| Aktivator tkivnog plazminogena | |||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
PDB nacrtan na osnovu 1a5h. |
|||||||||||||
|
|||||||||||||
| Identifikatori | |||||||||||||
| Simbol | ; T-PA; TPA | ||||||||||||
| Eksterni ID | OMIM: MGI: HomoloGene: CHEMBL: GeneCards: | ||||||||||||
| EC broj | |||||||||||||
|
|||||||||||||
| Profil ekspresije RNA | |||||||||||||
| Ortolozi | |||||||||||||
| Pogled | Čovjek | Miš | |||||||||||
| Entrez | |||||||||||||
| Ensembl | |||||||||||||
| UniProt | |||||||||||||
| RefSeq (mRNA) | |||||||||||||
| RefSeq (protein) | |||||||||||||
| lokus (UCSC) | |||||||||||||
| Traži u PubMed-u | |||||||||||||
Aktivator tkivnog plazminogena- protein koji pripada grupi izlučenih proteaza koji pretvara proenzim plazminogen u njegov aktivni oblik - plazmin, koji je fibrinolitički enzim. Sintetizira se u obliku jednog lanca aminokiselina, povezujući se s plazminogenom pomoću disulfidnih mostova. Učestvuje u procesima remodeliranja tkiva i migracije ćelija. Hiperaktivacija enzima dovodi do pojačanog krvarenja, smanjena aktivnost dovodi do inhibicije procesa fibrinolize, što može dovesti do tromboze i embolije.
Korišćene notacije: PLAT, tPA.
Genetika
Kao rezultat alternativnog spajanja, iz jednog gena mogu se formirati tri varijante transkripta.
Aplikacija
Rekombinantni tkivni aktivator plazminogena koristi se u liječenju bolesti praćenih trombozom: to su (infarkt miokarda, plućna embolija i ishemijski moždani udar). Za punu efikasnost, lijek se mora primijeniti u prvih 6 sati. U medicinskoj praksi alteplaza se koristi pod imenom Actilyse i proizvodi je njemačka farmaceutska kompanija Boehringer Ingelheim.
vidi takođe
Napišite recenziju članka "Tkivni aktivator plazminogena"
Linkovi
- www.americanheart.org/presenter.jhtml?identifier=4751
- www.guideline.gov/summary/summary.aspx?doc_id=3422
|
||||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||
Izvod koji karakteriše tkivni aktivator plazminogena
O! protiv patnje nema drugog utočišta.]Julie je rekla da je divno.
„II y a quelque chose de si ravissant dans le sourire de la melancolie, [Postoji nešto beskrajno šarmantno u osmehu melanholije“, rekla je Borisu od reči do reči, prepisujući ovaj odlomak iz knjige.
– C"est un rayon de lumiere dans l"ombre, une nuance entre la douleur et le desespoir, qui montre la consolation possible. [Ovo je tračak svetlosti u senci, nijansa između tuge i očaja, koja ukazuje na mogućnost utehe.] - Na to je Boris napisao svoju poeziju:
"Aliment de poison d"une ame trop sensible,
"Toi, sans qui le bonheur me serait nemoguće,
"Tendre melancolie, ah, viens me consoler,
“Viens calmer les tourments de ma sombre retraite
„Et mele une douceur secrete
"A ces pleurs, que je sens couler."
[Otrovna hrana za preosetljivu dušu,
Ti bez koga bi mi sreća bila nemoguća,
Nežna melanholija, o, dođi i utješi me,
Dođi, smiri muku moje mračne samoće
I dodajte tajnu slatkoću
Na ove suze koje osjećam kako teku.]
Julie je svirala Borisu najtužnije nokturne na harfi. Boris joj je čitao Jadnu Lizu naglas i više puta prekidao čitanje od uzbuđenja koje mu je oduzimalo dah. Susrećući se u velikom društvu, Julie i Boris su se gledali kao jedini ravnodušni ljudi na svijetu koji se razumiju.
Ana Mihajlovna, koja je često odlazila kod Karaginovih, sastavljajući majčinu zabavu, u međuvremenu se ispravno raspitivala o tome šta je dato za Juliju (data su i imanja Penza i šume Nižnjeg Novgoroda). Ana Mihajlovna je, sa odanošću volji Proviđenja i nežnošću, gledala u prefinjenu tugu koja je povezivala njenog sina sa bogatom Džuli.
„Toujours charmante et melancolique, cette chere Julieie“, rekla je svojoj kćeri. - Boris kaže da odmara dušu u tvojoj kući. “On je pretrpio toliko razočaranja i tako je osjetljiv,” rekla je svojoj majci.
