Apscesi i celulitis na vratu
U predjelu vrata razlikuje se nekoliko ćelijskih prostora koji su zatvoreni u fascijalne ovojnice. Preporučljivo je razmotriti patogenezu i kliniku flegmona u ovom području u skladu s pet fascija koje V. N. Shevkunenko navodi u svojim radovima.
Infekcija, u pravilu, prodire u potkožni masni sloj vrata s kože zbog traumatskih ozljeda, čireva, karbunula. Odontogeni put u nastanku površinskih gnojnih procesa u ovoj oblasti je od manjeg značaja.
Klinički tok površinskih gnojnih procesa karakteriše zadovoljavajuće opšte stanje bolesnika sa značajno izraženim simptomima upale: otok, infiltracija, značajna prevalencija, brzo zahvatanje kože u proces. Površna fascija vrata nije pričvršćena za osnovne koštane formacije, stoga flegmon, koji se širi i iznad i ispod površinske fascije, ima „jastučasti” tip, bez izraženih granica, slobodno se širi ispod projekcije hioidne kosti. i klavikula, prelazi na prednju površinu grudnog koša, ne prodire u prednji medijastinum.
Kirurško otvaranje flegmona prostora potkožnog tkiva vrata izvodi se duž cervikalnih nabora, fokusirajući se na donju granicu apscesa, dreniranog gumenim cijevima. Uz relativno blagi tok potkožnih gnojnih procesa, komplikacije su još uvijek moguće. U ordinaciji stomatološkog hirurga postoji opsežna nekroza kože preko široko rasprostranjenog apscesa.
To se objašnjava sljedećim razlozima: nepovoljni uvjeti za opskrbu integumentarnih tkiva krvlju kada su odvojeni od tla majke, vaskularna staza zbog intoksikacije i prisustvo u mikrobnoj simbiozi soja stafilokoka s dermonekrotičnim svojstvima.
Pacijent K. je primljen u ambulantu sa dijagnozom odontogene flegmone donjeg dijela dna usne šupljine sa širenjem duž potkožnog masnog tkiva do cijele prednje površine vrata. Na dan prijema, flegmon je široko otvoren duž cervikalnog nabora na nivou donje granice apscesa. Dobijena je velika količina gnoja, stanje bolesnika se poboljšalo. Unatoč potpunosti drenaže, upala je poprimila karakter tromog puzajućeg procesa koji se nastavio širiti ispod reza. Tragovi gnojnog eksudata otvarani su još dva puta. Kako bi se stimulirala vlastita obrana, vršene su ponovljene transfuzije krvi i zamjene plazme, propisivani su vitamini B, C, Metacil i sredstva za desenzibilizaciju. Širenje procesa je zaustavljeno, ali je došlo do nekroze kože na značajnom području gornje trećine grudnog koša. U području formiranja opsežne površine rane izvršena je besplatna transplantacija tankih kožnih autotransplantata, čiji se značajan dio ukorijenio, čime su poboljšani uvjeti za epitelizaciju rane. Bakteriološkim pregledom otkriven je patogeni stafilokok, koji ima sva glavna agresivna svojstva: hemolizu, hemokoagulaciju, dermonekrozu. Oporavak.
Druga fascija vrata (površinski sloj vlastite fascije) se usput razdvaja i formira nekoliko fascijalnih ovojnica za mišiće (trapezius, sternokleidomastoid) i submandibularne pljuvačne žlijezde. Fascija je pričvršćena za rub mandibule, hioidne kosti, ključne kosti i grudne kosti.
Ovi dodaci ograničavaju širenje čireva. Od posebnog značaja u tome je hioidna kost.
Zapažene karakteristike kliničkog toka ulkusa daju razloga da se složimo sa mišljenjem anatoma, a posebno kliničara, koji ćelijske prostore koji se nalaze iznad hioidne kosti pripisuju dnu usne duplje, a ispod cervikalnoj regiji. Kada gnoj probije barijeru fascijalnog čvora hioidne kosti, ćelijski prostori vrata su uključeni u proces. Najčešće se gnojni eksudat širi kroz prostore u obliku proreza koji se nalaze duž prednje unutrašnje površine sternokleidomastoidnog mišića i duž neurovaskularnog snopa; jedan od njih je nastavak prednjeg dijela perifaringealnog prostora, drugi - stražnji dio.
Kroz ove ćelijske prostore nalik na proreze, gnojno curenje lako dolazi do ključnih kostiju i manubrijuma sternuma, gdje se kratko zadržava, te se duž neurovaskularnog snopa širi u prednji medijastinum (Sl. 9).
Gnojna curenja duž ćelijskih fisura vrata često se klinički javljaju sa manjim simptomima: stanje bolesnika je zadovoljavajuće, bolovi u vratu su neznatni, disanje i gutanje u većini slučajeva nisu poremećeni. Asimptomatsko širenje apscesa duž tkiva neurovaskularnog snopa vrata objašnjava se ne samo odsustvom fascijalnih barijera, već i odsustvom mišića koji bi mogli odgovoriti na upalu, budući da sternokleidomastoidni mišić zbog prisustva gusta fascija, nije uključena u proces. Samo vrlo pažljivom palpacijom može se uočiti blaga infiltracija, otok i bol ispod prednjeg ruba mišića, kao i nelagoda pri okretanju glave u suprotnom smjeru.
Incizije prilikom hirurškog otvaranja gnojnih curenja u ćelijskim prostorima vrata rade se u zavisnosti od nivoa njihove donje granice. Dakle, ako se nakon vanjskog otvaranja flegmona perifaringealnog prostora apsces spustio 3-4 cm, tada je postojećem horizontalnom rezu dovoljno dodati mali vertikalni uz prednji rub sternokleidomastoidnog mišića, završavajući ga malo ispod. nivo apscesa.
U nereaktivnom toku upalnog procesa, širenje apscesa je praćeno nekrozom vlakana, posebno nakon bolesti koje smanjuju reaktivnost, kao i u prisustvu anaerobne mikroflore.
Za pouzdaniju drenažu apscesa, nastali kožno-ćelijski režanj može se okrenuti prema dolje dok se upala ne stabilizira nekoliko dana i njegov kut se može fiksirati u tom položaju šavom za kožu vrata (slika 10).
U slučaju gnojnog curenja u supraklavikularnom i suprasternalnom interaponeurotičkom prostoru, uz postojeći horizontalni rez u submandibularnoj regiji, potrebno je napraviti drugi široki horizontalni rez u supraklavikularnoj regiji.
U izoliranim slučajevima, s gnojno-nekrotičnom flegmonom staničnog prostora neurovaskularnog snopa vrata, preporučljivo je spojiti oba horizontalna reza s vertikalnim i potpuno otvoriti ćelijski sloj. To omogućava irigaciju apscesne šupljine antisepticima, proklitičkim enzimima, antibioticima 2-3 puta svakih 8 dana i ultraljubičasto zračenje opsežne gnojno-nekrotične rane. U rani se ostavlja labav tampon od gaze navlažen rastvorom antibiotika i proteolitičkih enzima.
