Hirurško zbrinjavanje se sastoji od naknadnog tretmana onih koji su prethodno operisani u OmedB, identifikacije i eliminacije novonastalih kasne komplikacije(nagnojavanje hirurške rane i ligaturne fistule, eventracije, fistule tankog i debelog creva, žučne fistule, adhezije i crevna opstrukcija, subfrenični i karlični apscesi), kao i tokom operacije oporavka na gastrointestinalni trakt (zatvaranje intestinalnih fistula), parenhimske organe. Ranjenici, koji u prethodnoj fazi nisu operisani, ali su odmah prebačeni u SVPHG, podvrgnuti su hirurškom liječenju u mjeri u kojoj je to sprovedeno u OmedB.

Prostrelne rane na stomaku

Učestalost prostrijelnih rana na trbuhu u opštoj strukturi rana tokom Velikog otadžbinskog rata kretala se od 1,9 do 5%. U savremenim lokalnim sukobima broj rana na trbuhu je porastao na 10% (M. Ganzoni, 1975), a prema D. Renaultu (1984), broj rana na trbuhu prelazi 20%.

Klasifikacija abdominalnih rana

U zavisnosti od vrste oružja, rane se dijele na rane od metka, rascjepkane i hladne. U Prvom svjetskom ratu 60% su bile rane na trbuhu od gelera, 39% od metaka, 1% rane od rezanog oružja. Za vrijeme Drugog svjetskog rata bilo je 60,8% gelera na trbuhu i 39,2% prostrelnih rana. Tokom vojnih operacija u Alžiru (A. Delvoix, 1959.), nula rana je zabilježena kod 90% ranjenika, a rane od fragmenata kod 10%.

Na osnovu prirode oštećenja tkiva i organa abdomena, ozljede se dijele na:

Nepenetrirajuće rane:

a) sa oštećenjem tkiva trbušnog zida,

b) sa ekstraperitonealnim oštećenjem pankreasa, crijeva, bubrega, uretera, mokraćne bešike.

Penetrirajuće rane abdomena:

a) bez oštećenja trbušnih organa,

b) sa oštećenjem šupljih organa,

c) sa oštećenjem parenhimskih organa,

d) sa oštećenjem šupljih i parenhimskih organa,

e) torakoabdominalni i abdominotorakalni,

f) u kombinaciji sa ozljedom bubrega, uretera, mokraćne bešike,

g) u kombinaciji sa ozljedom kičme i kičmene moždine. Nepenetrirajuće rane abdomena bez ekstraperitonealnog oštećenja organa (pankreasa i sl.) se u principu klasifikuju kao lakše povrede. Njihova priroda ovisi o veličini i obliku ranjajućeg projektila, kao io brzini i smjeru njegovog leta. Sa putanjom leta koja je okomita na površinu abdomena, meci ili fragmenti na kraju mogu se zaglaviti u trbušnom zidu bez oštećenja peritoneuma. Kose i tangencijalne rane na trbušnom zidu mogu biti uzrokovane projektilima visoke kinetičke energije. U tom slučaju, unatoč ekstraperitonealnom putu metka ili fragmenta, mogu postojati teške modrice tankog ili debelog crijeva, praćene nekrozom dijela njihovog zida i perforiranim peritonitisom. Općenito, kod prostrijelnih rana samo trbušnog zida klinička slika je lakša, ali se mogu uočiti simptomi šoka i simptomi prodorne trbušne rane. U uslovima hitne medicinske ustanove, kao i hitne medicinske bolnice ili bolnice, smanjena je pouzdanost dijagnostikovanja izolovane rane trbušnog zida, pa svaku ranu treba smatrati potencijalno prodornom. Terapijska taktika na MPP-u svodi se na hitnu evakuaciju ranjenika u Hitnu pomoć, au operacionoj sali se vrši pregled rane kako bi se utvrdila njena prava priroda.

Tokom Velikog domovinskog rata, prodorne rane na trbuhu bile su 3 puta češće od neprodornih rana. Prema američkim autorima, u Vijetnamu su se u 98,2% slučajeva pojavile prodorne rane u trbuhu. Povrede kod kojih metak ili geler ne oštete unutrašnji organ su izuzetno retke. Tokom Velikog domovinskog rata, kod 83,8% ranjenika operisanih trbušnu šupljinu, istovremeno je utvrđeno oštećenje jednog ili više šupljih organa. Među parenhimskim organima, u 80% slučajeva došlo je do oštećenja jetre, u 20% slezine.

U savremenim lokalnim sukobima 60-80-ih, sa prodornim ranama na trbuhu, povrede šupljih organa uočene su u 61,5%, parenhimskih organa u 11,2%, kombinovane povrede šupljih i parenhimskih organa u približno 27,3% (T.A. Michopoulos, 198866). Istovremeno, u 49,4% prodornih rana na trbuhu ulazna rupa nije bila smještena na trbušnom zidu, već u drugim dijelovima tijela. Tokom Velikog domovinskog rata, šok je uočen kod više od 70% ranjenih u stomak. U toku operacije u abdomenu je kod 80% ranjenika pronađeno 500 do 1000 ml krvi.

Klinika za abdominalne rane

Klinička slika i simptomi prodornih prostrijelnih rana abdomena određeni su kombinacijom tri patološka procesa: šoka, krvarenja i perforacije šupljeg organa (crijeva, želudac, mjehur). U prvim satima dominira klinika gubitka krvi i šoka. Nakon 5-6 sati od trenutka ozljede nastaje peritonitis. Približno 12,7% ranjenika ima apsolutne simptome prodornih rana na trbuhu: prolaps nutrine iz rane (omentum, crijevne petlje) ili curenje tekućine iz kanala rane koja odgovara sadržaju trbušnih organa (žuč, crijevni sadržaj). U takvim slučajevima, dijagnoza prodorne trbušne rane postavlja se pri prvom pregledu. U nedostatku ovih simptoma, precizna dijagnoza prodornih rana u abdomenu na MPP je otežana zbog teškog stanja ranjenika, uzrokovanog kašnjenjem udaljenja sa bojišta, nepovoljnim vremenskim prilikama (vrućina ili hladnoća zimi), kao i trajanje i traumatska priroda transporta. Osobine kliničkog toka ozljeda različitih organa

Povrede parenhimskih organa

Ozljede parenhimskih organa karakteriziraju obilno unutrašnje krvarenje i nakupljanje krvi u trbušnoj šupljini. Kod penetrantnih rana na abdomenu, dijagnozi pomaže lokalizacija ulaznih i izlaznih otvora. Mentalno ih povezujući, možete otprilike zamisliti koji organ ili organi su zahvaćeni. U slučaju slijepih rana jetre ili slezene, ulazna rupa je obično lokalizirana ili u odgovarajućem hipohondrijumu ili, češće, u području donjih rebara. Ozbiljnost simptoma (uključujući gubitak krvi) ovisi o veličini razaranja uzrokovanog projektilom koji je ranjavao. Kod prostrijelnih rana na trbuhu, jetra je najčešće oštećeni parenhimski organ. U tom slučaju nastaje šok; osim krvi, žuč se izlijeva u trbušnu šupljinu, što dovodi do razvoja izuzetno opasnog bilijarnog peritonitisa. Klinički, povrede slezene se manifestuju simptomima intraabdominalnog krvarenja i traumatskog šoka.

Povrede pankreasa su retke - od 1,5 do 3%. Istovremeno sa pankreasom često se oštećuju obližnje velike arterije i vene: celijakija, gornja mezenterična arterija itd. Postoji visok rizik od razvoja pankreasne nekroze zbog vaskularne tromboze i dejstva enzima pankreasa na oštećenu žlezdu. Tako u klinici rana pankreasa u različitim periodima prevladavaju ili simptomi gubitka krvi i šoka ili simptomi akutne pankreasne nekroze i peritonitisa.

Povrede šupljih organa

Povrede želuca, tankog i debelog creva praćene su stvaranjem jedne ili više (u slučaju višestrukih rana) rupa različitih veličina i oblika u zidu ovih organa. Krv i gastrointestinalni sadržaj ulaze u trbušnu šupljinu i miješaju se. Gubitak krvi, traumatski šok, veliko curenje crijevnog sadržaja potiskuju plastična svojstva peritoneuma - generalizirani peritonitis nastaje prije nego što se razgraničenje (ograđivanje) oštećenog dijela crijeva razvije. Pri reviziji debelog crijeva potrebno je imati na umu da se ulaz u crijevo može nalaziti na površini prekrivenoj peritoneumom, a izlaz - u područjima koja nisu pokrivena peritoneumom, odnosno retroperitonealno. Neopaženi otvori u debelom crijevu dovode do razvoja fekalne flegmone u retroperitonealnom tkivu. Tako kod prostrijelnih rana šupljih organa kod ranjenika u prvim satima dominiraju simptomi traumatskog šoka, a nakon 4-5 sati prevladava klinika peritonitisa: bolovi u trbuhu, povraćanje, ubrzan rad srca, napetost mišića trbušni zid, bol u trbuhu pri palpaciji, zadržavanje plinova, nadutost, prestanak peristaltike, Shchetkin-Blumbergov simptom itd.

Povrede bubrega i uretera

Povrede bubrega i mokraćovoda često su kombinovane sa povredama drugih trbušnih organa, pa su stoga posebno teške. U perinefričnom i retroperitonealnom tkivu krv pomiješana s urinom se brzo nakuplja, stvarajući hematome i uzrokujući povećanje posterolateralnih dijelova abdomena. Urinarna infiltracija hematoma je praćena razvojem paranefritisa i urosepse. Hematurija je konstanta kod povreda bubrega. Klinički, ozljede mokraćovoda se prvog dana ne manifestiraju na bilo koji način, kasnije se javljaju simptomi urinarne infiltracije i infekcije.

Šok, krvarenje i peritonitis ne samo da čine kliničku sliku ranog perioda prostrijelnih rana na trbuhu, već imaju presudnu ulogu u ishodu ovih teških ratnih rana.

Komplikacije koje nastaju kod žrtava sa povredama abdominalnog zida, organi trbušne šupljine i retroperitonealnog prostora, najvećim dijelom nisu specifični. Javljaju se kod najrazličitijih hirurških bolesti i ozljeda i neizbježni su pratioci abdominalne kirurgije.

Faktori koji doprinose nastanku komplikacije, su nepotpuna sanacija trbušne šupljine, neadekvatna drenaža oštećenog područja, veliki gubitak krvi, ozljede debelog crijeva, oštećenje više trbušnih organa i, nesumnjivo, prisustvo kombinovanih povreda vrata i grudnog koša.

Prije svega ovo odnosi se na gnojne komplikacije: suppuration of rane, eventeration, intestinalne fistule, abdominalni apscesi, peritonitis, flegmona trbušnog zida, flegmona retroperitonealnog tkiva. Napredovanje gnojnih komplikacija na pozadini velikog gubitka krvi, hepatitisa i HIV infekcije dovodi do teške sepse i nepovoljnog ishoda.
Prema podacima, učestalost gnojno-septičkih komplikacija od prostrijelnih rana na trbuhu dostiže 53%.

Nespecifičan su komplikacije kao što su postoperativno gastroduodenalno krvarenje, dinamička i mehanička opstrukcija crijeva, pseudomembranozni kolitis, hemoragični cistitis.

Suppuracija rana trbušnog zida, kao i rane vrata i zida grudnog koša, pojavljuju se 3-5. dana postoperativnog perioda. Dijagnoza supuracije u potkožnom tkivu nije teška. Kada postoji nagnojavanje tkiva ispod aponeuroze, nema lokalnih vanjskih znakova, osim bolova pri palpaciji.

Veliki inflamatorni infiltrirati može se definirati kao gusta formacija s nejasnim granicama, smještena u dubokim slojevima trbušnog zida. U takvim slučajevima primjena ultrazvuka uvelike olakšava pravovremenu dijagnozu.

Metodom selekcije u liječenju supuracije trbušnog zida je perkutana drenaža gnojne šupljine pod kontrolom ultrazvuka, ostavljajući u njoj dvolumensku drenažu za aspiraciju uz ispiranje.

Eksterne intestinalne fistule, u pravilu su tubularne prirode i nastaju zbog nedijagnostikovanog zatajenja crijevnih šavova u slučajevima kada je oko oštećenog područja nastao adhezivni proces, a crijevni sadržaj se nije proširio u slobodnu trbušnu šupljinu.

U takvim slučajevima, za određivanje taktike liječenja Radi se rendgenski pregled uz punjenje fistulnog trakta tečnom suspenzijom barijum sulfata uz dalje praćenje prolaska kontrastnog sredstva kroz crijeva. U nedostatku prepreka normalnom prolazu crijevnog sadržaja (adhezije, posttraumatske strikture), fistule nakon nekog vremena zarastaju bez hirurške intervencije.

Vanjske gnojne fistule uočeno nakon prostrelnih rana. Uzrok njihovog nastanka mogu biti strana tijela (otpadci odeće, metalni fragmenti) koja nisu uklonjena tokom primarnog hirurškog tretmana, lavsanske i svilene ligature, osteomijelitis karličnih kostiju i donjih rebara.

Insolventnost šavovi trbušnog zida manifestuje se eventualijom organa. Eventracija trbušnih organa nastaje 8-14. dana nakon operacije i posljedica je rezanja šavova postavljenih na trbušni zid kod žrtava s posthemoragijskom anemijom, hipoproteinemijom, nagnojenjem laparotomske rane i parezom gastrointestinalnog trakta. Vrlo rijetko, eventracija je posljedica nepažljivog šivanja aponeuroze, kada kirurg zahvati manje od 10 mm disecirane aponeuroze bijele linije trbuha u šav. Provocirajući faktor je fizički stres (kašalj, kršenje mirovanja u krevetu).

Eventration može biti potkožna, djelomična ili potpuna. Eventracija u bilo kojoj varijanti manifestuje se činjenicom da se postoperativna naljepnica naglo obilno navlaži seroznom tekućinom, često sa slabom hemoragičnom komponentom. Ako su nakon skidanja naljepnice šavovi na koži netaknuti i između šavova teče tekućina, govorimo o potkožnoj ili parcijalnoj eventraciji. Sa potpunim poravnanjem, prolapsirani organi leže ispod zavoja - najčešće petlja tankog crijeva i dio velikog omentuma.

Subkutana i nepotpuna eventracija podliježu konzervativnom liječenju s fiksacijom rubova rane trakama gipsa i imenovanjem odmora u krevetu 2-3 tjedna.

Pacijenti sa kompletnom eventalizacijom potrebno je operisati u opštoj anesteziji sa miorelaksansima. Operacija se sastoji od relaparotomije, sanitacije i drenaže trbušne šupljine i po potrebi ekscizije nekrotičnih područja trbušnog zida. Trbušni zid se šije u slojevima, ostavljajući dvolumensku drenažu iznad aponeuroze. Ako postoji sumnja u pouzdanost šavova, kroz sve slojeve se dodatno nanose potporni šavovi u obliku slova U, koji se bez napetosti vežu na silikonske cijevi - brtve.

Rano identifikovan, eventration produžava dužinu bolničkog liječenja, ali u pravilu ne uzrokuje smrt.

Sažetak disertacijeu medicini na temu Prostrelne rane abdomena. Osobine, dijagnoza i liječenje u fazama medicinske evakuacije u savremenim uvjetima

Kao rukopis

STRELNE RANE NA ABDOmenu. KARAKTERISTIKE, DIJAGNOSTIKA I LIJEČENJE U FAZAMA MEDICINSKE EVAKUACIJE U SAVREMENOM

USLOVI

Sankt Peterburg 2015

Rad je izveden u Federalnoj državnoj budžetskoj vojnoobrazovnoj ustanovi visokog stručnog obrazovanja „VMA po imenu S.M. Kirov“ Ministarstva odbrane Ruske Federacije.

Naučni konsultant:

Doktor medicinskih nauka Profesor Samokhvalov Igor Markellovich

Zvanični protivnici:

Efimenko Nikolaj Aleksejevič - dopisni član Ruske akademije nauka, doktor medicinskih nauka, profesor, Institut za usavršavanje lekara Federalne državne ustanove Medicinski obrazovno-naučni klinički centar po imenu. P.V. Mandryk, Ministarstvo odbrane Ruske Federacije, Odsjek za unaprijeđenu hirurgiju, načelnik Odjeljenja;

Singaevsky Andrej Borisovič - doktor medicinskih nauka, Sjeverozapadni državni medicinski univerzitet po imenu. I.I. Mechnikov Ministarstvo zdravlja Rusije", Katedra za fakultetsku hirurgiju po imenu. I.I.Grekova, profesor katedre;

Ergašev Oleg Nikolajevič - doktor medicinskih nauka, profesor, Državna budžetska obrazovna ustanova visokog stručnog obrazovanja "Prvi Sankt Peterburg državni medicinski univerzitet po imenu. akad. I.P. Pavlov iz Ministarstva zdravlja Rusije", Odeljenje bolničke hirurgije br. 2 po imenu. akad. F.G. Uglova, profesor katedre

Vodeća organizacija:

Državna budžetska institucija Sankt Peterburg Istraživački institut za hitnu medicinu nazvan po I. I. Dzhanelidzeu

Odbrana će se održati 12. oktobra 2015. godine u 14:00 sati na sjednici Vijeća za odbranu doktorskih i kandidatskih disertacija D 215.002.10 na bazi Federalne državne budžetske obrazovne ustanove visokog stručnog obrazovanja „VMA nazvan po S.M. Kirovu" Ministarstva odbrane Ruske Federacije (194044, Sankt Peterburg, ulica akademika Lebedeva, d.6). Disertacija se nalazi u osnovnoj biblioteci i na web stranici vmeda.org. Federalna državna budžetska obrazovna ustanova visokog stručnog obrazovanja "VMA S.M. Kirov"

Naučni sekretar veća za disertacije, doktor medicinskih nauka, profesor Sazonov A.B.

OPŠTI OPIS RADA

Relevantnost istraživanja. Prostrelne rane u predelu stomaka ostaju gorući problem u vojnoj terenskoj hirurgiji dugi niz decenija. U ratu je udio abdominalnih rana u ukupnoj strukturi rana relativno mali (4-7%) (Zuev V.K. et al., 1999; Zhianu K. et al., 2013; Hardaway R.M., 1978; Jackson D.S., et al. sar., 1983; Rhee P., et al., 2013; Rich N.M., 1968; Schoenfeld A.J., et al., 2011). Međutim, bliska zavisnost ishoda trbušnih rana od vremena početka i kvaliteta hirurškog lečenja stvara velike organizacione poteškoće, kako za mirnodopsko tako i za ratno vreme, posebno sa masovnim prijemom ranjenika. Do danas, sa abdominalnim ranama, ostaje visok postoperativni mortalitet (12-31%) i visoka učestalost komplikacija (54-81%) (Bisenkov J1.H., Zubarev P.N., 1997; Kuritsyn A.N., Revskoy A.K. , 2007; Murray S.K., et al., 2011).

Iskustvo lokalnih ratova pokazalo je da konvencionalno oružje, kako se usavršava, uzrokuje povrede posebne težine. Shodno tome, potrebni su novi pristupi liječenju. Ovo se u potpunosti odnosi na najtežu kategoriju borbene traume - prostrelne rane u stomak (Zubarev P.N., Andenko S.A., 1990; Efimenko N.A. et al., 2000., Samokhvalov I.M., 2012.; Morris D.S., Sugrue, S.19, S.19; et al., 2013; Smith I.M., et al., 2014). Specifičnosti prostrijelnih rana određuju relativno veću težinu funkcionalnih poremećaja, češći razvoj komplikacija i, kao rezultat, veću stopu mortaliteta.