„O, prijatelju, kako sam se vezala za Julie u poslednje vreme“, rekla je svom sinu, „ne mogu da ti opišem!“ A ko ne može da je voli? Ovo je tako nezemaljsko stvorenje! Ah, Borise, Borise! “Ućutala je na minut. „I kako mi je žao njene mame“, nastavila je, „danas mi je pokazala izveštaje i pisma iz Penze (imaju ogromno imanje) a siromašna je, sasvim sama: tako je prevarena!
Boris se blago nasmešio dok je slušao majku. Krotko se smijao njenoj prostodušnoj lukavosti, ali je slušao i ponekad je pažljivo pitao o imanjima Penza i Nižnji Novgorod.
Julie je dugo očekivala ponudu od svog melanholičnog obožavatelja i bila je spremna da je prihvati; ali neki potajni osećaj gađenja prema njoj, prema njenoj strasnoj želji da se uda, prema njenoj neprirodnosti i osećaj užasa zbog odricanja od mogućnosti prave ljubavi ipak su zaustavili Borisa. Njegov odmor je već bio gotov. Provodio je čitave dane i svaki dan kod Karaginovih, a Boris je svakog dana, rezonujući sam sa sobom, govorio sebi da će sutra zaprositi. Ali u prisustvu Džuli, gledajući njeno crveno lice i bradu, gotovo uvek prekrivene puderom, njene vlažne oči i izraz njenog lica, koji je uvek izražavao spremnost da odmah pređe iz melanholije u neprirodno uživanje bračne sreće. , Boris nije mogao izgovoriti odlučnu riječ: unatoč činjenici da je dugo vremena u svojoj mašti sebe smatrao vlasnikom imanja Penza i Nižnji Novgorod i raspodijelio je korištenje prihoda od njih. Julie je vidjela Borisovu neodlučnost i ponekad joj je palo na pamet da mu je odvratna; ali odmah joj je kao utjeha došla ženina samoobmana i rekla je sebi da je on stidljiv samo iz ljubavi. Njena melanholija je, međutim, počela da prelazi u razdražljivost, a nedugo pre nego što je Boris otišao, preduzela je odlučujući plan. U isto vrijeme kada se Borisov odmor završavao, Anatol Kuragin se pojavio u Moskvi i, naravno, u dnevnoj sobi Karaginovih, a Julie je, neočekivano napustivši svoju melanholiju, postala vrlo vesela i pažljiva prema Kuraginu.
Antonova O.P., Malyugin B.E.
Upotreba rekombinantnog tkivnog aktivatora plazminogena u liječenju fibrinoznog uveitisa nakon simultane keratoplastike i operacije katarakte (klinički slučaj)
1 Nacionalni medicinski istraživački centar „MNTK „Mikrohirurgija oka“ naz. akad. S.N. Fedorov" Ministarstva zdravlja Ruske FederacijeFibrinozni uveitis je jedna od teških komplikacija postoperativnog perioda operacije katarakte i keratoplastike. Dugotrajno prisustvo fibrina u prednjoj komori menja i otežava tok postoperativnog perioda. Postoji opasnost od toksičnog i mehaničkog djelovanja na okolna tkiva, posebno na endotelne stanice grafta, a prednje sinehije koje nastaju između iridolentikularne dijafragme i grafta mogu uzrokovati njegovo (graft) odvajanje. Prisutnost fibrinoznog izljeva u prednjoj komori zahtijeva intenzivnu lokalnu i sistemsku terapiju kortikosteroidima, što zauzvrat odlaže proces vizualne rehabilitacije, a dugotrajno liječenje možda neće dovesti do željenog krajnjeg rezultata. Formiranje fibrinozne zjeničke membrane pogoršava funkcionalni rezultat čak i operacije izvedene na visokom tehničkom nivou i uzrokuje potrebu za ponovljenim intervencijama.
Glavni lijekovi u liječenju fibrinoznog uveitisa su fibrinolitici i aktivatori plazminogena: fibrinolizin, streptodekaza, urokinaza itd. Međutim, svi ovi lijekovi, osim urokinaze, su proteini koji su strani ljudskom tijelu i često izazivaju alergijske reakcije. Osim toga, u dozama potrebnim za aktivnu fibrinolizu, toksični su za unutarnje, au nekim slučajevima i za vanjske membrane oka.
Jedan od najnovijih lijekova iz grupe trombolitika u oftalmohirurgiji je rekombinantni tkivni aktivator plazminogena (rTPA). rTPA je alogeni enzim. Njegov prirodni analog nalazi se u gotovo svim tkivima i organima ljudskog tijela, uključujući sve strukture oka. Stoga ovaj enzim nema antigena svojstva. Karakteristična karakteristika rtPA je njegova visoka specifičnost za fibrin. Aktivacija plazminogena se dešava samo na površini patološkog supstrata (krvni ugrušak ili fibrin), dok se aktivacija sistemske fibrinolize ne dešava kada se koristi rtPA.
