32. Inervacija kože gornjeg ekstremiteta: poreklo i topografija nerava. N. cutaneus antebrachii lateralis (od n. nusculocutaneus) - Koža anterolateralne površine podlaktice
N. medianus (pl. bracialis) - Koža thenar područja, prednja površina zgloba ručnog zgloba, sredina dlana, I, II, III i radijalna strana IV prstiju, koža dorzalne površine srednje i distalne falange II, III i radijalne strane IV prstiju
N. ulnaris (pl. brachialis) - Koža dorzalne površine V i IV prsta, ulnarna strana III ulnarnog nerva kože distalnog i srednjeg (brahijalne falange ulnarne strane III i pleksusa) radijalna strana IV prstiju; koža palmarne površine petog prsta, ulnarne strane četvrtog prsta
N. cutaneus brachii medililis (pl. brachialis) - Koža medijalne površine ramena
N. cutaneus antebrachii medialis (pl. brachialis) - Koža anteromedijalne površine podlaktice
N. cutaneus brachii posterior (od n. radialis) - Koža stražnje i posterolateralne površine ramena
N. cutaneus antebrachii posterior (od n. radialis) - Koža stražnje površine podlaktice
N. radialis (pl. brachialis) - Koža dorzuma radijalne strane šake, dorzuma I i II prsta, radijalne strane radijalne strane III prsta, osim distalnog i živca srednjih falanga II i III prst
33. Lumbalni pleksus, njegovo formiranje, topografija, grane i područja inervacije. Lumbalni pleksus , plexus lumbalis, nastaje od prednjih grana tri gornja lumbalna živca i gornjeg dijela IV istog živca, kao i grana iz XII interkostalnog živca. Pleksus leži ispred poprečnih nastavaka lumbalnih pršljenova u debljini od m. psoas major i nastaje čitav niz grana koje izlaze dijelom ispod lateralne, dijelom ispod medijalne ivice ovog mišića, a dijelom ga probijaju i pojavljuju se na njegovoj prednjoj površini octy. Ove grane su sljedeće: 1. Rami musculares u mm. rsoas major et minor, m. quadratus lumborum i mm. intertransversarii laterales lumborum. 2. N. iliohyrogastricus (LI) izlazi ispod bočne ivice m. psoas major i leži na prednjoj površini m. quadratus lumborum paralelno sa XII interkostalnim živcem. Budući da je, kao i ovaj drugi, segmentni nerv, n. iliohpogastricus na sličan način prolazi između poprečnih i unutrašnjih kosih mišića abdomena, snabdijevajući ih mišićnim granama, a također inervira kožu gornjeg dijela stražnjice i ingvinalni kanal iznad e njegove površinske rupe. 3. N. ilioinguinalis (LI) - takođe segmentni nerv, izlazi ispod lateralne ivice m. psoas major i ide paralelno i naniže od n. iliohpogastricus, a zatim direktno u ingvinalni kanal, izlazi kroz površinski ingvinalni prsten i grana se u kožu pubisa i skrotuma ili velikih usana. 4. N. genitofemoralis (LII) prolazi kroz debljinu m. psoas major na prednjoj površini ovog mišića i podijeljen je na dvije grane, od kojih je jedna r. femoralis, ide do ingvinalnog ligamenta, prolazi ispod njega i grana se u kožu bedra neposredno ispod ovog ligamenta. Druga grana, r. genitalis, probija stražnji zid ingvinalnog kanala i spaja se sa sjemenom vrpcom, opskrbljujući m. kremaster i membrane testisa. 5. N. cutaneus femoris lateralis (LII, LIII), koji izlazi ispod bočne ivice m. psoas major, usmjeren duž površine m. iliacus do stražnje iliaca anterior superior, gdje probija trbušni zid i izlazi na bedro, postaje potkožna i spušta se duž bočne površine bedra do koljena, inervirajući kožu. 6. N. femoralis, femoralni nerv - najdeblja grana lumbalnog pleksusa (LII, LIII, LIV), izlazi kroz lacuna musculorum na prednju stranu butine. Leži lateralno od femoralne arterije, odvojen od nje dubokim listom, fasciae latae, i dijeli se na brojne grane, od kojih neke, rami musculares, inerviraju m. kvadriceps, m. sartorius i m. pectineus, i drugi, rami cutanei anteriores, opskrbljuju kožu anteromedijalne površine bedra. Jedna od kožnih grana femoralnog živca, vrlo duga, n. saphenius, leži u canalis adductorius lateralno od a. femoralis. U hiatus addoctoriusu, živac napušta arteriju, probija prednji zid kanala i postaje površan. Na potkoljenici, živac prati v. saphena magna. Od njega se proteže ramus infrapatellaris do kože donjeg dijela koljena i rami cutanei cruris mediales - do kože medijalne površine noge do iste ivice stopala.7. N. obturatorius, opturatorni nerv (LII-LIV), prolazi kroz obturatorni kanal do butine i inervira m. obturatorius externus, zglob kuka i svi aduktorni mišići zajedno sa m. gracilis i m. pectineus, kao i kožu preko njih. 34. Sakralni pleksus, njegovo formiranje, topografija, grane i područja inervacije. Sakralni pleksus, njegovo formiranje, grane i područje inervacije. Sakralni pleksus, plexus sacralis, formiraju prednje grane sakralnih spinalnih nerava. Razlikuje sakralni, genitalni i kokcigealni pleksus. Kratke i dugačke grane protežu se od sakralnog pleksusa. Kratke grane: 1. Mišićne grane, rr.musculares, idu do mišića piriformisa, blizanaca, unutrašnjeg zapirača i quadratus femoris. 2. Gornji glutealni nerv, n.gluteus superior, inervira mišiće gluteus maximus i gluteus medius, kao i mišić tensor fasciae lata. 3. Donji glutealni nerv, n.gluteus inferior, inervira mišić gluteus maximus, mišić quadratus femoris, mišiće blizance i kapsulu zgloba kuka. Duge grane: 1. Stražnji kožni nerv bedra, cutaneus femoris posterior, inervira kožu donjeg dela zadnjice, kožu međice, zadnju stranu butine i poplitealnu jamu. 2. Išijadični nerv, n. ischiadicus, na butini daje mišićne grane na zadnju grupu mišića butine i granu na zglob koljena. U poplitealnoj jami, živac se dijeli na zajednički peronealni i tibijalni živac. Tibijalni nerv, p. tibialis, inervira zadnju grupu mišića noge, čahuru kolenskog i skočnog zgloba, kožu posteromedijalne površine noge, zajedno sa granom peronealnog živca inervira kožu bočna površina pete i bočni rub stopala. Završne grane tibijalnog živca inerviraju kožu plantarne površine nožnih prstiju. Zajednički peronealni nerv, p.flbularis communis, grana se od išijasa u poplitealnoj jami ili iznad i dijeli se na površinski i duboki peronealni živac. Grane iz zajedničkog peronealnog živca protežu se do kapsule koljena i tibiofibularnog zgloba i kože bočne površine noge i stopala. Površinski peronealni nerv, p. fibularis superficialis, daje grane do lateralne grupe mišića noge, do kože medijalne površine prvog prsta, lateralne površine drugog i medijalne trećeg prsta, do četvrtog prsta i medijalna površina petog prsta. Duboki peronealni nerv, n. fibularis profundus, daje grane na lateralnu površinu prvog i medijalno drugog prsta, na kapsule intertarzalnih i tarzometatarzalnih zglobova. Mišićne grane dubokog peronealnog živca inerviraju prednju grupu mišića nogu.35. Femoralni i bedreni nervi, njihovo formiranje, topografija, grane i područja inervacije. N. femoralis, femoralni nerv je najdeblja grana lumbalnog pleksusa (LII, LIII, LIV), izlazi kroz lacuna musculorum na prednju stranu bedra. Leži lateralno od femoralne arterije, odvojen od nje dubokim listom, fasciae latae, i dijeli se na brojne grane, od kojih neke, rami musculares, inerviraju m. kvadriceps, m. sartorius i m. pectineus, i drugi, rami cutanei anteriores, opskrbljuju kožu anteromedijalne površine bedra. Jedna od kožnih grana femoralnog živca, vrlo duga, n. saphenus, leži u canalis adductorius bočno od a. femoralis. U hiatus adductorius, živac napušta arteriju, probija prednji zid kanala i postaje površan.
Na potkoljenici, živac prati v. saphena magna. Od njega se proteže ramus infrapatellaris do kože donjeg dijela koljena i rami cutanei cruris mediales - do kože medijalne površine noge do istog ruba stopala.
N. obturatorius, opturatorni nerv (LIII - LIV), prolazi kroz obturatorni kanal do butine i inervira m. obturatorius externus, zglob kuka i svi aduktorni mišići zajedno sa m. gracilis i m. pectineus, kao i kožu preko njih.
N. ischiadicus, išijatični nerv - najveći od živaca cijelog tijela, direktan je nastavak sakralnog pleksusa, koji sadrži vlakna svih njegovih korijena. Izlazeći iz karlične šupljine kroz veći išijasni foramen ispod m. piriformis, prekriven m. gluteus maximus. Niže, živac izlazi ispod donjeg ruba ovog mišića i spušta se okomito na stražnju stranu bedra ispod mišića fleksora noge. U gornjem dijelu poplitealne jame obično se dijeli na svoje dvije glavne grane: medijalnu, deblju, n. tibialis, i lateralni, tanji, n. peroneus (fibularis) communis. Često je živac podijeljen na dva odvojena stabla kroz cijelu butinu.
Grane išijadičnog živca.
1. Rami musculares na mišiće zadnjeg buta: m. semitendinosus, m. semimembranosus i na dugu glavu m. biceps femoris, kao i na stražnji dio m. adductor magnus, kratka glava m. biceps prima granu od peronealnog živca. Odavde grana ide do kolenskog zgloba.
2. N. tibialis, tibijalni nerv (LIV, LM, SI SIII), ide pravo niz sredinu poplitealne jame duž trakta poplitealnih sudova, zatim ulazi u canalis cruropopliteus i, prateći a. i vv. tibiales posteriores, doseže medijalni malleolus. Iza posljednjeg n. tibialis je podijeljen na svoje terminalne grane, nn. plantares lateralis et medialis, prolazeći u istoimenim žljebovima na tabanu. U poplitealnoj jami iz n. tibialis se proteže od rami musculares do m. gastrocnemius, m. plantaris, m. soleus i m. popliteus, kao i nekoliko grana do kolenskog zgloba. Osim toga, u poplitealnoj jami, tibijalni nerv odaje dugačku kožnu granu, n. cutaneus surae medialis, koja se spušta zajedno sa v. saphena parva i inervira kožu posteromedijalne površine noge. Na potkoljenici, n. tibialis daje početak n. interosseus cruris, koji inervira sva tri duboka mišića: m. tibialis posterior, t. flexor hallucis longus i t. flexor digitorum longus, stražnju stranu skočnog zgloba i daje kožne grane iza medijalnog malleolusa do kože pete i medijalne ivice stopala.
N. plantaris medialis, medialni plantaris nerv, zajedno sa istoimenom arterijom, prelazi u sulcus plantaris medialis duž medijalne ivice m. flexor digitorum brevis i opskrbljuje ovaj mišić i mišiće medijalne grupe, s izuzetkom m. adductor hallucis i bočna glava m. flexor hallucis brevis. Nerv se tada na kraju dijeli na sedam nn. digitales plantares proprii, od kojih jedan ide do medijalne ivice palca i istovremeno opskrbljuje prvi i drugi mm. lumbricales, a preostalih šest inervira kožu bočnih strana prstiju okrenutih jedna prema drugoj, počevši od lateralne strane palca i završavajući s medijalnom ivicom IV.
N. plantaris lateralis, lateralni plantaris nerv prolazi duž toka istoimene arterije u sulcus plantaris lateralis. Inervira kroz rami musculares sva tri mišića lateralne grupe tabana i m. quadratus plantae i dijeli se na dvije grane - duboku i površnu. Prvi, ramus profundus, ide uz plantarni arterijski luk i opskrbljuje treći i četvrti mm. lumbricales i sve mm. interossei, kao i m. adductor hallucis i bočna glava m. flexor hallucis brevis.
Površna grana, ramus superficialis, daje grane koži tabana i dijeli se na tri nn. digitales plantares proprii, ide na obje strane V prsta i na stranu IV prsta okrenutu prema drugom. Općenito, distribucija je nn. plantares medialis et lateralis odgovara toku n. medianus i n. ulnaris na ruci.
36. Inervacija kože donjeg ekstremiteta: porijeklo i topografija nerava. N. cutnaneus femoris lateralis (pl. lumbalis) -Koža bočne površine natkoljenice do nivoa kolenskog zgloba
N. obturatorius (pl. lumbalis) - Koža medijalne površine bedra
Rr. cutaneus anteriores n. femoralis - Koža anteromedijalne površine bedra
N. saphenus (od n. femoralis) - Koža anteromedijalne površine noge, dorzuma i medijalne ivice stopala do palca
N. pudendus (pl. sacralis) -Koža anusa, perineuma, stražnje površine skrotuma (labija), penisa
N. cutaneus femoris posterior (pl. sacralis) - Koža posteromedijalne površine bedra do poplitealne jame, perineuma i donjeg dijela glutealne regije
N. cutaneus n. tibialis) - Koža medijalnog dijela (sa površine tibije
N. plantaris medialis n. tibialis) - Koža medijalnog ruba stopala (od velikog prsta, strane I-IV prstiju okrenute jedna prema drugoj
N. plantaris lateralis n. tibialis) - Koža plantarne strane (sa bočne površine V prsta, koža IV interdigitalnog prostora
N. suralis - Koža bočnog dijela lista, bočni rub stopala i bočna strana petog prsta
N. cutaneus dorsalis medialis (od n. Fibularis superficialis) - Koža medijalne ivice stopala, medijalna strana palca, II interdigitalni prostor
N. cutaneus dorsalis intermedius (od n. Fibularis superficialis) - Koža dorzuma stopala, III i IV interdigitalni prostori
N. fibularis profundus (od n. Fibularis communis) - Koža prvog interdigitalnog prostora
N. cutanens surae lateralis (od n. Fibularis communis) - Koža bočne strane noge.
37. Y kranijalni nerv, njegova jezgra i formacija. I i II grane trigeminalnog živca, njihova topografija i područja inervacije. N. trigeminus, trigeminalni nerv, razvija se u vezi sa prvim grančastim lukom (mandibularnim) i mješovit je. Svojim osjetljivim vlaknima inervira kožu lica i prednjeg dijela glave, graniči se sa stražnje strane s područjem distribucije u koži stražnjih grana cervikalnih živaca i grana cervikalnog pleksusa. Kožne grane (posterior) drugog cervikalnog živca ulaze u teritoriju trigeminalnog živca, što rezultira graničnom zonom mješovite inervacije 1 - 2 širine preko niskog prsta. Trigeminalni nerv je i provodnik osetljivosti od receptora sluzokože usta, nosa, uha i konjunktive oka, osim onih njihovih delova koji su specifični za koje receptore čulnih organa (inervirani iz parova I, II, VII, VIII i IX). Kao nerv prvog škržnog luka n. trigeminus inervira mišiće za žvakanje i mišiće dna usta koji se razvijaju iz njega i sadrži aferentna (proprioceptivna) vlakna koja izlaze iz njihovih receptora, a završavaju se u nucleus messencephalicus n. trigemini. Grane živca također sadrže sekretorna (vegetativna) vlakna do žlijezda koje se nalaze u području šupljina lica. Budući da je trigeminalni nerv mješovit, ima četiri jezgra, od kojih se dva senzorna i jedan motorni nalaze u stražnjem mozgu, a jedno senzorno (proprioceptivno) - u srednjem mozgu. Procesi ćelija ugrađenih u motorno jezgro (nucleus motorius) izlaze iz mosta na liniji koja odvaja most od srednjeg malog pedunka i povezuje izlazno mjesto nn. trigemini et facialis (linea trigeminofacialis), formirajući korijen motornog živca, radix motoria. Pored njega, senzorni korijen, radix sensoria, ulazi u tvar mozga. Oba korijena čine trup trigeminalnog živca, koji po izlasku iz mozga prodire ispod tvrde ljuske dna srednje lobanjske jame i leži na gornjoj površini piramide unutra i originalnoj kosti na njenom vrhu, gdje nalazi se impressio trigemini. Ovdje tvrda ljuska, dijeleći se, formira za nju malu šupljinu, cavum trigeminale. U ovoj šupljini, senzorni korijen ima veliki trigeminalni ganglij, ganglion trigeminale. Centralni procesi ćelija ovog čvora čine radix senzoriju i idu do osetljivih jezgara: nucleus pontinus n. trigemini, nucleus spinalis n. trigemini i nucleus mesencephalicus n. trigemini, a periferne su dio tri glavne grane trigeminalnog živca, koje se protežu od konveksnog ruba ganglija. Ove grane su sljedeće: prva, ili oftalmološka, n. orthalmicus, drugi, ili maksilarni, n. maxillaris, i treći, ili mandibularni, n. mandibularis. Motorni korijen trigeminalnog živca, koji ne sudjeluje u formiranju čvora, slobodno prolazi ispod potonjeg, a zatim se pridružuje trećoj grani. Ljudski trigeminalni nerv je rezultat fuzije dva životinjska živca: 1) n. ophthalmicus profundus, ili n. trigeminus I, i 2) n. maxillomandibularis, ili n. trigeminus II. Tragovi ove fuzije su uočljivi u ganglionu trigeminale nerva, koji je često dvostruk. Prema tome, ramus orthalmicus je bivši n. orththalmicus profundus, a druge dvije grane čine n. machillomandibularis, koji, kao živac prvog grančičnog luka, ima strukturu tipičnog visceralnog živca: njegov ganglion trigeminale je homologan suprabranhijalnom gangliju, ramus machillaris - prebranhijalni nerv vi, a ramus mandibularis - škržna grana. Ovo objašnjava da je ramus mandibularis mješovita grana, a radix motoria zaobilazi nervni ganglij. Svaka od tri grane trigeminalnog živca šalje tanku granu do dura mater mozga.U području grana svake od tri grane n. trigeminus postoji i nekoliko malih nervnih čvorića koji se odnose na autonomni nervni sistem, ali se obično opisuju u trigeminalnom živcu. Ovi vegetativni (parasimpatički) čvorovi nastali su od ćelija koje su migrirale tokom embriogeneze duž staza grana trigeminalnog živca, što objašnjava vezu s njima koja je sačuvana za život, odnosno sa n. orththalmicus - ganglion ciliare, c n. mahillaris - g. pterygoralatinum, c n. mandibularis - g. oticum i c n. lingualis (iz treće grane) - g. submandibulare Prva grana trigeminalnog živca. N. ophthalmicus, optički nerv, izlazi iz kranijalne šupljine u orbitu kroz fissura orbitalis superior, ali se prije ulaska u nju dijeli i na tri grane: n. frontalis, n. lacrimalis i n. nasociliaris.
1. N. frontalis, frontalni nerv, ide direktno anteriorno ispod krova orbite kroz incisuru (ili foramen) surraorbitalis u kožu čela, ovdje se zove n. surraorbitalis, dajući grane na putu u kožu gornjeg kapka i medijalni ugao oka.2. N. lacrimalis, suzni živac, ide do suzne žlijezde i, prolazeći kroz nju, završava u koži i konjuktivi bočnog očnog ugla. Prije ulaska u suznu žlijezdu n. lacrimalis se povezuje sa n. zugomaticus (iz druge grane trigeminalnog živca). Kroz ovu "anatomozu" n. lacrimalis prima sekretorna vlakna za suznu žlijezdu i također je opskrbljuje senzornim vlaknima. 3. N. nasociliaris, nazocilijarni živac, inervira prednji dio nosne šupljine (nn. ethmoiidales anterior et posterior), očnu jabučicu (nn. ciliares longi), kožu medijalnog ugla oka, konjuktivu i suznu vrećicu (n. infratroch learis). Od nje polazi i vezna grana na ganglijsku cilijaru. N. orthalmicus obezbeđuje osetljivu (proprioceptivnu) inervaciju očnih mišića preko veze sa III, IV i Vl nervom. Gandlion ciliare, cilijarni čvor, u obliku izdužene kvržice duge oko 1,5 mm, leži u stražnjem dijelu orbite na bočnoj strani vidnog živca. U ovom čvoru, koji pripada autonomnom nervnom sistemu, parasimpatička vlakna koja dolaze iz akcesornog jezgra okulomotornog nerva u br. oculomotorius do mišića oka. 3 - 6 nn protežu se od prednjeg kraja čvora. ciliares breves, koji probijaju skleru očne jabučice oko optičkog živca i ulaze u unutrašnjost oka. Kroz ove nerve prolaze (nakon što ih prekinu u čvoru) naznačena parasimpatička vlakna do m. sphincter pupilae i m. ciliaris. Druga grana trigeminalnog živca. N. maxillaris, maksilarni nerv, izlazi iz kranijalne šupljine kroz foramen rotundum u pterygopalatinu fossa; stoga je njegov direktni nastavak n. infraorbitalis, prolazi kroz fissura orbitalis inferior u sulkus i canalis infraorbitalis na donjem zidu orbite i zatim izlazi kroz foramen infraorbitale na lice, gdje se raspada u snop grana. Ove grane su dijelom povezane sa granama n. facialis, inerviraju kožu donjeg kapka, bočne površine nosa i gornje usne. Od n. maxillaris i njegovi nastavci, n. infraorbitalis, takođe daje sledeće grane:
1. N. zygomaticus, zigomatični nerv, do kože obraza i prednjeg dela temporalne regije.
2. Nn. Alveolares superiores u debljini makile formiraju pleksus, plehus dentalis superior, iz kojeg se rami dentales superiores proteže do gornjih zuba, a rami gingivales superiores do desni.
3. Rr. ganglionares unite n. macyllaris c ganglion pterugopalatinum. Ganglion pterygopalatinum, pterygopalatin ganglion, smješten u pterygopalatinskoj jami medijalno i inferiorno od n. mahillaris. U čvoru koji se odnosi na autonomni nervni sistem, parasimpatička vlakna dolaze iz autonomnog jezgra n. intermedius do suzne žlijezde i žlijezda sluzokože nosa i nepca u samom nervu i dalje u obliku, n. retrosus major (grana facijalnog živca). Ganglion pterygopalatinum daje sljedeće (sekretarske) grane:
1) rami nasales posteriores idu kroz foramen sphenopalatinum do žlijezda nosne sluznice; najveći od njih, n. nasoralatinus, prolazi kroz canalis incisivus, do žlijezda sluzokože tvrdog nepca;
2) nn. palatini blizu canalis palatinus major i izlazeći kroz foramina palatina majus et minus inerviraju žlijezde sluzokože tvrdog i mekog nepca.U sklopu nerava koji se protežu od pterygopalatinskog čvora prolaze, pored sekretornog vlakna, također osjetljiva (iz druge grane trigeminalnog živca) i simpatička vlakna. Dakle, vlakna n. intermedius (parasimpatički dio facijalnog živca), koji prolazi duž n. retrosus major, preko pterigopalatinskog ganglija inervira žlijezde nosne šupljine i nepca, kao i suznu žlijezdu. Ova vlakna dolaze iz pterigopalatinskog ganglija preko n. zugomaticus, a od njega do n. lacrimalis.