U pravilu, značajan dio vojnih lica ranjenih u stomak vojno-liječničke komisije priznaju nesposobnim ili djelimično sposobnim za dalju službu u Oružanim snagama. Nepovoljni ishodi su uzrokovani disfunkcijama vitalnih organa i sistema kod ozlijeđenih u abdomenu. Prognozu u velikoj mjeri određuje klinika ranog postoperativnog perioda, što u velikoj mjeri ovisi o prirodi ozljede i početnom stanju tijela žrtve u trenutku ozljede (Bulavin V.V. et al., 2013; Polushin Yu.S. , Širokov D.M., 1992; Champion H.R., et al., 2010).

Prisustvo osobe u nepovoljnim klimatskim i geografskim uslovima karakterističnim za Avganistan (planinski pustinjski teren sa toplom klimom) dovelo je do veoma značajnih funkcionalnih i adaptivnih promena u telu, pogoršavajući težinu procesa rane (Aleksanin S.S., 1990; Novitsky A.A., 1992. ). Međutim, do danas su odstupanja od normalnog funkcionisanja vitalnih organa i sistema kod pacijenata ranjenih u abdomen u ranom postoperativnom periodu ostala slabo shvaćena.

Teme Degree Designed™. Relevantnost i praktični značaj ove studije proizilazi iz potrebe generalizacije

i naučna analiza organizacije pružanja hirurške pomoći ranjenicima u stomaku u Avganistanu i na Severnom Kavkazu u poređenju sa podacima iz iskustva Velikog otadžbinskog rata i drugih vojnih sukoba.

Hirurške intervencije za rane na abdomenu još uvijek nisu u potpunosti procijenjene u pogledu njihove adekvatnosti u zavisnosti od obima i prirode oštećenja unutrašnjih organa. Ne postoji jasno razumijevanje moguće veze između prirode hirurških intervencija i karakteristika postoperativnih komplikacija koje nastaju. Nije urađena analiza efikasnosti korišćenja savremenih metoda lečenja ranjenika u postoperativnom periodu. Prediktivni faktori za tok i ishod postoperativnog perioda koji su dostupni hirurgu u fazi pružanja kvalifikovane medicinske pomoći, nisu utvrđeni.

Svrha studije. Na osnovu studije o iskustvu pružanja hirurške nege ranjenicima u abdomenu tokom rata u Avganistanu i Čečeniji, kao i dubinskog proučavanja patofizioloških promena u telu ranjenika, izraditi preporuke za unapređenje pružanja medicinske pomoći. ranjenicima sa prostrelnim ranama u stomak.

Ciljevi istraživanja:

1. Proučiti učestalost i prirodu borbenih ozljeda trbuha zadobijenih u vojnim sukobima korištenjem savremenih sredstava borbenog uništavanja.

2. Utvrditi karakteristike organizacije etapnog tretmana ranjenika u stomak tokom rata u Avganistanu u poređenju sa hirurškim iskustvom vojnih sukoba na Severnom Kavkazu.

3. Ispitati rezultate dijagnostike prodornih rana abdomena i povreda unutrašnjih organa kod nepenetrirajućih rana abdomena na osnovu kliničkih i laboratorijskih podataka i primjene invazivnih metoda (laparocenteza, dijagnostička laparotomija).

4. Proučiti učestalost i prirodu povreda unutrašnjih organa u savremenoj borbenoj abdominalnoj traumi, kao i metode za otklanjanje oštećenja u fazama medicinske evakuacije.

5. Proučiti poremećaje homeostaze kod ranjenika u stomak tokom rata u Afganistanu u dinamici traumatske bolesti.

6. Analizirati učestalost, prirodu i uzroke postoperativnih komplikacija kod prostrijelnih rana abdomena i metode za njihovu korekciju.

7. Razviti metode za objektivnu procjenu težine oštećenja unutrašnjih organa i predviđanje ishoda liječenja prostrijelnih rana na trbuhu.

Naučna novina. Na značajnom materijalu (2687 ranjenih u cijelom periodu rata u Afganistanu i 1294 ranjenih u Čečeniji) izvršeno je opsežno, višestruko proučavanje savremenih borbenih ozljeda trbuha zadobivenih pri upotrebi novih sredstava borbenog uništavanja.

Utvrđeno je da su sve prostrijelne rane na trbuhu teške povrede po obimu i broju povreda trbušnih organa.

šupljine. Ispostavilo se da su rane od metaka teže od gelera.

Proučavani su rezultati liječenja ranjenika u fazama medicinske evakuacije primjenom dostignuća savremene kliničke kirurgije. Utvrđeno je da dijagnoza povreda trbušnih organa u fazama medicinske evakuacije predstavlja posebne poteškoće kod neprodornih rana na trbuhu i minsko-eksplozivnih povreda. Proučavana je uloga laparocenteze i drugih metoda objektivne dijagnoze borbenih povreda abdomena i razvijene indikacije.

Predložene su metode za procjenu težine oštećenja trbušnih organa i skala za predviđanje tijeka traumatske bolesti kod ranjenika u abdomen.

Provedena je detaljna studija poremećaja homeostaze kod ranjenika u abdomenu, što omogućava proučavanje patogeneze razvoja komplikacija. Proučavana je struktura i vrijeme nastanka postoperativnih komplikacija kod pacijenata ranjenih u abdomen, te karakteristike njihovog toka.

Teorijski značaj rada:

Proučavane su učestalost, struktura i karakteristike prostrijelnih rana na trbuhu u Afganistanu i protivterorističkim operacijama na Sjevernom Kavkazu;

Utvrđuje se priroda i karakteristike pružanja hirurške nege ranjenima u abdomen u fazama medicinske evakuacije, a posebno onih u vezi sa aeromedicinskom evakuacijom;

Utvrđene su posebnosti dijagnostičkih mjera prilikom pregleda ove kategorije ranjenika, utvrđeno je da dijagnoza oštećenja unutrašnjih organa kod neprodornih rana na trbuhu i minsko-eksplozivne traume predstavlja posebne poteškoće;

Utvrđeno je da je negativan tok procesa rane posljedica višestruke i kombinovane prirode rane;

Otkrivena brojnost i težina prirode ozljeda unutarnjih organa određuju raznolikost hirurških intervencija;

Utvrđeni su faktori koji utiču na prirodu postoperativnog perioda kod ranjenika, prirodu postoperativnih komplikacija i ishode;

Proučavana je „lokalna norma“ fizioloških i laboratorijskih parametara, što je osnova za određivanje istih pokazatelja kod ranjenika;

Proučavane su patofiziološke promjene u tijelu ranjenika u dinamici toka traumatske bolesti;

Utvrđena je struktura i vrijeme postoperativnih komplikacija;

Proučene su glavne mjere postoperativne terapije, utvrđene indikacije, sadržaj i karakteristike dugotrajne intraaortne terapije;

Identificirani su glavni načini poboljšanja ishoda liječenja žrtava sa abdominalnim ranama u fazama medicinske evakuacije;

Praktični značaj rada:

Izvršena je procjena učestalosti, strukture i prirode prostrijelnih rana na trbuhu u savremenim lokalnim sukobima i analiza učestalosti razvoja, strukture komplikacija i uzroka smrtnosti ove grupe ranjenika;

Utvrđeno je da težina ranjenika u stomak, prisustvo višestrukih i kombinovanih povreda kod mnogih od njih povećava značaj objektivnih dijagnostičkih metoda u fazama medicinske evakuacije;

Pokazalo se da kada dođe do masovnog primanja ranjenika, potrebno je od njih izolovati grupu ranjenika u abdomen, što zahtijeva taktiku čekanja;

Utvrđeno je da pri proračunu mogućnosti pružanja kvalifikovane hirurške pomoći ranjenicima u savremenom ratu, trajanje laparotomije treba procijeniti na približno 3 sata;

Utvrđeno je da se zbog pogoršanja intraabdominalnih ozljeda u modernoj borbenoj abdominalnoj traumi povećava udio ranjenika kojima su potrebne složene hirurške intervencije, što se mora uzeti u obzir pri obučavanju hirurga koji se upućuju u zonu borbenih dejstava;

Formulirane su indikacije za ranu primjenu dugotrajne regionalne terapije aorte. Utvrđeno je da je preporučljivo započeti najkasnije u prva tri dana nakon ozljede, u trajanju do 4-5 dana, uz uvođenje do 50% volumena infuzije u aortu;

Utvrđeno je da su tokom dinamičkog posmatranja u neposrednom postoperativnom periodu pacijenata ranjenih u abdomen od posebnog značaja za prognozu i rano otkrivanje komplikacija sledeći pokazatelji: nivo uree i kreatinina, sadržaj mioglobina, aktivnost testosterona i sadržaj srednje molekularni polipeptidi.

Odredbe dostavljene na odbranu.

1. Prostrelne rane na abdomenu čine 4-7% strukture borbene hirurške traume. Prodorne rane na trbuhu zadobivene modernim oružjem smatraju se teškim ozljedama zbog obima oštećenja unutrašnjih organa i njihove kombinirane prirode.

2. Zbog težine intraabdominalnih povreda, značajno se povećava složenost hirurških intervencija u borbi protiv abdominalne traume, što povećava zahtjeve za obukom vojnih terenskih hirurga.

3. Ozbiljnost oštećenja unutrašnjih organa pri borbenim povredama trbuha i duboki metabolički poremećaji u tijelu ranjenika uzrokuju povećanje učestalosti postoperativnih komplikacija.

4. Upotreba prognostičkog modela ishoda rana na trbuhu i bodovanja težine oštećenja unutrašnjih organa prilikom masovnog prijema ranjenika omogućava nam da poboljšamo trijažu i razvoj hirurške taktike.

5. Optimizacija pružanja hirurške nege ranjenicima u stomak vrši se uzimajući u obzir uslove vojnog sukoba, vreme evakuacije,

potencijal sanitetskih jedinica i zdravstvenih ustanova za pružanje hirurške nege, mogućnost promocije grupa medicinskog pojačanja.

Metodologija i metode istraživanja. Strukturu i organizaciju rada određivao je njegov cilj, a to je bio rješavanje problema poboljšanja ishoda liječenja ranjenika sa prostrijelnim ranama proučavanjem karakteristika ovih rana, sumiranjem iskustva liječenja i razvojem sistema mjera za poboljšanje pružanja usluga. hirurške nege u fazama medicinske evakuacije.

Predmet istraživanja je sistem pružanja pomoći ranjenima u abdomen u fazama medicinske evakuacije u Avganistanu i na Sjevernom Kavkazu. Subjekt istraživanja je ranjen sa prostrijelnim ranama u abdomen. U radu se koriste sistematski i naučni pristupi koji podrazumevaju uzimanje u obzir kliničkih, laboratorijskih, instrumentalnih, strukturnih, morfoloških i hirurških aspekata problema u njihovom odnosu sa identifikacijom glavnih i bitnih odredbi (osnova), formulisanjem i rešavanjem komplementarnih istraživački problemi korištenjem naučnog aparata u svojoj implementaciji. Za utvrđivanje uzročno-posledičnih veza korišćeni su formalno-logički, opštenaučni i specifični (statistički, biohemijski, imunološki, strukturno-morfološki i klinički) istraživački alati i metode.

Stepen pouzdanosti rezultata istraživanja. U toku istraživanja korišćen je kompleks savremenih i originalnih metoda i metoda za prikupljanje i obradu primarnih informacija, formiranje reprezentativnih uzoraka i odabir objekata posmatranja. Pouzdanost naučnih iskaza, zaključaka i praktičnih preporuka obezbeđena je strukturno-sistemskim pristupom, prostranošću i raznovrsnošću analiziranog materijala u dužem periodu i upotrebom adekvatnih metoda matematičke i statističke obrade podataka. Na osnovu prilično velike količine činjeničnog materijala, sa statističkih, strukturno-morfoloških, patogenetskih i hirurških pozicija razmatrana su pitanja liječenja prostrijelnih rana na trbuhu, što je omogućilo da se u dinamici potkrijepi, razvije i implementira fundamentalne metode liječenja. razvoja traumatskih bolesti kod ove kategorije ranjenika.

Testiranje i implementacija rezultata rada. Materijali istraživanja razmatrani su na Svesaveznoj naučnoj konferenciji posvećenoj 180. godišnjici rođenja N. I. Pirogova i 150. godišnjici početka njegove naučne i pedagoške aktivnosti na Medicinsko-hirurškoj akademiji Rusije (Lenjingrad, 1991.) , na konferenciji "Aktuelni problemi višestrukih i kombinovanih povreda" (Sankt Peterburg, 1992.), Svearmijskom naučno-praktičnom skupu "Aktuelni problemi pružanja medicinske pomoći lakšim, lakšim i lakše obolelim, njihovo lečenje i medicinska rehabilitacija (Sankt Peterburg, 1993), Naučni skup „Aktuelni problemi kliničke dijagnostike“ (Sankt Peterburg, 1993), na jubilarnoj naučno-praktičnoj konferenciji 32. Centralne pomorske bolnice „Problemi kliničke i pomorske medicine“ (Moskva, 1993), at

35. (Vašington, SAD, 2004.) i 36. (Sankt Peterburg, 2005.) Međunarodni kongresi o vojnoj medicini, na Međunarodnom kongresu o balistici rana i eksploziva (Pretorija, Južna Afrika, 2006.), Sveruska naučna konferencija sa međunarodnim učešćem “ Savremena vojno-poljska hirurgija i hirurgija povreda”, posvećena 80. godišnjici Zavoda za vojno-poljsku hirurgiju imena S.M. Kirov (Sankt Peterburg, 2011), Sveruska naučna konferencija "Hitna medicinska pomoć" - 2013 (Sankt Peterburg, 2013), Sveruska naučna konferencija sa međunarodnim učešćem "Hitna medicinska pomoć" - 2014 (Sankt Peterburg, 2014 ).

Rezultati istraživanja su uvedeni i korišćeni u naučnom, pedagoškom i medicinskom radu na odeljenjima vojno-poljske, pomorske hirurgije, hirurgije br. 2 za usavršavanje lekara (sa kursom urgentne hirurgije) VMA, na Istraživački institut za hitnu medicinu Sankt Peterburga nazvan po I. AND. Džanelidze, u 442 okružnoj vojnoj kliničkoj bolnici nazvanoj po. Z.P. Solovjova, a korišćeni su i u medicinskoj praksi centralne bolnice 40. armije (Kabul) i sanitetskog bataljona (Bagram) tokom rata u Avganistanu, u 236. i 1458. vojnim bolnicama Severnokavkaskog vojnog okruga, 66. MOSN. tokom protivterorističkih operacija u Čečeniji.

U pisanju su korišteni istraživački materijali: dijelovi udžbenika o vojno-poljskoj hirurgiji (2008), Nacionalni vodič za vojno-poljsku hirurgiju (2009), priručnik „Vojno-terenska hirurgija lokalnih ratova i oružanih sukoba” (2011), priručnik „ Rane nesmrtonosnim kinetičkim oružjem“ (2013), „Uputstva za vojno-poljsku hirurgiju Ministarstva odbrane Ruske Federacije (2013), „Iskustvo medicinske podrške trupama u unutrašnjem oružanom sukobu na teritoriji Severnog Kavkaza regionu Ruske Federacije 1994-1996. i 1999-2002”, tom 2 “Organizacija hirurške nege” (2015).

Materijali disertacije korišćeni su za izvođenje istraživačkog rada na temama istraživanja VMA.02.05.01.1011/0206 Šifra „Trauma-1” „Proučavanje štetnog dejstva, karakteristike dijagnostike i hirurškog lečenja povreda od nesmrtonosnog kinetičkog oružja” ; Istraživački rad na temu br. 35-89-v5. “Patogeneza hemodinamskih poremećaja pri udaru projektila velike brzine”; Istraživački rad na temu br. 16-91-p1. “Traumatska bolest kod ranjenika”; Istraživački rad na temu br. 22-93-p5.. „Prostrelne rane abdomena, karakteristike toka i lečenja, predviđanje ishoda.”

Organizaciju i provođenje istraživanja disertacije odobrila je Etička komisija pri Federalnoj državnoj budžetskoj obrazovnoj ustanovi visokog stručnog obrazovanja „Vomedicinska akademija imena S.M. Kirova“ Ministarstva odbrane Ruske Federacije (protokol br. 156 od decembra). 23. 2014.)

Lično učešće autora u istraživanju. Autor je lično definisao cilj i zadatke, razvio metodologiju i faze sveobuhvatne naučne studije za rešavanje problema poboljšanja rezultata lečenja povređenih u stomaku. Izvršeno je prikupljanje, sistematizacija, logička konstrukcija rada i analiza dobijenih rezultata sa njihovom naknadnom matematičkom i statističkom obradom, formulisani naučni principi, zaključci i praktične preporuke. Autor disertacije je bio direktno uključen u hirurško liječenje trbušnih ranjenika u Afganistanu i na Sjevernom Kavkazu i vršio planiranje, organizaciju i provođenje naučnih istraživanja u vojno-terenskim uslovima, lično razvijao medicinske istorije ranjenika, kreirao bazu podataka i statistički obradio dobijene rezultate.

Obim i struktura posla. Disertacija je predstavljena na 389 stranica strojopisa i sastoji se od uvoda, 8 poglavlja, zaključka, zaključaka i praktičnih preporuka. U radu su korištena 293 domaća i 287 stranih izvora. Disertacija sadrži 83 slike i 74 tabele.

Materijali i metode istraživanja. Da bi se utvrdile karakteristike prostrijelnih rana na trbuhu u lokalnom ratu, izvršena je dubinska analiza 3136 historija slučajeva 2687 ranjenika u abdomen u Afganistanu. Proučavani su protokoli hirurških intervencija prema zapisima u operativnim listovima medicinskih ustanova 40. armije, kao i protokoli patoloških obdukcija, zapisnici sa sastanaka vojnomedicinskih komisija, spiskovi ranjenika koji su bili na lečenju i rehabilitaciji u garnizonu. i okružne bolnice (iz arhive Vojno-medicinskog muzeja Ministarstva odbrane Rusije).

Analiza pružanja hirurške nege za prostrijelne rane abdomena u oružanim sukobima na Sjevernom Kavkazu izvršena je na osnovu rezultata studije 575 historija slučajeva onih koji su ranjeni u abdomen u prvom (1994-1996) - i 719 istorija slučajeva u drugim (1999-2002) oružanim sukobima na teritoriji Čečenske Republike i Republike Dagestan.

Analizirane su istorije bolesti pomoću posebne kartice sa šifriranjem opštih podataka (stanovništvo, starost, medicinska ustanova, trajanje lečenja, ishod, mišljenje veštaka, okolnosti povrede, priroda ranjavog projektila, karakteristike ulaznih i izlaznih rupa), povrede na unutrašnje organe abdomena i druga anatomska područja, liječenje prve pomoći, vrijeme porođaja i trajanje operacije, hirurška intervencija, komplikacije, reoperacije, simptomi i težina stanja, postoperativno liječenje.

Niz za statističku analizu prirode borbenih rana na trbuhu obuhvatio je 1855 ranjenika sa prodornim ranama abdomena (1404) i sa torakoabdominalnim ranama (451) (Tabela 1). Starost ranjenika bila je od 18 do 51 godine. U velikoj većini slučajeva (92%) radilo se o mladim ljudima od 18-25 godina.

