Sarkoidoza: kliničke manifestacije, preporuke za liječenje. Sarkoidoza: međunarodni konsenzus dokumenti i preporuke Lijekovi koji se koriste za liječenje sarkoidoze

Sarkoidoza, takođe nazvan sarkoid, je bolest koja uključuje anomalni klasteri upalne ćelije (granulomi), koje mogu formirati čvorove u različitim organima. Granulomi se najčešće nalaze u plućima ili povezanim limfnim čvorovima, ali svaki organ može biti zahvaćen. Čini se da je sarkoidoza uzrokovana imunološkim odgovorom na infekciju ili neki drugi okidač (koji se naziva antigen, koji može doći iz okoline) koji se nastavlja čak i nakon što se primarna infekcija ili drugi antigen ukloni iz tijela. U većini slučajeva može se izliječiti bez medicinske intervencije, ali u nekim slučajevima izaziva dugotrajne posljedice ili postaje opasna po život i zahtijeva liječničku intervenciju, najčešće lijekovima. 1 alfa, 25(OH)2 vitamin D3 je glavni uzrok visokog nivoa kalcija u krvi kod sarkoidoze i proizvodi se u višku sarkoidnih granuloma. Interferon gama, koji proizvode aktivirani makrofagi i limfociti, igra značajnu ulogu u sintezi 1 alfa, 25(OH)2 vitamina D3.

... opisao iste promjene na koži, ali nisu povezane sa promrzlinama. U nizu radova 1914-1917. Schaumann je pokazao sistemsku prirodu ove bolesti. (Beck's, benigna limfogranulomatoza, benigni granulom) Besnier je 1889. opisao lokalizovane promjene na koži...

Liječenje je obično usmjereno na ublažavanje simptoma i stoga ne mijenja direktno tok bolesti. Takav tretman se obično sastoji od protuupalnih lijekova kao što su ibuprofen ili aspirin. Kada se stanje razvije do te mjere da je progresivno i/ili opasno po život, liječenje najčešće uključuje steroide kao što su prednizon ili prednizolon. Osim toga, mogu se koristiti lijekovi koji se najčešće koriste za liječenje raka i suzbijanje imunološkog sistema, kao što su metotreksat, azatioprin i leflunomid. Prosječna stopa smrtnosti je manja od 5% u neliječenim slučajevima.

U Sjedinjenim Državama, bolest najčešće pogađa ljude sjevernoeuropskog (posebno skandinavskog ili islandskog) ili afro-američkog/afroameričkog porijekla u dobi od 20 do 29 godina, iako mogu biti pogođeni ljudi bilo koje rase ili starosne grupe. Japan ima nižu prevalenciju sarkoidoze od Sjedinjenih Država, iako je kod ovih ljudi bolest agresivnija i često je zahvaćeno srce. Kod Japanaca se vrhunac incidencije javlja u različitoj dobi - 25-40 godina. Bolest se otprilike 2 puta češće razvija kod žena, kod kojih često ima agresivniji tok. Sarkoid se u zemljama u razvoju često pogrešno dijagnosticira kao tuberkuloza jer njegovi simptomi često podsjećaju na tuberkulozu.

Znakovi i simptomi

Sarkoidoza je sistemska upalna bolest koja može zahvatiti bilo koji organ, iako može biti asimptomatska i otkriva se slučajno u otprilike 5% slučajeva. Karakteristični simptomi su obično nejasni i uključuju umor (ne ublažava se spavanjem; prisutan u 66% slučajeva), gubitak težine, nedostatak energije, bol u zglobovima i bol (koji se javlja u otprilike 70% slučajeva), artritis (14-38%) pojedinaca) ), suhe oči, otečena koljena, zamagljen vid, kratak dah, suhi kašalj ili oštećena koža. U rijetkim slučajevima, ljudi mogu iskašljati krv. Kožni simptomi variraju od osipa i nodula (male kvržice) do eritema, prstenastog granuloma ili lupusa pernio. Sarkoidoza i rak mogu oponašati jedni druge, što otežava razlikovanje.

Kombinacija nodoznog eritema, bilateralne hilarne limfadenopatije i bolova u zglobovima naziva se Löfgrenov sindrom, koji ima relativno povoljnu prognozu. Ovaj oblik bolesti je mnogo češći kod skandinavskih pacijenata.

Airways

Danas se lokalizacija u plućima smatra najčešćom manifestacijom sarkoidoze. Najmanje 90% žrtava doživi zahvaćenost pluća. Generalno, skoro 50% slučajeva razvija trajne plućne poremećaje, a 5-15% razvija progresivnu fibrozu plućnog parenhima. Plućna sarkoidoza je prvenstveno intersticijska bolest pluća u kojoj upala zahvaća alveole, bronhije i male krvne žile. Fizikalni pregled u akutnim i subakutnim slučajevima obično otkriva suhe hropove. Najmanje 5% ljudi će patiti od plućne arterijske hipertenzije. Rjeđe se mogu javiti poremećaji u gornjim respiratornim putevima (uključujući larinks, ždrijelo, paranazalne sinuse), što se javlja u 5-10% slučajeva.

Sarkoidoza pluća može se podijeliti u četiri stadijuma. Faza 0 – bez intratorakalnog zahvata. I stadij – bilateralni hilarni limfni čvorovi. II stadijum – plućni parenhim. III stadijum – plućni infiltrati sa fibrozom. Stadij IV je krajnja bolest pluća sa plućnom fibrozom i stvaranjem šupljina.

Koža

Bolest pogađa kožu kod 9-37% osoba. Nakon pluća, koža je drugi najčešće zahvaćeni organ. Najčešće lezije kože uključuju eritem nodozum, plakove, makulopapulozne erupcije, lupus pernio i potkožne nodule. Nije potrebno liječenje jer se lezije obično spontano povlače u roku od 2-4 sedmice. Iako se može pokvariti izgled Međutim, kožna sarkoidoza rijetko uzrokuje ozbiljne probleme. Sarkoidoza vlasišta se manifestuje kao difuzni ili fokalni gubitak kose.

Oči

Oštećenje oka javlja se u otprilike 10-90% slučajeva. Oftalmološke manifestacije uključuju uveitis, uveoparotitis i upalu retine, što može dovesti do gubitka vidne oštrine ili sljepoće. Najčešća manifestacija oftalmološke sarkoidoze je uveitis. Kombinacija prednjeg uveitisa, zaušnjaka, paralize VII kranijalnog živca i groznice naziva se uveoparotidna groznica ili Heerfordov sindrom. Primijećen je razvoj skleralnog čvorića povezanog sa sarkoidozom.

Srce

Prevalencija srčanog zahvata u ovoj bolesti varira i u velikoj mjeri ovisi o rasi. Tako u Japanu više od 25% ljudi sa sarkoidozom doživljava simptomatsko zahvaćenost srca, dok u Sjedinjenim Državama i Evropi samo oko 5% slučajeva ima srčanu zahvaćenost. U obdukcijama u Sjedinjenim Državama, incidencija srčanog zahvata je oko 20-30%, dok je u Japanu 60%. Manifestacije srčane sarkoidoze mogu varirati od asimptomatskih poremećaja provodljivosti do fatalnih ventrikularna aritmija. Abnormalnosti provodljivosti najčešće se javljaju kao srčane manifestacije sarkoidoze i mogu uključivati potpuni srčani blok. Pored poremećaja provodljivosti, često se razvijaju ventrikularne aritmije, koje se javljaju u približno 23% osoba sa srčanim oboljenjima. Iznenadna srčana smrt zbog ventrikularne aritmije ili potpunog bloka srca rijetka je komplikacija srčane sarkoidoze. Kardiosarkoidoza može uzrokovati fibrozu, formiranje granuloma ili nakupljanje tekućine u srčanom intersticiju, ili kombinaciju prva dva.

Nervni sistem

Bolest može zahvatiti bilo koji dio nervnog sistema. Sarkoidoza koja pogađa nervni sistem poznata je kao neurosarkoidoza. Najčešće zahvaćeni nervi su kranijalni živci, koji čine oko 5-30% slučajeva neurosarkoidoze i periferne paralize facijalnog živca, često bilateralno, najčešća je manifestacija sarkoida na nervnom sistemu. Javlja se iznenada i obično je privremenog karaktera. Zahvaćenost CNS-a prisutna je u 10-25% slučajeva. Druge uobičajene manifestacije neurosarkoidoze uključuju disfunkciju optički nerv, nepčana disfunkcija, edem papile, neuroendokrine promjene, oštećenje sluha, poremećaji hipotalamusa i hipofize, kronični meningitis i periferna neuropatija. Mijelopatija, lezije kičmena moždina, javlja se u otprilike 16-43% slučajeva neurosarkoidoze i često je povezan s lošom prognozom podtipova neurosarkoidoze. Zauzvrat, paraliza lica i akutni meningitis uzrokovan sarkoidozom obično imaju najpovoljniju prognozu. Drugi uobičajeni nalaz kod sarkoidoze s neurološkim zahvaćenošću je mala autonomna neuropatija ili neuropatija senzornih vlakana. Neuroendokrina sarkoidoza čini oko 5-10% slučajeva neurosarkoidoze i može uzrokovati dijabetes insipidus, promjene menstrualnog ciklusa i disfunkciju hipotalamusa. Ovo posljednje može dovesti do promjena tjelesne temperature, raspoloženja i nivoa prolaktina.

Endokrini i egzokrini sistemi

Kod sarkoida se često povećava nivo prolaktina, au 3-32% slučajeva se bilježi hiperprolaktinemija. Ovo često dovodi do amenoreje, galaktoreje ili ne-puerperalnog mastitisa kod žena. Također često rezultira povećanjem 1,25-dihidroksi vitamina D, aktivnog metabolita vitamina D koji se normalno hidrolizira u bubrezima, ali kod pacijenata sa sarkoidozom, hidroksilacija vitamina D može se dogoditi izvan bubrega, posebno unutar imunoloških stanica. nalaze se u granulomima koje formiraju bubrezi.sa bolešću. 1 alfa, 25(OH)2D3 je glavni uzrok hiperkalcemije kod sarkoidoze i proizvodi se u višku sarkoidnih granuloma. Interferon gama, koji proizvode aktivirani makrofagi i limfociti, igra značajnu ulogu u sintezi 1 alfa, 25(OH)2D3. hiperkalciurija ( prekomerno lučenje kalcija u mokraći) i hiperkalcemija (povećan kalcij u krvi) se primjećuju u<10% людей и, вероятно, происходят от повышенного производства 1,25-дигидрокси витамина D. Дисфункция щитовидной железы наблюдается у 4,2-4,6% больных.

Povećanje parotidne žlijezde javlja se u otprilike 5-10% osoba. Učešće je po pravilu dvosmjerno. Žlijezda najčešće nije bolna, već elastična i glatka. Moguća suva usta; bolest rijetko zahvaća druge egzokrine žlijezde. Oči, njihove žlijezde ili parotidne žlijezde su zahvaćene u 20-50% slučajeva.

Gastrointestinalni i genitourinarni sistem

Simptomatska zahvaćenost GI javlja se u manje od 1% osoba (isključujući jetru), a stanje najčešće zahvaća želudac, iako tanko ili debelo crijevo također može biti zahvaćeno u malom procentu slučajeva. Studije autopsije su otkrile zahvaćenost gastrointestinalnog trakta kod manje od 10% ljudi. Ovi slučajevi vjerovatno oponašaju Crohnovu bolest, češću granulomatoznu bolest koja pogađa crijeva. Na obdukciji, skoro 1-3% ljudi ima dokaze o zahvaćenosti pankreasa. Simptomatska zahvaćenost bubrega javlja se u samo 0,7% slučajeva, iako se obdukcijski dokazi zahvaćenosti bubrega nalaze kod 22% ljudi, a to se događa isključivo u slučajevima kronične bolesti. Simptomatsko zahvaćenost bubrega obično se manifestuje u obliku nefrokalcinoze, praćene granulomatoznim intersticijskim nefritisom, koji se manifestuje u vidu smanjenog klirensa kreatinina i smanjene proteinurije. Rijeđe mogu biti zahvaćeni epididimis, prostata, jajnici, jajovodi, materica ili vulva, au posljednjem slučaju može doći do svraba vulve. U 5% slučajeva obdukcija otkriva zahvaćenost testisa. Kod muškaraca, sarkoidoza može dovesti do neplodnosti.

Oko 70% ljudi ima granulome u jetri, iako samo 20-30% slučajeva pokazuje abnormalne testove funkcije jetre koji odražavaju ovu činjenicu. Kod 5-15% ljudi otkriva se hepatomegalija, odnosno uvećana jetra. Samo 5-30% slučajeva oštećenja jetre je simptomatsko. Tipično, ove promjene odražavaju holestatski obrazac i uključuju povišene razine alkalne fosfataze (najčešći abnormalni test funkcije jetre kod sarkoidoze), dok su bilirubin i aminotransferaza tek neznatno povišeni. Žutica je rijetka.

Hematološke i imunološke promjene

Abnormalni CBC su česti, čine više od 50% slučajeva, ali nisu dijagnostički. Limfopenija je najčešća hematološka abnormalnost kod sarkoidoze. Anemija se javlja kod oko 20% ljudi sa sarkoidom. Leukopenija je rjeđa i javlja se kod još manjeg broja ljudi, ali je rijetko ozbiljna. Trombocitopenija i hemolitička anemija su prilično rijetke. U odsustvu splenomegalije, leukopenija može odražavati zahvaćenost koštane srži, ali najčešći mehanizam je preraspodjela krvnih T stanica na mjesta bolesti. Ostali nespecifični nalazi uključuju monocitozu, koja se javlja u većini slučajeva sarkoida, i povećanje jetrenih enzima ili alkalne fosfataze. Ljudi sa sarkoidozom često imaju imunološke abnormalnosti, kao što su alergije na antigene za testiranje kao što je Candida ili pročišćeni proteinski proizvod (PPD). Poliklonalna hipergamaglobulinemija je također prilično česta imunološka abnormalnost u ovoj bolesti.

Povećati limfni čvorovi– česta pojava kod sarkoidoze i javlja se kod 15% pacijenata. Veličina intratorakalnih čvorova se povećava kod 75-90% ljudi. Ovo obično uključuje hilarne čvorove, ali su najčešće zahvaćeni paratrahealni čvorovi. Periferna limfadenopatija je vrlo česta, posebno zahvaća cervikalne (obično glava i vrat), aksilarne, epitrohlearne i ingvinalne čvorove. Oko 75% slučajeva se javlja sa mikroskopskim zahvaćenošću slezene, a samo u 5-10% slučajeva javlja se splenomegalija.

Kosti, zglobovi i mišići

Zahvaćenost kostiju kod sarkoidoze je zabilježena u 1-13% slučajeva. U 5-15% slučajeva bolest zahvata koštano, zglobno ili mišićno tkivo.

Video o sarkoidozi

Uzroci sarkoidoze

Tačan uzrok bolesti ostaje nejasan. Trenutna radna hipoteza je da je kod osoba s genetskom osjetljivošću sarkoidoza uzrokovana promjenama u imunološkom odgovoru nakon izlaganja okolišnom, profesionalnom ili infektivnom agensu. U nekim slučajevima može se započeti liječenje TNF inhibitorima kao što je etanercept.

Genetski

Nasljednost sarkoidoze varira ovisno o rasi; na primjer, oko 20% Afroamerikanaca s tom bolešću ima člana porodice sa njom, dok je stopa za bijele Amerikance oko 5%. Studije genetske osjetljivosti identificirale su mnoge gene kandidate, ali samo nekoliko je potvrđeno u daljnjim studijama, a pouzdani genetski markeri ostaju nepoznati. Trenutno, najzanimljiviji kandidat je BTNL2 gen. Proučava se i izvestan broj HLA-DR alela rizika. Kod perzistentne sarkoidoze, HLA haplotip HLA-B7-DR15 je povezan sa bolešću, ili je drugi gen između ova dva lokusa povezan. Kod nestabilne bolesti uočena je jaka genetska povezanost sa HLA-DR3-DQ2.

Zarazno

Čini se da je nekoliko infektivnih agenasa značajno povezano sa sarkoidozom, ali nijedna od poznatih asocijacija ne može se smatrati dovoljno specifičnom da sugerira direktnu uzročnu ulogu. Glavni infektivni agensi koji su uključeni su mikobakterije, gljive, borelije i rikecije. Nedavna meta-analiza koja ispituje ulogu mikobakterija u sarkoidozi pokazala je da su one prisutne u 26,4% slučajeva, ali je meta-analiza također identificirala moguću pristrasnost u publikaciji, tako da rezultati trebaju dodatnu potvrdu. Mycobacterium tuberculosis katalaza peroksidaza je identificirana kao mogući katalizator antigena sarkoidoze. Zabilježen je i prijenos bolesti transplantacijom organa.

Autoimune

Povezanost autoimunih poremećaja je više puta uočena. Tačan mehanizam ove veze nije poznat, ali neki dokazi podržavaju hipotezu da je to posljedica obilja Th1 limfokina. Za mjerenje progresije korišteni su odgođeni kožni testovi preosjetljivosti.

Patofiziologija

Granulomatoznu upalu karakteriše prvenstveno nakupljanje monocita, makrofaga i aktiviranih T limfocita, uz povećanu proizvodnju glavnih inflamatornih medijatora, TNF, IFN-γ, IL-2, IL-8, IL-10, IL-12, IL- 18, IL-23 i TGF-β, što ukazuje na Th1 posredovan imuni odgovor. Sarkoidoza ima paradoksalan učinak na upalne procese. Karakterizira ga povećana aktivacija makrofaga i CD4 pomoćnih T stanica, što dovodi do ubrzane upale, ali je imunološki odgovor na antigenu stimulaciju kao što je tuberkulin potisnut. Ovo paradoksalno stanje simultane hiper- i hipofunkcije sugerira stanje anergije. Anergija može biti odgovorna i za povećan rizik od infekcija i raka.

Čini se da regulatorne T ćelije na periferiji sarkoidnih granuloma potiskuju sekreciju IL-2, što vjerojatno izaziva stanje anrgije, sprječavajući antigen-specifične memorijske odgovore. Schaumannova tijela pronađena u sarkoidozi su inkluzije kalcija i proteina unutar Langhansovih džinovskih stanica, kao dio granuloma.

Iako se čini da TNF igra važnu ulogu u formiranju granuloma (potkrepljeno nalazom da u životinjskim modelima formiranja mikobakterijskih granuloma, inhibicija proizvodnje TNF-a ili IFN-γ inhibira stvaranje granuloma), sarkoidoza se može i još uvijek javlja kod ljudi liječenih antagonistima TNF-a. kao što je etanercept. Vjerovatno je da B ćelije također igraju ulogu u patofiziologiji ove bolesti. Nivoi rastvorljivih antigena HLA klase I i ACE u serumu su viši kod osoba sa sarkoidozom. Slično, omjer CD4/CD8 T ćelija u bronhoalveolarnom lavažu ima tendenciju da bude veći kod osoba sa plućnim sarkoidom (obično >3,5), iako može biti normalan ili čak abnormalno nizak u nekim slučajevima. Utvrđeno je da nivoi ACE generalno koreliraju sa ukupnim opterećenjem granuloma.

Sarkoidoza je također prijavljena kao dio sindroma rekonstitucije imuniteta HIV-a, to jest, kada ljudi primaju liječenje od HIV-a, njihov imunološki sistem se obnavlja i kao rezultat, počinje da napada oportunističke antigene infekcije zarobljene prije pomenute rekonstitucije i rezultirajuće imunološka reakcija uzrokuje oštećenje zdravog tkiva.

Dijagnostika

Dijagnoza sarkoidoze postavlja se isključenjem jer ne postoje specifični testovi za ovo stanje. Za isključivanje sarkoidoze ako se pojavi sa plućnih simptoma Mogu se koristiti rendgenski snimak grudnog koša, CT grudnog koša, CT biopsija, PET skeniranje, medijastinoskopija, otvorena biopsija pluća, bronhoskopija sa biopsijom, endobronhijalni ultrazvuk i endoskopski ultrazvuk sa medijastinalnim limfnim čvorom FNC. Tkivo iz biopsije limfnih čvorova podvrgava se i protočnoj citometriji kako bi se isključio rak i specijalnom bojenju (AFB boja i Gomori metenamin srebrna boja) kako bi se isključili mikroorganizmi i gljivice.

Serumski markeri sarkoidoze uključuju serumski amiloid A, rastvorljivi interleukin 2 receptor, lizozim, enzim koji konvertuje angiotenzin i glikoprotein KL-6. Enzim koji konvertuje angiotenzin u krvi koristi se za praćenje sarkoidoze. BAL tekućina može pokazati povišen (najmanje 3,5 puta) omjer CD4/CD8 T ćelija, što je sugestija (ali ne i dokaz) plućnog sarkoida. U najmanje jednoj studiji, odnos induciranog sputuma CD4/CD8 nivoa i nivoa TNF-a korelirao je sa odnosom u tečnosti za ispiranje.

Diferencijalne dijagnoze uključuju metastatsku bolest, limfom, septičku emboliju, reumatoidne nodule, granulomatozu s poliangiitisom, varičelu, tuberkulozu i atipične infekcije kao što su mikobakterijski kompleks, citomegalovirus i kriptokok. Sarkoidoza se najčešće miješa s neoplastičnim oboljenjima, kao što je limfom, ili s poremećajima također karakteriziranim granulomatoznom upalom mononuklearnih stanica, kao što su mikobakterijske i gljivične bolesti.

