Standard pregleda za anemiju nepoznatog porekla. Algoritmi za dijagnostiku i liječenje anemije uzrokovane nedostatkom željeza. Lečite se u Koreji, Izraelu, Nemačkoj, SAD


Za citat: Dvoretsky L.I. Algoritmi za dijagnozu i liječenje anemije uzrokovane nedostatkom željeza // Rak dojke. 2002. br. 17. P. 743

MMA nazvan po I.M. Sechenov

I Anemija deficijencije željeza (IDA) je klinički i hematološki sindrom karakteriziran poremećenom sintezom hemoglobina kao rezultatom nedostatka željeza, koji se razvija u pozadini različitih patoloških (fizioloških) procesa, a manifestira se znakovima anemije i sideropenije.

Važnost racionalne i efikasne terapije za IDA je zbog medicinski i socijalni značaj i visoka prevalencija ovog stanja među populacijom , posebno žene u fertilnoj dobi, jer:

  • žene u reproduktivnoj dobi predstavljaju glavnu rizičnu grupu za razvoj IDA
  • Rezerve gvožđa u telu žena su 3 puta manje nego kod muškaraca
  • Potrošnja gvožđa kod djevojčica i plodnih žena u razvijenim zemljama (SAD) iznosi 55-60% potrebnog nivoa
  • IDA čini 75-95% svih anemija kod trudnica
  • u Rusiji oko 12% žena u reproduktivnoj dobi pati od IDA
  • Latentni nedostatak gvožđa u nekim regionima Rusije dostiže 50%.
Dijagnoza anemije usled nedostatka gvožđa

Faze dijagnostičke pretrage:

1 - dijagnoza hipohromne anemije

 1 - dijagnoza hipohromne anemije

2 - dijagnoza anemije zbog nedostatka željeza

3 - dijagnoza uzroka IDA.

1. Dijagnoza hipohromne anemije. Svi IDA su hipohromni. Stoga je hipohromna priroda anemije ključni znak koji omogućava da se prije svega posumnja na IDA i odredi daljnji smjer dijagnostičke pretrage.

Prilikom tumačenja rezultata krvnog testa, kliničar mora obratiti pažnju ne samo na indikator boje (može biti pogrešno izračunat ako laboratorijski asistent napravi grešku u brojanju crvenih krvnih zrnaca), već i na morfološka slika crvena krvna zrnca, koje opisuje laboratorijski liječnik prilikom pregleda razmaza (na primjer, hipohromija, mikrocitoza, itd.).

2. Dijagnoza anemije usled nedostatka gvožđa (diferencijalna dijagnoza hipohromne anemije). Nisu sve hipohromne anemije nedostatak gvožđa. Uzimajući ovo u obzir, prisustvo hipohromne anemije ne isključuje hipohromnu anemiju drugog porekla.S tim u vezi, u ovoj fazi dijagnostičke pretrage potrebno je izvršiti diferencijalnu dijagnozu između IDA i tzv. sideroahrestike (akrezije). - neupotreba) anemija. At sideroahrestične anemije (koncept grupe), koja se naziva i anemija zasićena gvožđem, sadržaj gvožđa u organizmu je u granicama normale ili ga čak ima u višku, ali se iz različitih razloga gvožđe ne koristi za izgradnju hema u molekuli hemoglobina, koji na kraju dovodi do stvaranja hipohromnih crvenih krvnih zrnaca sa niskim sadržajem hemoglobina. Neiskorišćeno gvožđe ulazi u rezerve i deponuje se u organima i tkivima (jetra, gušterača, koža, sistem makrofaga itd.), što dovodi do razvoja hemosideroze.

Pravilno prepoznavanje IDA i razlikovanje od sideroahrestične anemije izuzetno je važno, jer pogrešna dijagnoza IDA kod pacijenata sa anemijom zasićenom gvožđem može dovesti do neopravdanog propisivanja suplemenata gvožđa takvim pacijentima, što će u ovoj situaciji dovesti do još većeg „preopterećenja“. ” organa i tkiva sa gvožđem. U ovom slučaju, terapeutski učinak dodataka željeza će izostati.

Glavne hipohromne anemije s kojima se treba postaviti diferencijalna dijagnoza IDA , su sljedeće:

  • anemija povezana sa poremećenom sintezom hema , koji je rezultat inhibicije aktivnosti određenih enzima (hem sintetaze), koji osiguravaju uključivanje željeza u molekulu hema. Ovaj enzimski defekt može biti nasljedne prirode (nasljedna sideroahrestična anemija) ili nastati kao posljedica izlaganja određenim lijekovima (izoniazid, PAS, itd.), kronične intoksikacije alkoholom, kontakta s olovom itd.;
  • talasemija , pripada grupi nasljednih hemolitičkih anemija povezanih sa poremećenom sintezom globina - proteinskog dijela hemoglobina. Bolest ima nekoliko varijanti i karakterišu je znaci hemolize (retikulocitoza, povećan nivo indirektnog bilirubina, uvećana slezena), visok sadržaj gvožđa u serumu i depou i hipohromna anemija. U stvari, kod talasemije govorimo i o sideroahreziji, tj. o nedostatku upotrebe željeza, ali ne kao rezultat defekata enzima uključenih u sintezu hema, već zbog poremećaja u procesu izgradnje molekule hemoglobina u cjelini zbog patologije njegovog globinskog dijela;
  • anemija povezana s kroničnim bolestima . Ovaj izraz se obično koristi za označavanje grupe anemija koje se javljaju kod pacijenata u pozadini različitih bolesti, najčešće upalne prirode (zarazne i neinfektivne). Primjer je anemija kod gnojnih oboljenja različitih lokalizacija (pluća, trbušna šupljina, osteomijelitis), sepse, tuberkuloze, infektivnog endokarditisa, reumatoidnog artritisa, malignih tumora u odsustvu kroničnog gubitka krvi. Uz svu raznolikost patogenetskih mehanizama anemije u ovim situacijama, jednim od glavnih smatra se preraspodjela željeza u ćelije makrofagnog sistema, koja se aktivira tijekom upalnih i tumorskih procesa. Budući da se kod ovih anemija ne uočava pravi nedostatak gvožđa, opravdanije je govoriti ne o IDA, već o anemiji redistribucije gvožđa. Potonji su po pravilu umjereno hipohromne prirode, sadržaj željeza u serumu može biti blago smanjen, krvni tlak koji održava život je obično u granicama normale ili umjereno snižen, što ovu varijantu anemije razlikuje od anemije s nedostatkom željeza. . Karakteristično je povećanje nivoa feritina u krvi. Razumijevanje i pravilno tumačenje patogenetskih mehanizama razvoja anemije kod navedenih bolesti omogućava ljekaru da se suzdrži od prepisivanja preparata željeza ovim pacijentima, koji su najčešće nedjelotvorni.
Dakle, možemo govoriti o prisutnosti IDA u slučajevima hipohromne anemije, praćene smanjenjem sadržaja željeza u serumu, povećanjem PVSS i smanjenjem koncentracije feritina. Da bi se izbjegle greške Prilikom tumačenja rezultata određivanja sadržaja željeza u serumu, moraju se uzeti u obzir sljedeća pravila i preporuke:
  • studiju treba provesti prije početka liječenja preparatima željeza. Inače, čak i kada se lijekovi uzimaju u kratkom vremenskom periodu, rezultirajuće vrijednosti ne odražavaju pravi sadržaj željeza u serumu. Ako su propisani suplementi željeza, studija se može provesti najkasnije 7 dana nakon njihovog prekida;
  • transfuzije crvenih krvnih zrnaca, koje se često provode prije nego što se razjasni priroda anemije (izraženo smanjenje nivoa hemoglobina, znaci zatajenja srca, itd.), također iskrivljuju procjenu pravog sadržaja željeza u serumu;
  • Za ispitivanje seruma na sadržaj gvožđa treba koristiti posebne epruvete, dva puta isprane destilovanom vodom, jer upotreba vode iz slavine koja sadrži male količine gvožđa za pranje utiče na rezultate studije. Ormari za sušenje ne smiju se koristiti za sušenje epruveta, jer mala količina željeza ulazi u posuđe iz njihovih stijenki kada se zagrije;
  • Trenutno je za proučavanje željeza uobičajeno koristiti batofenantralin kao reagens, koji formira obojeni kompleks s ionima željeza sa stabilnom bojom i visokim molarnim koeficijentom ekstinkcije; tačnost metode je prilično visoka;
  • krv za analizu treba uzeti ujutro, jer postoje dnevne fluktuacije u koncentraciji željeza u serumu (nivo željeza je veći ujutro);
  • Na nivoe gvožđa u serumu utiču faza menstrualnog ciklusa (neposredno pre i za vreme menstruacije nivo serumskog gvožđa je viši), trudnoća (povećan nivo gvožđa u prvim nedeljama trudnoće), uzimanje oralnih kontraceptiva (povećan), akutni hepatitis i ciroza jetre (povećana). Mogu se uočiti slučajne varijacije u ispitivanim parametrima.

3. Identifikacija uzroka IDA. Nakon potvrđivanja prirode nedostatka gvožđa anemije, odnosno verifikacije IDA sindroma, jednako važan zadatak je i utvrđivanje uzroka ovog anemijskog sindroma. Prepoznavanje uzroka razvoja IDA u svakom konkretnom slučaju je završna faza dijagnostičke pretrage. Fokusiranje na nozološku dijagnozu je veoma važno, jer je u većini slučajeva pri liječenju anemije moguće utjecati na osnovni patološki proces.

Algoritam za dijagnosticiranje anemije zbog nedostatka željeza

U srcu razvoja IDA-e Postoje razni razlozi, među kojima su glavni sljedeći:

- hronični gubitak krvi različite lokacije (gastrointestinalni, maternični, nazalni, bubrežni) zbog raznih bolesti;

- poremećena apsorpcija željeza iz hrane u crijevima (enteritis, resekcija tankog crijeva, sindrom malapsorpcije, sindrom “slijepe petlje”);

- povećana potreba za gvožđem (trudnoća, dojenje, intenzivan rast, itd.);

- nedostatak gvožđa u ishrani (pothranjenost, anoreksija različitog porijekla, vegetarijanstvo, itd.).

Uzroci anemije usled nedostatka gvožđa

Liječenje IDA

Prilikom utvrđivanja uzroka razvoja IDA, glavni tretman treba biti usmjeren na njegovo otklanjanje (hirurško liječenje tumora želuca i crijeva, liječenje enteritisa, korekcija nutritivnog deficita itd.). Međutim, u velikom broju slučajeva nije moguće radikalno otklanjanje uzroka IDA (npr. kod menoragije koja traje, nasljedne hemoragijske dijateze koja se manifestuje krvarenjem iz nosa, kod trudnica, kao iu nekim drugim situacijama). U takvim slučajevima od primarnog značaja postaje patogenetska terapija lijekovima koji sadrže željezo.

 Prilikom utvrđivanja uzroka razvoja IDA, glavni tretman treba biti usmjeren na njegovo otklanjanje (hirurško liječenje tumora želuca i crijeva, liječenje enteritisa, korekcija nutritivnog deficita itd.). Međutim, u velikom broju slučajeva nije moguće radikalno otklanjanje uzroka IDA (npr. kod menoragije koja traje, nasljedne hemoragijske dijateze koja se manifestuje krvarenjem iz nosa, kod trudnica, kao iu nekim drugim situacijama). U takvim slučajevima od primarnog značaja postaje patogenetska terapija lijekovima koji sadrže željezo.

Lijekovi željeza (IF) su tretman izbora za korekciju nedostatka gvožđa i nivoa hemoglobina kod pacijenata sa IDA. Pankreasu treba dati prednost u odnosu na hranu koja sadrži gvožđe.

Lijekovi željeza za liječenje anemije uzrokovane nedostatkom željeza

Trenutno, doktor ima na raspolaganju veliki arsenal lekovitih prostate, koje karakterišu različiti sastav i svojstva, količina gvožđa koje sadrže, prisustvo dodatnih komponenti koje utiču na farmakokinetiku leka i oblik doziranja.

U kliničkoj praksi, medicinski lijekovi za pankreas se koriste oralno ili parenteralno. Način primjene lijeka kod pacijenata sa IDA određen je specifičnom kliničkom situacijom. Pored toga, svi preparati koji sadrže gvožđe mogu se podeliti u dve grupe - preparati soli gvožđa i preparati u obliku kompleksa koji sadrže gvožđe, koji imaju neka karakteristična svojstva (sastav, farmakokinetika, podnošljivost, itd.), vidi tabelu. 1.

Donošenje odluka o propisivanju suplemenata gvožđa

1. Način primjene suplemenata gvožđa

1. Način primjene suplemenata gvožđa

Klinička situacija

U velikoj većini slučajeva preparate gvožđa treba prepisivati ​​oralno.

Parenteralni preparati željeza mogu se koristiti u sljedećim kliničkim situacijama:

Malapsorpcija zbog crijevne patologije (enteritis, malapsorpcijski sindrom, resekcija tankog crijeva, Billroth II resekcija želuca uključujući duodenum);

Pogoršanje čira na želucu ili dvanaestopalačnom crijevu;

Netolerancija pankreasa za oralnu primjenu, koja ne dozvoljava nastavak liječenja;

Potreba za bržim zasićenjem tijela željezom, na primjer, kod pacijenata sa IDA koji su podvrgnuti hirurškim intervencijama (fibroidi maternice, hemoroidi itd.).

2. Odabir lijeka koji sadrži željezo za oralnu primjenu

  • Količina obojenog gvožđa
  • Prisustvo supstanci u preparatu koje poboljšavaju apsorpciju gvožđa
  • Podnošljivost lijeka

At odabir određenog lijeka i optimalnog režima doziranja Mora se imati na umu da se adekvatno povećanje nivoa hemoglobina u prisustvu IDA može obezbediti unosom 30 do 100 mg dvovalentnog gvožđa u organizam. S obzirom da se razvojem IDA apsorpcija gvožđa povećava u odnosu na normu i iznosi 25-30% (sa normalnim rezervama gvožđa - samo 3-7%), potrebno je prepisati od 100 do 300 mg gvožđa dnevno. . Upotreba većih doza nema smisla, jer se apsorpcija gvožđa ne povećava. Dakle, minimalna efektivna doza je 100 mg, maksimalna je 300 mg obojenog gvožđa dnevno. Individualne fluktuacije količine potrebnog gvožđa određene su stepenom nedostatka gvožđa u organizmu, iscrpljenjem rezervi, brzinom eritropoeze, apsorpcijom, tolerancijom i nekim drugim faktorima. Uzimajući to u obzir, pri odabiru ljekovite gušterače, trebali biste se fokusirati ne samo na ukupnu količinu sadržanu u njemu, već uglavnom na količinu obojenog željeza, koje se apsorbira samo u crijevima.

PZh treba uzimati uz obrok. U isto vrijeme, apsorpcija željeza je bolja kada se lijekovi uzimaju prije jela.

Po mogućnosti preparati koji sadrže askorbinsku kiselinu (Sorbifer Durules) . Ne preporučuje se piti preparate gvožđa uz čaj, jer tanin stvara slabo rastvorljive komplekse sa gvožđem. Ne biste trebali uzimati suplemente kalcija, tetraciklinske i fluorokinolonske antibiotike u isto vrijeme sa suplementima gvožđa.

3. Procjena efikasnosti propisanog lijeka

  • Broj retikulocita 7-10 dana nakon primjene lijeka
  • Količina i stopa povećanja hemoglobina svake sedmice

Supstance koje utiču na apsorpciju suplemenata gvožđa

Prilikom propisivanja PZH u dovoljnoj dozi, povećanje broja retikulocita se opaža 7-10 dana od početka liječenja. Normalizacija nivoa hemoglobina se u većini slučajeva primećuje nakon 3-4 nedelje lečenja, ali ponekad se period normalizacije nivoa hemoglobina odlaže do 6-8 nedelja i može se primetiti nagli nagli porast hemoglobina. Ove pojedinačne manifestacije i karakteristike mogu biti posljedica težine IDA, stepena iscrpljenosti zaliha željeza, kao i nepotpuno eliminiranog uzroka (kronični gubitak krvi, itd.).

4. Procjena podnošljivosti lijeka kada se primjenjuje oralno

  • Praćenje pacijenata, praćenje liječenja

Među nuspojave Uz oralnu primjenu pankreasne kiseline najčešće se javljaju mučnina, anoreksija, metalni okus u ustima, zatvor, a rjeđe - dijareja. Do razvoja konstipacije najvjerovatnije dolazi zbog vezivanja vodonik sulfida u crijevima, koji je jedan od stimulansa crijevne peristaltike. U većini slučajeva, moderni proizvodi za pankreas izazivaju manje nuspojave koje zahtijevaju njihovo otkazivanje i prelazak na parenteralni način primjene.

Procjena podnošljivosti oralnih suplemenata gvožđa

Dispeptički poremećaji se mogu poboljšati kada se lijekovi uzimaju nakon jela ili se smanjuje doza.

