
- Oštre bolne senzacije lokalizirane u epigastričnoj regiji, od lijevog hipohondrija, koje mogu biti zaokružujuće prirode sa postepenim zračenjem do lumbalnog ili subskapularnog područja leđa. Do pogoršanja sindroma boli dolazi odmah nakon jela i pijenja alkoholnih pića.
- Stalni osjećaj mučnine sa čestim intenzivnim povraćanjem, koje, kada prestane, ne daje nikakav osjećaj olakšanja.
- Pojava osjećaja zimice na pozadini povišene tjelesne temperature.
- Pojava blage žutice u predjelu sklere očiju, kao i na koži.
- Patološka promjena u respiratornom činu.
- Smanjen krvni pritisak;
- Pojačan ritam pulsiranja i otkucaja srca.
Štoviše, progresivni stadij ove bolesti može se manifestirati u obliku dispeptičkih poremećaja, koje karakteriziraju nadimanje, žgaravica, nadutost, kao i manifestacije na koži u predjelu pupka i gornjem dijelu trbuha, u obliku žuto-plavkastih mrlja.
Važno je znati da ako se razvije akutni pankreatitis, liječenje treba provoditi tek nakon hitne hospitalizacije pacijenta.
Metode liječenja
Kao što je već spomenuto, ako se postavi dijagnoza akutnog pankreatitisa, mora se liječiti u bolničkom okruženju. Propisuje se mirovanje u krevetu kako bi se pacijentu osigurao potpuni odmor. Glavni i primarni cilj terapijskih metoda liječenja je ublažavanje boli, kao i oslobađanje od stresa parenhimskog organa i stimulativno djelovanje na aktivaciju procesa samoregeneracije žlijezde.
Terapijske metode liječenja sastoje se od sljedećih manipulacija:
- Za ublažavanje boli i ublažavanje grčeva provodi se blokada novokainom u kombinaciji s primjenom antispazmodičkih lijekova.
- 2-3 dana od prvog napada izbjegavajte bilo kakvu hranu, kao i mirovanje, glad i stavljanje hladnog obloga na područje najveće boli.
- Trećeg dana propisuje se parenteralna ishrana, aspiracija želudačnog sadržaja i davanje antacida i inhibitora protonske pumpe.
- Inhibitori proteolize se također propisuju za deaktivaciju enzima pankreasa i lijekova sa spektrom detoksikacionog djelovanja.
- Da bi se spriječio razvoj zaraznih procesa, propisuju se antibiotski lijekovi.
S razvojem cistične lezije, apscesa, nekroze, nakupljanja tekućine u žlijezdi ili unutar prostora u blizini pankreasa, kao i stvaranjem kamenca u gušterači, izvodi se hirurško liječenje. Samo ova metoda će vam omogućiti da brzo spriječite razvoj komplikacija i smanjite rizik od smrti pacijenta.
Kada se dijagnosticira blagi oblik patologije pankreasa, terapijske metode liječenja počinju davati pozitivne rezultate već 5-6 dana.
Bibliografija
- Grebenyuk V.V. Akutni pankreatitis. Tutorial. Blagoveshchensk Amur državna medicinska akademija 2011
- Rozin, N.S. Akutni pankreatitis i njegova dijagnoza: monografija. Medicina, 1994
- Boyko, Yu.T. Etiologija i patogeneza akutnog pankreatitisa u smislu njegove prevencije i liječenja: monografija. M.: Medicina, 1991.
- Veličenko, V.I. Akutni pankreatitis u eksperimentu i klinici: monografija. Minsk Bjelorusija, 1981
- Polushin Yu.S. Akutni postoperativni pankreatitis", M., 2003.
- Sinenčenko G.I., Tolstoj A.D. Purulentno-nekrotizirajući pankreatitis. ALBI. Sankt Peterburg, 2005
- Kostjučenko A.L., Filin V.I. Hitna pankreatologija. DEAN, Sankt Peterburg, 2000
Akutni pankreatitis karakterizira teška upala gušterače, organ se značajno povećava. Pojavljuje se oteklina, infekcija se razvija u područjima uništenja, a zatim se širi izvan zone. Bolest je praćena jakim bolovima u predelu stomaka i ispuštanjem supstanci koje štete organizmu. Pacijent s akutnom upalom obično osjeća bol nakon jela.
Glavni uzroci
Akutni pankreatitis je neraskidivo povezan sa životnim stilom pacijenta. Zloupotreba alkohola dovodi osobu u veliki rizik. Alkohol, zajedno sa nezdravom masnom hranom, bogatom proteinima i brzom hranom, izazivaju nastanak upalnih procesa. Uzroci su kolelitijaza, endokrine bolesti, traume abdomena i lijekovi koji negativno utječu na gušteraču.
Razvojni proces
Kada se konzumira masna hrana koja sadrži obilje proteina, pojačava se rad gušterače i stvaraju se enzimi koji učestvuju u varenju hrane. Da bi ušli u crijeva, enzimi moraju putovati kroz kanale pankreasa.
Kod ljudi podložnih ovoj bolesti, žlijezda slabo funkcionira; proteini ostaju u kanalima, formirajući proteinske čepove. Kao rezultat toga, enzimi ne mogu nastaviti svoje putovanje kroz kanale, prodrijeti u tkivo gušterače i početi variti organ, a ne hranu. Rezultat je akutna upala. Osim nezdrave hrane, alkohol, tačnije acetaldehid koji nastaje prilikom razgradnje, negativno utiče na žlijezdu.
Simptomi
Kod ovog oblika bolesti pacijenti imaju nedostatak apetita, opću slabost i povišenu temperaturu. Jak bol se javlja u predelu stomaka, širi se u leđa. Proces je praćen nadimanjem, povraćanjem i mučninom.
Klasifikacija akutnog pankreatitisa ovisi o obliku, skali i prirodi lezije, periodu bolesti i komplikacijama. Postoje četiri tipa akutne upale:
- Difuzno. Kod ovog oblika, stanje pacijenta se jako i naglo pogoršava. Prati groznicu, želučano krvarenje i oliguriju.
- – blagi oblik težine bolesti, izlječiv, ne podrazumijeva značajne promjene u tkivima žlijezde.
- Ukupno. Karakterizira ga gubitak osjetljivosti, šok, teška intoksikacija i nagli porast razine kiselosti u tijelu pacijenta.
- Ograničeno. Prati ga bol u trbuhu, povraćanje, tahikardija, žutica i groznica. Nažalost, moderna medicina nije razvila efikasne metode za suzbijanje ove vrste bolesti, izuzetno je teško liječiti.
