Okulomotorni nerv pripada grupi mešovitih nerava. Sastoji se od motornih i parasimpatičkih vlakana. Zahvaljujući okulomotornom živcu vrše se podizanje, spuštanje, okretanje i drugi pokreti očne jabučice. Ali njegova uloga je mnogo važnija i ne leži samo u tome. Ovaj živac, koji je neophodna funkcionalna komponenta za normalno funkcioniranje vizualnog analizatora, također osigurava normalne pokrete očnog kapka i reakciju zjenice na svjetlost.
Oštećenje okulomotornog živca: simptomi, glavne manifestacije
Vrijedi napomenuti da je izolirani poremećaj ovog živca vrlo rijedak. Evo glavnih simptoma:
- nepokretnost mišića gornjeg kapka i, kao rezultat, njegovo djelomično ili potpuno spuštanje;
- nedostatak otpora gornjih kosih i donjih rektusnih mišića, zbog čega se može dijagnosticirati divergentni strabizam;
- nepokretnost unutrašnjeg pravog mišića i, kao posljedica toga, pojava fenomena;
- nedostatak reakcije zjenica na svjetlost;
- poremećaj inervacije unutrašnjeg mišića i, kao rezultat, nemogućnost oka da se prilagodi objektima koji se nalaze na različitim udaljenostima od njega;
- nedostatak kontrakcije rektusnih mišića oba oka, što onemogućuje okretanje prema unutra;
- izbočenje očiju zbog gubitka tonusa vanjskih mišića, to potvrđuje da je došlo do oštećenja okulomotornog živca.
Najčešće se svi navedeni simptomi kombiniraju s popratnim manifestacijama koje uzrokuju poremećaj funkcioniranja prijateljskih nervnih vlakana smještenih u blizini mišićnih grupa i organa.
Dijagnostičke karakteristike
Ako su zahvaćena sva vlakna okulomotornog živca, tada je manifestacija toga toliko očita da dijagnoza ne izaziva nikakve sumnje. Prije svega, ovo je proširenje zjenice, odstupanje očne jabučice prema van i prema dolje.
Međutim, vrlo često postoje različite kombinacije ptoze i proširenja zjenica, kao i bilo koje druge smetnje uzrokovane parezom mišića. U takvim slučajevima možemo govoriti kako o primarnoj fazi oštećenja vlakana okulomotornog živca, tako i o drugim mogućim poremećajima srodnih organa. Postavljanje pravovremene i tačne dijagnoze u takvim slučajevima je mnogo teže.
Uzroci oštećenja, uloga pravovremene dijagnoze i liječenja
Glavni uzroci oštećenja okulomotornog živca su:
- povrede;
- neuroinfektivne bolesti;
- tumori mozga različite etiologije;
- pneuurizam cerebralnih žila;
- dijabetes;
- moždani udar.
Međutim, najčešće uzroci djelomičnog ili potpunog oštećenja jezgara ili vlakana okulomotornog živca ostaju samo pretpostavka. Nemoguće ih je tačno odrediti. Ljudsko tijelo je vrlo složen sistem, i nije u potpunosti shvaćen, ali je apsolutno poznato da se poremećaj jedne od njegovih komponenti prenosi duž lanca na druge organe, živce i mišiće.
Na primjer, neuropatija okulomotornog živca u izoliranom obliku vrlo je rijetka i najčešće je popratna manifestacija kroničnih ili kongenitalnih bolesti, kao i posljedica traumatskih ozljeda mozga i tumora. Pravilnim i pravovremenim liječenjem ova bolest se može riješiti bez komplikacija i posljedica.
Ako se sumnja na neuropatiju okulomotornog živca, neophodno je podvrgnuti se čitavom nizu testova, uključujući krvne pretrage kako bi se provjerilo prisustvo neuroinfekcije u tijelu. Tek nakon dobijanja rezultata i potvrde dijagnoze može se propisati tijek liječenja i ponoviti testove.
Dijagnoza bolesti
Ako postoji sumnja na disfunkciju okulomotornog živca, to je moguće potvrditi ili opovrgnuti, kao i utvrditi pravi uzrok odstupanja, samo kvalitetnom stručnom dijagnostikom. Najčešće to radi oftalmolog, a samo u nekim slučajevima, ako je dijagnoza upitna, prepisuje se dodatna konsultacija sa neurologom.
Dijagnostika i pregled vidnih organa obavljaju se savremenom kompjuterskom opremom, kao i nizom specijalizovanih testova. Kao rezultat toga, nakon sveobuhvatnog testiranja, pacijentu se može postaviti dijagnoza.
Takođe, pored standardnih procedura koje se sprovode radi provere stanja određivanja kvaliteta vida, pokretljivosti oka, utvrđivanja reakcija zenica na svetlost, rade se magnetna rezonanca i angiografija. Ukoliko etiologija nije u potpunosti utvrđena, pa čak i ako se potvrdi oštećenje okulomotornog živca, obavezno je stalno praćenje bolesnika, kao i ponovni pregledi.
Stalno praćenje stanja zahvaćenog organa je preduslov za liječenje
Ovo je veoma važno, jer su pravovremeno otkrivanje daljeg napredovanja bolesti, kao i stalno praćenje napretka lečenja koje je propisao lekar, od velike važnosti za celokupno stanje oka i ceo budući život čoveka. Na primjer, neuritis okulomotornog živca u većini slučajeva ima pozitivan trend ako se pacijent pridržava svih uputa, ali liječenje se provodi samo uz stalni nadzor stručnjaka.
