Peptički ulkus. Protokoli za liječenje čira na želucu i dvanaestopalačnom crijevu Protokol za liječenje čira na dvanaesniku

Peptički ulkus (PU) je prilično česta patologija probavnog trakta. Prema statistikama, do 10-20% odrasle populacije susreće se s tim, u velikim gradovima stopa incidencije je mnogo veća nego u ruralnim područjima.

Ova bolest je povezana s stvaranjem čira na sluznici želuca i dvanaestopalačnog crijeva, a u nedostatku odgovarajućeg liječenja čirevi dovode do ozbiljnih komplikacija, pa čak i smrti. Bolest može dugo biti asimptomatska, ali je vrlo opasna tokom egzacerbacija. Pravilno odabran režim liječenja čira na želucu i dvanaestopalačnom crijevu osigurava izlječenje i sprječava komplikacije.

Uzroci peptičkog ulkusa

Glavni razlog nastanka bolesti je aktivnost bakterije Helicobacter Pylori: izaziva upalu koja vremenom dovodi do stvaranja čireva na sluznici. Međutim, oštećenje bakterija je pogoršano nekim dodatnim faktorima:

Nepravilna, neredovna ishrana. Užine u pokretu, nedostatak punog doručka, ručka i večere, obilje začina i presoljenih jela u prehrani - sve to negativno utječe na želudac i stvara povoljno okruženje za rast bakterija.
Loše navike. Peptički ulkusi su posebno česti kod onih koji puše na prazan želudac, a konzumiranje alkohola također doprinosi ozbiljnom oštećenju sluzokože.
Stres i negativne emocije. Razvoj čira i njegovo pogoršanje izazvano je stalnim nervoznim uzbuđenjem, kao i stalnim mentalnim preopterećenjem.
Nasljedni faktor. Već je utvrđeno da ako u porodici postoje slučajevi čira, onda se šansa za sličan probavni poremećaj značajno povećava.

Čir se razvija tokom dužeg vremenskog perioda: u početku osoba primjećuje nelagodu u želucu i manje smetnje u probavnom procesu, a vremenom postaju sve izraženije.

Ako se mjere ne preduzmu na vrijeme, moguće je pogoršanje s ozbiljnim komplikacijama.

Glavni simptomi čira

Eksacerbacija čira nastaje iznenada, može trajati nekoliko sedmica.

Različiti faktori mogu izazvati egzacerbaciju: prejedanje uz ozbiljno kršenje prehrane, stres, prekomjerni rad itd. Simptomi variraju ovisno o lokaciji čira:

Ako se bol javlja odmah nakon jela i postepeno se smanjuje u naredna dva sata, to obično ukazuje da je čir lokaliziran u gornjem dijelu želuca. Bol se smanjuje kako hrana postepeno prelazi u duodenum tokom probave.
Ako se bol, naprotiv, javi u roku od 2 sata nakon jela, to ukazuje na čir koji se nalazi u antrumu želuca: iz njega hrana ulazi u dvanaestopalačno crijevo, a u tom području se najčešće opaža velika akumulacija Helicobacter pylori. .
Noćni bol, koji se javlja i tokom dugih pauza između obroka, najčešće se javlja kod ulceroznih lezija dvanaestopalačnog creva.
Pored bolova različitih vrsta u abdomenu, karakterističan simptom čira je žgaravica, koja je povezana sa povećanom kiselošću želudačnog soka. Žgaravica se javlja istovremeno s bolom ili se javlja prije njega. Sa slabošću sfinktera i obrnutom peristaltikom, pacijenti osjećaju kiselo podrigivanje i mučninu; ovi simptomi često prate peptički ulkus.
Još jedan čest simptom je povraćanje nakon jela, a pacijentu donosi značajno olakšanje. Često se smanjuje apetit, neki pacijenti imaju strah od jela zbog straha od bola - zbog toga je moguća značajna iscrpljenost.

Metode za dijagnosticiranje ulkusa

Za dijagnosticiranje čira na želucu i dvanaesniku morate se obratiti gastroenterologu; što prije pacijent dođe po pomoć, veća je šansa za oporavak ili dugotrajnu remisiju bez egzacerbacija.

U slučaju oštrog pogoršanja s krvarenjem neophodna je hitna hirurška intervencija, u tom slučaju potrebno je hitno pozvati hitnu pomoć.

Glavna metoda pregleda želuca je fibrogastroduodenoskopija: omogućava doktoru da vidi stanje sluznice kako bi otkrio čir i procijenio uznapredovalo stanje bolesti. Procjenjuje se ne samo lokacija čira, već i njegovo stanje: prisutnost ožiljaka, veličina.

Istovremeno se uzima uzorak tkiva sluznice radi identifikacije Helicobacter pylori i preciznije dijagnoze. Također se provodi klinički test krvi, koji vam omogućava da procijenite odstupanja od norme u stanju tijela.

Iako je FGDS prilično neugodna istraživačka metoda, ona je najinformativnija, pa se ne može napustiti. U nekim slučajevima se dopunjava rendgenskim pregledom.

Metode i režimi liječenja peptičkih ulkusa

Režim liječenja peptičkog ulkusa temelji se na uzimanju antibiotika kako bi se riješili Helicobacter pylori i izbjegle ozbiljne komplikacije.

Tro- i četverokomponentne režime liječenja propisuje gastroenterolog, a samo specijalist može odabrati određene lijekove u skladu s individualnim karakteristikama pacijenta. Za liječenje čireva koristi se nekoliko grupa lijekova:

Antibiotici. Dva lijeka se propisuju istovremeno, a liječnik odabire lijekove uzimajući u obzir moguće alergijske reakcije. Samostalno propisivanje antibiotika je neprihvatljivo, treba ih odabrati samo ljekar. Tok liječenja traje najmanje 7-10 dana, čak i ako se osjećate značajno bolje, ne treba prestati uzimati tablete.
Lijekovi koji bi trebali neutralizirati djelovanje želučanog soka. To uključuje omeprazol, pantoprazol i druge uobičajene lijekove koji su poznati većini pacijenata s probavnim poremećajima.
Supstance koje stvaraju film na površini sluzokože. Štiti je od agresivnog djelovanja želučanog soka, što doprinosi bržem zacjeljivanju čira.
Antacidi, čija je glavna svrha smanjenje kiselosti želučanog soka. Oni značajno smanjuju žgaravicu i poboljšavaju dobrobit pacijenata; takvi lijekovi imaju adsorbirajući učinak.
Prokinetici (Cerucal, Motilium i drugi) su lijekovi dizajnirani da normaliziraju pokretljivost duodenuma i osiguraju normalno kretanje hrane kroz crijeva. Prepisuju se za osjećaj težine u želucu ili ranu sitost.

Kompleksna terapija rijetko traje duže od dvije sedmice. Nakon toga, potrebno je samo pomoći želucu da se brže oporavi, za to se koriste posebni planovi ishrane i dodatne metode liječenja.

Dijeta za čir na želucu

Prilikom dijagnosticiranja čira, pacijentima se propisuje terapijska prehrana, osmišljena da pruži nježan režim za želudac i dvanaestopalačno crijevo uz smanjenje opterećenja.

U tu svrhu koristi se grupa dijete br. 1, koja se propisuje u akutnoj fazi bolesti. Dijeta propisuje sljedeća ograničenja za pacijente:

Namirnice koje nadražuju želudac potpuno su isključene iz prehrane. To su ljuta, kisela, masna jela, kiseli krastavci, marinade itd.
Ne treba jesti povrće koje sadrži velike količine vlakana – ono takođe može negativno uticati na probavu tokom egzacerbacije. Možete jesti samo kuvano povrće, a prvih dana ga možete jesti samo pasirano.
Ne treba konzumirati kisele mliječne proizvode i slane sireve, kiselo voće i prirodni sokovi također su isključeni iz prehrane.
Alkohol i gazirana pića su potpuno isključeni, a pijenje kafe je nepoželjno.

Sva ova ograničenja sprečavaju dalje negativne efekte na probavni trakt i sprečavaju razvoj komplikacija.

Odstupanja od ishrane mogu dovesti do ozbiljnih komplikacija, uključujući krvarenje i perforaciju čireva.

Dodatni tretmani

Uz liječenje lijekovima, u fazi oporavka se dodaju metode fizioterapije i fizikalne terapije.

Pomažu jačanju organizma i minimiziraju posljedice probavnih smetnji.

Kod kuće, prema preporuci liječnika, možete napraviti grijaće alkoholne obloge - toplina pomaže u smanjenju bolova i poboljšanju cirkulacije krvi.

Pacijentima sa peptičkim ulkusom propisuje se sanatorijsko-odmaralište: pored zdravstvenih procedura i klime u odmaralištu, blagotvorno deluje i mineralna voda za piće „Borjomi“, „Smirnovskaya“, „Essentuki“.

Vježbe fizikalne terapije imaju za cilj poboljšanje cirkulacije krvi i sprječavanje kongestije, poboljšavaju sekretornu i motoričku funkciju te stimuliraju apetit. Skup terapijskih i zdravstvenih procedura u skladu sa medicinskim preporukama daje odlične rezultate i pomaže u otklanjanju negativnih posljedica peptičke ulkusne bolesti.

Što se prije pacijent obrati specijalistima, veće su šanse za uspješno zacjeljivanje čira uz normalizaciju dobrobiti. Važno je na vrijeme se pobrinuti za sebe i kod prvih negativnih manifestacija otići na pregled kod gastroenterologa.

Komplikacije peptičkog ulkusa

Peptički ulkus je opasan zbog ozbiljnih komplikacija tokom egzacerbacije, koje često zahtijevaju hitnu operaciju kako bi se spriječila smrt. Sljedeće komplikacije su česte:

Želučano i crijevno krvarenje. Karakterističan simptom je povraćanje, koje je boje taloga kafe, i crna stolica.
Perforacija čira. Puknuće dovodi do ulaska sadržaja probavnog trakta u trbušnu šupljinu, što rezultira stanjem koje ugrožava život pacijenta. Potrebna je hitna operacija.
Penetracija je stanje takozvanog skrivenog proboja, pri kojem sadržaj crijeva može ući u druge organe trbušne šupljine. Samo hitna operacija može spasiti pacijenta.
Prilikom zacjeljivanja ožiljaka na sluznicama, pilorus se može suziti, što dovodi do poremećaja u radu probavnog trakta. Liječenje je samo hirurško.
Znakovi komplikacija peptičkog ulkusa i unutrašnjeg krvarenja su iznenadna slabost, nesvjestica, nagli pad krvnog tlaka i jak bol u trbuhu. U slučaju povraćanja krvi i drugih znakova komplikacija, potrebno je pacijenta što prije odvesti u bolnicu kako bi se spriječile nepopravljive posljedice.

