U članku su prikazani rezultati istraživanja na 85 pacijenata sa neonatalnim napadima (NS). Obrađena su pitanja patogeneze i lečenja ovih stanja, prikazan je značaj savremenih instrumentalnih metoda ispitivanja i najčešće dugoročne posledice NS.
Savremeni pristup razumijevanju i liječenju neonatalnih napadaja
U članku su sprovedeni rezultati istraživanja 85 pacijenata sa neonatalnim napadima (NS). Razmatrana su pitanja patogeneze i lečenja ovih stanja, važnost savremenih instrumentalnih metoda ispitivanja i najčešće dugoročne posledice NA.
Unatoč činjenici da su neonatalni napadaji (NS) posljedica mnogih uzroka, glavni su, prema većini istraživača, ishemijsko-hipoksična encefalopatija, intrakranijalna krvarenja, infekcije i kongenitalne malformacije. Sve navedene dijagnoze su vrlo općenite i ne ispunjavaju zahtjeve savremene klasifikacije perinatalnih lezija nervnog sistema. Uprkos činjenici da se neonatalni napadi pouzdano smatraju znakom teškog neurološkog oštećenja mozga, oni su izazvali mnogo naučnih rasprava o njihovoj patogenezi. Na primjer, da li je NS posljedica oštećenja mozga ili oštećuju mozak takozvanim napadima? Nažalost, faktori rizika za NS još uvijek nisu dovoljno proučeni. Novorođenački napadaji su česti i mogu biti prva manifestacija neurološke disfunkcije nakon raznih ozljeda. Napadi kod novorođenčadi su klinički značajni prvenstveno zbog toga što je vrlo malo njih idiopatskih. Daljnje studije koje vode do pravovremene dijagnoze osnovnog stanja su važne jer rano započinjanje može poboljšati prognozu.
Neonatalni napadaji dovode do nefiziološke apoptoze, ali nije jasno da li to dovodi do daljnjeg klinički značajnog oštećenja neurona kod svih vrsta napadaja ili se negativne posljedice mogu spriječiti uz pomoć terapije. Stoga su mnogi kliničari nesigurni kada je potrebno liječenje napadaja i kako procijeniti adekvatnost liječenja.
Čini se da je nezreo mozak skloniji napadima; češći su u periodu novorođenčeta nego u bilo kom drugom periodu života. Ovo može ukazivati na raniji razvoj ekscitatornih sinapsi koje prevladavaju nad inhibitornim utjecajima u ranim fazama sazrijevanja. Prevalencija kliničkih napada kod novorođenčadi rođene u terminu je 0,7-2,7 na 1000 živorođenih. Incidencija je veća kod nedonoščadi, u rasponu od 57,5 do 132 na 1000 živorođenih (rođena težina<1500 г).
Kod 75% pacijenata epilepsija se javlja u djetinjstvu. Dakle, u budućnosti, u većini slučajeva, neurolozi promatraju evoluciju epilepsije. Stoga je najznačajnije vrijeme nastanka epilepsije njena adekvatna terapija s glavnim ciljem izbjegavanja transformacije jednog epileptičkog napadaja u drugi, postizanja njihove maksimalne kontrole.
Neonatalni napadi su pouzdano prepoznati kao jedan od glavnih neuroloških sindroma djece u prve 4 sedmice života. Danas je ovo jedan od najkontroverznijih problema u neuronauci, počevši od njegove definicije. Ako uzmemo u obzir da je NS generalizovana reakcija nervnog sistema novorođenčeta na različite neurološke, somatske, endokrine i metaboličke poremećaje, onda ih možemo tretirati kao prolazni simptom koji ne zahteva terapiju, što je veoma široko zastupljeno u neonatologiji. Poznate su mnoge druge definicije neonatalnih napadaja. Nažalost, nijedan od njih ne zahtijeva ni traženje uzroka, ni istraživanje posljedica NS-a. Preferiramo gledište većine neurologa koji NS smatraju prvim pouzdanim znakom teškog oštećenja mozga kod novorođenčeta, s izuzetkom idiopatskih napadaja, koji su mnogo rjeđi. Veliki raspršivanje statistike najčešće ukazuje na njenu nesavršenost iz više objektivnih razloga. Minimalna učestalost NS-a najtipičnija je za nerazvijene zemlje, gdje NS često ostaje neprimijećen ni od strane neonatologa ni roditelja novorođenčadi, a dijagnostičke metode su nesavršene. Kliničarima je vrlo važno i malo poznato da su latentni napadi tipičniji za novorođenčad, nazivaju se i elektrografski napadi. Većina električnih napadaja nije praćena kliničkim korelacijama. Istovremeno, nisu svi klinički napadi u korelaciji s promjenama EEG-a. Neonatalni napadi se razlikuju po kliničkom opisu od napadaja kod odraslih, a napadi kod prijevremeno rođene djece razlikuju se od napadaja kod djece rođene u terminu. Organizacija moždane kore, sinaptogeneza i mijelinizacija eferentnih neurona kod novorođenčadi su slabo razvijeni, što rijetko dovodi do bisinhronog širenja ekscitacije. Stoga su fragmentirani napadi tipičniji za novorođenčad, a električna aktivnost se možda neće proširiti na površinu EEG elektroda. Samo uz pomoć takve istraživačke metode kao što je video-EEG praćenje moguće je diferencijalno dijagnosticirati različite vrste apneje. Fenomen elektrokliničke diskonekcije najčešće se utvrđuje kod novorođenčadi s fragmentiranim napadima, generaliziranim toničnim i fokalnim miokloničnim paroksizmima, koji ne mogu biti praćeni istovremenim EEG korelacijama.
Analiza literature poslednjih decenija pokazuje da je većina autora u Rusiji i inostranstvu sklona hipoksično-ishemijskom oštećenju mozga u perinatalnom periodu kao glavnom uzroku NS. J.M. Rennie (1997) vjeruje da su napadi opći odgovor mozga na moždani udar. D. Evans, M. Levene (1998) posebnu pažnju posvećuju značaju umjerene i teške hipoksije-ishemije, kada se NS pojavljuje u prva 24 sata djetetovog života i ima nepovoljnu prognozu. A H. Tekgul, K. Gauvreau i koautori (2006), nakon što su proveli studiju na 89 djece sa NS, ukazuju da je u 82% slučajeva globalna cerebralna hipoksija-ishemija otkrivena kod novorođenčadi ove grupe, što je dovelo do smrt u 7% djece i 28% do teških neuroloških promjena u dobi od 12-18 mjeseci. Termin hipoksično-ishemijsko oštećenje mozga, općenito prihvaćen u literaturi, ponekad se zamjenjuje zastarjelim konceptom “hipoksično-ishemične encefalopatije”. Na ovaj ili onaj način, kriteriji za ovo najčešće i po život opasno stanje u perinatologiji još nisu utvrđeni. Ovo je skup pokazatelja, koji uključuje Apgar rezultat ne samo pri rođenju, već i nakon 5 minuta, težinu acidoze, potrebu za mehaničkom ventilacijom, konvulzije i druge. Uzroci NS-a su mnogi patološki procesi majke i djeteta, uključujući metaboličke poremećaje, urođene kortikalne malformacije, infekcije, od kojih je najčešći bakterijski meningitis.
Relevantnost proučavanja neonatalnih napadaja određena je ne samo njihovim nedovoljnim znanjem, već, u većoj mjeri, i njihovim teškim neurološkim posljedicama, koje uključuju motoričke poremećaje, kognitivne deficite, društvenu neprilagođenost i formiranje kasne epilepsije. Mnoga naučna istraživanja posvećena su traženju faktora rizika za nastanak NS-a, koji bi mogli pomoći u poboljšanju algoritma za vođenje bolesnika sa NS-om u zavisnosti od uzroka njegovog nastanka, neuroloških simptoma u prvim satima života, pokazatelja energetske efikasnosti. balans tijela novorođenčeta i instrumentalne metode istraživanja.
S obzirom na simptomatsku prirodu većine neonatalnih napadaja, postavili smo sebi glavni zadatak - utvrditi udio perinatalne patologije mozga, a posebno intranatalne patologije u razvoju NS-a. Smatramo da nije manje važno vrednovati savremene pristupe praćenju i liječenju pacijenata sa NS u praktičnoj zdravstvenoj zaštiti. Jedan od zadataka smatramo stvaranjem algoritma za vođenje novorođenčeta sa NS.
materijali i metode. Studija je obuhvatila 85 djece u dobi od 1 mjeseca do 17 godina koja su imala neonatalne napade. Izuzetak su bila novorođenčad sa idiopatskim NS. Detaljna procena akušerske i rane postnatalne anamneze kombinovana je sa neurološkim pregledom deteta. Pacijenti starosti od 1 mjeseca. do 1 godine bilo ih je 33 (1. grupa), od 1 godine do 5 godina - 40 (2. grupa) i od 5 godina do 17 godina - 12 (3. grupa).
U 1. starosnoj grupi kod 76% pacijenata u prvim danima života, pored NS, verifikovana je cerebralna ishemija II-III stepena, a kod 24% novorođenčadi je kombinovana sa intraventrikularnim hemoragijama i kod 18% sa depresijom CNS-a. sindrom. O neurološkim posljedicama perinatalne patologije mozga uobičajeno je govoriti do dobi od 12-18 mjeseci. Do 1 godine života, 52% pacijenata sa NS-om je dijagnosticirana epilepsija, a 71% je razvilo perzistentni neurološki deficit. Kod svih dojenčadi, prema rezultatima ultrazvučnog pregleda, poremećaji krvotoka su kombinovani sa znacima hipoksije. Neosporan općeprihvaćen algoritam za pregled novorođenčadi sa NS u svijetu je neuroimaging (MRI i CT). Nijedno od novorođenčadi iz prve grupe djece koju smo pregledali nije urađeno u prvom mjesecu života. Kod 29% pregledane djece sa rekurentnim epileptičkim napadima, prema MR i CT, otkrivene su grube promjene - do navršene 1 godine preovladavala je slika unutrašnjeg ventrikularnog hidrocefalusa i cistično-atrofičnih promjena na hemisferama mozga. NSG, kao najpristupačnija dijagnostička metoda, urađen je kod 60% pacijenata sa NS. Kod 9 pregledane djece dominirale su periventrikularne ciste, kod 4 - intraventrikularne hemoragije, a kod još 5 - znaci intraventrikularnog hidrocefalusa. Podaci oftalmoskopije obavljene kod 65% pacijenata su pokazali djelomičnu atrofiju optičkih živaca u 30%, a angiopatiju retine različite težine u 70%.
Analizirajući podatke iz anamneze bolesnika 2. dobne grupe (1 godina - 5 godina), nismo uočili velike statističke razlike u simptomima prvih dana života. Potom je 60% djece razvilo cerebralnu paralizu, kod 22% pacijenata ona je bila u kombinaciji sa simptomatskom fokalnom epilepsijom, a kod 18% sa simptomatskim West sindromom. Odnosno, do 5. godine više od trećine (40%) djece koja su bolovala od NS-a boluje od epilepsije. Prema MRI podacima obavljenim kod 13 djece od 40, mješoviti ventrikularni hidrocefalus je pronađen u 13%, cistične atrofične promjene nađene su u 10%, a anomalija razvoja mozga zabilježena je u 7%, a posebno hipoplazija corpus callosum. Prema rezultatima ultrazvučnog skeniranja, kod 30% pacijenata preovladavala je asimetrija krvotoka u vertebralnim arterijama, a kod 20% u kombinaciji sa teškom venskom distonijom, kod 7% pacijenata su opisani znaci hipoksije.
Svih 12 pacijenata grupe 3 (5-17 godina) imalo je cerebralnu ishemiju stepena II-III tokom neonatalnog perioda; Stopa ishemijskih poremećaja od 100% u ovoj grupi, po našem mišljenju, nema objektivnih razloga, ali nam još jednom omogućava da se ukaže na visoku učestalost hipoksije-ishemije kod novorođenčadi sa NS. Stepen ishemije je dominirao kod veoma nedonoščadi, kao i učestalost neuroloških posledica. Podaci neurološkog pregleda i instrumentalnih metoda istraživanja nisu se razlikovali od prethodne dvije grupe, što nam je omogućilo da zaključimo da se neurološki ishodi razvijaju do uzrasta od 12-18 mjeseci kod djece sa NS. Značajnom razlikom između 3. starosne grupe i prve dvije smatramo učestalost glavobolja (73%) i kognitivnih oštećenja u vidu smanjene memorije, percepcije i koncentracije kod 62% pacijenata testiranih od strane psihologa. U ovoj grupi pacijenata moguće je pouzdano suditi o dugoročnim posljedicama neonatalnih napadaja. Ispostavilo se da su najčešće kasne komplikacije cefalgija, u suštini perinatalno uzrokovana, i poremećaj pažnje.
Dijagnoza epilepsije danas zahtijeva obavezno praćenje EEG-a, odnosno kontinuirano snimanje EEG-a. Nažalost, ustanovili smo da se čak ni rutinski EEG ne radi kod svih pacijenata sa NS, bilo u prvim danima života ili tokom prve godine. Razlog za ovu studiju bio je početak napadaja, koji je zahtijevao razlikovanje od epileptičkih. Kontinuirani EEG preporučuje se djeci sa perinatalnom patologijom centralnog nervnog sistema i nervnog sistema, kako ne bi propustili napade u slučaju njihovog vidnog odsustva, kako bi se utvrdila učestalost i trajanje napadaja. Nažalost, pristup EEG praćenju je ograničen u većini klinika, a interpretacija u velikoj mjeri ovisi o EEG izvođaču, što zahtijeva značajno iskustvo. Detekcija interiktalnih abnormalnosti u pozadinskom EEG-u je korisna u određivanju prognoze i kod terminske i kod nedonoščadi. Najgora prognoza je povezana sa uzorkom suzbijanja praska i postojanošću upornih valova niske amplitude.
33 bolesnika sa NS starosti od 3 mjeseca. do 17 godina, video-EEG monitoring je rađen u bolničkim uslovima. Prilikom praćenja budnosti u pozadini, organske promjene su zabilježene na EEG-u u 60,6% slučajeva (20 osoba). Ogromna većina - 72,7% pacijenata (24 osobe) pokazala je epileptiformnu aktivnost tokom studije. Kod 15,2% (5 osoba) hospitaliziranih na odjelu dojenčadi i male djece sa oštećenjem centralnog nervnog sistema i mentalnim poremećajima sa dijagnozom simptomatskog West sindroma, uočene su elektroencefalografske promjene karakteristične za različite varijante modificirane hipsaritmije.
Kod simptomatske fokalne i multifokalne epilepsije, regionalne i multiregionalne epileptiformne promjene zabilježene su u 51,5% (17 osoba) slučajeva, u 3% slučajeva (1 osoba) zabilježeni su kompleksi koji podsjećaju na benigne epileptiformne obrasce iz djetinjstva. Kod jednog djeteta na EEG-u je zabilježena supresija kortikalnih ritmova.
Kod 21 pacijenta je urađen video-EEG monitoring nakon dobijanja rezultata rutinskog EEG-a. Tokom inicijalnog rutinskog EEG-a, epileptiformni poremećaji su otkriveni kod 23,8% djece sa anamnezom neonatalnih napadaja. Video-EEG praćenjem budnosti i sna utvrđeno je epileptiformna aktivnost u 85,7% slučajeva, a u 61,9% slučajeva epileptiformna aktivnost je prvi put otkrivena tek tokom EEG monitoring pregleda, odnosno rutinskom EEG metodom standardnom tehnikom za snimanje bioelektrične aktivnosti mozga nije otkrilo epileptiformne poremećaje. Izolovano, samo u stanju sna, epileptiformna aktivnost je otkrivena u 28,6% slučajeva, što povećava značaj provođenja EEG monitoring studija u ovom fiziološkom stanju.
Glavni cilj u liječenju neonatalnih napadaja je ublažavanje simptoma osnovne bolesti i održavanje optimalnih respiratornih parametara, glukozno-elektrolitnog sastava krvi i termičkih uslova. Najveća debata je pitanje - liječiti ili ne liječiti NS? Produženi ili loše kontrolirani neonatalni napadaji povezani su s lošijim ishodom od rijetkih ili lako kontroliranih napadaja, ali težina osnovnog poremećaja može dovesti do loše kontrole napadaja i lošeg ishoda. Nema kliničkih podataka koji bi pokazali da liječenje antikonvulzivima mijenja neurološki ishod kada se kontrolira osnovno neurološko oštećenje. Mnogi od najčešće korištenih AED režima su neučinkoviti u kontroli svih napadaja, kliničkih ili električnih. Abnormalna EEG aktivnost opstaje u značajnom broju novorođenčadi koja pokazuju klinički pozitivan odgovor na AED.
Možda će biti potrebno pokušati kontrolirati česte ili produžene napade, posebno ako su homeostaza, ventilacija i krvni tlak ugroženi. Smatra se da je neophodno propisati AED ako postoje tri napada na sat ili više, ili ako jedan napad traje 3 minuta ili više. Nakon kliničke kontrole napadaja, uporni EEG napadi se rijetko liječe jer su kratki i fragmentirani – daljnja povećanja doze povećavaju rizik od nuspojava. Mnogi antikonvulzivi potiskuju disanje i narušavaju funkciju miokarda. Trajanje terapije takođe izaziva značajnu debatu, ali kada se napadi kontrolišu nedelju dana i neurološki status je normalan, AED se obično prekidaju.
