Uočava se položaj njegove glave, trupa i udova, kao i spontani pokreti. Kod djeteta u prvim mjesecima života prevladava fiziološka hipertenzija mišića fleksorne grupe, udovi novorođenčeta su savijeni u svim zglobovima, ruke su pritisnute uz tijelo, a noge su blago abducirane u kukovima. Mišićni tonus je simetričan, glava je u srednjoj liniji ili blago zabačena unazad zbog povećanog tonusa u ekstenzorima glave i vrata. Novorođenče takođe vrši ekstenzijske pokrete, ali preovladava fleksijski položaj, posebno u gornjim udovima, odnosno dete je u svom uobičajenom embrionalnom položaju. Potrebno je opisati položaj glave, oblik lubanje, njenu veličinu, stanje kranijalnih šavova i fontanela (retrakcije, pulsacije, ispupčenja), pomake i defekte kostiju lobanje. Određivanje veličine lubanje pri rođenju i praćenje dalje dinamike njenog rasta važni su za dijagnosticiranje hidrocefalusa i mikrocefalije u prvim sedmicama djetetova života.
Normalno pri rođenju iznosi 35,5 cm, u 1. mjesecu – 37,2 cm, u 2. mjesecu – 39,2 cm, u 3. mjesecu – 40,4 cm, u 6. mjesecu – 43,4 cm, 9. – 45,3 cm, a do 12. mjeseca iznosi 46,6 cm.Ovi obim glave imaju prosječnu vrijednost, jer težina i drugi parametri pri rođenju variraju. Dakle, normalna porođajna težina može se kretati od 2500 g do 4000 g. Kod sporog rasta lobanje, brzog zatvaranja kranijalnih šavova i preranog zatvaranja fontanela treba razmišljati o teškim oštećenjima nervnog sistema. U nekim slučajevima, djetetov izraz lica je važan.
Potrebno je utvrditi da li postoje kongenitalne kraniofacijalne asimetrije i druge specifičnosti koje se javljaju kod Downove bolesti, glikogenoze, mukopolisaharidoze i mukolipedoze.
Važni su i opći stas djeteta, proporcionalnost trupa i udova, jer mogu ukazivati na hromozomsku patologiju. Najteži i najvažniji zadatak kod novorođenčadi je proučavanje funkcija kranijalnih živaca. Potrebno je voditi računa o evoluciji funkcija i nezrelosti moždanih struktura.
I par kranijalnih nerava- olfaktorni nerv. Novorođenčad s nezadovoljstvom reagiraju na jake mirise. Postaju nemirni, vrište i boraju na licu.
II par- optički nerv. Svi dijelovi očne jabučice kod djece su dovoljno formirani. Posebnost je nepotpuni razvoj fovee centralis i nesavršena akomodacija, što smanjuje mogućnost jasnog viđenja objekata. Tako se uočava fiziološka dalekovidnost. Kada ga iritira vještački izvor svjetlosti, novorođenče refleksno zatvara kapke i lagano zabacuje glavu unazad. Do oštećenja vida može doći zbog krvarenja u mrežnjači tokom teškog porođaja.
III, IV i VI par kranijalnih nerava: okulomotorni, trohlearni i abducen nervi. Novorođenče ima zjenice iste veličine, živahnih, direktnih i prijateljskih reakcija na svjetlost. Pokreti očnih jabučica se izvode odvojeno, jer nema binokularnog vida. Očne jabučice se često spontano pretvaraju prema srednjoj liniji, što može rezultirati konvergentnim strabizmom. Uz stalnu konvergenciju, dolazi do oštećenja centralnog nervnog sistema. Pokreti očnih jabučica kod novorođenčeta su nagli, kasnije pogled postaje fiksiran i dijete počinje pratiti predmete. Važno je uzeti u obzir veličinu palpebralnih pukotina. Pareza pogleda najčešće je urođena, jer je uzrokovana nerazvijenošću moždanog stabla.
V par- trigeminalni nerv. Motorni refleks se provjerava tokom čina sisanja. Kada je trigeminalni nerv oštećen, donja čeljust visi, pomiče se na zahvaćenu stranu, proces sisanja postaje otežan, a mišići žvakanja atrofiraju na oštećenoj strani.
VII par– facijalni nerv. Kada je oštećena, mišići lica su poremećeni. Periferna pareza facijalnog živca se manifestuje povlačenjem ugla usta na zdravu stranu. Kod centralne lezije primjećuje se asimetrija nazolabijalnih nabora.
VIII par– slušni i vestibularni nervi. Kao odgovor na oštar zvuk, novorođenče zatvara kapke, postaje uplašeno, javlja se motorički nemir, mijenja se ritam disanja itd. Kako dijete raste i razvija se prvo reagira na majčin glas, a do 3. mjeseca počinje reaguju na druge zvukove. Vestibularni analizator počinje raditi u prenatalnom periodu. Kretanje fetusa duž porođajnog kanala izaziva ekscitaciju vestibularnog aparata, pa se pri rođenju može uočiti kratkotrajni spontani horizontalni nistagmus malih razmjera. Ako je nistagmus konstantan, to ukazuje na oštećenje nervnog sistema.
IX, X parovi– glosofaringealni i vagusni nervi. Ispituje se funkcionisanje ovih nerava prilikom sisanja, gutanja i disanja, procjenjujući njihovu sinhronizaciju. Kada je zahvaćeno, dijete drži mlijeko u ustima, ne guta ga dugo, teško uzima dojku, vrišti tokom hranjenja i guši se.
XI par- pomoćni nerv. Kada je zahvaćena, novorođenče ne okreće glavu u suprotnom smjeru, dolazi do naginjanja glave unazad, trzanja glave i spastičnog tortikolisa. U velikom procentu slučajeva oštećenje akcesornog živca se kombinuje sa oštećenjem brahijalnog pleksusa tokom porođaja. S hemiatrofijom se uočava nerazvijenost sternokleidomastoidnog mišića.
Kod teške centralne paralize, glava je stalno nagnuta u stranu, što dovodi do spazmodičnog tortikolisa.
XII par- hipoglosalni nerv. Procjenjuje se položaj jezika u ustima, njegova pokretljivost i učešće u činu sisanja.
S centralnom paralizom, bilateralnim oštećenjem kortikonuklearnih puteva, funkcije jezika su poremećene (pseudobulbarni sindrom). Atrofija mišića jezika nije otkrivena.
Uz razvojne mane, može doći do makroglosije (povećanje veličine jezika) ili urođene nerazvijenosti jezika (Coffin sindrom).
Kod intrauterinih, intranatalnih i postnatalnih lezija nervnog sistema prvenstveno se utiče na razvoj motoričkih sposobnosti, stoga je potrebno pažljivo analizirati motoričku aktivnost, obim aktivnih i pasivnih pokreta u različitim položajima - na leđima, stomaku, u uspravan položaj. U ovoj fazi potrebno je provjeriti sve reflekse i, što je najvažnije, obratiti pažnju na njihovo smanjenje.
Nestanak refleksa ukazuje na uključivanje složenih motoričkih činova. Kašnjenje u izumiranju refleksa ukazuje na kašnjenje u razvoju djeteta. Ali morate uzeti u obzir da se dijete brzo iscrpljuje i rezultat može biti lažan.
Stoga je potrebno odrediti grupu refleksa koji su najvažniji za dijagnozu.
Tu spadaju: sisanje, Robinson, Moreau, Babinsky, Bauerov refleks, refleks potpore i automatskog hoda, Perez, traganje, proboscis, palmarno-oralna, plantarna fleksija prstiju, refleks povlačenja nogu, refleks pete Arshavskog, spontano puzanje, Galant refleks, gornji i inferiorni Landauov refleks, asimetrični cervikalni tonički refleks Magnusa Kleina. Prilikom proučavanja suprasegmentnih posturalnih automatizama procjenjuje se motorički razvoj djeteta - sposobnost podizanja glave, sjedenja, stajanja i hodanja.
U regulaciji mišićnog tonusa sudjeluju oblongata (mijeencefalni) centri, a kasnije i srednji (mezencefalni) centri. Neblagovremeni razvoj jednog ili drugog dijela nervnog sistema dovodi do stvaranja patološke tonične aktivnosti i poremećene motoričke funkcije. Mijeloncefalni pozotonični automatizmi uključuju:
1) asimetrični cervikalni tonički refleks - glava djeteta koje leži na leđima okrenuta je u stranu tako da brada dodiruje rame. U ovom slučaju postoji ekstenzija udova prema kojima je lice okrenuto i fleksija suprotnih;
2) simetrični tonički vratni refleks - fleksija glave izaziva povećanje tonusa fleksora u rukama i tonusa ekstenzora u nogama;
3) tonički labirintski refleks - u ležećem položaju dolazi do maksimalnog povećanja tonusa u grupama mišića ekstenzora, au ležećem položaju - u grupama fleksora.
Svi ovi mijeloncefalni posturalni refleksi su fiziološki do 2 mjeseca, a kod nedonoščadi refleksi traju duže - do 3-4 mjeseca. Kada je nervni sistem oštećen i nastaje spastičnim fenomenima, tonični i cervikalni refleksi ne nestaju. Paralelno s tim, postupno se formiraju mezencefalni refleksi ispravljanja koji osiguravaju ispravljanje trupa.
U 2. mjesecu života manifestuju se u vidu ispravljanja glave - lavirintski refleks ispravljanja glave. Ovaj refleks razvija lančane simetrične reflekse, koji imaju za cilj prilagođavanje tijela vertikalnom položaju. Omogućuju pozicioniranje bebinog vrata, trupa, ruku, karlice i nogu. Ovi refleksi uključuju sljedeće:
1) reakcija ispravljanja grlića materice - okretanje glave u stranu prati rotacija trupa u istom pravcu. Ovaj refleks se izražava pri rođenju. Njegovo odsustvo ili potiskivanje može biti posljedica produženog porođaja ili hipoksije fetusa;
2) reakcija ispravljanja trupa. Kada djetetova stopala dotaknu oslonac, glava se ispravi. Jasno izraženo od kraja prvog mjeseca života;
3) refleks ispravljanja trupa. Ovaj refleks počinje da se formira od rođenja i postaje izražen do 6-8 meseca života uz dalje poboljšanje i komplikacije. Počinje okretanjem glave, zatim ramenog pojasa i na kraju karlice. Svi navedeni refleksi imaju za cilj prilagođavanje glave i trupa u vertikalni položaj.
Ali postoje pravi refleksi za ispravljanje, oni doprinose razvoju motoričkih reakcija. To uključuje: odbrambena reakcija ruku– razdvojiti ih, povući naprijed, povući nazad kao odgovor na nagli pokret tijela; Landau refleks(refleks ispravljanja) - ako se dijete slobodno drži u zraku licem prema dolje, onda će prvo podići glavu tako da mu lice bude u okomitom položaju, zatim dolazi do toničnog ispružanja leđa i nogu. Rad i razvoj malog mozga, bazalnih ganglija i moždane kore može se procijeniti reakcijom ravnoteže. Zbog grupe refleksnih reakcija dijete održava ravnotežu kada sjedi, stoji i hoda. Ove reakcije se javljaju i razvijaju tek nakon konačne ugradnje reakcija rektifikacije, a dovršavaju svoje formiranje u periodu od 18 mjeseci do 2 godine. Reakcije ispravljanja i ravnoteže osnova su za izvođenje motoričkih funkcija. Prilikom ispitivanja motoričkih funkcija dojenčeta, razvoja mišića, volumena i snage aktivnih i pasivnih pokreta, procjenjuje se stanje mišićnog tonusa i koordinacije. Mišićni razvoj utvrđuje se pregledom, palpacijom i mjerenjem simetričnih područja centimetarskom trakom. Atrofija mišića kod djece ukazuje na njihovu nerazvijenost ili poremećaj inervacije (pareze i paralize zbog ozljeda ili infektivnih lezija). Hipertrofija mišića kod novorođenčadi je rijetka kod Thomsenove miotonije. Mišićni tonus novorođenčeta se ispituje u mirnom stanju djeteta, a nadražaji ne bi trebali biti jaki, inače procjena može biti netačna. Ako je nervni sistem oštećen (krvarenje, porođajna trauma, asfiksija), uočava se mišićna hipotenzija ili hipertenzija. Ali kod brojnih urođenih bolesti dolazi do hipotenzije (fenilketonurija, Downova bolest). Prilikom procjene spontanih pokreta uzimaju se u obzir njihov volumen i simetrija. Ako je mišićni tonus poremećen, pokreti novorođenčeta mogu biti spori ili jaki, poput pokreta bacanja. Tonus mišića kod novorođenčadi zavisi od položaja glave u prostoru ili u odnosu na tijelo. Obično su simetrične. Njihova asimetrija ukazuje na hemiparezu. Od tetivnih refleksa najrazvijeniji su refleksi koljena, tetiva mišića bicepsa i tricepsa. Kod intrakranijalne traume i kongenitalnih neuromuskularnih bolesti uočava se inhibicija tetivnih refleksa, a kod povišenog intrakranijalnog tlaka i kod ekscitabilne djece uočava se hiperrefleksija. Posebnim dijagnostičkim tehnikama identifikuju se poremećaji kretanja.
