Zašto je peritonitis opasan? Šta uzrokuje abdominalni peritonitis? Priroda patološkog agensa i specifične infekcije

Peritonitis je proces upale peritoneuma. Kod peritonitisa, rad organa je poremećen zbog teške intoksikacije tijela. Vezivno tkivo potrbušnice obavija sve unutrašnje organe trbušne šupljine i služi kao limiter između unutrašnjeg okruženja trbušne šupljine i trbušnih mišića.

Kada je izložen patogenim mikroorganizmima ili hemijskim agensima na površini peritoneuma, u stanju je da oslobodi posebne supstance koje zaustavljaju ovaj proces. Ako je broj patogenih faktora velik, tada se peritoneum uključuje u upalu i dolazi do peritonitisa. Peritonitis je veoma opasno po život. Ako se to dogodi, potrebno je hitna njega ljekara i hitno liječenje, inače je moguća smrt.

Šta je to?

Peritonitis je upala parijetalnog i visceralnog sloja peritoneuma, koja je praćena teškim općim stanjem organizma. Opća definicija ne odražava u potpunosti problematičnu prirodu patologije: sa stajališta praktičnog kirurga, abdominalni apscesi bi trebali biti isključeni iz opće definicije.

U pravilu, peritonitis ugrožava život pacijenta i zahtijeva hitnu medicinsku pomoć. Prognoza u slučaju neblagovremenog ili neadekvatnog liječenja peritonitisa je vrlo nepovoljna.

Uzroci

Peritonitis je primarni, kada se bolest razvija kao posljedica ulaska mikroorganizama u trbušnu šupljinu putem krvi ili limfe, a sekundarni, kada se bolest razvija uslijed upale, perforacije ili oštećenja organa koji se nalaze u trbušnoj šupljini.

Možete odabrati sledeći razlozi dovodi do peritonitisa:

1. Oštećenje trbušnih organa;
2. Operacije na trbušnim organima;
3. Hematogeni peritonitis (pneumokokni, streptokokni itd.);
4. Upalni procesi koji se javljaju u trbušnim organima (salpingitis, itd.);
5. Upalni procesi bilo kojeg porijekla, koji nisu vezani za trbušne organe (trbušni zid, gnojni procesi lokalizirani u retroperitonealnom tkivu).
6. Perforacije u trbušnim organima (želudac ili dvanaestopalačno crijevo sa peptičkim ulkusom, slijepo crijevo s gangrenoznim ili flegmonoznim apendicitisom, žučna kesa s destruktivnim kolecistitisom, debelo crijevo).

Postoje bakterijski i aseptični peritonitis. Uzročnici bakterijskog peritonitisa su i aerobni mikroorganizmi ( coli, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas aeruginosa, stafilokoki) i anaerobni (bakteroidi, klostridije, peptokoki). Često je peritonitis izazvan mikrobnom asocijacijom, odnosno kombinacijom nekoliko mikroorganizama.

Aseptični peritonitis se razvija kada peritoneum dođe u kontakt s krvlju, gastrointestinalnim sadržajem, žuči i sokom pankreasa. Važno je napomenuti da je nakon nekoliko sati mikroflora uključena u patološki proces, a aseptični peritonitis prelazi u bakterijski.

Simptomi peritonitisa

Svi simptomi uočeni tijekom peritonitisa mogu se podijeliti na lokalne i opće. Lokalni simptomi se javljaju kao odgovor na iritaciju peritoneuma eksudatom, žuči i želučanim sadržajem. To uključuje bol u trbuhu, napetost mišića u prednjem trbušnom zidu i pozitivni simptomi iritacije peritoneuma, koje lekar može identifikovati tokom pregleda.

Opći simptomi se razvijaju u pozadini intoksikacije tijela. Ovi su ovakvi nespecifičnim simptomima, kao što su groznica, slabost, mučnina, povraćanje, konfuzija. Osim toga, pacijent ima ne samo znakove upale peritoneuma, već i simptome osnovne bolesti koja je izazvala peritonitis.

Simptomi abdominalnog peritonitisa po fazama:

1. Reaktivni stadijum. Početnu fazu karakterizira prevladavanje lokalnih simptoma i početni razvoj općih simptoma. Njegovo trajanje kreće se od nekoliko sati do nekoliko dana. Kod akutnog gnojnog peritonitisa, njegovo trajanje je ograničeno na 24 sata. U ovoj fazi pacijent je u prinudnom položaju, obično leži na leđima sa nogama privučenim na stomak. Pojavljuju se opći simptomi kao što su groznica i ubrzani rad srca. Temperatura je uzrokovana djelovanjem bakterija i njihovim prodiranjem u krv. Stepen porasta temperature direktno je proporcionalan patogenosti mikroorganizama. Dakle, kod streptokoknog i stafilokoknog peritonitisa temperatura se povećava na 39 - 40 stepeni Celzijusa. Za tuberkulozu - 38 stepeni. Zajedno sa porastom temperature povećava se i broj otkucaja srca. U ovoj fazi bolesti to je povezano s povišenom temperaturom. Poznato je da za svaki povišeni stepen srce povećava broj svojih kontrakcija za 8 otkucaja u minuti. U ovoj fazi se takođe javljaju mučnina i povraćanje. Pacijentov jezik postaje obložen i suv. Prilikom pregleda pacijenta otkriva se plitko, blago disanje. Kod umjerenog bolnog sindroma svijest je čista, a kod bolnog šoka zbunjena. Također u ovoj fazi otkrivaju se objektivni simptomi peritonealne iritacije, kao što je simptom Shchetkin-Blumberg.
2. Toksična faza. Ova faza traje od 24 do 72 sata. U njemu počinju prevladavati opći simptomi koji su uzrokovani općom intoksikacijom, poremećajem metabolizma vode i elektrolita i metaboličkim poremećajima. Toksini se raznose kroz tijelo kroz krv i limfu. Prije svega, dospiju do jetre i pluća, što rezultira razvojem zatajenje jetre i plućni distres. Disanje postaje često, plitko, a ponekad i isprekidano. Pacijent nastavlja da povraća, a povraćanje postaje smrdljivo. Glavne komplikacije u ovoj fazi povezane su s dehidracijom i poremećajima vode i elektrolita. Zbog poremećenog vaskularnog tonusa i promjene permeabilnosti vaskularni zid(sve uzrokovano djelovanjem toksina) tečnost prodire u peritonealnu šupljinu. Razvija se stanje anhidremije, koje karakterizira smanjenje nivoa tekućine u tijelu. Bolesnik je žedan, što ne prolazi pijenjem. Jezik postaje suh, obložen smeđim premazom. Krvni pritisak pada, a kompenzatorni broj otkucaja srca se povećava na 140 otkucaja u minuti. Istovremeno, zbog hipovolemije (niskog krvnog pritiska), srčani tonovi postaju prigušeni i slabi. Često povraćanje dovodi do gubitka ne samo vode, već i tjelesnih soli. Hipokalemija i hiponatremija mogu uzrokovati napade ili aritmiju. Stanje pacijenta se dodatno pogoršava kada se razvije oligurija. Istovremeno, dnevni volumen urina smanjuje se s norme od 800-1500 na 500 ml. Poznato je da se svi metabolički produkti uklanjaju iz organizma urinom. To uključuje ureu, mokraćnu kiselinu, indikan. Međutim, kod oligurije se ne izlučuju, već ostaju u tijelu. To dovodi do još veće intoksikacije organizma. Istovremeno se brišu lokalni simptomi peritonitisa. Napetost mišića nestaje, a zamjenjuje je nadimanje. U ovoj fazi razvija se pareza crijeva, koju karakterizira izostanak peristaltike. Bol također popušta ili potpuno nestaje, što je povezano sa nakupljanjem eksudata u peritonealnoj šupljini. Ako se ne preduzmu hitne mjere, ova faza može napredovati u terminalnu fazu.
3. Terminalna faza. Razvija se 72 sata ili više od početka bolesti. Karakterizira ga dehidracija i razvoj prekomatoznog stanja. Lice pacijenta u ovoj fazi odgovara opisima Hipokrata (facies Hippocratica). Crte takvog lica postaju oštrije, oči i obrazi su upali, a ten dobija zemljanu nijansu. Koža postaje veoma suva i zategnuta do te mere da su slepoočnice pritisnute. Svest je zbunjena, pacijent najčešće leži nepomično. Trbuh je jako naduvan, palpacija mu je bezbolna. Puls pacijenta je u obliku niti, disanje je isprekidano. Danas je terminalna faza, naravno, izuzetno rijetka. Ozbiljnost lokalnih i općih simptoma peritonitisa ovisi o opsegu njegovog širenja i uzroku bolesti. Klasični stadijumski tok se opaža kod difuznog peritonitisa. Kod lokaliziranih oblika simptomi nisu toliko izraženi.

Dijagnostika

Dijagnoza abdominalnog peritonitisa uključuje temeljito uzimanje anamneze i procjenu pacijentovih tegoba. Pojašnjava se kronična patologija probavnih organa, kako je bolest počela, njen tok, jačina boli i sindroma intoksikacije, trajanje bolesti (do 24 sata, dva dana ili 72 sata ili više).

Instrumentalne metode ispitivanja:

• Ultrazvuk trbušnih organa (ako je indicirano i karlice);
• Rendgen trbušne duplje (u slučaju perforacije čira - prisustvo slobodnog gasa, u slučaju intestinalne opstrukcije - Kloiber čašice);
• laparocenteza (punkcija trbušne šupljine - dobivanje masivnog izljeva);
• punkcija kroz stražnji vaginalni forniks (za upalne procese zdjelice);
• dijagnostička laparoskopija.

Koriste se laboratorijske metode istraživanja:

• opći test krvi (povećanje leukocita na 12.000 i više ili smanjenje leukocita na 4.000 i ispod, pomicanje formule ulijevo, ubrzanje ESR);
• biohemijski test krvi (albumin, enzimi jetre, šećer, enzimi pankreasa, itd.);
• opća analiza urina;
• određuje se kiselo-bazno stanje.

Prilikom kliničkog pregleda procjenjuje se puls (do 120), krvni tlak (primjećuje se smanjenje), brzina disanja i abdomen. Palpira se trbušni zid, auskultira se trbušna šupljina i utvrđuju se znaci iritacije peritonea.

Komplikacije

Komplikacije ovise o specifičnoj vrsti upale. Među najčešćim su:

1. Lečenje crijevne opstrukcije - imaju blisku vezu sa gore opisanim adhezijama, jer dovode do poteškoća u pomicanju crijevnog sadržaja.
2. Intraperitonealne adhezije (nenormalne trajne veze između dva upaljena područja peritonealne površine; ponekad se mogu pojaviti adhezije između peritoneuma i crijeva);
3. Intraperitonealni i subdijafragmatični apscesi su zatvorene šupljine koje sadrže gnoj, odvojene od ostatka trbušne šupljine adhezijama. Njihovo otvaranje može biti početna tačka za ponovnu upalu peritoneuma.

Liječenje se uglavnom sastoji od kirurškog zahvata i uklanjanja uzroka upale peritoneuma, na primjer, otklanjanja čira na želucu ili uklanjanja upala slijepog crijeva. Osim toga, može se koristiti liječenje antibioticima i analgeticima.

Kako liječiti peritonitis?

Prema modernim konceptima, jedan od glavnih faktora koji određuju težinu i nepovoljan ishod peritonitisa je sindrom endogene intoksikacije.

U početnim fazama razvoja se široko i uspješno koriste hirurške metode uz radikalnu sanaciju primarne lezije i trbušne šupljine. Međutim, prvo, nije uvijek moguće provesti radikalnu sanaciju gnojnog žarišta; drugo, do operacije upalni proces u trbušnoj šupljini može dobiti karakter generalizirane infekcije. Na osnovu rečenog, interesovanje je razumljivo moderne medicine metodama za uklanjanje toksičnih produkata iz lumena crijeva.

Sasvim je logično povećati učinak detoksikacije koji se postiže drenažom gastrointestinalnog trakta u kombinaciji sa enterosorbentima. S tim u vezi, opravdano je tražiti enterosorbente koji bi imali sve pozitivne kvalitete granuliranih sorbenata, ali se od njih razlikuju po fluidnosti i stečenoj sposobnosti prolaska kroz različite drenaže. Eksperimentalni podaci i klinička zapažanja pokazuju da se enterosorpcija polifepanom može koristiti u nizu mjera za suzbijanje endotoksikoze u općem peritonitisu.

Uz neke izuzetke (ograničeni peritonitis ginekološkog porijekla), dijagnoza “akutni peritonitis” podrazumijeva potrebu za hitnom hirurškom intervencijom kako bi se utvrdio i eliminirao izvor peritonitisa i sanitet.

O potrebi blagovremeno liječenje davne 1926. S.I. Spasokukotsky je govorio: „Za peritonitis, operacija u prvim satima daje do 90% oporavka, prvog dana - 50%, nakon trećeg dana - samo 10%." Treba napomenuti da 1926. godine nije bilo antibiotika, što je naglo povećalo stopu oporavka.

Nakon operacije

U postoperativnom periodu mogu nastati neki problemi vezani za normalan rad crijeva, jake bolove i razvoj gnojnih komplikacija. Preporučeno:

• posmatranje bolesnika, satna procena brzine disanja, pulsa, diureze, centralnog venskog pritiska, drenažnog pražnjenja;
• provodi se infuzijska terapija koloidnim i kristaloidnim otopinama;
• za zagrijavanje pacijenata, infuzijski mediji se zagrijavaju na tjelesnu temperaturu;
• pluća se ventiliraju 72 sata kako bi se osiguralo dovoljno kisika u organima i tkivima;
• otopina glukoze se primjenjuje kroz nazogastričnu sondu;
• rano obnavljanje pokretljivosti crijeva;
• prevencija sindroma boli. Narkotički analgetici se koriste u kombinaciji s nesteroidnim protuupalnim lijekovima. Koriste se fentanil, morfin, ketorolak.

Prevencija

Peritonitis je obično komplikacija postojeće bolesti trbušne organe. Često se razvija u pozadini upala slijepog crijeva, pankreatitisa i čira na želucu. Cilj prevencije peritonitisa je informiranje stanovništva o njegovoj opasnosti i pravovremena dijagnoza bolesti koje dovode do njega.

Prognoza

Trajanje liječenja peritonitisa ovisi o uzrocima bolesti i težini bolesti.

U prosjeku, to je 2-4 sedmice, ali s raširenim i uznapredovalim procesom prognoza je nepovoljna. Za periode do 24 sata, prognoza za peritonitis je općenito povoljna; za periode duže od 24 sata smrtnost se kreće od 20 do 90%.

Nešto drugačiji mehanizam uočen je kod kolecistitisa i holelitijaze. U tom slučaju se razvija znojni bilijarni peritonitis. U ovom slučaju nema destrukcije ili rupture žučne kese. Glavni mehanizam je sporo curenje žuči u peritonealnu šupljinu. U ovom slučaju, reakcija peritoneuma na agresivno djelovanje žuči ( žuč sadrži žučne kiseline) je proporcionalna njegovoj količini. Budući da se žuč ne izlijeva odmah, već se polako znoji, njena količina u početku može biti neznatna. Klinička slika u ovom periodu je zamagljena, a klasični simptomi mogu izostati. Međutim, kako se postepeno znojite, volumen žuči se povećava. Kada velika količina žuči iritira peritoneum, pojavljuje se klasična slika peritonitisa.

