Indikacije i izbor
Izvodljivost terapije. Antibiotici su efikasni samo kod bakterijskih infekcija; nažalost, prima ih 50-80% pacijenata sa nekomplikovanim akutnim respiratornim virusnim infekcijama i većina pacijenata sa dijarejom uzrokovanom virusima ili rezistentnim mikrobima.
Prepisivanjem antibiotika bez odgovarajućeg opravdanja, liječnik ne samo da povećava rizik od nuspojava i narušavanja mikrobne biocenoze, već doprinosi i širenju rezistencije na lijekove. Tako se u posljednjih 10-15 godina otpornost pneumokoka na peniciline proširila u mnogim zemljama svijeta i dostigla 40-80%. Također je važno da liječnik, nakon što u ovom slučaju nije dobio učinak od antibiotika, često pribjegava pomoćnim lijekovima.
Najvažniji korak pri propisivanju antibiotika je odlučivanje da li su indicirani datom pacijentu. A ako je antibiotik propisan s nepotpunim povjerenjem u bakterijsku prirodu bolesti, važno je razjasniti ovo pitanje i, ako se početna sumnja ne potvrdi, poništiti ga.
Izbor lijeka. Izbor lijeka treba se temeljiti na njegovom antibakterijskom spektru i podacima o osjetljivosti patogena na lijek. Budući da se kod akutne bolesti izbor vrši bez ovih podataka (potrebno je vremena da se dobiju), on se zasniva na preporukama za empirijsku inicijalnu terapiju, uzimajući u obzir vjerovatnu etiologiju bolesti. Na pravilan izbor antibiotika ukazuje brzi početak efekta liječenja.
Kod kroničnih bolesti, kao i kod teških, posebno bolničkih infekcija, izolacija uzročnika povećava šanse za uspjeh. Isto važi i za slučajeve teške bolesti bez efekta od početne terapije.
Odabir lijeka također treba uzeti u obzir njegovu sposobnost da prodre u zahvaćeni organ: na primjer, lijek koji izlučuje jetra neće biti prikladan za liječenje bolesti bubrega.
Lijekovi prvog izbora koriste se u slučajevima kada nema razloga razmišljati o rezistenciji na lijekove, prvenstveno kod infekcija stečenih u zajednici. Tamo gdje je vjerojatna rezistencija (nozokomijalna infekcija, prethodna antibiotska terapija), liječenje treba započeti lijekovima drugog izbora, čime se povećavaju šanse da zahvate sojeve koji su razvili rezistenciju na lijekove prvog izbora. Činilo bi se logičnim započeti s lijekovima drugog izbora kod svih pacijenata kako bi se povećao postotak djelotvornosti; ali upravo je ta taktika, koja, nažalost, nije neuobičajena, glavni razlog širenja otpora, lišavajući droge njihove prednosti.
Lijekovi trećeg izbora (rezervni) se koriste samo u slučajevima teške multirezistencije u bolnicama; stroga kontrola njihove upotrebe (samo odlukom konzilijuma) sprečava stvaranje rezistencije u bolničkoj flori na njih.
Starost i lokalizacija procesa. Za svaku lokalizaciju mikrobnog procesa postoji prilično mala lista vjerojatnih patogena, što nam omogućava da pretpostavimo vjerojatnu etiologiju i napravimo racionalan izbor antibiotika za početnu terapiju i obezbijedimo zamjenu u slučaju neuspjeha. Priroda flore se mijenja s godinama, što se u velikoj mjeri objašnjava imunološkim faktorima. Stoga se preporuke za empirijsku početnu terapiju iste bolesti kod dojenčadi i starije djece razlikuju ne samo po dozama, već i po lijekovima.
Monoterapija ili kombinovana terapija? Poželjnija je monoterapija; kombinacije lijekova se koriste za proširenje antibakterijskog spektra u nedostatku podataka o patogenu, kao i za prevladavanje ili prevenciju rezistencije na lijekove (na primjer, kod tuberkuloze).
Doze i učestalost primjene
Za svaki lijek proizvođač navodi optimalni raspon dnevnih doza i učestalost primjene. Ovi podaci se zasnivaju na nivoima postignutih koncentracija antibiotika u krvi, što je važno, na primer, za lečenje sepse. Pri liječenju infekcija tkiva od veće su važnosti koncentracije lijeka koje se stvaraju u tkivima i vrijeme tokom kojeg on premašuje minimalnu inhibitornu koncentraciju (MIC) za dati patogen.
Povećanje koncentracije u tkivu β-laktama (penicilina, cefalosporina) i makrolida ne povećava njihovu baktericidnu aktivnost, stoga, ako su nedjelotvorni, povećanje doze nije preporučljivo, bolje je koristiti drugi lijek na koji je patogen osjetljiv. . Za ovu grupu lijekova koji imaju kratko antibiotsko djelovanje (nema rasta mikroorganizama nakon završetka izlaganja antibiotiku), važno je održavati koncentraciju u tkivu iznad MIC-a 45-55% vremena liječenja. Za makrolide s dugim periodom eliminacije to se postiže malom učestalošću primjene (2-3 puta dnevno, a za azitromicin - 1 put dnevno). Kada se koriste β-laktamski lijekovi s kratkim poluživotom, obično se preporučuje velika (3-4 puta dnevno) učestalost primjene. Pokazalo se, međutim, da se dvostrukom primjenom 1/2 trenutno preporučene dnevne doze ovih lijekova postiže veća vršna koncentracija lijekova u tkivima i ona ostaje na nivou iznad MIC-a osjetljivih bakterija za 60-70 % vremena, što je dovoljno za postizanje kliničkih i bakterioloških efekata.
Baktericidna aktivnost aminoglikozida i fluorokinolona raste paralelno s povećanjem njihove vršne koncentracije u tkivima, što služi kao osnova za primjenu još većih pojedinačnih doza - cijele dnevne doze odjednom. Ovi lijekovi imaju izražen postantibiotski učinak, što čini njihov učinak neovisnim o vremenu održavanja koncentracije iznad MIC. Jednokratna primjena cjelokupne dnevne doze preporučuje se i za lijekove koji se akumuliraju u stanicama (azitromicin, rifampicin) ili imaju dugo poluvrijeme (ceftriakson).
Ova taktika je sigurna, jer toksičnost (posebno ototoksičnost) ovisi o dnevnoj dozi, tj. od prosječne koncentracije lijeka.
Ovi podaci dobijeni posljednjih godina omogućili su reviziju preporuka o učestalosti primjene, što je važno kako za injekcije (smanjenje traume) tako i za oralne lijekove (povećanje usklađenosti – pridržavanje propisanog režima uzimanja lijeka). Smanjenje učestalosti primjene većine antibiotika (u istim dnevnim dozama) ne smanjuje, ali često povećava učinkovitost liječenja. Kontrolirana ispitivanja i iskustvo mnogih klinika i bolnica omogućavaju nam da preporučimo dvostruku primjenu antibiotika za gotovo svaku respiratornu bolest.
Iz istog razloga, kada se primjenjuje intravenozno, poželjna je istovremena infuzija, osim ako, naravno, upute ne zahtijevaju sporo ili kap po kap primijenjenog lijeka. I samo u slučaju sepse važna je konstantnost koncentracije antibiotika u krvi, što se postiže češćom - 4 puta intramuskularnom ili intravenskom kap po kap.
Putevi administracije
U pedijatrijskoj praksi, glavni način primjene lijeka je oralni, jer je najmanje traumatičan. Sklonost parenteralnoj primjeni doslovno je dovela do epidemije injekcija - djeca dobiju 20-40, pa čak i 75 injekcija tokom tretmana! Upotreba oralnih lijekova omogućava 90-95% pacijenata da uopće izbjegnu injekcije.
Među oralnim lijekovima povoljno se razlikuju dječji oblici u obliku sirupa, suspenzija i praha ili granula (ne samo po dobrom ukusu, već i po preciznosti doziranja).
Od parenteralnih puteva, intravenski je prihvatljiviji jer je manje traumatičan u prisustvu perifernog venskog katetera; Široka upotreba centralnog venskog katetera je neprihvatljiva zbog rizika od sepse. Intramuskularni put treba koristiti samo kratko vrijeme i nakon početka djelovanja liječenja prijeći na oralnu primjenu sličnog lijeka. Ova taktika korak po korak smanjuje broj injekcija i povezane mentalne traume.
Put aerosola ima ograničenu upotrebu zbog loše penetracije i lezija je u plućima; koristi se samo kada je neophodna dugotrajna terapija plućnog procesa. Uvođenje antibiotika u leziju, što omogućava povećanje njene lokalne koncentracije, indicirano je za gnojne procese. Najčešće se u tu svrhu koriste aminoglikozidi i cefalosporini 2. i 3. generacije, a primjenjuje se jedna dnevna doza lijeka.
Upotreba depo lijekova (na primjer, benzatin-benzilpenicilin) ograničena je na liječenje bolesti uzrokovanih visoko osjetljivim patogenima (sifilis, streptokok grupe A).
Procjena efekta i promjena lijeka
Antibakterijsko liječenje ima smisla nastaviti samo ako dođe do kliničkog poboljšanja. U slučaju akutne bolesti, učinak treba očekivati u roku od 36-48 sati od početka liječenja. U procjeni efekta mogu se razlikovati sljedeće situacije.
Potpuni učinak - pad temperature ispod 38°C, poboljšanje općeg stanja, pojava apetita, smanjenje kliničkih manifestacija i promjena u leziji ukazuje na osjetljivost patogena na lijek i omogućava vam da nastavite isto tretman.
Djelomični učinak je smanjenje stupnja toksikoze, poboljšanje općeg stanja i apetita, smanjenje težine glavnih kliničkih simptoma (na primjer, kratkoća daha, učestalost stolice, meningealni znakovi, bol), izostanak negativne dinamike na mjestu upale uz održavanje febrilne temperature i nekih simptoma. Obično se opaža u prisustvu gnojne šupljine; ne zahtijeva promjenu antibiotika; puni učinak nastaje kada se apsces isprazni ili otvori. Groznica (metainfektivna) povezana je sa imunopatološkim procesom, efekat se postiže propisivanjem antiinflamatornih lekova.
Nedostatak efekta - perzistiranje febrilne temperature uz pogoršanje stanja i/ili povećanje patoloških promjena u izvoru upale i općih poremećaja (kratak dah, toksikoza, simptomi iz centralnog nervnog sistema i sl.) - zahtijeva promjenu u antibiotik.
Neefikasnost antibiotika može biti povezana i s otpornošću patogena na njega i s njegovim ograničenim prodiranjem u leziju: nakupljanje gnoja smanjuje protok krvi i potiskuje fagocitozu zbog lokalne hipoksije i acidoze, drenaža dramatično mijenja situaciju u povoljnom pravcu. Gnoj smanjuje aktivnost aminoglikozida, makrolida i linkomicina zbog smanjenja pH okoline i/ili povećanog vezivanja antibiotika za produkte razgradnje tkiva.
Trajanje tretmana
Trajanje terapije treba da bude dovoljno da suzbije aktivnost patogena i omogući imunološkim mehanizmima da završe njegovu eliminaciju ili inaktivaciju. Kod kroničnih infekcija to može potrajati nekoliko mjeseci; za akutne infekcije mogu biti dovoljna 2 dana nakon što temperatura padne, bol nestane, eksudat se odvodi itd. Međutim, trajanje terapije nije određeno samo trenutnim učinkom, već i učestalošću dugotrajnih štetnih učinaka i recidiva.
Antibakterijska profilaksa
Indikacije za to su male, antibiotici se daju jednom 1-2 sata prije operacija na crijevima, srcu ili stomatologiji. Hemoprofilaksa infekcije tuberkulozom kod kontaktne tuberkulin negativne djece je efikasna. Preventivno liječenje se provodi kod pacijenata sa reumatizmom, imunodeficijencije, transplantiranih, kontaktnih osoba sa velikim kašljem, meningokokom ili infekcijom H. influenzae tipa b, uz moguću izloženost HIV-u, žrtvama seksualnog nasilja.
Međutim, široka upotreba antibiotika za prevenciju bakterijskih bolesti, na primjer, tokom respiratornih virusnih infekcija, nije samo neefikasna, već i opasna, jer potiskuje zaštitnu oportunističku autofloru. Bakterijske superinfekcije kod djece s ARVI koja su primala antibiotike u bolnici uočavaju se 2 puta češće nego kod onih koji ih nisu primali, zbog otpornosti patogena, a liječenje je često teško. Blagi odnos prema oportunističkoj autoflori jedan je od najvažnijih argumenata za preventivnu upotrebu antibiotika.
Antibiotici u djetinjstvu
Fiziološke karakteristike djece dovode do promjena u farmakokinetici antibiotika, što utiče na njihovu upotrebu. Veća zapremina ekstracelularne tečnosti kod deteta zahteva upotrebu većih doza lekova na 1 kg telesne težine u odnosu na odrasle. Zabranjena je upotreba niza lijekova kod djece zbog njihove toksičnosti. Tako tetraciklini kod djece mlađe od 8 godina ometaju rast kostiju i boje zube, a fluorokinoloni ometaju rast tkiva hrskavice (u eksperimentima na štencima).
Upotreba antibiotika kod novorođenčadi također zahtijeva određene modifikacije u odnosu na stariju djecu. To je zbog smanjenja glomerularne filtracije, kao i nezrelosti enzimskog sistema jetre. U prvoj sedmici života primjenjuju se manje dnevne doze većine antibiotika, čime se smanjuje učestalost njihove primjene. Za one rođene s težinom većom od 2500 g, dnevne doze koje se koriste kod donošene novorođenčadi smanjuju se za još 1/4-1/3, obično zbog rjeđe primjene istih pojedinačnih doza. Za djecu u dobi od 0-7 dana (i rođenu s težinom do 1200 g - u dobi od 0-28 dana), dnevna doza se smanjuje za još 1/4-1/3 u odnosu na stariju djecu rođenu iste težine , također zbog manje učestalosti primjene i/ili pojedinačne doze.
Lijekovi visokog afiniteta za proteine plazme (ceftriakson, sulfonamidi) mogu povećati žuticu; hloramfenikol (hloramfenikol) uzrokuje „sivu bolest“ kod novorođenčadi zbog prekomjerne akumulacije i toksičnog djelovanja na miokard.
Antibiotici kod posebnih grupa pacijenata
Kod pacijenata sa smanjenom glomerularnom filtracijom, smanjiti dozu lijekova koji se izlučuju uglavnom putem bubrega u aktivnom obliku. To se postiže produžavanjem intervala između primjena lijeka, au teškim slučajevima smanjenjem pojedinačnih doza. Nema potrebe za smanjenjem doza azitromicina, doksiciklina, linkomicina, klindamicina, ceftriaksona, cefoperazona, hloramfenikola, izoniazida, rifampicina.
Bolesnici sa blagim smanjenjem glomerularne filtracije (sigurnost više od 50%) mogu primiti pune doze svih penicilina, eritromicina, metronidazola, cefazolina, cefuroksima, cefotaksima, cefoksitina, fluorokinolona, aciklovira, ganciklovira, amfokonazola B, amfotericina B. Kod većeg stepena bubrežne disfunkcije, doze ovih lijekova se smanjuju za 25-75%. Doze aminoglikozida i vankomicina se smanjuju čak i uz blago smanjenje brzine glomerularne filtracije.
Ako je funkcija jetre poremećena, nemojte koristiti eritromicin, spiramifin, doksiciklin, tetraciklin, kotrimoksazol, smanjite doze cefoperazona, aztreonama, drugih makrolida, linkomicina, hloramfenikola i metronidazola, kao i lijekove protiv tuberkuloze.
Kod pacijenata koji su na hemodijalizi, potrebno je razmotriti uklanjanje dijela antibiotika i njegovu dodatnu primjenu. Najviše se uklanja (više od 50%) aminoglikozida, mnogi cefalosporini, imipenem i aciklovir. Penicilini, cefaklor, metronidazol, vankomicin se uklanjaju za 25-50%, au manjoj mjeri - oksacilin, makrolidi, tetraciklini, cefoperazon, cefiksim, amfotericin B i fluorokinoloni. Peritonealna dijaliza ne dovodi do značajnog ispiranja većine lijekova, s izuzetkom aminoglikozida, cefuroksima i vankomicina (za 15-25%).
Treba uzeti u obzir i podatke o kompatibilnosti antibiotika s drugim lijekovima - oni su navedeni u uputama za upotrebu lijekova.
Mogućnost neželjenih efekata
Svi antibiotici mogu izazvati nuspojave. Alergijske reakcije u obliku osipa su češće, a njihova ponovna pojava je vjerovatnija kod osoba koje su ranije imale osip na lijekove, iako do 85% osoba koje su reagirale na penicilin tolerira ponovljene kurseve bez komplikacija. Alergijske reakcije se češće javljaju kada se antibiotici koriste kod pacijenata bez bakterijskih infekcija; potonji su praćeni oslobađanjem cAMP, cGMP i drugih medijatora koji sprječavaju alergijsku reakciju.
U procesu upotrebe bilo kojeg antibiotika potrebno je pridržavati se određenih principa njihove racionalne upotrebe. Prije početka liječenja, morate opravdati potrebu za propisivanjem lijeka, odabrati najaktivniji i najmanje otrovan. Lijekovi koji su najefikasniji za određenu vrstu infekcije nazivaju se lijekovima prve linije. Alternativni lijekovi (druga linija) propisuju se kada su lijekovi prve linije neučinkoviti ili kada je soj izoliranog patogena na njih najosjetljiviji. Rezervni lijekovi se koriste samo u posebnim slučajevima (ako su lijekovi prve i druge linije nedjelotvorni). U pravilu izazivaju mnoge komplikacije.
Prije početka liječenja, za prvu primjenu antibiotika, potrebno je uzeti materijal od pacijenta (sputum, krv, likvor i dr.) za utvrđivanje vrste patogena i njegove osjetljivosti na antibakterijske agense (antibiotikogram). U hitnim slučajevima (teška abdominalna infekcija, sepsa, meningitis itd.), antibiotici se propisuju odmah, bez čekanja na rezultate aitibiotikograma. Riječ je o takozvanoj empirijskoj antibakterijskoj terapiji, koja se bira na osnovu podataka iz literature o čestim uzročnicima određenog infektivnog procesa i njihovoj osjetljivosti na antibiotike.
Također je potrebno odlučiti o trajanju liječenja, odabrati najbolji način primjene lijeka (u zavisnosti od mjesta infekcije), koristiti ga u optimalnim dozama, sa optimalnom učestalošću. Jedan od najvažnijih aspekata liječenja antibioticima je praćenje i sprječavanje negativnih nuspojava i komplikacija. Često je potrebno odlučiti o preporučljivosti kombinirane antibiotske terapije, uzimajući u obzir fenomene sinergizma i antagonizma između lijekova.
Naravno, antibakterijska sredstva se koriste u dozama koje stvaraju koncentraciju u tkivima makroorganizma koja premašuje MIC za patogen koji je izazvao bolest. Istovremeno, nakon što se antibiotik ukloni iz organizma, vitalna aktivnost (rast i reprodukcija) mikroorganizama NE može se obnoviti odmah, već nakon određenog vremenskog perioda, što se naziva postantibiotskim efektom, što ga čini moguće je smanjiti učestalost upotrebe lijeka tokom dana.