Pored opisane klasifikacije, razlikuje se pankreatitis: blagi, umjereni i teški. Kod blažeg oblika nema poteškoća u radu niti promjena u strukturi organa. Uz umjerenu težinu, javljaju se sistemske komplikacije i prolazno zatajenje organa. U teškim slučajevima velika je vjerovatnoća smrti. Ovaj tip uključuje lokalne sistemske komplikacije i uporno zatajenje organa.
Kod akutne rekurentne bolesti pojavljuju se napadi pankreasa. Bolest se završava potpunom restauracijom tkiva. Postoje slučajevi u kojima se tkivo nije u potpunosti oporavilo i formira se žarište fibroze. Često tada akutna postaje hronična.
Hronični pankreatitis
Ovaj period bolesti karakteriše trajanje i stabilnost. U ovoj fazi nema posebne opasnosti za tijelo pacijenta. Postoji stalna opasnost od akutne upale. Akutni pankreatitis prisiljava vas na dijetu, a uz dugotrajnu remisiju ne biste trebali odustati od prehrane. Preporučuje se periodično odlazak kod lekara radi praćenja napredovanja bolesti.
Patološke promjene u žlijezdi traju nakon što se eliminira djelovanje provocirajućih faktora. Morfološki i funkcionalni poremećaji u pankreasu nastavljaju napredovati.
Postoje dvije vrste kroničnog pankreatitisa: početni i sekundarni. Prvo razdoblje karakterizira trajanje i odsustvo čestih manifestacija simptoma. Drugi period je drugačiji po tome što osobu stalno muče oštećenje žlijezde i poremećaji u radu organa.
Uzroci bolesti
Hronični pankreatitis se razvija u pozadini drugih bolesti. Na primjer, kronični enteritis, gastritis ili kolecistitis. Česta konzumacija začinjene, masne hrane, nepravilna ishrana, zloupotreba alkohola, zarazne bolesti, nedostatak proteina i vitamina u prehrani - sve to može doprinijeti nastanku i razvoju upalnog procesa. Takođe, bolest se ponekad javlja kada se mali kamenčići kreću kroz žučne kanale. može postati kronična, ali ova opcija je rijetka.
Manifestacija bolesti
Bolesnika sa ovim oblikom bolesti muči bol u dubini abdomena, koji se širi prema gore. Javlja se češće ako se u hranu pusti nedozvoljena hrana koja izaziva upalu. Bol može biti kratkotrajan (nekoliko minuta) ili dugotrajan (do četiri sata), ponekad konstantan. Pojavljuje se nadutost u trbuhu, mučnina, gubitak apetita, žgaravica, povraćanje, prekomjerno stvaranje plinova i rijetka stolica.
Klasifikacija kroničnog pankreatitisa uključuje identifikaciju tipova bolesti: kalcificirajuća, opstruktivna, fibrozno-indurativna i fibroza pankreasa. Potonji tip se temelji na nekrozi tkiva, nesposobnosti gušterače da obavlja sekretornu funkciju. Fibrozno-indurativna upala je praćena teškim promjenama u tkivu organa.
Hronični rekurentni pankreatitis ima sličan smjer kao akutni rekurentni pankreatitis u manjem stepenu težine.
Kalcifični pankreatitis
Najčešći tip bolesti je kalcificirani kronični pankreatitis. Klasifikacija usvojena u Marseilleu odredila je oblik bolesti kao najteži. Od 45% do 90% svih slučajeva je kronični kalcifični pankreatitis.
Često je uzrok zloupotreba alkohola. Neravnomjerno raspoređena po pogođenim područjima. Patogeneza je povezana sa nedostatkom lučenja proteina pankreasnih kamenaca (litostatina). Kao rezultat ovog oblika bolesti, struktura gušterače se mijenja i manji kanali se upale s pojavom čepova. To dovodi do stvaranja kamenja.
Opstruktivni hronični pankreatitis
Ova vrsta bolesti nastaje zbog kompresije kanala kroz koji sok iz gušterače ulazi u duodenum. U teškim slučajevima, bolest se širi na obližnje grane. Oštećenje na mjestu opstrukcije se razvija ravnomjerno. Praćen je dugotrajnim ponavljajućim bolovima u trbuhu, nadimanjem, mučninom i povraćanjem, čestim rijetkim stolicama, postupnim gubitkom težine, opstruktivnom žuticom i drugim simptomima.
Češće nastaje zbog duodenitisa, anatomske formacije duodenuma, tumora pankreasa, urođenih mana, zloupotrebe alkohola ili nakon operacija i ozljeda. Obično se propisuje hirurško liječenje.
20494 0
Najpouzdanija i najpopularnija među kliničarima bila je Cambridge klasifikacija strukturnih promjena u pankreasu u CP (1983), zasnovana na gradaciji strukturnih promjena po težini na osnovu podataka radioloških metoda istraživanja - ERCP, CT, ultrazvuka (Tabela 4- 5).
Klasifikacija je pogodna za kliničku upotrebu, ali ima nedostatke: ne pokriva rane faze CP, koje ne karakteriziraju strukturne promjene u gušterači vidljive golim okom; podaci iz metoda zračenja možda neće pružiti informacije o ireverzibilnosti strukturnih promjena u pankreasu (glavna razlika između AP i CP).
Osim toga, samo djelimično odražava kliničke karakteristike CP - simptome bolesti koji navode pacijenta na odlazak liječniku.
Tabela 4-5. Cambridge klasifikacija strukturnih promjena u pankreasu kod kroničnog pankreatitisa
Korak naprijed u pankreatologiji bila je Međunarodna Marsejska klasifikacija (1984), zasnovana na podjeli pankreatitisa na patogenetske oblike, od kojih svaki ima jedinstvenu patomorfologiju i karakteristike kliničke slike.
U skladu sa ovom klasifikacijom, „pankreatitis“ je pojam koji označava čitav spektar upalnih promjena u pankreasu i tkivima oko njega (od edema do masne i hemoragične nekroze), i to u velikoj većini slučajeva sa povoljnim tokom. , promjene su reverzibilne.
Ako je ishod nepovoljan, paralankreasni izljev i područja nekroze mogu se inficirati, spontano nestati ili biti ograničeni omentalnom burzom ili formiranjem pseudociste. Akutni rekurentni pankreatitis je AP koji se ponavlja dva ili više puta pod utjecajem bilo kojeg uzročnog faktora. Ranije se vjerovalo da obje opcije za OP često dobro završavaju, tj. potpuna obnova pankreasa i morfološki i funkcionalno.
Rekurentni CP prema ovoj klasifikaciji klinički se ne razlikuje od rekurentnog AP, tj. manifestuje se oštrim napadima. Istovremeno, morfološke i funkcionalne promjene perzistiraju i napreduju tokom vremena (destrukcija acinusa, njihova upalna infiltracija, oticanje i edem zidova krvnih žila, proliferacija vezivnog tkiva). Osnovna razlika između samog CP i gore opisanih oblika je atrofija acinusa i Langerhansovih otočića, izražena proliferacija vezivnog tkiva, koja je klinički praćena smanjenjem težine CP napada na pozadini progresije endo- i zatajenje egzokrinog organa.