Promjene na rendgenskom snimku grudnog koša podijeljene su u četiri faze:

Faza 1: hilarna limfadenopatija
Faza 2: hilarna limfadenopatija i retikulonodularni infiltrati
Faza 3: bilateralni plućni infiltrati
Faza 4: fibrocistična sarkoidoza, obično s povlačenjem dojke, cističnim i buloznim promjenama

Iako ljudi sa rendgenskim nalazima u stadijumu 1 obično imaju akutne ili subakutne reverzibilne oblike bolesti, osobe sa stadijumom 2 i 3 često imaju hroničnu, progresivnu bolest; ovi modeli ne predstavljaju sekvencijalne "stadijume" sarkoidoze. U tom smislu, osim u epidemiološke svrhe, ova rendgenska klasifikacija je uglavnom od istorijskog interesa.

Kod sarkoidoze kod bijele populacije, torakalne limfadenopatije i nodozni eritem su najčešće primećeni početni simptomi. U ovoj populaciji, biopsija gastrocnemius mišića je koristan alat za ispravnu dijagnozu. Prisustvo nekazeoznih epiteloidnih granuloma u uzorcima mišića gastrocnemiusa je definitivan dokaz sarkoidoze, kao i druge tuberkuloidne i gljivične bolesti koje su histološki izuzetno rijetko prisutne u ovom mišiću.

Klasifikacija

Stručnjaci su identificirali sljedeće vrste sarkoidoze:

prstenasto
eritrodermijski
ihtiozoforma
hipopigmentirani
Löfgrenov sindrom
lupus pernio
morpheaform
ljigav
neurosarkoidoza
papularni
sarkoidoza ožiljaka
potkožno
sistemski
ulcerativni

Liječenje sarkoidoze

Većini ljudi (>75%) samo treba simptomatsko liječenje nesteroidni protuupalni lijekovi (NSAID), kao što su ibuprofen ili aspirin. Kod osoba sa plućnim simptomima, osim ako respiratorni kompromis nije razarajući, plućna sarkoidoza se aktivno prati, obično bez terapije 2 do 3 mjeseca; ako se upala spontano ne smiri, započinje se terapija. Kortikosteroidi, obično prednizolon ili prednizolon, bili su standardni tretman dugi niz godina. Kod nekih pacijenata, takav tretman može usporiti ili preokrenuti napredovanje bolesti, ali drugi ljudi ne reaguju na terapiju steroidima. Upotreba kortikosteroida za blagi oblik Bolest je kontroverzna jer u mnogim slučajevima bolest prolazi spontano. Uprkos njihovoj širokoj upotrebi, dokazi koji podržavaju upotrebu kortikosteroida su u najboljem slučaju slabi.

Teški simptomi se obično liječe kortikosteroidima, iako se lijekovi koji štede steroide kao što su azatioprin, metotreksat, mikofenolna kiselina i leflunomija često koriste kao alternativa. Od njih, metotreksat se najviše koristi i proučava. Metotreksat se smatra lijekom prve linije za neurosarkoidozu, često u kombinaciji s kortikosteroidima. Dugotrajno liječenje ovim lijekom povezano je s oštećenjem jetre kod 10% ljudi, te stoga može predstavljati značajan problem kod osoba s oštećenjem jetre, što zahtijeva redovno praćenje putem testova funkcije jetre. Osim toga, metotreksat može uzrokovati plućnu toksičnost (oštećenje pluća), iako je to prilično rijetko i može češće zbuniti leukopeniju zbog sarkoidoze. Zbog ovih sigurnosnih razloga, metotreksat se često preporučuje da se kombinira s folnom kiselinom kako bi se spriječila toksičnost. Liječenje azatioprinom također može uzrokovati oštećenje jetre. Leflunomid se koristi kao zamjena za metotreksat, vjerovatno zbog njegove navodne smanjene plućne toksičnosti. Mikofenolna kiselina se uspješno koristi za vaskularni oblik bolesti, neurosarkoidoza (posebno sa oštećenjem centralnog nervnog sistema; minimalno efikasna za miopatiju) i plućna sarkoidoza.

Budući da su granulomi uzrokovani nakupljanjem ćelija imunog sistema, posebno T ćelija, postignut je određeni uspjeh sa imunosupresivima (ciklofosfamid, kladribin, klorambucil, ciklosporin), imunomodulatorima (pentoksifilin i talidomid) i faktorom nekroze tumora (npr. inflix). , etanercept). , golimumab i adalimumab).

U kliničkom ispitivanju, ciklosporin u kombinaciji s prednizonom nije pokazao značajnu korist u odnosu na sam prednizon kod osoba s plućnom sarkoidozom, iako postoje dokazi o povećanju toksičnosti zbog dodavanja ciklosporina steroidima, uključujući infekcije, maligne bolesti (rak), hipertenziju, i disfunkcija bubrega. Slično, klorambucil i ciklofosfamid se rijetko koriste u liječenju sarkoidoze zbog visokog stupnja toksičnosti, posebno zbog njihovog potencijala da izazovu malignitet. U kliničkim ispitivanjima, infliksimab je uspješno korišten za liječenje plućne sarkoidoze kod nekoliko ljudi. Etanercept, s druge strane, nije pokazao značajnu efikasnost kod ljudi sa vaskularnom sarkoidozom u par kliničkih ispitivanja. Slično, golimumab nije pokazao nikakvu korist kod osoba sa plućnom sarkoidozom. Jedno kliničko ispitivanje adalimumaba pokazalo je odgovor na liječenje kod oko polovine ispitanika, što se može vidjeti i kod infliksimaba, ali budući da se adalimumab bolje podnosi, može biti poželjniji od infliksimaba.

Ursodeoksiholna kiselina se uspješno koristi za liječenje slučajeva koji uključuju jetru. Talidomid je također uspješno testiran kao lijek za refraktorni lupus pernio u kliničkom ispitivanju, što može biti povezano s njegovom anti-TNF aktivnošću, iako njegova efikasnost protiv plućne sarkoidoze nije uočena u kliničkom ispitivanju. Bolest kože može se uspješno liječiti antimalarijama (kao što su hlorokin i hidroksihlorokin) i tetraciklinskim antibiotikom, minociklinom. Antimalarijski lijekovi su također pokazali djelotvornost u liječenju hiperkalcemije i neurosarkoidoze povezane sa sarkoidozom. Međutim, dugotrajna upotreba antimalarijskih lijekova ograničena je njihovim potencijalom da izazovu nepovratno sljepilo, a samim tim i potrebom za redovnim oftalmološkim pregledima. Ova toksičnost je općenito manja kod hidroksihlorokina nego kod hlorokina, iako hidroksihlorokin može ometati homeostazu glukoze.

Nedavno su selektivni inhibitori fosfodiesteraze 4 (PDE4), kao što su apremilast (derivat talidomida), roflumilast, i manje podtip selektivni inhibitor PDE4, pentoksifilin, testirani za liječenje sarkoidoze. U maloj otvorenoj studiji postignuti su uspješni rezultati u liječenju kožne sarkoidoze apremilastom. Pentoksifilin se uspješno koristi za liječenje akutnih bolesti, iako je njegova upotreba u velikoj mjeri ograničena njegovom gastrointestinalnom toksičnošću (uglavnom mučnina, povraćanje, dijareja). Klinički slučajevi su podržali efikasnost rituksimaba, anti-CD20 monoklonskog antitela, i trenutno su pod istragom. kliničkim ispitivanjima Atorvastatin kao tretman za sarkoidozu. Prijavljeno je da ACE inhibitori izazivaju remisiju kožne sarkoidoze i poboljšanja plućne forme, uključujući poboljšanu funkciju pluća, remodeliranje plućnog parenhima i prevenciju plućne fibroze u jednoj seriji slučajeva. Utvrđeno je da nikotinski flasteri imaju protuupalno djelovanje kod pacijenata sa sarkoidozom, iako efekti koji modificiraju bolest zahtijevaju daljnje proučavanje. Antimikobakterijski tretmani (lijekovi koji ubijaju mikobakterije, uzročnike tuberkuloze i lepre) također su se pokazali efikasnim u liječenju kronične kožne sarkoidoze u jednom kliničkom ispitivanju. Jedna mala studija je također pokušala s kvercetinom za liječenje plućnog sarkoida s nekim ranim uspjehom.

Zbog svoje neobične prirode, liječenje sarkoidoze muškog reproduktivnog trakta je kontroverzno. dakle, diferencijalna dijagnoza uključuje rak testisa, pa neki stručnjaci preporučuju orhiektomiju čak i ako postoje dokazi o sarkoidozi u drugim organima. Novi pristup je predložio biopsiju testisa, adneksa i resekciju najveće lezije.

Prognoza

Bolest se može povući spontano ili postati kronična, s egzacerbacijama i remisijama. Kod nekih osoba može napredovati do plućne fibroze i smrti. Otprilike polovina slučajeva nestane bez liječenja ili se može riješiti u roku od 12-36 mjeseci, a većina u roku od 5 godina. U nekim slučajevima, međutim, bolest može trajati i nekoliko decenija. Dvije trećine ljudi s ovim stanjem postiže remisiju u roku od 10 godina od dijagnoze. Kada je zahvaćeno srce, prognoza je općenito nepovoljnija, iako se čini da su kortikosteroidi efikasni u poboljšanju atrioventrikularne provodljivosti. Prognoza je općenito nepovoljnija za Afroamerikance u odnosu na bijele Amerikance. Za osobe sa ovom bolešću značajno je povećan rizik od razvoja raka, posebno raka pluća, limfoma i drugih organa koji su zahvaćeni sarkoidozom. U sindromu sarkoidoze-limfoma, sarkoid je praćen razvojem limfoproliferativnih poremećaja kao što je ne-Hodgkinov limfom. To se može pripisati glavnim imunološkim abnormalnostima koje se javljaju kod sarkoidoze. Također može pratiti rak ili se pojaviti istovremeno s rakom. Prijavljeno je da su leukemija dlakavih ćelija, akutna mijeloična leukemija i akutna mijeloična leukemija povezane sa sarkoidozom.

Epidemiologija

Sarkoidoza najčešće pogađa mlade odrasle osobe oba spola, iako su studije objavile više slučajeva kod žena. Incidencija je najveća kod osoba mlađih od 40 godina, a vrhunac je u starosnoj grupi 20-29 godina; drugi vrhunac je uočen kod žena starijih od 50 godina.

Sarkoid se javlja širom svijeta u svim rasama s prosječnom incidencijom od 16,5 na 100.000 muškaraca i 19 na 100.000 žena. Bolest je najčešća u nordijskim zemljama, a najveća godišnja incidencija (60 na 100.000) zabilježena je u Švedskoj i Islandu. U Ujedinjenom Kraljevstvu, prevalencija je 16 na 100 000. U SAD, bolest je češća kod ljudi afričkog porijekla od bijelaca, sa godišnjom stopom incidencije od 35,5 odnosno 10,9 na 100 000. Sarkoidoza je rjeđa u južna amerika, Indija, Španija, Kanada i Filipini. Može postojati veća osjetljivost na sarkoidozu kod pacijenata sa celijakijom. Predložena je veza između ova dva poremećaja.

Osim toga, sezonsko grupisanje je uočeno kod osoba zahvaćenih sarkoidozom. U Grčkoj se oko 70% slučajeva dijagnostikuje u martu i maju svake godine, u Španiji se oko 50% dijagnostikuje između aprila i juna, au Japanu se bolest uglavnom dijagnostikuje u junu i julu.

Razlike u prevalenciji širom svijeta mogu biti barem dijelom posljedica nedostatka programa skrininga u nekim regijama svijeta, a prikrivene su prisustvom drugih granulomatoznih bolesti kao što je tuberkuloza, koje mogu ometati dijagnozu sarkoidoze tamo gdje su česte. Osim toga, mogu postojati razlike u težini bolesti između ljudi različitih nacionalnosti. Neke studije sugeriraju da simptomi bolesti mogu biti ozbiljniji i difuzniji kod ljudi afričkog porijekla nego kod bijelaca, koji imaju veću vjerovatnoću da imaju asimptomatsku bolest. Čini se da se manifestacije neznatno razlikuju ovisno o rasi i spolu. Eritem je mnogo češći kod muškaraca nego žena i kod bijelaca nego kod drugih rasa. Japanci češće imaju oštećenja oka i srca.

Sarkoidoza je češća među određenim zanimanjima, uključujući vatrogasce, edukatore, vojno osoblje, ljude koji rade u industrijama koje koriste pesticide, službe za provođenje zakona i medicinsko osoblje. U godini nakon napada 11. septembra, prevalencija sarkoidoze se učetvorostručila (na 86 slučajeva na 100.000).

Priča

Bolest je prvi put opisao dermatolog Jonathan Hutchinson 1877. godine kao stanje koje uzrokuje crveni, uzdignuti osip na licu, rukama i šakama. Godine 1888, drugi dermatolog, Ernest Besnier, skovao je termin "pogoršani lupus". Kasnije 1892. godine utvrđena je histologija lupus pernio. 1902. godine, lezije kostiju prvi put je opisala grupa od tri doktora. Između 1909. i 1910. godine Uveitis je prvo opisan u sarkoidozi, a zatim je 1915. dr. Schaumann primetio da je to sistemsko stanje. Iste godine opisano je i zahvaćenost pluća. Godine 1937. prvi put je opisana uveoparotidna groznica, a 1941. i Löfgrenov sindrom. 1958. godine, Prvi međunarodna konferencija o sarkoidozi, a 1961. sličan događaj održan je u SAD-u u Washingtonu, DC. Naziva se i Besnier-Beckova bolest ili Besnier-Beck-Schaumannova bolest.

Sarkoidoza u društvu i kulturi

Svjetsko udruženje za sarkoidozu i druge granulomatozne bolesti (WASOG) je organizacija liječnika uključenih u dijagnostiku i liječenje ove bolesti i srodnih stanja. WASOG izdaje časopis Sarcoidosis, Vasculitis and Diffuse Pulmonary Diseases. Osim toga, Fondacija za istraživanje sarkoidoze (FSR) posvećena je podršci naučnim istraživanjima bolesti i mogućim tretmanima za nju.

Postojala je bojazan da spasioci rade u ruševinama Drugog svjetskog rata tržni centar imaju povećan rizik od sarkoidoze.

Godine 2014, u pismu britanskom medicinskom časopisu Lancet, navedeno je da je vođa francuska revolucija Maximilien Robespierre je patio od sarkoidoze, a pretpostavljalo se da mu se to stanje značajno pogoršalo za vrijeme dok je bio šef Reign of Terror.

Etimologija

Reč sarkoidoza dolazi od grčke reči sarcο, "meso", sufiksa -eidos, što znači "tip", "sliči" ili "slično", i -sis, uobičajenog sufiksa na grčkom koji znači "stanje". Stoga cijela riječ znači "stanje koje liči na sirovo meso." Prvi slučajevi sarkoidoze prepoznati u Skandinaviji krajem 19. stoljeća. kao novi patološki entitet, koji se manifestuje kao kožni noduli koji podsećaju na kožne sarkome, otuda potiče izvorni naziv.

Trudnoća

Sarkoidoza općenito ne ometa uspješnu trudnoću i porođaj; povećanje nivoa estrogena tokom ovog perioda može čak imati i blagi pozitivan imunomodulatorni efekat. U većini slučajeva tok bolesti je neovisan o trudnoći, sa poboljšanjem u nekim slučajevima i pogoršanjem simptoma u vrlo rijetkim slučajevima, iako treba napomenuti da se brojni imunosupresivni lijekovi (kao što su metotreksat, ciklofosfamid, azatioprin) koriste u sarkoidoze otporne na kortikosteroide su teratogene.

To je granulomatoza epitelnih ćelija. Priroda njegovog nastanka još nije utvrđena. Sarkoidoza ne pogađa samo pluća. Bolest je multiorganska. Odnosno, može oštetiti mnoge organe.

Epidemiologija

Sarkoidoza se najčešće razvija kod odraslih u dobi od 20 do 40 godina, ali to ne znači da ljudi drugih dobnih skupina ne mogu oboljeti. Za sarkoidozu ne postoje granice u njenoj distribuciji kao što su spol ili rasa.

Najteži slučajevi patologije javljaju se među stanovnicima afričkih zemalja i predstavnicima Negroidna rasa. Uveitis se smatra čestim kod ovih ljudi. To doživljavaju stanovnici Evrope simptomi sarkoidoze, kao lezije kože koje su veoma bolne, kod Azijata su zahvaćene oči i srce.

U Rusiji se sarkoidoza manifestuje kao intratorakalne bolesti, koje uključuju bolesti pluća.

Mogućnosti savremene medicine u vezi sa sarkoidozom

U ovom trenutku, sarkoidoza se može lako dijagnosticirati korištenjem savremenih metoda ispitivanja. Sve bi bilo u redu, ali u liječenju bolesti postoje mnoge zamke povezane s nepoznatim porijeklom bolesti. Ako ne znamo šta je uzrokovalo patologiju, ne znamo kako je efikasno liječiti.

Oštećenje pluća kod sarkoidoze

U plućima se granulomatozna upala može javiti iz više razloga. Od njih se može razlikovati prisutnost specifičnog antigena, koji uzrokuje razvoj upalnog procesa.

Ova reakcija je vrlo slična reakciji kod plućne tuberkuloze, ali kod tuberkuloze je sam mikrob antigen koji izaziva granulomatozni odgovor imunog sistema. Jasno je da je tuberkulozu potrebno liječiti antibioticima, jer je poznat mikroorganizam.

Ko treba liječiti pacijenta sa sarkoidozom?

Sarkoidozu uvijek treba liječiti uz učešće pulmologa. Međutim, ukoliko postoje simptomi sa strane očiju, srca, nervnog sistema, bubrega, neophodne su konsultacije sa specijalizovanim specijalistima, koje se u principu obavljaju kada se pacijent obrati lekaru i postavi odgovarajuća dijagnoza. Mnogi liječnici vjeruju da postoje pacijenti sa sarkoidozom kojima nije potrebno liječenje.

Kriterijumi za procjenu sarkoidoze

Koristeći ove kriterije, liječnici mogu odrediti aktivnost bolesti i njenu negativnu dinamiku. Od njih su najvažniji:

pogoršanje respiratorne funkcije;
pogoršanje rendgenske slike pluća;
pojačan nedostatak daha uz laganu fizičku aktivnost i u mirovanju;
povećana potreba za liječenjem.

Ako se prekine imunosupresivna terapija (terapija koja suzbija aktivnost imunološkog sistema pacijenta), bolest se relapsira u 15-75% slučajeva, iako neki stručnjaci upozoravaju da se sve takve relapse ne tretiraju kao same relapse, jer mogu biti normalna egzacerbacija. bolesti. Relaps se razlikuje od egzacerbacije po tome što se javlja nakon potpunog izlječenja patologije. Eksacerbacija se razvija u pozadini kroničnog procesa.

Da bi se ispravno procijenila aktivnost procesa i efikasnost liječenja, koristi se određivanje nivoa rastvorljivog interleukina.

Koji se lijekovi koriste za sarkoidozu?

Glukokortikosteroidi

Prvi lekovi za liječenje sarkoidoze Smatra se da se koriste glukokortikosteroidi (GCS). Kada se koriste oralni kortikosteroidi, sistemska upala se povlači kod mnogih pacijenata, što pomaže u očuvanju organa od nepovratnih oštećenja. Ovi lijekovi se mogu prepisivati samostalno ili u kombinaciji s drugim lijekovima. GCS se propisuje dnevno u dozi od 3 do 40 mg/kg, a doza se smanjuje tokom godine dana.

GCS lijekovi su prilično opasni i posljedice njihove upotrebe mogu biti:

dijabetes;
značajno povećanje tjelesne težine;
razvoj.

Ako postoji bronhijalna hiperreaktivnost, što je klinički dokazano, GCS se može koristiti u obliku inhalacija.

Antimalarici

Hidroksihlorokin se uspešno koristi za lečenje sarkoidoze. Međutim, za plućne lezije se gotovo nikad ne koristi. Ovaj lijek je efikasan uglavnom kod lezija kože, hipokalcemije i oštećenja zglobova. Od nuspojava hidroklorokina, najupečatljivije su bolesti očiju, kože i jetre. Da bi se spriječila pojava očnih bolesti, oftalmolog se pregleda svakih šest mjeseci.

Za plućnu sarkoidozu koristi se još jedan lijek iz ove grupe - hlorokin. Ovaj oblik antimalarijskog lijeka je toksičniji i stoga se rijetko koristi.

Metotreksat

Ovaj lijek zamjenjuje GCS kod sarkoidoze i citotoksičan je. Njegova efikasnost je visoka, toksičnost niska, a lijek je i pristupačan. Upotreba metotreksata preporučuje se samo u slučaju neefikasnosti GCS-a, u prisustvu nuspojava uzrokovanih njima, kao sredstva za smanjenje doze GCS-a.

Metotreksat se također može koristiti kao osnovni lijek, ali samo u kombinaciji sa GCS.

Kako bi se toksičnost svela na minimum, folna kiselina se propisuje zajedno s metotreksatom.

Azatioprin

Istraživanja o drogi pokazuju. Da je efikasan kao metotreksat koji je gore opisan. Azatioprin se koristi u slučajevima netolerancije na metotreksat. Kontraindikacije za primjenu metotreksata uključuju zatajenje bubrega i jetre.

Nuspojave azatioprina:

dispepsija;
čirevi u ustima;
bol u mišićima;
žutica;
slabost;
zamagljen vid.

Međutim, azatioprin će vjerojatnije uzrokovati oportunističke infekcije i rak.

Mycophenolate mofetil

Lijek je prvo sintetiziran za ublažavanje odbacivanja nakon transplantacije organa. Trenutno je njegova upotreba šira: autoimune bolesti, upalni procesi sistemske prirode, poput lupusnog nefritisa, reumatoidnog artritisa.

