Anatomija pleure:
Postoje visceralna i parijetalna pleura. Visceralna pleura, koja pokriva pluća sa svih strana i ulazi u praznine između njihovih režnjeva, čvrsto se spaja s plućima, nemoguće ju je odvojiti bez narušavanja integriteta pluća. Ispod korijena pluća od visceralne pleure do dijafragme u vertikalnom smjeru proteže se plućni ligament, smješten u frontalnoj ravnini.U predjelu korijena pluća, visceralna pleura s medijalne površine pluća prelazi u parijetalnu pleuru uz organe medijastinuma (medijastinalna pleura) i unutarnju površinu prsnog koša (kostalna pleura). Kostalna i medijastinalna pleura ispod prelaze u dijafragmatičnu pleuru, pokrivajući mišićne i tetivne dijelove dijafragme. Gornji dio parijetalne pleure čini kupolu, u kojoj se nalazi vrh pluća. Mjesta prijelaza dijelova parijetalne pleure jedan u drugi nazivaju se pleuralni sinusi (džepovi); čak i na samom dubok udah ne pune se plućima.
Kostofrenički sinus se nalazi između kostalne i dijafragmalne pleure. U području prijelaza kostalne pleure u medijastinalnu nalaze se vertikalno orijentirani kostalno-medijastinalni sinusi, između medijastinalne i dijafragmatične pleure nalazi se sagitalno orijentirani dijafragmatično-medijastinalni sinus. Postoji uzak jaz između visceralne i parijetalne pleure - pleuralna šupljina, koji sadrži 1-2 ml tekućine, što osigurava klizanje pleuralnih listova jedan u odnosu na drugi tijekom respiratornih pokreta i njihovo prianjanje. Površina seroznog omotača pleuralne šupljine iznosi oko 22.000 cm2.
Površine visceralne i parijetalne pleure okrenute prema pleuralnoj šupljini prekrivene su mezotelom - jednoslojnim skvamoznim epitelom sa resicama. Osnovu vezivnog tkiva pleure čine elastična i kolagena vlakna. U visceralnoj pleuri ima više elastičnih vlakana nego u parijetalnoj pleuri. I ta i druga vlakna ove membrane prelaze u intersticijalno tkivo pluća. Visceralna pleura takođe sadrži glatku mišićne ćelije koje su rijetke u parijetalnoj pleuri.
Granice visceralne pleure poklapaju se s granicama pluća.
Stražnja granica parijetalne pleure, koja odgovara liniji tranzicije kostalne pleure u medijastinalnu, proteže se od vrata 1. rebra duž kičme do glave 12. rebra, gdje prelazi u donju granicu parijetalna pleura.
Prednja granica parijetalne pleure počinje 3-4 cm iznad prednjeg kraja 1. rebra, prelazi preko sternoklavikularnog zgloba i spušta se: desno - medijalno od desnog ruba sternuma do mjesta pričvršćivanja hrskavice 6. rebro, gdje počinje donja granica parijetalne pleure, a lijevo - duž lijevog ruba grudne kosti do hrskavice IV rebra, zatim se spušta prema dolje i prema van, dostižući VI rebro, gdje prelazi u donja granica parijetalne pleure. Donja granica pluća nalazi se iznad donje granice parijetalne pleure, a kod širokih grudi donja granica parijetalnog P. zauzima viši položaj nego kod uskog.
Kostalna pleura se opskrbljuje krvlju stražnjim interkostalnim arterijama (grane torakalne aorte) i djelomično prednjim interkostalnim granama unutrašnjih torakalnih arterija; dijafragmatska pleura - gornjim freničnim arterijama (grane torakalne aorte) i mišićno-dijafragmatskim arterijama (grane unutrašnjih torakalnih arterija); medijastinalna pleura - perikardne dijafragmalne arterije, medijastinalne i prednje interkostalne grane unutrašnjih torakalnih arterija, kao i interkostalne arterije koje se protežu od torakalne aorte.
Visceralna pleura se opskrbljuje krvlju perifernim granama arterija pluća i bronhijalnim granama torakalne aorte; ima mnogo arteriovenularnih anastomoza. Venska krv iz pleure teče kroz vene, istoimene arterije u sistem gornje šuplje vene.
Pleura ima gustu mrežu limfne kapilare i pleksusa limfnih sudova. Iz visceralne pleure, kao i iz pluća, limfa teče u segmentni, lobarni, korijenski, gornji i donji traheobronhijalni Limfni čvorovi; sa stražnje strane kostalne pleure - do interkostalnih i prevertebralnih limfnih čvorova, s prednje strane - do parasternalnih limfnih čvorova; od srednjeg dijela medijastinalne pleure - duž perikardnih dijafragmalnih žila do prednjih medijastinalnih limfnih čvorova; od prednje - do parasternalnih limfnih čvorova od pozadi - do prevertebralnih. Iz dijafragmalne pleure limfa teče u 4 smjera: od medijalnog dijela - do prednjih medijastinalnih limfnih čvorova, od srednje-lateralnog dijela - do gornjih dijafragmalnih limfnih čvorova, od stražnjeg - do interkostalnih i prevertebralnih limfnih čvorova, od prednjeg dijela - do peristernalnih limfnih čvorova.
Parietalna pleura je inervirana interkostalnim i freničnim živcima, kao i autonomni nervni pleksusi medijastinuma, visceralna pleura autonomnim plućnim pleksusom, koji je dio torakalnog aortalnog pleksusa. Postoji mnogo receptora u pleuri. Parietalna pleura sadrži slobodne i inkapsulirane nervne završetke, dok visceralna pleura sadrži samo slobodne.
Fiziologija pleure:
Pleura nastupa zaštitna funkcija u odnosu na pluća. Pleuralna šupljina zahvaljujući negativni pritisak igra važnu ulogu u procesu disanja i regulacije volumena organa grudnog koša. Kretanje tekućine kroz pleuralnu membranu odvija se prema zakonu transkapilarne izmjene. Zbog širokih kapilara, pritisak u žilama visceralne pleure jednak je pritisku u plućni sistem cirkulaciju, ne krvni pritisak V veliki krug cirkulaciju za apsorpciju pleuralna tečnost. Uklanjanje proteina, ćelija, čvrstih čestica (ugljena prašina, azbest) iz pleuralne šupljine vrši se kroz limfne žile parijetalne pleure; čvrste čestice se ne izlučuju kroz visceralnu pleuru.Dijagnostičke metode i semiotika pleure:
Metode istraživanja uključuju ispitivanje pacijenta, pregled, palpaciju i perkusiju grudnog koša, auskultaciju pluća, fluoroskopiju i radiografiju grudnog koša u različitim projekcijama, kompjuterizovana tomografija, ultrazvuk, probna pleuralna punkcija praćena pregledom aspiriranog materijala, torakoskopija sa biopsijom pleure.Većina patoloških procesa u pleuri i pleuralnoj šupljini manifestiraju se stvaranjem pleuralnog izljeva transudativne ili eksudativne prirode; prilikom intervjuisanja, ako je moguće, treba da saznate razlog za njegovo nakupljanje. Transudat u pleuralnoj šupljini može nastati kod zatajenja srca u fazi dekompenzacije, ciroze jetre, nefrotskog sindroma, glomerulonefritisa, plućne embolije, sarkoidoze, hipotireoze, kao i tokom peritonealne dijalize.
