22.03.2014

Osnova ovih preporuka su dokumenti međunarodnog sporazuma. S obzirom na to da je u ovim dokumentima većina principa hirurškog i konzervativnog liječenja opcija, autori su smatrali primjerenim dodatno ponuditi rusku verziju, koja se temelji na iskustvu Istraživačkog instituta za neurohirurgiju po imenu. N.N. Burdenko i Istraživački institut za hitnu medicinu po imenu. N.V. Sklifosovsky i uzima u obzir posebnosti organizacije medicinske njege u našoj zemlji.

1. Zbrinjavanje pacijenata sa teškom TBI

Svi regioni treba da imaju dobro organizovanu službu za negu neurotraume.

Služba neurotraumatološke zaštite za žrtve sa teškim i umjerene težine TBI bi trebao uključivati ​​neurohirurško odjeljenje, dežurnog traumatologa, dežurnog neurohirurga, trajno spremnu operacionu salu, opremljenu opremom i osobljem, jedinicu intenzivne njege i laboratorijsku službu, te svu opremu neophodnu za liječenje žrtava sa neurotrauma. Mogućnost obavljanja kompjuterizovanog tomografskog pregleda treba da bude osigurana u svakom trenutku. U teško dostupnim područjima gdje nema neurohirurga, lokalni hirurg mora biti u mogućnosti da izvrši detaljan neurološki pregled i primarne mjere posebne neurotraumatološke nege. On je dužan da izvrši operacije spasavanja meningealnih hematoma kod žrtava sa kliničkom slikom hernijacije moždanog stabla.

1.2. Pregled žrtava sa teškom TBI po prijemu u jedinicu intenzivne nege (opcije)

1.2.1. Prilikom prijema na jedinicu intenzivne nege morate:

• Pregled celog tela golog pacijenta, obraćanje pažnje na loš zadah, ogrebotine, modrice, deformitete zglobova, promene oblika grudnog koša i stomaka, curenje krvi i likvora iz ušiju i nosa, krvarenje iz mokraćne cevi i rektum.
• Rendgenski pregled lubanje u dvije projekcije, vratnog, torakalnog i lumbalnog dijela kičme, grudnog koša, karličnih kostiju i po potrebi kostiju gornjih i donjih ekstremiteta.
• Ultrazvučni pregled trbušne šupljine, retroperitonealnog prostora i grudnog koša (po potrebi laparocenteza)
• Studija koncentracije hemoglobina, broja eritrocita i leukocita, leukocitna formula, nivoi hematokrita, glukoze, uree, kreatinina, bilirubina u krvi, acidobaznog statusa (ABS), natrijuma i kalijuma u krvi. Provedite opći klinički test urina.
• Elektrokardiogram u tri standardna, aVR, aVL, aVF i šest grudnih elektroda.
• Testovi krvi i urina na sadržaj alkohola. Po potrebi, nakon konsultacije sa toksikologom, ispitati sadržaj barbiturata, fenotiazina, benzodiazepina, viših alkohola i opijata u biološkim podlogama.
• Pregled kod neurohirurga, hirurga, traumatologa.
• Ubuduće se najmanje jednom dnevno (češće po indikacijama) rade kliničke i biohemijske pretrage krvi, CBS, ispituju se koncentracije natrijuma i kalija u krvnoj plazmi. Opći test urina se pregleda jednom u 2 dana, češće ako postoje anamnestičke i kliničke indikacije.

1.2.2. Kompjuterska tomografija (CT) mozga

CT je obavezna metoda za pregled žrtava sa TBI. Relativne kontraindikacije za hitna istraživanja: nestabilna hemodinamika (sistolički krvni pritisak ispod 90 mm Hg, potreba za stalnom infuzijom vazopresora); neriješeni hemoragični ili traumatski šok.

Pomoću CT-a potrebno je utvrditi:

• Dostupnost patološki fokus(foci), njenu aktualnu lokaciju.
• Prisutnost hiperdenznih i hipodenznih zona u njemu, njihov broj, volumen svake vrste fokusa (hiper- i hipodenznih dijelova) i njihov ukupni volumen u kubnim centimetrima.
• Položaj srednjih struktura mozga i stepen (u milimetrima) njihovog pomaka (ako postoji).
• Stanje sistema mozga koji sadrži cerebrospinalnu tečnost - veličina i položaj komora, što ukazuje na cerebroventrikularne indekse, oblik komora, njihove deformacije itd.
• Stanje moždanih cisterni.
• Stanje brazdi i pukotina mozga.
• Lumen sub- i epiduralnog prostora (normalno nije određen).
• Stanje koštanih struktura svoda i baze lubanje (prisustvo pukotina, fraktura).
• Stanje i sadržaj paranazalnih sinusa nos
• Stanje mekih tkiva lobanje.

U nedostatku pozitivne dinamike, ponavlja se CT mozga nakon 12-24 sata. Ako se novi neurološki simptomi pojačaju i pojave, radi se hitno CT skeniranje. Svi CT pregledi moraju biti obavljeni na dva načina: koštani i mekotkivni. U slučaju kraniofacijalnog oštećenja i sumnje na likvoreju neophodan je CT glave u frontalnoj projekciji.

1.2.3. Pregled cerebrospinalne tečnosti

Za praćenje upalnih promjena u likvoru (sumnja na meningitis) potrebno je provesti dinamičku studiju sastava likvora. Lumbalna punkcija se radi u odsustvu simptoma dislokacije i očuvane prohodnosti likvorvodnih puteva kako bi se izbjegao razvoj i pojačavanje procesa hernijacije i dislokacije mozga.

1.2.4. Neurološki pregled

Stepen oštećenja svijesti kod žrtava određen je produkcijom govora, reakcijom na bol i otvaranjem očiju. Svaki od ovih indikatora se procjenjuje u bodovima na Glasgowskoj skali kome (GCS) nezavisno od druga dva. Zbir bodova određuje dubinu poremećaja svijesti - od 3 boda (duboka koma) do 15 (bistra svijest).

Moguće je procijeniti stepen oštećenja svijesti prema klasifikaciji Konovalova A.N. et al. (1)

Prema ovoj klasifikaciji, 15 bodova na GCS odgovara čistoj svijesti, 13-14 bodova – umjereni stupor, 11-12 bodova – duboki stupor, 9-10 bodova – stupor, 6-8 bodova – umjerena koma, 4-5 bodova – duboka koma, 3 boda – ekstremna koma (atonična).

Osim toga, procjenjuju se fokalni, okulomotorički, pupilarni i bulbarni poremećaji.

Pregled se mora ponoviti svaka 4 sata. Bolesnike koji su pijani treba pregledati svaka 2 sata. Ako kod pijanog pacijenta potraje depresija svijesti, potrebno je hitno uraditi CT mozga.

1.3. Primarna skrb za žrtve sa teškom TBI (opcije)

U pružanju prve pomoći unesrećenom, prioritet se daje mjerama koje imaju za cilj obnavljanje i održavanje vitalnih funkcija: disanje (vraćanje prohodnosti disajnih puteva, otklanjanje hipoventilacijskih poremećaja - hipoksemija, hiperkapnija) i cirkulacije krvi (eliminacija hipovolemije, hipotenzije i anemije).

1.3.1. Monitoring

Racionalna intenzivna njega treba da se zasniva na praćenju vitalnih funkcija. Treba tražiti neuromonitoring, praćenje cirkulacije, disanja i oksigenacije. Kontinuirano mjerenje je optimalno intrakranijalnog pritiska, kontrola oksigenacije mozga na ovaj ili onaj način (parainfracrvena cerebralna oksimetrija ili mjerenje zasićenja hemoglobina u jugularnoj bulbuli kroz retrogradno umetnutu kanilu), praćenje krvnog tlaka (po mogućnosti invazivno), pulsna oksimetrija, praćenje sadržaja ugljičnog dioksida u konačnom izdahu porcije vazduha i EKG.

Ako je moguće, ovo dijagnostički kompleks može se proširiti pomoću ultrazvučni pregled cerebralne žile, centralno praćenje venski pritisak i određivanje sadržaja gasova u arterijskoj i venskoj krvi.

1.3.2. Osiguravanje prohodnosti disajnih puteva.

Kod žrtve sa oštećenjem svijesti prema GCS od 8 bodova ili manje (koma), potrebno je izvršiti intubaciju traheje kako bi se osigurala normalna oksigenacija i eliminirala hiperkapnija. Svaka sumnja u potrebu intubacije tumači se kao indikacija za ovu manipulaciju. Intubacija se mora izvoditi bez ekstenzije vratne kičme: nazotrahealno ili orotrahealno uz održavanje osovine kičme. Ako je svijest depresivna do stupora i kome, provodi se pomoćna ili kontrolirana umjetna ventilacija pluća mješavinom kisika i zraka sa sadržajem kisika od najmanje 40-50%. Prilikom izvođenja mehaničke ventilacije, epizode asinhronije između pacijenta i respiratora, koje uzrokuju nagli porast intrakranijalnog tlaka, treba spriječiti odabirom načina ventilacije ili primjenom kratkodjelujućih mišićnih relaksansa i sedativa. Glavni ciljevi mehaničke ventilacije za TBI su održavanje normokapnije (pCO2 art – 36-40 mm Hg) i dovoljne cerebralne oksigenacije (zasićenost hemoglobina kisikom u krvi koja teče iz mozga iznosi najmanje 60%). Kako bi se spriječila cerebralna ishemija i hipoksija, sve manipulacije povezane s otvaranjem kruga ventilatora moraju biti praćene pre- i post-oksigenacijom sa 100% kisikom.

Prilikom izvođenja mehaničke ventilacije izbjegavaju se hiperventilacija i povezana hipokapnija. U nedostatku znakova intrakranijalna hipertenzija kod pacijenata sa teškom TBI treba izbegavati produženu hiperventilaciju PaCO2

Profilaktičku hiperventilaciju (PaCO2) također treba izbjegavati

U slučaju iznenadnog pogoršanja može se koristiti kratka hiperventilacija neurološki status ili duže vrijeme ako intrakranijalna hipertenzija perzistira uprkos primjeni sedacije, relaksacije, drenaže likvora iz ventrikula mozga i primjeni osmotskih diuretika. U slučaju upotrebe hiperventilacije sa PaCO2< 30 mmHg, следует использовать измерение насыщения крови кислородом в ярёмной вене, измерение артерио-венозной разницы по кислороду (опции).

1.3.3. Korekcija arterijske hipotenzije

Za korekciju poremećaja cerebralne perfuzije važno je održavati cerebralni perfuzijski pritisak na nivou od najmanje 70 mmHg. Art. U svim fazama zbrinjavanja (na mjestu incidenta, tokom transporta i u bolničkom okruženju), potrebno je odmah i temeljito spriječiti ili otkloniti arterijska hipotenzija(sistolni krvni pritisak

Praćenje intrakranijalnog pritiska (ICP) je indicirano kod pacijenata sa teškom TBI (3-8 bodova na Glasgow skali kome) i patologijom na CT (hematom, kontuzija, edem, kompresija bazalnih cisterni). Praćenje ICP-a je preporučljivo kod pacijenata sa teškom TBI, a CT je normalan u prisustvu najmanje dva sledeće znakove: starost preko 40 godina, prisustvo unilateralne ili bilateralne decerebracije, sistolni krvni pritisak< 90 mm Hg.

Praćenje ICP-a općenito nije indicirano kod pacijenata sa blagom do umjerenom TBI.

Trenutno je mjerenje ventrikularnog pritiska najprecizniji, najjeftiniji i najpouzdaniji način za praćenje ICP-a. Ova tehnika vam također omogućava dreniranje cerebrospinalne tekućine u terapeutske svrhe.

1.3.6. Indikacije za korekciju intrakranijalnog pritiska

Korekcija intrakranijalnog pritiska treba započeti kada se prekorači prag od 20-25 mm Hg. (preporuke).

Tumačenje i korekcija ICP-a u odnosu na bilo koji granična vrijednost treba često potvrđivati klinički pregledi i podatke o cerebralnom perfuzijskom pritisku (CPP) (opciono).

1.3.7. Liječenje intrakranijalne hipertenzije (opcije)

Uobičajene komponente intenzivne njege usmjerene na prevenciju i upravljanje intrakranijalnom hipertenzijom uključuju: podizanje glave; otklanjanje uzroka koji krše venska drenaža iz kranijalne šupljine; borba protiv hipertermije; otklanjanje motoričke agitacije, napadaja uz pomoć sedativa i/ili mišićnih relaksansa; održavanje adekvatne oksigenacije; eliminacija hiperkapnije; održavanje CPP od najmanje 70 mmHg. Prilikom mjerenja ICP-a pomoću ventrikularnog katetera, najjednostavniji način smanjenja intrakranijalnog tlaka je povlačenje ventrikularne cerebrospinalne tekućine. Ako nije moguće normalizirati ICP, indikovano je ponavljanje CT skeniranja. Ako CT ne otkrije indikacije za hirurška intervencija a intrakranijalna hipertenzija perzistira, indikovana je primjena umjerene hiperventilacije (PaCO2 = 30–35 mmHg), a ako je neefikasna, bolus ponovno uvođenje manitol u dozi od 0,25-1,0 g/kg, ako osmolarnost ne prelazi 320 mOsm/l. Ako preduzete mjere ne dovedu do normalizacije ICP-a, potrebno je ponoviti CT ili MRI. Ako se isključi kirurška situacija i perzistentna intrakranijalna hipertenzija, koriste se agresivnije metode - terapijska barbiturna anestezija, duboka hiperventilacija, umjerena hipotermija pod kontrolom zasićenja kisikom u jugularnoj veni i arteriovenske razlike kisika.

Treba naglasiti da je povećanje agresivnosti mjera liječenja uvijek povezano s povećanjem rizika moguće komplikacije. Prilikom prelaska na agresivniju fazu borbe protiv intrakranijalne hipertenzije, kontrolni CT omogućava dijagnosticiranje mogućeg stvaranja odgođenih intrakranijalnih hematoma, okluzivnog hidrocefalusa itd., te istovremeno poduzimanje potrebne kirurške intervencije.

1.3.8. Manitol u liječenju teške TBI

Manitol je efikasan u kontroli povišenog ICP-a. Doziranje varira između 0,25-1,0 g/kg. (preporuke).

Preporučljivo je koristiti manitol prije početka praćenja ICP-a ako postoje znaci transtentorijalne hernije ili pogoršanja neurološkog statusa koji nisu povezani s utjecajem ekstrakranijalnih faktora. Izbjeći zatajenje bubrega Osmolarnost plazme treba održavati ispod 320 mOsm/L. Normovolemiju treba održavati adekvatnom nadoknadom izgubljene tečnosti, a preporučljivo je kateterizirati mjehur. Intermitentna bolusna primena manitola može biti efikasnija od kontinuirane infuzije (opciono).

1.3.9. Upotreba barbiturata u liječenju intrakranijalne hipertenzije

Terapeutska anestezija visokim dozama barbiturata može se primijeniti kod žrtava s teškom TBI sa stabilnom hemodinamikom i prisutnošću intrakranijalne hipertenzije otporne na primjenu najagresivnije konzervativne i kirurške metode liječenja (preporuke).

Prilikom izvođenja terapijske barbiturne anestezije preporučljivo je kontrolirati arteriovensku razliku u kisiku, jer postoji opasnost od razvoja oligemične cerebralne hipoksije (opcije)

Uzimane doze uključuju početnu dozu od 10 mg/kg/sat, nakon čega slijede 3 doze od 5 mcg/kg/sat, nakon čega slijedi održavanje postignute koncentracije primjenom doze od 1 mg/kg/sat pomoću automatskog perfuzera.

1.3.10. Uloga glukokortikoida u liječenju teške TBI (standard)

Studije klase I i II su pokazale da se upotreba glukokortikoida ne preporučuje za smanjenje ICP-a i poboljšanje ishoda kod pacijenata sa teškom TBI.

1.3.11. Septičke komplikacije i ishrana pacijenata sa teškom TBI

Zbog poremećaja mehanizama kašlja i protoka sluzi iz usne šupljine u dušnik, kod pacijenata na neurokritičnoj njezi razvija se upala pluća. Za prevenciju plućnih poremećaja od suštinske je važnosti da se intubacijom obezbedi prohodnost traheobronhalnog stabla. Ako se mehanička ventilacija nastavi duže od 5 dana, neophodna je traheostomija. Efikasno sredstvo za prevenciju pneumonije je upotreba specijalnih traheostomskih cijevi sa mogućnošću supra-manžetne aspiracije.

Osnova za liječenje pneumonije je racionalna antibakterijska terapija uz obaveznu rotaciju antibiotika na osnovu rezultata mikrobiološkog praćenja određene jedinice intenzivne njege. Nekontrolisana upotreba antibiotika “širokog spektra” je neprihvatljiva. Taktika eskalacijske i deeskalacijske terapije odabire se na temelju početne težine gnojno-septičkih komplikacija.

Liječenje posttraumatskog meningitisa temelji se na intratekalnoj primjeni vitalni znaci moderni antimikrobni agensi odobreni za endolumbalnu primjenu (na primjer, vankomicin).

Pacijenti treba da počnu sa ishranom najkasnije 72 sata nakon povrede, postepeno povećavajući njen volumen, a do kraja prve nedelje obezbediti 100% kalorijskih potreba na osnovu procene bazalnog metabolizma kod pacijenata pod uticajem mišićnih relaksansa. , i 140% u ostalima. Ishrana se može obezbediti enteralno ili parenteralno, a hranljiva mešavina treba da sadrži najmanje 15% kalorija u kalorijama do 7 dana nakon povrede (preporuke).

Povoljno je ugraditi tanko crijevo kroz gastrojejunostomiju kako bi se spriječila gastrična kongestija i olakšala njega. Prednosti enteralne prehrane u odnosu na parenteralnu su: manji rizik od hiperglikemije, manji rizik od infekcije i niža cijena (opcije).

1.3.12. Uloga antikonvulzivne preventivne terapije

Postoje rane (prvih 7 dana) i kasne (više od 1 sedmice) posttraumatske epilepsije.

U akutnom periodu TBI preporučuje se prepisivanje antikonvulziva (fenitoin i karbamazepin) kod žrtava sa visokim rizikom od razvoja ranih napadaja. Faktori rizika uključuju: prisustvo kortikalnih kontuzionih lezija, depresivne frakture lobanje, intrakranijalni hematomi, penetrirajuće ozljede glave, razvoj konvulzivnog napadaja u prva 24 sata nakon ozljede (opcije).