Tabela 1.

Karakteristike prostrijelnih rana na trbuhu u Afganistanu

Priroda povrede Zapažanja

Abs.h. % mrtve mješavine (%)

Penetrirajuće rane abdomena 1404 52,8 28.4

Torakoabdominalne rane 451 16,8 40,7

Nepenetrirajuće rane abdomena 655 24,4 1.1

Minsko-eksplozivna povreda sa oštećenjem trbušnih organa 97 3,6 40,2

Rane karlice sa oštećenjem rektuma 68 2,5 33,8

Povrede karlice sa oštećenjem mokraćne bešike 12 0,4 8.3

UKUPNO 2687 100,0 24.2

Upoređujući naše podatke sa brojkama iz godišnjih izvještaja sanitetske službe 40. armije, konstatovano je da je analiza obuhvatila anamnezu 89,6% ranjenika sa prodornim ranama na trbuhu i 96% sa torakoabdominalnim ranama za sve godine. rata u Avganistanu. Shodno tome, prikazani statistički podaci najpotpunije odražavaju probleme organizovanja i pružanja pomoći ranjenima u stomak. Prema izveštajima 40. armije, udeo povreda stomaka među ostalim borbenim ranama kreće se od 3,5% (1982) do 7,8% (1980), sa godišnjim prosekom od 5,8%.

U većini slučajeva rana je nanesena mecima (60,2%), znatno rjeđe gelerima (39,8%). Samo u 28,5% slučajeva uočene su izolovane prodorne rane abdomena. Višestruka priroda ozljede (dva ili više metaka ili gelera koji pogađaju jedno anatomsko područje) zabilježena je u 2,4% slučajeva, a kombinovana priroda (povrede unutar dva ili više područja) - u 39,3%.

Rad se zasnivao na retrospektivnim kliničkim i statističkim studijama grupe ranjenika u abdomen (2.687 ranjenika prema materijalima iz rata u Afganistanu) i uporednoj retrospektivnoj studiji rezultata etapnog liječenja ranjenika u abdomen (grupa 2.687 ranjenih u Avganistanu i grupa od 1.294 ranjenika na Severnom Kavkazu) - Tabela 2.

Tabela 2.

Nizovi ranjenika Sprovedeno istraživanje

2687 ranjenih u abdomen u Afganistanu Kliničke i statističke karakteristike borbenih rana na trbuhu

2687 ranjenih u abdomen u Afganistanu Studija prirode medicinske njege i liječenja u fazama medicinske evakuacije, proučavanje postoperativnih komplikacija

1294 ranjenika u stomak na Severnom Kavkazu Uporedna analiza organizacije hirurške nege

88 ranjenika u abdomen u Afganistanu (kontrola - 98 zdravih vojnih lica koja su služila godinu dana u Afganistanu) Detaljna studija o uticaju prostrijelnih rane u trbuh na stepen i prirodu promjena u funkcionalnim sistemima ranjenika telo osobe

1855. ranjen u abdomen u Afganistanu Razvoj metode za objektivnu procjenu težine oštećenja trbušnih organa

1855. ranjen u abdomen u Afganistanu Izrada skale za predviđanje toka traumatske bolesti sa prostrijelnim ranama u trbuhu

Osim toga, radi proučavanja uticaja prostrijelne rane u trbuh na stepen i prirodu promjena u funkcionalnim sistemima tijela ranjenika, izvršeno je dubinsko ispitivanje parametara homeostaze kod 88 ranjenika u abdomen u Afganistanu. . Po prirodi povrede, učestalosti i prirodi oštećenja trbušnih organa, prisutnosti pridruženih povreda, težini stanja, učestalosti šoka i toku postoperativnog perioda, odgovarali su grupi onih koji su ranjen u abdomen, analiziran iz anamneze.

Uzimajući u obzir klimatske i geografske karakteristike Afganistana: visoke ljetne temperature i temperaturne promjene u planinama tokom dana, povećano sunčevo zračenje, niska vlažnost, nizak atmosferski pritisak u srednjoplaninskim uslovima i, posljedično, smanjen parcijalni pritisak kisika u vazduh, kao i karakteristike profesionalnih aktivnosti vojnog osoblja, koje se nalazi u za njih neuobičajenom staništu (prekomerni psiho-emocionalni i fizički stres), da bi se utvrdila „lokalna norma“, 98 zdravih vojnih lica koja su služila u Afganistanu za godinu dana ranije su pregledani.

Kod ranjenika je istraživanje kliničko-laboratorijskih parametara provedeno prema jedinstvenoj shemi u dinamici 1., 3., 5., 7., 10. i 15. dana nakon operacije.

mišljenja. Obavljen je fizikalni pregled i klinički testovi krvi i urina. Volumen cirkulirajuće krvi i njenih komponenti proučavani su plazma-hematokritnom metodom sa Evans plavim razrjeđenjem. Proučavanje indikatora centralne hemodinamike: otkucaja srca, udarnog volumena, indeksa udara, minutnog volumena cirkulacije krvi, srčanog indeksa, koeficijenta rezerve provedeno je metodom integralne reografije tijela prema M.I. Tishchenku. Stanje sistemskog arterijskog tonusa za procjenu stepena centralizacije cirkulacije krvi određeno je koeficijentom integralnog toničnosti. Stanje respiratornog sistema je procenjeno na osnovu direktnog ispitivanja gasova arterijske i venske krvi primenom Astrup mikrometode. Istovremeno, za procjenu stanja respiratorne funkcije pluća proučavana je frekvencija disanja, indikator intenziteta disanja i koeficijent respiratornih promjena udarnog volumena. Za karakterizaciju ravnoteže vode određivan je volumen ekstracelularne tekućine i indikator ravnoteže. Zasićenost hemoglobina u arterijskoj i venskoj krvi kisikom proučavana je pomoću OSM-2 hemoksimetra (Radiometar). Metaboličko stanje ocjenjivano je indikatorima kiselinsko-baznog stanja krvi, sadržajem pirogrožđane i mliječne kiseline u krvnom serumu; stanje sistema “peroksidacija lipida - antioksidansi”; sadržaj enzima, koji odražava funkcionalno stanje pojedinih organa, sistema i organizma u cjelini. Sadržaj kalijuma, natrijuma, hlora, ukupnog proteina, uree, kreatinina, bilirubina, jona glukoze u krvnom serumu: aktivnost alanin aminotransferaze, aspartat aminotransferaze, alkalne fosfataze određivana je na Technicon analizatoru. Nivo jona kalijuma i natrijuma u eritrocitima i urinu ispitivan je plamenom fotometrijom, nivoi uree i kreatinina u urinu, a sadržaj ukupnih lipida - Lachema kompletima. Prilikom procjene imunološkog statusa ranjenog tijela, proučavani su apsolutni i relativni broj limfocita i njihovih subpopulacija, reakcija inhibicije migracije limfocita, sadržaj imunoglobulina i nivo cirkulirajućih imunoloških kompleksa u krvnom serumu. Radioimunom metodom pomoću kompleta Sorin i Radiopreparat određivani su nivoi adrenokortikotropnih i somatotropnih hormona, kortizola, aldosterona, antidiuretičkog hormona, renina, testosterona, inzulina, glukagona, kalcitonina, trijodtironina, tiroksina.

Osim toga, na uzorku od 1.855 ranjenika u abdomen u Afganistanu razvijena je metoda za objektivnu procjenu težine oštećenja trbušnih organa i urađena matematička analiza uz kreiranje skale za predviđanje toka traumatske bolesti. kod prostrelnih rana na stomaku

Statistička obrada je obavljena u Istraživačkoj laboratoriji-2 VMA uz tehničku pomoć Ermakove G.Yu. i Kulikova V.D. korištenjem BMDP aplikacijskog paketa za ID, 2D, 3D, 7M, 2R programe. Analiza statističkih obrazaca u svim slučajevima izvršena je pomoću Studentovog t-testa i Fišerovog F-testa. Razlike

smatra pouzdanim na str< 0,05. Данные в таблицах приведены в виде М ± шх, где М - среднее значение показателя, шх - ошибка среднего значения.

REZULTATI VLASTITIH ISTRAŽIVANJA

Osobine klinnkn i dijagnostika borbene abdominalne traume. Moderne borbene prostrijelne rane abdomena u većini slučajeva (87,1%) praćene su teškim simptomima, često praćenim šokom (82,2%), te imaju karakterističan položaj otvora za ranu (74,5%). Dijagnoza prodornih rana abdomena ne izaziva poteškoće u prisustvu apsolutnih znakova - prolaps unutrašnjih organa (10,8%) - niti većeg omentuma (6,9%), petlje tankog crijeva (3,9%), debelog crijeva (1,3%) ), jetra (1,0%), u nekim slučajevima slezina, želudac, kao i kod curenja sadržaja želuca i crijeva, žuči i mokraće. Istjecanje trbušnog sadržaja u ranu uočeno je rijetko: crijevni sadržaj - u 24 slučaja, želudačni sadržaj - u 4, urin - u 4 slučaja i žuč - u 2 (ukupno 3,3%). Protok krvi iz rane utvrđen je kod 63,3% ranjenika.

Dijagnostičke poteškoće najčešće nastaju kod nepenetrirajućih rana abdomena (24,4% od ukupnog broja ranjenih u abdomen, 9,2% sa oštećenjem intraabdominalnih organa), lokacije ulaznih rupa u grudnom košu i karlici ( 30,2%), sa oštećenjem rektuma i mokraćne bešike (8,2%), minsko-eksplozivnom povredom (3,6%). U nekim slučajevima dijagnostičke greške nastaju zbog nedovoljnog pregleda ranjenika (2,9%).

Pregledna radiografija trbušne šupljine urađena je kod 42,5% ranjenika, te je bilo moguće lokalizirati strana tijela (metci, fragmenti) i dijagnosticirati prijelomi rebara i karličnih kostiju.

Važna metoda u dijagnostici povreda trbušnih organa bila je laparocenteza. Indikacija za to je odsustvo jasne kliničke slike na lokaciji ulaznih otvora, kako u abdomenu tako iu susjednim područjima. Značajno češće (str<0,05) лапароцентез использовался при сочетанных ранениях. Так, если при проникающих ранениях живота его выполняли у 11,5% раненых, то при торакоабдоминапьных ранениях - у 25,7%. При лапароцентезе у раненых с проникающими ранениями живота в 70,9% из общего числа случаев его использования получена кровь, еще в 16,2% - окрашенная кровью жидкость, в 3,9% - кишечное содержимое. В 7,2% использовано продленное наблюдение с оставлением трубки в брюшной полости. Чувствительность лапароцентеза при огнестрельных ранениях живота, определяемая долей пострадавших, у которых достоверно установлен положительный результат, составила 92,3%. Специфичность метода, зависящая от достоверности данных об отсутствии признака повреждения у пациентов, у которых он действительно отсутствовал, была на уровне 96,0%. Диагностическая точность, определяемая отношением истинных результатов

prema svim pokazateljima, odnosno učestalost ispravnog otkrivanja pozitivnih i negativnih rezultata testa kod svih žrtava zajedno iznosila je 93,5%. Dakle, laparocenteza je bila efikasna dijagnostička metoda za prodorne rane na abdomenu.

Kod 9 ranjenika, u fazi specijalizirane medicinske pomoći u Afganistanu, u dijagnostičke svrhe urađena je laparoskopija rigidnim endoskopom, čija je efikasnost, prema stanju tehnike tih godina, bila ekvivalentna laparocentezi. U drugom čečenskom sukobu, u fazi specijalizirane njege, laparoskopija pomoću kompleta CST-EC izvedena je na 46 ranjenika sa prodornim ranama na abdomenu (Boyarintsev V.V., 2004., Sukhopara Yu.N., 2001.).

Tokom perioda vojnih sukoba u Afganistanu na Sjevernom Kavkazu, ultrazvuk i kompjuterska tomografija nisu korišteni za dijagnosticiranje rana na trbuhu u naprednim medicinskim ustanovama. Međutim, na osnovu naših podataka, možemo pretpostaviti da je skrining ultrazvučna dijagnostika (posebno u modernoj verziji skraćene RABT studije) indicirana barem u svim slučajevima laparocenteze koja se koristi za prodorne rane abdomena (11,5%).

Većina ranjenika sa prodornim ranama na trbuhu primljena je u stanju šoka, stabilna hemodinamika je bila samo u 17,8% slučajeva. S obzirom na to da se CT pregled radi samo u stabilnom stanju ranjenika, mogućnost njegove upotrebe postoji kod ne više od petine ranjenika sa prodornim ranama na trbuhu.

Organizacija pružanja, vremenski raspored i sadržaj medicinske nege za rane na stomaku. Uslovi lokalnih ratova odredili su kako prirodu prostrijelnih rana na trbuhu, tako i osobenosti pružanja medicinske pomoći i evakuacije ovih ranjenika.

U Afganistanu se prva pomoć ranjenicima u stomaku u većini slučajeva pružala u roku od 10-15 minuta u vidu uzajamne pomoći ili od strane sanitarnog instruktora, bolničara, a često i ljekara. Konkretno, gotovo svim ranjenicima je stavljen aseptični zavoj. Promedol iz epruvete je davan ako je bilo znakova prodorne rane u abdomenu (69,4%). Neki od ranjenika koji su bili u stanju šoka započeli su intravensku infuziju krvnih nadomjestaka (18,8%). 3,9% svih ranjenih primalo je antibiotike u prehospitalnoj fazi. Prva pomoć ranjenima u stomak u sukobima na Sjevernom Kavkazu bila je istog obima kao u Afganistanu.

Uporedne karakteristike prve medicinske pomoći u Afganistanu i Čečeniji prikazane su u tabeli 3. Zanimljivo je poboljšanje u pružanju prehospitalne nege ranjenicima u Čečeniji kroz tako važne mjere kao što su infuzijska terapija i antibiotska profilaksa (r.<0,05).

Glavno sredstvo za dopremanje ranjenika u abdomen u fazu pružanja hirurške pomoći bio je helikopter, što je omogućilo značajno smanjenje vremena isporuke - više od 90% njih stiglo je u fazu pružanja medicinske pomoći.

pomoć u roku od tri sata nakon povrede. Tokom Velikog domovinskog rata, samo 16,9% ranjenika u stomak je istovremeno primljeno u sanitetske bataljone (Banaitis S.I., 1949).

Tabela 3.

Priroda prve medicinske pomoći ranjenima u stomak u vojnim sukobima (%)

Događaji Avganistan (1979-1989) Čečenija (1994-1996) Čečenija (1999-2002)

Aseptični zavoj 100,0 98,0 99,0

Infuziona terapija 18,8 23,5 51.6

Primjena antibiotika 3,9 51,9 74.1

Ublažavanje bola 100,0 100,0 100,0

Jednako važan pokazatelj koji utječe na ishod ozljede abdomena je vrijeme proteklo od trenutka ozljede do početka operacije. Raspodjela ranjenika u zavisnosti od vremena početka operacije prikazana je u tabeli 4.

Tabela 4.

Vremenski period od trenutka povrede do početka operacije za ranjenike u abdomen.

Vrijeme od trenutka ranjavanja do početka operacije (1) Avganistan Čečenija (1994-1996) Čečenija (1999-2002)

Broj ranjenih (%) Od kojih umrlih (%) Broj ranjenih (%) Od kojih umrlih (%) Broj ranjenih (%) Od kojih umrlih (%)

G< 3 час 41,6 35,4 41,9 13,6 47,2 20,4

3 <1:<6 час 36,6 31,8 32,3 15,7 30,3 9,1

6 < г< 12 час 12,2 25,1 13,5 13,6 14,2 19,4

12<г<24 час 6,7 30,2 7,1 16,7 5,5 0

1 >24 sata 2,9 30,4 5,2 11,8 2,8 0

Ukupno 100,0 32,4 100,0 13,0 100,0 17,1

U roku od 6 sati, u svim proučavanim sukobima, skoro 80% ranjenih u abdomen je operisano. Štaviše, postoperativni mortalitet među ranjenima u Čečeniji bio je 2-3 puta manji nego u Afganistanu (str.<0,05).

Treba pojasniti da su u fazi pružanja kvalifikovane hirurške nege (MSC) radili šefovi odeljenja garnizonskih bolnica i stariji specijalizanti okružnih bolnica, au bolnicama 1. ešalona specijalizovane hirurške nege - grupe pojačanja iz sastava Vojske. Medicinska akademija i centralne vojne bolnice.

Značajan pokazatelj koji odražava težinu ozljede i kvalifikaciju hirurga i anesteziologa-reanimatologa je trajanje hirurške intervencije. U prosjeku je to bilo 3,4 ± 0,1 sat, varirajući od 10 minuta za one koji su umrli na stolu, kada su imali vremena samo da otvore trbušnu šupljinu, do 15 sati za teške kombinovane rane.

Raspodjela ranjenika u abdomen prema učestalosti faza medicinske evakuacije prikazana je u tabeli. 5.

Tabela 5.

Organizacija pružanja hirurške pomoći ranjenima u abdomen u vojnim sukobima (% prijema u faze medicinske evakuacije)

Faza evakuacije Avganistan Čečenija (1994-1996) Čečenija (1999-2002)

Kvalificirana hirurška njega 72,6 83,2 56.2

1. ešalon specijalističke hirurške nege 27,4 16,8 43,8

2. ešalon specijalizirane hirurške njege 88,3 76,9 68,9

3. ešalon specijalističke hirurške nege 5,8 23,7 19,5

U svim analiziranim vojnim sukobima, više od polovine ranjenih u abdomen je dobilo kvalifikovanu hiruršku negu, što odražava želju za ranom laparotomijom kako bi se zaustavilo intraabdominalno krvarenje i sprečio peritonitis.

U Afganistanu je ešalonirana specijalizirana skrb za ranjene u abdomen pružena u Kabulskoj vojnoj bolnici, Okružnoj kliničkoj vojnoj bolnici 340 (kroz ovu bolnicu je prošlo 64,9% ranjenika u stomak), kao i u svim okružnim i centralnim kliničkim vojnim bolnice. Evakuacija u fazu specijalizirane medicinske pomoći

čorbu od kupusa vršili su avioni An-26 "Spasatel", Il-18 i Tu-154 "Sanitar", Il-76 "Skalpel".

Medicinska ustanova 1. ešalonske etape specijalizovane medicinske nege, koja je primila ranjenike u stomak u prvom sukobu u Čečeniji, bile su: 236 VG (65,98%), 696 MOSN (33,72%) i Republička bolnica (0,30%) ; u drugom sukobu: 1458 VG (55,26%), 236 VG (37,47%), VG Buinaksk) (6,47%) i Republička bolnica (0,8%). 80,38% ranjenih u stomak u prvom sukobu i 80,53% - u drugom. U zdravstvenim ustanovama 3. ešalona specijalističke medicinske zaštite (VMA, centralne vojne bolnice) 23,68% ranjenih u stomak u prvom sukobu i 19,05% u drugom nastavljeno je na liječenju.

Opće karakteristike borbene trbušne traume u savremenim vojnim sukobima. Rana evakuacija ranjenika u abdomen rezultirala je isporukom ranjenika sa teškim povredama trbušnih organa, a u skoro 60% slučajeva oštećeno je više organa.

