Srce je važan organ u ljudskom tijelu. Prestanak njegovog rada simbolizira smrt. Postoji veliki broj bolesti koje negativno utiču na funkcionisanje celog kardiovaskularnog sistema. Jedna od njih je plućna embolija, klinička patologija o čijim simptomima i terapiji će biti više riječi.
Šta je bolest
PE, ili plućna embolija, uobičajena je patologija koja se razvija kada su plućna arterija ili njene grane blokirane krvnim ugrušcima. Najčešće se formiraju u venama donjih ekstremiteta ili karlice.
Tromboembolija je na trećem mjestu među uzrocima smrtnosti, odmah iza ishemije i infarkta miokarda.
Najčešće se bolest dijagnosticira u starijoj dobi. Muškarci imaju tri puta veću vjerovatnoću da pate od ove bolesti nego žene. Ako se pravovremeno započne s terapijom plućne embolije (ICD-10 kod - I26), moguće je smanjiti mortalitet za 8-10%.
Razlozi za razvoj bolesti
Tijekom razvoja patologije nastaju ugrušci i blokiraju krvne žile. Među uzrocima plućne embolije su sljedeći:
- Poremećaj protoka krvi. To se može primijetiti na pozadini razvoja: proširenih vena, kompresije krvnih žila tumorima, prethodne flebotromboze s destrukcijom venskih ventila. Cirkulacija krvi je poremećena kada je osoba prisiljena da ostane nepokretna.
- Oštećenje zida krvnog suda, što rezultira procesom zgrušavanja krvi.
- Protetika vena.
- Ugradnja katetera.
- Operacija vena.
- Zarazne bolesti virusne ili bakterijske prirode koje izazivaju oštećenje endotela.
- Poremećaj prirodnog procesa fibrinolize (otapanje krvnih ugrušaka) i hiperkoagulacije.
Kombinacija nekoliko uzroka povećava rizik od razvoja plućne embolije, a klinička patologija zahtijeva dugotrajno liječenje.
Faktori rizika
Vjerojatnost nastanka patoloških procesa značajno povećavaju sljedeći faktori rizika za plućnu emboliju:
- Dugo putovanje ili prisilni odmor u krevetu.
- Srčani ili
- Dugotrajno liječenje diureticima, što dovodi do gubitka velike količine vode i povećanja viskoznosti krvi.
- Neoplazme, na primjer, formiranje hemablastoze.
- Povećan nivo trombocita i crvenih krvnih zrnaca u krvi, što povećava rizik od krvnih ugrušaka.
- Dugotrajna upotreba hormonskih kontraceptiva, hormonska nadomjesna terapija - to povećava zgrušavanje krvi.
- Poremećaj metaboličkih procesa, koji se često opaža kod dijabetes melitusa i pretilosti.
- Vaskularne operacije.
- Prethodni moždani i srčani udari.
- Visok krvni pritisak.
- Hemoterapija.
- Povrede kičmene moždine.
- Period rađanja bebe.
- Zloupotreba pušenja.
- Starije godine.
- Flebeurizma. Stvara povoljne uslove za stagnaciju krvi i stvaranje krvnih ugrušaka.
Iz navedenih faktora rizika možemo doći do zaključka da niko nije imun od razvoja plućne embolije. ICD-10 kod za ovu bolest je I26. Važno je rano posumnjati na problem i poduzeti mjere.
Vrste bolesti
Klinika za plućnu emboliju ovisit će o vrsti patologije, a postoji nekoliko njih:
- Masivna plućna embolija. Kao rezultat njegovog razvoja, zahvaćena je većina plućnih žila. Posljedice mogu biti šok ili razvoj hipotenzije.
- Submassive. Zahvaćena je trećina svih krvnih sudova u plućima, što dovodi do zatajenja desne komore.
- Nemasivna forma. Karakterizira ga oštećenje malog broja krvnih žila, pa simptomi plućne embolije mogu izostati.
- Smrtonosna kada je zahvaćeno više od 70% krvnih žila.
Klinički tok patologije
Klinika za plućnu emboliju može biti:
- Munjevito. Blokada glavne plućne arterije ili glavnih grana. Razvija se respiratorna insuficijencija i može doći do zastoja disanja. Smrt je moguća u roku od nekoliko minuta.
- Začinjeno. Razvoj patologije dolazi brzo. Početak je iznenadan, praćen brzim napredovanjem. Uočavaju se srčani simptomi, koji se razvijaju u roku od 3-5 dana
- Dugotrajno. Tromboza velikih i srednjih arterija i razvoj nekoliko plućnih infarkta nastavljaju se nekoliko sedmica. Patologija polako napreduje sa sve jačim simptomima respiratorne i srčane insuficijencije.
- Hronični. Stalno se opaža ponavljajuća tromboza grana plućne arterije. Dijagnostikuje se ponovljeni plućni infarkt ili bilateralni pleuritis. Hipertenzija postepeno raste. Ovaj oblik se najčešće razvija nakon hirurških intervencija, u pozadini onkologije i postojećih kardiovaskularnih bolesti.
Razvoj bolesti
Plućna embolija se razvija postepeno, prolazeći kroz sljedeće faze:
- Opstrukcija disajnih puteva.
- Povećan pritisak u plućnoj arteriji.
- Kao rezultat opstrukcije i blokade, razmjena plinova je poremećena.
- Pojava nedostatka kiseonika.
- Formiranje dodatnih puteva za transport slabo oksigenirane krvi.
- Povećano opterećenje lijevog ventrikula i razvoj njegove ishemije.
- Smanjenje srčanog indeksa i pad krvnog pritiska.
- Povećava se plućni arterijski pritisak.
- Pogoršanje koronarne cirkulacije u srcu.
- Plućni edem.
Mnogi pacijenti pate od infarkta pluća nakon PE.
Znakovi bolesti
Simptomi plućne embolije zavise od mnogih faktora:
- Opće stanje tijela pacijenta.
- Broj oštećenih arterija.
- Veličina čestica koje začepljuju krvne žile.
- Stopa progresije bolesti.
- Stepen poremećaja u plućnom tkivu.
Liječenje plućne embolije ovisit će o kliničkom stanju pacijenta. Kod nekih se bolest javlja bez ikakvih simptoma i može dovesti do iznenadne smrti. Poteškoća dijagnoze je i u činjenici da simptomi patologije podsjećaju na mnoge kardiovaskularne bolesti, ali je glavna razlika naglost razvoja plućne embolije.
Patologiju karakterizira nekoliko sindroma:
1. Iz kardiovaskularnog sistema:
- Razvoj srčane insuficijencije.
- Smanjen krvni pritisak.
- Poremećaj srčanog ritma.
- Povećan broj otkucaja srca.
- Razvoj koronarne insuficijencije, koja se manifestuje kao iznenadni intenzivan bol u grudima, koji traje od 3-5 minuta do nekoliko sati.
- Sindrom plućnog srca se manifestuje oticanjem vena na vratu, tahikardijom.
- Opći cerebralni poremećaji sa hipoksijom, cerebralnim hemoragijama i, u težim slučajevima, cerebralnim edemom. Pacijent se žali na zujanje u ušima, vrtoglavicu, povraćanje, konvulzije i nesvjesticu. U teškim situacijama postoji velika vjerovatnoća razvoja kome.
2. Plućno-pleuralni sindrom se manifestuje:
- Pojava kratkog daha i razvoj respiratorne insuficijencije. Koža postaje siva i razvija se cijanoza.
- Pojavljuju se zvižduci.
- Infarkt pluća najčešće nastaje 1-3 dana nakon plućne embolije, pojavljuje se kašalj sa ispuštanjem sputuma pomiješanog s krvlju, povećava se tjelesna temperatura, a pri slušanju se jasno čuju vlažni fini mjehurasti hripanja.
3. Febrilni sindrom sa pojavom febrilne telesne temperature. Povezan je sa upalnim procesima u plućnom tkivu.
4. Povećana jetra, iritacija peritoneuma i pareza crijeva uzrokuju abdominalni sindrom. Pacijent se žali na bol u desnoj strani, podrigivanje i povraćanje.
5. Imunološki sindrom se manifestuje pulmonitisom, pleuritisom, kožnim osipom, pojavom imunoloških kompleksa u nalazu krvi. Ovaj sindrom se obično razvija 2-3 sedmice nakon dijagnoze PE.
Dijagnostičke mjere
U dijagnostici ove bolesti važno je utvrditi mjesto nastanka krvnih ugrušaka u plućnim arterijama, kao i procijeniti stepen oštećenja i težinu poremećaja. Pred doktorom je zadatak da utvrdi izvor tromboembolije kako bi se spriječio recidiv.
S obzirom na teškoće postavljanja dijagnoze, pacijenti se upućuju na posebne vaskularne odjele, koji su opremljeni tehnologijom i imaju mogućnost sprovođenja sveobuhvatnih istraživanja i terapije.
Ako se sumnja na PE, pacijent se podvrgava sljedećim pregledima:
- Uzimanje anamneze i procena svih faktora rizika.
- Opća analiza krvi i urina.
- Test krvi na sastav gasa, određivanje D-dimera u plazmi.
- Dinamički EKG za isključivanje srčanog udara ili zatajenja srca.
- Rendgen pluća za isključivanje upale pluća, pneumotoraksa, malignih tumora, pleuritisa.
- Ehokardiografija se radi za otkrivanje visokog tlaka u plućnoj arteriji.
- Scintografija pluća će pokazati smanjen ili odsutan protok krvi kao rezultat razvoja plućne embolije.
- Da bi se otkrila točna lokacija tromba, propisana je angiopulmonografija.
- Kontrastna venografija za otkrivanje izvora plućne embolije.
Nakon što se postavi tačna dijagnoza i otkrije uzrok bolesti, propisuje se terapija.
Prva pomoć kod plućne embolije
Ako se napad bolesti razvije dok je osoba kod kuće ili na poslu, tada mu je važno pružiti pravovremenu pomoć kako bi se smanjila vjerojatnost razvoja nepovratnih promjena. Algoritam je sljedeći:
- Postavite osobu na ravnu površinu; ako je pala ili sjedi na svom radnom mjestu, nemojte je uznemiravati niti pomjerati.
