Važno je to zapamtiti

Mjere opreza prilikom propisivanja

aterosklerotična

ACE inhibitori i sartani za pacijente,

bolest bubrega

u opasnosti

Droge po izboru –

sa pretežno jetrenim

šećer

volumena, kao i kod CKD

s h e s t v e

uklanjanjem

Nekoliko dana prije prvog termina

bitka etiologije, počevši od 3

razvijati

zadatak

– prestati uzimati NSAIL, analgetike i diuretike

prije početka

– odrediti početni nivo kalijuma i kreatinina

starost, oštro

e d e l i t

Počnite s minimalnom dozom, a zatim

prognoza i stvaranje opasnog

spora titracija doza

nastavak lečenja

Pažljivo praćenje

- krvni pritisak

droga,

blokiranje-

– kreatinin i kalijum (nakon 5-7 dana od početka

RAS.

uzimanje/povećanje doze, zatim najmanje 1 put u 1-3

Kontrola nivoa

i kreatinin

direktno

Propisivanje lijekova koji blokiraju RAS, odnosno povećanje doze, nakon 7-10 dana liječenja i naknadno najmanje jednom mjesečno, neophodan je uslov za sigurnost terapije. Hiperkalijemija je povezana sa smanjenom sekrecijom kalija u distalnim tubulima kao odgovor na potisnutu proizvodnju aldosterona. Kada se razvije, namirnice bogate kalijumom se isključuju iz prehrane i propisuju saluretici. Ako je neefikasan, može se pokušati zamjena ACE inhibitora an-blokatorom

giotenzin receptori.

Smanjenje GFR i povećanje kreatinina odražavaju restrukturiranje bubrežne hemodinamike tokom liječenja i eliminaciju fenomena glomerularne hipertenzije. Njegov umjereni stepen (do 30% od početnog nivoa) smatra se pozitivnim odgovorom na liječenje.

Ako dođe do povećanja od 30-50%, doza lijeka se smanjuje; ako nakon 1 mjeseca ne dođe do smanjenja nivoa kreatinina, lijek se prekida. Povećanje nivoa kreatinina za više od 50% od početnog nivoa može ukazivati ​​na oštru destabilizaciju bubrežne hemodinamike, kritičan pad glomerularnog pritiska, koji se često primećuje kod smanjene bubrežne perfuzije.

Ova situacija služi kao indikacija za

momentalno otkazivanje

lijeka i korištenje radijacionih dijagnostičkih metoda (ultrazvuk, MRI angiografija) u tu svrhu

isključiti stenozu bubrežne arterije. Dina-

akutno zatajenje bubrega povezano s primjenom ACE inhibitora je indikacija za kirurško liječenje stenoze bubrežne arterije.

Spektrogrami brzina protoka krvi u žilama bubrega kod bolesnika sa stenozom lijeve bubrežne arterije prema ultrazvučnim podacima

Kao što je već navedeno, glavni cilj propisivanja lijekova koji suzbijaju reninangiotenzinski sistem je smanjenje proteinurije/albuminurije. Kontrola krvnog pritiska kod CKD je važna samostalan zadatak, budući da se pokazalo da čak i visoki normalni krvni pritisak (130/80-139/89 mm Hg) ima nepovoljnu prognostičku vrijednost kod bolesti bubrega, posebno kod izražene proteinurije i dijabetes melitusa.

Povišeni krvni pritisak i CKD su usko povezani prema principu “začaranog kruga”. U prospektivnim studijama dokazano je da arterijska hipertenzija, i esencijalna i sekundarna bubrežna, ima negativan učinak ne samo na rizik od kardiovaskularnih komplikacija, već i na brzinu progresije CKD. Istovremeno, efikasna antihipertenzivna terapija pouzdano odgađa nastanak ESRD-a, a istovremeno je i važno sredstvo kardioprotekcije

Preporuke koje se odnose na ciljne vrijednosti krvnog tlaka za CKD stalno se usavršavaju i ažuriraju kako novi rezultati kliničkih ispitivanja postanu dostupni. S jedne strane, akumulirani su dokazi koji pokazuju da je osobama sa CKD potrebna stroža kontrola krvnog pritiska nego osobama bez bolesti bubrega. S druge strane, nizak krvni tlak može doprinijeti hipoperfuziji i hipoksičnom oštećenju bubrega, kao i povećati rizik od srčane i cerebralne ishemije.

	Antihipertenzivna terapija za CKD
			krvni pritisak na opšti nivo
	ANTIHIPERTENZIVNA TERAPIJA CHB
	Snižavanje krvnog pritiska dokazano je nefro- i		stanovništva
	kardioprotektivni efekat
	Ciljani nivoi krvnog pritiska su niži nego kod ljudi bez CKD:		140/90 mmHg)
	120-129/70-75 mm Hg.		sa CKD niste
	Izuzetno je važno osigurati stabilnost krvnog pritiska, isključiti		izaziva sumnje.
	hipertenzivne krize i epizode hipotenzije		Sredinom 90-ih
	Višak kilograma, metabolički poremećaji, potrošnja		godine prošlog veka
	analgetici i NSAIL naglo smanjuju efikasnost			objavljeno
			korišteni podaci
	Lekovi koji blokiraju RAS sami po sebi nisu dovoljni. IN
			prateći
	u prosjeku su potrebna 3-4 lijeka
	Tiazidni diuretici su neefikasni u CKD 3-5 i
			živi
	opasno zbog rizika od uratne krize. Osnova liječenja je
	diuretici petlje
	Nifedipin i amlodipin mogu povećati proteinuriju i
					prognoza
	glomerularna hipertenzija, njihova kombinacija s lijekovima,
			smanjenje
	suzbijanje RAS-a neutrališe ovaj efekat

znatno niže od opšte populacijske norme - manje od 125/75 mm Hg. čl., posebno kod pacijenata sa teškom i masivnom proteinurijom (više od 1 g/dan). Međutim, baza dokaza za preporuku stroge kontrole krvnog tlaka kod pacijenata s teškom proteinurijom i dalje je nesavršena. U velikim studijama koje uključuju pacijente sa dijabetesom melitusom i albuminurijom više od 30-300 mg/dan, dobrobit blaže kontrole krvnog pritiska je utvrđena sa visokim stepenom dokaza - do nivoa ispod 130/80 mmHg, ali i ispod opšteg populacijska norma. Istovremeno, uz optimalan stepen albuminurije (manje od 10 mg/dan), prednosti strože kontrole krvnog pritiska od<140/90 мм рт.ст., не установлено.

Stoga se kod optimalne albuminurije preporučuje kontrola krvnog pritiska ispod 140/90 mmHg, uz izraženiju albuminuriju i proteinuriju.

– na nivou ispod 130/80 mmHg Kod proteinurije više od 1 g/dan, može se učiniti još jedan pokušaj

izraženiji pad krvnog pritiska, ali odluku o tome treba donijeti nakon detaljne analize kliničkih karakteristika pacijenta i uz veliki oprez.

Sada postoje jaki dokazi koji pokazuju negativan učinak niskog krvnog tlaka (sistolički krvni tlak ispod 110 mm Hg) na brzinu napredovanja CKD. Autori rezultate povezuju sa akutnim i hroničnim ishemijskim oštećenjem bubrega u uslovima hipotenzije. Za rizik od kardiovaskularnih komplikacija prikazana je i zavisnost u obliku slova J od nivoa krvnog pritiska - povećavala se i sa sistolnim krvnim pritiskom iznad 130 i ispod 120 mmHg. .

Stroga kontrola krvnog pritiska može biti opasna kod starijih pacijenata sa raširenom aterosklerozom. Kontrola krvnog pritiska unutar uskog koridora (sistolni krvni pritisak 120-129 mm Hg) predstavlja značajne poteškoće. Da bi se isključile epizode hipotenzije, preporučuje se obavezno praćenje nivoa krvnog pritiska samo-merenjem (uz edukaciju pacijenata i periodični medicinski nadzor) i, ako je moguće, korišćenje 24-satnog automatskog praćenja krvnog pritiska. Kod pacijenata starije i senilne dobi sa tendencijom razvoja epizoda hipotenzije, što dovodi do pogoršanja dobrobiti i pojave tegoba karakterističnih za oštećenje koronarnog i cerebralnog krvotoka, korekciju arterijske hipertenzije treba provoditi s povećanim oprezom. Kod ovih pacijenata prihvatljivim nivoom sistolnog krvnog pritiska treba smatrati 140-160 mmHg.

Baza dokaza za određivanje ciljeva krvnog tlaka kod pacijenata na dijalizi i transplantiranih bubrega još je ograničenija. Danas se za ove kategorije osoba sa CKD optimalnim smatraju i vrijednosti krvnog pritiska ispod 130/80 mm Hg. Međutim, treba uzeti u obzir da je rizik od epizoda hipotenzije tokom antihipertenzivne terapije kod pacijenata sa ESRD značajno veći nego u drugim stadijumima CKD, posebno kod onih koji se leče hemodijalizom.

Kod CKD, hipertenzijski sindrom ima svoje karakteristike: nestabilnost centralne hemodinamike, razvoj kriza i epizoda hipotenzije, visok sistolni krvni pritisak u kasnijim stadijumima CKD, povezan sa rigidnošću vaskularnog zida. Stoga, pored standardnog mjerenja krvnog pritiska od strane ljekara pomoću N.S. Korotkov su od velike važnosti dodatne instrumentalne metode: automatsko 24-časovno praćenje krvnog pritiska, merenje brzine pulsnog talasa, ultrazvučni pregled zida magistralnih arterija, kao i samokontrola krvnog pritiska od strane pacijenata.

Dakle, danas, u skladu sa ruskim nacionalnim preporukama za liječenje CKD, treba uzeti u obzir ciljne nivoe krvnog pritiska kod pacijenata sa CKD: kod pacijenata sa optimalnim stepenom albuminurije (manji od 10 mg/g) - sistolni krvni pritisak manji iznad 140 i dijastolički krvni pritisak manji od 90 mm Hg; sa višim stepenom albuminurije (A1-A4) i prisustvom proteinurije (kako kod pacijenata sa dijabetičkom nefropatijom tako i bez dijabetesa) - sistolni krvni pritisak manji od 130 i dijastolni krvni pritisak manji od 80 mm Hg. Smanjenje sistolnog krvnog pritiska na nivo ispod 120 mmHg. smatra se nepovoljnim.

Da bi se postigao ovaj cilj, većina pacijenata, pored ACE inhibitora ili sartana koji su već propisani za nefroprotekciju, mora dodati jedan ili više dodatna sredstva, snižavanje krvnog pritiska. Kako su pokazale kliničke studije, gdje je cilj bio da se osigura stroga kontrola krvnog tlaka (do optimalne normale), kod pacijenata sa zdravim bubrezima dovoljna su 1-2 lijeka, a kod CKD - ​​u prosjeku 3-4. Može se koristiti najviše 6 antihipertenziva različitih grupa. Ako je krvni pritisak 160/100 mmHg. i više, a zatim odmah započeti sa kombinovanim tretmanom.

Kombinovana terapija arterijske hipertenzije u CKD ima svoje karakteristike. ACE inhibitori i blokatori angiotenzinskih receptora dobro se kombiniraju s diureticima. Diuretici pojačavaju ne samo svoj antihipertenzivni učinak, već i antiproteinurički učinak. Međutim, treba uzeti u obzir da u stadijumu 3B CKD efikasnost tiazidnih diuretika naglo opada i povećava rizik od njihovih neželjenih efekata (hiperurikemija, uratna kriza). U ovoj i kasnijim fazama CKD, petlje su poželjnije.

visoko diuretici. U bilo kojoj fazi CKD hiperurikemija oštro ograničava mogućnosti propisivanja saluretika.

U stadijumima 1-2 CKD, saluretici za antihipertenzivne svrhe propisuju se u pravilu u malim dozama (na primjer, 12,5 mg hipotiazida, 20 mg furosemida, 5 mg torasemida). Počevši od stadijuma 3A, kako se osjetljivost na saluretike smanjuje, potrebno je povećanje doze (na primjer, do 80 mg furosemida u stadijumu 4 CKD). Da bi se postigao trajni efekat, diuretike treba propisivati ​​svakodnevno, a ne povremeno.

Antagonisti aldosterona (aldakton i eplerenon) mogu se propisati ne samo za suzbijanje bubrežnog i srčanog edema, već i kao antihipertenzivi. Imaju organoprotektivna svojstva, potiskuju procese fibrogeneze u miokardu i bubrezima. Međutim, njihova primjena tijekom uzimanja ACE inhibitora ili sartana zahtijeva oprez i strogo praćenje kalija u krvi. Antagonisti aldosterona dobro se kombinuju sa salureticima. Dugotrajna upotreba aldactona (ali ne i selektivnijeg eplerenona) kod muškaraca je povezana s povećanim rizikom od raka dojke.

Antagonisti kalcijumačine drugu grupu lekova koji efikasno nadopunjuju lekove koji suzbijaju RAS. Heterogeni su u svom djelovanju na centralnu i bubrežnu hemodinamiku.

Ne-dihidropiridin Antagonisti kalcija (verapamil, diltiazem) smanjuju krvni tlak smanjujući minutni volumen srca, smanjuju broj otkucaja srca i stoga se ne mogu kombinirati s beta-blokatorima. Ne povećavaju glomerularni pritisak, ne povećavaju proteinuriju, a mogu čak imati i umjeren antiproteinurički učinak.

Dihidropiridini, prije svega, lijekovi nifedipina smanjuju krvni tlak zbog vazodilatacijskog učinka, mogu uzrokovati tahikardiju i povećanjem glomerularne perfuzije povećati glomerularnu hipertenziju i proteinuriju. Njihova kombinacija s lijekovima koji suzbijaju RAS eliminira ovu nepoželjnu pojavu.

Beta blokatori ne smanjuju proteinuriju, nemaju dokazana nefroprotektivna svojstva i koriste se u CKD kao pomoćni lijek - za dodatno smanjenje krvnog tlaka, kao i u svrhu kardioprotekcije. Isto važi i za agoniste imidazolinskih receptora, koji su posebno poželjni kod pacijenata sa metaboličkim sindromom.

Alfa blokatori, kao i alfa i beta blokatori predstavljaju "tešku artiljeriju" za liječenje najteže, rezistentne arterijske hipertenzije. Posebno kada se propisuju pacijentima sa CKD 3B-5 stadijumu i poodmakloj dobi, potreban je izuzetan oprez kako bi se spriječio razvoj epizoda hipotenzije.

Dakle, kada umjerena hipertenzija i teška proteinurija može se koristiti kombinacija ACE inhibitora + nedihidropiridin kalcijum antagonista ili trostruki režim: sartan + renin inhibitor + nedihidropiridin kalcijev antagonist. Ako je potrebno, može se pojačati diuretikom.

