Granični oblici psihotičnih poremećaja, ili granična stanja, obično uključuju različite neurotične poremećaje. Ovaj koncept nije općenito prihvaćen, ali ga i dalje koriste mnogi zdravstveni radnici. U pravilu se koristi za neoštru kombinaciju izraženi prekršaji i odvajajući ih od psihotičnih poremećaja. Štaviše, granična stanja generalno nisu početne, srednje ili tampon faze ili faze velikih psihoza, već predstavljaju posebna grupa patološke manifestacije koje u kliničkom smislu imaju svoj početak, dinamiku i ishod u zavisnosti od oblika ili vrste procesa bolesti.
Karakteristični poremećaji za granična stanja:
- prevladavanje neurotičnog nivoa psihopatološke manifestacije tokom čitavog toka bolesti;
- vodeću ulogu psihogenih faktora u nastanku i dekompenzaciji bolnih poremećaja;
- odnos između samih mentalnih poremećaja i autonomnih disfunkcija, poremećaja noćnog sna i somatske bolesti;
- odnos bolnih poremećaja sa ličnošću i tipološkim karakteristikama pacijenta;
- prisutnost u većini slučajeva "organske predispozicije" za razvoj i dekompenzaciju bolnih poremećaja;
- održavanje kritičkog stava pacijenata prema svom stanju i glavnim patološkim manifestacijama.
- Uz to, u graničnim stanjima može doći do potpunog izostanka psihotičnih simptoma, progresivno rastuće demencije i promjena ličnosti karakterističnih za endogena mentalna oboljenja, na primjer, i.
Granični mentalni poremećaji mogu nastati akutno ili se razvijati postepeno, njihov tok može biti različite prirode i ograničen na kratkotrajnu reakciju, relativno dugotrajno stanje ili kronični tok. Uzimajući to u obzir, kao i na osnovu analize uzroka pojave u kliničkoj praksi, razlikuju raznih oblika i opcije granični poremećaji. U ovom slučaju se koriste različiti principi i pristupi (nozološka, sindromska, simptomatska procjena), te se analizira tok graničnog stanja, njegova težina, stabilizacija i dinamički odnos različitih kliničkih manifestacija.
Klinička dijagnoza
Zbog nespecifičnosti mnogih simptoma koji ispunjavaju sindromske i nozološke strukture graničnih stanja, eksterne, formalne razlike između asteničnih, vegetativnih, disomničnih i depresivni poremećaji beznačajan. Zasebno posmatrani, ne daju osnova ni za razlikovanje psihičkih poremećaja u fiziološkim reakcijama zdravih ljudi koji se nalaze u stresnim uslovima, niti za sveobuhvatnu procjenu stanja pacijenta i određivanje prognoze. Ključ dijagnoze je dinamička procjena jedne ili druge bolne manifestacije, otkrivanje uzroka nastanka i analiza odnosa sa individualnim tipološkim psihološke karakteristike, kao i drugih psihopatoloških poremećaja.
U stvarnoj medicinskoj praksi često nije lako odgovoriti na najvažnije pitanje za diferencijalnu dijagnostičku procjenu: kada je počeo ovaj ili onaj poremećaj; Da li je to jačanje, izoštravanje ličnih karakteristika ili je suštinski novo u individualnoj posebnosti mentalne aktivnosti osobe? Odgovor na ovo naizgled trivijalno pitanje zahtijeva, pak, rješenje niza problema. Posebno je potrebno procijeniti tipološke i karakterološke karakteristike osobe u premorbidnom periodu. To nam omogućava da vidimo individualnu normu u prikazanim neurotičnim tegobama ili kvalitativno novim, zapravo bolnim poremećajima koji nisu povezani s premorbidnim karakteristikama.
Poklanjajući veliku pažnju premorbidnoj procjeni stanja osobe koja je došla kod ljekara u vezi sa svojim neurotičnim manifestacijama, potrebno je uzeti u obzir karakteristike njegovog karaktera, koje se dinamično mijenjaju pod uticajem starosnih, psihogenih, somatogenih i mnogih društvenih faktora. Analiza premorbidnih karakteristika omogućava stvaranje jedinstvenog psihofiziološkog portreta pacijenta, polazne tačke koja je neophodna za diferencijalnu procjenu stanja bolesti.
Procjena trenutnih simptoma
Nije bitan sam individualni simptom ili sindrom, već njegova procjena u sprezi sa drugim psihopatološkim manifestacijama, njihovim vidljivim i skrivenih razloga, stopa porasta i stabilizacije općih neurotičnih i specifičnijih psihopatoloških poremećaja neurotičnog nivoa (senestopatija, opsesija, hipohondrija). U nastanku ovih poremećaja važni su i psihogeni i fiziogeni faktori, najčešće njihova raznovrsna kombinacija. Uzroci neurotičnih poremećaja nisu uvijek vidljivi drugima, mogu ležati u ličnim iskustvima osobe, uzrokovanim prije svega neskladom između ideološkog i psihičkog stava i fizičkih mogućnosti stvarnosti. Ovo neslaganje se može posmatrati na sledeći način:
- sa stanovišta nezainteresovanosti (uključujući moralne i ekonomske) za određenu aktivnost, u nerazumevanju njenih ciljeva i perspektiva;
- sa pozicije iracionalne organizacije svrsishodne aktivnosti, praćene čestim odvraćanjem pažnje od nje;
- sa stanovišta fizičke i psihičke nespremnosti za obavljanje aktivnosti.
Šta uključuje granični poremećaj?
Uzimajući u obzir raznolikost različitih etiopatogenetskih faktora, granični oblici mentalnih poremećaja uključuju neurotične reakcije, reaktivna stanja (ali ne i psihoze), neuroze, akcentuacije karaktera, patološki razvoj ličnosti, psihopatije, kao i širok spektar neuroznih i psihopatskih manifestacija u somatskim, neurološkim i drugim bolestima. U MKB-10, ovi poremećaji se obično smatraju kao razne opcije neurotični, stresni i somatoformni poremećaji, sindromi ponašanja uzrokovani fiziološkim poremećajima i fizičkim faktorima, te poremećaji zrele ličnosti i ponašanja kod odraslih.
Granična stanja obično ne uključuju endogena mentalna oboljenja (uključujući sporu šizofreniju), u čijim određenim fazama razvoja prevladavaju poremećaji slični neurozi i psihopati, koji u velikoj mjeri oponašaju glavne oblike i varijante samih graničnih stanja, pa čak i određuju klinički tok .
Šta treba uzeti u obzir prilikom postavljanja dijagnoze:
- početak bolesti (kada se pojavila neuroza ili stanje slično neurozi), prisutnost ili odsutnost njegove veze s psihogenošću ili somatogenošću;
- stabilnost psihopatoloških manifestacija, njihov odnos sa osobno-tipološkim karakteristikama pacijenta (bilo da su daljnji razvoj potonjeg ili nisu povezane s premorbidnim akcentuacijama);
- međuzavisnost i dinamiku neurotični poremećaji u uslovima perzistentnosti traumatskih i značajnih somatogenih faktora ili subjektivnog smanjenja njihovog značaja.
Svi mentalni poremećaji se obično dijele na dva nivoa: neurotični i psihotični.
Granica između ovih nivoa je proizvoljna, ali se pretpostavlja da su grubi, izraženi simptomi znak psihoze...
Neurotske (i neuroze slične) poremećaje, naprotiv, odlikuju se blagošću i uglađenošću simptoma.
Mentalni poremećaji nazivaju se neuroznim ako su klinički slični neurotičnim poremećajima, ali, za razliku od ovih, nisu uzrokovani psihogenim faktorima i imaju drugačije porijeklo. Dakle, koncept neurotičnog nivoa mentalnih poremećaja nije identičan konceptu neuroza kao grupe psihogenih bolesti sa nepsihotičnom kliničkom slikom. S tim u vezi, jedan broj psihijatara izbjegava korištenje tradicionalnog koncepta „neurotičnog nivoa“, dajući mu prednost preciznijim pojmovima „nepsihotični nivo“, „nepsihotični poremećaji“.
Koncepti neurotičnog i psihotičnog nivoa nisu povezani ni sa jednom specifičnom bolešću.
Poremećaji neurotičnog nivoa često debitiraju s progresivnim mentalnim bolestima, koje naknadno, kako simptomi postaju jači, daju sliku psihoze. Kod nekih mentalnih bolesti, na primjer neuroza, mentalni poremećaji nikada ne prelaze neurotični (nepsihotični) nivo.
P. B. Gannushkin je predložio da se čitava grupa nepsihotičnih mentalnih poremećaja nazove "manji", a V. A. Gilyarovsky - "granična" psihijatrija.