U Marseilleskoj klasifikaciji pankreatitisa (1984.), pored glavnih oblika bolesti (akutni i kronični pankreatitis), uveden je i termin „opstruktivni pankreatitis koji se razvija proksimalno od opstrukcije gastrointestinalnog trakta“.
Doista, ako nekroza zahvaća dio potonjeg, onda se može naknadno razviti stenoza gastrointestinalnog trakta s pojavom opstruktivnog CP, karakteriziranog specifičnim morfološkim karakteristikama: difuzna atrofija acinarnog parenhima i fibroza pankreasa. Ozbiljnost strukturnih i funkcionalnih promjena u pankreasu s opstruktivnim CP može se smanjiti nakon otklanjanja opstrukcije.
Marsejsko-rimska klasifikacija bolesti pankreasa (1988) sistematizovala je kliničke, morfološke i etiološke karakteristike, kao i varijante toka AP i CP.
Prema Marseille-Rimskoj klasifikaciji, razlikuju se AP i tri morfološka oblika CP:
. kalcificirajući CP, koji se najčešće javlja (50-95% slučajeva). Njegove morfološke karakteristike uključuju nepravilnu fibrozu, heterogenu distribuciju područja različitog stepena oštećenja unutar lobula žlijezde ili područja različite gustine između susjednih lobula. Uvijek su prisutni intraduktalni proteinski precipitati ili čepovi, au kasnijim fazama - kalcificirani precipitati (kamenci); moguća je atrofija i stenoza kanala. Strukturne i funkcionalne promjene mogu napredovati i nakon eliminacije etiološkog faktora;
Opstruktivni CP karakterizira dilatacija duktalnog sistema proksimalno od okluzije duktala, uzrokovana, na primjer, tumorom ili ožiljkom. Morfološke karakteristike uključuju acinarnu ćelijsku atrofiju i uniformnu difuznu fibrozu parenhima pankreasa. Prisustvo proteinskih precipitata i kamenaca nije tipično. Strukturne i funkcionalne promjene mogu biti reverzibilne nakon eliminacije uzročnog faktora opstrukcije;
Upalni CP karakterizira progresivni gubitak egzokrinog parenhima zbog razvoja guste fibroze pankreasa i na pozadini kroničnog upalnog procesa. Histološki pregled otkriva infiltraciju mononuklearnih ćelija.
Prema Marseillesko-rimskoj klasifikaciji CP, razlikuje se komplikovani tok CP. Najčešće komplikacije CP uključuju retencione ciste, pseudociste i nekrotične pseudociste. U teškim slučajevima uočava se infekcija cista ili pseudocita, što dovodi do pojave apscesa pankreasa.
Postoji mišljenje da podjela CP na zasebne kliničke i morfološke oblike nije dovoljno opravdana, jer se pri proučavanju velikih fragmenata kirurški odstranjenog pankreasa mogu naći različite morfološke slike u različitim dijelovima. U jednom dijelu žlijezde prevladavaju žarišta nekroze sa inflamatornom infiltracijom, dok je u drugom upalni proces već povučen i žlijezda je predstavljena proliferacijama fibroznog tkiva sa proširenim kanalićima i zazidanim Langerhansovim otočićima. Kako bolest napreduje, težina sklerotičnih promjena se povećava.
Uzimajući u obzir činjenicu da ranije usvojene kliničke i morfološke klasifikacije ne zadovoljavaju savremene zahtjeve u svjetlu modernih predstava o patofiziologiji bolesti, što otežava njihovu primjenu u klinici, u praktičnom smislu najpogodnije su klasifikacije. koji kombinuju etiološke uzroke bolesti i njene kliničke i morfološke posebnosti.
Najprihvatljivijim klasifikacijama koje ispunjavaju gore navedene zahtjeve smatraju se one koje je predložio V.T. Ivaškin i dr. (1990) i Y.S. Zimmerman (1995), ali se obje klasifikacije mogu smatrati pomalo zastarjelim u pogledu etiologije pankreatitisa u svjetlu nedavnih otkrića u pankreatologiji.
Klasifikacija V, T. Ivaškina i dr. (1990)
. Prema morfološkim karakteristikama:- intersticijalno-edematozni;
- parenhimski;
— fibrozno-sklerotična (indurativno);
— hiperplastične (pseudotumorozne);
- cistična.
Prema kliničkim manifestacijama:
- bolna opcija;
- hiposekretorna;
- astenoneurotični (hipohondrijski);
- latentna;
- kombinovano.
Prema prirodi kliničkog toka:
- retko se ponavlja;
- često se ponavlja;
- uporan.
Po etiologiji:
- bilijarno zavisni;
- alkoholičar;
— dismetabolički (dijabetes melitus, hiperparatireoza, hiperholesterolemija, hemohromatoza);
- zarazna;
- medicinski;
- idiopatski.
komplikacije:
- poremećaji odliva žuči;
— portalna hipertenzija (subhepatična forma);
— infektivne (holangitis, apscesi);
- upalne promjene (apsces, cista, parapankreatitis, enzimski kolecistitis, erozivni ezofagitis, gastroduodenalno krvarenje, uključujući Mallory-Weissov sindrom, pneumonija, efuzijski pleuritis, akutni respiratorni distres sindrom, paranefritis, paranefritis);
- endokrini poremećaji (pankreatogeni dijabetes melitus, hipoglikemijska stanja).
Klasifikacija prema Ya.S. Zimmerman (1995)
Po etiologiji:- primarni:
. alkoholičar;
. for kwashiorkor;
. nasljedno („porodica”);
. lijek;
. ishemijski;
. idiopatski;
Prema kliničkim manifestacijama:
- bolna opcija:
. s ponavljajućim bolovima;
. sa stalnim (monotonim) umjerenim bolom;
- pseudotumorozni:
. sa holestazom;
. sa duodenalnom opstrukcijom;
— latentno (bezbolno);
- kombinovano.
Prema morfološkim karakteristikama:
- kalcificirani;
- opstruktivni;
— infiltrativno fibrozno (upalno);
- indurativni (fibrosklerotski).
Prema funkcionalnim karakteristikama:
- s kršenjem vanjskog lučenja pankreasa:
. hipersekretorni tip;
. hiposekretorni tip (kompenzirani, dekompenzirani);
. opstruktivni tip;
. dukularni tip;
— s oštećenom endokrinom funkcijom pankreasa:
. hiperinzulinizam;
. hipofunkcija insularnog aparata (dijabetes pankreasa).
