Dijagnoza i liječenje spontanog pneumotoraksa. pulmologija. Kliničke smjernice Kliničke smjernice za pneumotoraks

RCHR (Republikanski centar za razvoj zdravstva Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan)
Verzija: Klinički protokoli Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan - 2016

Otvorena rana grudnog koša (S21), Prelom rebra (RIB), Površinska povreda grudnog koša (S20), Povreda srca sa krvarenjem u srčanu vreću [hemoperikard] (S26.0), Traumatski pneumotoraks (S27.0)

Hitna medicina

opće informacije

Kratki opis

Odobreno
Zajednička komisija za kvalitet zdravstvene zaštite
Ministarstvo zdravlja i socijalnog razvoja Republike Kazahstan
od 23.06.2016
Protokol br. 5

Povreda grudnog koša- izolirano ili složeno oštećenje integriteta kože, koštanog okvira i unutrašnjih organa dojke.

Otvorena rana na grudima- oštećenje praćeno narušavanjem integriteta kože i tkivnih struktura zida grudnog koša.

Prelomi grudne kosti - povreda integriteta kao rezultat direktnog mehanizma povrede. Mogu se kombinirati s prijelomima srednjih dijelova rebara. Oštećenje grudne kosti može se kombinovati sa krvarenjem u prednjem medijastinumu i ozljedom srca.

Prelomi rebara- kršenje integriteta kosti ili hrskavičnog dijela jednog ili više rebara.

Povreda srca- zatvorena ili otvorena povreda miokarda sa akutnim hemodinamskim oštećenjem.

Nakupljanje krvi u perikardijalnoj vrećici kao rezultat otvorenog ili zatvorenog oštećenja koronarnih žila i/ili zida miokarda.

Pneumotoraks- nakupljanje zraka u pleuralnoj šupljini kao posljedica prodorne ozljede grudnog koša ili ozljede pluća.

Hemotoraks- nakupljanje krvi u pleuralnoj šupljini zbog krvarenja iz žila pluća, medijastinuma, srca ili zida grudnog koša. Svježa krv u pleuralnoj šupljini se koagulira, a zatim se, kao rezultat fibrinolize, ponovno ukapljuje. U nekim slučajevima ne dolazi do ukapljivanja, dolazi do koaguliranog hemotoraksa, što je opasno za kasniji razvoj empijema pleure.

ICD-10 kodovi

Datum izrade/revizije protokola: 2007 / 2016

Korisnici protokola: doktori svih specijalnosti, medicinsko osoblje.

Skala nivoa dokaza:

A	Visokokvalitetna meta-analiza, sistematski pregled RCT-a ili veliki RCT-ovi sa vrlo malom vjerovatnoćom (++) pristranosti, čiji se rezultati mogu generalizirati na odgovarajuću populaciju.
IN	Visokokvalitetni (++) sistematski pregled kohortnih studija ili studija slučaj-kontrola, ili visokokvalitetne (++) kohortne ili studije kontrole slučaja sa vrlo niskim rizikom od pristranosti, ili RCT-ovi sa niskim (+) rizikom od pristranosti, čiji se rezultati mogu generalizirati na odgovarajuću populaciju.
WITH	Kohortna studija ili studija slučaj-kontrola ili kontrolisano ispitivanje bez randomizacije sa niskim rizikom od pristranosti (+). Čiji rezultati se mogu generalizirati na relevantnu populaciju ili RCT s vrlo niskim ili niskim rizikom od pristranosti (++ ili +), čiji rezultati se ne mogu direktno generalizirati na relevantnu populaciju.
D	Serija slučajeva ili nekontrolirana studija ili stručno mišljenje.

Klasifikacija

Klasifikacija povreda grudnog koša(prema Komarov B.D., 2002):
· jednostrano;
· bilateralni.

Klasifikacija povreda grudnog koša:
· zatvorene povrede grudnog koša.
· otvorene (rane) povrede grudnog koša.

Traumatske ozljede grudnog koša dijele se na:
· izolovane povrede grudnog koša i njegovih organa;
· višestruke povrede grudnog koša i njegovih organa;
· kombinovane povrede grudnog koša i njegovih organa.

Rane grudnog koša se dijele na:

Penetrirajuće rane na grudima su:
izboden:
· slijepi, prolazni;

· jednostruki, višestruki;

vatreno oružje:
· slijepi, prolazni;
· jednostrano, dvostrano;
· jednostruki, višestruki;
· sa pneumotoraksom, sa hemotoraksom, sa hemopneumotoraksom.

Koncept zatvorene (tupe) ozljede grudnog koša uključuje:
frakture rebara;
· oštećenje pluća sa stvaranjem tenzionog pneumotoraksa i hemotoraksa;
kontuzija pluća;
medijastinalni emfizem;
· modrica srca.

Otvorena rana na grudima

Rane grudnog koša se dijele na:
· penetrirajući - sa oštećenjem parijetalne pleure;
· nepenetrirajuće - bez oštećenja parijetalne pleure.

Penetrirajuće rane na grudima:
uboden:
slijepi, prolazni;
jednostruki, višestruki;

vatreno oružje:
slijepi, prolazni;
jednostrano, dvostrano;
jednostruki, višestruki;
sa pneumotoraksom, sa hemotoraksom, sa hemopneumotoraksom;

Prijelom grudne kosti:
zatvoreno:
no offset;

· Otvoreno:
no offset;
sa pomakom (antero-posteriorno pomicanje fragmenata u širinu i preklapanje po dužini).

Ovisno o lokaciji prijeloma, postoje vrste "rebrastih ventila":
· prednji bilateralni plutajući prelomi (polomljena su rebra sa obe strane grudne kosti i gubi se veza prednjeg grudnog koša sa kičmom);
· anterolateralni plutajući prijelomi (svako rebro je slomljeno na dva ili više mjesta na jednoj strani u prednjem i bočnom dijelu);
posterolateralni plutajući prijelomi (dvostruki jednostrani prijelom stražnjih rebara);
· stražnji bilateralni plutajući prijelomi (prijelom stražnjih rebara nastaje s obje strane kičmenog stuba).

pneumotoraks:
· kod ograničenog pneumotoraksa, pluća kolabira za manje od 1/3;
· sa prosječnim pneumotoraksom - od 1/3 do ½ volumena pluća;
· kod totalnog pneumotoraksa, pluća zauzimaju manje od polovine svog normalnog volumena ili su potpuno kolabirana.

Zatvoreni pneumotoraks. Pleuralna šupljina ne komunicira sa vanjskim okruženjem i količina zraka koja ulazi u nju kao rezultat ozljede ne mijenja se tokom ekskurzije grudnog koša.

Otvoreni pneumotoraks. Postoji slobodna veza između pleuralne šupljine i vanjskog okruženja. Prilikom udisaja, zrak ulazi u dodatnim količinama u pleuralnu šupljinu, a prilikom izdisaja izlazi u istoj količini. Kod otvorenog pneumotoraksa nema nakupljanja zraka u pleuralnoj šupljini. Javlja se efekat paradoksalnog disanja - prilikom udisaja, pluća na strani rane kolabira, a prilikom izdisaja se širi. Nastaje efekat kretanja vazduha nalik klatnu: prilikom udisaja vazduh iz pluća sa oštećene strane ulazi u zdravo plućno krilo, a pri izdisaju vazduh struji iz zdravog pluća u oštećeno. Promjena intrapleuralnog pritiska dovodi do medijastinalne flotacije.

Valvularni pneumotoraks.

vanjski: pri izdisaju se komunikacija pleuralne šupljine s vanjskim okruženjem smanjuje ili potpuno zaustavlja zbog pomaka tkiva grudnog zida („zatvaranje zalistaka“). Svakim udisajem u pleuralnu šupljinu ulazi više zraka nego što se izbacuje tokom izdisaja. Dolazi do stalnog povećanja volumena zraka u pleuralnoj šupljini. Sa svakim udisajem povećava se kolaps pluća i pomicanje medijastinuma u suprotnom smjeru. Na kraju se stisne pluća sa zdrave strane. Povećanje intrapleuralnog pritiska dovodi do oslobađanja zraka u meka tkiva uz nastanak potkožnog emfizema.

unutrašnjost: zalistak se nalazi u plućnom tkivu, pleuralna šupljina komunicira sa vanjskim okruženjem kroz bronhijalno stablo. Svakim udisajem vazduh ulazi u pleuralnu šupljinu kroz oštećeno plućno tkivo, a pri izdisaju se u potpunosti ili djelimično zadržava u pleuralnoj šupljini („zatvaranje ventila“). Mehanizam akumulacije zraka i posljedice su slični onima kod pneumotoraksa vanjskog ventila. Postupno se intrapleuralni tlak povećava toliko da daleko premašuje atmosferski tlak zraka - razvija se tenzioni pneumotoraks.

Hemotoraks

Mali hemotoraks- količina prolivene krvi ne prelazi 500 ml. Stanje žrtava je relativno zadovoljavajuće. Možete osjetiti bljedilo, blagi nedostatak daha, bol u grudima i blagi kašalj.

Prosječan hemotoraks- pleuralna šupljina sadrži od 500 do 1000 ml krvi. Stanje žrtava je umjereno teško. Pojačavaju se bljedilo, otežano disanje, bol u grudima i kašalj. Perkusijom iznad pluća otkriva se tupost duž Demoiseauove linije (kod hemopneumotoraksa - horizontalni nivo), koja doseže donji ugao lopatice. Auskultacija iznad tuposti otkriva slabljenje ili odsustvo disanja. Najmanja fizička aktivnost pogoršava probleme s disanjem.

Veliki (totalni) hemotoraks- više od 1000 ml krvi teče u pleuralnu šupljinu. Ozbiljnost stanja određena je ne samo oštećenjem vanjskog disanja, već i akutnim gubitkom krvi. Stanje je teško ili izuzetno ozbiljno. Primjećuje se jako bljedilo, cijanoza kože, otežano disanje, tahikardija i sniženi krvni tlak. Pacijenti zauzimaju polusjedeći položaj. Zabrinuti zbog nedostatka vazduha, bolova u grudima, kašlja. Perkusijom i auskultacijom se otkriva nakupljanje tečnosti iznad sredine lopatice.

Dijagnostika (ambulanta)

AMBULANTSKA DIJAGNOSTIKA**

Povreda grudnog koša. Dijagnostički kriterijumi:
· prisustvo rane kože u projekciji i izvan projekcije grudnog koša;
· bljedilo i/ili cijanoza kože;
· bol, posebno uz prateće povrede rebara i grudne kosti;



· znaci otvorenog pneumotoraksa;

· potkožni emfizem;
medijastinalni emfizem;
· pojačani simptomi respiratorne i kardiovaskularne insuficijencije.

Fizički znakovi pneumotoraks i hemotoraks sa medijastinalnim pomakom na zdravu stranu.

Prijelom rebra(a), grudne kosti.Dijagnostički kriterijumi:
· bol na mjestu prijeloma, pojačan prisilnim pokretima grudnog koša;
· osjećaj gušenja;
· bol u prsima;
· perzistentna arterijska hipotenzija uz prateću srčanu ozljedu.

Slomljena rebra. Dijagnostički kriterijumi:
· lokalni bol, pojačan disanjem i prisilnim pokretima grudnog koša (kašljanje, kijanje, itd.);
Ograničenje respiratornih ekskurzija na zahvaćenoj strani;
· deformacija kontura grudnog koša;
Paradoksalno disanje "rebrenog ventila";
lokalna bol pri palpaciji;
· pojačan bol u zoni preloma uz kontra opterećenje na intaktnim delovima grudnog koša (antero-posteriorna ili latero-lateralna kompresija);
· koštani crepitus, utvrđen palpacijom i/ili auskultacijom preko mjesta prijeloma tokom disanja;
· perkusno određivanje prisustva vazduha i/ili krvi u pleuralnoj šupljini;
Auskultatorno otkrivanje plućne funkcije na zahvaćenoj strani;
· potkožni emfizem;
medijastinalni emfizem;
Tahipneja, plitko disanje;
Tahikardija i sniženi krvni tlak;
· bljedilo i/ili cijanoza kože.

Povreda srca

Povreda srca sa krvarenjem u srčanu vrećicu (hemoperikard). Dijagnostički kriterijumi:
· prisustvo rane u projekciji srca ili parakardijalne zone na prednjoj, bočnoj i zadnjoj površini grudnog koša.
· kratkotrajni ili dugotrajni gubitak svijesti (nesvjestica, konfuzija) od trenutka ozljede.
· osjećaj straha od smrti i melanholije.
Otežano disanje različite težine.
· tahipneja (brzina disanja do 30-40 u minuti).
· palpacija* - oslabljeni ili odsutni otkucaji srca.
· perkusije* - proširenje granica srca.
· auskultacija* - tupi ili neprimetni srčani tonovi.
· patološki šumovi - „šum mlinskog točka“, „šum mrmljanja“ itd.
· tahikardija.
· nizak krvni pritisak.
· EKG znaci: smanjen napon talasa, konkordantan pomak ST intervala gore ili dole, uglađenost ili inverzija T talasa; u slučaju ozljede koronarnih arterija - promjene karakteristične za akutni infarkt miokarda; poremećaji intraventrikularne provodljivosti - dubok Q zup, nazubljenost i proširenje QRS kompleksa; ako su putevi oštećeni, postoje znaci blokade.

* prisustvo potkožnog emfizema, prisustvo krvi u perikardu i medijastinumu, pneumotoraks mogu sakriti ove fizičke znakove.

Tamponadu perikardne šupljine karakteriše:
· Bekova trijada: pad krvnog pritiska, porast centralnog venskog pritiska, prigušeni srčani tonovi;
· oticanje i napetost vratnih vena u kombinaciji sa hipotenzijom;
· paradoksalan puls (često je mali i aritmičan);
· proširenje granica srčane tuposti u prečniku;
Sistolni krvni pritisak je obično manji od 70 mm Hg. Art.;
· smanjenje sistolnog krvnog pritiska tokom udisaja za 20 mm Hg ili više. Art. 4;
· dijastolni pritisak je izuzetno nizak ili se ne može detektovati;
· EKG znaci: smanjen R talas, inverzija T talasa, znaci elektromehaničke disocijacije.

Druge povrede srca.Dijagnostički kriterijumi:
· podatke o okolnostima zatvorene povrede (saobraćajna nesreća, pad sa velike visine, kompresija grudnog koša);
· trajna arterijska hipotenzija;
gubitak svijesti zbog cerebralne hipoksije;
· palpitacije, tahikardija;
kratak dah različite težine;
· stalni bol u predelu srca, koji nije povezan sa činom disanja;
· bol iza grudne kosti koji zrači u lijevu ruku;
· sistolni šum na vrhu;
· buka trenja perikarda zbog razvoja hemoperikarda;
· zatajenje lijeve komore.

Trauma drugih i nespecificiranih organa torakalne šupljine.Dijagnostički kriterijumi:
· prisustvo defekta kože, „usisne“ ili zjapeće rane na grudima;
· bljedilo ili cijanoza kože;
· lokalni bol, posebno uz prateće povrede rebara i grudne kosti;
kratak dah i otežano disanje;
· ograničenje respiratornih pokreta;
· hemoptiza različitog intenziteta i trajanja;
· znaci otvorenog pneumotoraksa: otežano disanje, cijanoza, tahikardija, anksioznost i osjećaj straha od smrti;
· pojave hipovolemijskog šoka zbog oštećenja intratorakalnih organa i krvnih sudova;
· potkožni emfizem;
medijastinalni emfizem;
· pojačane pojave respiratorne i kardiovaskularne insuficijencije (tahipneja, tahikardija, sniženi krvni pritisak);
· fizički znaci pneumotoraksa, uključujući valvularni, i hemotoraksa sa pomakom medijastinuma na zdravu stranu.

Dijagnostički algoritam

Povreda grudnog koša:

· palpacija tkiva u području rane tokom vremena kako bi se utvrdilo prisustvo emfizema i brzina njegovog rasta;

Auskultacija za određivanje plućne funkcije na zahvaćenoj strani;
· merenje krvnog pritiska i izračunavanje otkucaja srca.
· obračun NPV.

Prijelom rebra(a), grudne kosti:
· pregledom se otkrivaju modrice u predjelu ozljede i iznad jugularnog zareza (retrosternalni hematom);
· palpacijom se utvrđuje lokalna bol na mjestu prijeloma i stepenasta deformacija pri pomjeranju fragmenata;
· Da bi se isključila povreda srca, neophodna je EKG studija.

Slomljena rebra:
· pregled grudnog koša radi utvrđivanja deformacije i učešća grudnog koša u činu disanja;
palpacija rebara kako bi se identificirala lokalna bol, deformacija, crepitus, patološka pokretljivost i prisutnost "rebrenog ventila";
· palpacija tkiva u oštećenom području tokom vremena kako bi se utvrdilo prisustvo emfizema i brzina njegovog rasta;
· perkusijom grudnog koša radi utvrđivanja prisustva pneumotoraksa i/ili hemotoraksa;
Auskultacija za utvrđivanje funkcije pluća na zahvaćenoj strani;

· obračun NPV;
· određivanje nivoa svijesti.

Povreda srca:
Povreda srca sa krvarenjem u srčanu vreću [hemoperikard].
· vizuelni pregled rane i određivanje putanje kanala rane;



· mjerenje krvnog pritiska i izračunavanje otkucaja srca;
· obračun NPV;


· određivanje nivoa svijesti.