Koristeći moderne tehnologije, trenutno se proizvode pankreasi sa sporim oslobađanjem željeza iz njih (Sorbifer Durules) zbog prisustva inertnih tvari iz kojih se željezo postepeno oslobađa kroz male pore. Ovo obezbeđuje produženi efekat apsorpcije i smanjuje učestalost gastrointestinalnih poremećaja.

5. Trajanje terapije zasićenja

  • Brzina povećanja nivoa hemoglobina
  • Vremenski okvir za normalizaciju nivoa hemoglobina
  • Klinička situacija

Trajanje takozvane zasićene terapije suplementima gvožđa određuje se brzinom povećanja hemoglobina, a samim tim i vremenom normalizacije nivoa hemoglobina. To, pak, može zavisiti od aktivnosti preparata gvožđa i od stepena iscrpljenosti rezervi gvožđa u organizmu. Prema našim podacima, tokom liječenja lijekom sorbifer-durules uočava se visoka stopa povećanja hemoglobina. Prosječno povećanje hemoglobina dnevno je oko 2 g/l, što vam omogućava da završite kurs zasićene terapije za 2-3 sedmice.

6. Potreba za terapijom održavanja

  • Klinička situacija (trudnoća, neizlječiva menoragija i krvarenje iz nosa, itd.)

Liječenje oralnim suplementima željeza

U većini slučajeva, da bi se ispravio nedostatak željeza u nedostatku posebnih indikacija, gušteraču treba primijeniti oralno.

Trenutno, rusko farmaceutsko tržište ima veliki broj preparata željeza za oralnu primjenu - u obliku različitih soli željeza ili u obliku kompleksa koji sadrže željezo. Preparati se razlikuju po količini soli željeza koje sadrže, uključujući obojeno željezo, prisutnosti dodatnih komponenti (askorbinska i jantarna kiselina, vitamini, fruktoza itd.), Doznim oblicima (tablete, dražeje, sirupi, otopine) i cijeni.

Glavni preparati koji sadrže željezo predstavljeni su u obliku željeznog sulfata, glukonata, klorida, željeznog fumarata, glicin sulfata, a preparati željeznog sulfata imaju najveći stepen apsorpcije, a glicin sulfat najniži.

U tabeli 2 prikazani su glavni medicinski proizvodi pankreasa registrovani u Rusiji u obliku soli i kompleksa koji sadrže željezo za oralnu primjenu. Razlozi neefikasnosti terapije oralnim preparatima gvožđa i metode korekcije dati su u tabeli 3.

Liječenje preparatima željeza za parenteralnu primjenu

Za razliku od pankreasa za oralnu primenu, u preparatima za injekcije gvožđe je uvek u trovalentnom obliku.

Za razliku od pankreasa za oralnu primenu, u preparatima za injekcije gvožđe je uvek u trovalentnom obliku.

Tijekom parenteralnog liječenja pankreasa, posebno pri intravenskoj primjeni, često se javljaju alergijske reakcije u obliku urtikarije, groznice i anafilaktičkog šoka. Osim toga, intramuskularnom injekcijom pankreasa može doći do potamnjivanja kože na mjestima ubrizgavanja, infiltrata i apscesa. Kod intravenske primjene moguć je razvoj flebitisa. Ako se pankreasna kiselina za parenteralnu primjenu prepisuje pacijentima s hipokromnom anemijom koja nije povezana s nedostatkom željeza, postoji povećan rizik od teških poremećaja zbog „preopterećenja“ željezom u različitim organima i tkivima (jetra, gušterača, itd.) s razvojem hemosideroze. Istovremeno, uz pogrešnu oralnu primjenu pankreatične kiseline, hemosideroza se nikada ne opaža.

Tabela 4 prikazuje pankreas koji se koristi za parenteralnu primjenu.

Taktike liječenja IDA u različitim kliničkim situacijama

Liječenje bolesnika sa IDA ima svoje karakteristike ovisno o specifičnoj kliničkoj situaciji, uzimajući u obzir mnoge faktore, uključujući prirodu osnovne bolesti i prateću patologiju, dob pacijenata (djeca, starije osobe), težinu anemijskog sindroma. , nedostatak gvožđa, tolerancija pankreasa i dr. U nastavku su navedene najčešće situacije koje se često susreću u kliničkoj praksi i neke karakteristike lečenja pacijenata sa IDA.

 Liječenje bolesnika sa IDA ima svoje karakteristike ovisno o specifičnoj kliničkoj situaciji, uzimajući u obzir mnoge faktore, uključujući prirodu osnovne bolesti i prateću patologiju, dob pacijenata (djeca, starije osobe), težinu anemijskog sindroma. , nedostatak gvožđa, tolerancija pankreasa i dr. U nastavku su navedene najčešće situacije koje se često susreću u kliničkoj praksi i neke karakteristike lečenja pacijenata sa IDA.

IDA u novorođenčadi i djece . Glavnim uzrokom IDA kod novorođenčadi smatra se prisustvo IDA ili skrivenog nedostatka gvožđa kod majke tokom trudnoće. Kod male djece najčešći uzrok IDA je nutritivni faktor, posebno hranjenje isključivo mlijekom, jer se željezo sadržano u ljudskom mlijeku apsorbira u malim količinama. Od dodataka prehrani koji su indicirani za novorođenčad i djecu, uz odgovarajuću korekciju ishrane (vitamini, mineralne soli, životinjske bjelančevine), treba propisivati ​​oralne lijekove koji sadrže male i srednje doze obojenog željeza (10-45 mg). Poželjno je davati PZ u kapima ili u obliku sirupa. Kod male djece pogodno je koristiti polimaltozni kompleks željeza u obliku tableta za žvakanje (maltoferfol).

IDA kod tinejdžerki najčešće je posledica nedovoljnih zaliha gvožđa kao posledica nedostatka gvožđa kod majke tokom trudnoće. Istovremeno, njihov relativni nedostatak gvožđa u periodu intenzivnog rasta i sa početkom menstrualnog gubitka krvi može dovesti do razvoja kliničkih i hematoloških znakova IDA. Za takve pacijente indikovana je oralna terapija pankreasa. Preporučljivo je koristiti preparate željeznog sulfata koji sadrže različite vitamine, jer se u periodu intenzivnog rasta povećava potreba za vitaminima A, B, C. Nakon što se nivo hemoglobina vrati na normalne vrijednosti, treba preporučiti ponovljene tretmane, posebno ako su teške. javljaju se mjesečnice ili drugi manji gubici krvi (nazalni, gingivalni).

IDA kod trudnica je najčešća patogenetska varijanta anemije koja se javlja tokom trudnoće. Najčešće se IDA dijagnosticira u II-III trimestru i zahtijeva korekciju lijekovima za pankreas. Preporučljivo je propisati preparate željeznog sulfata koji sadrže askorbinsku kiselinu. Sadržaj askorbinske kiseline trebao bi biti 2-5 puta veći od količine željeza u preparatu. Dnevne doze fero gvožđa kod trudnica sa blagim oblicima IDA ne smeju biti veće od 100 mg, jer veće doze mogu izazvati različite dispeptične poremećaje, kojima su već sklone trudnice. Kombinacije pankreasa sa vitaminom B 12 i folnom kiselinom, kao i pankreasa koji sadrži folnu kiselinu, nisu opravdane, jer se anemija deficijencije folata kod trudnica javlja rijetko i ima specifične kliničke i laboratorijske znakove.

Parenteralni put primjene pankreasa kod većine trudnica bez posebnih indikacija treba smatrati neprikladnim. Liječenje pankreasa kod verifikacije IDA kod trudnica treba provoditi do kraja trudnoće. Ovo je od fundamentalnog značaja ne samo za korekciju anemije kod trudnice, već uglavnom za prevenciju nedostatka gvožđa u fetusu.

IDA kod žena koje pate od menoragije . Bez obzira na uzrok menoragije (fibroidi, endometrioza, disfunkcija jajnika, trombocitopatija, itd.) i potrebu da se utiče na odgovarajući faktor, neophodna je dugotrajna terapija pankreasa za oralnu primenu. Doza, režim doziranja i specifični pankreas odabiru se pojedinačno, uzimajući u obzir sadržaj željeza u lijeku, njegovu podnošljivost itd. U slučaju teške anemije sa kliničkim znacima hiposideroze, preporučljivo je prepisati lijekove s visokim sadržajem gvožđa (100 mg), što omogućava, s jedne strane, adekvatnu kompenzaciju nedostatka željeza, as druge strane čini lakše je i praktičnije uzimati lijekove koji sadrže željezo (1-2 puta dnevno). Nakon normalizacije nivoa hemoglobina, potrebno je provoditi terapiju održavanja pankreasa 5-7 dana nakon završetka menstruacije. Uz zadovoljavajuće stanje i stabilan nivo hemoglobina, moguće su pauze u liječenju, koje, međutim, ne bi smjele biti duge, jer menoragija koja je u toku kod žena brzo iscrpljuje rezerve željeza uz rizik od relapsa IDA.

IDA kod pacijenata sa malapsorpcijom (enteritis, resekcija tankog crijeva, sindrom “slijepe petlje”) zahtijeva postavljanje pankreasa za parenteralnu primjenu uz liječenje osnovne bolesti. Propisana gušterača u obliku kompleksa željezo-polimaltoza za intramuskularnu ili intravensku primjenu. Ne smijete koristiti više od 100 mg željeza dnevno (sadržaj 1 ampule lijeka). Treba imati na umu mogućnost razvoja nuspojava pri parenteralnoj primjeni pankreasa (flebitis, infiltrati, tamnjenje kože na mjestima injekcije, alergijske reakcije).

IDA kod starijih i senilnih osoba može imati polietiološku prirodu. Na primjer, razlozi za razvoj IDA u ovoj starosnoj skupini mogu biti kronični gubitak krvi zbog tumorskog procesa u želucu, debelom crijevu (lokalizacija tumora je teško otkriti kod starijih osoba), malapsorpcija i nutritivni nedostatak gvožđa i proteina. Mogu postojati slučajevi kombinacije IDA i B12 anemije. Osim toga, znaci IDA se mogu pojaviti kod pacijenata sa anemijom zbog nedostatka B12 (najčešći anemični sindrom u kasnoj dobi) tokom liječenja vitaminom B12. Rezultirajuća aktivacija normoblastične hematopoeze zahtijeva povećanu potrošnju željeza, čije rezerve kod starih ljudi mogu biti ograničene iz različitih razloga.

Protokol za liječenje anemije uzrokovane nedostatkom željeza kod djece

1. Definicija

Prema nivou hemoglobina IDA se dijeli na stepene ozbiljnosti:

    laka - Hb 110-91 g/l srednja - Hb 90-71 g/l teška - Hb 70-51 g/l super teška - Hb 50 g/l ili manje

2. Laboratorijski kriteriji za dijagnosticiranje IDA

    test krvi sa određivanjem: nivoa hemoglobina, morfološke promene eritrocita u eritrocitima indikatora boje prosečnog prečnika eritrocita prosečne koncentracije hemoglobina u eritrocitu (MCHC) prosečnog volumena eritrocita (MC) nivoa retikulocita analize seruma sa određivanjem:
      koncentracije gvožđa i feritina, ukupni kapacitet vezivanja gvožđa u krvi, latentni kapacitet vezivanja gvožđa krvi sa proračunom koeficijenta zasićenosti transferina gvožđem

3. Osnovni principi lečenja

    Eliminacija etioloških faktora
      racionalna terapijska ishrana (za novorođenčad – prirodno dojenje, a u nedostatku majčinog mlijeka – adaptirane mliječne formule obogaćene gvožđem. Pravovremeno uvođenje komplementarne hrane, mesa, posebno telećeg mesa, iznutrica, heljde i zobene kaše, pirea od voća i povrća, tvrdih sireva; smanjenje unosa fitata, fosfata, tanina, kalcijuma, koji ometaju apsorpciju gvožđa.
    patogenetsko liječenje preparatima željeza, uglavnom u obliku kapi, sirupa, tableta.

Parenteralna primjena preparata gvožđa je indikovana samo: u slučaju sindroma poremećene intestinalne apsorpcije i stanja nakon opsežne resekcije tankog creva, nespecifičnog ulceroznog kolitisa, teškog hroničnog enterokolitisa i disbakterioze, netolerancije na oralne preparate glandaze, teške anemije

Preventivne mjere za sprječavanje recidiva anemije

Korekcija nedostatka gvožđa kod blaže anemije provodi se uglavnom uravnoteženom ishranom i dovoljnim izlaganjem deteta svežem vazduhu. Propisivanje preparata gvožđa na nivou hemoglobina od 100 g/l i više nije indicirano.

Dnevne terapeutske doze oralnih suplemenata željeza za umjerenu i tešku IDA:
do 3 godine – 3-5 mg/kg/dan elementarnog gvožđa
od 3 do 7 godina – 50-70 mg/dan elementarnog gvožđa
preko 7 godina – do 100 mg/dan elementarnog gvožđa

Praćenje efikasnosti propisane doze vrši se određivanjem porasta nivoa retikulocita 10-14 dana lečenja. Terapija gvožđem se provodi dok se nivo hemoglobina ne normalizuje uz dalje smanjenje doze za ½. Trajanje lečenja je 6 meseci, a za prevremeno rođene bebe – 2 godine da bi se popunile rezerve gvožđa u organizmu.

Kod starije djece doza održavanja traje 3-6 mjeseci, kod djevojčica u pubertetu – s prekidima tokom cijele godine – svake sedmice nakon menstruacije.

Preporučljivo je prepisivanje preparata sa feri gvožđem zbog njihove optimalne apsorpcije i nedostatka nuspojava.

Kod male dece IDA je pretežno nutritivnog porekla i najčešće predstavlja kombinaciju nedostatka ne samo gvožđa, već i proteina i vitamina, što zahteva prepisivanje vitamina C, B1, B6, folne kiseline i korekciju sadržaja proteina. u ishrani.

Budući da 50-100% nedonoščadi razvije kasnu anemiju, od 20-25 dana života u gestacijskoj dobi od 27-32 sedmice, težina, (prilikom smanjenja koncentracije hemoglobina u krvi ispod 110 g/l, broj eritrocita ispod 3,0 g) 10 12/l, retikulociti manje od 10%), pored suplemenata gvožđa (3-5 mg/kg/dan) i dovoljne količine proteina (3-3,5 g/kg/dan), eritropoetin se propisuje supkutano 250 jedinica/kg/dan tri puta dnevno tokom 2-4 nedelje, sa vitaminom E (10-20 mg/kg/dan) i folnom kiselinom (1 mg/kg/dan). Duža primjena eritropoetina - 5 puta sedmično, nakon čega slijedi njegovo smanjenje na 3 puta, propisana je za djecu sa teškom intrauterinom ili postnatalnim infekcijama, kao i za djecu sa niskim odgovorom retikulocita na terapiju.

Parenteralne suplemente gvožđa treba koristiti striktno samo za specifične indikacije, zbog visokog rizika od lokalnih i sistemskih neželjenih reakcija.

Dnevna doza elementarnog željeza za parenteralnu primjenu je:
za djecu od 1-12 mjeseci – do 25 mg/dan
1-3 godine - 25-40 mg/dan
preko 3 godine - 40-50 mg/dan
Kursna doza elementarnog željeza izračunava se pomoću formule:
MT´ (78-0.35´ Hb), gdje
MT - tjelesna težina (kg)
Hb – djetetov hemoglobin (g/l)
Kursna doza lijeka koji sadrži željezo je KJ: SZhP, gdje
KID – kursna doza gvožđa (mg);
SIP – sadržaj gvožđa (mg) u 1 ml leka
Kurs broj injekcija – KDP: SDP, gdje
KDP - kursna doza lijeka (ml);
DDP – dnevna doza lijeka (ml)

Transfuzije krvi se provode samo iz zdravstvenih razloga, kada dođe do akutnog masovnog gubitka krvi. Prednost se daje crvenim krvnim zrncima ili ispranim crvenim krvnim zrncima.

Kontraindikacije za feroterapija:

    aplastična i hemolitička anemija hemokromatoza, hemosideroza sideroahrestična anemija talasemija druge vrste anemije koje nisu povezane s nedostatkom željeza u tijelu

4. Prevencija
Antenatalno: ženama od 2. polovine trudnoće prepisuju se suplementi gvožđa ili multivitamini obogaćeni gvožđem.
U slučaju ponovljene ili višestruke trudnoće potrebno je uzimati preparate gvožđa tokom 2. i 3. trimestra.
Postnatalna profilaksa za djecu od god grupe visokog rizika za razvoj IDA.

Ovu grupu čine:

    sva nedonoščad, deca rođena iz višeplodnih trudnoća i sa komplikovanim tokom druge polovine trudnoće (gestoza, fetoplacentarna insuficijencija, komplikacije hroničnih bolesti) deca sa crevnom disbiozom, alergijom na hranu, deca koja se hrane na flašicu, deca koja odrastaju ispred opšteprihvaćenih standarda fizičkog razvoja.

