Predavanja o terapiji raka želuca. Nutritivne karakteristike i faktori okoline. Rak se razvija u kiseloj sredini

Pošaljite svoj dobar rad u bazu znanja je jednostavno. Koristite obrazac ispod

Studenti, postdiplomci, mladi naučnici koji koriste bazu znanja u svom studiranju i radu biće vam veoma zahvalni.

Objavljeno na http://www.allbest.ru/

Plan

Definicija. Relevantnost teme

Rak želuca

Etiologija

Klasifikacija

Metastaze

Klinika. Simptomi

Dijagnostika

Hirurško liječenje

Hemoterapija

Terapija zračenjem

Zaključak

Bibliografija

Definicija. Relevantnost teme

Rak je maligni tumor epitelnog tkiva koji pokazuje autonomni progresivni rast. U stranoj literaturi se izraz „karcinom“ često koristi za označavanje svih malignih tumora, bez obzira na sastav tkiva i porijeklo. Razvija se zbog abnormalne i nekontrolirane diobe stanica, koja počinje inficirati i uništavati okolna tkiva. Širenje ćelija raka (metastaza) odvija se krvotokom, protokom limfe, kroz pleuralnu i trbušnu šupljinu, dok se u tijelu pacijenta sekundarni tumori mogu razviti daleko od mjesta primarnog tumora. Svaki tumor raka ima svoje karakteristike, sklonost metastaziranju i različito se ponaša u ljudskom tijelu; na primjer, metastaze u kostima su najčešće kod raka dojke, ali vrlo rijetke kod raka jajnika. Mnogo je faktora koji mogu dovesti do toga da osoba razvije kancerogeni tumor: na primjer, pušenje duhana najčešće uzrokuje rak pluća, a zračenje dovodi do stvaranja određenih vrsta koštanih sarkoma i leukemije; Poznato je da različiti virusi stimulišu rast tumora. Genetski faktori takođe daju značajan doprinos razvoju raka kod ljudi.

Incidencija malignih tumora kontinuirano raste. Svake godine u svijetu se registruje oko 6 miliona novih slučajeva malignih tumora. Najveća incidencija među muškarcima zabilježena je u Francuskoj (361 na 100.000 stanovnika), među ženama u Brazilu (283,4 na 100.000). To je dijelom zbog starenja stanovništva. Treba napomenuti da se većina tumora razvija kod osoba starijih od 50 godina, a svaki drugi oboljeli od raka je stariji od 60 godina.

Smrtnost od raka zauzima drugo mjesto u svijetu nakon bolesti kardiovaskularnog sistema.

Jedna od najčešćih malignih bolesti je rak želuca. liječenje metastaza raka želuca

Rak želuca

U strukturi oboljevanja od raka i mortaliteta ruske populacije, rak želuca zauzima drugo mjesto nakon raka pluća. Svake godine u našoj zemlji se registruje 48,8 hiljada novooboljelih od ove bolesti, što je nešto više od 11% svih malignih tumora. Svake godine oko 45 hiljada Rusa umre od raka želuca. U velikoj većini zemalja u svijetu, incidencija bolesti kod muškaraca je 2 puta veća nego kod žena. U posljednjoj deceniji bilježi se specifičan porast incidencije karcinoma kardioezofagealne zone i smanjenje incidencije karcinoma antruma želuca, a ovaj trend je najizraženiji u evropskim zemljama, dok je u Japanu rak antruma ostaje dominantan. Pretpostavlja se da je distalni GC povezan sa infekcijom H. pylori, a režimi eradikacije uzrokuju migraciju H. pylori u proksimalnom pravcu, ispoljavajući karcinogeni efekat u kardioezofagealnoj zoni.

Etiologija

Među faktorima koji doprinose nastanku raka želuca su faktori ishrane i životne sredine, pušenje, infektivni i genetski faktori.

Dokazana je zavisnost incidencije raka želuca od nedovoljne konzumacije askorbinske kiseline, prekomjerne konzumacije soli, kiselih, prekuvanih, dimljenih namirnica, začinjene hrane i životinjskog ulja. Zloupotreba alkohola jedan je od uzroka raka želuca. Postoji direktna korelacija između učestalosti karcinoma želuca i sadržaja bakra, molibdena, kobalta u tlu, kao i inverzna veza između cinka i mangana.

Postoje dokazi da rak želuca zavisi od infekcije Helicobacter pylori. Smatra se da je statistički dokazano da zaraženi Helicobacter pylori imaju povećan rizik od razvoja raka želuca. Istovremeno, postoje informacije koje su u suprotnosti sa teorijom zaraze - na primjer, u područjima endemskim za Helicobacter pylori u sjevernoj Nigeriji, rak želuca rijetko se razvija. Također je vrijedna pažnje razlika u incidenciji raka želuca kod muškaraca i žena sa jednakom infekcijom Helicobacter među oba spola. Takođe, rak želuca se češće otkriva kod osoba sa II krvnom grupom.

U većini slučajeva, rak želuca se razvija u pozadini dugotrajnih prekanceroznih stanja sluznice. Šta znači morfološki potvrđena zamjena normalne sluznice displastičnom? Prekancerozne bolesti želuca su stanja koja se vremenom mogu pretvoriti u karcinom ili se na njihovoj pozadini često razvija rak. Takve bolesti uključuju hronični čir na želucu, polipe želuca, Menetrier hipertrofični gastritis, pernicioznu (B12-deficitarnu) anemiju, kronični gastritis sa smanjenom kiselošću želuca. Osim toga, rizik od raka želuca je veći kod ljudi kojima je dio želuca odstranjen zbog druge bolesti.

Klasifikacija

Makroskopska klasifikacija

Makroskopski se razlikuju tri tipa rasta raka želuca. Mogu se povezati s karakteristikama kliničkih simptoma bolesti i prirodom metastaza.

Egzofitni (polipoidni, u obliku gljive, u obliku tanjira i u obliku plaka) rast tumora karakteriziraju jasne granice. Neoplazma izgleda kao polip, gljivica ili plak. Kada takav tumor ulcerira, njegov centar poprima oblik tanjira. Infiltracija raka se obično ne širi na udaljenost veću od 2-3 cm od vidljive ivice tumora.

Najmaligniji je karcinom želuca, karakteriziran endofitnim (infiltrativnim) tipom rasta. Ovi tumori ne strše u lumen organa i nemaju jasne granice. Infiltrativni karcinomi se šire duž zida želuca, uglavnom duž submukoznog sloja bogatog limfnim sudovima, a češće metastaziraju. Nabori želučane sluznice su ispravljeni i zaglađeni. Prilikom mikroskopskog pregleda uklonjenog uzorka, ćelije raka mogu se otkriti na udaljenosti od 5-7 cm od očekivane granice tumora.

Kod mješovitog tipa kombiniraju se znakovi egzo- i endofitnog rasta. U tim slučajevima tok bolesti je određen infiltrativnom komponentom tumora.

Međunarodna histološka klasifikacija koju je SZO usvojila 1977.

1. Adenokarcinom

A) papilarni

B) cevasti

B) mucinozan

D) pečatni prsten

2. Glandularni skvamozni karcinom

3. Karcinom skvamoznih ćelija

4. Nediferencirani rak

5. Neklasifikovani rak

Prema stepenu diferencijacije tumorskih ćelija, međunarodna klasifikacija predviđa visoko, umjereno i slabo diferencirane tipove adenokarcinoma. Treba napomenuti da se unutar istog tumora mogu naći područja različite strukture i različitog stepena diferencijacije. To se objašnjava složenošću strukture želučane sluznice i sposobnošću njenih kambijalnih ćelija da se diferenciraju u morfološki i funkcionalno različite stanične elemente.

Klasifikacija prema dubini invazije

Rano. (Rani) Raste u mukoznom i submukoznom sloju od 5 mm do 3 cm.

Napredno („Pokreni“, Napredno). Raste duboko u mišićni sloj.

Metastaze

Rak želuca metastazira pretežno limfogenim putem. Također je moguće da se tumor širi hematogenim, kontaktnim ili implantacijskim putevima. Osim toga, javljaju se različite kombinacije sva tri puta metastaza. Najčešće se uočava sljedeći slijed metastaza: prvo su zahvaćene regionalne limfne barijere (limfni čvorovi smješteni u ligamentima želuca), zatim limfni čvorovi koji prate velike arterije koje opskrbljuju želudac, zatim retroperitonealni i trbušni organi. Hematogenim putem najviše su pogođena jetra, pluća i kičma.

Klinika. Simptomi

Ovisno o pozadini na kojoj se tumor razvija, uobičajeno je razlikovati 3 klinička tipa bolesti:

1. Rak koji se razvio u zdravom želucu

2. Rak koji se razvio na pozadini čira na želucu

3. Rak koji se razvio u pozadini kroničnog gastritisa ili želučane polipoze.

U početnoj fazi bolesti tumori želuca se razvijaju asimptomatski i otkrivaju se kao slučajni nalaz. Nažalost, rak želuca nema specifične simptome. Lokalni znaci bolesti uključuju bol u gornjem dijelu trbuha, mučninu, gubitak apetita; osjećaj sitosti hranom, čak i kada pacijent nije jeo praktično ništa; kisela žgaravica, mučnina, periodično oticanje abdomena, neprirodno bleda koža. Tumor može biti izvor krvarenja, koje se manifestuje crnom stolicom, povraćanjem mljevenom kafom i anemijom. Tumori ezofagogastričnog spoja karakteriziraju se disfagijom. Osim toga, pacijenti sa rakom želuca često doživljavaju gubitak težine, slabost i umor.

Postoji takozvani sindrom “sitnih znakova” koji opisuje A.I. Savitskog i uključujući nemotivisanu slabost, umor, odbojnost prema mesnoj hrani, anemiju, gubitak težine, „nelagodnost u stomaku“, tipičnije je za pacijente sa uznapredovalim oblicima raka želuca. Znakovi uznapredovale bolesti su metastaze sljedeće lokalizacije koje su dostupne pregledu i palpaciji:

1) Virchowova metastaza - u supraklavikularni limfni čvor s lijeve strane između nogu "sternokleidomastoidnog" mišića, 2) Schnitzlerova metastaza - u pararaktealno tkivo, 3) Krukenbergova metastaza - na jajnik kod žena, 4) metastaza Irishove metastaze - u aksilarni limfni čvor, 5) metastaza sestre Joseph - u pupku.

U pravilu, znakovi neoperabilnosti uključuju i ascites, žuticu i prisustvo palpabilnog tumora u epigastrijumu. Glavni simptomi su bol u epigastriju, gubitak apetita i dispepsija. Bol koji zrači u leđa može ukazivati na rast gušterače, a pacijenti se često liječe s dijagnozom pankreatitisa ili osteohondroze. Povraćanje češće ukazuje na lokalizaciju tumora u antrumu (ili potpunu leziju s formiranjem želuca u obliku "krute cijevi"), disfagiju - u zoni kardije. Lokalizacija tumora u fundusu želuca može uzrokovati bol u lijevom hipohondrijumu ili iza grudne kosti, simulirajući koronarnu bolest srca. Detaljna anamneza pacijenata sa ranim rakom želuca otkriva da većina i dalje ima nespecifične tegobe, najčešće dispeptične prirode. Stoga je neophodno posumnjati na karcinom želuca kod svakog bolesnika starijeg od 40 godina sa novim dispeptičkim tegobama, posebno anoreksijom.

Dijagnostika

Dijagnoza raka je jedan od najvažnijih i najtežih trenutaka. Često rak ne pokazuje svoje direktne znakove, maskirajući se u druge, bezopasnije bolesti. Zato je u okviru dijagnoze važno pridržavati se diferencijalnog pristupa, stalno upoređujući rezultate istraživanja i precrtavajući sa liste mogućih bolesti one koje se ne uklapaju u kliničku sliku. Dijagnostička pretraga je usmjerena na morfološko verifikaciju i otkrivanje limfogenih i hematogenih metastaza.

Ezofagogastroduodenoskopija sa biopsijom je vodeća dijagnostička metoda. Posljednjih godina, radi poboljšanja pregleda sluznice (češće se koristi za otkrivanje ranog karcinoma želuca), prije nego se koriste lijekovi koji smanjuju pokretljivost želuca i lijekovi koji uklanjaju sluz iz sluznice (dimetilpolisiloksan, dimetikon u kombinaciji sa silicijum dioksidom). procedura. Iskusni endoskopist može posumnjati na submukoznu invaziju karcinoma želuca, ali često biopsija nije dovoljna da dobije dovoljno submukoznog materijala. Ova činjenica zaslužuje pažnju, jer je poznato da kada tumor zahvati sluznicu, učestalost metastaza u regionalnim limfnim čvorovima ne prelazi 2-3%, a kada zahvati submukozni sloj dostiže 15-18%. Argumenti u korist operacije sa disekcijom limfnih čvorova u potonjem slučaju su od odlučujućeg značaja. U razvijenim zemljama, a posebno u Japanu, široko se koristi ultrazvučna endoskopija koja omogućava vizualizaciju 5 slojeva zida želuca. Preciznost endoskopskog ultrazvuka približava se 90%. Metoda se također koristi za određivanje susjednih uvećanih limfnih čvorova (češće kod karcinoma jednjaka).