Pojam graničnih mentalnih poremećaja koristi se za označavanje blago izraženih poremećaja koji se graniče sa zdravstvenim stanjem i odvajaju ga od stvarnih patoloških psihičkih manifestacija, praćenih značajnim odstupanjima od norme. Poremećaji ove grupe remete samo određena područja mentalne aktivnosti. Društveni faktori igraju značajnu ulogu u njihovom nastanku i toku, što nam, uz određeni stepen konvencije, omogućava da ih okarakterišemo kao neuspjeh mentalne adaptacije. Grupa graničnih mentalnih poremećaja ne uključuje neurotične i neuroze slične komplekse simptoma koji prate psihotične (šizofrenije i dr.), somatske i neurološke bolesti.
Granični mentalni poremećaji prema Yu.A. Aleksandrovski (1993.)
1) prevlast neurotičnog nivoa psihopatologije;
2) povezanost mentalnog poremećaja sa autonomnim disfunkcijama, poremećajima noćnog sna i somatskim poremećajima;
3) vodeću ulogu psihogenih faktora u nastanku i dekompenzaciji bolnih poremećaja;
4) prisustvo „organske” predislokacije (MMD), koja olakšava razvoj i dekompenzaciju bolesti;
5) odnos bolnih poremećaja sa ličnošću i tipološkim karakteristikama pacijenta;
6) zadržavanje kritike na račun svog stanja i glavnih bolnih poremećaja;
7) odsustvo psihoze, progresivne demencije ili endogenih ličnih (šizoformnih, epileptičnih) promena.
Najkarakterističniji znakovi granični psihopatolozi:
neurotični nivo = funkcionalni karakter i reverzibilnost postojeća kršenja;
vegetativna "pratnja", prisutnost komorbidnih asteničnih, disomničkih i somatoformnih poremećaja;
povezanost između pojave bolesti i psihotraumatski okolnosti i
personalno-tipološki karakteristike;
ego-distonizam(neprihvatljivost za pacijentovo „ja“) bolnih manifestacija i kritičkog stava prema bolesti.
Neurotski poremećaji(neuroze) - grupa psihogeno uzrokovanih bolnih stanja, karakteriziranih parcijalnošću i ego-distonizmom različitih kliničkih manifestacija koje ne mijenjaju samosvijest pojedinca i svijest o bolesti.
Neurotski poremećaji utiču samo na određena područja mentalne aktivnosti, Ne u pratnji psihotične pojave i teški poremećaji ponašanja, ali u isto vrijeme mogu značajno utjecati na kvalitetu života.
Definicija neuroza
Neuroze se shvataju kao grupa funkcionalnih neuropsihičkih poremećaja, uključujući emocionalno-afektivne i somato-vegetativne poremećaje uzrokovane psihogenim faktorima koji dovode do poremećaja mentalne adaptacije i samoregulacije.
Neuroza je psihogena bolest bez organske patologije mozga.
Reverzibilni poremećaj mentalne aktivnosti uzrokovan izlaganjem traumatskim faktorima i nastaje uz svijest pacijenta o činjenici svoje bolesti i bez ometanja odraza stvarnog svijeta.
Doktrina neuroza: dva trenda:
1 . Istraživači polaze od prepoznavanja determiniranosti neurotičnih fenomena od strane određenih patološkimehanizmi biološke prirode , iako ne poriču ulogu mentalne traume kao okidača i moguće stanje pojava bolesti. Međutim, sama psihotrauma djeluje kao jedna od mogućih i ekvivalentnih egzogena koje remete homeostazu.
Unutar negativna dijagnoza ukazuje na odsustvo poremećaja drugog nivoa, neuroznih i pseudoneurotičnih poremećaja organskog, somatskog ili šizofrenog porekla.
2. Drugi trend u proučavanju prirode neuroza je pretpostavka da se cjelokupna klinička slika neuroze može izvesti iz jedne samo psihološki mehanizmi . Pristalice ovog trenda smatraju da su somatske informacije u osnovi nevažne za razumijevanje klinike, geneze i liječenja neurotičnih stanja.
Koncept pozitivna dijagnoza neuroze su predstavljene u radovima V.N. Myasishcheva.
Pozitivna dijagnoza proizilazi iz prepoznavanja smislene prirode kategorije „psihogenih“.
Koncept V.N. Myasishcheva Godine 1934
V. N. Myasishchev je primijetio da neuroza predstavlja bolest ličnosti, prvenstveno bolest razvoja ličnosti.
Pod bolešću ličnosti je shvatio onu kategoriju neuropsihičkih poremećaja koji su uzrokovani kako osoba obrađuje ili doživljava svoju stvarnost, svoje mjesto i svoju sudbinu u ovoj stvarnosti.
Neuroze se zasnivaju na neuspješno, iracionalno i neproduktivno razriješenim kontradikcijama između osobe i za nju značajnih aspekata stvarnosti, uzrokujući bolna i bolna iskustva:
neuspjesi u životnoj borbi, nezadovoljene potrebe, neostvareni ciljevi, nenadoknadivi gubici.
Nemogućnost pronalaženja racionalnog i produktivnog izlaza povlači mentalnu i fiziološku dezorganizaciju pojedinca.
Neuroza je psihogeni (obično konfliktni) neuropsihički poremećaj koji nastaje kao posljedica kršenja posebno značajnih životnih odnosa ličnosti i manifestuje se specifičnim kliničkim fenomenima u odsustvu psihotičnih fenomena.
Granični indikatori inteligencije (IQ u zoni 70-80 jedinica) zahtijevaju identifikaciju vodećeg patopsihološkog kompleksa simptoma.
Za razliku od totalnog poraza sa U.O. Kompleks organskih simptoma karakterizira takva osnovna karakteristika kao što je mozaična priroda oštećenja mentalne aktivnosti.
Zaustavljeni razvoj (organskog porijekla) manifestuje se razvojnim zaostajanjem najmlađe moždane strukture(funkcije regulacije, kontrole), blago organsko oštećenje mozga sa gubitkom strukturnih i funkcionalnih elemenata neophodnih za analizu, sintezu, apstrakciju i druge intelektualne procese. Istovremeno, potencijalne intelektualne sposobnosti (sposobnost učenja, prihvatanja pomoći, transfera) ostaju relativno netaknute.
Fenomeni intelektualni invaliditet u strukturi organskog kompleksa simptoma formiraju se na pozadini deficita pamćenja i pažnje u obliku rastresenosti, iscrpljenosti i "treperave" prirode produktivne aktivnosti. Karakteriziraju ga emocionalno-voljni poremećaji (nekontrola, razdražljivost, „golotinja,“ neravnoteža) i druge komponente ličnosti u razvoju.
2. U.O. treba razlikovati sa demencijom,što predstavlja smanjenje intelektualnih funkcija. Pod demencijom se obično podrazumijeva trajno, nepovratno osiromašenje mentalne aktivnosti, njeno pojednostavljenje, opadanje uslijed destruktivnih promjena u moždanom tkivu. Demenciju karakterizira gubitak kognitivnih sposobnosti uslijed bolesti u mozgu, a taj gubitak je toliko izražen da dovodi do oštećenja društvenih i profesionalnih aktivnosti pacijenta.
Pun kliničku sliku demencija kod djece uključuje slabljenje kognitivne aktivnosti u kreativno razmišljanje, sposobnost apstrakcije, do nemogućnosti obavljanja jednostavnih logičkih zadataka, oštećenje pamćenja i kritika svog stanja uz određene lične promjene, kao i osiromašenje osjećaja. U naprednim slučajevima, psiha predstavlja „ruševine mentalne organizacije“.
Za razliku od mentalne retardacije kod demencije, gubitak prethodno stečenog intelektualne sposobnosti ne korelira sa prosečnom vrednošću, već sa premorbidnom vrednošću, tj. prije pojave bolesti (npr. encefalitis, epilepsija) bolesno dijete imalo je viši nivo intelektualnog razvoja.
3. Mentalna retardacija se često mora razlikovati od autistični poremećaj,čija je karakteristična karakteristika teška kršenja međuljudskih kontakata i grubi deficit komunikacijskih vještina, koji se ne uočava kod intelektualne nerazvijenosti.
Osim toga, za karakterističan je kompleks autističnih simptoma poremećaji socijalne adaptacije i komunikacije u kombinaciji sa stereotipnim pokretima i radnjama, teški poremećaji socijalno-emocionalne interakcije, specifičnih poremećaja govor, kreativnost i fantazija. Često se kompleks autističnih simptoma kombinira s intelektualnom nerazvijenošću.
4. Cerebralni napadi, kod kojih se uočava prolazno oštećenje kognitivnih funkcija. Kriterijum su EEG podaci u kombinaciji sa posmatranjem ponašanja i odgovarajućim eksperimentalnim psihološkim tehnikama.