Enzim alteplaza, koji sadrži rekombinantni tkivni aktivator plazminogena, ima izražen trombolitičko dejstvo kod bolesti kao što su akutni infarkt miokarda, tromboembolija plućne arterije i cerebralnih sudova. Strani naučnici prvi su objavili rezultate upotrebe rtPA u oftalmologiji 80-ih godina. prošlog veka. Postoji niz stranih radova posvećenih proučavanju učinka rtPA na intraokularnu fibrinolizu u eksperimentima i podaci o njegovoj jednokratnoj upotrebi u klinici. U domaćoj literaturi prve publikacije o ovom problemu datiraju iz 1995. godine.
Do danas su objavljeni brojni radovi, uglavnom stranih istraživača, o upotrebi rtPA u liječenju fibrinoznog uveitisa. Brojne studije su ispitivale učinkovitost rtPA za različite očne patologije, metode njegove primjene, pojedinačne i kursne doze lijeka i njegovu kompatibilnost s tradicionalnim metodama liječenja.
U modernoj domaćoj oftalmologiji, rtPA se izuzetno rijetko koristi u liječenju postoperativnih komplikacija, što se objašnjava visokom cijenom lijeka, te stoga nije svakodnevni izbor u borbi protiv fibrinoznog uveitisa.
Target- proučiti na vlastitom kliničkom primjeru efikasnost i sigurnost primjene rekombinantnog tkivnog aktivatora plazminogena u liječenju postoperativnog fibrinoznog uveitisa.
Materijal i metode
Pregledali smo 1 pacijenta, 77 godina, sa dijagnozom Fuchs-ove endotelne distrofije rožnjače u kombinaciji sa kataraktom. Oštrina vida na prijemu je bila 0,05, keratopahimetrija je bila 650 µm u centralnoj tački, gustina endotelnih ćelija nije mogla da se odredi. Na osnovu navedenih podataka odlučeno je da se izvrši jednofazna operacija: fakoemulzifikacija katarakte sa implantacijom IOL stražnje komore i stražnja automatizirana lamelarna keratoplastika. Prvog dana postoperativnog perioda rožnjača je providna, jednostruki nabori Descemetove membrane, prednja komora srednje dubine, tečnost prednje komore je providna, šarenica je strukturna, IOL je u kapsularnoj vrećici, u ispravan položaj, PEC - 1340 ćelija/mm 2 . Tokom prva četiri dana postoperativnog perioda stanje oka je bilo stabilno. Terapija u postoperativnom periodu bila je standardna i uključivala je instilacije antibiotika, kortikosteroida, antihipertenziva, keratoprotektora i subkonjunktivalne injekcije kortikosteroida. Petog dana nakon operacije, biomikroskopija je vizualizirala fibrinozni eksudat u prednjoj komori, koji je bio zjenička membrana sa prednjim sinehijama pričvršćenim za rubove grafta (Sl. 1), te je stoga navedena terapija prilagođena: učestalost instilacija antibiotika i kortikosteroida dnevno, dodane su instilacije midriatika, NSAIL i sistemska primjena kortikosteroida.
Ova terapija je provedena 15 dana, ali nije bilo pozitivne dinamike. Pitanje ponovljene hirurške intervencije u cilju aspiracije fibrinoznog izliva iz prednje komore je odbačeno zbog visokog rizika od odvajanja grafta. Odlučeno je da se koristi rekombinantni tkivni aktivator plazminogena (Actilyse, Boehringer Ingelheim Pharma, Njemačka). Šesnaestog dana postoperativnog perioda, rtPA je ubrizgan u prednju komoru u količini od 25 μg/ml, 0,2 ml. Proračun prikazane doze lijeka zasnovan je na rezultatima brojnih radova stranih istraživača.