- Otkopčajte gornji dio košulje i skinite kravatu kako biste omogućili svjež zrak.
- Ako disanje prestane, izvršiti reanimaciju: umjetno disanje i po potrebi indirektnu masažu srca.
- Pozovite hitnu pomoć.
Pravilna pomoć kod plućne embolije će spasiti život osobe.
Liječenje bolesti
Terapija plućne embolije se očekuje samo u bolnici. Pacijent se hospitalizira i propisuje potpuni mirovanje u krevetu dok ne prođe opasnost od vaskularne blokade. Liječenje plućne embolije može se podijeliti u nekoliko faza:
- Hitne mjere oživljavanja kako bi se otklonio rizik od iznenadne smrti.
- Obnavljanje lumena krvnog suda što je više moguće.
Dugotrajna terapija plućne embolije uključuje sljedeće mjere:
- Uklanjanje krvnog ugruška iz žila pluća.
- Organiziranje događaja za
- Povećanje prečnika plućne arterije.
- Širenje najmanjih kapilara.
- Sprovođenje preventivnih mera za sprečavanje razvoja bolesti cirkulatornog i respiratornog sistema.
Liječenje patologije uključuje upotrebu lijekova. Lekari svojim pacijentima prepisuju:
1. Lijekovi iz grupe fibrinolitika ili trombolitika. Ubacuju se direktno u plućnu arteriju kroz kateter. Ovi lijekovi otapaju krvne ugruške; u roku od nekoliko sati nakon primjene lijeka stanje osobe se poboljšava, a nakon nekoliko dana od krvnih ugrušaka nema ni traga.
2. U sljedećoj fazi pacijentu se preporučuje uzimanje Heparina. U početku se lijek primjenjuje u minimalnoj dozi, a nakon 12 sati se povećava nekoliko puta. Lijek je antikoagulant i zajedno s varfarinom ili fenilinom sprječava stvaranje krvnih ugrušaka u patološkom području plućnog tkiva.
3. Ako nema teške plućne embolije, onda kliničke preporuke podrazumijevaju primjenu Varfarina najmanje 3 mjeseca. Lijek se propisuje u maloj dozi održavanja, a zatim se može prilagoditi na osnovu rezultata pregleda.
Svi pacijenti prolaze kroz terapiju koja ima za cilj obnavljanje ne samo plućnih arterija, već i cijelog tijela. To znači:
- Liječenje srca Pananginom i Obzidanom.
- Uzimanje antispazmodika: "Papaverin", "No-shpa".
- Uzimanje lijekova za korekciju metaboličkih procesa: lijekovi koji sadrže vitamin B.
- Antišok terapija hidrokortizonom.
- Protuupalno liječenje antibakterijskim sredstvima.
- Uzimanje antialergijskih lijekova: Suprastin, Zodak.
Prilikom propisivanja lijekova, liječnik mora uzeti u obzir da, na primjer, Varfarin prodire u placentu, pa je zabranjena upotreba tijekom trudnoće, a Andipal ima mnogo kontraindikacija, pa ga treba oprezno prepisivati pacijentima u riziku.
Većina lijekova se u organizam unosi kapanjem u venu; intramuskularne injekcije su bolne i izazivaju stvaranje velikih hematoma.
Operacija
Hirurško liječenje patologije rijetko se provodi, jer takva intervencija ima visoku stopu smrtnosti pacijenata. Ako se operacija ne može izbjeći, koristi se intravaskularna embolektomija. Suština je da se kateter sa mlaznicom koristi za uklanjanje krvnog ugruška kroz srčane komore.
Metoda se smatra rizičnom i pribjegava joj se u hitnim slučajevima.
Za plućnu emboliju preporučuje se i ugradnja filtera, na primjer, Greenfield kišobran. Ubacuje se u šuplju venu i tu se otvaraju njegove kuke kako bi se pričvrstio za zidove posude. Rezultirajuća mreža omogućava krvi da slobodno prolazi, ali se ugrušci zadržavaju i uklanjaju.
Liječenje plućne embolije 1. i 2. stupnja ima povoljnu prognozu. Broj umrlih je minimalan, vjerovatnoća oporavka je velika.
Komplikacije plućne embolije
Među glavnim i najopasnijim komplikacijama bolesti su:
- Iznenadna smrt zbog srčanog zastoja.
- Progresija sekundarnih hemodinamskih poremećaja.
- Ponovljeni infarkt pluća.
- Razvoj hronične plućne bolesti srca.
Prevencija bolesti
U prisustvu ozbiljnih kardiovaskularnih patologija ili u anamnezi hirurških intervencija, važno je spriječiti plućnu emboliju. Preporuke su sljedeće:
- Izbjegavajte pretjeranu fizičku aktivnost.
- Provedite dosta vremena šetajući.
- Slijedite dnevnu rutinu.
- Osigurajte adekvatan san.
- Uklonite loše navike.
- Pregledajte svoju ishranu i uklonite štetnu hranu iz nje.
- Redovno posjećujte terapeuta na preventivne preglede i flebologa.
Ove jednostavne preventivne mjere pomoći će vam da izbjegnete ozbiljne komplikacije bolesti.
Ali da bi se spriječila plućna embolija, važno je znati koja stanja i bolesti mogu predisponirati nastanku venske tromboze. Posebnu pažnju treba obratiti na svoje zdravlje:
- Ljudi sa dijagnozom srčane insuficijencije.
- Ležeći pacijenti.
- Pacijenti koji su podvrgnuti dugotrajnoj terapiji diureticima.
- Uzimanje hormonskih lijekova.
- Pate od dijabetesa.
- Nakon što je pretrpio moždani udar.
Bolesnici u riziku trebaju se podvrgnuti periodičnoj terapiji heparinskim lijekovima.
PE je ozbiljna patologija i kod prvih simptoma važno je pružiti pravovremenu pomoć osobi i poslati je u bolnicu ili pozvati hitnu pomoć. To je jedini način da se spriječi razvoj ozbiljnih posljedica i spasi život osobe.
Plućna embolija (PE) je zatvaranje lumena glavnog stabla ili grana plućne arterije embolom (trombom), što dovodi do oštrog smanjenja protoka krvi u plućima i vazokonstrikcije plućnih arteriola.
Prevalencija
Incidencija plućne embolije je 1 slučaj na 100.000 stanovnika godišnje. U općim bolnicama udio plućne embolije u strukturi mortaliteta iznosi 4-10%, na kardiološkim odjelima - više od 30%. Prilikom obdukcije plućna embolija se nalazi u 25-50% smrtnih slučajeva zbog različitih uzroka. Među uzrocima smrtnosti od kardiovaskularnih bolesti, zauzima treće mjesto (poslije ishemijske bolesti srca i moždanog udara).
ETIOLOGIJA
Najčešći uzrok plućne embolije je odvajanje krvnog ugruška tokom tromboze dubokih vena donjih ekstremiteta, posebno iliofemoralnih vena. Faktori rizika za duboku vensku trombozu donjih ekstremiteta i uslovi za njihov nastanak navedeni su u tabeli. 16-1.
Tabela 16-1. Faktori rizika za duboku vensku trombozu donjih ekstremiteta i uslovi za njihovu pojavu
Faktori rizik | Uslovi njihov emergence |
Venska staza, vaskularno oštećenje, stanja praćena sekundarnom hiperkoagulacijom | Hirurške intervencije (posebno na trbušnim organima, donjim ekstremitetima) Povrede (posebno kukova) Dugotrajna imobilizacija (za moždani udar, infarkt miokarda) Maligni tumori Trudnoća Uzimanje oralnih kontraceptiva Starije godine Gojaznost Proširene vene donjih ekstremiteta |
Stanja praćena primarnom hiperkoagulacijom | Nedostatak antitrombina III Nedostatak proteina S Nedostatak proteina C Poremećaji stvaranja i aktivacije plazminogena Hiperhomocisteinemija Disfibrinogenemija Mutacija gena faktora V Mijeloproliferativni poremećaji Policitemija Antifosfolipidni sindrom (APS) |
PATOGENEZA
Kod plućne embolije javljaju se sljedeće promjene.
Povećan plućni vaskularni otpor (zbog vaskularne opstrukcije).
Pogoršanje izmjene plinova (kao rezultat smanjenja respiratorne površine).
Alveolarna hiperventilacija (zbog stimulacije receptora).
Povećan otpor disajnih puteva (kao rezultat bronhokonstrikcije).
Smanjena elastičnost plućnog tkiva (zbog krvarenja u plućno tkivo i smanjenog sadržaja surfaktanta).
Hemodinamske promjene kod plućne embolije zavise od broja i veličine začepljenih krvnih žila.
Uz masivnu tromboemboliju glavnog trupa, krvni tlak u plućnoj arteriji raste na 30-40 mm Hg, što dovodi do povećanja sistoličkog, dijastoličkog i srednjeg tlaka u desnoj komori. Javlja se akutno zatajenje desne komore (acute cor pulmonale), koje obično dovodi do smrti.
S tromboembolijom grana plućne arterije, kao rezultat povećanja otpora plućnih žila, povećava se napetost zida desne komore, što dovodi do njegove disfunkcije i dilatacije. Istovremeno se smanjuje izbacivanje krvi iz desne komore, a krajnji dijastolički tlak u njoj raste (akutna insuficijencija desne komore). To dovodi do smanjenja protoka krvi u lijevu komoru. Zbog visokog krajnjeg dijastoličkog pritiska u desnoj komori, interventrikularni septum se savija prema lijevoj komori, dodatno smanjujući njen volumen. Srčani minutni volumen se smanjuje i razvija se arterijska hipotenzija. Kao rezultat arterijske hipotenzije, može doći do ishemije miokarda lijeve komore. Osim toga, kompresija grana desne koronarne arterije može uzrokovati ishemiju miokarda desne komore.
