Koji je lijek bolji, furosemid ili torasemid? Furosemid. Najbolji diuretik iz grupe osmotskih diuretika


Za citat: Karpov Yu.A. Torsemid: preporuke za kliničku primjenu kod kroničnog zatajenja srca i arterijske hipertenzije // RMJ. 2014. br. 23. S. 1676

Diuretici su među najčešće korištenim kardiovaskularnim lijekovima. Ova popularnost povezana je s njihovom visokom djelotvornošću u liječenju arterijske hipertenzije (AH) i sindroma edema, uglavnom kod pacijenata sa hroničnom srčanom insuficijencijom (CHF). Najrasprostranjeniji tiazidni (ili tiazidima slični) diuretici su hidroklorotiazid u Evropi i hlortalidon u SAD, koji se koriste u liječenju hipertenzije od kasnih 50-ih godina. prošlog veka, kao i indapamid, koji im se pridružio poslednjih godina. Prema novim preporukama Evropskog društva za hipertenziju/Evropskog kardiološkog društva iz 2013. godine, diuretici, zajedno sa lekovima koji blokiraju renin-angiotenzinski sistem (RAS), beta-blokatori (BAB) i blokatori kalcijumskih kanala (CCB), su smatraju lijekovima prve linije za liječenje hipertenzije.