Ova široka incizija omogućava pregled donjeg dijela apscesa koji se proteže ispod manubrijuma sternuma, kao i otvaranje i dreniranje apscesa koji je stigao do gornjeg dijela medijastinuma.
Pacijent K. je primljen na kliniku sa dijagnozom odontogene flegmone perifaringealnog prostora desno, koja se proširila na tkivo neurovaskularnog snopa vrata i supraklavikularne jame; sumnja na medijastinitis. Rendgenskim pregledom organa grudnog koša nije utvrđen medijastinitis. Rez u submandibularnoj regiji otkrio je flegmon perifaringealnog prostora; Rez u suprasternalnom i supraklavikularnom području otkrio je flegmon ćelijskih prostora donje trećine vrata. Pregledom kaviteta uočeno je da se apsces ovdje širi duž tkiva neurovaskularnog snopa vrata, tkivo je u stanju nekroze, prljavo sive boje. Da bi se spriječilo arozivno krvarenje, vertikalnim rezom je otvoreno ležište neurovaskularnog snopa vrata, a izvršena je dugotrajna irigacija cijele opsežne površine rane 1% otopinom vodikovog peroksida. Nakon pažljivog tretmana rane, pregledan je suprasternalni dio šupljine apscesa, gdje je otkriven njen nastavak duž žila ispod grudne kosti prema prednjem medijastinumu. Kako se rana širila, došlo je do otoka ispod manubrijuma grudne kosti i ispod ključne kosti. Uz kašalj, gnojni eksudat iz dubine nasilno je bačen u ranu. Gnojno curenje se tretira i prazni. Tampon navlažen otopinom penicilina (2.000.000 jedinica u 20 ml izotonične otopine natrijum hlorida) je labavo ubačen u ranu i previjan 3 puta dnevno. Nožni kraj kreveta je podignut. Stanje bolesnika počelo je polako da se poboljšava, a ispuštanje gnoja pri kašljanju je prestalo nakon 12 dana. 24. dana stavljeni su sekundarni vodiči šavovi. Oporavak. Otpušten 34. dana.
Operacija otvaranja flegmona staničnog prostora neurovaskularnog snopa vrata izvodi se u općoj anesteziji sa slojevitom disekcijom tkiva, širenjem rubova rane kukama i hemostazom tijekom cijele operacije. Ovo je važno kako za sprečavanje slučajnog oštećenja krvnih sudova i nerava, tako i za stalno praćenje okolnih ćelijskih prostora u smislu detaljnog pregleda i identifikacije dodatnih curenja gnoja.
Zbog rasprostranjenosti gnojnog procesa, praćenog teškom inflamatornom kontrakturom donje čeljusti, oticanjem korijena jezika i epiglotisa, u pojedinim slučajevima potrebno je pribjeći traheostomiji kako za anesteziju tako i za sprječavanje asfiksije u postoperativni period.
Posebne poteškoće nastaju u liječenju flegmona vrata kod pretilih osoba s kratkim vratom (hipersteničari), njihovi vlaknasti prostori su široki, vlakna su labava, što doprinosi brzom širenju apscesa u medijastinum; apscesi su locirani na velikoj dubini, što zauzvrat otežava njihovu drenažu i čini potrebnim da se naprave posebno široki rezovi i da se zjape rana.
Oticanje vrata, posebno kod hipersteničnih pacijenata, može se povećati u prva 2 dana nakon operacije, odnosno povećava se rizik od asfiksije. Osim toga, ako je cijev za traheostomu nedovoljne dužine i labavo je pričvršćena trakom od gaze oko vrata, onda zbog povećanja otoka cijev može iskliznuti iz traheostome. Kada se apsces proširi na klavikulu i suprasternalnu jamu, traheostomska cijev može istovremeno poslužiti i kao provodnik za širenje gnoja duž traheje u prednji medijastinum. Zbog toga je potrebno osigurati potpunu drenažu gnojne šupljine koja se nalazi u neposrednoj blizini cijevi. Ovim pacijentima je potrebna posebno pažljiva nega, česta previjanja sa tretmanom sa sondom i sanitacija dušnika.
Ludwigov tonzilitis (gnojni gangrenozni flegmon dna usta). Infekcija u Ludwigovoj angini prodire u gornji dio dna usne šupljine iz periapikalnih lezija donjih kutnjaka. Upalni proces se razvija atipično: vrlo gust infiltrat, teška intoksikacija, širenje infiltrata se događa gotovo neovisno o topografskim i anatomskim karakteristikama strukture fascijalnih ovojnica. To se objašnjava činjenicom da se ne infiltrira samo vlakno, već su okolni fascialni listovi i mišići odmah uključeni u proces, bez sklonosti stvaranju apscesa. Osim toga, patološku sliku Ludwigove angine karakterizira nekroza tkiva uključenih u proces, posebno mišića, koji već na samom početku bolesti poprimaju uzavreli izgled.
Zbog velike apsorpcije toksina razvija se leukopenija, koža je blijeda, primjećuju se intenzivne glavobolje, ljepljiv znoj, a svijest može biti potamnjena.
Kod Ludwigove angine nema stvaranja gnoja, tako da nema curenja u susjedne ćelijske prostore. Gusti pojedinačni konglomerat brzo, u roku od 2-3 dana, prekriva cijelu debljinu dna usta i korijena jezika. Ovo je praćeno smetnjama u govoru, gutanju i disanju. Usta su otvorena, sluznica jezika je suha, iz usta teče gusta viskozna pljuvačka neprijatnog mirisa. U razvijenoj fazi bolesti ponekad se u podjezičnom području pojavljuju mjesta omekšavanja i plikovi, koji spontano pucaju, a iz njih istječe prljavo-siva tekućina trulog mirisa.
Boja kože u području podbradaka se mijenja, pojavljuju se ljubičaste mrlje s plavičastom nijansom. Ove karakteristike u kliničkom toku Ludwigove angine uzrokovane su anaerobnom florom, najčešće fuzospirilarnom simbiozom, a ponekad i anaerobnom gasnom gangrenom.
