Koji je simptom karakterističan za primarni hiperaldosteronizam? Primarni hiperaldosteronizam: dijagnoza, liječenje, uzroci, simptomi. Evaluacija efikasnosti tretmana

Primarni aldosteronizam (Connov sindrom) je aldosteronizam uzrokovan autonomnom proizvodnjom aldosterona u korteksu nadbubrežne žlijezde (zbog hiperplazije, adenoma ili karcinoma). Simptomi i znaci uključuju povremenu slabost, povišen krvni pritisak i hipokalemiju. Dijagnoza uključuje određivanje nivoa aldosterona u plazmi i aktivnosti renina u plazmi. Liječenje ovisi o uzroku. Tumor se uklanja ako je moguće; u slučaju hiperplazije, spironolakton ili srodni lijekovi mogu normalizirati krvni tlak i uzrokovati nestanak drugih kliničkih manifestacija.

Aldosteron je najmoćniji mineralokortikoid koji proizvode nadbubrežne žlijezde. Reguliše zadržavanje natrijuma i gubitak kalija. U bubrezima aldosteron uzrokuje prijenos natrijuma iz lumena distalnih tubula u tubularne ćelije u zamjenu za kalij i vodonik. Isti efekat se zapaža u pljuvačnim i znojnim žlezdama, ćelijama crevne sluzokože i razmeni između intracelularne i ekstracelularne tečnosti.

Sekreciju aldosterona reguliše sistem renin-angiotenzin i, u manjoj meri, ACTH. Renin, proteolitički enzim, akumulira se u jukstaglomerularnim stanicama bubrega. Smanjenje volumena i brzine protoka krvi u aferentnim bubrežnim arteriolama izaziva lučenje renina. Renin pretvara angiotenzinogen jetre u angiotenzin I, koji se pretvara u angiotenzin II pomoću enzima koji konvertuje angiotenzin. Angiotenzin II uzrokuje lučenje aldosterona i, u manjoj mjeri, lučenje kortizola i deoksikortikosterona, koji također imaju presornu aktivnost. Zadržavanje natrija i vode uzrokovano povećanim lučenjem aldosterona povećava volumen cirkulirajuće krvi i smanjuje lučenje renina.

Sindrom primarnog hiperaldosteronizma opisao je J. Conn (1955) u vezi s adenomom kore nadbubrežne žlijezde koji proizvodi aldosteron (aldosterom), čije je uklanjanje dovelo do potpunog oporavka pacijenta. Trenutno, kolektivni koncept primarnog hiperaldosteronizma objedinjuje niz bolesti koje su slične po kliničkim i biohemijskim karakteristikama, ali različite po patogenezi, a koje se zasnivaju na prekomjernoj i neovisnoj (ili djelomično ovisnoj) o proizvodnji aldosterona u renin-angiotenzinskom sistemu. kore nadbubrežne žlijezde.

, , , , , , , , , , ,

Kod po ICD-10

E26.0 Primarni hiperaldosteronizam

Šta uzrokuje primarni aldosteronizam?

Primarni aldosteronizam može biti uzrokovan adenomom, obično jednostranim, glomerularnog sloja korteksa nadbubrežne žlijezde ili, rjeđe, karcinomom ili hiperplazijom nadbubrežne žlijezde. Kod hiperplazije nadbubrežne žlijezde, koja se češće javlja kod starijih muškaraca, obje nadbubrežne žlijezde su preaktivne i nema adenoma. Klinička slika se može uočiti i kod kongenitalne adrenalne hiperplazije zbog nedostatka 11-hidroksilaze i kod dominantno naslijeđenog hiperaldosteronizma deksametazonom suprimiranog.

Simptomi primarnog aldosteronizma

Klinički slučaj primarnog hiperaldosteronizma

Pacijentkinja M., 43-godišnjakinja, primljena je 31. januara 2012. godine na odeljenje endokrinologije Kazanjske republičke kliničke bolnice sa pritužbama na glavobolju, vrtoglavicu pri porastu krvnog pritiska do maksimalno 200/100 mm Hg. Art. (sa ugodnim krvnim pritiskom od 150/90 mm Hg), generalizovana slabost mišića, grčevi u nogama, opšta slabost, umor.

Istorija bolesti. Bolest se razvijala postepeno. Već pet godina, pacijentkinja bilježi porast krvnog pritiska, zbog čega je bila pod nadzorom terapeuta u mjestu stanovanja i primala antihipertenzivnu terapiju (enalapril). Prije otprilike 3 godine počeo sam da osjećam periodične bolove u nogama, grčeve i mišićnu slabost koji su se javljali bez vidljivih provocirajućih faktora i prolazili su sami od sebe u roku od 2-3 sedmice. Od 2009. godine 6 puta je bila na stacionarnom liječenju na neurološkim odjeljenjima raznih medicinskih ustanova sa dijagnozom Hronična demijelinizirajuća polineuropatija, sa subakutnim razvojem generalizirane mišićne slabosti. Jedna od epizoda uključivala je slabost mišića vrata i spuštenu glavu.

Uz infuziju prednizolona i polarizirajuće mješavine, poboljšanje je nastupilo u roku od nekoliko dana. Prema analizama krvi, kalijum je 2,15 mmol/l.

Od 26.12.2011. do 25.01.12. hospitalizovana je u Republičkoj kliničkoj bolnici, gde je primljena sa pritužbama na opštu slabost mišića i periodične grčeve u nogama. Obavljen je pregled koji je pokazao: nalaz krvi 27.12.2011: ALT - 29 U/L, AST - 14 U/L, kreatinin - 53 µmol/L, kalijum 2,8 mmol/L, urea - 4,3 mmol/L , ukupno Proteini 60 g/l, bilirubin ukupni. - 14,7 µmol/l, CPK - 44,5, LDH - 194, fosfor 1,27 mmol/l, Kalcijum - 2,28 mmol/l.

Analiza urina od 27.12.11.; specifična težina - 1002, protein - tragovi, leukociti - 9-10 po ćeliji, epit. pl - 20-22 u p/z.

Hormoni u krvi: T3sv - 4,8, T4sv - 13,8, TSH - 1,1 μmE/l, kortizol - 362,2 (normalno 230-750 nmol/l).

Ultrazvuk: Lijevi bubrezi: 97x46 mm, parenhim 15 mm, povećana ehogenost, FLS - 20 mm. Ehogenost je povećana. Šupljina nije proširena. Desno 98x40 mm. Parenhim je 16 mm, ehogenost je povećana, CL je 17 mm. Ehogenost je povećana. Šupljina nije proširena. Hiperehoični rub je vizualiziran oko piramida s obje strane. Na osnovu fizikalnog pregleda i laboratorijskih podataka preporučeno je dalje ispitivanje radi isključivanja endokrine patologije nadbubrežnog porijekla.

Ultrazvuk nadbubrežne žlijezde: u projekciji lijeve nadbubrežne žlijezde vizualizira se izoehogena okrugla formacija 23x19 mm. U projekciji desne nadbubrežne žlijezde, patološke formacije nisu pouzdano vizualizirane.

Urin za kateholamine: Diureza - 2,2 l, adrenalin - 43,1 nmol/dan (normalno 30-80 nmol/dan), norepinefrin - 127,6 nmol/l (normalno 20-240 nmol/dan). Ovi rezultati su isključili prisustvo feohromocitoma kao mogućeg uzroka nekontrolisane hipertenzije. Renin od 01/13/12-1,2 µIU/ml (N vertikalno - 4,4-46,1; horizontalno 2,8-39,9), aldosteron 1102 pg/ml (normalno: ležeći 8-172, sjedeći 30 -355).

RCT od 18.01.2012.: RCT znaci formacije u lijevoj nadbubrežnoj žlijezdi (u medijalnom peduncu lijeve nadbubrežne žlijezde izodenata tvorba ovalnog oblika dimenzija 25*22*18 mm, homogena, gustine 47 NU je određena.

Na osnovu anamneze, kliničke slike, podataka iz laboratorijskih i instrumentalnih metoda istraživanja, postavljena je klinička dijagnoza: Primarni hiperaldosteronizam (aldosterom lijeve nadbubrežne žlijezde), prvo identifikovan u vidu hipokalemijskog sindroma, neuroloških simptoma i sinusne tahikardije. Hipokalemične periodične konvulzije s generaliziranom slabošću mišića. Hipertenzija, faza 3, faza 1. CHF 0. Sinusna tahikardija. Infekcija urinarnog trakta je u fazi rješavanja.