Ostale povrede srca:
· pregled grudnog koša radi utvrđivanja znakova zatvorene povrede grudnog koša;
· perkusijsko određivanje granica srčane tuposti;
· perkusijom grudnog koša radi utvrđivanja prisustva popratnog pneumotoraksa i/ili hemotoraksa;
Auskultacija za otkrivanje disfunkcije srca i pluća na zahvaćenoj strani;
· mjerenje krvnog pritiska i izračunavanje otkucaja srca;
· obračun NPV;
· vizuelna identifikacija znakova visokog centralnog venskog pritiska (otečene površinske jugularne vene, natečenost lica);
· određivanje nivoa centralnog venskog pritiska nakon kateterizacije glavnih vena;
· određivanje nivoa svijesti.

· vizuelni pregled rane i određivanje putanje kanala rane;
· perkusijsko određivanje granica srčane tuposti;
· perkusijom grudnog koša radi utvrđivanja prisustva popratnog pneumotoraksa i/ili hemotoraksa;
Auskultacija za otkrivanje disfunkcije srca i pluća na zahvaćenoj strani;
· mjerenje krvnog pritiska i izračunavanje otkucaja srca;
· obračun NPV;
· vizuelna identifikacija znakova visokog centralnog venskog pritiska (otečene površinske jugularne vene, natečenost lica);
· određivanje nivoa centralnog venskog pritiska nakon kateterizacije glavnih vena;
· određivanje nivoa svijesti.

dijagnostika (bolnica)

Dijagnostički kriterijumi na nivou bolnice**:

Dijagnostički algoritam: vidi ambulantni nivo.

Spisak glavnih dijagnostičkih mjera:

Laboratorijsko istraživanje:
· UAC;
· CBS;
· biohemijski parametri;
Određivanje gasnog sastava arterijske krvi.

Instrumentalne studije:
· EKG;
· Rendgen organa grudnog koša.

Spisak dodatnih dijagnostičkih mjera:
· Ultrazvuk organa grudnog koša;
· CT;
· MRI.

Liječenje u inostranstvu

Lečite se u Koreji, Izraelu, Nemačkoj, SAD

Dobijte savjete o medicinskom turizmu

Tretman

Lijekovi (aktivni sastojci) koji se koriste u liječenju

Grupe lijekova prema ATC-u koji se koriste u liječenju

Liječenje (ambulanta)

AMBULANTSKO LEČENJE**

Taktike liječenja**

Povreda grudnog koša
· nanošenje aseptičnog zaštitnog zavoja;
· nanošenje zaptivnog zavoja u prisustvu otvorenog pneumotoraksa;
· pokrivanje rane sterilnim peškirom u slučaju većeg defekta grudnog koša, nakon čega sledi fiksacija kružnim zavojem;
· drenaža pleuralne šupljine u 2-3 interkostalnog prostora duž srednjeklavikularne linije uvođenjem 3-4 Dufaultove igle ili trokara u prisustvu pneumotoraksa zalistaka; gumeni ventil je pričvršćen na slobodni kraj igle ili cijevi;
· drenaža pleuralne šupljine u 7-8 interkostalnom prostoru duž zadnje aksilarne linije u prisustvu velikog hemotoraksa;
· intravenozno davanje kristaloidnih i koloidnih rastvora za dopunu bcc: ako krvni pritisak nije određen, brzina infuzije treba da bude 300-500 ml/min; u slučaju šoka I-II stepena, intravenozno se ubrizgava do 800-1000 ml polijonskih rastvora; u slučaju težih poremećaja cirkulacije treba dodati mlaznu IV injekciju dekstrana ili hidroksietil skroba u dozi od 5-10 ml/kg dok se krvni pritisak ne stabilizuje na 90-100 mm Hg. Art.;
· u slučaju niskih hemodinamskih parametara, uprkos rehidraciji - davanje vazopresora i glukokortikoidnih lekova u cilju dobijanja vremena i sprečavanja srčanog zastoja na putu do bolnice: dopamin 200 mg u 400 ml rastvora za nadoknadu plazme IV u brzim kapima, prednizolon gore do 300 mg IV V;
· davanje sedativa u slučaju psihomotorne agitacije;
· anestezija za suzbijanje reakcije bola i poboljšanje iskašljavanja sputuma: 2 ml 0,005% rastvora fentanila sa 1 ml 0,1% rastvora atropina;
· u slučaju akutne respiratorne insuficijencije - udisanje kiseonika;
· sa porastom medijastinalnog emfizema - drenaža prednjeg medijastinuma;
· za suzbijanje šoka i poremećaja disanja, vagosimpatička blokada prema Vishnevskyju se izvodi na zahvaćenoj strani;
· trahealna intubacija i mehanička ventilacija kada se pogorša akutna respiratorna insuficijencija;
· u slučaju zaustavljanja djelotvorne cirkulacije krvi - mjere reanimacije;
· transport žrtava se vrši u horizontalnom položaju sa podignutom glavom za 30° ili u polusjedećem položaju.

· 0,25% rastvor novokaina, ne više od 500 ml 0,25% rastvora i 150 ml 0,5% rastvora [B].


· dopamin - početna brzina infuzije je 2-5 mcg/kg u minuti, može se postepeno povećavati od 5 do 10 mcg/kg/min do optimalne doze od 50 mcg/kg/min [A];

br.

Prijelom rebra, grudne kosti

Prijelom grudne kosti:
· ubrizgavanje 1% rastvora prokaina u mesto preloma;
· bilateralna vagosimpatička blokada prema Vishnevskyu kod akutne respiratorne insuficijencije;
· terapija kiseonikom;
· za neublažen bol, davanje narkotičnih analgetika;
· u slučaju psihomotorne agitacije, davanje sedativa;
· kod uporne hipotenzije uzrokovane kontuzijom srca, upotreba kristaloidnih, koloidnih i vazopresornih lijekova;
· kada prestane djelotvorna cirkulacija krvi, sprovode se mjere reanimacije;
· transport žrtve u bolnicu za traumatologiju u horizontalnom položaju sa glavom podignutom za 30°.

Spisak esencijalnih lekova:
· prokain 1% i 0,25% rastvor (B) ne više od 500 ml 0,25% rastvora i 150 ml 0,5% rastvora;
· 0,85% rastvor natrijum hlorida - prosječna doza od 1000 ml dnevno kao intravenska kontinuirana infuzija kap po kap brzinom primjene od 540 ml/sat (do 180 kapi/minuti) [B]
Dextran-60 90-minutni (ubrzani) režim u kojem se liječenje može započeti unutar 6 sati od pojave simptoma: [A]
15 mg - intravenski (IV) bolus;
50 mg - IV infuzija u prvih 30 minuta, nakon čega slijedi infuzija od 35 mg tokom 60 minuta dok se ne postigne maksimalna doza - 100 mg.

Diazepam 0,2 mg/kg. Uobičajena doza kod odraslih je 10 do 20 mg, ali povećanje doze će se možda morati povećati ovisno o kliničkom odgovoru [A];
· Natrijum hidroksibutirat se daje odraslima u dozi od 70-120 mg/kg telesne težine, oslabljenim pacijentima - 50-70 mg/kg telesne težine. Ubrizgajte rastvor polako, brzinom od 1-2 ml/min [C];

· fentanil za smanjenje jakog bola - intramuskularno ili intravenozno, 0,5 - 1 - 2 ml (0,025 - 0,05 - 0,1 mg fentanila) [A];
Ibuprofen se propisuje u početnoj dozi od 200 mg 3 puta dnevno [B].

Spisak dodatnih lekova: br.

Slomljena rebra


· Lokalna blokada zone preloma i paravertebralna blokada 1% rastvorom prokaina.
· U slučaju višestrukih preloma rebara, vrši se dodatna cervikalna vagosimpatička blokada po Vishnevskyju na zahvaćenoj strani.
· Sa prednjim „rebrnim ventilom“, postavljanje tereta (vreća peska) na plutajući segment.

· Dodatno, za pneumotoraks eksternog ventila i obavezno za pneumotoraks unutrašnjeg zalistka - drenaža pleuralne šupljine u 2-3 interkostalna prostora duž srednjeklavikularne linije uvođenjem 3-4 Dufaultove igle ili troakara; Gumeni ventil je pričvršćen na slobodni kraj igle ili cijevi.

· Anestezija - 2 ml 0,005% rastvora fentanila sa 1 ml 0,1% rastvora atropina.
· Intravenozno davanje kristaloidnih i koloidnih rastvora za dopunu bcc: ako krvni pritisak nije određen, brzina infuzije treba da bude 300-500 ml/min; u slučaju šoka I-II stepena, intravenozno se ubrizgava do 800-1000 ml polijonskih rastvora; u slučaju težih poremećaja cirkulacije treba dodati mlaznu IV injekciju dekstrana ili hidroksietil skroba u dozi od 5-10 ml/kg dok se krvni pritisak ne stabilizuje na 90-100 mm Hg. Art.
· U slučaju niskih hemodinamskih parametara, uprkos rehidraciji - davanje vazopresora i glukokortikoidnih lekova u cilju dobijanja vremena i sprečavanja srčanog zastoja na putu do bolnice: dopamin 200 mg u 400 ml rastvora za nadoknadu plazme IV u brzim kapima, prednizolon gore do 300 mg IV V.



· Trahealna intubacija i mehanička ventilacija za apneju, poremećaje respiratornog ritma, dekompenziranu akutnu respiratornu insuficijenciju (RR manji od 12 ili više od 30), traumatski šok 3. stepena.

· Transportna imobilizacija (prema indikacijama).
· Prevoz žrtava se vrši u horizontalnom položaju sa podignutom glavom za 30°.

Spisak esencijalnih lekova:

· 0,85% rastvor natrijum hlorida - prosječna doza od 1000 ml dnevno kao intravenska kontinuirana infuzija kap po kap brzinom primjene od 540 ml/sat (do 180 kapi/minuti) [B]
Dextran-60 90-minutni (ubrzani) režim u kojem se liječenje može započeti unutar 6 sati od pojave simptoma: [A]
15 mg - intravenski (IV) bolus;
50 mg - IV infuzija u prvih 30 minuta, nakon čega slijedi infuzija od 35 mg tokom 60 minuta dok se ne postigne maksimalna doza - 100 mg.
· 0,25% rastvor novokaina, ne više od 500 ml 0,25% rastvora i 150 ml 0,5% rastvora [B].
Diazepam 0,2 mg/kg. Uobičajena doza kod odraslih je 10 do 20 mg, ali povećanje doze će se možda morati povećati ovisno o kliničkom odgovoru [A];
· Natrijum hidroksibutirat se daje odraslima u dozi od 70-120 mg/kg telesne težine, oslabljenim pacijentima - 50-70 mg/kg telesne težine. Ubrizgajte rastvor polako, brzinom od 1-2 ml/min [C];
· dopamin - početna brzina infuzije je 2-5 mcg/kg u minuti, može se postepeno povećavati od 5 do 10 mcg/kg/min do optimalne doze od 50 mcg/kg/min [A];
· fentanil za smanjenje jakog bola - intramuskularno ili intravenozno, 0,5 - 1 - 2 ml (0,025 - 0,05 - 0,1 mg fentanila) [A];
Ibuprofen se propisuje u početnoj dozi od 200 mg 3 puta dnevno [B].

Spisak dodatnih lekova: br.

Povreda srca

Povreda srca sa krvarenjem u srčanu vreću [hemoperikard]
Ako je žrtva bez svijesti, uspostaviti prohodnost disajnih puteva (trostruki Safar manevar, zračni kanal).
· Kod tamponade perikarda - punkcija perikarda po Larreyu i evakuacija tečne krvi iz perikardne šupljine; Dozvoljena je drenaža perikardne šupljine subklavijskim kateterom.
· Infuzija kristaloidnih i koloidnih rastvora: ako se krvni pritisak ne odredi, brzina infuzije treba da bude 300-500 ml/min.; u slučaju šoka I-II stepena, intravenozno se ubrizgava do 800-1000 ml polijonskih rastvora; u slučaju težih poremećaja cirkulacije treba dodati mlaznu IV injekciju dekstrana ili hidroksietil skroba u dozi od 5-10 ml/kg dok se krvni pritisak ne stabilizuje na 90-100 mm Hg. Art.
· Ublažavanje bolova.
· Za psihomotornu agitaciju - sedativi.
· Terapija kiseonikom.
· U slučaju teške hipoksije - trahealna intubacija, mehanička ventilacija.
· Ako se u srcu nalazi neki rani predmet (oružje za melee), potonji se uklanja*.
· Ako prestane djelotvorna cirkulacija krvi, mjere reanimacije**.
· Žrtvu transportovati u horizontalnom položaju sa podignutom glavom za 30°.

* Trenutna preporuka da se oštrice ostavlja u šupljini srca tokom transporta ima ozbiljne i ponekad fatalne nedostatke:
· strano tijelo u srcu ne djeluje kao tampon; opasnost od gubitka krvi prilikom vađenja sečivog oružja je jako preuveličana, jer srce samo „zatvara“ kanal rane tokom sistole, jer tri mišićna sloja miokarda se kontrahuju u suprotnim smjerovima;
· neizvađeno oružje sa oštricama nosi stvarni rizik od oštećenja koronarnih sudova i provodnih puteva sa svakom kontrakcijom srca;
· u slučaju srčanog zastoja, neizvađeno oštrice značajno otežavaju reanimaciju.

Jedina kontraindikacija za vađenje oštrice iz srca je oblik udarnog kraja (kao što je „udica za ribu“ ili „harpun“), čija su oštećenja izuzetno rijetka.

** U slučaju tamponade perikarda, prije reanimacije neophodna je Larreyeva punkcija perikarda i evakuacija tečne krvi.

Spisak esencijalnih lekova:
· 0,85% rastvor natrijum hlorida - prosječna doza od 1000 ml dnevno kao intravenska kontinuirana infuzija kap po kap brzinom primjene od 540 ml/sat (do 180 kapi/minuti) [B]
Dextran-60 90-minutni (ubrzani) režim u kojem se liječenje može započeti unutar 6 sati od pojave simptoma: [A]
15 mg - intravenski (IV) bolus;
50 mg - IV infuzija u prvih 30 minuta, nakon čega slijedi infuzija od 35 mg tokom 60 minuta dok se ne postigne maksimalna doza - 100 mg.
· 0,25% rastvor novokaina, ne više od 500 ml 0,25% rastvora i 150 ml 0,5% rastvora [B].
Diazepam 0,2 mg/kg. Uobičajena doza kod odraslih je 10 do 20 mg, ali povećanje doze će se možda morati povećati ovisno o kliničkom odgovoru [A];
· Natrijum hidroksibutirat se daje odraslima u dozi od 70-120 mg/kg telesne težine, oslabljenim pacijentima - 50-70 mg/kg telesne težine. Ubrizgajte rastvor polako, brzinom od 1-2 ml/min [C];
· dopamin - početna brzina infuzije je 2-5 mcg/kg u minuti, može se postepeno povećavati od 5 do 10 mcg/kg/min do optimalne doze od 50 mcg/kg/min [A];
· fentanil za smanjenje jakog bola - intramuskularno ili intravenozno, 0,5 - 1 - 2 ml (0,025 - 0,05 - 0,1 mg fentanila) [A];
Ibuprofen se propisuje u početnoj dozi od 200 mg 3 puta dnevno [B].

Spisak dodatnih lekova: br.

Druge povrede srca
· ako je žrtva u nesvijesti - uspostavljanje prohodnosti disajnih puteva (trostruki Safar manevar, vazdušni kanal);
· infuzija kristaloidnih i koloidnih rastvora;
· kod tamponade perikarda - punkcija perikarda po Larreyu i evakuacija tečne krvi iz perikardne šupljine;
· ublažavanje bolova narkotičkim analgeticima;
· za psihomotornu agitaciju - sedativi;
· terapija kiseonikom;
· u slučaju teške hipoksije - trahealna intubacija, mehanička ventilacija;
obnavljanje hemodinamike;
· kada prestane djelotvorna cirkulacija krvi - mjere reanimacije;
· transport žrtve u horizontalnom položaju sa glavom podignutom za 30°.

Spisak esencijalnih lekova:
· 0,85% rastvor natrijum hlorida - prosječna doza od 1000 ml dnevno kao intravenska kontinuirana infuzija kap po kap brzinom primjene od 540 ml/sat (do 180 kapi/minuti) [B]
Dextran-60 90-minutni (ubrzani) režim u kojem se liječenje može započeti unutar 6 sati od pojave simptoma: [A]
15 mg - intravenski (IV) bolus;
50 mg - IV infuzija u prvih 30 minuta, nakon čega slijedi infuzija od 35 mg tokom 60 minuta dok se ne postigne maksimalna doza - 100 mg.
· 0,25% rastvor novokaina, ne više od 500 ml 0,25% rastvora i 150 ml 0,5% rastvora [B].
Diazepam 0,2 mg/kg. Uobičajena doza kod odraslih je 10 do 20 mg, ali povećanje doze će se možda morati povećati ovisno o kliničkom odgovoru [A];
· Natrijum hidroksibutirat se daje odraslima u dozi od 70-120 mg/kg telesne težine, oslabljenim pacijentima - 50-70 mg/kg telesne težine. Ubrizgajte rastvor polako, brzinom od 1-2 ml/min [C];
· dopamin - početna brzina infuzije je 2-5 mcg/kg u minuti, može se postepeno povećavati od 5 do 10 mcg/kg/min do optimalne doze od 50 mcg/kg/min [A];
· fentanil za smanjenje jakog bola - intramuskularno ili intravenozno, 0,5 - 1 - 2 ml (0,025 - 0,05 - 0,1 mg fentanila) [A];
Ibuprofen se propisuje u početnoj dozi od 200 mg 3 puta dnevno [B].

Spisak dodatnih lekova: br.