Uz upalni proces u pleuri, pacijenti se žale na bol u grudima, suhi (neproduktivni) kašalj. Budući da su nervni završeci bola prisutni samo u parijetalnoj pleuri, bol ukazuje na upalu njenog parijetalnog lista. Za lezije parijetalne pleure (tumor pleure, plućni apsces fiksiran na zid grudnog koša) karakterističan je tup To je tup bol u grudima. Češće, lokalizacija boli povezana s bolešću pleure odgovara zahvaćenom području, jer. Parietalna pleura je inervirana interkostalnim živcima. Moguće zračenje bola u abdomenu (zbog segmentalne interkostalne inervacije) ili u vratu i ramenu na strani lezije (uz zahvaćenost u procesu centralnog dijela dijafragmalne pleure, inerviranog freničnim živcima). Simptom pleuralnog izliva je kratak dah, čiji stepen često nije proporcionalan njegovoj količini.
Prilikom pregleda pacijenta Posebna pažnja nacrtajte relativne veličine obje polovice grudnog koša i međurebarnog prostora. Ponekad na strani masivnog izliva, grudi su uvećane u veličini, a obično je konkavna površina interkostalnih prostora zaglađena ili čak konveksna. Kod mnogih pacijenata s pleuralnim izljevom veličina grudnog koša i obrisi interkostalnih prostora se ne mijenjaju.
Prilikom palpacije zida grudnog koša na mjestima gdje pleuralni izljev odvaja pluća od zida grudnog koša, utvrđuje se oslabljeno drhtanje glasa ili njegovo odsustvo, jer tekućina apsorbira vibracije pluća. Promjena drhtanja glasa služi kao pouzdaniji način odabira sjedišta pleuralna punkcija nego perkusije.
Perkusioni zvuk u predelu pleuralnog izliva je obično prigušen ili tup. Sa umjerenom količinom tekućine u pleuralnoj šupljini, gornji nivo tuposti ima oblik linije koja liči na parabolu - linija Ellis-Damuazo-Sokolov. Uz veliku akumulaciju tekućine između ove linije i kralježnice, određuje se trokutasto područje bubnjića - Garlandov trokut, a na zdravoj strani kralježnice nalazi se trokutasta površina od \u200b\ u200zatupljeni zvuk - trougao Grocco-Rauhfus.
Kod auskultacije dolazi do smanjenja ili potpunog izostanka respiratornih zvukova u području pleuralnog izljeva, na čijoj gornjoj granici respiratorni zvukovi mogu biti pojačani zbog povećanja provođenja djelomično komprimiranog pleuralnog izljeva. tečnost pluća. Sa smanjenjem volumena pleuralnog izljeva (pod utjecajem liječenja ili spontano), kao i sa suhim pleuritisom, auskultativno se može otkriti šum pleuralnog trenja - grubo škripanje na kraju udisaja i na samom početku izdisaja , zbog dodira hrapave površine pleure tokom disanja. Istovremeno sa šumom trenja pleure javlja se lokalizovan bol u grudima, a sa zadržavanjem daha nestaju i šum trenja pleure i bol.
Za dijagnozu pleuralnog izliva, pored fizikalnih metoda pregleda, neophodan je i rendgenski snimak grudnog koša u frontalnim i bočnim projekcijama uz preliminarnu multiaksijalnu fluoroskopiju. Tipična rendgenska slika umjerenog pleuralnog izljeva nastaje zbog raspodjele tekućine u pleuralnoj šupljini u skladu sa zakonom gravitacije: prvo, tekućina se spušta do baze pleuralne šupljine i akumulira se između donje površine pleuralne šupljine. pluća i dijafragme, posebno iza, gdje je kostofrenički sinus dublji.
Kako se tečnost akumulira, ona se podiže, kao da prekriva pluća. Rentgenski pregled u uspravnom položaju pacijenta s malom količinom tekućine u pleuralnoj šupljini omogućava vam da je identificirate između dijafragme i bazalne površine donjeg režnja pluća, što se često pogrešno smatra visokim položajem. kupola dijafragme. Kako se volumen tekućine povećava (više od 500 ml), kontura dijafragme na zahvaćenoj strani potpuno nestaje, a tekućina se širi prema gore duž prednjeg, bočnog i stražnjeg zida prsne šupljine. U položaju pacijenta koji leži na leđima, tečnost se određuje duž zadnji zid grudnu šupljinu. Inkapsulirani pleuralni izljev u interlobarnim fisurama najjasnije je vidljiv u lateralnoj projekciji.
Horizontalni nivo tekućine u pleuralnoj šupljini na radiografiji, izveden u vertikalnom položaju pacijenta, ukazuje na ulazak zraka u pleuralnu šupljinu; ovo se opaža kod bronhopleuralne fistule, spontanog pneumotoraksa, praćenog pleuralnim izljevom, prisutnosti mikroba koji stvaraju plin u pleuralnoj šupljini, perforaciji, jednjaku. Zrak u pleuralnoj šupljini, koji ne sadrži tekućinu, akumulira se u njoj gornji diošto se otkriva rendgenskim pregledom. Istovremeno, očuvan je uobičajeni oblik plućnih režnja (bez obzira na stupanj njegovog kolapsa) i vidljiva je linija visceralne pleure.
U rutinskom rendgenskom pregledu može se otkriti zadebljanje pleure, češće duž linije ispupčenja zida grudnog koša i rjeđe u području interlobarnih fisura; posljedica je intenzivnog upalnog procesa u pleuri ili dugotrajnog kontakta bolesnika sa azbestom (međutim, kod azbestoze je zadebljana samo parijetalna pleura). Kompjuterska tomografija ima najveće dijagnostičke mogućnosti rješavanja u ovim slučajevima. Također se može koristiti za razlikovanje lokalnog pleuralnog zadebljanja i perifernih tumora pluća.
