Preporuke za sarkoidozu. Sarkoidoza: kliničke manifestacije, preporuke za liječenje. Kosti, zglobovi i mišići

sarkoidoza - sistemska bolest, u kojoj se formiraju granulomi epitelnih ćelija u različitim organima. Granulomi se najčešće javljaju u plućima, limfnim čvorovima bronha i medijastinuma, ali mogu biti zahvaćeni i drugi organi: jetra, oči, koža, rjeđe - srce, slezina, kosti, mišići.

Klinički simptomi zavise od lokacije i težine granulomatozne lezije. Ozbiljnost plućnih simptoma može varirati od odsustva do teške kratkoće daha i (rijetko) respiratorne insuficijencije.

• Epidemiologija

  Sarkoidoza se javlja uglavnom u dobi između 20 i 40 godina. Češće u sjevernim zemljama. Maksimalna prevalencija u skandinavskim zemljama je do 60 pacijenata na 100.000 stanovnika. U Rusiji, prema Istraživačkom institutu za tuberkulozu Ruske akademije medicinskih nauka, prevalencija sarkoidoze u 2001. godini iznosila je 11,5 ljudi na 100.000 stanovnika. U Sjedinjenim Državama, Afroamerikanci su pretežno pogođeni (prevalencija se kreće od 5 do 100 na 100 000 stanovnika).

• Klasifikacija
  • Osnovni klinički i radiološki oblici
    • Sarkoidoza intratorakalna limfni čvorovi.
    • Sarkoidoza pluća i intratorakalnih limfnih čvorova.
    • Sarkoidoza pluća.
    • Sarkoidoza respiratornog sistema sa oštećenjem drugih organa.
  • Faze sarkoidoze
    • Faza 0 - nema promjena na rendgenskom snimku grudnog koša (5% slučajeva).
    • Faza 1 - torakalna limfadenopatija, parenhim pluća nije promijenjen (50%).
    • Faza 2 - limfadenopatija korijena pluća i medijastinuma u kombinaciji s patologijom plućnog parenhima (30%).
    • Faza 3 - patologija plućnog parenhima bez limfadenopatije (15%).
    • Faza 4 - ireverzibilna plućna fibroza (20%).

• Kod po ICD-10
  • Sarkoidoza D86.
  • Plućna sarkoidoza D86.0.
  • Sarkoidoza limfnih čvorova D86.1.
  • Sarkoidoza pluća sa sarkoidozom limfnih čvorova D86.2.
  • Sarkoidoza kože D86.3.
  • Sarkoidoza drugih specificiranih i kombinovanih lokalizacija D86.8.
  • Sarkoidoza, nespecificirana D86.9.

Tretman

• Plan tretmana

  U veliki broj Pacijenti koji pate od sarkoidoze doživljavaju spontane remisije. Pacijenti sa asimptomatskim tokom ili sa blagim kliničkim manifestacijama podvrgavaju se dinamičkom opservaciji i ponovljenim kontrolnim studijama: radiografija grudnog koša, ispitivanje plućne funkcije, skrining ekstrapulmonalnih lezija (opći klinički i biohemijski testovi krvi, EKG, ultrazvuk jetre i bubrega, pregledi kod oftalmologa ).

  U nedostatku kršenja od strane unutrašnje organe(jetra, bubrezi, srce) i znakova endobronhalnog oštećenja pluća (opstruktivne promjene respiratorne funkcije), možete započeti liječenje upotreba inhalacije GCS - budezonid (ili ekvivalent) u dnevnoj dozi od najmanje 1200 mcg u obliku aerosola sa odmjerenom dozom ili kroz nebulizator.

  U drugim situacijama (kada su jetra, bubrezi, srce uključeni u proces), kao i kada je inhalaciona terapija neefikasna, indikovana je sistemska primena GCS. Uobičajena početna doza prednizolona (ili ekvivalentnih) tableta je 40 mg/dan.

  Kada je poželjan brzi terapeutski učinak, na primjer, sa teškom egzacerbacijom koja brzo napreduje, možete početi sa 60 mg/dan. Poboljšanje kliničke slike uočava se u roku od 2-4 sedmice. Poboljšanje plućne funkcije - unutar 4-12 sedmica. Sa pozitivnom dinamikom dnevna doza Prednizolon se postepeno smanjuje na 10-15 mg/dan i liječenje se nastavlja u ovoj dozi 6 do 12 mjeseci.

  Ako se visoke doze prednizolona loše podnose, liječenje se može započeti s 15 mg/dan, ali ovaj režim može biti neučinkovit i zahtijevati povećanje doze ili pojačanje drugim lijekovima.

  Optimalno trajanje tretman je nepoznat. Prevremeni prekid liječenja ili nerazumno brzo smanjenje doze može dovesti do relapsa bolesti.

  • Pacijentima je potrebno liječenje bez obzira na stadijum bolesti, ako postoji
    • Jačanje simptoma.
    • Ograničavanje fizičke aktivnosti.
    • Značajno narušeni ili pogoršani pokazatelji fizičke funkcije.
    • Pogoršanje rendgenske slike pluća (formiranje karijesa, plućna fibroza, povećanje granuloma, znaci plućne hipertenzije).
    • Uključenost u patološki proces srca, oči, nervni sistem.
    • Poremećena funkcija ili zatajenje bubrega i jetre.

Za citat: Vizel A.A., Vizel I.Yu. Sarkoidoza: internacionalna dokumenti za pomirenje i preporuke // RMJ. 2014. br. 5. P. 356

Sarkoidoza u svom modernom shvatanju je multiorganska granulomatoza epiteloidnih ćelija nepoznate prirode. Sarkoidoza se javlja u svim zemljama svijeta, pogađa ljude bilo koje dobi, rase i spola, ali se češće opaža kod odraslih u dobi od 20-40 godina, kod Afroamerikanaca i stanovnika skandinavskih zemalja. Simptomi i težina variraju ovisno o spolu i rasi, pri čemu je sarkoidoza teža kod Afroamerikanaca nego kod bijelaca. Ekstrapulmonalne manifestacije variraju među populacijama: Afroamerikanci imaju veću vjerovatnoću da imaju hronični uveitis, Sjeverni Evropljani češće imaju bolne lezije na koži, a Japanci češće imaju lezije srca i očiju. U Rusiji nisu zabilježene etničke karakteristike tijeka sarkoidoze, prevladavaju intratorakalne manifestacije bolesti.

Prvi međunarodni sporazum o sarkoidozi, objavljen 1999. godine, i danas je aktuelan. Savremene dijagnostičke metode omogućavaju postavljanje dijagnoze s prilično visokom preciznošću. Međutim, liječenje ove bolesti je predmet stalne rasprave, čiji je rezultat jedan opći sažetak: ako ne znamo uzrok bolesti i nismo u mogućnosti utjecati na nju, onda liječenje treba biti usmjereno na prevenciju ili kontrolu oštećenje organa, ublažavanje simptoma i poboljšanje kvalitete života pacijenata. Prilikom propisivanja liječenja potrebno je odmjeriti očekivanu korist sa mogućim neželjeni događaji(AE) i dugoročne posljedice.

Granulomatozna upala u plućima može se pojaviti iz više razloga, među kojima je prisustvo specifičnog antigena koji inducira granulomatozni odgovor. Paradoksalno, prototip takve reakcije je plućna tuberkuloza, u kojoj je mikroorganizam provocirajući antigen. Nema sumnje da je cilj liječenja tuberkuloze uništavanje patogena i čišćenje makroorganizma od njega. Malo je vjerovatno da će liječenje granulomatozne upale kod tuberkuloze antigranulomatoznim imunosupresivima biti uspješno. Prava opasnost razvoj tuberkuloze kod pacijenata koji primaju infliksimab potvrđuje ovu poziciju.

Liječenje pacijenata sa sarkoidozom se u pravilu odvija uz sudjelovanje pulmologa, au slučaju ekstrapulmonalnih manifestacija zahtijeva multidisciplinarni pristup. Pacijent treba da se konsultuje sa oftalmologom za oštećenje oka, kardiologom za oštećenje srca, neurologom za zahvaćenost nervnog sistema, nefrologom za oštećenje bubrega, itd. Danas međunarodni stručnjaci za sarkoidozu priznaju da značajan deo pacijenata sa sarkoidozom ne zahteva lečenje , dok ima pacijenata kojima je terapija svakako potrebna.

Prilikom procjene učinkovitosti liječenja važno je pravilno odabrati parametre na koje ćemo se oslanjati pri procjeni aktivnosti procesa i predviđanju mogućih egzacerbacija i recidiva. Kao kriterijumi objektivne procene koriste se pogoršanje šeme zračenja i respiratorne funkcije (forsirani vitalni kapacitet i difuznost ugljen monoksida), pojačana kratkoća daha i povećana potreba za sistemskom terapijom. Kada se prekine imunosupresivna terapija, stopa relapsa sarkoidoze kreće se od 13 do 75%. Većina studija ne definiše jasno egzacerbaciju. Postoji veliki rizik da se pogoršanje sarkoidoze pogrešno zamijeni za recidiv.

Nedavno je objavljen pregledni članak u kojem su autori istakli da egzacerbacije sarkoidoze možda nisu pravi recidivi sarkoidoze, već situacija u kojoj bolest zapravo perzistira, a klinički odgovor je samo privremeno poboljšanje kao odgovor na tekuću imunosupresivnu terapiju. Pošto ne znamo koji antigen izaziva sarkoidozu, teško je utvrditi da li je ovaj antigen eliminisan iz organizma i da li je bolest zaista otišla u remisiju. Isti rad naglašava da su prethodno dostupni markeri aktivne granulomatozne upale u sarkoidozi, uključujući enzim koji konvertuje angiotenzin u serumu, rezultate skeniranja galij-67 i analizu tekućine bronhoalveolarne lavaže, često mijenjani efikasnu terapiju i ne mogu biti prediktori relapsa, posebno unosa galija-67, koji se brzo suzbija upotrebom glukokortikosteroida (GCS), bez obzira na učinak na samu sarkoidozu.

Kao savremeni i pouzdani kriterijumi za aktivnost procesa i efikasnost terapije, predlaže se evaluacija nivoa rastvorljivog interleukina (IL)-2 receptora u krvnom serumu i rezultata pozitronske emisione tomografije (PET) sa 18F-fluorodeoksiglukozom. (FDG). Nedavno objavljena studija pokazala je izvodljivost praćenja pacijenata sa sarkoidozom procjenom nivoa rastvorljivih IL-2 receptora i FDG PET. Potrebne su daljnje studije kako bi se potvrdile ove točke, ali njihovi rezultati mogu imati veći klinički i finansijski značaj. FDG PET je skupa studija, ali razumna upotreba ove metode omogućit će kliničarima da ograniče korištenje drugih skupljih ili potencijalno štetnijih režima liječenja. Štoviše, stalno povišeni nivoi rastvorljivog IL-2 receptora i promjene na FDG PET snimcima podržavaju ideju da su mnoge egzacerbacije sarkoidoze zapravo manifestacija kronične sarkoidoze, koja je djelomično potisnuta imunosupresivnom terapijom, a stvarna remisija bolesti nije postignuta. .

U 2013. godini, Međunarodno udruženje za sarkoidozu i plućnu granulomatozu (WASOG) razvilo je konsenzus smjernice za liječenje sarkoidoze, čije su ključne pozicije predstavljene u nastavku.

Lijekovi koji se koriste za liječenje sarkoidoze

GCS se smatraju lijekovima prve linije za pacijente sa sarkoidozom za koje je liječenje indicirano. Kod većine pacijenata oralni kortikosteroidi smanjuju sistemsku upalu, usporavajući, zaustavljajući i čak sprečavajući oštećenje organa. GCS se može propisati kao monoterapija ili u kombinaciji s drugim lijekovima. Preporučena dnevna doza varira od 3 do 40 mg/dan (i samo uz pulsnu terapiju 1000 mg jednom) sa smanjenjem za najmanje 9-12 mjeseci. Posljedice upotrebe GCS-a mogu biti dijabetes, arterijska hipertenzija, debljanje, katarakta, glaukom. Uz dugotrajnu primjenu GCS-a, preporučuje se prepoznavanje i liječenje osteoporoze i pregled kod oftalmologa. Također je potrebno pratiti krvni tlak, tjelesnu težinu, glukozu u krvi i gustinu kostiju. Topical GCS ili injekcije u zahvaćeno područje se preporučuju kod lezija kože, a kod uveitisa se prepisuju kapi za oči. Inhalacijski kortikosteroidi mogu biti korisni u slučajevima dokazane bronhijalne hiperreaktivnosti i sindroma kašlja.

Hidroksihlorokin. U liječenju sarkoidoze ovaj antimalarijski lijek je najefikasniji u slučajevima lezija kože, zglobova i hiperkalcemije u dozi od 200-400 mg/dan. Prilikom uzimanja hidroksihlorokina moguća su oštećenja vida, promene jetre i kože. Zbog okulotoksičnosti (makulotoksičnosti) svakih 6 mjeseci. Indiciran je pregled kod oftalmologa. Drugi antimalarijski lijek, hlorokin, koristi se za liječenje kožne i plućne sarkoidoze. Vjerovatnije je da će od hidroksiklorokina izazvati gastrointestinalne i okularne nuspojave i stoga se koristi rjeđe.