Međutim, na osnovu studija klase I, dokazano je da profilaktička upotreba fentoina, karbamazepina, fenobarbitala ili valproata nije efikasna u prevenciji kasne posttraumatske epilepsije (standard).

Osnovne odredbe:

• Mišićni relaksanti nisu klasifikovani kao antikonvulzivi. Zaustavljaju samo mišićnu komponentu napadaja i koriste se privremeno ako je potrebno uskladiti pacijenta sa respiratorom.
• Konvulzije se moraju zaustaviti, i što prije to bolje. Stoga, ako je monoterapija neučinkovita, potrebno je koristiti kombinaciju antikonvulziva.
• Zaustavljanje napadaja treba započeti lijekovima za intravensku primjenu. Ako intravenski oblik lijeka nije dostupan, mora se primijeniti kroz želučanu sondu.

Lorazepam (Merlit, Lorafen) je benzodiazepin. Lorazepam je najbolji antikonvulzivni lijek. U Rusiji postoji samo usmeni oblik. Lijek se primjenjuje oralno u dozi od 0,07 mg/kg 2 puta dnevno. Obično efekat traje oko 12 sati.

Diazepam je lijek drugog izbora (kod nas je lijek prve linije za intravensku primjenu). 0,15-0,4 mg/kg se daje intravenozno brzinom od 2,5 mg/min. Ako je potrebno, lijek se može ponovo uvesti nakon 10-20 minuta. Moguća je i primena diazepama kap po kap - 0,1-0,2 mg/kg-sat.

Midazolam (dormicum) zamjenjuje diazepam, jer ima skoro ista svojstva i primjenjuje se u istim dozama (0,2-0,4 mg/kg).

Valproična kiselina (Depakin) je lijek treće linije izbora za oralnu primjenu i lijek druge linije za intravensku primjenu. Primjenjuje se intravenozno tijekom 3-5 minuta u dozi od 6-7 mg/kg, nakon čega slijedi stalna infuzija brzinom od 1 mg/kg/sat. Oralna doza je ekvivalentna intravenskoj dozi.

Fenitoin (difenin) je lek četvrtog izbora. Fenitoin se primjenjuje kroz nazogastričnu sondu u dozi do 20 mg/kg.

Karbamazepin (finlepsin, tegretol) je široko korišteni antikonvulzant sljedećeg izbora. Uobičajene doze lijeka su 800-1200 mg/dan, podijeljene u 3-4 doze.

Tiopental je lijek treće linije izbora za intravensku primjenu u našoj zemlji nakon benzodiazepina i depakina. 250-350 mg lijeka se primjenjuje intravenozno tokom 20 sekundi, zatim brzinom od 5-8 mg/kg/h.

Fenobarbital (luminal) se koristi enteralno u dozi od 2-10 mg/kg/dan.

2. Preporuke za hirurško liječenje traumatske ozljede mozga (opcije)

2.1. Hirurško liječenje akutnih epiduralnih hematoma

– Epiduralni hematom veći od 30 cm3 zahteva hiruršku intervenciju, bez obzira na stepen depresije svesti prema Glasgowskoj skali kome

– Epiduralni hematom zapremine manje od 30 cm3, debljine manje od 15 mm, sa pomakom srednjih struktura manjim od 5 mm kod pacijenata sa Glasgowskom skalom kome većom od 8 poena i odsustvom fokalnih neuroloških simptomi mogu biti podložni konzervativnom liječenju (uz pažljiv neurološki nadzor u neurohirurškoj bolnici).

Vrijeme i metode rada

– Pacijenti u komi (manje od 9 bodova na GCS) sa akutnim epiduralnim hematomom uz prisustvo anizokorije indikovani su za hitnu hiruršku intervenciju.

– Ne postoji konsenzus oko hirurških metoda, ali se smatra da kraniotomija omogućava potpuniju evakuaciju hematoma

2.2. Hirurško liječenje akutnih subduralnih hematoma

– U slučaju akutnog subduralnog hematoma debljine >10 mm ili pomaka struktura srednje linije >5 mm, potrebno je hirurško uklanjanje hematoma, bez obzira na stanje pacijenta po Glasgow skali kome.

– Svim pacijentima u komi sa akutnim subduralnim hematomom treba pratiti ICP.

– Hirurška intervencija je indicirana i za pacijente u komi sa subduralnim hematomom debljine manje od 10 mm i pomakom struktura srednje linije manjim od 5 mm, ako postoji: smanjenje GCS-a za 2 boda ili više od trenutka ozljede na prijem na kliniku, asimetrija zjenica ili odsustvo fotoreakcije i midrijaze, povećan ICP> 20 mm.hg

Vrijeme i metode operacije

– Kod pacijenata sa akutnim subduralnim hematomom, ako postoje indikacije za operaciju, treba hitno uraditi operaciju.

– Kod komatoznih pacijenata akutni subduralni hematom se uklanja kraniotomijom uz očuvanje ili uklanjanje koštanog režnja i plastične operacije dura mater.

2.3. Hirurško liječenje kontuzija mozga

– Za kontuzije mozga koje uzrokuju progresivno pogoršanje neurološkog statusa, perzistentnu intrakranijalnu hipertenziju refraktornu na konzervativno liječenje ili znakove masovnog efekta na CT, potrebno je kirurško liječenje.

– Indikacije za njega se utvrđuju i za pacijente u komi sa žarištima kontuzija u frontalnom i temporalnom režnju zapremine veće od 20 cm3, ako je pomak srednjih struktura >5 mm i/ili postoje znaci kompresije cisterni na CT-u, kao i ako zapremina žarišta kontuzije prelazi 50 cm3.

Vrijeme i metode rada

– Kraniotomija za uklanjanje gnječenih lezija koje izazivaju prijeteći masovni efekat ima iste indikacije za hitne slučajeve kao i uklanjanje intrakranijalnih hematoma.

– Bifrontalna dekompresivna kranijektomija u prvih 48 sati nakon ozljede je tretman izbora za pacijente s difuznim cerebralnim edemom i intrakranijalnom hipertenzijom refraktornim na konzervativno liječenje.

Dekompresivne operacije

– Dekompresivne operacije, uključujući infratemporalnu dekompresiju, temporalnu lobektomiju, hemikraniektomiju, mogu biti indicirane za upornu intrakranijalnu hipertenziju i difuzno oštećenje parenhima kod pacijenata s kliničkim i CT znakovima tentorijalne hernije.

2.4. Konzervativno liječenje kontuzija mozga

– Pacijenti sa žarištima nagnječenja mozga bez znakova neurološkog pogoršanja, kao i sa kontrolisanim ICP-om i blagim efektom mase na CT-u, mogu se liječiti konzervativno, uz kontrolu monitora i dinamičku CT.

2.5. Indikacije za operacije na stražnjoj lobanjskoj jami

– Apsolutne indikacije za hirurško lečenje povreda zadnje lobanjske jame su epiduralni hematomi preko 25 cm3, bočne povrede malog mozga preko 20 cm3, okluzivni hidrocefalus, lateralna dislokacija IV ventrikula.

– Konzervativno liječenje kod pacijenata sa oštećenjem PCF struktura može se provoditi s epiduralnim hematomima volumena manjim od 10 cm3, bočnim ozljedama malog mozga manjim od 10 cm3, te odsustvom pomaka IV ventrikula i simptoma moždanog stabla

– Taktika čekanja kod pacijenata sa oštećenjem struktura PCF moguća je kod epiduralnih hematoma zapremine 10-20 cm3, cerebelarne povrede 10-20 cm3 sa bočnom lokacijom. Prilikom određivanja taktike liječenja potrebno je uzeti u obzir nivo svijesti, stanje fundusa i podatke iz akustičnih evociranih potencijala moždanog debla. Takvi pacijenti zahtijevaju dinamičke CT studije, s obzirom na rizik od odgođenih hematoma, brzog razvoja okluzije cerebrospinalne tekućine i dekompenzacije pacijenta.

2.6. Hirurško liječenje depresivnih fraktura lubanje

– Za otvorene depresivne frakture lobanje veće od debljine kosti neophodna je hirurška intervencija kako bi se spriječila infekcija.

– Bolesnici s otvorenim depresivnim prijelomom lubanje mogu se liječiti konzervativno ako nema znakova oštećenja dura mater, značajnog intrakranijalnog hematoma, depresije veće od 1 cm, zahvaćenosti zračnih sinusa, kozmetičkog defekta, infekcije rane, pneumocefalusa, teške rane kontaminacije.

– Konzervativno liječenje zatvorenog depresivnog prijeloma odlučuje se u svakom slučaju pojedinačno.

Vrijeme i metode operacija depresivnih prijeloma

– Uklanjanje depresije i hirurško liječenje rane su glavni elementi operacije.

– U nedostatku infekcije rane moguće je primarno koštano presađivanje.

– Liječenje otvorenih depresivnih fraktura treba uključivati ​​antibiotike.

Klinika. Postoje zatvorene i otvorene traumatske ozljede mozga. Kod zatvorene kraniocerebralne ozljede nema narušavanja integriteta vlasišta ili ima rana mekog tkiva bez oštećenja aponeuroze, odnosno prijeloma kostiju kalvarija bez oštećenja aponeuroze i mekih tkiva.

Povrede praćene povredama mekih tkiva glave i aponeuroze, prelomi baze lobanje, praćene curenjem tečnosti ili krvarenjem (iz uha, nosa) klasifikuju se kao otvorena kraniocerebralna trauma. Otvorene kraniocerebralne ozljede bez oštećenja dura mater smatraju se nepenetrirajućim, a ako je narušen njen integritet, smatraju se penetrirajućim.

Na osnovu težine, traumatska ozljeda mozga dijeli se na tri stepena: lakši - potres mozga, kontuzija mozga blagi stepen; umjerena težina - umjerena kontuzija mozga; teška - teška kontuzija mozga i kompresija mozga.

Postoji šest kliničkih oblika traumatske ozljede mozga: potres mozga, lakša kontuzija mozga, umjerena kontuzija mozga, teška kontuzija mozga (pritisak mozga na pozadini kontuzije, kompresija mozga bez prateće kontuzije.

Potres mozga - uticaj mehaničke energije tokom potresa mozga pokriva mozak u celini, u procesu pokretanja mozga u snagu anatomske karakteristike Hipotalamusna regija je najranjivija. Otuda i raznovrsnost autonomnih simptoma kod potresa mozga. Karakterističan je kratkotrajni gubitak svijesti, koji traje od nekoliko sekundi do nekoliko minuta. Postoji retrogradna amnezija za događaje koji prethode traumi, povraćanje. Nakon što se pacijent osvijesti, tipične tegobe su opšta slabost, glavobolja, vrtoglavica, tinitus, crvenilo lica, znojenje i drugi vegetativni simptomi. Mogu se javiti pritužbe na bol pri pomicanju očnih jabučica, poremećaj čitanja, poremećaj sna, nesiguran hod itd. Objektivnim neurološkim pregledom može se otkriti blaga asimetrija tetivnih i kožnih refleksa, manji nistagmus, fenomen meningizma – sve to, kao npr. pravilo, nestaje do kraja prve sedmice. Pritisak likvora i njegov sastav su nepromijenjeni, integritet kostiju lubanje nije narušen.

Kontuzija mozga se razlikuje od potresa po promjenama u fizičko-hemijskim svojstvima moždanog tkiva, funkcionalnom stanju neuronskih membrana i oticanju sinapsi, što dovodi do prekida komunikacije između pojedinih grupa neurona. Zbog promjena u vaskularnom tonusu, plazma prodire u međućelijske prostore. To dovodi do razvoja edema-oticanja mozga, a u slučaju prodiranja eritrocita (eritrodijapedeza) - ekstravazacije. Brojna mala krvarenja često su jedini morfološki znak kontuzije mozga.

Blaga kontuzija mozga - karakteriše se gubitkom svesti u trajanju od nekoliko minuta do 1 sat.Po povratku svesti tipične tegobe su glavobolja, mučnina, vrtoglavica itd. Ponavljano povraćanje, retrogradna amnezija, ponekad bradikardija ili tahikardija, uočava se arterijska hipertenzija -zia . Tjelesna temperatura i disanje nisu promijenjeni. Ni-stagmus, blaga anizokorija, anizorefleksija, meningealni simptomi koji nestaju do kraja 2-3 sedmice nakon ozljede. Pritisak i sastav cerebrospinalne tečnosti mogu biti promenjeni. Mogući su prijelomi kostiju svoda i baze lubanje.

U slučaju umjerene kontuzije mozga, trajanje gubitka svijesti nakon ozljede kreće se od nekoliko desetina minuta do 4-6 sati. glavobolja, retrogradna i anterogradna amnezija, ponovljeno povraćanje. Postoje bradikardija (40-50 u minuti), tahikardija (do 120 u minuti), arterijska hipertenzija (do 180 mm Hg), tahipneja, mala temperatura. Nistagmus, meningealni simptomi, zjenica, okulomotorni poremećaji, pareze udova, senzorni poremećaji, poremećaji govora itd. Fokalni neurološki simptomi mogu trajati 3-5 sedmica ili više. Pritisak cerebrospinalne tečnosti se povećava na 250-300 mm vode. Art. Otkrivaju se frakture kostiju svoda i baze lubanje i subarahnoidalno krvarenje.

Teška kontuzija mozga - trajanje gubitka svijesti nakon ozljede je od nekoliko sati do nekoliko sedmica, postoji motorna agitacija. Teški poremećaji vitalnih funkcija: bradikardija (do 40 otkucaja u minuti), tahikardija (preko 120 otkucaja u minuti), aritmija, arterijska hipertenzija (preko 180 mm Hg), tahipneja, bradipneja, hipertermija. Fokalni neurološki simptomi: pareza pogleda, plutajući pokreti očnih jabučica, višestruki spontani nistagmus, disfagija, bilateralna mioza ili midrijaza, divergentni strabizam, promjene u mišićnom tonusu, decerebracijska rigidnost, arefleksija, patološki refleksi stopala, simptomi oralnog automatizma (parza paralize) udovi, konvulzivni napadi. Simptomi regresiraju vrlo sporo, a potom i teški rezidualni efekti iz motoričkog sistema i mentalne sfere. Pritisak cerebrospinalne tekućine je naglo povećan (do 400 mm vodenog stupca). Karakteriziraju ga prijelomi kostiju svoda i baze lubanje, masivna subarahnoidna krvarenja.

Kompresija mozga - opaža se u prisustvu intrakranijalnog hematoma (epiduralnog, subduralnog, intracerebralnog), jakog edema-oticanja mozga, žarišta njegovog omekšavanja, depresivnih fraktura kostiju lubanje, subduralnih hidroma, pneumocefalusa. Povećanu kompresiju mozga karakterizira period zamišljenog blagostanja. Posle povrede u ovakvim slučajevima, neko vreme, računato u minutima, a češće u satima, opšte stanje pacijenta je zadovoljavajuće. Zatim se javlja glavobolja, pojačanog intenziteta, povraćanje i moguće psihomotorna agitacija. Pojavljuje se patološka pospanost i povećava se bradikardija. Tetivni i periostalni refleksi postaju neujednačeni ili se smanjuju. Moguće je povećanje hemipareze, pojava anizokorije i fokalnih epileptičkih napadaja. Sa sve većom kompresijom mozga razvija se soporozno, au težim slučajevima stanje kome. Bradikardija prelazi u tahikardiju, krvni pritisak raste. Disanje postaje promuklo, stertorozno ili Cheya-Stokesovog tipa, lice postaje ljubičasto-plavo, a srčana aktivnost prestaje nakon kratkotrajnog povećanja.

Slična klinička slika razvija se i kod supratentorijalnih hematoma, kompliciranih edemom-oticanjem mozga, što dovodi do kompresije oralnih dijelova moždanog debla, hipokampusa i štipanja u foramenu malog mozga, a zatim u magnum okcipitalnom. To je direktan uzrok smrti pacijenata.

Najopasniji su epiduralni i subduralni hematomi, rjeđe - subarahnoidalna krvarenja. Epiduralni hematom je nakupljanje krvi između dura mater i kostiju lubanje. Obično se javlja kada su oštećene meningealne arterije, rjeđe - kada su oštećene vene vanjske površine dura mater, kao i sinusi ili vene koje vode do njih. Najčešće, epiduralni hematom nastaje kada je oštećen integritet srednje meningealne arterije ili njenih grana. Oštećenje arterije često je u kombinaciji s prijelomom, napuknućem temporalne ili parijetalne kosti. Takve pukotine se često ne otkrivaju na kraniogramima. U pravilu, epiduralni hematom nastaje na mjestu oštećenja lubanje, rjeđe u predjelu suprotnom od njega (zbog kontra-udara).

Krvarenje iz oštećene arterije traje nekoliko sati i dovodi do stvaranja epiduralnog hematoma koji zahvata temporalni, parijetalni i frontalni dio. Odstranjujući dura mater od kosti, ona postepeno komprimira mozak.

Prvi znaci kompresije mozga pojavljuju se nekoliko sati (3-24) nakon ozljede. Karakteristično je prisustvo svjetlosnog jaza s naknadnim razvojem patološke pospanosti, stupora ili kome i simptomima fokalnog oštećenja mozga (hemipareza, proširena zjenica na strani hematoma).

Obično se klinička slika kompresije javlja u pozadini potresa mozga ili modrice, što često otežava njegovo pravovremeno prepoznavanje.

Subduralni hematom je nakupljanje krvi ispod dura mater u subduralnom prostoru. Najčešće se nalazi na konveksnoj površini moždanih hemisfera, ponekad zauzima značajno područje. Njegovi simptomi se razvijaju relativno brzo: jaka glavobolja, psihomotorna agitacija, patološka pospanost, stupor, koma. Koža lica i vidljive sluzokože su hiperemične, puls je spor ili ubrzan. Disanje se menja. Temperatura raste. Relativno brzo se javljaju znaci intrakranijalne hipertenzije, dislokacije moždanih područja i sindrom sekundarnog stabla, što se manifestira poremećajem vitalnih funkcija. Simptomi fokalnog oštećenja mozga su blagi ili potpuno odsutni. Mogu se otkriti simptomi menopauze. U cerebrospinalnoj tečnosti postoji primesa krvi.

