Za centralni venski pristup najčešće se koristi desna unutrašnja jugularna vena ili desna subklavijalna vena. To je zbog činjenice da torakalni limfni kanal prolazi lijevo i može se oštetiti tijekom kateterizacije. A također kroz unutrašnju lijevu jugularnu venu dolazi do odljeva krvi iz dominantne hemisfere mozga. A u slučaju gnojnih ili trombotičnih komplikacija, neurološke posljedice za pacijenta mogu biti ozbiljnije.

Smatra se da je kateterizacija unutrašnje jugularne vene praćena manjim brojem komplikacija (tromboza, krvarenje) u odnosu na kateterizaciju subklavijske vene. Istovremeno, u nekim slučajevima je prikladnije koristiti subklavijski pristup, na primjer: s hipovolemijom, motoričkom agitacijom, niskim krvnim tlakom kod pacijenta itd.

Kateterizacija femoralne vene povezana je s povećanim rizikom od infektivnih i trombotičkih komplikacija. I koristi se kao rezervna opcija ako je nemoguće izvršiti centralnu kateterizaciju iz drugog pristupa. Kako bi se olakšala potraga za venom i smanjio rizik od komplikacija, ultrazvučni pregled nam omogućava da razjasnimo individualne karakteristike lokacije pacijentovih venskih stabala.

Pažnja! Ako pokušaj kateterizacije vene završi neuspjehom, nemojte ustrajati i odmah pozvati kolegu u pomoć - to često pomaže, ako ne da riješi problem, onda barem da izbjegne nevolje u budućnosti.

Punkcija desne unutrašnje jugularne vene kroz centralni pristup

Položite pacijenta na leđa, ruke uz tijelo, okrenite mu glavu ulijevo. Da biste povećali punjenje centralnih vena i smanjili rizik od zračne embolije, postavite Trendelenburg položaj (glavni kraj stola je spušten 15° nadole), ako dizajn kreveta to ne dozvoljava, postavite ga vodoravno.

Odredite položaj desne karotidne arterije. Unutrašnja jugularna vena nalazi se površnije, lateralno i paralelno sa karotidnom arterijom. Tretirajte kožu antiseptikom i ograničite mjesto uboda sterilnim maramicama. Infiltrirati kožu i potkožno tkivo preko prednjeg ruba sternokleidomastoidnog mišića na nivou tiroidne hrskavice sa 5 ml 1% rastvora lidokaina. Pretražna punkcija se izvodi intramuskularnom iglom kako bi se lokalizirala lokacija vene uz minimalan rizik od značajnog krvarenja zbog nenamjernog probijanja arterije.

Trebali biste koristiti i „iglu za pretraživanje“ ako postoji koagulopatija, ili vam je igla za ubod iz seta nezgodna ili trebate ubaciti kateter velikog promjera. Ako imate dobre manuelne vještine, prirodno možete odbiti korištenje „probijanja pretraživanja“. Lijevom rukom odredite tok karotidne arterije. Ubodite iglu blago lateralno (otprilike 1 cm) od arterije pod uglom od 45° u odnosu na kožu prema desnoj bradavici kod muškaraca ili desnoj gornjoj prednjoj ilijačnoj kičmi kod žena. Polako napredujte iglu, održavajući vakuum u špricu, sve dok se ne izvuče krv. Vena se nalazi površno, tako da iglu ne treba zabadati dublje od 3-4 centimetra.

Ako ne pronađete venu, polako izvucite iglu ispod kože, održavajući vakuum u špricu (pošto bi igla mogla slučajno probiti oba zida vene). Ako niste u mogućnosti da dobijete krv, pokušajte ponovo, ovaj put uzimajući malo više medijalni smjer. Kada budete sigurni da ste pronašli venu, možete ukloniti iglu za pretragu, pamteći smjer uboda, ili je ostaviti na mjestu, uklanjajući je nakon što igla iz seta udari u venu. Venska punkcija iglom iz seta izvodi se u pravcu koji je određen prilikom pretrage punkcije.

Punkcija desne subklavijske vene

Položite pacijenta na leđa, ruke uz tijelo, okrenite mu glavu ulijevo. Da biste pomerili ramena unazad i dole, postavite podupirač između lopatica. Da biste povećali punjenje centralnih vena i smanjili rizik, postavite Trendelenburg položaj (glavni kraj stola je spušten 15° naniže), ako dizajn kreveta to ne dozvoljava - horizontalno.

Opipati jugularni zarez sternuma, sternoklavikularnih i akromioklavikularnih zglobova. Zatim tretirajte kožu antiseptičkom otopinom i ograničite mjesto uboda sterilnim maramicama. Tačka punkcije nalazi se 2-3 cm ispod ključne kosti, na granici njene srednje i medijalne trećine. Infiltrirajte kožu i potkožno tkivo oko mjesta uboda sa 5-10 ml 1% otopine lidokaina.

Ubodite iglu kroz naznačenu tačku dok ne dodirne ključnu kost. Postepeno gurajte kraj igle nadole dok ne bude tik ispod ključne kosti. Zatim rotirajte i usmjerite iglu u jugularni zarez. Polako pomerajte iglu napred, održavajući vakuum u špricu, sve dok se ne izvuče krv. Presečeni kraj igle treba da bude okrenut prema srcu - ovo povećava verovatnoću pravilne ugradnje katetera. Pokušajte da igla bude paralelna sa ravninom kreveta (da biste izbegli punkciju subklavijske arterije ili pleure);

Ako propustite venu, polako izvucite iglu ispod kože uz održavanje vakuuma u špricu. Isperite iglu i provjerite je li čista. Pokušajte ponovo, uzimajući smjer ubrizgavanja malo kranijalnije.

Punkcija desne femoralne vene

Postavite pacijenta na leđa, sa jastukom postavljenim ispod zadnjice. Noga treba biti blago abducirana i okrenuta prema van. Odredite pulsiranje femoralne arterije ispod ingvinalnog ligamenta: femoralna vena je smještena medijalno. Tretirajte kožu antiseptikom i ograničite mjesto uboda sterilnim maramicama. Zatim infiltrirajte kožu i potkožno tkivo sa 5 ml 1% rastvora lidokaina. Zarežite kožu skalpelom sa malom oštricom.

2 cm ispod ingvinalnog ligamenta sa dva prsta lijeve ruke odredite tok femoralne arterije. Igla se ubacuje 1 cm medijalno od femoralne arterije pod uglom od 30° prema koži i usmjerava se duž vene, održavajući vakuum u špricu dok se ne dobije krv. Vena se obično nalazi na dubini od 2-4 cm od površine kože. Pogodno je koristiti periferni venski kateter G14-16 kao iglu, nakon što se uvjerite da prolazi kroz provodnik.

Ako ne pronađete venu, polako izvadite iglu uz održavanje vakuuma u špricu. Isperite iglu i provjerite je li čista. Pokušajte ponovo, usmjeravajući iglu malo udesno ili lijevo od originalnog mjesta uboda.

Umetanje Seldingerovog katetera

Odmah nakon punkcije vene, pobrinite se da krv lako teče u špric. Odvojite špric dok držite iglu na mestu. Pokušajte nasloniti ruku na tijelo pacijenta kako biste smanjili rizik od migracije igle iz lumena vene. Zatvorite prstom paviljon za igle kako biste spriječili ulazak zraka;

Umetnite fleksibilni kraj žice vodiča u iglu. Ako postoji bilo kakav otpor napredovanju dirigenta, pažljivo ga okrenite i pokušajte ga unaprijediti. Ako to ne pomogne, uklonite metalni vodič. Ponovo procijenite aspiraciju krvi iz vene. Promijenite ugao igle ili je zarotirajte, provjerite protok krvi u špricu. Pokušaj ponovo. Ako nije bilo moguće umetnuti plastični vodič, kako bi se izbjeglo rezanje, mora se ukloniti zajedno s iglom.

Nakon što ubacite žicu vodilicu do pola u venu, uklonite iglu. Prije umetanja dilatatora, zarežite kožu skalpelom s malom oštricom; Umetnite dilatator kroz žicu vodilicu. Pokušajte prstima približiti dilatator koži kako biste izbjegli savijanje provodnika i dodatnu traumu tkiva, pa čak i vene. Nije potrebno umetati dilatator cijelom dužinom, dovoljno je napraviti tunel u koži i potkožnom tkivu bez prodiranja u lumen vene. Uklonite dilatator i umetnite kateter. Uklonite provodnik. Uradite aspiracioni test. Slobodan protok krvi ukazuje da je kateter u lumenu vene.

Praćenje ispravnog položaja distalnog kraja jugularnog ili subklavijskog katetera

Kraj katetera treba da bude u šupljoj veni. Ako se kateter nalazi visoko u gornjem dijelu šuplje vene, njegov kraj može biti naslonjen na suprotni zid vene, što otežava infuzije i doprinosi stvaranju parijetalnog tromba. Prisustvo katetera u šupljinama srca uzrokuje poremećaje ritma i povećava rizik od perforacije srca.

Ugradnja katetera pod kontrolom EKG-a omogućava vam da optimizirate njegov položaj i smanjite vjerojatnost komplikacija.

1. Kateter se ispere fiziološkim rastvorom. Metalni provodnik se ubacuje u kateter tako da ne izlazi izvan katetera (neki provodnici imaju posebnu oznaku). Ili se metalna intramuskularna igla uvuče kroz čep katetera i kateter se napuni 7,5% rastvorom. Utikač se stavlja na iglu;

2. Pričvrstite “V” žicu grudnog odvoda elektrokardiografa ili kardioskopa na iglu ili provodnik koristeći aligator kopču. I na uređaju za snimanje uključite režim “torakalne otmice”. Ili spojite žicu desne ruke na distalnu elektrodu i uključite drugu (II) elektrodu na kardioskopu ili kardiografu;

3. Ako je kraj katetera u desnoj komori, vidimo QRS kompleks visoke amplitude (5-10 puta veći nego inače) na ekranu monitora. Polaganim zatezanjem katetera, vidimo smanjenje amplitude QRS kompleksa, ali P talas ostaje veoma visok, što ukazuje da je kateter u atrijumu.

Dalje zatezanje katetera dovodi do normalizacije amplitude talasa P. Zategnemo kateter za otprilike 1 cm više - to je optimalna pozicija katetera u gornjoj šupljoj veni.

4. Pričvrstite kateter za kožu šavom ili ljepljivom trakom. Stavite sterilni zavoj.

Rendgenska kontrola položaja centralnog katetera

Nakon kateterizacije unutrašnje jugularne ili subklavijske vene, potrebno je napraviti rendgenski snimak grudnog koša kako bi se potvrdilo ispravno postavljanje katetera i isključio pneumotoraks. Ako je pacijent na mehaničkoj ventilaciji, radiografija se radi odmah nakon kateterizacije. Ako pacijent diše samostalno - nakon 3-4 sata. Ako postoje znaci hemotoraksa ili pneumotoraksa, odmah se radi radiografija.

Određivanje ispravnog položaja distalnog kraja katetera na rendgenskom snimku

Na prednjoj rendgenskoj snimci grudnog koša kod odraslih, kraj katetera treba biti smješten najviše 2 cm ispod linije koja povezuje donje krajeve klavikule. Ova linija dijeli gornju šuplju venu na dva dijela smještena ispod i iznad gornje granice perikarda. Ako je kateter umetnut u donju šuplju venu, njegov kraj treba da se nalazi ispod nivoa dijafragme.

Komplikacije

Punkcija arterija

Ako slučajno probušite arteriju, pritiskajte mjesto uboda 5-10 minuta, a zatim ponovite punkciju vene.

Pneumotoraks/hidrotoraks

Pacijent na mehaničkoj ventilaciji može razviti tenzioni pneumotoraks. U ovom slučaju, čak i kod malog pneumotoraksa, neophodna je drenaža pleuralne šupljine. Ako pacijent diše samostalno, s malim pneumotoraksom, provodi se dinamičko promatranje. Ako postoje veliki znaci respiratorne insuficijencije, drenirajte pleuralnu šupljinu.