Lijek prvog izbora u neonatalnoj praksi je i dalje fenobarbital (PB) u dozi od 20-40 mg/kg/dan u 2 doze. Istovremeno, novija istraživanja pokazuju da FB potiskuje samo kliničku komponentu napadaja i ne utječe na učestalost i trajanje “električnih napada”, odnosno formira se fenomen elektrokliničkog isključenja. Lijek drugog izbora je difenin u dozi od 10-20 mg/kg/dan. Istraživanja posljednjih godina pokazuju dobar učinak valproata u dozi od 20 mg/kg/dan. Pojavili su se podaci o pozitivnim efektima topiramata u neonatalnoj praksi. Do danas nisu dobijeni pouzdani uporedni podaci o prednostima specifičnog AED-a u liječenju NS-a.
zaključci
1. Neonatalni napadi u većini slučajeva su posljedica perinatalnog oštećenja mozga novorođenčeta, a najčešće hipoksije-ishemije.
2. Većina nervnog sistema se ne vizualizuje i manifestuje se samo kao skriveni, „električni“ napadi.
3. Do danas ne postoji algoritam za vođenje pacijenata sa NS. EEG praćenje i neuroimaging se izvode izuzetno rijetko u prvim danima i mjesecima djetetovog života.
4. O liječenju NS-a se raspravlja, ali zahtijeva prije svega otklanjanje uzroka razvoja NS-a, počevši od prvih minuta života.
5. Posljedice NS-a su uporni neurološki deficiti, kognitivno oštećenje i epilepsija.
E.A. Morozova
Kazanska državna medicinska akademija
Morozova Elena Aleksandrovna - Kandidat medicinskih nauka, vanredni profesor Katedre za dečiju neurologiju
književnost:
1. Arpino C. Prenatalni i perinatalni prediktori neonatalnih napadaja u prvoj nedelji života C. Arpino, S. Domizio // Journal of Child Neurology. - 2001. - br. 9. - R. 17-23.
2. Evans D. Neonatalni napadaji / D. Evans, M. Levene // Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. - 1998. - br. 78. - R. 70-75.
3. Murray D.M. Predviđanje napadaja kod asfiksiranih novorođenčadi: korelacija sa kontinuiranim video-elektroencefalografskim praćenjem / D.M. Murray, C.A. Ryan, C.B. Boylan // Pedijatrija. - 2006. - br. 1. - R. 1140-1151.
4. Mwaniki M. Neonatalni napadi u ruralnoj kenijskoj okružnoj bolnici: etiologija, učestalost i ishod hospitalizacije / Mwaniki, A. Mathenge, S. Gwer1 // Medicina. - 2010. - br. 8. - R. 8-16.
5. Rennie J.M. Neonatalni napadaji / J.M. Rennie//Eur. J Pediatr. - 1997. - br. 156. - R. 83-87.
6. Tekgul H. Trenutni etiološki profil i neurorazvojni ishod napadaja u terminske novorođenčadi / H. Tekgul, K. Gauvreau, J. Soul // Pediatrics.-2006. - Br. 6. - R. 1270-1280.
7. Zelnik N. Prediktori epilepsije u novorođenčadi s cerebralnom ozljedom / N. Zelnik, M. Konopnicki, T. Castel-Deutsch // Paediatr Neurol. - 2010. - br. 14. - R. 67-72.
8. Guzeva V.I. Epilepsija i neepileptička paroksizmalna stanja u djece / V.I. Guzev. - M., 2007. - 568 str.
9. Epileptologija u medicini XXI veka / A.A. Kholin, E.S. Iljina, K.V. Voronkova, A.S. Petrukhin / ur. E.I. Guseva, A.B. Hecht. - M., 2009. - 572 str.
I. UVOD. Napadi kod novorođenčadi su hitno stanje koje zahtijeva adekvatan hitan tretman. Napadi mogu biti manifestacija ozbiljne bolesti kao što je meningitis, koja se mora liječiti posebnim metodama. Dugotrajni napadi otežavaju disanje i jelo, a mogu uzrokovati i oštećenje mozga.
II. Patofiziologija. Neuroni centralnog nervnog sistema prolaze kroz depolarizaciju kao rezultat transporta natrijuma u ćelije. Repolarizacija nastaje zbog oslobađanja kalijevih jona iz stanica. Konvulzije nastaju kada prekomjerna depolarizacija dovede do snažnog sinhronog električnog pražnjenja. Volpe identifikuje 3 moguća uzroka prekomerne depolarizacije: 1) disfunkcija natrijum-kalijum pumpe usled smanjene proizvodnje energije; 2) oštećenje neuronske membrane, što dovodi do promjene njene permeabilnosti za natrijum i 3) relativna prevlast ekscitatornih neurotransmitera nad inhibitornim neurotransmiterima. Međutim, osnovni mehanizam neonatalnih napadaja nije poznat.
Postoji mnogo uzroka napadaja kod novorođenčadi, ali samo su neki od najčešćih.
— Perinatalna asfiksija
Metabolički poremećaji
Hipoglikemija
Hipokalcemija
Disbalans elektrolita: hipo- i hipernatremija
— Infekcije
Meningitis
Encefalitis
Sifilis, citomegalija, toksoplazmoza
Apsces mozga
— Sindrom ustezanja
— Učinak toksičnih supstanci (posebno lokalnih anestetika)
- Porođajna povreda
Subduralni hematom
Krvarenje u ventrikule i moždanu koru
— Nasljedne bolesti koje se javljaju sa napadima
Benigna porodična epilepsija
Tuberozna skleroza
Zellwegerov sindrom
— Hipertenzija
— stanje ovisno o piridoksinu
— Poremećaji metabolizma aminokiselina
Ovo poglavlje će pokriti samo najčešće uzroke napadaja.
A. Perinatalna asfiksija. Perinatalna asfiksija je najčešći uzrok napadaja kod novorođenčadi. Pojavljuju se unutar prva 24 sata života u većini slučajeva i mogu napredovati do razvoja potpunog epileptičnog statusa. Kod prijevremeno rođene djece obično prevladava tonična priroda napadaja, dok su kod donošene novorođenčadi obično multifokalno klonični. Pridružene suptilne konvulzije su uočene u oba.
1. Intrakranijalne hemoragije. Intrakranijalne hemoragije, subarahnoidne, periventrikularne ili intraventrikularne, mogu biti rezultat hipoksičnih inzulta, što može dovesti do neonatalnih napadaja.
a, subarahnoidalno krvarenje. Kod primarnog subarahnoidalnog krvarenja napadaji se često javljaju 2. dana života, a u periodu između napada stanje djeteta nije narušeno.
b. Periventrikularno ili intraventrikularno krvarenje koje potiče iz subependimalnog germinalnog matriksa praćeno je suptilnim konvulzijama, decerebracijskim držanjem ili generaliziranim toničkim konvulzijama, ovisno o težini krvarenja.
B. Metabolički poremećaji
1. Hipoglikemija je česta kod novorođenčadi sa IUGR i majki sa dijabetes melitusom (DMD). Pojava napadaja ovisi o trajanju hipoglikemije i vremenu koje je proteklo prije početka liječenja.
2. Hipokalcemija je tipična za novorođenčad sa malom porođajnom težinom, NMD, onu koja su pretrpela asfiksiju tokom porođaja, sa Di George sindromom i novorođenčad od majki sa hiperparatireoidizmom. Često je praćen hipomagnezemijom.
3. Hiponatremija je posljedica nepravilno primijenjene infuzijske terapije ili sindroma neodgovarajućeg lučenja antidiuretskog hormona.
4. Hipernatremija se javlja dehidracijom ili davanjem viška natrijum bikarbonata.
5. Drugi metabolički poremećaji
A. Stanje ovisno o piridoksinu dovodi do razvoja napadaja koji su otporni na antikonvulzivnu terapiju. Kod takvih novorođenčadi napadaji se uočavaju već u maternici; U ovom slučaju, amnionska tečnost je obojena mekonijumom. Novorođenčad liče na djecu koja su pretrpjela asfiksiju.
b. Poremećaji metabolizma aminokiselina. Napadi kod novorođenčadi s poremećajem metabolizma aminokiselina uvijek su praćeni drugim neurološkim poremećajima. U tom slučaju često se javlja hiperamonemija i acidoza.
B. Infekcije. Infektivne bolesti centralnog nervnog sistema bakterijskog i nebakterijskog porekla mogu biti posledica infekcije novorođenčeta u antenatalnom, intrapartalnom i ranom neonatalnom periodu.
1. Bakterijska infekcija. Meningitis uzrokovan streptokokom grupe B, Escherichia coli ili Listeria monocytogenes uzrokuje napade u prvoj sedmici života.
2. Nebakterijska infekcija. Nebakterijske intrauterine infekcije, kao što su toksoplazmoza, citomegalija, rubeola, kao i one uzrokovane virusima herpes simplex i Coxsackie B, praćene su oštećenjem centralnog nervnog sistema i konvulzijama.
D. Sindrom povlačenja. Tri kategorije droga koje uzima majka izazivaju ovisnost i simptome ustezanja (ponekad praćene napadima) kod novorođenčadi. To uključuje analgetike kao što su heroin, metadon i propoksifen (Darvon) i hipnotike kao što su sekobarbital i alkohol.
D. Toksične supstance. Slučajno davanje lokalnih anestetika fetusu tokom porođaja (tokom paracervikalne blokade) može izazvati generalizovane toničko-kloničke napade kod novorođenčeta. Majke često primjećuju nedostatak efekta ublažavanja porođajnih bolova.
III. Frekvencija. Napadi kod novorođenčadi su rijetki, u rasponu od 1,5 do 14 na 1000 živorođenih.
IV. Kliničke manifestacije
A. Tremor ili prave konvulzije? Važno je biti u stanju razlikovati tremor od napadaja. Tremor nije praćen patološkim pokretima očnih jabučica i prestaje s pasivnom fleksijom ekstremiteta. Pojavu tremora izazivaju različiti podražaji, dok se konvulzije javljaju spontano. Pokreti udova sa tremorom su male amplitude, sa konvulzijama - kloničnim, trzavim.
B. Napadi kod novorođenčadi se razlikuju od napadaja kod starije djece. Čini se da je razlika povezana s anatomijom i fiziologijom nervnog sistema novorođenčeta. U mozgu novorođenčeta, glijalna proliferacija, migracija neurona, uspostavljanje aksonalnih i dendritskih kontakata i mijelinizacija živaca nisu potpuni. Prema Dječjoj bolnici Saint-Louis, kod novorođenčadi se javljaju sljedeće vrste napadaja, raspoređeni po opadajućoj učestalosti pojavljivanja: suptilni napadi, generalizirani tonički, multifokalni klonični, fokalni klonični, mioklonični.
I. Suptilne konvulzije. Javljaju se i kod prijevremeno rođene i donošene novorođenčadi. To su tonična horizontalna devijacija očnih jabučica sa ili bez nistagmusa, treptanje ili drhtanje očnih kapaka, sisanje, šmrkanje, slinjenje, epizode apneje, pokreti „plivača”, „veslača”, „bicikliste”. Apneja, praćena patološkim promjenama na elektroencefalogramu, naziva se konvulzivna apneja. Razlikuje se od nekonvulzivne apneje (koja se javlja kod sepse, plućne bolesti ili metaboličkih poremećaja) po odsustvu promjena na elektroencefalogramu. Osim toga, kod nekonvulzivne apneje koja traje 20 sekundi ili više, broj otkucaja srca opada za 40% ili manje u roku od 8 sekundi, dok se kod konvulzivne apneje broj otkucaja srca ne mijenja čak i ako trajanje napadaja prelazi 20 sekundi. Apneja kao manifestacija napadaja obično je praćena ili joj prethode drugi suptilni napadi.Kod prijevremeno rođene djece apneja je vrlo rijetko manifestacija napadaja.
2. Generalizirane tonične konvulzije. Javljaju se pretežno kod prijevremeno rođene djece. Predstavljaju toničnu ekstenziju gornjih i donjih ekstremiteta (kao u pozi decerebrate) ili toničnu fleksiju gornjih ekstremiteta i ekstenziju donjih (kao u pozi „dekortikacije“).
3. Multifokalni klonični napadi. Javlja se pretežno kod donošene novorođenčadi. Klonički pokreti se uočavaju na različitim udovima, istovremeno ili naizmjenično, a karakterizira ih specifična „ne-džeksonova” migracija.
4. Fokalni klonični napadi. Češći su kod donošene novorođenčadi nego kod nedonoščadi. Oni su jasno lokalizirani klonični trzaji, obično ne praćeni gubitkom svijesti.
5. Mioklonični grčevi. Javljaju se i kod donošene i kod nedonoščadi. Karakteriziraju ga pojedinačni ili višestruki sinhroni trzaji savijanja gornjih ili donjih ekstremiteta. Nakon toga, na EEG-u se može pojaviti hipsaritmija.
V. Dijagnoza
A. Istorija. Budući da je često teško dobiti tačnu medicinsku anamnezu za novorođenčad prebačenu u tercijarni neonatalni centar iz drugih klinika, kliničari bi trebali uložiti zajednički napor da uspostave odgovarajuću anamnezu.
1. Porodična istorija. Porodična anamneza neonatalnih napada nalazi se kod kongenitalnih metaboličkih defekata i benigne porodične epilepsije.
2. Upotreba droge od strane majke. To je od fundamentalnog značaja u slučaju sindroma ustezanja.
3. Porođaj. Podaci o porođaju treba da sadrže podatke o načinu otklanjanja bolova, načinu i mehanizmu porođaja, stanju fetusa tokom porođaja i preduzetim mjerama reanimacije. Podaci o zaraznim bolestima majke tokom trudnoće mogu ukazivati na infektivnu etiologiju napadaja.
B. Fizički pregled
1. Detaljan opšti fizički pregled treba da prethodi dobro planiranom neurološkom pregledu. Odredite sljedeće:
A. Gestacijska dob.
b. Arterijski pritisak.
V. Prisustvo oštećenja kože.
d. Prisustvo hepatosplenomegalije.
2. Neurološki pregled. Neurološki pregled treba da obuhvati procenu stanja svesti, kranijalnih nerava, urođenih refleksa, motoričkih i senzornih funkcija. Posebnu pažnju treba obratiti na veličinu i „punjenje” velike fontanele, prisustvo krvarenja u mrežnjači, horioretinitis, veličinu zenica i njihovu reanimaciju, pokrete očnih jabučica, promene mišićnog tonusa i stanje refleksi novorođenčeta.
3. Karakteristike napadaja. Ako se otkriju napadi, treba ih detaljno opisati, uključujući lokaciju prvih konvulzivnih pokreta, njihovu dalju distribuciju, prirodu, trajanje i nivo svijesti u trenutku napada. Posebnu pažnju treba obratiti na prisustvo suptilnih napadaja.
B. Laboratorijsko istraživanje. Prilikom odabira laboratorijskih testova koje ćete prvo provesti, uzmite u obzir informacije dobivene iz anamneze i fizičkog pregleda i dajte prioritet metodama koje imaju za cilj isključivanje najčešćih i izlječivih uzroka napadaja.
1. Biohemijski test krvi. Potrebno je odrediti nivoe glukoze, kalcijuma, natrijuma, uree azota i magnezijuma u krvnom serumu i gasovima arterijske krvi. To će pomoći da se utvrde poremećaji koji su doveli do pojave napadaja.
2. Proučavanje cerebrospinalne tečnosti. Neophodno je uraditi studije cerebrospinalne tekućine, jer kašnjenje u početku liječenja meningitisa ili neliječenog meningitisa dovodi do ozbiljnih posljedica.
3. Metabolički poremećaji. Ako postoji porodična anamneza napadaja u neonatalnom periodu, neobičnog mirisa od bebe, netolerancije na mlijeko, acidoze, alkaloze ili napadaja koji ne reagiraju na antikonvulzive, potrebno je potražiti druge urođene poremećaje metabolizma.
A. Potrebno je odrediti nivoe amonijaka u serumu.
b. Nivo aminokiselina treba odrediti u urinu i plazmi. Urin treba ispitati na prisustvo redukujućih supstanci.
(1) Poremećaji ciklusa ureje. Respiratorna alkaloza se opaža kao rezultat direktne stimulacije respiratornog centra amonijumom.
(2) DNPH. Kod bolesti javorovog sirupa, dodavanje 2,4-dinitrofenilhidrazina (2,4-DNPH) u urinu uzrokuje stvaranje "pahuljastog" žutog sedimenta.
D. Radiološke studije
1. Kompjuterska tomografija. Omogućava vam da dobijete detaljne informacije o oštećenju mozga. Kompjuterska tomografija je efikasna metoda za dijagnosticiranje infarkta, krvarenja, kalcifikacija i malformacija mozga. Iskustvo stečeno posljednjih godina s ovom metodom pokazalo je da ona može pružiti vrijedne informacije o uzrocima napadaja kod donošene novorođenčadi, posebno u slučaju asimetričnih napadaja.
D. Druge metode istraživanja
I. Elektroencefalografija. EEG u vrijeme napadaja će biti abnormalan. Između napada, EEG može biti normalan. Međutim, izvođenje EEG-a u vrijeme napadaja ne bi trebalo odgoditi druge dijagnostičke i terapijske mjere. Dijagnostička vrijednost EEG-a je veća ako se dobije u prvih nekoliko dana života, jer u narednim danima nestaju dijagnostički znaci koji ukazuju na nepovoljnu prognozu. Elektroencefalografija je neophodna da bi se potvrdila aktivnost napadaja kada je izražena kao suptilni napadi ili ako je dijete primilo mišićne relaksante. Rezultati EEG-a imaju prognostičku vrijednost za donošenu novorođenčad s dijagnozom napadaja. Za ispravnu interpretaciju EEG podataka važno je znati kliničko stanje djeteta (uključujući i vrijeme spavanja) i sve lijekove koji su mu davani.
VI. Tretman. Budući da ponavljani napadi mogu uzrokovati oštećenje mozga, indicirano je hitno liječenje. Liječenje ovisi o uzroku napadaja.
A. Hipoglikemija. Novorođenčadi sa napadima zbog hipoglikemije treba dati intravenski 10% rastvor glukoze u vodi u dozi od 2-4 ml/kg, a zatim započeti kontinuiranu infuziju glukoze brzinom od 6-8 mg/kg/min.