Peptički ulkus je bolest koja je u velikoj mjeri povezana s nepravilnim ritmom života u velikom gradu. Potrebno je pronaći vremena za dobro jelo, briga o probavi ublažit će tegobe i dugotrajno složeno liječenje. Ako su se već pojavili probavni problemi, posjet ljekaru nije potrebno odlagati za kasnije. Pravovremena dijagnoza je važan faktor uspješnog liječenja.

Kako liječiti peptički čir antibioticima, pogledajte video:

Reci svojim prijateljima! Podijelite ovaj članak sa svojim prijateljima na vašoj omiljenoj društvenoj mreži pomoću društvenih dugmadi. Hvala ti!

Najčešće do pogoršanja čira na dvanaestopalačnom crijevu dolazi zbog grubog zanemarivanja prehrane, zloupotrebe alkohola i nezdrave hrane koja iritira crijevnu sluznicu, kao i izloženosti stresu i umoru.

Znakovi egzacerbacije se uglavnom dijagnosticiraju izvan sezone - proljeće i jesen. To je zbog pogoršanja opšteg imuniteta tokom ovog perioda. Tijek bolesti karakterizira cikličnost, kada se periodi stabilne remisije izmjenjuju s egzacerbacijama patologije.

Oblici bolesti

Pogoršanje ulkusa dvanaestopalačnog crijeva, njegovi simptomi i liječenje ovise o obliku bolesti.

Bolest se klasifikuje prema sledećim kriterijumima:

Da li je moguće piti supu od graška tokom egzacerbacije čira?
liječenje čira na dvanaestopalačnom crijevu propolisom
simptomi liječenje ulkusa debelog crijeva

Po stopi recidiva:

oblik koji ima egzacerbacije od jednog do tri puta godišnje;
bolest koja se ponavlja više od tri puta godišnje.

Prema lokaciji i dubini lezije:

površinske ili duboke ulceracije;
čir koji se nalazi u predjelu lukovice ili u području nakon lukovice.

Po broju mukoznih lezija:

pojedinačna epidemija;
više žarišta.

Akutni čir na dvanaestopalačnom crijevu daje vrlo izraženu kliničku sliku sa živopisnim simptomima, pa ga je teško zamijeniti s bilo kojom drugom bolešću. Kronični oblik duodenalnog ulkusa bez egzacerbacije možda uopće ne proizvodi simptome i može se odvijati skriveno.

Uzroci ulkusa duodenuma

Uzroci bolesti mogu biti posljedica porodične anamneze, prehrambenih navika i loših navika. U nekim slučajevima, bolest je uzrokovana bakterijom Helicobacter pylori, koja utječe na sluznicu želuca i crijeva.

Bez adekvatnog i pravovremenog liječenja, čir može doći do maligne degeneracije.

Najvjerovatniji faktori za nastanak bolesti su sljedeći:

zloupotreba alkohola i duhanskih proizvoda, što dovodi do poremećaja cirkulacije krvi u organima, kao i iritacije sluznice gastrointestinalnog trakta;
neredovni obroci sa dugim intervalima između obroka, kao i prevlast u ishrani namirnica koje su pržene na masnoći, previše kisele, masne i kisele. Hrana uključujući konzerviranu, dimljenu hranu i umake;
dugotrajna i nekontrolirana upotreba nesteroidnih protuupalnih lijekova, što je dovelo do upale crijevne sluznice;
produženi stres i umor mogu izazvati čir na dvanaestopalačnom crevu kod osoba sa neuravnoteženom psihom i blagom razdražljivošću nervnog sistema.

U prvim fazama bolest ne daje uvijek uočljive simptome, pa se pacijent često obraća liječniku s uznapredovalim oblikom bolesti. Okidač za nastanak bolesti mogu biti i postojeće patologije endokrinog sistema, jetre i bubrega, te zarazne bolesti.

Tuberkuloza, dijabetes, hepatitis, pankreatitis dovode do iritacije crijeva i mogu izazvati čir na dvanaestopalačnom crijevu. Uzroci bolesti mogu biti i mehanička oštećenja uslijed operacije.

Simptomi relapsa bolesti

Klinički simptomi duodenalne patologije se ne pojavljuju odmah, često na samom početku bolest teče latentno. Uznapredovali oblik peptičkog ulkusa može se iznenada manifestirati simptomima opasnim po život. Kod trećine osoba sa ovom patologijom prisustvo bolesti se utvrđuje nakon obdukcije.

Glavni dijagnostički znakovi ulkusa duodenuma:

epigastrični bol;
simptomi gastrointestinalne disfunkcije;
neurološki simptomi.

Glavni simptom bolesti je bol u jami želuca ili u gornjem dijelu pupka. Relaps često izaziva bol u leđima i predjelu srca. To je zbog činjenice da može zračiti sa svog mjesta lokalizacije na druge dijelove tijela, iskrivljujući ideje o stvarnom izvoru boli. Stoga se gastroenterolozi prvenstveno fokusiraju na nelagodu u predjelu pupka.

Sve bolne senzacije javljaju se na prazan želudac, a odmah nakon jela bol u trbuhu nestaje. Ali ako se pacijent prejeda ili konzumira hranu koju je nutricionist zabranio, bol se može pojačati.

Često simptomi egzacerbacije duodenalnog ulkusa iscrpljuju pacijenta, ne dopuštajući mu da se potpuno odmori noću. To se događa zbog prekomjerne proizvodnje kiseline, koja iritira oboljelo područje crijevne sluznice.

Čak i tijekom stabilne remisije, stresna situacija, kršenje prehrane i upotreba farmakoloških lijekova (hormona ili NSAID) mogu dovesti do pogoršanja stanja, boli i mučnine.

Drugi najvažniji znak čira na dvanaestopalačnom crijevu je gastrointestinalna disfunkcija, koju karakterizira sposobnost da pacijentu donese olakšanje:

stalni dugotrajni zatvor;
nadimanje, podrigivanje i nadimanje;
tamna stolica koja ukazuje na prisustvo krvi.

Treći najvažniji su neurološki simptomi. Znakovi egzacerbacije duodenalnog ulkusa mogu uključivati: razdražljivost, poremećaj sna, depresivno raspoloženje i gubitak težine.

Dijeta za pogoršanje čira na dvanaestopalačnom crijevu

Prehrana za gastrointestinalne patologije je od najveće važnosti. U prvim danima bolesti ishrana je ograničena na malu količinu pasirane hrane. Povrće i pekarski proizvodi su isključeni.

Nakon 5 dana možete jesti vegetarijanske supe u kojima se mogu natopiti bijeli krekeri. Osim toga, dozvoljen je pire ili sufle od kuhane peradi i ribljih fileta, a za desert možete jesti voćni žele.

U drugoj nedjelji u jelovnik tretmana se dodaju jela od mesa, koja se moraju kuhati na pari, a to mogu biti mesne okruglice od peradi ili ribe. Osim toga, trebali biste jesti jaja u obliku omleta ili kuhane, mliječne kaše s malom količinom putera, kao i pire od šargarepe ili krompira.

Kontraindicirano u slučaju pogoršanja čira na dvanaestopalačnom crijevu:

gljive, mesna juha;
Konditorski i pekarski proizvodi;
jela koja su pržena na masti;
previše masna hrana;
svježe voće i povrće;
masna morska riba;
proizvodi koji sadrže alkohol;
bilo koje nemasno meso;
začini, umaci i marinade.

Da biste neutralizirali agresivno djelovanje hlorovodonične kiseline, trebali biste jesti malo i često. Bolje je liječiti čireve na dvanaestopalačnom crijevu u bolničkom okruženju, a indicirana je dijetalna tablica br. 1-a ili 1-b, takva prehrana bi trebala trajati 4 mjeseca. Nakon otpusta možete pratiti dijetu br.5.

Terapija patologije

Ulkusi dvanaesnika, ovisno o težini kliničkih manifestacija, mogu se liječiti konzervativno i hirurški.

Metoda uticaja uključuje sljedeći skup mjera:

terapeutska prehrana;
farmakološki agensi (antibiotici, antacidi i antisekretorni lijekovi);
biljne dekocije;
Kirurško liječenje je indicirano samo ako su konvencionalne metode neučinkovite. Najčešće je pacijentu potrebna hirurška pomoć nakon stalnih pogoršanja bolesti, s otežanim zacjeljivanjem čira i teškim ožiljcima.

Kada se otkrije Helicobacter pylori, liječenje treba uključivati kompleks nekoliko antibiotika s antiprotozoalnim i baktericidnim djelovanjem:

Amoksicilin;
tetraciklin;
klaritromicin;
Metronidazol.

Za neutralizaciju kiselosti želučanog soka koriste se antacidi:

Maalox;
Rennie;
Fosfalugel;
Almagel;
Gastal.

Da bi se poboljšalo zacjeljivanje duodenalne membrane, propisuju se lijekovi protiv čira:

De-nol;
Venter;
Misoprostol.

Osim toga, propisuju se antisekretorni agensi:

Rabeprozole;
Omeprazol;
Esomeprazole;
Lanzoprazol.

Kada nakon dužeg uzimanja lijekova pod nadzorom liječnika pacijent ne osjeti poboljšanje, preporučljivo je pristati na hiruršku intervenciju koja će se sastojati od odstranjivanja zahvaćenog područja ili šivanja duodenuma.

Komplikacije ulkusa duodenuma

Ako se čir dvanaesnika liječi nepravilno, patologija se može povremeno pogoršavati i na kraju uzrokovati ozbiljne komplikacije.

Ako su u proces uključene krvne žile, bolest se može zakomplikovati krvarenjem. Skriveno krvarenje može se prepoznati po tako karakterističnom znaku kao što je anemija. Ako je krvarenje obilno, onda se može odrediti po vrsti stolice (pocrne).
Perforacija čira je pojava rupe u zidu duodenuma. Ova komplikacija se može utvrditi pojavom akutnog bola prilikom palpacije ili promjenom položaja tijela.
Suženje lumena duodenuma nastaje kao posljedica edema ili ožiljka. Identificira se po nadutosti, nekontroliranom povraćanju i nedostatku stolice.
Penetracija čira – prodiranje u susjedne organe kroz defekt na dvanaestopalačnom crijevu. Glavni simptom je bol koji se širi u leđa.

Čir na dvanaestopalačnom crevu može se pogoršati tokom van sezone (jesen, proleće) i najčešće je izazvan lošom ishranom ili stresom. Glavni simptom je bol u predjelu pupka. Da biste to izbjegli, morate zapamtiti preventivne mjere, poštivanje svih uvjeta koje je propisao stručnjak, uključujući jačanje imunološkog sistema i pridržavanje dijete.

Peptička ulkusna bolest (PU) je kronična, ciklično rekurentna bolest, čiji je morfološki znak ulcerozni defekt koji nastaje kao rezultat narušavanja odnosa između aktivnosti kiselo-peptičkog faktora i zaštitnih sposobnosti organizma.

Relevantnost.