Traction test. Dijete leži na leđima, ruke mu uzimaju zapešća i polako ga povlače prema sjedećem položaju. Normalno se osjeća umjeren otpor prema ekstenziji ruku u laktovima. Kod hipotenzije, otpor je oslabljen ili ga nema. Kod hipertenzije postoji prekomjerna otpornost. Može doći i do asimetrije mišićnog tonusa.
Refleks povlačenja. Novorođenče leži na leđima, a na opuštene donje udove na svakom tabanu se redom ubod iglom, dok se istovremeno savijaju kukovi, noge i stopala. Procjenjuje se čvrstoća i simetrija. Slabljenje refleksa se opaža kod ozljede kičmene moždine, kod urođenih i nasljednih neuromuskularnih bolesti, mijelodisplazije.
Križni refleks ekstenzora. Dijete leži na leđima, noga mu je pasivno ispružena i ubrizgava mu se u taban. Druga noga je ispružena i blago aducirana. Fiziološki, ovaj refleks je oslabljen u prvim danima djetetovog života. Kod lezija kičmene moždine i perifernih nerava opaža se patološko slabljenje ili izostanak.
Test abdukcije donjih ekstremiteta. Kada novorođenče leži na leđima, ispravljeni donji udovi se brzo pomiču u stranu. Normalno postoji umjerena otpornost, koja je oslabljena ili odsutna u mišićnoj hipotoniji. S povećanim mišićnim tonusom, otpor je oštro izražen. Ekstenzija kuka može biti otežana kod kongenitalnih dislokacija i displazije kuka.
Testiranje osjetljivosti je od manjeg značaja. Kod novorođenčeta se razvija samo površinska osjetljivost, a duboka se razvija do 2 godine, jer do ove dobi sazrijeva aferentni sistem u kičmenoj moždini i mozgu. Dijete ima dobro razvijenu taktilnu, temperaturnu i bolnu osjetljivost. Dijete precizno lokalizira podražaj i brzo reagira, ali ova studija nema značajan dijagnostički značaj. Kod meningitisa i hipertenzivnog hidrocefaličnog sindroma može doći do povećanja osjetljivosti kože (hiperstezija).
Kod malformacija i ozljeda kičmene moždine nema reakcije na bol i temperaturne podražaje. Autonomna funkcija novorođenčeta je nesavršena zbog svoje morfološke i funkcionalne nepotpunosti. Autonomni poremećaji se mogu manifestovati kao napadi cijanoze, bljedilo, crvenilo, mramornost kože, poremećaji ritma i učestalosti disanja i srčane aktivnosti, štucanje, zijevanje, regurgitacija, povraćanje, nestabilna stolica i poremećaj spavanja. Mogu postojati trofični poremećaji kože, potkožnog tkiva i kostiju.
Procijeniti nivo mentalnog razvoja novorođenčeta je teško. Stepen mentalnog razvoja utvrđuje se posmatranjem djetetovih vidnih i slušnih reakcija, njegovih igračkih aktivnosti, sposobnosti razlikovanja bliskih i nepoznatih ljudi, načina komuniciranja sa odraslima itd. Poremećaji mentalnog razvoja nastaju zbog ograničene komunikacije između djeteta i odraslih i usporenog motoričkog razvoja. Značajno oštećenje nervnog sistema se uočava kada se patološki znaci otkrivaju više puta.
Pokazatelji neuropsihičkog razvoja malog djeteta:
10–20 dana: novorođenče drži predmet u vidnom polju (praćenje koraka);
1. mjesec: Dijete fiksira pogled na nepokretni predmet. Počinje glatko pratiti pokretni objekt. Slušajte zvukove i glas odrasle osobe. Počinje da se smiješi. Ležeći na stomaku pokušava podići i držati glavu;
2 mjeseca: Dugo vremena fiksira pogled na lice odrasle osobe ili nepokretni predmet. Pojavljuje se vještina dugotrajnog praćenja pokretne igračke ili odrasle osobe. Pravi tragajuće okrete glave prema zvuku. Ustaje i nakratko drži glavu dok leži na stomaku. Počinje izgovarati pojedinačne zvukove;
3 mjeseca: je u uspravnom položaju, može dugo zadržati pogled na licu odrasle osobe ili igrački. Živo reaguje na pokušaje komunikacije s njim. Može da leži na stomaku nekoliko minuta, oslanjajući se na podlakticu i visoko podižući glavu. Kada se oslanja na pazuhe, čvrsto se oslanja na noge uz maksimalno opterećenje na zglobovima kuka. Drži glavu uspravno;
4 mjeseca: počinje da prepoznaje bliske rođake, reaguje pozitivnim emocijama. Očima traži nevidljivi izvor zvuka. Pozitivne emocije se izražavaju smehom. Može zgrabiti viseću igračku i gledati je dugo. Počinje da "hoda". Drži majčinu dojku ili flašicu rukama tokom hranjenja;
5 mjeseci: različito reaguje na pokušaje kontakta između bliskih i stranaca. Može prepoznati majčin glas, razlikovati stroge i nježne intonacije kada mu se obraća. Brzo uzima igračku iz ruku odrasle osobe i drži je. Počinje dugo ležati na stomaku, oslanja se na dlanove ispravljenih ruku i prevrće se s leđa na stomak. Stoji uspravno i stabilno na nogama uz podršku iz pazuha. Može jesti gustu hranu iz kašike;
6 mjeseci: dijete ume da razlikuje svoje i tuđe ime, uzima igračku iz različitih pozicija i igra se s njom dugo, prenosi je iz jedne ruke u drugu, može se prevrnuti sa trbuha na leđa i kretati se , pomičući ruke i malo puzeći. Počinje izgovarati pojedinačne slogove (početak brbljanja). Dobro jede hranu iz kašike, skidajući je usnama;
7 mjeseci: aktivno se bavi igračkama (kucanje, mahanje, bacanje), dobro puzi. Kao odgovor na pitanje "gde?" sposoban da traži objekat koji je stalno na jednom mestu. Pića iz šalice;
8 mjeseci: dugo vremena provodi igrajući se igračkama, oponašajući radnje odrasle osobe (kotrljanje, kucanje, vađenje itd.). Samostalno sjedi i leži, ustaje i korača, držeći se za barijeru. Na pitanje "gde?" pronalazi nekoliko predmeta na njihovim mjestima, po naredbi odrasle osobe izvodi prethodno naučene radnje (na primjer, "daj mi olovku", "poljubi" itd.);
9 mjeseci: dijete može izvoditi plesne pokrete uz zvuke muzike. Obavlja razne manipulacije predmetima u zavisnosti od njihovih svojstava i kvaliteta (rolanja, zvečke, otvarači). Kreće se od predmeta do predmeta, lagano ih držeći rukama. Na pitanje "gde?" pronalazi više objekata bez obzira na njihovu lokaciju. Zna njegovo ime. Imitira odraslu osobu, ponavlja slogove za njim;
10 mjeseci: na zahtjev odrasle osobe obavlja razne radnje (otvara, zatvara, donosi). Pravi prve samostalne pokušaje da se popne stepenicama. Na zahtjev „dati“, pronalazi i daje poznate predmete;
11 mjeseci: savladava nove pokrete i počinje ih izvoditi prema riječi odrasle osobe (nanosi, skida, oblači itd.).
Sposoban da samostalno stoji i poduzima prve samostalne korake. Prvi pokušaji generalizacije („dati“);
12 mjeseci: dijete može prepoznati prijatelje na fotografijama, izvoditi samostalno naučene pokrete sa igračkama (rolati, hraniti, voziti itd.). Sedi samostalno bez podrške. Razumije (bez pokazivanja) nazive predmeta, radnji, imena odraslih, izvršava instrukcije (donesi, daj, pronađi, itd.). Razlikuje značenje riječi “može” i “ne može”. Lako oponaša nove slogove, izgovara do 10 riječi;
1 godina 3 mjeseca: samostalno hoda, čuči i savija se. Zna komandovati odraslima u igricama (hraniti lutku, sastaviti piramidu). Počinje da koristi „lake“ reči (auto – „bi bi“, pas – „av av“);
1 godina 6 mjeseci: dijete može odabrati predmete slične vrste od predmeta različitih oblika prema predloženom uzorku ili riječi. Pokreti su koordiniraniji, preskače prepreke u hodu. Sposoban da reprodukuje često primećene radnje. U trenutku snažnog interesovanja ili iznenađenja, on imenuje predmete. Kaže 30-40 riječi.
Na naredbu bira između nekoliko eksterno sličnih objekata dva identična po vrijednosti, ali različita po boji i veličini;
1 godina 9 mjeseci: može razlikovati tri objekta različitih veličina. Počinje sastavljati primitivne strukture (gradi kapije, klupe, kuće). Koristi jednostavne rečenice za komunikaciju. Odgovara na pitanja gledajući slike. Samostalno pokušava da se obuče ili skine;
2 godine: Dijete je u stanju da prekorači prepreke naizmjeničnim koracima. Reproducira niz logički povezanih radnji u igri (kupa se, briše lutku). Rečnik 300–400 reči. Po komandi, govori o događajima;
2 godine 6 mjeseci: dijete može slagati različite predmete u četiri boje (crvena, plava, žuta i zelena). Korakom “u stranu” prelazi preko nekoliko prepreka koje leže na podu. Izvodi međusobno povezane ili uzastopne radnje igre u dvije ili pet faza (hrani lutku, stavlja je u krevet, ide u šetnju). Oblači se samostalno, ali još ne zna kako zakopčati dugmad ili vezati pertle. Aktivno koristi pitanja "ko?" i gdje?";
3 godine: Dijete može igrati određenu ulogu u igri. Koristite složene rečenice, pitanja "kada?" i zašto?". Rečnik je 1200–1500 reči. Oblači se samostalno, bez ili uz malu pomoć odrasle osobe, zakopčava dugmad, veže pertle.
Vaše dijete slabo govori, a neurolog je naručio kompletan neurološki pregled? Ovaj članak objašnjava šta je uključeno u kompletan neurološki pregled.
Program kompletnog neurološkog pregleda uključuje:
1. Razgovor sa doktorom, opšti pregled (prikupljanje anamneze, provođenje diferencijalne dijagnostike, izrada programa pregleda).
2. Elektroencefalografija (EEG).
Elektroencefalografija, skraćeno EEG. Da li ste se ikada zapitali zašto ima toliko nesreća na autoputevima po vedrom sunčanom danu, kada je vidljivost odlična i vozači nisu umorni od noćne vožnje?
Činjenica je da kada svjetlost treperi kroz krošnje drveća pored puta, vozači s predispozicijom za fotogeničnu epilepsiju doživljavaju konvulzivni napad. Prvi put su fotogeničnu epilepsiju primijetili francuski ljekari tokom rata u pustinjama Alžira - tamo su se takvi napadi dogodili kod pilota helikoptera kada je svjetlo treperilo od rotacije lopatica rotora. Za identifikaciju takve predispozicije koristi se elektroencefalografija sa funkcionalnim testom - fotostimulacijom, koju bi bilo dobro provesti za sve koji sjednu za volan.
