Operacija zamjene kuka ponekad uzrokuje općenito povećanje temperature. Štaviše, nakon takvog izgleda hirurška intervencija pacijenti se često žale na prekomjernu koncentraciju topline na koži koja se nalazi u području implantiranog protetskog uređaja.
Ako se ugradi endoproteza zgloba kuka, može li se povišena opća i lokalna temperatura smatrati normalnom? Koje vrijednosti ukazuju na razvoj nepovoljne patogeneze; Koliko dugo može trajati niska temperatura? Ovo su samo neka od pitanja na ovu temu koja postavljaju mnogi ljudi koji su bili podvrgnuti operaciji zamjene kuka. Pa, pogledajmo detaljno jednu prilično ozbiljnu stvar.
Za početak, bilo bi preporučljivo napraviti malo istraživanje. Govorit ćemo o kirurškim zahvatima povezanim sa zamjenom kuka, jer se nakon njih najčešće uočavaju znaci groznice. Tada ćemo dati odgovore na sva uzbudljiva pitanja u vezi temperature nakon zamjene kuka, koja prevazilazi normalne brojke.
Hirurška trauma je stres za tijelo
Svaka hirurška intervencija, čak i ona minimalno invazivna, u određenoj je mjeri stres za cjelokupni ljudski biološki sistem. I unutra u ovom slučaju Ne govorimo o operaciji kroz male ubode, ovdje se strukture mekog tkiva seciraju dugo (dužine od 10 do 20 cm) i duboko, nakon čega slijedi njihovo pomicanje, otvarajući deformirani koštani zglob. Štoviše, "matični" zglob je odsječen od zglobnih kostiju i uhvaćen je fragment vrata femura.
- perforacija femura radi stvaranja kanala optimalnog po širini, dubini i kutu nagiba kako bi se u njega umetnula noga proteze zgloba kuka;
- uklanjanje gornjeg sloja acetabuluma, mljevenje i mljevenje ovog dijela karlične kosti;
- formiranje sidrenih rupa u zidovima pripremljenog acetabuluma pomoću posebne medicinske bušilice.
Sljedeća faza operacije je uranjanje u kost i fiksacija, zapravo, najvještačkog analoga zgloba. U te svrhe koristi se tehnika gustoće vožnje, metoda sadnje cementa ili kombinirane fiksacije. Nakon provjere funkcionalnosti endoproteze zgloba kuka, provodi se unutrašnja dezinfekcija, postavljaju drenažne cijevi i šiva se rana.
Intraoperativne manipulacije uzrokuju ozljede kako anatomskih struktura tako i cijelog tijela općenito. Usljed operativne agresije javlja se sljedeće:
- reaktivna upala područja unutar hirurškog polja;
- prekomjeran gubitak vode u tijelu zbog oslobađanja izljeva iz rane;
- smanjenje prometa biološka tečnost u krvotoku;
- apsorpcija u krv produkata raspadanja, koji nastaju uvijek kada je tkivo oštećeno.
Dakle, povećana lokalna i opšta temperatura nakon zamjene kuka - ovo je potpuno adekvatna reakcija tijela na iznenadne strukturne promjene. Odstupanja temperature u ranoj postoperativnoj fazi ka porastu ne smatraju se patologijom, već rezultatom pojačanog rada imunog sistema, što je s fiziološke tačke gledišta normalno. Imuni mehanizmi aktiviraju se da regulišu poremećene vitalne procese, štite povređena tkiva od potencijalne opasnosti od infekcije i pokreću mehanizme aktivne regeneracije. Imajte na umu da odmah nakon operacije možda neće biti nikakvih febrilnih simptoma, sve ovisi o individualnim karakteristikama određenog organizma.
Porast temperature na 37,5 stepeni odmah prvog ili drugog dana nakon artroplastike smatra se normalnim. Temperatura perzistira (37-37,5 stepeni) ili "skače" sa normalnih na subfebrilne vrednosti uz pozitivan oporavak tokom prve nedelje, obično do 3-5 dana. Najviše vam može smetati 10 dana.
Glavni uzrok niske temperature u ranim fazama je upala rane. Čim rez potpuno zacijeli i šavovi se uklone, što se događa nakon otprilike 1,5 sedmice, termoregulacija bi se konačno trebala vratiti u normalu.
Temperatura kao znak komplikacija
Ako hipertermija potraje nakon 10 dana ili se pojača, ili se iznenada pojavi 3. dana ili kasnije, praćena bolom i otokom, potrebno je hitno oglasiti alarm. Poseta lekaru se ne može odlagati ni jedan dan! Pošto postoji ogromna verovatnoća razvoj nepovoljnih procesa, odnosno komplikacija. Uobičajeni provocirajući faktori za nagli porast ili upornu upornost visoke temperature uključuju:
- kršenje integriteta i stabilnosti proteze zgloba kuka (dislokacija, subluksacija, prijelom, labavljenje);
- prijelom femura kao rezultat nestručnog razvoja kanala ili smanjene gustoće kostiju;
- upala linije šava i u blizini kože zbog lošeg kvaliteta primjene šavni materijal ili loša njega rana;
- prodiranje infektivne patogeneze u površinske i duboke slojeve mekog tkiva, kao i koštane strukture na koje je pričvršćena proteza;
- prisutnost nekrotičnih procesa u područjima zahvaćenim operacijom;
- upalni žarište u plućima, ili, jednostavnije, razvijena upala pluća;
- formiranje trombotičnih formacija u dubokim venama operisanih donji ekstremiteti(flebotromboza).
Strelice označavaju područja infekcije
U izolovanim slučajevima, nakon zamjene kuka, povišena temperatura može ukazivati na odbacivanje endoproteze. Odbacivanje stranog tijela od strane tijela može biti uzrokovano biološkom nekompatibilnošću, alergijom na materijale analognog zgloba ili reakcijom na koštani cement. Endoproteza moderne generacije je anatomska kopija zgloba kuka, izrađena je od hipoalergenih, netoksičnih i biokompatibilnih nanomaterijala, više od 99%. Stoga je takva kriza malo vjerovatna pojava, iako se ne može u potpunosti isključiti.
Iscjedak iz šava.
Što se tiče cementa koji se koristi za fiksaciju, njegova svojstva su što je moguće bliža prirodnim strukturama kostiju. Međutim, kod vrlo ograničenog broja ljudi moguć je alergijski odgovor, praćen povišenom temperaturom, ako postoji preosjetljivost na sastav upotrijebljenog biocementa.
Mere predostrožnosti
Kako bi ih spriječili od prvih dana počinju koristiti potrebno preventivne mjere, naime:
- propisivanje ili intramuskularna primjena antibiotika širokog spektra antibakterijskog djelovanja;
- provođenje protuupalnih fizioterapeutskih postupaka koji ublažavaju otok i bol, poboljšavaju trofizam tkiva, zacjeljivanje oštećenja, limfnu drenažu i cirkulaciju krvi;
- uključivanje kompleksa ranog terapijskog i restorativnog tjelesnog odgoja, gdje se važna uloga daje vježbama disanja koje imaju za cilj otklanjanje plućne hipoventilacije;
- korištenje razrjeđivača krvi kako bi se spriječilo stvaranje krvnih ugrušaka u žilama nogu.
Ali kontrolu nad termoregulacijom treba provoditi i nakon otpusta iz klinike, zahvaljujući čemu se izvor lošeg zdravlja može dijagnosticirati na vrijeme. Time se sprječava napredovanje nesigurnih komplikacija, koje mogu poslužiti kao motiv za ponovnu (reviziju) operaciju. Na primjer, u slučaju uznapredovale infekcije, revizijska protetika podrazumijeva uklanjanje umjetnog zgloba kuka, dok se nova endoproteza ne može uvijek ugraditi odmah. Ovako teški izgledi se neće svidjeti nikome, to je sigurno. Stoga je lakše biti na oprezu i pravovremeno upozoriti doktora o nastalim problemima nego podvrgnuti se teškom medikamentoznom i hirurškom liječenju u bliskoj budućnosti (unutar prve godine).
Važno je upozoriti da ne samo složena temperatura, već i lokalna temperatura treba da bude alarmantna. Pratite stanje kože oko rane! Ako postane vruća i otečena na dodir, osjetite bol pri dodiru ili u mirovanju, primijetite serozni iscjedak iz hirurške rane – svi ovi simptomi trebali bi izazvati uzbunu i poslužiti kao apsolutni razlog za hitan medicinski pregled.
Groznica i povezani simptomi
U patološkom procesu nakon zamjene kuka, na temperaturu se dodaje niz drugih simptoma. Gotovo uvijek se nesretna hipertermija javlja u kombinaciji s različitim manifestacijama, gdje je bol jedan od čestih pratilaca. Vrijedi napomenuti da je teži kliničku sliku, što je temperatura viša i bol je intenzivniji. Podsjetimo, vrijednosti više od 37,6° su razlog za zabrinutost, bez obzira u kojoj fazi su zabilježene.
Sljedeći simptomi ukazuju na upalu pluća, koja se uglavnom opaža u početnoj postoperativnoj fazi:
- groznica i zimica;
- glavobolja;
- sedžda;
- dispneja;
- opsesivni kašalj;
- nedostatak vazduha;
- bol iza grudne kosti pri pokušaju dubokog udaha.
O kritičnosti situacije u kas period rehabilitacije pokazuje temperaturu ako:
- dnevno raste duže vrijeme iznad fiziološke norme (> 37 °);
- povremeno se povećava iz razloga nepoznatih ljudima;
- pojavio se neko vrijeme nakon ozljede kuka ili neuspješnog pokreta;
- pojavio se u pozadini ili nakon zarazne bolesti, i nije bitno koja je etiologija patogena i koji je dio tijela napao.
Znakovi upozorenja ozbiljne upale koja može prethoditi i pratiti groznicu uključuju sljedeće:
- pojačano crvenilo u području izvršenog pristupa;
- pojačano oticanje kože u području gdje se nalazi proteza zgloba kuka;
- curenje gnojnog sadržaja, eksudativne ili krvave tekućine iz rane;
- stvaranje potkožnog hematoma, zbijanja;
- povećanje boli tijekom fizičke aktivnosti ili stalna prisutnost boli, uključujući i u imobiliziranom stanju;
- vruća koža na mjestu implantacije;
- pojava tahikardije i povišenog krvnog pritiska.
Zašto se temperatura pogoršala, pouzdan odgovor će dati samo stručnjak nakon temeljitog pregleda područja zamjene kuka, proučavanja rezultata rendgenskih snimaka i laboratorijskih testova. Pacijent može samo naslutiti ovaj ili onaj problem, ali ništa više. Da biste odbili ili potvrdili sumnje, potrebna vam je kompetentna, kvalificirana pomoć. Zato ne oklijevajte i ne gubite vrijeme, odmah idite u bolnicu! Odgađanjem posjete ljekaru nećete postići ništa dobro, već ćete samo dodatno pogoršati patogenezu.