Landau-Kleffnerov sindrom (nasljedna afazija s epilepsijom): djeca nakon perioda normalnog razvoj govora izgubiti govor, ali inteligencija može ostati netaknuta. U početku je ovaj poremećaj praćen paroksizmalni poremećaji na EEG-u i u većini slučajeva epileptični napadi. Bolest počinje u dobi od 3 do 7 godina, a gubitak govora može nastati tokom nekoliko dana ili sedmica. Vjerovatna etiologija - upalni proces(encefalitis).
5. Nasljedne degenerativne bolesti, neuroinfekcije: pažljivo prikupljanje anamneze, jačina organske pozadine, neurološki mikrosimptomi, kao i serološka analiza krvi na određene markere zaraznih bolesti.
6. Mentalna retardacija mora se razlikovati od intelektualne ometenosti koja se razvija kao posljedica teške zanemarivanja i nedovoljnih zahtjeva djetetu, lišavajući ga stimulativnih faktora okoline – na primjer, senzorne ili kulturne deprivacije.
Tretman
Budući da u većini slučajeva liječenje nije etiotropno, već simptomatsko, onda in terapijski plan Potrebno je uključiti ona područja koja su najpristupačnija terapiji i u kojima pacijent ima više poteškoća u svakodnevnom životu.
Ciljevi liječenje lijekovima su prolazni teški poremećaji ponašanja, afektivna ekscitabilnost, poremećaji slični neurozi. Od ostalih vrsta terapijskih intervencija koristi se bihejvioralna terapija koja ima za cilj razvijanje samostalnosti, sposobnosti brige o sebi, kupovine i zaokupljanja.
Kao psihološko-pedagoška korekcija, nudi se što rana pomoć bolesnoj djeci i njihovim roditeljima. Ova pomoć uključuje senzornu i emocionalnu stimulaciju, vježbe za razvoj govornih i motoričkih vještina, te ovladavanje vještinama čitanja i pisanja. Aktivnosti čitanja podstiču razvoj usmeni govor. Predložene su posebne tehnike kako bi se olakšalo stjecanje ovih vještina bolesnoj djeci: čitanje u cijelosti ukratko(bez zvučno-slovne analize), savladavanje brojanja mehanički i dalje vizuelni materijal itd.
Porodično savjetovalište provodi se za najmilije i društvenu sredinu, što posredno podstiče razvoj djece, doprinosi postizanju realnih stavova prema djeci koja pate od mentalne retardacije, te učenju adekvatnih načina interakcije sa njima. Ne mogu svi roditelji sami da se izbore sa takvom tugom. Osim toga, u ovim porodicama često odrastaju intelektualno netaknuta djeca. Potrebna im je i psihološka podrška.
Djeca se obrazuju po posebnim programima, često diferenciranim u specijalnim školama.
At forenzičko psihijatrijsko vještačenje adolescenti koji boluju od blažeg stepena U.O., stručnjaci se suočavaju s potrebom primjene posebnih znanja ne samo u općim, medicinskim i socijalna psihologija, ali i u teorijskim i praktičnim disciplinama kao što su psihologija i patopsihologija djece i adolescenata, razvojna psihologija. To unaprijed određuje sklonost provođenju sveobuhvatnog forenzičkog psihološkog i psihijatrijskog ispitivanja u takvim slučajevima, uzimajući u obzir ne samo dubinu postojećeg defekta, već i sposobnost tinejdžera da predvidi posljedice svojih postupaka i prisutnost drugih kliničkih karakteristika. identifikovan u njemu. Sa blagim stepenom U.O. Samo nekoliko tinejdžera se smatra ludim. Tinejdžeri proglašeni uračunljivim su uzeti u obzir od strane suda u skladu sa članom 22 Krivičnog zakona Ruske Federacije, potrebna im je veća pažnja tokom preliminarne istrage, zaslužuju blagost i često im se propisuje tretman tokom izvršenja kazne.
Rehabilitacija
Pod rehabilitacijom se podrazumijeva korištenje svih mjera koje u slučaju mentalne retardacije pomažu u prilagođavanju zahtjevima učenja, stručne i javni život. Pojedinačne komponente rehabilitacije za mentalnu retardaciju, u pravilu, razlikuju se uzimajući u obzir međunarodnu klasifikaciju SZO. Pravi razliku između oštećenja (oštećenje), ograničenja na pojedinačne funkcije invalidnost i društveni neuspjeh (hendikep). Budući da se šteta, u pravilu, ne može otkloniti, mjere rehabilitacije usmjerene su na posljednje dvije komponente – poboljšanje funkcionalnih sposobnosti pojedinca i smanjenje negativnih društvenih utjecaja. U tu svrhu razvijeni su programi korak po korak uz pomoć kojih se pacijenti integriraju u profesionalne aktivnosti i društvo. Vrijedi spomenuti različite tipove specijalnih škola, integrativnih škola, specijaliziranih internata za osposobljavanje za zanimanje i sticanje stručnog obrazovanja, medicinske i stručne radionice koje imaju radna mjesta opremljena u skladu sa mogućnostima i mogućnostima pacijenata.
Dinamika i prognoza zavise od vrste i težine intelektualne nerazvijenosti, od mogućeg napredovanja poremećaja i od uslova razvoja. IN poslednjih godina Došlo je do promjene u odnosu prema pružanju usluga mentalno retardiranoj djeci u smislu njihove veće integracije u društvo. Za dječje grupe.
invalidnost: blage mentalne retardacije nije indikacija za upućivanje na medicinski i socijalni pregled. Blaga mentalna retardacija sa poremećajima u ponašanju može se prikazati na MSE nakon pregleda i lečenja u dnevnim i non-stop bolnicama ako je terapija koja se sprovodi u ambulantnim uslovima nedovoljno efikasna. Djeca sa invaliditetom su djeca sa umjerenim, teškim i duboki oblici mentalna retardacija.
Prevencija mentalne retardacije
Primarna prevencija mentalna retardacija:
1. ozbiljnu pretnju UU - upotreba droga, alkohola od strane trudnice, duhanskih proizvoda i mnogi lekovi, kao i efekat jakog magnetsko polje, visokofrekventne struje.
2. Mnogi predstavljaju rizik za fetus hemijske supstance(deterdženti, insekticidi, herbicidi) koji slučajno uđu u tijelo buduće majke, soli teških metala, nedostatak joda kod majke.
3. Teška oštećenja ploda su uzrokovana hroničnim zaraznim bolestima trudnice (toksoplazmoza, sifilis, tuberkuloza i dr.). Oštre su takođe opasne virusne infekcije: rubeola, gripa, hepatitis.
4. Pravovremena dijagnoza i liječenje enzimopatija (dijeta i zamjenska terapija).
5. Prevencija prijevremenosti i pravilno vođenje porođaja.
6. Genetsko savjetovanje.
Prevencija komplikacija mentalna retardacija:
1. Prevencija izlaganja dodatnim egzogenim štetnim faktorima: trauma, infekcija, intoksikacija itd.
2. Kreiranje psihološki povoljnim uslovima za skladan razvoj djeteta sa mentalnom retardacijom, provođenje njegovog profesionalnog usmjeravanja i socijalne adaptacije.
LIST LITERATURA
1. Vilensky O.G. „Psihijatrija. Društveni aspekti“, M: Univerzitetska knjiga, 2007
2. Gillberg K., Hellgren D. “Psihijatrija djetinjstva i adolescencije”, GEOTAR-Media, 2004.
3. Goffman A.G. „Psihijatrija. Imenik ljekara“, Medpress-inform, 2010
4. Goodman R., Scott S. “Dječja psihijatrija”, Triad-X, 2008.
5. Doletsky S.Ya. Morfofunkcionalna nezrelost djetetovog organizma i njen značaj u patologiji // Oštećeno sazrijevanje struktura i funkcija djetetovog organizma i njihov značaj za kliniku i socijalnu adaptaciju. - M.: Medicina, 1996.
6. Zharikov N.N., Tyulpin Yu.G. "Psihijatrija", MUP, 2009
7. Isaev D.N. “Psihopatologija djetinjstva”, Medpress-inform, 2006
8. Kaplan G.I., Sadok B.J. Klinička psihijatrija. U 2 sveska T. 2. Per. sa engleskog - M: Medicina, 2004.
9. Kovalev V.V. Dječja psihijatrija: Vodič za ljekare: ur. 2., revidirano i prošireno. - M.: Medicina, 1995.
10. Remshid X. Dječji i adolescentna psihijatrija\ per. s njim. T.N. Dmitrieva. - M.: EKSMO-Press, 2001.
11. Snezhnevsky A.V. " Opća psihopatologija“, Medpres-inform, 2008
12. Sukhareva G.D. “Klinička predavanja iz dječje psihijatrije”, Medpress-inform, 2007
13. Ushakov G.K. “Dječja psihijatrija”, Medicina, 2007
Patogeneza reaktivnih stanja
U ovu grupu spadaju mentalni poremećaji koji su patološka reakcija neurotičnog i psihotičnog nivoa na mentalne traume ili nepovoljne situacije. Pod uticajem mentalne traume koja izaziva strah, anksioznost, strepnju, ogorčenost, melanholiju ili druge negativne emocije mogu se razviti različiti mentalni poremećaji.