Za umjerenu proteinuriju i tešku hipertenziju na pozadini smanjene funkcije

cija, može se koristiti četverokomponentna kombinacija: ACE inhibitor ili sartan + saluretik + dihidropiridin kalcijev antagonist (felodipin ili amlodipin) + beta blokator. Ako je potrebno, može se pojačati dodavanjem agonista imidazolinskih receptora, alfa blokatora ili zamjenom beta blokatora alfa i beta blokatorom.

Optimalne kombinacije lijekova za snižavanje krvnog tlaka za CKD u različitim kliničkim situacijama

Teška hipertenzija		Osnovna terapija	Masivna proteinurija
	Diuretik
				Diuretik

+ Dihidropiridin. antag. kalcijum

						Inhibitor		Kombinovano
	+ β-blokator							RAS blokada
							Sartan + inhibitor renina
	+ α-blokator
								Verapamil
	+ α,β -adrenergički blokator
								ili diltiazem
		Agonist imidazol.rec

Hiperlipidemija kod CKD se javlja jednako često kao i arterijska hipertenzija – kod 75-80% pacijenata, manje se može kontrolisati nego kod osoba bez CKD i, nažalost, često ne dobija odgovarajuću procenu i korekciju. Opaža se ne samo s nefrotskim sindromom, već i s umjerenom proteinurijom, što je u korelaciji s njegovom težinom. Hiperlipidemija kod CKD-a se manifestuje ne samo povećanjem ukupnog holesterola zbog njegovih aterogenih frakcija, već i hipertrigliceridemijom, koja, prema novijim podacima, može imati nezavisan negativan uticaj na bubrege. Taloženje lipida u mezangijumu i tubulointersticijumu igra važnu ulogu u progresiji CKD, a

negativan uticaj

rizična hiperlipidemija

Principi korekcije hiperlipidemije

kardiovaskularni

komplikacije

viši od toga

ljudi bez

Dijeta je važna, ali nije dovoljna. Svi pacijenti

bolesti bubrega.

potrebno liječenje lijekovima

Osnova liječenja su inhibitori enzima 3-hidroksi-3-metilglutaril CoA reduktaze - statini. Ovi lijekovi ne samo da omogućavaju efikasnu korekciju poremećaja metabolizma lipida, već imaju i niz dodatnih svojstava: umjerenu antiproteinsku

Osnovu terapije čine statini i statini, koji imaju izražen učinak antihiperlipidemijski n t i g i p e r l i p i d e m i c e , umjereno antiproteinurik n t i p ro t e i n u r i c h e s k i m , a antiproliferativno n t i p o l i f e r a t i v e m ,

V vazoprotektivni azoprotektivno djelovanje supstance TERAPIJA - konstantna, kontinuirana, doza ozy , po pravilu prosječna ili visoka visoka

CILJANI LIJEVI INDIKATORI:: Holesterol ili esterin< 55,2 , 2 мммоль м о л ь // лл ,, ттриглицериды р и г л и ц е р и д ы < 11,7 , 7 мммоль м о л ь // лл .. ООбсуждается б с у ж д а е т с я ц ekspeditivnostšumski oblik više o le a agresivan G r e s i v n o t terapija

NASTAVA DODATNO KOMPLEMENTARNO LIJEČENJE – ezetimibezetimib, kada je bolest teška trigliceridemijar i g l i c e r i d e m i i

nurički efekat, sposobnost suzbijanja proizvodnje upalnih citokina i profibrogenih faktora, smanjuju rizik od kardiovaskularnih komplikacija. Rizik od povećanja transaminaza i drugih nuspojava statina kod pacijenata sa oštećenom funkcijom bubrega, kao i u općoj populaciji, je mali. Istovremeno, unatoč dodatnim pozitivnim svojstvima statina pokazanim u eksperimentima i pojedinačnim kliničkim studijama, i dalje ostaje otvoreno pitanje preporučljivosti njihove primjene kod pacijenata sa CKD sa normalnim razinama kolesterola u svrhu nefro- i kardio/vazoprotekcije.

Ne postoji jasno mišljenje o ciljnom nivou lipida. Trenutno se koriste optimalne vrijednosti za opštu populaciju: za ukupni holesterol manji od 5,2 mmol/l, a za LDL holesterol manji od 2,6 mmol/l. S obzirom na to da su pacijenti sa CKD-om s visokom albuminurijom i/ili smanjenom GFR pod vrlo visokim rizikom od kardiovaskularnih događaja, raspravlja se o preporučljivosti korištenja nižih ciljnih vrijednosti, ali je potrebna veća baza dokaza.

Hiperurikemija u CKD se također javlja sa visokom učestalošću, koja se povećava kako bubrežna funkcija opada. Kao što je već navedeno, upotreba tiazida i diuretika petlje može biti jedan od njegovih uzroka. Hiperurikemija nije povezana samo s rizikom od gihtnog artritisa. Mnogo češće se javlja skriveno i, ostajući neprepoznatljivo, dovodi do brojnih komplikacija na bubrezima i kardiovaskularnom sistemu. To su uratne krize s akutnom bubrežnom disfunkcijom, stvaranjem kamenca, intersticijskim nefritisom. Hiperurikemija kod CKD jedan je od uzroka endotelne disfunkcije, pogoršava porast krvnog tlaka, remeti bubrežnu hemodinamiku, povećava glomerularnu hipertenziju i ubrzava napredovanje ateroskleroze.

Za ranu dijagnozu poremećaja metabolizma purina preporučljivo je pregledati ne samo krvni serum, već i dnevni urin, jer se hiperurikozurija razvija prije hiperurikemije.

Uz dijetu ograničenu purinom, alopurinol se propisuje u maloj dozi od 25-100 mg/dan. Što je veći stepen opadanja funkcije, veći je rizik od komplikacija i potrebno je više pažnje pri odabiru doze. Kao dodatni recepti mogu se koristiti: za hiperurikozuriju, biljni preparati koji sprečavaju stvaranje kamenca; za hiperurikemiju neselektivni enterosorbenti. Losartan takođe povećava izlučivanje mokraćne kiseline putem bubrega.

Poremećaji metabolizma fosfora i kalcija

Promjene se javljaju sa velikom učestalošću kod CKD3B, kod većine pacijenata sa CKD-4, kod svih pacijenata sa CKD-5. Faktor okidanja je nedostatak aktivnog oblika vitamina D3 koji se stvara u bubrezima, ali kasnije su uključeni i drugi mehanizmi, prvenstveno hiperplazija paratireoidnih žlijezda. Poremećaji metabolizma fosfor-kalcijuma u CKD su praćeni

Bubrezi – regulator metabolizma fosfora i kalcijuma

HRONIČNA RONIČNA BOLEST BUBREGA

Aktivacija

D e f i c i t

Nedostatak D-hormona

paratireoidne žlezde

Povećan fosfor u krvi

Izluživanje kalcijuma			Naslage kalcijuma u zidu
Vi ste u a		a l ts i
					KALCIJUM U W TENKE
od kostiju			krvnih sudova i srca
					o srcu i srcu

Osteoporoza

Degeneracija

uzrokovane su oštećenjem kostiju (osteoporoza, osteopatija), kalcifikacija vaskularnog zida i miokarda, razvojem teške sistoličke hipertenzije i visokim rizikom od kardiovaskularnih komplikacija. Svim pacijentima, počevši od stadijuma 3B CKD, preporučuje se praćenje nivoa kalcijuma i fosfora u krvi, a po potrebi i paratiroidnog hormona. Uz dijetu sa striktnim ograničenjem fosfora, koriste se lijekovi koji vežu fosfor u crijevima (najjednostavniji je kalcijev karbonat), a provodi se nadomjesna terapija vitaminom D3. Neki od ovih lijekova mogu uzrokovati hiperkalcemiju, koja povećava kalcifikacije kardiovaskularnog sistema. Zbog toga je važno redovno praćenje nivoa kalcijuma i fosfora u krvi. Za teške poremećaje koriste se kalcimimetici i kirurško liječenje hiperparatireoze.

Anemija je jedna od glavnih

kishem

bilo kakve komplikacije CKD. Njegova glava-

Bubrezi regulišu adaptaciju na ishemiju

hipoksija (nedostatak kiseonika)

Glavni razlog je nedostatak proizvoda

eritropoetin.

Hronična bolest bubrega

geneza, dakle

Nedostatak faktora f i c i t f a c t o r

treba istražiti i

eritropoetin

angiogeneza n g i o g e n eza

Iscrpljenost

nužnost,

ispravan

Siromaštvo

metabolizam gvožđa,

vitamin B12 i

kapilarni a p i l l r krevet s l a

folna kiselina. Za CKD 4-5

Art. propisani suplementi gvožđa

glad

Kiseonička glad tkiva

isprane iznutra nisu dovoljno efikasne

efektivni, njihova par-

preopterećenja

teral

aplikacija.

p o v r e g

oštećenja

Većina pacijenata sa CKD stadijumom 4-5,

ali često i ranije

zahteva konstantno

terapija održavanja lijekovima koji stimuliraju eritropoezu. Anemija može dodatno doprinijeti progresiji CKD kroz kronično hipoksično oštećenje bubrežnog tubulointersticijuma.

Raspon optimalnih vrijednosti hemoglobina za CKD je vrlo uzak - 110-120 g/l. Nedavne kliničke studije su pokazale da su viši nivoi dostižni, ali su povezani sa povećanim rizikom od kardiovaskularnih komplikacija. Slučajevi rezistencije na liječenje su česti. Akumulacija inflamatornih medijatora u stadijumu 4-5 CKD igra značajnu ulogu u razvoju rezistencije.

Iako liječenje lijekovima koji suzbijaju renin-angiotenzin sistem, statini, korekcija arterijske hipertenzije, fosfor-kalcijum poremećaji i anemija u potpunosti ispunjavaju ciljeve kardioprotekcija, međutim, da bi se dodatno pojačao, mogu se dodatno propisati antiagregacijski agensi (aspirin u malim dozama i sl.).

Uspješnost moderne nefroprotektivne terapije pokazuju rezultati prospektivnih kliničkih studija u kojima je rizik od razvoja terminalne CKD kod pacijenata sa dijabetičkom nefropatijom i glomerulonefritisom smanjen za 33-50%. Tokom dugotrajnog posmatranja pacijenata sa hroničnim glomerulonefritisom liječenih ACE inhibitorom ramiprilom u sklopu nastavka REIN studije, pokazalo se da je kod nekih pacijenata uočena ne samo stabilizacija, već i dalje poboljšanje funkcije. Ovi podaci su u potpunosti u skladu s teorijskim konceptima nefroskleroze kao potencijalno reverzibilnog procesa.

Razvoj i unapređenje novih metoda nefroprotekcije, proučavanje i uvođenje novih nefroprotektivnih lijekova ne prestaju. Dakle, proučavanje efikasnosti i sigurnosti dodatnog blokiranja RAS (inhibitori renina, blokatori aldosteronskih receptora) i razvoj optimalnih algoritama za kombinovanje

roved tretman. U toku je potraga za načinima uticaja na druge mehanizme koji regulišu hemodinamiku bubrega i vaskularni endotel (NO donori, blokatori endotelinskih receptora, antitrombocitni agensi). Istražuju se mogućnosti zaštite od oksidativnog oštećenja (vitamin E, acetilcistein, retinoidi, vitamin C, preparati selena). Postoje dokazi da selektivni inhibitori ciklooksigenaze-2 mogu imati ne samo snažan antiproteinurski učinak, već i potisnuti proizvodnju profibrogenih faktora u bubrezima. Razvoj molekularne medicine omogućava stvaranje blokatora receptora, rastvorljivih receptora ili antitijela na hemokine, faktore ćelijske proliferacije i fibrogeneze (inhibitori monocitnog hemotaktičkog proteina tipa 1 MCP-1, antitijela na transformirajući faktor rasta beta TGF-β, itd. ). Novi lijek sa antifibrogenim djelovanjem, pirfenidon, je od velikog interesa.

Međutim, da bi se novi lijek uključio u arsenal nefroprotektivne terapije, potrebne su velike prospektivne studije koje će dokazati postojanost njegovog učinka, pozitivan učinak na dugoročnu prognozu i visoku sigurnost. Štaviše, sa stanovišta medicinske etike, novi lek treba proučavati samo kao dodatak postojećim nefroprotektivnim agensima sa dokazanim dejstvom, što inhibira razvoj nefroprotektivne strategije.

15. Taktike vođenja pacijenata sa CKD u različitim fazama

Svaki stadijum CKD karakteriše različit stepen rizika od razvoja završnog stadijuma zatajenja bubrega i kardiovaskularnih komplikacija i zahteva različite medicinske taktike. Bolesnike sa novodijagnostikovanom CKD treba poslati na nefrološki pregled radi postavljanja nozološke dijagnoze i odabira etiotropne i patogenetske terapije.

U stadijumu 1 CKD, kada još nema opadanja funkcije, tok bolesti i prognoza određuju se težinom markera bubrežnog oštećenja, kao i karakteristikama svojstvenim ovoj nozologiji. Od odlučujućeg značaja je etiotropna i patogenetska terapija, za čiji izbor je potrebna diferencijalna dijagnoza, u nekim slučajevima i biopsija bubrega. Međutim, metode nefro/kardioprotekcije bi se također trebale koristiti u najranijim fazama CKD, posebno kod visoke proteinurije/albuminurije. Isto važi i za stadijum 2 CKD. Redovno se procjenjuju brzina progresije, stepen postizanja glavnih ciljnih kliničkih i laboratorijskih pokazatelja, nastavlja se i po potrebi koriguje kompleks nefro/kardioprotektivne terapije. Bolesnike sa sekundarnim nefropatijama zbog hipertenzije, dijabetes melitusa prati kardiolog, endokrinolog i terapeut uz uključenje nefrologa u fazi inicijalnog pregleda, kao i kada se povećaju znaci oštećenja bubrega i/ili smanji GFR.

Počevši od 3. faze, svi pacijenti zahtijevaju obavezno redovno praćenje od strane nefrologa najmanje jednom u 6-12 mjeseci. Indikacija za nefroprotektivno liječenje u ovoj fazi CKD nije samo proteinurija/albuminurija, već i smanjenje GFR, koje dostiže značajnu težinu. Odražava formiranje oligonefronije, koja aktivira univerzalne hemodinamske i molekularne ćelijske mehanizme progresije nefroskleroze. Uloga nefroprotektivnog tretmana postaje posebno važna. Istovremeno se povećava rizik od nuspojava ACE inhibitora i blokatora angiotenzinskih receptora, posebno u stadijumu 3B CKD. U slučaju glomerulonefritisa, ako aktivnost bolesti ostane, treba nastaviti sa patogenetskom terapijom. Rizik od kardiovaskularnih komplikacija naglo raste.