Uz istovremeni masivni odljev žuči, na primjer, s rupturom žučne kese, peritonitis se brzo razvija s fenomenom abdominalnog šoka. Na stepen reaktivnog procesa utiče ne samo količina žuči i brzina njenog odliva, već i priroda žuči.

Povrede abdomena

Kao rezultat otvorenih i zatvorenih ozljeda razvija se posttraumatski peritonitis. Za otvorene povrede trbušne duplje dolazi do direktne infekcije peritoneuma. Dakle, kroz defekt trbušnog zida, direktan kontakt sa nesterilnim okruženje sa peritonealnom šupljinom. Bakterije koje prodiru iz zraka postaju izvor upalni proces. At zatvorene povrede Mehanizam razvoja peritonitisa uzrokovan je kršenjem integriteta unutrašnjih organa. Dakle, zatvorene ozljede abdomena mogu biti praćene rupturom slezine i drugih unutrašnjih organa. U tom slučaju njihov sadržaj, izliven u peritonealnu šupljinu, postaje uzrok peritonitisa.

Osim toga, patologije pankreasa mogu biti uzrok peritonitisa ( u jednom procentu slučajeva), slezina i bešika.

Uzročnici bakterijskog peritonitisa

Uzrok infekcije u peritonitisu mogu biti razne bakterije. To može biti ili specifična mikrobna flora ili nespecifična mikroflora crijevnog trakta.

Mikroorganizmi koji mogu uzrokovati peritonitis

Specifična flora	Nespecifična flora
hemolitički streptokok; gonokoki; pneumokoke; Mycobacterium tuberculosis.	aerobni mikroorganizmi ( oni koji koriste kiseonik u procesu svog života).	anaerobni mikroorganizmi ( oni koji ne koriste kiseonik u procesu svoje životne aktivnosti).
	coli ( u 60 posto slučajeva); proteus; Klebsiella; enterobacter; stafilokok i streptokok ( 20 posto ili više slučajeva).	klostridija; bacteroides; fuzobakterije; peptokoke i peptokoke.
U 50-60 posto slučajeva peritonitisa primjećuju se mikrobne asocijacije. Istovremeno ih predstavljaju 2 ili 3 patogena. Najčešće su to Escherichia coli i staphylococcus, kao i anaerobna neklostridijalna flora.

Uzroci aseptičnog peritonitisa

Kod aseptičnog peritonitisa peritoneum nije iritiran bakterijskom florom, već agresivnim agensima kao što su krv, urin, želudačni sok ili sok pankreasa. Ovaj tip peritonitisa naziva se i toksično-hemijski, jer je djelovanje enzima i kiselina sadržanih u krvi ili soku pankreasa slično kemijskoj opeklini. Vrijedi napomenuti da sam aseptični peritonitis ne postoji dugo. U roku od 6-8 sati pridružuje mu se bakterijska flora i ona postaje bakterijska.

Posebna vrsta aseptičnog peritonitisa je barijum peritonitis. Ova vrsta peritonitisa je izuzetno rijetka, ali njena smrtnost prelazi 50 posto. Razvija se kao rezultat napuštanja barija iz gastrointestinalnog trakta. To se događa kada se izvode rendgenske dijagnostičke metode s kontrastom barija ( na primjer, tokom irigoskopije).

Vrste peritonitisa

Postoji mnogo tipova peritonitisa, koji se klasifikuju prema razni kriterijumi.

Kriterijum	Vrsta peritonitisa
Zbog	traumatski; perforirana ( ili perforirani); postoperativni; zarazna.
Po traumatskom faktoru	bakterijski; aseptično.
Prema mehanizmu infekcije	primarni; sekundarno.
Po stepenu distribucije	lokalni ( ili lokalno); difuzno; ukupno.
Prema prirodi upalnog sadržaja	gnojni; serozno; hemoragični; fibrinozni.
Prisutnošću eksudata	eksudativni ( mokar je); suho.
Po vrsti infektivnog agensa	streptokokni; tuberkuloza; klostridijski; gonokoka.

Sa kliničke tačke gledišta, najvažnija i informativna klasifikacija je prema stepenu distribucije i prirodi upalnog sadržaja. Razlikovanje peritonitisa prema vrsti infektivnog agensa veoma je važno za prognozu bolesti. Poznavajući vrstu mikroorganizma, možete odabrati tretman što je preciznije moguće. Međutim, u praksi, identifikacija etiološkog faktora ( odnosno uzročnik peritonitisa) vrlo teško.

Eksudativni peritonitis

Eksudativni peritonitis je onaj kod kojeg se upalna tekućina nakuplja u peritonealnoj šupljini. Normalno, mala količina tekućine je prisutna u šupljini, što osigurava odsustvo trenja između visceralnog i parijetalnog sloja peritoneuma. Ova tečnost je aseptična, što znači da ne sadrži bakterije.

Kada, kao rezultat različitih mehanizama, infekcija uđe u šupljinu, dolazi do uništenja površinskog sloja peritoneuma. To dovodi do intenzivnih eksudativnih procesa, koji su praćeni nakupljanjem upalne tekućine. U početku je zapremina tečnosti koja se akumulira u peritonealnoj šupljini mala. Međutim, kako napreduje patološki proces povećava se. Količina tečnosti može varirati od nekoliko desetina mililitara ( 50 - 70 ) do nekoliko litara ( 1 – 2 ). Glavna ključna točka u razvoju bolesti je intoksikacija. Poznato je da je ukupna površina trbušne obloge jednaka ukupnoj površini kože, odnosno otprilike 2 kvadratna metra. Svi toksini koji se nakupljaju u šupljini prodiru u krv i vrlo brzo dovode do intoksikacije organizma. Zajedno sa krvotokom, bakterije i njihovi toksini se prenose u organe i utiču na njih. Kao rezultat takve generalizirane diseminacije infekcije, razvija se zatajenje više organa.

Karakteristika eksudativnog peritonitisa je da istovremeno sa akumulacijom tečnosti u peritonealnoj šupljini tijelo gubi vodu. Poznato je da se sva voda u tijelu dijeli na unutarćelijsku i vanćelijsku tekućinu. Intracelularna tečnost se odnosi na tečnost sadržanu u ćelijama tkiva. Ekstracelularna tečnost uključuje intersticijsku tečnost ( tečnosti između ćelija) i intravaskularni ( krvna plazma) tečnost.

IN zdravo telo intracelularni volumen tečnosti čini 60 - 65 posto, ekstracelularni dio - 40 - 35. Međutim, kod peritonitisa se formira patološki treći prostor. Ovaj prostor nije ništa drugo do peritonealna šupljina. U njemu, zbog hemodinamskih poremećaja ( poremećen vaskularni tonus, povećana permeabilnost vaskularnog zida) tečnost se akumulira i iz vaskularnog korita i iz tkiva. Tako tijelo gubi vodu i doživljava dehidraciju. Ovo stanje se komplikuje povraćanjem, koje takođe rezultira gubitkom tečnosti i elektrolita.

Ovisno o prirodi upalne tekućine, razlikuje se serozni, gnojni, hemoragični ili fibrinozni peritonitis.

Serozni peritonitis
Kod seroznog peritonitisa u peritonealnoj šupljini se nakuplja tekućina koja je siromašna proteinima i ćelijskim elementima. Takva upala se opaža u prva 2-3 dana bolesti. Nakon toga se fibrin u njemu zagrijava i postaje serozno-fibrinozan. Ako se aktivira gnojna flora, serozni peritonitis evoluira u gnojni peritonitis.

Fibrinozni peritonitis
Kod fibrinoznog peritonitisa velika količina fibrina se akumulira u upalnoj tekućini. To dovodi do stvaranja fibrinskih filmova koji pokrivaju slojeve peritoneuma. Ova vrsta peritonitisa može se razviti u adhezivni peritonitis.

Hemoragični peritonitis
Ovaj oblik peritonitisa nastaje kada se krv koja je prodrla u peritonealnu šupljinu pomiješa s tekućinom. Ova krv se može formirati tokom povreda ( traumatski peritonitis) ili se izlije kada su organi perforirani.

Suvi peritonitis

Kod suhog peritonitisa u peritonealnoj šupljini opaža se mala količina tekućine. Razlika između ove tečnosti je visok sadržaj fibrinogena u njoj. Fibrinogen je protein koji čini osnovu krvnog ugruška tokom zgrušavanja. Njegova koncentracija se povećava tokom upalnih reakcija, kao i prilikom povreda epitela. U kontaktu sa listovima upaljene peritoneuma, fibrinogen se pretvara u fibrin. Fibrin zgušnjava inflamatornu tečnost, čineći je gušćom, zbog svojih fizičko-hemijskih svojstava. Također ispada na površinu peritoneuma u obliku niti i resica, te stvara filmove na površini unutrašnjih organa. Ove fibrinske strukture se naknadno lijepe. Iz tog razloga, suhi peritonitis se naziva i adhezivni peritonitis.

S jedne strane, ovaj proces tijelo provodi u zaštitne svrhe. Zaista, formiranjem adhezivnih fibrinskih struktura, mjesto upale je ograničeno. Manje je vjerovatno da će suvi peritonitis biti difuzan. Međutim, u isto vrijeme, zbog masivnog adhezivnog procesa, nastaju priraslice između peritoneuma i crijeva. Ova vrsta peritonitisa često se javlja nasilno. Unatoč odsustvu velikog izljeva u peritonealnoj šupljini i ograničenoj prirodi procesa, javlja se s teškom hipovolemijom ( smanjen volumen krvi).

Suhi peritonitis se često opaža uz tuberkuloznu etiologiju ove bolesti. U tom slučaju, slojevi peritoneuma naglo nabubre, a na njihovoj površini se formiraju tuberkulozni tuberkuli. U ovom slučaju u peritonealnoj šupljini praktički nema tekućine ili je sadržana u malim količinama. Kako kvržice napreduju, počinju se širiti na crijeva i druge organe. Ponekad postanu toliko debeli i zbijeni da deformiraju organ.
Kod suhog peritonitisa često se razvija sindrom diseminirane intravaskularne koagulacije.

Purulentni peritonitis

Ovu vrstu peritonitisa izaziva truležna flora kao što su stafilokoki, gonokoki, E. coli, a najčešće asocijacija ovih mikroorganizama. U pravilu se gnojni peritonitis javlja u eksudativnom obliku. Ali postoji i gnojno-kazeozni oblik, u kojem se u peritonealnoj šupljini formiraju višestruki lokalizirani ulkusi. Najčešće se gnojni peritonitis razvija kao posljedica perforacije gnojnog apendicitisa ili drugih organa.

Purulentni peritonitis nastaje vrlo brzo i karakterizira ga izražen sindrom intoksikacije. Mnogi predstavnici gnojne flore proizvode toksine koji su tropski ( poželjnije) na različite vrste tkanina. Neki toksini su posebno selektivni za epitel vaskularnog zida. Prodirući u krvotok, izazivaju oticanje i širenje krvnih žila, što dovodi do brojnih krvarenja u organima. Faze peritonitisa tokom njegove gnojni oblik oštro izražena, nema izbrisane klinike. Prevladavaju simptomi opće intoksikacije i poremećaja metabolizma vode i elektrolita. Često se, posebno kod streptokoknog peritonitisa, opaža konfuzija i delirij. Purulentni peritonitis karakterizira visoka stopa smrtnosti. Hronični i tromi oblici gnojnog peritonitisa su izuzetno rijetki.

Tuberkulozni peritonitis

Peritonitis uzrokovan Mycobacterium tuberculosis naziva se tuberkuloza. Ovo je najčešći oblik kroničnog peritonitisa. Tuberkulozni peritonitis prvenstveno pogađa djecu. Međutim, ovo je česta pojava među odraslima. U 99,9 posto slučajeva radi se o sekundarnom peritonitisu, koji se razvio tokom diseminacije patogena iz primarnog žarišta. Kod djece su takva mjesta pluća i limfni čvorovi. Među ženama ( Omjer muškaraca i žena s ovom patologijom je 1 prema 9) su unutrašnji polni organi. Ovakav omjer muškaraca i žena objašnjava se činjenicom da kod žena maternica komunicira sa peritonealnom šupljinom kroz jajovode. Ova poruka osigurava brzo širenje mikobakterija u peritonealnu šupljinu tokom tuberkuloze unutrašnjih genitalnih organa.

Tuberkulozni peritonitis se može javiti iu suhom iu eksudativnom obliku. Posebnost ovog tipa peritonitisa je da se može javiti u mutnim kliničkim oblicima bez jasno definiranih faza. Simptomi intoksikacije ( groznica, slabost) može postojati nedeljama, pa čak i mesecima. Takav trom tok peritonitisa popraćen je kršenjem metaboličkih, endokrinih i drugih funkcija tijela. Karakterističnim simptomima peritonitisa dodaju se i simptomi osnovne bolesti, odnosno tuberkuloze. Glavni simptomi su gubitak težine, produžena groznica, pojačano znojenje, periodični kašalj i drugi. Akutni tok tuberkuloznog peritonitisa opažen je relativno rjeđe.

Pored ovih oblika peritonitisa, postoji i tzv. anaerobni peritonitis, koji je uzrokovan anaerobnom florom. Razvija se zbog prostrelne rane ili kao komplikacija porođaja ili pobačaja. Upalna tečnost ima smrdljiv miris, a u peritonealnoj šupljini se razvijaju višestruki apscesi. Posebnost žučnog peritonitisa je blaga iritacija peritoneuma. Unatoč općim znakovima intoksikacije, klasični lokalni simptomi ( „trbuh daske“, napetost mišića) nisu izraženi.

Lokalni i opći simptomi peritonitisa

Simptomi peritonitisa dijele se na lokalne i opće. Lokalni simptomi uključuju one koji se razvijaju kao odgovor na iritaciju peritoneuma ( upalni eksudat, krv, žuč). Ovi simptomi se razvijaju kao zaštitni mehanizam, a područje njihove lokalizacije ovisi o području i lokaciji patološkog žarišta.

Lokalni simptomi peritonitisa su:

• bol;
• napetost abdominalnih mišića;
• simptomi peritonealne iritacije otkriveni tokom pregleda.

Bol

Bol je prvi simptom peritonitisa. Njegova priroda i intenzitet zavise od uzroka peritonitisa. Najjači i najintenzivniji bol se opaža kod perforacije unutrašnjih organa, na primjer, želuca ili duodenum. U ovom slučaju, pojavljuje se oštro, iznenada i po snazi ​​podsjeća na udarac bodežom ( opisan u medicinskoj literaturi kao bol nalik bodežu). Na intenzitet sindroma boli utiče i sastav nadražujuće supstance. Dakle, najintenzivnija bol se opaža kod pankreasne nekroze ili akutnog pankreatitisa. Enzimi sadržani u soku pankreasa imaju maksimalan iritirajući učinak na peritoneum, uporediv s opeklinom. Jaka bol može dovesti do bolnog šoka i gubitka svijesti. Ponekad pacijent može postati uznemiren. Međutim, najčešće bol ograničava pokrete pacijenta, prisiljavajući ga da zauzme određeni položaj. Abdominalno disanje postaje otežano, rijetko i površno.