Sindrom hiperaldosteronizma se javlja sa kliničkim manifestacijama uzrokovanim tri glavna kompleksa simptoma: arterijska hipertenzija, koja može imati ili krizni tok (do 50%) ili perzistentna; oštećenje neuromišićne provodljivosti i ekscitabilnosti, što je povezano s hipokalemijom (u 35-75% slučajeva); oštećenje bubrežne tubularne funkcije (50-70% slučajeva).

Pacijentkinji je preporučeno hirurško liječenje uklanjanja tumora nadbubrežne žlijezde koji proizvodi hormon - laparoskopska adrenalektomija lijevo. Urađena je operacija - laparoskopska adrenalektomija lijevo na odjelu abdominalne hirurgije RCH. Postoperativni period je protekao bez problema. Četvrtog dana nakon operacije (11.02.12.) nivo kalijuma u krvi bio je 4,5 mmol/l. Krvni pritisak 130/80 mm Hg. Art.

, , , , , ,

Sekundarni aldosteronizam

Sekundarni aldosteronizam je povećana proizvodnja aldosterona u nadbubrežnim žlijezdama kao odgovor na nehipofizne, ekstra-nadbubrežne podražaje, uključujući stenozu bubrežne arterije i hipovolemiju. Simptomi su slični onima kod primarnog aldosteronizma. Liječenje uključuje korekciju osnovnog uzroka.

Sekundarni aldosteronizam je uzrokovan smanjenjem bubrežnog krvotoka, što stimulira mehanizam renin-angiotenzin, što rezultira hipersekrecijom aldosterona. Uzroci smanjenog bubrežnog protoka krvi uključuju opstruktivne bolesti bubrežne arterije (na primjer, ateroma, stenoza), bubrežnu vazokonstrikciju (s malignom hipertenzijom), bolesti praćene edemom (na primjer, zatajenje srca, ciroza s ascitesom, nefrotski sindrom). Sekrecija može biti normalna kod srčane insuficijencije, ali protok krvi u jetri i metabolizam aldosterona su smanjeni, pa su razine hormona u cirkulaciji visoke.

Dijagnoza primarnog aldosteronizma

Na dijagnozu se sumnja kod pacijenata sa hipertenzijom i hipokalemijom. Laboratorijsko testiranje se sastoji od određivanja nivoa aldosterona u plazmi i aktivnosti renina u plazmi (PRA). Testove treba uraditi kada pacijent ne uzima lekove koji utiču na sistem renin-angiotenzin (npr. tiazidni diuretici, ACE inhibitori, antagonisti angiotenzina, blokatori) tokom 4-6 nedelja. ARP se obično mjeri ujutro dok pacijent leži. Obično pacijenti sa primarnim aldosteronizmom imaju nivoe aldosterona u plazmi veće od 15 ng/dL (>0,42 nmol/L) i niske nivoe ARP, sa omjerom aldosterona u plazmi (u nanogramima/dL) i ARP [u nanogramima/(mLh) ] veći od 20 .

Sadržaj članka

Primarni hiperaldosteronizam (Connov sindrom)- prekomjerno lučenje aldosterona od strane korteksa nadbubrežne žlijezde, bez obzira na njegovu vanjsku stimulaciju. Manifestacije primarnog hiperaldosteronizma prvi je opisao J. Conn (1956).

Etiologija i patogeneza primarnog hiperaldosteronizma

Primarni hiperaldosteronizam može biti uzrokovan adenomom, karcinomom i bilateralnom hiperplazijom kore nadbubrežne žlijezde. Najčešći tip je adenom kore nadbubrežne žlijezde, koji se obično javlja kod žena u dobi od 30 do 50 godina. Primarni hiperaldosteronizam se smatra uzrokom 1% slučajeva arterijske hipertenzije.Pretjerano lučenje aldosterona dovodi do povećane reapsorpcije natrijuma u distalnim tubulima bubrega. Kao rezultat zadržavanja vode povećava se ekstracelularni volumen tekućine. S tim u vezi, smanjuje se reapsorpcija natrijuma u proksimalnim tubulima, što dovodi do određene stabilizacije stanja metabolizma natrijuma u tijelu. Glavne manifestacije primarnog hiperaldosteronizma povezane su s povećanjem volumena ekstracelularne tekućine - arterijska hipertenzija i smanjenjem aktivnosti renina u plazmi.
Aldosteron povećava lučenje kalija i vodika u distalnim tubulima, koje se može povećati čak i kada je metabolizam natrijuma stabiliziran.

Klinika primarnog hiperaldosteronizma

Glavna klinička manifestacija je arterijska hipertenzija, koja je ponekad praćena ortostatskom hipotenzijom. Pacijenti se često žale na glavobolje, zujanje u ušima, zamagljen vid, mogu se javiti i cerebrovaskularni poremećaji Tipični su poremećaji metabolizma elektrolita - hipokalemija, hipernatremija i metabolička alkaloza. Hipokalijemija uzrokuje i druge važne manifestacije ovog sindroma – slabost mišića, poliuriju, posebno noću, polidipsiju i paresteziju. Kod teške hipokalemije može se razviti periodična paraliza udova, pa čak i tetanija. Istodobna ortostatska hipotenzija nije praćena refleksnom tahikardijom. S arterijskom hipertenzijom i hipokalemijom razvijaju se distrofične promjene u miokardu, pojavljuju se aritmije, posebno ekstrasistola, a U val na EKG-u se povećava. Edem ekstremiteta je neuobičajen. Dugim tokom bolesti dolazi do oštećenja bubrega i srca.

Dijagnoza i diferencijalna dijagnoza primarnog hiperaldosteronizma

Na primarni hiperaldosteronizam treba posumnjati u bolesnika s dijastolnom hipertenzijom bez edema i niskih razina renina u plazmi, koji se ne povećavaju pod utjecajem različitih stimulansa, posebno s povećanjem natrijuma u ishrani. Izlučivanje aldosterona u urinu je povećano i ne smanjuje se s opterećenjem natrijuma. Karakterizira ga uporna hipokalemija. Treba imati na umu da se hipokalijemija kod pacijenata s arterijskom hipertenzijom može brzo razviti kada se liječe diureticima (tiazidi, furosemid), stoga prije početka liječenja treba odrediti razinu kalija u krvi. Ako je liječenje diureticima već započeto, treba ga prekinuti i pacijentu prepisati kalijum hlorid oralno u trajanju od 1-2 sedmice. Treba imati na umu da su razine renina u plazmi niske, kod otprilike 1/4 hipertenzivnih pacijenata bez hiperaldosteronizma. Međutim, u ovom slučaju se povećava pod utjecajem različitih podražaja koji smanjuju volumen plazme. Ako postoje laboratorijski znaci hiperaldosteronizma, radi se kompjuterska tomografija nadbubrežnih žlijezda kako bi se razjasnila moguća lokacija adenoma.

Arterijska hipertenzija, bliska malignoj, može se javiti sa hipokalemijom i hiperaldosteronizmom. Međutim, za razliku od primarnog hiperaldosteronizma, nivo renina u plazmi je povećan. Primarnu adrenalnu hiperplaziju s aldosteronizmom prati, za razliku od adenoma nadbubrežne žlijezde, manje izražena hipokalemija, niža sekrecija aldosterona i viši nivo aktivnosti renina u plazmi. Pouzdana metoda za njihovu diferencijalnu dijagnozu je kompjuterska tomografija nadbubrežnih žlijezda.
Adenome kore nadbubrežne žlijezde koji luče deoksikortikosteron, za razliku od aldosterona, karakteriziraju normalni nivoi aldosterona u plazmi, iako je aktivnost renina u plazmi smanjena. Povećano lučenje mineralokortikoida može biti povezano s nasljednim defektom određenih enzima. Nedostatak 11-(3- i 17-a-hidroksilaze dovodi do poremećenog lučenja hidrokortizona sa povećanjem oslobađanja ACTH i sekundarnim povećanjem proizvodnje deoksikortikosterona. Sa nedostatkom 17-a-hidroksilaze dolazi do biosinteze androgene i estrogene poremete i nadbubrežne žlijezde i gonade.Kao rezultat toga, biosinteza androgena i estrogena je poremećena.razvoj sekundarnih polnih karakteristika.U ovim stanjima se arterijska hipertenzija i hipokalijemija mogu korigovati primjenom glukokortikoida. Za pojašnjenje dijagnoze utvrđuje se nivo prekursora biosinteze hidrokortizona i u krvi i u urinu.Kod nekih pacijenata sa povećanom funkcijom mineralokortikoida i nivoa ACTH, primena glukokortikoida poboljšava stanje i odsustvo hidroksilaznog defekta.