Stadij 4 CKD je po pravilu kratkotrajan i ima prelaznu prirodu. Mogućnosti nefroprotektivnog tretmana u ovoj fazi su male, jer nema dovoljno vremena da se njegov potencijal realizuje, a istovremeno postoji rizik

	komplikacije su posebno visoke. Ipak, njen nastavak je opravdan, ali je potreban
	povećan oprez i česte laboratorijske kontrole. Pacijenti sa stadijumom 4 CKD
	registrovani su u dijaliznom centru, gdje se vrši priprema za zamjenu bubrega
	terapija RRT (formiranje arteriovenske fistule, vakcinacija protiv virusnih
	hepatitis).
	Za pacijente sa stadijumom 5 CKD indikovano je planirano započinjanje bubrežne nadomjesne terapije.
	PI dijaliza ili transplantacija bubrega
	Strategija za prevenciju i liječenje hronične bolesti bubrega
			u različitim fazama
			Faza 1-2
				Umjereno smanjenje	Izraženo	Terminal
	Ime	Rizična grupa	Šteta		odbiti	zatajenje bubrega
				funkcija
						dovoljnost
			povećana
	Opis
			albuminurija /
		albuminurija
			proteinurija
	Medicinska strategija
		skrining,			zaštitni	Dijaliza ili
		odbiti	Nefroprotektivni tretman 16. Zaključak Hronična bolest bubrega nije visoko specijalizirani, „nefrološki“, već opći medicinski problem: □ troškovi zamjenske bubrežne terapije predstavljaju značajan dio državnih zdravstvenih budžeta; □ glavni uzroci završnog stadijuma zatajenja bubrega nisu primarne bolesti bubrega (glomerulonefritis, nasljedne bolesti bubrega), već sekundarne nefropatije (dijabetičke, hipertenzivne, ishemijske); □ glavni uzrok smrti bolesnika s kroničnom bubrežnom bolešću nije uremija, već kardiovaskularne komplikacije, koje se kod pacijenata sa oštećenom bubrežnom funkcijom javljaju desetine puta češće nego u općoj populaciji i imaju svoje karakteristike; □ nisu nefrolozi ti koji imaju sposobnost da dijagnostikuju hroničnu bubrežnu bolest u ranoj fazi, već predstavnici drugih specijalnosti (endokrinologi, kardiolozi), terapeuti i lekari opšte prakse, kojima se prvenstveno obraća i pod čijim nadzorom su pacijenti u riziku od razvoja hronične bolest bubrega bolest bubrega; □ prisutnost hronične bolesti bubrega ograničava mnoge metode liječenja i dijagnostike koje se široko koriste u populaciji (neki antibiotici i antihipertenzivi, nesteroidni protuupalni lijekovi i analgetici, radiokontrasti, drugi potencijalno nefrotoksični lijekovi, svi lijekovi koji se izlučuju putem bubrega) □ Zadatak praćenja pacijenata sa hroničnom bolešću bubrega, obezbeđivanje efikasne nefroprotektivne terapije i postizanje preporučenih ciljnih kliničkih i laboratorijskih parametara može se rešiti samo zajedničkim naporima celokupne medicinske zajednice.

Niskoproteinska dijeta (LPD) uklanja simptome uremičke intoksikacije, smanjuje azotemiju, simptome gihta, hiperkalemiju, acidozu, hiperfosfatemiju, hiperparatireozu, stabilizuje rezidualnu funkciju bubrega, inhibira razvoj terminalne uremije, poboljšava dobrobit i profil lipida. Učinak dijete s niskim udjelom proteina je izraženiji kada se koristi u početnoj fazi kronične bubrežne insuficijencije i uz inicijalno sporo napredovanje kronične bubrežne insuficijencije. Niskoproteinska dijeta koja ograničava unos životinjskih proteina, fosfora i natrijuma održava nivoe albumina u serumu, održava nutritivni status i pojačava nefroprotektivni i kardioprotektivni učinak farmakoterapije (ACE inhibitori). S druge strane, liječenje lijekovima epoetina, koji imaju anabolički učinak, pospješuje dugotrajno pridržavanje dijete sa niskim sadržajem proteina.

Izbor dijete s niskim sadržajem proteina kao jedne od prioritetnih metoda liječenja kronične bubrežne insuficijencije ovisi o etiologiji nefropatije i stadiju kronične bubrežne insuficijencije.

• U ranoj fazi kronične bubrežne insuficijencije (kreatinin manji od 0,25 mmol/l) prihvatljiva je dijeta sa umjerenim ograničenjem proteina (1,0 g/kg tjelesne težine), sa sadržajem kalorija od najmanje 35-40 kcal/kg. Istovremeno, biljni proteini soje (do 85%), obogaćeni fitoestrogenima, antioksidansima i koji sadrže manje fosfora, su poželjniji od bjelančevina mesa, ribe i mlijeka - kazeina. Međutim, trebali biste izbjegavati proizvode napravljene od genetski modificirane soje.
• Kod hronične bubrežne insuficijencije sa nivoom kreatinina od 0,25-0,5 mmol/l indikovana je veća restrikcija proteina (0,6-0,7 g/kg), kalijuma (do 2,7 g/dan), fosfora (do 700 mg) dnevno ) sa istim kalorijskim sadržajem (35-40 kcal/kg). Za bezbednu upotrebu dijete sa niskim sadržajem proteina i prevenciju poremećaja nutritivnog statusa, preporučuje se upotreba keto analoga esencijalnih aminokiselina [ketosteril u dozi od 0,1-0,2 g/(kg/dan)].
• U slučaju teškog hroničnog zatajenja bubrega (kreatinin veći od 0,5 mmol/l), proteinske i energetske kvote se održavaju na nivou od 0,6 g proteina na 1 kg tjelesne težine pacijenta, 35-40 kcal/kg, ali kalijum ograničeno na 1,6 g/dan i fosfor do 400-500 mg/dan. Dodatno se dodaje i puni kompleks esencijalnih keto/amino kiselina [ketosteril 0,1-0,2 g/(kg/dan)]. ketosteril" ne samo da smanjuje hiperfiltraciju i proizvodnju PTH, eliminira negativnu ravnotežu dušika, već i smanjuje otpornost na inzulin.
• Za hroničnu bubrežnu insuficijenciju kod pacijenata sa gihtnom nefropatijom i dijabetesom tipa 2 (NIDDM), preporučuje se dijeta sa niskim sadržajem proteina sa svojstvima snižavanja lipida, modifikovana dodacima ishrani koji imaju kardioprotektivni efekat. Koriste dijetu obogaćenu PUFA: plodovi mora (omega-3), biljno ulje (omega-6), proizvodi od soje, dodaju dijetetske sorbente holesterola (mekinje, žitarice, povrće, voće), folnu kiselinu (5-10 mg/dan). Važan način za prevladavanje uremičke inzulinske rezistencije je korištenje seta fizičkih vježbi koje normalizuju višak tjelesne težine. U ovom slučaju, povećanje tolerancije na vježbanje osigurava se terapijom epoetinom (vidi dolje).
• Da biste smanjili unos fosfora, pored životinjskih proteina ograničite konzumaciju mahunarki, gljiva, bijelog hljeba, crvenog kupusa, mlijeka, orašastih plodova, pirinča i kakaa. Ako postoji sklonost hiperkalemiji, isključite sušeno voće (suve kajsije, datule), hrskavi, prženi i pečeni krompir, čokoladu, kafu, sušene pečurke, ograničite sokove, banane, pomorandže, paradajz, karfiol, mahunarke, orašaste plodove, šljunak , grožđe, crni hleb, kuvani krompir, pirinač.
• Oštro ograničenje u prehrani proizvoda koji sadrže fosfate (uključujući mliječne proizvode) dovodi do pothranjenosti kod pacijenata s kroničnim zatajenjem bubrega. Stoga se uz dijetu s malo proteina koja umjereno ograničava unos fosfata koriste lijekovi koji vežu fosfate u gastrointestinalnom traktu (kalcijum karbonat ili kalcijum acetat). Dodatni izvor kalcijuma su esencijalne keto/amino kiseline u obliku kalcijevih soli. Ukoliko u ovom slučaju postignuti nivo fosfata u krvi ne suzbija u potpunosti hiperprodukciju PTH, potrebno je liječenju dodati aktivne metabolite vitamina D 3 – kalcitriol, te korigirati metaboličku acidozu. Ako potpuna korekcija acidoze nije moguća dijetom sa niskim sadržajem proteina, oralno se propisuju citrati ili natrijum bikarbonat za održavanje nivoa. S.B. unutar 20-22 meq/l.

1g porcija koja sadrži 5g proteina

Enterosorbenti (povidon, hidrolizirani lignin, aktivni ugljen, oksidirani škrob, oksiceluloza) ili crijevna dijaliza koriste se u ranim fazama kronične bubrežne insuficijencije ili kada je nemoguće (nevoljno) slijediti niskoproteinsku dijetu. Intestinalna dijaliza se provodi perfuzijom crijeva posebnim rastvorom (natrijum, kalcijum, kalijum hlorid zajedno sa natrijum bikarbonatom i manitolom). Uzimanje povidona u trajanju od 1 mjeseca smanjuje nivo azotnog otpada i fosfata za 10-15%. Kada se uzima oralno, 6-7 litara rastvora za crevnu dijalizu se ukloni tokom 3-4 sata, ukloni se do 5 g neproteinskog azota. Kao rezultat toga, nivo uree u krvi se smanjuje za 15-20% tokom postupka i acidoza se smanjuje.

Liječenje arterijske hipertenzije

Liječenje hroničnog zatajenja bubrega uključuje korekciju arterijske hipertenzije. Optimalni nivo krvnog pritiska, koji održava dovoljan bubrežni protok krvi kod hroničnog zatajenja bubrega i ne izaziva hiperfiltraciju, varira između 130/80-85 mm Hg. u odsustvu teške koronarne ili cerebralne ateroskleroze. Na još nižem nivou - 125/75 mmHg. neophodno je održavati krvni pritisak kod pacijenata sa hroničnim zatajenjem bubrega sa proteinurijom većom od 1 g/dan. U bilo kojoj fazi kronične bubrežne insuficijencije, blokatori ganglija su kontraindicirani; gvanetidin, sistematska upotreba natrijum nitroprusida i diazoksida je neprikladna. Zadatke antihipertenzivne terapije konzervativnog stadijuma hronične bubrežne insuficijencije najbolje ispunjavaju saluretici, ACE inhibitori, blokatori receptora angiotenzina II, beta-blokatori i lekovi centralnog delovanja.

Lijekovi centralnog djelovanja

Lijekovi centralnog djelovanja smanjuju krvni tlak stimulirajući adrenoreceptore i imidazolinske receptore u centralnom nervnom sistemu, što dovodi do blokade periferne simpatičke inervacije. Klonidin i metildopu slabo podnose mnogi pacijenti s kroničnim zatajenjem bubrega zbog pogoršanja depresije i indukcije ortostatske i intradijalitičke hipotenzije. Osim toga, učešće bubrega u metabolizmu ovih lijekova diktira potrebu za prilagodbom doze kod kroničnog zatajenja bubrega. Klonidin se koristi za ublažavanje hipertenzivne krize kod kronične bubrežne insuficijencije, te blokira dijareju kod autonomne uremičke neuropatije gastrointestinalnog trakta. Moksonidin, za razliku od klonidina, ima kardioprotektivno i antiproteinuričko dejstvo, manji centralni (depresivni) efekat i pojačava hipotenzivni efekat lekova iz drugih grupa bez narušavanja stabilnosti centralne hemodinamike. Doza moksonidina se mora smanjiti kako kronično zatajenje bubrega napreduje, jer se 90% lijeka izlučuje bubrezima.

Saluretici

Saluretici normalizuju krvni pritisak korekcijom hipervolemije i uklanjanjem viška natrijuma. Spironolakton, koji se koristi u početnoj fazi hronične bubrežne insuficijencije, ima nefroprotektivni i kardioprotektivni efekat suprotstavljajući uremijski hiperaldosteronizam. Kada je EF manji od 50 ml/min, diuretici petlje i tiazidima su efikasniji i sigurniji. Povećavaju izlučivanje kalija i metaboliziraju se u jetri, pa se u slučaju kronične bubrežne insuficijencije njihove doze ne mijenjaju. Od diuretika sličnih tiazidima za hroničnu bubrežnu insuficijenciju, indapamid je najperspektivniji. Indapamid kontrolira hipertenziju kako zbog svog diuretičkog efekta tako i kroz vazodilataciju – smanjujući vaskularni otpor. U slučaju teškog hroničnog zatajenja bubrega (EF manji od 30 ml/min), efikasna je kombinacija indapamida sa furosemidom. Diuretici slični tiazidima produžavaju natriuretski učinak diuretika petlje. Osim toga, indapamid, inhibicijom hiperkalciurije izazvane diureticima petlje, korigira hipokalcemiju i na taj način usporava nastanak uremičnog hiperparatireoidizma. Međutim, saluretici se ne koriste za monoterapiju hipertenzije kod kroničnog zatajenja bubrega, jer dugotrajnom primjenom pogoršavaju hiperurikemiju, inzulinsku rezistenciju i hiperlipidemiju. S druge strane, saluretici pojačavaju hipotenzivni učinak centralnih antihipertenziva, beta blokatora, ACE inhibitora i osiguravaju sigurnost spironolaktona u početnoj fazi kronične bubrežne insuficijencije – zbog uklanjanja kalija. Stoga je korisnije povremeno (1-2 puta tjedno) propisivati ​​saluretike u pozadini stalne upotrebe ovih grupa antihipertenzivnih lijekova. Zbog visokog rizika od hiperkalijemije, spironolakton je kontraindiciran kod pacijenata sa dijabetičkom nefropatijom u ranim fazama hronične bubrežne insuficijencije, a kod pacijenata sa nedijabetičkim nefropatijama - sa EF manjom od 50 ml/min. Za pacijente s dijabetičkom nefropatijom preporučuju se diuretici petlje, indapamid i xipamid. U političkoj fazi kronične bubrežne insuficijencije, upotreba diuretika petlje bez adekvatne kontrole ravnoteže vode i elektrolita često dovodi do dehidracije s akutnim kroničnim zatajenjem bubrega, hiponatremijom, hipokalemijom, hipokalcemijom, srčanim aritmijama i tetanijom. Diuretici petlje također uzrokuju teške vestibularne poremećaje. Ototoksičnost se naglo povećava kada se saluretici kombiniraju s aminoglikozidnim antibioticima ili cefalosporinima. U slučaju hipertenzije kao dijela ciklosporinske nefropatije, diuretici petlje se mogu pogoršati, a spironolakton može smanjiti nefrotoksičnost ciklosporina.