Početkom 60-ih. prošlog stoljeća, diuretici petlje ušli su u kliničku praksu - furosemid, a zatim i etakrinska kiselina, koja je dobila ime po mjestu djelovanja - duž debelog dijela uzlaznog ekstremiteta Henleove petlje. U ovom segmentu uzlaznog ekstremiteta Henleove petlje reapsorbuje se 20 do 30% filtriranog natrijum hlorida, što je 2-3 puta više nego nakon uzimanja tiazidnih diuretika. Ovi lijekovi su našli široku primjenu u liječenju sindroma edema kod različitih bolesti, posebno CHF. Furosemid i etakrinska kiselina izazivaju izraženije diuretičko djelovanje od tiazidnih diuretika, ali je taj učinak kratkoročniji. Nakon primjene ili oralne primjene ovih diuretika petlje (otprilike 2-6 sati nakon jedne doze), izlučivanje natrijevih jona u urinu značajno se povećava, ali nakon prestanka diuretičkog djelovanja lijekova, brzina izlučivanja natrijuma iona se smanjuje na nivo ispod početnog nivoa. Opisani „fenomen odskoka“, uzrokovan nizom intra- i ekstrarenalnih mehanizama za održavanje ravnoteže vode i elektrolita u uslovima nedovoljnog unosa natrijum hlorida u organizam, dodatno doprinosi aktivaciji RAS.
Izraženo izlučivanje natrijevih jona (diuretski učinak kratkodjelujućih diuretika petlje), koje se javlja nekoliko sati dnevno, kompenzira se značajnim zadržavanjem natrijevih jona nakon završetka njihovog diuretičkog djelovanja (tj. veći dio dana ). “Fenomen povratka” je objašnjenje činjenice da kada se uzimaju jednom dnevno, diuretici petlje (furosemid) obično ne povećavaju dnevno izlučivanje jona natrija i nemaju značajan antihipertenzivni učinak. Da bi se uklonio višak jona natrijuma iz organizma, diuretici petlje moraju se propisivati ​​2-3 puta dnevno. Istraživanja su pokazala da furosemid i bumetanid, kada se daju jednom ili dva puta dnevno, obično nisu dovoljno efikasni kao antihipertenzivi. Smanjenje krvnog tlaka kada se furosemid daje 2 puta dnevno je manje nego kod hidroklorotiazida kada se uzima 1 put dnevno. Ovi podaci su doveli do činjenice da se kratkodjelujući diuretici petlje ne preporučuju za široku primjenu kod pacijenata s hipertenzijom, te je njihova primjena ograničena na slučajeve kroničnog zatajenja bubrega.
80-ih godina XX vijek U kliničkoj praksi pojavio se novi diuretik petlje, torsemid. Torsemid karakterizira visoka bioraspoloživost i dugotrajniji učinak, što određuje niz povoljnih farmakodinamičkih svojstava lijeka. Za razliku od furosemida, kratkodjelujućeg diuretika, torasemid nije karakteriziran „fenomen povratka“, koji je povezan ne samo s dužim trajanjem djelovanja, već i s inherentnom antialdosteronskom aktivnošću (blokada aldosteronskih receptora na membranama epitelnih stanica). bubrežnih tubula) i smanjenje lučenja aldosterona u nadbubrežnim žlijezdama (eksperimentalni podaci).
Kao i drugi diuretici petlje, torasemid djeluje na unutrašnju površinu debelog segmenta uzlaznog ekstremiteta Henleove petlje, gdje inhibira Na+/K+/2Cl- transportni sistem. Lijek pojačava izlučivanje natrijuma, hlora i vode bez primjetnog utjecaja na brzinu glomerularne filtracije, bubrežni protok krvi ili acidobaznu ravnotežu. Utvrđeno je da furosemid dodatno utiče na proksimalne uvijene tubule nefrona, gde se većina fosfata i bikarbonata reapsorbuje. Torsemid nema efekta na proksimalne tubule i uzrokuje manji gubitak fosfata i bikarbonata, kao i kalija u urinu.
Nakon oralne primjene torasemid se brzo apsorbira u maksimalnoj koncentraciji nakon 1 sata.Bioraspoloživost lijeka je veća od furosemida (80% naspram 53%), a ostaje visoka u prisustvu popratnih bolesti i kod starijih i senilnih osoba. ljudi. Poluživot torasemida kod zdravih osoba je 4 sata; praktično se ne mijenja kod CHF i kroničnog zatajenja bubrega. U poređenju sa furosemidom, natrijum i diuretički efekti torasemida javljaju se kasnije i traju mnogo duže. Trajanje diuretičkog efekta furosemida kada se primjenjuje intravenozno je u prosjeku 2-2,5 sata, a torsemida - oko 6 sati; kada se uzima oralno, dejstvo furosemida traje oko 4-6 sati, torasemida - više od 12 sati Torsemid se uklanja iz krvotoka, podvrgava se metabolizmu u jetri (oko 80% ukupne količine), a izlučuje se u urina (oko 20% ukupne količine kod pacijenata sa normalnom funkcijom bubrega).
Nedavno se u kliničkoj praksi u našoj zemlji pojavio originalni torasemid sporog oslobađanja, Britomar. Produženi oblik torasemida osigurava postupno oslobađanje aktivne tvari, smanjujući fluktuacije u koncentraciji lijeka u krvi, u usporedbi s uobičajenim oblikom oslobađanja lijeka. Ljekovita supstanca se oslobađa u dužem vremenskom periodu, zbog čega diureza počinje otprilike 1 sat nakon uzimanja lijeka, dostiže maksimum nakon 3-6 sati, djelovanje traje od 8 do 10 sati.To omogućava dodatne kliničke prednosti kod tretman. Dugotrajna upotreba torasemida sa odloženim oslobađanjem ne uzrokuje promjene u nivou kalija u krvi, nema primjetan učinak na razine kalcija i magnezija, glikemijski i lipidni profil. Lijek sa produženim oslobađanjem ne stupa u interakciju s antikoagulansima (varfarin, fenprokumon), srčanim glikozidima ili organskim nitratima, beta blokatorima, ACE inhibitorima (ACE inhibitorima), blokatorima receptora angiotenzina (ARB) II, CCB i spironolaktonom. Treba napomenuti da istovremena primjena ACE inhibitora, a posebno antagonista mineralokortikoidnih receptora (MCR), s diureticima sprječava razvoj elektrolitnih poremećaja u velikoj većini slučajeva.
Produženi oblik torasemida preporučuje se za sindrom edema zbog CHF, bolesti bubrega i jetre; za hipertenziju - kao monoterapija ili u kombinaciji s drugim antihipertenzivnim lijekovima.
Hronična srčana insuficijencija
Trenutno, diuretici zauzimaju jedno od vodećih mjesta u liječenju CHF. Uprkos činjenici da ne postoje podaci o njihovom uticaju na prognozu pacijenata sa CHF, efikasnost i klinička neophodnost ove klase lekova za lečenje pacijenata sa srčanom dekompenzacijom je van svake sumnje. Diuretici uzrokuju brzo smanjenje simptoma CHF povezanih sa zadržavanjem tekućine (periferni edem, kratak dah, plućna kongestija), za razliku od drugih lijekova za liječenje CHF. U skladu sa algoritmom za liječenje sistoličke CHF u preporukama Evropskog kardiološkog društva iz 2012. godine, diuretici se propisuju, bez obzira na funkcionalnu klasu, svim pacijentima sa postojećim edematoznim sindromom. Racionalna upotreba diuretika može poboljšati kliničke simptome i smanjiti broj hospitalizacija ili postići dva od šest najvažnijih ciljeva u liječenju CHF.
Samo uz pomoć diuretika može se adekvatno kontrolisati status tečnosti kod pacijenata sa CHF. Adekvatnost kontrole u velikoj mjeri osigurava uspjeh terapije beta blokatorima, ACE inhibitorima, ARB i MCR antagonistima. U slučaju relativne hipovolemije značajno se povećava rizik od razvoja smanjenog minutnog volumena, hipotenzije i pogoršanja bubrežne funkcije. Za liječenje CHF, diuretike treba koristiti samo u kombinaciji s drugim lijekovima (blokatori, RAS blokatori, MCR antagonisti). U tabeli 1 prikazani su diuretici i njihove doze za liječenje CHF.
Prema savremenim kliničkim smjernicama, primjena torasemida u odnosu na druge diuretike ima niz dodatnih prednosti. Treba napomenuti da torasemid ima bolju sigurnost i podnošljivost u odnosu na furosemid. Torsemid je prvi diuretik petlje koji utiče na napredovanje srčane insuficijencije i tok patoloških procesa u miokardu. Stručnjaci ističu antialdosteronske i antifibrotičke efekte, dokazane u eksperimentalnim i kliničkim studijama. U studiji B. Lopesa et al. Pokazalo se da torasemid, u poređenju sa furosemidom, dovodi do smanjenja volumnog udjela kolagena i smanjuje razvoj fibroze. Jedna ruska studija pokazala je učinak torasemida na remodeliranje lijeve komore i sposobnost normalizacije omjera sinteze i razgradnje kolagena.
U studiji TORIC, torasemid je pokazao sposobnost da bolje utiče na prognozu pacijenata sa CHF. U ovoj studiji analizirani su rezultati 9-mjesečnog uporednog liječenja torasemidom u dnevnoj dozi od 10 mg i furosemidom 40 mg kod pacijenata sa CHF. U grupi pacijenata koji su primali terapiju torsemidom, funkcionalna klasa cirkulatorne insuficijencije značajno se češće poboljšavala, a kardiovaskularni i ukupni mortalitet značajno smanjen. Na osnovu rezultata studije, američki stručnjaci su zaključili da je torasemid lijek izbora među diureticima u liječenju kongestivnog zatajenja srca. U ruskoj multicentričnoj studiji DUEL, torasemid je, u poređenju sa furosemidom, brže dovodio do kompenzacije, bio je efikasniji i izazivao manje neželjenih efekata (0,3% naspram 4,2% kod furosemida), uključujući metaboličke i elektrolitne.
Nedavno je I.V. Zhirov i dr. provela jednocentrično, randomiziranu, otvorenu studiju za određivanje komparativne efikasnosti dugodjelujućih torasemida i furosemida kod pacijenata sa FC II-III CHF, sindromom edema i povišenim nivoima natriuretskih peptida (NP) na stepen smanjenja Koncentracije NT-proBNP. Studijom je obuhvaćeno 40 pacijenata sa CHF II-III FC ishemijske etiologije sa LVEF manjim od 40%, podeljenih u dve jednake grupe randomizacijom u koverti. Prva grupa je kao diuretik primala dugodjelujući torasemid (Britomar, farmaceutska kompanija Takeda), druga grupa furosemid. Titracija doze je provedena prema standardnoj shemi ovisno o težini sindroma edema. Liječenje i opservacija trajala su 3 mjeseca, prosječna doza torasemida sa produženim oslobađanjem bila je 12,4 mg, furosemida - 54,2 mg. U obje grupe, tokom liječenja, uočeno je značajno poboljšanje tolerancije na vježbanje, poboljšanje kvalitete života pacijenata i smanjenje koncentracije natriuretskih hormona. U grupi torsemida sa produženim oslobađanjem, postojao je trend ka značajnijem poboljšanju kvaliteta života (p = 0,052) i značajno izraženijem smanjenju nivoa NT-proBNP (p<0,01). Таким образом, согласно данным этого исследования, торасемид замедленного высвобождения благоприятно влиял на течение и качество жизни пациентов с ХСН.
Šema za upotrebu torasemida kod CHF. Kod pacijenata sa CHF, uobičajena početna doza lijeka je 2,5-5 mg 1 put dnevno, koja se, ako je potrebno, povećava na 20-40 mg dok se ne postigne adekvatan diuretski odgovor.
Arterijska hipertenzija
Kao što je ranije navedeno, diuretici spadaju u grupu antihipertenzivnih lijekova prve linije u liječenju bolesnika s hipertenzijom. Prema novim američkim preporukama, oni ostaju prioritetni lijek za kontrolu krvnog tlaka kod svih pacijenata, osim ako pacijenti nemaju kliničke situacije ili uvjete za preferencijalnu upotrebu neke od klasa antihipertenziva. Sve ovo ukazuje na značajnu poziciju diuretika kako u mono-, a posebno u kombinovanoj terapiji hipertenzije. Diuretici kao klasa postali su gotovo idealni kada je potrebno prepisati drugi lijek, jer potenciraju djelovanje lijekova svih drugih klasa. Međutim, treba napomenuti da se prvenstveno radi o tiazidnim i tiazidima sličnim diureticima (hidroklorotiazid, bendroflumetiazid, hlortalidon, indapamid itd.). Ovi diuretici su proučavani u velikim, dugotrajnim kliničkim studijama, pokazujući djelotvornost ne samo u kontroli krvnog tlaka, već i u smanjenju rizika od kardiovaskularnih komplikacija upotrebom većine njih. Posljednjih godina, mnoge studije su upoređivale efikasnost diuretika sa djelotvornošću novijih grupa lijekova - CCB (INSIGHT, STOP-2 studije), ACE inhibitora (CAPPP, STOP-2), CCB i ACE inhibitora (ALLHAT). Kritike na račun tiazidnih diuretika svode se uglavnom na negativne metaboličke poremećaje (metabolizam lipida i ugljikohidrata), što se najjasnije pokazalo u ASCOT studiji (u kombinaciji s beta-blokatorom atenololom), kao i na moguće poremećaje metabolizma elektrolita (hipokalijemija).
Drugi diuretici (diuretici petlje) obično se propisuju umjesto tiazidnih diuretika ako pacijent ima hipertenziju kreatinin u serumu dostiže 1,5 mg/dL ili brzinu glomerularne filtracije<30 мл/мин/1,73 м2 . Эти ограничения связаны главным образом с их кратковременным и относительно слабым антигипертензивным эффектом, что требовало их приема несколько раз в сутки, более слабым вазодилатирующим эффектом, а также выраженной активацией контррегуляторных механизмов, направленных на задержку солей и жидкости в организме. Как показали многочисленные клинические исследования по изучению эффективности и безопасности нового петлевого диуретика торасемида, препарат может наряду с тиазидными диуретиками использоваться для регулярного контроля АД при АГ.
Antihipertenzivna efikasnost
i sigurnost torasemida
Većina studija koje procjenjuju efikasnost torasemida provedene su još 90-ih godina. XX vijek U 12-tjednoj dvostruko slijepoj studiji na 147 pacijenata s hipertenzijom, torasemid u dozama od 2,5-5 mg/dan bio je značajno bolji od placeba u antihipertenzivnoj aktivnosti. Dijastolički krvni pritisak normalizovan je kod 46-50% pacijenata koji su primali torasemid i 28% pacijenata u placebo grupi. Lijek je uspoređen s različitim tiazidnim i tiazidima sličnim diureticima, uključujući različite režime kombinirane terapije. Prema jednoj studiji, natriuretski, diuretički i antihipertenzivni efekti torasemida u dnevnim dozama od 2,5 do 5 mg bili su uporedivi sa učincima 25 mg hidroklorotiazida, 25 mg klortalidona i 2,5 mg indapamida dnevno i bili su bolji od učinka furosemida u dozi od 40 mg 2 puta dnevno Torsemid je u značajno manjoj mjeri smanjio koncentraciju kalija u serumu od hidroklorotiazida i drugih tiazidnih diuretika, te praktično nije uzrokovao poremećaje u metabolizmu ugljikohidrata i lipida.
U drugoj placebom kontrolisanoj studiji, 2,5 mg torasemida i 25 mg hlortalidona dnevno u poređenju sa placebom tokom 8 nedelja. tretmani uzrokovali su slična smanjenja sistoličkog i dijastoličkog krvnog tlaka. Nije bilo značajnog efekta torasemida na serumske koncentracije kalija, magnezija, mokraćne kiseline, glukoze i kolesterola. U ovoj studiji, došlo je do značajnog smanjenja nivoa kalijuma u krvi i značajnog povećanja nivoa mokraćne kiseline, glukoze i holesterola u grupi koja je primala hlortalidon.
U 12-tjednoj, randomiziranoj, dvostruko slijepoj studiji upoređivan je učinak torasemida 2,5 mg i indapamida 2,5 mg kod 66 hipertenzivnih pacijenata s povišenjem krvnog tlaka od 1 i 2 stupnja. Doze lijeka su se udvostručile ako je DBP ostao iznad 100 mmHg nakon 4 sedmice. Art. Oba diuretika izazvala su slična i značajna smanjenja DBP-a, pri čemu je maksimalno smanjenje uočeno nakon 8-12 sedmica. nakon početka terapije. Udvostručenje doze diuretika bilo je potrebno kod 9 (28%) od 32 pacijenta koji su primali torsemid i 10 (29%) od 32 pacijenta koji su primali indapamid. DBP je smanjen<90 мм рт. ст. к концу исследования у 94% больных, получавших торасемид, и у 88% больных, принимавших индапамид .
Sprovedena su i dugoročna zapažanja efikasnosti torasemida. U 24-tjednom randomiziranom ispitivanju ispitani su efekti torasemida 2,5 mg i hidroklorotiazida 25 mg u kombinaciji sa triamterenom od 50 mg, udvostručavajući doze nakon 10 sedmica. sa nedovoljnim smanjenjem DBP-a kod 81 pacijenta sa hipertenzijom. Obje grupe su postigle slično i značajno smanjenje krvnog pritiska, iako je antihipertenzivni efekat kombinacije diuretika bio nešto izraženiji. Slični rezultati su prikazani u drugoj studiji istog trajanja sa sličnim dizajnom na 143 pacijenta s hipertenzijom. Uz istu antihipertenzivnu djelotvornost torasemida i kombinacije hidroklorotiazida sa triamterenom (ili amiloridom), obje vrste terapije nisu izazvale značajne promjene ni u koncentraciji elektrolita u krvnom serumu, niti u indeksima metabolizma ugljikohidrata i lipida.
U radu O.N. Tkacheva et al. proučavao je učinak torasemida 5-10 mg u kombinaciji sa 10 mg enalaprila i 12-25 mg hidroklorotiazida u kombinaciji sa 10 mg enalaprila na ravnotežu elektrolita, metabolizam ugljikohidrata, lipida i purina kod žena s nekontroliranom hipertenzijom u postmenopauzalnom periodu. Došlo je do značajnog smanjenja nivoa kalijuma i magnezijuma nakon 24 nedelje. terapija hidroklorotiazidom za 11 odnosno 24% (str<0,05), в то время как в группе торасемида статистически значимых изменений уровня калия и магния не было выявлено. Торасемид не оказывал влияния на углеводный, липидный и пуриновый обмен, тогда как в группе тиазидного диуретика было зарегистрировано достоверное повышение индекса инсулинорезистентности и уровня мочевой кислоты.
Posljedično, torasemid u dozama do 5 mg/dan, koje se koriste u liječenju hipertenzije, uporediv je po antihipertenzivnoj efikasnosti sa tiazidnim diureticima (hidroklorotiazid, hlortalidon i indapamid), ali je mnogo manje vjerovatno da će uzrokovati hipokalemiju. Za razliku od drugih diuretika petlje i tiazidnih diuretika, dugotrajno liječenje torasemidom ne zahtijeva praćenje elektrolita, mokraćne kiseline, glukoze i kolesterola. Dakle, torasemid u malim dozama je efikasan antihipertenzivni lijek, koji, kada se uzima 1 put dnevno, uzrokuje dugotrajno i ravnomjerno smanjenje krvnog tlaka tijekom dana. Za razliku od svih drugih diuretika petlje i tiazidnih diuretika, torasemid rijetko uzrokuje hipokalemiju i ima mali učinak na metabolizam purina, ugljikohidrata i lipida. Kada se liječi torasemidom, rjeđe je potrebno ponovno laboratorijsko praćenje biohemijskih parametara, što smanjuje ukupne troškove liječenja hipertenzije.
Poređenje kliničkih efekata konvencionalnog torasemida i oblika lijeka s produženim oslobađanjem pokazalo je da potonji ima neinferioran učinak na smanjenje DBP-a, a stupanj smanjenja SBP-a je također bio sličan za oba lijeka.
Shema za upotrebu torasemida za liječenje hipertenzije. Lijek se preporučuje u početnoj dozi od 5 mg 1 put dnevno. Ako je ciljni krvni pritisak (<140/90 мм рт. ст. для большинства больных) не было достигнуто за 4 нед., то в соответствии с рекомендациями врач может повысить дозу до 10 мг 1 р./сут или в схему лечения добавить гипотензивный препарат другой группы, лучше всего из группы препаратов, блокирующих РАС (иАПФ или БРА), или БКК. Таблетки пролонгированного действия назначают внутрь 1 р./сут, обычно утром, независимо от приема пищи.
U studijama kod pacijenata sa hipertenzijom, torasemid sa produženim oslobađanjem je blago smanjio nivo kalijuma nakon 12 nedelja. tretman. Lijek nije imao praktički nikakav učinak na biohemijske pokazatelje kao što su urea, kreatinin i mokraćna kiselina, a incidencija gihta je bila slična u placebo grupi. U dugotrajnim studijama, primjena torasemida dugog djelovanja u dozama od 5 i 20 mg u toku jedne godine nije izazvala značajne promjene u razinama lipida u krvi u odnosu na početne vrijednosti.
Zaključak
Torsemid je diuretik petlje koji se preporučuje pacijentima sa CHF i hipertenzijom. U liječenju pacijenata sa CHF, lijek nije inferioran u diuretičkom učinku od furosemida, a dodatno ima antialdosteronsko i antifibrotičko djelovanje. Lijek se može uspješno koristiti u slučajevima poremećene funkcije bubrega i poremećene apsorpcije furosemida kod pacijenata sa teškim zatajenjem srca. Za hipertenziju, torasemid snižava krvni pritisak kada se koristi 1 put dnevno u dozi od 5-10 mg tokom 4 nedelje; ako je potrebno, može se koristiti u kombinaciji s lijekovima koji blokiraju RAS. Postoje dokazi o efikasnosti u liječenju žena u postmenopauzi s hipertenzijom u kombinaciji s ACE inhibitorima. Terapija torsemidom se dobro podnosi i izuzetno rijetko dovodi do metaboličkih i elektrolitnih poremećaja.