Trauma drugih i nespecificiranih torakalnih organa

Taktike hitne pomoći:
· Prevencija ili otklanjanje asfiksije - čišćenje usta i nosa od krvnih ugrušaka i stranih čestica.
· Nanošenje aseptičnog zaštitnog zavoja u prisustvu rane na grudima.
· Postavljanje zaptivnog zavoja u prisustvu otvorenog pneumotoraksa ili pneumotoraksa spoljašnjeg ventila.
· Pokrivanje rane sterilnim peškirom, preko kojeg se stavlja polietilenska folija, u slučaju većeg defekta grudnog koša, nakon čega sledi fiksacija kružnim zavojem.
· Dodatno, za pneumotoraks eksternog ventila i obavezno za pneumotoraks unutrašnjeg zalistka - drenaža pleuralne šupljine u 2-3 interkostalna prostora duž srednjeklavikularne linije uvođenjem 3-4 Dufaux igle ili troakara; Gumeni ventil je pričvršćen na slobodni kraj igle ili cijevi.
· Drenaža pleuralne šupljine u 7-8 interkostalnom prostoru duž zadnje aksilarne linije u prisustvu velikog hemotoraksa.
· Intravenozno davanje kristaloidnih i koloidnih rastvora za dopunu bcc: ako krvni pritisak nije određen, brzina infuzije treba da bude 300-500 ml/min.; u slučaju šoka I-II stepena, intravenozno se ubrizgava do 800-1000 ml polijonskih rastvora; u slučaju težih poremećaja cirkulacije treba dodati mlaznu IV injekciju dekstrana ili hidroksietil skroba u dozi od 5-10 ml/kg dok se krvni pritisak ne stabilizuje na 90-100 mm Hg. Art.
· U slučaju niskih hemodinamskih parametara, uprkos rehidraciji, primena vazopresornih lekova kako bi se dobio na vremenu i sprečio zastoj srca na putu do bolnice.
· Davanje sedativa u slučaju psihomotorne agitacije.
· Anestezija za suzbijanje reakcije bola i poboljšanje iskašljavanja sputuma: 2 ml 0,005% rastvora fentanila sa 1 ml 0,1% rastvora atropina.
· Ako se razvije akutna respiratorna insuficijencija, udahnite kiseonik kroz masku.
· Sa povećanjem emfizema medijastinuma, drenaža prednjeg medijastinuma.
· Za suzbijanje šoka i poremećaja disanja, na zahvaćenoj strani se izvodi vagosimpatička blokada prema Višnevskom.
· Trahealna intubacija i mehanička ventilacija kada se pogorša akutna respiratorna insuficijencija.
· U slučaju prekida efikasne cirkulacije - mjere reanimacije.
· Transport unesrećenih vrši se u horizontalnom položaju sa podignutom glavom za 30° ili u polusjedećem položaju.

Spisak esencijalnih lekova:
· prokain 1% i 0,25% rastvor (B) ne više od 500 ml 0,25% rastvora i 150 ml 0,5% rastvora;
· 0,85% rastvor natrijum hlorida - prosječna doza od 1000 ml dnevno kao intravenska kontinuirana infuzija kap po kap brzinom primjene od 540 ml/sat (do 180 kapi/minuti) [B]
Dextran-60 90-minutni (ubrzani) režim u kojem se liječenje može započeti unutar 6 sati od pojave simptoma: [A]
15 mg - intravenski (IV) bolus;
50 mg - IV infuzija u prvih 30 minuta, nakon čega slijedi infuzija od 35 mg tokom 60 minuta dok se ne postigne maksimalna doza - 100 mg.
· 0,25% rastvor novokaina, ne više od 500 ml 0,25% rastvora i 150 ml 0,5% rastvora [B];
Diazepam 0,2 mg/kg. Uobičajena doza kod odraslih je 10 do 20 mg, ali povećanje doze će se možda morati povećati ovisno o kliničkom odgovoru [A];
· Natrijum hidroksibutirat se daje odraslima u dozi od 70-120 mg/kg telesne težine, oslabljenim pacijentima - 50-70 mg/kg telesne težine. Ubrizgajte rastvor polako, brzinom od 1-2 ml/min [C];
· dopamin - početna brzina infuzije je 2-5 mcg/kg u minuti, može se postepeno povećavati od 5 do 10 mcg/kg/min do optimalne doze od 50 mcg/kg/min [A];
· fentanil za smanjenje jakog bola - intramuskularno ili intravenozno, 0,5 - 1 - 2 ml (0,025 - 0,05 - 0,1 mg fentanila) [A];
· atropin pojedinačni - 0,001 g, dnevni - 0,003 g [B].

Obavezno stalno praćenje hemodinamskih parametara!
Spisak dodatnih lekova:
· poliglucin 400,0 ml, 90-minutni (ubrzani) režim u kojem se liječenje može započeti u roku od 6 sati nakon pojave simptoma [A];
· *Natrijum hlorid, kalijum hlorid, natrijum hidrohlorid 400,0 ml, prosečna doza 1000 ml dnevno kao intravenska kontinuirana infuzija kap po kap brzinom primene od 540 ml/sat (do 180 kapi/minuti) [B];
· *Dekstroza 5% - 400,0 ml, subkutano (do 500 ml), intravenski kap po kap brzinom od 7 ml/min (150 kapi/min), maksimalna dnevna doza 2000 ml. [IN]

· konsultacije sa hirurgom za određivanje daljih taktika lečenja (operativno ili konzervativno);
· konsultacije sa traumatologom za određivanje taktike daljeg lečenja (operativno ili konzervativno);
· konsultacije sa anesteziologom-reanimatorom radi procene težine stanja, utvrđivanja anestetičkog rizika i preoperativne pripreme.

Stabilizacija stanja pacijenta.

Liječenje (stacionarno)

DIJAGNOSTIKA NA NIVOU BOLNIKA**

Taktike liječenja**: vidi ambulantni nivo.

Hirurška intervencija: ako je indicirano prema postojećim hirurškim protokolima.

Ostali tretmani: ne postoji.

Indikacije za konsultacije sa specijalistima: vidi ambulantni nivo.

Indikacije za prelazak na jedinicu intenzivne nege:
Ako su vitalne funkcije poremećene, pacijenta treba hitno hospitalizirati na odjelu intenzivnog liječenja.

Indikatori efikasnosti tretmana: vidi ambulantni nivo.

Hospitalizacija

Indikacije za planiranu hospitalizaciju: br

Indikacije za hitnu hospitalizaciju:
· žrtve sa otvorenom, kombinovanom i zatvorenom izolovanom traumom grudnog koša, praćene respiratornim i cirkulatornim poremećajima, podležu hitnoj hospitalizaciji u bolnici;
· žrtve sa povredama grudnog koša transportovati na nosilima, u polusjedećem položaju;
· Tokom transporta potrebno je stalno pratiti učestalost i dubinu disanja, stanje pulsa i krvni pritisak.

Informacije

Izvori i literatura

1. Zapisnici sa sastanaka Zajedničke komisije za kvalitet medicinskih usluga Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan, 2016.
   1. 1) Baksanov Kh.D. Taktika liječenja kombinirane kraniocerebralne i skeletne traume / Kh.D. Baksanov, A.K. Zhigunov, I.A. Mizeev, itd. // Medicina katastrofa, br. 4.-2015. P.20-23 2) Sokolov V.A. Višestruke i kombinovane povrede/V.A.Sokolov//Medicina.-2006. P.29-33 3) Sokolov V.A. Povrede u saobraćaju /V.A.Sokolov//Medicina.-2009. P.48-56 4) Anikin L.N. Polytrauma/L.N.Anikin//Medicine.-2014. 39s. 5) Agadzhanyan V.V. Bolnička smrtnost u politraumi i glavni pravci njenog smanjenja / V.V. Agadzhanyan, S.A. Kravcov, A.V. Shatalin, itd.//Polytrauma, br. 1.-2015. P.6-15

Informacije

Skraćenice koje se koriste u protokolu:

ICD	- Međunarodna klasifikacija bolesti
Otkucaji srca	- Otkucaji srca
HELL	- Arterijski pritisak
SpO2	- Nivo zasićenosti krvi kiseonikom
CPR	- Kardiopulmonalne reanimacije
CT	- CT skener
MRI	- Magnetna rezonanca
mehanička ventilacija	- Veštačka ventilacija
CBS	- Kiselo-bazno stanje
EKG	- Elektrokardiografija
RaCO 2	- Parcijalni pritisak ugljičnog dioksida u arterijskoj krvi
RaO 2	- Parcijalni pritisak kiseonika u arterijskoj krvi

Lista programera protokola:
1) Maltabarova Nurila Amangalievna - Kandidat medicinskih nauka na Medicinskom univerzitetu Astana JSC, profesor Odeljenja za hitnu pomoć i anesteziologiju, reanimatologiju, član Međunarodnog udruženja naučnika, nastavnika i specijalista, član Federacije anesteziologa-reanimatora Republika Kazahstan.
2) Sarkulova Zhanslu Nukinovna - doktor medicinskih nauka, profesor, RSE na Državnom medicinskom univerzitetu Zapadnog Kazahstana po imenu Marat Ospanov, šef odjela za hitnu medicinsku pomoć, anesteziologiju i reanimaciju sa neurohirurgijom, predsjednik ogranka Federacije anesteziologa -Reanimatori Republike Kazahstan u regiji Aktobe
3) Alpysova Aigul Rakhmanberlinovna - Kandidat medicinskih nauka, RSE na Državnom medicinskom univerzitetu u Karagandi, šef katedre za hitnu pomoć i hitnu medicinsku pomoć br. 1, vanredni profesor, član Unije nezavisnih stručnjaka.
4) Kokoshko Aleksej Ivanovič - Kandidat medicinskih nauka, AD "Astana Medical University", vanredni profesor Odeljenja za hitnu pomoć i anesteziologiju, reanimatologiju, član Međunarodnog udruženja naučnika, nastavnika i specijalista, član Federacije anesteziologa- Reanimatori Republike Kazahstan.
5) Akhilbekov Nurlan Salimović - RSE u Republičkom vazdušnom ambulantnom centru, zamjenik direktora za strateški razvoj.
6) Grab Alexander Vasilyevich - GKP u RVC "Gradska dečija bolnica br. 1" Zdravstveno odeljenje grada Astane, šef odeljenja za reanimaciju i intenzivnu negu, član Federacije anesteziologa i reanimatora Republike Kazahstan.
7) Boris Valerijevič Sartajev - RSE u Republičkom medicinskom vazduhoplovnom centru, lekar mobilnog tima vazdušne hitne pomoći.
8) Dyusembayeva Nazigul Kuandykovna - Kandidat medicinskih nauka, Medicinski univerzitet Astana JSC, šef katedre za opštu i kliničku farmakologiju.

Sukob interesa: odsutan.

Spisak recenzenata: Sagimbayev Askar Alimzhanovich - doktor medicinskih nauka, profesor JSC Nacionalnog centra za neurohirurgiju, šef Odeljenja za upravljanje kvalitetom i bezbednost pacijenata Odeljenja za kontrolu kvaliteta.

Uslovi za uvid u protokol: pregled protokola 3 godine nakon njegovog objavljivanja i od dana njegovog stupanja na snagu ili ako su dostupne nove metode sa nivoom dokaza.

Priloženi fajlovi

Pažnja!

• Samoliječenjem možete nanijeti nepopravljivu štetu svom zdravlju.
• Informacije objavljene na web stranici MedElementa i u mobilnim aplikacijama "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Bolesti: Vodič za terapeuta" ne mogu i ne smiju zamijeniti konsultacije licem u lice s liječnikom. Obavezno kontaktirajte medicinsku ustanovu ako imate bilo kakve bolesti ili simptome koji vas brinu.
• O izboru lijekova i njihovoj dozi potrebno je razgovarati sa specijalistom. Samo ljekar može propisati pravi lijek i njegovu dozu, uzimajući u obzir bolest i stanje organizma pacijenta.
• MedElement web stranica i mobilne aplikacije "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Bolesti: Imenik terapeuta" isključivo su informativni i referentni resursi. Informacije objavljene na ovoj stranici ne smiju se koristiti za neovlašteno mijenjanje liječničkih naloga.
• Urednici MedElementa nisu odgovorni za bilo kakve lične ozljede ili materijalnu štetu nastalu korištenjem ove stranice.

Termin “spontani pneumotoraks” (SP) (za razliku od termina “traumatski pneumotoraks”) prvi je predložio A. Hard 1803. godine. SP se dijagnosticira kod 5-7 ljudi na 100 hiljada stanovnika godišnje. Bolesnici sa SP čine 12% svih hospitalizovanih pacijenata sa akutnim oboljenjima grudnih organa. Netraumatski SP može nastati zbog različitih bolesti, kao i tokom medicinskih manipulacija (jatrogeni pneumotoraks (IP)) (Tabele 1, 2). Smrtnost kod teških kliničkih oblika pneumotoraksa iznosi od 1,3 do 10,4%.

Ciljevi liječenja SP-a su rješavanje pneumotoraksa (ekspanzija pluća) i prevencija rekurentnog pneumotoraksa (prevencija relapsa). Naravno, taktika za postizanje ovih ciljeva ovisi o uzroku pneumotoraksa, njegovom volumenu i općem stanju pacijenta. Moguće metode liječenja pneumotoraksa (zbog stvarne evakuacije zraka iz pleuralne šupljine) uključuju:
- punkcija pleuralne šupljine aspiracijom vazduha;
- drenaža pleuralne šupljine po Bulau;
- drenaža pleuralne šupljine uz aktivnu aspiraciju.
Dodatna primjena lijekova za medicinsku pleurodezu ima za cilj sprječavanje recidiva.
Otvorene operacije i video asistirane intervencije koriste se za šivanje velikih defekata plućnog tkiva, resekcije buloznih područja pluća, pojedinačnih velikih bula i sl. U ovom slučaju moguća je dodatna mehanička, termička i hemijska pleurodeza. Efikasnost pleurodeze koja se izvodi tokom hirurških intervencija je superiornija od efikasnosti pleurodeze izvedene tokom drenaže pleuralne šupljine.

Incidencija komplikacija nakon tradicionalne torakotomije za SP može dostići 10,4-20%, a mortalitet - 2,3-4,3%, što je povezano sa razvojem komplikacija u postoperativnom periodu, kao što su empiem pleure, postoperativna pneumonija, tromboembolija grana plućnu arteriju.

Poslednjih godina u specijalizovanim bolnicama za SP izvode se pretežno video-asistentne operacije, a među svim torakoskopskim operacijama video-asistentna torakoskopija (VTS) za SP čini oko 45%. U mnogim centrima, video-potpomognuta torakoskopija je primarni hirurški tretman pneumotoraksa. Prednosti metode u odnosu na otvorenu torakotomiju su očigledne: smanjenje operativnog i vremena drenaže, smanjenje broja postoperativnih komplikacija, manje jake bolove u postoperativnom periodu, smanjenje ukupnog broja dana u krevetu. Prema multicentričnoj studiji, stopa recidiva pneumotoraksa nakon PDV-a iznosi 4%. Drugi autori primjećuju još nižu stopu relapsa SP nakon VTS tretmana - 1,3%, a nema komplikacija svojstvenih standardnoj torakotomiji. Učestalost razvoja PU: kod transtorakalne biopsije tankoiglene punkcije - 15-37%, u prosjeku - 10%; tokom kateterizacije centralnih vena - 1-10%; sa torakocentezom - 5-20%; sa biopsijom pleure - 10%; sa transbronhijalnom biopsijom pluća - 1-2%; tokom veštačke ventilacije - 5-15%.

materijali i metode
Od 1970. do 2013. na odjeljenju torakalne hirurgije Gradske kliničke bolnice broj 61 od pneumotoraksa liječeno je 882 bolesnika (1970-1986 - 144 osobe, 1987-1995 - 174, 1996-564) Do 1987. jedina metoda liječenja pneumotoraksa prihvaćena u klinici bila je drenaža pleuralne šupljine aktivnom aspiracijom. Za aktivnu aspiraciju korišteni su različiti uređaji: od “OP-1” do modernijih “Elema-N PRO 1” i “Medela”.

Od 1987. godine, uz drenažu pleuralne šupljine, počela se koristiti i medikamentozna pleurodeza. Za njegovo izvođenje korišteni su tetraciklin (20 mg na 1 kg tjelesne težine pacijenta), morfociklin 0,3 g (dnevna doza), a u novije vrijeme doksiciklin (20 mg na 1 kg tjelesne težine pacijenta). Medicinska pleurodeza je rađena i tokom hirurškog i konzervativnog lečenja pneumotoraksa. Tokom hirurškog lečenja u pleuralnu šupljinu ubrizgano je 0,8 g (maksimalna dnevna doza) rastvora doksiciklina u 50 ml 0,9% NaCl. Ukupno je od 1987. do 2013. godine urađeno 250 medicinskih pleurodeza tokom konzervativnog liječenja pneumotoraksa. U periodu od 1987. do 1995. godine urađene su samo 2 operacije - atipične resekcije pluća UDO, UO i US spajalicama. Pristup korišten tokom operacija je lateralna torakotomija. Uvođenjem video endoskopskih tehnologija (od 1996. godine) hirurška aktivnost u liječenju pneumotoraksa iznosila je 28,5%, a u posljednje 3 godine ova brojka se povećala na 61,7% s razvojem pneumotoraksa kod pacijenata s buloznom plućnom bolešću. Od 1996. do 2013. godine urađeno je ukupno 170 operacija pneumotoraksa.