B. Hipokalcemija se mora ispraviti sporom intravenskom primjenom kalcijum glukonata. Ako je nivo magnezijuma u serumu nizak (manji od 0,76 mmol/l), treba primeniti magnezijum sulfat.
B. Antikonvulzivna terapija. Liječenju antikonvulzivima se pribjegava kada se isključe metabolički uzroci napadaja. Zasićujuća doza fenobarbitala i fenitoina ublažava napade kod 70% novorođenčadi.
1. Fenobarbital. Obično se daje prvi (vidi poglavlje 69 za doze). Smatra se da doza zasićenja i doza održavanja fenobarbitala zavise od gestacijske dobi i težine rođenja. Ako se napadi ne mogu kontrolisati samo fenobarbitalom, koristi se drugi antikonvulzivni lijek.
2. Fenitoin (Dilantin) većina kliničara koristi kao drugi antikonvulzivni lijek.
3. Seduxen (diazepam) se nije široko koristio u liječenju napadaja kod novorođenčadi. Kada je korišten kao treći lijek, nije bilo poboljšanja u kontroli napadaja. Međutim, kada se kontinuirano primjenjuje u dozi od 0,3 mg/kg/h intravenozno, Seduxen je bio prilično efikasan u kontroli napadaja kod 8 novorođenčadi. Svi su razvili hipersomniju, ali im nije bila potrebna umjetna ventilacija.
4. Lorazepam. Lorazepam primijenjen intravenozno se pokazao kao prilično efikasan i siguran lijek, čak i sa 4-6 injekcija tokom 24 sata.Preliminarni rezultati njegove primjene su nedavno objavljeni.
5. Paraldehid je dao dobar antikonvulzivni efekat kada se davao rektalno ili intravenozno.
D. Trajanje antikonvulzivne terapije. Optimalno trajanje antikonvulzivne terapije nije utvrđeno. Dok neki vjeruju da bi liječenje fenobarbitalom trebalo biti jako dugo, drugi preporučuju da se prekine nakon 2 sedmice nakon što nema napadaja.
VII. Prognoza. Od 1969. godine došlo je do poboljšanja neurološkog ishoda djece sa napadima u neonatalnom periodu, ali morbiditet i mortalitet i dalje ostaju na približno 50%. Kao što možete očekivati, prognoza ovisi o uzroku napadaja. Prognoza za napade zbog nedostatka kalcija je vrlo dobra, dok je za kongenitalne mane loša. Rizik od smrti ili komplikacija sa simptomatskom hipoglikemijom je 50%, sa infekcijom centralnog nervnog sistema - 70%. Novorođenčad sa asfiksijom i konvulzijama imaju lošu prognozu u 60% slučajeva. Kod 17% djece sa napadima u neonatalnom periodu, oni se ponavljaju u narednim godinama života.
5. Zhulev, E. N. Metalokeramičke proteze: vodič / E. N. Zhulev. - N. Novgorod: NGMA, 2005. - 288 str.
6. Tehnologija proteza: udžbenik / ur. M. M. Rasulova, T. I. Ibragimova, I. Yu. Lebedenko. - M.: Medicinska informativna agencija, 2005. - 448 str.
7. Ipatova, E. V. Karakteristike efikasnosti upotrebe biljnih preparata u kompleksnom liječenju kroničnog parodontitisa prema mikrobiološkim pokazateljima / E. V. Ipatova, O. N. Ipatov, O. V. Lebedeva // Rehabilitacija pacijenata s maksilofacijalnom patologijom: Materijali IV međuregije. naučno-praktična Konf., posvećen 60. godišnjici Rjazanske države. med. Univerzitet (Rjazanj, 20-21. maj 2004). - Rjazanj, 2004. - str. 89-93.
8. Krasshynshov, A.P. Priručnik o antisepticima / A.P. Krasilnikov. - Minsk: Viša škola, 1995. - 367 str.
9. Kulsky, L. A. Srebrna voda / L. A. Kulsky, L. I. Taranov // Časopis Naukova Dumka. - 1978. - br. 5.
10. Kulsky, L. A. Srebrna voda / L. A. Kulsky. - 9. izd. -Kijev: Naukova dumka, 1987. - 134 str.
11. Kurlyandsky, V. Yu. Aktuelna pitanja u ortopedskoj stomatologiji / V. Yu. Kurlyandsky [etc.]. - M., 1968. - Str. 140.
12. Lebedenko, I. Yu. Upotreba domaćih legura plemenitih metala u ortopedskoj stomatologiji / I. Yu. Lebedenko, V. A. Parunov, S. V. Anisimova // Stomatologija. - 2006. - br. 5. - Str. 52-55.
13. Nikolaev, V. A. Laboratorijsko i eksperimentalno utemeljenje upotrebe nove dentalne legure bez kadmijuma-lem na bazi zlata: apstrakt teze. dis.....cand. med. nauke /
B. A. Nikolaev. - M., 2001. - 20 str.
14. Nove metode dijagnostike terapijskih bolesti u medicini. - 2000. - P. 194-195.
15. Popkov, V. A. Stomatološka materijalna nauka: udžbenik. dodatak / V. A. Popkov [i dr.]. - M.: MEDpress-inform, 2006. -384 str.
16. Ruzuddinov, S. Utjecaj protetskih materijala na aktivnost enzima u miješanoj pljuvački: dis. ...cand. med. nauke /
S. Ruzuddinov. - M., 1974.
17. Stomatologija. - 1976. - br. 5. - P. 57-60.
18. Tkachenko, T. B. Poremećaji parodontalne mikrocirkulacije kod gingivitisa i blagog parodontitisa i njihova farmakološka korekcija: apstrakt. dis. ...cand. med. Nauke / T. B. Tkachenko. - Sankt Peterburg, 1999. - 16 str.
19. Trezuboe, V. N. Ortopedska stomatologija / V. N. Trezubov [etc.] // Propedeutika i osnove privatnog tečaja: udžbenik. za med univerziteti; uređeno od prof. V. N. Trezubova. - 3. izd., rev. i dodatne - M.: MEDpress-inform, 2008. - 416 str.
20. Trezuboe, V. N. Ortopedska stomatologija / V. N. Trezubov [et al.] // Tehnologija terapijskih i preventivnih uređaja: udžbenik. za med univerziteti / ur. prof. V. N. Trezubova. - 2. izd., rev. i dodatne - M.: MEDpress-inform, 2008. - 320 str.
21. Trezuboe, V.N. Ortopedska stomatologija. Primijenjena nauka o materijalima: udžbenik. za med univerziteti / V. N. Trezubov [i drugi]; uređeno od prof. V. N. Trezubova. - 4. izdanje, rev. i dodatne -M. : MEDpress-inform, 2008. - 384 str.
22. Trezuboe, V. N. Ortopedsko liječenje metalokeramičkim protezama: udžbenik. dodatak / V. N. Trezubov [i dr.]; uređeno od V. N. Trezubova. - M.: Medicinska informativna agencija, 2007. - 200 str.
23. Trezuboe, V. N. Primjena antiseptičkog biorazgradivog sastava "Argakol" u liječenju protetskih lezija oralne sluznice / V. N. Trezubov [et al.] // Materijali naučnog i praktičnog rada. konf. "Stomatologija XXI veka." -N. Novgorod, 2008. - str. 129-130.
24. Shalimoye, A. A. Akutni peritonitis / A. A. Shalimov. -Kijev, 1981.
25. Shcherbakoe, A. S. Ortopedska stomatologija: udžbenik. za med univerziteti / A. S. Shcherbakov [i drugi]. - 5. izd., dop. i promijeniti - St. Petersburg. : Foliant, 1999. - 516 str.
26. Saxen, L. Znanstvena osnova parodontalnog liječenja / L. Saxen // Int. Dent. J. - 1985. - Vol. 35. - br. 4. - str. 291-296.
27. Seymour, R. A. Farmakološka kontrola parodontalne bolesti / R. A. Seymour, I. Heasman // Antimikrobna sredstva // J. Dent. - 1995. - Vol. 23. - br. 1. - str. 5-14.
A. E. Ponyatishin, A. B. Palchik,
V. N. Berezin, V. L. Parshina
NOVOROĐENČANSKI NAPADI. UTVRĐENA, KONTROVERZNA I NEREŠENA PITANJA
Zavod za psihoneurologiju FPK i PP Državna pedijatrijska medicinska akademija Sankt Peterburga; Dječija gradska bolnica St. Olga, St. Petersburg
Komplikacija, a ponekad i jedina klinička manifestacija niza neuroloških bolesti i patoloških stanja kod novorođenčadi su „neonatalni napadaji“ (NS), čiji je razvoj pouzdano povezan sa štetnim ishodima. Novorođenčad ima ograničeno
repertoar neuroloških simptoma, pri čemu su napadaji najpreciznije klinički fenomen koji ukazuje na akutnu cerebralnu disfunkciju, odnosno, NS su zapravo nespecifičan odgovor „nezrelog“ mozga na štetni učinak. Samo u rijetkim slučajevima neonatalni napadi mogu biti povezani s pojavom epilepsije kao nozološki neovisne bolesti. U međunarodnoj klasifikaciji epilepsija (1989, 2001) postoje tri epileptička sindroma zavisna od starosti novorođenčadi - „benigna porodična epilepsija“, „rana mioklonična“ i „rana infantilna“ epileptička encefalopatija. Definicija „epilepsije“ do „idiopatskog neporodičnog NS“ („napadi 5. dana“), prema J. Engelu (2006), nije obavezna.
Tradicionalno, "neonatalni napadaji" se definiraju kao patološki, neovisni o stimulansu, ponovljeni, relativno kratkotrajni klinički fenomeni koji se manifestiraju kao paroksizmalne promjene u glavnom
neurološke funkcije novorođenčeta i posljedica su prekomjernog pražnjenja neurona u moždanoj kori. U ovom slučaju NS može biti praćen poremećajem svijesti i manifestira se ne samo konvulzivnim kontrakcijama mišića udova, već često i neuobičajenim motoričkim i bihevioralnim automatizmom, očnim i autonomnim reakcijama. Trenutno se preporuča oprezno koristiti termin "konvulzije" i šire koristiti definiciju "epileptički napadi", jer to preciznije odražava kliničke i elektrografske manifestacije novorođenčadi. U mnogim jedinicama intenzivne njege usvojene su taktike za dijagnosticiranje NS-a isključivo na osnovu kliničkih kriterija, odnosno bez EEG potvrde. Međutim, podaci otkriveni posljednjih desetljeća pokazuju da često kod paroksizmalnih pojava, koje se tradicionalno smatraju NS, ne postoje iktalni (paroksizmalni) elektrografski korelati. S druge strane, kod novorođenčadi koja su u kritičnom stanju, ponekad se na EEG-u bilježi “paroksizmalna” aktivnost bez prisustva paroksizmalnih manifestacija u ovom trenutku. Utvrđene činjenice predstavljaju poteškoće u pravilnoj dijagnostici epileptičkih paroksizama, tumačenju elektrografskih promjena, odabiru optimalne taktike liječenja i predviđanju ishoda.
Poznato je da su napadi kod novorođenčadi češći nego u populaciji starije djece, a njihova dijagnoza je često teška, budući da fenomenološki epileptički napadi kod dojenčadi nisu tako dobro oblikovani i strukturno organizirani. Podcjenjivanje težine stanja novorođenčadi može biti razlog nedovoljne dijagnoze konvulzivnog sindroma, kasnog početka liječenja i, shodno tome, povećanog rizika od razvoja perzistentnog neurološkog deficita.
Potreba za ranom dijagnozom NS-a određena je sljedećim aspektima:
1) konvulzije kod novorođenčadi su najčešće uzrokovane ozbiljnim intrakranijalnim poremećajima, au nekim slučajevima i životno ugrožavajućim stanjima, čija pravovremena dijagnoza zahtijeva specifično liječenje;
2) status napadaja zahteva pružanje adekvatne podrške za funkcionisanje unutrašnjih organa i sistema deteta;
3) pretpostavlja se da napadi „sami“ mogu uzrokovati oštećenje djetetovog mozga;
4) dijagnoza NS u kombinaciji sa utvrđivanjem etiologije važan je klinički kriterijum za prognozu razvoja dece.
Često se javlja i obrnut proces - prekomjerna dijagnoza konvulzivnog sindroma praćena nerazumnim propisivanjem antikonvulziva, što teoretski može dovesti do štetnih posljedica.
Uprkos velikom broju studija posvećenih proučavanju NS-a, do sada ih je ostalo
Postoje mnoge neidentifikovane, kontroverzne i često kontradiktorne ideje o gotovo svim aspektima problema.
ETIOLOGIJA NEONATALNIH NAPADA I NEONATALNE EPILEPSI
Neonatalni napadi kao klinički simptom su nespecifičan odgovor nezrelog mozga djeteta na utjecaj nepovoljnih faktora. U više od 90% slučajeva napadaji kod novorođenčadi su u suštini simptomatski, a samo 5-7% zadovoljava kriterije idiopatske, odnosno genetski određene ili nepoznate etiologije. Gotovo sva raznolikost patoloških intraranijskih procesa, brojni somatski, endokrini i metabolički poremećaji koji se nalaze u male djece mogu dovesti do razvoja konvulzivnog sindroma. Mnogi od njih su jedinstveni i značajni su samo u neonatalnom periodu. Neonatalni napadaji često su simptom akutnog prolaznog moždanog udara, na primjer, asfiktične encefalopatije, intrakranijalnih krvarenja, itd., ali mogu biti i klinički debi niza statičkih neuroloških bolesti - cerebralne disgeneze, fakomomatoze, genetskih i genetskih sindroma . Hipoksično-ishemijska encefalopatija je glavni (50-60%) uzrok simptomatskih napadaja kod zrele novorođenčadi, dok su kod nedonoščadi intraventrikularne hemoragije. Hipoglikemijska stanja i disbalans elektrolita česti su kod novorođenčadi, međutim, oni su relativno rijetko jedini osnovni uzrok napadaja.
“Benigni porodični neonatalni napadaji” je jedan od oblika neonatalne epilepsije, koji se prenosi autosomno dominantno. Ovo je genetski uslovljena bolest, što je jasan primjer, svojevrsni klinički model “kanelopatija”. Geni koji kodiraju sintezu proteina neophodnih za funkcionisanje naponsko zavisnih neuronskih kalijumskih kanala nalaze se na dugom kraku 20d (KSKr2 gen) i 8d (KSKr3 gen) hromozoma. Odgovarajuće genske mutacije dovode do razvoja karakteristične kliničke slike. Etiologija "benignih nefamilijalnih neonatalnih napada" je nepoznata. Postoje činjenice koje ukazuju na nizak nivo cinka u cerebrospinalnoj tečnosti. Pretpostavlja se povezanost razvoja bolesti i rotavirusne infekcije. Opisani su slučajevi sporadičnih mutacija u genu KCKr2 kod djece sa „benignim NS“ bez porodične anamneze, što može spojiti etiopatogenetske mehanizme benignih „porodičnih“ i „neporodičnih“ oblika neonatalne epilepsije.
„Rana infantilna epileptička encefalopatija“ (Otahara sindrom) je polietiološka bolest čiji je razvoj u 90-95% slučajeva povezan sa
sa cerebralnim strukturnim i morfološkim poremećajima različitog porijekla, na primjer, s kortikalnim malformacijama, s cistično-atrofičnim promjenama u mozgu i s fakomatozama. Kod djece sa kriptogenom varijantom sindroma opisana je mutacija gena BTXBP1, koji kodira funkciju sinaptičkog oslobađanja i transporta “ekscitatornih” neurotransmitera. Etiologija “rane mioklonične encefalopatije” (EME) često ostaje nepoznata. Posljednjih godina pojavljuju se izvještaji koji pokazuju povezanost razvoja bolesti i urođenih metaboličkih defekata (neketonska hiperglicinemija, propionska acidurija, stanja zavisna od piridoksina itd.). Jedan broj djece sa RME ima mutaciju gena na hromozomu 11p15.5, koji kodira funkciju oslobađanja i transporta mitohondrijalnog glutamata.
Klinički opravdana primjena neuroimaging metoda, biohemijskih, imunoloških, likvoroloških, a po potrebi i genetskih i histoloških studija omogućavaju dijagnosticiranje većine neuroloških bolesti kod novorođenčadi. Međutim, ni u savremenim uslovima, u 3-10% slučajeva nije moguće utvrditi uzrok neonatalnih napadaja.
PATOFIZIOLOŠKI ASPEKTI NEONATNIH NAPADA I NEONATALNIH EPILEPTIČKIH SINDROMA
Patogeneza neonatalnih napadaja, kao i epilepsije općenito, složena je i nije u potpunosti shvaćena. Smatra se da je fiziološka osnova za nastanak napadaja pretjerana depolarizacija membrana nervnih stanica, što dovodi do pojave hipersinhronog električnog pražnjenja u bazenu neurona u korteksu velikog mozga. Normalno, dinamički procesi depolarizacije i repolarizacije obezbeđuju stabilan membranski potencijal neurona.
Kliničari odavno znaju da su napadi češći kod novorođenčadi nego kod starije djece i odraslih. Suptilni molekularni membranski ovisni o starosti (prolazni) mehanizmi funkcioniranja stanične membrane "nezrelog" neurona, otkriveni posljednjih godina, djelomično su nas približili razumijevanju fenomena povećane osjetljivosti mozga u "razvoju" na napade. . Sljedeće karakteristike zavisne od starosti mogu doprinijeti ionskom disbalansu na ćelijskoj membrani:
1) prevlast hloridnog kotransportera KKCC1 nad KCC2 kod novorođenčadi, što dovodi do povećanja, u poređenju sa „zrelim“ neuronom, intracelularne koncentracije C1- jona. Aktivacija receptora GABAergične membrane u ovim uslovima ne izaziva ulazak C1- u ćeliju (hiperpolarizaciju), kao što se dešava u „zrelom mozgu“, već, naprotiv, duž gradijenta koncentracije oslobađanje C1- u ćeliju ekstracelularni prostor (depolarizacija). Shodno tome, "inhibitorni" neuro-
GABA medijator ima paradoksalan, “stimulirajući” učinak u prvim sedmicama/mjesecima života djece;
2) značajna ekspresija u poređenju sa zrelim mozgom „ekscitatornih” glutamatergičnih membranskih receptora - NMDA i AMPA;
3) odloženo sazrevanje u neonatalnom mozgu antikonvulzivnog GABA sistema u supstanciji nigra. Izloženost okidačkim faktorima (hipoksija-ishemija, metabolički poremećaji, itd.) u ovim uslovima može dovesti do prekomerne depolarizacije „nezrelog” neurona.