Književnost
1. 2013 Smjernice za liječenje arterijske hipertenzije: Radna grupa za liječenje arterijske hipertenzije Evropskog društva za hipertenziju (ESH) i Evropskog kardiološkog društva (ESC) // J. Hypertens. 2013. Vol. 31(7). P. 1281-1357.
2. Metelitsa V.I. Priručnik za kliničku farmakologiju kardiovaskularnih lijekova, 3. izd. M., 2005. 1527 str.
3. ESC smjernice za dijagnozu i liječenje akutnog i kroničnog zatajenja srca 2012 // Eur. Heart J. 2012. Vol. 33. P. 1787-1847.
4. Brater D.C., Leinfelder J., Anderson S.A. Klinička farmakologija torasemida, novog diuretika petlje // Clin. Pharmacol. Ther. 1987. Vol. 42. P. 187-192.
5. Britomar. Monografija. Ferrer International, 2011. 26 str.
6. Nacionalne preporuke OSHF, RKO i RNMOT za dijagnozu i liječenje CHF (četvrta revizija) // Srčano zatajenje. 2013. T. 14, br. 7(81).
7. Lopez B., Querejeta R., Gonzales A. et al. Učinci diuretika petlje na fibrozu miokarda i preokret kolaža tipa I kod kronične srčane insuficijencije // J. Am. Coll. Cardiol. 2004. Vol. 43(11). P. 2028-2035.
8. Ageev F.T., Zhubrina E.S., Gilyarevsky S.R. i drugi Komparativna efikasnost i bezbednost dugotrajne upotrebe torasemida kod pacijenata sa kompenzovanom srčanom insuficijencijom. Utjecaj na markere fibroze miokarda // Srčano zatajenje. 2013. br. 14(2). str. 55-62.
9. Cosin J., Diez J., TORIC istražitelji. Torasemid kod kronične srčane insuficijencije: rezultati studije TORIC // Eur. J. Heart Fail. 2002.Vol. 4(4). P. 507-513.
10. Mareev V.Yu., Vygodin V.A., Belenkov Yu.N. Diuretička terapija Učinkovite doze oralnih diuretika torasemida (Diuvera) i furosemida u liječenju bolesnika s egzacerbacijom kronične srčane insuficijencije (DUEL-CHF) // Srčano zatajenje. 2011. br. 12(3). str. 3-10.
11. Zhirov I.V., Goryunova T.V., Osmolovskaya Yu.F. i dr. Mjesto torasemida sporog oslobađanja u liječenju CHF // RMZh. 2013.
12. Go A. S., Bauman M. A., Sallyann M. et al. AHA/ACC/CDC Science Advisory Efikasan pristup kontroli visokog krvnog pritiska // Hipertenzija. 2013. nov. 21.
13. Achhammer I., Metz P. Loop doza diuretika petlje u esencijalnoj hipertenziji. Iskustvo sa torasemidom // Drugs. 1991. Vol. 41 (Suppl. 3). P. 80-91.
14. Baumgart P. Torasemid u usporedbi s tiazidima u liječenju hipertenzije // Cardiovasc. Drugs Ther. 1993. Vol. 7 (Suppl. 1). P. 63-68.
15. Spannbrucker N., Achhammer I., Metz P., Glocke M. Komparativna studija o hipertenzivnoj efikasnosti torasemida i indapamida kod pacijenata sa esencijalnom hipertenzijom. Res. 1988. Vol. 38(1). P. 190-193.
16. Achhammer I., Eberhard R. Poređenje nivoa kalijuma u serumu tokom dugotrajnog lečenja pacijenata sa hipertenzijom sa 2,5 mg torasemida dnevno. ili 50 mg triamterena/25 mg hidroklorotiazida o.d.// Prog. Pharmacol. Clin. Pharmacol. 1990. Vol. 8. P. 211-220.
17. Tkacheva O.N., Sharashkina N.V., Novikova I.M. i dr. Upotreba diuretika petlje torasemida u kombiniranom liječenju hipertenzije u žena u postmenopauzi // Consilium Medicum. 2011.T.13 (10). str. 54-59.


Pitanje stvaranja dobrog diuretika oduvijek je bilo vrlo goruće. Velika većina diuretika ima ogroman broj nuspojava, na primjer, furosemid.

Stručnjaci iz našeg kataloga će vam rado pomoći

Trifas, koji je klasifikovan kao dugodjelujući diuretik petlje, jedini je lijek danas s originalnim aktivnim sastojkom torasemide.

Lijek je napravljen od robne marke (švicarska kompanija Roche) i trenutno je prepoznat kao najuspješniji razvoj farmakologa.

Trifas je optimalno rješenje za veliki popis patologija povezanih s potrebom uzimanja diuretika, uključujući i pacijente s arterijskom hipertenzijom.

Na našoj web stranici možete se upoznati sa znanstvenim člancima o potpunim informacijama o lijeku, njegovom farmakološkom djelovanju i karakteristikama primjene. Ovo će osloboditi obične pacijente i kardiologe i terapeute od traženja podataka na internetu i u stručnoj literaturi. Sve članke za vas pripremaju farmakolozi.

Rezultati istraživanja japanskih naučnika – Nippon Yakurigaku Zasshi magazin

Rezultati studija provedenih u kliničkom okruženju pokazali su jasne prednosti Trifasa u odnosu na druge diuretike, na primjer, popularni furosemid.

Istraživanja su otkrila fundamentalne razlike koje omogućavaju kardiolozima da u većini slučajeva naprave izbor u korist Trifasa.

Glavna prednost Trifasa bila je njegova stabilna bioraspoloživost (najmanje 80-90%), koja se nije smanjivala kod pacijenata koji boluju od kronične koronarne insuficijencije. Na primjer, furosemid pokazuje trajno smanjenje bioraspoloživosti.

Sljedeći važan faktor je dugotrajno djelovanje lijeka i veća diuretička aktivnost u odnosu na većinu propisanih diuretika.

Prilikom propisivanja lijekova, kardiolozi i terapeuti moraju se osloniti na dva glavna pokazatelja: maksimalno moguće terapijsko djelovanje lijeka i minimum nuspojava.

Trifas ima, u poređenju sa drugim diureticima (furosemid), značajno niži kaliuretički efekat, što je od velikog značaja za pacijente sa srčanom insuficijencijom.

Diuretici ne bi trebali imati rebound sindrom. Programeri Torasemide uspjeli su postići ovaj kvalitet kombinacijom dva faktora - trajanja farmakološkog djelovanja aktivne tvari i antialdosteronske aktivnosti.

Mnogi diuretici koji se nalaze na tržištu i koji se široko koriste u medicini za liječenje arterijske hipertenzije imaju ototoksičnost, zbog čega ih je nemoguće propisati osobama u riziku. Trifas ima minimalnu ototoksičnost.

Put eliminacije iz organizma je pretežno jetreni. Kada se koristi lijek, moguće je postići glatki, predvidljivi diuretski učinak, koji se opaža unutar 10-12 sati nakon primjene.

Zaključak istraživača je jasan:

Trifas se može preporučiti za široku upotrebu, jer je u pogledu visokog terapijskog učinka i zdravstvene sigurnosti pokazao jasne i neosporne prednosti u odnosu na druge propisane diuretike, posebno u odnosu na furosemid.

Trifas se može prepisivati ​​pacijentima s edematoznim sindromom (detaljne informacije o kliničkim studijama lijeka objavili su japanski naučnici, Nippon Yakurigaku Zasshi, 2001, avgust).

Tokom godina dolazili su podaci od raznih istraživača koji potvrđuju:

U pogledu jačine terapijskog učinka, lijek Trifas nadmašuje druge popularne diuretike (uključujući furosemid) za 2-3-5 puta.

Neke razlike u podacima ovise o vrstama i karakteristikama patoloških procesa u tijelu određenog pacijenta.

Arterijska hipertenzija i diuretici. Kada odabrati Trifas?

Lijek Trifas (Torasemide) se preporučuje pacijentima za liječenje sindroma edema različitog porijekla, po čemu se ovaj lijek razlikuje od ostalih. Najbolji rezultati kod pacijenata sa arterijskom hipertenzijom postignuti su primenom Trifasa.

Ugroženi su pacijenti u Rusiji, Ukrajini, Bjelorusiji i Kazahstanu

Referenca. Visok krvni pritisak je glavni faktor rizika za razvoj niza ozbiljnih patologija i teških koronarnih bolesti, uključujući aterosklerozu, hipertrofiju lijeve komore, zatajenje srca, ishemiju i infarkt miokarda, cerebrovaskularne patologije i zatajenje bubrega.

Prekoračenje krvnog pritiska na značajne nivoe višestruko povećava rizik od moždanog udara i razvoja koronarne bolesti srca, a ulogu igra i faktor upornog porasta tokom dužeg vremenskog perioda.

Doktori navode konkretne brojke: visok krvni pritisak povećava rizik od moždanog i srčanog udara za 3-4 puta, a rizik od koronarne bolesti se povećava sedam (!) ili čak i više puta u odnosu na one koji imaju krvni pritisak u granicama normale.

Poznato je da Rusija, Bjelorusija, Ukrajina i Kazahstan zauzimaju tužna prva mjesta po učestalosti moždanih udara, srčanih udara i kardiovaskularne smrtnosti u svijetu.

Stručnjaci kažu da se tako visoke brojke objašnjavaju činjenicom da od oko 12 miliona Rusa i Ukrajinaca kojima je dijagnosticirana arterijska hipertenzija, samo oko 15-17% prima adekvatan sveobuhvatan tretman. Ova brojka se odnosi na velika naseljena područja, au provincijama je još niža i iznosi samo oko 5-6%.

Arterijska hipertenzija- ovo je preteča svih koronarnih bolesti i vaskularnih problema, a imenovanje dobrog modernog diuretika u kombinaciji s individualno odabranim lijekovima za liječenje specifičnih patologija, u velikoj većini slučajeva, može spasiti zdravlje, pa čak i život.

Svrha uzimanja diuretika je smanjenje rizika od komplikacija kod kardiovaskularnih patologija. "Ciljani" nivo

Krajnji cilj terapijskih mjera u liječenju arterijske hipertenzije je sprječavanje razvoja kardiovaskularnih komplikacija.

A to je povećanje očekivanog životnog vijeka pacijenata i kvaliteta njihove egzistencije. Da bi postigao ovaj cilj, lekar se suočava sa zadatkom da pacijentu prepiše antihipertenzivnu terapiju koja će održavati krvni pritisak na „ciljnom“ nivou.

"Ciljani" nivo su indikatori ustanovljeni kao rezultat randomiziranih kliničkih ispitivanja.

Referenca. Relativno siguran za zdravlje svih ljudi je krvni pritisak na nivou koji nije veći od 140/90 mmHg. Art. pa čak i niže. Za prateće patologije (dijabetes melitus, hronična bolest bubrega) preporučuje se održavanje nivoa krvnog pritiska ispod 130/85-80 mmHg. Za pacijente koji pate od proteinurije (više od jednog g dnevno), kao i zatajenja bubrega, ovaj nivo bi trebao biti čak niži od 125/75 mmHg. Art.

Liječnici i pacijenti trebaju imati na umu da monoterapija ne daje dobar učinak i ne može se koristiti samostalno. Stoga istraživači primjećuju da je relativno pozitivan rezultat postignut samo kod polovine pacijenata koji su primali monoterapiju, a kod ovih pacijenata je dijagnosticiran vrlo umjeren porast krvnog tlaka (oko 140–160/90–100 i ne viši od 160–180). /100–110 mm žive).