Endostapleri se koriste za VTS atipične resekcije buloznih područja plućnog tkiva. U video-potpomognutim operacijama iz mini-pristupa, najčešće korištene spajalice su UDO-20 i UDO-30. Termohirurški instrumenti su korišteni za koagulaciju bulozno-fibroznih područja pluća i, u većoj mjeri, za koagulaciju subpleuralnih vezikula i termičku pleurodezu.
Operacija izbora je VTS sa atipičnom resekcijom pluća, koagulacija bula termohirurškim instrumentima, termalna pleurodestrukcija parijetalne pleure istim instrumentima i medicinska pleurodeza rastvorom doksiciklina.

Rezultati i diskusija
Urađeno je 140 VTS operacija: 114 VTS + atipična resekcija pluća (81,4%), 26 VTS + koagulacija bula i/ili depleurizovanih područja pluća (18,5%). Koagulacija bula i mjehurića protokom plazme postala je najefikasnija. 36 pacijenata je podvrgnuto atipičnoj resekciji pluća pristupom mini-torakotomije uz video asistenciju i korištenje UDO spajalica. Tradicionalna torakotomija je korištena 8 puta za izvođenje atipične resekcije pluća.

Poslednjih godina (2003-2013) na torakalnom odeljenju Gradske kliničke bolnice br. 61 posmatrano je 165 pacijenata sa JP, 94 pacijenta su prebačena iz moskovskih bolnica i 71 iz drugih odeljenja bolnice. Glavni uzroci PU bili su: kateterizacija centralne (uglavnom subklavijske) vene i pleuralna punkcija za hidrotoraks različitog porijekla, rjeđe - barotrauma pri vještačkoj ventilaciji pluća, a još rjeđe - prilikom transtorakalne ili transbronhijalne punkcijske biopsije pluća . Glavni razlog prelaska na odjel iz drugih bolnica bio je recidiv pneumotoraksa nakon kratkotrajne drenaže pleuralne šupljine: drenaža je uklonjena prvog dana (ili odmah) nakon ekspanzije pluća, što je zahtijevalo ponavljanje (često višestruko). ) drenaža pleuralne šupljine. Rano uklanjanje drenaže objašnjeno je strahom od infekcije pleuralne šupljine i razvojem pratećih komplikacija - empijema pleure.

Relapsi tokom lečenja SP drenažom i punkcijom pleuralne šupljine uočeni su u 21,5% slučajeva; sa drenažom praćenom medicinskom pleurodezom - u 5,5%. Nije bilo ranih recidiva (nakon drenaže bez pleurodeze, rekurentni pneumotoraks se razvio u 4,9% slučajeva u narednih 10 dana nakon otpusta). Jedina komplikacija drenaže pleuralne šupljine je potkožni emfizem. Nije bilo komplikacija povezanih s medicinskom pleurodezom.

U skladu sa nacionalnim kliničkim smjernicama za dijagnozu i liječenje SP-a, očekivano liječenje je prihvatljivo ako je volumen spontanog ograničenog apikalnog pneumotoraksa manji od 15% kod pacijenata bez dispneje. Ako takvi pacijenti imaju bulozno oboljenje i nema kontraindikacija, prevencija recidiva će uključivati ​​hirurško liječenje do mjere resekcije buloznih područja plućnog tkiva. Kada je volumen pneumotoraksa do 30% kod pacijenata bez izražene dispneje, može se napraviti jedna pleuralna punkcija sa aspiracijom zraka. Prevencija relapsa postiže se na isti način kao u prethodnom slučaju.
Drenaža pleuralne šupljine je indikovana kada je volumen pneumotoraksa veći od 30%, rekurentnog pneumotoraksa, neefikasne punkcije, kod pacijenata sa dispnejom i pacijenata starijih od 50 godina. Ključne tačke pravilnog postavljanja drenaže: obavezni polipozicijski rendgenski pregled prije drenaže i praćenje položaja drenaže uz njenu korekciju po potrebi nakon manipulacije.
Međutim, rezultati liječenja SP-a isključivo punkcijama i drenažom pleuralne šupljine kod pacijenata s buloznom bolešću ne mogu se smatrati zadovoljavajućim: recidiv pneumotoraksa se opaža u 20-45% slučajeva kada se liječi pleuralnim punkcijama, u 12-18% slučajeva. nakon zatvorene drenaže pleuralne šupljine. S tim u vezi, trenutno se, u nedostatku kontraindikacija za VTS, kod svih pacijenata sa buloznom bolešću pluća izvode operacije marginalne resekcije i termičke destrukcije buloznih područja pluća.
Operacija se završava medicinskom pleurodezom rastvorima tetraciklinskih antibiotika u cilju obliteracije pleuralne šupljine, koja služi kao prevencija pneumotoraksa čak i ako bula pukne (sl. 1-4).

UP se, za razliku od SP, razvija na pozadini zdravog plućnog tkiva ili promjena u plućnom parenhima koje su nedovoljne za spontanu rupturu pluća, pa je UP indikacija samo za konzervativno liječenje. U ovom slučaju važno je da se aktivna aspiracija nastavi sve dok se pluća potpuno ne rašire, te najmanje 5-7 dana nakon ekspanzije, dok se ne razviju adhezije u pleuralnoj šupljini. Kod proširenja pluća nema opasnosti od infekcije pleuralne šupljine i razvoja empijema pleure, jer u pleuri nema prave šupljine.

Književnost
1. Shulutko A.M., Ovchinnikov A.A., Yasnogorodsky O.O., Motus I.Ya. Endoskopska torakalna hirurgija. M.: Medicina, 2006. 392 str.
2. Rabedžanov M.M. Uloga videotorakoskopije u dijagnozi i izboru tretmana za spontani pneumotoraks: Sažetak teze. ...cand. med. Sci. M., 2007. 25 str.
3. Noppen M., Schramel F. Pneumotoraks // Eur Respir Mon. 2002. Vol. 22. R. 279-296.
4. Schramel F.M., Postmus P.E., Vanderschueren R.G. Aktuelni aspekti spontanog pneumotoraksa // Eur Resp J. 1997. Vol. 10. R. 1372-1379.
5. Mospanova E.V. Medicinska pleurodeza u liječenju spontanog pneumotoraksa i hidrotoraksa: Dis. ...cand. med. Sci. M., 1993. 106 str.
6. Mansfield P.F., Hohn D.C., Fornage B.D. et al. Komplikacije i neuspjesi kateterizacije subklavijske vene // N Eng J Med. 1994. Vol. 331. R. 1735-1738.
7. Grogan D.R., Irwin R.S., Channick R. et al. Komplikacije povezane s torakocentezom. Prospektivna, randomizirana studija koja uspoređuje tri različite metode // Arch Intern Med. 1990. Vol. 150. R. 873-877.
8. Blasco L.H., Hernandez I.M.S., Garrido V.V. et al. Sigurnost transbronhijalne biopsije kod ambulantnih pacijenata // Grudni koš. 1991. Vol. 99. R. 562-565.
9. Poe R.H. Osjetljivost, specifičnost i prediktivne vrijednosti zatvorene pleuralne biopsije // Arch Intern Med. 1984. Vol. 144. R. 325-328.
10. Gammon R.B., Shin M.S., Buchalter S.E. Barotrauma pluća u mehaničkoj ventilaciji. Obrasci i faktori rizika // Chest.1992. Vol. 102. R. 568-572.
11. Light R.W., O'Hara V.S., Moritz T.E. et al. Intrapleuralni tetraciklin za prevenciju rekurentnog spontanog pneumotoraksa: rezultati studije zadruge odjela za boračka pitanja // JAMA. 1990. Vol. 264. R. 2224-2230.

PROJEKT

Radna grupa za izradu teksta kliničkih preporuka:

Prof. , vanredni profesor (Odeljenje za torakalnu hirurgiju, Ruska medicinska akademija za poslediplomsko obrazovanje, Moskva).

društva: Nacionalna torakalna sekcija Ruskog društva hirurga, Udruženje torakalnih hirurga Rusije

Sastav stručne komisije: Prof. (Sankt Peterburg), prof. (Moskva), prof. (Samara), prof. (Moskva), dopisni član. RAMS, prof. (Krasnodar), prof. (Kazanj), prof. (Moskva), prof. (Sankt Peterburg)

Strani stručnjaci: prof. Stephen Cassivi (Rochester, SAD), akademik Ruske akademije medicinskih nauka, prof. Gilbert Massard (Strazbur, Francuska), prof. Enrico Ruffini (Torino, Italija), prof. Gonzalo Varela (Salamanka, Španija)

Uređeno od: Akademik Ruske akademije medicinskih nauka, profesor

Uvod: Možda nijedna od urgentnih plućnih bolesti nije izazvala toliko rasprava o hirurškim taktikama kao spontani pneumotoraks - od čisto konzervativnog pristupa do profilaktičkih bilateralnih resekcija apikalnih segmenata pluća.

Treba imati na umu da su nakon bilo kakvog liječenja spontanog pneumotoraksa mogući recidivi. Prema zbirnim podacima svjetske literature, broj relapsa tokom drenaže je 30 - 36% (M. Almind, 1989; P. Andrived, 1995; F. Rodrigues Panadero, 1997); sa pleurodezom 8 - 13% (M. Almind, 1989; S. Boutin, 1995; C. Khawand, 1995); sa resekcijom pluća 4 – 8% (1997; H. P. Becker, 1997); sa resekcijom pluća u kombinaciji sa pleurodezom ili pleurektomijom 1,5 - 2% (1997; 2000; D. M. Donahue, 1993).

Etiologija i patogeneza: Treba napomenuti da je najčešće „spontani“ pneumotoraks sekundaran – jednostavno, zbog niza okolnosti, primarna bolest, čija je komplikacija bio pneumotoraks, ostala je nedijagnosticirana. Pneumotoraks je česta komplikacija niza bolesti, od kojih su neke prikazane u tabeli 1.

S obzirom na ovo daleko od potpune liste bolesti, moramo priznati da se većina njih nikada ne dijagnostikuje u hitnoj hirurškoj pomoći. Stoga, kada se procjenjuje učinkovitost kirurškog liječenja sa stanovišta mogućnosti izbjegavanja postoperativnih relapsa, treba jasno razumjeti da pneumotoraks gotovo uvijek nije samostalna bolest, već manifestacija drugih, mnogo složenijih patoloških procesa u plućnog tkiva i, prije svega, plućnog emfizema.

Tabela 1. Bolesti pluća i sistemske bolesti, koje su čest uzrok sekundarnog pneumotoraksa

Respiratorne bolesti	Hronična opstruktivna plućna bolest
Cistična fibroza
Intersticijske bolesti pluća	Sarkoidoza
Idiopatska plućna fibroza
Histiocitoza X
Limfangioleiomiomatoza
Zarazne bolesti pluća	Pneumonia Pneumocystis carinii
Sistemske bolesti vezivnog tkiva
Ankilozantni spondilitis
Polimiozitis/dermatomiozitis
Sistemska sklerodermija
Marfanov sindrom
Ehlers-Danlosov sindrom
Ostalo	Endometrioza

Trenutno su problemi proučavanja etiologije i metoda liječenja spontanog pneumotoraksa neraskidivo povezani s plućnim bolestima koje uzrokuju bulozni emfizem. Bulozni plućni emfizem je uzrok spontanog pneumotoraksa u 71-95% slučajeva.

Prema definiciji SZO, plućni emfizem je „anatomska promjena u plućima, koju karakterizira patološko širenje zračnih prostora smještenih distalno od terminalnih bronhiola i praćeno destruktivnim promjenama u zidovima alveola“. Postoje primarni emfizem koji se razvija u plućima koja nemaju nikakvu drugu patologiju i predstavlja samostalan nozološki oblik, kao i sekundarne, komplicirane bolesti koje uzrokuju bronhijalnu opstrukciju, kao što su kronični bronhitis, bronhijalna astma i kronična opstruktivna bolest pluća.

U proteklih 20 godina pojavio se niz naučnih radova o genetski uslovljenoj prirodi emfizema i spontanog pneumotoraksa, uzrokovanih nasljednim nedostatkom inhibitora elastaze, kao što su alfa-1-antitripsin i alfa-2-makroglobulin. U ovom slučaju dolazi do razaranja elastičnog okvira pluća zbog prekomjernog nakupljanja proteolitičkih enzima, koje proizvode uglavnom neutrofili i alveolarni makrofagi, te dolazi do enzimske dezintegracije interalveolarnih septa, spajanja pojedinačnih alveola u veće bulozne formacije.

Kod sekundarnog emfizema važnu ulogu imaju kronične upalne bolesti bronha, od kojih je najčešći kronični opstruktivni bronhitis. Osim smetnji u bronhijalnoj opstrukciji, značajne su upalne promjene u stijenci malih bronha, koje se protežu na respiratorne bronhiole i alveole. U tom slučaju dolazi do opstrukcije u bronhiolama i najmanjim bronhima sa efektom ventila u vidu lokalnog bronhospazma, nakupljanja viskoznog sekreta ili stenoze. Ako je bronhijalna prohodnost na gore navedenom nivou poremećena, pore Conn'a se šire i spljoštavaju, što dovodi do sporog nakupljanja zraka, stalnog istezanja alveola, atrofije međusobnih pregrada i tankih stijenki zategnutih zračnih šupljina. nastaju koje mogu dostići gigantske veličine. Formiranje takvih šupljina je karakterističan znak buloznog emfizema; zračne šupljine, čiji je zid visceralna pleura, nazivaju se mjehurići, a u slučajevima kada je zid predstavljen prekomjerno rastegnutim parenhimom pluća - bullae.

Spontani pneumotoraks može biti uzrokovan ne samo rupturom zida mjehurića ili bule. H. Suzuki je 1976. godine dokazao prisustvo mikropora prečnika 10 mikrona u zidu bule, koje mogu izazvati spontani pneumotoraks bez rupture bula. Ređi uzroci spontanog pneumotoraksa su ruptura plućnog parenhima adhezijama (kod 3-5% pacijenata) i perforacija kongenitalnih plućnih cista (u 1-3%).

Prevalencija. Općenito, incidencija pneumotoraksa kreće se od 7,4 do 18 slučajeva na 100 hiljada ljudi godišnje među muškarcima i od 1,2 do 6 slučajeva na 100 hiljada žena godišnje. Prema podacima dobivenim tijekom općeg medicinskog pregleda stanovništva SSSR-a, pneumotoraks je dijagnosticiran kod 0,3% svih plućnih pacijenata koji su se obratili medicinskim ustanovama.

Klinička slika pneumotoraks je prilično tipičan: pacijent se žali na bol u obliku luka, koji često širi u rame, otežano disanje i stalni suhi kašalj. Fizikalnim pregledom se uočava zaostajanje u disanju polovine grudnog koša, ponekad proširenje međurebarnih prostora, timpanitis, slabljenje disanja, slabljenje drhtanja glasa i pojačano provođenje srčanih tonova.

Dijagnoza pneumotoraksa, u slučaju tipične kliničke slike, nije teška, međutim, treba imati na umu da se skrivena i izbrisana klinička slika javlja u više od 20% slučajeva. Ovi pacijenti imaju umjerene bolove radikuloneuritske ili anginozne prirode bez karakterističnih plućnih simptoma i često se bezuspješno „liječe“ od ishemijske bolesti, interkostalne neuralgije, osteohondroze i sličnih bolesti. Ovo naglašava obavezan rendgenski pregled za BILO KAKVE pritužbe na bol u grudima.

dijagnostika: Dijagnoza pneumotoraksa je konačno postavljena radiološki. Obavezno je napraviti rendgenski snimak u frontalnoj i bočnoj projekciji, au sumnjivim slučajevima i dodatni ekspiratorni RTG snimak u direktnoj projekciji. Glavni rendgenski simptomi su vizualizacija ocrtanog ruba kolapsiranog pluća, pomak medijastinuma, promjena položaja dijafragme, naglašavanje strukture rebara i hrskavice na pozadini zraka u pleuralnoj šupljini. Prilikom procjene rendgenskih snimaka potrebno je zapamtiti mogućnost ograničenog pneumotoraksa, koji u pravilu ima apikalnu, paramedijastinalnu ili supradijafragmatičnu lokalizaciju. U ovim slučajevima potrebno je uraditi inspiratornu i ekspiratornu radiografiju, čije poređenje daje potpunu informaciju o prisustvu ograničenog pneumotoraksa. Važan zadatak rendgenskog pregleda je procjena stanja plućnog parenhima, kako zahvaćenog, tako i suprotnog pluća.

Najbolja od radioloških metoda, koja daje potpunu informaciju o stanju plućnog parenhima, intersticijskim plućnim bolestima, lokaciji i volumenu pneumotoraksa, prisutnosti i lokaciji pleuralnih adhezija, je spiralna kompjuterska tomografija.

Pored rendgenskog pregleda, standard pregleda uključuje kliničke pretrage krvi i urina, biohemijski test krvi, određivanje krvne grupe i Rh faktora, kao i određivanje gasnog sastava i kiselo-baznog stanja krvi. Proučavanje plućne funkcije kod pneumotoraksa nije preporučljivo, potrebno ga je uraditi nakon eliminacije pneumotoraksa.