ACE inhibitori i blokatori receptora angiotenzina II

ACE inhibitori i blokatori receptora angiotenzina II imaju najizraženiji nefro- i kardioprotektivni učinak. Blokatori receptora angiotenzina II, saluretici, blokatori kalcijumskih kanala i statini pojačavaju, a acetilsalicilna kiselina i NSAIL oslabljuju hipotenzivni efekat ACE inhibitora. Ako se ACE inhibitori loše podnose (bolan kašalj, dijareja, angioedem), zamjenjuju se blokatorima receptora angiotenzina II (losartan, valsartan, eprosartan). Losartan ima urikozurično dejstvo koje koriguje hiperurikemiju. Eprosartan ima svojstva perifernog vazodilatatora. Poželjni su lijekovi dugog djelovanja koji se metaboliziraju u jetri i stoga se propisuju pacijentima s kroničnim zatajenjem bubrega u neznatno izmijenjenim dozama: fosinopril, benazepril, spirapril, losartan, valsartan, eprosartan. Doze enalaprila, lizinoprila, perindoprila, cilazaprila treba smanjiti u skladu sa stepenom smanjenja CF; kontraindicirani su kod ishemijske bolesti bubrega, teške nefroangioskleroze, hiperkalemije, završnog stadijuma kronične bubrežne insuficijencije (kreatinin u krvi više od 6 mg/dl), kao i nakon transplantacije - kod hipertenzije uzrokovane nefrotoksičnošću ciklosporina. Propisivanje ACE inhibitora u uvjetima teške dehidracije (na pozadini dugotrajne primjene velikih doza saluretika) dovodi do prerenalnog akutnog zatajenja bubrega. Osim toga, ACE inhibitori ponekad smanjuju antianemični učinak epoetinskih lijekova.

Blokatori kalcijumskih kanala

Prednosti blokatora kalcijevih kanala uključuju kardioprotektivni učinak uz inhibiciju kalcifikacije koronarnih arterija, normalizirajući učinak na cirkadijalni ritam krvnog tlaka kod kronične bubrežne insuficijencije, te odsustvo zadržavanja Na i mokraćne kiseline. Istovremeno, zbog negativnog inotropnog učinka, ne preporučuje se primjena blokatora kalcijevih kanala kod kronične srčane insuficijencije. Kod hipertenzije i nefrotoksičnosti ciklosporina korisna je njihova sposobnost da utiču na aferentnu vazokonstrikciju i inhibiraju glomerularnu hipertrofiju. Većina lijekova (s izuzetkom isradipina, verapamila, nifedipina) koristi se za kronično zatajenje bubrega u normalnim dozama zbog pretežno hepatičnog tipa metabolizma. Dihidropiridin blokatori kalcijumskih kanala (nifedipin, amlodipin, isradipin, felodipin) smanjuju proizvodnju endotelina-1, međutim, u odnosu na ACE inhibitore, imaju manji učinak na poremećaje glomerularne autoregulacije, proteinuriju i druge mehanizme progresije kronične bubrežne insuficijencije. Stoga, u konzervativnom stadijumu hronične bubrežne insuficijencije, dihidropiridin blokatore kalcijumskih kanala treba koristiti u kombinaciji sa ACE inhibitorima ili blokatorima receptora angiotenzina II. Za monoterapiju su pogodniji verapamil ili diltiazem, koji imaju jasno nefroprotektivno i antianginalno djelovanje. Ovi lijekovi, kao i felodipin, najefikasniji su i najsigurniji u liječenju hipertenzije kod akutne i kronične nefrotoksičnosti ciklosporina i takrolimusa. Imaju i imunomodulatorno, normalizirajuće dejstvo fagocitoze.

Antihipertenzivna terapija bubrežne hipertenzije u zavisnosti od etiologije i kliničkih karakteristika hroničnog zatajenja bubrega

Etiologija i karakteristike kroničnog zatajenja bubrega	Kontraindicirano	Pokazano
	Blokatori ganglija, periferni vazodilatatori	Beta blokatori, blokatori kalcijumskih kanala, nitroglicerin
Ishemijska bolest bubrega	ACE inhibitori, blokatori receptora angiotenzina II	Beta blokatori, blokatori kalcijumskih kanala, periferni vazodilatatori
Hronična srčana insuficijencija	Neselektivni beta blokatori, blokatori kalcijumskih kanala	Diuretici petlje, spironolakton, ACE inhibitori, beta blokatori, karvedilol
Dijabetička nefropatija	Tiazidni diuretici, spironolakton, neselektivni beta-blokatori, blokatori ganglija, metildopa	Diuretici petlje, diuretici slični tiazidima, ACE inhibitori, blokatori receptora angiotenzina II, blokatori kalcijumskih kanala, moksonidin, nebivolol, karvedilol
Gihtna nefropatija	Tiazidni diuretici	ACE inhibitori, blokatori receptora angiotenzina II, beta blokatori, diuretici petlje, blokatori kalcijumskih kanala
Benigna hiperplazija prostate	Ganglioblockers	a1-adrenergički blokatori
Ciklosporinska nefropatija	Diuretici petlje, tiazidni diuretici, ACE inhibitori	Blokatori kalcijumskih kanala, spironolakton, beta blokatori
Hiperparatireoza s nekontroliranom hiperkalcemijom	Tiazidni diuretici, beta blokatori	Diuretici petlje, blokatori kalcijumskih kanala

Beta blokatori, periferni vazodilatatori

Beta-blokatori i periferni vazodilatatori se koriste za tešku renalnu hipertenziju zavisnu od renina sa kontraindikacijama za primjenu ACE inhibitora i blokatora receptora angiotenzina II. Većina beta-blokatora, kao i karvedilol, prazosin, doksazosin, terazolin, propisuju se za hroničnu bubrežnu insuficijenciju u normalnim dozama, a propranolol se koristi za ublažavanje hipertenzivne krize čak i u dozama znatno višim od prosječnih terapijskih. Doze atenolola, acebutolola, nadolola, betaksolola, hidralazina moraju biti smanjene, jer je njihova farmakokinetika poremećena kod kroničnog zatajenja bubrega. Beta-blokatori imaju izražen antianginalni i antiaritmički učinak, pa se koriste u liječenju hipertenzije kod pacijenata s kroničnom bubrežnom insuficijencijom komplikovanom koronarnom arterijskom bolešću i supraventrikularnim aritmijama. Za sistematsku primjenu kod kroničnog zatajenja bubrega indicirani su beta-selektivni lijekovi (atenolol, betaksolol, metoprolol, bisoprolol). Za dijabetičku nefropatiju preferiraju se nebivolol i karvedilol, jer imaju mali učinak na metabolizam ugljikohidrata, normaliziraju cirkadijalni ritam krvnog tlaka i sintezu NO u endotelu. Metoprolol, bisoprolol i karvedilol efikasno štite miokard od uticaja povišenog tonusa simpatikusa i kateholamina. Kod teške uremične kardiomiopatije (ejekcijska frakcija manja od 30%), smanjuju srčani mortalitet za 30%. Prilikom propisivanja alfa1-blokatora (doksazosin, alfuzosin, terazosin) treba imati u vidu da, uz hipotenzivni efekat, odlažu razvoj benigne hiperplazije prostate.

Kontraindikacije za primjenu beta-blokatora, pored poznatih (teška bradikardija, poremećaj atrioventrikularne provodljivosti, nestabilni dijabetes melitus), kod kronične bubrežne insuficijencije su hiperkalemija, dekompenzirana metabolička acidoza, kao i teški uremijski hiperparatireoidizam, kada rizik od kalcifikacije provodnog sistema srca je visok.

Imunosupresivna terapija

Koristi se kod pacijenata sa primarnim i sekundarnim nefritisom.

Kod hronične bubrežne insuficijencije, ekstrarenalni sistemski znaci sekundarnog glomerulonefritisa često izostaju ili ne odražavaju aktivnost bubrežnog procesa. Stoga, s brzim porastom zatajenja bubrega u bolesnika s primarnim ili sekundarnim glomerulonefritisom s normalnim veličinama bubrega, treba razmišljati o pogoršanju nefritisa na pozadini kroničnog zatajenja bubrega. Otkrivanje znakova teške egzacerbacije glomerulonefritisa tokom biopsije bubrega zahtijeva aktivnu imunosupresivnu terapiju. Dozu ciklofosfamida treba prilagoditi kod hroničnog zatajenja bubrega. Glukokortikosteroide i ciklosporin, koji se pretežno metaboliziraju u jetri, također treba propisivati ​​u smanjenim dozama za kronično zatajenje bubrega zbog rizika od pogoršanja hipertenzije i intrarenalnih hemodinamskih poremećaja.

Liječenje anemije

Budući da ni dijeta sa niskim sadržajem proteina niti antihipertenzivi ne popravljaju bubrežnu anemiju (ACE inhibitori je ponekad pogoršavaju), često je neophodna upotreba epoetina u konzervativnom stadijumu hroničnog zatajenja bubrega. Indikacije za liječenje epoetinom. U konzervativnom stadijumu hronične bubrežne insuficijencije, epoetin se primenjuje supkutano u dozi od 20-100 jedinica/kg jednom nedeljno. Treba težiti potpunoj ranoj korekciji anemije (Ht više od 40%, Hb 125-130 g/l). Nedostatak gvožđa koji se razvije tokom terapije epoetinom u konzervativnoj fazi hronične bubrežne insuficijencije obično se koriguje unosom gvožđe fumarata ili gvožđe sulfata zajedno sa askorbinskom kiselinom. Eliminirajući anemiju, epoetin ima izražen kardioprotektivni učinak, usporava hipertrofiju lijeve komore i smanjuje ishemiju miokarda kod koronarne arterijske bolesti. Epoetin normalizuje apetit i pojačava sintezu albumina u jetri. Istovremeno se povećava vezivanje lijekova za albumin, što normalizira njihov učinak kod kroničnog zatajenja bubrega. Ali kod poremećaja u ishrani i hipoalbuminemije može se razviti rezistencija na antianemične i druge lijekove, pa se preporučuje brza korekcija ovih poremećaja esencijalnim keto/amino kiselinama. Pod uslovom da je hipertenzija potpuno kontrolisana, epoetin ima nefroprotektivni efekat smanjenjem ishemije bubrega i normalizacijom minutnog volumena srca. Kada krvni pritisak nije dobro kontrolisan, hipertenzija izazvana epoetinom ubrzava brzinu progresije hroničnog zatajenja bubrega. S razvojem relativne rezistencije na epoetin uzrokovane ACE inhibitorima ili blokatorima receptora angiotenzina II, taktiku liječenja treba odabrati pojedinačno. Ako se ACE inhibitori koriste za korekciju arterijske hipertenzije, preporučljivo je zamijeniti ih blokatorima kalcijevih kanala ili beta-blokatorima. Ako se ACE inhibitori (ili blokatori receptora angiotenzina II) koriste za liječenje dijabetičke nefropatije ili uremične kardiomiopatije, liječenje se nastavlja dok se doza epoetina povećava.

Liječenje infektivnih komplikacija

Kod akutne pneumonije i infekcija urinarnog trakta preferiraju se polusintetički penicilini ili cefalosporini II-III generacije, koji pružaju baktericidne koncentracije u krvi i urinu i karakteriziraju umjerena toksičnost. Moguće je koristiti makrolide (eritromicin, azitromicin, klaritromicin), rifampicin i sintetičke tetracikline (doksiciklin), koji se metaboliziraju u jetri i ne zahtijevaju značajno prilagođavanje doze. Za policističnu bolest sa infekcijom ciste koriste se samo lipofilni lijekovi (kloramfenikol, makrolidi, doksiciklin, fluorokinoloni, klindamicin, kotrimoksazol) koji se daju parenteralno. Za generalizirane infekcije uzrokovane oportunističkom (najčešće gram-negativnom) florom koriste se lijekovi iz grupe fluorokinolona ili aminoglikozidni antibiotici (gentamicin, tobramicin), koji se odlikuju visokom općom i nefrotoksičnošću. Doze ovih lijekova, koje se metaboliziraju u bubrezima, moraju se smanjiti u skladu s težinom kroničnog zatajenja bubrega, a vrijeme njihove primjene treba ograničiti na 7-10 dana. Prilagodba doze je neophodna za mnoge antivirusne (aciklovir, ganciklovir, ribavirin) i antifungalne (amfotericin B, flukonazol) lijekove.

Liječenje hronične bubrežne insuficijencije je vrlo složen proces i zahtijeva uključivanje ljekara mnogih specijalnosti.

Za citat: Kutyrina I.M. LIJEČENJE ARTERIJSKE HIPERTENZIJE KOD HRONIČNIH BOLESTI BUBREGA // Rak dojke. 1997. br. 23. S. 7

Ovaj članak je posvećen savremenim problemima nefrogene arterijske hipertenzije (AH) - širenju hipertenzije u hroničnim bubrežnim bolestima, mehanizmima njenog razvoja i progresije, kao i taktici njenog lečenja. Kada se govori o problemima terapije hipertenzije, glavna pažnja se poklanja lijekovima prvog izbora - inhibitorima angiotenzin konvertujućeg enzima i blokatorima kalcijumskih kanala. Prikazan je glavni asortiman ovih grupa lijekova, opisani su mehanizmi njihovog djelovanja i mehanizam nefroprotektivnog djelovanja.

Ovaj rad se bavi savremenom problematikom nefrogene arterijske hipertenzije (AH), prevalencijom AH u hroničnim bubrežnim bolestima, mehanizmima njenog razvoja i progresije, kao i politikom lečenja. Dok se raspravlja o terapijskim problemima u AH, velika pažnja se poklanja lijekovima prve linije inhibitorima angiotenzin konvertujućeg enzima i blokatorima kalcijumskih kanala. Prikazan je osnovni spektar ovih grupa lijekova, opisani su mehanizmi njihovog nefroprotektivnog djelovanja.