Rendgen želuca. Prema japanskim autorima, rani karcinom želuca rutinskim rendgenskim metodama se propušta u skoro 25%. Međutim, metoda ne samo da se nije zadržala u mnogim programima skrininga u Japanu, već se koristi zajedno sa EGD za dodatne informacije. Metoda ima izuzetno važnu ulogu u proučavanju širenja tumora u području kardioezofagealne anastomoze do jednjaka i kada se tumor proširi na duodenum, što utiče na izbor hirurškog pristupa i planiranje obima operacije. U pravilu se rendgenskim pregledom preciznije procjenjuje širenje tumora u submukoznom sloju zbog vidljive rigidnosti zidova organa (jednjaka, želuca ili dvanaestopalačnog crijeva). U slučajevima rasta submukoznog tumora (“linitis plastica”), rendgenska metoda može biti vodeća u postavljanju dijagnoze.

Kompjuterska tomografija (CT) ponekad se izvodi radi postavljanja dijagnoze, ali se metoda ne može nazvati tačnom i osjetljivom za rak želuca. Glavna uloga je određivanje metastaza u jetri i identifikacija uvećanih limfnih čvorova. Nema pouzdanih znakova invazije u susjedne organe, posebno u pankreas.

Laparoskopija u većini slučajeva koristi se kada postoji sumnja na prisustvo udaljenih metastaza koje se ne određuju tradicionalnim metodama (ultrazvuk trbušne šupljine, klinički pregled) - kod totalnog oštećenja želuca, sumnje (mala količina tečnosti u karlici ili bočnom abdomenu) ascitesa, sa povećanim jajnicima kod žena (sumnja na Krukenbergove metastaze). Prilikom laparoskopije potrebno je peritonealno ispiranje (citološki pregled tečnosti u trbušnoj duplji i ispiranja iz peritoneuma), pregled jetre, hepatoduodenalnog ligamenta, mezokolona, poprečnog kolona i otvora dijafragme jednjaka. Kao i kod CT-a, metoda nije vrlo informativna pri procjeni stražnjeg zida želuca.

Druge metode istraživanja. Rutinske metode za dijagnosticiranje karcinoma želuca su ultrazvučna tomografija trbušnih organa i rendgenski snimak grudnog koša. U većini klinika u Japanu, prije operacije, određuje se serumski nivo karcinoembrionalnog antigena (CEA), ugljikohidratnog antigena CA19-9; tokom laparotomije potrebno je peritonealno ispiranje sa citološkim pregledom. Prema indikacijama, radi se trepanobiopsija radi otkrivanja metastaza u kostima.

Tretman

U zavisnosti od stadijuma raka želuca, postoje različite metode lečenja. Izbor metode liječenja ovisi o mnogim faktorima. Naravno, lokacija i stadij tumora su važni faktori. Ostali faktori uključuju godine, opšte stanje i lične želje. Glavni načini liječenja raka želuca su operacija, kemoterapija i zračenje. Često najbolji pristup liječenju može biti korištenje dvije ili više metoda. Glavni cilj liječenja je potpuno oslobađanje od bolesti. Kada potpuno izlječenje nije moguće, terapija je usmjerena na ublažavanje simptoma bolesti, kao što su poremećaji u ishrani, bol ili krvarenje. Prije početka liječenja važno je razjasniti svrhu namjeravane terapije.

Hirurško liječenje. U zavisnosti od vrste raka želuca i stadijuma bolesti, može se izvesti operacija za uklanjanje tumora zajedno sa delom želuca. Ako je moguće, hirurg ostavlja nezahvaćeni dio želuca. U ovom trenutku, operacija je jedini način da se izleči rak želuca. Ukoliko postoje stadijumi 0, I, II ili III karcinoma želuca, kao i relativno zadovoljavajuće stanje, pokušava se potpuno ukloniti tumor. Čak i ako je rak široko rasprostranjen u vrijeme liječenja i ne može se u potpunosti ukloniti, operacija može pomoći u sprječavanju krvarenja iz tumora ili pomoći hrani da prođe kroz crijeva. Ova vrsta operacije naziva se palijativna, tj. provodi se za ublažavanje ili prevenciju simptoma, a ne za liječenje raka.

Hemoterapija. Kemoterapija se odnosi na upotrebu lijekova protiv raka za uništavanje tumorskih stanica. Obično se lijekovi propisuju intravenozno ili oralno, tj. kroz usta. Nakon što lijek uđe u krvotok, širi se po cijelom tijelu. Kemoterapija se obično koristi za ciljanje uznapredovalih tumora. Kemoterapija može biti glavni tretman za rak želuca kada se tumor već proširio na udaljene organe. Ova metoda terapije se koristi prije ili nakon operacije. Iskustvo je pokazalo da kemoterapija može ublažiti simptome kod nekih pacijenata sa karcinomom želuca, posebno kada se rak proširio na druge dijelove tijela. Postoje indicije da kemoterapija u kombinaciji sa terapijom zračenjem može odgoditi recidiv bolesti i produžiti život pacijenata s uznapredovalom bolešću. Kemoterapijski lijekovi ne samo da ubijaju tumorske stanice, već mogu oštetiti i normalne stanice, što dovodi do nuspojava. (Mučnina i povraćanje, rijetka stolica, gubitak apetita, ćelavost (dlaka ponovo izrasta nakon završetka tretmana), čirevi u ustima, povećan rizik od zaraznih bolesti zbog smanjenja broja leukocita (bijelih krvnih stanica) itd.)

Terapija zračenjem. Radioterapija (radioterapija) je metoda liječenja raznih vrsta raka želuca jonizujućim zračenjem. Glavni cilj terapije zračenjem je blokiranje i uništavanje ćelija raka. Princip lečenja je interakcija jonizujućeg zračenja sa molekulima vode radi daljeg stvaranja peroksida i slobodnih radikala, koji zauzvrat oštećuju hiperaktivne tumorske ćelije.Efekti zračenja na ćelije raka mogu se podeliti na dve vrste: korpuskularno i talasno. Prvi uključuje alfa i beta čestice, neutronsko i protonsko zračenje. Drugi uključuje rendgensko i gama zračenje. U zavisnosti od lokacije, radioterapija može imati tri vrste izlaganja: kontaktno, udaljeno, intersticijalno.Kontaktno izlaganje podrazumeva lokalnu lokaciju elementa koji ozrači. Kao opcija - intraoperativno ili za neoplazme lokalizirane na površini kože ili sluznice. Iako ova metoda omogućava minimiziranje mogućih nuspojava, zbog specifične lokacije, praktično se ne koristi.

Daljinsko talasno djelovanje- metoda češća od kontaktnog zračenja. Univerzalni je i dostupan za gotovo sve vrste i oblike raka želuca. Nedostatak ovog tretmana je što se između patogenih ćelija i emitera nalaze potpuno zdrava tkiva, koja su neizbežno izložena štetnom zračenju. Intersticijski uticaj na ćelije raka, zajedno sa kontaktom, odnosi se na lokalni tretman. Njegov princip je uvođenje posebnih elemenata u tkiva koja sadrže ćelije raka - žice, igle, kapsule, sklopovi kuglica. Osim toga, aktivni rastvori se često daju oralno u šupljine, veštačke sudove ili direktno u tumor.Neželjeni efekti terapije zračenjem su opekotine zračenja koje nastaju kao posledica dužeg izlaganja određenom području, a kod kontaktne metode - ulceracija tkiva . Osim toga, nakon terapije zračenjem, pacijent s karcinomom može doživjeti reakcije zračenja - sistematsku slabost, umor, mučninu, povraćanje; prestanak rasta, gubitak kose; lomljivi nokti, ozbiljni poremećaji u kvantitativnom sastavu krvi (supresija hematopoeze). Međutim, unatoč svim mogućim posljedicama, upotreba zračne terapije u nekim slučajevima je jednostavno neophodna. Stoga je postoperativna terapija zračenjem usmjerena na uništavanje malih žarišnih manifestacija tumora u želucu, koje je bilo nemoguće razlikovati i ukloniti tijekom operacije. Onkolozi napominju da u kombinaciji s kemoterapijom ova metoda može značajno poboljšati kvalitetu života pacijenta i odgoditi povratak bolesti na duže vrijeme.

Istraživanja posljednjih godina usmjerena na razvoj i unapređenje preoperativne terapije zračenjem nedvojbeno su dokazala izvodljivost i prednosti kombinirane metode liječenja koja uključuje ovu komponentu. Međutim, širu primjenu metode ometa visoka radiorezistencija tumora želuca i niska tolerancija sluznice želuca i crijeva, kao i organa gornjeg kata trbušne šupljine. Također se primjećuje da konvencionalno frakcioniranje produžuje preoperacijski period, a intenzivno koncentrirani tok povećava broj komplikacija bez značajnog povećanja štetnog djelovanja na tumor. Međutim, brojne publikacije izvještavaju o pozitivnim rezultatima terapije zračenjem u palijativnom liječenju pacijenata sa uznapredovalim stadijumom raka želuca. Palijativna terapija zračenjem ima za cilj poboljšanje kvalitete i produženje životnog vijeka pacijenata. Za postizanje ovih ciljeva potrebno je riješiti niz problema:

1) smanjenje veličine primarnog tumora.

2) smanjenje veličine regionalnih metastaza.

3) smanjenje upalnih promjena koje prate tumor.

4) smanjenje biološkog potencijala tumorskih ćelija radi sprečavanja njihove diseminacije.

U ovom trenutku, potraga za efikasnim adjuvantnim metodama liječenja i dalje je relevantna, među kojima se značajna pažnja poklanja istraživanju različitih mogućnosti terapije zračenjem, uključujući novu metodu kombiniranog liječenja malignih neoplazmi s intraoperativnom radioterapijom. Intraoperativna terapija zračenjem je posebna, tehnički složena metoda liječenja malignih tumora jednom visokom dozom jonizujućeg zračenja, kada je pristup tumoru omogućen hirurški. Ozračenju je podložan ili sam tumor ili njegov "ležaj" nakon uklanjanja. Ova metoda terapije zračenjem još nije dostupna većini zdravstvenih ustanova u zemlji, zbog nedostatka masovne proizvodnje linearnih akceleratora specijalizovanih za intraoperativnu radioterapiju i prisustva značajnih materijalnih troškova.

Prognoza

Dugoročni rezultati liječenja pacijenata sa karcinomom želuca zavise od niza faktora koji se mogu podijeliti na kliničke, morfološke i hirurške. Prije svega, 5-godišnja stopa preživljavanja (procenat pacijenata koji su živjeli najmanje 5 godina nakon dijagnoze raka) određena je stadijumom tumorske lezije.

Rezultati liječenja oboljelih od karcinoma želuca značajno se razlikuju u različitim zemljama svijeta, što se objašnjava karakteristikama različitih hirurških škola i dominantnim pridržavanjem čisto hirurške ili kompleksne metode liječenja.

Prognostički faktori: lokacija, prečnik tumora, zahvaćenost seroze, histološki tip tumora i broj metastaza u limfnim čvorovima.

Multivarijantnom analizom stepena uticaja prognostičkih faktora na dugoročne rezultate lečenja utvrđeno je da od svih navedenih faktora samo lokalizacija tumora i stepen oštećenja limfnih čvorova metastazama najviše određuju petogodišnje preživljavanje. pacijenata. Ako je, u odsustvu metastaza u limfnim čvorovima, ukupna petogodišnja stopa preživljavanja općenito 75%, onda metastatske lezije jukstatumornih limfnih čvorova smanjuju 5-godišnje preživljavanje na 28%, a udaljenih - na 7 %.