Treća grana trigeminalnog živca. N. mandibularis, mandibularni nerv, sadrži, pored senzornog, i kompletan motorni koren trigeminalnog živca, koji dolazi od pomenutog motornog jezgra, nucleus motorius, do muskulature, nastao je vratom iz mandibularnog luka, te stoga inervira mišići pričvršćeni za donju vilicu, kožu, njenu oblogu i druge derivate mandibularnog luka. Po izlasku iz lobanje kroz foramen ovale dijeli se na dvije grupe grana. A. Grane mišića: Imenovanim mišićima: n. massetericus, nn. temporales profundi, nn. pterygoidei medialis et lateralis, n. tensoris tympani, n. tensoris velli palatini, n. mylohyoideus; potonji polazi od n. alveolaris inferior, grane n. mandibularis, a također inervira prednji abdomen m. digastricus. B. Osetljive grane:
1. N. buccalis na mukoznu membranu obraza.
2. N. lingualis leži ispod sluznice dna usta. Nakon što je dao n. sublingualis na mukoznu membranu dna usta, inervira sluzokožu stražnjeg dijela jezika duž prednje dvije trećine jezika. Na mjestu gdje je n. Lingualis prolazi između oba pterygoidna mišića, a pridružuje mu se tanka grana facijalnog živca, chorda tympanum, koja izlazi iz fissura retrotumranica. Sadrži emanacije iz nucleus salivatorius superior n. intermedii parasimpatička sekretorna vlakna za sublingvalne i submandibularne žlijezde slinovnice. Takođe sadrži vlakna ukusa iz prednje dve trećine jezika. Vlakna istog n. lingualis, šireći se u jeziku, provodnici su opšte osetljivosti (osetljivost na dodir, bol, temperaturu).
3. N. alveolaris inferior kroz foramen mandibulae zajedno sa istoimenom arterijom
ide u kanal donje vilice, gdje daje grane svim donjim zubima, nakon što je prethodno formirao pleksus, lexus dentalis inferior. Na prednjem kraju nalazi se canalis mandibulae n. alveolaris inferior proizvodi debelu granu, n. mentalis, koji izlazi iz foramen mentale i širi se na kožu brade i donje usne. N. alveolaris inferior je osjetljivi nerv sa malom primjesom motornih vlakana koja izlaze iz njega na foramen mandibulae u sastavu n. mulohuoideus.
4. N. auriculotemporalis prodire u gornji dio parotidne žlijezde i ide u temporalnu regiju, prateći a. temporalis superficialis. Daje sekretorne grane do parotidne pljuvačne žlezde, kao i senzorne grane do temporomandibularnog zgloba, do kože prednjeg dela ušne školjke, spoljašnjeg sluha drugog prolaza i kože slepoočnice. U predjelu treće grane trigeminalnog živca nalaze se dva čvora vezana za autonomni sistem, preko kojih se uglavnom inerviraju pljuvačne žlijezde. Jedan od njih je ganglion oticum, aurikularni ganglion je malo okruglo tijelo koje se nalazi ispod foramena ovale na medijalnoj strani n. mandibularis. Prima parasimpatička sekretorna vlakna koja se sastoje od n. petrosus minor, koji je nastavak n. turanicus, koji potiče iz glosofaringealnog živca.
Ova vlakna se prekidaju na čvoru i idu do parotidne žlezde kroz n. auriculotemporalis, sa kojim je povezan ganglion oticum. Drugi čvor, ganglion submandibulare, submandibularni čvor, nalazi se na prednjoj ivici m. tergoideus medialis, na vrhu submandibularne pljuvačne žlezde, ispod n. lingualis. Čvor je povezan granama sa n. lingualis. Kroz ove grane vlakna chorda tympani idu do čvora i tamo se završavaju; Nastavljaju ih vlakna koja izlaze iz gangliona submandibulare koja inerviraju submandibularne i sublingvalne pljuvačne žlijezde.
38. III grana trigeminalnog živca, njegovo formiranje, topografija i područja inervacije. Treća grana trigeminalnog živca. N. mandibularis, mandibularni nerv, sadrži, osim senzornog, i cijeli motorni korijen trigeminalnog živca, koji dolazi od spomenutog motornog jezgra, nucleus motorius, do mišića koji proizlaze iz mandibularnog luka, te stoga inervira mišiće pričvršćena za donju vilicu, kožu, njenu oblogu i druge derivate mandibularnog luka. Po izlasku iz lobanje kroz foramen ovale, dijeli se na dvije grupe grana.
A. Grane mišića:
Homonimnim mišićima: n. massetericus, nn. temporales profundi, nn. pterygoidei medialis et lateralis, n. tensoris tympani, n. tensoris veli palatini, n. mylohyoideus; potonji polazi od n. alveolaris inferior, grane n. mandibularis, a također inervira prednji abdomen m. digastricus.
B. Osetljive grane:
1. N. buccalis do bukalne sluznice.
2. N. lingualis leži ispod sluznice dna usta. Nakon što je dao n. sublingualis na mukoznu membranu dna usta, inervira sluzokožu dorzuma jezika kroz svoje prednje dvije trećine. Na mjestu gdje je n. Lingualis prolazi između oba pterygoidna mišića i pridružuje mu se tanka grana facijalnog živca, chorda tympani, koja izlazi iz fissura petrotympanica. Sadrži n. koji izlazi iz nucleus salivatorius superior n. intermedii parasimpatička sekretorna vlakna za sublingvalne i submandibularne žlijezde slinovnice. Takođe sadrži vlakna ukusa iz prednje dve trećine jezika. Vlakna samrgo n. lingualis, šireći se u jeziku, provodnici su opšte osetljivosti (osetljivost na dodir, bol, temperaturu).
3. N. alveolaris inferior, kroz foramen mandibulae, zajedno sa istoimenom arterijom, ulazi u kanal donje vilice, gde daje grane svim donjim zubima, formirajući prethodno pleksus, plexus dentalis inferior. Na prednjem kraju canalis mandibulae n. alveolaris inferior proizvodi debelu granu, n. mentalis, koji izlazi iz foramen mentale i širi se na kožu brade i donje usne. N. alveolaris inferior je senzorni nerv sa malom primesom motornih vlakana koja iz njega izlaze na foramen mandibulae kao deo n. mylohyoideus (vidi gore).
4. N. auriculotemporalis prodire u gornji dio parotidne žlijezde i ide u temporalnu regiju, prateći a. temporalis superficialis. Daje sekretorne grane parotidnoj pljuvačnoj žlijezdi (vidi dolje za njihovo porijeklo), kao i osjetljive grane na temporomandibularni zglob, na kožu prednjeg dijela ušne školjke, vanjski slušni kanal i na kožu sljepoočnice.
U predjelu treće grane trigeminalnog živca nalaze se dva čvora vezana za autonomni sistem, preko kojih se uglavnom inerviraju pljuvačne žlijezde. Jedan od njih je ganglion oticum; ušni ganglion je malo okruglo tijelo koje se nalazi ispod foramena ovale na medijalnoj strani n. mandibularis. Do njega dolaze parasimpatička sekretorna vlakna koja se sastoje od n. petrosus minor, koji je nastavak n. tympanicus, koji potiče iz glosofaringealnog živca. Ova vlakna se prekidaju u čvoru i idu do parotidne žlezde kroz n. auriculotemporalis, sa kojim je povezan ganglion oticum. Drugi čvor, ganglijski submandibularni submandibularni čvor, nalazi se na prednjoj ivici m. pterygoideus medialis, preko submandibularne pljuvačne žlezde, ispod n. lingualis. Čvor je povezan granama sa n. lingualis. Kroz ove grane vlakna chorda tympani idu do čvora i tamo se završavaju; njihov nastavak su vlakna koja izlaze iz ganglion submandibularis, inervirajući submandibularne i sublingvalne pljuvačne žlijezde.
39. YII kranijalni nerv, njegova jezgra, formacija, topografija, grane i područja inervacije. N. facialis (n. intermedio-facialis), facijalni nerv, je mješoviti nerv; kao nerv drugog grančičnog luka inervira mišiće koji su se iz njega razvili - sve facijalne i dio sublingvalnih i sadrži eferentna (motorna) vlakna koja izlaze iz njegovog motornog jezgra do ovih mišića i aferentna (proprioceptivna) vlakna koja izlaze iz receptori potonjeg. Sadrži i ukusna (aferentna) i sekretorna (eferentna) vlakna koja pripadaju takozvanom srednjem živcu, n. intermedius (vidi dolje).
Prema komponentama koje ga čine, n. facialis ima tri jedra ugrađena u most: motorno - nucleus motorius nervi facialis, osjetljivo - nucleus solitarius i sekretorno - nucleus salivatorius superior. Posljednja dva jezgra pripadaju nervus intermedius.
N. facialis izlazi na površinu mozga sa strane duž zadnje ivice mosta, na linea trigeminofacialis, pored n. vestibulocochlearis. Zatim, zajedno sa zadnjim živcem, prodire u porus acusticus interinus i ulazi u facijalni kanal (canalis facialis). U kanalu, nerv prvo teče horizontalno, idući prema van; zatim u predjelu hiatus canalis n. petrosi majoris, okreće se unazad pod pravim uglom i takođe ide horizontalno duž unutrašnjeg zida bubne duplje u njenom gornjem delu. Nakon što je prošao granice bubne šupljine, živac se ponovo savija i spušta se okomito prema dolje, ostavljajući lubanju kroz foramen stylomastoideum.
Na mjestu gdje živac, okrećući se unazad, formira ugao (geniculum), njegov osjetljivi (ukusni) dio formira mali nervni čvor, ganglion geniculi (gustatorni čvor). Napuštajući foramen stylomastoideum, facijalni živac ulazi u debljinu parotidne žlijezde i dijeli se na njene terminalne grane.
Na putu u istoimenom kanalu temporalne kosti n. facialis daje sljedeće grane:
1. Veliki kameni nerv, n. petrosus major (sekretorni nerv) nastaje u predelu kolena i izlazi kroz hiatus canalis n. petrosi majoris; zatim se usmjerava duž istoimenog žlijeba na prednjoj površini piramide temporalne kosti, sulcus n. petrosi majoris, prelazi u canalis pterygoideus zajedno sa simpatičkim živcem, n. petrosus profundus, formirajući s njim zajednički n. canalis pterygoidei, i doseže ganglion pterygopalatinum. Nerv je prekinut u čvoru i njegova vlakna se sastoje od rami nasales posteriores i nn. palatini idu do žlijezda sluzokože nosa i nepca; dio vlakana u n. zygomaticus (od n. maxillaris) preko veza sa n. lacrimalis dospijeva do suzne žlijezde.
2. N. stapedius (mišićni) inervira m. stapedius
3. Chorda tympani (mješovita grana), odvojivši se od facijalnog živca u donjem dijelu facijalnog kanala, prodire u bubnu šupljinu, leži tamo na medijalnoj površini bubne opne, a zatim izlazi kroz fissura petrotympanica. Izlazeći iz otvora napolju, spušta se prema dole i anteriorno i spaja se sa p. lingualis.
Osetljivi (ukusni) deo chordae tympani (periferni procesi ćelija koje leže u ganglion geniculi idu kao deo n. lingualis do sluzokože jezika, snabdevajući prednje dve trećine ukusnim vlaknima. Sekretorni deo se približava ganglion submandibulare i nakon prekida u njemu opskrbljuje submandibular sekretornim vlaknima i sublingvalnim pljuvačnim žlijezdama.
Nakon izlaska iz foramena stylomastoideum iz n. facialis odlaze sljedeće mišićne grane:
1. N. auricularis posterior inervira m. auricularis posterior i venter occipitalis m. epicranii.
2. Ramus digastricus inervira zadnji abdomen m. digastricus i m. stylohyoideus.
3. Brojne grane do mišića lica formiraju pleksus, plexus parotideus, u parotidnoj žlijezdi. Ove grane imaju opći radijalni smjer od pozadi prema naprijed i, napuštajući žlijezdu, idu do lica i gornjeg dijela vrata, široko anastomozirajući s potkožnim granama trigeminalnog živca. Oni razlikuju:
a) rami temporales do mm. auriculares anterior et superior, venter frontalis m. epicranius i m. orbicularis oculi;
b) rami zygomatici do m. orbicularis oculi i m. zygomaticus;
c) rami buccales na mišiće oko usta i nosa;
d) ramus marginalis mandibulae - grana koja ide uz rub donje vilice do brade i donje usne;
e) ramus colli, koji se spušta do vrata i inervira m. platisma.
N. intermedius, srednji nerv, je mješoviti nerv. Sadrži aferentna (ukusna) vlakna koja idu do njegovog osjetljivog nukleusa (nucleus solitarius) i eferentna (sekretorna, parasimpatička) vlakna koja potiču iz njegovog vegetativnog (sekretornog) jezgra (nucleus salivatorius superior).
N. intermedius izlazi iz mozga sa tankom stabljikom između n. facialis i n. vestibulocochlearis; prošavši određenu udaljenost između oba ova živca, spaja se sa facijalnim živcem i postaje njegov sastavni dio, zbog čega n. intermedius se naziva portio intermedia n. facialis. Zatim prelazi u chorda tympani i n. petrosus major. Njegova senzorna vlakna nastaju iz procesa pseudounipolarnih ćelija gangliona genicula. Centralni procesi ovih ćelija su deo n. intermedius u mozak, gdje završavaju u nucleus solitarius.
Periferni ćelijski procesi se protežu u timpani chorda, prenoseći osećaj ukusa sa prednje strane jezika i mekog nepca. Sekretorna parasimpatička vlakna iz n. intermedius počinju u nucleus salivatorius superior i usmjereni su duž chorda tympani do sublingvalnih i submandibularnih žlijezda (kroz ganglion submandibulare) i duž n. petrosus major kroz ganglion pterygopalatinum do žlijezda sluzokože nosne šupljine i nepca. Suzna žlijezda prima sekretorna vlakna iz n. intermedius kroz n. petrosus major, ganglion pterygopalatinum i anastomoza druge grane trigeminalnog živca sa n. lacrimalis.
Tako možemo reći da iz n. intermedius, sve žlijezde su inervirane, osim glandula parotis, koja prima sekretorna vlakna iz n. glosopharyngeus.
40. IX kranijalni nerv, njegova jezgra, formacija, topografija, grane i područja inervacije. (IX)N. glossopharyngeus, glossopharyngeus, nerv 3. grančičnog luka, u procesu razvoja odvojen od X para nerava, n. vagus Sadrži tri vrste vlakana:
1) aferentni (osetljivi), koji dolazi iz receptora ždrela, bubne duplje, sluzokože jezika (zadnja trećina), krajnika i nepčanih lukova; 2) eferentni (motorni) koji inervira jedan od mišića ždrela (m. stulopharyngeus);
3) eferentni (sekretorni), parasimpatički, za glandula parotis.
Po svojim komponentama ima tri jezgra: nucleus solitarius, u koje dolaze centralni procesi ćelija 2 aferentna čvora - ganglia supererius et inferius. Vegetativno (sekretorno), parasimpatičko, jezgro, nucleus salivatorius inferior (donje jezgro pljuvačke), sastoji se od ćelija rasutih u formatio reticularis u blizini trećeg jezgra, motorno, zajedničko sa n. vagus, nucleus ambiguus. N. glossorharungeus svojim korijenom izlazi iz duguljaste moždine iza masline, iznad n. vagus, i zajedno sa ovim napušta lobanju kroz foramen jugulare. Unutar potonjeg osjetljivi dio živca formira čvor, ganglion superius, a po izlasku iz rupe - još jedan čvor, ganglion inferius, koji leži na donjoj površini piramide temporalne kosti. Živac se spušta, prvo između v. jugularis interna i a. carotis interna, a zatim obilazi stražnji dio m. stulorharingeus i sa lateralne strane ovog mišića prilazi u laganom luku korijenu jezika, gdje se dijeli na njegove terminalne grane.Grane glosofaringealnog živca: 1. N. tympanicus nastaje iz ganglion inferius i prodire u bubnu vicu (cavitas tympani), gdje formira pleksus, plexus tympanicus, na koji grane također dolaze iz simpatičkog pleksusa unutrašnje karotidne arterije. Ovaj pleksus inervira mukoznu membranu bubne šupljine i slušne cijevi. Po izlasku iz bubne šupljine kroz gornji zid u obliku n. Retrosus minor nerv prolazi u istoimenom žlijebu, sulcus n. retrosi minoris, duž prednje površine piramide temporalne kosti i doseže ganglion oticum. Preko ovog živca parasimpatička sekretorna vlakna za parotidnu žlijezdu, koja dolaze iz nucleus salivatorius inferior, dovode se do ganglion oticum. Nakon prekida u čvoru, sekretorna vlakna se približavaju žlijezdi kao dio n. auriculotemporalis iz treće grane trigeminalnog živca.2. Ramus m. stylophoryngei na istoimeni mišić. 3. Rami tonsillares na mukoznoj membrani palatinskih krajnika i lukova. 4. Rami rharyngei do faringealnog pleksusa (rlehus rharyngeus). 5. Rami liguales, terminalne grane glosofaringealnog nerva do sluzokože zadnje trećine jezika, snabdijevajući je senzornim vlaknima, među kojima vlakna okusa prelaze do parillae vallatae.6. R. sinus carotici je osjetljiv nerv za sinus caroticus (glomus caroticum).
Transkript
1 1 Dijagnostička anatomija srednjeg živca Srednji nerv je formiran od vlakana četiri korijena kičmenih živaca koji su uključeni u formiranje brahijalnog pleksusa (od C6 do Th1), i zauzima srednju anatomsku poziciju kroz svoj tok prema dolje. gornji ekstremitet, gdje god da prolazi: duž intermuskularne pregrade između mišića bicepsa i tricepsa brachii, u antekubitalnoj jami ili distalno u predjelu ručnog zgloba, srednji nerv se uvijek nalazi u sredini. Funkcionalno, ovaj živac inervira glavne mišiće šake, uključujući mišiće odgovorne za savijanje ručnog zgloba i kretanje prva tri prsta. Kompresija srednjeg živca na ručnom zglobu rezultira sindromom karpalnog tunela, koji je najčešća ozljeda perifernog živca koja se susreće u kliničkoj praksi. Topografska anatomija srednjeg nerva Topografska anatomija srednjeg nerva Rame Srednji nerv je formiran od lateralne i medijalne fascikle brahijalnog pleksusa; lateralni snop sadrži pretežno senzorna vlakna iz spinalnih živaca C6 i C7, a medijalni snop sadrži motorna vlakna iz C8 i Th1. Stoga je medijalni fascikulus uglavnom odgovoran za motoričku funkciju. Snopovi brahijalnog pleksusa dobijaju nazive (medijalni, lateralni i posteriorni) na osnovu njihovog položaja u odnosu na aksilarnu arteriju u dubini aksilarne jame ispod malog prsnog mišića. U skladu sa ovom nomenklaturom, kada se posmatra gornji ekstremitet sa medijalne (unutrašnje) površine 13
2 Poglavlje 1. Dijagnostička anatomija srednjeg živca prema aksilarnoj regiji Medijalni fascikul leži medijalno od aksilarne arterije, a lateralni fascikul leži lateralno od arterije. Završni dijelovi medijalnog i lateralnog snopa, koji se spajaju pod oštrim kutom, formiraju srednji nerv, tvoreći petlju koja se nalazi na prednjoj površini brahijalne arterije. Jednom formiran, srednji nerv slijedi distalno, praćen ovom arterijom u području ramena. U predjelu ramena, srednji živac se nalazi nešto lateralno i površno u odnosu na brahijalnu arteriju. Leži anteriorno i ide paralelno sa intermuskularnim septumom, koji odvaja triceps brachii od fleksora ramena (biceps i brachialis) (slika 1-1). Ako pogledate područje ramena iznutra (da biste to učinili, ruku je potrebno odvojiti i okrenuti je prema van), vidjet ćete da živac zauzima srednji položaj, slijedeći dolje prema prednjoj lakatnoj jami. Približno na polovini svog toka u predelu ramena, srednji nerv prelazi brahijalnu arteriju s prednje strane 14 Slika Medijalni nerv u gornjem delu ramena. Srednji nerv se nalazi blago lateralno i površno u odnosu na brahijalnu arteriju i ide niz rame. Približno na sredini ramena, srednji nerv prelazi vrh brahijalne arterije, a zatim slijedi medijalno, prolazeći ispod aponeuroze bicepsa.
3 od nje i dalje lociran medijalno u odnosu na nju, prateći do mjesta gdje prolazi ispod aponeuroze biceps brachii mišića lacertus fibrosis) u proksimalnoj regiji podlaktice. U predjelu ramena, srednji živac ne inervira nikakve mišiće i općenito ne odaje grane. Može postojati nekoliko anatomskih varijacija u toku srednjeg živca u predelu ramena. Prvo, medijalni i lateralni snopovi mogu se spojiti ne u aksilarnoj regiji, već na različitim točkama duž podlaktice, ponekad dosežući zglob lakta. Drugo, ovi snopovi mogu formirati petlju ispod aksilarne/brahijalne arterije (za razliku od uobičajene fuzije na prednjoj površini arterije), formirajući srednji nerv. Konačno, kod nekih osoba, lateralni dio srednjeg živca od lateralnog fascikula je vrlo mali zbog činjenice da većina vlakana kičmenih živaca C6 i C7 učestvuje u formiranju muskulokutanog živca umjesto srednjeg živca i povratak na srednji nerv kroz komunikacione grane otprilike na sredini ruke. Takve varijacije u inervaciji nisu neobična pojava; kao da su vlakna tokom svog razvoja skrenula u krivu stranu, a zatim "tražila" pravac i korigovala svoju rutu. Prednja ulnarna jama/regija lakta U ulnarnoj regiji, anatomija srednjeg živca postaje složenija. Nerv ulazi u antekubitalnu jamu medijalno od bicepsa brachii, prolazeći duž brachialis mišića, koji odvaja nerv od distalnog kraja humerusa. U antekubitalnoj jami, srednji nerv uzastopno (jedan za drugim) prolazi kroz tri luka ili tunela koji usmjeravaju nerv duboko u podlakticu da bi se ponovo pojavio na površini distalne podlaktice prije nego što stigne do šake (slika 1-2). Prvi forniks ispod kojeg prolazi živac je aponeuroza bicepsa brachii (fascia lacertus fibrosis), debela fascija koja povezuje biceps brachii sa proksimalnim dijelom mišića fleksora podlaktice. Treba napomenuti da se srednji nerv može palpirati prije nego što se zakopa ispod ove aponeuroze, dva poprečna prsta iznad i dva prsta lateralno od medijalnog epikondila. Ispod ove aponeuroze, tetiva bicepsa brachii i brahijalna arterija su locirani lateralno, dok je brahijalna glava pronator teres medijalna od srednjeg nerva (sl. 1-3). Topografska anatomija srednjeg živca 15
4 Poglavlje 1. Dijagnostička anatomija srednjeg živca Sl. Medijanski nerv u podlaktici. U antekubitalnoj jami srednji nerv prolazi ispod tri uzastopna luka ili tunela (biceps aponeurosis, pronator teres, flexor digitorum superficialis), usmjeravajući ga duboko u podlakticu odmah do nivoa distalne podlaktice u blizini šake 16 Nakon prelaska kratke udaljenosti od proksimalnog ruba aponeuroze bicepsa brachii, srednji nerv se uvlači ispod drugog luka glave humerusa pronator teresa. Pronator teres mišić je mišić u obliku slova Y sa uskom, dugom bazom i dvije glave, distalne i lateralne. Ako se područje antekubitalne jame gleda s prednje strane, kada je podlaktica u ispruženom i supiniranom položaju, pronator teres je rotiran na način da njegov gornji dio (glava) zauzima proksimalni i medijalni položaj, koji se nalazi iznad ostalih mišića podlaktice. Ovaj gornji dio mišića uključuje dvije glave, veliku površinsku, koja je pričvršćena za humerus (glava humerusa), i dublju, manju, koja je pričvršćena za glavu.