Važna je distribucija antibiotika na dozno zavisne i vremenski zavisne. Lijekovi zavisni od doze pokazuju najveću efikasnost kada se daju 1-2 puta dnevno u velikoj dozi. Efikasnost vremenski zavisnih antibiotika se povećava ako je njihova koncentracija u tijelu na konstantnom nivou tokom cijelog dana. Stoga je kod primjene lijekova koji zavise od vremena važno davati ih određenom učestalošću u toku dana (3-4, ponekad 6 puta) ili intravenskom infuzijom kap po kap.
Danas je široko rasprostranjena postupna (etapna) terapija antimikrobnim lijekovima koji se primjenjuju intravenozno na početku liječenja, nakon čega slijedi prelazak na oralnu primjenu nakon stabilizacije stanja bolesnika. Za stepenastu terapiju koriste se lijekovi koji postoje u doznim oblicima za parenteralnu i oralnu primjenu: amoksicilin, cefradin, eritromicin, klaritromicin, spiramicin, azitromicin, ciprofloksacin, ofloksacin, moksifloksacin, levofloksacin, doksikoazolinska kiselina, klindama, klorocinazolid, itd. .
β-laktamski antibiotici
β-laktamski antibiotici (β-laktami) su najveća grupa antimikrobnih lijekova, koje objedinjuje prisustvo u njihovoj hemijskoj strukturi heterocikličkog β-laktamskog prstena, koji je odgovoran za antimikrobno djelovanje. β-lakto se dijele na peniciline, cefalosporine, karbapeneme i monobaktame.
Mehanizam djelovanja. Antimikrobno djelovanje svih β-laktamskih antibiotika zasniva se na sposobnosti stvaranja kompleksa sa enzimima trans- i karboksipeptidaze, koji provode jednu od faza sinteze peptidoglikana, glavne komponente ćelijskog zida gram-pozitivnih i gram-pozitivnih. -negativni mikroorganizmi. Kršenje njegove sinteze dovodi do činjenice da se bakterijska membrana može oduprijeti osmotskom gradijentu između unutarćelijskog i vanjskog okruženja, zbog čega bakterije bubre i kolabiraju. β-laktamski antibiotici pokazuju svoje
baktericidno djelovanje na mikroorganizme koji se aktivno razmnožavaju, jer upravo u njima dolazi do izgradnje novih staničnih zidova. Kapsula i peptidoglikan gram-pozitivnih mikroorganizama ne sprečavaju prodiranje β-laktamskih antibiotika u trans i karboksipeptidaze. β-laktami prevladavaju lipopolisaharidnu ljusku gram-negativnih bakterija samo kroz dip kanale. Budući da β-laktamski antibiotici ne prodiru dobro u ćelije makroorganizma, neefikasni su protiv infekcija uzrokovanih intracelularno lociranim patogenima - klamidijom, legionelom, mikoplazmom, brucelom, rikecijom.
Catad_tema Dječje infekcije - članci
Antibakterijska terapija respiratornih oboljenja u ambulantnoj praksi pedijatra
NA. Korovina, A.L. Zaplatnikov, I.N. Zakharova
RACIONALNA ETIOTROPSKA TERAPIJA BAKTERIJSKIH INFEKCIJA KOD DJECE
Osnovni principi racionalne antibakterijske terapije
Jedna od glavnih komponenti adekvatnog etiopatogenetskog liječenja bakterijskih infekcija, bez obzira na težinu i lokalizaciju upalnog procesa, je racionalna antibiotska terapija. Klasičan zahtjev za izbor antibakterijske terapije je propisivanje lijekova strogo u skladu s osjetljivošću patogena na antibiotike. Osim toga, mora se uzeti u obzir sposobnost antibakterijskog sredstva da prodre u organe zahvaćene infektivnom upalom. To će nam omogućiti da procijenimo realnost stvaranja efektivnih terapeutskih koncentracija lijeka u zahvaćenim organima i tkivima. Moraju se uzeti u obzir faktori kao što su epidemiološka situacija, dob djeteta i njegova pozadinska patologija, kao i popratna terapija. Uzimajući u obzir dob djeteta, bolesti koje boluje i liječenje koje se provodi iz tog razloga, omogućit će odabir iz cjelokupnog arsenala učinkovitih antibakterijskih sredstava onih lijekova čija upotreba neće biti praćena promjenama farmakokinetike i farmakodinamike. To će pomoći u smanjenju rizika od razvoja nuspojava i neželjenih efekata terapije antibioticima.
Da biste odabrali najefikasniji lijek iz velikog arsenala modernih antibakterijskih sredstava, potrebno je uzeti u obzir njihov stupanj antimikrobne aktivnosti protiv specifičnih patogena. Za objektivnu komparativnu karakterizaciju antibakterijske aktivnosti različitih lijekova in vitro, a samim tim i njihove navodne efikasnosti protiv određenih patogena, koriste se standardne metode. Jedna od glavnih metoda za mikrobiološko ispitivanje osjetljivosti patogena na antibakterijske agense je određivanje minimalne inhibitorne koncentracije (MIC) farmakološkog lijeka prema specifičnom mikroorganizmu. Tradicionalno se utvrđuje minimalna inhibitorna koncentracija antibakterijskog agensa, pri kojoj se in vitro potiskuje rast 90% sojeva identificiranog patogena (MIC 90). MIC je minimalna inhibitorna koncentracija pri kojoj je 90% sojeva patogena potisnuto antimikrobnim agensom (u mikrobiološkoj studiji sa standardnim diskom ovog antimikrobnog sredstva).
U narednim odjeljcima ovog priručnika, vrijednosti MIC 90 će se često susresti kako bi se okarakterisala antimikrobna aktivnost različitih antibakterijskih agenasa protiv specifičnih patogena. Autori smatraju da je preporučljivo skrenuti posebnu pažnju čitateljima na potrebu neovisne komparativne analize vrijednosti ovog pokazatelja različitih antibakterijskih lijekova.
Racionalnu antibakterijsku terapiju određuje niz faktora:
Nozološki oblik infektivno-upalnog procesa;
- stepen osjetljivosti patogena na antimikrobna sredstva;
- stepen aktivnosti antimikrobnog sredstva protiv specifičnog patogena;
- sposobnost postizanja efektivnih terapijskih koncentracija antimikrobnih agenasa u oštećenim organima i tkivima;
- poznavanje karakteristika farmakokinetike, farmakodinamike i uzimanje u obzir mogućih nuspojava odabranih lijekova kod djece različitog uzrasta;
- starost djeteta, njegova pozadinska patologija, kao i popratna terapija.
Empirijski izbor inicijalne antibiotske terapije
Unatoč činjenici da prioritet u izboru antimikrobne terapije zarazne upale pripada identifikaciji uzročnika i utvrđivanju njegove antibakterijske osjetljivosti, ambulantni liječnici moraju češće započeti liječenje bolesne djece bez izgleda za dalju provjeru etiološkog agensa. Učinkovitost izbora inicijalne antibiotske terapije u velikoj mjeri ovisi o liječničkom poznavanju epidemiološke situacije i mogućih potencijalnih patogena koji najčešće uzrokuju infektivne procese različitih lokalizacija ovisno o dobi djece. Poznavanje i razumijevanje ovih tačaka će poboljšati efikasnost početne terapije. Empirijsko razmatranje navedenih komponenti omogućit će da se ciljana antibakterijska terapija provede već u prvoj fazi liječenja bolesnog djeteta (V.K. Tatochenko, 1996).
Izbor inicijalne antibakterijske terapije za infektivne i upalne bolesti u ambulantnim uvjetima provodi se empirijski.
Empirijski izbor inicijalne antibakterijske terapije je izbor koji uzima u obzir antibakterijsku osjetljivost sumnjivih uzročnika datog nozološkog oblika infekcije i svjetsko iskustvo u primjeni AB lijekova za određene infektivne i upalne bolesti (N.V. Beloborodova, 1997).
Empirijski izbor početne antibiotske terapije nije intuitivan izbor, nije nasumičan. Ovo je izbor zasnovan na uvjerljivim i pouzdanim podacima o vjerojatnim (potencijalnim) uzročnicima za različite nozološke oblike infektivnog procesa kod djece određene dobi.
Stoga, za učinkovito liječenje respiratornih infektivnih bolesti, empirijski izbor inicijalne antibiotske terapije treba uzeti u obzir lokaciju lezije, vjerojatne patogene i njihovu potencijalnu osjetljivost na antimikrobne agense. Etiološku strukturu akutnih respiratornih bolesti, antibakterijsku osjetljivost uzročnika ovih infekcija i taktiku empirijskog odabira etiotropne terapije razmotrit ćemo u sljedećim poglavljima.
KLASIFIKACIJA KLINIČKIH OBLIKA AKUTNIH BOLESTI RESPIRATORNOG TRAKTA KOD DJECE
Pravovremena dijagnoza i racionalna terapija različitih bronhopulmonalnih bolesti zahtijevaju obavezno prisustvo općeprihvaćene klasifikacije, jedinstvenih i vrlo specifičnih pristupa metodologiji i tumačenju rezultata kliničkih i pomoćnih istraživanja.
Uslovno odvajanje u respiratornom traktu gornjeg i donjeg dijela smatra se općenito prihvaćenim (R.E. Berman et al., 1983; S.V. Rachinsky, V.K. Tatochenko, 1987). Patološki proces tokom akutne respiratorne infekcije može zahvatiti i gornje i donje dijelove respiratornog trakta. Istovremeno, stepen štetnog dejstva različitih delova respiratornog trakta, njihova klinička težina i značaj značajno se razlikuju, što omogućava, uz određeni stepen konvencije, da se govori o dominantnoj upali gornjih ili donjih respiratornih puteva.
Bolesti gornjih dišnih puteva uključuju one nozološke oblike respiratorne patologije kod kojih se lokalizacija lezija nalazi iznad larinksa. Među kliničkim oblicima bolesti gornjih dišnih puteva izdvajaju se rinitis, faringitis, nazofaringitis, tonzilitis, sinusitis, laringitis i epiglotitis. U ovu grupu bolesti spada i akutna upala srednjeg uha. Među bolestima donjeg respiratornog trakta razlikuju se klinički oblici kao što su traheitis, traheobronhitis, bronhitis i upala pluća.
Dogovorene konsenzusne odredbe o klasifikaciji glavnih kliničkih oblika bronhopulmonalnih bolesti kod djece
U novembru 1995., na zajedničkom sastanku simpozijuma pedijatrijskih pulmologa Rusije i Problemske komisije za pedijatrijsku pulmologiju i nasljedne plućne bolesti Naučno-medicinskog vijeća Ministarstva zdravlja Ruske Federacije, donesena je nova klasifikacija nespecifičnih respiratornih bolesti. usvojene, čije su glavne odredbe predstavljene u nastavku.
Bronhitis (klasifikacija i dijagnostički kriterijumi)
Bronhitis je upalna bolest bronha različite etiologije.
Kriterijumi za dijagnozu bronhitisa: kašalj, suvi i promjenjivi vlažni hripanja. Rendgenski pregled otkriva odsustvo infiltrativnih ili fokalnih promjena u plućnom tkivu sa mogućim dvostranim pojačanjem plućnog uzorka i korijena pluća.
Postoje jednostavni, opstruktivni i obliterirajući oblici akutnog bronhitisa, rekurentni (jednostavni i opstruktivni) i kronični bronhitis.
Akutni bronhitis (jednostavan)- bronhitis koji se javlja bez znakova bronhijalne opstrukcije.
Akutni opstruktivni bronhitis, bronhiolitis- akutni bronhitis, koji se javlja sa znacima bronhijalne opstrukcije.
Dijagnostički kriterijumi: Opstruktivni bronhitis karakterizira razvoj sindroma bronhijalne opstrukcije. Bronhiolitis je jedna od kliničkih varijanti akutnog opstruktivnog bronhitisa. Bronhiolitis karakterizira razvoj težeg respiratornog zatajenja i obilje finog zviždanja.
Akutni obliterirajući bronhiolitis- teška bolest virusnog ili imunopatološkog porijekla koja dovodi do obliteracije bronhiola i arteriola.
Rekurentni bronhitis- bronhitis bez opstrukcije, čije se epizode ponavljaju 2-3 puta tokom 1-2 godine na pozadini ARVI. Epizode bronhitisa karakteriziraju trajanje kliničkih simptoma do 2 sedmice ili više.
Ponavljajući opstruktivni bronhitis- opstruktivni bronhitis, čije se epizode ponavljaju kod male djece na pozadini ARVI. Za razliku od bronhijalne astme, opstrukcija nema paroksizmalnu prirodu i nije povezana s izlaganjem neinfektivnim alergenima.
Hronični bronhitis- kao samostalno oboljenje kod dece, retko je, po pravilu je manifestacija drugih hroničnih bolesti (cistična fibroza, cilijarna diskinezija i druge hronične bolesti pluća).
Kriterijumi za dijagnozu hroničnog bronhitisa- produktivan kašalj, promjenjivi vlažni hripavi u plućima, koji se čuju nekoliko mjeseci, 2-3 egzacerbacije godišnje sa ukupnim trajanjem bolesti od najmanje 2 godine.
Hronični bronhitis (sa obliteracijom)- rezultat je posljedica akutnog obliterirajućeg bronhiolitisa. McLeod sindrom (jednostrana plućna „supertransparentnost”) jedna je od varijanti ove bolesti.
Kriterijumi za dijagnozu hroničnog bronhitisa (sa obliteracijom)- respiratorna insuficijencija različite težine, uporni crepitus i fini mjehurasti vlažni hripavi u plućima, povećana transparentnost plućnog tkiva pri rendgenskom pregledu i naglo smanjenje plućnog krvotoka u zahvaćenim dijelovima pluća tokom scintigrafskog pregleda.
Pneumonija (klasifikacija i dijagnostički kriterijumi)
Jedinstveni dijagnostički kriterijumi za upalu pluća su klinička slika i tipični radiološki znaci. Ovaj pristup dijagnozi prepoznala je većina istraživača, uz podršku stručnjaka SZO, i usvojen je kao osnova za razvoj X revizije međunarodne klasifikacije bolesti i uzroka smrti (ICD IX (1975) i X revizije (1992) WHO, 1990).
Za morfološko potvrđivanje dijagnoze pneumonije obavezne su manifestacije akutne infektivne upale terminalnih respiratornih odjeljaka pluća i prisutnost eksudata u alveolama.
Pneumonija je akutna infektivna i upalna bolest pluća s dominantnim oštećenjem respiratornih dijelova i obaveznim prisustvom intraalveolarne eksudacije (ICD IX (1975) i X (1992)).
U kliničkoj praksi, za dijagnozu pneumonije potrebno je koristiti „zlatni standard“ (S.V. Rachinsky, V.K. Tatochenko. 1987; WHO, 1990).
"Zlatni standard" za dijagnosticiranje upale pluća.
Pneumonija je akutna infektivna i upalna bolest pluća koja se dijagnosticira ne samo sindromom respiratornog distresa i fizikalnim nalazima, već i infiltrativnim, fokalnim ili segmentnim promjenama na rendgenskom snimku.
Ovi dijagnostički kriteriji omogućavaju jasno razlikovanje pneumonije od mnogih upalnih bolesti bronhopulmonalnog sistema, kod kojih se na rendgenskom snimku otkrivaju difuzne, a ne žarišne ili infiltrativne promjene u plućima (S.V. Rachinsky, V.K. Tatochenko, 1987).
Većina istraživača smatra da bi najoptimalniji kriterij za klasifikaciju pneumonije trebao biti etiološki princip njegove konstrukcije. Međutim, nedostatak mikrobiološke ekspresne dijagnostike koja je dostupna širokoj praksi ne dozvoljava klasifikaciju striktno zasnovanu na etiološkom faktoru. Rezultati multicentričnih epidemioloških i mikrobioloških studija za utvrđivanje etiologije respiratornih infekcija omogućili su identifikaciju najčešćih uzročnika pojedinih oblika pneumonije i stepena njihove antibakterijske rezistencije u različitim dobnim i klimatsko-geografskim populacijama kod djece. Ovo nam omogućava da sa visokim stepenom verovatnoće procenimo najčešće potencijalne patogene, stepen njihove osetljivosti na antibiotike, u zavisnosti od epidemioloških karakteristika i kliničkih varijanti respiratornih infekcija, uključujući upalu pluća. Tako je konstatovano da etiologija upale pluća zavisi od toga gde i kako je došlo do infekcije, kao i od starosti bolesnog deteta. Napominje se da u „kućnim” (ambulantnim) uslovima infekcije najčešći etiološki faktori pneumonije, zavisno od starosti, mogu biti pneumokok, Haemophilus influenzae, mikoplazma i moraksela. Dok su u uslovima bolničke (nozokomijalne) infekcije uzročnici pneumonije često stafilokoki i bacilarna flora (Escherichia coli i Pseudomonas aeruginosa, Proteus, Klebsiella i dr.).
Ovi faktori se ogledaju u novoj klasifikaciji pneumonije (Tabela 1).
Uzimajući u obzir prikazane epidemiološke kriterijume za klasifikaciju pneumonije, lekar sa većim stepenom poverenja može empirijski utvrditi opseg najverovatnijih uzročnika pneumonične infekcije. Potonje vam omogućuje da racionalno odaberete početni etiotropni tretman i postignete pozitivan rezultat terapije, čak i u nedostatku bakteriološke kontrole.
Patogeneza i morfološka slika upale kod fokalnih, fokalno-konfluentnih i segmentnih pneumonija u direktnoj su vezi sa primarnim infektivno-upalnim procesom u bronhima. Stoga se fokalne, segmentne i fokalno-konfluentne varijante upale plućnog tkiva klasificiraju kao bronhopneumonije. Ovo su najčešći oblici upale pluća u djetinjstvu.
Lobarna pneumonija se dijagnosticira u prisustvu tipične kliničke slike pneumokokne pneumonije (akutni početak sa karakterističnim fizičkim promjenama i cikličnim tokom, rijetka sklonost destrukciji) i homogene lobarne ili sublobarne infiltracije na rendgenskom snimku. Kod male djece tipična klinička slika može biti posljedica oštećenja ne cijelog režnja pluća, već samo nekoliko segmenata (V.K. Tatochenko,
1987). Akademik G.N. Speransky je vjerovao da je prisutnost tipične slike lobarne pneumonije kod malog djeteta odraz "stepena zrelosti odgovora (otpora)" njegovog tijela. Trenutno, zbog raširene i pravovremene upotrebe antibakterijskih sredstava za respiratorne infekcije, lobarna pneumonija je rijetka varijanta infektivne upale plućnog tkiva (A.B. Kaukainen et al., 1990).
Tabela 1.