Kod tromboembolizma malih grana plućne arterije, funkcija desne komore je blago poremećena, a krvni tlak može biti normalan. U prisustvu početne hipertrofije desne komore, udarni volumen srca obično se ne smanjuje, a javlja se samo teška plućna hipertenzija. Tromboembolija malih grana plućne arterije može dovesti do infarkta pluća.
KLINIČKA SLIKA I DIJAGNOSTIKA
SIMPTOMATIKA
Simptomi plućne embolije su nespecifični. Klinička slika plućne embolije u pravilu ovisi o veličini plućnih žila koje su podvrgnute embolizaciji. Međutim, često postoji neslaganje između veličine začepljene žile i kliničkih manifestacija - blagi nedostatak daha s velikim embolom i jak bol u grudima s malim krvnim ugrušcima. Manifestacije bolesti su brojne i raznolike, zbog čega se PE naziva „velikim kamuflažnim radnikom“.
Uz masivnu tromboemboliju javlja se otežano disanje, teška arterijska hipotenzija, gubitak svijesti, cijanoza, a ponekad i bol u grudima (zbog oštećenja pleure). Karakterizira ga proširenje vratnih vena i povećana jetra. U većini slučajeva, u nedostatku hitne pomoći, masivna tromboembolija dovodi do smrti.
U drugim slučajevima, znakovi plućne embolije mogu uključivati otežano disanje, bol u grudima koji se pojačava s disanjem, kašalj, hemoptizu (sa infarktom pluća), arterijsku hipotenziju, tahikardiju i znojenje. Kod pacijenata se mogu čuti vlažni hripavi, crepitus i šum trenja pleure. Nakon nekoliko dana telesna temperatura može porasti do 38 °C.
U nekim slučajevima, tromboembolija grana plućne arterije ostaje neprepoznata ili se pogrešno dijagnosticira kao pneumonija ili infarkt miokarda. U tim slučajevima trajna vaskularna opstrukcija dovodi do povećanja plućnog vaskularnog otpora i povećanja tlaka u plućnoj arteriji (nastaje tzv. kronična tromboembolijska plućna hipertenzija). U tim slučajevima dolazi do izražaja otežano disanje tokom fizičke aktivnosti, umor i slabost. Tada se razvija zatajenje desne komore sa svojim glavnim simptomima - oticanje nogu, povećanje jetre (vidi Poglavlje 11 "Srčana insuficijencija"). Prilikom pregleda u takvim slučajevima ponekad se čuje sistolni šum nad plućnim poljima (zbog stenoze jedne od grana plućne arterije). U nekim slučajevima, krvni ugrušci se sami lize, a kliničke manifestacije nestaju.
LABORATORIJSKA DIJAGNOSTIKA
U većini slučajeva krvni testovi ne otkrivaju patološke promjene. Najmodernija i najspecifičnija metoda laboratorijske dijagnostike plućne embolije je određivanje koncentracije D-dimera u plazmi. Povećanje njegove koncentracije preko 500 ng/ml služi kao pouzdan znak bolesti. Gasni sastav krvi u plućnoj emboliji karakteriziraju hipoksemija i hipokapnija. S razvojem infarkta-pneumonije, u krvnom nalazu se pojavljuju upalne promjene.
ELEKTROKARDIOGRAFIJA
Sljedeće se smatraju klasičnim EKG promjenama u PE.
Duboki zubac S u standardnom odvodu I i patološkom talasu Q u standardnom odvodu III (sindrom SIQIII).
Visoki zubac P u odvodima II, III standard, aVF, V1 ( P-pulmonale) vodi.
Nepotpuna ili potpuna blokada desne grane snopa (poremećeno provođenje ekscitacije kroz desnu komoru).
Inverzija zupca T u desnim prekordijalnim odvodima (manifestacija ishemije miokarda desne komore).
Atrijalna fibrilacija.
Devijacija električne ose srca za više od 90°.
Promjene EKG at TELA Ne su specifično I se koriste samo Za izuzeci srčani udar miokard.
RTG PREGLED
Rendgenski pregled se uglavnom koristi za diferencijalnu dijagnozu - isključujući primarnu upalu pluća, pneumotoraks, frakture rebara, tumore. Razlikuju se sljedeći radiološki znaci PE: visoko stajalište kupole dijafragme (relaksacija dijafragme) na zahvaćenoj strani, atelektaza, pleuralni izljev, infiltrat (obično se nalazi subpleuralno ili ima konusni oblik sa vrhom okrenut ka hilumu pluća), lomljenje sjene žile (simptom “amputacije”), lokalno smanjenje plućne vaskularizacije, začepljenje korijena pluća. Moguće ispupčenje trupa plućne arterije. Primjeri radijacijskih pregleda za plućnu emboliju prikazani su na Sl. 16-1 i 16-2.
Rice. 16-1. Kompjuterski tomogram pacijenta sa plućnom embolijom desnog pluća (sa: http://www.vh.org/Providers/Textbooks/ElectricPE/ElectricPE.html). Strelica pokazuje na infiltrat.
EHOKARDIOGRAFIJA
Kod plućne embolije mogu se otkriti dilatacija desne komore, hipokineza zida desne komore, pomak interventrikularnog septuma prema lijevoj komori i znaci plućne hipertenzije.
ULTRAZVUČNA STUDIJA PERIFERNIH VENA
U nekim slučajevima ultrazvuk perifernih vena pomaže u identifikaciji izvora tromboembolije. Karakterističan znak venske tromboze je da se ona ne urušava kada se na nju izvrši pritisak ultrazvučnim senzorom (u lumenu vene postoji krvni ugrušak).
SCINTIGRAFIJA PLUĆA
Metoda je vrlo informativna. Defekt perfuzije ukazuje na odsustvo ili smanjenje protoka krvi zbog okluzije ili stenoze žile. Normalan scintigram pluća može isključiti plućnu emboliju sa tačnošću od 90%.
ANGIOPULMONOGRAFIJA
Plućna angiografija je „zlatni standard“ za dijagnosticiranje plućne embolije, jer omogućava precizno određivanje lokacije i veličine tromba. Kriteriji za pouzdanu dijagnozu su iznenadni prekid grane plućne arterije i konture krvnog ugruška; kriteriji za vjerojatnu dijagnozu su oštro suženje grane plućne arterije i sporo ispiranje kontrasta.
LIJEČENJE
Kod masivne plućne embolije liječenje nužno uključuje dvije komponente - hemodinamsku restauraciju i terapiju kisikom. (vidi poglavlje 2 “Ishemična bolest srca”, odjeljak 2.5 “Infarkt miokarda”).
ANTICOAGULANTS
Antikoagulacijska terapija ima za cilj stabilizaciju krvnog ugruška i sprječavanje njegovog širenja. U tu svrhu, nefrakcionisani heparin natrijum se primenjuje u dozi od 5000-10.000 jedinica intravenozno kao bolus, a zatim se njegova primena nastavlja intravenozno u dozi od 1000-1500 jedinica/sat. APTT tokom antikoagulantne terapije treba povećati u odnosu na normu za 1,5-2 puta. Heparini niske molekularne težine (nadroparin kalcijum, enoksaparin natrijum i drugi) mogu se koristiti i u dozi od 0,5-0,8 ml subkutano 2 puta dnevno. Primjena heparina se obično nastavlja 5-10 dana. Istovremeno, od 2. dana liječenja, propisuje se oralni indirektni antikoagulant varfarin. Liječenje indirektnim antikoagulansom provodi se pod kontrolom INR-a 3-6 mjeseci.
Trombolitička terapija
Za masivnu plućnu emboliju, streptokinaza se koristi u dozi od 1,5 miliona jedinica tokom 2 sata u perifernu venu (za apsolutne i relativne kontraindikacije za trombolitičku terapiju, vidjeti Poglavlje 2 “Ishemijska bolest srca”, odjeljak 2.5 “Infarkt miokarda”). Za vrijeme primjene streptokinaze preporučuje se obustavljanje primjene natrijum heparina i nastavak njegove primjene kada se aPTT smanji na 80 s.
HIRURGIJA
Efikasna metoda liječenja masivne plućne embolije je pravovremena embolektomija, posebno ako postoje kontraindikacije za primjenu trombolitičkih sredstava. Osim toga, ako se dokaže da je izvor tromboembolije u sistemu donje šuplje vene, onda je efikasna ugradnja kaval filtera (posebnih uređaja u sistemu donje šuplje vene za sprečavanje migracije odvojenih krvnih ugrušaka), kako u slučaju akutne plućne embolije koja se već razvila, te za prevenciju daljnje tromboembolije.
PREVENCIJA PE
Glavne mjere za sprječavanje plućne embolije zavise od vrste bolesti i prikazane su u tabeli. 152. Upotreba nefrakcionisanog heparina u dozi od 5000 jedinica svakih 8-12 sati ili heparina niske molekularne mase (kalcijum nadroparin) za period restrikcije fizičke aktivnosti, kao i upotreba varfarina, intermitentna pneumatska kompresija (periodična kompresija) donjih ekstremiteta sa posebnim manžetnama pod pritiskom - pneumomasaža nogu) smatra se efikasnom.