Sekundarni hiperaldosteronizam razvija se kao odgovor na aktivaciju renin-angiotenzin sistema. Ovo stanje se javlja tokom normalne trudnoće, arterijske hipertenzije sa tendencijom malignog toka, posebno renovaskularne hipertenzije, edema sindroma, ciroze jetre, nefrotskog sindroma, kongestivnog zatajenja srca. U ovim situacijama povećano lučenje aldosterona je zbog arterijske hipovolemije i hipotenzije.

Primarni hiperaldosteronizam treba shvatiti kao klinički sindrom baziran na povećanom lučenju aldosterona, koji je rezultat tumora ili hiperplastičnog procesa u nadbubrežnim žlijezdama. Karakteristična karakteristika ove patologije je primarno oštećenje korteksa nadbubrežne žlijezde.

Uzroci

Bolest se zasniva na povećanom stvaranju aldosterona u nadbubrežnim žlijezdama.

Ovisno o uzroku, uobičajeno je razlikovati sljedeće varijante primarnog hiperaldosteronizma:

idiopatski;
ACTH-ovisni;
jednostrana hiperplazija kore nadbubrežne žlijezde;
sindrom ektopične proizvodnje aldosterona.

Aldosterom je usamljeni tumor korteksa nadbubrežne žlijezde koji luči aldosteron. Ovo je najčešći razlog primarnog povećanja ovog hormona u organizmu. U 80% slučajeva tumor gubi kontakt i autonomno proizvodi hormone. I samo u 20% slučajeva ostaje osjetljivost na angiotenzin 2.

U rijetkim slučajevima tumori koji proizvode aldosteron nalaze se u drugim organima (na primjer, u štitnoj žlijezdi ili jajnicima kod žena).

U idiopatskoj varijanti bolesti, osoba ima bilateralnu hiperplaziju kore nadbubrežne žlijezde. Istovremeno, ostaje funkcionalna ovisnost ovih stanica o angiotenzinu 2.

ACTH ovisna varijanta bolesti je izuzetno rijetka i naslijeđena je. Karakterizira ga izražen terapeutski učinak nakon primjene kortikosteroida.

Razvojni mehanizmi

Normalno, najznačajniji regulatori lučenja aldosterona su sistem renin-angiotenzin i kalijum-natrijum pumpa. Kod primarnog hiperaldosteronizma takva regulacija je nemoguća ili nedovoljna. U tijelu se nakuplja velika količina aldosterona, koji negativno djeluje na organe:

srce i krvni sudovi (pospješuje dijastoličko preopterećenje i dilataciju lijevog atrija, kao i razvoj fibroze u srčanom mišiću);
bubrezi (oštećenje unutrašnje površine bubrežnih tubula zbog nedostatka kalija u krvi dovodi do upalne infiltracije i sklerotičnih promjena u intersticiju).

Djelovanje ovog hormona uzrokuje povećanje reapsorpcije natrijuma u tubulima nefrona, povećanje njegove koncentracije u krvi i, shodno tome, smanjenje sadržaja kalija u njemu (kao rezultat povećane sekrecije). To dovodi do povećanja osmotskog tlaka u plazmi i povećanja intravaskularnog volumena krvi (natrijum navlači vodu na sebe). Također, velika količina natrijuma u krvi senzibilizira vaskularni zid na djelovanje kateholamina. Rezultat takvih patofizioloških promjena je porast krvnog tlaka.

Kliničke manifestacije

Primarni hiperaldosteronizam može imati različit tok, čija težina varira od asimptomatske do očite s karakterističnom kliničkom slikom. Glavni znaci ove bolesti su:

aritmija (obično);
česte;
slabost mišića;
osećaj peckanja, peckanja u različitim delovima tela;
konvulzije;
oštećena funkcija bubrega (žeđ, povećana količina dnevnog urina, učestalo mokrenje noću).

Relativno konstantan znak primarnog hiperaldosteronizma je arterijska hipertenzija. Često ima teški tok sa rezistencijom na većinu antihipertenzivnih lijekova. Štoviše, što je viša koncentracija aldosterona u krvnom serumu, to su veći brojevi krvnog tlaka. Međutim, kod nekih pacijenata tok bolesti je blag i lako se može korigirati malim dozama lijekova.

Dijagnostika

Dijagnoza “primarni hiperaldosteronizam” se zasniva na kliničkim podacima i rezultatima laboratorijskih i instrumentalnih pretraga. Prije svega, pregledu podliježu sljedeće osobe:

sa maligno rezistentnom hipertenzijom;
sa ranim početkom bolesti;
opterećena porodična istorija;
kombinacija visokog krvnog pritiska i hipokalemije.

Prilikom pregleda, pored standardnih opštih kliničkih pregleda, takvim pacijentima se propisuju:

određivanje nivoa aldosterona i renina u krvi;
izračunavanje omjera aldosteron-renin;
funkcionalni testovi.

Trenutno, najpristupačnija i najpouzdanija metoda skrininga je određivanje omjera aldosteron-renin. Da bi se smanjila mogućnost dobijanja lažnih rezultata tokom testiranja, moraju se poštovati određeni uslovi:

2 sedmice prije predložene studije preporučuje se prestanak uzimanja svih lijekova koji mogu utjecati na rezultat (antagonisti aldosterona, diuretici, β-blokatori, α-adrenergički agonisti, blokatori angiotenzinskih receptora i renina, ACE inhibitori);
uoči uzimanja krvi vrši se korekcija poremećaja elektrolita;
Tokom 3 dana prije studije, unos soli nije ograničen.

Interpretacija rezultata se vrši individualno, uzimajući u obzir sve moguće vanjske utjecaje i dugoročno. Ako se nakon studije dobije pozitivan rezultat, prijeđite na jedan od potvrdnih testova:

s opterećenjem natrijuma (povećati unos soli na više od 6 g dnevno; trećeg dana se utvrđuje izlučivanje aldosterona, ako je više od 12-14 mg, tada je dijagnoza vrlo vjerojatna);
fiziološki rastvor (provodi se 4 sata nakon spore intravenske infuzije 0,9% rastvora natrijum hlorida zapremine oko 2 litre; dijagnoza se potvrđuje kada je koncentracija aldosterona u krvi veća od 10 ng/dl);
kaptopril (vađenje krvi se vrši sat vremena nakon uzimanja kaptoprila; normalno je nivo aldosterona smanjen za 30%; kod primarnog hiperaldosteronizma ostaje povišen sa niskim odnosom prema reninu);
fludrokortizon (lijek se uzima svakih 6 sati u kombinaciji sa suplementima kalijuma i infuzijom natrijum hlorida; studija se radi četvrtog dana; test se smatra pozitivnim ako je nivo aldosterona veći od 6 ng/dl).

Instrumentalne dijagnostičke metode omogućuju vizualizaciju nadbubrežnih žlijezda i identifikaciju patološkog procesa u njima. Za ovu svrhu:

ultrazvučni pregled (sigurna i informativna metoda koja vam omogućuje identifikaciju adenoma veličine 1-2 cm);
kompjuterska tomografija i (imaju veću osjetljivost i omogućavaju detaljnije ispitivanje organa);
scintigrafija (bazirana na sposobnosti tkiva žlijezde da akumulira radiofarmaceutike);
(pomaže u razlikovanju tumorskog procesa od hiperplazije).

Tretman

Adenoma ili drugi tumori nadbubrežne žlijezde uklanjaju se kirurški.

Liječenje pacijenata s primarnim hiperaldosteronizmom ovisi o njegovom uzroku.

Glavna metoda liječenja adenoma nadbubrežne žlijezde je njegovo kirurško uklanjanje zajedno sa zahvaćenom nadbubrežnom žlijezdom. U fazi pripreme za operaciju takvim pacijentima se preporučuje terapijska prehrana (hrana bogata kalijem), korigiranje ravnoteže vode i elektrolita i propisuje se liječenje antagonistima aldosterona ili blokatorima kalcijevih kanala.
Za idiopatski aldosteronizam propisana je doživotna terapija antagonistima aldosterona u minimalno efikasnim dozama. Međutim, rezistentna hipertenzija s visokim rizikom od komplikacija smatra se indikacijom za jednostranu adrenalektomiju.
ACTH ovisna varijanta bolesti dobro reagira na liječenje deksametazonom.

Kome lekaru da se obratim?

Ako se sumnja na hiperaldosteronizam, potrebno je konsultovati endokrinologa. Ovisno o uzroku patologije, može biti potrebno liječenje kirurga ili onkologa, kao i konzultacije neurologa i kardiologa.

Kojim ljekarima treba da se obratite ako imate primarni hiperaldosteronizam?

Šta je primarni hiperaldosteronizam?

