Akomodativni strabizam. Konvergentni strabizam: znakovi patologije i metode korekcije Atipični oblici strabizma

15807 0

Pravi strabizam može biti popratan ili paralitički; periodično i konstantno; divergentno (oko odstupa prema van, prema sljepoočnici) i konvergentno (oko odstupa prema nosu) s vertikalnim odstupanjem prema gore (hipertropija) ili odstupanjem prema dolje (hipotropija); akomodativne, djelimično akomodativne i neakomodativne. Razlikuju se i atipični oblici strabizma: A-V sindrom (promjena položaja očiju kada se gleda pravo gore i pravo dolje); višak divergencije (povećan impuls divergencije tokom panoramskog prikaza); strabizam sa malim uglom (mikrotropija).

Popratni strabizam(strabismus concomitans) je pretežno patologija ranog djetinjstva (1,5-2% djece).

Etiologija. Neposredni uzrok strabizma je kršenje mehanizma bifiksacije. Popratni strabizam se odnosi na genetski uvjetovane bolesti kod kojih nasljeđe djeluje kao patogenetski ili uslovno etiološki faktor. U ovom slučaju nije naslijeđen sam strabizam, već kompleks faktora koji dovode do njega.

Patogeneza. Mehanizam normalnog binokularnog vida osigurava se interakcijom nervnih veza između receptorskog aparata svakog oka i odgovarajućeg vizualnog centra, moždanih centara obje polovice vizualnog analizatora, vizualnih i moždanih centara pokretljivosti očne jabučice, kortikalnog i subkortikalni centri okulomotornih mišića i sami mišići. Pojava strabizma može predodrediti poraz svakog od ovih lanaca. Dakle, uzrok popratnog strabizma može biti aniseikonija (različite veličine slika na mrežnici). Akomodacijski refraktorni faktor i oštećenje centralnog nervnog sistema su važni u etiologiji popratnog strabizma. Oko koje slabije vidi ne fiksira predmet, već skreće u jednom ili drugom smjeru.

Klasifikacija, klinička slika i dijagnoza. Postoje sljedeće vrste popratnog strabizma (šema 1):

I. U zavisnosti od uticaja optičke korekcije na položaj oka:

1. Accommodative

2. Neprilagođavajući.

3. Djelimično akomodativno.

II. Po prirodi odstupanja:

1. Monolateralni strabizam (stanje u kojem je jedno oko stalno zakrivljeno).

2. Naizmjenični strabizam (stanje kada se lijevo i desno oko naizmenično odstupaju; sl. 1).

Shema 1. Jednostavna klasifikacija popratnog strabizma prema smjeru devijacije oka (V. Happe, 2004)

Rice. 1. Naizmjenični strabizam

Mehanizam akomodativni strabizam najviše istražen. Njegova suština je kršenje normalnog odnosa između akomodacije i konvergencije. Pod normalnim omjerom podrazumijevamo onaj gdje na 1 dioptriju akomodacije dolazi 1 metrougao konvergencije (tj. uzdizanje vidnih osa potrebno za fiksiranje objekta na udaljenosti od 1 m). Na primjer, pri fiksiranju objekta na udaljenosti od 1 m, akomodacijski napon je 1 dioptrija, a na udaljenosti od 0,33 m - 3 dioptrije. Međutim, ovaj omjer se opaža samo kod emetropije. Kod djece prevladava hipermetropna refrakcija. Stoga, kada govorimo o normi, mislimo na refrakciju svojstvenu svakom dobu.

Dakle, kod hipermetropije je potrebna jača akomodacija za svaku udaljenost nego kod emetropije. Kao rezultat toga, kod hipermetropije dolazi do pojačanog impulsa ka konvergenciji. Naprotiv, kod miopije je potreba za akomodacijom znatno manja, što slabi stimulans za konvergenciju. Dakle, kod nekorelirane hipermetropije postoji sklonost ka konvergentnom strabizmu (obično u dobi od 3 godine), a s miopijom - ka divergentnom strabizmu (9-12 godina, s kongenitalnom miopijom - u dobi od 2-3 godine).

U prisustvu akomodativnog strabizma, korekcija ametropije pomaže u vraćanju položaja očiju.

Neakomodacijski strabizam uzrokovano kršenjem mehanizma divergentne fuzije. Mogući uzroci: zamućenje optičkog medija (katarakta rožnjače, neoperisana zrela katarakta, kongenitalna katarakta), bolest vidnog živca (atrofija vida), opće bolesti, histerija. Refrakcione greške su blage. Prepisivanje naočara ne poboljšava stanje.

Djelomično akomodacijski strabizam najčešće karakteriziraju umjerene greške refrakcije; Oštećenje centralnog nervnog sistema tokom fetalnog razvoja je važno. Cikloplegija i naočale ispravljaju strabizam, ali ne u potpunosti. Ovaj tip strabizma povezan je i sa paretičkim momentima i uslovima akomodacije; može nastati nakon hirurškog tretmana neakomodativnog strabizma (slika 2).

Rice. 2. Djelomični akomodativni strabizam

Shodno tome, ako je prateći strabizam akomodativan pod uticajem naočara, devijacija (devijacija) nestaje. Istodobni strabizam smatra se nekomodativnim ako optička korekcija ne utječe na položaj oka. Ako ugao odstupanja ne nestane u potpunosti prilikom nošenja naočala, onda govore o djelomično akomodativnom strabizmu.

Da bi se utvrdila priroda strabizma, provodi se test fiksacije. Doktor zatvara oko koje fiksira predmet kapkom ili dlanom i traži od pacijenta da fiksira predmet škiljećim okom. Čim se pacijent pridržava uputa liječnika, uklanja se dlan koji pokriva oko. Ako nakon toga ispitano oko nastavi da fiksira predmet, naizmjenični strabizam; ako sa oba oka otvorena, oko koje se ispituje ponovo odstupi, strabizam je monolateralan. Priroda alternacije očiju utječe na stanje monokularnih i binokularnih funkcija, što je povezano s fenomenom inhibicije. Formiranje inhibicionog skotoma jedan je od adaptivnih mehanizama za izbjegavanje diplopije. Manifestuje se potiskivanjem slike u jednom od oka. Čim se oko koje fiksira predmet zatvori, skotom nestaje i vraća se centralni vid u tom oku. Stoga je takav skotom funkcionalan.