Peptički ulkus je jedna od najčešćih bolesti - u industrijski razvijenim zemljama boluje 6-10% ukupne odrasle populacije. U Rusiji je u proteklih 10 godina incidencija ulkusne bolesti porasla za 38%. Kod nekompliciranih oblika ulkusa prognoza je povoljna. Međutim, u određenom broju slučajeva (neefikasnost eradikacijske terapije, reinfekcija HP, izražen uticaj i postojanost faktora rizika) uočava se progresija bolesti uz nastanak teških komplikacija koje dovode do invaliditeta pacijenata, a ponekad i do smrti.

Etiologija i patogeneza

Etiološki faktori: unos ishrane, loše navike, stres, uzimanje ulcerogenih lijekova; genetski (nasljednost, O (I) grupa

krv); HP infekcija.

Patogeneza se zasniva na neravnoteži zaštitnog i agresivnog

faktori gastroduodenalne zone.

Zaštitni faktori: sluz (bikarbonati, prostaglandini), adekvatna mikrocirkulacija, regeneracija, inhibitori sekrecije (VIP, somatostatin, enteroglukagon), postaglandini.

Faktori agresije: hiperprodukcija hlorovodonične kiseline i pepsina (hiperplazija parijetalnih i glavnih ćelija, vagotonija), invazija HP, poremećena gastroduodenalna motiliteta, duodenogastrični refluks (žučne kiseline, enzimi pankreasa), pušenje, alkohol, stimulansi sekrecije (histamin, gastrinholin, mehanički hemijski, termički iritanti hrane), lekovi (NSAIL, glukokortikoidi).

Klasifikacija

Po lokalizaciji:

Čir na želucu.
Duodenalni ulkus (DU).
Peptički ulkus neodređene lokalizacije.
Gastrojejunalni ulkus, uključujući peptički ulkus anastomoze želuca, aferentne i eferentne petlje tankog crijeva, anastomoze s izuzetkom primarnog ulkusa tankog crijeva.

faza: egzacerbacija, remisija (deformacija ožiljaka želuca, duodenuma).

komplikacije: krvarenje (10-15%), perforacija (6-15%), penetracija (15%), stenoza (6-15%), perivisceritis, malignitet.

Klinička slika.

Peptičku ulkusnu bolest karakterizira sezonska egzacerbacija u jesensko-proljetnom periodu. Glavni klinički sindromi bolesti prikazani su u tabeli br. 38.

Klinički znaci peptičkog ulkusa

Znakovi	Čir na želucu	YaBDPC
1 . Bolni sindrom	U središtu epigastrijuma, ili lijevo od srednje linije, rana bol	Desno od srednje linije u epigastriju, kasno, noću, bol od gladi, koji se smanjuje nakon jela, povraćanje.
2. Gastrična dispepsija	Gorušica, kiselo podrigivanje, mučnina, sitofobija	Podrigivanje, žgaravica, rjeđe mučnina, kiselo povraćanje
3. Intestinalna dispepsija	Sklonost dijareji	Sklonost ka zatvoru
4. Asteno-vegetativni sindrom		Smanjenje performansi, razdražljivost, slabost, umor

Objektivnim pregledom u akutnoj fazi bolesti može se otkriti lokalna napetost mišića pri površinskoj palpaciji abdomena, lokalna bol pri dubokoj palpaciji, koja se može podudarati (kod dubokih čira) ili ne podudarati (kod površinskih ulkusa) sa subjektivnom lokalizacijom bola. . Patognomoničan simptom je lokalizirana bol pri perkusiji u epigastriju - pozitivan Mendelov znak.

Dijagnostika

Klinička metoda sa procjenom subjektivnih i objektivnih znakova.
Klinički analiza krvi(otkrivanje anemije), koprogram Gregersenova reakcija.
Fibrogastroduodenoskopija(FGDS) sa ciljanom biopsijom i procenom stepena HP kontaminacije (kampi test, citološka metoda sa bojenjem razmaza otiska prsta bojom Romanovsky-Timsa, mikrobiološka metoda, polimerazna lančana reakcija).

Za neinvazivno određivanje HP moguće su indirektne metode: serološke (određuje se titar antitela - 1§C, rjeđe 1§A, koja se obično javljaju preko 3-4 sedmice nakon infekcije); ureazni test disanja.

Rendgen želuca i duodenuma.
Dodatne metode istraživanja su: frakciona gastrična intubacija, intragastrična pH-metrija.

PREVENCIJA ULCERNE BOLESTI

S obzirom na široku rasprostranjenost ulcerativne bolesti, koja dovodi do smanjene radne sposobnosti i učestale pojave ozbiljnih komplikacija, prevencija ove bolesti je važna.

Primarna prevencija.

Cilj primarne prevencije ulkusne bolesti je spriječiti razvoj bolesti. Program primarne prevencije obuhvata aktivnu identifikaciju faktora rizika i osoba predisponiranih za nastanak ove bolesti, njihovo kliničko praćenje, poštovanje preporuka za promenu načina života i načina života, kao i ishrane i ishrane.

I. Aktivna identifikacija zdravih osoba sa povećanim rizikom od razvoja ulkusa: upitnici za identifikaciju premorbidnih stanja (abdominalna nelagoda, dispepsija, asnija, vagotonija), otkrivanje faktora rizika.

Faktori rizika za nastanak ulkusa

Nasljedna predispozicija (B5, B14, B15 antigen).
Krvna grupa I (0).
Povećana kiselost želuca (vagotonija).
Loše navike (pušenje, alkohol).
Česti stres, kršenje rasporeda rada i odmora.
Uzimanje ulcerogenih lijekova (NSAIL, glukokortikoidi).

Kršenje ishrane, konzumiranje termički, mehanički, hemijski grube hrane.
Bolesti probavnog sistema (pankreatitis, holecistitis, gastroduodenitis itd.).

Bolesti koje doprinose nastanku peptičkih ulkusa (KOPB, sistemske bolesti), hronično zatajenje bubrega.
HP invazija.
Dispanzersko posmatranje osoba u riziku od razvoja PU sprovodi se nizom društvenih i individualnih mjera za otklanjanje faktora rizika. Za rješavanje ovog problema potrebno je jednom godišnje obaviti preventivne preglede i po potrebi propisati preventivni kurs antiulkusne terapije (vidi dolje).

III. Sprovođenje skupa opštih i individualnih preventivnih sanitarno-edukativnih, higijensko-edukativnih mjera u cilju očuvanja zdravlja i radne sposobnosti uz razvoj i poštovanje kod osobe ispravnog stereotipa ponašanja koji definiše pojam „zdravog načina života“.

Uz aktivnu identifikaciju populacija sa faktorima rizika, potrebno je sprovesti opsežne sanitarno-higijenske i sanitarno-obrazovne mjere za organizaciju i promociju racionalne ishrane, posebno među osobama koje rade u noćnim smjenama, vozačima vozila, djecom, adolescentima, studentima. , suzbijanje pušenja i pijenja alkohola, stvaranje povoljnih psiholoških odnosa, objašnjavanje prednosti fizičkog vaspitanja, kaljenje, pridržavanje dijete, rad i odmor, učenje stanovništva zdravom načinu života, tehnologija pripreme dijetalnih jela, metode izvođenja fizikalne terapije, autogene obuku itd.

Najvažnija stvar u prevenciji ulkusnih bolesti je pridržavanje principi pravilne ishrane.

Regularnost. Hranu treba uzimati na prvi signal gladi, 4 puta dnevno u isto vreme.
Poslednji obrok treba da bude 1,5-2 sata pre spavanja.
Nemojte se prejedati, hranu temeljito žvakati.
Hrana mora biti izbalansirana u pogledu sadržaja kompletnih proteina (120-125 g/dan), kako bi se zadovoljile potrebe organizma za plastičnim materijalom i poboljšali procesi regeneracije, smanjujući ekscitabilnost ćelija žlezda.

Sekundarna prevencija

Cilj sekundarne prevencije ulkusne bolesti je smanjenje učestalosti recidiva, sprečavanje progresije bolesti i razvoja njenih komplikacija. U ovom slučaju, eradikacija HP je od primarne važnosti. Moderna anti-Helicobacter terapija značajno smanjuje broj recidiva i komplikacija peptičke ulkusne bolesti. Osnova za takvu terapiju je dijagnoza “Hp-asociranog čira” na želucu ili dvanaestopalačnom crijevu.

Program sekundarne prevencije ulkusne bolesti uključuje:

I. Aktivna identifikacija pacijenata sa klinički izraženim oblicima ulkusa, čestim egzacerbacijama i adekvatnu terapiju lekovima tokom egzacerbacije.

Glavne grupe lijekova za liječenje čireva:

Antisekretorni lijekovi koriste se za smanjenje agresivnosti djelovanja kiseline na oštećenu sluznicu i stvaranje optimalnih uvjeta za direktno baktericidno djelovanje antibiotika.

Blokatori H2-histaminskih receptora parijetalnih ćelija inhibiraju bazalnu i stimulisanu sekreciju hlorovodonične kiseline. Trenutno se koriste lijekovi treće generacije (famotidin 40-80 mg/dan). Ovi lijekovi su izgubili vodeću važnost u liječenju čireva. Ako se lijek naglo prekine, može se razviti rebound sindrom.
Trenutno se koriste samo selektivni blokatori M-holinergičkih receptora - gastrocepin u dnevnoj dozi od 75-100 mg, čija je antisekretorna aktivnost niska u odnosu na lijekove drugih grupa.
Inhibitori protonske pumpe (PPI) inhibiraju ATPazu koja se nalazi u membranama parijetalnih ćelija i blokira završnu fazu lučenja hlorovodonične kiseline. Omez se najčešće koristi; kada se prekine, nema rebound sindroma, obično se koristi u dozi od 40-80 mg dnevno. Lanzap, pantoprazol i rabeprazol se također koriste. Prednost rabeprazola (Pariet) je njegova brža konverzija u aktivni oblik i sposobnost da ispoljava snažno antisekretorno djelovanje već prvog dana liječenja.

Također se koristi optički monoizomer omeprazola, esomeprazol (nexium), koji ima visoku bioraspoloživost. Za uspješnu eradikaciju HP i ožiljaka od ulkusa potrebno je smanjiti proizvodnju kiseline za 90% najmanje 18 sati dnevno. Sa optimalnim povećanjem pH na 5,0-6,0, HP ulazi u fazu podjele i postaje dostupan djelovanju antibiotika. Ovi parametri su obezbeđeni sa dvostrukom dozom blokatora protonske pumpe, sa izuzetkom rabeprazola, koji se može propisati jednom svakih 8 sati; osim toga, sami ovi lijekovi, u različitom stepenu, imaju antihelikobakterna svojstva, jer blokiraju

H+/K+-ATPaza samih NR-ova.

Antisekretorna terapija se propisuje 4-8 sedmica za čir na želucu i 2-4 nedelje - sa čirom na dvanaestopalačnom crevu. Nakon zarastanja čira provodi se dugotrajna terapija održavanja (do 4-5 sedmica za čir na dvanaestopalačnom crijevu i do 7 sedmica za čir na želucu) u pola doze.