Metotreksat je trenutno jedan od najčešće proučavanih i najčešće propisivanih steroidnih zamjenskih lijekova za sarkoidozu. U poređenju sa drugim citotoksičnim agensima koji se koriste u sarkoidozi, ovo lijek Karakterizira ga visoka efikasnost, niska toksičnost i niska cijena. Metotreksat je strukturni antagonist enzima povezanih s folnom kiselinom. Najvažniji enzim je dihidrofolat reduktaza. Enzimi zavisni od folata su uključeni u sintezu DNK i RNK. Put uticaja metotreksata na upalne bolesti je samo delimično poznat (mehanizmi delovanja su antiinflamatorni, imunomodulatorni i antiproliferativni). Stručnjaci WASOG-a su 2013. godine razvili preporuke za upotrebu metotreksata kod sarkoidoze i ne samo objavili, već i kreirali mobilna aplikacija za pametne telefone i tablete, što vam omogućava da koristite priručnik i dopunite ga vlastitim kliničkim slučajevima.

1) lijek druge linije:

• kada je otporan na steroide;
• za nuspojave uzrokovane steroidima;
• kao sredstvo za smanjenje doze steroida;

2) lijek prve linije kao mono- ili kombinovana terapija sa steroidima.

Ovaj lijek posebno često preporučuju stručnjaci za neurosarkoidozu. Za sarkoidozu, metotreksat se uzima oralno u dozi od 2,5-15 mg jednom sedmično. Za neurosarkoidozu i sarkoidozu srca i očiju, doze mogu biti do 25 mg jednom sedmično. Subkutana primjena može se predložiti u slučajevima netolerancije ili neadekvatnog odgovora. Za gastrointestinalne nuspojave, uključujući mukozitis, preporučuje se da se oralna doza podijeli na 2 dijela u periodu od 12 sati. Lijek je toksičan za jetru i krvni sistem i može uzrokovati plućnu fibrozu. Izlučuje se uglavnom urinom. Svakih 1-3 mjeseca. potrebno je napraviti opći klinički test krvi, funkcionalni testovi jetra i bubrezi. Prilagodba doze ili prelazak na drugi lijek je potrebno u slučaju zatajenja bubrega (kreatinin u serumu >1,5; glomerularna filtracija <50 мл/мин). Для снижения токсичности назначают внутрь фолиевую кислоту в дозе 5 мг 1 р./нед. через 24 ч после приема метотрексата либо ежедневно 1 мг.

Azatioprin. Stručnjaci WASOG-a su primijetili da postoji ograničen broj studija koje pokazuju da je azatioprin jednako efikasan kao metotreksat u liječenju sarkoidoze. Koristi se za kontraindikacije za liječenje metotreksatom, kao što su disfunkcija bubrega ili jetre. Lijek se propisuje u dozi od 50-200 mg/dan. Kod uzimanja azatioprina mogu se javiti sljedeće nuspojave: reakcije iz krvi i gastrointestinalnog trakta, dispepsija, oralni čirevi, mijalgija, slabost, žutica i zamagljen vid. Dokazano je da azatioprin češće od metotreksata dovodi do oportunističkih infekcija i sklonosti malignitetu. Neki kliničari preporučuju procjenu nivoa tiopirin S-metiltransferaze prije prvog propisivanja azatioprina, jer njegov nedostatak povećava rizik od razvoja toksičnih reakcija. Drugi preporučuju da se uradi kompletna krvna slika nakon 2 i 4 nedelje. nakon početka liječenja. Svakih 1-3 mjeseca. Potrebno je uraditi opći klinički test krvi, testove funkcije jetre i bubrega.

Mofetilmikofenolat je razvijen da spriječi odbacivanje transplantata i trenutno se propisuje za niz autoimunih i upalnih bolesti, uključujući reumatoidni artritis i lupus nefritis. Neka zapažanja su pokazala njegovu efikasnost u liječenju sarkoidoze. Preporučene doze su 500-1500 mg 2 puta dnevno. Nuspojave povezane s mofetilmikofenolat uključuju dijareju, leukopeniju, sepsu i povraćanje. U poređenju sa azatioprinom, njegova upotreba je češće praćena oportunističkim infekcijama i malignitetima. Preporučuje se najmanje svaka 3 mjeseca. provesti opći klinički test krvi, testove funkcije jetre i bubrega.

Leflunomid je citotoksično sredstvo koje se koristi kao monoterapija ili u kombinaciji s metotreksatom za liječenje reumatoidnog artritisa. Kod sarkoidoze indikacije za njegovu upotrebu uključuju lezije očiju i pluća. Preporučene doze su 10-20 mg/dan. Moguće su reakcije iz krvnog sistema i hepatotoksičnost. Iako je iskustvo s ovim lijekom ograničeno, on može biti alternativa za pacijente koji ne podnose metotreksat. Za praćenje tolerancije preporučuje se obavljanje opće kliničke analize krvi, testova funkcije jetre i bubrega svaka 1-3 mjeseca. Ako se razvije teška toksična reakcija, propisuje se kolestiramin.

Zbog svoje visoke toksičnosti, ciklofosfamid je obično rezerviran za pacijente s teškom sarkoidozom refraktornom na metotreksat i azatioprin. Neka zapažanja su pokazala da je ciklofosfamid efikasan kod teške neurosarkoidoze koja je otporna na druge vrste liječenja, uključujući intravenske kortikosteroide i terapiju lijekovima koji suzbijaju aktivnost faktora tumorske nekroze (anti-TNF). Nuspojave uključuju mučninu, povraćanje, anoreksiju, alopeciju, akne, leukopeniju, oralne čireve, hiperpigmentaciju kože i slabost. Manje uobičajene su teže posljedice kao što su hemoragični cistitis i povećan rizik od raka. U poređenju sa dnevnom oralnom primjenom lijeka, intermitentna intravenska primjena je manje toksična. Kao i kod upotrebe drugih imunosupresiva, praćenje treba uključivati ​​kompletnu kliničku sliku, testove funkcije jetre i bubrega svaka 1-3 mjeseca. Analiza urina se radi mjesečno zbog rizika od raka mokraćne bešike.

Infliksimab. Infliksimab za infuziju inhibitora TNF-α odobren je za upotrebu kod određenih upalnih bolesti, uključujući reumatoidni artritis i Crohnovu bolest. Mali broj kratkoročnih studija je pokazao da infliksimab smanjuje simptome sarkoidoze kod pacijenata koji su otporni na druge tretmane. Preporučeno

3-5 mg/kg u početku nakon 2 sedmice, zatim svake

4-8 sedmica Infliksimab može uzrokovati alergijske reakcije, povećan rizik od infekcija, posebno tuberkuloze, pogoršanje kongestivnog zatajenja srca i povećan rizik od maligniteta. Može doći do teške reakcije na infuziju, uključujući anafilaksiju. Infliksimab također povećava rizik od razvoja infekcija i nekih vrsta raka, autoimunih bolesti i demijelinizirajućih bolesti. Prije početka primjene infliksimaba preporučuje se Mantoux tuberkulinski kožni test, koji se u slučaju znakova aktivne infekcije ne primjenjuje. Kada se pacijenti sa sarkoidozom leče infliksimabom, prestanak uzimanja leka vrlo je verovatno da će dovesti do recidiva.

Amalimumab. TNF inhibitor adalimumab (supkutana injekcija) odobren je za upotrebu kod reumatoidnog i nekih drugih oblika artritisa. Ograničen broj zapažanja sugerira da adalimumab smanjuje manifestacije sarkoidoze. Preporučene doze su 40-80 mg svake 1-2 sedmice. Adalimumab može uzrokovati različite nuspojave, uključujući bol u trbuhu, mučninu, dijareju, dispepsiju, glavobolju, osip, svrab, faringitis, sinusitis, upalu grla, alergijske reakcije, povećan rizik od infekcija, posebno tuberkuloze, pogoršanje kongestivnog zatajenja srca, povećan rizik od malignitet. Opisane su lokalne reakcije na mjestu injekcije. Adalimumab također povećava rizik od razvoja određenih vrsta raka, autoimunih bolesti i demijelinizirajućih bolesti. Adalimumab se može propisati pacijentima koji su uspješno liječeni infliksimabom i koji su razvili antitijela. Prije početka primjene adalimumaba preporučuje se tuberkulinski kožni test; ako postoje znakovi aktivne infekcije, ne primjenjuje se.

Pentoksifilin. Lijek je registriran za liječenje intermitentne klaudikacije, a kod sarkoidoze u dozi od 1200-2000 mg/dan može se koristiti za smanjenje doze GCS-a. Glavni AE je mučnina, koja je uobičajena u dozama koje se koriste za liječenje sarkoidoze.

Derivati ​​tetraciklina. Minociklin i doksiciklin su pokazali pozitivna svojstva u liječenju kožne sarkoidoze. Nema tačnih preporuka. Oba lijeka mogu uzrokovati mučninu, a minociklin može uzrokovati hepatitis i vrtoglavicu.

Makrolidi. Brojne studije ukazuju na efikasnost azitromicina uz dugotrajnu upotrebu (3 mjeseca ili više). Kombinacija azitromicina, levofloksacina, rifampicina i etambutola (“CLEAR režim”) se proučava, ali studije nisu završene.

Značajke liječenja sarkoidoze različitih lokalizacija

Sarkoidoza pluća. Pristup liječenju pacijenata sa plućnom sarkoidozom ovisi o prisutnosti simptoma bolesti i težini njihovih manifestacija i funkcionalni poremećaji. Asimptomatskim pacijentima sa radijacijskim stadijumima sarkoidoze 0 ili I nije potrebno liječenje. Strani stručnjaci napominju da nema dovoljnog razloga da se GCS koristi kod pacijenata sa sarkoidozom II-IV stadijuma bez kratkog daha. Ako pacijenti imaju normalnu ili blago smanjenu respiratornu funkciju, mogu ostati pod nadzorom. Oko 70% ovih pacijenata ostaje stabilno ili se spontano poboljšava. Kod pacijenata sa sarkoidozom 0 i I stadijuma sa kratkim dahom, preporučuje se ehokardiografija kako bi se utvrdili uzroci kratkoće daha, uključujući i srčane uzroke. rendgenski snimak CT skener visoka rezolucija vam omogućava da otkrijete promjene u parenhima pluća koje nisu vidljive na rendgenskom snimku grudnog koša. Ako prisustvo kongestivne srčane insuficijencije ili plućne hipertenzije nije dokazano, treba razmotriti upotrebu GCS.

GCS ostaju lijekovi prvog izbora za znakove oštećenja plućnog parenhima sa respiratornom insuficijencijom. Početna doza je 20-40 mg prednizolona ili njegovog ekvivalenta. Pacijent koji prima GCS svaki treba da bude pod nadzorom lekara

1-3 mjeseca U zavisnosti od stanja pacijenta tokom ovih poseta, doza se može smanjiti. Nakon 3-6 mjeseci. dozu GCS-a treba smanjiti na fiziološki nivo - na primjer, prednizolona na 10 mg/dan ili manje. Ako takvo smanjenje nije dovoljno za efikasnu kontrolu ili su se razvile toksične reakcije od upotrebe kortikosteroida, treba razmotriti dodatno liječenje steroidnim zamjenskim lijekovima kao što su metotreksat ili azatioprin. Oba ova lijeka se koriste do 6 mjeseci. da se proceni njihova efikasnost, koja je obično visoka (2/3 pacijenata). Postoje određena opravdanja za kombinovanje 2 citostatika. Leflunomid se takođe može koristiti u kombinaciji sa metotreksatom. Ako nema odgovora na prednizolon u kombinaciji sa citotoksičnim agensima, kliničar treba da proceni da li je faza plućne lezije reverzibilna (granulom ili fibroza).

Osim toga, kliničar bi trebao biti svjestan prisutnosti plućne hipertenzije kao uzroka dispneje. Postoje i vanplućni uzroci kratkoće daha, kao što su anemija, zatajenje srca, gojaznost, druge sistemske bolesti i sindrom umora. 6-minutni test hodanja ili kardiopulmonalni test vježbanja može pomoći da se utvrdi šta se tačno dešava tokom vežbanja. Neophodno je identificirati pacijente kojima je indicirana podrška kisikom.

Svi ovi lijekovi su efikasni u liječenju upalnih procesa u plućima, ali ne dovode do preokreta fibroze. Efekat je obično vidljiv u roku od 3-6 meseci. od trenutka propisivanja jednog od lijekova.