Sindrom primarnog hiperaldosteronizma opisao je Conn (1955) u vezi s adenomom kore nadbubrežne žlijezde koji proizvodi aldosteron (aldosterom), čije je uklanjanje dovelo do potpunog oporavka pacijenta. Trenutno, kolektivni koncept primarnog hiperaldosteronizma objedinjuje niz bolesti koje su slične po kliničkim i biohemijskim karakteristikama, ali različite po patogenezi, a koje se zasnivaju na prekomjernoj i neovisnoj (ili djelomično ovisnoj) o proizvodnji aldosterona u renin-angiotenzinskom sistemu. zona glomeruloze kore nadbubrežne žlijezde, praćena arterijskom hipertenzijom i mijastenijom.

Šta uzrokuje primarni hiperaldosteronizam?

Uzrok hiperaldosteronizma može biti hormonski aktivni adenom kore nadbubrežne žlijezde (aldosterom), bilateralna hiperplazija glomerulozne zone korteksa nadbubrežne žlijezde, višestruki mikroadenomi kore nadbubrežne žlijezde. Hiperaldosteronizam se može razviti kod hronične bolesti bubrega, hipertenzije i nekih tumora bubrega.
Uzrok hiperaldosteronizma može biti dugotrajna upotreba lijekova (diuretika, laksativa, kontraceptiva).
Uočeno je prolazno stanje hiperaldosteronizma tokom lutealne faze menstrualnog ciklusa, tokom trudnoće i uz ograničenje natrijuma u ishrani.

Ovisno o uzroku, klinička praksa varira:
1) aldosteronizam sa niskim lučenjem renina:
a) primarni hiperaldosteronizam kao rezultat tumora glomerularnog sloja kore nadbubrežne žlijezde (Connov sindrom);
b) idiopatski hiperaldosteronizam (difuzna hiperplazija kore nadbubrežne žlijezde);
c) hiperaldosteronizam ovisan o deksametazonu (potisnut glukokortikoidima);
d) hiperaldosteronizam uzrokovan ektopičnim tumorima.

2) aldosteronizam sa normalnim ili pojačanim lučenjem renina (sekundarni hiperaldosteronizam):
a) simptomatska arterijska hipertenzija kod renovaskularne patologije, bolesti bubrega, hipertenzije;
b) tumori bubrega koji luče renin (Wilmsov tumor);
c) jatrogeni i fiziološki hiperaldosteronizam:
- hiperaldosteronizam tokom lutealne faze menstrualnog ciklusa, tokom trudnoće;
- hiperaldosteronizam kao rezultat ograničenja natrijuma u ishrani, prekomjernog unosa diuretika i laksativa;
- stanja praćena hipovolemijom (krvarenje i uzimanje kontraceptiva).

Patogeneza (šta se dešava?) tokom primarnog hiperaldosteronizma

Patogeneza bolesti povezana je s prekomjernim lučenjem aldosterona. Učinak aldosterona kod primarnog hiperaldosteronizma manifestuje se njegovim specifičnim djelovanjem na transport jona natrijuma i kalija. Vezivanjem za receptore koji se nalaze u mnogim sekretornim organima i tkivima (tubuli bubrega, znojne i pljuvačne žlezde, crevna sluznica), aldosteron kontroliše i sprovodi mehanizam izmene katjona. U ovom slučaju, nivo sekrecije i izlučivanja kalijuma se određuje i ograničava zapreminom reapsorbovanog natrijuma. Hiperprodukcija aldosterona, pojačavajući reapsorpciju natrijuma, izaziva gubitak kalija, koji u svom patofiziološkom dejstvu nadjačava uticaj reapsorbovanog natrijuma i formira kompleks metaboličkih poremećaja koji su u osnovi klinike primarnog hiperaldosteronizma.

Opći gubitak kalija s iscrpljivanjem njegovih intracelularnih rezervi dovodi do univerzalne hipokalijemije, a izlučivanje klora i zamjena kalija unutar stanica natrijem i vodikom doprinosi razvoju intracelularne acidoze i hipokalemične, hipokloremične ekstracelularne alkaloze.
Nedostatak kalijuma uzrokuje funkcionalne i strukturne poremećaje u organima i tkivima: distalnom dijelu bubrežnih tubula, u glatkim i prugastim mišićima, u centralnom i perifernom nervnom sistemu. Patološki učinak hipokalijemije na neuromuskularnu ekscitabilnost pogoršava hipomagneziemija kao rezultat inhibicije reapsorpcije magnezija. Potiskivanjem lučenja inzulina, hipokalemija smanjuje toleranciju na ugljikohidrate, a djelovanjem na epitel bubrežnih tubula čini ih otpornim na utjecaj antidiuretskog hormona. U tom slučaju dolazi do poremećaja niza bubrežnih funkcija i, prije svega, smanjenja njihove sposobnosti koncentracije. Retencija natrijuma uzrokuje hipervolemiju, potiskuje proizvodnju renina i angiotenzina II, povećava osjetljivost vaskularnog zida na različite endogene presorske faktore i, u konačnici, doprinosi razvoju arterijske hipertenzije. Kod primarnog hiperaldosteronizma, uzrokovanog i adenomom i hiperplazijom kore nadbubrežne žlijezde, razina glukokortikoida u pravilu ne prelazi normu, čak ni u slučajevima kada morfološki supstrat hipersekrecije aldosterona uključuje ne samo elemente glomerulozne zone, već i takođe fascikulata. Drugačija je slika za karcinome koje karakterizira mješoviti intenzivni hiperkortizolizam, a varijabilnost kliničkog sindroma određena je dominacijom određenih hormona (gluko- ili mineralokortikoidi, androgeni). Uz to, pravi primarni hiperaldosteronizam može biti uzrokovan dobro diferenciranim karcinomom kore nadbubrežne žlijezde s normalnom proizvodnjom glukokortikoida.

Patanatomija. Morfološki se razlikuje najmanje 6 varijanti oblika hiperaldosteronizma sa niskim nivoom renina:
1) sa adenomom kore nadbubrežne žlezde u kombinaciji sa atrofijom okolnog korteksa;
2) sa adenomom kore nadbubrežne žlijezde u kombinaciji sa hiperplazijom elemenata glomerularne i/ili zone fasciculata i reticularis;
3) zbog primarnog karcinoma kore nadbubrežne žlijezde;
4) sa višestrukom kortikalnom adenomatozom;
5) sa izolovanom difuznom ili fokalnom hiperplazijom glomerulozne zone;
6) sa nodularnom difuzno-nodularnom ili difuznom hiperplazijom svih zona korteksa.
Adenomi, zauzvrat, imaju različite vrste strukture, kao i promjene u okolnom tkivu nadbubrežne žlijezde. Promjene u nadbubrežnim žlijezdama bolesnika s netumorskim oblicima niskoreninskog hiperaldosteronizma svode se na difuznu ili difuzno-nodularnu hiperplaziju jedne, dvije ili svih zona korteksa i/ili na izražene pojave adenomatoze, kod kojih je fokalna hiperplazija popraćeno hipertrofijom stanica i njihovih jezgara, povećanjem omjera nuklearne plazme, povećanom oksifilijom citoplazme i smanjenjem sadržaja lipida u njoj. Histohemijski, ove ćelije karakteriše visoka aktivnost enzima steroidogeneze i smanjenje sadržaja citoplazmatskih lipida, uglavnom zbog estera holesterola. Nodularne formacije se najčešće formiraju u fascikularnoj zoni, uglavnom od elemenata njenih vanjskih dijelova, koji formiraju pseudoacinarne ili alveolarne strukture. Ali ćelije u nodularnim formacijama imaju istu funkcionalnu aktivnost kao i ćelije okolnog korteksa. Hiperplastične promjene dovode do dvostrukog do trostrukog povećanja mase nadbubrežne žlijezde i do hipersekrecije aldosterona od strane obje nadbubrežne žlijezde. Ovo se opaža kod više od 30% pacijenata sa hiperaldosteronizmom i niskom aktivnošću renina u plazmi. Uzrok ove patologije može biti aldosteron-stimulirajući faktor hipofiznog porijekla izolovan u određenog broja pacijenata sa primarnim hiperaldosteronizmom, iako za to nema čvrstih dokaza.

Simptomi primarnog hiperaldosteronizma

Kliničke karakteristike primarnog hiperaldosteronizma sastoje se od teške neravnoteže elektrolita, bubrežne disfunkcije i arterijske hipertenzije. Uz opštu i mišićnu slabost, koja je često prvi razlog za posetu lekaru, pacijente muče glavobolja, žeđ i pojačano, uglavnom noću, mokrenje. Promjene u razinama kalija i magnezija povećavaju neuromuskularnu ekscitabilnost i uzrokuju periodične napade grčeva različitog intenziteta. Karakterizira ga parestezija u različitim mišićnim grupama, trzanje mišića lica, pozitivni Khvostek i Trousseau simptomi.
Metabolizam kalcijuma, u pravilu, nije pogođen. Javljaju se periodični napadi teške mišićne slabosti, sve do potpune nepokretnosti donjih ekstremiteta (pseudoparaliza), u trajanju od nekoliko sati do nekoliko dana. Jedan od indirektnih simptoma dijagnostičkog značaja je značajno povećanje električnog potencijala u debelom crijevu. Većina simptoma hiperaldosteronizma (isključujući hipertenziju) je nespecifična i određena je hipokalemijom i alkalozom.