Patogeneza "benignih porodičnih neonatalnih napadaja" povezana je s kalijumskom "kanalopatijom". Mutacije gena KCNQ2-Q3 dovode do disfunkcije neuronskih kalijevih kanala, zbog čega se smanjuje transport K+ jona u međućelijski prostor, što dovodi do prekomjerne depolarizacije na membrani neurona. Kalijumski kanali su difuzno i neravnomerno zastupljeni u moždanoj kori, što može biti jedno od objašnjenja za dominaciju multifokalnih epileptičkih napada u DSNS. Ostaje nejasno zašto su kliničke manifestacije bolesti ograničene na strogo određen, relativno kratkotrajan period djetetovog života. Razmatraju se dvije hipoteze. Pretpostavlja se da disfunkcija neuronskih kalijevih kanala sama po sebi ne može uzrokovati napade kod djeteta. Za razvoj epileptičkih napada neophodna je kombinacija „kanalopatije“ sa neravnotežom između ekscitatornih i inhibitornih neurotransmitera, što je fiziološka „norma“ kod male dece. U roku od nekoliko sedmica/mjeseca nestaje neravnoteža neurotransmitera, što se klinički izražava samoograničavanjem epileptičkog sindroma. Drugo objašnjenje za ovu činjenicu je povezano sa različitom ekspresijom kalijumskih kanala tokom različitih perioda rane kortikalne ontogeneze.
Uvjerljivi eksperimentalni modeli koji bi omogućili proučavanje patogeneze neonatalnih epileptičkih encefalopatija - "rana mioklonska encefalopatija" i "rana infantilna epileptička encefalopatija" - trenutno ne postoje.
Za razliku od odraslih i starije djece, napadi u novorođenčadi rijetko imaju detaljnu kliničku sliku i češće su predstavljeni abortivnim ili fokalnim napadajima. Vjeruje se da je fenomenološka "nezrelost" NS-a povezana s ontogenetskim karakteristikama fetalnog mozga - to je prije svega nepotpunost u vrijeme rođenja kortikalno-neuronske organizacije, sinaptogeneze i mijelinizacije moždanih struktura. ; komisuralne interhemisferne veze su nerazvijene; limbički sistem mozga i njegove veze sa matičnim strukturama su relativno dobro formirane; neujednačena zastupljenost jonskih kanala u korteksu. Zapažene anatomske i fiziološke karakteristike nezrelog mozga dijelom objašnjavaju prevlast žarišnog
konvulzije, sklonost razvoju fragmentiranih napadaja, izostanak pojave primarnih generaliziranih toničko-kloničkih napada i odsutnost u nekim slučajevima snimanja epileptiformnih pražnjenja na EEG-u u vrijeme kliničkog paroksizma. S druge strane, općenito je prihvaćeno da je svaka paroksizmalna klinička pojava u suštini epileptična ako se razvija kao rezultat hipersinhronog pražnjenja velikog broja neurona u moždanoj kori. Ova definicija implicira da se epileptička aktivnost započinje u moždanoj kori i, u skladu s tim, treba je snimiti na konveksilnom EEG-u u vrijeme kliničkog paroksizma. Međutim, korištenje video EEG monitoringa pokazalo je da kod 2/3 novorođenčadi ne postoji stroga korelacija između kliničkih pojava koje se tradicionalno smatraju napadima i registracije epileptiformne aktivnosti napadaja. Ovo stanje će se opisati kao "klinički" ili "elektrografski nepotvrđeni napadi". Često se događa suprotna situacija kada EEG djeteta u kritičnom stanju bilježi paroksizmalnu epileptiformnu aktivnost u odsustvu bilo kakvih kliničkih paroksizmalnih manifestacija (“elektrografskih konvulzija”) u tom trenutku. Ova stanja su definisana terminom „kliničko-elektrografska disocijacija (CED)“. U vezi s otkrivanjem fenomena CED-a posljednjih godina, raspravljalo se o tome što se općenito smatra konvulzijama kod novorođenčadi i koja bi trebala biti taktika vođenja djece s „kliničkim“ i „elektrografskim“ konvulzijama.
Nude se sljedeća objašnjenja za nastanak "kliničkih napadaja" kod novorođenčadi, odnosno napadaja bez EEG korespondencije:
1) ove pojave su epileptične, ali stvaranje paroksizmalne aktivnosti dolazi iz jezgara moždanog stabla, subkortikalnih formacija i/ili dubokih dijelova temporalnih režnja, a zbog nepotpune mijelinizacije epileptička aktivnost se ne širi na površinu i nije zabeležen na EEG-u;
2) alternativno gledište sugerira da neepileptički mehanizmi leže u osnovi nekih paroksizmalnih fenomena koji su se ranije a priori smatrali napadajima. U suštini, radi se o primitivnim refleksima koji se manifestiraju kao rezultat funkcionalne depresije moždane kore i „oslobađanja“ matičnih struktura pod njegovim inhibicijskim utjecajem, odnosno implementacije „fenomena oslobađanja stabla“.
Neriješen problem interpretacije i izbora optimalne taktike liječenja predstavlja i “elektrografski napadi”, odnosno slučajevi u kojima se na EEG-u evidentira aktivnost napadaja bez kliničkih manifestacija. Ovaj elektrografski fenomen se javlja: 1) kod dece koja koriste miorelaksante za sinhronizaciju disanja sa ventilatorom; 2) kod novorođenčeta sa početnim simptomima epilepsije;
stupe koje primaju antikonvulzivnu terapiju; 3) kod dece sa difuznim moždanim udarima koja su u pre- ili komatoznom stanju. Dakle, pretpostavlja se da su “elektrografski napadi” odraz funkcionalne ili medikamentozne supresije kliničkih manifestacija, a njihov razvoj se zasniva na istim temeljnim patofiziološkim procesima kao i kod pravih epileptičkih paroksizama. Učestalost neonatalnih "elektrografskih napadaja" nije poznata. M. Scher et al. (2002) ovaj EEG fenomen kod novorođenčadi bilježe značajno češće od slučajeva potpune kliničke i elektrografske podudarnosti. Prema nekim autorima, ove elektrografske fenomene treba posmatrati kao neku vrstu „epileptičkih napada1“ sa odgovarajućom taktikom lečenja i predviđanjem ishoda. Međutim, njihova dijagnoza je moguća samo snimanjem EEG-a u neonatalnom periodu.
Do sada je potpuno neriješeno pitanje kolika je uloga samih napadaja u oštećenju mozga kod novorođenčadi i, shodno tome, u kojoj mjeri je poželjno provoditi dugotrajno preventivno liječenje sindroma napadaja. Eksperimentalne studije su pokazale da ponovljeni napadi, koji imaju tendenciju da budu dugotrajni kao rezultat sistemskih hemodinamskih i metaboličkih poremećaja, mogu dovesti do promjena u cerebralnom krvotoku, smanjenja nivoa ATP-a, aktivacije glutamatergičnih mehanizama i pokretanja apoptotičkih procesa i na kraju, do smrti neurona. Kasniji eksperimenti doveli su u sumnju ovu teoriju. Pokazalo se da “nezreli mozak” održava dovoljan “energetski nivo” u uslovima epileptičnog statusa. Pretpostavlja se da su novorođenčad relativno otporna na štetne efekte izolovanih napadaja. S druge strane, istraživanja provedena posljednjih godina ukazuju da konvulzije kod novorođenčadi, ako ne dovedu direktno do smrti neurona, mogu, kao rezultat aktivacije složenih molekularno-biohemijskih procesa, uzrokovati smanjenje sinteze proteina. , poremećaj glijalne proliferacije, migracija ćelija, promjene u neuronskoj sinaptogenezi i kašnjenje u cerebralnoj mijelinizaciji. Eksperimentalno izazvani napadi kod novorođenih pacova bili su značajno povezani s kasnijim poteškoćama u učenju.
Primjena antiepileptika kod novorođenčadi sa paroksizmalnim kliničkim pojavama bez EEG potvrde njihove epileptičke geneze postavlja pitanje kako to može utjecati na kasniji razvoj djece. Klinička opažanja su pokazala da nuspojave tradicionalnih antikonvulziva mogu uzrokovati naknadni razvoj kognitivnih poremećaja i poremećaja ponašanja kod djece. Osim toga, u eksperimentalnim uslovima se pokazalo da
fenobarbital, fenitoin, klonazepam, valproat su sposobni da aktiviraju mehanizme apoptoze, za razliku od topiramata. Dakle, štetne neurološke posljedice kod novorođenčadi sa napadima nastaju kao posljedica primarnog oštećenja mozga novorođenčeta kao posljedica izlaganja etiološkim faktorima; indirektno štetno djelovanje napadaja na mozak novorođenčadi; nuspojave dugotrajne upotrebe antikonvulzanata.
EPIDEMIOLOGIJA
Prava incidencija NS-a nije utvrđena, što je povezano s kliničkim polimorfizmom, teškoćama i kontroverznim konceptima elektrokliničke dijagnoze, različitim metodološkim pristupima uključivanju djece sa napadajima u analizu, kao i promjenama u spektru cerebralne patologije kod novorođenčadi koja desile su se poslednjih decenija. Nedostatak tačne i sveobuhvatne definicije neonatalnih napadaja otežava epidemiološke studije i ispravno poređenje rezultata.
Studije zasnovane na kliničkim dijagnostičkim kriterijumima su pokazale da se napadi javljaju kod 0,5-0,8% donošene novorođenčadi, a dostižu 22,7% kod dece sa ekstremno kratkom gestacijskom dobi. Novija epidemiološka istraživanja su pokazala da se „klinički napadi“, odnosno bez EEG potvrde, javljaju kod 0,2% terminske i 1,1% nedonoščadi. U zemljama u razvoju, incidencija „kliničkih napadaja“ u neonatalnoj populaciji može biti čak 12%.
Elektrografski potvrđeni napadi uočavaju se mnogo rjeđe - u 0,7-2,7 slučajeva na 1000 živorođene djece. U populacijskoj studiji M. Carrascosa et al. (1996) u grupi donošene djece, EEG potvrđeni napadi dijagnosticirani su u 0,14% slučajeva. Štaviše, kod novorođenčadi od 3236 nedelja gestacije učestalost konvulzivnog sindroma iznosila je 1,3%, a kod dece sa izuzetno kratkim periodom gestacije potpuna klinička i elektrografska korelacija je otkrivena u 2,8% slučajeva.
Dakle, uprkos različitim pristupima dijagnozi NS, prikazani podaci odražavaju opšti trend smanjenja učestalosti napadaja u zavisnosti od povećanja gestacijske starosti novorođenčadi.
KLASIFIKACIJA I KLINIČKA
FENOTIPI NEONATALNIH NAPADA
Unatoč raznolikosti kliničkih manifestacija, postoje četiri glavne vrste napadaja koji se javljaju kod novorođenčadi - fragmentarni, klonični, tonički i mioklonični. E. Mizrahi, P. Kellaway (1987) predlažu razlikovanje “epileptičkih grčeva”. Trenutno ne postoji opšteprihvaćena klasifikacija NS. U mnogim neonatalnim centrima
pax, popularna je klasifikacija koju je predložio I. Bo1re (1989), koja uključuje kliničke pojave koje se tradicionalno smatraju „neonatalnim napadima“, tj. autor ih a priori smatra „epileptičkim“ u genezi.
Postoje značajne fenomenološke razlike između NS i tipova napadaja koji se javljaju kod starije djece. Generalizirani toničko-klonički napadi, absansni napadi i psihomotorni napadi se ne javljaju kod novorođenčadi. Istovremeno, autor identifikuje niz kliničkih pojava koje su na svoj način jedinstvene i karakteristične za malu djecu.
Fragmentirani napadi (FS) su najčešći tip napadaja kod novorođenčadi. Međutim, često uzrokuju dijagnostičke poteškoće jer se maskiraju u neepileptičke pojave. Fragmentirani napadi uključuju ona paroksizmalna stanja koja se, na osnovu kliničkih manifestacija, ne mogu jasno klasificirati kao klonične, toničke ili mioklonične napade. AF se češće opaža kod novorođenčadi na početku ekstenzivnih intraventrikularnih krvarenja ili kod difuznih moždanih udara. Shodno tome, AF je često povezan sa negativnim ishodima. Prilikom dijagnosticiranja i razlikovanja AF od neepileptičkih fenomena, video-EEG monitoring postaje relevantan. Međutim, pokazalo se da tokom fragmentiranih napadaja, u 75-85% slučajeva, EEG ne registruje aktivnost „napada“. Prema nekim autorima, odsustvo iktalne korelacije je kriterij za isključivanje epileptičke geneze paroksizma.
Kloničke konvulzije (CS) su ritmične, kontinuirane kontrakcije udova i/ili mišića lica sa prosječnom učestalošću od 1-4 u sekundi. Fenomenološki formirani CS javljaju se kod novorođenčadi starije od 34-36 nedelja gestacije. Nedovoljno razvijena kortikalno-neuronska organizacija kod djece mlađe od 28-30 sedmica gestacije objašnjava nisku incidencu CS kod prijevremeno rođene novorođenčadi. Postoje fokalni CS, koji su u korelaciji sa jednostranom cerebralnom patologijom, i multifokalni CS, koji se javljaju kod difuznih moždanih udara. Primarni generalizovani CS se ne javljaju kod novorođenčadi. U velikoj većini slučajeva s CS, primjećuje se iktalna elektrografska korelacija - registracija u vrijeme napada žarišne ili multifokalne ritmičke aktivnosti "vršnog talasa".
Tonične konvulzije (TS) se manifestuju kratkotrajnom, simetričnom napetošću udova (generalizovani TS) ili napetošću jednog od udova i/ili adverzijom glave i očiju (fokalni TS). Primarne generalizirane toničko-kloničke konvulzije, počevši od tonične faze pa prelaze u klonične, ne javljaju se kod novorođenčadi i djece u prvim mjesecima života, što je povezano s anatomskim i funkcionalnim
prirodna nezrelost bebinog mozga. Na EEG-u tokom perioda napada fokalnog TS gotovo konstantno se bilježe regionalni, kontinuirani bljeskovi ritmičkih theta/delta talasa ili kompleksa pik-talasa. U generaliziranom TS, u većini slučajeva nema iktalnog uzorka na EEG-u, dok je pozadinska aktivnost često oštro potisnuta. Neki autori smatraju HTS manifestacijom primitivnih refleksa u strukturi implementacije fenomena „otpuštanja trupa“, dok se prognoza smatra izuzetno nepovoljnom.
Mioklonični grčevi (MS) su serijski trzaji udova i trupa koji zahvaćaju mišiće lica. Postoje fokalni, multifokalni i generalizirani mioklonični napadi. Mioklonične konvulzije se moraju razlikovati od patološke hiperkineze („spinalni“, „subkortikalni“ mioklonus), kao i od „mioklonusa benignog neonatalnog spavanja“. Najčešći uzroci MS-a kod male djece su cerebralne malformacije, metabolički defekti i genetski sindromi. Mioklonija se često opaža u strukturi neonatalnog apstinencijalnog sindroma. Međutim, nije uvijek moguće utvrditi njihovu epileptičnu genezu. MS je obavezan klinički simptom oblika epilepsije zavisnog od starosti – „rana mioklonska encefalopatija“. Prospektivna zapažanja su pokazala u većini slučajeva nepovoljnu prognozu kod djece koja su imala MS u ranoj dobi. Kod multi-/fokalne MS, iktalni obrazac se ne bilježi na EEG-u u svim slučajevima. Kod generaliziranog MS-a, na EEG-u se bilježe difuzna pražnjenja izražene aktivnosti velike amplitude.
Epileptički grčevi (ES) su rijedak tip epileptičkih napada kod djece u neonatalnom periodu, koji je predstavljen serijskim paroksizmama u obliku kratkotrajnih (<10 с), диффузных тонических напряжений конечностей, мышц шеи и туловища. ЭС могут быть флексорными, экстензорными или смешанными. Эпилептические спазмы являются облигатным видом приступов в структуре синдрома Отахара . На ЭЭГ в момент эпилептического спазма регистрируется генерализованная амплитудная депрессия ритма и/или диффузная вспышка низкоамплитудной быстрой активности .
Opis fenomena “kliničko-elektrografske disocijacije” pokrenuo je niz pitanja, a posebno šta se smatra neonatalnim napadajima, na osnovu kojih kriterija dijagnosticirati NS – samo klinički ili samo elektrografski? Uzimajući u obzir moderne ideje o nastanku “neonatalnih napada” (epileptička i neepileptička geneza nekih kliničkih pojava koje se a priori smatraju “konvulzijama”), E. Mizrahi, R. Kellaway (1987) u zavisnosti od registracije na EEG epileptiformne aktivnosti „napada“ u poređenju sa kliničkim
Na osnovu njihovih kliničkih manifestacija, predložili su elektrokliničku klasifikaciju neonatalnih napadaja.
1. "Klinički napadi." Klinički fenomeni koji često nemaju iktalno elektrografsku potvrdu su najveći dio AF, generalizirani TS, te fokalni i multifokalni MS.