Liječenje Ludwigove angine je složeno. Uz skup mjera intenzivne konzervativne terapije, uprkos odsustvu čireva, hirurško liječenje je obavezno i hitno. Svrha operacije je široka disekcija infiltrata kako bi se smanjila napetost i stvorili uvjeti za oksigenaciju tkiva. Rez se pravi duž ivice donje čeljusti, odstupajući od nje za 2 cm, od jednog ugla do drugog, presijecajući pričvršćivanje milohioidnog mišića. Ovim rezom formira se veliki jezičasti režanj tkiva dna usne duplje sa osnovom na podjeznoj kosti, koji se usled povlačenja tkiva odmiče od ivice donje vilice, stvarajući potpunu drenažu. gornjeg i donjeg dijela dna usta. U teškim kliničkim slučajevima flegmona, posebno kada je u proces zahvaćen korijen jezika, potrebno je dodatno posegnuti za rezom duž srednje linije submentalne regije.
Kada se infiltrat secira, oslobađa se prljavo siva tekućina. Za dugotrajnu oksigenaciju infiltrata korisno je irigirati postoperativnu površinu rane 1% otopinom vodikovog peroksida pomoću kapaljke brzinom od 30-40 kapi u minuti. Neophodan uslov za ovu metodu je da se obezbedi slobodan odliv tečnosti za pranje iz rane ili u posebno zavijen, zamenjiv smotuljak vate, ili kroz drugu (izlaznu) cev u posudu.
Ako je, prema literaturi prethodnih godina, stopa mortaliteta od Ludwigove angine dostizala visoke brojke, onda je sada, zahvaljujući kombinaciji opisane hirurške metode sa intenzivnom konzervativnom terapijom, stopa mortaliteta svedena gotovo na nivo mortaliteta sa obična flegmona.
Postinjekcijski apscesi i flegmoni. Flegmona nakon injekcije nastaje kao rezultat nepoštivanja pravila asepse i antisepse tijekom provodne anestezije: kršenje sterilnosti anestetičkih otopina, što se može dopustiti tijekom sterilizacije ili punjenja šprica; kršenje procesa sterilizacije špriceva i injekcijskih igala; neoprezno donošenje igle do mjesta uboda sluzokože, kada vrh igle dotakne zub ili jezik.
Nesterilni materijal se isporučuje na mjesto gdje se stvara depo anestetika, najčešće se to događa u pterigo-maksilarnom prostoru, rjeđe u predjelu tuberkula gornje čeljusti.
Prirodu kliničkog tijeka flegmona nakon injekcije određuju dvije glavne točke: prvo, vrsta anestezije, tj. anatomsko područje u koje se infektivni agens uvodi; drugo, stanje reaktivnosti makroorganizma i priroda flore.
S obzirom na anatomske karakteristike flegmona nakon injekcije, obično nema poteškoća: nakon mandibularne i torusne anestezije dolazi do gnojnog procesa u pterigomaksilarnom prostoru, nakon tuberalne anestezije - u pterigopalatinskoj i infratemporalnoj jami. Na osnovu toga, lokalni simptomi se ne razlikuju od onih kod odontogenih apscesa odgovarajuće lokalizacije, opisanih u odgovarajućim odjeljcima.
Simptomi povezani s patogenezom procesa su jedinstveni: duže ili manje dugo (od 3-5 dana do 2-3 tjedna) postoji latentno razdoblje, što je zbog saprofitne prirode mikroflore, odsutnosti senzibilizacije i intoksikacije, netaknuta okolna tkiva sa normalnim otporom.
Jedini simptomi latentne upale koji počinju jesu osjećaj nelagode u ovom području i „bezuzročna“ upalna kontraktura.
Latentni period procesa završava se, po pravilu, pod uticajem nekog paraalergena na organizam, na primer, faktora prehlade, pogoršanja prateće bolesti itd., zbog čega se smanjuje otpor organizma i razvija se egzacerbacija poput odontogeni flegmon ili apsces.
Pogoršanje upalne reakcije s prelaskom u gnojenje može se pojaviti i zbog poremećaja imunološke pozadine tijela.
Liječenje upalnih procesa nakon injekcije u latentnom razdoblju je konzervativno, usmjereno na poništavanje razvoja upale prema gornjoj shemi. Ponekad čak i dugotrajno konzervativno liječenje ne mijenja sporu prirodu procesa. U takvim slučajevima propisuju se provocirajući postupci: termalna doza UHF, parafinoterapija, autohemoterapija, blokade novokainom itd. U nekim slučajevima tijelo na takve „provokacije“ reagira povećanjem reaktivnosti i otpornosti; ispostavilo se da je ovo dovoljno za oporavak.
Ako se upalni proces pretvori u suppuration, tada se koriste kirurške metode liječenja koje se ne razlikuju od operacija odontogenih apscesa i flegmona.
Akutni limfadenitis, adenoflegmon. Limfadenitis maksilofacijalne regije i vrata nastaje kao rezultat širenja mikroflore, često limfogenim putem, u regionalne limfne čvorove iz žarišta akutne ili kronične upale različitih lokacija.
Prvo se razvija kataralni limfadenitis, koji u nepovoljnim uslovima, odnosno kada je otpor organizma nedovoljno izražen, može preći u gnojnu fazu sa nekrozom tkiva limfnih čvorova. U tom periodu sopstvena membrana limfnog čvora sprečava širenje gnojnog eksudata i bolest se odvija u obliku apscesa. Kako upala napreduje, membrana čvora se topi i okolno tkivo se uključuje u proces, upala poprima karakter periadenitisa, a zatim flegmona, koji se naziva adenoflegmon.
Za razlikovanje adenoflegmona od primarne odontogene flegmone važna je anamneza. Klinički tok adenoflegmona je blaži, jer intrakoštanog žarišta upale praktički nema. Važna diferencijalna karakteristika adenoflegmona je njegova lokalizacija, tipična za područja akumulacije regionalnih limfnih čvorova, posebno kao što su submentalna i submandibularna grupa. Na početku razvoja adenoflegmona gnoj nema kontakt sa žvačnim mišićima, što objašnjava dugotrajno odsustvo upalne kontrakture.
Upalne promjene u krvi (ESR, leukocitoza) su značajno manje izražene.
Liječenje limfadenitisa u fazi serozne upale je konzervativno: određuje se i sanira primarno žarište. Propisuju se antibiotici, sulfonamidi, hiposenzibilizatori, salicilati, suva toplota (sollux) ili UV zračenje refleksogene zone. U slučaju produženog areaktivnog liječenja, korisno je propisati stimulativno liječenje: autohemoterapiju, pentoksil (metacil), UHF struje, zavoj sa žutom živinom mašću po Berdyganu, blokadu novokainom poput provodne anestezije itd.
U fazi supuracije liječenje je hirurško. Apsces se otvara po istim principima kao i odontogeni flegmoni, vodeći se topografskim i anatomskim karakteristikama strukture ovog područja. Postoperativni tok nije težak, proces brzo prestaje, nakon 3-4 dana šupljina se čisti i rubovi rane se spajaju.