Bol koji se pojavljuje prvo je lokaliziran i ograničen na područje gdje se nalazi patološko žarište. Međutim, nakon nekoliko sati bol postaje raširen. To je zbog širenja patološkog sadržaja kroz trbušnu šupljinu. Istovremeno, može se uočiti i suprotno. U početku difuzna bol može biti lokalizirana.

Bol tokom peritonitisa je uzrokovan iritacijom peritoneuma. Uostalom, peritoneum ima bogatu inervaciju i osjetljiv je na bilo koju vrstu iritansa. Prijelaz iz lokalizirane boli u difuznu bol se također objašnjava prijelazom upale iz parijetalnog sloja peritoneuma u visceralni. Parietalni sloj peritoneuma, koji prekriva zidove, prima inervaciju od odgovarajućih trbušnih zidova. Na primjer, list koji prekriva prednji trbušni zid inerviran je interkostalnim živcima. Stoga bol koja se javlja u ovom slučaju ima jasnu lokalizaciju. Istovremeno, visceralni sloj peritoneuma inervira autonomni nervni sistem. Bol koji se javlja pri iritaciji visceralnog peritoneuma nema jasnu lokalizaciju, već je difuzne prirode.

Ponekad bol može jednostavno promijeniti lokaciju, što znači i prijelaz upalnog procesa. Ali u ovom slučaju, upalni proces nije difuzan, već lokaliziran. Na primjer, bol se može ublažiti na neko vrijeme i pojačati prilikom mokrenja. To znači da se patološki proces preselio na peritoneum koji pokriva mjehur. U dijagnostici je važno otkriti primarnu lokaciju boli.
Nestanak bola je nepovoljan znak peritonitisa. To može biti zbog nakupljanja velike količine tekućine u trbušnoj šupljini ili pareze ( nedostatak peristaltike) crijeva.

Napetost trbušnih mišića

Napetost abdominalnih mišića, ili zaštita mišića, javlja se gotovo istovremeno s bolom. Pojava ovog simptoma posljedica je refleksne kontrakcije trbušnih mišića. Napetost mišića takođe odgovara zoni inervacije. Maksimalna napetost mišića uz nestanak svih abdominalnih refleksa uočava se kada je čir perforiran. Takav trbuh se u medicinskoj literaturi naziva i "u obliku daske". U ovom slučaju, napetost mišića vidljiva je vizualno, čak i prije palpacije.

Napon također može biti lokalni. Na primjer, kod efuznog bilijarnog peritonitisa dolazi do zadebljanja trbušne stijenke u području projekcije žučne kese.
Čuvanje mišića je rani lokalni simptom. Istovremeno, kako se razvija pareza crijeva i akumulira eksudat, on nestaje. Odsustvo mišićne napetosti može se uočiti kod oslabljenih pacijenata, obično kod starijih osoba.

Simptomi peritonealne iritacije otkriveni tokom pregleda

Klasični objektivni simptom peritonealne iritacije je Shchetkin-Blumbergov simptom. Simptom otkriva prisustvo upale i iritacije u peritoneumu.

Metodologija
Pacijent je u ležećem položaju sa savijenim kolenima ( za maksimalno opuštanje trbušnog zida). Doktor polako pritiska rukom na područje prednjeg trbušnog zida, gdje se sumnja na upalni proces. U ovom slučaju pacijent bilježi bol. Kada se ruka naglo ukloni, bol se naglo povećava. Ovaj simptom se smatra pozitivnim. Ako, kada se šaka ukloni, bol ne promijeni svoj intenzitet, onda se simptom smatra negativnim.

Uz izraženu napetost mišića, simptom je teško odrediti. Dijagnoza je također teška u slučajevima kada se razvila pareza crijeva.

Opći simptomi peritonitisa su od velike dijagnostičke važnosti. Nastaju zbog prodiranja toksina u krv i opće intoksikacije.

Uobičajeni simptomi peritonitisa su:

• temperatura;
• ponovljeno povraćanje;
• kardiopalmus;
• nizak pritisak;
• smanjena diureza;
• suha koža i zašiljene crte lica;
• znakovi acidoze ( povećanje kiselosti);
• konfuzija.

U klinici peritonitisa uobičajeno je identificirati nekoliko faza, koje karakteriziraju vlastiti simptomi.

Simptomi peritonitisa po fazama

Reaktivni stadijum

Reaktivnu ili početnu fazu karakterizira prevladavanje lokalnih simptoma i početni razvoj općih simptoma. Njegovo trajanje kreće se od nekoliko sati do nekoliko dana. Kod akutnog gnojnog peritonitisa, njegovo trajanje je ograničeno na 24 sata.

U ovoj fazi pacijent je u prinudnom položaju, obično leži na leđima sa nogama privučenim na stomak. Pojavljuju se opći simptomi kao što su groznica i ubrzani rad srca. Temperatura je uzrokovana djelovanjem bakterija i njihovim prodiranjem u krv. Stepen porasta temperature direktno je proporcionalan patogenosti mikroorganizama. Dakle, kod streptokoknog i stafilokoknog peritonitisa temperatura se povećava na 39 - 40 stepeni Celzijusa. Za tuberkulozu - 38 stepeni. Zajedno sa porastom temperature povećava se i broj otkucaja srca. U ovoj fazi bolesti to je povezano s povišenom temperaturom. Poznato je da za svaki povišeni stepen srce povećava broj svojih kontrakcija za 8 otkucaja u minuti.

U ovoj fazi se takođe javljaju mučnina i povraćanje. Pacijentov jezik postaje obložen i suv. Prilikom pregleda pacijenta otkriva se plitko, blago disanje. Kod umjerenog bolnog sindroma svijest je čista, a kod bolnog šoka zbunjena. Također u ovoj fazi otkrivaju se objektivni simptomi peritonealne iritacije, kao što je simptom Shchetkin-Blumberg.

Toksična faza

Ova faza traje od 24 do 72 sata. U njemu počinju prevladavati opći simptomi koji su uzrokovani općom intoksikacijom, poremećajem metabolizma vode i elektrolita i metaboličkim poremećajima.
Toksini se raznose kroz tijelo kroz krv i limfu. Prvo dospiju do jetre i pluća, što dovodi do zatajenja jetre i plućnog distresa. Disanje postaje često, plitko, a ponekad i isprekidano. Pacijent nastavlja da povraća, a povraćanje postaje smrdljivo.

Glavne komplikacije u ovoj fazi povezane su s dehidracijom i poremećajima vode i elektrolita. Zbog poremećaja vaskularnog tonusa i promjena u permeabilnosti vaskularnog zida ( sve je uzrokovano toksinima) tečnost prodire u peritonealnu šupljinu. Razvija se stanje anhidremije, koje karakterizira smanjenje nivoa tekućine u tijelu. Bolesnik je žedan, što ne prolazi pijenjem. Jezik postaje suh, obložen smeđim premazom. Krvni pritisak pada, a kompenzatorni broj otkucaja srca se povećava na 140 otkucaja u minuti. Istovremeno, zbog hipovolemije ( nizak krvni pritisak) srčani tonovi postaju tupi i slabi.
Često povraćanje dovodi do gubitka ne samo vode, već i tjelesnih soli. Zbog hipokalijemije i hiponatremije može doći do napadaja ili aritmije.

Stanje pacijenta se dodatno pogoršava kada se razvije oligurija. Istovremeno, dnevni volumen urina smanjuje se s norme od 800-1500 na 500 ml. Poznato je da se svi metabolički produkti uklanjaju iz organizma urinom. To uključuje ureu, mokraćnu kiselinu, indikan. Međutim, kod oligurije se ne izlučuju, već ostaju u tijelu. To dovodi do još veće intoksikacije organizma.

Istovremeno se brišu lokalni simptomi peritonitisa. Napetost mišića nestaje, a zamjenjuje je nadimanje. U ovoj fazi razvija se pareza crijeva, koju karakterizira izostanak peristaltike. Bol također popušta ili potpuno nestaje, što je povezano sa nakupljanjem eksudata u peritonealnoj šupljini.

Ako se ne preduzmu hitne mjere, ova faza može napredovati u terminalnu fazu.

Terminalna faza

Ova faza se razvija 72 sata ili više od početka bolesti. Karakterizira ga dehidracija i razvoj prekomatoznog stanja. Lice pacijenta u ovoj fazi odgovara opisima Hipokrata ( facies Hippocratica). Crte takvog lica postaju oštrije, oči i obrazi su upali, a ten dobija zemljanu nijansu. Koža postaje veoma suva i zategnuta do te mere da su slepoočnice pritisnute. Svest je zbunjena, pacijent najčešće leži nepomično. Trbuh je jako naduvan, palpacija mu je bezbolna. Puls pacijenta je u obliku niti, disanje je isprekidano.
Danas je terminalna faza, naravno, izuzetno rijetka.

Ozbiljnost lokalnih i općih simptoma peritonitisa ovisi o opsegu njegovog širenja i uzroku bolesti. Klasični stadijumski tok se opaža kod difuznog peritonitisa. Kod lokaliziranih oblika simptomi nisu toliko izraženi.

Simptomi hroničnog peritonitisa

Klasični simptomi peritonitisa u kroničnom obliku obično su izbrisani i nisu izraženi. Pacijent se ne žali na akutnu bol, povraćanje ili napetost mišića. Zbog toga dugo vrijeme ova vrsta peritonitisa može se pojaviti neprimijećeno.
Istovremeno, glavni simptomi su povezani s dugotrajnom, kroničnom intoksikacijom tijela.

Simptomi hroničnog peritonitisa su:

• gubitak težine;
• pojačano znojenje;
• produžena niska temperatura;
• periodični zatvor;
• periodični bol u stomaku.

Gubitak tjelesne težine i pojačano znojenje stalni su simptomi kroničnog tuberkuloznog peritonitisa ( najčešći oblik kroničnog peritonitisa). Ovi simptomi su uzrokovani intoksikacijom tijela produktima raspadanja mikobakterija.

Ostali simptomi kroničnog peritonitisa uzrokovani su adhezijama. Dakle, kronični peritonitis se najčešće javlja u suhom obliku, koji karakterizira adhezivni proces. Adhezije koje nastaju u ovom slučaju zatežu crijevne petlje i remete njegovu motoričku aktivnost. Tako se razvija sindrom periodične opstrukcije crijeva. Pacijent pati od periodične konstipacije, koja postaje sve češća kako bolest napreduje. Pojavljuju se i bol u abdomenu i periodična nadutost. Kako se adhezivni proces širi, simptomi postaju češći i ozbiljniji.

Dijagnoza peritonitisa

Dijagnoza peritonitisa se postavlja na osnovu anamnestičkih podataka i kliničke slike. Podaci historije ( medicinska istorija) posebno su važni kod kroničnih oblika peritonitisa. Znajući od čega je pacijent ranije bio bolestan ili od čega je bolestan sada, možemo najpreciznije predvidjeti lokaciju primarne infekcije. Kod hroničnog peritonitisa objektivni podaci otkriveni tokom pregleda su oskudni i stoga lekar može da pribegne dodatnim metodama ispitivanja. Jedan takav pregled je dijagnostička laparoskopija. Ova dijagnostička metoda omogućava vizualni pregled peritonealne šupljine bez velikih rezova na abdomenu, kao tijekom operacije. Tokom ove manipulacije, doktor pregleda slojeve peritoneuma kroz cijev u kombinaciji sa sočivom i procjenjuje njihovo stanje. U pravilu, kod kroničnog peritonitisa, peritoneum je prekriven fibrinskim filmovima, a između njegovih slojeva nastaju adhezije.

Kod akutnog i difuznog peritonitisa dijagnoza nije teška. U pravilu, za dijagnozu su dovoljne pacijentove pritužbe i objektivni podaci otkriveni tokom pregleda. Glavni simptomi koje lekar identifikuje tokom pregleda su povezani sa iritacijom peritoneuma. Ovi simptomi su napetost mišića, pozitivan Shchetkin-Blumbergov simptom.

Liječenje peritonitisa lijekovima

Stopa mortaliteta od peritonitisa danas je i dalje visoka, pa je problem liječenja vrlo hitan. Budući da je peritonitis u 99 posto slučajeva sekundarna bolest, njeno liječenje treba započeti uklanjanjem glavnog uzroka. U pravilu se sastoji od operacije uklanjanja puknuća slijepog crijeva, šivanja perforiranog ulkusa ili uklanjanja gnojne žučne kese. Istovremeno se provodi liječenje lijekovima usmjereno na ispravljanje svih onih poremećaja koji se razvijaju tijekom peritonitisa. Stoga liječenje peritonitisa treba biti sveobuhvatno i kombinirati različite metode.

Liječenje peritonitisa lijekovima ima za cilj eliminaciju infekcije ( izaziva peritonitis), za korekciju metaboličkih poremećaja, kao i za sprečavanje razvoja komplikacija.

