Kliničke smjernice za KOPB. Kliničke smjernice: Hronična opstruktivna bolest pluća. 1 Konzervativni tretman

Rusko respiratorno društvo

hronična opstruktivna bolest pluća

Čučalin Aleksandar Grigorijevič	Direktor Federalne državne budžetske ustanove "Istraživački institut za pulmologiju" FMBA
	Rusija, predsjednik Upravnog odbora ruske
	Respiratorno društvo, šef
	slobodni specijalista pulmolog
	Ministarstvo zdravlja Ruske Federacije, akademik Ruske akademije medicinskih nauka, prof.
Aisanov Zaurbek Ramazanovich	Šef Katedre za kliničku fiziologiju
	i kliničke studije Federalne državne budžetske ustanove „Istraživački institut
Avdejev Sergej Nikolajevič	zamjenik direktora za istraživanje,
	Načelnik Kliničkog odjela Federalne državne budžetske ustanove „Istraživački institut
	pulmologije" FMBA Rusije, profesor, doktor medicinskih nauka.
Belevsky Andrey	Profesor Katedre za pulmologiju Državne budžetske obrazovne ustanove visokog stručnog obrazovanja
Stanislavovich	RNRMU nazvan po N.I. Pirogova, gl
	rehabilitacioni laboratorij Federalne državne budžetske ustanove „Istraživački institut
	Pulmologija" FMBA Rusije , profesor, doktor medicinskih nauka
Leščenko Igor Viktorovič	Profesor Katedre za ftiziologiju i
	pulmologije GBOU VPO USMU, šef
	slobodni specijalista pulmolog Ministarstva zdravlja
	Sverdlovska oblast i administracija
	zdravstvo Jekaterinburga, naučna
	Šef Klinike
	udruženje "Nova bolnica", prof.
	Doktor medicinskih nauka, zaslužni doktor Rusije,
Meshcheryakova Natalya Nikolaevna	Vanredni profesor, Katedra za pulmologiju, Državna budžetska obrazovna ustanova visokog stručnog obrazovanja, Ruski nacionalni istraživački medicinski univerzitet
	nazvan po N.I. Pirogova, vodeći istraživač
	rehabilitacioni laboratorij Federalne državne budžetske ustanove „Istraživački institut
	Pulmologija" FMBA Rusije, dr.
Ovčarenko Svetlana Ivanovna	Profesor Katedre za fakultetsku terapiju br.
	1. Medicinski fakultet, Državna budžetska obrazovna ustanova visokog stručnog obrazovanja Prvi
	MSMU im. NJIH. Sechenova, profesor, doktor medicinskih nauka,
	Zaslužni doktor Ruske Federacije
Šmeljev Evgenij Ivanovič	Šef katedre za diferencijal
	dijagnostika tuberkuloze Centralni istraživački institut Ruske akademije medicinskih nauka, doktor
	med. nauka, profesor, doktor medicinskih nauka, poč
	naučnik Ruske Federacije.

	Metodologija
	Definicija i epidemiologija HOBP
	Klinička slika HOBP
	Dijagnostički principi
	Funkcionalni testovi u dijagnostici i praćenju
	Kurs za HOBP
	Diferencijalna dijagnoza HOBP
	Moderna klasifikacija HOBP. Sveobuhvatan
	procjena težine.
	Terapija za stabilnu HOBP
	Egzacerbacija HOBP
	Liječenje egzacerbacije HOBP
	HOBP i srodne bolesti
	Rehabilitacija i edukacija pacijenata

1. Metodologija

Metode koje se koriste za prikupljanje/odabir dokaza:

pretraživanje u elektronskim bazama podataka.

Opis metoda koje se koriste za prikupljanje/odabir dokaza:

Metode koje se koriste za procjenu kvaliteta i snage dokaza:

Konsenzus stručnjaka;

					Opis
	dokazi
			Visokokvalitetne meta-analize, sistematski pregledi
			randomizirana kontrolirana ispitivanja (RCT) ili
			RCT sa vrlo malim rizikom od pristrasnosti
			Kvalitativno sprovedene meta-analize, sistematske, odn
			RCT s niskim rizikom od pristrasnosti
			Meta-analize, sistematski ili visokorizični RCT
			sistematske greške
			Visoka kvaliteta	sistematski pregledi		istraživanja
			kontrola slučaja		kohorta	istraživanja.
			Visokokvalitetni pregledi studija slučaj-kontrola ili
			kohortne studije sa vrlo malim rizikom od efekata
			zbunjujuće ili sistematske greške i prosječna vjerovatnoća
			uzročno-posledična veza
			Dobro sprovedene studije slučaj-kontrola ili
			kohortne studije sa umerenim rizikom od zbunjujućih efekata
			ili sistematske greške i prosječnu vjerovatnoću uzročnosti
			odnosima
			Slučaj-kontrola ili kohortne studije sa
			visok rizik od efekata mešanja ili sistematskog
			greške i prosječna vjerovatnoća uzročne veze
			Neanalitičke studije (npr. izvještaji o slučajevima,
			serija slučajeva)
			Stručno mišljenje

Metode koje se koriste za analizu dokaza:

Sistematski pregledi sa tabelama dokaza.

Opis metoda koje se koriste za analizu dokaza:

Prilikom odabira publikacija kao potencijalnih izvora dokaza, metodologija korištena u svakoj studiji se ispituje kako bi se osigurala njena valjanost. Ishod studije utiče na nivo dokaza koji je dodijeljen publikaciji, što zauzvrat utiče na snagu rezultirajućih preporuka.

Metodološko ispitivanje zasniva se na nekoliko ključnih pitanja koja se fokusiraju na one karakteristike dizajna studije koje imaju značajan uticaj na validnost rezultata i zaključaka. Ova ključna pitanja mogu varirati u zavisnosti od vrste studija i upitnika koji se koriste za standardizaciju procesa procjene publikacije. Preporuke su koristile upitnik MERGE koji je razvio Ministarstvo zdravlja Novog Južnog Velsa. Ovaj upitnik je osmišljen tako da se detaljno procijeni i prilagodi zahtjevima Ruskog respiratornog društva (RRS) kako bi se održala optimalna ravnoteža između metodološke strogosti i praktične primjenjivosti.

Na proces ocjenjivanja, naravno, može uticati i subjektivni faktor. Da bi se potencijalna pristranost svela na najmanju moguću mjeru, svaka studija je neovisno ocjenjivana, tj. najmanje dva nezavisna člana radne grupe. O svim razlikama u ocjenama raspravljala je cijela grupa kao cjelina. Ako je bilo nemoguće postići konsenzus, uključivao se nezavisni stručnjak.

Tabele dokaza:

Dokazne tabele su popunili članovi radne grupe.

Metode koje se koriste za formulisanje preporuka:

	Opis
	Najmanje jedna metaanaliza, sistematski pregled ili RCT,
	demonstriranje održivosti rezultata
	Skup dokaza uključujući rezultate procijenjenih studija
	ukupna održivost rezultata
	ekstrapolirani dokazi iz studija ocijenjenih 1++
	Skup dokaza uključujući rezultate procijenjenih studija
	ukupna održivost rezultata;
	ekstrapolirani dokazi iz studija ocijenjenih 2++
	Dokaz nivoa 3 ili 4;
	ekstrapolirani dokazi iz studija ocijenjenih 2+

Bodovi dobre prakse (GPP):

ekonomska analiza:

Nije vršena analiza troškova i nisu pregledane farmakoekonomske publikacije.

Eksterna stručna procjena;

Interna stručna procjena.

Ove nacrte preporuka pregledali su nezavisni stručnjaci od kojih je zatraženo da daju komentare prvenstveno o mjeri u kojoj je razumljivo tumačenje dokaza koji su u osnovi preporuka.

Primili su komentari ljekara primarne zdravstvene zaštite i lokalnih terapeuta u vezi sa jasnoćom preporuka i njihovom procjenom značaja preporuka kao radnog alata u svakodnevnoj praksi.

Preliminarna verzija je također poslana nemedicinskom recenzentu na komentare iz perspektive pacijenata.

Komentari dobijeni od eksperata pažljivo su sistematizovani i diskutovani od strane predsedavajućeg i članova radne grupe. O svakoj tački se raspravljalo i zabilježene su nastale promjene preporuka. Ako izmjene nisu izvršene, tada su se evidentirali razlozi odbijanja unošenja izmjena.

Konsultacije i stručna procjena:

Preliminarna verzija je postavljena za široku raspravu na web stranici RPO-a tako da su osobe koje ne učestvuju na kongresu imale priliku da učestvuju u raspravi i poboljšanju preporuka.

Radna grupa:

Za konačnu reviziju i kontrolu kvaliteta, preporuke su ponovo analizirani od strane članova radne grupe, koji su zaključili da su svi komentari i komentari stručnjaka uzeti u obzir, a rizik od sistematskih grešaka u izradi preporuka minimiziran.

2. Definicija HOBP i epidemiologija

Definicija

KOPB je bolest koja se može spriječiti i liječiti koju karakterizira uporno ograničenje protoka zraka koje je obično progresivno i povezano sa značajnim kroničnim upalnim odgovorom pluća na patogene čestice ili plinove. Kod nekih pacijenata, egzacerbacije i komorbiditeti mogu uticati na ukupnu težinu HOBP (GOLD 2014).

Tradicionalno, KOPB kombinuje hronični bronhitis i emfizem.Hronični bronhitis se obično klinički definiše kao prisustvo kašlja sa

proizvodnja sputuma najmanje 3 mjeseca u naredne 2 godine.

Emfizem se morfološki definiše kao prisustvo uporne dilatacije dišnih puteva distalno od terminalnih bronhiola, povezano sa destrukcijom alveolarnih zidova, a nije povezano sa fibrozom.

Kod pacijenata sa HOBP najčešće su prisutna oba stanja, a u nekim slučajevima ih je prilično teško klinički razlikovati u ranim stadijumima bolesti.

Pojam HOBP ne uključuje bronhijalnu astmu i druge bolesti povezane sa slabo reverzibilnom bronhijalnom opstrukcijom (cistična fibroza, bronhiektazije, bronhiolitis obliterans).

Epidemiologija

Prevalencija

HOBP je trenutno globalni problem. U nekim zemljama širom svijeta, prevalencija HOBP je vrlo visoka (preko 20% u Čileu), u drugim je niža (oko 6% u Meksiku). Razlozi za ovu varijabilnost su razlike u načinu života, ponašanju i izloženosti raznim štetnim agensima.

Jedna od globalnih studija (BOLD projekat) pružila je jedinstvenu priliku da se procijeni prevalencija HOBP koristeći standardizirane upitnike i testove plućne funkcije u populaciji odraslih starijih od 40 godina iu razvijenim iu zemljama u razvoju. Prevalencija HOBP stadijuma II i više (GOLD 2008), prema studiji BOLD, među osobama starijim od 40 godina bila je 10,1 ± 4,8%; uključujući muškarce – 11,8±7,9% i žene – 8,5±5,8%. Prema epidemiološkoj studiji o prevalenciji HOBP u Samarskom regionu (stanovnici od 30 godina i stariji), prevalencija HOBP u ukupnom uzorku iznosila je 14,5% (muškarci - 18,7%, žene - 11,2%). Prema rezultatima drugog ruskog istraživanja sprovedenog u Irkutskoj oblasti, prevalencija HOBP kod osoba starijih od 18 godina među gradskim stanovništvom iznosila je 3,1%, među ruralnim stanovništvom 6,6%. Prevalencija HOBP se povećavala sa godinama starosti: u starosnoj grupi od 50 do 69 godina od ove bolesti boluje 10,1% muškaraca u gradu i 22,6% u ruralnim područjima. Gotovo svaki drugi muškarac stariji od 70 godina koji živi u ruralnim područjima imao je dijagnozu HOBP.

Mortalitet

Prema WHO, HOBP je trenutno četvrti vodeći uzrok smrti u svijetu. Oko 2,75 miliona ljudi umre od HOBP svake godine, što čini 4,8% svih uzroka smrti. U Evropi, mortalitet od HOBP značajno varira: od 0,20 na 100.000 stanovnika u Grčkoj, Švedskoj, Islandu i Norveškoj, do 80 na 100.000

V Ukrajina i Rumunija.

IN period od 1990. do 2000. godine smrtnost od kardiovaskularnih bolesti

V ukupno i od moždanog udara smanjen za 19,9% i 6,9%, respektivno, dok je mortalitet od KOPB-a povećan za 25,5%. Posebno izražen porast mortaliteta od KOPB-a uočen je kod žena.

Prediktori mortaliteta kod pacijenata sa KOPB su faktori kao što su težina bronhijalne opstrukcije, nutritivni status (indeks telesne mase), fizička izdržljivost prema 6-minutnom testu hodanja i jačina kratkoće daha, učestalost i težina egzacerbacija, plućna hipertenzija .

Glavni uzroci smrti pacijenata sa HOBP su respiratorna insuficijencija (RF), rak pluća, kardiovaskularne bolesti i tumori drugih lokalizacija.

Socio-ekonomski značaj HOBP

IN U razvijenim zemljama ukupni ekonomski troškovi povezani sa HOBP u strukturi plućnih bolesti zauzimaju 2. mjesto nakon raka pluća i 1. mjesto

u pogledu direktnih troškova, premašivši direktne troškove bronhijalne astme za 1,9 puta. Ekonomski troškovi po pacijentu povezanom s HOBP-om su tri puta veći nego za pacijenta s bronhijalnom astmom. Nekoliko izvještaja o direktnim medicinskim troškovima za HOBP ukazuje da se više od 80% troškova troši na bolničku njegu, a manje od 20% na ambulantnu njegu. Utvrđeno je da je 73% troškova za 10% pacijenata sa teškim oblikom bolesti. Najveća ekonomska šteta dolazi od liječenja egzacerbacija HOBP. U Rusiji, ekonomski teret HOBP, uzimajući u obzir indirektne troškove, uključujući izostanak (apsentizam) i prezentizam (manje efikasan rad zbog lošeg zdravlja), iznosi 24,1 milijardu rubalja.

3. Klinička slika HOBP

U uslovima izloženosti faktorima rizika (pušenje, aktivno i pasivno, egzogeni zagađivači, bioorgansko gorivo, itd.), HOBP se obično razvija sporo i postepeno napreduje. Posebnost kliničke slike je u tome što bolest dugo vremena teče bez izraženih kliničkih manifestacija (3, 4; D).

Prvi znaci sa kojima se pacijenti obraćaju lekaru su kašalj, često sa stvaranjem sputuma, i/ili otežano disanje. Ovi simptomi su najizraženiji u jutarnjim satima. Tokom hladnih sezona javljaju se “česte prehlade”. Ovo je klinička slika nastanka bolesti, koju doktor smatra manifestacijom pušačkog bronhitisa, a dijagnoza HOBP u ovoj fazi praktički se ne postavlja.

Hronični kašalj, obično prvi simptom HOBP, pacijenti često potcjenjuju, jer se smatra očekivanom posljedicom pušenja i/ili izloženosti nepovoljnim faktorima okoline. Obično pacijenti proizvode malu količinu viskoznog sputuma. Pojačanje kašlja i proizvodnje sputuma najčešće se javlja u zimskim mjesecima, tokom infektivnih egzacerbacija.

Dispneja je najvažniji simptom HOBP (4; D). Često je razlog traženja medicinske pomoći i glavni razlog ograničavanja radne aktivnosti pacijenta. Uticaj nedostatka daha na zdravlje procjenjuje se pomoću upitnika Britanskog medicinskog savjeta (MRC). U početku, otežano disanje se javlja kod relativno visokog nivoa fizičke aktivnosti, kao što je trčanje po ravnom terenu ili hodanje uz stepenice. Kako bolest napreduje, otežano disanje se pojačava i može ograničiti čak i dnevnu aktivnost, a kasnije se javlja u mirovanju, prisiljavajući pacijenta da ostane kod kuće (tabela 3). Osim toga, procjena dispneje pomoću MRC skale je osjetljivo sredstvo za predviđanje preživljavanja pacijenata sa HOBP.

Tabela 3. Skor za dispneju pomoću skale Vijeća za medicinska istraživanja (MRC) Skala dispneje.

			Opis
			Osećam kratak dah samo tokom intenzivne fizičke aktivnosti.
			opterećenje
			Ostanem bez daha kada brzo hodam po ravnom terenu ili
			hodajući uz blag brdo
			Kratkoća daha tjera me da hodam sporije po ravnom terenu,
			nego ljudi istih godina, ili stane na mene
			disanje kada hodam po ravnom terenu u uobičajenom
			tempo za mene

Prilikom opisivanja kliničke slike KOPB-a potrebno je uzeti u obzir karakteristike karakteristične za ovu bolest: njen subklinički početak, odsustvo specifičnih simptoma i stabilno napredovanje bolesti.

Ozbiljnost simptoma varira u zavisnosti od faze bolesti (stabilan tok ili egzacerbacija). Stanje u kojem se težina simptoma ne mijenja značajno tokom sedmica ili čak mjeseci treba smatrati stabilnim, a u ovom slučaju progresija bolesti može se otkriti samo uz dugotrajno (6-12 mjeseci) praćenje pacijenta.

Egzacerbacije bolesti imaju značajan uticaj na kliničku sliku - periodično pogoršanje stanja (u trajanju od najmanje 2-3 dana), praćeno povećanjem intenziteta simptoma i funkcionalnih poremećaja. Tokom egzacerbacije dolazi do povećanja izraženosti hiperinflacije i tzv. zračne zamke u kombinaciji sa smanjenim protokom izdisaja, što dovodi do pojačanog nedostatka zraka, što je obično praćeno pojavom ili intenziviranjem udaljenog zviždanja, osjećajem stezanja u grudima i smanjenjem tolerancije na vježbanje. Osim toga, povećava se intenzitet kašlja, mijenja se količina sputuma, priroda njegovog odvajanja, boja i viskozitet (povećava se ili naglo smanjuje). Istovremeno se pogoršavaju pokazatelji funkcije vanjskog disanja i plinova u krvi: indikatori brzine (FEV1, itd.) se smanjuju, može doći do hipoksemije, pa čak i hiperkapnije.

Tok HOBP je smjena stabilne faze i egzacerbacije bolesti, ali varira od osobe do osobe. Međutim, napredovanje KOPB-a je uobičajeno, posebno ako pacijent i dalje bude izložen udahnutim patogenim česticama ili plinovima.

Klinička slika bolesti takođe ozbiljno zavisi od fenotipa bolesti, i obrnuto, fenotip određuje karakteristike kliničkih manifestacija HOBP. Dugi niz godina postoji podjela pacijenata na fenotipove emfizematoznog i bronhitisa.

Tip bronhitisa karakterizira dominacija znakova bronhitisa (kašalj, proizvodnja sputuma). Emfizem je u ovom slučaju manje izražen. Kod emfizematoznog tipa, naprotiv, emfizem je vodeća patološka manifestacija, nedostatak daha prevladava nad kašljem. Međutim, u kliničkoj praksi vrlo je rijetko moguće razlikovati emfizematozni ili bronhitis fenotip HOBP u tzv. “čistom” obliku (ispravnije bi bilo govoriti o pretežno bronhitisu ili pretežno emfizematoznom fenotipu bolesti). Karakteristike fenotipova su detaljnije prikazane u tabeli 4.

Tabela 4. Kliničke i laboratorijske karakteristike dva glavna fenotipa HOBP.

Posebnosti	vanjski	Smanjena ishrana			Povećana ishrana
		Pink ten			Difuzna cijanoza
		Ekstremiteti su hladni			Udovi su topli
Preovlađujući simptom
		Oskudno – često sluzavo			Obilno – često sluzavo-
Bronhijalna infekcija
Plućno srce
		terminalni stepen
Radiografija		hiperinflacija,			Dobitak	plućni
prsa		bulozno	promjene,			povećati
		"vertikalnog" srca			veličine srca
Hematokrit, %
PaO2
PaCO2
Difuzija						mala
sposobnost					odbiti

Ako je nemoguće razlikovati prevlast jednog ili drugog fenotipa, treba govoriti o mješovitom fenotipu. U kliničkim uvjetima češći su pacijenti s mješovitim tipom bolesti.

Pored navedenih, trenutno su identificirani i drugi fenotipovi bolesti. Prije svega, ovo se odnosi na takozvani fenotip preklapanja (kombinacija HOBP i astme). Iako je potrebno pažljivo razlikovati pacijente sa HOBP i astmom i značajnu razliku u hroničnoj upali kod ovih bolesti, kod nekih pacijenata HOBP i astma mogu biti istovremeno prisutne. Ovaj fenotip se može razviti kod pušača koji pate od bronhijalne astme. Uz to, kao rezultat velikih studija pokazalo se da oko 20-30% pacijenata sa KOPB-om može imati reverzibilnu bronhijalnu opstrukciju, a eozinofili se pojavljuju u ćelijskom sastavu tokom upale. Neki od ovih pacijenata se takođe mogu pripisati fenotipu “COPD + BA”. Takvi pacijenti dobro reaguju na terapiju kortikosteroidima.

Drugi fenotip koji je nedavno prijavljen je onaj pacijenata sa čestim egzacerbacijama (2 ili više egzacerbacija godišnje, ili 1 ili više egzacerbacija koje dovode do hospitalizacije). Važnost ovog fenotipa određena je činjenicom da pacijent iz egzacerbacije izlazi sa smanjenim funkcionalnim pokazateljima pluća, a učestalost egzacerbacija direktno utječe na očekivani životni vijek pacijenata i zahtijeva individualni pristup liječenju. Identifikacija brojnih drugih fenotipova zahtijeva dalje pojašnjenje. Nekoliko nedavnih studija skrenulo je pažnju na razlike u kliničkoj prezentaciji HOBP između muškaraca i žena. Kako se pokazalo, žene karakteriše izraženija hiperreaktivnost respiratornog trakta, one prijavljuju izraženiju otežano disanje na istim nivoima bronhijalne opstrukcije kao kod muškaraca itd. Uz iste funkcionalne pokazatelje, oksigenacija se javlja bolje kod žena nego kod muškaraca. Međutim, žene češće razvijaju egzacerbacije, pokazuju manji učinak fizičkog treninga u programima rehabilitacije, a kvalitet života niže ocjenjuju prema standardnim upitnicima.

Poznato je da pacijenti sa HOBP-om imaju brojne vanplućne manifestacije bolesti zbog sistemskog dejstva hroničnog

Klasifikacija HOBP (hronična opstruktivna plućna bolest) je široka i uključuje opis najčešćih stadijuma bolesti i varijanti u kojima se javlja. I iako svi pacijenti ne napreduju s HOBP prema istom scenariju i ne mogu svi identificirati određeni tip, klasifikacija uvijek ostaje relevantna: većina pacijenata se uklapa u nju.