U Afganistanu, kod prodornih rana na trbuhu, dominirale su povrede šupljih organa (63,4%), zatim simultane povrede šupljih i parenhimskih organa (24,9%), povrede parenhimskih organa (11,7%). U grupi torakoabdominalnih rana redosled je bio obrnut: preovlađujuće povrede parenhimskih organa (46,7%), zatim simultane povrede šupljih i parenhimskih organa (42,9%), povrede šupljih organa - 9,2%.

U oba sukoba u Čečeniji distribucija povreda unutrašnjih organa usled prodornih rana na stomaku bila je identična: takođe su preovladavale povrede šupljih organa (45,9% i 50%), zatim istovremene povrede šupljih i parenhimskih organa (19,6% i 30,1%), oštećenje parenhimskih organa (19,1% i 24,0%).

Štaviše, samo trećina ranjenih sa prostrelnim ranama na stomaku (33,1%) iu 44,3% slučajeva sa gelerskim ranama stomaka ima oštećenje jednog unutrašnjeg organa, a većina ranjenih u stomak u savremenim vojnim sukobima ima oštećenje 2 ili više unutrašnjih organa (tabela 6).

Prostrelne rane abdomena izazivaju teža oštećenja unutrašnjih organa u odnosu na rane od gelera, a oštećuju ih i u većem broju, što uzrokuje teže stanje ovakvih ranjenika, iziskuje upotrebu velikih hirurških zahvata, dovodi do čestim razvojem teških infektivnih komplikacija i, kao posljedica, većom stopom mortaliteta. Uporednom analizom prirode štetnog dejstva metaka kalibra 5,45 mm i 7,62 mm, nismo uspeli da identifikujemo preovlađujuće štetno dejstvo bilo kog od ovih ranjavajućih projektila.

Raspodjela kombinacija abdominalnih rana s ozljedama na druga anatomska područja prikazana je u tabeli. 7.

Tabela 6.

Učestalost povreda unutrašnjih organa od metaka i gelera stomaka u Afganistanu (%)

Količina Frekvencija pri Frekvenciji u

oštećene rane od metaka; rane od gelera

organi (n=1128) (n=726)

Ukupno 100,0 100,0

Tabela 7.

Učestalost kombinovanih ozljeda različitih anatomskih područja (i stopa smrtnosti) kod prodornih rana na trbuhu u Afganistanu

Anatomska regija Stopa povreda (%) Smrtnih slučajeva (%)

Glava, uključujući povrede lobanje i mozga 8,6 32,5

Oči 2.9 26.4

ORL organi 0,8 53.3.

Maksilofacijalna regija 7,2 27,8

Grudni koš, uključujući torakoabdominalne rane 37,1 35,5

Kičma, uključujući one sa oštećenjem kičmene moždine 9,2 39,4

Karlica, uključujući oštećenje karličnih kostiju 20,3 37,8

Udovi, uključujući i sa odvajanjem segmenta ekstremiteta sa oštećenjem glavne žile 35,7 31,1

Najčešće, prilikom ranjavanja trbuha, istovremeno su oštećeni grudni koš, zatim udovi i karlica. Povrede dva područja su se desile u 40,7% slučajeva, tri - u 20,8%, četiri - u 8,8%, pet i više - u 1,2% slučajeva.

Smrtnost kod kombinovanih povreda, kada je težina oštećenja trbušnih organa (izračunata korišćenjem precizirane objektivne skale - vidi dole) veća od težine oštećenja organa u drugim područjima, iznosila je 28,8%. Kada je težina povreda bila ekvivalentna, stopa mortaliteta je bila 58,7%. U slučajevima kada je težina oštećenja bila veća od ostalih područja, stopa mortaliteta je bila i veća - 76,9%. Ukupna stopa mortaliteta za izolovane prodorne rane abdomena iznosila je 24,8%, za kombinovane 33,8% (p<0,05).

Intraoperativna dijagnoza peritonitisa postavljena je kod 42,3% ranjenika, a za prodorne rane abdomena ova dijagnoza je postavljena kod 47,6%, a za torakoabdominalne rane kod 25,7%. Prisustvo peritonitisa u trenutku prve operacije predodredilo je najveću stopu mortaliteta u ovoj grupi - 28,5% (u odsustvu - 14,7%) (p<0,05), так и более тяжелое послеоперационное течение. О тяжести поступивших раненых говорит и то, что 11,8% из них умерли на операционном столе и в первые сутки после операции, несмотря на проводимую интенсивную терапию.

Priroda moderne borbene traume trbušnih organa, značajke hirurške taktike i liječenja. S obzirom na sličnu učestalost i prirodu oštećenja unutrašnjih organa kod rana na stomaku tokom rata u Avganistanu i protivterorističkih operacija na Severnom Kavkazu, analiza povreda unutrašnjih organa i hirurških intervencija na njima vršiće se uglavnom na osnovu detaljnije proučen klinički materijal dobijen u Afganistanu (tabela 8).

Tabela 8.

Učestalost oštećenja trbušnih organa u vojnim sukobima (%)

Organ Avganistan Čečenija (1994-1996) Čečenija (1999-2002)

Želudac 17,6 13,0 12.3

Duodenum 4,3 3,6 2.5

Tanko crijevo 46,0 49,2 41,5

Debelo crevo 47,3 45,8 48,0

Rektum 7,9 9,6 7,9

Jetra 31,5 24,9 26,9

Slezena 12,9 15,6 10,7

Pankreas 7,4 3,4 8.6

Bubrezi 13,3 13,4 16.8

Bešika 4,2 6,5 6,0

Mokraćovod 4,1 1,7 1,0

Veliki krvni sudovi 11,1 18,8 12,0

Povrede tankog (41-49%) i debelog creva (47-48%), jetre (25-32%), želuca (12-18%), bubrega (13-17%) i slezine (11-17) bili su češći %). U 11-19% slučajeva borbenih rana na trbuhu zabilježeno je oštećenje velikih krvnih žila.

Detaljno je proučavana priroda modernih borbenih ozljeda trbušnih organa i značajke operacija koje se koriste u fazama medicinske evakuacije.

Glavna operacija (81,4%) kod rana želuca je šivanje rana dvorednim šavom. U slučaju većeg oštećenja, morala je biti izvedena gastrektomija (1,8%), ali je efikasnost ove operacije u vojnim terenskim uslovima niska (stopa mortaliteta - 100%). Prilikom šivanja želučanih rana, glavna pažnja se mora obratiti na pažljivo zaustavljanje krvarenja iz žila želučane stijenke, jer se u slučaju kršenja ovog stanja kod ranjenika razvija sekundarno želučano krvarenje (14,6%). Pri reviziji želuca potrebno je pregledati njegov stražnji zid, jer je 52,2% želučanih rana kroz. Nakon operacije potrebna je dekompresija želuca sondom najmanje 3-5 dana.

U slučaju sumnje na ozljedu dvanaestopalačnog crijeva, indikovana je revizija njegovog retroperitonealnog dijela nakon mobilizacije po Kocheru. Najčešće su rane dvanaesnika nakon ekscizije šivene dvorednim šavom uz obaveznu drenažu gastrointestinalnog trakta nazogastrointestinalnom sondom, međutim, u 1/5 slučajeva šivanja crijevnih rana u postoperativnom razdoblju otkriveno je neuspjeh šava. Retrospektivnom analizom teško je identificirati nedvosmislen razlog za to (nedovoljno kirurško liječenje, loša drenaža, itd.). U slučaju izraženog suženja zašivenog crijeva potrebno je izvršiti gastroenteroanastomozu. Obimno oštećenje duodenuma i okolnih organa praćeno je visokim mortalitetom (77,8%).

Za pojedinačne rane tankog crijeva čija veličina nije veća od polovine obima crijeva, šivane su dvorednim šavom nakon ekscizije rubova rane. U slučaju otkrivanja višestrukih rana na ograničenom području crijeva, njegovog potpunog preloma i gnječenja, odvajanja od mezenterija, sumnje u njegovu održivost nakon podvezivanja mezenteričnih žila, izvršena je resekcija dijela tankog crijeva ( izvedena kod 55% ranjenika). Treba imati na umu) da ranjenici slabo podnose resekciju organa i da je stopa mortaliteta nakon resekcije tankog crijeva direktno proporcionalna zapremini intervencije (kod resekcije segmenta tankog crijeva do 100 cm, 29,8 % umrlih ranjenika 100 - 150 cm - 37,5%, preko 150 cm - 55,6%) Iako se neuspjeh anastomoza tankog crijeva nešto češće otkriva nakon anastomoze tipa "end-to-end" (10,3%) nego "s druge strane" (6,1%), ove razlike nisu bile značajne (p>0,05).

U slučaju ozljeda debelog crijeva, izbor hirurške taktike određen je ne samo prirodom oštećenja zida, već i nizom drugih faktora, i to: cjelokupnom težinom ozljede (prisustvo ozljeda na druge trbušne organe i povezane ozljede), stepen gubitka krvi, vrijeme operacije i prisutnost

šta je peritonitis? Ni u kom slučaju ne treba koristiti primarne anastomoze debelog crijeva (pokušaji njihovog izvođenja bili su praćeni neuspjehom u 66,4% i stopom mortaliteta od 71,4%). Indikacije za operaciju šivanja rana debelog crijeva su ograničene (veličina mrlje rane, odsustvo drugih ozljeda i gubitka krvi, rani stadijumi intervencije u odsustvu znakova peritonitisa), a rezultati (7,1% neuspjeha i 31,0 % smrtnih slučajeva) su inferiorni u odnosu na one dobijene sigurnijom operacijom - ekstraperitonealizacijom zašivenih crijevnih rana (2,6% neuspjeha šavova i 31,7% smrtnih slučajeva). Za opsežne ozljede debelog crijeva, ovisno o njihovoj lokaciji, radi se desnostrana hemikolektomija ili (kod ozljeda lijeve polovice crijeva) operacija tipa Hartmann. Nakon ovih intervencija mortalitet je dostigao 50-60%, ali je to prvenstveno zbog masivnih anatomskih oštećenja organa i gubitka krvi. U izuzetno teškom stanju ranjenika sa višestrukim i kombinovanim povredama i u uslovima ranog peritonitisa, odstranjivanje oštećenog dela creva na trbušni zid urađeno je kao najblaža intervencija.

Ako je otkrivena ozljeda rektuma, neprirodni anus je postavljen na sigmoidni kolon, perirektalno tkivo je drenirano, rektalna rana je isprana i, ako je moguće, zašivena. Rezultati ovih operacija u Afganistanu bili su sljedeći: 63,8% infektivnih komplikacija i 43,0% smrtnih slučajeva.

U slučaju ozljeda jetre uklonjeno je zgnječeno tkivo jetre (5%), nakon čega je uslijedilo šivanje rane (84,5%). Prilikom šivanja rana jetre korišteni su pedukulirani omentum, okrugli ligament jetre i hemostatski lijekovi za tamponiranje u svrhu hemostaze. U slučaju ekstenzivne destrukcije jetre izvršena je drenaža ekstrahepatičnih žučnih puteva, kao i supra- i subhepatičnog prostora (76,9%). Stopa mortaliteta od povreda jetre iznosila je 36,8%.

U slučaju povrede slezene, glavna operacija ostaje splenektomija (87,5%), a samo kod manjih oštećenja njene kapsule indikovano je šivanje (6,3%). U svim ovim slučajevima neophodna je drenaža lijevog subfreničnog prostora.

Taktika ranjavanja gušterače zasniva se na prisutnosti ili odsustvu oštećenja njegovih kanala, ali se u većini slučajeva (81,6%) svodi na uvođenje antiproteolitičkih enzima ispod kapsule žlijezde, uklanjanje njenih neodrživih područja ( rep žlezde) i drenažu omentalne burze.

Kada su bubrezi ozlijeđeni, glavna operacija ostaje nefrektomija (72,3%), jer se najčešće uništavaju, ali je moguće i šivanje površinskih rana bubrega (14,2%), kao i resekcija njegovog pola (3,3%). .

U slučaju povrede mokraćne bešike, rana je šivana, nakon čega je usledila dugotrajna kateterizacija, primenjena je cistostoma, a u slučaju oštećenja njenog ekstraperitonealnog dela, drenaža paravezikalnog prostora.

Glavna hirurška intervencija kod ozljeda velikih trbušnih žila bila je ligacija (54%), ali kad god je to bilo moguće, vršena je njihova restauracija (28,2%). Kod svakog četvrtog ranjenika (24,5%) smrt od gubitka krvi na operacionom stolu nije omogućila vaskularnu operaciju. U 7,2% slučajeva krvarenje je zaustavljeno čvrstom tamponadom rane. Ukupna stopa mortaliteta od povreda trbušnih sudova iznosila je 58,7%, a 28,6% umrlo je prvog dana nakon operacije. Stopa komplikacija kod ozljeda velikih krvnih žila iznosila je 91,7%.

Torakoabdominalne rane su činile 24,4% svih prodornih rana na abdomenu, a smrtnost za njih iznosila je 40,7%. Što se tiče rana na grudima, u velikoj većini slučajeva (90,2%) ograničili su se na drenažu pleuralne šupljine na strani ozljede pomoću dvije cijevi. Indikacije za torakotomiju (9,8%) bile su kontinuirano intrapleuralno krvarenje, valvularni pneumotoraks koji nije bio podložan konzervativnom liječenju i ozljeda medijastinalnih organa. U 5,8% slučajeva torakoabdominalnih povreda, kada je postojala sumnja na povredu srca i velikih sudova grudnog koša, hirurška intervencija je započela torakotomijom. U preostalih 94,2% slučajeva prvo je urađena laparotomija. Samo u 2,7% slučajeva urađena je torakolaparotomija, koja zbog veće traume nema prednosti u odnosu na odvojene pristupe. Kod 2,2% ranjenika urađena je torakotomija s ciljem šivanja rane na posterodijafragmatičnoj površini jetre koja se nije mogla zašiti laparotomskim pristupom. Šivanje rane pluća urađeno je kod 8,7% ranjenika, marginalna resekcija kod 4,4%, lobektomija kod 0,4%, a pneumonektomija kod 1,1%. Kod tri ranjene osobe zašivene su rane na srcu. Krv evakuisana iz pleuralne šupljine reinfundirana je kod 40,2% ranjenika u zapremini od 100 do 7500 ml, u proseku 1200+70 ml.

Osobine minsko-eksplozivnih povreda trbuha. Šteta od eksplozivne municije u Avganistanu iznosila je 11,1% (298 ranjenih), u Čečeniji (1994-1996) - 22,7% (129 ranjenih) i u Čečeniji (1999-2002) - 24,2% (173 ranjena). Kod prodornih rana na trbuhu, minsko-eksplozivne rane su činile 6,7%, a nepenetrirajuće rane 0,8%. Eksplozija se dogodila kod 3,6% onih koji su povrijeđeni u abdomen u Afganistanu i 2,2% i 3,7%, respektivno, u čečenskim sukobima.

Dijagnoza i taktika liječenja minsko-eksplozivnih rana (direktan kontakt s eksplozivnom municijom) s prodorom fragmenata u trbušnu šupljinu nije se razlikovala od dijagnoze i liječenja drugih prodornih rana na trbuhu. Glavna stvar je da su minsko-eksplozivne rane na trbuhu uvijek bile praćene oštećenjem drugih dijelova tijela, uključujući odvajanje segmenata udova kod polovine ranjenika. Smrtnost od minsko-eksplozivnih rana na trbuhu iznosila je 29,3% (9,9% svih smrtnih slučajeva s prodornim ranama na trbuhu).

Mnogo teže u dijagnostičkom smislu bili su ranjenici sa eksplozivnom (minsko-eksplozivnom) traumom, praćeno oštećenjem trbušnih organa. Razlikuje ih od ranjenika sa minsko-eksplozivnim ranama

Često se javlja nedostatak oštećenja kože abdominalnog područja. Tipično, minsko-eksplozivna trauma trbušnih organa uočena je prilikom eksplozije opreme bez prodora u oklopni zid, zbog zaštićenog efekta energije eksplozije sa oštećenjem ranjenika na njemu ili unutar njega.

S obzirom na složenost i slabo proučenu prirodu patologije, posebno je analizirana anamneza 97 ranjenika sa minsko-eksplozivnom traumom abdomena, što čini 3,6% svih ranjenih u abdomen. Kod 78,4% povrede su bile višestruke, a kod 89,7% kombinovane. Oštećenje jednog anatomskog područja uočeno je u 10,3%; dva - 26,8%; tri - 39,8%; četiri - 17,5%; pet - 6,2%. Distribucija ovih kombinacija prikazana je u tabeli 9.

Tabela 9

Raspodjela oštećenja anatomskih područja u minsko-eksplozivnoj traumi abdomena (%)

Anatomska regija Učestalost povreda

Glava 55.7

Kičma 9.3

Udovi 58.8

Odsječak segmenta ekstremiteta dogodio se kod 8,2% ranjenika. Kod većine ranjenika težina intraabdominalnih povreda je preovladavala nad težinom oštećenja u drugim anatomskim područjima, ali je u 16,5% slučajeva bila ekvivalentna težini oštećenja drugih područja, au 3,1% težini oštećenja. oštećenje drugih područja premašilo je težinu oštećenja abdomena.

Nesumnjiva dijagnoza povreda trbušnih organa ustanovljena je u 32% slučajeva, pa je laparocenteza korišćena za dijagnozu u 68% slučajeva, uključujući u 7% uz produženo posmatranje: u ovom slučaju krv ili krvlju obojena tečnost dobijena je u 98,5% slučajeva.

Prilikom laparotomije oštećenje unutrašnjih organa nije otkriveno u 10,4% slučajeva, ali su otkriveni preperitonealni hematomi i razderotine u mezenterijama tankog i debelog crijeva. Oštećenje jednog organa konstatovano je u 46,9%, dva - u 22,9%, tri - u 11,5%, četiri - u 7,3%, sedam - u 1%. Češće su oštećeni parenhimski organi (79,4%) nego šuplji organi (34%), jer parenhimski organi imaju veću inerciju. Najčešće (54,2%) sa minsko-eksplozivnom povredom stomaka oštećena je slezina, kao najugroženiji organ. Njeno potpuno uništenje konstatovano je u više od polovine slučajeva, oštećenje samo kapsule slezene nađeno je kod 7,7% ranjenika. Oštećenje jetre uočeno je kod 37,5% ranjenika, dok je desni režanj, koji je masivniji, oštećen četiri puta češće od lijevog. U jednom slučaju, opsežno oštećenje jetre je kombinovano sa

ruptura portala i donje šuplje vene (smrtonosni ishod). Eksplozivna ozljeda jetre karakterizirana je površinskim linearnim rupturama, a samo 14,3% žrtava ima duboke pukotine u parenhima jetre. Oštećenje bubrega konstatovano je kod 11,5% ranjenika, a desni bubreg je oštećen dva puta češće nego lijevi. Destrukcija bubrega zabilježena je u 20% slučajeva oštećenja bubrega. Gušterača je oštećena kod 10,3% ranjenika, a češće mu je bio oštećen rep. Tanko crijevo je oštećeno kod 20,6% ranjenika. Modrice njegovog zida i oštećenje serozne membrane iznosile su 80%, prodorne rupture - 20%. Oštećenje debelog creva konstatovano je kod 19,6% ranjenika. U 80% radilo se o modricama zida crijeva i rupturama njegove serozne membrane, a potpune rupture njegovog zida iznosile su 20%. Polovina svih lezija locirana je u predjelu cekuma i poprečnog debelog crijeva. Rektum je oštećen kod 3,1% ranjenika. Bešika je oštećena u 2,1% slučajeva. Oštećenje velikih trbušnih krvnih sudova utvrđeno je kod 3,1% (po jedan slučaj rupture donje šuplje vene, rupture portalne vene i rupture leve ilijačne vene). Hematomi i rupture intestinalnog mezenterija zabilježeni su kod 38,2% ranjenika, a u svim slučajevima minsko-eksplozivne traume abdomena konstatovane su rupture parijetalnog peritoneuma.