U forenzičkim psihijatrijskim klinikama termin „reaktivno stanje” se češće koristi kao širi pojam psihogenih mentalnih poremećaja, koji obuhvata i reaktivne psihoze (mentalni poremećaji psihotičnog nivoa) i mentalne poremećaje neurotičnog (nepsihotičnog) nivoa, tj. takozvane reaktivne neuroze. Razlika između reaktivnih mentalnih poremećaja psihotičnog i neurotičnog nivoa u forenzično-psihijatrijskoj klinici je od fundamentalnog značaja, budući da je odluka ovaj problem Dalja taktika u odnosu na ovog optuženog uveliko zavisi.
Priroda i snaga mentalne traume, s jedne strane, i ustavne karakteristike i premorbidno stanje - s druge strane. Mentalne traume se dijele na ljuto I hronično, oštro, zauzvrat, - na šokantno, depresivno I uznemirujuće. Reaktivna stanja se lakše javljaju u psihopatske ličnosti, kao i kod osoba oslabljenih infekcijama, teškim somatskim bolestima, intoksikacijama, traumatskim ozljedama mozga, vaskularne bolesti, produžena nesanica, teški nedostatci vitamina itd. Faktor starosti također može igrati predisponirajuću ulogu. Najosjetljiviji na vanjske utjecaje su pubertet i menopauza. U kliničkoj slici psihoze bitna je i starost. Dakle, češće su paranoične reakcije i psihoze sa deluzijskim sindromima zrelo doba. Osim toga, individualne karakteristike pacijenta i tip nervnog sistema igraju ulogu u nastanku i kliničkoj implementaciji reaktivnog stanja. Mehanizam nastanka reaktivnih stanja u aspektu doktrine više nervne aktivnosti može se objasniti kao poremećaj normalne aktivnosti moždane kore kao rezultat prenaprezanja iritabilnih i inhibitornih procesa ili njihove pokretljivosti. „Greška“ razdražljivih i inhibicijskih procesa (skrivena tuga, potisnuti bijes, itd.) ima snažan psihotraumatski efekat.
Klinička slika psihičkih poremećaja povezanih sa stresom
Mentalni poremećaji ove grupe dijagnostikuju se identifikacijom takozvane Jaspersove trijade, koja uključuje sljedeća stanja:
- psihički poremećaji nastaju nakon mentalne traume, tj. postoji direktna veza između razvoja mentalnog poremećaja i psihogenosti;
- tok mentalnih poremećaja ima regresivni karakter, kada, kako se vrijeme odmiče od mentalne traume, mentalni poremećaji postepeno slabe i na kraju potpuno nestaju;
- postoji psihološki razumljiva veza između sadržaja traumatskih iskustava i zapleta bolnih poremećaja.
Psihički poremećaji povezani sa stresom dijele se na:
- 1) za afektivni šok psihogene reakcije;
- 2) depresivne psihogene reakcije (reaktivna depresija);
- 3) reaktivne (psihogene) deluzionalne psihoze;
- 4) histerične psihotične reakcije ili histerične psihoze;
- 5) neuroze.
Psihogene reakcije afektivnog šoka uzrokovane su iznenadnim jakim afektom, najčešće strahom zbog opasnosti po život, češće se javljaju u masovnim katastrofama (požar, zemljotres, poplava, obrušavanje planine itd.). Klinički, ove se reakcije manifestiraju u dva oblika: hiperkinetičkom i hipokinetičkom.
Hiperkinetički oblik(reaktivna, psihogena agitacija) - iznenadni početak haotičnog, besmislenog motoričkog nemira. Bolesnik juri unaokolo, vrišti, moli za pomoć, ponekad juri da beži bez ikakve svrhe, često u pravcu nove opasnosti. Ovo ponašanje se javlja u pozadini psihogenog sumračnog poremećaja svijesti s poremećenom orijentacijom u okolini i naknadnom amnezijom. Kod sumračne zapanjenosti uočava se izražen strah, izrazi lica i gestovi izražavaju užas, očaj, strah i zbunjenost.
Hiperkinetički oblik šok reakcija uključuje i akutne psihoze straha. U tim slučajevima, u kliničkoj slici psihomotorne agitacije, vodeći simptom je panika, nekontrolisani strah. Ponekad se psihomotorna agitacija zamjenjuje psihomotornom retardacijom, pacijenti kao da se smrzavaju u pozi izražavajući užas i očaj. Ovo stanje straha obično nestaje nakon nekoliko dana, ali u budućnosti svako podsjećanje na traumatsko iskustvo može dovesti do pogoršanja napada straha.
Hipokinetički oblik (reaktivni, psihogeni stupor) - iznenadna nepokretnost. Uprkos smrtnoj opasnosti, osoba se smrzava, ne može napraviti ni jedan pokret i nije u stanju da izgovori ni riječ (mutizam). Jet stupor obično traje od nekoliko minuta do nekoliko sati. U teškim slučajevima ovo stanje je produženo. Dolazi do teške atonije ili napetosti mišića. Pacijenti leže u fetalnom položaju ili ispruženi na leđima, ne jedu, oči su im širom otvorene, izrazi lica odražavaju ili strah ili beznadežni očaj. Kada pominju traumatičnu situaciju, pacijenti poblijedi ili pocrvene, izbije se znoj i osjeti ubrzan rad srca ( autonomni simptomi jet stupor). Pomračena svijest tokom reaktivnog stupora uzrokuje naknadnu amneziju.
Psihomotorna retardacija možda neće dostići nivo stupora. U tim slučajevima pacijenti su dostupni za kontakt, iako odgovaraju kratko, sa zakašnjenjem i izvlače riječi. Motoričke sposobnosti su ograničene, pokreti su spori. Svest je sužena ili je pacijent zapanjen. U rijetkim slučajevima, kao odgovor na iznenadne i jake psiho-traumatske utjecaje, dolazi do tzv. emocionalne paralize: produžene apatije s ravnodušnim stavom prema prijetećoj situaciji i ravnodušnim bilježenjem onoga što se događa okolo. U nekim slučajevima, zbog akutne reakcije straha, može se naknadno razviti dugotrajna neuroza straha.
Reakcije afektivnog šoka su uvijek praćene autonomnim poremećajima u vidu tahikardije, naglog bljedila ili hiperemije kože, obilno znojenje, dijareja. Akutne šok reakcije traju od 15-20 minuta do nekoliko sati ili dana.
Depresivne psihogene reakcije (reaktivna depresija)
Smrt voljene osobe i teški neuspjesi u životu također mogu izazvati prirodnu psihološku reakciju tuge kod zdravih ljudi. Patološka reakcija se razlikuje od normalne po prekomjernoj snazi i trajanju. U ovom stanju pacijenti su depresivni, tužni, plačljivi, hodaju pogrbljeni, sjede u savijenom položaju sa glavom pognutom na prsa ili leže s prekrštenim nogama. Ideje o samookrivljavanju se ne pojavljuju uvijek, ali obično su iskustva koncentrirana oko okolnosti povezanih s mentalnom traumom. Misli o neugodnom incidentu su uporne, detaljne, često postaju precijenjene, a ponekad dosežu nivo delirija. Psihomotorna retardacija ponekad dostiže depresivni stupor; pacijenti stalno leže ili sjede, pogrbljeni, smrznutog lica, s izrazom duboke melanholije ili beznadežnog očaja, bez inicijative, ne mogu se služiti sami sebi, okolina ne privlači njihovu pažnju, složena pitanja se ne shvataju.
Reaktivna depresija se ponekad kombinuje sa individualnim histeričnim poremećajima. U ovim slučajevima depresija se manifestira kao plitka psihomotorna retardacija, afekt melanholije sa ekspresivnim vanjskim simptomima koji ne odgovaraju dubini depresije: pacijenti teatralno gestikuliraju, žale se na opresivan osećaj melanholije, zauzimaju tragične poze, glasno plaču, demonstriraju pokušaje samoubistva. Tokom razgovora oživljavaju se, grde svoje prestupnike, a na pomen traumatične situacije uzbuđuju se do napadaja histeričnog očaja. Često se primjećuju pojedinačne dječje, pseudodemencije.
Ponekad se u pozadini depresivnog raspoloženja javljaju fenomeni derealizacije, depersonalizacije i senestopatsko-popohondrijski poremećaji. U pozadini rastuće depresije sa anksioznošću i strahom mogu se pojaviti pojedinačne ideje odnosa, progona, optužbi itd. Sadržaj zablude je ograničen na netačnu interpretaciju ponašanja drugih i pojedinačnih nasumičnih vanjskih utisaka. Afekt melanholije, kada je praćen anksioznošću, strahom ili ljutnjom, često se razvija u pozadini psihomotorne uznemirenosti: pacijenti jure okolo, glasno plaču, grče ruke, udaraju glavom o zid, pokušavaju se baciti kroz prozor, itd. Ponekad ovo stanje ima oblik depresivnog zanosa.