Omogućava se redovna dijagnoza mogućeg razvoja IDA i, kada se utvrdi, propisuju se preventivne doze suplemenata gvožđa (0,5-1 mg/kg/dan) tokom 3-6 meseci.

5. Opservacija dispanzera
Nakon normalizacije krvne slike, kompletna krvna slika se radi jednom mjesečno tokom prve godine, a zatim kvartalno u naredne 3 godine.


Za citat: Dvoretsky L.I. Algoritmi za dijagnozu i liječenje anemije // RMZh. 2003. br. 8. P. 427

MMA nazvan po I.M. Sechenov

ShŠirok spektar različitih bolesti koje dovode do anemije, uz različite mehanizme razvoja anemijskog sindroma, omogućava nam da smatramo da je uputno provesti dijagnostičku pretragu u određenom nizu uz rješavanje specifičnog dijagnostičkog problema u svakoj fazi pretrage.

U početnoj fazi dijagnostičke pretrage, glavni cilj je utvrđivanje tzv. patogenetske varijante anemije (AN), tj. glavni mehanizam koji uzrokuje smanjenje nivoa hemoglobina kod određenog pacijenta.

Na osnovu preovlađujućeg mehanizma (ne uzroka!) nastanka različitih vrsta anemije, može se grubo razlikovati nekoliko patogenetskih opcija:

- nedostatak gvožđa AN

Sideroahrestik (zasićen gvožđem) AN

Preraspodjela gvožđa AN

B 12 - deficitarni i folatni AN

Hemolitički AN

Anemija kod zatajenja koštane srži

Anemija sa smanjenjem volumena cirkulirajuće krvi

Anemija s mješovitim mehanizmom razvoja.

U ovoj fazi je zapravo riječ o sindromskoj dijagnozi, budući da svaka od patogenetskih varijanti predstavlja samo poseban anemični sindrom (sindrom nedostatka željeza, sindrom hemolitičke anemije itd.). Ove opcije odražavaju samo vodeći patogenetski mehanizam, dok razlozi za razvoj AN za svaku patogenetsku opciju mogu biti različiti. Na primjer, uzrok anemije uzrokovane nedostatkom željeza može biti kronični gubitak krvi iz gastrointestinalnog trakta, crijevna patologija sa malapsorpcijom, nutritivni nedostatak itd. Sideroahrestična anemija se može razviti kod pacijenata s kroničnom intoksikacijom olovom, tijekom liječenja određenim lijekovima (izoniazid i dr.). ).

U sljedećoj fazi dijagnostičke pretrage, nakon utvrđivanja patogenetske varijante anemije, zadatak liječnika je da prepozna bolest ili patološki proces koji leži u osnovi postojećeg anemijskog sindroma, tj. utvrđivanje uzroka anemije kod određenog pacijenta. Ova faza dijagnostičke pretrage može se konvencionalno označiti kao nosološka dijagnoza. Ovo posljednje postaje važno jer u mnogim slučajevima omogućava ne samo patogenetsku terapiju anemije, na primjer, suplementima gvožđa, već i utiče na osnovnu bolest (eliminisanje hroničnog gubitka krvi kod anemije deficijencije gvožđa, ublažavanje infektivno-upalnog procesa, itd.).

Anemija zbog nedostatka gvožđa

Glavni patogenetski mehanizam za razvoj anemije zbog nedostatka željeza (IDA) je nedostatak željeza u tijelu - glavnog građevinskog materijala za izgradnju molekule hemoglobina, posebno njegovog dijela koji sadrži željezo - hema. Glavni kriterijumi za IDA su sljedeće:

Nizak indeks boja

Hipohromija eritrocita, mikrocitoza

Smanjen nivo gvožđa u serumu

Povećanje ukupnog kapaciteta vezivanja gvožđa seruma

Smanjen nivo feritina u serumu.

U fazi nozološke dijagnoze, potragu za uzrokom IDA treba provesti korištenjem najinformativnijih istraživačkih metoda za konkretnu kliničku situaciju (podaci iz anamneze, objektivni pregled, dodatne metode itd.) (Sl. 1).

Rice. 1. Dijagnostički algoritam pretraživanja hipokromne i normo-/hiperkromne anemije

Glavni razlozi za razvoj IDA:

1. Kronični gubitak krvi različitih lokacija:

1. Kronični gubitak krvi različitih lokacija:

Gastrointestinalni (gastroezofagealna refluksna bolest, erozivne i ulcerativne lezije želuca, tumori želuca i debelog crijeva, terminalni ileitis, ulcerozni kolitis, divertikulitis, krvareći hemoroidi itd.);

Uterusa (menoragija različite etiologije, fibroidi, endometrioza, intrauterina kontracepcija;

Nazalni (nasljedna hemoragijska telangiektazija i druge hemoragijske dijateze);

Bubrežni (IgA nefropatija, hemoragični nefritis, tumori bubrega, trajna intravaskularna hemoliza);

Jatrogeni i umjetni gubitak krvi (često puštanje krvi i vađenje krvi za istraživanje, liječenje hemodijalizom, darivanje itd.).

2. Poremećena apsorpcija gvožđa (enteritis različitog porekla, sindrom malapsorpcije, resekcija tankog creva, gastrektomija sa isključenjem duodenuma).

3. Povećana potreba za gvožđem (trudnoća, laktacija, intenzivan rast i pubertet, B 12 deficijentna anemija lečena cijanokobalaminom).

4. Poremećaj transporta gvožđa (hipoproteinemija različitog porekla).

5. Nutritivni nedostatak.

Tretman . Prilikom utvrđivanja uzroka razvoja IDA, glavni tretman treba biti usmjeren na njegovo otklanjanje (hirurško liječenje tumora želuca i crijeva, liječenje enteritisa, korekcija nutritivnog deficita itd.). U nizu slučajeva (menoragija i dr.) od primarnog značaja postaje patogenetska terapija lekovima gvožđa (gvožđa).

U kliničkoj praksi pankreas se koristi oralno ili parenteralno. Način primjene lijeka kod pacijenata sa IDA određen je specifičnom kliničkom situacijom. U većini slučajeva, da bi se ispravio nedostatak željeza u nedostatku posebnih indikacija, gušteraču treba primijeniti oralno. Rusko farmaceutsko tržište ima širok izbor PZ za oralnu primjenu. Razlikuju se po količini soli željeza koje sadrže, uključujući obojeno željezo, prisutnosti dodatnih komponenti (askorbinska i jantarna kiselina, vitamini, fruktoza, itd.), oblicima doziranja (tablete, dražeji, sirupi, otopine), prenosivosti, cijeni ( Tabela 1)

Kliničke preporuke za liječenje pankreasa za oralnu primjenu:

Prepisivanje pankreasa u obliku soli oralno s dovoljnim sadržajem obojenog željeza;

Prepisivanje pankreasa u obliku soli oralno s dovoljnim sadržajem obojenog željeza;

Prepisivanje pankreasa koji sadrži supstance koje poboljšavaju apsorpciju željeza;

Nepoželjno je istovremeno uzimati hranjive tvari i lijekove koji smanjuju apsorpciju željeza;

Preporučljivost propisivanja preparata gvožđa koji sadrže folnu kiselinu, cijanokobalamin u prisustvu mešovite anemije;

Prepisivanje preparata gvožđa parenteralno u slučaju poremećene crevne apsorpcije;

Dovoljno trajanje zasićenja terapije (najmanje 1-1,5 mjeseci);

Potreba za terapijom održavanja pankreasa u odgovarajućim situacijama.

Prilikom odabira ljekovitog pankreasa treba se fokusirati na sadržaj dvovalentnog željeza u njemu, koje se apsorbira samo u crijevima. Askorbinska kiselina, cistein i fruktoza, koji se nalaze u mnogim oblicima doziranja pankreasa, poboljšavaju apsorpciju željeza. Prepisivanje suplemenata gvožđa u visokim dozama (300 mg dnevno) ne povećava apsorpciju jona gvožđa, ali uzrokuje značajno povećanje broja nuspojava. Uzimajući to u obzir, kombinovani preparati koji sadrže folnu kiselinu, kao neophodnu komponentu za normalnu sintezu i sazrevanje crvenih krvnih zrnaca, i cijanokobalamin, neophodan za normalan metabolizam folne kiseline, koja je glavni faktor u stvaranju njenog aktivnog oblika , dovode do značajnog povećanja stope sinteze hemoglobina i povećavaju efikasnost terapije anemije uzrokovane nedostatkom gvožđa. Kompleksni antianemični lijek zadovoljava sve ove kriterije. Ferro folija , koji u svom sastavu sadrži, pored željeznog sulfata, 100 mg askorbinske kiseline, 10 mcg cijanokobalamina, 5 mg folne kiseline. Tako, na primjer, kada se propisuje lijek sa niskim sadržajem željeza, broj tableta treba da bude najmanje 8-10 dnevno, dok se lijekovi sa visokim sadržajem željeza (Ferro-folija) mogu uzimati u u količini od 1-2 tablete dnevno. Mora se uzeti u obzir da se apsorpcija gvožđa može smanjiti pod uticajem određenih supstanci sadržanih u hrani (fosforna kiselina, kalcijumove soli, itd.), kao i uz istovremenu upotrebu većeg broja lekova (tetraciklini, magnezijum). soli). Kako bi se to izbjeglo, u Ferro-Folgammi su sve aktivne komponente sadržane u posebnoj neutralnoj ljusci, koja osigurava njihovu apsorpciju uglavnom u gornjem dijelu tankog crijeva. Odsustvo lokalne iritacije na sluznici želuca doprinosi dobroj podnošljivosti.

Među nuspojavama povezanim s oralnom primjenom pankreatične kiseline, najčešće su mučnina, anoreksija, metalni okus u ustima, zatvor i rjeđe proljev.

Indikacije za primjenu parenteralnog pankreasa mogu uključivati ​​sljedeće kliničke situacije:

Malapsorpcija;

Netolerancija pankreasa za oralnu primjenu, što ne dopušta daljnji nastavak liječenja;

Potreba za bržim zasićenjem tijela željezom, na primjer, prije operacije (fibroidi maternice, hemoroidi, itd.).

Algoritam za upravljanje velikim IDA prikazan je na slici 2.

Rice. 2. Algoritam za vođenje pacijenata sa anemijom deficijencije gvožđa

Sideroahrestične anemije

Postoji grupa hipohromnih anemija, kod kojih su sadržaj gvožđa u organizmu i njegove rezerve u depou u granicama normale ili čak povećane, ali je uključivanje gvožđa u molekulu hemoglobina (iz različitih razloga) poremećeno, a samim tim i gvožđa. ne koristi se za sintezu hema. Takve anemije se označavaju kao sideroahrestične (“ahrezija” - neupotreba). Njihov udio u strukturi hipohromne anemije je mali. Ipak, verifikacija sideroahrestične (“gvožđe-zasićene”) anemije i njena diferencijalna dijagnoza sa IDA su od važne praktične važnosti. Pogrešna dijagnoza IDA kod pacijenata sa sideroahrestičnom anemijom obično podrazumeva neopravdano propisivanje preparata gvožđa, koji u ovoj situaciji ne samo da nemaju efekta, već dodatno „preopterećuju“ zalihe gvožđa u depou. Kriterijumi za sideroahrestičnu anemiju su sljedeće:

 Postoji grupa hipohromnih anemija, kod kojih su sadržaj gvožđa u organizmu i njegove rezerve u depou u granicama normale ili čak povećane, ali je uključivanje gvožđa u molekulu hemoglobina (iz različitih razloga) poremećeno, a samim tim i gvožđa. ne koristi se za sintezu hema. Takve anemije se označavaju kao sideroahrestične (“ahrezija” - neupotreba). Njihov udio u strukturi hipohromne anemije je mali. Ipak, verifikacija sideroahrestične (“gvožđe-zasićene”) anemije i njena diferencijalna dijagnoza sa IDA su od važne praktične važnosti. Pogrešna dijagnoza IDA kod pacijenata sa sideroahrestičnom anemijom obično podrazumeva neopravdano propisivanje preparata gvožđa, koji u ovoj situaciji ne samo da nemaju efekta, već dodatno „preopterećuju“ zalihe gvožđa u depou. sljedeće:

- nizak indeks boja;

Hipohromija eritrocita;

Povećan (rjeđe normalan) sadržaj željeza u serumu;

Normalan ili smanjen kapacitet vezivanja željeza u serumu;

Normalan ili povišen nivo feritina u serumu;

Povećan broj sideroblasta u koštanoj srži;

Povećano izlučivanje željeza u urinu nakon primjene Desferala;

Nedostatak efekta suplemenata gvožđa.

Sideroahrestične anemije su heterogena grupa i nastaju iz različitih uzroka. Stoga, nozološku fazu dijagnostičke potrage za sideroahrestičnom anemijom treba provesti uzimajući u obzir kako kliničku situaciju tako i poznavanje glavnih bolesti i patoloških procesa praćenih razvojem ovog anemijskog sindroma. Poznato je nekoliko oblika sideroahrestične anemije:

Nasljedni oblici (autozomni i recesivni, osjetljivi i refraktorni na upotrebu piridoksina);

Povezan s nedostatkom enzima hem sintetaze (koji osigurava uključivanje željeza u molekulu hema);

Povezan sa poremećenom sintezom hemoglobina zbog patologije njegovog globinskog dela (talasemija). Ova bolest se obično ubraja u grupu hemolitičkih anemija;

Stečeni oblici (alkoholna intoksikacija, hronična intoksikacija olovom, izlaganje određenim lekovima, mijeloproliferativne bolesti, kožna porfirija, idiopatski oblici).

Korekcija osnovnog patološkog procesa (prestanak sumnjivog lijeka, EDTA zbog trovanja olovom, itd.);

Prepisivanje piridoksina za određene oblike (nasljedno);

Prepisivanje desferioksiamina za visoke nivoe gvožđa u serumu;

Transfuzija crvenih krvnih zrnaca prema strogim indikacijama (teška anemija kod pacijenata s popratnim patologijama);

Kontraindikacije za upotrebu preparata gvožđa.

Anemija redistribucije gvožđa

Među hipohromnim anemijama, određeno mjesto zauzima anemija kod različitih upalnih bolesti kako infektivnog tako i neinfektivnog porijekla. Uz svu raznolikost patogenetskih mehanizama anemije u ovim situacijama, jednim od glavnih smatra se preraspodjela gvožđa u ćelije makrofagnog sistema, koja se aktivira tokom različitih upalnih (infektivnih i neinfektivnih) ili tumorskih procesa. . Kako se kod ovih anemija ne uočava pravi nedostatak gvožđa, opravdanije je govoriti o anemijama redistribucije gvožđa.

Kriterijumi za preraspodjelu željeza AN:

  • umjereno hipohromna anemija;
  • normalne ili umjereno snižene razine željeza u serumu;
  • normalan ili smanjen kapacitet vezivanja željeza u serumu;
  • povećan nivo feritina u serumu;
  • povećan broj sideroblasta u koštanoj srži;
  • klinički i laboratorijski znakovi aktivnog procesa (upalni, tumorski);
  • nedostatak efekta suplemenata gvožđa.

Identifikacija ove patogenetske varijante i svijest praktičara o njoj je važna zbog sličnosti anemija redistribucije željeza sa anemijom deficijencije željeza i nekim sideroahrestičnim anemijama (Tabela 2), iako su suština i terapijski pristupi za ove anemije različiti.

Najčešće infektivne i upalne bolesti kod kojih se javlja anemija redistribucije željeza su aktivna tuberkuloza različitih lokalizacija, infektivni endokarditis, gnojne bolesti (apscesi trbušne šupljine, pluća, bubrega, empiem i dr.), infekcije mokraćnih puteva, kolangitis. Među neinfektivnim bolestima, slična varijanta anemije može se razviti kod reumatskih bolesti (reumatoidni artritis i visokoaktivni infektivni artritis), kroničnog hepatitisa, tumora različitih lokacija u odsustvu kroničnog i akutnog gubitka krvi. Propisivanje gvožđa i cijanokobalamina u ovim situacijama obično je neefikasno i samo odlaže pravovremeno otkrivanje glavnog uzroka anemije i odgovarajuću terapiju. Glavni način korekcije anemije kod ove kategorije pacijenata je liječenje aktivnog upalnog procesa.

B 12 - anemija nedostatka i nedostatka folata

Ova patogenetska varijanta se zasniva na manjku vitamina B12, a rjeđe i folne kiseline, koji nastaje iz različitih razloga. Kao rezultat nedostatka, poremećena je sinteza DNK u hematopoetskim stanicama, razvija se neefikasna megaloblastna eritropoeza (normalno postoji samo u fetusu) s proizvodnjom nestabilnih megalocita i makrocita.