Hidrotoraks je najčešće povezan s tim da se kraj katetera nalazi u pleuralnoj šupljini. Ponekad se tečnost može evakuisati kroz ovaj pogrešno postavljen kateter spuštanjem glave stola ili kreveta.

Pomicanje subklavijskog katetera u unutrašnju jugularnu venu

Položaj katetera treba promijeniti, jer uvođenje hipertoničnih otopina u unutrašnju jugularnu venu može uzrokovati vensku trombozu.

Česte ventrikularne ekstrasistole ili ventrikularna tahikardija

Razvoj ovih aritmija može ukazivati ​​na to da je vrh katetera direktno na trikuspidalnom zalistku. Povucite kateter nekoliko centimetara unazad.

Infekcija katetera

Najčešća infekcija se javlja Staphylococcus aureus I S. epidermidis, ali kod pacijenata sa imunodeficijencijom, gram-negativni bacili ili gljivice mogu postati uzročnici infekcije.

Jasni znaci infekcije kateter: bol, crvenilo kože i gnojni iscjedak na mjestu katetera.

Moguća infekcija katetera: u prisustvu groznice ili drugih sistemskih znakova, ali bez znakova infekcije na mjestu katetera.

U U svim slučajevima, kateter se mora ukloniti, a njen kraj poslati na bakteriološku kulturu i propisati antibiotike.

Voronješka država

Medicinska akademija po imenu.

PUNKCIJA I KATETERIZACIJA

SUBCLAVIC VEIN

Voronjež - 2001

UDK 611.14

Maleev i kateterizacija subklavijske vene.: Edukativno-metodički priručnik za studente i doktore. – Voronjež, 2001. – 30 str.

Edukativni priručnik sastavili su zaposlenici Odjela za operativnu hirurgiju i topografsku anatomiju Voronješke državne medicinske akademije po imenu. . Namijenjeno studentima i doktorima hirurgije. U priručniku se razmatraju pitanja topografsko-anatomske i fiziološke opravdanosti izbora pristupa, metode ublažavanja bolova, metode kateterizacije subklavijske vene, indikacije i kontraindikacije za ovu manipulaciju, njene komplikacije, pitanja zbrinjavanja katetera, kao i u djeca.

Rice. 4. Bibliografija: 14 naslova.

Recenzenti:

Doktor medicinskih nauka, prof.

Doktor medicinskih nauka, prof

Zavod za anesteziologiju i reanimatologiju

Punkcija i kateterizacija vena, posebno centralnih, raširene su manipulacije u praktičnoj medicini. Trenutno se ponekad daju vrlo široke indikacije za kateterizaciju subklavijske vene. Iskustvo pokazuje da ova manipulacija nije dovoljno sigurna. Izuzetno je važno poznavati topografsku anatomiju subklavijske vene i tehniku ​​izvođenja ove manipulacije. U ovom edukativnom priručniku velika pažnja posvećena je topografskoj, anatomskoj i fiziološkoj opravdanosti kako izbora pristupa tako i tehnike kateterizacije vene. Indikacije i kontraindikacije, kao i moguće komplikacije, jasno su formulisane. Predloženi priručnik je dizajniran da olakša proučavanje ovog važnog materijala zahvaljujući jasnoj logičkoj strukturi. Prilikom pisanja priručnika korišteni su domaći i strani podaci. Priručnik će nesumnjivo pomoći studentima i doktorima u proučavanju ovog odjeljka, a također će povećati efikasnost nastave.

Glava Zavod za anesteziologiju i reanimatologiju FUV

VSMA nazvana po. , doktor medicinskih nauka,

Profesore

U jednoj godini širom svijeta se instalira više od 15 miliona centralnih venskih katetera. Među venskim pritokama dostupnim za punkciju, subklavijska vena se najčešće kateterizira. U ovom slučaju koriste se različite metode. Klinička anatomija subklavijske vene, pristupi, kao i tehnika punkcije i kateterizacije ove vene nisu u potpunosti opisani u raznim udžbenicima i priručnicima, što je posljedica korištenja različitih tehnika za izvođenje ove manipulacije. Sve ovo stvara poteškoće studentima i ljekarima pri proučavanju ove problematike. Predloženi priručnik će olakšati usvajanje proučenog materijala kroz dosljedan sistematski pristup i treba da doprinese formiranju solidnih stručnih znanja i praktičnih vještina. Priručnik je napisan na visokom metodološkom nivou, odgovara standardnom nastavnom planu i programu i može se preporučiti kao vodič studentima i ljekarima pri proučavanju punkcije i kateterizacije subklavijske vene.

Profesor Katedre za anesteziologiju i reanimatologiju

VSMA nazvana po. , doktor medicinskih nauka

Mente prius chirurgus agat quam manu armata

Prva punkcija subklavijske vene urađena je 1952. godine Aubaniac. Opisao je tehniku ​​punkcije iz subklavijskog pristupa. Wilson et al. 1962. godine korišten je subklavijski pristup za kateterizaciju subklavijske vene, a kroz nju i gornje šuplje vene. Od tog vremena, perkutana kateterizacija subklavijske vene postala je široka primjena za dijagnostičke studije i liječenje. Yoffa 1965. godine uveo je supraklavikularni pristup u kliničku praksu za uvođenje katetera u centralne vene kroz subklavijsku venu. Potom su predložene različite modifikacije supraklavikularnog i subklavijskog pristupa kako bi se povećala vjerovatnoća uspješne kateterizacije i smanjio rizik od komplikacija. Stoga se subklavijska vena trenutno smatra pogodnom žilom za centralnu vensku kateterizaciju.

Klinička anatomija subklavijske vene

Subklavijska vena(Sl. 1,2) je direktan nastavak aksilarne vene, koja prelazi u potonju na nivou donje ivice prvog rebra. Ovdje se savija oko prvog rebra odozgo i leži između stražnje površine klavikule i prednjeg ruba prednjeg skalenskog mišića, smještenog u predskalenskom prostoru. Potonji je frontalno smještena trokutasta pukotina, koja je od pozadi ograničena prednjim skalenskim mišićem, sprijeda i iznutra sternohioidnim i sternotiroidnim mišićima, a sprijeda i izvana sternokleidomastoidnim mišićem. Subklavijska vena se nalazi u najnižem dijelu jaza. Ovdje se približava stražnjoj površini sternoklavikularnog zgloba, spaja se s unutrašnjom jugularnom venom i zajedno s njom formira brahiocefaličnu venu. Mjesto fuzije označeno je kao venski ugao Pirogova, koji se projicira između lateralne ivice donjeg dijela sternokleidomastoidnog mišića i gornje ivice klavikule. Neki autori (1982), kada opisuju topografsku anatomiju subklavijske vene, ističu klavikularnu regiju. Ovo posljednje je ograničeno: iznad i ispod - linijama koje idu 3 cm iznad i ispod ključne kosti i paralelno s njom; izvana - prednji rub trapeznog mišića, akromioklavikularni zglob, unutrašnji rub deltoidnog mišića; iznutra - unutrašnjim rubom sternokleidomastoidnog mišića dok se ne presijeca iznad - s gornjom granicom, dolje - s donjom. Stražnje od klavikule, subklavijska vena se prvo nalazi na prvom rebru, koje je odvaja od kupole pleure. Ovdje vena leži posteriorno od klavikule, ispred - od prednjeg skalenskog mišića (frenični živac prolazi duž prednje površine mišića), koji odvaja subklavijsku venu od istoimene arterije. Potonji, zauzvrat, odvaja venu od debla brahijalnog pleksusa, koji leže iznad i iza arterije. Kod novorođenčadi, subklavijska vena je odvojena od istoimene arterije na udaljenosti od 3 mm, kod dece mlađe od 5 godina - 7 mm, kod dece preko 5 godina - 12 mm, itd. Nalazi se iznad kupole pleura, subklavijska vena ponekad prekriva polovinu istoimene arterije svojim rubom svog promjera.

Subklavijska vena je projektovana duž linije povučene kroz dve tačke: gornja tačka je 3 cm prema dole od gornje ivice sternualnog kraja klavikule, donja tačka je 2,5-3 cm prema unutra od korakoidnog nastavka lopatice. Kod novorođenčadi i djece do 5 godina subklavijska vena se projektuje na sredinu klavikule, a u starijoj dobi projekcija se pomiče na granicu između unutrašnje i srednje trećine ključne kosti.

Ugao koji formira subklavijska vena sa donjom ivicom klavikule kod novorođenčadi je 125-127 stepeni, kod dece mlađe od 5 godina - 140 stepeni, a kod starijih - 145-146 stepeni. Promjer subklavijske vene kod novorođenčadi je 3-5 mm, kod djece mlađe od 5 godina - 3-7 mm, kod djece starije od 5 godina - 6-11 mm, kod odraslih - 11-26 mm u terminalnom dijelu plovilo.

Subklavijska vena ide u kosom pravcu: odozdo prema gore, spolja ka unutra. Ne mijenja se pokretima gornjeg ekstremiteta, jer su zidovi vene povezani sa dubokim slojem vlastite fascije vrata (treća fascija po klasifikaciji, Richetova skapuloklavikularna aponeuroza) i usko su povezani sa periostom. klavikula i prvo rebro, kao i sa fascijom subklavijskih mišića i klavikularno - prsnom fascijom.

Slika 2. Klinička anatomija sistema gornje šuplje vene; pogled sprijeda (od strane)

1 – desna subklavijska vena; 2 – leva subklavijska vena; 3 – desna unutrašnja jugularna vena; 4 – desna brahiocefalna vena; 5 – leva brahiocefalna vena; 6 – gornja šuplja vena; 7 – prednja jugularna vena; 8 – jugularni venski luk; 9 – vanjska jugularna vena; 10 – neparni venski pleksus štitaste žlezde; 11 – unutrašnja mliječna vena; 12 – najniže vene štitaste žlezde; 13 – desna subklavijska arterija; 14 – luk aorte; 15 – prednji skalanski mišić; 16 – brahijalni pleksus; 17 – ključna kost; 18 – prvo rebro; 19 – granice manubrijuma grudne kosti.

Dužina subklavijske vene od gornje ivice odgovarajućeg pectoralis minor mišića do spoljne ivice venskog ugla sa abduciranim gornjim ekstremitetom je u rasponu od 3 do 6 cm. Duž subklavijske vene, sledeće vene ulijevaju se u njegov gornji polukrug: supraskapularna, poprečna vena vrata, vanjska jugularna, duboka cervikalna, vertebralna. Osim toga, torakalni (lijevi) ili jugularni (desni) limfni kanali mogu se uliti u terminalni dio subklavijske vene.

Topografsko-anatomsko i fiziološko obrazloženje za odabir subklavijske vene za kateterizaciju

1. Anatomska pristupačnost. Subklavijska vena se nalazi u predskalenskom prostoru, odvojena od istoimene arterije i stabala brahijalnog pleksusa prednjim skalenskim mišićem.

2. Stabilnost položaja i prečnika lumena. Kao rezultat fuzije vagine subklavijske vene sa dubokim slojem fascije vrata, periosta prvog rebra i ključne kosti, klavipektoralne fascije, lumen vene ostaje konstantan i čak se ne urušava. sa najtežim hemoragičnim šokom.