EEG je glavna metoda za dijagnosticiranje otvorene i skrivene predispozicije za napade i epilepsiju za praćenje napretka liječenja epilepsije. Ona ovdje nema konkurenciju. Za razliku od odraslih, čiji je EEG stabilan, kod djece se elektroencefalogram uvelike mijenja s godinama, odražavajući razvoj moždanih struktura i poboljšanje nervne aktivnosti. Stoga je tumačenje dječjeg EEG-a mnogo teže, posebno u prisustvu patologije.
EEG je snimanje bioelektrične aktivnosti moždane kore, ali na ovu aktivnost snažno utiče aktivnost moždanog stabla, limbičkog sistema i drugih moždanih struktura. Stoga je važno da specijalista iz kompleksnog valnog spektra izoluje upravo "slom" - patologiju određene strukture. Aktivnost mozga u velikoj mjeri ovisi o kvaliteti opskrbe krvlju njegovih različitih područja, što također treba uzeti u obzir.
3. Provjerite ima li hiperventilacije.
4. Ultrazvučni pregled cerebralnih arterija.
5. Ultrazvučni pregled arterija vrata.
6. Dopler sonografija (ultrazvučna ehografija).
Doplerografija je metoda za proučavanje krvnih sudova vrata (ekstrakranijalna doplerografija) i velikih krvnih sudova mozga (transkranijalna doplerografija). Kod odraslih se glavni problemi s protokom krvi najčešće javljaju u karotidnom bazenu (bazen karotidne arterije). Tu praktično nema patologija kod djece. Njihovi glavni problemi su povezani sa vertebralnim arterijama (vertebrobazilarno područje), koje gotovo uvijek stradaju tokom porođaja. Štoviše, djeca imaju različite brzine protoka krvi i one se mijenjaju kako dijete raste. A dubina velikih krvnih žila kod djece nije ista kao kod odraslih, a također se mijenja s godinama.
Kod djece, zakašnjeli razvoj govora i defekti artikulacije gotovo su uvijek povezani sa poremećenim protokom krvi u vertebrobazilarnom sistemu. Dezinhibirano ponašanje, hiperaktivnost kod djece od dvije do pet godina, povećana neraspoloženost i umor najčešće su povezani sa venskom stagnacijom u ovom bazenu.
Mucanje i manifestacije asteničnih stanja sa povećanim umorom, smanjenom pamćenjem i pažnjom vrlo su česti kod predškolske djece.
Kod školaraca sa disleksijom i disgrafijom uvijek se uočavaju poremećaji krvotoka, koji mogu biti blagi i blago izraženi. Međutim, upravo ovi prekršaji dovode do „školskih“ problema.
7. Color Doppler sonografija.
Neurosonografija (ili ultrazvuk mozga) je bezopasan, siguran, pouzdan i jeftin ultrazvučni pregled “slike” mozga.
Provodi se sektorskim senzorima različitih frekvencija kako kroz fontanelu tako i kroz temporalnu fenestru kod djece starije od godinu dana.
Tehnika vam omogućava da dobijete podatke o stanju djetetovog mozga na ambulantnoj osnovi, bez upotrebe anestezije, što je neophodno prilikom izvođenja kompjuterske tomografije i nuklearne magnetne rezonancije.
Veličina ventrikula mozga, stanje horoidnih pleksusa, prisutnost cista u njima su dobro utvrđeni, a praćenje se uspješno provodi u liječenju, na primjer, hidrocefaličnog sindroma kod djece.
8. Transkranijalna dopler sonografija
MRI/CT glava
Pomoću kompjuterizovanog tomograma moguće je pregledati ceo arterijski sistem – od baze lobanje do kolena. Pregled se obavlja ambulantno i ne traje duže od 10 minuta. Krv koja cirkulira u žilama ne blokira rendgenske zrake, a da bi krvna žila postala vidljiva na rendgenskim zracima, u krv se mora ubrizgati kontrastno sredstvo s jodom.
Prednosti metode:
Neinvazivna metoda pregleda bez rizika od naknadnog krvarenja, bez upotrebe katetera;
Pregled cijelog arterijskog sistema u jednoj posjeti;
Vrijeme ispita je 10 minuta.
Nedostaci:
Blago povećana izloženost zračenju (nešto veća od godišnje prirodne stope zračenja);
Ne uključuje paralelno liječenje arterijske stenoze - u tim slučajevima je neophodna dodatna intervencija.
9. Akustički izazvani potencijali moždanog stabla.
evocirani potencijali (EP)
Prije svega, ovo je tehnika slušnih evociranih potencijala moždanog debla (ASEP), koja se koristi za procjenu sluha i funkcije moždanog debla.
Tehnika akustičnih evociranih potencijala moždanog debla (ASEP) omogućava nam procjenu disfunkcija moždanog debla, što se posebno kod dojenčadi manifestira u obliku miatonskog sindroma (difuzno smanjenje mišićnog tonusa), poremećenog refleksa sisanja i gutanja itd. Kod djece predškolskog i školskog uzrasta sa „školskim“ problemima, tj. povećan umor, smanjene performanse, poremećeno učenje čitanja i pisanja, otkrivena je disfunkcija retikularne formacije trupa.
U Velikoj Britaniji, ASVP se koristi za dijagnosticiranje oštećenja sluha kod male djece.
Za objektivnu procjenu kognitivnih funkcija trenutno se koristi metoda evociranih kognitivnih potencijala (proučavanje talasa P-300) (iako najčešće samo u naučne svrhe). Preko slušalica se djetetu daju različiti signali (poznati, često ponovljeni i novi, dati po slučajnom redoslijedu). Na osnovu rezultata usrednjenog elektroencefalograma izračunavaju se parametri kognitivnog talasa P-300. Latentni period, odnosno vrijeme koje je potrebno mozgu da odgovori na nove informacije, obično je oko 300 milisekundi (pozitivni val je 300 milisekundi), zbog čega se val naziva P-300.
Ako čovjekov mozak sporo reaguje na nove informacije, tada se vrijeme nastanka kognitivnog vala P-300 produžava, kognitivni kompleks je manje izražen, a njegova amplituda je manja. Amplituda se smanjuje i ako se smanji djetetov nivo nehotične pažnje, ako se smanji koncentracija pažnje, što je vrlo često.
Instrumentalno istraživanje P-300 je apsolutno objektivno. Od deteta se ne traži da želi da sarađuje, bez obzira da li je umorno ili ne, i ne treba da troši nekoliko sati da bi dobilo rezultat. Dijete sjedi u slušalicama, a kompjuter bilježi sposobnosti njegovog mozga i daje tačan rezultat.
Skrining miografija (EMG, ENMG).
Skrining miografije za samo 10-15 minuta omogućava sagledavanje stanja moždanog stabla i kičmene moždine desno i lijevo. Tako je uz pomoć globalne elektromiografije moguće procijeniti i predvidjeti razvoj neuroortopedske patologije kod novorođenčeta - klinastog stopala, „urođene“ iščašenja kuka, ljevorukosti, skolioze, nesrazmjernog razvoja mišićnog sistema. Problemi s poremećajima mokrenja (enureza, noćna mokrenja) i defekacije (enkopreza) također su često povezani sa patologijom regulatornih centara, također smještenih u kičmenoj moždini. Ova metoda daje korisne informacije za patologije cervikalne, torakalne i lumbosakralne kičmene moždine, koje se često susreću u praksi.
Kompjuterska podometrija (kompjuterska barometrija, podometrija)
Kompjuterska podometrija vam omogućava da procijenite ne samo reljef stopala, već i raspodjelu opterećenja u statici i dinamici. Studija se provodi pomoću platforme izraelske kompanije, koja ima visoku rezoluciju i osjetljivost. Metoda se razlikuje od klasične podometrije po tome što omogućava ne samo vizualnu procjenu reljefa stopala, već i raspodjelu opterećenja po površini. A ovo je možda i važnija informacija.
Neuroenergometrija
Neuroenergometrija se koristi za procjenu metabolizma mozga. Tehnika je jednostavna i bezbolna. Omogućava vam da procijenite nivo metabolizma mozga u mirovanju i tokom snažne aktivnosti (brojenje, čitanje). Učinkovito u procjeni bilo koje patologije povezane s metaboličkim poremećajima (acidogeni procesi, mitohondrijalne patologije, itd.)
10. Završni razgovor sa doktorom, razgovor o rezultatima pregleda, liječenju i preventivnim preporukama.
NEONATOLOGIJA. (SHABALOV).
Neurološki pregled novorođenče treba početi sa standardizacijom uslova pregleda, jer neadekvatna sobna temperatura i priroda osvjetljenja utiču na nastale reflekse, reakcije itd. Pregled se izvodi na optimalnoj sobnoj temperaturi od oko 24-26°C nakon 2- 3 minute adaptacije djeteta u proširenom obliku. Na niskim temperaturama veća je vjerovatnoća da će doći do reakcije povećanog mišićnog tonusa i tremora, na visokim temperaturama - hipotenzije mišića. Osvjetljenje treba biti simetrično u odnosu na novorođenče, jer svjetlost koja pada s jedne strane uzrokuje sužavanje zjenice i palpebralne pukotine na strani osvjetljenja. Prilikom pregleda potrebno je da je djetetova glava u sagitalnoj ravni, jer se zbog asimetričnog cervikalno-toničkog refleksa bilježi smanjenje mišićnog tonusa na strani rotacije glave, a povećanje na suprotnoj strani.
Također je potrebno uzeti u obzir vrijeme koje je prošlo od posljednjeg hranjenja, jer je nakon zasićenja beba opuštena, može imati smanjen tonus mišića i niz refleksa i reakcija, a prije hranjenja novorođenče može biti u stanju relativne hipoglikemije, što dovodi do nemira, tremora i povećanja mišićnog tonusa. Zatim je preporučljivo odrediti stanje u kojem se nalazi novorođenče, jer isti pokazatelji refleksa i reakcija mogu biti fiziološki za jedno stanje djeteta, a patološki za drugo. Prema H. Prechtlu i D. J. Beintemi (1964), razlikuju se sljedeća STANJA novorođenčeta:
1. Oči su zatvorene, disanje je ujednačeno i nema pokreta.
2. Oči su zatvorene, disanje je neujednačeno, nema značajnijih pokreta.
H. Oči su otvorene, nema značajnijih pokreta.
4. Oči otvorene, stalni vidljivi pokreti, bez vrištanja.
5. Oči otvorene ili zatvorene, vrište ili uznemireno.
6. Bilo koje drugo stanje (opisati, uključujući komu).
Stanje 4 je optimalno za pregled.
Društvenost novorođenčeta kao glavni pokazatelj opće aktivnosti (iritanti) ocjenjuje se reakcijom nezadovoljstva u prisustvu nelagode (prisilno buđenje, glad, mokre pelene itd.) i brzinom smirenja kada se eliminišu iritantni faktori.
Interakcija između djeteta i istraživača bitna je u određivanju komunikativnog ponašanja novorođenčeta, te je stoga važna uloga ne samo dolje opisanih reakcija kod novorođenčeta, već i upornost u njihovom dobivanju. Kao odgovor na svjetlosni podražaj, dijete zatvara kapke (ako su mu oči otvorene) ili žmiri (ako su mu oči otvorene). Neka novorođenčad doživljavaju fiksaciju pogleda na svijetli predmet, a ponekad čak i praćenje. Kada dođe do stimulacije sluha, novorođenče može zatvoriti oči ( kohleopalpebralni refleks) ili suženje zjenice ( kohleopupilarni refleks). U određenom broju slučajeva dolazi do generalizirane stagtle reakcije (vidi dolje), čiji element može biti Moro refleks. Za procjenu društvenosti djeteta važna je razlika u slušnim i vizualnim reakcijama na žive (lice i glas istraživača) i nežive (vještački i prirodni izvori svjetlosti, zvečka, zvonce, pljesak) podražaje. Prisustvo refleksa traženja, palmo-oralnog, hvatanja i refleksa Babinskog (vidi dolje) ukazuje na prisutnost taktilne osjetljivosti.