Nuspojave lijeka uključuju dijareju, povraćanje i sepsu. Prilikom propisivanja potrebno je izvršiti laboratorijsku analizu krvi svaka 3 mjeseca.

Posebnosti liječenje sarkoidoze pluća

Liječnik će pristupiti liječenju plućne sarkoidoze individualno, ovisno o prisutnosti simptoma, funkcionalni poremećaji. Ako nema simptoma, a radijacijski stadij bolesti je u rasponu od 0-1, nema potrebe za liječenjem takve bolesti. Potrebno je provesti dinamičko promatranje kako ne bi propustili aktivaciju patološkog procesa.

Ako nema kratkog daha kod pacijenata sa sarkoidozom 2-4 stadijuma, GCS ne treba propisivati. Ovu vrstu taktike upravljanja pacijentima koriste evropski liječnici. Ako je respiratorna funkcija očuvana ili je blago smanjena, pacijent se može promatrati samo bez upotrebe lijekova. Praksa pokazuje da stanje kod 70% ovih pacijenata ostaje stabilno, a neki se i poboljšavaju.

Pacijentima sa sarkoidozom 0-1 stadijuma i kratkim dahom preporučuje se ultrazvuk srca svakih šest mjeseci kako bi se utvrdili uzroci kratkog daha. Koristi se i rendgenska kompjuterizirana tomografija koja omogućava otkrivanje promjena na plućima koje se konvencionalnom radiografijom ne mogu uočiti.

Aleksandar Andrejevič Vizel
Katedra za ftiziopulmologiju Medicinskog univerziteta Kazan, Ministarstvo zdravlja Ruske Federacije
Marina Elisovna Guryleva
Katedra za biomedicinsku etiku i medicinsko pravo sa kursom iz istorije medicine Kazanskog medicinskog univerziteta Ministarstva zdravlja Ruske Federacije

Već tri stoljeća ljekari ulažu napore da shvate suštinu bolesti, koju je norveški dermatolog Cezar Bek nazvao sarkoidoza. Znamo da se radi o granulomatozi bez slučaja, možemo je sa velikim stepenom vjerovatnoće prepoznati rendgenskim pregledom, dobro smo proučili Löfgrenov sindrom... Međutim, ne znamo šta uzrokuje ovu bolest, pa su sve terapijske intervencije usmjereno na posljedicu, a ne na uzrok. U takvoj situaciji, bilo koja medicinska ili druga medicinska intervencija bi prije svega trebala biti vođena principom „ne naškoditi“. Stoga je neophodno odrediti gdje i kada pacijente sa sarkoidozom treba liječiti.

Gdje liječiti?

Ukoliko vodeća uloga službe za TB u ranom otkrivanju intratorakalne sarkoidoze zadrži njen značaj, onda bi trebalo preispitati boravak ovih pacijenata u TB bolnicama. U najmanju ruku, nehumano je lečiti bolesnika bez tuberkuloze hormonima i citostaticima u istoj klinici sa pacijentima iz čijeg sputuma se u 30-50% slučajeva uzgajaju mikobakterije rezistentne na antituberkulozne lijekove. U antituberkuloznim ustanovama pacijentima sa sarkoidozom se često propisuju tuberkulostatici u preventivne ili diferencijalno dijagnostičke svrhe, što stvara nove probleme.

Ako ljekar TBC želi da se zaštiti od tužbe od strane pacijenta, onda treba da dobije informirani pristanak pacijenta, koji jasno navodi rizik od zaraze tuberkulozom.

Davno su ftiziopedijatri predložili vođenje evidencije djece sa sarkoidozom u antituberkuloznim dispanzerima u periodu diferencijalne dijagnoze (registracijska grupa 0), a zatim njihovo praćenje kod lokalnog pedijatra, provođenje ponovljenih tretmana u dječjim bolnicama. Predlaže se i poništavanje 8. grupe ambulantnih prijava u antituberkuloznim ustanovama, a prenos podataka o pacijentima sa sarkoidozom u ambulantu po mjestu prebivališta.

Ovo pitanje ostaje otvoreno, u stvarnosti neki pacijenti su i dalje pod patronatom ftizijatara i uz prednizolon primaju izoniazid, dok se drugi dio opaža u pulmološkim centrima ili institutima.

Naše iskustvo pokazuje preporučljivost multidisciplinarnog praćenja pacijenata dijagnostičkih centara, gdje se sve potrebne neinvazivne studije mogu izvesti u roku od 2-3 dana u dnevnim bolnicama. Citološka i histološka verifikacija dijagnoze najbolje se provodi na torakalnim odjelima onkoloških ambulanti.

Pulmološka odeljenja u savremenim uslovima često su popunjena pacijentima sa teškom destruktivnom upalom pluća, a boravak neinfektivnih pacijenata tamo nije ništa manje opasan nego u antituberkuloznim ustanovama.

Liječenje pacijenata sa sarkoidozom, po našem mišljenju, najbolje se provodi u ambulantno okruženje, koncentrišući ove pacijente u regionalne (regionalne, regionalne, republičke) centre pod nadzorom 1-2 specijalista po regionu. U izuzetnim slučajevima (manje od 10%), pacijente treba hospitalizirati na specijaliziranim odjeljenjima: za neurosarkoidozu - na neurološkom odjeljenju, za kardiosarkoidozu - na kardiološkom odjelu, za nefrosarkoidozu - na nefrološkom odjelu itd. Ovi pacijenti zahtijevaju visokokvalifikovanu njegu i skupe metode praćenja, koje su dostupne samo takvim specijalistima za „organe”. Tako smo posmatrali 3 pacijenta sa kardijalnom sarkoidozom koji su podvrgnuti Holter monitoringu i tinejdžera sa neurosarkoidozom koji je liječen na neurohirurškom odjelu pod kontrolom magnetne rezonancije (MRI) mozga. U ovom slučaju, kao vodeći konsultant je bio ftiziopulmolog, koji se stalno bavi sarkoidozom. Treba još jednom podsjetiti da je, prema ICD_10, sarkoidoza svrstana u klasu „Bolesti krvi, hematopoetskih organa i pojedinačna kršenja, koji uključuje imuni mehanizam.”

Kada započeti liječenje?

Kasno praćenje neće biti potrebno sve dok se ne pojave novi simptomi (pogoršaju se stari) ili se pojave vanplućne manifestacije bolesti. Stabilna asimptomatska faza I ne zahtijeva liječenje, ali zahtijeva dugotrajno praćenje (najmanje jednom godišnje). Pacijenti sa perzistentnim tokom u stadijumima II, III i IV, bez obzira da li je lečenje propisano ili ne, takođe zahtevaju dugotrajno praćenje najmanje jednom godišnje. Pacijenti kod kojih je remisija uzrokovana propisivanjem glukokortikosteroida (GCS) zahtijevaju veću pažnju, zbog veće učestalosti egzacerbacija i recidiva među njima. Kod pacijenata sa spontanom remisijom, progresija bolesti ili recidivi su rijetki. Bolesnici s ozbiljnim vanplućnim manifestacijama zahtijevaju dugotrajno praćenje, bez obzira na radiografsku fazu procesa.

Mišljenja o simptomima koji zahtijevaju steroidnu ili citotoksičnu terapiju ostaju kontroverzna. Kod pacijenata s takvim manifestacijama bolesti kao što su lezije kože, prednji uveitis ili kašalj, koriste se lokalni kortikosteroidi (kreme, kapi, inhalacije). Sistemsko liječenje GCS-a provodi se kod pacijenata sa sistemskim lezijama uz sve veće tegobe. Sistemska hormonska terapija je apsolutno neophodna u slučajevima zahvaćenosti srca, nervnog sistema, hiperkalcemije i očnih bolesti koje ne reaguju na lečenje. lokalna terapija. Primena sistemskog lečenja GCS za druge vanplućne manifestacije i za oštećenje pluća, prema mišljenju većine lekara, indikovana je samo kada simptomi napreduju. Pacijenti s upornim promjenama na plućima (infiltracija) ili progresivnim pogoršanjem respiratorne funkcije (vitalni kapacitet i DLCO), čak i u odsustvu drugih simptoma, zahtijevaju sistemsko liječenje kortikosteroidima.

Prilikom odlučivanja o započinjanju hormonske terapije, liječnik mora odmjeriti predviđenu opasnost od neželjenih reakcija s očekivanom dobrom za pacijenta. Odnedavno počinjemo liječenje alternativnim, nježnim režimima i to daje ohrabrujuće rezultate.

Kako liječiti?

Međutim, nakon prestanka liječenja, vrlo često dolazi do obnavljanja simptoma i radiološkog pogoršanja (u nekim grupama recidivi unutar 2 godine nakon završetka terapije uočeni su kod više od 1/3 pacijenata).

Glavni lijekovi za liječenje sarkoidoze:

Sistem GCS; inhalacijski kortikosteroidi; metotreksat; hlorokin i hidroksihlorokin; pentoksifilin, infliksimab; antioksidansi.

Sistem GCS

Glavni lijekovi koji se koriste za liječenje sarkoidoze su prednizolon i drugi kortikosteroidi: metilprednizolon, triamcinolon, deksametazon, betametazon u dozama koje odgovaraju 20-40 mg prednizolona. Khomenko A.G. i saradnici preporučuju propisivanje 20-40 mg prednizolona u trajanju od 2-3 mjeseca, zatim postepeno smanjenje doze tokom 3-4 mjeseca za 1/4 tablete tokom 4 dana (po 5 mg svake 2 sedmice), doze održavanja (5-10 mg) upotreba od nekoliko mjeseci do 1–1,5 godina. Za terapiju održavanja poželjan je prednizolon. Pacijentima se preporučuju dijete obogaćene proteinima i kalijumom, vitamini, diuretici, ograničenje unosa tečnosti, kuhinjska so, začinjena jela. Razvijene su sheme intermitentne terapije.

Kostina Z.I. i saradnici preporučuju prednizolon ili metilprednizolon 25-30 mg/dan uz smanjenje od 5 mg svake 3-4 sedmice (opći kurs 2200-2500 mg) u kombinaciji s drugim nehormonskim lijekovima. Borisov S.E. i Kupavtseva E.A. navode pozitivno iskustvo u liječenju pacijenata sa sarkoidozom oralnim GCS-om u početnoj dozi od 0,5 mg/kg dnevno.

Male doze GCS-a (do 7,5 mg/dan) u kombinaciji s delagilom i vitaminom E izazivale su nuspojave 2-3 puta rjeđe, ali su bile neefikasne kod pacijenata s infiltratima, konfluentnim lezijama, područjima hipoventilacije, masivnim diseminacijama i poremećenim respiratornim funkcije (posebno opstruktivne), s bronhijalnom sarkoidozom.

Postoje preporuke za provođenje pulsne terapije kod pacijenata sa novodijagnostikovanom sarkoidozom i sa rekurentnim tokom bolesti. Tehnika se sastoji od propisivanja prednizolona u dozi od 5 mg/kg intravenozno (na 200 ml izotonične otopine natrijum hlorida brzinom od 40-60 kapi u minuti) tri puta u razmaku od 3 dana i oralno u dozi od 0,5 mg/kg dnevno 2 dana nakon svake intravenske injekcije. Nakon pulsne terapije, dnevna doza prednizolona se postepeno smanjuje sa 0,5 na 0,25 mg/kg tokom mjesec dana, a zatim se doza smanjuje sedmično za 2,5 mg do 0,15 mg/kg.

Terapija održavanja ovom dozom se nastavlja do 6 mjeseci.

Kod Löfgrenovog sindroma primjena sistemskih kortikosteroida je preporučljiva samo u ekstremnim slučajevima. Ova vrsta bolesti u većini slučajeva ima dobru prognozu, iako njena klinička slika uvelike zabrinjava pacijenta i plaši doktora. Preporučljivo je koristiti nesteroidne protuupalne lijekove, pentoksifilin, vitamin E.

Inhalacijski kortikosteroidi

Za liječenje bronhijalne astme provodi se kontinuirano poboljšanje inhalacijskih kortikosteroida (ICS), što u većini slučajeva omogućava da se bolest stavi pod kontrolu. Rezultati upotrebe ICS-a u sarkoidozi su manje optimistični. Međutim, možemo se složiti sa mišljenjem da je za plućnu sarkoidozu bez sistemskih oštećenja preporučljivo početi sa ICS.

Ilkovich M.M. i saradnici su pokazali da inhalacija flunisolida 500 mcg 2 puta dnevno kod pacijenata sa sarkoidozom stadijuma I i II tokom 5 meseci dovodi do značajno pozitivne rendgenske dinamike procesa u odnosu na nelečene pacijente i smanjenja sistolnog pritiska u plućnom arterija. Prema istraživačima, prednost ICS-a povezana je ne samo s odsustvom nuspojava karakterističnih za sistemski lekovi, ali i sa direktnim djelovanjem na ciljni organ. Uočena je izvodljivost sekvencijalne i kombinovane upotrebe inhalacionih i sistemskih kortikosteroida za sarkoidozu II i višeg stepena. Takođe imamo pozitivno iskustvo u dugotrajnoj kontroli sarkoidoze II stadijuma upotrebom inhalacionog flunizolida. Osoblje bolnice St. George's (London) izvršilo je meta-analizu literaturnih podataka o upotrebi GCS-a u plućnoj sarkoidozi. Tretman je obuhvatio 66 odraslih pacijenata sa histološki verifikovanom plućnom sarkoidozom koji su primali ICS budezonid u dozi od 0,8-1,2 mg/dan. Dokazano je da je kod blagih oblika sarkoidoze, posebno kod jakog kašlja, obećavajuća primjena budezonida u trajanju od 6 mjeseci. Istovremeno, nije zabilježen značajan uticaj na rendgensku sliku.

Metotreksat

IN male doze(7,5-15 mg jednom sedmično) metotreksat je indiciran za liječenje refraktornih oblika sarkoidoze, posebno onih koji zahvaćaju mišićno-koštani sistem i kožu.

Imamo ograničeno iskustvo u liječenju pacijenata sa stadijumom II–III sarkoidoze ovim lijekom sa visokom efikasnošću (u 75% slučajeva). Kod dugotrajnog liječenja, čak i s malim dozama metotreksata, potrebno je praćenje funkcije jetre i biopsija jetre u trajanju dužem od 12 mjeseci.

Hlorokin i hidroksihlorokin

Klorokin i hidroksihlorokin se dugo koriste za sarkoidozu. U domaćim studijama često se preporučuje hlorokin (delagil). ranim fazama sarkoidoze, prije prepisivanja hormona. Sharma O.P. pokazala je efikasnost hlorokin fosfata u neurosarkoidozi kod pacijenata tolerantnih na GCS ili netolerantnih na GCS. Pokazalo se da je najinformativnija metoda dijagnoze i opservacije MRI pomoću kontrastnih sredstava na bazi gadolinija.

Hidroksihlorokin (Plaquenil) 200 mg svaki drugi dan tokom 9 meseci može biti koristan za lečenje kožne sarkoidoze i hiperkalcemije. Oba lijeka mogu uzrokovati nepovratno oštećenje vida, što zahtijeva stalni nadzor od strane oftalmologa.

TNF antagonisti

Faktor nekroze tumora (TNF) igra značajnu ulogu u formiranju granuloma i napredovanju sarkoidoze. Stoga se posljednjih godina intenzivno proučavaju lijekovi koji smanjuju aktivnost ovog citokina. To uključuje pentoksifilin, ozloglašeni teratogeni talidomid, i infliksimab, himerna monoklonska antitijela koja specifično inhibiraju TNF.

Imamo pozitivna iskustva u liječenju pacijenata sa sarkoidozom II stadijuma pentoksifilinom. Slika ilustruje učinak liječenja pentoksifilinom (200 mg 3 puta dnevno nakon jela) u kombinaciji s vitaminom E tokom 1 godine. Baughman R.P. i Donji E.E. preporučiti infliksimab za kroničnu refraktornu sarkoidozu ako je prisutna lupus pernio.

Antioksidansi

Kod sarkoidoze je ustanovljeno oštro intenziviranje reakcija slobodnih radikala u pozadini iscrpljivanja zaliha antioksidansa u tijelu. Ova činjenica je osnova za upotrebu antioksidansa, među kojima se najčešće propisuje tokoferol (vitamin E). U domaćoj praksi intravenska primjena natrijevog tiosulfata se koristi već dugi niz godina, ali do danas nisu provedene studije koje bi pouzdano dokazale njegov učinak na tok sarkoidoze.

N-acetilcistein (ACC, fluimucil) takođe ima antioksidativna svojstva.

Drugi lijekovi i metode

U liječenju sarkoidoze koriste se lijekovi različitih grupa, kao što su azatioprin (citostatik i imunosupresiv), ciklofosfamid (antineoplastični lijek sa jakim imunosupresivnim djelovanjem), ciklosporin A (imunosupresiv koji inhibira reakcije ćelijskog i humoralnog imuniteta), alkaloid), izotretinoin (dermatoprotektor), ketokonazol (fungicidni i antiandrogeni lijek) i mnogi drugi. Sve ovo zahtijeva dalje istraživanje u kontroliranim studijama.

Posebnu pažnju zaslužuje iskustvo Centralnog istraživačkog instituta za tuberkulozu Ruske akademije medicinskih nauka, čiji zaposleni uspješno koriste ekstrakorporalne metode u liječenju sarkoidoze. U slučaju ponovljenih relapsa sarkoidoze i značajne količine imunoloških kompleksa u krvi, indicirana je plazmafereza. Ekstrakorporalna modifikacija limfocita (EML) prednizolonom najaktivnije utječe na intersticijski proces u plućnom tkivu, što dovodi do značajnog smanjenja manifestacija alveolitisa, a EML s ciklosporinom, naprotiv, ima veći učinak na granulomatozni proces. Mehanizam djelovanja EML-a je indirektan, kroz smanjenje funkcionalne aktivnosti T-limfocita i supresiju sinteze proinflamatornih citokina.

Dijetalna terapija natašte u trajanju od 10-14 dana ima stimulativni učinak na koru nadbubrežne žlijezde, antioksidativno i modulira imunološki status. Najefikasniji je kod pacijenata sa stadijumom I i II plućne sarkoidoze sa trajanjem bolesti ne dužem od 1 godine. Za one koji su bolesni, kao pomoćna metoda u kombinaciji sa GCS indikovano je dugo gladovanje.

Posljednjih godina transplantacija pluća postala je prava operacija u mnogim zemljama svijeta. Indikacije za transplantaciju mogu uključivati teške oblike plućne sarkoidoze III-IV stadijuma. Preživljavanje nakon transplantacije pluća tokom prve godine je do 80%, u roku od 4 godine – do 60%. Bitna je borba protiv odbacivanja transplantata. Klinike u SAD, Velikoj Britaniji, Norveškoj i Francuskoj imaju pozitivna iskustva u transplantaciji pluća za sarkoidozu.

Zaključak

Pitanje mjesta i metoda liječenja sarkoidoze ostaje otvoreno. Trenutni nivo razvoja medicinske nauke pruža samo kontrolu nad simptomima, ali još uvijek nema uvjerljivih dokaza da bilo koja metoda terapije može promijeniti tok sarkoidoze.

Pulmolozi, reumatolozi, ftizijatri, imunolozi i specijalisti iz mnogih drugih grana medicine moraju obaviti puno posla na otkrivanju etiologije sarkoidoze i traženju tragova za njeno liječenje.

Reference

1. Amineva L.Kh. Dijagnoza, liječenje i praćenje bolesnika sa sarkoidozom: Sažetak teze. ...cand. med. Sci. Ufa, 1999.

2. Borisov S.E., Kupavtseva E.A. // Sat. naučnim tr., posvećena 80. godišnjica Istraživačkog instituta za ftiziopulmologiju VMA im. NJIH. Sechenov. M., 1998. str. 62.

3. Ilkovich M.M. i drugi // Ter. arhiva. 1996. br. 3. str. 83.

4. Ilkovich M.M. i drugi // Pulmologija. 1999. br. 3. str. 71.

5. Kostina Z.I. i drugi // Probl. tube 1995. br. 3. P.34.

6. Lebedeva L.V., Oljanišin V.N. // Problem tube 1982. br. 7. str. 37.

7. Ozerova L.V. i drugi // Probl. tube 1999. br. 1. str. 44.

8. Romanov V.V. // Problem tube 2001. br. 3. str. 45.

9. Khomenko A.G. i dr. Sarkoidoza kao sistemska granulomatoza. M., 1999.

10. Šilova M.V. i drugi // Probl. tube 2001. br. 6. str. 6.

11. Baughman R.P., Lower E.E. // Sarcoidosis Vasc. Difuzna plućna dis. 2001. V. 18. br. 1. str. 70.

12. Belfer M.H., Stevens R.W. // Amer. Fam. Liječnik. 1998. V. 58. br. 9. P. 2041.

13. Hunninghake G.W. et al. // Amer. J. Crit. Care Med. 1999. V. 160. P. 736.

14. Paramothayan N.S., Jones P.W. // Cochrane Database Syst. Rev. 2000. br. 2. CD 001114.

15. Sharma O.P. //Arch. Neurol. 1998. V. 55. br. 9. P. 1248.

16. Winterbauer R.H. et al. // Clin. Chest Med. 1997. V. 18. br. 4. str. 843.

Sarkoidoza (D86), plućna sarkoidoza (D86.0)

pulmologija

opće informacije

Kratki opis

Ministarstvo zdravlja Ruske Federacije
Rusko respiratorno društvo

Dijagnoza i liječenje sarkoidoze(Kliničke smjernice saveznog konsenzusa)

DEFINICIJA

Sarkoidoza je sistemska upalna bolest nepoznatog porijekla, koju karakterizira stvaranje nekazeoznih granuloma, multisistemsko zahvaćanje s određenom učestalošću zahvata različitih organa i aktivacija T ćelija na mjestu granulomatozne upale uz oslobađanje različitih hemokina i citokina , uključujući faktor tumorske nekroze (TNF-alfa). Klinički znaci sarkoidoze su različiti, a nedostatak specifičnih dijagnostičkih testova otežava neinvazivnu dijagnozu. Varijacije u prezentaciji ove bolesti sugeriraju da sarkoidoza ima više od jednog uzroka, što može doprinijeti različitom kliničkom toku (fenotipovima) bolesti.

