Catad_tema Arterijska hipertenzija - članci

Catad_tema IHD (koronarna bolest srca) - članci

Taktika izbora lijeka kod pacijenata s arterijskom hipertenzijom i koronarnom bolešću

A.G.Evdokimova, V.V.Evdokimov, A.V.Smetanin
Katedra za terapiju br. 1 FPDO Moskovski državni medicinski i stomatološki univerzitet

Arterijska hipertenzija (AH) je multifaktorska bolest koju karakteriše uporno hronično povećanje krvnog pritiska (BP) iznad 140/90 mmHg. Art. Prema zvaničnim podacima, u Rusiji je registrovano više od 7 miliona pacijenata sa hipertenzijom, a ukupan broj pacijenata sa visokim krvnim pritiskom među osobama starijim od 18 godina je više od 40 miliona ljudi.

Liječnici praktičari znaju da pacijenti koji dugo pate od hipertenzije mnogo češće obolijevaju od infarkta miokarda (IM), moždanog udara (MI) i kronične bubrežne insuficijencije nego kod osoba s normalnim vrijednostima krvnog tlaka. U posljednjoj deceniji, u strukturi mortaliteta od kardiovaskularnih bolesti, koronarna bolest srca (CHD) i IM bili su uzroci smrti kod 55 i 24% muškaraca i 41 i 36% žena, respektivno. Stoga, za snižavanje krvnog tlaka kod pacijenata s hipertenzijom, važnu ulogu ima korekcija svih modifikabilnih faktora rizika: pušenje, dislipoproteinemija, abdominalna gojaznost i poremećaji metabolizma ugljikohidrata. Postizanje ciljnih nivoa krvnog pritiska je od posebne važnosti. U skladu sa preporukama Svjetske zdravstvene organizacije (2008), na osnovu evropskih smjernica za kontrolu hipertenzije, cilj za sve pacijente je krvni pritisak manji od 140/9 0 mm Hg. čl., a za pacijente sa pridruženim kliničkim stanjima (cerebrovaskularne bolesti, koronarna bolest, bolest bubrega, bolest perifernih arterija, dijabetes melitus) krvni pritisak treba da bude ispod 130/80 mm Hg. Art.

Liječnik opće prakse mora biti u stanju pravilno izmjeriti krvni tlak. Dijagnoza hipertenzije se postavlja ako je krvni pritisak iznad 140/90 mmHg. Art. zabeleženo tokom dve kontrolne posete lekaru nakon prvog pregleda (tabela 1).

Tabela 1. Klasifikacija nivoa krvnog pritiska, mm Hg. st

Mora se imati na umu da očitanja krvnog tlaka mogu biti podcijenjena ili precijenjena. Podcjenjivanje krvnog tlaka može se uočiti kada se zrak ispušta iz manžetne prebrzo, posebno u prisustvu bradikardije, poremećaja srčanog ritma i atrioventrikularnog bloka II-III stepena, kao i kada je manžetna nedovoljno napunjena zrakom. , što ne osigurava potpunu kompresiju arterije.

Precenjivanje krvnog pritiska uočava se kada se manžetna prebrzo napuni vazduhom, što izaziva refleks boli, u nedostatku perioda prilagođavanja pacijenta uslovima pregleda (efekat „belog mantila” i sl.).

Za kontrolu i identifikaciju karakteristika toka hipertenzije, najinformativnija metoda istraživanja je dnevno praćenje krvnog pritiska, čiji su standardi predstavljeni u tabeli. 2.

tabela 2. Standardi za prosječne vrijednosti krvnog pritiska (prema ABPM podacima)

Vrijeme mjerenja krvnog pritiska	Prosječne vrijednosti krvnog pritiska, mm Hg. Art.
	normotenzija	granične vrijednosti	AG
Dan	≤135/85	135/85-139/89	≥140/90
Noć	≤120/70	120/70-124/75	≥125/75
Dan	≤130/80	130/80-134/84	≥135/85

Prognoza pacijenata sa hipertenzijom ne zavisi samo od nivoa krvnog pritiska, već i od prisustva strukturnih promena u ciljnim organima, drugih faktora rizika i pratećih pridruženih kliničkih bolesti i stanja.

U zavisnosti od nivoa krvnog pritiska i utvrđenih faktora, identifikovana su četiri stepena rizika za razvoj kardiovaskularnih komplikacija, prvenstveno infarkta miokarda i infarkta miokarda (tabela 3).

Tabela 3. Stratifikacija rizika za kvantificiranje prognoze

Kod osoba sa niskim rizikom (rizik 1), vjerovatnoća IM ili IM je manja od 15%, kod pacijenata sa prosječnim rizikom (rizik 2) – 15–20%, s visokim rizikom (rizik 3) – 20–30%, sa veoma visokim (rizik 4) – 30% ili više.

Dakle, hipertenzija je glavni faktor rizika za razvoj IHD, stoga oko 80% pacijenata sa IHD ima hipertenziju kao popratno oboljenje (ATPIII studija)

Osobitosti liječenja bolesnika s hipertenzijom i koronarnom bolešću: taktika kliničkog doktora

Napomena: ako ne postoji kontrola napada angine, preporučuje se dodavanje izosorbid 5 mononitrata (20-40 mg za anginu funkcionalne klase 2-3), a osnovna terapija treba uključivati ​​antiagregacijske agense i lijekove za snižavanje lipida prema indikacijama .

Formulacija dijagnoze kod pacijenata sa hipertenzijom i koronarnom bolešću

Dijagnoza hipertenzije se postavlja kada se isključi sekundarna priroda hipertenzije. U prisustvu IHD, praćenog visokim stepenom disfunkcije ili se javlja u akutnom obliku, "hipertenzija" u strukturi dijagnoze kardiovaskularne patologije možda neće zauzeti prvu poziciju, na primjer, s razvojem akutnog IM ili akutnog koronarni sindrom, teška angina pektoris.

Primjeri formulacije dijagnoze:
– Hipertenzija III stadijuma, hipertenzija 1 stadijuma (postignuta), rizik 4 (veoma visok). IHD: angina napora funkcionalne klase I (FC). cirkulatorna insuficijencija FC I (prema NYHA).
– IHD: angina pektoris III FC. Postinfarktna kardioskleroza sa ožiljnim poljima u prednjem zidu lijeve komore. Atrijalna fibrilacija, trajni oblik. NK IIa, FC II (prema NYHA). Hipertenzija III stadijuma, hipertenzija 1 faze (postignuta), rizik 4 (veoma visok).

Upotreba inhibitora enzima koji konvertuje angiotenzin i beta blokatora u kombinaciji hipertenzije i koronarne arterijske bolesti

Prisustvo dvije bolesti koje se međusobno pogoršavaju diktira potrebu za posebnim pristupom odabiru adekvatne terapije.

Aktivacija renin-angiotenzin-aldosteronskog sistema (RAAS) igra važnu ulogu u nastanku i napredovanju hipertenzije, formiranju aterogeneze, nastanku hipertrofije lijeve komore, koronarne arterijske bolesti, remodeliranju srca i krvnih žila, poremećajima ritma. , do razvoja terminalne kronične srčane insuficijencije i IM.

Zato kod pacijenata sa visokim i vrlo visokim rizikom, inhibitore angiotenzin konvertujućeg enzima (ACEI) ili blokatore receptora angiotenzina II (ARB), koji su RAAS blokatori, treba smatrati lekovima izbora.

Treba napomenuti da su po broju propisanih antihipertenzivnih lijekova na prvom mjestu ACEI, koji imaju svojstva neophodna za liječenje hipertenzije na savremenom nivou: efikasno snižavaju krvni tlak, smanjuju oštećenje ciljnih organa, poboljšavaju kvalitetu. života, dobro se podnose i ne izazivaju ozbiljne nuspojave.

Svi ACEI su podijeljeni u tri grupe u zavisnosti od prisustva u njihovoj molekuli završetka za vezivanje na receptor stanične membrane koji sadrži cink:

• Grupa 1: ACE inhibitori koji sadrže SH (kaptopril, zofenopril);
• 2. grupa: sadrži karboksilnu grupu ACE inhibitora (enalapril, perindopril, benazapril, lizinopril, kinapril, ramipril, spirpril, cilazapril);
• Grupa 3: sadrži fosfatnu grupu (fosinopril).

Aktivni lijekovi su kaptopril i lizinopril, ostali su prolijekovi koji se u jetri pretvaraju u aktivne metabolite i imaju terapeutski učinak.

Mehanizam djelovanja ACE inhibitora je vezivanje jona cinka u aktivnom centru ACE RAAS i blokiranje konverzije angiotenzina I u angiotenzin II, što dovodi do smanjenja aktivnosti RAAS kako u sistemskoj cirkulaciji tako i na nivou tkiva. (srce, bubrezi, mozak). Zbog ACE inhibicije, inhibirana je degradacija bradikinina, što također potiče vazodilataciju.

Srčane lezije kod hipertenzije uključuju hipertrofiju lijeve komore i dijastoličku disfunkciju. Prisustvo hipertrofije miokarda lijeve komore nekoliko puta povećava rizik od razvoja svih komplikacija hipertenzije, a posebno kronične srčane insuficijencije, prema Framinghamskoj studiji, čiji se rizik povećava 4-10 puta. Kriterijumi za hipertrofiju leve komore: na elektrokardiogramu – Sokolov-Lyon znak (Sv1+Rv5) više od 38 mm, Cornell proizvod (Sv3+RavL)xQRS – više od 2440 mm/ms; na ehokardiografiji - indeks mase miokarda lijeve komore kod muškaraca - više od 125 g/m², kod žena - više od 110 g/m². ACEI su vodeći među antihipertenzivnim lijekovima u smislu regresije hipertrofije miokarda lijeve komore.

Mehanizmi pozitivnog djelovanja ACE inhibitora na opskrbu krvlju miokarda su vrlo složeni i nisu u potpunosti shvaćeni. Miogena kompresija subendokardnih vaskularnih struktura igra važnu ulogu u patogenezi koronarne bolesti srca. Utvrđeno je da povećanje krajnjeg dijastoličkog tlaka u lijevoj komori dovodi do kompresije krvnih žila u subendokardnim slojevima srčanog zida, što narušava cirkulaciju krvi. ACE inhibitori, koji imaju arteriovensku perifernu vazodilataciju, pomažu u otklanjanju hemodinamskog preopterećenja srca i smanjenju pritiska u komorama, imaju direktnu vazodilataciju koronarnih žila i dovode do smanjenja osjetljivosti koronarnih arterija na simpatoadrenalne podražaje, ostvarujući ovaj efekat kroz blokadu. RAAS-a.

Prema V. I. Makolkinu (2009), postoje sljedeći antiishemični efekti ACE inhibitora:

• normalizacija funkcije endotela i pojačanje endotelno zavisne koronarne vazodilatacije;
• novo formiranje kapilara u miokardu;
• stimulacija oslobađanja dušikovog oksida i prostaciklina;
• citoprotektivni efekat posredovan bradikininom preko β2 receptora;
• smanjenje potrebe miokarda za kisikom kao rezultat obrnutog razvoja hipertrofije lijeve klijetke kod pacijenata s hipertenzijom;
• inhibicija migracije trombocita i povećana fibrinolitička aktivnost krvi.

Navedeni antiishemični efekti ACEI-a omogućili su njihovu preporuku pacijentima sa koronarnom bolešću.

Treba izbjegavati brzo i pretjerano smanjenje krvnog tlaka (manje od 100/70 mmHg), jer to može uzrokovati tahikardiju, pogoršati ishemiju miokarda i uzrokovati napad angine. Kontrola krvnog pritiska kod pacijenata sa koronarnom bolešću je važna, jer rizik od ponovljenih koronarnih događaja u velikoj meri zavisi od krvnog pritiska. U početnoj fazi liječenja preporučuje se uzimanje niskih doza antihipertenzivnih lijekova kako bi se smanjile nuspojave. Ako je odgovor na lijek dobar, ali je učinak na snižavanje krvnog tlaka nedovoljan, tada se doza lijeka može povećati. Preporučljivo je koristiti efikasne kombinacije niskih i srednjih doza antihipertenzivnih lijekova kako bi se maksimalno smanjio krvni tlak.

Lijekovi izbora za hipertenziju i koronarnu bolest na pozadini stabilne angine pektoris nakon IM su beta-blokatori (BAB), ACE inhibitori, a za zatajenje srca - diuretici. U slučajevima kada su beta blokatori kontraindicirani, propisuju se lijekovi druge linije - dugodjelujući antagonisti kalcija (verapamil, diltiazem), koji smanjuju incidenciju akutnog koronarnog sindroma i mortalitet kod pacijenata nakon malofokalnog infarkta miokarda sa očuvanom funkcijom lijeve komore. Mogu se propisati dihidropiridini dugog djelovanja (amlodipin, lerkanidipin itd.).

Kardioprotektivni efekti su najizraženiji kod beta blokatora koji su lipofilni, imaju produženo djelovanje i nemaju intrinzičnu simpatomimetičku aktivnost. Takve biološki aktivne tvari su metoprolol, bisoprolol, karvedilol, nebivolol (Binelol Belupo, Hrvatska). Upotreba ovih beta blokatora omogućava izbjegavanje većine nuspojava karakterističnih za lijekove ove klase. Mogu se koristiti zajedno s ACE inhibitorima za hipertenziju i koronarne arterijske bolesti u kombinaciji sa dijabetes melitusom, poremećajima metabolizma lipida i aterosklerotskim lezijama perifernih arterija.

Za praktične ljekare izuzetno su važni moderni beta blokatori, jer su hipertenzija i koronarna arterijska bolest češća kod starijih osoba s komorbidnim oboljenjima. Lipofilni beta blokatori su sposobni, poput ACE inhibitora, da izazovu regresiju hipertrofije miokarda lijeve komore, te stoga imaju kardioprotektivni učinak.

Antiishemijski učinak beta blokatora je dokazan i nesumnjivo je. Smanjenje potrebe miokarda za kiseonikom je posledica dejstva beta blokatora na B1-blokatore, što pomaže u smanjenju učestalosti i jačine srčanih kontrakcija, smanjenju sistoličkog krvnog pritiska i smanjenju krajnjeg dijastoličkog pritiska u levoj komori, što pomaže u povećanju gradijent pritiska i poboljšavaju koronarnu perfuziju tokom produžene dijastole. Ako se razvije akutna ishemija miokarda, njihova antihipertenzivna svojstva postaju od posebnog značaja.

Kombinirana antihipertenzivna terapija u bolesnika s hipertenzijom i koronarnom bolešću

Da bi se postigao ciljni nivo krvnog pritiska kod pacijenata sa koronarnom bolešću, često je potrebno pribeći upotrebi kombinovanih antihipertenzivnih lekova. U isto vrijeme, efikasne kombinacije kombinuju lijekove iz različitih klasa kako bi se postiglo aditivno djelovanje uz istovremeno minimiziranje neželjenih reakcija.

Kombinovana terapija ACE inhibitorima i diureticima jedna je od efikasnih kombinacija lijekova za liječenje pacijenata sa hipertenzijom. Diuretici, koji imaju diuretičko i vazodilatacijsko djelovanje, pospješuju aktivaciju RAAS, što pojačava djelovanje ACE inhibitora. Dakle, prednost ove kombinacije lijekova je potenciranje hipotenzivnog efekta, čime se izbjegava razvoj hipokalijemije, koja se može primijetiti tijekom uzimanja diuretika. Osim toga, diuretici mogu pogoršati metabolizam lipida, ugljikohidrata i purina. Upotreba ACE inhibitora sprječava štetne metaboličke promjene.