Subarahnoidalno krvarenje je nakupljanje krvi u subarahnoidnom prostoru mozga. Karakteriziraju ga jake glavobolje, prisustvo izraženih membranskih simptoma, obilna krv u likvoru i povišena temperatura. Fokalni simptomi su odsutni ili su blagi. Moguća psihomotorna agitacija. Svest se može sačuvati. Ali kod masivnih krvarenja, uočava se povećanje intrakranijalne hiperteizije s kasnijim razvojem sindroma dislokacije.

Za objektivnu procjenu težine traumatske ozljede mozga u akutnom razdoblju potrebno je uzeti u obzir stanje svijesti, vitalne funkcije i težinu žarišnih neuroloških simptoma.

Postoji pet nivoa stanja pacijenata sa traumatskom ozljedom mozga: zadovoljavajuće, srednje teško, teško, izuzetno teško, terminalno.

Zadovoljavajuće stanje: bistra svijest, odsustvo smetnji u vitalnim funkcijama, odsustvo ili mala težina žarišnih neuroloških simptoma.

Stanje umjerene težine: bistra svijest, umjereni stupor, odsustvo poremećaja vitalnih funkcija (može biti bradikardija), prisustvo fokalnih neuroloških simptoma (oštećenje određenih kranijalni nervi, senzorna ili motorna afazija, spontani nistagmus, mono- i hemipareza itd.). U obzir se uzima i jačina glavobolje.

Teško stanje: duboki stupor, stupor; poremećaj vitalnih funkcija, prisustvo fokalnih neuroloških simptoma (anizokorija, usporena reakcija zjenica na svjetlost, ograničenje pogleda prema gore, hemipareza, hemiplegija, epileptički napadi, disocijacija meningealnih simptoma duž tjelesne osi itd.).

Izuzetno ozbiljno stanje: umjerena ili duboka koma, teški poremećaji vitalnih funkcija, teški fokalni neurološki simptomi (pareza pogleda prema gore, teška anizokorija, divergentni strabizam po vertikalnoj i horizontalnoj osi, tonički spontani nistagmus, oštro slabljenje reakcije zjenica, rigidnost decerebracije, hemipareza, tetrapareza, paraliza, itd.).

Terminalno stanje: ekstremna koma, kritično kršenje vitalnih funkcija, opći cerebralni simptomi i simptomi moždanog stabla prevladavaju nad hemisfernim i kraniobazalnim.

Pružanje pomoći. Prije svega, treba riješiti pitanje: da li je žrtvi potrebna hitna neurohirurška pomoć ili se možemo ograničiti na konzervativno liječenje.

Potreba za hitnom njegom javlja se s rastućim intrakranijalnim hematomom i depresivnim prijelomom lubanje, komprimirajući mozak i prijeteći razvojem fenomena dislokacije. Ako nema indikacija za hitno kirurško liječenje, tada se provodi konzervativno liječenje. U slučaju potresa mozga, mjere liječenja trebaju biti usmjerene na obnavljanje funkcionalne aktivnosti uključenih struktura. Uključuju: striktno mirovanje u krevetu tokom nekoliko dana (do nedelju dana), antihistaminike (difenhidramin, pipolfen, fenkarol, suprastin), sedative (tinktura valerijane, božura, matičnjaka, bromidi), sredstva za smirenje (diazepam, oksazepam, rudotel, sibazon, itd.), antiholinergici (belataminal, belloid, platifilin, antispazmodici, itd.) u normalnim dozama.

U slučaju izraženih neurovegetativnih reakcija, aminofilin se primjenjuje intravenozno radi poboljšanja mikrocirkulacije.

Zbog razvoja umjerene intrakranijalne hipertenzije tokom potresa mozga indicirani su dehidrirajući agensi, uglavnom saluretici (dijakarb, furosemid, dihlorotiazid, etakrinska kiselina), koji se uzimaju ujutro 4-5 dana uz praćenje sadržaja kalija u krvi - propisano po potrebi Kalijum orotat, panangin.

Kod poremećaja sna propisuju se tablete za spavanje (metakvalon, nitrazepam, noksiron), za astenije lijekovi koji stimulišu centralni nervni sistem (kofein 2 ml 10% rastvora intramuskularno 2-3 puta dnevno, acefen 0,1 g, sidnokarb 0,0 g oralno 2 puta dnevno - ujutro i uveče). Ubuduće se propisuju nootropni lijekovi (piracetam, piriditol, aminalon, itd.) za sprječavanje traumatske bolesti mozga.

Pacijent treba da ostane u bolnici 7-10 dana. U slučaju kontuzije mozga, terapijske mjere trebaju biti usmjerene prvenstveno na obnavljanje moždane mikrocirkulacije, što se postiže poboljšanjem reoloških svojstava krvi (smanjenje agregacijskog kapaciteta oblikovani elementi, povećanje fluidnosti krvi, itd.) Da bi se to postiglo, intravenozno se daju reopoliglucin, Cavinton, ksantinol nikotinat, trental, 5% rastvor albumina pod kontrolom hematokritnih indikatora.

Da biste poboljšali opskrbu mozga energijom, koristite glukozu kao dio mješavine glukoza-kalijum-inzulin (količina primijenjene glukoze ne smije prelaziti 0,5 g/kg), insulin - 10 jedinica na svakih 200 ml 20% rastvora glukoze u kombinacija sa terapijom kiseonikom. Obnavljanje funkcije krvno-moždane barijere olakšavaju derivati ​​purina (teofilin, aminofilin, ksantinol nikotinat itd.), Izohinolin (papaverin, nikošpan). Uz povećanu vaskularnu permeabilnost, 10 ml 5% otopine askorbinske kiseline primjenjuje se intravenski tijekom 1-2 tjedna.

Indikovana je preventivna desenzibilizujuća terapija (difenhidramin, pipolfen, suprastin itd.). Terapija dehidracijom se koristi pod kontrolom osmolarnosti krvne plazme (normalno 285-310 mOsm/l). U tu svrhu služe osmotski diuretici i saluretici. Kod teške arterijske hipertenzije i kardiovaskularnog zatajenja primjena prvog je ograničena - moguć je rebound fenomen (sekundarno povećanje intrakranijalnog tlaka nakon njegovog smanjenja).

Saluretici smanjuju volumen cirkulirajuće plazme. Od osmotskog
Glukokortikoidi se koriste u svrhu dehidracije. Pomažu u smanjenju propusnosti vaskularni zid. Početna* doza deksametazona je 40 mg ili više intravenozno, naredna 4 dana 8 mg svaka 3 sata i dana 5-8 - 8 mg svaka 4 sata Za dehidraciju se koriste barbiturati: nembulat PS 50-300 mg/g davati intravenozno (1,5-4 mg/kg) tokom 12 sati.

U slučaju subarahnoidnog krvarenja, u prvih 8-10 dana, aminokaproinska kiselina se daje intravenozno - 100 ml 5% rastvora 4-5 puta dnevno (može se koristiti u izotoničnom rastvoru natrijum hlorida); ubuduće , može se koristiti oralno, 1 g svaka 4 sata u roku od 10-12 dana. Propisani su transilol i contrical. Da bi se zaustavila psihomotorna agitacija, intramuskularno ili intravenozno se ubrizgava 2 ml 0,5% otopine seduxena ili 1-2 ml 0,5% otopine haloperidola.

U slučaju prijeloma svoda i baze lubanje sa nosnom ili ušnom likvorijom, ranama mekih tkiva glave, za prevenciju meningitisa i encefalitisa propisuje se antibiotik benzilpenicilin. natrijumove soli 1 milion jedinica 4 puta dnevno intramuskularno, u kombinaciji sa sulfadimetoksinom 1-2 g prvog dana i 0,5-1 g u narednih 7-14 dana.

Bolesnici sa umjerenim kontuzijama mozga, koji nisu komplikovani upalnim procesima, ostaju u bolnici 3 sedmice. U završnoj fazi stacionarnog liječenja, a zatim u klinici, propisuju se intramuskularne injekcije lidaze u 64 jedinice dnevno (20 injekcija po toku liječenja). Indikovani su antikonvulzivi. Konzumacija alkoholnih pića je strogo zabranjena, a izlaganje suncu je kontraindicirano.

U periodu oporavka koriste se Cerebrolysin, Aminalrn, Pantogam, Piracetam i drugi, kao i lijekovi koji poboljšavaju mikrocirkulaciju (cinarizin, Cavinton).

Teške kontuzije mozga praćene su upornim poremećajima svijesti, teškim žarišnim neurološkim simptomima, često s masivnim subarahnoidalnim krvarenjima. Formiraju se žarišta ozljede nagnječenja, u kombinaciji sa kompresijom mozga, što dovodi do njegovog edema-oticanja i sindroma dislokacije. Otuda nužnost i hitnost hirurške intervencije

Traumatske ozljede mozga (TBI), između ostalih ozljeda različitih dijelova tijela, čine i do 50% svih traumatskih ozljeda. Često se TBI kombinira s drugim ozljedama: grudnog koša, abdomena, kostiju ramenog pojasa, karlice i donjih ekstremiteta. U većini slučajeva povrede glave zadobiju mladi (najčešće muškarci) koji su u određenom stadijumu alkoholne intoksikacije, što značajno pogoršava stanje, te neinteligentna djeca koja ne osjećaju dobro opasnost i ne mogu izračunati snagu u nekim zabavama. Veliki udio TBI javlja se u prometnim nesrećama, čiji se broj svake godine samo povećava, jer mnogi (posebno mladi) sjedaju za volan bez dovoljnog vozačkog iskustva i interne discipline.

Svako odjeljenje može biti u opasnosti

Traumatska ozljeda mozga može zahvatiti bilo koju strukturu (ili nekoliko istovremeno) središnjeg dijela nervni sistem(CNS):

• Najranjivija i najpodložnija povredama je glavna komponenta centralnog nervnog sistema siva tvar korteksa velikog mozga, koncentrisan ne samo u korteksu moždane hemisfere, ali i u mnogim drugim dijelovima mozga (BM);
• Bijela tvar, lociran uglavnom duboko u mozgu;
• Živci bušenje kostiju lobanje (kranijalne ili kranijalne) - osjetljivo, prenoseći impulse od čula do centra, motor, odgovoran za normalnu aktivnost mišića, i mješovito, koji ima dvostruku funkciju;
• Svaki od njih krvni sudovi, hranjenje mozga;
• Ventrikularni zidovi GM;
• Putevi koji obezbeđuju kretanje cerebrospinalne tečnosti.

Istovremena povreda različitih regija centralnog nervnog sistema značajno komplikuje situaciju. Teška traumatska ozljeda mozga mijenja strogu strukturu centralnog nervnog sistema, stvara uslove za edem i oticanje mozga, što dovodi do narušavanja funkcionalnih sposobnosti mozga na svim nivoima. Takve promjene uzrokuju ozbiljne poremećaje od značaja funkcije mozga, utiču na funkcionisanje drugih organa i sistema koji obezbeđuju normalno funkcionisanje organizma, na primer, sistemi kao što su respiratorni i kardiovaskularni sistem često doživljavaju patnju. U ovoj situaciji uvijek postoji opasnost od komplikacija u prvim minutama i satima nakon nastanka štete, kao i razvoja teških posljedica udaljenih na vrijeme.

Kod TBI uvijek treba imati na umu da se mozak može ozlijediti ne samo na mjestu samog udara. Ništa manje opasan je i protuudar, koji može uzrokovati više više štete, a ne udarnu silu. Osim toga, centralni nervni sistem može doživjeti patnju uzrokovanu hidrodinamičkim fluktuacijama (CSF guranje) i negativan uticaj na procesima dura mater.

Otvoreni i zatvoreni TBI - najpopularnija klasifikacija

Vjerovatno smo svi više puta čuli da kada je riječ o ozljedama mozga, često postoji pojašnjenje: otvoreno ili zatvoreno. Koja je razlika?

Nevidljiv za oko

Zatvorena povreda glave(sa njim koža i ispod nje ostaju netaknuti) uključuje:

1. Najpovoljnija opcija je;
2. Kompleksnija opcija od samog potresa mozga je kontuzija mozga;
3. Veoma ozbiljan oblik TBI je kompresija koja je rezultat: epiduralna kada krv ispuni prostor između kosti i najpristupačnijeg - spoljašnje (dura) moždane ovojnice, subduralni(akumulacija krvi se javlja ispod dura mater), intracerebralno, intraventrikularno.

Ako pukotine u svodu lubanje ili prijelom njegove baze nisu praćene ranama koje krvare i ogrebotinama koje oštećuju kožu i tkivo, onda se i takve TBI, iako uvjetno, klasificiraju kao zatvorene kraniocerebralne ozljede.

Šta je unutra ako je vani već strašno?

Otvorenom kraniocerebralnom ozljedom, koja ima svoje glavne znakove kršenja integriteta mekih tkiva glave, kostiju lubanje i dura mater, smatra se:

• Prijelom svoda i baze lubanje sa oštećenjem mekog tkiva;
• Prijelom baze lubanje s oštećenjem lokalnih krvnih žila, što podrazumijeva protok krvi prilikom udarca iz nozdrva ili iz ušne školjke.

Otvorene TBI se obično dijele na pucnjave i nepucalne, a pored toga na:

1. Neprodorno lezije mekih tkiva (misli se na mišiće, periosteum, aponeurozu), ostavljajući vanjske (dura) moždane ovojnice netaknute;
2. Penetrirajuće rane sa narušavanjem integriteta dura mater.

Video: o posljedicama zatvorenog TBI – programa „Živi zdravo“.

Podjela se zasniva na drugim parametrima

Osim što se ozljede mozga dijele na otvorene i zatvorene, prodorne i nepenetrirajuće, one se klasificiraju i prema drugim kriterijima, npr. TBI se klasificira prema težini:

• O lako ozljeda mozga se naziva potres mozga i modrice mozga;
• Prosjek stepen oštećenja se dijagnosticira u slučajevima nagnječenja mozga koje se, s obzirom na sve povrede, više ne mogu klasificirati kao blage, a još ne dosežu tešku traumatsku ozljedu mozga;
• TO ozbiljne stupnjevi uključuju tešku kontuziju s difuznim oštećenjem aksona i kompresiju mozga, praćenu dubokim neurološkim poremećajima i brojnim poremećajima u funkcionisanju drugih vitalnih sistema.

Ili prema karakteristikama lezija struktura centralnog nervnog sistema, što nam omogućava da razlikujemo 3 tipa:

1. Focal oštećenja koja se uglavnom javljaju u pozadini potresa mozga (udar-protuudar);
2. Difuzno(povreda ubrzanja-usporenja);
3. Kombinovano lezije (višestruke ozljede mozga, krvnih žila, puteva tekućine itd.).

Uzimajući u obzir uzročno-posledične veze traume glave, TBI se opisuje na sledeći način:

• Traumatske ozljede mozga koje se javljaju u pozadini potpunog zdravlja centralnog nervnog sistema, odnosno udarcu u glavu ne prethodi moždana patologija, nazivaju se primarni;
• O sekundarno O TBI se govori kada postanu posledica drugih cerebralnih poremećaja (npr. pacijent je pao tokom epileptičnog napada i udario glavom).

Osim toga, kada opisuju ozljedu mozga, stručnjaci se fokusiraju na takve točke kao što su, na primjer:

1. Oštećen je samo centralni nervni sistem, odnosno mozak: tada se zove povreda izolovan;
2. TBI se razmatra kombinovano kada su uz oštećenje mozga oštećeni i drugi dijelovi tijela (unutrašnji organi, kosti skeleta);
3. Povrede uzrokovane istovremenim štetnim uticajem različitih nepovoljnih faktora: mehanički uticaj, visoke temperature, hemikalije itd., po pravilu, su uzrok kombinovano opcija.

I na kraju: uvijek postoji prvi put za nešto. Tako je i sa TBI - može biti prvi i posljednji, ili može postati gotovo uobičajen ako ga prate drugi, treći, četvrti i tako dalje. Vrijedi li podsjetiti da glava ne voli udarce, a i kod blažeg potresa od ozljede glave mogu se očekivati ​​komplikacije i posljedice koje su vremenski udaljene, a da ne govorimo o teškoj traumatskoj ozljedi mozga?

Povoljnije opcije

Najblaža vrsta povrede glave je potres mozga. simptomi koje čak i neliječnici mogu prepoznati:

• U pravilu, nakon što je udario glavom (ili primio vanjski udarac), pacijent odmah gubi svijest;
• Češće je gubitak svijesti praćen stanjem zapanjenosti, rjeđe se može primijetiti psihomotorna agitacija;
• Glavobolja, mučnina i povraćanje se obično doživljavaju kao karakteristični simptomi GM potresi mozga;
• Nakon ozljede, znakovi lošeg zdravlja kao što je blijeda koža, oštećenje otkucaji srca(tahi- ili bradikardija);
• U drugim slučajevima postoji oštećenje pamćenja tipa retrogradne amnezije – osoba nije u stanju da se seti okolnosti koje su prethodile povredi.

Teža TBI se smatra modricom mozga ili, kako je doktori nazivaju, potresom mozga. S modricom se kombiniraju opći cerebralni poremećaji (ponovljeno povraćanje, jaka glavobolja, oslabljena svijest) i lokalne lezije (pareza). Koliko je izražena klinička slika, koje manifestacije zauzimaju vodeću poziciju - sve to ovisi o regiji u kojoj se lezije nalaze i razmjeru oštećenja.

O čemu svjedoči curenje krvi koje teče iz uha...

Znaci preloma baze lobanje se javljaju i u zavisnosti od toga gde je narušen integritet kostiju lobanje:

1. Mlaz krvi koji teče iz ušiju i nosa ukazuje na frakturu prednje lobanjske jame (AC);
2. Kada je oštećena ne samo prednja već i srednja CN, likvor curi iz nozdrva i uha, osoba ne reaguje na mirise i prestaje da čuje;
3. Krvarenje u periorbitalnoj regiji daje tako jasnu manifestaciju da ne izaziva sumnje u dijagnozu kao "simptom naočala".

Što se tiče nastanka hematoma, oni nastaju zbog ozljede arterija, vena ili sinusa i dovode do kompresije mozga. To su uvijek teške traumatske ozljede mozga koje zahtijevaju hitnu pomoć neurohirurške operacije, inače brzo pogoršanje žrtvinog stanja može mu ostaviti bez šanse za život.

Epiduralni hematom nastaje kao rezultat ozljede jedne od grana (ili nekoliko) srednje meningealne arterije, koja opskrbljuje dura mater. U ovom slučaju, krvna masa se nakuplja između kosti lubanje i dura mater.