Ultrasonografija proizveden za dijagnozu encistiranog pleuralnog izliva (omogućava vam da otkrijete čak i njegovu minimalnu količinu - 10-20 ml), kao i da odaberete mjesto punkcije zida grudnog koša i odredite njegovu dubinu potrebnu za aspiraciju izljeva, koja se povećava sigurnost intervencije.
Kada se fizikalnim i radiološkim metodama otkrije pleuralni izljev (klinički se manifestira u prisustvu 300-500 ml), vrši se punkcija pleuralne šupljine, te se ispituje tekućina dobivena aspiracijom. Za razlikovanje transudata i eksudata koristi se Rivalta test: otopina se sipa u stakleni cilindar kapaciteta 100 ml sirćetna kiselina(2-3 ml glacijalne sirćetne kiseline na 100 ml vode) i dodajte 1-2 kapi tečnosti za testiranje.
Kap eksudata koja pada ostavlja traku zamućenja, transudat ne zamućuje ili je vrlo slab. Pouzdaniji rezultati se dobijaju ispitivanjem nivoa proteina i laktat dehidrogenaze u pleuralnoj tečnosti i krvnom serumu. O činjenici da je tečnost eksudat svjedoči najmanje jedan od sljedećih kriterija: omjer sadržaja proteina u pleuralnoj tekućini prema njegovom sadržaju u krvnom serumu je veći od 0,5; odnos nivoa laktat dehidrogenaze u pleuralnoj tečnosti i njenog nivoa u krvnom serumu je veći od 0,6; sadržaj laktat dehidrogenaze u pleuralnoj tekućini prelazi 2/3 vrijednosti gornje granice normalan nivo ovog enzima u serumu. Detaljno proučavanje pleuralne tekućine uključuje i određivanje glukoze, aktivnosti amilaze, pH, hematokrita (sa hemoragičnom pleuralnom tekućinom), proučavanje ćelijskog sastava, brojanje leukocita, bakterioskopiju, izolaciju čistih kultura aerobnih i anaerobnih mikroorganizama .
Punkciona biopsija parijetalne pleure se radi u svrhu mikroskopske odn mikrobiološka istraživanja sa eksudativnim pleuralnim izlivom nepoznatog porekla. Kontraindikacije su hemoragijska dijateza, empiem pleure, lokalne lezije kože. Pleuralna punkcija se izvodi ispod lokalna anestezija. Nakon primanja sadržaja pleuralne šupljine, u nju se ubacuje biopsijska igla sa reznom kukom u obliku harpuna u distalnom dijelu. Kako se igla izvlači, hvata se područje parijetalne pleure koje treba pregledati. Zbog rizika od pneumotoraksa, punkciona biopsija pleure se radi u bolnici ili u dijagnostičkom centru, a nakon manipulacije neophodna je rendgenska kontrola i opservacija pacijenta u trajanju od 2 sata.
Torakoskopija (pleuroskopija) je metoda pregleda pleuralne šupljine pomoću endoskopskog uređaja - torakoskopa, koji se ubacuje kroz punkciju zida grudnog koša. Izvodi se u bolnici u slučajevima kada nakon analize pleuralne tekućine i biopsije pleure ostaje nejasan uzrok pleuralnog izljeva, kao i kod tumora pleure, strana tijela pleuralna šupljina, spontani pneumotoraks.
Kontraindikacije su obliteracija pleuralne šupljine, kršenje zgrušavanja krvi, koronarna insuficijencija, kaheksija. Prije torakoskopije potreban je rendgenski snimak grudnog koša, ako je potrebno u lateropoziciji. Bolesnicima s teškim kardiopulmonalnim poremećajima u roku od 5-7 dana prije studije daje se terapija u cilju poboljšanja funkcije srca; kod totalnog ili subtotalnog pleuritisa indicirane su etapne pleuralne punkcije, čija učestalost ovisi o brzini akumulacije tekućine; posljednja punkcija se po potrebi radi uoči torakoskopije.
Studija se izvodi u operacionoj sali. Položaj pacijenta na operacionom stolu određuje se mjestom punkcije zida grudnog koša. Za potpuni pregled pleuralne šupljine, bez grubih veza i priraslica, najpogodnije je i najsigurnije napraviti punkciju u području četvrtog interkostalnog prostora, blago pomičući se naprijed od srednje aksilarne linije.
Kod kroničnih procesa u pleuralnoj šupljini s encistiranim izljevom, mjesto punkcije zida grudnog koša određuje se multiaksijalnom fluoroskopijom ili ultrazvučnom eholokacijom. Nakon lokalne (infiltraciona anestezija u kombinaciji sa provodnom blokadom interkostalnih nerava) ili opće ( endotrahealna anestezija) anestezija se izvodi pleuralnom punkcijom. Zatim, ako je potrebno kolabirati pluća, plin se ubrizgava u pleuralnu šupljinu (vještački pneumotoraks). Kod eksudativnog pleuritisa, umjetni pneumotoraks se ne primjenjuje. Kroz trokar se uvodi optički sistem torakoskopa i pregledava se pleuralna šupljina.
Torakoskopske slike za neke vrste patologije prikazane su na Sl. 3-7. Pregled se završava biopsijom pomoću kliješta povezanih sa optičkim sistemom ili iglom za biopsiju. Torakoskopija se završava nanošenjem dubokog mišićno-koštanog šava u obliku slova U. U nekim slučajevima se u pleuralnoj šupljini ostavlja tanka drenaža radi kontrole njenog sadržaja i sprečavanja pneumotoraksa i potkožnog emfizema, koji su posebno vjerovatni kod biopsije visceralne pleure.Drenaža je povezana sa aspiracijskim sistemom u kojem se stvara vakuum; nakon 1-2 dana uklanja se i šav u obliku slova U se zateže. Tokom torakoskopije, razne medicinske mjere: kauterizacija vazdušnih šupljina (bik) koja je izazvala spontani pneumotoraks, pečenje pleuralnih priraslica (torakokaustično), sprečavanje kolapsa bula ili ispravljanje pluća, koagulacija bronhopleuralnih fistula malog prečnika.
Patologija pleure:
Najčešći upalni procesi u pleuri infektivne i neinfektivne geneze, praćeni nakupljanjem upalnog izliva u njenoj šupljini - eksudat, uklj. gnojni (empiem pleure). U pleuralnoj šupljini može se nakupiti neupalni izljev - transudat. Ako je narušen integritet pleure, u pleuralnoj šupljini mogu se otkriti plinovi i krv. Ponekad (uglavnom kada je oštećen torakalni kanal) limfa se nakuplja u pleuralnoj šupljini - hilotoraks.Promjena granica pleure s formiranjem dodatnih nabora obično odgovara anomalijama lobarne i segmentne podjele pluća i neovisnih klinički značaj nema.