Antacidi- ne djeluju dugo, ne koriste se kao monoterapija, nisu značajni u prevenciji relapsa bolesti, koriste se u kompleksnoj terapiji za pouzdanije smanjenje agresivnosti želučanog soka. Dijele se na neupijajuće (Maalox, Actal, Gastal, Gelusil-lak) i upijajuće (natrijum bikarbonat, Bourgetova mješavina, magnezijum oksid, vikalin, kalcijum karbonat). Daje se na prazan želudac ili 1,5-2 sata nakon jela i prije spavanja, radi ublažavanja bolova i žgaravice.

Antibakterijski lijekovi- koristi se za eradikaciju HP - amoksicilina, makrolidnih antibiotika (klaritromicin, roksitromicin, azitromicin); nitroimidazoli (metronidazol, tinidazol). Svi antibiotici se daju nakon jela. Na mikrobne spore utiče samo uzimanje metronidazola (tinidazola).

Citoprotektori— u liječenju peptičkih ulkusa koriste se sredstva koja imaju zaštitni učinak na sluznicu želuca. Sucral-fat (Venter) - formira film na površini ulkusnog defekta, pojačava sintezu bikarbonatnih iona i sluzi, stimulira procese regeneracije oštećenih tkiva, 1 tableta se propisuje oralno. (0,5-1,0 g) za 30 minuta. prije jela i 1 put uveče. De-nol - stvara film na površini čira, ima antipepsinsko djelovanje, stimulira lučenje bikarbonata, sintezu prostaglandina i sluzi, te ima baktericidni učinak na HP. Koristi se u dozi od 120 mg (1 tableta) - 3 puta dnevno 30 minuta prije jela i 1 tableta. za noć. Kurs - 4-8 sedmica. Mizoprostol (Cytotec, Cytotec) je sintetički analog prostaglandina, prepisuje se 200 mcg 4 puta dnevno, kurs 4-8 sedmica.

Reparants- grupa lijekova koji mogu poboljšati regenerativne procese u sluznici gastroduodenalne zone (solko-seril, ulje morske krkavine, gastrofarm). Međutim, efikasnost ovih lijekova trenutno se smatra upitnom.

Taktike liječenja pacijenata sa UR uključuju liječenje egzacerbacije bolesti, indukciju remisije i iritacijsku terapiju.

Za novodijagnostikovane ili eksacerbirane čireve koji nisu povezani sa HP-om, propisuje se antisekretorni lijek (PPI), za čir na dvanaestopalačnom crijevu - 8 sedmica, za čir na želucu - 14 sedmica; može se dati dodatni antacid prvih 5-7 dana.

Za čir povezan s HP-om propisana je eradikcijska terapija, uključujući PPI u kombinaciji sa 2 antibiotika.

Iskorenjivanje mikroba se javlja 4-12 sedmica nakon prestanka liječenja. Do kraja prve sedmice uzimanja lijekova, formira se “crveni” ožiljak, a zatim je za još 3-4 sedmice potrebno uzimanje antisekretornog lijeka – obično H2 blokatora u punoj ili polovičnoj dozi kako bi se formirao “bijeli ožiljak”.

Izbor režima liječenja uključuje imenovanje terapije prve linije (primarne) i terapije druge linije (naknadne, u slučaju neuspjeha).

Prva linija anti-Helicobacter terapije peptičkog ulkusa

PPI (omez - 20 mg, lanzap - 30 mg, pantoprazol - 40 mg, rabeprazol - 20 mg, esomeprazol - 20 mg) u standardnoj dozi 2 puta dnevno. Propisuje se 4-8 sedmica za čir na želucu i 2-A nedelje - sa čirom na dvanaestopalačnom crevu. Nakon zarastanja čira provodi se dugotrajna terapija održavanja (do 4-5 sedmica za čir na dvanaestopalačnom crijevu i do 7 sedmica za čir na želucu) u pola doze.
klaritromicin 500 mg 2 puta dnevno tokom 7 ili 14 dana (sa primarnom rezistencijom na klaritromicin u regiji koja ne prelazi 15-20%).
Amoksicilin 1000 mg 2 puta dnevno tokom 7 ili 14 dana (ako je otpornost ispod 40%).

Stopa eradikacije dostiže 85-90%.

Nedavno je HP rezistencija postala važan problem u eradikacijskoj terapiji. Uočena je široko rasprostranjena rezistencija na metronidazol. Otpornost na makrolide nije vrlo raširena, ali ima tendenciju povećanja.

Za prevazilaženje antibiotske rezistencije HP sojeva preporučuje se utvrđivanje osetljivosti mikroorganizma, što nije uvek realno u praktičnim zdravstvenim uslovima, kao i produženje perioda lečenja na 14 dana i korišćenje rezervnih režima terapije.

Efikasnost liječenja nekomplikovanog ulkusa duodenuma i želuca procjenjuje se na osnovu rezultata kontrolnog FGDS-a 4 sedmice nakon početka liječenja pacijenata.

Anti-Helicobacter pylori terapija druge linije (kvad terapija) Provodi se u nedostatku eradikacije HP nakon liječenja pacijenata trostrukom terapijom prve linije. Osim toga, ova vrsta tretmana se koristi u liječenju pacijenata sa velikim čirevima (više od 2 cm), kao i sa tzv. duodenum (bez obzira na veličinu) povezan s HP (u slučaju odbijanja pacijenata od kirurškog liječenja ili zbog prisutnosti kontraindikacija). 1. IPP(omez, rabeprazol, esomeprazol) 2 puta dnevno ujutru na prazan stomak i uveče. Propisuje se 4-8 sedmica za čir na želucu i 2-4 sedmice za čir na dvanaestopalačnom crijevu.

Metronidazol 500 mg 3 puta dnevno tokom 7 ili 14 dana.
Tetraciklin 500 mg 4 puta dnevno tokom 7 ili 14 dana.
Koloidni bizmut subcitrat ili de-nol 240 mg 2 puta (30 minuta pre doručka i sat posle večere) dnevno tokom 4-8 nedelja.

Kontrolni FGDS se provodi nakon 3-4 sedmice, a u nedostatku zarastanja čira, liječenje bolesnika treba nastaviti osnovnim lijekom još 4 sedmice.

II. Kliničko promatranje bolesnika s ulkusom nakon egzacerbacije i sistematskog liječenja protiv relapsa. Sistematski i blagovremeni lekarski pregledi čireva smanjuju stepen privremene invalidnosti i primarne invalidnosti. Ciljevi kliničkog pregleda su rano identifikacija oboljelih od ulkusne bolesti sprovođenjem ciljanih preventivnih pregleda, redovni pregled pacijenata tokom vremena, upućivanje pacijenata u sanatorije, MSEC, racionalno zapošljavanje, sanitarno-obrazovni rad. Prikazana je šema praćenja bolesnika sa ulceroznom bolešću

Tretman protiv recidiva.

Ova vrsta terapije se provodi po nastupu kliničke i endoskopske remisije ulkusa i negativnom testu na HP.

Uklanjanje glavnih faktora rizika: psihoemocionalni stres, kronična intoksikacija (pušenje, alkohol), normalizacija režima rada i odmora (produžavanje vremena spavanja na 8-9 sati, oslobađanje od smjenskog rada, česta poslovna putovanja), saniranje usne šupljine, racionalna prehrana. Dijeta u periodu remisije podrazumeva jedenje hrane 5-6 puta dnevno, koja ima puferski efekat i puna je proteina i vitamina. Ne preporučuje se jesti začinjenu, dimljenu ili kiselu hranu.
Terapija lijekovima se provodi na dva načina: kontinuirano suportivna ili „na zahtjev“.

Kontinuirana terapija protiv relapsa održavanja Indikacije:

Neuspješno korištenje terapije na zahtjev, kada je nakon njenog završetka dolazilo do čestih egzacerbacija, više od 3 puta godišnje:

Komplikovan tok ulkusa (krvarenje, anamneza perforacije, grube cicatricijalne promjene, perivisceritis);

— Popratni erozivni refluksni gastritis, refluksni ezofagitis;

— starost pacijenta je preko 50 godina;

— Stalna upotreba ulcerogenih lijekova;

- “Teški pušači”;

— Prisustvo aktivnog gastroduodenitisa povezanog sa HP. Sekundarna prevencija u ovoj kategoriji pacijenata uključuje

dugotrajno kontinuirano liječenje u dozama održavanja antisekretornim lijekom nakon ožiljaka čira od 2-3 mjeseca za nekomplicirani tok do nekoliko godina za komplikovani tok. Na primjer, famotidin 20 mg noću, ili omez 20 mg nakon večere, gastrocepin 50 mg nakon večere.

Sezonska terapija protiv relapsa ili "terapija na zahtjev" Indikacije:

— novodijagnostikovani čir na dvanaestopalačnom crijevu;

— Nekomplikovani tok čira na dvanaestopalačnom crevu sa kratkom istorijom ne dužem od 4 godine;

— Učestalost recidiva duodenalnog ulkusa nije više od 2 puta godišnje;

— odsustvo grubih deformacija zida duodenuma;

— Odsustvo aktivnog gastroduodenitisa i HP.

U proljeće i jesen (kasna zima i ljeto), kada se pojave prvi simptomi, pacijent uzima punu dnevnu dozu antisekretornog lijeka ili kombinacije lijekova, ako je čir povezan s HP-om, tijekom 4 tjedna. Štoviše, ako se subjektivni simptomi potpuno povuku u roku od 4-6 dana, pacijent samostalno prelazi na terapiju održavanja u pola doze i prekida liječenje nakon 2-3 tjedna.

Liječenje na zahtjev može se propisati do 2-3 godine. Endoskopsko praćenje se preporučuje samo u slučaju teške egzacerbacije, ako se dogodi u prva 3 mjeseca nakon završetka kursa antiulkusne terapije.