2. "Elektrokliničke konvulzije." Klinički fenomeni sa konstantnom EEG potvrdom. To su sve vrste CS, fokalni TS, generalizovani MS, epileptički grčevi, napadi koji se manifestuju devijacijom očnih jabučica i izolovana apneja.
3. "Elektrografski grčevi." Slučajevi kada dijete ispoljava “paroksizmalnu” epileptiformnu aktivnost u odsustvu paroksizmalnih kliničkih manifestacija u tom trenutku.
Prema autorima, fundamentalno je važno dijagnosticirati i razlikovati ova stanja, jer to određuje taktiku liječenja u akutnom periodu (propisivanje antikonvulziva za „elektrokliničke“ i „elektrografske napade“ i neprikladnost liječenja za „kliničke“) i prognoza razvoja djeteta (najnepovoljniji ishodi kod djece sa “kliničkim” i “elektrografskim napadima”).
DIJAGNOSTIČKA VRIJEDNOST EEG-a KOD NOVOROĐENE DJECE SA NAPAJOM
EEG i njegove modifikacije ostaju glavne, objektivne metode za dijagnosticiranje i razlikovanje epileptičkih i neepileptičkih paroksizama kod djece, uključujući novorođenčad. Različiti poremećaji pozadinske aktivnosti su nespecifični markeri moždane disfunkcije dojenčadi i pouzdani prediktori prognoze psihomotornog razvoja. Brojni elektrografski obrasci pozadinskog EEG-a novorođenčadi sa napadima, na primjer, „trajna depresija amplitude“, „burst-supresija“ i drugi, često su u korelaciji s nepovoljnim dugoročnim razvojnim ishodima kod djece.
Epileptiformni morfološki zašiljeni talasi na neonatalnom EEG-u su, s jedne strane, karakterističan i čest nalaz, as druge strane, najteži problem interpretacije, posebno kod dece sa napadima u interiktalnom periodu. Oštri talasi na neonatalnom EEG-u mogu biti manifestacija i normalne („frontalni oštri talasi“, „sporadični šiljci“ itd.) i patološke, ali neepileptičke aktivnosti (na primer, „pozitivne Rolandove šiljke“). Registracija oštrih talasa na EEG-u kod starije dece i odraslih sa epilepsijom često je kriterijum za potvrdu dijagnoze u interiktalnom periodu. Međutim, patološki, pojedinačni oštri valovi često se javljaju kod novorođenčadi koja nikada nisu imala napade. Osim toga, patološka "akutna" aktivnost često ima žarišnu/multifokalnu lokalizaciju, koja se ne poklapa sa fokusom epileptiformne aktivnosti "napada" kod novorođenčadi.
sa konvulzijama. Prema E. Mizrahi et al. (2005), pojedinačne, neritmične oštre talase, kao i kratke (manje od 10 s) „naletove“ žarišnih ritmičkih oštrih talasa zabeležene kod novorođenčadi tokom interiktalnog perioda napadaja ne treba razmatrati u kontekstu epileptiformne aktivnosti. U ovom slučaju, dijagnostička vrijednost patološke aktivnosti smatra se nespecifičnim markerom oštećenja parenhima. Shodno tome, prema autorima, samo otkrivanje napadaja je bezuvjetni elektrografski kriterij za dijagnozu i potvrdu konvulzivnog sindroma kod novorođenčadi.
Iktalna aktivnost na neonatalnom EEG-u značajno se razlikuje od one kod starije djece. Kod novorođenčadi je primarna generalizirana epileptiformna aktivnost izuzetno rijetka, ako uopće postoji. Češće, elektrografski paroksizam ima (multi-) žarišni početak u centralnim ili temporalnim regijama i širi se po cerebralnim hemisferama, mijenjajući morfologiju i druge karakteristike kako se klinička slika razvija. Često postoje dva ili više nezavisnih žarišta patološke aktivnosti. Morfologija i lokalizacija “paroksizmalne” aktivnosti mogu se značajno razlikovati kod jednog djeteta s istim tipom kliničkih paroksizmalnih fenomena. Iktalna aktivnost na neonatalnom EEG-u najčešće je predstavljena (multi-)fokalnim uzorkom, različitom od pozadinske aktivnosti po morfologiji, amplitudi i frekvenciji, u obliku ritmičkog naleta aktivnosti u trajanju dužem od 10 sekundi, sa izrazitim početkom i kraj.
M. Scher (2002) identifikuje četiri iktalna obrasca na neonatalnom EEG-u: fokalna ritmička „akutna“ aktivnost na promenjenoj i nepromenjenoj pozadini; multifokalna ritmička aktivnost; fokalni/multifokalni ritmički obrazac u rasponu osnovnih ritmova (pseudo-alfa/beta/theta/delta aktivnost). Primarne generalizirane pojave epileptiformnih kompleksa javljaju se samo kod generaliziranih miokloničnih napadaja. Nešto češće, neonatalni EEG pokazuje fenomen “sekundarne bilateralne sinhronizacije”, odnosno sekvencijalno difuzno širenje epileptiformne aktivnosti iz primarnog fokusa.
Iktalna aktivnost može biti u korelaciji s kliničkim paroksizmalnim fenomenom, međutim, češće se bilježi bez kliničke korespondencije (“elektrografski napadi”). Prosječno trajanje jednog izoliranog "elektrografskog epileptičkog napada" kod novorođenčadi u pravilu ne prelazi 2-3 minute, ali njihovo ukupno trajanje može biti značajno. „Neonatalni elektrografski epileptički status” se obično definiše ako se bilježi kontinuirana epileptiformna aktivnost duže od 20-30 minuta ili njeno ukupno trajanje.
Ovo je više od 50% ukupnog vremena snimanja EEG-a. Vjeruje se da prognoza psihomotornog razvoja djeteta u većoj mjeri ovisi ne toliko o registraciji epileptiformne aktivnosti "napada", već je u korelaciji sa stupnjem poremećaja u pozadinskom EEG-u.
Tehničke i organizacione poteškoće u sprovođenju višesatnog EEG praćenja novorođenčadi zahtevale su identifikaciju grupe dece u riziku za razvoj „elektrokliničke“ i „elektrografske“ NS u cilju optimizacije daljeg pregleda i potvrđivanja dijagnoze. Istraživanja o N. brago1a e! a1. (1998) su pokazali da kada se na rutinskom EEG-u novorođenčadi u prvim satima života registruju značajne promjene u pozadini aktivnosti, rizik od razvoja “elektrografskih napada” u naredna 24 sata dostiže 80-90%. E.V. Gumennik (2007) identifikovao je 3 grupe novorođenčadi sa hipoksično-ishemičkom encefalopatijom kod kojih postoji visok rizik od razvoja „elektrografskih napadaja“ i kojima je potreban EEG monitoring. To su deca: 1) sa grubim poremećajima pozadinske aktivnosti na kratkotrajnom EEG-u; 2) kod snimanja epileptiformne aktivnosti napadaja na rutinskom EEG-u; 3) djeca sa teškom asfiksijom ili u pre-/komatoznom stanju.
S obzirom na to da je hitno praćenje EEG-a često otežano zbog tehničkih poteškoća, posljednjih godina je u odjelima intenzivne njege novorođenčadi postala popularna tehnika „monitoringa cerebralne funkcije“ ili amplitudno-integrativni EEG (aEEG). Interpretacija i evaluacija AEEG podataka je prilično jednostavna i moguća od strane praktičara neonatologa. Upotreba malog broja elektroda omogućava dugotrajna ili čak dnevna posmatranja. Pokazana je visoka korelacija između rezultata standardnog EEG-a i aEEG-a, posebno pri procjeni normalne i grube patološke pozadinske aktivnosti. Efikasnost aEEG tehnike u dijagnostici “elektrografskih napada” je nešto niža u poređenju sa standardnim EEG-om. Zbog malog broja upotrijebljenih elektroda i značajnog „komprimiranja“ elektrografskog uzorka u vremenu, fokalni napadi koji nisu Rolandic (vodi C3-C4), lokalizacija, kao i niske amplitude (< 2030 мкВ) и кратковременная (< 30 с) «приступная» эпилеп-тиформная активность . Совмещение двух методик (стандартная ЭЭГ и аЭЭГ) многократно увеличивает диагностические возможности электрографического исследования новорожденных.
Prema I. Bo1reu (2001), vizuelna opservacija i procjena paroksizmalne pojave dovoljni su za postavljanje dijagnoze NS-a uz naknadno neposredno započinjanje liječenja. Trenutno, taktika postaje popularna prije početka primjene antikonvulziva:
bitna EEG potvrda epileptičke geneze paroksizmalne pojave, odnosno samo registracija iktalne aktivnosti. Ovo je jedini i neophodan uslov za postavljanje dijagnoze „neonatalnih napadaja“. Većina autora se slaže da je neposredna i dugoročna prognoza djece sa NS u velikoj mjeri određena etiologijom. Stoga postoji određeni skepticizam u pogledu izgleda za poboljšanje ishoda uprkos uspješnom liječenju poremećaja napadaja. S druge strane, dokazano je štetno djelovanje napadaja “sami po sebi” na mozak djeteta u razvoju. Shodno tome, liječenje NS treba započeti odmah nakon njihove ispravne elektrokliničke dijagnoze.
Fenobarbital, fenitoin i benzodiazepini i dalje ostaju lijekovi prve linije za liječenje konvulzivnog sindroma kod novorođenčadi. Nedavna pregledna i analitička studija pokazala je da trenutno ne postoje uvjerljivi podaci koji bi dokazali da su lijekovi koji nisu tradicionalni antikonvulzivi efikasniji u liječenju NS-a.
Standardni režimi liječenja omogućavaju zaustavljanje kliničkih manifestacija u 70-90% slučajeva. Međutim, tehnika video-EEG praćenja pokazala je da se potpuna klinička i elektrografska kontrola nervnog sistema primenom tradicionalnih lekova postiže samo u 20-40% slučajeva. Utvrđeno je da perzistentnost epileptičke aktivnosti na EEG-u, čak i u odsustvu kliničkih manifestacija, nema manje štetnih učinaka na mozak novorođenčadi. Shodno tome, u kliničkim uslovima, procjena zasnovana samo na kliničkim rezultatima može dati lažni utisak o efikasnosti liječenja neonatalnih napadaja. R. Sancar, M. Painter (2005) daju retoričku primjedbu u naslovu članka: „Nakon toliko godina korištenja tradicionalnih antikonvulziva, i dalje volimo nešto što zapravo ne djeluje!“ .
Postoje izolovane studije sprovedene na maloj kohorti novorođenčadi koje ukazuju na efikasnost valproata, karbamazepina i topiramata. Ove činjenice zahtijevaju dalje proučavanje i potvrdu.
Eksperimentalne studije su pokazale da "inhibitorni" neurotransmiter GABA ima paradoksalan, ekscitatorni efekat u prvim nedeljama postnatalnog života. Ovo delimično objašnjava nisku efikasnost fenobarbitala i benzodiazepina u lečenju AN, jer ovi lekovi stimulišu GABAergične receptore. Posljednjih godina postavlja se pitanje o potrebi traženja fundamentalno novih antikonvulzanta u liječenju neonatalnih napadaja. Na primjer, trenutno se aktivno proučava učinkovitost lijeka bumetanida, koji se u Sjedinjenim Državama koristi kao diuretik. Bumetanid blokira ulazak Cl- jona u intracelularni prostor
prisustvo "nezrelog" neurona, smanjujući i nivelirajući njegovu unutarćelijsku koncentraciju, čime se smanjuje paradoksalan, ovisan o starosti, "uzbudljivi" efekat GABA. Početni eksperimenti na životinjskim modelima pokazali su ohrabrujuće rezultate.
Pitanje trajanja preventivnog liječenja NS ostaje neriješeno. Preporučuje se višednevna upotreba antiepileptika u slučajevima kada se napadi ne ponavljaju i nema promjena u neurološkom statusu djeteta. Ako depresivno stanje perzistira, trajanje terapije se nastavlja mjesec dana života, au rijetkim slučajevima i do tri mjeseca života. S druge strane, pokazao se nizak rizik (8%) od ponovnog pojavljivanja epileptičkih paroksizama kod novorođenčadi nakon ranog ukidanja antikonvulzanata. Postoje i izvještaji da rizik od razvoja epilepsije kod djece sa NS u naredne dvije do tri godine nije statistički povezan sa trajanjem liječenja sindroma napadaja u neonatalnom periodu. Treba uzeti u obzir da dugotrajna upotreba antikonvulzanata, posebno fenobarbitala, također štetno djeluje na mozak djeteta u razvoju.
LITERATURA
1. Guzeea, V. I. Upotreba topiramata u kombiniranoj terapiji malignih epileptičkih encefalopatija s početkom u neonatalnom periodu / V. I. Guzeva [et al.] // Rus. časopis dječja neurologija. - 2006. - br. 1. - Str. 10-13.
2. Guzeea, V. I. Epilepsija i neepileptička paroksizmalna stanja u djece / V. I. Guzeva. - M.: MIA, 2007. - 563 str.
3. Gumenik, E. V. Posthipoksične konvulzije u donošene novorođenčadi (dijagnoza, liječenje, prognoza): apstrakt. dis. ...cand. med. Nauke / E. V. Gumenik. - Sankt Peterburg, 2007. - 22 str.
4. Mukhin, K. Yu. Epilepsija. Atlas elektrokliničke dijagnostike / K. Yu. Mukhin, A. S. Petrukhin. - M.: Alvarez Publishing, 2004. - 439 str.
5. Palchik, A. B. Hipoksično-ishemijska encefalopatija novorođenčadi / A. B. Palchik, N. P. Shabalov. - M.: MEDpress-inform, 2009. - 253 str.
6. Ponyatishin, A. E. Elektroencefalografija u neonatalnoj neurologiji / A. E. Ponyatishin, A. B. Palchik. - St. Petersburg. : SOTIS, 2010. - 172 str.
7. Ben-Ari, Y. Učinci napadaja na razvojne procese u nezrelom mozgu / Y. Ben-Ari, G. Holmes // Lancet Neurol. - 2006. - br. 5. - R. 1055-1063.
8. Bergman, I. Ishod u novorođenčadi s konvulzijama liječenih u jedinici intenzivne njege / I. Bergman // Ann. Neurol. - 1983. - br. 14. - R. 642-647.
9. Booth, D. Antikonvulzivi za novorođenčad s napadajima / D. Booth, D. Evans // Cochrane Database Syst Rev. - 2004.
10. Boylan, G. Fenobarbiton, neonatalni napadaji i video-EEG./ G. Boylan // G. Arch. Dis. Dijete Fetal. Neonat. Ed. - 2002. - br. 86. - R. F165-F170.
11. Clansy, R. Tačno iktalno i interiktalno trajanje elektroencefalografa"; neonatalni napadaji / R. Clansy, A. Ledigo // Epilepsija. -1987. - Br. 28. - R. 537-541.
12. Dalla Bernardina, B. Rana mioklonična epileptička encefalopatija (EMEE) / B. Dalla Bernardina // Eur. J. Pediatr. - 1983. - br. 140. - R. 248-252.
13. Engel, J. Izvještaj jezgre grupe ILAE klasifikacije / J. Engel // Epilepsija. - 2006. - br. 47. - R. 1558-1568.
14. Evans, D. Neonatalni napadaji / D. Evans, M. Levene // Arch. Dis. Dijete Fetal. Novorođenčad. Ed. - 1998. - br. 78. - P. F70-F75.
15. Ferriero, D. Neonatalna ozljeda mozga / D. Ferriero // New Engl. J. Med. - 2004. - Br. 351. - P. 1985-1995.
16. Hellstrom-Westas, L. Nizak rizik recidiva nakon ranog prekida antiepileptičkog liječenja u neonatalnom periodu / L. Hellstrom-Westas // Arch. Dis. Dijete Fetal. Novorođenčad. Ed. - 1995. - br. 72. -Str. F97-F101.
17. Holmes, G. Posljedice neonatalnih napadaja u štakora: morfološki i bihevioralni učinci / G. Holmes // Ann. Neurol. -1998. - Br. 44. - P. 845-857.
18. Holmes, G. Novi koncepti neonatalnih napadaja / G. Holmes // Neuroreport. - 2002. - br. 13. - str. 3-8.
19. Gal, P. Učinkovitost, toksičnost i farmakokinetika valproinske kiseline u novorođenčadi s teško rješivim napadajima / P. Gal // Neurology. - 1988. - br. 38. - P. 467-471.
20. Gilman, J. Brzo sekvencijalno fenobarbitalno liječenje neonatalnih napadaja / J. Gilman // Pedijatrija. - 1989. - br. 83. - P. 674-678.
21. Kahle, K. Na-K-2Cl kotransporter NKCC1 osjetljiv na bumetanid kao potencijalna meta nove strategije liječenja neonatalnih napadaja zasnovane na mehanizmima / K. Kahle, K. Staley // Neurosurg Focus. -2008. - br. 25. - str. 1-8.
22. Kato, M. Klinički spektar Ohtahara sindroma uzrokovanog mutacijom STXBP1 / M. Kato, H. Saitsu // 28 International Epilepsy Congress. - Budimpešta, 2009. - Str. 124.
23. Koenigsberger, R. Neonatalni napadaji / R. Koenigsberger // International Pediatrics. - 1999. - br. 14. - P. 204-207.
24. Laroia, N. Trenutne kontroverze u dijagnostici i liječenju neonatalnih napadaja / N. Laroia // Indian Pediatrics. - 2000. - br. 37. -Str. 367-372.
25. Latini, G. Status epilepticus i neurorazvojni ishod u dobi od 2 godine kod dojenčadi ekstremno male težine / G. Latini // Biol. Novorođenče. - 2004. - br. 85. - Str. 68-72.
26. Lombroso, C. Neonatalni napadaji: praznine između laboratorija i klinike / C. Lombroso // Epilepsija. - 2007. - br. 48. -Str. 83-106.