Glavni simptomi hiperaldosteronizma i njihova učestalost na osnovu Connovih radova:
1) hipertenzija—100%;
2) hipokalemija—100%;
3) hipohloremijska alkaloza - 100%;
4) povećanje nivoa aldosterona - 100%;
5) nizak nivo renina - 100%;
6) proteinurija—85%;
7) hipostenurija, otporna na vazopresin - 80%;
8) kršenje oksidacije urina - 80%;
9) EKG promena - 80%;
10) povećan nivo kalijuma u urinu - 75%;
11) mišićna slabost - 73%;
12) noćna poliurija - 72%;
13) hipernatremija - 65%;
14) smanjenje tolerancije na glukozu - 60%;
15) glavobolje - 51%;
16) retinopatija - 50%;
17) žeđ - 46%;
18) parestezija - 24%;
19) periodične paralize - 21%;
20) tetanija - 21%;
21) opšta slabost - 19%;
22) bol u mišićima - 10%;
23) asimptomatski oblici - 6%;
24) otok -3%.

Zanimljivo je asimptomatski tok bolesti u 6% pacijenata i hipokalemija u 100%. Međutim, trenutno su poznati normokalemični oblici primarnog hiperaldosteronizma. Prijavljene su i kazuističke normotenzivne varijante bolesti koje zadržavaju sve ostale karakteristike tipičnog primarnog hiperaldosteronizma. Najvažniji, a u ranim fazama često i jedini simptom je arterijska hipertenzija. Dominantan u kliničkoj slici dugi niz godina, može maskirati znakove hiperaldosteronizma. Postojanje hipertenzije sa niskim nivoom renina (10-420% svih hipertenzivnih pacijenata) posebno otežava prepoznavanje primarnog hiperaldosteronizma. Hipertenzija može biti stabilna ili kombinovana sa paroksizmom. Njegov nivo raste s trajanjem i težinom bolesti, ali se maligni tok rijetko opaža. Hipertenzija ne reaguje na ortostatsko opterećenje, a tokom Valsalvinog manevra, njen nivo se ne povećava u primarnom hiperaldosteronizmu, za razliku od hipertenzije druge etiologije. Primjena spironolaktona (verošpiron, aldakton) u dnevnoj dozi od 400 mg tokom 10-15 dana smanjuje hipertenziju uz normalizaciju razine kalija. Potonje se javlja samo kod pacijenata s primarnim hiperaldosteronizmom. Odsustvo ovog efekta dovodi u sumnju dijagnozu primarnog hiperaldosteronizma, isključujući one pacijente koji imaju teške simptome ateroskleroze. Polovina pacijenata ima retinopatiju, ali je njen tok benigni, obično bez znakova proliferacije, degeneracije i krvarenja. U većini slučajeva primjećuju se hipertenzija lijeve komore i znaci njenog preopterećenja na EKG-u. Međutim, kardiovaskularno zatajenje nije tipično za primarni hiperaldosteronizam.

Ozbiljne vaskularne promjene nastaju samo kada dijagnoza ostaje nejasna duže vrijeme. Iako hipokalemija i hipokalemijska alkaloza leže u osnovi mnogih simptoma primarnog hiperaldosteronizma, nivoi kalijuma u krvi mogu varirati i potrebno je ponoviti testiranje. Njegov sadržaj se povećava, pa čak i normalizuje dugotrajnom ishranom sa malo soli i unosom spironolaktona. Hipernatremija je mnogo rjeđa od hipokalemije, iako je metabolizam natrijuma i njegov sadržaj u stanicama povećan.
Odsustvo izražene i stabilne hipernatremije povezano je sa smanjenjem osjetljivosti bubrežnih tubula na djelovanje aldosterona koji zadržava natrij uz pojačano lučenje i izlučivanje kalija. Međutim, ova refraktornost se ne proteže na mehanizam kationske izmjene pljuvačnih žlijezda, znojnih žlijezda i crijevne sluznice. Kalijum se izlučuje uglavnom putem bubrega, au manjoj meri znojem, pljuvačkom i gastrointestinalnim traktom. Ovaj gubitak (70% intracelularnih rezervi) smanjuje nivoe kalijuma ne samo u plazmi, već iu crvenim krvnim zrncima, glatkim i prugasto-prugastim mišićnim ćelijama. Njegovo izlučivanje urinom veće od 40 mEq/24 sata izaziva sumnju na primarni hiperaldosteronizam. Treba napomenuti da pacijenti nisu u stanju da zadrže kalijum u organizmu, njegovo uzimanje je neefikasno, a ishrana bogata natrijumom tera oslobađanje kalijuma i pogoršava kliničke simptome. Naprotiv, ishrana siromašna natrijumom ograničava izlučivanje kalijuma, a njegov nivo u krvi se primetno povećava. Hipokalemijsko oštećenje epitela bubrežnih tubula na pozadini opće hipokalemijske alkaloze narušava niz bubrežnih funkcija i uglavnom mehanizme oksidacije i koncentracije urina. “Kaliopenski bubreg” je neosjetljiv na endogeni (i egzogeni) vazopresin, čiji nivo raste kompenzatorno i zbog visokog osmolarnosti plazme. Pacijenti imaju blagu periodičnu proteinuriju, poliuriju, nokturiju, hipoizostenuriju sa relativnom gustinom pojedinačnih porcija urina od 1008-1012. Postoji refraktornost na davanje vazopresina. Reakcija urina je često alkalna. U početnim stadijumima bolesti, oštećenje bubrega može biti neznatno. Polidipsiju karakteriše složena geneza: kompenzatorna - kao odgovor na poliuriju, centralna - kao rezultat uticaja niskog nivoa kalijuma na centar za žeđ i refleksna - kao odgovor na zadržavanje natrijuma u ćelijama. Edem nije karakterističan za primarni hiperaldosteronizam, jer poliurija i nakupljanje natrijuma unutar ćelija, a ne u intersticijumu, ne doprinose zadržavanju tečnosti u međućelijskim prostorima.

Uz to, primarni hiperaldosteronizam karakterizira povećanje intravaskularnog volumena i njegova nepromjenjivost s uvođenjem izotonične fiziološke otopine, pa čak i albumina. Stabilna hipervolemija u kombinaciji sa visokim osmolarnošću plazme potiskuje aktivnost renina u plazmi. Histohemijske studije otkrivaju nestanak granulacija renina u sekretornim ćelijama vas efferens, smanjenje aktivnosti renina u bubrežnim homogenatima i u biopsijama bubrega pacijenata. Niska nestimulirana aktivnost renina u plazmi je kardinalni simptom primarnog hiperaldosteronizma kod aldosteroma. Nivoi lučenja i izlučivanja aldosterona značajno variraju kod pacijenata sa primarnim hiperaldosteronizmom, ali su u većini slučajeva povišeni, a nivoi glukokortikoida i androgena su normalni. Nivo aldosterona i njegovog neposrednog prethodnika, 18-hidroksikortikosterona, viši je kod aldosteroma i niži u hiperplastičnim varijantama primarnog hiperaldosteronizma.
Dugotrajna hipokalemija može uzrokovati postupno smanjenje lučenja aldosterona. Za razliku od zdravih ljudi, njegova razina paradoksalno opada s ortostatskim opterećenjem (4-satno hodanje) i terapijom spironolaktonom. Potonji blokiraju sintezu aldosterona u tumoru. U postoperativnoj studiji kod pacijenata koji su dugo primali verošpiron, uklonjeno tkivo koje proizvodi aldosteron nije reagovalo na dodatak angiotenzina II i adrenokortikotropnog hormona. Poznati su slučajevi aldosterona koji nisu proizvodili aldosteron, već 18-hidroksikortikosteron. Ne odbacuje se mogućnost razvoja primarnog hiperaldosteronizma zbog povećane proizvodnje drugih mineralokortikoida: kortikosterona, DOC, 18-hidroksikortikosterona ili nepoznatih steroida. Ozbiljnost primarnog hiperaldosteronizma određena je intenzitetom metaboličkih poremećaja, njihovim trajanjem i razvojem vaskularnih komplikacija. Općenito, bolest karakterizira relativno benigni tok.
S razvojem sekundarnog hiperaldosteronizma, njegov tok usko ovisi o osnovnoj bolesti.