Povrede pleure:
Zatvorene ozljede pleure se češće javljaju sa kompresijom i kontuzijom grudnog koša. Posljedice su rupture parijetalne pleure, ponekad i visceralne zatvoreni prelomi rebra i manifestuju se hemotoraksom različitim stepenima, koji se češće povlači, ali je moguće njegovo gnojenje. Auskultativno u području nakupljanja krvi, otkriva se oslabljeno disanje, kasnije se pojavljuje trljanje pleure. Liječenje je konzervativno, osim u slučajevima masivnog i (ili) gnojnog hemotoraksa. Prognoza je u većini slučajeva povoljna. Ruptura visceralne pleure, praćena ulaskom zraka u pleuralnu šupljinu, može se pojaviti s nizom patoloških procesa u plućima, na primjer, s buloznim emfizemom (spontani pneumotoraks).Otvorene ozljede pleure manifestiraju se pneumotoraksom, s tangencijalnim i slijepim ozljedama grudnog zida koje zahvaćaju parijetalnu pleuru, razvija se pleuritis, praćen nakupljanjem izljeva u pleuralnoj šupljini. Ako je parijetalna pleura oštećena ozljedom rebara i interkostalnih žila, može doći do hemotoraksa, respiratorne i kardiovaskularne insuficijencije i bolnog šoka.
Možda stvaranje ekstrapleuralnog hematoma, koji treba razlikovati od hemotoraksa. Dijagnoza se pojašnjava multiaksijalnim rendgenskim pregledom i probnom pleuralnom punkcijom. Tretman se sprovodi u hirurška bolnica. Za evakuaciju zraka i krvi iz pleuralne šupljine koriste se pleuralne punkcije i drenaža. U slučaju nastavka krvarenja u pleuralnu šupljinu i (ili) nemogućnosti samostalnog zatvaranja pleuralnog defekta, izvodi se hirurška intervencija (otvaranje pleuralne šupljine, postavljanje ligatura i šavova) nakon čega slijedi drenaža pleuralne šupljine. Prognoza ovisi o prirodi ozljede, blagovremenosti i djelotvornosti terapijskih mjera.
S formiranjem pleuralnog izljeva javlja se bol u grudima sa zračenjem u rame ili gornji dio lopatice na strani lezije, otežano disanje. Rendgenski snimak otkriva umjerenu količinu pleuralnog izljeva, visok položaj kupole dijafragme, često diskoidnu atelektazu u bazalnim dijelovima donjeg režnja pluća. Ultrazvuk i kompjuterska tomografija mogu otkriti apsces jetre. Da bi se potvrdila amebijaza, provode se reakcije imunofluorescencije i hemaglutinacije. WITH terapeutske svrhe metronidazol ili eman hidrohlorid se daju parenteralno. Prognoza je povoljna.
Cicatricijalno-sklerotične, distrofične i fibrozne promjene. Upala, trauma pleure (uključujući i operativne) mogu dovesti do razvoja cicatricijalno-sklerotičnih promjena - pleuralnih adhezija. Raširene cicatricijalno-sklerotične promjene u pleuri (fibrotoraks) dovode do respiratornog ograničenja ekskurzije pluća, smanjena plućna ventilacija i protok krvi. Masivna proliferacija cicatricijalnih slojeva vezivnog tkiva (privez), nastala zbog organizacije fibroznih naslaga, može biti praćena naboranjem pluća (pleuropneumciroza); istovremeno, deformacija grudnog koša, nepokretnost ili povlačenje kada se jedna polovina udahne, izražena respiratorna insuficijencija, formira se cor pulmonale. Jedini tretman je dekortikacija pluća (pogledajte odjeljak Operacije ispod).
Degenerativne promjene u pleuri uključuju pleuralne plakove (slojevi hijaliniziranog fibroznog tkiva) i kalcifikacije pleure. Kod azbestoze se mogu uočiti pleuralni plakovi (vidi Pneumokonioza), moguća je njihova kalcifikacija (40 godina nakon početka rada sa azbestom, kalcificirani pleuralni plakovi se nalaze kod otprilike 1/3 pacijenata). Ograničena kalcifikacija pleure može se pojaviti i kod pneumokonioza uzrokovanih talkom, liskunom, bakelitom, vapnom, kalajem i kvarcom. Uzrok difuzne kalcifikacije pleure (tzv. školjke pluća) može biti dugotrajan upalni proces s hemotoraksom, empijemom pleure ili rekurentnim pneumotoraksom tuberkulozne etiologije. Tipično, naslage kamenca se javljaju na unutrašnjoj površini zadebljane visceralne pleure. Uz izražene cicatricijalno-sklerotične i distrofične promjene na pleuri, u nedostatku raširenih promjena u plućnom tkivu, izmijenjeni dijelovi pleure mogu se kirurški ukloniti. Prognoza u blagovremeno liječenje povoljno.
Tumori pleure:
Tumori pleure su rijetki, benigni i maligni. Tumorski proces može zahvatiti sve dijelove parijetalne i visceralne pleure, ali češće posterolateralne dijelove. Početno tumorsko tkivo je obično mezotel, ali može biti i vezivno tkivo, endotel krvnih i limfnih sudova. Ponekad se tumori mogu razviti iz subpleuralnog vezivno tkivo; takvi tumori su ranim fazama utiču na pleuru i praktično se ne razlikuju od primarnog tumora pleure.benigni tumori pleure su predstavljene mezoteliomom vlaknasti tip, fibroma, angioma, lipoma, leiomioma, limfangioendotelioma itd. Rastu u obliku jasno omeđenog čvora, ponekad se nalaze na stabljici iu takvim slučajevima su prilično pokretni. Kliničke manifestacije benignih tumora pleure su rijetke; nastaju tek kada tumor dostigne veliku veličinu, pomjeri organe prsne šupljine i medijastinuma, uzrokujući bol, otežano disanje, osjećaj stezanja u grudima. U pravilu, benigni tumori pleure dijagnosticiraju se rendgenskim pregledom.
Njihov radiološki znak je homogena intenzivna sjena polukružnog ili poluovalnog oblika, sa širokom bazom uz rub rebara ili, rjeđe, uz sjenku medijastinuma ili dijafragme; obrisi senke su obično jasni; uglovi formirani sa obalnim rubom su tupi. Ako tumor dolazi iz parijetalne pleure, pomiče se tokom disanja zajedno sa rebrima. Tumor koji raste iz visceralne pleure pomiče se zajedno sa plućnim tkivom tokom disanja. Ako su listovi pleure zalemljeni u području tumora, on se pomiče zajedno s rebrima tokom disanja.