rezultate
Pozitivna dinamika zabilježena je u narednih nekoliko sati: do 3 sata nakon primjene lijeka, zjenička membrana se smanjila za polovicu, prednje sinehije fiksirane za rubove grafta potpuno su odsutne. Do 8 sati nakon primjene rtPA uočena je skoro potpuna resorpcija, a mala količina fibrina je ostala na prednjoj površini IOL. Sljedećeg dana, prema podacima OCT Visante, na prednjoj površini IOL-a očuvana je zjenička membrana čije su dimenzije u sagitalnoj ravni bile 0,21-0,28 mm. Za procjenu stanja monosloja endotelnih ćelija transplantata nakon uvođenja rtPA u prednju komoru, izvršeno je PEC brojanje koje je iznosilo 1290 ćelija/mm 2, vidna oštrina - 0,3. Sedmog dana nakon primjene rtPA, tokom biomikroskopije, uočena je fibrinozna membrana na prednjoj površini IOL-a na pupilarnoj ivici šarenice, prema OCT Visante-u, dimenzije rezidualnog fibrina su bile sljedeće: u sagitalna ravan - 0,09 mm, u frontalnoj ravni - 0,54 mm. PEC - 1310 ćelija/mm 2, vidna oštrina ostala stabilna - 0,3. Nakon 1 mjeseca nakon davanja rtPA došlo je do potpunog povlačenja fibrinoznog procesa u prednjoj komori, PEC - 1280 ćelija/mm 2, vidna oštrina - 0,4. Vrijedi napomenuti da je tijekom cijelog postoperativnog perioda, koji je bio praćen navedenom terapijom i uvođenjem rtPA u prednju komoru, transplantat ostao proziran, čvrst i bio je u potpunosti prislonjen na zadnje slojeve strome primaoca (Sl. 2).
zaključci
Na osnovu navedenog kliničkog slučaja možemo zaključiti da se proces resorpcije fibrina u prednjoj komori s jednom intrakameralnom primjenom rtPA višestruko ubrzava. Stoga, na osnovu sopstvenog kliničkog iskustva, možemo konstatovati da je upotreba rekombinantnog tkivnog aktivatora plazminogena sigurna i efikasna alternativa u eliminaciji postoperativnih fibrinoznih membrana. Odsutnost nuspojava i negativnih učinaka na endotel rožnice, potpuno rješavanje fibrinoznog procesa pod utjecajem rtPA eliminira potrebu za ponovljenim kirurškim intervencijama, što zauzvrat smanjuje rizik od dislokacije grafta i osigurava ubrzanu vizualnu rehabilitaciju tkiva. pacijent. Nažalost, visoka cijena ovog lijeka u većini slučajeva onemogućuje njegovu primjenu u klinici.
Izvorna strana: 9
Uključeno u pripreme
Uključeno na listu (Naredba Vlade Ruske Federacije br. 2782-r od 30. decembra 2014.):VED
ATX:B.01.A.D.02 Alteplase
farmakodinamika:Aktivator plazminogena ljudskog tkiva (rekombinantni): aktivacija plazminogena, konverzija plazminogena u plazmin, uništavanje fibrina, fibrinogena, faktora koagulacije V i VIII.
Farmakološki efekti
Trombolitički.
Farmakokinetika:Biotransformacija se dešava u jetri. T1/2 - 35 min. Eliminacija putem bubrega (80% u obliku metabolita).
Indikacije:Infarkt miokarda (u prvih 6-12 sati), akutna masivna plućna embolija, akutni ishemijski moždani udar,
tromboza perifernih arterija donjih ekstremitetaIX.I20-I25.I21 Akutni infarkt miokarda
IX.I26-I28.I26 Plućne embolije
Kontraindikacije:Hemoragični vaskulitis, hemoragijska retinopatija, istovremena upotreba indirektnih antikoagulansa. Teška ili opasna krvarenja (tekuće ili nedavno), cerebrovaskularni akcident (intrakranijalno krvarenje, hemoragični moždani udar), uključujući u posljednjih 6 mjeseci. Neoplazme centralnog nervnog sistema i druge lokalizacije, praćene povećanim rizikom od krvarenja, aneurizme, intrakranijalnih operacija ili operacija kičme (anamneza u posljednja 2 mjeseca). Teška trauma (unutar posljednjih deset dana), traumatska otvorena masaža srca (unutar posljednjih 10 dana). Akušerski porođaj (unutar posljednjih 10 dana). Hirurške intervencije, punkcija krvnih žila s niskim tlakom: na primjer, subklavijske ili jugularne vene (unutar posljednjih 10 dana). Teška nekontrolisana hipertenzija. Bakterijski endokarditis, perikarditis. Peptički čir na želucu i dvanaestopalačnom crijevu (u roku od 3 mjeseca nakon pojave egzacerbacije), akutni pankreatitis.
Arterijske ili venske malformacije Zatajenje jetre, ciroza jetre, portalna hipertenzija, aktivni hepatitis. Proširene vene jednjaka. Starost pacijenta je preko 70 godina.
Pažljivo:Nedavne manje ozljede koje su rezultat biopsije, vaskularne punkcije, intramuskularne injekcije, masaže srca i drugih stanja praćenih rizikom od krvarenja.
Trudnoća i dojenje:Trudnoća
FDA kategorija preporuka nije određena. Nisu provedene kontrolirane studije na ljudima ili životinjama. Smatra se da trombolitici koji se primenjuju tokom prvih 18 nedelja trudnoće povećavaju rizik od preranog odvajanja placente jer je vezana za matericu prvenstveno fibrinom.