Reaktivne depresije se razlikuju od endogenih po tome što se njihova pojava poklapa sa mentalnom traumom; traumatska iskustva se ogledaju u kliničkoj slici depresije; nakon što se traumatska situacija riješi ili nakon nekog vremena, reaktivna depresija nestaje. Tok reaktivne depresije zavisi kako od sadržaja psihičke traume, tako i od karakteristika ličnosti pacijenta i njegovog stanja u trenutku nastanka psihičkog poremećaja. Reaktivna depresija kod osoba koje su pretrpjele traumatsku ozljedu mozga ili su oslabljene teškim somatskim i zarazne bolesti, kao i kod starijih osoba sa cerebralnom aterosklerozom, može biti odgođen. Reaktivne depresije povezane s teškom, neriješenom traumatskom situacijom također mogu biti dugotrajne.
Reaktivne (psihogene) deluzivne psihoze- kombinovana grupa veoma različitih psihogenih reakcija.
Reaktivna paranoidna deluzija - pojava paranoičnih, precijenjenih zabluda koje ne prelaze okvire traumatske situacije, „psihološki su razumljive” i praćene živom emocionalnom reakcijom. Ove ideje dominiraju svešću, ali u ranim fazama, pacijenti su još podložni nekim odvraćanjima. U svim ostalim ponašanjima pacijenta, koji nisu vezani za precijenjenu ideju, nema primjetnih odstupanja. Reaktivne paranoidne deluzije, kao i sva reaktivna stanja, traju sve dok psihotraumatska situacija ne nestane i potpuno je reflektuje, ne karakteriše je napredovanje, a negativni simptomi se ne javljaju. Sve ove karakteristike razlikuju reaktivna paranoidna stanja od šizofrenih. Paranoidno reaktivni poremećaji imaju mnogo individualnih opcija zbog karakteristika psihogenog efekta.
Akutna paranoidna reakcija - formacija paranoidne deluzije, karakteristična za psihopatske (paranoične) osobe. Relativno manje svakodnevne poteškoće mogu uzrokovati da postanu sumnjičavi, anksiozni i da imaju ideje o vezi i progonu. Takve reakcije su obično kratkotrajne. Njihov razvoj je olakšan privremenim slabljenjem nervnog sistema (prekomerni rad, nedostatak sna, itd.).
Hipohondrijska reakcija po strukturi blizak akutnom paranoidi. Obično se razvija kod ljudi s povećanom pažnjom na svoje zdravlje. Neoprezna fraza doktora (jatrogenija), pogrešno shvaćen medicinski tekst ili vijest o smrti prijatelja mogu dovesti do pojave hipohondrijske precijenjene ideje. Pacijenti počinju posjećivati različite liječnike i specijaliste, a negativni rezultati istraživanja ne donose sigurnost. U zavisnosti od ličnosti pacijenta i ponašanja lekara, hipohondrične reakcije mogu biti kratkotrajne ili se odugovlačiti godinama.
Delirijum progona oštećenih sluha javlja se kod osoba sa slabim sluhom zbog otežanog govornog kontakta sa drugima. Slični uslovi se javljaju kada je komunikacija otežana zbog nepoznavanja jezika (zablude o progonu u stranom jezičkom okruženju).
Reaktivni paranoidi karakteriše velika raznolikost sindroma. U nekim slučajevima, glavni simptomi u kliničkoj slici psihogenog paranoida su ideje progona, odnosa, a ponekad i fizičkog udara na pozadini izraženog straha i zbunjenosti. Sadržaj lude ideje obično odražava traumatičnu situaciju; sve što se dešava podložno je zabludnoj interpretaciji i dobija posebno značenje. U drugim slučajevima, na pozadini psihogeno uzrokovane promjene svijesti, obično sužene, pored zabludnih ideja o progonu, odnosu i fizičkom utjecaju, pacijent doživljava obilne slušne i vizualne halucinacije i pseudohalucinacije; statusom dominira afekt straha.
Dijagnosticiranje reaktivnih paranoida obično ne izaziva velike poteškoće. Glavni prateći kriteriji: situacijska uvjetovanost, specifičnost, figurativnost, čulni delirijum, povezanost njegovog sadržaja s psihotraumatskom situacijom i reverzibilnost ovog stanja kada se vanjska situacija promijeni.
Paranoičan u izolaciji javlja često (na primjer, među osobama pod istragom). Duži je od reaktivnog i po pravilu ga prati slušne halucinacije i pseudohalucinacije, ponekad u obliku akutne halucinoze: pacijent stalno čuje glasove rođaka i prijatelja, plač djece. Čini se da su brojni glasovi često podijeljeni u dva tabora: neprijateljski glasovi koji grde i osuđuju pacijenta i prijateljski glasovi koji ga brane i opravdavaju.
Paranoidnost spoljašnjeg okruženja (situaciona) - akutna deluziona psihoza; nastaje iznenada, ponekad bez ikakvih znakova upozorenja, u krajnje neobičnoj (novoj) situaciji za pacijenta. Ovo je akutna figurativna zabluda progona i neobično oštar afekt straha. Pacijent, pokušavajući spasiti svoj život, u pokretu se izbacuje iz voza, ponekad se brani oružjem u rukama od zamišljenih progonitelja. Česti su pokušaji samoubistva kako bi se riješili očekivane muke. Pacijenti mogu tražiti zaštitu od progonitelja od državnih službenika, policajaca i vojnog osoblja. Na vrhuncu afekta straha uočava se poremećaj svijesti, praćen djelomičnom amnezijom na određeno vrijeme. Na vrhuncu psihoze mogu se uočiti lažna prepoznavanja, simptom dvojnika. Pojavu ovakvih akutnih paranoida olakšavaju dugotrajni umor, nesanica, somatsko slabljenje i alkoholizam. Takvi paranoidi su obično kratkotrajni, a kada se pacijent udalji iz ovog okruženja, nestaju zablude, on se smiruje i pojavljuje se kritika psihoze.
U forenzičkim psihijatrijskim klinikama psihogeni paranoidi i halucinoze su trenutno rijetki.
Histerične reakcije ili psihoze manifestiraju se u relativno malom broju kliničkih oblika (varijanti):
- 1) histeričan sumrak tame svijest (Ganserov sindrom);
- 2) pseudodemencija;
- 3) puerilizam;
- 4) psihogeni stupor.
Histerično zapanjenost u sumrak, ili Ganserov sindrom, manifestuje se kao akutni sumračni poremećaj svijesti, pojava „slabog govora“ (netačni odgovori na jednostavna pitanja), histerični poremećaji osjetljivosti i ponekad histerične halucinacije. Bolno stanje je akutno i traje nekoliko dana. Nakon oporavka dolazi do zaboravljanja čitavog perioda psihoze i psihopatoloških iskustava uočenih u njenoj strukturi. Trenutno se ovaj sindrom praktički ne javlja u forenzičkim psihijatrijskim klinikama.
Sindrom pseudodemencije (imaginarna demencija)češće posmatrati. Ovo je histerična reakcija, koja se očituje u netačnim odgovorima ("mimoralni govor") i netačnim postupcima ("mimoralni postupci"), pokazujući iznenadni početak duboke "demencije", koja nakon toga nestaje bez traga. Uz ranu izloženost, pacijenti ne mogu obavljati najjednostavnije uobičajene radnje, ne mogu se sami obući i teško jedu. Kod fenomena „prolaznog govora“ pacijent daje netačne odgovore na jednostavna pitanja, ne može imenovati tekuću godinu, mjesec, ne može reći koliko prstiju ima na ruci itd. Često se odgovori na postavljena pitanja nalaze u prirode poricanja (“ne znam”, “ne sjećam se”) ili su direktno suprotne tačnom odgovoru (prozor se zove vrata, pod je strop, itd.), ili su slični u značenje, ili su odgovor na prethodno pitanje. Netačni odgovori su uvek povezani sa tačnim, leže u ravni postavljenog pitanja i utiču na raspon tačnih ideja. U sadržaju odgovora može se uočiti veza sa stvarnom traumatičnom situacijom, na primjer, umjesto trenutnog datuma pacijent imenuje datum hapšenja ili suđenja, kaže da su svi u bijelim mantilima, što znači da je u radnja u kojoj je uhapšen itd.
Sindrom pseudodemencije se postupno razvija u pozadini depresivno-anksioznog raspoloženja, češće kod osoba s organskim mentalnim poremećajem traumatske, vaskularne ili zarazne prirode, kao i kod psihopatskih osoba emocionalno nestabilnog i histeričnog tipa. Za razliku od Ganserovog sindroma, pseudodemencija se javlja u pozadini histerično suženog, a ne sumračnog poremećaja svijesti. Pravovremenim započinjanjem terapije, a ponekad i bez nje, pseudodemencija se obrnutim razvojem nakon 2-3 tjedna i dolazi do obnavljanja svih mentalnih funkcija.