Zbog sporog rasta benignih tumora pleure, njihova veličina tokom rendgenskog pregleda u dinamici se neznatno mijenja. Eksudat u pleuralnoj šupljini se rijetko pojavljuje, ali njegovo prisustvo ne isključuje benignu prirodu neoplazme. Struktura rebara na koja je vezan benigni tumor obično nije promijenjena. Ovi tumori se mogu naći u bilo kojem dijelu pleure, ali češće u bočnim dijelovima. Najteže je dijagnosticirati tumore koji se nalaze iza senke srca.
Dijagnozu benignog tumora pleure moguće je razjasniti tokom torakoskopije, praćene biopsijom, kao i punkcijom neoplazme i citološkim pregledom dobivenog materijala. Treba imati na umu da nije uvijek lako dobiti ćelijski supstrat tokom punkcijske biopsije benignih pleuralnih tumora zbog velike gustine takvih tumora. Benigne tumore pleure treba prvenstveno razlikovati od malignih tumora pleure i pluća, uglavnom perifernih tumora. rak pluća, kao i kod encistiranih pleuritisa.
Benigni tumori pleure su hirurško lečenje kako bi se izbjegla njihova malignost, kao i u vezi sa mogućnošću kompresije organa prsne šupljine i narušavanja njihove funkcije.
Maligni tumori pleure su primarni i sekundarni (metastatski). Najčešće u pleuru metastazira žljezdani i nediferencirani rak pluća, karcinom jajnika, štitnjače i karcinom dojke. U ovim slučajevima, po pravilu, postoji višestrukost lezija. Citološki i histološki pregled pomoći da se razjasni dijagnoza i olakša potraga za primarnim fokusom.
Primarni maligni tumori pleure prema vrsti rasta dijele se na difuzne i lokalizirane (češći su difuzni). Histološki, ovi tumori su varijante mezotelioma. Maligni tumori pleure podjednako su česti kod muškaraca i žena različite starosti i brzo se razvijaju.
Klinička slika dalje početnim fazama, kada je moguće radikalno hirurško liječenje, vrlo je oskudno, pa se tumori pleure u takvim stadijumima češće nađu slučajno. Prvo kliničke manifestacije obično se javlja bol u grudima pri disanju i povišena temperatura. On kasne faze bolesti, klinika zavisi od lokacije primarnog fokusa, koji se može nalaziti u medijastinalnoj, dijafragmatičnoj, kostalnoj pleuri, uklj. u vrhu pluća.
U pravilu, u pleuralnoj šupljini dolazi do brzog nakupljanja serozno-hemoragičnog ili hemoragičnog eksudata koji sadrži atipične stanice. Nakon evakuacije pleuralnog eksudata, on se ponovo akumulira. Zbog prelijevanja pleuralne šupljine eksudatom, grudni koš na strani lezije postaje konveksan. Uz difuzno širenje tumora duž interkostalnih prostora u dubinu tkiva grudnog zida, uočava se njegova krutost i povlačenje međurebarnih prostora tijekom disanja. Tumor također može urasti u plućno tkivo, medijastinum, dijafragmu.
Najčešće i rane metastaze se javljaju u limfnim čvorovima korijena pluća i medijastinuma. Prilikom metastaziranja u limfne čvorove medijastinuma razvija se tzv. medijastinalni sindrom: osjećaj punoće i pritiska iza prsne kosti, bolovi u obliku luka, znaci disfunkcije medijastinalnih organa kao posljedica njihove kompresije. Udaljene metastaze su rijetke. Maligni tumor pleure može biti praćen hiperostozom dugih tubularnih kostiju.
Radiološki se uočava masivno lamelarno ili neravnomjerno tuberozno zadebljanje pleure.Naknadno se često nalaze višestruki čvorovi duž periferije plućnog polja. Budući da se u većini slučajeva maligni tumor pleure ne otkriva zbog veliki broj eksudat, rendgenski pregled izvršeno nakon preliminarne pleuralne punkcije. Karakterističan radiološki znak pleuralnog eksudata kod malignog tumora pleure je izostanak pomaka medijastinalne sjene ili njen vrlo blagi pomak na zdravu stranu. To je zbog razvoja pleuralnih i perikardnih ligamenata, kao i klijanja tumora u plućno tkivo, što dovodi do njegovog bora. Detekcija destrukcije rebra na radiografiji olakšava dijagnozu.
Zbog činjenice da, prema kliničkim i radiološkim znakovima, maligni tumor pleure može ličiti na tumore medijastinuma i dijafragme, perifernog karcinoma pluća (pancoast tumor), produženo eksudativni pleuritis, uklj. kod tuberkuloznog encistiranog pleuritisa, za pojašnjenje dijagnoze, koriste se kompjuterska tomografija, rendgenski pregled u uslovima veštačkog pneumotoraksa, transtorakalna punkcija tumora sa naknadnim citološkim pregledom dobijenog materijala, citološki pregled pleuralni eksudat. Torakoskopija može pomoći u postavljanju ispravne dijagnoze. U posebno teškim slučajevima za dijagnozu koristi se torakotomija.
Operativno liječenje malignih tumora pleure; djelotvoran je uglavnom kod lokaliziranih tumora. Kod difuznog tumora i njegovog značajnog širenja na zid grudnog koša i dijafragmu, radi se pleuropneumonektomija sa resekcijom zida grudnog koša. Kod većine pacijenata radikalno kirurško liječenje nije izvodljivo zbog obima lezije; u tim slučajevima se propisuje samo kemoterapija i terapija zračenjem. Ako je moguće izvesti radikalnu operaciju, uspjeh liječenja je obično kratkotrajan, a dugoročni rezultati nezadovoljavajući. Uz kontraindikacije za kirurško liječenje (teške opšte stanje pacijenta, opsežne tumorske metastaze itd.) tiofosfamid se ubrizgava u pleuralnu šupljinu nakon uklanjanja eksudata iz nje. Ponekad to pomaže da se spriječi nakupljanje eksudata. U ostalim slučajevima provodi se simptomatsko liječenje.
Prognoza u malignih tumora pleure je nepovoljna zbog kasnog obraćanja pacijenata liječniku i anatomskih odnosa u području patoloških žarišta koji su nepovoljni za ishod bolesti.