Pažnja! Jednostavno uzimanje antipiretika nije opcija, što bi svaka zdrava osoba trebala razumjeti. Snižavanjem temperature samo nakratko ublažavate temperaturu, ali korijen problema ostaje u vama. Štoviše, progresivno raste i svakim danom vam ostavlja sve manje šanse da se brzo i lako oporavite, da sačuvate endoprotezu bez ponovnog pribjegavanja hirurškoj intervenciji.
Naduvane rezultate termometrije svakako ne treba zanemariti. I ako se u prvih 10 dana o njima može govoriti kao o normalnoj reakciji dijela tijela koji je pod stresom podvrgnut kompleksnoj operaciji na mišićno-koštanom sistemu, onda se u narednim danima oni smatraju jasnom devijacijom.
- Temperatura od 1. dana nakon zamjene kuka do zaključno 10. dana ne bi trebala prelaziti 37,5 (ako je viša, to je signal za akciju), na kraju desetodnevnog perioda bi se trebala potpuno stabilizirati.
- Rana temperaturna reakcija u utvrđenim granicama, u pravilu, nema veze s infekcijom, može se sa sigurnošću nazvati tipičnim upalnim odgovorom neinfektivnog porijekla. Nema razloga za brigu.
- Ako se termometrijski pokazatelji ne vrate u normalu u roku od 4 sedmice, morate hitno poduzeti mjere, prije svega, kontaktirati svog liječnika koji prisustvuje.
- Sedmicama i mjesecima nakon operacije, termometar je pokazivao više od 37°, 38°? Hitno kontaktirajte specijaliste! Abnormalni brojevi su već povezani sa infektivno-inflamatornom patogenezom.
Dobrobit samog pacijenta zavisi od pacijentove odgovornosti i budnosti. Da biste izbjegli poteškoće ove vrste, trebali biste:
- pridržavati se svih medicinskih preporuka;
- Besprijekorno pratiti individualni program rehabilitacije;
- baviti se fizičkom aktivnošću u strogo dozvoljenim granicama;
- provoditi prevenciju svih kroničnih patologija;
- ojačati imunitet;
- blagovremeno liječiti akutne bolesti;
- podvrgnuti obaveznim zakazanim pregledima;
- tokom rehabilitacije biti pod nadzorom specijaliste za rehabilitaciju, ortopeda i instruktora terapije vježbanjem;
- at loše osećanje obratite se svom ljekaru istog dana.
Prednost limfotropne terapije za gnojne lezije ekstremiteta je mogućnost postizanja visokih koncentracija antibiotika u limfama, regionalnim limfnim čvorovima i krvnom serumu od 24 sata do 10 dana. Limfni čvorovi su imunokompetentne formacije, pa endolimfna terapija ne samo da smanjuje mikrobnu kontaminaciju rana, već ima i određeni imunostimulirajući učinak. Koriste se i direktne i indirektne metode endolimfatske terapije.
Tehnika operacije direktne endolimfatske terapije.
Eksponiranje limfne žile vrši se nakon njenog preliminarnog kontrastiranja. Da biste to učinili, 10 minuta prije operacije, u prva tri interdigitalna prostora stopala ubrizgava se 1-2 ml otopine indigo karmina pomiješanog s 1-2% otopinom novokaina. Nakon obrade kirurškog polja i anesteziranja kože 0,5% otopinom novokaina, radi se poprečni rez kože u projekciji kontrastne žile. U smjeru protoka limfe masira se područje unesene limfotropne boje u tkivo, dok se male čestice kontrastiraju u površinskim slojevima potkožnog tkiva. limfnih sudova. Limfne žile pogodne za kateterizaciju najčešće se nalaze ispod fascije. Posuda dostupna za kaniliranje je izložena na 1-1,5 cm od pokrovnog vezivnog tkiva, čime se povećava prečnik posude. Ligaturama koje se postavljaju ispod žile, potonje se odvaja od okolnih tkiva, zatim se 1/3 lumena žile otvara u poprečnom smjeru, nakon čega se kateter ubacuje u antegradnom smjeru rotacijskim pokretima do dubine od 3-4 cm, ligature se vežu na kateter, rana se šije, a kateter se dodatno fiksira na kožu.
Na kateter je spojen ili kapaljka ili automatski infuzer sa ljekovitom smjesom. Terapijska mješavina uključuje gentamicin, lijekovi se daju brzinom od 0,5 ml/min dva puta dnevno. Nakon infuzije lijekova, 10 ml 0,5% otopine novokaina pomiješanog sa 10-20 ml hemodeza daje se za ispiranje limfnog sloja. Trajanje endolimfatske primjene je od 5 do 12 dana.
Najjednostavniji i najpristupačniji metod je indirektna endolimfatska primjena antibiotika.
Metoda indirektne endolimfatske primjene uključuje kombinaciju antibiotika s limfotropnim supstancama, proteolitičkim enzimima, 0,25% otopinom novokaina od najmanje 5 ml po injekciji. Za prevenciju postoperativnog tromboflebitisa, lpmostaze, kao i u slučaju kliničkih znakova ovih bolesti, dobro se pokazala indirektna endolimfatska primjena 5 hiljada jedinica heparina s novokainom. Već nakon dvije injekcije uočava se izražena regresija bolesti: oticanje distalnih dijelova ekstremiteta naglo se smanjuje, bol i osjećaj težine nestaju.
Koriste se sljedeće metode primjene:
u području prvog interdigitalnog prostora u potkožnom tkivu dorzuma stopala;
u srednjoj trećini stražnje površine noge;
intranodularna primjena.
Metoda davanja antibiotika u srednju trećinu zadnje površine noge prema Yu.M. Levin: na donju trećinu bedra se postavlja manžetna iz aparata Riva-Rocci, stvara se pritisak od 40 mm Hg. Art. Nakon tretmana hirurškog polja, strogo u potkožno tkivo srednja trećina U zadnju površinu noge ubrizgava se 16-32 jedinice lidaze i nakon 4-5 minuta, bez skidanja igle, 80 mg gentamicina, razrijeđenog u 10 ml izotonične otopine natrijum hlorida. Manžetna sa aparata se skida nakon 1/2 sata.Mažetna, prema rečima autora metode, pomaže u povećanju pritiska u venskom koritu, a samim tim pospešuje formiranje limfe i limfnu drenažu.
Intranodularna primjena je indikovana u prisustvu povećanog limfnog čvora u predjelu prepona bez lokalnih znakova upale. Nakon obrade hirurškog polja, limfni čvor se fiksira prstima lijeve ruke, a desnom rukom se ubrizgava 3 ml 0,25% otopine novokaina i 40 mg gentamicina. Rastvor antibiotika se mora davati polako kako bi se izbjeglo oštećenje limfnog čvora. Spora primjena antibiotika zajedno s limfotropnim lijekom trebala bi biti neizostavan uslov za limfotropnu terapiju. Brza, intradermalna primjena antibiotika bez limfotropnog lijeka vrlo često dovodi do nekroze kože i jakog upornog bola na mjestu injekcije. Ako se nakon 3 postupka limfotropne terapije ne postigne pozitivan učinak, potrebno je ponovno kirurško liječenje izvora infekcije.
Antiseptička sredstva i materijali u kompleksnom liječenju infekcija rana
Lijekovi koji se koriste u prvoj fazi procesa rane treba da imaju kompleksan višesmjerni antimikrobni učinak na ranu: dehidrirajući, nepolitičan, protuupalni, analgetski.
Kada proces rane pređe u drugu i treću fazu i ranu je nemoguće hirurški zatvoriti, liječenje treba provoditi lijekovima koji stimuliraju reparativne procese i pouzdano štite ranu od sekundarne infekcije.
Za lokalno liječenje gnojnih komplikacija nakon zamjene kuka učinkovita je upotreba polimernih antiseptika: 1% otopina katapola i 5% otopina poviargola. Catapol spada u grupu kationskih tenzida. Poviargol je koloidna disperzija metalnog srebra koja sadrži medicinski polivinilpirolidon male molekularne težine kao zaštitni polimer, poznat kao supstanca lijeka “Hemodez”, koji se koristi kao zamjena za plazmu. Nulto-valentno metalno srebro u poviargolu postoji u obliku sferičnih nanoklastera sa uskom distribucijom veličine čestica u rasponu od 1-4 nm, pri čemu su glavni udio čestice srebra veličine 1-2 nm. Produženo djelovanje poviargola u tijelu rezultat je činjenice da su klasteri jona srebra neka vrsta deponovanog oblika ionskog srebra, koji se neprestano regeneriše dok se srebro vezuje za biološke supstrate. Kao rezultat interakcije sa ćelijama imunološkog sistema, poviargol stimulira ćelijske i humoralni imunitet, kao i njegovu vezu makrofaga.
Upoređujući efikasnost polimernih i tradicionalnih antiseptika, dokazano je da je mikrobiota lokalizovanih oblika infekcije rane mekih tkiva osetljiva na 5% rastvor poviargola u 100% slučajeva i na 1% rastvor katapola u 93,9% slučajeva. . Izraženi antibakterijski učinak katapola i poviargola opstao je tijekom dinamičkog proučavanja mikrobiote na osjetljivost na njih, odnosno nije došlo do formiranja rezistencije na katapol i poviargol, za razliku od tradicionalnih antiseptika. Osim toga, pri korištenju polimernih antiseptika nije bilo iritativnog djelovanja na tkivo, što se javlja kod lijekova kao što su furatsilin, rivanol, klorheksidin. Poviargol i katapol su korišćeni prilikom hirurškog tretmana hirurških rana nakon endoprotetike za gnojenje, za pranje potonjeg, kao i za pranje drenažnih sistema u postoperativnom periodu.
Elektrohemijski aktivirane otopine se široko koriste za lokalno liječenje infekcija rana općenito i u liječenju gnojnih komplikacija nakon zamjene kuka. Primjena anolita za lokalno liječenje gnojnih rana, u liječenju otvorenih inficiranih prijeloma i žarišta osteomijelitisa pokazala je izraženu antibakterijsku aktivnost lijeka, posebno prema gram-negativnim mikroorganizmima. Anolit se koristi za protočnu drenažu koštane srži nakon uklanjanja endoproteze, naizmjenično svaka 2 sata sa izotoničnim rastvorom natrijum hlorida, čime se smanjuje izlaganje aktiviranog rastvora tkivu. U roku od nedelju dana, primećeno je u tečnosti za pranje nagli pad mikrobna kontaminacija pojedinačnih kolonija ili izostanak mikrobnog rasta, kao i poboljšanje kvalitativnih karakteristika mikrobiote prema nisko virulentnim sojevima.
U posljednje vrijeme pažnju kliničara privlače metode primjene za liječenje rana različitim vrstama adsorbenata, uključujući i adsorbente od ugljičnih vlakana, koji su sposobni za sorpciju mikroorganizama, egzo- i endotoksina, što kao rezultat ubrzava procese zacjeljivanja gnojni salamuri. Adsorbenti se pripremaju u obliku snopova različite dužine, umotani u jedan sloj gaze i sterilisani u suvo zagrejanoj rerni na temperaturi od 165°C u trajanju od sat vremena.