Klasifikacija

Fenotipovi (posebne varijante toka) sarkoidoze
1. Lokalizacijom
a. Klasični, s prevladavanjem intratorakalnih (plućnih) lezija
b. Uz dominaciju ekstrapulmonalnih lezija
c. Generalizirano
2. Prema karakteristikama toka
a. Sa akutnim početkom bolesti (Löfgrenov, Heerfordt-Waldenström sindrom, itd.)
b. Sa početno hroničnim tokom.
c. Relaps.
d. Sarkoidoza kod djece mlađe od 6 godina.
e. Sarkoidoza otporna na liječenje.

Trenutno je sarkoidoza grudnog koša podijeljena u 5 faza (od 0 do IV). Ova klasifikacija se koristi u većini stranih i nekih domaćih radova i uključena je u međunarodni ugovor.

Stage	Rendgen slika	Frekvencija pojava
FAZA 0	Na rendgenskom snimku grudnog koša nema promjena.	5%
FAZA I	Limfadenopatija intratorakalnih limfnih čvorova; parenhim pluća nije promijenjen.	50%
FAZA II	Limfadenopatija intratorakalnih limfnih čvorova; patoloških promjena parenhima pluća.	30%
FAZA III	Patologija plućnog parenhima bez limfadenopatije hilarnih limfnih čvorova.	15%
FAZA IV	Ireverzibilna plućna fibroza.	20%

Koncept faza u respiratornoj sarkoidozi je prilično proizvoljan; tranzicija bolesti uzastopno od stadija do stadija se rijetko opaža. Stadij 0 ukazuje samo na odsustvo oštećenja pluća i intratorakalnih limfnih čvorova, ali ne isključuje sarkoidozu druge lokacije. U tom smislu treba razlikovati kliničke i radiološke oblike sarkoidoze: sarkoidoza gornjih limfnih čvorova, sarkoidoza gornjih limfnih čvorova i pluća, plućna sarkoidoza, kao i sarkoidoza respiratornog sistema, u kombinaciji sa jednom lezijom drugih organa. i generalizovana sarkoidoza. Za opis toka bolesti koriste se koncepti aktivne faze (progresije), faze regresije (spontano ili pod uticajem tretmana) i faze stabilizacije (stacionarna faza). Komplikacije uključuju bronhijalnu stenozu, atelektazu, plućnu i plućno-srčanu insuficijenciju. Pneumoskleroza, plućni emfizem, uklj. bulozne, fibrozne promjene u korijenu.

Za karakterizaciju toka bolesti koristi se koncept progresivne, stacionarne (stabilne) i rekurentne sarkoidoze. Prepuštena svom prirodnom toku, sarkoidoza može regresirati, ostati stacionarna, napredovati unutar početne faze (forme) ili sa prelaskom u sljedeću fazu ili sa generalizacijom, te se odvijati u valovima.

U Međunarodnoj klasifikaciji bolesti, 10. revizije, sarkoidoza je klasifikovana kao bolest krvi, hematopoetskih organa i imunološki poremećaji:

MKB-10:

D50- DRAZRED 89III. Bolesti krvi, hematopoetskih organa i određeni poremećaji koji uključuju imunološki mehanizam

D86 Sarkoidoza
D86.0 Plućna sarkoidoza
D86.1 Sarkoidoza limfnih čvorova.
D86.2 Sarkoidoza pluća sa sarkoidozom limfnih čvorova
D86.3 Sarkoidoza kože
D86.8 Sarkoidoza drugih specificiranih i kombinovanih lokacija
Iridociklitis kod sarkoidoze +(H22.1*)
Višestruke paralize kranijalnih živaca u sarkoidozi +(G53.2*)

sarkoidoza:
atropatija +(M14.8*)
miokarditis +(I41.8*)
miozitis +(M63.3*)

D86.9 Sarkoidoza, nespecificirana.

Etiologija i patogeneza

MORFOLOGIJA SARKOIDOZE

Morfološki supstrat sarkoidoze je granulom epitelnih ćelija - kompaktna akumulacija mononuklearnih fagocita - makrofaga i epiteloidnih ćelija, uz prisustvo džinovskih ćelija. višejezgrene ćelije, limfociti i granulociti ili bez njih. Procese ćelijske transformacije i diferencijacije regulišu citokini - proteini niske molekularne težine koje proizvode ćelije imunog sistema.

Češće od drugih organa, sarkoidoza zahvaća pluća i intratorakalne limfne čvorove (do 90% slučajeva). Svaki granulom kod sarkoidoze prolazi kroz nekoliko faza razvoja: 1) rani - nakupljanje makrofaga, ponekad s primjesom histiocita, limfocita, neutrofila, 2) granulom sa akumulacijom epiteloidnih stanica u centru i makrofaga duž periferije, 3) epitelioidno-limfocitni granulom 4) pojava gigantskih višejezgarnih ćelija (prvo ćelije „stranog tela“, a zatim Pirogov-Lanhhansove ćelije), 5) rana ćelijska nekroza u centru granuloma usled piknoze jezgara, pojava apoptotička tijela, nekroza epitelnih ćelija, 6) centralni fibrinoid, granularni, koagulaciona nekroza, 7) granulom sa parcijalnom fibrozom, ponekad podsjeća na amiloid; pri bojenju srebrom otkrivaju se retikulinska vlakna, 8) hijalinizirajući granulom. Međutim, biopsijski uzorci gotovo uvijek otkrivaju granulome u različitim fazama razvoja, a ne postoji podudarnost između kliničkog, radiološkog i morfološkog stadijuma procesa u sarkoidozi.

Proces organiziranja granuloma počinje s periferije, što im daje jasno definiran, „utisnut“ izgled. Domaći autori razlikuju tri faze formiranja granuloma - proliferativni, granulomatozni i fibrozno-hijalinozni. Granulomi kod sarkoidoze su obično manje veličine nego kod tuberkuloze i nisu karakterizirani fuzijom. Kod sarkoidoze se centralna nekroza može razviti u 35% slučajeva, međutim, obično je točkasta i slabo vizualizirana. U tom slučaju, u središtu granuloma može doći do nakupljanja ćelijskog detritusa i nekrotičnih divovskih stanica. Mala nekrobiotička žarišta ili pojedinačne apoptotske ćelije ne treba smatrati fibrozom. IN početna faza formiranje nekroze, mogu se otkriti neutrofili. Sarkoidni granulomi liječe ili karakterističnom koncentričnom fibrozom ili kao homogena hijalina tijela. Za razliku od sarkoidoze, tuberkulozni granulomi zacjeljuju u obliku linearnih ili zvjezdastih ožiljaka, ili na njihovom mjestu ostaju limfohistiocitne nakupine.

Monociti, tkivni makrofagi i epiteloidne ćelije imaju zajedničko poreklo i pripadaju mononuklearnom fagocitnom sistemu. Epiteloidne ćelije su veće od makrofaga, njihova veličina je 25-40 µm, imaju centralno ili ekscentrično locirano jezgro sa nukleolima i heterohromatinom. Značajan broj limfocita u plućnom tkivu kod sarkoidoze predstavljen je pretežno T ćelijama. Limfociti su obično brojni i jasno vidljivi na histološkim presjecima duž periferije granuloma.

Divovske ćelije nastaju fuzijom mononuklearnih fagocita, međutim, njihova fagocitna aktivnost je niska. U početku, gigantske ćelije sadrže nasumično locirane jezgre - ćelije tipa "strano tijelo", a zatim se jezgra pomiču na periferiju, što je karakteristično za Pirogov-Lanhhansove ćelije. Ponekad gigantske ćelije mogu sadržavati inkluzije u citoplazmi, kao što su asteroidna tijela, Schaumannova tijela ili kristaloidne strukture.

Inkluzije asteroida također se nalaze u citoplazmi divovskih stanica u različitim granulomatozama. Kod sarkoidnih granuloma otkrivaju se kod 2-9% pacijenata. Hamazaki-Wesenbergova tijela se također nalaze kod sarkoidoze. Ova tijela se nalaze u granulomima, u predjelima perifernih sinusa limfnih čvorova unutar gigantskih stanica i ekstracelularno. Nazivaju se i žuta ili spiralna tijela. To su ovalne, okrugle ili izdužene strukture veličine 0,5-0,8 mikrona, koje sadrže lipofuscin. Kristaloidne strukture u obliku proreza (igličaste), koje su kristali holesterola, javljaju se u više od 17% pacijenata sa sarkoidozom. Takođe kod sarkoidoze je opisano prisustvo centrosfera - definisanih klastera vakuola u citoplazmi džinovskih ćelija. Kada su obojene hematoksilinom i eozinom, ove strukture mogu ličiti na gljive.

Prilikom pregleda biopsijskih uzoraka bronha i pluća kod granulomatoznih bolesti, u pravilu se otkriva diseminirana lezija s vaskulitisom, perivaskulitisom i peribronhitisom; granulomi su najčešće lokalizirani u interalveolarnim septama; ponekad je dijagnoza komplicirana razvojem fibroze. Granulomatozne lezije bronha i bronhiola kod sarkoidoze su česte i opisane su kod 15-55% pacijenata. U ovom slučaju, sluznica bronha se možda neće promijeniti, u brojnim opažanjima ona se zadeblja, pojavljuje se edem i hiperemija. Studija bronhobiopsija potvrđuje prisustvo granuloma u zidu bronha u 44% sa nepromenjenom sluznicom i u 82% sa endoskopski vidljivim promenama. Granulomatozne lezije bronha mogu dovesti do bronhokonstrikcije s naknadnim razvojem atelektaze. Bronhokonstrikcija također može biti povezana s razvojem fibroze i, izuzetno rijetko, sa kompresijom bronha povećanim limfnim čvorovima.

Vaskularna zahvaćenost plućne cirkulacije je čest nalaz; incidencija granulomatoznog angiitisa može doseći 69%. U nekim zapažanjima, pojava granuloma u zidu žila je posledica rasta granuloma iz perivaskularnog plućnog tkiva, ali u većini slučajeva granulomi se u početku formiraju u zidu krvne žile. U rijetkim slučajevima, sarkoidni granulomi se nalaze u intimi žila.
Smatra se da razvoj alveolitisa prethodi formiranju granuloma. Alveolitis kod sarkoidoze karakteriše prisustvo inflamatorne infiltracije u intersticijumu pluća, pri čemu 90% ćelijskog sastava predstavljaju limfociti.

ETIOLOGIJA SARKOIDOZE
Nijedna smjernica trenutno ne daje precizne informacije o etiologiji ove bolesti, ograničavajući ih na niz hipoteza.

Hipoteze vezane za infektivne faktore. Faktor infekcije u sarkoidozi se smatra okidačem: stalna antigena stimulacija može dovesti do disregulacije proizvodnje citokina kod genetski predisponirane osobe. Na osnovu rezultata studija objavljenih širom svijeta, okidači sarkoidoze mogu uključivati:
- miokobakterije (klasični i filtrirani oblici)
- Chlamydophila pneumoniae ;
- Borrelia burgdorferi- uzročnik lajmske bolesti;
- Propionibacterium acnes komenzalne bakterije kože i crijeva zdrave osobe;
- pojedinačne vrste virusi: virus hepatitisa C, virus herpesa, virus JC (John Cunningham).
Značaj teorije okidača potvrđuje mogućnost prenošenja sarkoidoze sa životinje na životinju u eksperimentima, tokom transplantacije organa kod ljudi.

Hipoteze o životnoj sredini. Udisanje metalne prašine ili dima može uzrokovati granulomatozne promjene u plućima, slične sarkoidozi. Prašine aluminijuma, barijuma, berilija, kobalta, bakra, zlata, retkih zemnih metala (lantanida), titana i cirkonija imaju sposobnost da stimulišu stvaranje granuloma. Međunarodna studija ACCESS otkrila je povećan rizik od sarkoidoze kod ljudi zaposlenih u industrijama izloženim organskoj prašini, posebno kod onih s bijelom kožom. Povećan rizik od sarkoidoze zabilježen je među radnicima koji su radili sa građevinskim i baštenskim materijalom, kao i među nastavnicima. Rizik od sarkoidoze bio je veći i kod ljudi koji su radili u kontaktu s djecom. Postoje izolovane studije koje povezuju sarkoidozu sa udisanjem tonera u prahu. Američki istraživači su primijetili da postoje prilično uvjerljive studije koje ukazuju da su poljoprivredna prašina, plijesan, rad na požarima i vojna služba povezana s kontaktom s miješanom prašinom i dimom faktori rizika za razvoj sarkoidoze.

Pušenje kod sarkoidoze ima dva različita efekta. Općenito, sarkoidoza je bila značajno rjeđa među pušačima, međutim, pušači koji boluju od sarkoidoze imali su niže vrijednosti plućne funkcije, češće su bile intersticijalne promjene, a viši nivo neutrofila u BAL tekućini. Kod velikih pušača dijagnoza se postavlja kasno jer se sarkoidoza skriva drugim simptomima.

Hipoteze vezane za naslijeđe. Preduvjeti za moguću nasljednu osjetljivost na sarkoidozu uključuju porodične slučajeve ove bolesti, od kojih je prvi opisan u Njemačkoj kod dvije sestre 1923. godine. Članovi porodice ljudi sa sarkoidozom imaju nekoliko puta veću vjerovatnoću da će razviti sarkoidozu od drugih ljudi u istoj populaciji. Multicentrična studija ACCESS (A Case-Control Etiology Study of Sarcoidosis) pokazala je da je među rođacima prvog i drugog reda pacijenata sa sarkoidozom rizik od bolesti značajno veći nego u općoj populaciji. U Sjedinjenim Državama, porodična sarkoidoza se javlja u 17% slučajeva među Afroamerikancima i 6% među belcima. Fenomen porodične sarkoidoze priznaje prisustvo specifičnih genetskih uzroka.

Najvjerovatniji nasljedni faktori su:
- hromozomski lokusi odgovorni za leukocitne antigene humanog kompleksa histokompatibilnosti (HLA);
- polimorfizam gena faktora tumorske nekroze - TNF-alfa;
- polimorfizam gena za antiotenzin-konvertujući enzim (ACE);
- polimorfizam gena receptora za vitamin D (VDR);
- drugi geni (još uvijek postoje zasebne publikacije).

Uloga makrofaga i limfocita, ključnih citokina. Osnova imunopatogeneze plućne sarkoidoze je reakcija preosjetljivosti odgođenog tipa (DTH). Ova vrsta imunološke upale predstavlja efektornu fazu specifičnog ćelijskog odgovora. Klasična reakcija HNL-a uključuje sljedeće procese imunoreaktivnosti: aktivaciju vaskularnog endotela citokinima, regrutaciju monocita i limfocita iz krvotoka i tkiva do mjesta HNL-a, aktivaciju funkcija alveolarnih makrofaga limfokinima, eliminaciju uzročnika antigena. i oštećenje tkiva produktima sekrecije aktiviranih makrofaga i limfocita. Najčešći efektorski organ upale kod sarkoidoze su pluća; mogu se uočiti i lezije kože, srca, jetre, očiju i drugih unutrašnjih organa.

U akutnoj fazi razvoja HNL-a, antigen koji perzistira u tijelu i teško ga je uništiti stimulira lučenje IL-12 od strane makrofaga. Aktivacija T limfocita ovim citokinom dovodi do supresije funkcije izlučivanja citokina Th2 limfocita i do povećanog lučenja IFN-γ, TNF-α, IL-3, GM-CSF od strane Th1 limfocita, koji aktiviraju makrofage/monocite koji doprinose, ne samo na stimulaciju njihove proizvodnje, već i na njihovu migraciju iz krvotoka do mjesta upale. Neuspjeh da se eliminira antigenski stimulus uzrokuje da se makrofagi diferenciraju u epitelioidne stanice koje luče TNF-α. Nakon toga, neke epiteloidne ćelije se spajaju i formiraju višejezgrene džinovske ćelije.
Granulomatozni tip upale, koji se zasniva na reakciji HRT-a, karakterizira aktivacija T pomoćnih stanica tipa 1. Jedan od ključnih citokina za izazivanje ćelijskog imunološkog odgovora u plućima je IL-12. Interakcija IL-12 sa specifičnim receptorima na površinskoj membrani limfocita dovodi do aktivacije sinteze g-INF i razvoja Th1 ćelijskog klona.

Progresivni tok sarkoidoze karakteriziraju sljedeći pokazatelji:

Visoki nivoi hemokina u BALF i supernatantima BALF ćelija - CXC hemokini (MIP-1, MCP-1, RANTES), kao i CC hemokini - IL-8. Upravo su ovi hemokini odgovorni za regrutovanje inflamatornih efektorskih ćelija u plućno tkivo.
Povećani nivoi ekspresije IL-2 i INF-g, kao i CXCR3, CCR5, IL-12R, IL-18R od strane CD4+ limfocita BALF-a.
Najveću prognostičku vrijednost ima nivo sinteze TNF-a alveolarnim makrofagima. Koristeći ovaj kriterij, moguće je identificirati grupu pacijenata kod kojih će bolest napredovati u bliskoj budućnosti i može ući u fazu formiranja pneumofibroze.

Epidemiologija

EPIDEMIOLOGIJA SARKOIDOZE

Otkrivanje sarkoidoze usko je povezano sa nivoom znanja lekara o znacima ove bolesti, jer se sarkoidoza smatra „velikim imitatorom“. Intratorakalni oblici bolesti najčešće se otkrivaju fluorografijom i rendgenski pregled, nakon čega se pacijent odmah šalje kod ftizijatra (radi isključivanja tuberkuloze) i/ili kod pulmologa na daljnji pregled i opservaciju. Kod javljanja sa tegobama najčešće se otkrivaju zglobne, kožne, očne, neurološke (druge lokalizacije - rjeđe) manifestacije sarkoidoze. Proces dijagnosticiranja sarkoidoze je daleko od savršenog, a do 2003. godine, kada su svi pacijenti sa sarkoidozom bili pod nadzorom ftizijatara, svaki treći pacijent je bio podvrgnut probnoj antituberkuloznoj terapiji, a gotovo svaki preventivnu terapiju izoniazid. Trenutno je ova praksa prepoznata kao iracionalna.

Morbiditet sarkoidoza u Rusiji nije dovoljno proučavana; prema dostupnim publikacijama, kreće se od 2 do 7 na 100 tisuća odrasle populacije.

Prevalencija Sarkoidoza u Rusiji varira od 22 do 47 na 100 tisuća odrasle populacije i ovisi o dostupnosti centara i specijalista. U Kazanju je 2002. godine obavljen prvi aktivni skrining ovih pacijenata, prevalencija je bila 64,4 na 100 hiljada. Prevalencija sarkoidoze među Afroamerikancima dostiže 100 na 100 hiljada, u skandinavskim zemljama - 40-70 na 100 hiljada stanovnika, a u Koreji, Kini, afričkim zemljama, Australiji - sarkoidoza je rijetka. Postoje etničke karakteristike manifestacije bolesti - česte lezije kože kod crnih pacijenata, visoka prevalencija srčane sarkoidoze i neurosarkoidoze - u Japanu. Prevalencija porodične sarkoidoze bila je 1,7% u Velikoj Britaniji, 9,6% u Irskoj i do 14% u drugim zemljama, 3,6% u Finskoj i 4,3% u Japanu. Najveći rizik od razvoja sarkoidoze pronađen je kod braće i sestara, zatim ujaka, zatim bake i djeda, pa roditelji. U Tatarstanu, slučajevi porodične sarkoidoze bili su 3%.

Fatalni ishodi sarkoidoze u Rusiji su relativno rijetki - od 0,3% svih opaženih i do 7,4% hronično bolesnih pacijenata. Uzrok im je uglavnom plućna srčana insuficijencija, neurosarkoidoza, kardijalna sarkoidoza, a tokom imunosupresivne terapije - kao posljedica dodavanja nespecifične infekcije i tuberkuloze. Smrtnost od sarkoidoze nije veća od 5-8%. U SAD, stopa smrtnosti od sarkoidoze je 0,16-0,25 na 100 hiljada odraslih osoba. Mortalitet od sarkoidoze u referentnim uzorcima dostiže 4,8%, što je više od 10 puta nego u uzorku populacije (0,5%). U referentnom uzorku kortikosteroidi su propisivani 7 puta češće nego u populacijskom uzorku, a ovaj faktor je imao visok stepen korelacije sa mortalitetom. To je dovelo do zaključka da pretjerana upotreba steroida kod sarkoidoze može negativno utjecati na prognozu ove bolesti.