Stadiji HOBP

Prvu klasifikaciju (spirografsku klasifikaciju HOBP), koja je odredila stadijume HOBP i njihove kriterijume, predložila je još 1997. godine grupa naučnika ujedinjenih u komitet pod nazivom „Svetska inicijativa za HOBP“ (na engleskom naziv je „Global Inicijativa za hroničnu opstruktivnu bolest pluća” i skraćeno GOLD). Prema njemu, postoje četiri glavne faze, od kojih je svaki određen prvenstveno FEV-om - odnosno volumenom prisilnog izdisaja u prvoj sekundi:

• HOBP stadijum 1 nema nikakve posebne simptome. Lumen bronha je prilično sužen, a protok vazduha takođe nije previše primetno ograničen. Pacijent nema poteškoća u svakodnevnom životu, otežano disanje se javlja samo tokom aktivne fizičke aktivnosti, a mokri kašalj se javlja samo povremeno, najvjerovatnije noću. U ovoj fazi svega nekoliko ljudi ide kod doktora, najčešće zbog drugih bolesti.
• HOBP stepen 2 postaje izraženiji. Kratkoća daha počinje odmah pri pokušaju bavljenja fizičkom aktivnošću, ujutro se pojavljuje kašalj, praćen primjetnim ispuštanjem sputuma - ponekad gnojnog. Pacijent primjećuje da je postao manje otporan i počinje patiti od ponavljajućih respiratornih bolesti - od jednostavne ARVI do bronhitisa i upale pluća. Ako razlog posjete liječniku nije sumnja na HOBP, tada će ga prije ili kasnije pacijent ipak vidjeti zbog popratnih infekcija.
• HOBP stepen 3 opisuje se kao teški stadijum – ako pacijent ima dovoljno snage, može se prijaviti za invaliditet i samouvereno čekati dok mu se ne izda uverenje. Kratkoća daha pojavljuje se čak i kod manjeg fizičkog napora - čak i penjanja uz stepenice. Pacijent osjeća vrtoglavicu i njegov vid postaje taman. Kašalj se javlja češće, najmanje dva puta mjesečno, postaje paroksizmalan i praćen je bolom u grudima. Istovremeno se mijenja izgled - prsa se šire, vene na vratu otiču, koža mijenja boju u plavkastu ili ružičastu. Tjelesna težina se ili smanjuje ili naglo smanjuje.
• KOPB 4. faze znači da možete zaboraviti na bilo kakvu radnu sposobnost - protok zraka koji ulazi u pluća pacijenta ne prelazi trideset posto potrebne zapremine. Svaki fizički napor - uključujući mijenjanje odjeće ili higijenske procedure - uzrokuje kratak dah, piskanje u grudima i vrtoglavicu. Samo disanje je teško i usiljeno. Pacijent mora stalno koristiti bocu s kisikom. U najgorim slučajevima potrebna je hospitalizacija.

Međutim, 2011. GOLD je zaključio da su takvi kriteriji previše nejasni i da je postavljanje dijagnoze isključivo na osnovu spirometrije (koja se koristi za određivanje volumena izdisaja) netačno. Štaviše, nisu svi pacijenti razvili bolest uzastopno, od blage do teške faze - u mnogim slučajevima je određivanje stadijuma HOBP bilo nemoguće. Razvijen je CAT upitnik, koji ispunjava sam pacijent i koji vam omogućava da potpunije odredite stanje. U njemu pacijent treba na skali od jedan do pet odrediti koliko su mu teški simptomi:

• kašalj – jedan odgovara izjavi „nema kašlja“, pet „stalno“;
• ispljuvak – jedan znači „nema ispljuvaka“, pet znači „sputum stalno izlazi“;
• osećaj stezanja u grudima – „ne” i „veoma jak”;
• otežano disanje - od "uopšte nema kratkog daha" do "kratkoće daha uz najmanji napor";
• aktivnosti u domaćinstvu – od „bez ograničenja” do „strogo ograničenih”;
• napuštanje kuće – od „pouzdano kada je potrebno” do „čak ni kada je potrebno”;
• san – od „dobrog sna“ do „nesanice“;
• energije – od „puna energije“ do „nema energije“.

Rezultat se utvrđuje prebrojavanjem bodova. Ako ih ima manje od deset, bolest gotovo da nema utjecaja na život pacijenta. Manje od dvadeset, ali više od deset – ima umjeren učinak. Manje od trideset – ima snažan uticaj. Preko trideset ima ogroman uticaj na život.

Uzimaju se u obzir i objektivni pokazatelji stanja pacijenta, koji se mogu snimiti instrumentima. Glavni su napetost kiseonika i zasićenost hemoglobinom. Kod zdrave osobe prva vrijednost ne pada ispod osamdeset, a druga ne pada ispod devedeset. Kod pacijenata, u zavisnosti od težine stanja, brojke variraju:

• sa relativno blagim – do osamdeset i devedeset u prisustvu simptoma;
• tokom srednje težine - do šezdeset i osamdeset;
• u teškim slučajevima - manje od četrdeset i oko sedamdeset pet.

Nakon 2011. godine, prema GOLD-u, HOBP više nema stadijuma. Postoje samo stepeni ozbiljnosti, koji pokazuju koliko vazduha ulazi u pluća. A opći zaključak o stanju pacijenta ne izgleda kao da je „u određenom stadiju HOBP-a“, već „da je u određenoj rizičnoj grupi za pogoršanja, štetne posljedice i smrt zbog KOPB-a“. Ukupno ih je četiri.

• Grupa A – nizak rizik, malo simptoma. Pacijent spada u grupu ako nije imao više od jedne egzacerbacije u godini, postigao je manje od deset poena na CAT-u, a otežano disanje se javlja samo tokom vežbanja.
• Grupa B – nizak rizik, mnogo simptoma. Pacijent pripada grupi ako nije bilo više od jedne egzacerbacije, ali se često javlja kratak dah, a CAT skor je veći od deset bodova.
• Grupa C – visok rizik, malo simptoma. Pacijent spada u grupu ako je imao više od jedne egzacerbacije u godini, otežano disanje se javlja tokom napora, a CAT skor je manji od deset.
• Grupa D – visok rizik, mnogo simptoma. Više od jedne egzacerbacije, otežano disanje se javlja pri najmanjem fizičkom naporu, a CAT ima više od deset bodova.

Klasifikacija, iako je napravljena na način da se što više uzme u obzir stanje pojedinog pacijenta, ipak nije uključila dva važna pokazatelja koji utiču na život pacijenta i koji su naznačeni u dijagnozi. To su fenotipovi HOBP i pridružene bolesti.

Fenotipovi HOBP

Kod kronične opstruktivne bolesti pluća postoje dva glavna fenotipa koji određuju kako pacijent izgleda i kako bolest napreduje.

Bronhični tip:

• Uzrok. Uzrokuje ga kronični bronhitis, čiji se recidivi javljaju tijekom najmanje dvije godine.
• Promjene na plućima. Fluorografija pokazuje da su zidovi bronha zadebljani. Spirometrija pokazuje da je protok zraka oslabljen i samo djelimično ulazi u pluća.
• Klasična dob otkrivanja bolesti je pedeset i više godina.
• Karakteristike izgleda pacijenta. Bolesnik ima izraženu plavkastu boju kože, bačvasta prsa, tjelesna težina se obično povećava zbog povećanog apetita i može se približiti granici pretilosti.
• Glavni simptom je kašalj, paroksizmalan, s izlučivanjem obilnog gnojnog sputuma.
• Infekcije su česte, jer bronhi nisu u stanju da filtriraju patogena.
• Česta je deformacija srčanog mišića prema tipu "plućnog srca".

Cor pulmonale je prateći simptom u kojem se povećava desna komora i ubrzava rad srca - na taj način tijelo pokušava nadoknaditi nedostatak kisika u krvi:

• rendgenski snimak. Vidi se da je srce deformisano i uvećano, a plućni oblik je pojačan.
• Kapacitet difuzije pluća je vrijeme potrebno da molekuli plina uđu u krv. Normalno, ako se smanji, nije mnogo.
• Prognoza. Prema statistikama, tip bronhitisa ima veću stopu smrtnosti.

Tip bronhitisa se popularno naziva “plavi edem” i to je prilično tačan opis – pacijent sa ovom vrstom HOBP je obično plavo-bled, gojazan, stalno kašlje, ali je oprezan – otežano disanje ga ne pogađa toliko koliko pacijenata sa drugom vrstom.

Emfizematozni tip:

• Uzrok. Uzrok je hronični plućni emfizem.
• Promjene na plućima. Fluorografija jasno pokazuje da su pregrade između alveola uništene i da se formiraju šupljine ispunjene zrakom - bule. Spirometrija otkriva hiperventilaciju - kisik ulazi u pluća, ali se ne apsorbira u krv.
• Klasična dob otkrivanja bolesti je šezdeset i više godina.
• Karakteristike izgleda pacijenta. Bolesnik ima ružičastu boju kože, prsa su također bačvastog oblika, vene na vratu otiču, tjelesna težina se smanjuje zbog smanjenog apetita i može se približiti granici opasnih vrijednosti.
• Glavni simptom je nedostatak daha, koji se može javiti čak i u mirovanju.
• Infekcije su rijetke, jer se pluća još uvijek nose sa filtracijom.
• Deformacija tipa “cor pulmonale” je rijetka, nedostatak kisika nije toliko izražen.
• rendgenski snimak. Slika prikazuje bule i deformaciju srca.
• Kapacitet difuzije je očigledno znatno smanjen.
• Prognoza. Prema statistikama, ovaj tip ima duži životni vijek.

U narodu se emfizematozni tip naziva "ružičasti puffer" i to je također prilično tačno: pacijent s ovom vrstom hodla je obično mršav, neprirodno ružičaste boje kože, stalno je bez daha i više voli da ne izlazi iz kuće. .

Ako pacijent ima kombinaciju simptoma oba tipa, govori se o mješovitom fenotipu HOBP - javlja se prilično često u najrazličitijim varijacijama. Takođe poslednjih godina naučnici su identifikovali nekoliko podtipova:

• Sa čestim egzacerbacijama. Dijagnoza se postavlja ako se pacijent šalje u bolnicu s egzacerbacijama najmanje četiri puta godišnje. Javlja se u fazama C i D.
• Sa bronhijalnom astmom. Javlja se u trećini slučajeva – uz sve simptome KOPB-a, pacijent doživljava olakšanje ako koristi lijekove za borbu protiv astme. Takođe doživljava napade astme.
• Sa ranim početkom. Odlikuje se brzim napredovanjem i objašnjava se genetskom predispozicijom.
• U mladosti. HOBP je bolest starijih ljudi, ali može zahvatiti i mlade. U ovom slučaju obično je višestruko opasniji i ima visoku stopu smrtnosti.

Popratne bolesti

Kod KOPB-a, pacijent ima velike šanse da pati ne samo od same opstrukcije, već i od bolesti koje je prate. Među njima:

• Kardiovaskularne bolesti, od koronarne bolesti do srčane insuficijencije. Javljaju se u skoro polovini slučajeva i objašnjavaju se vrlo jednostavno: kod nedostatka kiseonika u organizmu, kardiovaskularni sistem doživljava veliki stres: srce se kreće brže, krv brže teče kroz vene, a lumen krvnih sudova se sužava. Nakon nekog vremena, pacijent počinje primjećivati ​​bol u grudima, ubrzan puls, glavobolje i pojačan nedostatak daha. Od njih umire trećina pacijenata čija je HOBP praćena kardiovaskularnim oboljenjima.
• Osteoporoza. Javlja se u trećini slučajeva. Nije smrtonosno, ali vrlo neugodno i također uzrokovano nedostatkom kisika. Njegov glavni simptom su krhke kosti. Kao rezultat toga, pacijentova kičma je savijena, njegovo držanje se pogoršava, leđa i udovi bole, javljaju se noćni grčevi u nogama i opća slabost. Smanjuje se izdržljivost i pokretljivost prstiju. Svaki prijelom traje jako dugo da zacijeli i može biti fatalan. Često se javljaju problemi sa gastrointestinalnim traktom - zatvor i proljev, koji su uzrokovani pritiskom zakrivljene kralježnice na unutrašnje organe.
• Depresija. Javlja se kod skoro polovine pacijenata. Često se njegove opasnosti i dalje podcjenjuju, a pacijent u međuvremenu pati od niskog tonusa, nedostatka energije i motivacije, suicidalnih misli, povećane anksioznosti, osjećaja usamljenosti i problema s učenjem. Sve se vidi u sumornom svjetlu, raspoloženje stalno ostaje potišteno. Razlog je i nedostatak kisika i utjecaj koji HOBP ima na cijeli život pacijenta. Depresija nije smrtonosna, ali se teško liječi i značajno smanjuje užitak koji bi pacijent mogao dobiti od života.
• Infekcije. Javljaju se kod sedamdeset posto pacijenata i uzrokuju smrt u trećini slučajeva. To se objašnjava činjenicom da su pluća zahvaćena HOBP-om vrlo osjetljiva na bilo koji patogen i teško je ublažiti upalu u njima. Štaviše, svako povećanje proizvodnje sputuma znači smanjenje protoka zraka i rizik od razvoja respiratorne insuficijencije.
• Sindrom apneje u snu. Kod apneje, pacijent prestaje da diše noću duže od deset sekundi. Kao rezultat toga, pati od stalnog gladovanja kisikom, a može čak i umrijeti od zatajenja disanja.
• Rak. Pojavljuje se često i uzrokuje smrt u jednom od pet slučajeva. Objašnjava se, kao i infekcije, ranjivosti pluća.

Kod muškaraca HOBP je često praćen impotencijom, a kod starijih izaziva kataraktu.

Dijagnoza i invalidnost

Formulacija dijagnoze KOPB-a podrazumijeva čitavu formulu koju liječnici slijede:

1. naziv bolesti – hronična bolest pluća;
2. Fenotip HOBP – mješoviti, bronhitis, emfizematozni;
3. težina bronhijalne opstrukcije – od blage do izuzetno teške;
4. ozbiljnost simptoma HOBP – određena CAT;
5. učestalost egzacerbacija – više od dva česta, manje rijetka;
6. prateće bolesti.

Kao rezultat toga, kada je pregled završen kako je planirano, pacijent dobija dijagnozu koja zvuči, na primjer, ovako: „kronična opstruktivna plućna bolest tipa bronhitisa, II stepen bronhijalne opstrukcije sa izraženim simptomima, česte egzacerbacije, pogoršanje osteoporozom.”

Na osnovu rezultata pregleda izrađuje se plan lečenja i pacijent može zahtevati invaliditet - što je HOBP teža, veća je vjerovatnoća da će prva grupa biti dijagnosticirana.

I premda HOBP nema lijeka, pacijent mora učiniti sve što je u njegovoj moći da održi svoje zdravlje na određenom nivou – i tada će mu se povećati i kvaliteta i dužina života. Glavna stvar je ostati optimista tokom procesa i ne zanemariti savjete liječnika.

Unatoč brzom razvoju medicine i farmacije, kronična opstruktivna bolest pluća ostaje neriješen problem modernog zdravstva.

Termin HOBP je proizvod višegodišnjeg rada stručnjaka iz oblasti bolesti respiratornog sistema ljudi. Ranije su se bolesti poput kroničnog opstruktivnog bronhitisa, jednostavnog kroničnog bronhitisa i emfizema razmatrale izolovano.

Prema prognozama SZO, do 2030. godine HOBP će zauzeti treće mjesto u strukturi mortaliteta u svijetu. Trenutno najmanje 70 miliona ljudi na planeti pati od ove bolesti. Dok se ne postigne odgovarajući nivo mjera za smanjenje aktivnog i pasivnog pušenja, stanovništvo će biti u značajnom riziku od ove bolesti.

Pozadina

Prije pola stoljeća uočene su značajne razlike u kliničkoj slici i patološkoj anatomiji bolesnika sa bronhijalnom opstrukcijom. Tada je za HOBP klasifikacija izgledala proizvoljno, tačnije, bila je zastupljena sa samo dva tipa. Pacijenti su podijeljeni u dvije grupe: ako je u klinici prevladavala komponenta bronhitisa, tada je ova vrsta KOPB-a figurativno zvučala kao "plava oteklina" (tip B), a tip A nazvan je "ružičasti puffers" - simbol prevladavanja emfizema . Slikovna poređenja ostala su u svakodnevnom životu ljekara do danas, ali je klasifikacija HOBP pretrpjela mnoge promjene.

Kasnije je, u cilju racionalizacije preventivnih mjera i terapije, uvedena klasifikacija HOBP prema težini, koja je određena stepenom ograničenja protoka zraka na osnovu spirometrije. Ali takav slom nije uzeo u obzir ozbiljnost klinike u datom trenutku, stopu pogoršanja spirometrijskih podataka, rizik od egzacerbacija, interkurentne patologije i, kao rezultat toga, nije mogao omogućiti upravljanje prevencijom bolesti i njegovu terapiju.

U 2011. godini stručnjaci iz globalne strategije za liječenje i prevenciju HOBP (Global Initiative for Chronic Opstructive Lung Disease, GOLD) integrisali su procjenu toka ove bolesti sa individualnim pristupom svakom pacijentu. Sada se uzimaju u obzir rizik i učestalost egzacerbacija bolesti, težina tijeka i utjecaj prateće patologije.

Objektivno utvrđivanje težine bolesti i vrste bolesti neophodno je za odabir racionalnog i adekvatnog liječenja, kao i za prevenciju bolesti kod predisponiranih osoba i progresije bolesti. Za identifikaciju ovih karakteristika koriste se sljedeći parametri:

• stepen bronhijalne opstrukcije;
• ozbiljnost kliničkih manifestacija;
• rizik od egzacerbacija.

U savremenoj klasifikaciji, termin „stadijumi HOBP“ zamenjen je „stepenima“, ali se korišćenje koncepta faza u medicinskoj praksi ne smatra greškom.

Ozbiljnost

Bronhijalna opstrukcija je obavezan kriterijum za dijagnozu HOBP. Za procjenu njegovog stepena koriste se 2 metode: spirometrija i peak flowmetrija. Prilikom izvođenja spirometrije određuje se nekoliko parametara, ali su 2 važna za donošenje odluke: FEV1/FVC i FEV1.

Najbolji indikator za stepen opstrukcije je FEV1, a integrirajući indikator je FEV1/FVC.

Studija se provodi nakon inhalacije bronhodilatatora. Rezultati se upoređuju sa godinama, tjelesnom težinom, visinom i rasom. Ozbiljnost bolesti određuje se na osnovu FEV1 - ovaj parametar je osnova GOLD klasifikacije. Da bi klasifikacija bila lakša za korišćenje, definisani su kriterijumi praga.

Što je niža vrijednost FEV1, veći je rizik od egzacerbacija, hospitalizacije i smrti. U drugom stepenu opstrukcija postaje nepovratna. Tokom pogoršanja bolesti respiratorni simptomi se pogoršavaju, što zahtijeva promjene u liječenju. Učestalost egzacerbacija varira za svakog pacijenta.

Kliničari su tokom svojih opservacija primijetili da rezultati spirometrije ne odražavaju ozbiljnost kratkoće daha, smanjenu otpornost na fizičku aktivnost i, kao posljedicu, kvalitetu života. Nakon liječenja egzacerbacije, kada pacijent primijeti značajno poboljšanje dobrobiti, FEV1 indikator može ostati gotovo nepromijenjen.

Ova pojava se objašnjava činjenicom da je težina bolesti i jačina simptoma kod svakog pojedinačnog pacijenta determinisani ne samo stepenom opstrukcije, već i nekim drugim faktorima koji odražavaju sistemske poremećaje u HOBP:

• amiotrofija;
• kaheksija;
• gubitak težine.

Stoga su stručnjaci GOLD-a predložili kombiniranu klasifikaciju HOBP, uključujući, pored FEV1, procjenu rizika od pogoršanja bolesti, ozbiljnosti simptoma pomoću posebno razvijenih skala. Upitnici (testovi) se lako izvode i ne zahtijevaju puno vremena. Testiranje se obično radi prije i nakon tretmana. Uz njihovu pomoć procjenjuje se težina simptoma, opće stanje i kvaliteta života.

Ozbiljnost simptoma

Za tipizaciju HOBP koriste se posebno razvijene, važeće metode upitnika: MRC - “Skala medicinskog istraživačkog vijeća”; CAT, test za procjenu COPD, razvijen od strane globalne inicijative GOLD - COPD Assessment Test. Molimo označite rezultat od 0 do 4 koji se odnosi na vas:

M.R.C.
0	Kratak dah osjećam samo tokom značajnije fizičke aktivnosti. opterećenje
1	Osećam kratak dah kada ubrzavam, hodam po ravnom terenu ili kada se penjem na brdo
2	Pošto osjećam kratak dah kada hodam po ravnoj površini, počinjem hodati sporije u odnosu na ljude istih godina, a ako hodam uobičajenim tempom po ravnoj površini, osjećam da mi zastaje disanje.
3	Kada pređem udaljenost od oko 100 m, osjećam se kao da sam bez daha ili nakon nekoliko minuta mirnog hoda
4	Ne mogu izaći iz kuće jer mi nedostaje daha ili dah kada se oblačim/svlačim.

SAT
primjer: Dobro sam raspoložen	0 1 2 3 4 5		Loše sam raspoložena	Poeni
Ja uopšte ne kašljem	0 1 2 3 4 5		Kašalj je konstantan
Uopšte ne osećam sluz u plućima.	0 1 2 3 4 5		Osjećam se kao da su mi pluća puna sluzi
Ne osjećam nikakav pritisak u grudima	0 1 2 3 4 5		Osećam veoma jak pritisak u grudima
Kada se popnem jednim stepenicama ili se popnem, osjećam kratak dah	0 1 2 3 4 5		Kada hodam gore ili se popnem na jednu stepenicu, osjećam vrlo kratak dah
Kućne poslove obavljam mirno	0 1 2 3 4 5		Jako mi je teško obavljati kućne poslove
Osjećam se samopouzdano napuštajući kuću uprkos bolesti pluća	0 1 2 3 4 5		Nemogućnost samouvjerenog odlaska od kuće zbog bolesti pluća
Imam miran i miran san	0 1 2 3 4 5		Ne mogu dobro spavati zbog plućne bolesti
Prilično sam energičan	0 1 2 3 4 5		Ostao sam bez energije
TOTAL SCORE
0 — 10		Uticaj je zanemarljiv
11 — 20		Umjereno
21 — 30		Jaka
31 — 40		Vrlo jak

Rezultati testa: Vrijednosti na skali CAT≥10 ili MRC≥2 ukazuju na značajnu težinu simptoma i kritične su vrijednosti. Za procjenu jačine kliničkih manifestacija treba koristiti jednu skalu, po mogućnosti CAT, jer omogućava vam najpotpuniju procjenu vašeg zdravstvenog stanja. Nažalost, ruski ljekari rijetko pribjegavaju upitnicima.