5 Slika Poprečni presjek srednjeg živca u antekubitalnoj jami. Aponeuroza bicepsa je locirana površno, brahijalna je dublja, tetiva bicepsa i brahijalna arterija su locirane lateralno, brahijalna glava pronator teresa je medijalna, distalna od ulne (ulnarna glava). Srednji nerv prolazi direktno između dvije glave pronator teresa, pri čemu je radijalna glava iza živca i glava humerusa iznad nje. Nadalje, čim se pronator teres ostavi iza, srednji živac gotovo odmah prodire u treći tunel koji formiraju dvije glave flexor digitorum superficialis. Humeroulnarna glava ovog mišića smještena je medijalno, njena radijalna glava je smještena lateralno. Flexor digitorum superficialis u suštini formira drugi "Y" kroz koji ponovo prolazi srednji nerv. Međutim, za razliku od mišića pronator teres, kada se gleda u supiniranu podlakticu s prednje strane, flexor digitorum superficialis "Y" ne rotira s podlakticom. Između dvije glave ovog mišića formira se fibrozni greben ispod kojeg prodire srednji živac. Topografska anatomija srednjeg živca Varijacije u strukturi ovog područja se uglavnom odnose na mišiće i tetive. Ili pronator teres ili flexor digitorum superficialis mogu imati samo jednu glavu umjesto dvije, te stoga njihov proksimalni dio može biti različit. Takve varijante mišićne strukture stvaraju anatomske preduvjete za kompresiju srednjeg živca u antekubitalnoj jami. Podlaktica Srednji nerv prati srednju liniju podlaktice ispod flexor digitorum superficialis, ali iznad gornjih 17
6 Poglavlje 1. Dijagnostička anatomija srednjeg živca 18 dublje sa flexor digitorum profundus. Tačnije, srednji nerv ide prema lateralnoj ivici flexor digitorum profundus, nedaleko od mišića flexor pollicis longus, koji se nalazi lateralno od nerva. Oko trećine ili polovine puta u podlaktici, srednji nerv odaje važnu granu prednjem međukoštanom živcu, koji nastaje iz njegove dorzolateralne površine. Od svog nastanka, prednji međukoštani nerv putuje dublje niz podlakticu, prodire između radijusa i lakatne kosti, oslanjajući se na međukoštanu membranu, između i iza mišićnih trbuha flexor digitorum profundus i flexor pollicis longus. Ova grana završava u distalnom dijelu podlaktice, dostižući mišić pronator quadratus. Nedaleko od svog nastanka, prednji međukoštani nerv prolazi ispod jednog ili više vlaknastih grebena koje formira pronator teres ili flexor digitorum superficialis mišić. Sam srednji nerv prati dalje niz ruku i ponovo zauzima površinski položaj, otprilike 5 cm proksimalno od karpalnog nabora, tek medijalno od tetive flexor carpi radialis. Ova tetiva će se najuočljivije istegnuti na proksimalnom zglobu (baš bočno od srednje linije) kada se zglob savije protiv otpora. Tetiva palmaris longus, ako postoji, leži medijalno od srednjeg živca na proksimalnom zglobu. Smješten površno, prije nego što uđe u regiju šake, srednji živac odaje senzornu granu, palmarnu kožnu granu, koja se prostire površinski u regiji karpalnog tunela i grana se preko proksimalnog dijela radijalne polovine dlana, posebno u thenar regiji. . Ponekad ova senzorna grana prolazi kroz vlastiti kanal u poprečnom karpalnom ligamentu. Brahijalna arterija prolazi ispod aponeuroze biceps brachii mišića, gdje se dijeli na radijalnu i ulnarnu arteriju. Radijalna arterija prati distalno, blizu površinskog senzornog radijalnog nerva. Ulnarna arterija, naprotiv, prodire duboko u masu mišića fleksora pronatora, gdje prolazi ispod srednjeg živca. U distalnom dijelu podlaktice, ulnarna arterija se spaja sa ulnarnim živcem i zajedno putuju prema zglobu. Prije nego što prođe ispod srednjeg živca u antekubitalnoj jami, ulnarna arterija odaje komunikacijsku međukoštanu arteriju, koja se ubrzo dijeli na prednju i zadnju međukoštanu arteriju. Prednja međukoštana arterija prati distalno sa trans-
7. međukoštani nerv, koji prolazi između i iza flexor pollicis longus i flexor digitorum profundus. Zglob/šaka Srednji nerv ide duž srednje linije šake u karpalnom tunelu. Karpalni tunel se obično poredi sa stolom okrenutim naopako. Poklopac "stola" čine karpalne kosti, noge "stola" su kuka hamate i pisoformna kost na medijalnoj strani, a tuberkuli većeg trapeza i skafoidne kosti sa lateralne strane. . Preko ovih nogu rastegnut je debeo poprečni karpalni ligament, poput tepiha na zamišljenom podu. Sa palmarne površine, srednji nerv je najpovršniji od devet struktura koje prolaze kroz karpalni tunel. Ostale strukture koje prolaze ovdje uključuju tetivu dugog pregibača pollicisa, četiri površinske tetive fleksora i četiri tetive fleksora profundusa (slika 1-4). Tetiva palmaris longus ne ulazi u karpalni tunel, već prelazi u površinski smještenu palmarnu aponeurozu. Flexor carpi radialis takođe ne prolazi kroz karpalni tunel, već prati sopstveni mali kanal koji se nalazi lateralno od karpalnog tunela, pričvršćujući se za drugu metakarpalnu kost. Topografska anatomija srednjeg nerva Slika. Poprečni presek srednjeg nerva u karpalnom tunelu. Gledano sa palmarne površine, srednji nerv je najpovršnije smještena struktura od devet prikazanih. Preostale obližnje formacije su tetiva pregibača pollicis longus, četiri površinske tetive fleksora i četiri duboke tetive fleksora 19
8 Poglavlje 1. Dijagnostička anatomija srednjeg nerva Nakon prolaska kroz karpalni tunel, srednji nerv daje granu na svojoj radijalnoj strani do motorne grane eminencije palca (rekurentna motorna grana thenar). Dalje u dubini dlana, srednji nerv je podijeljen na dva stabla, radijalni i ulnarni. Radijalni dio je podijeljen na zajednički digitalni nerv palca i pravi digitalni nerv radijalne polovine drugog prsta. Zajednički digitalni živac palca dijeli se uzastopno na dva pravilna digitalna živca palca. Ulnarni dio srednjeg živca podijeljen je na zajedničke digitalne nerve drugog i trećeg interdigitalnog prostora, koji se, pak, dijele na prave digitalne nerve. Ulnarna i radijalna debla srednjeg živca slijede iza (ili dorzalno) površinskog palmarnog luka, ali su površinski u odnosu na tetive fleksora. Brojne varijacije u porijeklu i lokaciji tiču se motoričke grane eminencije palca. Na primjer, ova grana se može formirati unutar karpalnog tunela, može probušiti poprečni karpalni ligament da bi najkraćim putem stigla do mišića tenara, pa čak i nastati od ulnarne strane srednjeg živca, zatim prolazeći iznad ili ispod njega kako bi stigla do thenar. mišiće. Drugi tokovi srednjeg živca uključuju: 1) njegovu visoku podjelu na radijalne i ulnarne trupove proksimalno od karpalnog tunela (što se često javlja u prisustvu “perzistentne srednje arterije”), i 2) vezu između grane thenar motora i duboku palmarnu granu ulnarnog živca (o čemu se govori u nastavku). Motorna inervacija i njeno proučavanje 20 Srednji nerv ne inervira mišiće nadlaktice. Međutim, u podlaktici i šaci, ovaj živac inervira brojne mišiće koji obezbjeđuju pronaciju podlaktice, fleksiju ručnog zgloba, fleksiju prstiju (posebno prva tri) i opoziciju i abdukciju prvog prsta (Sl. 1-5) . Da bi se olakšalo pamćenje, ovi mišići se mogu podijeliti u sljedeće četiri grupe: mišići proksimalnog dijela podlaktice; mišići inervirani prednjim međukoštanim živcem; thenar mišiće i terminalnu mišićnu grupu.
9 Mišići proksimalne podlaktice Ova grupa uključuje četiri mišića: pronator teres, flexor carpi radialis, flexor digitorum superficialis i palmaris longus. Pronator teres (C6, C7) je glavni pronator podlaktice i prvog mišića, Motorna inervacija i njeno proučavanje Slika Motorna inervacija srednjeg živca. Srednji nerv ne inervira nijedan mišić nadlaktice. Pruža motornu inervaciju brojnim mišićima podlaktice i šake, koji vrše pronaciju podlaktice, fleksiju šake, prstiju (posebno prva tri), opoziciju i abdukciju palca 21
10 Poglavlje 1. Dijagnostička anatomija srednjeg živca inerviranog srednjim živcem. Grane ovog mišića nastaju iz srednjeg živca u donjem dijelu ramena, prije nego što živac prođe između dvije glave pronator teresa. S obzirom na specifičnosti vezivanja mišića koje obezbeđuju njegovu funkciju, da bi se videlo delovanje mišića, podlaktica mora biti u ispruženom položaju. Stoga se pri pregledu mišića pacijentova podlaktica prvo ispruži, a zatim pronira što je više moguće. Zatim se od pacijenta traži da se odupre supinaciji koju vrši ispitivač (slika 1-6). Flexor carpi radialis (C6, C7) jedan je od dva glavna fleksora ručnog zgloba. Drugi mišić je flexor carpi ulnaris, koji je inerviran ulnarnim živcem. Flexor carpi radialis obavlja važnu funkciju, čije kršenje značajno ograničava fleksiju šake, osim savijanja u ulnarnom smjeru. Da bi pregledao flexor carpi radialis, pacijent mora savijati zglob prema podlaktici (Slika 1-7). Ako postoji jaka slabost ovog mišića, potrebno je procijeniti fleksiju ručnog zgloba sa podlakticom koja se nalazi na površini stola, sa ivicom lakta okrenutom prema dolje; Ovakav položaj pacijentove ruke pomaže u uklanjanju efekta gravitacije. Tetiva flexor carpi radialis se može vidjeti i palpirati proksimalno od ručnog zgloba. Mišić palmaris longus (C7, C8) prelazi u palmarnu aponeurozu i nabora kožu dlana. Ovaj mišić se ne može ispitati zbog njegovog 22 Slika. Pregled pronator teresa (C6, C7): podlaktica subjekta je ispružena i potpuno pronatirana. Subjekt se mora odupirati supinaciji podlaktice koju izvodi ljekar
11 Slika Pregled flexor carpi radialis (C6, C7): ispitanik savija šaku koja se nalazi u liniji sa podlakticom.Uz izraženu slabost ispitanik savija šaku sa podlakticom koja se nalazi na ulnarnoj površini na stolu, što eliminiše efekat gravitacije. Mišićna tetiva se može vidjeti i palpirati proksimalno od ručnog zgloba cervikalne sile; u stvari, nema ga kod oko 15% populacije. Flexor digitorum superficialis (C8, Th1) je također inerviran srednjim živcem i obezbjeđuje fleksiju dva do pet prstiju (svih osim prvog) u proksimalnim interfalangealnim zglobovima. Za procjenu fleksije u proksimalnom interfalangealnom zglobu, svaki prst se posebno pregleda. U tom slučaju, ispitivač stavlja svoje prste između pacijentovog testiranog prsta i njegovih drugih prstiju, čime osigurava njihovu nepokretnost (sl. 1-8). Tako se osigurava da je testirani prst blago savijen u metakarpofalangealnom zglobu, dok su u isto vrijeme ostali prsti fiksirani u ispruženom položaju. Ovaj položaj vam omogućava da izolujete površinski fleksor prstiju. Da bi se odredio položaj pojedinih mišića u cjelokupnoj fleksornoj masi, potrebno je šaku jedne ruke staviti na podlakticu druge, poravnati izbočeni dio thenar sa medijalnim epikondilom, stavljajući domali prst duž medijalne granice. podlaktice, dok se preostali prsti prirodno oslanjaju na podlakticu u pravcu druge ruke. U ovom položaju, palac će biti iznad pronator teres, kažiprst će biti iznad flexor carpi radialis, srednji prst će ukazivati na lokaciju palmaris longus mišića, a innominated flexor carpi ulnaris inervira ulnarni nerv. Motorna inervacija i njeno proučavanje 23
12 Poglavlje 1. Dijagnostička anatomija srednjeg nerva Fig. Pregled fleksora digitorum longus (C8, Th1): za ispitivanje fleksije u proksimalnim falangealnim zglobovima, šaka i podlaktice su u ispruženom i supiniranom položaju. Svaki prst se posebno pregleda. Doktorov prst se postavlja ispred prsta pacijenta, dok su preostali prsti fiksirani. Prilikom pregleda prst treba da bude u položaju blage fleksije u metakarpofalangealnom zglobu, a ostali prsti u položaju ekstenzije. Ovaj položaj eliminiše uticaj površinskog fleksora prstiju.Kod pacijenata sa slabošću pronator teresa (kao i pronator quadratus, vidi dole), sa kombinovanom abdukcijom i unutrašnjom rotacijom šake, pronacija se može izvoditi usled gravitacije. Štoviše, prilikom proučavanja pronacije, prsti i šaka pacijenta trebaju biti opušteni kako bi se isključilo sudjelovanje flexor carpi radialis i flexor digitorum longus u pokretu. Kada se pregledaju fleksori prstiju, zglob treba da bude u srednjem položaju, a ekstenzija zgloba ne bi trebalo da se dozvoli, jer se u ovom slučaju javlja fenomen tenodeze (pomeranje u distalnom zglobu usled napetosti tetive pri promeni položaja proksimalnijeg zgloba) može doći do pasivne fleksije prstiju. Grupa mišića inervirana prednjim međukoštanim živcem 24 Prednji međukoštani nerv inervira tri duboko ležeća mišića prednje podlaktice: flexor digitorum profundus (drugog i trećeg prsta), flexor pollicis longus i mišić pronator quadratus. Flexor profundus
13 prstiju (C8, Th1), općenito, inerviraju dva živca: prednji međukoštani nerv (grana srednjeg živca) i ulnarni nerv. Prednji međukoštani nerv kontroliše fleksiju na distalnom interfalangealnom zglobu drugog i, delimično, trećeg prsta; Ulnarni nerv inervira mišiće pregibače trećeg (parcijalnog), četvrtog i petog prsta. Stepen do kojeg prednji međukoštani i ulnarni nervi doprinose fleksiji distalnog interfalangealnog zgloba trećeg prsta varira pojedinačno. Dodatno, čak i ako je jedan od ovih nerava potpuno denerviran, neki pokreti srednjeg prsta su očuvani jer oba dijela flexor digitorum profundusa, inervirana različitim nervima, djeluju kroz zajedničku tetivu umetnutu u regiju ovog prsta. Stoga, da bi se procijenila inervacija flexor digitorum profundus samo prednjim međukoštanim nervom, kažiprst treba pregledati izolovano. Da biste to učinili, trebate popraviti metakarpofalangealne i proksimalne interfalangealne zglobove i zamoliti pacijenta da savije prst u distalnoj falangi, savladavajući otpor koji pružate (Sl. 1-9). Flexor pollicis longus (C8, Th1) obavlja funkciju sličnu flexor profundus, samo u odnosu na prvi prst; osigurava fleksiju distalne falange palca u interfalangealnom zglobu. Za procjenu funkcije flexor pollicis longus potrebno je fiksirati prst, isključujući interfazu Motorna inervacija i njeno proučavanje Slika Pregled flexor digitorum profundus (C7, C8): za procjenu funkcije srednje inervacije flexor digitorum profundus, potrebno je ispitati kažiprst u izolaciji. Za to je potrebno imobilizirati metakarpofalangealne i proksimalne interfalangealne zglobove, dok ispitanik mora saviti prst u distalnoj falangi protiv otpora koji mu se pruža 25
14 Poglavlje 1. Dijagnostička anatomija srednjeg živca Fig. Pregled flexor pollicis longus (C8, Th1): palac treba imobilizirati, izuzev interfalangealnog zgloba, zatim ispitanik savijati prst u distalnom falangealnom zglobu, savladavajući otpor koji mu pruža lang zglob, i zamolite pacijenta da savije distalnu falangu protiv otpora (Sl. 1-10). Jednostavan način da se testira opskrba prednjeg međukoštanog živca za mišiće flexor digitorum profundus i flexor pollicis longus je da pacijent napravi znak "O k" tako što spoji vrhove palca i kažiprsta. Kada su ovi mišići slabi, distalne falange se ne mogu savijati, a umjesto da se vrhovi prstiju dodiruju, palmarne površine svake falange se zatvaraju (sl. 1-11). Treći mišić koji inervira prednji međukoštani mišić je 26 Sl. Detekcija slabosti prednjeg međukoštanog mišića pri izvođenju znaka “O k” (presavijte prste u prsten). Brz način da se razlikuje lezija dubokog fleksora digitoruma i flexor pollicis longus od lezije prednjeg međukoštanog živca je da zamolite subjekta da pokaže znak “O k” i spoji vrhove palca i kažiprsta. U slučaju slabosti ovih mišića, fleksija u distalnim falangama je nemoguća, umjesto da dodiruje vrhove prstiju, pacijent zatvara prsten distalnim falangama.
15. koštani nerv je pronator quadratus (C7, C8). Ovo je znatno slabiji pronator podlaktice u odnosu na pronator teres. Zapravo, slabost ovog mišića obično nije primjetna kada pronator teres normalno funkcionira. Međutim, kod punog savijanja podlaktice, kada se eliminiše mogućnost ispoljavanja funkcije pronator teresa, u poređenju sa zdravom rukom, može se otkriti slabost pronator quadratusa. Pregled mišića pronator quadratus zahtijeva od pacijenta da se odupre supinaciji s potpuno savijenom i proniranom podlakticom (Slika 1-12). Motorna inervacija i njeno proučavanje Slika Proučavanje kvadratnog pronatora (C7, C8): ispitanik mora izvršiti pronaciju u podlaktici, savladavajući otpor koji mu se pruža. U ovom slučaju, podlaktica je u položaju maksimalne fleksije i pronacije. Ova pozicija eliminiše uticaj pronator teres 27
16 Poglavlje 1: Dijagnostička anatomija srednjeg živca 28 Prilikom ispitivanja funkcije flexor digitorum profundus ili flexor pollicis longus mišića, ne dozvolite pacijentu da ispruži prste na distalnim interfalangealnim zglobovima prije nego što ih savije, jer to može dovesti do pasivnog nevoljna fleksija koja oponaša aktivnu fleksiju zgloba. Grupa mišića thenar sastoji se od tri mišića inervirana od strane thenar motorne grane srednjeg živca. Prvi kratki mišić je abductor pollicis (C8, Th1), koji, kao što ime kaže, otima prvi prst šake. Otmica palca može se dogoditi u dva smjera: palmarna abdukcija u ravni dlana (posreduje abductor pollicis brevis mišić) i radijalna abdukcija iz linije podlaktice (posreduje abductor pollicis longus mišić). Stoga, čak i uz potpunu paralizu abductor pollicis brevis mišića, radijalna abdukcija palca je očuvana. Da biste ispitali funkciju abductor pollicis brevis mišića, oduprite se pacijentovoj abdukciji palca iz ravnine dlana (palmarna abdukcija) uz isključivanje bilo kakvog pokreta u preostalim prstima (Sl. 1-13). Flexor pollicis brevis (C8, Th1) inerviraju dva živca: srednji (površna grana) i ulnar (duboka grana). Ovaj mišić savija palac u metakarpofalangealnom zglobu. Da bi se testirao mišić flexor pollicis brevis, interfalangealni zglob prvog prsta stopala se drži mirno i od pacijenta se traži da savije nožni prst u metakarpofalangealnom zglobu (Slika 1-14). Prilikom izvođenja testa potrebno je isključiti pomicanje u distalnom interfalangealnom zglobu jer će u suprotnom doći do fleksije u metakarpofalangealnom zglobu zbog dugog fleksora pollicis. Takođe, koristeći drugu ruku ispitivača, potrebno je eliminisati pomeranje prve metakarpalne kosti kako bi se smanjio uticaj mišića opponsus pollicis. Zbog sudjelovanja dva živca u inervaciji mišića, određena sposobnost savijanja prvog prsta je očuvana čak i uz potpunu paralizu thenar motoričke grane. Međutim, u poređenju sa zdravom rukom, bit će uočljiva mala slabost u fleksiji. Da bi se procijenila funkcija mišića oppons pollicis (C8, Th1), pacijent mora održavati snažan kontakt između jastučića
17 Slika Proučavanje abductor pollicis brevis mišića (C8, Th1): ispitanik, suprotstavljajući se pruženom otporu, uklanja palac iz ravni šake (karpalna abdukcija), dok su preostali prsti fiksirani u predjelu metakarpalne kosti Motorna inervacija i njeno proučavanje Slika Proučavanje mišića fleksora brevis prvi prst (C8, Th1): ispitanik mora ispružiti palac u metakarpofalangealnom zglobu, suprotstavljajući se otporu usmjerenom na proksimalne i distalne falange. Neophodno je isključiti fleksiju u distalnom interfalangealnom zglobu kako bi se izbjeglo učešće mišića flexor pollicis longus u pokretu. Druga ruka ispitivača imobilizira prvu karpalnu kost kako bi se eliminirao mogući utjecaj suprotnog pollicis mišića. Zbog dvostruke inervacije, čak i uz potpuno oštećenje grana motora thenar, ostaje mogućnost nekog pomaka palca 29
18 Poglavlje 1. Dijagnostička anatomija srednjeg živca Slika. Pregled mišića opposus pollicis (C8, Th1): ispitanik treba snažno zatvoriti palac i peti prst, dok ispitivač treba povući prvu metakarpalnu kost distalno od peti prst. Iako opoziciju palca pruža samo srednji nerv, kombinovana adukcija palca (adductor pollicis, ulnarni nerv) i fleksija (flexor brevis, duboka glava, ulnarni nerv) može simulirati opoziciju čak i kada je srednji nerv distalnog prvo i peta falanga je potpuno zahvaćena prstima, dok ispitivač pokušava prekinuti ovu vezu tako što povlači prvi prst od petog, hvatajući distalni dio prve metakarpalne kosti (sl. 1-15). Iako je suprotstavljanje palca kontrolirano samo srednjim živcem, kombinirani pokret adukcije palca (adductor pollicis, ulnarni nerv) i fleksije (flexor pollicis brevis, duboka glava, ulnarni živac) može simulirati opoziciju čak i u prisustvu potpune srednje paralize nerve. 30 Ispitivanje motoričke funkcije palca nije uvijek indikativno. Ključna stvar je usporediti rezultate sa zdravom rukom, imajući na umu da će čak i uz potpuni gubitak funkcije srednjeg živca ostati određena sposobnost pomicanja palca, bilo zbog djelovanja mišića inerviranih radijalnim ili ulnarnim živcima, ili zbog funkcionisanja susjednih mišića .