NJIH. Kutyrina - doktor medicine. nauka, profesor Odeljenja za nefrologiju (glavni dopisni član Ruske akademije medicinskih nauka prof. I.E. Tareev) Fakulteta za poslediplomsko obrazovanje VMA im. NJIH. Sechenov
Profesor dr I.M.Kutyrina, Katedra za nefrologiju (Rukovodilac je I.Ye.Tareyeva, dop.Član Ruske akademije medicinskih nauka), Fakultet za postdiplomsku obuku, Moskovska medicinska akademija I.M.Sechenov

TO Klasifikacija arterijske hipertenzije (AH) u sadašnjoj fazi provodi se prema tri glavna znaka: krvni pritisak (BP), stepen oštećenja ciljnog organa, etiologija.
Poslednjih godina postoji tendencija pooštravanja dijagnostičkih kriterijuma za hipertenziju, a trenutno se pod hipertenzijom podrazumeva stanje u kome nivo krvnog pritiska prelazi 140/90 mm Hg. ili ga prekoračio najmanje 3 puta pri merenju krvnog pritiska tokom 3 do 6 meseci.
IN sto Na slici 1 prikazana je moderna klasifikacija hipertenzije koju su predstavili stručnjaci Nacionalnog zajedničkog komiteta za otkrivanje, evaluaciju i liječenje visokog krvnog pritiska (SAD, 1993.). Nivo krvnog pritiska do 120/80 mm Hg smatra se optimalnim. Krvni pritisak se smatra normalnim ako dijastolni pritisak ne prelazi 90 mm Hg kada se meri dva puta, a sistolni pritisak ne prelazi 140 mm Hg. Postoje 4 stadijuma hipertenzije, od kojih se svaki razlikuje po sistoličkom krvnom pritisku za 20 mm Hg, a u dijastoličkom za 10 mm Hg.
Kod više od 95% pacijenata sa hipertenzijom, njen uzrok nije moguće utvrditi. Ova vrsta hipertenzije se karakteriše kao primarna ili esencijalna. Među hipertenzijom sa poznatom etiologijom - sekundarnom hipertenzijom - vodeće mjesto zauzimaju bolesti bubrega.
Učestalost otkrivanja hipertenzije kod bolesti bubrega ovisi o nozološkom obliku bubrežne patologije i stanju bubrežne funkcije. U skoro 100% slučajeva sindrom hipertenzije prati tumore bubrega - reninom (renin-sekretirajući tumor bubrega), hipernefrom i oštećenje velikih žila bubrega - renovaskularna hipertenzija. Kod difuznih bolesti bubrega, sindrom hipertenzije se najčešće otkriva kod bolesti bubrežnih glomerula - primarnih i sekundarnih glomerulopatija: primarni glomerulonefritis, nefritis u sistemskim bolestima (periarteritis nodosa, sistemska sklerodermija, sistemski eritematozni lupus), dijabetička nefropatija. Učestalost hipertenzije kod ovih bolesti sa očuvanom bubrežnom funkcijom varira unutar 30 - 85%. Kod kroničnog nefritisa, učestalost hipertenzije je u velikoj mjeri određena morfološkom varijantom nefritisa. Tako se najvećom učestalošću (85%) hipertenzija otkriva kod membranoproliferativnog nefritisa i fokalne segmentne glomeruloskleroze. učestalost hipertenzije je 65%, hipertenzija je značajno rjeđa kod membranoznog (51%), mezangioproliferativnog (49%), IgA nefritisa (43%) i nefritisa sa minimalnim promjenama (34%). Učestalost hipertenzije kod dijabetičke nefropatije je visoka. Prema međunarodnim statistikama, kod dijabetes melitusa hipertenzija se češće razvija kod žena (50-64% slučajeva), a nešto rjeđe kod muškaraca (30-55%). Mnogo rjeđe se hipertenzija otkriva kod bolesti bubrežnih tubula i intersticija (renalna amiloidoza, intersticijski nefritis, nefritis lijekova, tubulopatije), kod kojih incidencija hipertenzije rijetko prelazi 20%.
Kako bubrežna funkcija opada, učestalost hipertenzije naglo raste, dostižući nivo od 85-70% u stadijumu zatajenja bubrega, bez obzira na nozologiju bubrežnog procesa.
Odnos između zdravlja bubrega i hipertenzije je složen i čini začarani krug: bubrezi su i uzrok hipertenzije i ciljni organ. Dakle, s jedne strane, oštećenje bubrega i posebno bubrežnih sudova kroz mehanizme retencije natrijuma i aktivacije presorskih sistema dovodi do razvoja hipertenzije. S druge strane, sama hipertenzija može uzrokovati oštećenje bubrega i razvoj nefroangioskleroze (prvenstveno smežuranog bubrega), a hipertenzija, koja se razvija na pozadini postojeće bubrežne patologije, pogoršava oštećenje bubrega i ubrzava razvoj zatajenja bubrega. To se događa zbog poremećaja intrarenalne hemodinamike - povećanja tlaka unutar bubrežnih kapilara (intraglomerularna hipertenzija) i razvoja hiperfiltracije. Posljednja dva faktora (intraglomerularna hipertenzija i hiperfiltracija)se trenutno smatraju vodećim faktorima u neimunoj hemodinamskoj progresiji bubrežne insuficijencije.
Tabela 1. Klasifikacija hipertenzije kod osoba od 18 godina i više

	Krvni pritisak, mmHg Art.
KATEGORIJA	sistolni	dijastolni
Optimalan krvni pritisak
Normalan krvni pritisak
Povišen normalan krvni pritisak
AH, faza:
I
II
III
IV

Prikazani podaci o povezanosti stanja bubrega i hipertenzije diktiraju potrebu za pažljivim praćenjem krvnog tlaka kod svih bolesnika s kroničnom bubrežnom bolešću.
Trenutno se velika pažnja poklanja taktici antihipertenzivne terapije – brzini snižavanja krvnog pritiska i utvrđivanju nivoa krvnog pritiska na koji treba sniziti inicijalno povišen krvni pritisak.
Smatra se dokazanim da:
- smanjenje krvnog pritiska treba da bude postepeno; jednokratno maksimalno smanjenje visokog krvnog pritiska ne bi trebalo da prelazi 25% početnog nivoa;
- kod pacijenata s patologijom bubrega i hipertenzijskim sindromom, antihipertenzivna terapija treba biti usmjerena na potpunu normalizaciju krvnog tlaka, čak i usprkos privremenom smanjenju bubrežne depuracijske funkcije.
Ova taktika je osmišljena da eliminira sistemsku hipertenziju kako bi se normalizirala intrarenalna hemodinamika i usporila brzina progresije bubrežne insuficijencije.
U liječenju krvnog tlaka kod bubrežnih bolesti ostaju važne opće odredbe na kojima se temelji liječenje hipertenzije općenito. Ovo je režim rada i odmora; gubitak težine; povećana fizička aktivnost; pridržavanje dijete s ograničenom količinom soli i hrane koja sadrži kolesterol; smanjenje konzumacije alkohola; ukidanje lijekova koji uzrokuju hipertenziju.
Od posebnog značaja za nefrološke bolesnike je strogo ograničenje unosa natrijuma. Retencija natrijuma u bubrezima i povećanje njegovog sadržaja u tijelu smatraju se jednim od glavnih faktora u patogenezi hipertenzije. Kod bolesti bubrega, zbog poremećenog transporta natrijuma u nefronu i smanjenja njegovog izlučivanja, ovaj mehanizam postaje odlučujući. Uzimajući to u obzir, ukupan dnevni unos soli (uključujući so sadržanu u prehrambenim proizvodima) za nefrogenu hipertenziju treba ograničiti na 5 - 6 g. Uzimajući u obzir sadržaj kuhinjske soli u prehrambenim proizvodima (hljeb, kobasica, sir, itd.). ), upotrebu čiste kuhinjske soli treba ograničiti na 2-3 g dnevno. Restrikcija soli treba biti manje stroga kod pacijenata sa policističnom bubrežnom bolešću, pijelonefritisom koji troši sol, u nekim slučajevima kronične bubrežne insuficijencije, kada je zbog oštećenja bubrežnih tubula poremećena reapsorpcija natrijuma u njima i zadržavanje natrijuma u tijelu. se ne posmatra. U ovim situacijama kriteriji za određivanje režima soli pacijenta su dnevno izlučivanje elektrolita i volumen cirkulirajuće krvi. U prisustvu hipovolemije i/ili povećanog izlučivanja natrijuma u urinu, ne treba ograničavati unos soli.
Karakteristika liječenja hipertenzije kod kroničnih bubrežnih bolesti je potreba kombiniranja antihipertenzivne terapije i patogenetske terapije osnovne bolesti. Patogenetska terapija bubrežnih bolesti (glukokortikosteroidi, heparin, zvončići, nesteroidni protuupalni lijekovi - NSAID, sandimune) sama po sebi može imati različite učinke na krvni tlak, a njihove kombinacije s antihipertenzivima mogu poništiti ili pojačati hipotenzivni učinak potonjih.
Na osnovu višegodišnjeg vlastitog iskustva u liječenju nefrogene hipertenzije, došli smo do zaključka da glukokortikosteroidi kod bolesnika s bubrežnim oboljenjima mogu pojačati nefrogenu hipertenziju ako njihovom primjenom ne dođe do izraženog diuretičkog i natriuretskog djelovanja. U pravilu se takva reakcija na steroide opaža kod pacijenata s početnim teškim zadržavanjem natrija i hipervolemijom. Stoga se teška hipertenzija, posebno dijastolna hipertenzija, treba smatrati relativnom kontraindikacijom za propisivanje visokih doza glukokortikosteroida.
NSAIL - indometacin, ibuprofen, itd. - su inhibitori sinteze prostaglandina. Naše studije pokazuju da NSAIL mogu smanjiti diurezu, natriurezu i povećati krvni tlak, što ograničava njihovu primjenu u liječenju pacijenata sa nefrogenom hipertenzijom. Propisivanje NSAID-a istovremeno s antihipertenzivnim lijekovima može ili neutralizirati učinak ovih potonjih ili značajno smanjiti njihovu učinkovitost.
Za razliku od ovih lijekova, heparin ima diuretičko, natriuretsko i hipotenzivno djelovanje. Lijek pojačava hipotenzivni učinak drugih lijekova. Naše iskustvo pokazuje da istovremena primjena heparina i antihipertenziva zahtijeva oprez, jer može dovesti do naglog pada krvnog tlaka. U ovim slučajevima preporučljivo je započeti terapiju heparinom s malom dozom (15.000 - 17.500 jedinica/dan) i postupno je povećavati pod kontrolom krvnog pritiska. U prisustvu teškog zatajenja bubrega (brzina glomerularne filtracije manja od 35 ml/min), heparin u kombinaciji s antihipertenzivnim lijekovima treba koristiti s velikim oprezom.
Sljedeći zahtjevi se odnose na antihipertenzivne lijekove koji se koriste za liječenje nefrogene hipertenzije:
- sposobnost uticaja na patogenetske mehanizme razvoja hipertenzije;
- nema pogoršanja dotoka krvi u bubrege i inhibicije bubrežnih funkcija;
- sposobnost korekcije intraglomerularne hipertenzije;
- odsustvo metaboličkih poremećaja i minimalne nuspojave.

Tabela 2. Dnevne doze ACE inhibitora

Droga	Doza, mg/dan	Broj termina po danu
kaptopril (kapoten)
enalapril (Renitec)
ramipril (tritace)
peridopril (Prestarium)
lizinopril (sinopril)
cilazapril (inhibaza)
trandolapril (Hopten)

Antihipertenzivni (hipotenzivni) lijekovi

Trenutno se za liječenje pacijenata s nefrogenom hipertenzijom koristi 5 klasa antihipertenzivnih lijekova:
- inhibitori angiotenzin konvertujućeg enzima (ACEI);
- antagonisti kalcijuma;
- beta blokatori;
- diuretici;
- alfa blokatori.
Lijekovi sa centralnim mehanizmom djelovanja (lijekovi rauvolfije, klonidin) imaju pomoćnu vrijednost i trenutno se koriste samo za uske indikacije.
Lijekovi prvog izbora uključuju ACEI i blokatore kalcijumskih kanala (antagoniste kalcijuma). Ove dvije grupe lijekova ispunjavaju sve zahtjeve za antihipertenzivne lijekove namijenjene liječenju nefrogene hipertenzije i, što je najvažnije, istovremeno imaju nefroprotektivna svojstva. S tim u vezi, ovaj članak će se fokusirati na ove dvije grupe lijekova.

IACF

Osnova farmakološkog djelovanja svih ACE inhibitora je inhibicija ACE (aka kininaza II).
Fiziološki efekat ACP je dvostruk. S jedne strane, pretvara angiotenzin I u angiotenzin II, koji je jedan od najmoćnijih vazokonstriktora. S druge strane, kao kininaza II, uništava kinine - hormone vazodilatatora tkiva. Shodno tome, farmakološka inhibicija ovog enzima blokira sistemsku i organsku sintezu angiotenzina II i dovodi do akumulacije kinina u cirkulaciji i tkivima. Klinički se to manifestuje izraženim hipotenzivnim efektom koji se zasniva na smanjenju ukupnog i lokalnog renalnog perifernog otpora i korekciji intraglomerularne hemodinamike koja se zasniva na proširenju izlaznog trakta. bubrežna arteriola - glavno mjesto primjene lokalnog bubrežnog angiotenzina II. Posljednjih godina se aktivno raspravlja o renoprotektivnoj ulozi ACE inhibitora, koja je povezana sa eliminacijom djelovanja angiotenzina, koji determiniše brzu sklerozu bubrega, tj..e. sa blokadom proliferacije mezangijalnih ćelija, njihovom proizvodnjom kolagena i epidermalnog faktora rasta bubrežnih tubula.
U zavisnosti od vremena eliminacije iz organizma, izoluju se ACEI prve generacije (kaptopril sa poluživotom kraćim od 2 sata i trajanje hemodinamskog efekta od 4 - 5 sati) i ACEI druge generacije s poluživotom lijeka od 11 - 14 sati i trajanjem hemodinamskog efekta više od 24 sata. Za održavanje optimalne koncentracije lijeka u krvi u toku dana, kaptopril se uzima 3 - 4 puta i jedna ili dupla doza uzimajući druge IACF.
U tabeli Tabela 2 prikazuje najčešće ACE inhibitore sa njihovim dozama.
Eliminacija kaptoprila i enalaprila se vrši samo bubrezima, ramiprila - 60% bubrezima i 40% ekstrarenalnim putem. S tim u vezi, s razvojem kroničnog zatajenja bubrega, dozu lijekova treba smanjiti, a ako je brzina glomerularne filtracije (GFR) manja od 30 ml/min, prepoloviti je.
Hipotenzivni učinak IACF-a razvija se brzo (unutar 24 sata), međutim, za razvoj punog terapijskog efekta potrebno je nekoliko sedmica kontinuirane primjene lijekova.