Peritonitis se razvio kod 14,4% ranjenika. Komplikovan postoperativni tok uočen je kod 84,9% ranjenika. Stopa smrtnosti od minsko-eksplozivne traume abdomena iznosila je 40,2%.

Karakteristike borbe protiv nepenetrirajućih rana na trbuhu. Neprodorne rane činile su 24,4% svih abdominalnih rana u Avganistanu, 21,6% u Čečeniji (1994-1996) i 25,0% u Čečeniji (1999-2002), odnosno praktično su ostale na istom nivou.

Kod 17,3% ranjenika sa nepenetrirajućim ranama abdomena korišćena je laparocenteza kod sumnje na oštećenje trbušnih organa, od kojih je 58,4% imalo produženo posmatranje. Na osnovu kliničkih simptoma i rezultata laparocenteze, laparotomija je urađena kod 10,0% pacijenata sa nepenetrirajućim ranama na abdomenu. Tokom operacije, kod 9,2% od ukupnog broja ranjenika sa nepenetrirajućim ranama stomaka utvrđeno je oštećenje unutrašnjih organa: jetra - 1,7%, slezina - 2,0%, bubrezi - 2,4%, gušterača - 0,2%, tanko crijevo - 1,7 %, debelo crijevo - 3,4%, uključujući rektum - 0,3%, bešiku 0,2%. Oštećenje jednog trbušnog organa uočeno je kod 75% žrtava, dva - kod 20%, tri - kod 5%. Za povrede parenhimskih organa trbušne šupljine najtipičniji su subkapsularni hematomi, rupture i pukotine; za šuplje organe - modrice, subserozni hematomi, rupture visceralnog peritoneuma. Došlo je i do potpunih ruptura zidova crijeva i želuca. U slučajevima kada tokom laparotomije nije bilo povreda unutrašnjih organa trbušne duplje (0,8%), javljale su se krvarenja u vidu preperitonealnih i retroperitonealnih hematoma, što je izazivalo peritonealne simptome.

Karakteristike poremećaja homeostaze kod borbenih rana na trbuhu. Prostrelna rana na stomaku bila je okidač za razvoj patofizioloških promena u svim sistemima za održavanje života u telu. Proučavanjem parametara cirkulacijskog sistema utvrđene su produžene promjene volumena krvi, a posebno njene globularne komponente, direktno proporcionalne težini ozljede, uprkos intenzivnoj infuziono-transfuzijskoj terapiji. Smjer ovih promjena u potpunosti je odgovarao prirodi postoperativnog perioda. Sadržaj eritrocita, nivo hemoglobina i hematokrit bili su u korelaciji sa tokom postoperativnog perioda. U zavisnosti od težine postoperativnog perioda, šok i srčani indeksi i broj otkucaja srca su se menjali tokom čitavog perioda posmatranja. Istovremeno, elektrokardiografska studija je otkrila poremećaje u repolarizacijskim procesima u miokardu i ishemiju lijeve komore.

Pomake u cirkulacijskom sistemu pratile su promjene u respiratornom sistemu: uočena je tahipneja i povećanje koeficijenta respiratornih promjena udarnog volumena. Ovi poremećaji su pak utjecali na plinski sastav krvi: zabilježeno je smanjenje arteriovenske razlike kisika i zasićenja hemoglobina kisikom.

Otkrivena je izražena aktivacija lipidne peroksidacije i istovremeno smanjenje aktivnosti antioksidativnog odbrambenog sistema. Uporedo sa aktivacijom sistema lipidne peroksidacije, uočeno je povećanje nivoa slobodnih masnih kiselina koje imaju izražen membranski destruktivni efekat. U zavisnosti od težine postoperativnog perioda, u krvnom serumu se povećavao sadržaj aspartat i alanin aminotransferaza. Uočena je aktivacija kalikrein-kinin sistema uz blagi porast sadržaja inhibitora proteolize. Postoperativni period kod ranjenika u abdomen praćen je aktivacijom centralnog i perifernog dijela hipotalamo-hipofizno-nadbubrežnog sistema. Nivo kortizola je značajno povećan prvog dana, a povećanje nivoa ACTH je dugotrajnije. Nivo somatotropnog hormona je značajno povećan tokom perioda posmatranja. Istovremeno, uočeno je i izraženo smanjenje sadržaja hormona štitnjače (T3, T4), kao i testosterona, posebno u grupi sa nepovoljnim ishodom. Uočene su fluktuacije nivoa insulina i glukagona, kao i nivoa glukoze regulisanog ovim hormonima. Gubitak krvi, hemodilucija, pojačani katabolički procesi u organizmu, kao i smanjenje sintetičkih procesa uzrokovali su hipoproteinemiju, posebno zbog smanjenja albumina i prealbumina. Karakteristična karakteristika hipoproteinemije kod ranjenika je bila uporna i teška za korekciju, što je uticalo na prirodu zarastanja rane i tok postoperativnog perioda. Potvrda katabolizma proteina je povećanje koncentracije uree i kreatinina u krvnom serumu, kao i njihovo izlučivanje urinom. Katabolizam proteina je bio praćen

To je zbog značajnog povećanja, u zavisnosti od toka postoperativnog perioda, sadržaja srednjih molekularnih polipeptida. Narušena stabilnost ćelijskih membrana, smanjenje onkotskog pritiska uzrokovano nedostatkom albumina i osobenosti reakcije neurohumoralnog sistema dovele su do ranih i ozbiljnih pomaka u metabolizmu vode i elektrolita. U pozadini tkivne hipoksije i metaboličkih poremećaja došlo je do nakupljanja osmotski aktivnih tvari, a promjene u endokrinoj regulaciji dovele su do preraspodjele tekućine u prostorima tijela i još većeg poremećaja metaboličkih procesa. Utvrđeno je smanjenje ćelijskog imuniteta u ranim fazama nakon ozljede.

Općenito, patofiziološke promjene uočene kod ranjenika u borbenoj situaciji odgovarale su sličnim reakcijama koje prate traumatsku bolest kod žrtava sa mehaničkom traumom u mirnodopskim uslovima. Bez obzira na klinički tok, ove promjene se uočavaju kod svih ranjenika u abdomen i mogu se smatrati traumatskom bolešću kod ranjenika, na koju utiče sindrom „ekološko-profesionalnog stresa“ i morfološke karakteristike svojstvene pucanju. rana. Stoga bi pristupi liječenju ovakvih ranjenika općenito trebali odgovarati pristupima razvijenim u liječenju traumatskih bolesti u mirnodopskim uslovima, uzimajući u obzir duži vremenski okvir za početak dugotrajne adaptacije kod ranjenika.

Postoperativne komplikacije i karakteristike intenzivne njege borbenih rana na trbuhu. Rat u Afganistanu karakterizirao je veliki broj postoperativnih komplikacija (82,7%). U Čečeniji je, kao rezultat preduzetih mera, učestalost komplikacija značajno smanjena (u prvom sukobu - 48,6%, u drugom - 43,8%), ali se takođe nije značajno razlikovala od podataka Velikog domovinskog rata (59,5 % prema A. I. Ermolenku, 1948). Učestalost komplikacija bila je u korelaciji s količinom gubitka krvi i brojem oštećenih organa, kao i težinom oštećenja trbušnih organa.

Provedeno je dubinsko istraživanje prirode i težine komplikacija kod abdominalnih pacijenata u Afganistanu. Komplikacije su se razvile kod 77,0% preživjelih i 98,8% umrlih od ukupnog broja ranjenih u abdomen. Po svojoj prirodi, komplikacije se mogu, uz određeni stepen konvencije, podijeliti u dvije grupe:

Opšte komplikacije sa funkcionalnih sistema organizma (kod 68,7% ranjenika), uzrokovane samom povredom i njenim posledicama (anemija, ishemija miokarda, pneumonija, akutno zatajenje bubrega, akutno zatajenje jetre);

Komplikacije direktno vezane za ranu abdomena i izvedenu hiruršku intervenciju (u 48,3%): nagnojavanje postoperativnih rana, flegmona trbušnog zida i retroperitonealnog prostora, abdominalni apscesi, progresivni peritonitis, akutna opstrukcija crijeva, zatajenje šupljih rana i anastomoze itd. .d.

Kao posljedica akutnog gubitka krvi, kod 52,3% ranjenika konstatovana je posthemoragijska anemija, koja je u pravilu bila perzistentna, posebno kod blastnih rana, i teško se korigirala, uprkos transfuzijskoj terapiji krvi. Stanje anemije i nastala hipoksija dovela je do različitog stepena metaboličkih, a potom i ishemijskih promena miokarda kod 49,8% svih ranjenika. Akutno zatajenje bubrega uočeno je kod 7,7% ranjenika. Češće se razvija kod povreda bubrega (18,8%), posebno ako su u ovoj situaciji rađene reinfuzije krvi: od 1,0 l do 2,5 l - kod 26,3%, a preko 2,5 l - kod 36,4%. Akutno zatajenje jetre zakomplikovalo je tok postoperativnog perioda u 4,7% slučajeva, a kod povreda jetre se razvijalo nešto češće (6,6%). Kontuzije pluća ili direktno oštećenje plućnog tkiva prilikom torakoabdominalnih rana, produžena mehanička ventilacija, kongestija u plućima kao posljedica prisilnog položaja doveli su do upale pluća u 33,1% slučajeva, a kod prodornih rana na trbuhu dijagnosticirana je u 29,3% ranjenih, a sa torakoabdominalnim ranama - 44,9%. Gastrointestinalno krvarenje otkriveno je kod 5,3% ranjenika. Akutna intestinalna opstrukcija dijagnostikovana je kod 7,5% ranjenika, dinamična u 1,1% slučajeva, mehanička u 6,4%.

Neuspjeh zašivenih rana želuca otkriven je u 1,5% slučajeva, rane tankog crijeva - u 1,7%, anastomoze tankog crijeva - u 1,9%, rane debelog crijeva - u 0,9%, anastomoze debelog crijeva - u 0,5%, kolostoma - u 2,5%, ekstraperitone. debelog crijeva - u 1,1%. Intestinalna eventracija razvila se kod 6,4% ranjenika. Gastrointestinalne fistule su se javile kod 5% ranjenika. U 16,0% to su bile želučane fistule, u 52,0% - tanko crijevo i 31,0% - debelo crijevo. Nagnojavanje postoperativnih rana utvrđeno je kod 29,4% ranjenika. Češće se razvijaju u ranama rektuma (48,4%), debelog crijeva (38,2%) i tankog crijeva (36,5%), što se objašnjava prirodom mikroflore koja ulazi u ranu. Flegmona trbušnog zida otkrivena je kod 3,7% ranjenika. Flegmoni retroperitonealnog prostora nađeni su kod 4,3% ranjenika, a znatno češće su dijagnostikovane povrede uretera (18,2%), rektuma (16,1%) i debelog creva (8,1%). Progresivni peritonitis u postoperativnom periodu javio se kod 18,6% ranjenika, a kod preživjelih ranjenika razvio se u 6,5% slučajeva, kod naknadno preminulih - u 43,3%. Intraabdominalni apscesi dijagnosticirani su kod 9% ranjenika, njihov broj je varirao od jednog do osam. Višestruki apscesi su se javili u 55,1% slučajeva.

Karakteristika koja je stvarala dodatne poteškoće u dijagnosticiranju postoperativnih komplikacija bila je istovremeno prisustvo pratećih (pozadinskih) zaraznih bolesti kod 4,5% želučanih ranjenika u Afganistanu: 2,6% je imalo infektivni hepatitis, 0,8% trbušni tifus, 0,8% ima malariju, 0,2% ima dizenteriju i amebijazu.

Velika učestalost intraabdominalnih komplikacija dovela je do toga da je u 14,7% slučajeva abdominalnih rana urađena sanitarna relaparotomija, što je

slaže se sa podacima G.A. Kostjuk (1998). Kod preživjelih obavljena je u 8,7% slučajeva (jednom - u 6,7%, dva puta - u 1,4%, i tri puta ili više - u 0,6%), kod umrlih - u 27,9% slučajeva (jednom - u 19,1%, dva puta - u 6,4% i tri puta ili više - u 1%).

Intenzivna terapija je počela od momenta isporuke ranjenika do faze pružanja kvalifikovane ili specijalizovane nege (tabela 10).

Tabela 10.

Učestalost upotrebe metoda intenzivne nege za ranjene u stomak u _ vojnom sukobu (%)__

Metoda liječenja Avganistan Čečenija 1994-1996 Čečenija 1999-2002

Epiduralna anestezija 41,2 12,6 13.3

Intra-aortna terapija 11,8 7,8 3.5

Hemosorpcija 10,7 3,9 -

HBO 17,4 19,7 4.8

UV krv 2,1 13,9 6.2

Plazmafereza, hemodijaliza - 5,5 3.6

Kod 18..% ranjenika u Avganistanu infuziona terapija je započeta i pre prijema u stadijum kvalifikovane medicinske nege.Vumen infuzije kod ranjenika je varirao od 250 do 4000 ml (982 + 42 ml), prosečne vrednosti ​​za preživjele iznosio je 967 ± 52 ml, a broj umrlih 1005 + 57, odnosno gotovo isti. Volumen infuzione terapije tokom operacije u prosjeku je bio 4059 + 83 ml (tabela 11).

Volumen infuzione terapije prvog dana nakon operacije varirao je od 200 ml do 10 l, u prosjeku 2740+39 ml; u narednim danima ovaj obim se postepeno smanjivao. Tokom 10 dana intenzivne terapije ukupna zapremina transfuziranih rastvora i krvi u grupi sa komplikovanim tokom postoperativnog perioda iznosila je 43,7 + 5,8 l, sa krvlju i eritromasom - 7,21 + 1,32 l, suvom i nativnom plazmom, rastvorima albumina i proteini - 4,28±0,64 l, veštački koloidi - 6,64+0,64 l, kristaloidi - 11,15+1,64 l, preparati za parenteralnu ishranu - 13,6+1,37 l i 2% rastvor sode -0,78±0,19 l . U grupi ranjenika sa nekomplikovanim tokom postoperativnog perioda zapremina transfuzovanih rastvora bila je 1,8 puta manja, a u grupi umrlih 1,3 puta veća.

Nakon operacije mehanička ventilacija je nastavljena kod 33,5% svih ranjenih u abdomen (kod 25,3% preživjelih i 54,6% umrlih), dok je sa trajanjem mehaničke ventilacije do 12 sati 42,8% umrlih ranjenih, od 12 do 24 sata - 78,5%, a preko 24 sata - 80,7%.

Svim ranjenicima davani su antibiotici, i to intramuskularno - 86,5% ranjenika, intravenozno - 76,5%, intraperitonealno - 65,3%, oralno - 31,5%, intraaortno - 11,8%, endolimfatično - 0,3%.

Tabela 11

Volumen i sastav infuzije primijenjenih tokom operacije

Infuzioni uređaji Preživjeli umrli

M+t tt-tah p M+t tt-tah p

Automatska krv (reinfuzija), l 0,91±0,06 0,10-6,80 152 1,81+0,09 0,10- 12,5 136

Krv donatora, l 1,17±0,03 0,20 - 6,00 645 2,04+0,06 0,25 - 7,20 441

Masa eritrocita, l 0,28+0,02 0,25 - 0,30 3 1,37±0,72 0,60 - 2,80 3

Albumin, 10% rastvor, l 0,17+0,01 0,05-0,75 139 0,23 ±0,01 0,05 - 0,60 110

Suha plazma, l 0,71±0,04 0,10 - 8,00 227 0,95±0,05 0,15-5,09 215

Proteini, l 0,37+0,02 0,20-1,50 98 0,47±0,03 0,20 - 1,50 89

Koloidni rastvori, l 0,77±0,02 0,15-4,65 800 1,23±0,04 0,10-6,00 434

Slani rastvori, l 0,83+0,02 0,10-5,20 775 1,14±0,03 0,10-9,30 392

5% rastvor glukoze, l 0,66+0,01 0,20 - 2,60 674 0,92±0,05 0,25 - 9,04 323

20% rastvor glukoze, l 0,47+0,03 0,20 - 2,00 66 0,58+0,01 0,10-3,20 66

Rastvori aminokiselina, l 0,51±0,03 0,20 - 1,00 18 0,53±0,05 0,40-1,10 14

Rastvori hidrolizata, l 0,56±0,08 0,40 - 0,90 8 0,42±0,02 0,40 - 0,45 3

2% rastvor natrijum bikarbonata, l 0,28+0,01 0,06 - 0,80 189 0,42+0,02 0,10-2,09 220

Intraoperativno ispiranje trbušne šupljine radi njene sanitacije obavljeno je kod 80% ranjenika, a postoperativnom peritonealnom perfuzijom nastavljena je sanacija trbušne šupljine kod 63,6%.

Dugotrajna intraaortalna regionalna terapija frakcijskim i drip metodama primijenjena je kod 11,8% ranjenika (130 opservacija) u različito vrijeme: neposredno nakon operacije i uz razvoj intraabdominalnih komplikacija. Za komparativnu analizu efikasnosti metode odabrali smo grupu ranjenika koji nisu primali intraaortalnu terapiju (tabela 12).

Tabela 12

Komparativne karakteristike primjene intra-aortne terapije kod pacijenata ranjenih u abdomen

Broj oštećenih trbušnih organa<3 >3

Upotreba intra-aortne terapije Da Ne Da Ne

Broj opažanja u grupi 80 105 50 68

Težina oštećenja (VPH-P skala), bodova 8,8±2,6 6,6±3,9 16,0±4,2 17,1±4,7

Oštećenje debelog crijeva, (%) 68,6 35,2 82,0 64,7

Učestalost peritonitisa, (%) 56,9 35,2 62,0 52,9

Broj relaparotomija, (%) 40,7 11,4 56,0 23,5

Učestalost kvarova, (%) 20,9 5,7 24,0 17,6

Mortalitet, (%) 39,5 21,0 64,0 67,6

Intraaortalna terapija je primjenjivana kod težih kategorija ranjenika, često zbog postoperativnih komplikacija koje su se razvile. Utvrđeno je da je najkorisnije započeti 1-3 dana nakon operacije, a sa manjim efektom, metoda djeluje kasnije, već zbog postoperativnih komplikacija koje su se razvile. Čini se da je optimalno trajanje intra-aortne terapije 4-5 dana.

Ishodi liječenja ranjenika u abdomen. Neposredni rezultati liječenja ranjenika u abdomen u Afganistanu i Čečeniji prikazani su u tabeli 13.

7,1% ranjenih vojnika i vodnika i 31,5% oficira i zastavnika vratilo se na dužnost nakon prodornih rana na trbuhu. Prosječan period liječenja bio je 74,1+1,7 dana.

Zabilježen je značajan, skoro dvostruko, pad smrtnosti među ranjenima u stomak u Čečeniji u odnosu na rat u Afganistanu. Ovo je rezultat rada obavljenog na osnovu analize afganistanskog hirurškog iskustva. Tokom Velikog domovinskog rata, stopa smrtnosti od prodornih rana na trbuhu bila je 70% (u završnoj fazi rata - 34%) (Banaitis S.I., 1949).