Komplikacije. Komplikacije su uglavnom uzrokovane hipertenzijom i neuromuskularnim sindromima.
Mogući srčani udari, moždani udari, hipertenzivna retinopatija, teška mijastenija gravis. Malignost tumora se rijetko opaža.

Dijagnoza primarnog hiperaldosteronizma

Dijagnostički kriterijumi:
1) kombinacija arterijske hipertenzije i miastenijskog sindroma;
2) hipernatremija, hipokalemija, hiperkaliurija, hiponatriurija;
3) poliurija, izo- i hipostenurija. Reakcija urina je alkalna;
4) povećanje nivoa aldosterona u plazmi i njegovo izlučivanje urinom;
5) povećanje veličine nadbubrežne žlijezde tokom ultrazvučnog snimanja (kompjuterska tomografija ili angiografija);
6) znaci hipokalijemije na EKG-u.
Da bi se razjasnila dijagnoza, provode se funkcionalni testovi.

Test sa verošpironom se radi kod pacijenata koji primaju dovoljnu količinu natrijum hlorida (do 6 g dnevno). Određuje se početni sadržaj kalijuma u serumu, nakon čega se peroralno propisuje verošpiron 3 dana (400 mg/dan). Povećanje sadržaja kalija za više od 1 mmol/l potvrđuje hiperaldosteronizam.

Test opterećenja natrijum hloridom. Tokom 3-4 dana, pacijent prima najmanje 9 g natrijum hlorida dnevno. Kod hiperaldosteronizma dolazi do smanjenja serumskog kalija.

Test sa furosemidom. Pacijent uzima oralno 0,08 g furosemida, a nakon 3 sata utvrđuje se sadržaj renina i aldosterona. Povećanje nivoa aldosterona i smanjenje renina ukazuje na primarni hiperaldosteronizam.
Diferencijalna dijagnoza se provodi sa bolestima praćenim sindromom arterijske hipertenzije.

Hipertonična bolest. Opšti simptomi: glavobolja, arterijska hipertenzija, hipertrofija lijeve komore. Razlike: kod hiperaldosteronizma postoji kombinacija arterijske hipertenzije i mijastenskog sindroma s prolaznom paralizom, povećanjem aldosterona u krvnoj plazmi i njegovim izlučivanjem u urinu, stvaranjem mase ili hiperplazijom kore nadbubrežne žlijezde.
Arterijska hipertenzija bubrežnog porijekla. Opšti znaci: perzistentna arterijska hipertenzija. Razlike: kod arterijske hipertenzije bubrežnog porijekla nema neuromuskularnih simptoma, uočena je rezistencija na antihipertenzivne lijekove na dijelu dijastoličkog krvnog tlaka. Urinarni sindrom je izražen (proteinurija, hematurija). Moguće je povećati nivo kreatinina u krvi i ubrzati brzinu sedimentacije eritrocita.

Liječenje primarnog hiperaldosteronizma

Liječenje ovisi o uzrocima hiperaldosteronizma. Za primarni hiperaldosteronizam indicirano je kirurško liječenje (unilateralna ili bilateralna adrenalektomija praćena zamjenskom terapijom). Preoperativna priprema se vrši antagonistima aldosterona (verošpiron) i preparatima kalijuma. U slučaju sekundarnog hiperaldosteronizma, provodi se dugotrajno liječenje lijekovima spirono-laktonima, preparatima kalija, inhibitorima sinteze glukokortikoida (elipten, aminoglutetiamid).
Idiopatski i nedefinirani aldosteronizam stvaraju alternativnu situaciju u kojoj mnogi autori osporavaju preporučljivost kirurškog liječenja. Čak i totalna adrenalektomija jedne nadbubrežne žlijezde i subtotalna adrenalektomija druge, eliminirajući hipokalemiju kod 60% pacijenata, ne daje značajan hipotenzivni učinak. Istovremeno, spironolaktoni, u kombinaciji sa ishranom sa malo soli i dodatkom kalijum hlorida, normalizuju nivo kalijuma i smanjuju arterijsku hipertenziju. U ovom slučaju, spironolaktoni ne samo da eliminišu efekat aldosterona na bubrežnom i drugim nivoima koji luče kalij, već i inhibiraju biosintezu aldosterona u nadbubrežnim žlijezdama. Kod skoro 40% pacijenata hirurško lečenje je potpuno efikasno i opravdano. Argumenti u njegovu korist mogu biti visoka cijena doživotne primjene velikih doza spironolaktona (do 400 mg dnevno), a kod muškaraca učestalost impotencije i ginekomastije zbog antiandrogenog djelovanja spironolaktona, koji imaju strukturu blisku steroidima i potiskuju sintezu testosterona prema principu kompetitivnog antagonizma. Efikasnost hirurškog lečenja i uspostavljanje poremećene metaboličke ravnoteže u određenoj meri zavisi od trajanja bolesti, starosti pacijenata i stepena razvoja sekundarnih vaskularnih komplikacija.
Međutim, čak i nakon uspješnog uklanjanja aldosteroma, hipertenzija ostaje kod 25% pacijenata, a kod 40% se ponavlja nakon 10 godina.
Uz veliku veličinu tumora, dugotrajno trajanje bolesti s intenzivnim metaboličkim poremećajima, epizode hipoaldosteronizma (slabost, sklonost nesvjestici, hiponatremija, hiperkalemija) mogu se pojaviti neko vrijeme nakon operacije.
Hirurškom liječenju treba prethoditi dugotrajno liječenje spironolaktonima (1-3 mjeseca, 200-400 mg dnevno) do normalizacije nivoa elektrolita i eliminacije hipertenzije. Uz njih ili umjesto njih mogu se koristiti i diuretici koji štede kalij (triampur, amilorid).
Kaptopril pojačava hipotenzivni efekat spironolaktona u primarnom aldosteronizmu.
Dugotrajna primjena spironolaktona donekle aktivira potisnuti sistem renin-angiotenzin, posebno kod bilateralne hiperplazije, te na taj način sprječava postoperativni hipoaldosteronizam.
Bez obzira na etiologiju bolesti, ishrana treba da sadrži ograničenu količinu kuhinjske soli i hrane bogate kalijumom (krompir, suve kajsije, pirinač, grožđice).

(hiporeninemijski hiperaldosteronizam, Connov sindrom)

Godine 1955. Conn je opisao sindrom praćen arterijskom hipertenzijom i smanjenim nivoom kalija u serumu, čiji je razvoj povezan s adenoma nadbubrežne žlijezde koji luči aldosteron. Ova patologija se naziva Connov sindrom.

Među onima koji boluju od arterijske hipertenzije, 0,5-1,5% su pacijenti čija je hipertenzija uzrokovana primarnim aldesteronizmom. Primarni aldosteronizam se češće javlja kod žena nego kod muškaraca (odnos 3:1), u dobi od 30-40 godina.

Gore je navedeno da aldosteron luči zona glomeruloze kore nadbubrežne žlijezde brzinom od 60-190 mcg dnevno. Lučenje aldosterona u tijelu kontrolira sistem renin-angiotenzin zajedno s jonima kalija, atrijalnim natriuretičkim hormonom i dopaminom. Aldosteron ispoljava svoje specifično dejstvo preko mineralokortikoidnog receptora, koji je izražen u epitelnim ćelijama koje transportuju natrijum (epitelne ćelije distalnog nefrona, distalnog debelog creva, rektuma, pljuvačnih i znojnih žlezda). Istraživanja su pokazala da mineralokortikoidni receptor postoji u a- i b-izoformama, koje su prisutne u distalnim bubrežnim tubulima, u kardiomiocitima, u enterocitima sluznice debelog crijeva, keratinocitima i znojnim žlijezdama, ali se mRNA ovih izoforma razlikuje u 2. egzona u ciljnim tkivima do aldosterona. M-Ch. Zennaro et al. (1997) prvi su pokazali da se funkcionalni hipermineralokorticizam kombinuje sa smanjenjem ekspresije b-izoforme receptora kod 2 bolesnika sa Conn i Liddle sindromom, dok je njegova normalna ekspresija pronađena kod jednog pacijenta sa pseudohipoaldosteronizmom. Prema autorima, b-izoforma receptora sprovodi mehanizam „regulacije povratne sprege“ bez obzira na nivo aldosterona u slučajevima pozitivnog balansa natrijuma.