Grupa droga	Predstavnici	Mehanizam djelovanja	Kako koristiti
Antibiotici Antibakterijska terapija je glavni oslonac u liječenju bakterijskog peritonitisa. Budući da je najčešći uzrok peritonitisa mikrobna asocijacija 2 ili 3 organizma, savjetuje se prepisivanje antibiotika širokog spektra.	Iz grupe penicilina: benzilpenicilin; ampicilin; meticilin. Iz grupe aminoglikozida: kanamicin; gentamicin. Iz grupe makrolida: sigmamicin; oletetrin.	Oni ometaju sintezu komponenti stanične stijenke, čime se sprječava daljnja proliferacija bakterija u peritonealnoj šupljini. Antibiotici iz grupe aminoglikozida blokiraju sintezu proteina neophodnih za funkcioniranje bakterija.	Za umjereni peritonitis, antibiotici se uglavnom propisuju intramuskularno. U pravilu se propisuju udarne doze antibiotika. Benzilpenicilin - po 15.000.000 jedinica ( jedinice akcije) dnevno, ampicilin i meticilin - 3 do 4 grama, gentamicin - od 2 do 3 mg po kg tjelesne težine. Dnevna doza je podijeljena u 2-4 doze. U teškim slučajevima iu slučajevima septičkog šoka antibiotici se propisuju intravenozno.
Infuzioni rastvori Koriste se za vraćanje izgubljene tečnosti, kao i za sprečavanje dehidracije i hipertermije.	5 i 25 postotni rastvor glukoze: refortan; perftoran.	Zbog svoje visoke osmolarnosti, ovi rastvori zadržavaju tečnost u vaskularnom krevetu. Nadoknadite izgubljenu vodu i soli u tijelu.	Svi ovi lijekovi se propisuju intravenozno ( izuzetno retko - povremeno). Zapremina propisanog rastvora se određuje pojedinačno na osnovu količine tečnosti koju telo izgubi.
Sredstva za detoksikaciju i sorbenti Ova grupa lijekova se koristi za uklanjanje toksina i bakterija iz tijela. Lijekovi su neophodni da bi se spriječio razvoj toksični šok i druge komplikacije.	hemodeza.	Veže toksine koji su ušli u krv iz peritonealne šupljine i uklanja ih.	Količina rastvora zavisi od starosti i stanja pacijenta. U prosjeku se intravenozno primjenjuje 200 do 500 ml.
	10% rastvor kalcijum hlorida.	Normalizuje propusnost vaskularnog zida ( koji je oštećen tokom peritonitisa), čime se sprječava prodiranje toksina kroz njega.	10 ml 10 postotne otopine razrijedi se u 200 ml izotonične otopine i primjenjuje intravenozno.
Diuretici Ova kategorija lijekova koristi se za prisilnu diurezu. Tehnika prisilne diureze propisuje se zajedno s lijekovima za detoksikaciju i hipertonične otopine za brzo uklanjanje toksina iz organizma.	furosemid Ovaj lijek se propisuje s oprezom, posebno u slučajevima teških poremećaja vode i elektrolita.	Blokira reapsorpciju natrijuma, čime se povećava volumen urina. Ima brz ali kratkoročni efekat.	Jedna ili dvije ampule lijeka se daju intravenozno nakon davanja hipertonične otopine. Na primjer, na kraju kapanja sa 400 ml 20 postotnog rastvora glukoze ili manitola, ubrizgajte 4 ml ( 40 mg) furosemid.
Antipiretici Za uklanjanje groznice.		Blokiraju sintezu supstanci koje su uključene u upalu i povećavaju temperaturu.	Paracetamol – 500 mg ( jedna tableta) 4 puta dnevno. Ibuprofen - 400 mg svaki ( jedna tableta) 2 – 3 puta dnevno.
Antiemetički lijekovi Koristi se u liječenju peritonitisa za uklanjanje simptoma kao što su mučnina i povraćanje.	metoklopramid.	Tonik djeluje na mišiće gastrointestinalnog trakta. Blokira receptore centra za povraćanje i na taj način ima antiemetički efekat.	Primijeniti intravenozno ili intramuskularno u dozi od 10 mg ( 2 ampule) dva ili tri puta dnevno. Maksimalna dnevna doza je 60 mg.
Antiholinesterazni lijekovi Koristi se za oporavak motorička funkcija crijeva i sprječavanje njegove pareze.	ubretid; Prozerin.	Oni povećavaju tonus crijevnih mišića i pojačavaju peristaltiku, sprječavajući razvoj pareze.	Ubretide se daje intramuskularno, jednom u dozi od 0,5 mg ( jedna ampula). Druga injekcija se daje tek nakon 24 sata. Prozerin se daje supkutano u dozi od 1 ml 0,05% rastvora dva puta dnevno.
Antikoagulansi Koristi se za prevenciju tromboze, koja je karakteristična za gnojni peritonitis.	heparin.	Smanjuje agregaciju trombocita, sprečavajući stvaranje krvnih ugrušaka. Takođe smanjuje propusnost vaskularnog zida.	Može se koristiti i intravenozno i ​​subkutano. Propisuje se i nakon operacije. Doza se kreće od 25.000 do 50.000 jedinica dnevno.
Anabolički lekovi Kod pacijenata sa peritonitisom, stopa kataboličkog ( proces propadanja) reakcije su maksimalno pojačane. Stoga se propisuju lijekovi koji smanjuju ovaj proces.	Da bi se aktivirali anabolički procesi, propisuju se anabolički steroidi: retabolil; insulin zajedno sa glukozom.	Retabolil aktivira anaboličke procese, uglavnom zbog sinteze proteina u tijelu. Inzulin pojačava energetske procese u tijelu.	Retabolil se primjenjuje intramuskularno u dozi od 100-200 mg za muškarce, 50-100 mg za žene jednom sedmično. Na osnovu proračuna da je jedna jedinica inzulina na 5 mg glukoze, intravenozno se daje 250 do 500 ml 10-postotnog rastvora glukoze zajedno sa insulinom.

Liječenje peritonitisa treba biti individualizirano. Potrebno je uzeti u obzir osobitosti toka patološkog procesa, oblik peritonitisa ( suva ili mokra), kao i etiološki faktor. Ovo posljednje igra odlučujuću ulogu u djelotvornosti liječenja. Dakle, za tuberkulozni peritonitis propisuju se lijekovi protiv tuberkuloze - izoniazid, rifampicin, etambutol. Ako se sumnja na anaerobnu floru, koriste se linkomicin, trichopolum, gentamicin, a radi se i hiperbarična oksigenacija ( dovod kiseonika pod visokim pritiskom). Za aseptični peritonitis uzrokovan akutni pankreatitis, antienzimi su propisani - kontrikal. Za difuzne oblike peritonitisa koristi se tehnika ispiranja peritoneuma ( peritonealna dijaliza).

Treba napomenuti da je upotreba lijekova protiv bolova za peritonitis kontraindicirana. Prvo, lijekovi protiv bolova zamagljuju kliničku sliku, što je posebno opasno u akutnom periodu bolesti. I to se odnosi na sve patologije povezane s odjelom "akutnog abdomena" u kirurgiji. Drugo, većina lijekova protiv bolova oslabljuje pokretljivost crijeva, čime se ubrzava razvoj crijevne pareze. Također nije dozvoljeno davati laksative, koji doprinose širenju patološkog procesa.

Operacija peritonitisa

Kada je potrebna operacija za peritonitis?

Otkrivanje peritonitisa je apsolutna indikacija za hitnu operaciju. Tijek zahvata ovisi o uzroku koji je izazvao upalu peritoneuma, ali u svim slučajevima operacija ima iste ciljeve i izvodi se prema određenom algoritmu.

Ciljevi hirurške intervencije kod peritonitisa su:

• eliminacija eksudata ( tečnost koja se oslobađa iz krvnih sudova tokom upale) i inficirana tkiva;
• resekcija ili izolacija izvora infekcije;
• dekompresija ( oslobađanje od tečnosti i gasova) gastrointestinalni trakt;
• saniranje trbušne duplje.

Faze operacije za upalu seroznog omotača peritoneuma su:

• preoperativna priprema;
• pružanje pristupa;
• eliminacija ili razgraničenje izvora infekcije;
• ispiranje abdomena;
• dekompresija crijeva;
• drenaža ( stvaranje uslova za stalni odliv sadržaja) trbušna šupljina;
• šivanje rane.

Priprema za operaciju

Glavni zadatak preoperativne pripreme je ispravljanje poremećenih funkcija organizma.

Faze pripremne terapije za pacijenta su:

• intravenska infuzija lijekova;
• pražnjenje gastrointestinalnog trakta;
• anestezija.

Priprema pacijenta za lijekove
karakter infuziona terapija zavisi od starosti i težine pacijenta i prisutnosti pratećih bolesti. U nekim slučajevima je preporučljiva venska kateterizacija, koja vam omogućuje povećanje brzine infuzije i bolju kontrolu procesa.

Ciljevi intravenoznog uticaja su:

• Dopunjavanje volumena cirkulirajuće krvi.
• Korekcija poremećaja centralne i periferne cirkulacije.
• Osiguravanje potrebne koncentracije antibiotika u tkivima kako bi se smanjilo širenje infekcije i spriječio septički šok. U slučaju teškog sindroma višeorganske insuficijencije i nestabilne cirkulacije, pacijentu se daje umjetna ventilacija.

Čišćenje gastrointestinalnog trakta
Ako se peritonitis dijagnosticira u ranoj fazi, vrši se jedno pražnjenje želuca pomoću sonde. Za naprednije procese, sonda se ostavlja na mjestu za cijeli period oporavka nakon operacije. Čišćenje donjeg dijela crijeva provodi se klistirom.

Anestezija
Anestezija tijekom kirurškog liječenja peritonitisa provodi se na bazi višekomponentne anestezije i primjene mišićnih relaksansa. Široko korišten U poslednje vreme spinalna anestezija. Obavezni korak u ublažavanju boli je blokada novokainom. Ovaj postupak smanjuje potrebu za narkotičkim analgeticima. Novokain također pomaže u poboljšanju trofizma tkiva i uklanjanju refleksnog vaskularnog spazma, što osigurava raniju obnovu funkcionalnosti gastrointestinalnog trakta.

Rez tokom operacije
Hirurška intervencija za upalu serozne membrane peritoneuma izvodi se srednjom laparotomijom ( pravi se rez duž alba linea abdomena, od donjeg kraja prsne kosti do pubisa). Ovaj tip laparotomija omogućava pristup svim područjima trbušne šupljine. Ovisno o lokaciji izvora infekcije, napravljeni rez se može proširiti u željenom smjeru. Korekcija trbušne rane pomoću posebnih retraktora pruža mogućnost da se brzo i uz minimalnu ozljedu dobije pristup bilo kojem dijelu trbušne šupljine. U slučajevima kada se rašireni gnojni peritonitis dijagnosticira samo tokom operacije koja se izvodi iz drugog reza, liječnik prelazi na srednju laparotomiju.

Uklanjanje ili razgraničenje uzroka peritonitisa
Uklanjanje izvora peritonitisa je glavni cilj operacije. Postupci doktora u ovoj fazi operacije zavise od toga koji organ je izvor infekcije. Ako je uzrok upale organ čije je uklanjanje moguće ( dodatak ili žučne kese ), zatim se radi resekcija ovog organa. Ako peritonitis uzrokuje perforaciju šupljeg organa, on se šije. Zahvaćeno područje gastrointestinalnog trakta može se ukloniti i kolostomom ili enterostomijom ( metode uklanjanja tankog crijeva ili debelog crijeva) ili izolaciju izvora infekcije. Za peritonitis koji se javlja nakon operacije crijeva zbog neuspjeha anastomotskih šavova ( spoj dva šuplja organa) u nekim slučajevima se izvode neradikalne operacije. Takve manipulacije uključuju odsisavanje gnojnog sadržaja pomoću drenažnih cijevi, izolaciju izvora peritonitisa tamponiranjem i uklanjanje crijevne anastomoze prema van.

Čišćenje abdomena
Ispiranje trbušne duplje sa posebna rješenja omogućava vam da smanjite broj patogena u eksudatu i potiče učinkovitije uklanjanje infekcije. Kako bi se održao integritet seroznog sloja, upotreba gaze salvete za uklanjanje gnoja. Takođe, zbog opasnosti od narušavanja seroznog omotača, guste naslage fibrina se ne eliminišu ( supstanca koja nastaje kada se krv zgruša). Kompozicije koje se koriste za pranje prethodno su ohlađene na temperaturu koja varira od +4 do -6 stepeni. Ova procedura omogućava vam postizanje vazokonstrikcije i smanjenje intenziteta metaboličkih procesa, čiji se nivo naglo povećava kod ove bolesti.

Dekompresija crijeva
Za uklanjanje nakupljene tekućine i plinova iz crijeva, kroz usnu šupljinu u tanko crijevo se provlači duga sonda sa velikim brojem rupa. Sonda se može provući i kroz rektum. Ukoliko usisavanje sadržaja nije efikasno, lekar radi ileostomiju ( izlazni dio tanko crijevo van kroz otvor u trbušnom zidu). Debelo crijevo se, ako je potrebno, drenira kroz anus. U rijetkim situacijama radi se stoma radi ugradnje sonde ( rupa napravljena umjetno i dovedena do prednjeg zida trbušne regije) na stomaku ili slijepom crijevu.

Čišćenje abdomena
Za dreniranje trbušne šupljine koriste se posebne šuplje cijevi. Dreni se ubacuju u desnu i lijevu karličnu oblast, s obje strane dijafragme i ispod jetre. Ako se tijekom operacije otkrije gnojni peritonitis i eliminira uzrok infekcije, tada se vrši peritonealna lavaža ( uvođenje posebnih lijekova u trbušnu šupljinu kroz kateter i njegovo uklanjanje nakon nekog vremena). Ovaj postupak vam omogućava da efikasno očistite trbušnu šupljinu.

Šivanje hirurške rane
Način završetka operacije ovisi o tome kako se liječi zaostala infekcija.

Opcije za šivanje hirurškog reza su:

• Primjena kontinuiranog šava bez drenaže– ova metoda se koristi kada je nivo infekcije nizak, kada nema opasnosti od apscesa. U takvim slučajevima očekuje se da se tijelo uz pomoć antibiotika može samostalno nositi sa infektivnim procesom.
• Zatvaranje incizije pasivnom drenažom– drenaže se koriste za dreniranje eksudata i davanje antibiotika.
• Približavanje ivica rane– koristi se kod postavljanja drena u blizini trbušnog zida za ispiranje peritoneuma i uklanjanje gnoja.
• Otvoren put – koristi se u prisustvu velike količine gnoja ili opsežne upale tkiva trbušnog zida. Ovom metodom eksudat se uklanja kroz otvorenu ranu koja je prekrivena tamponima.

Postoperativni period

Stanje pacijenta nakon operacije peritonitisa zahtijeva posebnu pažnju, jer je upala povezana s faktorima kao što su anestezija, kirurška trauma i pothranjenost.

Oblasti postoperativne terapije su:

• uzimanje antibiotika za smanjenje broja štetnih mikroba u tijelu;
• provođenje terapijskih mjera usmjerenih na detoksikaciju organizma;
• korekcija metaboličkih poremećaja;
• obnavljanje funkcionalnosti crijeva.

Da li je hospitalizacija neophodna za liječenje peritonitisa?

Liječenje peritonitisa zahtijeva hospitalizaciju. Ambulantno ( kod kuce) liječenje peritonitisa u bilo kojem obliku je neprihvatljivo. Peritonitis je akutna hirurška patologija s nepredvidivim tokom, čija je stopa smrtnosti vrlo visoka. U bilo kojoj fazi ove bolesti mogu nastati komplikacije koje će ugroziti život pacijenta. Stoga je pri najmanjoj sumnji na peritonitis neophodna hitna hospitalizacija. Nakon složenog liječenja u bolnici, potrebno je dugotrajno praćenje od strane kirurga.

Prehrana za peritonitis

Dijetoterapija je važna karika postoperativna rehabilitacija nakon peritonitisa. Operacija uzrokuje poremećaj u funkcionalnosti organizma, pa se iscrpljuju rezerve proteina, masti i ugljikohidrata. Stoga, ishrana pacijenta nakon peritonitisa mora biti uravnotežena i uključivati ​​sve elemente za normalizaciju energetskog metabolizma. Određivanje konačne dijete ( sastav, trajanje) zavisi od uzroka koji je izazvao peritonitis. Postoperativni period je podijeljen u nekoliko faza, koje određuju način ishrane pacijenta.

Faze perioda oporavka su:

• prvi ( rano) – traje od 3 do 5 dana;
• drugi – trajanje od 2 do 3 sedmice;
• treći ( udaljeni) – završava kada se pacijentova radna sposobnost u potpunosti vrati.