Kriterijum B 12 - nedostatak AN:

- visok indeks boja;

Makrocitoza, megalocitoza;

Crvena krvna zrnca s nuklearnim ostacima (Jolly bodys, Cabot prstenovi);

Retikulocitopenija;

Hipersegmentacija neutrofila;

Leukopenija (neutropenija);

trombocitopenija;

Megaloblastična hematopoeza u koštanoj srži;

Neurološki poremećaji i mentalni poremećaji.

U fazi sindromske dijagnoze, glavna metoda je pregled koštane srži koji otkriva megaloblastnu eritropoezu. Ovu studiju treba provesti prije propisivanja cijanokobalamina, koji se široko i često neopravdano propisuje za nejasnu AN ili različite neurološke simptome. Ako je nemoguće izvršiti dijagnostičku studiju koštane srži (odbijanje pacijenta, itd.), dopuštena je probna primjena cijanokobalamina, nakon čega slijedi obavezna studija broja retikulocita nakon 3-5 dana (ne kasnije), što dobija dijagnostičku vrednost. Ako je AN povezan s nedostatkom vitamina B12, tada se pod utjecajem nekoliko injekcija lijeka megaloblastična hematopoeza transformiše u normoblastnu, što se u perifernoj krvi odražava značajnim povećanjem broja retikulocita u odnosu na početni (retikulocit kriza).

Glavni razlozi za razvoj B 12 deficijentne anemije , na čije isključenje se lekar treba fokusirati u fazi nozološke dijagnoze su:

Poremećaj apsorpcije vitamina B 12 (atrofični gastritis, rak želuca, operacija gastrektomije, resekcija tankog crijeva, crijevna anastomoza sa stvaranjem “slijepe petlje”, enteritis sa malapsorpcijom, sprue, celijakija, selektivni defekt (autosomno recesivni) u kombinaciji sa proteinurijom, koja se manifestuje u ranom djetinjstvu (Imerslundov sindrom);

Povećana potreba za vitaminom B 12 (infestacija širokom trakavicom, divertikuloza debelog crijeva, crijevna disbioza, brzi rast kod djece, hipertireoza, kronične bolesti jetre);

Poremećaj transporta vitamina B 12 (manjak transkobalamina II (autosomno recesivno naslijeđen defekt koji se manifestira u ranom djetinjstvu);

Kršenje upotrebe prilikom uzimanja određenih lijekova (PASK, neomicin, metformin);

Nutritivni nedostatak (rijetki uzrok) uglavnom u djetinjstvu, uz dugotrajnu parenteralnu ishranu bez dodatnih vitamina.

AN sa nedostatkom folata po svojim hematološkim karakteristikama (makrocitoza, megaloblastna eritropoeza) podsjećaju na AN sa nedostatkom B 12, ali su mnogo rjeđi i imaju nešto drugačiji spektar bolesti koje uzrokuju ove AN. Među uzrocima anemije zbog nedostatka folata treba uzeti u obzir glavne :

Nedostatak u ishrani (čest uzrok kod starijih osoba);

Enteritis s malapsorpcijom;

Uzimanje određenih lijekova koji inhibiraju sintezu folne kiseline (metotreksat, triamteren, antikonvulzivi, barbiturati, metformin);

Hronična intoksikacija alkoholom;

Povećana potreba za folnom kiselinom (maligni tumori, hemoliza, eksfolijativni dermatitis, trudnoća).

Algoritam za vođenje pacijenata sa makrocitnom anemijom nepoznatog porijekla prikazan je na slici 3.

Rice. 3. Algoritam za liječenje bolesnika s makrocitnom anemijom nepoznatog uzroka

Hemolitička anemija

Glavni patogenetski mehanizam za nastanak hemolitičke AN (HAN) je skraćivanje životnog vijeka eritrocita (normalno 100-120 dana) i njihovo prijevremeno raspadanje pod utjecajem različitih uzroka.

 Glavni patogenetski mehanizam za nastanak hemolitičke AN (HAN) je skraćivanje životnog vijeka eritrocita (normalno 100-120 dana) i njihovo prijevremeno raspadanje pod utjecajem različitih uzroka.

GAN kriterijumi su sledeći:

- normalan indeks boje (nizak kod talasemije);

Retikulocitoza;

Prisustvo eritroidnih ćelija sa jezgrom (eritrokariocita) u krvi;

Povećanje broja eritrokariocita u koštanoj srži (preko 25%);

Povećani nivoi indirektnog bilirubina u serumu sa ili bez žutice;

Povećani nivoi gvožđa u serumu;

Prisutnost hemosiderina u urinu (u nekim oblicima s intravaskularnom hemolizom);

Povećan sadržaj slobodnog hemoglobina u plazmi (sa intravaskularnom hemolizom);

Povećana slezena (u nekim oblicima).

Većina HAN-a je normo- ili hiperhromna, sa izuzetkom HAN-a koji je povezan sa poremećenom sintezom globina (talasemija), koji je hipohroman.

Smjer dijagnostičke pretrage u nazološkoj fazi određen je karakteristikama kliničke situacije (dob pacijenta, prisutnost i priroda pozadinske patologije, upotreba lijekova, porodični slučajevi, akutna ili kronična hemoliza itd.). Potrebno je razlikovati nasljedni i stečeni GAN.

Nasljedni GAN-ovi povezana s različitim genetskim defektima, posebno s defektom membrane eritrocita (nasljedna mikrosferocitoza, ovalocitoza), nedostatkom određenih enzima u eritrocitima (glukoza-6-fosfat dehidrogenaza, piruvat kinaza, itd.), poremećenom sintezom globinskih lanaca talasemija), prisustvo nestabilnih hemoglobina.

Na talasemiju treba posumnjati kod pacijenata sa hipohromnom anemijom sa normalnim ili visokim nivoom gvožđa u serumu u kombinaciji sa znacima hemolize, kao i u odsustvu efekta suplemenata gvožđa, koji se često greškom propisuje takvim pacijentima. Da bi se potvrdila dijagnoza i odredio oblik talasemije, neophodna je elektroforetska studija hemoglobina.

Među stekao GAN najčešći su autoimuni GAN (simptomatski i idiopatski). Simptomatski autoimuni GAN se javljaju u pozadini limfoproliferativnih bolesti (kronična limfocitna leukemija, limfogranulomatoza, itd.), sistemskog vaskulitisa (sistemski eritematozni lupus, reumatoidni artritis), hroničnog aktivnog hepatitisa, nekih infekcija, posebno; virusne, kada uzimate niz lijekova. Ako uzrok autoimune hemolize nije identificiran, onda govore o idiopatskom GAN-u. Stečeni GAN uključuju Marchiafavinu bolest (trajna intravaskularna hemoliza), mikroangiopatske GAN (hemolizu zbog diseminirane intravaskularne koagulacije zbog različitih bolesti), mehaničku hemolizu s protetskim žilama i srčanim zaliscima, marširajuću hemoglobinuriju, GAN-ove kada su izloženi različitim otrovnim supstancama sirćetne kiseline i sl.).

Lečenje pacijenata sa autoimunim GAN-om je određeno tipom GAN-a (simptomatski ili idiopatski).Slika 4 prikazuje algoritam za lečenje pacijenata sa autoimunim GAN-om.

Rice. 4. Algoritam liječenja autoimune hemolitičke anemije

Anemija kod zatajenja koštane srži

Ova patogenetska varijanta AN zasniva se na poremećaju normalne proizvodnje eritroidnih ćelija u koštanoj srži. U ovom slučaju, često istovremeno sa inhibicijom eritropoeze, dolazi do poremećaja u proizvodnji ćelija granulocita i trombocita, što utiče na sastav periferne krvi (pancitopenija) i služi kao putokaz u prepoznavanju mogućeg mehanizma razvoja. od AN.

 Ova patogenetska varijanta AN zasniva se na poremećaju normalne proizvodnje eritroidnih ćelija u koštanoj srži. U ovom slučaju, često istovremeno sa inhibicijom eritropoeze, dolazi do poremećaja u proizvodnji ćelija granulocita i trombocita, što utiče na sastav periferne krvi (pancitopenija) i služi kao putokaz u prepoznavanju mogućeg mehanizma razvoja. od AN.

AN kriteriji za otkazivanje koštane srži:

- normohromni (rjeđe hiperkromni) AN;

Retikulocitopenija (do potpunog odsustva retikulocita u nekim oblicima);

Leukopenija zbog smanjenja sadržaja neutrofilnih granulocita (granulocitopenija);

Trombocitopenija različite težine;

Groznica, infektivne komplikacije, ulcerozne nekrotične lezije sluznice;

Hemoragični sindrom;

Promjene u obrascu hematopoeze koštane srži u skladu s prirodom glavnog patološkog procesa (zamjena masnim tkivom, infiltracija blast ćelijama, itd.).

Na slici 5 prikazan je dijagnostički algoritam za pacijente sa različitim tipovima citopenijskog sindroma (pancitopenija, bicitopenija). Slika 6 prikazuje algoritam za vođenje pacijenata sa aplastičnom anemijom.

Rice. 5. Algoritam za dijagnostičku pretragu pacijenata sa pancitopenijom

Rice. 6. Algoritam za vođenje pacijenata sa aplastičnom anemijom

Kliničke preporuke za liječenje pacijenata s aplastičnom anemijom:
  • otklanjanje identificiranog uzroka (prekid uzimanja lijeka, uklanjanje timoma, liječenje virusnih infekcija itd.);
  • HLA tipizacija braće i sestara pacijenata u svrhu odabira donora koštane srži;
  • transfuzije trombocita kada je broj trombocita ispod 10x10 9 /l ili sa manje izraženom trombocitopenijom, ali teškim hemoragijskim sindromom;
  • transfuzije trombocita od HLA-kompatibilnih donora za obilno krvarenje;
  • transfuzija crvenih krvnih zrnaca kada se HB snizi ispod 70 g/l ili kod manje izražene anemije kod starijih i starijih osoba;
  • Transfuzije krvnih komponenti od rođaka koji su potencijalni donori koštane srži su neprikladne;
  • efikasnost antitimocitnog globulina i ciklosporina se procjenjuje nakon 3-6 mjeseci;
  • propisivanje glukokortikoida kao monoterapije je neprikladno;
  • nedokazana efikasnost rekombinantnih preparata germinativnih faktora (G-CSF, GM-CSF, IL-1, IL-3);
  • obezbeđivanje uslova koji sprečavaju zarazne komplikacije.

Anemija sa kombinovanim patogenetskim mehanizmima

U kliničkoj praksi se često susreće AN, u čijem razvoju mogu biti važna dva ili više patogenetskih mehanizama. Kombinirana patogenetska varijanta može se javiti kod starijih i senilnih pacijenata (na primjer, anemija nedostatka željeza u kombinaciji s anemijom nedostatka folata). U takvim situacijama je opravdano propisivanje lijekova koji sadrže željezo i folnu kiselinu.


I. UVODNI DIO

1. Naziv protokola: ANEMIJA DEFICICIJE GVOŽĐA

2. Šifra protokola:

3. Kod(ovi) MKB-10:

D 50 Anemija zbog nedostatka gvožđa

D 50.0 Posthemoragična (hronična) anemija

D 50.8 Druge anemije zbog nedostatka gvožđa

D 50.9 Anemija zbog nedostatka željeza, nespecificirana

4. Datum izrade protokola: 2013

5. Skraćenice koje se koriste u protokolu:

ID – nedostatak gvožđa

DNK – deoksiribonukleinska kiselina

IDA – anemija zbog nedostatka gvožđa

IDS – stanje nedostatka gvožđa

CPU – indeks boja

7. Korisnici protokola: hematolog, terapeut, gastroenterolog, hirurg, ginekolog

    METODE, PRISTUPI I POSTUPCI ZA DIJAGNOSTIKU I LIJEČENJE**

8. Definicija

Anemija deficijencije gvožđa (IDA) je klinički i hematološki sindrom karakteriziran poremećenom sintezom hemoglobina kao rezultatom nedostatka željeza, koji se razvija u pozadini različitih patoloških (fizioloških) procesa, a manifestira se znakovima anemije i sideropenije (L.I. Dvoretsky, 2004.) .

9. Klinička klasifikacija

Trenutno ne postoji opšteprihvaćena klasifikacija anemije usled nedostatka gvožđa.

Klinička klasifikacija anemije zbog nedostatka željeza (za Kazahstan).

U dijagnozi anemije usled nedostatka gvožđa potrebno je istaknuti 3 tačke:

1. Etiološki oblik (biće razjašnjeno nakon daljeg ispitivanja)

● Zbog hroničnog gubitka krvi (hronična posthemoragijska anemija)

● Zbog povećane potrošnje gvožđa (povećana potreba za gvožđem)

● Zbog nedovoljnog početnog nivoa gvožđa (kod novorođenčadi i male dece)

● Prehrambeni (nutritivni)

● Zbog nedovoljne apsorpcije u crijevima

● Zbog otežanog transporta gvožđa

2. Faze

A. Latentno: smanjen Fe u krvnom serumu, nedostatak gvožđa bez kliničke anemije (latentna anemija)

B. Klinički razvijena slika hipohromne anemije.

3. Ozbiljnost

primjer: Anemija deficijencije gvožđa, post-gastroresekcija, stadijum B, teška.

10. Indikacije za hospitalizaciju, sa naznakom vrste hospitalizacije*** (planirano, hitno)

Vrsta hospitalizacije – planirana.

Indikacije:

    Prosječna težina anemije je hemoglobin od 70 do 90 g/l, sa teškim anemičnim i cirkulatorno-hipoksičnim sindromom, prisustvom pratećih patologija kardiovaskularnog, respiratornog, probavnog i bubrežnog sistema.

    Pacijentice sa obilnim i produženim menstruacijama;

    Nedostatak efekta antianemične terapije u ambulantnim uslovima.

    Priprema za planiranu operaciju

Vrsta hospitalizacije – hitna za terapijsku službu

Indikacije:

    Stanje nakon gastrointestinalnog krvarenja Forrest I, Forrest IIA;

    Teška anemija, hemoglobin manji od 70 g/l;

11. Spisak osnovnih i dodatnih dijagnostičkih mjera(posebno navesti preglede koje je potrebno obaviti prije planirane hospitalizacije)

Spisak glavnih dijagnostičkih mjera:

    Opšti test krvi (12 parametara)

    Biohemijski test krvi (ukupni proteini, bilirubin, urea, kreatinin, ALT, AST, bilirubin i frakcije)

    Serumsko željezo, feritin, TBC, krvni retikulociti

    Opća analiza urina

Spisak dodatnih dijagnostičkih mjera:

    Fluorografija

    ezofagogastroduodenoskopija,

    Ultrazvuk trbušne duplje, bubrega,

    rendgenski pregled gastrointestinalnog trakta prema indikacijama,

    rendgenski pregled organa grudnog koša prema indikacijama,

    fiberkolonoskopija,

    sigmoidoskopija,

    Ultrazvuk štitne žlezde.

    Sternalna punkcija za diferencijalnu dijagnozu, nakon konsultacije sa hematologom, prema indikacijama

12. Dijagnostički kriterijumi*** (opis pouzdanih znakova bolesti u zavisnosti od težine procesa).

1) Pritužbe i anamneza:

Podaci iz anamneze:

Hronična posthemoragijska IDA

1. Krvarenje iz materice. Menoragija različitog porekla, hiperpolimenoreja (menstruacija duže od 5 dana, posebno kada se prva menstruacija pojavi pre 15 godina, sa ciklusom manjim od 26 dana, prisustvo krvnih ugrušaka duže od jednog dana), poremećena hemostaza, pobačaj, porođaj , fibroidi materice, adenomioza, intrauterini kontraceptivi, maligni tumori.

2. Krvarenje iz gastrointestinalnog trakta. Kada se otkrije kronični gubitak krvi, provodi se temeljit pregled probavnog trakta "od vrha do dna", isključujući bolesti usne šupljine, jednjaka, želuca, crijeva i helmintičku infestaciju ankilostomidom. Kod odraslih muškaraca i žena nakon menopauze, glavni uzrok nedostatka željeza je krvarenje iz gastrointestinalnog trakta, koje može izazvati: peptički ulkus, dijafragmatičnu kilu, tumore, gastritis (alkoholni ili zbog liječenja salicilatima, steroidima, indometacinom). Poremećaji u hemostatskom sistemu mogu dovesti do krvarenja iz gastrointestinalnog trakta.

3. Donacija (kod 40% žena dovodi do skrivenog nedostatka gvožđa, a ponekad, uglavnom kod donatorki sa višegodišnjim iskustvom (više od 10 godina) - provocira razvoj IDA.

4. Drugi gubitak krvi: nazalni, bubrežni, jatrogeni, umjetno uzrokovani mentalnom bolešću.

5. Krvarenje u skučenim prostorima: plućna hemosideroza, glomični tumori, posebno sa ulceracijom, endometrioza.

IDA povezana sa povećanim potrebama za gvožđem :

Trudnoća, dojenje, pubertet i intenzivan rast, upalne bolesti, intenzivni sportovi, liječenje vitaminom B 12 kod pacijenata sa B 12 deficijentom anemije.