Tabela 16-2. Prevencija plućne embolije
Grupe pacijenata | Preventivno mjere |
Medicinski ili hirurški pacijenti mlađi od 40 godina bez faktora rizika za duboku vensku trombozu donjih ekstremiteta (vidi tabelu 16-1) | Rana aktivacija (hodanje), elastične čarape |
Medicinski pacijenti sa jednim ili više faktora rizika, hirurški pacijenti stariji od 40 godina bez faktora rizika | Elastične čarape, intermitentna pneumatska kompresija (pneumatska masaža nogu) ili heparin niske molekularne težine |
Postoperativni pacijenti stariji od 40 godina sa faktorima rizika | Intermitentna pneumatska kompresija, heparin (ili heparin male molekularne težine), elastične čarape |
Fraktura butne kosti | Intermitentna pneumatska kompresija, indirektni antikoagulant ili heparin niske molekularne težine |
Urološke operacije | Indirektni antikoagulant (varfarin) ili heparin niske molekularne težine, intermitentna pneumatska kompresija, elastične čarape |
Ginekološke operacije raka | Indirektni antikoagulans ili heparin niske molekularne težine, povremena pneumatska kompresija |
Operacije na prsnim organima | Intermitentna pneumatska kompresija, nefrakcionisani heparin (ili heparin niske molekularne težine) |
Infarkt miokarda | Intermitentna pneumatska kompresija, nefrakcionisani heparin (za infarkt miokarda prednjeg zida lijeve komore sa zubom Q), u drugim slučajevima heparin niske molekularne težine |
Intermitentna pneumatska kompresija, heparin male molekularne težine |
|
Neurohirurške operacije | Intermitentna pneumatska kompresija, elastične čarape, heparin niske molekularne težine |
PROGNOZA
U neprepoznatim i neliječenim slučajevima plućne embolije smrtnost pacijenata u roku od 1 mjeseca iznosi 30% (kod masivnih tromboembolija dostiže 100%). Ukupni mortalitet u roku od 1 godine je 24%, sa ponovljenim PE - 45%. Glavni uzroci smrti u prve 2 sedmice su kardiovaskularne komplikacije i upala pluća.
plućna embolija (PE)) je stanje opasno po život u kojem dolazi do začepljenja plućne arterije ili njenih grana embolija- komadić krvnog ugruška, koji se u pravilu formira u venama zdjelice ili donjih ekstremiteta.
Neke činjenice o plućnoj emboliji:
- PE nije samostalna bolest - to je komplikacija venske tromboze (najčešće donjeg ekstremiteta, ali općenito fragment tromba može ući u plućnu arteriju iz bilo koje vene).
- PE je na trećem mjestu po prevalenciji među svim uzrocima smrti (drugi nakon moždanog udara i koronarne bolesti srca).
- U Sjedinjenim Državama postoji oko 650.000 slučajeva plućne embolije i 350.000 povezanih smrtnih slučajeva svake godine.
- Ova patologija zauzima 1-2 mjesto među svim uzrocima smrti kod starijih osoba.
- Prevalencija plućne embolije u svijetu je 1 slučaj na 1000 ljudi godišnje.
- 70% pacijenata umrlih od plućne embolije nije dijagnosticirano na vrijeme.
- Oko 32% pacijenata sa plućnom embolijom umre.
- 10% pacijenata umire u prvom satu nakon razvoja ovog stanja.
- Pravovremenim liječenjem, smrtnost od plućne embolije se značajno smanjuje - do 8%.
Karakteristike strukture cirkulacijskog sistema
U ljudskom tijelu postoje dva kruga cirkulacije krvi - veliki i mali:- Sistemska cirkulacija počinje najvećom arterijom u tijelu - aortom. Nosi arterijsku, oksigeniranu krv iz lijeve komore srca do organa. Cijelom svojom dužinom aorta daje grane, au donjem dijelu se dijeli na dvije ilijačne arterije, opskrbljujući krvlju karlicu i noge. Krv, siromašna kisikom i zasićena ugljičnim dioksidom (venska krv), prikuplja se iz organa u venske žile, koje, postepeno se spajajući, formiraju gornju (sakuplja krv iz gornjeg dijela tijela) i inferiornu (skuplja krv iz donjeg dijela tijela). dio tijela) šuplja vena. Ulivaju se u desnu pretkomoru.
- Plućna cirkulacija počinje od desne komore, koja prima krv iz desne pretklijetke. Plućna arterija polazi od nje - nosi vensku krv u pluća. U plućnim alveolama venska krv oslobađa ugljični dioksid, zasićena je kisikom i pretvara se u arterijsku krv. Vraća se u lijevu pretkomoru kroz četiri plućne vene koje se ulijevaju u nju. Krv tada teče iz pretkomora u lijevu komoru i u sistemsku cirkulaciju.
Normalno, mikrotrombi se stalno formiraju u venama, ali brzo kolabiraju. Postoji delikatan dinamički balans. Kada se poremeti, krvni ugrušak počinje rasti na venskom zidu. Vremenom postaje labaviji i pokretniji. Njegov fragment se odvaja i počinje migrirati krvotokom.
Kod plućne embolije, odvojeni fragment tromba prvo dospijeva u donju šuplju venu desne pretklijetke, zatim ulazi u desnu komoru, a odatle u plućnu arteriju. Ovisno o promjeru, embolus začepljuje ili samu arteriju ili jednu od njenih grana (veća ili manja).
Uzroci plućne embolije
Postoji mnogo uzroka plućne embolije, ali svi dovode do jednog od tri poremećaja (ili do svih odjednom):- stagnacija krvi u venama– što sporije teče, veća je vjerovatnoća stvaranja krvnog ugruška;
- povećano zgrušavanje krvi;
- upala venskog zida– ovo takođe doprinosi stvaranju krvnih ugrušaka.
Ali postoji mnogo faktora, od kojih svaki povećava vjerovatnoću ovog stanja:
| Kršenje | Uzroci |
| Stagnacija krvi u venama |  |
| Produženi boravak u imobiliziranom stanju– u ovom slučaju dolazi do poremećaja u radu kardiovaskularnog sistema, dolazi do venske stagnacije, povećava se rizik od nastanka krvnih ugrušaka i plućne embolije. |  |
| Povećano zgrušavanje krvi |   |
| Povećana viskoznost krvi, što dovodi do poremećenog protoka krvi i povećanog rizika od krvnih ugrušaka. |  |
| Oštećenje vaskularnog zida |  |
Šta se dešava u organizmu tokom plućne embolije?
Zbog ometanja protoka krvi dolazi do povećanja pritiska u plućnoj arteriji. Ponekad se može vrlo snažno povećati - kao rezultat toga, opterećenje desne komore srca naglo se povećava, razvijajući akutna srčana insuficijencija. Može dovesti do smrti pacijenta. Desna komora se širi, a nedovoljna količina krvi teče u lijevu. Zbog toga dolazi do pada krvnog pritiska. Vjerojatnost ozbiljnih komplikacija je velika. Što je veća žila začepljena embolom, to su ovi poremećaji izraženiji.
Kod plućne embolije dolazi do poremećaja protoka krvi u plućima, pa cijelo tijelo počinje da osjeća gladovanje kisikom. Refleksno se povećava frekvencija i dubina disanja, a lumen bronha se sužava.
Simptomi plućne embolije
Doktori često nazivaju plućnu emboliju „velikom kamuflažnom osobom“. Nema simptoma koji jasno ukazuju na ovo stanje. Sve manifestacije plućne embolije koje se mogu otkriti tokom pregleda pacijenta često se nalaze u drugim bolestima. Ozbiljnost simptoma ne odgovara uvijek težini lezije. Na primjer, ako je začepljena velika grana plućne arterije, pacijent može osjetiti samo blagu otežano disanje, ali ako embolija uđe u malu žilu, može se javiti jak bol u grudima.Glavni simptomi plućne embolije:
- bol u grudima koji se pojačava tokom dubokog udaha;
- kašalj, tokom kojeg može izaći ispljuvak sa krvlju (ako je došlo do krvarenja u plućima);
- sniženi krvni pritisak (u teškim slučajevima - ispod 90 i 40 mmHg);
- čest (100 otkucaja u minuti) slab puls;
- hladan lepljiv znoj;
- bljedilo, siva koža;
- povećanje telesne temperature do 38°C;
- gubitak svijesti;
- plavičastost kože.
Ako se pacijentu s plućnom embolijom ne pruži hitna medicinska pomoć, može doći do smrti.
Simptomi plućne embolije mogu biti slični infarktu miokarda, upalu pluća. U nekim slučajevima, ako tromboembolija nije identificirana, razvija se kronična tromboembolijska plućna hipertenzija (povećan pritisak u plućnoj arteriji). Manifestuje se u obliku kratkoće daha pri fizičkom naporu, slabosti i umora.
Moguće komplikacije plućne embolije:
- srčani zastoj i iznenadna smrt;
- infarkt pluća s naknadnim razvojem upalnog procesa (pneumonija);
- pleuritis (upala pleure - film vezivnog tkiva koji prekriva pluća i oblaže unutrašnjost grudnog koša);
- recidiv - tromboembolija se može ponovo pojaviti, a visok je i rizik od smrti pacijenta.
Kako odrediti vjerovatnoću plućne embolije prije pregleda?
Tromboembolija obično nema jasan vidljiv uzrok. Simptomi koji se javljaju kod PE mogu se javiti i kod mnogih drugih bolesti. Stoga se pacijentima ne dijagnosticira i ne liječi uvijek na vrijeme.Trenutno su razvijene posebne skale za procjenu vjerovatnoće plućne embolije kod pacijenta.
Ženevska skala (revidirana):
| Potpiši | Poeni |
| Asimetrično oticanje nogu, bol pri palpiranju duž vena. | 4 poena |
Indikatori otkucaja srca:
|
|
| Bol u nozi na jednoj strani. | 3 boda |
| Povijest duboke venske tromboze i plućne embolije. | 3 boda |
| Krv u sputumu. | 2 poena |
| Prisustvo malignog tumora. | 2 poena |
| Povrede i operacije zadobijene tokom prošlog meseca. | 2 poena |
| Starost pacijenta je preko 65 godina. | 1 bod |
Interpretacija rezultata:
- 11 bodova ili više– velika vjerovatnoća plućne embolije;
- 4-10 bodova– prosječna vjerovatnoća;
- 3 boda ili manje– mala vjerovatnoća.
| Potpiši | Poeni |
| Nakon procjene svih simptoma i razmatranja različitih dijagnostičkih mogućnosti, doktor je zaključio da je najvjerovatnija plućna embolija. | 3 boda |
| Prisustvo duboke venske tromboze. | 3 boda |
| Broj srčanih kontrakcija je veći od 100 otkucaja u minuti. | 1,5 poena |
| Nedavna operacija ili produženo mirovanje u krevetu. | 1,5 poena |
| Povijest duboke venske tromboze i plućne embolije. | 1,5 poena |
| Krv u sputumu. | 1 bod |
| Prisustvo raka. | 1 bod |
Interpretacija rezultata pomoću trostepene šeme:
- 7 bodova ili više– velika vjerovatnoća plućne embolije;
- 2-6 bodova– prosječna vjerovatnoća;
- 0-1 bod– mala vjerovatnoća.