Dijagnostika

KLINIČKA DIJAGNOSTIKA

Anamneza (izloženost faktorima okoline i rada, simptomi)
Pregled
Obični rendgenski snimak organa grudnog koša u frontalnoj i bočnoj projekciji
RCT organa grudnog koša
Testiranje respiratorne funkcije: spirometrija i DLco
Klinički test krvi: bijela krv, crvena krv, trombociti
Sadržaj u serumu u krvi: kalcijum, enzimi jetre (ALAT, AST, ALP), kreatinin, azot uree u krvi
Opća analiza urina
EKG (holter monitoring ako je indicirano)
Pregled kod oftalmologa
Tuberkulinski kožni testovi

Prikupljanje anamneze, pritužbe. Pacijenti sa akutnom sarkoidozom najslikovitije opisuju svoje stanje: Löfgrenov sindrom, koji se lako prepoznaje na osnovu akutne groznice, eritema nodozuma, akutnog artritisa skočnih zglobova i bilateralne hilarne limfadenopatije, jasno vidljiv na direktnom i bočnom običnom rendgenskom snimku grudnog koša.

Slabost. Učestalost umora i umora varira od 30% do 80% ovisno o dobi, spolu, rasi i možda nema direktnu korelaciju s oštećenjem određenih organa uključenih u granulomatozni proces.

Bol i nelagodnost u grudima su uobičajeni i neobjašnjivi simptomi. Bol u grudima kod sarkoidoze nema direktnu vezu s prirodom i obimom promjena otkrivenih čak ni na RCT. Pacijenti često primjećuju nelagodu u leđima, peckanje u interskapularnom području i težinu u grudima tijekom cijelog aktivnog perioda bolesti. Bol može biti lokaliziran u kostima, mišićima, zglobovima i nema karakterističnih znakova.

dispneja mogu imati različite uzroke - plućnog, centralnog, metaboličkog i srčanog porijekla. Najčešće je to znak povećanja restriktivnih poremećaja i smanjenja difuzionog kapaciteta pluća. Prilikom detaljnijeg opisivanja tegoba, pacijent obično kratak dah karakteriše kao osećaj nedostatka vazduha, a lekar precizira da li je inspiratorni, ekspiratorni ili mešoviti.

Kašalj kod sarkoidoze obično je suha. Kada su intratorakalni limfni čvorovi povećani, to može biti uzrokovano kompartment sindromom. Istovremeno, u kasnijim fazama kašalj je posljedica opsežnih intersticijskih promjena u plućima, a relativno rijetko - posljedica oštećenja pleure.

Vrućica- karakterističan za akutni tok Löfgrenovog sindroma ili Heerfordt-Waldenströmovog sindroma - "uveoparotidna groznica", kada pacijent uz groznicu ima povećane parotidne limfne čvorove, prednji uveitis i paralizu facijalnog živca (Bellova paraliza). Učestalost groznice kod sarkoidoze varira od 21% do 56%.

Zajednički sindrom najizraženiji kod Löfgrenovog sindroma, ali se može javiti kao nezavisan simptom. Bol i otok se mogu javiti u gležnjevima, prstima na rukama i nogama, a rjeđe u drugim zglobovima, uključujući kičmu. Sindrom zglobova dijeli se na akutni, koji može proći bez posljedica, i kronični, koji dovodi do deformacije zglobova.

Smanjena vidna oštrina i/ili zamagljen vid- mogu biti važni znaci sarkoidnog uveitisa, što zahtijeva obavezan oftalmološki pregled i aktivno liječenje.

Neprijatne senzacije iz srca, palpitacije ili bradikardija, osjećaj nepravilnosti - mogu biti znak oštećenja srca od sarkoidoze, koja je jedna od najozbiljnijih manifestacija ove bolesti koja dovodi do iznenadne srčane smrti. Prema kliničkim manifestacijama sarkoidoze kardiovaskularnog sistema Postoje tri glavna sindroma: bol (kardijalgični), aritmijski (manifestacije poremećaja ritma i provodljivosti) i sindrom zatajenja cirkulacije. Opisane su i infarktne i miokardne varijante toka srčane sarkoidoze. Dijagnoza srčane sarkoidoze temelji se na rezultatima instrumentalnih pregleda i, ako je moguće, biopsije.

Neurološke tegobe raznoliko. Bellova paraliza, unilateralna paraliza facijalnog živca, smatra se patognomoničnom za sarkoidozu, što se smatra znakom povoljne prognoze. Cerebralni poremećaji manifestiraju se u uznapredovalim fazama sarkoidoze, budući da neurosarkoidoza može biti asimptomatska dugo vremena. Tegobe su nespecifične: osjećaj težine u okcipitalnoj regiji, smanjeno pamćenje za aktuelnim događajima, glavobolje koje se vremenom pojačavaju, meningealni simptomi bez temperature, umjerena pareza udova. Kod sarkoidoze sa “volumetrijskim” oštećenjem mozga razvijaju se epileptiformni napadi i mentalne promjene. Bilo je slučajeva pojave poput moždanog udara praćene teškim neurološkim deficitima. Volumen neuroloških oštećenja određen je smrću nervnih ćelija i uništavanjem interneuronskih veza između preživjelih neurona.

Inspekcija je kritičan aspekt dijagnoze sarkoidoze, budući da je koža prilično često zahvaćena i može se napraviti biopsija. Erythema nodosum je važan, ali nespecifičan znak, njegova biopsija nema dijagnostičku vrijednost. Čvorovi, plakovi, makulopapulozne promjene, lupus pernio, cicatricijalna sarkoidoza su specifični za sarkoidozu. Manifestacije kožne sarkoidoze se mogu pojaviti na područjima kože u koje su možda ušla strana tijela (ožiljci, ožiljci, tetovaže, itd.). Otkrivanjem kožnih promjena i njihovim histološkim pregledom ponekad se mogu izbjeći endoskopske ili otvorene dijagnostičke operacije. Otkrivanje uvećanih pljuvačnih žlijezda (zaušaka) je od velikog značaja klinički značaj sa sarkoidozom kod mlađe djece.

Pregled možda neće otkriti plućnu patologiju čak ni uz izražene promjene na rendgenskom snimku grudnog koša. Palpacijom se mogu otkriti bezbolni, pokretni, uvećani periferni limfni čvorovi (obično cervikalni i ingvinalni), kao i potkožne kvržice - Darier-Roussy sarkoidi. Steto-akustične promjene se javljaju kod otprilike 20% pacijenata sa sarkoidozom. Važno je procijeniti veličinu jetre i slezene. Očigledni klinički znaci respiratorne insuficijencije otkrivaju se kod sarkoidoze respiratornih organa relativno rijetko, u pravilu, u slučaju razvoja izraženih pneumosklerotskih promjena i stadijuma IV.

Oštećenje organa i sistema kod sarkoidoze

Oštećenje pluća kod sarkoidoze je najčešći, njegove manifestacije čine osnovu ovih preporuka.

Promjene na koži kod sarkoidoze javljaju se sa učestalošću od 25% do 56%. Kožne promjene kod sarkoidoze mogu se podijeliti na reaktivne - eritem nodozum, koji nastaje u akutnom i subakutnom toku bolesti, i samu sarkoidozu kože - specifične polimorfne poremećaje koje je teško vizualno prepoznati i zahtijevaju biopsiju.
nodozni eritem ( Eritem nodosum ) je vaskulitis s primarnim destruktivno-proliferativnim oštećenjem arteriola, kapilara i venula. U dermisu se opaža perivaskularna histiocitna infiltracija. Uočavaju se znakovi septalnog panikulitisa. Potkožne masne pregrade su zadebljane i infiltrirane upalnim stanicama, koje se protežu do periseptalnih područja masnih lobula. Zadebljanje septa je uzrokovano edemom, krvarenjem i infiltracijom neutrofila. Histopatološki marker nodozumnog eritema je prisustvo takozvanih Miescherovih radijalnih granuloma - vrste necrobiosis lipoidica - koji se sastoje od dobro definiranih nodularnih klastera malih histiocita raspoređenih radijalno oko centralnog rascjepa. Erythema nodosum ne sadrži sarkoidne granulome, biopsija njegovih elemenata nema dijagnostički značaj. Kod sarkoidoze, nodozum eritema se često manifestira kao dio Löfgrenovog sindroma, što ga čini preporučljivim. provođenje direktne obične radiografije u frontalnim i bočnim projekcijama kako bi se identificirala ili isključila hilarna limfadenopatija.
Tipično, čvorovi eritema nodozuma spontano regresiraju u roku od nekoliko sedmica, a često su samo mirovanje i krevet u krevetu dovoljan tretman. Aspirin, NSAIL i kalijum jodid pomažu u ublažavanju bolova i sindromu. Sistemski kortikosteroidi mogu brzo ukloniti manifestacije nodoznog eritema. Ne treba zaboraviti na veliku vjerovatnoću spontane remisije sarkoidoze, a sam eritem nodosum nije indikacija za propisivanje SCS-a za sarkoidozu.

Sarkoidoza kože javlja se sa učestalošću od 10-30% ili kod skoro svakog 3. pacijenta sa sistemskom sarkoidozom, što čini detaljan pregled izuzetno važnim kože pacijent sa sarkoidozom. Lezije na koži mogu biti prva uočljiva manifestacija bolesti. Čvorovi, plakovi, makulopapulozne promjene, lupus pernio, cicatricijalna sarkoidoza su specifični za sarkoidozu. Rijetke manifestacije uključuju lihenoidne, psorijaziformne, čireve, angiolupoide, ihtiozu, alopeciju, hipopigmentirane makule, lezije noktiju i potkožnu sarkoidozu. Sarkoidoza se može manifestirati i kao prstenasti, indurativni plakovi - granuloma annulare. Razlikuju se sljedeći oblici kožne sarkoidoze: klinički tipični - Beckov kožni sarkoid - veliko-nodularni, sitno-nodularni i difuzno-infiltrativni; lupus pernio Besnier-Thenessona, Broca-Pautrier angiolupoid; potkožni Darrieus-Roussy sarkoidi i atipične forme- pegavi, lihenoidni, sarkoidi slični psorijazi, kao i mešoviti oblici- sitno-nodularno i veliko-nodularno, malo-nodularno i potkožno, malo-nodularno i angiolupoidno, difuzno-infiltrirajuće i potkožno.
Sarkoidozni plakovi obično simetrično lokalizirani na koži trupa, stražnjice, udova i lica, bezbolni su, jasno izraženi, uzdignuti dijelovi zbijene kože ljubičasto-plavkaste boje duž periferije i atrofičnih, bljeđih u centru. Plakovi su jedna od sistemskih manifestacija hronične sarkoidoze, u kombinaciji sa splenomegalijom, oštećenjem pluća i perifernih limfnih čvorova, dugo traju i zahtijevaju liječenje. Histološki pregled plaka ima visoku dijagnostičku vrijednost.
Histološku sliku sarkoidoze kože najčešće karakteriše prisustvo „golog” granuloma epiteloidnih ćelija, odnosno bez inflamatorne reakcije oko i unutar granuloma, bez kazeacije (može doći do fibrinoidne nekroze); prisustvo različitog broja divovskih ćelija tipa Pirogov-Langhans i vrste stranih tijela; nepromijenjena ili atrofična epiderma. Svi ovi znakovi se koriste u diferencijalnoj dijagnozi kožne sarkoidoze i tuberkuloznog lupusa.
Lupus pernio (Lupus pernio) - hronične lezije kože nosa, obraza, ušiju i prstiju. Najčešće promjene su na koži nosa, obraza i ušiju, a rjeđe na čelu, udovima i zadnjici, uzrokuju ozbiljne kozmetičke nedostatke i time uzrokuju značajne psihičke patnje pacijenata. Zahvaćena područja kože su zadebljana, crvena, ljubičasta ili ljubičasta zbog velikog broja plovila u zoni promjena. Bolest je hronična, obično sa recidivima zimi. Lupus pernio je, po pravilu, jedna od komponenti hronične sistemske sarkoidoze sa oštećenjem pluća, kostiju i očiju, ne prolazi spontano, često je otporan na terapijske i hirurške intervencije i može se koristiti kao marker. efikasnosti liječenja sistemske sarkoidoze.
Akutna kožna sarkoidoza obično se spontano povlači, dok kronična kožna sarkoidoza uzrokuje estetsko oštećenje i zahtijeva liječenje. Lokalna primjena GCS u obliku masti, krema i intradermalnih injekcija triamzinolon acetonida (3-10 mg/ml) efikasna je kod ograničenih lezija kože bez izraženih sistemskih manifestacija, kada se sistemski GCS ne koriste ili se njihova doza mora smanjiti. Teške lezije kože i generalizirana sarkoidoza koja zahvaća kožu indikacije su za sistemsku terapiju, uključujući sistemske steroide, metotreksat i antimalarike.

Oštećenje organa vida kod sarkoidoze smatraju se najopasnijima, zahtijevaju pažnju ljekara i liječenje, jer neadekvatna procjena stanja i neblagovremeno propisana terapija mogu dovesti do značajnog smanjenja, pa čak i gubitka vida. Oči su zahvaćene sarkoidozom u otprilike 25-36% slučajeva. 75% njih ima prednji uveitis, 25-35% ima zadnji uveitis. Postoje lezije konjunktive, sklere i šarenice. Oštećenje oka zahtijeva aktivnu terapiju, lokalnu i sistemsku. Neliječene lezije oka mogu dovesti do sljepoće. Sarkoidoza je mogući uzrok dugotrajnog vaskularni trakt upalni procesi oka. 1,3-7,6% pacijenata hronični uveitis a uveoretinitis ima sarkoidnu etiologiju. 13,8% kroničnih granulomatoznih uveitisa su sarkoidni. Kod očne sarkoidoze 80% ima sistemske poremećaje (parotidne i submandibularne žlezde, limfni čvorovi korena pluća, patologija koštanog sistema, jetre, slezine, kože i sluzokože). Uveitis je komponenta Heerfordt-Waldenströmovog sindroma ili „uveoparotidne groznice“, karakteristične za sarkoidozu, kada pacijent uz groznicu ima uvećane parotidne limfne čvorove, prednji uveitis i paralizu lica (Bellova paraliza).
Kada se otkrije uveitis bilo koje prirode, potrebno je dugotrajno praćenje pacijenta, jer se sistemska sarkoidoza može otkriti u narednih 11 godina. Osim toga, ako je uveitis prethodio dijagnozi sarkoidoze 1 godinu ili više, sarkoidozu treba smatrati kroničnom. Pacijentima sa sarkoidozom se savjetuje godišnji pregled kod oftalmologa uz određivanje vidne oštrine i pregled proreznom lampom. Djecu mlađu od 5 godina karakterizira klinička trijada uveitisa, kožnih lezija i artritisa. Zahvaćenost optičkog živca sarkoidozom nije uobičajena, ali je indikacija za dugotrajno liječenje kortikosteroidima.

Sarkoidoza perifernih limfnih čvorova (LN), pristupačna palpacija javlja se kod svakog četvrtog pacijenta. Češće proces uključuje zadnje i prednje cervikalne limfne čvorove, supraklavikularne, ulnarne, aksilarne i ingvinalne. Limfni čvorovi su gusto elastični, ne omekšaju i ne formiraju fistule. Pojava sarkoidoze u perifernim limfnim čvorovima ili njihovo uključivanje u proces je loš prognostički znak. Tok bolesti u ovom slučaju može biti rekurentan. Histološki pregled odstranjenog limfnog čvora i otkrivanje granuloma epitelnih stanica u njemu zahtijeva poređenje sa klinikom i oštećenjem drugih organa za diferencijalnu dijagnozu sarkoidoze i sarkoidne reakcije.

Oštećenje slezene kod sarkoidoze. Kod sarkoidoze se javlja splenomegalija – povećanje slezene, i hipersplenizam – povećanje slezene sa povećanjem broja ćelijskih elemenata u koštanoj srži i smanjenjem formiranih elemenata u perifernoj krvi (crvena krvna zrnca, leukociti ili trombociti). Učestalost zahvaćenosti slezene varira od 10% do 40%. Promjene se otkrivaju ultrazvukom, MRI i CT studijama i osnova su za diferencijalnu dijagnozu sa neoplastičnim i infektivnim bolestima. Promjene u slezeni imaju karakter žarišta ili žarišta, povećava se veličina organa (homogena splenomegalija).
Splenomegalija se klinički može manifestirati nelagodom i bolom u trbušne duplje. Sistemski efekti mogu uključivati trombocitopeniju sa purpurom i agranulocitozom. Sarkoidoza može zahvatiti slezinu i kosti lubanje bez intratorakalne patologije; slučajevi splenomegalije i hipersplenizma su opisani kod pacijenata sa sarkoidozom više organa.
Biopsija slezene iglom (informativnost dostiže 83%) pod kontrolom kompjuterizovane tomografije ili ultrazvučnog snimanja otežana je ako je veličina promenjenih područja mala. Može biti opasno ako se lezija nalazi blizu hiluma ili je lokalizirana na periferiji. U slučaju masivne splenomegalije sa izraženim sistemskim manifestacijama, radi se splenektomija. Ponekad splenektomija ima povoljan učinak na tok sarkoidoze. Lezije slezene kod sarkoidoze najčešće su osjetljive na liječenje SCS.

Sarkoidoza hematopoetskog sistema. Granulomi su neuobičajen nalaz na biopsiji koštane srži i mogu biti povezani sa širokim spektrom infektivnih i neinfektivnih poremećaja. U tom kontekstu, sarkoidoza je najvjerovatniji uzrok granuloma u koštanoj srži. Granulomi mogu nastati i sekundarno, uzrokovani uzimanjem lijekova (toksična mijelopatija), kao i kod mijelopatije uzrokovane HIV infekcijom. U tim slučajevima, granulomi su mali, povezani sa osnovnom bolešću i teško ih je prepoznati. Za identifikaciju mikroorganizama potrebno je posebno bojenje. Fibrinski prstenasti granulomi (granulomi nalik vrećicama) su tipični za Q groznicu, ali se mogu pojaviti u reaktivnim stanjima, nakon terapija lijekovima i tokom drugih zaraznih bolesti kao što je lajmska bolest. Groznica može biti jedna od manifestacija nekazeoznih granuloma koštane srži. nepoznato porijeklo u kombinaciji sa limfopenijom. Najčešće se oštećenje hematopoetskog sistema otkriva kod višeorganske sarkoidoze.

Oštećenje bubrega sa sarkoidozom se javlja kod 15-30% pacijenata. Spektar kliničkih znakova povezanih sa zahvaćenošću bubrega kod sarkoidoze je prilično širok - od subkliničke proteinurije do teškog nefrotskog sindroma, tubulointersticijalnih poremećaja i zatajenja bubrega. Oštećenje bubrega kod sarkoidoze uzrokovano je promjenama uslijed stvaranja granuloma i nespecifičnim reakcijama sličnim sarkoidu, uključujući neravnotežu elektrolita i, prije svega, poremećaje metabolizma kalcija. Granulomi u bubrezima najčešće su lokalizirani u korteksu.
Važan doprinos razvoju nefropatije kod sarkoidoze daju poremećaji metabolizma kalcijuma, hiperkalcemija i hiperkalciurija. Kalcijum nefrolitijaza se otkriva u 10-15% pacijenata sa sarkoidozom; kod nekih pacijenata kalcifikacije nestaju kada se metabolizam kalcija normalizira.
Treba imati na umu da otkrivanje granuloma epitelnih stanica u bubrezima samo po sebi ne potvrđuje definitivno dijagnozu sarkoidoze, jer se može javiti i kod drugih bolesti, na primjer, infekcija, nefropatije izazvane lijekovima i reumatskih bolesti.

Oštećenje mišićno-koštanog sistema kod sarkoidoze se često javlja, prvenstveno u obliku zglobnog sindroma, dok se lezije kostiju i mišića dijagnosticiraju znatno rjeđe.
Oštećenje zglobova kod sarkoidoze je uključen u kompleks simptoma Löfgrenovog sindroma. Incidencija artikularnog sindroma kod akutne sarkoidoze dostiže 88%. Najčešće je artritis lokaliziran u gležnjevima, kolenima i laktovima, a artritis je često praćen eritemom nodozumom. Kliničke manifestacije nestaju u roku od nekoliko sedmica, hronične ili erozivne promjene su izuzetno rijetke i uvijek su praćene sistemskim manifestacijama sarkoidoze. Reumatske manifestacije sarkoidoze, uz artritis, mogu biti praćene oticanjem mekih tkiva uz zglob, tenosinovitisom, daktilitisom, oštećenjem kostiju i miopatijom. Postoje 2 tipa artritisa, koji se razlikuju po kliničkom toku i prognozi. Akutni artritis kod sarkoidoze često se povlači spontano i bez posljedica. Hronični artritis, iako rjeđi, može napredovati i uzrokovati deformacije zglobova. U ovom slučaju dolazi do proliferativnih i upalnih promjena u sinovijumu, a nekazeazni granulomi se javljaju kod polovine pacijenata. Diferencijalna dijagnoza se najčešće provodi s reumatoidnim artritisom.
Sarkoidoza kostiju javlja se sa različitom učestalošću u različitim zemljama - od 1% do 39%. Najčešći je asimptomatski cistoidni osteitis malih kostiju šaka i stopala. Litičke lezije su bile rijetke, lokalizirane na tijelima pršljenova, dugim kostima, karlici i lopatici, a obično su bile praćene visceralnim lezijama. U dijagnozi, radiografija, RTG CT, MRI, PET, radioizotopsko skeniranje su informativni, ali samo biopsija kosti nam omogućava da sa sigurnošću govorimo o prisutnosti granulomatoze. Oštećenje kostiju prstiju očituje se koštanim cistama terminalnih falanga i distrofijom noktiju, a najčešće je ova kombinacija znak kronične sarkoidoze. Scintigrafska slika je slična višestrukim metastazama u kostima.
Oštećenje kostiju lobanje Rijetka je i manifestira se cistolikim formacijama donje čeljusti, izuzetno rijetko - u obliku razaranja kostiju lubanje.
Lezije kičme manifestira se bolovima u leđima, litičkim i destruktivnim promjenama na kralješcima, a može biti sličan ankilozirajućem spondilitisu.
Sarkoidoza mišića manifestira se stvaranjem čvorova, granulomatoznim miozitisom i miopatijom. Dijagnoza se potvrđuje elektromiografijom. Biopsija mišića otkriva prisustvo infiltracije mononuklearnih ćelija sa formiranjem nekazeoznih granuloma.