Nauka ne miruje, a u posljednje vrijeme jedna od inovativnih dijagnostičkih metoda je superpozicijsko elektromagnetno skeniranje okulomotornih mišića kako bi se procijenila njihova funkcionalna aktivnost. Zahvaljujući ovoj metodi, značajno se smanjuje vrijeme predviđeno za identifikaciju uzroka poremećaja, a postaje moguće mnogo brže započeti liječenje i postići pozitivne rezultate.
Najefikasnije metode lečenja
Čim se posumnja na moguću disfunkciju okulomotornog živca, pacijentu se odmah preporučuje da radi vježbe za jačanje mišića odgovornog za kretanje organa vida. Naravno, pokušaj da se što više ojača nije nimalo loše, ne samo kada se pojave problemi, već čak i za prevenciju, ali to je prikladno samo na samom početku pojave poremećaja. Ako je već zahvaćen prilično veliki dio, ove vježbe vam neće pomoći da se oporavite, iako su još uvijek sastavni dio liječenja.
Sljedeća najčešća preporuka je uzimanje odgovarajućih vitamina i lijekova čije djelovanje je također usmjereno na jačanje očnog mišića i vraćanje njegove funkcije. To mogu biti posebni vitamini, kapi za oči, naočale, zavoji koji čine da bolno oko radi aktivnije.
Specijalni kompjuterski programi su danas veoma popularni. To su uglavnom takozvane stereo slike.
Upotreba kompjuterskih programa u liječenju disfunkcija očnog mišića
Dokazano je da se pri gledanju ovakvih slika treniraju očni mišići i, shodno tome, poboljšava se cirkulacija krvi u njima. U tom trenutku su živci odgovorni za normalno funkcionisanje oka u pojačanom stanju napetosti, a sve tjelesne rezerve su usmjerene na njihovu kontrolu, jer je većina drugih organa u trenutku gledanja u opuštenom stanju i ne zahtevaju takvu pažnju.
Stereo slike zapravo veoma pozitivno utiču na vid, ali se mogu koristiti samo nakon konsultacije sa lekarom. Zaista, u nekim slučajevima oni su jednostavno lijek za liječenje, au drugima mogu uzrokovati nepopravljivu štetu.
Savremene metode lečenja
Ako se nakon nekoliko komplementarnih dijagnostika potvrdi da je zahvaćen okulomotorni nerv, liječenje treba započeti bez odlaganja. Jedan koji se pokazao sa pozitivne strane i koji se već nekoliko godina koristi u praktičnoj oftalmologiji je tretman zahvaćenih područja sa 1,5% neuromidinom pomoću elektrofereze.
Izvodi se nanošenjem tri okrugle elektrode različitih površina, od kojih se dvije manje stavljaju na kožu orbitalne regije i gornjih kapaka zatvorenih očiju. Bifurkiranom žicom su spojeni na elektrodu veće površine, koja se postavlja u cervikalno-okcipitalnu regiju glave pacijenta.
Trajanje ove procedure za tretman od do 15 sesija dnevno je 15-20 minuta. Metoda omogućava lokalno i ciljano djelovanje na defektne neuromišićne sinapse očne jabučice, kao i na nuklearne strukture okulomotornih nerava.
Kada je operacija neophodna
U velikoj većini slučajeva izvodi se hirurška intervencija. Ima za cilj uklanjanje uzroka bolesti. U većini slučajeva, zahvaljujući mogućnostima savremene medicine, operacije se izvode u lokalnoj anesteziji, a moguće je i bez hospitalizacije pacijenta.
Svaka disfunkcija očnog mišića i različiti stupnjevi oštećenja dovode do prilično ozbiljnih posljedica. Ako jedno oko počne slabo vidjeti, drugo pokušava što je više moguće nadoknaditi ovo kršenje. Ako se ptoza počne razvijati, obližnji mišići podižu očni kapak neko vrijeme. Zato se od samog rođenja djeteta preporučuje redovno obavljati preglede kod oftalmologa i ni u kojem slučaju ih ne preskakati. Ovo je veoma važno, jer samo prevencija i pravovremena dijagnoza garantuju najoptimalniji ishod lečenja.
PARALIZA I PAREZA OČNIH MIŠIĆA. Etiologija i patogeneza. Nastaju kada su jezgra ili trupovi okulomotornog, trohlearnog i abducensnog živca oštećeni, kao i kao posljedica oštećenja ovih živaca u mišićima ili samim mišićima. Nuklearne paralize se uglavnom zapažaju s krvarenjima i tumorima u nuklearnom području, sa tabusima, progresivnom paralizom, encefalitisom, multiplom sklerozom i ozljedama lubanje. Paraliza moždanog debla ili bazalna paraliza nastaje kao posljedica meningitisa, toksičnog i infektivnog neuritisa, prijeloma baze lubanje, mehaničke kompresije živaca (na primjer, tumorom) i vaskularnih bolesti u bazi mozga. Orbitalne ili mišićne lezije javljaju se kod bolesti orbite (tumori, periostitis, subperiostalni apscesi), trihineloze, miozitisa, nakon rana.
Simptomi. Kod izolirane lezije jednog od mišića, bolesno oko odstupa u suprotnom smjeru (paralitički strabizam). Ugao strabizma se povećava kako se pogled kreće i strana djelovanja zahvaćenog mišića. Prilikom fiksiranja predmeta sa paraliziranim okom, zdravo oko odstupa, i to pod znatno većim uglom u odnosu na onaj na koji je oboljelo oko otklonjeno (ugao sekundarne devijacije je veći od ugla primarnog odstupanja). Pokreti očiju prema zahvaćenom mišiću su odsutni ili su jako ograničeni. Postoji dvostruki vid (obično sa svježim lezijama) i vrtoglavica, koji nestaju kada se jedno oko zatvori. Sposobnost ispravne procene lokacije objekta koji se posmatra zahvaćenim okom često je narušena (lažna monokularna projekcija ili lokalizacija). Može se uočiti prisilni položaj glave - okretanje ili naginjanje u jednom ili drugom smjeru.