- 4 boda ili više- velika vjerovatnoća;
- do 4 boda– mala vjerovatnoća.
Dijagnoza plućne embolije
Testovi koji se koriste za dijagnosticiranje plućne embolije:| Naziv studija | Opis |
| elektrokardiografija (EKG) | Elektrokardiografija je snimanje električnih impulsa koji se javljaju tokom srčane aktivnosti u obliku krivulje. Tokom EKG-a mogu se otkriti sljedeće promjene::
 Slične promjene mogu se otkriti i kod drugih bolesti, na primjer, tijekom upale pluća i tijekom teškog napada bronhijalne astme. Ponekad elektrokardiogram bolesnika s plućnom embolijom uopće ne pokazuje nikakve patološke promjene. |
| Rendgen grudnog koša | Znakovi koji se mogu otkriti na radiografiji: |
| Kompjuterska tomografija (CT) |  Ako se sumnja na plućnu emboliju, radi se spiralna CT angiografija. Pacijentu se daje intravenski kontrastno sredstvo i skenira se. Koristeći ovu metodu, možete precizno odrediti lokaciju tromba i zahvaćenu granu plućne arterije. |
| Magnetna rezonanca (MRI) | Studija pomaže u vizualizaciji grana plućne arterije i otkrivanju tromba. |
| Angiopulmonografija |  Rentgenski kontrastni pregled, tokom kojeg se rastvor kontrastnog sredstva ubrizgava u plućnu arteriju. Plućna angiografija se smatra „zlatnim standardom“ u dijagnostici plućne embolije. Na fotografijama se vide krvne žile obojene kontrastom, a jedna od njih se naglo lomi - na ovom mjestu je krvni ugrušak. |
| Ultrazvučni pregled srca (ehokardiografija) | Znakovi koji se mogu otkriti ultrazvučnim pregledom srca: |
| Ultrazvučni pregled vena |  Ultrazvučno skeniranje vena pomaže u identifikaciji žile koja je postala izvor tromboembolije. Ako je potrebno, ultrazvuk se može dopuniti dopler ultrazvukom, koji pomaže u procjeni intenziteta krvotoka. Ako doktor pritisne ultrazvučni senzor na venu, ali se ne sruši, onda je to znak da se u njenom lumenu nalazi krvni ugrušak. |
| Scintigrafija | Ako se sumnja na plućnu emboliju, radi se ventilaciono-perfuzijska scintigrafija.
Scintigrafijom se otkrivaju područja pluća u koja ulazi zrak, ali je istovremeno poremećen dotok krvi u njih. |
| Određivanje nivoa d-dimera |  D-dimer je supstanca koja nastaje tokom razgradnje fibrina (protein koji igra ključnu ulogu u procesu zgrušavanja krvi). Povećanje nivoa d-dimera u krvi ukazuje na nedavno stvaranje krvnih ugrušaka. Povećani nivoi d-dimera detektuju se kod 90% pacijenata sa plućnom embolijom. Ali nalazi se i kod brojnih drugih bolesti. Stoga se ne može osloniti samo na rezultate ove studije. Ako je nivo d-dimera u krvi u granicama normale, to nam često omogućava da isključimo plućnu emboliju. |
Informativni sadržaj ove metode je 90%. Koristi se u slučajevima kada pacijent ima kontraindikacije za kompjuterizovanu tomografiju.Tretman
Bolesnik sa plućnom embolijom treba odmah biti primljen u jedinicu intenzivne njege (jedinicu intenzivne njege). Za cijelo vrijeme liječenja potrebno je striktno pridržavanje kreveta kako bi se spriječile komplikacije.Liječenje plućne embolije lijekovima
| Droga | Opis | Primjena i doziranje |
| Lijekovi koji smanjuju zgrušavanje krvi |
||
| Heparin natrijum (natrijum heparin) | Heparin je supstanca koja se stvara u organizmu ljudi i drugih sisara. Inhibira enzim trombin, koji igra važnu ulogu u procesu zgrušavanja krvi. | 5000 - 10000 jedinica heparina se daje intravenozno u isto vrijeme. Zatim - kap po kap 1000-1500 jedinica na sat. Tok tretmana je 5-10 dana. |
| Nadroparin kalcij (fraksiparin) | Heparin niske molekularne težine, koji se dobija iz crijevne sluznice svinja. Suzbija proces zgrušavanja krvi, a ima i protuupalno djelovanje i potiskuje imuni sistem. | Tok tretmana je 5-10 dana. |
| Enoksaparin natrijum | Heparin niske molekularne težine. | Ubrizgajte 0,5-0,8 ml supkutano 2 puta dnevno. Tok tretmana je 5-10 dana. |
| Varfarin | Lijek koji inhibira sintezu u jetri proteina neophodnih za zgrušavanje krvi. Propisuje se paralelno sa preparatima heparina 2. dana lečenja. | Obrazac za oslobađanje: Tablete 2,5 mg (0,0025 g). Doze: U prva 1-2 dana propisuje se varfarin u dozi od 10 mg jednom dnevno. Zatim se doza smanjuje na 5-7,5 mg 1 put dnevno. Tok tretmana je 3-6 mjeseci. |
| Fondaparinux | Sintetička droga. Potiskiva funkciju supstanci koje učestvuju u procesu zgrušavanja krvi. Ponekad se koristi za liječenje plućne embolije. | |
| Trombolitici (lijekovi koji otapaju krvne ugruške) |
||
| Streptokinaza | Streptokinaza se dobija iz Streptokok β-hemolitičke grupeC. Aktivira enzim plazmin, koji razgrađuje krvni ugrušak. Streptokinaza ne djeluje samo na površinu krvnog ugruška, već i prodire u nju. Najaktivniji protiv nedavno formiranih krvnih ugrušaka. | Šema 1. Primjenjuje se intravenozno kao otopina u dozi od 1,5 miliona IU (međunarodnih jedinica) tokom 2 sata. U ovom trenutku primjena heparina se prekida. Šema 2.
|
| Urokinaza | Lijek koji se dobiva iz kulture ljudskih stanica bubrega. Aktivira enzim plazmin koji uništava krvne ugruške. Za razliku od streptokinaze, manje je vjerovatno da će izazvati alergijske reakcije. | Šema 1. Primjenjuje se intravenozno kao rastvor u dozi od 3 miliona IU tokom 2 sata. U ovom trenutku primjena heparina se prekida. Šema 2.
|
| Alteplase | Lijek koji se dobiva iz ljudskog tkiva. Aktivira enzim plazmin, koji uništava krvni ugrušak. Nema antigena svojstva, stoga ne izaziva alergijske reakcije i može se ponovno koristiti. Djeluje na površini i unutar krvnog ugruška. | Šema 1. 100 mg lijeka se primjenjuje tijekom 2 sata. Šema 2. |
Poduzete mjere za masivnu plućnu emboliju
- Otkazivanje Srca. Sprovesti kardiopulmonalnu reanimaciju (indirektna masaža srca, veštačka ventilacija, defibrilacija).
- Hipoksija(nizak sadržaj kiseonika u organizmu) kao posledica respiratorne insuficijencije. Provodi se terapija kiseonikom - pacijent udiše gasnu mešavinu obogaćenu kiseonikom (40%-70%). Daje se kroz masku ili kroz kateter umetnut u nos.
- Teški respiratorni distres i teška hipoksija. Izvršite umjetnu ventilaciju.
- Hipotenzija (nizak krvni pritisak). Pacijentu se intravenozno kroz kapaljku ubrizgavaju različiti fiziološki rastvori. Koriste lijekove koji uzrokuju sužavanje lumena krvnih žila i povećanje krvnog tlaka: dopamin, dobutamin, adrenalin.
Hirurško liječenje plućne embolije
Indikacije za hirurško liječenje plućne embolije:- masivna tromboembolija;
- pogoršanje stanja pacijenta uprkos konzervativnom liječenju;
- tromboembolija same plućne arterije ili njenih velikih grana;
- oštro ograničenje protoka krvi u pluća, praćeno kršenjem opće cirkulacije;
- kronična rekurentna plućna embolija;
- oštar pad krvnog tlaka;
Vrste operacija plućne embolije:- Embolektomija– uklanjanje embolusa. Ova hirurška intervencija se izvodi u većini slučajeva akutne plućne embolije.
- Trombendarterektomija– uklanjanje unutrašnjeg zida arterije sa pričvršćenim plakom. Koristi se za hroničnu plućnu emboliju.
Često kod PE, kao rezultat povećanog pritiska u plućnoj arteriji, rastegnuti su desna komora i trikuspidni zalistak. U tom slučaju hirurg dodatno izvodi operaciju srca – plastiku trikuspidalnog zaliska.
Ugradnja filtera vene kava
Kava filter je posebna mrežica koja se ugrađuje u lumen donje šuplje vene. Odvojeni fragmenti krvnih ugrušaka ne mogu proći kroz njega i doći do srca i plućne arterije. Stoga je filter vene kava mjera za sprječavanje plućne embolije. Ugradnja filtera šuplje vene može se izvršiti kada je plućna embolija već nastupila ili unaprijed. Ovo je endovaskularna intervencija - ne zahtijeva pravljenje rezova na koži. Doktor pravi punkciju na koži i ubacuje poseban kateter kroz jugularnu venu (na vratu), subklavijalnu venu (u ključnoj kosti) ili veliku venu safene (u butini).
Obično se intervencija izvodi u laganoj anesteziji, a pacijent ne osjeća bol ili nelagodu. Instalacija filtera vene kava traje oko sat vremena. Hirurg prolazi kateter kroz vene i, nakon što dođe do željene lokacije, ubacuje mrežicu u lumen vene, koja se odmah ispravlja i učvršćuje. Nakon toga, kateter se uklanja. Na mjestu intervencije se ne postavljaju šavovi. Pacijentu se propisuje mirovanje u krevetu 1-2 dana.