U 41,4% umrlih uzrok smrti je bio akutni masivni gubitak krvi. Tako je 38,2% umrlih umrlo prvog dana, od čega 44,3% na operacionom stolu, po pravilu, zbog izuzetne težine rana i nepovratnog gubitka krvi. Progresivni peritonitis, koji je doveo do zatajenja više organa, uzrokovao je smrt 40,2% ranjenika. Među

drugi uzroci smrti - plućna embolija, posthipoksična dekortikacija, teška iscrpljenost nakon potpunog prekida kičmene moždine, anaerobna infekcija, masna embolija, gastrointestinalno krvarenje.

Tabela 13.

Neposredni ishodi liječenja ranjenika u abdomen (%)

Ishod liječenja Avganistan Čečenija (1994-1996) Čečenija (1999-2002)

Odmor, dalja sudbina nepoznata 10,4 31,2 25.9

Pogodno za servis 6,0 12,8 19.3

Nesposoban za službu u miru 34,8 19,1 12.3

Nesposoban za isključenje iz vojne evidencije 17,4 16,7 15.1

Prebačen u drugu zdravstvenu ustanovu. - 6,5 8,8

Civili - 0,7 1,5

Umro 31,4 13,0 16.1

Ukupno 100,0 100,0 1000

Upute za poboljšanje rezultata liječenja borbene abdominalne traume. Polazeći od temeljnih principa savremene vojnomedicinske doktrine i analize organizacije zbrinjavanja ranjenika u stomaku u kontekstu vojnih sukoba poslednjih decenija, prilikom pružanja zbrinjavanja ranjenika sa bolešću borba protiv povreda abdomena.

1. Potrebno je što je moguće više smanjiti broj faza medicinske evakuacije kroz koje prolazi osoba ranjena u abdomen. To vam omogućava izuzetno skratiti vrijeme od trenutka ozljede do laparotomije. U ovom slučaju, zračni transport (helikopteri) treba da se široko koristi za prioritetnu evakuaciju ranjenih u stomak sa bojišta (mjesta ranjavanja) direktno u fazu kvalifikovane ili specijalizirane medicinske pomoći.

2. Ako je moguće, ranjenike u stomak treba evakuisati direktno u fazu pružanja specijalizovane medicinske nege. U Avganistanu je 92,1% povređenih u abdomen odvedeno hirurgu (uglavnom u fazu kvalifikovane hirurške nege - u 72,7% slučajeva) u roku od tri sata od trenutka povrede. Na Severnom Kavkazu, u uslovima manjeg evakuacionog ramena, značajan deo ranjenika u stomak - 44,4% i 48% (1. i 2. sukob, respektivno) dopremljen je sa ratišta direktno u napredne multidisciplinarne vojne bolnice. Međutim, prosjek

Istovremeno, vrijeme evakuacije se neznatno povećalo: 81,3% ranjenika isporučeno je u roku od tri sata od trenutka ranjavanja. S obzirom na to da je stopa mortaliteta kod ranjenika u stomak na Severnom Kavkazu prepolovljena, vremenski faktor je inferioran u odnosu na značaj faktora primarne intervencije u povoljnijim uslovima (operišu specijalisti hirurzi sa boljom obučenošću, opremom i sanitetskim materijalom). ; nivo anesteziološke i reanimacijske nege je takođe znatno viši).

3. Optimalna organizacija pružanja hirurške nege ranjenicima u stomak u vojnom sukobu je multifaktorski upravljački zadatak, čiji su parametri uslovi sukoba i moguće vreme evakuacije ranjenika, mogućnosti medicinskih ustanova. za pružanje hirurške nege (osposobljenost hirurga i anesteziologa-reanimatologa, sanitetski materijal, opterećenost operacionim stolovima i jedinicama intenzivne nege i dr.). Najbolja opcija za donošenje odluka je rana evakuacija ranjenih u abdomen u napredne multidisciplinarne bolnice. Prilikom organiziranja raspodjele evakuacijskih tokova potrebno ih je regulirati na način da se u jednu zdravstvenu ustanovu istovremeno primaju najviše dvije ili tri ranjene osobe u stomaku. To će omogućiti pravovremenu pomoć većem broju ovakvih ranjenika. Ukoliko se evakuacija ranjenika u stomak stalno odlaže, a uslovi za pružanje pomoći u naprednim sanitetskim jedinicama prihvatljivi, pravo rešenje je napredovanje grupa sanitetskog pojačanja u sanitetski odjel (omedo, omedb).

4. Težak problem predstavlja organizacija hirurškog zbrinjavanja ranjenika u stomak (kao i drugih teško ranjenih) tokom pokretnih borbenih dejstava. Pokušaji raspoređivanja grupa pojačanja u stalno preraspoređene napredne sanitetske jedinice (MOFN) na Sjevernom Kavkazu kako bi se tamo pružila specijalizirana pomoć bili su neuspješni. U takvim situacijama optimalno je koristiti taktiku višeetapnog kirurškog liječenja prema medicinskim i taktičkim indikacijama.

5. Organizacija pružanja hirurške pomoći ranjenicima u stomak i drugim teškim ranjenicima postavlja posebne zahtjeve pred napredne multidisciplinarne vojne bolnice (3. nivo) ešalonirane etape pružanja specijalističke medicinske nege u kadrovskom smislu (prisustvo grupa pojačanja iz centralne bolnice), oprema (slično mirnodopskim trauma centrima), mogućnost brze dostave ranjenika i njihove dalje evakuacije (heliodrom u blizini i prisustvo aerodroma za prijem vojno-transportnih aviona u blizini). Upotreba vazdušnih sanitetskih vozila za evakuaciju ranjenika u stomak iz zone vojnog sukoba u pozadinu zemlje omogućava da se smanji period njihove privremene neprovoznosti i ozbiljno smanji opterećenje zdravstvenih ustanova u operativnoj zoni. ranjenika (što je izuzetno važno u uslovima stalnog masovnog dolaska ranjenika).

6. Prilikom pružanja hirurške pomoći povređenima u abdomen, manevar upotrebom snaga i sredstava sanitetske službe može se izvesti predviđanjem ishoda, identifikacijom grupe ranjenika kojima je potrebna pomoć.

simptomatsko liječenje i objektivna procjena težine oštećenja unutrašnjih organa.

U cilju pojednostavljenja sortiranja tako složene i specifične grupe ranjenika kao što su prodorne rane na trbuhu, na osnovu upotrebe metode linearne diskriminantne analize, riješen je problem predviđanja ishoda po prijemu ranjenika. Kao ogledni uzorak korišćeno je 1855 slučajeva rana na stomaku sa stopom mortaliteta od 31,4%. Na osnovu anamneze odabrano je 178 pokazatelja čije je određivanje moguće po prijemu ranjenika. Prilikom odabira indikatora prednost su imali oni sa pojedinačnim vrijednostima čiji je mortalitet ili stopa komplikacija prelazila 50%. Rješenje situacijskog problema dobiveno je u obliku jednadžbe, koja je algebarski zbir proizvoda varijabli i koeficijenata. Nakon toga, jednadžba je pretvorena u oblik prognostičke tablice (Tablica 14).

Tabela 14.

Vrijednosti varijabli za podjelu abdominalnih bolesnika u grupe sa povoljnim i nepovoljnim ishodom

Naziv indikatora Vrijednost indikatora Bodovi

Sistolni krvni pritisak 0-50 0

Puls 70 -80 17

Eventracija unutrašnjih organa br 8

Kombinovana povreda mozga ili kičmene moždine br. 17

Za identifikaciju grupe preživjelih u 95%, vrijednost praga je 39, a 99% - 35. Istovremeno, preminuli su identifikovani u 27,7% odnosno 18,9%, što omogućava da se prvi prag preporuči za upotrebu. u slučaju masovnog prijema ranjenika u fazu kvalifikovane hirurške nege, a drugi - sa ograničenim brojem ranjenika. Na osnovu podataka u tabeli, u odsustvu povrede kičmene moždine i prolapsa unutrašnjih organa, perspektivni su ranjenici sa vrednošću sistolnog krvnog pritiska iznad 50 mm Hg. i puls do 120 otkucaja u minuti, ali u prisustvu kombiniranih ozljeda ili prolapsa unutarnjih organa, ove vrijednosti se mijenjaju.

Postojeća skala bodovanja za težinu oštećenja u slučaju prostrijelnih rana VPH-P (OR) (Gumanenko E.K., 1992) ima značajan nedostatak za trbušne organe - odražava težinu oštećenja organa u prosjeku, bez obzira na karakteristike. i prirodu njihove štete. Koristeći metodologiju za kreiranje ove skale na osnovu 1855 istorije bolesti, dodatno smo izvršili obračune u bodovima kako bismo napravili preciznu skalu povreda trbušnih organa (tabela 15). Ispostavilo se da se u brojnim slučajevima rezultati razlikuju od VPH-P (OR) skale „trbuh”.

Ukupna težina oštećenja trbušnih organa u ispitivanoj grupi ranjenika varirala je od 0 do 48 bodova i u prosjeku iznosila 9,69 +0,17 bodova. Provedena je studija zavisnosti stope mortaliteta, kao i incidencije različitih postoperativnih komplikacija, od težine oštećenja trbušnih organa prema modifikovanoj VPH-P (OR) „Belly“ skali. Pronađen je direktno proporcionalan odnos (str<0,05). Установлена также прямая коррелятивная связь уточненной шкалы ВПХ-П (ОР) «Живот» со шкалой Е.Мооге и соавт., 1989, 1990, 1992 (г=0,82) (р<0,005).

Stoga, prilikom laparotomije kod pacijenata ranjenih u abdomen, ozbiljnost oštećenja trbušnih organa treba grubo procijeniti prema preciziranoj skali za procjenu težine povreda unutrašnjih organa. Sa rezultatom iznad 10, vjerojatnost razvoja postoperativnih komplikacija naglo raste (sa 33,3% na 66,7%), što proširuje indikacije za korištenje skraćenih laparotomija.

Osim toga, informativni prognostički faktori su volumen i priroda sadržaja trbušne šupljine, broj oštećenih organa, prisutnost peritonitisa, trajanje operacije i težina pridruženih ozljeda. “Kritični organ”, odnosno organ čija povreda značajno povećava učestalost komplikacija je debelo crijevo. Utvrđeni prognostički faktori moraju se uzeti u obzir pri odabiru hirurške taktike - puna intervencija ili skraćena laparotomija.

Opisane pristupe objektivizaciji hirurške taktike, formulisane na osnovu analize iskustva avganistanskog rata, autor je testirao radeći u grupama na jačanju faze pružanja kvalifikovane hirurške nege na Severnom Kavkazu.

Rafinirana skala težine povrede abdominalnog organa 1

Tabela 15.

Slezena

Pankreas

Duodenum

[za ranu iz vatrenog oružja

Priroda i lokacija oštećenja

Ivica, tangenta, površina

Duboko, više od 3 cm

Crush

Kapija, uništenje

Površno

Kapija, uništenje

Parenhim

Kontuzija zida, nepenetrirajuća rana

Slijepa rana

Kroz ranu

Kontuzija zida, nepenetrirajuća rana Slijepa rana

Ozbiljnost u bodovima

Kroz ranu

Tanko crijevo

Kontuzija zida, subserozni hematom, nepenetrirajuća rana. Slijepa rana, kroz ranu, pojedinačna. Višestruke rane na ograničenom području

Višestruke rane na znatnoj udaljenosti jedna od druge

Potpuni prekid, drobljenje tankog crijeva. Odvajanje tankog crijeva od mezenterija_

Debelo crevo

Kontuzija zida, subserozni hematom

Nepenetrirajuća rana

Slijepa rana, kroz ranu

Potpuni prekid debelog crijeva

Crush

Rektum

Intraperitonealni presek

Ekstraperitonealni presek

Bešika

Intraperitonealni presek

Ekstraperitonealni presek

(Napomena: Prilikom izračunavanja bodova uzimaju se u obzir samo najteže oštećenje trbušnog organa, tj. teže oštećenje apsorbuje manje teško oštećenje).

1. Prostrelne rane na trbuhu ostaju gorući problem u vojnoj terenskoj hirurgiji. Prema iskustvu rata u Afganistanu, sa učestalošću od 5,8% u ukupnoj strukturi hirurških sanitarnih gubitaka, rane abdomena karakteriše visoka učestalost šoka (82,2%) i postoperativnih komplikacija (82,7%). Učestalost abdominalnih rana na Sjevernom Kavkazu bila je 4,5% u prvom i 4,9% u drugom oružanom sukobu.

2. Moderne borbene rane abdomena karakterišu česta istovremena oštećenja više intraabdominalnih organa (57,0%) i značajna težina njihovog oštećenja (prosječna vrijednost od 9,7 bodova na revidiranoj VPH-OR skali), preovlađivanje rana u kombinaciji u lokalizaciji (71,2%) . Najteže borbene povrede abdomena su zadobile minsko-eksplozivnu traumu (14,6 poena, 89,7% kombinovanih povreda, mortalitet 40,2%).

3. Široka upotreba avijacijskih sredstava za evakuaciju ranjenika sa bojišta omogućila je značajno smanjenje vremena potrebnog za početak hirurškog lečenja. U Afganistanu je 92,2% ranjenika u abdomen primljeno u prva tri sata od trenutka povrede (27,3% je otišlo direktno u fazu specijalizirane nege). Na Severnom Kavkazu 81,3%) ranjenika primljeno je u prva tri sata, od čega 44,4% i 48,0% (u 1. i 2. sukobu, respektivno) - odmah u napredne multidisciplinarne vojne bolnice.

4. Dijagnoza borbenih rana na trbuhu u Afganistanu samo u 12,1% slučajeva zasnivala se na apsolutnim znacima prodorne prirode rane. Za većinu ranjenika dijagnoza je postavljena na osnovu relativnih kriterijuma: peritonitis (87,1%), gubitak krvi i šok (82,2%), prisustvo rana na trbušnom zidu (74,5%) i niz drugih pokazatelja. U 15% slučajeva prodornih rana na trbuhu korišćena je laparocenteza za pojašnjenje dijagnoze (dijagnostička tačnost metode je 93,5%). Na Sjevernom Kavkazu, u vojnim bolnicama 1. ešalona, ​​počela je primjena laparoskopije, koja ima značajne izglede za pružanje specijalizirane skrbi za prodorne trbušne rane.

5. Kod neprodornih borbenih rana abdomena, od 24,4%, radi pojašnjenja dijagnoze bilo je potrebno uraditi laparotomiju kod svakog desetog u ovoj grupi, jer je bilo nemoguće isključiti intraabdominalne povrede drugim sredstvima. Istovremeno, povrede trbušnih organa otkrivene su tokom laparotomije samo u polovini slučajeva (56,2%). Kod preostalih ranjenika utvrđena su krvarenja ispod parijetalnog peritoneuma, rupture visceralnog peritoneuma i hematomi mezenterija tankog i debelog crijeva.

6. Prostrelne rane abdomena (50-61% u opštoj strukturi) teže su od gelera, kako po težini oštećenja organa, tako i po učestalosti i težini postoperativnih komplikacija. Prema prirodi kanala rane, prodorne prostrelne rane trbuha bile su prolazne u 68% slučajeva, slijepe - u 32%. Rane od gelera bile su slijepe u 96%, u

4% - kroz. Kod prostrijelnih rana abdomena, češće su oštećene tanko (56,4%) i debelo crijevo (52,7%), a kod torakoabdominalnih rana oštećena je jetra (60,7%) i slezina (33,4%).

7. Organizaciju pružanja hirurške nege ranjenicima u abdomenu treba vršiti uzimajući u obzir medicinsko-taktičke uslove, vreme evakuacije ranjenika, sposobnosti sanitetskih jedinica i zdravstvenih ustanova za pružanje hirurške nege (kvalifikacija hirurzi i anesteziolozi-reanimatolozi, medicinski materijal, punjenje operacionih stolova i jedinica intenzivne njege i dr.). Prilikom liječenja abdominalnih rana u fazama evakuacije treba koristiti najjednostavnije i najpouzdanije hirurške tehnike. Proširenje obima operacije povezano je s povećanim rizikom od komplikacija i lošom prognozom. Potrebno je individualizirati hiruršku taktiku u skladu s općim stanjem ranjenika i prirodom ozljede, po potrebi smanjiti obim intervencije (prva faza višefaznog kirurškog liječenja).

8. Kod prostrijelnih rana na trbuhu u tijelu ranjenika razvija se složen skup patofizioloških procesa uzrokovanih ranom i akutnim gubitkom krvi. Kod ranjenika sa nekomplikovanim tokom traumatske bolesti prosječan volumen gubitka krvi bio je 763 ml, kod onih sa komplikovanim tokom - 1202 ml, kod umrlih - 1918 ml. U slučaju nepovoljnog toka, već od prvog dana uočeni su značajni poremećaji cirkulacije, karakterizirani izraženijim smanjenjem moždanog udara i srčanih indeksa nego kod naknadno oporavljenih ranjenika, te razvojem sekundarne hipoksije tkiva. Promjene u respiratornom sistemu karakterizirale su tahipneja, povećanje koeficijenta respiratornih promjena udarnog volumena, smanjenje arteriovenske razlike kisika i zasićenje hemoglobina kisikom.

9. Prostrelne rane na stomaku bile su praćene aktivacijom centralnog i perifernog dela hipotalamus-hipofizno-nadbubrežnog sistema. Nivo kortizola je značajno povećan prvog dana, povećanje sadržaja adrenokortikotropnog hormona je dugotrajnije. Nivo somatotropnog hormona je značajno povećan tokom perioda posmatranja. Došlo je do značajnog smanjenja nivoa hormona štitnjače i testosterona.

10. Visoka učestalost postoperativnih komplikacija kod ranjenika u abdomen (82,7%) uzrokovana je težinom savremenih borbenih povreda, kao i operacijama koje se izvode čak i na izuzetno teškim ranjenim pacijentima. Najčešće komplikacije bile su: progresivni peritonitis (18,6%), gastrointestinalno krvarenje (14,6%), intraabdominalni apscesi (9%), akutna intestinalna opstrukcija (7,5%). Relaparotomije zbog različitih postoperativnih komplikacija urađene su kod 14,7% ranjenika (smrtnost 59%).

11. Razvijeni su prognostički modeli za ishod trbušnih rana i precizirano bodovanje težine povreda unutrašnjih organa.

su konstruktivna osnova za medicinsku trijažu i taktike diferenciranog liječenja u fazama medicinske evakuacije.

12. Zahvaljujući širokoj primjeni rezultata proučavanja hirurškog iskustva afganistanskog rata i poboljšanoj obuci hirurga, stopa smrtnosti od prodornih rana na trbuhu smanjena je sa 31,4% (rat u Afganistanu) na 13,0% u 1. sukobu i 16,1% % - u 2. sukobu na Sjevernom Kavkazu.

1. Ozbiljnost stanja trbušnih ranjenika, prisustvo višestrukih i kombinovanih povreda kod mnogih od njih, povećava značaj objektivnih dijagnostičkih metoda u fazama medicinske evakuacije.