Bitan! Sama primjena antihipertenzivne terapije ne daje dobre rezultate u smanjenju krvnog tlaka. Prema japanskim znanstvenicima, otprilike 60% pacijenata koji pate od arterijske hipertenzije i bez pratećih patologija, poput dijabetes melitusa, i 52-54% pacijenata sa dijabetesom mellitusom iskusilo je pad krvnog tlaka kada su uzimali samo antihipertenzivne lijekove.

I to unatoč činjenici da ako uzmemo sve postojeće patologije kardiovaskularnog sistema, onda je arterijska hipertenzija ta koja je s medicinskog stajališta najviše "obezbeđena". Unatoč tome, krvni tlak je najteža dijagnoza sa stanovišta propisivanja određenog lijeka.

Potreban je individualni odabir lijekova za određenog pacijenta, koji mora uključivati ​​efikasan i siguran diuretik za zdravlje.

Kada osoba pati od hipertenzije i sindroma edema, postavlja se pitanje izbora efikasnog lijeka za liječenje edema. Torsemid i Furosemid su diuretici petlje i imaju diuretski učinak na organizam. Ali šta je bolje odabrati u svakom pojedinačnom slučaju, detaljnije ćemo pogledati kasnije u članku.

Pregled torasemida i furosemida i njihovog principa djelovanja

Torsemid je dostupan u obliku tableta. Ima antihipertenzivno, saluretsko i diuretičko djelovanje. Maksimalna apsorpcija lijeka se javlja nekoliko sati nakon primjene. Bioraspoloživost torasemida je do 90%, potpuno se eliminira iz organizma nakon 3-4 sata.

Neki od efekata leka nisu dovoljno proučavani, što je posledica njegovog relativno nedavnog pojavljivanja na tržištu u poređenju sa furosemidom. Propisuje se za liječenje esencijalne hipertenzije, edema kod kongestivnog zatajenja srca i bubrega, kao i visokog krvnog tlaka.

Učinak torasemida na metabolizam kolagena

Spada u sulfonamide i počinje djelovati prilično brzo - 5 minuta nakon intravenske primjene. Lijek ima natriuricno djelovanje, povećava izlučivanje jona kalija, kalcija i magnezija. Počinje da se apsorbira nakon 30 minuta kada se primjenjuje intravenozno i ​​nakon 1-2 sata kada se primjenjuje oralno.

Supstanca se dobro veže za proteine ​​krvne plazme (98%), metabolizira se u jetri i izlučuje bubrezima. Propisuje se za kongestivno zatajenje srca druge i treće faze, cirozu jetre, arterijsku hipertenziju i druge patologije.

Prepisivanje furosemida za vrijeme hitnog liječenja plućnog edema objašnjava se njegovim vazodilatacijskim djelovanjem (tj. djelovanjem usmjerenim na širenje krvnih žila), koje se manifestira kada se primjenjuje intravenozno čak i prije diuretičkog efekta.

I torasemid i furosemid su diuretici petlje. Njihovo poređenje se sastoji od procene trajanja efekta, kao i razlika u dozama i nuspojavama. Ovi lijekovi uklanjaju natrij iz tijela inhibirajući njegovu apsorpciju u Henleovoj petlji u bubrezima, a natrijum, zauzvrat, uklanja vodu zajedno s njim. Osim glavnog efekta, smanjuju i nivo aldosterona u organizmu.

Ali efikasnost lijekova se smanjuje kako pacijenti stare – što je osoba starija, to je doktorima teže odabrati pravu dozu.

Indikacije i kontraindikacije

Ovi diuretici se propisuju pacijentima sa simptomima zatajenja srca; doza lijeka varira ovisno o željenom efektu - što je doza veća, to je učinak izraženiji.

Indikacije za upotrebu:

  1. Arterijska hipertenzija.
  2. Hronična bubrežna insuficijencija.
  3. Sindrom edema kod zatajenja srca.

Indikacije i mehanizam djelovanja furosemida

Kontraindikacije na lijekove uglavnom su povezane s neravnotežom elektrolita, a tu spadaju sljedeće patologije:

  1. Hiponatremija.
  2. Hipovolemija.
  3. Hipokalemija.
  4. Hipotenzija.

Furosemid i Torasemide su također kontraindicirani kod trudnica i tijekom dojenja, pacijenata sa oštećenim urinarnim traktom i teškim patologijama jetre i bubrega (glomerulonefritis).

Djeca trebaju uzimati lijekove s oprezom; Furosemid se ne propisuje djeci koja imaju manju od 10 kg. Torasemid još uvijek nema dokaze o preporučljivosti primjene kod djece.

Upute za upotrebu i kompatibilnost

Oba lijeka se uzimaju na prazan želudac, prije jela. U pravilu, dozu određuje ljekar u zavisnosti od stanja pacijenta, stepena otoka i hipertenzije.

Furosemid je do danas ostao glavni diuretik u liječenju kronične srčane insuficijencije, koja se manifestira visokim krvnim tlakom i sindromom edema. U takvim slučajevima, doza se kreće od 20-80 mg do 250-1500 mg dnevno. Torsemid se propisuje u dozama od 20 do 200 mg.

Furosemid Torasemide
Maksimalna dnevna doza 1500mg 40 mg.
Upotreba kod dece 2 mg/kg (ako je težina veća od 10 kg). —
Hronična bubrežna insuficijencija 40-80 mg (za pacijente koji su na dijalizi, doza se povećava sa 250 na 1500 mg). 20-200 mg dnevno u jednoj dozi (doza se povećava ako nema efekta).
Bolesti jetre Za cirozu prepisuje se do 10 mg jednom dnevno. Početna doza je 20-40-80 mg dnevno za bolesti jetre kao dodatak terapiji antagonistima aldosterona.
Stariji pacijenti Doziranje bez posebnih karakteristika. Treba uzeti u obzir da se eliminacija torasemida usporava; liječenje počinje dozom od 20 mg.
Arterijska hipertenzija i kongestivno zatajenje srca 20-40 mg se dijeli u 2-4 injekcije u toku dana. 2,5 mg dnevno, postepeno se povećava na 5 mg. Uzmite 1 put dnevno. Tok tretmana je najmanje 3 mjeseca.
Umjereni plućni edem 20 mg intravenski bolus. 10 mg intravenski bolus.
Teški plućni edem 40-80 mg intravenozno. 20 mg intravenski bolus.

Kompatibilnost ovih lijekova nije u potpunosti proučena i ostaje upitna. Sada se propisuju odvojeno, jer su pojedinačno prilično efikasni.

Ključne razlike, sigurnost i efikasnost

Koje su glavne razlike između furosemida i torasemida? Prije svega, ovi lijekovi se razlikuju po trajanju djelovanja. Torsemid djeluje 6 sati od trenutka ubrizgavanja, što je skoro 3 puta duže od trajanja djelovanja Furosemida. Potonji je prikladniji za hitna stanja, jer počinje djelovati u roku od 5 minuta nakon intravenske primjene (Torasemide - tek nakon 15).

Izlučivanje elektrolita urinom u zavisnosti od doze torasemida

No, torasemide se mnogo brže nosi sa simptomima kao što su piskanje, otežano disanje, ubrzani rad srca i oticanje ekstremiteta. Povećava dnevnu diurezu, povećava oksigenaciju tkiva i smanjuje prosječan broj dana koje pacijenti provode na intenzivnoj njezi, znatno bolje od Furosemida.

Torsemid je efikasniji od furosemida. Lijek ima manje nuspojava, njihova je jačina slabija, a mnogo efikasnije se nosi sa sindromom edema, otežanim disanjem, ubrzanim radom srca i snižavanjem krvnog pritiska.

Stopa smrtnosti kod pacijenata koji ga uzimaju je manja nego kod onih koji uzimaju Furosemid.

Torsemid se može nazvati lijekom iz nove generacije diuretika petlje. Jedina mana je što je početak djelovanja torasemida tri puta duži od djelovanja njegovog analoga, što torasemide ne čini lijekom izbora za hitna stanja.

Nuspojave se mogu javiti kod oba lijeka, ali su tipičnije za Furosemid. Uključuju različite manifestacije alergijskih reakcija, metaboličke poremećaje, kožne manifestacije, poremećaje u radu kardiovaskularnog, mokraćnog i imunološkog sistema:

Većina nuspojava lijekova javlja se u slučaju pogrešnog doziranja, nekontrolirane primjene i predoziranja.

Interakcija sa drugim agensima i analozima

Lijekovi se mogu kombinirati s drugim klasama diuretika, kao što je amilorid. Ne smije se propisivati ​​u kombinaciji s nefrotoksičnim i ototoksičnim lijekovima kako bi se izbjeglo potenciranje nuspojava.

Također se ne propisuju s nesteroidnim protuupalnim lijekovima prve generacije, jer su na molekularnom nivou antagonisti. Budite veoma oprezni kada propisujete lekove koji se takođe vezuju za proteine ​​plazme. Budući da diuretici mogu biti istisnuti

Analozi furosemida i torsemida su tiazidni diuretici. To uključuje:

  1. hlorotiazid.
  2. Lorvas.
  3. Retapres.
  4. Indapamid.
  5. Tenzar.

Ovi lijekovi se prvenstveno propisuju za liječenje arterijske hipertenzije. Lijekovi se već duže vrijeme primjenjuju kod pacijenata sa visokim krvnim tlakom i edemima različitog porijekla (srčani, jetreni, bubrežni, kao i edemi zbog dugotrajne primjene glukokortikosteroida).

U zemljama poput SAD-a, Velike Britanije, Njemačke koriste se kao lijekovi prve linije u liječenju hipertenzije. Oni se prilično dobro apsorbiraju u probavnom traktu, vezuju se za proteine ​​krvi, a zatim ulaze u glomerule bubrega, gdje ispoljavaju diuretski učinak.

Njihove značajne prednosti su prilično razumna cijena, djelotvornost bez obzira na dozu, dobra podnošljivost od strane pacijenata, te činjenica da ovi lijekovi ne smanjuju svoju efikasnost kada ih koriste stariji pacijenti.

Tiazidni diuretici mogu normalizirati hipertrofično srce, ali u isto vrijeme ova grupa lijekova ima niz kontraindikacija, kao što su giht, metabolički sindrom, dijabetes i trudnoća.

Prema epidemiološkim studijama, prevalencija klinički značajne hronične srčane insuficijencije (CHF) u Ruskoj Federaciji je 4,5% (5,1 milion ljudi), godišnja stopa smrtnosti za ovu kategoriju pacijenata je 12% (612 hiljada pacijenata). Glavni razlozi za nastanak CHF su prisustvo arterijske hipertenzije (AH) u 88% slučajeva i koronarne bolesti srca u 59%, a kombinacija ovih bolesti javlja se kod svakog drugog bolesnika sa CHF. Štaviše, među svim pacijentima sa kardiovaskularnim oboljenjima, glavni razlog hospitalizacije u 16,8% bilo koje bolnice je dekompenzacija CHF.

Dekompenzacija CHF se u praksi manifestuje pojačanim otežanim disanjem, kongestijom u plućima i, pri pregledu, izraženim edemom donjih ekstremiteta. Glavna mjera terapije je korekcija homeostaze vode kao najvažnijeg alata za harmonizaciju neurohumoralnog disbalansa. U ovoj situaciji, diuretici su lijekovi prve linije u liječenju akutnog i kroničnog zatajenja srca. U svakodnevnoj kliničkoj praksi svaki kardiolog ili terapeut se susreće sa potrebom da prepiše lek iz grupe diuretika za lečenje bolesnika sa CHF, hipertenzijom, što zahteva ogromnu medicinsku veštinu, jer je neracionalna upotreba lekova iz ove grupe jedna važnih razloga za dekompenzaciju CHF.