Prevencija
Mjere za sprječavanje plućne embolije zavise od stanja pacijenta:| Stanje/bolest | Preventivne radnje |
| Pacijenti koji su dugo bili na krevetu (mlađi od 40 godina, bez faktora rizika za plućnu emboliju). |
|
|
|
| Pacijenti stariji od 40 godina koji su bili podvrgnuti operaciji i imaju jedan ili više faktora rizika. |
|
| Fraktura butne kosti |
|
| Operacije kod žena zbog malignih tumora reproduktivnog sistema. |
|
| Operacije na mokraćnom sistemu. |
|
| Srčani udar. |
|
| Operacije na prsnim organima. |
|
| Operacije na mozgu i kičmenoj moždini. |
|
| Moždani udar. |
|
Kakva je prognoza?
- 24% pacijenata sa plućnom embolijom umre u roku od godinu dana.
- U roku od godinu dana umire 30% pacijenata kod kojih plućna embolija nije otkrivena i nije na vrijeme liječena.
- Sa ponovljenom tromboembolijom, 45% pacijenata umire.
- Glavni uzroci smrti u prve dvije sedmice nakon pojave plućne embolije su komplikacije kardiovaskularnog sistema i upala pluća.
(skraćena verzija - PE) je patološko stanje u kojem krvni ugrušci naglo začepljuju grane plućne arterije. Krvni ugrušci se u početku pojavljuju u venama sistemske cirkulacije osobe.
Danas vrlo visok procenat osoba sa kardiovaskularnim oboljenjima umire upravo zbog razvoja plućne embolije. Vrlo često, plućna embolija postaje uzrok smrti pacijenata u periodu nakon operacije. Prema medicinskoj statistici, približno jedna petina svih ljudi sa plućnom tromboembolijom umire. U ovom slučaju smrt u većini slučajeva nastupa unutar prva dva sata nakon razvoja embolije.
Stručnjaci kažu da je teško odrediti učestalost plućne embolije, jer oko polovina slučajeva bolesti prođe nezapaženo. Opći simptomi bolesti su često slični simptomima drugih bolesti, pa je dijagnoza često pogrešna.
Uzroci plućne embolije
Najčešće, plućna embolija nastaje zbog krvnih ugrušaka koji su se u početku pojavili u dubokim venama nogu. Stoga je glavni uzrok plućne embolije najčešće razvoj dubokih vena nogu. U rjeđim slučajevima tromboemboliju provociraju krvni ugrušci iz vena desne strane srca, trbušne šupljine, karlice i gornjih ekstremiteta. Vrlo često se krvni ugrušci pojavljuju kod onih pacijenata koji su zbog drugih bolesti stalno na krevetu. Najčešće su to osobe koje pate , plućne bolesti , kao i onima koji su zadobili povrede kičmene moždine i operisani na kuku. Rizik od razvoja tromboembolije kod pacijenata značajno se povećava . Vrlo često se plućna embolija manifestira kao komplikacija kardiovaskularnih bolesti: , zarazna , kardiomiopatija , , .
Međutim, PE ponekad pogađa ljude bez znakova kroničnih bolesti. To se obično dešava ako je osoba dugo u prisilnom položaju, na primjer, često putuje avionom.
Da bi se u ljudskom tijelu stvorio krvni ugrušak, potrebni su sljedeći uvjeti: prisustvo oštećenja vaskularnog zida, usporen protok krvi na mjestu oštećenja, visoko zgrušavanje krvi.
Oštećenje zidova vene često se javlja tokom upale, tokom traume, a takođe i tokom intravenskih injekcija. Zauzvrat, protok krvi se usporava zbog razvoja zatajenja srca kod pacijenta, s produženim prisilnim položajem (nošenje gipsa, odmor u krevetu).
Doktori identificiraju brojne nasljedne poremećaje kao uzroke povećanog zgrušavanja krvi; slično stanje može biti izazvano i upotrebom oralni kontraceptivi , bolest. Veći rizik od nastanka krvnih ugrušaka postoji kod trudnica, osoba sa drugom krvnom grupom, a takođe i kod pacijenata .
Najopasniji su krvni ugrušci koji su jednim krajem pričvršćeni za zid žile, a slobodni kraj krvnog ugruška nalazi se u lumenu žile. Ponekad su dovoljni samo mali napori (čovek može da zakašlja, napravi nagli pokret, napre se) i takav krvni ugrušak pukne. Krvni ugrušak tada putuje kroz krvotok i završava u plućnoj arteriji. U nekim slučajevima, krvni ugrušak udari u zidove žile i razbije se na male komadiće. U tom slučaju može doći do začepljenja malih žila u plućima.
Simptomi plućne embolije
Stručnjaci definiraju tri tipa plućne embolije, ovisno o obimu uočenog plućnog vaskularnog oštećenja. At masivne plućne embolije Više od 50% plućnih sudova je zahvaćeno. U ovom slučaju, simptomi tromboembolije izraženi su šokom, oštrim padom , gubitak svijesti, postoji insuficijencija funkcije desne komore. Posljedica cerebralne hipoksije tijekom masivne tromboembolije ponekad rezultira cerebralnim poremećajima.
Submasivna tromboembolija određuje se kada je zahvaćeno 30 do 50% plućnih sudova. Od ovog oblika bolesti osoba pati, ali krvni tlak ostaje normalan. Disfunkcija desne komore je manje izražena.
At nemasivna tromboembolija funkcija desne komore nije poremećena, ali pacijent pati od kratkog daha.
Prema težini bolesti, tromboembolija se dijeli na akutna , Učiniću to još akutnijim I ponavljajuća hronična . U akutnom obliku bolesti plućna embolija počinje naglo: javlja se hipotenzija, jaki bolovi u grudima i otežano disanje. U slučaju subakutne tromboembolije dolazi do porasta zatajenja desne komore i disanja, znakova srčani udar upala pluća . Rekurentni kronični oblik tromboembolije karakterizira ponavljanje kratkoće daha i simptoma upale pluća.
Simptomi tromboembolije direktno zavise od toga koliko je proces masivan, kao i od stanja krvnih sudova, srca i pluća pacijenta. Glavni znakovi razvoja plućne tromboembolije su jaka kratkoća daha i. Početak nedostatka daha je obično nagao. Ako pacijent ostane u ležećem položaju, postaje mu lakše. Pojava kratkoće daha je prvi i najkarakterističniji simptom plućne embolije. Kratkoća daha ukazuje na razvoj akutne respiratorne insuficijencije. Može se izraziti na različite načine: ponekad se osoba osjeća kao da mu malo nedostaje zraka, u drugim slučajevima otežano disanje je posebno izraženo. Takođe znak tromboembolije je ozbiljan: srce se kontrahuje frekvencijom većom od 100 otkucaja u minuti.
Pored kratkog daha i tahikardije, može se javiti i bol u grudima ili osjećaj neke nelagode. Bol može varirati. Stoga većina pacijenata primjećuje oštru bol bodeža iza prsne kosti. Bol može trajati nekoliko minuta ili nekoliko sati. Ako se razvije embolija glavnog stabla plućne arterije, bol može biti trgajući i osjećati se iza grudne kosti. Uz masivnu tromboemboliju, bol se može proširiti izvan grudne kosti. Embolija malih grana plućne arterije može nastati bez ikakvih bolova. U nekim slučajevima može doći do iskašljavanja krvi, plavih ili bledih usana, ušiju i nosa.
Prilikom slušanja, specijalista otkriva piskanje u plućima i sistolni šum u predelu srca. Ehokardiogram otkriva krvne ugruške u plućnim arterijama i desnoj strani srca, a postoje i znaci poremećene funkcije desne komore. Rendgen pokazuje promjene na plućima pacijenta.
Kao rezultat blokade, pumpna funkcija desne komore je smanjena, što rezultira nedovoljnim protokom krvi u lijevu komoru. To je ispunjeno smanjenjem krvi u aorti i arterijama, što izaziva nagli pad krvnog tlaka i stanje šoka. U takvim uslovima pacijent se razvija infarkt miokarda , atelektaza .
Često pacijent doživljava porast tjelesne temperature do subfebrilnih, ponekad i febrilnih nivoa. To je zbog činjenice da se mnoge biološki aktivne tvari oslobađaju u krv. može trajati od dva dana do dvije sedmice. Nekoliko dana nakon plućne tromboembolije, neki ljudi mogu osjetiti bol u grudima, kašalj, iskašljavanje krvi i simptome upale pluća.
Dijagnoza plućne embolije
Tokom dijagnostičkog procesa vrši se fizički pregled pacijenta kako bi se identificirali određeni klinički sindromi. Liječnik može utvrditi otežano disanje, arterijsku hipotenziju i odrediti tjelesnu temperaturu koja raste već u prvim satima razvoja plućne embolije.
Glavne metode ispitivanja za tromboemboliju trebaju uključivati EKG, rendgenski snimak grudnog koša, ehokardiogram i biohemijski test krvi.
Treba napomenuti da se u otprilike 20% slučajeva razvoj tromboembolije ne može utvrditi EKG-om, jer se ne uočavaju promjene. Postoji niz specifičnih znakova utvrđenih tokom ovih studija.
Najinformativnija metoda istraživanja je ventilacijsko-perfuzijsko skeniranje pluća. Provodi se i studija pomoću angiopulmonografije.
U procesu dijagnosticiranja tromboembolije indiciran je i instrumentalni pregled, tokom kojeg liječnik utvrđuje prisustvo flebotromboze donjih ekstremiteta. Radiokontrastna venografija se koristi za otkrivanje venske tromboze. Provođenje dopler ultrazvuka krvnih žila nogu omogućava nam da identificiramo kršenje prohodnosti vena.
Liječenje plućne embolije
Liječenje tromboembolije je prvenstveno usmjereno na aktivaciju perfuziju pluća . Cilj terapije je i prevencija manifestacija postembolijska kronična plućna hipertenzija .
Ako postoji sumnja na razvoj plućne embolije, tada je u fazi koja prethodi hospitalizaciji važno odmah osigurati da pacijent ostane u strogom krevetu. To će spriječiti ponovnu pojavu tromboembolije.