Utjecaj ACEI na bubrege

Kod nefroloških bolesnika s hipertenzijom s inicijalno očuvanom bubrežnom funkcijom, ACE inhibitori uz dugotrajnu primjenu (mjeseci, godine) povećavaju bubrežni protok krvi, ne mijenjaju ili blago smanjuju razinu kreatinina u krvi, povećavajući GFR. U prvoj sedmici liječenja može doći do blagog povećanja nivoa kreatinina i K u krvi, koji se sam po sebi vraća u normalu u narednih nekoliko dana bez prekida uzimanja lijeka. Faktor rizika za stabilan pad bubrežne funkcije i povećanje koncentracije K u krvi je starija i senilna dob pacijenata. Dozu ACE inhibitora u ovoj starosnoj grupi treba smanjiti.
ACEI terapija kod pacijenata sa zatajenjem bubrega zahtijeva posebnu pažnju. Kod velike većine pacijenata, dugotrajna terapija ACEI, korigovana za stepen zatajenja bubrega, imala je povoljan učinak na bubrežnu funkciju: smanjena je kreatininemija, povećana GFR, nivoi K u serumu su ostali stabilni i razvoj završnog stadijuma zatajenja bubrega usporen. Međutim, povećanje nivoa kreatinina i K u krvi koje traje 10-14 dana od početka terapije IACI je indikacija za prekid uzimanja lijeka.
ACE inhibitori imaju sposobnost korigiranja intrarenalne hemodinamike, smanjujući intrarenalnu hipertenziju i hiperfiltraciju. Prema našim zapažanjima, korekcija intrarenalne hemodinamike pod uticajem ACE inhibitora (Capoten, Renitek, Tritace) postignuta je kod 77% pacijenata.
Velika većina ACEI ima izražena antiproteinurička svojstva. Maksimalni antiproteinurski učinak razvija se na pozadini dijete s malo soli. Povećana potrošnja kuhinjske soli inhibira proteinurijski efekat IACF-a.

Komplikacije i nuspojave uočene prilikom uzimanja IACF-a

ACEI su relativno sigurna grupa lijekova koji izazivaju mali broj nuspojava.
Najčešće komplikacije su kašalj i hipotenzija. Kašalj se može javiti u različitim fazama liječenja lijekovima – kako najranije tako i nakon 20-24 mjeseca od početka terapije. Mehanizam kašlja povezan je sa aktivacijom kinina i prostaglandina. Osnova za prestanak uzimanja lijekova kada se pojavi kašalj je značajno pogoršanje kvalitete života pacijenta. Nakon prestanka uzimanja lijekova, kašalj nestaje u roku od nekoliko dana.
Teža komplikacija IACF terapije je razvoj hipotenzije. Rizik od hipotenzije je visok kod pacijenata sa kongestivnom srčanom insuficijencijom, posebno u starijoj dobi, sa malignom visokoreninskom hipertenzijom i sa renovaskularnom hipertenzijom. Važno je da kliničar može da predvidi razvoj hipotenzije tokom upotrebe IACF-a. U tu svrhu procjenjuje se hipotenzivni učinak prve male doze lijeka (12,5 - 25 mg Capoten, 2,5 mg Renitec, 1,25 mg Tritace). Izražena hipotenzivna reakcija na ovu dozu može biti prekursor razvoja hipotenzije tokom dugotrajnog liječenja lijekovima. Kada U nedostatku izražene hipotenzivne reakcije, rizik od razvoja hipotenzije uz daljnje liječenje je značajno smanjen.
Prilično česte komplikacije IACF tretmana su glavobolja i vrtoglavica. Ove komplikacije, u pravilu, ne zahtijevaju prekid uzimanja lijekova.
Alergijske reakcije - angioedem, urtikarija - ne primjećuju se tako često. Neutropenija i agranulocitoza se mogu razviti kada se koriste visoke doze kaptoprila kod pacijenata sa sistemskim oboljenjima (sistemski eritematozni lupus, sistemska skleroderma itd.) i zahtijevaju prekid primjene lijeka. Tipično, broj bijelih krvnih zrnaca se oporavlja u roku od mjesec dana nakon prestanka uzimanja lijeka.
U nefrološkoj praksi, upotreba IACF-a je kontraindikovana kod:
- prisustvo stenoze renalne arterije oba bubrega;
- prisustvo stenoze bubrežne arterije jednog bubrega (uključujući transplantirani);
- kombinacija bubrežne patologije s teškim zatajenjem srca;
- hronično zatajenje bubrega (CRF), dugotrajno liječenje diureticima.
Imenovanje ACE inhibitora u ovim slučajevima može biti komplicirano povećanjem razine kreatinina u krvi, smanjenjem glomerularne filtracije, pa čak i razvojem akutnog zatajenja bubrega.
ACE inhibitori nisu indicirani u trudnoći, jer njihova primjena u drugom i trećem trimestru može dovesti do hipotenzije i pothranjenosti fetusa.
Kod starijih i senilnih pacijenata ACE inhibitore treba koristiti s oprezom zbog rizika od hipotenzije i smanjene bubrežne funkcije. Oštećena funkcija jetre stvara komplikacije tijekom liječenja lijekovima zbog pogoršanja metabolizma inhibitora u jetri.

Antagonisti kalcijuma

Mehanizam hipotenzivnog djelovanja kalcijevih antagonista (CA) povezan je sa dilatacijom arteriola i smanjenjem povećanog ukupnog perifernog vaskularnog otpora (TPR) zbog inhibicije ulaska Ca 2+ jona u ćeliju. Dokazana je i sposobnost lijekova da blokiraju vazokonstriktorski hormon, endotelin.
Prema modernoj klasifikaciji AK-a, postoje tri grupe lijekova: derivati ​​papaverina - verapamil, tiapamil; derivati ​​dihidropiridina - nifedipin, nitrendipin, nisoldipin, nimodipin; derivati ​​benzotiazepina - diltiazem. Nazivaju se prototip droga, ili prva generacija AK-a. U pogledu hipotenzivne aktivnosti, sve tri grupe prototipskih lijekova su ekvivalentne, tj. efekat nifedipina u dozi od 30-60 mg/dan je uporediv sa efektom verapamila u dozi od 240-480 mg/dan i diltiazema u dozi od 240-360 mg/dan.
80-ih godina pojavila se AK II generacija. Njihove glavne prednosti bile su dugo trajanje djelovanja (12 h ili više), dobra podnošljivost i specifičnost tkiva. Među AK druge generacije, najviše se koriste verapamil i nifedipin sa sporim oslobađanjem, poznati kao verapamil SR (isoptin SR) i nifedipin GITS); derivati ​​nifedipina - isradipin (Lomir), amlodipin (Norvasc), nitrendipin (bajotenzin); derivati ​​diltiazema - klentiazem.
U kliničkoj praksi, a posebno u nefrologiji, lijekovi kratkog djelovanja su manje poželjni jer imaju nepovoljna farmakodinamička svojstva. Nifedipin (Corinfar) ima kratak period djelovanja (4 - 6 sati), poluvrijeme se kreće od 1,5 do 5 sati Za kratko vrijeme koncentracija nifedipina u krvi varira u širokom rasponu - od 65 - 100 do 5 - 10 ng/ml.Loš farmakokinetički profil s vršnim porastom koncentracije lijeka u krvi, što podrazumijeva kratkotrajno smanjenje krvnog tlaka i niz neurohumoralnih reakcija, kao što su oslobađanje kateholamina, aktivacija RAS-a i drugih hormona stresa, određuje prisutnost većih nuspojava pri uzimanju lijekova - tahikardija, aritmije, sindrom "krade" sa pogoršanjem angine pektoris, crvenilo lica i drugi simptomi hiperkateholaminemije, koji su nepovoljni za funkciju srca i bubrega.
Nifedipini s dugotrajnim djelovanjem i kontinuiranim oslobađanjem (GITS oblik) osiguravaju stalnu koncentraciju lijeka u krvi dugo vremena, zbog čega su lišeni gore navedenih nepoželjnih svojstava i mogu se preporučiti za liječenje nefrogene hipertenzije.
Lijekovi grupe verapamil i diltiazem nemaju nedostatke kratkodjelujućih dihidropiridina.
U smislu hipotenzivne aktivnosti, AK predstavljaju grupu visoko efikasnih lijekova. Prednosti u odnosu na druge antihipertenzivne lijekove su njihova izražena antilipidemička (lijekovi ne utiču na lipoproteinski spektar krvi) i antiagregirajuća svojstva. Ove kvalitete ih čine lijekovima izbora za liječenje starijih ljudi.

Djelovanje AK ​​na bubrege

AA blagotvorno djeluju na bubrežnu funkciju: povećavaju bubrežni protok krvi i uzrokuju natriurezu. Učinak lijekova na GFR i intrarenalnu hipertenziju je manje jasan. Postoje dokazi da verapamil i diltiazem smanjuju intraglomerularnu hipertenziju, dok nifedipin ili nema efekta na nju ili povećava intraglomerularni pritisak. S tim u vezi, za liječenje nefrogene hipertenzije, među lijekovima iz AK grupe, prednost se daje verapamilu i diltiazemu i njihovim derivatima.
Svi AK imaju nefroprotektivna svojstva, koja su određena sposobnošću lijekova da smanje bubrežnu hipertrofiju, inhibiraju metabolizam i mezangijalnu proliferaciju, i na taj način usporavaju brzinu progresije bubrežne insuficijencije.

Komplikacije i neželjene reakcije uočene prilikom uzimanja AK

Nuspojave su obično povezane s uzimanjem kratkodjelujućih dihidropiridin grupe AK i uključuju tahikardiju, glavobolju, crvenilo lica, oticanje skočnog zgloba i stopala. Oticanje nogu i stopala se smanjuje smanjenjem doze lijekova, ograničavanjem fizičke aktivnosti pacijenta i propisivanjem diuretika.
Zbog kardiodepresivnog učinka, verapamil može uzrokovati bradikardiju, atrioventrikularni blok i u rijetkim slučajevima (kada se koriste velike doze) - atrioventrikularna disocijacija. Prilikom uzimanja verapamila često se javlja zatvor.
Iako AA ne izazivaju negativne metaboličke efekte, sigurnost njihove upotrebe u ranoj trudnoći još nije utvrđena.
Uzimanje AK ​​je kontraindicirano u slučaju početne hipotenzije, sindroma bolesnog sinusa. Verapamil je kontraindiciran u slučajevima poremećaja atrioventrikularne provodljivosti, sindroma bolesnog sinusa i teškog zatajenja srca.

Liječenje hipertenzije u stadijumu hroničnog zatajenja bubrega

Razvoj teške kronične bubrežne insuficijencije (GFR 30 ml/min i niže) zahtijeva prilagođavanje u liječenju hipertenzije. U slučaju kronične bubrežne insuficijencije obično je neophodna kompleksna terapija hipertenzije, koja uključuje ograničavanje soli u prehrani bez ograničavanja tekućine, uklanjanje viška natrijuma uz pomoć saluretika i primjenu učinkovitih antihipertenzivnih lijekova i njihovih kombinacija.
Od diuretika najefikasniji su diuretici petlje - furosemid i etakrinska kiselina, čija se doza može povećati na 300, odnosno 150 mg dnevno. Oba lijeka blago povećavaju GFR i značajno povećavaju izlučivanje K. Obično se propisuju u tabletama, a u hitnim stanjima (edem pluća) daju se intravenozno. Kada koristite velike doze, imajte na umu mogućnost ototoksičnosti. Zbog činjenice da se hiperkalijemija često razvija istovremeno sa zadržavanjem natrijuma kod kronične bubrežne insuficijencije, diuretici koji štede kalij koriste se rijetko i s velikim oprezom. Tiazidni diuretici (hipotiazid, ciklometazid, oksodolin, itd.) su kontraindicirani kod hroničnog zatajenja bubrega. AK je jedna od glavnih grupa antihipertenzivnih lijekova koji se koriste za kronično zatajenje bubrega. Lijekovi blagotvorno djeluju na bubrežni protok krvi, ne izazivaju zadržavanje natrijuma, ne aktiviraju RAS i ne utiču na metabolizam lipida. Često se koristi kombinacija lijekova sa beta blokatorima, centralno djelujućim simpatoliticima (na primjer: Corinfar + anaprilin + dopegit itd.).
U slučaju teške, refraktarne i maligne hipertenzije u bolesnika s kroničnim zatajenjem bubrega propisuje se inhibitorno sredstvo (Capoten, Renitek, Tritace i dr.) u kombinaciji sa salureticima i beta-blokatorima, ali doza lijeka treba biti smanjen uzimajući u obzir smanjenje njegove sekrecije kako kronično zatajenje bubrega napreduje. Neophodno je stalno praćenje GFR, nivoa azotemije i K u krvnom serumu, jer se uz prevlast renovaskularnog mehanizma hipertenzije pritisak glomerularne filtracije i GFR mogu naglo smanjiti.
Ako je terapija lijekovima neučinkovita, indicirano je ekstrakorporalno uklanjanje viška natrijuma: izolirana ultrafiltracija, hemodijaliza (HD), hemofiltracija.
U terminalnoj fazi hronične bubrežne insuficijencije nakon prelaska na program HD, liječenje hipertenzije zavisne od volumena sastoji se od održavanja adekvatnog režima HD i ultrafiltracije i odgovarajućeg režima vode i soli u interdijalitičkom periodu kako bi se održala tzv. „suha masa“ . Ako je potrebno dodatno antihipertenzivno liječenje, koriste se antihipertenzivi ili simpatolitici. U slučaju teškog hiperkinetičkog sindroma, pored liječenja anemije i kirurške korekcije arteriovenske fistule, korisna je primjena beta blokatora u malim dozama. Istovremeno, budući da farmakokinetika beta blokatora kod kronične bubrežne insuficijencije nije pogođena, a velike doze suzbijaju lučenje renina, ovi isti lijekovi se koriste i u liječenju renin-zavisne hipertenzije u kombinaciji sa vazodilatatorima i simpatoliticima.
U slučaju hipertenzije koja nije kontrolisana HD često su efikasnije kombinacije nekoliko antihipertenzivnih lijekova, na primjer: beta blokator + alfa blokator + AC i posebno ACEI, a mora se uzeti u obzir da se kaptopril aktivno eliminira tokom HD procedure ( do 40% u 4-satnom GD). U nedostatku efekta antihipertenzivne terapije, prilikom pripreme pacijenta za transplantaciju bubrega, pribjegavaju bilateralnoj nefrektomiji kako bi se renin zavisna nekontrolirana hipertenzija pretvorila u renoprivativnu kontroliranu formu ovisno o volumenu natrijuma.
U liječenju hipertenzije koja se ponovno razvija u bolesnika na HD i nakon transplantacije bubrega (KT) važno je identificirati i otkloniti uzroke: prilagođavanje doze lijekova koji doprinose hipertenziji (eritropoetin, kortikosteroidi, sandimune), kirurško liječenje transplantata stenoza arterija, resekcija paratireoidnih žlijezda, tumori itd. U farmakoterapiji hipertenzije nakon LT prvenstveno se koriste AA i ACE inhibitori, a diuretici se propisuju s oprezom, jer pojačavaju poremećaj metabolizma lipida i mogu doprinijeti nastanku ateroskleroze, koja je odgovorna za niz komplikacija nakon LT.
Zaključno, može se konstatovati da u sadašnjoj fazi postoje velike mogućnosti za liječenje nefrogene hipertenzije u svim njenim fazama: sa očuvanom funkcijom bubrega, u stadijumu kronične i završne bubrežne insuficijencije, tokom liječenja programskom HD i nakon LT. Izbor antihipertenzivnih lijekova treba se temeljiti na jasnom razumijevanju mehanizama razvoja hipertenzije i pojašnjenju vodećih mehanizama u svakom konkretnom slučaju.

književnost:

1. Ritz E., Rambausek M., Hasslacher C., Mann J. Patogeneza hipernapetost u glomerularnoj bolesti. Amer J Nephrol 1989;9(suppl.A):85-90.
2. Brenner BM. Hemodinamski posredovana glomerularna povreda i progresivna priroda bolesti bubrega. Kidney Int 1983; 23:647-55.
3. Tareeva I.E., Kutyrina I.M. Liječenje nefrogene hipertenzije Klinička medicina, 1985; N 6:20-7.
4. Ichikawa J., Brenner B.M. Glomerularno djelovanje angiotenzina II. Amer J Med 1984; 76:43-9.
5. Sunderrajan S., Reams G., Bauer J. Dugoročni efekti diltiazema na bubrege u esencijalnoj hipertenziji. Amer Heart J 198 7 ;114:383-8.
6. Ermolenko V.M. Hronična hemodijaliza. M: Medicina, 1982. str. 53-88.
7. Curtis J.J. Liječenje hipertenzije nakon transplantacije. Kidney Int 1993;44: (suppl. 43): S45-S49.