Ishrana u prvoj fazi

Potpunu podršku pacijentu nakon operacije sa potrebnim nutritivnim sastojcima moguće je pružiti samo uz pomoć umjetne ishrane. Kako bi se zadovoljile potrebe organizma za proteinima i spriječile komplikacije, pacijentu se daje parenteralna ishrana ( davanje nutrijenata intravenozno). Kada dođe do peristaltike crijeva, pacijent se prebacuje na enteralnu prehranu ( davanje smjese sondom kroz usta, nos ili posebnu rupu u trbušnoj stijenci). Sastav i trajanje dijete određuje ljekar u zavisnosti od opšte stanje bolestan. Parenteralno i enteralno hranjenje može smanjiti vjerojatnost komplikacija i skratiti period oporavka nakon operacije peritonitisa.

Ishrana u drugoj fazi

Kada se pojavi stolica i stanje tijela se poboljša, pacijent se prebacuje na prirodnu prehranu. Glavno pravilo hranjenja je postupno uvođenje novih proizvoda i stalno praćenje dobrobiti pacijenta.
Za neki period ( od 2 do 5 dana) nakon završetka vještačkog hranjenja, pacijentu se propisuje posebna dijeta sa niskim energetska vrijednost (do 1000 kilokalorija dnevno). Pacijent treba dnevno unositi oko 20 grama proteina i masti i 200 grama ugljikohidrata. Količinu konzumirane kuhinjske soli treba ograničiti na minimum, a unos tekućine treba biti najmanje 2 litre dnevno. Konzistencija posuđa treba da bude tečna ili polutečna.

• žele, žele ( povrće, voće, meso);
• slaba mesna juha;
• kuhana jaja ( meko kuvana);
• sokovi od voća i bobica domaće;
• pire od povrća sa puterom.

Ukoliko se ova dijeta dobro podnosi i nema labave stolice, bolesnik se prebacuje na raznovrsniju ishranu, koju se pridržava tokom čitavog perioda lečenja u bolnici.

Glavna dijeta druge faze rehabilitacije nakon kirurškog liječenja peritonitisa
Dijeta mora zadovoljiti sve potrebe pacijenta hranljive materije i podstiču zarastanje organa zahvaćenih tokom operacije. Također, jedan od ključnih ciljeva dijete je vraćanje funkcionalnosti gastrointestinalnog trakta.

Principi kreiranja jelovnika za pacijenta nakon liječenja peritonitisa
Visok sadržaj proteina – dovoljne količine su uključene u sljedeće proizvode:

• jaja;
• meso ( jagnjetina, govedina, ćuretina, zec);
• riba ( saury, losos, sardina);
• riblji proizvodi ( kavijar, jetra bakalara);
• mliječni proizvodi ( tvrdi i polutvrdi sirevi, pavlaka, kajmak).

Minimalna doza lako probavljivih ugljikohidrata - potrebno je smanjiti konzumaciju namirnica kao što su:

• šećer;
• marmelada;
• džem;
• slatkiši i drugi proizvodi od pšenično brašno;
• zamjene za šećer.

Dovoljna količina složenih ugljikohidrata - proizvodi koji sadrže potrebnu normu ovih elemenata su:

• smeđa riža;
• mrkva;
• Patlidžan;
• krompir;
• mahunarke;
• sušene marelice;
• suve šljive.

Uravnotežen unos masti – preporučeni izvori masti nakon peritonitisa su:

• biljno ulje ( kukuruz, suncokret, maslina);
• puter;
• pavlaka, vrhnje, mlijeko, svježi sir;
• srednje masne ribe.

Takođe, ishrana u postoperativnom periodu treba da doprinese povećanju otpornosti organizma na infekcije i zarastanju postoperativne rane.

Pravila osnovne dijete su:

• Dijeta– treba da se sastoji od 5 – 6 obroka.
• Pauze između obroka– ne više od 4 sata. Večera – 1-2 sata prije spavanja.
• Temperatura hrane– prosjek. Previše topla ili hladna hrana je isključena.
• Konzistentnost hrane– tečno, kašasto. Kada se prokuva, hrana može imati gušću strukturu od kaše, ali treba je poslužiti pasiranu.
• Preporučena termička obrada– kuhanje ili kuhanje na pari. Dozvoljena je i upotreba pećnice, ali bez stvaranja kore na proizvodima.
• Odmorite se nakon jela– ako je moguće, posebno tokom ručka, treba da jedete nakon jela horizontalni položaj 15 – 30 minuta.
• Unos tečnosti– čaj, mlijeko i druga pića treba konzumirati 20-30 minuta nakon jela. Količina tečnosti koja se uzima u jednom trenutku ne bi trebalo da prelazi 1 čašu.

Da hrana koju jedete ne deluje agresivno na organe probavnog sistema, potrebno je isključiti namirnice koje su jaki stimulansi lučenja.

Proizvodi koji izazivaju povećanu sekretornu aktivnost želuca uključuju:

• bogate čorbe od mesa i povrća;
• dimljene, sušene kobasice;
• soljena, marinirana riba;
• industrijska konzervirana hrana;
• pekarski proizvodi;
• paradajz sos, kečap, soja sos, senf, ren;
• soljeno, kiselo povrće;
• kiseli, slani, začinjeni prelivi za jela;
• nedovoljno zrelo ili kiselo voće;
• ustajale biljne i životinjske jestive masti;
• čokolada;
• kafa, kakao;
• pića koja sadrže ugljičnu kiselinu.

Proizvodi čija bi konzumacija trebala biti minimalna u glavnoj prehrani uključuju:

• proizvodi od celog zrna– hleb od grubo mlevenog brašna, durum testenina, kaša od celog zrna;
• povrće– beli kupus, brokula, grašak, mahunar, spanać, sušene pečurke;
• voće– urme, ogrozd, ribizla, jabuke, banane, grejpfrut, pomorandže, avokado.

Također biste trebali konzumirati namirnice koje sadrže žilavo meso ili grubo meso u minimalnim količinama. vezivno tkivoživotinjskog porijekla ( koža, hrskavica, tetive).

Dnevne norme za hemijski sastav osnovne dijete su:

• vjeverice- 100g ( 60 posto životinjskog porijekla);
• masti– od 90 do 100 grama ( 30 posto na biljnoj bazi);
• ugljikohidrati– 400 grama;
• sadržaj kalorija– od 2800 do 2900 kilokalorija.

Količina kuhinjske soli koju pacijent konzumira dnevno ne smije prelaziti 6 grama.

Ishrana bolesnika sa peritonitisom treba da bude bogata vitaminima i mikroelementima, čiji se nedostatak može nadoknaditi uz pomoć vitaminsko-mineralnih suplemenata. Glavni pokazatelj na koji biste se trebali usredotočiti pri sastavljanju jelovnika je dobrobit pacijenta. Ako pacijent prilikom jedenja određene hrane osjeti nelagodu u epigastričnoj regiji, mučninu ili povraćanje, takvu hranu ili proizvode treba odbaciti.

• Hleb– jučer pečeni proizvodi od pšenice ili sušeni u pećnici.
• Supe– pripremljeno sa supom od krompira ili šargarepe. Mogu se dodati proizvodi kao što su žitarice ( potrebno je dobro prokuhati), povrće ( treba obrisati), mlijeko. Prva jela možete začiniti puterom.
• Meso– kotleti ( kuvano na pari, kuvano), kaserole, suflei. Preporučena govedina, jagnjetina ( nemasno), svinjetina ( obrezan), piletina, ćuretina.
• Riba– koristite niske masnoće za kuhanje ili paru u jednom komadu. Koža se prvo uklanja. Mogući su i kotleti ili ćufte od ribljeg fileta, aspika.
• Mliječni proizvodi– mleko, nemasni šlag, nemasni kefir, svježi sir, jogurt, fermentisano pečeno mleko. Proizvodi se mogu konzumirati samostalno ili koristiti za pripremu tepsija, moussea i krema.
• Jaja– meko kuvani, parni omleti.
• Kaša– kuvano u vodi ili mleku od žitarica kao što su heljda, griz, pirinač.
• Povrće– krompir, šargarepa, cvekla. Možete jednostavno skuvati povrće, praviti pire ili palačinke od njega ( pare), kotleti ( pare), sufle.
• Gotovih proizvoda– mlečna kobasica, neslana nemasna šunka, dečije kobasice, skuta.
• Desert– žele, žele, nezaslađeni kompot.
• Pića– sokovi od slatkih bobica razrijeđeni vodom, slab čaj, odvar od šipka.

Posuđe uzorak menija za 1 dan su:

• Doručak– 1 meko kuvano jaje, pirinčana kaša sa mlekom, čaj.
• Kasni doručak– zrnasto ( ne-kiseli) svježi sir, odvar od šipka.
• Večera– krompir supa bez mesa, pareni pileći kotleti i pire od šargarepe, kompot od suvog voća.
• Popodnevna užina- uvarak pšeničnih mekinja sa osušenim hlebom.
• Večera– kuvana riba, salata od kuvanog povrća, čaj sa mlekom.
• 1-2 sata prije spavanja– 1 čaša mlijeka.

Ishrana u trećoj fazi

U većini slučajeva, treća faza postoperativnog perioda poklapa se sa otpuštanjem iz bolnice i prelaskom u bolnicu ambulantno liječenje. Postepeno se u prehranu pacijenta uvode nove namirnice, uz praćenje reakcije tijela.

Pravila prema kojima se vrši prelazak na raznovrsniju prehranu su:

• smanjenje ograničenja u pogledu vrsta toplinskih tretmana koji se koriste;
• postepeno povećanje kalorijskog unosa;
• zamena pasirane hrane čvrstom hranom.

Ograničenja koja se moraju poštovati do potpunog oporavka su:

• smanjen unos šećera;
• minimalna upotreba ljutog bilja i začina;
• smanjenje količine teško probavljive hrane ( životinjske masti, mahunarke, masno meso, jako pržena hrana).

Neophodno je nastaviti slijediti principe frakcijske prehrane, raspoređujući dnevni unos kalorija ( od 2300 do 2500) u skladu sa pravilima zdrave prehrane.

Principi distribucije dnevnog kalorijskog sadržaja su (podaci su navedeni kao procenat ukupne hrane):

• doručak – 20;
• kasni doručak – 10;
• ručak – 35;
• popodnevna užina – 10;
• večera – 20;
• kasna večera – 5.

Prevencija disbakterioze nakon peritonitisa

Prevencija disbakterioze je od velike važnosti kod oporavka od peritonitisa ( smanjenje korisnih i povećanje štetnih bakterija u crijevima).

Pravila ishrane koja će pomoći u obnavljanju crijevne mikroflore su:

• Odbijanje ili smanjenje potrošnje svih vrsta šećera i njegovih nadomjestaka ( med, javorov sirup, kukuruzni sirup, glukoza, fruktoza, maltoza, sorbitol, saharoza).
• Izbjegavanje hrane pripremljene postupkom fermentacije ( pivo, vino, jabukovača, pivo od đumbira).
• Minimalna potrošnja hrane koja može sadržavati kvasac i plijesan ( sirevi, sirće, marinade, peciva, suvo grožđe, kvas).
• Izbjegavajte hranu koja sadrži boje, arome ili pojačivače okusa. Velika koncentracija ovih elemenata nalazi se u brzoj hrani.
• Jesti dinstanu šargarepu i cveklu. Ovo povrće sadrži pektin, supstancu koja ima sorbent ( usisavanje) svojstvo i podstiče uklanjanje toksina iz organizma.
• Uključivanje mliječnih proizvoda i proizvoda mliječne kiseline u jelovnik ( kefir, svježi sir, jogurt, kumiss, mlijeko). Treba napomenuti da tijelo ima koristi u borbi protiv disbioze mliječni proizvodi, čiji period ne prelazi 1 dan. Nakon 24 sata u kefiru i svježem siru razvijaju se saprofitne bakterije koje inhibiraju rad crijeva i mogu uzrokovati zatvor.
• Konzumiranje hrane obogaćene laktobacilima i bifidobakterijama. Fermentisani mlečni proizvodi kao što su bifidok, biokefir i fermentisani mlečni laktobakterin obogaćeni su ovim elementima.
• Uvodimo na jelovnik ljigave supe i kašice od heljde ili ovsene kaše. Ova jela poboljšavaju rad crijeva i sprječavaju proljev.

Da li je moguće liječiti peritonitis kod kuće?

Peritonitis je bolest koja zahtijeva hitnu medicinsku pomoć. Od početka razvoja bolesti do terminalne faze prolazi kratak vremenski period čije trajanje ne prelazi 3 dana. Stoga, neblagovremena dijagnoza i operacija mogu uzrokovati smrt pacijenta.

Uz peritonitis, krv, urin, žuč, izmet i sadržaj želuca ulaze u trbušnu šupljinu, uzrokujući tešku intoksikaciju tijela. Uklanjanje izvora infekcije i otklanjanje posljedica peritonitisa moguće je samo u posebnim kliničkim uvjetima uz pomoć medicinske opreme i širokog spektra lijekova. U bolnici se pacijentu obezbjeđuje adekvatna preoperativna priprema, što olakšava operaciju. Nakon završetka operacije, pacijent se podvrgava postoperativnoj terapiji na više nivoa kako bi se spriječile komplikacije. Nemoguće je provesti sve faze liječenja peritonitisa na odgovarajućem nivou kod kuće.

Posljedice peritonitisa

Posljedice peritonitisa uključuju razvoj brojnih komplikacija kako tokom same bolesti tako i tokom perioda oporavka.

Komplikacije peritonitisa u akutnom periodu bolesti su:

• akutno zatajenje bubrega;
• plućne komplikacije;
• toksični šok;
• dehidracija organizma.

Akutno zatajenje bubrega

Akutna zatajenje bubrega je teška posljedica peritonitisa, koju karakterizira naglo smanjenje funkcije bubrega. Poznato je da je glavna funkcija bubrega uklanjanje toksičnih metaboličkih proizvoda iz tijela. Zbog oštećenja bubrega bakterijskim toksinima koji se krvotokom šire iz peritonealne šupljine po cijelom tijelu, ova funkcija naglo opada. Rezultat toga je zadržavanje ovih proizvoda u ljudskom tijelu.

Najopasniji otpadni proizvod u našem tijelu je urea. Njegov povećani sadržaj u krvi naziva se uremija. Opasnost ovog stanja leži u činjenici da, kao osmotski aktivna supstanca, sa sobom nosi vodu. Lako prolazeći kroz ćelijske membrane, urea, prodirući u ćeliju, dovodi do ćelijske hiperhidratacije. U tom slučaju stanica postaje otečena i otečena, a njene funkcije se gube.

Također, urea može ispasti i formirati kristale, koji će se kasnije taložiti u organima. Kod zatajenja bubrega, azotne baze se također zadržavaju u tijelu. Najveću opasnost predstavlja amonijak, koji zbog svoje lipofilnosti lako prodire u moždano tkivo i oštećuje ga.