3. Značajan (dovoljan) prečnik vene.

4. Velika brzina protoka krvi (u poređenju sa venama ekstremiteta).

Na osnovu navedenog, kateter postavljen u venu gotovo ne dodiruje njene zidove, a tečnosti koje se ubrizgavaju kroz njega brzo dospevaju u desnu pretkomoru i desnu komoru, što doprinosi aktivnom delovanju na hemodinamiku i, u nekim slučajevima (u toku reanimacije). ), čak dozvoljava da se ne koristi intraarterijsko ubrizgavanje lijekova. Hipertonični rastvori koji se ubrizgavaju u subklavijsku venu brzo se mešaju sa krvlju bez iritacije intime vene, što omogućava povećanje volumena i trajanja infuzije pravilnim postavljanjem katetera i odgovarajućom negom. Pacijenti se mogu transportovati bez rizika od oštećenja endotela vene kateterom i mogu započeti ranu motoričku aktivnost.

Indikacije za kateterizaciju subklavijske vene

1. Neefikasnost i nemogućnost infuzije u periferne vene (uključujući i tokom venesekcije):

a) zbog teškog hemoragijskog šoka, koji dovodi do oštrog pada arterijskog i venskog pritiska (kolaps perifernih vena i infuzija u njih je neefikasna);

b) sa mrežnom strukturom, nedostatkom ekspresije i dubokom lokacijom površinskih vena.

2. Potreba za dugotrajnom i intenzivnom infuzijskom terapijom:

a) da nadoknadi gubitak krvi i uspostavi ravnotežu tečnosti;

b) zbog opasnosti od tromboze perifernih venskih stabala kada:

Produženi boravak igala i katetera u sudu (oštećenje venskog endotela);

Potreba za primjenom hipertoničnih otopina (iritacija intimalnih vena).

3. Potreba za dijagnostičkim i kontrolnim studijama:

a) određivanje i naknadno praćenje dinamike centralnog venskog pritiska, što omogućava utvrđivanje:

Brzina i zapremina infuzije;

Pravovremeno postaviti dijagnozu zatajenja srca;

b) sondiranje i kontrastiranje šupljina srca i velikih sudova;

c) ponovljeno vađenje krvi za laboratorijske pretrage.

4. Transvenski pejsing.

5. Provođenje ekstrakorporalne detoksikacije metodom operacije krvi - hemosorpcija, hemodijaliza, plazmafereza itd.

Kontraindikacije za kateterizaciju subklavijske vene

1. Sindrom gornje šuplje vene.

2. Paget-Schroetterov sindrom.

3. Teški poremećaji sistema zgrušavanja krvi.

4. Rane, čirevi, inficirane opekotine u području punkcije i kateterizacije (opasnost od generalizacije infekcije i razvoja sepse).

5. Povrede ključne kosti.

6. Bilateralni pneumotoraks.

7. Teška respiratorna insuficijencija sa plućnim emfizemom.

Osnovna sredstva i organizacija

punkcija i kateterizacija subklavijske vene

Lijekovi i lijekovi:

1) rastvor novokaina 0,25% - 100 ml;

2) rastvor heparina (5000 jedinica u 1 ml) – 5 ml (1 boca) ili 4% rastvor natrijum citrata – 50 ml;

Gomila sterilnih instrumenata i materijala:

1) špric 10-20 ml – 2;

3) igla za punkciju kateterizacije vene;

4) intravenski kateter sa kanilom i čepom;

5) linija vodilice dužine 50 cm i debljine koja odgovara prečniku unutrašnjeg lumena katetera;

6) opšte hirurške instrumente;

7) šavni materijal.

Sterilni materijal u kutiji:

1) list – 1;

2) rezana pelena 80 x 45 cm sa okruglim izrezom prečnika 15 cm u sredini - 1 ili velike salvete - 2;

3) hirurška maska ​​– 1;

4) hirurške rukavice – 1 par;

5) obloge (loptice od gaze, salvete).

Punkcionu kateterizaciju subklavijske vene treba izvesti u sali za tretmane ili u čistoj (negnojnoj) previjaonici. Po potrebi se izvodi prije ili za vrijeme operacije na operacionom stolu, na krevetu pacijenta, na mjestu incidenta itd.

Manipulacioni sto se postavlja desno od operatera na mestu pogodnom za rad i prekriva se sterilnom čaršavom presavijenom na pola. Sterilni instrumenti, materijal za šavove, sterilni bix materijal i anestetik se stavljaju na plahtu. Operater stavlja sterilne rukavice i tretira ih antiseptikom. Zatim se hirurško polje dva puta tretira antiseptikom i ograničava na sterilnu pelenu za rezanje.

Nakon ovih pripremnih mjera, počinje punkcija kateterizacije subklavijske vene.

Anestezija

1. Lokalna infiltraciona anestezija sa 0,25% rastvorom novokaina - kod odraslih.

2. Opća anestezija:

a) inhalaciona anestezija - obično kod dece;

b) intravenska anestezija - češće kod odraslih osoba sa neodgovarajućim ponašanjem (pacijenata sa mentalnim poremećajima i nemirnih osoba).

Odaberite pristup

Predložene su različite tačke za perkutanu punkciju subklavijske vene (Aubaniac, 1952; Wilson, 1962; Yoffa, 1965 i sar.). Međutim, provedene topografske i anatomske studije omogućuju identifikaciju ne pojedinačnih točaka, već čitavih zona unutar kojih je moguće probiti venu. Ovo proširuje pristup punkciji subklavijskoj veni, jer se u svakoj zoni može označiti nekoliko tačaka za punkciju. Obično postoje dvije takve zone: 1) supraklavikularna i 2) subklavijski.

Dužina supraklavikularna zona iznosi 2-3 cm Njegove granice: medijalno - 2-3 cm prema van od sternoklavikularnog zgloba, lateralno - 1-2 cm prema unutra od granice medijalne i srednje trećine klavikule. Igla se ubacuje 0,5-0,8 cm prema gore od gornje ivice ključne kosti. Prilikom punkcije igla je usmjerena pod uglom od 40-45 stepeni u odnosu na ključnu kost i pod uglom od 15-25 stepeni u odnosu na prednju površinu vrata (na frontalnu ravan). Najčešće je mjesto gdje se igla ubacuje Joffe, koji se nalazi u kutu između lateralne ivice klavikularne noge sternokleidomastoidnog mišića i gornje ivice klavikule (slika 4).

Supraclavikularni pristup ima određene pozitivne aspekte.

1) Udaljenost od površine kože do vene je manja nego kod subklavijskog pristupa: da bi stigla do vene, igla mora proći kroz kožu sa potkožnim tkivom, površinskom fascijom i potkožnim mišićem vrata, površinskim slojem sopstvene fascije vrata, duboki sloj sopstvene fascije vrata, sloj labavog vlakna, koji okružuje venu, kao i prevertebralnu fasciju koja učestvuje u formiranju fascijalnog omotača vene. Ova udaljenost je 0,5-4,0 cm (prosječno 1-1,5 cm).

2) Tokom većine operacija, mesto uboda je pristupačnije anesteziologu.

3) Nema potrebe za postavljanjem jastuka ispod ramenog pojasa pacijenta.

Međutim, zbog činjenice da se kod ljudi oblik supraklavikularne jame stalno mijenja, pouzdana fiksacija katetera i zaštita zavojem mogu predstavljati određene poteškoće. Osim toga, znoj se često nakuplja u supraklavikularnoj jami i stoga se češće mogu pojaviti infektivne komplikacije.

Subklavijska zona(Sl. 3) je ograničen: odozgo - donja ivica klavikule od njene sredine (tačka br. 1) i ne dostiže 2 cm do njenog grudne kosti (tačka br. 2); bočno – vertikalno, spuštajući se 2 cm naniže od tačke br. 1; medijalno – vertikalno, spuštajući se 1 cm naniže od tačke br. 2; ispod – linija koja povezuje donje krajeve vertikala. Stoga, prilikom punkcije vene iz subklavijskog pristupa, mjesto uboda igle može se postaviti unutar granica nepravilnog četverougla.

https://pandia.ru/text/79/152/images/image004_66.jpg" width="521" height="391 src=">

Slika 4. Tačke koje se koriste za punkciju subklavijske vene.

1 – Joffe tačka; 2 – tačka Obanyak;

3 – Wilsonova tačka; 4 – Giles poen.

Kod subklavijalnog pristupa udaljenost od kože do vene je veća nego kod supraklavikularnog pristupa, a igla mora proći kroz kožu sa potkožnim tkivom i površinskom fascijom, prsnom fascijom, velikim prsnim mišićem, labavim tkivom, klavipektoralnom fascijom (Gruber), jaz između prvog rebra i ključne kosti, subklavijskog mišića sa fascijalnom ovojnicom. Ova udaljenost je 3,8-8,0 cm (prosjek 5,0-6,0 cm).

Općenito, punkcija subklavijske vene iz subklavijskog pristupa je opravdanija topografski i anatomski, jer:

1) velike venske grane, torakalni (lijevo) ili jugularni (desni) limfni kanali ulaze u gornji polukrug subklavijske vene;

2) iznad klavikule vena je bliža kupoli pleure, ispod ključne kosti je odvojena od pleure prvim rebrom;

3) učvršćivanje katetera i aseptičnog zavoja u subklavikalnom području je mnogo lakše nego u supraklavikularnom području, manje je uslova za razvoj infekcije.

Sve je to dovelo do toga da se u kliničkoj praksi punkcija subklavijske vene češće izvodi iz subklavijskog pristupa. U ovom slučaju, kod pretilih pacijenata, prednost treba dati pristupu koji omogućava najjasniju identifikaciju anatomskih orijentira.

vene pomoću Seldingerove metode iz subklavijskog pristupa

Uspjeh punkcije i kateterizacije subklavijske vene je najvećim dijelom posljedica usklađenosti svima zahtjeve za izvođenje ove manipulacije. Od posebne važnosti je ispravan položaj pacijenta.

Položaj pacijenta horizontalno sa jastukom postavljenim ispod ramenog pojasa („ispod lopatica“), visine 10-15 cm.Glavni kraj stola je spušten za 25-30 stepeni (Trendelenburg položaj). Gornji ud na strani uboda se privodi tijelu, rameni pojas se spušta (pri čemu asistent povlači gornji ekstremitet prema dolje), glava se okreće u suprotnom smjeru za 90 stepeni. U slučaju teškog stanja pacijenta, punkcija se može izvesti u polusjedećem položaju i bez postavljanja jastuka.

Položaj doktora– stojeći sa strane uboda.

Preferirana strana: desno, budući da se torakalni ili jugularni limfni kanali mogu uliti u terminalni dio lijeve subklavijske vene. Osim toga, kod izvođenja električne srčane stimulacije, sondiranja i kontrastiranja srčanih šupljina, kada postoji potreba da se kateter pomakne u gornju šuplju venu, to je lakše uraditi na desnoj strani, jer je desna brahiocefalna vena kraća od lijevo i njegov smjer se približava vertikalnom, dok je smjer lijeve brahiocefalne vene bliži horizontalnom.

Nakon što se šake i pripadajuća polovina prednje vratne i subklavijske regije tretiraju antiseptikom i ograniči hirurško polje pelenom za rezanje ili salvetama (vidi odjeljak „Osnovni načini i organizacija punkcijske kateterizacije centralnih vena“), izvodi se anestezija ( vidi odeljak „Anestezija“).