Diuretici su heterogena grupa lijekova koji povećavaju izlučivanje urina i izlučivanje natrijuma. Razlikuju se po mehanizmu djelovanja, farmakološkim svojstvima i, shodno tome, indikacijama za upotrebu. Prema mehanizmu djelovanja, lijekovi se dijele u 4 klase:

1) proksimalni diuretici (proksimalni uvijeni tubul): inhibitori karboanhidraze (acetazolamid) i osmotski diuretici (manitol, sorbitol itd., njihova upotreba je trenutno ograničena);
2) diuretici petlje (uzlazni ekstremitet Henleove petlje): Na + /2Cl - /K + -kotransporter inhibitori: furosemid, torasemid, bumetanid, etakrinska kiselina;
3) diuretici distalnog uvijenog tubula: inhibitori Na + /Cl-kotransportera (hidrohlorotiazid i tiazidima slični diuretici);
4) diuretici sabirnih kanala: blokatori Na+ kanala (antagonisti aldosterona, amilorid, triamteren).

Posljednje 3 klase diuretika aktivno se koriste u kardiologiji. Diuretici petlje imaju najjači diuretički učinak, njihova primjena se preporučuje kod pacijenata s klinički značajnim manifestacijama CHF. Osim svog diuretičkog učinka, diuretici petlje, indukcijom sinteze prostaglandina, mogu uzrokovati proširenje bubrežnih i perifernih žila. Istaknuti predstavnik ove klase je furosemid, koji se koristi od 1959. do danas u liječenju akutne dekompenzirane i terminalne CHF. Međutim, njegova svakodnevna primjena uzrokuje nelagodu kod pacijenata, koja se izražava u hitnom nagonu za mokrenjem unutar 1-2 sata nakon primjene, ortostatska hipotenzija se bilježi na vrhuncu aktivnosti lijeka, što sve doprinosi smanjenju pridržavanja terapije. .

S tim u vezi, pojavljivanje na domaćem farmakološkom tržištu dugodjelujućeg diuretika petlje, originalnog torasemida, 2011. godine omogućilo je ne samo efikasnije i djelotvornije liječenje pacijenata sa CHF-om, već i povećanje usklađenosti pacijenata. Torasemid, kao i svi diuretici petlje, inhibira reapsorpciju natrijuma i klorida u uzlaznoj Henleovoj petlji, ali za razliku od furosemida blokira i djelovanje aldosterona, odnosno u manjoj mjeri povećava izlučivanje kalija putem bubrega. Ovo smanjuje rizik od hipokalijemije, jedne od glavnih neželjenih reakcija na lijekove petlje i tiazidnih diuretika. Glavna prednost torasemida je prisutnost ljuske koja sadrži gumu, koja usporava oslobađanje aktivne tvari, što smanjuje fluktuacije njezine koncentracije u krvi i stoga osigurava stabilniji i dugotrajniji učinak. Farmakokinetička svojstva torasemida se razlikuju od furosemida, a razlike su prikazane u tabeli.

Važna prednost torsemida je njegova visoka bioraspoloživost, koja iznosi više od 80% i premašuje onu furosemida (50%). Bioraspoloživost torasemida ne ovisi o unosu hrane, pa je stoga, za razliku od furosemida, moguće koristiti u bilo koje doba dana. Visoka i predvidljiva bioraspoloživost određuje pouzdanost diuretičkog efekta torasemida kod CHF i omogućava uspješniju oralnu primjenu lijeka, čak i u slučajevima teške CHF. Prednost torsemida s produženim oslobađanjem je sporo oslobađanje aktivne tvari, što ne dovodi do razvoja izraženog vrha djelovanja i izbjegava fenomen „pojačane postdiuretske reapsorpcije“. Čini se da je ovo svojstvo veoma važno u smislu razmatranog bezbednosnog problema, jer je povezano sa smanjenjem rizika od povratne hiperaktivacije neurohormonskog sistema. Osim toga, jedna doza torasemida dnevno povećava privrženost pacijenata liječenju prema studiji za 13% u usporedbi s terapijom furosemidom.

Torsemid se metabolizira citokromom P450, što objašnjava nedostatak promjena u njegovim farmakokinetičkim svojstvima kod pacijenata sa zatajenjem srca ili kroničnom bubrežnom bolešću. Samo 25% doze se izlučuje nepromijenjeno urinom (nasuprot 60-65% kada se uzima furosemid). S tim u vezi, farmakokinetika torasemida ne ovisi značajno o bubrežnoj funkciji, dok se poluvijek furosemida povećava kod pacijenata sa zatajenjem bubrega. Početak djelovanja torasemida, kao i drugih diuretika petlje, je brz. Doza torasemida od 10-20 mg je ekvivalentna 40 mg furosemida. Kako se doza povećavala, uočeno je linearno povećanje diureze i natriureza.

Torsemid je jedini diuretik čija je efikasnost potvrđena u velikim multicentričnim studijama. Tako je u jednu od najvećih studija do sada, TORIC (TORasemid kod hronične srčane insuficijencije), uključeno 1377 pacijenata sa FC II-III CHF (NYHA), randomiziranih da primaju torsemid (10 mg/dan) ili furosemid (40 mg/ dan), kao i drugi diuretici. Studija je procjenjivala efikasnost, podnošljivost terapije, dinamiku kliničke slike, kao i mortalitet i koncentraciju kalija u krvnom serumu. Prema rezultatima ove studije, terapija torasemidom je bila značajno efikasnija i poboljšala funkcionalnu klasu kod pacijenata sa CHF, a hipokalemija je primećena značajno ređe kod ove terapije (12,9% prema 17,9%, respektivno; p = 0,013). Studija je takođe otkrila značajno nižu ukupnu stopu smrtnosti u grupi koja je uzimala torsemid (2,2% naspram 4,5% u grupi koja je uzimala furosemid/druge diuretike; p< 0,05). В целом исследование TORIC показало, что у больных с ХСН терапия торасемидом по сравнению с фуросемидом или другими диуретиками ассоциируется со снижением общей, сердечно-сосудистой и внезапной смертности на 51,5%, 59,7% и 69,9% соответственно .

Dobijeni podaci nam ukazuju da terapija torasemidom efikasnije i sigurnije poboljšava klinički status pacijenata, čime se smanjuje broj hospitalizacija, a ima i povoljniju prognozu kod pacijenata sa CHF, što direktno odražava farmakoekonomsku korist za državu u liječenje pacijenata sa CHF originalnim dugodjelujućim diuretikom petlje - torasemidom.

Značajno smanjenje ukupnog i kardiovaskularnog mortaliteta sa torasemidom je direktno povezano sa efektom lijeka na remodeliranje srca, zbog smanjenja end-dijastoličkog volumena lijeve komore (LV end-diastolic volume). Na osnovu ovih podataka, postojala je pretpostavka o sposobnosti torasemida da smanji aktivaciju prokolagen-I-karboksiproteinaze, koja pomaže u usporavanju fibroze zida LV. Studija TORAFIC detaljno je ispitala učinak dugodjelujućeg oblika torasemida na usporavanje srčane fibroze. Prema dobijenim podacima, nije otkriven značajan uticaj na nivo prokolagen-I-karboksiproteinaze. Stoga je smanjenje LV EDV zbog upotrebe torasemida najvjerovatnije povezano s prirodnim smanjenjem volumena cirkulirajuće krvi. Međutim, jedna stvar ostaje neosporna činjenica: torasemid značajno smanjuje težinu remodeliranja ventrikularnog miokarda.

Torsemid, kao i svi diuretici, ima antihipertenzivni učinak, ali se obično diuretici petlje koriste samo kod hipertenzivnih kriza i rezistencije na tiazidne diuretike. Dugodjelujući torasemid je prvi diuretik petlje koji se sve više koristi kod osoba s hipertenzijom. Antihipertenzivni učinak torasemida nastaje zbog smanjenja ukupnog perifernog vaskularnog otpora zbog normalizacije elektrolitne neravnoteže, uglavnom zbog smanjenja sadržaja kalcijevih jona u sloju glatkih mišića arterija. Dokazani su direktni vaskularni efekti torasemida, izraženi u značajnom povećanju vazodilatacije i kod zdravih dobrovoljaca i kod pacijenata sa hipertenzijom putem mehanizma povezanog sa oslobađanjem dušikovog oksida (NO), kao i u blokirajućem efektu na vazokonstriktorski učinak endotelin-1. Osim toga, postoje dokazi da torasemid može smanjiti aktivnost renin-angiotenzin sistema i osjetljivost receptora angiotenzina II tipa 1, sprječavajući arterijski spazam koji oni uzrokuju. Važno je da torasemid ima antialdosteronski učinak, što omogućava ne samo strogu kontrolu krvnog tlaka, već i usporavanje progresije oštećenja ciljnog organa, što je u velikoj mjeri posredovano viškom aldosterona uočenog kod pacijenata s hipertenzijom.

U uporednim kliničkim studijama dokazano je da se antihipertenzivni učinak torasemida razvija postupnije od tiazidnih diuretika, a da ne uzrokuje tako izraženo vršno sniženje krvnog tlaka, što je posebno važno pri liječenju starijih pacijenata, jer ova kategorija pacijenata često doživljava izraženu ortostatska reakcija na pozadini uzimanja tiazidnih diuretika. Bolesnici sa hipertenzijom, po pravilu, su komorbidni sa pratećom patologijom, pa je metabolički profil pri propisivanju antihipertenzivne terapije jedna od ključnih tačaka izbora. U studiji G. Brunnera et al. uz uključivanje 3074 bolesnika s hipertenzijom, cilj je bio procijeniti metabolički profil terapije torsemidom. Lijek je propisan u dozi od 5-10 mg/dan tokom 6 mjeseci. Prema dobijenim podacima, torasemid je metabolički neutralan lijek koji ne povećava nivoe glukoze, mokraćne kiseline, ukupnog holesterola, lipoproteina niske gustine, lipoproteina visoke gustine i kalijuma. Na osnovu ovih rezultata moguća je primena torasemida kod pacijenata sa hipertenzijom i dijabetes melitusom, prisustvom hiperurikemije i dislipidemije. Prirodno se postavlja pitanje koja je doza optimalnija za liječenje hipertenzije, budući da diuretici djeluju ovisno o dozi. Prema studiji P. Baumgarta, nije bilo značajne razlike u efikasnosti “terapije niskim dozama” (2,5-5 mg/dan) i “terapije visokim dozama” (5-10 mg/dan). Analizirajući meta-analizu kliničkih studija koje procjenjuju efikasnu dozu torasemida u liječenju hipertenzije, moguće je smatrati da je optimalna doza 2,5 mg/dan. Kod pacijenata sa blagom do umerenom hipertenzijom ova doza je efikasna u 60-70% slučajeva, što je uporedivo sa efektivnošću najčešće propisivanih antihipertenzivnih lekova. Torasemid dugog djelovanja je obećavajući lijek za liječenje bolesnika s hipertenzijom, kako u samostalnoj terapiji, tako iu kombinaciji s inhibitorima angiotenzin konvertujućeg enzima i β-blokatorima.

Zaključak

Dakle, dugodjelujući torasemid, zbog svog jedinstvenog farmakološkog profila, prisutnosti pleiotropnih svojstava i neutralnih metaboličkih efekata, ima prednosti u odnosu na druge diuretike petlje u pogledu efikasnosti, sigurnosti i usklađenosti u liječenju pacijenata sa arterijskom hipertenzijom i CHF. Sva ova svojstva čine dugodjelujući torasemid vrijednim široke upotrebe u modernoj kliničkoj praksi.