Prema težini:
- svjetlo;
- srednje težine;
- teška.
komplikacije:
— rano: opstruktivna žutica, portalna hipertenzija (subhepatična forma), crijevno krvarenje, retencione ciste i pseudociste;
- kasno: steatoreja i drugi znaci maldigestije i malapsorpcije; duodenalna stenoza; encefalopatija; anemija; lokalne infekcije (apsces, parapankreatitis, reaktivni pleuritis, pneumonitis, paranefritis); arteriopatija donjih ekstremiteta, osteomalacija.
Klasifikacija pankreatitisa
Pankreatitis je težak oblik bolesti pankreasa koji može imati različite oblike ovisno o vrsti lezije i njenom trajanju. Glavni uzrok bolesti su loše navike i zloupotreba začinjene i pržene hrane.
Klasifikacija i vrste bolesti - podoblici bolesti koji se koriste za postavljanje dijagnoze. Klasifikacija je neophodna za propisivanje lijekova i dijetu. Kliničari razlikuju dva oblika razvoja pankreatitisa koji se koriste u praksi:
- ljuto
- hronično
Svaka vrsta pankreatitisa može imati svoje oblike progresije i težine. Obrasci su, pak, podijeljeni u četiri tipa. Pankreatitis se takođe klasifikuje prema 7 razloga. U nastavku ćemo detaljnije razmotriti karakteristike klasifikacije.
Klasifikacija pankreatitisa je identifikacija odvojenih varijanti ove bolesti, koje imaju različite uzroke i kliničku sliku. Taktika liječenja za svakog od njih također će biti individualna. Pankreatitis je upalna bolest pankreasa, koja je jedna od najčešćih u klinici unutrašnjih bolesti.
Najčešći uzroci njegovog razvoja su loša ishrana i zloupotreba alkohola. Broj oboljelih od pankreatitisa širom svijeta ubrzano raste. Pankreatitis se donedavno klasifikovao kao starosni, odnosno pogađao je uglavnom starije osobe. Međutim, zbog popularnosti nezdrave hrane, svake godine se sve više djece i adolescenata obraća ljekaru sa svojim simptomima.
Dvije glavne vrste pankreatitisa
Glavna klasifikacija pankreatitisa uključuje podjelu u 2 glavne grupe: akutni i kronični pankreatitis. Ovo nisu stadijumi iste bolesti. To su potpuno različite vrste upale gušterače, taktika liječenja će u svakom slučaju biti drugačija.
-
Zbog razvoja:
1. (razlog - poremećaj rada žučne kese),2. sa zloupotrebom alkohola,
3. zbog metaboličkih poremećaja,
4. dok uzimate lijekove, idiopatski (tačan uzrok nije poznat).
-
Prema kliničkim manifestacijama:
1. bolna forma,2. poremećaj probavnog procesa (smanjenje proizvodnje enzima),
3. hipohondrijski (pacijent ima mnogo pritužbi koje ne odgovaraju stvarnoj slici),
4. skriveni tretman,
5. mješoviti tip (koji kombinuje prethodne opcije).
Postoje i posebne klasifikacije bolesti na osnovu morfoloških promjena i prisutnosti. Svaki od njih ima svoje pristupe tretmanu. Terapiju treba izabrati liječnik opće prakse ili
Izvor: https://medaboutme.ru/zdorove/publikacii/stati/sovety_vracha/klassifikatsiya_pankreatita/
Moderne ideje o klasifikaciji kroničnog pankreatitisa
Hronični pankreatitis (CP) je grupa hroničnih bolesti pankreasa (PG) različite etiologije, pretežno upalne prirode, koje karakterišu:
- fazno progresivne segmentne ili difuzne degenerativne, destruktivne promjene u njegovom egzokrinom dijelu;
- atrofija žljezdanih elemenata (pankreocita) i njihova zamjena vezivnim (vlaknastim) tkivom;
- promjene u duktalnom sistemu pankreasa sa stvaranjem cista i kamenaca;
- različiti stepen poremećaja u egzokrinim i endokrinim funkcijama pankreasa.
Važan medicinski i socijalni značaj problema CP je zbog njegove široke rasprostranjenosti među radno sposobnom populacijom (CP se obično razvija u dobi od 35-50 godina). Incidencija CP u cijelom svijetu očito raste: u posljednjih 30 godina zabilježeno je više od dvostruko povećanje incidencije.
Prema mnogim autorima, prevalencija CP među stanovništvom različitih zemalja varira od 0,2 do 0,68%, a među gastroenterološkim pacijentima dostiže 6-9%. Svake godine CP se registruje kod 8,2-10 ljudi na 100 hiljada stanovnika.
Prevalencija bolesti u Evropi je 25-26,4 slučaja na 100 hiljada odraslih osoba. U Rusiji je registrovan značajan porast prevalencije CP; Stopa incidencije CP među mladim ljudima i adolescentima porasla je 4 puta u posljednjih 10 godina.
Incidencija CP u Rusiji je 27,4-50 slučajeva na 100 hiljada odraslih i 9-25 slučajeva na 100 hiljada dece. U ambulantnoj praksi gastroenterologa, pacijenti sa CP čine oko 35-45%, na gastroenterološkom odjelu bolnice - do 20-45%.
Očigledno, ovaj trend je posljedica, prije svega, povećanja konzumacije alkohola i, shodno tome, povećanja broja pacijenata sa alkoholnim CP; drugo, neracionalna neuravnotežena prehrana i, kao rezultat, visoka učestalost kolelitijaze (GSD).
Klinički i socijalno važne su karakteristike CP kao progresivni tok sa postepenim povećanjem egzokrine insuficijencije; bol i dispepsija koji dugo traju i brzo se ponavljaju sa bilo kakvom greškom u ishrani, što zahtijeva, s jedne strane, potrebu za čestim skupim terapijskim mjerama i kliničkim nadzorom, as druge strane zahtijevajući od pacijenta stalno pridržavanje dijete i uzimajte enzimske preparate.
Pažnja!
Egzokrinu insuficijenciju gušterače je teško ispraviti, često perzistira i napreduje (uprkos enzimskoj zamjenskoj terapiji) i neminovno dovodi do poremećaja nutritivnog statusa pacijenata i degenerativnih promjena na unutarnjim organima.
Bolest karakterizira dugotrajan, kroničan, progresivan tok, koji izrazito negativno utiče na kvalitet života pacijenata i dovodi do djelomičnog ili potpunog gubitka radne sposobnosti. Invalidnost u CP dostiže 15%.
Prognoza bolesti određena je prirodom toka: česte egzacerbacije bolnog oblika CP praćene su visokim rizikom od komplikacija, čija stopa smrtnosti doseže 5,5%. Istovremeno, postoji i prekomjerna dijagnoza CP. Širok spektar digestivnih poremećaja, koji često nisu povezani sa pankreasom, posebno identifikovana „ehoička heterogenost” pankreasa, često se smatraju neutemeljenim kriterijumima za dijagnozu CP.