4. Rezovi za flegmonu vrata.
1. Otvaranje submandibularne flegmone.
Rez kože se vrši iz ugla donje čeljusti napred, paralelno sa njenom donjom ivicom i 2-3 cm ispod nje. Dužina reza je 5-6 cm.Secira se potkožno tkivo, potkožni mišić vrata sa površinskom fascijom. Posebna pažnja je posvećena r, koji prolazi iznad, na ivici donje vilice. marginalis mandibularis n. facialis. Kapsula submandibularne žlezde (2. fascija vrata) se secira i gnoj se evakuiše. U slučaju gnojnog oštećenja same žlezde, ona se uklanja zajedno sa okolnim tkivom i limfnim čvorovima (vidi sliku 6.25).
2. Flegmona suprasternalnog interaponeurotičkog prostora
Interponeurotska ćelijska pukotina je zatvoreni fascialni prostor. Njegova infekcija je moguća kada je ovo područje ozlijeđeno ili se rana zagnoji. Gnojni proces se širi kasno, tek s uništavanjem fascijalnih ploča. Ako je površinska ploča oštećena, proces se širi na prednji zid grudnog koša; ako je stražnja ploča uništena, širi se izvan grudne kosti ili u prednji medijastinum.
Pacijent se postavlja na leđa sa zabačenom glavom i podupiračem ispod ramena. Rez na koži se pravi 1-1,5 cm iznad grudne šupljine.
Seciraju se koža, potkožno tkivo i prednja fascija koja čini zid suprasternalnog prostora. Gnoj se uklanja i šupljina se pregleda prstom.
3. Gnojne pruge u Gruberovim bočnim vrećicama drenira se kroz isti rez: drenaža se izvodi u bočne džepove suprasternalnog interaponeurotičkog prostora.
4. Celulitis bočnog vrata. Bočni dio vrata (bočni trougao vrata) čine dva trougla - trigonum omoclaviculare i trigonum omotrapezoideum.
5. Otvaranje flegmona fascijalnog omotača cervikalnog neurovaskularnog snopa. Celulitis karotične vagine često je posljedica oštećenja limfnih čvorova koji prolaze duž neurovaskularnog snopa. Svrha operacije je spriječiti širenje gnojnog procesa kroz tkivo prema gore u kranijalnu šupljinu, dolje u prednji medijastinum i u previsceralni prostor vrata. Pristup se najčešće ostvaruje kroz fascijalnu ovojnicu sternokleidomastoidnog mišića.
Celulitis i apscesi bočnog vrata najčešće su lokalizovani u supraklavikularnoj regiji (tr. omoclaviculare). Izvor infekcije tkiva u ovom području su inficirane rane, gnojni hematom, širenje upalnog procesa iz neurovaskularne vagine ili akutni supraklavikularni limfadenitis. Iz subklavijske regije, gnojni proces se može širiti u tkivo neurovaskularne ovojnice vrata, često u medijastinum i aksilarnu regiju.
Bol i oteklina se otkrivaju u supraklavikularnoj regiji. Glava je nagnuta nadole i na bolnu stranu. Podizanje ruke, pomicanje ramenog pojasa u stranu, unazad izaziva bol. Bol se pojačava i pri okretanju glave u suprotnom smjeru ili zabacivanju glave unazad.
Kod flegmona u gornjem dijelu bočnog trokuta vrata, bol se pojačava kada se glava zabaci ili okrene u suprotnom smjeru. Utvrđuje se oticanje gornje bočne površine vrata, glava je nagnuta naprijed i okrenuta prema patološkom procesu. Palpira se gust, bolan infiltrat, kasno se javlja hiperemija kože.
Za supraklavikularnu flegmon, rez na koži se pravi paralelno s ključnom kosti 2-3 cm više, polazeći od stražnjeg ruba sternokleidomastoidnog mišića. Koža, tkivo, potkožni mišić, površinska fascija vrata se seciraju i prodiru u bočni prostor tkiva, otvara se apsces, uklanja se gnoj, pažljivo se pregleda šupljina apscesa, identifikujući curenja.
Kada proces uznapreduje, curenja se nalaze u predtrapezoidnom ćelijskom prostoru, a duž subklavijskih žila i brahijalnog pleksusa, gnojni proces se može proširiti u aksilarnu jamu. Za dreniranje gnojnog curenja ispod trapeznog mišića, pravi se dodatni rez (kontra-otvaranje) na spinoznim nastavcima pršljenova. Kada se gnojni proces proširi u aksilarnu jamu, gnojni tok se otvara odgovarajućim pristupom.
Za flegmon gornjeg dijela vrata u bočnom trokutu, rez na koži i potkožnom tkivu se pravi iznad sternokleidomastoidnog mišića ili duž vanjskog ruba trapeznog mišića, ovisno o lokaciji apscesa. Površinska fascija vrata i potkožni mišić se urezuju duž reza kože.
Zatim se apsces otvara tupo pomoću hemostatske stezaljke. Ako se apsces nalazi ispod dubokog sloja fascije, onda se secira s oprezom zbog mogućeg oštećenja vanjske jugularne vene; vlakno se tupo odvaja.
Rezovi koji se koriste za otvaranje flegmona glave i vrata:
1 - submentalni flegmon; 2 - submandibularni flegmon; 3 - perifaringealni apsces; 4, 5 - flegmon vaskularne vagine u donjem (4) i gornjem (5) dijelu; 6 - Kuttnerova sekcija; 7 - presjek prema de Quervainu; 8 - flegmon bočnog trougla vrata; 9 - pretrahealni flegmon i gnojni strumitis; 10 - suprasternalna interaponeurotska flegmona
Sl.6.25. Drenaža apscesa i flegmona vrata:
1 - submandibularni flegmon; 2 - flegmon vaskularnog omotača vrata; 3 - pretrahealni flegmon; 4 - apsces prednjeg medijastinuma; 5 - Betsoldovskaja flegmon (apsces fascijalnog omotača sternokleidomastoidnog mišića); 6 - flegmon bočnog vrata
Rez na koži, potkožnom tkivu, potkožnom mišiću vrata i površinskoj fasciji se pravi duž prednjeg ruba sternokleidomastoidnog mišića. Prednji list njegove ovojnice se secira, mišić se izvlači prema van, a zatim se žljebljenom sondom otvaraju stražnji list i odmah prednji list karotike vagine. Tupim instrumentom prodiru u krvne žile, uklanjaju gnoj i dreniraju tkivo. U slučaju tromboze unutrašnje jugularne vene, ona se ligira i prelazi preko granica tromba.
Otvaranje retroezofagealne flegmone vrši se na lijevoj strani vrata pacijenta. Postavite pacijenta na leđa sa podupiračem ispod lopatica, glave okrenute udesno.