Laktacija
Nema podataka o prodiranju u majčino mlijeko i komplikacijama. Zbog izlučivanja mnogih lijekova u mlijeko, trombolitičke lijekove treba oprezno koristiti kod dojilja.
Upute za upotrebu i doziranje:AIM U prvih 6 sati - intravenski bolus u dozi od 15 mg tokom 1-2 minuta, nakon čega - infuzija u dozi od 50 mg tokom 30 minuta i 35 mg 60 minuta pre postizanja maksimalne doze (100 mg). Za pacijente manje od 65 kg, intravenski bolus od 15 mg i 0,75 mg/kg tokom 30 minuta (maksimalno 50 mg); zatim infuzija od 0,5 mg/kg tokom 60 minuta (maksimalno 35 mg). 6-12 sati nakon pojave simptoma, lijek se primjenjuje intravenozno kao bolus u dozi od 10 mg i 50 mg infuzijom tokom prvog sata, a zatim u dozi od 10 mg tokom 30 minuta (do maksimalna doza od 100 mg tokom 3 sata). Za pacijente tjelesne težine manje od 65 kg lijek se propisuje u dozi koja ne prelazi 1,5 mg/kg.
Istovremeno se propisuje acetilsalicilna kiselina. Acetilsalicilna kiselina - 160-300 mg/dan nakon pojave simptoma nekoliko mjeseci; - prije početka trombolitičke terapije, intravenski bolus u dozi od 5 hiljada IU, zatim - 1 hiljada IU / sat, uzimajući u obzir aPTT (aktivirano parcijalno tromboplastinsko vrijeme) vrijednosti izmjerene nekoliko puta (vrijednosti trebalo bi biti 1,5-2,5 puta veće od originala).
Akutna masivna plućna embolija u kombinaciji sa nestabilnom hemodinamikom. Intravenska bolusna doza od 10 mg tokom 1-2 minuta, zatim 90 mg intravenozno tokom 2 sata.Ukupna doza leka kod pacijenata sa težinom do 65 kg ne bi trebalo da prelazi 1,5 mg/kg. Ako PT premaši početni za manje od 2 puta, tada se propisuje istovremeno (pod kontrolom APTT). U slučaju masivne plućne embolije sa nestabilnom hemodinamikom, lijek djeluje na isti način kao. Primjena alteplaze u ukupnoj dozi od 100 mg tijekom 2 sata uporediva je sa učinkom reteplaze, streptokinaze u dozi od 1,5 miliona IU tokom 2 sata, urokinaze u dozi od 1 milion jedinica kao bolus tijekom 10 minuta (zatim 2 miliona jedinica intravenozno u toku 2 sata) i efikasniji je od intravenskog ukapavanja natrijum heparina od 1750 IU/sat. U potonjem slučaju, nuspojave se češće javljaju.
Akutni ishemijski moždani udar - tromboliza (uključujući alteplazu 0,9 mg/kg do 90 mg u 100 ml 0,9% natrijum hlorida. 10% doze kao bolus, ostatak intravenozno tokom 1 sata; alteplaza 0,85 mg/kg intravenozno u trajanju od 60 minuta prvih 90 minuta i 91-180 minuta nakon pojave bolesti); alteplaza (rekombinantni tkivni aktivator plazminogena) 1,1 mg/kg do 100 mg intravenozno, 10% doze kao bolus, ostatak intravenozno tijekom 1 sata;
Kada se primjenjuje lokalno u slučaju tromboze perifernih arterija donjih ekstremiteta, alteplaza je bolja od urokinaze. Kod tromboze cerebralnih arterija davanje 2 miliona jedinica dnevno alteplaze ima prednost u odnosu na intravensku upotrebu 60 hiljada jedinica dnevno urokinaze tokom 7 dana.
Upotreba kod dece
Efikasnost i sigurnost nisu proučavane.
Za intravaskularnu trombozu lijek se propisuje intravenozno (u sterilnoj vodi za injekcije dok se ne dobije otopina koncentracije od 1 mg/ml) ili kap po kap (u 0,9% otopini natrijevog klorida dok koncentracija ne dostigne 200 mcg/ml). Nemojte razrjeđivati lijek otopinom dekstroze. Za novorođenčad, lijek se daje 100-500 mcg/kg na sat tokom 3-6 sati; djeca od 1 mjeseca do 18 godina - 100-500 mcg/kg na sat u trajanju od 3-6 sati (maksimalna dnevna doza - 100 mg). Prije propisivanja drugog kursa potrebno je ultrazvučno praćenje odgovora na prvi kurs.