Klasifikacija pneumonije (na osnovu rezultata simpozijuma pedijatrijskih pulmologa Rusije i sastanka Problemske komisije za pedijatrijsku pulmologiju i nasljedne plućne bolesti Naučnog medicinskog vijeća Ministarstva zdravlja Ruske Federacije).
| U zavisnosti od uslova infekcije:
Stečeno u zajednici(„kuća“, ambulantno). Najčešći uzročnici bolesti: pneumokok, Haemophilus influenzae, mikoplazma, moraksela. U bolnici(bolnički, bolnički). Najčešći uzročnici: stafilokok, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa, Proteus, Serration itd. Intrauterino. |
| Ovisno o morfološkim promjenama: Bronhopneumonija: Focal; - segmentni; - žarišno-konfluentno. Croupous. Međuprostorni. |
| Ovisno o brzini rješavanja pneumonijskog procesa:
akutna; Odugovlačenje. |
| IN zavisno od prirode toka:
Nekomplicirano; komplikovano: plućne komplikacije (pleuritis, destrukcija, apsces, pneumotoraks, piopneumotoraks) ekstrapulmonalne komplikacije (infektivno-toksični šok, sindrom diseminirane intravaskularne koagulacije, zatajenje cirkulacije, respiratorni distres odraslih). |
Intersticijska pneumonija je također rijedak oblik infektivno-upalne lezije pluća. Intersticijska pneumonija uključuje akutne lezije plućnog tkiva s dominantnim oštećenjem intersticija. Intersticijalnu upalu pluća u pravilu uzrokuju pneumociste, intracelularni mikroorganizmi i gljivice.
Ovisno o brzini rješavanja pneumonijskog procesa, razlikuje se akutni i produženi tok pneumonije. Ako dođe do obrnutog razvoja (razrješenja) upalnih promjena u plućima u periodu do 6 sedmica, tada se tok pneumonije smatra akutnim. Prolongirana upala pluća uključuje one oblike kod kojih klinički i instrumentalni znaci pneumonijskog procesa traju 1,5 do 8 mjeseci od početka bolesti.
ETIOLOŠKA STRUKTURA AKUTNIH INFEKTIVNIH BOLESTI GORNJIH DIŠNIH PUTA KOD DJECE I TAKTIKA IZBORA RACIONALNE ETIOTROPNE TERAPIJE
Etiološka struktura akutnih infektivnih bolesti gornjih disajnih puteva u djece
Među etiološkim faktorima akutnih zaraznih bolesti gornjih dišnih puteva, vodeće mjesto (u 95% slučajeva) zauzimaju virusi (V.K. Tatochenko, 1987). Istovremeno, među akutnim respiratornim virusnim infekcijama (ARVI) kod djece, prevladavaju bolesti neinfluence etiologije (WHO, 1980). Najčešći uzrok ARVI kod djece, posebno male djece, je respiratorni sincicijski virus (PC virus) (I Orstavik i sar., 1984). Infekcija mikoplazmama povezana je sa do 6-10% slučajeva akutnih respiratornih bolesti kod djece. Epidemijska priroda respiratorne mikoplazmoze zabilježena je u intervalu od 4-8 godina bez jasno definirane sezonske prirode i povezanosti s klimatskogeografskim zonama (R.A. Broughton, 1986; G. Peter et al., 1994).
Utvrđen je tropizam virusnih patogena na određene dijelove respiratornog trakta. Dakle, rinovirusi i koronavirusi češće uzrokuju „običnu prehladu“ u obliku rinitisa i nazofaringitisa (V.K. Tatochenko, 1987; N.E. Kaue et al., 1971; J.P. Fox et al., 1975). Coxsackie virusi također češće uzrokuju akutna oboljenja nazofarinksa, dok su virusi parainfluence odgovorni za razvoj stenozirajućeg laringitisa i traheobronhitisa, a velika većina slučajeva faringokonjunktivitisa uzrokovana je adenovirusnom infekcijom (R.E. Berman, V.C. Vaughan, 1984, 19).
Utvrđeno je da među akutnim respiratornim infekcijama, posebno kod djece koja pohađaju dječje ustanove, mješovite virusno-virusne infekcije čine visok udio - do 7-35% (S.G. Cheshik et al., 1980). Također treba napomenuti da među akutnim respiratornim infekcijama postoje izolirane bakterijske i mješovite virusno-bakterijske lezije. Potonji su povezani s aktivacijom mikrobne autoflore zbog narušavanja barijerne funkcije respiratornog trakta i smanjenja obrambenih snaga organizma, kao i superinfekcije bakterijskim agensima. Dodatak bakterijske infekcije dovodi do povećanja težine bolesti i može biti glavni razlog nepovoljnog ishoda bolesti. Istovremeno, postoje i primarne bakterijske lezije gornjih dišnih puteva. Tako su akutni faringitis, folikularni i lakunarni tonzilitis u više od 15% slučajeva uzrokovan izolovanim izlaganjem beta-hemolitičkom streptokoku grupe A. Akutna gnojna upala srednjeg uha i sinusitis su uglavnom uzrokovani pneumokokom, Haemophilus influenzae, str. Moraxepella E.R. Wald, 1992; C. D. Bluestone et al., 1994). Bulozna upala bubne pregrade (miringitis) povezana je sa infekcijom mikoplazmama. Dokazana je etiološka uloga Haemophilus influenzae (tip B) u nastanku akutnog epiglotitisa. Prikazani podaci o najčešćim bakterijskim uzročnicima akutnih respiratornih infekcija gornjih dišnih puteva sažeti su i prikazani u obliku tabele (Tablica 2).
Taktika odabira racionalne etiotropne terapije akutnih zaraznih bolesti gornjih dišnih puteva kod djece
Nažalost, do danas ne postoji jedinstven pristup etiotropnom liječenju respiratornih virusnih infekcija kod djece. Lijekovi poput amantadina i rimantadina, koji se uspješno koriste u liječenju gripe (posebno djelotvorni protiv soja A 2) kod odraslih, službeno su odobreni u pedijatrijskoj praksi samo za djecu stariju od 7 godina. Upotreba ribavirina, efikasnog viricidnog lijeka protiv RS infekcije i virusa gripa, moguća je samo u bolnici sa specijalizovanom jedinicom intenzivne njege.
Od kasnih 70-ih godina ovog stoljeća, leukocitni interferon za intranazalnu ili inhalacijsku primjenu se široko koristi za prevenciju i liječenje početnih manifestacija ARVI kod djece (A.B. Kornienko i sar., 1980; L.V. Feklisova i dr., 1982 i dr. ). Posljednjih godina na domaćem farmaceutskom tržištu pojavio se rekombinantni interferon alfa-2b za rektalnu primjenu (Viferon), koji potencijalno proširuje terapijske mogućnosti u liječenju ARVI-a kod djece.
Tabela 2.
Glavni bakterijski uzročnici akutnih bolesti gornjih dišnih puteva kod djece.
Empirijski izbor inicijalne etiotropne terapije za akutne bakterijske bolesti gornjih dišnih puteva u djece
Određeni oblici respiratornih infekcija (tonzilitis, faringitis, gnojni sinusitis i otitis) ili razvoj bakterijskih komplikacija ARVI zahtijevaju obavezno i pravovremeno uključivanje antibakterijske terapije u kompleks mjera liječenja. Pravovremena i adekvatna etiotropna terapija tonzilitisa, faringitisa i egzacerbacije kroničnog tonzilitisa kod djece s nasljednom predispozicijom za reumatskim oboljenjima može smanjiti rizik od razvoja reumatizma (N.A. Belokon, 1987). Racionalan izbor inicijalne antibiotske terapije za gnojni sinusitis i upale srednjeg uha omogućava prevenciju tako ozbiljnih komplikacija kao što su mastoiditis, bakteremija i meningitis (G.S. Giebink et al., 1991.).
Osnovni principi odabira i taktike inicijalne antibiotske terapije u liječenju bakterijskih infekcija gornjih dišnih puteva kod djece prikazani su u tabeli 3.
Treba napomenuti da izbor početne etiotropne terapije može varirati ovisno o epidemiološkim karakteristikama, prirodi patogena, kliničkom obliku bolesti i pozadinskim stanjima djeteta. Tabela 3 sumira opšte prihvaćene, konsenzualne odredbe o racionalnosti
Tabela 3.
Principi odabira i taktika inicijalne etiotropne terapije blagih i umjerenih kliničkih oblika bakterijskih infekcija gornjih dišnih puteva u djece
| Klinički opcije | Glavni patogeni | Droge po izboru | Alternativne droge |
| faringitis | Streptococcus pyogenes (p-hemolit. Grupa A) | ||
| Angina | Streptococcus pyogenes (|3-hemolit. Grupa A) | Prirodni penicilin (oralni oblici) | Ako ste alergični na beta-l aktinične AB: makrolide ili TMP/SM |
| Sinusitis | Streptococcus pneumoniae; Haemophilus Influenzae; Moraxella; catarrhalis. | ||
| Akutna upala srednjeg uha | Streptococcus pneumoniae; Haemophilus Influenzae; Moraxella catarrhalis. | “Zaštićeni” polusintetički penicilini (oralni oblici) ili cefalosporini 2P (oralni oblici) | Za alergije na beta-laktamske AB: TMP/SM ili makrolidi + sulfizoksazol |
Treba napomenuti da izbor početne etiotropne terapije može varirati ovisno o epidemiološkim karakteristikama, prirodi patogena, kliničkom obliku bolesti i pozadinskim stanjima djeteta. Tabela 3 sumira opšte prihvaćene, konsenzusne odredbe za racionalnu antibiotsku terapiju za infekcije gornjih disajnih puteva. Kolona “lijekovi izbora” označava antibakterijske agense, čija je upotreba najracionalnija za ove kliničke varijante respiratornih infekcija. U rubrici „alternativni lijekovi“ prikazani su antibakterijski lijekovi koji se mogu smatrati „starterom“ za navedene nozološke oblike, ako je uzimanje „lijekova po izboru“ iz nekog razloga nemoguće (intolerancija, alergija na lijekove ove grupe, nedostupni u ljekarni lanac itd.).
Antibakterijska terapija tonzilitisa i faringitisa kod djece ambulantno Empirijski izbor inicijalne etiotropne terapije za bakterijsku upalu gornjih dišnih puteva, kao i druge infektivne respiratorne bolesti kod djece, temelji se na pouzdanim podacima iz multicentričnih populacijskih studija za utvrđivanje glavnih mikrobnih patogena i njihove rezistencije na antibakterijske lijekove.
Beta-hemolitički streptokok grupe A, glavni uzročnik upale grla i faringitisa, i dalje ostaje vrlo osjetljiv na prirodne beta-laktamske antibiotike. To nam omogućava da preporučimo prirodne peniciline kao lijekove izbora za ove bolesti i za pogoršanje kroničnog tonzilitisa. U tom slučaju, u blagim i umjerenim slučajevima, preporučljivo je prepisati peniciline za oralnu primjenu. Kontraindikacija za propisivanje penicilina je anamnestički dokaz alergijskih reakcija na beta-laktamske antibiotike (za sve, ne samo za peniciline). U ovom slučaju, lijekovi izbora su makrolidi i biseptol (trimetoprim/sulfametoksazol (TMP/SM)).
U tabeli 4 prikazana je taktika početne etiotropne terapije lakših i umjerenih oblika faringitisa i tonzilitisa kod djece. Glavne grupe lijekova označene su velikim, podvučenim fontom. Navedeni su i međunarodni nazivi nekih od najtipičnijih lijekova iz svake grupe predstavljenih antibakterijskih sredstava. Međunarodni nazivi aktivnih supstanci prikazani su kurzivom. Doziranje i način primjene dati su ispod međunarodnih naziva lijekova. U zagradama, pod nazivom farmakološke grupe (malim kurzivom), navedeni su trgovački nazivi nekih od najčešće korištenih lijekova.
Antibakterijska terapija sinusitisa i akutnog upale srednjeg uha kod djece.
Podaci o razvoju rezistencije na antibiotike glavnih uzročnika gnojnog sinusitisa i upale srednjeg uha (pneumokoka, Haemophilus influenzae i Moraxella) izgledaju alarmantno (J.O. Klein., 1993; R. Cohen, 1997). Izveštaji koji su se pojavili početkom 80-ih godina ovog veka o povećanju učestalosti izolacije sojeva Streptococcus pneumoniae otpornih na penicilin naknadno su potvrđeni smanjenjem kliničke efikasnosti tradicionalno korišćenih penicilina, makrolida i sulfonamida za pneumokokne Klugman infekcije (K.R. et al., 1986; Wust J et al., 1987, itd.). Posebno je alarmantna stopa porasta rezistencije na antibiotike kod glavnih uzročnika bakterijskih infekcija respiratornog trakta kod djece. Tako je u periodu od 10 godina (od 1984. do 1994.) u skandinavskim zemljama, Velikoj Britaniji, Španiji i Francuskoj, zabilježen porast udjela sojeva pneumokoka otpornih na penicilin sa 1,5-3% na 32-55% (P. Geslin, 1995; R. Cohen, 1997). Takođe je utvrđeno da više od 90% sojeva Moraxella i više od 20% sojeva Haemophilus influenzae proizvode beta-laktamazu (penicilinazu). U tabeli 5 prikazani su sumirani podaci o učestalosti izolacije sojeva koji proizvode beta-laktamazu među glavnim uzročnicima bakterijskih infekcija gornjih respiratornih puteva kod djece.
Tabela 4.
Inicijalna etiotropna terapija lakših i umjerenih oblika faringitisa i tonzilitisa kod djece (AB lijekovi za oralnu primjenu)
| Kliničke opcije | Glavni patogeni | Droge po izboru | Alternativne droge |
| faringitis | Streptococcus | Prirodno | Makrolidi*. |
| Angina | pyogenes | penicilini | (eritromicin, makro- |
| (P-hemolit. | (V-penicilin, | olovka, klacid, sumamed, | |
| grupa A) | velike boginje, cleacyl, | rulid). | |
| megacilin-oralni, | eritromicin** | ||
| fenoksimetil peni- | Dnevna doza: 30-50 | ||
| cillin) | mg/kg, | ||
| fenoksi metil l peni- | Višestrukost - 4 rublje. po danu | ||
| cillin Daily | Kurs - 7-10 dana. | ||
| doza: do 10 godina - 50- | Midekamicin | ||
| 100 hiljada jedinica/kg, | Dnevna doza 30-50 | ||
| preko 10 godina - 3 | mg/kg, Višestrukost 2-3 r. | ||
| miliona jedinica dnevno. | po danu. Kurs 7-10 | ||
| Učestalost prijema | dana ili | ||
| 4-6 puta dnevno po 1 | TPM/SM (Biseptol). | ||
| sat vremena prije jela ili 2 sata | Dnevna doza: 6-8 | ||
| sati nakon jela. | mg/kg prema TMP. | ||
| Kurs 5-10 dana. | Višestrukost prijema - 2 | ||
| jednom dnevno. TO | |||
| Kurs - 5-6 dana |
* lekovi koji predstavljaju makrolide u tabeli su odabrani kao najkarakterističniji za različite hemijske podgrupe (14; 15; 16 članova) makrolidnih antibiotika;
** - eritromicin se, zbog trenutno dostupnih “novih” makrolidnih lijekova, za koje je manja vjerovatnoća da će izazvati nuspojave, ne preporučuje se primjena kod dojenčadi i djece predškolskog uzrasta.
Podaci prikazani u tabelama 2 i 5 moraju se uzeti u obzir pri inicijalnom odabiru antibakterijske terapije za akutni otitis srednjeg uha i sinusitis. U ovom slučaju, izbor treba napraviti u korist lijekova širokog spektra antibakterijskog djelovanja (sposobnost supresije kako gram-pozitivnih - pneumokoka i streptococcus pyogenes, tako i gram-negativnih patogena - Haemophilus influenzae i Moraxella), a to su otporan na djelovanje bakterijske beta-paktamaze. Stoga se smatra opravdanim uključiti polusintetičke peniciline, „zaštićene“ od inhibitornih efekata beta-laktamaza i cefalosporina 2. generacije, kao lijekove prve linije (lijekove izbora) za liječenje akutnog upale srednjeg uha i sinusitisa. Istovremeno, nedavno su se u arsenalu liječnika pojavili visoko učinkoviti oblici antibakterijskih lijekova za oralnu primjenu. Treba im dati prednost u liječenju blagih i umjerenih oblika sinusitisa i akutnog upale srednjeg uha na ambulantnoj osnovi.
Tabela 5.
Učestalost izolacije sojeva koji proizvode beta-laktamazu među glavnim uzročnicima bakterijskih infekcija gornjih dišnih puteva kod djece (%)*
* - podnio Crvena knjiga, 1994: J.P. Sanford, 1994; P. Geslin. 1995; R. Cohen. 1997.
Među oralnim oblicima "zaštićenih" polusintetičkih penicilina, racionalnije je koristiti one kombinacije koje uključuju amoksicilin. Amoksicilin je aktivni metabolit ampicilina sa istim spektrom antibakterijskog djelovanja, ali je mnogo aktivniji od svog prethodnika - 5-7 puta (Yu.B. Belousov, V.V. Omelyanovsky, 1996; J.O. Klein., 1993). Prednosti amoksicilina u odnosu na ampicilin sumirane su u tabeli 6.
Tabela 6.
Komparativne karakteristike amoksicilina i ampicilina*
* - prilagođeno iz „Kliničke farmakologije respiratornih bolesti” (Yu.B. Belousov, V.V. Omelyanovsky, 1996).
Upotreba kombinacije amoksicilina sa tvarima koje ga "štite" od inhibitornog djelovanja bakterijskih beta-laktamaza može značajno proširiti spektar antibakterijskog djelovanja lijeka. To je zbog činjenice da amoksicilin, "zaštićen" od djelovanja bakterijskih enzima, zadržava baktericidno djelovanje protiv sojeva otpornih na penicilin. Uzimajući u obzir podatke o učestalosti otkrivanja sojeva koji proizvode beta-laktamazu među glavnim uzročnicima respiratornih infekcija kod djece (Tabela 5), postaje jasan praktični značaj primjene „zaštićenih“ penicilina. Klavulanska kiselina i sulbaktam se koriste za “zaštitu” polusintetičkih penicilina od inhibitornog efekta beta-l aktamaze. Najčešće korišćena kombinacija je amoksicilin sa klavulanskom kiselinom (augmentin, amoksiklav, klavocin, moksiklav) i ampicilin sa sulbaktamom (sulbacin, unazin). Rjeđe se koristi kombinacija dva polusintetička penicilina, od kojih je jedan otporan na kbeta-laktamazu (ampicilin + oksacilin (Ampiox) ili amoksicilin + kloksacilin (Clonac-x)).