Simptomi formiranja epiduralnog hematoma razvijaju se prilično brzo i manifestiraju se:

• Nepodnošljiv bol u glavi;
• Konstantna mučnina i ponovljeno povraćanje.
• Pacijentova letargija, koja se ponekad pretvara u uzbuđenje, a zatim u komu.

Ovu patologiju karakterizira i pojava meningealnih simptoma i znakova fokalnih poremećaja (pareza - mono- i hemi-, gubitak osjetljivosti na jednoj strani tijela, djelomična sljepoća istoimenog tipa hemianopije sa gubitkom pojedinih polovica vida polja).

Subduralni hematom nastaje na pozadini ozljede venskih žila i vrijeme njegovog razvoja je znatno duže nego kod epiduralnog hematoma: u početku klinički podsjeća na potres mozga i traje do 72 sata, zatim se stanje bolesnika poboljšava i unutar oko 2,5 sedmice vjeruje da će se promijeniti. Nakon tog razdoblja, na pozadini općeg (imaginarnog) blagostanja, stanje pacijenta se naglo pogoršava i pojavljuju se izraženi simptomi općih cerebralnih i lokalnih poremećaja.

Intracerebralni hematom- prilično rijedak fenomen koji se javlja uglavnom kod starijih pacijenata; njihovo omiljeno mjesto lokalizacije je bazen srednje moždane arterije. Simptomi imaju tendenciju napredovanja (prvo se pojavljuju opći cerebralni poremećaji, a zatim se povećavaju lokalni poremećaji).

Posttraumatski odnosi se na ozbiljne komplikacije teške traumatske ozljede mozga. Može se prepoznati po pritužbama na intenzivnu glavobolju (dok svest ne napusti osobu), brz gubitak svijesti i pojavu komatozno stanje kada se žrtva više ne žali. Ovim simptomima se također brzo pridružuju znaci dislokacije (pomicanja struktura) moždanog stabla i kardiovaskularne patologije. Ako se u ovom trenutku izvrši lumbalna punkcija, tada možete vidjeti u cerebrospinalnoj tekućini velika količina svježa crvena krvna zrnca - eritrociti. Usput, to se može otkriti i vizualno - cerebrospinalna tekućina će sadržavati nečistoće krvi i stoga će dobiti crvenkastu nijansu.

Kako pomoći u prvim minutama

Prvu pomoć često pružaju osobe koje se slučajno nađu u blizini žrtve. I nisu uvijek zdravstveni radnici. Kod TBI, međutim, treba shvatiti da gubitak svijesti može trajati vrlo kratko i stoga se ne evidentira. Međutim, u svakom slučaju, potres mozga, kao komplikaciju bilo koje (čak i naizgled blage) povrede glave, uvijek treba imati na umu i, uzimajući to u obzir, pomoći pacijentu.

Ako osoba koja je dobila TBI dugo ne dolazi k sebi, potrebno ga je prevrnuti na stomak i nagnuti glavu. To se mora učiniti kako bi se spriječilo prodiranje povraćanja ili krvi (u slučaju ozljeda usne šupljine) u respiratorni trakt, što se često dešava u nesvjesnom stanju (odsustvo kašlja i refleksa gutanja).

Ako pacijent ima znakove oštećenja respiratornu funkciju(nema disanja), poduzeti mjere za obnavljanje prohodnosti disajnih puteva i, do dolaska hitne pomoći, omogućiti jednostavnu umjetnu ventilaciju („usta na usta“, „usta na nos“).

Ako žrtva ima krvarenje, ono se zaustavlja uz pomoć elastičnog zavoja (meke obloge na rani i čvrstog zavoja), a kada se žrtva odveze u bolnicu, hirurg će zašiti ranu. Najgore je kada se sumnja na intrakranijalno krvarenje, jer je njegova komplikacija najvjerovatnije krvarenje i hematom, a to je već kirurško liječenje.

Zbog činjenice da se traumatska ozljeda mozga može dogoditi na bilo kojem mjestu koje nije nužno u pješačkoj udaljenosti od bolnice, želio bih upoznati čitatelja sa drugim metodama primarna dijagnoza i prva pomoć. Osim toga, među svjedocima koji pokušavaju pomoći pacijentu mogu biti i osobe sa određenim medicinskim znanjem (medicinska sestra, bolničar, babica). I evo šta treba da urade:

1. Prvi korak je procena nivoa svesti kako bi se na osnovu stepena odgovora utvrdilo dalje stanje pacijenta (poboljšanje ili pogoršanje), a istovremeno – psihomotorni status, težina. bol u glavi (ne isključujući druge dijelove tijela), prisustvo poremećaja govora i gutanja;
2. Ako krv curi ili cerebrospinalnu tečnost iz nozdrva ili ušiju, ukazuju na frakturu baze lubanje;
3. Veoma je važno obratiti pažnju na zjenice žrtve (proširene? različite veličine? kako reaguju na svjetlost? strabizam?) i prijaviti rezultate svojih zapažanja ljekaru ekipi hitne pomoći koja stiže;
4. Ne smijete zanemariti rutinske aktivnosti kao što su određivanje boje kože, mjerenje pulsa, brzine disanja, tjelesne temperature i krvnog tlaka (ako je moguće).

Kod TBI-a može patiti bilo koji dio mozga, a težina ovih ili onih neuroloških simptoma ovisi o lokaciji lezije, na primjer:

• Oštećeno područje moždane kore veliki mozak onemogućiće bilo kakvo kretanje;
• Ako je osjetljivi korteks oštećen, osjetljivost će biti izgubljena (svi tipovi);
• Kortikalno oštećenje frontalni režnjeviće dovesti do većih poremećaja mentalna aktivnost;
• Okcipitalni režnjevi više neće kontrolirati vid ako im je korteks oštećen;
• Ozljede korteksa parijetalnih režnjeva stvaraju probleme s govorom, sluhom i pamćenjem.

Osim toga, ne treba zaboraviti da kranijalni živci također mogu biti ozlijeđeni i dati simptome ovisno o tome koje je područje zahvaćeno. Također imajte na umu prijelome i dislokacije donje čeljusti, koje u nedostatku svijesti pritiskaju jezik na stražnji zid ždrijela, stvarajući tako prepreku za protok zraka u dušnik, a zatim u pluća. Da biste obnovili prolaz zraka, potrebno je gurnuti donju vilicu naprijed, stavljajući prste iza njenih uglova. Osim toga, povreda može biti i kombinovana, odnosno sa TBI, istovremeno se mogu oštetiti i drugi organi, pa se osoba koja je zadobila povredu glave i nalazi se u nesvesnom stanju mora veoma pažljivo lečiti i oprez.

I još jedna važna stvar prilikom pružanja prve pomoći: morate zapamtiti komplikacije TBI, čak i ako se na prvi pogled činilo blagim. Krvarenje u kranijalnu šupljinu ili povećanje cerebralnog edema povećava intrakranijalni pritisak i može dovesti do kompresija GM-a(gubitak svijesti, tahikardija, povišena tjelesna temperatura) i iritacija mozga(gubitak svijesti, psihomotorna uznemirenost, neprimjereno ponašanje, nepristojan jezik). Ipak, nadajmo se da će do tada hitna pomoć već stići na mjesto događaja i brzo odvesti unesrećenog u bolnicu, gdje će mu biti pružena odgovarajuća pomoć.

Video: prva pomoć za TBI

Liječenje je isključivo u bolničkim uvjetima!

Liječenje TBI bilo koje težine provodi se samo u bolničkim uvjetima, jer gubitak svijesti neposredno po prijemu TBI, iako dostiže određenu dubinu, ni na koji način ne ukazuje na stvarno stanje pacijenta. Pacijent može dokazati da se osjeća dobro i da se liječi kod kuće, međutim, s obzirom na rizik od komplikacija, obezbjeđuje mu se striktno mirovanje u krevetu (od jedne sedmice do mjesec dana). Treba napomenuti da čak i potres mozga, uz povoljnu prognozu, u slučaju velikih oštećenja dijelova mozga može ostaviti neurološke simptome doživotno i ograničiti pacijentovu mogućnost izbora profesije i dalje radne sposobnosti.

Liječenje TBI je uglavnom konzervativno, osim ako se ne preduzmu druge mjere (operacija ako postoje znakovi kompresije mozga i formiranja hematoma), i simptomatsko:

Težak način – Povrede mozga kod novorođenčadi

Nije neuobičajeno da se novorođenčad povrijedi prilikom prolaska porođajni kanal ili u slučaju upotrebe akušerskih instrumenata i određenih akušerskih tehnika. Nažalost, ovakve povrede se ne izbegavaju uvek" malo krvi” bebe i “blaga straha” roditelja, ponekad ostavljaju posljedice koje im postanu veliki problem do kraja života.

Već pri prvom pregledu bebe, doktor obraća pažnju na sledeće tačke koje mogu pomoći da se utvrdi opšte stanje novorođenčeta:

• Da li beba može sisati i gutati?
• Jesu li mu smanjeni tonus i refleksi tetiva?
• Ima li oštećenja na mekim tkivima glave;
• U kakvom je stanju velika fontanela?

Kod novorođenčadi koja su zadobila povrede prilikom prolaska kroz porođajni kanal (ili razne akušerske povrede) javljaju se komplikacije kao što su:

1. Hemoragije (u mozgu, njegovim komorama, ispod membrana mozga - u vezi s kojima se razlikuje subarahnoidno, subduralno, epiduralno krvarenje);
2. Hematomi;
3. Hemoragično prodiranje moždane supstance;
4. Lezije CNS-a uzrokovane kontuzijom.

Simptomi porođajne ozljede mozga uglavnom proizlaze iz funkcionalne nezrelosti mozga i refleksna aktivnost nervnog sistema, gdje se svijest smatra veoma značajnim kriterijem za određivanje poremećaja. Međutim, treba imati na umu da postoje značajne razlike između promjena svijesti kod odraslih i beba koje su tek ugledale svjetlo, pa je kod novorođenčadi u sličnu svrhu uobičajeno proučavati stanja ponašanja karakteristična za djecu u prvih sati i dana života. Kako neonatolog sazna za probleme u mozgu takve osobe? malo dijete? Patološki znakovi poremećene svijesti kod novorođenčadi uključuju:

• Stalni san (letargija), kada bebu može probuditi samo jak bol koji mu je naneo;
• Zapanjeno stanje – dijete se ne budi kada je izloženo bolu, već reagira promjenom izraza lica:
• Stupor, koji karakterizira minimalna reakcija djeteta na podražaje;
• Komatozno stanje u kojem nema reakcija na bol.

Treba napomenuti da za utvrđivanje stanja novorođenčeta koje je povrijeđeno pri rođenju postoji lista različitih sindroma na koje se liječnik fokusira:

1. Sindrom hiperekscitabilnosti (dijete ne spava, stalno se grči, grca i vrišti);
2. Konvulzivni sindrom (sami konvulzije ili druge manifestacije koje mogu odgovarati ovom sindromu - napadi apneje, na primjer);
3. Meningealni sindrom (povećana osjetljivost na iritanse, reakcija na perkusiju glave);
4. (anksioznost, velika glava, povećan venski uzorak, ispupčena fontanela, stalna regurgitacija).

Očigledno - dijagnostika patološka stanja mozak, uzrokovan porođajnom traumom, prilično je složen, što se objašnjava nezrelošću moždanih struktura djece u prvim satima i danima života.

medicina ne može sve...

Liječenje porođajnih ozljeda mozga i njega novorođenčeta zahtijevaju maksimalnu pažnju i odgovornost. Teška traumatska ozljeda mozga kod djeteta, dobijena tokom porođaja, zahtijeva da beba ostane u njoj specijalizovana klinika ili odjelu (sa bebom smještenom u inkubator).

Nažalost, porođajne ozljede mozga nisu uvijek bez komplikacija i posljedica. U drugim slučajevima, poduzete intenzivne mjere spašavaju život djeteta, ali ne mogu osigurati njegovo puno zdravlje. Dovodeći do nepovratnih promjena, takve ozljede ostavljaju trag koji može značajno negativno utjecati na funkcioniranje mozga i cijelog nervnog sistema u cjelini, ugrožavajući ne samo zdravlje djeteta, već i njegov život. Među najtežim posljedicama porođajne traume treba istaći sljedeće:

• Kapljica mozga ili, kako to liječnici zovu -;
• cerebralna paraliza (CP);
• Mentalna i fizička retardacija;
• Hiperaktivnost (povećana razdražljivost, nemir, nervoza);
• konvulzivni sindrom;
• Oštećenje govora;
• Bolesti unutrašnje organe, alergijske bolesti.

Naravno, spisak posledica se može nastaviti... Ali da li će liječenje porođajne ozljede mozga koštati konzervativnim mjerama ili će se morati pribjeći neurohirurškim operacijama ovisi o prirodi zadobivene ozljede i dubini poremećaja koji su je pratili.

Video: ozljede glave kod djece različite dobi, dr. Komarovsky

Komplikacije i posljedice TBI

Iako je o komplikacijama već bilo riječi u raznim dijelovima, ipak postoji potreba da se ponovo dotaknemo ove teme (kako bismo shvatili ozbiljnost situacije koju je stvorio TBI).

dakle, Tokom akutnog perioda, pacijent može doživjeti sljedeće tegobe:

1. Vanjsko i unutarnje krvarenje, stvarajući uvjete za stvaranje hematoma;
2. Curenje cerebrospinalne tečnosti (cerebrospinalna rinoreja) – spoljašnje i unutrašnje, što ugrožava razvoj infektivno-upalnog procesa;
3. Prodiranje i nakupljanje zraka u lubanji (pneumocefalus);
4. Hipertenzivni (hidrocefalni) sindrom ili - povišeni intrakranijalni pritisak, što rezultira razvojem poremećene svijesti, konvulzivni sindrom i sl.;
5. Zagnojavanje mjesta rane, stvaranje gnojnih fistula;
6. Osteomijelitis;
7. Meningitis i meningoencefalitis;
8. GM apscesi;
9. Izbočenje (prolaps, prolaps) GM.

Glavni uzrok smrti pacijenta u prvoj nedelji bolesti smatra se cerebralni edem i pomeranje moždanih struktura.

TBI ne dozvoljava ni liječnicima ni pacijentu da se dugo smire, jer čak iu kasnijim fazama može predstavljati „iznenađenje“ u vidu:

• Formiranje ožiljaka, adhezija i razvoj hidropsa GM i;
• Konvulzivni sindrom s kasnijom transformacijom u, kao i asteno-neurotski ili psihoorganski sindrom.

Glavni uzrok smrti bolesnika u kasnom periodu su komplikacije uzrokovane gnojnom infekcijom (pneumonija, meningoencefalitis i dr.).

Među posljedicama TBI, koje su prilično raznolike i brojne, ističem sljedeće:

1. Poremećaji kretanja (paraliza) i trajno oštećenje čula;
2. Poremećaj ravnoteže, koordinacije pokreta, promjene u hodu;
3. epilepsija;
4. Patologija ORL organa (sinusitis, sinusitis).

Oporavak i rehabilitacija

Ako se osoba koja je u većini slučajeva zadobila lakši potres mozga bezbedno otpusti iz bolnice i ubrzo se sjeti svoje ozljede samo kada je upitana za nju, onda se osobe koje su doživjele tešku traumatsku ozljedu mozga suočavaju s dugim i teškim putem rehabilitacije kako bi se oporavili. izgubio osnovne veštine. Ponekad čovjek treba da nauči hodati, razgovarati, komunicirati s drugim ljudima i samostalno se brinuti o sebi. Ovdje su dobra sva sredstva: fizikalna terapija, masaža, sve vrste fizioterapeutskih procedura i manualna terapija, i časovi sa logopedom.

U međuvremenu, za obnavljanje kognitivnih sposobnosti nakon ozljede glave, vrlo su korisne seanse sa psihoterapeutom koji će vam pomoći da zapamtite sve ili većinu toga, naučite da percipirate, pamtite i reproducirate informacije, te prilagodite pacijenta svakodnevnom životu i društvu. Nažalost, ponekad se izgubljene vještine nikad ne vrate... Onda ostaje samo naučiti čovjeka da služi sebi i da maksimalno kontaktira sa bliskim ljudima (koliko to dozvoljavaju intelektualne, motoričke i senzorne sposobnosti). Naravno, takvi pacijenti dobijaju invalidsku grupu i potrebna im je pomoć izvana.

Pored navedenih mjera u periodu rehabilitacije, propisuju se osobe sa sličnom anamnezom lijekovi. U pravilu se radi o vitaminima.

Penza State University

medicinska škola

odsjek za tehničku i elektrotehniku

kurs "Ekstremna i vojna medicina"

Traumatska ozljeda mozga

Penza 2003

Sastavio: Kandidat medicinskih nauka, vanredni profesor Melnikov V.L., čl. nastavnik Matrosov M.G.

Traumatska ozljeda mozga jedna je od najčešćih ozljeda i čini >40% ukupnog broja, a stopa mortaliteta za teške ozljede lubanje i mozga dostiže 70-80%. Mehanizam traumatske ozljede mozga može biti direktan ili indirektan. Primjer indirektnog mehanizma bi bila traumatska ozljeda mozga koja je rezultat pada s visine na noge ili karlicu. Prilikom doskoka i zaustavljanja kretanja skeleta, lobanja se zbog inercije čini gurnutom na kičmu i može doći do prijeloma baze lubanje. Ako se to ne dogodi, lubanja se zaustavlja, a mozak, nastavljajući se kretati, udara u bazu i stojeće kosti.

Klasifikacija traumatskih ozljeda mozgaTabela 1.

Zatvoreno	Otvori
1. Potres mozga	I. Oštećenje mekih tkiva glave bez znakova povrede mozga
2. Kontuzija mozga (1., 2., 3. stepen)	2. Oštećenje mekih tkiva glave sa oštećenom funkcijom mozga (potres mozga, modrica, kompresija).
3. Kompresija mozga zbog njegove kontuzije.	3. Oštećenja mekih tkiva glave, kostiju svoda lobanje i mozga (modrica, kompresija) - prodorna i nepenetrirajuća.
4.Kompresija mozga bez prateće kontuzije.	4. Fraktura baze lobanje (modrica i kompresija).
5. Oštećenje kostiju svoda lobanje i mozga (modrica, kompresija).	5. Prostrelne rane.

sindromi: Hipertenzivno - povišen je pritisak likvora. Hipotenzivno - pritisak likvora je smanjen. Normotenzivno - pritisak likvora nije promijenjen.