Postavljen je princip kateterizacije centralne vene Seldinger (1953). Punkcija se izvodi posebnom iglom iz seta za kateterizaciju centralnih vena, postavljenom na špric s 0,25% otopinom novokaina. Pacijentima pri svijesti pokazati iglu za punkciju subklavijske vene veoma nepoželjno , budući da je ovo snažan faktor stresa (igla dužine 15 cm ili više sa dovoljnom debljinom). Kada igla probode kožu, postoji značajan otpor. Ovaj trenutak je najbolniji. Stoga se mora izvršiti što je prije moguće. Ovo se postiže ograničavanjem dubine uvođenja igle. Doktor koji izvodi manipulaciju ograničava iglu prstom na udaljenosti od 0,5-1 cm od njenog vrha. Ovo sprječava da se igla nekontrolirano duboko uvuče u tkivo kada se primjeni značajna sila prilikom probijanja kože. Lumen igle za punkciju često se začepi tkivom kada se koža probije. Stoga, odmah nakon što igla prođe kroz kožu, potrebno je vratiti njenu prohodnost ispuštanjem male količine otopine novokaina. Igla se zabada 1 cm ispod ključne kosti na granici njene medijalne i srednje trećine (Aubanacova tačka). Iglu treba usmjeriti prema postero-superiornom rubu sternoklavikularnog zgloba ili, prema (1996), prema sredini širine klavikularnog pedikula sternokleidomastoidnog mišića, odnosno nešto više lateralno. Ovaj smjer ostaje koristan čak i s različitim položajima ključne kosti. Kao rezultat toga, posuda je probušena u području venskog ugla Pirogova. Pomicanju igle treba prethoditi mlaz novokaina. Nakon probijanja subklavijskog mišića iglom (osjećaj neuspjeha), klip treba povući prema sebi, pomjerajući iglu u datom smjeru (vakum se može stvoriti u špricu tek nakon ispuštanja male količine otopine novokaina kako bi se spriječilo začepljenje lumena igle tkivom). Nakon ulaska u venu, u špricu se pojavljuje curenje tamne krvi i iglu se ne smije uvlačiti dalje u žilu zbog mogućnosti oštećenja suprotnog zida žile s naknadnim izlaskom provodnika tamo. Ako je pacijent pri svijesti, treba ga zamoliti da zadrži dah pri udisanju (sprečavanje zračne embolije) i kroz lumen igle izvađene iz šprica ubaciti vodilicu za pecanje do dubine od 10-12 cm, nakon čega igla se uklanja, dok se vodilica zalijepi i ostaje u veni. Zatim se kateter pomera duž žice vodiča u smeru kazaljke na satu do prethodno određene dubine. U svakom konkretnom slučaju mora se poštovati princip odabira katetera maksimalnog mogućeg promjera (za odrasle, unutarnji promjer je 1,4 mm). Nakon toga, vodilica se uklanja, rastvor heparina se ubrizgava u kateter (pogledajte odeljak „Nega katetera”) i ubacuje se kanila za čep. Kako bi se izbjegla zračna embolija, lumen katetera treba prekriti prstom tokom svih manipulacija. Ako je punkcija neuspješna, potrebno je izvući iglu u potkožno tkivo i pomaknuti je naprijed u drugom smjeru (promjene u smjeru igle tokom procesa punkcije dovode do dodatnog oštećenja tkiva). Kateter se fiksira na kožu na jedan od sljedećih načina:

1) traka baktericidnog flastera sa dva uzdužna proreza zalijepi se na kožu oko katetera, nakon čega se kateter pažljivo fiksira srednjom trakom ljepljivog flastera;

2) da bi se osigurala pouzdana fiksacija katetera, neki autori preporučuju šivanje na kožu. Da biste to učinili, u neposrednoj blizini izlaznog mjesta katetera, koža se šije ligaturom. Prvi dupli čvor ligature se veže na koži, drugi čvor se fiksira za kožni šav, treći čvor se vezuje duž ligature u nivou kanile, a četvrti čvor se veže oko kanile, čime se sprečava da se kateter ne pomera duž ose.

vene pomoću Seldingerove metode iz supraklavikularnog pristupa

Položaj pacijenta: horizontalno, nema potrebe za postavljanjem jastuka ispod ramenog pojasa („ispod lopatica“). Glava stola je spuštena za 25-30 stepeni (Trendelenburg pozicija). Gornji ekstremitet na strani uboda privodi se tijelu, rameni pojas se spušta, pri čemu asistent povlači gornji ekstremitet prema dolje, glava se okreće u suprotnom smjeru za 90 stepeni. U slučaju teškog stanja pacijenta, punkcija se može izvesti u polusjedećem položaju.

Položaj doktora– stojeći sa strane uboda.

Preferirana strana: desno (opravdanje – vidi gore).

Igla je ubačena u točku Joffe, koji se nalazi u kutu između lateralne ivice klavikularne noge sternokleidomastoidnog mišića i gornjeg ruba ključne kosti. Igla je usmerena pod uglom od 40-45 stepeni u odnosu na ključnu kost i 15-20 stepeni u odnosu na prednju površinu vrata. Kako se igla ubacuje, stvara se blagi vakuum u špricu. Obično je moguće ući u venu na udaljenosti od 1-1,5 cm od kože. Vodilica skele se ubacuje kroz lumen igle do dubine od 10-12 cm, nakon čega se igla uklanja, a vodilica se zalijepi i ostaje u veni. Zatim se kateter pomera duž žice vodilice pokretima zavrtnja do prethodno određene dubine. Ako kateter ne prolazi slobodno u venu, njegovo napredovanje se može olakšati okretanjem oko svoje ose (pažljivo). Nakon toga, vodilica se uklanja i u kateter se ubacuje čep kanila.

Tehnika perkutane punkcije i kateterizacije subklavijske vene po principu “kateter kroz kateter”

Punkcija i kateterizacija subklavijske vene može se izvesti ne samo po Seldingerovom principu (“kateter preko vodilice”), već i po principu "kateter kroz kateter" . Ova druga tehnika postala je moguća zahvaljujući novim tehnologijama u medicini. Punkcija subklavijske vene se vrši pomoću posebne plastične kanile (eksternog katetera) postavljene na iglu za kateterizaciju centralnih vena, koja služi kao stajlet za punkciju. U ovoj tehnici izuzetno je važan atraumatski prijelaz od igle do kanile, a kao rezultat toga, niska otpornost na prolazak katetera kroz tkivo, a posebno kroz zid subklavijske vene. Nakon što kanila sa iglom stajleta uđe u venu, špric se vadi iz paviljona igle, drži se kanila (spoljni kateter) i igla se uklanja. Kroz vanjski kateter do potrebne dubine prolazi poseban unutrašnji kateter sa trnom. Debljina unutrašnjeg katetera odgovara promjeru lumena vanjskog katetera. Vanjski kateterski paviljon se pomoću posebne stezaljke povezuje s unutarnjim kateterskim paviljonom. Mandrin se uklanja iz potonjeg. Na paviljonu je postavljen zatvoreni poklopac. Kateter je fiksiran na kožu.

Zahtjevi za njegu katetera

Prije svakog ubrizgavanja ljekovite tvari u kateter, potrebno je štrcaljkom osigurati slobodan protok krvi iz njega. Ako ovo ne uspije i tekućina se slobodno ubrizgava u kateter, to može biti zbog:

Sa kateterom koji izlazi iz vene;

Uz prisustvo visećeg tromba, koji pri pokušaju uzimanja krvi iz katetera djeluje kao ventil (rijetko se opaža);

Sa rezom katetera naslonjen na zid vene.

Nemoguće je provesti infuziju u takav kateter. Prvo ga morate malo zategnuti i ponovo pokušati izvući krv iz njega. Ako to ne uspije, kateter se mora bezuvjetno ukloniti (rizik od paravenoznog umetanja ili tromboembolije). Potrebno je ukloniti kateter iz vene vrlo sporo, stvarajući negativan pritisak u kateteru koristeći špric. Ovom tehnikom ponekad je moguće ukloniti viseći tromb iz vene. U ovoj situaciji, striktno je neprihvatljivo uklanjanje katetera iz vene brzim pokretima, jer to može uzrokovati tromboemboliju.

Kako biste izbjegli trombozu katetera nakon dijagnostičkog uzorkovanja krvi i nakon svake infuzije, trebate ga odmah isprati bilo kojom infuziranom otopinom i obavezno ubrizgati antikoagulans u njega (0,2-0,4 ml). Do stvaranja krvnih ugrušaka može doći kada pacijent jako kašlje zbog refluksa krvi u kateter. Češće se to opaža u pozadini spore infuzije. U takvim slučajevima, heparin se mora dodati u transfuziranu otopinu. Ako je tečnost davana u ograničenim količinama i nije bilo stalne infuzije rastvora, može se koristiti takozvana heparinska brava („heparinski čep”): nakon završetka infuzije, 2000–3000 jedinica (0,2–0,3 ml ) heparina u 2 ml se ubrizgavaju u fiziološki rastvor katetera i zatvaraju posebnim čepom ili čepom. Tako je moguće dugo vremena sačuvati vaskularnu fistulu. Prisutnost katetera u centralnoj veni zahtijeva pažljivu njegu kože na mjestu uboda (svakodnevna obrada mjesta uboda antiseptikom i dnevna promjena aseptičnog zavoja). Trajanje boravka katetera u subklavijskoj veni, prema različitim autorima, kreće se od 5 do 60 dana i treba ga određivati ​​terapijskim indikacijama, a ne preventivnim mjerama (1996).

Moguće komplikacije

1. Povreda subklavijske arterije. To se otkriva pulsirajućim mlazom grimizne krvi koji ulazi u špric. Igla se ukloni i mjesto uboda se pritisne 5-8 minuta. Obično pogrešna punkcija arterije nije naknadno praćena bilo kakvim komplikacijama. Međutim, moguće je formiranje hematoma u prednjem medijastinumu.

2. Punkcija kupole pleure i vrha pluća sa razvojem pneumotoraksa. Bezuslovni znak povrede pluća je pojava potkožnog emfizema. Vjerojatnost komplikacija kod pneumotoraksa je povećana s različitim deformitetima prsnog koša i s otežanim disanjem uz duboko disanje. U tim istim slučajevima, pneumotoraks je najopasniji. U isto vrijeme moguće je oštećenje subklavijske vene s razvojem hemopneumotoraksa. To se obično događa s ponovljenim neuspješnim pokušajima punkcije i grubim manipulacijama. Hemotoraks može biti uzrokovan i perforacijom zida vene i parietalne pleure s vrlo krutim vodičem katetera. Upotreba takvih provodnika treba biti zabranjena. Razvoj hemotoraksa može biti povezan i s oštećenjem subklavijske arterije. U takvim slučajevima hemotoraks može biti značajan. Prilikom punkcije lijeve subklavijske vene u slučaju oštećenja torakalnog limfnog kanala i pleure može se razviti hilotoraks. Potonje se može manifestirati kao obilno vanjsko limfno curenje duž stijenke katetera. Postoji komplikacija hidrotoraksa kao rezultat ugradnje katetera u pleuralnu šupljinu s naknadnom transfuzijom različitih otopina. U ovoj situaciji, nakon kateterizacije subklavijske vene, potrebno je uraditi kontrolni rendgenski snimak grudnog koša kako bi se ove komplikacije isključile. Važno je uzeti u obzir da ako je pluća oštećena iglom, pneumotoraks i emfizem se mogu razviti kako u narednih nekoliko minuta tako i nekoliko sati nakon manipulacije. Stoga je prilikom teške kateterizacije, a još više prilikom slučajne punkcije pluća, potrebno posebno isključiti prisustvo ovih komplikacija ne samo neposredno nakon punkcije, već i u naredna 24 sata (česta auskultacija pluća tokom vremena , rendgenska kontrola itd.).

3. Ako se provodnik i kateter umetnu preduboko, oštećenje zidova desne pretklijetke, kao i trikuspidalne valvule, može rezultirati teškim srčanim poremećajima i stvaranjem zidnih tromba, koji mogu poslužiti kao izvor embolije. Neki autori su uočili sferni tromb koji je ispunio cijelu šupljinu desne komore. Ovo se češće opaža kada se koriste krute polietilenske vodičke žice i kateteri. Njihova primjena treba zabraniti. Preporučljivo je da se pretjerano elastični provodnici podvrgnu dugotrajnom ključanju prije upotrebe: to smanjuje krutost materijala. Ako nije moguće odabrati odgovarajući vodič, a standardni vodič je vrlo krut, neki autori preporučuju izvođenje sljedeće tehnike - distalni kraj polietilenskog vodiča se prvo lagano savija tako da se formira tupi ugao. Takav provodnik je često mnogo lakše umetnuti u lumen vene bez oštećenja njegovih zidova.