Rizici i grupe HOBP

Prilikom izrade klasifikacije rizika za HOBP bazirali smo se na stanjima i pokazateljima prikupljenim u velikim kliničkim studijama (TORCH, UPLIFT, ECLIPSE):

• smanjenje spirometrijskih parametara povezano je s rizikom od smrti pacijenta i ponavljanjem egzacerbacija;
• boravak u bolnici uzrokovan egzacerbacijom povezan je s lošom prognozom i visokim rizikom od smrti.

Za različite stepene težine, prognoza učestalosti egzacerbacija izračunata je na osnovu prethodne medicinske anamneze. Tabela "Rizici":

Postoje 3 načina za procjenu rizika od egzacerbacije:

1. Populacija - prema klasifikaciji težine HOBP na osnovu podataka spirometrije: sa stepenom 3 i 4, utvrđuje se visok rizik.
2. Podaci iz lične anamneze: ako je u prošloj godini bilo 2 ili više egzacerbacija, onda se rizik od sljedećih smatra visokim.
3. Anamneza pacijenta u vrijeme hospitalizacije, koja je uzrokovana pogoršanjem u prethodnoj godini.

Korak po korak pravila za korištenje metode integralne procjene:

1. Procijenite simptome pomoću CAT skale ili dispneju pomoću MRC skale.
2. Pogledajte kojoj strani kvadrata pripada rezultat: lijevoj strani - "manje simptoma", "manje kratkog daha" ili desnoj strani - "više simptoma", "više kratkog daha".
3. Procijenite kojoj strani kvadrata (gornjoj ili donjoj) pripada rezultat rizika od egzacerbacije prema spirometriji. Nivoi 1 i 2 označavaju nizak, a nivoi 3 i 4 visok rizik.
4. Navedite koliko je egzacerbacija pacijent imao u prošloj godini: ako su 0 i 1, onda je rizik nizak, ako je 2 ili više, onda je rizik visok.
5. Definirajte grupu.

Početni podaci: 19 b. prema CAT upitniku, prema parametrima spirometrije FEV1 - 56%, tri egzacerbacije u protekloj godini. Pacijent pripada kategoriji „više simptoma“ i mora biti svrstan u grupu B ili D. Prema spirometriji, on je „niskog rizika“, ali s obzirom da je imao tri egzacerbacije tokom prošle godine, to ukazuje na „visok rizik“, stoga se ovaj pacijent smatra grupom D. Ovo je grupa visokog rizika za hospitalizacije, egzacerbacije i smrt.

Na osnovu navedenih kriterijuma, pacijenti sa HOBP su podeljeni u četiri grupe prema riziku od egzacerbacija, hospitalizacije i smrti.

Kriterijumi	Grupe
	A "nizak rizik" "manje simptoma"	IN "nizak rizik" "više simptoma"	WITH "visokog rizika" "manje simptoma"	D "visokog rizika" "više simptoma"
Učestalost egzacerbacija godišnje	0-1	0-1	≥1-2	≥2
Hospitalizacije	br	br	Da	Da
SAT	<10	≥10	<10	≥10
M.R.C.	0-1	≥2	0-1	≥2
ZLATNA klasa	1 ili 2	1 ili 2	3 ili 4	3 ili 4

Rezultat ovog grupisanja je racionalan i individualiziran tretman. Bolest je najblaža kod pacijenata iz grupe A: prognoza je u svakom pogledu povoljna.

Fenotipovi HOBP

Fenotipovi u HOBP su skup kliničkih, dijagnostičkih, patomorfoloških znakova koji nastaju tokom individualnog razvoja bolesti.

Identifikacija fenotipa omogućava maksimalnu optimizaciju režima liječenja.

Indikatori	Emfizematozni tip HOBP	Bronhitis tipa HOBP
Manifestacija bolesti	Sa otežanim disanjem kod osoba od 30-40 godina	Sa produktivnim kašljem kod osoba starijih od 50 godina
Tip tijela	Tanak	Sklonost debljanju
Cijanoza	Nije tipično	Snažno izraženo
dispneja	Značajno izražen, konstantan	Umjereno, nedosljedno (pojačano tokom egzacerbacije)
Sputum	Lagano, ljigavo	Veliki volumen, gnojan
Kašalj	Dolazi nakon kratkog daha, suha	Pojavljuje se prije kratkog daha, produktivan
Respiratorna insuficijencija	Poslednje faze	Konstantno sa progresijom
Promjena volumena grudi	Povećava	Ne mijenja se
Zviždanje u plućima	br	Da
Smanjeno disanje	Da	br
Rendgenski nalazi grudnog koša	Povećana prozračnost, mala veličina srca, bulozne promjene	Srce je kao „rastegnuta vreća“, a šara pluća je pojačana u hilarnim područjima
Kapacitet pluca	Povećanje	Ne mijenja se
Policitemija	Minor	Snažno izraženo
Plućna hipertenzija u mirovanju	Minor	Umjereno
Elastičnost pluća	Značajno smanjen	Normalno
Plućno srce	Terminalna faza	Brzo se razvija
Pat. anatomija	Panacinarni emfizem	Bronhitis, ponekad centriacinarni emfizem

Procjena biohemijskih parametara se vrši u akutnoj fazi prema stanju antioksidativnog sistema krvi i procjenjuje se aktivnošću enzima eritrocita: katalaze i superoksid dismutaze.

Tabela “Određivanje fenotipa prema nivou odstupanja enzima antioksidativnog sistema krvi”:

Aktualno pitanje u respiratornoj medicini je problem kombinacije HOBP i bronhijalne astme (BA). Manifestacija podmuklosti opstruktivnih plućnih bolesti u sposobnosti miješanja kliničke slike dvije bolesti dovodi do ekonomskih gubitaka, značajnih poteškoća u liječenju, prevenciji egzacerbacija i prevenciji mortaliteta.

Mješoviti fenotip HOBP – astma u savremenoj pulmologiji nema jasne kriterije za klasifikaciju i dijagnozu i predmet je pažljivog sveobuhvatnog proučavanja. Ali neke razlike omogućuju sumnju na ovu vrstu bolesti kod pacijenta.

Ako se bolest pogoršava više od 2 puta godišnje, onda govorimo o fenotipu HOBP sa čestim egzacerbacijama. Tipizacija, određivanje stepena HOBP, različite vrste klasifikacija i njihove brojne modifikacije postavljaju važne ciljeve: pravilno dijagnosticirati, adekvatno liječiti i usporiti proces.

Izuzetno je važno razlikovati pacijente s ovom bolešću, jer su broj egzacerbacija, stopa progresije ili smrti, te odgovor na liječenje individualni pokazatelji. Stručnjaci se tu ne zaustavljaju i nastavljaju tražiti načine za poboljšanje klasifikacije HOBP.

Globalna strategija za dijagnozu, upravljanje i prevenciju hronične opstruktivne plućne bolesti (verzija januar 2017, European Respiratory Journal of Medicine)

Globalna strategija za dijagnozu, upravljanje i prevenciju hronične opstruktivne plućne bolesti 2017 (izvještaj) European Respiratory Medical Journal. Objavljeno 30. januara 2017. Autorska prava 2017 od strane Evropskog respiratornog društva. anotacija Ovaj sažetak izvještaja Globalne strategije za dijagnozu, upravljanje i prevenciju HOBP (GOLD) za 2017. fokusira se na revidirane i nove dijelove dokumenta. Najznačajnije promjene uključuju: i) Procjena HOBP je poboljšana kako bi se odvojila spirometrijska procjena od procjene simptoma. ABCD grupa se sada nudi isključivo za pacijentove simptome i anamnezu pogoršanja; ii) za svaku od grupa A-D predlaže se strategija eskalacije farmakološkog tretmana; iii) uvodi koncept deeskalacije terapije u okvir evaluacije tretmana; IV) nefarmakološke terapije su sveobuhvatno prikazane; c) razmatra se značaj komorbidnih stanja u liječenju HOBP. Sadržaj Uvod Definicija i faktori koji utiču na razvoj i napredovanje HOBP Ključne točke Definicija i patogeneza Dijagnostika i početna procjena Ključne točke Dijagnostika Simptomi dispneja Kašalj Proizvodnja sputuma Zviždanje i stezanje u grudima Dodatne karakteristike teške bolesti Istorija bolesti Pregled Spirometrija Stručna pitanja Klasifikacija ozbiljnosti procjene ograničenja protoka zraka Procjena simptoma Odabir procjene rizika od pogoršanja Broj eozinofilije u krvi Revidirana sveobuhvatna procjena HOBP Primjer Nedostatak alfa-1 antitripsina Dodatna istraživanja Kombinovane skale ocjenjivanja Diferencijalne dijagnoze Ostala razmatranja Prevencija i terapija održavanja Ključne točke Da odustanem od pušenja Proizvodi za zamjenu nikotina Farmakološko sredstvo Programi odvikavanja od pušenja Vakcinacije Vakcine protiv gripe i pneumokoka Farmakološka terapija stabilne KOPB Pregled lijekova Bronhodilatatori Beta2-agonisti, Antimuskarinici Metilksantini Kombinirana bronhodilatatorna terapija Anti-inflamatorni lijekovi ICS povlačenje Trostruka inhalaciona terapija Oralni glukokortikoidi Inhibitori fosfodiesteraze-4 Antibiotici Mukolitici (mukokinetika, mukoregulatori) i antioksidansi (N-acetilcistein, karbocistein) Drugi lijekovi s protuupalnim potencijalom povezani s inhalacijskom terapijom Terapija za poboljšanje alfa-1 antitripsina Antitusici Vazodilatatori Plućna rehabilitacija Obrazovanje Self management Programi sveobuhvatne njege Podrška, palijativna, kraj života i hospicijska njega Kraj života i hospicijsku njegu Ostali tretmani Terapija kiseonikom i respiratorna podrška Terapija kiseonikom Podrška navijača Interventna terapija Hirurške intervencije Operacija smanjenja pluća Bulektomija Transplantacija pluća Bronhoskopske intervencije za smanjenje prozračnosti kod teškog emfizema Lečenje stabilne KOPB Ključne točke Identifikacija i smanjenje izloženosti faktorima rizika Liječenje stabilne KOPB Tretman lijekovima algoritmi farmakološkog liječenja Grupa A Grupa B Grupa C Grupa D Nefarmakološki tretman Obrazovanje i samoupravljanje kraj života i palijativno zbrinjavanje Nutritivna podrška Vakcinacija Terapija kiseonikom Respiratorna podrška Neinvazivna ventilacija Invazivna ventilacija Otpust iz bolnice i praćenje Sprečavanje egzacerbacija HOBP i srodne bolesti (komorbiditet) Ključne točke Kardiovaskularne bolesti Otkazivanje Srca Srčana ishemija aritmije Periferna vaskularna bolest, hipertenzija Osteoporoza Anksioznost i depresija HOBP i rak pluća Metabolički sindrom i dijabetes melitus, Gastroezofagealni refluks Bronhiektazije Opstruktivna apneja u snu Uvod Ovaj sažetak izvještaja Globalne strategije za dijagnozu, upravljanje i prevenciju HOBP (GOLD) za 2017. temelji se na naučnim publikacijama do oktobra 2016. godine. Nivoi dokaza se dodjeljuju preporukama zasnovanim na dokazima gdje je to prikladno. Kategorije koje se koriste za procjenu nivoa dokaza predstavljenih u tabeli S1 u Dodatnom dodatku. Definicija i faktori koji utiču na razvoj i napredovanje HOBP Definicija i faktori koji utiču na razvoj i napredovanje HOBP

Ključne točke KOPB je uobičajena, spriječiva i izlječiva bolest koju karakteriziraju uporni respiratorni simptomi i ograničenje protoka zraka, što je zbog abnormalnosti dišnih puteva i/ili alveola obično uzrokovano značajnom izloženošću štetnim česticama ili plinovima. Dispneja, kašalj i/ili stvaranje sputuma su najčešći simptomi; pacijenti obično nedovoljno prijavljuju simptome Pušenje duvana je glavni rizik za HOBP, ali izloženost životne sredine kao što je izlaganje gorivima biomase i zagađenje vazduha može doprineti. Pored izloženosti, faktori domaćina (genetske abnormalnosti, abnormalni razvoj pluća i ubrzano starenje) predisponiraju ljude na razvoj HOBP. HOBP može biti isprekidana akutnim pogoršanjem respiratornih simptoma, zvanim egzacerbacije Kod većine pacijenata, KOPB je povezan sa značajnim komorbidnim hroničnim bolestima, koje dovode do povećanog morbiditeta i mortaliteta.

Kutije za ključne tačke kakve su bile u originalnom ZLATU (http://www.atsjournals.org/doi/pdf/10.1164/rccm.201204-0596PP).] KOPB je uobičajena, spriječiva i izlječiva bolest koju karakteriziraju uporni respiratorni simptomi i ograničenje protoka zraka zbog abnormalnosti dišnih puteva i/ili alveola obično uzrokovanih značajnom izloženošću štetnim česticama ili Dispneja, kašalj i/ili stvaranje sputuma su najčešći simptomi; simptomi su obično nedovoljno prijavljeni od strane Pušenje duvana je glavna izloženost riziku od HOBP, ali izloženost životne sredine kao što je izloženost gorivu biomase i zagađenje vazduha može doprineti. Osim izloženosti, faktori domaćina (genetske abnormalnosti, abnormalni razvoj pluća i ubrzano starenje) predisponiraju pojedince za razvoj HOBP može biti isprekidana akutnim pogoršanjem respiratornih simptoma, zvanim egzacerbacije. Kod većine pacijenata, KOPB je povezan sa značajnim popratnim hroničnim bolestima, koje povećavaju morbiditet i

Definicija i patogeneza KOPB je uobičajena, spriječiva i izlječiva bolest koju karakteriziraju uporni respiratorni simptomi i ograničenje protoka zraka, što je zbog abnormalnosti dišnih puteva i/ili alveola obično uzrokovano značajnom izloženošću štetnim česticama ili plinovima. Kronično ograničenje protoka zraka koje karakterizira HOBP uzrokovano je mješavinom manjih bolesti disajnih puteva (npr. opstruktivni bronhiolitis) i destrukcije parenhima (emfizem), čiji relativni doprinos varira od osobe do osobe. Kronična upala dovodi do strukturnih promjena u malim bronhima, sužavanja i destrukcije plućnog parenhima. Gubitak malih disajnih puteva može doprinijeti ograničenju protoka zraka i mukocilijarnoj disfunkciji, karakterističnoj osobini bolesti. Hronični respiratorni simptomi mogu prethoditi razvoju ograničenja protoka zraka i povezani su s akutnim respiratornim događajima. Kronični respiratorni simptomi mogu postojati kod osoba s normalnom spirometrijom, a značajan broj pušača bez respiratorne disfunkcije ima strukturne znakove plućne bolesti, koji se manifestiraju prisustvom emfizema, dišnih puteva, zadebljanja stijenke i alveola ispunjenih plinom. Faktori koji utiču na razvoj i napredovanje bolesti Iako je pušenje najviše proučavan faktor rizika za KOPB, epidemiološke studije su pokazale da i nepušači mogu razviti kronično ograničenje protoka zraka. U poređenju sa pušačima sa HOBP, oni koji nikad ne puše sa hroničnim ograničenjem protoka vazduha imaju manje simptoma, plućne bolesti i smanjeno opterećenje sistemske upale. Nikada pušači sa hroničnim ograničenjem protoka vazduha nemaju povećan rizik od razvoja raka pluća ili kardiovaskularnih komorbiditeta; međutim, oni imaju povećan rizik od razvoja upale pluća i smrtnosti od respiratorne insuficijencije. Procesi koji se javljaju tokom trudnoće, porođaja i izlaganje zračenju u detinjstvu i adolescenciji utiču na rast pluća. Smanjena maksimalna dostignuta funkcija pluća (mjerena spirometrijom) može identificirati osobe s povećanim rizikom od KOPB-a. Faktori u ranom životu nazivaju se „faktori djetinjstva minus“ i važni su kao i puno pušenje u predviđanju funkcije pluća u odrasloj dobi. Studija tri različite longitudinalne kohorte otkrila je da oko 50% pacijenata ima HOBP zbog ubrzanog pada FEV-a; u preostalih 50% uznapredovala HOBP je uzrokovana abnormalnim rastom i razvojem pluća. Pušači cigareta imaju veću prevalenciju respiratornih simptoma i poremećene plućne funkcije, povećanu godišnju stopu pada FEV-a i veći mortalitet od KOPB-a od nepušača. Druge vrste duvana (npr. lula, cigare, nargila) i marihuana su takođe faktori rizika za HOBP. Pasivno izlaganje duvanskom dimu, takođe poznato kao duvanski dim iz okoline (ETS), takođe može doprineti respiratornim simptomima i HOBP povećavajući sveukupno opterećenje pluća udisanjem čestica i gasova. Pušenje tokom trudnoće može predstavljati rizik za fetus jer utiče na rast i razvoj pluća u materici, a možda i na stimulaciju imunološkog sistema. Profesionalne opasnosti, uključujući organsku i neorgansku prašinu, hemikalije i isparenja, su potcijenjeni faktori rizika za razvoj HOBP. Drvo, životinjski stajnjak, ostaci žetve i ugalj, koji se obično spaljuju na vatri ili pećima koje loše rade, mogu dovesti do zagađenja zraka. Zagađenje od kuvanja i grijanja biomasom u slabo ventiliranim prostorima je faktor rizika za HOBP. Astma može biti rizik za razvoj hroničnog ograničenja protoka vazduha i KOPB. Hiperresponzivnost dišnih puteva može postojati i bez kliničke dijagnoze astme i nezavisan je prediktor HOBP i respiratornog mortaliteta u populacijskoj populaciji, a može ukazivati ​​na rizik od prekomjernog opadanja plućne funkcije kod blagog KOPB-a. Teška respiratorna infekcija u djetinjstvu u anamnezi povezana je sa smanjenom funkcijom pluća i pojačanim respiratornim simptomima u odrasloj dobi. HIV infekcija ubrzava nastanak emfizema povezanog s pušenjem i HOBP; tuberkuloza je takođe identifikovana kao rizik za HOBP, kao i kao potencijalni komorbiditet. Dijagnoza i početna procjena

Ključne točke HOBP treba razmotriti kod svakog pacijenta sa istorijom kratkog daha, hroničnog kašlja ili proizvodnje sputuma i/ili izloženosti faktorima rizika. Spirometrija je obavezna za dijagnozu; nakon bronhodilatatora FEV1/FVC<0.70 подтверждает наличие стойкое ограничение воздушного потока. Ciljevi evaluacije HOBP su da se utvrdi stepen ograničenja protoka vazduha, uticaj bolesti na zdravstveno stanje pacijenta i rizik od budućih događaja (npr. egzacerbacije, hospitalizacija ili smrt) kako bi se usmeravale odluke o lečenju. Komorbidne hronične bolesti često se javljaju kod pacijenata sa HOBP-om i treba ih lečiti jer mogu nezavisno uticati na mortalitet i hospitalizaciju.

Dijagnoza HOBP treba razmotriti kod svakog pacijenta sa kratkim dahom, hroničnim kašljem ili proizvodnjom sputuma i/ili istorijom izloženosti faktorima rizika za razvoj bolesti (Slika 1 i Tabela 1). Spirometrija je neophodna za postavljanje dijagnoze u ovom kliničkom kontekstu; nakon bronhodilatatora FEV1/FVC<0.70 подтверждает наличие стойких ограничений воздушного потока и определяет наличие ХОБЛ у пациентов с соответствующими симптомами и предрасполагающими рисками. Rice. 1. Putevi do dijagnoze HOBP Slika 1. Putevi do dijagnoze HOBP Slika 1. Putevi do dijagnoze HOBP
Tabela 1. Ključni pokazatelji za potvrdu dijagnoze HOBP

Procijenite dijagnozu HOBP i izvršite spirometriju ako se bilo koji od ovih pokazatelja pojavi kod osobe starije od 40 godina. Ovi pokazatelji sami po sebi nisu dijagnostički, ali prisustvo nekoliko ključnih indikatora povećava vjerovatnoću dijagnoze HOBP. Spirometrija je obavezna za postavljanje dijagnoze HOBP.

Šta je kratak dah: napreduje tokom vremena Pojačava se vežbanjem. Dugotrajno, kontinuirano.

Hronični kašalj: može biti privremen i može biti neproduktivan.

Hronična proizvodnja sputuma: bilo koja vrsta.

Ponavljajuće infekcije donjeg respiratornog trakta

Sakupljanje faktora rizika: Faktori domaćina (kao što su genetski faktori, urođene/razvojne anomalije, itd.) Duvanski dim Dim od goriva za kuvanje i grejanje Prisustvo prašine, dima, isparenja, gasova i drugih hemikalija.

Porodična anamneza HOBP i/ili faktori iz detinjstva: npr. niska porođajna težina, respiratorne infekcije u detinjstvu.

Razmotrite HOBP i uradite spirometriju ako je bilo koji od ovih pokazatelja prisutan kod osobe starije od 40 godina. Ovi pokazatelji sami po sebi nisu dijagnostički, ali prisustvo više ključnih indikatora povećava vjerovatnoću dijagnoze HOBP. Za postavljanje dijagnoze HOBP potrebna je spirometrija.
Dispneja koja je:	Progresivna tokom vremena. Karakteristično lošije kod vježbanja. Persistent.
Hronični kašalj:	Može biti povremeno i može biti neproduktivno. Ponavljajuće piskanje.
Hronična proizvodnja sputuma:	Sa bilo kojim uzorkom.
Ponavljajuće infekcije donjeg respiratornog trakta
Istorija faktora rizika:	Faktori domaćina (kao što su genetski faktori, kongenitalne/razvojne abnormalnosti itd.). Duvanski dim. Dim iz kuvanja i goriva za grejanje. Profesionalna prašina, pare, isparenja, gasovi i druge hemikalije.
Porodična istorija HOBP i/ili faktori iz detinjstva:	Na primjer, niska porođajna težina, respiratorne infekcije u djetinjstvu.