Ubod djeteta iglom izaziva mrštenje obrva, stiskanje očiju, boranje nazolabijalnih brazdi, otvaranje usta, naduvenost usana, istezanje usta, napetost jezika, drhtanje brade, vrisak, kao i motorna reakcija: fleksija sa adukcijom udova. Nekoliko sekundi nakon primjene iritacije javlja se bolna reakcija koja je posljedica usporenog provođenja kroz nerve novorođenčeta zbog nedovoljne mijelinizacije.
Smanjenje navedenih reakcija može biti ili znak depresije centralnog nervnog sistema kao posledica niza somatskih i neuroloških bolesti, ili oštećenja odgovarajućeg analizatora. Dakle, nedostatak odgovora na bol može biti posljedica nasljedne senzorne polineuropatije.
Među znakovima opće djetetove aktivnosti treba istaknuti spontana motorička aktivnost. Njegova procjena je prilično subjektivna i ovisi o iskustvu ljekara, ali objektivizacija je moguća samo analizom video zapisa aktivnosti tokom dana. Obično se pokreti sastoje od periodičnog savijanja i ispravljanja nogu, križanja, odgurivanja od oslonca; pokreti ruku u nivou grudnog koša u zglobovima laktova i šake uz stiskanje šaka. Prisustvo koreoatetoidne komponente u pokretima, koja je fiziološka za novorođenčad, ukazuje na prevladavanje ekstrapiramidne pokretljivosti i sastoji se u nemiru jezika, raširenosti i samostalnim pokretima prstiju.
Izraza lica novorođenče je prilično bogato, po pravilu, simetrično i sastoji se od stiskanja očiju, namrštenja čela, produbljivanja nazolabijalnih nabora, zatezanja jezika i otvaranja usta. Asimetrija lica moguća je već prvog dana zbog posebnosti prolaska bebine glave kroz porođajni kanal. S druge strane, asimetrija lica može biti posljedica oštećenja kranijalne inervacije.
Pokreti očne jabučice kod novorođenčeta nisu dovoljno koordinirani i trzavi, kod jednog broja djece može doći do horizontalnog nistagmusa u mirovanju, a njegovo prisustvo pri rotaciji djeteta znak je očuvanosti vestibularnog aparata. Perzistentni ili produženi (više od 20 sekundi) nistagmus (horizontalni, vertikalni, rotacijski) ukazuje na iritaciju vestibularnog aparata zbog hipoksično-ishemične encefalopatije (II stadijum), intrakranijalnu hemoragiju, vertebrobazilarnu insuficijenciju (insuficijencija na nivou kičmenog stuba u ili) šesti cervikalni segmenti kičmene moždine. Prisustvo prolaznog konvergenta strabizam može biti fiziološka karakteristika zdravog novorođenčeta, ali zahtijeva dalje praćenje. Perzistentni konvergentni strabizam s addukcijom jedne očne jabučice ukazuje na oštećenje nerva abducens; divergentni strabizam ukazuje na oštećenje okulomotornog živca i obično je povezan s ptozom na zahvaćenoj strani i proširenjem zenice ( midrijaza).
Normalno, zjenice novorođenčeta su okruglog oblika, simetrične i imaju prečnik 2-3 mm. Simetrično suženje zjenica ( mioza) uočeno u II stadijumu hipoksično-ishemične encefalopatije; unilateralna mioza povezana sa ptozom i enoftalmusom su znakovi oštećenja kičmene moždine na nivou sedmog cervikalnog segmenta na strani suženja zjenice ( Bernard-Hornerov sindrom), u prisustvu ataksije, tremora i mioklonusa na strani mioze, može se pretpostaviti oštećenje tegmentuma mozga. Simetrična midrijaza je uočena u stadijumu 1 hipoksično-ishemične encefalopatije. Jednostrana midrijaza, uz gore navedeno oštećenje okulomotornog živca, može ukazivati na oštećenje srednjeg mozga, a kada je udružena sa ptozom na strani midrijaze i hemiparezom na suprotnoj strani, nastaje Weberov sindrom.
Gore su opisana stanja koja dovode do suženja palpebralne pukotine. Širenje palpebralne pukotine, povezano sa glatkoćom nasolabijalnog nabora i hipomimijom donje polovine lica, povećanjem mišićnog tonusa i periostalnim refleksima na strani proširenja palpebralne pukotine i devijacijom jezika u suprotnom smjeru, ukazuje na oštećenje piramidalnog trakta na strani širenja palpebralne fisure. Kada se palpebralna pukotina proširi uz nemogućnost zatvaranja očnih kapaka (lagoftalmus), očna jabučica se pomiče prema gore ( Fenomen zvona), pojačano suzenje ili, obrnuto, suho oko, možemo govoriti o perifernom oštećenju facijalnog živca ili jezgra. Prisutnost sličnih simptoma s povećanim mišićnim tonusom, periostalnim refleksima i hipokinezijom na suprotnoj strani ukazuje na oštećenje srednjeg mozga ( Millard-Hübler sindrom); kombinacija znakova periferne pareze facijalnog živca s poremećenim sisanjem, gutanjem, atrofijom mišića jezika, kao iu nekim slučajevima s deformacijom ušne hrskavice i nerazvijenošću donje čeljusti ukazuje na kongenitalnu (obično autosomno dominantnu) nerazvijenost jezgra facijalnih nerava ( Moebiusov sindrom)
Spontanim pokretima očnih jabučica nadole ili brzim kretanjem glave pojavit će se bijela traka sklere u prostoru između kapka i šarenice ( Graefeov simptom). Graefeov simptom može se javiti kod zdrave nedonoščadi i nezrele djece, kao i donošene djece u prvim danima života. Ovaj simptom se može javiti kod hidrocefalusa, sindroma intrakranijalne hipertenzije i bilirubinske encefalopatije.
Asimetrično otvaranje usta prilikom zijevanja i vrištanja kod djeteta može biti znak jednostranog oštećenja motoričkog dijela trigeminalnog živca. Otežano gutanje, plač i atrofija mišića jezika kod novorođenčeta mogu biti povezani s lezijom kaudalna grupa kranijalni živci (glosofaringealni, vagusni i hipoglosalni), sa smanjenjem refleksa gutanja što ukazuje na periferno oštećenje kaudalne grupe nerava ( bulbarna paraliza), povećanje - o porazu supranuklearnih formacija ( pseudobulbarna paraliza).
Plač novorođenčeta jedan je od najvažnijih pokazatelja njegove opće aktivnosti i ocjenjuje se po intenzitetu i karakteru. Zdravo novorođenče karakteriše glasan, dobro moduliran, emocionalni plač. Slab plač se javlja kod svih bolesti, kako neuroloških (intrakranijalna krvarenja, neuroinfekcije, II stadijum hipoksično-ishemične encefalopatije) tako i somatskih (sepsa, pneumonija i dr.), praćenih depresijom centralnog nervnog sistema. Nadraženi plač karakterističan je za sva stanja, kako neurološka (faza 1 hipoksično-ishemična, intrakranijalna krvarenja) tako i metabolička (hipoglikemija, hipokalcemija, hipomagnezijemija itd.), koja su praćena povećanom neuro-refleksnom ekscitabilnosti ili povišenim intrakranijalnim pritiskom. Monotoni plač može ukazivati na kongenitalni hidrocefalus i bilirubinsku encefalopatiju. Krik dobiva "nazalni" ton kada je kaudalna grupa kranijalnih živaca ili supranuklearnih vlakana koja opskrbljuju ove jezgre oštećena.
Frekvencijski odziv novorođenčeta plača odgovara 400-650 Hz (to jest, note C - G prve oktave). Pojava plača frekvencije od 800-1200 Hz sa melodijom koja se povećava-smanjuje ukazuje na to da dijete boli.
Tremor definira se kao periodična oscilacija oko fiksne ose određene amplitude i frekvencije. Javlja se kod gotovo polovine novorođenčadi i uz hipertenziju mišića fleksora, uporne reflekse novorođenčadi i visoke periostalne reflekse, određuje stanje nervoza, koji je kod zdrave djece uzrokovan hipernoradrenemijom, ali može biti i posljedica hiperglikemije, hipokalcemije, hipomagensemije, sindroma povlačenja lijekova, sepse, hipoksično-ishemijske encefalopatije 1. stadijuma, intrakranijalnog krvarenja. Tremor niske amplitude, visokofrekventni tremor tokom plača ili uzbuđenja novorođenčeta, kao iu nekim fazama sna, fiziološki je fenomen. Što se tiče prevalencije, tremor može utjecati na bradu, jezik i udove.
Mišićni tonus je najvažnija karakteristika motoričke aktivnosti novorođenčeta. Možemo razgovarati o tome aktivni mišićni tonus dijete (držanje) i pasivno, čija se vrijednost utvrđuje provjerom pokretljivosti u zglobovima. Zdrava donošena beba ima takozvani fetalni položaj zbog povećanja tonusa fleksora (ruke su savijene u svim zglobovima, približene tijelu i pritisnute na prsa, šake su stisnute u šake, palčevi šaka leže ispod ostale četiri; noge su savijene u zglobovima i abducirane u kukovima, u stopalima prevladava dorzalna fleksija). U nekim slučajevima primjećuje se dominantno fiziološko povećanje mišićnog tonusa na rukama u odnosu na noge i ekstenziju vrata. Aktivni mišićni tonus novorođenčeta može se procijeniti i držanjem bebe u zraku licem prema dolje, sa bebinom glavom u liniji s tijelom, blago savijenim rukama i ispruženim nogama.
Približni pokazatelji normalnog pasivni mišićni tonus su: pri pomeranju glave u stranu, brada dodiruje akromion narastak; moguća je ekstenzija ruku u zglobovima laktova do 180°, fleksija u zglobovima šake do 150°, abdukcija u stranu savijenih kukova za 75° u svakom smjeru; ekstenzija noge u zglobu koljena sa savijenim kukom pod uglom od 90°, do 150°; dorzalna fleksija stopala je 120°. Prilikom izvođenja trakcije na novorođenčetu (povlačenje za ručne zglobove), uz normalan mišićni tonus, dolazi do blagog proširenja zglobova laktova, nakon čega se tonus u fleksorima ponovo povećava s povlačenjem djeteta prema rukama istraživača.
Tonus mišića može varirati u zavisnosti od konstitucije i fiziološkog stanja djeteta. Stoga se nestabilne i manje promjene mišićnog tonusa ne smiju smatrati očigledno patološkim. Promjena tonusa u istoj mišićnoj grupi naziva se mišićna distonija.
Povećan mišićni tonus manifestira se povećanjem hipertenzije fleksora (u suspendiranom stanju, djetetove ruke i noge su oštro savijene, s trakcijom nema faze ekstenzije), gore navedeni kutni pokazatelji značajno su smanjeni. Takav porast mišićnog tonusa karakterističan je za početne faze hipoksično-ishemijske encefalopatije i intrakranijalne hemoragije. U nekim slučajevima dolazi do povećanja tonusa grupe mišića ekstenzora, što se očituje nestankom hipertenzije fleksora, a u stanju obješenog lica prema dolje, djetetova glava je zabačena unatrag, a ruke su mu ispružene. Ekstenzorna hipertenzija je najizraženija u obliku opistotonusa: glava je zabačena unazad, noge su ispružene i često ukrštene. Povećanje mišićnog tonusa ekstenzora karakteristično je za hipoksično-ishemijsku encefalopatiju III faze, meningitis, encefalitis, intrakranijalna krvarenja (posebno u stražnjoj lobanjskoj jami). Bilirubinsku encefalopatiju karakterizira i specifično držanje djeteta sa “ispruženim” udovima i rukama stisnutim u šake.
Smanjen tonus mišića mogu biti lokalni i generalizirani.