Srčana sarkoidoza se javlja u 5-20% slučajeva sarkoidoze. Preživljavanje ovih pacijenata u direktnoj je korelaciji sa očuvanjem normalne funkcije lijeve komore. Nema razlike u preživljavanju pacijenata tijekom 5 godina kada se liječe prednizolonom u dozi većoj od 30 mg/dan ili manjoj od ove doze. Mnogi pacijenti s uznapredovalom kardiomiopatijom i kroničnom sarkoidozom zahtijevaju terapiju za smanjenje progresije srčane disfunkcije. Citotoksični agensi se često koriste za smanjenje doze kortikosteroida kod pacijenata sa smanjenjem ejekcione frakcije lijeve komore (manje od 50%) kojima je potrebna dnevna doza prednizolona veća od 10 mg za stabilizaciju srčane funkcije. Uloga inhibitora TNF-α ostaje nejasna, jer ova vrsta terapije može pogoršati kongestivnu srčanu insuficijenciju i nesarkoidnu kardiomiopatiju. Međutim, studije provedene na malim grupama pacijenata pokazuju pozitivan učinak ovih lijekova na srčanu sarkoidozu. Trenutno se razvijaju indikacije za profilaktičku implantaciju defibrilatora ili pejsmejkera. Efikasnost radiofrekventne ablacije za prevenciju srčanih aritmija kod sarkoidoze nije utvrđena, a iskustvo s njenom primjenom je ograničeno. Budući da je zahvaćenost srca zbog sarkoidoze često difuzna, određivanje mjesta za ablaciju često je nemoguće. Permanentni pejsmejkeri se preporučuju za teški srčani blok.

Transplantacija srca je indikovana za pacijente sa teškom kardijalnom sarkoidozom, pruža dobro preživljavanje u odnosu na transplantacije za druge srčane lezije, iako je moguć povratak granulomatoznog procesa u transplantiranom srcu.

Zahvaćenost oka čini 11% svih slučajeva sarkoidoze. Sarkoidoza zahvaća bilo koji dio oka, uključujući suzne žlijezde, očnu površinu, prednje i stražnje segmente. Liječenje ovisi o specifičnim manifestacijama i njihovoj ozbiljnosti.

Uveitis liječi oftalmolog u suradnji s pulmologom ili reumatologom koji liječi sistemsku sarkoidozu. Prednji uveitis se često liječi kapima za oči koje sadrže kortikosteroide za suzbijanje upale, kapima koje dovode do paralize akomodacije, za ublažavanje boli i sprječavanje razvoja intraokularnih ožiljaka. U nekim slučajevima se koriste periokularne injekcije kortikosteroida i intraokularni dugodjelujući kortikosteroidni implantati. Međutim, upotreba implantata je češće praćena razvojem katarakte i glaukoma i trenutno se proučava. U teškim slučajevima infliksimab može biti efikasan.

Za stražnji uveitis i panuveitis obično se koristi sistemska terapija. Sistemski kortikosteroidi su efikasni u kontroli upale u početnim i kasnim fazama. Ako je za kontrolu bolesti potrebno više od 10 mg prednizolona, ​​tada treba koristiti zamjenske steroidne lijekove: metotreksat, azatioprin, mikofenolat mofetil. Nedavna iskustva sugeriraju da su anti-TNF monoklonska antitijela infliksimab ili adalimumab također efikasna. Za bilo koji uveitis, uključujući sarkoidozu, oba lijeka su efikasna kada su otporna na druge vrste liječenja.

Neurosarkoidoza čini otprilike 5-15% slučajeva sarkoidoze. Neurološke manifestacije sarkoidoze uključuju kranijalnu neuropatiju, meningalne lezije (akutni i hronični meningitis), hidrocefalus, parenhimske lezije centralnog nervnog sistema (endokrinopatije, masovne lezije, encefalo/vaskulopatije, napade i abnormalnosti kičmena moždina), periferne neuropatije i miopatije.

Sistemski kortikosteroidi se preporučuju za terapiju prve linije. Kako bi se izbjegle komplikacije pri dugotrajnoj primjeni GCS-a, preporučuje se dopuna liječenja citostaticima u ranim fazama liječenja za one pacijente kojima je najvjerovatnije potrebna dugotrajna terapija. Za pacijente s akutnom i teškom bolešću, visoke doze metilprednizolona se daju intravenozno tijekom 3 dana ili se primjenjuje anti-TNF terapija. Infliksimab se takođe koristi za lečenje hronične neurosarkoidoze ili kao „most“ dok se ne postigne efekat antiinflamatorne terapije, što je obično 2-3 meseca. Infuzije infliksimaba se daju svakih 2-8 sedmica. ili u dužim intervalima prema kliničkim indikacijama. Mikofenolat i ciklofosfamid su pokazali svoju efikasnost u odabranim slučajevima neurosarkoidoze refraktorne na kortikosteroide.

Lezije na koži se javljaju kod 25% pacijenata sa sarkoidozom. Iako kožna sarkoidoza nije opasna po život, može uzrokovati značajne kozmetičke probleme koji imaju značajan utjecaj na kvalitetu života. Ako pacijent ima malo lokalnih promjena, učinkovita je upotreba GCS kreme ili GCS injekcija u zahvaćeno područje. Ako lezije ne reaguju na topikalnu terapiju ili je kožna bolest opsežnija, možda će biti potrebna neka sistemska terapija. Sistemski kortikosteroidi se obično koriste za postizanje brzog efekta. Ali zbog rizika od nuspojave za dugotrajno liječenje treba razmotriti druge lijekove. Hidroksihlorokin je često lek za snižavanje steroida prvog izbora. Među citostaticima, najbolji odgovor se može postići metotreksatom. U nekim blagim slučajevima, derivati ​​tetraciklina su efikasni.

U izuzetno teškim slučajevima kožne sarkoidoze može se koristiti infliksimab. U nekim slučajevima se koriste hlorokin i talidomid. Pristupi liječenju različitih oblika kožne sarkoidoze su različiti. Kod lupusa pernio, prema velikim retrospektivnim studijama, anti-TNF terapija je značajno efikasnija od citostatika i antimalarika, te ih treba smatrati lijekovima druge linije u liječenju ovog posebnog oblika kožne sarkoidoze. Međutim, anti-TNF terapija je povezana s većom toksičnošću, a omjer rizika i koristi treba odvagnuti kada se liječi ovaj kronični proces.

Sarkoidoza jetre se javlja sa incidencom u rasponu od 11% (na osnovu simptoma) do 80% (na osnovu biopsije jetre). Većina pacijenata sa sarkoidozom jetre ne zahtijeva liječenje. To su pacijenti bez simptoma ili sa blago povišenim testovima funkcije jetre, bez znakova kolestaze (normalne vrijednosti bilirubina) i normalne sintetske funkcije jetre, bez hepatomegalije na fizikalnom i/ili radiološkom pregledu. Obrazloženje za započinjanje sistemske terapije za sarkoidozu jetre je kada se vrijednosti testova funkcije jetre povećaju na više od 3 puta iznad gornje granice normale, čak i u odsustvu simptoma. Lijekovi prve linije su obično sistemski kortikosteroidi. Ako je odgovor na GCS nedovoljan, onda se koriste citostatici. Najviše proučavana upotreba u ovoj situaciji je azatioprin. Metotreksat i leflunomid češće izazivaju hepatotoksične reakcije. Međutim, azatioprin također ima hepatotoksičnost, što zahtijeva testove funkcije jetre i praćenje. Za liječenje simptoma kolestaze, kao što su žutica i svrab, može se koristiti ursodeholna kiselina u dozi od 10 mg/kg/dan. Nažalost, uprkos liječenju, ciroza može napredovati i čak dovesti do potrebe za transplantacijom jetre.

Splenomegalija je češća kod sarkoidoze nego kod hepatomegalije, ali često ne zahtijeva liječenje kada se otkrije i može se spontano povući. Podaci na kojima se zasnivaju preporuke za liječenje su ograničeni, ali indikacije za početak terapije lijekovima uključuju hipersplenizam s citopenijom ili infarkt slezene. Sistemski kortikosteroidi daju dobre rezultate. Obično se splenektomija ne izvodi.

Nefropatija kod sarkoidoze se najčešće manifestira kao intersticijski nefritis, granulomatozna upala ili drugi patološki znaci kao što su membranska nefropatija, proliferativni ili polumjesečasti glomerulonefritis, fokalna glomeruloskleroza, pa čak i IgA nefropatija.

Budući da postoji malo opravdanja za terapijske preporuke, kada se otkrije zatajenje bubrega, prednizolon se počinje sa 40 mg/dan uz postupno smanjenje doze, kao što se preporučuje kod sarkoidoze drugih organa. Funkcija bubrega se obično poboljšava, iako se ne može uvijek postići normalan nivo kreatinina. IN u rijetkim slučajevima Može biti neophodna transplantacija bubrega.

Povećana proizvodnja 1,25-(OH)2-vitamina D3 od strane makrofaga pluća i granuloma može uzrokovati povećanu apsorpciju kalcija. Kao rezultat, to dovodi do hiperkalcemije kod otprilike 5% pacijenata sa sarkoidozom, hiperkalciurija je nešto češća. Nefrokalcinoza se može razviti zbog uporne hiperkalcemije i/ili hiperkalciurije i dovesti do zatajenja bubrega. Za težu hiperkalcemiju (Ca >11 mg/dl) ili nefrolitijazu, prednizolon se obično propisuje u dozi od

20-40 mg/dan. Do smanjenja nivoa hiperkalcemije obično dolazi brzo, nakon 1-2 mjeseca. možete početi smanjivati ​​dozu GCS-a. Kod hiperkalcemije i hiperkalcijum-urije treba izbjegavati suplemente i recepte vitamina D. Ketokonazol nema direktan učinak na sarkoidni granulom, ali potiskuje metabolizam vitamina D i može se koristiti kao dodatnu terapiju hiperkalcemija i hiperkalciurija.

Kvaliteta života pacijenata sa sarkoidozom je smanjena ne samo zbog oštećenja specifična tijela, ali i zbog umora, psihičkog stresa i boli, posebno kada postanu hronični. Specifična terapija Ova stanja nisu razvijena, ali liječenje procesa glavne lokalizacije, u pravilu, poboljšava stanje pacijenta. Istovremeno, neke studije sugeriraju da bi umor mogao biti povezan s upotrebom prednizolona. Ranije su se neobjašnjivi simptomi poput umora, boli i smanjene kognitivne funkcije mogli – barem djelomično – objasniti neuropatijom malih vlakana. Paradoks je da protuupalni lijekovi u ovom stanju mogu biti nedjelotvorni, dok se primjenom gabapentina postiže određeni učinak.

Prikazani podaci odražavaju strani pristup liječenju pacijenata sa sarkoidozom, koji se po mnogo čemu može razlikovati od domaćeg. ruski kliničke smjernice o liječenju pacijenata sa sarkoidozom krajem 2013. godine pripremili su stručnjaci Ruskog respiratornog društva i besplatno su dostupni na web stranici www.pulmonology.ru.

Književnost

1. Hunninghake G.W., Costabel U., Ando M. et al. Izjava o sarkoidozi // Amer. J. Crit. Care Med. 1999. Vol. 160(2). R. 736-755.
2. Ramiro S., Gaujoux-Viala C., Nam J.L. et al. Sigurnost sintetičkih i bioloških DMARD-a: sistematski pregled literature koji informira o ažuriranju EULAR preporuka za liječenje reumatoidnog artritisa iz 2013. // Ann. Rheum. Dis. 2014. Vol. 73(3). R. 529-535.
3. Baughman R., Drent M., Judson M., Maier L., Moller D., Rossman M., Stern B. Smjernice za liječenje sarkoidoze // http://www.sarcoidosisprotocol.org 02/06/2014.
4. Baughman R.P., Judson M.A. Relapsi sarkoidoze: šta su to i možemo li predvidjeti ko će ih dobiti? //EUR. Respira. J. 2014. Vol. 43(2). R. 337-339.
5. Vorselaars A.D.M., Verwoerd A., van Moorsel C.H.M. et al. Predviđanje relapsa nakon prekida terapije infliksimabom kod teške sarkoidoze // Eur. Respira. J. 2014. Vol. 43(2). R. 602-609.
6. Cremers J.P., Drent M., Bast A., Shigemitsu H., Baughman R.P., Valeyre D., Sweiss N.J., Jansen T.L. Preporuke Svjetske asocijacije za sarkoidozu i druge granulomatozne poremećaje zasnovane na multinacionalnim dokazima za primjenu metotreksata u sarkoidozi: integraciju sistematskog istraživanja literature i stručnog mišljenja sarkoidologa širom svijeta // Curr. Opin. Pulm. Med. 2013. Vol. 19(5). R. 545-561.
7. Park M.K., Fontana Jr., Babaali H., Gilbert-McClain L.I., Stylianou M., Joo J., Moss J., Manganiello V.C. Efekti pentoksifilina koji štede steroide u plućnoj sarkoidozi // Sarcoidosis Vasc. Difuzna pluća. Dis. 2009. Vol. 26(2). R. 121-131.

Sarkoidoza, takođe nazvan sarkoid, je bolest koja uključuje anomalni klasteri upalne ćelije (granulomi), koje mogu formirati čvorove u različitim organima. Granulomi se najčešće nalaze u plućima ili povezanim limfnim čvorovima, ali svaki organ može biti zahvaćen. Čini se da je sarkoidoza uzrokovana imunološkim odgovorom na infekciju ili neki drugi okidač (koji se naziva antigen, koji može doći iz okruženje), koji se nastavlja čak i nakon što se primarna infekcija ili drugi antigen ukloni iz tijela. U većini slučajeva se izliječi i bez medicinska intervencija, ali u nekim slučajevima izaziva dugotrajne posljedice ili postaje opasna po život i zahtijeva medicinsku intervenciju, najčešće uz lijekove. 1 alfa, 25(OH)2 vitamin D3 je glavni uzrok visokog nivoa kalcija u krvi kod sarkoidoze i proizvodi se u višku sarkoidnih granuloma. Interferon gama, koji proizvode aktivirani makrofagi i limfociti, igra značajnu ulogu u sintezi 1 alfa, 25(OH)2 vitamina D3.