Fitoterapija u slučaju čira pomaže u poboljšanju trofizma, procesa regeneracije sluznice gastroduodenalne zone, djeluje protuupalno (hrast, kantarion, trputac, neven, elekampan, stolisnik), obavija, analgetik, antispazmodik ( kamilica, menta, origano, kopar). Ljeti se preporučuje jesti svježe borovnice i jagode. Sok od svježeg kupusa ili krompira značajno ubrzava zacjeljivanje oštećenja sluznice želuca i dvanaestopalačnog crijeva.
Tretman mineralnim vodama koristiti u toku do 20-24 dana. Prednost treba dati malo mineralizovanim vodama, sa prevlašću hidrokarbonatnih i sulfatnih jona: „Borjomi“, „Slavyanovskaya“, „Essentuki br. 4“. Uzimaju se tople (38-40 stepeni) 1 sat nakon jela, 1 /4-1/ 2 čaše. Kod čira na želucu sa niskom kiselošću preporučljivo je piti vodu 20 minuta prije jela.
Fizioterapeutski tretman ima pozitivan učinak na cirkulaciju krvi u gastroduodenalnoj zoni, normalizira motorno-evakuacionu funkciju želuca i pomaže u smanjenju intragastričnog tlaka. Preporučuju se ultrazvuk, mikrotalasna terapija, dijadinamička i sinusna struja, bor, biser, kiseonik, radonske kupke i aplikacije blatom. Akupunktura je veoma efikasna.
Spa tretman je važna mjera rehabilitacije. Za pacijente sa ulceroznom bolešću preporučuju se odmarališta: mineralne vode Berezovski i Iževsk, Pjatigorsk, Truskavets, Essentuki itd. Kontraindikacija za ovu vrstu lečenja je pogoršanje ulcerativne bolesti, komplikovan tok (krvarenje pretrpljeno u poslednjih 6 meseci, pilorična stenoza, prva 2 mjeseca nakon gastrektomije).

Bolesnici sa ulceroznom bolešću u nedostatku potpune remisije (aktivni gastroduodenitis, HP ostaju) podliježu preventivnom liječenju. Ako dispanzer nije imao egzacerbacije 3 godine i nalazi se u stanju potpune remisije (ublažavanje kliničkih i endoskopskih manifestacija uz dva negativna testa na HP 4 tjedna nakon prestanka eradikacijske terapije), tada takav pacijent, po pravilu, neće dobiti potrebe za liječenjem protiv recidiva.

Ukoliko adekvatno liječenje ne dovede do dugotrajne remisije (5-8 godina), tada se treba odlučiti o kirurškom liječenju ulkusa (vagotomija, gastrektomija) kako se pacijent ne bi izložio riziku od komplikacija opasnih po život.

Savremene metode liječenja čira na dvanaestopalačnom crijevu

Standardi za liječenje duodenalnog ulkusa
Protokoli liječenja čira na dvanaestopalačnom crijevu

Duodenalni ulkus

profil: terapeutski.
Faza liječenja: bolnica
Svrha bine:
Eradikacija H. pylori. „Ublažavanje (supresija) aktivne upale u sluznici želuca i dvanaestopalačnog crijeva.
Zacjeljivanje ulceroznog defekta.
Postizanje stabilne remisije.
Prevencija komplikacija.
Trajanje tretmana: 12 dana

ICD kodovi:
K25 Čir na želucu
K26 Duodenalni ulkus
K27 Peptički ulkus neodređene lokalizacije
K28.3 Akutni gastroduodenalni ulkus bez krvarenja ili perforacije
K28.7 Gastroduodenalni ulkus, kroničan bez krvarenja ili perforacije
K28.9 Gastroduodenalni ulkus, nespecificiran kao akutni ili kronični, bez krvarenja ili perforacije.

definicija: Peptička ulkusna bolest je kronična relapsirajuća bolest čiji je glavni morfološki supstrat ulcerozni defekt u želucu, 12. crijevu ili proksimalnom jejunumu, uz čestu uključenost u patološki proces drugih organa probavnog sistema i razvoj raznih komplikacija.
Etiološki faktor je Helicobacter pylori - gram-negativna spiralna bakterija. Kolonije žive u želucu, a rizik od infekcije raste s godinama. Infekcija Helicobacter pylori u većini slučajeva je uzrok razvoja čira na želucu i dvanaestopalačnom crijevu, B-ćelijskog limfoma i raka distalnog želuca. Oko 95% čira na dvanaestopalačnom crevu i oko 80% ulkusa želuca povezano je sa infekcijom Helicobacter pylori.
Odvojeno, razlikuju se simptomatski ulkusi povezani s uzimanjem nesteroidnih lijekova.
protuupalni lijekovi (NSAID), steroidni hormoni.

klasifikacija:
I. Prema lokalizaciji ulceroznog defekta:
Čir na želucu (srčani, subkardijalni, antralni, pilorični, duž veće ili manje krivine).

II. Prema fazi bolesti:
1. Egzacerbacija
2. Izbledela egzacerbacija.
3.Remisija

III. Prema protoku: 1. Latentni, 2. Laki, 3. Umjereni, 4. Teški.

IV. Po veličini čira: 1. Mali, 2. Srednji, 3. Veliki, 4. Divovski, 5. Površinski, 6. Duboki.

V. Prema stadijumu čira: 1. Stadij otvorenog ulkusa, 2. Stadij ožiljka, 3. Stadij ožiljka.

VI. Prema stanju sluzokože gastroduodenalne zone:
1. Gastritis 1, 2, 3 stepena aktivnosti (difuzan, ograničen).
2. Hipertrofični gastritis,
3. Atrofični gastritis,
4. Bulbit, duodenitis 1, 2, 3 stepena aktivnosti.
5. Atrofični bulbitis, duodenitis,
6. Hipertrofični bulbitis, duodenitis.

VII. Prema stanju sekretorne funkcije želuca:
1. Sa normalnom ili povećanom sekretornom aktivnošću.
2. Sa sekretornom insuficijencijom.

VIII. Povrede motorno-evakuacijske funkcije želuca i 12 prstiju. crijeva:
1. Hipertenzivna i hiperkinetička disfunkcija,
2. Hipotonična i hipokinetička disfunkcija,
3. Duodenogastrični refluks.

IX. komplikacije:
1. Krvarenje, posthemoragijska anemija.,
2. Perforacija,
3.Penetracija,
4. Cikatricijalna deformacija i pilorična stenoza 12. crijeva (kompenzirana,
subkompenzirano, dekompenzirano),
5. Perivisceriti,
6. Reaktivni pankreatitis,
hepatitis, holecistitis,
7. Malignost.

X. Prema vremenu nastanka ožiljaka:
1. Uobičajeno vrijeme nastanka ožiljaka od čira.
2. Dugotrajno bez ožiljaka (više od 8 nedelja - za lokalizaciju želuca, više od 4 nedelje - za lokalizaciju u 12. p.c.). 3. Rezistentni čir (više od 12 odnosno više od 8 nedelja).

Prema stepenu aktivnosti: 1. stepen - umereno izražen, 2. stepen - izražen, 3. stepen. - oštro izraženo.
Po veličini (prečniku) ulkusa:
. Mala: do 0,5 cm
. Srednje: 0,5-1 cm
. Veliki: 1,1-2,9 cm
. Giant: za čir na želucu 3 cm ili više, za čir na dvanaestopalačnom crijevu 2 cm ili više.

Faktori rizika:
. prisustvo Helicobacter pylori
. uzimanje nesteroidnih antiinflamatornih lekova, steroidnih hormona, porodična anamneza, neredovno uzimanje lekova (7), pušenje, uzimanje alkohola.

Ulaznica: planirano.

Indikacije za hospitalizaciju:
. Peptički čir na želucu i dvanaestopalačnom crijevu, kompliciran ranije.
. Peptički ulkus s izraženom kliničkom slikom egzacerbacije: jaka bol, povraćanje, dispeptički poremećaji.
. Teški peptički ulkus povezan sa H. pylori, koji nije podložan eradikaciji.
. Čir na želucu sa porodičnom anamnezom koju treba isključiti
malignitet.
. Peptički ulkus sa sindromom uzajamnog opterećenja (popratna bolest).

Potreban obim pregleda prije planirane hospitalizacije:
1. EGDS, 2. Opšti test krvi, 3. Test fekalne okultne krvi, 4. Ureazni test.

Dijagnostički kriterijumi:
1.Klinički kriterijumi:
Bol. Potrebno je utvrditi prirodu, učestalost, vrijeme nastanka i nestanka bola, te povezanost s unosom hrane.
. Rani bol se javlja 0,5-1 sat nakon jela, postepeno se pojačava u intenzitetu, traje 1,5-2 sata, smanjuje se i nestaje kako se želučani sadržaj kreće u duodenum; karakterističan za čireve na tijelu želuca. Kada su zahvaćeni kardijalni, subkardijalni i fundic region, bol se javlja odmah nakon jela.
. Kasni bol se javlja 1,5-2 sata nakon jela, postepeno se pojačava kako se sadržaj evakuiše iz želuca; karakterističan za čireve piloričnog želuca i lukovice dvanaesnika.
. “Gladni” (noćni) bolovi se javljaju 2,5-4 sata nakon jela i nestaju nakon sljedećeg obroka, karakteristični za čireve na dvanaestopalačnom crijevu i pilorusa želuca.
. Kombinacija ranog i kasnog bola se opaža kod kombiniranih ili višestrukih ulkusa. Jačina bola zavisi od lokalizacije ulceroznog defekta (manji bol - kod čira na telu želuca, oštar bol - kod piloričnih i ekstrabulb čira na dvanaestopalačnom crevu), starosti (intenzivniji kod mladih) i prisustvo komplikacija. Najtipičnijom projekcijom boli, ovisno o lokaciji ulceroznog procesa, smatra se sljedeća:
. za čireve kardijalnog i subkardijalnog dijela želuca - područje xiphoidnog procesa;
. za čireve na tijelu želuca - epigastrična regija lijevo od srednje linije;
. za čireve pilorusa i duodenuma - epigastrična regija desno od srednje linije.

2. Anamneza, objektivno ispitivanje.
3. Prisustvo ulceroznog defekta na EGD-u, u slučaju čira na želucu histološkim pregledom se isključuje malignitet.
4. Studija prisustva HP u sluzokoži.
Sve osobe sa potvrđenom dijagnozom treba da se testiraju na prisustvo Helicobacter Pylori.

Otkrivanje Helicobacter Pylori:
Dijagnoza Helicobacter pylori je obavezna za sve pacijente s anamnezom čira na želucu i dvanaestopalačnom crijevu, kao i anamnezom peptičkih ulkusa i njegovih komplikacija (A).
Dijagnostičke intervencije za identifikaciju Helicobacter Pylori moraju se provesti i prije početka eradikacijske terapije i nakon njenog završetka kako bi se procijenila učinkovitost mjera.

Prije početka liječenja NSAIL-ima, rutinska dijagnoza Helicobacter Pylori nije indicirana.
Neinvazivne dijagnostičke intervencije preporučuju se pacijentima s nekompliciranim simptomima dispepsije i anamnezom čira na želucu i dvanaestopalačnom crijevu.