Rez na koži, potkožnom tkivu, platizme i površinskoj fasciji se pravi duž prednjeg ruba lijevog sternokleidomastoidnog mišića. Žljebljenom sondom otvaraju površinski sloj fascije vrata (2. fascija po Shevkunenku) i ulaze u prostor između sternokleidomastoidnog mišića i neurovaskularnog snopa izvana i larinksa sa dušnikom i štitnom žlijezdom iznutra. Duboko u rani je jednjak sa lijevim povratnim laringealnim živcem. Retroezofagealni flegmon se otvara prstom ili tupim instrumentom i drenira ćelijski prostor.
Šematski prikaz mišića vrata (uklonjeni su koža, potkožno tkivo, površinske i duboke ploče fascia propria vrata):
1 - milohioidni mišić; 2 - prednji trbuh digastričnog mišića; 3 - hioidna kost; 4 - tirohioidni mišić; 5 - donji faringealni konstriktor; 6 - gornji trbuh omohioidnog mišića; 7 - sternohioidni mišić; 8 - sternokleidomastoidni mišić; 9 - trapezni mišić; 10 - donji trbuh omohioidnog mišića; 11 - stražnji skalenski mišić; 12 - srednji skalanski mišić; 13 - prednji skalanski mišić; 14 - mišić koji podiže lopaticu; 15 - splenius mišić glave; 16 - hipoglos mišić; 17 - stražnji trbuh digastričnog mišića; 18 - stilohioidni mišić.
Mišići i fascija vrata (prema V.N. Shevkunenku):
Ja sam. masseter; 2 - platisma; 3 - os hyoideum; 4 - vagina carotica (4.); 5 - lamina pretrachealis fasciae cervicalis (3.); 6 - lamina superficialis fasciae cervicalis (2.); 7 - cartilago cricoidea; 8 - traheja; 9 - m. thyrohyoideus; 10 - m. sternohyoideus; II - m. sternocleidomastoideus (caput claviculare et sternale); 12 - m. omohyoideus (venter inferior); 13 - mm. scaleni; 14 - m. omohyoideus (venter superior); 15 - a. carotis communis; 16 - v. jugularis interna; 17 - m. thyrohyoideus; 18 - m. stylohyoideus; 19 - m. digastricus (venter posterior); 20 - poglavlje. submandibularis; 21 - m. mylohyoideus; 22 - m. digastricus (venter anterior)
Fascija i ćelijski prostori vrata na sagitalnom presjeku (dijagram):
1 - os hyoideum; 2 - fascia superficialis (1.); 3 - lamina superficialis fasciae cervicalis propriae (2.); 4 - lamina profunda fasciae cervicalis propriae (3.); 5 - parijetalni list fasciae endocervicalis (4.); 6 - visceralni list fasciae endocervicalis (4.) i isthmus gl. thyroidea; 7 - arcus venosus juguli; 8 - spatium interaponeuroticum; 9 - spatium suprasternale; 10 - manubrium sterni; 11 - spatium previscerale; 12 - a. et v. brachiocephalicae; 13 - spatium prevertebrale; 14 - spatium retroviscerale; 15 - traheja; 16 - jednjak; 17 - cartilago cricoidea; 18 - rima glottica; 19 - epiglotis; 20 - fascia prevertebralis (5.)
Poprečni presjek vrata na nivou štitne žlijezde (dijagram): 1 - površinska fascija vrata (1.); 2 - platisma; 3 - traheja; 4 - parijetalni list splanhničke fascije vrata (4.); 5 - vagina carotica; 6 - v. jugularis interna; 7 - a. carotis communis; 8 - br. vagus; 9 - prevertebralni mišići; 10 - prevertebralna fascija (5.); 11 - jednjak sa visceralnim listom visceralne fascije vrata (4.); 12 - br. laryngeus recurrens; 13 - poglavlje. parathyroidea; 14 - poglavlje thyroidea; 15 - visceralna kapsula štitne žlijezde (4.); 16 - m. omohyoideus; 17 - m. sternocleidomastoideus; 18 - m. sternohyoideus; 19 - pretrahealna fascija (3.); 20 - površinski list vlastite fascije vrata (2.); 21 - fibrozna kapsula štitne žlijezde
| " |
Površinski apscesi prednjeg vrata otvaraju se poprečnim rezovima, koji se rade kroz centar fluktuacije.
Kod dubokih apscesa i flegmona vrata, vrši se široki otvor i stvaraju se uslovi za izlivanje gnoja.
Često se razvijaju u stražnjem dijelu vrata karbunuli, u kojoj se gnojno-nekrotični proces širi na potkožno tkivo, a ponekad zahvaća fasciju i mišiće. U teškim oblicima karbunula, koji se protežu na fasciju i mišiće, neophodna je operacija kako bi se osiguralo široko otvaranje i ekscizija nekrotičnog tkiva.
Koristeći rez u obliku križa, prodire se kroz debljinu karbunkula kako bi se došlo do zdravog tkiva, a klapni se odvajaju na strane kako bi se došlo do zdravog tkiva. Krvareće žile se zavežu, makazama se odsiječe nekrotično tkivo, rana se labavo nabije, čime se postiže konačno zaustavljanje krvarenja.
Otvaranje retrofaringealne flegmone. Suppuracija u tkivu smještenom u retrofaringealnom prostoru iza ždrijela i jednjaka može biti akutna ili kronična. Akutna flegmona retrofaringealnog prostora razvija se iz limfnih čvorova koji sakupljaju limfu iz nazofarinksa i srednjeg uha. Infiltrat je sprijeda ograničen visceralnom fascijom koja prekriva stražnji zid ždrijela i jednjaka, a pozadi prevertebralnom fascijom, koja čini prednju granicu osteo-fibroznog prevertebralnog prostora. Gornju granicu retrofaringealnog prostora čini vanjska baza lubanje, a donju granicu fascijalne ploče koje povezuju fasciju jednjaka sa prevertebralnom fascijom na nivou II-III torakalnih pršljenova. Sa strane, retrofaringealni prostor je omeđen od faringealnih prostora fascijalnim pločama koje povezuju zidove ždrijela i jednjaka s prevertebralnom fascijom duž unutrašnjih rubova karotidnih arterija. U većini slučajeva, retrofaringealni prostor je podijeljen na desnu i lijevu polovinu sagitalnim fascijalnim pločama koje se protežu od faringealnog raphe i srednje linije stražnjeg zida jednjaka do prevertebralne fascije vrata.
Otvaranje retrofaringealnog apscesa kroz usnu šupljinu često se izvodi kod male djece.
Položaj pacijenta je u rukama asistenta, koji naginje djetetov torzo naprijed i čvrsto fiksira njegovu glavu. Lokalna, površinska anestezija rastvorom dikaina.