Propisivanje kombinirane terapije ACE inhibitorom i diuretikom prvenstveno je indicirano za pacijente s hipertenzijom i koronarnom arterijskom bolešću sa zatajenjem srca, hipertrofijom lijeve komore, dijabetičkom nefropatijom, sa teškom hipertenzijom, starijim pacijentima, kao i sa endotelnom disfunkcijom. Jedna od perspektivnih kombinacija je lijek Iruzid (Belupo, Hrvatska) čiji je sastojak 20 mg lizinoprila i 12,5 mg hidroklorotiazida.

Zaključak

Efikasnost snižavanja krvnog pritiska kod pacijenata sa koronarnom bolešću u ambulantnoj praksi još uvek je nedovoljna, uprkos velikom izboru antihipertenzivnih lekova. Jedan od načina za poboljšanje kvalitete liječenja hipertenzije i koronarne bolesti je uključivanje Iruzida i Binelola u kompleksnu terapiju u kombinaciji s promocijom zdravog načina života, uključujući prestanak pušenja, zloupotrebu alkohola i soli, kao i stalnu fizičku aktivnost. i jesti dovoljno povrća i voća.

Prednosti propisivanja nebivolola i lizinoprila

Farmakološki efekti lizinoprila

Lizinopril nije prolijek, za razliku od mnogih predstavnika ove grupe, i ne metaboliše se u jetri. Rastvorljiv je u vodi, tako da njegovo dejstvo ne zavisi od stepena disfunkcije jetre. Njegovo antihipertenzivno dejstvo lizinoprila počinje nakon otprilike 1 sat, 6-7 sati.Maksimalni efekat se postiže i traje duže od 24 sata (prema nekim izveštajima 28-36 sati). Trajanje efekta također ovisi o dozi. To je zbog činjenice da se frakcija povezana s ACE sporo izlučuje, a poluvrijeme eliminacije je 12,6 sati.Kod hipertenzije, učinak se primjećuje u prvim danima nakon početka upotrebe, a stabilan učinak se razvija nakon 1- 2 mjeseca. Jelo ne utiče na apsorpciju lizinoprila. Apsorpcija – 30%, bioraspoloživost – 29%. Lizinopril se praktično ne vezuje za proteine ​​plazme, već se vezuje isključivo za ACE. U nepromijenjenom obliku, lijek ulazi u sistemsku cirkulaciju. Gotovo se ne metaboliše i izlučuje se nepromijenjen bubrezima. Propustljivost kroz krvno-moždanu i placentnu barijeru je niska.

Antihipertenzivna efikasnost lizinoprila je proučavana i potvrđena u više od 50 kliničkih multicentričnih komparativnih studija, koje su uključivale više od 30 hiljada pacijenata sa hipertenzijom. Osim toga, lizinopril ne samo da snižava krvni tlak, već ima i organoprotektivno djelovanje:

• potiče obrnuti razvoj hipertrofije miokarda kako u monoterapiji tako iu kombinaciji sa hidroklorotiazidom (SAMPLE studija);
• poboljšava funkciju endotela, smanjuje omjer medija/lumena;
• izaziva obrnuti razvoj fibroze miokarda, koji se izražava u smanjenju volumnog udjela kolagena, volumnog udjela markera fibroze (hidroksiprolina) u miokardu;
• poboljšava sistoličku i dijastoličku funkciju srca, zajedno sa smanjenjem promjera kardiomiocita;
• poboljšava opskrbu krvlju ishemijskog miokarda;
• kod dijabetes melitusa ima nefroprotektivni učinak (albuminurija se smanjuje za 49,7%, ne utječe na razinu kalija u krvnom serumu), kod pacijenata s hiperglikemijom pomaže u normalizaciji funkcije oštećenog glomerularnog endotela;
• uzrokuje smanjenje progresije retinopatije kod pacijenata sa inzulinsko-ovisnim dijabetes melitusom (EUCLID studija).

Kada se prepisuje gojaznim pacijentima sa hipertenzijom (TROPHY studija), pokazale su se prednosti lizinoprila kao jedinog hidrofilnog ACEI koji se ne distribuira u masnom tkivu i ima trajanje delovanja od 24-30 sati.

Kod pacijenata sa hipertenzijom u kombinaciji s koronarnom bolešću, kompatibilnost lizinoprila sa antiagregacijskim sredstvom acetilsalicilnom kiselinom je od posebne praktične važnosti. Prema rezultatima CISSI-3, ATLAS studija, primjena lizinoprila kod pacijenata s koronarnom arterijskom bolešću s kroničnom srčanom insuficijencijom pomogla je u smanjenju mortaliteta, smanjenju broja hospitalizacija i njihovog trajanja.

Farmakološki efekti nebivolola

Rezultati brojnih kliničkih studija pokazali su da kardioprotektivni efekti beta blokatora ne zavise samo od prisustva ili odsustva i1-selektivnosti. Dokazano je da su među svim dodatnim svojstvima važni i lipofilnost, vazodilatacijski efekat i odsustvo unutrašnje simpatomimetičke aktivnosti (ISA). Primjer takvog beta blokatora je nebivolol. Samo nebivolol ima posebna svojstva, čija se kombinacija ne nalazi ni u jednoj drugoj biološki aktivnoj tvari.

Nebivolol ima vazodilatirajuća svojstva zbog modulacije NO od strane endotela i velikih i malih (rezistivnih) arterija uz učešće mehanizama zavisnih od kalcijuma. Njegova superselektivnost je 3-20 puta veća nego kod drugih kardioselektivnih beta blokatora. Aktivna supstanca nebivolol racemat sastoji se od dva enantimera: D- i L-nebivolol. D-dimer uzrokuje blokadu β1-adrenergičkih receptora, snižava krvni tlak (BP) i smanjuje broj otkucaja srca (HR), a L-nebivolol pruža vazodilatacijski učinak modulirajući sintezu NO u vaskularnom endotelu. Zbog nedostatka efekta na β2-adrenergičke receptore, nebivolol ima najmanji učinak na bronhijalnu prohodnost, krvne sudove, jetru, metabolizam glukoze i lipida kada se uzima duže vrijeme. Utvrđeno je da nebivolol ima minimalan učinak na β3-adrenergičke receptore lokalizirane u mikrovaskularnom krevetu srca, sistemskim arterijama, kavernoznom dijelu penisa i posreduje endotelijum zavisnu vazodilataciju kateholamina, a da ne uzrokuje erektilnu disfunkciju kod muškaraca sa hipertenzijom. . Takođe, β3-adrenergički receptori se nalaze u smeđem masnom tkivu i utiču na lipolizu i termogenezu. Stoga, zbog nedostatka djelovanja na β 2- i β 3-adrenergičke receptore, nebivolol je lijek prve linije kod pacijenata s hipertenzijom u kombinaciji s kroničnom opstruktivnom plućnom bolešću (KOPB), dijabetesom tipa 2, metaboličkim sindromom (MS) i ne uzrokuje erektilnu disfunkciju.

Antiishemijski efekat nebivolola je dokazan i nesumnjivo je. Smanjenje potrebe miokarda za kiseonikom je posledica dejstva nebivolola na β1-blokatore, koji pomaže u smanjenju učestalosti i jačine srčanih kontrakcija, smanjenju sistoličkog krvnog pritiska i smanjenju krajnjeg dijastoličkog pritiska u levoj komori, što povećava pritisak gradijent i poboljšava koronarnu perfuziju tokom produžene dijastole. S razvojem akutne ishemije miokarda, antihipertenzivna svojstva nebivolola postaju od posebnog značaja.

Zbog optimalnog omjera rezidualnog (konačnog) efekta i najvećeg (vršnog) efekta, koji iznosi 90%, lijek ima izražen antihipertenzivni učinak kada se uzima jednom dnevno.

Nebivolol ispunjava sve zahtjeve idealnog antihipertenzivnog lijeka: jedna doza vam omogućava da snizite razinu krvnog tlaka tijekom dana, uz održavanje normalnog cirkadijalnog ritma fluktuacija krvnog tlaka. 5 mg nebivolola je dovoljno za postizanje stabilnog hipotenzivnog efekta bez razvoja epizoda hipotenzije.

Režim doziranja

Iruzid

Lijek se propisuje oralno, 1 tableta (10 mg + 12,5 mg ili 20 mg + 12,5 mg) 1 put dnevno. Ako je potrebno, doza se može povećati na 20 mg + 25 mg 1 put dnevno.

Kod pacijenata sa zatajenjem bubrega sa CC od 80 do 30 ml/min, IruzidR se može koristiti samo nakon titriranja doze pojedinačnih komponenti lijeka.

Nakon uzimanja početne doze Iruzida, može doći do simptomatske hipotenzije. Takvi slučajevi se češće javljaju kod pacijenata koji su imali gubitak tekućine i elektrolita zbog prethodnog liječenja diureticima. Stoga trebate prestati uzimati diuretike 2-3 dana prije početka liječenja lijekom Iruzid.

Binelol

Lijek treba uzimati oralno u isto doba dana, bez obzira na obroke, bez žvakanja i sa dovoljnom količinom tečnosti.

Prosječna dnevna doza za liječenje arterijske hipertenzije i koronarne bolesti je 2,5-5 mg jednom dnevno. Lijek se može koristiti kao monoterapija ili kao dio kombinirane terapije.

Kod pacijenata sa zatajenjem bubrega, kao i kod pacijenata starijih od 65 godina, početna doza je 2,5 mg na dan.

Ako je potrebno, dnevna doza se može povećati na 10 mg.

Liječenje kronične srčane insuficijencije treba započeti postupnim povećanjem doze sve dok se ne postigne individualna optimalna doza održavanja.

Odabir doze na početku liječenja treba provoditi prema sljedećoj shemi, uz održavanje tjednih intervala i na osnovu pacijentove podnošljivosti ove doze: doza 1,25 mg 1 put dnevno. može se povećati prvo na 2,5-5 mg, a zatim na 10 mg 1 put dnevno.

Date su kratke informacije od proizvođača o doziranju lijeka. Prije prepisivanja lijeka, pažljivo pročitajte upute.

^ Glavne kliničke karakteristike hipertenzivne krize

Krvni pritisak: dijastolni je obično iznad 140 mm Hg.

Promjene fundusa: krvarenja, eksudati, oticanje bradavice vidnog živca.

Neurološke promjene: vrtoglavica, glavobolja, zbunjenost, pospanost, stupor, mučnina, povraćanje, gubitak vida, žarišni simptomi (neurološki deficiti), gubitak svijesti, koma.

Ovisno o prevladavanju određenih kliničkih simptoma, ponekad se razlikuju vrste hipertenzivnih kriza: neurovegetativne, edematozne, konvulzivne.

Formulisanje dijagnoza određenih bolesti kardiovaskularnog sistema

Glavna bolest: Hipertenzija 2. stepena II stepen, rizik 3. Ateroskleroza aorte, karotidnih arterija.

Kodirano I ^ 10 kao esencijalna (primarna) arterijska hipertenzija.

Glavna bolest: Hipertenzija 2. stepena III stepen, rizik 4. Ateroskleroza aorte, koronarne arterije. komplikacije: CHF stadijum IIA (FC II). Prateća bolest: Posljedice ishemijskog moždanog udara (mart 2001.)

Kodirano I 11.0 kao hipertenzija sa dominantnim oštećenjem srca sa kongestivnim zatajenjem srca.

Glavna bolest: Hipertenzija 2. stepena III stepen, rizik 4. Ateroskleroza aorte, koronarne arterije. IHD. Angina pektoris, FC P. Postinfarktna kardioskleroza. komplikacije: Aneurizma lijeve komore. CHF stadijum IIA (FC II). Desni hidrotoraks. Nefroskleroza. Hronična bubrežna insuficijencija. Prateća bolest: Hronični gastritis.

Kodirano I 13.2 kao hipertenzija sa dominantnim oštećenjem srca i bubrega sa kongestivnim zatajenjem srca i zatajenjem bubrega. Ova dijagnoza je tačna ako je razlog hospitalizacije pacijenta hipertenzija. Ako je hipertenzija pozadinska bolest, šifrirajte jedan ili drugi oblik koronarne bolesti srca (vidi dolje).

U slučaju hipertenzivne krize koriste se šifre I11-I13 (u zavisnosti od prisustva zahvaćenosti srca i bubrega). Kod BY može biti samo ako se ne otkriju znakovi oštećenja srca ili bubrega.

Zbog navedenog će biti pogrešno dijagnoza:

^ Glavna bolest: Hipertenzija III stadijum. Prateća bolest: Proširene vene donjih ekstremiteta.

Glavna greška je V da je doktor odredio treću fazu hipertenzije, utvrđenu u prisustvu jedne ili više pridruženih bolesti, ali one nisu naznačene u dijagnozi. U ovom slučaju se može koristiti kod BY,što najverovatnije neće biti tačno. 38

^ Formuliranje dijagnoza za određene bolesti kardiovaskularnog sistema

Sekundarna (simptomatska) arterijska hipertenzija

I15 Sekundarna hipertenzija

I15.0 Renovaskularna hipertenzija

I15.1 Hipertenzija sekundarna u odnosu na druge

oštećenje bubrega

I15.2 Hipertenzija sekundarna endo

kritična kršenja

I15.8 Druga sekundarna hipertenzija

I15.9 Sekundarna hipertenzija, nespecificirana.

Ako je arterijska hipertenzija sekundarna, odnosno može se smatrati simptomom bolesti, tada se klinička dijagnoza postavlja u skladu s pravilima koja se odnose na ovu bolest. ICD-10 kodovi I 15 koristi se ako arterijska hipertenzija kao vodeći simptom određuje glavne troškove dijagnosticiranja i liječenja pacijenta.

Primjeri formulacije dijagnoze

Povećanje serumskog kreatinina i proteinurija otkriveni su kod pacijenta koji se prijavio zbog arterijske hipertenzije. Poznato je da već duže vrijeme boluje od dijabetesa tipa 1. Evo nekoliko formulacija dijagnoza koje se javljaju u ovoj situaciji.

^ Glavna bolest: Dijabetes melitus tip 1, faza kompenzacije. komplikacija: Dijabetička nefropatija. Arterijska hipertenzija. Hronična bubrežna insuficijencija, stadijum I

^ Glavna bolest: Hipertenzija, stadijum 3 III. komplikacije: Nefroskleroza. Hronična bubrežna insuficijencija, stadijum I. Prateća bolest: Dijabetes melitus tip 1, faza kompenzacije.

^ Glavna bolest: Arterijska hipertenzija, stadijum III, na pozadini dijabetičke nefropatije. komplikacija: Hronična bubrežna insuficijencija, stadijum I. Prateća bolest: Dijabetes melitus tip 1, faza kompenzacije.

Uzimajući u obzir da je arterijska hipertenzija bolesnika povezana sa dijabetičkom nefropatijom, dijabetes melitus se kompenzira, a glavne medicinske mjere bile su usmjerene na korekciju visokog krvnog tlaka, ispravan tamo će biti

Formulisanje dijagnoza određenih bolesti kardiovaskularnog sistema

Ova opcija dijagnoze 5. Slučaj je kodiran I 15.2 kao hipertenzija koja je posledica endokrinih poremećaja, u ovom slučaju dijabetes melitus sa oštećenjem bubrega.

Prva opcija je pogrešna, jer se pri formulisanju kliničke dijagnoze ne stavlja akcenat na specifično stanje koje je bilo glavni razlog za lečenje i pregled, već na etiologiju sindroma, koja u ovom slučaju ima relativno formalno značenje. Kao rezultat toga, šifra će biti uključena u statistiku EY. Druga opcija, naprotiv, uopće ne uzima u obzir etiologiju hipertenzije i stoga je također netočna.

^2.5. KORONARNE BOLESTI SRCA

Termin “koronarna bolest srca” je grupni koncept.

ICD kod: I20-I25

I20 Angina pektoris (angina pektoris)

I20.0 Nestabilna angina pektoris

Naš blog

Primjeri formulacija za dijagnozu arterijske hipertenzije

- Hipertenzija II stadijuma. Stepen hipertenzije 3. Dislipidemija.