At generalizovano Sa smanjenjem mišićnog tonusa, uočava se specifičan položaj novorođenčeta - poza "žabe" (udovi su ispruženi u svim zglobovima, kukovi abducirani i vanjska rotacija, trbuh širok i spljošten). Povećava se opseg pasivnih pokreta; kada se visi licem prema dolje, glava i udovi vise; tokom trakcije nema faze fleksije i glava se naginje unazad. Generalizirana hipotenzija može biti znak većine somatskih i neuroloških bolesti novorođenčeta (sepsa, pneumonija, respiratorni distres sindrom, intrauterine infekcije različite etiologije, metabolički poremećaji, stadijumi 11-111 hipoksično-ishemične encefalopatije, intrakranijalni porođajni hemor , neuromuskularne bolesti (uključujući Werdnig-Hoffmannova bolest). Treba napomenuti da mišićna hipotonija može biti znak individualnih karakteristika evolucije kičmene moždine (benigna mišićna hipotonija po Waltonu) ili malog mozga.
Lokalno hipotenzija može biti uzrokovana neuralnom inervacijom (traumatska neuropatija, pleksopatija) ili segmentnim poremećajima (porođajna ozljeda kralježnice).
Ocjena refleksna aktivnost provodi se na osnovu najmanje tri provjere ovog refleksa. Ako se amplituda refleksa zadrži u sva tri testa, ili blago smanjenje amplitude u trećem, refleks se smatra normalnim: s niskom početnom vrijednošću amplitude, ostaje u tri testa ili se progresivno smanjuje kada je refleks ponovo testiran, kao i ako je za postizanje refleksa neophodna ponovljena stimulacija, smatra se smanjenim. Normalna amplituda refleksa tokom prvog testa i njegovo naknadno smanjenje ili nestanak refleksa ukazuje na njegovo iscrpljivanje. Visoka amplituda refleksa ili njegovo povećanje kako testiranje napreduje ukazuje na povećanje refleksa. Pod egzaltacijom refleksa se podrazumijeva njegovo spontano pojavljivanje ili nastanak kao odgovor na neadekvatnu stimulaciju, nedostatak gašenja i aktiviranje zaštitnih mehanizama. Studija se može vremenski skratiti kombinovanjem u jednoj tehnici (manevar) testiranja više refleksa (Moro i gornje hvatanje, podrška i korak).
periostalna (tetiva, duboka) refleksi kod novorođenčeta su prilično labilni, a njihova procjena, izolovano od drugih pokazatelja, nije baš informativna. Najredovnije se izazivaju refleksi koljena, a minimalni obim pregleda novorođenčeta može uključivati proučavanje Ahilovog, bicipitalnog i karporadijalnog refleksa. Simetrično smanjenje ili inhibicija periostalnih refleksa može se uočiti kod opšte depresije centralnog nervnog sistema zbog somatskih i metaboličkih bolesti novorođenčadi, kao i kod 11. i 111. stadijuma hipoksično-ishemične encefalopatije, porođajne povrede kralježnice i naslednih neuromišićnih bolesti. . Asimetrično smanjenje ili potiskivanje refleksa može ukazivati na neuralnu ili segmentnu leziju kičme u skladu sa zonama inervacije.
Simetrično povećanje ili egzaltacija periostalnih refleksa karakteristično je za niz somatskih i metaboličkih bolesti i stanja novorođenčadi (na primjer, hipoglikemija, hipokalcemija itd.), kao i za gore opisani fenomen nervoze, stadijum 1 hipoksije- ishemijska encefalopatija, intrakranijalna krvarenja i druga stanja koja prate intrakranijalnu hipertenziju. Asimetrično povećanje periostalnih refleksa zajedno s hipokinezijom, povišenim mišićnim tonusom i inervacijom lubanje može biti dokaz oštećenja precentralnog girusa suprotne hemisfere mozga ili silaznih piramidalnih puteva.
Ispitivanje abdominalnih i kremasteričnih refleksa ima ograničenu vrijednost u neonatologiji zbog njihove varijabilnosti u otkrivanju i težini.
Od posebnog značaja je provjera refleksa novorođenčadi („primarni“, „bezuvjetni“ refleksi). Većina refleksa novorođenčadi odražava evolucijsku zrelost djeteta, njegovo funkcionalno stanje, a samo neki od njih imaju specifično aktualno značenje. Zbog njihovog velikog broja, potrebno je fokusirati se na one najinformativnije. Prilikom maženja djetetove kože u predjelu kuta usana, glava se okreće prema podražaju (refleks traženja), kada prstom lagano dodirnete usne novorođenčeta, uočava se istezanje usana (refleks proboscisa), prilikom stavljanja dude u usta dolazi do pokreta sisanja (refleks sisanja). Prilikom pritiska na thenar područje, dijete otvara usta, naginje glavu, savija ramena i podlaktice (Babinski refleks ruka-usta), prilikom stavljanja prstiju u šaku novorođenčeta, prsti istraživača se hvataju (refleks gornjeg hvatanja), te ako je moguće podići dijete (Robinsonov refleks) .
Moro refleks je multimodalan po načinu na koji se izaziva, što je zbog njegove pripadnosti tzv. zaprepastiti - reakcije(reakcija zaprepaštenja) ili uzbuđenje - reakcije(reakcija buđenja), odnosno prilično složen čin ponašanja novorođenčeta. Moro refleks se može javiti kao odgovor na slušne nadražaje (pljesak), taktilne i vestibularne stimuluse (tapšanje po podlozi za presvlačenje, pomeranje položaja djetetovog torza itd.). Kao odgovor na iritaciju, ruke novorođenčeta se pomiču u stranu i šake se otpuštaju (faza 1), nakon čega se ruke vraćaju u prvobitni položaj (faza II).
Kada je koža leđa duž kičme iritirana, novorođenče savija tijelo u luku otvorenom prema iritaciji (Galantni refleks).
Dijete podignuto ispod pazuha savija noge u svim zglobovima, a postavljeno na oslonac stoji na polusavijenim nogama (refleks podrške), kada se dijete naginje naprijed, dijete pravi iskoračne pokrete (koračni refleks) u ovom slučaju moguće je prekrstiti noge u donjoj trećini noge.
U položaju djeteta na stomaku, kada se dlanovi istraživača prislone na stopala, dolazi do refleksnog odbijanja i puzanja. (Bauerov refleks). Pritiskom na nožnu loptu u predjelu II-III prstiju dolazi do plantarne fleksije (donji Werkomov hvatni refleks), kada se taban iritira potezima, dolazi do njegovog proširenja i lepezasto divergencije prstiju. (refleks Babinskog). Vrijeme izumiranja glavnih refleksa i reakcija novorođenčadi prema L. O. Badalyan et al. (1980) prikazani su na slici 1.
Promjene u aktivnosti refleksa novorođenčeta mogu biti posljedica istih stanja kao i promjene periostalnih refleksa. Smanjenje palmarno-oralnog i superiornog refleksa hvatanja, kao i Robinsonov refleks, mogu ukazivati na oštećenje odgovarajućih cervikalnih segmenata kičmene moždine. Isto vrijedi i za Moro refleks, ali njegovo smanjenje također može biti posljedica lezija moždanog stabla. Stanje Moro refleksa jedan je od glavnih pokazatelja općeg funkcionalnog stanja novorođenčeta. Drugi važni pokazatelji općeg funkcionalnog stanja novorođenčeta su inferiorni plantarni refleks i refleks Babinskog, čiji nestanak nastaje uz izraženu depresiju nervnog sistema. Treba napomenuti da refleks koraka i refleks podrške često izostaju kod velike djece, a Galantov refleks se ponekad pojavljuje nakon 5. dana života.
Jedinstvenost refleksne aktivnosti novorođenčeta je prisustvo specifični vestibularni refleksi. Kod nagnute glave novorođenčeta koje leži na leđima, povećava se tonus fleksora u rukama, a tonus ekstenzora u nogama; kada je glava ispružena, javlja se suprotna reakcija (simetrični cervikalni tonički refleks). Kada se djetetova glava okrene u stranu, dolazi do ekstenzije u ruci i nozi na strani rotacije i fleksije na suprotnoj strani. Najizraženiji cervikalno-tonički refleksi su kod djece 36-37 tjedana gestacije i njihova pretjerana izraženost kod donošenog novorođenčeta javlja se u II stadijumu hipoksično-ishemične encefalopatije, bilirubinske encefalopatije i intrakranijalnog krvarenja.
Funkcija autonomnog nervnog sistema kod novorođenčeta može se proceniti ravnotežom uticaja simpatičkih i parasimpatičkih struktura autonomnog nervnog sistema. Među pokazateljima autonomne funkcije novorođenčeta potrebno je istaknuti stanje zjenica, kože, nivo krvnog pritiska, otkucaja srca i disanja, ritam i samostalnost disanja, pokretljivost crijeva i bronhijalne sekrecije.
At simpatikotonija bilježe se midrijaza, arterijska hipertenzija, tahikardija, tahipneja, „konvulzivno“ disanje, smanjena intestinalna pokretljivost, oskudna pljuvačka i bronhijalna sekrecija. Na dijelu kože primjećuje se bljedilo i prevladavanje bijelog dermografizma.
Prevladavanje simpatikotonije opaženo je u akutnoj fazi niza somatskih bolesti novorođenčadi (sepsa, pneumonija), a također je karakteristično za 1. stadij hipoksično-ishemične encefalopatije i početak meningoencefalitisa. Zbog hipernoradrenalemije, simpatikotonična stanja su praćena tremorom.
Dominacija parasimpatikus(i s njim povezani serotonergički) tonus se manifestira miozom, arterijskom hipotenzijom, bradikardijom i bradipnejom, aritmičnim disanjem s epizodama apneje, obilnim lučenjem pljuvačke i bronha. Koža je hiperemična, dermografizam je obično crven. Prevladavanje parasimpatikotonije karakteristično je za teške (ponekad terminalne) oblike somatskih i neuroloških bolesti (sepsa, respiratorni distres sindrom, meningoencefalitis, 11. stadijum hipoksično-ishemične encefalopatije, subtentorijalne hemoragije). Češće se u neonatološkoj praksi bilježi nestabilnost autonomnog tonusa (sindrom vegetativne distonije ili sindrom autonomno-visceralne disfunkcije), što se manifestira labilnosti promjera zjenice, učestalosti i ritma otkucaja srca i disanja, promjenom bronhijalne i salivarne sekrecije. Koža poprima pegavu („mermernu“) nijansu. Ako pri okretanju novorođenčeta na bok donja polovina tijela postane hiperemična, gornja polovina blijedi (simptom „harlekina”), možemo pretpostaviti nezrelost autonomne regulacije kod nedonoščadi i djece sa intrauterinim zaostatkom u rastu, kao npr. kao i sindrom autonomne distonije kod donošene novorođenčadi, koji je češći kod intrakranijalnih krvarenja.
Treba napomenuti da dinamičko proučavanje stanja nervnog sistema zdrave novorođenčadi ukazuje na prisustvo prolaznih fizioloških promena u neurološkom statusu deteta kod skoro polovine dece. koji se sastoji u prolaznom strabizmu ili povremenim plutajućim pokretima očiju, smanjenju reakcije na inspekciju, nestabilnom tremoru i neznatnoj promjeni amplitude periostalnih refleksa, blagom povećanju najfiziološkijeg mišićnog tonusa, smanjenju Moro, Galant, korak i refleksi podrške u prva četiri dana života uz odgovarajuću dinamiku: prevladavanje simptoma depresije u prvom danu života s porastom depresije drugog dana i najmanje manifestacija depresije do četvrtog dana, koje nestaju u kraj neonatalnog perioda. Stoga, da bi se određena devijacija u neurološkom statusu novorođenčeta klasificirala kao fiziološka ili patološka, potrebno ga je ocijeniti u vezi s drugim pojavama, dinamičkim posmatranjem, au nekim slučajevima i upotrebom adekvatnih dodatnih metoda istraživanja.