19 Terminusna mišićna grupa Terminalna mišićna grupa uključuje prvi i drugi lumbalni mišić (C8, Th1), koji su inervirani terminalnim radijalnim i ulnarnim granama srednjeg živca, respektivno. Za pregled prvog lumbalnog mišića potrebno je fiksirati kažiprst u položaju hiperekstenzije na metakarpofalangealnom zglobu, a zatim pružiti otpor pacijentu da ispruži prst u proksimalnom interfalangealnom zglobu (sl. 1-16). Lokacije i vezanja lumbalnih mišića su prilično varijabilni. U stvarnosti, jedan ili više ovih mišića može nedostajati. Takva varijabilnost i/ili odsustvo lumbalnih mišića je funkcionalno prihvatljivo, jer fleksija u metakarpofalangealnim zglobovima, kao i ekstenzija u proksimalnim interfalangealnim zglobovima tokom hiperekstenzije metakarpofalangealnih zglobova (oba pokreta obezbeđuju lumbalni mišići), delimično uključuju i palmarni i dorzalni mišići.međukoštani mišići. Stoga se prilikom proučavanja snage lumbalnih mišića uzima u obzir i funkcija međukoštanih mišića. Motorna inervacija i njeno proučavanje Slika Proučavanje lumbalnog mišića drugog prsta (C8, Th1): kažiprst se fiksira u hiperekstenzionom položaju u metakarpofalangealnom zglobu, a zatim ga ispitanik mora ispružiti u zadnjem falangealnom zglobu, suprotstavljajući se otpor 31
20 Senzorna inervacija Poglavlje 1: Dijagnostička anatomija srednjeg živca Iako srednji nerv prenosi osjet iz relativno malog područja gornjeg ekstremiteta, on je nedvojbeno jedno od najznačajnijih područja senzorne inervacije. Kroz tri grane palmarnog kožnog živca i radijalne i ulnarne grane srednjeg živca (preko digitalnih nerava), srednji nerv provodi senzorne impulse sa dvije trećine radijalne površine dlana i sa palmarne površine dlana. prva, druga, treća i radijalna polovina četvrtog prsta (sl. 1-17) . Srednji nerv također pruža osjećaj dorzuma vrhova prstiju, uključujući dorzum ulnarne polovine distalne falange prvog prsta, dorzum distalnih falanga drugog, trećeg i radijalne polovine četvrtog prsta. Kožna palmarna grana inervira najveće područje palmarne inervacije srednjeg živca, dok senzornu inervaciju prstiju obezbjeđuju mali nervi radijalnih i ulnarnih grana srednjeg živca. 32 Slika Osetljiva inervacija srednjeg nerva. Srednji nerv prenosi senzorne informacije sa radijalnih dve trećine dlana i sa palmarne površine prvog, druge, treće i radijalne polovine četvrtog prsta
21 Stoga je prikladno ispitati područje tenara kako bi se procijenila funkcija palmarne kožne grane i distalne druge i treće cifre da bi se procijenila funkcija senzornih vlakana koja prolaze kroz karpalni tunel. Pored površinskih kožnih senzornih vlakana, srednji nerv sadrži proprioceptivna senzorna vlakna koja dolaze iz zglobova, posebno iz zgloba lakta i ručnog zgloba, kao i iz mišića. Iako mnogi ljudi smatraju da je prednji međukoštani nerv čisto motorni nerv koji ne učestvuje u kožnoj inervaciji, u stvarnosti, ovaj nerv sadrži senzorna vlakna koja provode impulse iz zgloba ručnog zgloba i mišića. Granica zone osjetljive inervacije srednjeg živca na ulnarnoj strani šake može varirati, što ovisi o odnosu ovog živca sa susjednim ulnarnim živcem ili o prevlasti jednog ili drugog živca u senzornoj inervaciji. Na primjer, ulnarni ili srednji živac može pružiti osjećaj na cijeloj palmarnoj površini četvrte prstiju. Osim toga, omjer površina na palmarnoj površini inerviranih palmarnom kožnom granom i radijalnim i ulnarnim granama srednjeg živca također može biti različit. Anastomoze Martina Grubera i Richeta Cagnoua U području podlaktice mogu postojati anastomoze između ulnarnog živca i srednjeg živca ili njegove prednje međukoštane grane. Postoji veliki izbor opcija za takve anastomoze, ali nekoliko najčešćih ima značajan klinički značaj. Anastomoza Martina Grubera javlja se kod 15% pacijenata i zahvaća mišiće eminencije palca inervirane srednjim živcem (suprotno pollicis brevis; abductor pollicis brevis; flexor pollicis brevis). Ova anastomoza se formira na sljedeći način: nervna vlakna koja inerviraju mišiće eminencije palca se, kao i obično, ne protežu prema dolje od srednjeg živca kroz thenar motornu granu, već od prednje međukoštane grane, prolazeći kroz duboki fleksor digitorum do ulnarnog živca, a zatim kroz duboku unarnu granu uđite u područje dlana. Duboko u dlanu, ova vlakna se vraćaju nazad u granu thenar motora, gdje inerviraju odgovarajuće mišiće. Ovo je distalna veza Osetljiva inervacija 33
22 Poglavlje 1. Dijagnostička anatomija srednjeg živca Razdvajanje između duboke ulnarne grane i motoričke grane thenar u području dlana naziva se Richet Cagnouova anastomoza i anatomski (ne funkcionalno) detektira se u najmanje 50% slučajeva. Zato, kada postoji ova anastomoza, kada motorni aksoni koji inerviraju tenarne mišiće prolaze kroz ulnarni nerv, uz malo oštećenje srednjeg živca u zglobu ili podlaktici, thenar motorna funkcija ostaje netaknuta. Kao posljedica toga, oštećenje lakatnog živca na zglobu u takvim slučajevima rezultira mnogo ozbiljnijim funkcionalnim deficitom šake nego što bi se očekivalo. Druga varijanta anastomoze Martina Grubera uključuje unutrašnje mišiće šake, obično inervirane dubokom ulnarnom granom, uključujući lumbalne mišiće, prvi dorzalni međukoštani mišić, abduktor pollicis mišić i duboki (ulnarni) dio fleksora pollicisa. kratki mišić. U ovoj opciji, motorna vlakna koja inerviraju ove mišiće spuštaju se kao dio srednjeg živca i zatim se vraćaju u ulnarni živac u sredini podlaktice kroz spojne grane iz prednjeg međukoštanog živca, probijajući duboki fleksor digitorum ili se savijajući oko njega. Druga mogućnost se javlja kada thenar motorna grana inervira treći lumbalni mišić, ili čak sve lumbalne mišiće, kroz Richet-Cagnu anastomozu. Klinički znaci oštećenja nerava i sindromi Ramena 34 Potpuna paraliza Oštećenje srednjeg živca u predjelu ramena obično nastaje zbog traume: razderotine, rane od vatrenog oružja ili tupe traume. Zbog blizine srednjeg živca brahijalnoj arteriji može doći do pratećeg oštećenja ove žile. Štaviše, u proksimalnoj regiji ramena, i ulnarni i radijalni nervi su blizu srednjeg nerva, tako da sva tri ova nerva mogu biti oštećena istovremeno (trostruka neuropatija). Paraliza srednjeg živca može se pojaviti u sljedećim situacijama: pri vješanju
23 ruke sa naslona stolice (u toku intoksikacije) tzv. paraliza subotnje večeri; ili u slučaju paralize mladenaca, kada je glava drugog dugo na ramenu jedne osobe koja spava. Oštećenje srednjeg živca može nastati i kada ga u aksilarnoj regiji pritisne glava štake, iako je ovaj mehanizam ozljede klasičan za oštećenje radijalnog živca. Potpuno oštećenje srednjeg živca dovodi do invaliditeta. U ovom slučaju, podlaktica se ne može pronirati protiv gravitacije ili otpora. Šaka se može samo blago savijati u ulnarnom smjeru u zglobu ručnog zgloba. Palac se ne može suprotstaviti ili otmeti u ravni dlana. Otkriva se slabost lumbalnih mišića u kažiprstu i srednjem prstu. Utrnulost se javlja na palmarnoj površini prva tri i pola četvrtog prsta, kao i na radijalnim dvije trećine dlana. Osim toga, ako zamolite pacijenta s potpunom paralizom srednjeg živca da stisne ruku u šaku, prvi prst će se jedva savijati, drugi će se djelomično saviti (djelomična fleksija će biti moguća zbog mišića koje inerviraju drugi nervi), treći prst prst će se savijati, ali slabo, dok se četvrti i peti prst savijaju normalno, što se naziva Benediktov znak (ruka govornika) (sl. 1-18). Ovaj simptom paralize srednjeg živca dobio je ime po sličnosti sa položajem prstiju prilikom blagoslova i predstavljen je na mnogim Isusovim slikama. Kada pregledate pacijenta s potpunom paralizom srednjeg živca, imajte na umu sljedeće moguće dijagnostičke greške. Brachioradialis mišić (inerviran radijalnim nervom) može, usled dejstva gravitacije, Klinički znaci oštećenja nerava i sindromi Sl. Benediktov simptom. Ako zamolite pacijenta sa potpunom paralizom srednjeg živca da stisne ruku u šaku, prvi prst će se jedva savijati, drugi će se saviti djelomično (djelimična fleksija će biti moguća zbog mišića koje inerviraju drugi nervi), treći prst će se saviti ali slabo, dok će četvrti i peti prst normalno savijati Benediktov simptom 35
24 Poglavlje 1. Dijagnostička anatomija srednjeg živca 36 rotirati podlakticu medijalno iz položaja potpune supinacije. Također je moguće pogrešno procijeniti opoziciju palca, što može nastati zbog indirektnog utjecaja flexor pollicis brevis (njegova duboka glava) i adductor pollicis mišića (oba inervirana ulnarnim živcem). Konačno, palmarna abdukcija palca može se oponašati djelovanjem mišića fleksora pollicis brevis (glava duboke glave), ili se prava radijalna abdukcija može postići djelovanjem mišića abductor pollicis longus (inerviranog radijalnim živcem). Suprakondilarna ostruga/Strutherov ligament Oko 1% ljudi ima suprakondilarnu ostrugnu na medijalnoj strani humerusa, otprilike 5 cm proksimalno od medijalnog epikondila. Općenito je prihvaćeno da je u većini slučajeva postojanja takvog akcesornog epikondila, Strutherov ligament, nazvan po anatomu koji je opisao suprakondilnu ostrugu, rastegnut između njega i medijalnog epikondila. Ako postoji ligament, srednji nerv obično prolazi ispod njega ili sa brahijalnom arterijom ili sa svojom ulnarnom granom. Ovaj anatomski ograničen prostor može kod nekih pacijenata izazvati kompresiju srednjeg živca (Slika 1-19). Klinički, takva kompresija srednjeg živca očituje se neprimjetno početnom slabošću mišića podlaktice i šake, uz pojavu različitih varijanti distribucije senzornih poremećaja u zoni osjetljive inervacije živca. Karakteristično je prisustvo dubokog bolnog bola u proksimalnoj podlaktici, koji se ponekad pojačava pri ponovljenim pokretima pronacije/supinacije ili pri procjeni funkcije pronator teres ili flexor carpi radialis. Pregled može otkriti različite stupnjeve mišićne slabosti ili čak trošenje mišića inerviranih srednjim živcem. Ponekad grana koja inervira pronator teres nastaje iz srednjeg živca prije nego što prodre ispod Strutherovog ligamenta, zbog čega funkcija ovog mišića ostaje netaknuta. Treba pregledati i fleksore proksimalne podlaktice, posebno mišiće inervirane prednjim međukoštanim živcem (zamoliti pacijenta da pokaže znak “O k”), čija funkcija često može biti narušena takvom kompresijom srednjeg živca. Tinelov znak se može pojaviti u distalnom medijalnom dijelu ramena. Naravno, za postavljanje dijagnoze potrebna je palpacija.
25 Fig. Strutherov snop. U otprilike 1% ljudi, suprakondilarna ostruga postoji na medijalnoj strani humerusa, 5 cm proksimalno od medijalnog epikondila. Kada postoji takav dodatni epikondil, u većini slučajeva dolazi do istezanja Struterovog ligamenta između njega i medijalnog epikondila.Klinički znaci oštećenja nerva i sindromski pregled ili radiodijagnoza koja potvrđuje prisustvo epikondilarne ostruge. Suprakondilarni prijelomi Suprakondilarni prijelomi se obično javljaju kod djece i mogu uzrokovati ozljedu srednjeg živca, što je posebno često kod pomaknutih prijeloma. Kasne paralize srednjeg živca mogu se pojaviti i zbog formiranja kalusa. Kao što je već spomenuto kod kompresije srednjeg živca Strutherovim ligamentom, suprakondilarne ozljede često zahvaćaju vlakna koja čine prednji međukoštani nerv. Ovo se dešava iz dva razloga. Prvo, relativno fiksirani prednji međukoštani nerv je sub-37
26 Poglavlje 1. Dijagnostička anatomija srednjeg živca 38 je podložna istezanju kada se fragment kosti pomjeri prema stražnjoj strani. Drugo, nervna vlakna za prednji međukoštani nerv, zajedno sa senzornim vlaknima za prva dva prsta šake, nalaze se u zadnjim dijelovima srednjeg živca i najosjetljivija su na oštećenja kada prolaze kroz suprakondilarni region. Ako pacijent ima izoliranu disfunkciju prednjeg međukoštanog živca zbog djelomičnog oštećenja srednjeg živca u suprakondilarnoj regiji (ali ne i najprednje međukoštane grane), onda se to naziva pseudonuropatija prednjeg međukoštanog živca. Ova proksimalna ozljeda također uzrokuje utrnulost u području palca i kažiprsta, što pomaže u razlikovanju ove ozljede od prave prednje međukoštane neuropatije. Muskulotendinozna neuropatija srednjeg živca podlaktice Aponevroza bicepsa brachii, koja se proteže od lateralne do medijalne granice preko antekubitalne jame i kroz koju se tetiva bicepsa vezuje za lakatnu ulnu, može uzrokovati iritaciju srednjeg živca. Njegova patogeneza nije u potpunosti shvaćena, ali zadebljana aponeuroza, hipertrofirani brahijalni mišić (koji leži ispod srednjeg živca i teoretski bi ga mogao potisnuti prema aponeurozi), ili neobično umetanje pronator teres (koji mijenja normalne anatomske odnose u ovoj oblasti) svi mogu biti predisponirajući faktori za ovu vrstu kompresije. U ovom slučaju, kliničke manifestacije su slične onima koje se javljaju kada je srednji nerv stisnut Strutherovim ligamentom. Pacijenti se često žale na bol u predjelu lakta, koji zrači u proksimalnom i distalnom smjeru. Ponekad naprezanje savijanja podlaktice u ležećem položaju u trajanju od 30 sekundi može uzrokovati pojačanje simptoma. Treba napomenuti da je takva kompresija izuzetno rijetka. Srednji nerv može biti komprimiran ili stegnut dok prolazi između dvije glave mišića pronator teres (Slika 1-20). Ova ozljeda srednjeg živca najčešće se javlja kod ljudi koji izvode ponavljajuću silnu pronaciju podlaktice; i naziva se sindrom pronator teres. Sam pronator teres je jedini mišić čija funkcija možda ne trpi
27 s ovim sindromom, budući da se grane živca medijana koje ga inerviraju protežu proksimalno od lokacije srednjeg živca ispod navedenog mišića. Sindrom pronator teres karakterizira postepeni početak s tupim bolom u proksimalnoj podlaktici, koji se pojačava ponovljenom ili snažnom rotacijom podlaktice prema unutra. Zapravo, najčešći znak sindroma je napetost u mišiću pronator teres, koja se otkriva palpacijom. Osjetljivost u predjelu šake u zoni inervacije srednjeg živca često nije zahvaćena, a poremećaj motoričke funkcije je teško utvrditi zbog boli. Međutim, slabost je ponekad uočljiva pri savijanju drugog i trećeg prsta. Tinelov znak se često otkriva u antekubitalnoj jami. Za razliku od sindroma karpalnog tunela, pacijenti se obično ne žale na noćni bol i/ili ukočenost. Prava prevalencija ovog sindroma je nepoznata, a neki autori predlažu da se razlikuju oni slučajevi ove bolesti koji su praćeni kliničkim znacima oštećenja nerava i sindroma Sl. Sindrom Pronator teres i sindrom primarnog luka. Srednji živac može biti komprimiran ili stegnut dok prolazi između dvije glave mišića pronator teres. Takođe, kompresiju srednjeg nerva može izazvati fibrozni luk na mestu gde prolazi ispod dve glave površnog fleksora prstiju 39
28 Poglavlje 1. Dijagnostička anatomija srednjeg živca 40 daju objektivni znaci i oni koji nisu praćeni njima. Vlaknasti luk između dvije glave flexor digitorum superficialis također može uzrokovati ozljedu srednjeg živca (Slika 1-20). Ovaj fibrozni luk, koji se naziva i primarni luk, može uzrokovati kompresiju srednjeg živca dok prolazi ispod glava ovog mišića. Kliničke manifestacije ove kompresije su prilično slične onima kod sindroma pronator teres, osim što prisilna fleksija druge pete prstiju u proksimalnom interfalangealnom zglobu, koja se postiže djelovanjem flexor digitorum superficialis, može pogoršati simptome. Treba napomenuti da se prilikom hirurškog tretmana kompresije srednjeg živca u ulnarnoj regiji, sva tri moguća mjesta kompresije, aponeuroza biceps brachii mišića, pronator teres i primarni luk, moraju podvrgnuti temeljitoj reviziji i dekompresiji. . Izolovani prednji međukoštani nerv Paraliza prednjeg međukoštanog nerva može nastati usled traume, fraktura, Parsonage Turnerovog sindroma, abnormalnosti mišića i/ili tetiva ili bez poznatog uzroka. Pacijenti se obično žale na slabost ili nespretnost u prva dva prsta šake prilikom hvatanja predmeta (na primjer, kada drže šolju za kafu). Obično se ne žale na bol, a zbog činjenice da ovaj živac ne sadrži ogranke kožne osjetljivosti, nema ni pritužbi na utrnulost. Slabost se razvija u flexor digitorum profundus (druga i treća znamenka), flexor pollicis longus i pronator quadratus mišićima. Pacijenti imaju pozitivan “O`k” simptom (sl. 1-11). Izolacija paralize prednjeg međukoštanog živca potvrđena je intaktnim motoričkim i senzornim funkcijama svih ostalih mišića inerviranih srednjim živcem. Kada je srednji nerv djelomično oštećen, može doći do kliničke slike koja imitira paralizu prednjeg međukoštanog živca (lažna neuropatija prednjeg međukoštanog živca). Iako se dijagnoza paralize prednjeg međukoštanog živca može postaviti klinički, magnetna rezonanca (MRI) može pomoći u otkrivanju denervacije sva tri mišića inervirana ovim živcem.
29 Pacijenti sa reumatoidnim artritisom mogu iskusiti spontane i bezbolne rupture flexor digitorum profundus i flexor pollicis longus tetiva, oponašajući paralizu prednjeg međukoštanog nerva. Da biste isključili takvu patologiju, zamolite pacijenta da opusti ruku. Ako su tetive mišića netaknute, pritisak vašeg palca na prednju podlakticu 2 3 inča (4 6 cm) proksimalno od šake trebao bi uzrokovati pasivnu fleksiju prstiju. Sindrom karpalnog tunela Simptomi sindroma karpalnog tunela su dobro poznati. To su bolovi i parestezije u radijalnoj polovini dlana i prva tri prsta šake, zbog kojih se bolesnici budi noću, a smanjuju se pri tresanju ruke. Naravno, klinička slika kod svakog pacijenta može imati neke razlike, koje su, po pravilu, samo varijacije glavnih simptoma; u tom slučaju pacijent može osjetiti bol i paresteziju samo u prstima, ili ga muče samo parestezija i osjećaj hladnoće i sl. Pri pregledu prva tri prsta može se otkriti hipoestezija, hiperestezija i/ili smanjena osjetljivost na vibracije . Treba imati na umu da većina dlana inerviranog srednjim živcem prima osjet kroz palmarnu kožnu granu ovog živca, koja ne prolazi kroz karpalni tunel. Stoga se objektivni senzorni poremećaji u thenar regiji ne detektuju; međutim, u većini slučajeva pacijenti se i dalje žale na bol i parestezije u ovom području. U teškim slučajevima može doći do trošenja mišića thenar, kao i slabosti u opoziciji, fleksije i palmarne abdukcije palca. U rijetkim slučajevima, samo grana thenar motora može biti selektivno komprimirana. Ostale dijagnostičke karakteristike ovog sindroma uključuju Tinelov znak na ruci, Phalenov test i/ili obrnuti Phalenov test. Phalen test se smatra pozitivnim ako savijanje zahvaćenog zgloba oko jedne minute pogorša simptome. Obrnuti Phalen test: Produžetak zgloba radi istu stvar. Napominjem da je dr. Phalen bio pionir u dijagnostici i hirurškom liječenju sindroma karpalnog tunela. Etiologija sindroma karpalnog tunela nije poznata. Očigledno je da formacije koje zauzimaju prostor i oštećenja u ovom prostoru mogu biti faktori koji predisponiraju za pojavu kliničkih znakova oštećenja nerava i sindroma 41
Vanjski orijentiri i područja na gornjem ekstremitetu. Pogled sprijeda. Deltoidna regija Palmarna regija šake Prednja regija lakta Prednja regija ramena Prednja regija podlaktice Aksilarna regija
8 Podlaktica Prednji pristup radijusu prema Henry R. Baueru, F. Kerschbaumeru, S. Poiselu Glavne indikacije Prelomi radijusa Dislokacija glave radijusa Puknuća tetive bicepsa Upala
Ispitivanje povreda perifernih živaca Anatomski pristup Stephen M. Russel, M.D. Docent Odsjek za neurohirurgiju Medicinski fakultet Univerziteta New York New York, New York DIJAGNOZA
LEKCIJA 13. MIŠIĆI I FASCIJA GORNJEG UDA Mišići gornjeg ekstremiteta dijele se u dvije grupe: mišići pojasa gornjeg ekstremiteta i mišići slobodnog gornjeg ekstremiteta. MIŠIĆI POJASA GORNJEG UDA Mišići pojasa
Tema: TOPOGRAFSKA ANATOMIJA GORNJEG UDOVA Svrha: dobiti predstavu o topografiji gornjeg ekstremiteta. Opis predavanja: 1. Područja gornjeg ekstremiteta 2. Fascijalni kreveti gornjeg ekstremiteta 3. Vlakna
Anatomija skočnog zgloba i stopala Duboka fascija stopala: duboka fascija desne potkolenice i stopala (prednji i desni pogled). Duboka fascija noge. ekstenzorski retinakulum. Medijalni
Topografija gornjeg ekstremiteta. Topografija podlaktice i šake. Svrha: dobiti ideju o topografskim formacijama podlaktice i šake. Sadržaj predavanja: 1. Anatomija i topografija kubitalne jame 2. Anatomija
1 FEDERALNA DRŽAVNA BUDŽETSKA OBRAZOVNA USTANOVA VISOKOG OBRAZOVANJA „Državni medicinski univerzitet Kemerovo“ Ministarstva zdravlja Ruske Federacije Zbirka šema
Procjena motoričke funkcije šake pomoću Fugl-Meyerove skale (dodatak video analizi kliničkog slučaja) Ovaj dokument je kreiran u obrazovne svrhe i predstavlja dodatak video performansu
Traumatologija: Povrede gornjih ekstremiteta 1 Adukcioni prelom hirurškog vrata humerusa nastaje kada se rame adukuje kada je rame abducirano u neutralnom položaju kada je rame savijeno u bilo čemu od sledećeg
1 Privatna obrazovna ustanova „MINSKI INSTITUT ZA MENADŽMENT“ „PLASTIČNA ANATOMIJA“ Obrazovno-metodološki kompleks Minsk Izdavačka kuća MIU 2008 1 2 Autor-sastavljač M.N. Misyuk, vanredni profesor na Katedri za pravnu psihologiju
Periferna regionalna anestezija gornjeg ekstremiteta pod kontrolom ultrazvuka Lakhin Roman Evgenievich Vojnomedicinska akademija imena S. M. Kirova, Sankt Peterburg Prednost ultrazvuka u odnosu na
EANS/UEMS Evropski ispit iz neurohirurgije I deo (pismeni) Opcije za pitanja sa odgovorima (nacrt i prevod - Botev Vjačeslav Semenovič, Odeljenje za neurohirurgiju, Donjeck National Medical
LEKCIJA 7 VEZE KOSTIJU GORNJEG UDA Zglobovi kostiju gornjeg ekstremiteta dijele se na zglobove kostiju pojasa gornjeg ekstremiteta i zglobove kostiju slobodnog dijela gornjeg ekstremiteta. ZGLOBOVI
6 anatomija skočnog zgloba i stopala Skelet stopala: pričvršćivanje mišića i glavnih ligamenata za kosti lijevog stopala 6 7 0 0 7 + + 7 7 7 0 7 0 0 0 +0 7. Tetiva pete. Plantaris mišić. Područje torbe.