Catad_tema Dijabetes melitus tip II - članci

Fiksne kombinacije antihipertenzivnih lijekova i upravljanje rizikom od razvoja nefropatije kod dijabetes melitusa tipa 2

Objavljeno u časopisu:
"KARDIOLOGIJA"; br. 10; 2012; str. 110-114.

V.V. Fomin
GBOU HPE Prvi Moskovski državni medicinski univerzitet nazvan po. NJIH. Sechenov Ministarstvo zdravlja i socijalnog razvoja Ruske Federacije, 119992 Moskva, ul. Trubetskaya, 8, zgrada 2

Kombinacije fiksnih doza antihipertenzivnih lijekova i upravljanje rizikom od razvoja nefropatije kod dijabetes melitusa tipa 2

V.V. Fomin
JA SAM. Prvi moskovski medicinski državni univerzitet Sečenov, ul. Trubetckay 8 str. 2, 119992 Moskva, Rusija

Važnost snižavanja krvnog tlaka (BP) kao jednog od glavnih alata za upravljanje rizikom od razvoja oštećenja organa kod dijabetes melitusa (DM) je trenutno nesumnjiva i općenito, s ove tačke gledišta, ostaje jedna od odlučujući dokaz Rezultati studije UKPDS mogu se uzeti u obzir. Unatoč činjenici da su rezultati nekih kontroliranih kliničkih studija objavljeni u posljednjih 5 godina postali osnova za još jednu raspravu na temu koliko je potrebno maksimalno moguće smanjenje krvnog tlaka kod dijabetesa tipa 2 i općenito da li se primjenjuju posebni standardi. koji su potrebni pacijentima ove kategorije ciljnog krvnog tlaka, nema razloga vjerovati da je moguće izbjeći pojavu znakova oštećenja organa kod njih bez pomoći antihipertenzivnih lijekova. Očigledno je da u bliskoj budućnosti neće biti „revolucionarnih“ promjena u taktici vođenja pacijenata sa dijabetesom tipa 2, a glavni stavovi općeprihvaćenih stručnih preporuka ostat će isti.

Problem dijabetičke nefropatije postao je samostalan predmet velikih kliničkih istraživanja zbog niza okolnosti: prvo, postala je očigledna njena epidemijska prevalencija i vodeća uloga u strukturi uzroka završnog stadijuma zatajenja bubrega; drugo, njegovi znaci, posebno mikroalbuminurija (MAU) - relativno rani i potencijalno reverzibilni faktor - mogu se smatrati jednim od najpouzdanijih markera nepovoljne dugoročne prognoze; Sa praktične tačke gledišta, možemo reći da je kod svih pacijenata sa dijabetesom tipa 2 rizik od smrti maksimalan, a očekivani životni vijek minimalan kod onih koji mogu otkriti znakove oštećenja bubrega. Treba naglasiti da se ova tvrdnja opravdano može ekstrapolirati na opću populaciju: velike epidemiološke studije i meta-analize zasnovane na njima jasno su pokazale da je rizik od razvoja kardiovaskularnih komplikacija (KVB) maksimalan u prisustvu znakova kronične bubrežne bolesti. (CKD). ) - albuminurija i/ili smanjena procijenjena brzina glomerularne filtracije. Takvih pacijenata ima dosta: pomenuti znaci HBB mogu se identifikovati kod 5-15% predstavnika opšte populacije, u zavisnosti od etničkog i starosnog sastava ispitivanih. Zauzvrat, arterijska hipertenzija (AH) i dijabetes tipa 2, posebno u kombinaciji, zadržavaju svoje vodeće pozicije među determinantama CKD u općoj populaciji, pa je stoga značaj kontroliranih kliničkih studija usmjerenih na poboljšanje taktike njene prevencije u ovoj kategoriji. pacijenata je veoma veliko.

Koji rezultati kontrolisanih kliničkih ispitivanja koja su procenjivala „bubrežnu“ komponentu efikasnosti antihipertenzivnih lekova kod dijabetesa tipa 2 mogu se smatrati da nisu predmet revizije? Prije svega, rezultati onih studija koje su pokazale sposobnost inhibitora angiotenzin konvertujućeg enzima - ACE (na primjer, jednog od najranijih - EUCLID) i nešto kasnije blokatora receptora angiotenzina II (poznati RENAAL, IDNT itd. .) za značajno smanjenje izlučivanja albumina u urinu. Promjene ovog indikatora su bile značajno povezane s povećanjem bubrežnog preživljavanja (NEJASNO!) i smanjenjem rizika od daljeg pogoršanja bubrežne funkcije do krajnjeg stadijuma zatajenja bubrega. Sa ove tačke gledišta, posebno su poučni bili rezultati studije HOPE i njenog dela MICRO-HOPE, koji su pokazali da primena ACE inhibitora kod pacijenata sa dijabetesom tipa 2 smanjuje albuminuriju i značajno poboljšava bubrežnu prognozu (NEJASNO!), uključujući u u slučaju da imaju i druge faktore rizika za razvoj KVS, koji su takođe determinante HBB, posebno u odsustvu dokumentovane hipertenzije. Ipak, kod kombinacije dijabetesa tipa 2 i hipertenzije, kombinovana upotreba blokatora renin-angiotenzin-aldosteronskog sistema i, ako je moguće, postizanje njegove maksimalne doze smatraju se početnim i apsolutno neophodnim elementima taktike zaštite bubrega.

Očigledno je da antihipertenzivna terapija koja se koristi kod pacijenata sa dijabetesom tipa 2 i uključuje ACE inhibitor ili blokator receptora angiotenzina II treba omogućiti mogućnost njihove kombinacije. Sa patogenetske tačke gledišta, kombinacija ACE inhibitora sa nedihidropiridinskim antagonistom kalcijuma može se smatrati jednom od najopravdanijih. BENEDICT studija je pokazala sposobnost ove kombinacije antihipertenzivnih lijekova da inhibira napredovanje ranih faza dijabetičke nefropatije. Naravno, kombinacija ACE inhibitora (treba naglasiti da blokatori receptora angiotenzina II nisu proučavani u takvoj kombinaciji) sa ne-dihidropiridinskim antagonistom kalcija zaslužuje široku upotrebu kod pacijenata sa dijabetesom tipa 2, ali ne može tvrditi da biti jedini mogući, makar samo zato što se ne-dihidropiridin antagonist kalcija (verapamil ili diltiazem) ne može uvijek koristiti. Dakle, značajno ograničenje može biti prisustvo hronične srčane insuficijencije i/ili poremećaja intrakardijalne provodljivosti.

Pitanje prioritetne kombinacije antihipertenzivnih lijekova sa stajališta poboljšanja bubrežne prognoze kod dijabetesa tipa 2 dugo je ostalo jedno od najhitnijih, a odgovor je u velikoj mjeri dobiven zahvaljujući studiji ADVANCE. U ovoj studiji, kombinacija perindoprila i indapamida smanjila je rizik od svih vrsta dijabetesne bolesti bubrega za 21% (p<0,0001) по сравнению с таковым у пациентов, принимавших плацебо; на ту же величину уменьшилась вероятность возникновения МАУ (p<0,0001). Снижение риска вновь возникающего или прогрессирующего диабетического поражения почек, достигнутое при применении комбинированного препарата периндоприла с индапамидом по сравнению с плацебо, составило 18%, различие между группами было близким к статистически значимому (p=0,055). Ориентируясь на результаты исследования ADVANCE, можно утверждать, что благодаря использованию периндоприла с индапамидом у 1 из 20 больных СД 2-го типа в течение 5 лет можно предупредить диабетическую нефропатию, особенно ее III стадию, характеризующуюся появлением МАУ. Специально предпринятый анализ эффективности комбинированного препарата периндоприла и индапамида в зависимости от скорости клубочковой фильтрации в исследовании ADVANCE выявил, что при ХБП III и последующих стадий (расчетная скорость клубочковой фильтрации <60 мл/мин/1,73 м 2) выраженность положительного влияния этого комбинированного препарата на прогноз ССО, как минимум, удваивается. Благодаря комбинации периндоприла с индапамидом в группе с ХБП III и последующих стадий (n=2033, т. е. примерно каждый пятый больной из включенных в исследование) в течение 5 лет удается предотвратить 12 осложнений на 1000 пациентов, в то время как в группе с сохранной фильтрационной функцией почек - 6 осложнений на 1000 пациентов. Необходимо подчеркнуть, что нефропротективный эффект комбинированного препарата периндоприла с индапамидом в исследовании ADVANCE оказался ассоциированным со снижением риска развития ССО. Основные микро- и макрососудистые осложнения были констатированы в течение периода наблюдения у 15,5% больных, принимавших периндоприл с индапамидом, и у 16,8% представителей группы, в которой назначали плацебо. Таким образом, комбинация периндоприла с индапамидом обеспечивала достоверное снижение риска развития осложнений СД 2-го типа на 9% (p=0,041). Это означает, что их удается предупредить благодаря применению названных препаратов в течение 5 лет у 1 из 66 подобных пациентов.

Posebno su poučni bili rezultati posebne analize podataka iz ADVANCE studije sa stanovišta uticaja dinamike krvnog pritiska postignute kao rezultat lečenja na znakove dijabetičke nefropatije. Na početku studije, krvni pritisak kod uključenih pacijenata je u proseku iznosio 145/81 mm Hg, u 20% njih inicijalno nije prelazio 130/80 mm Hg. Tokom lečenja, u grupi koja je primala kombinovani lek perindopril sa indapamidom, postignut je krvni pritisak od 134,7/74,8 mm Hg, u placebo grupi - 140,3/77,0 mm Hg. (str<0,0001). У получавших комбинированный препарат периндоприла с индапамидом за время исследования масса тела уменьшилась в среднем на 0,3 кг, в то время как у получавших плацебо увеличилась на 0,2 кг (p<0,0001). Практически одинаковое (74 и 73%) число представителей обеих групп к завершению исследования продолжали принимать назначенную терапию. Достигли исхода, относящегося к комбинированному показателю функции почек (дебют МАУ, признаков нефропатии, удвоение уровня креатинина до ≥200 мкмоль/л или терминальная стадия почечной недостаточности), 22,3% из принимавших комбинированный препарат периндоприла и индапамида и 26,9% из принимавших плацебо (p<0,0001). Таким образом, использование комбинации периндоприла с индапамидом позволяет предупредить наступление неблагоприятного почечного исхода в течение 5 лет у 1 из 20 больных СД 2-го типа; вероятность его развития, таким образом, снижается на 21%. Комбинированный препарат периндоприла с индапамидом снижал вероятность дебюта МАУ на 21% (p<0,0001), вероятность появления альбуминурии при исходной нормо- или МАУ - на 22% (p<0,0001). Развитие тяжелой нефропатии, которую констатировали при появлении альбуминурии, констатировано у 2,1% принимавших комбинированный препарат периндоприла с индапамидом и у 3% получавших плацебо (p=0,003). У пациентов, получавших комбинированный препарат периндоприла с индапамидом, чаще отмечался регресс МАУ вплоть до ее исчезновения. Скорость снижения расчетной скорости клубочковой фильтрации в обеих группах оказалась практически одинаковой.

Antialbuminurijski efekat kombinacije perindoprila i indapamida je opstao bez obzira na početni nivo sistolnog krvnog pritiska (SBP), uključujući i grupu pacijenata kod kojih je inicijalno bio manji od 120 mmHg. Ovaj efekat je postojao u svim grupama pacijenata podeljenih u zavisnosti od početnog nivoa SBP (npr. manje i više od 130/80 mmHg, manje i više od 140/90 mmHg). Međutim, rizik od razvoja ishoda koji se odnosi na kombinovani indikator bubrežne funkcije je značajno smanjen u grupama sa minimalno postignutim SBP, a najmanji je kod pacijenata čiji je srednji SBP na kraju lečenja bio 106 mm Hg. Sličan obrazac dobiven je analizom odnosa između bubrežnog rizika i dijastoličkog krvnog tlaka (DBP).