Simptomi Hronična i progresivna kratkoća daha je najkarakterističniji simptom HOBP. dispneja. Dispneja je jedan od glavnih uzroka invaliditeta i anksioznosti kod HOBP. Termini koji se koriste za opisivanje kratkoće daha razlikuju se pojedinačno i među kulturama. Kašalj. Hronični kašalj je često prvi simptom HOBP i pacijent ga često potcjenjuje, smatra se posljedicom i/ili izloženošću pušenju iz okoline. Proizvodnja sputuma. Redovna proizvodnja sputuma > 3 mjeseca 2 godine – uzastopno je klasična definicija kroničnog bronhitisa; proizvoljna definicija koja ne odražava cijeli raspon sputuma prijavljen u HOBP. Pacijenti koji proizvode velike količine sputuma mogu imati latentne bronhiektazije. Zviždanje i stezanje u grudima. Zviždanje i stezanje u grudima mogu varirati od dana do dana. Dodatni znaci teške bolesti. Umor, gubitak težine i anoreksija se često primjećuju kod pacijenata sa težim oblicima HOBP. Istorija bolesti Detaljna anamneza svakog pacijenta koji ima ili se sumnja da ima HOBP treba da uključuje: Izloženost faktorima rizika kao što su pušenje i izloženost okoline ili profesionalna izloženost. anamneza, uključujući astmu, alergije, sinusitis ili nazalne polipe; infekcije respiratornog trakta u djetinjstvu; druge hronične respiratorne i nerespiratorne bolesti. Porodična anamneza HOBP ili druge hronične respiratorne bolesti. Obrazac razvoja simptoma: dob početka, obrazac simptoma, češće ili duže „zimske prehlade” i socijalna deprivacija. Anamneza egzacerbacija ili prethodnih hospitalizacija zbog respiratornih bolesti. Prisustvo pratećih bolesti, kao što su bolesti srca, osteoporoza, mišićno-koštanog sistema i maligne neoplazme. Utjecaj bolesti na život pacijenta, uključujući ograničenje aktivnosti, gubitak posla i ekonomski utjecaj, te osjećaj depresije ili anksioznosti. Socijalna i porodična podrška pacijentu. Mogućnosti za smanjenje faktora rizika, posebno pušenja. Pregled Iako je važan za procjenu ukupnog zdravlja, fizički pregled rijetko pomaže u dijagnosticiranju HOBP. Fizički znaci ograničenja protoka zraka/hiperventilacije obično se ne otkrivaju sve dok se ne pojavi značajno oštećena funkcija pluća. Spirometrija Spirometrija je najponovljivije i najobjektivnije mjerenje ograničenja protoka zraka. Ovo je neinvazivan i pristupačan test. Kvalitetna spirometrija je moguća u svakom medicinskom okruženju; Svi zdravstveni radnici koji brinu o pacijentima sa KOPB-om trebali bi imati pristup spirometriji. Nakon bronhodilatatora, fiksni odnos FEV1/FVC<0.70 является критерием спирометрического ограничения воздушного потока. Этот критерий является простым и независимым от референтных значений и используется в многочисленные клинические испытания. Однако, это может привести к более частому диагностики ХОБЛ в пожилом возрасте, и менее частым диагнозом у взрослых <45 лет, особенно при легком течении заболевания, по сравнению с отсечкой, основанная на точке отсчета по нижней границе нормы (lower limit of normal (LLN) значения ОФВ1/ФЖЕЛ. Ряд ограничений возникает при использовании LLN в качестве диагностического критерия для спирометрических обструкции: 1) LLN значения зависят от выбора эталонных значений, после бронходилататора ОФВ1, 2) нет таких пролонгированных исследований, которые проверяют с помощью LLN, и 3) исследования с использованием LLN в популяциях, где курение не является основной причиной ХОБЛ отсутствуют. Определение нормальной спирометрией определено новый подходом Global Lung Initiative (GLI) глобальной инициативе легких (ГЛИ)., Используя GLI уравнений, Z-значения были рассчитаны для ОФВ1, ФЖЕЛ и ОФВ1/ФЖЕЛ и по сравнению с фиксированным соотношением данных. Полученные данные свидетельствуют, что среди взрослых с GLI – определенными спирометрия, использование фиксированного коэффициента может неправильно отбирать лиц, имеющих респираторные нарушения. Эти результаты ждут дополнительные исследования в других исследованиях. Риск неправильной диагностики и лечения с использованием фиксированного коэффициента в качестве диагностического критерия, ограничен поскольку спирометрия-это только один параметр, используемый для установления клинического диагноза ХОБЛ. Золотой стандарт с использованием фиксированного коэффициента LLN является диагностически простым и согласованным что являются важнейшим для занятого клинициста. Оценивать степень обратимости ограничения воздушного потока (например, измерение ОФВ1 до и после бронходилататора или глюкокортикостероиды), чтобы сделать терапевтические решения не рекомендуется так как это не помощь в диагностике ХОБЛ, а дифференцировать ХОБЛ от астмы, или предсказать долгосрочный ответ на лечение. У бессимптомных лиц без воздействия табака или других вредных раздражителей, скрининг спирометрии не показан. Однако у пациентов с симптомами и/или факторами риска (например, >20 paket-godina ili rekurentne infekcije grudnog koša), pouzdani dijagnostički rezultati za KOPB su relativno visoki i treba razmotriti spirometriju. GOLD smjernice zagovaraju izvođenje spirometrije kod pacijenata sa simptomima i/ili faktorima rizika, ali ne i rutinski skrining spirometrije kod asimptomatskih osoba bez faktora rizika za KOPB. Ocjena Ciljevi procene HOBP za izbor lečenja su: 1) da se utvrdi stepen ograničenja protoka vazduha; 2) utvrđuje njegov uticaj na pacijenta i zdravstveno stanje; 3) utvrđivanje rizika od budućih događaja (npr. egzacerbacija, hospitalizacija ili smrt). Da bi se postigli ovi ciljevi, procjena KOPB-a mora odvojeno uzeti u obzir sljedeće aspekte bolesti: Prisutnost i ozbiljnost spirometrijskih abnormalnosti Trenutni status i ozbiljnost simptoma Istorija/budući rizik od egzacerbacija Prisutnost komorbiditeta Klasifikacija težine ograničenja protoka zraka Treba uraditi spirometriju nakon adekvatne doze od najmanje jednog kratkodjelujućeg inhalacionog bronhodilatatora kako bi se varijabilnost svela na minimum. Uloga spirometrije u dijagnozi, evaluaciji i praćenju HOBP je sažeta u tabeli 2. Dijagnostika Procijeniti ozbiljnost opstrukcije protoka zraka (za prognozu) Praćenje Terapijske odluke Farmakološke u odabranim okolnostima (nedosljednost između spirometrije i nivoa simptoma Razmatranje alternativne dijagnoze kada su simptomi nesrazmjerni nivou opstrukcije protoka zraka Nefarmakološki (tj. interventne procedure) Određivanje brzine odbiti tabela 2. Uloga spirometrije Tabela 2. Uloga spirometrije

Dijagnoza Procjena ozbiljnosti opstrukcije protoka zraka (za prognozu) Procjena praćenja Terapeutski Farmakološki u odabranim okolnostima (npr. nesklad između spirometrije i razine simptoma). Razmotrite alternativne dijagnoze kada su simptomi nesrazmjerni stupnju protoka zraka Nefarmakološki (npr. intervencijski postupci). Identifikacija brzih

Procjena simptoma HOBP se ranije smatrao bolešću koju uglavnom karakteriše kratak dah. Jednostavni upitnici o dispneji kao što je upitnik Modifikovanog britanskog medicinskog istraživačkog saveta (mMRC) smatraju se dovoljnim za procenu simptoma. Međutim, pacijenti sa HOBP dobro podnose kratak dah. Iz tog razloga se preporučuje sveobuhvatna procjena simptoma. Najsveobuhvatniji upitnici za specifične bolesti i zdravlje uključuju upitnik o kroničnim respiratornim bolestima (CRQ)53 i St. Georgeov respiratorni upitnik (SGRQ). Postoje 2 previše složena da bi se koristila u kliničkoj praksi, ali sa manje mjera, kao što je test za procjenu COPD (CATTM) koje su prikladne. Odabir pragova SGRQ rezultata< 25 не редкость у пациентов с ХОБЛ и оценки ≥ 25 очень редко у здоровых людей. Эквивалентные точки для CATTM составляет 10. Порог mMRC ≥ 2 используется для разделения “меньше одышка” от “более одышка”. Оценка риска обострений Лучшим предиктором частых обострений (определяется как ≥ 2 обострений в год) – это история ранее случившихся событий. Госпитализации в связи с обострением ХОБЛ имеет плохой прогноз и повышенный риск смерти. Уровень эозинофилов крови. Пост анализ двух клинических испытаний у больных с обострением ХОБЛ история показала, что высокое количество эозинофилов в крови может предсказать, увеличение частоты обострения у больных, получавших бета агонисты длительного действия (ДДБА) (LABA) (без ингаляционных кортикостероидов, ИКС inhaled corticosteroid, ICS). Лечебный эффект от ИС/ЛАБА против ЛАБА на обострения была выше у пациентов с более высоких эозинофилов в крови. Эти данные свидетельствуют о том, что эозинофилы в крови являются 1) биомаркера риска обострения у пациентов с наличием в анамнезе обострений и 2) может предсказать последствия применения ИКС на предотвращение обострения. Перспективные испытания, необходимые для проверки подсчета эозинофилов крови для прогнозирования влияния ИКС, определять пороговую величину крови эозинофилов, которая предсказывает риск обострения и прояснить значения снижения эозинофилов в крови, которые могут быть использованы в клинической практике. Procjena popratnih hroničnih bolesti (komorbiditet) Pacijenti sa HOBP često imaju značajne komorbidne hronične bolesti, dok je HOBP važna komponenta multimorbiditeta, posebno u starijoj dobi. Revidirani alat za kompozitni rezultat HOBP ABCD GOLD 2011 bio je veliki korak naprijed od jednostavnog sistema bodovanja spirometrije GOLD izvještaja jer je uključivao dugoročne ishode pacijenata i naglašavao važnost prevencije pogoršanja u liječenju HOBP-a. Međutim, postoje važna ograničenja. ABCD rezultati ne rade ništa bolje od spirometrijskih rezultata za predviđanje smrtnosti ili drugih važnih zdravstvenih ishoda. Pored toga, rezultati grupe “D” su modifikovani sa dva parametra: plućna funkcija i/ili istorija egzacerbacije, što je izazvalo konfuziju. Za rješavanje ovih problema, GOLD izvještaj za 2017. pruža preciziranje ABCD rezultata koji razdvaja spirometrijske rezultate u „ABCD“ grupama. Prema nekim preporukama za liječenje, posebno farmakološkim tretmanima, ABCD grupe su izvedene isključivo iz pacijentovih simptoma i povijesti njihove egzacerbacije. Međutim, spirometrija, u kombinaciji sa pacijentovim simptomima i anamnezom egzacerbacije, ostaje od vitalnog značaja za dijagnozu, prognozu i razmatranje drugih važnih terapijskih pristupa, posebno nefarmakološke terapije. Ovaj novi pristup procjeni prikazan je na slici 2.
Rice. 2. Alat za procjenu alata ABCD Slika 2. Prefinjeni alat za procenu ABCD. Šema procene ističe da pacijenti treba da se podvrgnu spirometriji da bi se utvrdila ozbiljnost ograničenja protoka vazduha (tj. spirometrijski stepen). Također bi trebali završiti procjenu dispneje koristeći mMRC upitnik ili simptome koristeći CATTM. Konačno, treba zabilježiti njihovu povijest egzacerbacija (uključujući prethodne hospitalizacije). Broj pruža informacije o ozbiljnosti ograničenja protoka zraka (spirometrijske ocjene od 1 do 4), a slovo (grupe A-D) daje informacije o opterećenju simptoma i riziku od pogoršanja. FEV1 je veoma važan parametar na nivou populacije u predviđanju važnih kliničkih ishoda kao što su mortalitet i hospitalizacija ili prelazak na nefarmakološke tretmane kao što su resekcija pluća ili transplantacija pluća. Međutim, na nivou pojedinačnog pacijenta, FEV1 gubi preciznost i stoga se ne može koristiti izolovano za identifikaciju svih terapijskih opcija. Osim toga, u nekim slučajevima, kao što je hospitalizacija ili hitna prezentacija u klinici ili hitnoj pomoći, određivanje stanja pacijenta na osnovu simptoma i povijesti egzacerbacije, neovisno o vrijednosti spirometrije, omogućava liječnicima da razviju plan liječenja na osnovu revidiranih ABCD shema. Ovaj pristup prepoznaje ograničenja FEV1 u vođenju odluka o liječenju za individualno upravljanje pacijentom i naglašava važnost simptoma pacijenata i rizika od pogoršanja u vođenju terapije HOBP. Odvajanje ograničenja protoka zraka od kliničkih parametara čini jasnijim šta se procjenjuje i rangira. Ovo bi trebalo olakšati preciznije preporuke za liječenje zasnovane na parametrima koje se temelje na simptomima pacijenta u bilo kojem trenutku. Primjer. Razmotrimo dva pacijenta - pacijente sa FEV1<30% прогнозов, баллы CAT 18 и без обострений в прошлом году, а другой с тремя обострений в течение года. Оба были помечены GOLD D в схеме классификации. Однако, с новой предложенной схеме, пациент с 3 обострений в течение года будет маркироваться GOLD 4 класс, группа D. B ндивидуальные решения по фармакотерапевтических подходe будет использовать рекомендации, основанные на оценке АВСD лечить пациента основной проблемой в это время, т. е. персистирующие обострения. Другой пациент, который не имел обострений, будет классифицироваться как GOLD класс 4, группы В. У таких больных, помимо медикаментозного лечения и реабилитации - резекцмя лёгкого, трансплантация легких или буллэктомия bullectomy могут быть важные терапевтические рекомендации с учетом тяжести симптом и уровня снижения спирометрии.. Альфа-1-антитрипсина дефицит Всемирная организация здравоохранения рекомендует всем пациентам с диагнозом ХОБЛ один раз скрининг на Альфа-1-антитрипсина дефицит. Низкая концентрация (< 20% нормальном) свидетельствует о недостаточности гомозиготной. Члены семьи должны обследоваться и совместно с пациентом в специализированных центры за консультацией и управления. Дополнительные исследования Для того, чтобы исключить другие сопутствующие заболевания, способствующие респираторных симптомов или в случаях, когда пациенты не отвечают на лечение, как и ожидалось, дополнительные испытания могут быть необходимы. Грудной визуализации (рентгенография грудной клетки, КТ грудной клетки); оценка легочных объемов и/или диффузионной способностью, оксиметрии и газов артериальной крови измерение и тестирование и оценку физической активности следует выполнить. Составные(комбинированные) шкалы. The BODE (Body mass index, Obstruction, Dyspnea, and Exercise) способ дает комплексный счет, что является лучшим предиктором последующего выживания, чем любой отдельный компонент. Простые альтернативы, которые не включают нагрузочное тестирование необходимо проверки для пригодности для рутинного клинического использования. Дифференциальный диагноз. У некоторых пациентов, особенности с астмой и ХОБЛ могут сосуществовать. Условия астма-ХОБЛ перекрестный синдром (АХПС) Asthma-COPD Overlap Syndrome (ACOS) или астма-ХОБЛ перекрест (АХП) Asthma-COPD Overlap (ACO) признает наложение этих двух распространенных заболеваний, вызывающих хроническое ограничение воздушного потока, а не ярко выраженный синдром. Большинство других возможных дифференциальных диагнозов легче отличить от ХОБЛ. Другие соображения. Некоторые пациенты без признаков ограничения воздушного потока имеют доказательства структурные болезни легких на снимках грудной клетки (эмфизема, ателектаз, утолщение стенки дыхательных путей). Такие пациенты могут сообщать обострений респираторных симптомов или даже требуют лечения респираторных препаратов на хронической основе. Являются ли эти пациенты имеют острый или хронический бронхит, стойкая форма бронхиальной астмы или более ранней презентации что станет с ХОБЛ как в настоящее время определено, остается неясным и требует дальнейшего изучения. Профилактика и поддерживающая терапия

Ključne točke Prestanak pušenja je ključan. Farmakoterapija i nikotin produžavaju trajanje zamjene za apstinenciju od pušenja . Učinkovitost i sigurnost korištenja e-cigareta kao pomoći pri prestanku pušenja je neizvjesna. Liječenje lijekovima može smanjiti ozbiljnost simptoma HOBP, smanjiti učestalost i težinu egzacerbacija i poboljšati zdravstveno stanje i sposobnost vježbanja. Svaki režim liječenja lijekovima treba biti individualiziran i vođen težinom simptoma, rizikom od egzacerbacija, nuspojavama, komorbiditetima, dostupnim lijekovima i cijeni, te odgovorom pacijenata, preferencijama i dostupnošću različitih uređaja za isporuku lijekova. Tehniku ​​inhalatora treba redovno procjenjivati. Vakcinacije protiv gripe i pneumokoka smanjuju učestalost infekcija donjih respiratornih puteva. Plućna rehabilitacija poboljšava simptome, kvalitetu života te fizičko i emocionalno sudjelovanje u svakodnevnim aktivnostima. Kod pacijenata s teškom kroničnom hipoksemijom, dugotrajna terapija kisikom poboljšava preživljavanje. Kod pacijenata sa stabilnom KOPB i umjerenom desaturacijom u mirovanju ili vježbanju, dugotrajno liječenje kisikom ne bi trebalo rutinski propisivati, međutim, treba uzeti u obzir individualne faktore pacijenta. Kod pacijenata s teškom kroničnom hiperkapnijom i anamnezom hospitalizacije zbog akutne respiratorne insuficijencije, produžena neinvazivna ventilacija može smanjiti smrtnost i spriječiti ponovni prijem. Kod nekih pacijenata s teškim plućnim emfizemom otpornim na optimiziranu medicinsku njegu, hirurško i bronhoskopsko intervencijsko liječenje može biti od koristi. Palijativni pristupi su efikasni u kontroli simptoma kod uznapredovale KOPB.

Prevencija i terapija održavanja

Ključne točke Prestanak pušenja je ključan. Farmakoterapija i zamjena nikotinom povećavaju dugotrajnu apstinenciju od pušenja Učinkovitost i sigurnost e-cigareta kao pomoći pri prestanku pušenja je neizvjesna. Farmakološka terapija može smanjiti simptome KOPB, smanjiti učestalost i težinu egzacerbacija i poboljšati zdravstveno stanje i vježbanje Svaki režim farmakološkog liječenja treba biti individualiziran i vođen težinom simptoma, rizikom od egzacerbacija, nuspojavama, komorbiditetima, dostupnošću i cijenom lijekova, te pacijentovim odgovorom, preferencijama i sposobnošću da koristi različite lijekove. Potrebno je procijeniti tehniku ​​inhalatora Vakcinacije protiv gripe i pneumokoka smanjuju učestalost donjih respiratornih puteva Plućna rehabilitacija poboljšava simptome, kvalitetu života te fizičko i emocionalno sudjelovanje u svakodnevnom životu Kod pacijenata s teškom kroničnom hipoksemijom u mirovanju, poboljšava se dugotrajna terapija kisikom Kod pacijenata sa stabilnom KOPB-om i umjerenom desaturacijom u stanju mirovanja ili vježbanjem, dugotrajno liječenje kisikom ne bi trebalo rutinski propisivati, međutim, individualni faktori pacijenta trebaju biti Kod pacijenata s teškom kroničnom hiperkapnijom i anamnezom hospitalizacije zbog akutne respiratorne insuficijencije, dugotrajna neinvazivna ventilacija može smanjiti smrtnost i spriječiti ponovnu hospitalizaciju. Kod odabranih pacijenata s uznapredovalim emfizemom, otpornim na optimiziranu medicinsku njegu, mogu se koristiti kirurški ili bronhoskopski intervencijski tretmani