POGLAVLJE 9 Lakat DODATNE INFORMACIJE Ako je potrebno, vratite se na Poglavlje 2 za pregled procedure fizičkog pregleda.Da biste izbjegli ponavljanje
Neuropatija brahijalnog pleksusa Šta je neuropatija brahijalnog pleksusa? Neuropatija brahijalnog pleksusa je periferna vrsta neuropatije koja ukazuje na oštećenje jednog ili više nerava. odnosno
Stopalo sadrži 26 kostiju koje formiraju brojne zglobove. Talus i kalkaneus se kombinuju i formiraju subtalarni zglob. Kalkaneus, kuboid i talus zajedno sa navikularnom kosti čine
26 Baitinger V. F. V. F. Baitinger HIRURŠKA ANATOMIJA PERIFERNIH ŽIVCA MOGUĆE POVRŠINE POLAĆICE I šake
MINISTARSTVO ZDRAVLJA REPUBLIKE BELORUSIJE ODOBRILO Prvog zamenika ministra zdravlja 29. novembra 2004. godine Registracija 101 1104 V.V. Kolbanov METODA FLEKSORNE RADIJALNE TRANSPOZICIJE TETIVA
Neurofiziološki kriterijumi za kliničku dijagnozu bola u ruci Neurogeni uzroci bola u ruci Radikulopatija C5, C6, C7, C8 Brahiopleksopatija / SGV Mononeuropatija Dorzalni supraskapularni nerv
Tema: “Anatomija i fiziologija mišićnog sistema” (pitanja za samokontrolu i testove) PITANJA za samokontrolu iz discipline “Anatomija i fiziologija čovjeka” Tema: “Anatomija i fiziologija mišićnog sistema”
RUSKA FEDERACIJA (19) RU (11) (51) IPC A61B17/56 (2006.01) 2534517 (13) C1 FEDERALNA SLUŽBA ZA INTELEKTUALNU SVOJINU, PATENTE I ŽIGOVE (12) OPIS P2 (12) OPIS 2
Predgovor Čast mi je da napišem predgovor za 6. izdanje knjige “Fiziologija zglobova gornjih udova” Adalberta Kapandjija. Njegova djela su već prevedena na 11 jezika, vjerovatno je najčitaniji
Mišić kao aktivni dio aparata za kretanje. Mišić je kao organ. Komponente mišića Tema: Mišić kao aktivni dio aparata za kretanje. Mišić je kao organ. Komponente mišića. Klasifikacija
KATALOG 2014 ENDOPROTEZA GLAVE RADIJALA Opis komponenti endoproteze Hirurška tehnika savremeni standard za lečenje preloma Rusija, Moskva 2014 ENDOPROTEZA GLAVE RADIJALA
Test: Upper limb.txt Zadatak #1 Prelomi ključne kosti među svim frakturama kostiju su 1) 1-3% 2) 3-15% 3) 30% 4) 50% Zadatak #2 Najčešće se ključna kost lomi pri padu 1) na bočna površina
T H E M A S P I K E R „Savremeni pristup ultrazvučnom pregledu perifernih nerava. Standardne projekcije, karakteristike vizualizacije" Saltykova Victoria Gennadievna Doktor medicinskih nauka, profesor Odeljenja za ultrazvuk
347 Slika 12.38 Pasivna fleksija koljena. (Magee, 2008; Kaltenborn, 2011). Normalan opseg pokreta je 20-30 za unutrašnju rotaciju tibije i 30-40 za rotaciju prema van (američki
Sinonim: uganuće, trakcijska povreda. Definicija: ruptura mišićnih vlakana ili oštećenje ligamenata kao rezultat indirektnog traumatskog utjecaja. Radijacijska dijagnostika Glavne karakteristike
Pouzdanost merenja opsega kretanja (nastavak) Eksterna rotacija Slika 6-9 Pasivni opseg merenja kretanja. Unutrašnja rotacija Zglob kuka i karlica 6 Pouzdanost kapsularnog određivanja
KVANTNA TERAPIJA ZA “MIŠJU BOLEST” C.M.N. Osipova E.G. Međunarodno udruženje "Kvantna medicina" Moskva "Mišja bolest" - sindrom karpalnog tunela ili sindrom karpalnog tunela, u kojem
SIDOROVICH Ryshard Romualdovich, YUDINA Olga Anatolyevna Anatomske i topografske karakteristike velikog prsnog mišića u smislu njegove upotrebe kao transplantata za traumatske ozljede ramena
Tema: TOPOGRAFSKA ANATOMIJA DONJEG UDOVA Svrha: dobiti predstavu o topografiji donjeg ekstremiteta. Opis predavanja: 1. Područja donjeg ekstremiteta 2. Fascijalni kreveti donjeg ekstremiteta 3. Vlakna
MINISTARSTVO ZDRAVLJA REPUBLIKE BELORUSIJE BELORUSSKI DRŽAVNI MEDICINSKI UNIVERZITET Katedra za traumatologiju i ortopediju Šef katedre Profesor, doktor medicinskih nauka E.R. Makarevich Istorija obrazovanja
I. Pluća (upareni meridijan) P. Iz aksilarne jame izlazi na prednju spoljnu stranu ruke, spušta se do jame lakatnog zgloba i duž prednje strane podlaktice izlazi duž prednje unutrašnje strane do kraj
Klinički slučaj rehabilitacije ustajale ozljede dubokog fleksora tetive 3. prsta desne šake Orlett ortozom Maxim Mihajlovič Tsegelnikov. 630032 Novosibirsk, Gorski mikrookrug
Za pomoć praktičaru 59 HIRURŠKA ANATOMIJA NERVOVA RUKE I M. MESONOVA ŠEMA V. F. Baitinger V. F. Baitinger KIRURŠKA ANATOMIJA NERVOVA RUKE I M. MESON S SHEM GBOU VPO Sibirski državni medicinski razvojni univerzitet Ministarstvo zdravlja i socijalnog razvoja
Pridružite se POČETNA VIJESTI BLOG TRAUMATOLOGIJA PRP TERAPIJA MEDICINSKI OBLICI KONTAKTI PARTNERI PLAĆANJE Prijelom olekranona POPULARNA INFORMACIJA ZA PACIJENTE Početna / Popularna traumatologija
MINISTARSTVO ZDRAVLJA REPUBLIKE BELORUSIJE ODOBRIO PRVI zamjenik ministra D.L. Pinevich 17.02.2017. Registracija 132-1216 METODA ULTRAZVUČNE DIJAGNOSTIKE KOMPRESIJSKO-ISHEMIJSKE LEZIJE
Predavanje 7 Skeletni mišićni sistem. Mišić kao organ. Građa, oblik i funkcija mišića. Skeletni aktivni dio aparata za kretanje. Oni kontrolišu centralni nervni sistem i nazivaju se voljnim (tj. ugovoreni po volji osobe).
Osnovni principi liječenja Terapija udarnim valovima primjenjuje se strogo individualno. Bolne tačke se određuju palpacijom, fokusirajući se na pacijentove senzacije. Liječenje počinje režimom u kojem bol
Ministarstvo zdravlja Republike Bjelorusije BELORUSSKI DRŽAVNI MEDICINSKI UNIVERZITET Katedra za traumatologiju i ortopediju (šef katedre Vanredni profesor, doktor medicinskih nauka M.A. Gerasimenko) Obrazovna medicinska istorija Puni naziv Dijagnoza pacijenta: Kustos: Student
MINISTARSTVO ZDRAVLJA REPUBLIKE BELORUSIJE ODOBRILO PRVI zamenik ministra D.L. Pinevich 22.12.2017. Registracija 123-1217 NAČIN HIRURSKOG LIJEČENJA ARTROZE PRVOG KARPOMETAKARTALNOG ZGLOBA
Kochetova O.A. 1,2, neurolog, specijalizant Katedre za medicinu rada, Malkova N.Yu. 1,2, doktor biologije, glavni naučni saradnik, profesor Katedre za higijenu uslova obrazovanja, vaspitanja, rada i radijacionu higijenu,
Federalna agencija za visokotehnološku medicinsku zaštitu Federalna državna ustanova "Ruski orden Crvene zastave rada Institut za traumatologiju i ortopediju"
Sadržaj 1 Uvod 1.1 Liječenje botulinum toksinom 1.2 Licencirane upotrebe i klinički značaj 1.3 Upotreba izvan etikete 2 Gornji ud 2.1 Zahvaćeni mišići
Sjeverozapadni državni medicinski univerzitet po imenu I. I. Mechnikov Katedra za fizikalnu terapiju i medicinu sporta PRIMJENA DINAMIČKE REDUKCIJE U SVEOBUHVATNOM LEČENJU POSLEDICA POVREDA UDOVA Mogelnitsky
UDK 612(084.4) BBK 28.707.3 K 20 A. I. Kapandji PHYSIOLOGIE ARTICULAIRE Prefase du Professeur Raoul Tubiana 1 6. izdanje Prevod G.M. Abeleva, E.B. Kishinevsky Naučni urednik E.V. Chisinau Kapandzhi
Odgovori na ispitne radove iz topografske anatomije >>> Odgovori na ispitne radove iz topografske anatomije Odgovori na ispitne radove iz topografske anatomije I. faza U tri koraka
Cijene za traumatologiju u bolnici Zdravstvenog kodeksa MC http://kod-zdorovia.com.ua/hospital/38.html Naziv usluge (jedinice) Punkcija zgloba 350,00 Gipsana udlaga 1,400,00 Gipsana udlaga 2,550,00 Gips
Poglavlje 5 141 Pregled anatomije ruke i šake 142 Nestabilnost ručnog zgloba 144 Povrede ligamenta ručnog zgloba 147 Prelomi skafoidea 149 Drugi prelomi ručnog zgloba 151 Prelomi iščašenja ručnog zgloba 153 Artritis
Traumatologija: Povrede ramenog pojasa 1 Klinički se razlikuju sledeći prelomi lopatice tela uglova procesa vrata i glenoidne šupljine 2 Periferni fragment kod preloma vrata lopatice je pomeren prema gore
8. Fond sredstava ocjenjivanja za obavljanje srednje certificiranja studenata u disciplini. Opće informacije 1. Odsjek za umjetnost i dizajn 050100.62 Pedagoško obrazovanje. 2. Smjer pripreme
Ulnarni nerv
Ulnarni živac prelazi u ulnarni žlijeb iz stražnje unarne regije između glava flexor carpi ulnarisa, daje motorne grane ovom mišiću i ulnarnom dijelu dubokog fleksora digitoruma. U srednjoj trećini podlaktice palmarna i dorzalna grana polaze od ulnarnog živca, koji se medijalno savija, prolazi između kosti ulne i fleksora carpi ulnarisa, prodire u sopstvenu fasciju podlaktice i na granici sa zglob, prelazi na stražnji dio šake
139 Topografija srednjeg živca
U gornjoj trećini podlaktice, živac leži između glava pronator teresa, prelazi ulnarnu arteriju sprijeda, prolazi između površnog i dubokog fleksornog prsta i u donjoj trećini dopire do srednjeg žlijeba. Srednji nerv opskrbljuje motoričke grane pronator teres, flexor carpi radialis, palmaris longus, flexor digitorum superficialis, flexor digitorum profundus radialis, flexor pollicis longus, odaje prednji međukoštani nerv i kožni palmaris vernis.
Srednji nerv leži u canalis carpalis zajedno sa tetivama površnih i dubokih mišića fleksora i m.flexorpollicis longus. Njegovi ogranci su pod PLD, pored njega palmarne granen. ulnaris. Od njih polaze nn.digitalespalmarescommunes, koje se dijele na svoje. digitalni nervi (oni izlaze iz KO ka prstima).
“Zabranjena zona” je mjesto za bijeg. od grane srednjeg nerva do mišića thenar (projiciranih na proksimalnu polovinu thenar).
U lat. ide na stranu površna palmarna granaa. radialis. Na medu lakat ide u stranu. s-dy i živci (in canalis carpi ulnaris).
U vlaknu blizu LA nah-sya površinski palmarni luk (uređena na račun ulnarisa, rubovi anastomoziraju sa površnom palmarnom granom radijalisa) - leži u sredini 3. metakarpalne kosti. Od njega polaze 3aa.digitalespalmaresco-mmunes, koji izlazeći kroz KO anastomatiraju metakarpalnim arterijama (iz GLD) i dijele se na vlastite digitalne arterije (koje opskrbljuju obrnutu drugu drugu stranu prstiju 2-5. Mali prst dobija granu od a.ulnaris (prije formiranja luka), a palac i 1/2 kažiprsta - od a.prin-cepspollicis (grana a.radialis).
Duboki palmarni luk leži proksimalno od PLD-a na međukoštanim mišićima ispod tetiva fleksora (odvojenih od njih vlaknom i dubokom fascijom). Postavljeni na račun radijalisa, rubovi su anastni sa dubokom palmarnom granom ulna-risa. Aa.metetarseaepalmares odlaze iz luka (koji zatim anastomoziraju s istoimenim dorzalnim i ulijevaju se u aa.digitalespalmarescommunes
140 Topografija muskulokutanog živca
Prolazi kroz coracobrachialis mišić. Odaje motorne grane na biceps i brachialis mišiće i dalje se nalazi između ovih mišića. U donjoj trećini ramena, živac prodire u sopstvenu fasciju i naziva se lateralni kožni nerv podlaktice.
TOPOGRAFSKA ANATOMIJA DONJIH UDOVA
141 Topografija glutealne regije
Sloj po sloj topografija - koža. potkožno masno tkivo sa vezivnim mostovima, površinska fascija. glutealna fascija
Površinski list. gluteus maximus mišić sa fascijalnim procesima. duboki sloj glutealne fascije. srednja glutealna fascija. piriformis mišića. superiorni gemelus mišić. obturator internus, gemellus inferior, quadratus femoris mišić. gluteus minimus mišić. eksternusni mišić obturator.
S primarnom lokalizacijom flegmona u tkivu glutealne regije, gnoj se može proširiti u tkivo male zdjelice kroz infrapiriformni otvor. u ishiorektalnu fosu kroz manji išijatični foramen. dolje duž išijadičnog živca - u tkivo stražnjeg ležaja bedra. anteriorno - u tkivo medijalnog kreveta bedra duž grana obturatorne arterije.
1). Koža - debela, prekrivena dlakom u međuglutealnom naboru i ima mnogo lojnih i znojnih žlezda. Mostovi vezivnog tkiva su povezani preko pankreasa sa fascijom.
2). PZHK - gusta. U gornjem vanjskom dijelu, ogranak površinske fascije podijeljen je u 2 sloja: duboki - prelazi u lumbalni dio (massaadiposalumboglutealis) i površinski. PGC sadrži nn.cluneumsuper.,mediusetinf., grane gornje i donje glutealne arterije i vene.
3). Površna fascija – slabo izražen, odvaja 2 sloja PFA.
4). Glutealna fascija (zaštićena) – počevši od sakruma i grebena ilijaka, pokrivajući mišić gluteus medius u gornje-lateralnom dijelu, zatim je dom za gluteus maximus mišić. Nagore postaje f.thoracolumbalis, prema dolje – u f.lata.
5). Mišići – leže u 3 sloja:
A). površinski sloj– veliki i gornji dio srednjeg glutealnog mišića. BYAM je počeo sa vrha podvzd. kosti i ide prema dolje, prema van i naprijed (formirajući tr.iliotibialis).
b). srednji sloj– od vrha do dna: SYAM, piriformis, unutrašnji obturator sa blizancima, quadratus femoris. Unutrašnji obturatorni mišić dolazi iz karlice kroz manji išijatični foramen zajedno sa n.pudendusia.v.pudendaeint. Ispod tetiva nekih mišićnih tkiva nalaze se sinovijalne burze.
Piriformni mišić dijeli veći išijatični foramen na
For.suprapiriforme – formiran od donjeg ruba SNM i gornjeg ruba pyriform mišića.
Odavde dolazi gornja glutealna arterija (medijalno i iznad), vena i nerv (latinski).
For.infrapiriforme – formiran od donjeg ruba piriformnog mišića i sakrospinoznog mišića.
Iz njega izlaze pudendalni nerv i unutrašnji pudendalni nervi (medijalno), donji glutealni nerv, stražnji kožni nerv natkoljenice, donji glutealni živci i išijatični živac (lateralno).
V). dubokog sloja– iznad MYM, ispod – vanjski mišić zapirala.
Išijatični nerv - na donjem rubu MU leži ispod površne fascije okomito, prolazeći između unutrašnje i srednje trećine linije koja povezuje veći trohanter i sedlo. tuberkuloze
Zatim ide ispod dugačke glave bicepsa femorisa.
Unutrašnji pudendalni nervi i pudendalni nerv savijaju se oko bedrene kralježnice i kroz manji išijasni foramen ulaze u perinealno područje, dostižući fossaischiorectalis.
Donji glutealni nerv inervira BLM.
Donja glutealna arterija se odmah dijeli na grane do glutealnih mišića i do išijadičnog živca (r.comitansn.ischiadici). Ova arterija široko anastomozira sa svojim susjedima.
Vlakna glutealne regije:
koji se nalazi između BNM-a i dubokih slojeva mc-a, navodi se:
1). kroz veliki išijatični foramen (tačnije, infrapiriform) - sa karličnim tkivom.
2). kroz manji išijasni foramen sa fossaischiorectalis tkivom.
3). odozdo prelazi u tkivo koje okružuje išijatični nerv (i dalje u poplitealnu regiju).
4). sprijeda duž zadnje grane obturatorne arterije - s dubokim tkivom u području adduktora mc.
32. Inervacija kože gornjeg ekstremiteta: poreklo i topografija nerava. N. cutaneus antebrachii lateralis (od n. nusculocutaneus) - Koža anterolateralne površine podlaktice
N. medianus (pl. bracialis) - Koža thenar područja, prednja površina zgloba ručnog zgloba, sredina dlana, I, II, III i radijalna strana IV prstiju, koža dorzalne površine srednje i distalne falange II, III i radijalne strane IV prstiju
N. ulnaris (pl. brachialis) - Koža dorzalne površine V i IV prsta, ulnarna strana III ulnarnog nerva kože distalnog i srednjeg (brahijalne falange ulnarne strane III i pleksusa) radijalna strana IV prstiju; koža palmarne površine petog prsta, ulnarne strane četvrtog prsta
N. cutaneus brachii medililis (pl. brachialis) - Koža medijalne površine ramena
N. cutaneus antebrachii medialis (pl. brachialis) - Koža anteromedijalne površine podlaktice
N. cutaneus brachii posterior (od n. radialis) - Koža stražnje i posterolateralne površine ramena
N. cutaneus antebrachii posterior (od n. radialis) - Koža stražnje površine podlaktice
N. radialis (pl. brachialis) - Koža dorzuma radijalne strane šake, dorzuma I i II prsta, radijalne strane radijalne strane III prsta, osim distalnog i živca srednjih falanga II i III prst
33. Lumbalni pleksus, njegovo formiranje, topografija, grane i područja inervacije. Lumbalni pleksus , plexus lumbalis, nastaje od prednjih grana tri gornja lumbalna živca i gornjeg dijela IV istog živca, kao i grana iz XII interkostalnog živca. Pleksus leži ispred poprečnih nastavaka lumbalnih pršljenova u debljini od m. psoas major i nastaje čitav niz grana koje izlaze dijelom ispod lateralne, dijelom ispod medijalne ivice ovog mišića, a dijelom ga probijaju i pojavljuju se na njegovoj prednjoj površini octy. Ove grane su sljedeće: 1. Rami musculares u mm. rsoas major et minor, m. quadratus lumborum i mm. intertransversarii laterales lumborum. 2. N. iliohyrogastricus (LI) izlazi ispod bočne ivice m. psoas major i leži na prednjoj površini m. quadratus lumborum paralelno sa XII interkostalnim živcem. Budući da je, kao i ovaj drugi, segmentni nerv, n. iliohpogastricus na sličan način prolazi između poprečnih i unutrašnjih kosih mišića abdomena, snabdijevajući ih mišićnim granama, a također inervira kožu gornjeg dijela stražnjice i ingvinalni kanal iznad e njegove površinske rupe. 3. N. ilioinguinalis (LI) - takođe segmentni nerv, izlazi ispod lateralne ivice m. psoas major i ide paralelno i naniže od n. iliohpogastricus, a zatim direktno u ingvinalni kanal, izlazi kroz površinski ingvinalni prsten i grana se u kožu pubisa i skrotuma ili velikih usana. 4. N. genitofemoralis (LII) prolazi kroz debljinu m. psoas major na prednjoj površini ovog mišića i podijeljen je na dvije grane, od kojih je jedna r. femoralis, ide do ingvinalnog ligamenta, prolazi ispod njega i grana se u kožu bedra neposredno ispod ovog ligamenta. Druga grana, r. genitalis, probija stražnji zid ingvinalnog kanala i spaja se sa sjemenom vrpcom, opskrbljujući m. kremaster i membrane testisa. 5. N. cutaneus femoris lateralis (LII, LIII), koji izlazi ispod bočne ivice m. psoas major, usmjeren duž površine m. iliacus do stražnje iliaca anterior superior, gdje probija trbušni zid i izlazi na bedro, postaje potkožna i spušta se duž bočne površine bedra do koljena, inervirajući kožu. 6. N. femoralis, femoralni nerv - najdeblja grana lumbalnog pleksusa (LII, LIII, LIV), izlazi kroz lacuna musculorum na prednju stranu butine. Leži lateralno od femoralne arterije, odvojen od nje dubokim listom, fasciae latae, i dijeli se na brojne grane, od kojih neke, rami musculares, inerviraju m. kvadriceps, m. sartorius i m. pectineus, i drugi, rami cutanei anteriores, opskrbljuju kožu anteromedijalne površine bedra. Jedna od kožnih grana femoralnog živca, vrlo duga, n. saphenius, leži u canalis adductorius lateralno od a. femoralis. U hiatus addoctoriusu, živac napušta arteriju, probija prednji zid kanala i postaje površan. Na potkoljenici, živac prati v. saphena magna. Od njega se proteže ramus infrapatellaris do kože donjeg dijela koljena i rami cutanei cruris mediales - do kože medijalne površine noge do iste ivice stopala.7. N. obturatorius, opturatorni nerv (LII-LIV), prolazi kroz obturatorni kanal do butine i inervira m. obturatorius externus, zglob kuka i svi aduktorni mišići zajedno sa m. gracilis i m. pectineus, kao i kožu preko njih. 34. Sakralni pleksus, njegovo formiranje, topografija, grane i područja inervacije. Sakralni pleksus, njegovo formiranje, grane i područje inervacije. Sakralni pleksus, plexus sacralis, formiraju prednje grane sakralnih spinalnih nerava. Razlikuje sakralni, genitalni i kokcigealni pleksus. Kratke i dugačke grane protežu se od sakralnog pleksusa. Kratke grane: 1. Mišićne grane, rr.musculares, idu do mišića piriformisa, blizanaca, unutrašnjeg zapirača i quadratus femoris. 2. Gornji glutealni nerv, n.gluteus superior, inervira mišiće gluteus maximus i gluteus medius, kao i mišić tensor fasciae lata. 3. Donji glutealni nerv, n.gluteus inferior, inervira mišić gluteus maximus, mišić quadratus femoris, mišiće blizance i kapsulu zgloba kuka. Duge grane: 1. Stražnji kožni nerv bedra, cutaneus femoris posterior, inervira kožu donjeg dela zadnjice, kožu međice, zadnju stranu butine i poplitealnu jamu. 2. Išijadični nerv, n. ischiadicus, na butini daje mišićne grane na zadnju grupu mišića butine i granu na zglob koljena. U poplitealnoj jami, živac se dijeli na zajednički peronealni i tibijalni živac. Tibijalni nerv, p. tibialis, inervira zadnju grupu mišića noge, čahuru kolenskog i skočnog zgloba, kožu posteromedijalne površine noge, zajedno sa granom peronealnog živca inervira kožu bočna površina pete i bočni rub stopala. Završne grane tibijalnog živca inerviraju kožu plantarne površine nožnih prstiju. Zajednički peronealni nerv, p.flbularis communis, grana se od išijasa u poplitealnoj jami ili iznad i dijeli se na površinski i duboki peronealni živac. Grane iz zajedničkog peronealnog živca protežu se do kapsule koljena i tibiofibularnog zgloba i kože bočne površine noge i stopala. Površinski peronealni nerv, p. fibularis superficialis, daje grane do lateralne grupe mišića noge, do kože medijalne površine prvog prsta, lateralne površine drugog i medijalne trećeg prsta, do četvrtog prsta i medijalna površina petog prsta. Duboki peronealni nerv, n. fibularis profundus, daje grane na lateralnu površinu prvog i medijalno drugog prsta, na kapsule intertarzalnih i tarzometatarzalnih zglobova. Mišićne grane dubokog peronealnog živca inerviraju prednju grupu mišića nogu.35. Femoralni i bedreni nervi, njihovo formiranje, topografija, grane i područja inervacije. N. femoralis, femoralni nerv je najdeblja grana lumbalnog pleksusa (LII, LIII, LIV), izlazi kroz lacuna musculorum na prednju stranu bedra. Leži lateralno od femoralne arterije, odvojen od nje dubokim listom, fasciae latae, i dijeli se na brojne grane, od kojih neke, rami musculares, inerviraju m. kvadriceps, m. sartorius i m. pectineus, i drugi, rami cutanei anteriores, opskrbljuju kožu anteromedijalne površine bedra. Jedna od kožnih grana femoralnog živca, vrlo duga, n. saphenus, leži u canalis adductorius bočno od a. femoralis. U hiatus adductorius, živac napušta arteriju, probija prednji zid kanala i postaje površan.