Trenutno se sindrom pseudodemencije kao neovisni oblik reaktivne psihoze gotovo nikada ne javlja, a njegove pojedinačne kliničke manifestacije češće se bilježe u kliničkoj slici histerične depresije ili deluzijskih fantazija.
Sindrom puerilizma manifestuje se djetinjastim ponašanjem (od lat. puer - dijete) u kombinaciji sa histerično suženom svijesti. Sindrom puerilizma, kao i sindrom pseudodemencije, obično se javlja kod osoba sa histrionskim poremećajem ličnosti. Najčešći i uporni simptomi puerilizma su dječji govor, dječji pokreti i emocionalne reakcije djece. Pacijenti svim svojim ponašanjem reproduciraju karakteristike dječje psihe; govore tankim glasom s djetinjastim hirovitim intonacijama, grade fraze poput djeteta, oslovljavaju svakoga sa "vi", sve zovu "stričevi" i "tetke". Motoričke sposobnosti poprimaju dječji karakter, pacijenti su pokretni, trče malim koracima, posežu za sjajnim predmetima. Emocionalne reakcije su također djetinjaste: pacijenti su hiroviti, uvrijeđeni, duri se, plaču kada im se ne da ono što traže. Međutim, u dječjim oblicima ponašanja puerilnih bolesnika može se uočiti sudjelovanje cjelokupnog životnog iskustva odrasle osobe, što stvara utisak neravnomjerne dezintegracije funkcija, na primjer, djetetov šapav govor i automatizirane motoričke sposobnosti prilikom jela i pušenje, što odražava iskustvo odrasle osobe. Stoga se ponašanje pacijenata sa puerilnim sindromom značajno razlikuje od ponašanja pravog djeteta. Manifestacije djetinjasti u govoru i izrazima lica, vanjska živost djece u oštrom su kontrastu sa dominantnom depresivnom emocionalnom pozadinom, afektivnom napetošću i anksioznošću uočene kod svih pacijenata. U forenzično-psihijatrijskoj praksi, pojedinačne karakteristike puerilizma su češće od cjelokupnog puerilskog sindroma.
Psihogeni stupor - stanje potpune motoričke nepokretnosti sa mutizmom. Ako postoji psihomotorna retardacija koja ne dostiže nivo stupora, onda govore o kriminalnom stanju. Trenutno psihogeni stupor kao nezavisni oblik reaktivne psihoze ne javlja. At odvojene forme U slučajevima reaktivnih psihoza, češće depresije, mogu se javiti kratkotrajna stanja psihomotorne retardacije koja ne dostižu nivo stupora ili substupora.
Histerične psihoze u posljednjim decenijama značajno su se promijenile u svojoj kliničkoj slici i ne nalaze se u sudsko-psihijatrijskoj praksi u tako raznolikim, klinički holističkim i živim oblicima kao što su bili u prošlosti.
Trenutno samo iz grupe histeričnih psihoza delusionalne fantazije. Termin je prvi put nastao u forenzično-psihijatrijskoj praksi kako bi označio kliničke forme koje se javljaju prvenstveno u zatvorskim uslovima i koje karakteriše prvenstveno prisustvo fantastičnih ideja. Ove psihogeni nastajuće fantastične ideje zauzimaju, takoreći, posrednu poziciju između iluzija i fantazija: približavajući se zabludnim idejama po sadržaju, zabludne fantazije se od njih razlikuju po svojoj živahnosti, pokretljivosti, nedostatku kohezije s ličnošću, nedostatku čvrstog uvjerenja pacijenta u njihovu pouzdanost, kao i direktnu zavisnost od spoljašnjih okolnosti. Patološku fantastičnu kreativnost karakterizira brzi razvoj zabludnih konstrukcija, koje karakterizira varijabilnost, pokretljivost i promjenjivost. Prevladavaju nestabilne ideje veličine i bogatstva koje u fantastično hiperboličnom obliku odražavaju zamjenu teške, nepodnošljive situacije sadržajno-specifičnim fikcijama i željom za rehabilitacijom. Pacijenti govore o svojim letovima u svemir, o bezbrojnim bogatstvima koja posjeduju i velikim otkrićima od nacionalnog značaja. Pojedinačne fantastične obmane konstrukcije ne spajaju se u sistem; one su raznolike i često kontradiktorne. Sadržaj zabludnih fantazija nosi naglašeni otisak utjecaja traumatske situacije, svjetonazora pacijenata, stepena njihovog intelektualnog razvoja i životnog iskustva i proturječi glavnoj anksioznoj pozadini raspoloženja. Mijenja se u zavisnosti od vanjskih faktora, pitanja ljekara.
U drugim slučajevima, zabludne fantastične ideje su složenije i upornije prirode, pokazujući tendenciju sistematizacije. Kao i kod nestabilnih, promjenjivih fantastičnih konstrukcija, sve tjeskobe, brige i strahovi pacijenata nisu povezani sa sadržajem ideja, već sa stvarno nepovoljnom situacijom. Pacijenti mogu satima pričati o svojim "projektima" i "radovima", ističući da u poređenju sa " od najvećeg značaja otkrića do kojih su došli, njihova greška je zanemarljiva.U periodu obrnutog razvoja reaktivne psihoze dolazi do izražaja situaciono determinisana depresija, fantastične izjave blede, oživljavaju samo nakratko kada su pacijenti uzbuđeni.
Reaktivna psihoza sa sindromom delusionalne fantazije potrebno ga je razlikovati od osebujne nepatološke kreativnosti koja se javlja u uslovima lišenja slobode, a koja odražava težinu situacije i potrebu za samopotvrđivanjem. U tim slučajevima pacijenti pišu i „naučne“ rasprave apsurdnog, naivnog sadržaja, sugeriraju razne metode borba protiv kriminala, lečenje teških bolesti, produženje života itd. Međutim, za razliku od reaktivne psihoze sa sindromom delusionalne fantazije, u ovim slučajevima nema izraženog emocionalnog stresa sa elementima anksioznosti, kao ni drugih psihotičnih histeričnih simptoma.
U forenzično-psihijatrijskoj praksi se često primjećuje histerična depresija.Često se razvijaju subakutno nakon perioda situacijski određenog emocionalnog stresa i emocionalne depresije. Klinička slika histerične depresije odlikuje se posebnom svjetlinom i pokretljivošću psihopatoloških simptoma. Afekt melanholije u histeričnoj depresiji karakterizira posebna ekspresivnost i često je u kombinaciji s jednako ekspresivnom anksioznošću, direktno povezanom sa stvarnom situacijom. Voljni pokreti i gestovi pacijenata odlikuju se i ekspresivnošću, plastičnošću, teatralnošću i suptilnom diferencijacijom, što stvara poseban patetičan dizajn u prikazu njihove patnje. Ponekad je osjećaj melanholije u kombinaciji s ljutnjom, ali čak i u tim slučajevima motorika i izrazi lica ostaju jednako izražajni. Često se pacijenti ozljeđuju ili pokušavaju demonstrirati samoubistvo. Nisu skloni zabludnim idejama samooptuživanja, češće se primjećuju tendencije vanjskog okrivljavanja i sklonost samoopravdavanju. Pacijenti za sve okrivljuju druge, izražavaju pretjerane i neopravdane strahove za svoje zdravlje i iznose široku paletu varijabilnih pritužbi.
Klinička slika depresije može se zakomplikovati u kombinaciji sa drugim histeričnim manifestacijama (pseudodemencija, puerilizam).
Navedeni oblici histeričnih stanja mogu se mijenjati iz jednog u drugi, što se objašnjava općim patofiziološkim mehanizmima njihovog nastanka.
Neuroze su reaktivna stanja čija je pojava povezana s dugotrajnom psihogeno traumatskom situacijom koja uzrokuje stalni psihički stres. U razvoju neuroza veliki značaj imaju karakteristike ličnosti koje odražavaju nisku granicu fiziološke izdržljivosti u odnosu na psihogenije različitog subjektivnog značaja. Dakle, pojava neuroze zavisi od strukture ličnosti i prirode situacije, koja se zbog individualnih ličnih svojstava pokazuje selektivno traumatičnom i nerešivom.
U MKB-10, neuroze su grupisane pod rubrikom neurotičnih poremećaja povezanih sa stresom. Istovremeno se razlikuju mnogi nezavisni oblici. Najčešća i tradicionalna u ruskoj literaturi je klasifikacija neuroza prema kliničkim manifestacijama. U skladu s tim, razmatraju se tri nezavisna tipa neuroza: neurastenija, histerična neuroza, neuroza opsesivna stanja.