- Hipertrofija lijeve komore. Rizik 4 (veoma visok).

- Hipertenzija III stadijuma. Stepen hipertenzije 2. IHD. Angina pektoris II FC. Rizik 4 (veoma visok).

V.S.Gasilin, P.S.Grigoriev, O.N.Mushkin, B.A.Blokhin. Kliničke klasifikacije nekih unutrašnjih bolesti i primjeri postavljanja dijagnoze

OCR: Dmitrij Rastorguev

Porijeklo: http://ollo.norna.ru

MEDICINSKI CENTAR ZA UPRAVLJANJE POSLOVIMA PREDSEDNIKA RUSKOG FEDERACIJE

EDUKATIVNO-ISTRAŽIVAČKI CENTAR POLIKLINIKA br.2

KLINIČKE KLASIFIKACIJE NEKIH UNUTRAŠNJIH BOLESTI I PRIMJERI FORMULACIJE DIJAGNOZA

Recenzent: šef Odsjeka za terapiju Moskovskog medicinskog stomatološkog instituta po imenu. N. D. Semashko, doktor medicine. Sci. Profesor V. S. ZODIONCHENKO.

I. BOLESTI KARDIOVASKULARNOG SISTEMA

1. Klasifikacija arterijske hipertenzije (AH)

1. Po nivou krvnog pritiska (BP).

1.1. Normalan krvni pritisak - ispod 140/90 mm RT

1.2. Granični nivo krvnog pritiska - 140-159/90-94 mm iz člana 1.3_Argerijska hipertenzija - 160/95 mm rt. Art. i više.

2. Po etiologiji.

2.1. Esencijalna ili primarna hipertenzija (hipertenzija - hipertenzija).

2.2. Simptomatska arterijska hipertenzija

bubrežni: akutni i kronični glomerulonefritis; hronični pijelonefritis; intersticijski nefritis sa gihtom, hiperkalcemijom; dijabetička glomeruloskeroza; policistična bolest bubrega; periarteritis nodosa i drugi intrarenalni arteritis; sistemski eritematozni lupus; skleroderma; amiloidno naborani bubreg; hipoplazija i kongenitalni defekti bubrega; bolest urolitijaze; opstruktivna uropatija; hidronefroza; nefroptoza; hipernefroidni karcinom; plazmacitom i neke druge neoplazme; traumatski perirenalni hematom i druge povrede bubrega.

Renovaskularni (vazorenalni): fibromuskularna displazija bubrežnih arterija; atroskleroza bubrežnih arterija; nespecifični aortoarteritis; tromboza i embolija bubrežnih arterija; kompresija bubrežnih arterija izvana (tumori, adhezije, ožiljci od hematoma).

endokrini: nadbubrežne (primarni aldostetonizam, adenoma nadbubrežne žlijezde, bilateralna hiperplazija nadbubrežne žlijezde, Itsenko-Cushingova bolest i sindrom; kongenitalna adrenalna hiperplazija, feohromocitom); hipofiza (akromegalija), štitnjača (tireotoksikoza), paratireoza (hiperparatireoza), karcinoidni sindrom.

hemodinamski: ateroskleroza i druge komplikacije aorte; koarktacija aorte; insuficijencija aortnog ventila; potpuni atrioventrikularni blok; arteriovenske fistule: otvoreni duktus arteriosus, kongenitalne i traumatske aneurizme, Pagetova bolest (osteitis deformans); kongestivno zatajenje cirkulacije; eritremija.

neurogeni: tumori, ciste, ozljede mozga; kronična cerebralna ishemija zbog suženja karotidnih i vertebralnih arterija; encefalitis; bulbar poliomijelitis.

Kasna toksikoza trudnica.

egzogeni: trovanja (olovo, talij, kadmijum, itd.); medicinski efekti (prednizolon i drugi glukokortikoidi; mineralokortikoidi); kontraceptivi; teške opekotine itd.

Klasifikacija hipertenzije (esencijalne hipertenzije) (401-404)

Po fazama: I (funkcionalno).

II (hipertrofija srca, vaskularne promjene). III (otporna na tretman).

Sa primarnim oštećenjem: srce, bubrezi, mozak, oči.

Hipertonična bolest

Faza I. Znaci promjena u kardiovaskularnom sistemu uzrokovanih hipertenzijom obično se još ne mogu otkriti. DD u mirovanju kreće se od 95 do 104 mmHg. Art. DM - unutar 160-179 mm Hg. Art. prosječna hemodinamika od 110 do 124 mm Hg. Art. Pritisak je labilan. Primetno se menja tokom dana.

Faza II. Karakteriše ga značajan porast broja srčanih i neurogenih tegoba. DD u mirovanju se kreće između 105-114 mmHg. Art.; Dijabetes dostiže 180-200 mmHg. Art. prosječna hemodinamika - 125-140 mm Hg. Art. Glavni znak prelaska bolesti u ovu fazu je hipertrofija lijeve komore, koja se obično dijagnosticira fizikalnim metodama (EKG, ehokardiografija i rendgenski snimak); Jasan drugi ton se čuje iznad aorte. Promjene na arterijama fundusa. bubrezi:

proteinurija.

Faza III. Teške organske lezije različitih organa i sistema, praćene određenim funkcionalnim poremećajima (zatajenje cirkulacije lijevog ventrikularnog tipa, krvarenje u korteksu, malom ili moždanom deblu, u retini, ili hipertenzivna encefalopatija). Hipertenzivna retinopatija sa značajnim promjenama na očnom dnu i smanjenim vidom. Hipertenzija otporna na liječenje: DD unutar 115-129 mm Hg. Art. DM - 200-230 mm Hg. Art. i više, prosječna hemodinamika - 145-190 mm Hg. Art. S razvojem teških komplikacija (infarkt miokarda, moždani udar, itd.), krvni tlak, posebno sistolni, obično se značajno smanjuje, često na normalne razine („dekapitirana hipertenzija“).

Primjeri formulacije dijagnoze

1. Hipertenzija I stadijum.

2. Hipertenzija II stadijuma sa primarnim oštećenjem srca.

Bilješka: Klasifikacija arterijske hipertenzije uzima u obzir preporuke stručnog komiteta SZO.

2. Klasifikacija neurocirkulatorne distonije (NCD) (306)

Kliničke vrste:

1. Hipertenzivna.

2. Hipotonični.

3. Srčani.

Prema težini:

1. Blagi stepen - bol i tahikardijalni sindromi su umjereno izraženi (do 100 otkucaja u minuti), javljaju se samo u vezi sa značajnim psiho-emocionalnim i fizičkim stresom. Nema vaskularnih kriza. Obično nema potrebe za terapijom lijekovima. Radna sposobnost je očuvana.

2. Umjereni stepen - napad srčanog bola je uporan. Tahikardija se javlja spontano, dostiže 110-120 otkucaja u minuti, moguće su vaskularne krize. Koristi se terapija lijekovima. Radna sposobnost je smanjena ili privremeno izgubljena.

3. Teži stepen - sindrom boli je uporan, tahikardija doseže 130-150 otkucaja. po minuti Respiratorni distres je evidentan. Vegetativno-vaskularne krize su česte. Često mentalna depresija. Terapija lijekovima je neophodna u bolničkom okruženju. Radna sposobnost je naglo smanjena i privremeno izgubljena.

Napomena: vegetativno-vaskularnu distoniju (VSD) karakteriše kombinacija autonomnih poremećaja organizma i indikovana je u detaljnoj kliničkoj dijagnozi nakon osnovne bolesti (patologija unutrašnjih organa, endokrinih žlezda, nervnog sistema itd.), koja može biti etiološki faktor u nastanku autonomnih poremećaja .

Primjeri formulacije dijagnoze

1. Neurocirkulatorna distonija hipertenzivnog tipa, srednje težine.

2. Vrhunac. Vegeto-vaskularna distonija sa rijetkim simpatičko-nadbubrežnim krizama.

3. Klasifikacija koronarne bolesti srca (CHD) (410—414,418)

angina:

1. Angina pektoris:

1.1. Angina pektoris napora po prvi put.

1.2. Angina pektoris je stabilna, što ukazuje na funkcionalnu klasu pacijenta od I do IV.

1.3. Angina pektoris je progresivna.

1.4. Spontana angina (vazospastična, specijalna, varijantna, Prinzmetalova).

2. Akutna fokalna distrofija miokarda.

3. Infarkt miokarda:

3.1. Veliko žarište (transmuralno) - primarno, ponovljeno (datum).

3.2. Malo žarište - primarno, ponovljeno (datum).

4. Postinfarktna fokalna kardioskleroza.

5. Poremećaj srčanog ritma (koji ukazuje na oblik).

6. Srčana insuficijencija (ukazuje na oblik i stadijum).

7. Bezbolni oblik IHD.

8. Iznenadna koronarna smrt.

Napomena: klasifikacija koronarne bolesti srca uzima u obzir preporuke stručnog komiteta SZO.

Funkcionalna klasa stabilne angine u zavisnosti od sposobnosti obavljanja fizičke aktivnosti

I klasa- pacijent dobro podnosi normalnu fizičku aktivnost. Napadi angine se javljaju samo tokom vežbanja visokog intenziteta. YM - 600 kgm i više.

P klasa- Napadi angine se javljaju kada se hoda po ravnom terenu na udaljenosti većoj od 500 m ili kada se penje više od 1 sprata. Vjerovatnoća napada angine povećava se prilikom hodanja po hladnom vremenu, protiv vjetra, tokom emocionalnog uzbuđenja ili u prvim satima nakon buđenja. YM - 450-600 kgm.

Sh class- ozbiljno ograničenje uobičajene fizičke aktivnosti. Napadi se javljaju pri hodanju normalnim tempom po ravnom terenu na udaljenosti od 100-500 m, pri penjanju na 1. kat mogu se javiti rijetki napadi angine u mirovanju. YM - 300-450 kgm.

IV razred- angina pektoris nastaje pri laganom fizičkom naporu, pri hodanju po ravnom terenu na udaljenosti manjoj od 100 m. Napadi angine se javljaju u mirovanju. YM - 150 kgm ili nije izvršeno.

Bilješka: Klasifikacija funkcionalnih klasa stabilne angine je sastavljena uzimajući u obzir preporuke Kanadskog udruženja za srce.

Iznenadna koronarna smrt- smrt u prisustvu svjedoka koja je nastupila odmah ili u roku od 6 sati od početka srčanog udara.

Novonastala angina pektoris- trajanje do 1 mjesec od trenutka pojave.

Stabilna angina- trajanje duže od 1 mjeseca.

Progresivna angina- povećanje učestalosti, težine i trajanja napada kao odgovor na uobičajeno opterećenje za datog pacijenta, smanjenje efikasnosti nitroglicerina; Mogu se pojaviti promjene na EKG-u.

Spontana (specijalna) angina pektoris- napadi se javljaju u sredini, teže se reaguju na nitroglicerin i mogu se kombinovati sa anginom pri naporu.

Postinfarktna kardioskleroza- postavljen najranije 2 mjeseca od nastanka infarkta miokarda.

Poremećaj srčanog ritma(sa naznakom forme, faze).

Otkazivanje Srca(označava oblik, stadijum) - postavlja se nakon postinfarktne ​​kardioskleroze.

Primjeri formulacije dijagnoze

1. IHD. Angina pektoris napora po prvi put.

2. IHD. Angina pektoris napora i (ili) mirovanja, FC - IV, difuzna kardioskleroza, ventrikularna ekstrasistola. Ali.

3. IHD. Vasospastična angina.

4. IHD. Transmuralni infarkt miokarda u predelu zadnjeg zida leve komore (datum), kardioskleroza, atrijalna fibrilacija, tahisistolni oblik, HIIA.

5. IHD. Angina pektoris, FC-III, postinfarktna kardioskleroza (datum), blok leve grane snopa. NIIB.

4. Klasifikacija miokarditisa (422) (prema N. R. Paleevu, 1991.)

1. Infektivno i infektivno-toksično.

1.1. Virusni (gripa, Coxsackie infekcija, dječja paraliza itd.).

1.2. Bakterijski (difterija, šarlah, tuberkuloza, trbušni tifus).

1.3. Spirohetoza (sifilis, leptospiroza, povratna groznica).

1.4. Rikecija (tifus, groznica 0).

1.6. Gljivične (aktinomikoza, kandidijaza, kokcidioidomikoza, aspergiloza).

2. Alergični (imuni): idiopatski (Abramov-Fiedlerov tip), medicinski, serumski, nutritivni, za sistemske bolesti vezivnog tkiva (sistemski eritematozni lupus, skleroderma), za bronhijalnu astmu, Lyellov sindrom, Goodpastureov sindrom, opekotine, transplantaciju.

3. Toksično-alergijski: tireotoksični, uremični, alkoholni.

Primjer formulacije dijagnoze

1. Infektivno-toksični post-influenca miokarditis.

5. Klasifikacija distrofije miokarda (429) (prema N. R. Paleevu, 1991.)

Prema etiološkim karakteristikama.

1. Anemična.

2. Endokrini i dismetabolički.

3. Toksičan.

4. Alkoholičar.

5. U slučaju prenapona.

6. Nasljedne i porodične bolesti (mišićna distrofija, Frederikova ataksija).

7. Nutritional.

8. Za zatvorene povrede grudnog koša, izlaganje vibracijama, zračenju itd.).

Primjeri formulacije dijagnoze

1. Tireotoksična miokardna distrofija sa ishodom kardioskleroze, atrijalne fibrilacije, stadijum B.

2. Vrhunac. Miokardna distrofija. Ventrikularna ekstrasistola.

3. Alkoholna miokardna distrofija, atrijalna fibrilacija, Nsch stadijum.

6. Klasifikacija kardiomiopatija (425) (WHO, 1983.)

1. Dilatacija (stagnacija).

2. Hipertrofična.

3. Restriktivno (konstriktivno)

Bilješka: Kardiomiopatije uključuju lezije srčanog mišića koje nisu upalne ili sklerotične prirode (nije povezane s reumatskim procesom, miokarditisom, bolešću koronarnih arterija, cor pulmonale, hipertenzijom sistemske ili plućne cirkulacije).

Primjer formulacije dijagnoze

1. Dilataciona kardiomiopatija. Atrijalna fibrilacija. NpB.

7. Klasifikacija poremećaja ritma i provodljivosti (427)

1. Disfunkcija sinusnog čvora.

1.1. Sinusna tahikardija.

1.2. Sinusna bradikardija.

1.3. Sinusna aritmija.

1.4. Zaustavljanje sinusnog čvora.

1.5. Migracija supraventrikularnog pejsmejkera.

1.6. Sindrom bolesnog sinusa.

2. Ektopični impulsi i ritmovi.

2.1. Ritmovi iz a-y veze.

2.2. Idioventrikularni ritam.

2.3. Ekstrasistola.

2.3.1. Sinusne ekstrasistole.

2.3.2. Atrijalne ekstrasistole.

2.3.3. Ekstrasistole iz a-y veze.

2.3.4. Povratne ekstrasistole.

2.3.5. Ekstrasistole iz Hisovog snopa (stabla).

2.3.6. Supraventrikularne ekstrasistole sa aberantnim OK8 kompleksom.

2.3.7. Blokirane supraventrikularne ekstrasistole.

2.3.8. Ventrikularne ekstrasistole. 2.4. Ektopična tahikardija:

2.4.1. Atrijalna paroksizmalna tahikardija.

2.4.2. Tahikardija iz a-y spoja uz istovremenu ekscitaciju atrija i ventrikula ili uz prethodnu ekscitaciju ventrikula.

2.4.3. Desnoventrikularna ili leva ventrikularna paroksizmalna tahikardija.

3. Poremećaji u provođenju impulsa (blokade).

3.1. Sinoatrijalni blokovi (SA blokovi).

3.1.1. Nepotpuna blokada SA sa Wenckebachovim periodima (II stepen, tip I).

3.1.2. Nepotpun SA blok bez Wenckebach perioda (II stepen II tip).

3.2. Usporavanje interatrijalne provodljivosti (nepotpuni interatrijalni blok):

3.2.1. Kompletan interatrijalni blok.

3.3. Nepotpuna a-y blokada prvog stepena (usporavanje a-y provodljivosti).

3.4. a-y blokada drugog stepena (Mobitz tip I) sa periodima Samoilov-Wenckebacha.