Oralni oblici cefalosporina 2. generacije (CP-2p) također se mogu koristiti kao lijekovi izbora. Potonji imaju baktericidni učinak na glavne uzročnike respiratornih infekcija. U poređenju sa cefalosporinima 1. generacije, oni su značajno aktivniji protiv pneumokoka i Haemophilus influenzae, otporniji su na dejstvo p-laktamaze i imaju dobru bioraspoloživost (Yu.B. Belousov, V.V. Omelyanovsky, 1996; S. V. Sidorenko, 1997). ). Među ovom grupom antibakterijskih lijekova, cefuroksim aksetil (zinat i analozi) i cefaklor (ceklor i njegovi analozi) zaslužuju pažnju. Važno je napomenuti da cefuroksim, u poređenju sa cefaklorom, ima izraženiju aktivnost protiv glavnih patogena infekcija gornjih respiratornih puteva, uključujući sojeve rezistentne na penicilin i ampicilin (J. Bauenrfiend, 1990). Istovremeno, kod upotrebe cefaklora, nuspojave u vidu dispepsije su manje česte (W. Feldman et al., 1990). Kada koristite cefuroksim u liječenju teških oblika bolesti, možete koristiti takozvanu „stepenastu“ (etapnu) terapiju. Štoviše, u periodu teške toksikoze, cefuroksim se propisuje parenteralno (zinacef), a kada se smanji intenzitet infektivnih i upalnih manifestacija, terapija se nastavlja oralnim oblikom lijeka (zinnat). Treba napomenuti da iako neki autori preporučuju korištenje cefuroksima kao alternative penicilinima ako ste alergični na njih (Yu.B. Belousov, V.V. Omelyanovsky, 1996), u nekim slučajevima je razvoj unakrsne alergije još uvijek moguć (J.P. Sanford, 1994).
U slučajevima kada je upotreba (5-laktamskih antibiotika kao “lijekova izbora” kontraindicirana (intolerancija, alergija na lijekove ove grupe, unakrsna alergija na beta-l acta derivate, itd.) ili je nemoguća iz nekog drugog razloga, početna Terapija sinusitisa i akutnog upale srednjeg uha može započeti biseptolom (TMP/SM) ili, manje racionalno, kombinacijom makrolida sa sulfizoksazolom (tabela 3).
U tabeli 7 prikazani su podaci o izboru i karakteristikama inicijalne antibiotske terapije za blage i umjerene oblike sinusitisa i akutne upale srednjeg uha kod djece.
Tabela 7.
Taktika odabira inicijalne etiotropne terapije za blage i umjerene oblike sinusitisa i akutne upale srednjeg uha kod djece (oralni oblici AB lijekova)*
| KLINIČKI opcije |
Glavni patogeni | Droge po izboru | Alternativne droge |
| Sinusitis | Streptococcus | Amoksicilin + | Ako ste alergični na |
| Začinjeno | pneumoniae- | klavulanska kiselina | beta-laktam |
| prosjek | Haemophilus | Dnevna doza: (proračun prema | AB: TMP/SM |
| otitis | influenzae | amoksicilin): - do 2 | (biseptol) |
| Moraxella | godine - 20 mg/kg, 2-5 godina - 375 | Dnevna doza | |
| catarralis | mg/dan, 5-1 Oleg -750 mg/dan, | 6-8 mg/kg | |
| >10 godina - 750 mg - 1 g / dan. | TMP. | ||
| Učestalost uzimanja je 3 rublje. d. | Višestrukost | ||
| Kurs 5-14 dana odn | uzimati 2 puta dnevno | ||
| Cefuroxime axetil | dana | ||
| Dnevna doza: do 2 godine - | Kurs 5-6 dana | ||
| 250 mg/dan, > 2 godine - 500 | ili | ||
| mg/kg. Višestrukost prijema 2 | Makrolidi + | ||
| R. u selu Kurs 7 dana odn | Sulfixazole | ||
| Cefaclor | |||
| Dnevna doza: 20-40 mg/kg. | |||
| Učestalost: 2 rublje. V | |||
| dan. Kurs 7 dana. |
Liječenje lakših i umjerenih oblika zaraznih bolesti gornjih dišnih puteva može se provoditi ambulantno. U ovom slučaju, prednost treba dati oralnim oblicima antibakterijskih lijekova. Potonje je povezano sa visokom efikasnošću, dobrom biodostupnošću i podnošljivošću, retkim razvojem neželjenih efekata i adekvatnom usklađenošću savremenih antibakterijskih lekova. Djecu s teškim kliničkim varijantama respiratornih infekcija treba liječiti u bolničkom okruženju. Izbor etiotropne terapije određuje se ovisno o kliničkim i epidemiološkim karakteristikama bolesti i uz obavezno razmatranje ambulantnog antibakterijskog liječenja.
Općenito su prihvaćeni principi i taktike etiotropne terapije bakterijskih infekcija gornjih dišnih puteva kod djece iznesene u ovom dijelu i sažete u obliku tabele (Tablica 3). Istovremeno se pojavljuju novi i obećavajući lijekovi, koji još nisu široko poznati, za liječenje bakterijskih infekcija respiratornog trakta. Primjer je bakteriostatski antibiotik fusafungin, koji se u obliku monodisperznog nehigroskopnog aerosolnog oblika (bioparox) uspješno koristi za lokalno liječenje faringitisa, egzacerbacije kroničnog tonzilitisa i rinitisa kod djece (G.L. Balyasinskaya, 1998).
ETIOLOŠKA STRUKTURA AKUTNIH INFEKTIVNIH BOLESTI DONJIH RESPIRATORNIH TRAKTA KOD DJECE I TAKTIKA IZBORA RACIONALNE ETIOTROPNE TERAPIJE
Etiologija “domaćih” zaraznih bolesti donjih respiratornih puteva kod djece
Među bolestima donjeg respiratornog trakta razlikuju se klinički oblici kao što su traheitis, traheobronhitis, bronhitis i upala pluća.
Etiološki faktori infekcija donjeg respiratornog trakta često su virusno-virusne i virusno-bakterijske asocijacije, kao i gljivični i intracelularni patogeni. Virusna infekcija je najčešći uzrok traheitisa, traheobronhitisa i bronhitisa. Dok je pneumonija tipičnija za mješovitu virusno-bakterijsku infekciju. Istovremeno, „pokretačka“ uloga virusnih agenasa u patogenezi pneumonije smatra se neospornom i dugo je dokazana (Yu.F. Dombrovskaya, 1951; N.A. Maksimovich, 1959; M.E. Sukhareva, 1962, itd.). Aktivacija bakterijske flore i superinfekcija tijekom ARVI-ja povezani su s poremećajem barijerne funkcije respiratornog trakta i smanjenjem otpornosti tijela (S.G. Cheshik et al., 1980.). Virusni agensi, koji narušavaju integritet i funkcionalnu aktivnost cilijarnog epitela i alveolarne barijere, dovode do "izlaganja" receptora stanica bazalnog sloja sluznice i inhibicije lokalnih faktora imuniteta respiratornog trakta (V.V. Botvinyeva, 1982. V.K. Tatočenko, 1987. i 1994.). Istovremeno dolazi do smanjenja funkcionalne aktivnosti i disbalansa sistemskog imuniteta (inhibicija T-ćelijske veze, disimunoglobulinemija, visoka senzibilizacija leukocita na antigene bakterija i mikoplazme, perverzija fagocitnih funkcija itd.) (O.I. Pikuza et al., 1980; L.V. Feklisova et al., 1982; V.P. Buiko, 1984; R.C. Welliver et al., 1982). Sve to stvara preduvjete za superinfekciju ili aktivaciju pneumotropne autoflore i razvoj bakterijskih komplikacija trenutnog ARVI. Istovremeno, traheobronhitis i bronhitis, komplicirani dodatkom bakterijske flore, klinički se javljaju teže i duže. Bakterijski traheobronhitis i bronhitis u ambulantnim uslovima najčešće izazivaju pneumokoki i drugi streptokoki, kao i Haemophilus influenzae i Moraxella. Posljednjih godina povećan je značaj intracelularnih patogena (klamidija, mikoplazma, legionela) u nastanku infekcija donjih respiratornih puteva (G.A. Samsygina et al., 1996.).
Indikacije za rendgenski pregled djece oboljele od akutnih respiratornih bolesti
Uključivanje obavezne rendgenske potvrde pneumonije u „zlatni standard“ dijagnoze omogućava dijagnosticiranje bolesti u ranim fazama patološkog procesa i pravovremenim propisivanjem ciljane etiopatogenetske terapije značajno poboljšava njenu prognozu. Ako se sumnja na razvoj upale pluća kod djece koja boluju od akutnih respiratornih infekcija, indiciran je rendgenski pregled organa grudnog koša.
Indikacije za rendgenski pregled
Indikacija za propisivanje rendgenskog pregleda treba da bude prisustvo najmanje jednog od sledećih faktora: dete sa kašljem i temperaturom 2-3 dana;
dispneja;
- cijanoza;
- teški simptomi intoksikacije;
- tipične auskultatorne ili perkusione promjene (posebno asimetrična lokalizacija).
Antibakterijska terapija infekcija donjeg respiratornog trakta kod djece
U velikoj većini slučajeva, akutni bronhitis kod djece ima virusnu etiologiju. Stoga, u pravilu, antibakterijska terapija nije indicirana za liječenje nekompliciranih oblika respiratornih infekcija donjih respiratornih puteva. Profilaktička primjena antibiotika za ARVI sa simptomima bronhitisa ne smanjuje trajanje bolesti i ne smanjuje učestalost bakterijskih komplikacija (R.E. Behrman, 1983). Primjena samo simptomatskih lijekova u liječenju djece s nekompliciranim oblicima akutnog bronhitisa je praćena visokom terapijskom djelotvornošću (V.K. Tatochenko et al., 1984).
Antibakterijska terapija respiratornih infekcija donjih respiratornih puteva kod djece je indicirana samo ako istovremeno imaju žarišta bakterijske upale (gnojni otitis, sinusitis, tonzilitis), izražene simptome intoksikacije, produženu - više od 2-3 dana - febrilnu temperaturu, kao kao i hematološke promjene (neutrofilna leukocitoza) koje ne dopuštaju isključivanje bakterijske geneze bolesti. G.A. Samsygina (1997) smatra da se kod male djece antibakterijski lijekovi također trebaju koristiti u kompleksnom liječenju opstruktivnog sindroma. Strogo pridržavanje gore navedenih indikacija dramatično će smanjiti neopravdanu upotrebu antibakterijskih sredstava za nekomplicirane oblike akutnog bronhitisa kod djece. Ovo posljednje je vrlo važno, jer je jedan od razloga povećanja otpornosti bakterija na antibiotike rasprostranjena i nekontrolirana primjena antibiotika kod akutnih respiratornih infekcija. Dakle, strogo opravdano smanjenje upotrebe antibakterijskih lijekova u nekompliciranim oblicima akutnog bronhitisa smanjit će učestalost razvoja sojeva glavnih pneumotropnih patogena otpornih na antibiotike.
U slučajevima kada postoje indikacije za propisivanje antibakterijske terapije, izbor početnog lijeka treba izvršiti na osnovu očekivane etiologije patogena. Bakterijski traheobronhitis i bronhitis kod kuće najčešće izazivaju streptokoki (uglavnom pneumokoki), Haemophilus influenzae i Moraxella. S obzirom na značajnu učestalost sojeva koji proizvode beta-laktamazu među ovim patogenima (Tabela 5), preporučljivo je koristiti “zaštićene” peniciline, cefalosporine 2. generacije, TMP/SM kao inicijalnu terapiju.
Treba uzeti u obzir i sve veću ulogu intracelularnih patogena (mikoplazme, klamidija i dr.) u etiologiji infekcija donjih respiratornih puteva. Nedostatak terapijskog efekta primjene početne antibiotske terapije u trajanju od 2-3 dana može biti posljedica atipičnih patogena. U ovom slučaju, makrolide treba smatrati lijekovima izbora. Prilikom odlučivanja o primjeni makrolida kod male djece, prednost se daje polusintetičkim 14-članim (roksitromicin, klaritromicin itd.), 15-članim (azitromicin) i 16-članim
Kod djece uzrasta od 3-6 mjeseci do 5 godina života „domaću“ upalu pluća najčešće izazivaju pneumokok i Haemophilus influenzae. Dok su kod djece starije od 5 godina glavni uzročnici pneumokoka, mikoplazme i, rjeđe, Haemophilus influenzae (Tabela 9).
Posljednje godine karakterizira povećana uloga intracelularnih patogena u razvoju ambulantne pneumonije. Na 7. Evropskom kongresu kliničke mikrobiologije i infektivnih bolesti (1995.) posebna pažnja posvećena je problemu mikoplazma pneumonije kod djece oboljele kod kuće. U jednoj prospektivnoj studiji djece sa vanbolničkom upalom pluća, ustanovljeno je da je najčešći uzrok infektivne pneumonije kod starijih školaraca, pored pneumokoka, mikoplazma (do 40%). Nekoliko studija predstavljenih na kongresu fokusiralo se na pojavu mikoplazma pneumonije kod djece mlađe od 5 godina. Ova činjenica zaslužuje posebnu pažnju, jer se ranije vjerovalo da je mikoplazma izuzetno rijedak uzročnik upale pluća kod djece ranog i predškolskog uzrasta (do 2%) (N.M. Foy et al., 1979).
Promjene u etiološkoj strukturi pneumonije zbog povećanja udjela intracelularnih patogena (mikoplazme, klamidija itd.) zahtijevaju promjenu strategije i taktike etiotropne terapije.
Taktika antibakterijske terapije "domaće" pneumonije kod djece
Pravovremeno i ciljano etiotropno liječenje pneumonije u velikoj mjeri određuje prognozu bolesti. Međutim, u ambulantnim uvjetima, bakteriološka brza dijagnostika će očito ostati problematična metoda istraživanja još dugi niz godina. Stoga liječnik, prilikom empirijskog odabira inicijalne antibakterijske terapije, mora uzeti u obzir, ovisno o dobi i epidemiološkoj situaciji, potencijalne patogene i njihovu osjetljivost na antimikrobna sredstva.
Tabela 9.
Etiološka struktura ekstraneoplastične pneumonije u djece ovisno o dobi (generalizirani podaci)
Uzimajući u obzir da etiološka struktura upale pluća u djece različite dobi ima svoje karakteristike, preporučljivo je razmotriti taktiku odabira početne antibiotske terapije za svaku dobnu skupinu posebno.
Izbor inicijalne antibiotske terapije za kućnu upalu pluća kod djece uzrasta od 6 mjeseci do 5 godina
U novorođenčadi i djece u prvih šest mjeseci života, upala pluća je češća kod prijevremeno rođene djece, kod djece koja su podvrgnuta intrapartalnoj aspiraciji, asfiksiji, trahealnoj intubaciji i vještačkoj ventilaciji i drugim patološkim stanjima neonatalnog perioda koja su zahtijevala liječenje širokog spektra antibiotike i produženi boravak u zdravstvenim ustanovama. Ovo posljednje određuje karakteristike infekcije u ovoj kategoriji djece. Uz infekciju florom porođajnog kanala, dodaje se i kontaminacija bolničkim sojevima mikroorganizama, često polirezistentnih na antibakterijske agense. Karakteristike etiološke strukture pneumonije kod ove djece je širina spektra uzročno značajnih mikrobnih patogena (streptokoki grupe B i D, stafilokoki, bacilarna flora, virusi, intracelularni patogeni itd.).
Razvoj pneumonije kod djece u prvim sedmicama i mjesecima života gotovo uvijek zahtijeva promatranje i liječenje u bolničkim uvjetima. Obavezna hospitalizacija djece ove starosne grupe sa upalom pluća povezana je s potrebom stalnog dinamičkog praćenja njihovog kliničkog stanja. To je zbog visokog rizika od brzog napredovanja pneumonije i razvoja komplikacija kod djece u prvim mjesecima života. Potonje je povezano sa karakteristikama njihove infekcije, morfofunkcionalnim statusom i prolaznom nezrelošću organa i sistema.
Još jednom treba naglasiti da se liječenje djece oboljele od upale pluća u prvim sedmicama i mjesecima života provodi u bolničkim uslovima. U ovom slučaju, etiotropna terapija se provodi antibakterijskim lijekovima širokog spektra. Osnovni principi i karakteristike liječenja djece oboljele od upale pluća u ovoj starosnoj kategoriji, kao i taktika odabira početne kombinacije antibakterijskih lijekova, zahtijevaju posebnu i zasebnu analizu, koja nije uključena u obim pitanja obrađenih u ovom vodiču. . Za dubinsko i detaljno proučavanje ovog problema trebalo bi da pogledate monografije „Antibiotici i vitamini u liječenju novorođenčadi“ N.P. Šabalov, I.V. Markova, 1993) i „Pneumonija kod dece” (priredili prof. Kaganov S.Yu. i akademik Veltiščov Yu.E., 1995.).
„Domaću“ upalu pluća kod djece ranog i predškolskog uzrasta najčešće izazivaju pneumokok i Haemophilus influenzae. Štaviše, do 1/3 sojeva ovih patogena proizvodi (5-laktamaze i stoga su otporne na prirodne i polusintetičke peniciline. Stoga je, sumnjajući na pneumokok ili Haemophilus influenzae kao etiološke faktore upale pluća, preporučljivo propisati oni antibakterijski lijekovi koji se ne uništavaju (3-laktamaze (“zaštićeni” penicilini, cefalosporini druge generacije, biseptol (TMP/SM)).
Glavni uzročnici „domaće“ (u zajednici) pneumonije kod djece uzrasta od 6 mjeseci do 5 godina: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae.
Također treba napomenuti da postoji tendencija ka povećanju etiološke uloge mikoplazme V razvoj domaće pneumonije kod djece uzrasta od 6 mjeseci do 5 godina. Kliničke razlike kod mikoplazma pneumonije su nespecifične. Mikoplazma geneza pneumonije može se posumnjati kroz sveobuhvatnu analizu kliničkih (trajna mala temperatura, uporni kašalj, odsustvo tipičnih pneumonijskih ekvivalenata tokom fizikalnog pregleda) i radiološke (heterogena infiltracija, obično dvostrana, asimetrična, intersticijalna vaskularna komponenta) sliku bolesti, kao i nedostatak terapijskog efekta u roku od 2-3 dana od početne antibakterijske terapije beta-laktamskim antibioticima (penicilini ili cefalosporini). U ovim kliničkim situacijama preporučljivo je preći na terapiju makrolidima, koji su visoko aktivni protiv intracelularnih patogena, uključujući mikoplazmu.
Posebnu pažnju treba obratiti na činjenicu da je skorašnja česta, a ne uvijek opravdana upotreba makrolida u obliku početne terapije, praćena pojavom rezistentnih sojeva mikroorganizama. Tako je uočeno da su sojevi pneumokoka otporni na penicilin u 41% slučajeva rezistentni na 14- i 15-člane makrolide (eritromicin, roksitromicin, klaritromicin, azitromicin) (J. Hofman i sar., 1995). U manjoj mjeri, ovo se odnosi na 16-člane makrolide (spiramicin, dzosamycin) (K. Klugman, W. Moser, 1996). Istovremeno, smanjenje učestalosti upotrebe makrolida dovodi do obnove osjetljivosti patogena na antibiotike ove skupine (L.S. Strachunsky, S.N. Kozlov, 1998). Očigledno, uzimanje u obzir gore navedenih podataka će smanjiti nekontrolisano propisivanje makrolida. Štaviše, u slučaju netolerancije na 3-laktamske antibiotike i odsustva podataka u prilog mikoplazma geneze bolesti, biseptol (TMP/SM) treba smatrati lijekom izbora za blage i umjerene oblike domaće pneumonije.