Neurastenija je najčešći oblik neuroza, koji se češće razvija kod osoba astenične konstitucije u uvjetima dugotrajne nerješive konfliktne situacije koja uzrokuje stalni psihički stres. U kliničkoj slici vodeće mjesto zauzima astenični sindrom, koji karakterizira kombinacija same astenije s autonomnim poremećajima i poremećajima spavanja. Asteniju karakteriziraju simptomi mentalne i fizičke iscrpljenosti. Povećan umor je praćen stalnim osjećajem umora. Povećana razdražljivost i inkontinencija koji se pojavljuju u početku se naknadno kombiniraju s razdražljivom slabošću i netolerancijom na obične podražaje - glasne zvukove, buku, jako svjetlo. Nakon toga, komponente same mentalne i fizičke astenije postaju sve izraženije. Kao rezultat stalnog osjećaja umora i fizičke letargije javlja se smanjenje radne sposobnosti; zbog iscrpljenosti aktivne pažnje i odsutnosti, asimilacija novog materijala i sposobnost pamćenja se pogoršavaju, a dolazi i do smanjenja kreativnog aktivnost i produktivnost. Loše raspoloženje može dobiti depresivni prizvuk sa formiranjem u nekim slučajevima neurotične depresije. Konstantne manifestacije Neurastenija uključuje i niz autonomnih poremećaja: glavobolje, poremećaje sna, fiksiranje pažnje na subjektivne neugodne fizičke senzacije. Tijek neurastenije je obično dugotrajan i ovisi, s jedne strane, od prestanka ili kontinuiranog djelovanja traumatske situacije (naročito ako ova situacija izaziva stalnu anksioznost, očekivanje nevolje), s druge strane, od karakteristika individualno i opšte stanje organizma. U promijenjenim uvjetima, simptomi neurastenije mogu potpuno nestati.
Histerična neuroza obično se razvija kod osoba sa histrionskim poremećajem ličnosti. Klinička slika histerične neuroze je izuzetno raznolika. Karakteristične su četiri grupe mentalnih poremećaja:
- 1) poremećaji kretanja;
- 2) senzorni i senzitivni poremećaji;
- 3) autonomni poremećaji;
- 4) mentalni poremećaji.
Histerični poremećaji kretanja praćeno suzama, jaucima, vriskom. Histerična paraliza i kontrakture se opažaju u mišićima udova, ponekad u mišićima vrata i trupa. Ne odgovaraju anatomskom inervacija mišića, ali odražavaju pacijentove ideje o anatomskoj inervaciji udova. Uz dugotrajnu paralizu, mogu se razviti sekundarne atrofije zahvaćene mišićne grupe. U prošlosti se često susretao sa fenomenom astazije-abazije, kada su pacijenti, uz potpunu očuvanost mišićno-koštanog sistema, odbijali da stoje i hodaju. Ležeći u krevetu, pacijenti su mogli da prave određene dobrovoljne pokrete udovima, mogli su da menjaju položaj tela, ali kada su pokušali da ih stave na noge, padali su i nisu mogli da se oslone na noge. Posljednjih decenija ovi poremećaji su ustupili mjesto blažim poremećajima kretanja u vidu slabosti pojedinih udova. Histerična paraliza je češća glasne žice, histerična afonija (gubitak zvučnosti glasa), histerični grč jednog ili oba kapka. Kod histeričnog mutizma (nemog) sposobnost pisanja je očuvana i voljni pokreti jezika nisu narušeni. Često se opaža histerična hiperkineza, koja se manifestira drhtanjem udova različite amplitude. Drhtavica se povećava sa uzbuđenjem i nestaje u mirnom okruženju, kao i tokom spavanja. Ponekad se tikovi opažaju u obliku konvulzivnih kontrakcija pojedinih mišićnih grupa. Konvulzivne pojave u govoru manifestuju se histeričnim mucanjem.
Senzorni histerični poremećaji najčešće se manifestiraju smanjenjem ili gubitkom osjetljivosti kože, što također ne odgovara zonama inervacije, ali odražava ideje o anatomskoj strukturi udova i dijelova tijela (poput rukavica, čarapa). Može se posmatrati bolne senzacije u raznim delovima tela i različitih organa. Poremećaji u radu pojedinih organa čula su česti: histerična sljepoća (amauroza), gluvoća. Često se histerična gluhoća kombinuje sa histeričnim mutizmom, pa se javlja slika histerične gluvonemosti (surdomutizma).
Autonomni poremećaji raznolika. Često se opaža grč glatkih mišića, koji je povezan s takvim tipičnim histeričnim poremećajima kao što su osjećaj knedle u grlu, osjećaj opstrukcije jednjaka i osjećaj nedostatka zraka. Histerično povraćanje je uobičajeno i nije povezano ni sa jednom bolešću. gastrointestinalnog trakta i uzrokovan je isključivo spazmom pylorusa. Može se posmatrati funkcionalni poremećaji unutrašnje organe(na primjer, lupanje srca, povraćanje, otežano disanje, dijareja, itd.), koji obično nastaju u subjektivno traumatskoj situaciji.
Mentalni poremećaji takođe izražajan i raznolik. Preovlađuju emocionalni poremećaji: strahovi, promjene raspoloženja, stanja depresije, depresije. Istovremeno, vrlo površne emocije se često kriju iza vanjske ekspresivnosti. Histerični poremećaji, kada se pojave, obično imaju karakter “uslovljene poželjnosti”. U budućnosti se mogu ponovo subjektivno snimati i reprodukovati. teške situacije prema histeričnim mehanizmima „bijega u bolest“. U nekim slučajevima, reakcija na traumatičnu situaciju manifestira se pojačanim fantaziranjem. Sadržaj fantazija odražava zamjenu stvarnosti fikcijama koje su kontrastne po sadržaju, odražavajući želju za bijegom iz nepodnošljive situacije.
Opsesivno-kompulzivni poremećaj javlja se u sudsko-psihijatrijskoj praksi rjeđe od histerične neuroze i neurastenije. Opsesivni fenomeni se dijele u dvije glavne vrste:
- 1) opsesije čiji je sadržaj apstraktan, afektivno neutralan;
- 2) senzorno-imaginativne opsesije afektivnog, obično izuzetno bolnog sadržaja.
Apstraktne opsesije uključuju opsesivno brojanje, opsesivna sjećanja na zaboravljena imena, formulacije, pojmove, opsesivno filozofiranje (mentalne žvake).
Opsesije, pretežno čulno-figurativne, s bolnim afektivnim sadržajem su raznovrsnije:
- opsesivne sumnje, stalna nesigurnost u ispravnost i potpunost poduzetih radnji;
- opsesivne ideje koje se, uprkos njihovoj očiglednoj nevjerovatnosti i apsurdnoj prirodi, ne mogu eliminirati (na primjer, majka koja je sahranila dijete odjednom ima senzorno-figurativnu ideju da je dijete živo zakopano);
- nametljiva sjećanja - neodoljivo, nametljivo sjećanje na neki neugodan, negativno emocionalno nabijen događaj u prošlosti, unatoč stalnim nastojanjima da se o tome ne razmišlja; opsesivni strahovi od mogućnosti izvođenja uobičajenih, automatiziranih ponašanja i radnji;
- opsesivni strahovi (fobije) su posebno raznoliki po sadržaju, karakterišu ih nepremostivost i, uprkos njihovoj besmislenosti, nemogućnost da se sa njima izbore, na primer, opsesivni besmisleni strah od visine, otvorenih prostora, trgova ili zatvorenih prostora, opsesivni strah za stanje srca (kardiofobija) ili strah od obolijevanja od raka (kancerofobija);
- opsesivne radnje su pokreti koji se izvode protivno željama pacijenata, uprkos svim naporima da se oni obuzdaju.
Fobije mogu biti praćene opsesivni pokreti a radnjama koje nastaju istovremeno sa fobijama dobijaju zaštitni karakter i brzo poprimaju oblik rituala. Ritualne radnje imaju za cilj sprječavanje zamišljene nesreće i imaju zaštitnu, zaštitnu prirodu. Unatoč kritičkom odnosu prema njima, proizvode ih pacijenti protiv razuma kako bi ih savladali opsesivni strah. U lakšim slučajevima, zbog potpunog očuvanja kritičnosti i svijesti o bolnoj prirodi ovih pojava, oboljeli od neuroze skrivaju svoje opsesije i ne isključuju se iz života.
U slučajevima teške neuroze, kritički stav prema opsesijama nestaje na neko vrijeme i otkriva se kao popratni teški astenični sindrom i depresivno raspoloženje. Prilikom sudsko-psihijatrijskog vještačenja treba imati na umu da samo u nekim, vrlo rijetkim slučajevima teških neurotičnih stanja, opsesivni fenomeni mogu dovesti do asocijalnih radnji. U ogromnoj većini slučajeva pacijenti sa opsesivno-kompulzivnim neurozama, zbog kritičkog odnosa prema njima i borbe protiv njih, ne čine krivična djela vezana za fenomene opsesije.