Raznovrsna i složena klinička slika javlja se u slučajevima istovremenog oštećenja više mišića na jednom ili oba oka. Kod paralize okulomotornog živca gornji kapak je spušten, oko je zakrivljeno prema van i blago prema dolje i može se kretati samo u ovim smjerovima, zjenica je proširena, ne reagira na svjetlost, a akomodacija je paralizirana. Ako su zahvaćena sva tri živca - okulomotorni, trohlearni i abducen, tada se opaža potpuna oftalmoplegija: oko je potpuno nepomično. Postoji i nepotpuna vanjska oftalmoplegija, kod koje su vanjski mišići oka paralizirani, ali nisu zahvaćeni sfinkter zjenice i cilijarni mišić, te unutrašnja oftalmoplegija, kada su zahvaćena samo ova posljednja dva mišića.
Protok zavisi od osnovne bolesti, ali je obično dugotrajan. Ponekad proces ostaje uporan čak i nakon što je uzrok otklonjen. Kod nekih pacijenata, dvostruki vid s vremenom nestaje zbog aktivne supresije (inhibicije) vizualnih otisaka devijantnog oka.
Dijagnoza zasniva se na uzimanju u obzir karakterističnih simptoma. Važno je utvrditi koji je mišić ili grupa mišića zahvaćena, za šta se pribjegava uglavnom proučavanju dvostrukih slika. Da bi se razjasnila etiologija procesa, neophodan je temeljit neurološki pregled.
Tretman. Liječenje osnovne bolesti. Vježbe za razvoj pokretljivosti očiju. Električna stimulacija zahvaćenog mišića. Za trajnu paralizu - operacija. Za uklanjanje dvostrukog vida koristite naočale s prizmama ili povez za oči.
U okulomotornom nervu, koji je mješovit, jedra leže na cerebralnom akvaduktu, u omotaču moždanih pedunula, na nivou gornjih kolikula krova srednjeg mozga.
Iz medule, okulomotorni živac ulazi u zone medijalne površine pedunka, u interpeduncular fossa, u bazi mozga na prednjem rubu ponsa.
Zatim se okulomotorni nerv postavlja između stražnje moždane arterije i gornje cerebelarne arterije, te kroz dura mater i gornji zid kavernoznog sinusa ulazi u orbitalnu šupljinu izvan unutrašnje karotidne arterije kroz gornju orbitalnu pukotinu.
Prije ulaska u orbitu, živac se dijeli na gornju i donju granu.
Ovaj živac aktivira četiri od šest ekstraokularnih mišića, koji su odgovorni za kretanje očne jabučice – adukciju, spuštanje, elevaciju i rotaciju.
Potpuno oštećenje živaca ima karakteristične sindrome. Na primjer, ptoza, ili spušteni očni kapak, ili divergentni strabizam, u kojem postoji fiksiran položaj oka, a zjenica je usmjerena prema van i blago prema dolje, jer mišići koji su inervirani četvrtim i šestim parom kranijalnih mišića rade ne nailaze na otpor.
Dvostruki vid, ili diplopija, subjektivna je pojava koja se javlja kada pacijent gleda s oba oka. Ovaj efekat se povećava ako fiksirate pogled na obližnji predmet ili kada pokušate da skrenete pogled prema unutrašnjem rektus mišiću oka, koji je paralizovan. U oba oka, predmet koji se fokusira nalazi se na neodgovarajućim područjima mrežnjače.
Dilatacija zenica (midrijaza) i nedostatak reakcije zjenica na svjetlost i akomodaciju također je jedan od simptoma bolesti i nastaje zbog činjenice da je ovaj živac dio refleksnog luka zjeničkog refleksa na svjetlost.
Kod paralize akomodacije dolazi do pogoršanja vida na malim udaljenostima. Akomodacija oka je promjena refrakcijske moći oka, neophodna za mogućnost opažanja objekata koji se nalaze na različitim udaljenostima od njega. Akomodacija je određena stanjem zakrivljenosti sočiva, koje je također regulirano unutrašnjim mišićem oka inerviranim okulomotornim živcem. Kada je ovaj živac oštećen, dolazi do paralize akomodacije.
Postoji i konvergencijska paraliza, kod koje je nemoguće okrenuti očne jabučice prema unutra, kao i ograničenja u kretanju očne jabučice dolje, gore i prema unutra, kao rezultat paralize mišića inerviranih okulomotornim živcem.
Najčešći uzroci oštećenja i jezgra i prolaznih vlakana abducensnog živca su tumori, infarkt, krvarenje, multipla vaskularna skleroza i malformacije.
Liječenje paralize okulomotornog živca
Liječenje pareze okulomotornog živca sastoji se od otklanjanja osnovnog uzroka, ali je često taj uzrok izuzetno teško otkriti čak i sveobuhvatnim pregledom. Većina slučajeva je još uvijek uzrokovana mikroinfarktom, što nije rijetkost kod dijabetes melitusa ili drugih bolesti kod kojih se uočavaju poremećaji mikrocirkulacije. U nekim slučajevima, bolest se razvija kao posljedica infekcije, posebno se to može dogoditi nakon gripe.