Sarkoidoza ORL organa i usne duplječini 10-15% slučajeva sarkoidoze.
Sinonazalna sarkoidoza javlja se češće od drugih lokalizacija sarkoidoze u ORL organima. Oštećenje nosa i paranazalnih sinusa kod sarkoidoze javlja se u 1-4% slučajeva. Sarkoidoza nosa se manifestuje nespecifičnim simptomima: začepljenost nosa, rinoreja, stvaranje kora na sluzokoži, krvarenje iz nosa, bol u nosu i oštećenje čula mirisa. Endoskopski pregled nosne sluznice najčešće otkriva sliku hronični rinosinusitis sa čvorićima na septumu i/ili u nosnim čahurama, sa stvaranjem krusta, mogu se naći mali sarkoidni noduli. Najtipičnija lokalizacija promjena na sluznici je nosni septum i gornji dio turbinate. U rijetkim slučajevima, kod sarkoidoze, dolazi do destrukcije nosnog septuma, sinusa i nepca, što stvara ozbiljne diferencijalno-dijagnostičke probleme i zahtijeva obaveznu histološku provjeru dijagnoze.
Sarkoidoza krajnika javlja se kao manifestacija generalizirane sarkoidoze, mnogo rjeđe kao samostalna patologija. Može se manifestirati kao asimptomatsko jednostrano ili obostrano povećanje palatinskih krajnika, u čijem su tkivu nakon tonzilektomije otkriveni nekazeazni granulomi karakteristični za sarkoidozu.
Sarkoidoza larinksa(0,56-8,3%) često je manifestacija multiorganske sistemske sarkoidoze i može dovesti do simptoma kao što su disfonija, disfagija, kašalj, a ponekad i pojačano disanje zbog opstrukcije gornjeg respiratornog trakta. Sarkoidoza larinksa može se otkriti direktnom ili indirektnom laringoskopijom: tkiva gornjeg dijela larinksa su simetrično promijenjena, tkivo je blijedo, otečeno i slično tkivu epiglotisa. Možete otkriti otok i eritem sluznice, granulome i čvorove. Konačna dijagnoza se potvrđuje biopsijom. Sarkoidoza larinksa može dovesti do opstrukcije disajnih puteva opasne po život. U početku se mogu propisati inhalacijski i/ili sistemski steroidi, ali ako simptomi potraju i/ili se jave problemi s gornjim disajnim putevima, kortikosteroidi se mogu ubrizgati u zahvaćeno područje. U teškim slučajevima koriste se traheotomija, terapija niskim dozama zračenja i kirurška ekscizija.
Sarkoidoza uha odnosi se na rijetke lokalizacije bolesti i obično se kombinira s drugim lokalizacijama bolesti. Sarkoidoza uha se manifestuje gubitkom sluha, zujanjem u ušima, gluhoćom i vestibularnim poremećajima. Oštećenje uha može se kombinirati s oštećenjem pljuvačnih žlijezda, često praćeno parezom i paralizom facijalnog živca. Sarkoidoza može uzrokovati senzorneuralni gubitak sluha različite težine. Zabilježeni su slučajevi oštećenja srednjeg uha i konduktivnog gubitka sluha. Granulomi se identifikuju u srednjem uhu tokom dijagnostičke timpanotomije. Granulomatozni proces uzrokuje nekrozu inkusa unutrasnje uho i okružuje nerv chorda tympani. Zahvaćenost uha kod sarkoidoze može biti slična mnogim drugim bolestima uha. Ne sumnja se na sarkoidozu, a intratorakalne manifestacije bolesti mogu izostati ili proći nezapaženo. Kombinacija oštećenja nekoliko organa pomaže u sumnji na sarkoidozu uha.
Sarkoidoza usta i jezika Nije uobičajeno i može se manifestirati kao oticanje i ulceracija sluznice usta, jezika, usana i desni. Orofaringealna sarkoidoza može uzrokovati opstruktivnu apneju u snu kao jedinu manifestaciju bolesti. Kao i kod sarkoidoze drugih lokalizacija, lezije usne šupljine i jezika mogu biti ili izolirane ili manifestacije sistemska bolest. Sarkoidoza usne šupljine i jezika stvara diferencijalno dijagnostičke probleme. U slučaju histološke potvrde sarkoidoze usne šupljine i jezika neophodan je daljnji pregled pacijenta u cilju traženja drugih lokalizacija sarkoidoze ili izvora sarkoidozne reakcije. U slučajevima teškog višestrukog oštećenja organa, u pravilu je potrebna primjena sistemskih kortikosteroida, a u slučaju izoliranog oštećenja može biti dovoljna lokalna primjena protuupalnih lijekova.

Sarkoidoza srca je jedna od po život opasnih manifestacija bolesti, javlja se kod 2-18% pacijenata sa sarkoidozom. Tijek srčane sarkoidoze karakterizira određena autonomija, koja se ne podudara s fazama procesa u plućima i intratorakalnim limfnim čvorovima. Postoje fulminantni (iznenadna srčana smrt, varijanta slična infarktu, kardiogeni šok), brzo progresivni (sa povećanjem težine manifestacija do kritičnog nivoa u roku od najviše 1-2 godine) i sporo progresivni (kronični, sa relapsima i poboljšanja) varijante srčane sarkoidoze. Nezavisni prediktori mortaliteta su funkcionalna klasa cirkulatorne insuficijencije (NC, prema njujorškoj klasifikaciji), krajnja dijastolička veličina lijeve komore (LV) i prisustvo trajne ventrikularne tahikardije. Laboratorijski markeri Trenutno ne postoje lijekovi specifični za srčanu sarkoidozu. Raspravlja se o ulozi povećanih natriuretskih peptida tipa A i B kod pacijenata sa normalnom ejekcionom frakcijom. Nivo srčano-specifičnih enzima i troponina izuzetno se rijetko povećava. Kod pacijenata sa srčanom sarkoidozom opisano je povećanje titra antitijela na miokard bez preciziranja kvantitativnog raspona. Učestalost otkrivanja EKG patologije značajno zavisi od prirode granulomatoze u srcu: 42% za mikroskopski tip i 77% za ekstenzivnu granulomatoznu infiltraciju. Da biste razjasnili dijagnozu, izvršite scintigrafija miokarda sa perfuzionim radiofarmaceuticima, MR srca sa odloženim kontrastom sa gadolinij dietil pentaacetatom, PET.

Neurosarkoidoza
Lezije nervnog sistema javljaju se u 5-10% slučajeva. Razlikuju se sljedeće kliničke manifestacije neurosarkoidoze:
1. Oštećenje kranijalnih nerava.
2. Oštećenje membrana mozga.
3. Hipotalamusna disfunkcija.
4. Lezije mozga.
5. Lezije tkiva kičmene moždine.
6. Konvulzivni sindrom.
7. Periferna neuropatija.
8. Miopatija.
Granulomatozni proces kod sarkoidoze zahvaća bilo koji dio centralnog i perifernog nervnog sistema, pojedinačno ili u različitim kombinacijama. Pacijenti se žale na kronične glavobolje tupe, znatno manje akutne, a ponekad i migrene; umjerena, rijetko intenzivna, vrtoglavica, obično u uspravnom položaju; ljuljanje prilikom hodanja, ponekad i nekoliko godina; stalna dnevna pospanost. Dominantno mjesto u objektivnim neurološkim simptomima zauzima disfunkcija analizatora: vestibularnog, gustatornog, slušnog, vidnog, olfaktornog. U pregledu pacijenata, CT i MRI studije su od vodećeg značaja. Sarkoidoza hipofize može se manifestirati kao disfunkcija i impotencija. Mnogi nespecifičnim simptomima kod sarkoidoze može ukazivati na oštećenje malih nervnih vlakana (neuropatija malih vlakana), čija je manifestacija u 33% slučajeva impotencija. Klinički podaci, kvantitativno testiranje osjetljivosti i biopsije kože ukazuju na to da je neuropatija malih vlakana čest nalaz kod sarkoidoze. U pravilu, pacijenti s neurosarkoidozom zahtijevaju aktivno liječenje SCS i imunosupresivima.

Sarkoidoza u ginekologiji

Sarkoidoza urinarnog trakta. Sarkoidoza uretre kod žena javljala se u izoliranim slučajevima i manifestirala se smanjenjem jačine mokraće.

Sarkoidoza vanjskih genitalija je vrlo rijetko stanje koje se manifestira kao nodularne promjene na vulvi i koži perianalnog područja

Sarkoidoza jajnika i materice. Najviše je sarkoidoza materice opasna manifestacija ima krvarenje u postmenopauzi. Dijagnoza se obično postavlja slučajno nakon histološkog pregleda materijala dobijenog tokom kiretaže ili uklanjanja materice.

Oštećenje jajovoda kod sarkoidoze je bila izuzetno rijetka kod žena s višestrukim oštećenjem organa.

Sarkoidoza dojkečesto otkrivena tokom pregleda zbog sumnje na rak dojke. Dijagnostikuje se biopsijom guste, bezbolne formacije u mliječnoj žlijezdi na osnovu identifikacije višestrukih granuloma bez kazeza.
dakle, sarkoidozu ne treba smatrati stanjem koje često i ozbiljno narušava reproduktivnu funkciju žene. U većini slučajeva trudnoća se može spasiti, ali u svakom slučaju problem se mora rješavati pojedinačno, a patronažu trudnice trebaju obavljati i liječnici antenatalne klinike i specijalisti za sarkoidozu.

Sarkoidoza u urologiji.
Sarkoidoza testisa i dodataka može se pojaviti i s intratorakalnim lezijama, s drugim ekstratorakalnim manifestacijama i bez njih. Sarkoidoza testisa i dodataka može se kombinovati sa onkopatologijom iste lokacije, ili granulomatozna reakcija može pratiti tumorski proces, a da nije znak sarkoidoze.
Sarkoidoza prostate stvara poteškoće u diferencijalnoj dijagnozi sa karcinomom prostate, jer može biti praćen povišenim nivoom PSA.
Mišljenje o aktivnom liječenju urogenitalne sarkoidoze kod muškaraca je dvosmisleno: od rane upotrebe glukokortikosteroida za sprječavanje razvoja muške neplodnosti do višegodišnjeg promatranja bez liječenja i ozbiljnih posljedica; Impotencija kod pacijenata sa sarkoidozom vrlo je vjerovatno posljedica oštećenja hipofize i neuropatije malih vlakana.

Oštećenje probavnog sistema kod sarkoidoze

Sarkoidoza pljuvačnih žlijezda(6%) treba razlikovati od promjena kod kroničnog sialadenitisa, tuberkuloze, bolesti mačjih ogrebotina, aktinomikoze i Sjogrenovog sindroma. Manifestira se obostranim oticanjem parotidnih pljuvačnih žlijezda, što je obično praćeno oštećenjem drugih organa. Javlja se kao dio karakterističnog sindroma - Heerfordt-Waldenström) , kada pacijent ima groznicu, uvećane parotidne žlijezde, prednji uveitis i paralizu lica (Bellova paraliza).

Sarkoidoza jednjaka izuzetno rijetka i teška za dijagnosticiranje lokalizacije. Trakcioni divertikuli su češći kod granulomatozne upale medijastinalnih limfnih čvorova; opisana je sekundarna ahalazija zbog sarkoidoze jednjaka.
Sarkoidozastomak javlja se češće kao granulomatozni gastritis, može uzrokovati stvaranje čira i želučana krvarenja, formacije slične polipima prilikom gastroskopije. Kod svih pacijenata, histološkim pregledom uzoraka biopsije otkriveni su nekazeazni epitelni granulomi.
Sarkoidoza crijeva i tanki i debeli su u literaturi predstavljeni opisima pojedinačnih slučajeva potvrđenih histološkim studijama biopsijskih uzoraka. Može se kombinovati sa ograničenom i masivnom abdominalnom limfadenopatijom.
Sarkoidoza jetre naziva se česta (66-80% slučajeva) lokalizacija bolesti, koja se često javlja latentno. Višestruke fokalne promjene smanjene gustine opisane su u jetri i slezeni na RCT abdominalnih organa, čak i uz normalan rendgenski snimak grudnog koša. Hepatopulmonalni sindrom (HPS), karakteriziran trijadom od teška patologija jetra, arterijska hipoksemija i intrapulmonalna vaskularna dilatacija, bila je rijetka kod sarkoidoze. Sarkoidoza jetre dovodi do ciroze i portalne hipertenzije u samo 1% slučajeva.
Pankreas Rijetko je pogođen i promjene mogu ličiti na rak. Bol u abdomenu javlja se kod 2/3 pacijenata sa sarkoidozom pankreasa, a hilarna limfadenopatija javlja se u 3/4 slučajeva. Kronično povišeni nivoi lipaze mogu biti jedan od primarnih znakova za isključivanje sarkoidoze. U nekim slučajevima se dijabetes melitus može razviti kao rezultat sarkoidozne infiltracije gušterače.

FUNKCIONALNE STUDIJE
Obavezna i prilično informativna metoda je spirometrija. Od cjelokupnog kompleksa spirometrijskih pregleda treba koristiti forsiranu ekspiratornu spirometriju sa određivanjem volumena (FVC, FEV 1 i njihov odnos FEV 1/FVC%) i volumetrijskih brzina - vršna (POV), i trenutne na nivou od 25%, 50% i 75% od početka prinudnog isteka (MOE 25, MOE 50 i MOE 75). Pored toga, preporučljivo je odrediti prosječnu volumetrijsku brzinu u području od 25% do 75% FVC (SOS 25-75). Spirometriju treba raditi najmanje jednom u 3 mjeseca tokom aktivne faze procesa i jednom godišnje tokom praćenja.

Druga važna metoda je mjerenje difuzioni kapacitet pluća metoda jednog udisaja za procjenu stepena apsorpcije ugljičnog monoksida ( DLco). Ova tehnika je obično dostupna u plućnim ili dijagnostičkim centrima.
Procjena plućne komplianse, zasnovana na mjerenju intraezofagealnog i transdijafragmatičnog tlaka, ne preporučuje se za široku primjenu, ali se može koristiti u centrima uključenim u dijagnostiku sarkoidoze za procjenu dinamike stanja pacijenata sa izraženim intersticijskim procesom u plućima. .

Rezultati ispitivanja plućne respiratorne funkcije (RPF) kod sarkoidoze veoma heterogena. U fazi I stanje respiratornog aparata ostaje netaknuto dugo vremena. Kako sarkoidoza napreduje, javljaju se promjene koje su karakteristične i za intersticijske lezije pluća i za hilarnu limfadenopatiju. Većina pacijenata sa progresivnom sarkoidozom razvija restriktivne poremećaje, ali endobronhijalno locirani granulomi mogu dovesti do razvoja ireverzibilne bronhijalne opstrukcije. Tip oštećenja ne korelira striktno sa stadijumom sarkoidoze (sa izuzetkom stadijuma IV). Dakle, kod pacijenata sa sarkoidozom III stadijuma opisana su oba tipa disfunkcije spoljašnjeg disanja - sa preovlađivanjem opstrukcije i sa prevagom restrikcije.

Restriktivne promjene s progresivnom intratorakalnom sarkoidozom, oni su prvenstveno uzrokovani povećanjem fibroze plućnog tkiva i formiranjem „pluća u obliku saća“. Smanjenje VC (FVC) tokom dinamičke studije ukazuje na potrebu za aktivnom terapijom ili korekcijom liječenja. Za tačnu dijagnozu restriktivnog sindroma potrebno je uraditi telesnu pletizmografiju sa procjenom ukupni kapacitet pluća (LV) i rezidualni volumen (RR).

Opstruktivni sindrom u ranim fazama manifestuje se smanjenjem samo MOS 75 . Otprilike polovina pacijenata ima smanjene MOC 50 i MOC 75 u kombinaciji sa smanjenjem DLco. Klasični test s kratkodjelujućim bronhodilatatorom kod pacijenata sa sarkoidozom je negativan; primjena SCS-a ne poboljšava odgovor na bronhodilatator. Neki pacijenti mogu osjetiti poboljšanje opstrukcije nakon liječenja SCS ili metotreksatom. Bronhijalna hiperreaktivnost, dokazana metakolinskim testom, često prati endobronhijalnu sarkoidozu.
Za procjenu sigurnosti i reverzibilnosti funkcionalnog stanja pluća tokom opservacije i liječenja, FVC (VC) i DLco su najinformativniji

Kapacitet difuzije pluća (DLco) - indikator koji je uključen u standard obaveznog pregleda za intersticijske (difuzne, diseminirane) bolesti pluća. Kod sarkoidoze, DLco je visoko informativan i dinamičan parametar. Ćelijska infiltracija može deformirati kapilarni sloj i dovesti do reverzibilnih poremećaja u razmjeni plinova. Češće se poremećaji difuzionog kapaciteta kod pacijenata javljaju u stadijumima II, III i IV bolesti, sa diseminacijom sarkoidnih žarišta i razvojem pneumofibroze.

Poremećaji izmjene plinova kod sarkoidoze može se otkriti mjerenjem zasićenosti krvi kiseonikom (zasićenost, Sa0 2) tokom 6-minutnog testa hodanja (6MWT). Kod pacijenata sa stadijumom II ili višom sarkoidozom, 6MWD može biti smanjen. Faktori koji ograničavaju ovu distancu bili su FVC, zasićenost tokom vježbanja i samoprocijenjeni respiratorni zdravstveni status.

Poremećaji centralne respiratorne funkcije i poremećaji mišića. Pluća su zahvaćena u većini slučajeva sarkoidoze, ali respiratorna insuficijencija nije nužno posljedica oštećenja samih pluća. Poremećaj respiratorne regulacije s hipoksemijom koja zahtijeva respiratornu podršku može biti posljedica neurosarkoidoze (ovo treba uzeti u obzir kada je zasićenost smanjena kod pacijenata sa sarkoidozom). Smanjenje parametara spirometrije također može biti posljedica oštećenja mišića sarkoidozom. Maksimalni oralni pritisak tokom udisaja (PImax) i tokom izdisaja (PEmax) smanjen je kod svakog trećeg pacijenta sa sarkoidozom.

Kardiopulmonalni stres testovi su osjetljiviji pokazatelji ranog otkrivanja plućne bolesti nego plućne funkcionalne studije kod pacijenata sa sarkoidozom. Promene u razmeni gasova tokom vežbanja mogu biti najosetljivija metoda za odraz prevalencije sarkoidoze u njenim ranim fazama. Kod sarkoidoze dolazi do smanjenja maksimalnog aerobnog kapaciteta (VO2max) za 20-30%. To je uočeno i kod pacijenata sa normalnom i poremećenom respiratornom funkcijom, što čini mehanizam ove pojave nejasnim. Objašnjenja za hipoventilaciju mogu uključivati slabost mišića ili smanjeni stimulans iz centralnog nervnog sistema.

METODE VIZUALIZACIJE

Zbog poteškoća kliničkog i laboratorijskog prepoznavanja sarkoidoze u različitim organima, odlučujuću ulogu u njenoj dijagnostici imaju medicinske slikovne metode koje uključuju tradicionalne rendgenske tehnike, kompjuterizovanu tomografiju (CT), magnetnu rezonancu (MRI), radionuklidne metode. , ultrazvuk (ultrazvuk), uključujući endoskopski ultrazvuk sa biopsijom limfnih čvorova tankom iglom.

Tradicionalne rendgenske tehnike važna u primarnoj dijagnozi intratorakalne sarkoidoze - verifikaciona fluorografija i obična radiografija u dve projekcije. Radiografija zadržava svoj značaj u dinamičkom praćenju i evaluaciji efikasnosti lečenja. Specijalne rendgenske tehnike, kao što su linearna tomografija, kontrastne tehnike i rendgenske funkcionalne tehnike, sada su izgubile svoj praktični značaj i zamijenjene su kompjuterizovanom tomografijom (CT). Rendgen bolesnika s intratorakalnom sarkoidozom otkriva simetrično povećanje limfnih čvorova korijena pluća i/ili bilateralne žarišne intersticijske promjene u plućima. Na fotografijama postoji karakteristična nesklad između relativno zadovoljavajućeg stanja pacijenta i prevalencije patološkog procesa. Treba imati na umu da je moguća atipična radiološka slika sarkoidoze - jednostrano povećanje gornjih medijastinalnih limfnih čvorova ili limfnih čvorova, unilateralna diseminacija, žarišta, infiltrati, šupljine, bule. U 5-10% slučajeva sarkoidoze nema nikakvih promjena na plućima na rendgenskim snimcima.
Rendgen metoda, zadržavajući vodeće mjesto u primarnoj detekciji plućne patologije, postepeno gubi na značaju u karakterizaciji plućne bolesti. Štoviše, takozvani radiološki stadiji koji čine osnovu za klasifikaciju sarkoidoze ne odražavaju hronologiju procesa, točnije se nazivaju tipovima ili varijantama toka procesa. Ovo je postalo posebno očito kada je rendgenska kompjuterska tomografija postala široko korištena u dijagnostici i praćenju pacijenata sa sarkoidozom.