U slučaju okluzije arteriovenskih šantova ili katetera, lijek se primjenjuje direktno u kateter djeci od 1 mjeseca do 18 godina u dozi ne većoj od 2 ml (ovisno o vrsti katetera) otopine s koncentracijom 1 mg/ml; lizat se aspirira nakon 4 sata, nakon čega se kateter ispere sa 0,9% rastvorom natrijum hlorida. Nema podataka o primjeni lijeka za arterijsku ili vensku trombozu u novorođenčadi.
Nuspojave:Hematološki: krvarenje, fatalno intrakranijalno krvarenje (kada se koristi u akutnom periodu ishemijskog moždanog udara) Iz kardiovaskularnog sistema: bol u grudima, aritmije, hipotenzija koja nije povezana sa krvarenjem ili aritmijom. Preosjetljivost: alergijske reakcije Ostalo: groznica.
predoziranje:Krvarenje. Liječenje: transfuzija svježe smrznute plazme, pune krvi, rastvori za zamjenu plazme, sintetički inhibitori fibrinolize.
interakcija:Rizik od krvarenja se povećava uz istovremenu primjenu derivata kumarina, antiagregacijskih sredstava, heparina i drugih lijekova koji inhibiraju zgrušavanje krvi.
Specialne instrukcije:Kod akutnog koronarnog sindroma preporučuje se tromboliza. Pomaže u smanjenju smrtnosti i ekonomski je korisno. Nije bilo razlika u preživljavanju nakon tkivnog aktivatora plazminogena, streptokinaze i anizoliranog kompleksa plazminogen-streptokinaze; Razgovara se o trajanju i režimu trombolitičke terapije. Dodatni tretman antikoagulansima i antitrombocitnim agensima vjerovatno povećava efikasnost trombolitičke terapije.
Što se ranije izvrši tromboliza, to je efikasnija. Zato je trombolizu potrebno uvesti u svakodnevnu praksu zdravstvenih ustanova. Treba uzeti u obzir rizik od potrebe za reanimacijom povezan sa trombolizom.
U ambulantnoj praksi, urokinaza (bolusna primjena tenekteplaze ili reteplaze) se smatra lijekom izbora; u stacionarnim uvjetima uzima se u obzir streptokinaza (osim u slučajevima kada su je pacijenti ranije primali). Novi lijekovi (alteplaza) su skuplji i stoga ne mogu biti lijekovi prve linije. Približna cijena tretmana za jednog pacijenta koji koristi inhibitor tkivnog tromboplastin aktivatora je 2900 dolara, streptokinazu - 400 dolara, anizolirani plazminogen-streptokinazni kompleks - 1900 dolara, urokinazu - 775 dolara.
Rukovodioci i rukovodioci zdravstvenih ustanova, bolnički kardiolozi treba da olakšaju sprovođenje trombolize od strane lekara opšte prakse.
Praćenje koagulograma (aPTT, fibrinogen, produkti razgradnje fibrina, trombinsko vrijeme), hematokrit, koncentracija hemoglobina, broj trombocita, elektrokardiogram (za trombozu koronarne arterije); kod tromboze cerebralnih žila - kontrola mentalnog i neurološkog statusa (prije početka liječenja i periodično tijekom uzimanja lijeka). Za procjenu liječenja tokom vremena, koristi se jedan ili više kriterija; krvni pritisak, puls i disanje se redovno određuju.
Rizik od razvoja hemoragijskih komplikacija povećava se kada se koriste doze lijeka veće od 100 mg.
Potencijalne rizike i koristi od upotrebe alteplaze treba odmjeriti u odnosu na nedavne manje ozljede (biopsija, vaskularna punkcija, intramuskularne injekcije, masaža srca) i u drugim stanjima praćenim rizikom od krvarenja, tokom trudnoće, tokom prvih 10 dana nakon porođaja (povećan rizik od krvarenja), tokom dojenja, u starijoj dobi i kod djece.
Natrijum heparin se prekida prije trombolitičke terapije; sljedeća primjena je moguća nakon trombolize i vraćanja trombinskog vremena i/ili aPTT-a na dvostruke kontrolne vrijednosti ili niže (obično nakon 2-4 sata).
InstrukcijeAktivator plazminogena tkivnog tipa (t-PA) je serinska proteaza. Veoma je specifičan; njegov jedini dokazani supstrat je plazminogen. Očigledno, t-PA je glavni fiziološki aktivator fibrinolize u lumenu krvnog suda. Glavno mjesto sinteze t-PA je endotel. Pored endotela, t-PA se sintetiše u mnogim drugim ćelijama: monocitima, megakariocitima, mezotelnim ćelijama, ćelijama vaskularnih mišića, srčanim fibroblastima, itd. Većina t-PA u plazmi je povezana sa njegovim glavnim inhibitorom PAI-1. Ćelije jetre brzo uklanjaju i vezani i slobodni aktivator iz krvotoka.