Zaključak

Rak želuca i dalje je izuzetno hitan problem. Stopa mortaliteta nije opala posljednjih godina kod nas i u svijetu. Stopa otkrivanja ranih oblika, s jedne strane, je niska, ali, s druge strane, to je jedina šansa za oporavak. Kliničke manifestacije ranog karcinoma želuca nisu patognomonične, već se često kriju pod uobičajenim "želučanim" tegobama. Programi skrininga koji se sprovode u ekonomski razvijenim zemljama su skupi, a u savremenoj stvarnosti, skrining karcinoma želuca treba stalno provoditi barem u grupama pozadinskih i prekanceroznih bolesti. S tim u vezi, potrebna je popularizacija znanja (uključujući televiziju, radio, distribuciju knjižica, itd.) o raku želuca među ljekarima opće prakse i među stanovništvom. Posebnu ulogu treba dati terapeutima, gastroenterolozima i endoskopistima. Efikasna mjera za prevenciju raka želuca može biti promjena vaše prehrane. Pacijente treba liječiti u specijalizovanim ustanovama. U slučaju porodičnog karcinoma želuca potrebno je obaviti medicinsko genetičko savjetovanje srodnika. Provedena istraživanja, uključujući i u području terapije zračenjem, omogućavaju nam da se nadamo da će se u bliskoj budućnosti pojaviti novi standardi liječenja raka želuca.

Bibliografija

1. Vazhenin A.V. Radijacijska dijagnostika i radioterapija. Udžbenik za studente, stažiste i klinike, 2000

2. Vasilenko I.V., Sadčikov V.D., Galakhin K.A. Prekancer i karcinom želuca: etiologija, patogeneza, morfologija, terapijska patomorfoza, 2001.

3. Žolkiver K.S. Značaj frakcije doze i faktora vremena u terapiji zračenjem. Medicinska radiologija, 1986.

4. Kiseleva E.S. Zračna terapija malignih tumora: Vodič za ljekare, 1996.

5. Selchuk V.Yu., Nikulin V.Yu. Rak želuca, 2004

6. Trapeznikov N.N., Poddubnaya I.V. Priručnik za onkologiju, 1996

7. Chissov V.I., Daryalova S.L. Odabrana predavanja iz kliničke onkologije, 2000

8. Materijali za predavanja o patološkoj anatomiji

Bibliografija

9. Vasilenko I.V., Sadčikov V.D., Galakhin K.A. i dr. Prekancer i karcinom želuca: etiologija, patogeneza, morfologija, terapijska patomorfoza. -K.: Knjiga Plus, 2001.-str.9-54.

10. Gurtsevich V.E. Herpesvirusi: Epstein-Barr virus u knjizi. Karcinogeneza.-M.: Naučni svijet, 2000.- str.204.

11. Davidov M.I., Aksel E.M. Maligne neoplazme u Rusiji i zemljama ZND 2001./Uredili M.I.Davydov, E.M. Aksel; Državni istraživački centar po imenu N.N. Blokhin RAMS. - M.: Medicinsko-informativna agencija, 2003.- str.95-97, 223-224.

12. Davidov M.I., Ter-Ovanesov. Savremena strategija hirurškog lečenja karcinoma želuca - Savremena onkologija - Tom 2, N1, 2000. - str. 4-10.

13. Davydov M.I., Turkin I.N., Stilidi I.S., Polotsky B.E., Ter-Ovanesov M.D. Kardioezofagealni karcinom: klasifikacija, hirurška taktika, glavni faktori prognoze - Bilten Ruskog onkološkog naučnog centra po imenu N.N. Blokhin RAMS.-N1, 2003.-str.82-89.

14. Zaridze D.G. Epidemiologija i etiologija malignih bolesti u knjizi. Karcinogeneza.-M.: Naučni svijet, 2000.-str.26-30,34-56.

15. Kopnin B.P. Supresori tumora i mutatorski geni u knjizi. Karcinogeneza.-M.: Naučni svijet, 2000.- str.86-87.

16. Černousov A.F., Polikarpov S.A. Produžena limfadenektomija u hirurgiji raka želuca.-M., Izdavačka kuća.-160str.

17. Černousov A.F., Polikarpov S.A., Godželo E.A. Rani rak i prekancerozne bolesti želuca - M.: Izdavačka kuća, 2002.-256 str.

18. Shchepotin I.B., Evans S.R. Rak želuca: praktični vodič za prevenciju, dijagnozu i liječenje. Kijev “Book Plus” 2000.-227 str.

19. Garin A.M., Bazin I.S., Narimanov M.N. Pregled opcija kemoterapije za rak želuca. ruski med časopis, 9, broj 22, 2001, str. 989-991.

Objavljeno na Allbest.ru

...

Slični dokumenti

Uzroci i faktori rizika za rak želuca. Prekancerozna stanja i bolesti želuca. Vrste malignih tumora želuca. Kliničke manifestacije i simptomi bolesti, metode njene dijagnoze, značajke kirurškog i radijacijskog liječenja.

prezentacija, dodano 23.10.2012

Epidemiologija i simptomi karcinoma bubrežnih stanica; glavni faktori rizika za njen razvoj. Histološka i klinička klasifikacija karcinoma bubrega. Metode za dijagnosticiranje bolesti; metode njegovog liječenja: operacija, zračenje i ciljana terapija.

prezentacija, dodano 04.11.2014

Utjecaj prehrambenih navika i faktora okoline na pojavu raka želuca. Uloga genetskih faktora u nastanku karcinoma želuca. Pozadina i prekancerozne bolesti želuca. Klinička slika i dijagnoza bolesti. Liječenje raka želuca.

predavanje, dodano 03.03.2009

Definicija bolesti, etiologija, subjektivni i objektivni znaci karcinoma pluća. Putevi širenja i klasifikacija raka pluća prema prevalenciji. Liječenje: radioterapija, kemoterapija citostaticima, imunoterapija.

prezentacija, dodano 02.10.2012

Predisponirajući faktori bolesti. Kliničke manifestacije bolesti. Moguće komplikacije. Karakteristike dijagnosticiranja raka želuca. Metode liječenja i prevencije. Glavni problemi pacijenata sa sindromom neoplazme. Karakteristike njege pacijenata.

kurs, dodato 12.02.2015

Problem visoke incidencije raka želuca u svijetu. Opća i histološka struktura želuca. Glavne vrste prekanceroznih stanja. Prvi znaci raka želuca. Bolni oblik, priroda metastaza i njegove metode. Stepen širenja tumora.

prezentacija, dodano 28.04.2016

Klinička klasifikacija i obrazac razvoja raka želuca kod ljudi. Opis statistike bolesti u Rusiji. Analiza principa njegove dijagnoze i liječenja. Psihološka podrška oboljelima od raka. Principi primarne i sekundarne prevencije.

sažetak, dodan 04.11.2017

Metoda endoskopskog terapijskog liječenja bronhogenog tumora. Neoperativne metode liječenja karcinoma pluća: radioterapija, kemoterapija lijekovima pretežno citostatskog djelovanja, imunoterapija. Izgledi za prevenciju bolesti.

sažetak, dodan 25.03.2009

Struktura incidencije GC u Rusiji. Međunarodna morfološka klasifikacija. Prekancerozne bolesti, načini širenja. Faze raka želuca, hirurško liječenje. Instrumentalne metode istraživanja. Obećavajući lijekovi za liječenje.

prezentacija, dodano 27.04.2016

Analiza faktora koji doprinose nastanku raka želuca. Proučavanje prekanceroznih bolesti želuca. Kliničke manifestacije, radiološki simptomi, dijagnoza i liječenje bolesti. Formiranje esophageal-intestinalne anastomoze nakon gastrektomije.

PREDAVANJE: Tumori gastrointestinalnog trakta: klinička slika, dijagnoza, liječenje.

O predavanju je bilo riječi na metodološkom sastanku katedre

"___"_________2016

Protokol br._________

Šef odjela

Prof|. Chetverikov S.G.

Protokol br._________

Šef odjela

Ponovno odobreno: “___”_________201___

Protokol br._________

Šef odjela

______________________________________

Odesa 2016

Tema predavanja: Tumori gastrointestinalnog trakta: klinička slika, dijagnoza, liječenje.

1. Relevantnost teme:

Otprilike 90-95% tumora želuca su maligni, a od svih malignih tumora 95% su karcinomi. Prema statistici iz 2011. godine, rak želuca zauzima drugo mjesto. Frekvencija. Ranije se karcinom želuca smatrao najčešćim oblikom maligne bolesti želuca, a sada se incidencija smanjila u Sjedinjenim Državama. Međutim, incidencija je i dalje visoka u istočnoj Evropi, gdje je uočena inverzna veza s incidencijom crijevnog karcinoma. Kod muškaraca, karcinom želuca se otkriva 2 puta češće, obično u dobi od 50-75 godina.

Uprkos|uprkos| da je u proteklih 20 godina postojao određeni trend prema | smanjenje|odbitak| incidencija karcinoma želuca, ukupan broj oboljelih i mortalitet od ove bolesti ostaju visoki, a mogućnost ranog otkrivanja|otkrivanja| tumor nije u potpunosti realizovan. Stoga je problem poboljšanja metoda dijagnostike i liječenja ove bolesti i dalje aktuelan.

U posljednjoj deceniji, u Evropi i Sjevernoj Americi, kolorektalni karcinom zauzima prvo mjesto među malignim tumorima digestivnog trakta, čineći više od polovine svih slučajeva raka gastrointestinalnog trakta (GIT). Zbog starenja svjetske populacije, u budućnosti se očekuje pogoršanje situacije. U Evropi je udio karcinoma debelog crijeva i rektuma među gastrointestinalnim tumorima sada 52,6%, sa oko 300 hiljada novih slučajeva zabilježenih godišnje. Naučnici procjenjuju da će više od 5% populacije razviti kolorektalni rak tokom života.

Ukrajina je jedna od zemalja sa prosječnom prevalencom kolorektalnog karcinoma, koja iznosi 36,5 novih slučajeva godišnje na 100 hiljada stanovnika. Kao iu Europi u cjelini, u Ukrajini je kolorektalni karcinom najčešći tumor gastrointestinalnog trakta, drugi po učestalosti maligni tumor kod muškaraca (nakon bronhopulmonalnog karcinoma) i treći po učestalosti kod žena (nakon bronhopulmonalnog karcinoma i raka dojke). U Ukrajini je 2015. godine zabilježeno 17.400 novih slučajeva raka debelog crijeva.

2. Cijela predavanja:

Cilj učenja:

A). Upoznavanje učenika sa različitim|raznim| benigni i maligni tumori želuca (I), debelog crijeva i rektuma (I).

b|b|). Upoznati studente sa prekanceroznim| bolesti želuca (I). debelo crijevo i rektum (I).

V). Pružite osnovne informacije o dijagnozi i liječenju karcinoma želuca i kolorektalnog područja sa tipičnim|tipičnim| i njegov atipični tok (II).

G). Na osnovu onoga što je proučavano|naučeno| nastavni materijal da se osposobi za obavljanje diferencijalne dijagnoze tumorskih i predtumorskih bolesti želuca, debelog crijeva i rektuma (III).

d). Biti u stanju odrediti taktiku liječenja za različite|razne| stadijuma karcinoma želuca, debelog creva i rektuma (III).

Obrazovni cilj:

a).Usaditi u studenta onkološku budnost zasnovanu na znanju o prekancerom| bolesti gastrointestinalnog trakta.

b|b|). Usaditi kod učenika osjećaj odgovornosti za sudbinu | dionica, sudbina | pacijenta zbog odlučujućeg faktora vremena u liječenju oboljelih od raka.

V). Naglasiti principe deontologije| i medicinski|medicinski| etika u pregledu i liječenju pacijenata sa gastrointestinalnim tumorima.

Plan i organizaciona struktura predavanja.

br plata	Glavne faze predavanja i njihov sadržaj	Ciljevi u nivoima apstrakcije	Vrsta predavanja, metode i načini aktiviranja studenata, oprema	Distribucija\|podjela\| vrijeme
	Pripremna faza Postavljanje obrazovnih ciljeva Osiguravanje pozitivnih \|pozitivnih \| motivacija Glavna faza Prezentacija nastavnog materijala, plan: 1. Benigni epitelni i neepitelni tumori želuca. 2. Maligni neepitelni tumori želuca 3. Prekancerozne bolesti želuca. 4. Patološke karakteristike karcinoma želuca. 5. Faze raka želuca 6. Kliničke manifestacije raka želuca 7. Dijagnoza raka želuca. 8. Liječenje raka želuca. 9. Dugoročni rezultati liječenja 10. Doprinosni faktori, prekancerozne bolesti debelog crijeva i rektuma. Primarna i sekundarna prevencija. 11. Patološke karakteristike. Faze kolorektalnog karcinoma. 12. Kliničke manifestacije. 13. Dijagnoza raka debelog crijeva i rektuma. 14. Liječenje raka debelog crijeva i rektuma. Završna faza Sažetak predavanja, opšti zaključci. Odgovori na moguća pitanja. Zadatak\|zadatak\| za samoobuku studenata.	a=I\| a=I\| a=I\| a=II\| \| a=II\| a=III\| a=III\| a=II a=II a=I\| \| a=I\| \| a=II\| a=III\| a=II\| \|	Oprema: dijaprojektor\|, slajdovi, rendgenski preglednik, radiografi\|rendgenski\| Tematsko predavanje. Metode aktivacije: dijapozitivi, tematski pacijenti, rendgenski snimci, analiza situacionih problema. Spisak referenci, pitanja. Zadatak\|zadatak\|.	5 min\| 5 min 5 min 5 min 5 min 5 min 10 min 5 min \| 10 min \| 5 min\| 5 min 5 min 5 min 5 min 5 min 5 min

4. Tekst predavanja:

BENIGNI TUMORI ŽELUDCA.