Etiologija i patogeneza. Utvrđeno je da je u 60% slučajeva primarni aldosteronizam uzrokovan adenomom kore nadbubrežne žlijezde, koji je po pravilu jednostran, veličine ne više od 4 cm. Rak nadbubrežne žlijezde kao uzrok aldosteronizma javlja se, prema različitim autorima, od 0,7 do 1,2%. Multipli i bilateralni adenomi su izuzetno rijetki. Oko 30-43% svih slučajeva primarnog aldosteronizma je idiopatski aldosteronizam, čiji je razvoj povezan s bilateralnom malo- ili velikim nodularnom hiperplazijom kore nadbubrežne žlijezde. Ove promjene se nalaze u zoni glomeruloze hiperplastične nadbubrežne žlijezde, gdje se izlučuje višak aldosterona, što uzrokuje razvoj arterijske hipertenzije, hipokalijemije i smanjenje renina u krvnoj plazmi.

Ako u prisutnosti adenoma (Connov sindrom) biosinteza aldosterona ne ovisi o sekreciji ACTH, tada kod male ili velike nodularne hiperplazije kore nadbubrežne žlijezde stvaranje aldosterona kontrolira ACTH.

Relativno rijedak uzrok primarnog aldosteronizma je maligni tumor kore nadbubrežne žlijezde. Izuzetno rijedak oblik primarnog aldosteronizma je aldosteronizam u kombinaciji s bilateralnom malonodularnom hiperplazijom kore nadbubrežne žlijezde, u kojoj primjena glukokortikoida dovodi do smanjenja krvnog tlaka i obnavljanja metabolizma kalija (deksometazon ovisan oblik).

Klinička slika. Glavni i stalni simptom primarnog aldosteronizma je uporna arterijska hipertenzija, ponekad praćena jakim glavoboljama u frontalnoj regiji. Razvoj hipertenzije povezan je s povećanjem reapsorpcije natrijuma u bubrežnim tubulima pod utjecajem aldosterona, što dovodi do povećanja volumena ekstracelularne tekućine, povećanja ukupnog sadržaja natrijuma u tijelu, povećanja volumena. intravaskularne tečnosti, edem vaskularnog zida, koji postaje patološki podložan presorskim uticajima, i uporno povećanje krvnog pritiska. U gotovo svim slučajevima primarni aldosteronizam se javlja sa hipokalemijom zbog prekomjernog gubitka kalija od strane bubrega pod utjecajem aldosterona. Polidipsija i poliurija noću, zajedno sa neuromuskularnim manifestacijama (slabost, parestezije, napadi mioplegije) obavezne su komponente hipokalemijskog sindroma. Poliurija dostiže 4 litre dnevno. Nokturija, niska relativna gustina (specifična težina) urina, njegova alkalna reakcija i umjerena proteinurija posljedica su kaliopenske nefropatije.

Gotovo polovica pacijenata ima poremećenu toleranciju glukoze u kombinaciji sa smanjenjem razine inzulina u krvi, što može biti povezano s hipokalemijom. Primarni aldosteronizam karakterizira srčana aritmija, razvoj pareze, pa čak i tetanije nakon uzimanja tiazidnih diuretika, koji se koriste u liječenju hipertenzije, povećavaju izlučivanje kalija u urinu i na taj način izazivaju razvoj teške hipokalijemije.

Dijagnoza i diferencijalna dijagnoza. Pretpostavka o mogućnosti primarnog aldosteronizma zasniva se na prisutnosti stalne hipertenzije kod bolesnika, u kombinaciji sa napadima hipokalijemije, koji se javljaju sa karakterističnim neuromuskularnim znacima. Kod pacijenata sa primarnim aldosteronizmom, napad hipokalijemije (ispod 3 mmol/l) može biti uzrokovan, kao što je već navedeno, uzimanjem tiazidnih diuretika. Povećan je sadržaj aldosterona u krvi i njegovo izlučivanje urinom, a niska je aktivnost renina u krvnoj plazmi.

Osim toga, za diferencijalnu dijagnozu bolesti koriste se sljedeći testovi.

Test opterećenja natrijumom. Pacijent uzima do 200 mmol natrijum hlorida (9 tableta po 1 g) dnevno tokom 3-4 dana. Kod praktično zdravih osoba sa normalnom regulacijom lučenja aldosterona, nivo kalijuma u krvnom serumu će ostati nepromenjen, dok će se kod primarnog aldosteronizma sadržaj kalijuma u krvnom serumu smanjiti na 3-3,5 mmol/l.

Test opterećenja spironolaktonom. Provodi se kako bi se potvrdio razvoj hipokalijemije zbog prekomjernog lučenja aldosterona. Pacijent na dijeti s normalnim sadržajem natrijevog klorida (oko 6 g dnevno) prima antagonist aldosterona - aldakton (veroshpiron) 100 mg 4 puta dnevno tijekom 3 dana. Četvrtog dana utvrđuje se sadržaj kalija u krvnom serumu, a povećanje njegove krvi za više od 1 mmol/l u odnosu na početni nivo potvrđuje razvoj hipokalijemije zbog viška aldosterona.

Test sa furosemidom (Lasix). Pacijent uzima oralno 80 mg furosemida, a nakon 3 sata vadi mu se krv za određivanje nivoa renina i aldosterona. Tokom perioda testiranja, pacijent je u uspravnom položaju (hoda). Prije testiranja pacijent mora biti na dijeti sa normalnim sadržajem natrijum hlorida (oko 6 g dnevno), ne primati nikakve antihipertenzivne lekove nedelju dana i 3 nedelje. ne uzimajte diuretike. Kod primarnog aldosteronizma dolazi do značajnog povećanja razine aldosterona i smanjenja koncentracije renina u krvnoj plazmi.

Test sa kapotenom (kaptopril). Ujutro se pacijentu uzima krv za određivanje sadržaja aldosterona i aktivnosti renina u plazmi. Zatim pacijent uzima oralno 25 mg capotena i ostaje u sjedećem položaju 2 sata, nakon čega mu se ponovo vadi krv za određivanje sadržaja aldosterona i aktivnosti renina. Kod pacijenata sa esencijalnom hipertenzijom, kao i kod zdravih osoba, dolazi do smanjenja nivoa aldosterona zbog inhibicije konverzije angiotenzina I u angiotenzin II, dok kod pacijenata sa primarnim aldosteronizmom koncentracija aldosterona i reninska aktivnost aldosterona obično su iznad 15 ng/100 ml, a omjer aktivnosti aldosteron/renin je veći od 50.

Test sa mineralokortikoidima bez aldosterona. Bolesnik uzima 400 mcg 9a-fluorokortizol acetata 3 dana ili 10 mg deoksikortikosteron acetata 12 sati.Nivo aldosterona u krvnom serumu i izlučivanje njegovih metabolita u urinu se ne mijenja sa primarnim aldosteronizmom, dok sa sekundarnim aldosteronizma značajno se smanjuje. U izuzetno rijetkim slučajevima dolazi do blagog smanjenja razine aldosterona u krvi i kod aldosteroma.

Određivanje nivoa aldosterona u krvnom serumu u 8 sati i u 12 sati pokazuje da je kod aldosterona sadržaj aldosterona u krvi u 12 sati manji nego u 8 sati, dok je kod male ili velike nodularne hiperplazije njegova koncentracija u ovi periodi se gotovo ne mijenjaju ili su nešto veći u 8 ujutro.

Za otkrivanje aldosteroma koristi se angiografija sa selektivnom kateterizacijom nadbubrežnih vena i određivanjem aldosterona u krvi koja teče, kao i CT, MR i skeniranje nadbubrežnih žlijezda korištenjem 131I-jodoholesterola ili drugih izotopa (vidi gore).

Diferencijalna dijagnoza primarnog aldosteronizma provodi se prvenstveno sa sekundarnim aldosteronizmom (hiperrenenemijski hiperaldosteronizam). Sekundarni aldosteronizam se odnosi na stanja u kojima je povećano stvaranje aldosterona povezano sa produženom stimulacijom njegovog lučenja angiotenzinom II. Sekundarni aldosteronizam karakterizira povećanje razine renina, angiotenzina i aldosterona u krvnoj plazmi.

Aktivacija renin-angiotenzin sistema dolazi zbog smanjenja efektivnog volumena krvi uz istovremeno povećanje negativnog bilansa natrijum hlorida.

Sekundarni aldosteronizam se razvija sa nefrotskim sindromom, cirozom jetre u kombinaciji sa ascitesom, idiopatskim edemom, koji se često nalazi kod žena u premenopauzi, kongestivnom srčanom insuficijencijom, bubrežnom tubularnom acidozom, kao i sa Barterovim sindromom (patuljastost, mentalna retardacija, prisustvo alkaloze hipokalemične). sa normalnim krvnim pritiskom). U bolesnika s Barterovim sindromom otkrivaju se hiperplazija i hipertrofija jukstaglomerularnog aparata bubrega i hiperaldosteronizam. Prekomjeran gubitak kalija u ovom sindromu povezan je s promjenama u uzlaznom tubulu i primarnim defektom u transportu klorida. Slične promjene nastaju i kod dugotrajne primjene diuretika. Sva gore navedena patološka stanja praćena su povećanjem razine aldosterona, krvni tlak se u pravilu ne povećava.