Kod monolateralnog strabizma, trajni funkcionalni skotom dovodi do smanjenja vidne oštrine, unatoč odsustvu promjena na fundusu, odnosno do ambliopije. Opaža se u 60-80% slučajeva popratnog strabizma. S naizmjeničnim strabizmom, ambliopija se u pravilu ne razvija. Ambliopija može biti uz pravilnu i nepravilnu fiksaciju. Ovo je važno pri odabiru taktike liječenja. Prema stepenu smanjenja vidne oštrine razlikuju se niska (oštrina vida 0,8-0,4), srednja (oštrina vida 0,3-0,2), visoka (oštrina vida 0,1-0,05), veoma visoka (oštrina vida 0,04 i ispod).

Nakon postavljanja dijagnoze strabizma, potrebno je odrediti ugao devijacije oka.

Popratni strabizam(sinonimi: strabizam, heterotropija) je složena bolest vidnog organa, koju karakterizira narušavanje pravilnog simetričnog položaja očnih jabučica i poremećaj najvažnijih vidnih funkcija: binokularni dubinski vid, oštrina vida, konvergencija - divergencija, fuzija sposobnost. Bolest se češće opaža u djetinjstvu. Prema generalizovanim literaturnim podacima, pogađa 1,5-2% dece.

Razlozi za razvoj popratnog strabizma

Prema E.S. Avetisovu (1977), neposredni uzrok razvoja popratnog strabizma je kršenje refleksnog mehanizma bifiksacije. Ovaj poremećaj može biti posljedica mnogih uzroka urođene ili stečene prirode: značajnih stupnjeva ametropije, traume i bolesti centralnog nervnog sistema, anomalija u razvoju i vezivanju okulomotornih mišića, njihove privremene paralize i pareze, naglog smanjenja kod vida na jednom oku, infektivnih ili somatskih bolesti djeteta, traume i stresa.

Kao rezultat ovih razloga zahvaćeni su različiti dijelovi vizualnog analizatora, poremećene normalne senzorno-motoričke veze, o čemu ovisi formiranje bifiksacionog refleksa i binokularnog vida.

Kod 35-40% djece sa strabizmom postoji nasljedna predispozicija za razvoj bolesti u vidu ametropije, anizometropije, abnormalnosti okulomotornog sistema itd.

VRSTE OBIČNOG STRABIZMA

Domaći i strani oftalmolozi su predložili mnoge različite klasifikacije popratnog strabizma. Većina njih je vrlo složena i nezgodna za kliničku upotrebu.

Prema vremenu nastanka odstupanja:
1) kongenitalni strabizam (javlja se u 8-9% slučajeva),
2) stečeni strabizam (zapažen u 90-91% slučajeva).

Prema stabilnosti odstupanja:
1) trajni,
2) periodični.

Po zahvaćenosti oka:
1) jednostrani (monolateralni),
2) povremeni (naizmjenični).

Po vrsti devijacije oka:
1) konvergentni strabizam (sin.: konvergirajući, ezotropija);
2) divergentni strabizam (sin.: divergentan, egzotropija);
3) konvergirajuće i divergentno sa vertikalnim odstupanjem nagore (supervergencija, hipertropija) ili naniže (infravergencija, hipotropija);
4) vertikalni strabizam;
5) atipični oblici strabizma.

Vrlo je važno podijeliti konvergentni strabizam na:
1) akomodativni;
2) djelimično akomodativni;
3) neakomodativni.

Akomodativni konvergentni strabizam pojavljuje se nakon 2 godine, kada dijete počinje da se zanima za predmete oko sebe i da ih ispituje. Glavni razlog za razvoj ove vrste strabizma je hipermetropija ili visoki i umjereni hipermetropni astigmatizam. Pregled bliskih objekata u ovim slučajevima zahtijeva veliku napetost akomodacije, praćenu prekomjernom napetošću konvergencije i devijacijom oka.

Provođenje atropinizacije kod ove djece eliminira strabizam za vrijeme djelovanja atropina. Nošenje korektivnih naočala, koje hipermetrope pretvaraju u emmetrope, vraća normalan odnos između akomodacije i konvergencije i dovodi do uspostavljanja simetričnog položaja očiju.

Liječenje akomodativnog strabizma u pravilu je uspješno bez operacije koristeći samo konzervativna sredstva, od kojih je glavno stalno nošenje korektivnih naočala.

Djelomično akomodacijski konvergentni strabizam kod djece pojavljuje se ranije od akomodativnog - na 1-2 godine života. Refrakcione greške postoje kod ove djece, ali nisu jedini uzrok razvoja bolesti. Provođenje atropinizacije u njima smanjuje kut strabizma, ali ga ne eliminira. Horizontalna devijacija oka često se kombinuje sa vertikalnom devijacijom. Stalno nošenje naočara smanjuje strabizam i samo ga kod nekih pacijenata. Konzervativno liječenje nije uspješno u svim slučajevima parcijalnog akomodativnog strabizma. Kod neke djece (35-40%), hirurška intervencija mora biti uključena u kompleks liječenja.

Neakomodacijski konvergentni strabizam Može biti urođena ili se javlja u prvoj godini života djeteta. Njegov razvoj se zasniva na privremenoj paralizi ili parezi nerava koji kontrolišu okulomotorne mišiće. U većini slučajeva neakomodacijski strabizam prati vertikalna komponenta, a ponekad i prisilna rotacija glave.

Mogu se pojaviti refrakcione greške, ali nisu uzrok strabizma. Atropinizacija ne utiče na ugao strabizma, a nošenje naočara ga ne smanjuje. Za neakomodacijski strabizam, konzervativno liječenje se nužno kombinira s kirurškim liječenjem.

Akomodativni strabizam se opaža kod 35-40% djece koja pate od popratnog strabizma, djelimično akomodativni - u 40-45%, neakomodativni - u 20-25%.