Nakon šivanja hirurške rane, dio adsorbenata, navlaženih izotoničnom otopinom natrijevog klorida, uroni se duboko u ranu između šavova, a dio adsorbenata se stavlja preko linije šava. Prvo previjanje se provodi 2. dan nakon operacije, uklanjaju se sorbenti natopljeni krvlju, zamjenjujući ih novima. Potpuno se uklanjaju prije uklanjanja šavova.
Za liječenje otvorenih rana koriste se dvoslojni multifunkcionalni sorpcijski ugljično-kolagenski zavoji. Nakon mehaničke obrade, na ranu se stavlja ugljično-kolagenski sorpcijski zavoj sa slojem ugljika prema dolje. Nakon jednog dana, oticanje rubova rane naglo se smanjuje, sindrom boli nestaje, a količina iscjetka se značajno smanjuje. U pravilu, nakon 3 dana intenzitet gnojne upale omogućava vam da pređete na sljedeću fazu liječenja. Da biste to učinili, lavsan-kolagenski zavoj se stavlja na površinu rane sa slojem kolagena prema dolje. Zavoj pospješuje sazrijevanje granulacija, koje se završava uglavnom do 5-6 dana lokalnog tretmana. Kontrolna mikrobiološka ispitivanja se sprovode redovno, histološki pregled tkiva, proučavanje otisaka prstiju i mjerenje površine rana. Istovremeno, postoje pozitivne promjene u populacijskoj dinamici mikrobiote u pravcu smanjenja broja gram-negativnih mikroorganizama i odsustva superinfekcije rana.
Nakon teških ortopedskih operacija, koje uključuju endoprotetiku velikih zglobova, u nedostatku ranog restaurativnog liječenja, često se razvijaju različite komplikacije:
hipostatska pneumonija;
tromboflebitis;
limfostaza;
disfunkcija gastrointestinalnog trakta;
kardiovaskularnog sistema;
urinarni sistem;
kontrakture susjednih zglobova;
čireve od proleža itd.
S razvojem infekcije rane, sve ove komplikacije se pogoršavaju, što je direktno povezano s utjecajem mikroorganizama i njihovih metaboličkih proizvoda na organe i tkiva.
Metode restaurativnog liječenja nakon zamjene kuka s nekompliciranim tijekom procesa rane detaljno su razvili zaposlenici RosNIITO po imenu. R.R. Vreden pod vodstvom V.A. Zhirnova i detaljno su opisani u brojnim priručnicima i monografijama o problemima traumatologije i ortopedije. Međutim, s razvojem infekcije rane, ovom se pitanju posvećuje nezasluženo malo pažnje. Odbijanje terapije vježbanjem i masaže za infekcije velikih zglobova liječnici u većini slučajeva opravdavaju zbog vjerojatne mogućnosti egzacerbacije ili generalizacije zaraznog procesa.
Dugogodišnje iskustvo u liječenju pacijenata sa gnojne lezije zglob kuka nam je omogućio da sistematiziramo moguće terapijske metode fizičkog utjecaja na tijelo u cjelini, a posebno na ozlijeđeni ekstremitet, odaberemo najefikasnije i najsigurnije i izradimo radnu shemu medicinske rehabilitacije.
Fizioterapija
Glavni faktor u terapiji vježbanjem je kretanje. Pri kretanju se pojačava aktivnost srca, poboljšava se protok limfe i krvi, ishrana tkiva, disanje, crijeva rade energičnije, a oslobađa se više probavnih sokova.
Pokretima se polira izmijenjena površina nastala nakon operacije, što je posebno važno za defekte proksimalnog dijela femura nakon uklanjanja endoproteza i rekonstruktivnih operacija.
Rezultati fizikalne terapije zavise od kombinacije nekoliko faktora:
period primjene terapije vježbanjem;
kvalitet i vrsta hirurške intervencije;
metode sesije terapije vježbanjem koje se provode s pacijentom.
Uslovno fizičke vežbe, neophodni pacijentima, dijele se na:
higijenski;
medicinski.
Cilj higijenske gimnastike je podizanje tonusa cijelog tijela, cilj terapeutske vježbe je obnavljanje funkcije oštećenog organa.
Higijenska gimnastika se provodi radi povećanja opšta razmena i generalno fizički trening tijelo. Pomaže u poboljšanju regenerativnih procesa, sprečava komplikacije kao što su atrofija mišića, ukočenost zglobova, nastanak rana, poremećaji gastrointestinalnog trakta, respiratornog sistema, što je veoma važno kod starijih i starost, budući da ova kategorija čini najveći procenat u starosnoj strukturi pacijenata kojima je indicirana zamjena kuka.
Elementi higijenske gimnastike mogu biti vežbe disanja, aktivni pokreti u neoperisanim zglobovima, kao i korišćenje ekspandera, bučica, zgibova na balkanskom okviru sa naglaskom na neoperisani ekstremitet. Ovaj kompleks se mora propisati već prvog dana nakon operacije.
Funkcionalna metoda ima za cilj obnavljanje funkcije organa u periodu liječenja, a ne u periodu naknadnog liječenja, kada je već moguće razviti rigidnost susjednih zglobova, atrofiju mišića koja nastaje kao posljedica imobilizacije ili kao posljedica sindroma jakog bola povezanog s operacijom.
Terapija vježbanjem treba se provoditi uzimajući u obzir periode procesa rane.
U prvom periodu, koji karakteriše prisustvo akutnih lokalnih i opštih posledica hirurškog zahvata na obolelom ekstremitetu, propisuju se pokreti koji nisu praćeni pomeranjem tačaka vezivanja mišića, već samo izazivaju određenu napetost u oštećenom delu, što pomaže poboljšanju cirkulacije krvi u mišićima i njihovog tonusa. Prvi pokreti trebaju biti aktivno-pasivni. Ako je proteza očuvana, potrebno je pacijenta od 2-3 dana sjesti u krevet, a od 4-5 dana sjesti sa spuštenim nogama iz kreveta, što vam omogućava da istovremeno izvodite aktivne pokrete u zglobovi kolena. Trajanje perioda je 10-12 dana. Na kraju menstruacije pacijent može stajati uz krevet bez opterećenja na operirani ekstremitet, oslanjajući se na štake.
U drugom periodu dolazi do zarastanja rana, uklanjaju se drenažni sistemi i prestaje stalna imobilizacija. U tom periodu zadatak terapije vježbanjem je pomoći ubrzanju procesa funkcionalnog oporavka.
Uz očuvanu protezu 12-14. dana dozvoljeno je hodanje uz podršku na štakama u prisustvu metodičara bez opterećenja operisanog ekstremiteta, kao i kretanje u invalidskim kolicima. U istom periodu nastavljaju se aktivni pokreti u kolenskom i skočnom zglobu operisanog ekstremiteta, a dozvoljeni su i rotacioni pokreti u operisanom zglobu kuka.
Pacijentima s defektima proksimalnog femura nakon uklanjanja endoproteza i rekonstruktivnih operacija koji su u skeletnoj trakciji propisuje se set vježbi za jačanje mišića rectus femoris, kao i za sprječavanje prekomjernih rotacijskih pokreta ekstremiteta. Trajanje imobilizacije je od 4 do 5 sedmica. Trajanje druge menstruacije je od 2 do 2 ½ sedmice.
Treći period karakteriše potpuno zarastanje rane sa formiranjem jačeg ožiljka. U tom periodu potrebno je otkloniti zaostale disfunkcije ili postići razvoj zamjenskih pokreta.
U tom periodu propisani su pasivni pokreti za zglobove operisanih i neoperisanih ekstremiteta. Štoviše, što se ranije u postoperativnom periodu propisuje fizikalna terapija, to je manja potreba za korištenjem intenzivnih pasivnih pokreta.
Kod očuvane endoproteze, ako je zacementirana, dozirano opterećenje operisanog ekstremiteta dozvoljeno je 2 ½ tjedna nakon operacije, iako u većini slučajeva stariji pacijenti, čim ustanu iz kreveta, odmah počinju potpuno opterećivati ud.
Nakon ponovne endoprotetike, hodanje je dozvoljeno uz dozirano opterećenje na operirani ekstremitet 2-3 mjeseca nakon operacije.
Nakon vraćanja sposobnosti oslonca donjeg ekstremiteta, u slučajevima uklanjanja endoproteza, slijedi metoda ranog opterećenja operisanog ekstremiteta.
Ova taktika se zasniva ne samo na ličnom iskustvu, već i na podacima poznatih domaćih naučnika.
(endoprotetika) je operacija koja rezultira potpunom zamjenom oboljele hrskavice i kostiju umjetnim protezama koje se sastoje od konkavne zdjele i sferne glave. Osnovni cilj ove hirurške intervencije je smanjenje bolova uzrokovanih različitim
Kada se radi endoprotetika?
Zamjena kuka se radi kod sljedećih bolesti:
- Artroza.
- Poliartritis.
- Poremećaj dotoka krvi u zglob kuka.
- Nekroza glave femura, koja može biti uzrokovana uzimanjem određenih lijekova ili izvođenjem određenih kirurških intervencija (na primjer, transplantacija bubrega).
Međutim, zamjena kuka se ne izvodi odmah nakon dijagnoze. Hirurška intervencija se izvodi tek kada postane trajna i najviše doprinosi pogoršanju stanja jednostavne funkcije(hodanje, penjanje uz stepenice, itd.) i ne mogu se ublažiti uz pomoć jakih lijekova protiv bolova.
Postoje li rizici kod ove operacije?
Kao i svaka druga hirurška intervencija, endoprotetika može imati komplikacije:
- Prodiranje infekcije u hiruršku ranu ili na mjesto gdje je ugrađena umjetna proteza. To se može manifestirati kao crvenilo, otok i bol na mjestu operacije. Da bi se spriječile takve komplikacije, propisuju se antibiotici.
- Slabljenje zgloba, koje može biti praćeno bolom u zglobu. Eliminacija ovu komplikaciju samo hirurški.
- Zamjena kuka može dovesti do tromboze. Ako se kretanje na operiranoj nozi smanji, može doći do stagnacije krvi u venama. Kako bi se to spriječilo, pacijentu se ne dozvoljava dugo ležanje i propisuju mu se antikoagulansi.
- Osifikacija je impregnacija tkiva koje okružuje zglob kalcijevim solima. Ovaj faktor može dovesti do ograničene pokretljivosti zglobova.
- Pomak proteze. Može se pojaviti tokom određenih pokreta. Kako bi izbjegli ovu komplikaciju, pacijenti ne bi trebali prekrižiti noge ili savijati zglobove kuka za više od 80 stepeni.
- Promjena dužine operirane noge. Ova komplikacija nastaje kao rezultat opuštanja mišića koji okružuju zglob. Ovaj problem se može riješiti izvođenjem posebnih fizičkih vježbi.
Operacija zamjene kuka
U osnovi, zamjena endoproteze provodi se prema općoj shemi:
- Rez se pravi na bočnoj ili prednjoj površini bedra.