Jedan od najvažnijih patogenetskih mehanizama za nastanak anemije kod trudnica je neadekvatno niska proizvodnja eritropoetina. Osim stanja prekomjerne proizvodnje proinflamatornih citokina uzrokovanih samom trudnoćom, moguća je njihova prekomjerna proizvodnja kod popratnih kroničnih bolesti (kronične infekcije, reumatoidni artritis itd.).

IDA povezana sa smanjenim unosom gvožđa

Loša prehrana s prevlašću brašna i mliječnih proizvoda. Prilikom prikupljanja anamneze potrebno je voditi računa o prehrambenim navikama (vegetarijanstvo, post, dijeta). Kod nekih pacijenata, poremećena crijevna apsorpcija željeza može biti maskirana uobičajenim sindromima kao što su steatoreja, sprue, celijakija ili difuzni enteritis. Nedostatak željeza se često javlja nakon resekcije crijeva, želuca ili gastroenterostomije. Atrofični gastritis i prateća ahlorhidrija također mogu smanjiti apsorpciju željeza. Lošoj apsorpciji gvožđa može doprineti smanjenje proizvodnje hlorovodonične kiseline i smanjenje vremena potrebnog za apsorpciju gvožđa. Poslednjih godina proučavana je uloga infekcije Helicobacter pylori u nastanku IDA. Uočeno je da se u nekim slučajevima metabolizam gvožđa u organizmu tokom eradikacije Helicobacter može normalizovati bez dodatnih mjera.

IDA povezana sa poremećenim transportom gvožđa

Ove IDA su povezane s kongenitalnom antransferinemijom, prisustvom antitijela na transferin i smanjenjem transferina zbog općeg nedostatka proteina.

    Opšti anemični sindrom: slabost, pojačan umor, vrtoglavica, glavobolja (obično uveče), nedostatak daha tokom vježbanja, lupanje srca, sinkopa, treperenje „mušica“ pred očima sa niskim krvnim tlakom, često se opaža umjereno povećanje temperature, često pospanost tokom danju i slabo uspavljivanje noću, razdražljivost, nervoza, sukobi, plačljivost, smanjeno pamćenje i pažnja, smanjen apetit. Ozbiljnost tegoba zavisi od adaptacije na anemiju. Spori tempo anemizacije doprinosi boljoj adaptaciji.

    sideropenični sindrom:

    promjene na koži i njenim dodacima(suvoća, ljuštenje, lako pucanje, bljedilo). Kosa je dosadna, lomljiva, „iscijeđena“, rano sijedi, brzo opada, promjene na noktima: stanjivanje, lomljivost, poprečne pruge, ponekad udubljenje u obliku kašike (koilonihija).

    Promjene na mukoznim membranama(glositis sa atrofijom papila, pukotine u uglovima usta, angularni stomatitis).

    Promjene u gastrointestinalnom traktu(atrofični gastritis, atrofija sluznice jednjaka, disfagija). Poteškoće pri gutanju suve i čvrste hrane.

    Mišićni sistem. Miastenija gravis (zbog slabljenja sfinktera, imperativnog nagona za mokrenjem, nemogućnosti zadržavanja mokraće pri smijehu, kašljanju i ponekad mokrenju u krevet kod djevojčica). Posljedica mijastenije gravis može biti pobačaj, komplikacije tokom trudnoće i porođaja (smanjenje kontraktilnosti miometrijuma

    Sklonost neobičnim mirisima.

    Perverzija ukusa. Izraženo u želji da se pojede nešto nejestivo.

    Sideropenična miokardna distrofija- sklonost ka tahikardiji, hipotenziji.

    Poremećaji imunološkog sistema(smanjuje se nivo lizozima, B-lizina, komplementa, nekih imunoglobulina, smanjuje se nivo T- i B-limfocita, što doprinosi visokom infektivnom morbiditetu kod IDA i pojavi sekundarne imunodeficijencije kombinovane prirode).

2) fizički pregled:

Blijedo kože i sluzokože;

"plavilo" bjeloočnice zbog njihovih degenerativnih promjena, blago žutilo područja nasolabijalnog trokuta, dlanova kao posljedica poremećenog metabolizma karotena;
koilonychia;

heilitis (napadi);

Nejasni simptomi gastritisa;

Nevoljno mokrenje (zbog slabosti sfinktera);

Simptomi oštećenja kardiovaskularnog sistema: lupanje srca, kratak dah, bol u grudima i ponekad oticanje nogu.

3) laboratorijska ispitivanja

Laboratorijski indikatori za IDA

Laboratorijski indikator

Norm

Promjene u IDA

Morfološke promjene u crvenim krvnim zrncima

normociti – 68%

mikrociti – 15,2%

makrociti – 16,8%

Mikrokitoza se kombinuje sa anizocitozom, poikilocitozom, prisutni su anulociti, plantociti

Indeks boja

Indikator hipohromije manji od 0,86

Žene – najmanje 120 g/l

Muškarci – najmanje 130 g/l

Smanjeno

Manje od 27 str

Manje od 33%

Povećano

Prosječni promjer crvenih krvnih zrnaca

7,55±0,099 µm

Smanjeno

Broj retikulocita

Nije promijenjeno

Koeficijent efektivne eritropoeze

0,06-0,08x10 12 l/dan

Nije promijenjen ili smanjen

Serumsko gvožđe

Žene – 12-25 µml/l

Muškarci –13-30 µmol/l

Ukupni kapacitet vezivanja željeza u krvnom serumu

30-85 µmol/l

Unaprijeđen

Latentni kapacitet vezivanja gvožđa seruma

Manje od 47 µmol/l

Iznad 47 µmol/l

Zasićenost transferina gvožđem

Smanjeno

Desferalni test

Smanjenje

18-89 µmol/l

Povećano

Oslikavanje gvožđa

Sideroblasti su prisutni u koštanoj srži

Nestanak sideroblasta u punktatu

Nivo feritina

15-150 µg/l

Smanjenje

4) instrumentalne studije (rendgenski znaci, endoskopija - slika).

Kako bi se identificirali izvori gubitka krvi i patologije drugih organa i sistema:

    rendgenski pregled gastrointestinalnog trakta prema indikacijama,

    rendgenski pregled organa grudnog koša prema indikacijama,

    fibrokolonoskopija,

    sigmoidoskopija,

    Ultrazvuk štitne žlezde.

    Sternalna punkcija za diferencijalnu dijagnozu

5) indikacije za konsultacije sa specijalistima:

gastroenterolog - krvarenje iz gastrointestinalnog trakta;

stomatolog - krvarenje iz desni,

ORL - krvarenje iz nosa,

onkolog - maligna lezija koja uzrokuje krvarenje,

nefrolog - isključivanje bolesti bubrega,

ftizijatar – krvarenje zbog tuberkuloze,

pulmolog - gubitak krvi zbog bolesti bronhopulmonalnog sistema, ginekolog - krvarenje iz genitalnog trakta,

endokrinolog – smanjena funkcija štitne žlijezde, prisutnost dijabetičke nefropatije,

hematolog - za isključivanje bolesti krvnog sistema, neefikasnosti feroterapije

proktolog - rektalno krvarenje,

specijalista za zarazne bolesti - ako postoje znakovi helmintijaze.

6) diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza.

Kriterijumi

B12-nedostatak

Hemolitička anemija

Nasljedno

Najčešće mladi, ispod 60 godina

Preko 60 godina

Preko 60 godina

Nakon 30 godina

Oblik crvenih krvnih zrnaca

Anizocitoza, poikilocitoza

Megalociti

Megalociti

Sfero-, ovalocitoza

Indeks boja

Normalno ili povišeno

Price-Jones kriva

Pomak udesno ili normalno

Shift desno

Norm ili pomak udesno

Shift lijevo

Životni vek Erythra.

Normalno ili skraćeno

Skraćeno

Skraćeno

Skraćeno

Coombsov test

Negativno ponekad pozitivno

Osmotska otpornost Er.

Unaprijeđen

Retikulociti periferne krvi

povećanje, apsolutno smanjiti

Smanjen ili povećan

Degradiran

5-7 dana tretmana retikulocitna kriza

Povećano

Povećati

Leukociti periferne krvi

Moguća niža verzija

Trombociti periferne krvi

Moguća niža verzija

Serumsko gvožđe

Povećana ili normalna

Povećano

Povećana ili normalna

Povećana ili normalna

Koštana srž

Povećan broj polihromatofila

Hiperplazija svih hematopoetskih klica, znaci ćelijske displazije

Megaloblasti

Povećana eritropoeza sa porastom zrelih oblika

Bilirubin u krvi

Moguća promocija

Povećanje indirektne frakcije bilirubina

Urobilin urin

Mogući izgled

Perzistentno povećanje urobilina u urinu

Anemija zbog nedostatka željeza kombinira se s drugim hipohromnim anemijama uzrokovanim poremećenom sintezom hemoglobina. Tu spadaju anemija povezana sa poremećenom sintezom porfirina (anemija zbog trovanja olovom, urođeni poremećaji sinteze porfirina), kao i talasemija. Hipohromna anemija, za razliku od anemije sa nedostatkom gvožđa, javlja se sa visokim sadržajem gvožđa u krvi i depou, koje se ne koristi za stvaranje hema (sideroahrezija), kod ovih bolesti nema znakova nedostatka gvožđa u tkivu.

Diferencijalni znak anemije uzrokovane poremećenom sintezom porfirina je hipohromna anemija sa bazofilnom punkcijom eritrocita, retikulocita, pojačanom eritropoezom u koštanoj srži sa velikim brojem sideroblasta. Talasemiju karakterizira ciljni oblik i bazofilna punkcija eritrocita, retikulocitoza i prisustvo znakova povećane hemolize

13. Ciljevi tretmana:

    Korekcija nedostatka gvožđa.

    Kompleksno liječenje anemije i komplikacija povezanih s njom.

    Eliminacija hipoksičnih stanja.

    Normalizacija hemodinamike, sistemskih, metaboličkih i organskih poremećaja.

14. Taktike liječenja***:

14.1 Tretman bez lijekova

U slučaju anemije uzrokovane nedostatkom gvožđa, pacijentu se savetuje ishrana bogata gvožđem. Maksimalna količina gvožđa koja se može apsorbovati iz hrane u gastrointestinalnom traktu je 2 g dnevno. Gvožđe iz životinjskih proizvoda apsorbira se u crijevima u mnogo većim količinama nego iz biljnih proizvoda. Bivalentno gvožđe, koje je deo hema, najbolje se apsorbuje. Gvožđe iz mesa se bolje apsorbuje, ali se gvožđe iz jetre apsorbuje lošije, jer se gvožđe u jetri nalazi uglavnom u obliku feritina, hemosiderina, a takođe i u obliku hema. Gvožđe se u malim količinama apsorbuje iz jaja i voća. Pacijentu se preporučuju sledeće namirnice koje sadrže gvožđe: govedina, riba, jetra, bubrezi, pluća, jaja, ovsena kaša, heljda, pasulj, vrganje, kakao, čokolada, zelje, povrće, grašak, pasulj, jabuke, pšenica, breskve, grožđice , suhe šljive, haringa, hematogen. Preporučljivo je uzimati kumis u dnevnoj dozi od 0,75-1 l, uz dobru toleranciju - do 1,5 l. U prva dva dana pacijentu se daje najviše 100 ml kumisa po svakoj dozi, a od 3. dana pacijent uzima 250 ml 3-4 puta dnevno. Kumys je bolje uzimati 1 sat prije i 1 sat poslije doručka, 2 sata prije i 1 sat poslije ručka i večere.

U nedostatku kontraindikacija (dijabetes melitus, gojaznost, alergije, dijareja), pacijentu treba preporučiti med. Med sadrži do 40% fruktoze, koja pomaže u povećanju apsorpcije željeza u crijevima. Gvožđe se najbolje apsorbuje iz teletine (22%), iz ribe (11%); 3% gvožđa se apsorbuje iz jaja, pasulja i voća, a 1% iz pirinča, spanaća i kukuruza.

14.2 liječenje lijekovima

Navedite posebno

Spisak esencijalnih lekova

Spisak dodatnih lekova

***u ovim odjeljcima potrebno je navesti link do izvora koji ima dobru bazu dokaza, ukazujući na nivo pouzdanosti. Veze treba navesti u obliku uglastih zagrada, numerisati kako se pojavljuju. Ovaj izvor mora biti naveden u listi referenci pod odgovarajućim brojem.

Liječenje IDA treba da uključuje sljedeće korake:

    Ublažavanje anemije.
    B. Terapija saturacije (obnavljanje rezervi gvožđa u organizmu).
    B. Terapija održavanja.

Dnevna doza za prevenciju anemije i liječenje lakših oblika bolesti je 60–100 mg željeza, a za liječenje teške anemije – 100–120 mg željeza (za željezni sulfat).

Uključivanje askorbinske kiseline u preparate soli željeza poboljšava njenu apsorpciju. Za polimaltozu željezo(III) hidroksid, doza može biti veća, otprilike 1,5 puta u odnosu na potonju, jer Lijek je nejonski i podnosi se znatno bolje od soli željeza, dok se apsorbira samo količina željeza koja je potrebna tijelu i to samo aktivnim putem.

Treba napomenuti da se željezo bolje apsorbira kada je želudac "prazan", pa se preporučuje uzimanje lijeka 30-60 minuta prije jela. Uz adekvatnu primjenu suplemenata gvožđa u dovoljnoj dozi, bilježi se porast retikulocita 8-12 dana, a sadržaj Hb raste do kraja 3. sedmice. Normalizacija crvene krvne slike dolazi tek nakon 5-8 sedmica liječenja.

Svi preparati gvožđa su podeljeni u dve grupe:

1. Jonski preparati koji sadrže gvožđe (sol, polisaharidna jedinjenja dvovalentnog gvožđa - Sorbifer, Ferretab, Tardiferon, Maxifer, Ranferon-12, Aktiferin, itd.).

2. Nejonska jedinjenja, koja uključuju preparate feri gvožđa, predstavljena kompleksom gvožđe-protein i kompleksom hidroksid-polimaltoza (Maltofer). Kompleks polimaltoze željezo (III)-hidroksid (Venofer, Cosmofer, Ferkail)

Table. Osnovni preparati željeza za oralnu primjenu

Droga

Dodatne komponente

Oblik doziranja

Količina gvožđa, mg

Monokomponentni lijekovi

1.1. Aristopheron

željezni sulfat

sirup - 200 ml,

5 ml - 200 mg

1.2. Ferronal

željeznog glukonata

tab., 300 mg

1.3. Feroglukonat

željeznog glukonata

tab., 300 mg

1.4. Hemophere prolongatum

željezni sulfat

tab., 325 mg

1.5. Gvozdeno vino

gvožđe saharoza

rastvora, 200 ml

10 ml - 40 mg

1.6. Heferol

željezni fumarat

kapsule, 350 mg

Kombinirani lijekovi

2.1. Aktiferin

Željezni sulfat, D,L-serin

željezni sulfat, D,L-serin,

glukoza, fruktoza

željezni sulfat, D,L-serin,

glukoza, fruktoza, kalijum sorbat

kap., 0,11385 g

sirupa, 5 ml-0,171 g

kapi, 1 ml -

2.2. Sorbifer - durules

željezni sulfat, askorbinska kiselina

tab., 320 mg

2.3. Ferrstab

tab., 154 mg

2.4. Folfetab

Željezni fumarat, folna kiselina

tab., 200 mg

2.5. Ferroplect

željezni sulfat, askorbinska kiselina

tab., 50 mg

2.6. Ferroplex

željezni sulfat, askorbinska kiselina

tab., 50 mg

2.7. Fefol

željezni sulfat, folna kiselina

tab., 150 mg

2.8. Fero-folija

željezni sulfat, folna kiselina,

cijanokobalamin

kap., 100 mg

2.9. Tardiferon - retard

željezni sulfat, askorbinska kiselina

dražeje, 256,3 mg

kiselina, mukoproteoza

2.10. Gino-tardiferon

željezni sulfat, askorbinska kiselina

kiselina, mukoproteoza, folna kiselina

dražeje, 256,3 mg

2.11. Makrofer

Željezni glukonat, folna kiselina

šumeće tablete,

2.12. Fenyuls

željezni sulfat, askorbinska kiselina

kiselina, nikotinamid, vitamini

Grupa B

2.13. Irovit

željezni sulfat, askorbinska kiselina

kiselina, folna kiselina,

cijanokobalamin, lizin monohidro-

kap., 300 mg

2.14. Ranferon-12

Željezni fumarat, askorbinska kiselina, folna kiselina, cijanokobalamin, cink sulfat

Kaps., 300 mg

2.15. Totema

Gvožđe glukonat, mangan glukonat, bakar glukonat

Ampule sa rastvorom za piće

2.16. Globiron

Željezni fumarat, folna kiselina, cijanokobalamin, piridoksin, natrijum dokusat

Kaps., 300 mg

2.17.Gemsineral-TD

Željezni fumarat, folna kiselina, cijanokobalamin

Kaps., 200 mg

2.18 Ferramin-Vita

Željezni aspartat, askorbinska kiselina, folna kiselina, cijanokobalamin, cink sulfat

Sto, 60 mg

2.19. Maltofer

Kapi, sirup, 10 mg Fe u 1 ml;

Table za žvakanje 100 mg

2.19. Maltofer Fall

polimaltoza hidroksil kompleks gvožđa, folna kiselina

Table za žvakanje 100 mg

2.20.Ferrum Lek

polimaltozni hidroksilni kompleks gvožđa

Table za žvakanje 100 mg

Za ublažavanje blage IDA:

Sorbifer 1 tableta. x 2 rub. dnevno 2-3 nedelje, Maxifer 1 tableta. x 2 puta dnevno, 2-3 nedelje, Maltofer 1 tableta 2 puta dnevno - 2-3 nedelje, Ferrum-lek 1 tableta x 3 r. na selu 2-3 sedmice;

Umjerena težina: Sorbifer 1 tableta. x 2 rub. dnevno 1-2 mjeseca, Maxifer 1 tableta. x 2 puta dnevno, 1-2 mjeseca, Maltofer 1 tableta 2 puta dnevno - 1-2 mjeseca, Ferrum-lek 1 tableta x 3 r. na selu 1-2 mjeseca;

Teška težina: Sorbifer 1 tableta. x 2 rub. dnevno 2-3 mjeseca, Maxifer 1 tableta. x 2 puta dnevno, 2-3 mjeseca, Maltofer 1 tableta 2 puta dnevno – 2-3 mjeseca, Ferrum-lek 1 tableta x 3 r. u selu 2-3 mjeseca.