Već u prvim fazama liječenja djeteta sa konvergentnim strabizmom preporučljivo je utvrditi kojoj vrsti strabizma pripada ovaj slučaj - akomodativnom, djelimično akomodativnom ili neakomodativnom, što pomaže u izradi indikativnog plana liječenja i prognoze u vezi sa uključivanje hirurške pomoći u kompleks liječenja.

Divergentni strabizam takođe može biti akomodativan ili neakomodativan.

Akomodativni strabizam javlja se kod nekorigovane ili nepotpuno korigovane miopije usled nedovoljnog impulsa za akomodaciju i konvergenciju, najčešće se javlja posle 10 godina.Ako se javlja u ranom detinjstvu i monolateralne je prirode, može biti praćena ambliopijom.

Glavna stvar u liječenju akomodativnog divergentnog strabizma je korekcija miopije, jačanje akomodacije, konvergencija i razvoj pozitivnih fuzijskih rezervi. U većini slučajeva se izliječi bez operacije, ali ponekad se kut strabizma ne eliminira u potpunosti; tada morate pribjeći hirurškom liječenju.

Neakomodacijski strabizam uključuje sve druge vrste divergentnog strabizma. Često je urođena i ne primijeti se uvijek na vrijeme. Kako dijete raste, ugao strabizma se povećava i potrebna je operacija.

Neakomodacijski konvergentni i divergentni strabizam često se kombinira sa sindromima "A", "V", "X", čija je posebnost promjena ugla strabizma kada se gleda gore-dolje.

At sindrom "A", u kombinaciji sa konvergentnim strabizmom, kada se gleda gore i u daljinu, ugao strabizma se povećava, kada se gleda dolje na blizinu, smanjuje se. Kada se sindrom „A“ kombinuje sa divergentnim strabizmom, ugao devijacije je veći kada se gleda dole i na blizinu, a manji kada gleda gore i u daljinu.

At "V" sindrom Ugao strabizma se mijenja obrnuto.

At sindrom "X" kod konvergentnog strabizma, ugao strabizma se smanjuje i kada gledate prema gore i kada gledate dole.

Većina domaćih i stranih oftalmologa povezuje patogenezu ovih sindroma s disfunkcijom kosih okulomotornih mišića. Prema E.S. Avetisovu (1980), značaj ovih sindroma u kliničkoj praksi je preuveličan.

Atipični oblici strabizma

Atipični oblici konvergentnog strabizma uključuju:
1. Sindrom retrakcije oka (Stilling-Turk-Duane) - devijacija očne jabučice prema unutra, sužavanje palpebralne pukotine, retrakcija (retrakcija) očne jabučice pri adukciji, proširenje palpebralne pukotine i nedostatak retrakcije prilikom abdukcije.
2. Mikrostrabizam - konvergentni strabizam sa vrlo malim uglom devijacije (do 5°) i ambliopijom oka koje škilji.
3. Očni tortikolis - odstupanje u vertikalnoj ravni je praćeno nagibom glave prema ramenu.

Atipični oblici divergentnog strabizma uključuju višak divergencije, pri čemu se devijacija jednog oka prema van pojavljuje samo pri pogledu na daljinu. Kod vida na blizinu, oči su u ispravnom položaju uz očuvanje binokularnog vida, normalnu konvergenciju i fuziju.

Postoji dosta atipičnih vrsta strabizma. Zbog njihove rijetkosti ograničit ćemo se samo na njihovo navođenje.
Sindrom gornje kosote ovojnice tetive.
Sindrom povremene vertikalno-horizontalne devijacije.
Sindrom blokiranja nistagmusa kod djece
Ciklični ili povremeni strabizam
Oftalmomiopatija
Oftalmomijastenija
Oftalmomiotonija
Također je potrebno napomenuti sekundarni divergentni strabizam, koji se ponekad razvija nakon operacija za korekciju konvergentnog strabizma.

Refraktivni konvergentni strabizam
- potpuno prilagodljiv
- djelimično akomodativno
Nerefraktivni konvergentni strabizam
- sa ekscesom konvergencije
- sa slabošću akomodacije
Mješoviti konvergentni strabizam

Neakomodacijski konvergentni strabizam

suštinski infantilni
mikrotropija
osnovni
eksces konvergencije
konvergencijski spazam
nedovoljnost divergencije
paraliza divergencije
senzorni
sekundarno
sa akutnim početkom
ciklično

Akomodativni konvergentni strabizam

U vizuelnom činu na bliskoj udaljenosti uključena su oba procesa – akomodacija i konvergencija. Akomodacija je proces u kojem se oko fokusira na obližnji predmet, što je praćeno promjenom zakrivljenosti sočiva. U isto vrijeme, oči se konvergiraju kako bi se postigla bifovealna fiksacija objekta. Oba procesa (akomodacija i konvergencija) kvantitativno su povezana sa rastojanjem do objekta i karakteriše ih relativno konstantan odnos jedan prema drugom. Promjene u AK/A indeksu su glavni uzrok nekih oblika konvergentnog strabizma.

Refraktivni akomodacijski konvergentni strabizam

Indeks AK/A nije promijenjen; konvergentni strabizam je fiziološki odgovor na pretjeranu hipermetropiju. obično između +4,0 i +7,0 D. U ovom slučaju, naprezanje akomodacije potrebno za fokusiranje čak i udaljenog objekta je praćeno povećanjem konvergencije koje premašuje pacijentove negativne fuzijske rezerve. Gubi se kontrola i javlja se manifestni oblik konvergentnog strabizma. Razlika u kutu strabizma pri fiksiranju bliskih i udaljenih predmeta je mala (obično

Potpuni akomodacijski konvergentni strabizam potpuno se eliminira optičkom korekcijom hipermetropije.
Djelomični akomodacijski konvergentni strabizam smanjuje se optičkom korekcijom ginermetropije, ali se ne eliminira u potpunosti.

Nerefraktivni akomodativni konvergentni strabizam

To je uzrokovano visokim AC/L indeksom, u kojem je povećana akomodacija praćena nesrazmjerno velikim povećanjem konvergencije u odsustvu značajne ginermetropije. Postoje 2 vrste:

Kurtoza konvergencije. Karakteriše ga:

Visok AK/A indeks zbog povećanja AK (akomodacija je normalna, konvergencija je poboljšana).