Na potkoljenici, živac prati v. saphena magna. Od njega se proteže ramus infrapatellaris do kože donjeg dijela koljena i rami cutanei cruris mediales - do kože medijalne površine noge do istog ruba stopala.
N. obturatorius, opturatorni nerv (LIII - LIV), prolazi kroz obturatorni kanal do butine i inervira m. obturatorius externus, zglob kuka i svi aduktorni mišići zajedno sa m. gracilis i m. pectineus, kao i kožu preko njih.
N. ischiadicus, išijatični nerv - najveći od živaca cijelog tijela, direktan je nastavak sakralnog pleksusa, koji sadrži vlakna svih njegovih korijena. Izlazeći iz karlične šupljine kroz veći išijasni foramen ispod m. piriformis, prekriven m. gluteus maximus. Niže, živac izlazi ispod donjeg ruba ovog mišića i spušta se okomito na stražnju stranu bedra ispod mišića fleksora noge. U gornjem dijelu poplitealne jame obično se dijeli na svoje dvije glavne grane: medijalnu, deblju, n. tibialis, i lateralni, tanji, n. peroneus (fibularis) communis. Često je živac podijeljen na dva odvojena stabla kroz cijelu butinu.
Grane išijadičnog živca.
1. Rami musculares na mišiće zadnjeg buta: m. semitendinosus, m. semimembranosus i na dugu glavu m. biceps femoris, kao i na stražnji dio m. adductor magnus, kratka glava m. biceps prima granu od peronealnog živca. Odavde grana ide do kolenskog zgloba.
2. N. tibialis, tibijalni nerv (LIV, LM, SI SIII), ide pravo niz sredinu poplitealne jame duž trakta poplitealnih sudova, zatim ulazi u canalis cruropopliteus i, prateći a. i vv. tibiales posteriores, doseže medijalni malleolus. Iza posljednjeg n. tibialis je podijeljen na svoje terminalne grane, nn. plantares lateralis et medialis, prolazeći u istoimenim žljebovima na tabanu. U poplitealnoj jami iz n. tibialis se proteže od rami musculares do m. gastrocnemius, m. plantaris, m. soleus i m. popliteus, kao i nekoliko grana do kolenskog zgloba. Osim toga, u poplitealnoj jami, tibijalni nerv odaje dugačku kožnu granu, n. cutaneus surae medialis, koja se spušta zajedno sa v. saphena parva i inervira kožu posteromedijalne površine noge. Na potkoljenici, n. tibialis daje početak n. interosseus cruris, koji inervira sva tri duboka mišića: m. tibialis posterior, t. flexor hallucis longus i t. flexor digitorum longus, stražnju stranu skočnog zgloba i daje kožne grane iza medijalnog malleolusa do kože pete i medijalne ivice stopala.
N. plantaris medialis, medialni plantaris nerv, zajedno sa istoimenom arterijom, prelazi u sulcus plantaris medialis duž medijalne ivice m. flexor digitorum brevis i opskrbljuje ovaj mišić i mišiće medijalne grupe, s izuzetkom m. adductor hallucis i bočna glava m. flexor hallucis brevis. Nerv se tada na kraju dijeli na sedam nn. digitales plantares proprii, od kojih jedan ide do medijalne ivice palca i istovremeno opskrbljuje prvi i drugi mm. lumbricales, a preostalih šest inervira kožu bočnih strana prstiju okrenutih jedna prema drugoj, počevši od lateralne strane palca i završavajući s medijalnom ivicom IV.
N. plantaris lateralis, lateralni plantaris nerv prolazi duž toka istoimene arterije u sulcus plantaris lateralis. Inervira kroz rami musculares sva tri mišića lateralne grupe tabana i m. quadratus plantae i dijeli se na dvije grane - duboku i površnu. Prvi, ramus profundus, ide uz plantarni arterijski luk i opskrbljuje treći i četvrti mm. lumbricales i sve mm. interossei, kao i m. adductor hallucis i bočna glava m. flexor hallucis brevis.
Površna grana, ramus superficialis, daje grane koži tabana i dijeli se na tri nn. digitales plantares proprii, ide na obje strane V prsta i na stranu IV prsta okrenutu prema drugom. Općenito, distribucija je nn. plantares medialis et lateralis odgovara toku n. medianus i n. ulnaris na ruci.
36. Inervacija kože donjeg ekstremiteta: porijeklo i topografija nerava. N. cutnaneus femoris lateralis (pl. lumbalis) -Koža bočne površine natkoljenice do nivoa kolenskog zgloba
N. obturatorius (pl. lumbalis) - Koža medijalne površine bedra
Rr. cutaneus anteriores n. femoralis - Koža anteromedijalne površine bedra
N. saphenus (od n. femoralis) - Koža anteromedijalne površine noge, dorzuma i medijalne ivice stopala do palca
N. pudendus (pl. sacralis) -Koža anusa, perineuma, stražnje površine skrotuma (labija), penisa
N. cutaneus femoris posterior (pl. sacralis) - Koža posteromedijalne površine bedra do poplitealne jame, perineuma i donjeg dijela glutealne regije
N. cutaneus n. tibialis) - Koža medijalnog dijela (sa površine tibije
N. plantaris medialis n. tibialis) - Koža medijalnog ruba stopala (od velikog prsta, strane I-IV prstiju okrenute jedna prema drugoj
N. plantaris lateralis n. tibialis) - Koža plantarne strane (sa bočne površine V prsta, koža IV interdigitalnog prostora
N. suralis - Koža bočnog dijela lista, bočni rub stopala i bočna strana petog prsta
N. cutaneus dorsalis medialis (od n. Fibularis superficialis) - Koža medijalne ivice stopala, medijalna strana palca, II interdigitalni prostor
N. cutaneus dorsalis intermedius (od n. Fibularis superficialis) - Koža dorzuma stopala, III i IV interdigitalni prostori
N. fibularis profundus (od n. Fibularis communis) - Koža prvog interdigitalnog prostora
N. cutanens surae lateralis (od n. Fibularis communis) - Koža bočne strane noge.
37. Y kranijalni nerv, njegova jezgra i formacija. I i II grane trigeminalnog živca, njihova topografija i područja inervacije. N. trigeminus, trigeminalni nerv, razvija se u vezi sa prvim grančastim lukom (mandibularnim) i mješovit je. Svojim osjetljivim vlaknima inervira kožu lica i prednjeg dijela glave, graniči se sa stražnje strane s područjem distribucije u koži stražnjih grana cervikalnih živaca i grana cervikalnog pleksusa. Kožne grane (posterior) drugog cervikalnog živca ulaze u teritoriju trigeminalnog živca, što rezultira graničnom zonom mješovite inervacije 1 - 2 širine preko niskog prsta. Trigeminalni nerv je i provodnik osetljivosti od receptora sluzokože usta, nosa, uha i konjunktive oka, osim onih njihovih delova koji su specifični za koje receptore čulnih organa (inervirani iz parova I, II, VII, VIII i IX). Kao nerv prvog škržnog luka n. trigeminus inervira mišiće za žvakanje i mišiće dna usta koji se razvijaju iz njega i sadrži aferentna (proprioceptivna) vlakna koja izlaze iz njihovih receptora, a završavaju se u nucleus messencephalicus n. trigemini. Grane živca također sadrže sekretorna (vegetativna) vlakna do žlijezda koje se nalaze u području šupljina lica. Budući da je trigeminalni nerv mješovit, ima četiri jezgra, od kojih se dva senzorna i jedan motorni nalaze u stražnjem mozgu, a jedno senzorno (proprioceptivno) - u srednjem mozgu. Procesi ćelija ugrađenih u motorno jezgro (nucleus motorius) izlaze iz mosta na liniji koja odvaja most od srednjeg malog pedunka i povezuje izlazno mjesto nn. trigemini et facialis (linea trigeminofacialis), formirajući korijen motornog živca, radix motoria. Pored njega, senzorni korijen, radix sensoria, ulazi u tvar mozga. Oba korijena čine trup trigeminalnog živca, koji po izlasku iz mozga prodire ispod tvrde ljuske dna srednje lobanjske jame i leži na gornjoj površini piramide unutra i originalnoj kosti na njenom vrhu, gdje nalazi se impressio trigemini. Ovdje tvrda ljuska, dijeleći se, formira za nju malu šupljinu, cavum trigeminale. U ovoj šupljini, senzorni korijen ima veliki trigeminalni ganglij, ganglion trigeminale. Centralni procesi ćelija ovog čvora čine radix senzoriju i idu do osetljivih jezgara: nucleus pontinus n. trigemini, nucleus spinalis n. trigemini i nucleus mesencephalicus n. trigemini, a periferne su dio tri glavne grane trigeminalnog živca, koje se protežu od konveksnog ruba ganglija. Ove grane su sljedeće: prva, ili oftalmološka, n. orthalmicus, drugi, ili maksilarni, n. maxillaris, i treći, ili mandibularni, n. mandibularis. Motorni korijen trigeminalnog živca, koji ne sudjeluje u formiranju čvora, slobodno prolazi ispod potonjeg, a zatim se pridružuje trećoj grani. Ljudski trigeminalni nerv je rezultat fuzije dva životinjska živca: 1) n. ophthalmicus profundus, ili n. trigeminus I, i 2) n. maxillomandibularis, ili n. trigeminus II. Tragovi ove fuzije su uočljivi u ganglionu trigeminale nerva, koji je često dvostruk. Prema tome, ramus orthalmicus je bivši n. orththalmicus profundus, a druge dvije grane čine n. machillomandibularis, koji, kao živac prvog grančičnog luka, ima strukturu tipičnog visceralnog živca: njegov ganglion trigeminale je homologan suprabranhijalnom gangliju, ramus machillaris - prebranhijalni nerv vi, a ramus mandibularis - škržna grana. Ovo objašnjava da je ramus mandibularis mješovita grana, a radix motoria zaobilazi nervni ganglij. Svaka od tri grane trigeminalnog živca šalje tanku granu do dura mater mozga.U području grana svake od tri grane n. trigeminus postoji i nekoliko malih nervnih čvorića koji se odnose na autonomni nervni sistem, ali se obično opisuju u trigeminalnom živcu. Ovi vegetativni (parasimpatički) čvorovi nastali su od ćelija koje su migrirale tokom embriogeneze duž staza grana trigeminalnog živca, što objašnjava vezu s njima koja je sačuvana za život, odnosno sa n. orththalmicus - ganglion ciliare, c n. mahillaris - g. pterygoralatinum, c n. mandibularis - g. oticum i c n. lingualis (iz treće grane) - g. submandibulare Prva grana trigeminalnog živca. N. ophthalmicus, optički nerv, izlazi iz kranijalne šupljine u orbitu kroz fissura orbitalis superior, ali se prije ulaska u nju dijeli i na tri grane: n. frontalis, n. lacrimalis i n. nasociliaris.
1. N. frontalis, frontalni nerv, ide direktno anteriorno ispod krova orbite kroz incisuru (ili foramen) surraorbitalis u kožu čela, ovdje se zove n. surraorbitalis, dajući grane na putu u kožu gornjeg kapka i medijalni ugao oka.2. N. lacrimalis, suzni živac, ide do suzne žlijezde i, prolazeći kroz nju, završava u koži i konjuktivi bočnog očnog ugla. Prije ulaska u suznu žlijezdu n. lacrimalis se povezuje sa n. zugomaticus (iz druge grane trigeminalnog živca). Kroz ovu "anatomozu" n. lacrimalis prima sekretorna vlakna za suznu žlijezdu i također je opskrbljuje senzornim vlaknima. 3. N. nasociliaris, nazocilijarni živac, inervira prednji dio nosne šupljine (nn. ethmoiidales anterior et posterior), očnu jabučicu (nn. ciliares longi), kožu medijalnog ugla oka, konjuktivu i suznu vrećicu (n. infratroch learis). Od nje polazi i vezna grana na ganglijsku cilijaru. N. orthalmicus obezbeđuje osetljivu (proprioceptivnu) inervaciju očnih mišića preko veze sa III, IV i Vl nervom. Gandlion ciliare, cilijarni čvor, u obliku izdužene kvržice duge oko 1,5 mm, leži u stražnjem dijelu orbite na bočnoj strani vidnog živca. U ovom čvoru, koji pripada autonomnom nervnom sistemu, parasimpatička vlakna koja dolaze iz akcesornog jezgra okulomotornog nerva u br. oculomotorius do mišića oka. 3 - 6 nn protežu se od prednjeg kraja čvora. ciliares breves, koji probijaju skleru očne jabučice oko optičkog živca i ulaze u unutrašnjost oka. Kroz ove nerve prolaze (nakon što ih prekinu u čvoru) naznačena parasimpatička vlakna do m. sphincter pupilae i m. ciliaris. Druga grana trigeminalnog živca. N. maxillaris, maksilarni nerv, izlazi iz kranijalne šupljine kroz foramen rotundum u pterygopalatinu fossa; stoga je njegov direktni nastavak n. infraorbitalis, prolazi kroz fissura orbitalis inferior u sulkus i canalis infraorbitalis na donjem zidu orbite i zatim izlazi kroz foramen infraorbitale na lice, gdje se raspada u snop grana. Ove grane su dijelom povezane sa granama n. facialis, inerviraju kožu donjeg kapka, bočne površine nosa i gornje usne. Od n. maxillaris i njegovi nastavci, n. infraorbitalis, takođe daje sledeće grane:
1. N. zygomaticus, zigomatični nerv, do kože obraza i prednjeg dela temporalne regije.
2. Nn. Alveolares superiores u debljini makile formiraju pleksus, plehus dentalis superior, iz kojeg se rami dentales superiores proteže do gornjih zuba, a rami gingivales superiores do desni.
3. Rr. ganglionares unite n. macyllaris c ganglion pterugopalatinum. Ganglion pterygopalatinum, pterygopalatin ganglion, smješten u pterygopalatinskoj jami medijalno i inferiorno od n. mahillaris. U čvoru koji se odnosi na autonomni nervni sistem, parasimpatička vlakna dolaze iz autonomnog jezgra n. intermedius do suzne žlijezde i žlijezda sluzokože nosa i nepca u samom nervu i dalje u obliku, n. retrosus major (grana facijalnog živca). Ganglion pterygopalatinum daje sljedeće (sekretarske) grane:
1) rami nasales posteriores idu kroz foramen sphenopalatinum do žlijezda nosne sluznice; najveći od njih, n. nasoralatinus, prolazi kroz canalis incisivus, do žlijezda sluzokože tvrdog nepca;
2) nn. palatini blizu canalis palatinus major i izlazeći kroz foramina palatina majus et minus inerviraju žlijezde sluzokože tvrdog i mekog nepca.U sklopu nerava koji se protežu od pterygopalatinskog čvora prolaze, pored sekretornog vlakna, također osjetljiva (iz druge grane trigeminalnog živca) i simpatička vlakna. Dakle, vlakna n. intermedius (parasimpatički dio facijalnog živca), koji prolazi duž n. retrosus major, preko pterigopalatinskog ganglija inervira žlijezde nosne šupljine i nepca, kao i suznu žlijezdu. Ova vlakna dolaze iz pterigopalatinskog ganglija preko n. zugomaticus, a od njega do n. lacrimalis.
Treća grana trigeminalnog živca. N. mandibularis, mandibularni nerv, sadrži, pored senzornog, i kompletan motorni koren trigeminalnog živca, koji dolazi od pomenutog motornog jezgra, nucleus motorius, do muskulature, nastao je vratom iz mandibularnog luka, te stoga inervira mišići pričvršćeni za donju vilicu, kožu, njenu oblogu i druge derivate mandibularnog luka. Po izlasku iz lobanje kroz foramen ovale dijeli se na dvije grupe grana. A. Grane mišića: Imenovanim mišićima: n. massetericus, nn. temporales profundi, nn. pterygoidei medialis et lateralis, n. tensoris tympani, n. tensoris velli palatini, n. mylohyoideus; potonji polazi od n. alveolaris inferior, grane n. mandibularis, a također inervira prednji abdomen m. digastricus. B. Osetljive grane:
1. N. buccalis na mukoznu membranu obraza.
2. N. lingualis leži ispod sluznice dna usta. Nakon što je dao n. sublingualis na mukoznu membranu dna usta, inervira sluzokožu stražnjeg dijela jezika duž prednje dvije trećine jezika. Na mjestu gdje je n. Lingualis prolazi između oba pterygoidna mišića, a pridružuje mu se tanka grana facijalnog živca, chorda tympanum, koja izlazi iz fissura retrotumranica. Sadrži emanacije iz nucleus salivatorius superior n. intermedii parasimpatička sekretorna vlakna za sublingvalne i submandibularne žlijezde slinovnice. Takođe sadrži vlakna ukusa iz prednje dve trećine jezika. Vlakna istog n. lingualis, šireći se u jeziku, provodnici su opšte osetljivosti (osetljivost na dodir, bol, temperaturu).
3. N. alveolaris inferior kroz foramen mandibulae zajedno sa istoimenom arterijom
ide u kanal donje vilice, gdje daje grane svim donjim zubima, nakon što je prethodno formirao pleksus, lexus dentalis inferior. Na prednjem kraju nalazi se canalis mandibulae n. alveolaris inferior proizvodi debelu granu, n. mentalis, koji izlazi iz foramen mentale i širi se na kožu brade i donje usne. N. alveolaris inferior je osjetljivi nerv sa malom primjesom motornih vlakana koja izlaze iz njega na foramen mandibulae u sastavu n. mulohuoideus.
4. N. auriculotemporalis prodire u gornji dio parotidne žlijezde i ide u temporalnu regiju, prateći a. temporalis superficialis. Daje sekretorne grane do parotidne pljuvačne žlezde, kao i senzorne grane do temporomandibularnog zgloba, do kože prednjeg dela ušne školjke, spoljašnjeg sluha drugog prolaza i kože slepoočnice. U predjelu treće grane trigeminalnog živca nalaze se dva čvora vezana za autonomni sistem, preko kojih se uglavnom inerviraju pljuvačne žlijezde. Jedan od njih je ganglion oticum, aurikularni ganglion je malo okruglo tijelo koje se nalazi ispod foramena ovale na medijalnoj strani n. mandibularis. Prima parasimpatička sekretorna vlakna koja se sastoje od n. petrosus minor, koji je nastavak n. turanicus, koji potiče iz glosofaringealnog živca.
Ova vlakna se prekidaju na čvoru i idu do parotidne žlezde kroz n. auriculotemporalis, sa kojim je povezan ganglion oticum. Drugi čvor, ganglion submandibulare, submandibularni čvor, nalazi se na prednjoj ivici m. tergoideus medialis, na vrhu submandibularne pljuvačne žlezde, ispod n. lingualis. Čvor je povezan granama sa n. lingualis. Kroz ove grane vlakna chorda tympani idu do čvora i tamo se završavaju; Nastavljaju ih vlakna koja izlaze iz gangliona submandibulare koja inerviraju submandibularne i sublingvalne pljuvačne žlijezde.
38. III grana trigeminalnog živca, njegovo formiranje, topografija i područja inervacije. Treća grana trigeminalnog živca. N. mandibularis, mandibularni nerv, sadrži, osim senzornog, i cijeli motorni korijen trigeminalnog živca, koji dolazi od spomenutog motornog jezgra, nucleus motorius, do mišića koji proizlaze iz mandibularnog luka, te stoga inervira mišiće pričvršćena za donju vilicu, kožu, njenu oblogu i druge derivate mandibularnog luka. Po izlasku iz lobanje kroz foramen ovale, dijeli se na dvije grupe grana.
A. Grane mišića:
Homonimnim mišićima: n. massetericus, nn. temporales profundi, nn. pterygoidei medialis et lateralis, n. tensoris tympani, n. tensoris veli palatini, n. mylohyoideus; potonji polazi od n. alveolaris inferior, grane n. mandibularis, a također inervira prednji abdomen m. digastricus.
B. Osetljive grane:
1. N. buccalis do bukalne sluznice.
2. N. lingualis leži ispod sluznice dna usta. Nakon što je dao n. sublingualis na mukoznu membranu dna usta, inervira sluzokožu dorzuma jezika kroz svoje prednje dvije trećine. Na mjestu gdje je n. Lingualis prolazi između oba pterygoidna mišića i pridružuje mu se tanka grana facijalnog živca, chorda tympani, koja izlazi iz fissura petrotympanica. Sadrži n. koji izlazi iz nucleus salivatorius superior n. intermedii parasimpatička sekretorna vlakna za sublingvalne i submandibularne žlijezde slinovnice. Takođe sadrži vlakna ukusa iz prednje dve trećine jezika. Vlakna samrgo n. lingualis, šireći se u jeziku, provodnici su opšte osetljivosti (osetljivost na dodir, bol, temperaturu).
3. N. alveolaris inferior, kroz foramen mandibulae, zajedno sa istoimenom arterijom, ulazi u kanal donje vilice, gde daje grane svim donjim zubima, formirajući prethodno pleksus, plexus dentalis inferior. Na prednjem kraju canalis mandibulae n. alveolaris inferior proizvodi debelu granu, n. mentalis, koji izlazi iz foramen mentale i širi se na kožu brade i donje usne. N. alveolaris inferior je senzorni nerv sa malom primesom motornih vlakana koja iz njega izlaze na foramen mandibulae kao deo n. mylohyoideus (vidi gore).
4. N. auriculotemporalis prodire u gornji dio parotidne žlijezde i ide u temporalnu regiju, prateći a. temporalis superficialis. Daje sekretorne grane parotidnoj pljuvačnoj žlijezdi (vidi dolje za njihovo porijeklo), kao i osjetljive grane na temporomandibularni zglob, na kožu prednjeg dijela ušne školjke, vanjski slušni kanal i na kožu sljepoočnice.
U predjelu treće grane trigeminalnog živca nalaze se dva čvora vezana za autonomni sistem, preko kojih se uglavnom inerviraju pljuvačne žlijezde. Jedan od njih je ganglion oticum; ušni ganglion je malo okruglo tijelo koje se nalazi ispod foramena ovale na medijalnoj strani n. mandibularis. Do njega dolaze parasimpatička sekretorna vlakna koja se sastoje od n. petrosus minor, koji je nastavak n. tympanicus, koji potiče iz glosofaringealnog živca. Ova vlakna se prekidaju u čvoru i idu do parotidne žlezde kroz n. auriculotemporalis, sa kojim je povezan ganglion oticum. Drugi čvor, ganglijski submandibularni submandibularni čvor, nalazi se na prednjoj ivici m. pterygoideus medialis, preko submandibularne pljuvačne žlezde, ispod n. lingualis. Čvor je povezan granama sa n. lingualis. Kroz ove grane vlakna chorda tympani idu do čvora i tamo se završavaju; njihov nastavak su vlakna koja izlaze iz ganglion submandibularis, inervirajući submandibularne i sublingvalne pljuvačne žlijezde.