Epitelni i neepitelni benigni tumori se javljaju u želucu.

Patološka anatomija polipa: Postoje polipi koji nastaju u sluzokoži na tlu|tlu, zemlji| regenerator|regenerator| poremećaji (vatrena reaktivna hiperplazija) i polipi tumorske prirode (fibradenomi). U zavisnosti od sadržaja žlijezda, krvnih žila i granulacijskog tkiva u masi polipa razlikuju se žljezdano i angiomatozno tkivo. i granulacioni polipi. Češće se polipi želuca lokaliziraju u antrumu. odjeljak želuca (80%), ali se može razviti u drugim dijelovima.

Glavna klasifikacija polipa je distribucija|podjela| u benigne i maligne.

NA. Kraevsky je podijelio polipe šupljih organa na apsolutno benigne, relativno benigne i apsolutno maligne.

Klinika: Moguće je da polipi postoje bez kliničkih simptoma|simptoma|. Bolni sindrom zbog polipa u želucu obično je povezan|vezan| sa simptomima gastritisa, na pozadini|na pozadini| koji|šta| otkriveno|otkriva, otkriva| polipi. Češće je bol lokalizovan u epigastričnoj regiji. Ako polip zatvori izlaz iz|s| stomak, pacijent može doživjeti povraćanje. U slučaju dugačke drške, polip može prolapsirati u duodenum i zadaviti se u pilorusu. U ovom slučaju postoje napadi oštre grčevite boli u epigastriju sa zračenjem po cijelom abdomenu. Kada je polip prekriven čirom, moguće je želučano krvarenje, često manjeg intenziteta.

Malignost polipa se razvija neprimjetno: bilježi se gubitak apetita, opća slabost, mršavljenje, odnosno razvijaju se znakovi karakteristični za rak želuca.

dijagnostika: Dijagnoza želučanih polipa se vrši na osnovu skupa mjera, koje|šta| obuhvata prikupljanje pritužbi, anamnezu, fizičku | pregled, laboratorijske metode (pregled fecesa na okultnu krv, određivanje tumorskih markera - REA), instrumentalne dijagnostičke metode (radiografija želuca, fibrogastroskopija sa biopsijom).

Kolorektalni karcinom.

Omogućavanje FAKTORA. Pojava tumora povezana je sa uticajem kancerogenih materija koje se formiraju u crevnom sadržaju iz komponenti flore. Izmet sadrži ogroman broj bakterija. Izračunava se u milijardama po 1 g supstance. Enzimi koje luče mikroorganizmi učestvuju u metabolizmu proteina, fosfolipida, masnih i žučnih kiselina, bilirubina, holesterola itd. Pod uticajem bakterijske flore, amonijak se oslobađa iz aminokiselina, stvaraju se nitrozamini i isparljivi fenoli, a primarne masne kiseline (holna i kenodeoksiholna) se pretvaraju u sekundarne (litoholne, deoksiholne).

Mnogi testovi su dokazali kancerogene, mutagene i aktivacijske efekte sekundarnih žučnih kiselina. Imaju vodeću ulogu u nastanku raka debelog crijeva, a toksični metaboliti aminokiselina imaju manji učinak.

Pretvaranje primarne žučne kiseline u sekundarne odvija se pod djelovanjem enzima holanoin-7-dehidroksilaze, kojeg proizvode neke anaerobne crijevne bakterije. Aktivnost enzima raste sa povećanjem koncentracije žučnih kiselina. Koncentracija žučnih kiselina zavisi od prirode ishrane: povećava se kada se jede hrana bogata proteinima, a posebno mastima. Stoga je u razvijenim zemljama s visokom potrošnjom mesa i životinjskih masti učestalost raka debelog crijeva veća nego u zemljama u razvoju.

Suprotan efekat, inhibirajući karcinogenezu, ima hrana koja sadrži veliku količinu biljnih vlakana i zasićena vitaminima A i C. Biljna vlakna sadrže takozvana dijetalna vlakna. Ovaj pojam se odnosi na tvari koje su otporne na metaboličke procese u tijelu. To uključuje celulozu, hemicelulozu, pektine i proizvode od algi. Svi su ugljikohidrati. Dijetalna vlakna povećavaju volumen stolice. Stimuliše peristaltiku i ubrzava transport sadržaja kroz crijeva. Osim toga, vežu žučne soli, smanjujući njihovu koncentraciju u izmetu. Integralno raženo brašno, pasulj, zeleni grašak, proso, suhe šljive i neki drugi biljni proizvodi odlikuju se visokim sadržajem dijetalnih vlakana.

U razvijenim zemljama, unos grubih vlakana ishranom opada tokom poslednjih decenija. To je dovelo do povećanja incidencije kroničnog kolitisa, polipa i raka debelog crijeva.

Genetski faktori igraju određenu ulogu u nastanku raka. O tome svjedoče slučajevi raka debelog crijeva među krvnim srodnicima.

Pojavu raka rektuma potiču isti faktori kao i rak debelog crijeva. Karakteristike ishrane objašnjavaju veću incidenciju među urbanim stanovništvom, kao i povećanu incidencu kolorektalnog karcinoma među populacijskim grupama sa visokim socio-ekonomskim nivoom.

BOLESTI PRED RAKA. Rak debelog crijeva najčešće nastaje iz polipa.

Klasifikacija polipa prema V.D. Fedorov:

Grupa 1: polipi (pojedinačni, grupni)

a) žljezdani i žljezdasto-vilozni (adenomi i adenopapilomi)

b) juvenilni (cistično-granulirajući)

c) hiperplastična (milijarna)

d) rijetke neepitelne polipozne formacije.

Grupa 2: vilozni tumori.

Grupa 3: difuzna polipoza

a) tačna (porodična difuzna polipoza)

b) sekundarna pseudopolipoza.

Polipi su izrasline žljezdanog epitela i ispod njega vezivnog tkiva u obliku malih papila ili okruglih formacija koje se uzdižu iznad površine sluzokože. Nastaju kao rezultat produktivnog upalnog procesa (hiperplastični ili regenerativni polipi) ili su benigne neoplazme (žljezdani ili adenomatozni polipi). Hiperplastični polipi su mnogo češći od adenomatoznih, ali je rizik od njihovog maligniteta upitan.

Hamartomatski polipi nastaju iz normalnih tkiva u neobičnoj kombinaciji ili s nesrazmjernim razvojem bilo kojeg elementa tkiva. Juvenilni (mladački) polipi najtipičniji su predstavnici hamartomatoznih polipa debelog crijeva. U pedijatrijskoj praksi oni su najčešći uzrok gastrointestinalnog krvarenja i opstrukcije kao posljedica intususcepcije.

Adenomatozni polipi se smatraju prekanceroznim oboljenjima debelog crijeva. Izgledaju kao zaobljene formacije, ružičasto-crvene boje, meke konzistencije, smještene na uskoj stabljici ili širokoj podlozi sa glatkom ili baršunastom površinom (villozni tumor). Morfološki predstavljaju palarne ili tubularne izrasline žljezdanog tkiva sa stromom koja se razlikuje od strome originalne sluznice. Njihove stanice karakteriziraju polimorfizam, displazija, povećana mitotička aktivnost i potpuni ili djelomični gubitak sposobnosti diferencijacije.

Adenomatozni polipi najčešće su lokalizirani u rektumu, a zatim u sigmoidnom, cekumu i silaznom kolonu.

Polipi mogu biti pojedinačni ili višestruki. Njihova veličina varira od nekoliko milimetara do 3-4 cm ili više. S povećanjem veličine polipa, njihove dlakavosti i stupnja displazije, povećava se vjerojatnost maligne degeneracije. Polipi prečnika manjeg od 1 cm u izolovanim slučajevima pokazuju se kao maligni, dok se kod polipa prečnika većeg od 2 cm malignitet otkriva u 40-50%. Veliki vilozni polipi češće postaju maligni nego glatki. Teška displazija povećava rizik od maligniteta, bez obzira na veličinu polipa. Postoje pojedinačni i višestruki polipi i difuzna polipoza. Ako postoji više polipa (ne više od 7) u jednom anatomskom dijelu debelog crijeva, uključujući i rektum, ako se isključi porodična i nasljedna priroda bolesti, ispravnije je postaviti dijagnozu „grupni polipi“.

Pojedinačni i grupni polipi rektuma se u pravilu razvijaju asimptomatski, maligniziraju mnogo rjeđe od polipa s difuznom polipozom, au većini slučajeva se otkrivaju slučajno tijekom rutinskih pregleda tijekom sigmoidoskopije za druge bolesti. Žljezdani i žljezdano-vilozni polipi se smatraju fakultativnim prekancerom. Učestalost maligniteta pojedinačnih polipa u zavisnosti od veličine, prisutnosti drške, histološke strukture oscilacija

kreće se od 2 do 12-15%.Glavna stvar u liječenju pojedinačnih polipa je potreba njihovog uklanjanja čim se otkriju.

“Vilozni tumori” su benigni, sa visokim indeksom maligniteta (do 90%). Važno je napomenuti da biopsija viloznih tumora ne daje sveobuhvatne informacije i ne može biti osnova za odabir metode liječenja. Kliničku sliku karakteriše dijareja sa velikom količinom sluzi, što uzrokuje poremećaj ravnoteže elektrolita. Mnogi onkolozi smatraju da kod pacijenata starijih od 60 godina, tumore vilusa treba liječiti na isti način kao i rak. Makroskopski, postoje dva oblika viloznih tumora: nodularni i puzajući. Vilozni tumori su obojeni crvenkasto, što je posljedica obilja krvnih žila u ihstromi. Vilozni tumori se lako ozljeđuju i krvare, tako da krvarenje samo po sebi nije znak maligniteta.

Klasični simptomi viloznog tumora:

7. krvarenje tokom i izvan pražnjenja crijeva

8. obilno ispuštanje sluzi iz anusa

9. lažni nagon za spuštanjem, bol u stomaku, dijareja.

Liječenje viloznih tumora je hirurško.

Obavezni prekancerom debelog creva je difuzna (porodična) polipoza (ili porodična adenomatozna polipoza - FAP), kod koje se karcinom razvija u skoro 100% (indeks maligniteta) slučajeva (slajd broj 1).Ovo je autosomno dominantna bolest. Otprilike 50% djece čiji su roditelji zahvaćeni difuznom porodičnom polipozom nasljeđuje ovu bolest. Kod neliječenih pacijenata ova bolest postaje fatalna, jer nakon 40 godina 100% pacijenata oboli od raka. Kod FAP polipoze, također se bilježi prisustvo dezmoidnih tumora trbušne šupljine. Za ovu bolest opisano je nekoliko sindroma. Gardnerov sindrom- vrsta porodične polipoze. Nasljeđuje se autosomno dominantno. Difuzna polipoza tankog i debelog crijeva kombinira se sa benignim tumorima kostiju i mekih tkiva, epidermalnim cistama i tumorima gornjeg gastrointestinalnog trakta. Turco sindrom rijetka varijanta porodične polipoze debelog crijeva, koja se kombinira sa malignim tumorima mozga.

Svi pacijenti sa FAP genom će u budućnosti razviti rak debelog crijeva ako ostanu u istom stanju i ne primaju liječenje. Skrining pregledi pomoću kolonoskopije trebali bi započeti kod pacijenata u dobi od 10 godina i nastaviti do 40. godine života. U dijagnozi Gardnerovog sindroma, endoskopija gornjeg gastrointestinalnog trakta pomaže u identifikaciji duodenalnih adenomatoznih polipa koji se razvijaju u bolesnika od 30. godine života. Liječenje se sastoji od potpune proktokolektomije sa ileostomijom ili stvaranjem vrećice analne anastomoze. Sulindac može uzrokovati regresiju polipa.

Peutz-Jeghersov sindrom karakteriziraju brojni hamartomatozni polipi koji u potpunosti zahvaćaju gastrointestinalni trakt sa vanjskim manifestacijama kao što su precizna pigmentacija sluznice kože usana, kože dlanova i stopala. Rizik od razvoja raka gastrointestinalnog trakta je 2-13%. Liječenje polipoze je hirurško. Ovisno o obimu lezije, radi se resekcija crijeva ili subtotalna kolektomija. Potom se svakih 6 mjeseci radi endoskopski pregled sa elektrokoagulacijom novonastalih polipa.