Normalno blizu mjesta smještaja.
Ispravan položaj oka kada fiksirate udaljeni predmet, konvergentni žmirenje kada fiksirate objekat u blizini.

Sa oštećenim smještajem (hipoaccommodation). Karakteriše ga:

Visok AK/A indeks zbog smanjenja A (slaba akomodacija zahtijeva dodatni napor, što je praćeno povećanom konvergencijom).
Udaljavanje od najbližeg mjesta smještaja.
Prilikom fiksiranja bliskog predmeta potreban je dodatni akomodacijski napor, što dovodi do prekomjerne konvergencije.

Mješoviti akomodacijski konvergentni strabizam

Hiperopija i visok AC/A indeks mogu se kombinovati, što dovodi do konvergentnog strabizma pri fiksiranju udaljenog objekta i značajnog povećanja ugla devijacije (>10 D) kada se fiksira objekat u blizini. Devijacija pri fiksiranju udaljenog predmeta obično se korigira naočalama; konvergentni strabizam pri fiksiranju bliskog objekta će se zadržati ako se ne korigira bifokalnim naočalama.

Liječenje akomodativnog konvergentnog strabizma

Greške refrakcije treba ispraviti kako je gore opisano. Za djecu mlađu od 6 godina preporučuje se potpuna korekcija refrakcije, što se kod cikloplegije otkriva retinoskopijom. U slučaju akomodacijskog refraktivnog konvergentnog strabizma, takva korekcija eliminira kut pri fiksiranju bliskih i udaljenih objekata. Nakon 8 godina, retinoskopiju treba uraditi bez cikloplegije (manifestne hiperopije) i propisati maksimalno toleriranu plus korekciju.

Bifokalne naočare se propisuju za akomodacijski konvergentni strabizam (visok AK/A indeks). Oni olakšavaju akomodaciju (a samim tim i akomodativnu konvergenciju) omogućavajući djetetu da zadrži bifovealnu fiksaciju i ispravan položaj očiju kada fiksira predmet u blizini. To se postiže minimalnom pozitivnom korekcijom. Najudobniji oblik bifokalnih naočara je kada se razdjelni žljeb proteže duž donjeg ruba zjenice. Snagu donjih leća treba postepeno smanjivati s godinama: u ranoj adolescenciji preporučljivo je prijeći na monofokalne naočale. Konačna prognoza u vezi sa prestankom korekcije naočala vezana je za AK/A indeks, kao i stepen ginemetropije i astigmatizma. Naočare mogu biti potrebne samo kada radite sa bliskim predmetima.

Liječenje mioticima može biti kratkotrajno kod djece sa akomodativnim konvergentnim strabizmom zbog visokog AK/A indeksa koja ne žele da nose naočare. Početna doza ekotiopatije jodida 0,125% ili pilokarpina 4% je 4 puta dnevno svaki dan tokom 6 sedmica. Ako je tretman efikasan, jačina i učestalost se postepeno smanjuju na minimalnu efektivnu dozu. Formiranje cista na šarenici uzrokovano ekotiopatijom može se spriječiti istovremenom primjenom fenilinefrina 2,5% dva puta dnevno. Mehanizam liječenja mioticima je stimulacija “periferne” akomodacije (tj. stimulacija cilijarnog mišića u većoj mjeri nego djelovanje trećeg para kranijalnih nerava). Potrebna je manja akomodativna napetost i indukovana je manja akomodativna konvergencija. Moguća nuspojava je zamagljen vid prilikom fiksiranja udaljenog predmeta.

Liječenje ambliopije je izuzetno važno i treba da prethodi hirurškoj korekciji.

Hirurška korekcija je indicirana nakon liječenja ambliopije ako naočale ne ispravljaju potpuno odstupanje. Princip hirurške intervencije je slabljenje unutrašnjih rektus mišića, tj. mišići odgovorni za konvergenciju.

Bilateralna recesija unutrašnjih mišića izvodi se kod pacijenata sa simetričnom vidnom oštrinom na oba oka, kada je odstupanje pri fiksiranju bliskog predmeta veće od udaljenog.
Ako ne postoji značajna razlika između kuta fiksacije bliskih i udaljenih predmeta i vid je isti na oba oka, tada neki kirurzi izvode kombinirani zahvat sa resekcijom medijalne i lateralne rektusne mišiće, dok drugi preferiraju bilateralnu recesiju medijalne rektus mišiće.
Recesija-resekcija ambliopijskog oka radi se kod pacijenata sa rezidualnom ambliopijom.

Esencijalni infantilni konvergentni strabizam

Esencijalni infantilni konvergentni strabizam je idiopatski, razvija se tokom prvih 6 mjeseci života kod zdrave novorođenčadi u odsustvu refraktivne greške i ograničenja u pokretljivosti oka.

Simptomi

Ugao je obično veliki (>30 D) i konstantan.
Većina pacijenata ima naizmjeničnu fiksaciju - u primarnom položaju i križnu fiksaciju desnog oka - kada gleda ulijevo (Sl. 16.636), lijevog oka - kada gleda udesno (Sl. 16.63a). Ovo može dati lažan utisak o nedostatku bilateralne abdukcije, kao kod bilateralne paralize šestog kranijalnog živca. Ali otmica se obično može demonstrirati pomoću manevra glave lutke ili okretanja bebe. Ako je to teško, onda će jednostrana okluzija na nekoliko sati demaskirati sposobnost drugog oka da otmice.
Manifestni nistagmus je obično horizontalan; ako se manifestira, može biti latentan ili manifestno-latentan.
Greška refrakcije odgovara dobi djeteta (oko +1,5 dioptrije).
Asimetrija optokinetičkog nistagmusa.
Hiperfunkcija donjeg kosog mišića može biti prisutna u početku ili se kasnije razviti.
Disocirana vertikalna devijacija se javlja kod 80% pacijenata do 3 godine života.
Nizak potencijal za razvoj binokularnog vida.