Operacije na pleuri:
Dekortikacija pluća - uklanjanje cicatricijalnih slojeva s njegove površine koji ometaju puno širenje - provodi se kod kroničnog, rjeđe subakutnog, pleuralnog empijema, dugotrajnog pneumotoraksa s razvojem rigidnosti kolapsirajućeg pluća. U zoni operacije visceralna pleura se uklanja istovremeno sa slojevima ožiljaka, te je stoga izuzetno važno osigurati temeljitu aerostazu i adekvatnu drenažu pleuralne šupljine.Pneumoliza - brzo oslobađanje pluća od adhezija - je u pravilu faza hirurške intervencije na plućima i drugim intratorakalnim organima.
Pleurektomija - uklanjanje visceralne i parijetalne pleure, koja tvori zidove gnojne šupljine - izvodi se kod kroničnog empijema pleure različite etiologije, uklj. tuberkuloza.
№ 104 Topografija bubrega, njihova opskrba krvlju i inervacija. Regionalni limfni čvorovi bubrega.
Topografija bubrega. Bubrezi se nalaze u lumbalni region (region lumbalis) sa obe strane kičmenog stuba, na unutrašnjoj površini leđa trbušni zid i leže retroperitonealno (retroperitonealno). Lijevi bubreg nalazi se nešto više od desne. Gornji kraj lijevog bubrega je na nivou sredine XI torakalni pršljen, i gornji kraj desni bubreg odgovara donjem rubu ovog pršljena. Donji kraj lijevog bubrega leži na nivou gornje ivice III lumbalnog pršljena, a donji kraj desnog bubrega je u nivou njegove sredine.
^ Žile i nervi bubrega. Krvotok bubrega predstavljen je arterijskim i venskim žilama i kapilarama. Krv ulazi u bubreg kroz bubrežnu arteriju (grana abdominalne aorte), koja se dijeli na prednju i zadnju granu na hilumu bubrega. U bubrežnom sinusu, prednja i stražnja grana bubrežne arterije prolaze naprijed i nazad bubrežna karlica i dijele se na segmentne arterije. Prednja grana odvaja četiri segmentne arterije: na gornji, gornji prednji, inferiorni prednji i donji segment. Stražnja grana bubrežne arterije se nastavlja u zadnji segment organ koji se naziva stražnja segmentna arterija. Segmentne arterije bubrega granaju se u interlobarne arterije, koje se protežu između susjednih bubrežnih piramida u bubrežnim stupovima. Na granici medule i korteksa, interlobarne arterije se granaju i formiraju lučne arterije. Brojne interlobularne arterije polaze od lučnih arterija u korteks, stvarajući aferentne glomerularne arteriole. Svaka aferentna glomerularna arteriola (aferentna žila) arteriola glomerularis afferens, se raspada na kapilare čije se petlje formiraju glomerul,glomerula. Eferentna glomerularna arteriola izlazi iz glomerula arteriola glomerularis efferens. Nakon napuštanja glomerula, eferentna glomerularna arteriola se raspada na kapilare koje opletu bubrežne tubule, formirajući kapilarnu mrežu kortikale i medule bubrega. Ovo grananje aferentne arterijske žile u kapilare glomerula i formiranje eferentne arterijske žile iz kapilara se naziva divna mreža, rete mirabile. U meduli bubrega iz lučnih i interlobarnih arterija i iz nekih eferentnih glomerularnih arteriola odlaze direktne arteriole koje opskrbljuju bubrežne piramide.
Iz kapilarne mreže kortikalne supstance bubrega formiraju se venule koje, spajajući se, formiraju interlobularne vene koje se ulivaju u lučne vene, nalazi se na granici korteksa i medule. Tu teku i venske žile medule bubrega. U najpovršnijim slojevima kortikalne tvari bubrega i u fibroznoj kapsuli formiraju se takozvane zvijezdaste venule koje se ulijevaju u lučne vene. Oni zauzvrat prelaze u interlobarne vene, koje ulaze u bubrežni sinus, spajaju se jedna s drugom u veće vene koje formiraju bubrežnu venu. Bubrežna vena napušta hilum bubrega i uliva se u donju šuplju venu.
Limfni sudovi bubrega prate krvne sudove, zajedno sa njima napuštaju bubreg kroz njegova kapija i ulivaju se u lumbalne limfne čvorove.
Nervi bubrega potiču od celijakijskog pleksusa, čvorova simpatičkog stabla (simpatička vlakna) i od vagusnih nerava (parasimpatikus). Oko bubrežnih arterija formira se bubrežni pleksus koji odaje vlakna do tvari bubrega. Aferentna inervacija se provodi iz donjih torakalnih i gornjih lumbalnih kičmenih čvorova.
Snabdijevanje krvlju i inervacija pluća. Limfni odljevi iz desnog i lijevog pluća, njihovi regionalni limfni čvorovi.
Sudovi i nervi pluća. Arterijska krv za ishranu plućnog tkiva i bronhijalnih zidova ulazi u pluća kroz bronhijalne grane iz torakalne aorte. Krv iz zidova bronha kroz bronhijalne vene teče u pritoke plućnih vena, kao i u nesparene i polu-neparne vene. Lijeva i desna plućna arterija opskrbljuju pluća deoksigenirana krv, koji se kao rezultat izmjene plinova obogaćuje kisikom, oslobađa ugljični dioksid i postaje arterijski. Arterijska krv iz pluća teče kroz plućne vene u lijevu pretkomoru. Limfni sudovi pluća ulaze u bronhopulmonalne, donje i gornje traheobronhijalne limfne čvorove.
Inervacija pluća vrši se iz vagusnog živca i iz simpatičkog debla, čije se grane u predjelu korijena pluća formiraju. plućni pleksus,plexus pulmonalis. Grane ovog pleksusa kroz bronhije i krvne žile prodiru u pluća. Na zidovima velikih bronha nalaze se pleksusi nervnih vlakana u adventiciji, mišićima i mukoznim membranama.
Pleura; njegova odjeljenja, granice; pleuralna šupljina, pleuralni sinusi.
pleura,pleura, koja je serozna membrana pluća, dijeli se na visceralnu (plućnu) i parijetalnu (parijetalnu). Svako plućno krilo je prekriveno pleurom (plućnom), koja duž površine korijena prelazi u parijetalnu pleuru, koja oblaže zidove prsne šupljine uz pluća i graniči pluća od medijastinuma. Visceralna (pluća) pleurapleura viscerdlis (pulmondlis), gusto se spaja s tkivom organa i, pokrivajući ga sa svih strana, ulazi u praznine između režnjeva pluća. Dolje od korijena pluća, visceralna pleura, koja se spušta s prednje i stražnje površine korijena pluća, formira okomito smještenu ligament pluća,llg. pulmonale, leži u frontalnoj ravni između medijalne površine pluća i medijastinalne pleure i spušta se gotovo do dijafragme.