Privremena upotreba prizme ili zavoja može smanjiti diplopiju dok se paraliza ne povuče. Ako se ne uoči potrebno poboljšanje, propisuje se operacija kojom se u većini slučajeva vraća u položaj, barem u osnovni položaj. Ako se funkcija živaca ne može obnoviti, propisuje se ponovno liječenje radi traženja skrivenih uzroka, a to mogu biti hordomi, karotidno-kavernozna fistula, difuzna tumorska infiltracija moždanih ovojnica, mijastenija gravis.
23376 0
Anatomija
Djelovanje vanjskih očnih mišića prikazano je na Sl. 1. Gornji kosi mišić oka kontroliše trohlearni kranijalni nerv, spoljašnji rektus mišić kontroliše nerv abducens. Sve ostale mišiće inervira okulomotorni nerv, koji takođe nosi parasimpatička vlakna do sfinktera zjenice i približava se mišiću koji podiže gornji kapak.
Rice. 1. Motorički efekti i inervacija vanjskih mišića oka (lijeva očna jabučica)
Anketa
Pregled bolesnika pri svijesti uključuje procjenu praćenja predmeta (liječnički prst, čekić, olovka) koji se kreće u vertikalnom i horizontalnom smjeru. Predmet bi se trebao kretati po putanji u obliku slova H (a ne po putanji u obliku križa) kako bi se preciznije procijenili pokreti očnih jabučica. To omogućava proučavanje funkcija vanjskih mišića oka relativno neovisno jedna od druge (slika 1).
Praćenje očiju praćenje objekta je najbolji način za otkrivanje postojećih smetnji, budući da je normalno praćenje osigurano integritetom svih puteva uključenih u konjugirane pokrete očnih jabučica. Elementi ovog složenog sistema mogu se posebno ispitati drugim kliničkim metodama:
- Sakade- brzi pokreti pogleda; postiže se ako doktor traži od pacijenta da brzo pogleda udesno, lijevo, gore ili dolje
- Konvergencija- sposobnost očnih jabučica da se prilagode vidu na blizinu prijateljskim svođenjem prema unutra, dok praćenje i sakade koriste kretanje na stalnoj udaljenosti od očiju
- Optokinetički pokreti uočeno kada se cilindar rotira s naizmjeničnim bijelim i crnim prugama ispred očiju pacijenta. U normalnom stanju primjetno je sporo praćenje, naizmjenično s brzim korektivnim sakadama ( optokinetički nistagmus). Ovi pokreti su odsutni kod pacijenata sa depresijom svijesti. Proučavanje optokinetičkog nistagmusa je dragocjeno za identifikaciju lažnih poremećaja svijesti.
- Vestibulo-okularni refleks. Za razliku od svih gore opisanih metoda koje zahtijevaju očuvani nivo budnosti, ovaj test se može koristiti kod pacijenata sa depresivnom svijesti. Putevi moždanog stabla, posebno oni koji povezuju vestibularna jezgra (primaju podatke iz vestibularnog aparata u unutrašnjem uhu; vidi dolje) sa jezgrima trećeg, četvrtog i šestog živca, mogu se ispitati na sljedeće načine:
Rice. 2. Proučavanje vestibulo-okularnog refleksa i - netaknuto trup - okretanje glave uzrokuje prolazno kretanje očnih jabučica u suprotnom smjeru - okulocefalni refleks, ili simptom glave lutke. Ovaj refleks se odnosi i na vertikalne pokrete očnih jabučica pri zabacivanju i spuštanju glave. Kalorični test - unošenje 50 ml hladne vode u spoljašnji slušni kanal izaziva prijateljsku abdukciju očnih jabučica u pravcu iritacije; b — smrt moždanog stabla: odsustvo okulocefalnih i kalorijskih reakcija
Ovi testovi su važni za dijagnosticiranje lezija moždanog stabla kod pacijenata bez svijesti.
Poremećaji kretanja očnih jabučica i kapaka
Simptomi
Pacijent se može žaliti na spuštanje gornjeg kapka (djelimično ili potpuno ptoza).
Diplopija, ili dvostruki vid, u neurološkoj praksi nastaje zbog neusklađenosti očnih jabučica, zbog čega svjetlost pogađa različite dijelove dvije mrežnice i mozak ne može kombinirati dvije slike. Ovo je slučaj binocular treba razlikovati od diplopije koja se javlja sa oba oka otvorena monokularni diplopija koja se javlja pri gledanju jednim okom. Ovaj poremećaj nije simptom neurološke bolesti i može biti posljedica oftalmološke bolesti (npr. zamućenost sočiva) ili, češće, funkcionalnog defekta.
Uzrok binokularne diplopije je neravnoteža u radu vanjskih mišića oka i poremećaj njihove inervacije. Diplopija je uvijek jasno vidljiva (ili je prisutna ili ne) ali njena težina može varirati. Pacijent može naznačiti u kojem smjeru je slika razdvojena - horizontalno, okomito ili koso.
Sindromi lezija
Glavni poremećaji okulomotorne inervacije prilično se lako identificiraju kod svjesnog pacijenta identifikacijom klasičnih sindroma pomoću testa praćenja.
Paraliza okulomotornog živca (III živac)
Ptoza u svom punom obliku je uzrokovana paralizom levator palpebralnog mišića. Kada doktor podiže pacijentov kapak, oko je u položaju prema dolje i prema van - rezultat je radnje koja ne nailazi na otpor gornjeg kosog i vanjskog pravog mišića. Paraliza okulomotornog živca također može uključivati disfunkciju parasimpatičkih vlakana, uzrokujući da zjenica ne reagira na promjene svjetla i proširena ( "hirurški" paraliza trećeg živca) ili oslabljeni refleksi zjenica ( "medicinski" paraliza). Razlozi su dati u tabeli. 1.