Palijativni pristupi su efikasni u kontroli simptoma kod uznapredovale KOPB. Prestanak pušenja Prestanak pušenja utiče na prirodnu istoriju HOBP. Ako se efektivni resursi i vrijeme dodijele za prestanak pušenja, mogu se postići dugoročne stope odvikavanja do 25%. Proizvodi za zamjenu nikotina. Nikotinska nadomjesna terapija povećava dugotrajnu apstinenciju od pušenja i učinkovitija je od placeba. E-cigarete se sve više koriste kao vid terapije zamjene nikotina, iako je njihova učinkovitost i dalje kontroverzna. Farmakološki proizvodi. Vareniklin, bupropion i nortriptilin povećavaju stopu dugotrajnog prestanka pušenja, ali bi se trebali koristiti kao dio programa intervencije, a ne kao samostalna intervencija. Programi odvikavanja od pušenja. Program za prestanak pušenja u pet koraka pruža okvir za pružaoce zdravstvenih usluga koji mogu koristiti kako bi pomogli pacijentima da prestanu pušiti. Savjetovanje koje pružaju zdravstveni radnici značajno povećavaju stopu spontanog prestanka pušenja. Kombinacija farmakoterapije i bihejvioralne podrške poboljšava stope odvikavanja od pušenja. Vakcinacije Vakcinacija protiv gripa i pneumokoka Vakcinacija protiv gripe smanjuje tešku bolest, smrt, rizik od koronarne bolesti srca i ukupan broj egzacerbacija. Preporučuju se vakcine koje sadrže ubijene ili žive inaktivirane viruse jer su efikasnije kod starijih pacijenata sa HOBP. Vakcinacija protiv pneumokoka sa PCV13 i PPSV23 preporučuje se za sve pacijente ≥ 65 godina starosti (vidi tabelu C2 u Dodatnom dodatku). Liječenje stabilne KOPB lijekovima Pregled lijekova Farmakološka terapija HOBP smanjuje simptome, učestalost i ozbiljnost egzacerbacija i poboljšava sposobnost vježbanja i zdravstveno stanje. Trenutni lijekovi ne poništavaju dugotrajni pad funkcije pluća. Klase lijekova koje se koriste za liječenje HOBP-a su predstavljene u Dodatnom dodatku Tablica C3. Odabir u svakoj klasi ovisi o dostupnosti i cijeni lijekova i povoljnom kliničkom odgovoru u ravnoteži s nuspojavama. Svaki režim liječenja mora biti individualiziran jer odnos između težine simptoma, stepena opstrukcije i težine egzacerbacija varira između pacijenata. Bronhodilatatori Bronhodilatatori povećavaju FEV1, smanjuju dinamičku hiperinflaciju u mirovanju i tokom vježbanja i poboljšavaju fizičke performanse. Bronhodilatatori se obično propisuju redovno kako bi se spriječili ili smanjili simptomi. Toksičnost zavisi od doze. Beta2-adrenergički agonisti. Beta2-agonisti, uključujući beta2-agoniste kratkog djelovanja (SABA) i dugodjelujući beta2-agoniste (LABA) djeluju kao agensi koji opuštaju glatke mišiće disajnih puteva. Stimulacija beta2-adrenergičkih receptora može izazvati sinusnu tahikardiju u mirovanje i pojava srčanih aritmija kod osjetljivih pacijenata Prekomjerni somatski tremor se javlja kod nekih pacijenata koji primaju veće doze beta2-agonista. funkciju, stanje zdravlja i potrebu za oralnim steroidima Muskarinski antagonist dugog djelovanja (LAMA) poboljšava simptome i liječenje zdravstvenih stanja, povećava efikasnost plućne rehabilitacije i smanjuje broj egzacerbacija i povezanih hospitalizacija.Klinička ispitivanja su pokazala veći učinak na Stope pogoršanja tretmana za LAMA (tiotropium) u odnosu na tretman LABA. Prijavljeno je neočekivano malo povećanje kardiovaskularnih događaja kod pacijenata sa KOPB koji su redovno primali ipratropijum bromid. Velika studija je objavila da nema razlike u mortalitetu, kardiovaskularnim bolestima ili stopama egzacerbacija kada se koristi tiotropijum kao inhalator sa suhim prahom u poređenju sa inhalatorom Respimat®. Metilksantini. Teofilin je umjereni bronhodilatator kod stabilne KOPB i poboljšava FEV1 i dispneju kada se doda salmeterolu. Postoje ograničeni i suprotstavljeni podaci o učinku niskih doza teofilina na stope egzacerbacija. Toksičnost ovisi o dozi, što predstavlja problem jer se većina učinaka javlja pri toksičnim dozama. Kombinovana bronhodilatatorna terapija Kombinovanjem lekova sa različitim mehanizmima i trajanjem delovanja može se povećati stepen bronhodilatatora sa manjim rizikom od neželjenih efekata u poređenju sa povećanjem doze pojedinačnog bronhodilatatora (Tabela 3). Postoji više kombinacija LABA i LAMA u jednom inhalatoru (Tabela S3). Ove kombinacije poboljšavaju funkciju pluća u odnosu na placebo i imaju veći utjecaj na rezultate prijavljene pacijenata u odnosu na monoterapiju. LABA/LAMA poboljšava simptome i zdravstveno stanje kod pacijenata sa HOBP, efikasniji je od monoterapije bronhodilatatora dugog dejstva za prevenciju egzacerbacija i smanjuje egzacerbacije u većoj meri od ICS LABA kombinacije. Tabela 3. Bronhodilatatori za stabilnu HOBP

Inhalacijski bronhodilatatori su centralni u simptomatskom liječenju HOBP-a i obično se propisuju na redovnoj osnovi kako bi se spriječili ili smanjili simptomi (Nivo dokaza A). Redovna i po potrebi upotreba SABA ili SAMA poboljšava FEV1 i simptome (Nivo dokaza A). Kombinacije SABA i SAMA su superiornije od monoterapije lijekovima u poboljšanju FEV1 i simptoma (Nivo dokaza A). LABA i LAMA značajno poboljšavaju funkciju pluća, dispneju, zdravstveno stanje i smanjuju stope egzacerbacija (Nivo dokaza A). LAMA imaju veći učinak na smanjenje egzacerbacija u odnosu na LABA (Dokaz A) i smanjene hospitalizacije (Nivo dokaza B). Kombinovana terapija sa LABA i LAMA povećava FEV1 i smanjuje simptome u poređenju sa monoterapijom (nivo dokaza A). Kombinovani tretman sa LABA i LAMA smanjuje broj egzacerbacija u poređenju sa monoterapijom (dokaz B) ili ICS/LABA (dokaz B). Tiotropijum poboljšava efikasnost plućne rehabilitacije u poboljšanju fizičkih performansi (Nivo dokaza B). Teofilin ima mali bronhodilatatorni efekat kod stabilne HOBP (dokaz A), što je povezano sa umerenim simptomatskim efektima (dokaz B).

Tabela 3. Bronhodilatatori u stabilnoj HOBP

Inhalacijski bronhodilatatori u KOPB-u su centralni za liječenje simptoma i obično se daju na redovnoj osnovi kako bi se spriječili ili smanjili simptomi (Dokaz A). Redovna i po potrebi upotreba SABA ili SAMA poboljšava FEV1 i simptome (Dokaz A). Kombinacije SABA i SAMA su superiornije u odnosu na bilo koji lijek sam u poboljšanju FEV1 i simptoma (Dokaz A). LABA i LAMA značajno poboljšavaju funkciju pluća, dispneju, zdravstveno stanje i smanjuju stope egzacerbacija (Dokaz A). LAMA imaju veći učinak na smanjenje egzacerbacije u odnosu na LABA (Dokaz A) i smanjenje hospitalizacija (Dokaz B). Kombinovani tretman sa LABA i LAMA povećava FEV 1 i smanjuje simptome u odnosu na monoterapiju (Dokaz A). Kombinirano liječenje LABA i LAMA smanjuje egzacerbacije u usporedbi s monoterapijom (Dokaz B) ili ICS/LABA (Dokaz B). Tiotropijum poboljšava efikasnost plućne rehabilitacije u povećanju performansi vežbanja (Dokaz B). Teofilin ima mali bronhodilatatorni efekat kod stabilne KOPB (dokaz A) koji je povezan sa skromnim simptomatskim prednostima (Dokaz B).

Protuupalni agensi Egzacerbacije su primarna klinički relevantna krajnja tačka koja se koristi za procjenu efikasnosti antiinflamatornih lijekova (Tabela 4). Tabela 4. Protuupalna terapija kod stabilne KOPB

Inhalacijski kortikosteroidi ICS u kombinaciji sa LABA je efikasniji od pojedinačnih komponenti u poboljšanju plućne funkcije i zdravstvenog statusa i smanjenju egzacerbacija kod pacijenata sa egzacerbacijama umerene do veoma teške KOPB (Nivo dokaza A). Redovno liječenje ICS-om povećava rizik od razvoja pneumonije, posebno kod onih s teškom bolešću (Nivo dokaza A). Trostruka inhalirana terapija ICS/LAMA/LABA poboljšava funkciju pluća, simptome i zdravstveno stanje (Nivo dokaza A) i smanjuje egzacerbacije (Nivo dokaza B) u poređenju sa ICS/LABA ili LAMA monoterapijom. Oralni glukokortikoidi Dugotrajna upotreba oralnih glukokortikoida ima mnogo nuspojava (dokaz A) i nema dokaza o koristi (dokaz C). PDE4 inhibitori Kod pacijenata sa hroničnim bronhitisom, teškom i veoma teškom KOPB i egzacerbacijama: o PDE4 inhibitor poboljšava funkciju pluća i smanjuje umjerene do teške egzacerbacije (Nivo dokaza A). o PDE4 inhibitor poboljšava funkciju pluća i smanjuje egzacerbacije kod pacijenata koji primaju kombinaciju LABA/ICS fiksne doze (Nivo dokaza B). Antibiotici Dugotrajna terapija azitromicinom i eritromicinom smanjuje egzacerbacije unutar jedne godine (Nivo dokaza A). Liječenje azitromicinom povezano je s povećanom incidencom otpornosti bakterija (dokaz A) i oštećenjem sluha (dokaz B). Mukolitici/antioksidansi Redovna upotreba ACETYLCYSTEINA i karbocisteina smanjuje rizik od egzacerbacija u određenim populacijama (dokaz B). Ostali protuupalni lijekovi Simvastatin ne sprečava egzacerbacije kod pacijenata sa HOBP sa povećanim rizikom od pogoršanja i bez indikacija za terapiju statinima (dokaz A). Međutim, opservacijske studije sugeriraju da statini mogu imati povoljan učinak na neke ishode kod pacijenata s HOBP koji ih primaju radi kardiovaskularnih i metaboličkih mjera (Nivo dokaza C). Modifikatori leukotriena nisu adekvatno ispitani kod pacijenata sa HOBP.

Tabela 4. Protuupalna terapija kod stabilne KOPB

Inhalacijski kortikosteroidi

ICS u kombinaciji sa LABA je efikasniji od pojedinačnih komponenti u poboljšanju funkcije pluća i zdravstvenog stanja i smanjenju egzacerbacija kod pacijenata sa egzacerbacijama i umjerenom do vrlo teškom KOPB ( Dokazi A). Redovno liječenje ICS-om povećava rizik od upale pluća, posebno kod onih s teškim oblikom bolesti ( Dokazi A). Trostruka inhalirana terapija ICS/LAMA/LABA poboljšava funkciju pluća, simptome i zdravstveno stanje ( Dokazi A) i smanjuje egzacerbacije ( Dokazi B) u poređenju sa ICS/LABA ili LAMA monoterapijom.

Oralni glukokortikoidi

Dugotrajna upotreba oralnih glukokortikoida ima brojne nuspojave ( Dokazi A) bez dokaza o beneficijama ( Dokazi C).

PDE4 inhibitori

Kod pacijenata sa hroničnim bronhitisom, teškom do veoma teškom KOPB-om i istorijom egzacerbacija: PDE4 inhibitor poboljšava funkciju pluća i smanjuje umjerene i teške egzacerbacije ( Dokazi A). PDE4 inhibitor poboljšava funkciju pluća i smanjuje egzacerbacije kod pacijenata koji primaju fiksne doze LABA/ICS kombinacija ( Dokazi B).

Antibiotici

Dugotrajna terapija azitromicinom i eritromicinom smanjuje egzacerbacije tokom jedne godine ( Dokazi A). Liječenje azitromicinom povezano je s povećanom incidencom otpornosti bakterija ( Dokazi A) i oštećenje sluha ( Dokazi B).

Mukolitici/antioksidansi

Redovna upotreba NAC-a i karbocisteina smanjuje rizik od egzacerbacija u odabranim populacijama ( Dokazi B).

Ostali protuupalni agensi

Simvastatin ne sprječava egzacerbacije kod pacijenata s KOPB s povećanim rizikom od egzacerbacija i bez indikacija za terapiju statinima ( Dokazi A). Međutim, opservacijske studije sugeriraju da statini mogu imati pozitivne efekte na neke ishode kod pacijenata s KOPB koji ih primaju zbog kardiovaskularnih i metaboličkih indikacija ( Dokazi C). Modifikatori leukotriena nisu adekvatno ispitani kod pacijenata sa KOPB.

Inhalacijski kortikosteroid ICS u kombinaciji sa LABA je efikasniji od pojedinačnih komponenti u poboljšanju funkcije pluća i zdravstvenog statusa i smanjenju egzacerbacija kod pacijenata sa egzacerbacijama umjerene do vrlo teške KOPB (Nivo dokaza A). Redovno liječenje ICS-om povećava rizik od razvoja pneumonije, posebno kod onih s teškom bolešću (Nivo dokaza A). Trostruka inhalirana terapija ICS/LAMA/LABA poboljšava funkciju pluća, simptome i zdravstveno stanje (Nivo dokaza A) i smanjuje egzacerbacije (Nivo dokaza B) u poređenju sa ICS/LABA ili LAMA monoterapijom. Oralni glukokortikoidi Dugotrajna upotreba oralnih glukokortikoida ima mnogo nuspojava (dokaz A) i nema dokaza o koristi (dokaz C). Inhibitori PDE4 Kod pacijenata sa hroničnim bronhitisom, teškom i veoma teškom KOPB i egzacerbacijama: o PDE4 inhibitor poboljšava funkciju pluća i smanjuje umerene i teške egzacerbacije (Nivo dokaza A). o PDE4 inhibitor poboljšava funkciju pluća i smanjuje egzacerbacije kod pacijenata koji primaju kombinaciju LABA/ICS fiksne doze (Nivo dokaza B). Antibiotici Dugotrajna terapija azitromicinom i eritromicinom smanjuje egzacerbacije unutar jedne godine (Nivo dokaza A). Liječenje azitromicinom povezano je s povećanom incidencom otpornosti bakterija (dokaz A) i oštećenjem sluha (dokaz B). Mukolitici/antioksidansi Redovna upotreba ACETYLCYSTEINA i karbocisteina smanjuje rizik od egzacerbacija u određenim populacijama (dokaz B). Drugi protuupalni lijekovi Simvastatin ne sprječava egzacerbacije kod pacijenata sa HOBP-om s povećanim rizikom od egzacerbacije i bez indikacija za terapiju statinima (dokaz A). Međutim, opservacijske studije sugeriraju da statini mogu imati povoljan učinak na neke ishode kod pacijenata s HOBP koji ih primaju radi kardiovaskularnih i metaboličkih mjera (Nivo dokaza C). Modifikatori leukotriena nisu adekvatno ispitani kod pacijenata sa HOBP. Inhalacijski kortikosteroidi Kod pacijenata sa umjerenom do teškom KOPB-om i egzacerbacijama, inhalacijski kortikosteroidi (ICS) u kombinaciji sa LABA su efikasniji od bilo koje komponente samostalno u poboljšanju funkcije pluća, zdravstvenog statusa i smanjenju egzacerbacija. Međutim, kombinirana terapija ne utječe na preživljavanje. Upotreba ICS-a dovodi do visoke incidence oralnog drozda, promuklost, plavičastu kožu i upalu pluća. Pacijenti s povećanim rizikom od upale pluća uključuju one koji su sada pušači, stariji od 55 godina, koji imaju povijest prethodnih egzacerbacija ili upale pluća, indeks tjelesne mase (BMI)<25 кг/м2, низкий MRC класс одышка и/или резкого ограничения потока воздуха. Результаты РКИ не дали однозначных результатов относительно риска снижения плотности костной ткани и переломы при лечении ICS. Обсервационные исследования предполагают, что лечение ICS может быть связан с повышенным риском диабета/плохого контроля сахарного диабета, катаракты и микобактериальные инфекций в том числе туберкулеза. Выводы по ICS. Исследования вывода обеспечивают противоречивые результаты, касающиеся последствий влияния на легочной функции, симптомов и обострений. Тройной ингаляционная терапия Сочетание LABA плюс LAMA плюс ICS (тройная терапия triple therapy) может улучшить функцию легких пациента и отдаленные результаты. и снизить риск обострения. Однако, ни одному РКИ не удалось продемонстрировать какую-либо выгоду из добавления ICS к LABA плюс LAMA на обострения.Больше доказательства необходимы, чтобы сравнить преимущества тройной терапии (LABA/LAMA/ICS) to LABA/LAMA. Пероральные глюкокортикоиды Пероральные глюкокортикоиды не играют никакой роли в хронической ежедневной лечение при ХОБЛ из-за отсутствия выгоды в сравнении с высокая частота системных осложнений. Фосфодиэстеразы-4 ингибиторы Roflumilast снижает среднетяжелых и тяжелых обострений лечение на фоне лечения системными кортикостероидами у пациентов с хроническим бронхитом, тяжелым и очень тяжелым ХОБЛ, а также с историей обострений. Фосфодиэстеразы-4 (PDE4) ингибиторы имеют больше побочных эффектов, чем ингаляционные лекарства для ХОБЛ. Наиболее часто встречаются диарея, тошнота, снижение аппетита, потеря веса, боли в животе, нарушения сна и головная боль. Roflumilast следует избегать у пациентов с повышенной массой тела и применять с осторожностью у пациентов с депрессией. Антибиотики Азитромицин (250 мг/сут или 500 мг три раза в неделю) или эритромицина (500 мг два раза в день) в течение одного года снижает риск обострений у пациентов, склонных к обострениям.160-162 использовать Азитромицин показал снижение частоты обострений только у бывших курильщиков и было связано с увеличением заболеваемости бактериальной резистентности и нарушением слуха. Пульс моксифлоксацин терапии у пациентов с хроническим бронхитом и частыми обострениями не уменьшал частоты обострений. Муколитики (mucokinetics, mucoregulators) и антио ICS ксиданты (N – ацетилцистеин, карбоцистеин) Регулярное применение муколитических средств, таких как карбоцистеин и N-ацетилцистеин может уменьшать обострений и скромно улучшения состояния здоровья у больных, не получавших ICS. Другие лекарства с противовоспалительным потенциалом Хотя рандомизированные клинические исследования предполагают, что immunoregulators уменьшают тяжесть и частоту обострений, долгосрочные последствия такой терапии неизвестны. Nedocromil и лейкотриена модификаторы не были должным образом проверены при ХОБЛ. Нет никаких доказательств пользу, и некоторые доказательства вреда, после лечения анти-ФНО- Альфа антитела (инфликсимаб) при умеренной до тяжелой ХОБЛ. Симвастатин не предотвращает обострений у пациентов с ХОБЛ, которые не имели метаболических или сердечно-сосудистых показаний к терапии статинами. Ассоциацию между пользой статинов и улучшения результатов сообщили в обсервационном исследовании пациентов с ХОБЛ, которые получали их от сердечно-сосудистых и метаболических признаков. Нет никаких доказательств, что дополнительный прием витамина D уменьшает обострений в неотобранных пациентов. Вопросы, связанные с ингаляционным способом введения Обсервационные исследования выявили значимую связь между недостаточным использование ингалятора и контроль симптомом при ХОБЛ. Причины недостаточного использования ингалятор включают в себя пожилой возраст, использование нескольких устройств, и отсутствие предшествующего образования по технике ингаляции. Обучение улучшает технику ингаляции в некоторых, но не всех пациентов, особенно когда “учить-поддерживать”“teach-back”, реализуемого подхода. Другие Фармакологические методы лечения ХОБЛ представлены в таблице S4 в дополнительном приложении. Альфа-1-антитрипсина аугментации терапии. Обсервационные исследования предполагают снижение прогрессирования спирометрическое при Альфа-дефицит 1 антитрипсина у пациентов, получавших аугментации терапии в сравнении с не-леченных больных. Исследования с использованием чувствительных параметры прогрессирования эмфиземы определяется КТ подтверждают эффект на сохранении легочной ткани по сравнению с плацебо. Противокашлевые средства. Роль противокашлевые средства у пациентов с ХОБЛ являются неубедительными. Вазодилататоры. Имеющиеся исследования показывают ухудшение газообмена с небольшим улучшением при физических нагрузках или состояния здоровья у больных ХОБЛ. Rehabilitacija, edukacija, samouprava Plućna rehabilitacija Plućna rehabilitacija je sveobuhvatna intervencija zasnovana na temeljitoj stacionarnoj procjeni praćena metodama liječenja prilagođenim pacijentu (npr. obuka, edukacija, samokontrola, intervencije promjene ponašanja kako bi se poboljšalo fizičko i psihičko blagostanje i potaknulo pridržavanje mjera koje promoviraju zdravlje ponašanja pacijenata sa HOBP). Prednosti plućne rehabilitacije su značajne (Tabela S5 u Dodatnom dodatku). Plućna rehabilitacija može smanjiti ponovni prijem i smrtnost kod pacijenata nakon nedavne egzacerbacije (≤ 4 sedmice prije hospitalizacije). Međutim, započinjanje plućne rehabilitacije prije otpusta iz bolnice može ugroziti preživljavanje. Plućna rehabilitacija je integrirano upravljanje pacijentima koje uključuje niz zdravstvenih radnika i okruženja, uključujući bolničku, ambulantnu i/ili kućnu njegu. Obrazovanje, samoupravljanje i sveobuhvatna briga Obrazovanje. Prestanak pušenja, pravilna upotreba inhalacionih uređaja, rano otkrivanje egzacerbacija, donošenje odluka pri traženju pomoći, hirurške intervencije i razmatranje preventivnih mera su primeri nastavnih tema. Samoupravljanje. Mjere samoregulacije, korištenje pisanih dogovorenih planova za rješavanje pogoršanih simptoma, mogu dovesti do smanjenja oboljevanja koje vodi u hospitalizaciju i svih uzroka hospitalizacije i poboljšanja zdravstvenog stanja. Zdravstvene koristi od programa za samokontrolu HOBP mogu se nadoknaditi povećanom smrtnošću. Generalizacija u stvarnom životu ostaje teška. Programi sveobuhvatne njege. Programi integrirane njege poboljšavaju kliničke ishode, ali ne i smrtnost. Međutim, velika multicentrična studija u postojećem dobro organizovanom sistemu zdravstvene zaštite to ne potvrđuje. Sveobuhvatni telemedicinski aranžmani ne pružaju značajne prednosti. Podrška, palijativna, kraj života i hospicijska njega Kontrola simptoma i palijativna njega Cilj palijativnog zbrinjavanja je prevencija i ublažavanje patnje i poboljšanje kvaliteta života pacijenata i njihovih porodica, bez obzira na stadijum bolesti ili druge tretmane. Palijativni napori trebaju biti usmjereni na ublažavanje dispneje, bola, anksioznosti, depresije, umora i loše prehrane. Kraj života i hospicijsku njegu Diskusije o nezi na kraju života trebale bi uključiti pacijente i njihove porodice. Planiranje unaprijed može smanjiti anksioznost za pacijente i njihove porodice, osigurati da je skrb u skladu s njihovim željama i izbjeći nepotrebne, nepotrebne i skupe invazivne tretmane. Tabela S6 u Dodatnom dodatku daje pristupe palijativnoj, na kraju života i hospicijskoj njezi. Druge metode liječenja Terapija kiseonikom i mehanička ventilacija Terapija kiseonikom. Dugotrajna primjena kisika (>15 sati dnevno) pacijentima s kroničnom respiratornom insuficijencijom poboljšava preživljavanje pacijenata s teškom hipoksemijom. Dugotrajna terapija kisikom ne produžuje vrijeme do smrti ili prve hospitalizacije niti pruža trajne koristi za bilo koji od izmjerenih ishoda kod pacijenata sa stabilnom KOPB u mirovanju ili vježbanju s umjerenom arterijskom desaturacijom kisika. Ventilacija Ostaje neizvjesno da li NPPV treba kronično koristiti kod kuće za liječenje pacijenata sa akutnom hroničnom respiratornom insuficijencijom tokom hospitalizacije. Retrospektivne studije pronašle su neuvjerljive podatke. RCT-ovi su pružili oprečne dokaze o korištenju kućnog NPPV-a za preživljavanje i ponovni prijem kod kronične hiperkapnične KOPB. Kod pacijenata sa HOBP-om i opstruktivnom apnejom u snu, kontinuirani pozitivni pritisak u disajnim putevima poboljšava preživljavanje i izbjegava hospitalizaciju (Tabela S7 u Dodatnom dodatku). Interventna terapija Hirurške intervencije Operacije za smanjenje volumena pluća. Jedna studija je potvrdila da su pacijenti sa KOPB-om s emfizemom gornjeg režnja i lošom postoperativnom tolerancijom na vježbanje imali poboljšano preživljavanje kada su bili liječeni operacijom smanjenja volumena pluća (LVRS), u poređenju sa medicinskim tretmanom. Kod pacijenata s visokim fizičkim performansama nakon plućne rehabilitacije, nije zabilježena razlika u preživljavanju nakon LVRS-a, iako su se zdravstveni status i performanse vježbanja poboljšali. Pokazalo se da LVRS rezultira većom stopom mortaliteta od medicinskog liječenja teškog emfizema kod pacijenata ≤ FEV1 20%, a pokazalo se da je homogeni emfizem sa kompjuterizovanom tomografijom visoke rezolucije ili DLCO ≤ 20% predviđen. Bulektomija. U odabranih pacijenata s relativno netaknutim plućima, bulektomija je povezana sa smanjenom dispnejom, poboljšanom funkcijom pluća i kapacitetom za vježbanje. Transplantacija pluća. Kod odabranih pacijenata, transplantacija pluća je indicirana za poboljšanje zdravlja i funkcije, ali ne i za produženje preživljavanja. Prijavljeno je da bilateralne transplantacije pluća imaju duži životni vek od pojedinačnih transplantacija pluća kod pacijenata sa KOPB, posebno<60 лет. Бронхоскопических вмешательств для уменьшения гиперинфляции при тяжелой Эмфиземе Менее инвазивные подходы бронхоскопических к сокращению легких были разработаны. Проспективных исследований показали, что использование бронхиальных стентов не эффективно при при использовании герметика легкого вызвавшего значительную заболеваемость и смертность. В РКИ размещения эндобронхиального клапана показали статистически значимое улучшение ОФВ1 и 6-минутной ходьбы по сравнению с контрольной терапией в течение 6 месяцев после интервенции, но масштабы наблюдаемых улучшений не было клинически значимыми. Впоследствии, эффективность же эндобронхиального клапана была изучена у пациентов с гетерогенными,217 или гетерогенных и гомогенных эмфиземой со смешанными результатами. Два многоцентровых исследованиях изучался нитиноловой спиралью имплантируется в легких по сравнению с обычным лечением сообщили об увеличении в 6 минутах ходьбы при лечение спиралью по сравнению с контролем и небольшие улучшение ОФВ1 и качества жизни по by St George’s Respiratory Questionnaire. Дополнительные сведения необходимы, чтобы определить оптимальное количество пациентов для получения конкретного метода объем бронхоскопических легких и сравнивать продолжительность улучшения в функциональных или физиологических показателей в LVRS относительно побочных эффектов. Ключевые моменты для интервенционной терапии при стабильной ХОБЛ представлены в таблице S8 в дополнительном приложении. Lečenje stabilne KOPB MenadžmentofStabilanHOBP