U tom smislu, pitanja klasifikacije CP su veoma važna, jer odražavaju savremene poglede na etiologiju i patogenezu ove patologije, određuju kliničke varijante bolesti, savremene dijagnostičke i terapijske pristupe.
Klasifikacija hroničnog pankreatitisa
Dugo vremena u pankreatologiji su dominirale preporuke stručnjaka sa I međunarodnog simpozijuma o pankreatitisu (Marseille, 1962). U tamo usvojenoj klasifikaciji izdvojeni su akutni pankreatitis (AP) i CP, koji je podijeljen na oblike - rekurentni bezbolni sa egzo- i endokrinom insuficijencijom i bolni.
Ova klasifikacija je bila bliska klasifikaciji koju je predložio N.I. Leporsky 1951. i usvojen na plenumu Svesaveznog naučnog društva gastroenterologa (Černivci, 1971.). Preporučeno je i dodatno izolovanje pseudotumorskog oblika CP.
Daljnji razvijači klasifikacije CP, uglavnom kirurzi, predložili su razlikovanje parenhimskog CP bez oštećenja kanala i duktalnog CP, koji se javlja širenjem i deformacijom glavnog kanala pankreasa.
Na II međunarodnom simpozijumu o pankreatitisu (Marseille, 1983.) preispitana su pitanja klasifikacije CP. Odlučeno je da se napuste formulacije "akutni rekurentni pankreatitis" i "kronični rekurentni pankreatitis", jer se u kliničkoj praksi ne mogu jasno razlikovati. Tada je odlučeno razlikovati sljedeće oblike CP:
CP sa fokalnom nekrozom, segmentnom ili difuznom fibrozom sa (ili bez):
- kalcifikacije;
- proširenje i deformacija duktalnog sistema žlijezde;
- upalna infiltracija, formiranje cista.
CP je opstruktivni, karakteriziran proširenjem i/ili deformacijom duktalnog sistema, atrofijom parenhima i difuznom fibrozom proksimalno od mjesta duktalne okluzije.
U zavisnosti od kliničkih simptoma, razlikuju se:
- latentna, ili subklinička, CP, u kojoj se otkrivaju morfološke promjene i disfunkcija organa u gušterači u nedostatku jasnih kliničkih simptoma bolesti;
- bolna CP, koju karakterizira prisutnost ponavljajućih ili stalnih bolova u trbuhu;
- bezbolni CP koji se javlja s egzo- i (ili) endokrinom insuficijencijom pankreasa sa ili bez komplikacija.
Sa nesumnjivim napretkom i zaslugama
II Marseilleova klasifikacija, nije relevantna za široku kliničku praksu, jer je za njenu primjenu potrebna endoskopska retrogradna kolangiopankreatografija (ERCP) i biopsija pankreasa s naknadnim histološkim pregledom, što je ispunjeno velikim poteškoćama.
S tim u vezi, pojavila se potreba za stvaranjem klasifikacije bliske Marseilleskoj, ali zasnovane uglavnom na kliničkim i laboratorijskim parametrima i podacima dobijenim ultrazvukom i kompjuterizovanom tomografijom (CT).
U tom smislu, rimska klasifikacija HP (Rim, 1989) bila je srednje važnosti, koja je predložila da se razlikuje:
- hronični kalcificirani pankreatitis. Najčešći uzrok je konzumacija alkohola. Kao rezultat upale i promjena u strukturi najmanjih kanala gušterače, sekret se zgušnjava uz stvaranje čepova bogatih proteinima i kalcijem. U tom procesu važnu ulogu igra smanjenje koncentracije litostatina (proteina koji sprječava stvaranje kamenca);
- hronični opstruktivni pankreatitis. Opaža se kod izraženog suženja glavnog kanala gušterače ili njegovih velikih grana, odnosno Vaterove bradavice. Uzroci razvoja: alkohol, kolelitijaza, trauma, tumor, urođene mane. Pojavljuje se rijetko;
- hronični parenhimsko-fibrozni (upalni) pankreatitis. To je relativno rijedak oblik bolesti.
Predstavljena klasifikacija se prilično široko koristi u razvijenim zemljama. Međutim, slaba tačka u ovoj klasifikaciji bila je identifikacija “kalcificirajućeg pankreatitisa”. Može obuhvatiti slučajeve i sa prisustvom kalcifikacija žlezda i njihovim odsustvom, što omogućava mogućnost njihovog razvoja u budućnosti.
Međunarodna klasifikacija bolesti (ICD-10, 1999) razlikuje:
- CP alkoholne etiologije (K 86,0);
- drugi CP (CP nepoznate etiologije, infektivni, rekurentni) (K86.1).
Treba naglasiti da je ova međunarodna klasifikacija statistička i da predstavlja CP krajnje sažeto, ne pokrivajući bitne karakteristike bolesti. ICD-10 ne može zamijeniti kliničku klasifikaciju CP. Posljednjih godina u našoj zemlji je široko rasprostranjena klinička klasifikacija CP koju je predložio V.T. Ivaškin i dr. Glavne opcije su prikazane u tabeli. 1.
Među novim modernim klasifikacijama koje najpotpunije uzimaju u obzir uzroke pankreatitisa, potrebno je istaknuti etiološku klasifikaciju TIGAR-O: toksično-metabolička (toksično-metabolička), idiopatska (idiopatska), genetska (nasljedna), autoimuna (autoimuna). ), ponavljajući i teški akutni pankreatitis (ponavljajući i teški akutni pankreatitis) ili opstruktivni (tabela 2),
kao i multifaktorska klasifikacija M-ANNHEIM: višestruki alkohol, nikotin, nutricionizam, nasljedni, eferentni, imunološki, metabolički.
TIGAR-O klasifikacija je usmjerena na razumijevanje uzroka CP i odabir odgovarajućih dijagnostičkih i terapijskih taktika. To je njegova glavna prednost i pogodnost za praktičare.
U literaturi se opisuju tako rijetki oblici CP kao što su tropska i nasljedna CP, čija etiologija i patogeneza nisu u potpunosti shvaćeni. Nasljedni pankreatitis je autosomno dominantni tip nasljeđivanja s nepotpunom penetracijom.
Etiološka klasifikacija TIGAR-O predstavlja četiri najbolje proučavana gena čije mutacije predisponiraju nastanku nasljednog pankreatitisa: gen kationskog tripsinogena (PRSS1), gen cistične fibroze (CFTR), gen inhibitora tripsina sekrecije pankreasa (SPINK) i gen polimorfizma α1-antitripsina.