Diferencijalna dijagnoza: pneumotoraks treba razlikovati od gigantskih bula, destruktivnih procesa u plućima, dislokacije šupljih organa iz trbušne šupljine u pleuralnu šupljinu.

klasifikacija: Da bi se riješila pitanja hirurške taktike za spontani pneumotoraks, neophodna je njegova klasifikacija, koja odražava one aspekte koji su važni za donošenje taktičkih odluka. Kombinovana klasifikacija je predstavljena u tabeli 2.

tabela 2. Klasifikacija spontanog pneumotoraksa

Po etiologiji:	Uzrokuje primarni bulozni plućni emfizem
Uzrokovan primarnim difuznim plućnim emfizemom
Uzrokovana respiratornom bolešću
Uzrokovana intersticijskom bolešću pluća
Uzrokovana sistemskom bolešću
Uzrokovana avulzijom pleuralne komisure
Po učestalosti edukacije:	Primarno
Ponavljajuće
Po mehanizmu:	Zatvoreno
Ventil
Prema stepenu kolapsa pluća:	apikalni (do 1/6 zapremine)
Mali (do 1/3 zapremine)
Srednje (do ½ zapremine)
Veliki (preko ½ zapremine)
Ukupno (pluća potpuno kolabirana)
Za komplikacije:	Nekomplikovano
Napeto
Respiratorna insuficijencija
Emfizem mekog tkiva
Pneumomedijastinum
Hemopneumotoraks
Hidropneumotoraks
Piopneumotoraks
Čvrsto

Opći principi liječenja. Sve bolesnike s pneumotoraksom treba hitno hospitalizirati u hirurškim, a po mogućnosti i u torakalnim hirurškim bolnicama.

U svjetskoj praksi se koriste dva konsenzus dokumenta o dijagnostici i liječenju pacijenata sa spontanim pneumotoraksom: priručnik British Thoracic Society i American College of Chest Physicians priručnik. Unatoč nekim razlikama u pristupima liječenju pacijenata, ove smjernice koriste opći princip postupnog povećanja invazivnosti intervencije i predlažu slične faze liječenja, koje uključuju:

Dinamičko posmatranje i terapija kiseonikom

· Pleuralna punkcija

Drenaža pleuralne šupljine

Zatvorena hemijska pleurodeza

· Operacija

Osnovne tačke za određivanje hirurške taktike kod pneumotoraksa su: prisustvo respiratornih i, u većoj meri, hemodinamskih poremećaja, učestalost formiranja, stepen kolapsa pluća i etiologija pneumotoraksa. U svim slučajevima potrebno je prije operacije razjasniti prirodu promjena na plućnom parenhima svim mogućim metodama, po mogućnosti spiralnom kompjuterizovanom tomografijom (SCT).

Hitna hirurška pomoć kod spontanog pneumotoraksa treba da bude usmerena, pre svega, na dekompresiju pleuralne šupljine i prevenciju respiratornih i cirkulatornih poremećaja, a tek onda na izvođenje radikalne operacije.

Principi izbora hirurške taktike za spontani pneumotoraks

Opći principi odabira hirurške taktike pri pružanju hitne pomoći za spontani pneumotoraks, ovisno o obimu i učestalosti nastanka pneumotoraksa, su sljedeći.

Dinamičko posmatranje: o Moguće je ograničiti se samo na promatranje bez evakuacije zraka s izoliranim apikalnim pneumotoraksom kod pacijenata bez teške dispneje ili sa spontanim pneumotoraksom malog volumena (manje od 15%). Stopa rezolucije pneumotoraksa je 1,25% zapremine hemitoraksa u 24 sata. Dakle, za pneumotoraks od 15% zapremine potrebno je otprilike 8-12 dana da se potpuno riješi.

Pleuralne punkcije sa aspiracijom: indicirano za pacijente mlađe od 50 godina sa prvom epizodom spontanog pneumotoraksa sa zapreminom od 15-30% bez teške dispneje. Punkcija se izvodi pomoću igle ili, po mogućnosti, tankog stajlet katetera. Tipično mjesto za punkciju je 2. interkostalni prostor duž srednjeklavikularne linije, međutim, mjesto punkcije treba odrediti tek nakon polipozicionog rendgenskog pregleda, što nam omogućava da razjasnimo lokaciju adhezija i najveće akumulacije zraka. Aspiracija se vrši pomoću šprica; nakon što je evakuacija zraka završena, igla ili kateter se uklanjaju. Važno je zapamtiti da ako je prva punkcija neefikasna, ponovljeni pokušaji aspiracije su uspješni u ne više od jedne trećine slučajeva.

Drenaža pleuralne šupljine: indicirano za zapreminu pneumotoraksa više od 30%, za rekurentni pneumotoraks, za neuspeh punkcije, kod pacijenata sa dispnejom i kod pacijenata starijih od 50 godina. Ključne tačke pravilne ugradnje drenaže su: obavezan polipozicijski rendgenski pregled prije drenaže i praćenje položaja drenaže sa njenom korekcijom po potrebi nakon manipulacije. Preporučljivo je izvršiti drenažu pomoću stajlet katetera, koji se ubacuje na točku naznačenu fluoroskopijom (u nedostatku adhezija - u 2. interkostalnom prostoru duž srednjeklavikularne linije), aspiracija se vrši pomoću pleuroaspiratora s vakuumom od 5 do 25 cm vode. Art. Drenaža pleuralne šupljine dovodi do ekspanzije pluća u 84–97%.

Pitanje preporučljivosti hitne torakoskopije kod spontanog pneumotoraksa bez preliminarne drenaže, proširenja pluća i ispitivanja stanja plućnog tkiva je diskutabilno.

Izvođenje jednofazne radikalne operacije “ex tempore” moguće je kod buloznog emfizema lokaliziranog unutar jednog režnja i kod pneumotoraksa uzrokovanog odvajanjem pleuralne komisure. Međutim, upotreba takve taktike je opasna jer se tokom torakoskopskog pregleda može neočekivano otkriti da je uzrok pneumotoraksa rašireni difuzni emfizem, ili cistična hipoplazija, ili jedna od intersticijskih bolesti pluća, ili, još gore, pneumotoraks. nastao kao rezultat rupture plućne šupljine ili apscesa. Očigledno je da će svaka od ovih situacija zahtijevati potpuno drugačiji kirurški zahvat, za koji kirurg, anesteziolog i, što je najvažnije, pacijent možda nisu spremni.

Hirurška taktika za spontani pneumotoraks je sljedeća. Nakon fizikalnog i polipozicionog rendgenskog pregleda, koji omogućava procjenu stepena kolapsa pluća, prisutnosti adhezija, tečnosti i medijastinalnog pomaka, potrebno je uraditi punkciju ili drenažu pleuralne šupljine.

Kod prve epizode pneumotoraksa moguć je pokušaj konzervativnog liječenja - punkcija ili drenaža pleuralne šupljine. Ako je tretman efikasan, potrebno je uraditi SCT, a ako se otkriju bule, emfizem i intersticijalne bolesti pluća, preporučiti elektivnu operaciju. Ukoliko nema promjena na plućnom parenhima koje su podložne kirurškom liječenju, onda se možemo ograničiti na konzervativno liječenje, uz preporuku da se pacijent pridržava režima fizičke aktivnosti i SCT praćenja jednom godišnje. Izuzetak je za profesionalne indikacije - pacijenti koji svoj posao obavljaju u uslovima promenljivog spoljašnjeg pritiska; u tim slučajevima je preporučljivo uraditi preventivnu operaciju - torakoskopsku pleurektomiju. Ovaj tretman je posebno indiciran za pilote, padobrance, ronioce i muzičare koji sviraju duvačke instrumente.

Ako drenaža ne dovede do ekspanzije pluća i protok zraka kroz drenaže traje 72-120 sati, indikovana je hitna torakoskopska operacija.

Ako se pneumotoraks ponovi U pravilu je indicirana operacija, međutim uvijek je poželjno prvo izvršiti drenažu pleuralne šupljine, postići ekspanziju pluća, zatim napraviti CT, procijeniti stanje plućnog tkiva, obraćajući posebnu pažnju na znakove difuzni emfizem, HOBP i procesi destrukcije plućnog tkiva; a operacija treba biti izvedena na hitan odgođeni način.

Hirurške procedure za spontani pneumotoraks.

Drenaža pleuralne šupljine kod spontanog pneumotoraksa. Prvi kirurški tretman pneumotoraksa je dekompresija pleuralne šupljine njenom drenažom. Toliko je pogrešnih mišljenja povezanih s ovim najjednostavnijim kirurškim zahvatom da se s pravom nalazi na prvom mjestu među “mitovima o hitnoj torakalnoj kirurgiji”.

Uobičajena tačka za drenažu je 2. interkostalni prostor duž srednjeklavikularne linije. To vrijedi samo za veliki i totalni pneumotoraks u odsustvu adhezija u pleuralnoj šupljini. Često, kao posljedica prethodno pretrpljenih bolesti pleure i pluća, lakših ozljeda, upravo u projekciji 2. rebra nastaje najizraženiji adhezivni proces. Pokušaj “standardne” drenaže grudnog koša rezultirat će ozljedom pluća ili hemotoraksom.

Ispravna taktika je obavezan polipozicijski rendgenski pregled - fluoroskopija ili radiografija u dvije projekcije i određivanje optimalne točke drenaže.

Sljedeća česta greška je mišljenje da, kako bi se izbjeglo oštećenje pluća, drenažu treba umetnuti isključivo "tupo" - pomoću stezaljke i svakako duž gornje ivice rebra. Ugradnja stajlet katetera ili drenaža kroz trokar je mnogo manje traumatična, a ako se poštuje tehnika, rizik od jatrogenog oštećenja je manji nego kod drenaže pomoću kleme. Što se tiče mogućeg oštećenja interkostalne arterije tokom drenaže, treba imati na umu da je samo na prednjoj površini zida grudnog koša skrivena u žlijebu rebra, a na stražnjoj i posterolateralnoj površini arterija prolazi kroz sredinu međurebarnog prostora. .

Prije drenaže ispravno je izvršiti punkciju pleuralne šupljine tankom iglom ili, još bolje, Veress iglom na mjestu predviđene ugradnje drenaže, aspiracijom za kontrolu napredovanja igle u mekim tkivima. Nakon što igla prodre u pleuralnu šupljinu, bez dubokog guranja, treba da opišete krug u vazduhu kanilom igle. Isti krug opisuje kraj igle u pleuralnoj šupljini, a može se dobiti izrazit osjećaj otpora ili „grebanja“, što ukazuje na fiksaciju pluća na mjesto predviđene drenaže. Ako je pleuralna šupljina slobodna, aspiracijom zraka treba se uvjeriti da je igla u pleuralnoj šupljini, fiksirati smjer ubrizgavanja i označiti na igli dubinu do koje treba umetnuti trokar. Potrebno je napraviti rez koji odgovara trokaru, staviti šav kojim se zahvaća mišićni sloj kroz sredinu reza (to će eliminirati potrebu za šivanjem rane nakon uklanjanja drenaže) i umetnuti stajlet kateter ili trokar u pleural. šupljine do određene dubine.

Kroz trokar se uvodi elastična cijev prečnika 5-7 mm. Glavne greške koje se javljaju prilikom ugradnje pleuralne drenaže:

1. Drenažna cijev se ubacuje duboko u pleuralnu šupljinu. Ispravno ga umetnite na dubinu od 2 - 3 cm od posljednje rupe.

2. nepouzdana fiksacija drenaže, u kom slučaju ona u potpunosti izlazi iz pleuralne šupljine ili ispada djelimično. U potonjem slučaju, bočni otvori završavaju u potkožnom tkivu i nastaje potkožni emfizem.

Uobičajena zabluda je da je za tenzioni pneumotoraks potrebno ugraditi debelu drenažu, jer se „tanke drenaže ne mogu nositi s oslobađanjem zraka“. Zapravo, kvarovi u finoj drenaži češće su povezani s lošim tehnikama manipulacije.

Nakon drenaže treba uspostaviti aspiraciju zraka. Ovdje nailazimo na suprotna mišljenja: neki kirurzi zagovaraju Bülau drenažu, drugi zagovaraju aspiraciju s maksimalnim vakuumom, a treći navode specifične vakuumske brojeve. Istina je u sredini: aspiraciju treba izvoditi uz minimalni vakuum pri kojem su pluća potpuno proširena. Metoda odabira optimalnog vakuuma je sljedeća: pod kontrolom fluoroskopije smanjujemo vakuum na nivo kada pluća počinje kolabirati, nakon čega vakuum povećavamo za 3-5 cm vode. Art. Najprikladniji uređaj za aspiraciju je OH-D Univac (FTO "Cascade"). Kada se postigne potpuna ekspanzija pluća, nema prolaza vazduha 24 sata i unos tečnosti je manji od 100-150 ml, drenaža se uklanja. Ne postoji tačno vrijeme za uklanjanje drenaže; aspiraciju treba izvoditi dok se pluća potpuno ne prošire. Svakodnevno se radi rendgensko praćenje širenja pluća. Ako dotok zraka iz pleuralne šupljine prestane u roku od 12 sati, drenaža se zatvara na 24 sata, a zatim se radi rendgenski snimak. Ako pluća ostane proširena, drenaža se uklanja. U slučaju ponovnog kolapsa pluća nastavlja se aktivna aspiracija. Ako se ispuštanje zraka nastavi satima, drenažu treba smatrati neučinkovitom i dati indikacije za torakoskopsku operaciju.

Pleurodeza. Ako je iz nekog razloga nemoguće izvesti radikalnu operaciju, nakon drenaže može se izvesti pleurodeza za obliteraciju pleuralne šupljine - ubrizgavanje lijeka koji uzrokuje aseptičnu upalu i adhezije. Za hemijsku pleurodezu možete koristiti fini talk, otopinu tetraciklina ili bleomicina.

Najmoćnije sklerozirajuće sredstvo je talk. Često se može čuti mišljenje da je talk kancerogen i da ga ne treba koristiti za pleurodezu. To je zato što neke vrste talka sadrže azbest, koji je kancerogen. Proveli C. Boutine et al. , P. Lange et al. , K. Viskum i dr. i Međunarodna agencija za istraživanje raka Lyon, studija o 35-godišnjim rezultatima upotrebe kemijski čistog talka bez azbesta, nije ustanovila niti jedan slučaj razvoja tumora pleure ili pluća. Tehnika pleurodeze talkom je prilično radno intenzivna i zahtijeva prskanje 3 - 4,5 grama talka pomoću posebnog raspršivača koji se uvodi kroz trokar prije dreniranja pleuralne šupljine.

Važno je zapamtiti da talk ne uzrokuje adhezivni proces, već granulomatoznu upalu, koja rezultira fuzijom parenhima plaštne zone pluća sa dubokim slojevima zida grudnog koša. Prethodno urađena pleurodeza talkom izaziva velike poteškoće za bilo kakvu naknadnu hiruršku intervenciju na organima dojke. Zato indikacije za pleurodezu talkom treba strogo ograničiti samo na one slučajeve (senilna dob, teške prateće bolesti, neoperabilni tumori) kada je vjerojatnost da će pacijent naknadno zahtijevati operaciju u obliteriranoj pleuralnoj šupljini minimalna.

Sljedeći najefikasniji lijekovi za pleurodezu su antibiotici tetraciklinske i bleomicinske grupe. Tetraciklin treba primijeniti u dozi od 20-40 mg/kg, a ako je potrebno, postupak se može ponoviti sljedeći dan. Bleomicin se primjenjuje u dozi od 100 mg prvog dana i, ako je potrebno, pleurodeza bleomicina 200 mg se ponavlja sljedećih dana. Zbog jačine bola tokom pleurodeze tetraciklinom i bleomicinom, potrebno je ove lijekove razrijediti u 2% lidokaina i obavezno izvršiti premedikaciju narkotičkim analgeticima. Metoda pleurodeze ovim antibioticima je prilično jednostavna. Nakon drenaže, lijek se primjenjuje kroz dren, koji se steže 1 - 2 sata, ili se, uz stalno oslobađanje zraka, provodi pasivna aspiracija prema Bulauu. Za to vrijeme pacijent mora stalno mijenjati položaj tijela kako bi se otopina ravnomjerno rasporedila po cijeloj površini pleure.

Izbor hirurške taktike za spontani pneumotoraks iz perspektive medicine zasnovane na dokazima.

Smjernice British Society of Thoracic Surgeons Guidelines, 2010. sumirali su rezultate dokaza nivoa 1 i 2, na osnovu kojih je zaključeno da je plućna resekcija u kombinaciji s pleurektomijom tehnika koja daje najmanji postotak relapsa (~ 1%). Torakoskopska resekcija i pleurektomija su po učestalosti recidiva usporedive s otvorenom operacijom, ali su poželjnije u smislu boli, trajanja rehabilitacije i hospitalizacije, te obnavljanja vanjske respiratorne funkcije.

Operacije kod spontanog pneumotoraksa.

Dakle, torakoskopija je operacija izbora kod spontanog pneumotoraksa, koja se od torakotomije povoljno razlikuje po niskom morbiditetu, blagom toku postoperativnog perioda, brzoj rehabilitaciji pacijenta i dobrim estetskim rezultatom.

Torakoskopski pregled spontanog pneumotoraksa ima 3 glavna cilja: dijagnostiku bolesti koja je izazvala pneumotoraks, procjenu težine emfizematoznih promjena u parenhima i traženje izvora ulaska zraka.

Torakoskopski pregled omogućuje ne samo vizualizaciju promjena u plućnom tkivu karakteristične za određenu bolest, već i, ako je potrebno, pribavljanje biopsijskog materijala za morfološko provjeru dijagnoze.

Za procjenu ozbiljnosti emfizematoznih promjena u parenhima, najpoželjnije je koristiti klasifikaciju P. C. Antony:

· tip 1 - pojedinačna suppleuralna bešika prečnika manjeg od 1 cm;

· tip 2 - više od jedne suppleuralne bešike koja se nalazi unutar jednog režnja pluća;

· Tip 3 - više od jedne suppleuralne bešike koja se nalazi u različitim režnjevima pluća.

· tip 1 - jedna šupljina tankog zida više od jednog cm u prečniku;

· Tip 2 – jedna ili više bula u kombinaciji sa mjehurićima, smještene unutar jednog režnja;

· Tip 3 – kombinovani (difuzni i bulozni) emfizem, oštećenje više režnjeva.