Naravno, na trajanje terapije utiče i nivo hemoglobina tokom feroterapije, kao i pozitivna klinička slika!

Table. Preparati željeza za parenteralnu primjenu.

Trgovačko ime

Oblik doziranja

Količina gvožđa, mg

Venofer IV

Gvožđe III hidroksid saharozni kompleks

Ampule 5.0

Ferkail v/m

Gvožđe III dekstran

Ampule 2.0

Kosmofer v/m, v/v

Ampule 2.0

Novofer-D intramuskularno, intravenozno

Kompleks gvožđa III hidroksid-dekstran

Ampule 2.0

Indikacije za parenteralnu primenu preparata gvožđa:

Intolerancija na suplemente željeza za oralnu primjenu;

Poremećaj apsorpcije gvožđa;

Peptički čir na želucu i dvanaestopalačnom crijevu tijekom egzacerbacije;
Teška anemija i vitalna potreba da se brzo nadoknadi nedostatak željeza, na primjer, priprema za operaciju (odbijanje terapije hemokomponentama)

Za parenteralnu primjenu koriste se preparati željeza.

Kursna doza pripravaka željeza za parenteralnu primjenu izračunava se pomoću formule:

A = 0,066 M (100 - 6 Nb),

gdje je A doza kursa, mg;

M je tjelesna težina pacijenta, kg;

Režim liječenja IDA:

1. Ako je nivo hemoglobina 109-90 g/l, hematokrit je 27-32%, propisati kombinaciju lijekova:

    Dijeta koja uključuje namirnice bogate gvožđem - goveđi jezik, zečje meso, piletina, vrganje, heljda ili zobene pahuljice, mahunarke, kakao, čokolada, suhe šljive, jabuke;

    Soli, polisaharidna jedinjenja gvožđa, gvožđe (III)-hidroksid polimaltozni kompleks u ukupnoj dnevnoj dozi od 100 mg (oralna primena) tokom 1,5 meseca uz praćenje opšteg testa krvi jednom mesečno, ako je potrebno, produženje terapije do 3 mjeseca;

    askorbinska kiselina 2 dr. x 3 r. u selu 2 sedmice

2. Ako je nivo hemoglobina ispod 90 g/l, hematokrit je ispod 27%, konsultujte se sa hematologom.

    So ili polisaharidni spojevi obojenog željeza ili željezo(III)-hidroksid polimaltoza kompleks u standardnoj dozi. Uz prethodnu terapiju prepisati gvožđe (III)-hidroksid polimaltozni kompleks (200 mg/10 ml) intravenozno svaki drugi dan, količinu primenjenog gvožđa izračunati prema formuli datoj u uputstvu proizvođača ili gvožđe III dekstran ( 100 mg/2 ml) jednom dnevno, intramuskularno (obračun prema formuli), sa individualnim odabirom kursa u zavisnosti od hematoloških parametara, u ovom trenutku se privremeno obustavlja uzimanje oralnih suplemenata gvožđa;

3. Kada se nivo hemoglobina normalizuje na više od 110 g/l i hematokrit na više od 33%, prepisati kombinaciju preparata soli ili polisaharidnih jedinjenja dvovalentnog gvožđa ili gvožđe (III)-hidroksid polimaltozni kompleks 100 mg jednom nedeljno 1 mjesec, pod kontrolom nivoa hemoglobina, askorbinska kiselina 2 dr. x 3 r. dnevno 2 tjedna (ne primjenjuje se za gastrointestinalne patologije - erozije i čireve jednjaka, želuca), folna kiselina 1 tableta. x 2 rub. u selu 2 sedmice.

4. Ako je nivo hemoglobina manji od 70 g/l, bolničko liječenje na odjelu hematologije, ako je isključena akutna ginekološka ili hirurška patologija. Obavezan preliminarni pregled kod ginekologa i hirurga.

    U slučaju teških anemičnih i cirkulatorno-hipoksičnih sindroma, suspenzija leukofiltriranih eritrocita, dalje transfuzije strogo prema apsolutnim indikacijama, prema Naredbi ministra zdravlja Republike Kazahstan od 26. jula 2012. godine br. 501. O izmjenama i dopunama red. Ministar zdravlja Republike Kazahstan od 6. novembra 2009. godine br. 666 „O odobravanju Nomenklature, Pravila za nabavku, preradu, skladištenje, prodaju krvi i njenih komponenti, kao i Pravila za skladištenje, transfuziju krvi , njegove komponente i preparati”

    U preoperativnom periodu, u cilju što brže normalizacije hematoloških parametara, transfuzija leukofiltrirane suspenzije eritrocita, prema Naredbi br. 501;

    Sol ili polisaharidna jedinjenja dvovalentnog gvožđa ili kompleks gvožđa (III)-hidroksid polimaltoze (200 mg/10 ml) intravenozno svaki drugi dan prema proračunima prema uputstvu i pod kontrolom hematoloških parametara.

Na primjer, shema za izračunavanje količine primijenjenog lijeka u odnosu na Cosmofer:

Ukupna doza (Fe mg) = tjelesna težina (kg) x (potrebni Hb - stvarni Hb) (g/l) x 0,24 + 1000 mg (rezerva Fe). Faktor 0,24 = 0,0034 (sadržaj gvožđa u Hb je 0,34%) x 0,07 (zapremina krvi 7% telesne težine) x 1000 (prelazak sa g na mg). Kursna doza u ml (za anemiju zbog nedostatka gvožđa) u odnosu na tjelesnu težinu (kg) i zavisno od Hb indikatora (g/l), što odgovara:

60, 75, 90, 105 g/l:

60 kg - 36, 32, 27, 23 ml;

65 kg - 38, 33, 29, 24 ml;

70 kg - 40, 35, 30, 25 ml;

75 kg - 42, 37, 32, 26 ml;

80 kg - 45, 39, 33, 27 ml;

85 kg - 47, 41, 34, 28 ml;

90 kg - 49, 42, 36, 29 ml, respektivno.

Po potrebi, liječenje je opisano u fazama: hitna pomoć, ambulantno, bolničko liječenje.

14.3. Ostali tretmani- Ne

14.4. Hirurška intervencija

Indikacije za hirurško liječenje su kontinuirana krvarenja, sve veća anemija, zbog razloga koji se ne mogu otkloniti medikamentoznom terapijom.

14.5. Preventivne radnje

Primarna prevencija provodi se u grupama osoba koje trenutno nemaju anemiju, ali postoje okolnosti koje predisponiraju nastanak anemije:

Trudnice i dojilje;

Tinejdžerke, posebno one sa obilnim menstruacijama;

Žene sa obilnim i produženim menstruacijama.

Prevencija anemije usled nedostatka gvožđa kod žena sa obilnim i produženim menstruacijama.

Prepisuju se 2 kursa preventivne terapije u trajanju od 6 nedelja (dnevna doza gvožđa je 30-40 mg) ili nakon menstruacije 7-10 dana svakog meseca tokom godinu dana.

Prevencija anemije deficita gvožđa kod donatora i dece sportskih škola.

Propisuju se 1-2 kursa preventivnog tretmana u trajanju od 6 sedmica u kombinaciji s antioksidativnim kompleksom.

Tokom perioda intenzivnog rasta kod dječaka može se razviti anemija zbog nedostatka željeza. U ovom trenutku treba provoditi i preventivno liječenje suplementima željeza.

Sekundarna prevencija radi se kod osoba sa prethodno izlečenom anemijom deficijencije gvožđa u prisustvu stanja koja prete nastankom relapsa gvožđe-deficijencije anemije (obilne menstruacije, fibroidi materice i dr.).

Za ove grupe pacijenata, nakon tretmana anemije deficijencije gvožđa, preporučuje se preventivni kurs u trajanju od 6 nedelja (dnevna doza gvožđa - 40 mg), zatim dva kursa od 6 nedelja godišnje ili uzimanje 30-40 mg gvožđa dnevno tokom 7 - Daju se 10 dana nakon menstruacije. Osim toga, dnevno morate konzumirati najmanje 100 g mesa.

Svi pacijenti sa anemijom deficijencije gvožđa, kao i osobe sa faktorima rizika za ovu patologiju, moraju biti prijavljeni kod lekara opšte prakse u ambulanti po mestu prebivališta, uz obaveznu opštu analizu krvi i serumsko ispitivanje gvožđa najmanje 2 puta godišnje. . Istovremeno se provodi i kliničko promatranje uzimajući u obzir etiologiju anemije uzrokovane nedostatkom željeza, tj. Pacijent se prati zbog bolesti koja je izazvala anemiju zbog nedostatka željeza.

14.6. Dalje upravljanje

Kliničke analize krvi treba raditi jednom mjesečno. U slučaju teške anemije, laboratorijsko praćenje se provodi svake sedmice, a u nedostatku pozitivne dinamike hematoloških parametara indiciran je dubinski hematološki i opći klinički pregled.

15. Pokazatelji efikasnosti liječenja i sigurnosti dijagnostičkih i terapijskih metoda opisanih u protokolu

Normalna krvna slika nakon 6 mjeseci.

IIIORGANIZACIJSKI ASPEKTI IMPLEMENTACIJE PROTOKOLA:

16. Lista programera protokola navodeći podatke o kvalifikaciji

A.M. Raisova - glava dept. Terapija, dr.sc.

O.R. Khan - asistent na Katedri za postdiplomsku terapiju, hematolog

17. Indikacija odsustva sukoba interesa: br

18. Recenzenti:

19. Navođenje uslova za razmatranje protokola: svake 2 godine.

20. Listakorištenoknjiževnost:

      SZO. Zvanični godišnji izvještaj. Ženeva, 2002.

      Procjena, prevencija i kontrola anemije zbog nedostatka željeza. Vodič za menadžere programa - Ženeva: Svjetska zdravstvena organizacija, 2001 (WHO/NHD/01.3).

      Dvoretsky L.I. WAITING. Newdiamid-AO. M.: 1998.

      Kovaleva L. Anemija zbog nedostatka željeza. M.: Doktore. 2002; 12:4-9.

      G. Perewusnyk, R. Huch, A. Huch, C. Breymann. British Journal of Nutrition. 2002; 88: 3-10.

      Strai S.K.S., Bomford A., McArdle H.I. Transport gvožđa kroz ćelijske membrane: molekularno razumevanje unosa gvožđa u duodenal i placentu. Najbolja praksa i istraživanje Clin Haem. 2002; 5:2:243-259.

      Schaeffer RM, Gachet K, Huh R, Krafft A. Pisanje željeza: preporuke za liječenje anemije zbog nedostatka željeza. Hematologija i transfuziologija 2004; 49 (4): 40-48.

      Dolgov V.V., Lugovskaya S.A., Morozova V.T., Pochtar M.E. Laboratorijska dijagnoza anemije. M.: 2001; 84.

      Novik A.A., Bogdanov A.N. Anemija (od A do Z). Vodič za doktore / ur. akademik Yu.L. Shevchenko. – Sankt Peterburg: “Neva”, 2004. – 62-74 str.

      Papayan A.V., Žukova L.Yu. Anemija kod djece: ruke. Za doktore. – Sankt Peterburg: Peter, 2001. – 89-127 str.

      Alekseev N.A. Anemija. – Sankt Peterburg: Hipokrat. – 2004. – 512 str.

      Lewis S.M., Bain B., Bates I. Praktična i laboratorijska hematologija / trans. sa engleskog uređeno od A.G. Rumyantseva. - M.: GEOTAR-Media, 2009. - 672 str.

RCHR (Republikanski centar za razvoj zdravstva Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan)
Verzija: Klinički protokoli Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan - 2013

Anemija zbog nedostatka željeza, nespecificirana (D50.9)

Hematologija

opće informacije

Kratki opis

Odobreno zapisnikom sa sastanka
Stručna komisija za razvoj zdravstva Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan
broj 23 od 12.12.2013


Anemija zbog nedostatka gvožđa (IDA)- kliničko-hematološki sindrom, karakteriziran poremećenom sintezom hemoglobina kao rezultatom nedostatka željeza, koji se razvija u pozadini različitih patoloških (fizioloških) procesa, a manifestira se znakovima anemije i sideropenije (L.I. Dvoretsky, 2004).


Naziv protokola:

ANEMIJA OD DEFICICIJE GVOŽĐA

Šifra protokola:

Kod(ovi) MKB-10:
D 50 Anemija zbog nedostatka gvožđa
D 50.0 Posthemoragična (hronična) anemija
D 50.8 Druge anemije zbog nedostatka gvožđa
D 50.9 Anemija zbog nedostatka željeza, nespecificirana

Datum izrade protokola: 2013

Skraćenice koje se koriste u protokolu:
ID - nedostatak gvožđa
DNK - deoksiribonukleinska kiselina
IDA - anemija zbog nedostatka gvožđa
IDS - stanje nedostatka gvožđa
CPU - indeks boja

Korisnici protokola: hematolog, terapeut, gastroenterolog, hirurg, ginekolog

Klasifikacija


Trenutno ne postoji opšteprihvaćena klasifikacija anemije usled nedostatka gvožđa.

Klinička klasifikacija anemije zbog nedostatka željeza (za Kazahstan).
U dijagnozi anemije usled nedostatka gvožđa potrebno je istaknuti 3 tačke:

Etiološki oblik (biće razjašnjeno nakon daljeg pregleda)
- Zbog hroničnog gubitka krvi (hronična posthemoragijska anemija)
- Zbog povećane potrošnje gvožđa (povećana potreba za gvožđem)
- Zbog nedovoljnog početnog nivoa gvožđa (kod novorođenčadi i male dece)
- Prehrambeni (nutritivni)
- Zbog nedovoljne apsorpcije u crijevima
- Zbog poremećenog transporta gvožđa

Faze
A. Latentno: smanjen Fe u krvnom serumu, nedostatak gvožđa bez kliničke anemije (latentna anemija)
B. Klinički razvijena slika hipohromne anemije.

Ozbiljnost
Lagana (sadržaj Hb 90-120 g/l)
Prosjek (sadržaj Hb 70-89 g/l)
Teška (sadržaj Hb ispod 70 g/l)

primjer: Anemija deficijencije gvožđa, post-gastroresekcija, stadijum B, teška.

Dijagnostika


Spisak glavnih dijagnostičkih mjera:

  1. Opšti test krvi (12 parametara)
  2. Biohemijski test krvi (ukupni proteini, bilirubin, urea, kreatinin, ALT, AST, bilirubin i frakcije)
  3. Serumsko željezo, feritin, TBC, krvni retikulociti
  4. Opća analiza urina

Spisak dodatnih dijagnostičkih mjera:
  1. Fluorografija
  2. ezofagogastroduodenoskopija,
  3. Ultrazvuk trbušne duplje, bubrega,
  4. rendgenski pregled gastrointestinalnog trakta prema indikacijama,
  5. rendgenski pregled organa grudnog koša prema indikacijama,
  6. fiberkolonoskopija,
  7. sigmoidoskopija,
  8. Ultrazvuk štitne žlezde.
  9. Sternalna punkcija za diferencijalnu dijagnozu, nakon konsultacije sa hematologom, prema indikacijama

Dijagnostički kriterijumi*** (opis pouzdanih znakova bolesti u zavisnosti od težine procesa).