39. YII kranijalni nerv, njegova jezgra, formacija, topografija, grane i područja inervacije. N. facialis (n. intermedio-facialis), facijalni nerv, je mješoviti nerv; kao nerv drugog grančičnog luka inervira mišiće koji su se iz njega razvili - sve facijalne i dio sublingvalnih i sadrži eferentna (motorna) vlakna koja izlaze iz njegovog motornog jezgra do ovih mišića i aferentna (proprioceptivna) vlakna koja izlaze iz receptori potonjeg. Sadrži i ukusna (aferentna) i sekretorna (eferentna) vlakna koja pripadaju takozvanom srednjem živcu, n. intermedius (vidi dolje).
Prema komponentama koje ga čine, n. facialis ima tri jedra ugrađena u most: motorno - nucleus motorius nervi facialis, osjetljivo - nucleus solitarius i sekretorno - nucleus salivatorius superior. Posljednja dva jezgra pripadaju nervus intermedius.
N. facialis izlazi na površinu mozga sa strane duž zadnje ivice mosta, na linea trigeminofacialis, pored n. vestibulocochlearis. Zatim, zajedno sa zadnjim živcem, prodire u porus acusticus interinus i ulazi u facijalni kanal (canalis facialis). U kanalu, nerv prvo teče horizontalno, idući prema van; zatim u predjelu hiatus canalis n. petrosi majoris, okreće se unazad pod pravim uglom i takođe ide horizontalno duž unutrašnjeg zida bubne duplje u njenom gornjem delu. Nakon što je prošao granice bubne šupljine, živac se ponovo savija i spušta se okomito prema dolje, ostavljajući lubanju kroz foramen stylomastoideum.
Na mjestu gdje živac, okrećući se unazad, formira ugao (geniculum), njegov osjetljivi (ukusni) dio formira mali nervni čvor, ganglion geniculi (gustatorni čvor). Napuštajući foramen stylomastoideum, facijalni živac ulazi u debljinu parotidne žlijezde i dijeli se na njene terminalne grane.
Na putu u istoimenom kanalu temporalne kosti n. facialis daje sljedeće grane:
1. Veliki kameni nerv, n. petrosus major (sekretorni nerv) nastaje u predelu kolena i izlazi kroz hiatus canalis n. petrosi majoris; zatim se usmjerava duž istoimenog žlijeba na prednjoj površini piramide temporalne kosti, sulcus n. petrosi majoris, prelazi u canalis pterygoideus zajedno sa simpatičkim živcem, n. petrosus profundus, formirajući s njim zajednički n. canalis pterygoidei, i doseže ganglion pterygopalatinum. Nerv je prekinut u čvoru i njegova vlakna se sastoje od rami nasales posteriores i nn. palatini idu do žlijezda sluzokože nosa i nepca; dio vlakana u n. zygomaticus (od n. maxillaris) preko veza sa n. lacrimalis dospijeva do suzne žlijezde.
2. N. stapedius (mišićni) inervira m. stapedius
3. Chorda tympani (mješovita grana), odvojivši se od facijalnog živca u donjem dijelu facijalnog kanala, prodire u bubnu šupljinu, leži tamo na medijalnoj površini bubne opne, a zatim izlazi kroz fissura petrotympanica. Izlazeći iz otvora napolju, spušta se prema dole i anteriorno i spaja se sa p. lingualis.
Osetljivi (ukusni) deo chordae tympani (periferni procesi ćelija koje leže u ganglion geniculi idu kao deo n. lingualis do sluzokože jezika, snabdevajući prednje dve trećine ukusnim vlaknima. Sekretorni deo se približava ganglion submandibulare i nakon prekida u njemu opskrbljuje submandibular sekretornim vlaknima i sublingvalnim pljuvačnim žlijezdama.
Nakon izlaska iz foramena stylomastoideum iz n. facialis odlaze sljedeće mišićne grane:
1. N. auricularis posterior inervira m. auricularis posterior i venter occipitalis m. epicranii.
2. Ramus digastricus inervira zadnji abdomen m. digastricus i m. stylohyoideus.
3. Brojne grane do mišića lica formiraju pleksus, plexus parotideus, u parotidnoj žlijezdi. Ove grane imaju opći radijalni smjer od pozadi prema naprijed i, napuštajući žlijezdu, idu do lica i gornjeg dijela vrata, široko anastomozirajući s potkožnim granama trigeminalnog živca. Oni razlikuju:
a) rami temporales do mm. auriculares anterior et superior, venter frontalis m. epicranius i m. orbicularis oculi;
b) rami zygomatici do m. orbicularis oculi i m. zygomaticus;
c) rami buccales na mišiće oko usta i nosa;
d) ramus marginalis mandibulae - grana koja ide uz rub donje vilice do brade i donje usne;
e) ramus colli, koji se spušta do vrata i inervira m. platisma.
N. intermedius, srednji nerv, je mješoviti nerv. Sadrži aferentna (ukusna) vlakna koja idu do njegovog osjetljivog nukleusa (nucleus solitarius) i eferentna (sekretorna, parasimpatička) vlakna koja potiču iz njegovog vegetativnog (sekretornog) jezgra (nucleus salivatorius superior).
N. intermedius izlazi iz mozga sa tankom stabljikom između n. facialis i n. vestibulocochlearis; prošavši određenu udaljenost između oba ova živca, spaja se sa facijalnim živcem i postaje njegov sastavni dio, zbog čega n. intermedius se naziva portio intermedia n. facialis. Zatim prelazi u chorda tympani i n. petrosus major. Njegova senzorna vlakna nastaju iz procesa pseudounipolarnih ćelija gangliona genicula. Centralni procesi ovih ćelija su deo n. intermedius u mozak, gdje završavaju u nucleus solitarius.
Periferni ćelijski procesi se protežu u timpani chorda, prenoseći osećaj ukusa sa prednje strane jezika i mekog nepca. Sekretorna parasimpatička vlakna iz n. intermedius počinju u nucleus salivatorius superior i usmjereni su duž chorda tympani do sublingvalnih i submandibularnih žlijezda (kroz ganglion submandibulare) i duž n. petrosus major kroz ganglion pterygopalatinum do žlijezda sluzokože nosne šupljine i nepca. Suzna žlijezda prima sekretorna vlakna iz n. intermedius kroz n. petrosus major, ganglion pterygopalatinum i anastomoza druge grane trigeminalnog živca sa n. lacrimalis.
Tako možemo reći da iz n. intermedius, sve žlijezde su inervirane, osim glandula parotis, koja prima sekretorna vlakna iz n. glosopharyngeus.
40. IX kranijalni nerv, njegova jezgra, formacija, topografija, grane i područja inervacije. (IX)N. glossopharyngeus, glossopharyngeus, nerv 3. grančičnog luka, u procesu razvoja odvojen od X para nerava, n. vagus Sadrži tri vrste vlakana:
1) aferentni (osetljivi), koji dolazi iz receptora ždrela, bubne duplje, sluzokože jezika (zadnja trećina), krajnika i nepčanih lukova; 2) eferentni (motorni) koji inervira jedan od mišića ždrela (m. stulopharyngeus);
3) eferentni (sekretorni), parasimpatički, za glandula parotis.
Po svojim komponentama ima tri jezgra: nucleus solitarius, u koje dolaze centralni procesi ćelija 2 aferentna čvora - ganglia supererius et inferius. Vegetativno (sekretorno), parasimpatičko, jezgro, nucleus salivatorius inferior (donje jezgro pljuvačke), sastoji se od ćelija rasutih u formatio reticularis u blizini trećeg jezgra, motorno, zajedničko sa n. vagus, nucleus ambiguus. N. glossorharungeus svojim korijenom izlazi iz duguljaste moždine iza masline, iznad n. vagus, i zajedno sa ovim napušta lobanju kroz foramen jugulare. Unutar potonjeg osjetljivi dio živca formira čvor, ganglion superius, a po izlasku iz rupe - još jedan čvor, ganglion inferius, koji leži na donjoj površini piramide temporalne kosti. Živac se spušta, prvo između v. jugularis interna i a. carotis interna, a zatim obilazi stražnji dio m. stulorharingeus i sa lateralne strane ovog mišića prilazi u laganom luku korijenu jezika, gdje se dijeli na njegove terminalne grane.Grane glosofaringealnog živca: 1. N. tympanicus nastaje iz ganglion inferius i prodire u bubnu vicu (cavitas tympani), gdje formira pleksus, plexus tympanicus, na koji grane također dolaze iz simpatičkog pleksusa unutrašnje karotidne arterije. Ovaj pleksus inervira mukoznu membranu bubne šupljine i slušne cijevi. Po izlasku iz bubne šupljine kroz gornji zid u obliku n. Retrosus minor nerv prolazi u istoimenom žlijebu, sulcus n. retrosi minoris, duž prednje površine piramide temporalne kosti i doseže ganglion oticum. Preko ovog živca parasimpatička sekretorna vlakna za parotidnu žlijezdu, koja dolaze iz nucleus salivatorius inferior, dovode se do ganglion oticum. Nakon prekida u čvoru, sekretorna vlakna se približavaju žlijezdi kao dio n. auriculotemporalis iz treće grane trigeminalnog živca.2. Ramus m. stylophoryngei na istoimeni mišić. 3. Rami tonsillares na mukoznoj membrani palatinskih krajnika i lukova. 4. Rami rharyngei do faringealnog pleksusa (rlehus rharyngeus). 5. Rami liguales, terminalne grane glosofaringealnog nerva do sluzokože zadnje trećine jezika, snabdijevajući je senzornim vlaknima, među kojima vlakna okusa prelaze do parillae vallatae.6. R. sinus carotici je osjetljiv nerv za sinus caroticus (glomus caroticum).
41. X kranijalni nerv, njegova jezgra, formacija, topografija, grane i područja inervacije. Vagusni nerv (X) N. vagus, vagusni nerv, koji se razvio iz 4. i kasnijih grančica, nazvan je tako zbog široke rasprostranjenosti. Ovo je najduži od kranijalnih nerava. Nerv vagus svojim granama opskrbljuje respiratorne organe, značajan dio probavnog trakta (do sigmoideum debelog crijeva), a također daje grane srcu koje iz njega prima vlakna, usporavajući rad srca. N. vagus sadrži tri vrste vlakana: 1. Aferentna (osjetljiva) vlakna koja dolaze iz receptora imenovanih iznutrica i krvnih žila, kao i iz nekog dijela TV-a gornje ljuske mozga i vanjskog slušnog kanala sa ušnom školjkom. na osjetljivo jezgro (nucleus solitarius). 2. Eferentna (motorna) vlakna za voljne mišiće ždrijela, mekog nepca i larinksa i eferentna (proprioceptivna) vlakna koja izlaze iz receptora ovih mišića. Ovi mišići primaju vlakna iz motornog jezgra (nucleus ambiguus) 3. Eferentna (parasimpatička) vlakna koja izlaze iz autonomnog jezgra (nucleus dorsalis n. vagi). Oni idu u miokard kralježnice (usporavaju rad srca) i mišićnu oblogu krvnih sudova (proširuju krvne sudove). Osim toga, atrijumske grane vagusnog živca uključuju tzv. n. depresor, koji služi kao senzorni nerv za samo srce i početni deo aorte i zadužen je za refleksnu regulaciju krvnog pritiska. Parasimpatička vlakna inerviraju i dušnik i pluća (sužavaju bronhije), jednjak, želudac i crijeva do sigmoideuma debelog crijeva (pojačavaju peristaltiku), ugrađena su u imenovane organe žlijezde i žlijezde trbušne šupljine - jetru, fikreaturu. , bubrezi. Parasimpatički dio vagusnog živca je vrlo velik, zbog čega je on prvenstveno autonomni nerv, važan za vitalne funkcije organizma. Vagusni nerv je složen sistem koji se sastoji ne samo od nervnih provodnika heterogenog porijekla, već sadrži i nervne čvorove unutar trupa. Vlakna svih tipova povezana sa tri glavna jezgra vagusnog živca napuštaju produženu moždinu u njenom sulcus lateralis posterior, ispod glosofaringealnog živca, sa 10-15 korijena, koji formiraju debelo živčano stablo, napuštajući kranijalnu šupljinu zajedno sa glosofarijem. i pomoćni nervi kroz foramen jugulare. U jugularnom foramenu, osjetljivi dio živca formira mali čvor - ganglion superius, a na izlazu iz foramena - još jedno fusiformno ganglijsko zadebljanje - ganglion inferius. Oba čvora sadrže pseudounipolarne ćelije čiji su periferni procesi dio senzornih grana koji idu do imenovanih čvorova od receptora nutrine i krvnih žila (ganglion inferius) i vanjskog slušnog kanala (ganglion supererius), u centralnim su grupiran u jedan snop ok, koji se završava u osjetljivom jezgru, nucleus solitarius. Po izlasku iz kranijalne šupljine, trup vagusnog živca spušta se do vrata iza krvnih žila u žlijebu, prvo između v. jugularis interna i a. carotis interna, a ispod - između iste vene i a. carotis communis, a leži u istoj vagini sa imenovanim sudovima. Zatim, vagusni nerv prodire kroz gornji torakalni otvor u grudnu šupljinu, gdje se njegovo desno stablo nalazi ispred a. subclavia, a lijeva je na prednjoj strani luka aorte. Idući prema dolje, oba vagusna nerva obilaze stražnju stranu s obje strane korijena pluća i prate jednjak, formirajući na njegovim zidovima pleksuse, pri čemu lijevi nerv prolazi naprijed na njenoj strani, a desni na stražnjoj strani. . Zajedno sa jednjakom, oba vagusna živca prodiru kroz hijatus jednjaka dijafragme u trbušnu šupljinu, gdje formiraju pleksuse na zidovima želuca. Stabla vagusnih nerava u periodu maternice nalaze se simetrično sa strane jednjaka. Nakon što se želudac okrene s lijeva na desno, lijevi vagus se kreće naprijed, a desni se pomiče nazad, zbog čega se lijevi vagus grana na prednjoj površini, a stražnji vagus - desno. Od n. vagus daje sljedeće grane: A. U dijelu glave (između početka živca i ganglion inferius): 1. Rami meningeus do dura mater mozga u predjelu stražnje lobanjske jame.2. Ramus auricularis na stražnji zid vanjskog slušnog kanala i dio kože ušne školjke. Ovo je jedina kožna grana kranijalnih nerava koja nije povezana sa n. trigeminus.B. U cervikalnom dijelu: 1. Rami rharyngei zajedno sa granama n. glossorharyngeus i truncus suprathicus formiraju pleksus, lexus pharyngeus. Ždrijelne grane vagusnog živca inerviraju konstriktore ždrijela, mišiće nepčanih lukova i mekog nepca (sa izuzetkom m. tensor veli palatini). Faringealni pleksus također obezbjeđuje senzorna vlakna sluznici ždrijela.2. N. laryngeus superior snabdijeva osjetljivim vlaknima sluzokožu larinksa iznad glotisa, dio korijena jezika i epiglotisa, te motorna vlakna – dio mišića larinksa i donjeg ždrijela konstriktora .3. Rami cardiaci cervicales superiores et inferiores, dijelom može izaći iz n. laryngeus superior, formiraju srčani pleksus.B. U torakalnom dijelu: 1. N. laryngeus reccurens, povratni laringealni živac, polazi na mjestu gdje n. Vagus se nalazi ispred luka aorte (lijevo) ili subklavijske arterije (desno). Na desnoj strani, ovaj živac je omotan odozdo i iza a. subclavia, a na lijevoj strani - također ispod i iza luka aorte i zatim se diže prema gore u žlijebu između jednjaka i traheje, dajući im brojne grane, rami esophagei i rami tracheales. Kraj živca, nazvan n. laryngeus inferior, inervira dio mišića larinksa, sluznicu ispod glasnih žica, sluznicu korijena jezika u blizini epiglotisa, kao i dušnik, ždrijelo i jednjak, novu štitastu i timus, limfni čvorovi vrata, srca i medijastinuma.2. Rami cardiaci thoracici potječu iz n. laryngeus recurrens i torakalni dio n. vagus i idu do srčanog pleksusa. 3. Rami bronchiales i tracheales, zajedno sa granama simpatičkog trupa, formiraju pleksus, plexus pulmonalis, na zidovima bronhija. Zbog grana ovog pleksusa inerviraju se mišići i žlijezde dušnika i bronha, a osim toga sadrži i osjetljiva vlakna za dušnik, bronhije i pluća.4 . Rami esophagei idu do zida jednjaka.G. U abdominalnom dijelu: Pleksusi vagusnih živaca koji idu duž jednjaka nastavljaju se do želuca, formirajući izražene trupove, trunci vagales (prednji i stražnji). Svaki truncus vagalis je kompleks nervnih provodnika ne samo parasimpatičkog, već i simpatičkog i aferentnog životinjskog nervnog sistema i sadrži vlakna a oba vagusna nerva.Nastavak lijevog vagusnog nerva, koji se spušta od prednje strane zida jednjaka do anteriornog zida. želuca, tvori pleksus, lexus gastricus anterior, smješten uglavnom duž manje zakrivljenosti, od kojeg se rami gastrici anteriores miješajući sa simpatičkim granama protežu do zida želuca (do mišića, žlijezda i sluznice). Neke grane prolaze kroz manji omentum do jetre. Desno n. Vagus na stražnjem zidu želuca u području manje zakrivljenosti također formira pleksus, lexus gastricus posterior, dajući rami gastrici posterior; Osim toga, većina njegovih vlakana u obliku rami coelia ide duž a. Gastrica Sinistra do Ganglion Coeliacum, a ujedno i COCD-ovi KOMPARATIVNIH KOMPAKTIČNIH KOMPARTIKALA NA STRAH, CELENCE, POODICAL RAMENT, POSITARY, POST Kishke DO Colon Sigmoideum. U slučajevima jednostranog ili djelomičnog oštećenja X živca, poremećaji se uglavnom odnose na njegove životinjske funkcije. Poremećaji visceralne inervacije mogu biti relativno blago izraženi. Ovo se objašnjava, prvo, činjenicom da postoje zone preklapanja u inervaciji viscera, i drugo, činjenicom da se u trupu vagusnog živca na periferiji nalaze nervne ćelije - autonomni neuroni koji igraju ulogu u automatska regulacija funkcija iznutrica.
42. XI i XII kranijalni nervi, njihova jezgra, topografija i područja inervacije. Veza ovih nerava sa X kranijalnim živcem i cervikalnim pleksusom. N. hypoglossus, hipoglosalni nerv, rezultat je fuzije 3 - 4 spinalna (okcipitalna) segmentna živca koji postoje nezavisno kod životinja i inerviraju sublingvalne mišiće. Prema odvajanju mišića jezika od njega, ovi nervi (okcipitalni i prednji leđna moždina) kod viših kralježnjaka i ljudi se spajaju, formirajući takoreći prelaznu grupu od kičmenih živaca do ljudske repe. Ovo objašnjava položaj nervnog jezgra ne samo u mozgu, već i u leđnoj moždini, položaj samog nerva u anterolateralnom sulkusu produžene moždine u blizini kičmene moždine i njegov izlaz preko mnogih radikularnih filamenata (10-15 ), kao i veza sa prednjim ograncima I i II vratnog pršljena u obliku ansa cervicalis Hipoglosalni nerv, kao mišićni nerv, sadrži eferentna (motorna) vlakna za mišiće jezika i aferentna (proprioceptivna) vlakna iz receptora ovih mišića. Takođe nosi simpatička vlakna iz gornjeg cervikalnog simpatičkog ganglija. On ima veze sa n. lingualis, sa donjim čvorom n. vagi, sa I i II vratnim nervima. Jedino somatsko motorno jezgro živca, smješteno u produžetku moždine, u području trigonuma n. hipoglos romboidne jame, spušta se kroz produženu moždinu, dostižući I - II cervikalni segment; dio je sistema retikularne formacije. Pojavljujući se u bazi mozga između piramide i masline sa nekoliko korijena, živac zatim prolazi kroz istoimeni kanal okcipitalne kosti, canalis hypoglossalis, spuštajući se duž bočne druge strane a. carotis interna, prolazi ispod zadnjeg abdomena m. digastricus i teče u obliku luka, konveksno prema dolje, duž bočne površine m. hugoglossus. Ovdje luk hipoglosalnog živca ograničava Pirogovljev trokut odozgo.Sa visokim položajem luka hipoglosalnog živca Pirogovljev trokut ima veću površinu i obrnuto. Na prednjem rubu m. Hipoglosalni nerv se deli na svoje terminalne grane, koje ulaze u muskulaturu jezika. Neka od vlakana hipoglosalnog živca idu kao dio grana facijalnog živca do mišića orbicularis oris, zbog čega pri oštećenju jezgra živca unekoliko pati i funkcija ovog mišića. Jedna od grana živca, radix superior, ide dole, spaja se sa radixom inferior cervikalnog pleksusa i sa njim formira cervikalnu petlju - ansa cervicalis. Dakle, ansa cervicalis - cervikalna petlja, predstavlja vezu posljednjeg kranijalnog živca (hipoglosalnog) sa prvim pleksusom kičmenih živaca, cervikalnim pleksusom. Ova petlja inervira mišiće koji se nalaze ispod hioidne kosti i m. geniohyoideus. Radix superior hipoglosalnog živca se u potpunosti sastoji od vlakana I i II vratnog živca, vezanih za njega iz cervikalnog pleksusa. Ovakva morfološka povezanost hipoglosalnog živca sa cervikalnim pleksusom može se objasniti razvojem živca, kao i činjenicom da su mišići jezika pri činu gutanja funkcionalno usko povezani sa mišićima vrata koji djeluju na hioidnu kost i tiroidnu hrskavicu Dodatni nerv (XI)N. accessorius, akcesorni nerv, razvija se iz zadnjih grančica, mišićav, sadrži eferentna (motorna) i aferentna (proprioceptivna) vlakna i ima dva motorna jezgra smještena u produženoj moždini i kičmenoj moždini. Prema jezgrima, dijeli se na cerebralni i kičmeni dio. Moždani dio izlazi iz duguljaste moždine neposredno ispod n. vagus Kičmeni dio akcesornog živca nastaje između prednjih i stražnjih korijena kičmenih živaca (C2 - C5) i dijelom od prednjih korijena tri gornja vratna živca, diže se prema gore u obliku nervnog stabla i spaja se s moždanim dio. Od n. accesorius je odcijepljeni dio vagusnog živca, izlazi s njim iz šupljine lubanje kroz foramen jugulare, inervira m. trapezius i m. sternocleidomastoideus. Moždani dio akcesornog živca kao dio n. laryngeus reccurrens ide na inervaciju mišića larinksa. Kičmeni dio pomoćnog živca učestvuje u motornoj inervaciji ždrijela, dopirući do njegovih mišića kao dio vagusnog živca, od kojeg se pomoćni živac nije u potpunosti odvojio. Zajedničkost i blizina akcesornih i glosofaringealnih živaca sa vagusom objašnjava se činjenicom da IX, X i XI par kranijalnih živaca čine jednu grupu granijalnih živaca - vagalnu grupu, iz koje je nastao IX živac, a XI se razdvojio. isključeno.