Indikacija za progresivno širenje rane je prisustvo sumnjivih relativnih znakova prodorne prirode u jednoj abdominalnoj rani. Indikacija za laparocentezu u savremenoj borbenoj traumi abdomena je prisustvo upitnih relativnih znakova oštećenja intraabdominalnih organa u sledećim slučajevima: višestruke rane trbušnog zida; lokalizacija prostrelnih rana u susjednim područjima (grudni koš, karlica); nepenetrirajuće rane abdomena; minska eksplozija sa zatvorenim povredama abdomena. U fazi pružanja specijalizirane njege ranjeniku u stabilnom stanju, umjesto laparocenteze može se koristiti laparoskopija.

2. U slučaju masovnog priliva ranjenika, moguće je od njih izolovati grupu ranjenika u abdomen koji zahtijevaju taktiku čekanja (sa stopom smrtnosti od 95%) na osnovu kombinacije sljedećeg pokazatelji: prisustvo eventracije unutrašnjih organa i pridružene povrede mozga ili kičmene moždine, puls preko 120 otkucaja/min, sistolni krvni pritisak ispod 50 mm Hg. Art. Propisuje im se simptomatska terapija, a hirurško liječenje se provodi kada se hemodinamski parametri stabiliziraju.

3. Prilikom proračuna mogućnosti pružanja kvalifikovane hirurške pomoći ranjenicima u savremenom ratu, trajanje laparotomije treba procijeniti na približno 3 sata.

4. Tokom laparotomije, težinu oštećenja svakog trbušnog organa treba grubo procijeniti prema ažuriranoj skali za procjenu težine oštećenja unutrašnjih organa. Sa rezultatom iznad 10, vjerojatnost razvoja postoperativnih komplikacija naglo se povećava, što proširuje indikacije za korištenje skraćenih laparotomija.

5. U kompleksnom liječenju ozlijeđenih u abdomenu, posebno kod oštećenja debelog crijeva, kao i kod striktnog peritonitisa, indikovana je rana primjena dugotrajne regionalne terapije aorte. Preporučljivo je započeti najkasnije u prva tri dana nakon ozljede, u trajanju do 4-5 dana i uvođenjem do 50% volumena infuzije u aortu.

6. Prilikom dinamičkog posmatranja u neposrednom postoperativnom periodu pacijenata ranjenih u abdomen, za predviđanje komplikacija su od posebnog značaja vrednosti sledećih indikatora: nivoa uree i

kreatinin, sadržaj mioglobina, aktivnost testosterona, sadržaj lipida srednje molekularne težine.

7. Zbog rane evakuacije i pogoršanja intraabdominalnih ozljeda u savremenoj borbenoj trbušnoj traumi, povećava se udio ranjenika kojima su potrebne složene hirurške intervencije, što se mora uzeti u obzir pri obučavanju hirurga koji se upućuju u zonu borbenih dejstava.

1. Alisov, P.G. Metoda intraaortne regionalne terapije kod pacijenata sa peritonitisom / V.N. Barančuk, N.V. Rukhlyada, P.G. Alisov, A. Shtrapov // Sažeci. VIII naučni. konf. mladi naučnici VmedA po imenu. Kirov. - L., 1984. - S. 23-24.

2. Alisov, P.G. Upotreba limfosorpcije i intraaortne terapije u kompleksnom liječenju peritonitisa / N.V. Rukhlyada, V.N. Barančuk, P.G. Alisov, A.A. Štrapov, A.A. Malakhov // “Akutni peritonitis”: znanstveni materijali. konf. - L., 1984. - str. 32-33.

4-Alisov, P.G. Granice fizioloških fluktuacija indikatora homeostaze „lokalne norme“ u srednjoplaninskim uslovima / V.A. Popov, K.M. Krylov, A.A. Belyaev, P.G. Alisov, I.P. Nikolaeva, N.H. Zybina. - Taškent: Medicinska služba TurkVO, 1986. - 5 s.

5. Alisov, P.G. Imunomikrobiološke karakteristike prostrijelnih rana u liječenju novim antisepticima / K.M. Krylov, P.G. Alisov, V.D. Badikov, V.I. Venediktov, V.I. Komarov, I.P. Minullin et al. // “Minsko-eksplozivna povreda, infekcija rane”: Sažeci izvještaja. naučnim konf. -Kabul, 1987.-S. 87-90.

6. Alisov, P.G. Metabolički poremećaji i principi njihove korekcije kod peritonitisa striktnog porijekla / I.P. Minullin, M. Usman, V.A. Popov, A.A. Belyaev, P.G. Alisov, V.I. Komarov i dr. // “Minsko-eksplozivna ozljeda, infekcija rane”: Sažeci izvještaja. naučnim konf. - Kabul, 1987.-Str. 52-56.

7. Alisov, P.G. Aktuelni problemi u dijagnostici i liječenju borbene hirurške traume / P.G. Alisov, V.D. Badikov, A.A. Belyaev, Yu.I. Pite-nin, V.A. Popov: Metoda, priručnik. - L.: VMedA, 1987. - 32 str.

8. Alisov, P.G. Aktuelni problemi u dijagnostici i liječenju borbeno-hirurške traume / V.A. Popov, P.G. Alisov. - L.: VMedA, 1987. - 33 str.

9. Alisov, P.G. Protokol kliničkog ispitivanja lijeka “Katapol” / V.A. Popov, K.M. Krylov, P.G. Alisov, V.A. Andreev. - L.: VMedA, 1989. -2 str.

Yu Alisov, P.G. Metoda luminiscentne suboperativne dijagnostike vitalnosti šupljih organa gastrointestinalnog trakta / A.I. Cru-

Penchuk, O.B. Šokin, P.G. Alisov, N.E. Shchegoleva, I.A. Barsky, G.V. Papayan // Luminescentna analiza u biologiji i medicini. - Riga, 1989. - str. 44-49.

P. Alisov, P.G. Patogeneza hemodinamskih poremećaja oštećenih projektilima velike brzine / V.A. Popov, I.P. Nikolaeva, A.A. Belyaev, P.G. Alisov // Izvještaj na temu br. 35-89-v5. - L.: VMedA, 1989. -31 str.

12. Alisov, P.G. Upotreba katapola u hirurškoj praksi / K.M. Krylov, P.G. Alisov, V.D. Badikov, I.S. Kočetkova, M.V. Solovsky // „Sintetički polimeri za medicinske svrhe”: Sažetak. izvještaj VIII Svesavezna naučnim Simpozijum - Kijev, 1989. - str. 65-66.

13. Alisov, P.G. Liječenje prostrijelnih rana mekih tkiva / V.A. Popov, V.V. Vorobyov, P.G. Alisov i dr. // Vestn. operacija. - 1990. - T. 45, br. 3. - str. 49-53.

14. Alisov, P.G. Liječenje prostrijelnih rana / V.A. Popov. P.G. Alisov i dr. // VMedA. Zbornik radova Akademije. T. 229. - L., 1990. - P. 102-202.

15. Alisov, P.G. Ultrastrukturne promjene u stanicama periferne krvi kod žrtava sa prostrijelnim ranama / P.G. Alisov, N.P. Burkova // "Prostrelna rana i infekcija rane": Materijali Svesaveza. naučnim konf. - L.: VMedA, 1991.-S. 11-12.

16. Alisov, P.G. Drenaža tankog crijeva za rane abdomena / A.A. Kurygin, M.D. Khanevich, P.G. Alisov i dr. // „Prostrelna rana i infekcija rane“: Materijali Svesavezne. naučnim konf. - L.: VMedA, 1991. - Str. 139-140.

17. Alisov, P.G. Metoda intraoperativne dijagnostike vitalnosti šupljih organa gastrointestinalnog trakta u slučaju prostrijelnih povreda / D.M. Surovikin, K.K. Lezhnev, P.G. Alisov, Yu.G. Doronin // "Prostrelna rana i infekcija rane": Materijali Sveunije. naučnim Konf.-L.: VMedA, 1991.-S. 151-152.

18. Alisov, P.G. Traumatska bolest kod ranjenika / P.G. Alisov, N.P. Burkova, G.Yu. Ermakova i drugi // Izvještaj na temu br. 16-91-p1. - L.: VMedA, 1991.-S. 110-153.

19. Alisov, P.G. Prostrelne rane na stomaku / P.N. Zubarev, P.G. Alisov // Izvještaj na temu br. 16-91-p1. - L.: VMedA, 1991.-S. 410-431.

20. Alisov, P.G. Osobine prostrijelnih rana na trbuhu / P.G. Alisov // “Iskustvo sovjetske medicine u Afganistanu”: Sažetak. izvještaj naučnim Konf.- M., 1992.-Str. 7-8.

21. Alisov, P.G. Intestinalna korekcija kombinovanih i izolovanih prostrelnih rana i zatvorenih povreda abdomena / M.D. Khanevich, P.G. Alisov, M.A. Vasiljev // „Aktuelni problemi višestrukih i kombinovanih povreda”: Sažetak. izvještaj naučnim konf. - Sankt Peterburg, 1992. - str. 63-64.

23. Alisov, P.G. Dijagnostička vrijednost određivanja stepena intoksikacije kod ranjenika prema nivou prosječne mase molekula (MCM) i urina /

H.H. Zybina, P.G. Alisov // “Aktuelni problemi kliničke dijagnostike”: Sat. apstraktno naučnim konf. - Sankt Peterburg, 1993. - str. 35-36.

24. Alisov, P.G. Pokazatelji neurohumoralne regulacije kod ranjenika / H.H. Zybina, P.G. Alisov // “Problemi kliničke i pomorske medicine”: Sažeci. izvještaj godišnjice naučno-praktične konf. 32 TsVMG - M.: Vojnoizdavačka kuća, 1993. - P. 90-91.

25. Alisov, P.G. O pitanju organizovanja medicinske njege za neprodorne trbušne rane / P.K. Kotenko, P.G. Alisov, G.Yu. Ermakova // „Savremene medicinske tehnologije u poboljšanju medicinske i evakuacione podrške za trupe”: Sažetak. izvještaj i komunikacija - Sankt Peterburg, 1993.-S. 5-6.

26. Alisov, P.G. Prostrelne rane abdomena, karakteristike tijeka i liječenja, predviđanje ishoda // P.G. Alisov, G.Yu. Ermakova // Izvještaj na temu br. 22-93-p5. - Sankt Peterburg: VMedA, 1993. - 128 str.

27. Alisov, P.G. Karakteristike i karakteristike liječenja nepenetrirajućih rana na trbuhu / P.G. Alisov, P.K. Kotenko, G.Yu. Ermakova // Vojna medicina. časopis. - 1993. -№7. - str. 28-29.

28. Alisov, P.G. Eksplozivne povrede trbušnih organa / I.D. Kosachev, P.G. Alisov // VMedA. Zbornik radova Akademije. T.236. - Sankt Peterburg, 1994. - P. 120-128.

29. Alisov, P.G. Karakteristike prostrijelnih rana na trbuhu u Afganistanu / E.A. Nechaev, G.N. Tsybulyak, P.G. Alisov // VMedA. Zbornik radova Akademije. T.239.-SPb., 1994.-P. 124-131.

30. Alisov, P.G. Osobine dijagnoze i liječenja prostrijelnih rana rektuma / I.P. Minnullin, P.G. Alisov, S.I. Kondratenko // “Pomorska hirurgija: problemi razvoja”: Sat. naučnih i praktičnih materijala Konf.-SPb., 1994.-Str. 16

31. Alisov, P.G. Intraaortna terapija prostrijelnih rana abdomena i peritonitisa / P.G. Alisov // “Aktuelni problemi u liječenju gastrointestinalnog krvarenja i peritonitisa”: Sat. naučnim tr. - Sankt Peterburg: BMA 1995.-S. 8-9.

32. Alisov, P.G. Prostrelne rane na stomaku / G.N. Tsybulyak, P.G. Alisov // Vijesti, hirurgija. - 1995. - T. 154, br. 4-6. - Str. 48 - 53.

33. Alisov, P.G. Gnojno-septičke komplikacije kod prostrijelnih rana abdomena / P.G. Alisov // “Aktuelni problemi gnojno-septičkih infekcija”: Gradski naučni i praktični materijali. konf. - Sankt Peterburg, 1996. - S. 7.

34. Alisov, P.G. Borbene rane krvnih sudova abdomena i karlice / I.M. Samokhvalov, P.G. Alisov// „Kombinovane rane i povrede”: Sažetak. izvještaj Sveruski naučni konf. - Sankt Peterburg: RANS-VMedA, 1996. - P. 106-107.

35. Alisov, P.G. Utjecaj peritonitisa na tok postoperativnog perioda u slučajevima oštećenja debelog crijeva / S.D. Sheyanov, G.N. Tsybulyak, P.G. Alisov // “Kombinirane rane i ozljede”: Sažetak. izvještaj Sveruski naučni konf. - Sankt Peterburg: RANS-VMedA, 1996. - P. 58-59.

36. Alisov, P.G. Načini poboljšanja rezultata liječenja prostrijelnih rana na trbuhu / G.A. Kostyuk, P.G. Alisov // “Kombinirane rane i traume”

mi": Tez. izvještaj Sveruski naučnim konf. - Sankt Peterburg: RAEN-VMedA, 1996. - P. 127-128.

37. Alisov, P.G. Ultrastruktura krvnih zrnaca kod ranjenika sa prostrijelnim i minskoeksplozivnim ranama / N.P. Burkova, P.G. Alisov // “Kombinirane rane i ozljede”: Sažetak. izvještaj Sveruski naučnim konf. - Sankt Peterburg: RANS-VMedA, 1996. - P. 31-32.

38. Alisov, P.G. Iskustvo u liječenju prostrijelnih rana na trbuhu / P.G. Alisov // “Komplikacije u hitnoj hirurgiji i traumatologiji”: Sat. naučnim tr.-SPb, 1998.-S. 129-135.

39. Alisov, P.G. Hirurška taktika za prostrijelne i eksplozivne rane abdomena u uslovima savremenog lokalnog rata / I.A. Erjuhin, P.G. Alisov // Materijali II kongresa Udruženja hirurga N.I. Pirogov. - Sankt Peterburg: VMedA, 1998. - P. 213-214.

40. Alisov, P.G. Prostrelne i eksplozivne povrede stomaka. Pitanja mehanogeneze, dijagnoze i taktike liječenja zasnovane na iskustvu pružanja hirurške pomoći ranjenicima tokom rata u Afganistanu (1980 - 1989) / H.A. Erjuhin, P.G. Alisov 11 Vestn. operacija. - 1998. -T. 157, br. 5.-S. 53-61.

41. Alisov, P.G. Dijagnoza prodornih prostrijelnih rana abdomena / I.A. Eryukhin, P.G. Alisov // „Aktuelna pitanja hitne hirurgije (peritonitis, ozljede abdomena)”: Zbirka. naučnim tr. - M., 1999. - P. 141-142.

42. Alisov, P.G. Hirurško liječenje povreda velikih sudova abdomena / I.M. Samokhvalov, A.A. Zavrazhnov, P.G. Alisov, R.I. Saranyuk, A.A. Pronchenko // “Aktuelna pitanja hitne hirurgije (peritonitis, ozljede abdomena)”: Sat. naučnim tr. - M., 1999. - P. 162-163.

43. Alisov, P.G. Hirurške taktike „kontrole oštećenja“ u liječenju teških borbenih rana i trauma / A.G. Koshcheev, A.A. Zavrazhnov, P.G. Alisov, A.B. Semenov // Vojna medicina. časopis. - 2001. - X" 10. - Str. 27-31.

44. Alisov, P.G. Organizacija pomoći ranjenima u stomak u lokalnim sukobima / P.G. Alisov // “Aktuelni problemi moderne teške traume”: Sažetak. Sveruski naučnim konf. - Sankt Peterburg, 2001. - str. 11-12.

45. Alisov, P.G. Borbene rane krvnih sudova abdomena i karlice / I.M. Samokhvalov, A.A. Zavrazhnov, P.G. Alisov, A.A. Pronchenko, A.N. Petrov // “Aktuelni problemi zaštite i sigurnosti”: Sažeci. izvještaj četvrta naučno-praktična konf. - Sankt Peterburg: NPO SM, 2001. - str. 87-88.

46. ​​Alisov, P.G. Mjesto dvoetapnih operacija u liječenju prostrijelnih rana abdomena / A.G. Koshcheev, A.A. Zavrazhnov, P.G. Alisov, A.B. Semenov // “Aktuelni problemi zaštite i sigurnosti”: Sažetak. izvještaj četvrta naučno-praktična konf. - Sankt Peterburg: NPO SM, 2001. - Str. 112.

47. Alisov, P.G. Organizacija zdravstvene zaštite ranjenika u stomak / S.N. Tatarin, P.G. Alisov // “Aktuelni problemi zaštite i sigurnosti”: Sažetak. izvještaj četvrta naučno-praktična konf. - Sankt Peterburg: NPO SM, 2001.-S. 87-88.

48. Alisov, P.G. Organizacija pomoći u sanitetskom odredu posebne namjene / S.N. Tatarin, P.G. Alisov, S.P. Koshcheev, V.R. Yakimchuk // “Aktuelni problemi zaštite i sigurnosti”: Sažeci. izvještaj četvrta naučno-praktična konf. - Sankt Peterburg: NPO SM, 2001. - Str. 88.

49. Alisov, P.G. Osobine strukture prostrelnih rana u zavisnosti od prirode oružanog sukoba / L.B. Ozeretskovsky, S.M. Logatkin, P.G. Alisov, D.V. Tulin, E.P. Semenova // “Aktuelni problemi savremene teške traume”: Sažetak. Sveruski naučnim konf. - Sankt Peterburg, 2001 - Od 89.

50. Alisov, P.G. Statistika - o borbenim gubicima / A.N. Ermakov, P.G. Alisov, M.V. Tjurin //Zaštita i sigurnost.-2001.-br.1,- P. 24-25.

51. Alisov, P.G. Neprodorne abdominalne rane u lokalnim ratovima / P.G. Alisov // „Dostignuća i problemi savremene vojne terenske i kliničke hirurgije“: Materijali naučne i praktične prakse Severnog Kavkaza. konf. -Rostov na Donu, 2002. - S. 3.

52. Alisov, P.G. Traumatski šok i traumatska bolest kod ranjenika / I.A. Erjuhin, P.G. Alisov, N.P. Burkova, K.D. Zhogolev // Iskustvo medicinske podrške trupama u Afganistanu 1979-1989. T.2. - M., 2002. -S. 132-167.

53. Alisov, P.G. Hirurška pomoć i liječenje povreda abdomena u fazama medicinske evakuacije / P.N. Zubarev, I.A. Erjuhin, K.M. Lisitsyn, P.G. Alisov // Iskustvo medicinske podrške trupama u Afganistanu 1979-1989. T.Z. - M„ 2003. - P. 212-244.

54. Alisov, P.G. Peritonitis sa prostrijelnim ranama abdomena / P.G. Alisov, A.V. Semenov // “Aktuelna pitanja patogeneze, dijagnoze i liječenja peritonitisa”: Sažetak. izvještaj Sveruski naučnim konf. - Sankt Peterburg, 2003. - str. 6-7.

55. Alisov, P.G. Organizacija zdravstvene zaštite tokom antiterorističke operacije na Sjevernom Kavkazu / A.D. Ulunov, V.A. Ivancov, S.N. Tatarin, P.G. Alisov // “Aktuelni problemi zaštite i sigurnosti”: Sažetak. izvještaj šesta naučno-praktična konf. - Sankt Peterburg: NPO SM, 2003. -S. 180.