Analize rezultata studije ADVANCE sa stanovišta uticaja postignute dinamike krvnog pritiska na rizik od progresije dijabetičke nefropatije su veoma poučne i omogućavaju nam da izvučemo niz zaključaka koji su važni u praksi. Prije svega, očito je da kombinacija perindoprila s indapamidom ima pozitivan učinak na prognozu bubrega bez obzira na početni nivo krvnog tlaka, a to nam omogućava da raspravljamo o proširenju grupe pacijenata sa dijabetesom tipa 2 kod kojih je upotreba se može smatrati indikovanom, za one sa normalnim krvnim pritiskom. Ipak, poređenje dinamike krvnog tlaka s rizikom od povećanja albuminurije i pogoršanja filtracijske funkcije bubrega ukazuje na to da je kod dijabetesa tipa 2 još uvijek potrebno težiti maksimalnom mogućem smanjenju krvnog tlaka, što, pak, ukazuje na preporučljivost primjene kombiniranog lijeka perindopril s indapamidom u maksimalnim dozama. Preporučljivost postizanja maksimalne doze u ovoj kombinaciji potkrepljena je, posebno, iskustvom kombinovane analize podataka iz studija PIXCEL i PREMIER. Uz najveće smanjenje SBP i DBP, postignuto upotrebom maksimalne doze perindoprila i indapamida, zahvaljujući primjeni ove kombinacije, bilo je moguće postići i najizraženije smanjenje indeksa mase miokarda lijeve komore. U PREMIER studiji, kombinacija perindoprila i indapamida u maksimalnoj dozi izazvala je najveće smanjenje nivoa albumina/kreatinina (treba napomenuti da se to nije moglo postići u grupi pacijenata koji su primali 40 mg enalaprila). Stoga se može tvrditi da kombinacija perindoprila s indapamidom sa stajališta nefroprotekcije kod dijabetesa tipa 2 ima značajne prednosti u odnosu na monoterapiju ACE inhibitorom u maksimalnoj dozi, pogotovo jer je pacijenti često slabo podnose.

Taktika povećanja doze do maksimuma pri korištenju kombiniranog lijeka ACE inhibitora s diuretikom sličnim tiazidima prepoznata je kao racionalna. Primjer su britanske preporuke za liječenje hipertenzije, koje se, kao što je poznato, razlikuju po jednom od najstrožih pristupa analizi baze dokaza koji opravdavaju korištenje jedne ili druge taktike antihipertenzivne terapije. Kombinacija perindoprila s indapamidom u maksimalnoj dozi (10 mg/2,5 mg), trenutno dostupna u fiksnom obliku (Noliprel A Bi-Forte), proučavana je u brojnim kontroliranim studijama. FALCO-FORTE studija je obuhvatila 2237 pacijenata sa krvnim pritiskom >140/90 mmHg. ili sa krvnim pritiskom >130/85 mm Hg. i 3 faktora rizika ili više, kojima je propisana kombinacija perindoprila sa indapamidom u dozi od 2,5 mg/0,625 mg dnevno (Noliprel A) ili 5 mg/2,5 SPECIFIKAT!! mg dnevno (noliprel A forte); u roku od 3 mjeseca liječenja, dozvoljeno je povećanje doze na 10 mg/2,5 mg dnevno (Noliprel A Bi-forte). Od onih koji su uključeni u FALCO-FORTE studiju, 69% pacijenata je prethodno primalo druge antihipertenzivne lekove koji su bili neefikasni, 4,6% nije podnosilo prethodne terapijske režime, a kod 26,8% je prvi put otkrivena hipertenzija. Kod 52,6% uključenih pacijenata identifikovana je hipertenzija, koja je klasifikovana kao visok ili veoma visok rizik za razvoj kardiovaskularnih komplikacija (dakle, 24,3% je imalo 2, a 21,9% 3 prateća faktora rizika za razvoj kardiovaskularnih komplikacija). Nakon 3 mjeseca liječenja, prosječni krvni pritisak bio je 132,3±10,6/81,3±6,3 mm Hg, au poređenju sa početnim nivoom, njegova razlika se pokazala visoko značajnom. U 81,7% pacijenata postignut je ciljni krvni pritisak. Dinamika krvnog pritiska je bila jasna i njegova težina nije zavisila od prisustva dijabetesa (19,2% pacijenata), metaboličkog sindroma (32,7% pacijenata) i hipertrofije leve komore (31,6% pacijenata). Stupanj smanjenja krvnog tlaka povećavao se kako se doza lijekova povećavala: na primjer, kod onih koji su primali perindopril/indapamid u dozi od 2,5 mg/0,625 mg dnevno (Noliprel A), SBP se smanjio u prosjeku za 21,5 ± 11,5 mm Hg, a kod onih koji primaju perindopril/indapamid u dozi od 10 mg/2,5 mg dnevno (Noliprel A Bi-forte) - za 29,7 ± 14,5 mm Hg. Antihipertenzivna terapija kombinacijom perindoprila i indapamida također je postigla jasno poboljšanje kvalitete života pacijenata. Dakle, rezultati FALCO-FORTE studije nam omogućavaju da zaključimo da je kombinacija perindoprila i indapamida veoma efikasna u snižavanju krvnog pritiska kod pacijenata sa visokorizičnom hipertenzijom, posebno povezanom sa dijabetesom, ali se najveća efikasnost može postići kada ovi lijekovi se koriste u maksimalnim dozama Shodno tome, najizraženiji organoprotektivni, uključujući i nefroprotektivni efekat može se očekivati ​​od kombinacije perindoprila i indapamida u maksimalnim dozama.

Trenutno se već može konstatovati da kombinovani lijek perindoprila i indapamida sa svojim fiksnim maksimalnim dozama ima nefroprotektivni učinak kod dijabetesa tipa 2. Ovo posebno potkrepljuju rezultati studije VECTOR OF LIFE sprovedene u Ukrajini, koja je obuhvatila 2747 pacijenata sa slabo kontrolisanom hipertenzijom i dijabetesom tipa 2. Svim pacijentima je propisana kombinacija lijeka sa fiksnom dozom perindoprila i indapamida 10 mg/2,5 mg dnevno (Noliprel A Bi-forte), trajanje liječenja je 60 dana. Prosječna starost pacijenata uključenih u studiju VECTOR OF LIFE bila je oko 60 godina, više od 50% njih imalo je dijabetes duži od 5 godina, svi su primali terapiju za snižavanje glukoze (više od 80% - oralni lijekovi, manje od 15% - inzulina, uključujući u kombinaciji s oralnim hipoglikemijskim lijekovima). U početku su nivoi krvnog pritiska bili veoma visoki (174,4±0,3/62,0±0,3 mmHg) sa tendencijom prevlasti izolovane sistoličke hipertenzije, koja ima veoma visok rizik od komplikacija, uključujući oštećenje bubrega, čak i u odsustvu dijabetesa tipa 2. . Prilikom inicijalnog pregleda uočeno je da postoji izražena veza između porasta krvnog pritiska i povećanja telesne težine, kao i trajanja dijabetesa; sa starenjem je primećeno jasno povećanje SBP sa smanjenjem DBP. Većina pacijenata je u početku primala monoterapiju ACE inhibitorom, oko 10% antagonistom kalcijuma, skoro 8% p-blokatorima i oko 3% diureticima. Monoterapija, kao ni kombinovana terapija, nisu omogućile neophodnu kontrolu krvnog pritiska kod pacijenata uključenih u studiju VECTOR OF LIFE.

Jasna dinamika krvnog pritiska postignuta je zahvaljujući terapiji kombinovanim lijekom perindopril sa indapamidom u maksimalnoj dozi (10 mg/2,5 mg dnevno) već 14. dana liječenja: SBP se smanjio u prosjeku za 26,4 mm Hg, DBP - za 11,9 mm Hg. Nakon 60 dana uzimanja lijeka, SBP se smanjio za 39,5 mm Hg, DBP - za 18,2 mm Hg. Tako je do kraja studije uočena normalizacija krvnog pritiska u grupi kao celini (134,9±0,8/82,4±0,1 mmHg). U 6%, do kraja studije, krvni pritisak je ostao u granicama<130/80 мм рт. ст. Нормализации АД в целом удалось достичь у 57,5% пациентов. На антигипертензивную эффективность комбинации периндоприла с индапамидом в дозе 10 мг/ 2,5 мг в сутки не оказывало заметного влияния наличие ожирения. Прием комбинированного препарата периндоприла и индапамида в максимальных фиксированных дозах хорошо переносился больными. Таким образом, согласно результатам исследования ВЕКТОР ЖИЗНИ, фиксированная комбинация периндоприла с индапамидом обусловливает четкое снижение (у большинства больных - нормализацию) АД при исходно очень высоких его уровнях и низкой эффективности предшествующей терапии. С точки зрения органопротекции, в том числе нефропротекции, особое значение имеют полученные в исследовании ВЕКТОР ЖИЗНИ результаты, указывающие на существенные возможности Нолипрела А Би-форте в снижении САД, в том числе при исходном изолированном систолическом варианте АГ.

Strategija nefroprotekcije za dijabetes tipa 2 očito će se nastaviti poboljšavati. Međutim, nema sumnje da će strategija antihipertenzivne terapije, zasnovana na upotrebi kombinacije ACE inhibitora sa tiazidnim diuretikom, zadržati prioritet u ovom pogledu. Trenutno je sasvim moguće postići maksimalni učinak primjenom ovog kombiniranog lijeka zahvaljujući kombinaciji perindoprila i indapamida u maksimalnim fiksnim dozama. Primjena ove kombinacije opravdana je u svim situacijama kada postoje znaci dijabetičkog oštećenja bubrega i/ili je rizik od njihovog nastanka značajan, uključujući i kada druge fiksne pune doze antihipertenzivnih lijekova nisu bile dovoljno efikasne.

Informacije o autorima:
GBOU HPE Prvi Moskovski državni medicinski univerzitet nazvan po. NJIH. Sečenov, Moskva
Fomin V.V. - doktor medicinskih nauka, prof. Katedra za terapiju i profesionalne bolesti, Fakultet preventivne medicine, dekan Medicinskog fakulteta.

LITERATURA

1. UK Prospective Diabetes Study Group. Stroga kontrola krvnog pritiska i rizik od makrovaskularnih i mikrovaskularnih komplikacija kod dijabetesa tipa 2: UKPDS 28. Br Med J 1998;317:703-713.
2. Studijska grupa ACCORD. Efekti intenzivne kontrole krvnog pritiska kod dijabetes melitusa tipa 2. N Engl J Med 2010;362:1575-1585.
3. Komitet eksperata RMOAS/VNOK. Dijagnoza i liječenje arterijske hipertenzije. (Preporuke Ruskog medicinskog društva o arterijskoj hipertenziji i Sveruskog naučnog društva kardiologa). Systemic Hypertension 2010;3:5-26.
4. McCullough P.A., Li S., Jurkowitz C.T. et al. Prevalencija hronične bolesti bubrega prerane kardiovaskularne bolesti i odnos prema kratkotrajnoj smrtnosti. Am Heart J 2008;156:277-283.
5. Matsushita K, van der Velde M., Astor B.C. et al. Konzorcij za prognozu hronične bubrežne bolesti. Povezanost procijenjene brzine glomerularne filtracije i albuminurije sa smrtnošću od svih uzroka i kardiovaskularnim mortalitetom u općoj populacijskoj kohorti: kolaborativna meta-analiza. Lancet 2010;375:2073-2081.
6. Chen J., Muntner P., Hamm L. et al. Metabolički sindrom i hronična bolest bubrega kod odraslih u SAD. Ann Intern Med 2004;140 167-174.
7. Palaniappan L, Carnethon M., Fortmann S.P. Povezanost mikroalbuminurije i metaboličkog sindroma: NHANES III. Am J Hypertens 2003;16:952-958.
8. Platinga L.C., Crews D.C., Coresh J. et al. Prevalencija kronične bolesti bubrega kod odraslih u SAD-u s nedijagnosticiranim dijabetesom ili predijabetesom. Clin J Am Soc Nephrol 2010; 5:673-682.
9. EUCLID studijska grupa. Randomizirano placebo kontrolirano ispitivanje lizinoprila u normotenzivnih pacijenata s normotenzivnim dijabetesom i normoalbuminurijom ili mikroalbuminurijom. Studijska grupa EUCLID. Lancet 1997;347:1787-1792.
10. Brenner B.M., Cooper M.E., de Zeeuw D. et al. Učinci losartana na bubrežne i kardiovaskularne ishode kod pacijenata sa dijabetesom tipa 2 i nefropatijom. N Engl J Med 2001;345:861-869.
11. Lewis E.J., Hunsiker L.G., Clarke W.R. et al. Renoprotektivni učinak antagonista angiotenzin-receptora irbesartana kod pacijenata s nefropatijom uzrokovanom dijabetesom tipa 2. N Engl J Med 2001;345:851-860.
12. Studijska grupa HOPE. Utjecaj ramiprila na kardiovaskularne i mikrovaskularne ishode kod osoba sa dijabetes melitusom: rezultati studije HOPE i podstudije MICRO-HOPE. Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. Lancet 2000;355:253-259.
13. Ruggenenti P., Fassi A., Ilieva A.P. et al. Prevencija mikroalbuminurije kod dijabetes melitusa tipa 2. N Engl J Med 2004;351:1941-1951.
14. Patel A., MacMahon S., Chalmers J. et al. Učinci fiksne kombinacije perindoprila i indapamida na makrovaskularne i mikrovaskularne ishode kod pacijenata sa dijabetesom mellitusom tipa 2 (The ADVANCE ispitivanje): randomizirano kontrolirano ispitivanje. Lancet 2007;370:829-840.
15. Heerspink H.J., Ninomiya T., Perković V. et al. Učinci fiksne kombinacije perindoprila i indapamida u bolesnika s dijabetesom tipa 2 i kroničnom bubrežnom bolešću. Eur Heart J 2010;31:2888-2896.
16. De Galan B.E., Perković V., Ninomiya T. et al. u ime ADVANCE Collaborative Group. Snižavanje krvnog pritiska smanjuje bubrežne događaje kod dijabetesa tipa 2. J Am Soc Nephrol 2009; 20:883-892.
17. Mourad J.J., Le Jeune S. Procjena visoke doze fiksne kombinacije perindopril/indapamid u smanjenju krvnog tlaka i poboljšanju zaštite krajnjih organa kod hipertenzivnih pacijenata. Curr Med Res Opin 2005;29 2271-2280.
18. Nacionalni centar za kliničke smjernice. Hipertenzija. Kliničko liječenje primarne hipertenzije kod odraslih. Nacionalni institut za zdravlje i kliničku izvrsnost. 2011.
19. Pella D. Efikasnost i sigurnost liječenja hipertenzivnih bolesnika fiksnom kombinacijom perindopril/indapamid do 10/2,5 mg. Rezultati programa FALCO FORTE. High Blood Press Cardiovasc Prev 2011;18:107-113.
20. Svishchenko E.P., Yarynkina E.A. Efikasnost antihipertenzivne terapije fiksnom kombinacijom perindoprila 10 mg i indapamida 2,5 mg u otvorenoj multicentričnoj studiji VECTOR OF LIFE kod pacijenata sa slabo kontrolisanom arterijskom hipertenzijom usled dijabetes melitusa tipa 2. proCardio 2011;8:1-8.