Tabela 1. Uzroci oštećenja okulomotornog živca
Paraliza trohlearnog živca (IV živac)
Izolovana jednostrana prednja kosa paraliza može biti rezultat blage traume glave. Pacijent obično doživljava dvostruki vid kada se spušta niz stepenice i pokušava držati glavu nagnutom kako bi kompenzirao diplopiju. Paraliza gornjeg kosog mišića otkriva se izvođenjem odgovarajućeg testa (vidi dolje).
Paraliza abducenovog živca (VI živac)
Pacijent nije u mogućnosti da povuče zahvaćenu očnu jabučicu prema van zbog nekontroliranog djelovanja medijalnog rektus mišića, što u ekstremnim slučajevima dovodi do pojave konvergentnog strabizma. Diplopija se pojavljuje kada se gleda u zahvaćenom smjeru uz pojavu horizontalnog cijepanja slike. Izolovana paraliza šestog živca obično je povezana s poremećajem dotoka krvi u živac (oštećenje vasa nerve) zbog dijabetesa ili hipertenzije. Obnavljanje nervnih funkcija nakon toga mikrovaskularni bolesti se javljaju tokom nekoliko mjeseci. Može biti i paraliza VI živca lažni znak lokalizacije sa povećanim intrakranijalnim pritiskom, jer je živac dugačak i ima složen put kroz kosti lubanje. Kao rezultat toga, postoji visok rizik od oštećenja zbog povećanog intrakranijalnog pritiska ili volumetrijskih efekata.
Hornerov sindrom
Neki od mišića odgovornih za podizanje gornjeg kapka inervirani su simpatičkim nervnim vlaknima. Kao rezultat, oštećenje oralnog dijela simpatičkog nervnog sistema može se manifestovati kao parcijalna ptoza zajedno sa mioza(suženje zjenica kao rezultat paralize simpatičkih vlakana koja inerviraju mišić koji širi zjenicu). Drugi znaci Hornerovog sindroma - duboko stajanje očne jabučice u orbiti (enoftalmus), smanjeno ili odsutno znojenje na zahvaćenoj strani lica (anhidroza) - su rjeđi. Izvor simpatičke inervacije zjenice je hipotalamus. Hornerov sindrom može biti uzrokovan oštećenjem simpatičkih vlakana na različitim nivoima (slika 3).
Rice. 3. Uzroci Hornerovog sindroma, klasifikovani u zavisnosti od stepena oštećenja simpatičkog nervnog sistema - od hipotalamusa do očne jabučice
Nistagmus
Nistagmus je nehotično ritmično njihanje očnih jabučica koje se javlja pri pokušaju fiksiranja pogleda u ekstremnim vertikalnim ili horizontalnim smjerovima, rjeđe se opaža kada se gleda ispred sebe. Nistagmus se može javiti sa istom brzinom kretanja očnih jabučica u oba smjera ( pendularni nistagmus), međutim, češće se izmjenjuje spora faza (povratak u početnu poziciju iz smjera pogleda) s korektivnom brzom fazom - kretanje u suprotnom smjeru ( trzavi nistagmus). Takav nistagmus se definira kao potisak u skladu sa smjerom brze faze, iako se radi o praktično normalnim sakadama čija je svrha kompenzacija patološkog procesa koji predstavlja spora komponenta.
Klasifikacija trzavog nistagmusa:
- Pojavljuje se samo kada se gleda prema brzoj komponenti.
- Pojavljuje se u normalnom smjeru pogleda (pogled usmjeren pravo naprijed).
- Pojavljuje se kada gledate prema sporoj komponenti.
Nistagmus može biti urođen, au tom slučaju obično je klatni. Stečeni nistagmus može biti znak poremećaja unutrašnjeg uha (labirinta) (vidi dolje), moždanog stabla ili malog mozga, ili se može pojaviti i kao nuspojava lijekova (npr. antikonvulzivi). Rotacijski (rotacijski) nistagmus se opaža sa oštećenjem perifernih (labirint) ili centralnih (moždano stablo) dijelova vestibularnog analizatora. Vertikalni nistagmus koji nije povezan s lijekovima obično ukazuje na leziju moždanog stabla i od neke je vrijednosti za topikalnu dijagnozu lezije (na foramen magnumu) ako je brza faza nistagmusa prema dolje u pogledu prema dolje. Pacijenti obično ne osjećaju nistagmus, iako on može biti povezan sa sistemskom vrtoglavicom (vertigo) (vidi dolje). Ponekad se ritmički pokreti očnih jabučica tokom nistagmusa percipiraju subjektivno ( oscilopsija), posebno često s vertikalnim nistagmusom. Istovremeno, pacijent shvaća da se svijet oko njega neugodno kreće gore-dolje.
Internuklearna oftalmoplegija
Normalan prijateljski pogled sa oba oka udesno ili ulijevo nastaje zbog koordinisanog djelovanja vanjskog rektus mišića jedne očne jabučice zajedno sa obrnutim djelovanjem unutrašnjeg rektus mišića druge. Anatomska osnova bračnih pokreta očnih jabučica je medijalni longitudinalni fascikulus- traka brzoprovodljivih mijeliniziranih nervnih vlakana koja povezuje jezgra abducensnih nerava ponsa sa kontralateralnim jezgrima, pružajući inervaciju unutarnjim rektusnim mišićima. Oštećenjem ovog puta gubi se mogućnost bračnih pokreta očnih jabučica – očuvani su uslovi za normalnu abdukciju jednog oka prema van, dok su pokreti drugog oka prema unutra nemogući. Također je moguće da se nistagmus pojavi pri gledanju u stranu, koji je izraženiji u spolja abduciranom oku. Ova kombinacija simptoma poznata je kao internuklearna oftalmoplegija i obično se nalazi kod multiple skleroze. Oštećenje medijalnog longitudinalnog fascikulusa također može uzrokovati različite vertikalne pozicije očne jabučice, u kojima jedna očna jabučica stoji više u odnosu na drugu u svim pozicijama.