56. Alisov, P.G. Pružanje prehospitalne nege ranjenima u stomak // „Aktuelni problemi zaštite i bezbednosti”: Proc. izvještaj šesta naučno-praktična konf. - Sankt Peterburg: NPO SM, 2003. - Str. 181.

57. Alisov, P.G. Metodološke karakteristike izvođenja eksplozivnih ispitivanja / P.G. Alisov, M.V. Tjurin // „Medicinsko-biološki i tehnički problemi tokom borbenih, spasilačkih i antiterorističkih operacija“: Sažetak. izvještaj naučno-praktična konf. ARMOUR -2003. - Sankt Peterburg, 2003. - S. 16.

58. Alisov, P.G. Kliničke i dijagnostičke karakteristike borbene abdominalne traume / S.F. Bagnenko, P.G. Alisov // Hitna medicinska pomoć. - 2005. - T. 6, br. 4. - Str. 69-74.

59. Alisov, P.G. Prognoza prostrelnih rana na trbuhu / S.F. Bagnenko, P.G. Alisov // Hitna medicinska pomoć. - 2005. - T. 6, br. 1. - T. 57-62.

60. Alisov, P.G. Dugotrajna regionalna terapija aorte u liječenju trbušnih rana / P.G. Alisov // Amb. operacije i tehnologije zamjene bolnica. - 2007. - br. 4 (28). - str. 12-13.

61. Alisov, P.G. Promjene individualnih parametara homeostaze kod ranjenika u stomaku / P.G. Alisov // „Savremena vojna terenska hirurgija i hirurgija povreda“: Materijali Sveruskog. naučnim konf. - Sankt Peterburg, 2011. - str. 50-51.

62. Alisov, P.G. Neka pitanja taktike pružanja pomoći ranjenima u stomak u fazama medicinske evakuacije / P.G. Alisov // „Savremena vojna terenska hirurgija i hirurgija povreda“: Materijali Sveruskog. naučnim Konf.-SPb, 2011.-Str. 51-52.

63. Alisov, P.G. Karakteristike pružanja specijalizovane hirurške nege ranjenicima tokom antiterorističkih i mirovnih operacija na Severnom Kavkazu / I.M. Samokhvalov, V.I. Ba-dalov, A.V. Gončarov, P.G. Alisov i dr. // Vojna medicina. časopis. - 2012. - br. 7. - str. 9-10.

64. Alisov, P.G. Infektivne komplikacije kod žrtava sa politraumom / I.M. Samokhvalov, A.A. Rud, A.N. Petrov, P.G. Alisov i dr. // Zdravlje, medicinska ekologija, znanost. - 2012. - br. 1-2 (47-48). - str. 11.

65. Alisov, P.G. Primjena taktike višestepenog hirurškog liječenja ranjenika u fazama medicinske evakuacije / I.M. Samokhvalov, V.A. Manukovsky, V.I. Badalov, P.G. Alisov i dr. // Zdravlje, medicinska ekologija, znanost. - 2012. - br. 1-2 (47-48). - str. 100-101.

66. Alisov, P.G. Primjena lokalnog hemostatskog sredstva “Celox” na eksperimentalnom modelu oštećenja jetre IV stadijuma. / THEM. Samokhvalov, K.P. Golovko, V.A. Reva, A.V. Zhabin, P.G. Alisov i dr. // Vojna medicina. časopis. - 2013. - br. 11. - str. 24-29.

67. Alisov, P.G. Povreda abdomena nesmrtonosnim kinetičkim oružjem / I.M. Samokhvalov, A.V. Gončarov, V.V. Suvorov, P.G. Alisov, V.Yu. Markevich // Povreda nesmrtonosnim kinetičkim oružjem. - Sankt Peterburg: ELBI-SPb, 2013. - str. 191-208.

68. Alisov, P. Komplikacije infekcije pri povredama abdomena / P. Alisov // Naučni sažeci 35 World Congree on Military Medicine. - Vašington: D.C. SAD, 2004.-Str. 100.

69. Alisov, P.G. Pružanje pomoći kod rana na stomaku / S.N. Tatarin, P.G. Alisov // Scientific abstracts 36 world Congress on Military Medicine. - SPb, 2005.-Str. 120.

70. Alisov, P. Blast trauma abdomena // International blast and ballistic trauma congress 2006. - Pretoria, 2006. - 6 str.

71. Alisov, P.G. Sovjetsko iskustvo u Afganistanu 1980 -1989: Povreda abdominalne eksplozije izazvana eksplozijom mine / P.G. Alisov //" Eksplozija i povrede povezane s eksplozijom. Efekti eksplozije i eksplozije iz vojnih operacija i terorističkih akata. - Amsterdam: Elsevier, 2008. - P. 337-352.

Podjela infekcije rane na opću i lokalnu određena je uvjetno, jer je svaka infekcija i lokalna i opća (N. N. Petrov). Nemoguće je zamisliti lokalni razvoj infekcije rane, a da ona ne utječe na opće stanje tijela ili, obrnuto, bez da tijelo u cjelini ostane ravnodušno prema lokalnom procesu. Zauzvrat, opća infekcija se manifestira nekim lokalnim promjenama, često višestrukim, na različitim dijelovima tijela, uključujući i unutrašnje organe.

Međutim, ovo tumačenje ne isključuje potrebu da se opća infekcija rane odvoji u posebno poglavlje kirurgije, jer je to diktirano praktičnim razmatranjima koja određuju prirodu mjera liječenja i prognozu.

Prilikom razmatranja distribucije općih komplikacija, skreće se pažnja na značajnu dominaciju anaerobnih i truležnih infekcija nad ostalim tipovima općih infekcija rana.

Opća infekcija rane

Anaerobna infekcija

Razvoj anaerobne infekcije uočen je kod prostrelnih rana i mnogo češće kod gelera. Slijepe rane u tom pogledu bile su opasnije nego kroz one. U velikoj većini slučajeva komplikacija uzrokovanih anaerobnom infekcijom, rane su bile opsežne, razderane i smrskane, prodirale su duboko u mišiće uz veliku destrukciju. Što je destrukcija mišićnog tkiva veća, to su povoljniji uslovi za razvoj anaerobne infekcije. Neuhranjenost oštećenih tkiva dovela je do njihove smrti, zbog čega se pokazalo da su dobro leglo mikroba, uglavnom anaerobnih. Nedostatak pravilnog dotoka krvi u tkiva koja okružuju kanal rane ili šupljinu rane lišava ih sposobnosti da ispoljavaju zaštitne imunobiološke sile. Osim toga, stvoreni anaerobni uslovi u tkivima bili su veoma povoljni za razvoj i širenje anaerobne infekcije. U periodu širenja edema, široko otvaranje rane nije uvek davalo željene rezultate. Pokazalo se da je ideja o važnosti prozračivanja rane i okolnih tkiva preuveličana. U borbi protiv anaerobne infekcije značajnija je bila unutrašnja ventilacija, odnosno arterializacija tkiva, koja osigurava normalnu cirkulaciju krvi u njima. Na to su bili usmjereni napori hirurga tokom Velikog domovinskog rata.

Komplikaciju anaerobne infekcije karakterizirala je brza promjena u općem stanju ranjenika. U roku od nekoliko sati stanje ranjenika je od zadovoljavajućeg, naizgled nimalo prijeteće, postalo ozbiljno: crte lica su se izoštrile, koža je poprimila blijedožućkastu boju, postala suva, a na licu su se pojavile kapljice znoja. Promjena brzine otkucaja srca nadmašila je promjenu tjelesne temperature, koja je obično naglo porasla. Priroda pulsa se naglo promijenila: u početku je postao napet, zatim mekan, neujednačenog punjenja i ubrzan. Često je pogoršanje stanja bilo praćeno mučninom i povraćanjem. Bolesnik je počeo osjećati bol u predjelu rane, a potom iu cijelom ekstremitetu. Takozvani pucajući bol kod ranjenika smatran je rezultatom čvrsto postavljenog zavoja. Ove pritužbe ranjenika na zavoj često su se javljale prije pojave općih simptoma, pa im se pridavao veliki značaj.

Razvoj lokalnih pojava obično se odvijao brzo; oteklina područja rane nekontrolirano se širila i na centar i na periferiju rane. U određenom broju slučajeva otkriveno je brzo širenje otoka do vrata, uključujući i vrat, u roku od 24 sata sa izvorom infekcije u gornjoj trećini bedra.

Anaerobna infekcija je bila posebno izražena kod prostrelnih rana mekih tkiva glutealne regije, zgloba kuka i gornje trećine bedra.

Anaerobna infekcija je raspoređena među ranjenima po tjelesnim regijama na sljedeći način: grudni koš - 9,0%, gornji ud - 18,0%, donji ud - 67,0% slučajeva.

U negativnom dejstvu edema mekog tkiva na cirkulaciju, veoma značajnu ulogu imaju aponeurotične ili fascijalne ovojnice u koje su zatvorene mišićne grupe. Budući da su malo elastični, nemaju kompenzatorno istezanje kada se intersticijski tlak povećava, zbog čega se brzo javljaju ishemijske pojave u tkivima zatvorenim u ovim slučajevima. Zato su seciranje kože i tkiva, čak i na znatnoj dužini, daleko i uvijek poboljšavalo cirkulaciju krvi u dubljim tkivima. Pokazalo se da je potrebno disecirati fascijalne ovojnice na značajnoj dužini, paralelno u nekoliko mostova, kako bi slabljenje intersticijalnog pritiska bilo efikasno. Ako je ova vježba obavljena na vrijeme, pokazalo se da je vrlo korisna.

Period inkubacije anaerobne infekcije u prostrijelnim ranama mekog tkiva kretao se od nekoliko sati do 30 dana. Međutim, u prvih 5 dana otkrivena je uglavnom anaerobna infekcija kod ranjenika (77,2%). Ovi podaci odgovaraju vremenu otkrivanja anaerobne infekcije kod svih ranjenika sa ovom komplikacijom. Kratak period inkubacije ukazivao je na unošenje visoko virulentne infekcije. Često je u ovakvim slučajevima ranjenik dopremljen iz hitne pomoći ili u KPPG prve linije već sa očiglednim kliničkim manifestacijama anaerobne infekcije, a primarni hirurški tretman dobija sasvim drugačiji karakter i značenje - pretvara se u uobičajeni hirurški tretman. liječenje anaerobne infekcije.

Kao ilustracija, evo kratkog izvoda iz istorije bolesti:

T. je ranjen krhotinom mine 21. novembra 1944. u 17:30 sati.
Dijagnoza. Kroz fragmentaciju mekih tkiva i područja desnog kuka i desne Jagodine. Opsežne rane i zgnječene rane.
Ušao u IMI 21.11. u 17:50. Evakuisan u KhG1PG prve linije, kula je stigla 22/II u 3.00, odnosno 9 sati i 30 minuta nakon povrede, a konstatovano je izuzetno teško opšte stanje ranjenika: temperatura 39,8; oštro bljedilo kože, zašiljene crte lica, suv jezik; Srčani tonovi su tupi, puls je slab, do 120 otkucaja u minuti.
Lokalni fenomeni: ulazna rupa dimenzija 5 x 6 cm u predelu desnog kuka, izlazna rupa na desnoj zadnjici dimenzija 15 x 25 cm, ivice su joj izvrnute, tkivo je prljavo sive boje. Oštre otekline i područja rana, plavo-ljubičaste mrlje na koži. Iz rana je oskudan, prljav iscjedak. Palnation otkriva potkožni crepitus.
Dijagnoza. Anaerobna infekcija.
Hirurško liječenje se svelo na izradu velikih (lamnas) rezova na stražnjici i gornjoj trećini bedra. Oblog sa rastvorom hloramina. Srčani proizvodi ispod kože. Stanje ranjenika se progresivno i brzo pogoršavalo, te je u 05.00 časova - 2 sata nakon prijema u bolnicu i 11.30 časova nakon ranjavanja - preminuo.

Tokom Velikog domovinskog rata utvrđeno je da se anaerobna infekcija razvija uglavnom u slučajevima kada je hirurško liječenje rana obavljeno neblagovremeno ili nedovoljno temeljito. Izuzetak od opšte situacije bili su slučajevi razvoja groma i širenja zaraze.

Liječenje anaerobne infekcije kod pacijenata s ozljedama mekih tkiva bilo je rutinsko i složeno. Posebna pažnja bila je posvećena hirurškom liječenju koje se provodilo odmah nakon dijagnoze anaerobne infekcije. Obično su korišteni dugi rezovi kože, potkožnog tkiva, fascije i mišića, smješteni uzdužno u odnosu na os ekstremiteta. Amputacije su se rijetko koristile.

Uz kirurško liječenje obično se koristio cijeli arsenal mjera koje su činile kompleksno liječenje anaerobne infekcije: seroterapija u obliku intramuskularnih i intravenskih injekcija velikih doza (50.000 jedinica dva puta dnevno) antigangrenoznog seruma, ponovljene transfuzije malih doza Krivija (150-200 ml dnevno), davanje velikih količina tečnosti na usta, intramuskularno i intravenozno (kap), davanje sulfonamida, srčanih lekova itd. Zavoj sa 2% rastvorom hloramina, mast Višnjevskog i obično su se primjenjivali drugi antiseptički rastvori i masti.

Trudna infekcija

Komplikacija gnojne infekcije kod pacijenata sa ozljedama mekog tkiva rijetko je uočena. U svom čistom obliku zabilježeno je u nekoliko slučajeva koji su bili veoma teški i završili su nepovoljno.

Kod jednog broja ranjenika uočena je trulna infekcija zajedno sa anaerobnom infekcijom. Obično se u ovim slučajevima postavlja dijagnoza anaerobne infekcije.

U dijagnozi gnojne infekcije ključna je bakteriološka hemokultura. Ako se sumnja na truležnu infekciju, potrebne su kulture u uslovima anaerobioze. Klinička slika bolesti i pozitivni bakteriološki nalaz zajedno služe kao osnova za postavljanje dijagnoze. Klinički simptomi uključuju: oštro pogoršanje općeg blagostanja i stanja ranjenika, povišenu temperaturu, bljedilo integumenta ili sivkastožutu boju, suv jezik, izoštrene crte lica, labilan puls, poremećaj probavnog i respiratornog sistema . Rana je istovremeno postala blijeda, granulacije beživotne, iscjedak iz rane oskudan, krvav, obično karakterističnog neugodnog mirisa.

Tetanus kao komplikacija povreda mekih tkiva bio je relativno rijedak (0,07% slučajeva). Aktivna imunizacija protiv tetanusa organizovana u sovjetskoj armiji i obavezno davanje seruma protiv tetanusa svakom ranjeniku odigralo je tu ulogu. Kao rezultat toga, broj oboljelih od tetanusa se smanjivao iz godine u godinu rata.

Uočeno je da je profilaktička doza od 1.500 AJ nedovoljna. Ponovljena primjena ove doze seruma 5-7 dana nakon prve primjene, prema preporuci, nije uvijek bila moguća u vojnim uslovima. Stoga je od druge godine rata uspostavljena minimalna profilaktička doza od 3.000AE. Nije bilo slučajeva tetanusa sa prostrijelnim ranama mekog tkiva u prvih 5 dana nakon ozljede. Period inkubacije je dostigao 3-4 nedelje nakon povrede. Kada su meka tkiva bila ozlijeđena, tetanus se javljao subakutno ili kao kronični oblik.

Liječenje je bilo uobičajeno: po potrebi je rađen hirurški debridman, davane su velike doze antitetanus seruma 6%, donji ekstremitet - 57,1%. Erysipelas se najčešće javljao kod tromih granulirajućih rana mekog tkiva i bio je praćen naglim porastom temperature, ponekad s zimicama i pogoršanjem općeg stanja ranjenika. Oko rane ili uzice pojavilo se karakteristično šareno crvenilo. U velikom broju slučajeva erizipel je bio praćen pojavom ograničenih čireva u predjelu rane i povremeno u regionalnim limfnim čvorovima. Odličan terapeutski efekat postignut je primenom belog streptocida u dozama od 6,0-8,0 dnevno tokom 3-4 dana.
Slični rezultati postignuti su primjenom eritemskih doza kvarcnog zračenja. Kombinacija ovih terapijskih tehnika brzo je eliminirala proces i spriječila teške komplikacije uočene kod erizipela u prethodnim ratovima (ascendentni flebitis, hemolitička flegmona itd.).

Vrijeme nastanka komplikacija i njihovi klinički ishodi

Tako je više od četvrtine svih slučajeva anaerobne infekcije otkriveno u prva dva dana.

Sepsa je dijagnosticirana u roku od 2 do 5 dana nakon ozljede u 35,1% svih slučajeva ove komplikacije. Gotovo 3/4 slučajeva sepse je bilo relativno rano u prve dvije sedmice nakon ozljede.

Kod većine onih koji su imali ovu komplikaciju (3,1%) erizipela je otkrivena u relativno kasnom terminu. Međutim, ova komplikacija je uočena iu prvih 5 dana nakon ozljede (17 1% slučajeva).

Opće komplikacije su se najčešće javljale u prvih 5 dana nakon povrede (61,2%), a tokom prve dvije sedmice činile su 78,8% svih slučajeva. Dakle, najveći broj ranjenika sa opštim komplikacijama liječen je u vojsci i uglavnom na području vojske.

Vrijeme nastanka uobičajenih komplikacija ili trajanje inkubacije nekih od njih (tetanus, anaerobna infekcija, sepsa) nesumnjivo je uticalo na prognozu bolesti.

Ishodi opštih komplikacija od prostrijelnih rana mekog tkiva: oporavilo se 77,6% ranjenika, od čega je 54,8% potpuno obnovljeno, a 22,8% imalo djelimični gubitak ili oštećenje pojedinih funkcija.

Fatalni ishodi su uočeni kada su komplikacije nastupile rano (kratak period inkubacije); Kod ranjenih pacijenata kod kojih su se kasnije nakon ozljede javile opće komplikacije, takvi ishodi su bili minimalni ili nikako.

Nisu uočene opšte komplikacije kod prostrijelnih rana mekog tkiva glave, vrata, ručnog zgloba i šake, skočnog zgloba i stopala.

Tetanus se javio kod povreda mekih tkiva donjih ekstremiteta. Slučajevi anaerobne infekcije također su dominirali kod prostrijelnih rana mekih tkiva donjih ekstremiteta, kao i kod rana donjih ekstremiteta komplikovanih prijelomima kostiju, oštećenjem krvnih sudova i nerava; na gornjim ekstremitetima češće se javlja kod povreda lakatnog zgloba i podlaktice. Kod rana mekih tkiva abdomena anaerobna infekcija uopće nije uočena. Putrefativna infekcija pratila je ozljede donjih ekstremiteta - područje zgloba kuka i bedra. Sepsa je češće bila pratilac povreda donjih ekstremiteta, uglavnom zgloba kuka i butine. Erysipelas je gotovo 2 puta češće komplicirao tok procesa rane kada su rane bile lokalizirane na donjim udovima nego na gornjim ekstremitetima.

Tri četvrtine ukupnih komplikacija su se desile sa prostrelnim ranama mekih tkiva donjih ekstremiteta. Jedna četvrtina je raspoređena na ranjenike sa drugom lokalizacijom rana, uglavnom gornjeg ekstremiteta.

Među svim komplikacijama uočenim s višestrukim ozljedama mekih tkiva, više od polovice su bili tetanus i sepsa; anaerobna infekcija je uočena u malom broju slučajeva samo kod kombinovanih rana.