Vilozni tumori, višestruki ili pojedinačni polipi, ulcerozni kolitis i Crohnova bolest smatraju se fakultativnim prekancerom debelog crijeva. Polipi se podvrgavaju elektrokoagulaciji ili se zahvaćeno područje crijeva resecira. Nakon toga se endoskopski pregled radi svakih 6 mjeseci. Crohnova bolest i ulcerozni kolitis podliježu konzervativnom liječenju. Endoskopski pregled se obavlja jednom godišnje. U nedostatku efekta liječenja lijekovima i progresije displazije, pribjegava se resekciji crijeva.

PRIMARNA PREVENCIJA Rak debelog crijeva svodi se na uravnoteženu ishranu koja uključuje hranu koja sadrži dovoljnu količinu dijetalnih vlakana (najmanje 25 g dnevno), kao i povrće i voće bogato vitaminima A i C. Vodeći svjetski stručnjaci, na osnovu rezultata istraživanja ( medicine zasnovane na dokazima), utvrdili su da je kolonoskopija (vizuelni pregled zidova debelog crijeva) najefikasnija metoda skrininga za kolorektalni karcinom.

U 90% slučajeva rak debelog crijeva dijagnosticira se kod osoba starijih od 50 godina. Stoga, kolorektalni skrining treba raditi svake godine za sve žene i muškarce nakon 50 godina starosti i nakon 40 godina za one sa visokim rizikom (one sa polipima i porodičnom anamnezom raka debelog crijeva).

Pokazalo se da godišnja kolonoskopija smanjuje rizik od razvoja raka debelog crijeva i rektuma za 74%.

SEKUNDARNA PREVENCIJA sastoji se od liječničkog pregleda i liječenja bolesnika sa difuznom polipozom, ranog otkrivanja i liječenja viloznih tumora, višestrukih i pojedinačnih polipa, ulceroznog kolitisa i Crohnove bolesti, ljekarskog pregleda krvnih srodnika pacijenata oboljelih od raka debelog crijeva.

Rak debelog crijeva se često javlja na mjestima gdje se stolica dugo zadržava. Tumor se najčešće nalazi u sigmoidi (30-40%) i cekumu (20-25%), dok su ostali dijelovi zahvaćeni rjeđe. U 4-8% slučajeva dolazi do primarnih višestrukih lezija različitih dijelova debelog crijeva.

MAKROSKOPSKI OBLICI . Na osnovu obrasca rasta razlikuju se egzofitni i endofitni tumori. Egzofitni tumori rastu u lumen crijeva u obliku polipa, čvora ili tvorevine vilice nalik na karfiol. Kada se egzofitni tumor raspadne, pojavljuje se karcinom u obliku tanjira, koji ima izgled čira sa gustim dnom i valjkastim rubovima iznad površine nezahvaćene sluznice.

ENDOFITSKI (INFILTRATIVNI) Rak raste pretežno u debljini crijevnog zida. Tumor se širi duž perimetra crijeva i pokriva ga kružno, uzrokujući sužavanje lumena.

Kada se endofitni karcinom raspadne, vidljiv je opsežan ravan ulkus koji se nalazi po obodu crijeva sa blago podignutim gustim rubovima i neravnim dnom (ulcerozni ili ulcerozno-infiltrativni oblik).

Postoji obrazac u prirodi rasta tumora u različitim dijelovima crijeva. U desnoj polovini debelog crijeva obično se nalaze egzofitni tumori, au lijevoj 3/4 svih neoplazmi rastu endofitski.

HISTOLOŠKA STRUKTURA . Rak debelog crijeva u 70-75% slučajeva

čajevi imaju anamnezu adenokarcinoma, rjeđe solidnog ili mukoznog karcinoma. Posljednja dva oblika su malignija.

90% tumora rektuma, prema histološkoj strukturi, pripada adenokarcinomima, preostalih 10% su mukozni, solidni, skvamozni, nediferencirani i scirozni oblici.

RAST I METASTAZE. Rak debelog crijeva karakterizira spori rast i kasne metastaze. Rast tumora se odvija pretežno u smjeru poprečnog crijevnog zida. Ćelije raka u egzofitnim oblicima ne prodiru izvan vidljivih granica tumora. Kod endofitskog rasta, atipične stanice mogu se otkriti na udaljenosti od 2 ili 3 cm od ruba neoplazme.

Direktnim klijanjem, rak debelog crijeva može se proširiti na retroperitonealno tkivo, trbušni zid, petlje tankog crijeva i druge organe i tkiva.

Glavni put metastaza je limfogeni. Učestalost limfnih metastaza zavisi od lokacije, obrasca rasta i histološke strukture tumora. Metastaze u limfne čvorove češće su kod tumora lijeve polovine debelog crijeva, endofitnog rasta, solidnog i mucinoznog karcinoma.

Širenje kroz vene je retko. To je uzrokovano direktnom invazijom tumora u venske žile. Dovodi do udaljenih metastaza u jetri.

Najčešće su zahvaćeni retroperitonealni limfni čvorovi, jetra, a povremeno i pluća, nadbubrežne žlijezde i peritoneum (slajd br. 2).

Karakteristike lokalnog širenja raka rektuma su slične onima cijelog debelog crijeva. Direktnim klijanjem tumor se može proširiti na perirektalno tkivo i susjedne organe (zadnji zid vagine, prostata, mjehur, maternica, peritoneum).

Limfogene metastaze kod karcinoma rektuma se javljaju u tri smjera. C/3 i B/3 daje metastaze u limfne sudove duž gornje rektalne arterije (gornji rektalni čvorovi - stadijum 1, retroperitonealni limfni čvorovi - stadijum 2). Od n/3 rektuma metastaze se šire u pravcu srednjih rektalnih arterija na bočne zidove karlice do gornjih rektalnih i ilijačnih limfnih čvorova, kao i duž donjih rektalnih sudova do ingvinalnih limfnih čvorova (slajd br. 3).

Udaljene metastaze kod kolorektalnog karcinoma tokom operacije otkrivaju se kod 20-25% pacijenata, češće kod tumora lijeve polovine crijeva. Najčešće su zahvaćeni retroperitonealni limfni čvorovi, jetra, a rjeđe pluća, nadbubrežne žlijezde i peritoneum.

Ima ih četiri STADIJI KARCINOMA DEBLOG I REKTUMA .

I stadij - tumor koji zauzima manje od polovine obima debelog crijeva, ograničen na mukoznu membranu i submukozni sloj, bez metastaza u limfne čvorove.

II stadij - tumor koji zauzima više od polovine obima crijeva ili raste u mišićni sloj, bez (IIa) ili sa pojedinačnim metastazama u limfne čvorove (IIb).

III stadijum - tumor koji zauzima više od polovine obima crijeva, urasta u seroznu membranu, ili bilo koji tumor sa višestrukim metastazama u regionalne limfne čvorove.

IV stadijum - ekstenzivni tumor koji raste u susedne organe i tkiva, ili tumor sa udaljenim metastazama (slajd br. 4).

TNM klasifikacija.

TNM klinička klasifikacija (6. izdanje, 2002).

102.1. T – primarni tumor

TX – nedovoljno podataka za procjenu primarnog tumora.

T0 – primarni tumor nije određen.

Tis – preinvazivni karcinom (karcinom in situ): intraepitelna invazija ili invazija lamine propria.

T1 – tumor infiltrira submukozu.

T2 – tumor se infiltrira u muscularis propria. 2

T3 – tumor infiltrira subseroznu bazu ili perirektalno tkivo.

T4 – tumor se proširio na druge organe ili strukture i/ili zahvatio visceralni peritoneum.

Napomena: Tumori koji makroskopski napadaju druge organe ili strukture klasifikuju se kao T4. Međutim, ako invazija susjednih organa i struktura nije mikroskopski potvrđena, tumor se klasificira kao pT3.

102.2. N – regionalni limfni čvorovi.

Regionalni limfni čvorovi su perirektalni, kao i limfni čvorovi koji se nalaze duž donje mezenterične, rektalne i unutrašnje ilijačne arterije.

NH – nema dovoljno podataka za procjenu stanja regionalnih limfnih čvorova.

N0 – nema znakova metastatskog oštećenja regionalnih limfnih čvorova.

N1 – metastaze u 1-3 regionalna limfna čvora.

N2 – metastaze u 4 ili više regionalnih limfnih čvorova.

102.3. M – udaljene metastaze.

MC – nema dovoljno podataka za određivanje udaljenih metastaza.

M0 – udaljene metastaze nisu otkrivene.

M1 – postoje udaljene metastaze. (slajd br. 5)

102.4. rTNM patomorfološka klasifikacija.

102.4.1. rN0 12 ili više regionalnih limfnih čvorova mora se histološki ispitati. Ako su pregledani limfni čvorovi bez tumorskog rasta, ali je njihov broj manji, onda se kategorija N klasifikuje kao pN0.

102.5. Sažetak.

T1 – submukoza.

T2 – muscularis propria.

T3 – subseroza, neperitonealno peri-intestinalno tkivo.

T4 – ostali organi i strukture, visceralni peritoneum.

N1 – ≤ 3 regionalna limfna čvora.

N2 – >3 regionalna limfna čvora.

Grupiranje po fazama (tabela).

Faza 0	TIS	N0	M0
Faza I	T1, T2	N0	M0
Faza IIA	T3	N0	M0
Faza IIB	T4	N0	M0

Stage IIIA	T1, T2	N1	M0
Faza IIIB	T3, T4	N1	M0
Stage IIIC	Bilo koji T	N2	M0
Faza IV	Bilo koji T	Bilo koji N	M1

Klasifikacija Dukesa modificirana od strane Estlera i Kollera (1953.)

Stadtya A. Tumor se ne proteže dalje od mukozne membrane.

Faza B1. Tumor zahvata mišiće, ali ne utječe na serozu. Regionalni limfni čvorovi nisu zahvaćeni.

Faza B2. Tumor raste kroz crijevni zid. Regionalni limfni čvorovi nisu zahvaćeni.

Faza C1. Zahvaćeni su regionalni limfni čvorovi.

Faza C2. Tumor raste u serozu. Zahvaćeni su regionalni limfni čvorovi.

Faza D. Udaljene metastaze.

KLINIČKA SLIKA . Nema karakterističnih znakova na osnovu kojih se rak debelog crijeva može prepoznati u ranim fazama. Tumor koji se pojavi na sluznici crijeva u početku ne izaziva zabrinutost. Tegobe nastaju tek od trenutka kada se pojave crijevne smetnje ili opći simptomi bolesti. Kasna dijagnoza obično je povezana s različitim kliničkim manifestacijama i uobičajenim simptomima s različitim bolestima trbušnih organa. Otkrivanje tumora u uznapredovalom stanju umnogome zavisi od nedovoljne onkološke budnosti medicinskog osoblja prilikom pregleda pacijenata, kao i od grešaka u metodologiji njihovog pregleda.

SIMPTOMI RAKA DESNE POLOVINE DEBELOG CRIJEVA. Njihovih 5 glavnih simptoma su: bol, anemija, gubitak apetita, opšta slabost i prisustvo opipljivog tumora.

1.Pain javlja se kod 90% pacijenata i najčešći je i rani simptom. Osjeća se u desnoj polovici trbuha ili nema jasnu lokalizaciju. Priroda i intenzitet boli varira. Obično je to tupa, bolna, ne baš intenzivna bol uzrokovana upalnim procesom ili rastom tumora izvan crijevnog zida. U nekim slučajevima bol se manifestira u obliku kratkotrajnih akutnih napada, koji podsjećaju na napade akutnog upala slijepog crijeva ili kolecistitisa. Ova vrsta boli povezana je s kršenjem opturatorske funkcije Baugine valvule. U tom slučaju crijevni sadržaj iz cekuma se izbacuje u distalni ileum, a spastična kontrakcija potonjeg uzrokuje bol. Istovremeno, tumor ove lokacije praćen je općim simptomima (opijanje, mala temperatura, slabost, umor, gubitak težine, anemija). 2. Anemija . U tim slučajevima, bolest se manifestuje kao progresivno povećanje hipohromne anemije. Može biti toliko intenzivan da se pacijenti obraćaju ljekaru sa pritužbama na progresivnu slabost, vrtoglavicu i glavobolju. Smatra se da anemija nije povezana s intraintestinalnim krvarenjem, a to se može objasniti intoksikacijom uslijed apsorpcije inficiranog crijevnog sadržaja i produkata raspadanja tumora.