Ključne tačke Rizik Strategija upravljanja stabilnom HOBP treba da se zasniva na individualizovanoj proceni simptoma i budućnosti

Sve pojedince koji puše treba podržati da prestanu.

Glavni ciljevi liječenja su smanjenje simptoma i budući rizik od egzacerbacija.

Strategije upravljanja nisu ograničene na farmakološke tretmane i trebaju biti dopunjene odgovarajućim nefarmakološkim intervencijama.

Ključne tačke Strategija upravljanja stabilnom HOBP treba da se zasniva na proceni pojedinačnih simptoma i rizika od budućih egzacerbacija. Sve ljude koji puše treba podržati da prestanu.Glavni cilj liječenja je smanjenje simptoma i rizika od budućih egzacerbacija. Strategije zbrinjavanja nisu ograničene na liječenje lijekovima, te bi ih trebale dopuniti odgovarajućim nefarmakološkim intervencijama.Učinkovito liječenje HOBP bi trebalo biti zasnovano na individualnoj procjeni s ciljem smanjenja trenutnih simptoma i budućih rizika od egzacerbacija (Slika C1 u Dodatnom dodatku) . Nudimo personalizovane procedure inicijacije i eskalacije/deeskalacije na osnovu nivoa simptoma pojedinca i rizika od pogoršanja. Osnova za ove preporuke je dijelom zasnovana na dokazima prikupljenim u RCT-ovima. Ove smjernice imaju za cilj da podrže donošenje odluka liječnika. Identifikacija i smanjenje faktora rizika Pušenje cigareta je najčešći i lako prepoznatljiv faktor rizika za KOPB; Pušačima treba stalno preporučivati ​​prestanak pušenja. Mora se pozabaviti smanjenjem ukupne lične izloženosti prašini, dimovima i gasovima na radnom mestu, kao i opasnim materijama u zatvorenom i na otvorenom. Liječenje stabilne KOPB Liječenje lijekovima Liječenje lijekovima može smanjiti simptome, smanjiti rizik i ozbiljnost egzacerbacija i poboljšati zdravlje i sposobnost vježbanja. Izbor u svakoj klasi zavisi od dostupnosti leka i pacijentovog odgovora i sklonosti (Tabela 5 - Tabela 5. Ključne tačke za upotrebu bronhodilatatora Tabela 5. Ključne tačke za upotrebu bronhodilatatora

LABA i LAMA su poželjniji u odnosu na lijekove kratkog djelovanja, osim za pacijente sa samo povremenom dispnejom ( Dokazi A). Bolesnici se mogu započeti s terapijom bronhodilatatora dugog djelovanja s jednom ili dvostrukom terapijom dugodjelujućih bronhodilatatora. Kod pacijenata sa perzistentnom dispnejom na jednom bronhodilatatorskom tretmanu treba eskalirati na dva ( Dokazi A). Inhalacijski bronhodilatatori se preporučuju u odnosu na oralne bronhodilatatore ( Dokazi A). Teofilin se ne preporučuje osim ako drugi dugotrajni bronhodilatatori nisu dostupni ili nedostupni ( Dokazi B).

Tabela 6. Ključne tačke za korištenje antiinflamatornih sredstava

Ne preporučuje se dugotrajna monoterapija ICS-om (nivo dokaza A). Dugotrajno liječenje ICS-om može se razmotriti u kombinaciji sa LABA za pacijente sa istorijom egzacerbacija uprkos odgovarajućem liječenju bronhodilatatorima dugog djelovanja (Nivo dokaza A). Ne preporučuje se dugotrajna terapija oralnim kortikosteroidima (nivo dokaza A). Kod pacijenata sa egzacerbacijama uprkos LABA/ICS ili LABA/LAMA/ICS, hroničnim bronhitisom i teškom do veoma teškom opstrukcijom protoka vazduha, može se razmotriti dodavanje inhibitora PDE4 (Nivo dokaza B). Kod bivših pušača sa egzacerbacijama uprkos odgovarajućoj terapiji, mogu se prepisati makrolidi (dokaz B). Terapija statinima se ne preporučuje za prevenciju egzacerbacija (Nivo dokaza A). Antioksidativni mukolitici se preporučuju samo kod odabranih pacijenata (Nivo dokaza A).

Tabela 6. Ključne tačke za upotrebu antiinflamatornih sredstava

Ne preporučuje se dugotrajna monoterapija ICS-om ( Dokazi A). Dugotrajno liječenje ICS-om može se razmotriti u kombinaciji s LABA za pacijente s istorijom egzacerbacija uprkos odgovarajućem liječenju dugodjelujućim bronhodilatatorima ( Dokazi A). Ne preporučuje se dugotrajna terapija oralnim kortikosteroidima ( Dokazi A). Kod pacijenata sa egzacerbacijama uprkos LABA/ICS ili LABA/LAMA/ICS, hroničnim bronhitisom i teškom do veoma teškom opstrukcijom protoka vazduha, može se razmotriti dodavanje PDE4 inhibitora ( Dokazi B). Kod bivših pušača sa egzacerbacijama uprkos odgovarajućoj terapiji, makrolidi mogu biti smatra ( Dokazi B). Terapija statinima se ne preporučuje za prevenciju egzacerbacija ( Dokazi A). Antioksidativni mukolitici se preporučuju samo kod odabranih pacijenata ( Dokazi A).

Tabela 7. Ključne tačke za upotrebu drugih farmakoloških tretmana Tabela 7. Ključne tačke za upotrebu drugih farmakoloških tretmana

Pacijenti s teškim nasljednim nedostatkom alfa-1 antitripsina i utvrđenim emfizemom mogu biti kandidati za terapiju povećanja alfa-1 antitripsina ( Dokazi B). Antitusici se ne preporučuju ( Dokazi C). Lijekovi odobreni za primarnu plućnu hipertenziju ne preporučuju se pacijentima s plućnom hipertenzijom koja je posljedica KOPB ( Dokazi B). Niske doze dugodjelujućih oralnih i parenteralnih opioida mogu se razmotriti za liječenje dispneje kod pacijenata s KOPB s teškom bolešću ( Dokazi B).

Farmakoterapijski algoritmi Predloženi model za pokretanje, a zatim naknadnu eskalaciju i/ili deeskalaciju farmakološkog upravljanja prema individualnoj procjeni simptoma i rizika od egzacerbacije prikazan je na slici 3. U prošlim GOLD izvještajima, preporuke su davane samo za početnu terapiju. Međutim, mnogi pacijenti s KOPB-om su već na liječenju i doživljavaju povratak upornih simptoma nakon početne terapije, ili rjeđe s povlačenjem nekih simptoma koji bi kasnije mogli zahtijevati manje terapije. Zato sada nudimo strategije eskalacije i deeskalacije. Preporuke su zasnovane na dostupnim podacima o efikasnosti i bezbednosti. Potvrđujemo da eskalacija tretmana nije sistematski testirana; testovi deeskalacije su takođe ograničeni i uključuju samo ICS. Ne postoje direktni dokazi koji podržavaju terapijske preporuke za pacijente u grupama C i D. Ove preporuke će se razmotriti kao dodatni dokazi. Rice. 3. Farmakološki algoritmi liječenja GOLD Grade (označene kutije i strelice ukazuju na željene puteve liječenja) Slika 3. Farmakološki algoritmi liječenja po GOLD Grade Grupa A Svim pacijentima grupe A treba ponuditi bronhodilatatore kako bi se smanjio nedostatak daha. To mogu biti kratkodjelujući ili dugodjelujući bronhodilatatori prema želji pacijenta. Ako se primijeti simptomatska korist, treba nastaviti s liječenjem bronhodilatatorima. Grupa B Inicijalna terapija bi trebala biti bronhodilatator dugog djelovanja. Bronhodilatatori dugog djelovanja su bolji od kratkodjelujućih bronhodilatatora koji se uzimaju povremeno. Ne postoje dokazi koji bi preporučili jednu klasu dugodjelujućih bronhodilatatora u odnosu na drugu za ublažavanje simptoma; izbor bi trebao ovisiti o individualnom odgovoru pacijenta. Za pacijente sa perzistentnom dispnejom na monoterapiji preporučuje se upotreba dva bronhodilatatora. Za pacijente s teškom dispnejom može se razmotriti početna terapija bronhodilatacijom. Grupa C Početna terapija treba da bude jedan bronhodilatator dugog dejstva. U dvije paralelne studije, LAMA testiranje je bilo superiornije od LABA u prevenciji egzacerbacija, pa preporučujemo da počnete s LAMA u ovoj grupi. Pacijenti s upornim egzacerbacijama mogu imati koristi od dodavanja drugog dugodjelujućeg bronhodilatatora (LABA/LAMA) ili primjene kombinacije dugodjelujućih beta2-agonista i inhalacijskih kortikosteroida (LABA/ICS). Kako ICS povećava rizik od upale pluća, naš primarni izbor je LABA/LAMA. Grupa D Preporučujemo da počnete sa kombinacijom LABA/LAMA jer: § U studijama koje su prijavljivale ishode pacijenata kao primarnu krajnju tačku, LABA/LAMA kombinacija je pokazala superiorne rezultate u poređenju sa jednim bronhodilatatorom. § Kombinacija LABA/LAMA bila je superiornija od kombinacije LABA/ICS u prevenciji egzacerbacija i poboljšanju rezultata drugih pacijenata dobijenih kod pacijenata grupe D. § Pacijenti grupe D imaju povećan rizik od upale pluća kada se leče ICS. Ako se inicijalno odabere jedan bronhodilatator, LAMA se preferira za prevenciju egzacerbacija na osnovu poređenja sa LABA. LABA/ICS može biti prvi izbor za inicijalnu terapiju kod nekih pacijenata. Ovi pacijenti mogu imati anamnezu i/ili karakteristike koje upućuju na preklapanje astme-KOPB i/ili povišene eozinofile u krvi. Kod pacijenata koji razviju dodatne egzacerbacije na LABA/LAMA terapiji, nudimo dva alternativna načina: § LABA/LAMA/ICS eskalacija. § LABA/ICS tranzicija. Ako LABA/ICS terapija nema pozitivan učinak na posljedice/simptome egzacerbacija, može se dodati LAMA. Ako pacijenti sa LABA/LAMA/ICS i dalje imaju egzacerbacije, mogu se razmotriti sledeće opcije: § Dodati roflumilast. Ovo se može uzeti u obzir kod pacijenata sa FEV1<50%, прогнозирует и хроническим бронхитом, особенно если они испытали как минимум одну госпитализации по поводу обострения в предыдущем году. § Добавить макролид у бывших курильщиков. Возможность развития устойчивых микроорганизмов должны быть учтены при принятии решений. § Остановка ICS. Эта рекомендация подтверждается данными, что показывает повышенный риск побочных эффектов (в т. ч. пневмония) и отсутствие значительного ущерба от отмены ICS. Nefarmakološki tretman Edukacija i samoupravljanje Procjena individualnog pacijenta i procjena rizika (npr. egzacerbacije, potrebe pacijenata, preferencije i lični ciljevi) treba da pomogne u dizajniranju personaliziranog upravljanja sobom. Programi plućne rehabilitacije Pacijenti sa visokim stepenom simptoma i rizikom od egzacerbacija (grupe B, C i D) treba da učestvuju u punom rehabilitacionom programu, uzimajući u obzir karakteristike pojedinca i komorbiditete. Trening Kombinovanje konstantnog opterećenja ili intervalnog treninga sa treningom snage daje bolje rezultate od bilo koje metode. Dodavanje treninga snage aerobnom treningu je efikasno u povećanju izdržljivosti, ali ne poboljšava zdravlje ili sposobnost vježbanja. Vježbe za gornje udove povećavaju snagu i izdržljivost ruku i poboljšavaju sposobnost izvođenja aktivnosti gornjih udova. Edukacija o samoupravi Edukativni program treba da obuhvati prestanak pušenja; osnovne informacije o HOBP; aspekti medicinskog tretmana (respiratorni lijekovi i uređaji za inhalaciju); strategije za minimiziranje kratkog daha; savjet kada treba potražiti pomoć; i možda raspravljanje o perspektivama i pitanjima na kraju života. Kraj života i palijativno zbrinjavanje Pacijente treba obavestiti da će, ako se ozbiljno razbole, oni ili članovi njihove porodice možda morati da odluče da li je verovatno da će se sprovoditi kurs intenzivne nege kako bi se postigli njihovi lični ciljevi lečenja. O ovim mogućim scenarijima treba razgovarati o jednostavnim, strukturiranim razgovorima dok su pacijenti stabilni. Nutritivna podrška Za pothranjene pacijente sa HOBP preporučuje se dodatak ishrani. Vakcinacija Vakcinacija protiv gripa se preporučuje svim pacijentima sa HOBP. Vakcinacija protiv pneumokoka sa PCV13 i PPSV23 preporučuje se za sve pacijente starije od 65 godina. PPSV23 takođe preporučuje mlađe pacijente sa HOBP sa značajnim osnovnim zdravstvenim stanjima, uključujući hronične bolesti srca i pluća. Terapija kiseonikom Dugotrajna terapija kiseonikom je indikovana za stabilne pacijente koji imaju: PaO2 na ili ispod 7,3 kPa (55 mmHg) ili SaO2 na ili ispod 88%, sa ili bez hiperkapnije potvrđene dva puta u periodu od tri nedelje; ili PaO2 između 7,3 kPa (55 mmHg) i 8,0 kPa (60 mmHg) ili SaO2 na 88%, u prisustvu znakova plućne hipertenzije, perifernog edema, sumnje na kongestivno zatajenje srca ili policitemije (hematokrit > 55%). NIV respiratorna podrška se ponekad koristi kod pacijenata sa stabilnom, vrlo teškom HOBP. NIV se može uzeti u obzir kod odabrane grupe pacijenata, posebno onih sa teškom dnevnom hiperkapnijom i nedavnim hospitalizacijama, uprkos kontradiktornim dokazima o njegovoj efikasnosti. Kod pacijenata sa KOPB-om i opstruktivnom apnejom u snu, indiciran je kontinuirani pozitivan pritisak u disajnim putevima. Interventna bronhoskopija i hirurgija Kod odabranih pacijenata sa heterogenim ili homogenim emfizemom i značajnom hiperinflamacijom refraktornom na optimizaciju medicinske njege, mogu se razmotriti hirurški i bronhoskopski tipovi smanjenja volumena pluća (npr. endobronhijalni jednosmjerni zalisci ili plućni prstenovi). Kod odabranih pacijenata sa velikim bulama može se ponuditi hirurška bulektomija. Kod odabranih pacijenata sa izuzetno teškom KOPB i bez relevantnih kontraindikacija, može se razmotriti transplantacija pluća. Odabir bronhoskopske plućne redukcije ili LVRS-a za liječenje hiperinflamacije kod emfizematoznog pacijenta ovisi o brojnim faktorima, koji uključuju: opseg i prirodu plućnog emfizema otkrivenog na HR CT; prisustvo interlobarne kolateralne ventilacije meri se integritetom preloma na HR CT ili fiziološkom procenom (endoskopska balon okluzija i procena protoka); lokalna procjena prilikom izvođenja postupka; preferencije pacijenata i izvođača. Algoritam koji prikazuje različite aktivnosti zasnovane na radiološkim i fiziološkim karakteristikama prikazan je na slici 4. Rice. 4. Bronhoskopske interventne i hirurške metode za liječenje HOBP Slika 4. Interventni bronhoskopski i hirurški tretmani za KOPB Kriterijumi za upućivanje na transplantaciju pluća uključuju HOBP sa progresivnom bolešću, neprikladan za endoskopsko ili hirurško smanjenje volumena pluća, imaju skor od 5 do 6, Pco2 > 50 mm Hg. Art. ili 6,6 kPa i/ili Pao2<60 мм РТ. ст. или 8 кПа, а ОФВ1 <25% по прогнозам. Рекомендуемые критерии включения включать одно из следующего: индекс BODE index>7, FEV1<15-20%, прогнозирует, три или более тяжелых обострений в предыдущем году, одно тяжелое обострение с острой гиперкапнической дыхательной недостаточности или умеренной до тяжелой легочной гипертензии. Ключевые моменты для использования Не-Фармакологического лечения приведены в таблице S9 в дополнительном приложении. Мониторинг и последующее наблюдение Регулярное медицинское наблюдение за пациентами ХОБЛ имеет важное значение. Симптомов, обострений и объективные оценки ограничения воздушного потока должны быть проверены, чтобы определить, когда необходимо изменения тактики ведения и выявления каких-либо осложнений и/или сопутствующих заболеваний, которые могут развиваться. Для того, чтобы скорректировать терапию соответствующим образом, так как болезнь прогрессирует, каждое последующее посещение должно включать в себя обсуждение актуального терапевтического режима. Симптомы, которые указывают на ухудшение или развитие другого, сопутствующие заболевания должны быть обследованы и пролечены. Taktike za egzacerbacije

Ključne točke Egzacerbacija HOBP je akutna egzacerbacija respiratornih simptoma koja dovodi do dodatne terapije. Eksacerbacije mogu biti uzrokovane nekoliko faktora. Najčešći uzroci su infekcije respiratornog trakta. Cilj liječenja egzacerbacija je minimiziranje negativnih učinaka trenutne egzacerbacije i sprječavanje kasnijih događaja. Kratkodjelujući inhalacijski beta2-agonisti, sa ili bez antiholinergika kratkog djelovanja, preporučuju se kao početni bronhodilatatori za liječenje egzacerbacija. Terapiju održavanja dugodjelujućim bronhodilatatorima treba započeti što je prije moguće prije otpusta iz bolnice. Sistemski kortikosteroidi poboljšavaju plućnu funkciju (FEV1), oksigenaciju i smanjuju vrijeme oporavka i dužinu hospitalizacije. Antibiotici, kada su indicirani, skraćuju vrijeme oporavka, smanjuju rizik od ranih recidiva, neuspjeha liječenja i dužine hospitalizacije. Metilksantini se ne preporučuju zbog nuspojava. Neinvazivna obavezna ventilacija trebala bi biti prvi način ventilacije koji se koristi za liječenje akutnog respiratornog zatajenja. Nakon egzacerbacije treba započeti odgovarajuće mjere za sprječavanje egzacerbacije

Liječenje egzacerbacija

Ključne točke Egzacerbacija HOBP je akutno pogoršanje respiratornih simptoma koje rezultira dodatnim Eksacerbacije mogu biti izazvane nekoliko faktora. Najčešći uzroci su respiratorni trakt Metilksantini se ne preporučuju zbog nuspojava Neinvazivna mehanička ventilacija trebala bi biti prvi način ventilacije koji se koristi za liječenje akutnih respiratornih bolesti Nakon egzacerbacije, potrebno je poduzeti odgovarajuće mjere za prevenciju egzacerbacije. Cilj liječenja egzacerbacija je minimiziranje negativnog utjecaja trenutne egzacerbacije i sprječavanje kasnijih Kratkodjelujući inhalacijski beta2-agonisti, sa ili bez kratkodjelujućih antiholinergika, preporučuju se kao početni bronhodilatatori u liječenju akutne terapije. Terapiju održavanja dugodjelujućim bronhodilatatorima treba započeti što je prije moguće prije bolničkog liječenja. Sistemski kortikosteroidi poboljšavaju funkciju pluća (FEV1) , oksigenaciju i skraćuju vrijeme oporavka i hospitalizaciju Antibiotici, kada su indicirani, skraćuju vrijeme oporavka, smanjuju rizik od ranog recidiva, neuspjeha liječenja i hospitalizacije