4. Embolija sa vodičem i kateterom. Embolija s provodnikom nastaje kao rezultat odsjecanja provodnika rubom vrha igle brzim povlačenjem provodnika duboko umetnutog u iglu prema sebi. Embolija katetera je moguća kada se kateter slučajno prereže i sklizne u venu dok se makazama ili skalpelom seku dugi krajevi konca za fiksiranje ili kada se skida konac koji fiksira kateter. Provodnik se ne može ukloniti sa igle. Ako je potrebno, uklonite iglu zajedno sa žicom vodičem.

5. Vazdušna embolija. U subklavijskoj veni i gornjoj šupljoj veni tlak može normalno biti negativan. Uzroci embolije: 1) usisavanje zraka u venu pri disanju kroz otvorene paviljone igle ili katetera (ova opasnost je najvjerovatnija kod jake kratkoće daha s dubokim udisajima, prilikom punkcije i kateterizacije vene dok pacijent sjedi ili sa podignutim trupom); 2) nepouzdan spoj kateterskog paviljona sa mlaznicom za igle transfuzionih sistema (nema zategnutosti ili neprimetnog odvajanja pri disanju, uz usisavanje vazduha u kateter); 3) slučajno uklanjanje čepa sa katetera pri udisanju. Da bi se spriječila zračna embolija prilikom punkcije, igla mora biti spojena na špric, a ubacivanje katetera u venu, odvajanje šprica od igle i otvaranje kateterskog paviljona treba uraditi tokom apneje (pacijent zadržava dah pri udisanju) ili u Trendelenburgovom položaju. Zatvaranje otvorenog paviljona igle ili katetera prstom sprečava zračnu emboliju. Prilikom vještačke ventilacije prevencija zračne embolije postiže se ventilacijom pluća povećanim volumenima zraka uz stvaranje pozitivnog pritiska na kraju izdisaja. Prilikom sprovođenja infuzije u venski kateter potrebno je stalno pažljivo praćenje nepropusnosti veze između katetera i transfuzijskog sistema.

6. Povreda brahijalnog pleksusa i vratnih organa (retko primećena). Ove ozljede nastaju kada se igla duboko ubode s pogrešnim smjerom ubrizgavanja, te uz veliki broj pokušaja punkcije vene u različitim smjerovima. Ovo je posebno opasno kada se promijeni smjer igle nakon što je duboko ubačena u tkivo. U ovom slučaju, oštar kraj igle povređuje tkiva, slično principu brisača vjetrobranskog stakla automobila. Da bi se otklonila ova komplikacija, nakon neuspješnog pokušaja punkcije vene, igla se mora potpuno ukloniti iz tkiva, ugao njenog umetanja u odnosu na ključnu kost mora se promijeniti za 10-15 stupnjeva, a tek tada se mora izvršiti punkcija. U ovom slučaju, tačka uboda igle se ne mijenja. Ako provodnik ne prođe kroz iglu, potrebno je da koristite štrcaljku kako biste se uvjerili da je igla u veni, i ponovo, lagano povlačeći iglu prema sebi, pokušajte ubaciti provodnik bez sile. Provodnik mora potpuno slobodno proći u venu.

7. Upala mekih tkiva na mjestu punkcije i intrakateterska infekcija su rijetke komplikacije. Potrebno je ukloniti kateter i strože pridržavati se zahtjeva asepse i antisepse prilikom izvođenja punkcije.

8. Flebotromboza i tromboflebitis subklavijske vene. Javlja se izuzetno rijetko, čak i uz dugotrajnu (nekoliko mjeseci) primjenu otopina. Učestalost ovih komplikacija se smanjuje ako se koriste visokokvalitetni netrombogeni kateteri. Redovno ispiranje katetera antikoagulansom smanjuje incidencu flebotromboze, ne samo nakon infuzija, već i tokom dugih intervala između njih. Uz rijetke transfuzije, kateter se lako začepi zgrušanom krvlju. U takvim slučajevima potrebno je odlučiti o preporučljivosti održavanja katetera u subklavijskoj veni. Ako se pojave znaci tromboflebitisa, kateter treba ukloniti i propisati odgovarajuću terapiju.

9. Raspored katetera. Uključuje prolazak provodnika, a zatim katetera iz subklavijske vene u jugularnu venu (unutarnju ili vanjsku). Ako se sumnja na dispoziciju katetera, vrši se rendgenska kontrola.

10. Opstrukcija katetera. To može biti zbog zgrušavanja krvi u kateteru i tromboze. Ako se sumnja na krvni ugrušak, kateter treba ukloniti. Ozbiljna greška je prisiljavanje krvnog ugruška u venu „ispiranjem“ katetera unošenjem tečnosti pod pritiskom u nju ili čišćenjem katetera žicom vodičem. Opstrukcija može biti i zbog činjenice da je kateter savijen ili da je kraj naslonjen na zid vene. U tim slučajevima, mala promjena položaja katetera omogućava vam da vratite njegovu prohodnost. Kateteri ugrađeni u subklavijalnu venu moraju imati poprečni presjek na kraju. Neprihvatljiva je upotreba katetera sa kosim rezovima i sa bočnim rupama na distalnom kraju. U takvim slučajevima nastaje zona lumena katetera bez antikoagulansa, na kojoj se formiraju viseći trombi. Neophodno je striktno pridržavanje pravila za njegu katetera (pogledajte odjeljak “Zahtjevi za njegu katetera”).

11. Paravenozna primjena infuziono-transfuzijskih medija i drugih lijekova. Najopasnije je unošenje iritirajućih tečnosti (kalcijum hlorida, hiperosmolarnih rastvora itd.) u medijastinum. Prevencija se sastoji u obaveznom poštivanju pravila za rad s venskim kateterom.

Značajke punkcije i kateterizacije subklavijske vene kod djece

1. Punkcija i kateterizacija moraju biti izvedene u uslovima savršene anestezije, obezbeđujući odsustvo motoričkih reakcija kod deteta.

2. Prilikom punkcije i kateterizacije subklavijske vene, tijelo djeteta mora biti postavljeno u Trendelenburgov položaj sa visokim jastukom ispod lopatica; glava se naginje unazad i okreće u pravcu suprotnom od probušenog.

3. Promjenu aseptičnog zavoja i tretiranje kože oko mjesta uboda treba raditi svakodnevno i nakon svake procedure.

4. Kod djece mlađe od 1 godine prikladnije je punktirati subklavijalnu venu iz subklavijskog pristupa u nivou srednje trećine ključne kosti (Wilsonova tačka), a kod starije djece - bliže granici između unutrašnjih i srednje trećine ključne kosti (Aubanakova tačka).

5. Igla za punkciju ne bi trebalo da ima prečnik veći od 1-1,5 mm i dužinu veću od 4-7 cm.

6. Punkciju i kateterizaciju treba izvoditi što je moguće atraumatskije. Prilikom punkcije, kako bi se spriječila zračna embolija, na iglu se mora staviti špric s otopinom (0,25% otopina novokaina).

7. Kod novorođenčadi i djece prvih godina života u špricu se često javlja krv pri sporom izvlačenju igle (uz istovremenu aspiraciju), jer igla za ubod, posebno nenaoštrena, zbog elastičnosti djetetovog tkiva, lako probija prednji i zadnji zid vene. U tom slučaju, vrh igle se može pojaviti u lumenu vene tek kada se ukloni.

8. Provodnici za katetere ne bi trebali biti kruti, moraju se vrlo pažljivo ubaciti u venu.

9. Kada se kateter ubaci duboko, može lako ući u desnu stranu srca, unutrašnju jugularnu venu, kako na strani punkcije, tako i na suprotnoj strani. Ako postoji sumnja na pogrešan položaj katetera u veni, potrebno je izvršiti rendgensku kontrolu (u kateter se ubrizgava 2-3 ml radioprovidne supstance i snima se u anteroposteriornoj projekciji). Sljedeća dubina umetanja katetera preporučuje se kao optimalna:

Prijevremeno rođena djeca – 1,5-2,0 cm;

Donošena novorođenčad – 2,0-2,5 cm;

Dojenčad – 2,0-3,0 cm;

Djeca od 1-7 godina – 2,5-4,0 cm;

Djeca od 7-14 godina – 3,5-6,0 cm.

Značajke punkcije i kateterizacije subklavijske vene

kod starijih osoba

Kod starijih osoba, nakon punkcije subklavijske vene i prolaska kroz nju provodnika, uvođenje katetera kroz nju često nailazi na značajne poteškoće. To je zbog starosnih promjena u tkivu: niske elastičnosti, smanjenog turgora kože i opuštanja dubljih tkiva. Istovremeno, vjerovatnoća uspjeha umetanja katetera se povećava kada jeste vlaženje(fiziološka otopina, otopina novokaina), zbog čega se smanjuje trenje katetera. Neki autori preporučuju rezanje distalnog kraja katetera pod oštrim uglom kako bi se eliminisao otpor.

Pogovor

Primum non nocere.

Perkutana punkcija i kateterizacija subklavijske vene je efikasna, ali ne i bezbedna manipulacija, te se stoga može dozvoliti samo posebno obučenom lekaru sa određenim praktičnim veštinama. Osim toga, potrebno je upoznati medicinsko osoblje s pravilima za korištenje katetera u subklavijskoj veni i brigu o njima.

Ponekad, kada su ispunjeni svi uslovi za punkciju i kateterizaciju subklavijske vene, može doći do ponovljenih neuspješnih pokušaja kateterizacije žile. U ovom slučaju, vrlo je korisno "promijeniti ruke" - zamolite drugog liječnika da izvrši ovu manipulaciju. To ni na koji način neće diskreditirati doktora koji je neuspješno izvršio punkciju, već će ga, naprotiv, uzdignuti u očima njegovih kolega, jer pretjerana upornost i "tvrdoglavost" u ovom pitanju mogu nanijeti značajnu štetu pacijentu.

Književnost

1. Brown osnove hirurške tehnologije. – Rostov na Donu: izdavačka kuća “Feniks”, 1999. – 544 str.

2. , Sinelnikov ljudska anatomija. T. IV. Doktrina o posudama. – M.-L.: “Medgiz”, 1948. – 381 str.

3. , Toporov - hirurško obrazloženje taktike u terminalnim stanjima. – M.: Medicina, 1982. – 72 str.

4. Eliseev za pružanje hitne pomoći i hitne pomoći. – Rostov na Donu: Izdavačka kuća Rostovskog univerziteta, 1994. – 669 str.

5. , Suhorukov operacije. – M.: Medicina, 1985. – 160 str.

6. Topografska anatomija Lubotskog. - M.: Medgiz, 1953. – 648 str.

7. Matjušin o operativnoj hirurgiji. – Gorki: knjiga Volgovjata. izdavačka kuća, 1982. – 256 str.

8. Rodionov - metabolizam elektrolita, oblici poremećaja, dijagnoza, principi korekcije. Punkcija i kateterizacija subklavijske vene / Uputstva za podređene i stažiste. – Voronjež, 1996. – 25 str.

9. , NSU. Shang. Perkutana centralna venska kateterizacija. – M.: Medicina, 1986. – 160 str.

10. Anatomija Serebrova. – Tomsk: Izdavačka kuća Tomskog univerziteta, 1961. – 448 str.

11., Epstein i venska kateterizacija / Priručnik za liječnike. – Sankt Peterburg: Medicinska izdavačka kuća Sankt Peterburga, 2001. – 55 str.

12. Moderna infuziona terapija. Parenteralna ishrana. – M.: Medicina, 1982. – 496 str.

13. , Nevolin-Lopatin punkcija i dugotrajna kateterizacija subklavijske vene u djece / Pedijatrija. – 1976. – br. 12. – Str. 51-56.