Temeljnom procjenom težine emfizematoznih promjena moguće je sa visokim stupnjem vjerovatnoće predvidjeti rizik od ponovnog pneumotoraksa i donijeti informiranu odluku o potrebi operacije s ciljem obliteracije pleuralne šupljine.

Uspeh operacije u najvećoj meri zavisi od toga da li je pronađen i eliminisan izvor dovoda vazduha. Učestalo mišljenje da je torakotomijom lakše otkriti izvor ulaska zraka samo je djelimično tačno. Zaista, u uslovima jednoplućne ventilacije, neophodne za torakoskopiju, rupturirana bula kolabira, a pronalaženje postaje težak zadatak.

Mnogi istraživači (2000; 2000) primjećuju da se, bez obzira na metodu inspekcije, u 6-8% slučajeva spontanog pneumotoraksa ne može otkriti izvor ulaska zraka. U pravilu, ovi slučajevi su povezani s ulaskom zraka kroz mikropore nepuknute bule ili se javljaju kada se otkine tanka pleuralna adhezija. Prema našim podacima, izvor ulaska vazduha moguće je identifikovati tokom torakoskopije u 93,7%, a tokom torakotomije - u 91,2% slučajeva. To je zbog bolje vizualizacije tokom torakoskopije zbog upotrebe video sistema i 8-strukog povećanja slike.

Da biste otkrili izvor ulaska zraka, savjetuje se sljedeća tehnika. Sipati 250-300 ml sterilnog rastvora u pleuralnu šupljinu. Hirurg endoskopskim retraktorom pritiska sve sumnjiva područja jedno po jedno, uranjajući ih u tečnost. Za to nije preporučljivo koristiti endoskopske stezaljke, jer prilikom fiksiranja pluća mogu blokirati protok zraka do rupturirane bule, a osim toga, retraktor stvara potreban volumen za pregled kada se ventilacija pluća okrene. on. Anesteziolog povezuje otvoreni bronhijalni kanal endotrahealne cijevi sa Ambu vrećicom i, na naredbu kirurga, malo udahne. U pravilu, uz detaljan sekvencijalni pregled pluća, moguće je otkriti izvor ulaska zraka. Čim vidite lanac mjehurića koji se diže s površine pluća, trebate, pažljivo manipulirajući retraktorom, okrenuti pluća tako da izvor usisnog zraka bude što bliže površini sterilne otopine. Bez vađenja pluća ispod tekućine, potrebno je uhvatiti njegov defekt atraumatskom stezaljkom i osigurati da je dotok zraka prestao. Nakon toga se drenira pleuralna šupljina i počinje šivanje defekta ili resekcija pluća.

Ako se, uprkos detaljnoj inspekciji, nije mogao otkriti izvor ulaska zraka, potrebno je ne samo eliminirati postojeće intaktne bule i mjehuriće, već i, bez greške, stvoriti uvjete za obliteraciju pleuralne šupljine - izvršiti pleurodezu. ili endoskopska parijetalna pleurektomija.

Pleurodeza tokom torakoskopije se izvodi nanošenjem sklerozirajućeg sredstva - talka, rastvora tetraciklina ili bleomicina - na parijetalnu pleuru. Prednosti pleurodeze pod kontrolom torakoskopa su mogućnost tretiranja cijele površine pleure sklerozirajućim sredstvom i bezbolnost zahvata.

Mehanička pleurodeza se može izvesti specijalnim torakoskopskim instrumentima za abraziju pleure ili, u jednostavnijoj i efikasnijoj verziji, komadićima sterilizovanog metalnog sunđera koji se u svakodnevnom životu koristi za pranje posuđa. Mehanička pleurodeza, koja se izvodi brisanjem pleure tuferima, neučinkovita je zbog njihovog brzog vlaženja i ne može se preporučiti za upotrebu.

Fizikalne metode pleurodeze također daju dobre rezultate, jednostavne su i vrlo pouzdane. Među njima treba istaknuti liječenje parijetalne pleure elektrokoagulacijom - u ovom slučaju je preporučljivije koristiti koagulaciju kroz kuglicu gaze navlaženu fiziološkom otopinom; Ovu metodu pleurodeze karakterizira veća površina utjecaja na pleuru s manjom dubinom prodiranja struje. Najprikladnije i najefikasnije metode fizičke pleurodeze su uništavanje parijetalne pleure pomoću koagulatora argon plazme ili ultrazvučnog generatora.

Radikalna operacija obliteracije pleuralne šupljine je endoskopska pleurektomija. Ovu operaciju treba izvesti prema sljedećoj proceduri. Pomoću duge endoskopske igle, fiziološki rastvor se ubrizgava subpleuralno u interkostalne prostore od vrha pluća do nivoa zadnjeg sinusa. Duž kičme na nivou kostovertebralnih zglobova, parijetalna pleura se secira cijelom dužinom pomoću elektrohirurške kuke. Zatim se pleura secira duž najnižeg interkostalnog prostora na nivou zadnjeg freničnog sinusa. Ugao pleuralnog režnja se hvata stezaljkom, pleuralni režanj se odlepi sa zida grudnog koša merenom trakcijom. Ovako odvojena pleura se odsiječe makazama i odstranjuje kroz torakoport. Hemostaza se provodi pomoću kuglaste elektrode. Preliminarna hidraulička priprema pleure čini operaciju lakšom i sigurnijom.

Ukoliko postoji očigledan izvor ulaska vazduha, da bi se odabrala optimalna zapremina operacije, potrebno je pravilno proceniti promene u plućnom tkivu utvrđene tokom revizije. Za procjenu rezultata torakoskopske revizije pleuralne šupljine i odabir vrste operacije, najuspješnija je klasifikacija koju je prethodno opisao P. C. Antony.

Kod mjehurića tipa 1 i 2 moguće je izvršiti elektrokoagulaciju, šivanje plućnog defekta ili izvođenje resekcije pluća unutar zdravog tkiva. Elektrokoagulacija mjehurića je najjednostavnija i, ako se pažljivo prati tehnika, najpouzdanija operacija. Prije koagulacije površine mjehurića potrebno je pažljivo koagulirati njegovu podlogu. Ako je mjehurić mali, možete uhvatiti plućno tkivo ispod njega pomoću stezaljke i izvršiti koagulaciju kroz stezaljku. Za veće veličine potrebno je pažljivo koagulirati plućno tkivo duž ruba mjehurića kuglastom elektrodom. Nakon koagulacije donjeg plućnog tkiva, počinje koagulacija samog mjehurića, a treba nastojati da se zid mjehurića „zavari“ za osnovno plućno tkivo, koristeći za to način beskontaktne koagulacije. Podvezivanje pomoću Raederove petlje, koje zagovaraju mnogi autori, treba smatrati rizičnim, jer ligatura može skliznuti tokom reekspanzije pluća. Šivanje uređajem EndoStitch ili ručnim endoskopskim šavom je mnogo pouzdanije. Šav se mora postaviti 0,5 cm ispod osnove mjehurića i plućno tkivo se vezati s obje strane, nakon čega se mjehur može koagulirati ili odrezati.

Za bule tipa 1 i 2 potrebno je izvršiti endoskopsko šivanje osnovnog parenhima ili resekciju pluća endostaplerom. Ne treba koristiti koagulaciju bula. Ako jedna bula pukne veličine ne veće od 3 cm, plućno tkivo koje podupire bulu može se zašiti ručnim šavom ili uređajem EndoStitch. U prisustvu višestrukih bula ili mjehurića lokaliziranih u jednom režnju pluća, ako su pojedinačne gigantske bule rupturirane, atipična resekcija pluća treba izvesti unutar zdravog tkiva pomoću endoskopske klamerice. Češće je za bule potrebno izvršiti marginalnu resekciju, rjeđe - klinastu. Kod klinaste resekcije 1. i 2. segmenta potrebno je što je moguće više mobilizirati interlobarni žlijeb i izvršiti resekciju uzastopnim nanošenjem spajalice od korijena do periferije pluća duž granice zdravih tkiva.

Kod cistične hipoplazije plućnog režnja treba uraditi endoskopsku lobektomiju. Ova operacija je tehnički mnogo teža i može se preporučiti samo hirurzima sa velikim iskustvom u torakoskopskoj hirurgiji. Da biste endoskopsku lobektomiju učinili lakšom i praktičnijom, prije nego što pređete na tretman elemenata korijenskog režnja, možete otvoriti ciste endoskopskim škarama sa koagulacijom. Naravno, prije toga je potrebno osigurati adekvatnost odvojene intubacije. Nakon otvaranja ciste, režanj se kolabira, pružajući optimalne uslove za manipulaciju u korenu pluća. Endoskopska izolacija lobarne arterije i vene, kao i u tradicionalnoj hirurgiji, mora se izvesti u skladu sa „zlatnim pravilom Overholda“, pri čemu se prvo tretira vidljivi prednji, zatim bočni i tek onda zadnji zid krvnog suda. Za izolaciju stražnje stijenke žile prikladno je koristiti alat EndoMiniRetract. Lakše je zašiti odabrane lobarne žile pomoću uređaja EndoGIA II Universal ili Echelon Flex s bijelom kasetom. U ovom slučaju, tehnički je lakše staviti ga ispod posude „naopako“, odnosno ne kasetom, već tanjim spojnim dijelom aparata prema dolje. Žile možete podvezati ligaturama uz vezivanje ekstrakorporalnog čvora. Bronhus treba zašiti i preći pomoću klamerice sa plavom ili zelenom kasetom. Uklanjanje plućnog režnja iz pleuralne šupljine s cističnom hipoplazijom, u pravilu, ne uzrokuje poteškoće i može se izvesti produženom injekcijom trokara.

Endoskopska anatomska resekcija pluća je tehnički složena i zahtijeva veliki broj skupih potrošnih materijala. Video-potpomognuta lobektomija iz mini-pristupa nema ove nedostatke, a tok postoperativnog perioda se ne razlikuje od endoskopske lobektomije. Osim toga, mini-torakotomija omogućava opipljivu inspekciju pluća i lako uklanjanje reseciranog režnja.

Tehniku ​​izvođenja video-potpomognute lobektomije detaljno je razvio i u kliničku praksu uveo T. J. Kirby. Tehnika je sljedeća. Optički sistem se uvodi u 7-8 interkostalni prostor duž prednje aksilarne linije i vrši se detaljan vizuelni pregled pluća. Sljedeći torakoport se postavlja u 8-9 interkostalni prostor duž stražnje aksilarne linije. Režanj je izoliran od adhezija i plućni ligament je uništen. Zatim se određuje interkostalni prostor, najpogodniji za manipulacije na korijenu režnja, a duž njega se izvodi minitorakotomija dužine 4-5 cm kroz koju se prolaze standardni kirurški instrumenti - škare, plućna stezaljka i disektori. Ukrštanje krvnih žila vrši se aparatom UDO-38, uz obavezno dodatno podvezivanje središnjeg batrljka žile. Bronhus se pažljivo izoluje od okolnog tkiva i limfnih čvorova, zatim se šije aparatom UDO-38 i transektira. Proksimalni kraj bronha dodatno se šije atraumatskim koncem. Odvajanje interlobarnih fisura vrši se elektrokoagulacijom ili, ako su slabo izražene, UDO klamericom. Obavezno kontrolirajte hemostazu i aerostazu i završite operaciju dreniranjem pleuralne šupljine sa dva drena.

Najteže je hirurško liječenje spontanog pneumotoraksa sa raširenim kombiniranim (buloznim i difuznim) emfizemom. Emfizematozno plućno tkivo se izuzetno lako ošteti tokom bilo kakvog hirurškog zahvata. Kada se uhvati atraumatskim stezaljkama i primjenom šavova, javlja se sve više novih izvora masivnog oslobađanja zraka. Osim toga, pluća koja ne kolabiraju kada se isključi iz ventilacije stvara velike poteškoće pri izvođenju torakoskopije.

Prilikom izvođenja operacija spontanog pneumotoraksa kod pacijenata sa raširenim kombinovanim emfizemom, treba se pridržavati sljedećih principa rada.

1. Poželjno je uraditi anatomsku resekciju pluća – lobektomiju. U pravilu, atipična resekcija kod ovih pacijenata u postoperativnom periodu je komplicirana značajnim i produženim pražnjenjem zraka i, shodno tome, povećava se rizik od razvoja empijema pleure.

2. Čak i ako postoji očigledan izvor ulaska zraka, operaciju uklanjanja treba dopuniti torakoskopskom pleurektomijom. Emfizematozno plućno tkivo ne samo da se lako oštećuje tokom hirurških manipulacija, već ima i tendenciju spontanog pucanja tokom kašlja ili aktivne aspiracije.

3. Pokušaji jednostavnog zašivanja rupture emfizematoznog plućnog tkiva su, po pravilu, uzaludni, jer svaki šav postaje novi i vrlo jak izvor ulaska zraka. U tom smislu, prednost treba dati modernim mašinama za šivanje koje koriste kasete sa brtvama - na primjer, Duet TRS, ili šavove pomoću brtvi. I sintetički materijali, na primjer, Gore-Tex, i slobodni preklopi od biološkog tkiva, na primjer, pleuralni preklop, mogu se koristiti kao brtva. Dobri rezultati se postižu ojačavanjem šava nanošenjem Tahocomb ploča ili BioGlue ljepila.

Prilikom postavljanja šavova na emfizematozno plućno tkivo može se koristiti sljedeća tehnika: rubovi rupture plućnog tkiva se tretiraju koagulatorom argon plazme i formira se dovoljno jaka koagulacijska krasta kroz koju se nanose šavovi. Dobri rezultati se postižu metodom bešavne resekcije emfizematoznog plućnog tkiva pomoću LigaSure uređaja.

Stoga je hirurško liječenje spontanog pneumotoraksa složen i višestruki problem. Često iskusni hirurzi spontani pneumotoraks nazivaju torakalnim apendicitisom, što implicira da je ovo najjednostavnija operacija od svih izvođenih kod plućnih bolesti. Ova definicija je dvostruko istinita – kao što apendektomija može biti i najjednostavnija i jedna od najsloženijih operacija u abdominalnoj kirurgiji, banalni pneumotoraks može stvoriti teške probleme koje se mogu prevladati tijekom naizgled jednostavne operacije.

Opisana hirurška taktika, zasnovana na analizi rezultata niza vodećih klinika za torakalnu hirurgiju i bogatom kolektivnom iskustvu u izvođenju operacija, kako u vrlo jednostavnim tako i u vrlo složenim slučajevima pneumotoraksa, omogućava da torakoskopska hirurgija bude jednostavna i pouzdana. , te značajno smanjiti broj komplikacija i recidiva.

LITERATURA.

1. Ahmed malih pristupa u korekciji spontanog pneumotoraksa // Diss... Cand.-M., 2000.-102 str.

2. Perelmanovi problemi torakalne kirurgije // Annals of Surgery.-1997.-No.3.-P.9-16.

3. Intratorakalne intervencije Yasnogorodskog // Diss... doc., M., 200 str.

4. Almind M., Lange P., Viskum K. Spontani pneumotoraks: usporedba jednostavne drenaže, pleurodeze talkom i tetraciklinske pleurodeze // Thorax.- 1989.- Vol. 44.- br. 8.- Str.

5. Boutin C., Viallat J., Aelony Y. Praktična torakoskopija / New York, Berlin, Heidelberg: Springer-Verlag - 199 str.

6. Britansko torakalno društvo Pleural Disease Guideline 2010 //Thorax.- 2010.- vol. 65, avg.- supl. 2.- ii 18 – ii 31.

7. Kocaturk C., Gunluoglu M., Dicer I., Bedirahan M. Pleurodeza naspram pleurektomije u slučaju primarnog spontanog pneumotoraksa // Turkish J. of Thoracic and Cardiovasc. Surg.- 2011.- vol. 20, N 3.- P. 558-562.

8. Ikeda M. Bilateralna simultana torakotomija za jednostrani spontani pneumotoraks, s posebnim osvrtom na operativnu indikaciju koja se razmatra iz kontralateralne stope pojavljivanja // Nippon Kyobi Geka. Gakhai Zasshi.- 1985.- V.14.- br. 3.- P.

9. Up Huh, Yeong-Dae Kim, Yeong Su Cho i dr. Učinak torakoskopske pleurodeze kod primarnog spontanog pneumotoraksa: apikalna parijetalna pleurektomija naspram pleuralne abrazije // Korean J. of Thoracic and Cardiovasc. Surg.- 2012.- vol. 45, N 5.- P. 316-319.

Pneumotoraks je prodiranje zraka u pleuralnu šupljinu, što uzrokuje djelomični (nepotpuni) ili apsolutni kolaps pluća, čija je zategnutost narušena. Patologija može biti jednostrana ili dvostrana, traumatske etiologije ili spontano nastajanja. Uzroci bolesti su različiti.Kod čistog pneumotoraksa se akumulira samo vazduh. Ako se pojavi krvni eksudat, razvija se poseban oblik patološkog stanja, nazvan hemopneumotoraks. U prisustvu gnoja javlja se stanje piopneumotoraksa. Za dijagnozu, najinformativnija metoda je rendgenski snimak, koji će jasno pokazati promjene. Tretman je potreban odmah. Pravovremeno pružanje primarne zdravstvene zaštite smanjuje rizik od smrti.

Uzročni faktori bolesti

Ovisno o uzrocima pneumotoraksa, vrsti ozljede i toku bolesti, uobičajeno je da se bolest podijeli u nekoliko tipova.