U procjeni stanja novorođenčeta ili odojčeta posebno je važna dobro prikupljena anamneza, uključujući period trudnoće i porođaja. Najpotrebnije. pažljivo saznajte kako je tekla trudnoća majke, da li je bilo komplikacija (toksikoza, krvarenje i sl.), koje bolesti je bolovala u tom periodu. Važno je utvrditi u kojoj je fazi trudnoće došlo do ovih komplikacija ili bolesti. Usput treba da se raspitate da li je bilo neuroloških bolesti među bliskim rođacima i saznate u kakvim uslovima živi porodica. Trebalo bi detaljno saznati kako je tekao porođaj (normalan, težak, produžen, prebrz). Preporučljivo je, posebno u slučajevima patološkog porođaja, upoznati se sa izvodom iz istorije bolesti relevantne zdravstvene ustanove.
Potrebno je utvrditi da li je dijete rođeno u terminu, prijevremeno ili poslije termina, da li je primijenjena hirurška intervencija tokom porođaja, da li je odmah zaplakalo ili je bilo znakova gušenja, koliko dugo su korištene metode reanimacije.
Kolika je njegova porođajna težina? Da li je bilo konvulzivnih stanja ili napada cijanoze u prvim satima života? Da li je novorođenče glasno plakalo? Koliko dugo traje žutica novorođenčeta? Da li ste sisali snažno ili sporo?
Potrebno je detaljno saznati kako je tekao dalji razvoj djeteta.
Sa koliko godina ste počeli da držite glavu gore, prevrtate se na bok, na stomak, kada ste počeli samostalno da sedite, ustajete i hodate? U koje vrijeme se počeo smijati i obraćati pažnju na lica i predmete oko sebe? Da li ste odrastali mirno ili ste, naprotiv, bili previše nemirni?Koliko ste sati spavali dnevno? Onda treba da razjasnite od čega je dete bilo bolesno. Obratite pažnju da li je bilo konvulzivnih stanja sa gubitkom svijesti? Da li je bilo porasta temperature ili perioda ozbiljne anksioznosti? Da li je bilo povreda - pada sa kreveta, stolice i sl.?
Prilikom ispitivanja treba utvrditi da li je riječ o rezidualnim pojavama koje su se razvile u prošlosti – intrauterinom oštećenju, rezultatu porođajne ozljede, prethodnom meningoencefalitisu, ili postoji trenutni proces, bolest koja se trenutno razvija.
Neurološki pregled novorođenčadi i dojenčadi provodi se prema shemi koja se koristi pri pregledu starije djece:
1) pregled kranijalnih nerava;
2) motorička sfera;
3) refleksna sfera;
4) osetljivo područje;
5) meningealni simptomi.
Za uspješan pregled neurološkog statusa moraju biti ispunjeni određeni uvjeti: dijete treba biti što smirenije, pregled treba obaviti u prostoriji s dovoljno visokom temperaturom zraka (25-27°C) kako bi se isključile povezane reakcije. uz izlaganje temperaturnom faktoru. Nije preporučljivo pregledati dijete neposredno nakon hranjenja ili prije hranjenja, što može uticati na opći i neurološki status
Pregled djeteta počinje tako što se nalazi na leđima. Aktivnom pregledu prethodi opservacija; obratite pažnju na boju djetetove kože, disanje, spontane pokrete - jesu li simetrični, koji pokreti prevladavaju - fleksija ili ekstenzija. Ekstrapiramidni i atetoidni pokreti uočeni su kod novorođenčadi i normalno; ako su potpuno odsutni ili povišeni, to je već znak patologije. Slabo drhtanje udova može se smatrati fiziološkim fenomenom, jako drhtanje je manifestacija patološkog stanja. Gledaju njegov izraz lica, njegove izraze lica. Važno je procijeniti disembriološke stigme: abnormalnu strukturu i lokaciju ušiju, hipertelorizam (širok nosni most), prognatizam (upuštena brada), slab rast dlaka na čelu. Treba obratiti pažnju na oblik glave. Lobanja može biti dolihocefalna - izdužena u anteroposteriornom smjeru, brahikefalična - izdužena u poprečnom smjeru, kupola - izdužena okomito; Dakle, moguća je deformacija glave, koja nije povezana s promjenama na integumentarnim kostima lubanje, već s prisustvom cefalohematoma ili porođajnog tumora. Potrebno je uzeti u obzir veličinu lubanje: normalna, smanjena - mikrocefalija, uvećana - makro- ili hidrocefalus. Obim glave donošene novorođenčadi je 33-37,5 cm.
Prosječan obim glave kod djece od rođenja do 1 godine:
Pri rođenju - 35,3 cm
1 mjesec - 37,2 cm
2 mjeseca - 39,3 cm
3 mjeseca - 40,4 cm
6 mjeseci - 43,4 cm
9 mjeseci - 45,3 cm
12 mjeseci - 46,8 cm
Potrebno je pregledati veliku fontanelu, njene dimenzije ne bi trebale biti veće od 2,5 x 3 cm. Prilikom palpacije lobanje, glava odojčeta se uzima za potiljak na način da se može napraviti veliki fontanel, krunični i sagitalni šavovi. opipa se sa oba palca, te kažiprstom i srednjim prstom - lambdoidni šav i njegova okolina. Do porođaja koronarni šav treba biti zatvoren, sagitalni šav koji spaja veliku i malu fontanelu može se otvoriti najviše 0,5 cm. Zatim se radi perkusija: tapkaju se koronarni i sagitalni šav, kao i frontalni. kratkim ali dosta jakim udarcima.temporalne i potiljačne regije. Zvuk može ukazivati na prisustvo hidrocefalusa ili divergenciju šavova („zvuk napuklog lonca“).Sljedeći simptomi su znakovi intrakranijalne hipertenzije kod djece: anksioznost, povraćanje koje se javlja bez obzira na hranjenje, nedostatak interesa za druge , zaostajanje u razvoju. Veličina djetetove lubanje je povećana: lubanja može biti asimetrična, velika fontanela je izbočena, napeta, koštani šavovi se razilaze, vene safene glave su proširene. Posebno važan simptom intrakranijalne hipertenzije kod djece je patološko povećanje veličine glave.
Simptomi koji ukazuju na mogućnost povećanja intrakranijalnog pritiska uključuju i toranjsku lobanju sa visokim čelom („Sokratovo čelo“), dolihocefaličnu lobanju sa oštro izbočenom okcipitalnom izbočinom sa tendencijom zabacivanja glave unazad (prevalencija tonusa u ekstenzorima vrata) .
Graefeov simptom - kada očne jabučice stoje nepomično s otvaranjem gornjih kapaka, iznad šarenice ostaje traka sklere. Simptom "zalazećeg sunca" je da kada je glava nagnuta prema naprijed, očne jabučice se pomiču prema dolje i iznad šarenice se pojavljuje traka sklere. Prisustvo ovog simptoma ukazuje na hipertenziju u predelu treće komore i cerebralnog akvadukta.
Nakon vanjskog pregleda djeteta, palpacije i perkusije lobanje, te mjerenja njenog obima, pristupa se pregledu kranijalnih nerava.
Kranijalni nervi.
(olfaktorni nerv). Za testiranje čula mirisa kod male djece treba koristiti supstance jakog mirisa. Kao odgovor na oštar miris, dijete nabora nos, zatvori kapke, vrišti, a ponekad i kija.
(opticki nerv). O očuvanju vidne funkcije može se suditi po djetetovoj reakciji na iritaciju očiju jarkim izvorom svjetlosti - kao odgovor na iritaciju, dijete zatvara oči.
(okulomotorni, trohlearni, abducen nervi). Prilikom pregleda obratite pažnju na širinu palpebralnih pukotina i prisustvo ptoze.
Trzaji pokret očnih jabučica kod novorođenčadi provodi se odvojeno, binokularni vid je još uvijek odsutan. Kako se pogled fiksira, kada dijete počne pratiti predmete, pokreti postaju glatki i prijateljski. Teški nistagmus, posebno u kombinaciji sa širokim zjenicama i nedostatkom žmirenja prema svjetlosti, tipičan je za slijepu i slabovidu djecu.
Do kraja 1. mjeseca života djeca normalno razvijaju reakciju koncentracije kao odgovor na zvučne i vizualne podražaje s pogledom uprtim u predmet.
Od trenutka rođenja postoji živa reakcija zjenica na svjetlost, treba obratiti pažnju na veličinu i ujednačenost zjenica, da se utvrdi da li postoji strabizam i nistagmus. Kod postporođajnog traumatskog pleksitisa moguć je Bernard-Hornerov simptom.
(trigeminalni nerv). Kod novorođenčadi se motorni dio provjerava tokom sisanja. U slučaju pareze motoričkog dijela trigeminalnog živca, brada se pomiče na zahvaćenu stranu, čin sisanja postaje otežan, a na zahvaćenoj strani razvija se atrofija žvačnih mišića. Kada je oštećena prva grana trigeminalnog živca, kornealni refleks je odsutan.
(facijalnog živca). Funkcija facijalnog živca kod novorođenčeta proučava se praćenjem stanja mišića lica tokom sisanja i plača.
(slušni i vestibularni nerv). Oštrom zvučnom iritacijom novorođenče reaguje trzanjem, strahom, zatvaranjem očnih kapaka, okretanjem glave, treptanjem, naboranjem čela i otvaranjem usta. Nedostatak reakcije na glasnu buku pokazatelj je gubitka sluha. Do 3. mjeseca dijete počinje reagirati na zvukove i okretati se u smjeru izvora zvuka.
Funkcije vestibularnog dijela živca karakteriziraju kongenitalni Moro refleksi, cervikalno-tonički refleks i tonički labirintski refleksi (vidi dolje).
(vagusni i glosofaringealni nervi). Kada su ovi nervi oštećeni, gutanje je otežano, dijete otežano prima dojku, guši se, guši se, zvučnost glasa se mijenja, plač postaje prigušen, tih, nazalne nijanse. Na zahvaćenoj strani meko nepce visi, njegova pokretljivost je smanjena u odnosu na suprotnu stranu.
(dodatni nerv). Kada je akcesorni živac oštećen, uočava se tortikolis, dijete ne može okrenuti glavu na zdravu stranu, rame na zahvaćenoj strani je blago spušteno.
(hipoglosalni nerv). Obično je jezik novorođenčeta u aktivnom kretanju cijelo vrijeme. Kod centralne pareze pokretljivost jezika u usnoj šupljini je nedovoljna, a čin sisanja postaje otežan. Perifernu parezu prati razvoj atrofija i fibrilarnih trzaja.
Motorna sfera. Utvrđivanje motoričke funkcije djeteta počinje ispitivanjem držanja, izraza lica i aktivnosti pokreta udova. Prva dva mjeseca zdravo novorođenče, ležeći na leđima, pravi stalne haotične pokrete udova; pažnja se skreće na prevlast grupe fleksora: ruke i noge su nešto savijene, uz tijelo, šake su stisnuta u šake, stopala su u umjerenoj dorzalnoj fleksiji. Ovaj položaj se naziva “položaj fetusa”. Glava ima tendenciju naginjanja unazad zbog povećanog tonusa u ekstenzorima vrata. Normalno, mišićni tonus se povećava do 1 1/2-2 mjeseca u ekstenzorima vrata i fleksorima udova, što im daje držanje fleksora. I samo glava teži da se ispravi.
Za proučavanje aktivnih pokreta udova koristi se sljedeća tehnika. Stavljajući dlanove ispod djetetova leđa, podignite ga tako da mu glava leži na jednom dlanu, a trup na drugom; paralizovani ili hipotonični udovi će visjeti. Ako novorođenče sjedite ležeći na leđima povlačeći ga za ruke, tada njegove ruke ostaju neko vrijeme u umjereno savijenom položaju, a dijete drži glavu uspravno nekoliko sekundi. Ovo se ne opaža kod hipotonične djece. Prilikom stavljanja bebe na stomak, zdravo novorođenče okreće glavu, ponekad je drži nekoliko sekundi i pokušava da puzi. Uz pojačan tonus i opistotonus, dijete može duže držati glavu. U slučaju hipotenzije dijete ne podiže glavu i leži bespomoćno rašireno. Ako se dijete koje leži na trbuhu podigne u vertikalni položaj, podupirući grudni koš objema rukama, onda zdravo novorođenče, savladavajući silu gravitacije, drži glavu, trup i, u određenoj mjeri, udove. Kod hipotoničnog djeteta glava i udovi mlohavo vise.