43. Opšti principi strukture autonomnog nervnog sistema, njegova klasifikacija, karakteristike odjeljenja. Opšti principi građe i funkcije autonomnog nervnog sistema, njegovih delova, centara i perifernih formacija. Autonomni (autonomni) nervni sistem, systema nervosum autonomicum, deo je nervnog sistema organizma, koji inervira krvne i limfne sudove i unutrašnje organe koji obavljaju takozvane biljne funkcije organizma (disanje, varenje, metabolizam, izlučivanje , reprodukcija, itd.). Osim toga, obavlja adaptivno-trofičku funkciju i reguliše metabolizam tijela u odnosu na uvjete okoline. Zbog toga se naziva autonomni nervni sistem (vegetativni rast). Autonomni nervni sistem se sastoji od dva dela - simpatičkog i parasimpatičkog. Kada se ekscitacija prenosi, u nervnim završecima ovih delova autonomnog nervnog sistema formiraju se različiti posrednici, te stoga obavljaju različite funkcije. Na primjer, kada je simpatički dio nadražen, uočava se ubrzanje srčane aktivnosti, vazokonstrikcija i smanjenje motiliteta crijeva, a kada je iritiran parasimpatički dio, uočava se usporavanje srčanih kontrakcija, vazodilatacija i pojačana pokretljivost crijeva. Međutim, razlika u funkcijama simpatičkog i parasimpatičkog dijela nije antagonizam, jer su objekti djelovanja impulsa iz ova dva sistema različiti. Dakle, možemo govoriti o interakciji ova dva dijela – o sinergizmu. Treba imati na umu da simpatički dio autonomnog nervnog sistema ima širi teritorij inervacije od parasimpatičkog, budući da neki organi (znojne i lojne žlijezde, mišići folikula dlake, skeletni mišići) imaju samo simpatičku inervaciju. Oba dijela autonomnog nervnog sistema se međusobno prožimaju, a većina provodnika i pleksusa sadrži i simpatička i parasimpatička vlakna. U autonomnom nervnom sistemu razlikuju se dva dela: centralni, uključujući njegove centre koji se nalaze u mozgu i kičmenoj moždini, i periferni, koji se sastoji od ganglija, nerava, nervnih pleksusa i nervnih završetaka. U periferne dijelove autonomnog nervnog sistema spadaju: 1) nakupine nervnih ćelija (gangliji); 2) ekstraorganski nervni pleksusi; 3) unutarzidni organski (ingramuralni) pleksusi; 4) nervni završeci. VANORGANSKI NERVNI PLEKSUSI se formiraju oko velikih arterijskih stabala vrata, grudnog koša, abdomena i karlice od vlakana oba dela autonomnog nervnog sistema. Pleksusi se nalaze ispred kičme i stoga se nazivaju prevertebralnim nervnim pleksusima. Iz ekstraorganskih nervnih pleksusa, živci se šire kroz žile koje idu u zid organa, gdje čine dio intramuralnih pleksusa. Intramuralni nervni pleksusi nalaze se u zidovima unutrašnjih organa. Formiraju ih krajnje grane simpatičkog (postganglijska vlakna) i parasimpatičkog (preganglijska vlakna, nervne ćelije i postganglijska vlakna) sistema, kao i senzorna vlakna životinjskog nervnog sistema. Ova vlakna prolaze u tankim nervnim stablima, koji, kada su povezani, formiraju mrežu u zidu organa. Na ovim stablima nalaze se male grupe parasimpatičkih ćelija. VRTNI I GRUDNI VEGETATIVNI PLEKSUSI. Od grana cervikalnih i, u manjoj mjeri, torakalnih čvorova simpatičkog stabla i grana vagusnih nerava, cervikotorakalnog nervnog pleksusa, plexus cervicothoracicus, ždrijela, plexus pharyngeus, common caroxcommunoisgeotidos , geus , formira se na vanjskoj površini organa vrata i u medijastinumu.laringealni, plexus laryngeus, trahealni, plexus trachealis, štitasta žlijezda, plexus thyroideus, srčani, lexus cardiacus, plućni, plexus rulmonalis, torakalni plexus aorcith aorti. ABDOMINALNI VEGETATIVNI PLEKUS. U trbušnoj šupljini, glavni autonomni pleksus je celijakijski pleksus, plexus celiacus. Nastaje oko celijakijskog arterijskog debla od nakupina uglavnom simpatičkih nervnih ćelija - celijakijskih ganglija, ganglija celiaca i grana vagusa, velikog i malog splanhničnog nerava, grana donjih torakalnih i gornjih lumbalnih ganglija simpatičkog stabla, grana debla. sa desnog freničnog živca. Broj ganglija može biti različit (dva velika ganglija ili mnogo malih). Nervne grane iz celijakijskog pleksusa šire se u obliku periarterijskih pleksusa duž grana celijakije i duž aorte. U sekundarnim pleksusima, kao dio njih, nalaze se mali čvorovi nervnih ćelija, uglavnom simpatičkih. Derivati celijakijskog pleksusa: 1. Hepatični pleksus, lexus hepaticus, oko hepatične arterije. 2. Pleksus slezene, lexus splenicus, oko krvnih sudova slezene. 3. Želučani pleksusi, plexus gastrici, oko arterija želuca. 4. Gornji mezenterični pleksus, lexus mesentericus superior, je visoko razvijen pleksus koji se nalazi na gornjim mezenteričnim žilama. Uključuje gornje mezenterične čvorove, ganglia mesenterica superiora. Pleksus se proteže do svih grana gornje mezenterične arterije i dopire do crijevnog zida. 5. Pankreasni pleksus, lexus pancreaticus, nastaje na površini pankreasa od grana slezene i gornjeg mezenteričnog pleksusa. 6. Bubrežni pleksus, plexus renalis, nalazi se na bubrežnoj arteriji; ima bubrežne čvorove, ganglia renalia. 7. Nadbubrežni pleksus, lexus suprarenalis, nalazi se na površini nadbubrežne žlijezde. Derivat je celijakije i bubrežnog pleksusa. 8. Ureterični pleksus, plexus uretericus, nalazi se oko uretera. Drugi razvijeni vegetativni pleksus je intermezenterični pleksus, lexus intermesentericus. Nastaje na površini trbušne aorte između dvije mezenterične arterije. Korijeni pleksusa su grane celijakijskog i bubrežnog pleksusa i lumbalni splanhnični nervi. Pleksus sadrži aortu, ganglia aortica, aortno-renalnu, ganglia aortorenalia i donje mezenterične čvorove, ganglia mesenterica inferiora, koji se uglavnom sastoje od simpatičkih ćelija. Derivati intermezenteričnog pleksusa: 1. Donji mezenterični pleksus, lexus mesentericus inferior, okružuje istoimenu arteriju. Nastavlja se duž gornje rektalne arterije u istoimeni pleksus, lexus rectalis superior. 2. Pleksus testisa (jajnika), lexus testicularis (ovaricus), nalazi se duž odgovarajućih arterija. Takođe sadrži grane celijakijskog pleksusa. 3. Zajednički ilijačni pleksus, lexus iliacus communis, nalazi se duž istoimenih krvnih sudova. 4. Spoljašnji ilijačni pleksus, lexus externus. ZELIČNI VEGETATIVNI PLEKUS. U zdjelici, od grana intermezenteričnog pleksusa, grana iz sakralnih čvorova simpatičkog stabla i zdjeličnih splanhničkih živaca duž unutrašnje ilijačne arterije i njenih grana, formira se visoko razvijeni karlični pleksus, plexus pelvinus. Osim nervnih stabala, sadrži mnogo karličnih ganglija, ganglija pelvina, koje sadrže simpatičke i parasimpatičke stanice. Derivati karličnog pleksusa: 1. Srednji i donji rektalni pleksus, plexus rectales medii et inferiors, šire se kroz istoimene sudove. 2. Vezikalni pleksusi, plexus vesicales, nalaze se na arterijama mokraćne bešike. 3. Pleksus prostate, plexus prostaticus, nalazi se na površini prostate. 4. Pleksus sjemenovoda, plexus deferentialis 5. Utero-vaginalni s., plexus uterovaginalis INTRAMURALNI VEGETATIVNI PLEKSUSI Grane prevertebralnih vegetativnih pleksusa, koje su pogodne zajedno sa arterijama, sadrže različite provodnike (simpatičke, senzorne) , formiraju intramuralne, intramuralne pleksuse. Izgledaju kao mreže formirane od tankih živaca i malih ganglija, koje se uglavnom sastoje od parasimpatičkih stanica. Pleksusi su različito raspoređeni u zavisnosti od složenosti strukture organa. U parenhimskim organima nalaze se duž intraorganskih žila u vezivnom tkivu između režnjeva i lobula organa, šireći se u tkivo zajedno s kapilarima, kao i ispod kapsula organa. U šupljim organima, intramuralni pleksusi leže između membrana. U šupljim organima intestinalnog trakta razlikuju se pleksusi: 1) subserozni ili subfascijalni; 2) mišićno-crevnog; 3) submukozni. Grupe vlakana i pojedinačnih vlakana koja formiraju nervne završetke - efektore i receptore - protežu se od intramuralnih pleksusa. 44. Parasimpatička podjela autonomnog nervnog sistema, njegovi centri, periferne formacije i funkcije. Parasimpatički dio se povijesno razvija kao suprasegmentalni odjel, te se stoga njegovi centri nalaze ne samo u kičmenoj moždini, već iu mozgu. Centri parasimpatikusa Centralni deo parasimpatikusa se sastoji od glave, odnosno kranijalnog dela i kičmenog, odnosno sakralnog dela. Neki autori smatraju da se parasimpatički centri nalaze u leđnoj moždini ne samo u predelu sakralnih segmenata, već iu drugim njenim delovima, posebno u lumbalno-grudnom delu između prednjeg i zadnjeg roga, u tzv. zove se posrednička zona. Centri stvaraju eferentna vlakna prednjih korijena, uzrokujući vazodilataciju, odloženo znojenje i inhibiciju kontrakcije nevoljnih mišića dlaka u predjelu trupa i udova. Kranijalni dio se, zauzvrat, sastoji od centara koji se nalaze u srednjem mozgu (mesencefalični dio), au romboidnom mozgu - u mostu i produženoj moždini (bulbarni dio). 1. Mezencefalični dio predstavlja nucleus accessorius n. oculomotorii i srednje nespareno jezgro, zbog čega se inerviraju mišići oka - m. sphincter pupillae i m. ciliaris. 2. Bulevarski dio predstavlja nucleus saliva tonus superior n. facialis (tačnije, n. intermedius), nucleus salivatorius inferior n. glossopharyngei i nucleus dorsalis n. vagi (vidi odgovarajuće živce). Sakralni odjel. Parasimpatički centri leže u kičmenoj moždini, u substantia itermedialateralis lateralnog roga na nivou II - IV sakralnih segmenata. Periferni deo kranijalnog dela parasimpatičkog sistema predstavljaju: 1) preganglijska vlakna koja idu u III, VII, IX i X par kranijalnih nerava (moguće i u I i XI); 2) terminalni čvorovi koji se nalaze u blizini organa i to: ganglia ciliare, pterygopalatinum, submandibulare, oticum i 3) postganglijska vlakna; postganglijska vlakna ili imaju nezavisan tok, kao što je nn. ciliares breves, koji se proteže od gangliona ciliare, ili su dio bilo kojeg nerava, kao što su, na primjer, postganglijska vlakna, koja se protežu od ganglion oticum i dolaze kao dio n. auriculotemporalis. Neki autori navode da parasimpatička vlakna izlaze i iz drugih segmenata kičmene moždine i prolaze kroz prednje korijene, idući do zidova trupa i udova. Periferni dio sakralnog dijela parasimpatičkog sistema predstavljaju vlakna koja kao dio prednjih korijena II-IV sakralnih živaca, a zatim kao dio njihovih prednjih grana, formirajući plexus sacralis (životinjski pleksus), ulaze u mala karlica. Ovdje su odvojeni od pleksusa iu obliku nn. splanchnici pelvini usmjereni su na plexus hypogastricus inferior, inervirajući zajedno s potonjim karlične viscere: rektum sa sigmoideumom debelog crijeva, mjehur, vanjske i unutrašnje genitalne organe. Iritacija nn. splanchnici pelvini izaziva kontrakciju rektuma i mokraćne bešike (m. detrusor vesicae) uz slabljenje njihovih sfinktera. Vlakna simpatičkog hipogastričnog pleksusa odlažu pražnjenje ovih organa; takođe stimulišu kontrakciju materice, dok nn. splanchnici pelvini usporavaju. Nn. splanchnici pelvini također sadrže vazodilatatorna vlakna (nn. erigentes) za corpora cavernosa penis et clitoridis, koja uzrokuju erekciju. Parasimpatička vlakna koja se protežu od sakralne kičmene moždine idu do karličnih pleksusa ne samo kao dio nn. erigentes i nn. splanchnici pelvini, ali i kao dio nervus pudendus (preganglijska vlakna). Pudendalni nerv je složen nerv koji pored životinjskih vlakana sadrži i autonomna (simpatička i parasimpatička) vlakna koja ulaze u donji hipogastrični pleksus. Simpatička vlakna koja se protežu od čvorova sakralnog dijela simpatičkog stabla kao postganglijska vlakna pridružuju se pudendalnom nervu u karličnoj šupljini i prolaze kroz donji hipogastrični pleksus do karličnih organa.Parasimpatički nervni sistem uključuje i tzv. nervni sistem intram. U zidovima većeg broja šupljih organa nalaze se nervni pleksusi koji sadrže male čvorove (terminalne) sa ganglijskim ćelijama i nemijeliniziranim vlaknima - ganglijsko-retikularni, odnosno intramuralni sistem.Intramuralni sistem je posebno izražen u digestivnom traktu, gdje se predstavljen je sa nekoliko pleksusa 1. Myenterični pleksus, plexus mysentericus - između uzdužnih i kružnih mišića digestivnog cijevi 2. Submukozni pleksus, plexus submucosus, koji se nalazi u submukozi.Potonji prelazi u pleksus žlijezda i resica. na periferiji ovih pleksusa nalazi se difuzna nervna mreža.Nervna vlakna iz simpatičkog i parasimpatičkog sistema prilaze pleksusima. U intramuralnim pleksusima dolazi do prelaska sa prenodalnih vlakana parasimpatičkog sistema na postnodalna vlakna. Itramuralni pleksusi, kao i ekstraorganski pleksusi tjelesnih šupljina, pomiješani su u sastavu. Nedavno su otkrivene ćelije simpatičke prirode u intramuralnim pleksusima probavnog trakta.45. Simpatička podjela autonomnog nervnog sistema, njegovi centri, periferne formacije i funkcije. Središnji dio simpatičkog dijela nalazi se u bočnim rogovima kičmene moždine na nivou Cviii, Thi - Liii, u substantia intermedia lateralis.Od njega polaze vlakna koja inerviraju nevoljne mišiće unutrašnjih organa, osjetilne organe (oči) , i žlijezde. Osim toga, ovdje se nalaze centri za vazomotoriku i znojenje. Smatra se (a to potvrđuje i kliničko iskustvo) da različiti dijelovi kičmene moždine utiču na trofizam, termoregulaciju i metabolizam. Periferni dio simpatičkog dijela formiraju prvenstveno dva simetrična trupa, trunci sympathici dexter et sinister, smještena na bočnim stranama kralježnice cijelom dužinom od osnove.
Kraj rada -
Ova tema pripada sekciji:
Ispitna pitanja: Opšta teorijska pitanja
I Opšta teorijska pitanja Predmet i zadaci anatomije njeno mjesto među ostalim.. Extensor carpi ulnaris t extensor carpi ulnaris počinje od.. Branhiogene endokrine žlijezde štitaste žlezde paratiroidne i..
Ako vam je potreban dodatni materijal na ovu temu, ili niste pronašli ono što ste tražili, preporučujemo da koristite pretragu u našoj bazi radova:
Šta ćemo sa primljenim materijalom:
Ako vam je ovaj materijal bio koristan, možete ga spremiti na svoju stranicu na društvenim mrežama:
Prolazi kroz coracobrachialis mišić. Odaje motorne grane na biceps i brachialis mišiće i dalje se nalazi između ovih mišića. U donjoj trećini ramena, živac prodire u sopstvenu fasciju i naziva se lateralni kožni nerv podlaktice.
TOPOGRAFSKA ANATOMIJA DONJIH UDOVA
TOPOGRAFIJA REGIJE BUTTLE
Sloj po sloj topografija - koža. potkožno masno tkivo sa vezivnim mostovima, površinska fascija. glutealna fascija
Površinski list. gluteus maximus mišić sa fascijalnim procesima. duboki sloj glutealne fascije. srednja glutealna fascija. piriformis mišića. superiorni gemelus mišić. obturator internus, gemellus inferior, quadratus femoris mišić. gluteus minimus mišić. eksternusni mišić obturator.
S primarnom lokalizacijom flegmona u tkivu glutealne regije, gnoj se može proširiti u tkivo male zdjelice kroz infrapiriformni otvor. u ishiorektalnu fosu kroz manji išijatični foramen. dolje duž išijadičnog živca - u tkivo stražnjeg ležaja bedra. anteriorno - u tkivo medijalnog kreveta bedra duž grana obturatorne arterije.
1). Koža - debela, prekrivena dlakom u međuglutealnom naboru i ima mnogo lojnih i znojnih žlezda. Mostovi vezivnog tkiva su povezani preko pankreasa sa fascijom.
2). PZHK - gusta. U gornjem vanjskom dijelu, ogranak površinske fascije podijeljen je u 2 sloja: duboki - prelazi u lumbalni dio (massa adiposa lumboglutealis) i površinski. PGC sadrži nn.cluneum super., medius et inf., grane gornje i donje glutealne arterije i vene.
3). Površna fascija – slabo izražen, odvaja 2 sloja PFA.
4). Glutealna fascija (zaštićena) – počevši od sakruma i grebena ilijaka, pokrivajući mišić gluteus medius u gornje-lateralnom dijelu, zatim je dom za gluteus maximus mišić. Nagore postaje f.thoracolumbalis, prema dolje - u f. lata.
5). Mišići – leže u 3 sloja:
A). površinski sloj– veliki i gornji dio srednjeg glutealnog mišića. BYAM je počeo sa vrha podvzd. kosti i ide prema dolje, prema van i naprijed (formirajući tr. iliotibialis).
b). srednji sloj– od vrha do dna: SYAM, piriformis, unutrašnji obturator sa blizancima, quadratus femoris. Unutrašnji obturatorni mišić dolazi iz karlice kroz manji išijatični foramen zajedno sa n. pudendus i a.v. pudendae int. Ispod tetiva nekih mišićnih tkiva nalaze se sinovijalne burze.
Piriformni mišić dijeli veći išijatični foramen na
Za. suprapiriforme - formiran od donjeg ruba SMN i gornje ivice piriformnog mišića.
Odavde dolazi gornja glutealna arterija (medijalno i iznad), vena i nerv (latinski).
Za. infrapiriforme – okružen je donjim rubom piriformnog mišića i sakrospinoznog mišića.
Iz njega izlaze pudendalni nerv i unutrašnji pudendalni nervi (medijalno), donji glutealni nerv, stražnji kožni nerv natkoljenice, donji glutealni živci i išijatični živac (lateralno).
V). dubokog sloja– iznad MYM, ispod – vanjski mišić zapirala.
Išijatični nerv - na donjem rubu MU leži ispod površne fascije okomito, prolazeći između unutrašnje i srednje trećine linije koja povezuje veći trohanter i sedlo. tuberkuloze
Zatim ide ispod dugačke glave bicepsa femorisa.
Unutrašnji pudendalni nervi i pudendalni nerv savijaju se oko bedrene kralježnice i kroz manji išijasni foramen ulaze u perinealno područje, dostižući fossa ischiorectalis.
Donji glutealni nerv inervira BLM.
Donja glutealna arterija se odmah dijeli na grane do glutealnih mišića i do išijadičnog živca (r. comitans n. ischiadici). Ova arterija široko anastomozira sa svojim susjedima.
Vlakna glutealne regije:
koji se nalazi između BNM-a i dubokih slojeva mc-a, navodi se:
1). kroz veliki išijatični foramen (tačnije, infrapiriform) - sa karličnim tkivom.
2). kroz manji išijasni foramen sa tkivnom fossa ischiorectalis.
3). odozdo prelazi u tkivo koje okružuje išijatični nerv (i dalje u poplitealnu regiju).
4). anteriorno duž zadnje grane obturatorne arterije - s dubokim tkivom u području adduktora mc.
TOPOGRAFSKO-ANATOMSKE karakteristike zgloba kuka
Zglob kuka formiraju acetabulum karlične kosti i glava femura. Zglobna lunatna površina acetabuluma nadopunjena je hrskavičnom usnom. Zglobna kapsula je pričvršćena uz rub acetabuluma tako da je hrskavična usna okrenuta prema zglobnoj šupljini. Na zarezu acetabuluma, kapsula je spojena sa potonjim ligamentom. Na kuku, zglobna kapsula sprijeda pokriva cijeli vrat i pričvršćena je duž trohanterične linije, a pozadi - za vrat femura na granici njegove srednje i vanjske trećine. Zglobna kapsula ojačana je sa 3 ligamenta: sprijeda - iliofemoralni (veoma snažan), pozadi - ishiofemoralni i pubofemoralni ligament jača ligament iznutra. Između navedenih ligamenata zglobna kapsula je tanka – slabe tačke. Ovdje mogu nastati dislokacije.
Da biste utvrdili prisustvo dislokacije, povucite liniju kroz gornju prednju ilijačnu kralježnicu i ischial tuberosity. Normalno, linija prolazi kroz veći trohanter femura (Roser-Nelyaton linija). Pomicanje velikog trohantera sa nivoa ove linije ukazuje na prisustvo dislokacije u zglobu kuka ili prijelom vrata femura.
Punkcija zgloba kuka - duž površine duž konvencionalne m/d sa trohanterom i 1/2 ligamenta prepona, na sredini ove linije. Na 4-5 cm, strogo perpendirati (ubrizgati u vrat femura) povući ga unazad, ubaciti medijalno. Sa strane bih ga okretao preko vrha dok ne dodirne vrat butne kosti, unazad, prema gore.
TOPOGRAFIJA MIŠIĆNIH I VASKULARNIH PROSTORA
U prednjem dijelu bedra, iza ingvinalnog ligamenta, postoji jaz između njega i karlične kosti. iliopektinealni luk podijeljen na dvije lakune. Iliopektinealni luk povezuje ingvinalni ligament sa iliopubičnom eminencijom. Lakuna koja se nalazi ispod ingvinalnog ligamenta lateralno od iliopektinealnog luka naziva se mišićna. a lakuna koja leži medijalno od iliopektinealnog luka naziva se vaskularna.. Iliopektinealni luk prolazi kroz mišićnu lakunu
psoas mišić (lateralni) i femoralni nerv (medijalni).
Vaskularna praznina:. ispred - ingvinalni ligament. iza - pektinalni ligament. lateralno - iliopektinealni luk, medijalno - lakunarni ligament. sadržaj: srednji i bočni dijelovi - femoralna arterija (lateralna). femoralna vena (medijalna). medijalni odjel - l/u P Irogov-Rosenmüller
144 TOPOGRAFSKO-ANATOMSKE PREDUSLOVE za nastanak femoralnih kila FEMORALNI KANAL
Topografija b jedinice bubrežni kanal.. Femoralni kanal.. - normalno, prazninu između femoralne vene i lakunarnog ligamenta popunjava Pirogov-Rosenmüller limfni čvor.U patologiji kroz ovaj jaz izlazi femoralna hernija koja formira femoralni kanal. ima 3 zida. vanjski i unutrašnji otvori.
*. unutrašnji otvor (femoralni prsten) - jaz između femoralne vene (lateralno) i lakunarnog ligamenta (medijalno). prednji ingvinalni ligament. zadnji pektinalni ligament...
*. vanjski otvor - potkožna fisura - pukotina u lata fasciji bedra. bočni rub u obliku polumjeseca. odozgo - svojim gornjim rogom, odozdo - svojim donjim rogom,. medijalno - duboka ploča fascia lata bedra..
*. prednji zid je ingvinalni ligament i gornji rog falciformnog ruba.
*. bočni zid - femoralna vena.
*. stražnji zid - pektinealna fascija (duboka ploča lata fascije bedra, koja prekriva pektineusni mišić).
FEMORALNA HERNIA. Plastična operacija otvora kile korištenjem femoralnog pristupa
Plastična kirurgija femoralnog kanala prema Lokvu du- Bassini:. izvodi se u 2 koraka..
1. - eliminacija femoralnog prstena šivanjem ingvinalnog ligamenta na pektinalni ligament sa dva ili tri šava. Istovremeno, hirurg mora paziti da ne suzi lumen femoralne vene.
2. - eliminacija vanjskog otvora femoralnog kanala šivanjem polumjesecne ivice na duboku ploču lata fascije bedra.