... opisao iste promjene na koži, ali nisu povezane sa promrzlinama. U nizu radova 1914-1917. Schaumann je pokazao sistemsku prirodu ove bolesti. (Beck's, benigna limfogranulomatoza, benigni granulom) Besnier je 1889. opisao lokalizovane promjene na koži...

Liječenje je obično usmjereno na ublažavanje simptoma i stoga ne mijenja direktno tok bolesti. Takav tretman se obično sastoji od protuupalnih lijekova kao što su ibuprofen ili aspirin. Kada se stanje razvije do te mjere da je progresivno i/ili opasno po život, liječenje najčešće uključuje steroide kao što su prednizon ili prednizolon. Osim toga, mogu se koristiti lijekovi koji se najčešće koriste za liječenje raka i suzbijanje imunološkog sistema, kao što su metotreksat, azatioprin i leflunomid. Prosječna stopa smrtnosti je manja od 5% u neliječenim slučajevima.

U Sjedinjenim Državama, bolest najčešće pogađa ljude sjevernoeuropskog (posebno skandinavskog ili islandskog) ili afro-američkog/afroameričkog porijekla u dobi od 20 do 29 godina, iako mogu biti pogođeni ljudi bilo koje rase ili starosne grupe. Japan ima nižu prevalenciju sarkoidoze od Sjedinjenih Država, iako je kod ovih ljudi bolest agresivnija i često je zahvaćeno srce. Kod Japanaca se vrhunac incidencije javlja u različitoj dobi - 25-40 godina. Bolest se otprilike 2 puta češće razvija kod žena, kod kojih često ima agresivniji tok. Sarkoid se u zemljama u razvoju često pogrešno dijagnosticira kao tuberkuloza jer njegovi simptomi često podsjećaju na tuberkulozu.

Znakovi i simptomi

Sarkoidoza je sistemska upalna bolest koja može zahvatiti bilo koji organ, iako može biti asimptomatska i otkriva se slučajno u otprilike 5% slučajeva. Karakteristični simptomi su obično nejasni i uključuju umor (ne ublažava se spavanjem; prisutan u 66% slučajeva), gubitak težine, nedostatak energije, bol u zglobovima i bol (koji se javlja u otprilike 70% slučajeva), artritis (14-38%) pojedinaca) ), suhe oči, otečena koljena, zamagljen vid, kratak dah, suhi kašalj ili oštećena koža. U rijetkim slučajevima, ljudi mogu iskašljati krv. Kožni simptomi variraju od osipa i nodula (male kvržice) do eritema, prstenastog granuloma ili lupusa pernio. Sarkoidoza i rak mogu oponašati jedni druge, što otežava razlikovanje.

Kombinacija nodoznog eritema, bilateralne hilarne limfadenopatije i bolova u zglobovima naziva se Löfgrenov sindrom, koji ima relativno povoljnu prognozu. Ovaj oblik bolesti je mnogo češći kod skandinavskih pacijenata.

Airways

Danas se lokalizacija u plućima smatra najčešćom manifestacijom sarkoidoze. Najmanje 90% žrtava doživi zahvaćenost pluća. Generalno, skoro 50% slučajeva razvija trajne plućne poremećaje, a 5-15% razvija progresivnu fibrozu plućnog parenhima. Plućna sarkoidoza je prvenstveno intersticijska bolest pluća u kojoj upala zahvaća alveole, bronhije i male krvne žile. Fizikalni pregled u akutnim i subakutnim slučajevima obično otkriva suhe hropove. Najmanje 5% ljudi će patiti od plućnih bolesti arterijska hipertenzija. Rjeđe se mogu javiti poremećaji u gornjim respiratornim putevima (uključujući larinks, ždrijelo, paranazalne sinuse), što se javlja u 5-10% slučajeva.

Sarkoidoza pluća može se podijeliti u četiri stadijuma. Faza 0 – bez intratorakalnog zahvata. I stadij – bilateralni hilarni limfni čvorovi. II stadijum – plućni parenhim. Faza III– plućni infiltrati sa fibrozom. IV faza – terminalni stepen bolesti pluća s plućnom fibrozom i stvaranjem šupljina.

Koža

Bolest pogađa kožu kod 9-37% osoba. Nakon pluća, koža je drugi najčešće zahvaćeni organ. Najčešće lezije kože uključuju eritem nodozum, plakove, makulopapulozne erupcije, lupus pernio i potkožne nodule. Nije potrebno liječenje jer se lezije obično spontano povlače u roku od 2-4 sedmice. Iako može biti ružna, kožna sarkoidoza rijetko uzrokuje ozbiljne probleme. Sarkoidoza vlasišta se manifestuje kao difuzni ili fokalni gubitak kose.

Oči

Oštećenje oka javlja se u otprilike 10-90% slučajeva. Oftalmološke manifestacije uključuju uveitis, uveoparotitis i upalu retine, što može dovesti do gubitka vidne oštrine ili sljepoće. Najčešća manifestacija oftalmološke sarkoidoze je uveitis. Kombinacija prednjeg uveitisa, zaušnjaka, paralize VII kranijalnog živca i groznice naziva se uveoparotidna groznica ili Heerfordov sindrom. Primijećen je razvoj skleralnog čvorića povezanog sa sarkoidozom.

Srce

Prevalencija srčanog zahvata u ovoj bolesti varira i u velikoj mjeri ovisi o rasi. Tako u Japanu više od 25% ljudi sa sarkoidozom doživljava simptomatsko zahvaćenost srca, dok u Sjedinjenim Državama i Evropi samo oko 5% slučajeva ima srčanu zahvaćenost. U obdukcijama u Sjedinjenim Državama, incidencija srčanog zahvata je oko 20-30%, dok je u Japanu 60%. Manifestacije srčane sarkoidoze mogu varirati od asimptomatskih poremećaja provodljivosti do fatalnih ventrikularnih aritmija. Abnormalnosti provodljivosti najčešće se javljaju kao srčane manifestacije sarkoidoze i mogu uključivati ​​potpuni srčani blok. Pored poremećaja provodljivosti, često se razvijaju ventrikularne aritmije, koje se javljaju u približno 23% osoba sa srčanim oboljenjima. Iznenadna srčana smrt zbog ventrikularne aritmije ili potpuna blokada bolest srca je rijetka komplikacija srčane sarkoidoze. Kardiosarkoidoza može uzrokovati fibrozu, formiranje granuloma ili nakupljanje tekućine u srčanom intersticiju, ili kombinaciju prva dva.

Nervni sistem

Bolest može zahvatiti bilo koji dio nervnog sistema. Sarkoidoza koja pogađa nervni sistem poznata je kao neurosarkoidoza. Najčešće su zahvaćeni kranijalni nervi, koji čine oko 5-30% slučajeva neurosarkoidoze, a paraliza perifernog facijalnog živca, često bilateralna, najčešća je manifestacija sarkoida nervnog sistema. Ovo se dešava iznenada i obično je privremeno. Zahvaćenost CNS-a prisutna je u 10-25% slučajeva. Druge uobičajene manifestacije neurosarkoidoze uključuju disfunkciju optički nerv, nepčana disfunkcija, edem papile, neuroendokrine promjene, oštećenje sluha, poremećaji hipotalamusa i hipofize, kronični meningitis i periferna neuropatija. Mijelopatija, lezija kičmene moždine, javlja se u otprilike 16-43% slučajeva neurosarkoidoze i često je povezana s lošom prognozom podtipova neurosarkoidoze. Zauzvrat, paraliza lica i akutni meningitis uzrokovan sarkoidozom obično imaju najpovoljniju prognozu. Drugi uobičajeni nalaz kod sarkoidoze s neurološkim zahvaćenošću je mala autonomna neuropatija ili neuropatija senzornih vlakana. Neuroendokrina sarkoidoza čini oko 5-10% slučajeva neurosarkoidoze i može uzrokovati dijabetes insipidus, promjene menstrualnog ciklusa i disfunkcija hipotalamusa. Ovo posljednje može dovesti do promjena tjelesne temperature, raspoloženja i nivoa prolaktina.

Endokrini i egzokrini sistemi

Kod sarkoida se često povećava nivo prolaktina, au 3-32% slučajeva se bilježi hiperprolaktinemija. Ovo često dovodi do amenoreje, galaktoreje ili ne-puerperalnog mastitisa kod žena. Također često rezultira povećanjem 1,25-dihidroksi vitamina D, aktivnog metabolita vitamina D koji se normalno hidrolizira u bubrezima, ali kod pacijenata sa sarkoidozom, hidroksilacija vitamina D može se dogoditi izvan bubrega, posebno unutar imunoloških stanica. nalaze se u granulomima koje formiraju bubrezi.sa bolešću. 1 alfa, 25(OH)2D3 je glavni uzrok hiperkalcemije kod sarkoidoze i proizvodi se u višku sarkoidnih granuloma. Interferon gama, koji proizvode aktivirani makrofagi i limfociti, igra značajnu ulogu u sintezi 1 alfa, 25(OH)2D3. Hiperkalciurija (prekomerno izlučivanje kalcija u urinu) i hiperkalcemija ( povećan sadržaj kalcija u krvi) se uočavaju u<10% людей и, вероятно, происходят от повышенного производства 1,25-дигидрокси витамина D. Дисфункция щитовидной железы наблюдается у 4,2-4,6% больных.

Povećanje parotidne žlijezde javlja se u otprilike 5-10% osoba. Učešće je po pravilu dvosmjerno. Žlijezda najčešće nije bolna, već elastična i glatka. Moguća suva usta; bolest rijetko zahvaća druge egzokrine žlijezde. Oči, njihove žlijezde ili parotidne žlijezde su zahvaćene u 20-50% slučajeva.

Gastrointestinalni i genitourinarni sistem

Simptomatska zahvaćenost GI javlja se u manje od 1% osoba (isključujući jetru), a stanje najčešće zahvaća želudac, iako tanko ili debelo crijevo također može biti zahvaćeno u malom procentu slučajeva. Studije autopsije su otkrile zahvaćenost gastrointestinalnog trakta kod manje od 10% ljudi. Ovi slučajevi vjerovatno oponašaju Crohnovu bolest, češću granulomatoznu bolest koja pogađa crijeva. Na obdukciji, skoro 1-3% ljudi ima dokaze o zahvaćenosti pankreasa. Simptomatska zahvaćenost bubrega javlja se u samo 0,7% slučajeva, iako se obdukcijski dokazi zahvaćenosti bubrega nalaze kod 22% ljudi, a to se događa isključivo u slučajevima kronične bolesti. Simptomatsko zahvaćenost bubrega obično se manifestuje u obliku nefrokalcinoze, praćene granulomatoznim intersticijskim nefritisom, koji se manifestuje u vidu smanjenog klirensa kreatinina i smanjene proteinurije. Rijeđe mogu biti zahvaćeni epididimis, prostata, jajnici, jajovodi, materica ili vulva, au posljednjem slučaju može doći do svraba vulve. U 5% slučajeva obdukcija otkriva zahvaćenost testisa. Kod muškaraca, sarkoidoza može dovesti do neplodnosti.

Oko 70% ljudi ima granulome u jetri, iako samo 20-30% slučajeva pokazuje abnormalne testove funkcije jetre koji odražavaju ovu činjenicu. Kod 5-15% ljudi otkriva se hepatomegalija, odnosno uvećana jetra. Samo 5-30% slučajeva oštećenja jetre je simptomatsko. Tipično, ove promjene odražavaju holestatski obrazac i uključuju povišene razine alkalne fosfataze (najčešći abnormalni test funkcije jetre kod sarkoidoze), dok su bilirubin i aminotransferaza tek neznatno povišeni. Žutica je rijetka.

Hematološke i imunološke promjene

Abnormalni CBC su česti, čine više od 50% slučajeva, ali nisu dijagnostički. Limfopenija je najčešća hematološka abnormalnost kod sarkoidoze. Anemija se javlja kod oko 20% ljudi sa sarkoidom. Leukopenija je rjeđa i javlja se kod još manjeg broja ljudi, ali je rijetko ozbiljna. Trombocitopenija i hemolitička anemija su prilično rijetke. U odsustvu splenomegalije, leukopenija može odražavati zahvaćenost koštane srži, ali najčešći mehanizam je preraspodjela krvnih T stanica na mjesta bolesti. Ostali nespecifični nalazi uključuju monocitozu, koja se javlja u većini slučajeva sarkoida, i povećanje jetrenih enzima ili alkalne fosfataze. Ljudi sa sarkoidozom često imaju imunološke abnormalnosti, kao što su alergije na antigene za testiranje kao što je Candida ili pročišćeni proteinski proizvod (PPD). Poliklonalna hipergamaglobulinemija je također prilično česta imunološka abnormalnost u ovoj bolesti.