Najčešća klasifikacija:

• Zatvoreni pneumotoraks - pleuralna šupljina ne komunicira s vanjskim okruženjem, količina zraka koji prodire unutra je stabilna, ne ovisi o respiratornim aktima
• Otvoreni pneumotoraks - postoji veza između šupljine i okolnog prostora, zbog čega zrak "šeta" (ulazi/izlazi)
• Valvularni pneumotoraks - dolazi do progresivnog povećanja volumena plinova, budući da se u trenutku izdisaja veza visceralne šupljine s vanjskim okruženjem smanjuje zbog pomaka obližnjih tkiva, formira se neka vrsta ventila koji zatvara defekt i sprečava evakuaciju vazduha napolje
• Spontani (iznenadni, spontani) pneumotoraks je posljedica neočekivanog, a ne povezanog s traumom ili medicinskom manipulacijom, nakupljanja plinova u visceralnoj pleuri
• Tenzijski pneumotoraks podsjeća na zatvoreni, od kojeg se razlikuje po većem tlaku plina u pleuralnoj vrećici, izraženom u pomaku anatomskih struktura medijastinuma.

Postoje dvije glavne vrste pneumotoraksa ventila ovisno o lokaciji zaliska. Klasifikacija se odnosi na unutrašnji pneumotoraks (zalistak se nalazi u samom plućima, pleura komunicira sa spoljašnjim okruženjem preko bronhijalnih grana) i pneumotoraks spoljašnjeg zalistka (zalistak se nalazi u rani).

Spontano, ove vrste patologija prestaju djelovati kada, na vrhuncu inspiracije, pritisak u pleuralnoj šupljini dostigne pritisak okoline. U tom slučaju, unutar pleure, takav pritisak na izlazu može premašiti atmosferski tlak - javlja se tenzioni pneumotoraks, koji se smatra posljedicom valvularnog pneumotoraksa.

Sljedeće patologije i uzroci doprinose razvoju spontanog (neočekivanog) pneumotoraksa:

• Bulozna lezija plućnog tkiva
• Plućna opstrukcija, cistična fibroza, astma
• Tuberkuloza, pneumocistična upala respiratornog organa (pneumonija)
• Tuberozna skleroza
• Plućna fibroza
• Wegenerova granulomatoza, sarkoidoza
• Reumatoidni artritis, spondilitis
• Onkologija grudnog koša
• Endometrioza torakalne
• Sistemska skleroza.

Spontani (iznenadni) pneumotoraks se češće javlja u pozadini pretjeranog naprezanja ili pretjerane fizičke aktivnosti. Dolazi do oštrog skoka intrapulmonalnog pritiska, što stvara povoljne uslove za razvoj bolesti. Spontani primarni pneumotoraks javlja se u kategoriji pacijenata kod kojih plućne patologije nisu ranije zabilježene. Visoki, mršavi, mladi ljudi su podložniji ovoj bolesti. Ispostavlja se da je patološki proces pluća posljedica aktivnog pušenja i nasljedne predispozicije. Patologija se razvija ili u stanju smirenosti ili tokom fizičkog preopterećenja. Vjerovatni uzroci ovog problema su letovi na visini, skokovi u vodu.

Spontani sekundarni pneumotoraks se javlja kod pacijenata koji pate od plućnih patologija. Javlja se kod inficiranja sa Pneumocystis jiroveci, defektima plućnog parenhima. Češće se dijagnosticira kod starijih osoba.

Traumatski pneumotoraks je još jedna vrsta patologije. Prethode mu zatvorene povrede grudnog koša (ruptura pluća usled traume, destrukcija plućnog tkiva koštanim fragmentima rebara), prodorne rane. Takva rana može biti prostrelna, ubodna ili posjekotina.

Uzroci jatrogenog pneumotoraksa, koji je rezultat različitih dijagnostičkih i terapijskih postupaka na plućima, su sljedeći:

• Punkcija pleuralne šupljine
• Ugradnja venskih katetera
• Endoskopija, biopsija pleuralnog tkiva izvođena kroz bronhije
• Povreda zadobijena tokom plućne ventilacije.

Ranije je korištena specifična metoda liječenja kavernozne plućne tuberkuloze - "terapijski" pneumotoraks. U ovom slučaju, zrak je namjerno uveden ispod pleure kako bi se došlo do kolapsa pluća.

Simptomatska slika

Dubina ozbiljnosti simptoma direktno zavisi od stepena plućnog kolapsa, kompresije anatomskih struktura medijastinuma, težine kolapsa pluća i kompenzatorne sposobnosti organizma. Žrtva može osjetiti blagu kratak dah dok trči ili brzo hoda.

Ako je zapremina akumuliranih gasova u plućnom prostoru velika, onda se bolest manifestuje kao jak bol u grudima, ozbiljno zatajenje disanja i srčana disfunkcija.

U svom standardnom obliku, bolest je klasifikovana kao hitno kritično stanje koje zahtijeva hitnu medicinsku korekciju.
Klasični znaci pneumotoraksa:

Ako se razvio otvoreni oblik bolesti, dolazi do prolaska zraka i oslobađanja pjenaste tvari kroz površinu rane koja se nalazi na grudima. Kod male količine slobodnih gasovitih supstanci mogu se uočiti latentni, tromi simptomi, dok sindrom boli nije intenzivan. Traumatski pneumotoraks ima tendenciju da se manifestira kao širenje zraka u prostor između mišića i ispod kože, zbog čega se javljaju simptomi potkožnog emfizema - „krckanje“ utvrđeno palpacijom, povećanje veličine mekih tkiva. Tenzijski pneumotoraks karakterizira oticanje grudnog koša.

Dijagnoza bolesti

Za potvrdu/isključivanje patologije, najinformativnija metoda je radiografija OGK. Slika pomaže da se otkrije odsustvo plućnog tkiva u prostoru između srušenog cijelog organa, njegovog režnja i parijetalne pleure. Postupak se izvodi u trenutku udisanja, po mogućnosti sa tijelom pacijenta u okomitom položaju.

Volumetrijski pneumotoraks karakterizira takva promjena na rendgenskom snimku kao pomak organa koji se nalaze u medijastinalnoj regiji, traheji. Veličina pneumotoraksa se mjeri kao postotak zapremine dijela grudnog koša koji je ispunjen zrakom. Ovaj indikator takođe pomaže u proceni rendgenskog snimka.

Podaci dobijeni rendgenskim snimkom potvrđeni su torakoskopijom.

Kako bi se otkrio sindrom plućne kompresije, vrši se punkcija pleuralne šupljine. Kod pneumotoraksa plinovi ulaze pod pritiskom. U situacijama kada je fistula u plućima zapečaćena, vazduh se teško evakuiše, a pluća se mogu proširiti. Hemopneumotoraks i hemotoraks pokazuju iste simptome kao i kod negnojne upale pleure.

Rendgen pomaže u razlikovanju ozljeda. Pleuralna punkcija podrazumeva dalje ispitivanje dobijenih uzoraka tečnosti u laboratoriji.

Prilikom postavljanja primarne dijagnoze uzimaju se u obzir pritužbe pacijenta, kao i sljedeće činjenice:

• Pregled (očigledni simptomi - cijanoza, blanširanje dermisa i sluzokože, itd.)
• Udaraljke ili "tapkanje" (zvuk u kutiji, tih, glasan)
• Auskultacija ili „osluškivanje“ (slabost disanja na strani ozljede; u teškim situacijama uočava se efekat „tihog“ pluća).

Laboratorijsko istraživanje nema informativnu, autonomnu vrijednost za pneumotoraks. Provodi se radi procjene naknadnih komplikacija i općeg stanja organizma.

Terapijske mjere

Zapečaćeni zavoj

U slučaju spontanog pneumotoraksa potrebna je hitna predmedicinska terapija, jer je svako odlaganje preplavljeno opasnim posljedicama, uključujući smrt. Prvu pomoć za pneumotoraks može pružiti čak i osoba bez medicinskog obrazovanja. potrebno:

• Pokušajte da smirite žrtvu
• Osigurajte dovod kisika u prostoriju
• Odmah pozovite hitnu pomoć
• Stavite zatvoreni zavoj (koristite čisti polietilen, celofan, vatu, gazu) - ako ima mjesta za otvoreni pneumotoraks.

Pravovremena pomoć spašava život pacijenta.

Torakalni hirurzi su kvalificirani za liječenje pneumotoraksa; indikovana je hitna hospitalizacija.

Oksigenacija se mora dati prije rendgenskog snimanja. Ovo će pomoći ubrzati pleuralnu reapsorpciju zraka i ublažiti simptome.

Liječenje ovisi o vrsti bolesti (rendgenski snimci pomažu da se utvrdi). Očekivano konzervativno liječenje je dozvoljeno za minimalni, strogo ograničeni pneumotoraks: žrtvi se osigurava apsolutni odmor i ublažavanje bolova.

Rendgen pokazuje nakupljanje čistog gasa. Pleuralna šupljina se drenira lakom aspiracijom u slučaju značajnijih akumulacija zraka. Postupak uključuje sljedeći algoritam:

• Pružanje anestezije
• Postavite pacijenta u sjedeći položaj
• Odabir mjesta za drenažu (obično 2. interkostalni prostor ispred ili područje ispod kojeg se očekuju najveće akumulacije plinova)
• Ubijanje specijalne igle malog kalibra u odabranu tačku sa slojnom impregnacijom tkiva otopinom novokaina 0,5 u količini od 20 ml
• Rez na koži
• Uvođenje trokara, koji se sastoji od šiljaste šipke i cijevi, u pleuralnu šupljinu
• Ugradnja sistema odvodnje i priključak stana Bobrov.

U početku je dozvoljena spontana aspiracija; ako je neefikasna, mora se uraditi aktivna aspiracija. U tu svrhu ugrađeni mehanizam je spojen na vakuumski aspirator.

Traumatski pneumotoraks i njegovi simptomi otklanjaju se hitnom operacijom pod općom anestezijom. Liječenje uključuje sljedeći algoritam mjera:

• Šivanje postojećeg defekta tkiva
• Hitno zaustavljanje plućne hemoragije
• Korak po korak šivanje rane
• Drenaža pleuralne šupljine.

U slučaju iznenadnog rekurentnog pneumotoraksa, potrebno je uraditi torakoskopiju kako bi se utvrdio uzročni faktor patologije. U grudnom košu se pravi punkcija kroz koju se pregledava šupljina. Prisutnost bula je indikacija za endoskopsku operaciju. Hirurška primjena je indicirana u slučajevima kada se nakon konzervativnog liječenja ne postigne željeni rezultat.

Važno je

U slučajevima bolesti važnu ulogu igra pravovremeno pružanje kvalitetne nege – kako u predmedicinskoj fazi tako iu bolnici. O tome će ovisiti ishod bolesti, daljnje liječenje i vjerojatnost razvoja komplikacija koje mogu biti posljedica zatvorenog pneumotoraksa ili njegovih drugih oblika:

• Eksudativni pleuritis
• Empijem
• Ukočenost pluća
• Anemija itd.

Osobe koje imaju istoriju valvularnog pneumotoraksa, njegovih drugih tipova i hirurških intervencija iz tog razloga treba da izbegavaju padobranske skokove, ronjenje i putovanje avionom najmanje dve nedelje kako bi sprečili recidiv.

Iako ne postoje specifične metode prevencije pneumotoraksa, pravovremeno liječenje različitih plućnih patologija i prestanak pušenja značajno smanjuje vjerojatnost njegovog razvoja. Preporučuje se više vremena provoditi na svježem zraku i izvoditi respiratorne vježbe.

RCHR (Republikanski centar za razvoj zdravstva Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan)
Verzija: Klinički protokoli Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan - 2013

Drugi spontani pneumotoraks (J93.1), Spontani tenzioni pneumotoraks (J93.0)

Torakalna hirurgija

opće informacije

Kratki opis

Odobreno zapisnikom sa sastanka
Stručna komisija za razvoj zdravstva Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan
broj 23 od 12.12.2013

Spontani pneumotoraks je patološko stanje koje karakterizira nakupljanje zraka između visceralne i parijetalne pleure, a nije povezano s mehaničkim oštećenjem pluća ili prsnog koša kao rezultat ozljede ili medicinske manipulacije, infektivnog ili tumorskog razaranja plućnog tkiva. .

I. UVODNI DIO

Naziv protokola: Spontani pneumotoraks
Šifra protokola:

Kod po ICD-10:
J 93 spontani pneumotoraks
J 93.0 spontani tenzioni pneumotoraks
J 93.1 drugi spontani pneumotoraks

Skraćenice koje se koriste u protokolu:
BPD - bulozna bolest pluća
BEL - bulozni plućni emfizem
IHD - koronarna plućna bolest
CT - kompjuterizovana tomografija
SP - spontani pneumotoraks,
CFG OGK - digitalna fluorografija organa grudnog koša,
EKG - elektrokardiogram,
VATS - video-potpomognuta torakoskopska hirurgija

Datum izrade protokola: godina 2013
Kategorija pacijenata: odraslih pacijenata sa pneumotoraksom
Korisnici protokola: Torakalni hirurzi, pulmolozi, terapeuti, kardiolozi, ftizijatri i onkolozi u bolnicama i ambulantama.

Bilješka: Ovaj protokol koristi sljedeće klase preporuka i nivoa dokaza:

Nivo dokaza		Opis
1++		Visokokvalitetne meta-analize, sistematski pregledi randomiziranih kontroliranih studija (RCT) ili RCT s vrlo niskim rizikom od pristrasnosti.
1+		Dobro obavljene meta-analize, sistematski pregledi RCT-a ili RCT-a sa niskim rizikom od pristranosti.
1?		Meta-analize, sistematski pregledi RCT-a ili RCT-ova sa visokim rizikom od pristranosti.
2++		Sistematski pregledi visokog kvaliteta, studije slučaja-kontrole ili kohortne studije, ili visokokvalitetne studije slučaja kontrolne ili kohortne studije s vrlo niskim rizikom od pristranosti ili slučajnosti podataka i velikom vjerovatnoćom da je povezanost uzročna y.
2+		Dobro izvedene studije slučaja-kontrole ili kohortne studije sa niskim rizikom od pristranosti podatke, ili slučajnost, i prosječnu vjerovatnoću da je veza uzročna.
2?		Slučaj-kontrola ili kohortne studije visokog rizika pristrasnost, greška u podacima ili slučajnost i značajan rizik m da veza nije uzročna.
3		Neanalitičke studije kao što su izvještaji o slučajevima i serije slučajeva.
4		Stručno mišljenje.
Nivo preporuke
A	Najmanje 1 metaanaliza, sistematski pregled ili RCT klasifikovan kao 1++ i direktno primenljiv na ciljnu populaciju; ili sistematski pregled, RCT ili skup dokaza koji se prvenstveno sastoji od studija klasificiranih kao 1+ direktno primjenjivih na ciljnu grupu nove populacije i pokazujući ukupnu homogenost rezultata.
B	Zbirka dokaza, uključujući istraživanje klasifikovan kao 2++ direktno primjenjiv na ciljnu populaciju i pokazuje ukupnu homogenost rezultata ili ekstrapolacije Dokazi iz studija klasifikovanih kao 1++ ili 1+.
C	Zbirka dokaza, uključujući istraživanje studije klasifikovane kao 2+ direktno primjenjive na ciljnu populaciju i koje pokazuju ukupnu homogenost rezultata ili ekstra uglađeni dokazi iz studija klasifikovanih kao 2++.
D	Nivo dokaza 3 ili 4 ili ekstrapolirani dokazi iz studija klasifikovanih kao 2+.

Klasifikacija

Klinička klasifikacija:
- Primarni (idiopatski) pneumotoraks
- Sekundarni (simptomatski) pneumotoraks
- Katamenialni (menstrualni) pneumotoraks

Primarni (idiopatski) pneumotoraks perzistira u omjeru 5:100 hiljada ljudi: među muškarcima 7,4:100 hiljada, među ženama 1,2:100 hiljada stanovništva, najčešće se javlja kod osoba radno sposobnog uzrasta od 20-40 godina.
Sekundarni (simptomatski) pneumotoraks je: kod muškaraca 6,3:100 hiljada, kod žena 2,0:100 hiljada stanovništva, pokriva širi dobni raspon i često je jedna od manifestacija plućne tuberkuloze.
Katamenialni (menstrualni) pneumotoraks je rijedak oblik pneumotoraksa koji se javlja kod žena. U svijetu je opisano više od 230 slučajeva katamenijalnog pneumotoraksa.

Ovisno o vrsti pneumotoraksa postoje :
- Otvoreni pneumotoraks.
- Zatvoreni pneumotoraks.
- Tenzijski (ventilski) pneumotoraks.

Kod otvorenog pneumotoraksa postoji veza između pleuralne šupljine i lumena bronha i, prema tome, s atmosferskim zrakom. Prilikom udisaja, zrak ulazi u pleuralnu šupljinu, a na izdisaju izlazi iz nje kroz defekt u visceralnoj pleuri. U tom slučaju, pluća kolabiraju i isključuju se iz disanja (kolaps pluća).
Kod zatvorenog pneumotoraksa, zrak koji je ušao u pleuralnu šupljinu i izazvao djelomični i potpuni kolaps pluća nakon toga gubi kontakt sa atmosferskim zrakom i ne uzrokuje prijeteće stanje.
Kod pneumotoraksa ventila zrak slobodno ulazi u pleuralnu šupljinu tijekom inspiracije, ali je njegov izlaz otežan zbog prisustva mehanizma ventila.
Prema svojoj zastupljenosti dijele se na: totalni i parcijalni pneumotoraks.
Ovisno o prisutnosti komplikacija: nekomplicirane i komplicirane (krvarenje, pleuritis, medijastinalni emfizem).