Diferencijalna dijagnoza

Kongenitalna bilateralna paraliza šestog para kranijalnih nerava, koja se može isključiti na osnovu prethodno navedenih metoda.
Senzorni konvergentni strabizam zbog organske patologije organa vida.
Sindrom blokade nistagmusa, u kojem se horizontalni nistagmus potiskuje konvergencijom.
Duaneov sindrom tipovi I i III.
Mobiusov sindrom.
Fiksni strabizam.

Prve faze liječenja

U idealnom slučaju, ispravan položaj očnih jabučica treba postići operacijom do 12 mjeseci starosti ili nešto kasnije - do 2 godine tek nakon što se ispravi ambliopija ili značajne refraktivne greške. Prvo se vrši bilateralna recesija unutrašnjih rektusa mišića. Pod velikim uglovima, recesija može biti 6,5 mm ili više. Također je potrebno uzeti u obzir kombiniranu hiperfunkciju donjeg kosog mišića. Prihvatljiv rezultat je rezidualni konvergentni strabizam unutar 10 D" povezan sa perifernom fuzijom (bori se sa diplopijom) i centralnom supresijom (bori se sa konfuzijom). Ovaj mali rezidualni ugao je prilično stabilan čak i kada dijete nema bifovealnu fuziju.

Naknadni tretman

Hipokorekcija može zahtijevati ponovnu recesiju unutrašnjeg pravog mišića ili resekciju jednog ili oba vanjska rektus mišića.
Hiperfunkcija donjeg kosog mišića može se razviti kasnije, najčešće do 2 godine života. S tim u vezi roditelje treba upozoriti da može biti potrebno naknadno hirurško liječenje uprkos inicijalno dobrom rezultatu. U početku je hirurško liječenje jednostrano, ali često u roku od 6 mjeseci postoji potreba za kirurškom intervencijom na drugom oku. Postupci za slabljenje donjeg kosog mišića uključuju miotomiju, miektomiju i resekciju.
Disocirana vertikalna devijacija može se pojaviti nekoliko godina nakon inicijalne hirurške korekcije, posebno kod djece s nistagmusom. Karakteriše ga sledeće:
- Pomeranje oka prema gore sa eksciklodevijacijom ispod zatvarača ili kada je pažnja oslabljena.
- Kada se režanj ukloni, zahvaćeno oko će se pomaknuti prema dolje bez pratećeg pokreta suprotnog oka naniže.

Dakle, DVD ne podliježe Heringovom zakonu. Devijacija je obično bilateralna i može biti asimetrična. Hirurško liječenje je indicirano iz kozmetičkih razloga. Superiorna recesija rektusa sa ili bez Faden procedure i/ili inferiorna kosa translacija su najčešće korištene intervencije za VDD, iako se potpuna korekcija rijetko postiže.

Ambliopija se razvija tokom vremena u 50% slučajeva.

Može se posumnjati na akomodativnu komponentu ako je nakon operacije položaj oka ispravan ili skoro ispravan, a zatim dođe do rekonvergencije. S tim u vezi, za korekciju nastale akomodativne komponente potrebno je preispitati refrakciju kod sve djece.

Osnovni konvergentni strabizam

Simptomi

Isti ugao pri fiksiranju bliskih i udaljenih objekata.

Liječenje je hirurško.

Kurtoza konvergencije

Simptomi

Nema značajnih refrakcionih grešaka.
Ortoforija ili blaga ezoforija pri fiksiranju udaljenog predmeta.
Ezoforija pri fiksiranju bliskog predmeta s normalnim ili niskim AK/A indeksom.
Normalno najbliže mjesto smještaja.

Liječenje: bilateralna recesija unutrašnjih rektusa mišića.

Ciklični okulomotorni spazam

To je periodična pojava, obično histerična, ali može biti organskog porijekla (trauma ili tumor stražnje lobanjske jame).

Simptomi tokom napada:

Ezotropno zbog podržane konvergencije.
Lažna miopija zbog grča akomodacije.
Bilateralna mioza.

Liječenje cikloplegičnim lijekovima i bifokalnim naočalama.

Nedostatak divergencije

Utiče na zdrave mlade ljude.

Simptomi

Periodična ili stalna ezotropija pri fiksiranju udaljenog predmeta.
Minimalno odstupanje prilikom fiksiranja bliskog predmeta ili njegovog odsustva.
Potpuna bilateralna otmica.
Smanjenje negativnih fuzionih rezervi.
Nema neuroloških bolesti.

Liječenje: prizmatična korekcija do spontanog oporavka, a ako je neuspješna, bilateralna resekcija vanjskih rektusnih mišića.

Divergencijska paraliza

Može se pojaviti u bilo kojoj dobi. Neophodna je diferencijalna dijagnoza jednostrane ili bilateralne paralize šestog para kranijalnih nerava. Divergentnu paralizu karakteriše:

Konvergentni strabizam, koji se ne mijenja ili može smanjiti s pogledom prema van, za razliku od paralize šestog para kranijalnih živaca.
Negativne fuzijske rezerve su značajno smanjene ili ih nema.
Može biti praćen neurološkim oboljenjima, na primjer kao posljedica traume glave, formacija koje zauzimaju intrakranijalni prostor i cerebrovaskularnih poremećaja.

A) Nehirurško liječenje akomodativnog strabizma (ezotropija). Primarni tretman za sumnju na akomodativnu ezotropiju je adekvatna korekcija naočara. U većini slučajeva neophodna je potpuna korekcija cikloplegične refrakcije. Uz mali ugao odstupanja i značajnu dalekovidnost, moguće je podkorigirati za jednu ili dvije dioptrije kako bi se poboljšala podnošljivost naočala koje su prvi put propisane.

Međutim, ako djetetove oči nisu u potpunosti poravnate na prvom kontrolnom pregledu, potrebno je povećati snagu sočiva dok se cikloplegična refrakcija u potpunosti ne ispravi. Mi ne propisujemo odmah bifokale, čak i sa visokim odnosom AK/A. Važno je ispraviti svaku postojeću anizometropiju, kao i astigmatizam, čak i ako nije propisana potpuna sferna korekcija.