1. Test disanja na ureu – određivanje izotopa C-13 u izdahnutom vazduhu pacijenta, koji se oslobađaju kao rezultat razgradnje označene uree u želucu pod dejstvom ureaze Helicobacter pylori (NICE 2004). Koristi se i za dijagnostiku i za efikasnost eradikacije (mora se provesti najmanje 4 sedmice nakon završetka liječenja).
Detekcija antigena Helicobacter pylori (HpSA) u fecesu. Novi test ima uporedivu pouzdanost sa testom izdisaja ureom. Koristi se i za dijagnozu Helicobacter Pylori i za efikasnost eradikacijske terapije.
3. Serološki test (određivanje JgG na Helicobacter Pylori). Odlikuje se manjom osjetljivošću i specifičnošću u odnosu na urea dah test i detekciju antigena na Helicobacter Pylori u stolici. Međutim, budući da prva 2 testa karakterišu visoki troškovi, upotreba serološkog testa može biti opravdana kada je prevalencija Helicobacter Pylori visoka, posebno u početnoj dijagnozi Helicobacter Pylori.
4. Invazivne dijagnostičke intervencije treba uraditi kod svih pacijenata sa simptomima: krvarenje, opstrukcija, penetracija i perforacija. Empirijska terapija se ne može započeti dok se ne završe dijagnostičke mjere.
5. Biopsijski ureazni test. Osetljivost ovog testa se povećava ako se biopsija uzima iz tela i antruma želuca. Međutim, u poređenju sa neinvazivnim mjerama, to je skuplje i traumatično.
6. Test se smatra pozitivnim ako je broj organizama najmanje 100 u vidnom polju. Histološki pregled može biti koristan ako je biopsijski ureazni test negativan. Za bojenje histoloških materijala potrebno je koristiti hematoksilin i eozin.
7. Kultura – ne treba koristiti za dijagnosticiranje Helicobacter pylori, jer postoje jednostavnije i visoko osjetljive i specifične metode za postavljanje dijagnoze. Primjena kulture je opravdana samo ako se otkriju osjetljivost i rezistencija na antibiotike kod pacijenata sa 2 ili više slučajeva neuspješne eradikacijske terapije.
4. Trenutno najpristupačnija brza metoda za određivanje HP u pljuvački sa naknadnom potvrdom biopsijom.

Spisak glavnih dijagnostičkih mjera:
1. Opšti test krvi.
2. Određivanje serumskog željeza u krvi.
3. Test fekalne okultne krvi.
4. Opća analiza urina.
5. EGD sa ciljanom biopsijom (prema indikacijama).
6. Histološki pregled biopsijskog uzorka.
7. Citološki pregled biopsijskog uzorka.
8. Test za br.

Spisak dodatnih dijagnostičkih mjera:
1. Krvni retikulociti
2. Ultrazvuk jetre, žučnih puteva i pankreasa.
3. Određivanje bilirubina u krvi.
4. Određivanje holesterola.
5. Određivanje ALT, AST.
6. Određivanje glukoze u krvi.
7. Određivanje amilaze u krvi
8. Rendgen želuca (prema indikacijama).

Taktike liječenja
LIJEČENJE NEDREKOVIMA
. Dijeta br. 1 (1a, 15) uz isključivanje jela koja uzrokuju ili pojačavaju kliničke manifestacije bolesti (na primjer, ljuti začini, kisela i dimljena hrana).
Obroci su frakcijski, 5 puta dnevno.

LIJEČENJE DRUGIMA
Peptički ulkus želuca i dvanaestopalačnog creva povezan sa H. pylori
Indikovana je eradikcijska terapija.
Zahtjevi za režime eradikacijske terapije:
. U kontrolisanim studijama, trebalo bi da dovede do uništenja bakterije H. pylori u najmanje 80% slučajeva.
. Ne bi trebalo da izazove prisilni prekid terapije zbog nuspojava (prihvatljivo u manje od 5% slučajeva).
. Režim bi trebao biti efikasan kada tok liječenja ne traje duže od 7-14 dana.
Trostruka terapija zasnovana na inhibitoru protonske pumpe je najefikasniji režim eradikacijske terapije.
Kod primjene trostrukih režima terapije eradikacija se postiže u 85-90% slučajeva kod odraslih pacijenata i u najmanje 15% slučajeva kod djece.

Režimi liječenja:
Terapija prve linije.
Inhibitor protonske pumpe (omeprazol 20 mg, rabeprazol 20 mg) ili ranitidin bizmut citrat u standardnoj dozi + klaritromicin 500 mg + amoksicilin 1000 mg ili metronidazol 500 mg; Svi lijekovi se uzimaju 2 puta dnevno tokom 7 dana.
Kombinacija klaritromicina s amoksicilinom je poželjnija od klaritromicina s metronidazolom, jer može pomoći u postizanju boljeg ishoda pri propisivanju terapije druge linije. Klaritromicin 500 mg 2 puta dnevno bio je efikasniji od uzimanja lijekova u dozi od 250 mg 2 puta dnevno.
Pokazalo se da je efikasnost ranitidin bizmut citrata i inhibitora protonske pumpe ista.

U slučaju neefikasnosti lijekova prve linije preporučuje se primjena terapije druge linije. Inhibitor protonske pumpe u standardnoj dozi 2 puta dnevno + bizmut subsalicilat 120 mg 4 puta dnevno + metronidazol 500 mg 3 puta dnevno + tetraciklin 100-200 mg 4 puta dnevno.

Pravila za upotrebu antihelikobakter terapije
1. Ako upotreba režima lečenja ne dovede do eradikacije, ne treba ga ponavljati.
2. Ako korišćeni režim nije doveo do eradikacije, to znači da je bakterija stekla rezistenciju na jednu od komponenti režima lečenja (derivati nitroimidazola, makrolidi).
3. Ako primjena jednog, a zatim drugog režima liječenja ne dovede do eradikacije, tada treba utvrditi osjetljivost soja H. pylori na cijeli niz upotrijebljenih antibiotika.
4. Ako se bakterije pojave u tijelu pacijenta godinu dana nakon završetka liječenja, situaciju treba posmatrati kao recidiv infekcije, a ne kao ponovnu infekciju.
5. Ako se infekcija ponovi, potrebno je koristiti efikasniji režim liječenja.
Nakon završetka kombinovane eradikacione terapije potrebno je nastaviti lečenje još 5 nedelja za čir na dvanaestopalačnom crevu i 7 nedelja za čir na želucu primenom jednog od antisekretornih lekova (inhibitori protonske pumpe, blokatori histaminskih H2 receptora).

Peptički ulkus koji nije povezan sa H. pylori
U slučaju peptičkog ulkusa koji nije povezan s H. pylori, cilj liječenja je ublažavanje kliničkih simptoma bolesti i ožiljaka čira.
Uz povećanu sekretornu aktivnost želuca, indicirano je propisivanje antisekretornih lijekova.
. Inhibitori protonske pumpe: omeprazol 20 mg 2 puta dnevno, rabeprazol 20 mg 1-2 puta dnevno.
. Blokatori histaminskih H-receptora: famotidin 20 mg 2 puta dnevno, ranitidin 150 mg 2 puta dnevno.
. Ako je potrebno - antacidi, citoprotektori.

Efikasnost liječenja čira na želucu se prati endoskopski nakon 8 sedmica, a kod čira na dvanaestopalačnom crijevu - nakon 4 sedmice.

A. Kontinuirana (mesecima, pa čak i godinama) terapija održavanja sa antisekretornim lekom u pola doze.
Indikacije:
1. Neefikasnost eradikacijske terapije,
2. Komplikacije čira,
3. Prisustvo pratećih bolesti koje zahtevaju upotrebu NSAIL,
4. Popratni ulcerozni refluksni ezofagitis,
5. Pacijenti stariji od 60 godina sa godišnje rekurentnom ulceroznom bolešću.

B. Terapija na zahtjev, koja uključuje uzimanje jednog od sekretornih lijekova u punoj dnevnoj dozi u trajanju od 3 dana kada se pojave simptomi karakteristični za egzacerbaciju čira, zatim na pola u trajanju od 3 sedmice. Ako simptomi ne prestanu, tada se nakon endoskopije i otkrivanja ponovne infekcije provodi ponovljena eradikcijska terapija.

Spisak esencijalnih lekova:
1. Amoksicilin 1000 mg, tableta
2. Klaritromicin 500 mg, tableta
3. Tetraciklin 100-200 mg, tableta
4. Metronidazol 500 mg, tableta
3. Aluminijum hidroksid, magnezijum hidroksid
4. Famotidin 40 mg, tableta
5. Omeprazol 20 mg, tab.

Spisak dodatnih lekova:
1. Trikalijum bizmut dicitrat 120 mg, tableta
2. Domperidon 10 mg, tab.

Kriterijumi za prelazak u sledeću fazu: ublažavanje sindroma dispeptičke boli.
Pacijentima je potrebno kliničko praćenje.

Liječenje čira treba biti sveobuhvatno i uključivati ne samo propisivanje lijekova, već i širok spektar različitih aktivnosti: dijetnu ishranu, prestanak pušenja i zloupotrebe alkohola, odbijanje uzimanja lijekova koji imaju ulcerogeno djelovanje, normalizaciju režima rada i odmora. , sanatorijsko liječenje.
Bolesnici s nekomplikovanom ulkusnom bolešću podliježu konzervativnom liječenju. U većini slučajeva obavlja se ambulantno. Međutim, u slučajevima jakog bola, visokog rizika od komplikacija (na primjer, velikih i ogromnih čireva), potrebe za daljnjim pregledom kako bi se potvrdila dijagnoza (na primjer, ako je priroda čira na želucu nejasna) i teških popratnih bolesti, preporuča se hospitalizacija pacijenata.

3.1 Konzervativno liječenje.

Bolesnicima sa peptičkim ulkusom preporučuje se mehanička, hemijski i termički nežna dijeta.

Komentari. Osnovni principi dijetalne prehrane pacijenata sa peptičkim ulkusom, razvijeni prije mnogo godina, i danas su relevantni. Preporuke za česte (5-6 puta dnevno), frakcione obroke, po pravilu: „bolje je šest malih obroka od tri velika“, mehaničko, termičko i hemijsko štedenje želučane sluzokože. U većini slučajeva indicirano je propisivanje dijete br. 1 prema M. I. Pevzneru. Ranije preporučene dijete 1a i 1b kao fiziološki inferiorne sada se praktično ne koriste.
Iz ishrane je potrebno isključiti namirnice koje iritiraju želučanu sluznicu i podstiču lučenje hlorovodonične kiseline: jake mesne i riblje čorbe, pržene i paprike, dimljene i konzervisane namirnice, začine i začine (luk, beli luk, biber, senf) , kiseli krastavci i marinade, gazirane voćne vode, pivo, suvo belo vino, šampanjac, kafa, agrumi.
Prednost treba dati proizvodima sa izraženim puferskim svojstvima (npr. sposobnost vezivanja i neutralizacije hlorovodonične kiseline). To uključuje meso i ribu (kuvanu ili na pari), jaja, mlijeko i mliječne proizvode). Dozvoljene su i testenine, stari beli hleb, suvi keksi i suvi kolačići, mlečne i vegetarijanske supe. Povrće (krompir, šargarepa, tikvice, karfiol) se može kuvati dinstano ili u obliku pirea i suflea na pari. Dijeta može uključivati kašice, žele od slatkih sorti bobičastog voća, pjene, želee, sirove naribane i pečene jabuke, kakao sa mlijekom, slab čaj.
Morate zapamtiti takve jednostavne, ali istovremeno važne preporuke kao što je potreba da jedete u mirnom okruženju, polako, sjedeći i temeljito žvačite hranu. To potiče bolju zasićenost hrane pljuvačkom, čije su puferske sposobnosti dosta izražene.
Pacijentima sa ulceroznom bolešću preporučuje se osnovna antisekretorna terapija kako bi se pospješilo zacjeljivanje ulceroznog defekta.