14. et al. Komplikacije kateterizacije centralne vene. Načini smanjenja rizika / Bilten intenzivne njege. – 1999. – br. 2. – Str. 38-44.

Istorijska pozadina…………………………………………………………………………….4

Klinička anatomija subklavijske vene……………………………………4

Topografsko-anatomsko i fiziološko opravdanje

odabir subklavijske vene za kateterizaciju………………………………………..8

Indikacije za kateterizaciju subklavijske vene………………………………9

Kontraindikacije za kateterizaciju subklavijske vene……………………10

Osnovna oprema i organizacija punkcije

i kateterizacija subklavijske vene …………………………………………10

Ublažavanje bolova……………………………………………………………………….…12

Odabir pristupa……………………………………………………………………………………………..12

Tehnika perkutane punkcije i subklavijske kateterizacije

vene pomoću Seldingerove metode iz subklavijskog pristupa…………………16

Tehnika perkutane punkcije i subklavijske kateterizacije

vene primjenom Seldingerove metode iz supraklavikularnog pristupa………….19

Tehnika perkutane punkcije i subklavijske kateterizacije

vene po principu “kateter kroz kateter”…………………………………..20

Zahtjevi za njegu katetera………………………………………………………..20

Moguće komplikacije………………………………………………………….21

Značajke punkcije i kateterizacije subklavijske vene

kod djece………………………………………………………………….……….…..26

Značajke punkcije i kateterizacije subklavijske vene

kod starijih osoba…………………………………………………………27

Pogovor…………………………………………………………………….…………28

Književnost…………………………………………………………………………….29

Hirurg mora raditi svojim umom prije svoje naoružane ruke (lat.)

Prije svega – ne škodi! (lat.)

Venski kateteri se široko koriste u medicini za davanje lijekova, ali i za prikupljanje krvi. Ovaj medicinski instrument, koji isporučuje tekućine direktno u krvotok, izbjegava višestruke ubode vena ako je potrebno dugotrajno liječenje. Zahvaljujući njemu moguće je izbjeći ozljede krvnih žila, a samim tim i upalne procese i stvaranje tromba.

Šta je venski kateter

Instrument je tanka šuplja cijev (kanila) opremljena trokarom (tvrdom iglom sa oštrim krajem) kako bi se olakšalo umetanje u posudu. Nakon primjene ostaje samo kanila kroz koju ljekovita otopina ulazi u krvotok, a trokar se uklanja.

Prije postavljanja dijagnoze, liječnik provodi pregled pacijenta, koji uključuje:

• Ultrazvuk vena.
• Rendgen grudnog koša.
• Kontrastna flebografija.

Koliko dugo traje instalacija? Procedura u prosjeku traje oko 40 minuta. Prilikom umetanja tunelskog katetera može biti potrebna anestezija na mjestu umetanja.

Za rehabilitaciju pacijenta nakon ugradnje instrumenta potrebno je oko sat vremena, a šavovi se skidaju nakon sedam dana.

Indikacije

Venski kateter je neophodan ako je potrebna dugotrajna intravenska primjena lijekova. Koristi se za kemoterapiju oboljelih od raka, za hemodijalizu kod osoba sa zatajenjem bubrega, te u slučaju dugotrajnog liječenja antibioticima.

Klasifikacija

Intravenski kateteri se klasifikuju prema mnogim kriterijumima.

Po namjeni

Postoje dva tipa: centralna venska (CVC) i periferna venska (PVC).

CVC su dizajnirani za kateterizaciju velikih vena, kao što su subklavijske, unutrašnje jugularne i femoralne. Pomoću ovog instrumenta daju se lijekovi i hranjive tvari i vadi krv.

PVC se ugrađuje u periferne posude. U pravilu, to su vene ekstremiteta.

Udobni leptir kateteri za periferne vene opremljeni su mekanim plastičnim krilima kojima se pričvršćuju na kožu

"Leptir" se koristi za kratkotrajne infuzije (do 1 sat), jer je igla stalno u posudi i može oštetiti venu ako se duže drži. Obično se koriste u pedijatriji i ambulantnoj praksi za punkciju malih vena.

Po veličini

Veličina venskih katetera se mjeri u hodu i označava slovom G. Što je instrument tanji, to je veća vrijednost hoda. Svaka veličina ima svoju boju, istu za sve proizvođače. Veličina se bira ovisno o primjeni.

Veličina	Boja	Područje primjene
14G	Narandžasta	Brza infuzija velikih količina krvnih produkata ili tečnosti
16G	Siva
17G	Bijelo	Transfuzija velikih količina krvi ili tečnosti
18G	Zeleno	Rutinska transfuzija crvenih krvnih zrnaca
20G	Pink	Dugi kursevi intravenske terapije (dva do tri litra dnevno)
22G	Plava	Dugi kursevi intravenske terapije, onkologija, pedijatrija
24G	Žuta
26G	Violet	Sklerotične vene, pedijatrija, onkologija

Po modelu

Postoje portni i neportirani kateteri. Portirani se razlikuju od neportiranih po tome što su opremljeni dodatnim priključkom za dovod tekućine.

Po dizajnu

Jednokanalni kateteri imaju jedan kanal i završavaju se u jednoj ili više rupa. Koriste se za periodično i kontinuirano davanje medicinskih rastvora. Koriste se i za hitnu pomoć i za dugotrajnu terapiju.

Višekanalni kateteri imaju od 2 do 4 kanala. Koristi se za istovremenu infuziju nekompatibilnih lijekova, prikupljanje i transfuziju krvi, hemodinamsko praćenje i vizualizaciju strukture krvnih žila i srca. Često se koriste za kemoterapiju i dugotrajnu primjenu antibakterijskih lijekova.

Po materijalu

Materijal	pros	Minusi
Teflon	Klizava površina Krutost	Česti slučajevi krvnih ugrušaka
Polietilen	Visoka propusnost za kisik i ugljični dioksid Visoka čvrstoća Ne vlaži se lipidima i mastima Prilično otporan na hemikalije	Stabilna promjena oblika na krivinama
Silikon	Tromborezistencija Biokompatibilnost Fleksibilnost i mekoća Klizava površina Hemijska otpornost Nekvašenje	Promjena oblika i mogućnost pucanja kada se pritisak poveća Teško prodire ispod kože Mogućnost zaplitanja unutar plovila
Elastomerni hidrogel		Nepredvidivo kada je u kontaktu sa tečnostima (promene veličine i tvrdoće)
Poliuretan	Biokompatibilnost Tromborezistencija Otpornost na habanje Krutost Hemijska otpornost Vratite se na prethodni oblik nakon pregiba Lako ubrizgavanje pod kožu Tvrd na sobnoj temperaturi, mekan na tjelesnoj temperaturi
PVC (polivinil hlorid)	Otporan na habanje Tvrd na sobnoj temperaturi, mekan na tjelesnoj temperaturi	Česte tromboze Plastifikator može iscuriti u krv Visoka apsorpcija nekih lijekova

Ovo je duga cijev koja je umetnuta u veliku posudu za transport lijekova i hranjivih tvari. Postoje tri pristupne tačke za njegovu ugradnju: unutrašnja jugularna, subklavijska i femoralna vena. Prva opcija se najčešće koristi.

Kod ugradnje katetera u unutrašnju jugularnu venu manje je komplikacija, pneumotoraks se rjeđe javlja, a krvarenje je lakše zaustaviti ako se pojavi.

Kod subklavijskog pristupa postoji visok rizik od pneumotoraksa i oštećenja arterija.

Prilikom pristupa kroz femoralnu venu nakon kateterizacije, pacijent će ostati nepomičan, osim toga postoji opasnost od infekcije katetera. Prednosti uključuju lak ulazak u veliku venu, što je važno u slučaju hitne pomoći, kao i mogućnost ugradnje privremenog pejsmejkera

Vrste

Postoji nekoliko vrsta centralnih katetera:

• Periferna centralna. Prolazi kroz venu u gornjem ekstremitetu dok ne dođe do velike vene blizu srca.
• Tunel. Ubrizgava se u veliku jugularnu venu, kroz koju se krv vraća u srce, a uklanja se na udaljenosti od 12 cm od mjesta uboda kroz kožu.
• Ne-tunelski. Ugrađuje se u veliku venu donjeg ekstremiteta ili vrata.
• Port kateter. Umeće se u venu na vratu ili ramenu. Titanijumski priključak je ugrađen ispod kože. Opremljen je membranom koja je probušena specijalnom iglom kroz koju se tečnosti mogu ubrizgavati nedelju dana.

Indikacije za upotrebu

Centralni venski kateter se ugrađuje u sljedećim slučajevima:

• Uvesti ishranu ako je njen ulazak kroz gastrointestinalni trakt nemoguć.
• Tokom ponašanja hemoterapije.
• Za brzo davanje velikih količina rastvora.
• Uz produženu primjenu tekućine ili lijekova.
• Tokom hemodijalize.
• U slučaju nepristupačnosti vena na rukama.
• Prilikom davanja supstanci koje iritiraju periferne vene.
• Tokom transfuzije krvi.
• Uz periodično uzimanje uzoraka krvi.

Kontraindikacije

Postoji nekoliko kontraindikacija za centralnu vensku kateterizaciju, koje su relativne, stoga će se prema vitalnim indikacijama u svakom slučaju ugraditi CVC.

Glavne kontraindikacije uključuju:

• Upalni procesi na mjestu ubrizgavanja.
• Poremećaj zgrušavanja krvi.
• Bilateralni pneumotoraks.
• Povrede ključne kosti.

Procedura uvođenja

Centralni kateter postavlja vaskularni hirurg ili interventni radiolog. Medicinska sestra priprema radno mjesto i pacijenta, pomaže doktoru da obuče sterilnu odjeću. Da biste spriječili komplikacije, važna je ne samo instalacija, već i njega.

Nakon ugradnje, može ostati u veni nekoliko sedmica ili čak mjeseci.

Prije instalacije potrebne su sljedeće pripreme:

• saznati da li je pacijent alergičan na lijekove;
• provesti test zgrušavanja krvi;
• prestati uzimati određene lijekove tjedan dana prije kateterizacije;
• uzimati lijekove za razrjeđivanje krvi;
• saznajte da li ste trudni.

Zahvat se izvodi u bolnici ili ambulantno prema sljedećem redoslijedu:

1. Dezinfekcija ruku.
2. Odabir mjesta kateterizacije i dezinfekcija kože.
3. Određivanje lokacije vene na osnovu anatomskih karakteristika ili pomoću ultrazvučne opreme.
4. Davanje lokalne anestezije i izrada rezova.
5. Smanjite kateter na potrebnu dužinu i isperite ga fiziološkom otopinom.
6. Vodite kateter u venu pomoću žice vodiča, koja se zatim uklanja.
7. Fiksiranje instrumenta na kožu ljepljivim flasterom i postavljanje kapice na njegov kraj.
8. Stavite zavoj na kateter i označite datum umetanja.
9. Kada se umetne port kateter, stvara se šupljina ispod kože kako bi se ona prilagodila, a rez se šije upijajućim koncem.
10. Provjerite mjesto ubrizgavanja (ako boli, ima li krvarenja ili curenja tekućine).

Care

Pravilna nega centralnog venskog katetera je veoma važna za prevenciju gnojnih infekcija:

• Najmanje jednom u tri dana potrebno je očistiti otvor za uvođenje katetera i promijeniti zavoj.
• Spoj kapaljke sa kateterom treba umotati u sterilnu salvetu.
• Nakon ubrizgavanja rastvora, omotajte slobodni kraj katetera sterilnim materijalom.
• Izbjegavajte dodirivanje infuzijskog sistema.
• Dnevno mijenjajte infuzijske sisteme.
• Nemojte savijati kateter.