3.5. a-y blokada drugog stepena (Mobitz tip II).

3.6 Nepotpuna a-y blokada, daleko uznapredovala, visok stepen 2:1, 3:1,4:1,5:1.

3.7. Potpuna a-y blokada trećeg stepena.

3.8. Potpuna a-y blokada s migracijom pejsmejkera u ventrikule.

3.9. Frederikov fenomen.

3.10. Kršenje intraventrikularne provodljivosti.

3.11. Kompletan blok desne grane snopa.

3.12. Nepotpuna blokada desne grane snopa.

5. Parasistole.

5.1. Ventrikularna bradikardna parasistola.

5.2. Parasistole iz a-y spoja.

5.3. Atrijalna parasistola.

6. Atrioventrikularne disocijacije.

6.1. Nepotpuna a-y disocijacija.

6.2. Potpuna a-y disocijacija (izoritmična).

7. Treperenje i treperenje (fibrilacija) atrija i ventrikula.

7.1. Bradisistolni oblik atrijalne fibrilacije.

7.2. Normosistolni oblik atrijalne fibrilacije.

7.3. Tahisistolni oblik atrijalne fibrilacije.

7.4. Paroksizmalni oblik atrijalne fibrilacije.

7.5. Ventrikularno treperenje.

7.6. Ventrikularna fibrilacija.

7.7. Ventrikularna asistola.

Napomena: Preporuke SZO uzimaju se u obzir pri klasifikaciji poremećaja ritma i provodljivosti.

8. Klasifikacija infektivnog endokarditisa (IE) (421)

1. Akutni septički endokarditis (nastaje kao komplikacija sepse - hirurške, ginekološke, urološke, kriptogene, kao i komplikacija injekcija, invazivnih dijagnostičkih procedura).

2. Subakutni septički (infektivni) endokarditis (uzrokovan prisustvom infektivnog žarišta intrakardijalno ili u blizini arterijskih sudova što dovodi do rekurentne septikemije i embolije.

3. Protraženi septički endokarditis (uzrokovani streptokokom viridans ili sličnim sojevima, uz odsustvo gnojnih metastaza, preovlađujući imunopatološke manifestacije)

napomene: Ovisno o prethodnom stanju ventilskog aparata, svi IE se dijele u dvije grupe:

- primarni, javlja se na nepromijenjenim ventilima.

— sekundarni, koji nastaju na izmijenjenim zaliscima Slučajevi bolesti u trajanju do 2 mjeseca. Akutna IE nakon ovog perioda klasificira se kao subakutna IE.

Klinički i laboratorijski kriteriji za aktivnost infektivnog endokarditisa

RCHR (Republikanski centar za razvoj zdravstva Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan)
Verzija: Klinički protokoli Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan - 2015

Hipertenzivna [hipertenzivna] bolest sa dominantnim oštećenjem srca i bubrega (I13), Hipertenzivna [hipertenzivna] bolest sa dominantnim oštećenjem bubrega (I12), Hipertenzivna bolest srca [hipertenzivna bolest srca sa dominantnim oštećenjem srca] (I11), Esencijalna [primarna] hipertenzija (I10)

kardiologija

opće informacije

Kratki opis

Preporučeno
Savjet strucnjaka
RSE na REM "Republički centar za razvoj zdravstva"
Ministarstvo zdravlja i socijalnog razvoja Republike Kazahstan
od 30.11.2015
Protokol br. 18

Arterijska hipertenzija- hronično stabilno povećanje krvnog pritiska, u kojem je nivo sistolnog krvnog pritiska jednak ili veći od 140 mm Hg. čl. i (ili) nivo dijastolnog krvnog pritiska jednak ili veći od 90 mmHg. kod ljudi koji ne primaju antihipertenzivne lijekove [Smjernice Svjetske zdravstvene organizacije i Međunarodnog društva za hipertenziju iz 1999.].

I. UVODNI DIO

Naziv protokola: Arterijska hipertenzija.

ICD-10 kodovi:

I 10 Esencijalna (primarna) hipertenzija;

I 11 Hipertenzivna bolest srca (hipertenzija sa primarnim oštećenjem srca);

I 12 Hipertenzivna (hipertenzivna) bolest sa dominantnim oštećenjem bubrega;

I 13 Hipertenzivna (hipertenzivna) bolest sa primarnim oštećenjem srca i bubrega.

Skraćenice koje se koriste u protokolu: Vidi Dodatak 1 kliničkog protokola.

Datum izrade protokola: 2015

Korisnici protokola: liječnici opće prakse, terapeuti, kardiolozi, endokrinolozi, nefrolozi, oftalmolozi, neurolozi.

Klasa I- pouzdan dokaz i/ili konsenzus stručnog mišljenja da je dati postupak ili vrsta tretmana prikladan, koristan i efikasan.

Klasa II- oprečni dokazi i/ili razlike u mišljenju stručnjaka o prednostima/efikasnosti postupka ili tretmana.

Klasa IIa- prevagu dokaza/mišljenja koji podržavaju korist/efikasnost.

Klasa IIb- korist/efikasnost nije dovoljno potkrijepljena dokazima/stručnim mišljenjem.

Klasa III vjerodostojni dokazi i/ili konsenzus među stručnjacima da određeni postupak ili tretman nije koristan/djelotvoran i, u nekim slučajevima, može biti štetan.

Nivo dokaza A. Podaci dobiveni iz nekoliko randomiziranih kliničkih ispitivanja ili meta-analiza.

Nivo dokaza B. Podaci dobiveni iz jednog randomiziranog ispitivanja ili nerandomiziranog ispitivanja.

Nivo dokaza C. Samo konsenzus stručnjaka, studije slučaja ili standard njege.

Klasifikacija

Klinička klasifikacija

Tabela 1- Klasifikacija nivoa krvnog pritiska (mmHg)

Kategorije krvnog pritiska	VRT		DBP
Optimalno	< 120	I	< 80
Normalno	120 - 129	i/ili	80 - 84
Visoko normalno	130-139	i/ili	85 - 89
AH 1. stepen	140 - 159	i/ili	90 - 99
AH 2 stepena	160 - 179	i/ili	100 - 109
AH 3 stepena	≥ 180	i/ili	≥ 110
Izolovana sistolna hipertenzija*	≥ 140	I	< 90

Napomena: Kategorija krvnog pritiska određena je višim nivoom krvnog pritiska, sistoličkom ili dijastoličkom. Izolovanu sistoličku hipertenziju treba klasifikovati u stepen 1, 2 ili 3 prema nivou sistolnog krvnog pritiska.

Kardiovaskularni rizik je podijeljen u različite kategorije na osnovu krvnog tlaka, prisutnosti kardiovaskularnih faktora rizika, asimptomatskog oštećenja ciljnog organa, dijabetes melitusa, klinički manifestne kardiovaskularne bolesti i kronične bolesti bubrega (CKD) Tablica 2.

Tabela 2- Stratifikacija opšteg CV rizika u kategorije


Napomena: Kod pacijenata sa hipertenzijom bez simptoma i bez prisutnosti KVB, CKD ili dijabetesa, potrebna je najmanje stratifikacija ukupnog CV rizika pomoću SCORE modela.

Faktori na osnovu kojih se vrši stratifikacija rizika prikazani su u tabeli 3.

Tabela 3- Faktori koji utiču na prognozu kardiovaskularnog rizika

Faktori rizika

Muški rod.

Starost (≥ 55 godina – muškarci, ≥ 65 godina – žene).

Pušenje.

dislipidemija:

- Ukupni holesterol > 4,9 mmol/l (190 mg/dL) i/ili;

- holesterol lipoproteina niske gustine >3,0 mmol/l (115 mg/dL) i/ili;

- Lipoproteinski holesterol visoke gustine: kod muškaraca<1.0 ммоль/л (40 мг/дЛ), у женщин < 1.2 ммоль/л (46 мг/дЛ), и/или;

- Trigliceridi >1,7 mmol/l (150 mg/dL);

Narušena tolerancija glukoze

Gojaznost (BMI≥30 kg/m² (visina²)).

Abdominalna gojaznost (obim struka kod muškaraca ≥ 102 cm, kod žena ≥88 cm).

Porodična anamneza ranih kardiovaskularnih bolesti (kod muškaraca<55 лет; у женщин <65 лет).

Pulsni pritisak (kod starijih i senilnih osoba) ≥60 mm Hg.

Elektrokardiografski znaci LVH (Sokolov-Lyon indeks >3,5 mV, RaVL >1,1 mV; Kornellov indeks >244 mv x ms).

Ehokardiografski znaci LVH [LVH indeks: >115 g/m² kod muškaraca, >95 g/m² kod žena (BSA)*.

Hemoragije ili eksudati, edem papile

Zadebljanje karotidnog zida (debljina intime-medije >0,9 mm) ili plak

Brzina karotidno-femoralnog pulsnog talasa >10 m/sec.

Gležnjevno-brahijalni indeks<0,9.

Dijabetes

Glukoza u plazmi natašte ≥7,0 mmol/L (126 mg/dL) na dva uzastopna mjerenja i/ili;

HbA1c >7% (53 mmol/mol) i/ili;

Glukoza u plazmi nakon vježbanja >11,0 mmol/L (198 mg/dL).

Cerebrovaskularna bolest: ishemijski moždani udar, cerebralno krvarenje, prolazni ishemijski napad.

IHD: infarkt miokarda, angina pektoris, koronarna revaskularizacija pomoću PCI ili CABG.

Zatajenje srca, uključujući zatajenje srca sa očuvanom ejekcionom frakcijom.

Klinički manifestno oštećenje perifernih arterija.

CKD sa eGFR<30 мл/мин/1,73м² (ППТ); протеинурия (>300 mg dnevno).

Teška retinopatija: hemoragije ili eksudati, edem papile.

Napomena: * - rizik je maksimalan sa koncentričnim LVH: povećanje indeksa LVH sa omjerom debljine zida i radijusa jednakim 0,42.

Kod pacijenata sa hipertenzijom, bez kardiovaskularnih bolesti, CKD i dijabetes melitusa, stratifikacija rizika se vrši korišćenjem modela sistematske procene koronarnog rizika (SCORE).

Tabela 4- Procjena ukupnog kardiovaskularnog rizika

Preporuke	Klasa a	Nivo b
Kod asimptomatskih hipertenzivnih pacijenata bez kardiovaskularnih bolesti, CKD ili dijabetesa, minimalni zahtjev je stratifikacija rizika korištenjem SCORE modela.	I	B
Budući da postoje dokazi da je oštećenje krajnjeg organa prediktor kardiovaskularnog mortaliteta nezavisno od SCORE, skrining za oštećenje krajnjeg organa je preporučljiv, posebno kod osoba sa prosječnim rizikom.	IIa	B
Odluke o taktici liječenja preporučuje se donositi ovisno o početnom nivou ukupnog kardiovaskularnog rizika.	I	B

Dijagnostika

II. METODE, PRISTUPI I POSTUPCI ZA DIJAGNOSTIKU I LIJEČENJE

Spisak osnovnih i dodatnih dijagnostičkih mjera

Obavezni ambulantni pregledi :

1). Merenje krvnog pritiska u ordinaciji ili klinici (ordinacija) i van ordinacije (HBPM i ABPM) prikazani su u tabelama 6, 7, 8, 9.

Kancelarijski krvni pritisak je krvni pritisak koji se meri u medicinskoj ustanovi. Nivo kancelarijskog krvnog pritiska je u nezavisnoj kontinuiranoj vezi sa incidencom moždanog udara, infarkta miokarda, iznenadne smrti, srčane insuficijencije, bolesti perifernih arterija i završnog stadijuma bubrežne bolesti kod svih starosnih i etničkih grupa pacijenata.

Tabela 6- Pravila za merenje krvnog pritiska u ordinaciji

Prije mjerenja krvnog pritiska, ostavite pacijentu da sjedi nekoliko minuta u mirnom okruženju.

Izmjerite krvni tlak najmanje dva puta, u razmaku od 1-2 minute, dok sjedite; ako se prve dvije vrijednosti značajno razlikuju, ponovite mjerenja. Ako smatrate da je potrebno, izračunajte prosječnu vrijednost krvnog pritiska.

Da biste poboljšali tačnost mjerenja kod pacijenata s aritmijama, kao što je atrijalna fibrilacija, izvršite ponovljena mjerenja krvnog tlaka. Koristite standardnu ​​manžetnu širine 12-13 cm i dužine 35 cm. Međutim, trebali biste imati veće, odnosno manje manžetne za pune (obim ramena > 32 cm) i tanke ruke. Manžetna treba da bude u nivou srca bez obzira na položaj pacijenta.

Kada se koristi auskultatorna metoda, sistolni i dijastolički krvni tlak se bilježe u fazama I i V (nestanak) Korotkoffovih zvukova, respektivno.

Prilikom prve posete potrebno je izmeriti krvni pritisak na obe ruke kako bi se identifikovale moguće razlike. U ovom slučaju se fokusiraju na višu vrijednost krvnog tlaka

Kod starijih osoba, dijabetičara i pacijenata s drugim stanjima koja mogu uzrokovati ortostatsku hipotenziju, savjetuje se mjerenje krvnog tlaka 1 i 3 minute nakon stajanja. Ako se krvni pritisak meri konvencionalnim sfigmomanometrom, izmerite broj otkucaja srca palpacijom pulsa (najmanje 30 sekundi) nakon što ponovite merenje krvnog pritiska u sedećem položaju.

Vanbolnički krvni pritisak se procenjuje korišćenjem ambulantnog praćenja krvnog pritiska (ABPM) ili kućnog merenja krvnog pritiska (HBP), pri čemu merenja obično obavlja sam pacijent. Samostalno mjerenje krvnog pritiska zahtijeva obuku pod nadzorom zdravstvenog radnika.

Tabela 7- Određivanje arterijske hipertenzije prema vrijednostima kancelarijskog i vankancelarijskog krvnog pritiska

Kategorija	SBP (mmHg)		DBP (mmHg)
Ured AD	≥140	I	≥90
Dnevno praćenje krvnog pritiska (ABPM)
Danju (budno)	≥ 135	i/ili	≥85
noć (spavanje)	≥120	i/ili	≥70
Dnevno (prosjek po danu)	≥130	i/ili	≥80
Krvni pritisak kod kuće (HBP)	≥135	i/ili	≥85

Praćenje krvnog pritiska izvan medicinske ustanove ima prednosti jer: pruža veliki broj indikatora krvnog pritiska, što omogućava pouzdaniju procjenu postojećeg krvnog tlaka u odnosu na kancelarijski krvni tlak. ABPM i ABPM pružaju neznatno različite informacije o statusu krvnog tlaka i riziku pacijenta i treba ih smatrati komplementarnim jedni drugima. Podaci dobijeni oba metoda su prilično uporedivi.