Povećani limfni čvorovi su česti kod sarkoidoze i javljaju se kod 15% pacijenata. Veličina intratorakalnih čvorova se povećava kod 75-90% ljudi. Ovo obično uključuje hilarne čvorove, ali su najčešće zahvaćeni paratrahealni čvorovi. Periferna limfadenopatija je vrlo česta, posebno zahvaća cervikalne (obično glava i vrat), aksilarne, epitrohlearne i ingvinalne čvorove. Oko 75% slučajeva se javlja sa mikroskopskim zahvaćenošću slezene, a samo u 5-10% slučajeva javlja se splenomegalija.

Kosti, zglobovi i mišići

Zahvaćenost kostiju kod sarkoidoze je zabilježena u 1-13% slučajeva. U 5-15% slučajeva bolest zahvata koštano, zglobno ili mišićno tkivo.

Video o sarkoidozi

Uzroci sarkoidoze

Tačan uzrok bolesti ostaje nejasan. Dostupno na adresi ovog trenutka Radna hipoteza je da je kod osoba s genetskom predispozicijom sarkoidoza uzrokovana promjenama u imunološkom odgovoru nakon izlaganja okolišnom, profesionalnom ili infektivnom agensu. U nekim slučajevima može se započeti liječenje TNF inhibitorima kao što je etanercept.

Genetski

Nasljednost sarkoidoze varira ovisno o rasi; na primjer, oko 20% Afroamerikanaca s tom bolešću ima člana porodice sa njom, dok je stopa za bijele Amerikance oko 5%. Studije genetske osjetljivosti identificirale su mnoge gene kandidate, ali samo nekoliko je potvrđeno u daljnjim studijama, a pouzdani genetski markeri ostaju nepoznati. Trenutno, najzanimljiviji kandidat je BTNL2 gen. Proučava se i izvestan broj HLA-DR alela rizika. Kod perzistentne sarkoidoze, HLA haplotip HLA-B7-DR15 je povezan sa bolešću, ili je drugi gen između ova dva lokusa povezan. Kod nestabilne bolesti uočena je jaka genetska povezanost sa HLA-DR3-DQ2.

Zarazno

Čini se da je nekoliko infektivnih agenasa značajno povezano sa sarkoidozom, ali nijedna od poznatih asocijacija ne može se smatrati dovoljno specifičnom da sugerira direktnu uzročnu ulogu. Glavni infektivni agensi koji su uključeni su mikobakterije, gljive, borelije i rikecije. Nedavna meta-analiza koja ispituje ulogu mikobakterija u sarkoidozi pokazala je da su one prisutne u 26,4% slučajeva, ali je meta-analiza također identificirala moguću pristrasnost u publikaciji, tako da rezultati trebaju dodatnu potvrdu. Mycobacterium tuberculosis katalaza peroksidaza je identificirana kao mogući katalizator antigena sarkoidoze. Zabilježen je i prijenos bolesti transplantacijom organa.

Autoimune

Povezanost autoimunih poremećaja je više puta uočena. Tačan mehanizam ove veze nije poznat, ali neki dokazi podržavaju hipotezu da je to posljedica obilja Th1 limfokina. Za mjerenje progresije korišteni su odgođeni kožni testovi preosjetljivosti.

Patofiziologija

Granulomatoznu upalu karakteriše prvenstveno nakupljanje monocita, makrofaga i aktiviranih T limfocita, uz povećanu proizvodnju glavnih inflamatornih medijatora, TNF, IFN-γ, IL-2, IL-8, IL-10, IL-12, IL- 18, IL-23 i TGF-β, što ukazuje na Th1 posredovan imuni odgovor. Sarkoidoza ima paradoksalan učinak na upalne procese. Karakterizira ga povećana aktivacija makrofaga i CD4 pomoćnih T stanica, što dovodi do ubrzane upale, ali je imunološki odgovor na antigenu stimulaciju kao što je tuberkulin potisnut. Ovo paradoksalno stanje simultane hiper- i hipofunkcije sugerira stanje anergije. Anergija može biti odgovorna i za povećan rizik od infekcija i raka.

Čini se da regulatorne T ćelije na periferiji sarkoidnih granuloma potiskuju sekreciju IL-2, što vjerojatno izaziva stanje anrgije, sprječavajući antigen-specifične memorijske odgovore. Schaumannova tijela pronađena kod sarkoidoze su inkluzije kalcija i proteina unutar Langhansovih džinovskih stanica, kao dio granuloma.

Iako se čini da TNF igra važnu ulogu u formiranju granuloma (potkrepljeno nalazom da u životinjskim modelima formiranja mikobakterijskih granuloma, inhibicija proizvodnje TNF-a ili IFN-γ inhibira stvaranje granuloma), sarkoidoza se može i još uvijek javlja kod ljudi liječenih antagonistima TNF-a. kao što je etanercept. Vjerovatno je da B ćelije također igraju ulogu u patofiziologiji ove bolesti. Nivoi rastvorljivih antigena HLA klase I i ACE u serumu su viši kod osoba sa sarkoidozom. Slično, omjer CD4/CD8 T ćelija u bronhoalveolarnom lavažu ima tendenciju da bude veći kod osoba sa plućnim sarkoidom (obično >3,5), iako može biti normalan ili čak abnormalno nizak u nekim slučajevima. Utvrđeno je da nivoi ACE generalno koreliraju sa ukupnim opterećenjem granuloma.

Sarkoidoza je također prijavljena kao dio sindroma rekonstitucije imuniteta HIV-a, to jest, kada ljudi primaju liječenje od HIV-a, njihov imunološki sistem se obnavlja i kao rezultat, počinje da napada oportunističke antigene infekcije zarobljene prije spomenute restauracije, i rezultirajuću imunološku reakciju. uzrokuje oštećenje zdravog tkiva.

Dijagnostika

Dijagnoza sarkoidoze postavlja se isključenjem jer ne postoje specifični testovi za ovo stanje. Za isključivanje sarkoidoze ako se pojavi sa plućnih simptoma Mogu se koristiti rendgenski snimak grudnog koša, CT grudnog koša, CT biopsija, PET skeniranje, medijastinoskopija, otvorena biopsija pluća, bronhoskopija sa biopsijom, endobronhijalni ultrazvuk i endoskopski ultrazvuk sa medijastinalnim limfnim čvorom FNC. Tkivo iz biopsije limfnih čvorova podvrgava se i protočnoj citometriji kako bi se isključio rak i specijalnom bojenju (AFB boja i Gomori metenamin srebrna boja) kako bi se isključili mikroorganizmi i gljivice.

Serumski markeri sarkoidoze uključuju serumski amiloid A, rastvorljivi interleukin 2 receptor, lizozim, enzim koji konvertuje angiotenzin i KL-6 glikoprotein. Enzim koji konvertuje angiotenzin u krvi koristi se za praćenje sarkoidoze. BAL tekućina može pokazati povišen (najmanje 3,5 puta) omjer CD4/CD8 T ćelija, što je sugestija (ali ne i dokaz) plućnog sarkoida. U najmanje jednoj studiji, odnos induciranog sputuma CD4/CD8 nivoa i nivoa TNF-a korelirao je sa odnosom u tečnosti za ispiranje.

Diferencijalne dijagnoze uključuju metastatsku bolest, limfom, septičku emboliju, reumatoidne nodule, granulomatozu s poliangiitisom, varičelu, tuberkulozu i atipične infekcije kao što su mikobakterijski kompleks, citomegalovirus i kriptokok. Sarkoidoza se najčešće miješa s neoplastičnim oboljenjima, kao što je limfom, ili s poremećajima također karakteriziranim granulomatoznom upalom mononuklearnih stanica, kao što su mikobakterijske i gljivične bolesti.

Promjene u rendgenski snimak grudnog koša podijeljeni su u četiri faze:

• Faza 1: hilarna limfadenopatija
• Faza 2: hilarna limfadenopatija i retikulonodularni infiltrati
• Faza 3: bilateralni plućni infiltrati
• Faza 4: fibrocistična sarkoidoza, obično s povlačenjem dojke, cističnim i buloznim promjenama

Iako ljudi sa rendgenskim nalazima u stadijumu 1 obično imaju akutne ili subakutne reverzibilne oblike bolesti, osobe sa stadijumom 2 i 3 često imaju hroničnu, progresivnu bolest; ovi modeli ne predstavljaju sekvencijalne "stadijume" sarkoidoze. U tom smislu, osim u epidemiološke svrhe, ova rendgenska klasifikacija je uglavnom od istorijskog interesa.

Kod sarkoidoze kod bijelaca, torakalna limfadenopatija i nodozni eritem su najčešće prijavljeni početni simptomi. U ovoj populaciji, biopsija gastrocnemius mišića je koristan alat za ispravnu dijagnozu. Prisustvo nekazeoznih epiteloidnih granuloma u uzorcima mišića gastrocnemiusa je definitivan dokaz sarkoidoze, kao i druge tuberkuloidne i gljivične bolesti koje su histološki izuzetno rijetko prisutne u ovom mišiću.

Klasifikacija

Stručnjaci su identificirali sljedeće vrste sarkoidoze:

• prstenasto
• eritrodermijski
• ihtiozoforma
• hipopigmentirani
• Löfgrenov sindrom
• lupus pernio
• morpheaform
• ljigav
• neurosarkoidoza
• papularni
• sarkoidoza ožiljaka
• potkožno
• sistemski
• ulcerativni

Liječenje sarkoidoze

Većina ljudi (>75%) zahtijeva samo simptomatsko liječenje nesteroidnim protuupalnim lijekovima (NSAID), kao što su ibuprofen ili aspirin. Kod osoba sa plućnim simptomima, osim ako nema oštećenja respiratornog sistema nisu destruktivni, plućna sarkoidoza se aktivno prati, obično bez terapije 2-3 mjeseca; ako se upala spontano ne smiri, započinje se terapija. Kortikosteroidi, obično prednizolon ili prednizolon, bili su standardni tretman dugi niz godina. Kod nekih pacijenata, takav tretman može usporiti ili preokrenuti napredovanje bolesti, ali drugi ljudi ne reaguju na terapiju steroidima. Upotreba kortikosteroida za blagu bolest je kontroverzna jer se u mnogim slučajevima bolest spontano povlači. Uprkos njihovoj širokoj upotrebi, dokazi podržavaju upotrebu kortikosteroida u najboljem scenariju slab.

Teški simptomi se obično liječe kortikosteroidima, iako se lijekovi koji štede steroide kao što su azatioprin, metotreksat, mikofenolna kiselina i leflunomija često koriste kao alternativa. Od njih, metotreksat se najviše koristi i proučava. Metotreksat se smatra lijekom prve linije za neurosarkoidozu, često u kombinaciji s kortikosteroidima. Dugotrajno liječenje ovim lijekom povezano je s oštećenjem jetre kod 10% ljudi, te stoga može predstavljati značajan problem kod osoba s oštećenjem jetre, što zahtijeva redovno praćenje putem testova funkcije jetre. Osim toga, metotreksat može uzrokovati plućnu toksičnost (oštećenje pluća), iako je to prilično rijetko i može češće zbuniti leukopeniju zbog sarkoidoze. Zbog ovih sigurnosnih razloga, metotreksat se često preporučuje da se kombinira s folnom kiselinom kako bi se spriječila toksičnost. Liječenje azatioprinom također može uzrokovati oštećenje jetre. Leflunomid se koristi kao zamjena za metotreksat, vjerovatno zbog njegove navodne smanjene plućne toksičnosti. Mikofenolna kiselina se uspješno koristi za vaskularni oblik bolesti, neurosarkoidoza (posebno sa oštećenjem centralnog nervnog sistema; minimalno efikasna za miopatiju) i plućna sarkoidoza.

Zato što su granulomi uzrokovani nakupinama ćelija imunološki sistem, posebno T ćelijama, određeni uspjeh je postignut sa imunosupresivima (ciklofosfamid, kladribin, hlorambucil, ciklosporin), imunomodulatorima (pentoksifilin i talidomid) i faktorom nekroze tumora (npr. infliksimab, etanercept, golimumab i).

U kliničkom ispitivanju, ciklosporin u kombinaciji s prednizonom nije pokazao značajnu korist u odnosu na sam prednizon kod osoba s plućnom sarkoidozom, iako postoje dokazi o povećanju toksičnosti zbog dodavanja ciklosporina steroidima, uključujući infekcije, maligne bolesti (rak), hipertenziju, i disfunkcija bubrega. Slično tome, klorambucil i ciklofosfamid se rijetko koriste u liječenju sarkoidoze zbog visokog stupnja toksičnosti, posebno njihovog potencijala da izazovu maligne formacije. U kliničkim ispitivanjima, infliksimab je uspješno korišten za liječenje plućne sarkoidoze kod nekoliko ljudi. Etanercept, s druge strane, nije pokazao značajnu efikasnost kod ljudi sa vaskularnom sarkoidozom u par kliničkih ispitivanja. Slično, golimumab nije pokazao nikakvu korist kod osoba sa plućnom sarkoidozom. Jedno kliničko ispitivanje adalimumaba pokazalo je odgovor na liječenje kod oko polovine ispitanika, što se može vidjeti i kod infliksimaba, ali budući da se adalimumab bolje podnosi, može biti poželjniji od infliksimaba.