Do posljednjih godina, tropski pankreatitis bio je povezan s prehrambenim navikama pacijenata. Zbog nejasne etiologije tropske CP, TIGAR-O klasifikacija smatra tropsku CP varijantom idiopatskog CP.
Do danas su se ideje o etiološkim faktorima tropske CP promijenile. Istraživači su sve skloniji ideji o nasljednoj prirodi bolesti. Osim toga, razvoj CP je olakšan utjecajem neidentifikovanih vanjskih faktora, za kojima se potraga nastavlja.
M-ANNHEIM klasifikacija omogućava određivanje kliničkih faza CP.
Tok CP podijeljen je u dvije faze: asimptomatski i sa kliničkim manifestacijama. Potonji uključuje četiri stadijuma (I, II, III, IV), a svaki od njih ima podfaze, uključujući razvoj teških komplikacija.
Asimptomatska faza CP:
0 – subklinički CP:
- period bez simptoma (utvrđen slučajno, na primjer, tokom obdukcije);
- akutni pankreatitis (AP) – prva epizoda (moguće početak CP);
- AP sa teškim komplikacijama.
CP sa kliničkom manifestacijom:
I stadijum – bez zastoja gušterače:
- Relaps AP (nema bola između epizoda AP).
- Ponavljajući ili perzistentni bol u abdomenu (uključujući bol između epizoda AP).
- I a/b sa teškim komplikacijama.
II stadijum – egzo- ili endokrina insuficijencija pankreasa:
- izolirana egzokrina (ili endokrina) insuficijencija bez bola;
- izolirana egzokrina (ili endokrina) insuficijencija s bolom;
- II a/b sa teškim komplikacijama;
III stadijum – egzo- i endokrina insuficijencija pankreasa u kombinaciji sa bolom:
- egzokrina i endokrina insuficijencija pankreasa (s bolovima, uključujući one koji zahtijevaju liječenje analgeticima);
- III a sa teškim komplikacijama.
stadijum – smanjenje intenziteta bola (faza “sagorevanja” pankreasa):
- egzokrina i endokrina insuficijencija pankreasa u odsustvu boli, bez teških komplikacija;
- egzokrina i endokrina insuficijencija pankreasa u odsustvu boli, sa teškim komplikacijama.
Prednosti ove klasifikacije su što pokriva gotovo sve aspekte toka bolesti, ne zahtijeva invazivne, posebno morfološke metode istraživanja, koristi pristupačnu i razumljivu terminologiju, te se zasniva na praktičnim kriterijima.
Na osnovu intenziteta bola i trajanja bolesti, bolesnici sa CP se mogu podijeliti u tri grupe. Upoređujući ova dva parametra, otkrivena je inverzna veza između njih: što je bolest duža, bol je manja.
Trenutno se za procjenu prisutnosti, stepena i lokalizacije boli u klinici koriste psihološke, psihofiziološke i neurofiziološke metode, od kojih se većina temelji na subjektivnoj procjeni njihovih osjeta od strane samih pacijenata.
Najjednostavniji način za kvantificiranje boli je korištenje skale rangiranja. Numerička skala za rangiranje sastoji se od niza brojeva od 0 do 10. Od pacijenata se traži da ocijene svoje osjećaje bola brojevima od 0 (bez bola) do 10 (maksimalni mogući bol).
Upoređivanjem utvrđenih kliničkih, laboratorijskih i morfoloških podataka utvrđene su tri varijante toka CP:
- opcija A – trajanje bolesti je kraće od 5 godina, jak bol, nivo fekalne pankreasne elastaze (E-1) je blago smanjen, ali značajno (pv0,05), dolazi do povećanja sadržaja acetilholina (Ax ) u krvi (str<0,05) и серотонина (5-НТ) (р<0,05), высокий уровень провоспалительных цитокинов, умеренное повышение холецистокинина (ХЦК) и снижение секретина. В ткани ПЖ выявляются воспаление и отек;
- opcija B – trajanje bolesti je od 5 do 10 godina, nivo E-1 se značajno smanjuje (ispod 100 mcg/g), sindrom boli je umeren, počinje da dominira 5-HT (p<0,05), как стимулятор секреторной активности ПЖ. Остаются высоким ХЦК и низким секретин. Прогрессируют фиброзные изменения, выявляется кальциноз в ткани ПЖ;
- opcija C – trajanje bolesti 10 godina ili više, blagi bolni sindrom, uočeno je dalje povećanje koncentracije 5-HT, što dovodi do dekompenzacije regulatornih mehanizama sekretorne aktivnosti pankreasa. Porast CCK i smanjenje nivoa sekretina i dalje traje. Zaštitna svojstva duodenalne sluzi su smanjena. U pozadini smanjenja razine endogenog inzulina, klinička slika dijabetes melitusa razvija se u 30% slučajeva.
Ova klasifikacija nema praktičan značaj zbog teškoća određivanja Ax, 5-HT i CCK u svakodnevnoj praksi ljekara. 2009. godine M. Buchler et al. predložio je sistem klasifikacije stadijuma (A, B, C) za CP, uzimajući u obzir i kliničke manifestacije bolesti i rezultate slikovnih metoda.
Za klasifikaciju CP, osim uzimanja u obzir etiološkog faktora, autori predlažu korištenje jednog kliničkog kriterija ili prisutnosti jasno definiranih komplikacija bolesti u kombinaciji s patološkim promjenama otkrivenim slikovnim metodama ili direktnim funkcionalnim testovima pankreasa.
Faza A. CP se određuje na početnim manifestacijama bolesti, kada još nema komplikacija i kliničkih manifestacija poremećaja egzokrinih i endokrinih funkcija (nema steatoreje, dijabetes melitusa). Međutim, mogu se već pojaviti subklinički znakovi bolesti (na primjer, poremećena tolerancija glukoze ili smanjena egzokrina funkcija bez steatoreje).
Faza B(srednji). Određuje se kod pacijenata sa utvrđenim komplikacijama bolesti, ali bez znakova steatoreje ili dijabetes melitusa. Dijagnoza mora ukazati na vrstu komplikacije.
Faza C. To je završni stadijum CP, kada prisustvo fibroze dovodi do kliničkih manifestacija egzokrine i endokrine insuficijencije, dok se komplikacije ne mogu dijagnosticirati. Ova faza je podijeljena na podvrste:
- C1 (prisustvo endokrinih poremećaja);
- C2 (prisustvo egzokrinih poremećaja);
- C3 (prisustvo egzo- ili endokrinih poremećaja i/ili komplikacija).
Nedavno je opisan tako rijedak oblik CP kao što je autoimuni pankreatitis (AIP), kod kojeg dijagnoza i izbor taktike liječenja predstavljaju određene poteškoće. AIP je varijanta CP koja se javlja u odsustvu žučnih kamenaca, pankreasa divisuma (split pankreasa), zloupotrebe alkohola ili drugih faktora koji uzrokuju CP.