Koristeći retraktor za usta postavljen iza zadnjih kutnjaka, usta se širom otvaraju. Lijevim kažiprstom pritisnite dolje korijen jezika; ispupčeni stražnji zid ždrijela podmazuje se otopinom dikaina. Pomoću skalpela umotanog u ljepljivu traku (samo 1 cm reznog dijela na kraju skalpela ostaje slobodan), pravi se uzdužni rez na stražnjem zidu ždrijela; u ovom slučaju, brzim naginjanjem glave pacijenta prema naprijed, potrebno je spriječiti dotok gnoja u larinks.
Često ispiranje rastvorom antibiotika sprečava prerano zatvaranje rane i širenje retrofaringealne flegmone.
Otvaranje retrofaringealne flegmone sa strane vrata. Rez na koži, potkožnom tkivu, platizme i površinskoj fasciji se pravi duž zadnje ivice sternokleidomastoidnog mišića 6-8 cm prema dolje od ugla mandibule. Omotač ovog mišića otvara se žljebljenom sondom, te se zajedno sa neurovaskularnim snopom pomiče prema naprijed. Tupim instrumentom se prodire tkivo retrofaringealnog prostora. Nakon otvaranja apscesa, ostavite drenažnu cijev umotanu u gazu u rani.
Otvaranje retroezofagealne flegmone. Postavite pacijenta na leđa sa podupiračem ispod lopatica, a glava nagnuta udesno. Rez na koži, potkožnom tkivu, platizme i površinskoj fasciji se pravi duž prednjeg ruba lijevog sternokleidomastoidnog mišića od jugularnog zareza do tiroidne hrskavice. Pomoću žljebljene sonde otvara se fascijalna ovojnica mišića i ona se zajedno sa zajedničkom karotidnom arterijom i unutrašnjom jugularnom venom pomiče prema van, a štitna žlijezda se pomiče prema unutra. Retroezofagealni flegmon se otvara tupim instrumentom, a gumena cijev umotana u gazu ili traku gumene rukavice dovodi se do stražnjeg zida jednjaka.
At Bezoldov flegmon (apsces) upalni proces je lokaliziran u ležištu sternokleidomastoidnog mišića, rez se pravi duž stražnjeg ruba u gornjoj trećini ovog mišića. Seciraju se koža, potkožno tkivo, površinska fascija sa potkožnim mišićem i odgovarajuća fascija koja pokriva sternokleidomastoidni mišić. Tupo prodiru ispod mišića. Nakon otvaranja fascijalnog kreveta, uklonite gnoj i drenirajte šupljinu apscesa.
Otvaranje flegmona fascijalne ovojnice neurovaskularnog snopa. Indikacije i svrha operacije: spriječiti širenje gnoja kroz vaginu krvnih žila prema gore u kranijalnu šupljinu i prema dolje u prednji medijastinum. Širenje ovih flegmona najčešće nastaje razvojem gnojnog tromboflebitisa unutrašnje jugularne vene.
Rez na koži, potkožnom tkivu, platizme i površinskoj fasciji se pravi duž prednjeg (apertura) i zadnjeg (kontraapertura) ivica sternokleidomastoidnog mišića. Nakon pažljivog (upotrebom žljebljene sonde) otvaranja stražnjeg zida ovojnice sternokleidomastoidnog mišića i zida fascijalne ovojnice, neurovaskularni snop se prodire u krvne žile tupim instrumentom. Kada se prepozna tromboza unutrašnje jugularne vene, ona se ligira i prelazi preko granica tromba. Labav tampon od gaze ili traka gume za rukavice ostavlja se u tkivu koje okružuje krvne žile.
Flegmon vagine neurovaskularnog snopa je široko otvoren. U tu svrhu koriste se kombinovani de Quervain rezovi u donjem dijelu vrata i Kutnerov rez kada je flegmona lokalizirana u gornjem dijelu vagine.
De Quervain hirurška tehnika. Rez na koži, potkožnom tkivu, platizme i površinskoj fasciji se pravi duž prednjeg ruba sternokleidomastoidnog mišića od mastoidnog nastavka do klavikule, a zatim u horizontalnom smjeru iznad i paralelno s ključnom kosti do prednjeg ruba trapeza. mišića. Nakon otvaranja prednjeg i stražnjeg zida fascijalne ovojnice sternokleidomastoidnog mišića žljebljenom sondom, prelazi se 2-3 cm iznad ključne kosti. Vanjska jugularna vena prelazi se između dvije ligature i mišićno-kutani režanj se odvaja od krvnih žila i okreće prema van.
Unutrašnja jugularna vena je vezana iznad i ispod tromba sa dva ligatura i ukrštena između njih.
Tehnika rada po Kutneru. Rez na koži, potkožnom tkivu i platizme sa površnom fascijom radi se duž prednjeg ruba sternokleidomastoidnog mišića, a zatim u poprečnom smjeru prema dolje i posteriorno od mastoidnog nastavka. Nakon otvaranja ovojnice sternokleidomastoidnog mišića, prelazi se 1-1,5 cm ispod mastoidnog nastavka.
Mišićno-kutani režanj pažljivo se odvaja od krvnih žila i povlači prema dolje i prema van. Dodatni živac u ovom slučaju nije oštećen, jer se u svom gornjem dijelu približava sternokleidomastoidnom mišiću.
Nakon intervencije na unutrašnjoj jugularnoj veni, ispod muskulokutanog režnja ostavlja se bris od gaze.
Široki Dupuytrenov flegmon (zbog širenja flegmona vaskularne ovojnice vrata na suprotnu stranu kroz previsceralni prostor) otvara se sa dva paralelna reza na bočnim stranama dušnika. Gnoj se uklanja, šupljina se ispere i drenira sa obe strane.
Otvaranje flegmona previsceralnog prostora vrata. Previsceralni prostor se nalazi ispred organa vrata i ograničen je: sprijeda - trećom fascijom vrata, koja čini ovojnicu sternohioidnih, sternotiroidnih i omohioidnih mišića; sa strane - fascijalnim ovojnicama neurovaskularnih snopova, formiranim od parijetalnog sloja četvrte fascije vrata; odozdo - spajanjem treće fascije sa omotačem velikih žila koje leže ispred dušnika. Izvori flegmona previsceralnog prostora mogu biti ozljede larinksa, traheje, limfadenitis, gnojna upala štitne žlijezde (tireoiditis).
Indikacije i svrha operacije su sprječavanje širenja gnojnog infiltrata u prednji medijastinum.
Anestezija - anestezija ili lokalna anestezija.
Poprečni presjek kože, potkožnog tkiva, m. platysma, a površinska fascija vodi između desnog i lijevog sternokleidomastoidnog mišića, a u debljini druge fascije izoluju se srednja i prednja jugularna vena i seciraju između dvije ligature. Disekcija druge i treće fascije vrata i dugih mišića koji leže ispred dušnika vrši se 4-5 cm iznad jugularnog zareza, kako se ne bi inficirala spatium interaponeuroticum suprasternale. U široko otvorenom gnojnom infiltratu previsceralnog prostora ostavljaju se gumene drenažne cijevi omotane gazom.