Etiotropno liječenje djece s blagim i umjerenim kliničkim varijantama pneumonije može se provoditi oralnim oblicima antibakterijskih lijekova. U pravilu, uz pravilan izbor lijeka, pozitivan klinički učinak (normalizacija tjelesne temperature, smanjenje manifestacija intoksikacije, obrnuti razvoj fizičkih simptoma) uočava se u istom vremenskom roku kao i kod parenteralne primjene antibiotika (V.K. Tatochenko, 1994). Dobiveni su uvjerljivi podaci o mogućnosti široke primjene oralnih oblika antibiotika za liječenje nekompliciranih oblika upale pluća, ne samo mikoplazme i klamidijske etiologije, već i uzrokovanih drugim pneumotropnim patogenima (A.M. Fedorov et al, 1991). umjerenim oblicima pneumonije sa teškim manifestacijama intoksikacije i febrilne groznice, savjetuje se provođenje "postepene" (etapne) etiotropne terapije (GA. Samsygina, 1998.) U ovom slučaju, lijekovi izbora za parenteralnu primjenu antibiotika su cefuroksim ( Zinacef) ili kombinacija ampicilina sa sulbaktamom (Unasin).Nakon 2-3 dana, sa smanjenjem simptoma intoksikacije i ublažavanjem groznice, prelazi se na oralne oblike odgovarajućih lijekova:
Zinacef (cefuroksim za parenteralnu primenu) 60-100 mg/kg/dan - u 3 intramuskularne injekcije,
-
zinnat (oralni cefuroksim).
Djeca mlađa od 2 godine - 125 mg 2 puta dnevno. Djeca starija od 2 godine - 250 mg 2 puta dnevno. ili
Unazin (ampicilin + sulbaktam) za parenteralnu primjenu 150 mg/kg/dan u 3 intramuskularne injekcije,
- unasin (ampicilin + sulbaktam) za oralnu primjenu. Djeca do 30 kg - 25-50 mg/kg/dan u 2 doze. Djeca teža od 30 kg - 375-750 mg/dan u 2 doze.
U tabeli 10 prikazana je taktika izbora empirijske početne antibakterijske terapije za „domaću“ upalu pluća kod dece uzrasta od 6 meseci do 5 godina.
Liječenje blažih i umjerenih oblika upale pluća u male djece može se provoditi ambulantno samo ako je moguće dinamički pratiti stanje djeteta (svakodnevno do normalizacije tjelesne temperature i ublažavanja simptoma intoksikacije), poduzimanja dodatnih terapijskih i dijagnostičkih mjera. izvršeno, kako to zahtijevaju uputstva za stvaranje „bolnice kod kuće“. Moraju se uzeti u obzir socijalni uslovi i opšti kulturni i obrazovni nivo roditelja ili rođaka koji brinu o djetetu. Ukoliko nije moguće napraviti „bolnicu kod kuće“, ili nizak kulturni nivo roditelja, kao i nepovoljni društveni i životni uslovi, dijete se mora hospitalizirati.
Taktički ispravno, treba se smatrati obaveznim hospitalizacijom djeteta s izraženim simptomima infektivne toksikoze i manifestacijama zatajenja plućnog srca, bez obzira na dob, oblik respiratorne bolesti i socijalne i životne uvjete.
Izbor inicijalne antibiotske terapije za "domaću" upalu pluća kod djece starije od 5 godina
Analiza rezultata brojnih studija za razjašnjavanje etiologije akutnih infekcija donjih respiratornih puteva (Tabela 9) omogućava da se zaključi da su kod djece starije od 5 godina glavni uzročnici pneumonije pneumokoki, mikoplazma i Haemophilus influenzae.
Tabela 10.
Inicijalna etiotropna terapija blagih i umjereno teških oblika "domaće" neumonije u djece uzrasta od 6 mjeseci do 5 godina
Glavni uzročnici "domaće" (u zajednici) pneumonije kod djece starije od 5 godina:
Streptococcus pneumoniae,
Mycoplasma pneumoniae
Haemophilus influenzae.
Proširenje spektra potencijalnih uzročnika pneumotropne infekcije zbog većeg etiološkog značaja mikoplazme u ovoj starosnoj grupi zahteva uključivanje makrolida u inicijalnu antibakterijsku terapiju kao lekova izbora (tabela 11). Istovremeno, pojava na domaćem farmaceutskom tržištu makrolidnog lijeka s posebnim farmakokinetičkim svojstvima (azitromicin) omogućava provođenje antibakterijske terapije za blagu i umjerenu „domaću“ upalu pluća u kratkom (3-5-dnevnom) kursu. ((L.S. Strachunsky et al., 1998; N. Principi et al., 1994; J. Harris et al., 1996) Ovo omogućava povećanje usklađenosti s terapijom, smanjenje ukupne doze lijeka i rizika od neželjenih reakcija na lijek , a također smanjuju troškove liječenja (L.S. Strachunsky i dr., 1998.) Prekid uzimanja azitromicina 3-5 dana od početka terapije, kada fizičke manifestacije bolesti i dalje traju, ne bi trebao dovesti u zabludu da etiotropna terapija za pneumoniju ima Karakteristike farmakokinetike azitromicina su njegova sposobnost da se akumulira i dugo ostane u visokoj koncentraciji u tkivima, pružajući dugotrajan antibakterijski efekat (J. Williams et al., 1993). Stoga, nakon prestanka uzimanja lijeka, čak i uz 3-dnevni tok liječenja, antibakterijski učinak azitromicina u tkivima nastavlja se još 5-7 dana (G. Foulds et al., 1993).
Liječenje djece sa blagom i umjerenom upalom pluća, bez značajnih manifestacija intoksikacije i febrilne groznice, provodi se oralnim oblicima antibakterijskih lijekova. U slučajevima kada je umjereni oblik pneumonije praćen teškim simptomima intoksikacije i febrilne groznice, savjetuje se započeti terapiju parenteralnom primjenom antibiotika (cefalosporina 2. generacije (zinacef) ili “zaštićenih” polusintetičkih penicilina (unasin)). prelaskom na oralnu primjenu. Dakle, poboljšanjem stanja djeteta, smanjenjem manifestacija intoksikacije i tendencijom normalizacije tjelesne temperature, vrši se prelazak na terapiju oralnim oblicima odgovarajućih antibiotika (zinacef zamjenjuje zinnat, a unasin). za parenteralnu primjenu zamjenjuje se unasin za oralnu primjenu).
Procjena efikasnosti i trajanja antibakterijske terapije za "kućnu" upalu pluća
Empirijski izbor inicijalne antibakterijske terapije, nažalost, ne omogućava uvijek precizno i ciljano djelovanje na etiološki značajan mikrobni agens. Vrlo je važno pravovremeno procijeniti da li odabrani antibakterijski agens djeluje inhibitorno na uzročnika pneumonije. Adekvatnost izbora inicijalne antibakterijske terapije procjenjuje se prvenstveno dinamikom temperaturne reakcije i smanjenjem manifestacija intoksikacije. Klinički kriteriji djelotvornosti antibakterijskog lijeka za upalu pluća su smanjenje tjelesne temperature na normalne ili niske razine, poboljšanje dobrobiti, pojava apetita, smanjenje brzine disanja i pulsa tokom prvih 24-48 sati liječenja. (A.A. Arova, 1988). Ako temperatura i simptomi intoksikacije potraju tokom liječenja antibakterijskim lijekom 36-48 sati, treba zaključiti da terapija nema efekta i promijeniti antibakterijski lijek na alternativni (V.K. Tatochenko, 1987).
Vektor djelovanja antibakterijskih sredstava usmjeren je na patogene infektivnog procesa. Antibakterijski agensi nemaju direktan učinak na procese normalizacije morfo-funkcionalnih promjena koje su se razvile kao rezultat infektivno-upalnog procesa u plućima. Stoga je trajanje antibakterijske terapije određeno vremenom potpunog uništenja patogena ili stupnjem njegove supresije kada se konačno eliminacija patogena iz tijela provodi imunološkim mehanizmima (V.K. Tatochenko, 1994). Potpuna eliminacija uzročnika kod nekomplikovane pneumonije može se postići 7-10 dana primjene antibakterijskih sredstava. Stoga, u nekompliciranom toku tipične pneumonije, trajanje antibakterijske terapije može se ograničiti na 7-10 dana. Za upalu pluća hlamidijskog porijekla antibakterijsku terapiju makrolidima treba provoditi najmanje 14 dana (Red Book, 1994). U ovom slučaju, u pravilu, dolazi do potpune eliminacije patogena. Izuzetak je azitromicin, čije trajanje liječenja je 3-5 dana.
ANTIBAKTERIJSKI LIJEKOVI KOJI SE KORISTE ZA LIJEČENJE RESPIRATORNIH INFEKCIJA KOD DJECE U AMBULANTNOM STANJU
Penicilini
Prirodni penicilini za oralnu upotrebu
Prirodni penicilini za oralnu primjenu ostaju lijekovi izbora u liječenju infekcija gornjih dišnih puteva kao što su tonzilitis, faringitis i egzacerbacija kroničnog tonzilitisa. Sužavanje opsega kliničke upotrebe prirodnih penicilina povezano je sa širokom distribucijom sojeva otpornih na penicilin među glavnim pneumotropnim patogenima.
Tabela 12.
Prirodni penicilini za oralnu upotrebu (fenoksimetilpenicilinski preparati su registrovani i odobreni za upotrebu u Ruskoj Federaciji)*
| Trgovački naziv lijeka | Obrazac za oslobađanje |
| Phenoxymethyl penicillin | sto 0,25 granula za pripremu suspenzije (u 5 ml gotove suspenzije - 125 mg fenoksimetilpenicilina) |
| Ospen | sto 0,25 (0,5) granula za pripremu suspenzije (u 5 ml gotove suspenzije - 400.000 jedinica fenoksimetilpenicilina) sirupa (u 5 ml sirupa - 400.000 (700.000) jedinica fenoksimetilpenicilina) |
| V-penicilin | sto 0,25 (440000 jedinica) tab. 0.5 (880000 jedinica) |
| Vepicombin | sto 300.000 (500.000 i 1.000.000) IU suspenzije (u 5 ml suspenzije - 150.000 IU fenoksimetilpenicilina) kapi za oralnu primjenu (u 1 ml kapi - 500.000 IU fenoksimetilpenicilina) |
| Cliacyl | sto 1 200000 ME praha za pravljenje sirupa (5 ml sirupa - 300000 IU fenoksimetilpenicilina) |
| Megacilin je viknuo | sto 600.000 (1.000.000) ME granulata za pripremu suspenzije (u 5 ml suspenzije - 300.000 IU fenoksimetilpenicilina) |
* - Državni registar lijekova, 1996; Registar lijekova Rusije 97/98,1997; Vidal, 1998
Aktivna tvar prirodnih penicilina za oralnu primjenu je fenoksimetijum penicilin. U tabeli 12 prikazani su preparati fenoksimetilpenicilina registrovani i odobreni za upotrebu u Ruskoj Federaciji.
Doze i način primjene fenoksimetilpenicilina: Dnevna doza: djeca mlađa od 10 godina - 50-100 hiljada jedinica/kg, djeca starija od 10 godina - 3 miliona jedinica dnevno.
1 mg lijeka odgovara 1600 jedinica fenoksimetilpenicilina.Učestalost primjene je 4-6 puta dnevno, 1 sat prije ili 2 sata nakon obroka. Trajanje kursa je 5-10 dana.
Neželjene reakcije. Kod upotrebe fenoksimetilpenicilina moguće su alergijske reakcije (urtikarija, eritem, Quinckeov edem, rinitis, konjuktivitis itd.). Stomatitis i faringitis mogu se pojaviti kao manifestacija iritativnog djelovanja na sluznicu orofarinksa.
Kontraindikacije. Preosjetljivost na peniciline.
Polusintetski penicilini širokog spektra, otporni na penicilinazu ("zaštićeni" aminopenicilini)
Od polusintetskih penicilina, koji imaju širok spektar antibakterijskog djelovanja, aminopenicilini se češće koriste u pedijatrijskoj praksi za liječenje bakterijskih infekcija respiratornog trakta. Istovremeno, domaći pedijatri najčešće koriste ampicilin. Međutim, postoji aktivniji oblik ampicilina - amoksicilin. Amoksicilin je aktivni metabolit ampicilina i ima isti spektar antibakterijskog djelovanja. Istovremeno, amoksicilin je 5-7 puta aktivniji od ampicilina. Osim toga, amoksicilin se mnogo bolje apsorbira iz gastrointestinalnog trakta. Stepen apsorpcije amoksicilina iz gastrointestinalnog trakta ne zavisi od unosa i sastava hrane. Amoksicilin također proizvodi veće koncentracije u sputumu.
Značajan nedostatak aminopenicilina je njihova osjetljivost na djelovanje bakterijskih beta-laktamaza. S obzirom na značajan porast sojeva koji proizvode beta-laktamazu među pneumotropnim patogenima (Tabela 5), preporučljivo je koristiti aminopeniciline u kombinaciji sa supstancama koje imaju inhibitorni učinak na bakterijske beta-laktamaze. Kao „zaštita“ polusintetičkih penicilina najčešće se koriste klavulanska kiselina i sulbaktam. Klavulanska kiselina i sulbaktam ireverzibilno inhibiraju beta-laktamazu (penicilinazu) kodiranu plazmidom i na taj način značajno povećavaju antibakterijsku aktivnost i spektar djelovanja aminopenicilina u kombinaciji s njima. Istovremeno, treba imati na umu da je utvrđena vjerovatnoća indukcije sinteze hromozomske beta-laktamaze u bakterijama pod utjecajem klavulanske kiseline.
U pedijatrijskoj praksi najčešće se koriste kombinacije amoksicilina sa klavulanskom kiselinom i ampicilina sa sulbaktamom (sultamicilin) u liječenju respiratornih infekcija (tabela 13 i tabela 14).
Kada se koriste preparati amoksicilina potencirani klavulanskom kiselinom, izračunavanje doze se zasniva na amoksicilinu.
Doze i način primjene kombinacije Amoksicilin + klavulanska kiselina.
Tabela 13.
Lijekovi koji kombiniraju amoksicilin i klavulansku kiselinu, registrirani i odobreni za upotrebu u Ruskoj Federaciji*
* - Državni registar lijekova, 1996; Registar lijekova Rusije 97/98, 1997; Vidal, 1998.
** - sadržaj amoksicilina je prikazan u gotovim oblicima doze.
Tabela 14.
Preparati sultamicilina* (ampicilin + sulbaktam), registrovani i odobreni za upotrebu u Ruskoj Federaciji**
* - Sultamicillin je registrovani međunarodni naziv za kombinaciju aktivnih supstanci - dvostruki ester ampicilina i sulbaktama.
** - Državni registar lijekova, 1996; Registar lijekova Rusije 97/98. 1997: Vidal. 1998.
Dnevna doza (proračun na osnovu amoksicilina):
Djeca do 2 godine - 20 mg/kg,
- djeca od 2-5 godina - 375 mg/dan,
- djeca od 5-10 godina - 750 mg/dan,
- djeca starija od 10 godina - 750 mg - 1 g / dan. Učestalost prijema - 3 dana. Kurs - 5-14 dana.
Neželjene reakcije. Kada se koristi kombinacija amoksicilina i klavulanske kiseline, mogu se razviti alergijske reakcije. Rijetko: dispeptički simptomi, disfunkcija jetre (hepatitis, holestatska žutica), pseudomembranozni kolitis.
Kontraindikacije. Preosjetljivost na peniciline, cefalosporine, klavulansku kiselinu. Infektivna mononukleoza.
Doze i način primjene sultamicilina(kombinacija ampicilina sa sulbaktamom):
Liječenje sultamicilinom za umjerene i teške oblike respiratornih infekcija uzrokovanih bakterijskim patogenima može se provesti metodom “korak po korak”. U početku, u periodu izraženih manifestacija infektivne toksikoze, propisuje se parenteralna primjena lijeka, a kada se stanje poboljša, prelaze na oralnu primjenu. Dnevna doza za parenteralnu primjenu: 150 mg/kg/dan sultamicilina (što odgovara 100 mg/kg/dan ampicilina). Učestalost intramuskularne primjene je 3-4 puta dnevno. Dnevna doza za oralnu primjenu:
Djeca do 30 kg - 25-50 mg/kg/dan sultamicilina,
- djeca težine preko 30 kg - 375-750 mg/dan sultamicilina." Učestalost primjene - 2 puta dnevno. Kurs - 5-14 dana.
Neželjene reakcije. Kod primjene kombinacije ampicilina i sulbaktama moguće su alergijske reakcije, dijareja, mučnina, povraćanje, bol u epigastriju, crijevne kolike, pospanost, malaksalost, glavobolja, a rijetko i enterokolitis i pseudomembranozni kolitis.
Kontraindikacije. Preosjetljivost na komponente lijeka, netolerancija na peniciline, cefalosporine. Infektivna mononukleoza.
Cefalosporini 2. generacije
Posljednjih godina u liječenju respiratornih infekcija kod djece izbor antibiotika iz grupe cefalosporina bio je u korist lijekova 2. generacije. To je zbog niske aktivnosti cefalosporina 1. generacije (cefaleksin, cefadroksil, cefradin) protiv Haemophilus influenzae i moraxella, kao i zbog njihovog razaranja pod utjecajem većine beta-laktamaza. Za razliku od cefalosporina 1. generacije, cefalosporini 2. generacije su visoko aktivni protiv Haemophilus influenzae i Moraxella. Osim toga, cefalosporini 2. generacije su otporniji na djelovanje beta-laktamaza.
Oralni oblici cefalosporina 2. generacije najčešće se koriste u ambulantnim uslovima. Međutim, za umjerene i teške oblike bakterijskih respiratornih infekcija moguće je provesti “stepenastu” terapiju odgovarajućim cefalosporinskim lijekovima 2. generacije.
Pri liječenju bakterijskih respiratornih infekcija s teškim manifestacijama intoksikacije i febrilne groznice, savjetuje se “stepena” antibakterijska terapija primjenom cefalosporina 2. generacije. U ovom slučaju, lijek izbora za parenteralnu primjenu je cefuroksim (zinacesr): zinacef (cefuroksim za parenteralnu primjenu) u dozi od 60-100 mg/kg/dan - 3 IM injekcije.
Nakon poboljšanja stanja djeteta i smanjenja simptoma intoksikacije i normalizacije temperaturne reakcije, nastavlja se antibakterijska terapija primjenom oralnog oblika cefuroksim aksetila (Zinnat).
Neželjene reakcije. Kod upotrebe cefaklora moguće su alergijske reakcije, dijareja, mučnina, povraćanje, vrtoglavica i glavobolja. Kod primjene cefuroksima uočavaju se slične nuspojave, pri čemu su češći gastrointestinalni poremećaji. U rijetkim slučajevima razvija se pseudomembranozni kolitis. Kod dugotrajne primjene u visokim dozama moguće su promjene u slici periferne krvi (leukopenija, neutropenija, trombocitopenija, hemolitička anemija).
Sulfonamidni lijekovi
Sulfonamidni lijekovi (sulfonamidi) su grupa hemoterapeutskih agenasa sa širokim antimikrobnim spektrom djelovanja. Sulfonamidi su derivati amida sulfanilne kiseline.