Tabela 8-Kliničke indikacije za mjerenje krvnog tlaka van ordinacije u dijagnostičke svrhe

Kliničke indikacije za ABPM ili DMAD

. Sumnja na "hipertenziju belog mantila" - Arterijska hipertenzija I stepena u ordinaciji (medicinska ustanova) - Visok kancelarijski krvni pritisak kod pacijenata bez oštećenja ciljnog organa i niskog CV rizika

. Sumnja na "maskiranu hipertenziju":

- Visok normalan krvni pritisak u ordinaciji (medicinskoj ustanovi) - Normalan kancelarijski krvni pritisak kod pacijenata sa asimptomatskim oštećenjem ciljnog organa i visokim KV rizikom - Identifikacija efekta “bijelog mantila” kod pacijenata sa hipertenzijom - Značajne fluktuacije kancelarijskog krvnog pritiska tokom istih ili različitih poseta lekaru - Autonomna, ortostatska, postprandijalna hipotenzija uzrokovana lijekovima; hipotenzija tokom dnevnog sna - Povišen kancelarijski krvni pritisak ili sumnja na preeklampsiju kod trudnica - Identifikacija prave i lažne rezistentne hipertenzije

Specifične indikacije za ABPM

Izražene razlike između krvnog pritiska u ordinaciji i van ordinacije

Procjena noćnog pada krvnog pritiska

Sumnja na noćnu hipertenziju ili izostanak noćnog sniženja krvnog tlaka, na primjer, kod pacijenata sa apnejom u snu, CKD ili dijabetesom

Procjena varijabilnosti krvnog pritiska

„Hipertenzija belog mantila“ je stanje u kojem se prilikom ponovljenih poseta medicinskoj ustanovi pokaže da je krvni pritisak povišen, ali je van njega, sa ABPM ili DMBP, normalan. Ali njihov kardiovaskularni rizik je manji nego kod pacijenata s perzistentnom hipertenzijom, posebno u odsustvu dijabetesa, oštećenja ciljnih organa, kardiovaskularnih bolesti ili CKD.

“Maskirana hipertenzija” je stanje u kojem krvni tlak može biti normalan u ordinaciji i patološki povišen izvan bolnice, ali je kardiovaskularni rizik u rasponu koji odgovara perzistentnoj hipertenziji. Ovi termini se preporučuju za upotrebu kod pacijenata koji ne primaju terapiju.

Tabela 9- Pravila za merenje krvnog pritiska van ordinacije (DMAP i ABPM)

Pravila za DMAD

Krvni pritisak treba meriti svakodnevno najmanje 3-4 dana, najbolje 7 dana za redom, ujutru i uveče. Mjerenje krvnog tlaka vrši se u mirnoj prostoriji, gdje pacijent sjedi, oslonjenih na leđa i ruku, nakon 5 minuta odmora.

Svaki put treba izvršiti dva mjerenja sa razmakom od 1-2 minute između njih. Neposredno nakon svakog mjerenja rezultati se unose u standardni dnevnik.

Domaći krvni tlak je prosjek ovih rezultata, isključujući prvi dan praćenja.

Pravila za ABPM

ABPM se provodi pomoću prijenosnog uređaja za krvni tlak koji pacijent nosi (obično ne na dominantnoj ruci) 24-25 sati, tako da daje informacije o krvnom tlaku tokom dnevne aktivnosti i noću za vrijeme spavanja.

U trenutku kada se prenosivi monitor stavlja na pacijenta, razlika između početnih vrednosti krvnog pritiska ​​i vrednosti krvnog pritiska​​koje je izmerio operater ne bi trebalo da prelazi 5 mmHg. Ako je ova razlika veća, ABPM manžetnu treba ukloniti i ponovo staviti.

Pacijentu se savjetuje da se bavi svojim normalnim svakodnevnim aktivnostima, suzdržavajući se od teških napora, a kada se manžetna naduva, prestane, prestane da govori i drži ruku sa manžetnom u nivou srca. U kliničkoj praksi mjerenja krvnog tlaka se obično vrše u intervalima od 15 minuta tokom dana i u intervalima od 30 minuta noću.

Najmanje 70% dnevnih i noćnih mjerenja krvnog tlaka mora biti obavljeno ispravno.

2) Laboratorijski i instrumentalni pregled:

Hemoglobin i/hematokrit;

Analiza urina: mikroskopija urinarnog sedimenta, mikroalbuminurija, određivanje proteina (kvalitativno) pomoću test traka (I B).

Biohemijska analiza:

Određivanje glukoze u krvnoj plazmi;

Određivanje ukupnog holesterola, LDL holesterola, HDL holesterola, TG u krvnom serumu;

Određivanje kalija i natrijuma u krvnom serumu;

Određivanje mokraćne kiseline u krvnom serumu;

Određivanje serumskog kreatinina (sa proračunom GFR) (I B).

EKG u 12 standardnih odvoda (I C);

Ehokardiografija (IIaB).

Dodatne studije na ambulantnom nivou:

Glikirani hemoglobin (ako je glukoza u plazmi natašte >5,6 mmol/L (102 mg/dL) u dva različita testa ili već postojeći dijabetes) – za potvrdu ili isključivanje dijabetesa;

Određivanje proteina u urinu (kvantitativno) ako je rezultat kvalitativnog proteina u urinu pozitivan (ako je ekspresni test pozitivan) - za identifikaciju CKD;

Koncentracija natrijuma i kalija u urinu i njihov odnos - da se isključi primarni ili sekundarni hiperaldosteronizam (IB);

ABPM - za potvrdu hipertenzije;

Dnevni Holter EKG monitoring - za utvrđivanje prirode aritmija;

Ultrazvučni pregled karotidnih arterija (debljina intime-medije) (IIaB) - za otkrivanje ateroskleroze i plakova u karotidnim arterijama;

Doplerografija žila trbušne šupljine i perifernih arterija (IIaB) - za otkrivanje ateroskleroze;

Merenje brzine pulsnog talasa (IIaB) - za određivanje krutosti aorte;

Mjerenje skočno-brahijalnog indeksa (IIaB) - za određivanje stepena oštećenja perifernih arterija i ateroskleroze općenito;

Pregled fundusa (IIaB) - za otkrivanje hipertenzivne retinopatije.

Minimalni spisak pregleda koji se moraju obaviti prilikom upućivanja na planiranu hospitalizaciju: u skladu sa internim aktima bolnice, uzimajući u obzir važeći nalog nadležnog organa u oblasti zdravstvene zaštite.

Osnovni (obavezni) dijagnostički pregledi koji se sprovode na nivou bolnice(tokom hospitalizacije obavljaju se dijagnostički pregledi koji nisu obavljeni na ambulantnom nivou).

Detaljna potraga za znakovima oštećenja mozga CT i MRI (IIb C), srca (ehokardiografija (IIa B), bubrega (mikroskopija sedimenta mokraće, mikroalbuminurija, određivanje proteina (kvalitativno) test trakama (I B)) i krvi krvne žile (vaskularni dopler ultrazvuk trbušne šupljine i perifernih arterija, mjerenje brzine pulsnog talasa i skočno-brahijalni indeks (IIa B) obavezno kod rezistentne i komplikovane hipertenzije.

Dodatni dijagnostički pregledi koji se provode na stacionarnom nivou (tokom hospitalizacije provode se dijagnostički pregledi koji nisu obavljeni na ambulantnom nivou).

Spisak osnovnih i dodatnih dijagnostičkih mjera u fazi hitne medicinske pomoći

Osnovni (obavezni) dijagnostički pregledi koji se sprovode u fazi hitne medicinske pomoći :

Mjerenje krvnog pritiska (tabela 6) i pulsa;

EKG u 12 standardnih odvoda.

Dijagnostički kriteriji za postavljanje dijagnoze

Inicijalna procjena bolesnika sa hipertenzijom treba da ima za cilj:

Potvrda dijagnoze hipertenzije;

Identifikacija uzroka sekundarne hipertenzije;

Procjena kardiovaskularnog rizika, oštećenja ciljnih organa i klinički manifestnih kardiovaskularnih ili bubrežnih bolesti.

To zahtijeva: mjerenje krvnog pritiska, anamnezu bolesti uključujući porodičnu anamnezu, fizički pregled, laboratorijske testove i dodatne dijagnostičke testove.

Pritužbe i anamneza(Tabela 10)

Saznajte ima li pritužbi:

A) za glavobolju, vrtoglavicu, zamagljen vid, senzorne ili motoričke smetnje;

B) za bol u grudima, otežano disanje, nesvjesticu, palpitacije, aritmije, oticanje članaka;

C) za žeđ, poliuriju, nokturiju, hematuriju;

D) hladni ekstremiteti, intermitentna klaudikacija;

D) za hrkanje.

Prilikom prikupljanja anamneze potrebno je utvrditi:

Vrijeme prve dijagnoze hipertenzije;

Vrijednosti krvnog tlaka u prošlosti i sadašnjosti;

Procijenite prethodnu antihipertenzivnu terapiju.

Tabela 10- Prikupljanje individualne i porodične anamneze

1. Trajanje i prethodne vrijednosti visokog krvnog tlaka, uključujući kućne vrijednosti

2. Faktori rizika a) Porodična i lična anamneza hipertenzije i kardiovaskularnih bolesti. b) Porodična i lična istorija dislipidemije. c) Porodična i lična anamneza dijabetes melitusa (lijekovi, glikemijski indikatori, poliurija). d) Pušenje. d) Nutritivne karakteristike. f) Dinamika tjelesne težine, gojaznost. g) Nivo fizičke aktivnosti. h) Hrkanje, apneja u snu (prikupljanje informacija i od partnera). i) Mala porođajna težina.

3. Sekundarna hipertenzija a) Porodična istorija CKD (policistična bolest bubrega). b) Bolest bubrega u anamnezi, infekcije urinarnog trakta, hematurija, zloupotreba lekova protiv bolova (parenhimska bolest bubrega). c) Uzimanje lekova kao što su oralni kontraceptivi, sladić, karbenoksoloni, vazokonstriktorne kapi za nos, kokain, amfetamini, gluko- i mineralokortikoidi, nesteroidni antiinflamatorni lekovi, eritropoetin, ciklosporin. d) Ponovljene epizode znojenja, glavobolja, anksioznost, palpitacije (feohromocitom). e) Periodična mišićna slabost i grčevi (hiperaldosteronizam); f) Simptomi koji ukazuju na bolest štitne žlijezde.

4. Liječenje hipertenzije a) Trenutna antihipertenzivna terapija. b) Prethodna antihipertenzivna terapija. c) Podaci o pridržavanju ili nepoštivanju tretman. d) Efikasnost i nuspojave lijekova.

Pregled(Tabela 11) .
Fizikalni pregled bi trebao uključivati ​​utvrđivanje ili potvrđivanje dijagnoze hipertenzije (Tabela 6), određivanje KV rizika, znakova sekundarne hipertenzije i oštećenja organa. Palpacija pulsa i auskultacija srca mogu otkriti aritmije. Svim pacijentima treba izmjeriti broj otkucaja srca u mirovanju. Tahikardija ukazuje na povećan rizik od srčanih bolesti. Nepravilan puls može ukazivati ​​na atrijalnu fibrilaciju (uključujući asimptomatsku atrijalnu fibrilaciju). Dodatni pregled radi otkrivanja vaskularnih lezija je indiciran ako se prilikom mjerenja krvnog tlaka na obje ruke otkrije razlika u SBP od >20 mmHg. i DBP >10 mmHg.

Tabela 11- Podaci iz fizičkog pregleda koji ukazuju na patologiju organa i sekundarnu prirodu hipertenzije

Znakovi oštećenja ciljnog organa

. Mozak: oštećena pokretljivost ili osjetljivost.

. Retina: promjene na fundusu.

. Srce: puls, lokalizacija i karakteristike apeksnog otkucaja, aritmija, ritam galopa, piskanje u plućima, periferni edem.

. Periferne arterije: izostanak, slabljenje ili asimetrija pulsa, hladni ekstremiteti, ishemijski ulkusi na koži.

. Karotidne arterije: sistolni šum.

Znakovi visceralne gojaznosti:

. Tjelesna težina i visina.

. Povećanje obima struka za stajanje, mjereno između ruba posljednjeg rebra i iliuma.

. Povećanje indeksa tjelesne mase [tjelesna težina, (kg)/visina, (m)²].

Znakovi sekundarne hipertenzije

. Znakovi Itsenko-Cushingovog sindroma.

. Kožne manifestacije neurofibromatoze (feohromocitoma).

. Povećani bubrezi pri palpaciji (policistična bolest).

. Prisutnost buke u projekciji bubrežnih arterija (renovaskularna hipertenzija).

. Šumovi u srcu (koarktacija i druge bolesti aorte, bolesti arterija gornjih ekstremiteta).

. Smanjena pulsacija i krvni pritisak u femoralnoj arteriji, u poređenju sa istovremenim merenjem krvnog pritiska na ruci (koarktacija i druga oboljenja aorte, oštećenje arterija donjih ekstremiteta).

. Razlika između krvnog pritiska na desnoj i lijevoj ruci (koarktacija aorte, stenoza subklavijske arterije).

Laboratorijski kriterijumi
Laboratorijski i instrumentalni pregledi imaju za cilj dobijanje podataka o prisustvu dodatnih faktora rizika, oštećenju ciljnog organa i sekundarnoj hipertenziji. Istraživanje treba provoditi od najlakšeg do najtežeg. Detalji laboratorijskih testova prikazani su ispod u Tabeli 12.

Tabela 12-Laboratorijski kriterijumi za faktore koji utiču na prognozu kardiovaskularnog rizika

Faktori rizika

dislipidemija:

Ukupni holesterol > 4,9 mmol/L (190 mg/dL) i/ili

Kolesterol lipoproteina niske gustine >3,0 mmol/L (115 mg/dL) i/ili

Lipoproteinski holesterol visoke gustine: kod muškaraca<1.0 ммоль/л (40 мг/дЛ), у женщин < 1.2 ммоль/л (46 мг/дЛ), и/или

Trigliceridi >1,7 mmol/L (150 mg/dL)

Glukoza u plazmi natašte 5,6 - 6,9 mmol/l (102-125 mg/dL).

Narušena tolerancija glukoze.

Asimptomatsko oštećenje ciljnog organa

CKD sa eGFR 30-60 ml/min/1,73 m² (BSA).

Mikroalbuminurija (30-300 mg dnevno) ili odnos albumina i kreatinina (30-300 mg/g; 3,4-34 mg/mmol) (poželjno u jutarnjem urinu).

Dijabetes

Glukoza u plazmi natašte ≥7,0 mmol/L (126 mg/dL) na dva uzastopna mjerenja i/ili

HbA1c >7% (53 mmol/mol) i/ili

Glukoza u plazmi nakon vježbanja >11,0 mmol/L (198 mg/dL).

Klinički se manifestiraju kardiovaskularne ili bubrežne bolesti

CKD sa eGFR<30 мл/мин/1,73м² (ППТ); протеинурия (>300 mg dnevno).

Instrumentalni kriterijumi:

Povišene vrijednosti krvnog pritiska (vidi tabelu 7);

EKG u 12 standardnih odvoda (Sokolov-Lyon indeks

>3,5 mV, RaVL >1,1 mV; Kornellov indeks >244 mv x ms) (IC);

Ehokardiografija (indeks LVH LVH: >115 g/m² kod muškaraca, >95 g/m² kod žena) (IIaB);

Ultrazvučni pregled karotidnih arterija (debljina intime-medije >0,9 mm) ili plaka (IIaB);

Merenje brzine pulsnog talasa>10 m/sec (IIaB);

Mjerenje skočno-brahijalnog indeksa<0,9 (IIaB);

Hemoragije ili eksudati, oticanje očnog živca tokom fundoskopije (IIaB).

Indikacije za konsultacije sa specijalistima

A. Neuropatolog:

1 akutna cerebrovaskularna nezgoda

Moždani udar (ishemijski, hemoragijski);

Prolazne cerebrovaskularne nezgode.

2. Hronični oblici vaskularne patologije mozga:

Početne manifestacije nedovoljne opskrbe mozga krvlju;

Encefalopatija.

B. Oculist:

Retinalne hemoragije;

Oticanje bradavice vidnog živca;

Dezinsercija retine;

Progresivni gubitak vida.