Parietalna (parietalna) pleura,pleura parietdlls, je neprekidni list koji se spaja sa unutrašnjom površinom zida grudnog koša i u svakoj polovini grudnog koša formira zatvorenu vreću koja sadrži desno ili lijevo plućno krilo, prekrivenu visceralnom pleurom (Sl. 242). Na osnovu položaja dijelova parijetalne pleure u njoj se razlikuju kostalna, medijastinalna i dijafragmatska pleura. Kostalna pleura [dio], pleura costlis, pokriva unutrašnju površinu rebara i interkostalne prostore i leži direktno na intratorakalnoj fasciji. Sprijeda blizu grudne kosti i iza kičmenog stuba, kostalna pleura prelazi u medijastinalnu. medijastinalna pleura [dio], pleura mediastindlls, graniči s organima medijastinuma s bočne strane, nalazi se u anteroposteriornom smjeru, proteže se od unutrašnje površine sternuma do bočne površine kičmenog stuba. Medijastinalna pleura s desne i lijeve strane je spojena sa perikardom; s desne strane također graniči s gornjom šupljom venom i nesparenim venama, na jednjaku, lijevo - na torakalnoj aorti. U predjelu korijena pluća, medijastinalna pleura ga pokriva i prelazi u visceralnu. Iznad, na nivou gornjeg otvora grudnog koša, kostalna i medijastinalna pleura prelaze jedna u drugu i formiraju kupola pleurecupula pleurae, omeđen sa bočne strane skalanskim mišićima. Iza kupole pleure nalaze se glava 1. rebra i dugi mišić vrata, prekriven prevertebralnom pločom cervikalne fascije, na koju je pričvršćena kupola pleure. Ispred i medijalno od kupole pleure, subklavijska arterija i vena su susjedne. Iznad kupole pleure nalazi se brahijalni pleksus. Ispod, kostalna i medijastinalna pleura prelazi u dijafragmatičnu pleuru [dio], pleura diafragmdtica, koji pokriva mišićne i tetivne dijelove dijafragme, s izuzetkom njenih središnjih dijelova; gde je perikard spojen sa dijafragmom. Između parijetalne i visceralne pleure nalazi se zatvoren prostor u obliku proreza - pleuralna šupljina,cdvitas pleurdlis. U šupljini se nalazi mala količina serozne tekućine koja vlaži dodirne glatke pleuralne listove prekrivene mezotelnim stanicama, eliminira njihovo trenje jedno o drugo. Prilikom disanja, povećavajući i smanjujući volumen pluća, navlažena visceralna pleura slobodno klizi duž unutrašnje površine parijetalne pleure.
Na mjestima gdje kostalna pleura prelazi u dijafragmatičnu i medijastinalnu nastaju udubljenja veće ili manje veličine - pleuralni sinusi,recessus pleurdles. Ovi sinusi su rezervni prostori desne i lijeve pleuralne šupljine, kao i posude u kojima se može akumulirati pleuralna (serozna) tekućina ako su poremećeni procesi njenog stvaranja ili apsorpcije, kao i krv, gnoj u slučaju oštećenja ili bolesti pluća, pleura. Između kostalne i dijafragmalne pleure nalazi se dobro izražena dubina kostodijafragmatični sinus, recessus costodiaphragma-ticus, dostizanje najveće veličine na nivou srednje aksilarne linije (ovdje je njena dubina oko 9 cm). Na mestu tranzicije medijastinalne pleure u dijafragmatičnu, nalazi se ne baš duboka, sagitalno orijentisana dijafragma-dijastinalni sinus, recessus phrenicomediastinalis. Manje izražen sinus (depresija) je prisutan na mjestu prijelaza kostalne pleure (u njenom prednjem dijelu) u medijastinalnu. Ovdje se formira kostomedijastinalni sinus, recessus costomediastinalis.
Kupola pleure sa desne i lijeve strane doseže do vrata 1. rebra, što odgovara nivou spinoznog nastavka 7. vratnog pršljena(iza). Sprijeda se kupola pleure uzdiže 3-4 cm iznad 1. rebra (1-2 cm iznad ključne kosti). Prednja granica desne i lijeve kostalne pleure nije ista (slika 243). S desne strane, prednja granica od kupole pleure spušta se iza desnog sternoklavikularnog zgloba, zatim ide iza drške do sredine njene veze s tijelom, a odavde se spušta iza tijela sternuma, smještenog s lijeve strane. srednje linije, do VI rebra, gdje ide udesno i prelazi u donju graničnu pleuru. Donja granica pleure na desnoj strani odgovara liniji prijelaza kostalne pleure u dijafragmatičnu. Od nivoa veze hrskavice VI rebra sa sternumom, donja granica pleure je usmjerena bočno i prema dolje, duž srednje-klavikularne linije prelazi preko VII rebra, duž prednje aksilarne linije - VIII rebra, duž srednje aksilarne linije - IX rebro, duž zadnje aksilarne linije - X rebra, duž skapularne linije - XI rebra i približava se kičmenom stubu u nivou vrata XII rebra, gdje donja granica prelazi u stražnju granica pleure.. Lijevo ide prednja granica parijetalne pleure od kupole, kao i desno iza sternoklavikularnog zgloba (lijevo). Zatim ide iza drške i tijela grudne kosti dolje do nivoa hrskavice IV rebra, smještenog bliže lijevom rubu grudne kosti; ovdje, odstupajući bočno i prema dolje, prelazi lijevi rub grudne kosti i spušta se blizu nje do hrskavice VI rebra (teče gotovo paralelno s lijevim rubom grudne kosti), gdje prelazi u donju granicu grudne kosti. pleura. Donja granica kostalne pleure na lijevoj strani je nešto niža nego na desna strana. Iza, kao i sa desne strane, u nivou XII rebra prelazi u zadnju granicu. Granica pleure iza (odgovara stražnjoj liniji prijelaza kostalne pleure u medijastinalnu) spušta se od kupole pleure prema dolje duž kičmenog stuba do glave XII rebra, gdje prelazi u donju granicu (Sl. 245). Prednje granice kostalne pleure s desne i lijeve strane nisu iste: od II do IV rebra idu paralelno jedna s drugom iza grudne kosti, a razilaze se na vrhu i dnu, formirajući dva trokutasta prostora bez pleure - gornje i donje interpleuralno polje. gornje interpleuralno polje, okrenut odozgo prema dolje, smješten iza drške grudne kosti. U predjelu gornjeg prostora kod djece leži timusna žlijezda, a kod odraslih - ostaci ove žlijezde i masno tkivo. Donje interpleuralno polje lociran sa vrhom prema gore, nalazi se iza donje polovine tijela sternuma i prednjih dijelova četvrtog i petog lijevog međurebarnog prostora koji su uz njega. Ovdje je perikardijalna vreća u direktnom kontaktu sa zidom grudnog koša. Granice pluća i pleuralne vrećice (i s desne i s lijeve strane) u osnovi odgovaraju jedna drugoj. Međutim, čak i uz maksimalnu inspiraciju, pluća ne ispunjavaju u potpunosti pleuralnu vrećicu, jer jeste velike veličine nego organ koji se nalazi u njemu. Granice kupole pleure odgovaraju granicama vrha pluća. Stražnja granica pluća i pleure, kao i njihova prednja granica desno, poklapaju se. Prednja granica parietalne pleure na lijevoj strani, kao i donja granica parijetalne pleure s desne i lijeve strane, značajno se razlikuju od ovih granica u desnom i lijevom plućnom krilu.