Proizvedeno kateterizacija centralne vene za infuzionu terapiju, kao i pažljivo praćenje centralnog venskog pritiska. Ako je prisutna akutna, pacijent je trahealna intubacija . Da bi se smanjio jak bol i ublažila plućna cirkulacija, pacijent treba da uzima narkotičke analgetike (u tu svrhu uglavnom se koristi 1% otopina morfijum ). Ovaj lijek je također efikasan u smanjenju kratkog daha.
Bolesnicima koji imaju akutno zatajenje desne komore, šok, arterijsku hipotenziju daju se intravenozno . Međutim, ovaj lijek je kontraindiciran kod pacijenata s visokim centralnim venskim tlakom.
Kako bi se smanjio pritisak u plućnoj cirkulaciji, propisana je intravenska primjena. Ako sistolni krvni pritisak ne prelazi 100 mm Hg. čl., onda se ovaj lijek ne koristi. Ako se pacijentu dijagnosticira infarktna upala pluća, propisuje mu se terapija .
Da bi se obnovila prohodnost plućne arterije, koriste se konzervativno i kirurško liječenje.
Konzervativne metode liječenja uključuju trombolizu i profilaksu tromboze kako bi se spriječila ponovna tromboembolija. Stoga se provodi trombolitičko liječenje kako bi se brzo obnovio protok krvi kroz začepljene plućne arterije.
Takav tretman se provodi ako je liječnik siguran u točnost dijagnoze i može pružiti potpunu laboratorijsku kontrolu terapijskog procesa. Neophodno je uzeti u obzir brojne kontraindikacije za korištenje takvog tretmana. To su prvih deset dana nakon operacije ili ozljede, prisutnost popratnih oboljenja kod kojih postoji rizik od hemoragijskih komplikacija, aktivni oblik , hemoragični , proširenih vena jednjaka .
Ako nema kontraindikacija, onda liječenje
započeti odmah nakon postavljanja dijagnoze. Doze lijeka treba odabrati pojedinačno. Terapija se nastavlja uz recept indirektni antikoagulansi
. Droga
Pacijentima se savjetuje da ga uzimaju najmanje tri mjeseca.
Za osobe koje imaju jasne kontraindikacije za trombolitičku terapiju indicirano je kirurško uklanjanje krvnog ugruška (trombektomija). Također, u nekim slučajevima je preporučljivo ugraditi filtere vene cava u krvne žile. To su mrežasti filteri koji mogu uhvatiti slomljene krvne ugruške i spriječiti ih da uđu u plućnu arteriju. Takvi filteri se ubacuju kroz kožu, uglavnom kroz unutrašnju jugularnu ili femoralnu venu. Ugrađuju se u bubrežne vene.
, ozljede kičmene moždine, produženi boravak katetera u centralnoj veni, prisustvo karcinoma i kemoterapija. Oni kojima je dijagnosticirana proširene vene nogu , gojazni ljudi, pacijenti sa rakom. Stoga, kako bi se izbjegao razvoj plućne embolije, važno je na vrijeme izaći iz postoperativnog ležaja i liječiti tromboflebitis vena nogu. Za osobe u riziku indicirano je preventivno liječenje heparinima niske molekularne težine.Da biste spriječili manifestacije tromboembolije, periodično je važno uzimati antitrombocitna sredstva : tada mogu postojati male doze acetilsalicilna kiselina .
Dijeta, ishrana za plućnu emboliju
Spisak izvora
- Vorobyov A.I. Vodič za hematologiju. M.: Newdiamed, 2005. T.3;
- Hitna kardiologija. Sankt Peterburg: Nevski dijalekt, M.: Izdavačka kuća Binom. - 1998;
- Savelyev V.S. Flebologija: Vodič za doktore. - M.: Medicina, 2001;
- Osnove kardiologije. D.D. Taylor. MEDpress-inform, 2004.
Plućna embolija (PE) je jedna od čestih komplikacija raznih bolesti kardiovaskularnog i plućnog sistema, koja često postaje direktan uzrok smrti.
Pravovremena dijagnoza plućne embolije često predstavlja značajne poteškoće zbog polimorfizma kliničkih simptoma, težine tijeka i nedovoljne upotrebe savremenih informativnih metoda istraživanja - plućne perfuzijske scintigrafije, angiopulmonografije itd.
Još uvijek postoji značajan broj pacijenata koji umiru u prvim satima ili danima bez odgovarajućeg adekvatnog liječenja. Dakle, stopa mortaliteta među neliječenim pacijentima prelazi 30%.
U većini slučajeva (više od 80%) uzrok PE je duboka venska tromboza donjih ekstremiteta (DVT), znatno rjeđe (oko 4%) - tromboza šupljina desnog srca i sistema gornje šuplje vene. Često (više od 15%) nije moguće utvrditi izvor PE.
Navodimo faktore rizika za nastanak plućne embolije i duboke venske tromboembolije:
- fizička neaktivnost;
- hirurške operacije;
- imobilizacija;
- onkološke bolesti;
- hronična srčana insuficijencija (CHF);
- povijest plućne embolije i duboke venske tromboembolije;
- proširene vene nogu;
- povrede;
- trudnoća i porođaj;
- upotreba oralnih kontraceptiva;
- trombocitopenija izazvana heparinom;
- neke bolesti - gojaznost, eritremija, nefrotski sindrom, bolesti vezivnog tkiva itd.;
- nasledni faktori - homocistinurija, nedostatak antitrombina III, disfibrinogenemija itd.
Klinički, DVT se manifestuje flebotrombozom (počinje na nivou ilijakalnog venskog luka, zadnje tibijalne i peronealne vene), bolom u stopalu i potkoljenici, pojačanim hodanjem, bolom u mišićima lista, bolom duž vena, oticanjem noge i stopala itd.
Dupleks ultrazvuk (US) i dopler sonografija su prepoznate kao najinformativnije metode za dijagnosticiranje DVT. Ovo otkriva nepopravljivost zidova vene pod kompresijom, povećanu ehogenost u odnosu na krv koja se kreće i odsustvo protoka krvi u zahvaćenom sudu.
Znacima DVT-a tokom Dopler ultrazvuka smatraju se izostanak ili smanjenje brzine protoka krvi tokom respiratornih testova, povećanje protoka krvi kada je noga stisnuta distalno od segmenta koji se ispituje i pojava retrogradnog krvotoka kada je noga komprimiran proksimalno od segmenta koji se ispituje.
Patogeneza plućne embolije
Dva su glavna kriterija: mehanička opstrukcija plućnog vaskularnog korita i humoralni poremećaji.
Okluzija grana plućne arterije je praćena povećanjem otpora plućne cirkulacije i dovodi do plućne hipertenzije, akutnog zatajenja desne komore, tahikardije, smanjenja minutnog volumena i krvnog tlaka. Ventilacija neperfuznih područja pluća dovodi do razvoja hipoksije i poremećaja srčanog ritma. Uz neadekvatan kolateralni protok krvi kroz bronhijalne arterije zbog CHF, mogu se razviti valvularni defekti srca, kronična opstruktivna bolest pluća, plućna embolija i infarkt pluća.
Djelovanje humoralnih faktora u plućnoj emboliji doprinosi progresiji hemodinamskih poremećaja. Trombociti na površini svježeg tromba oslobađaju serotonin, tromboksan, histamin i druge inflamatorne medijatore, uzrokujući sužavanje plućnih žila i lumena bronha, što dovodi do razvoja tahipneje, plućne hipertenzije i arterijske hipotenzije.
Klinička slika
U zavisnosti od lokalizacije tromboembolije razlikuje se masivna PE (tromboembolija je lokalizovana u glavnom stablu ili glavnim granama plućne arterije), submasivna PE (embolizacija lobarnih i segmentnih grana plućne arterije) i tromboembolija malih grana plućne arterije. plućna arterija.
Za masivne i submasivne oblike plućne embolije Klinički simptomi bolesti su maksimalno indicirani:
- iznenadna kratkoća daha u mirovanju, blijeda cijanoza, s masivnom embolijom, primjećuje se izražena cijanoza kože;
- tahikardija, moguća ekstrasistola, fibrilacija atrija;
- povišena temperatura povezana s upalnim procesom u plućima ili pleuri;
- hemoptiza zbog mogućeg infarkta pluća;
- sindrom boli različite lokalizacije i porijekla - sličan angini s lokalizacijom iza grudne kosti; plućno-pleuralni sa pojavom akutnog bola u grudima, pojačanog disanjem i kašljanjem; abdominalni s akutnim bolom u desnom hipohondriju, ponekad s parezom crijeva, upornim štucanjem, udruženim s upalom dijafragmalne pleure, akutnim oticanjem jetre;
- Auskultacijom u plućima se otkriva oslabljeno disanje, fini vlažni hripavi (obično u ograničenom području), šum pleuralnog trenja;
- arterijska hipotenzija, do kolapsa, povećan venski tlak;
- simptomi akutnog cor pulmonale: naglasak drugog tona, sistolni šum u drugom interkostalnom prostoru lijevo od grudne kosti, protodijastolni ili presistolni galopski ritam na lijevom rubu sternuma, otečene vene vrata;
- cerebralni poremećaji uzrokovani cerebralnom hipoksijom: pospanost, letargija, vrtoglavica, kratkotrajni ili dugotrajni gubitak svijesti, motorna agitacija ili adinamija, grčevi u udovima, nevoljno mokrenje i defekacija;
- akutno zatajenje bubrega zbog kršenja opće hemodinamike (u slučaju kolapsa).
Tromboembolija malih grana plućne arterije karakteriziraju:
- ponovljena „pneumonija“ nepoznatog porekla, koja se ponekad javlja kao pleuropneumonija;
- eksudativni pleuritis, posebno s hemoragičnim izljevom, suhi pleuritis;
- ponovljeni kolapsi, nesvjestica, u kombinaciji s tahikardijom, osjećaj nedostatka zraka;
- iznenadni osjećaj stezanja u grudima, otežano disanje, povišena tjelesna temperatura;
- “nerazumna” groznica otporna na antibakterijsku terapiju;
- paroksizmalna kratkoća daha, tahikardija;
- pojava i/ili napredovanje srčane insuficijencije;
- pojavu i/ili progresiju simptoma hronične plućne bolesti srca u odsustvu „plućne anamneze“.