V. Nefrolog:

Isključenje simptomatske nefrogene hipertenzije, CKD stadijum IV-V.

G. Endokrinolog:

Isključivanje simptomatske endokrine hipertenzije, dijabetesa.

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza(Tabela 13)

Sve pacijente treba pregledati na sekundarne oblike hipertenzije, što uključuje kliničku anamnezu, fizički pregled i rutinske laboratorijske testove (Tabela 13).

Tabela 13- Klinički znaci i dijagnoza sekundarne hipertenzije

	Klinički pokazatelji			Dijagnostika
Uobičajeni uzroci	Anamneza	Inspekcija	Laboratorijsko istraživanje	Studije prve linije	Dodatne/potvrdne studije
Oštećenje parenhima bubrega	Povijest infekcije urinarnog trakta, opstrukcija, hematurija, zloupotreba lijekova protiv bolova, porodična anamneza policistične bolesti bubrega	Mase/kvržice u trbušnoj šupljini (policistična bolest bubrega)	Proteinurija, crvena krvna zrnca, bela krvna zrnca u urinu, smanjen GFR	Ultrazvuk bubrega	Detaljan pregled bubrega
Stenoza bubrežne arterije	Fibromuskularna displazija: hipertenzija mladih godina (posebno kod žena) Aterosklerotična stenoza: iznenadna pojava hipertenzije, pogoršanje ili poteškoće u kontroli, akutni plućni edem	Šum pri auskultaciji bubrežnih arterija	Razlika u dužini bubrega >1,5 cm (ultrazvuk bubrega), brzo pogoršanje bubrežne funkcije (spontano ili kao odgovor na blokatore renin-angiotenzin-aldosteronskog sistema)	Dvodimenzionalna dopler sonografija bubrega	MRI, spiralni CT, intraarterijska digitalna angiografija
Primarni aldosteronizam	Slabost mišića, porodična anamneza rane hipertenzije ili CV komplikacije prije 40. godine života	Aritmije (sa teškom hipokalemijom)	Hipokalemija (spontana ili izazvana diureticima), slučajno otkriće tumora nadbubrežne žlijezde	Odnos aldosteron/renin pod standardizovanim uslovima (sa korekcijom hipokalemije i ukidanjem lekova koji utiču na RAAS	Punjenje natrijem, infuzija fiziološke otopine, supresija flu-rokortizona ili test kaptoprila; CT skeniranje nadbubrežnih žlijezda; biopsija adrenalne vene
Feohromocitom	Paroksizmi povišenog krvnog pritiska ili krize sa postojećom hipertenzijom; glavobolja, znojenje, lupanje srca, bljedilo, porodična anamneza feohromocitoma	Kožne manifestacije neurofibromatoze (cafe au lait fleke, neurofibromi)	Slučajni nalaz nadbubrežnih (ili ekstra-nadbubrežnih) tumora	Mjerenje konjugiranih metanefrina u urinu ili slobodnih metanefrina u plazmi	CT ili MRI abdomena i karlice; meta-123 I-benzil-gvanidin scintigrafija; genetsko testiranje na mutacije
Cushingov sindrom	Brzo debljanje, poliurija, polidipsija, psihički poremećaji	Tipičan izgled (centralna gojaznost, mjesečevo lice, strije, hirzutizam)	Hiperglikemija	Dnevno izlučivanje kortizola u urinu	Deksametazonski test

Liječenje u inostranstvu

Lečite se u Koreji, Izraelu, Nemačkoj, SAD

Dobijte savjete o medicinskom turizmu

Tretman

Ciljevi tretmana:

Maksimalno smanjenje rizika od kardiovaskularnih komplikacija i smrti;

Korekcija svih promjenjivih faktora rizika (pušenje, dislipedemija, hiperglikemija, gojaznost);

Prevencija, usporavanje progresije i/ili smanjenje POM;

Liječenje klinički manifestnih i pratećih bolesti - ishemijske bolesti srca, srčane insuficijencije, dijabetesa i dr.;

Postizanje ciljnih nivoa krvnog pritiska<140/90 мм.рт.ст. (IA);

Postizanje ciljnih nivoa krvnog pritiska kod pacijenata sa dijabetesom<140/85 мм.рт.ст. (IA).

Taktike lečenja:

Modifikacija životnog stila: ograničavanje soli, ograničavanje konzumiranja alkohola, gubitak težine, redovna fizička aktivnost, prestanak pušenja (Tabela 14).

Preporuke	Klasa a	Nivo b,d	Nivo b,e
Preporučljivo je ograničiti unos soli na 5-6 g/dan	I	A	B
Preporučuje se ograničiti konzumaciju alkohola na najviše 20-30 g (etanola) dnevno za muškarce i ne više od 10-20 g dnevno za žene.	I	A	B
Preporučuje se povećanje konzumacije povrća, voća i nemasnih mliječnih proizvoda.	I	A	B
U nedostatku kontraindikacija, preporučuje se smanjenje tjelesne težine na BMI od 25 kg/m² i obima struka na<102 см у мужчин и <88 см у женщин.	I	A	B
Preporučuje se redovna fizička aktivnost, na primjer, najmanje 30 minuta umjerene dinamične fizičke aktivnosti 5-7 dana u sedmici.	I	A	B
Preporučuje se da se svim pušačima da savjet da prestanu pušiti i da im se pruži odgovarajuća podrška.	I	A	B

Preporučena klasa
b Nivo dokaza
c Reference koje podržavaju nivoe dokaza


d na osnovu uticaja na krvni pritisak i KV rizik
e Na osnovu studija ishoda

Tretman lijekovima(Tabele 15-16, Slika 1-2, Dodatak 2 kliničkog protokola).

Sve glavne grupe lijekova - diuretici (tiazidi, klortalidon i indapamid), beta-blokatori, antagonisti kalcija, ACE inhibitori i blokatori angiotenzinskih receptora su pogodni i preporučuju se za početnu i antihipertenzivnu terapiju održavanja, bilo kao monoterapija ili u određenim kombinacijama međusobno ( IA) .

Razumno je smatrati da se određeni lijekovi preferiraju u specifičnim situacijama jer su korišteni u tim situacijama u kliničkim ispitivanjima ili su pokazali superiornu efikasnost za specifične tipove oštećenja ciljnog organa IIaC (Tabela 15).

Tabela 15- Uslovi koji zahtijevaju odabir pojedinačnih lijekova

države	Droge
Asimptomatsko oštećenje ciljnog organa
LVH
Asimptomatska ateroskleroza	Antagonisti kalcijuma, ACE inhibitori
Mikroalbuminurija	ACEI, ARB
Disfunkcija bubrega	ACEI, ARB
Kardiovaskularni događaj
Istorija moždanog udara	Bilo koji lijek koji efikasno snižava krvni tlak
Povijest infarkta miokarda	BB, ACEI, ARB
Angina pektoris	BB, antagonisti kalcijuma
Otkazivanje Srca	Diuretici, beta blokatori, ACE inhibitori, ARB, antagonisti mineralokortikoidnih receptora
Aneurizma aorte	BB
fibrilacija atrija (prevencija)	Može biti antagonist ARB, ACEI, BB ili mineralokortikoidnih receptora
Atrijalna fibrilacija (kontrola ventrikularnog ritma)	BB, antagonisti kalcijuma (ne-dihidropiridin)
Završni stadijum CKD/proteinurija	ACEI, ARB
Periferna arterijska bolest	ACE inhibitori, antagonisti kalcijuma
Ostalo
ISAH (starije i senilno doba)
Metabolički sindrom	ACE inhibitori, antagonisti kalcijuma, ARB
Dijabetes	ACEI, ARB
Trudnoća	Metildopa, BB, antagonisti kalcijuma
Negroidna rasa	Diuretici, antagonisti kalcijuma

Skraćenice: ACE - angiotenzin-konvertujući enzim, ARB - blokator angiotenzinskih receptora, BP - krvni pritisak, CKD - ​​hronična bolest bubrega, ISAH - izolovana sistolna arterijska hipertenzija, LVH - hipertrofija leve komore

Monoterapija može efikasno sniziti krvni pritisak samo kod ograničenog broja pacijenata sa hipertenzijom (nizak do umeren kardiovaskularni rizik), a većini pacijenata je potrebna kombinacija najmanje dva leka da bi se postigla kontrola krvnog pritiska.

Slika 1- Pristupi izboru monoterapije ili kombinovane terapije za hipertenziju.

Najraširenije kombinacije dva lijeka prikazane su na dijagramu na slici 2.

Slika 2- Moguće kombinacije klasa antihipertenziva.

Zelene kontinuirane linije su preferirane kombinacije. Zeleni obris označava korisne kombinacije (uz neka ograničenja). Crna tačkasta linija - moguće kombinacije, ali malo proučavane. Crvena linija je kombinacija koja se ne preporučuje. Iako se verapamil i diltiazem ponekad koriste u kombinaciji sa beta blokatorima za kontrolu pulsa kod pacijenata sa atrijalnom fibrilacijom, u normalnim uslovima sa beta blokatorima treba koristiti samo derivate dihidroperidina.

Tabela 16- Apsolutne i relativne kontraindikacije za upotrebu antihipertenzivnih lijekova

Droge	Apsolutno	relativno (moguće)
Diuretici (tiazidi)	Giht	Metabolički sindrom Trudnoća Hiperkalcemija Hipokalemija
Beta blokatori Antagonisti kalcijuma (dihidropiridini)	astma Atrioventrikularni blok 2-3 stepena	Metabolički sindrom Smanjena tolerancija na glukozu Sportisti i fizički aktivni pacijenti HOBP (osim beta blokatora sa vazodilatacijskim učinkom) Tahiaritmije Otkazivanje Srca
Antagonisti kalcijuma (verapamil, diltiazem)	Atrioventrikularni blok (2-3 stepena ili blokada tri snopa) Ozbiljno zatajenje LV Otkazivanje Srca
ACE inhibitori	Trudnoća Angioedem Hiperkalemija Bilateralna stenoza bubrežne arterije
Blokatori angiotenzinskih receptora Antagonisti mineralokortikoidnih receptora	Trudnoća Hiperkalemija Bilateralna stenoza bubrežne arterije Akutno ili teško zatajenje bubrega (eGFR<30 мл/мин) Hiperkalemija	Žene sposobne za rađanje

Liječenje od droge pruža se na stacionarnom nivou vidi gore (Tabela 15-16, Slika 1-2, Dodatak 2 kliničkog protokola).

Liječenje od droge pruža se u hitnoj fazi

U ovoj fazi koriste se lijekovi kratkog djelovanja, uključujući za parenteralnu primjenu labetalol (nije registriran u Republici Kazahstan), natrijum nitroprusid (nije registriran u Republici Kazahstan), nikardipin, nitrate, furosemid, ali kod teških pacijenata liječnik tretmanu treba pristupiti individualno. Tešku hipotenziju i smanjenu perfuziju vitalnih organa, posebno mozga, treba izbjegavati.

Ostali tretmani: pristupi liječenju različitih stanja (Tabele 17-26).

Taktike liječenja hipertenzije “bijelog mantila” i maskirane hipertenzije

Kod osoba s hipertenzijom u bijelom mantilu, preporučljivo je ograničiti terapijsku intervenciju samo na promjene načina života, ali ovu odluku treba pratiti pažljivo praćenje (IIaC).

Kod pacijenata s hipertenzijom bijelog mantila s većim kardiovaskularnim rizikom zbog metaboličkih abnormalnosti ili asimptomatskog oštećenja krajnjih organa, terapija lijekovima uz modifikacije životnog stila može biti prikladna (IIbC).

U slučaju maskirane hipertenzije, preporučljivo je propisivanje antihipertenzivne terapije uz promjene načina života, jer je više puta utvrđeno da hipertenziju ovog tipa karakterizira kardiovaskularni rizik koji je vrlo blizak onom kod kancelarijske i vankancelarijske hipertenzije (IIaC). .

Taktika antihipertenzivne terapije kod starijih i senilnih pacijenata prikazana je u tabeli 17.

Tabela 17- Taktika antihipertenzivne terapije kod starijih i senilnih pacijenata

Preporuke	Klasa a	Nivo b
Postoje dokazi koji preporučuju hipertenziju za starije i senilne pacijente sa nivoom SBP ≥160 mm Hg. smanjenje SBP-a na nivo od 140-150 mm Hg.	I	A
Kod pacijenata sa hipertenzijom u dobi<80 лет, находящихся в удовлетворительном общем состоянии, антигипертензивная терапия может считаться целесообразной при САД ≥140 мм рт.ст., а целевые уровни САД могут быть установлены <140 мм рт.ст., при условии хорошей переносимости терапии.	IIb	C
Kod pacijenata starijih od 80 godina sa osnovnim SBP ≥160 mmHg, preporučuje se smanjenje SBP na raspon od 140-150 mmHg, pod uslovom da su pacijenti dobrog fizičkog i mentalnog zdravlja.	I	IN
Kod oslabljenih starijih i senilnih pacijenata preporučuje se da odluku o antihipertenzivnoj terapiji prepusti nahođenju ljekara, uz praćenje kliničke efikasnosti liječenja.	I	C
Kada hipertoničar koji prima antihipertenzivnu terapiju navrši 80 godina života, preporučljivo je nastaviti ovu terapiju ako se dobro podnosi.	IIa	C
Kod starijih i senilnih pacijenata sa hipertenzijom mogu se koristiti bilo koji antihipertenzivi, iako se za izoliranu sistoličku hipertenziju preferiraju diuretici i antagonisti kalcija.	I	A

Mladi odrasli pacijenti. U slučaju izolovanog povećanja brahijalnog sistolnog pritiska kod mladih (sa DBP<90 мм рт.ст), центральное АД у них чаще всего в норме и им рекомендуется только модификация образа жизни. Медикаментозная терапия может быть обоснованной и целесообразной, и, особенно при наличии других факторов риска, АД должно быть снижено до<140/90 мм.рт.ст.

Antihipertenzivna terapija kod žena. Terapija lijekovima se preporučuje za tešku hipertenziju (SBP >160 mmHg ili DBP >110 mmHg) (IC), tabela 18.

Preporuke	Klasa a	Nivo b
Hormonska nadomjesna terapija i modulatori estrogenskih receptora se ne preporučuju i ne smiju se propisivati ​​za primarnu ili sekundarnu prevenciju kardiovaskularnih bolesti. Ako se razmatra njihova primjena za žene relativno mlade dobi u perimenopauzi kako bi se eliminirali teški simptomi menopauze, tada je potrebno odmjeriti koristi i potencijalne rizike.	III	A
Terapija lekovima može biti prikladna i kod trudnica sa upornim porastom krvnog pritiska na ≥150/95 mmHg, kao i kod pacijenata sa krvnim pritiskom ≥140/90 mmHg. u prisustvu gestacijske hipertenzije, subkliničkog oštećenja ciljnog organa ili simptoma.	IIb	C
Ženama sa visokim rizikom od preeklampsije preporučljivo je prepisivanje niskih doza aspirina od 12 nedelja trudnoće do porođaja, pod uslovom da je rizik od gastrointestinalnog krvarenja nizak.	IIb	IN
Kod žena u reproduktivnoj dobi, blokatori RAS-a se ne preporučuju i treba ih izbjegavati.	III	C
Poželjni antihipertenzivi tokom trudnoće su metildopa, labetolol i nifedipin. U hitnim slučajevima (preeklampsija), preporučljivo je primijeniti intravenski labetolol ili intravensku infuziju natrijum nitroprusida.	IIa	C

Taktike vođenja pacijenata sa hipertenzijom i metaboličkim sindromom(Tabela 19).