Dijagnoza traumatske ozljede mozga: Postoje četiri glavne grupe kliničkih simptoma: cerebralni, lokalni, meningealni i moždano stablo.

Opći cerebralni simptomi. Njihovo formiranje temelji se na funkcionalnim (reverzibilnim) promjenama u tvari mozga. Pojavljujući se nakon ozljede, ovi znakovi se postepeno povlače i, na kraju, nestaju bez traga. To uključuje:

1. Gubitak svijesti. Teče prema tipu stabljike i karakterišu ga tri oblika ispoljavanja: a) omamljivanje – izraženo je kratkotrajnim poremećajem orijentacije praćenom blagom pospanošću. Posebnu pažnju treba obratiti na ovaj oblik poremećaja svijesti, jer žrtve ostaju na nogama i stanje stupora ne doživljavaju kao gubitak svijesti; b) stupor - teži stepen oštećenja svijesti, u kojem je i dalje očuvana reakcija na grube podražaje (bol, glasan plač) u vidu koordinisanih odbrambenih pokreta, otvaranja očiju; c) koma - prostracija s potpunim gubitkom percepcije okolnog svijeta, produbljivanje, karakterizirano adinamijom, atonijom, arefleksijom, depresijom vitalnih funkcija.

2. Gubitak pamćenja (amnezija). Može biti: retrogradno, kada se pacijenti ne sjećaju događaja koji su neposredno prethodili ozljedi; anterogradni - gubitak pamćenja za događaje koji su se dogodili nakon ozljede; anterogradni - kombinovani oblik gubitka pamćenja za događaje pre i posle povrede.

Glavobolja. Može biti i difuznog i lokalnog bola, pucanja ili stiskanja glave.

Vrtoglavica. Nestabilnost u Rombergovoj pozi.

Mučnina, povraćanje. U zavisnosti od vrste i prirode povrede, mučnina može biti kratkotrajna sa jednim ili dva povraćanja i dugotrajna sa često ponavljanim povraćanjem, čak i nesavladiva.

Pozitivan znak Mann-Gurevicha. Doktor traži od pacijenta da očima prati, bez okretanja glave, bilo koji predmet u ruci i pravi nekoliko (3-5) oscilatornih pokreta predmeta u frontalnoj ravni. Ako se bolesnikova dobrobit pogoršala, cerebralne i autonomne manifestacije su se intenzivirali, a pojavila se tahikardija, onda se simptom smatra pozitivnim.

7. Autonomni simptomi. Slabost, šum ili zujanje u ušima, bljedilo ili hiperemija kože, povećana vlažnost ili suvoća, labilnost pulsa i druge vegetativne manifestacije.

Lokalno(takođe su fokusni) simptomi. Razlog njihove pojave je organsko oštećenje nekog dijela mozga i gubitak funkcije u zoni njegove inervacije. Klinički definirani lokalni znaci nisu ništa drugo do pareza, paraliza, poremećaji osjetljivosti i disfunkcija osjetilnih organa. Na primjer: motorna ili senzorna afazija, anizokarija, glatkoća nazolabijalnog nabora, devijacija jezika, monopareza udova, hemipareza itd.

Meningealni (meningealni) simptomi. Oni su rezultat iritacije moždanih ovojnica direktno traumom (modrice, rupture), pritiskom fragmenata kostiju, stranih tijela, hematoma (dura mater ima baroreceptore), krvlju, infekcijom i drugim sastojcima. Uobičajeni teški meningealni simptomi mogu se identificirati tijekom vanjskog pregleda pacijenta. Zauzima prisilni položaj, ležeći na boku sa zabačenom glavom i nogama savijenim u kolenima i zglobovima kuka (poza „okidača“). Drugi karakteristični simptomi su fotofobija. Žrtva pokušava da se okrene od izvora svjetlosti ili pokrije lice ćebetom. Postoji povećana razdražljivost, a ekstremna reakcija na oštre podražaje može biti konvulzivni napad.

Pacijenti se žale na intenzivne glavobolje koje se pogoršavaju pri pomicanju glave. Lokalizacija bola je frontalna i okcipitalna područja sa zračenjem u vrat ili očne jabučice. Često se javlja bol u očnim jabučicama. Kada su moždane ovojnice iritirane, javljaju se mučnina i povraćanje, koje se ponavlja i iscrpljuje.

Patognomonični meningealni znaci su nuhalna rigidnost i pozitivni Kernig i Brudzinski znaci. Tipično je povećanje tjelesne temperature na 39-40°C, posebno ako dođe do infekcije.

Matični simptomi. Po svojoj genezi ne razlikuju se od lokalnih, ali oštećenje pogađa samo moždano stablo i njegove strukture koje reguliraju vitalne funkcije. Povreda moždanog stabla može biti primarna ili nastati kao rezultat dislokacije mozga i uklještenja moždanog debla u foramen cerebelarnog tentorijuma ili u occipito-cervikalni duralni infundibulum.

Simptomi stabla se dijele na ne-gornji dio trupa, donji dio trupa i dislokaciju.

Gornja stabljika(mezodiencefalni sindrom) karakterizira poremećaj svijesti u obliku stupora ili stupora. Blagi poremećaji disanja - tahipneja i "uredno disanje", kada se trajanje udaha i izdisaja izjednači. Kardiovaskularni poremećaji se sastoje od povećanog broja otkucaja srca do 120 u minuti. i porast krvnog pritiska na 200/100 mm Hg.

Simptomi gornjeg moždanog stabla uključuju veliki broj okulomotornih poremećaja. Ovo je simptom "lebdećeg pogleda", divergencije u vertikalnoj i horizontalnoj ravni, konvergencije, pareze pogleda itd.

Tonus mišića je visok, refleksi su animirani ili pojačani, javljaju se bilateralni patološki refleksi sa stopala (Babinsky, Gordon, Oppenheim). Gutanje nije poremećeno. Tjelesna temperatura je visoka.

Nizhnestvolova(bulbarni) sindrom karakterizira teže stanje. Nema svijesti - koma. Poremećaj disanja dostiže ekstremni stepen, javljaju se patološki oblici disanja. Puls je slab i čest. Krvni pritisak pada na 70/40 mmHg. i ispod. Zenice su široke, reakcija na svetlost je suptilna. Gutanje je ozbiljno poremećeno. Termoregulacija je smanjena.

Dislokacijski sindrom- ovo je brzi prijelaz iz gornjeg moždanog debla u sindrom donjeg moždanog debla kao rezultat povrede mozga.

Može doći do traumatske ozljede mozga s povećanim, normalnim ili sniženim tlakom cerebrospinalne tekućine, ovisno o tome koji se hiper-, normo- i hipotenzivni sindromi razlikuju. Dijagnoza sindroma može se provesti na temelju kliničkih manifestacija i korištenjem pomoćnih metoda.

Hipertenzivni sindrom javlja se kod 65% žrtava sa traumatskom ozljedom mozga. Javlja se češće kod starijih osoba. Javlja se sa pucanjem glavobolje, visokim krvnim pritiskom i bradikardijom. Primjećuje se pozitivan simptom "podignute glave" (jastuka) - pacijenti zauzimaju prisilni položaj s podignutom glavom, jer povišeni položaj smanjuje glavobolju.

Traumatska ozljeda mozga sa sindromom hipotenzije javlja se kod 25% žrtava. Smanjenje tlaka cerebrospinalne tekućine češće se uočava kod mladih ljudi, javlja se uz kompresivnu glavobolju, s normalnim ili niskim krvnim tlakom i tahikardijom. Vegetativni znaci su izraženi, najčešće se manifestuju bljedilom i znojenjem. Primjećuje se povećan umor, letargija i mentalna iscrpljenost. Pozitivan simptom "spuštene glave" je da davanje pacijentu Trandelenburg položaja smanjuje glavobolje.

Tokom lumbalne punkcije u ležeći položaj Likvor pacijenta istječe u kapima frekvencijom od 60 u minuti, a tlak mjeren manometrom iznosi 120-180 mm vodenog stupca. Ove brojke se smatraju normom. Povećanje učestalosti pada i pritiska cerebrospinalne tečnosti smatra se hipertenzijom, a smanjenje hipotenzijom.

Lumbalna punkcija treba da se uradi kod svih pacijenata sa potresom mozga i težim TBI.

Dodatne metode istraživanja

Kraniografija- najčešća metoda. Prilikom pregleda pacijenata sa traumatskom ozljedom mozga potrebna su dva panoramska kraniograma: ravan i bočni. .

Šeme kraniograma u preglednim projekcijama sa objašnjenjima prikazane su na sl. 1.

Rice. 1. Šema kraniograma u direktnoj (A) i bočnoj (B) projekciji:

(A) 1. Piramida. 2. Manje krilo glavne kosti. 3. Mastoidni proces. 4. Atlantookcipitalni

joint. 5. Atlantoaksijalni zglob. 6. Frontalni sinus. 7. Sagitalni šav. 8. Lambdoidni šav. 9. Koronalni šav. 10. Maksilarni sinus.

(B) 1. Piramida. 2. Glavna kost. 3. Tursko sedlo. 4. Prednji dio velikih krila glavne kosti. 5. Frontalni sinus. 6. Koronalni šav. 7. Lambdoidni šav. 8, 9. Prednje i zadnje grane meningealne arterije, 10. Unutrašnji i spoljašnji slušni kanali. 11. Senka hrskavice ušne školjke. 12. Nosne kosti. 13. Obrazne kosti. 14. Maksilarni sinus

Ehoencefalografija- ovo je registracija položaja srednjih struktura mozga (epifiza, treća komora, interhemisferna pukotina itd.) primanjem reflektiranog ultrazvučnog signala od njih (M-eho). Metoda se zasniva na sposobnosti ultrazvuka da se širi u različitim medijima i daje refleksiju na granici strukturnih formacija sa nehomogenim akustičnim otporom. Ultrazvučni talas koji se reflektuje od objekta snima se na ekranu ehoencefalografa u obliku vrha koji se nalazi duž srednje linije. Prilikom volumetrijskih procesa u šupljini lubanje (hematomi, higromi, traumatske ciste, apscesi, tumori), središnje strukture mozga se pomjeraju prema zdravoj hemisferi. To se otkriva na ehoencefalogramu u obliku pomaka M-eha od srednje linije za 3 mm ili više. Kod izraženih volumetrijskih procesa, na primjer, kod epi- i subduralnih hematoma, pomak M-eha može doseći 8-15 mm (slika 2).

Rice.2

Normalan ehogram (A). Pomak struktura srednje linije i M-eho s intrakranijalnim hematomom (B)

Karotidna angiografija. Ova metoda istraživanja temelji se na uvođenju u karotidnu arteriju tvari koje imaju svojstvo apsorbiranja rendgenskih zraka, čime se osigurava vidljivost krvnih žila na rendgenskom snimku u različitim fazama cerebralne cirkulacije. Po promjenama u punjenju i lokaciji krvnih žila sudi se o stupnju poremećaja cirkulacije u mozgu i njegovim uzrocima.

CT skener- rendgenska metoda istraživanja pomoću kompjutera, koja omogućava da se dobiju slike struktura mozga i kostiju lubanje kako u cijelom obliku, tako i u presjecima debljine od 3 do 13 mm. Metoda vam omogućava da vidite promjene i oštećenja kostiju lubanje, strukture mozga, identifikujete intracerebralna i intrakranijalna krvarenja i još mnogo toga.

Pacijenti s traumatskom ozljedom mozga trebaju se podvrgnuti oftalmološke i otorineurološke pregled.

Lumbalni punkcija urađeno da bi se razjasnio pritisak likvora, utvrdio njegov sastav i prohodnost puteva likvora.

Manipulacija se izvodi tako da pacijent leži na boku, na tvrdom stolu sa nogama savijenim prema stomaku. Leđa su savijena što je više moguće. Mjesto punkcije je prostor između III i IV lumbalnog pršljena. Tretirajte kožu jodnom tinkturom, a zatim alkoholom dok ne nestanu tragovi joda, čiji je ulazak u lumbalni kanal izuzetno nepoželjan. Mjesto uboda se anestezira 1% otopinom novokaina u količini od 5-10 ml. Punkcija se izvodi posebnom iglom s trnom, usmjeravajući svoj tok strogo sagitalno i pod uglom u odnosu na frontalnu ravninu. Ugao odgovara nagibu spinoznih nastavaka. Osjećaj kvara igle obično odgovara tome da se igla nalazi u subarahnoidnom prostoru. Kada se ukloni iz igle mandrina, cerebrospinalna tečnost počinje da izlazi. Pritisak se meri manometrom, a zatim se uzima 2 ml likvora za pregled. U slučaju visokog krvnog pritiska, cerebrospinalnu tečnost treba polako puštati kap po kap dok se pritisak likvora ne normalizuje.

Normalno, cerebrospinalna tečnost je bistra. Kod odrasle osobe, subarahnoidalni prostor i komore sadrže 100-150 ml likvora, koja se potpuno obnavlja do 6 puta dnevno. Apsorbiraju ga i zauzvrat proizvode uglavnom horoidni pleksusi ventrikula.

Laboratorijski pregled: bezbojna providna tečnost, citoza u 1 μl - 2-3; pH - 7,35-7,80; proteini - 0,15-0,33 g/l; glukoza - 0,5-0,8 g/l.

KLINIKA I DIJAGNOSTIKA POJEDINACA

NOZOLOŠKI OBLICI KRANIOMOZGAPOVREDE

Potres mozga

Uzrok potresa mozga je mehanička ozljeda direktnog ili indirektnog udara, praćena razvojem općih cerebralnih simptoma. Priroda glavobolje i položaj u krevetu zavise od pritiska likvora, a težina kliničkih manifestacija zavisi od težine povrede.

Nistagmus, blaga asimetrija lica može se pojaviti zbog glatkoće nasolabijalnog nabora i spuštenog ugla usana, devijacije jezika. Ovi i drugi lokalni "mikrosimptomi" obično se javljaju u roku od 1-2 dana. Duže postojanost ovih znakova ukazuje na prisustvo kontuzije mozga.

Dodatne metode istraživanja praktički ne daju informacije koje pouzdano potvrđuju dijagnozu. Izuzetak je lumbalna punkcija, koja se može koristiti za određivanje promjene tlaka likvora.

At pravilan tretman stanje pacijenta se poboljšava do kraja prve sedmice, a potpuna regresija kliničkih znakova dolazi nakon 2-4 sedmice. Najstabilniji su glavobolja i Mann-Gurevich simptom, čijim testom treba odrediti vrijeme mirovanja u krevetu. Kada nestane (postane negativan), pacijentima se dozvoljava da sjednu u krevetu, a zatim ustaju i hodaju.

Kontuzija mozga

Kontuzija mozga nastaje zbog direktnih i indirektnih mehanizama udara. Primjer indirektnog mehanizma ozljede je kontra-udarac, kada val "poremećene" moždane materije, koji se sastoji od 80% vode, dopre do suprotne stijenke lubanje i udari u njene gornje dijelove ili ga uništi čvrsto zategnuta područja lubanje. dura mater.

Kontuzija mozga je organska lezija. Kao posljedica ozljede nastaju područja drobljenja i nekroze moždanog tkiva, teški vaskularni poremećaji s pojavama hemoragijskog omekšavanja. Oko područja kontuzije mozga nalazi se zona teškog molekularnog potresa mozga. Naknadne patomorfološke promjene izražene su u encefalomalaciji i lizi dijela medule, njenoj resorpciji. Ako u tom periodu dođe do infekcije, nastaje moždani apsces. U aseptičnom toku, defekt moždanog tkiva se zamjenjuje ožiljkom neuroglije ili se formiraju moždane ciste.

Klinička slika kontuzije mozga je da se odmah nakon ozljede unesrećeni javljaju opći i lokalni simptomi, a kod težih oblika dodaju se meningealni simptomi i simptomi moždanog stabla.

Postoje tri stepena kontuzije mozga.

/ stepena (blage modrice). Gubitak svijesti od nekoliko minuta do 1 sata. Nakon vraćanja svijesti, utvrđuju se izraženi opći cerebralni simptomi i lokalni, pretežno mikrofokalni znaci. Potonji se čuvaju 12-14 dana. Povrede vitalnih funkcija nisu utvrđene.

Kontuzija mozga I stepena može biti praćena umjerenim subarahnoidalnim krvarenjem i prijelomima kostiju svoda i baze lubanje, koji se otkrivaju na kraniogramima.

// stepen (umjeren). Isključivanje svijesti nakon ozljede dostiže 4-6 sati. U periodu kome, a ponekad i u prvim danima oporavka svijesti, otkrivaju se umjereno teški poremećaji vitalnih funkcija (znaci gornjih moždanih stabala) u vidu bradikardije, tahipneje, povišenog krvnog tlaka, nistagmusa itd. Ove pojave su po pravilu prolazne.

Po povratku svijesti primjećuju se amnezija, intenzivna glavobolja i ponovljeno povraćanje. U ranom postkomatoznom periodu mogu se uočiti mentalni poremećaji.

Prilikom pregleda bolesnika uočavaju se izraziti lokalni simptomi koji traju od 3-5 sedmica do 6 mjeseci.

Pored navedenih znakova, kod kontuzije mozga drugog stepena uvijek se uočavaju izraženi meningealni simptomi, mogu se naći prijelomi svoda i baze lubanje, te u svim slučajevima značajno subarahnoidalno krvarenje.

Dodatne metode istraživanja: lumbalna punkcija određuje visok krvni pritisak cerebrospinalna tečnost i značajna primesa krvi u njoj. Kraniogrami pokazuju prijelome kostiju lubanje. Ehoencefalografija daje pomak M-eha ne više od 3-5 mm.

Illstepen. Gubitak svijesti nakon ozljede je produžen - od nekoliko sati do nekoliko sedmica. Stanje je izuzetno ozbiljno. Do izražaja dolaze teški poremećaji vitalnih funkcija: promjene u srčanom ritmu (bradikardija ili tahikardija), arterijska hipertenzija, poremećaji učestalosti i ritma disanja, hipertermija. Primarni simptomi moždanog stabla su jasno izraženi: plutajući pokreti očnih jabučica, pareza pogleda, tonički nistagmus, bilateralna midrijaza ili mioza, otežano gutanje. Ako je pacijent u stuporu ili u stanju umjerene kome, moguće je identificirati lokalne simptome u obliku pareze ili paralize s poremećenim mišićnim tonusom i refleksima. Meningealni simptomi uključuju ukočenost vrata, pozitivne Kernigove i Brudzinskog znakove.