Osim aktiviranja fibrinolize, t-PA je uključen u protuupalne reakcije i stimulaciju proliferacije endotela. Postoje dokazi da t-PA može aktivirati f.VII.
Funkcija t-PA je povezana sa prisustvom brojnih receptora. t-PA receptori podijeljeni su u 2 velike grupe - aktiviranje i uklanjanje.
Aktivirajući t-PA receptori nalaze se na površini ćelija i pojačavaju aktivaciju plazminogena pomoću t-PA. Najviše proučavan aktivirajući t-PA receptor je Aneksin II. Prekomjerna ekspresija aneksina II kod pacijenata s promijelocitnom leukemijom dovodi do hiperfibrinolize s hemoragijskim manifestacijama.
Sistem fibrinolize
U grupi receptora koji potiču eliminaciju t-PA, receptor manoze i receptor LRP/α2-makroglobulina. Prvi se nalazi
Aktivator plazminogena urokinaze (uro-kinaza, u-PA) nalazi se u velikim količinama u ljudskom urinu. Prekursor u-PA je protein prourokinaza, ili scu-PA. Prourokinaza se sintetiše u različitim ćelijama. Scu-PA se posebno aktivno sintetizira u epitelnim stanicama bubrežnih kanala, kao i u parijetalnim stanicama gotovo svih kanala, uključujući kanale znojnih, suznih i drugih žlijezda. U kanalima je urokinaza neophodna za razgradnju proteinskih komponenti sekreta. Urokinaza obavlja svoj glavni posao u tkivima, promovišući degradaciju ekstracelularnog matriksa, što olakšava procese migracije ćelija. Uloga urokinaze je značajna u mnogim fiziološkim
jedan radi na membrani endotelnih ćelija jetre i Kupferovih ćelija, drugi radi na membrani hepatocita.
i patološki procesi - zacjeljivanje rana, upala, embriogeneza, metastaze tumorskih stanica.
Osim aktivacije plazminogena, poznate su brojne druge funkcije urokinaze. Najvažniji od njih su aktivacija faktora rasta, modulacija ćelijske migracije i invazije, te obezbjeđivanje mitogenog efekta na ćelije melanoma.
Receptor urokinaze (u-PAR) nalaze na monocitima. Promoviše aktivaciju plazminogena urokinazom, koja je neophodna za učešće monocita u razgradnji fibrinskog tromba. Isti receptor nalazi se na trombocitima. Opisana su dva receptora koji eliminišu urokinazu i kompleks urokinaza-serpin iz krvotoka.
Ostali aktivatori plazminogena
Pored gore navedenih glavnih fizioloških aktivatora plazminogena, opisani su i drugi fiziološki i nefiziološki aktivatori.
Postoje dokazi da f.XIIa može direktno aktivirati plazminogen. Stopa aktivacije plazminogena f.XIIa u poređenju sa ekvimolarnom količinom t-PA je 10 puta niža, ali njena
molarna koncentracija u cirkulirajućoj krvi je 5000 puta veća. Dakle, uloga direktne aktivacije plazminogena f.XIIa može biti prilično visoka. Drugi poznati aktivatori plazminogena su streptokinaza, sta-filokinaza i aktivator plazminogena izolovan iz pljuvačke vampirskih slepih miševa.
Mehanizam aktivacije fibrinolize
U fibrinolizi, kao iu sistemu koagulacije, postoje 2 puta: spoljašnji i unutrašnji put aktivacije plazminogena (Sl. 57). Vanjski put
Aktivaciju plazminogena uglavnom obezbjeđuje tkivni aktivator, unutrašnji put je urokinaza.
Rice. 57. Glavne karike fibrinolize. Do stvaranja glavnog enzima fibrinolize, plazmina, dolazi pod uticajem faktora unutrašnjeg ili spoljašnjeg puta aktivacije fibrinolize.Unutrašnji put počinje aktivacijom prourokinaze. Ekstrinzični put je određen uticajem tkivnog aktivatora plazminogena (t-PA). Akumulaciju slobodnog plazmina u sistemskoj cirkulaciji sprečava grupa proteina akutne faze, KK - kalikrein, HMK - kininogen visoke molekulske mase, u-PA - urokinaza, Cl-Ing - inhibitor 1. komponente komplementa, PAI- 1 - inhibitor tkivnog aktivatora plazminogena tip 1, PDF - proizvodi razgradnje fibrina
Sistem fibrinolize
Glavna komponenta fibrinolitičkog sistema plazme. Aktivatori plazminogena, po svom fiziološkom i patofiziološkom značaju, mogu biti prirodnog (fiziološkog) i bakterijskog porijekla.