Tabela 19- Antihipertenzivna terapija za MS

Preporuke	Klasa a	Nivo b
Promjene u načinu života, posebno gubitak težine i fizička aktivnost.	I	IN
Poželjni su lijekovi koji potencijalno poboljšavaju osjetljivost na inzulin, kao što su RAS i AA blokatori. BB (osim vazodilatatora) i diuretici (po mogućnosti u kombinaciji s diureticima koji štede kalij).	IIa	C
Preporučuje se izuzetno oprezno propisivanje antihipertenziva pacijentima sa metaboličkim poremećajima sa krvnim pritiskom ≥140/90 mmHg; nakon određenog perioda promene načina života održavati krvni pritisak<140/90 мм.рт.ст.	I	IN
Kod metaboličkog sindroma sa visokim normalnim krvnim pritiskom ne preporučuju se antihipertenzivi.	III	A

Taktika vođenja pacijenata sa hipertenzijom i dijabetesom(Tabela 20).

Ciljana vrijednost krvnog tlaka<140/85 мм.рт.ст (IA).

Tabela 20- Antihipertenzivna terapija za dijabetes melitus

Preporuke	Klasa a	Nivo b
Dok je propisivanje terapije antihipertenzivnim lijekovima za dijabetičare sa SBP ≥160 mmHg. je obavezan, snažno se preporučuje započeti farmakoterapiju i sa SBP ≥140 mmHg.	I	A
Preporučuju se sve klase antihipertenziva i mogu se koristiti kod pacijenata sa dijabetesom. Blokatori RAS-a mogu biti poželjniji, posebno u prisustvu proteinurije ili mikroalbuminurije.	I	A
Preporučuje se odabir lijekova pojedinačno, uzimajući u obzir popratne bolesti.	I	C
Istodobna primjena dva RAS blokatora se ne preporučuje i treba je izbjegavati kod pacijenata sa dijabetesom.	III	IN

Taktike vođenja pacijenata sa nefropatijom(Tabela 21).

Tabela 21- Antihipertenzivna terapija za nefropatiju

Preporuke	Klasa a	Nivo b
Moguće je smanjiti SBP na<140мм.рт.ст	IIa	IN
U prisustvu teške proteinurije moguće je smanjiti SBP na<130 мм.рт.ст., при этом необходим контроль изменений СКФ.	IIb	IN
RAS blokatori su efikasniji u smanjenju albuminske urije od drugih antihipertenzivnih lijekova i indicirani su kod hipertenzivnih pacijenata s mikroalbuminurijom ili proteinurijom.	I	A
Postizanje ciljnog krvnog pritiska obično zahteva kombinovanu terapiju; Preporučuje se kombinovanje RAS blokatora sa drugim antihipertenzivnim lekovima.	I	A
Iako je kombinacija dva RAS blokatora efikasnija u smanjenju proteinurije, njena upotreba se ne preporučuje.	III	A
Kod CKD antagonisti aldosterona se ne mogu preporučiti, posebno u kombinaciji s RAS blokatorom, zbog rizika od naglog pogoršanja bubrežne funkcije i hiperkalemije.	III	C

Skraćenice: BP - krvni pritisak, RAS - sistem renin-angiotenzin, CKD - ​​hronična bolest bubrega, GFR - brzina glomerularne filtracije, SBP - sistolni krvni pritisak.

Taktike liječenja cerebrovaskularnih bolesti(Tabela 22).

Tabela 22-Antihipertenzivna terapija cerebrovaskularnih bolesti

Preporuke	Klasa a	Nivo b
U prvoj nedelji nakon akutnog moždanog udara, antihipertenzivna intervencija se ne preporučuje, bez obzira na nivo krvnog pritiska, iako za veoma visoke vrednosti SBP treba doneti kliničku procenu.	III	IN
Kod hipertenzivnih pacijenata sa istorijom TIA ili moždanog udara preporučuje se antihipertenzivna terapija, čak i ako je početni SBP u rasponu od 140-159 mmHg.	I	IN
Za hipertenzivne pacijente sa istorijom TIA ili moždanog udara, preporučljivo je postaviti ciljne vrijednosti SBP na<140 мм.рт.ст.	IIa	IN
Kod starijih hipertenzivnih pacijenata sa istorijom TIA ili moždanog udara, vrijednosti SBP-a pri kojima se propisuje antihipertenzivna terapija, kao i ciljne vrijednosti, mogu biti nešto veće.	IIa	IN
Za prevenciju moždanog udara preporučuje se bilo koji režim antihipertenzivne terapije koji omogućava efikasno smanjenje krvnog pritiska.	I	A

Skraćenice: BP - krvni pritisak, SBP - sistolni krvni pritisak, TIA - prolazni ishemijski napad.

Taktike liječenja hipertoničara sa srčanim oboljenjima.

Target SBP: <140 мм.рт.ст. (IIaB), таблица 23.

Tabela 23- Antihipertenzivna terapija za srčana oboljenja

Preporuke	Klasa a	Nivo b
Beta blokatori se preporučuju pacijentima sa hipertenzijom koji su nedavno pretrpeli infarkt miokarda. Za druge manifestacije koronarne arterijske bolesti mogu se propisati bilo koji antihipertenzivni lijekovi, ali su poželjniji beta blokatori i antagonisti kalcija koji ublažavaju simptome (za anginu).	I	A
Kako bi se smanjio mortalitet i potreba za hospitalizacijom, pacijentima sa srčanom insuficijencijom ili teškom disfunkcijom lijeve komore preporučuju se diuretici, beta blokatori, ACE inhibitori ili ARB i antagonisti mineralokortikoidnih receptora.	I	A
Za pacijente sa rizikom od nove ili rekurentne atrijalne fibrilacije, preporučljivo je prepisati ACE inhibitore i ARB (kao i beta blokatore i antagoniste mineralokortikoidnih receptora ako je prisutna srčana insuficijencija) kao antihipertenzive.	IIa	C
Preporučuje se propisivanje antihipertenziva svim pacijentima sa LVH.	I	IN
Kod pacijenata sa LVH preporučljivo je započeti liječenje jednim od lijekova koji su pokazali izraženiji učinak na poništavanje LVH, odnosno ACE inhibitorom, ARB-om i antagonistom kalcija.	IIa	IN

Skraćenice: ACE - angiotenzin-konvertujući enzim, ARB - blokatori angiotenzinskih receptora, LVH - hipertrofija leve komore, SBP - sistolni krvni pritisak.

Taktike liječenja bolesnika s hipertenzijom s aterosklerozom, arteriosklerozom i oštećenjem perifernih arterija.
Target SBP: <140/90 мм.рт.ст. (IА), так как у них имеется высокий риск инфаркта миокарда, инсульта, сердечной недостаточности и сердечно-сосудистой смерти (таблица 24).

Tabela 24- Antihipertenzivna terapija za aterosklerozu, arteriosklerozu ili bolest perifernih arterija

Preporuke	Klasa a	Nivo b
Za aterosklerozu karotidnih arterija preporučljivo je prepisati antagoniste kalcijuma i ACE inhibitore, jer su ovi lijekovi bili efikasniji u usporavanju progresije ateroskleroze od diuretika i beta blokatora.	IIa	IN
Kod hipertenzivnih pacijenata sa PWV-om većim od 10 m/sec, preporučljivo je prepisati bilo koji antihipertenziv, pod uslovom da se nivo krvnog pritiska konstantno snižava na<140/90 мм.рт.ст.	IIa	IN
Uz pažljivo praćenje, beta blokatori se mogu razmotriti za liječenje hipertenzije kod pacijenata sa PAD-om, jer nije pokazano da pogoršavaju simptome PAD-a.	IIb	A

Skraćenice: ACE - angiotenzin-konvertujući enzim, BP - krvni pritisak, PAD - periferna arterijska bolest, PWV - brzina pulsnog talasa.

Taktike liječenja rezistentne hipertenzije(Tabela 25).

Tabela 25- Antihipertenzivna terapija za rezistentnu hipertenziju

Preporuke	Klasa a	Nivo b
Preporučuje se provjeriti imaju li lijekovi koji se koriste u višekomponentnom režimu snižavanja krvnog tlaka i prekinuti ih ako njihov učinak izostane ili je minimalan.	I	C
U nedostatku kontraindikacija, preporučljivo je prepisati antagoniste mineralokortikoidnih receptora, amilorid i alfa blokator doksazosin.	IIa	IN
Ako terapija lijekovima ne uspije, mogu se razmotriti invazivne procedure kao što su denervacija bubrega i stimulacija baroreceptora.	IIb	C
Zbog nedovoljne količine podataka o dugoročnoj efikasnosti i sigurnosti bubrežne denervacije i stimulacije baroreceptora, preporučuje se da ove zahvate obavlja iskusan ljekar, a dijagnostiku i praćenje obavlja u specijalizovanim centrima za hipertenziju.	I	C
Preporuča se razmotriti mogućnost primjene invazivnih tehnika samo kod pacijenata sa istinski rezistentnom hipertenzijom, sa uredskim očitanjima SBP ≥160 mmHg. ili DBP ≥110 mmHg. i povišen krvni pritisak potvrđen ABPM.	I	C

Skraćenice: ABPM—24-satno ambulantno praćenje krvnog pritiska, BP—krvni pritisak, DBP—dijastolni krvni pritisak, SBP—sistolni krvni pritisak.

Maligna hipertenzija je hitno stanje koje se klinički manifestira kao značajno povećanje krvnog tlaka u kombinaciji s ishemijskim oštećenjem ciljnih organa (retina, bubrezi, srce ili mozak). Zbog niske incidencije ovog stanja, nisu provedene visokokvalitetne kontrolirane studije s novim lijekovima. Moderna terapija temelji se na lijekovima koji se mogu propisati intravenozno uz titraciju doze, što omogućava brzo, ali nesmetano djelovanje kako bi se izbjegla iznenadna hipotenzija i pogoršanje ishemijskog oštećenja ciljnih organa. Među najčešće korištenim lijekovima za intravensku primjenu kod teško bolesnih pacijenata su: labetalol, natrijum nitroprusid, nikardipin, nitrati i furosemid. Izbor lijeka je na nahođenju ljekara. Ako diuretici ne kontroliraju preopterećenje volumenom, ultrafiltracija ili privremena dijaliza ponekad mogu pomoći.

Hipertenzivne krize i hitna stanja. Hitne situacije u hipertenziji uključuju izraženo povećanje SBP ili DBP (>180 mmHg ili >120 mmHg, respektivno), praćeno prijetnjom ili progresijom

Oštećenje ciljnog organa, na primjer, teški neurološki znaci, hipertenzivna encefalopatija, cerebralni infarkt, intrakranijalno krvarenje, akutno zatajenje lijeve komore, akutni plućni edem, disekcija aorte, zatajenje bubrega ili eklampsija.

Izolirani nagli porast krvnog tlaka bez znakova akutnog oštećenja ciljnog organa (hipertenzivne krize), koji se često razvija u pozadini prekida terapije, smanjenja doze lijekova, kao i anksioznosti, ne odnosi se na hitne situacije i mora se korigirati nastavkom ili intenziviranjem terapije lijekovima i ublažavanjem anksioznosti.

Hirurška intervencija .
Endovaskularno liječenje refraktorne hipertenzije – kateterska ablacija simpatičkog pleksusa renalne arterije ili renalna denervacija je bilateralno uništavanje nervnih pleksusa duž bubrežne arterije korištenjem radiofrekventne ablacije s kateterom umetnutim perkutano kroz femoralnu arteriju. Mehanizam ove intervencije je da se poremeti uticaj simpatikusa na renalni vaskularni otpor, oslobađanje renina i reapsorpciju natrijuma, kao i smanjenje povišenog tonusa simpatikusa u bubrezima i drugim organima uočeno kod hipertenzije.

Indikacija za proceduru je rezistentna nekontrolisana esencijalna hipertenzija (sistolički krvni pritisak meren u ordinaciji i DMBP - više od 160 mmHg ili 150 mmHg - kod pacijenata sa dijabetes melitusom potvrđen ABPM≥130/80 mmHg cm. tabela 7), uprkos trokomponentnoj terapiji od strane specijaliste za hipertenziju (tabela 25) i zadovoljavajuću privrženost pacijenta liječenju.

Kontraindikacije za postupak su bubrežne arterije manjeg od 4 mm u prečniku i manje od 20 mm dužine, anamneza manipulacija bubrežnih arterija (angioplastika, stentiranje), stenoza bubrežne arterije više od 50%, zatajenje bubrega (GFR manja od 45 ml/min. /1,75 m²), vaskularni događaji (IM, epizoda nestabilne angine, prolazni ishemijski napad, moždani udar) manje od 6 meseci. prije zahvata, bilo koji sekundarni oblik hipertenzije.

Preventivne radnje(prevencija komplikacija, primarna prevencija za nivo primarne zdravstvene zaštite, ukazivanje na faktore rizika):
- kućno praćenje krvnog pritiska (HBP);

Ishrana sa ograničenim sadržajem životinjskih masti, bogata kalijumom;

Smanjenje potrošnje kuhinjske soli (NaCI) na 4,5 g/dan;

Smanjenje viška tjelesne težine;

Prestanak pušenja i ograničavanje konzumacije alkohola;

Redovna dinamička fizička aktivnost;

Psychorelaxation;

Usklađenost sa režimom rada i odmora;

Grupna nastava u AG školama;

Usklađenost sa režimom uzimanja lijekova.

Liječenje faktora rizika povezanih s hipertenzijom(Tabela 26).

Tabela 26- Liječenje faktora rizika povezanih sa hipertenzijom

Preporuke	Klasa a	Nivo b
Preporučuje se prepisivanje statina hipertoničarima sa srednjim i visokim kardiovaskularnim rizikom; ciljni holesterol lipoproteina niske gustine<3,0 ммоль/л (115 мг/дл).	I	A
U prisustvu klinički manifestne CAD, preporučuje se prepisivanje statina i ciljanje holesterola lipoproteina niske gustine<1,8 ммоль/л (70 мг/дл).)	I	A
Antitrombocitna terapija, posebno niske doze aspirina, preporučuje se za hipertenzivne pacijente koji su već iskusili kardiovaskularne događaje.	I	A
Preporučljivo je prepisati aspirin hipertoničarima sa oštećenom funkcijom bubrega ili visokim kardiovaskularnim rizikom, pod uslovom da je krvni pritisak dobro kontrolisan.	IIa	IN
Aspirin se ne preporučuje za kardiovaskularnu profilaksu kod pacijenata sa hipertenzijom niskog i umjerenog rizika, kod kojih su apsolutna korist i apsolutna šteta od takve terapije jednake.	III	A
Kod hipertenzivnih pacijenata sa dijabetesom, ciljna vrijednost HbA1c tokom antidijabetičke terapije je<7,0%.	I	IN
Kod slabih starijih pacijenata, sa dugim trajanjem dijabetesa, velikim brojem komorbiditeta i visokim rizikom, ciljane vrijednosti HbA1c su odgovarajuće<7,5-8,0%.	IIa	C

Dalja taktika medicinskog radnika :

Postizanje i održavanje ciljnih nivoa krvnog pritiska.

Prilikom propisivanja antihipertenzivne terapije, zakazani odlasci pacijenata kod lekara radi procene podnošljivosti, efikasnosti i bezbednosti lečenja, kao i praćenje sprovođenja dobijenih preporuka, sprovode se u intervalima od 2-4 nedelje dok se ne postigne ciljni nivo krvnog pritiska. postignut (odgođeni odgovor se može postepeno razviti tokom prva dva mjeseca).

Nakon postizanja ciljnog nivoa krvnog pritiska tokom terapije, kontrolne posete za pacijente sa srednjim i niskim rizikom, planiraju se u intervalima od 6 mjeseci.

Za bolesne sa visokim i veoma visokim rizikom, i za one sa niskom privrženošću liječenju intervali između posjeta ne bi trebali biti duži od 3 mjeseca.