Ursodeoksiholna kiselina se uspješno koristi za liječenje slučajeva koji uključuju jetru. Talidomid je također uspješno testiran kao lijek za refraktorni lupus pernio u kliničkom ispitivanju, što može biti povezano s njegovom anti-TNF aktivnošću, iako njegova efikasnost protiv plućne sarkoidoze nije uočena u kliničkom ispitivanju. Kožna bolest može se uspješno liječiti antimalarijama (kao što su hlorokin i hidroksihlorokin) i tetraciklinskim antibiotikom, minociklinom. Antimalarijski lijekovi su također pokazali djelotvornost u liječenju hiperkalcemije i neurosarkoidoze povezane sa sarkoidozom. kako god dugotrajna upotreba antimalarijski lijekovi su ograničeni svojom sposobnošću da izazovu nepovratno sljepilo i stoga potrebom za redovnim oftalmološkim pregledima. Ova toksičnost je općenito manja kod hidroksihlorokina nego kod hlorokina, iako hidroksihlorokin može ometati homeostazu glukoze.

Nedavno su selektivni inhibitori fosfodiesteraze 4 (PDE4), kao što su apremilast (derivat talidomida), roflumilast, i manje podtip selektivni inhibitor PDE4, pentoksifilin, testirani za liječenje sarkoidoze. U maloj otvorenoj studiji postignuti su uspješni rezultati u liječenju kožne sarkoidoze apremilastom. Pentoksifilin se uspješno koristi za liječenje akutna bolest, iako je njegova upotreba u velikoj mjeri ograničena gastrointestinalnom toksičnošću (uglavnom mučnina, povraćanje, dijareja). Klinički slučajevi su podržali efikasnost rituksimaba, anti-CD20 monoklonskog antitela, i trenutno je u toku kliničkim ispitivanjima Atorvastatin kao tretman za sarkoidozu. ACE inhibitori, prijavljeno je da induciraju remisiju kožne sarkoidoze i poboljšanja plućne forme, uključujući poboljšanu funkciju pluća, remodeliranje plućnog parenhima i prevenciju plućne fibroze u jednoj studiji serije slučajeva. Utvrđeno je da nikotinski flasteri imaju protuupalno djelovanje kod pacijenata sa sarkoidozom, iako efekti koji modificiraju bolest zahtijevaju daljnje proučavanje. Antimikobakterijski tretman (lijekovi koji ubijaju mikobakterije, uzročnike tuberkuloze i lepre) također se pokazao djelotvornim u liječenju kronične kožne sarkoidoze u jednom kliničkim ispitivanjima. Jedna mala studija je također pokušala s kvercetinom za liječenje plućnog sarkoida s nekim ranim uspjehom.

Zbog svoje neobične prirode, liječenje sarkoidoze muškog reproduktivnog trakta je kontroverzno. Dakle, diferencijalna dijagnoza uključuje rak testisa, pa neki stručnjaci preporučuju orhiektomiju čak i ako postoje dokazi o sarkoidozi u drugim organima. Novi pristup je predložio biopsiju testisa, adneksa i resekciju najveće lezije.

Prognoza

Bolest se može povući spontano ili postati kronična, s egzacerbacijama i remisijama. Kod nekih osoba može napredovati do plućne fibroze i smrti. Otprilike polovina slučajeva nestane bez liječenja ili se može riješiti u roku od 12-36 mjeseci, a većina u roku od 5 godina. U nekim slučajevima, međutim, bolest može trajati i nekoliko decenija. Dvije trećine ljudi s ovim stanjem postiže remisiju u roku od 10 godina od dijagnoze. Kada je zahvaćeno srce, prognoza je općenito nepovoljnija, iako se čini da su kortikosteroidi efikasni u poboljšanju atrioventrikularne provodljivosti. Prognoza je općenito nepovoljnija za Afroamerikance u odnosu na bijele Amerikance. Za osobe sa ovom bolešću značajno je povećan rizik od razvoja raka, posebno raka pluća, limfoma i drugih organa koji su zahvaćeni sarkoidozom. U sindromu sarkoidoze-limfoma, sarkoid je praćen razvojem limfoproliferativnih poremećaja kao što je ne-Hodgkinov limfom. To se može pripisati glavnim imunološkim abnormalnostima koje se javljaju kod sarkoidoze. Također može pratiti rak ili se pojaviti istovremeno s rakom. Prijavljeno je da su leukemija dlakavih ćelija, akutna mijeloična leukemija i akutna mijeloična leukemija povezane sa sarkoidozom.

Epidemiologija

Sarkoidoza najčešće pogađa mlade odrasle osobe oba spola, iako su studije objavile više slučajeva kod žena. Incidencija je najveća kod osoba mlađih od 40 godina, a vrhunac je u starosnoj grupi 20-29 godina; drugi vrhunac je uočen kod žena starijih od 50 godina.

Sarkoid se javlja širom svijeta u svim rasama s prosječnom incidencijom od 16,5 na 100.000 muškaraca i 19 na 100.000 žena. Bolest je najčešća u nordijskim zemljama, a najveća godišnja incidencija (60 na 100.000) zabilježena je u Švedskoj i Islandu. U Ujedinjenom Kraljevstvu, prevalencija je 16 na 100 000. U SAD, bolest je češća kod ljudi afričkog porijekla od bijelaca, sa godišnjom stopom incidencije od 35,5 odnosno 10,9 na 100 000. Sarkoidoza je rjeđa u Južnoj Americi, Indiji, Španiji, Kanadi i Filipinima. Može postojati veća osjetljivost na sarkoidozu kod pacijenata sa celijakijom. Predložena je veza između ova dva poremećaja.

Osim toga, sezonsko grupisanje je uočeno kod osoba zahvaćenih sarkoidozom. U Grčkoj se oko 70% slučajeva dijagnostikuje u martu i maju svake godine, u Španiji se oko 50% dijagnostikuje između aprila i juna, au Japanu se bolest uglavnom dijagnostikuje u junu i julu.

Razlike u prevalenciji širom svijeta mogu biti barem dijelom posljedica nedostatka programa skrininga u nekim regijama svijeta, a prikrivene su prisustvom drugih granulomatoznih bolesti kao što je tuberkuloza, koje mogu ometati dijagnozu sarkoidoze tamo gdje su česte. Osim toga, mogu postojati razlike u težini bolesti između ljudi različitih nacionalnosti. Neke studije sugeriraju da simptomi bolesti mogu biti ozbiljniji i difuzniji kod ljudi afričkog porijekla nego kod bijelaca, koji imaju veću vjerovatnoću da imaju asimptomatsku bolest. Čini se da se manifestacije neznatno razlikuju ovisno o rasi i spolu. Eritem je mnogo češći kod muškaraca nego žena i kod bijelaca nego kod drugih rasa. Japanci češće imaju oštećenja oka i srca.

Sarkoidoza je češća među određenim zanimanjima, naime vatrogasci, edukatori, vojno osoblje, ljudi koji rade u industrijama koje koriste pesticide, organi za provođenje zakona i medicinsko osoblje. U godini nakon napada 11. septembra, prevalencija sarkoidoze se učetvorostručila (na 86 slučajeva na 100.000).

Priča

Bolest je prvi put opisao dermatolog Jonathan Hutchinson 1877. godine kao stanje koje uzrokuje crveni, uzdignuti osip na licu, rukama i šakama. Godine 1888, drugi dermatolog, Ernest Besnier, skovao je termin "pogoršani lupus". Kasnije 1892. godine utvrđena je histologija lupus pernio. 1902. godine, lezije kostiju prvi put je opisala grupa od tri doktora. Između 1909. i 1910. godine Uveitis je prvo opisan u sarkoidozi, a zatim je 1915. dr. Schaumann primetio da je to sistemsko stanje. Iste godine opisano je i zahvaćenost pluća. Godine 1937. prvi put je opisana uveoparotidna groznica, a 1941. i Löfgrenov sindrom. 1958. godine, Prvi međunarodna konferencija o sarkoidozi, a 1961. sličan događaj održan je u SAD-u u Washingtonu, DC. Naziva se i Besnier-Beckova bolest ili Besnier-Beck-Schaumannova bolest.

Sarkoidoza u društvu i kulturi

Svjetsko udruženje za sarkoidozu i druge granulomatozne bolesti (WASOG) je organizacija liječnika uključenih u dijagnostiku i liječenje ove bolesti i srodnih stanja. WASOG izdaje časopis Sarcoidosis, Vasculitis and Diffuse Pulmonary Diseases. Dodatno, Fondacija za istraživanje sarkoidoze (FSR) posvećena je podršci naučno istraživanje bolesti i mogućih metoda njenog liječenja.

Postojala je zabrinutost da su spasioci koji rade u ruševinama Svjetskog trgovinskog centra bili prisutni povećan rizik sarkoidoza.

Godine 2014, u pismu britanskom medicinskom časopisu Lancet, navedeno je da je vođa francuska revolucija Maximilien Robespierre je patio od sarkoidoze, a pretpostavljalo se da mu se to stanje značajno pogoršalo za vrijeme dok je bio šef Reign of Terror.

Etimologija

Reč sarkoidoza dolazi od grčke reči sarcο, "meso", sufiksa -eidos, što znači "tip", "sliči" ili "slično", i -sis, uobičajenog sufiksa na grčkom koji znači "stanje". Stoga cijela riječ znači "stanje koje liči na sirovo meso." Prvi slučajevi sarkoidoze prepoznati u Skandinaviji krajem 19. stoljeća. kao novi patološki entitet, koji se manifestuje kao kožni noduli koji podsećaju na kožne sarkome, otuda potiče izvorni naziv.

Trudnoća

Sarkoidoza općenito ne ometa uspješnu trudnoću i porođaj; povećanje nivoa estrogena tokom ovog perioda može čak imati i blagi pozitivan imunomodulatorni efekat. U većini slučajeva tok bolesti je neovisan o trudnoći, sa poboljšanjem u nekim slučajevima i pogoršanjem simptoma u vrlo rijetkim slučajevima, iako treba napomenuti da se brojni imunosupresivni lijekovi (kao što su metotreksat, ciklofosfamid, azatioprin) koriste u sarkoidoze otporne na kortikosteroide su teratogene.

To je granulomatoza epitelnih ćelija. Priroda njegovog nastanka još nije utvrđena. Sarkoidoza ne pogađa samo pluća. Bolest je multiorganska. Odnosno, može oštetiti mnoge organe.

Epidemiologija

Sarkoidoza se najčešće razvija kod odraslih u dobi od 20 do 40 godina, ali to ne znači da ljudi drugih dobnih skupina ne mogu oboljeti. Za sarkoidozu ne postoje granice u njenoj distribuciji kao što su spol ili rasa.

Najteži slučajevi patologije nalaze se kod stanovnika afričkih zemalja i predstavnika negroidne rase. Uveitis se smatra čestim kod ovih ljudi. To doživljavaju stanovnici Evrope simptomi sarkoidoze, kao lezije kože koje su veoma bolne, kod Azijata su zahvaćene oči i srce.

U Rusiji se sarkoidoza manifestuje kao intratorakalne bolesti, koje uključuju bolesti pluća.

Mogućnosti savremene medicine u vezi sa sarkoidozom

U ovom trenutku, sarkoidoza se može lako dijagnosticirati korištenjem savremenih metoda ispitivanja. Sve bi bilo u redu, ali u liječenju bolesti postoje mnoge zamke povezane s nepoznatim porijeklom bolesti. Ako ne znamo šta je uzrokovalo patologiju, ne znamo kako je efikasno liječiti.

Oštećenje pluća kod sarkoidoze

U plućima se granulomatozna upala može javiti iz više razloga. Od njih se može razlikovati prisutnost specifičnog antigena, koji uzrokuje razvoj upalnog procesa.

Ova reakcija je vrlo slična reakciji kod plućne tuberkuloze, ali kod tuberkuloze je sam mikrob antigen koji izaziva granulomatozni odgovor imunog sistema. Jasno je da je tuberkulozu potrebno liječiti antibioticima, jer je poznat mikroorganizam.

Ko treba liječiti pacijenta sa sarkoidozom?

Sarkoidozu uvijek treba liječiti uz učešće pulmologa. Međutim, ukoliko postoje simptomi sa strane očiju, srca, nervnog sistema, bubrega, neophodne su konsultacije sa specijalizovanim specijalistima, koje se u principu obavljaju kada se pacijent obrati lekaru i postavi odgovarajuća dijagnoza. Mnogi liječnici vjeruju da postoje pacijenti sa sarkoidozom kojima nije potrebno liječenje.

Kriterijumi za procjenu sarkoidoze

Koristeći ove kriterije, liječnici mogu odrediti aktivnost bolesti i njenu negativnu dinamiku. Od njih su najvažniji:

• pogoršanje respiratorne funkcije;
• pogoršanje rendgenske slike pluća;
• pojačan nedostatak daha sa blagim fizička aktivnost iu mirovanju;
• povećana potreba za liječenjem.