1) Pritužbe i anamneza:

Podaci iz anamneze:
Hronična posthemoragijska IDA

1. Krvarenje iz materice . Menoragija različitog porekla, hiperpolimenoreja (menstruacija duže od 5 dana, posebno kada se prva menstruacija pojavi pre 15 godina, sa ciklusom manjim od 26 dana, prisustvo krvnih ugrušaka duže od jednog dana), poremećena hemostaza, pobačaj, porođaj , fibroidi materice, adenomioza, intrauterini kontraceptivi, maligni tumori.

2. Krvarenje iz gastrointestinalnog trakta. Kada se otkrije kronični gubitak krvi, provodi se temeljit pregled probavnog trakta "od vrha do dna", isključujući bolesti usne šupljine, jednjaka, želuca, crijeva i helmintičku infestaciju ankilostomidom. Kod odraslih muškaraca i žena nakon menopauze, glavni uzrok nedostatka željeza je krvarenje iz gastrointestinalnog trakta, koje može izazvati: peptički ulkus, dijafragmatičnu kilu, tumore, gastritis (alkoholni ili zbog liječenja salicilatima, steroidima, indometacinom). Poremećaji u hemostatskom sistemu mogu dovesti do krvarenja iz gastrointestinalnog trakta.

3. Donacija (kod 40% žena dovodi do skrivenog nedostatka gvožđa, a ponekad, uglavnom kod donatorki sa višegodišnjim iskustvom (više od 10 godina) - provocira razvoj IDA.

4. Drugi gubitak krvi : nazalni, bubrežni, jatrogeni, umjetno uzrokovani mentalnom bolešću.

5. Krvarenje u skučenim prostorima : plućna hemosideroza, glomični tumori, posebno sa ulceracijom, endometrioza.

IDA povezana sa povećanim potrebama za gvožđem:
Trudnoća, dojenje, pubertet i intenzivan rast, upalne bolesti, intenzivni sportovi, liječenje vitaminom B 12 kod pacijenata sa B 12 deficijentom anemije.
Jedan od najvažnijih patogenetskih mehanizama za nastanak anemije kod trudnica je neadekvatno niska proizvodnja eritropoetina. Osim stanja prekomjerne proizvodnje proinflamatornih citokina uzrokovanih samom trudnoćom, moguća je njihova prekomjerna proizvodnja kod popratnih kroničnih bolesti (kronične infekcije, reumatoidni artritis itd.).

IDA povezana sa smanjenim unosom gvožđa
Loša prehrana s prevlašću brašna i mliječnih proizvoda. Prilikom prikupljanja anamneze potrebno je voditi računa o prehrambenim navikama (vegetarijanstvo, post, dijeta). Kod nekih pacijenata, poremećena crijevna apsorpcija željeza može biti maskirana uobičajenim sindromima kao što su steatoreja, sprue, celijakija ili difuzni enteritis. Nedostatak željeza se često javlja nakon resekcije crijeva, želuca ili gastroenterostomije. Atrofični gastritis i prateća ahlorhidrija također mogu smanjiti apsorpciju željeza. Lošoj apsorpciji gvožđa može doprineti smanjenje proizvodnje hlorovodonične kiseline i smanjenje vremena potrebnog za apsorpciju gvožđa. Poslednjih godina proučavana je uloga infekcije Helicobacter pylori u nastanku IDA. Uočeno je da se u nekim slučajevima metabolizam gvožđa u organizmu tokom eradikacije Helicobacter može normalizovati bez dodatnih mjera.

IDA povezana sa poremećenim transportom gvožđa
Ove IDA su povezane s kongenitalnom antransferinemijom, prisustvom antitijela na transferin i smanjenjem transferina zbog općeg nedostatka proteina.

a. Opšti anemični sindrom:slabost, pojačan umor, vrtoglavica, glavobolja (obično uveče), nedostatak daha tokom vježbanja, lupanje srca, sinkopa, treperenje „mušica“ pred očima sa niskim krvnim tlakom, često se opaža umjereno povećanje temperature, često pospanost tokom danju i slabo uspavljivanje noću, razdražljivost, nervoza, sukobi, plačljivost, smanjeno pamćenje i pažnja, smanjen apetit. Ozbiljnost tegoba zavisi od adaptacije na anemiju. Spori tempo anemizacije doprinosi boljoj adaptaciji.

b. sideropenični sindrom:

- promjene na koži i njenim dodacima(suvoća, ljuštenje, lako pucanje, bljedilo). Kosa je dosadna, lomljiva, „iscijeđena“, rano sijedi, brzo opada, promjene na noktima: stanjivanje, lomljivost, poprečne pruge, ponekad udubljenje u obliku kašike (koilonihija).
- Promjene na sluznicama(glositis sa atrofijom papila, pukotine u uglovima usta, angularni stomatitis).
- Promjene u gastrointestinalnom traktu(atrofični gastritis, atrofija sluznice jednjaka, disfagija). Poteškoće pri gutanju suve i čvrste hrane.
- Mišićni sistem. Miastenija gravis (zbog slabljenja sfinktera, imperativnog nagona za mokrenjem, nemogućnosti zadržavanja mokraće pri smijehu, kašljanju i ponekad mokrenju u krevet kod djevojčica). Posljedica mijastenije gravis može biti pobačaj, komplikacije tokom trudnoće i porođaja (smanjenje kontraktilnosti miometrijuma
Sklonost neobičnim mirisima.
Perverzija ukusa. Izraženo u želji da se pojede nešto nejestivo.
- Sideropenična miokardna distrofija- sklonost ka tahikardiji, hipotenziji.
- Poremećaji imunološkog sistema(smanjuje se nivo lizozima, B-lizina, komplementa, nekih imunoglobulina, smanjuje se nivo T- i B-limfocita, što doprinosi visokom infektivnom morbiditetu kod IDA i pojavi sekundarne imunodeficijencije kombinovane prirode).

2) fizički pregled:
. bljedilo kože i sluzokože;
. "plavilo" bjeloočnice zbog njihovih degenerativnih promjena, blago žutilo područja nasolabijalnog trokuta, dlanova kao posljedica poremećenog metabolizma karotena;
. koilonychia;
. heilitis (napadi);
. nejasni simptomi gastritisa;
. nevoljno mokrenje (zbog slabosti sfinktera);
. simptomi oštećenja kardiovaskularnog sistema: lupanje srca, kratak dah, bol u grudima i ponekad oticanje nogu.

3) laboratorijska ispitivanja

Laboratorijski indikatori za IDA

Laboratorijski indikator Norm Promjene u IDA
1 Morfološke promjene u crvenim krvnim zrncima normociti - 68%
mikrociti - 15,2%
makrociti - 16,8% 		Mikrokitoza se kombinuje sa anizocitozom, poikilocitozom, prisutni su anulociti, plantociti
2 Indeks boja 0,86 -1,05 Indikator hipohromije manji od 0,86
3 Sadržaj hemoglobina Žene - najmanje 120 g/l
Muškarci - najmanje 130 g/l 		Smanjeno
4 MSN 27-31 str Manje od 27 str
5 ICSU 33-37% Manje od 33%
6 MCV 80-100 sp Smanjeno
7 RDW 11,5 - 14,5% Povećano
8 Prosječni promjer crvenih krvnih zrnaca 7,55±0,099 µm Smanjeno
9 Broj retikulocita 2-10:1000 Nije promijenjeno
10 Koeficijent efektivne eritropoeze 0,06-0,08x10 12 l/dan Nije promijenjen ili smanjen
11 Serumsko gvožđe Žene - 12-25 µml/l
Muškarci -13-30 µmol/l 		Smanjeno
12 Ukupni kapacitet vezivanja željeza u krvnom serumu 30-85 µmol/l Unaprijeđen
13 Latentni kapacitet vezivanja gvožđa seruma Manje od 47 µmol/l Iznad 47 µmol/l
14 Zasićenost transferina gvožđem 16-15% Smanjeno
15 Desferalni test 0,8-1,2 mg Smanjenje
16 Sadržaj protoporfirina u eritrocitima 18-89 µmol/l Povećano
17 Oslikavanje gvožđa Sideroblasti su prisutni u koštanoj srži Nestanak sideroblasta u punktatu
18 Nivo feritina 15-150 µg/l Smanjenje

4) instrumentalne studije (rendgenski znaci, endoskopija - slika).
Kako bi se identificirali izvori gubitka krvi i patologije drugih organa i sistema:
- rendgenski pregled gastrointestinalnog trakta prema indikacijama,
- rendgenski pregled organa grudnog koša prema indikacijama,
- fibrokolonoskopija,
- sigmoidoskopija,
- Ultrazvuk štitne žlezde.
- Sternalna punkcija za diferencijalnu dijagnozu

5) indikacije za konsultacije sa specijalistima:
gastroenterolog - krvarenje iz gastrointestinalnog trakta;
stomatolog - krvarenje iz desni,
ORL - krvarenje iz nosa,
onkolog - maligna lezija koja uzrokuje krvarenje,
nefrolog - isključivanje bolesti bubrega,
ftizijatar - krvarenje zbog tuberkuloze,
pulmolog - gubitak krvi zbog bolesti bronhopulmonalnog sistema, ginekolog - krvarenje iz genitalnog trakta,
endokrinolog - smanjena funkcija štitne žlijezde, prisutnost dijabetičke nefropatije,
hematolog - za isključivanje bolesti krvnog sistema, neefikasnosti feroterapije
proktolog - rektalno krvarenje,
specijalista za zarazne bolesti - ako postoje znakovi helmintijaze.

Diferencijalna dijagnoza

Kriterijumi ZhDA MDS (RA) B12-nedostatak Hemolitička anemija
Nasljedno AIGA
Dob Najčešće mladi, ispod 60 godina
Preko 60 godina 		Preko 60 godina - Nakon 30 godina
Oblik crvenih krvnih zrnaca Anizocitoza, poikilocitoza Megalociti Megalociti Sfero-, ovalocitoza Norm
Indeks boja Smanjeno Normalno ili povišeno Unaprijeđen Norm Norm
Price-Jones kriva Norm Pomak udesno ili normalno Shift desno Norm ili pomak udesno Shift lijevo
Životni vek Erythra. Norm Normalno ili skraćeno Skraćeno Skraćeno Skraćeno
Coombsov test Negativno Negativno ponekad pozitivno Negativno Negativno Pozitivno
Osmotska otpornost Er. Norm Norm Norm Unaprijeđen Norm
Retikulociti periferne krvi Relates.
povećanje, apsolutno smanjiti 		Smanjen ili povećan Degradiran
5-7 dana tretmana retikulocitna kriza 		Povećano Povećati
Leukociti periferne krvi Norm Smanjeno Moguća niža verzija Norm Norm
Trombociti periferne krvi Norm Smanjeno Moguća niža verzija Norm Norm
Serumsko gvožđe Smanjeno Povećana ili normalna Povećano Povećana ili normalna Povećana ili normalna
Koštana srž Povećan broj polihromatofila Hiperplazija svih hematopoetskih klica, znaci ćelijske displazije Megaloblasti Povećana eritropoeza sa porastom zrelih oblika
Bilirubin u krvi Norm Norm Moguća promocija Povećanje indirektne frakcije bilirubina
Urobilin urin Norm Norm Mogući izgled Perzistentno povećanje urobilina u urinu

Diferencijalna dijagnoza anemije uzrokovane nedostatkom željeza provodi se s drugim hipohromnim anemijama uzrokovanim poremećenom sintezom hemoglobina. Tu spadaju anemija povezana sa poremećenom sintezom porfirina (anemija zbog trovanja olovom, urođeni poremećaji sinteze porfirina), kao i talasemija. Hipohromna anemija, za razliku od anemije sa nedostatkom gvožđa, javlja se sa visokim sadržajem gvožđa u krvi i depou, koje se ne koristi za stvaranje hema (sideroahrezija), kod ovih bolesti nema znakova nedostatka gvožđa u tkivu.
Diferencijalni znak anemije uzrokovane poremećenom sintezom porfirina je hipohromna anemija sa bazofilnom punkcijom eritrocita, retikulocita, pojačanom eritropoezom u koštanoj srži sa velikim brojem sideroblasta. Talasemiju karakterizira ciljni oblik i bazofilna punkcija eritrocita, retikulocitoza i prisustvo znakova povećane hemolize

Liječenje u inostranstvu

Lečite se u Koreji, Izraelu, Nemačkoj, SAD

Dobijte savjete o medicinskom turizmu

Tretman

Ciljevi tretmana:
- Korekcija nedostatka gvožđa.
- Sveobuhvatno liječenje anemije i komplikacija povezanih s njom.
- Eliminacija hipoksičnih stanja.
- Normalizacija hemodinamike, sistemskih, metaboličkih i organskih poremećaja.

Taktike liječenja***:

nemedicinski tretman
U slučaju anemije uzrokovane nedostatkom gvožđa, pacijentu se savetuje ishrana bogata gvožđem. Maksimalna količina gvožđa koja se može apsorbovati iz hrane u gastrointestinalnom traktu je 2 g dnevno. Gvožđe iz životinjskih proizvoda apsorbira se u crijevima u mnogo većim količinama nego iz biljnih proizvoda. Bivalentno gvožđe, koje je deo hema, najbolje se apsorbuje. Gvožđe iz mesa se bolje apsorbuje, ali se gvožđe iz jetre apsorbuje lošije, jer se gvožđe u jetri nalazi uglavnom u obliku feritina, hemosiderina, a takođe i u obliku hema. Gvožđe se u malim količinama apsorbuje iz jaja i voća. Pacijentu se preporučuju sledeće namirnice koje sadrže gvožđe: govedina, riba, jetra, bubrezi, pluća, jaja, ovsena kaša, heljda, pasulj, vrganje, kakao, čokolada, zelje, povrće, grašak, pasulj, jabuke, pšenica, breskve, grožđice , suhe šljive, haringa, hematogen. Preporučljivo je uzimati kumis u dnevnoj dozi od 0,75-1 l, uz dobru toleranciju - do 1,5 l. U prva dva dana pacijentu se daje najviše 100 ml kumisa po svakoj dozi, a od 3. dana pacijent uzima 250 ml 3-4 puta dnevno. Kumys je bolje uzimati 1 sat prije i 1 sat poslije doručka, 2 sata prije i 1 sat poslije ručka i večere.
U nedostatku kontraindikacija (dijabetes melitus, gojaznost, alergije, dijareja), pacijentu treba preporučiti med. Med sadrži do 40% fruktoze, koja pomaže u povećanju apsorpcije željeza u crijevima. Gvožđe se najbolje apsorbuje iz teletine (22%), iz ribe (11%); 3% gvožđa se apsorbuje iz jaja, pasulja i voća, a 1% iz pirinča, spanaća i kukuruza.

liječenje lijekovima
Navedite posebno
- lista esencijalnih lekova
- spisak dodatnih lijekova
***u ovim odjeljcima potrebno je navesti link do izvora koji ima dobru bazu dokaza, ukazujući na nivo pouzdanosti. Veze treba navesti u obliku uglastih zagrada, numerisati kako se pojavljuju. Ovaj izvor mora biti naveden u listi referenci pod odgovarajućim brojem.

Liječenje IDA treba da uključuje sljedeće korake:

  1. Ublažavanje anemije.
    B. Terapija saturacije (obnavljanje rezervi gvožđa u organizmu).
    B. Terapija održavanja.
Dnevna doza za prevenciju anemije i liječenje lakših oblika bolesti je 60-100 mg željeza, a za liječenje teške anemije - 100-120 mg željeza (za željezni sulfat).
Uključivanje askorbinske kiseline u preparate soli željeza poboljšava njenu apsorpciju. Za polimaltozu željezo(III) hidroksid, doza može biti veća, otprilike 1,5 puta u odnosu na potonju, jer Lijek je nejonski i podnosi se znatno bolje od soli željeza, dok se apsorbira samo količina željeza koja je potrebna tijelu i to samo aktivnim putem.
Treba napomenuti da se željezo bolje apsorbira kada je želudac "prazan", pa se preporučuje uzimanje lijeka 30-60 minuta prije jela. Uz adekvatnu primjenu suplemenata željeza u dovoljnoj dozi, bilježi se porast retikulocita 8-12 dana, a sadržaj Hb raste do kraja 3. sedmice. Normalizacija crvene krvne slike dolazi tek nakon 5-8 sedmica liječenja.