Odmah nakon zahvata radi se rendgenski snimak kako bi se osiguralo pravilno postavljanje katetera. Na mjestu uboda treba provjeriti krvarenje, a port kateter treba oprati. Temeljito operite ruke prije dodirivanja katetera i prije promjene zavoja. Pacijent se prati radi infekcije, koju karakteriziraju simptomi kao što su zimica, otok, induracija, crvenilo mjesta umetanja katetera i iscjedak tekućine.

• Mjesto uboda održavajte suvim, čistim i zavijenim.
• Ne dirajte kateter neopranim i nedezinficiranim rukama.
• Nemojte plivati ​​niti se tuširati sa ugrađenim instrumentom.
• Ne dozvoli nikome da ga dira.
• Nemojte se baviti aktivnostima koje mogu oslabiti kateter.
• Svakodnevno provjeravajte mjesto uboda na znakove infekcije.
• Isperite kateter fiziološkom otopinom.

Komplikacije nakon instalacije CVC-a

Kateterizacija centralne vene može dovesti do komplikacija, uključujući:

• Punkcija pluća sa akumulacijom vazduha u pleuralnoj šupljini.
• Nakupljanje krvi u pleuralnoj šupljini.
• Punkcija arterije (vertebralne, karotidne, subklavijske).
• Plućne embolije.
• Nepravilno postavljanje katetera.
• Punkcija limfnih sudova.
• Infekcija katetera, sepsa.
• Poremećaj srčanog ritma prilikom pomicanja katetera.
• Tromboza.
• Oštećenje nerava.

Periferni kateter

Periferni venski kateter se postavlja za sljedeće indikacije:

• Nemogućnost oralnog uzimanja tečnosti.
• Transfuzija krvi i njenih komponenti.
• Parenteralna ishrana (davanje nutrijenata).
• Potreba za čestim davanjem lijekova u venu.
• Anestezija tokom operacije.

PVK se ne može koristiti ako je potrebno davati rastvore koji iritiraju unutrašnju površinu krvnih sudova, potrebna je velika brzina infuzije, kao i kod transfuzije velikih količina krvi

Kako odabrati vene

Periferni venski kateter se može ugraditi samo u periferne sudove, a ne može se ugraditi u centralne. Obično se postavlja na stražnjoj strani šake i na unutrašnjoj strani podlaktice. Pravila za odabir plovila:

• Dobro vidljive vene.
• Posude koje nisu na dominantnoj strani, na primjer, za dešnjake treba izabrati na lijevoj strani).
• Sa druge strane hirurškog mesta.
• Ako postoji ravan dio posude koji odgovara dužini kanile.
• Posude velikog prečnika.

PVC se ne sme stavljati u sledeće posude:

• U venama nogu (visok rizik od stvaranja tromba zbog male brzine protoka krvi).
• Na pregibima ruku, blizu zglobova.
• U veni koja se nalazi blizu arterije.
• U srednjoj lakatnoj kosti.
• U slabo vidljivim venama safene.
• Kod oslabljenog sklerotisa.
• U duboko ležećim.
• Na zaraženim područjima kože.

Kako staviti

Postavljanje perifernog venskog katetera može obaviti obučena medicinska sestra. Postoje dva načina da ga uhvatite u ruci: uzdužni i poprečni hvat. Češće se koristi prva opcija, koja vam omogućuje sigurnije fiksiranje igle u odnosu na cijev katetera i sprječavanje ulaska u kanilu. Drugu opciju obično preferiraju medicinske sestre koje su navikle da vrše punkcije vena iglom.

Algoritam za postavljanje perifernog venskog katetera:

1. Mjesto uboda se tretira alkoholom ili mješavinom alkohola i hlorheksidina.
2. Stavlja se podvez, nakon što se vena napuni krvlju, koža je zategnuta i kanila se postavlja pod blagim uglom.
3. Radi se venepunkcija (ako se krv pojavi u komori za snimanje, to znači da je igla u veni).
4. Kada se krv pojavi u komori za snimanje, igla prestaje napredovati i sada se mora ukloniti.
5. Ako se nakon vađenja igle vena izgubi, ponovno uvođenje igle u kateter je neprihvatljivo; potrebno je potpuno izvući kateter, spojiti ga na iglu i ponovo umetnuti.
6. Nakon što je igla uklonjena i kateter je u veni, potrebno je staviti čep na slobodni kraj katetera, pričvrstiti ga na kožu posebnim zavojem ili ljepljivom trakom i isprati kateter kroz dodatni priključak ako je portiran i priključeni sistem ako nije portiran. Ispiranje je neophodno nakon svake infuzije tečnosti.

Briga za periferni venski kateter slijedi približno ista pravila kao i za centralni. Važno je održavati asepsu, nositi rukavice, izbjegavati dodirivanje katetera, češće mijenjati čepove i prati instrument nakon svake infuzije. Potrebno je pratiti zavoj, mijenjati ga svaka tri dana i ne koristiti makaze prilikom mijenjanja gipsanog zavoja. Mjesto uboda treba pažljivo pratiti.

Iako se kateterizacija perifernih vena smatra manje opasnom od centralnih vena, ako se ne poštuju pravila ugradnje i njege, moguće su neugodne posljedice

Komplikacije

Danas se posljedice nakon katetera sve manje javljaju zahvaljujući poboljšanim modelima instrumenata i sigurnim i niskotraumatskim metodama njihove ugradnje.

Komplikacije koje se mogu pojaviti uključuju sljedeće:

• modrice, otok, krvarenje na mjestu umetanja;
• infekcija u području gdje je kateter instaliran;
• upala zidova vena (flebitis);
• stvaranje krvnog ugruška u sudu.

Zaključak

Intravenska kateterizacija može dovesti do različitih komplikacija, kao što su flebitis, hematom, infiltracija i druge, stoga treba strogo poštovati tehniku ​​ugradnje, sanitarne standarde i pravila za njegu instrumenta.

20764 0

At subklavijski pristup Može se koristiti nekoliko tačaka u subklavijskoj regiji: Aubaniak, Wilson i Giles tačke. Aubaniakova tačka se nalazi 1 cm ispod ključne kosti duž linije koja razdvaja unutrašnju i srednju trećinu ključne kosti; Wilsonova tačka 1 cm ispod ključne kosti duž srednjeklavikularne linije; Gilesova tačka je 1 cm ispod ključne kosti i 2 cm prema van od grudne kosti. Kod odraslih se za punkciju najčešće koristi Aubaniak tačka.

Igla je usmjerena na gornju ivicu sternoklavikularnog zgloba tako da je injekcija između igle i ključne kosti 45°, a u ravninu grudnog koša - 25°. Neprestano povlačeći prema gore klip šprica napunjenog novokainom ili fiziološkom otopinom, polako napredujte iglu u odabranom smjeru (bez mijenjanja!). Pojava krvi u špricu ukazuje da je vrh igle ušao u lumen žile. Ako se krv ne pojavi u špricu, ali je igla dovoljno duboko ušla u tkivo, morate je početi polako povlačiti u suprotnom smjeru (prema sebi), nastavljajući stvarati vakuum u špricu.

Dešava se da igla prođe oba zida i krv uđe u lumen igle tek kada se izvuče u suprotnom smjeru. Nakon toga, špric se odvaja i provodnik se ubacuje kroz lumen igle. Ako provodnik ne prolazi, preporučljivo je rotirati iglu oko svoje ose. Po našem mišljenju, promjena položaja igle u veni, kako je preporučio V.D. Malyshev (1985), je neprihvatljiva, jer nosi opasnost od rupture vene. Ne smije se dozvoliti prisilno pomicanje provodnika i njegovo obrnuto uklanjanje. Potonje je povezano s opasnošću od odsijecanja vodiča i njegovog ulaska u posudu. Nakon uklanjanja igle duž žice vodilice, polietilenski kateter se ubacuje na željenu dubinu laganim rotacijskim pokretima. Pričvršćivanjem šprica na kateter odredite ispravan položaj: krv treba slobodno teći u špric. Kateter se puni otopinom heparina - 1000 U na 5 ml izotonične otopine NaCl.

Kanila katetera je zatvorena čepom, koji je prekriven sterilnom salvetom. Neki doktori pričvršćuju kateter za kožu šavom. Mjesto uboda treba tretirati briljantnom zelenom ili još bolje prekriti Lifusol aerosolom.Kateter se fiksira na kožu baktericidnim ljepljivim flasterom.

At supraklavikularni pristup tačka ubrizgavanja se nalazi u uglu koji formiraju lateralna noga sternokleidomastoidnog mišića i ključna kosti. Igla je usmjerena na donji rub sternoklavikularnog zgloba, njen nagib u odnosu na kožu je 15°. Preostale manipulacije se izvode istim redoslijedom kao i kod subklavijskog pristupa.

Unutrašnja jugularna vena punkcija samo na desnoj strani, jer punkcija lijeve jugularne vene nosi rizik od oštećenja torakalnog limfnog kanala. Pacijent se postavlja na isti način kao za punkciju subklavijske vene. Igla se ubacuje između nogu sternokleidomastoidnog mišića 1-1,5 cm iznad sternoklavikularnog zgloba. Igla treba da pravi ugao sa sagitalnom ravninom od 60°, a sa površinom kože - 30-45°.

Kateterizacija vanjske jugularne vene proizveden nakon njegove hirurške izolacije.

Za infuzionu terapiju koriste se sistemi za jednokratnu upotrebu, kod kojih je veličina mlaznice dizajnirana tako da zapremina kapi iznosi 0,05 ml. Stoga će 1 ml sadržavati 20 kapi. Da bi se odredila brzina davanja rastvora u kapima u minuti, potrebno je zapreminu planirane infuzije podeliti sa trostrukim vremenom za koje se očekuje da se infuzija odvija.

METODOLOŠKA PREPORUKA ZA KATETERIZACIJU VENE SUBCLAVIA I NJEGA KATETERA

OPĆE BOLNICE ZA OBUKU MEDICINSKOG OSOBLJA ZA KATERIZACIJU CENTRALNIH VENA, NJEGU KATETERA I PREVENCIJU KOMPLIKACIJA.

1. Odrediti krug medicinskog osoblja i mjesto za obavljanje punkcijske kateterizacije centralnih vena i njegu katetera.

2. U odeljenjima anesteziologije i intenzivne nege održati konferencije o punkcijskoj kateterizaciji centralnih vena sa diskusijom o mogućim greškama i njihovoj prevenciji.

3. Sprovesti instrukciju sa bolničkim lekarima radi utvrđivanja indikacija za punkcijsku kateterizaciju centralnih vena, brigu o kateterima i prevenciju komplikacija.

4. Provesti instrukcije sa medicinskim sestrama u manipulacionim salama o zbrinjavanju katetera koji se nalaze u centralnim venama, korišćenjem ovog sistema i sprečavanju mogućih komplikacija

5. Ove događaje treba ponavljati svake godine uz raspravu o novim dostignućima u oblasti kateterizacije centralnih vena.

ANATOMIJA, INDIKACIJE, TEHNIKE, KOMPLIKACIJE KATETERIZACIJE SUBKLAVIČNE VENE.

CATETER CARE.

Rezultat liječenja teških bolesnika, intenzivne njege u hitnim situacijama ne zavisi samo od kvaliteta i količine lijekova, već i od mjesta i brzine primjene, mogućnosti određivanja centralnog venskog tlaka, mogućnosti ponovljenih vađenja krvi, i druge studije. Tome doprinosi kateterizacija centralnih vena, koja se u iskusnim rukama specijalista, uz sve mjere opreza, obično uspješno završi, što se ne može reći da li medicinsko osoblje liječi indikacije za kateterizaciju, sam zahvat i upotrebu aparata. sistem infuzije bez dovoljno opreza, praveći greške koje dovode do određenih komplikacija.