Komentari. Raznolikost različitih patogenetskih faktora ulkusa dovela je do pojave velikog broja lijekova koji su selektivno djelovali, kako se prvobitno pretpostavljalo, na određene patogenetske mehanizme bolesti.
Godine 1990. W. Burget et al. objavljeni podaci iz meta-analize 300 studija, na osnovu kojih su došli do zaključka da su čir na želucu i dvanaestopalačnom crijevu ožiljak u gotovo svim slučajevima ako je tokom dana moguće održavati pH intragastričnog sadržaja od 3 oko 18 sati dnevno. Uzimajući u obzir ovo pravilo, samo antacidi, H2 blokatori i inhibitori protonske pumpe (PPI) se trenutno mogu smatrati osnovnom antiulkusnom terapijom.
Bolesnicima sa ulceroznom bolešću preporučuje se uzimanje antacida kao pomoćne terapije, kao dodatak upotrebi H2 blokatora i PPI.
Jačina preporuke: C (nivo dokaza: 3).
Komentari. Antacidi su u stanju da održavaju intragastrični pH nivo od 3 tokom 4-6 sati tokom dana, što određuje njihovu nedovoljno visoku efikasnost kada se koriste kao monoterapija. Međutim, mnogi pacijenti s ulkusom voljno uzimaju antacidne lijekove za ublažavanje bolova i dispeptičkih tegoba, s obzirom na njihovu brzinu djelovanja i dostupnost za prodaju bez recepta.
Prilikom sistematske primjene antacida kod pacijenata s čirevima, treba biti svjestan mogućih nuspojava. To uključuje fenomen "rikošeta" - sekundarno (nakon početnog antacidnog efekta) povećanje lučenja hlorovodonične kiseline, uočeno, posebno, kada se uzimaju antacidi koji sadrže kalcijum karbonat; “mliječno-alkalni sindrom” (uz istovremeni unos kalcijum karbonata i pijenje velikih količina mlijeka), poremećena apsorpcija određenih lijekova (npr. krv bolesnika s oštećenom funkcijom bubrega, uzimanje antacida koji sadrže magnezij i aluminij, poremećaji stolice (zatvor ili proljev).
Ako su IPP neefikasni ili postoje kontraindikacije za njihovu primjenu kod pacijenata s ulkusom, preporučuje se propisivanje H2-blokatora kao osnovne antisekretorne terapije.
Jačina preporuke: A (nivo dokaza: 1).
Komentari. Osamdesetih godina H2 blokatori (cimetidin, ranitidin, famotidin, nizatidin, roksatidin) bili su najpopularniji lijekovi protiv čira. Oni potiskuju lučenje hlorovodonične kiseline tako što istiskuju histamin iz njegove veze sa H2 receptorima parijetalnih ćelija. Ovi lijekovi održavaju intragastrični pH 3 tokom dana 8-10 sati. Brojne studije su pokazale da upotreba H2 blokatora u trajanju od 4-6 sedmica dovodi do stvaranja ožiljaka na čiru kod 70-80% pacijenata sa čirom na dvanaestopalačnom crevu i kod 55-60% pacijenata sa čirom na želucu. Nakon što su se IPP uveli u kliničku praksu kao osnovna antisekretorna terapija, H2-blokatori su izgubili svoju poziciju i danas se retko koriste, uglavnom kada je nemoguće koristiti IPP ili u kombinaciji s njima u cilju pojačavanja antisekretornog efekta.
Kao osnovna antisekretorna terapija prve linije za pacijente sa ulceroznom bolešću, preporučuje se uzimanje inhibitora protonske pumpe.
Jačina preporuke: A (nivo dokaza: 1).
Komentari. Samo lekovi iz ove grupe mogu nakon uzimanja da ispune uslove za trajanje povećanja pH u želucu neophodnog za zarastanje gastroduodenalnih ulkusa. Trenutno su IPP sredstvo osnovne terapije za pogoršanje ulkusne bolesti. Propisuju se za ublažavanje bolova i dispeptičkih smetnji, kao i za postizanje ožiljaka na čiru u najkraćem mogućem roku. Brojne randomizirane komparativne studije (uključujući metaanalitičke studije) pokazale su da su PPI značajno efikasniji od H2-blokatora u ublažavanju kliničkih simptoma i postizanju ožiljaka od čira.
Trenutno postoji strogi protokol za farmakoterapiju ulkusa, koji predviđa propisivanje odabranog lijeka u strogo definiranoj dozi: omeprazol - u dozi od 20 mg, lansoprazol - u dozi od 30 mg, pantoprazol - u dozi od 20 mg. doza od 40 mg, rabeprazol - u dozi od 20 mg, esomeprazol - u dozi od 20 mg. Trajanje liječenja određuje se na osnovu rezultata endoskopskog praćenja, koje se provodi u intervalima od 2-4 sedmice. Osnovna antisekretorna terapija korištenjem IPP je glavna metoda liječenja idiopatskih gastroduodenalnih ulkusa.
Kada se koriste PPI koje se metaboliziraju putem sistema citokroma P450, mogu se pojaviti problemi kompetitivnih interakcija lijekova s lijekovima koji se također metaboliziraju u ovom sistemu. Među svim PPI, pantoprazol i rabeprazol pokazuju najmanji afinitet za sistem citokroma P450, čiji se glavni metabolizam odvija bez učešća ovog enzimskog sistema.
Svim pacijentima s ulkusom koji su pozitivni na HP infekciju preporučuje se eradikacijsko liječenje.
Jačina preporuke: A (nivo dokaza: 1).
Komentari. Prema preporukama poslednjeg konsenzus sastanka Evropske radne grupe za proučavanje H. Pylori “Maastricht-V” (2016), izbor režima eradikacije zavisi od učestalosti rezistencije sojeva H. Pylori u datom region na klaritromicin. Ako stope rezistencije na klaritromicin u regiji ne prelaze 15%, tada se standardna trostruka terapija propisuje kao režim prve linije bez prethodnog testiranja.
Pošto stope rezistencije sojeva H. Pylori na klaritromicin u Rusiji ne prelaze 10%, režim prve linije je standardni režim trostruke eradikacije, uključujući PPI (u standardnoj dozi 2 puta dnevno), klaritromicin (500 mg 2 puta dnevno) amoksicilin (1000 mg 2 puta dnevno). Trenutno su razvijene mjere koje mogu povećati efikasnost standardne trostruke terapije:
1. Propisivanje dva puta dnevno povećane doze PPI (dvostruko u odnosu na standardnu dozu).
2. Povećanje trajanja trostruke terapije PPI i klaritromicinom na 14 dana. Trenutno se primjećuje da samo ovo trajanje osigurava uporedivu efikasnost standardne trostruke terapije s djelotvornošću drugih režima.
3. Dodatak trikalijum dicitrata standardnoj trostrukoj terapiji bizmutom u dozi od 240 mg 2 puta dnevno.
4. Dodavanje probiotika Saccharomyces boulardii (250 mg 2 puta dnevno) standardnoj trostrukoj terapiji.
5. Detaljna uputstva pacijentu i praćenje striktnog pridržavanja propisanog režima uzimanja lekova.
Kao opcija za prvu liniju eradikacijske terapije (na primjer, u slučaju intolerancije na lijekove iz grupe penicilina), može se propisati klasični četverokomponentni režim na bazi bizmut trikalijum dicitrata (120 mg 4 puta dnevno) u kombinaciji sa PPI (u standardnoj dozi 2 puta dnevno), tetraciklin (500 mg 4 puta dnevno), metronidazol (500 mg 3 puta dnevno) tokom 10 dana.
Četverostruka terapija bizmut trikalijum dicitratom se također koristi kao glavni režim liječenja druge linije kada je standardna trostruka terapija neučinkovita. Drugi režim liječenja druge linije je eradikacijski režim, koji uključuje PPI (u standardnoj dozi 2 puta dnevno), levofloksacin (u dozi od 500 mg 2 puta dnevno) i amoksicilin (u dozi od 1000 mg 2 puta dnevno). dan). Trostruku terapiju levofloksacinom može propisati samo gastroenterolog prema uravnoteženim indikacijama.
Terapija treće linije zasniva se na određivanju individualne osjetljivosti N. Pylori na antibiotike.
Što se tiče indikacija za kirurško liječenje čira, one trenutno uključuju samo komplicirane oblike bolesti (perforacija čira, dekompenzirana cicatricijalna ulcerozna stenoza pylorusa, obilno gastrointestinalno krvarenje koje se ne može zaustaviti konzervativnim metodama, uključujući primjenu endoskopske hemostaze ). Ako se poštuje neophodan protokol za konzervativno liječenje, slučajevi njegove neučinkovitosti (kao indikacija za operaciju) mogu se svesti na minimum.
Za pacijente sa peptičkim ulkusom sa znacima aktivnog krvarenja u ulkusu preporučuje se primjena endoskopskih metoda za zaustavljanje krvarenja i intravenska primjena inhibitora protonske pumpe.
Jačina preporuke: A (nivo dokaza: 1).

Peptički ulkus(JA BIH) želudac i duodenum(12PC) je jedna od najčešćih bolesti probavnog sistema. Njegova dijagnoza i liječenje se sprovode u skladu sa naredbom br. 613 od 03.09.2014..

Dokazano je da je glavni faktor u nastanku peptičkih ulkusa infekcija. H.pylori(približno 80% čira na želucu i približno 95% čira na dvanaestopalačnom crijevu), te upotreba nesteroidnih protuupalnih lijekova (NSAID) (približno 20% čira na želucu i približno 5% čira na dvanaestopalačnom crijevu).

Klinika. Vodeće kliničke karakteristike peptičkih ulkusa želuca i dvanaestopalačnog creva su sindrom boli, koji često omogućava određivanje lokacije čira, kao i dispeptički (žgaravica, podrigivanje, mučnina i povraćanje), diskinetički i asteno-vegetativni sindromi.

Dijagnostički kriterijumi: endoskopski potvrđen ulcerozni defekt u duodenumu ili želucu. FibroeophagoGastroDuodenoScopy (FEGDS) je „zlatni standard“ dijagnoze; FEGDS je neophodan za provjeru dijagnoze, kao i za praćenje liječenja pacijenata sa peptičkim ulkusima. Ukoliko je nemoguće uraditi FEGDS, radi se rendgenski pregled želuca i 12 PC.