Za flegmon u predjelu bočnog trokuta vrata, rez kože se pravi paralelno i iznad ključne kosti, polazeći od stražnjeg ruba sternokleidomastoidnog mišića. Potkožno tkivo, površinska fascija sa potkožnim vratnim mišićem koji ga obavija se seciraju i prodiru u ćelijski prostor bočnog trokuta. Apsces se otvara, gnoj se uklanja, šupljina apscesa se pažljivo pregledava, utvrđujući prisustvo gnojnih pruga. Trebali biste se fokusirati na projekciju vanjske jugularne vene, koja se proteže duž zadnjeg ruba donje trećine sternokleidomastoidnog mišića. Linija projekcije vene ide od mastoidnog nastavka temporalne kosti do vanjskog ruba unutrašnje trećine klavikule. Glavna lokalizacija curenja tokom naprednog procesa je suptrapezni ćelijski prostor. Za dreniranje ovog gnojnog curenja pravi se dodatni rez (kontra-otvor) na spinoznim nastavcima pršljenova.
Apscesi i flegmoni vrata često su posljedica gnojnog limfadenitisa, koji nastaje kao posljedica infekcije krajnika, upale periosta čeljusti, usne šupljine, sluznice srednjeg uha, nosne šupljine i njenih adneksalnih šupljina.
Apscesi i flegmoni vrata dijele se na površinske i duboke. Osim općih komplikacija, duboka upalna žarišta vrata su opasna jer se mogu proširiti na prednji i stražnji medijastinum. To može uzrokovati kompresiju dušnika ili oticanje larinksa, zahvatajući u proces zidove velikih arterija i vena, što može dovesti do njihovog topljenja i jakog krvarenja, što često dovodi do smrti.
Glavni princip liječenja apscesa i flegmona vrata je pravovremeni rez, koji osigurava dovoljno potpuno otvaranje i drenažu patološkog fokusa. Rez mora biti striktno sloj po sloj. Nakon seciranja kože, po mogućnosti treba koristiti tupe instrumente (žljebljena sonda, zatvorene Kupfferove makaze) kako se ne bi oštetili krvni sudovi izmijenjeni patološkim procesom. Liječenje flegmona vrata ovisi o njegovoj lokaciji.
Traheotomija i traheostomija
Traheotomija – otvaranje dušnika (grlenog dijela) – jedna je od hitnih hirurških intervencija. Njegova svrha je da odmah omogući pristup zraka plućima, kao i da ukloni strana tijela. Vrstetraheotomija metodom otvaranja dušnik:
uzdužni;
poprečno - ne otvara se više od ½ prečnika dušnika, jer povratni nervi mogu biti oštećeni;
izrezivanje pravokutnog preklopa prema Bjork - baza je u kaudalnom smjeru, a slobodni rub je zašiven za kožu kako bi se spriječilo ispadanje kanile;
fenestracija - ekscizija dijela prednjeg zida dušnika.
Traheostomija je otvaranje dušnika sa umetanjem kanile u njen lumen.
Postoje tri tipa traheostomije, u zavisnosti od stepena disekcije dušnika u odnosu na isthmus štitaste žlezde:
gornji– disekcija prvih prstenova traheje iznad prevlake;
prosjek– otvaranje dijela dušnika prekrivenog isthmusom;
niže– disekcija trahealnih prstenova ispod isthmusa štitaste žlezde.
Kod djece, zbog topografskih i anatomskih karakteristika vrata, pogodnije je izvesti donju traheostomiju.
Indikacije:
Mehanička asfiksija:
strana tijela respiratornog trakta (ako ih nije moguće ukloniti tijekom direktne laringoskopije i traheobronhoskopije);
opstrukcija disajnih puteva zbog rana i zatvorenih povreda larinksa i dušnika;
stenoza larinksa: za infektivne bolesti (difterija, gripa, veliki kašalj), za nespecifične upalne bolesti (apscesirajući laringitis, laringealni tonzilitis, lažni sapi), za maligne i benigne tumore (rijetko), za alergijski edem.
Slabljenje disanja znači potrebu za dugotrajnom umjetnom ventilacijom (za vrijeme operacija na srcu, plućima, traumatskim ozljedama mozga, mijastenije gravis itd.).
Položaj pacijenta : na leđima, glava je zabačena unazad i nalazi se u strogo sagitalnoj ravni. U hitnim slučajevima, van operacione sale možete operisati u sedećem položaju.
Sa kliničke tačke gledišta, interfascijalni ćelijski prostori su od velikog interesa, koji često služe kao mesto širenja gnojne infekcije (videti odeljak „Interfascijalni prostori vrata“ u 7. poglavlju). Gnoj u predjelu vrata može biti ograničen na kapsulu (apscesi) ili difuzno prožimati meka tkiva (celulitis). Celulitis vrata, zauzvrat, može biti površan i dubok.
Apscesi se obično javljaju kada je koža ozlijeđena ili ima manja oštećenja; Flegmoni najčešće nastaju kao rezultat gnojnog topljenja dubokih limfnih čvorova tokom limfadenitisa, kada je u proces uključeno labavo tkivo koje okružuje limfne čvorove. Lokalizacija apscesa i flegmona vrata prikazana je na Sl. 8-7.
642 ♦ TOPOGRAFSKA ANATOMIJA I OPERATIVNA HIRURGIJA ♦ Poglavlje 8
Rice. 8-7. Tipične lokacije apscesa i flegmona na vratu. a: sagitalni presjek: 1 - retrofaringealni apsces, 2 - ekstraduralni apsces, 3 - flegmona nuhalne regije, 4 - retrotrahealni apsces, 5 - presternalni apsces, 6 - interaponeurotski suprasternalni apsces, 7 - apsces previsceralnog8 retrofaznog prostora -vodeni apsces; b: poprečni rez: 1 - Betsoldovskaya flegmon, 2 - flegmon (apsces) previsceralnog prostora, 3 - flegmon (apsces) retroezofagealnog prostora, 4 - duboka stražnja flegmona vrata, 5 - subtrapezoidni flegmon, 6 - flegmon neurovaskularnog snopa vrata. (Od: Gostishchev V.K. Operativna gnojna hirurgija. - M„ 1996.)
Osim općih komplikacija (sepsa, teška intoksikacija), opasne su i duboke upalne lezije vrata jer se kroz tkivo mogu širiti u prednji i stražnji medijastinum, uzrokujući kompresiju dušnika! ili oticanje larinksa, u proces uključuju zidove velikih arterija i vena, što može dovesti do!; njihovo otapanje i jaka krvarenja.U tom području se nalaze adenoflegmoni vrata ool novi regionalni limfni čvorovi. I
Osnovni princip liječenja apscesa i flegmona vrata je pravovremeni rez, koji osigurava prilično potpuno otvaranje i drenažu patološkog fokusa. Rezolucija mora biti striktno sloj po sloj. Poslije rassh Prilikom rezanja integumenta treba koristiti tupe instrumente kad god je to moguće (zatvorene žljebove Kupffer's makaze) kako bi se oštetili krvni sudovi izmijenjeni patološkim procesom.