- Zahvaćena kost se uklanja.
- Kavitetna spojnica je implantirana.
- Zglob kuka je zamijenjen umjetnom protezom koja je pričvršćena na kost kuka.
- Na mjesto reza se postavlja šav.
Zamjena kuka, čija cijena ovisi o materijalu proteze, izvodi se u općoj ili spinalnoj anesteziji.
Pitanje da li postoje komplikacije nakon zamjene kuka pacijenti često postavljaju prije takve operacije. Ako zglob kuka rezultira raznih razloga ne može funkcionirati, potrebno je zamijeniti ga umjetnim.
Zamjena endoproteze bilo kojeg zgloba, a posebno tako velikog kao što je kuk, prilično je složena i ozbiljna operacija. Hvala za moderne tehnike hirurške pomoći, rizik od komplikacija se obično svodi na minimum. Međutim, i dalje postoji. Koje su komplikacije moguće kod takve operacije?
Moguće komplikacije
Ako govorimo o svim mogućim štetnim posljedicama ove kirurške intervencije, onda ih možemo podijeliti u nekoliko grupa. Osnova za to će biti vrijeme razvoja ove komplikacije. 
- Komplikacije koje se mogu razviti tokom operacije. Najčešće njihov izgled ovisi o općem zdravstvenom stanju pacijenta. To uključuje alergijske reakcije razne vrste lijekova koji se koriste za anesteziju ili smetnje u srčanoj aktivnosti operiranog pacijenta. Vrlo rijetko se može razviti tromboembolija i prijelomi koštanih struktura uključenih u zglob.
- U ranom postoperativnom periodu mogu se razviti štetne posljedice kao što su krvarenje ili nagnojenje postoperativnih rana, kao i anemija i.
- Dugotrajne komplikacije. Nastaju nakon otpusta iz bolnice, u periodu obnavljanja motoričke aktivnosti pacijenta. Najčešće dolazi do dislokacija ili labavljenja elemenata uključenih u zglobnu protezu.
Razmotrimo najčešće štetne posljedice endoprotetike i metode za njihovu prevenciju.
Uzroci tromboze i tromboembolije
U postoperativnom periodu može se formirati krvni ugrušak u predjelu dubokih vena operirane noge. Glavni razlog za ovu patologiju je smanjenje pokretljivosti donjih ekstremiteta, što zauzvrat dovodi do slabljenja opterećenja mišića i stagnacije krvi u dubokim žilama. Kao rezultat, iz ugruška se formira tromb. Da bi se spriječila ova patologija, propisuju se posebni lijekovi - antikoagulansi. Osim toga, liječnici preporučuju početak razvoja operisanog donjeg ekstremiteta što je prije moguće.
Ako se ne pridržavate uputa liječnika, tada kada se formirani krvni ugrušak odvoji, razvija se tromboembolija. To se može dogoditi i tokom operacije i tokom rehabilitacije. U pravilu, u ovom slučaju dolazi do začepljenja plućne arterije. Komplikacija se razvija iznenada i nema simptomatskih prekursora. Ova patologija postoperativnog perioda može biti izazvana ustajanjem nakon dugog mirovanja u krevetu ili čina defekacije.
Razvoj endoprotetske infekcije
Formiranje gnojnog procesa na mjestu gdje je izvršena zamjena kuka smatra se jednom od najopasnijih komplikacija. Najčešće se teško liječi, zahtijeva velike materijalne troškove i u pravilu se završava ponovljenom hirurškom intervencijom. 
Simptomatski ovu patologiju može se pojaviti na sljedeći način:
- područje kirurškog ožiljka nabubri i pocrveni;
- postoperativni šav slabo zacjeljuje, a njegovi rubovi se razilaze, formirajući fistulu;
- iz postoperativne rane počinje izlaziti gnojni ili serozni iscjedak;
- pojavljuje se neugodan miris iz rane;
- pacijent se žali na bol u nozi, može biti toliko jak da se ne može osloniti na operiranu nogu;
- sama endoproteza može postati nestabilna.
Ova infekcija se vrlo brzo razvija i, uz neblagovremeno ili neadekvatno liječenje, postaje kronični oblik osteomijelitisa.
Prilično je teško liječiti takvu komplikaciju. Najčešće postoji potreba za uklanjanjem ugrađene proteze i dugotrajno liječenje infektivnog procesa. Tek posle potpuni oporavak zamjenjuje se novim dizajnom.
Kako bi se spriječila ova komplikacija, u prvim danima postoperativne rehabilitacije pacijentu se propisuje antibiotska terapija.
Dislokacija umjetnog zgloba
Često se klijenti ortopedskih klinika nakon zamjene kuka suočavaju s dislokacijom koja je nastala u endoprotezi. Kako se to može izbjeći? U prvim danima period oporavka Ljekar upozorava na potrebu izbjegavanja nagli pokreti. Ne preporučuje se previše savijanje ili uvrtanje operisanog zgloba. U početku svi pokreti nogu moraju biti glatki i pažljivi.
U nekim slučajevima, pacijentu će se preporučiti posebne zaštitne strukture - proteze. Oni će ograničiti opseg pokreta noge u operiranom zglobu i doprinijeti obnavljanju mišićnog tkiva. Međutim, u slučaju dislokacije, zamjena proteze nije potrebna. U kliničkom okruženju, jednostavno se postavlja na mjesto bez hirurške intervencije.
Vjerojatnost uništenja proteze
Kao rezultat velikih opterećenja i trenja unutar endoproteze, može se smanjiti njena funkcionalnost. Pogledajmo glavno mogućih kršenja implantati koji se razvijaju iz ovog razloga:
- Prijelom u području struktura koje formiraju umjetni zglob. Glavni razlog, pored opterećenja, je i takozvani "zamor" metalnih konstrukcija.
- Neravnoteža zglobnih zglobova, što može dovesti do razaranja kostiju povezanih sa endoprotezom.
- Uništavanje interartikularne plastične obloge. Budući da se čak i metalne komponente proteze mogu oštetiti ako se ne poštuju medicinske preporuke, umetak napravljen od polimernih materijala, oštetit će se mnogo brže. Može puknuti ili se jednostavno istrošiti.
Kako izbjeći oštećenje endoproteze? Operirana osoba mora imati na umu da opterećenje na nozi sa implantatom femoralnog zgloba mora biti dozirano. Teška opterećenja treba izbjegavati kad god je to moguće. U suprotnom se ne može izbjeći ponovljena operacija i zamjena proteze.
Pokretljivost u području zgloba može biti poremećena ne samo zbog problema s protezom. Ponekad se kalcijeve soli mogu akumulirati u koštanom tkivu koje okružuje takav zglob. Ovaj proces se naziva okoštavanje. U pravilu se počinje razvijati ne ranije od šest mjeseci nakon operacije. Šta može uzrokovati ovu patologiju?
- kršenje hirurške tehnike;
- teško oštećenje mišićnog tkiva u području operacije;
- ovaj proces se može razviti kada komadići kosti, hrskavice ili medicinskog cementa koji se koriste tokom operacije dođu u meko tkivo;
- nepravilna drenaža postoperativni ožiljak.
Kao rezultat toga, motorna aktivnost u području zgloba kuka postupno počinje opadati, ali noga ne gubi svoju potpornu funkciju. U ovom slučaju ponovljena operacija nema smisla.
Neujednačene dužine nogu
Gubitak simetrije ili dužine nogu nakon zamjene kuka je prilično rijedak. Šta bi mogao biti razlog? Najčešće je to povijest ozljede kuka. Ako je narušena tehnika obnavljanja koštane strukture, može se promijeniti i dužina ozlijeđene noge. Pojava takvog defekta nakon operacije zamjene kuka je rijetka. Ispravlja se posebnim ortopedskim uloškom za cipele.
71422 0
Intenzivan razvoj artroplastike kuka, uz visok rehabilitacioni potencijal ove operacije, prati i porast broja slučajeva duboke infekcije u hirurškom području, koji prema domaćim i stranim autorima iznosi od 0,3% do 1% u primarnoj artroplastici, a 40% i više - tokom revizije. Liječenje infektivnih komplikacija nakon ove vrste operacije je dugotrajan proces, koji zahtijeva upotrebu skupih lijekova i materijala.
Problemi liječenja pacijenata koji su se razvili infektivni proces nakon zamjene kuka, i dalje je vruća tema za diskusiju među stručnjacima. Nekada se smatralo potpuno neprihvatljivim implantirati endoprotezu u inficirano područje. Međutim, evoluirajuće razumijevanje patofiziologije infekcije povezane s implantatima, kao i napredak u hirurškoj tehnici, omogućili su uspješnu artroplastiku u ovom okruženju.
Većina kirurga se slaže da su uklanjanje endoprotetskih komponenti i pažljiv debridman rane važna početna faza liječenja pacijenata. Međutim, što se tiče tehnika koje se mogu vratiti funkcionalno stanje zglob bez bolova i sa minimalnim rizikom od ponovne infekcije, još uvijek nema konsenzusa.
Klasifikacija
Upotreba efikasan sistem klasifikacija je važna kada se uporede rezultati lečenja i odredi najracionalniji metod lečenja.
Uz svu raznolikost predloženih sistema klasifikacije, nepostojanje međunarodnog sistema kriterija za konstruiranje dijagnoze i naknadnog liječenja paraendoprotetske infekcije ukazuje da je liječenje infektivnih komplikacija nakon endoprotetike prilično slabo standardizirano.
Najčešća klasifikacija dubokih infekcija nakon totalne artroplastike kuka prema M.V. Coventry - R.H, Fitzgerald, čiji je glavni kriterij vrijeme manifestacije infekcije (vremenski interval između operacije i prve manifestacije infektivnog procesa). Na osnovu ovog kriterijuma, autori su identifikovali tri glavna klinički tip duboka infekcija. Godine 1996. D.T. Tsukayama i ostali su ovoj klasifikaciji dodali tip IV, definisan kao pozitivna intraoperativna kultura. Ova vrsta paraendoprostetske infekcije odnosi se na asimptomatsku bakterijsku kolonizaciju površine endoproteze, koja se manifestira u vidu pozitivnih intraoperativnih kultura dva ili više uzoraka uz izolaciju istog patogenog organizma.
Klasifikacija dubokih infekcija nakon totalne artroplastike kuka (Coventry-Fitzgerald-Tsukayama)
| Vrsta infekcije | Vrijeme manifestacije | |
| I | Akutni postoperativni | Tokom prvog mjeseca |
| II | Kasno hronično | Od mjesec dana do godinu dana |
| III | Akutni hematogeni | Nakon godinu dana ili više |
| IV | Pozitivna intraoperativna kultura | Pozitivne kulture 2-5 intraoperativnih uzoraka |
Ovisno o vrsti infekcije, autori su preporučili određene taktike liječenja. Dakle, kod infekcije tipa I, revizija nekrektomijom, zamjena polietilenske obloge i očuvanje preostalih komponenti endoproteze smatra se opravdanim. Autori smatraju da je u slučaju infekcije tipa II, prilikom revizije sa obaveznom nekrosektomijom, potrebno uklanjanje endoproteze, a kod pacijenata sa paraendoprotetskom infekcijom tipa III može se pokušati sačuvati. Zauzvrat, ako se dijagnosticira pozitivna intraoperativna kultura, liječenje može biti konzervativno: supresivna parenteralna antibiotska terapija u trajanju od šest sedmica.