Potpuni ili djelomični gubitak sposobnosti obje očne jabučice da se kreću u određenom smjeru uzrokovan je supranuklearna lezija putevi odgovorni za kretanje očnih jabučica ( supranuklearna paraliza pogleda). U ovom slučaju zahvaćene su veze jezgara III, IV i VI nerava sa strukturama iznad njih. Obično nema diplopije jer optičke ose mogu ostati poravnate jedna s drugom.
Lezija može biti uzrokovana i kompresijom i destrukcijom odgovarajućih struktura (na primjer, krvarenje ili infarkt). Supranuklearna paraliza pogleda može biti kronična i progresivna, kao kod ekstrapiramidnih poremećaja. Ako su kod bolesnika s paralizom pogleda očuvani pokreti očiju pri pregledu okulocefaličnog refleksa, najvjerojatnije je riječ o supranuklearnoj leziji. Opsežna oštećenja moždanog stabla ili moždanih hemisfera značajno utiču na nivo svijesti, kao i na stanje sistema odgovornih za kretanje očnih jabučica, te mogu uzrokovati pareza konvergentnog pogleda(Sl. 4). Centar koji kontroliše horizontalne pokrete očiju nalazi se u mostu (viši centri u moždanim hemisferama); Centri vertikalnog vida nisu tako dobro proučeni, ali se vjeruje da se nalaze u gornjim dijelovima srednjeg mozga.
Rice. 4. Popratna paraliza pogleda. Smjer devijacije je dijagnostički vrijedan u određivanju lezije kod pacijenata sa hemiparezom i poremećenom svijesti, i - parcijalne epilepsije sa žarištem patološke aktivnosti u jednom frontalnom režnju; očne jabučice odstupaju prema zahvaćenim udovima, što ne odgovara hemisferi u kojoj se nalazi epileptički žarište; b — uništenje jednog od frontalnih režnja; očne jabučice odstupaju od paraliziranih udova jer centri koji kontroliraju pokrete očiju (centar frontalnog pogleda) u hemisferi koja nije pogođena ne šalju signale za otpor; c - jednostrana lezija moždanog stabla (u području ponsa); očne jabučice odstupaju na zahvaćenu stranu. Lezija se nalazi iznad dekusacije piramida, pa se hemipareza otkriva na strani suprotnoj od lezije. Međutim, fokus se nalazi ispod sjecišta vlakana iz kortikalnog centra pogleda, usmjerenih na jezgre ponsa i kontrolirajući horizontalne pokrete očnih jabučica. U ovoj situaciji, radnja koja ne nailazi na otpor okulomotornog centra nezahvaćene polovine ponsa dovodi do odstupanja očnih jabučica u istom smjeru
Složeni okulomotorni poremećaji
Kombinacije paralize nekoliko živaca koji inerviraju očne jabučice mogu biti različite (na primjer, oštećenje III, IV i VI živca uzrokovano patološkim procesom u kavernoznom sinusu ili prijelomom gornjeg ruba orbite), čiji uzroci nisu utvrđeni (na primjer, oštećenje moždanog stabla nejasne prirode). Treba imati na umu izlječivi uzrok bolesti - miastenija gravis ili oštećenje mišića očne jabučice zbog bolesti štitne žlijezde.
Diplopija
Kod mnogih pacijenata sa binokularnom diplopijom, njen mehanizam se otkriva praćenjem pokreta očiju, kada se otkrije slabost pojedinih mišića. U pojedinim slučajevima defekt nije toliko izražen i pokreti očnih jabučica izgledaju kao normalni nakon pregleda, iako pacijent i dalje primjećuje dvostruki vid. U takvim slučajevima potrebno je odrediti smjer u kojem je diplopija najizraženija, te odrediti u kojem smjeru se slika bifurcira - horizontalno, koso ili okomito. Oči se redom zatvaraju i zapažaju koja od slika nestaje. Obično lažna slika(za oboljelo oko) udaljeniji od centra. Tako, u slučaju procene diplopije sa jednom prekrivenom očnom jabučicom kod bolesnika sa blagom paralizom desnog spoljašnjeg rektus mišića, diplopija je maksimalna kada se gleda udesno, dok se slika horizontalno bifurcira. Kada je desna očna jabučica zatvorena, slika udaljena od centra nestaje, dok kada se zatvori lijeva očna jabučica, slika koja joj je najbliža nestaje.
Neurologija za liječnike opće prakse. L. Ginsberg
Paralitički strabizam je uzrokovan paralizom ili parezom jednog ili više ekstraokularnih mišića, uzrokovanih različitim razlozima: traumama, infekcijama, novotvorinama itd. Karakterizira ga prvenstveno ograničenje ili nedostatak pokretljivosti oka koje žmirice u smjeru djelovanja paralizovanog mišića. Kada se gleda u ovom smjeru, javlja se dvostruki vid ili diplopija.