Ako se prekine imunosupresivna terapija (terapija koja suzbija aktivnost imunološkog sistema pacijenta), bolest se relapsira u 15-75% slučajeva, iako neki stručnjaci upozoravaju da se sve takve relapse ne tretiraju kao same relapse, jer mogu biti normalna egzacerbacija. bolesti. Relaps se razlikuje od egzacerbacije po tome što se javlja nakon potpuno izlečenje patologija. Eksacerbacija se razvija u pozadini kroničnog procesa.

Da bi se ispravno procijenila aktivnost procesa i efikasnost liječenja, koristi se određivanje nivoa rastvorljivog interleukina.

Koji se lijekovi koriste za sarkoidozu?

Glukokortikosteroidi

Prvi lekovi za liječenje sarkoidoze Smatra se da se koriste glukokortikosteroidi (GCS). Kada se koriste oralni kortikosteroidi, sistemska upala se povlači kod mnogih pacijenata, što pomaže u očuvanju organa od nepovratnih oštećenja. Ovi lijekovi se mogu prepisivati ​​samostalno ili u kombinaciji s drugim lijekovima. GCS se propisuje dnevno u dozi od 3 do 40 mg/kg, a doza se smanjuje tokom godine dana.

GCS lijekovi su prilično opasni i posljedice njihove upotrebe mogu biti:

• dijabetes;
• značajno povećanje tjelesne težine;
• razvoj.

Ako postoji bronhijalna hiperreaktivnost, što je klinički dokazano, GCS se može koristiti u obliku inhalacija.

Antimalarici

Hidroksihlorokin se uspešno koristi za lečenje sarkoidoze. Međutim, za plućne lezije se gotovo nikad ne koristi. Ovaj lijek je efikasan uglavnom kod lezija kože, hipokalcemije i oštećenja zglobova. Od nuspojava hidroklorokina, najupečatljivije su bolesti očiju, kože i jetre. Da bi se spriječila pojava očnih bolesti, oftalmolog se pregleda svakih šest mjeseci.

Za plućnu sarkoidozu koristi se još jedan lijek iz ove grupe - hlorokin. Ovaj oblik antimalarijskog lijeka je toksičniji i stoga se rijetko koristi.

Metotreksat

Ovaj lijek zamjenjuje GCS kod sarkoidoze i citotoksičan je. Njegova efikasnost je visoka, toksičnost niska, a lijek je i pristupačan. Upotreba metotreksata preporučuje se samo u slučaju neefikasnosti GCS-a, u prisustvu nuspojava uzrokovanih njima, kao sredstva za smanjenje doze GCS-a.

Metotreksat se također može koristiti kao osnovni lijek, ali samo u kombinaciji sa GCS.

Kako bi se toksičnost svela na minimum, folna kiselina se propisuje zajedno s metotreksatom.

Azatioprin

Istraživanja o drogi pokazuju. Da je efikasan kao metotreksat koji je gore opisan. Azatioprin se koristi u slučajevima netolerancije na metotreksat. Kontraindikacije za primjenu metotreksata uključuju zatajenje bubrega i jetre.

Nuspojave azatioprina:

• dispepsija;
• čirevi u ustima;
• bol u mišićima;
• žutica;
• slabost;
• zamagljen vid.

Međutim, azatioprin će vjerojatnije uzrokovati oportunističke infekcije i rak.

Mycophenolate mofetil

Lijek je prvo sintetiziran za ublažavanje odbacivanja nakon transplantacije organa. Trenutno je njegova upotreba šira: autoimune bolesti, inflamatorni procesi sistemske prirode, kao što su lupusni nefritis, reumatoidni artritis.

Nuspojave lijeka uključuju dijareju, povraćanje i sepsu. Prilikom propisivanja potrebno je izvršiti laboratorijsku analizu krvi svaka 3 mjeseca.

Posebnosti liječenje sarkoidoze pluća

Liječnik će liječenju plućne sarkoidoze pristupiti individualno, ovisno o prisutnosti simptoma i funkcionalnih poremećaja. Ako nema simptoma, a radijacijski stadij bolesti je u rasponu od 0-1, nema potrebe za liječenjem takve bolesti. Potrebno je provesti dinamičko promatranje kako ne bi propustili aktivaciju patološkog procesa.

Ako nema kratkog daha kod pacijenata sa sarkoidozom 2-4 stadijuma, GCS ne treba propisivati. Ovu vrstu taktike upravljanja pacijentima koriste evropski liječnici. Ako je respiratorna funkcija očuvana ili je blago smanjena, pacijent se može promatrati samo bez upotrebe lijekova. Praksa pokazuje da stanje kod 70% ovih pacijenata ostaje stabilno, a neki se i poboljšavaju.

Pacijentima sa sarkoidozom 0-1 stadijuma i kratkim dahom preporučuje se ultrazvuk srca svakih šest mjeseci kako bi se utvrdili uzroci kratkog daha. Koristi se i rendgenska kompjuterizirana tomografija koja omogućava otkrivanje promjena na plućima koje se konvencionalnom radiografijom ne mogu uočiti.

Znamo da je u pitanju ankazna granulomatoza, sa velikim stepenom vjerovatnoće možemo je prepoznati rendgenskim pregledom, dobro smo proučili Löfgrenov sindrom... Međutim, ne znamo šta uzrokuje ovu bolest, pa sve terapeutski efekti imaju za cilj efekat, a ne uzrok. U takvoj situaciji, bilo koja medicinska ili druga medicinska intervencija bi prije svega trebala biti vođena principom „ne naškoditi“. Stoga je neophodno odrediti gdje i kada pacijente sa sarkoidozom treba liječiti.

Gdje liječiti?

Ukoliko vodeća uloga službe za TB u ranom otkrivanju intratorakalne sarkoidoze zadrži njen značaj, onda bi trebalo preispitati boravak ovih pacijenata u TB bolnicama. U najmanju ruku, nehumano je lečiti bolesnika bez tuberkuloze hormonima i citostaticima u istoj klinici sa pacijentima iz čijeg sputuma se u 30-50% slučajeva uzgajaju mikobakterije rezistentne na antituberkulozne lijekove. U antituberkuloznim ustanovama pacijentima sa sarkoidozom se često propisuju tuberkulostatici u preventivne ili diferencijalno dijagnostičke svrhe, što stvara nove probleme.

Ako ljekar TBC želi da se zaštiti od tužbe od strane pacijenta, onda treba da dobije informirani pristanak pacijenta, koji jasno navodi rizik od zaraze tuberkulozom.

Davno su ftiziopediatri predložili vođenje evidencije djece sa sarkoidozom u antituberkuloznim ambulantama u tom periodu. diferencijalna dijagnoza(prema 0. računovodstvenoj grupi), a zatim promatrati kod lokalnog pedijatra, provodeći ponovljene kurseve liječenja u dječjim bolnicama. Predlaže se i poništavanje 8. grupe ambulantnih prijava u antituberkuloznim ustanovama, a prenos podataka o pacijentima sa sarkoidozom u ambulantu po mjestu prebivališta.

Ovo pitanje ostaje otvoreno, u stvarnosti neki pacijenti su i dalje pod patronatom ftizijatara i uz prednizolon primaju izoniazid, dok se drugi dio opaža u pulmološkim centrima ili institutima. Naše iskustvo pokazuje preporučljivost praćenja pacijenata u multidisciplinarnim dijagnostičkim centrima, gdje se sve potrebne neinvazivne studije mogu obaviti u roku od 2-3 dana u dnevnim bolnicama. Citološka i histološka verifikacija dijagnoze najbolje se provodi na torakalnim odjelima onkoloških ambulanti.

Odjeljenja pulmologije u savremenim uslovimačesto ispunjen bolesnicima sa teškom destruktivnom upalom pluća, a boravak neinfektivnih pacijenata tamo nije ništa manje opasan nego u antituberkuloznim ustanovama.

Liječenje pacijenata sa sarkoidozom, po našem mišljenju, najbolje se provodi u ambulantno okruženje, koncentrišući ove pacijente u regionalne (regionalne, regionalne, republičke) centre pod nadzorom 1-2 specijalista po regionu. U izuzetnim slučajevima (manje od 10%), pacijente treba hospitalizirati na specijaliziranim odjeljenjima: za neurosarkoidozu - na neurološkom odjeljenju, za kardiosarkoidozu - na kardiološkom odjelu, za nefrosarkoidozu - na nefrološkom odjelu itd. Ovi pacijenti zahtijevaju visokokvalifikovanu njegu i skupe metode praćenja, koje su dostupne samo takvim specijalistima za „organe”. Tako smo posmatrali 3 pacijenta sa kardijalnom sarkoidozom koji su podvrgnuti Holter monitoringu i tinejdžera sa neurosarkoidozom koji je liječen na neurohirurškom odjelu pod kontrolom magnetne rezonancije (MRI) mozga. U ovom slučaju, kao vodeći konsultant je bio ftiziopulmolog, koji se stalno bavi sarkoidozom. Još jednom treba podsjetiti da je, prema ICD_10, sarkoidoza svrstana u klasu „Bolesti krvi, hematopoetskih organa i određeni poremećaji koji uključuju imunološki mehanizam“.

Kada započeti liječenje?

Svjetsko i domaće iskustvo u praćenju pacijenata sa sarkoidozom ukazuje da do 70% novoidentifikovanih slučajeva može biti praćeno spontanom remisijom. Stoga je preporučljivo pridržavati se međunarodni sporazum 1999, prema kojem praćenje bolesnika sa sarkoidozom treba biti najintenzivnije tokom prve dvije godine nakon postavljanja dijagnoze kako bi se utvrdila prognoza i potreba za liječenjem. Za stadijum I, dovoljno je posmatranje jednom svakih 6 meseci. Za stadijume II, III, IV ovo treba raditi češće (svaka 3 mjeseca). Terapeutska intervencija je indicirana za pacijente s teškom, aktivnom ili progresivnom bolešću. Nakon prestanka liječenja, sve pacijente, bez obzira na radiološki stadij, treba pratiti najmanje 3 godine. Kasno praćenje neće biti potrebno sve dok se ne pojave novi simptomi (pogoršaju se stari) ili se pojave vanplućne manifestacije bolesti. Stabilna asimptomatska faza I ne zahtijeva liječenje, ali zahtijeva dugotrajno praćenje (najmanje jednom godišnje). Pacijenti sa perzistentnim tokom u stadijumima II, III i IV, bez obzira da li je lečenje propisano ili ne, takođe zahtevaju dugotrajno praćenje najmanje jednom godišnje. Pacijenti kod kojih je remisija uzrokovana propisivanjem glukokortikosteroida (GCS) zahtijevaju veću pažnju, zbog veće učestalosti egzacerbacija i recidiva među njima. Kod pacijenata sa spontanom remisijom, progresija bolesti ili recidivi su rijetki. Bolesnici s ozbiljnim vanplućnim manifestacijama zahtijevaju dugotrajno praćenje, bez obzira na radiografsku fazu procesa.

Mišljenja o simptomima koji zahtijevaju steroidnu ili citotoksičnu terapiju ostaju kontroverzna. Kod pacijenata s takvim manifestacijama bolesti kao što su lezije kože, prednji uveitis ili kašalj, koriste se lokalni kortikosteroidi (kreme, kapi, inhalacije). Sistemsko liječenje GCS-a provodi se kod pacijenata sa sistemskim lezijama uz sve veće tegobe. Sistemska hormonska terapija je apsolutno neophodna u slučajevima zahvaćenosti srca, nervnog sistema, hiperkalcemije i očnih lezija koje ne reaguju na lokalnu terapiju. Primena sistemskog lečenja GCS za druge vanplućne manifestacije i za oštećenje pluća, prema mišljenju većine lekara, indikovana je samo kada simptomi napreduju. Pacijenti s upornim promjenama na plućima (infiltracija) ili progresivnim pogoršanjem respiratorne funkcije (vitalni kapacitet i DLCO), čak i u odsustvu drugih simptoma, zahtijevaju sistemsko liječenje kortikosteroidima.

Prilikom odlučivanja o započinjanju hormonske terapije, liječnik mora odmjeriti predviđenu opasnost od neželjenih reakcija s očekivanom dobrom za pacijenta. Odnedavno počinjemo liječenje alternativnim, nježnim režimima i to daje ohrabrujuće rezultate.

Kako liječiti?

Mnoga istraživanja su pokazala da kratki tretmani adrenokortikotropnim hormonom ili kortikosteroidima mogu imati povoljan učinak na infiltrativne promjene otkrivene na radiografiji, a dugotrajno liječenje kortikotropnim hormonima dovodi do povlačenja granuloma, što je dokazano u ponovljenim biopsijama. Upotreba kortikosteroida per os obično dovodi do ublažavanja respiratornih simptoma, poboljšanja rendgenske slike i plućne funkcije (RPF). Međutim, nakon prestanka liječenja, vrlo često dolazi do obnavljanja simptoma i radiološkog pogoršanja (u nekim grupama recidivi unutar 2 godine nakon završetka terapije uočeni su kod više od 1/3 pacijenata).