CT skener je trenutno najpreciznija i najspecifičnija metoda za dijagnosticiranje intratorakalne i ekstrapulmonalne sarkoidoze.
Trenutno se u dijagnostici sarkoidoze koriste dvije CT tehnologije. Prva od njih je tradicionalna studija korak po korak, u kojoj su pojedinačni tanki tomografski rezovi (1-2 mm) odvojeni jedan od drugog na udaljenosti od 10-15 mm. Takva studija se može izvesti na bilo kojem tomografu. Omogućuje vam da dobijete detaljnu sliku najmanjih anatomskih struktura plućnog tkiva i identificirate minimalne patološke promjene u njemu. Nedostatak tehnologije korak po korak je selektivna slika plućnog parenhima, nemogućnost konstruiranja dvodimenzionalnih i trodimenzionalnih reformacija, poteškoća u procjeni struktura mekog tkiva i krvni sudovi medijastinuma, za koje je potrebno prvo uraditi seriju standardnih tomograma debljine 8-10 mm.

Pojava višeslojne CT (MSCT) značajno je promijenila pristup dijagnostici plućne patologije. Tomografi sa višerednim detektorom omogućavaju odvajanje jednog snopa rendgensko zračenje u nekoliko tomografskih slojeva, od 4 do 300 ili više. Prednost MSCT-a je mogućnost dobijanja niza susjednih tomografskih rezova debljine 0,5 - 1 mm. Rezultat spiralnog skeniranja sa MSCT je mogućnost konstruisanja dvodimenzionalnih i trodimenzionalnih reformacija, kao i istovremene HRCT i CT angiografije.

Sarkoidozu karakterizira povećanje limfnih čvorova svih grupa centralnog medijastinuma i korijena pluća, što se radiografski manifestira bilateralnim širenjem sjene medijastinuma i korijena pluća, te policikličnošću njihovih kontura. . Limfni čvorovi imaju sferni ili ovoidni oblik, homogenu strukturu, glatke jasne konture, bez perifokalne infiltracije i skleroze. Uz značajno povećanje limfnih čvorova, što uzrokuje vanjsku kompresiju bronha, mogu se pojaviti promjene karakteristične za hipoventilaciju i atelektatske poremećaje u plućima. Međutim, takve promjene se uočavaju mnogo rjeđe nego kod tuberkuloze ili tumorskog oštećenja limfnih čvorova. Kod dugotrajnog kroničnog tijeka kod trećine pacijenata se javljaju kalcifikacije u strukturi limfnih čvorova. Potonje se na CT snimku pojavljuju kao višestruke, bilateralne, monolitne vapnenačke inkluzije nepravilnog oblika smještene podalje od bronha u središtu limfnih čvorova.

Najkarakterističniji znak sarkoidoze je diseminacija mješovite, fokalne i intersticijske prirode. Većina velikih ima polimorfizam žarišne promjene. Višestruko male lezije nalaze se duž bronhovaskularnih snopova, interlobarnih fisura, kostalne pleure, u interlobularnim septama, uzrokujući neravnomjerno ("zrnasto") zadebljanje intersticijskih struktura pluća. Ova vrsta distribucije žarišta duž plućnog intersticijuma je u CT definisana kao perilimfatična, tj. lezije nastaju i vizualiziraju se duž toka limfnih žila. Za razliku od drugih bolesti sa sličnom distribucijom žarišta, kao što je limfogena karcinomatoza, kod sarkoidoze preovlađuju žarišne promjene u kombinaciji s peribronhijalnim i pervaskularnim spojevima, dok se u znatno manjoj mjeri uočava zadebljanje interlobularnih i intralobularnih septa. Jedna od manifestacija aktivne sarkoidoze na HRCT-u može biti simptom “mletog stakla” različitog opsega i lokalizacije. Morfološki supstrat simptoma brušenog stakla je mnoštvo sićušnih žarišta koja se na HRCT-u ne mogu razlikovati kao samostalne formacije ili se, u rjeđim slučajevima, uočava pravo „brušeno staklo“ kao manifestacija difuznog zadebljanja interalveolarnih septa zbog alveolitisa. Takve promjene se moraju razlikovati od limfogene diseminirane tuberkuloze, alergijskog alveolitisa i deskvamativne intersticijske pneumonije.

Kronični recidivirajući tijek sarkoidoze karakterizira pojava polimorfizma žarišnih promjena, u obliku povećanja veličine lezija, deformacije njihovih kontura i spajanja u male zone konsolidacije. Uz to, određuju se različiti stupnjevi težine infiltracije i skleroze intersticijskih struktura pluća. Oko bronha gornjeg režnja formiraju se manje-više veliki mekotkivni konglomerati, neodvojivi od anatomskih struktura korijena. U strukturi mekotkivnih masa vidljivi su deformisani lumeni bronha. Peribronhijalni konglomerati se šire duboko u plućno tkivo duž bronhovaskularnih snopova. U takvim infiltratima može doći do stvaranja karijesa.

Četvrtu fazu intratorakalne sarkoidoze karakterizira fibrozna transformacija plućnog tkiva različitog stupnja s formiranjem pleuropneumciroze, distrofičnim promjenama, razvojem plućnog saća ili emfizemom. U većini slučajeva u plućnom tkivu se formiraju opsežna područja pneumoskleroze u obliku zona zbijenosti plućnog tkiva s vidljivim proširenim i deformiranim zračnim šupljinama bronha. Takve promjene se obično uočavaju u gornjim režnjevima, u bazalnoj regiji. Volumen gornjih režnjeva se smanjuje. Što dovodi do oticanja kortikalnih i supradijafragmalnih dijelova pluća, au najtežim slučajevima - do stvaranja buloznog emfizema i saćastog pluća.

Magnetna rezonanca(MRI) kod pacijenata sa sarkoidozom ima dijagnostičke mogućnosti slične CT u otkrivanju hilarne limfadenopatije. Ali u procjeni stanja plućnog parenhima, MRI je značajno inferioran u odnosu na CT i stoga nema nezavisnu dijagnostičku vrijednost. MRI je informativan u neuro- i srčanoj sarkoidozi.

Od radionuklidne metode Studije za respiratornu sarkoidozu koriste perfuzionu plućnu scintigrafiju sa MMA-Tc-99m i pozitivnu plućnu scintigrafiju sa Ga-67 citratom. Scintigrafske metode imaju važnu dijagnostičku vrijednost za karakterizaciju poremećaja plućne mikrocirkulacije i funkcije limfnih čvorova, kako u području lokalizacije procesa tako i u intaktnim dijelovima pluća, te omogućavaju razjašnjavanje prevalencije i stepena aktivnost upalnog procesa u bolesnika s različitim tijekovima respiratorne sarkoidoze.
Međutim, radionuklidno testiranje nije metoda nozološke dijagnoze i pozitivan rezultat pneumoscintigrafije s Ga-67 citratom nije dijagnostički za sarkoidozu, jer se povećana akumulacija radiofarmaka u plućima i VLN nalazi u tumorima, metastatskim lezijama, raznim inflamatornim i granulomatnim. bolesti i tuberkuloze.

Pozitronska emisiona tomografija(PET) je jedna od relativno novih metoda radiološke dijagnostike. Najčešći indikator je 18-fluoro-2-dioksiglukoza (18FDG). Osim toga, klinika koristi radiofarmaceutike označene sa 13N i 15O. Kod sarkoidoze, PET omogućava da se dobiju pouzdane informacije o aktivnosti procesa, te da se u kombinaciji s anatomskim slikovnim metodama (CT, MRI) identificira lokalizacija povećane metaboličke aktivnosti, odnosno topografija aktivne sarkoidoze. Tretman prednizolonom je potisnuo inflamatornu aktivnost do te mjere da je PET nije mogao otkriti.

Endoskopski ultrazvučni pregled sa izvođenjem transezofagealne finoigle aspiraciona biopsija medijastinalnih limfnih čvorova trenutno postaje najperspektivnija metoda za diferencijalnu dijagnozu limfadenopatije. Endoskopska ehografska slika limfnih čvorova kod sarkoidoze ima neke karakteristične karakteristike: limfni čvorovi su dobro razgraničeni jedan od drugog; struktura čvorova je izoehoična ili hipoehoična s atipičnim protokom krvi. Međutim, ove karakteristike ne dozvoljavaju razlikovanje oštećenja limfnih čvorova kod sarkoidoze od tuberkuloze ili tumora.

Dijagnostika zračenjem ekstrapulmonalne sarkoidoze. Ultrazvuk obično otkriva više hipoehogenih čvorova, koji su lokalizirani i u jetri i u slezeni. Kod nekih pacijenata, CT pregledi ne samo da će potvrditi hepatolienalne promjene, već će otkriti i male fokalne promjene i infiltrate u oba pluća, sa ili bez hilarne limfadenopatije. Kompjuterski tomogrami u pravilu pokazuju hepatomegaliju s glatkim ili valovitim konturama i difuznom heterogenošću parenhima. Prilikom kontrastiranja, u strukturi jetre mogu se otkriti mala žarišta male gustoće. U većini slučajeva otkrivaju se i splenomegalija i uvećani limfni čvorovi u hepatoduodenalnom ligamentu, na hilumu jetre i slezene, te u peripankreasnom tkivu. CT promjene kod granulomatoznih bolesti su nespecifične i zahtijevaju morfološko verifikaciju.

Kod srčane sarkoidoze, ultrazvuk otkriva pojedinačne lezije u miokardu, uključujući interventrikularni septum, veličine 3-5 mm. Lezije u srcu mogu vremenom postati kalcifikovane. EKG može snimiti ekstrasistole i smetnje provodljivosti. Kod MRI, u zahvaćenom području srca može doći do povećanja intenziteta signala na T-2 ponderiranim slikama i nakon kontrasta na T-1 ponderiranim slikama. U rijetkim slučajevima, na CT-u, srčana sarkoidoza se može manifestirati kao područja zadebljanja miokarda koja slabo akumuliraju kontrastno sredstvo, ali ovaj znak je nespecifičan i može se uzeti u obzir samo u kombinaciji s kliničkim i laboratorijskim podacima.
Kod neurosarkoidoze, MRI otkriva hidrocefalus, dilataciju bazalnih cisterni, pojedinačne ili višestruke granulome, izointenzivne na T-1 ponderiranim tomogramima i hiperintenzivne na T-2 ponderiranim slikama s dobrim pojačanjem signala nakon kontrasta. Tipična lokalizacija sarkoida je hipotalamus i područje optičkog hijazme. Moguća je vaskularna tromboza s mikro moždanim udarima. MRI je posebno osjetljiv na meningalne lezije.

Sarkoidoza kostiju i zglobova pojavljuje se na rendgenskim i rendgenskim snimcima kao cistične ili litičke promjene. MRI za mišićnoskeletne simptome otkriva infiltraciju malih i velikih kostiju, znakove osteonekroze, artritisa, infiltraciju mekih tkiva, volumetrijske formacije razne lokalizacije, miopatije i nodularne formacije u mišićima. Važno je da je od onih pacijenata kod kojih su MR otkrivene lezije kostiju, rendgenski pregled pokazao slične promjene samo u 40% slučajeva.

INVAZIVNE DIJAGNOSTIČKE METODE
Sarkoidoza pluća zahtijeva diferencijalnu dijagnozu s nizom bolesti plućne bolesti, koji se zasniva na morfološkoj verifikaciji dijagnoze. To omogućava da se takvi pacijenti zaštite od najčešće neopravdano propisivane antituberkulozne kemoterapije ili kemoterapije antitumorskim lijekovima. Sistemsku steroidnu terapiju koja se primjenjuje prema indikacijama za sarkoidozu također treba primjenjivati samo uz prisutnost morfološki potvrđene dijagnoze, kako ne bi došlo do oštrog napredovanja bolesti kod osoba s pogrešnom dijagnozom sarkoidoze.
Sarkoidoza se odnosi na bolesti kod kojih samo proučavanje tkiva tkiva omogućava da se dobiju dijagnostički značajni podaci, za razliku od tuberkuloze i nekih onkološke bolesti pluća, kada je moguće ispitati prirodni sekret (sputum) na patogene ili tumorske ćelije.

U idealnom slučaju, dijagnoza sarkoidoze se postavlja kada su klinički i radiološki podaci potkrijepljeni identifikacijom nekazeoznih (bez nekroze) epitelnih granuloma u biopsiji plućnog tkiva i/ili limfnih čvorova i/ili bronhijalne sluznice.
Kod pacijenata sa plućnom sarkoidozom, morfološka verifikacija dijagnoze treba da se izvrši u svim slučajevima odmah nakon identifikacije radioloških promena u limfnim čvorovima medijastinuma i/ili plućnog tkiva, bez obzira na prisustvo ili odsustvo kliničkih manifestacija. Što je proces akutniji i što mu je kraće trajanje, veća je vjerojatnost da se dobije biopsija koja sadrži strukture tipične za ovu bolest (nekazezirajući granulomi epitelioidnih stanica i stanice stranog tijela).
U svjetskoj praksi (uključujući Rusku Federaciju) smatra se da je preporučljivo koristiti sljedeće metode biopsije za dijagnosticiranje plućne sarkoidoze:

bronhoskopski:
· Transbronhijalna biopsija pluća (TBL). Izvodi se tokom bronhoskopije specijalnim mikroniperima, koji se pod rendgenskom kontrolom ili bez nje pomeraju u subpleuralni prostor i tu vrši biopsiju plućnog tkiva. U pravilu se provodi u prisustvu diseminacije u plućnom tkivu, ali je kod pacijenata sa sarkoidozom prilično efikasan čak i kod radiološki netaknutog plućnog tkiva.
· Klasična transbronhijalna biopsija intratorakalnih limfnih čvorova - KCHIB VGLU (sinonim transbronhijalna aspiracija iglom (VHLN), međunarodna skraćenica TBNA). Izvodi se tokom bronhoskopije posebnim iglama; mjesto uboda kroz bronhijalni zid i dubina penetracije se odabiru unaprijed prema podacima kompjuterske tomografije. Provodi se samo uz značajno povećanje VGLU određenih grupa.
· Endoskopska punkcija finom iglom medijastinalnih limfnih čvorova pod kontrolom endosonografije. Izvodi se tokom endoskopije ultrazvučnim bronhoskopom ili ultrazvučnim gastroskopom sa posebnim iglama, „ciljanje“ i sama punkcija kontrolišu se ultrazvučnim skeniranjem [EUSbook 2013]. Koristite samo za uvećane VGLU. Postoje sljedeće vrste ovih biopsija koje se koriste za plućnu sarkoidozu:

♦ Transbronhijalna finoigla aspiraciona biopsija vođena endobronhijalnom sonografijom EBUS-TTAB (međunarodna skraćenica - EBUS-TBNA) . Izvodi se tokom bronhoskopije ultrazvučnim bronhoskopom.
♦ Aspiraciona biopsija finom iglom pod kontrolom endosonografije EUS-FNA (međunarodna skraćenica - EUS-FNA) (transezofagealno korišćenjem ultrazvučnog gastroskopa). Izvodi se tokom ezofagoskopije ultrazvučnim gastroskopom.
♦ Aspiraciona biopsija finom iglom pod kontrolom endosonografije EUS-b-FNA (međunarodna skraćenica - EUS-b-FNA) (transezofagealno korišćenjem ultrazvučnog bronhoskopa). Izvodi se tokom ezofagoskopije ultrazvučnim bronhoskopom.
· Direktna biopsija bronhijalne sluznice (direktna biopsija). Grickanje sluzokože vrši se tokom bronhoskopije. Koristi se samo u prisustvu promjena na sluznici karakterističnih za sarkoidozu.
· Biopsija bronhijalne sluznice četkicom (brush biopsija). Izvodi se skarifikacija i posebnom četkom se uklanja sloj bronhijalne sluznice. Koristi se samo u prisustvu mukoznih promjena karakterističnih za sarkoidozu.
· Bronhoalveolarno ispiranje (BAL), radi dobijanja bronhoalveolarnog ispiranja (sinonim - bronhoalveolarna lavaža), izvodi se tokom bronhoskopije injekcijom i aspiracijom fiziološki rastvor u bronhoalveolarni prostor. Odnos subpopulacija limfocita ima dijagnostičku vrijednost, ali se citogram uglavnom koristi za određivanje aktivnosti sarkoidoze.

Hirurški metodebiopsija

Torakotomija With biopsija pluća I intratorakalni limfni čvorovi .
Takozvana "otvorena biopsija" trenutno se koristi izuzetno rijetko zbog svoje traumatske prirode, a češće se koristi njena nježnija verzija - minitorakotomija, koja također omogućava uklanjanje fragmenata pluća i limfnih čvorova bilo koje grupe.
Tokom operacije koriste endotrahealna anestezija i koristiti anterolateralnu torakotomiju kroz 4. ili 5. interkostalni prostor, što omogućava optimalan pristup elementima korijena pluća.
Indikacije za ovu vrstu hirurška intervencija je nemogućnost u preoperativnoj fazi da se proces u tkivu pluća i medijastinalnih limfnih čvorova klasifikuje kao benigni. Sumnjivi slučajevi su izolirane asimetrične okrugle sjene u kombinaciji s medijastinalnom limfadenopatijom, koje su često manifestacije blastomatoznog procesa kod osoba starijih od 50 godina. U takvim slučajevima dijagnoza respiratorne sarkoidoze je histološki nalaz unutar zidova onkoloških ustanova.
Relativno kontraindikacije Kao i kod svake abdominalne operacije, postoje nestabilna stanja kardiovaskularnog i respiratornog sistema, teška oboljenja jetre i bubrega, koagulopatija, dekompenzirani dijabetes melitus itd.
Torakotomiju prati dug postoperativni period oporavka. Pacijenti se u većini slučajeva žale na bol u predjelu postoperativnog ožiljka, osjećaj utrnulosti dermatoma duž oštećenog interkostalnog živca, koji traje do šest mjeseci, a u nekim slučajevima i doživotno.
Torakotomija pruža najbolji pristup organima grudnog koša, ali se uvijek moraju procijeniti rizici od opće anestezije, hirurške traume i produžene hospitalizacije. Tipične komplikacije torakotomije su hemotoraks, pneumotoraks, formiranje bronhopleuralnih fistula i pleurotorakalnih fistula. Smrtnost od ove vrste hirurška intervencija Prema različitim izvorima, kreće se od 0,5 do 1,8%.

Videotorakoskopija/ video- asistirao torakoskopija (PDV).
Postoje sljedeće vrste minimalno invazivnih intratorakalnih intervencija:
· Videotorakoskopske operacije, u kojima se torakoskop i instrumenti u kombinaciji sa video kamerom ubacuju u pleuralnu šupljinu kroz torakoporte,
· Operacije sa video-potpomognutom podrškom, kada kombinuju mini-torakotomiju (4-6 cm) i torakoskopiju, što omogućava dvostruki pregled operisanog područja i upotrebu tradicionalnih instrumenata.
Ove metode minimalno invazivnih intervencija značajno su smanjile dužinu hospitalizacije pacijenata i broj postoperativnih komplikacija.
Apsolutne kontraindikacije za videotorakoskopiju su obliteracija pleuralne šupljine – fibrotoraks, nestabilna hemodinamika i šok stanje pacijenta.
Relativne kontraindikacije su: nemogućnost odvojene ventilacije pluća, prethodne torakotomije, veliki obim pleuralnog oštećenja, koagulopatija, prethodna zračna terapija tumora pluća i planovi za buduću resekciju pluća.

Medijastinoskopija

Procedura je niskotraumatična, visoko informativna u prisustvu proširenih grupa limfnih čvorova dostupnih za pregled i znatno je jeftinija od torakotomije i videotorakoskopije.

Apsolutne kontraindikacije: kontraindikacije za anesteziju, ekstremna kifoza torakalni kičma, prisustvo traheostomije (nakon laringektomije); sindrom gornje šuplje vene, prethodna sternotomija, medijastinoskopija, aneurizma aorte, deformiteti dušnika, teške lezije cervikalne kičmene moždine, zračna terapija medijastinuma i organa vrata.

Algoritam za korištenje biopsija:
· prvo se rade endoskopske (bronhoskopske ili transezofagealne) biopsije, ako postoje promjene na bronhijalnoj sluznici - direktna biopsija i kist biopsija područja sluznice. Ako se identifikuju uvećani VLN-ovi koji su dostupni za aspiracionu biopsiju, CCIP VLN ili EBUS-TBNA i/ili transezofagealni EUS-b-FNA se također izvode
· hirurške biopsije se rade samo kod onih pacijenata kod kojih endoskopskim metodama nije dobijen dijagnostički značajan materijal, što je oko 10% pacijenata sa sarkoidozom. Češće je to VATS resekcija, kao najmanje traumatična od operacija, rjeđe klasična otvorena biopsija, a još rjeđe medijastinoskopija (zbog malog broja dostupnih VGLU grupa).
Pozitivne tačke korištenje endoskopskih tehnika: mogućnost izvođenja ambulantno, pod lokalnom anestezijom ili sedacijom; provođenje nekoliko vrsta biopsija iz različitih grupa limfnih čvorova i različitih područja pluća i bronhija u jednoj studiji; niska stopa komplikacija. Značajno niža cijena od kirurških biopsija.
Negativni poeni: mala veličina biopsije, što je dovoljno za citološke, ali ne uvijek za histološke studije.
Kontraindikacija za sve vrste endoskopskih biopsija postoje sve kontraindikacije za bronhoskopiju i dodatno - kršenje sistema koagulacije krvi, prisustvo infektivnog procesa u bronhima, praćen gnojnim iscjetkom
Pokazatelji učinkovitosti endoskopskih biopsija, uključujući i uporedne.