Amid sulfanilne kiseline sintetizovao je P. Gelrno 1908. Međutim, tek početkom 30-ih godina 20. veka ustanovljena je visoka antibakterijska efikasnost njegovih derivata i počela je široka upotreba u medicinskoj praksi (F. Mietzsch, J. Klarer, 1932; G. Domagk, 1934; J. TrefoueletaL, 1935).
Mehanizam antimikrobnog djelovanja sulfonamida
Za normalnu životnu aktivnost i reprodukciju mikroorganizama potreban je određeni nivo biosinteze nukleotida, kontrolisan faktorima rasta. Bakterije nisu u stanju da koriste egzogene faktore rasta (folnu i dihidrofolnu kiselinu), jer je njihova ljuska nepropusna za ove spojeve. Kako bi sintetizirale vlastite faktore rasta, bakterije izvana hvataju prethodnik folne kiseline - para-aminobenzojevu kiselinu (PABA). Potonji je strukturno blizak sulfonamidnim lijekovima. Zbog ove sličnosti, mikrobne stanice "pogrešno" hvataju sulfonamide umjesto PABA. Sulfanilamid koji ulazi u bakterije kompetitivno istiskuje PABA iz metaboličkog ciklusa i remeti stvaranje folne kiseline i njenih prekursora. Ovo posljednje dovodi do poremećaja metaboličkih procesa u mikrobnoj ćeliji i do gubitka njenih reproduktivnih funkcija. Dakle, sulfonamidi imaju bakteriostatski učinak. Mehanizam antimikrobnog djelovanja sulfonamida temelji se na blokadi sinteze folne kiseline u bakterijama s naknadnim poremećajem stvaranja nukleotida, supresijom vitalne aktivnosti i reprodukcijom mikroorganizama.
Sulfonamidi se s pravom smatraju prvim modernim hemoterapijskim antimikrobnim agensima. Upotreba sulfonamida imala je značajnu ulogu u smanjenju mortaliteta i ozbiljnosti različitih zaraznih bolesti (R.J. Schnitzer, F. Hawking 1964). Međutim, posljednjih desetljeća, indikacije za primjenu sulfonamida u pedijatrijskoj praksi naglo su se suzile zbog široke upotrebe antibiotika. Istovremeno je značajno smanjena lista sulfonamida koji se preporučuju za primjenu kod djece (R.E. Behrman, 1983; G. Peter, 1991). Dakle, u liječenju zaraznih bolesti respiratornog sistema, od svih sulfa lijekova, primjena samo biseptola trenutno se smatra opravdanom (Belousov Yu.B., Omelyanovsky V.V., 1996).
Biseptol (TMP/SM) je kombinirani antimikrobni lijek širokog spektra. Sastav biseptola uključuje: sulfonamid - sulfametoksazol i derivat diaminopirimidina - trimetoprim.
Povijest stvaranja lijeka povezana je s pokušajima postizanja baktericidnog učinka primjenom terapijskih doza sulfonamida.Ispostavilo se da kombinacija sulfametoksazola i trimetoprima u uobičajenim dozama dovodi ne samo do povećanja bakteriostatskog učinka za gotovo 100 puta, ali i na pojavu baktericidnog efekta (R.M. Bushby, 1967“ i Ganczarski, 1972). Dalja istraživanja su pokazala da je maksimalna antibakterijska i terapijska efikasnost uočena kod kombinacije trimetoprima i sulfametoksazola u omjeru 1:5. u ovom slučaju bilo je moguće postići optimalnu sinergiju između sastojaka uključenih u lijek.
Tabela 15.
Cefalosporini druge generacije za oralnu upotrebu registrovani i odobreni za upotrebu u Ruskoj Federaciji*
* - Državni registar lijekova, 1996.
Mehanizam antimikrobnog djelovanja biseptola
Pokazalo se da je povećanje antimikrobne aktivnosti i razvoj baktericidnog učinka pri kombinaciji 2 bakteriostatska lijeka (trimetoprim i sulfametoksazol) povezano s dvostrukim blokirajućim učinkom. Sulfametoksazol, koji je dio Biseptola, kao i svi sulfonamidi, kompetitivno zamjenjuje PABA i sprječava stvaranje dihidrofolne kiseline. Zauzvrat, druga komponenta biseptola - trimetoprim - blokira sljedeću fazu metabolizma folne kiseline, ometajući stvaranje tetrahidrofolne kiseline. Inhibicija biseptolom uzastopnih faza sinteze faktora rasta u mikrobnoj ćeliji dovodi do farmakološkog pojačavanja i razvoja baktericidnog efekta.
Blokiranjem različitih faza biosinteze folne kiseline u mikrobnoj ćeliji, obje komponente lijeka - trimetoprim i sulfametoksazol - ne samo da potenciraju bakteriostatske učinke jedne druge, već dovode do pojave baktericidnog djelovanja biseptola.
Antimikrobni spektar djelovanja biseptola
Biseptol je kombinovani hemoterapeutski agens sa širokim antimikrobnim spektrom delovanja.
Treba napomenuti da je biseptol aktivan protiv mnogih gram-pozitivnih i gram-negativnih mikroorganizama. Patogeni kao što su streptokoki (uključujući pneumokoke), Moracella, Haemophilus influenzae i stafilokoki, koji su glavni etiološki uzročnici bakterijskih respiratornih infekcija, vrlo su osjetljivi na biseptol. Tabela 16 pokazuje antimikrobni spektar djelovanja biseptola. Pseudomonas aeruginosa, treponema, mikoplazma, mycobacterium tuberculosis, virusi i gljivice otporni su na Biseptol.
Biseptol je lijek izbora („lijek izbora“) za pneumocistozu, nokardiozu i kokcidiozu. Biseptol se smatra alternativnim lijekom prve linije za bolest crijevnih ogrebotina. Biseptol se može koristiti i kao alternativni ili rezervni lijek za infektivne bolesti uzrokovane streptokokom, pneumokokom, morakselom, Haemophilus influenzae, stafilokokom, enterobakterijom, toksoplazmom (u kombinaciji s drugim kemoterapijskim lijekovima) i brucelom (u kombinaciji sa rifampicinom).
Treba napomenuti da mikroorganizmi mogu razviti otpornost na Biseptol povezanu s plazmidom.
Farmakokinetika biseptola
Nakon oralne primjene, Biseptol se brzo i dobro apsorbira iz gastrointestinalnog trakta. Bioraspoloživost lijeka je 90-100%. Maksimalna koncentracija u krvnoj plazmi nakon oralne primjene postiže se u roku od 2-4 sata, a stalna terapijska koncentracija nakon jedne doze održava se 6-12 sati (u prosjeku 7 sati). Komponente biseptola (trimetoprim i sulfametoksazol) vezuju se za proteine plazme za 45%, odnosno 60%. Konstantne koncentracije u plazmi obje komponente Biseptola s 2-strukom dnevnom dozom postižu se unutar 3 dana od početka terapije. Poluvrijeme eliminacije Biseptola je 10-12 sati.
Sulfametoksazol, koji je dio Biseptola, izlučuje se iz tijela u nepromijenjenom (aktivnom) obliku i u obliku produkata hepato-biotransformacije. Sulfametoksazol se podvrgava biotransformaciji u jetri acetilacijom. Acetilirani metaboliti gube svoju antibakterijsku aktivnost i izlučuju se iz tijela glomerularnom filtracijom i nisu sposobni za tubularnu reapsorpciju. Acetilirani metaboliti su slabo topljivi u vodi, a u kiseloj sredini urina bubrežnih tubula mogu čak i taložiti. Kod djece samo 30-50% primijenjene doze sulfametoksazola podliježe acetilaciji, dok je kod odraslih 60-80%. Utvrđeno je da su kod djece prve godine života procesi acetilacije sulfametoksazola smanjeni i iznose 27%, a do biotransformacije dolazi i zbog glukuronidacije. To stvara preduvjete za povećanje koncentracije aktivnog sulfametoksazola ne samo u urinu, već iu plazmi, budući da se njegovi neacetilirani metaboliti mogu reapsorbirati u bubrežnim tubulima. Shodno tome, kod djece od prvih 12 mjeseci terapijski učinak Biseptol-a može se postići čak i sa malim dozama. Ovo je osnovni stav i mora se uzeti u obzir kada se lijek propisuje djeci od 1 godine. S godinama se aktiviraju procesi hepatične acetilacije sulfametoksazola. Tako je kod djece od 5 godina količina acetiliranog sulfametoksazola već 45%, a kod djece starije od 12 godina približava se vrijednostima odraslih.
Tabela 16.
Antimikrobni spektar biseptola
| Aerobne bakterije | |||
| cocci | štapići | cocci | Štapovi |
| Staphylococcus spp. (uključujući one koji proizvode penicilinazu) Streptococcus spp. (uključujući pneumokoke) | Corynebacterium diphteriae Nocardia asteroids Listeria monocytogenes | Neisseria Gonorrhoeae Moraxella catarrhalis | Escnerichia coli Shigella spp. Salmonella spp. Proteus spp. Enterobacter spp. Klebsiella spp. Yersinia spp. Vibriocholerae Haemophilus inf. |
| Anaerobne bakterije | |||
| Gram-pozitivni mikroorganizmi | Gram-negativni mikroorganizmi | ||
| cocci | štapići | cocci | Štapovi |
| - | - | - | Bacteroides spp. |
| Protozoa | |||
| Toxoplasma gondii, Pneumocystis carinii, Isospora belli, Cyclospora | |||
Trimetoprim se eliminira iz organizma glomerularnom filtracijom. Ne više od 10-20% lijeka prolazi kroz biotransformaciju, stoga se 80-90% trimetoprima izlučuje urinom u nepromijenjenom (aktivnom) obliku. Kod djece prva 3 mjeseca života, eliminacija trimetoprima je smanjena, jer postoji funkcionalna nezrelost glomerularne filtracije - glavni put eliminacije lijeka iz organizma. Time se stvaraju preduslovi za pojavu veoma visokih koncentracija trimetoprima u plazmi. Također treba napomenuti da iako se samo 10-20% trimetoprima metabolizira u tijelu, rezultirajuća jedinjenja (N-oksidi) su visoko histiotoksična.
Biseptol dobro prodire u organe i tkiva. Primjenom konvencionalnih terapijskih doza Biseptola postižu se efikasne baktericidne koncentracije njegovih komponenti u krvnoj plazmi, plućnom tkivu, sputumu, likvoru unutrašnjeg uha, bubrezima i mekim tkivima. Biseptol prodire kroz krvno-moždanu barijeru i stvara efikasne baktericidne koncentracije u cerebrospinalnoj tečnosti.
Biseptol lako prolazi kroz placentnu barijeru. Istovremeno, koncentracije lijeka u plazmi u krvi fetusa mogu biti bliske onim kod trudnice (V.A. Ritschel, 1987; R. Petel, P. Welling, 1980).
Treba imati na umu da je upotreba Biseptol od strane dojilja praćena prodiranjem lijeka u mliječne žlijezde i njegovim oslobađanjem u mlijeko.
Nuspojave i neželjena dejstva pri upotrebi Biseptol
Primjena preporučenih doza i trajanje terapije Biseptolom rijetko dovodi do ozbiljnih komplikacija. U nekim slučajevima, korištenje Biseptol može biti praćeno razvojem nuspojava. Kod male djece, nuspojave pri primjeni Biseptola mogu se javiti češće nego u starijim dobnim grupama. To je zbog visokog i intenzivnog nivoa metaboličkih procesa kod djece u prvim godinama života.
Tabela 17.
Dnevne terapijske doze Biseptola
Velika potreba za folnom kiselinom kod male djece stvara preduslove za češću pojavu neželjenih efekata pri uzimanju Biseptola. To je zbog činjenice da metabolizam folne kiseline može biti poremećen ne samo u bakterijama, već iu ćelijama djetetovog tijela. Potonje može biti praćeno kliničkim manifestacijama nedostatka vitamina B sa razvojem dispeptičkih poremećaja i supresijom hematopoeze (tabela 17). Utvrđeno je da se gastrointestinalne disfunkcije javljaju kod 9,2% djece koja su koristila Biseptol (C. Marchantetal., 1984; W. Feldman et al., 1990). Informacije o učestalosti trombocitne i neutropenije (ogromna većina asimptomatskih) su kontradiktorne i, prema I.V. Markova i V.I. Kalinicheva (1987) od 16 do 50% liječene djece. Uočeno je da pokušaji upotrebe folne kiseline nisu eliminisali ove nuspojave biseptola (N.P. Shabalov, 1993). Istovremeno, upotreba aktivnog metabolita folne kiseline - folinske kiseline (citrovorum faktor) dovela je do ublažavanja nedostatka vitamina B. Trenutno su kalcijum folinat i leukovorin, čiji je aktivni princip folinska kiselina, registrovani i odobreni za upotrebu u Ruskoj Federaciji. U slučaju razvoja nedostatka folne kiseline u organizmu djeteta, propisuje se kalcijum folinat ili leukovorin, ovisno o dobi, 1-3 mg 1 put u 3 dana per os, rjeđe - parenteralno.
Zbog biotransformacije sulfametoksazola u jetri i naknadne eliminacije kroz bubrege, kristali njegovih acetiliranih metabolita mogu se formirati u bubrežnim tubulima. Potonji ometaju funkcioniranje tubularnih dijelova bubrega i, u teškim slučajevima, mogu dovesti do razvoja intersticijalnog nefritisa. Ove nuspojave se razvijaju u slučajevima kada se ne poštuje racionalan režim pijenja i istovremeno se koriste lijekovi koji zakiseljavaju urin (askorbinska kiselina, kalcijev hlorid, metenamin). Pijenje puno alkalne vode sprečava ove komplikacije. Zbog toga se tokom terapije Biseptolom mora pratiti količina tečnosti koju dijete konzumira.
Kod novorođenčadi, nedonoščadi i morfo-funkcionalno nezrele djece u prvim sedmicama i mjesecima života s konjugacijskom žuticom, primjena biseptola može dovesti do istiskivanja bilirubina iz spojeva s proteinima plazme i uzrokovati bilirubinsku encefalopatiju. S tim u vezi, biseptol je kontraindiciran za djecu prve godine života s indirektnom hiperbilirubinemijom (N.P. Shabalov, 1993).
Primjena Biseptola kod djece prve godine života također može povremeno biti praćena razvojem metaboličke acidoze i hipoksije. To je zbog sposobnosti sulfametoksazola, koji je dio Biseptola, da pretvori fetalni hemoglobin u methemoglobin. Vjeruje se da će istovremena primjena vitamina C, E i glukoze spriječiti ovu komplikaciju.
Među nuspojavama biseptola opisane su i fotosenzibilnost, preosjetljivost i oštećenje jetre.
Treba imati na umu da kod djece s poremećenom aktivnošću enzima eritrocita (obično nedostatak glukoze-6-dehidrogenaze) upotreba biseptola može izazvati hemolitičku krizu.
Interakcija Biseptola s drugim lijekovima
Koristeći V U praktičnom radu pri liječenju djece kombinacijama različitih farmakoloških agenasa, liječnik mora nužno uzeti u obzir moguće interakcije lijekova u tijelu pacijenta. Potonje može dovesti do potenciranja i slabljenja očekivanih terapijskih efekata, kao i doprinijeti pojačanim toksičnim manifestacijama (L. Boreus, 1982).
Tako je utvrđeno da se antimikrobna aktivnost biseptola smanjuje uz istovremenu primjenu lijekova koji sadrže derivate para-aminobenzojeve kiseline (novokain, anestezin, almagel-A). Kao rezultat strukturnog identiteta između sulfametoksazola i para-aminobenzojeve kiseline uključene u ove preparate, smanjuje se akumulacija jedne od aktivnih komponenti biseptola u mikrobnoj ćeliji. Potonje dovodi do oštrog smanjenja baktericidne aktivnosti lijeka.
Antimikrobna aktivnost biseptola također može biti smanjena kada se primjenjuje istovremeno s barbituratima. To je zbog aktivacije sistema jetrenih enzima uključenih u biotransformaciju sulfametoksazola pomoću barbiturata. Kao rezultat toga, količina nepromijenjene (aktivne) sulfonamidne komponente biseptol je značajno smanjena.
Kao što je gore navedeno, kombinirana upotreba biseptola s lijekovima kao što su askorbinska kiselina, kalcijev klorid i metenamin potiče izraženo zakiseljavanje urina i, posljedično, povećanu kristalizaciju acetiliranih metabolita sulfametoksazola.
Istovremena primjena biseptola s nesteroidnim protuupalnim lijekovima i izoniazidom dovodi do povećanja koncentracije u plazmi nepromijenjenih, aktivnih komponenti lijeka (trimetoprim i sulfametoksazol) i može pojačati njihovo toksično djelovanje.
Treba imati na umu da kombinirana upotreba biseptola s diureticima povećava rizik od razvoja trombocitopenije.
Treba napomenuti da Biseptol, zauzvrat, može pojačati neželjene efekte brojnih lijekova. Dakle, uz istovremenu primjenu biseptola s difeninom, povećava se rizik od razvoja toksičnih učinaka potonjeg (nistagmus, ataksija, mentalni poremećaji). Kombinirana upotreba biseptola s indirektnim antikoagulansima (fenilin) može dovesti do razvoja hemoragičnog sindroma. Prilikom propisivanja Biseptola pacijentima koji primaju antidijabetičke lijekove (derivati sulfoureje - butamid i dr.), treba imati na umu moguće pojačanje hipoglikemijskog učinka.
Stoga se ne preporučuje istovremena primjena biseptola i tiazidnih diuretika, oralnih antidijabetika, derivata para-aminobenzojeve kiseline, indirektnih antikoagulansa, nesteroidnih protuupalnih lijekova i barbiturata.
Režim doziranja i način primjene biseptola
Biseptol se ne propisuje prijevremeno rođenim bebama, novorođenčadima i djeci mlađoj od 3 mjeseca zbog rizika od razvoja kernikterusa.
Biseptol se daje oralno 2 puta dnevno (ujutro i uveče) sa razmakom od 12 sati.
Kod pacijenata sa oštećenom funkcijom bubrega, kod kojih se klirens endogenog kreatinina smanjuje na 30 ml/min i ispod, treba koristiti polovinu doza specifičnih za dob (1/2 terapijske doze specifične za dob).
Trajanje terapije biseptolom za akutne infekcije je 5-7 dana.
Kada koristite Biseptol, obavezno se pridržavajte racionalnog režima pijenja. Da biste to učinili, dnevno se mora pratiti količina tekućine koju dijete konzumira.
Makrolidi
Nekontrolirana upotreba makrolida u obliku rutinske terapije za različite kliničke varijante respiratornih infekcija, uključujući virusnu etiologiju (!), dovela je do pojave rezistentnih sojeva mikroorganizama. Utvrđeno je da su sojevi pneumokoka otporni na penicilin u gotovo polovini slučajeva (41%) rezistentni na 14-člane (eritromicin, roksitromicin, klaritromicin) i 15-člane (azitromicin) makrolide (J. Hofman et al, 1995.) . Istovremeno, rezistentni pneumokoki i piogeni streptokoki izazvani penicilinom i eritromicinom ostaju osjetljivi na 16-člane makrolide (spiramicin, zosamicin) (K. Klugman, 1996).