Kontuzija mozga III stepena obično je praćena prelomima svoda i baze lobanje i masivnim subarahnoidalnim krvarenjem.

Elektroencefalografija - s kontuzijom mozga i drobljenjem, u zoni uništenja pojavljuju se delta valovi visoke amplitude. Uz opsežne konveksalne lezije, nalaze se zone električne tišine koje odgovaraju najteže zahvaćenom području.

KOMPRESIJA MOZGA

Uzroci kompresije mozga mogu biti: intrakranijalni hematomi, fragmenti kostiju, strana tijela, higromi, pneumocefalus, hidrocefalus, subarahnoidno krvarenje, edem i otok mozga. Prva četiri od ovih uzroka uzrokuju lokalnu kompresiju mozga i pravi su korijenski uzroci intrakranijalnih katastrofa s prilično tipičnim tijekom i čestim tragičnim ishodom. Preostali nozološki oblici nastaju kao posljedica navedenih ili drugih teških ozljeda lubanje i mozga, ili kao prirodna naknadna faza lokalne kompresije mozga. Oni dovode do ukupnog povećanja volumena mozga i, kako patologija napreduje, mogu uzrokovati dislokaciju i štipanje mozga u foramen magnumu.

Kompresija mozga fragmentima kostiju i stranim tijelima

Kompresija mozga koštanim fragmentima javlja se prilikom prijeloma svoda lubanje s prolapsom fragmenata dublje od unutrašnje koštane ploče. Depresivni prijelomi kalvarija su uglavnom dva tipa. Prvi je kada se, kao rezultat mehaničkog djelovanja, fragmenti pomaknu pod kutom, čiji vrh "gleda" u šupljinu lubanje, a periferni krajevi fragmenata zadržavaju vezu s matičnom kosti. Takvi prijelomi se nazivaju frakture otiska. Drugi tip prijeloma (depresija) nastaje kada je ozljeda nanesena velikom snagom, a štetno sredstvo ima malu dodirnu površinu. Na primjer, udarac čekićem, mjedenim zglobovima ili sličnim predmetom. Kao posljedica ozljede nastaje fenestrirani prijelom, veličine i oblika predmeta ranjavanja. Koštana ploča koja je prekrivala nastali „prozor“ pada u lobanjsku šupljinu i dovodi do kompresije mozga (slika 3).

Strano tijelo dospijeva u šupljinu lubanje uglavnom kao posljedica prostrelnih rana (metcima, gelerima). Međutim, moguće su prodorne ozljede lubanje i hladnim čelikom ili kućnim predmetima, čiji dijelovi, odlomljeni, ostaju u šupljini lubanje.

Rice. 3. Depresivni prelomi kalvarija: A - otisak; B - depresivan.

Preliminarni podaci nam omogućavaju da postavimo dijagnozu kontuzije mozga (različite težine), koja zapravo prati depresivne frakture i strana tijela lubanje s kompresijom mozga. Konačna dijagnoza se postavlja nakon kraniografije, kompjuterske tomografije, ehoencefalografije, uz pomoć kojih se identifikuju depresivni prijelomi lubanje ili strana tijela u njoj, te klinički podaci i rezultati. dodatne metode studije o topografiji lokacije sastojka koji uzrokuje pritisak na moždano tkivo moraju se podudarati.

Kompresija mozga intrakranijalnim hematomima

Intrakranijalni hematomi se javljaju u 2-9% od ukupnog broja traumatskih ozljeda mozga. Postoje epiduralni, subduralni, subarahnoidalni, intracerebralni, intraventrikularni hematomi (slika 4).

Fig4. Intrakranijalni hematomi: 1 - epiduralni; 2 - subduralni; 3 - intracerebralno; 4 - intraventrikularno

Kliničke manifestacije različitih hematoma nisu iste, ali se u njihovom toku može pratiti niz obrazaca koji omogućavaju da se intrakranijalni hematomi shvate u jednoj grupi. Šematski, to izgleda ovako: povijest traume glave sa gubitkom svijesti (često na kratak period). Po povratku svijesti identifikuju se opći cerebralni simptomi, na osnovu kojih se može postaviti dijagnoza "potres mozga". IN optimalna opcija- pacijent se hospitalizuje i propisuje odgovarajuće liječenje: mirovanje, sedativi i sl. U nekim slučajevima, žrtve možda neće tražiti pomoć, jer kratko mirovanje u krevetu, u pravilu, ublažava opće cerebralne simptome. Umjerene glavobolje i amnezija traju. Stanje pacijenta se značajno poboljšava. Dakle, ruptura intrakranijalne žile u trenutku ozljede zbog nedostatka kliničkih dokaza kompresije mozga ostaje neprimijećena. Kako se kompresija povećava, javljaju se meningealni, a zatim lokalni simptomi (anizokarija, mono- ili hemipareza itd.). Javlja se poremećaj svijesti kortikalnog tipa. Pojavljuje se psihomotorna i govorna agitacija, koja kasnije prelazi u depresivnu svijest (stupor), često s konvulzivnim napadima i naknadnom cerebralnom komom. Ishod kompresije mozga ako se ne liječi obično je smrt. Dakle, intrakranijalni hematom karakterizira trofazni tok: ozljeda s gubitkom svijesti - poboljšanje stanja ("svijetli interval") - pogoršanje stanja s tragičnim ishodom.

Svetlosni interval odnosi se na vrijeme od povratka svijesti nakon inicijalne ozljede do pojave znakova kompresije mozga. Trajanje svjetlosnog intervala može biti od nekoliko sati do nekoliko dana, sedmica, pa čak i mjeseci. Ovisno o tome, hematomi se dijele na akutne (svjetlosni period do 3 dana), subakutne (od 4 do 21 dan) i kronične (više od tri sedmice).

Šta određuje trajanje svetlosnog intervala?

Sada je dokazano da se hematomi uglavnom formiraju tokom prva tri sata, a njihov volumen, značajno veći od 30-50 ml, ne prekida uvijek svjetlosni interval. Razlog je taj što mozak nije „utisnut“ u lubanju, već ima određene prostore između sebe i membrana sa određenim intrakranijalnim pritiskom. Formirani hematom u ranoj fazi ne uzrokuje izraženu kompresiju mozga, jer on, kao i svaki živi organ, u određenoj mjeri žrtvuje svoj volumen, nadoknađujući njegovo funkcionalno stanje. Postepeni vaskularni poremećaji, hipoksija, sve veći edem, a zatim i oticanje mozga dovode do povećanja njegovog volumena i naglog povećanja pritiska duž područja kontakta između hematoma i mozga. Dolazi do sloma kompenzacijskih sposobnosti centralnog nervnog sistema, što se izražava na kraju svjetlosnog intervala. Daljnji porast volumena mozga dovodi do pomicanja struktura srednje linije, a zatim i dislokacije moždanog stabla u foramen cerebelarnog tentorijuma i occipito-cervikalni duralni infundibulum.

Povećanje trajanja jasnog intervala u akutnoj fazi može biti posljedica apsorpcije tekućeg dijela krvi iz hematoma i smanjenja njegovog volumena. Trajanje imaginarnog blagostanja olakšava i dehidracija koja se provodi u bolnici za pacijente s dijagnozom potresa mozga ili cerebralne kontuzije, što ne dozvoljava razvoj izraženog oticanja moždanog tkiva.

Kod subakutnih i hroničnih hematoma moguće je povećanje njihovog volumena (od 16. do 90. dana) zbog priliva tečnosti. Razlaganje prolivene krvi i povećanje sadržaja proteina visoke molekularne težine povećavaju onkotski pritisak u hematomu. Ovo uzrokuje difuziju likvora sve dok se ne stvori osmotska ravnoteža između tečnog sadržaja hematoma i cerebrospinalne tekućine.

Moguće je da lucidni interval može biti prekinut ponovljenim krvarenjima u epi- ili subduralni prostor kada se krvni ugrušak odvoji od oštećene žile. To se može dogoditi s iznenadnom oštrom promjenom arterijskog i intrakranijalnog tlaka - prilikom kihanja, kašljanja, naprezanja itd.

Dakle, trajanje čistog intervala zavisi od mnogih faktora, a ne samo od vremena i intenziteta krvarenja.

Epiduralni hematomi

Epiduralni hematom - Ovo je ograničeno nakupljanje krvi između kostiju lubanje i dura mater mozga. Supratekalna krvarenja nastaju kao rezultat izravnog mehanizma ozljede pri izlaganju traumatskom agensu s malim područjem primjene sile različitog intenziteta i čine 0,6-5% svih traumatskih ozljeda mozga.

Izvor nastanka epiduralnog hematoma najčešće je oštećenje grana srednje meningealne arterije, istoimene vene ili spužvasta tvar slomljene kosti. Ovo objašnjava činjenicu da se epiduralni hematomi u 73-75% slučajeva nalaze u temporalnoj regiji. Dura mater je čvrsto uz kosti lubanje i srasla je s njima duž linija šavova, stoga je područje epiduralnih hematoma ograničeno i najčešće je 6-8 cm u promjeru.

Supratekalni hematomi obično imaju hemisferični oblik sa visinom u središnjem dijelu do 4 cm. Količina krvi koja se izlije u epiduralni prostor je često u rasponu od 80-120 ml, iako se lokalno nakupljanje krvi u zapremini od 30 -50 ml dovodi do kompresije mozga.

Kliničku sliku akutnog epiduralnog hematoma karakterizira pretežno klasični tok.

Anamneza otkriva prisustvo povrede glave, praćene gubitkom svesti. Po povratku svijesti kod bolesnika se nalaze samo opći cerebralni simptomi.

U daljem kliničkom toku epiduralnog hematoma mogu se razlikovati 4 stadijuma: svetlosni interval, faza ekscitacije, inhibicija i cerebralna koma.

Svjetlosni period je kratak, od nekoliko sati do 1,5-2 dana, u većini slučajeva ne prelazi 24 sata. Ova faza počinje povratkom svijesti i karakterizira je prisustvo već opisanih cerebralnih simptoma. U prvim satima nakon ozljede, težina cerebralnih simptoma blijedi. U mirovanju nestaju vrtoglavica i povraćanje, smanjuju se mučnina i glavobolja. Žrtva je adekvatna, orijentisana u vremenu i prostoru i kritički procjenjuje svoje stanje.

U sljedećoj fazi, pacijent razvija nesvjesnu anksioznost. Previše je aktivan, nastoji da promijeni položaj udova, sjedne, ustane i izađe iz sobe. Lice je hiperemično, u očima je izdvojenost ili strah. Bolesnici to ne mogu podnijeti jakom svjetlu, buka. Ovo uzbuđenje je uzrokovano pojačanim glavoboljama, koje su bolne i pucaju. Žrtva pokriva glavu rukama, zauzima prisilni položaj, moli ili traži hitnu pomoć, pristaje i insistira na hirurškom liječenju.

Pojavljuju se stalna mučnina, ponavljano povraćanje, zastrašujuća vrtoglavica - sve vam lebdi pred očima. Usporava se puls, javlja se umjerena bradikardija (51-59 otkucaja/min), krvni tlak raste (sa 140/80 na 180/100 mm Hg). Disanje postaje umjereno brže (21-30 udisaja u minuti). U ovoj fazi mogu se pojaviti fokalni mikrosimptomi: blaga anizokarija - blago proširenje zjenice na strani hematoma, glatkoća nasolabijalnog nabora, umjereno odstupanje jezika. Perkusijom lubanje mogu se otkriti područja pojačane boli (obično iznad hematoma), na koje pacijent reagira bolnom grimasom.

Tokom faze inhibicije, ponašanje pacijenta se radikalno mijenja. Više ne ljuti i ne traži ništa. Javlja se sekundarni poremećaj svijesti, koji počinje stuporom i napreduje do stupora. Žrtva je ravnodušna prema svojoj okolini, njegov pogled je besmisleno usmjeren u daljinu. Bradikardija (41-50 otkucaja/min.) i tahipneja (31-40 udisaja u minuti) se povećavaju. Pojavljuje se asimetrija krvnog pritiska. Na ruci suprotnoj od lezije krvni pritisak će biti 15-20 mm Hg. više nego na ruci sa strane hematoma. Fokalni simptomi se povećavaju. Među njima glavnu dijagnostičku ulogu imaju: proširenje zenice na strani hematoma, glatkoća nazolabijalnog nabora, abnormalni cereži, devijacija jezika, spastična hemipareza sa pretežnom lezijom ruke na suprotnoj polovini tijelo. Meningealni znakovi se identificiraju u obliku ukočenog vrata i pozitivnih znakova Kernig i Brudzinski.

Posljednja faza neliječenog epiduralnog hematoma je stadijum cerebralne kome. To je uzrokovano pomakom i kompresijom mozga. Karakteriziraju ga znaci dislokacije: prelazak bradikardije u tahikardiju (120 otkucaja/min i više), tahipneja u patološke tipove disanja, krvni pritisak počinje da se stalno smanjuje, dostižući kritične brojke (ispod 60 mm Hg), poremećaji gutanja, simptom lebdećeg pogleda, grube anizokarije i disocijacije meningealnih simptoma, mišićnog tonusa i refleksa duž ose tela. U završnoj fazi dolazi do bilateralne midrijaze sa nedostatkom reakcije zjenica na svjetlo, arefleksije, atonije mišića i smrti.

Povoljan ishod za epiduralni hematom je moguć ako rana dijagnoza i pravovremeno adekvatno liječenje. Pored kliničkih znakova, dijagnostičku vrijednost imaju kraniografija, kompjuterska tomografija, ehoencefalografija i karotidna angiografija, uz pomoć kojih se mogu identificirati prijelomi kostiju svoda lobanje, najčešće ljuskica. temporalna kost, zona povećane gustoće plano-konveksnog ili bikonveksnog oblika uz lubanju, pomak srednjeg M-eha za 6-15 mm i pomak intracerebralnih vaskularnih struktura.

Oftalmološki pregled otkriva kongestiju u fundusu.

Subduralni hematomi

Subduralni hematom je ograničeno nakupljanje krvi između dure i arahnoidne membrane mozga. Učestalost ovih krvarenja kreće se od 1 do 13% svih traumatskih ozljeda mozga. Subduralni hematomi se najčešće javljaju uz indirektan mehanizam ozljede, kao što je kontra-udar u stranu suprotnu primjeni sile. Područje kontakta sa traumatskim agensom je veliko, tako da se na ovom mjestu dešavaju značajna destrukcija: prijelomi lubanje, kontuzije mozga, subarahnoidalna krvarenja.

Izvor nastanka subduralnih hematoma najčešće je oštećenje prijelaznih vena u području između površine mozga i sagitalnih sinusa kao posljedica pomaka moždanih ili koštanih fragmenata. Drugi razlog je ruptura osjetljivih pijalnih žila prilikom nagle rotacije glave i pomicanja hemisfera oko vertikalne ili horizontalne osi. Ove iste žile su oštećene prilikom kontuzija mozga.

Subduralni hematomi mogu doseći 250-300 ml, ali češće njihov volumen iznosi 80-150 ml. U 60% slučajeva hematomi se formiraju preko konveksne površine mozga u obliku ogrtača debljine 1-1,5 cm, koji pokriva 1-2 režnja na površini od 4x6 do 13x15 cm.

Kliničke manifestacije subduralnih hematoma u klasičnoj verziji bliske su toku epiduralnih hemoragija, ali istovremeno imaju veliki broj karakterističnih osobina i znakova koji omogućavaju diferencijalnu dijagnozu ovih nozoloških oblika ozljede u akutnom razdoblju. (Tabela 2).

Dakle, postoji dosta znakova koji omogućuju razlikovanje kliničke slike epiduralnog od subduralnog hematoma.

Subduralna higroma

Subduralna higroma - To je lokalizirana kolekcija cerebrospinalne tekućine u prostoru ispod dura mater koja je rezultat traume.

Subduralni higromi su mnogo rjeđi od hematoma u sličnoj situaciji. Pitanje patogeneze higroma nije u potpunosti riješeno. Razlozima ograničene akumulacije likvora ispod dura mater smatraju se oštećenje arahnoidne membrane, poput ventila koji omogućava likvoru da se kreće samo u jednom smjeru - od subarahnoidalnog u subduralni prostor. Higromi mogu nastati i zbog promjena na žilama dura mater, stvarajući uslove za curenje krvne plazme u subduralni prostor, ili kao rezultat teških oštećenja mozga kada dođe do komunikacije između intratekalnih prostora i lateralnih ventrikula.

Kliničke manifestacije subduralnih higroma su heterogene, jer se mogu javiti i izolovano i u kombinaciji s mnogim nozološkim oblicima traumatskih ozljeda mozga, najčešće uz tešku kontuziju mozga.

Ako se higrom javlja izolovano, onda je njegova klinička slika vrlo slična onoj kod subduralnog hematoma, posebno u njegovom trofaznom toku. U pravilu, nakon ozljede sa kratkotrajnim gubitkom svijesti dolazi do jasnog intervala, obično u trajanju od 1-3 dana i sa tipičnim cerebralnim simptomima. Tada se glavobolja pojačava, javlja se i pojačava stupor, javljaju se meningealni i lokalni simptomi u vidu pareze facijalnog živca, mono- ili hemipareze i senzornih smetnji.

Međutim, u klasičnoj klinici intrakranijalnog hematoma mogu se uočiti neke osobine tipične za subduralni higrom, odnosno znakovi koji se kod njega najčešće sreću. Ovo je dug bistar period (1-10 dana) - higromi često imaju subakutni tok. Glavobolje su paroksizmalne, zrače u očne jabučice i cervikalno-okcipitalnu regiju. Karakteristični su fotofobija i lokalni bol pri perkusiji lubanje. Opće stanje bolesnika se polako pogoršava, kao i znaci kompresije mozga, koji se relativno nježnije i postupno povećavaju. Često se primjećuju mentalni poremećaji kao što je frontalni sindrom (smanjenje kritike vlastitog stanja, euforija, dezorijentacija, apatičko-abulični simptomi), javljaju se refleksi proboscisa i hvatanja. Često se razvija psihomotorna agitacija.

Pareza udova spastičnog tipa sa hipertonusom i revitalizacijomrefleksi. Vrlo često pacijenti s higromima imaju konvulzivne napade počevši od mišića lica ili na kontralateralnoj strani. Subduralne higrome karakterizira postupno, valovito produbljivanje sekundarnih poremećaja svijesti. Dakle, u ranim fazama, nakon konvulzivnog napada, svijest se vraća i može se uspostaviti kontakt sa pacijentom.