Dijagnostika

II. METODE, PRISTUPI I POSTUPCI ZA DIJAGNOSTIKU I LIJEČENJE

Spisak osnovnih i dodatnih dijagnostičkih mjera

osnovno:
1. Uzimanje anamneze
2. Pregled, auskultacija i perkusija grudnog koša
3. Opšti test krvi
4. Opšti test urina
5. Biohemijske analize krvi
6. Krv za krvnu grupu i Rh faktor
7. Koagulogram krvi
8. Mikroreakcija
9. Test krvi na hepatitis i HIV
10. Izmet na jajima crva
11. EKG
12. Radiografija u dvije projekcije

Dodatno:
1. Kompjuterska tomografija organa grudnog koša u spiralnom modu
2. Fiberoptička bronhoskopija
3. Konsultacije sa specijalistima (prema indikacijama)

Dijagnostičke taktike u ambulantnoj (prehospitalnoj) fazi:
- Ako se pojavi iznenadni (spontani) bol u grudima i sumnja na SP, indikovana je rendgenska slika grudnog koša (u prednjoj i bočnoj projekciji).
- Ukoliko je nemoguće uraditi radiografiju, potrebno je pacijenta poslati u hiruršku bolnicu.

Dijagnostička taktika u opštoj hirurškoj bolnici.
Osnovni cilj dijagnostike u hirurškoj bolnici je postavljanje tačne dijagnoze i određivanje terapijske i hirurške taktike.
- Rendgen organa grudnog koša u frontalnoj i bočnoj projekciji tokom izdisaja (direktno posmatranje, lateralna projekcija na strani pneumotoraksa);
- CT grudnog koša u spiralnom režimu (dodatno, prema indikacijama);
Preporučuje se korištenje kompjuterske tomografije u diferencijalnoj dijagnozi pneumotoraksa i buloznog emfizema, ako se sumnja na nepravilno postavljanje drenaže, te u slučajevima kada je interpretacija rendgenskog snimka grudnog koša otežana zbog prisustva potkožnog emfizema (nivo C).

Dijagnostička taktika u torakalnom odjelu.
Za utvrđivanje uzroka spontanog pneumotoraksa preporučljivo je uraditi CT pregled torakalnog segmenta i na osnovu njegovih rezultata donijeti odluku o planiranom hirurškom liječenju.

Dijagnostički kriterijumi
SP se u većini slučajeva javlja u mladoj dobi i karakterizira je recidivirajući tok.
Razlozi za SP mogu biti:
1. Emfizem pluća, najčešće bulozni (71-95%)
2. HOBP
3. Cistična fibroza
4. Bronhijalna astma
5. Reumatoidni artritis
6. Ankilozantni spondilitis
7. Dermatomiozitis
8. Sistemska sklerodermija
9. Marfanov sindrom
10. Ehlers-Danlosov sindrom
11. Idiopatska plućna fibroza
12. Sarkoidoza
13. Histiocitoza X
14. Limfangioleiomiomatoza
15. Plućna endometrioza

Pritužbe i anamneza:
U klasičnoj verziji zajedničko ulaganje počinje pojavom:
- iznenadni bol u grudima,
- neproduktivni kašalj,
- kratak dah.
U 15-21% slučajeva pneumotoraks je asimptomatski ili sa zamagljenom kliničkom slikom bez karakterističnih tegoba na respiratornu insuficijenciju. .

Pregled:
Glavni znaci pneumotoraksa tokom objektivnog pregleda pacijenta su:
- prisilan položaj, bleda koža, hladan znoj i/ili cijanoza
- proširenje interkostalnih prostora, zaostajanje u disanju zahvaćene polovine grudnog koša, oticanje i pulsiranje vratnih vena, moguć je potkožni emfizem.
- kod udaraljki, slabljenja ili izostanka vokalnog tremora na zahvaćenoj strani, bubnjić (sa nakupljanjem tekućine u pleuralnoj šupljini u donjim dijelovima, utvrđuje se tupost), pomicanje područja apikalnog impulsa i granica srčane tuposti na zdravu stranu.
- slabljenje disanja pri auskultaciji
U procesu dijagnoze i odabira taktike liječenja, složeni oblici spontanog pneumotoraksa zahtijevaju poseban pristup:
- tenzioni pneumotoraks
- hemotoraks, kontinuirano intrapleuralno krvarenje
- bilateralni pneumotoraks
- pneumomedijastinum.

Laboratorijsko istraživanje: nije informativno

Instrumentalne studije:
- Rendgen organa grudnog koša u frontalnoj i bočnoj projekciji na izdisaju (direktan pogled, lateralna projekcija na strani pneumotoraksa): utvrđuje se kolaps pluća, prisustvo slobodnog vazduha; :
- EKG (u svrhu diferencijalne dijagnoze sa ishemijskom bolešću srca);
- CT skener grudnog koša u spiralnom modu: CT slika pneumotoraksa, buloznih promjena. :

Indikacije za konsultacije sa specijalistima:
Specijalisti različitog profila - u prisustvu odgovarajuće prateće patologije ili u slučaju sekundarnog i rekurentnog pneumotoraksa tokom planirane hospitalizacije.
Anesteziolog: da odredi vrstu anestezije ako je neophodna hirurška intervencija, kao i da uskladi taktiku vođenja preoperativnog perioda.
Reanimator: odrediti indikacije za liječenje pacijenta u jedinici intenzivne njege, koordinirati taktiku vođenja bolesnika sa SP.

Diferencijalna dijagnoza

Diferencijalna dijagnoza:

Nozologije	Karakteristični sindromi ili simptomi	Test diferencijacije
IHD	Akutni bol iza grudne kosti, kompresivne prirode, širi u lijevi gornji ekstremitet. Može postojati angine angine ili prisustvo faktora rizika (pušenje, hipertenzija, dijabetes, gojaznost).	EKG - znaci ishemije (izolina ST segmenta, inverzija T talasa, blok leve grane snopa)
Pneumonija donjeg režnja	Produktivan kašalj sa povišenom temperaturom, auskultacija - bronhijalno disanje, hripavo zviždanje, tupost pri perkusijama.	Rendgen - zamračenje u donjim dijelovima pluća na zahvaćenoj strani.

Liječenje u inostranstvu

Lečite se u Koreji, Izraelu, Nemačkoj, SAD

Dobijte savjete o medicinskom turizmu

Tretman

Ciljevi tretmana: Potpuna ekspanzija pluća na strani pneumotoraksa.

Taktike liječenja

Tretman bez lijekova
Ishrana: sto br. 15, mirovanje u krevetu tokom hospitalizacije.

Tretman lijekovima
Antibiotska terapija nije glavna konzervativna metoda liječenja. Njegova osnovna namjena je preventivna i za komplikovane oblike SP. Trajanje terapije u postoperativnom periodu ovisi o karakteristikama kliničkog toka. U komplikovanim slučajevima može se produžiti prema indikacijama. Odsustvo simptoma groznice u roku od 24 sata i normalan broj bijelih krvnih zrnaca su kriteriji za prekid terapije antibioticima.

Ostali tretmani

Hirurška intervencija

Taktike liječenja u ambulantnoj (prehospitalnoj) fazi
U slučaju tenzionog pneumotoraksa indikovana je punkcija ili drenaža na strani pneumotoraksa u II interkostalnom prostoru duž srednjeklavikularne linije ili duž bočne površine grudnog koša u III-VII interkostalnom prostoru u svrhu dekompresije pleuralne šupljine

Taktike liječenja u opštoj hirurškoj bolnici
"manja operacija" - Drenaža pleuralne šupljine: Pleuralnu šupljinu drenirati drenažom prečnika najmanje 14 Fr -18 Fr uz aktivnu aspiraciju uz vakuum od 20-40 cm vode. Art. ili prema Bulau. (nivo B)
Aktivna aspiracija pleuralne šupljine pomoću vakuumskih aspiratora (stacionarnih i prijenosnih).

Da bi se odlučilo o daljoj taktici vođenja, neophodan je pregled torakalnog kirurga.

N/B! SP sa tekućim intrapleuralnim krvarenjem, tenzioni pneumotoraks na pozadini drenirane pleuralne šupljine indikacija je za hitnu ili hitnu operaciju. Nakon otklanjanja komplikacija potrebna je pleuralna indukcija. Operacija protiv relapsa se ne preporučuje pacijentima sa nekomplikovanim tokom SP u nespecijalizovanoj hirurškoj bolnici.

Taktike liječenja u torakalnom odjeljenju
- prilikom prijema pacijenta na torakalni odjel nakon rendgenskog pregleda, ako je nemoguće uraditi hitan CT, radi se dijagnostička torakoskopija. Ovisno o promjenama u pleuralnoj šupljini, zahvat se može završiti dreniranjem pleuralne šupljine ili izvođenjem hirurškog tretmana protiv relapsa.
- ako je pacijent sa SP prebačen iz druge zdravstvene ustanove sa već dreniranom pleuralnom šupljinom, potrebno je procijeniti adekvatnost drenažne funkcije. Ukoliko drenaža funkcioniše adekvatno i dijagnostička torakoskopija je urađena u drugoj zdravstvenoj ustanovi, ponovljena drenaža nije potrebna, a odluka o potrebi antirelapsne operacije donosi se na osnovu utvrđenog uzroka SP.
- ako se protok zraka kroz drenaže nastavi 72 sata, indicirana je i torakoskopska operacija ili video-potpomognuta mini-torakotomija. Opseg operacije zavisi od specifičnog intraoperativnog nalaza.
- u slučaju relapsa SP-a potrebno je drenirati pleuralnu šupljinu, čime se postiže ekspanzija pluća. Hirurško liječenje treba provoditi odgođeno ili planirano.

N/B! Liječenje protiv relapsa je operacija u grudnoj šupljini radi identifikacije i uklanjanja uzroka pneumotoraksa, kao i induciranja pleure na ovaj ili onaj način kako bi se spriječilo ponovno pojavljivanje pneumotoraksa.

Nakon bilo koje metode liječenja spontanog pneumotoraksa, konzervativnog ili kirurškog, mogući su recidivi.

N/B! Ukoliko pacijent odbije hospitalizaciju, pacijenta i njegovu rodbinu treba upozoriti na moguće posljedice. Situacija mora biti dokumentovana odgovarajućim unosom u zdravstveni karton i anamnezu.

Poželjno je izvesti operaciju protiv relapsa na niskotraumatičan način korištenjem video-potpomognute torakoskopske tehnologije ili video-potpomognute tehnologije (VATS). (nivo C). Ukoliko se očekuju tehničke poteškoće tokom torakoskopije, moguća je operacija iz pristupa torakotomiji ili sternotomiji. .
Za pacijente kojima je potrebno antirelapsno liječenje, ali imaju kontraindikacije za kirurško liječenje, moguća je pleuralna indukcija i pleurodeza primjenom kemijskih sklerozanta uvedenih u drenažu ili kroz trokar.

Svrha hirurške intervencije za SP:
1. Pregled plućne i pleuralne šupljine sa eliminacijom izvora usisnog vazduha putem:
- resekcija bula
- zavoji bula
- šivanje bronho-pleuralne fistule
- koagulacijski bullae
- ekscizija, šivanje ili šivanje drugih bula koje ne sadrže defekt
- pleurektomija
- pleurodeza
- ekonomična resekcija režnja
Bez obzira na prisustvo ili odsustvo buloznih promjena, neophodna je biopsija plućnog tkiva.

N/B! Obim i način hirurškog liječenja određen je težinom i prirodom promjena u plućnoj i pleuralnoj šupljini, prisustvom komplikacija, dobi i funkcionalnim stanjem pacijenta. Hirurška taktika se može promijeniti intraoperativno.

Preventivne radnje: Ne postoji posebna prevencija SP.

Dalje upravljanje
U postoperativnom periodu pleuralna šupljina se drenira jednom ili više drenaža, ovisno o vrsti i obimu operacije. Odvodi s promjerom od najmanje 12 Fr. U ranom postoperativnom periodu indikovana je aktivna aspiracija zraka iz pleuralne šupljine uz vakuum od 20-40 cm vode. Art. (nivo D).
Da bi se kontrolisala ekspanzija pluća, radi se dinamički rendgenski pregled. Količinu određuje torakalni hirurg prema indikacijama pojedinačno za svakog pacijenta.
Kriterijumi za mogućnost uklanjanja pleuralne drenaže su: potpuna ekspanzija pluća prema rendgenskom pregledu, bez protoka vazduha kroz drenažu 24 sata i ispuštanje kroz pleuralnu drenažu manje od 150 ml/dan.
Prije uklanjanja grudnih cijevi, pacijentima se savjetuje profilaktička antibiotska terapija.
Otpust u nekomplikovanom postoperativnom periodu moguć je nakon uklanjanja pleuralne drenaže, uz obavezno rendgensko praćenje prije otpusta.

Indikatori efikasnosti liječenja i sigurnosti dijagnostičkih i terapijskih metoda opisanih u protokolu:
- potpuna ekspanzija pluća, utvrđena radiografski;
- prestanak protoka vazduha kroz pleuralnu drenažu na 24 sata.
Unatoč obaveznoj primjeni svih tačaka protokola, mora postojati personalizirani i individualni pristup svakom pacijentu na osnovu stvarne kliničke situacije.

Grupe lijekova prema ATC-u koji se koriste u liječenju

Hospitalizacija

Indikacije za hospitalizaciju
Hitna hospitalizacija uz rendgenski potvrđenu dijagnozu SP.

Informacije

Izvori i literatura

1. Zapisnici sa sastanaka Stručne komisije za razvoj zdravstva Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan, 2013.
   1. 1. J. Rivas de Andres, MJimenez Lopez, L. Molins Lopez – Rodd, A. Perez Trullen, J. Torres Lanzase. Preporuke Španskog društva za pulmologiju i torakalnu hirurgiju (SEPAR). Smjernice za dijagnozu i liječenje spontanog pneumotoraksa. Ach. Bronconeumol. 2008; 44(8): 437-448. 2. Avilova O.M., Getman V.G., Makarov A.V. Torakoskopija u hitnoj torakalnoj hirurgiji. Kijev. “Zdravo, ja” 1986 - 128 str. 3. Akhmed D.Yu. Hirurgija malih pristupa u korekciji spontanog pneumotoraksa // Diss... Cand.-M., 2000.-102 str. 4. Bisenkov L.N. Torakalna hirurgija. Vodič za doktore. Sankt Peterburg. "ELBI-SPB".2004-928s.ill. 5. Perelman M.I. Aktualni problemi torakalne kirurgije // Annals of Surgery.-1997.-No.3.-P.9-16. 6. Katz D.S., Mas K.R., Groskin S.A. Tajne radiologije. Sankt Peterburg. 2003 7. Kolos A.I., Rakishev G.B., Takabaev A.K. Aktuelni problemi u torakalnoj hirurgiji. Nastavno-metodički priručnik. Almaty “Alash” 2006.-147 str. 8. Kuzin M.I., Adamyan A.A., Todua F.I. i dr. Značaj kompjuterske tomografije u torakalnoj hirurgiji // Torakalna i kardiovaskularna hirurgija. – 2002. - br. 4. – str. 49-54. 9. Pakhomov G.A., Khayamov R.Ya. Taktika liječenja bula, emfizema, kompliciranih spontanim pneumotoraksom // Materijali XIV međunarodnog kongresa pulmologije. – M., 2004. – P. 303. 10. Putov N.V., Fedosejev G.B. Vodič za pulmologiju. – L., 1978. – 385 str. 11. Chukhrienko D.P., Danilenko M.V., Bondarenko V.A., Bely I.S. Spontani (patološki) pneumotoraks. M. Medicina. 1973 - 296 str. 12. Yasnogorodsky O.O. Video-potpomognute intratorakalne intervencije // Diss...doct., M., 2000. - 182 str.

Informacije

III. ORGANIZACIJSKI ASPEKTI IMPLEMENTACIJE PROTOKOLA

Spisak programera:
Takabaev A.K. - Kandidat medicinskih nauka, torakalni hirurg, vanredni profesor Odeljenja za hirurške bolesti br. 2 FNPRiDO AD "Medicinski univerzitet Astana".

Recenzenti:
Turgunov E.M. - Doktor medicinskih nauka, profesor, hirurg najviše kvalifikacione kategorije, šef Odeljenja za hirurške bolesti br. 2 RSE na Državnom medicinskom univerzitetu u Karagandi Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan, nezavisni akreditovani stručnjak Ministarstvo zdravlja Republike Kazahstan.

Otkrivanje da nema sukoba interesa: Nema sukoba interesa.

Naznaka uslova za razmatranje protokola: Protokol je podložan reviziji svake 3 godine, odnosno kada postanu dostupni novi dokazani podaci o kirurškom liječenju pneumotoraksa.

Priloženi fajlovi

Pažnja!

• Samoliječenjem možete nanijeti nepopravljivu štetu svom zdravlju.
• Informacije objavljene na web stranici MedElementa i u mobilnim aplikacijama "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Bolesti: Vodič za terapeuta" ne mogu i ne smiju zamijeniti konsultacije licem u lice s liječnikom. Obavezno kontaktirajte medicinsku ustanovu ako imate bilo kakve bolesti ili simptome koji vas brinu.
• O izboru lijekova i njihovoj dozi potrebno je razgovarati sa specijalistom. Samo ljekar može propisati pravi lijek i njegovu dozu, uzimajući u obzir bolest i stanje organizma pacijenta.
• MedElement web stranica i mobilne aplikacije "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Bolesti: Imenik terapeuta" isključivo su informativni i referentni resursi. Informacije objavljene na ovoj stranici ne smiju se koristiti za neovlašteno mijenjanje liječničkih naloga.
• Urednici MedElementa nisu odgovorni za bilo kakve lične ozljede ili materijalnu štetu nastalu korištenjem ove stranice.