Kod tumora koji proizvode renin (primarni reninizam), uključujući Wilmsove tumore (nefroblastom) itd., sekundarni aldosteronizam se javlja s arterijskom hipertenzijom. Nakon nefrektomije uklanjaju se i hiperaldosteronizam i hipertenzija. Maligna hipertenzija s oštećenjem žila bubrega i mrežnice često je u kombinaciji s pojačanim lučenjem renina i sekundarnim aldosteronizmom. Povećano stvaranje renina povezano je s razvojem nekrotizirajućeg bubrežnog arteriolitisa.

Uz to, kod arterijske hipertenzije, sekundarni aldosteronizam se često opaža kod pacijenata koji dugo primaju tiazidne diuretike. Stoga određivanje nivoa renina i aldosterona u krvnoj plazmi treba obaviti tek 3 sedmice ili više nakon prestanka uzimanja diuretika.

Dugotrajna upotreba kontraceptiva koji sadrže estrogene dovodi do razvoja arterijske hipertenzije, povećanja nivoa renina u krvnoj plazmi i sekundarnog aldosteronizma. Vjeruje se da je povećanje stvaranja renina povezano s direktnim djelovanjem estrogena na parenhim jetre i povećanjem sinteze proteinskog supstrata - angiotenzinogena.

U diferencijalnoj dijagnozi potrebno je imati na umu tzv. pseudomineralokortikoidni hipertenzivni sindrom, praćen arterijskom hipertenzijom, smanjenjem sadržaja kalija, renina i aldosterona u krvnoj plazmi i koji se razvija prekomjernim unosom preparata glicirizinske kiseline ( gliciram, natrijum glicirinat), sadržan u rizomima uralskog sladića ili sladića glabra. Glicirizinska kiselina stimuliše reapsorpciju natrijuma u bubrežnim tubulima i pospešuje prekomerno izlučivanje kalijuma urinom, tj. učinak ove kiseline je identičan djelovanju aldosterona. Prestanak uzimanja lijekova glicirizinske kiseline dovodi do preokreta sindroma. Posljednjih godina razjašnjen je mehanizam mineralokortikoidnog djelovanja preparata sladića. Utvrđeno je da je 18b-gliciretinska kiselina glavni metabolit glicirizinske kiseline i jak inhibitor 11b-hidroksisteroid dehidrogenaze, koja katalizuje oksidaciju 11b-hidroksimetakortikosteroida (kortizola kod ljudi) u njihove neaktivne spojeve - 11-hidrobolithidrogenaze. Dugotrajnom upotrebom preparata od sladića povećavaju se omjeri kortizol/kortizon i tetrahidrokortizol/tetrahidrokortizol i u plazmi i u urinu. Aldosteron i 11b-hidroksikortikosteroidi imaju gotovo identičan afinitet za a-mineralokortikoidne receptore (receptori tipa I) i sa farmakološkom inhibicijom 11b-hidroksisteroid dehidrogenaze (uzimanje lijekova od sladića) ili sa genetskim nedostatkom ovog enzima, uočeni su znaci čistog viška minerala. . S. Krahenbuhl et al. (1994) proučavali su in vivo kinetiku 500, 1000 i 1500 mg 18b-gliciretinske kiseline. Utvrđena je jasna korelacija doze lijeka sa smanjenjem koncentracije kortizona i povećanjem omjera kortizol/kortizon u krvnoj plazmi. Osim toga, ponovljene doze od 1500 mg 18b-gliciretinske kiseline mogu rezultirati trajnom inhibicijom 11b-hidroksisteroid dehidrogenaze, dok dnevne doze lijeka od 500 mg ili manje uzrokuju samo prolaznu inhibiciju enzima.

Liddleov sindrom je nasljedna bolest praćena povećanom reapsorpcijom natrija u bubrežnim tubulima s naknadnim razvojem arterijske hipertenzije, smanjenjem sadržaja kalija, renina i aldosterona u krvi.

Gutanje ili prekomjerna proizvodnja deoksikortikosterona u tijelu dovodi do zadržavanja natrijuma, prekomjernog izlučivanja kalija i hipertenzije. Kod kongenitalnog poremećaja biosinteze kortizola distalno od 21-hidroksilaze, odnosno s nedostatkom 17a-hidroksilaze i 11b-hidroksilaze, dolazi do prekomjernog stvaranja deoksikortikosterona s razvojem odgovarajuće kliničke slike (vidi ranije).

Prekomjerno stvaranje 18-hidroksi-11-deoksikortikosterona ima određeni značaj u nastanku hipertenzije kod pacijenata sa Cushingovim sindromom, sa nedostatkom 17a-hidroksilaze, primarnim aldosteronizmom i kod osoba sa arterijskom hipertenzijom kod kojih je sadržaj renina u krvnoj plazmi smanjen. smanjena. Uočeno je smanjenje stvaranja 18-hidroksi-11-deoksikortikosterona nakon uzimanja deksametazona u dnevnoj dozi od 1,5 mg tijekom 3-6 tjedana.

Arterijska hipertenzija se javlja i sa povećanjem lučenja 16b-hidroksidehidroepiandrosterona, 16a-dihidroksi-11-deoksikortikosterona, kao i sa povećanjem sadržaja dehidroepidanrosteron sulfata u krvnom serumu.

Potrebno je istaći da među osobama koje pate od hipertenzije 20-25% čine pacijenti sa niskim nivoom renina u krvnoj plazmi (low-renin arterijska hipertenzija). Smatra se da vodeće mjesto u nastanku hipertenzije pripada povećanju mineralokortikoidne funkcije kore nadbubrežne žlijezde. Upotreba inhibitora steroidogeneze kod hipertoničara sa niskim nivoom renina dovela je do normalizacije krvnog pritiska, dok je kod hipertoničara sa normalnim nivoom renina takav tretman bio neefikasan. Štaviše, kod takvih pacijenata je nakon bilateralne totalne adrenalektomije uočena normalizacija krvnog tlaka. Moguće je da je hipertenzija s niskim reninom hipertenzivni sindrom koji se razvija kao rezultat prekomjernog lučenja još neidentificiranih mineralokortikoida.

Tretman. U slučajevima kada je uzrok primarnog aldosteronizma aldosterom, radi se unilateralna adrenalektomija ili uklanjanje tumora. Preoperativna terapija antagonistima aldosterona (verošpiron i dr.) može smanjiti krvni pritisak, vratiti nivo kalijuma u organizmu, a takođe i normalizovati sistem renin-antiotenzija-aldosteron, čija je funkcija inhibirana kod ove bolesti.

U slučaju primarnog aldosteronizma u kombinaciji s bilateralnom malo- ili velikom nodularnom hiperplazijom kore nadbubrežne žlijezde, indicirana je bilateralna totalna adrenalektomija praćena zamjenskom terapijom glukokortikoidima. U preoperativnom periodu takvi pacijenti se liječe antihipertenzivima u kombinaciji s verošpironom. Neki istraživači preferiraju terapiju spironolaktonom za idiopatski hiperaldosteronizam i preporučuju operaciju samo ako je neučinkovita. Mora se imati na umu da verošpiron i drugi antagonisti aldosterona imaju antiandrogena svojstva i da se pri dugotrajnoj primjeni kod muškaraca razvijaju ginekomastija i impotencija, što se često opaža pri dozama verošpirona preko 100 mg na dan i trajanju upotrebe duže od 3 mjeseca.

Kod pacijenata sa idiopatskom adrenalnom hiperplazijom, pored spironolaktona, preporučuje se i amilorid 10-20 mg dnevno. Indikovani su i diuretici petlje (furosemid). Dodatna upotreba blokatora kalcijumskih kanala (nifedipin) ima pozitivan učinak kroz inhibiciju lučenja aldosterona i direktan dilatacijski učinak na arteriole.

Za prevenciju akutne adrenalne insuficijencije pri uklanjanju aldosteroma, posebno u slučaju bilateralne adrenalektomije, neophodna je odgovarajuća glukortikoidna terapija (vidi gore). Deksametazonski ovisan oblik hiperaldosteronizma ne zahtijeva hiruršku intervenciju, a u pravilu terapija deksametazonom u dozi od 0,75-1 mg dnevno dovodi do stabilne normalizacije krvnog tlaka, metabolizma kalija i lučenja aldosterona.