. Već kod novorođenčeta izaziva se refleks koljena, ali to nije uvijek moguće zbog povećanja mišićnog tonusa karakterističnog za novorođenčad. Ahilov refleks se ne izaziva kod 10-15% normalne novorođenčadi i dojenčadi. Trbušni refleksi se u većini slučajeva mogu izazvati već kod bebe od 2 mjeseca. Prvih mjeseci su letargični, nakon 4 mjeseca postaju živahni. Kremasterični refleks se često izaziva kod novorođenih dječaka.
Kod novorođenčeta se refleksi izazivaju iz mišića bicepsa i tricepsa, iz stiloidnog nastavka.
Testiranje osjetljivosti kod vrlo male djece je teško. Kod novorođenčadi se još uvijek detektira reakcija na stimulaciju topline i hladnoće u vidu promjena motoričke aktivnosti i plača.
Do 3 mjeseca života dijete nema voljnih koordinisanih pokreta; Zdravo dijete od 4 mjeseca već može pokupiti svoje igračke. Proučavanje koordinacijskih testova moguće je samo kod starije djece. Kod male djece, motorička koordinacija se može istražiti kroz igru.
Studija na novorođenčadi i dojenčadi ima niz karakteristika. Treba imati na umu da zbog otvaranja fontanela i djelomično šavova ne dolazi do napetosti moždanih ovojnica, a nema ni ukočenosti mišića vrata. Kernigov i Brudzinski znak su normalni do 4-6 mjeseci. Efikasniji pokazatelj iritacije meninga kod novorođenčadi i dojenčadi je ispupčenje, napetost i pulsiranje velike fontanele. U ovom slučaju se također primjećuju opća hiperestezija i opistotonus. Lesageov simptom "ovjesnosti" manifestira se uvlačenjem nogu.
Važan pokazatelj stepena sazrevanja nervnog sistema i održivosti novorođenčeta su bezuslovni refleksi koje ima.
Oralni segmentni automatizmi- Kussmaulov refleks traženja je da prilikom maženja kuta usana prstom ili dudom dijete okreće glavu u smjeru iritacije i lagano otvara usta.
Refleks sisanja uzrokovane iritacijom usne šupljine kod novorođenčeta. Refleks sisanja može se izazvati kod djeteta do godinu dana. Palmarno-oralni refleks (Babkin refleks) nastaje kada se vrši pritisak na dlanove obje ruke u području thenar. Kao odgovor, dijete treba otvoriti usta i sagnuti glavu. Gubitak ovog refleksa se opaža kod oštećenja centralnog nervnog sistema.
Refleks proboscisa nastaje brzim laganim udarcem prsta po usnama, kao odgovor dolazi do kontrakcije, rastezanja usana sa „proboscisom“.
Moro refleks(ili refleks hvatanja) odražava stanje vestibularnog sistema i posmatra se normalno do 3 mjeseca. Refleks je uzrokovan upotrebom nekog iznenadnog podražaja (zvuk, udarac u jastuk) i smatra se pozitivnim ako novorođenče koje leži na leđima doživi reakciju ekstenzije i širenja ruku i nogu, a zatim reakciju fleksije i prvo otmicu ruku.
Jačanje Moro refleksa, njegova pojava bez iritacije, ukazuje na povećanu konvulzivnu spremnost. Odsustvo Moro refleksa obično je povezano s poremećajima vestibularnog sistema i motoričkim poremećajima centralne ili periferne prirode.
Magnus-Klein refleks ukazuje na funkcionalnu zrelost VIII-XI para kranijalnih nerava i njihove veze sa motoričkim sistemima. Ako brzo okrenete glavu djeteta koje leži na leđima u bilo kojem smjeru, udovi iste strane će se ispružiti, a udovi suprotne strane će se saviti. Dijete zauzima pozu "mačevaoca". Ovaj refleks nestaje do kraja 1. godine.
Refleks hvatanja- uz blagu iritaciju dlana, djetetovi prsti se refleksno stežu i obuhvataju doktorove prste takvom snagom da ga je ponekad moguće podići iz ležećeg položaja na nekoliko sekundi. Sila kompresije treba da bude jednaka sa obe strane. Normalno, ovaj refleks nestaje u dobi od 2-4 mjeseca.
Plantarni refleks- kada pritisnete prstom na đon, pojavljuje se fleksijski pokret đona i uvlačenje prstiju. Analogno je refleksu hvatanja. Obično nestaje u dobi od 9-11 mjeseci, kada dijete počinje hodati.
Podržava refleks i automatski hod novorođenčadi. Ako dijete držite uspravno bez oslonca, ono savija noge u svim zglobovima. S oslonjenim stopalima dijete počinje da korača stopalima praveći iskoračne pokrete Bauerov refleks puzanja - kada se novorođenče položi na stomak počinje da pravi puzeće pokrete. Kada se doktorov dlan osloni na stopala, dijete se refleksno odguruje nogama i puzanje se pojačava.
Talanta spinalni refleks- kada prst blago iritira kožu paralelno sa kičmom, trup je ispružen, udovi sa strane iritacije su uvučeni. Ovaj refleks se normalno izaziva do 3-4 mjeseca.
Labirintni refleksi pojavljuju se u dobi od 3 mjeseca. Da biste ih proučili, trebate pokriti djetetove oči, podići ga u vodoravni položaj i nagnuti naprijed, nazad i u stranu. Uprkos promjeni položaja, beba će držati glavu podignutu i okrenutu prema naprijed.
Treba imati na umu da kako se dijete razvija, ti refleksi nestaju, ustupajući mjesto voljnim pokretima. Kada je nervni sistem oštećen, nestanak urođenih refleksa je odgođen. Njihovo otkrivanje u kasnijoj dobi je znak koji ukazuje na oštećenje određenih dijelova centralnog nervnog sistema.
Neurološki pregled novorođene djece ima niz karakteristika karakterističnih samo za ovaj dobni period. Za pravilnu procjenu stanja centralnog i perifernog nervnog sistema i propisivanje odgovarajućeg liječenja od prvih sati djetetovog života neophodan je pravovremeni neurološki pregled uz fizikalni. Racionalnije je ponoviti neurološki pregled 1 sat 30 minuta do 2 sata nakon hranjenja, kada je novorođenče mirno. Istraživanje se vrši u prostoriji sa dovoljno osvetljenja, na temperaturi vazduha od 25-27°C, stavljajući dete na sto za presvlačenje.
Pregled se vrši redosledom koji ima za cilj da izazove što manje uznemiravanja kod deteta. Prvo se provjeravaju svi refleksi u ležećem položaju, zatim u stanju vertikalnog ovjesa sa spuštenim stopalima i na kraju na trbuhu.
Prije svega obratite pažnju na položaj glave, trupa, udova, te na težinu spontanih pokreta ruku i nogu. Držanje djeteta, oblik lubanje, njena veličina, stanje kranijalnih šavova, veličina i stanje fontanela, prisustvo kefalohematoma, porođajni tumor, koštane ploče, asimetrije, kao i krvarenja u tjemenu, licu , i određuju se sklera očiju.
Rodi se zdrava beba sa obimom glave od 35-36 centimetara. U prva 3 mjeseca glava se povećava za 1,5-2 centimetra mjesečno, od 4 do 6 mjeseci - za 1 cm mjesečno, a od 6-12 mjeseci - za 0,5 centimetara mjesečno.
PREGLED KRANIJALNIH ŽIVCA:
I par - olfaktorni nerv.
Aromatične supstance (menta, valerijana, parfem itd.) izazivaju grimasu na licu deteta, motorički nemir i vrisku.
II par - optički nerv.
Novorođenče žmiri od jakog svjetla i okreće glavu i oči prema izvoru svjetlosti. Iznenadno osvjetljenje uzrokuje zatvaranje očnih kapaka, a lagano ispuštanje glave. Provjerava se prisustvo kratkotrajne (5-7 sekundi) vizualne koncentracije, što se bilježi do 3-5 dana života. Do 2 mjeseca pojavljuje se refleks treptanja kada se predmet približi očima.
III, IV, VI parovi - okulomotorni, lateralni, abducenni nervi.
Određuje se oblik i veličina zjenica i reakcije zjenica na svjetlost, spontani pokreti očnih jabučica. Otkrivaju se anizokorija, strabizam (konvergentni ili divergentni), Graefeov simptom i simptom "zalaska sunca". Simptom "zalazećeg sunca" može se primijetiti kod zdravih novorođenčadi u prvim danima života: kada dijete brzo prelazi iz horizontalnog u vertikalni položaj, očne jabučice se okreću prema dolje i prema unutra, a iznad očne jabučice pojavljuje se traka sklere; nakon nekoliko sekundi oči se vraćaju u prvobitni položaj. Stalno prisustvo ovog simptoma nakon 2 sedmice, kao i Graefeov simptom, ukazuje na intrakranijalnu hipertenziju.
Sa 9-10 dana novorođenčad počinje pratiti svijetli predmet u pokretu bez okretanja glave, a do 1 mjeseca uočava se kombinovano okretanje glave i očiju iza predmeta.
V, VII parovi - trigeminalni i facijalni nervi.
Obratite pažnju na položaj donje vilice (da li je pomaknuta ili opuštena), veličinu palpebralnih pukotina i težinu nazolabijalnih nabora. Provjeravaju se sljedeći refleksi: konjuktivalni, kornealni, orbikulopalpebralni, tragajući, proboscisni, sisanje.
Konjunktivalni i kornealni refleksi. Dodirivanje konjunktive ili rožnice pamučnim štapićem uzrokuje zatvaranje očnih kapaka.
Orbikulopalpebralni refleks. Kratak udarni udarac prstom ili čekićem u gornji luk orbite dovodi do zatvaranja kapka odgovarajuće strane.
Refleks traženja (Kussmaulov refleks). Prilikom milovanja ugla usana usna se spušta, jezik odstupa, a glava se okreće prema podražaju. Pritiskom na sredinu gornje usne otvaraju se usta i ispravlja se glava. Kada pritisnete sredinu donje usne, donja vilica pada i glava se savija. Ovaj refleks je posebno izražen 30 minuta prije hranjenja. Obratite pažnju na simetriju refleksa sa obe strane. Refleks traženja se posmatra do 3-4 meseca, a zatim nestaje.
Refleks proboscisa. Brzi dodir prstom po usnama izaziva istezanje usana prema naprijed. Ovaj refleks traje do 2-3 mjeseca.
Refleks sisanja. Kada se kažiprst uvuče u usta 3-4 cm, dijete pravi ritmične pokrete sisanja. Refleks se opaža tokom prve godine života.
VIII par - slušni i vestibularni nervi.
Provjerite slušni i vestibularni refleks - zatvaranje očnih kapaka, izgled motora
anksioznost, strah pri upotrebi zvučnog stimulusa. U prvim danima života, zdrava novorođenčad, posebno kada okreću glavu, može iskusiti podesivi horizontalni nistagmus malog zamaha. Neophodno je obratiti pažnju na prisustvo velikog ili konstantnog nistagmusa manjih razmera (horizontalni, vertikalni, kružni), koji ukazuje na oštećenje centralnog nervnog sistema.
IX i X parovi - glosofaringealni i vagusni nervi.
Obratite pažnju na djetetovo gutanje, zvučnost glasa, kao i sinhronost sisanja, gutanja i disanja,
za gušenje i gušenje tokom jela. Određuje se pokretljivost i refleks mekog nepca i faringealni refleks.
XI par - pomoćni nerv.
Pregledava se i palpira sternokleidomastoidni mišić, provjerava se mogućnost okretanja glave u oba smjera i prisutnost tortikolisa.
XII par - hipoglosalni nerv.
Određuje se položaj jezika u ustima (duž srednje linije ili ima odstupanja u stranu), njegovo kretanje, učešće u činu sisanja, prisustvo tremora, fibrilarnog trzanja, atrofije.