Transbronhijalna biopsija pluća(NBL) je preporučena biopsija za sarkoidozu. Dijagnostička vrijednost uvelike ovisi o iskustvu osobe koja izvodi proceduru i broju biopsija, a također postoji rizik od pneumotoraksa i krvarenja.
Opšti nivo dijagnoza sarkoidoze bila je značajno bolja prema EBUS-TBNA nego kod PBL (str<0,001). Но анализ с учетом стадии процесса показал, что эта разница за счет пациентов с 1 стадией процесса - у них диагностирован саркоидоз по EBUS-TBNA в 90,3% (обнаружены неказеозные гранулёмы и/или эпителиоидные клетки), при ЧБЛ у 32,3% пациентов (str<0.001). У пациентов со II стадии каждый метод имеет 100% диагностическую эффективность при отсутствии осложнений. Частота ятрогенного пневмоторакса составляет 0,97% (из них 0,55% требующего дренирования плевральной полости) и частота кровотечений 0,58%.

Klasična transbronhijalna biopsija iglom intratorakalni limfni čvorovi - KIB VGLU ima dijagnostičku vrijednost do 72% kod pacijenata sa plućnom sarkoidozom 1. stadijuma, osjetljivost - 63,6%, specifičnost - 100%, pozitivna prediktivna vrijednost - 100%, negativna prediktivna vrijednost - 9,1%.

Transezofagealna aspiraciona biopsija tankom iglom pod EUS-FNA uz endosonografiju (EUS- FNA) IEUS- b- FNA imaju vrlo visoku dijagnostičku vrijednost i naglo su smanjili broj medijastenoskopija i otvorenih biopsija u dijagnozi plućne sarkoidoze. Ove vrste biopsija se koriste samo kada su zahvaćeni medijastinalni limfni čvorovi koji se nalaze uz jednjak.

Transbronhijalna aspiracija finom iglom biopsija vođena endobronhijalnom sonografijom EBUS-TBNA je razumna metoda za procjenu stanja intratorakalnih limfnih kanala u odsustvu teških komplikacija. Uz njegovu pomoć moguće je dijagnosticirati sarkoidozu, posebno u stadijumu I, kada postoji adenopatija, ali nema radioloških manifestacija u plućnom tkivu. Poređenje rezultata savremene biopsije vođene sonografijom - EBUS-TBNA i medijastinoskopije za patologiju medijastinuma pokazalo je visoku saglasnost metoda (91%; Kappa - 0,8, 95% interval pouzdanosti 0,7-0,9). Specifičnost i pozitivna prediktivna vrijednost za obje metode bile su 100%. Osetljivost, negativna prediktivna vrednost i dijagnostička tačnost bile su 81%, 91%, 93% i 79%, 90%, 93%, respektivno. Istovremeno, nema komplikacija kod EBUS-a - TBNA, i kod medijastinoskopije - 2,6%.

Direktna biopsija bronhijalne sluznice (direktna biopsija) i biopsija bronhijalne sluzokože (brush biopsija). Prilikom bronhoskopije kod 22 - 34% bolesnika u aktivnoj fazi plućne sarkoidoze otkrivaju se promjene na bronhijalnoj sluznici karakteristične za ovu bolest: vijugave žile (vaskularna ektazija), pojedinačne ili višestruke bjelkaste formacije u vidu čvorova i plakova, ishemijska područja sluznice (ishemične mrlje). Sa ovakvim promenama kod 50,4% pacijenata, a sa nepromenjenom sluznicom kod 20%, moguće je u biopsijskom uzorku identifikovati nekazezne granulome i/ili epitelioidne ćelije.

bronhoalveolarno ispiranje, Tečna biopsija se radi kod pacijenata sa sarkoidozom tokom dijagnoze i tokom lečenja. Dakle, omjer CD4/CD8 > 3,5 je karakterističan za sarkoidozu i javlja se kod 65,7% pacijenata sa stadijumom 1-2 sarkoidoze. Endopulmonalni citogram bronhoalveolarnog ispiranja dobivenog kao rezultat BAL-a koristi se za karakterizaciju aktivnosti plućne sarkoidoze i učinkovitosti liječenja: s aktivnim procesom, udio limfocita dostiže 80%, sa stabilizacijom se smanjuje na 20%.

Laboratorijska dijagnostika

Laboratorijska dijagnostika

Tumačenje laboratorijskih rezultata i dodatnih pretraga
Klinički test krvi

može biti u granicama normale. Nespecifično i istovremeno značajno je povećanje ESR, koje je najizraženije kod akutnih varijanti sarkoidoze. Valovite promjene ESR ili umjereno povećanje moguće su dugo vremena uz kronični i asimptomatski tok bolesti. Povećanje broja leukocita u perifernoj krvi moguće je kod akutne i subakutne sarkoidoze. Znakovi aktivnosti uključuju i limfopeniju. Tumačenje kliničkog testa krvi treba provesti uzimajući u obzir terapiju koja se provodi. Kod primjene sistemskih steroida smanjuje se ESR i povećava se broj leukocita periferne krvi, a limfopenija nestaje. Tokom terapije metotreksatom, praćenje broja leukocita i limfocita je kriterij sigurnosti liječenja (istovremeno s procjenom vrijednosti aminotransferaza - ALT i AST). Leuko- i limfopenija u kombinaciji s povećanjem ALT i AST indikacije su za prekid primjene metotreksata.

Trombocitopenija kod sarkoidoze se javlja sa oštećenjem jetre, slezene i koštane srži, što zahteva odgovarajuće dodatne preglede i diferencijalnu dijagnozu sa autoimunom trombocitopenijskom purpurom.

Procjena funkcije bubrega uključuje opći test urina, određivanje kreatinina, azota uree u krvi.

Enzim koji konvertuje angiotenzin (ACE). Kod granulomatoznih bolesti, lokalna stimulacija makrofaga dovodi do abnormalnog lučenja ACE. Određivanje ACE aktivnosti u krvi traje 5-10 minuta. Prilikom uzimanja krvi iz vene za ovu studiju, ne biste trebali stavljati podvezu predugo (više od 1 minute), jer će to iskriviti rezultate. 12 sati prije uzimanja krvi pacijent ne smije piti niti jesti. Osnova za određivanje ACE je radioimuna metoda. Za osobe starije od 20 godina normalnim se smatraju vrijednosti od 18 do 67 jedinica po litri (u/l). Kod mlađih ljudi, nivoi ACE značajno variraju i ovaj test se obično ne koristi. Sa dovoljnim stepenom sigurnosti, plućni proces se može definisati kao sarkoidoza samo kada aktivnost ACE u serumu dostigne više od 150% normalne. Povećanje ACE aktivnosti u krvnom serumu treba tumačiti kao marker aktivnosti sarkoidoze, a ne kao značajan dijagnostički kriterij.

C-reaktivni protein- protein akutne faze upale, osjetljiv indikator oštećenja tkiva tokom upale, nekroze i ozljede. Normalno manje od 5 mg/l. Njegovo povećanje je karakteristično za Löfgrenov sindrom i druge varijante akutnog tijeka sarkoidoze bilo koje lokalizacije.

Nivo kalcijuma u krvi i urinu. Normalni nivoi kalcijuma u serumu su sljedeći: general 2,0—2,5 mmol/l, jonizovan 1,05-1,30 mmol/l; u urinu - 2,5 -- 7,5 mmol/dan; u cerebrospinalnoj tečnosti - 1,05 - 1,35 mmol/l; u pljuvački - 1,15 - 2,75 mmol/l. Hiperkalcemija kod sarkoidoze se smatra manifestacijom aktivne sarkoidoze, uzrokovane prekomjernom proizvodnjom aktivnog oblika vitamina D (1,25-dihidroksivitamin D3 ili 1,25(OH)2D3) od strane makrofaga na mjestu granulomatozne reakcije. Hiperkalciurija je mnogo češća. Hiperkalcemija i hiperkalciurija s utvrđenom sarkoidozom razlog su za početak liječenja. U tom smislu treba biti oprezan s dodacima ishrani i vitaminskim kompleksima koji sadrže visoke doze vitamina D.

Kveim-Silzbach test. Kveim Breakdown naziva se intradermalna injekcija tkiva iz limfnog čvora zahvaćenog sarkoidozom, kao odgovor na što se kod pacijenata sa sarkoidozom formira papula, nakon čega se biopsijom nalaze karakteristični granulomi. Louis Silzbach je poboljšao ovaj test koristeći suspenziju slezene. Trenutno se test ne preporučuje za široku upotrebu i može se koristiti u dobro opremljenim centrima posebno uključenim u dijagnozu sarkoidoze. Ovaj postupak može dovesti do infektivnog agensa ako je antigen loše pripremljen ili slabo kontroliran.

Tuberkulinski test uvršten je na listu obaveznih primarnih istraživanja u međunarodnim i domaćim preporukama. Mantouxov test sa 2 TE PPD-L u aktivnoj sarkoidozi daje negativan rezultat. Kada se liječi SCS kod pacijenata sa sarkoidozom koji su prethodno bili zaraženi tuberkulozom, test može postati pozitivan. Negativan Mantoux test ima visoku osjetljivost za dijagnosticiranje sarkoidoze. BCG vakcinacija sprovedena u detinjstvu nema korelaciju sa tuberkulinskom reakcijom kod odraslih. Tuberkulinska anergija kod sarkoidoze nije povezana s osjetljivošću na tuberkulin u općoj populaciji. Pozitivan Mantoux test (papula 5 mm ili više) u slučaju sumnje na sarkoidozu zahtijeva vrlo pažljivu diferencijalnu dijagnozu i isključivanje pridružene tuberkuloze. Značaj Diaskintesta (intradermalne injekcije rekombinantnog tuberkuloznog alergena - CPF10-ESAT6 proteina) kod sarkoidoze nije definitivno utvrđen, ali je u većini slučajeva njegov rezultat negativan.

Liječenje u inostranstvu

Lečite se u Koreji, Izraelu, Nemačkoj, SAD

Dobijte savjete o medicinskom turizmu

Liječenje u inostranstvu

Dobijte savjete o medicinskom turizmu

Znamo da se radi o granulomatozi bez slučaja, možemo je sa velikim stepenom vjerovatnoće prepoznati rendgenskim pregledom, dobro smo proučili Löfgrenov sindrom... Međutim, ne znamo šta uzrokuje ovu bolest, pa su sve terapijske intervencije usmjereno na posljedicu, a ne na uzrok. U takvoj situaciji, bilo koja medicinska ili druga medicinska intervencija bi prije svega trebala biti vođena principom „ne naškoditi“. Stoga je neophodno odrediti gdje i kada pacijente sa sarkoidozom treba liječiti.

Gdje liječiti?

Ako ljekar TBC želi da se zaštiti od tužbe od strane pacijenta, onda treba da dobije informirani pristanak pacijenta, koji jasno navodi rizik od zaraze tuberkulozom.

Ovo pitanje ostaje otvoreno, u stvarnosti neki pacijenti su i dalje pod patronatom ftizijatara i uz prednizolon primaju izoniazid, dok se drugi dio opaža u pulmološkim centrima ili institutima. Naše iskustvo pokazuje preporučljivost praćenja pacijenata u multidisciplinarnim dijagnostičkim centrima, gdje se sve potrebne neinvazivne studije mogu obaviti u roku od 2-3 dana u dnevnim bolnicama. Citološka i histološka verifikacija dijagnoze najbolje se provodi na torakalnim odjelima onkoloških ambulanti.

Liječenje pacijenata sa sarkoidozom, po našem mišljenju, najbolje je provoditi ambulantno, koncentrišući ove pacijente u regionalne (regionalne, regionalne, republičke) centre pod nadzorom 1-2 specijalista po regiji. U izuzetnim slučajevima (manje od 10%), pacijente treba hospitalizirati na specijaliziranim odjeljenjima: za neurosarkoidozu - na neurološkom odjeljenju, za kardiosarkoidozu - na kardiološkom odjelu, za nefrosarkoidozu - na nefrološkom odjelu itd. Ovi pacijenti zahtijevaju visokokvalifikovanu njegu i skupe metode praćenja, koje su dostupne samo takvim specijalistima za „organe”. Tako smo posmatrali 3 pacijenta sa kardijalnom sarkoidozom koji su podvrgnuti Holter monitoringu i tinejdžera sa neurosarkoidozom koji je liječen na neurohirurškom odjelu pod kontrolom magnetne rezonancije (MRI) mozga. U ovom slučaju, kao vodeći konsultant je bio ftiziopulmolog, koji se stalno bavi sarkoidozom. Još jednom treba podsjetiti da je, prema ICD_10, sarkoidoza svrstana u klasu „Bolesti krvi, hematopoetskih organa i određeni poremećaji koji uključuju imunološki mehanizam“.

Kada započeti liječenje?

Svjetsko i domaće iskustvo u praćenju pacijenata sa sarkoidozom ukazuje da do 70% novoidentifikovanih slučajeva može biti praćeno spontanom remisijom. Stoga je preporučljivo pridržavati se međunarodnog sporazuma iz 1999. godine, prema kojem praćenje pacijenata sa sarkoidozom treba biti najintenzivnije tokom prve dvije godine nakon postavljanja dijagnoze kako bi se utvrdila prognoza i potreba za liječenjem. Za stadijum I, dovoljno je posmatranje jednom svakih 6 meseci. Za stadijume II, III, IV ovo treba raditi češće (svaka 3 mjeseca). Terapeutska intervencija je indicirana za pacijente s teškom, aktivnom ili progresivnom bolešću. Nakon prestanka liječenja, sve pacijente, bez obzira na radiološki stadij, treba pratiti najmanje 3 godine. Kasno praćenje neće biti potrebno sve dok se ne pojave novi simptomi (pogoršaju se stari) ili se pojave vanplućne manifestacije bolesti. Stabilna asimptomatska faza I ne zahtijeva liječenje, ali zahtijeva dugotrajno praćenje (najmanje jednom godišnje). Pacijenti sa perzistentnim tokom u stadijumima II, III i IV, bez obzira da li je lečenje propisano ili ne, takođe zahtevaju dugotrajno praćenje najmanje jednom godišnje. Pacijenti kod kojih je remisija uzrokovana propisivanjem glukokortikosteroida (GCS) zahtijevaju veću pažnju, zbog veće učestalosti egzacerbacija i recidiva među njima. Kod pacijenata sa spontanom remisijom, progresija bolesti ili recidivi su rijetki. Bolesnici s ozbiljnim vanplućnim manifestacijama zahtijevaju dugotrajno praćenje, bez obzira na radiografsku fazu procesa.

Mišljenja o simptomima koji zahtijevaju steroidnu ili citotoksičnu terapiju ostaju kontroverzna. Kod pacijenata s takvim manifestacijama bolesti kao što su lezije kože, prednji uveitis ili kašalj, koriste se lokalni kortikosteroidi (kreme, kapi, inhalacije). Sistemsko liječenje GCS-a provodi se kod pacijenata sa sistemskim lezijama uz sve veće tegobe. Sistemska hormonska terapija je apsolutno neophodna u slučajevima zahvaćenosti srca, nervnog sistema, hiperkalcemije i očnih lezija koje ne reaguju na lokalnu terapiju. Primena sistemskog lečenja GCS za druge vanplućne manifestacije i za oštećenje pluća, prema mišljenju većine lekara, indikovana je samo kada simptomi napreduju. Pacijenti s upornim promjenama na plućima (infiltracija) ili progresivnim pogoršanjem respiratorne funkcije (vitalni kapacitet i DLCO), čak i u odsustvu drugih simptoma, zahtijevaju sistemsko liječenje kortikosteroidima.

Kako liječiti?

Mnoga istraživanja su pokazala da kratki tretmani adrenokortikotropnim hormonom ili kortikosteroidima mogu imati povoljan učinak na infiltrativne promjene otkrivene na radiografiji, a dugotrajno liječenje kortikotropnim hormonima dovodi do povlačenja granuloma, što je dokazano u ponovljenim biopsijama. Upotreba kortikosteroida per os obično dovodi do ublažavanja respiratornih simptoma, poboljšanja rendgenske slike i plućne funkcije (RPF). Međutim, nakon prestanka liječenja, vrlo često dolazi do obnavljanja simptoma i radiološkog pogoršanja (u nekim grupama recidivi unutar 2 godine nakon završetka terapije uočeni su kod više od 1/3 pacijenata).

Glavni lijekovi za liječenje sarkoidoze: sistemski kortikosteroidi; inhalacijski kortikosteroidi; metotreksat; hlorokin i hidroksihlorokin; pentoksifilin, infliksimab; antioksidansi.

Sistem GCS

Inhalacijski kortikosteroidi

Ilkovich M.M. i saradnici su pokazali da inhalacija flunisolida 500 mcg 2 puta dnevno kod pacijenata sa sarkoidozom stadijuma I i II tokom 5 meseci dovodi do značajno pozitivne rendgenske dinamike procesa u odnosu na nelečene pacijente i smanjenja sistolnog pritiska u plućnom arterija. Prema istraživačima, prednost ICS-a povezana je ne samo s odsustvom nuspojava karakterističnih za sistemske lijekove, već i s direktnim djelovanjem na ciljni organ. Uočena je izvodljivost sekvencijalne i kombinovane upotrebe inhalacionih i sistemskih kortikosteroida za sarkoidozu II i višeg stepena. Takođe imamo pozitivno iskustvo u dugotrajnoj kontroli sarkoidoze II stadijuma upotrebom inhalacionog flunizolida. Osoblje bolnice St. George's (London) izvršilo je meta-analizu literaturnih podataka o upotrebi GCS-a u plućnoj sarkoidozi. Tretman je obuhvatio 66 odraslih pacijenata sa histološki verifikovanom plućnom sarkoidozom koji su primali ICS budezonid u dozi od 0,8-1,2 mg/dan. Dokazano je da je kod blagih oblika sarkoidoze, posebno kod jakog kašlja, obećavajuća primjena budezonida u trajanju od 6 mjeseci. Istovremeno, nije zabilježen značajan uticaj na rendgensku sliku.

Metotreksat

Ovaj lijek je razvijen i dobro proučavan u reumatologiji. Spada u grupu antimetabolita i strukturno je sličan folnoj kiselini. Terapijska učinkovitost i toksične reakcije koje se javljaju tijekom liječenja metotreksatom u velikoj mjeri su određene antifolatnim svojstvima lijeka. U literaturi postoje mnoge studije koje opisuju uspješno liječenje sarkoidoze metotreksatom. U malim dozama (7,5-15 mg jednom sedmično), metotreksat je indiciran za liječenje refraktornih oblika sarkoidoze, posebno onih koji zahvaćaju mišićno-koštani sistem i kožu.

Hlorokin i hidroksihlorokin

Klorokin i hidroksihlorokin se dugo koriste za sarkoidozu. U domaćim studijama, hlorokin (Delagil) se često preporučuje u ranim fazama sarkoidoze, pre prepisivanja hormona. Sharma O.P. pokazala je efikasnost hlorokin fosfata u neurosarkoidozi kod pacijenata tolerantnih na GCS ili netolerantnih na GCS. Pokazalo se da je najinformativnija metoda dijagnoze i opservacije MRI pomoću kontrastnih sredstava na bazi gadolinija.

TNF antagonisti

Imamo pozitivna iskustva u liječenju pacijenata sa sarkoidozom II stadijuma pentoksifilinom. Slika ilustruje učinak liječenja pentoksifilinom (200 mg 3 puta dnevno nakon jela) u kombinaciji s vitaminom E tokom 1 godine. Baughman R.P. i Donji E.E. Infliksimab se preporučuje za hroničnu rezistentnu sarkoidozu u prisustvu lupusa pernio.

Antioksidansi

Drugi lijekovi i metode

Zaključak

Pulmolozi, reumatolozi, ftizijatri, imunolozi i specijalisti iz mnogih drugih grana medicine moraju obaviti puno posla na otkrivanju etiologije sarkoidoze i traženju tragova za njeno liječenje.

Reference

1. Amineva L.Kh. Dijagnoza, liječenje i praćenje bolesnika sa sarkoidozom: Sažetak teze. ...cand. med. Sci. Ufa, 1999.

2. Borisov S.E., Kupavtseva E.A. // Sat. naučnim tr., posvećena 80. godišnjica Istraživačkog instituta za ftiziopulmologiju VMA im. NJIH. Sechenov. M., 1998. str. 62.

3. Ilkovich M.M. i drugi // Ter. arhiva. 1996. br. 3. str. 83.

4. Ilkovich M.M. i drugi // Pulmologija. 1999. br. 3. str. 71.

5. Kostina Z.I. i drugi // Probl. tube 1995. br. 3. P.34.

6. Lebedeva L.V., Oljanišin V.N. // Problem tube 1982. br. 7. str. 37.

7. Ozerova L.V. i drugi // Probl. tube 1999. br. 1. str. 44.

8. Romanov V.V. // Problem tube 2001. br. 3. str. 45.

9. Khomenko A.G. i dr. Sarkoidoza kao sistemska granulomatoza. M., 1999.

10. Šilova M.V. i drugi // Probl. tube 2001. br. 6. str. 6.

11. Baughman R.P., Lower E.E. // Sarcoidosis Vasc. Difuzna plućna dis. 2001. V. 18. br. 1. str. 70.

12. Belfer M.H., Stevens R.W. // Amer. Fam. Liječnik. 1998. V. 58. br. 9. P. 2041.

13. Hunninghake G.W. et al. // Amer. J. Crit. Care Med. 1999. V. 160. P. 736.

14. Paramothayan N.S., Jones P.W. // Cochrane Database Syst. Rev. 2000. br. 2. CD 001114.

15. Sharma O.P. //Arch. Neurol. 1998. V. 55. br. 9. P. 1248.

16. Winterbauer R.H. et al. // Clin. Chest Med. 1997. V. 18. br. 4. str. 843.

pulmologija