Značajke patogeneze paraendoprostetske infekcije
Paraendoprotetska infekcija je poseban slučaj infekcije povezane s implantacijom i, bez obzira na put penetracije patogena, vrijeme razvoja i težinu kliničke manifestacije specifičan je za endoprotetiku. U ovom slučaju, vodeću ulogu u razvoju infektivnog procesa imaju mikroorganizmi i njihova sposobnost da koloniziraju biogene i abiogene površine.
Mikroorganizmi mogu postojati u nekoliko fenotipskih stanja: adherentni - biofilmski oblik bakterije (biofilm), slobodnoživući - planktonski oblik (u rastvoru u suspenziji), latentni - spora.
Osnova patogenosti mikroba koji uzrokuju paraendoprotetske infekcije je njihova sposobnost da formiraju posebne biofilmove (biofilmove) na površinama implantata. Razumijevanje ove činjenice izuzetno je važno za određivanje racionalne taktike liječenja.
Postoje dva alternativna mehanizma za bakterijsku kolonizaciju implantata. Prvi je kroz direktnu nespecifičnu interakciju između bakterije i umjetne površine koja nije prekrivena proteinima domaćina zbog sila elektrostatičkog polja, sila površinske napetosti, Waan der Wielsovih sila, hidrofobnosti i vodoničnih veza. Pokazalo se da postoji selektivna adhezija mikroba na implantat u zavisnosti od materijala od kojeg je napravljen. Adhezija sojeva St epidermidis se bolje javlja u polimernim dijelovima endoproteze, a sojevi St. aureus - do metala.
U drugom mehanizmu, materijal od kojeg je napravljen implantat je obložen proteinima domaćina, koji djeluju kao receptori i ligandi koji međusobno vezuju strano tijelo i mikroorganizam. Treba napomenuti da svi implantati prolaze kroz takozvane fiziološke promjene, zbog čega se implantat gotovo trenutno oblaže proteinima plazme, uglavnom albuminom.
Nakon adhezije bakterija i formiranja monosloja dolazi do stvaranja mikrokolonija, zatvorenih u ekstracelularni polisaharidni matriks (EPM) ili glikokaliks (EPM stvaraju same bakterije). Tako nastaje bakterijski biofilm. EPM štiti bakterije od imunološkog sistema, stimuliše monocite da stvaraju prostaglandin E, koji potiskuje proliferaciju T-limfocita, blastogenezu B-limfocita, proizvodnju imunoglobulina i hemotaksiju. Studije bakterijskih biofilma pokazuju da oni imaju složenu trodimenzionalnu strukturu, slično organizaciji višećelijskog organizma. U ovom slučaju, glavna strukturna jedinica biofilma je mikrokolonija koja se sastoji od bakterijskih ćelija (15%) zatvorenih u EPM (85%).
Prilikom formiranja biofilma prvo dolazi do adhezije aerobnih mikroorganizama, a kako on sazrijeva stvaraju se uslovi u dubokim slojevima za razvoj anaerobnih mikroorganizama. Povremeno, nakon dostizanja određene veličine ili pod utjecajem vanjskih sila, pojedinačni fragmenti biofilma se otkidaju s njihovim naknadnim širenjem na druga mjesta.
U svjetlu novih saznanja o patogenezi infekcije povezane s implantatima, visoke rezistencije adherentnih bakterija na antibakterijske lijekove, beskorisnosti konzervativnih taktika, kao i revizionih intervencija sa očuvanjem endoproteze kod pacijenata s paraendoprotetskom infekcijom tipa II. -III, postani jasno.
Dijagnoza paraendoprostetske infekcije
Identifikacija bilo kojeg infektivnog procesa uključuje tumačenje niza postupaka, uključujući kliničke, laboratorijske i instrumentalne studije.
Dijagnoza paraendoprostetske infekcije nije teška ako je klasična kliničkih simptoma upala (ograničeno oticanje, lokalni bol, lokalno povećanje temperature, hiperemija kože, disfunkcija) u kombinaciji sa sindromom sistemske upalne reakcije, koju karakterizira prisustvo najmanje dva od četiri kliničkih znakova: temperatura iznad 38°C ili ispod 36°C; broj otkucaja srca preko 90 otkucaja u minuti; brzina disanja preko 20 udisaja u minuti; broj leukocita je iznad 12x10 ili ispod 4x10, ili broj nezrelih formi prelazi 10%.
Međutim, značajne promjene u imunobiološkoj reaktivnosti stanovništva, uzrokovane kako alergenim utjecajem mnogih faktora okoline, tako i raširenom primjenom različitih terapijskih i preventivnih mjera (cjepiva, transfuzije krvi i krvnih nadomjestaka, lijekova i dr.), dovele su do toga da činjenica da je zamagljena klinička slika infektivnog procesa, što otežava pravovremenu dijagnozu.
S praktične tačke gledišta, za dijagnozu paraendoprostetske infekcije čini se najracionalnijim koristiti standardne definicije slučajevi infekcije kirurškog mjesta (SSI), razvijene u SAD od strane Centra za kontrolu i prevenciju bolesti (CDC) za Nacionalni program epidemiološka kontrola za bolničke infekcije (NNIS). Kriterijumi CDC-a nisu samo de facto nacionalni standard u Sjedinjenim Državama, već se praktično nepromijenjeni koriste u mnogim zemljama širom svijeta, pružajući, posebno, mogućnost poređenja podataka na međunarodnom nivou.
Na osnovu ovih kriterijuma, SSI se dele u dve grupe: infekcije hirurškim rezom ( hirurška rana) i infekcije organa/šupljine. Incizijski SSI se, pak, dijele na površinske (u patološki proces su uključene samo koža i potkožno tkivo) i duboke infekcije.
Kriterijumi za površinski SSI
Infekcija se javlja do 30 dana nakon operacije i lokalizirana je unutar kože i potkožnog tkiva u području reza. Kriterijum za dijagnozu je barem jedan od sljedećih znakova:
- gnojni iscjedak iz površnog reza sa ili bez laboratorijske potvrde;
- izolacija mikroorganizama iz tekućine ili tkiva dobivenih aseptički iz područja površinskog reza;
- prisutnost simptoma infekcije: bol ili osjetljivost, ograničeno oticanje, crvenilo, lokalna groznica, osim ako kultura iz rane ne daje negativne rezultate.
- Dijagnozu površinskog reza SSI postavio je hirurg ili drugi ljekar koji prisustvuje.
Kriterijumi za duboki SSI
Infekcija se javlja do 30 dana nakon operacije ako nema implantata ili najkasnije godinu dana ako postoji. Postoji razlog za vjerovanje da je infekcija povezana s ovim kirurškim zahvatom i da je lokalizirana u dubokim mekim tkivima (na primjer, fascijalnim i mišićnim slojevima) u području reza. Kriterijum za dijagnozu je barem jedan od sljedećih znakova:
- gnojni iscjedak iz dubine reza, ali ne i iz organa/šupljine u području operacije;
- spontana dehiscencija rane ili namerno otvaranje od strane hirurga sa sledećim znacima: groznica (> 37,5°C), lokalizovana osetljivost, osim ako je kultura rane negativna;
- direktnim pregledom, prilikom reoperacije, histopatološkog ili radiološkog pregleda, otkriven je apsces ili drugi znaci infekcije u području dubokog reza;
- Dijagnozu SSI dubokog reza postavio je kirurg ili drugi ljekar.
Broj leukocita u perifernoj krvi
Povećanje broja neutrofila prilikom ručnog brojanja određenih vrsta leukocita, posebno kada se otkrije pomak formule leukocita ulijevo i limfocitopenija, znači prisustvo infektivne infekcije. Međutim, kada hronični tok paraendoprostetska infekcija ovaj obrazac dijagnoza je neinformativna i nema mnogo praktični značaj. Osetljivost ovog parametra je 20%, specifičnost je 96%. Istovremeno, nivo predvidljivosti pozitivni rezultati iznosi 50%, a negativan -85%.
Brzina sedimentacije eritrocita (ESR)
ESR test je mjerenje fiziološke reakcije crvene aglutinacije krvne ćelije kada ih stimulišemo proteinskim reagensima u akutnoj fazi. Obično se ova metoda koristi u ortopediji kada se dijagnosticira infektivna lezija i nakon toga se prati. Ranije ESR vrijednost, jednak 35 mm/sat, korišten je kao diferencijalni granični kriterij između aseptičkog i septičkog labavljenja endoproteze, dok je osjetljivost parametra bila 98%, a specifičnost 82%.
Treba imati u vidu da i drugi faktori mogu uticati na povećanje nivoa ESR (popratne infektivne bolesti, kolagene vaskularne lezije, anemija, nedavne operacije, niz određenih malignih bolesti, itd.). Stoga se normalan nivo ESR može koristiti kao dokaz odsustva infektivne lezije, dok njegovo povećanje nije tačan pokazatelj isključivanja prisustva infekcije.
Međutim, ESR test također može biti koristan u određivanju kronične infekcije nakon ponovljene artroplastike. Ako Nivo ESR je više od 30 mm/sat šest mjeseci nakon dvoetapne procedure zamjene totalne endoproteze, prisustvo kronične infekcije može se pretpostaviti s točnošću od 62%.
C-reaktivni protein (CRP)
CRP spada u proteine akutne faze i prisutan je u krvnom serumu pacijenata sa povredama i oboljenjima mišićno-koštanog sistema, koji su praćeni akutna upala, destrukciju i nekrozu, i nije specifičan test za pacijente koji se podvrgavaju zamjeni zgloba. Kao skrining test za pacijenta kod kojeg se razvila periendoprotetska infekcija, CRP test je vrlo vrijedan alat, budući da nije tehnički težak i ne zahtijeva velike financijske troškove. Nivo CRP se smanjuje ubrzo nakon zaustavljanja infektivnog procesa, što se, pak, ne događa kod ESR-a. Povećani nivo ESR može trajati do godinu dana nakon uspješne operacije prije nego se vrati na normalne nivoe, dok se nivoi CRP-a vraćaju na normalu unutar tri sedmice nakon operacije. Prema različitim autorima, osjetljivost ovog indikatora dostiže 96%, a specifičnost - 92%.
Mikrobiološke studije
Bakteriološko istraživanje uključuje identifikaciju patogena (kvalitativni sastav mikroflore), određivanje njegove osjetljivosti na antibakterijske lijekove, kao i kvantitativne karakteristike (broj mikrobnih tijela u tkivima ili sadržaju rane).