Ultrazvuk može otkriti difuzno ili lokalno povećanje pankreasa s difuznom hipoehogenošću zahvaćenih područja. Klasični CT znak AIP-a je zadebljanje pankreasa u obliku kobasice sa homogenim slabljenjem, umjerenim pojačanjem kontrasta i perifernim hipodenznim rubom. Kod ovog oblika dolazi do gubitka lobularne strukture, minimalne reakcije peripankreasne masti i povećanja regionalnih limfnih čvorova.
Kod dugotrajnog AIP-a gotovo uvijek se opaža atrofija repa pankreasa. Tipične promjene u serološkim testovima uključuju povećanje nivoa u plazmi 0xE3;-globulina ili imunoglobulina, posebno IgG4, prisustvo antinuklearnih antitijela, kao i antitijela na laktoferin, karboanhidrazu II i glatke mišiće.
Histološki kriterijumi za AIP su periduktalna limfoplazmacitna infiltracija ili fibroza, obliterirajući flebitis i povećan sadržaj IgG4-pozitivnih plazma ćelija u tkivima pankreasa. U domaćoj literaturi postoje samo izolovani izveštaji o dokazanim slučajevima AIP-a i efikasnosti njegovog lečenja.
To je zbog relativne rijetkosti ove bolesti, dijagnostičkih poteškoća, ali uglavnom zbog nedostatka informacija o postojanju i mogućnostima identifikacije i liječenja ovog oblika CP.
Izvor: https://www.mediasphera.ru/issues/dokazatelnaya-gastroenterologiya/2013/1/032305-2260201317
Akutni pankreatitis: savremeni sistem klasifikacije
Akutni pankreatitis (AP) je jedna od najčešćih hitnih patologija gastrointestinalnog trakta. Nedavne studije pod okriljem SZO su zabilježile konstantan porast godišnje incidencije AP, koja se kreće od 4,9 do 73,4 slučaja na 100.000 stanovnika.
Pažnja!
U Rusiji je incidencija AP 20-80 ljudi na 100.000 stanovnika; u ruskim bolnicama AP zauzima 3. mjesto među akutnim hirurškim bolestima abdomena i čini 12,5% svih akutnih kirurških abdominalnih patologija.
Od svih oblika akutnog pankreatitisa, najznačajniji nivo prati akutni teški pankreatitis (ASP), koji se razvija u 20-30%. Povećava se broj pacijenata kod kojih se razvije inficirana pankreasnekroza, kasno višestruko zatajenje organa i druge teške gnojno-destruktivne komplikacije akutnog pankreatitisa - arozivno krvarenje, duodenalna fistula, fistule tankog i debelog crijeva, fistule gušterače.
Istovremeno, u Ruskoj Federaciji, najmanje 2 miliona rubalja se troši na liječenje pacijenata sa inficiranom pankreasnom nekrozom u jedinicama intenzivne njege u trajanju od mjesec dana. Za uspješno liječenje ove teške patologije važno je razviti jedinstvene pristupe liječenju zasnovane na jedinstvenoj klasifikaciji.
Međutim, u Rusiji je stav prema klasifikaciji OP-a još uvijek nejasan. 2000. godine, na IX Sveruskom kongresu hirurga u Volgogradu, V.S. Savelyev je sproveo anketu hirurga iz 18 regiona Ruske Federacije u vezi sa klasifikacijom AP koju su koristili.
Rezultat ankete bio je neočekivan. 12% hirurga uopšte nije koristilo klasifikaciju u svom radu, 53% preferiralo je međunarodnu klasifikaciju Atlanta - 1992, ostali su radili po zastarelim klasifikacijama V.S. Savelyev (1983) i S.A. Šalimova (1990).
Međunarodna zajednica pankreatoloških hirurga stalno radi na pitanjima jedinstvene strategije u dijagnostici i liječenju AP. Međunarodna grupa od 40 stručnjaka iz 15 međunarodnih i nacionalnih udruženja hirurga pankreasa je 1992. godine pripremila i izvijestila na Međunarodnom kongresu 11-13. septembra 1992. u Atlanti (SAD) prvi utemeljeni klasifikacijski sistem za OP.
U proteklih više od 20 godina, neke važne tačke klasifikacije revidirane su od strane međunarodnih grupa vodećih pankreatologa u svijetu u skladu sa produbljivanjem znanja o patofiziologiji, morfologiji, toku AP, kao i uzimajući u obzir pojava novih dijagnostičkih sposobnosti. 2007. godine, na inicijativu M.G. Sarr (SAD) je ponovo stvorio međunarodnu radnu grupu za 3. reviziju Atlanta 1992 OP klasifikacije.
Stručnjaci su 5 godina proučavali međunarodno iskustvo u dijagnostici i liječenju AP u velikim studijama, a 2013. godine objavljen je i preporučen za upotrebu tekst treće revizije klasifikacije AP - 2012.
U nastavku predstavljamo najznačajnije, po našem mišljenju, kriterijume za lekara, klasifikacijske tačke i prognostičke skale koje preporučuje međunarodna radna grupa za upotrebu u širokoj praksi.
Dijagnostički kriterijumi
Dijagnoza "akutnog pankreatitisa" postavlja se kada se otkriju najmanje dva od tri dolje navedena znaka:
- bol u abdomenu karakteristična za akutni pankreatitis;
- povećanje nivoa serumske lipaze ili serumske amilaze za 3 puta više od gornje granice normale;
- otkrivanje karakterističnih znakova ultrazvukom i CT, MRI s kontrastom.
Vremenom nastanka bolesti smatra se trenutak kada se javlja tipični bol u stomaku. Nekroza pankreasa dijagnosticira se u prisustvu difuznog ili žarišnog područja neživog pankreasnog parenhima (PG) promjera većeg od 3 cm ili koji zauzima više od 30% gušterače (prema radiološkim dijagnostičkim metodama).
Predmeti međunarodne klasifikacije Atlanta-92 treća revizija (2012).