Pogoršanja su važni događaji u liječenju HOBP-a jer negativno utiču na zdravstveno stanje, stope hospitalizacije i ponovnog prijema i progresiju bolesti. Egzacerbacije KOPB-a su skup događaja koji su obično povezani sa povećanom upalom disajnih puteva, povećanom proizvodnjom sluzi i stvaranjem gasnih zamki. Pojačan nedostatak daha glavni je simptom egzacerbacije. Ostali simptomi uključuju povećan sputum, gnoj i volumen, zajedno s pojačanim kašljem i zviždanjem. Kako su komorbiditeti česti kod pacijenata sa HOBP, egzacerbacije se moraju razlikovati od akutnog koronarnog sindroma, pogoršanja kongestivne srčane insuficijencije, plućne embolije i upale pluća. Egzacerbacije HOBP su klasifikovane kao: blage (liječene kratkodjelujućim bronhodilatatorima, samo SABD), umjerene (liječene SABD plus antibioticima i/ili oralnim kortikosteroidima) ili teške (pacijentu je potrebna hospitalizacija ili posjeta hitnoj pomoći). Teške egzacerbacije mogu biti povezane s akutnom respiratornom insuficijencijom. Egzacerbacije su prvenstveno uzrokovane respiratornim virusnim infekcijama, iako bakterijske infekcije i okolišni faktori također mogu inicirati i/ili pojačati ove događaje. Egzacerbacije mogu biti povezane s povećanom proizvodnjom sputuma i, ako su gnojne, uzročnike se mogu naći u sputumu. Neki dokazi podržavaju koncept da su eozinofili povišeni u disajnim putevima, plućima i krvi u značajnom broju pacijenata sa KOPB-om. Egzacerbacije su povezane sa povećanim sputumom ili eozinofili u krvi mogu bolje reagovati na sistemske steroide iako je potrebno više prospektivnih podataka.243 Simptomi obično traju 7 do 10 dana tokom perioda egzacerbacije, ali neki događaji mogu trajati duže. U roku od 8 sedmica, 20% pacijenata se nije oporavilo u stanje prije egzacerbacije. Egzacerbacije HOBP povećavaju osjetljivost na dodatne događaje. Pacijenti sa HOBP koji imaju česte egzacerbacije (definisane kao ≥ 2 egzacerbacije godišnje) imaju lošije zdravstvene ishode i smrtnost od pacijenata sa rjeđim egzacerbacijama. Ostali faktori povezani s povećanim rizikom od egzacerbacija i/ili ozbiljnosti egzacerbacija uključuju povećani omjer veličine poprečnog presjeka plućne arterije i aorte (tj. omjer >1), veći postotak emfizema ili debljine stijenke dišnih puteva mjeren CT-om grudnog koša i prisustvo hroničnog bronhitisa. Opcije tretmana Postavljanje (izbor) Tretman (terapija) Ciljevi tretmana egzacerbacije su minimiziranje negativnih posljedica trenutne egzacerbacije, te sprječavanje razvoja narednih događaja. U zavisnosti od težine egzacerbacije i/ili težine osnovne bolesti, egzacerbacija se može izvesti u ambulantnim ili bolničkim uslovima. Više od 80% egzacerbacija provodi se u ambulantnim uvjetima uz bronhodilatatore, kortikosteroide i antibiotike. Indikacije za hospitalizaciju zbog egzacerbacije HOBP prikazane su u Tabeli S10 u Dodatnom dodatku. Kada se pacijenti sa pogoršanjem KOPB-a jave u hitnu pomoć, treba im dati dodatni kiseonik i proceniti da li je egzacerbacija opasna po život i da li je potrebno razmotriti neinvazivnu ventilaciju, intenzivnu njegu i prijem u respiratornu jedinicu. Dugoročna prognoza nakon hospitalizacije zbog egzacerbacije HOBP je loša; Petogodišnja stopa smrtnosti je oko 50%. Faktori povezani sa lošim ishodom uključuju stariju životnu dob, nizak indeks tjelesne mase, komorbiditete (npr. kardiovaskularne bolesti ili karcinom pluća), prethodne hospitalizacije zbog egzacerbacija HOBP, kliničku težinu indeksa egzacerbacije i potrebu za dugotrajnom terapijom kisikom pri otpustu. Pacijenti sa većom prevalencijom i težinom respiratornih simptoma, lošijom kvalitetom života, lošijom plućnom funkcijom, smanjenim fizičkim performansama, manjom gustoćom pluća i zadebljanjem stijenke bronha na CT-u imaju povećan rizik od smrtnosti nakon akutne egzacerbacije. Ključne tačke za upravljanje svim egzacerbacijama su sažete u Tabeli 8. Tabela 8. Ključne tačke za upravljanje egzacerbacijama

Kratkodjelujući inhalacijski beta2-agonisti, sa ili bez antiholinergika kratkog djelovanja, preporučuju se kao početni bronhodilatatori za liječenje egzacerbacija (Nivo dokaza C). Sistemski kortikosteroidi poboljšavaju plućnu funkciju (FEV1), oksigenaciju i smanjuju vrijeme oporavka i dužinu hospitalizacije. Trajanje terapije ne bi trebalo da prelazi 5-7 dana (nivo dokaza A). Antibiotici, kada su indicirani, mogu skratiti vrijeme oporavka, smanjiti rizik od ranog recidiva, neuspjeha liječenja i dužine hospitalizacije. Trajanje terapije treba da bude 5-7 dana (nivo dokaza B). Metilksantini se ne preporučuju zbog povećanog profila nuspojava (dokaz B). NIV ( Neinvazivna mehanička ventilacija Neinvazivna mehanička ventilacija trebala bi biti prvi način ventilacije koji se koristi u bolesnika s KOPB-om s akutnom respiratornom insuficijencijom koji nemaju apsolutne kontraindikacije jer poboljšava izmjenu plinova, smanjuje rad disanja i potrebu za intubacijom, smanjuje dužinu hospitalizacije i poboljšava preživljavanje (Nivo dokaza A).

Tabela 8. Ključne tačke za liječenje egzacerbacija

Kratkodjelujući inhalacijski beta2-agonisti, sa ili bez kratkodjelujućih antiholinergika, preporučuju se kao početni bronhodilatatori za liječenje akutne egzacerbacije (Dokaz C).

Sistemski kortikosteroidi poboljšavaju funkciju pluća (FEV1), oksigenaciju i skraćuju vrijeme oporavka i trajanje hospitalizacije. Trajanje terapije ne bi trebalo da bude duže od 5-7 dana (Dokaz A).

Antibiotici, kada su indicirani, mogu skratiti vrijeme oporavka, smanjiti rizik od ranog recidiva, neuspjeha liječenja i trajanja hospitalizacije. Trajanje terapije treba da bude 5-7 dana (Dokaz B).

Metilksantini se ne preporučuju zbog povećanog profila nuspojava (Dokaz B).

NIV( Neinvazivna mehanička ventilacija) trebao bi biti prvi način ventilacije koji se koristi u bolesnika s KOPB-om s akutnom respiratornom insuficijencijom koji nemaju apsolutne kontraindikacije jer poboljšava razmjenu plinova, smanjuje rad disanja i potrebu za intubacijom, smanjuje trajanje hospitalizacije i poboljšava preživljavanje (Dokaz A).

Tretman drogom Najčešće korištene klase lijekova za egzacerbacije HOBP su bronhodilatatori, kortikosteroidi i antibiotici. Bronhodilatatori. Inhalacijski beta2-agonisti kratkog djelovanja, sa ili bez antiholinergika kratkog djelovanja, početni su bronhodilatatori koji se preporučuju za liječenje akutnih egzacerbacija. Nema značajne razlike u FEV1 kada se koriste inhalatori sa odmjerenom dozom (MDI) (sa ili bez uređaja za inhalaciju) ili nebulizatori za isporuku agensa, iako potonji može biti jednostavniji put isporuke kod oslabljenih pacijenata. Intravenski metilksantini se ne preporučuju zbog nuspojava. Glukokortikoidi. Sistemski kortikosteroidi tokom egzacerbacija HOBP smanjuju vrijeme oporavka i poboljšavaju FEV1. Oni također poboljšavaju oksigenaciju, rizik od ranog recidiva, neuspjeh liječenja, 267 i dužinu hospitalizacije. Preporučena doza je 40 mg prednizolona dnevno tokom 5 dana. terapija oralnim prednizolonom je podjednako efikasna kada se daje intravenozno. glukokortikoidi mogu biti manje efikasni u liječenju egzacerbacija kod pacijenata sa nižim nivoom eozinofila u krvi. Antibiotici. Upotreba antibiotika tokom egzacerbacija ostaje kontroverzna. Dokazi podržavaju upotrebu antibiotika kod pacijenata sa egzacerbacijama i povećanom gnojnošću sputuma. Jedan pregled je objavio da antibiotici smanjuju rizik od smrtnosti za 77%, neuspjeha liječenja za 53%, a gnojnost sputuma za 44%. Liječenje antibioticima usmjereno na prokalcitonin može smanjiti izloženost antibioticima i nuspojave s istom kliničkom djelotvornošću. Studija na pacijentima s egzacerbacijama koje zahtijevaju mehaničku ventilaciju (invazivnu ili neinvazivnu) izvijestila je o povećanju mortaliteta i povećanju srednje nozokomijalne pneumonije kada antibiotik nije davan. Antibiotike treba propisati pacijentima sa akutnim egzacerbacijama koji imaju tri kardinalna simptoma: povećanu dispneju, volumen sputuma i gnojnost sputuma; postoje dva kardinalna simptoma ako je povećana gnojnost sputuma jedan od dva simptoma; ili zahtijevaju mehaničku ventilaciju (invazivnu ili neinvazivnu). Preporučeno trajanje antibakterijske terapije je 5-7 dana. Izbor antibiotika treba da se zasniva na lokalnom obrascu rezistencije bakterija. Obično je početni empirijski tretman aminopenicilin s klavulanskom kiselinom, makrolidi ili tetraciklin. Kod pacijenata s čestim egzacerbacijama, teškim ograničenjem protoka zraka i/ili egzacerbacijama koje zahtijevaju mehaničku ventilaciju, provode se kulture sputuma ili drugih plućnih materijala kako bi se utvrdilo prisustvo rezistentnih patogena. Način primjene ovisi o pacijentovoj sposobnosti da jede i farmakokinetici antibiotika. Respiratorna podrška Terapija kiseonikom. Dodatni kiseonik treba titrirati da bi se poboljšala hipoksemija sa ciljnom zasićenošću od 88-92%. Kada se kisik započne, plinove u krvi treba provjeriti kako bi se osigurala zadovoljavajuća oksigenacija bez zadržavanja ugljičnog dioksida i/ili pogoršanja acidoze. Ventilacija Nekim pacijentima je potreban prijem u jedinicu intenzivne njege. Prijem pacijenata sa teškim egzacerbacijama do umjerenog nivoa ili posebnim jedinicama za respiratornu terapiju može biti prikladan ako postoje adekvatne vještine osoblja i oprema za upravljanje akutnom respiratornom insuficijencijom. Neinvazivna mehanička ventilacija. Niv se preferira u odnosu na invazivnu ventilaciju kao početni način ventilacije za liječenje akutnog respiratornog zatajenja kod pacijenata hospitaliziranih zbog akutnih egzacerbacija HOBP. NIV je proučavan u randomiziranim kliničkim ispitivanjima koja pokazuju stopu uspješnosti od 80-85%. Smrtnost i stope intubacije su smanjene sa NIV. Invazivna mehanička ventilacija. Indikacije za invazivnu mehaničku ventilaciju tokom egzacerbacije uključuju nedostatak odgovora na početnu primjenu NIV. Pacijenti koji ne reaguju na neinvazivnu ventilaciju kao početnu terapiju i primaju invazivnu ventilaciju kao naknadnu terapiju reanimacije imaju povećan morbiditet, dužinu hospitalizacije i povećan mortalitet. Otpust iz bolnice i praćenje Neuspjeh u procjeni spirometrije i gasne analize arterijske krvi bili su povezani sa ponovnim prijemom i smrtnošću. Smrtnost je povezana sa dobi pacijenta, prisustvom teške respiratorne insuficijencije, potrebom za respiratornom podrškom i komorbiditetima, uključujući anksioznost i depresiju. Proučavan je set intervencija na otpustu iz bolnice i obuhvata edukaciju, optimizaciju terapije lijekovima, praćenje i korekciju tehnike inhalatora, procjenu i optimalno upravljanje pratećim bolestima, ranu rehabilitaciju, telemonitoring i stalni kontakt sa pacijentima. Postoji dovoljno dokaza da oni utiču na stopu readmisije, kratkoročnu hitnost ili isplativost. Rano praćenje tokom praćenja<30 дней) после выписки следует проводить, когда это возможно и было связано с менее обострения, связанные с повторными госпитализации. Раннее наблюдение позволяет оценить терапию и возможность вносить изменения в терапии. Пациенты, не получающие раннее наблюдение показали рост 90-дневной смертности. Дополнительное наблюдение в течении трех месяцев рекомендуется чтобы обеспечить возврат в стабильное состояние и оценку симптомов пациента, функции легких (с помощью спирографии), и при возможности оценки прогноза через несколько шкал, таких как BODE. Оценку наличия и ведения сопутствующих заболеваний, также должны быть приняты (Таблица S11 в дополнительном приложении). Профилактика обострений После обострения, меры по недопущению дальнейшего обострения должна быть начата (табл. S12 в дополнительном приложении). HOBP i srodne bolesti

Ključne točke HOBP često koegzistira s drugim bolestima (komorbiditetima) koje mogu značajno utjecati na ishod pacijenata. Prisustvo komorbiditeta ne bi trebalo da utiče na tretman HOBP i komorbiditete treba lečiti prema uobičajenim standardima bez obzira na prisustvo HOBP. Kada je KOPB dio plana skrbi za više morbiditeta, pažnju treba usmjeriti na osiguravanje jednostavnosti liječenja i minimiziranje polifarmacije .

HOBP se često kombinuje sa drugim bolestima (komorbiditet), što može imati značajan uticaj na prognozu. Neki se javljaju nezavisno od HOBP, dok drugi mogu biti uzročno povezani sa uobičajenim faktorima rizika, ili jedna bolest povećava rizik ili ozbiljnost drugih. Liječenje bolesnika sa HOBP-om treba uključivati ​​identifikaciju i liječenje njegovih popratnih bolesti, a najčešće u KOPB-u su navedene u nastavku. Kardiovaskularne bolesti Otkazivanje Srca Prevalencija sistoličkog ili dijastoličkog zatajenja srca kod pacijenata sa HOBP kreće se od 20 do 70%. Nedijagnosticirana srčana insuficijencija može oponašati ili pratiti egzacerbacije HOBP; u 40% pacijenata sa KOPB-om koji su mehanički ventilirani jer hiperkapnička respiratorna insuficijencija ukazuje na disfunkciju lijeve komore. Liječenje ß1-blokatorima poboljšava preživljavanje kod kronične srčane insuficijencije i preporučuje se. Treba koristiti selektivne ß1 – blokatore. Srčana ishemija Postoji povećan rizik od oštećenja miokarda kod pacijenata sa pratećom bolešću koronarnih arterija koji imaju egzacerbacije HOBP. Pacijenti koji pokazuju abnormalne srčane troponine imaju povećan rizik od neželjenih ishoda, uključujući kratkoročnu (30 dana) i dugotrajnu smrtnost. Aritmije Srčane aritmije su česte kod HOBP i obrnuto. Atrijalna fibrilacija je česta i direktno je povezana sa FEV1. Bronhodilatatori su ranije opisani kao potencijalno pro-aritmički agensi; međutim, dostupni podaci ukazuju na općenito prihvatljiv sigurnosni profil za dugodjelujuće beta2-agoniste, antiholinergike (i inhalacijske kortikosteroide). Periferna vaskularna bolest U velikoj kohorti pacijenata sa HOBP svih nivoa težine, kod 8,8% dijagnostikovana je bolest perifernih arterija (PAD), što je više nego u kontrolnoj grupi bez HOBP (1,8%). Prijavljeno je da pacijenti sa HOBP-om sa PAD-om imaju lošiji funkcionalni kapacitet i lošije zdravstveno stanje od onih bez PAD-a. Hipertenzija Arterijska hipertenzija je najčešći komorbiditet u KOPB-u i može imati implikacije na prognozu. Osteoporoza Osteoporoza je najčešće povezana s emfizemom, smanjenim indeksom tjelesne mase i malom masnom masom. Niska mineralna gustina kostiju i frakture su česti kod pacijenata sa HOBP-om čak i nakon prilagođavanja doze steroida, starosti, pušenja u godinama pušenja, anamneze pušenja i egzacerbacija.U farmakoepidemiološkim studijama pronađena je povezanost između inhalacijskih kortikosteroida i fraktura. Sistemski kortikosteroidi značajno povećavaju rizik od osteoporoze. Anksioznost i depresija Anksioznost i depresija su obje povezane s lošom prognozom. HOBP i rak pluća Veza između emfizema i raka pluća jača je od one između ograničenja protoka zraka i raka pluća. Starost i duga istorija pušenja povećavaju rizik. 2 studije kompjuterizovane tomografije grudnog koša (LDCT) s niskim dozama pokazale su poboljšano preživljavanje kod pojedinaca u dobi od 55-74 godine koji su bili pušači ili onih koji su prestali pušiti u prethodnih 15 godina s istorijom pušenja najmanje 30 godina. LDCT se sada preporučuje u SAD za pacijente koji ispunjavaju ove demografske podatke; međutim, to nije svjetska praksa. Metabolički sindrom i dijabetes melitus Metabolički sindrom i dijabetes melitus su češći kod KOPB-a, a potonji će vjerovatno utjecati na prognozu. Prevalencija metaboličkog sindroma je više od 30%. Gastroezofagealni refluks Gastroezofagealni refluks je nezavisan faktor rizika za egzacerbacije i povezan je sa lošijim zdravstvenim stanjem. Bronhiektazije Bronhiektazije su povezane sa dužim trajanjem egzacerbacija OSA i povećanom smrtnošću. Opstruktivna apneja u snu(Obstruktivna apneja u snu OSA) Pacijenti sa “sindromom preklapanja” (KOPB i OSA) imaju lošiju prognozu od HOBP ili OSA. Događaji apneje kod pacijenata sa OSA i HOBP imaju dublju hipoksemiju i srčane aritmije i veća je verovatnoća da će razviti dnevnu plućnu hipertenziju nego kod pacijenata sa izolovanom OSA ili KOPB. Opis nivoa dokaza Dodatni dodaci Tabela C1: Opis nivoa dokaza Tabela C2: Vakcinacija kod stabilne HOBP Tabela S3: Često korišćeni lekovi za podršku HOBP Tabela S4: Drugi farmakološki tretmani Tabela S5: Rehabilitacija pluća, samokontrola i integrisana njega za HOBP Tabela S6: Palijativna i hospicijska nega za HOBP na kraju života Tabela S7: Terapija kiseonikom i ventilacija za stabilnu HOBP Tabela S8: Interventne terapije za stabilnu HOBP Slika S1: Ciljevi lečenja za stabilnu HOBP Tabela S9: Ključne tačke za korišćenje nefarmakoloških tretmana Tabela S10 Potencijalne indikacije za prijem Tabela S11: Kriterijumi otpuštanja i Preporuke za praćenje Tabela S12: Intervencije za smanjenje učestalosti egzacerbacija HOBP Dodatne datoteke

• Dodatni dodatak

Tabele i slike Fajlovi u ovom dodatku podataka: Dodatni dodatak – Tabela S1: Opis nivoa dokaza Tabela S2: Vakcinacija za stabilnu HOBP Tabela S3: Često korišćeni lekovi za održavanje kod HOBP Tabela S4: Drugi farmakološki tretmani Tabela S5: Plućna rehabilitacija, samokontrola i integrativna njega u HOBP Tabela S6: Palijativno zbrinjavanje, kraj života i hospicijska nega kod HOBP Tabela S7: Terapija kiseonikom i respiratorna podrška u stabilnoj HOBP Tabela S8: Interventna terapija u stabilnoj HOBP Slika S1: Ciljevi lečenja stabilne HOBP Tabela S9: Ključne tačke za upotrebu ne- farmakološki tretmani Tabela S10: Potencijalne indikacije za procjenu hospitalizacije Tabela S11: Kriterijumi za otpust i preporuke za praćenje Tabela S12: Intervencije koje smanjuju učestalost egzacerbacija HOBP Tabela S1. Opis nivoa dokaza

Kategorija dokaza	Izvori dokaza	Definicije
A	Randomizirana kontrolirana ispitivanja (RCT) RCTs Većina dokaza visokog kvaliteta bez ikakvih značajnih ograničenja ili pristranosti	Dokazi za krajnje tačke dobro dizajniranih RCT-ova koji daju konzistentne zaključke u populaciji za koje se daju preporuke bez važnih ograničenja Zahtijeva visokokvalitetne dokaze;; 2 klinička ispitivanja koja uključuju značajan broj subjekata, ili jedan visokokvalitetni RCT koji uključuje značajan broj pacijenata bez ikakve pristranosti
IN	Nasumična kontrolisana ispitivanja (RCT) RCT-ovi sa važnim ograničenjima Ograničeni broj dokaza	Dokazi iz randomiziranih kliničkih ispitivanja koja uključuju samo ograničen broj pacijenata, post-bolničke ili podgrupne analize RCT-ova ili meta-analize RCT-ova Također se primjenjuju kada postoji više RCT-ova ili su očigledna važna ograničenja (metodološki nedostaci, mali broj, kratko trajanje , uzorci u populaciji koja se razlikuje od ciljne populacije i preporuke, ili su rezultati donekle nedosljedni
C	Nerandomizirane studije Opservacijske studije	Dokazi iz nekontroliranih ili nerandomiziranih studija ili iz opservacijskih studija
D	Konsenzus presude vijeća	Konsenzusom se smatra da panel za odlučivanje daje vrijedne smjernice, ali klinička literatura o ovoj temi je nedovoljna. Konsenzus panela je zasnovan na kliničkom iskustvu ili znanju koje ne ispunjava gore navedene kriterijume

Table S1. Opis nivoa dokaza

Dokazi Izvori dokaza Definicija kategorija
A	Randomizirani kontrolirani dokazi potiču iz krajnjih tačaka dobrog ispitivanja (RCT) dizajniranih RCT-ova koji daju konzistentne nalaze u populaciji za koju se daje bogato tijelo visokokvalitetnih preporuka bez ikakvih dokaza bez ikakvih važnih ograničenja. značajno ograničenje ili pristrasnost Zahtijeva visokokvalitetne dokaze od ;; 2 klinička ispitivanja koja su uključivala značajan broj subjekata, ili jedan RCT visokog kvaliteta koji je uključivao značajan broj pacijenata bez ikakve pristranosti.
V	Randomizirani kontrolirani dokazi su iz RCT-ova koji uključuju samo ispitivanja (RCT) sa važnim ograničenim brojem pacijenata, post hoc ili ograničene podgrupne analize RCT-a ili meta-analize RCT-ova. Ograničeno tijelo dokaza Odnosi se i kada postoji malo RCT-ova ili su evidentna važna ograničenja (metodološki nedostaci, mali broj, kratko trajanje, provedeno u populaciji koja se razlikuje od ciljne populacije preporuke, ili su rezultati donekle nedosljedni).
C	Nerandomizirana ispitivanja Dokazi su iz ishoda nekontroliranih ili nerandomiziranih studija ili iz opservacijskih studija opservacijskih studija.
D	Konsenzusna odluka Komisije Pružanje smjernica se smatra vrijednim
	ali klinička literatura koja se bavi tom temom
	je nedovoljno.
	Konsenzus panela je zasnovan na kliničkoj slici
	iskustvo ili znanje koje nema
	ispunjavaju gore navedene kriterijume.