Vrijedna dijagnostička tehnika koja vam omogućava da brzo dobijete ideju o vjerojatnoj etologiji infektivnog procesa je mikroskopija s bojenjem po Gramu dobivenog materijala. Ovu studiju karakterizira niska osjetljivost (oko 19%), ali prilično visoka specifičnost (oko 98%). Istražuju se iscjedak iz rane u prisustvu fistula i defekta rane, sadržaj dobijen aspiracijom zgloba, uzorci tkiva koji okružuju endoprotezu, te protetski materijal. Uspjeh izolacije čiste kulture u velikoj mjeri ovisi o redoslijedu sakupljanja, transporta, inokulacije materijala na hranljive podloge, kao i o vrsti infektivnog procesa. Kod pacijenata čije je hirurško liječenje uključivalo implantate, mikrobiološko testiranje osigurava nizak stepen detekcije infekcije. Glavni materijal za istraživanje je iscjedak iz defekta rane, fistule i sadržaj dobijen pri aspiraciji zgloba. Budući da su kod infekcija povezanih s implantatima bakterije pretežno u obliku ljepljivih biofilma, izuzetno ih je teško otkriti u sinovijalnoj tekućini.
Pored standardnog bakteriološkog pregleda uzoraka kulture tkiva, savremenim metodama analiza na molekularno biološkom nivou. Dakle, upotreba polimeraze lančana reakcija(PCR) će odrediti prisustvo bakterijskih deoksiribonukleinskih ili ribonukleinskih kiselina u tkivima. Uzorak kulture se stavlja u posebno okruženje u kojem prolazi kroz razvojni ciklus radi izlaganja i polimerizacije lanaca deoksiribonukleinske kiseline (potreban je uzastopni prolaz od 30 - 40 ciklusa). Poređenjem dobijenih sekvenci deoksiribonukleinske kiseline sa brojnim standardnim sekvencama može se identifikovati mikroorganizam koji je izazvao infektivni proces. Iako je PCR metoda vrlo osjetljiva, ima malo specifičnosti. Ovo objašnjava mogućnost dobivanja lažno pozitivnih odgovora i teškoće u razlikovanju zaustavljenog infektivnog procesa od klinički aktivne infekcije.
Instrumentalne studije
Difrakcija rendgenskih zraka
Postoji vrlo malo specifičnih radioloških znakova koji se mogu koristiti za identifikaciju infekcije, a nijedan od njih nije patognomoničan za periprotetsku infekciju. Postoje dva radiološka znaka koji, iako ne omogućavaju dijagnosticiranje infektivnog procesa, sugeriraju njegovo postojanje: periostalna reakcija i osteoliza. Brza pojava ovih znakova nakon uspješne operacije, u nedostatku vidljivih razloga za to, trebala bi povećati sumnju na moguću infektivnu leziju. U ovom slučaju, rendgenska kontrola je obavezna, jer se samo u poređenju sa prethodnim kvalitetnim rendgenskim snimcima može suditi o stvarnom stanju stvari.
U slučaju fistuloznih oblika paraendoprostetske infekcije, obavezna metoda istraživanja je rendgenska fistulografija, koja omogućuje razjašnjavanje lokacije fistuloznih puteva, lokalizacije gnojnih curenja i njihove povezanosti s žarištima destrukcije u kostima. Na osnovu kontrastne rendgenske fistulografije moguće je izvesti diferencijalna dijagnoza površinski i duboki oblici paraendoprostetske infekcije.
Rendgenska fistulografija lijevog kuka i natkoljenice pacijenta P., 39 godina.
Dijagnoza: paraendoprostetska infekcija tip III; fistula u donjoj trećini bedra, postoperativni ožiljak je netaknut, bez znakova upale.
Ispitivanje magnetnom rezonancom
Studije magnetne rezonancije smatraju se dodatnim i koriste se pri pregledu pacijenata sa paraendoprotetskom infekcijom, obično u svrhu dijagnosticiranja intrapelvičnih apscesa, razjašnjavanja njihove veličine i opsega širenja unutar zdjelice. Rezultati ovakvih studija pomažu u preoperativnom planiranju i povećavaju nadu u povoljan ishod pri ponovljenoj zamjeni endoproteze.
Radioizotopsko skeniranje
Radioizotopsko skeniranje korištenjem različitih radiofarmaceutika (Tc-99m, In-111, Ga-67) karakterizira nizak sadržaj informacija, visoka cijena i radno intenzivna istraživanja. Trenutno ne igra važnu ulogu u dijagnosticiranju infektivnog procesa u području operiranog zgloba.
Ultrazvučna ehografija (ultrazvuk)
Ultrazvuk je efikasan kao metoda skrininga, posebno u slučajevima kada je infekcija vrlo vjerovatna, a konvencionalna femoralna aspiracija negativna. U takvim situacijama ultrazvuk pomaže da se odredi lokacija inficiranog hematoma ili apscesa i da se pri ponovljenoj punkciji dobiju potrebni uzorci patološkog sadržaja.
Ultrazvuk desnog zgloba kuka, pacijent B., 81 godina.
Dijagnoza: paraendoprotetska infekcija tip II. Ultrazvučni znaci umjerenog izliva u projekciji vrata desnog zgloba kuka, ograničenog pseudokapsulom, V do 23 cm 3
Aortoangcography
Ova studija je komplementarna, ali može biti izuzetno važna u preoperativnom planiranju kod pacijenata sa defektima dna acetabule i migracijom acetabularne komponente endoproteze u karličnu šupljinu. Rezultati takvih studija pomažu u izbjegavanju ozbiljnih komplikacija tokom operacije.
Aortografija bolesnika 3., 79 godina.
Dijagnoza: paraendoprostetska infekcija tip III; nestabilnost, odvajanje komponenata totalne endoproteze zgloba lijevog kuka, defekt dna acetabuluma, migracija acetabularne komponente endoproteze u karličnu šupljinu.
Opšti principi liječenje pacijenata sa paraendoprostetskom infekcijom
Hirurško liječenje pacijenata s paraendoprotetskom infekcijom općenito odražava napredak u području endoprotetike.
U prošlosti su taktike liječenja bile uglavnom iste za sve pacijente i u velikoj mjeri ovisile o gledištu i iskustvu kirurga.
Međutim, danas postoji prilično širok izbor mogućnosti liječenja koje uzimaju u obzir opće stanje pacijenta, reakciju njegovog tijela na razvoj patološkog procesa, vrijeme manifestacije infekcije, stabilnost fiksacije. komponente endoproteze, prevalencija infektivnih lezija, priroda mikrobnog patogena, njegova osjetljivost na antimikrobnih lijekova, stanje kostiju i mekih tkiva u predjelu operisanog zgloba.
Mogućnosti kirurškog liječenja paraendoprostetske infekcije
Prilikom utvrđivanja hirurške taktike U slučaju utvrđene činjenice paraendoprotetske infekcije, najvažnije je odlučiti se o mogućnosti očuvanja ili ponovne ugradnje endoproteze. S ove pozicije preporučljivo je razlikovati četiri glavne grupe hirurških intervencija:
- I - revizija sa očuvanjem endoproteze;
- II - sa jednostepenom, dvostepenom ili trostepenom endoprotetikom.
- III - ostali zahvati: revizija sa skidanjem endoproteze i resekciona artroplastika; sa uklanjanjem endoproteze i upotrebom VCT-a; uklanjanje endoproteze i neslobodna muskuloskeletna ili mišićna plastika.
- IV - disartikulacija.
Bez obzira na period razvoja infekcije nakon zamjene kuka, prilikom odlučivanja o kirurškom liječenju potrebno je pridržavati se sljedećih principa revizije područja umjetnog zgloba kuka: optimalan pristup, vizualna procjena patoloških promjena u mekim zglobovima. tkiva i kosti, revizija komponenti endoproteze (koja se ne može u potpunosti izvesti bez dislokacije vještačkog zgloba), određivanje indikacija za zadržavanje ili uklanjanje komponenti ili cijele endoproteze, metode skidanja koštanog cementa, drenaža i zatvaranje hirurške rane.
Pristup je kroz stari postoperativni ožiljak. Prvo se u fistulu (ili defekt rane) ubrizgava boja (alkoholna otopina briljantno zelene boje u kombinaciji s vodikovim peroksidom) pomoću katetera spojenog na špric. U slučajevima kada nema fistula, moguće je ubrizgavanje otopine boje prilikom punkcije gnojnog žarišta. Nakon ubrizgavanja boje, izvode se pasivni pokreti u zglobu kuka, čime se poboljšava bojenje tkiva duboko u rani.
Rana se pregleda, fokusirajući se na širenje otopine boje. Vizuelna procjena mekih tkiva uključuje proučavanje jačine otoka potonjeg, promjene njihove boje i konzistencije, odsustva ili prisutnosti odvajanja mekog tkiva i njegovog obima. Procjenjuje se priroda, boja, miris i zapremina tečnog patološkog sadržaja hirurške rane. Uzimaju se uzorci patološkog sadržaja za bakteriološko ispitivanje.
Ako je uzrok supuracije ligature, potonje se izrezuju zajedno s okolnim tkivima. U tim slučajevima (u nedostatku protoka boje u područje umjetnog zgloba) revizija endoproteze nije preporučljiva.
Za izolirane epifascijalne hematome i apscese, nakon evakuacije krvi ili gnoja i ekscizije rubova rane, radi se punkcija područja umjetnog zgloba kuka kako bi se isključili nedrenirajući hematomi ili reaktivni upalni eksudat. Ako se otkriju, vrši se potpuna inspekcija rane do njene pune dubine.
Nakon izlaganja endoproteze, procjenjuje se stabilnost komponenti umjetnog zgloba. Stabilnost acetabularne komponente i polietilenske obloge procjenjuje se korištenjem sila kompresije, vuče i rotacije. Snaga prianjanja komponente u acetabulum određena je pritiskom na ivicu metalnog okvira čašice proteze. U nedostatku pokretljivosti čašice i (ili) oslobađanja tekućine (otopine boje, gnoja) ispod nje, acetabularna komponenta proteze smatra se stabilnom.
Sljedeći korak je dislociranje glave endoproteze, te utvrđivanje stabilnosti femoralne komponente snažnim pritiskom na nju sa različitih strana, uz izvođenje rotacijskih i trakcionih pokreta. U nedostatku patološke pokretljivosti noge endoproteze ili oslobađanja tekućine (rastvor boje, gnoj) iz medularnog prostora femura, komponenta se smatra stabilnom.
Nakon praćenja stabilnosti komponenti endoproteze, vrši se ponovni pregled rane radi utvrđivanja mogućih gnojnih curenja, procjena stanja koštanih struktura, temeljita nekrektomija, ekscizija ivica hirurške rane sa ponovna obrada rane antiseptičkim rastvorima i obavezno usisavanje. Sljedeća faza uključuje zamjenu polietilenske obloge, repoziciju glave endoproteze i ponovnu obradu rane antiseptičkim otopinama uz obavezno usisavanje.