Prilikom svih planiranih posjeta, potrebno je pratiti usklađenost pacijenata sa preporukama za liječenje. Budući da se stanje ciljnih organa sporo mijenja, nije preporučljivo provoditi kontrolni pregled pacijenta radi razjašnjenja njihovog stanja više od jednom godišnje.

Za osobe sa visokim normalnim krvnim pritiskom ili hipertenzijom belog mantila, čak i ako ne primaju terapiju, treba ih redovno kontrolirati (barem jednom godišnje) uz mjerenje krvnog tlaka u ordinaciji i ambulanti i procjenu kardiovaskularnog rizika.

Za praćenje treba koristiti telefonske kontakte sa pacijentima kako bi se poboljšalo pridržavanje liječenja!

Da bi se poboljšala privrženost liječenju, potrebno je da postoji povratna informacija između pacijenta i medicinskog osoblja (samoupravljanje pacijentom). U tu svrhu potrebno je koristiti kućno praćenje krvnog pritiska (SMS, e-mail, društvene mreže ili automatizovane telekomunikacione metode), u cilju podsticanja samokontrole efikasnosti lečenja i pridržavanja propisa lekara.

Pokazatelji efikasnosti liječenja i sigurnosti dijagnostičkih i terapijskih metoda opisanih u protokolu.

Tabela 27- Pokazatelji efikasnosti liječenja i sigurnosti dijagnostičkih i terapijskih metoda opisanih u protokolu

U nedostatku očiglednog razloga za povećanje krvnog tlaka (BP) (s izuzetkom sekundarne prirode hipertenzije), postavlja se dijagnoza „hipertenzije“ sa svim specifikacijama (faktori rizika, zahvaćenost ciljnih organa, povezani klinička stanja, stepen rizika).

Prilikom utvrđivanja tačnog uzroka povišenog krvnog tlaka (BP), prvo se stavlja bolest (na primjer, „hronični glomerulonefritis“), zatim „simptomatska arterijska hipertenzija“ ili „simptomatska arterijska hipertenzija“, što ukazuje na stepen njene ozbiljnosti i zahvaćenost. ciljnih organa.

Treba naglasiti da povišeni krvni tlak (BP) kod starijih osoba ne podrazumijeva simptomatsku hipertenziju osim ako se ne utvrdi tačan uzrok (na primjer, ateroskleroza bubrežnih arterija). Dijagnoza "aterosklerotična simptomatska hipertenzija" je neprikladna u nedostatku dokazanih činjenica (za više detalja vidjeti poglavlje "Arterijska hipertenzija u starijih osoba" u monografiji A.S. Galyavicha "Određena arterijska hipertenzija." Kazan, 2002).

Približne formulacije dijagnoze arterijske hipertenzije:

Hipertenzija II stadijuma. Stupanj 3. Dislipidemija. Hipertrofija lijeve komore. Rizik 3 (visok).
- Hipertenzija III stadijuma. Stepen 2. IHD: Angina pektoris II funkcionalna klasa. Rizik 4 (veoma visok).
- Hipertenzija II stadijuma. Stepen 2. Ateroskleroza karotidnih arterija. Rizik 3 (visok).
- Hipertenzija III stadijuma. Stepen 1. Obliterirajuća ateroskleroza krvnih žila donjih ekstremiteta. Intermitentna klaudikacija. Rizik 4 (veoma visok).
- Hipertenzija I stadijuma. Stepen 1. Dijabetes melitus, tip 2. Rizik 3 (visok).
- IHD: angina pektoris III FC. Postinfarktna kardioskleroza (infarkt miokarda 2002). Hipertenzija III stadijuma. Stepen 1. CHF faza 2, FC II. Rizik 4 (veoma visok).

Video za obuku o klasifikaciji arterijske hipertenzije

Ako imate problema sa gledanjem, preuzmite video sa stranice Sadržaj teme "Arterijska hipertenzija i hipertenzija.":

© Korišćenje materijala sajta samo u dogovoru sa administracijom.

Hipertenzija (HTN) je jedna od najčešćih bolesti kardiovaskularnog sistema, od koje samo prema približnim podacima boluje trećina stanovnika svijeta. U dobi od 60-65 godina, više od polovine populacije ima dijagnozu hipertenzije. Bolest se naziva “tihi ubica”, jer njeni znakovi mogu izostati duže vrijeme, dok promjene na zidovima krvnih žila počinju već u asimptomatskoj fazi, što uvelike povećava rizik od vaskularnih nezgoda.

U zapadnoj literaturi bolest se naziva. Domaći stručnjaci su usvojili ovu formulaciju, iako su i “hipertenzija” i “hipertenzija” još uvijek u uobičajenoj upotrebi.

Veliku pažnju na problem arterijske hipertenzije uzrokuju ne toliko njene kliničke manifestacije koliko komplikacije u vidu akutnih vaskularnih poremećaja u mozgu, srcu i bubrezima. Njihova prevencija je glavni cilj liječenja usmjerenog na održavanje normalnog broja.

Važna tačka je identifikovanje svih mogućih faktora rizika, kao i razjašnjavanje njihove uloge u napredovanju bolesti. Odnos između stepena hipertenzije i postojećih faktora rizika je prikazan u dijagnozi, što olakšava procjenu stanja i prognozu pacijenta.

Za većinu pacijenata brojke u dijagnozi iza „AH“ ne znače ništa, iako je to jasno Što je veći stepen i indeks rizika, to je lošija prognoza i ozbiljnija patologija. U ovom članku pokušat ćemo razumjeti kako i zašto se dijagnosticira jedan ili drugi stupanj hipertenzije i na čemu se temelji određivanje rizika od komplikacija.

Uzroci i faktori rizika za hipertenziju

Uzroci arterijske hipertenzije su brojni. Gov viče o nama i Mislimo na slučaj kada nema specifične prethodne bolesti ili patologije unutrašnjih organa. Drugim riječima, takva hipertenzija se javlja sama, uključujući druge organe u patološki proces. Primarna hipertenzija čini više od 90% slučajeva kroničnog visokog krvnog tlaka.

Glavnim uzrokom primarne hipertenzije smatra se stres i psihoemocionalno preopterećenje, koji doprinose poremećaju centralnih mehanizama regulacije pritiska u mozgu, zatim stradaju humoralni mehanizmi, a zahvaćeni su i ciljni organi (bubrezi, srce, retina).

Treći stadij hipertenzije javlja se sa pridruženom patologijom, odnosno povezanom sa hipertenzijom. Od pridruženih bolesti najvažniji za prognozu su moždani udar, srčani udar i nefropatija zbog dijabetesa, zatajenje bubrega, retinopatija (oštećenje mrežnice) zbog hipertenzije.

Dakle, čitalac vjerovatno razumije kako čak možete samostalno odrediti stepen glavobolje. Ovo nije teško, samo trebate izmjeriti pritisak. Dalje, možete razmišljati o prisustvu određenih faktora rizika, uzeti u obzir godine, pol, laboratorijske parametre, EKG podatke, ultrazvuk itd. Generalno, sve gore navedeno.

Na primjer, krvni tlak pacijenta odgovara 1. stupnju hipertenzije, ali je u isto vrijeme doživio moždani udar, što znači da će rizik biti maksimalan – 4, čak i ako je moždani udar jedini problem osim hipertenzije. Ako pritisak odgovara prvom ili drugom stepenu, a jedini faktori rizika koji se mogu uočiti su pušenje i starost na pozadini prilično dobrog zdravlja, tada će rizik biti umjeren - 1 žlica. (2 kašike), rizik 2.

Da bi vam bilo jasnije šta znači indikator rizika u dijagnozi, sve možete sažeti u malu tabelu. Određivanjem vašeg stepena i „prebrojavanjem“ gore navedenih faktora, možete odrediti rizik od vaskularnih nezgoda i komplikacija hipertenzije za određenog pacijenta. Broj 1 znači nizak rizik, 2 znači umjeren, 3 znači visok, 4 znači vrlo visok rizik od komplikacija.

Nizak rizik znači da vjerovatnoća vaskularnih nezgoda nije veća od 15%, umjerena - do 20%, visok rizik ukazuje na razvoj komplikacija kod trećine pacijenata iz ove grupe, a sa vrlo visokim rizikom, više od 30% pacijenata je podložno komplikacijama.

Manifestacije i komplikacije glavobolje

Manifestacije hipertenzije određene su stadijumom bolesti. U pretkliničkom periodu pacijent se osjeća dobro, a samo očitanja tonometra ukazuju na bolest u razvoju.

Kako promjene na krvnim žilama i srcu napreduju, javljaju se simptomi u vidu glavobolje, slabosti, smanjene radne sposobnosti, periodične vrtoglavice, vidnih simptoma u vidu oslabljene vidne oštrine. Svi ovi znakovi nisu izraženi tokom stabilnog toka patologije, ali u vrijeme razvoja klinika postaje življa:

• Strong;
• Buka, zujanje u glavi ili ušima;
• Zamračenje u očima;
• Bol u predjelu srca;
• Hiperemija lica;
• Uzbuđenje i osjećaj straha.

Hipertenzivne krize provociraju traumatske situacije, preopterećenost, stres, konzumacija kafe i alkoholnih pića, pa bi pacijenti s već utvrđenom dijagnozom trebali izbjegavati takve utjecaje. U pozadini hipertenzivne krize, vjerojatnost komplikacija naglo raste, uključujući i one opasne po život:

1. Krvarenje ili cerebralni infarkt;
2. Akutna hipertenzivna encefalopatija, moguće sa cerebralnim edemom;
3. Plućni edem;
4. Akutno zatajenje bubrega;
5. Srčani udar.

Kako pravilno izmjeriti krvni pritisak?

Ako postoji razlog za sumnju na visok krvni pritisak, prvo što će specijalista uraditi je da ga izmeri. Donedavno se vjerovalo da se brojevi krvnog tlaka mogu normalno razlikovati u različitim rukama, ali, kako je praksa pokazala, čak i razlika od 10 mm Hg. Art. može nastati zbog patologije perifernih krvnih žila, pa treba oprezno postupati s različitim pritiscima na desnoj i lijevoj ruci.

Da biste dobili najpouzdanije brojke, preporučuje se mjerenje pritiska tri puta na svakoj ruci u kratkim vremenskim intervalima, bilježeći svaki dobiveni rezultat. Kod većine pacijenata najmanje dobivene vrijednosti su najtačnije, ali u nekim slučajevima pritisak raste od mjerenja do mjerenja, što ne govori uvijek u prilog hipertenzije.

Veliki izbor i dostupnost uređaja za mjerenje krvnog tlaka omogućavaju njegovo praćenje kod širokog spektra ljudi kod kuće. Obično hipertoničari imaju tonometar kod kuće, pri ruci, tako da ako im se zdravlje pogorša, mogu odmah izmjeriti krvni tlak. Vrijedi, međutim, napomenuti da su fluktuacije moguće i kod apsolutno zdravih osoba bez hipertenzije, tako da se jedan višak norme ne smije smatrati bolešću, a da bi se postavila dijagnoza hipertenzije, tlak se mora mjeriti u različito vrijeme. , pod različitim uslovima i više puta.

Prilikom postavljanja dijagnoze hipertenzije, podaci o krvnom tlaku, podaci elektrokardiografije i rezultati auskultacije srca smatraju se osnovnim. Prilikom slušanja moguće je uočiti šum, pojačane tonove i aritmije. , počevši od druge faze, pokazat će znakove stresa na lijevoj strani srca.

Liječenje hipertenzije

Za korekciju visokog krvnog pritiska razvijeni su režimi liječenja koji uključuju lijekove različitih grupa i različitih mehanizama djelovanja. Njihova kombinaciju i dozu bira lekar pojedinačno uzimajući u obzir stadij, prateću patologiju i odgovor hipertenzije na određeni lijek. Nakon utvrđivanja dijagnoze hipertenzije i prije početka liječenja lijekovima, liječnik će predložiti neliječničke mjere koje značajno povećavaju učinkovitost farmakoloških lijekova, a ponekad vam omogućavaju da smanjite dozu lijekova ili napustite barem neke od njih.

Prije svega, preporučuje se normalizacija režima, uklanjanje stresa i osiguranje fizičke aktivnosti. Dijeta ima za cilj smanjenje unosa soli i tečnosti, eliminisanje alkohola, kafe i pića i supstanci koje stimulišu nervni sistem. Ako imate višak kilograma, trebali biste ograničiti kalorije i izbjegavati masnu, brašnastu, prženu i začinjenu hranu.

Nemedikamentne mere u početnoj fazi hipertenzije mogu imati toliko dobar efekat da potreba za propisivanjem lekova više neće biti potrebna. Ako ove mjere ne daju rezultat, ljekar propisuje odgovarajuće lijekove.

Cilj liječenja hipertenzije nije samo smanjenje krvnog tlaka, već i uklanjanje, ako je moguće, njegovog uzroka.

Smanjenje rizika od vaskularnih komplikacija važno je u odabiru režima liječenja. Tako je uočeno da neke kombinacije imaju izraženiji „zaštitni“ učinak na organe, dok druge omogućavaju bolju kontrolu pritiska. U takvim slučajevima stručnjaci preferiraju kombinaciju lijekova koja smanjuje vjerojatnost komplikacija, čak i ako postoje dnevne fluktuacije krvnog tlaka.

U nekim slučajevima potrebno je uzeti u obzir popratnu patologiju, koja prilagođava režim liječenja glavobolje. Na primjer, muškarcima s adenomom prostate propisuju se alfa-blokatori, koji se ne preporučuju za stalnu upotrebu za smanjenje krvnog tlaka kod drugih pacijenata.

Najrasprostranjeniji ACE inhibitori, blokatori kalcijumskih kanala, koji se propisuju i mladim i starijim pacijentima, sa ili bez pratećih bolesti, diuretici, sartani. Lijekovi iz ovih grupa su pogodni za početni tretman, koji se zatim može dopuniti trećim lijekom drugačijeg sastava.

ACE inhibitori (kaptopril, lizinopril) snižavaju krvni pritisak i istovremeno imaju zaštitno dejstvo na bubrege i miokard. Poželjni su kod mladih pacijenata, žena koje uzimaju hormonske kontraceptive, indicirane za dijabetes i starijih pacijenata.

Diuretici ništa manje popularan. Hidrohlorotiazid, hlortalidon, torasemid i amilorid efikasno snižavaju krvni pritisak. Da bi se smanjile nuspojave, kombinuju se sa ACE inhibitorima, ponekad „u jednoj tableti“ (Enap, berlipril).

Beta blokatori(sotalol, propranolol, anaprilin) ​​nisu prioritetna grupa za hipertenziju, ali su efikasni kod prateće srčane patologije - zatajenje srca, tahikardija, koronarna bolest.

Blokatori kalcijumskih kanalačesto se propisuju u kombinaciji sa ACE inhibitorima, posebno su dobri za bronhijalnu astmu u kombinaciji sa hipertenzijom, jer ne izazivaju bronhospazam (riodipin, nifedipin, amlodipin).

Antagonisti angiotenzinskih receptora(losartan, irbesartan) je najpropisivanija grupa lijekova za hipertenziju. Oni efikasno snižavaju krvni pritisak i ne izazivaju kašalj kao mnogi ACE inhibitori. Ali u Americi su posebno česti zbog smanjenja rizika od Alchajmerove bolesti za 40%.

Prilikom liječenja hipertenzije važno je ne samo odabrati efikasan režim, već i uzimati lijekove dugo, čak i doživotno. Mnogi pacijenti veruju da kada pritisak dostigne normalne nivoe, lečenje može da se prekine, ali uzimaju pilule do krize. To je poznato nesistematska upotreba antihipertenziva čak je štetnija po zdravlje od potpunog izostanka liječenja, Stoga je obavještavanje pacijenta o trajanju liječenja jedan od važnih zadataka liječnika.