Književnost

  1. Belenkov Yu. N., Fomin I. V., Mareev V. Yu. i dr. Prevalencija kronične srčane insuficijencije u europskom dijelu Ruske Federacije - podaci iz EPOCHA-CHF (2. dio) // Srčano zatajenje. 2006. br. 3. str. 3-7.
  2. Mareev V. Yu., Ageev F. T., Arutjunov G. P. i dr. Nacionalne preporuke OSHF, RKO i RNMOT za dijagnozu i liječenje CHF (četvrta revizija) // Zatajenje srca. 2013. br. 7. str. 379-472.
  3. Fomin I. V. Arterijska hipertenzija u Ruskoj Federaciji - posljednjih 10 godina. Šta je sledeće? // Srce. 2007. br. 6. str. 1-6.
  4. Yancy C. W., Jessup M., Bozkurt B. et al. 2013 ACCF/AHA Smjernica za upravljanje srčanom insuficijencijom: Izvršni sažetak // JACC. 2013. Vol. 62. P. 1495-1539.
  5. Belenkov Yu. N., Mareev V. Yu. Principi racionalnog lečenja srčane insuficijencije. M.: Media Medica, 2000. str. 266.
  6. Kobalava Ž. D. Načini optimizacije diuretske terapije za kongestivno kronično zatajenje srca - mjesto torsemida s produženim oslobađanjem // Kardiologija. 2014. T. 54. br. 4. str. 69-78.
  7. Felker G.M. Diuretici petlje kod zatajenja srca // Heart Fail Rev. 2012. Vol. 17. P. 305-311.
  8. Ramani G. V., Uber P. A., Mehra M. R. Kronično zatajenje srca: savremena dijagnoza i liječenje // Mayo Clin. Proc. 2010. Vol. 85. P. 180-195.
  9. Gendlin G. E., Ryazantseva E. E. Uloga diuretika u liječenju kroničnog zatajenja srca // Srce. neuspjeh. 2012. br. 10. str. 23-28.
  10. Brat D.C. Torasemide. U: Kardiovaskularna terapija lijekovima. Ed. F. Messerli. 2nd ed. Philadelphia 1996. str. 402-412.
  11. Claxton A. J., Cramer J., Pierce C. Sistematski pregled povezanosti između režima doziranja i pridržavanja lijekova // Clin Ther. 2001. Vol. 23. P. 1296-1310.
  12. Stauch M., Stiehl M. Kontrolirano dvostruko slijepo kliničko ispitivanje o efikasnosti i toleranciji torasemida kod pacijenata sa kongestivnom srčanom insuficijencijom. Multicentrična studija. U: Napredak u farmakologiji i kliničkoj farmakologiji. Gustav-Fischer-Verlag // Stuttgart. 1990. Vol. 8. P. 121-126.
  13. Noe L. L., Vreeland M. G., Pezzella S. M., Trotter J. P. Farmakonomska procjena torasemida i furosemida u liječenju pacijenata sa kongestivnom srčanom insuficijencijom // Clin Ther 1999. Vol. 21. P. 854-860.
  14. Cosin J., Diez J. TORIC istražitelji. Torasemid kod kronične srčane insuficijencije: rezultati studije TORIC // Eur. J. Heart Fail. 2002. Vol. 4. P. 507-513.
  15. Kasama S., Toyama T. et. al. Učinci torasemida na aktivnost srčanog simpatičkog živca i remodeliranje lijeve klijetke kod pacijenata sa kongestivnom srčanom insuficijencijom // Srce. 2006. Vol. 92. br. 10. R. 1434-1440.
  16. Lopez B., Querežeta R. et al. Učinci diuretika petlje na fibrozu miokarda i promet kolagena tipa I kod kronične srčane insuficijencije // J. Am Coll. Cardiol. 2007. Vol. 50. R. 859-867.
  17. TORAFIC Investigators Group // Clin. Ther. 2011. Vol. 33. R. 1204.
  18. Muniz P., Fortuno A., Zalba G. et al. Učinci diuretika petlje na rast vaskularnih glatkih mišićnih stanica stimuliran angiotenzinom II // Nephrol. Dial. Transplant. 2001. Vol. 16. P. 14-17.
  19. De Berrazueta J. R., Gonzalez J. P., de Mier I. et al. Vazodilatatorno djelovanje diuretika petlje: pletizmografska studija endotelne funkcije u arterijama podlaktice i dorzalnim venama šake u hipertenzivnih pacijenata i kontrola // J. Cardiovasc. Pharmacol. 2007. Vol. 49. P. 90-95.
  20. Fortuno A., Muniz P., Ravassa S. Torasemid inhibira vazokonstrikciju izazvanu angiotenzinom II i povećanje intrakalcijuma u aorti spontano hipertenzivnih štakora // Hipertenzija. 1999. Vol. 34. P. 138-143.
  21. Porcellati C., Verdecchia P., Schillaci G. et al. La torasemide, nuovo diuretico del’ansa, nell trattamento dell’ipertensione ar-teriosa: Studio con trolla to in doppla cecita // BasRazion Terapia. 1990. Vol. 20. P. 407-410.
  22. Brunner G., Estrada E., Plesche L. Učinkovitost i sigurnost to-rasemida (5 do 40 mg dnevno) u liječenju edema u bolesnika s hidrično dekompenziranom insuficijencijom jetre // Diuretici IV: kemija, farmakologija i klinička primjena. Amsterdam: Excelpta Medica. 1993. Vol. 4. P. 27-30.
  23. Baumgart P., Walger P., von Eiff M., Achhammer I. Dugoročna efikasnost i tolerancija torasemida u hipertenziji. U: Napredak u farmakologiji i kliničkoj farmakologiji. Gustav-Fischer-Verlag: Stuttgart. 1990; 8: 169-81.
  24. Reyes A. J., Chiesa P. D., Santucci M. R. et al. Hidroklorotiazid u odnosu na nediuretičku dozu torasemida kao antihipertenzivnu monofarmakoterapija jednom dnevno kod starijih pacijenata; randomizirana i dvostruko slijepa studija. U: Napredak u farmakologiji i kliničkoj farmakologiji. Gustav-Fischer-Verlag: Stuttgart 1990. Vol. 8. P. 183-209.
  25. Boelke T., Piesche L. Utjecaj 2,5-5 mg torasemida o. d. naspram 25-50 mg HCTZ/50-100 triamterena o. d. na parametre seruma kod starijih pacijenata sa blagom do umjerenom hipertenzijom. U: Diuretici IV: Hemija, farmakologija i kliničke primjene // Excerpta Medica: Amsterdam 1993. Vol. 3. P. 279-282.
  26. Achhammer I., Eberhard R. Poređenje nivoa kalijuma u serumu tokom dugotrajnog lečenja pacijenata sa hipertenzijom sa 2,5 mg torasemida o. d. ili 50 mg triamterena/25 mg hidrokloroti-azida o.d. U: Napredak u farmakologiji i kliničkoj farmakologiji. Gustav-Fischer-Verlag // Stuttgart 1990. Vol. 8. P. 211-220.

G. I. Nechaeva 1, Doktor medicinskih nauka, prof
O. V. Drokina, Kandidat medicinskih nauka
N. I. Fisun,Kandidat medicinskih nauka
E. N. Loginova, Kandidat medicinskih nauka

U modernom ukrajinskom društvu postoji iluzija da je najstrašnija bolest infarkt miokarda. Zapravo, akutna srčana insuficijencija (AHF; akutna dekompenzirana srčana insuficijencija (ADHF), akutna zatajenje lijeve komore (ALVF)) je mnogo opasnija.

Uz skoro istu incidencu akutnog zatajenja srca i akutnog koronarnog sindroma (AKS), prehospitalni, bolnički i tromjesečni mortalitet kod AHF je mnogo veći nego kod AKS (Tabela 1).

Prema nekim kardiolozima, ciljevi terapije za ADHF nisu jasni kao za srčani udar ili nestabilnu anginu, rezultati međunarodnih kliničkih ispitivanja su minimalni ili kontradiktorni, a nivoi dokaza za osnovne intervencije lijekova, za razliku od akutnih oblika koronarne bolesti bolesti srca, uglavnom se zasnivaju na mišljenju stručnjaka.

Liječenje ADHF-a u prvim satima nakon hospitalizacije zavisi od regionalnih karakteristika (Tabela 2). Tako se u SAD diuretici petlje koriste 13,5% značajno manje nego u istočnoj Evropi, intravenski vazodilatatori - 8 puta, a inotropi - 6 puta manje nego u zapadnoj Evropi. (Collins S.P. et al., 2010.).

Savremena strategija liječenja AHF u prehospitalnoj fazi i u bolničkoj urgentnoj službi prikazana je na Sl. 1 .

Kao što se može videti na sl. 1, diuretik je lijek prve linije u liječenju akutnog zatajenja srca bilo kojeg porijekla. Odluka o daljoj strategiji lijeka donosi se prema trenutnim vrijednostima krvnog tlaka (BP).

A. Maggioni i dr. (2011) analizirali su rezultate liječenja 5118 pacijenata iz 136 medicinskih centara u Evropi i SAD uključenih u program EUR Observational Research. Od toga, 1892 (37%) je imalo akutnu srčanu insuficijenciju, ostali su imali akutnu dekompenzovanu srčanu insuficijenciju. 84,6% pacijenata primalo je IV furosemid u prosječnoj dozi od 60 mg, IV nitrate - 18,5%, inotrope - 10,5% (dobutamin - 4,6%, levosimendan - 2,4%, ostali - 3,5%). Kao rezultat intenziviranja liječenja, ukupni mortalitet kod takvih pacijenata smanjen je sa 6,7% u 2005. godini na 3,8% u 2009-2010. Zanimljivo je da je smrtnost smanjena u svim etiološkim grupama AHF: sa kardiogenim šokom - sa 39,5 na 22,0%, plućnim edemom - sa 9,1 na 5,6%, hipertenzivnim ALVF - sa 1,5 na 1,2%, LVSD desne komore - sa 8,1% na 5,6%. .

Učestalost upotrebe diuretika kod svih oblika AHF, kako u prehospitalnom stadijumu tako iu bolnici, je najveća i iznosi 78-100% (Sl. 2).

Potreba za primjenom diuretika petlje u liječenju hitnih stanja danas ne izaziva nikakve sumnje. Važna je vrsta diuretika i načini njegove upotrebe.

Svrha našeg članka bila je komparativna procjena djelotvornosti i podnošljivosti moderne intravenske diuretičke terapije torasemidom u liječenju akutnog zatajenja lijeve komore uzrokovane hipertenzivnim krizama kod pacijenata sa arterijskom hipertenzijom (AH).

Materijali i metode istraživanja

Analizirali smo liječenje 96 pacijenata sa ALVF (klasa III prema Killipu) zbog ADHF-a, koji su liječeni na kardiološkom odjelu za pacijente sa infarktom miokarda na odjelu intenzivne njege srca Gradske kliničke bolnice u Kazanju br. 5 od januara 2011. godine. do marta 2013. Među uključenima u studiju bili su samo bolesnici s kroničnom HF, kod kojih se plućni edem razvio u pozadini dekompenzacije prethodno postojećih poremećaja sistoličke i/ili dijastoličke funkcije lijeve komore (LV). Istovremeno, isključene su osobe sa plućnim edemom usled akutnog infarkta miokarda, mitralne stenoze, hipoproteinemije (različitog porekla), pneumotoraksa, akutne opstrukcije disajnih puteva, upale pluća i dejstva toksičnih supstanci.

Svi pacijenti su primali sljedeću terapiju: beta blokatore, ACE inhibitore, adekvatnu antikoagulansnu terapiju. Metodom slučajnog uzorkovanja svi pacijenti su podijeljeni u dvije grupe. Razlike između grupa sastojale su se od izbora diuretika petlje.