Drenaža rane se vrši u skladu sa dubinom, lokalizacijom i obimom infektivnog procesa, kao i uzimajući u obzir moguće puteve širenja patološkog sadržaja. Za drenažu se koriste perforirane polivinilhloridne cijevi različitih promjera. Slobodni krajevi drena se uklanjaju kroz zasebne punkcije mekih tkiva i fiksiraju na kožu zasebnim prekinutim šavovima. Na ranu se nanosi aseptični zavoj s antiseptičkim rastvorom.
Revizija sa očuvanjem komponenti endoproteze
Postoperativni hematom igra veliku ulogu u nastanku ranih lokalnih infektivnih komplikacija. Krvarenje mekih tkiva i otkrivene površine kosti u prva 1-2 dana nakon operacije uočeno je kod svih pacijenata. Incidencija hematoma nakon totalne artroplastike je, prema različitim autorima, od 0,8 do 4,1%. Ovako značajne fluktuacije objašnjavaju se, prije svega, razlikama u stavovima prema ovoj komplikacijama i potcjenjivanju njene opasnosti. K.W. Zilkens et al smatraju da se oko 20% hematoma inficira. Glavna metoda prevencije hematoma je pažljivo rukovanje tkivima, pažljivo šivanje i adekvatna drenaža postoperativne rane, te efikasna hemostaza.
Pacijenti sa inficiranim postoperativnim hematomom ili kasnom hematogenom infekcijom tradicionalno se liječe otvorenim debridmanom i retencijom proteze i parenteralnom antimikrobnom terapijom bez uklanjanja endoprotetskih komponenti.
Prema različitim autorima, stepen uspješnosti ove vrste hirurške intervencije varira od 35 do 70%, pri čemu su povoljni ishodi u većini slučajeva uočeni tokom revizije u prosjeku u prvih 7 dana, a nepovoljni - 23 dana.
Izvođenje revizije uz očuvanje endoproteze opravdano je u slučaju paraendoprotetske infekcije tipa I. Pacijenti kod kojih je indikovana ova metoda lečenja moraju da ispunjavaju sledeće kriterijume: 1) manifestacija infekcije ne sme da traje duže od 14 - 28 dana; 2) odsustvo znakova sepse; 3) ograničene lokalne manifestacije infekcije (inficirani hematom); 4) stabilna fiksacija komponenti endoproteze; 5) utvrđena etiološka dijagnoza; 6) visokoosetljiva mikrobna flora; 7) mogućnost dugotrajne antimikrobne terapije.
Terapijske taktike pri reviziji uz očuvanje komponenti endoproteze
revizija:
- zamjena polietilenske obloge, glave endoproteze.
Supresivna oralna antibiotska terapija: 4-6 sedmica (ambulantno).
Kontrola: klinički test krvi, C-reaktivni protein, fibrinogen - najmanje jednom mjesečno tokom prve godine nakon operacije, naknadno - prema indikacijama.
Klinički primjer. Pacijent S., 64 godine. Dijagnoza: desna koksartroza. Stanje nakon totalne endoproteze desnog zgloba kuka 1998. Aseptička nestabilnost acetabularne komponente totalne endoproteze desnog zgloba kuka. 2004. godine izvršena je reendoprotetika desnog zgloba kuka (zamjena acetabularne komponente). Uklanjanje drenaže - drugi dan nakon operacije. Zabilježena je spontana evakuacija hematoma iz defekta rane na mjestu uklonjene drenaže u predjelu desne butine. Prema rezultatima bakteriološkog pregleda iscjetka, otkriven je rast Staphylococcus aureus sa širok raspon preosjetljivost na antibakterijske lijekove. Dijagnoza: paraendoprotetska infekcija tipa I. Pacijentu je urađena revizija, sanitacija i drenaža infektivnog žarišta u predjelu desnog zgloba kuka i desne natkoljenice, uz očuvanje komponenti endoproteze. U roku od 3 godine nakon revizije nije zabilježen povratak infektivnog procesa.
Razlozi za nezadovoljavajući ishod revizija sa očuvanjem endoproteze:
- odsustvo ranog radikala kompleksan tretman gnojni postoperativni hematomi;
- odbijanje dislociranja endoproteze tokom revizije;
- odbijanje zamjene polietilenskih umetaka (zamjena glave endoproteze);
- revizija za neidentifikovani mikrobni agens;
- očuvanje endoproteze u slučaju raširenosti gnojni proces u tkivima;
- pokušaj očuvanja endoproteze tijekom ponovljene revizije u slučaju ponavljanja infektivnog procesa;
- odbijanje provođenja supresivne antibiotske terapije u postoperativnom periodu.
Revizija sa jednofaznom reendoprotetikom
Godine 1970. H.W. Buchholz je predložio novi tretman za periprostetičku infekciju: jednofazni postupak protetske zamjene korištenjem polimetil metakrilatnog koštanog cementa napunjenog antibioticima. Godine 1981. objavio je svoje podatke o rezultatima primarne reendoproteze na primjeru 583 bolesnika s ovom vrstom patologije. Uspješnost ove procedure iznosila je 77%. Međutim, određeni broj istraživača zagovara oprezniju upotrebu ove metode liječenja, pozivajući se na podatke o ponavljanju infektivnog procesa u 42% slučajeva.
Opšti kriterijumi za mogućnost izvođenja jednofazne revizijske artroplastike:
Klinički primjer.
Pacijent M, 23 godine, dijagnosticiran juvenilni reumatoidni artritis, aktivnost I, viscero-artikularni oblik; bilateralna koksartroza; sindrom boli; kombinovana kontraktura. 2004. godine urađena je hirurška intervencija: totalna endoprotetika desnog zgloba kuka, spinotomija, aduktorotomija. U postoperativnom periodu konstatovana je fibrilna groznica, laboratorijski testovi su pokazali umjerenu leukocitozu, a ESR je bio 50 mm/h. Bakteriološkim pregledom punkcije iz desnog zgloba kuka utvrđen je rast Escherichia coli. Pacijent je prebačen na odjel gnojne operacije sa dijagnozom paraendoprostetske infekcije) tipa. Pacijentu je urađena revizija, sanitacija, drenaža infektivnog žarišta u predjelu desnog zgloba kuka i reendoprotetika desnog zgloba kuka. U periodu od 1 godine i 6 mjeseci nakon revizije nije zabilježen recidiv infektivnog procesa, urađena je totalna endoprotetika lijevog kuka.
Nesumnjivo je da je jednofazna zamjena endoproteze atraktivna, jer potencijalno može smanjiti morbiditet pacijenata, smanjiti troškove liječenja i izbjeći tehničke poteškoće pri reoperaciji. Trenutno, jednofazna ponovljena zamjena endoproteze igra ograničenu ulogu u liječenju pacijenata sa paraendoprotetskom infekcijom i koristi se samo u prisustvu niza određenih stanja. Ova vrsta liječenja može se koristiti za liječenje starijih pacijenata kojima je potrebno brzo izlječenje i koji ne mogu tolerirati drugu operaciju ako se reimplantacija izvodi u dvije faze.
Revizija sa dvostepenom reendoprotetikom
Dvostepena revizijska artroplastika, prema mišljenju većine kirurga, je preferirani oblik liječenja pacijenata s paraendoprotetskom infekcijom. Vjerovatnoća uspješnog ishoda pri korištenju ove tehnike varira od 60 do 95%.
Dvoetapna revizija uključuje uklanjanje endoproteze, pažljivi hirurški debridman infekcije, zatim privremeni period sa supresivnom antibiotskom terapijom od 2-8 sedmica i ugradnju nove endoproteze tokom druge operacije.
Jedan od najtežih trenutaka prilikom izvođenja dvostepene zamjene endoproteze je tačan izbor kada će se izvršiti drugi stupanj. U idealnom slučaju, rekonstrukciju zgloba ne bi trebalo izvoditi u prisustvu neriješenog infektivnog procesa. Međutim, većina podataka koji se koriste za određivanje optimalnog trajanja faze stadijuma su empirijski. Trajanje faze II kreće se od 4 sedmice do jedne ili više godina. Stoga, prilikom donošenja odluke, igra značajnu ulogu klinička procjena tok postoperativnog perioda.
Ako se testovi periferne krvi (ESR, CRP, fibrinogen) rade mjesečno, njihovi rezultati mogu biti vrlo korisni u određivanju vremena završne operacije. Ako je postoperativna rana zacijelila bez znakova upale, a navedeni pokazatelji su se normalizirali tokom srednje faze liječenja, potrebno je provesti drugu fazu kirurškog liječenja.
U završnoj fazi prve operacije moguće je koristiti različite vrste odstojnika pomoću koštanog cementa impregniranog antibioticima (ALBC-Artibiotic-Loadet Bone Cement).
Trenutno se koriste sljedeći modeli odstojnika:
- Odstojnici u obliku bloka, u potpunosti napravljeni od ALBC, služe uglavnom za popunjavanje mrtvog prostora u acetabulumu;
- medularni odstojnici, koji su monolitni ALBC štap umetnut u medularni kanal femura;
- zglobni odstojnici (PROSTALAC), koji tačno prate oblik komponenti endoproteze, izrađeni su od ALBC.
Glavni nedostatak trohlearnih i medularnih odstojnika je proksimalni pomak femura.
Rendgen zgloba desnog kuka pacijenta P., 48 godina. Dijagnoza: paraendoprotetska infekcija tip I, duboka forma, recidivirajući tok. Stanje nakon ugradnje kombinovanog trohlearno-medularnog odstojnika. Proksimalni pomak femura.
Kao odstojnik može se koristiti unaprijed odabrana nova femoralna komponenta endoproteze ili nedavno uklonjena komponenta. Potonji se podvrgava sterilizaciji tokom operacije. Acetabularna komponenta je posebno proizvedena od ALBC-a.
Opcije za zglobne odstojnike.
Opšti kriterijumi za mogućnost izvođenja dvostepene revizijske artroplastike:
- široko rasprostranjeno oštećenje okolnih tkiva, bez obzira na stabilnost komponenti endoproteze;
- neuspjeh prethodnog pokušaja održavanja stabilne endoproteze;
- stabilna endoproteza u prisustvu gram-negativne ili multirezistentne mikrobne flore;
- mogućnost supresivne antimikrobne terapije.
Terapijske taktike tijekom dvoetapne ponovljene artroplastike
Faza I - revizija:
Privremeni period: ambulantno posmatranje, supresivna oralna antibiotska terapija (kurs od 8 nedelja).
Faza II - re-endoprostetika, parenteralna antibakterijska terapija (dvonedeljni kurs).
Ambulantni period: supresivna oralna antibiotska terapija (kurs od 8 sedmica).
Klinički primjer dvostepene revizijske artroplastike korištenjem kombiniranog trohlearno-medularnog odstojnika.
Pacijent T., 59 godina. 2005. godine urađena je totalna artroplastika desnog zgloba kuka zbog pseudartroze vrata desnog femura. Postoperativni period je protekao bez problema. 6 mjeseci nakon operacije dijagnosticirana je paraendoprotetska infekcija tipa II. Na odjelu gnojne hirurgije urađena je operacija: uklanjanje totalne endoproteze, revizija, saniranje, drenaža gnojnog žarišta desnog zgloba kuka uz ugradnju kombinovanog trohlearno-medularnog odstojnika. Skeletna vuča 4 sedmice. Postoperativni period je protekao bez problema. Tri mjeseca nakon revizije urađena je reendoprotetika desnog zgloba kuka. Postoperativni period je protekao bez problema. Kod dugotrajnog praćenja nema znakova recidiva infektivnog procesa.