Ako s popratnim strabizmom funkcionalni skotom ublažava dvostruki vid, tada se s paralitičkim strabizmom javlja drugi mehanizam prilagodbe: pacijent okreće glavu u smjeru djelovanja zahvaćenog mišića, čime se nadoknađuje njegova funkcionalna insuficijencija. Tako se javlja treći simptom karakterističan za paralitički strabizam - prisilna rotacija glave. Dakle, kod paralize abducens nerva (poremećena funkcija vanjskog rektusnog mišića), na primjer desnog oka, glava će biti okrenuta udesno. Prisilna rotacija glave i naginjanje prema desnom ili lijevom ramenu uz ciklotropiju (pomicanje oka udesno ili lijevo od vertikalnog meridijana) naziva se tortikolis.
Očni tortikolis treba razlikovati od neurogenog, ortopedskog (tortikolis) i labirintnog (sa otogenom patologijom). Prisilna rotacija glave omogućava vam pasivno prenošenje slike objekta fiksacije na središnju foveu mrežnice, što eliminira dvostruki vid i pruža binokularni vid, iako ne baš savršen.
Kao rezultat devijacije, kao i kod popratnog strabizma, dolazi do poremećaja binokularnog vida. Treba, međutim, napomenuti da je kod djece topikalna dijagnoza paralitičkog strabizma, a ponekad i diferencijalna dijagnoza s popratnim strabizmom, vrlo teška.
Uzroci
Paralitički strabizam može biti uzrokovan oštećenjem odgovarajućih nerava ili narušavanjem funkcije i morfologije samih mišića. Paraliza može biti centralna ili periferna. Prvi nastaju kao posljedica volumetrijskih, upalnih, vaskularnih ili distrofičnih poremećaja i ozljeda u mozgu, a drugi - u prisustvu sličnih procesa i posljedica ozljeda u orbiti i samim nervnim granama.
Promjene na mišićima i živcima mogu biti urođene ili nastati kao posljedica zaraznih bolesti (difterija), trovanja (botulizam), orbitalne flegmone, a često i kao posljedica direktne ozljede (rupture) samog mišića. Kongenitalna paraliza nije česta pojava i obično se kombinira. Uz istovremenu paralizu svih optičkih živaca dolazi do potpune oftalmoplegije koju karakteriziraju nepokretnost oka, ptoza i proširenje zjenica.
Potpuno oštećenje okulomotornog (III kranijalnog) živca uzrokuje paralizu ili parezu gornjeg, medijalnog i donjeg rektus mišića oka, mišića koji podiže gornji kapak i po pravilu gubitak reakcije zjenice na svjetlost i akomodaciju. Kod potpunog oštećenja otkriva se i ptoza (spuštanje gornjeg kapka), devijacija oka prema van i blago prema dolje (zbog prevladavanja aktivnosti abducensnog živca i gornjeg kosog mišića) i proširenje zjenice.
Kompresijska lezija okulomotornog živca (aneurizma, tumor, hernija) obično uzrokuje proširenje zjenice na zahvaćenoj strani; ishemijsko oštećenje (na primjer, kod dijabetes melitusa) pokriva središnji dio živca i obično nije praćeno proširenjem zjenica.
Oštećenje abducensnog (VI kranijalnog) živca uzrokuje paralizu lateralnog rektus mišića u kombinaciji sa abdukcijom oka prema unutra; kada se gleda prema zahvaćenom mišiću javlja se neukrštena diplopija (slika koja se pojavljuje u abduciranom oku projicira se bočno od slike u aduciranom oku).
Lezija na nivou ponsa često praćeno parezom horizontalnog pogleda ili internuklearnom oftalmoplegijom.
Oštećenje trohlearnog (IV kranijalnog) živca dovodi do paralize gornjeg kosog mišića oka i manifestira se kršenjem kretanja očne jabučice prema dolje; Diplopija je najizraženija kada se gleda prema dole i unutra, a nestaje pri okretanju glave na „zdravu“ stranu.
Dijagnostika
Znak paralitičkog strabizma je i nejednakost primarnog ugla strabizma (škiljeće oko) sa sekundarnim kutom devijacije (zdravo oko). Ako zamolite pacijenta da fiksira točku (na primjer, pogleda u centar oftalmoskopa) škiljećim okom, zdravo oko će odstupiti za mnogo veći ugao.
Kod paralitičkog strabizma potrebno je utvrditi zahvaćene ekstraokularne mišiće. Kod djece predškolske dobi to se prosuđuje po stupnju pokretljivosti očiju u različitim smjerovima (određivanje vidnog polja). U starijoj dobi koriste se posebne metode - koordinacija I izazvalo diplopiju .
Pojednostavljeni način određivanja vidnog polja je sljedeći. Pacijent sjedi nasuprot doktora na udaljenosti od 50-60 cm, doktor fiksira pacijentovu glavu lijevom rukom i traži od njega da naizmjenično gleda svakim okom (drugo oko je u ovom trenutku pokriveno) kretanje predmeta ( olovka, ručni oftalmoskop itd.) u 8 smjerova. Nedostatak mišića se procjenjuje prema ograničenju pokretljivosti oka u jednom ili drugom smjeru. U ovom slučaju koriste se posebne tablice. Korištenjem ove metode mogu se identificirati samo ozbiljna ograničenja u pokretljivosti oka.
Ako postoji vidljiva vertikalna devijacija jednog oka, može se koristiti jednostavna metoda adukcije-abdukcije za identifikaciju paretičnog mišića. Od pacijenta se traži da pogleda predmet, pomakne ga udesno i ulijevo i promatra da li se vertikalno odstupanje povećava ili smanjuje uz ekstremne averzije pogleda. Određivanje zahvaćenog mišića na ovaj način također se provodi pomoću posebnih tablica.