27. McBride, M. Elektrografski napadi u novorođenčadi u korelaciji sa lošim ishodom neurorazvoja / M. McBride, N. Laroia, R. Guillet // Neurology. - 2000. - br. 55. - P. 506-513.
28. Mizrahi, E. Karakterizacija i klasifikacija neonatalnih napadaja / E. Mizrahi, P. Kellaway // Neurology. - 1987. - br. 37. -P. 1837-1844.
29. Mizrahi, E. Neonatalni napadaji: sindromi napadaja sa ranim početkom i njihove posljedice na razvoj / E. Mizrahi, R. Clancy // Ment. Retard. Dev. Res. Rev. - 2000. - br. 6. - Str. 220-241.
30. Mizrahi, E. Atlas neonatalnog EEG-a / E. Mizrahi, R. Hrachovy, P. Kellaway. - 3-d ed. - Lippincott Williams & Wilkins, 2005.
31. Mizrahi, E. Simptomatski neonatalni napadaji / E. Mizrahi, K. Watanabe // Epileptički sindromi u dojenačkoj dobi, djetinjstvu i adolescenciji. - 4. izd. / eds by J. Roger. -Un. Kingdom: John Libbey & Co Ltd, 2005. - P. 17-38.
32. Ohtahara, S. Epileptičke encefalopatije u ranom djetinjstvu sa supresijom-burstom / S. Ohtahara, Y. Yamatogi // J. Clin Neurophysiol. -2003. - Br. 20. - P. 398-407.
33. Patrizi, S. Neonatalni napadaji: karakteristika EEG iktalne aktivnosti u nedonoščadi i donošene novorođenčadi / S. Patrizi // Mozak. Dev. - 2003. - br. 25. - P. 427-437.
34. Perlman, J. Napadi u nedonoščadi: učinci na brzinu cerebralnog krvotoka, intrakranijalni tlak i arterijski krvni tlak / J. Perlman, J. Volpe // J. Pediatr. - 1983. - Br. 102. - P. 288-293.
35. Rennie, J. Neonatalni napadaji / J. Rennie // Eur. J. Pediatr. -1997. - br. 156. - str. 83-87.
36. Ronen, G. Dugoročna prognoza kod djece s neonatalnim napadajima / G. Ronen, D. Buckley, S. Penney // Neurology. - 2007. - Br. 69. - P. 1816-1822.
37. Sancar, R. Novorođenački napadi: nakon svih ovih godina još uvijek volimo ono što ne funkcionira / R. Sancar, M. Painter // Neurologija.- 2005. - Br. 64. - P. 776-777.
38. Scher, M. Kontroverze u vezi sa prepoznavanjem neonatalnih napadaja / M. Scher // Epileptic Dis. - 2002. - br. 4. - Str. 139-158.
39. Scher, M. Prenatalni doprinos epilepsiji: lekcije iz kreveta / M. Scher // Epileptic Dis. - 2003. - br. 5. - Str. 77-91.
40. Sheth, R. Stopa potvrde elektroencefalograma kod neonatalnih napadaja / R. Scher // Pediatr Neur. - 1999. - br. 20. - str. 27-30.
41. Silverstein, F. Neonatalni napadaji / F. Silverstein, F. Jensen // Ann. Neurol. - 2007. - br. 62. - str. 112-120.
42. Stafstrom, C. Neurobiološki mehanizmi razvojne epilepsije: prevođenje eksperimentalnih nalaza u kliničku primjenu / C. Stafstrom // Semin. Pediatr. Neurol. - 2007. - br. 14. - P. 164-172.
43. Sulzbacher, S. Kasni kognitivni efekti ranog liječenja fenobarbitalom / S. Sulzbacher // Clin. Pediatr. - 1999. - br. 38. -Str. 387-394.
44. Turanli, G. Benigni neonatalni mioklonus spavanja koji oponaša epileptički status / G. Turanli // J. Child. Neurol. - 2004. - br. 19. - str. 62-63.
45. Udani, V. Dugoročna prognoza neonatalnih napadaja – gdje smo? / V. Udani // Indian Pediatr. - 2008. - br. 45. - P. 739-741.
46. Verroti, A. Novi trendovi neonatalnih napadaja / A. Verroti, G. Latini, P. Cicioni // J. Pediatr. Neurol. - 2004. - br. 2. - P. 191-197.
47. Volpe, J. Neonatalni napadaji: trenutni koncepti i revidirana klasifikacija / J. Volpe // Pedijatrija. - 1989. - br. 84. - P. 422-428.
48. Volpe, J. Neurologija novorođenčeta / J. Volpe. - 5. ed. -Philadelphia: WB Saunders Co, 2007.
49. Weiner, S. Elektroklinička disocijacija neonatalnih napadaja / S. Weiner // Pediatr. Neurol. - 1991. - br. 7. - P. 363-368.
Morozova T.M., Evtushenko S.K., Omelyanenko A.A., Balakhonova O.N., Nacionalni medicinski univerzitet Donjeck. M. Gorky
Sažetak
Neonatalni napadaji su često prvi znak neurološke disfunkcije i važan pokazatelj daljnjeg kognitivnog oštećenja i kašnjenja u razvoju. Ovaj članak predstavlja identifikaciju, kliničku sliku, dijagnozu i specifično (standardno i alternativno) liječenje neonatalnih napadaja.
Ključne riječi
napadi, novorođenčad, liječenje.
Neonatalni napadaji (NS) je polietiološki klinički sindrom novorođenčeta, koji prvenstveno ukazuje na cerebralne poremećaje.
NS se javlja u prve 4 nedelje života donošenog novorođenčeta (od 1. do 28. dana). Za prijevremeno rođenu novorođenčad, ovaj period odgovara dobi nakon začeća od 44 sedmice (starost nakon začeća jednaka je zbiru gestacijskog perioda prije rođenja i trajanju postnatalnog perioda).
Učestalost NS se kreće od 0,7 do 16 (L. Nirupama, 2000; M. Levene, 2002) na 1000 živorođenih, što se objašnjava teškoćom identifikacije. NS je dvosmislen fenomen ovisan o dobi; napadaji su često nerazvijeni, s nedostatkom sekundarne generalizacije i, u pravilu, prolaze nezapaženo i ne razlikuju se uvijek od normalne aktivnosti. Napadi „evoluiraju“ kroz proces mijelinizacije i sinaptogeneze. Osim toga, često se bilježe i tzv. “latentni” napadi, odnosno napadi bez kliničkih manifestacija, koji se dijagnosticiraju samo elektroencefalografski (L. Nirupama, 2000; M.S. Scher, 2002; G.B. Boylan, 2002).
U većini slučajeva (preko 90%) NS je simptomatski, a samo oko 10% je nasledno determinisan (idiopatski NS). Prema zapažanjima Mizrahija i Kellawaya, hipoksično-ishemijska encefalopatija (HIE) ima najveći udio (32%), intrakranijalne hemoragije (ICH) čine 17%, intrauterine infekcije (IUI) sa oštećenjem centralnog nervnog sistema - 14% , cerebralne malformacije - 7%, metabolički poremećaji - 6%, urođene poremećaje metabolizma - 3%, fakomatoze - 2% i nepoznati uzroci - 10%.
Budući da je nezreli mozak visoko epileptogen, prisustvo NS je često prvi znak neurološke disfunkcije. Napadi obično ukazuju na težinu patologije i glavni su simptom koji predviđa kognitivne i motoričke deficite u daljem razvoju djeteta. Prognoza NS je u većini slučajeva nepovoljna, stopa mortaliteta se kreće od 15 do 40%. 11-90% preživjele djece ima dramatične dugoročne posljedice, koje se manifestuju epileptičkom encefalopatijom sa oštećenim kognitivnim funkcijama, teškoćama u učenju i komunikaciji, devijantnim ponašanjem i motoričkim kašnjenjem.
Dokazano je da je otpornost mozga na štetno dejstvo napadaja kod novorođenčadi visoka tokom prve nedelje života, a zatim opada (O. Cataltepe, 1995). Utvrđena je inverzna veza između stepena zrelosti novorođenčadi i učestalosti napadaja. Zašto su napadi opasni za mozak u razvoju?
Napad smanjuje nivoe ATP, fosfokreatina, glukoze i povećava nivo ADP, piruvata, laktata => prelazak na glikolizu i anaerobni metabolizam => nedostatak glukoze, hipoksija.
Povećan laktat => lokalna vazodilatacija i poremećena autoregulacija cerebralnog krvotoka => povećan rizik od krvarenja (iz germinalnog matriksa i u penumbru ishemijskih infarkta).
Unatoč povećanom protoku krvi, visoka metabolička potražnja zbog napadaja nije nadoknađena, dolazi do smanjenja metabolizma proteina/sinteze DNK, RKN i nepopravljivog oštećenja tijekom diobe stanica => sporija neuronska diferencijacija i mijelinizacija, poremećaj sinaptičkih veza i apoptoza.
Dakle, napad nastaje kada velika grupa neurona prođe prekomjernu sinkroniziranu depolarizaciju. Poremećaj nivoa glutamata, aspartata, priliva kalcijuma, nedostatak energije, razvoj hipoksije i gubitak cerebralne autoregulacije krvotoka sa njegovim povećanjem izazivaju sekundarni štetni efekat. S tim u vezi, postoji potreba za adekvatnom dijagnostikom i liječenjem NS od prvih dana života djeteta.
U Međunarodnoj klasifikaciji epilepsije (1989), NS je klasifikovan kao konvulzivni sindromi zavisni od starosti, ali je idiopatski NS verifikovan kao oblici naslednih (porodičnih) epilepsija koji se pojavljuju u neonatalnom periodu.
Kao polietiološki sindrom, NS ima prilično širok spektar kliničkih manifestacija i vremena ispoljavanja, što treba uzeti u obzir pri postavljanju dijagnoze. Postavljanje nozološke dijagnoze, čija je specifična manifestacija NS, određena je čitavim nizom kriterijuma: gestacijskom dobi, anamnestičkim podacima porodice, prvenstveno prenatalnim razvojnim anamnezom, intranatalnim stanjem i prirodom toka rane neonatalne adaptacije. Anamneza i kompleks kliničkog sindroma koji prati neonatalne konvulzije su važni ključevi za otkrivanje etiologije NS-a:
Porodična anamneza konvulzija koja datira još iz neonatalnog perioda ukazuje na to da novorođenče ima genetski sindrom. Neki od ovih sindroma se smatraju benignim i često nestaju u neonatalnom periodu.
Detaljna istorija trudnoće, traženje znakova koji ukazuju na mogućnost TORCH infekcije, fetalnog distresa, preeklampsije ili infekcije majke također mogu olakšati etiološku pretragu.
Istorija rođenja nije ništa manje važna: vrsta porođaja i dokumentovani traumatski faktor. Apgar skor također ukazuje na etiološki faktor. Međutim, malo je vjerovatno da će nizak rezultat bez potrebe za reanimacijom i naknadnom intenzivnom njegom biti povezan s UA.
Postnatalna anamneza je jednako značajna: UA kod novorođenčadi sa prenatalnom anamnezom i porođajem bez presedana može biti rezultat postnatalnih uzroka. Prisustvo tremora može sugerirati porođaj uz analgeziju ili neonatalnu hipokalcemiju. Nestabilan krvni pritisak i groznica ukazuju na infekciju ili sepsu.
Uzimajući u obzir karakteristike morfofunkcionalne zrelosti centralnog nervnog sistema novorođenčeta, razlikuju se sljedeće vrste nervnog sistema:
oftalmološki (očni);
oroalimentary;
motor;
vegetativno.
focal;
multifokalna;
generalizovani (bilateralni).
focal;
multifokalna;
generalizovano.
focal;
generalizovano.
Fragmentarni NS:
Clonic NS:
mioklonski NS:
Tonik NS:
Fenomenološka klasifikacija NS (J. Volpe, 2001) i njihova semiotika:
1. Fragmentarni NS (meki, atipični, izbrisani, abortivni - suptilni).
1.1. Očni fenomeni: a) tonična devijacija; b) ritmički nistagmoidni trzaji očnih jabučica);
c) treptanje, otvaranje očiju, zamrzavanje pogleda. Ovi napadi se moraju razlikovati od manifestacija napetosti cerebrospinalne tekućine, pareze okulomotornih nerava, metaboličke encefalopatije (Leigch sindrom) i sindroma "plešuće oči" sa latentnim neuroblastomom.
1.2. Oroalimentarni (oralno-bukalno-jezično-facijalni) automatizmi: a) žvakanje; b) pokreti gutanja; c) pokreti sisanja; d) udaranje; e) paroksizmalni pokreti jezika; f) neobične grimase, paroksizmalan osmeh.
1.3. Motorički fenomeni: a) „pedaliranje“, „boksovanje“ ili grabljivi pokreti u udovima sa kratkotrajnom promenom mišićnog tonusa; b) neželjeni cervikalni napadi; c) haotični pokreti gornjih i donjih ekstremiteta.
1.4. Napadi: a) mlohanje; b) blijeđenje; c) gubitak svijesti; d) difuzno smanjenje mišićnog tonusa; e) prestanak fizičke aktivnosti.
1.5. Autonomne reakcije: kratkoročne promjene u: a) pulsu i krvnom tlaku; b) boja kože (cijanoza); c) slinjenje; d) štucanje.
1.6. "Grčevita" apneja.
Geneza: HIE, abnormalnosti mozga, nasljedni metabolički poremećaji, toksično-metabolički poremećaji, cerebralne hemoragije (infratentorijalne, parenhimske), IUI. Iktalni EEG - spori talasi i promene u tipu kompleksa pik-talas.
2. Klonički NS (CNS): ritmično trzanje mišića pojedinih dijelova trupa, lica i udova, obično sa frekvencijom od 1-3 u sekundi. Javlja se kod djece preko 36 sedmica gestacije.
2.1. Fokalni CNS: ritmično kloničko trzanje lica i udova sa jasnom laterizacijom, u kombinaciji sa adverzijom glave i očiju. U nekim slučajevima formira se fokalni epileptični status. Nakon napada može se razviti prolazna mono- ili hemipareza udova.
Geneza: cerebralni infarkt, hematom, bakterijski meningitis, arteriovenska malformacija, tumor itd. EEG pokazuje fokalna žarišta epileptičke aktivnosti kompleksnog tipa „vršni talas“.
2.2. Multifokalni CNS: konvulzivni napadi koji zahvaćaju pojedine mišićne grupe, nestabilni, fragmentirani, migriraju s jednog ekstremiteta na drugi i s jedne strane tijela na suprotnu. Kombinacije sa apnejom su česte.
Postanak: poremećaji elektrolita (hipomagnezijemija, hipokalcemija), niski nivoi piridoksina, poremećaji u kortikalnoj diferencijaciji i migraciji. Rijetko se javljaju u fazi oporavka nakon akutne asfiksije.
2.3. Generalizovani CNS. Generalizirani klonični napadi u 95% slučajeva novorođenčadi su fokalne prirode sa sekundarnom generalizacijom. Kada se formira generalizirani klonični napad, primjećuje se gubitak svijesti, poremećaji respiratornog ritma s cijanozom i hipersalivacija. Takvi napadi ukazuju na zrelost mozga novorođenčeta i javljaju se uglavnom kod donošene novorođenčadi.
Geneza: HIE, porođajna trauma, metabolički poremećaji.
3. Mioklonični NS (MNS).
3.1/3.2. Fokalni/multifokalni MNS: a) aksijalni MNS - munjevito savijanje glave i vrata kao što su „peckanje“, „klimanje“ sa frekvencijom od 1-8 u sekundi ili manje, može se kombinovati sa autonomno-visceralnim poremećajima, dilatirano učenici; b) MNS udova - ritmična simetrična fleksija udova, češće ruku, sa frekvencijom od jednom u sekundi ili 1-2 u 10 sekundi. Često se imitira spontani Moro refleks.
3.3. Generalizirani MNS - kombinacija "kljucanja" sa fleksornom fleksijom ili ekstenzijom udova, klimanjem glavom. Relativno simetrični, sinhroni mioklonični trzaji.
Geneza: teška difuzna oštećenja mozga, terminalna faza asfiksije, nasljedne metaboličke bolesti (HMD), nasljedne degenerativne bolesti, cerebralne malformacije. U budućnosti, mioklonični napadi mogu postati dio West, Otahara, Ajkardi, Lennox-Gastaut sindroma.
4. Tonik NS (TNS): ukazuje na oštećenje struktura prednjeg mozga.
4.1. Fokalni TNS: a) stereotipne, često kratkotrajne tonične promjene položaja i tonusa mišića u jednom udu, tonična napetost mišića vrata, fleksija ili ekstenzija jednog uda (imitacija asimetričnog cervikalno-toničkog refleksa); b) averzija glave. Prati apneju, toničnu devijaciju očnih jabučica ili fiksaciju pogleda.
4.2. Generalizovani TNS: a) napadi tipa decerebratne rigidnosti koji traju kraće od jedne minute, koji se sastoje od povlačenja mišića vrata i ekstenzije ruku i nogu; b) fleksija ruku i ekstenzija nogu prema vrsti dekortikacione poze. Kombiniraju se s devijacijom očnih jabučica prema gore i paroksizmalnim smetnjama disanja, koje podsjećaju na produženo udisanje.
Geneza: češća u prvom danu života kod djece male porođajne težine sa neonatalnim HIE i intraventrikularnim krvarenjima. Iktalni EEG: specifična sporotalasna aktivnost koja potiče iz struktura moždanog stabla i bazalnih ganglija.
Idiopatski NS, ili nozološki nezavisni epileptički sindromi, dijele se na benigne idiopatske (među kojima postoje dva oblika - benigni porodični NS i benigni idiopatski NS) i maligni idiopatski NS (rana mioklonska encefalopatija, rana infantilna epileptična epileptična migracija kod djece ).