Fiziološki aktivatori plazminogena
Slično sistemu koagulacije, postoje dva puta za aktivaciju plazminogena - unutrašnji i spoljašnji.
Interni mehanizam pokreću isti faktori koji iniciraju zgrušavanje krvi, odnosno faktor XIIa (aktivirani Hagemanov faktor), koji u interakciji sa prekkalikrein i visoke molekularne težine kininogen plazma, aktivira plazminogen.
Kontakt plazme sa stranom površinom preko faktora XII, koji aktivira koagulaciju krvi, istovremeno izaziva aktivaciju fibrinolize. U ovom slučaju, tokom aktivacije faktora XII, poseban plazminogen proaktivator plazminogena, identičan prekalikreinu (Flečerov faktor), pretvara se u aktivator plazminogena, koji aktivira plazminogen u plazmin.
Dalje se pokazalo da pod uticajem proteolitičkih enzima na faktor XII nastaju fragmenti prealbumina. Oni su, kao prokoagulansi, manje aktivni od aktiviranog faktora XII, ali imaju još dva tipa aktivnosti: stimulišu fibrinolizu i stvaranje kinina. Fragmenti faktora XII pretvaraju proaktivatore u aktivator plazminogena. Direktnu aktivaciju plazminogena uzrokuje kalikrein. Međutim, normalno u ljudskoj krvi nema slobodnog kalikreina: on je u neaktivnom stanju ili u kombinaciji sa inhibitorima, pa je aktivacija plazminogena kalikreinom moguća samo u slučaju značajnog povećanja aktivnosti kininskog sistema.
Dakle, unutrašnji put fibrinolize osigurava aktivaciju plazminskog sistema ne nakon koagulacije krvi, već istovremeno s njom. Djeluje u “zatvorenom ciklusu”, budući da se prvi dijelovi kalikreina i plazmina koji se formiraju podvrgavaju proteolizi faktorom XII, cijepajući fragmente, pod čijim se utjecajem povećava transformacija prekalikreina u kalikrein.
Aktivacija eksterne putanje provodi se prvenstveno kroz aktivator tkivnog plazminogena(TAP), koji se sintetizira u endotelnim stanicama koje oblažu krvne žile. Identični ili vrlo slični aktivatori nalaze se u mnogim tkivima i tekućinama u tijelu. Lučenje tkivnog aktivatora plazminogena iz endotelnih ćelija je konstantno i povećava se pod uticajem različitih nadražaja: trombina, niza hormona i lekova (adrenalin, vazopresin i njegovi analozi, nikotinska kiselina), stresa, šoka, hipoksije tkiva, hirurške traume. Plazminogen i tkivni aktivator plazminogena imaju jak afinitet za fibrin. Kada se pojavi fibrin, plazminogen i njegov aktivator se vezuju za njega i formiraju ternarni kompleks (fibrin-plazminogen-tkivni aktivator plazminogena), čije su sve komponente raspoređene tako da dolazi do efektivne aktivacije plazminogena. Kao rezultat, plazmin se formira direktno na površini fibrina; potonji je dalje podvrgnut proteolitičkoj degradaciji.
Drugi prirodni aktivator plazminogena je urokinaza, koju sintetiše bubrežni epitel, koji, za razliku od tkivnog aktivatora, nema afinitet za fibrin. Aktivacija plazminogena se događa na specifičnim receptorima na površini endotelnih stanica i nizu krvnih stanica koje su direktno uključene u stvaranje krvnog ugruška. Normalno, nivo urokinaze u plazmi je nekoliko puta veći od nivoa tkivnog aktivatora plazminogena; Postoje izvještaji o važnoj ulozi urokinaze u liječenju oštećenog endotela.
I tkivni aktivator plazminogena i urokinaza se trenutno sintetiziraju metodama rekombinantne DNK i koriste se kao lijekovi.
Bakterijski aktivatori fibrinolize
Bakterijski aktivatori fibrinolize uključuju streptokinazu i stafilokinazu. Budući da osoba tokom života često pati od očiglednih ili skrivenih streptokoknih i stafilokoknih bolesti, postoji mogućnost da streptokinaza i stafilokinaza uđu u krv.
Streptokinaza– snažan specifični aktivator fibrinolize. Proizvodi ga hemolitički streptokok grupa A, C.
Streptokinaza je indirektni aktivator plazminogena. Djeluje na proaktivator plazminogena, pretvara ga u aktivator, koji aktivira plazminogen u plazmin.
Reakcija između streptokinaze i proaktivatora plazminogena odvija se u dvije faze: u prvom se iz proaktivatora I formira proaktivator II, u drugom se proaktivator II pretvara u aktivator koji aktivira plazminogen.