Tabela S2. Vakcinacija za stabilnu HOBP Tabela S2. Vakcinacija za stabilnu HOBP

Vakcinacija protiv gripe smanjuje ozbiljnu bolest i smrt kod pacijenata sa KOPB (Dokazi IN). 23-valentna pneumokokna polisaharidna vakcina (PPSV23) smanjuje incidencu pneumonije stečene u zajednici kod pacijenata sa KOPB u dobi< 65 years with an FEV1< 40% predicted and in those with comorbidities (DokaziIN). U opštoj populaciji odraslih; 65 godina 13-valentna konjugirana pneumokokna vakcina (PCV13) smanjuje bakteriemiju i ozbiljnu invazivnu pneumokoknu bolest (Dokazi IN).

Tabela C3.Često korišteni lijekovi za potporu HOBP Table S3.Često korišteni lijekovi za održavanje kod KOPB-a
(verzija 2011)
Tabela S4. Drugi farmakološki tretmani Tabela S4. Ostali farmakološki tretmani

Alpha-1 antitripsin povećanje terapija

Terapija intravenske augmentacije može usporiti napredovanje emfizema ( DokazIN).

Antitusici

Nema dokaza o koristi antitusiva kod pacijenata sa KOPB ( DokazC).

Vazodilatatori

Vazodilatatori ne poboljšavaju ishod i mogu pogoršati oksigenaciju ( DokazIN).

TableS5. Plućna rehabilitacija, samokontrola i sveobuhvatna njega za KOPB

Plućna rehabilitacija Plućna rehabilitacija poboljšava dispneju, zdravstveno stanje i sposobnost vježbanja kod stabilnih pacijenata ( Nivo dokaza A). Plućna rehabilitacija smanjuje hospitalizacije kod pacijenata s nedavnom egzacerbacijom (:5 4 tjedna prije hospitalizacije) (nivo dokaza B)). Obrazovanje i samouprava Obrazovanje samo po sebi nije efikasno ( nivo dokaza C). Samoupravljanje uz komunikaciju sa doktorom poboljšava zdravstveno stanje i smanjuje hospitalizacije i posjete hitnoj pomoći ( dokaz B). ProgramiIntegrisana njega Integrisana njega i telemedicina u ovom trenutku nemaju nikakve koristi (Nivo dokaza B).

Table S5. Plućna rehabilitacija, samokontrola i integrativna njega u HOBP

Plućni rehabilitacija

Plućna rehabilitacija poboljšava dispneju, zdravstveno stanje i toleranciju na vježbe kod stabilnih pacijenata ( DokazA). Plućna rehabilitacija smanjuje hospitalizacije kod pacijenata s nedavnim egzacerbacijama (:5 4 tjedna od prethodne hospitalizacije) ( DokazIN).

Obrazovanje i samoupravljanje

Samo obrazovanje nije efikasno ( DokazC). Samoupravljačka intervencija uz komunikaciju sa zdravstvenim radnikom poboljšava zdravstveno stanje i smanjuje hospitalizacije i posjete hitnoj službi ( DokazIN).

Integrisan brigaprograme

Integrisana njega i telezdravlje u ovom trenutku nemaju nikakve koristi ( DokazIN).

TableS6. Palijativno zbrinjavanje na kraju života i hospicijska njega za HOBP Table S6. Palijativno zbrinjavanje, kraj života i hospicijska nega u HOBP

Opijati, neuromuskularna električna stimulacija (NMES), kisik i ventilatori koji upućuju zrak na lice mogu ublažiti nedostatak daha (Dokaz C). Kod pothranjenih pacijenata, dodatak ishrani može poboljšati snagu respiratornih mišića i cjelokupno zdravstveno stanje (DokaziIN). Umor se može poboljšati edukacijom o samoupravljanju, plućnom rehabilitacijom, nutritivnom podrškom i intervencijama uma i tijela (Dokaz B).

TableS7. Terapija kiseonikom i mehanička ventilacija kod stabilne HOBP

Terapija kiseonikom Dugotrajna suplementacija kiseonikom poboljšava preživljavanje pacijenata sa teškom hroničnom arterijskom hipoksemijom u mirovanju ( dokazi A). Kod pacijenata sa stabilnom KOPB-om i umjerenom desaturacijom arterija u mirovanju ili vježbanjem, primjena kontinuirane terapije kisikom ne produžuje vrijeme do smrti ili prve hospitalizacije niti pruža trajne koristi u zdravstvenom statusu, plućnoj funkciji i udaljenosti od 6 minuta hoda ( dokazi A). Oksigenacija u mirovanju na nivou mora ne isključuje razvoj teške hipoksemije prilikom putovanja avionom ( nivo dokaza C). mehanička ventilacija NPPV može poboljšati preživljavanje hospitalizacije kod odabranih pacijenata nakon nedavne hospitalizacije, posebno kod onih s teškom perzistentnom dnevnom hiperkapnijom (PaCO2 ;; 52 mm Hg) ( dokaz B).

Table S7. Terapija kiseonikom i respiratorna podrška kod stabilne HOBP

Kiseonikterapija

Dugotrajna primjena kisika povećava preživljavanje kod pacijenata s teškom kroničnom arterijskom hipoksemijom u mirovanju ( DokazA). Kod pacijenata sa stabilnom KOPB-om i umjerenom desaturacijom arterija u mirovanju ili vježbanjem, propisivanje dugotrajnog kisika ne produžuje vrijeme do smrti ili prve hospitalizacije niti pruža trajnu korist u zdravstvenom statusu, funkciji pluća i udaljenosti od 6 minuta hoda ( DokazA). Oksigenacija u mirovanju na nivou mora ne isključuje razvoj teške hipoksemije prilikom putovanja avionom ( DokazC).

Ventilacija podrška

NPPV može poboljšati preživljavanje bez hospitalizacije kod odabranih pacijenata nakon nedavne hospitalizacije, posebno kod onih s izraženom dnevnom perzistentnom hiperkapnijom (PaCO2 ;; 52 mmHg) ( DokazIN).

Tabela S8. Hirurška terapija stabilne KOPB

Operacije za smanjenje kapaciteta pluća Lagana operacija smanjenja volumena poboljšava preživljavanje pacijenata s teškim emfizemom gornjeg režnja i niskim kapacitetom vježbanja nakon rehabilitacije (nivo dokaza A). Bulektomija Kod nekih pacijenata, bulektomija je povezana sa smanjenom kratkoćom daha, poboljšanom funkcijom pluća i poboljšanim kapacitetom vježbanja ( nivo dokaza C). Transplantacija Kod pravilno odabranih pacijenata s vrlo teškom KOPB, transplantacija pluća poboljšava kvalitetu života i funkcionalne kapacitete ( nivo dokaza C). Bronhoskopske intervencije Kod odabranih pacijenata s teškim emfizemom, bronhoskopske intervencije smanjuju krajnji plućni volumen i poboljšavaju kapacitet vježbanja, zdravstveno stanje i funkciju pluća 6-12 mjeseci nakon liječenja. Endobronhijalni zalisci ( nivo dokaza B); plućni prstenovi ( nivo dokaza B).

Table S8. Interventna terapija kod stabilne HOBP

Pluća volumenoperacija redukcije

Operacija smanjenja volumena pluća poboljšava preživljavanje pacijenata s teškim emfizemom s emfizemom gornjeg režnja i niskim kapacitetom vježbanja nakon rehabilitacije ( DokazA).

Bulektomija

Kod odabranih pacijenata bulektomija je povezana sa smanjenom dispnejom, poboljšanom funkcijom pluća i tolerancijom na vježbe ( DokazC).

Transplantacija

Kod pravilno odabranih pacijenata sa vrlo teškom KOPB, transplantacija pluća poboljšava kvalitet života i funkcionalni kapacitet ( DokazC).

Bronhoskopski intervencije

Kod odabranih pacijenata sa uznapredovalim emfizemom, bronhoskopske intervencije smanjuju volumen pluća na kraju izdisaja i poboljšavaju toleranciju na fizičku aktivnost, zdravstveno stanje i funkciju pluća 6-12 mjeseci nakon Endobronhijalne valvule ( DokazIN); zavojnice pluća ( DokazIN).

Rice.S1. Ciljevi liječenja stabilne KOPB
Slika S1. Ciljevi liječenja stabilne KOPB
TableS9. Ključne tačke za korištenje nefarmakoloških tretmana

Edukacija, samoupravljanje i plućna rehabilitacija Obrazovanje povećava znanje pacijenata, ali nema dokaza da samo obrazovanje mijenja ponašanje pacijenata. Preporučuje se edukacija o samoupravljanju uz podršku voditelja slučaja sa ili bez pisanog akcionog plana kako bi se spriječile egzacerbacije komplikacija kao što je hospitalizacija ( dokaz B). Rehabilitacija je indicirana za sve pacijente s relevantnim simptomima i/ili visokim rizikom od egzacerbacije i najefikasnija je intervencija za poboljšanje fizičkih performansi i zdravstvenog stanja (nivo dokaza A). Fizička aktivnost je snažan prediktor smrtnosti ( nivo dokaza A). Pacijente treba poticati da povećaju nivo fizičke aktivnosti. Vakcinacija Vakcinacija protiv gripa se preporučuje svim pacijentima sa HOBP ( nivo dokaza A). Vakcinacija protiv pneumokoka: PCV13 i PPSV23 se preporučuju za sve pacijente starije od 65 godina i kod mlađih pacijenata sa ozbiljnim osnovnim zdravstvenim stanjima, uključujući hronične bolesti srca ili pluća (nivo dokaz B). Ishrana Dodatak ishrani se razmatra kod pothranjenih pacijenata sa KOPB ( Nivo dokaza B). Kraj života i palijativno zbrinjavanje Svi liječnici koji brinu o pacijentima s KOPB-om trebaju biti svjesni efikasnosti palijativnih pristupa kontroli simptoma ( nivo dokazaD). Njega na kraju života trebala bi uključivati ​​razgovore s pacijentima i njihovim porodicama o njihovim pogledima na reanimaciju i preferencijama politike ( nivo dokazaD). Liječenje hipoksemije U bolesnika s teškom hipoksemijom u mirovanju, pokazalo se da dugotrajna terapija kisikom smanjuje smrtnost ( nivo dokaza, A). Kod pacijenata sa stabilnom KOPB-om i umjerenom desaturacijom u mirovanju ili pri vježbanju, primjena dugotrajne terapije kisikom ne produžuje vrijeme do smrti ili prve hospitalizacije niti osigurava trajna poboljšanja kvalitete života, plućne funkcije i 6-minutne udaljenosti hoda ( dokazi A). Oksigenacija u mirovanju na nivou mora ne isključuje razvoj teške hipoksemije tokom putovanja avionom ( nivo dokaza C). Liječenje hiperkapnije Nlv bi trebao biti prvi način ventilacije koji se koristi kod pacijenata s KOPB-om s akutnom respiratornom insuficijencijom jer poboljšava izmjenu plinova, smanjuje potrebu za intubacijom, smanjuje dužinu hospitalizacije i poboljšava preživljavanje ( nivo dokaza A). Kod pacijenata sa teškom hroničnom hiperkapnijom i anamnezom hospitalizacije sa akutnom respiratornom insuficijencijom, može se razmotriti produžena neinvazivna ventilacija ( dokaz B). Hirurška bronhoskopija i hirurgija Operacija za smanjenje volumena pluća poboljšava plućnu funkciju, toleranciju na vježbe i kvalitetu života u pojedinačnih pacijenata s emfizemom gornjeg režnja i preživljavanje u podgrupi s emfizemom gornjeg režnja i niskim rehabilitacijskim fizičkim performansama ( nivo dokaza A). Kod odabranih pacijenata s teškim emfizemom, bronhoskopske intervencije smanjuju volumen pluća na kraju izdisaja i poboljšavaju kapacitet vježbanja, kvalitetu života i plućnu funkciju 6-12 mjeseci nakon tretmana endobronhijalne valvule ( dokaz B) ili plućni prstenovi ( dokaz B). Kod odabranih pacijenata s velikim bulama može se razmotriti kirurška bulektomija ( dokaz C). Kod pacijenata sa teškom KOPB (progresivna bolest, na skali ODE sa rezultatom od 7 do 10, a nisu kandidati za hirurško uklanjanje pluća), transplantacija pluća može se razmotriti za upućivanje uz najmanje jedno od sljedećeg: (1) Anamneza hospitalizacija zbog egzacerbacije povezana sa akutnom hiperkapnijom (Pco 2> 50 mm Hg); (2) plućna hipertenzija i/ili cor pulmonale uprkos terapiji kiseonikom; ili (3) FEV1<20% и < 20% или равномерное распределение эмфиземы легких (nivo dokaza C).

Table S9. Ključne tačke za upotrebu nefarmakoloških tretmana

Obrazovanjesamoupravljanje i plućna rehabilitacija

Obrazovanje poboljšava znanje pacijenata, ali nema dokaza da samo obrazovanje mijenja pacijenta Edukacija o samoupravljanju uz podršku voditelja slučaja sa ili bez pisanog akcionog plana preporučuje se za prevenciju pogoršanja komplikacija kao što je hospitalizacija ( DokazIN). Rehabilitacija je indicirana kod svih pacijenata sa relevantnim simptomima i/ili visokim rizikom od pogoršanja i najefikasnija je intervencija za poboljšanje sposobnosti vježbanja i zdravstvenog statusa ( DokazA). Fizička aktivnost je snažan prediktor smrtnosti ( DokazA). Pacijente treba poticati da povećaju nivo fizičke

Vakcinacija

Vakcinacija protiv gripe se preporučuje svim pacijentima sa HOBP ( Dokaz A). Vakcinacija protiv pneumokoka: PCV13 i PPSV23 se preporučuju za sve pacijente starije od 65 godina, kao i za mlađe pacijente sa značajnim komorbiditetima uključujući hronične bolesti srca ili pluća ( DokazIN).

Ishrana

Razmislite o dodatku ishrani kod pothranjenih pacijenata sa KOPB ( Dokazi B).

Kraj života i palijativnog zbrinjavanja

Svi kliničari koji liječe pacijente s KOPB-om trebaju biti svjesni efikasnosti palijativnih pristupa kontroli simptoma ( DokazD). Njega na kraju života trebala bi uključivati ​​razgovore s pacijentima i njihovim porodicama o njihovim pogledima na reanimaciju i unaprijediti smjernice ( DokazD).

Tretman hipoksemije

Kod pacijenata s teškom hipoksemijom u mirovanju indicirana je dugotrajna terapija kisikom jer se pokazalo da smanjuje smrtnost ( DokazA). Kod pacijenata sa stabilnom KOPB-om i umjerenom desaturacijom u stanju mirovanja ili vježbanjem, propisivanje dugotrajnog kisika ne produžava vrijeme do smrti ili prve hospitalizacije niti pruža trajnu korist u kvaliteti života, funkciji pluća i udaljenosti od 6 minuta hoda ( DokazA). Oksigenacija u mirovanju na nivou mora ne isključuje razvoj teške hipoksemije prilikom putovanja avionom ( DokazC).

Tretman hiperkapnije

NlV bi trebao biti prvi način ventilacije koji se koristi kod pacijenata s KOPB-om s akutnom respiratornom insuficijencijom jer poboljšava izmjenu plinova, smanjuje potrebu za intubacijom, smanjuje trajanje hospitalizacije i poboljšava preživljavanje ( DokazA). Kod pacijenata sa teškom hroničnom hiperkapnijom i anamnezom hospitalizacije zbog akutnog respiratornog zatajenja, može se razmotriti dugotrajna neinvazivna ventilacija ( DokazIN).

interventna bronhoskopijai operacije

Operacija smanjenja plućnog volumena poboljšava funkciju pluća, kapacitet vježbanja i kvalitetu života u odabranih pacijenata s emfizemom gornjeg režnja i preživljavanje u podskupini s emfizemom gornjeg režnja i niskim performansama vježbanja nakon rehabilitacije ( DokazA). Kod odabranih pacijenata sa uznapredovalim emfizemom, bronhoskopske intervencije smanjuju volumen pluća na kraju izdisaja i poboljšavaju toleranciju na fizičku aktivnost, kvalitet života i funkciju pluća 6-12 mjeseci nakon tretmana endobronhijalne valvule ( DokazIN) ili plućne spirale ( DokazIN). Kod odabranih pacijenata s velikom bulom može se razmotriti kirurška bulektomija (Dokaz C). Kod pacijenata sa vrlo teškom KOPB (progresivna bolest, ODE rezultat od 7 do 10, a nije kandidat za smanjenje plućnog volumena) transplantacija pluća može se uzeti u obzir za upućivanje uz najmanje jedno od sljedećeg: (1) anamnezu hospitalizacije zbog egzacerbacije povezane s akutna hiperkapnija (Pco2 > 50 mm Hg); (2) plućna hipertenzija i/ili cor pulmonale, uprkos terapiji kiseonikom; ili (3) FEV1< 20% and either DLCO < 20% or homogenous distribution of emphysema (DokaziC).

Tabela S10. Potencijalne indikacije za procjenu hospitalizacije* *Treba uzeti u obzir lokalne resurse. Tabela S10. Potencijalne indikacije za procjenu hospitalizacije*

Teški simptomi kao što su iznenadno pogoršanje dispneje u mirovanju, ubrzano disanje, smanjena zasićenost kiseonikom, konfuzija, pospanost. Akutna respiratorna insuficijencija. Pojava novih fizičkih znakova (npr. cijanoza, periferni edem). Neuspjeh egzacerbacije da odgovori na početno medicinsko liječenje. Prisustvo ozbiljnih komorbiditeta (npr. zatajenje srca, novonastale aritmije, itd.). Nedovoljna kućna podrška.

*Lokalne resurse treba uzeti u obzir. Tabela S11. Kriterijumi za otpuštanje i preporuke za praćenje

Potpuna analiza svih kliničkih i laboratorijskih podataka. Provjerite podršku i razumijevanje. Pregledajte tehniku ​​inhalacije. Omogućite razumijevanje akutnog odvikavanja od lijekova (steroida i/ili antibiotika). Procijenite potrebu za nastavkom bilo kakve terapije kisikom. Dajte plan za liječenje komorbiditeta i praćenje. Osigurati implementaciju mjera: na početku narednih<4 недель, и в конце последующих < 12 недель, как указано. Sve kliničke ili dodatne abnormalnosti metode moraju biti identificirane. Praćenje od 1-4 sedmice Procijenite sposobnost da se nosi u svom uobičajenom okruženju. Pregledajte i razumite režim liječenja. Ponovna evaluacija inhalacijskih metoda. Dokumentirajte sposobnost bavljenja fizičkom aktivnošću i aktivnostima svakodnevnog života. Odrediti status komorbiditeta Praćenje 12-16 sedmica Procijenite vještine samopomoći u njegovom/njenom uobičajenom okruženju. Pregled razumijevanja režima liječenja. Ponovna evaluacija inhalacijskih metoda. Procijenite potrebu za dugotrajnom terapijom kiseonikom. Dokumentirajte kapacitete za fizičku aktivnost i aktivnosti svakodnevnog života. Spirometrijsko mjerenje: FVD1. Dokument simptomi: CAT ili mMRC. Odrediti status komorbiditeta.

Tabela S11. Kriterijumi za otpuštanje i preporuke za praćenje

Potpuni pregled svih kliničkih i laboratorijskih Provjerite terapiju održavanja i Ponovo procijenite inhalator Osigurati razumijevanje povlačenja akutnih lijekova (steroida i/ili antibiotika). Procijenite potrebu za nastavkom kisika Obezbijediti plan upravljanja za komorbiditete i praćenje. Osigurajte aranžmane za praćenje: rano praćenje< 4 weeks, and late follow-up < 12 weeks as Sve kliničke ili istraživačke abnormalnosti su bile Praćenje 1-4 sedmice Procjena da se nosi u svom uobičajenom Pregled i razumijevanje tretmana Ponovna procjena inhalatora Ponovo procijenite potrebu za dugoročno Dokument simptomi: CAT ili Odrediti status Praćenje 12-16 nedelja Procijenite sposobnost snalaženja na uobičajen način Pregledajte razumijevanje liječenja Ponovna procjena inhalatora Dugoročno ponovo procijenite potrebu Dokumentirajte kapacitet za obavljanje fizičke aktivnosti i svakodnevne aktivnosti Izmjerite spirometriju: FEV1. Dokument simptomi: CAT ili Odrediti status

Tabela S12. Aktivnosti koje smanjuju učestalost egzacerbacija HOBP Table S12. intervencije koje smanjuju učestalost egzacerbacija HOBP

Interventni čas	intervencija
Bronhodilatatori	LAVAs LAMAsLAVA + LAMA
Sadrže kortikosteroide režimi	LAVA + lCSLAVA + LAMA + lCS
Anti-inflamatorno (nesteroidni)	Roflumilast
Anti-infektivi	Vakcine Dugotrajni makrolidi
Mukoregulatori	N-acetilcistein Karbocistein
Razno drugi	Prestanak pušenja Rehabilitacija Smanjenje volumena pluća