Akutne higrome karakterizira odsustvo anizokarije, a ako je prisutna, tada je, za razliku od hematoma, reakcija zjenice na svjetlost očuvana.

Intracerebralni hematomi

Intracerebralni hematom - Ovo je posttraumatsko krvarenje u tvar mozga s formiranjem šupljine ispunjene krvlju. Incidencija intracerebralnih krvarenja je otprilike 5-7% svih intrakranijalnih hematoma. Omiljena lokalizacija je frontotemporalni režanj. Veličina intracerebralnih hematoma je relativno mala i iznosi 1-3 cm u prečniku, ali može dostići 7-8 cm Volumen prolivene krvi je najčešće u rasponu od 30-50 ml, ponekad se nađu i masivniji hematomi - 120 -150 ml.

Izvor cerebralnih krvarenja su oštećene žile moždane tvari uslijed kontuzije ili druge vrste traumatske ozljede mozga

Klinička slika izoliranih intracerebralnih krvarenja obično je trofazna i ima akutni, subakutni i kronični stadijum toka. Potonje zavise od volumena hematoma i odgovora mozga na ozljedu, izraženog edemom i otokom.

U akutnom tijeku hematoma, jasan jaz se opaža kod polovine pacijenata, u ostatku je odsutan ili je u izbrisanom obliku. Nakon početnog gubitka svijesti, koji može trajati od nekoliko minuta do nekoliko dana, počinje period zamišljenog blagostanja, koji se od meningealnih hematoma razlikuje po kratkom trajanju (ne duže od 6 sati), prisutnosti, pored opšteg cerebralni, meningealni i grubi fokalni simptomi u obliku hemipareze i plegije. Treba naglasiti da se pareze i paralize kod pacijenata sa intracerebralnim hematomima uvijek razvijaju kontralateralno, dok se proširenje zenice kod 50% žrtava javlja na strani hematoma, kod ostalih - na suprotnoj strani. Svjetlosni interval, po pravilu, završava naglim ulaskom u komu. Simptomi vegetativnog stabla pojavljuju se rano u obliku respiratorne insuficijencije, kardiovaskularnog

aktivnosti. Često se razvija sindrom hormetonije, karakteriziran snažnom toničnom napetošću u mišićima udova i trupa s prevlašću ekstenzora. Ponekad se javljaju epileptični napadi. Svi simptomi imaju tendenciju da se pojačaju.

Kompjuterska tomografija, ehoEG, angiografija i pneumoencefalografija mogu olakšati dijagnozu, uz pomoć kojih je moguće identificirati područje promijenjene gustoće u moždanoj supstanciji, pomak M-eha, pomak vaskularnog i medijana strukture mozga.

Intraventrikularni hematomi

Intraventrikularni hematomi - Riječ je o posttraumatskim krvarenjima u šupljinama lateralnih, III i IV ventrikula mozga. Ova vrsta krvarenja javlja se samo u pozadini teške kontuzije mozga i praktički se nikada ne javlja izolirano.

Intraventrikularni hematomi čine 1,5 do 4% svih intracerebralnih krvarenja. Nastaju zbog rupture horoidnih pleksusa ventrikula kao posljedica hidrodinamičkog šoka u trenutku ozljede. Najčešće je zahvaćena jedna od bočnih komora. U njega može poteći 40-60, pa čak i 100 ml krvi.

Klinička slika intraventrikularnog hematoma ovisi o brzini krvarenja u ventrikulu i težini prateće kontuzije mozga. Krvni pritisak na stijenke ventrikula i iritacija refleksogenih zona ugrađenih u njih ne samo da pogoršavaju težinu ozljede, već i kliničkoj slici daju određenu originalnost. Postoji poremećaj svijesti u obliku stupora ili kome. Bukvalno nakon ozljede javljaju se vegetativni poremećaji stabljike koji se brzo povećavaju. U pozadini progresivne intrakranijalne hipertenzije, u kombinaciji s arterijskom hipertenzijom, javlja se hipertermija koja dostiže 38-41°C. Lice i vrat žrtve su hiperemični sa simptomima hiperhidroze.

Teška motorička agitacija uz prisustvo hormetonije smatra se karakterističnom za intraventrikularne hematome. Ekstenzorski grčevi mogu biti izazvani vanjskim podražajima, čak i tehnikama neurološkog pregleda. Ponekad se kombinuju sa epileptičnim napadima.

Neurološki simptomi s intraventrikularnim hematomima su obično bilateralni.

Vrlo rano se javljaju poremećaji respiratorne regulacije u vidu tahipneje (30-70 udisaja u minuti), koja uporno napreduje, dostižući patoloških oblika(Cheyne-Stokes, Biota). Nakon toga se pojavljuju znakovi dislokacije mozga (prijelaz bradikardije u tahikardiju, dostizanje 160 ili više otkucaja u minuti s bilateralnom midrijazom, pojava patoloških refleksa sa stopala.

Kod pacijenata s intraventrikularnim hematomima motorno-tonični fenomeni se često otkrivaju u obliku automatiziranih gestikulacija, stereotipnih pokreta ruku („grebanje“, „glađenje“, „povlačenje ćebe“), kao i oralne i manuelne hiperkineze subkortikalnog tipa. (pokreti sisanja i šmocanja usana, tremor udova), koji se manifestuju od početnog perioda i mogu trajati do agonalnog stanja.

Lumbalna punkcija otkriva obilne količine krvi u cerebrospinalnoj tekućini.

Subarahnoidalno krvarenje.

Subarahnoidalno krvarenje - Ovo je posttraumatsko nakupljanje krvi u subarahnoidnom prostoru, koje ne uzrokuje lokalnu kompresiju mozga. Ovo intrakranijalno krvarenje se ne javlja izolovano, već je pratilac traumatskih ozljeda mozga, uglavnom kontuzije mozga. Subarahnoidna krvarenja se javljaju u 15-42% svih traumatskih ozljeda mozga, au teškim oblicima dostižu 79%. Još veće brojke daju forenzičari, koji su uočili subarahnoidalna krvarenja u 84-92% slučajeva, a neke u 100% svih traumatskih ozljeda mozga.

Izvor subarahnoidalnih krvarenja su puknute žile membrane koje ograničavaju subarahnoidalni prostor ili povećana vaskularna permeabilnost kao posljedica ozljede. Prolivena krv se širi na velika područja (od 50 do 300 cm 2 ili više), poprimajući lamelarni karakter. Nakon toga, većina krvi se apsorbira u subduralni prostor i dalje u krvne žile dura mater, preostale crvena krvna zrnca propadaju. Utvrđeno je da krv i njeni toksični produkti razgradnje (bilirubin, serotonin) iritiraju moždane ovojnice i uzrokuju poremećaj cerebralne cirkulacije, dinamike likvora i oštre fluktuacije intrakranijalnog tlaka s poremećajem moždanih funkcija.

Ono što je patognomično za subarahnoidne hemoragije je da se gubitak svijesti nakon inicijalne ozljede zamjenjuje stanjem stupora, dezorijentacije, a često i psihomotorne uznemirenosti. Obnavljanje svijesti je praćeno retro- i anterogradnom amnezijom, oštećenjem pamćenja astenijskog tipa i Korsakoff traumatskim amnestičkim sindromom.

Kod žrtava sa subarahnoidalnim krvarenjem, do kraja prvog dana nastaje meningealni sindrom kao responzivnost iritacija membrana krvlju. Karakterizira ga intenzivna glavobolja u okcipitalnom i frontalnom dijelu, bol u očnim jabučicama i vratu, fotofobija, mučnina i ponovljeno povraćanje, ukočenost vrata i pozitivan Kernigov sindrom. Sindrom se povećava, dostižući vrhunac 7-8 dana, a zatim opada i nestaje do 14-18 dana.

Kao rezultat iritacije krvlju rekurentne grane trigeminalnog živca (1. grana), nastaje tentorium cerebellum sindrom, koji se manifestuje fotofobijom, ubrizganim konjunktivnim žilama, suzenjem i brzim treptanjem. Kako se dotok svježe krvi u cerebrospinalnu tekućinu smanjuje, sindrom blijedi i potpuno nestaje za 6-7 dana.

Proizvodi razgradnje krvi i detritus mozga depresiraju kortikalni presek motorni analizator. Zbog toga od 2-3 dana dolazi do slabljenja tetivnih i periostalnih refleksa (posebno koljena), koji potpuno nestaju za 5-6 dana. Do 8-9, ponekad do 12-14 dana, pa čak i kasnije, refleksi se obnavljaju i vraćaju u normalu.

7-14 dana nakon povrede, povećanje tjelesne temperature ostaje 1,5-2 stepena iznad normalne.

Pouzdan znak subarahnoidalnog krvarenja je prisustvo krvi u cerebrospinalnoj tečnosti.

PRELOMI LUBANJE

Prelomi kostiju lobanječine do 10% prijeloma svih kostiju skeleta i klasificiraju se kao teške ozljede, jer su nezamislive bez oštećenja temeljnih struktura – membrana i supstancije mozga. 18-20% svih teških traumatskih ozljeda mozga popraćeno je prijelomima lubanje. Postoje prijelomi facijalne i cerebralne lubanje, a među ozljedama moždane lubanje izdvajaju se prijelomi svoda i baze.

Prijelomi baze lubanje

Prelomi baze lobanje nastaju pretežno indirektnim mehanizmom povrede pri padu sa visine na glavu, karlicu, donje udove usled udara kroz kičmu, a takođe i kao nastavak preloma svoda.Ako je prelom jednostruka, tada linija prijeloma može proći kroz jednu od kranijalnih jama baze: prednju, srednju ili stražnju, što će naknadno odrediti kliničku sliku ozljede. Potonji ima karakteristične manifestacije i zbog toga što je prijelom baze lubanje praćen rupturom dura mater, koja je intimno srasla s njom i često čini vezu između kranijalne šupljine i vanjskog okruženja. Dakle, slika prijeloma baze lubanje sastoji se od kliničkih manifestacija popratne ozljede mozga (kontuzija različite težine) i simptoma koji su patognomonični za narušavanje integriteta prednje, srednje ili stražnje lobanje.

U prvom slučaju dolazi do krvarenja u paraorbitalno tkivo (simptom “naočala”) i curenja likvora pomiješane s krvlju iz nosnih prolaza. Treba napomenuti da su kod traumatskih ozljeda mozga moguće višestruke modrice mekih tkiva glave uz stvaranje velikog broja različitih veličina i lokalizacija modrica i krvarenja iz nosa, ušnih kanala itd. Neophodno je znati razlikovati modrice i krvarenje kao rezultat direktnog mehanizma ozljede od simptoma „naočala“ i likvoreje.

Traumatske „naočare“ se pojavljuju 12-24 sata ili više nakon ozljede, često simetrične. Boja modrice je homogena i ne prelazi preko orbite. Palpacija je bezbolna. Nema znakova mehaničkog udara - rana, ogrebotina, ozljeda oka. Prijelom baze lubanje može biti praćen egzoftalmusom (hemoragijom u retrobulbarno tkivo) i potkožnim emfizemom kada su zračne šupljine oštećene.

Uz direktnu traumu, modrice se pojavljuju odmah nakon udarca. Nisu simetrične i često se protežu izvan orbite i bolne su pri palpaciji. Postoje znaci direktnog mehaničkog udara: ogrebotine kože, rane, krvarenja u skleri, modrice neujednačene boje itd.

Krv pomiješana sa cerebrospinalnom tekućinom na bijeloj pamučnoj tkanini stvara mrlju u obliku dva prstena različitih boja. U sredini je boja intenzivnija zbog formiranih elemenata krvi, ali na periferiji ima sterilnu boju, nastalu viškom tečnog dijela.

U slučaju prijeloma srednje lobanjske jame, karakterističnim znakovima treba smatrati modricu na stražnjem zidu ždrijela i likvoreju iz ušnih kanala.

Prijelom stražnje lobanjske jame praćen je teškim bulbarnim poremećajima (oštećenje moždanog stabla) i modricama u potkožnom tkivu mastoidne regije. Treba napomenuti da se sve modrice od prijeloma baze lubanje, kao i simptom "naočala", pojavljuju ne ranije od 12-24 sata od trenutka ozljede. Klinika je vodeća u dijagnostici prijeloma baze lubanje, budući da primarni radiografi u standardnim postavkama mogu otkriti oštećenje kostiju samo kod 8-9% žrtava. To je zbog složenosti anatomska struktura kosti koje formiraju dno lubanje, i ništa manje složen tok linije loma, odabirom rupa na najslabijim mjestima baze lubanje. Za pouzdanu dijagnozu potrebne su posebne tehnike, koje se ne mogu uvijek koristiti zbog težine stanja pacijenta.

Prelomi svoda lobanje

Prijelomi svoda lobanje su rezultat direktnog mehanizma ozljede, gdje se poklapaju tačka primjene sile i mjesto ozljede. Indirektni mehanizam je moguć i kada je lubanja, koja ima sferni oblik, komprimirana; prijelom se događa na mjestu presjeka linija sile s ekstremnim opterećenjem, a ne u zoni pritiska.

Prijelomi kalvarija dijele se na linearne (pukotine), depresivne (otisak i depresija) i usitnjene.

Klinička dijagnoza zatvorenih prijeloma kalvarije, koji čine oko 2/3 svih prijeloma, izuzetno je teška. Subperiostalni i subgalealni hematomi i jaka bol otežavaju palpaciju, koja bi već trebala biti izuzetno nježna kako bi se izbjegla

offsets usitnjeni prelom i povrede osnovnih formacija. Na ideju o mogućem prijelomu može se sugerirati povijest težine mehaničke ozljede i simptom aksijalnog opterećenja - kompresija glave u sagitalnoj i frontalnoj ravnini. U tom slučaju bol se širi na mjesto prijeloma. Za pojašnjenje dijagnoze potrebno je uraditi kraniografiju u standardnim postavkama, ali i prema forenzičkim podacima U medicinskim obdukcijama, oko 20% prijeloma ostaje neprepoznato.

Najveću poteškoću u dijagnozi predstavljaju linearni prijelomi, koji se često pogrešno smatraju vaskularnim uzorkom. Potonji se razlikuje od linearnog prijeloma po tome što ima oblik drveta sa širom bazom i tankim vrhom. Osim toga, iz debla se protežu uvrnute grane, koje zauzvrat imaju iste grane, ali tanje.

Rice. 5. Rendgenski znaci frakture kalvarije:

A - normalan vaskularni uzorak; B - simptom prosvjetljenja i cik-cak;

B - simptom udvostručavanja linije (simptom “ledene pahuljice”)

Linearni prelomi imaju niz karakterističnih karakteristika:

1. Simptom transparentnosti (linearno čišćenje) - povezana je s lomom kosti i često je različita, ali ponekad može biti posljedica vaskularnog uzorka ili konture kranijalnih šavova.

Simptom bifurkacije - Duž toka pukotina, na pojedinim područjima linija se račva, a zatim ponovo postaje jednostruka. Bifurkacija se javlja kod prolaznih pukotina, kada snop koji dolazi pod uglom u odnosu na liniju loma može odvojeno reflektovati rubove vanjske i unutrašnje ploče svoda. Stvara se iluzija da se duž linije loma izbijaju ostrva kosti, zbog čega se ovaj znak naziva simptom "ledene pahuljice". Simptom bifurkacije apsolutno potvrđuje dijagnozu prijeloma.

Cik-cak simptom(munja) - izraženo cik-cak linijom prosvetljenja. Odnosi se na pouzdane znakove prijeloma koji imaju apsolutnu dijagnostičku vrijednost (slika 5).

Ponekad se, zajedno sa pukotinama, rastavljaju šavovi.

Liječenje pacijenata sa traumatskim ozljedama mozga

Liječenje bolesnika sa traumatskom ozljedom mozga je složen i širok spektar medicinskih mjera, čiji izbor u svakom konkretnom slučaju ovisi o vrsti, težini i progresiji ozljede, fazi u kojoj je terapija započeta, dobi, prateće bolesti i mnogo više.

Pomoć žrtvama sa traumatskom ozljedom mozga može se podijeliti u tri perioda: pomoć u prehospitalnoj fazi, liječenje u bolnici (hospital stage) i „follow-up tretman“ u polikliničkom okruženju (ambulantna faza) ili pod nadzorom porodični lekar.

Pružanje pomoći u prehospitalnoj fazi je kako slijedi:

Postavite pacijenta u horizontalni položaj. Stvorite duševni mir pomoću sredstava pri ruci: jastuka, jastučića, odjeće.

Provjerite i, ako je potrebno, očistite disajne puteve od povraćanja, uvlačenja jezika itd.

Zaustavite vanjsko krvarenje pritiskom na rubove rane prstima ili pritisnim zavojem.

Hladno u glavu.

Dajte inhalaciju kiseonikom.

Prema indikacijama koriste se: analeptici (kordiamin, cititon, lobelin), srčani glikozidi (strofantin K, korglikon).

Hitno transportovati pacijenta (obavezno u ležećem položaju) u medicinsku ustanovu.

Svi pacijenti sa traumatskom ozljedom mozga moraju biti hospitalizirani! Liječenje u bolnici može biti konzervativno ili hirurško. Mnogo češće se koriste metode bekrvnog liječenja, dok se hirurške intervencije izvode prema strogim indikacijama.

Bolesnici s potresom mozga, nagnječenjem mozga, zatvorenim prijelomima kalvarije, prijelomima baze lubanje i subarahnoidalnim krvarenjima liječe se konzervativno.

Svim pacijentima, bez obzira na vrstu povrede, propisuje se:

Strogi odmor u krevetu. Njegovo trajanje zavisi od težine povrede. Dakle, kod potresa I stepena, strogi odmor u krevetu traje 5-7 dana, stepen II - 7-10 dana. Za kontuziju mozga I stepena - 10-14 dana, stepen II - 2-3 nedelje i stepen III - najmanje 3-4 nedelje. Za određivanje prestanka strogog odmora u krevetu, osim navedenih perioda, koristi se simptom Mann-Gurevicha. Ako je negativan, pacijent može sjediti u krevetu, a nakon adaptacije ustati i hodati pod nadzorom osoblja.