Osim antibakterijskog efekta, makrolidi, inhibirajući oksidativni prasak i utičući na proizvodnju citokina, imaju i antiinflamatorno dejstvo (C. Agen i sar., 1993; A. Bryskier i sar., 1995). Utvrđeno je stimulativno djelovanje makrolida na fagocitozu i ubijanje neutrofila (M.T. Labro et al., 1986; W. Horn et al., 1989). Makrolidne antibiotike karakteriše i izražen anti-antibiotski efekat (I. Odenholt-Toinqvist et al., 1995).
Pojava na domaćem farmaceutskom tržištu makrolida, koji imaju bolju podnošljivost u odnosu na eritromicin, omogućava njihovu široku primjenu čak i kod dojenčadi. Farmakokinetičke karakteristike „novih“ makrolida povećavaju usklađenost kursa (L.S. Strachunsky, S.N. Kozlov, 1998).
U tabeli 18 prikazani su međunarodni nazivi i trgovački nazivi, doze i načini primjene makrolida koji se najčešće koriste u pedijatriji.
Prilikom odabira lijeka iz grupe makrolida, posebno kod male djece, prednost se daje polusintetičkim 14-članim (roksitromicin, klaritromicin i dr.), 15-članim (azitromicin) i 16-članim (midekamicin acetat itd.). ). To je zbog činjenice da se pri korištenju „novih“ makrolida neželjeni i nuspojave razvijaju mnogo rjeđe. Najrjeđe se gastrointestinalni poremećaji uočavaju pri upotrebi 16-članih makrolida (midekamicin acetat itd.). Ovo je povezano sa tim. da oni, za razliku od drugih makrolida, nemaju motilinomimetički efekat i ne izazivaju hipermotilitet u digestivnom traktu (P. Peritietal., 1993). Mora se uzeti u obzir priroda interakcije sa lekovima koje dete uzima istovremeno sa makrolidima (tabela 19).
Tabela 18.
Makrolidni antibiotici za oralnu upotrebu, registrovani i odobreni za upotrebu u Ruskoj Federaciji*
| Međunarodni i trgovački nazivi | Oblik oslobađanja, doza i način primjene |
| Eritromicin grunamicin, ilozon, ermiced, erik, erigeksal, eritromicin, etomit) | sto and capo. 0,1 (0,2; 0,25; 0,5), granulat za pripremu suspenzije (u 5 ml suspenzije - 0,125 (0,2; 1,83) eritromicina) suspenzija i sirup (u 5 ml - 0,1 25 (0,25) eritromicin), eritromicin štapić - 0,05 (0,1)) g eritromicina). Dnevna doza: 30-50 mg/kg. Učestalost uzimanja - 4 dana, između obroka. Kurs - 5-14 dana. |
| klaritromicin (klacid, ofilid) | sto 0,25 (0,5), suhi rastvor za pripremu suspenzije (u 5 ml suspenzije - 125 mg klaritromicina). Dnevna doza: 7,5 mg/kg/dan. Učestalost prijema - 2 dana. Kurs - 7-10 dana. |
| ^oksitromicin renicin, roksibid, eoksimizan, rulid) | sto 0,05 (0,1; 0,15; 0,3). Dnevna doza: 5-8 mg/kg/dan. Učestalost primjene je 2 puta dnevno, prije jela. Kurs - 7-10 dana. |
| Azitromicin Azivok, Sumamed) | sto i rt. 0,125 (0,25; 0,5), sirup (u 5 ml sirupa - 100 (200) mg azitromicina). Dnevna doza (za djecu sa TT>10 kg): Kurs - 5 dana: ili Kurs - 3 dana: 1. dan - 10 mg/kg, 2.-5. - 5 mg/kg, 2.-3. - 10. mg/kg. Učestalost prijema - 1 dan. |
| midekamicin (makropen) | sto 0,4, suvi rastvor za pripremu suspenzije (u 5 ml suspenzije - 1 75 mg midekamicin acetata). Dnevna doza: 30-50 mg/kg/dan. Učestalost prijema - 2 dana. Kurs - 5-14 dana. |
| Spiramicin (Rovamycin) | sto 1,5 (3,0) miliona ME vrećica sa granulatom za pripremu suspenzije (u 1 vrećici - 0,375 (0,75; 1,5) miliona MEspiramicina). Dnevna doza: 1,5 miliona IU/10kg/dan. Učestalost prijema - 2-4 dana. Kurs 5-14 dana. |
| jozamicin (vilprafen) | sto 0,5 suspenzija (u 5 ml suspenzije - 150 (300) mg josamicina). Dnevna doza: 30-50 mg/kg/dan. Učestalost uzimanja - 3 dana, između obroka. Kurs - 7-10 dana. |
* - Državni registar lijekova, 1996: Registar lijekova Rusije 97/98, 1997; Vidal, 1998.
Tabela 19.
Interakcije makrolida sa lekovima (prema D.S. Strachunsky i S.N. Kozlov (1996), modifikovano i dopunjeno)
| Makrolidi | Droge | Rezultat interakcije |
| Eritromicin Klaritromicin Midekamicin | Indirektni antikoagulansi (varfarin, itd.) | Povišen hipoprotrombin |
| Eritromicin Klaritromicin Midekamicin Josamicin | Karbamezepin (t egr eto l, fi n l e p s i n | Povećana toksičnost karbamezepina zbog povećane koncentracije u serumu |
| Eritromicin Klar ig om icin Ro xitr om icin | Srčani gliksidi (digocoin) | Povećana toksičnost digoksina zbog povećane koncentracije u serumu |
| Eritromicin Klaritromicin Josamicin | Ostali antihistaminici (terfenadin, astemizol) | |
| Eritromicin Kl ar game om icin Ro xitr om icin Josamycin | Teofilin | Povećana toksičnost teofilina zbog povećane koncentracije u serumu |
| Eritromicin Roksitromicin | benzodiazepini (triazolam, mi do zolam) | Pojačan sedativni učinak benzodiazepina |
| Eritromicin | Valproična kiselina (Depakin, Convulex) | Pojačan sedativni efekat valproata |
| Eritromicin | Methylprednisolone | Produženje efekta metil-prednizolona |
| Eritromicin Klaritromicin | Cisaprid (koordinaksa, peristil) | Visok rizik od razvoja ventrikularnih aritmija |
| Erythromycin Kl ar games om its in | Dizopiramida (ritam ilen, rigmodan) | Povećan rizik od toksičnosti dizopiramida |
Midekamicin ne utiče na farmakokinetiku teofilina.
Antacidi, kada se koriste istovremeno s azitromicinom, smanjuju njegovu apsorpciju iz gastrointestinalnog trakta.
Treba napomenuti da istovremena primjena makrolida s alkaloidima ergot ili vazokonstriktorima sličnim ergotaminima potiče razvoj ergotizma s razvojem izraženog vazokonstriktornog učinka (do razvoja nekroze tkiva ekstremiteta).
Neželjene reakcije. Makrolidi se pouzdano smatraju jednim od najsigurnijih antibiotika. Kada se koriste makrolidi, ozbiljne nuspojave su izuzetno rijetke. Među nepoželjnim manifestacijama najčešće se opaža mučnina, povraćanje, bol u trbuhu, a rjeđe - proljev. Uz dugotrajnu upotrebu „starih“ makrolida, moguć je razvoj holestatskog hepatitisa.
Kontraindikacije. Teška disfunkcija jetre. Povećana individualna osjetljivost na makrolide. Nepoželjna je istovremena primjena makrolida i alkaloida ergota, kao i vazokonstriktora sličnih ergotaminu.
ZAKLJUČAK
Problem respiratornih infekcija kod dece, uprkos značajnom napretku medicinske nauke poslednjih decenija, i dalje je aktuelan.
Značajna incidencija bakterijskih respiratornih infekcija, kao i visoka učestalost ozbiljnih bakterijskih komplikacija na pozadini ARVI, zahtijevaju pravovremeno i opravdano uključivanje antibakterijskih lijekova u terapiju. Međutim, unatoč ogromnom arsenalu visoko aktivnih antibakterijskih sredstava, liječenje respiratornih infekcija nije uvijek uspješno. Kasno propisivanje, kao i formulisan pristup izboru antibakterijskih lijekova, dovodi do povećanja rezistencije pneumotropnih patogena, što često uzrokuje neučinkovitost etiotropne terapije. Istovremeno, ciljanim i pravovremenim odabirom inicijalnog etiotropnog tretmana, zasnovanog na empirijskom utvrđivanju vjerovatnog uzročnika respiratorne zarazne bolesti, u praksi se, čak i bez mogućnosti bakteriološke identifikacije etiološkog faktora, može postići klinički učinak i općenito pozitivan rezultat terapije.
Pravovremenost propisivanja i pravilan izbor antibakterijske terapije, a samim tim i efikasnost lečenja uopšte, mogući su samo ako se analizira niz faktora. Nozološki oblik respiratorne infekcije mora se uzeti u obzir, jer postoji određena veza između specifičnih pneumotropnih patogena i lokalizacije oštećenja respiratornog trakta. Na osnovu epidemioloških podataka donose se zaključci o stepenu osjetljivosti mogućih uzročnika bolesti na antimikrobna sredstva. Također, izbor antibakterijskih lijekova treba se temeljiti na analizi farmakokinetičkih karakteristika lijeka. To će odrediti mogućnost postizanja efikasne terapeutske koncentracije lijeka u oštećenim tkivima i vjerojatnost rizika od razvoja njegovih nuspojava i neželjenih efekata. Racionalan izbor antibakterijske terapije moguć je samo uz obavezno razmatranje dobi djeteta, njegovih individualnih karakteristika i stanja.
Dakle, učinkovitost početne antibiotske terapije u velikoj mjeri ovisi o liječniku uzimajući u obzir individualne karakteristike djeteta, njegovu dob, epidemiološku situaciju i prirodu zarazne bolesti. Uzimajući u obzir informacije o potencijalnim patogenima koji najčešće uzrokuju zarazne procese određene lokalizacije, kao i njihovu osjetljivost na antibakterijske lijekove, omogućit će namjensko sužavanje raspona odabranih lijekova. Sve to će omogućiti provođenje racionalne etiotropne terapije u ranim fazama bolesti, smanjiti rizik od razvoja ozbiljnih komplikacija i povećati uspješnost liječenja respiratornih infekcija općenito.
Infekcije su jedan od glavnih problema JIL (mogu biti glavni razlog za hospitalizaciju pacijenata na intenzivnoj njezi ili komplikacija drugih bolesti), najvažniji kriterij za prognozu pacijenata. Infekcije stečene u zajednici koje zahtijevaju hospitalizaciju na intenzivnoj i bolničke infekcije su nezavisni faktori smrtnosti. One dovode do dužeg boravka u bolnici. Na osnovu navedenog, za poboljšanje prognoze pacijenata, od suštinske je važnosti razviti strategiju antibakterijske terapije.
Poteškoće u liječenju bakterijskih infekcija na intenzivnoj nezi uzrokovane su mnogim faktorima, ali najvažniji su:
- visok nivo otpornosti patogena na tradicionalne antibiotike i brz razvoj rezistencije tokom lečenja,
- obično polimikrobna priroda bolesti,
- ozbiljnost stanja pacijenta,
- česta izolacija tzv. problematičnih mikroorganizama,
- česti recidivi ili superinfekcije tokom i nakon završetka terapije antibioticima
Osim toga, neopravdana, nesistematska upotreba antibiotika dovodi do brzog odabira i širenja rezistentnih sojeva mikroorganizama.
Faktori koji doprinose razvoju infekcije kod pacijenata na intenzivnoj nezi:
- Glavna bolest.
- Težina bolesnikovog stanja prema APACHE II skali za procjenu akutnih i kroničnih funkcionalnih promjena je >15.
- Starost preko 60 godina.
- Dijagnostičke i terapijske invazivne procedure:
- intubacija,
- kateterizacija bešike,
- kateterizacija centralnih vena.
- Upotreba antacida i blokatora H2 receptora.
- Dužina boravka na intenzivnoj.
Nesistematska ili raširena profilaktička upotreba antibiotika. Izvor infekcije može biti endogeni (orofaringealna kolonizacija ili aspiracija) ili egzogeni (respiratorna oprema, kateteri, medicinsko osoblje, drugi pacijenti).
Zbog težine stanja pacijenata i rizika od infektivnih komplikacija za njih, antibakterijsku terapiju treba započeti hitno kod prvih znakova bolesti (ne čekajući rezultate bakteriološke studije), jer odlaganje može imati opasne posljedice. U svakodnevnoj bolničkoj praksi ljekari se susreću s dvije grupe zaraznih bolesti:
- stečene u zajednici - one koje su se dogodile van bolnice i izazvale hospitalizaciju,
- bolnički (nozokomijalni) - razvija se kod pacijenta u bolnici.
Glavne razlike između ovih grupa su tipovi patogena i njihova otpornost na antibiotike. Infekcije stečene u zajednici karakterizira ograničen i prilično stabilan sastav najvjerovatnijih patogena, ovisno o lokalizaciji procesa. Spektar patogena koji uzrokuju bolničke infekcije općenito je manje predvidljiv. Patogeni bolničkih infekcija su otporniji na anibiotike od patogena infekcija stečenih u bolnici. Ove razlike su važne za odabir racionalne empirijske terapije.
U bolnicama, a posebno u jedinicama intenzivne njege, stvoreni su povoljni uslovi za razmjenu mikroorganizama i bliski kontakt pacijenata i osoblja. Paralelno, u pozadini intenzivnog liječenja, dolazi do njihovog odabira. Kao rezultat, nastaje mikroekološka situacija sa dominacijom pojedinih sojeva (uglavnom otpornih na antibiotike). Zovu se bolničke. Ne postoje jasni kriterijumi za prepoznavanje određenog soja kao bolničkog (otpornost na antibiotike je važna, ali nije obavezna).
Po prijemu u bolnicu pacijent neminovno dolazi u kontakt sa bolničkim sojevima bakterija. Kako se dužina boravka u medicinskoj ustanovi produžava, povećava se vjerojatnost zamjene pacijentove vlastite mikroflore bolničkom mikroflorom - povećava se rizik od razvoja infekcija uzrokovanih njom. Prilično je teško precizno odrediti period koji je potreban za kolonizaciju pacijentovog tijela bolničkom mikroflorom, jer to ovisi o mnogim faktorima (dob, boravak na jedinicama intenzivne njege, težina prateće patologije, antibiotska terapija ili profilaksa). Takođe je teško odrediti vremenski interval kada se nova infekcija treba smatrati bolničkom stečenom. U većini slučajeva, infekcija se smatra bolničkom stečenom kada se njeni simptomi pojave više od 48 sati nakon hospitalizacije.
, , , , , , , , , ,
Epidemiologija i uzroci infekcija
Učestalost bolničkih infekcija u našoj zemlji teško je procijeniti zbog nepostojanja zvanične registracije takvih bolesti. Na intenzivnoj jedinki rizik od razvoja infektivnih komplikacija kod pacijenata je 5-10 puta veći nego na općim odjelima. Četvrtina ukupnog broja bolničkih infekcija javlja se u jedinicama intenzivne nege. Prema međunarodnim multicentričnim studijama, prosječna prevalencija bolničkih infekcija u medicinskim ustanovama iznosi 5-10%, au odjelima intenzivnog liječenja 25-49%. Naučni radovi posvećeni proučavanju njihove etiologije odražavaju stanje u ispitanim bolnicama, pa se njihovi rezultati ekstrapoliraju na druge ustanove sa velikim stepenom konvencije. Čak se i multicentrične studije ne smatraju sveobuhvatnim, iako su najreprezentativnije.
Najpotpunije je proučena struktura i etiologija infekcija u intenzivnoj njezi. Prema multicentričnoj EPIC studiji, sprovedenoj jednog dana na 1417 odeljenja u 17 evropskih zemalja (koja obuhvata više od 10 hiljada pacijenata), kod 44,8% dijagnostikovane su infekcije, dok je incidenca infekcija povezanih sa intenzivnom nege 20,6%. Najčešćih infekcija na intenzivnoj jeli su upala pluća (46,9%), infekcije donjih disajnih puteva (17,8%) i urinarnog trakta (17,6%), angiogene (12%). U etiološkoj strukturi dominirale su Gram negativne bakterije iz porodice Enterobacteriaceae (34,4%). % ), Staphylococcus aureus (30,1%), Pseudomonas aeruginosa (28,7%), koagulaza negativni stafilokoki (19,1%), gljive (17,1%). Mnogi etiološki značajni mikroorganizmi pokazali su rezistenciju na tradicionalne antibiotike, posebno, prevalencija stafilokoka rezistentnih na meticilin bila je 60%, a kod 46% P aeruginosa je bila rezistentna na gentamicin.
Slični rezultati o etiološkoj strukturi infekcija dobijeni su u drugoj studiji. Njegovi rezultati su također potvrdili da je većini pacijenata na intenzivnoj intenzivnoj nezi (72,9%) antibiotici prepisani u terapijske ili profilaktičke svrhe. Štaviše, najčešći su aminoglikozidi (37,2%), karbapenemi (31,4%), glikopeptidi (23,3%) i cefalosporini (18,0%). Lista lijekova indirektno potvrđuje visok nivo antibiotske rezistencije patogena u intenzivnoj njezi. Analiza rezultata američkog sistema za kontrolu bolničkih infekcija za 1992-1997. godine pokazala je prevalenciju infekcija urinarnog trakta (31%), pneumonije (27%) i primarnih angiogenih infekcija (19%) u intenzivnim odjeljenjima. Štaviše, 87% primarnih angiogenih infekcija bilo je povezano sa centralnim venskim kateterima, 86% pneumonija je bilo povezano sa mehaničkom ventilacijom, a 95% urinarnih infekcija bilo je povezano sa urinarnim kateterima. Vodeći uzročnici pneumonije udružene sa mehaničkom ventilacijom (NPIV) bili su Enterobacteriaceae (64%), P. aeruginosa (21%), S. aureus (20%), a među uzročnicima angiogenih infekcija bili su koagulazno negativni stafilokoki (36 %), enterokoki (16%), S. aureus (13%), gljive (12%) Gljive i Enterobacteriaceae su dominirale u urinarnim infekcijama.
Na osnovu primarne lokalizacije izvora infekcije može se suditi o pretpostavljenoj etiologiji bolesti, što, naravno, služi kao pouzdan vodič za izbor empirijskog režima antibakterijske terapije.
, , , , ,
Principi planiranja antibakterijske terapije infekcija
Uzimajući u obzir naznačene poteškoće u liječenju bolničkih infekcija (težina stanja bolesnika, često njihova polimikrobna priroda, mogućnost izolacije uzročnika višestruke rezistencije na antibakterijske agense tokom bolničkih infekcija), potrebno je istaknuti sljedeće principe za racionalna upotreba antibiotika na intenzivnoj nezi:
- Antibakterijska terapija počinje odmah nakon otkrivanja infekcije, bez čekanja na rezultate bakteriološkog pregleda.
- Izbor početnog empirijskog režima liječenja treba biti programibilan, uzimajući u obzir vjerojatni spektar patogena i njihovu moguću rezistenciju (podaci lokalnog praćenja rezistencije na antibiotike).