Glavni lijekovi za liječenje sarkoidoze: sistemski kortikosteroidi; inhalacijski kortikosteroidi; metotreksat; hlorokin i hidroksihlorokin; pentoksifilin, infliksimab; antioksidansi.

Sistem GCS

Glavni lijekovi koji se koriste za liječenje sarkoidoze su prednizolon i drugi kortikosteroidi: metilprednizolon, triamcinolon, deksametazon, betametazon u dozama koje odgovaraju 20-40 mg prednizolona. Khomenko A.G. i saradnici preporučuju propisivanje 20-40 mg prednizolona u trajanju od 2-3 mjeseca, zatim postepeno smanjenje doze tokom 3-4 mjeseca za 1/4 tablete tokom 4 dana (po 5 mg svake 2 sedmice), doze održavanja (5-10 mg) upotreba od nekoliko mjeseci do 1–1,5 godina. Za terapiju održavanja poželjan je prednizolon. Pacijentima se preporučuju dijete obogaćene proteinima i kalijumom, vitamini, diuretici, ograničenje unosa tečnosti, kuhinjska so, začinjena jela. Razvijene su sheme intermitentne terapije.

Kostina Z.I. i saradnici preporučuju prednizolon ili metilprednizolon 25-30 mg/dan uz smanjenje od 5 mg svake 3-4 sedmice ( opšti kurs 2200–2500 mg) u kombinaciji s drugima nehormonski lijekovi. Borisov S.E. i Kupavtseva E.A. navode pozitivno iskustvo u liječenju pacijenata sa sarkoidozom oralnim GCS-om u početnoj dozi od 0,5 mg/kg dnevno.

Male doze GCS-a (do 7,5 mg/dan) u kombinaciji s delagilom i vitaminom E izazivale su nuspojave 2-3 puta rjeđe, ali su bile neefikasne kod pacijenata s infiltratima, konfluentnim lezijama, područjima hipoventilacije, masivnim diseminacijama i poremećenim respiratornim funkcije (posebno opstruktivne), s bronhijalnom sarkoidozom.

Postoje preporuke za provođenje pulsne terapije kod pacijenata sa novodijagnostikovanom sarkoidozom i sa rekurentnim tokom bolesti. Tehnika se sastoji od propisivanja prednizolona u dozi od 5 mg/kg intravenozno (na 200 ml izotonične otopine natrijum hlorida brzinom od 40-60 kapi u minuti) tri puta u razmaku od 3 dana i oralno u dozi od 0,5 mg/kg dnevno 2 dana nakon svake intravenske injekcije. Nakon pulsne terapije, dnevna doza prednizolona se postepeno smanjuje sa 0,5 na 0,25 mg/kg tokom mjesec dana, a zatim se doza smanjuje sedmično za 2,5 mg do 0,15 mg/kg. Terapija održavanja ovom dozom se nastavlja do 6 mjeseci.

Kod Löfgrenovog sindroma primjena sistemskih kortikosteroida je preporučljiva samo u ekstremnim slučajevima. Ova vrsta bolesti u većini slučajeva ima dobru prognozu, iako njena klinička slika uvelike zabrinjava pacijenta i plaši doktora. Preporučljivo je koristiti nesteroidne protuupalne lijekove, pentoksifilin, vitamin E.

Inhalacijski kortikosteroidi

Kontinuirano poboljšanje inhalacijskih kortikosteroida (ICS) provodi se za liječenje bronhijalna astma, što u većini slučajeva omogućava da se bolest stavi pod kontrolu. Rezultati upotrebe ICS-a u sarkoidozi su manje optimistični. Međutim, možemo se složiti sa mišljenjem da je za plućnu sarkoidozu bez sistemskih oštećenja preporučljivo početi sa ICS.

Ilkovich M.M. i saradnici su pokazali da inhalacija flunisolida 500 mcg 2 puta dnevno kod pacijenata sa sarkoidozom stadijuma I i II tokom 5 meseci dovodi do značajno pozitivne rendgenske dinamike procesa u odnosu na nelečene pacijente, smanjenja sistolnog pritiska u plućna arterija. Prema istraživačima, prednost ICS-a povezana je ne samo s odsustvom nuspojava karakterističnih za sistemski lekovi, ali i sa direktnim djelovanjem na ciljni organ. Svrsishodnost dosljednog i kombinovana upotreba inhalacijski i sistemski kortikosteroidi za sarkoidozu stadijuma II i više. Takođe imamo pozitivno iskustvo u dugotrajnoj kontroli sarkoidoze II stadijuma upotrebom inhalacionog flunizolida. Osoblje bolnice St. George's (London) izvršilo je meta-analizu literaturnih podataka o upotrebi GCS-a u plućnoj sarkoidozi. Tretman je obuhvatio 66 odraslih pacijenata sa histološki verifikovanom plućnom sarkoidozom koji su primali ICS budezonid u dozi od 0,8-1,2 mg/dan. Dokazano je da je kod blagih oblika sarkoidoze, posebno kod jakog kašlja, obećavajuća primjena budezonida u trajanju od 6 mjeseci. Istovremeno, nije zabilježen značajan uticaj na rendgensku sliku.

Metotreksat

Ovaj lijek je razvijen i dobro proučavan u reumatologiji. Spada u grupu antimetabolita, po strukturi je bliska folna kiselina. Terapijska učinkovitost i toksične reakcije koje se javljaju tijekom liječenja metotreksatom u velikoj mjeri su određene antifolatnim svojstvima lijeka. U literaturi postoje mnoge studije koje opisuju uspješno liječenje sarkoidoze metotreksatom. U malim dozama (7,5-15 mg jednom sedmično), metotreksat je indiciran za liječenje refraktornih oblika sarkoidoze, posebno onih koji zahvaćaju mišićno-koštani sistem i kožu.

Imamo ograničeno iskustvo u liječenju pacijenata sa stadijumom II–III sarkoidoze ovim lijekom sa visokom efikasnošću (u 75% slučajeva). Kod dugotrajnog liječenja, čak i s malim dozama metotreksata, potrebno je praćenje funkcije jetre i biopsija jetre u trajanju dužem od 12 mjeseci.

Hlorokin i hidroksihlorokin

Klorokin i hidroksihlorokin se dugo koriste za sarkoidozu. U domaćim studijama, hlorokin (Delagil) se često preporučuje u ranim fazama sarkoidoze, pre prepisivanja hormona. Sharma O.P. pokazala je efikasnost hlorokin fosfata u neurosarkoidozi kod pacijenata tolerantnih na GCS ili netolerantnih na GCS. Većina informativna metoda Dijagnoza i opservacija je bila magnetna rezonanca uz upotrebu kontrastnih sredstava na bazi gadolinija.

Hidroksihlorokin (Plaquenil) 200 mg svaki drugi dan tokom 9 meseci može biti koristan za lečenje kožne sarkoidoze i hiperkalcemije. Oba lijeka mogu uzrokovati nepovratno oštećenje vida, što zahtijeva stalni nadzor od strane oftalmologa.

TNF antagonisti

Faktor nekroze tumora (TNF) igra značajnu ulogu u formiranju granuloma i napredovanju sarkoidoze. Stoga se posljednjih godina intenzivno proučavaju lijekovi koji smanjuju aktivnost ovog citokina. To uključuje pentoksifilin, ozloglašeni teratogeni talidomid, i infliksimab, himerna monoklonska antitijela koja specifično inhibiraju TNF.

Imamo pozitivna iskustva u liječenju pacijenata sa sarkoidozom II stadijuma pentoksifilinom. Slika ilustruje učinak liječenja pentoksifilinom (200 mg 3 puta dnevno nakon jela) u kombinaciji s vitaminom E tokom 1 godine. Baughman R.P. i Donji E.E. Infliksimab se preporučuje za hroničnu rezistentnu sarkoidozu u prisustvu lupusa pernio.

Antioksidansi

Kod sarkoidoze je ustanovljeno oštro intenziviranje reakcija slobodnih radikala u pozadini iscrpljivanja zaliha antioksidansa u tijelu. Ova činjenica je osnova za upotrebu antioksidansa, među kojima se najčešće propisuje tokoferol (vitamin E). U domaćoj praksi koriste se dugi niz godina intravenozno davanje natrijum tiosulfata, ali do danas nisu sprovedene studije koje bi pouzdano dokazale njegov uticaj na tok sarkoidoze. N-acetilcistein (ACC, fluimucil) takođe ima antioksidativna svojstva.

Drugi lijekovi i metode

Lijekovi koji se koriste u liječenju sarkoidoze razne grupe, kao što su azatioprin (citostatik i imunosupresiv), ciklofosfamid (antineoplastični lijek sa jakim imunosupresivnim učinkom), ciklosporin A (imunosupresiv koji inhibira reakcije ćelijskog i humoralnog imuniteta), kolhicin (alkaloid), izotretinokonazolin (izotretinokonazolin), antiandrogeni lijek) i mnogi drugi. Sve ovo zahtijeva dalje istraživanje u kontroliranim studijama.

Zasluzuje posebnu pažnju iskustvo Centralnog istraživačkog instituta za tuberkulozu Ruske akademije medicinskih nauka, čiji zaposleni uspješno koriste ekstrakorporalne metode u liječenju sarkoidoze. U slučaju ponovljenih relapsa sarkoidoze i značajne količine imunoloških kompleksa u krvi, indicirana je plazmafereza. Ekstrakorporalna modifikacija limfocita (EML) prednizolonom najaktivnije utiče na intersticijski proces u plućnog tkiva, što dovodi do značajnog smanjenja manifestacija alveolitisa, a EML sa ciklosporinom, naprotiv, ima veći učinak na granulomatozni proces. Mehanizam djelovanja EML-a je indirektan, kroz smanjenje funkcionalne aktivnosti T-limfocita i supresiju sinteze proinflamatornih citokina.

Terapija ishranom natašte u trajanju od 10-14 dana ima stimulativni efekat na koru nadbubrežne žlezde, antioksidativno dejstvo i modulira imunološki status. Najefikasniji je kod pacijenata sa stadijumom I i II plućne sarkoidoze sa trajanjem bolesti ne dužem od 1 godine. Za one koji su bolesni, kao pomoćna metoda u kombinaciji sa GCS indikovano je dugo gladovanje.

Poslednjih godina transplantacija pluća je postala stvarna operacija u mnogim zemljama svijeta. Indikacije za transplantaciju mogu uključivati ​​teške oblike plućne sarkoidoze III-IV stadijuma. Preživljavanje nakon transplantacije pluća tokom prve godine je do 80%, u roku od 4 godine – do 60%. Bitan ima borbu protiv odbacivanja transplantata. Klinike u SAD, Velikoj Britaniji, Norveškoj i Francuskoj imaju pozitivna iskustva u transplantaciji pluća za sarkoidozu.

Zaključak

Pitanje mjesta i metoda liječenja sarkoidoze ostaje otvoreno. Trenutni nivo razvoja medicinske nauke pruža samo kontrolu nad simptomima, ali još uvijek nema uvjerljivih dokaza da bilo koja metoda terapije može promijeniti tok sarkoidoze.

Pulmolozi, reumatolozi, ftizijatri, imunolozi i specijalisti iz mnogih drugih grana medicine imaju puno posla da razotkriju etiologiju sarkoidoze i traže tragove za njeno liječenje.

Reference

1. Amineva L.Kh. Dijagnoza, liječenje i dispanzersko posmatranje pacijenti sa sarkoidozom: Sažetak autora. ...cand. med. Sci. Ufa, 1999.

2. Borisov S.E., Kupavtseva E.A. // Sat. naučnim tr., posvećena 80. godišnjica Istraživačkog instituta za ftiziopulmologiju VMA im. NJIH. Sechenov. M., 1998. str. 62.

3. Ilkovich M.M. i drugi // Ter. arhiva. 1996. br. 3. str. 83.

4. Ilkovich M.M. i drugi // Pulmologija. 1999. br. 3. str. 71.

5. Kostina Z.I. i drugi // Probl. tube 1995. br. 3. P.34.

6. Lebedeva L.V., Oljanišin V.N. // Problem tube 1982. br. 7. str. 37.

7. Ozerova L.V. i drugi // Probl. tube 1999. br. 1. str. 44.

8. Romanov V.V. // Problem tube 2001. br. 3. str. 45.

9. Khomenko A.G. i dr. Sarkoidoza kao sistemska granulomatoza. M., 1999.

10. Šilova M.V. i drugi // Probl. tube 2001. br. 6. str. 6.

11. Baughman R.P., Lower E.E. // Sarcoidosis Vasc. Difuzna plućna dis. 2001. V. 18. br. 1. str. 70.

12. Belfer M.H., Stevens R.W. // Amer. Fam. Liječnik. 1998. V. 58. br. 9. P. 2041.

13. Hunninghake G.W. et al. // Amer. J. Crit. Care Med. 1999. V. 160. P. 736.

14. Paramothayan N.S., Jones P.W. // Cochrane Database Syst. Rev. 2000. br. 2. CD 001114.

15. Sharma O.P. //Arch. Neurol. 1998. V. 55. br. 9. P. 1248.

16. Winterbauer R.H. et al. // Clin. Chest Med. 1997. V. 18. br. 4. str. 843.

pulmologija