Šahovska koordinometrija se zasniva na podjeli vidnih polja desnog i lijevog oka pomoću crvenih i zelenih filtera.
Za sprovođenje studije koristi se koordinacioni set koji uključuje grafički ekran, crvene i zelene baterijske lampe i crveno-zelene naočare. Studija se izvodi u zamračenoj prostoriji, na čijem se jednom od zidova nalazi paravan podijeljen na male kvadrate. Stranica svakog kvadrata jednaka je tri ugaona stepena. U središnjem dijelu ekrana nalazi se devet oznaka postavljenih u obliku kvadrata, čiji položaj odgovara izolovanom fiziološkom djelovanju okulomotornih pokreta miša.
Pacijent koji nosi crveno-zelene naočare sjedi na udaljenosti od 1 m od ekrana. Za pregled desnog oka u ruku mu se stavlja crvena baterijska lampa (crveno staklo ispred desnog oka). Istraživač u rukama drži zelenu baterijsku lampu, snop svjetlosti iz kojeg usmjerava jednu po jednu na svih devet tačaka i traži od pacijenta da spoji svjetlosnu tačku crvene svjetiljke sa zelenom svjetlosnom tačkom. Prilikom pokušaja kombinovanja obe svetle tačke, ispitanik obično pogreši u izvesnoj meri. Doktor bilježi položaj zelene mrlje koju treba fiksirati i crvene tačke koju treba podrezati na dijagramu (list milimetarskog papira), koji je mala kopija ekrana. Tokom pregleda pacijentova glava treba da bude nepomična.
Na osnovu rezultata koordinometrijskog istraživanja jednog oka, nemoguće je suditi o stanju okulomotornog sistema, potrebno je uporediti rezultate koordinometrije oba oka.
Vidno polje na dijagramu sastavljenom na osnovu rezultata studije skraćuje se u pravcu delovanja oslabljenog mišića, dok istovremeno dolazi do kompenzacionog povećanja vidnog polja u zdravom oku u pravcu djelovanja sinergista zahvaćenog mišića oka koji škilji.
Haab-Lancasterova metoda za proučavanje okulomotornog sistema u uslovima izazvane diplopije zasniva se na proceni položaja u prostoru slika koje pripadaju fiksirajućem i devijantnom oku. Diplopija nastaje stavljanjem crvenog stakla na škiljeće oko, što omogućava da se istovremeno odredi koja od dvostrukih slika pripada desnom, a koja lijevom oku.
Dizajn studije u devet tačaka sličan je onom koji se koristi za koordinaciju, ali postoji jedna (a ne dvije). Studija se izvodi u slabo osvijetljenoj prostoriji. Postoji izvor svjetlosti na udaljenosti od 1-2 m od pacijenta. Glava pacijenta treba da bude nepomična.
Kao i kod koordinacije, bilježi se udaljenost između crvene i bijele slike u devet pozicija pogleda. Prilikom interpretacije rezultata potrebno je koristiti pravilo prema kojem se rastojanje između dvostrukih slika povećava kada se gleda u smjeru djelovanja zahvaćenog mišića. Ako se tokom koordinometrije vidno polje bilježi (smanjuje se parezom), onda s "provociranom diplopijom" - udaljenost između dvostrukih slika, koja se smanjuje s parezom.
Diplopija zbog paralize pojedinih očnih mišića
- Paraliza lateralni rektus mišić desno oko - nemogućnost pomeranja desnog oka udesno. Vizuelna polja: horizontalna homonimna diplopija, povećava se kada se gleda udesno;
- Paraliza medijalni rektus mišić desno oko - nemogućnost pomeranja desnog oka ulevo. Vizuelna polja: horizontalno ukrštena diplopija, povećava se kada se gleda ulijevo;
- Paraliza donji rektus mišić desno oko - nemogućnost pomeranja desnog oka nadole pri okretanju očnih jabučica udesno. Vizuelna polja: vertikalna diplopija (slika u desnom oku je niže), povećava se kada se gleda udesno i dole;
- Paraliza gornji rektus mišić desno oko - nemogućnost pomeranja desnog oka prema gore pri okretanju očnih jabučica udesno. Vizuelna polja: vertikalna diplopija (slika u desnom oku se nalazi više), povećava se kada se gleda udesno i gore;
- Paraliza gornji kosi mišić desno oko - nemogućnost pomjeranja desnog oka prema dolje pri okretanju očnih jabučica ulijevo. Vizuelna polja: vertikalna diplopija (slika u desnom oku je niže), povećava se kada se gleda lijevo i dolje;
- Paraliza donji kosi mišić desno oko - nemogućnost pomicanja desnog oka prema gore pri okretanju očnih jabučica ulijevo. Vizuelna polja: vertikalna diplopija (slika u desnom oku se nalazi iznad), povećava se kada se gleda lijevo i gore.
Tretman
Liječenje paralitičkog strabizma sastoji se prvenstveno od eliminacije osnovne bolesti koja ga je izazvala (infekcije, tumori, ozljede itd.). Ako, kao rezultat općih mjera, paralitički strabizam ne nestane, može se postaviti pitanje kirurške intervencije.
Pitanje indikacija i vremena operacije može se pozitivno riješiti samo zajedno sa relevantnim specijalistima (neurolozima, onkolozima, infektologima itd.).
Posttraumatski strabizam se po pravilu hirurški koriguje nakon najmanje 6 meseci. od trenutka oštećenja, jer je u tom slučaju moguća regeneracija i mišića i živca, a samim tim i djelomična ili potpuna obnova funkcije.