Liječenje flegmona na vratu ovisi o njihovoj lokaciji.
Sa flegmonom suprasternalnog interaponeurotičkog prostora (spatium intera-Š poneuroticum suprasternale) Poprečni rez na koži se pravi 1-1,5 cm iznad grudne šupljine. Koža, potkožno tkivo i površinska fascija seciraju u slojevima. (fascia colli superficialis) sa omotavanjem ona] potkožnog mišića vrata (platysma). Zatim se odgovarajuća fascija vrata secira preko žljebljene sonde. (fascia colli propria), I formira prednji zid suprasternalnog interaponeurotičkog prostora. Uklonite gnoj i prstom pregledajte šupljinu! Ako ima gnojnih curenja u bočnim džepovima Gruber dreniraju se kroz isti rez (sl. 8-8).
Sa flegmonom u predjelu lateralne tri-
Na kvadratu vrata pravi se rez na koži dužine 2 cm paralelno sa i iznad ključne kosti, polazeći od stražnjeg ruba sternokleidomastoidnog mišića. Koža, potkožno tkivo, površinska fascija sa potkožnim mišićem vrata koji ga obavija se seciraju i prodiru u ćelijski prostor bočnog trokuta vrata, apsces se otvara, gnoj se uklanja, šupljina apscesa se pažljivo obrađuje. pregleda, utvrđujući prisustvo gnojnih pruga. Trebali biste se orijentirati u projekciji vanjske jugularne vene, koja ide duž zadnje ivice donje trećine sternoklavikularne
Rice. 8-8. Drenaža apscesa i flegmona vrata. 1 -
submandibularni flegmon, 2 - flegmon vaskularnog omotača vrata, 3 - pretrahealni flegmon, 4 - apsces prednjeg medijastinuma, 5 - Betsoldovskaya flegmon, 6 - flegmon vanjskog trokuta vrata. (Od: Gostishchev V.K. Operativna gnojna hirurgija. - M., 1996.)
mastoidni mišić. Projekciona linija vene ide od mastoidnog nastavka temporalne kosti do spoljašnje ivice unutrašnje trećine klavikule (vidi sliku 8-1).
Glavna lokalizacija curenja tokom pokretanja je
U ovom procesu - suptrapezni ćelijski prostor. Za dreniranje ovog gnojnog curenja pravi se dodatni rez (kontra-otvor) na spinoznim nastavcima pršljenova.
Sa flegmonom (apscesom) Betsolda upalni-
Ovaj proces je lokaliziran u ležištu sternokleidomastoidnog mišića, rez se vrši duž zadnje ivice u gornjoj trećini ovog mišića (vidi sliku 8-7, b). Seciraju se koža, potkožno tkivo, površinska fascija sa potkožnim mišićem i odgovarajuća fascija koja pokriva sternokleidomastoidni mišić. Tupo prodiru ispod mišića. Nakon otvaranja fascijalnog kreveta, uklonite gnoj i drenirajte šupljinu apscesa.
Sa flegmonom Dupuytren upalni proces je lokaliziran duž neurovaskularnog snopa medijalnog trokuta vrata. Celulitis se može lokalizirati i u gornjem iu donjem dijelu karotidnog trokuta (trigonum caroticum). Mogu se proširiti na supraklavikularnu regiju, aksilarnu jamu, prednji medijastinum
Operacije na vratnim organima -O 643
i na suprotnoj strani (široka flegmona vrata Dupuytren).
♦ Dakle, kod izolovanog flegmona,
u vaskularnom omotaču vrata, prednost treba dati pristupu kroz fascijalni ležaj sternokleidomastoidnog mišića. Projekciona linija zajedničke karotidne arterije ide od sternoklavikularnog zgloba do sredine udaljenosti između ugla donje čeljusti i mastoidnog nastavka temporalne kosti. Duž prednjeg ruba sternokleidomastoidnog mišića pravi se rez dužine 8-10 cm. Seciraju se koža, potkožno tkivo, površinska fascija, potkožni mišić vrata i prednji sloj fascijalnog ležišta sternokleidomastoidnog mišića. Sternokleidomastoidni mišić je povučen prema van, omohioidni mišić
(t. omohyoideus) zajedno sa dušnikom i štitnom žlezdom - medijalno. U dubini reza nalazi se vagina neurovaskularnog snopa vrata (karotidna vagina). Pilingom fascijalnog ležišta cervikalnih sudova tupim instrumentom otvara se flegmona vaskularne ovojnice vrata. Gnoj se uklanja i šupljina se drenira. Ovim pristupom postoji opasnost od otvaranja i infekcije previsceralnog ćelijskog prostora.
♦ Uobičajena flegmona vaskularne vagine se otvara rezovima de Quervin ili Kutner, omogućavajući otvaranje vaskularnog omotača cijelom dužinom. Otvaranje flegmona zahtijeva temeljit pregled i digitalni pregled apscesne šupljine kako bi se utvrdila priroda širenja gnojnog procesa, težina nekrotičnih promjena tkiva i stanje vratnih vena.
♦ Široka flegmona Dupuytren(zbog širenja flegmona vaskularne ovojnice vrata na suprotnu stranu kroz previsceralni prostor) otvara se sa dva paralelna reza na bočnim stranama dušnika. Gnoj se uklanja, šupljina se ispere i drenira sa obe strane.
Flegmona previsceralnog prostora (spatium previscerale) otvoren poprečnim ili ovratnikom, kada
644 ♦ TOPOGRAFSKA ANATOMIJA I OPERATIVNA HIRURGIJA ♦ Poglavlje 8
Ako se proces proširi na prednji medijastinum, indicirana je cervikalna medijastinotomija.
Otvoreni su flegmoni dna usta (vidi dolje).
rez uzdužnim rezom od brade do hioidne kosti. Zatim tupo prodiru u dubinu kroz šav milohioidnog mišića.
Sa flegmonom unutar submandibulara
trokuta (vidi dolje), rez se pravi paralelno sa rubom donje vilice.
Flegmona retrovisceralnog prostora
(spatium retroviscerale) otvara se rezom na lijevoj strani duž prednjeg ruba sternokleidomastoidnog mišića. Za retrofaringealni apsces, rez se pravi kroz usta. Operacija vrata se obično završava drenažom rane. U slučajevima oštećenja hrskavice larinksa ili traheje, mora se uraditi traheostomija.