Benigni porodični neonatalni napadi (P. Plouin, 1985) nasljeđuju se autosomno dominantno, genetski marker je lokaliziran na 8. ili dugom kraku 20. hromozoma. Debi - 2-3 dana života na pozadini relativnog blagostanja. Konvulzije se javljaju uglavnom tokom spavanja sa učestalošću od 35 puta dnevno. Trajanje napada je 1-3 minute. Kratki multifokalni klonični napadi su kombinovani sa apnejom, okularnim i autonomnim fenomenima i oralnim automatizmom. Trajanje konvulzija je od 5-7 dana do 6 sedmica, bez obzira na propisane antikonvulzive. Iktalni EEG: supresija amplitude, generalizovani šiljasti talasi. Interiktalni EEG odgovara starosnoj normi.
Benigni idiopatski neonatalni napadi („napadi petog dana“). Glavni razlog je akutni nedostatak cinka. Javlja se kod donošene novorođenčadi u pozadini potpunog blagostanja. Apgarova skala na 5 minuta - najmanje 9 bodova. Manifestacija 5-7 dana života. Učestalost napada je do 15-20 dnevno ili u obliku epileptičnog statusa novorođenčeta, generaliziranih multifokalnih, rjeđe fokalnih kloničnih konvulzija u trajanju do 20 sati. Konvulzije su otporne na terapiju i praćene su apnejom do 1 minute i cijanozom. Iktalni EEG: θ - oštri talasi ili naizmjenični rafali θ talasa. Prospektivno, normalan razvoj.
Rana mioklonična encefalopatija. Debi - prvih 28 dana. Postoji niz napada do kontinuiranog epileptičnog statusa. Konvulzije u obliku fragmentiranih kaotičnih miokloničnih trzanja u mišićima lica i udova. Karakteristično je dodavanje fokalnih fenomena (abdukcija oka, apneja, crvenilo lica) i tonična ekstenzija udova. EEG obrazac: “supresija flare” sa modifikacijom u hipsaritmiju i žarišne skokove nakon 3-5 mjeseci.
Rana infantilna epileptička encefalopatija (Ohtahara sindrom). Pojavljuje se u prvih 20 dana života. Napadi su tonički generalizovani ili fokalno motorni, serijski (10-20 serija), učestalosti 100-300 puta dnevno. Javljaju se i tokom spavanja i budnosti. Također se primjećuju klonične konvulzije i mioklonus. EEG obrazac: "bljesak - depresija". Teški neurološki deficit.
Migrirajuća parcijalna epilepsija male djece. Debi - od 13 dana do 7 mjeseci. Motorni napadi s vegetativnom komponentom (apneja, cijanoza, hiperemija lica), sekundarni polimorfizam s generalizacijom, očni simptomi. Učestalost - od 5 do 30 napada nekoliko puta dnevno ili u periodima od 2-5 dana. EEG obrazac: multifokalna aktivnost pretežno temporalne lokalizacije, usporavanje pozadinske aktivnosti. Progresivni neurološki deficit.
Razmotrimo glavne etiološke faktore simptomatskog NS-a.
Hipoksično-ishemična encefalopatija (35-56%). Patološko stanje uzrokovano teškom hipoksemijom i ishemijom: Apgar skor ispod 4 boda, mjere reanimacije od prvih minuta života. Zabilježeni su pad nivoa PO2 ispod 40 mm vodenog stupca, višak CO2 i metabolička acidoza - pH krvi ispod 7,2. Kliničke manifestacije: cerebralna depresija do kome, simptomi povećanog ICP-a, cerebralni edem. Konvulzije od 1.-3. dana života, često ponavljajuće, generalizirane klonične, toničke, multifokalne, atipične sa statusnim tokom. Nedostatak osjetljivosti na antikonvulzive.
VCHK traumatski (10%). Postoji dokumentovani presedan u porođaju. Katastrofalno pogoršanje stanja uočava se 1. dana, najčešće na 3-8. satu života. Zanimljive su promjene u prirodi plača i gubitak komunikacijskih vještina, smanjenje mišićnog tonusa i motoričke aktivnosti, znakovi progresivne intrakranijalne hipertenzije ili akutnog hidrocefalusa. Važni su očni simptomi (ptoza, anizokorija, strabizam, fiksiran pogled, konstantni vertikalni i horizontalni nistagmus, poremećeni okulocefalni refleks i smanjena reakcija zjenica na svjetlost, simptom zatvorenih očnih kapaka). Natalnu ozljedu prate: metabolička acidoza, hipoksemija, progresivna posthemoragijska anemija, smanjenje hematokrita ili izostanak njegovog povećanja tijekom infuzijske terapije. Konvulzije: fokalni, klonični, generalizirani, tonik, apneja, tonični položaji, respiratorni poremećaji.
Intrauterine infekcije (5-10%). Simptomi se javljaju u ranom neonatalnom periodu: intrauterino usporavanje rasta, hepatosplenomegalija, žutica, egzantem, groznica, respiratorni distres, kardiovaskularno zatajenje, fokalni neurološki poremećaji, konvulzije. Trombocitopenija. Mikrocefalija, kalcifikacije u mozgu. IUI dijagnostički standard:
Direktno otkrivanje uzročnika bolesti, njegovog genoma ili antigena, direktne metode - virološke, bakteriološke, PCR, DNK hibridizacija. Cerebrospinalna tečnost se koristi za dijagnostiku lezija nervnog sistema.
Detekcija markera specifičnog imunološkog odgovora (indirektne dijagnostičke metode). Detekcija specifičnih antitijela na antigene patogena u krvnom serumu djeteta. Zahtjevi: a) serološki pregled mora biti obavljen prije davanja krvnih produkata (plazma, imunoglobulini, itd.); b) serološki pregled novorođenčadi i djece vršiti uz istovremeni serološki pregled majki; c) serološki pregled treba obaviti metodom „parnih seruma“ u intervalu od 2-3 sedmice. U tom slučaju, studija se mora izvesti istom tehnikom u istoj laboratoriji. Serološki markeri akutne faze infektivnog procesa su IgM i IgG niske avidnosti. Kako se težina procesa smanjuje, povećava se avidnost IgG antitijela i formiraju se imunoglobulini visoke avidnosti, koji gotovo u potpunosti zamjenjuju sintezu IgM.
Cerebralne malformacije (9-16%). NS nastaje zbog strukturnih poremećaja neuroontogeneze u prvih 20 sedmica trudnoće. Priroda napada: kratkotrajnost (ne više od 1 minute), visoka učestalost automatizma u početnoj fazi, sekundarna generalizacija napada. Često demonstrativne i neobične motoričke pojave (pedaliranje, gesturalni automatizmi), izražene motoričke manifestacije, uključujući atipične položaje kao što su bilateralni ili jednostrani tonički položaji i/ili atonske epizode. Složeni parcijalni napadi sa minimalnim oštećenjem svijesti. Između napadaja, EEG ponekad pokazuje neobična i izuzetno aktivna žarišna epileptička pražnjenja u obliku ponovljenih šiljastih valova.
Standard za dijagnostikovanje cerebralnih malformacija: 1) odsustvo očiglednog presedana, uključujući tešku hipoksiju tokom porođaja; 2) konvulzivni sindrom otporan na terapiju; 3) hipotonija mišića tokom neonatalnog perioda; 4) fokalni neurološki deficit; 5) kašnjenje u brzini psihomotornog razvoja i poremećaj formiranja posturalnih refleksa; 6) radiološke metode proučavanja mozga, potvrđivanje malformacije (MRI, PET); 7) specifične imunološke studije cerebrospinalne tečnosti za verifikovanje intrauterinog encefalitisa.
Nasljedne metaboličke bolesti čine 3%. Kliničku sliku NBO karakteriše polimorfizam, dijagnoza je teška, a liječenje često neučinkovito. Međutim, ova brojka može biti veća, uzimajući u obzir 3% novorođenčadi kod kojih su konvulzije u kombinaciji s hipoglikemijom, metaboličkom acidozom, žuticom, pothranjenošću, proljevom, povraćanjem, hepato- i splenomegalijom, nistagmusom, kataraktom i kratkim dahom. Kašnjenje u dijagnostici NBO opasno je za razvoj ICH, septičkog procesa. Među NBCO debitantskim NS-ovima, možemo istaknuti:
nedostatak arginin sukcinat liaze;
nedostatak karbamoilfosfat sintetaze;
ne-ketotička hiperglikemija;
bolest koja miriše na urin od javorovog sirupa;
izovalerična acidemija;
propionska acidemija;
metilmalonska acidemija;
nedostatak acil-CoA dehidrogenaze masnih kiselina;
Zellwegerov sindrom;
nedostatak biotinidaze;
nedostatak ornitin karbamoiltransferaze;
tirozinemija tip I;
triptofanurija;
Hiperornitemija - Hiperamonemija - sindrom homocitrulinurije (HHH).
Dijagnostički standard uključuje anamnezu i kliničke manifestacije karakteristične za grupu urođenih metaboličkih mana:
Vodeći znaci NBO su: autosomno recesivni tip prenosa genetskog defekta, sistemska priroda lezije, stabilna progresija.
Anamnestički podaci: genealoška anamneza sa proučavanjem rodovnika - krvno srodstvo, neurološki znaci kod jednog od roditelja, odsustvo indikacija patologije tokom trudnoće i porođaja, prisustvo intervala dobrobiti između dana rođenja i prvog znakove bolesti. Posebno se ističu: smrt fetusa, spontani pobačaj, fetalna hiperaktivnost in utero, smrt djece u ranom djetinjstvu, sindrom iznenadne smrti dojenčadi, Reyeov sindrom.
Neurodistresni sindrom (sindrom akutnih neuroloških poremećaja): povećana ekscitabilnost ili depresija funkcija nervnog sistema, anoreksija, povraćanje, gubitak težine, okulomotorni poremećaji, neuobičajeni pokreti, hipotonija mišića, oštećenje svijesti (letargija, koma), hipotermija, višestruki piramidalni sindrom promjene, psihomotorna retardacija.
Napadi su polimorfni, multifokalni, mioklonični, otporni na terapiju i skloni statusu.
Respiratorni distres: poremećaj respiratornog ritma (hiperpneja, apneja, kratkoća daha ili acidotično disanje), koji je uzrokovan toksičnim djelovanjem na respiratorni centar, u odsustvu patologije srca i pluća.
Ekstraneuralne anomalije su kombinovane sa neurološkim simptomima. Multisistemska priroda lezije manifestuje se facijalnom dismorfijom, abnormalnostima kože i kose, skeletnim poremećajima, kardiomiopatijama, poremećajima provodljivosti, aritmijama, fibroelastozom, plućnim anomalijama, hepato- i splenomegalijom, oštećenjem gušterače, bolešću bubrega, polikisijom . Karakteristične su i patologije vidnog analizatora (katarakta, glaukom, hipoplazija vidnog živca, degeneracija mrežnice) i specifične promjene mirisa i boje urina.
Kombinacija dva od gore navedenih simptoma trebala bi usmjeriti kliničko razmišljanje prema urođenim greškama metabolizma.
Fakomatoze (1,5-2%). Manifestacija NS je u ovom slučaju varijabilna, klinička slika je polimorfna. Prognoza ovisi o prirodi patologije. Među fakomatozama koje se manifestuju NS, glavno mjesto zauzimaju tuberozna skleroza (TS) i encefalotrigeminalna angiomatoza. Terapija je neefikasna.
Napadi u TS su često u obliku generaliziranih ili fokalno kloničnih, rjeđe - miokloničnih atipičnih napadaja. Kožne manifestacije predstavljene su depigmentiranim ovalnim mrljama tipa „list pepela“. Neuroradiološke znakove karakteriziraju kalcificirani subependimalni i intracerebralni tuberi, koji se obično otkrivaju u drugoj godini života.
NS u obliku fokalnih kloničnih, rjeđe toničnih ili atipičnih napadaja, koji se kombiniraju s karakterističnim kavernoznim angiomom na glavi koji odgovara granama trigeminalnog živca, glaukomom i ponekad kontralateralnom hemiparezom, karakteristični su znakovi Sturge-Weberovog sindroma. Liječenje i prognoza zavise od prirode morfoloških promjena u mozgu.
Metabolički i toksično-metabolički poremećaji uzrok su NS-a u 5-10% slučajeva. Među njima vodeću ulogu imaju hipokalcemija, hipomagnezijemija, hipoglikemija.
Hipokalcemija je stanje u kojem nivoi kalcija u serumu padaju ispod normalnih granica: ukupni kalcijum je smanjen< 2,2 ммоль/л, ионизированный < 1,18 ммоль/л. Гипокальциемия встречается с момента рождения ребенка, но поскольку расходование кальция в организме новорожденного очень экономное, клинические симптомы гипокальциемии в виде судорог, тетании появляются при снижении уровня общего кальция у недоношенных ≤ 1,5 ммоль/л, у доношенных - ≤ 1,75-1,5 ммоль/л. По времени возникновения гипокальциемии подразделяют на ранние - в первые 24-48-72 часа жизни и поздние, как правило, они возникают на 6-7-й день после рождения.
Jatrogeni uzroci hipokalcemije: primjena barbiturata, steroidnih hormona, aminoglikozida, vinkristina, amfotericina B, dugotrajna primjena furosemida, primjena sode, citrata, heparina. Mora se naglasiti da je jedan od glavnih mehanizama jatrogene hipokalcemije smanjenje nivoa magnezijuma, što dovodi do smanjenja nivoa PTH.
Razlozi za smanjenje jonizovanog kalcijuma sa normalnim nivoom ukupnog kalcijuma: primena citrata tokom nadoknadne transfuzije krvi, heparina, masnih emulzija intravenozno, alkaloza usled hiperventilacije ili uz davanje alkalnih rastvora. Na osnovu trajanja, hipokalcemija se dijeli na prolaznu i perzistentnu.
Liječenje hipokalcemije kod novorođenčadi
intravenski kalcijum glukonat 10% rastvor 1 ml/kg vrlo sporo. U slučaju hipokalcemije kod dece male porođajne težine, njena korekcija se vrši brzinom od 1-1,5 mg/kg elementarnog kalcijuma na sat (samo preko lineomata);
intramuskularno magnezijum sulfat 25% rastvor 0,2 ml/kg 2 puta dnevno.
Ako nema učinka, iako se, u pravilu, razvija "na iglu", tada nakon 15-60 minuta možete ponoviti primjenu kalcijum glukonata u prethodnoj dozi. Treba napomenuti da je najčešće neuspjeh u primjeni kalcija uzrokovan činjenicom da zaborave primijeniti magnezijum sulfat, ali, nažalost, uvode Relanium ili Seduxen, koji nemaju efekta. Njihovo uvođenje je nepraktično! Da bi se dalje održao normalan nivo kalcija, dodaci kalcija se daju oralno pri svakom hranjenju.
Treba imati na umu da je 1 ml 10% otopine kalcijum glukonata jednak 9 mg elementarnog kalcija. Prisutnost trajne hipokalcemije kod novorođenčeta apsolutna je indikacija za konsultaciju endokrinologa i propisivanje odgovarajuće terapije.
Hipomagneziemija: smanjenje nivoa magnezijuma ispod 0,62 mmol/l (normalno 0,62-0,91 mmol/l). Uzroci: uporna dijareja, uzimanje diuretika, davanje hiperosmolarnih rastvora glukoze, suvišne količine kalcijum hlorida i glukonata, poremećen unos magnezijuma iz hrane, poremećena apsorpcija u crevima. Klinički simptomi: generalizirane i fokalne konvulzije, hiperekscitabilnost, tremor, tremor mišića, neobičan plač, hipotenzija mišića, edem, bradikardija, poremećaji respiratornog ritma.
Hipoglikemija: smanjenje nivoa glukoze ispod 2,8 mmol/L kod donošenog deteta i 1,1 mmol/L kod nedonoščadi.
Uzroci hipoglikemije: patologija trudnoće (anomalija placente, višeplodna trudnoća), nedonoščad i pothranjenost, asfiksija, porođajna trauma, sepsa, meningitis, bolest hijaline membrane, liječenje majke sulfonamidima, primjena više od 6 g glukoze na sat majka tokom porođaja, nagli prestanak davanja glukoze novorođenčetu, kasno dojenje, adrenogenitalni sindrom, krvarenje u nadbubrežnim žlijezdama. Hiperinzulinizam (adenom i hiperplazija pankreasa, dijabetes melitus kod majke). NBO - organska acidurija (propionska, metilmalonska, izovalerična, leucinoza, tirozinemija), mitohondrijalna encefalomiopatija, glikogenoza. Beckwith-Wiedemann sindrom (egzoftalmus, makroglosija, gigantizam i hiperplazija pankreasa).
Klinika: konvulzije, odbijanje dojke, reski plač, cijanoza, tahipneja i apneja, tahikardija, tremor, hipotenzija mišića.
Liječenje hipoglikemije: intravenski bolus 10% rastvora glukoze 2 ml/kg u trajanju od 5-10 minuta, nakon čega slijedi kap po kap od 6-8 mg/kg/min. Pratite nivo glukoze u krvi nakon 30 minuta. Kada se dostignu subnormalni nivoi, pređite na 5% rastvor glukoze.
NS ovisan o piridoksinu nastaje kada je nivo piridoksina i njegovog koenzima, piridoksal-5-fosfata, nizak u krvi. Piridoksin i njegovi koenzimi učestvuju u sintezi antiepileptičkih supstrata i inhibitornih medijatora u centralnom nervnom sistemu. Nedostatak piridoksina se opaža u slučajevima nutritivnog nedostatka i aminoacidopatije. Konvulzije zavisne od piridoksina mogu se javiti u maternici (u ovom slučaju majka bilježi ritmične kloničke trzaje) i u prva 72 sata života. Klinički, NS zavisan od piridoksina manifestuje se generalizovanim kloničnim, miokloničnim kontrakcijama tipa „kljucanja“ i generalizovanim trzajima. Ovaj tip nervnog sistema je često u kombinaciji sa zaostajanjem u razvoju. EEG otkriva specifičnu sporotalasnu aktivnost. Za ublažavanje napada propisuje se piridoksin - najmanje 100 mg dnevno.