3. Važan simptom je prisustvo palpabilnog tumora . Do prijema u kliniku tumor se može palpirati kod otprilike 70-80% pacijenata. Lakše je palpirati egzofitne tumore. Kod endofitskog rasta, teže je odrediti neoplazmu. Opipljivi tumor ima gustu ili gusto elastičnu konzistenciju, površina mu je često kvrgava. U nedostatku upalnih komplikacija, tumor je bezbolan ili blago osjetljiv na palpaciju, ima jasne konture i pomalo zaobljene rubove. Pomeranje tumora zavisi od pokretljivosti zahvaćenog dela creva i od rasta tumora u okolna tkiva. Tumori poprečnog kolona su najpokretljiviji, a kod tumora cekuma uočena je manja pokretljivost. Neoplazme desnog savijanja i uzlaznog kolona su neaktivne. Perkusioni zvuk iznad tumora je obično tup, ali kod tumora koji zahvaćaju stražnji zid, posebno cekum, tupost se možda neće otkriti

4.Sindrom crijevne nelagode - mučnina, podrigivanje, ponekad i povraćanje, nelagodnost u ustima, nadimanje u epigastričnoj regiji, poremećaj funkcije želuca.

5.Vrućica javlja se kod 1/5 pacijenata sa rakom debelog crijeva, može trajati dugo vremena i ima visok broj. Rijetko je temperatura prvi znak tumora.

Glavna manifestacija raka LIJEVA POLOVINA DEBELOG CRIJEVA su poremećaji funkcionalne i motoričke aktivnosti crijeva. U ranim fazama bolesti uočavaju se simptomi crijevne nelagode. Pojava bolova u stomaku, nadimanja, kruljenja, zadržavanja stolice praćena prolivom treba da privuče pažnju lekara. Ovakve tegobe kod pacijenata koji ranije nisu patili od intestinalne disfunkcije trebaju biti osnova za sumnju na rak debelog crijeva i razlog za rendgenski pregled. Zatvor se ponekad zamjenjuje čestim tečnim stolicama pomiješanim s krvlju i sluzi. Proljev, praćen zatvorom, posljedica je činjenice da se izmet nakuplja iznad suženja crijeva. A zbog obilja flore, intenzivno se javljaju procesi propadanja, što uzrokuje pojačano lučenje sluzi od strane upaljene sluznice. Sluz razrjeđuje gustu stolicu koja prolazi kroz suženo područje crijeva zahvaćenog tumorom.

Kod značajnog suženja crijevnog lumena kod pacijenata se javlja crijevna opstrukcija, često kronična, koja se manifestira periodičnim zadržavanjem stolice i plinova, kratkotrajnim bolovima i nadimanjem. U drugim slučajevima, crijevna opstrukcija se javlja akutno u obliku napada oštre grčevite boli u trbuhu, praćenog iznenadnim zadržavanjem stolice i plinova, pojačanom peristaltikom crijeva, vidljivom oku, nadimanjem, bolom pri palpaciji rastegnutih crijevnih petlji , neka napetost mišića i nije izražena

Shchetkinov simptom.

Intestinalna opstrukcija u ranim fazama razvoja tumora je rijetka. Obično se javlja kod neoplazmi koje dostižu značajne veličine ili kružno sužavaju lumen crijeva. Unatoč tome, prisutnost kronične ili akutne opstrukcije crijeva nije znak neoperabilnog karcinoma.

Intestinalna opstrukcija može se pojaviti kod tumora koji se nalazi u bilo kojem dijelu debelog crijeva, ali kod većine ovih pacijenata tumor se nalazi u sigmoidnom kolonu.

Simptomi kao što su BOL NA LOKACIJI I PALPTABILNO NOVO MJESTO su 2-3 puta češći kod karcinoma lijeve polovine debelog crijeva nego u desnom, ali njihovo prisustvo uvelike olakšava postavljanje dijagnoze.

TOK RAKA DEBELOG CRIJEVA .

Karcinom desne polovice debelog crijeva karakterizira tendencija postepenog napredovanja procesa i povećanje broja i težine kliničkih simptoma. Kod tumora distalnih odjeljaka ovaj obrazac se rjeđe uočava, a bolest se često manifestira iznenada crijevnom opstrukcijom.

KLINIČKI OBLICI.

5) Toksično-anemični oblik manifestuje se malaksalošću, slabošću, umorom, povišenom temperaturom, bledilom kože i razvojem progresivne anemije. Karakteristično za karcinom cekuma i uzlaznog debelog crijeva.

6) Enterokolitični oblik (lijeva polovina) karakterizira kompleks simptoma crijevnih smetnji, dugotrajan, teško otklon zatvor, ponekad naizmjenično s proljevom, nadimanjem, kruljenjem u trbuhu, pojavom sluzavog, krvavo-sluzavog i gnojnog iscjetka iz crijeva.

7) Dispeptični oblik karakteriziraju funkcionalni poremećaji gastrointestinalnog trakta, bol u trbuhu, gubitak apetita, mučnina, podrigivanje, periodično povraćanje, osjećaj težine i nadimanja u epigastričnoj regiji.

8) Opstruktivni oblik (lijeva polovina) karakterizira rana manifestacija crijevne opstrukcije. Bo dolazi do izražaja

RAK ŽELUCA

Rak želuca je najčešći maligni tumor dugi niz godina. U protekle 2 decenije u svijetu se pojavio jasan trend smanjenja incidencije i mortaliteta od raka želuca. U našoj zemlji, kod muškaraca, rak želuca zauzima treće mjesto među ostalim malignim tumorima (poslije karcinoma pluća i debelog crijeva), a kod žena je na petom mjestu. U Sjedinjenim Državama statistika o raku želuca je toliko povoljna da su se pojavile optimistične publikacije o tumoru koji nestaje. Međutim, postoje zemlje u kojima rak želuca i dalje zauzima prvo mjesto među ostalim malignim tumorima (Čile).

Etiologija. Do danas nije utvrđena etiologija raka želuca. Faktori koji igraju ulogu u nastanku ovog tumora obično se dijele na endogene i egzogene. Endogeni faktori uključuju genetsku predispoziciju, hormonsko-metaboličku neravnotežu, enterogastrični refluks, endogena nitrozo jedinjenja. Među egzogenim faktorima su: ekološki (nitrođubriva, voda sa visokim sadržajem azotnih jedinjenja; pušenje), nutritivni (konzumacija većeg broja toplih, dimljenih, začinjenih jela i proizvoda uz nepravilno skladištenje hrane; smanjenje vitamina C i E u prehrani; višak kuhinjske soli; konzumacija jakih alkoholnih pića), bakterijski (zbog sinteze nitrozo jedinjenja od strane mikroorganizama).

Genetska predispozicija je određena nasljednom nestabilnošću genoma. Hormonsko-metabolički disbalans manifestuje se promenom količine i primanja hormona i drugih biološki aktivnih supstanci. Vjeruje se da steroidni hormoni, gastrin, trijodtironin i somatostatin mogu igrati ulogu u nastanku raka želuca. Enterogastrični refluks dovodi do refluksa duodenalnog sadržaja u želudac sa žučnim kiselinama i lizolecitinom, koji su toksični za želučani epitel. Nitrozo spojevi (N-nitrozamini, N-gvanidini, N-nitrosindoli) su direktni i indirektni genotoksični karcinogeni koji mogu ući u želudac izvana ili nastati endogeno pod utjecajem bakterija. Veliki broj nitrozo jedinjenja nalazi se u morskim plodovima, pasulju, kineskom kupusu i soja sosu. Pušenje stimuliše karcinogenezu želuca zbog sadržaja policikličkih aromatičnih ugljovodonika i nikotina u duvanskom dimu. Nutritivni faktori ili direktno oštećuju epitel želuca (alkohol, višak kuhinjske soli, začini), ili smanjuju njegova reparativna svojstva (nedostatak vitamina C i E), ili doprinose stvaranju nitrozo jedinjenja u želucu pod uticajem bakterija. (nepravilno uskladištena hrana).

Brojni su eksperimentalni podaci o značaju kancerogenih supstanci (benzopiren, metilholantren, holesterol i dr.) u nastanku raka želuca. Pokazana je pojava karcinoma želuca „intestinalnog“ tipa pod uticajem egzogenih kancerogena, a razvoj karcinoma želuca „difuznog“ tipa više je povezan sa individualnim genetskim karakteristikama organizma.

Patogeneza. U nastanku raka želuca potrebno je uzeti u obzir pozadinu na kojoj se pojavljuje. Izuzetno je rijetko da se tumor pojavi u praktično zdravom želucu, na nepromijenjenoj pozadini (de novo). Mnogo češće raku prethode različiti procesi koji se označavaju kao prekancerozni. Uobičajeno je razlikovati prekancerozna stanja i prekancerozne promjene.

Pretkancerozna stanja (klinički koncept) su bolesti kod kojih je povećan rizik od razvoja raka.

Prekancerozne promjene (morfološki koncept) su histološka "abnormalnost" kod koje je vjerojatnije da će se razviti rak nego u sličnom nepromijenjenom području.

Postoji čitava grupa bolesti želuca koje se svrstavaju u prekancerozne. Njihov maligni potencijal je različit, ali ukupno značajno povećavaju vjerovatnoću obolijevanja od raka za 20-100% u odnosu na opću populaciju. Ovo uključuje prvenstveno adenom želuca(adenomatozni polip), njegov maligni potencijal je 31%. To znači da otprilike svaki treći adenomatozni polip podliježe malignomu. Drugo mjesto hronični atrofični gastritis, koja zauzima 3/4 u strukturi svih prekanceroznih bolesti zbog svoje ekstremne rasprostranjenosti - vjerovatnoća razvoja raka želuca kod nje se povećava 10 puta u odnosu na opću populaciju. Rak želuca se razvija 3-5 puta češće kada perniciozna anemija(bolest u kojoj se brzo napredujući kronični atrofični gastritis obično razvija u tijelu želuca). Potpuno revidirani pogled na hronični čir na želucu. Dugo se vjerovalo da se kod njega vrlo često razvija rak. Zahvaljujući modernim naprednim endoskopskim metodama istraživanja (koristeći japanski gastrofibroskop), bilo je moguće pratiti ove procese u dinamici. Pokazalo se da hronični čir na želucu ne postaju maligni tako često - u 0,6-2,8% slučajeva.

Rizik od razvoja raka želuca bio je visok kod pacijenata koji su bili podvrgnuti raznim operacijama na želucu (zbog polipoze, čireva itd., ali ne i raka). Patrljak u stomaku karakteriše ga činjenica da stvara uslove za poremećaj procesa evakuacije i produženi refluks žuči zajedno sa sadržajem pankreasa, što dovodi do trajnog i nepovratnog smanjenja kiselosti želudačnog soka. U pozadini hipo- i ahlorhidrije stvaraju se svi uvjeti za proliferaciju bakterijske flore, što doprinosi obnavljanju i dugotrajnom boravku nitrata i/ili nitrita u želucu, koji imaju mutageno djelovanje. Zbog toga je patrljak želuca klasifikovan kao prekancerozno stanje. Međutim, pokazalo se da se sve prekancerozne promjene na panju ne javljaju odmah, već najmanje 10 godina nakon operacije: ako se 10 godina nakon gastrektomije karcinom u panju razvije kod 5-8,2% pacijenata, onda nakon 20 godina ova brojka će se povećati za 6-8 puta.

Rijetke bolesti želuca uključuju Ménétrierova bolest u kojoj nabori sluznice poprimaju ogromne dimenzije - "hipertrofična gastropatija". Maligni potencijal ove bolesti je 10 %. Na posljednjem mjestu je hiperplastični polip,čiji je maligni potencijal jednak nuli. Međutim, to ne treba zanemariti, jer se hiperplastični polip može na kraju transformirati u adenomatozni; Osim toga, pozadina na kojoj se pojavljuje hiperplastični polip obično je neobična, gdje može nastati rak.

Pacijenti sa navedenim prekanceroznim stanjima ili oboljenjima se evidentiraju i pod povećanim rizikom od razvoja karcinoma želuca samo ako se u prisustvu prekanceroznog stanja (bolesti) otkriju njihove histološki prekancerozne promjene koje se prema propisima klasificiraju kao od stručnjaka Koordinacionog odbora SZO, samo jedno - teška displazija gastričnog epitela. Mnogi autori uključuju prekancerozne promjene kao intestinalna epitelna metaplazija. Međutim, ovaj proces je dvosmislen, prvenstveno zato što se javlja prilično često, posebno kod starijih osoba, a kod osoba starijih od 70 godina - u 100 %. Ali crijevna metaplazija može biti potpuna i nepotpuna, ili tanko crijevo i debelo crijevo.

a Samo nepotpuna, odnosno kolona, metaplazija epitela mikroskopski je okarakterisana znacima ćelijske i strukturne atipije, tj. znakove epitelne displazije, stoga bi ispravnije bilo reći da prekancerozne promjene uključuju displaziju gastričnog epitela i epitela preuređenog prema intestinalnom tipu, tj. metaplastični.