Ako je ambliopija teška, prvo će se dati liječenje, iako ako je ambliopija blaga ili umjerena, možda bi bilo poželjno pričekati nekoliko sedmica da dijete nosi naočale prije liječenja ambliopije. Čak i u prisustvu strabizma, sama korekcija naočala uzrokuje povećanje vidne oštrine u ambliopskom oku.

Nakon što se dijete adaptira na naočare, može se preciznije odrediti početni nivo vidne oštrine kako bi se procijenila efikasnost liječenja ambliopije u budućnosti. I kažnjavanje atropinom i snimanje oka su efikasni, iako smanjenje snage sočiva u naočalama za zdravo oko tokom perioda upotrebe atropina ne povećava značajno njegovu efikasnost.

Poravnanje očiju sa naočarima treba procijeniti nakon otprilike 6-8 sedmica. Ako su oči dobro raspoređene u pogledu na daljinu i na blizinu, sljedeći pregled se može zakazati za 6 do 12 mjeseci, osim ako liječenje ambliopije ne zahtijeva češće preglede. Ukoliko se ne postigne zadovoljavajuće poravnanje, moguće je dalje posmatranje djeteta u naočarima, jer se postavlja pitanje tačnosti poštivanja ljekarskih propisa.

Precizno pridržavanje propisa često je olakšano upotrebom 1% atropina u oba oka svakog jutra u trajanju od jedne do dvije sedmice. Ako postoje sumnje u točnost refraktometrije, ponovno se određivanje refrakcije izvodi pod cikloplegijom.

Ako se nakon otprilike tri mjeseca nošenja naočara uoči dobro poravnanje pri gledanju u daljinu, ali pri gledanju u blizinu ostane nepromijenjeno, moguće je prepisati bifokalne naočale (saddicija) +3,0 D. Bifokalna sočiva treba da budu "izvršne" tipa (poznate i kao Franklin leće - bifokalna naočarska sočiva, kod kojih horizontalna gornja ivica bliske zone prepolovljuje sočivo) ili imaju ravnu gornju ivicu bliske zone, koja treba da se nalazi na nivou donjeg ruba bliske zone. zjenica pacijenta.

Miotici, kao što je fosfolin jodid, mogu se koristiti, iako moguće nuspojave i teškoća upotrebe ograničavaju njihovu efikasnost.

b) Operacija. Operacija je indikovana ako oči nisu pravilno poravnate dok nosite naočare; Kriterijumi za „adekvatnost“ razlikuju se među kliničarima. Prilikom odlučivanja da li će se izvršiti operacija, osim poravnanja dok nosite naočale, u obzir se uzima i nekoliko drugih faktora, uključujući godine starosti pacijenta, želje pacijenta i njegove porodice, prisustvo ili odsustvo ambliopije, prethodno propisane naočare ili korekcija kontakta i tačnost poštivanja medicinskih recepata.

U godinama formacije vidne funkcije, poravnanje je od najveće važnosti, neophodno za fuziju i prevenciju razvoja ambliopije. Ako je poravnanje nezadovoljavajuće, ne treba odlagati hiruršku intervenciju. Kršenje fuzije u trajanju od najmanje četiri mjeseca je ispunjeno trajnim gubitkom binokularnosti. Obično je operacija potrebna u sljedećim situacijama:
1. Djelomična akomodativna ezotropija: pacijenti kod kojih se poravnanje nikada neće postići samo naočalama.
2. Progresivna akomodativna ezotropija: pacijenti sa inicijalno dobrim efektom korekcije naočala, ali sa naknadnim pogoršanjem. Progresija kontrolirane akomodativne ezotropije povezana je s ranim početkom bolesti, visokim AC/A omjerom i ambliopijom.
3. Operacija može biti indicirana kod pacijenata sa graničnom kontrolom ezotropije, dobrim poravnanjem na daljinu, ali rezidualnom ezotropijom u blizini, koji ne mogu tolerirati ili ne žele nositi bifokalne naočale.
4. Stariji pacijenti kod kojih je dalekovidnost normalizovana, ali bez korekcije se razvija konvergentna devijacija.

Operacija se ne smije odlagati dok se ne završi liječenje ambliopije. Poboljšanje poravnanja može pomoći u liječenju ambliopije.

Bilateralna unutrašnja recesija mišića rektusa je obično poželjna vrsta operacije. Pacijenti s akomodativnom ezotropijom često doživljavaju nedovoljnu korekciju pri standardnim kirurškim dozama, posebno u prisustvu klinički visokog omjera AA/A. Različite tehnike mogu poboljšati ishode, kao što su opsežnija recesija od standardne hirurške doze, operacija skorog odstupanja ili kombinacija unutrašnje recesije mišića rektusa s tradicionalnim ili "mišićnim blokom" stražnjim fiksirajućim šavovima.

V) Dugoročna prognoza. Jedno od najčešće postavljanih pitanja roditelja djece sa akomodativnom ezotropijom je: „Hoće li moje dijete uvijek nositi naočare?“ Iako je potpuna korekcija dalekovidosti u godinama formiranja vidne funkcije važna, mnogi kliničari „spasavaju“ pacijente od potpune korekcije (uključujući bifokalne) kako bi s vremenom smanjili ovisnost o naočalama.

Mohney et al. izvijestili su da će 20% pacijenata s akomodativnom ezotropijom moći izbjeći nošenje naočara otprilike deset godina nakon dijagnoze. Pacijenti sa visokom hiperopijom, visokim AC/A omjerom (potreba za bifokalnim) i anizometropijom imaju veću vjerovatnoću da će dugo nositi naočale. Obrnuto, pacijenti sa blagom dalekovidošću, normalnim AC/A odnosom i oni koji su bili podvrgnuti operaciji imaju veću vjerovatnoću da će se uspješno riješiti naočala.

Pacijenti kojima je potrebna korekcija starijih od deset godina mogu koristiti kontaktna sočiva, možda će to olakšati provođenje medicinskih recepata.

a - Novonastala ezotropija lijevog oka kod trogodišnje djevojčice (sa upornom fiksacijom desnog oka).
Odstupanje od 35 dioptrija pri fiksiranju blizu i daleko.
Cikloplegična refrakcija desnog oka +4,25 D, lijevog oka +4,5 D.
b - Ista djevojka nekoliko sedmica nakon potpune korekcije dalekovidosti.
Postoji blaga ezotropija na lijevom oku s preferencijom fiksacije u desnom oku.
Započeta je terapija intermitentne okluzije desnog oka.