ISPITIVANJE REFLEKSNO-MOTORNE SFERE U METODI NEUROLOŠKOG PREGLEDA NOVOROĐENČADE I DOJENČADE:
Ispitivanje motoričke sfere počinje praćenjem položaja novorođenčeta, prisutnosti spontanih pokreta udova. Novorođenčad karakteriše fiziološka, blaga fleksorna hipertenzija udova, pa su ruke i noge savijene, noge su blago razmaknute u bokovima, a šake stisnute u šake. U ekstenzorima glave i vrata mišićni tonus je blago povećan, pa novorođenčad normalno imaju blagu sklonost zabacivanju glave unazad. Ležeći na leđima, novorođenče samostalno okreće glavu u stranu. U položaju na stomaku povremeno podiže glavu na 1-2 sekunde. Određuje se brzina spontanog pokreta, volumen, simetrija, prisustvo atetoidnih pokreta, drhtanje udova, glave i brade. Tremor udova i brade može se uočiti i kod zdravih novorođenčadi u prva 2-3 dana uz anksioznost. Patološke manifestacije kao što je hiperkineza postaju sve izraženije krajem 1. godine života.
Zatim istražite pasivni pokreti u svim zglobovima se određuje mišićni tonus i refleksi tetiva. Provjerite simetriju, mišićni tonus i reflekse tetiva. Tonus mišića utvrđuje se ispitivanjem pasivnih pokreta u zglobovima udova. Posebna pažnja se poklanja tonusu mišića koji aduciraju natkoljenicu raširenjem donjih udova u položaju djeteta na leđima. U tom slučaju noge treba ispružiti u zglobovima koljena i kuka. Povećani tonus u aduktorima može se primijetiti kod oštećenja centralnog nervnog sistema, kao i kod urođenih dislokacija i displazije zglobova kuka. Mišićni tonus u rukama se utvrđuje i trakcijskim testom: sa djetetom u ležećem položaju, uzimaju ga za ruke i pažljivo, polako ga povlače prema sebi, dajući djetetu sjedeći položaj. Normalno se osjeća umjeren otpor prema ekstenziji ruku u zglobovima laktova. Od tetivnih refleksa, najstalniji kod novorođenčadi su koleni. Provjeravaju se bezuvjetni refleksi koji se odnose na trup i udove (bezuvjetni refleksi koji se odnose na lice i glavu provjeravaju se prilikom proučavanja kranijalne inervacije), obraćajući pažnju na težinu i simetriju refleksa na obje strane.
U novije vrijeme, glavni bezuslovni refleksi dojenčeta, sa stanovišta njihovog većeg semiološkog značaja, podijeljeni su u dvije grupe (L. O. Badalyan): 1) segmentni motorički automatizmi, koje obezbjeđuju segmenti trupa (oralni automatizmi) i kičmene moždine. (spinalni automatizmi); 2) suprasegmentalni posturalni automatizmi koji obezbeđuju regulaciju mišićnog tonusa u zavisnosti od položaja tela i glave (regulišu ih centri produžene moždine i srednjeg mozga). Oralni segmentni automatizmi uključuju: sisanje, traženje, proboscis (koji su gore opisani) i dlan-oralne reflekse.
Palm-oralni refleks (Babkin refleks). Prilikom pritiska palcem na područje dlana novorođenčeta, bliže thenaru, usta se otvaraju i glava se savija. Refleks je jasno izražen kod novorođenčadi. Tromost refleksa, brza iscrpljenost ili izostanak ukazuju na oštećenje centralnog nervnog sistema. Refleks može izostati na zahvaćenoj strani sa perifernom parezom ruke. Nakon 2 mjeseca nestaje i nestaje za 3 mjeseca.
Spinalni motorički automatizmi uključuju: refleks hvatanja, Moro refleks, refleks podrške, automatski hod, puzanje, Talent, Perez i zaštitni refleks novorođenčeta.
Refleks hvatanja Ako kažiprsti doktora stavite na dlan novorođenčeta, svi bebini prsti se savijaju i doktorovi prsti se omotavaju oko njih. U nekim slučajevima, novorođenče vrlo čvrsto hvata prste doktora, a dijete se može podići (Robinsonov refleks). Prilikom rezanja ruku, refleks može biti oslabljen ili izostao. Isti tonični refleks hvatanja može se izazvati iz donjih ekstremiteta. Prilikom pritiska palcem, lopta stopala uzrokuje plantarnu fleksiju prstiju. Refleks hvatanja se opaža do 3-4 mjeseca.
Moro refleks. Ovaj refleks je uzrokovan raznim tehnikama: naglim pasivnim ispružanjem donjih udova, podizanjem ispravljenih nogu i karlice iznad kreveta ili udaranjem o podlogu na kojoj dijete leži na udaljenosti od 15 centimetara od glave. Kada se ovaj refleks izazove, ruke se abduciraju u stranu i prsti se ispruže (prva faza), zatim se ruke vraćaju u prvobitni položaj (druga faza). Ovaj refleks nastaje odmah nakon rođenja manipulacijom akušera. U izolovanim slučajevima može izostati u prvih nekoliko dana. Duže odsustvo ukazuje na oštećenje centralnog nervnog sistema. Kod periferne pareze ruke može izostati na zahvaćenoj strani. Asimetrija refleksa se javlja kod hemipareze. Ovaj refleks se izražava do 4-5 mjeseci.
Refleks povlačenja. Bockanje kože tabana iglom uzrokuje istovremeno savijanje kukova, nogu i stopala.
Obratite pažnju na težinu i simetriju refleksa.
Križni refleks ekstenzora. Ako pasivno ispravite jednu nogu, pritiskajući koleno, i ubodete đon ove noge iglom, druga noga je ispružena i blago privučena. Kod lezija kralježnice, refleksi povlačenja i ukrštenih ekstenzora mogu biti oslabljeni ili potpuno odsutni.
Odbrambeni refleks. U trbušnom položaju dijete okreće glavu u stranu. Sa oštećenjem nervnog sistema i visokim tonusom, zabacuje glavu unazad, što se ponekad pogrešno ocenjuje kao sposobnost držanja glave.
Refleks podrške. Ako dijete podignete držeći ga objema rukama za pazuhe, a kažiprstima mu držeći glavu sa leđa, ono savija noge u zglobovima kuka i koljena, a stopala dorzalno. Postavljeno na oslonac, dijete ispravlja torzo. Refleks je izražen do 1-1 i 1/2 mjeseca.
Automatski refleks hoda. Dijete se stavlja na oslonac u položaj u kojem se izaziva refleks podrške. Ako ga lagano nagnete naprijed, dijete pravi iskoračne pokrete. Ovo je posebno izraženo kada se novorođenče postavi u nagnutu ravan. Refleks je fiziološki do 1-1 i 1/2 mjeseca.
Refleks puzanja(Bauerov refleks). Dijete se stavlja na stomak; glava i trup treba da budu postavljeni duž srednje linije. U ovom položaju dijete podiže glavu na nekoliko sekundi i okreće je udesno i ulijevo, pri čemu pravi puzeći pokret (spontano puzanje). Prilikom pritiska dlanom na taban, odbijanje se pojačava i ruke se uključuju u pokret. U prva 3 dana ovaj refleks je normalno teško izazvati kod novorođenčadi. Refleks se opaža do 4 mjeseca, a zatim nestaje.
Talent Reflex. Povlačenjem kažiprsta duž paravertebralne linije od ramena do zadnjice izaziva se konkavno savijanje trupa novorođenčeta prema stimulusu. U prvih nekoliko dana ovaj refleks može normalno biti oslabljen ili odsutan kod novorođenčadi. Refleks je izražen do 3-4 mjeseca.
Perez refleks. Prelazak kažiprstom duž kičme od trtice do vrata izaziva djetetov plač, lordozuje torzo, savija gornje i donje udove i podiže glavu. Refleks se opaža do 3-4 mjeseca.
Suprasegmentalni posturalni automatizmi, ovisno o stupnju regulacije, dijele se na mijeloencefalične (regulirane centrima produžene moždine) i mezencefalne (regulirane centrima srednjeg mozga).
Mijeloencefalni posturalni automatizmi uključuju labirintne toničke reflekse, asimetrični cervikalni tonički refleks, simetrični cervikalni tonički refleks.
Labirintni tonički refleks. U položaju djeteta na leđima povećava se tonus mišića u ekstenzorima vrata, leđa, donjih ekstremiteta, u položaju na trbuhu - u fleksorima vrata, leđa i ekstremiteta.
Asimetrični cervikalni tonički refleks (Magnus-Klein refleks). Pri okretanju glave u stranu (čeljust je bila u visini ramena) dolazi do ekstenzije udova kojima je lice okrenuto, a dolazi do fleksije suprotnih. U periodu novorođenčeta, ovaj refleks se javlja nedosljedno. Najčešće se opaža reakcija gornjih ekstremiteta.
Simetrični tonički vratni refleks. Prilikom savijanja glave novorođenčeta povećava se tonus u fleksorima udova, posebno u gornjim, a kada je glava ispružena, povećava se tonus u ekstenzorima udova.
Mijeloncefalni posturalni refleksi uočeni su kod zdravih novorođenčadi do 2 mjeseca starosti.
Od 2. mjeseca života počinju se razvijati mezencefalni refleksi pozicioniranja, koji određuju sposobnost djeteta da drži podignutu glavu, a potom sjedi, hoda i vrši dobrovoljne pokrete. Mezencefalni automatizmi prilagođavanja uključuju: labirintne reflekse prilagođavanja, jednostavne reflekse cervikalne i trupne prilagodbe, lančane cervikalne reflekse i reflekse prilagođavanja trupa.
Instalacijski lavirintski refleksi. Refleks podešavanja labirinta od glave do vrata razvija se od 2. meseca života, kada dete počinje da drži glavu duž srednje linije u položaju na stomaku i sa 2-3 meseca je dobro drži u uspravnom položaju. Od tog perioda razvija se simetrični cervikalni lančani refleks. Pod uticajem ovog refleksa dolazi do napetosti u ekstenzorima vrata, trupa, a do 5. meseca - i u ekstenzorima nogu, prvo kada se dete postavi na stomak, a zatim u uspravnom položaju. Formiranje tonusa ekstenzora u mišićima vrata, trupa i donjih ekstremiteta omogućava djetetu da drži tijelo dok sjedi, stoji i hoda.
Gornji Landau refleks. Dijete u ležećem položaju podiže glavu, gornji dio trupa i ruke, oslanjajući se rukama na ravan i drži se u tom položaju. Refleks se formira krajem 3. i početkom 4. mjeseca.
Inferiorni Landau refleks. U ležećem položaju dijete ispruži i podiže noge. Refleks se formira do 5-6. meseca.
Reakcija ispravljanja trupa (refleks ispravljanja od trupa do glave). Kada djetetova stopala dotaknu oslonac, glava se ispravi. Refleks se opaža od kraja 1. mjeseca života.
Jednostavni refleksi ispravljanja grlića materice i trupa. Kada se glava okrene u stranu, djetetovo tijelo se okreće u istom smjeru. U ovom slučaju, glava i trup se rotiraju istovremeno, kao jedna cjelina. Refleks se javlja od rođenja i mijenja se do 5-6 mjeseci.
Lančani cervikalni i trupni refleksi ispravljanja. Okretanje glave u stranu uzrokuje okretanje tijela u istom smjeru, ne istovremeno, već odvojeno: prvo se okreće grudni dio, a zatim i karlični dio.
Lančani refleks ispravljanja od torza do trupa. Okretanje djetetovih ramena u stranu dovodi do okretanja trupa i donjih udova u istom smjeru. Rotacija karlične regije također uzrokuje rotaciju trupa i ramena u istom smjeru. Lančani cervikalni i trupni refleksi ispravljanja formiraju se do 6-7 mjeseci života.
Na kraju neurološkog pregleda preporučuje se ponovna procjena spontane motoričke aktivnosti novorođenčeta, stavljanjem na leđa. Djeca koja su bila letargična i adinamična na početku studije mogu postati aktivnija. Odsustvo takve tranzicije ukazuje na ozbiljnu inhibiciju centralnog nervnog sistema. Naprotiv, djeca koja su na početku bila vrlo aktivna ponekad su na kraju studije postajala letargična, što ukazuje na brzo iscrpljivanje centralnog nervnog sistema.