Morfogeneza i histogeneza raka želuca. Morfogeneza karcinoma želuca se razumije kao morfologija uzastopnih faza, ili faza, razvoja raka od ranih prekanceroznih lezija do uznapredovalog raka sposobnog za generalizirane metastaze. Problem nastanka karcinoma želuca i njegove kancerogeneze još je daleko od rješenja. Predlaže se genetska veza između epitelne displazije, koja se javlja kod svih gore navedenih prekanceroznih stanja želuca, i razvoja raka. To potvrđuje zajednički izvor razvoja i displazije i raka želuca.

Dakle, rak se razvija iz žarišta displazije želučanog epitela ili metaplastičnog epitela, tj. rekonstruisana prema intestinalnom tipu (metaplazija kolika sa ćelijama koje luče sulfomucine je displazija).

Teška displazija napreduje i razvija se prvo neinvazivni (carcinona in situ), a zatim invazivni karcinom. Razvoj infiltrirajućih karcinoma počinje prodiranjem tumorskih stanica u bazalnu membranu. Ova točka se može uhvatiti korištenjem imunohistohemijskih metoda istraživanja, posebno korištenjem antitijela na laminin i kolagen tipa IV kod mikrokarcinoma i intramukoznog karcinoma.

Histogeneza različitih histoloških tipova karcinoma želuca je uobičajena – iz jednog izvora – kambijalni elementi i progenitorne ćelije unutar i izvan žarišta displazije.

Klasifikacija. Klinička i anatomska klasifikacija raka želuca zasniva se na sljedećim parametrima tumora: njegovoj lokalizaciji u želucu, obrascu rasta, makroskopskom obliku i histološkom tipu.

U zavisnosti od lokacije, karcinom se razlikuje u različitim delovima želuca: 1) pyloric; 2) manja zakrivljenost tela želuca sa prelazom na zadnji i prednji zid; 3) kardija želuca; 4) velika zakrivljenost; 5) fundus želuca. Ako tumor zauzima više od jednog od gore navedenih dijelova, naziva se rak međuzbroj, ako su zahvaćeni svi dijelovi želuca - ukupno. Tumor može biti lociran

u bilo kojem dijelu želuca, ali najčešća lokalizacija je pylorični dio i manja zakrivljenost; Ove 2 lokalizacije čine 3/4 svih karcinoma želuca.

Klinički i anatomski (makroskopski) oblici karcinoma želuca obično se dijele u 3 grupe, uzimajući u obzir prirodu rasta raka, uzimajući u obzir histološki tip raka.

Makroskopski oblici raka želuca

[Serov V.V., 1970]

1. Rak sa pretežno egzofitnim rastom: rak nalik plaku

i polipozni karcinom

i fungoidni (gljivični) rak

i ulcerisani rak

uključujući:

Primarni ulcerativni

U obliku tanjira (rak-čir)

Rak od kroničnog čira (čir-rak)

2. Rak sa pretežno endofitnim rastom: infiltrativno-ulcerativni

i difuzno

3. Rak s egzo-endofitnim, mješovitim obrascem rasta: prelazni oblici

(klasifikacija SZO)

1. Opcije adenokarcinoma

po strukturi po stepenu diferencijacije

▲cevasti ▲visoko diferencirani

▲ papilarni (papilarni) ▲ umjereno diferencirani

▲ mucinozni (karcinom sluzokože) ▲ slabo diferenciran

2. Nediferencirani rak

3. Squamous

4. Žljezdasto-skvamozni

5. Neklasifikovani rak

Patološka anatomija. Rak plaka je rijedak oblik raka; Predstavljen je ravnom formacijom nalik plaku, blago izdignutom iznad želučane sluznice, obično male veličine (do 2 cm u promjeru). Tumor se nalazi u mukoznoj membrani; potonji je mobilan; na presjeku su jasno vidljivi slojevi zida želuca. Obično se ne manifestira klinički, nikad se ne vidi radiografski, pa se rijetko dijagnosticira, uglavnom kao nalaz pri gastroskopskom pregledu. Histološki, tumor najčešće ima strukturu nediferenciranog karcinoma ili slabo diferenciranog adenokarcinoma i obično se nalazi u sluznici, a rjeđe urasta u submukozu.

Polipozni karcinom obično ima karakterističan izgled polipa na tankoj dršci, koji raste u lumen želuca, mekan na dodir i pokretljiv. Često se tumor razvija kao rezultat maligniteta adenomatoznog polipa, koji može biti rezultat daljnjeg rasta karcinoma sličnog plaku ako prevladava egzofitni obrazac rasta. Histološki, tumor najčešće ima strukturu pipilarnog adenokarcinoma.

Gljivični karcinom se razlikuje od polipoznog karcinoma po tome što raste na širokoj osnovi i izgleda kao karfiol. Tumor se najčešće nalazi na maloj zakrivljenosti u predjelu tijela želuca i stalno je ozlijeđen, pa se na njegovoj površini obično uočavaju erozije, krvarenja i žarišta nekroze prekrivena fibrinoznim plakom. Najčešće je to faza daljeg rasta polipoznog karcinoma. Histološki, tumor je tipa adenokarcinoma ili nediferenciranog karcinoma.

Ulcerisani karcinom je najčešći makroskopski oblik raka. Međutim, njegova geneza je drugačija, pa postoje 3 tipa: primarni ulcerozni, tanjirast i kronični ulkusni karcinom.

Primarni ulcerozni karcinom, kao što naziv govori, karakteriše ga činjenica da od samog početka njegovog nastanka, tj. iz stadijuma ravnog plaka, dolazi do ulceracije. U ovom slučaju tumor prolazi kroz 3 faze razvoja - stadijum kancerogene erozije, akutni ulkus i stadijum hroničnog kancerogenog ulkusa. Tipično, tumor manifestira simptome karakteristične za peptički ulkus, uglavnom u kasnijim fazama, kada ga je praktično nemoguće razlikovati od kroničnog čira na želucu koji je podvrgnut malignitetu. Histološki, posebno često ima strukturu nediferenciranog karcinoma.

Rak u obliku tanjira (rak-čir)- najčešći makroskopski oblik raka želuca. Tumor ima karakterističnu strukturu u obliku čvora koji strši u lumen želuca sa valjkastim podignutim rubovima i dnom koji tone u centru. Tipično, rak tanjira nastaje kao rezultat nekroze i ulceracije gljivičnog ili polipoznog karcinoma. Histološki je češće predstavljen adenokarcinomom, rjeđe nediferenciranim karcinomom.

Rak od kroničnih ulkusa (ulcer-karcinom) nastaje kao posljedica maligniteta kroničnog ulkusa. Tumor se nalazi na maloj krivini, tj. gdje se obično nalazi kronični čir, a sličan mu je i izgledom - predstavlja ga duboki defekt u zidu želuca čiji su rubovi guste, kalusne konzistencije i karakterističnih rubova - proksimalni je potkopan, a distalni rub je ravan. Tipično, tumor u obliku gustog bjelkasto-sivog tkiva raste u jednoj od ivica. U slučajevima uznapredovalog procesa moguće je samo mikroskopski razlikovati čir-karcinom od karcinoma u obliku tanjira, dok je kod malignog ulkusa moguće otkriti među tkivnim sudovima tumora sa sklerotiziranim zidovima, amputacijskim neuromama i masivnim poljima. ožiljno tkivo na mjestu mišićne obloge zida želuca. Histološki, ovaj oblik raka najčešće se konstruira kao adenokarcinom.

Difuzni karcinom je makroskopski oblik raka kojeg karakterizira izražen endofitski rast: tumor je predstavljen gustim bjelkasto-sivim tkivom koje urasta u zid želuca, potonji je obično zadebljan do nekoliko centimetara, gusti, slojevi se ne razlikuju; sluznica iznad tumora je oštro zaglađena, a lumen je ravnomjerno sužen. Želudac je naboran i zbijen, podsjeća na oblik futrole za pištolj. Difuzni karcinomi su često subtotalni ili totalni u distribuciji, a mikroskopski - nediferencirani sa sciroznim tipom rasta. Ponekad imaju strukturu mucinoznog adenokarcinoma (karcinom sluzokože). U pravilu, difuzni karcinom nastaje kao rezultat progresije karcinoma plaka, kada od samog početka prevladava endofitna priroda rasta tumora.

Infiltrativno-ulcerozni karcinom se odlikuje izraženim rastom zida želuca tumorom, s jedne strane, i brojnim erozijama ili ulkusima na površini sluzokože, s druge strane. Tumor se razvija kao rezultat progresije bilo difuznog karcinoma ili karcinoma u obliku tanjira i često je velike veličine - subtotalni ili totalni. Histološki pregled otkriva adenokarcinom ili nediferencirani karcinom.

Temeljna analiza svakog makroskopskog oblika karcinoma želuca i poređenje ovih oblika međusobno uvjerava da su oblici raka želuca istovremeno faze jednog tumorskog procesa, da se proces razvoja tumora odvija u fazama forme, tj. od kojih svaki nosi otisak prevlasti rasta tumora egzofitnog ili endofitnog karaktera. Ali ovi tumori, vidljivi okom, nastavak su rasta onih oblika raka koji su makroskopski slabo vidljivi ili češće uopće nisu vidljivi, tj. kontinuirani rast ranog raka želuca.

Rani karcinom želuca nije privremeni pojam, to je rak koji se nalazi u sluznici želuca, rjeđe u submukozi. Dakle, rani rak je površinski rak. Obično je male veličine, iako ponekad može doseći nekoliko centimetara, ali ne raste dublje od submukoze. Izolacija ovog oblika je važna sa kliničkog gledišta, jer ima dobru prognozu - skoro 100% petogodišnje preživljavanje nakon operacije, a metastaze se nalaze u ne više od 5% pacijenata.

Histološki tipovi karcinoma želuca(Pogledajte klasifikaciju SZO na stranici 431).

Metastaze. Rak želuca metastazira limfogenim, hematogenim i implantacijskim putevima.

Limfogeni put metastaza. Prve metastaze se obično javljaju u regionalnim limfnim čvorovima koji se nalaze na maloj i većoj krivini želuca. Posljedično, moguće su udaljene metastaze u limfnim čvorovima u limfnim čvorovima koji se nalaze u području hepatičnog hiluma, u para-aortalnim, ingvinalnim i mnogim drugim limfnim čvorovima. Međutim, pored ortogradnog, rak želuca može metastazirati retrogradnim limfogenim putem u oba jajnika (Kruckenbergove metastaze), u perirektalno tkivo (Schnitzlerove metastaze) i u lijevi supraklavikularni limfni čvor (Virchowova žlijezda).

Implantacijske metastaze. Karcinom želuca karakteriziraju metastaze u obliku karcinomatoze pleure, perikarda, dijafragme, peritoneuma i omentuma.

Hematogene metastaze. Rak želuca najčešće metastazira u jetru, rjeđe u pluća, mozak, kosti, bubrege, a još rjeđe u nadbubrežne žlijezde i gušteraču.

Komplikacije kod raka želuca može nastati zbog nekroze i upalnih procesa u samom tumoru. U ovim slučajevima je moguće perforacija zida, krvarenje, peritumorozni gastritis, želučana flegmona. Mnogo češće komplikacije nastaju zbog invazije tumora i metastaza u susjedna tkiva. Kada tumor izraste u glavu pankreasa ili hepatoduodenalni ligament, žutica, ascites, portalna hipertenzija. Kada se razvije klijanje poprečnog kolona ili mezenteričnog korijena mehanička opstrukcija crijeva. Kada tumor izraste u pilorični kanal, moguć je razvoj pilorična stenoza. Karcinomatoza pleure je komplikovana hemoragični pleuritis ili empijem pleure. Ali najčešće se kod raka želuca razvija kaheksija, uzrokovana gladovanjem pacijenata i teškom intoksikacijom.

Cecum je početni dio debelog crijeva, koji je vrećasta formacija koja se nalazi na dnu ileocekalne valvule.

Slobodna kupola cekuma okrenuta je ka pravcu karlice. Kod različitih osoba, dužina može varirati od 3 do 8 cm, širina od 4 do 7 cm. U pravilu je prekrivena peritoneumom sa svih strana, ali sa stražnje strane možda nema peritonealni pokrov. Rijetko ima mezenterij, što utiče na njegovu patološku pokretljivost.