Ista devojka kao na slikama iznad sa petnaest godina. Nošenje naočara je ukinuto.
Cikloplegična refrakcija je +1,5 D OD, +1,5 D OS.
Oštrina vida na svakom oku je 20/20, postoji ortotropija pri fiksiranju pogleda u blizinu i u daljinu i visoka oštrina stereoskopskog vida.

Odstupanje vidne ose od tačke fiksacije oka trajne ili privremene prirode, što dovodi do pogoršanja vida, naziva se strabizam. Ova se bolest manifestira odstupanjem oštećenog organa vida u različitim smjerovima. Vrste strabizma dijele se ovisno o vremenu nastanka, smjeru oštećenog oka i drugim karakteristikama patologije.

Šta je strabizam?

Ovo odstupanje se takođe može nazvati heterotropijom ili. To je vrlo česta bolest, a prema statistikama poznato je da od nje boluje jedno od pedesetoro djece. Vizualni defekt nastaje kao rezultat nedosljednosti u djelovanju mišićnog tkiva očiju.

Kod normalnog (binokularnog) vida, fokus slike se prenosi na određenu tačku, a dodatne informacije se šalju u mozak odvojeno od oba oka kako bi se stvorila cjelokupna slika. U patologiji, zbog oslabljene funkcije mišića vidnog organa, dolazi do odstupanja od fokusa slike, pa se informacija koja se prenosi iz jednog oka ne poklapa sa slikom drugog. Kao rezultat toga, ljudski mozak isključuje informacije iz oka koje škilji. To dovodi do činjenice da se vid osobe javlja na ravnoj slici, a ne na volumetrijskoj koja se promatra binokularnim vidom.

Pogoršanje patologije dovodi do činjenice da oštećeni organ vida prestaje raditi, a to služi kao poticaj za pojavu ambliopije oka ili lijene miopije.

Razlozi za pojavu strabizma su još uvijek nejasni, a brojni razlozi mogu doprinijeti razvoju ove patologije.

Bitan! Strabizam nikada ne treba zanemariti, jer će se vidna oštrina u budućnosti samo pogoršavati.

Glavne vrste patologije

Krajem 20. stoljeća testirane su inovativne metode za dijagnosticiranje bolesti. Sljedeće tehnologije su našle svoju primjenu:

elektromiografija očnih mišića;
kompjuterska i magnetna rezonanca;
termometrija strukture organa vida;
Ultrazvučno skeniranje;
oftalmodinamometrija itd.

Kao rezultat razvoja novih dijagnostičkih metoda, identificirane su mnoge vrste strabizma, što je primoralo oftalmologe da preispitaju prethodnu klasifikaciju strabizma. Neposredno od prirode početka bolesti razlikuju se urođeni i stečeni strabizam.

Kongenitalni strabizam se nalazi vrlo rijetko. Za novorođeno dijete kod kojeg se patologija manifestira prije 6 mjeseci, izmišljen je drugi naziv za ovu pojavu - infantilni strabizam. Njegov izgled je posljedica sljedećih razloga:

neuspjesi na genetskom nivou (Down ili Crouzonov sindrom);
nasljedni uzroci (manifestacija strabizma kod rođaka 1. ili 2. linije);
negativni efekti lijekova ili lijekova tokom intrauterinog razvoja djeteta;
prevremeno rođenje fetusa;
urođeni defekt vida.

Vrlo čest razlog za formiranje kongenitalne patologije je razvoj zaraznih bolesti kod majke tijekom trudnoće: ospice i ARVI.

U slučajevima kada se bolest javlja kod djeteta starijeg od 6 mjeseci ili kod odrasle osobe, ovaj oblik patologije se smatra stečenim.

Takav strabizam nastaje zbog nekoliko faktora:

razvoj očnih tumora;
povrijediti se;
nepokretnost očnih mišića (zbog poremećaja cirkulacije, što dovodi do nedostatka ishrane očne jabučice, kao i zbog multiple skleroze ili razvoja encefalitisa);
refrakcione greške retine;
povećan intrakranijalni pritisak;
jak strah (često se javlja u školskom uzrastu);
patologije kičmene moždine ili mozga.

Heterotropija se obično dijeli na dva glavna tipa: paralitički strabizam i prateći strabizam. Svaki od njih se sastoji od nekoliko varijanti, koje se razlikuju na osnovu kliničkih karakteristika bolesti, kao i uzimajući u obzir etiologiju.

Popratni strabizam

Patologija u kojoj se uočavaju identični uglovi strabizma obično se naziva popratni oblik bolesti. To znači da jedan organ vida ima sposobnost žmirenja, međutim, uglovi devijacije su isti i kod zdravog i kod oštećenog oka. Uprkos činjenici da su očni mišići nejednako razvijeni, međutim, na slici nema dualnosti, a očne jabučice se kreću u potpunosti.

Popratni strabizam se dijeli u tri glavna tipa:

akomodativni strabizam;
neakomodacijski strabizam;
naizmjenični strabizam.

Paralitički strabizam

Ova vrsta bolesti manifestira se neskladom između primarnog i sekundarnog ugla, a također je uzrokovana djelomičnom ili potpunom nepokretnošću oka. To je posljedica paralize jednog ili više mišića. Postoje i urođene i stečene prirode ove patologije. Uzrok ove vrste može biti oštećenje mišićnog tkiva oka zbog ozljede, mehaničkih oštećenja ili u pozadini razvoja drugih bolesti tijela. Paralitički strabizam zahtijeva globalni pregled cijelog mozga. Dijagnoza ove vrste bolesti zahtijeva sudjelovanje ne samo oftalmologa, već i neurologa.

Liječenje patologije prvenstveno je usmjereno na identifikaciju i naknadno liječenje glavnog uzroka bolesti. Za vraćanje pokretljivosti paraliziranog mišića koriste se električna stimulacija i posebne vježbe. Paralitički strabizam složenijeg oblika preporučuje se kirurško liječenje zbog čega se potpuno zamjenjuju paralizirani očni mišići.