Odjeljak A. Po vrsti akutnog pankreatitisa
- Intersticijski edematozni akutni pankreatitis
- Nekrotizirajući akutni pankreatitis
Odjeljak B. Prema kliničkoj slici i težini
| Lako | Umjerena težina | Teška |
|
|
|
Modificirana Marshallova skala za akutni pankreatitis
| Organski sistemi | Poeni | ||||
| 0 | 1 | 2 | 3 | 4 | |
| Respiratorni sistem (PaO2/FiO2) | >400 | 301–400 | 201–300 | 101–200 | ≤101 |
| bubrezi: (kreatinin u plazmi, μmol/l) (kreatinin u plazmi mg/dl) |
|||||
| <1,4 | 1,4–1,8 | 1,9–3,6 | 3,6–4,9 | >4,9 | |
| Kardiovaskularni sistem (BP mm/Hg) bez inotropne podrške |
>90 | <90
povećava se tokom infuzije |
<90
ne povećava se tokom infuzije |
<90 | <90 |
Akutni blagi pankreatitis karakterizira brza korist od terapije tekućinom, obično unutar 3-7 dana. Ne zahtijeva boravak na intenzivnoj, nema potrebe za hirurškim liječenjem. Učestalost - 80–85% pacijenata sa AP. Morfološki odgovara intersticijskom edematoznom pankreatitisu; mikroskopska nekroza parenhima pankreasa je rijetka.
Umjereni akutni pankreatitis karakterizira prolazna disfunkcija organa, koja se može ublažiti odgovarajućom terapijom u roku od 48 sati.
Morfološki, postoje lokalna ili difuzna područja neviabilnog parenhima pankreasa različitog opsega i lokalizacije, nekroza peripankreasnih tkiva različitog obima i lokacije. Umjereni AP se može javiti sa ili bez komplikacija akutnog pankreatitisa.
Teški akutni pankreatitis je praćen trajnom ili progresivnom disfunkcijom organa, koja se ne ublažava infuzijskom terapijom duže od 48 sati Morfološki postoji nekroza parenhima pankreasa i/ili peripankreasnog tkiva različite prevalencije i lokalizacije, sterilna ili inficirana; stvaranje akutnih nakupina tekućine i drugih lokalnih komplikacija akutnog pankreatitisa. Teški pankreatitis javlja se u 15-20% pacijenata.
Odjeljak B. Faze akutnog pankreatitisa
- Rana faza je 1-2 sedmice od početka bolesti. Karakterizira ga aktivacija kaskade citokina zbog teške upale u pankreasu. Klinički, SIRS se manifestira visokim rizikom od razvoja zatajenja organa i pankreatogenog šoka.
- Kasna faza - nakon prve ili druge sedmice bolesti. Razvija se samo u bolesnika s umjerenim akutnim pankreatitisom i teškim AP, a karakterizira ga razvoj lokalnih komplikacija, često gnojnih, koje dovode do prolaznog ili trajnog zatajenja organa.
Odjeljak D. Komplikacije akutnog pankreatitisa
| Lokalne komplikacije akutnog pankreatitisa | Ekstrapankreasne manifestacije i sistemske komplikacije |
| 1. Akutne tečnosti 2. Akutna nekroza pankreasa, nedemarkirana – sterilna/inficirana 3. Akutna peripankreasna nekroza, nedemarkirana - sterilna ili inficirana 4. Akutna, ograničena pankreasnekroza - sterilna ili inficirana. 5. Akutna, ograničena peripankreasna nekroza (ekstrapankreasna nekroza) - sterilna ili inficirana 6. Pseudocista pankreasa (sterilna ili inficirana) |
1. Holecistolitijaza. 2. Holedoholitijaza. 3. Dilatacija ekstrahepatičnih žučnih puteva. 4. Tromboza portalne vene. 5. Proširene vene jednjaka i želuca. 6. Arterijska pseudoaneurizma. 7. Hidrotoraks. 9. Širenje upale na želudac, dvanaestopalačno crijevo, debelo crijevo, bubreg. 10. Nekroza zida debelog crijeva |
Morfološki kriterijumi težine AP prema Baltazarovoj skali
Bodovi za težinu pankreatitisa i stepen nekroze se sumiraju. Maksimalna težina je 10 bodova, minimalna 0 bodova.
Klinički kriteriji težine AP za ne-bilijarni pankreatitis
Ransonova skala
Prisustvo svake karakteristike se boduje 1 bod, odsustvo – 0 bodova, svi bodovi se zbrajaju. Prognostička vrijednost skale je sljedeća: ako ima 2 ili manje bodova, mortalitet je manji od 1% (blaga težina pankreatitisa), od 3 do 5 bodova - mortalitet do 15% (umjerena težina pankreatitisa), od 6 do 8 bodova - mortalitet do 40% i 9 ili više bodova - mortalitet do 100% (6 ili više bodova - teški pankreatitis).
Za ispravan odabir pristupa i opsega operacije neophodna je standardizirana procjena lokacije lezije u retroperitonealnom tkivu. Za ove svrhe smatramo da je najpogodnija sljedeća shema, koja ističe zone pankreatogene agresije.
Peripankreatična vlakna. Vlakna smještena oko gušterače i direktno uz njegovu površinu. Njegov glavni dio može se adekvatno drenirati kroz bursoomentostomiju.
S1 - lijevi gornji kvadrant retroperitoneuma. Vlakno koje se nalazi lijevo od kičme i iznad mezenterija debelog crijeva. Često je uključen u proces zajedno sa parapankreasom, a njegova drenaža zahtijeva ekstraperitonealnu kontraperturu u lijevom lumbalnom dijelu.
S2 - lijevi donji kvadrant retroperitoneuma. Vlakno koje se nalazi lijevo od kičme i ispod mezenterija debelog crijeva. U pravilu je posljedica progresije pankreatogene agresije iz S1, a za njenu adekvatnu drenažu, pored burzoomentostomije i incizije u lijevom lumbalnom dijelu, ekstraperitonealnu podjelu cjelokupnog retroperitonealnog tkiva lijevo od kičme i neophodna je ekstraperitonealna kontrapertura u lijevoj ilijačnoj regiji.
D1 - desni gornji kvadrant retroperitoneuma. Vlakno koje se nalazi desno od kičme i iznad mezenterija debelog crijeva.
Značajan dio je teško dohvatljiv iz lumena omentalne burze, za njegovu drenažu koristi se gornji transrektalni subhepatičan pristup kroz trbušnu šupljinu sa elementima mobilizacije duodenuma po Kocheru i ekstraperitonealnom kontraperturom u desnom lumbalnom dijelu. region.
D2 - desni donji kvadrant retroperitoneuma. Vlakno koje se nalazi desno od kičme i ispod mezenterija debelog crijeva. U pravilu je posljedica progresije pankreatogene agresije iz D1, a za njenu adekvatnu drenažu dodatno je potrebno ekstraperitonealno odvajanje cijelog retroperitonealnog tkiva desno od kičme i ekstraperitonealno kontra-otvaranje u desnoj ilijačnoj regiji.
Dakle, nedostatak standardiziranih pristupa dijagnostičkim i liječenim algoritmima igra ulogu u kontinuiranom visokom ukupnom i postoperativnom mortalitetu kod teškog AP. Da bi se ova situacija prevazišla, neophodno je uvesti naučno zasnovane moderne klasifikacione šeme u raširenu hiruršku praksu.