Vermiformni dodatak je slijepo crijevo, koje se proteže od kupole cekuma. Dužina mu se kreće od 2 do 13 cm, a prečnik oko 3 - 4 mm. Proces se nalazi u desnoj ilijačnoj jami i povezuje se sa cekumom i terminalnim ileumom kroz mezenterij slijepog crijeva. Međutim, ova lokacija nije trajna; kod nekih ljudi slijepo crijevo može biti smješteno iza cekuma, prekriveno peritoneumom, ili u nedostatku serozne membrane, može ležati ekstraperitonealno. Slobodni kraj slijepog crijeva usmjeren je prema dolje i medijalno prema graničnoj liniji, spuštajući se u karlicu. Okružen sa svih strana trakama debelog crijeva. Njegova sluznica sadrži veliku količinu limfoidnog tkiva.

U nekim slučajevima, stražnji zid crijeva može biti prekriven fascijom debelog crijeva, pružajući čvrstu fiksaciju s retroperitonealnim tkivom i parijetalnom fascijom. Ova anatomija stvara poteškoće prilikom hirurških intervencija. Cekum je povezan s parijetalnim peritoneumom cekalnim naborima.

Na spoju cekuma i tankog crijeva nalazi se ileointestinalna papila, koja zajedno s mišićnim tkivom čini antirefluksni mehanizam, čiji je glavni zadatak spriječiti ulazak hrane u debelo crijevo natrag u tanko crijevo.

Funkcije

Zid crijeva ima istu strukturu kao i zidovi debelog crijeva. Sluzokoža ima manje nabore koji izgledaju kao zalisci i imaju mnogo mišićnih vlakana, kao i jedan nabor. Sluzokoža sadrži Lieberkühnove žlijezde, kao i peharaste ćelije.

Organ učestvuje u varenju. Njegova glavna funkcija je da apsorbuje tečnu komponentu himusa. Slijepo crijevo ima važnije funkcije: u njegovoj debljini nalazi se mnogo folikula koji štite tijelo od stranih agenasa.

Bolesti

Uprkos svojoj maloj veličini, ovaj organ je podložan ozbiljnim bolestima.

Upala

Upalu crijeva ili tiflitis prate slični simptomi kao i upala slijepog crijeva. Jedina razlika je u pojavi bola. Razvoj bolesti je olakšan dugotrajnom stagnacijom fecesa, što pogoduje razvoju crijevne flore. Patologija nastaje kada se infekcija umnožava tokom akutnih zaraznih bolesti. Postoji i mogućnost da se upala sa krvlju prenese na površinu cekuma iz susjednih organa. Upala se manifestira neko vrijeme nakon jela bolom u ilijačnoj regiji. Bol se pojačava tokom kretanja, uz produženi vertikalni ili horizontalni položaj, lokalizirajući se u lumbalnoj regiji. Pacijenti imaju simptome kao što su kruljenje u trbuhu, nadimanje, nadimanje, podrigivanje, mučnina, dijareja i smanjen apetit. Tokom egzacerbacije, pacijenti imaju otečen abdomen, prednji dio potrbušnice nije napet, cekum je bolan, zbijen, pokretljiv i otečen.

Liječenje tiflitisa je dva tipa: simptomatsko i etiološko. Ako pacijent ima infektivnu upalu, tada su indicirani antibakterijski agensi. Osim toga, pacijentu se propisuje stroga dijeta, masaža crijeva, lokalne termalne procedure, a u slučaju probavnih smetnji propisuju se enzimski preparati. Uz pravodobno liječenje, koje propisuje isključivo liječnik, prognoza je prilično povoljna.

Upala slijepog crijeva

Upalne bolesti uključuju upalu slijepog crijeva. Simptomi upale slijepog crijeva karakterizirani su bolom, koji je u početku lokaliziran u epigastričnoj regiji s daljnjim pomicanjem u desnu ilijačnu regiju. Postoji napetost mišića u desnom trbušnom zidu. Mučnina i povraćanje, promjene u stolici: također se primjećuju zatvor i proljev. Pacijenti se žale na povišenu temperaturu i opštu slabost.

Upala slijepog crijeva se liječi hirurški. Najvažnija stvar je pravovremena hospitalizacija pacijenta, jer se za nekoliko dana slijepo crijevo puni gnojem i može se razviti peritonitis.

Rak

Rak cekalnog crijeva čini 40% svih ostalih tumora crijeva. Opasnost od ove patologije je da se simptomi bolesti ne pojavljuju u ranim fazama. Prvi simptom obično je pojava krvi u stolici. To dovodi do anemije. Pojava krvi se također opaža iz različitih razloga, pa je pacijentima potreban dodatni pregled kako bi se utvrdila tačna dijagnoza. Test za otkrivanje karcinoma treba uraditi kod svih osoba sa anemijom ako nije utvrđen uzrok njenog nastanka.

U kasnijim stadijumima raka, pacijenti se žale na simptome kao što su bol u desnoj ilijačnoj regiji, nedostatak apetita i probavni poremećaji koji dovode do iscrpljenosti i gubitka težine. Kod metastaza u jetri javlja se opstruktivna žutica, kao i kaheksija i hepatohemalija.

Za maligne tumore cekuma potrebna je hirurška intervencija. Prije operacije, cekum se pažljivo pregleda kako bi se odredio obim hirurške intervencije. Tokom operacije uklanja se zahvaćeni dio crijeva. Općenito, operacija ne zahtijeva upotrebu kolostome. Ova potreba nastaje u ekstremnim situacijama, ako se operacija izvodi u kasnim stadijumima bolesti, praćene intenzivnim krvarenjima, kao i u slučaju crijevne opstrukcije ili perforacije crijeva. Tokom operacije uklanjaju se limfni čvorovi zahvaćeni tumorskim procesom i druga meka tkiva.

Nakon operacije, radi se zračenje ili kemoterapija kako bi se smanjila ponovna pojava patologije. Ako se iz određenih razloga ne može provesti radikalno liječenje, tada se propisuje kemoterapija kako bi se produžio život pacijenta i poboljšala njegova kvaliteta.

Adenokarcinom

Adenokarcinom u šupljini cekuma je najčešća patologija svih malignih intestinalnih formacija. U riziku su ljudi starosti 50-60 godina, ali se bolest može javiti i u mladoj dobi. Razvoj adenokarcinoma uzrokovan je sljedećim razlozima:

nedovoljan sadržaj biljnih proizvoda u prehrani s prevladavanjem brašna i masne hrane;
genetska predispozicija;
starija dob;
rad sa azbestom;
infekcija papiloma virusom;
uticaj hemijskih komponenti i lekova;
stres;
produženi zatvor;
polipi i kolitis cekuma, kronične fistule i tumori vilusa.

Adenokarcinom se može razviti u prisustvu više faktora odjednom.

Liječenje se provodi operacijom, kemoterapijom i zračenjem. Nakon radikalnog liječenja, životni vijek 70% pacijenata je 5 godina ili više. Opstanak zavisi od faze procesa.

Blastoma

Ovo je nediferencirani ili slabo diferencirani tumor maligne prirode embrionalnog porijekla. Blastoma se odlikuje prekomjernim i patološkim rastom tkiva koje se sastoji od deformiranih stanica koje su izgubile svoju prvobitnu funkciju. Čak i nakon što utjecaj određenih faktora na njih prestane, oni se i dalje razmnožavaju. Blastomi prodiru u tkiva, oštećujući žile hematopoetskog sistema, koji šire patološke ćelije po cijelom tijelu. Tako nastaje proces metastaziranja.

Glavnim uzrokom blastoma smatraju se poremećaji koji utiču na molekulu DNK u samom genu ćelije pod uticajem različitih kancerogena koji izazivaju genetske promene u vidu mutacija. Smatra se da je oko 75% malignih tumora uzrokovano hemikalijama iz okoliša. Oko 40% blastoma nastaje od proizvoda sagorevanja duvanskih proizvoda, 30% nastaje od hemijskih agenasa koji se nalaze u hrani i 10% od jedinjenja koja se koriste u nekim oblastima proizvodnje. Najopasniji su karcinogeni, koji se dijele na organske i neorganske kemikalije. Fizički karcinogeni uključuju radioaktivno zračenje hemikalija, rendgenske zrake i visoke doze ultraljubičastog zračenja.

Simptomi i liječenje karcinoma duodenuma

Rak dvanaesnika se smatra rijetkom bolešću gastrointestinalnog trakta. Ova bolest se podjednako često dijagnosticira kod oba spola starijih od 50 godina. Podrijetlo raka je teško identificirati u posljednjoj fazi, jer klijanje i širenje tumora na druge organe i sluzokože dovodi do stvaranja neoplazme koja se sastoji od istog tkiva.

Maligni tumor duodenuma češće se dijagnosticira kod osoba starijih od 50 godina.

1 Uzroci raka
2 Simptomi
3 Znaci peripapilarnog karcinoma
4 Dijagnostika
5 Tretman
- 5.1 Opcije hirurškog liječenja
- 5.2 Hemoterapija
6 Komplikacije
7 Metastaze
8 Prognoza
9 Prevencija bolesti

Uzroci onkologije

Virusi. Neki od njih su sposobni promijeniti ćelijski genom.
Karcinogeni. Postoje supstance koje mogu promijeniti ćelijsku DNK.
Loša prehrana. Konzumiranje prekuvane, masne, začinjene hrane u velikim količinama iritira sluznicu u želucu, što dovodi do stvaranja tumora.
rendgensko zračenje. Sposoban da mijenja ćelijsku strukturu.
Pušenje. Smole koje prodiru u organizam su jaki karcinogeni.
Smanjen imunitet. Ako su zaštitne funkcije organizma oslabljene, teško se odupire raznim bolestima. Ako je imuni sistem normalan, limfociti su u stanju da unište ćelije raka, sprečavajući ih da se dalje razmnožavaju.

Osim toga, postoji niz bolesti koje izazivaju nastanak malignih patoloških procesa u gastrointestinalnom traktu. Među njima:

čir na želucu;
erozivni procesi u želucu;
polipi (benigne izrasline mogu se razviti u maligni tumor);
benigni tumori duodenuma.

Povratak na sadržaj

Simptomi

Postoje simptomi koji mogu ukazivati na razvoj raka u ranoj fazi:

često povraćanje, žgaravica;
primjetan gubitak težine bez promjene prehrane;
smanjen tonus tijela;
blijeda koža;
težina u želucu, nedostatak apetita;
depresivna stanja;
poremećaji spavanja.

Navedeni znakovi ne potvrđuju uvijek da pacijent ima rak dvanaestopalačnog crijeva, ali je preporučljivo konzultirati se sa specijalistom i, ako je potrebno, podvrgnuti pregledu. Simptomi tumora raka u posljednjim stadijumima su:

ozbiljan gubitak težine;
anemija;
redovita jaka bol koja može zračiti u lumbalnu regiju;
pojava krvarenja u crijevima i želucu (stolica postaje crna, povraćanje postaje tamno);
slabost, primjetno bljedilo kože.

br plata	Glavne faze predavanja i njihov sadržaj	Ciljevi u nivoima apstrakcije	Vrsta predavanja, metode i načini aktiviranja studenata, oprema	Distribucija\|podjela\| vrijeme
	Pripremna faza Postavljanje obrazovnih ciljeva Osiguravanje pozitivnih \|pozitivnih \| motivacija Glavna faza Prezentacija nastavnog materijala, plan: 1. Benigni epitelni i neepitelni tumori želuca. 2. Maligni neepitelni tumori želuca 3. Prekancerozne bolesti želuca. 4. Patološke karakteristike karcinoma želuca. 5. Faze raka želuca 6. Kliničke manifestacije raka želuca 7. Dijagnoza raka želuca. 8. Liječenje raka želuca. 9. Dugoročni rezultati liječenja 10. Doprinosni faktori, prekancerozne bolesti debelog crijeva i rektuma. Primarna i sekundarna prevencija. 11. Patološke karakteristike. Faze kolorektalnog karcinoma. 12. Kliničke manifestacije. 13. Dijagnoza raka debelog crijeva i rektuma. 14. Liječenje raka debelog crijeva i rektuma. Završna faza Sažetak predavanja, opšti zaključci. Odgovori na moguća pitanja. Zadatak\|zadatak\| za samoobuku studenata.	a=I\| a=I\| a=I\| a=II\| \| a=II\| a=III\| a=III\| a=II a=II a=I\| \| a=I\| \| a=II\| a=III\| a=II\| \|	Oprema: dijaprojektor\|, slajdovi, rendgenski preglednik, radiografi\|rendgenski\| Tematsko predavanje. Metode aktivacije: dijapozitivi, tematski pacijenti, rendgenski snimci, analiza situacionih problema. Spisak referenci, pitanja. Zadatak\|zadatak\|.	5 min\| 5 min 5 min 5 min 5 min 5 min 10 min 5 min \| 10 min \| 5 min\| 5 min 5 min 5 min 5 min 5 min 5 min