Učinkovitiji tretman postiže se vertikalnim odstupanjem oka, s horizontalnim defektom uočava se niža dinamika pozitivnih rezultata, ponekad se poboljšanje uopće ne postiže.

Klasifikacija akomodativnog strabizma

Ova vrsta bolesti javlja se u dobi od 2-3 godine. To je zbog činjenice da ovaj period označava razvoj potpune akomodacije oka (sposobnost da se jasno vide objekti na bliskim i daljim udaljenostima). Akomodacijski strabizam može biti i urođen, zbog individualnih uslova smještaja.

Ako dijete ima oblik strabizma neprimjeren uzrastu, uvjeti neophodni za akomodaciju se mijenjaju i kao rezultat toga, kod dalekovidosti se previše povećava, a kod miopije smanjuje. Kao rezultat takvih promjena, zajednički rad oba organa vida postaje nemoguć, pa mozak potiskuje rad oštećenog oka. U početku su devijacije oštećenog oka privremene, ali se kasnije razvijaju u trajni oblik. Ako postoji jednak stepen refrakcione greške u očima istog kvaliteta vida, može doći do naizmjeničnog strabizma u kojem mozak naizmjenično isključuje sliku očiju.

Akomodativni strabizam je često konvergentan, jer većina djece pati od dalekovidosti. Liječenje ovog oblika provodi se uz pomoć korekcije vida posebnim naočalama, podložno redovitom promatranju od strane stručnjaka, uzimajući u obzir refrakciju oka povezana sa dobi.

Akomodativni strabizam, prema statističkim podacima, javlja se kod trećine djece oboljele od ove bolesti i smatra se najpovoljnijim u odnosu na druge vrste patologije.

Razlika između ovog tipa i akomodativnog oblika bolesti je u tome što odstupanje ugla slike ne nestaje nakon potpune korekcije vida. To je prvenstveno zbog problema u razvoju intrauterinog perioda ili kao posljedica bolesti neposredno nakon rođenja. Dijagnoza ove vrste patologije u početnoj fazi razvoja je teška i često prati cerebralnu paralizu.

Glavne vrste neakomodativnog strabizma:

Horizontalni strabizam, koji se dijeli na konvergentni i oblik bolesti. S konvergentnom prirodom bolesti, oči su usmjerene prema mostu nosa, a kod divergentnog strabizma oči gledaju u različitim smjerovima.
Vertikalni strabizam, kada oko škilji prema gore, ovaj tip se obično naziva hipertropijom, ako je prema dolje - hipotropijom.
Mješoviti strabizam, u kojem se uočavaju različiti oblici bolesti. Poseban oblik ove vrste je kombinirano horizontalno i vertikalno odstupanje od norme pokretne prirode, što se naziva "Avetisov sindrom".

Liječenje ove vrste patologije ne može se provesti korekcijom naočala, pa se radi operacija za zamjenu mišića s nedostajućom funkcijom.

Naizmjenični strabizam

Ovu vrstu patologije, koja je ujedno i popratni strabizam, karakterizira naizmjenična devijacija oba oka. Tokom normalnog rada organa vida, oba oka se fokusiraju na jednu tačku, međutim, slika se formira odvojeno jedno od drugog, nakon čega se slika prenosi na analizator također odvojeno. Naizmjenični strabizam se odlikuje činjenicom da čuva punu pokretljivost oka i odsustvo dualnosti slike, iako dolazi do pogoršanja kvalitete vida. Liječenje ove vrste odvija se operacijom u dobi od 3 godine, uz pomoć koje se može vratiti pun vid.

Bitan! Uspješno liječenje strabizma zahtijeva napore ne samo liječnika, već, što je najvažnije, djeteta i njegovih roditelja. Uostalom, što prije počne terapija, to će se postići bolji učinak.

Karakteristike imaginarnog strabizma

Sve gore navedene vrste patologije su originalne i postoje, međutim, osim ovih varijanti, postoji i imaginarni strabizam. Razvija se proporcionalno individualnim strukturnim karakteristikama očne jabučice, a također je karakteriziran optičkim i vizualnim kutom divergencije između osi. Ako ovo odstupanje ne prelazi 4°, održava se paralelizam očiju; s većim stupnjem odstupanja, središte rožnice ima tendenciju pomjeranja u bilo kojem smjeru, što stvara efekt vanjske manifestacije strabizma. A prisustvo defekta može se pojaviti i kada dođe do asimetrije lica i orbite. Kod imaginarnog strabizma kvaliteta vida je očuvana, tako da ovaj fenomen ne zahtijeva korekciju.

Bitan! Prema liječnicima, samo očigledan strabizam se smatra bolešću kojoj je zaista potrebno hitno liječenje.

Varijabilni strabizam

Patologija može biti privremena ili trajna. Općenito je prihvaćeno da je netrajni strabizam blaži oblik i da se razvija u pozadini različitih ljudskih stresova. Čim se emocionalna sfera vrati u normalu nakon prethodnih događaja, patologija ima sposobnost da nestane sama od sebe. Također, bolest se često javlja u pozadini razvoja zaraznih bolesti i značajnih poremećaja u radu nervnog sistema. Kada se sve tjelesne funkcije vrate u normalu, defekt nestaje.

Za liječenje patologije potrebno je konzultirati oftalmologa i neurologa. Prije svega, utvrđuje se glavni razlog zbog kojeg se patologija otkriva. Tome često doprinose neurološki poremećaji. Ako se kvar pojavi u rijetkim slučajevima, tada se propisuje kompleks vitamina za jačanje nervnog sistema. Preporučuje se i pridržavanje dnevne rutine, odricanje od loših navika i ispravljanje naočalama.U većini slučajeva ove jednostavne mjere pomažu u otklanjanju naknadnih pojava patologije.

Mora se imati na umu da je strabizam ozbiljan problem koji se ne može zanemariti, jer u budućnosti može postati poticaj za razvoj psiholoških kompleksa kod djeteta i značajno smanjenje kvalitete života.