69. Medijastinum: odjeli, njihova topografija; medijastinalnih organa.
medijastinum,medijastinum, je kompleks organa koji se nalazi između desne i lijeve pleuralne šupljine (slika 247). Medijastinum je sa prednje strane omeđen sternumom, a sa zadnje strane torakalna regija kičmeni stub, sa strane - desna i lijeva medijastinalna pleura. Iznad, medijastinum se proteže do gornjeg otvora grudnog koša, ispod - do dijafragme. Trenutno je medijastinum konvencionalno podijeljen u dva dijela: gornji medijastinum i donji medijastinum. gornji medijastinum,medijastinum superius, koji se nalazi iznad uvjetne horizontalne ravnine povučene od spoja drške prsne kosti s tijelom (ispred) do intervertebralne hrskavice između tijela IV i V torakalnog pršljena (pozadi). Gornji medijastinum sadrži timus (timusna žlijezda), desnu i lijevu brahiocefalnu venu, gornji dio gornja šuplja vena, luk aorte i žile koje se iz njega protežu (brahiocefalično stablo, lijeva zajednička karotidna i lijeva subklavijska arterija), dušnik, gornji jednjak i odgovarajući dijelovi torakalnog (limfnog) kanala, desno i lijevo simpatičko stablo, vagusni kanal i vagusni kanal.
donji medijastinum,medijastinum inferius, je ispod konvencionalne horizontalne ravni. Dijeli se na prednji, srednji i stražnji medijastinum. prednji medijastinum, medijastinum anterius, koja leži između tijela grudne kosti sprijeda i prednjeg zida iza, sadrži unutrašnje torakalne žile (arterije i vene), parasternalne, prednje medijastinalne i preperikardijalne limfne čvorove. U srednjem medijastinumu, medijastinum srednji, tu su perikard sa srcem koje se nalazi u njemu i intrakardijalni delovi velikih krvnih sudova, glavni bronhi, plućne arterije i vene, frenični nervi sa pratećim freničko-perikardijalnim sudovima, donji traheobronhijalni i lateralni perikardni limfni čvorovi. stražnji medijastinum, mediastinum posterius, omeđen zidom perikarda sprijeda i kičmom iza. Organi stražnjeg medijastinuma uključuju torakalnu silaznu aortu, nesparene i polu-neparne vene, odgovarajuće dijelove lijevog i desnog simpatičkog stabla, splanhnične živce, vagusne nerve, jednjak, torakalni limfni medij i posterifatibralni novod.
IN kliničku praksuČesto se medijastinum dijeli na dva dijela: prednji medijastinum, mediastinum anterius, I posterior mediastinum, mediastinum posterius. Razdvojeni su frontalnom ravninom, uslovno povučenom kroz korijen pluća i dušnik. U prednjem medijastinumu nalaze se srce sa izlazom i padanjem u njega velika plovila, perikard, luk aorte, timus, frenični nervi, freničko-perikardijalni krvni sudovi, unutrašnji torakalni krvni sudovi, peristernalni, medijastinalni i gornji dijafragmalni limfni čvorovi. Stražnji medijastinum sadrži jednjak, torakalnu aortu, torakalnu limfni kanal, nesparene i polunesparene vene, desni i lijevi vagusni i splanhnički nervi, simpatička stabla, stražnji medijastinalni i prevertebralni limfni čvorovi.
Desno i lijevo naprijed pleuralni nabori na nivou II-IV rebrene hrskavice blisko se približavaju jedna drugoj i djelimično su fiksirane uz pomoć niti vezivnog tkiva. Iznad i ispod ovog nivoa formiraju se gornji i donji interpleuralni prostori.
Gornji raspon, okrenut odozgo prema dolje, nalazi se iza drške grudne kosti. Timusna žlijezda ili njeni ostaci u obliku nakupine vlakana (kod odraslih) su u blizini.
Donji jaz, okrenut prema gore, nalazi se iza donje polovice sternuma i prednjih dijelova četvrtog i petog lijevog međurebarnog prostora koji su uz njega. U ovom području perikard se nalazi uz zid grudnog koša.
Donje granice pleuralnih šupljina prolaze duž srednjeklavikularne linije - duž VII rebra, duž srednje aksilarne linije - duž X rebra, duž skapularne linije - duž XI rebra, duž paravertebralne linije - duž XII rebra. Na lijevoj strani donja granica pleure je nešto niža nego na desnoj.
Stražnje granice pleuralnih šupljina spuštaju se od kupole pleure duž kičmenog stuba i odgovaraju kostalno-vertebralnim zglobovima. Međutim, treba imati na umu da se stražnja granica desne pleure često proteže do prednje površine kralježnice, često dostižući srednju liniju, gdje se nalazi uz jednjak.
Granice pluća se ne poklapaju na svim mestima sa granice pleuralnih kesa.
Gdje se plućne ivice ne poklapaju sa pleuralne granice, između njih ima slobodnih prostora, tzv sinusa pleure, recessus pleurales. Pluća u njih ulaze tek u trenutku najdubljeg udaha.
Pleuralni sinusičine dio pleuralne šupljine i formiraju se na mjestima prijelaza jednog dijela parijetalne pleure u drugi (česta greška: "sinuse formiraju parijetalna i visceralna pleura"). Zidovi sinusa su u bliskom kontaktu tokom izdisaja i udaljavaju se jedan od drugog tokom udisaja, kada su sinusi delimično ili potpuno ispunjeni plućima. Razilaze se i prilikom punjenja sinusi krv ili eksudat.