Nažalost, oštećenje bubrežnog tkiva je često nepovratno. Stoga se akutno zatajenje bubrega često može razviti u kronični oblik. Morfološki pregled osoba umrlih od peritonitisa otkriva brojne nekroze u bubrezima ( područja nekroze) i krvarenja.

Plućne komplikacije

Plućne komplikacije nastaju u toksičnom stadiju peritonitisa, kada se toksini i bakterije iz peritonealne šupljine raznose krvotokom kroz tijelo. Kada uđu u pluća, uzrokuju stagnaciju krvi, ometajući proces prijenosa kisika u pluća. Glavni mehanizam oštećenja je smanjenje sinteze surfaktanta ( supstanca koja sprečava kolaps pluća). Posljedica je akutni distres sindrom koji karakterizira jak nedostatak daha, kašalj i bol u grudima. Njegova težina je proporcionalna težini peritonitisa. Što dalje napreduje osnovna bolest, respiratorna insuficijencija se povećava. Pacijent postaje cijanotičan ( boja kože postaje plava), ima ubrzano i plitko disanje i jake otkucaje srca. Bez korekcije respiratornih poremećaja, distresni sindrom se razvija u plućni edem. Edem pluća je jedna od najtežih komplikacija koje mogu biti fatalne. Ovo stanje karakterizira činjenica da se plućne alveole pune tekućinom umjesto zraka. Kao rezultat toga, pacijent počinje da se guši jer nema dovoljno zraka.

Toksični šok

Toksični šok je jedan od uzroka smrti kod peritonitisa. Razvija se u toksičnoj fazi, kada se toksini šire iz izvora upale po cijelom tijelu. Poznato je da je jedna od patogenetskih karika peritonitisa povećana vaskularna permeabilnost. Bakterije i njihovi toksini lako ulaze u krvotok kroz oštećeni zid. Zajedno s krvlju, šire se po cijelom tijelu, uzrokujući zatajenje više organa. Prvo ulaze u jetru, zatim u pluća, srce i bubrege. Istovremeno, voda juri iz krvnih žila u peritonealnu šupljinu, uzrokujući pad krvnog tlaka. Ako u krv istovremeno uđe vrlo velika količina toksina, tada se sve ove faze odvijaju vrlo brzo. Temperatura naglo raste, pritisak pada, a pacijent postaje zbunjen. Istovremeni razvoj višeorganske insuficijencije vrlo brzo napreduje. Toksični šok ima vrlo visoku stopu smrtnosti, koja se može razviti u roku od nekoliko sati.

Dehidracija

Dehidraciju ili eksikozu karakterizira gubitak tekućine iz tijela od 5 posto ili više od normalnog. Kod eksikoze dolazi do nedostatka vode ne samo u krvotoku, već iu svim stanicama tijela. Budući da je voda izvor života, ona učestvuje u svim metaboličkim procesima u ljudskom tijelu. Njegov nedostatak utiče na funkcionisanje svih organa i sistema. Tkiva koja su izgubila vodu gube svoje funkcije. Razvija se teška oštećenja mozga, bubrega i jetre.

Komplikacije peritonitisa u postoperativnom periodu bolesti su:

• infekcija postoperativnog šava;
• ponovljeni peritonitis;
• pareza crijeva;
• adhezije.

Ove komplikacije su najčešće na listi brojnih posljedica peritonitisa. Ponovljeni peritonitis se razvija u jednom od stotinu slučajeva. Ova komplikacija zahtijeva ponovnu operaciju. Može se razviti zbog nedovoljne drenaže operirane šupljine, neadekvatne antibiotske terapije ili iz niza drugih razloga. Ponovljeni peritonitis je u pravilu teži i još teže se liječi.

Infekcija hirurškog šava je takođe česta komplikacija. Rizik od njegovog razvoja najveći je kod osoba s prekomjernom težinom ili dijabetesom. U ranom postoperativnom periodu uočava se supuracija šava. Šav postaje crven, otečen i bolan. Nakon par dana iz njega počinje da izlazi gnoj. Istovremeno, pacijent razvija temperaturu, zimicu i pogoršava se opće zdravstveno stanje.

Intestinalna pareza se manifestuje nedostatkom motoričke aktivnosti crijeva. To je ozbiljna komplikacija jer je teško ispraviti. Najčešće se razvija s difuznim peritonitisom ili kao rezultat dugotrajnih operacija. U tom slučaju pacijent pati od bolne nadutosti i dugotrajnog zatvora. Intestinalna pareza se može razviti i u periodu same bolesti. U ovom slučaju, to otežava dijagnozu peritonitisa, jer ne daje klasični simptomi iritacija peritonea i napetost mišića.

Adhezivni proces je gotovo neizbježan kod peritonitisa. Svako kršenje integriteta peritoneuma, uključujući njegovu upalu, praćeno je razvojem adhezija. Kao rezultat, formiraju se vezivno tkivo koje spaja crijevne petlje. Adhezivni proces se razvija u kasnom postoperativnom periodu. Adhezije mogu u početku uzrokovati djelomičnu, a zatim potpunu opstrukciju crijeva. Njihova manifestacija je produženi bol u abdomenu i zatvor. Složenost adhezivnog procesa leži u činjenici da je u većini slučajeva potrebno ponovno otvoriti trbušnu šupljinu i ukloniti adhezije. Ovo je neophodno kako bi se obnovila crijevna opstrukcija, budući da napredni adhezivni proces toliko zateže crijevne petlje da blokira njihovu opstrukciju.

Posljedica peritonitisa je i produžena iscrpljenost bolesnika. Njegov oporavak traje mjesecima. Pacijenti mogu izgubiti značajan dio svoje tjelesne težine. To se događa jer kod peritonitisa dolazi do pojačanog razgradnje svih građevnih tvari našeg tijela ( proteini, masti, ugljeni hidrati). Ovaj fenomen se naziva i "katabolička oluja". Zbog toga su pacijenti koji su preboljeli peritonitis maksimalno iscrpljeni i oslabljeni.

Stopa smrtnosti od peritonitisa je i dalje visoka. Kod gnojnog i difuznog peritonitisa, prema različitim izvorima, čini 10-15 posto slučajeva. Ishod u velikoj mjeri ovisi o pravovremenoj hospitalizaciji. Povoljan ishod bolesti moguć je u 90 posto slučajeva hirurškim zahvatom u roku od nekoliko sati nakon ulaska želučanog ili crijevnog sadržaja u trbušnu šupljinu. Ako se operacija izvodi tokom dana, šansa za povoljan ishod se smanjuje na 50 posto. Kada se hirurško liječenje obavi nakon trećeg dana, pozitivne šanse pacijenta ne prelaze 10 posto.

Peritonitis je upala peritoneuma. Bolest se razmatra u okviru koncepta “akutnog abdomena” koji karakterizira bol u trbuhu i napetost mišića u prednjem trbušnom zidu. Unatoč činjenici da se metode liječenja svake godine sve više poboljšavaju, peritonitis ne postaje manje opasan. Stope smrtnosti od peritonitisa su još uvijek prilično visoke. Dakle, kod lokalnog peritonitisa stopa smrtnosti je 4-6%, a kod difuznog peritonitisa - više od 45%.

Peritoneum je serozna membrana koja prekriva trbušne organe. Peritoneum koji oblaže unutrašnji zid abdomena naziva se parijetalna, a površina organa visceralna. Ukupna površina peritoneuma je oko 2m2.

Peritoneum ima apsorpcioni kapacitet, koji se označava kao resorptivna funkcija. Istovremeno, ima sposobnost izlučivanja tekućine, kao i fibrina, u trbušnu šupljinu - to je eksudativna funkcija. Obično su ovi procesi uravnoteženi i trbušna šupljina sadrži samo malu količinu tekućine između listova peritoneuma. Tokom patološko stanje aktiviraju se procesi eksudacije, zbog čega se tekućina može akumulirati u trbušnoj šupljini u značajnom volumenu.

Pojavljuje se peritonitis primarni kada se bolest razvije zbog ulaska mikroorganizama u trbušnu šupljinu putem krvi ili limfe, i sekundarno kada se bolest razvije zbog upale, perforacije ili oštećenja organa koji se nalaze u trbušnoj šupljini.

Mogu se identificirati sljedeći razlozi koji dovode do pojave peritonitisa:

1. Upalni procesi koji se javljaju u trbušnim organima (salpingitis, itd.);
2. Perforacije u trbušnim organima (želudac ili dvanaestopalačno crijevo sa, slijepo crijevo s gangrenoznim ili flegmonoznim apendicitisom, žučna kesa s destruktivnim kolecistitisom, debelo crijevo sa nespecifičnim);
3. Oštećenje trbušnih organa;
4. Operacije na trbušnim organima;
5. Hematogeni peritonitis (pneumokokni, streptokokni itd.);
6. Upalni procesi bilo kojeg porijekla, koji nisu povezani s trbušnim organima (flegmona trbušnog zida, gnojni procesi lokalizirani u retroperitonealnom tkivu).

Razlikovati bakterijski I aseptično peritonitis. Uzročnici bakterijskog peritonitisa su aerobni mikroorganizmi (Escherichia coli, Klebsiella, Proteus) i anaerobni (bakteroidi, klostridije, peptokoki). Često je peritonitis izazvan mikrobnom asocijacijom, odnosno kombinacijom nekoliko mikroorganizama.

Aseptični peritonitis se razvija kada peritoneum dođe u kontakt s krvlju, gastrointestinalnim sadržajem, žuči i sokom pankreasa. Važno je napomenuti da je nakon nekoliko sati mikroflora uključena u patološki proces, a aseptični peritonitis prelazi u bakterijski.

Vrste peritonitisa

Ovisno o učestalosti upalnog procesa, razlikuju se sljedeći oblici peritonitisa:

• Lokalni (zauzima jedan anatomski dio trbušne šupljine);
• Široko rasprostranjena (zahvaća 2-5 anatomskih presjeka trbušne šupljine);
• Ukupno (zahvaćeno je šest ili više anatomskih dijelova trbušne šupljine).

Također je važno uzeti u obzir vrstu eksudata. Dakle, ovisno o prirodi eksudata, razlikuju se sljedeći oblici peritonitisa:

• Serous;
• fibrinozni;
• Purulent;
• Hemoragični;
• Gall;
• Fecal;
• Miješano.

Peritonitis takođe može biti akutni ili hronični. Hronični oblik bolestičešći kod sistemskih infekcija organizma (sifilis, tuberkuloza). Akutni peritonitis teče u tri faze: reaktivna, toksična, terminalna.

Prva faza (reaktivna) se bilježi u prvih 12-24 sata bolesti. U tom periodu dolazi do oticanja peritoneuma, eksudacije sa gubitkom fibrina. U kliničkoj slici posebno su izraženi lokalni simptomi bolesti.

Druga faza (toksična) se razvija nakon 24-72 sata. U tom razdoblju povećava se toksikoza, zbog čega opći simptomi intoksikacije prevladavaju nad lokalnim.

Treća faza (terminalna) se razvija nakon 72 sata. Ovaj period karakterizira teška intoksikacija.

Svi simptomi uočeni tijekom peritonitisa mogu se podijeliti na lokalne i opće. Lokalni simptomi se javljaju kao odgovor na iritaciju peritoneuma eksudatom, žuči i želučanim sadržajem. To uključuje bolove u trbuhu, napetost mišića prednjeg trbušnog zida, kao i pozitivne simptome iritacije peritonea, koje ljekar može identificirati tokom pregleda. Opći simptomi se razvijaju u pozadini intoksikacije tijela. To su nespecifični simptomi kao što su groznica, slabost, tahikardija, mučnina, povraćanje i konfuzija.

Osim toga, pacijent ima ne samo znakove upale peritoneuma, već i simptome osnovne bolesti koja je izazvala peritonitis.

Simptomi prve faze peritonitisa

Prvi znaci peritonitisa su stalni, neprekidni bol u trbuhu, koji se pojačava promjenom položaja tijela. Zbog toga pacijent leži na leđima ili boku sa kolenima privedenim stomaku i trudi se da se ne pomera previše. Lokalizacija boli ovisi o lokaciji patološkog procesa u peritoneumu.

Tokom pregleda pacijenta, doktor je u mogućnosti da identifikuje napetost u mišićima prednjeg trbušnog zida. Kod peritonitisa bilježe se pozitivni simptomi peritonealne iritacije. Dakle, da biste odredili Shchetkin-Blumbergov simptom, morate polako pritisnuti trbuh, popraviti ruku na nekoliko sekundi, a zatim je oštro povući. Ako se u ovom trenutku javi oštar bol, to znači da osoba ima peritonitis.

Mendelov znak se utvrđuje perkusijom (tapkanjem) cijelog abdomena. Na osnovu reakcije pacijenta, liječnik ne može samo odrediti povećanje boli, već i lokalizaciju patološkog procesa.

Opći simptomi pacijenta uključuju groznicu, tahikardiju, povišen krvni tlak, suhu sluzokožu i mučninu s povraćanjem.

Tokom ovog perioda, bol u stomaku može postati manje jak. Napetost mišića prednjeg trbušnog zida, kao i simptomi peritonealne iritacije su prisutni, ali postaju manje očigledni. Do izražaja dolaze simptomi kao što su zadržavanje stolice i nadutost uzrokovana parezom crijeva. Javlja se obilno povraćanje sa neprijatnim mirisom.

Opći simptomi intoksikacije se povećavaju. Broj otkucaja srca pacijenta se povećava (preko 120 otkucaja u minuti), a krvni pritisak pada. Temperatura raste, jezik i oralna sluznica su suhi, a crte lica su izoštrene.

Simptomi treće faze peritonitisa

Opijenost postaje još izraženija. Zbog dehidracije pacijentova koža blijedi, crte lica se izoštravaju, a sluznica usta i jezika suha. Ubrzani rad srca i nizak krvni pritisak traju, a disanje postaje ubrzano i plitko.

Trbuh je nadut, nema peristaltike, a postoji obilno povraćanje želučanog i crijevnog sadržaja.

Zbog teške intoksikacije pati nervni sistem: pacijent je ili adinamičan ili pada u euforiju. Može doći do konfuzije i delirijuma.

Za simptome "akutnog abdomena" provode se sljedeće studije:

• - primjećuje se leukocitoza, kao i pomak formule leukocita ulijevo;
• Rektalni i vaginalni pregled - omogućava vam otkrivanje jake boli u zidu rektuma ili vaginalnog svoda, uzrokovanu iritacijom peritoneuma zdjelice peritonealnim upalnim eksudatom;
• Rentgenski pregled trbušnih organa - omogućava vam da odredite zamračenje trbušne šupljine zbog eksudata nakupljenog u njemu;
• Ultrazvuk trbušne šupljine - omogućava vam da otkrijete prisustvo slobodne tečnosti.
• Laparocenteza (abdominalna punkcija) - omogućava vam da pregledate sadržaj trbušne šupljine;
• Laparoskopija - izvodi se kada postoji sumnja u dijagnozu.

Liječenje peritonitisa - operacija. Svrha kirurškog liječenja je otklanjanje uzroka koji je doveo do razvoja peritonitisa, kao i drenaža trbušne šupljine.