Grupa I obuhvatala je 42 bolesnika koji su primali torasemid (Trifas®, Berlin-Chemie AG) 10-20 mg intravenozno kao bolus, nakon čega je po potrebi uslijedila infuzija lijeka (maksimalno do 100 mg dnevno). Grupu II (uporedna grupa) činilo je 54 bolesnika koji su primali furosemid 40-80 mg intravenozno kao bolus, po potrebi, nakon čega je uslijedila infuzija lijeka (maksimalno do 400 mg dnevno).

Liječenje AVF (plućni edem) u našoj studiji je sprovedeno prema sljedećoj shemi (slika 3).

Rezultati istraživanja

Kao rezultat liječenja diureticima petlje, u obje grupe zabilježena je promjena u općem stanju bolesnika.

Brže smanjenje simptoma kratkog daha, palpitacije, zviždanja u plućima i nestanak perifernog edema u kombinaciji sa efikasnom kontrolom krvnog pritiska uočeno je kod pacijenata u grupi koja je primala torasemid (tabela 3). Doživjeli su potpuniju obnovu oksigenacije perifernih tkiva, povećanu diurezu i smanjenje vremena provedenog na jedinici intenzivne njege.

Opšte stanje na Likertovoj skali se poboljšalo kod 73,8% pacijenata u grupi I i kod 61,1% u grupi II (relativni rizik (RR) 0,63; p = 0,03). Broj pacijenata bez poboljšanja ili sa pogoršanjem bio je značajno veći u grupi II - 33,3% pacijenata naspram 21,4% pacijenata u grupi I (OR 0,71; p = 0,04).

Tokom prvog mjeseca, 1 pacijent je umro u grupi furosemida i nijedan u grupi koja je primala torasemid.

Prema našem zapažanju, kompozitnu krajnju tačku (smrt plus ponovna hospitalizacija u roku od 6 mjeseci nakon otpusta iz bolnice) postigla su 3 (7,2%) pacijenta u grupi I i 6 (11,2%) pacijenata u grupi II (p = 0,23 ) .

Trajanje diuretičkog efekta furosemida je u prosjeku bilo 2,2 sata od trenutka ubrizgavanja, a torsemida oko 6 sati.Titracija doze za postizanje stabilizacije stanja bila je značajno češće potrebna kod pacijenata grupe 2. Prilagodba doze diuretika dogodila se kod 27 (50,0%) pacijenata u grupi furosemida i kod 14 (33,4%) pacijenata u grupi koja je primala torsemid. Prema A.E. Bagria, A.I. Dyadyka (2008), upotreba torasemida umjesto furosemida u liječenju plućnog edema u pozadini hipertenzivne krize uz opijate, kisik i digoksin smanjuje se za 36,5% (p< 0,05) частоту кумулятивной конечной точки (документированная смерть от всех причин плюс повторный отек легких) .

Dnevna diureza u našoj studiji bila je 2,84 i 2,66 l/dan, respektivno, u grupama koje su primale torasemid i furosemid (razlike nisu značajne). Hipokalemija (K + manje od 3,5 mmol/l) svaki drugi dan je uočena više od 2 puta rjeđe u grupi I - kod 3 (7,2%) bolesnika, dok je u grupi koja je primala furosemid - kod 9 (16,7%) pacijenata.

U ranijim studijama (Stringer K.A., Watson W., 1994.) Kod pacijenata sa kardiogenim plućnim edemom dokazana je i efikasnost i sigurnost intravenskog torasemida. Dakle, u pozadini intravenske primjene torasemida u dozi od 20-40 mg (ako je potrebno, praćeno titracijom tijekom 24 sata), prosječno frakciono izlučivanje natrijuma poraslo je 2,35 puta, prosječni volumen urina se povećao sa 134 na 375 ml. po satu (p = 0,0034). Primjena torasemida je bila praćena značajnim smanjenjem količine zviždanja u plućima i izraženim smanjenjem dispneje. Važno je da nijedan od pacijenata nije imao ozbiljne nuspojave koje su zahtijevale isključenje iz studije. Autori su zaključili da je intravenski torsemid efikasan i dobro podnošljiv kod pacijenata sa akutnim kardiogenim plućnim edemom.

Tokom intenzivne terapije diureticima uočene su srčane aritmije u vidu ekstrasistolne aritmije. U grupi koja je primala torasemid, ventrikularna ekstrasistola se javila kod 1 (2,4%) pacijenta i kod 4 (7,4%) bolesnika u grupi koja je primala furosemid. Prosječna dužina boravka u bolnici za pacijente u grupi I bila je 14,3% kraća - 9,4 ± 2,6 dana u odnosu na 10,1 ± 2,8 dana u grupi koja je primala furosemid.

Diskusija

Furosemid i torsemid imaju snažno natriuretsko i, shodno tome, diuretičko djelovanje, što daje razlog da se ova klasa diuretika smatra najefikasnijom u liječenju edematoznog sindroma. Osim toga, diuretici petlje imaju direktno antihipertenzivno djelovanje, što je povezano sa stimulacijom sinteze bubrežnih vazodilatacijskih prostanoida (prvenstveno prostaglandina E2).

Torsemid nije inferioran po diuretičkom dejstvu furosemidu i ima dodatno izražen antialdosteronski efekat (tabela 4). Daje duži diuretički učinak i manje je vjerovatno da će uzrokovati hipokalemiju. Važno je da, za razliku od drugih diuretika petlje - furosemida i bumetanida, torasemid ne utiče na izlučivanje u proksimalnim tubulima i stoga uzrokuje manji gubitak fosfata i bikarbonata. Osim toga, torasemid se od furosemida razlikuje po tome što ima manji afinitet za albumin, što osigurava očuvanje diuretičkog efekta tijekom hipoalbuminemije. Ovo svojstvo lijeka važno je za pacijente s manifestacijama akutnog zatajenja lijeve komore zbog kronične upotrebe diuretika petlje, posebno u situacijama koje zahtijevaju hitnu pomoć u nedostatku podataka o razinama albumina u serumu.

Sposobnost torasemida da spriječi povećanje poremećene kontraktilnosti miokarda lijeve komore manifestira se kroničnom primjenom lijeka i malo je vjerovatno da će imati značajnu važnost u liječenju hitnih stanja. Kako je pokazala DUEL studija, učestalost nuspojava pri primjeni torasemida je 14 puta značajno manja nego kod primjene furosemida.

Zanimljivi su rezultati publikacije o upotrebi diuretika petlje kod ADHF-a u SAD. (Vats V., DiDomenico R.J., 2007.). Tako je analiza njege u 107 bolnica u Illinoisu pokazala da kada se propisuju diuretici petlje, torsemid se koristi u 69,2% slučajeva.

IV primena diuretika petlje uopšte, a posebno torasemida, istovremeno ima vazodilatacijski efekat, koji se manifestuje brzim (5-30 min) smanjenjem pritiska u desnoj pretkomori i pritiska klina u plućnoj arteriji, kao i smanjenjem plućnog vaskularnog otpora. Uz bolusnu primjenu visokih doza furosemida > 1 mg/kg, postoji rizik od refleksne vazokonstrikcije. Ovaj rizik je značajno manji kod torasemida, budući da lijek ima vazodilatirajuća svojstva zbog djelomične blokade receptora angiotenzina II i smanjenja sadržaja kalcija u glatkim mišićnim ćelijama vaskularnog zida. Ovo se mora uzeti u obzir prvenstveno kod pacijenata sa akutnim koronarnim sindromom, kada su vazodilatatorna svojstva od posebnog značaja. Kod teškog dekompenziranog zatajenja srca, diuretici pomažu u normalizaciji pritiska punjenja srčanih komora i mogu brzo smanjiti neurohormonsku aktivnost. Ako je kod furosemida to samo zbog hemodinamskih efekata, onda torasemid, zbog svojih antialdosteronskih i antiangiotenzinskih svojstava, ima jasne prednosti u smislu normalizacije neurohormonalnih parametara.

Liječenje ALVF-a obično počinje bolusom torasemida u dozi od 10-20 mg. Ubuduće dozu treba titrirati dok se ne postigne klinički efekat i ne smanje simptomi akutnog zadržavanja tečnosti. Primjena udarne doze lijeka nakon čega slijedi infuzija je efikasnija od ponovljene bolusne primjene. Maksimalna dnevna doza torasemida za parenteralnu upotrebu je 100 mg dnevno. Lijek Trifas 20 ampula, prema uputstvu, ne može se miješati s drugim lijekovima za intravenske injekcije i/ili infuzije.

Na osnovu navedenih karakteristika farmakoloških efekata furosemida i torsemida, treba izvesti sledeće zaključke koji su važni u praksi:

1. Jačina diuretičkog efekta diuretika petlje ovisi o dozi lijekova: što je doza veća, to je diuretički učinak jači.

2. Diuretik furosemid ima prednosti u odnosu na torsemid samo u brzini razvoja diuretičkog efekta.

3. Diuretik petlje torasemid ima značajne i fundamentalne prednosti u odnosu na furosemid:

Po svom djelovanju na metaboličko-elektrolitni profil (ne uzrokuje značajniji gubitak K+, Mg 2+, fosfata i bikarbonata, u manjoj mjeri doprinosi zadržavanju urata), što određuje povoljniju farmakološku sigurnost. profil torasemida i veće pridržavanje terapije. Dokazano je odsustvo negativnog efekta torasemida na test tolerancije glukoze, nivoe glukoze natašte, glikoziliranog hemoglobina, insulina i C-peptida. Posebno su značajni podaci istraživanja koji dokazuju potpuno odsustvo negativnog učinka torasemida na metabolizam ugljikohidrata kod pacijenata sa dijabetesom melitusom tipa 2 i parametre metabolizma lipida uz dugotrajnu primjenu;

Što se tiče bioraspoloživosti, prirode apsorpcije i povezanosti s hranom (ima značajno veću lipofilnost i bioraspoloživost, potpunu apsorpciju i nedostatak ovisnosti o unosu hrane), torasemid je učinkovitiji kod teških pacijenata kod kojih su procesi apsorpcije poremećeni. Lijek se može propisivati ​​bez obzira na obroke (i prije i poslije), što također osigurava veće pridržavanje pacijenata tretmanu;

Po prirodi diuretičkog efekta i, u određenoj mjeri, njegovoj pouzdanosti (za razliku od furosemida, torasemid ima predvidljivije i stabilnije diuretičko djelovanje, što je prvenstveno povezano sa značajno boljom biodostupnošću lijeka);

Što se tiče trajanja diuretičkog efekta (za razliku od furosemida, torasemid ima značajno duži poluživot). Lijek se propisuje jednom dnevno, ujutro (dok furosemid treba propisivati ​​najmanje 2 puta dnevno). Primjena furosemida jednom dnevno može biti praćena razvojem rebound fenomena (fenomen postdiuretičke retencije Na+), kada se značajno povećanje diureze u prvoj polovini dana zamjenjuje Na+ i zadržavanjem tekućine. u drugom poluvremenu. Kao rezultat toga, dnevno izlučivanje tekućine može se neznatno promijeniti, što ne omogućava postizanje zadovoljavajućeg kliničkog efekta (smanjenje kratkoće daha i sindroma edema);

Zbog prisustva dva puta eliminacije torasemida (bubrežni i jetreni), što smanjuje rizik od akumulacije lijeka u slučajevima disfunkcije jednog od organa. Farmakokinetika furosemida više ovisi o funkciji bubrega nego o funkciji jetre, a bubrežna disfunkcija može dovesti do akumulacije lijeka. Treba napomenuti da neke studije dokazuju činjenicu smanjenja eliminacije torasemida kod žena u odnosu na muškarce. Ovo posljednje se smatra razlogom većeg broja nuspojava torasemida kod pacijentica;

Zbog značajno bolje podnošljivosti lijeka (prilično važno sa praktične tačke gledišta je to što za razliku od furosemida, torasemid ne uzrokuje intenzivnu diurezu) i visoke privrženosti pacijenata liječenju, o čemu svjedoče i druge važne prednosti lijeka.