Dijagnostika
U dijagnostici su od velike važnosti detaljna anamneza, procjena faktora rizika za plućnu emboliju/DVT, klinički simptomi i niz laboratorijskih i instrumentalnih studija: plinovi arterijske krvi, elektrokardiografija, ehokardiografija, radiografija grudnog koša, plućna perfuzijska scintigrafija, ultrazvuk glavne vene donjih ekstremiteta. Prema indikacijama se radi angiopulmonografija, merenje pritiska u šupljinama desnog srca i ileokavografija.
Kod masivnog PE može se uočiti smanjenje PaO2 za manje od 80 mm Hg. čl., povećanje aktivnosti laktat dehidrogenaze i nivoa ukupnog bilirubina u krvi uz normalnu aktivnost asparaginske transaminaze.
Izuzetno specifične i koreliraju sa težinom PE su akutne promene na elektrokardiogramu - pojava SI, QIII, STIII, (-) TIII i P-pulmonale talasa, prolazna blokada desne grane snopa, promene na levim grudnim odvodima , poremećaji ritma i provodljivosti.
Rendgenski znaci PE mogu se manifestovati dilatacijom gornje šuplje vene, povećanjem desnog srca, ispupčenjem konusa plućne arterije, visokim stajanjem kupole dijafragme na zahvaćenoj strani, atelektazom u obliku diska, infiltracija plućnog tkiva, pleuralni izliv, iscrpljivanje plućnog uzorka u zahvaćenom području.
Ehokardiografija vam omogućava da vizualizirate krvne ugruške u šupljinama desnog srca, procijenite hipertrofiju desne komore i stepen plućne hipertenzije.
Perfuzijska scintigrafija pluća bazira se na vizualizaciji perifernog vaskularnog kreveta pluća pomoću mikroagregata albumina označenih sa 99Tc ili 125I. Defekti perfuzije embolijskog porijekla karakteriziraju se jasnim razgraničenjem, trokutastim oblikom i lokacijom koja odgovara zoni opskrbe krvlju zahvaćene žile (režnjeva, segmenta).
Prilikom otkrivanja poremećaja perfuzije koji zahvaćaju režanj ili cijela pluća, stopa scintigrafije je 81%. U prisustvu samo segmentnih defekata, ova brojka se smanjuje na 50%, a subsegmentnih defekata - na 9%. Specifičnost perfuzione scintigrafije pluća značajno se povećava u poređenju sa radiološkim podacima.
Angiografski pregled najbolje odgovara dijagnozi plućne embolije. Najtipičniji defekt punjenja je u lumenu krvnog suda. Drugi znak plućne embolije je ruptura krvnog suda tokom kontrasta. Indirektni angiografski simptomi plućne embolije smatraju se proširenjem glavnih plućnih arterija, smanjenjem broja kontrastnih perifernih grana i deformacijom plućnog uzorka.
Retrogradna ileokavografija vam omogućava da vizualizirate duboke vene bedra i ugradite filter vene kava.
Što se tiče laboratorijskih promjena plućne embolije, mogu se uočiti neutrofilna leukocitoza sa pomakom ulijevo, limfopenija i eozinofilija u subakutnom periodu. Leukocitoza traje od 2 do 5 sedmica, dok se brzina sedimentacije eritrocita povećava (do mjesec dana ili više).
Utvrđeno je povećanje aktivnosti laktat dehidrogenaze, hiperbilirubinemija, blago povišen nivo aspartat aminotransferaze i normalan nivo kreatin fosfokinaze.
Za plućnu emboliju je vrlo važno odrediti koncentraciju D-dimer. Ovaj laboratorijski marker formiranja fibrina koristi se za dijagnosticiranje venskih tromboembolijskih komplikacija, uključujući DVT i PE. Normalno, sadržaj D-dimera je manji od 0,5 μg/ml (500 ng/ml). Prediktori povećanog D-dimera kod pacijenata sa akutnom epizodom DVT/PE su ženski pol, prisustvo CHF, starost i veličina tromba.
Važno je razlikovati plućnu emboliju i infarkt miokarda. U slučaju plućne embolije bilježe se odgovarajuća anamneza, tegobe i simptomi: nagli razvoj kratkoće daha i kašlja, hemoptiza, tahipneja, akcenat drugog tona nad plućnom arterijom, krepitantni hropovi u plućima, arterijska hipoksemija, subsegmentalna atelekta na radiografiji, sa elektrokardiografskom studijom - sindrom akutnog plućnog srca, sa ehokardiografijom - znaci preopterećenja desne komore, promjene u scintigrafiji pluća, angiopulmonografija, povećan sadržaj D-dimera.
Pravovremena dijagnoza DVT/PE zasniva se na detaljnoj analizi anamnestičkih, kliničkih, laboratorijskih, ultrazvučnih i rendgenskih metoda pregleda.
Tretman
Osnovni cilj terapije plućne embolije je normalizacija (poboljšanje) plućne perfuzije i sprječavanje nastanka teške, kronične postembolijske plućne hipertenzije.
Uobičajene mjere liječenja uključuju:
- pridržavanje striktnog odmora u krevetu kako bi se spriječilo ponavljanje plućne embolije;
- kateterizacija centralne vene za infuzionu terapiju i merenje centralnog venskog pritiska;
- udisanje kiseonika kroz nazalni kateter;
- s razvojem kardiogenog šoka - intravenske infuzije dobutamina, rheopoliglucin dekstrana; za srčani udar-pneumoniju - antibiotici.
Najradikalniji tretman za pacijente s plućnom embolijom i kroničnom tromboembolijskom plućnom hipertenzijom (CTEPH) je operacija, koja se sastoji od plućne endarterektomije. Svi bolesnici sa sumnjom na PE i CTEPH treba da budu podvrgnuti detaljnom pregledu s obzirom na mogućnost hirurške intervencije.
Indikacije za plućnu endarterektomiju uključuju organiziranu tromboemboliju, pristupačnu za kirurško uklanjanje, lokaliziranu u glavnim, lobarnim i segmentnim granama plućne arterije, funkcionalnu klasu III-IV srčane insuficijencije prema klasifikaciji New York Heart Association (NYHA) i odsutnost teških pratećih bolesti.
Međutim, nisu svi pacijenti s PE i CTEPH indicirani za kirurško liječenje. Nije moguće raditi operacije na pacijentima s distalnim lezijama. Osim toga, kod operisanih bolesnika često se javljaju rezidualni i perzistentni oblici teške plućne hipertenzije nakon endarterektomije (u više od 30% slučajeva).
Sve navedeno čini problem konzervativne (medikamentne) terapije PE i CTEPH izuzetno aktuelnim. Kao primjer navest ćemo dva moderna lijeka za liječenje CTEPH - iloprost i riociguat.
Iloprost— inhalacijski lijek za liječenje plućne hipertenzije (nakon PE i CTEPH), koji omogućava povećanje tolerancije na vježbe, smanjenje težine simptoma i poboljšanje plućne hemodinamike. Lijek se odlikuje minimalnim rizikom od sistemskih nuspojava i interakcija lijekova.
Riociguat- stimulator rastvorljive gvanilat ciklaze, glavnog receptora za dušikov oksid. Početna doza je 1 mg 3 puta dnevno; faza titracije - 8 nedelja, u narednih 8 nedelja doza riociguata se povećava na 2,5 mg 3 puta dnevno. Kliničke studije su pokazale da se terapija riociguatom dobro podnosi. Nuspojave uključuju hipotenziju i dispeptične simptome.
Dakle, oba indicirana lijeka su indicirana za inoperabilni CTEPH, kao i za perzistentni/rezidualni CTEPH nakon tromboendarterektomije.
U teškim slučajevima bolesti koristi se kratkotrajna tromboliza: intravenska primjena 100 mg rekombinantnog aktivatora plazminogena tijekom 2 sata. Mogu se koristiti velike doze urokinaze ili streptokinaze (streptokinaza 250.000 jedinica intravenozno tokom 30 minuta, a zatim infuzija brzinom od 100.000 jedinica na sat za 2,5-3 miliona jedinica dnevno).
Antikoagulantna terapija se provodi intravenozno 10.000 jedinica heparina, a zatim se infundira brzinom od 1.000 jedinica na sat ili supkutano 5.000-7.000 jedinica svaka 4 sata tokom 7-10 dana.
Ako je trombolitička terapija neučinkovita, a simptomi šoka perzistiraju, radi se tromboembolektomija (u specijaliziranoj bolnici).
Za relativno blagu plućnu emboliju koristi se:
- antikoagulantna terapija nefrakcionisanim heparinom ili heparinom niske molekularne težine;
- dalteparin natrijum - 100 aHa jedinica/kg telesne težine 2 puta dnevno;
- enoksaparin natrijum - 1-1,5 mg/kg telesne težine, 2 ili 1 put dnevno;
- nadroparin kalcij - 85 aXa ili 171 aXa jedinica/kg tjelesne težine, 2 ili 1 put dnevno;
- indirektni antikoagulansi (varfarin pod kontrolom međunarodnog normalizovanog omjera). Propisuje se 2-3 dana prije prestanka uzimanja direktnog antikoagulansa, koristi se 1,5-2 mjeseca.
U slučaju rekurentne plućne embolije tokom terapije antikoagulansima, ugrađuje se filter vene kava.
Učinak trombolitičke terapije ocjenjuje se kliničkim znacima (smanjenje kratkoće daha, tahikardija, cijanoza itd.), podacima elektrokardiografije i ehokardiografije (regresija znakova preopterećenja desnog srca), rezultatima ponovljene radiografije i perfuzijske scintigrafije pluća ili angiopulmonografija.
Bolesnici koji su pretrpjeli plućnu emboliju (posebno teški oblik) trebaju biti pod kliničkim nadzorom 6-12 mjeseci.