Redoslijed hirurških zahvata za peritonitis izgleda ovako:

Što se ranije operacija izvrši, to je bolja prognoza za oporavak. Optimalno je operaciju izvesti u prvim satima bolesti. Operacija obavljena nekoliko dana nakon pojave prvih simptoma značajno smanjuje pacijentove šanse za oporavak. Stoga, ako osjetite bol u trbuhu, ne oklijevajte, hitno se obratite ljekaru.

Osim toga, liječenje peritonitisa je dopunjeno lijekovi. Cilj liječenja lijekovima je eliminacija patogene mikroflore, kao i korekcija metaboličkih poremećaja. Koriste se sljedeće grupe lijekova:

• Antibiotici - koriste se uglavnom antibiotici širokog spektra (gentamicin, sigmamicin, benzilpenicilin, ampicilin, ceftriakson);
• Sredstva za detoksikaciju (10% rastvor kalcijum hlorida);
• Infuzioni rastvori (5% i 25% rastvori glukoze, hemodez, Ringerov, Hartmannov rastvor);
• Koloidni proizvodi i proteinski krvni proizvodi (plazma, albumin, protein);
• Diuretici (furosemid, manitol);
• NSAIL (ibuprofen, paracetamol);
• Antiemetici (metoklopramid);
• Antiholinesterazni lijekovi (prozerin) se koriste za sprječavanje razvoja crijevne pareze.

Bilješka:Ako osjetite bolove u trbuhu, nemojte sami prepisivati ​​lijekove protiv bolova. To će uzrokovati da simptomi bolesti postanu manje izraženi i dvosmisleni, što će otežati liječniku da utvrdi ispravnu dijagnozu.

Nakon operacije važno je nastaviti liječenje lijekovima kako bi se spriječile komplikacije.

Drugi dan nakon operacije počinju parenteralnu ishranu. Volumen infuzione terapije je otprilike 50-60 ml po kilogramu tjelesne težine dnevno. Kada se ponovno uspostavi pokretljivost crijeva, prelaze na enteralnu prehranu: davanje nutritivnih mješavina pomoću sonde kroz usta i nos. Sastav smjese i trajanje takvog hranjenja određuje liječnik.

Uz pozitivnu dinamiku i uspostavljanje normalne crijevne funkcije, prelaze na prirodnu prehranu. To se obično događa ne ranije od petog dana nakon operacije. Potrebno je pridržavati se niskokalorične dijete. U tom periodu preporučuje se jesti nemasne mesne čorbe, piree od povrća, žele i kompote. Postupno povećavajte kalorijski sadržaj ishrane dodavanjem mesa, jaja i mliječnih proizvoda. Ne biste trebali jesti bogate mesne čorbe, dimljeno meso, začine, slatkiše, čokoladu, kafu, gazirana pića ili mahunarke.

Sadržaj

Ukoliko osetite jak bol u stomaku koji ne prolazi duže vreme, odmah potražite pomoć lekara. Moguće je da su to prvi simptomi peritonitisa - bolesti trbušne šupljine koja predstavlja ozbiljnu opasnost za ljude. U uznapredovalim ili teškim slučajevima, bolest može dovesti do smrti.

Šta je peritonitis

Ako osetite iznenadni bol u stomaku, trebalo bi da znate tačno šta je peritonitis i da li je opasan po život. Lokalna ili difuzna upala tankog zida peritoneuma - peritonitis - uzrokovana je gljivičnim ili bakterijska infekcija, koji može ući u šupljinu izvana ili iz drugog dijela tijela. Upala peritoneuma nastaje i kao posljedica traume organa. Razvoj bolesti uzrokuje poremećaj ljudskog tijela zbog teške intoksikacije.

Kada patogeni mikroorganizmi utječu na površinu peritoneuma, vezivno tkivo je sposobno proizvoditi posebne tvari koje zaustavljaju proces. Ako je broj patogenih agenasa velik, tada se trbušna šupljina uključuje u upalu - javlja se bolest. Opasnost od bolesti je u tome što se infekcija može brzo proširiti krvotokom do vitalnih organa. Čest uzrok bolesti je upala slijepog crijeva. Infiltrat slijepog crijeva je najteže gnojno oboljenje koje se često razvija kod djece.

Virusni peritonitis

Ovisno o uzrocima upale trbušne šupljine, dijeli se na različite vrste:

• traumatski;
• ljuto;
• serozno;
• gnojni;
• zarazne i druge.

Virusni peritonitis - kakva je to bolest? Bolest je upala trbušne šupljine zbog infektivnog oštećenja primarnog organa. Virusni oblik bolesti omogućava širenje infekcije kroz krvotok. Ovaj tip se rijetko dijagnosticira, u samo 1% slučajeva. Bolest se jasno manifestuje u izgledu pacijenta. Koža bledi i dolazi do gubitka snage. Ostali simptomi:

• mučnina;
• povraćati;
• crijevna opstrukcija (pareza);
• odsustvo fecesa;
• plitko disanje;
• na jeziku se pojavljuje tamni premaz.

Akutni peritonitis

Vrsta infekcije trbušne šupljine je akutni peritonitis. Bolest je praćena lokalno izraženim promjenama i funkcionalnim opšti poremećaji tijelo. U strukturi uzroka dominiraju perforacije različitih dijelova probavnog trakta, destruktivni apendicitis i patologija tankog crijeva. Hirurški put infekcije klasificira se u posebnu grupu: to su pacijenti s postoperativnim komplikacijama i prodornim ranama. Akutni peritonitis trbušne šupljine ima sljedeće simptome:

• jak bol u abdomenu;
• pareza crijeva;
• mučnina;
• dehidracija.
• odsustvo gasova;
• suv jezik;
• tahikardija.

Hronični peritonitis

Manifestacija upale peritoneuma u kroničnom obliku je izbrisana. Glavni uzroci bolesti su patologije peritonealnih organa i komplikacije nakon operacije. U pravilu, kronični peritonitis je spora, ali progresivna bolest koja je opasna po život. Pacijent ne osjeća napetost mišića, akutnu bol ili bolest dugo vremena može proći nezapaženo. Kod djeteta se bolest može javiti kao komplikacija upala slijepog crijeva. Razlikuju se sljedeće karakteristične karakteristike ovog oblika:

• pojačano znojenje;
• periodični bol u stomaku;
• nagli gubitak težine;
• zatvor

Peritonitis - uzroci

Glavna klasifikacija bolesti uključuje primarne i sekundarne oblike. Kod prvog tipa, bolest može biti uzrokovana mikroorganizmima koji ulaze u peritoneum kroz krvotok iz infektivnog žarišta. Istovremeno, očuvan je integritet trbušne šupljine. Sekundarni tip bolesti je praćen rupturom ili oštećenjem svih slojeva trbušne šupljine kao posljedica prodorne traume abdomena. Ako se na osnovu simptoma sumnja na peritonitis, razlozi mogu biti sljedeći:

• upala karlice;
• pankreatitis;
• ruptura slijepog crijeva (dodatak cekuma);
• bolesti probavnog trakta;
• divertikulitis;
• perforacija žučne kese;
• hirurške operacije u trbušnoj šupljini;
• u ginekologiji – genitalne infekcije;
• komplikacije nakon pobačaja;
• ciroza jetre;
• akutna opstrukcija crijeva.

Peritonitis - simptomi

Upala peritoneuma često počinje akutnim bolom. Osjeti se brzo pojačavaju prilikom kretanja ili pritiska na zahvaćeni organ. Bol je u pravilu iznenadna i njen intenzitet se postepeno smanjuje. Ostalo mogućih znakova peritonitis:

• nedostatak apetita;
• mučnina;
• zimica;
• povraćati;
• toplota;
• nadimanje;
• Mendelov simptom (istegnuti glatki mišići);
• poteškoće s pražnjenjem crijeva;
• preteranog umora.

Liječenje peritonitisa

Ako dođe do upalnog procesa peritoneuma, potrebnu terapiju treba provoditi samo u bolnici, inače Negativne posljedice(hemoperitoneum ili nakupljanje krvi koje se može proširiti po cijelom tijelu). Liječenje peritonitisa u prvoj fazi uključuje uzimanje antifungalnih lijekova ili primjenu antibiotskih injekcija. Kurs traje 2 sedmice. Za ublažavanje bolova koriste se lijekovi protiv bolova.

Neki pacijenti imaju problema s varenjem hrane i morat će ih hraniti kroz sondu umetnutu u želudac kroz nos ili kroz operaciju. U nekim slučajevima se u peritoneumu javljaju višestruki opasni apscesi (šupljine ispunjene gnojem), što će zahtijevati operaciju ultrazvukom, koja se često izvodi u lokalnoj anesteziji.

Dijeta nakon peritonitisa

Nakon operacije, pacijent se hrani kroz sondu - uvođenjem hranjive mješavine. Na kraju perioda rehabilitacije, lekar može dozvoliti punu dijetu. Definicija prehrane ovisi o osnovnom uzroku bolesti. Obroci nakon peritonitisa trebaju biti mali, česti i uključuju:

• sluzava kaša;
• pasirana hrana;
• nemasno meso;
• mliječni proizvodi;
• žele;
• jučerašnji kruh;
• povrće koje ne sadrži gruba vlakna;
• kajgana.

Dijeta zabranjuje upotrebu:

• dimljeni, soljeni, kiseli proizvodi;
• čokolada;
• čaj, kafa.

Rehabilitacija nakon peritonitisa

U postoperativnom periodu mogu se javiti problemi koji su povezani sa normalnom funkcijom crijeva, jakim bolovima i razvojem gnojnih komplikacija. Da bi se izbjegle takve nevolje i imala povoljna prognoza za oporavak, neophodna je rehabilitacija nakon peritonitisa, uključujući:

• satna procjena stanja pulsa, disanja, diureze, venskog centralnog pritiska;
• stalno praćenje pacijenta,
• zagrijavanje pacijenta na tjelesnu temperaturu;
• infuzijska terapija koloidnim otopinama;
• rano obnavljanje pokretljivosti crijeva;
• ventilacija pluća 72 sata;
• primjena otopine glukoze;
• prevencija sindroma boli.

Video: peritonitis kod djece

Pažnja! Informacije predstavljene u članku su samo u informativne svrhe. Materijali članka ne zahtijevaju samoliječenje. Samo kvalificirani ljekar može postaviti dijagnozu i na osnovu toga dati preporuke za liječenje individualne karakteristike konkretnog pacijenta.

Pronašli ste grešku u tekstu? Odaberite ga, pritisnite Ctrl + Enter i sve ćemo popraviti!

peritonitis - Ovo je upala parijetalnog i visceralnog peritoneuma, obično sekundarne prirode, praćena sindromom intoksikacije, što dovodi do poremećaja aktivnosti svih organa i sistema - višestrukog zatajenja organa.

• Učestalost - 5,5 on 100000
• Komplikuje 4,3 – 20,5% sve akutne hirurške i ginekološke bolesti
• smrtnost - 20 — 30%

Anatomske karakteristike strukture peritoneuma

Peritoneum je prekriven slojem poligonalnih ravnih ćelija zvanih mezotel. Nakon toga slijedi ograničavajuća (bazalna) membrana, zatim površinski vlaknasti kolagenski sloj, elastični (površni i duboki) retikulum i duboki etmoidni kolagenski sloj. Posljednji sloj je najrazvijeniji i zauzima više od polovine ukupne debljine peritoneuma, tu je peritoneum obilno prožet bogatom mrežom limfnih i krvnih žila.

Peritoneum se sastoji od parijetalnog i visceralnog sloja, koji čine jednu kontinuiranu membranu. Visceralni sloj pokriva organe, parijetalni sloj pokriva unutrašnjost prednjeg i stražnjeg zida trbuha i zidove karlice. Parietalni sloj peritoneuma bogat je završecima čulnih nerava i reaguje bolom na svaku iritaciju: hemijsku, termičku, mehaničku. Bol je uvijek lokaliziran. Ali njihov broj nije isti - više je nervnih završetaka u gornjem katu, a primjetno manje u zdjelici. Ovo ima odlično klinički značaj, - na primjer, nakupljanje gnojnog izljeva ispod desne kupole dijafragme uzrokuje oštar bol koji zrači u rame i vrat (frenicus simptom), a nakupljanje izljeva u zdjelici može biti gotovo asimptomatsko.

Ali visceralni sloj peritoneuma gotovo da nije osjetljiv, tako da iritacija organa izvana nije bolna. S druge strane, istezanje unutarnjih organa i peritoneuma koji ih pokriva (na primjer, kod opstrukcije crijeva) dovodi do oštre boli, koja se naziva visceralnom.

KLASIFIKACIJA PERITONITISA.

PO PRIRODI INFEKCIJE

1. Primarni peritonitis, (1-3%). Nastaje bez narušavanja integriteta ili upale trbušnih organa i rezultat je spontanog hematogenog unošenja infekcije u trbušnu šupljinu iz drugih organa. Na primjer, ovo je pneumokokni peritonitis kod djece (unošenje pneumokoka iz pluća tijekom upale pluća). U pravilu se radi o monoinfekciji.
2. sekundarni peritonitis, javlja najčešće. Njegov uzrok je perforacija ili upala trbušnih organa, traume (otvorene i zatvorene) trbušnih organa, postoperativni peritonitis. Na primjer, peritonitis kod akutnog gangrenoznog apendicitisa, perforiranog ulkusa, crijevne nekroze zbog volvulusa itd.
3. Tercijarni peritonitis. Naziva se i: trom, periodičan, uporan, ponavljajući. Ovo produženi kurs peritonitis kod oslabljenih pacijenata. Pacijent ne umire u roku od nekoliko sedmica, ali se ne može ni oporaviti, klinička slika je izbrisana, reakcija iz peritoneuma se smanjuje, ali nikako ne nestaje. Razvija se kod različitih oblika oslabljenog imuniteta, kod pacijenata zaraženih HIV-om, kod pothranjenih pacijenata, pacijenata sa crijevnim fistulama, uz prateće bolesti (tuberkuloza dijabetes, SCR, itd.

PRIRODA PATOLOŠKOG UZROKA I SPECIFIČNE INFEKCIJE:

1. Bilijarni peritonitis
2. Enzimski (enzimi pankreasa) peritonitis
3. Urinarni peritonitis
4. Fekalni peritonitis
5. Hemoragični peritonitis
6. Kolibacilarni peritonitis
7. Specifični oblici peritonitisa: sifilički, tuberkulozni, kandidomikoza, karcinomatozni itd.

Svi peritonitis od 1. do 6. uprkos drugačiji razlog, postupiti po jedinstvenom zakonu. Ako u početku imaju drugačiju kliničku sliku, onda se na kraju svi završavaju gnojnim fibrinoznim procesom, teškom intoksikacijom, višeorganskim zatajenjem i, u nedostatku adekvatnog kirurškog liječenja, smrću pacijenta.

Tijek specifičnog peritonitisa (7) ovisi o vrsti infekcije, gotovo svi su kronični, zahtijevaju propisivanje određenih lijekova (npr. protiv tuberkuloze), a operacija obično nije potrebna.