U nekim slučajevima reaktivna stanja imaju dugotrajan tok, u takvim slučajevima govore o razvoju dugotrajnih reaktivnih psihoza. Koncept produžene reaktivne psihoze određen je ne samo trajanjem tijeka (šest mjeseci, godinu dana i do pet godina), već i kliničkim karakteristikama pojedinih oblika i karakterističnim obrascima dinamike bolesti.
Posljednjih desetljeća, na pozadini uspješne psihofarmakoterapije, samo u izolovanim slučajevima dolazi do prognostički nepovoljnog tijeka dugotrajnih reaktivnih psihoza, koje karakterizira nepovratnost dubokih ličnih promjena i opći invaliditet. Ovo nepovoljan razvoj reaktivne psihoze su moguće samo u prisustvu tzv. patološkog tla - organskog psihičkog poremećaja nakon povrede glave, sa cerebralna ateroskleroza I arterijska hipertenzija, kao i u dobi obrnutog razvoja (nakon 50 godina).
Među dugotrajnim reaktivnim psihozama trenutno prevladavaju "izbrisani oblici", a učestalost i težina histeričnih manifestacija naglo se smanjila. Histerični simptomi kao što su histerična paraliza, pareza, fenomen astazije-abazije, histerični mutizam, koji su u prošlosti bili vodeći u kliničkoj slici dugotrajnih reaktivnih psihoza, praktički se ne primjećuju. Glavno mjesto zauzimaju klinički različiti oblici depresije, kao i izbrisani depresivna stanja koji ne dostižu psihotični nivo, a ipak jesu produženog karaktera struje. Pacijenti primjećuju depresivno raspoloženje, elemente anksioznosti, sumorni su, tužni, žale se na emocionalni stres, predosjećaj nesreće. Obično su ove pritužbe kombinovane sa neopravdanim strahovima za zdravlje. Pacijenti su fiksirani na svoje neugodne somatske senzacije, stalno razmišljaju o nevoljama koje ih čekaju i traže simpatije od drugih. Ovo stanje je praćeno manje ili više izraženom dezorganizacijom mentalne aktivnosti. Pacijenti obično povezuju svoja iskustva sa stvarnom psihotraumatskom situacijom, zabrinuti su za ishod slučaja.
At dugotrajna struja depresija varira u svom intenzitetu, a njene kliničke manifestacije i njihova težina značajno zavise od vanjskih okolnosti. Postupno produbljivanje depresije moguće je s povećanjem psihomotorne retardacije, pojavom elemenata melanholije i uključivanjem zabludnih ideja. Unatoč produbljivanju depresije, stanje bolesnika karakterizira vanjska neizražajnost, umor i potiskivanje svih mentalnih funkcija. Pacijenti obično ne pokazuju inicijativu u razgovoru i ne žale se ni na šta. Većinu vremena provode u krevetu, ostajući ravnodušni prema svojoj okolini. O dubini melanholične depresije svjedoči preovlađujući osjećaj beznađa u kliničkoj slici, pesimistična procjena budućnosti i misli da se ne želi živjeti. Somatovegetativni poremećaji u vidu nesanice, smanjenog apetita, zatvora, fizičke astenije i gubitka težine upotpunjuju kliničku sliku produžene depresije. Ovo stanje može trajati do godinu dana ili više. U procesu aktivne terapije uočava se postupni oporavak, u kojem se melanholična depresija zamjenjuje situacijskom depresijom. Nakon obrnutog razvoja bolnih simptoma dugo vrijeme ostaje astenija.
Histerična depresija, kada je produžena, ne pokazuje tendenciju produbljivanja. Vodeći sindrom, nastao u subakutnom razdoblju reaktivne psihoze, ostaje fiksiran u dugotrajnoj fazi. Istovremeno, ekspresivnost emocionalnih manifestacija svojstvena histeričnoj depresiji, direktna ovisnost osnovnog raspoloženja o karakteristikama situacije, stalna spremnost za intenziviranje afektivnih manifestacija kada se okolnosti povezane s datom situacijom pogoršaju ili samo tokom razgovora o ova tema je sačuvana. Stoga dubina depresije ima talasasti karakter. Često se u kliničkoj slici depresije primjećuju individualne nestabilne pseudodemencije-puerilne inkluzije ili sumanute fantazije, koje odražavaju histeričnu sklonost "bijegu u bolest", izbjegavanje nepodnošljive stvarne situacije i histeričnu represiju. Histerična depresija može biti dugotrajna - do dvije godine ili više. Međutim, u procesu liječenja ili uz povoljno rješavanje situacije, ponekad dolazi do neočekivano akutnog, ali češće do postupnog izlaska iz bolnog stanja bez naknadnih promjena u psihi.
Kod osoba koje su bolovale od dugotrajne histerične depresije, kada se traumatska situacija nastavi, mogući su recidivi i ponovljene reaktivne psihoze, čija klinička slika reproducira simptome inicijalne reaktivne psihoze prema vrsti izlizanih klišea.
Opisane varijante toka dugotrajnih reaktivnih psihoza, posebno s psihogene zablude, trenutno su relativno rijetki, ali jasno razumijevanje dinamike pojedinih, pa i rijetkih oblika je od velikog značaja za procjenu prognoze ovih stanja, što je neophodno pri rješavanju stručnih pitanja.
Podsjećam da ovo nije udžbenik, već zapažanja mojih pacijenata i mogu se razlikovati od kanonskih i zapažanja drugih ljekara.
To su mentalni poremećaji koji nastaju kao posljedica oštećenja mozga. Potonje može biti direktno - trauma, moždani udar ili indirektno - sifilis, dijabetes itd. Može se kombinirati - tumor na pozadini progresivne HIV infekcije, ozljeda glave zbog alkoholizma, trovanje ugljičnim monoksidom kod hipertoničara. A dubina ovih poremećaja ne bi trebala doseći psihotični nivo.
Opsežna i raznolika grupa patologija. Uključuje poremećaje raspoloženja, astenike, anksioznost, disocijativne poremećaje, psihopatska stanja, blage kognitivni pad, nedostizanje nivoa demencije, manifestacije psihoorganskog sindroma.
Simptomi su često nespecifični, ali ponekad nose karakteristike osnovne bolesti. Tako anksiozno-astenični poremećaji često prate lezije cerebralnih žila, disforiju - epilepsiju i svojevrsne psihopatske simptome kada su zahvaćeni frontalni režnjevi.
Vrlo produktivna u smislu razvoja nepsihotičnih simptoma je kombinacija hipertenzija i dijabetes. Ako uzmemo sve naše organske proizvode iz savjetodavne grupe, onda će skoro polovina imati ovaj duet. Tradicionalno, pitamo šta uzimate - da, kapoten, kada ga pritisnete, a ja se trudim da ne pijem čaj sa šećerom. To je sve. I nivo šećera mu je 10-15, a radni pritisak 170. I to je poenta lečenja.
Mogu biti kratkotrajne, reverzibilne, ako je osnovna bolest akutna i izlječiva. Dakle, blagi kognitivni pad kod TBI i moždanog udara može biti reverzibilan kada se obnove funkcije zahvaćenog područja mozga ili uz dobru kompenzaciju zbog općih rezervi mozga. Astenija i depresija koje se javljaju u pozadini akutnih infekcija su reverzibilne.
Većina organskih nepsihotičnih poremećaja su trajne, dugotrajne ili valovite prirode. Neki od njih se dobro nadoknađuju našom terapijom održavanja, dok se s nekima ne mogu nositi. Ovi pacijenti mogu biti skloni nastanku sindroma hospitalizma.
Često se trajne promjene ličnosti razvijaju u pozadini različitih lezija mozga.
Kod epilepsije - pedantnost, pažnja prema detaljima, zamornost, sklonost tmurnosti, tmurnost; razdražljivost, koja može trajati dugo vremena.
Sa vaskularnim lezijama - viskoznost razmišljanja, umor, plačljivost, rasejanost, pogoršanje kratkoročnog pamćenja, dodirljivost.
U slučaju ozljeda, ozbiljne posljedice mogu biti kombinacija kognitivnog deficita sa psihopatizacijom, u lakšim slučajevima astenija i poremećaj pažnje.
Ako imamo kratkotrajne simptome u akutnim stanjima, onda ne trebamo zvati psihijatra, oni će proći sami od sebe nakon oporavka.
Ako je sve uporno i neće nestati, bolje je kontaktirati, ponekad postoji prilika da se pomogne, ako se ništa ne može učiniti, reći ćemo.
nažalost, ljudski mozak, uprkos svim stepenima zaštite i dobre sposobnosti za kompenzaciju, još uvijek je previše složeno struktuiran da bi izdržao sve teškoće zbog našeg ponekad nemarnog odnosa prema njemu potpuno bez posljedica. Čuvaj se.