Svi preparati gvožđa su podeljeni u dve grupe:
1. Jonski preparati koji sadrže gvožđe (sol, polisaharidna jedinjenja obojenog gvožđa - Sorbifer, Ferretab, Tardiferon, Maxifer, Ranferon-12, Aktiferin, itd.).
2. Nejonska jedinjenja, koja uključuju preparate feri gvožđa, predstavljena kompleksom gvožđe-protein i kompleksom hidroksid-polimaltoza (Maltofer). Kompleks polimaltoze željezo (III)-hidroksid (Venofer, Cosmofer, Ferkail)

Table. Osnovni preparati željeza za oralnu primjenu


Droga Dodatne komponente Oblik doziranja Količina gvožđa, mg
Monokomponentni lijekovi
Aristopheron željezni sulfat sirup - 200 ml,
5 ml - 200 mg
Ferronal željeznog glukonata tab., 300 mg 12%
Feroglukonat željeznog glukonata tab., 300 mg 12%
Hemophere prolongatum željezni sulfat tab., 325 mg 105 mg
Gvozdeno vino gvožđe saharoza rastvora, 200 ml
10 ml - 40 mg
Heferol željezni fumarat kapsule, 350 mg 100 mg
Kombinirani lijekovi
Aktiferin Željezni sulfat, D,L-serin
željezni sulfat, D,L-serin,
glukoza, fruktoza
željezni sulfat, D,L-serin,
glukoza, fruktoza, kalijum sorbat 		kap., 0,11385 g
sirupa, 5 ml-0,171 g
kapi, 1 ml -
0,0472 g 		0,0345 g
0,034 g
0,0098 g
Sorbifer - durules željezni sulfat, askorbinska kiselina
kiselina 		tab., 320 mg 100 mg
Ferrstab tab., 154 mg 33%
Folfetab Željezni fumarat, folna kiselina tab., 200 mg 33%
Ferroplect željezni sulfat, askorbinska kiselina
kiselina 		tab., 50 mg 10 mg
Ferroplex željezni sulfat, askorbinska kiselina
kiselina 		tab., 50 mg 20%
Fefol željezni sulfat, folna kiselina tab., 150 mg 47 mg
Fero-folija željezni sulfat, folna kiselina,
cijanokobalamin 		kap., 100 mg 20%
Tardiferon - retard željezni sulfat, askorbinska kiselina dražeje, 256,3 mg 80 mg
kiselina, mukoproteoza
Gino-tardiferon željezni sulfat, askorbinska kiselina
kiselina, mukoproteoza, folna kiselina
kiselina 		dražeje, 256,3 mg 80 mg
2Macrofer Željezni glukonat, folna kiselina šumeće tablete,
625 mg 		12%
Fenyuls željezni sulfat, askorbinska kiselina
kiselina, nikotinamid, vitamini
Grupa B 		caps., 45 mg
Irovit željezni sulfat, askorbinska kiselina
kiselina, folna kiselina,
cijanokobalamin, lizin monohidro-
hlorid 		kap., 300 mg 100 mg
Ranferon-12 Željezni fumarat, askorbinska kiselina, folna kiselina, cijanokobalamin, cink sulfat Kaps., 300 mg 100 mg
Totema Gvožđe glukonat, mangan glukonat, bakar glukonat Ampule sa rastvorom za piće 50 mg
Globiron Željezni fumarat, folna kiselina, cijanokobalamin, piridoksin, natrijum dokusat Kaps., 300 mg 100 mg
Gemsineral-TD Željezni fumarat, folna kiselina, cijanokobalamin Kaps., 200 mg 67 mg
Ferramin-Vita Željezni aspartat, askorbinska kiselina, folna kiselina, cijanokobalamin, cink sulfat Sto, 60 mg
Maltofer Kapi, sirup, 10 mg Fe u 1 ml;
Table za žvakanje 100 mg
Maltofer Fall polimaltoza hidroksil kompleks gvožđa, folna kiselina Table za žvakanje 100 mg
Ferrum Lek polimaltozni hidroksilni kompleks gvožđa Table za žvakanje 100 mg

Za ublažavanje blage IDA:
Sorbifer 1 tableta. x 2 rub. dnevno 2-3 nedelje, Maxifer 1 tableta. x 2 puta dnevno, 2-3 nedelje, Maltofer 1 tableta 2 puta dnevno - 2-3 nedelje, Ferrum-lek 1 tableta x 3 r. na selu 2-3 sedmice;
Umjerena težina: Sorbifer 1 tableta. x 2 rub. dnevno 1-2 mjeseca, Maxifer 1 tableta. x 2 puta dnevno, 1-2 mjeseca, Maltofer 1 tableta 2 puta dnevno - 1-2 mjeseca, Ferrum-lek 1 tableta x 3 r. na selu 1-2 mjeseca;
Teška težina: Sorbifer 1 tableta. x 2 rub. dnevno 2-3 mjeseca, Maxifer 1 tableta. x 2 puta dnevno, 2-3 mjeseca, Maltofer 1 tableta 2 puta dnevno - 2-3 mjeseca, Ferrum-lek 1 tableta x 3 r. u selu 2-3 mjeseca.
Naravno, na trajanje terapije utiče i nivo hemoglobina tokom feroterapije, kao i pozitivna klinička slika!

Table. Preparati željeza za parenteralnu primjenu.


Trgovačko ime INN Oblik doziranja Količina gvožđa, mg
Venofer IV Gvožđe III hidroksid saharozni kompleks Ampule 5.0 100 mg
Ferkail v/m Gvožđe III dekstran Ampule 2.0 100 mg
Kosmofer v/m, v/v Ampule 2.0 100 mg
Novofer-D intramuskularno, intravenozno Kompleks gvožđa III hidroksid-dekstran Ampule 2.0 100 mg/2ml

Indikacije za parenteralnu primenu preparata gvožđa:
. Intolerancija na suplemente željeza za oralnu primjenu;
. Poremećaj apsorpcije gvožđa;
. Peptički čir na želucu i dvanaestopalačnom crijevu tijekom egzacerbacije;
. Teška anemija i vitalna potreba da se brzo nadoknadi nedostatak željeza, na primjer, priprema za operaciju (odbijanje terapije hemokomponentama)
Za parenteralnu primjenu koriste se preparati željeza.
Kursna doza pripravaka željeza za parenteralnu primjenu izračunava se pomoću formule:
A = 0,066 M (100 - 6 Nb),
gdje je A doza kursa, mg;
M—tjelesna težina pacijenta, kg;
Hb—Sadržaj Hb u krvi, g/l.

Režim liječenja IDA:
1. Ako je nivo hemoglobina 109-90 g/l, hematokrit je 27-32%, propisati kombinaciju lijekova:

Dijeta koja uključuje namirnice bogate gvožđem - goveđi jezik, zečje meso, piletina, vrganje, heljda ili zobene pahuljice, mahunarke, kakao, čokolada, suhe šljive, jabuke;

Soli, polisaharidna jedinjenja gvožđa, gvožđe (III)-hidroksid polimaltozni kompleks u ukupnoj dnevnoj dozi od 100 mg (oralna primena) tokom 1,5 meseca uz praćenje opšteg testa krvi jednom mesečno, ako je potrebno, produženje terapije do 3 mjeseca;

Askorbinska kiselina 2 dr. x 3 r. u selu 2 sedmice

2. Ako je nivo hemoglobina ispod 90 g/l, hematokrit je ispod 27%, konsultujte se sa hematologom.
So ili polisaharidni spojevi obojenog željeza ili željezo(III)-hidroksid polimaltoza kompleks u standardnoj dozi. Uz prethodnu terapiju prepisati gvožđe (III)-hidroksid polimaltozni kompleks (200 mg/10 ml) intravenozno svaki drugi dan, količinu primenjenog gvožđa izračunati prema formuli datoj u uputstvu proizvođača ili gvožđe III dekstran ( 100 mg/2 ml) jednom dnevno, intramuskularno (obračun prema formuli), sa individualnim odabirom kursa u zavisnosti od hematoloških parametara, u ovom trenutku se privremeno obustavlja uzimanje oralnih suplemenata gvožđa;

3. Kada se nivo hemoglobina normalizuje na više od 110 g/l i hematokrit na više od 33%, prepisati kombinaciju preparata soli ili polisaharidnih jedinjenja dvovalentnog gvožđa ili gvožđe (III)-hidroksid polimaltozni kompleks 100 mg jednom nedeljno 1 mjesec, pod kontrolom nivoa hemoglobina, askorbinska kiselina 2 dr. x 3 r. dnevno 2 tjedna (ne primjenjuje se za patologije gastrointestinalnog trakta - erozije i čireve jednjaka, želuca), folna kiselina 1 tableta. x 2 rub. u selu 2 sedmice.

4. Ako je nivo hemoglobina manji od 70 g/l, bolničko liječenje na odjelu hematologije, ako je isključena akutna ginekološka ili hirurška patologija. Obavezan preliminarni pregled kod ginekologa i hirurga.

U slučaju teških anemičnih i cirkulatorno-hipoksičnih sindroma, suspenzija leukofiltriranih eritrocita, dalje transfuzije strogo prema apsolutnim indikacijama, prema Naredbi ministra zdravlja Republike Kazahstan od 26. jula 2012. godine br. 501. O izmjenama i dopunama redosled v.d. Ministar zdravlja Republike Kazahstan od 6. novembra 2009. godine br. 666 „O odobravanju Nomenklature, Pravila za nabavku, preradu, skladištenje, prodaju krvi i njenih komponenti, kao i Pravila za skladištenje, transfuziju krvi , njegove komponente i preparati”

U preoperativnom periodu, u cilju što brže normalizacije hematoloških parametara, transfuzija leukofiltrirane suspenzije eritrocita, prema Naredbi br. 501;

Sol ili polisaharidna jedinjenja dvovalentnog gvožđa ili kompleks gvožđa (III)-hidroksid polimaltoze (200 mg/10 ml) intravenozno svaki drugi dan prema proračunima prema uputstvu i pod kontrolom hematoloških parametara.

Na primjer, shema za izračunavanje količine primijenjenog lijeka u odnosu na Cosmofer:
Ukupna doza (Fe mg) = tjelesna težina (kg) x (potrebni Hb - stvarni Hb) (g/l) x 0,24 + 1000 mg (rezerva Fe). Faktor 0,24 = 0,0034 (sadržaj gvožđa u Hb je 0,34%) x 0,07 (zapremina krvi 7% telesne težine) x 1000 (prelazak sa g na mg). Kursna doza u ml (za anemiju zbog nedostatka gvožđa) u odnosu na tjelesnu težinu (kg) i zavisno od Hb indikatora (g/l), što odgovara:
60, 75, 90, 105 g/l:
60 kg - 36, 32, 27, 23 ml;
65 kg - 38, 33, 29, 24 ml;
70 kg - 40, 35, 30, 25 ml;
75 kg - 42, 37, 32, 26 ml;
80 kg - 45, 39, 33, 27 ml;
85 kg - 47, 41, 34, 28 ml;
90 kg - 49, 42, 36, 29 ml, respektivno.

Po potrebi, liječenje je opisano u fazama: hitna pomoć, ambulantno, bolničko liječenje.

Ostali tretmani- Ne

Hirurška intervencija

Indikacije za hirurško liječenje su kontinuirana krvarenja, sve veća anemija, zbog razloga koji se ne mogu otkloniti medikamentoznom terapijom.

Prevencija

Primarna prevencija provodi se u grupama osoba koje trenutno nemaju anemiju, ali postoje okolnosti koje predisponiraju nastanak anemije:
. trudnice i dojilje;
. tinejdžerke, posebno one sa obilnim menstruacijama;
. donatori;
. žene sa obilnim i produženim menstruacijama.

Prevencija anemije usled nedostatka gvožđa kod žena sa obilnim i produženim menstruacijama.
Prepisuju se 2 kursa preventivne terapije u trajanju od 6 nedelja (dnevna doza gvožđa je 30-40 mg) ili nakon menstruacije 7-10 dana svakog meseca tokom godinu dana.
Prevencija anemije deficita gvožđa kod donatora i dece sportskih škola.
Propisuju se 1-2 kursa preventivnog tretmana u trajanju od 6 sedmica u kombinaciji s antioksidativnim kompleksom.
Tokom perioda intenzivnog rasta kod dječaka može se razviti anemija zbog nedostatka željeza. U ovom trenutku treba provoditi i preventivno liječenje suplementima željeza.

Sekundarna prevencija radi se kod osoba sa prethodno izlečenom anemijom deficijencije gvožđa u prisustvu stanja koja prete nastankom relapsa gvožđe-deficijencije anemije (obilne menstruacije, fibroidi materice i dr.).

Za ove grupe pacijenata, nakon tretmana anemije deficijencije gvožđa, preporučuje se preventivni kurs u trajanju od 6 nedelja (dnevna doza gvožđa - 40 mg), zatim dva kursa od 6 nedelja godišnje ili uzimanje 30-40 mg gvožđa dnevno tokom 7 - Daju se 10 dana nakon menstruacije. Osim toga, dnevno morate konzumirati najmanje 100 g mesa.

Svi pacijenti sa anemijom deficijencije gvožđa, kao i osobe sa faktorima rizika za ovu patologiju, moraju biti prijavljeni kod lekara opšte prakse u ambulanti po mestu prebivališta, uz obaveznu opštu analizu krvi i serumsko ispitivanje gvožđa najmanje 2 puta godišnje. . Istovremeno se provodi i kliničko promatranje uzimajući u obzir etiologiju anemije uzrokovane nedostatkom željeza, tj. Pacijent se prati zbog bolesti koja je izazvala anemiju zbog nedostatka željeza.

Dalje upravljanje
Kliničke analize krvi treba raditi jednom mjesečno. U slučaju teške anemije, laboratorijsko praćenje se provodi svake sedmice, a u nedostatku pozitivne dinamike hematoloških parametara indiciran je dubinski hematološki i opći klinički pregled.

Informacije

Izvori i literatura

  1. Zapisnici sa sastanaka Stručne komisije za razvoj zdravstva Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan, 2013.
    1. Spisak referenci: 1. WHO. Zvanični godišnji izvještaj. Ženeva, 2002. 2. Procjena, prevencija i kontrola anemije zbog nedostatka željeza. Vodič za menadžere programa - Ženeva: Svjetska zdravstvena organizacija, 2001 (WHO/NHD/01.3). 3. Dvoretsky L.I. WAITING. Newdiamid-AO. M.: 1998. 4. Kovaleva L. Anemija zbog nedostatka željeza. M.: Doktore. 2002; 12:4-9. 5. G. Perewusnyk, R. Huch, A. Huch, C. Breymann. British Journal of Nutrition. 2002; 88: 3-10. 6. Strai S.K.S., Bomford A., McArdle H.I. Transport gvožđa kroz ćelijske membrane: molekularno razumevanje unosa gvožđa u duodenal i placentu. Najbolja praksa i istraživanje Clin Haem. 2002; 5:2:243-259. 7. Schaeffer R.M., Gachet K., Huh R., Krafft A. Iron letter: preporuke za liječenje anemije uzrokovane nedostatkom željeza. Hematologija i transfuziologija 2004; 49 (4): 40-48. 8. Dolgov V.V., Lugovskaya S.A., Morozova V.T., Pochtar M.E. Laboratorijska dijagnoza anemije. M.: 2001; 84. 9. Novik A.A., Bogdanov A.N. Anemija (od A do Z). Vodič za doktore / ur. akademik Yu.L. Shevchenko. – Sankt Peterburg: “Neva”, 2004. – 62-74 str. 10. Papayan A.V., Žukova L.Yu. Anemija kod djece: ruke. Za doktore. – Sankt Peterburg: Peter, 2001. – 89-127 str. 11. Alekseev N.A. Anemija. – Sankt Peterburg: Hipokrat. – 2004. – 512 str. 12. Lewis S.M., Bain B., Bates I. Praktična i laboratorijska hematologija / trans. sa engleskog uređeno od A.G. Rumyantseva. - M.: GEOTAR-Media, 2009. - 672 str.

Informacije

Lista programera protokola navodeći podatke o kvalifikaciji

A.M. Raisova - glava dept. Terapija, dr.sc.
O.R. Khan - asistent na Katedri za postdiplomsku terapiju, hematolog

Otkrivanje da nema sukoba interesa: br

Recenzenti:

Određivanje uslova za pregled protokola: svake 2 godine.

Priloženi fajlovi

Pažnja!

  • Samoliječenjem možete nanijeti nepopravljivu štetu svom zdravlju.
  • Informacije objavljene na web stranici MedElementa i u mobilnim aplikacijama "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Bolesti: Vodič za terapeuta" ne mogu i ne smiju zamijeniti konsultacije licem u lice s liječnikom. Obavezno kontaktirajte medicinsku ustanovu ako imate bilo kakve bolesti ili simptome koji vas brinu.
  • O izboru lijekova i njihovoj dozi potrebno je razgovarati sa specijalistom. Samo ljekar može propisati pravi lijek i njegovu dozu, uzimajući u obzir bolest i stanje organizma pacijenta.
  • MedElement web stranica i mobilne aplikacije "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Bolesti: Imenik terapeuta" isključivo su informativni i referentni resursi. Informacije objavljene na ovoj stranici ne smiju se koristiti za neovlašteno mijenjanje liječničkih naloga.
  • Urednici MedElementa nisu odgovorni za bilo kakve lične ozljede ili materijalnu štetu nastalu korištenjem ove stranice.


© 2023 mmkspo.ru. Zdrava leđa znače zdravo tijelo.