Za dijagnosticiranje infekcije H. pylori Prije svega, prikladne su direktne metode koje identifikuju bakteriju (histologija, metoda mikrobiološkog razrjeđivanja), reprezentativni antigen (test fekalnog antigena) ili specifični metabolički produkt (amonijak u brzom ureaznom testu, ugljični dioksid u urea daha testu). Osetljivost ovih metoda analize je više od 90%.

Radi se i ultrazvuk trbušnih organa, a po indikacijama i opći test krvi i biohemijski test krvi.

Tretman. Za dobivanje rezultata biopsije za ublažavanje simptoma peptičkog ulkusa, ako je potrebno, mogu se propisati antagonisti H2 receptora, antacidi, alginati, antispazmodici (drotaverin, mebeverin itd.).

Modificirajući faktori za efikasnost terapije protiv H. pylori su usklađenost sa tretmanom, pušenje i stepen supresije kiselosti.

Za peptički ulkus(peptički ulkusi), povezana sa HP infekcijom, glavna strategija liječenja je anti-Helicobacter terapija u trajanju od 7-10 dana u skladu sa Maastrichtskim konsenzusom-4 koristeći jedan od režima prve linije: standardna trostruka terapija ili sekvencijalna terapija. Prva linija terapije u većini slučajeva je inhibitor protonske pumpe (PPI: omeprazol, itd.) + klaritromicin + amoksicilin (u zemljama u kojima nivo rezistencije na metronidazol prelazi 40%) ili metronidazol (u zemljama sa niskom rezistencijom na metronidazol). Trostruka terapija 10-14 dana. U poređenju sa sedmodnevnom trostrukom terapijom, može povećati stopu eradikacije za 12% (Tabela 1).

Tabela 1. Standardna terapija eradikacije HP infekcije

Prva linija (nivo A) – 7-14 dana
	IPP	klaritromicin	Metronidazol	Amoksicilin
1	Standardna doza*	2 x 500 mg		2 x 1000 mg
2	Standardna doza*	2 x 500 mg	2 x 400 mg ili 2 x 500
Druga linija (nivo A) – 10 dana
bizmutov subcitrat:		IPP	Tetraciklin	Metronidazol
4 x 120 mg		Std. doza *	4 x 500 mg	3 x 500 mg

* - Standardna doza PPI: omeprazol (2 x 20 mg), lansoprazol (2 x 30 mg), pantoprazol (2 x 40 mg), rabeprazol (2 x 20 mg), esomeprazol (2 x 20 mg) itd.

Sekvencijalni režim terapije: PPI u standardnoj dozi 2 puta dnevno + amoksicilin 1000 mg 2 puta dnevno. 5 dana sa daljim prelaskom na PPI + klaritromicin 500 mg 2 puta dnevno. + metronidazol (ili tinidazol) 500 mg 2 puta dnevno. 5 dana.

Preporučljivo je propisivati probiotike u toku terapije protiv Helicobacter, oni povećavaju efikasnost eradikacije i sprečavaju razvoj disbiotskih crevnih poremećaja.

Izbor PPI kao vodećeg antisekretornog agensa je zbog njihove jačine i trajanja djelovanja i prisutnosti njihovog anti-Helicobacter efekta (Tabela 2).

Grupa	Međunarodno ime	Trgovačko ime
Inhibitori protonske pumpe (PPI)	Omeprazol	Omez**, Omeprazol, Gasec, Diaprazole, Loseprazole, itd. Kombinacija: + domperidon (Omez D, Omez DSR, Limzer)
	Lanzoprazol	Lancerol, Lansoprol
	Pantoprazol	Zovanta, Zolopent, Controloc , Nolpaza, PanGastro, Pantasan , Proxium **, Tecta control itd.
	Rabeprazole	Pariet**, Barol, Rabimak i dr.
	Esomeprazole	Nexium**, Pemozar, Ezolong, Ezomealox
	Dexlanzoprazole	Dexilant

** - postoje parenteralni oblici doziranja.

U skladu sa nalogom br. 613, nakon eradikacije čira na želucu, PPI se naknadno propisuju u standardnoj dozi 2 puta dnevno po 4-6 jedinica. Za nekomplikovane čireve na dvanaestopalačnom crevu, dalja upotreba IPP nije neophodna.

Što se tiče NSAID gastropatije, napominje se da eradikacija HP nije dovoljna za njihovo sprječavanje, međutim, svi pacijenti koji primaju aspirin, NSAIL i COX-2 inhibitore treba da se testiraju na HP.

1. Za H. pylori-pozitivan peptički ulkus u vezi sa uzimanjem NSAIL, a u nedostatku komplikacija nakon anti-Helicobacter terapije, PPI se propisuju u standardnoj dozi ili antagonisti H2 receptora u dvostrukoj dozi 14-28 dana, ovisno o lokaciji peptičkog ulkusa; Dodatno se mogu propisati sukralfat i bizmut subcitrat. Ako je neophodna dugotrajna upotreba NSAIL, selektivni inhibitori COX-2 su lijekovi izbora.

Između završetka terapije antibioticima i praćenja efikasnosti terapije treba da prođe najmanje 4 nedelje. Između završetka terapije IPP i pouzdanog praćenja efikasnosti eradikacije treba da prođe najmanje 2 nedelje.

Ako je trostruka ili sekvencijalna terapija neefikasna, intolerancija ili rezistencija na klaritromicin, propisuje se terapija druge linije (kvad terapija). Najefikasnija druga linija liječenja i dalje je klasična četverostruka terapija bizmut supcitratom (De-nol, Gastro-norm, Vis-nol) (Tabela 1).

Blokatori histaminskih H2 receptora(H2-HB) inhibiraju lučenje HCL blokirajući histaminske H2 receptore u parijetalnim ćelijama sluznice želuca. Smanjuju bazalnu i stimuliranu sekreciju, smanjuju volumen želučanog soka, sadržaj HCL i pepsina u njemu. Trenutno se u Ukrajini češće koristi H2-histamin blokator 3. generacije famotidin (Kvamatel, itd.).

Dostupan kombinirani lijekovi za liječenje peptičkih ulkusa koji čine terapiju eradikacije pogodnijom, na primjer klatinol (lanzoprazol, klaritromicin, tinidazol).

U slučajevima neuspešne eradikacije iu drugoj liniji lečenja, razmatraju se sledeće opcije „terapije spasavanja“: PPI u standardnoj dozi 2 puta dnevno + amoksicilin 1000 mg 2 puta dnevno + levofloksacin 500 mg 1 put dnevno, ili rifabutin 300 mg 1 put dnevno u periodu od 10-14 dana.

Prilikom primjene antisekretornih lijekova potrebno je uzeti u obzir da njihova upotreba neutralizira manifestacije raka želuca i komplicira dijagnozu, stoga je prije početka terapije potrebno isključiti malignu neoplazmu. Osim toga, smanjujući kiselost, lijekovi eliminiraju baktericidno djelovanje hlorovodonične kiseline, a samim tim povećavaju rizik od gastrointestinalnih infekcija. Kada se koriste IPP bez istovremene terapije protiv Helicobacter u prisustvu HP, povećava se rizik od atrofičnog gastritisa.

Uspješna anti-Helicobacter terapija za čireve potiče potpuni oporavak u 80-85% slučajeva; u pravilu, stopa relapsa ulkusa ne prelazi 6%, a stopa komplikacija je 2-4%.

Prognoza se pogoršava s neuspješnim pokušajima ponovnog eradikacije HP-a ili s komplikacijama, posebno ako se sumnja na malignitet. Ako ne dođe do eradikacije HP-a, unatoč izlječenju, tada se u nedostatku daljnjeg liječenja u narednih nekoliko mjeseci javlja relaps duodenalnog ulkusa u pravilu kod 50-70% pacijenata. Relapsi su povezani ili s nepotpunom eradikacijom (najčešće), ili s reinfekcijom, ili s djelovanjem drugog etiološkog faktora (najčešće - primjena NSAIL), ili postoji kombinirana etiologija peptičkog ulkusa.

Već u Mastricht-1 formulirane su stroge indikacije za eradikaciju HP infekcije: to su ulcerozna bolest u aktivnoj i neaktivnoj fazi, ulcerativno krvarenje, MALT-limfom (nivo A), gastritis sa ozbiljnim morfološkim promjenama, stanje nakon endoskopske resekcije za karcinom želuca.

Preporučene indikacije su i funkcionalna dispepsija (nivo B), porodični slučajevi raka želuca, dugotrajno liječenje gastroezofagealne refluksne bolesti antisekretornim lijekovima, planirana ili tekuća terapija nesteroidnim protuupalnim lijekovima.

Indikacije za eradikaciju su prevencija raka želuca u odsustvu faktora rizika i simptoma, negastroenteroloških oboljenja. Sada se preporučuje iskorenjivanje HP u slučajevima imunološke trombocitopenije (nivo B) i neobjašnjive anemije zbog nedostatka željeza (nivo B). Osim toga, Maastricht 4 preporučuje (nivo A) eradikaciju HP kod neistražene dispepsije.

Naglašava se da HP sam po sebi ne uzrokuje GERB, međutim, sve slučajeve kombinacije HP infekcije i komplikovanog GERB-a treba posebno razmotriti.

2. Za H. pylori negativne peptičke čireve Glavna strategija liječenja je propisivanje antisekretornih lijekova:

Za H. pylori-“-” peptičke čireve i u nedostatku komplikacija, PPI se propisuju u standardnim dozama 3-4 sedmice za čir na dvanaestopalačnom crijevu, 4-8 sedmica za čir na želucu (dodatna terapija - bizmut subcitrat ili sukralfat).

Bizmut subcitrat, kao što je već spomenuto, ima izraženu anti-Helicobacter aktivnost. Gastroprotektivni efekat preparata bizmut supcitrata (De-nol, Gastro-norm, Vis-nol) povezan je sa sposobnošću da pojačaju mikrocirkulaciju putem prostaglandina, aktiviraju mitotičku aktivnost (popravku) i normalizuju sintezu hlorovodonične kiseline i bikarbonata.

Nakon zarastanja benignih čireva na želucu, preporučljivo je provesti kontrolni FEGDS nakon 6 mjeseci. U prisustvu atrofije želučane sluznice, ponovljeni FEGDS sa biopsijom radi praćenja moguće pojave prekanceroznih promjena provodi se jednom u 2-3 godine.

Rehabilitacija. Preporučuje se sanatorijsko-odmaralište u odmaralištima Transcarpathia. U skladu sa Kliničkim protokolom za sanatorijsko-lečenje čira na želucu i dvanaestopalačnom crevu u fazi remisije i nestabilne remisije (Naredba Ministarstva zdravlja Ukrajine br. 56 od 06.02.2008.), propisuje se uzimanje mineralnih voda. uzimajući u obzir stanje sekretorne funkcije želuca., Novomoskovskaya, Soimi, itd.).

Izdanje br. 13 pripremio dr.sc. N.V.Khomyak

L A B O R A T O R N Y A R S E N A L