Najčešće korištena kateterizacija u posljednje tri decenije je kateterizacija subklavijske vene (SVC), čiju je metodu 1952. opisao Abaniak. Ova velika vena je usko spojena sa okolnim tkivima. Nastavak je aksilarne vene i dužine je 2-3 cm, lumen u ležećem položaju i bez deficita volumena cirkulirajuće krvi je 9 mm kod muškaraca, 8 mm kod žena, ciklički se mijenja u vezi sa disanjem i može potpuno nestati pri udisanju. Položaj venskog ugla N. I. Pirogova, presek subklavijske vene sa donjim rubom klavikule, ugao između subklavijske vene (SV) i klavikule, odnos vene i arterije, broj i lokalizacija vena ventili imaju varijacije, što može uzrokovati poteškoće i kvarove kod standardne CPV tehnike (13 - 15%).

Subklavijska vena počinje od donje granice 1. rebra, obilazi je odozgo, odstupa prema unutra, naniže i blago prema naprijed na mjestu pričvršćivanja za 1. rebro prednjeg skalenskog mišića i ulazi u grudnu šupljinu. Iza sternoklavikularnog zgloba spajaju se s unutrašnjom jugularnom venom i formiraju brahiocefaličnu venu, koja u medijastinumu sa istom lijevom stranom tvori gornju šuplju venu. Ispred PV-a je ključna kost. Najviša tačka PV je anatomski određena na nivou sredine klavikule na njenoj gornjoj granici.

Lateralno od sredine klavikule, vena se nalazi anteriorno i inferiorno u odnosu na subklavijsku arteriju. Medijalno iza vene nalaze se snopovi prednjeg skalenskog mišića, subklavijska arterija i zatim kupola pleure, koja se uzdiže iznad sternualnog kraja klavikule. PV prolazi ispred freničnog živca. Na lijevoj strani, torakalni limfni kanal se uliva u brahiocefaličnu venu.

Fig.1

Pristup PV-u može biti subklavijski ili supraklavikularni. Prvi je najčešći (vjerovatno zbog ranije implementacije). Postoji mnogo tačaka za punkciju i kateterizaciju subklavijske vene, neke od njih (navedene od strane autora) se ogledaju u Fig.2

Fig.2

Široko se koristi tačka Abaniak, koja se nalazi 1 cm ispod ključne kosti duž linije koja dijeli unutrašnju i srednju trećinu ključne kosti (u subklavijskoj jami). Iz vlastitog iskustva, poenta se može naći (ovo je posebno važno kod gojaznih pacijenata) ako se drugi prst lijeve ruke (sa CPV-om lijevo) stavi u jugularni zarez sternuma, a prvi i treći prst klizite duž donjeg i gornjeg ruba ključne kosti sve dok prvi prst ne udari u subklavijalnu jamu. Iglu za punkciju PV treba usmjeriti pod uglom od 45 u odnosu na klavikulu u projekciju sternoklavikularnog zgloba između ključne kosti i 1. rebra (duž linije koja spaja prvi i drugi prst); ne smije se bušiti dublje .

Fig.3

Wilsonova tačka se nalazi ispod ključne kosti duž srednjeklavikularne linije. Smjer PV punkcije je između ključne kosti i 1. rebra u projekciji jugularnog zareza. Gilesova tačka je određena 2 cm prema van od grudne kosti i 1 cm ispod ključne kosti. Put igle treba da bude iza ključne kosti u projekciji gornjeg ruba sternoklavikularnog zgloba.

Kod supraklavikularnog pristupa, Ioffeova tačka se određuje u kutu koji čine vanjski rub lateralne glave sternokleidomastoidnog mišića i gornji rub klavikule. Igla se postavlja pod uglom od 45° prema sagitalnoj ravni i 15° prema frontalnoj ravni do dubine od obično 1 - 1,5 cm.

Detaljno proučavanje anatomije PV-a, tačaka za punkciju, orijentira i smjera kretanja igle može značajno smanjiti tehničke greške i komplikacije.

INDIKACIJE za kateterizaciju mogu uključivati:

Nedostupnost perifernih vena za infuzijsku terapiju;

Duge operacije s velikim gubitkom krvi;

Potreba za dugotrajnom i intenzivnom terapijom;

Potreba za parenteralnom prehranom, uključujući transfuziju koncentriranih, hipertoničnih otopina;

Potreba za dijagnostičkim i kontrolnim studijama (mjerenje centralnog venskog tlaka u šupljinama srca, rendgenske kontrastne studije, višestruki uzorci krvi, itd.).

KONTRAINDIKACIJE za PV kateterizaciju su:

Sindrom gornje šuplje vene:

Paget-Schroeterov sindrom;

Oštri poremećaji sistema zgrušavanja krvi prema hipokoagulaciji;

Lokalni upalni procesi na mjestima kateterizacije vena;

Teška respiratorna insuficijencija s plućnim emfizemom;

Bilateralni pneumotoraks;

Povreda u predelu ključne kosti.

U slučaju neuspješnog CPV-a ili njegove nemogućnosti, za kateterizaciju se koriste unutrašnje i vanjske jugularne ili femoralne vene.

Za CPV trebate

droge:

Rastvor novokaina 0,25% - 100 ml;

Otopina heparina (5000 jedinica u 1 ml) - 5 ml;

2% rastvor joda;

70° alkohol;

Antiseptik za liječenje ruku liječnika koji izvodi operaciju;

sterilni instrumenti:

Špicasti skalpel;

Špric 10 ml;

Igle za injekcije (supkutane, intravenske) - 4 komada;

Igla za punkciju kateterizacije vena;

Hirurška igla;

Držač igle;

Škare;

Hirurške stezaljke i pincete, po 2 komada;

Intravenski kateter sa kanilom, čepom i žicom vodičem koji odgovara debljini prečnika unutrašnjeg lumena katetera i dvostrukoj njegovoj dužini;

Kontejner za anestetik,

Biks sa čaršavom, pelenom, maskom od gaze, hirurškim rukavicama, zavojima (loptice, salvete).

Tehnika kateterizacije

Prostorija u kojoj se radi CPV mora biti u sterilnoj operacionoj sali: svlačionici, jedinici intenzivne nege ili operacionoj sali.

U pripremi za CPV, pacijent se stavlja na operacijski sto sa spuštenom glavom za 15° kako bi se spriječila zračna embolija.

Glava je okrenuta u smjeru suprotnom od one koja se buši, ruke su ispružene uz tijelo. U sterilnim uslovima, sto je pokriveno gore navedenim instrumentima. Doktor pere ruke kao prije normalne operacije i stavlja rukavice. Hirurško polje se dva puta tretira sa 2% rastvorom joda, prekriva se sterilnom pelenom i ponovo tretira 70° alkoholom. Primjenjuje se lokalna anestezija (za pacijente u nesvjesnom i poremećenom stanju, CPV se radi pod anestezijom). Pomoću igle za kateterizaciju sa štrcaljkom koji sadrži novokain (potrebno je da se slobodno odvajaju) vrši se punkcija kože iz odabrane točke u projekciji PV. Na ovom mjestu prvo možete napraviti rez na koži skalpelom. Igla se prvo ispere novokainom, tkivo se dodatno anestezira, zatim se povlačenjem klipa stvara vakuum.

Ulazak u PV može se definirati kao neuspjeh praćen pojavom krvi u špricu. Igla se mora pomicati samo u jednom odabranom smjeru i njene promjene su moguće samo kada se kraj igle unese u potkožni prostor. Ponekad, posebno kod gojaznih pacijenata, teško je ući u subklavijski prostor izvan ključne kosti, zbog čega se, iz vlastitog iskustva, igla blago savija prije punkcije na udaljenosti od 3 - 5 cm od vrha. U tom slučaju morate čvršće držati iglu uz paviljon kako se ne bi okrenula i izazvala komplikacije. Nakon ulaska u PV, igla se ubacuje još dublje u venu za 2 - 3 mm pod kontrolom krvotoka. Zatim se štrcaljka uklanja, ulaz u iglu se zatvara prstom. Provodnik se ubacuje kroz iglu na udaljenosti od 15 cm, a iz vlastitog iskustva treba malo olabaviti njegovu fiksaciju. Igla se, uz mjere opreza da se ne izvuče provodnik, izvadi i duž nje se rotacijskim pokretom provuče kateter do dubine od 6 cm (kraj treba da bude u gornjoj šupljoj veni, gdje ima dobre krvi protoka i dolazi do manje tromboze). Ako je kateter teško proći kroz tkivo, potrebno je kateter rastopiti u plamenu po prečniku provodnika ili koristiti bougie, možete koristiti metalni provodnik sa fleksibilnim i zaobljenim krajem. Nakon uklanjanja vodiča, lokacija katetera u veni se prati protokom krvi u špricu. Zatim se kateter ispere i infuzijski sistem se poveže, ili zatvori gumenim sterilnim čepom bez defekata kako bi se stvorila „heparinska brava“ (10 ml rastvora heparina se ubrizgava kroz čep, koji se priprema brzinom od 1 jedinice heparin u 1 ml fiziološkog rastvora natrijum hlorida). Kateter se šije za kožu svilenim ligaturama pomoću duplih čvorova: prvi niz čvorova se veže na koži, drugi se ovdje fiksira za kateter, treći je na kanilu nakon šivanja ušiju. Za vrlo duge infuzije moguće je provući kateter kroz potkožni tunel do aksilarnog područja uz njegovu daljnju fiksaciju na kožu. Poželjno je probušiti PV na desnoj strani kako bi se izbjeglo moguće oštećenje torakalnog kanala koji se nalazi na lijevoj strani.

Komplikacije sa CPV

Nepravilan položaj žice vodiča i katetera.

To dovodi do:
- poremećaji srčanog ritma;
- perforacija zida vene, srca;
- migracija kroz vene;
- paravazalno davanje tečnosti (hidrotoraks, infuzija u vlakno);
- uvrtanje katetera i stvaranje čvora na njemu.

U tim slučajevima potrebna je korekcija položaja katetera, pomoć konsultanata i eventualno njegovo uklanjanje kako bi se izbjeglo pogoršanje stanja pacijenta.

Punkcija subklavijske arterije obično ne dovodi do ozbiljnih posljedica ako se na vrijeme otkrije pulsirajućom jarko crvenom krvlju.

Da bi se izbjegla zračna embolija potrebno je održavati nepropusnost sistema. Nakon kateterizacije obično se naređuje rendgenski snimak grudnog koša kako bi se isključio mogući pneumotoraks.

Kada je kateter u PV-u duže vreme Mogu se pojaviti sljedeće komplikacije:

Tromboza vena.

tromboza katetera,

Trombo- i zračna embolija, infektivne komplikacije (5 - 40%), kao što su supuracija, sepsa itd.

Da biste spriječili ove komplikacije Potrebno je pravilno brinuti o kateteru. Prije svih manipulacija treba oprati ruke sapunom, osušiti ih i tretirati ih alkoholom od 70°. Kako biste spriječili AIDS i serumski hepatitis, nosite sterilne gumene rukavice. Naljepnica se mijenja svakodnevno, a koža oko katetera tretira se 2% rastvorom joda, 1% rastvorom brilijant zelene boje ili metilen plavim. Infuzioni sistem se menja svakodnevno. Kateter se ispere otopinom heparina nakon svake upotrebe kako bi se stvorila “heparinska brava”. Potrebno je osigurati da kateter nije ispunjen krvlju. Kateter se mijenja uz pomoć vodiča svakih 5 - 10 dana kako bi se spriječile komplikacije. Ako se to dogodi, kateter se odmah uklanja.

Dakle, CPV je prilično složena operacija, koja ima svoje indikacije i kontraindikacije. Zbog individualnih karakteristika pacijenta, kršenja tehnike kateterizacije, propusta u brizi o kateteru, mogu nastati komplikacije sa oštećenjem pacijenta, stoga su kreirane upute za sve nivoe medicinskog osoblja u vezi s tim (liječnik, tim izvođenje CPV, medicinska sestra u manipulacionoj sali). Sve komplikacije se moraju evidentirati i detaljno razgovarati na odjelu.