Među toksično-metaboličke poremećaje koji dovode do NS-a su hiperbilirubinemija. Klinička slika bilirubinske encefalopatije sastoji se od klasičnog kompleksa simptoma: letargija, ukočenost, opistotonus, vrisak visokog tona, temperatura i konvulzije. NS uzrokovan oštećenjem mozga bilirubinom (kernicterus) javlja se 5-7 dana života i obično se manifestira kao generalizirane tonične ili fragmentarne konvulzije s razvojem apneje i cijanoze.
NS uzrokovan toksičnim djelovanjem anestetika i lijekova. Lokalni anestetici koji se koriste kod porodilja tokom epiduralne anestezije, paracervikalne blokade (lidokain) ili lokalno tokom epiziotomije mogu prodrijeti kroz placentnu barijeru. U ovom slučaju kliničke manifestacije podsjećaju na stanja uzrokovana asfiksijom: bradikardija, hipotenzija, apneja, poremećena refleksna aktivnost, okulocefalni refleks i zjeničke reakcije, proširene zjenice. Napadi se razvijaju u prvih 6 sati života i javljaju se u obliku toničnog generaliziranog napada. Često u kombinaciji sa apnejom i plućnom hipoventilacijom. Za razliku od novorođenčadi sa HIE, stanje ovih novorođenčadi se spontano poboljšava nakon 24-48 sati.Terapija je usmjerena na eliminaciju lijeka forsiranom diurezom. Upotreba antikonvulzanata je neprikladna.
Stanje cerebralne ekscitabilnosti (tremor, preosjetljivost na senzorne podražaje, dječija ekscitabilnost i motorički nemir, smanjeno trajanje sna, povećan mišićni tonus, autonomni poremećaji), koje prelazi u konvulzivni napad, može se uočiti uz tzv. sindrom povlačenja. Najčešće se ovi poremećaji bilježe kod djece majki koje su tokom trudnoće uzimale droge i lijekove. Supstance koje najčešće izazivaju pasivnu zavisnost kod fetusa su: narkotički analgetici, alkohol, barbiturati, triciklični antidepresivi. Konvulzije su praćene napadima cijanoze, arefleksije i mogu trajati do 3-7 dana. 4.-6. dana počinju gastrointestinalni poremećaji (sporo sisanje, regurgitacija, povraćanje i proljev). Terapeutski učinak postiže se propisivanjem fenobarbitala ili diazepama (za gastrointestinalne poremećaje).
Identifikacija osnovnog etiološkog faktora i pravilno razlikovanje napadaja vezanih za neonatalni period od neepileptičkih događaja u ovom periodu je još jedan zadatak diferencijalne dijagnoze. Paroksizmalna stanja neepileptičkog porekla uključuju: nervozu, apneju respiratornog i srčanog porekla, oftalmološke nekonvulzivne pojave, hipereksleksiju, benigni noćni neonatalni mioklonus, tonične položaje, Sandiferov sindrom.
Nemirnost (hiperekscitabilnost) - brzo generalizirano drhtanje cijelog tijela. Tremor se može javiti spontano ili biti izazvan taktilnom ili zvučnom stimulacijom i nije u kombinaciji s oftalmološkim i autonomnim fenomenima. Svest je očuvana. Drhtanje se smanjuje pasivnim savijanjem ili promjenom položaja udova. Konvulzije su, za razliku od tremora, klonične, često povezane s oftalmološkim i autonomnim fenomenima i ne reagiraju na pasivne motorne i senzorne podražaje.
Ostale motoričke neepileptičke pojave su: drhtanje velikih razmjera, koje se javlja pri izazivanju asimetričnog cervikalnog toničnog refleksa i uzrokovano je reakcijom crvenog jezgra, paroksizmi ekstenzije sa dorzifleksijom palčeva, ekstenzija s tremorom nogu, spontani Babinski refleks (istezanje), ciklični pokreti, grimase. Sve ove pojave su uzročno određene, izazvane vanjskim podražajima i, za razliku od miokloničnih, toničnih i kloničnih konvulzija, zaustavljaju se promjenom položaja djeteta ili pasivnom fleksijom udova.
Apneju respiratornog i srčanog porijekla treba razlikovati od epileptičke apneje, kod koje je broj otkucaja srca stabilan, a apneja se kombinira s autonomnim fenomenima, paroksizmima prolazne mišićne hipotenzije i promjenama u EEG-u.
Oftalmološki nekonvulzivni fenomeni: nistagmus, fiksiran pogled, devijacija očnih jabučica, Graefe i Willi simptomi, opsoklonus. Sve ove pojave su obično uzročno određene i nastaju pod vestibularnim opterećenjima. Ne prate ih poremećaji ritma disanja i motoričke stereotipne reakcije. Oftalmološke konvulzije su spontane, nevoljne, javljaju se u mirovanju, praćene su napadima apneje, autonomnom reakcijom i motoričkim stereotipima.
Opsoclonus. Brzi, konjugirajući, višesmjerni pokreti očnih jabučica, pojačani zvučnom stimulacijom. U nekim slučajevima prati ga mioklonični trzaji različitih mišićnih grupa. Svest nije oštećena. Opsoklonus se često opaža kod neonatalnih oblika degenerativnih bolesti. U budućnosti, kada se kombinira s mioklonusom i ataksijom, potrebno je provesti diferencijalnu dijagnozu s intrakranijalnim procesom koji zauzima prostor.
Hipereksfleksija. Nasljedna bolest koja se javlja samo kao odgovor na provokaciju, čak i na manje podražaje. Zasniva se na patološkom jačanju kvadrigeminalnog „početnog refleksa“ srednjeg mozga. U težim slučajevima dijete, podignuto, ispruže se, dolazi do difuznog povećanja mišićnog tonusa, ponekad apneje i bradikardije. Tonična epizoda se ublažava snažnim savijanjem vrata ili kukova. EEG karakterišu normalni osnovni ritmovi.
Benigni noćni neonatalni mioklonus. Brzi mioklonični trzaji različitih mišićnih grupa. Mioklonus je bilateralni, asinhroni, asimetrični, često migrira iz jednog dijela tijela u drugi i opaža se tokom spavanja. Oni debituju u prvoj sedmici života. Za razliku od mioklonusa epileptičkog porijekla, trajanje paroksizama benignog mioklonusa je kraće (nekoliko minuta). Video nadzor i EEG ne pokazuju patološke epileptičke obrasce.
Tonični položaji povezani su s povećanim intrakranijalnim tlakom, kernikterusom, intrakranijalnom hipertenzijom, iritacijom moždanih ovojnica i smanjenom rigidnošću zbog kompresije struktura srednjeg mozga. Ova vrsta mišićne napetosti je takođe uzročna. Indirektna odlika je snaga napetosti mišića - rigidnost tokom toničnih konvulzija je izražena i ne smanjuje se kao odgovor na vanjske utjecaje, dok se tonična napetost neepileptičkog porijekla smanjuje ili povećava s promjenom položaja tijela djeteta.
Sandiferov sindrom. Kod hijatalne kile i gastroezofagealnog refluksa kod dojenčadi se razvijaju “distonični” položaji (uvijanje torza, naginjanje glave, razvoj tortikolisa), koji su povezani s unosom hrane i olakšavaju njen prolazak iz jednjaka u želudac.
Dakle, prilikom postavljanja dijagnoze NS-a potrebno je uzeti u obzir prisustvo kod dojenčadi određenih stanja koja nisu povezana sa konvulzivnim pojavama i ne zahtijevaju specifično liječenje.
NS zahtijevaju veliku pažnju i strogo praćenje kako bi se brzo ustanovila prava geneza konvulzivnog stanja kod novorođenčeta. Hitna je identifikacija metaboličkih poremećaja i infekcija centralnog nervnog sistema. Međutim, treba napomenuti da čak i uz punu upotrebu cjelokupnog modernog arsenala dijagnostičkih alata, uzroci 10% napadaja ostaju nepoznati.
Prilikom određivanja taktike liječenja nameće se niz temeljnih pitanja: kakva je geneza NS-a, kada se prepisuju antikonvulzivi, izbor prvog lijeka i njegova doza, potreba za promjenom antiepileptičkog lijeka, primjena politerapije i određivanje vrijeme za prekid liječenja.
Terapija konvulzivnih stanja u neonatalnom periodu dijeli se na standardnu (početnu, tradicionalnu) i alternativnu. Alternativna terapija se propisuje za rezistentni NS, kada postoje faktori rizika za teški neurološki deficit. Osim kombinacije različitih antikonvulziva, alternativni pristup liječenju AN uključuje i specifičnu dijetu, enpite, vitamine ili kofaktore specifične za urođene poremećaje metabolizma.
Ukoliko je status potrebno je biti u stanju obaviti mehaničku ventilaciju i davati lijekove intravenozno:
Fenobarbital: 10 mg/kg, zatim od 1 mg/kg/sat do 40 mg/kg/dan;
tonička i mioklonična priroda NS;
visoka frekvencija, polimorfizam napadaja, status i serijski tok;
Apgar skor ispod 4 boda, reanimacija novorođenčadi;
mehanička ventilacija duže od 7 dana;
strukturne promjene u mozgu tokom neuroimaginga;
otpornost na početnu antikonvulzivnu terapiju;
cerebralne malformacije, NBO, fakomatoze.
Treba imati na umu da je valproinska kiselina kontraindicirana kod hiperamonemije i ne-ketotičke hiperglikemije.
Odgovor na pitanje o vremenu terapije (nekoliko dana prije normalizacije EEG-a ili unutar 4-6 mjeseci) zahtijeva uzimanje u obzir cjelokupnog spektra uzroka NS-a i vjerovatnoće recidiva, koja iznosi 4-20%. Kada su napadi zaustavljeni, J.J. Volpe preporučuje korak po korak prestanku uzimanja antikonvulziva. I potpuno ih poništiti ako su rezultati neuroloških studija normalni (interiktalni EEG je primjeren dobi, nema neuroloških simptoma, grubih strukturnih abnormalnosti). Ukoliko su rezultati abnormalni, potrebno je razmotriti razloge i promijeniti antikonvulzivni lijek, uzimajući u obzir semiotiku i fenomenologiju napadaja. Ako neurološki status ostane normalan na kontrolnim pregledima u roku od 1 mjeseca, antikonvulziv se može prekinuti u roku od 2 sedmice. Ako neurološki simptomi potraju i nema epileptičkih obrazaca na EEG-u, liječenje treba nastaviti. Ako je prisutna abnormalna aktivnost na EEG-u, dugotrajno se propisuju antikonvulzivi. Preporučuje se ponavljanje pregleda svaka 3 mjeseca.
Prilikom predviđanja ishoda NS-a potrebno je uzeti u obzir nekoliko faktora: genezu NS-a (NBO, fakomatoze, moždane abnormalnosti), starost bebe u trenutku njihove manifestacije, karakteristike strukturnih promjena u mozgu (moždane malformacije su najnepovoljniji), priroda NS (tonični i mioklonični), prisustvo porodične anamneze NS epilepsije.
Književnost
1. Barashnev Yu.I. Perinatalna neurologija. - M.: Triada-X, 2001. - 640 str.
2. Volodin N.N., Medvedev M.I., Suvorova N.D. Neonatalni napadaji - semiotika i diferencijalna dijagnoza // Journal of Neurology and Psychiatry. - 2004. - br. 11. - Str. 64-69.
3. Evtushenko S., Omelyanenko A. Klinička elektroencefalografija kod djece. - Donjeck: Donjecka oblast, 2005. - 860 str.
4. Epilepsija i konvulzivni sindromi kod djece: Vodič za ljekare / Ed. P.A. Temina, M.Yu. Nikanorova. - M.: Medicina, 1999. - 656 str.
5. Applegarth D.A., Toone J.R., Lowry R.B. Incidencija urođenih poremećaja metabolizma u Britanskoj Kolumbiji, 1969-1996 // Pedijatrija. - 2000. - 105. - 107. Dostupno na: http:/brediatrics.aappublications.org/cgi/content/full/105/ 1/107
6. Baxter P.S., Gardner-Medwin D., Barwick D.D., Ince P., Livingston J., Murdoch-Eaton D. Monoterapija Vigabatrinom u rezistentnim neonatalnim napadajima // Seizure. - 1995. - 4. - 57-59.
7. Cha B.H., Silveira D.C., Liu X., Hu Y., Holmes G.L. Učinak topiramata nakon ponavljajućih i produženih napadaja tokom ranog razvoja // Epilepsy Res. - 2002. - 51. - 217-232.
8. Chiaratti de Oliveira A., dos Santos A.M., Martins A.M., D’Almeida V. Skrining za urođene greške metabolizma kod novorođenčadi s metaboličkim poremećajem i/ili neurološkim manifestacijama bez utvrđenog uzroka // Sao Paulo Med. J. - 2001. - 119. - 160-164.
9. Fischer J.H., Patel T.V., Fischer P.A. Fosfenitoin: klinička farmakokinetika i komparativne prednosti u akutnom liječenju napadaja // Clin. Pharmacokinet. - 2003. - 42. - 33-58.
10. Riviello J.J., Jr. Terapija lijekovima za neonatalne napadaje: 1. dio // NeoReviews. - Maj 2004. - Vol. 5, br. 5. - R. 215-220.
11. Riviello J.J., Jr. Terapija lijekovima za neonatalne napade: 2. dio // NeoReviews. - jun 2004. - Vol. 5, br. 6. - R. 262-268.
12. Mizrahi E.M., Kellaway P. Dijagnostika i liječenje neonatalnih napadaja. - Philadelphia, Pa: Lippincott-Raven, 1998.
13. Ng E., Klinger G., Shah V., Taddio A. Sigurnost benzodiazepina u novorođenčadi // Ann. Pharmacother. - 2002. - 36. - 1150-1155.
14. Ohno M., Shimotsuji Y., Abe J., Shimada M., Tamiya H. Zonisamid tretman rane infantilne epileptičke encefalopatije // Pediatr. Neurol. - 2000. - 23. - 341-344.
15. Okamato M., Nako Y., Tachibana A. et al. Učinkovitost fenitoina protiv hiponatremijskih napadaja uzrokovanih SIADH nakon primjene lijekova protiv raka u novorođenčeta // J. Perinatol. - 2002. - 22. - 247-248.
16. Ohno M., Shimotsuji Y., Abe J., Shimada M., Tamiya H. Zonisamid tretman rane infantilne epileptičke encefalopatije // Pediatr. Neurol. - 2000. - 23. - 341-344.
17. Sofue A., Hayakawa F., Okumura A. Slučaj infantilne epileptičke encefalopatije sa čestim fokalnim motoričkim statusom konvulzivusa: uspješno liječenje zonisamidom // No To Hattatsu. - 2002. - 34. - 43-48.
18. Sood A., Grover N., Sharma R. Biohemijske abnormalnosti u neonatalnim napadima // Indian J. Pediatr. - 2003. - 70. - 221-224.
19. Volpe J.J. Neonatalni napadaji // Neurology of the Newborn. - 4. izd. - Philadelphia, Pa: WB Saunders, 2001. - 178-214.
To su rijetki oblici epilepsije; do danas je opisano manje od 200 slučajeva. Jednako česta kod dječaka i djevojčica, u 100% slučajeva radi se o nasljednoj komplikacijama sa sličnim napadima u neonatalnom periodu.
Šta izaziva benigne porodične idiopatske neonatalne napade:
Dokazano je autosomno dominantno nasljeđivanje. Gen je mapiran na dugom kraku hromozoma 20, lokus 20q13.2, drugi gen je mapiran na dugom kraku hromozoma 8, lokus 8q24.
Simptomi benignih porodičnih idiopatskih neonatalnih napadaja:
Starost početka - 1-7 dana života, najčešće 2-3 dana.
Napadi dostižu učestalost do 3-6 dnevno, u trajanju od 1-8 minuta. Konvulzije su povezane sa ritmom spavanja i buđenja, najčešće tokom spavanja. Napadi su često žarišne prirode: blagi kratkotrajni napadi poput apneje ili klonije, tonične manifestacije, koje karakteriziraju očni simptomi (fiksacija pogleda širom otvorenih očiju, odstupanje očiju prema gore, nistagmoidni trzaji, treptanje očnih kapaka, dilatacija zenice), oroautomatizmi (orofacijalni, oroalimentarni). Period perzistencije napada je do nekoliko sedmica.
Mentalitet - bez ikakvih posebnosti.
Neurologija - bez ikakvih posebnosti.
Dijagnoza benignih porodičnih idiopatskih neonatalnih napadaja:
Osnova za dijagnozu je priroda napada, specificirani etiološki faktori i EEG podaci, iako oni, naravno, nisu dovoljno proučeni. Veoma niska amplituda aktivnosti u ovom dobu uporediva je sa nivoom „buke“ samog encefalografa. Interiktalni EEG ne sadrži nikakve specifične fenomene. Tokom napada - bilateralno simetrično potiskivanje amplitude u trajanju od 5-19 s (tonična faza sa apnejom), zatim - ritmični rafali "strmih" sporih talasa, prekinuti visokoamplitudnim polispicima i oštrim talasima (klonička faza).
Diferencijalna dijagnoza
Provodi se kod metaboličkih poremećaja, perinatalnih ozljeda i abnormalnosti mozga, benignih idiopatskih napadaja novorođenčadi („napadi petog dana“), infekcija, nedostatka holekalciferola.
Prognoza
Napadi spontano prestaju nakon nekoliko sedmica života (68% u prvih 6 sedmica), bez posljedica. Neka djeca ponovo dožive napade nakon 3-4 mjeseca. života, 10-15% se transformiše u epilepsiju.
Liječenje benignih porodičnih idiopatskih neonatalnih napadaja:
Fenobarbital 5 mg/kg/dan.