Klinički primjer dvostepene revizijske artroplastike pomoću zglobnog odstojnika.
Pacijent T., star 56 godina, operisan je 2004. godine zbog desne koksartroze. Urađena je totalna endoprotetika desnog zgloba kuka. Postoperativni period je protekao bez problema. 9 mjeseci nakon operacije dijagnosticirana je paraendoprotetska infekcija tipa II. Na odjelu gnojne kirurgije urađena je operacija: uklanjanje totalne endoproteze, revizija, sanitacija, drenaža gnojnog žarišta desnog zgloba kuka uz ugradnju zglobnog (artikulacionog) odstojnika. Postoperativni period je bez komplikacija. Tri mjeseca nakon revizije urađena je reendoprotetika desnog zgloba kuka. Postoperativni period je protekao bez problema. Tokom praćenja od 14 mjeseci nisu otkriveni znaci recidiva infektivnog procesa.
Revizija sa trostepenom revizijskom artroplastikom
Nije neuobičajeno da se hirurg suoči sa značajnim gubitkom kosti bilo u proksimalnom femuru ili acetabulumu. Presađivanje kosti, koje se uspješno koristi u aseptičnoj zamjeni totalne endoproteze, ne smije se koristiti ako postoji infekcija u području nadolazeće operacije. U rijetkim slučajevima, pacijent se može podvrgnuti zamjeni endoproteze u tri faze. Ova vrsta tretmana uključuje uklanjanje endoprotetskih komponenti i pažljiv debridman lezije, nakon čega slijedi prva međufaza liječenja parenteralnom antimikrobnom terapijom. U nedostatku znakova infektivnog procesa, presađivanje kosti se izvodi u drugom kirurškom stadiju. Nakon drugog međufaza liječenja parenteralnom antimikrobnom terapijom, izvodi se treća, završna faza kirurškog liječenja - ugradnja trajne endoproteze. Budući da se ovaj način liječenja koristi u ograničenoj mjeri, trenutno ne postoje precizni podaci o postotku povoljnih ishoda.
Posljednjih godina u stranoj naučna literatura bilo je izvještaja o uspješno liječenje ove patologije korištenjem dvofazne ponovljene artroplastike. Evo jednog od naših sličnih kliničkih zapažanja.
Klinički primjer.
Pacijent K., 45 godina. 1989. godine izvršena je operacija posttraumatske desne koksartroze. Potom je urađena ponovljena endoprotetika zbog nestabilnosti komponenti ukupne endoproteze. Kostni nedostatak po AAOS sistemu: acetabulum - klasa Ill, femur - klasa III. 2004. godine izvršena je ponovna endoprotetika zbog nestabilnosti acetabularne komponente endoproteze. U ranom postoperativnom periodu dijagnosticirana je paraendoprotetska infekcija tipa I. Na odjelu gnojne kirurgije urađena je operacija: uklanjanje totalne endoproteze, revizija, sanitacija, drenaža gnojnog žarišta desnog zgloba kuka uz ugradnju zglobnog (artikulacionog) odstojnika. Postoperativni period je bez komplikacija. Tri mjeseca nakon revizije urađena je reendoprotetika desnog zgloba kuka, koštana auto- i aloplastika. Postoperativni period je protekao bez problema. Tokom praćenja od 1 godine nisu utvrđeni znaci recidiva infektivnog procesa.
Ostalo hirurške procedure
Nažalost, nije uvijek moguće očuvati endoprotezu ili izvršiti etapnu re-endoprotezu. U ovoj situaciji hirurzi moraju pribjeći uklanjanju endoproteze.
Apsolutne indikacije za uklanjanje endoproteze:
- sepsa;
- višestruki neuspješni pokušaji kirurškog očuvanja endoproteze, uključujući opcije za jednostepenu i dvostepenu endoprotezu;
- nemogućnost naknadne operacije endoprotetike kod osoba s teškom popratnom patologijom ili polialergijom na antimikrobne lijekove;
- nestabilnost komponenti endoproteze i kategorično odbijanje pacijenta da se podvrgne ponovnoj endoprotezi.
Ako postoje apsolutne indikacije za uklanjanje endoproteze i nemoguće je iz ovih ili onih razloga izvršiti ponovnu endoprotezu u završnoj fazi operacije s ciljem saniranja infektivnog žarišta (izuzetak su „pacijenti sa sepsom“), metoda izbor, uz resekcijsku artroplastiku, je izvođenje operacija koje imaju za cilj očuvanje nosivosti donjeg ekstremiteta Osoblje našeg instituta je predložilo i implementiralo: formiranje potpore za proksimalni kraj femura na veći trohanter nakon njegove kose ili poprečne osteotomije i naknadne medijalizacije; formiranje potpore za proksimalni kraj femura na fragmentu ilijačnog krila uzetom na mišićnu pedikulu za hranjenje ili na demineralizirani koštani transplantat.
Disartikulacija kuka može biti neophodna kada postoji kronična, ponavljajuća infekcija koja predstavlja neposrednu prijetnju životu pacijenta, ili kada postoji ozbiljan gubitak funkcije udova.
U nekim slučajevima, s kroničnom rekurentnom infekcijom koja perzistira nakon uklanjanja ukupne endoproteze kod pacijenata sa značajnim rezidualnim šupljinama mekog koštanog tkiva, postaje potrebno pribjeći plastičnoj kirurgiji s neslobodnim otočnim mišićnim režnjem.
Metoda neslobodne plastične kirurgije korištenjem otočnog mišićnog režnja iz lateralnog butnog mišića
Kontraindikacije:
- sepsa;
- akutna faza infektivni proces; patološki procesi koji prethode ozljedi i (ili) prethodno izvedenim kirurškim intervencijama u području primatelja, što onemogućuje izolaciju vaskularnog aksijalnog snopa i (ili) mišićnog režnja;
- dekompenzacija funkcije vitalnih organa i sistema zbog prateće patologije.
Tehnika operacije.
Prije početka operacije, na koži natkoljenice se ucrtava projekcija intermuskularnog prostora između rectus i vastus lateralis mišića. Ova projekcija se praktično poklapa sa pravom linijom povučenom između gornje prednje ilijačne kralježnice i vanjske ivice patele. Zatim se na koži određuju i označavaju granice unutar kojih se nalaze krvlju koja opskrbljuje režanj. Rez se radi ekscizijom starog postoperativnog ožiljka uz prethodno bojenje fistulnih trakta otopinom briljantno zelene boje. Prema općeprihvaćenim metodama, vrši se pregled i saniranje gnojnog žarišta uz obavezno uklanjanje komponenti endoproteze, koštanog cementa i svih zahvaćenih tkiva. Rana se obilno ispere antiseptičkim rastvorima. Utvrđuju se veličine koštanih i mekotkivnih šupljina koje nastaju tokom operacije i izračunavaju se optimalne veličine mišićnog režnja.
Hirurški rez je proširen distalno. Izvodi se mobilizacija kožno-potkožnog režnja do predviđene projekcije međumišićnog prostora. Ulaze u jaz, gurajući mišiće kukama. Unutar predviđenog područja nalaze se žile koje opskrbljuju mišić vastus lateralis. Kuke ploča povlače rectus femoris mišić medijalno. Zatim se izoluje vaskularna pedikula režnja - silazne grane lateralne femoralne cirkumfleksne arterije i vene u proksimalnom smjeru za 10-15 cm do glavnih debla lateralnog femoralnog cirkumfleksnog vaskularnog snopa. U ovom slučaju, sve grane mišića koje se protežu od navedenog vaskularnog pedikula do srednjeg su vezane i ukrštene. vastus mišića kukovi. Formira se otočni mišićni režanj dimenzija koje odgovaraju zadacima rekonstrukcije. Zatim se odabrani tkivni kompleks prebacuje preko proksimalnog femura i stavlja u formiranu šupljinu u području acetabuluma. Mišićni režanj se šije na rubove defekta.
Hirurška rana se drenira perforiranim polivinilhloridnim cijevima i slojevito šije.
Klinički primjer.
Pacijent Sh., 65 godina. 2000. godine urađena je totalna endoprotetika lijevog kuka za lijevostranu koksartrozu. U postoperativnom periodu dijagnosticirana je paraendoprostetska infekcija tipa I, a infektivni fokus je revidiran uz očuvanje endoproteze lijevog kuka. 3 mjeseca nakon revizije došlo je do recidiva infekcije. Naknadne konzervativne i hirurške mjere, uključujući uklanjanje totalne endoproteze lijevog kuka, nisu dovele do olakšanja infekcije. 2003. godine urađena je revizija nebesplatnom plastičnom operacijom sa otočnim mišićnim režanjem sa lateralnog butnog mišića. . Postoperativni period je protekao bez problema. Tokom praćenja od 4 godine, nisu otkriveni znaci recidiva infektivnog procesa.
Trenutno je prisutan trend kako povećanja broja operacija zamjene kuka tako i porasta različitih vrsta komplikacija ovih operacija. Kao rezultat, povećava se opterećenje zdravstvenog sistema. Važno je pronaći načine za smanjenje troškova liječenja ovih komplikacija uz održavanje i poboljšanje kvalitete pružene njege. Podatke iz mnogih studija o rezultatima liječenja pacijenata sa paraendoprotetskom infekcijom teško je analizirati, budući da su pacijenti implantirani. Razne vrste endoproteze sa i bez upotrebe polimetil metakrilata. Ne postoje pouzdani statistički podaci o broju revizionih postupaka ili broju recidiva infektivnog procesa koji prethodi dvofaznoj zamjeni endoproteze, ne uzima se u obzir priroda prateće patologije, često se koriste različite metode liječenja.
Ipak, najviše pokazuje dvostepena reimplantacija visoka stopa eliminaciju infekcije i smatra se “zlatnim standardom” za liječenje pacijenata sa paraendoprotetskom infekcijom. Naše iskustvo sa upotrebom artikulacionih odstojnika pokazalo je prednosti ove metode lečenja, jer uz sanitaciju i stvaranje depoa antibiotika, obezbeđuje očuvanje dužine nogu, pokreta u zglobu kuka, pa čak i izvesnu podršku. sposobnost udova.
dakle, savremeni razvoj medicina omogućuje ne samo očuvanje implantata u uvjetima lokalnog infektivnog procesa, već, ako je potrebno, i etapne rekonstruktivne operacije paralelno sa zaustavljanjem infektivnog procesa. Zbog velike složenosti reendoprotetike, ovu vrstu operacije treba izvoditi samo u specijalizovanim ortopedskim centrima sa obučenim operativni tim, odgovarajuću opremu i alate.
R.M. Tikhilov, V.M. Shapovalov
RNIITO im. R.R. Vredena, Sankt Peterburg