Hladno u glavu. Koristite pakete leda umotane u peškir da biste sprečili promrzline. Za hlađenje glave nuđene su kacige različitih dizajna (sa sistemom stalno cirkulirajuće hladne vode, sa sistemom termoelemenata itd.). Nažalost, naša industrija ne proizvodi ove neophodne uređaje za liječenje pacijenata. Izloženost hipotermiji glave zavisi od težine povrede. Kod lakših povreda (potres mozga i kontuzija mozga I stepena) izlaganje je ograničeno na 2-3 sata, a kod težih povreda izlaganje traje 7-8 sati ili više, do 1-2 dana. Ali treba imati na umu da kada dugo koristite hladno, napravite pauzu od 1 sat svaka 2-3 sata.

Svrha upotrebe hladnoće je normalizacija vaskularnih poremećaja, smanjenje proizvodnje cerebrospinalne tekućine, sprječavanje cerebralnog edema, smanjenje potrebe za kisikom u moždanom tkivu i smanjenje glavobolje.

3. Sedativi(natrijum bromid, bromokamfor, korvalol) itd. sredstva za smirenje(Elenium, Seduxen, Tazepam).

4. Tablete za spavanje(fenobarbital, barbamil, etaminal natrijum). Strogo mirovanje u krevetu, propisivanje lijekova za smirenje, sedativa i hipnotika skup su mjera koje imaju za cilj stvaranje odmora za oštećeni organ, tj. mozak. Lijekovi oslabljuju vanjske podražaje, produžavaju fiziološki san, koji blagotvorno utiče na funkcije centralnog nervnog sistema.

5. Antihistaminici(difenhidramin, fenkarol, diazolin).

Kao rezultat vaskularnih poremećaja i hipoksije mozga, uništavanja i resorpcije intrakranijalnih krvarenja, te dezintegracije uništene moždane tvari, formira se masa histaminskih supstanci (serotonin i dr.), stoga je propisivanje antihistaminika obavezno. .

Dalji izbor recepata za liječenje ovisi o visini pacijentovog tlaka likvora. Kod povećanog pritiska likvora (hipertenzijski sindrom) lečenje treba da bude sledeće: položaj u krevetu po Fowleru - sa povišenom glavom, dijeta br.7 sa ograničenom količinom soli i tečnosti.

Za smanjenje cerebralnog edema koristi se dehidracija. Koncentrirane hipertonične otopine daju se intravenozno kako bi se povećao osmotski tlak u vaskularnom krevetu i uzrokovao odljev tekućine iz intersticijskih prostora mozga. Za osmoterapiju koristite 40% rastvor glukoze, 40% rastvor natrijum hlorida, 25% rastvor magnezijum sulfat, 15% rastvor manitola po stopi -1-1,5 po 1 kg tjelesne težine. Posljednja dva lijeka imaju izražena diuretička svojstva. Od diuretika, za dehidraciju tkiva najčešće se koristi furosemid (Lasix). Klistir za čišćenje pomaže u uklanjanju tečnosti iz organizma.

Pražnjenje lumbalne punkcije direktno smanjuje pritisak likvora, kada se nakon lumbalne punkcije polako oslobađa 8-12 ml cerebrospinalne tečnosti.

Za hipotenzivni sindrom propisana je dijeta br. 15, položaj u krevetu po Trandelenburgu - sa podignutim krajem noge. Otopine sa niskom koncentracijom soli (izotonični Ringer-Locke, 5% rastvor glukoze) se daju intravenozno. Imaju dobar terapeutski efekat potkožne injekcije kofein-natrijum benzonat 1 ml 10% rastvora i vagosimpatičke novokainske blokade.

U nekim slučajevima postaje neophodno propisivanje određenih grupa lijekova i lijekova. Da, kada otvoreno oštećenje Kada postoji opasnost od razvoja infektivnih komplikacija, koriste se antiseptici, antibiotici i sulfonamidi.

U slučaju kršenja vitalnih funkcija daju se analeptički lijekovi koji stimuliraju respiratorni centar i vaskularni tonus(kordiamin, lobelin hidrohlorid, cititon), za normalizaciju krvnog pritiska u celom vaskularnom koritu koriste se adrenomimetske supstance (adrenalin hidrohlorid, norepinefrin hidrotartrat, mezaton). Slabost srčanog mišića liječi se srčanim glikozidima (strofantin K, korglikon).

Traumatska ozljeda mozga često je dio politraume praćen šokom i gubitkom krvi. U kompleksu anti-šok terapije transfuzuju se otopine krvi i plazme (reopoliglucin, želatinol, acesol), daju se analgetici (morfij hidroklorid, promedol, analgin), hormoni (hidrokortizon) i drugi lijekovi.

Hirurško liječenje bolesnika s akutnom traumatskom ozljedom mozga neizbježna je kod otvorenih ozljeda i u prisustvu znakova kompresije mozga. Za otvorene ozljede provodi se primarno kirurško liječenje. Rana se zatvara sterilnim materijalom. Kosa oko njega je obrijana. Koža se ispere sapunom, obriše salvetama i dva puta se tretira rastvorom 5% tinkture joda. Lokalna infiltraciona anestezija se izvodi 0,25% rastvorom novokaina uz dodatak antibiotika. Nakon anestezije, rana se temeljito ispere antiseptičkim rastvorom (furacilin, vodikov peroksid, rivanol) i pregleda. Ako je samo oštećen mekane tkanine, onda se neživo tkivo izrezuje. Za komprimirane rane sa zgnječenim rubovima, bolje ih je izrezati na širinu od 0,3-0,5 cm do kosti. Krvarenje se zaustavlja i rana se šije.

Ako se prilikom pregleda rane otkrije prijelom, tada je potrebno pažljivo ukloniti sve male labave fragmente pincetom i pregledati dura mater. Ako nema oštećenja, normalne boje ili očuvane pulsacije, školjka se ne otvara. Rubovi koštane rane se reseciraju kliještima do širine 0,5 cm, izvrši se hemostaza i na ranu se postavljaju šavovi.

Ako je dura mater oštećena, tj. Ako postoji prodorna rana na lobanji, tada se primarno kirurško liječenje izvodi na gore opisani način, ali uz ekonomično izrezivanje rubova školjke. Radi boljeg pregleda subduralnog prostora, rana dura mater je proširena. Labavi fragmenti kostiju, detritus mozga i krv se ispiru vodikovim peroksidom i toplom izotoničnom otopinom natrijevog klorida. Nakon zaustavljanja krvarenja, dura mater se šije, ako je moguće, a na meka tkiva lubanje postavljaju se šavovi sloj po sloj.

Kompresija mozga, bez obzira na razloge koji su je izazvali, mora se eliminirati odmah nakon dijagnoze.

Kod depresivnih zatvorenih prijeloma kalvarija, radi se rez u mekom tkivu sve do kosti uz očekivanje da se otkrije mjesto prijeloma. Pored nje se postavlja rupa za glodanje kroz koju pokušavaju podići udubljeni fragment pomoću levatora. Ako su se fragmenti mogli podići, što se događa vrlo rijetko, i ne pomiču se, tada se operacija može završiti, nakon što se prvo uvjeri da nema indikacija za produženu operaciju. Ako se fragmenti ne mogu podići, tada se udubljeni dio kosti resecira sa strane rupe za bušenje. Dalji tok intervencije je isti kao i pri primarnom hirurškom tretmanu, ali bez ekscizije u dura mater.

Ako je mozak komprimiran hematomima ili higromom, može se izvesti resekcija ili osteoplastična operacija. Prva opcija operacije je da se u projekciju sumnjivog hematoma postavi otvor za pretraživanje. Ako se otkrije hematom, rupa se proširuje postupnom resekcijom kosti do željene veličine (6x6, 7x7 cm). Kroz kreirani prozor vrši se intervencija na mozgu i membranama. Operacija se završava šivanjem mekog tkiva, ostavljajući veliki defekt na kostima lobanje. Ova operacija stvara dobru dekompresiju mozga, posebno kada je kompresija mozga u kombinaciji sa teškom kontuzijom. Ali resekciona trepanacija ima i negativne strane. Nakon toga potrebna je još jedna intervencija kako bi se defekt lubanje zatvorio sintetičkim materijalom (steraktil) ili autolognom kosti uzetom iz rebra. Ako se to ne učini, razvija se posttrepanacijski sindrom. Promjene intrakranijalnog tlaka uzrokovane fizičkim stresom (naprezanje, kašalj, kihanje, itd.) dovode do čestih pomicanja moždane tvari u „prozor“ defekta lubanje. Trauma mozga s rubova otvora za bušenje uzrokuje razvoj fibroznog procesa u ovom području. Nastaju adhezije između mozga i membrana, kostiju i integumenta lubanje, koje uzrokuju lokalne bolove i glavobolje, a potom i epileptičke napade. Osteoplastična trepanacija ne ostavlja defekte lubanje koji zahtijevaju naknadnu plastičnu operaciju. Poluovalni rez se pravi od baze prema dolje u mekom tkivu do kosti. Duž linije reza, bez odvajanja režnja mekog tkiva, izbuši se pet rupa za glodanje - dvije u osnovi režnja i tri duž luka.Pomoću vodilice, Gigli testera se provlači kroz dvije rupe za glodanje i pile se koštani most Isključeno.Sve rupe se postepeno spajaju u jednu,a koštano-meko tkivo režanj na pedikuli za hranjenje je okrenut nadole.Dalji tok operacije zavisi od vrste povrede.Po završetku intervencije u lobanjskoj šupljini , koštani režanj se postavlja na mjesto i meko tkivo se šije u slojevima.

Testni zadatak za samostalno učenje na temu"Traumatska povreda mozga"

Mehanizmi traumatske ozljede mozga.

Klasifikacija traumatskih ozljeda mozga.

Navedite opšte cerebralne simptome.

Navedite lokalne simptome.

Imenujte meningealne simptome.

Imenujte simptome stabljike.

Šta je hiper-, hipo- i normotenzivni sindrom i kako ga definirati?

Kako se dijagnosticira potres mozga?

Na osnovu čega se postavlja dijagnoza "kontuzija mozga"?

Gradacija težine povrede, kliničke razlike u stepenu težine.

Uzroci kompresije mozga.

Klinika kompresije mozga fragmentima kostiju i stranim tijelima, za razliku od kontuzije mozga.

Klinika kompresije mozga intracerebralnim i intraventrikularnim hematomima.

Klinika kompresije mozga epi- i subduralnim hematomima, za razliku od kontuzije mozga.

Šta je subduralni higrom?

Razlika između klinike potresa mozga, modrice i kompresije epi- i subduralnim hematomima.

Klinika za subarahnoidalno krvarenje.

Prijelom baze lubanje, dijagnoza.

Traumatske naočare i likvoreja, njihova dijagnoza. Znakovi oštećenja prednje, srednje i stražnje lobanjske jame.

Prijelomi svoda lubanje, dijagnoza, taktika.

Prva pomoć kod traumatskih ozljeda mozga.

Konzervativno liječenje akutne traumatske ozljede mozga, daje patogenetsko obrazloženje.

Konzervativno liječenje oštećenja mozga tokom perioda oporavka.

Hirurško liječenje traumatske ozljede mozga (TBI): punkcija, trefinacija, trepanacija.

Tehnike raznih vrsta trepanacija, potrebni instrumenti.

Šta je posttrepanacijski sindrom, njegovo liječenje.

Ishodi i dugoročne posljedice TBI.

Traumatska trauma mozga (TBI) - mehaničko oštećenje lobanja i intrakranijalne strukture (mozak, krvni sudovi, kranijalni živci, moždane ovojnice).

TBI može biti rezultat:

• saobraćajne nezgode, padovi, industrijske, sportske ili šteta u domaćinstvu(primarna povreda);
• neurološka ili somatska bolest (nesvjestica ili epileptički napad) koja uzrokuje pad pacijenta (sekundarna ozljeda).

VRSTE TBI

Na osnovu dubine prodiranja kroz kožu glave razlikuju se:
1. Otvorena TBI (prisustvo povreda mekih tkiva glave sa oštećenjem aponeuroze ili prelomom kostiju baze lobanje, praćeno curenjem cerebrospinalne tečnosti iz nosa ili uha):
a) penetrirajuća (postoji oštećenje dura mater);
b) nepenetrirajuće.
2. Zatvorena TBI (integritet vlasišta nije narušen).

po težini:
1. Blaga (potres mozga i blaga kontuzija mozga).
2. Umjereno.
3. Teška.

Na osnovu prirode i težine oštećenja mozga razlikuju se sljedeće:
- potres mozga;
- kontuzija mozga (blaga, umjerena i teška);
- teško difuzno oštećenje aksona;
- kompresija mozga.

MILD TBI karakterizira kratkotrajni (nekoliko sekundi ili minuta) gubitak svijesti, dezorijentacija i poremećaj neuroloških funkcija. Nakon vraćanja svijesti, amnezija može potrajati neko vrijeme (ukupno trajanje amnezijskog perioda ne prelazi 1 sat), glavobolja, poremećaji spavanja, autonomni poremećaji (promjene u reakcijama zjenica, fluktuacije krvnog tlaka, labilnost pulsa, povraćanje, bljedilo, hiperhidroza), hipotonija mišića, asimetrija refleksa, anizokorija, vestibularni (vrtoglavica, nistagmus), ataksija i drugi fokalni simptomi, ponekad blagi meningealni simptomi koji se povlače u roku od nekoliko dana.
glavna karakteristika Blaga TBI je fundamentalna reverzibilnost neuroloških poremećaja, međutim, proces oporavka može potrajati nekoliko sedmica ili mjeseci, tokom kojih će pacijenti i dalje osjećati glavobolju, vrtoglavicu, smanjenu pažnju i asteniju.

Preporučljivo je da pacijent sa blagom TBI bude hospitaliziran na opservaciji 2-3 dana (u slučaju blage modrice, trajanje hospitalizacije se ponekad produžava na 1 sedmicu). Osnovna svrha hospitalizacije je da se ne propusti ozbiljnija povreda, stvaranje intrakranijalnog hematoma. Nakon toga, vjerovatnoća komplikacija (intrakranijalnog hematoma) se značajno smanjuje, a pacijent (ako ima čistu svijest, nema povraćanja ili jake glavobolje, žarišne i meningealne simptome) može biti poslat kući pod nadzorom rođaka.

Za blagu TBI u prva 1-2 dana, ima smisla samo malo ograničiti unos tečnosti. Treba izbjegavati dugotrajno mirovanje u krevetu - rani povratak pacijenta u njegovo uobičajeno okruženje je mnogo korisniji. Treba imati na umu da je zbog poremećene pažnje učinak mnogih pacijenata ograničen na 1-3 mjeseca.

Ponekad, kod pacijenata sa blagom TBI ili kontuzijom mekog tkiva, vazodepresivna sinkopa se javlja nekoliko minuta ili sati nakon ozljede. U velikoj većini slučajeva takva epizoda ne odražava oštećenje mozga, već autonomni odgovor na bol i emocionalni stres.

Sindrom nakon potresa mozga je stanje koje se javlja nakon blage TBI. Glavni simptomi su glavobolja, vrtoglavica, smanjena pažnja i pamćenje, usporena mentalna aktivnost, umor, poremećaj sna, razdražljivost, anksioznost, depresija, afektivna labilnost, apatija, autonomna disfunkcija.

Što je ozljeda teža, oporavak je duži. U starijoj dobi i s ponovljenom TBI, brzina i potpunost oporavka se smanjuje. Godinu dana nakon blaže TBI, simptomi (najčešće glavobolja, vrtoglavica, astenija) perzistiraju kod 10-15% pacijenata. Međutim, gubi vezu sa težinom traume i obično se posmatra u kontekstu emocionalnih poremećaja.

UMERENA I TEŠKA TBI karakteriziraju dugotrajni gubitak svijesti i amnezija, uporno kognitivno oštećenje i fokalni neurološki simptomi.
Kod teške TBI, otprilike polovina pacijenata umire, a još 20% razvije teški rezidualni defekt ili kronično vegetativno stanje.

Liječenje pacijenata sa teškom TBI provodi se u jedinici intenzivne njege. TBI je dinamičan proces koji zahtijeva stalno praćenje stanja vitalnih funkcija, nivoa svijesti, neurološkog i mentalnog statusa, pokazatelja vodeno-elektrolita, acidobazne ravnoteže itd. Ako se isključi intrakranijalni hematom ili drugi uzrok kompresije mozga koji zahtijeva hitnu hiruršku intervenciju, liječenje teške TBI svodi se uglavnom na prevenciju sekundarnog oštećenja mozga direktno povezanog s njegovom hipoksijom ili ishemijom.

Kompresija mozga jedna je od najopasnijih komplikacija TBI-a, koja prijeti razvojem hernije i ozljeda moždanog stabla s razvojem stanja opasnog po život. Najčešće je uzrok kompresije intrakranijalni hematom, rjeđe - depresivna fraktura kostiju lubanje, modrica s perifokalnim edemom, nakupljanje cerebrospinalne tekućine ispod dura mater (subduralni higrom), nakupljanje zraka u šupljini lubanje ( pneumocefalus).

Posttraumatska encefalopatija je stanje uzrokovano teškom ili umjerenom TBI i pretežno se manifestira neuropsihološkim poremećajima i poremećajima ponašanja koji narušavaju životnu aktivnost i socijalna adaptacija bolestan. Kod posttraumatske encefalopatije mogu patiti gotovo sva kognitivna područja, ali su posebno često pogođeni pamćenje, pažnja, razmišljanje i sposobnost planiranja i kontrole svojih radnji, što se objašnjava čestim zahvaćanjem čeonog i temporalnog režnja u TBI. Neuropsihološki poremećaji se često nadopunjuju emocionalnim poremećajima, poremećajima sna, nemotivisanim izljevima agresije i poremećajima seksualne želje.

Liječenje uključuje psihoterapiju, neuropsihološku obuku i upotrebu psihofarmakoloških sredstava. Nootropni lijekovi se koriste za poboljšanje umjerenih kognitivnih funkcija. Tokom prve godine nakon ozljede, mjere rehabilitacije trebale bi biti najintenzivnije.
Posttraumatska epilepsija se obično razvija nakon teške TBI, posebno u prisustvu fraktura lobanje, intrakranijalnog hematoma, prisutnosti fokalnih simptoma i ranih epileptičkih napada (unutar prve sedmice nakon ozljede). Više od polovine slučajeva posttraumatske epilepsije javlja se u prvoj godini. Ako se napadi ne pojave u roku od 5 godina, tada se, u pravilu, ne javljaju u budućnosti.