Prednosti torasemida u odnosu na furosemid, na osnovu medicine zasnovane na dokazima:

1. Poboljšanje prognoze i smanjenje ukupnog i kardiovaskularnog mortaliteta kod pacijenata sa AHF.

2. Značajno smanjenje težine kratkoće daha i funkcionalne klase, povećanje tolerancije na vježbe i poboljšanje kvalitete života pacijenata sa ADHF.

3. Smanjenje učestalosti i trajanja hospitalizacija zbog AHF.

4. Poboljšanje funkcionalnog stanja leve komore, anti-remodeling efekat (smanjenje krajnje dijastoličke veličine, masa miokarda LV).

5. Smanjenje učestalosti registracije hipokalijemije.

6. Poboljšanje neurohumoralnog statusa (smanjenje koncentracije natriuretskog peptida, aktivnosti renina i aldosterona u krvnoj plazmi).

7. Pojačana vazodilatacija zbog aktivacije oslobađanja NO, lučenja prostaglandina I 2 i nedostatka stimulacije oslobađanja tromboksana, supresije aktivnosti angiotenzina II i endotelina-1.

zaključci

Na osnovu literaturnih podataka i sopstvenog kliničkog iskustva, možemo zaključiti da bi parenteralni oblik torasemida (Trifas®) trebalo više koristiti od furosemida u liječenju različitih oblika akutnog zatajenja srca zbog njegove veće efikasnosti. Bezbednosni profil torasemida je značajno bolji od furosemida, što daje pravo da se koristi kod teško dekompenzovanih pacijenata kada se propisuje parenteralni oblik u hitnoj kardiologiji.


Bibliografija

1. Bonow R.O., Ganiats T.G., Beam C.T. et al. ACCF/AHA/AMA-PCPI 2011 Mere učinka za odrasle sa srčanom insuficijencijom. Izvještaj Fondacije American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Performance Meaures i American Medical Association - Physician Consortium for Performance Improvement // J. Am. Coll. Cardiol. 2012; 59(20): 1812-1832.

2. Smith W.R., Poses R.M., McClish D.K. et al. Prognostičke procjene i trijažne odluke za pacijente s akutnim kongestivnim zatajenjem srca // Chest 2002; 121(5): 1610-7.

3. Weintraub N.L., Collins S.P., Pang P.S. et al. Sindromi akutnog zatajenja srca: prezentacija hitne pomoći, liječenje i dispozicija: trenutni pristupi i budući ciljevi: naučna izjava Američkog udruženja za srce // Circulation 2010; 122(19): 1975-96.

4. Peacock W.F., Costanzo M.R., De Marco T. et al. Utjecaj intravenskih diuretika u petlji na ishod pacijenata hospitaliziranih s akutnom dekompenziranom srčanom insuficijencijom: uvidi iz ADHERE registra // Cardiology 2009; 113(1): 12-9.

5. Maisel A.S., Peacock W.F., McMullin N. et al. Vremensko određivanje nivoa imunoreaktivnog B-tipa natriuretskog peptida i kašnjenje u liječenju kod akutnog dekompenziranog zatajenja srca: analiza ADHERE (Nacionalni registar akutne dekompenzirane srčane insuficijencije) // J. Am. Coll. Cardiol. 2008; 52(7): 534-40.

6. Peacock W.F., Fonarow G.C., Emerman C.L. et al. Utjecaj ranog početka intravenske terapije akutnog dekompenziranog zatajenja srca na ishod u ADHERE // Cardiology 2007; 107(1): 44-51.

7.  Cosin J., Diez J.; TORIC istražitelji. Torasemid kod kronične srčane insuficijencije: rezultati studije TORIC // Eur. J. Heart Fail. 2002; 4: 507-13.

8. Murray M., Deer M., Ferguson J. et al. Otvoreno randomizirano ispitivanje torsemida u usporedbi s terapijom furosemidom za pacijente sa zatajenjem srca // Am. J. Med. 2001; 111(7): 513-520.

9. Spannheimer A., ​​Muller K., Falkenstem P. et al. Dugotrajno liječenje diureticima kod srčane insuficijencije: postoje li razlike između furosemida i torasemida? // Swiss. Rundsch. Med. Prax. 2002; 91 (37): 1467-1475.

10. Muller K., Gamba G., Jaquet F., Hess B. Torasemide vs. furosemid u bolesnika primarne zdravstvene zaštite s kroničnom srčanom insuficijencijom NYHA II do IV - učinkovitost i kvaliteta života // Eur. J. Heart Fail. 2003; 5 (6): 793-801.

11. Yamato M., Sasaki T., Honda K. et al. Učinci torasemida na funkciju lijeve komore i neurohumoralne faktore u bolesnika s kroničnom srčanom insuficijencijom // Circ J. 2003; 67(5): 384-390.

12. Veeraveedu P.T., Watanabe K., Ma M. et al. Torasemid, dugodjelujući diuretik petlje, smanjuje progresiju miokarditisa do proširene kardiomiopatije // Eur. J. Pharmacol. 2008; 581: 121-31.

13. Tanaka H., Watanabe K., Harima M. et al. Učinci različitih diuretika na srčanu funkciju kod štakora sa zatajenjem srca // Yakugaku Zasshi. 2009; 129:871-9.

14. Negishi K., Kasama S., Araki Y. et al. Liječenje torasemidom poboljšava aktivnost srčanog simpatičkog živca, kao i kombinirano liječenje furosemidom i spironolaktonom kod pacijenata sa srčanom insuficijencijom // Circ. J. 2008; 72: Sažetak PJ-155.

15. De Berrazueta J.R., Gonzalez J.P., de Mier I., Poveda J.J., Garcia-Unzueta M.T. Vazodilatorno djelovanje diuretika petlje: pletizmografska studija endotelne funkcije u arterijama podlaktice i dorzalnim venama šake u hipertenzivnih pacijenata i kontrola // J. Cardiovasc. Pharmacol. 2007; 49:90-5.

16. Liguori A., Casini A., Di Loreto M., Andreini I., Napoli C. Diuretici petlje pojačavaju lučenje prostaciklina in vitro, kod zdravih osoba i kod pacijenata sa hroničnom srčanom insuficijencijom // Eur. J. Clin. Pharmacol. 1999; 55: 117-24.

17. Fortuno A., Muniz P., Ravassa S. Torasemi-de inhibira vazokonstrikciju izazvanu angiotenzinom II i povećanje intracelularnog kalcija u aorti spontano hipertenzivnih štakora // Hipertenzija. 1999; 34: 138-43.

18. Fortuno A., Muniz P., Zalba G., Fortuno M.A., Diez J. Diuretik petlje torasemid ometa djelovanje endotelina-1 u aorti hipertenzivnih pacova.Nephrol. Dial. Transplant. 2001; 16: 18-21.

19. Muniz P., Fortuno A., Zalba G., Fortuno M.A., Diez J. Efekti diuretika petlje na rast vaskularnih glatkih mišićnih stanica stimuliranih angiotenzinom II // Nephrol. Dial. Transplant. 2001; 16: 14-17.

20. Lyseng-Williamson K.A. Torasemide produženo oslobađanje // Drugs. 2009; 69: 1363-72.

21. Ivanov V.P. Diuretici: aspekti kliničke upotrebe diuretika za obiteljske i liječnike opće prakse // Kardiologija: od znanosti do prakse. - 2012. - br. 4. - Str. 108-122.

22. Baumgart P. Torasemid u usporedbi s tiazidima u liječenju hipertenzije // Cardiovasc. Drugs Ther. 1993; 7 (dodatak 1): 63-68.

23. Spannbrucker N., Achhammer I., Metz P., Glocke M. Komparativna studija o hipertenzivnoj efikasnosti torasemida i indapamida kod pacijenata sa esencijalnom hipertenzijom // Drug Res. 1988; 38 (1): 190-193.

24.  Porcellati C., Verdecchia P., Schillaci G. et al. La torasemide, nuovo diuretico del'ansa, nell trattamento dell'ipertensione ar-teriosa: Studio con trolla to in doppla cecita // BasRazion Terapia 1990; 20: 407-10.

25. Baumgart P., Walger P., von Eiff M., Achhammer I. Dugoročna učinkovitost i tolerancija torasemida u hipertenziji // Progress in pharmacology and Clinical Pharmacology. Gustav-Fischer-Verlag: Stuttgart 1990; 8: 169-81.

26. Reyes A.J., Chiesa P.D., Santucci M.R. et al. Hidroklorotiazid u odnosu na nediuretičku dozu torasemida kao antihipertenzivnu monofarmakoterapija jednom dnevno kod starijih pacijenata; randomizirana i dvostruko slijepa studija // Progres in Pharmacology and Clinical Pharmacology. Gustav-Fischer-Verlag: Stuttgart 1990; 8: 183-209.

27. Boelke T., Piesche L. Utjecaj 2,5-5 mg torasemida o.d. naspram 25-50 mg HCTZ/50-100 triamterena o.d. o parametrima seruma u starijih bolesnika s blagom do umjerenom hipertenzijom // Diuretici IV: kemija, farmakologija i klinička primjena. Excerta Medica: Amsterdam 1993; 279-82.

28. Boelke T., Achhammer I., Meyer-Sabel-lek W.A. Blutdrucksenkung und meta-bolische Veranderungen bei essentiellen Hypertoni-kem nach Langzeitgabe unterschiedlicher Diuretika // Hochdruck 1990; 9:40-1.

29. Achhammer I., Metz P. Loop doza diuretika petlje u esencijalnoj hipertenziji: Iskustvo sa torasemidom // Drugs 1991; 41 (Suppl. 3): 80-91.

30. Achhammer I., Eberhard R. Poređenje nivoa kalijuma u serumu tokom dugotrajnog lečenja pacijenata sa hipertenzijom sa 2,5 mg torasemida or.d. ili 50 mg triamterena/25 mg hidrokloroti-azida o.d. // Napredak u farmakologiji i kliničkoj farmakologiji. Gustav-Fischer-Verlag: Stuttgart 1990; 8: 211-20.

31. Roca-Cusachs A., Aracil-Vilar J., Calvo-Gomez C. et al. Klinički učinci produženog oslobađanja torasemida kod blage tomo-umjerene hipertenzije: randomizirano ispitivanje neinferiornosti naspram trenutnog oslobađanja torasemida // Cardiovasc. Ther. 2008; 26: 91-100.

32. Kult J., Hacker J., Glocke M. Poređenje efikasnosti i tolerancije različitih oralnih doza torasemida i furosemida kod pacijenata sa uznapredovalom hroničnom bubrežnom insuficijencijom // Arzneimittel-Forschung/Drug Research. 1998; 38: 212-214.

33. Clasen W., Khartabil T., Imm S., Kindler J. Torasemid za diuretičko liječenje uznapredovalog kroničnog zatajenja bubrega // Arzneimittel-Forschung/Drug Research. 1988; 38: 209-211.

34. Mourad G., Haecker W., Mion C. Efikasnost torasemida ovisna o dozi u usporedbi s furosemidom i placebom u uznapredovalom zatajenju bubrega // Arzneimittel-Forschung/Drug Research. 1988; 308: 205-208.

35.  Vasavada N., Saha C., Agarwal R. Dvostruko slijepo randomizirano unakrsno ispitivanje diuretika s dvije petlje kod kronične bolesti bubrega // Kidney Int. 2003; 64 (2): 632-640.



© 2024 mmkspo.ru. Zdrava leđa znače zdravo tijelo.