PREMA RASPROSTRANOSTI PROCESA (prema V.D. Fedorovu).

Ova klasifikacija je važna za određivanje vremena peritonitisa i njegove težine, a također određuje izbor operacije i postoperativnog liječenja.

1). lokalno:

A. Lokalni ograničeni peritonitis, ovo su abdominalni apscesi. Stoga svaki abdominalni apsces treba smatrati peritonitisom, iako ograničenog i možda male površine, ali koji se odvija po svim zakonima peritonitisa.

B. Lokalni neograničeni peritonitis, ovo je peritonitis, koji se vrti samo u jednom anatomskom području i nema razloga za ograničenje. Obično samo nije imao vremena rašireno po cijeloj trbušnoj šupljini. Na primjer, pacijent je imao perforaciju slijepog crijeva, ali je odmah operisan.

2). Često

A. Difuzni peritonitis, ovo je peritonitis, koji pokriva značajan dio trbušne šupljine (1 ili 2 kata trbušne šupljine, ali ne sve). Na primjer, primljen je pacijent s perforacijom slijepog crijeva; tijekom operacije pronađen je gnoj u obje ilijačne regije, stigao je do pupka i iznad, ali je gornji kat trbušne šupljine ostao slobodan - takav peritonitis će se smatrati difuznim. Treba napomenuti da u drugim klasifikacijama riječ "difuzno" može imati drugačije značenje, na primjer, biti sinonim za riječ prosuto.

B. Difuzni peritonitis, ovo je peritonitis, koji pokriva sva tri sprata trbušne duplje

IN. Opći peritonitis ili ukupno, u suštini isto što i difuzni peritonitis, ali naglašava ukupno oštećenje trbušne šupljine. Trenutno se ovaj izraz jedva koristi.

Nedavno su razmatrani prijedlozi da se ova klasifikacija pojednostavi i podijeli na samo dva oblika (Savelyev V.S., Eryukhin E.A. 2009): 1. Lokalni peritonitis; 2 Rasprostranjeni (rasprostranjeni) peritonitis.

PO PRIRODI IZLJEVA

1. Serozni peritonitis. Ukazuje na kratke periode upale. U trbušnoj šupljini postoji bistar, lagan, svijetložuti ili žuti izljev bez mirisa. Njegova količina može biti mala ili značajna.
2. Serozno-fibrinozni peritonitis. Pojavljuju se bijeli fibrinski ugrušci, plutaju u izljevu ili se nalaze na peritoneumu. Obično ih ima više tamo gdje se nalazi izvor upale. Lako se uklanjaju ili ispiru sa crijevnog zida ili peritoneuma.
3. Purulentni peritonitis. Izliv se pretvara u gnoj, zgušnjava se i postaje neproziran. Gnoj u trbušnoj šupljini obično prije ili kasnije postaje kolibacilarno (Gr-) i razlikuje se od onih apscesa koje vidimo kod mekih tkiva(cocci, Gr+), gde je gnoj obično kremast. U trbušnoj duplji gnojni izliv je tečan, prljavo sive boje, sa mrljama masti. Postepeno se pojavljuje oštar, specifičan miris.
4. Purulentno-fibrinozni peritonitis. Ne samo da se velika količina gnoja i fibrina pojavljuje u trbušnoj šupljini, već potonji počinje prekrivati ​​velika područja peritoneuma. Fibrin prodire duboko u zidove organa i nije ga moguće jednostavno ukloniti sa zidova crijeva; ako se potrudite, fibrin i peritoneum će se otkinuti do mišićnog sloja. Bogato prekriven infekcijom, fibrin lijepi crijevne petlje u opsežne konglomerate u čijem središtu nastaju čirevi.

Jedna od važnih klasifikacija peritonitisa je ova klasifikacija prema STADIJIMA (prema K.S. Simonyanu).

To prvenstveno odražava patofiziološke promene u organizmu, u zavisnosti od faze procesa, kao i vezano za ove procese klinički manifestacije.

Ova klasifikacija pretpostavlja tri faze patofizioloških promjena koje se dešavaju u tijelu. Zasniva se na odnosu između zaštitnih (imunih) sila i sila infekcije koje se nalaze u trbušnoj šupljini. S postupnim iscrpljivanjem imunoloških svojstava tijela i oštećenjem unutrašnjih organa zbog intoksikacije, jedna faza peritonitisa prelazi u drugu. Podjela na faze prema vremenu (24, 24-72 sata, 72 sata ili više) je približna i uslovna. Ovisno o individualnim karakteristikama organizma, prisutnosti pratećih imunosupresivnih bolesti (dijabetes, HIV, tuberkuloza), kao i o karakteristikama infekcije, ovi periodi mogu značajno varirati u oba smjera.

Reaktivni stadijum (24 sata)

Lokalna i opća reakcija tijela na infekciju koja ulazi u trbušnu šupljinu. Manifestira se kao burna zaštitna reakcija organizma na infekciju. Iz peritoneuma: hiperemija, povećana vaskularna permeabilnost, eksudacija, stvaranje fibrinskih filmova, crijevno lijepljenje. Postepena transformacija seroznog izliva u gnojni.

Opća reakcija: nespecifična upalna hipotalamo-hipofizno-nadbubrežna reakcija, intoksikacija egzo i endo toksinima. Hormoni (GC), kateholamini i mikrobni toksini stimulišu proizvodnju interleukina. Ali unatoč intoksikaciji, svi organi i sustavi se nose sa svojim funkcijama. Ako se operacija izvede u roku od 24 sata i ukloni izvor peritonitisa, tijelo se nosi sa infekcijom i dolazi do oporavka.

Klinički pacijent se žali na jako jak bol u trbuhu, moguće prisilni položaj (položaj “embrion” sa perforiranim ulkusom). Pojavljuje se i pojačava intoksikacija: povišena temperatura do subfibrilnih nivoa, tahikardija, tahipneja, suha usta. Ponekad povraćanje. U krvi se pojavljuju leukocitoza i pomak leukoformule ulijevo, uglavnom zbog povećanja trakastih oblika neutrofila za više od 5.

Prilikom pregleda abdomena: potonji djelomično ili potpuno ne sudjeluje u disanju. U bilo kojem području ili u cijelom abdomenu javlja se bol, napetost mišića prednjeg trbušnog zida (ukočenost, odbrana), pozitivni simptomi peritonealne iritacije (Shchetkin-Blumbergov simptom, Mendelov simptom - tapkanje vrhovima prstiju), bol u zdjelični peritoneum tokom rektalnog ili vaginalnog pregleda.

Mortalitet za ovu fazu nije tipičan i ne prelazi 3%.

Toksična faza (24-72 sata).

Smanjenje zaštitnih i kompenzacijskih snaga organizma, probijanje bioloških barijera koje inhibiraju endogenu intoksikaciju (tu prvenstveno spadaju jetra, peritoneum i crijevni zid). Teška intoksikacija egzo- i endotoksinima, interlikinima i proizvodima destrukcije ćelija dovodi do oštećenja svih organa i sistema i razvoja višeorganske insuficijencije, koja je u početku reverzibilna (multiorganska disfunkcija).

Ako se operacija izvodi u ovoj fazi, samo uklanjanje izvora peritonitisa možda neće biti dovoljno. Liječenje bolesti zahtijeva niz mjera za drenažu trbušne šupljine, suzbijanje infekcije antibioticima, ispravljanje intoksikacije i poremećaji vode i elektrolita itd. Kada se provode aktivne terapijske mjere, poremećaji u radu svih organa postepeno nestaju, a tijelo se nosi sa infekcijom.

Klinički: Stanje je teško. Obično je svaki peritonitis u ovoj fazi difuzan. Suv jezik (kao četkica), suve usne, povraćanje. Mišići prednjeg trbušnog zida su napeti, pozitivni simptomi peritonealne iritacije. Perkusijom (i ultrazvukom) se može otkriti izljev u nagnutim područjima trbušne šupljine.

Detaljna slika intoksikacije. “Hipokratovo lice” je iznureno, sa upalim očima. Pacijent je adinamičan i njegovo držanje kao da izražava nemoć. Puls je čest, slab, krvni pritisak opada, temperatura je užurbana, disanje je često, slobodno, bučno.

Višeorganska insuficijencija se manifestuje kao oligurija, pareza crijeva (smrtonosna tišina, nadimanje), oštećenje svijesti (zatupljenost ili euforija). U krvi postoji leukocitoza, pomak formule ulijevo na mlade forme i mijelocite.

Smrtnost dostiže 20%.

Terminalna faza (preko 72 sata).

U nedostatku operacije, gnojni izljev se širi po cijeloj trbušnoj šupljini. Fibrin, koji je apsorbirao veliku količinu infekcije, prekriva parijetalni i visceralni peritoneum, crijevni zidovi se spajaju i formiraju infiltrate u kojima nastaju čirevi između petlji. Otpadni proizvodi mikroorganizama i proizvodi razgradnje stanica apsorbiraju se u krv, uzrokujući tešku intoksikaciju. Lokalno i opšte odbrambeni mehanizmi ispostavilo se potpuno neodrživim. Može se razviti septički šok. Nakon 72 sata, intoksikacija i hipoksija dovode do razvoja teških oštećenja svih organa i sistema, te dolazi do teške hipoksije. Promjene koje proizlaze iz toga nastaju u unutrašnje organe, imaju tešku distrofiju i nepovratne prirode(hialinoza, amiloidoza kardiomiocita, hepatocita, nekroza epitela bubrežnih tubula itd.). Dolazi do zatajenja bubrega, šoka pluća, poremećaja (centralni nervni sistem), svijesti, destrukcije imuniteta, toksičnog oštećenja jetre, depresije srčane aktivnosti, što u konačnici dovodi do smrti pacijenta.

Jedna od manifestacija zatajenja više organa je teška crijevna pareza. Uprkos činjenici da ostaje fizički zatvoren, pod uslovima terminalni stepen peritonitisa, postaje propusna za gram-intestinalnu mikrofloru, koja slobodno teče u velikim količinama iz lumena crijeva u trbušnu šupljinu.

Klinički terminalna faza peritonitisa manifestira se znakovima teške intoksikacije + teško zatajenje više organa. Stanje je izuzetno ozbiljno. Lice Hipokrata. Adinamija, prostracija, psihoza, koma. Moguće povraćanje sa fekalnim mirisom. Tahikardija, nitasti puls, sniženi krvni pritisak. Smanjena diureza ili oligurija. Respiratorna depresija, smanjena suturacija (sadržaj kiseonika u krvi, što pokazuju monitori pored kreveta). Radi održavanja vitalnih funkcija i povećanja krvnog tlaka, takvi pacijenti se često prebacuju na inotropnu podršku (kontinuirana intravenska primjena dopamina); radi poboljšanja respiratorne funkcije pacijenti se prebacuju na mehaničku ventilaciju.

Trbuh je bolan, naduven, auskultacija sa "smrtonosnom tišinom", dok napetost mišića nije izražena.

U krvi postoji oštar pomak u formuli ulijevo: veliki broj mladih oblika i mijelocita, broj trakastih neutrofila je 15-30 jedinica, hiperleukocitoza, koja se u nekim slučajevima može zamijeniti leukopenijom.

Principi liječenja peritonitisa

• Rana hospitalizacija;
• Rana operacija koja uključuje:
  • eliminacija izvora peritonitisa;
  • temeljita sanacija trbušne šupljine;
  • abdominalna drenaža;
  • prema indikacijama - dekompresija tankog crijeva;
• Složena intenzivna postoperativna terapija koja uključuje:
  • racionalna antibakterijska terapija;
  • terapija detoksikacije;
  • korekcija poremećaja homeostaze;
  • liječenje i prevencija enteralne insuficijencije.

Operacija

Preoperativna priprema Indikacija: težina fizičkog stanja veća od 12 bodova na skali APACHE II.

Vrijeme pripreme za operaciju ne bi trebalo da prelazi 1,5-2 sata.

Opća shema preoperativne pripreme, uz općeprihvaćene higijenske mjere, uključuje: kateterizaciju centralna vena, mjehur, želudac - pravilo “tri katetera”; mlaz (u slučaju kardiopulmonalne insuficijencije - kap po kap) intravenska primjena niskokoncentriranih otopina polijonskih kristaloida u volumenu do 1000-1500 ml; transfuzija 400-500 ml koloidnih otopina za popunu volumena cirkulirajuće tekućine; korekcija hemodinamike i transporta kiseonika; intravenska upotreba antibiotika širokog spektra.

Potreba za intravenskom primjenom antibiotika u preoperativnom periodu određena je neizbježnim mehaničkim uništavanjem bioloških barijera koje ograničavaju područje tokom operacije. infektivnog procesa. Stoga operaciju treba izvesti u pozadini stvaranja terapijske koncentracije antibakterijskih lijekova u krvi i tkivima, koja se kod većine njih postiže 30-60 minuta nakon intravenske primjene. Gotovo je nemoguće potpuno ispraviti poremećaje homeostaze prije operacije, dovoljno je postići samo stabilizaciju krvnog tlaka i centralnog venskog tlaka te povećanje diureze. Preoperativna priprema počinje odmah nakon postavljanja dijagnoze i završava se u operacijskoj sali, postepeno prelazeći u anesteziološku podršku operacije.

Faze operacije peritonitisa

• Online pristup;
• Uklanjanje izvora peritonitisa;
• Evakuacija eksudata i toaleta iz trbušne šupljine;
• Zatvoreno šivanje rane ili umetanje drenaže ili tampona u trbušnu šupljinu.

Najbolji pristup za rašireni peritonitis je srednja laparotomija, koja pruža mogućnost potpune inspekcije i sanitacije svih dijelova trbušne šupljine. Ako se rašireni gnojni ili fekalni peritonitis otkrije samo tijekom operacije koja se izvodi na drugom rezu, tada bi trebali prijeći na srednju laparotomiju. Uklanjanje patološkog sadržaja i revizija trbušnih organa

Nakon otvaranja trbušne šupljine, patološki sadržaj se uklanja što je moguće potpunije - gnoj, krv, žuč, izmet itd. Posebna pažnja se posvećuje mjestima na kojima se nakuplja eksudat - subdijafragmatičnim prostorima, bočnim kanalima i karličnoj šupljini.

Sljedeća faza je pregled trbušnih organa kako bi se identificirao izvor (ili izvori) peritonitisa. Pod uslovom da je hemodinamika pacijenta stabilna, tome može prethoditi injekcija 150-200 ml 0,25% rastvora prokaina (novokaina) u koren mezenterija tankog creva i ispod parijetalnog peritoneuma. Budući da su u uslovima peritonitisa nepoželjne hidrauličke traume mezenterija i infekcija njegovog tkiva, isti efekat se može postići jednostavnim unošenjem 300-400 ml 0,5% rastvora novokaina u trbušnu šupljinu. Na osnovu rezultata revizije procjenjuje se težina peritonitisa, mogućnost trenutne eliminacije njegovog izvora i stanje snage pacijenta da izdrži potreban obim operacije.