- Početna procjena učinkovitosti terapije provodi se 48-72 sata nakon njenog početka, smanjujući ozbiljnost groznice i intoksikacije. Ako u navedenom vremenskom okviru nema pozitivnog efekta, režim terapije se prilagođava.
- Neracionalno je i nepoželjno koristiti profilaktičke antibiotike u postoperativnom periodu ili tokom mehaničke ventilacije (u nedostatku kliničkih znakova infekcije).
- Antibiotici se daju u skladu sa zvaničnim uputstvima. Glavni načini primjene su intravenski, intramuskularni i oralni. Drugi putevi (intraarterijski, endolimfatični, intraabdominalni, endotrahealni, itd.) nemaju dokazane prednosti u odnosu na tradicionalne.
Izbor antibakterijskog lijeka može se izvršiti na osnovu utvrđene etiologije bolesti i navedene osjetljivosti patogena na antibiotike - etiotropna terapija. U situacijama kada je uzročnik nepoznat, lijek se propisuje na osnovu empirijskog pristupa. U potonjem slučaju, antibiotik se bira na osnovu poznate liste mikroorganizama koji uzrokuju infekciju na određenoj lokalizaciji, te poznavanja glavnih trendova rezistencije na antibiotike najvjerovatnijih patogena. Jasno je da je u kliničkoj praksi najčešće, prije razjašnjenja etiologije bolesti, liječnik primoran koristiti empirijski pristup.
Kod teških infekcija treba se pridržavati principa maksimalne početne empirijske terapije – propisivanja lijekova koji djeluju na maksimalan broj potencijalnih uzročnika date lokalizacije. Pridržavanje ovog principa posebno je neophodno kod liječenja nesteroidnih protuupalnih lijekova, peritonitisa i teške sepse. Budući da je utvrđeno da se u slučaju neadekvatne početne terapije rizik od smrti značajno povećava (npr. za NSPI - 3 puta).
Adekvatna empirijska antibakterijska terapija podrazumijeva:
- odabranim načinom rada zahvaćeni su svi potencijalni patogeni,
- pri odabiru antibakterijskog lijeka uzima se u obzir rizik od višestruke rezistencije patogena,
- Režim liječenja ne bi trebao doprinijeti selekciji rezistentnih sojeva na odjelu.
Empirijska i ciljana etiotropna antibakterijska terapija
Provođenje racionalne antibakterijske terapije bolničkih infekcija na intenzivnoj nemogućnosti je bez savremenih saznanja o etiološkoj strukturi bolesti i otpornosti njihovih uzročnika na antibiotike. U praksi to znači potrebu da se mikrobiološkim metodama identifikuje patogen i odredi njegova osjetljivost na antibiotike. O izboru optimalnog antibakterijskog lijeka može se raspravljati tek nakon provedenih gore navedenih studija.
Međutim, u praktičnoj medicini situacija nije tako jednostavna, pa čak ni najsavremenije mikrobiološke tehnike često nisu u stanju da lekaru daju brz odgovor, pa čak ni generalno razjasne uzročnika bolesti. U tom slučaju u pomoć dolazi saznanje o najvjerovatnijim uzročnicima specifičnih oblika bolničkih infekcija, spektru prirodnog djelovanja antibiotika i stepenu stečene rezistencije na njih u datoj regiji i pojedinoj bolnici. Posljednji uslov je najvažniji kod planiranja antibakterijske terapije bolničkih infekcija u intenzivnoj intenzivnoj, gdje je nivo stečene rezistencije najviši. Budući da nedovoljna opremljenost mikrobioloških laboratorija i nizak nivo standardizacije studija za procjenu osjetljivosti na antibiotike ne dozvoljavaju nam da stvorimo pravo razumijevanje epidemiološke situacije u medicinskoj ustanovi i razvijemo uravnotežene preporuke za liječenje.
Etiologija zaraznih bolesti je glavni faktor koji određuje strategiju i taktiku antibakterijske terapije. Zbog nemogućnosti brze dijagnoze bakterijskih infekcija i procjene antibiotske osjetljivosti njihovih uzročnika, propisivanje antibakterijske terapije na intenzivnoj njezi najčešće se javlja empirijski.
Unatoč značajnoj raznolikosti infektivnih uzročnika u intenzivnoj njezi, samo ograničen broj bakterijskih vrsta igra vodeću ulogu u njihovoj etiologiji. Na osnovu zajedničkosti spektra prirodne osjetljivosti na antibakterijske lijekove i mehanizama rezistencije, mogu se kombinirati u četiri grupe:
- S. aureus i taksonomski heterogena podgrupa koagulazno negativnih stafilokoka,
- Enterococcus spp. (uglavnom E. faecalis),
- predstavnici porodice Enterobacteriaceae,
- Pseudomonas aeruginosa.
Navedeni patogeni su izvori više od 80% slučajeva infekcija urinarnog i respiratornog trakta, intraabdominalnih i hirurških infekcija, kao i angiogenih infekcija. Infekcije različitih lokalizacija karakteriziraju određene etiološke karakteristike. Na primjer, angiogene infekcije najčešće izazivaju stafilokoki, a infekcije mokraćnih puteva gram-negativni mikroorganizmi; enterokoki praktički ne zahvaćaju respiratorni trakt. Intraabdominalne i rane infekcije karakterizira najveća etiološka raznolikost.
Prikazani podaci mogu poslužiti kao prva smjernica za odabir empirijske antibakterijske terapije. Mikroskopski pregled razmaza sa izvora infekcije je vrlo jednostavan, a u nekim slučajevima i izuzetno koristan pregled. Nažalost, u većini ustanova se ovoj jednostavnoj metodi posvećuje vrlo malo pažnje, uprkos činjenici da je podatak o prevalenci gram-pozitivne ili gram-negativne flore izuzetno važan za odabir antibakterijske terapije.
Još važnije informacije mogu se dobiti dan nakon uzimanja patološkog materijala i njegove početne kulture. Uz dobro uspostavljenu laboratoriju i njenu povezanost sa klinikom, doktor može dobiti odgovor na pitanje „Da li su stafilokoki, enterokoki, enterobakterije ili P. aeruginosa uključeni u infektivni proces?“ Poznavajući spektar prirodne osjetljivosti navedenih grupa mikroorganizama i karakteristike širenja rezistencije u određenoj ustanovi, moguće je prilagoditi antibakterijsku terapiju i sa velikim stepenom vjerovatnoće osigurati njenu adekvatnost.
Najpreciznije prilagođavanje antibakterijske terapije moguće je nakon dobivanja konačnih rezultata identifikacije patogena i procjene njegove osjetljivosti na antibiotike.
U nastavku se nalaze podaci o prirodnom spektru osjetljivosti glavnih grupa infektivnih agenasa u intenzivnoj njezi i o lijekovima izbora za liječenje bolesti poznate etiologije.
, , , , , , , , ,
Izbor antibiotika u liječenju infekcija poznate etiologije
Odjeljak se fokusira na lijekove izbora za liječenje teških infekcija i infekcija stečenih u bolnici. Drugi antibakterijski lijekovi mogu se koristiti za liječenje bolesti stečenih u zajednici i blagih oblika.
Streptococcus pyogenes
Lijek izbora je benzilpenicilin. Aminopenicilini su podjednako efikasni; drugi ß-laktami ne nude prednosti. Stečena rezistencija na ß-laktame nije opisana.
Alternativni lijekovi makrolidi i linkozamidi (indicirani za alergije na ß-laktame).
Prevalencija stečene rezistencije varira između različitih geografskih regija.
Streptococcus pneumoniae
Lijekovi izbora su benzilpenicilin (parenteralni), amoksicilin (per os) i drugi ß-laktami.
Prevalencija stečene rezistencije varira između različitih geografskih regija. Za upalu pluća uzrokovanu pneumokokom otpornim na penicilin učinkoviti su benzilpenicilin i amoksicilin, a kod meningitisa je moguć neuspjeh.
Alternativni lijekovi - cefalosporini III-IV generacije (cefotaksim, ceftriakson, cefepim), karbapenemi (za meningitis - meropenem), antipneumokokni fluorokinoloni. Za meningitis uzrokovan pneumokokom otpornim na penicilin, moguća je primjena glikopeptida
Streptococcus agalactiae
Preporučljivo je kombinirati lijekove izbora benzilpenicilin, ampicilin sa aminoglikozidima (gentamicin). Stečena rezistencija je rijedak fenomen.
Alternativni lijekovi: cefalosporini III generacije, karbapenemi.
Viridans streptococci
Lijekovi izbora su benzilpenicilin, ampicilin. Za endokarditis i teške generalizirane infekcije - u kombinaciji s aminoglikozidima (gentamicin). Stečena rezistencija je rijedak fenomen.
Alternativni lijekovi: cefalosporini III generacije, karbapenemi. Za alergije na ß-laktame mogu se koristiti glikopeptidi.
Enterococcus faecalis
Lijekovi izbora su benzilpenicilin ili ampicilin u kombinaciji sa gentamicinom ili streptomicinom - endokarditis i teške generalizirane infekcije, ampicilin, nitrofurani ili fluorokinoloni - infekcije urinarnog trakta.
Stečena rezistencija se javlja na peniciline, često na aminoglikozide.
Alternativni lijekovi: glikopeptidi (preporučljivo je kombinirati sa aminoglikozidima), oksazolidinoni.
Stečena rezistencija na glikopeptide među sojevima opisanim u Rusiji je rijetka.
, , , , , , , , ,
Enterococcus faecium
Lijekovi izbora su glikopeptidi (poželjno u kombinaciji sa aminoglikozidima). Međutim, mogući su neuspjesi liječenja.
Stečena rezistencija na glikopeptide među sojevima opisanim u Rusiji je rijetka.
Alternativni lijekovi oksazolidinoni
, , , ,
Stafilokoki osjetljivi na meticilin
Lijekovi izbora su oksacilin, zaštićeni aminopenicilini i cefalosporini prve generacije.
Stečena rezistencija sa osetljivošću na oksacilin i istovremena rezistencija na ß-laktame navedene iznad nisu poznate.
Alternativni lijekovi: fluorokinoloni sa povećanom aktivnošću protiv gram-pozitivnih mikroorganizama (levofloksacin, moksifloksacin, gatifloksacin), oksazolidinoni. Za teške infekcije i trenutne alergije na ß-laktame mogu se koristiti glikopeptidi, ali je njihova efikasnost manja.
Stafilokoki otporni na meticilin
Lijekovi izbora su glikopeptidi. Stečena rezistencija: identifikovani su pojedinačni rezistentni sojevi.
Alternativni lijekovi oksazolidinoni. Fluorokinoloni, fusidinska kiselina, rifampicin, kotrimoksazol i fosfomicin su ponekad efikasni. Međutim, režimi liječenja nisu precizno definirani.
Corynebacterium diphtheriae
Lijekovi izbora su makrolidi i linkozamidi. Prevalencija stečene rezistencije nije dovoljno proučavana.
Alternativni lijekovi benzilpenicilin, rifampicin, tetraciklini.
, , , , , , , ,
Corynebacterium jeikeium
Lijekovi izbora su glikopeptidi. Prevalencija stečene rezistencije nije dovoljno proučavana.
Alternativni lijekovi nisu identificirani.
, , , , , ,
Listeria monocytogenes
Lijekovi izbora su ampicilin, po mogućnosti u kombinaciji sa gentamicinom. Cefalosporini su neefikasni. Prevalencija stečene rezistencije nije dovoljno proučavana.
Alternativni lijek je ko-trimoksazol. Klinički značaj in vitro osjetljivosti na makrolide, tetracikline i hloramfenikol nije utvrđen.
Bacillus anthracis
Lijekovi izbora su benzilpenicilin, ampicilin. Cefalosporini nisu veoma efikasni.
Alternativni lijekovi: fluorokinoloni, tetraciklini, makrolidi, hloramfenikol.
, , , ,
Bacillus cereus
Lijekovi izbora su klindamicin, vankomicin. Stečena rezistencija nije dovoljno proučavana. Alternativni lijekovi gentamicin, ciprofloksacin.
, , , , , , , , ,
Nocardia asteroides
Lijek izbora je kotrimoksazol. Stečena rezistencija nije dovoljno proučavana.
Alternativni lijekovi imipenem + glikopeptidi, amikacin + cefalosporini, minociklin (njihova upotreba nije dovoljno opravdana).
Neisseria meningitidis
Lijek izbora je benzilpenicilin. Stečena rezistencija Postoje izolirani izvještaji o otkriću rezistentnih sojeva.
Alternativni lijekovi: cefalosporini III generacije, hloramfenikol.
Haemophilus spp.
Lijekovi izbora su aminopenicilini. Stečena rezistencija U nekim regionima su česti rezistentni sojevi koji proizvode β-laktamaze (njihov udeo u Rusiji je manji od 5-6%).
Alternativni lijekovi: cefalosporini III generacije, hloramfenikol. Za lokalizirane infekcije - cefalosporini II generacije, zaštićeni penicilini, fluorokinoloni.
Legionella spp.
Lijekovi izbora su eritromicin, azitromicin ili klaritromicin (po mogućnosti u kombinaciji sa rifampicinom). Nema stečenog otpora. Alternativni lijekovi fluorokinoloni, doksiciklin, kotrimoksazol.
Vibrio cholerae
Lijekovi izbora su fluorokinoloni. Stečena rezistencija je opisana u izolovanim slučajevima.
Alternativni lijekovi doksiciklin, kotrimoksazol.
Enterobacteriaceae
Lijekovi izbora za liječenje teških infekcija uzrokovanih mikroorganizmima iz porodice Enterobacteriaceae su β-laktamski antibiotici. Međutim, ovisno o prirodnoj osjetljivosti pojedinih vrsta, moraju se koristiti različiti lijekovi. Opravdana je i upotreba aminoglikozida i fluorokinolona. Izbor specifičnih lijekova temelji se na podacima o lokaciji i težini infekcije i širenju rezistencije.
, , ,
Escherichia coli, Proteus mirabilis
Lijekovi izbora su zaštićeni aminopenicilini, cefalosporini II-III generacije. Stečena otpornost je široko rasprostranjena.
Alternativni lijekovi - fluorokinoloni, aminoglikozidi, cefalosporini IV generacije, cefoperazon + sulbaktam, karbapenemi (njihove različite kombinacije). Moguća je rezistencija na sve alternativne lijekove. Međutim, najmanja je vjerovatnoća za amikacin, karbapeneme (rezistencija na njih je izuzetno rijedak fenomen).
, , , , , , , ,
Klebsiella spp, Proteus vulgaris, Citrobacter diversus
Lijekovi izbora su zaštićeni aminopenicilini, cefalosporini II-III generacije. Stečena otpornost je široko rasprostranjena.
Moguća je rezistencija na sve alternativne lijekove. Međutim, najmanja je vjerovatnoća za amikacin, karbapeneme (rezistencija na njih je izuzetno rijedak fenomen).
Enterobacter spp, Citrobacter freundii, Serratia spp, Morganella morganii, Providencia stuartii, Providencia rettgeri
Lijekovi izbora su cefalosporini III-IV generacije. Stečena otpornost je široko rasprostranjena.
Alternativni lijekovi: fluorokinoloni, aminoglikozidi, cefoperazon + sulbaktam, cefalosporini IV generacije, karbapenemi (njihove različite kombinacije).
Moguća je rezistencija na sve alternativne lijekove. Međutim, najmanja je vjerovatnoća za amikacin, karbapeneme (postoje izolirani izvještaji o rezistentnim sojevima).
, , , , , ,
Shigella spp.
Lijekovi izbora su fluorokinoloni. Stečena rezistencija je pojedinačni slučaj.
Alternativni lijekovi kotrimoksazol, ampicilin Salmonella spp., uključujući S. typhi (generalizirane infekcije).
Lijekovi izbora su fluorokinoloni, cefalosporini treće generacije (cefotaksim, ceftriakson). Stečena rezistencija je pojedinačni slučaj.
Alternativni lijekovi: hloramfenikol, ko-trimoksazol, ampicilin.
Pseudomonas aeruginosa
Lijekovi izbora: ceftazidim + aminoglikozidi. Stečena otpornost je široko rasprostranjena.
Alternativni lijekovi: zaštićeni antipseudomonalni penicilini (koriste se samo u kombinaciji sa aminoglikozidima), ciprofloksacin, cefalosporini IV generacije, karbapenemi, polimiksin B.
Moguće je razviti rezistenciju na sve alternativne lijekove.
Burkholderia cepacia
Lijekovi izbora su karbapenemi, ciprofloksacin, ceftazidim i cefoperazon, ureidopenicilini (uključujući i zaštićene), kotrimoksazol i hloramfenikol. Međutim, režimi liječenja nisu dobro potkrijepljeni.
Stečena otpornost je prilično česta pojava. Kod cistične fibroze posebno su česti sojevi otporni na sve ove lijekove.
, , , , , , ,
Stenotrophomonas maltophilia
Lijek izbora je kotrimoksazol. Stečena rezistencija je relativno rijedak fenomen.
Alternativni lijekovi tikarcilin + klavulanska kiselina, doksiciklin i minociklin, hloramfenikol. Oni mogu imati dovoljnu aktivnost, ali načini njihove upotrebe nisu dovoljno potkrijepljeni.
Sojevi koji su otporni na alternativne lijekove su prilično česti.
Acinetobacter spp.
Lijekovi izbora zbog ekstremne raznolikosti osjetljivosti sojeva, teško je opravdati empirijski režim liječenja. Najčešće predložene kombinacije su karbapenemi ili ceftazidim sa aminoglikozidima (uglavnom amikacin), kao i fluorokinoloni sa aminoglikozidima. Propisivanje ampicilina ili cefoperazona sa sulbaktamom može biti efikasno (zbog vlastite antibakterijske aktivnosti potonjeg).
Stečena rezistencija na sve korištene lijekove je široko rasprostranjena.
, , , , , , , , , , , , ,
Clostridium petfringens
Lijekovi izbora su benzilpenicilin, moguće u kombinaciji sa klindamicinom. Stečena rezistencija nije dovoljno proučavana.
Alternativni lijekovi su gotovo svi ß-laktami, hloramfenikol, metronidazol.
, , , , , , , , ,
Clostridium difficile
Lijek izbora je metronidazol. Stečena rezistencija nije opisana. Alternativni lijek je vankomicin.
, , , , , , ,
Actinomyces israelii i druge anaerobne aktinomicete
Lijekovi izbora su benzilpenicilin i aminopenicilini. Stečena rezistencija nije opisana. Alternativni lijekovi: cefalosporini III generacije, eritromicin i klindamicin, doksiciklin.
, , , , , , , , , , , , , ,
Peptostreptococcus
Lijek izbora je benzilpenicilin. Stečena otpornost nije široko rasprostranjena.
Alternativni lijekovi su drugi ß-laktami, metronidazol, klindamicin, eritromicin, doksiciklin.
Bacteroidesfragilis
Lijek izbora je metronidazol. Stečena rezistencija je izuzetno rijedak fenomen.
Alternativni lijekovi klindamicin, karbapenemi, cefoksitin, zaštićeni penicilini.
Staphylococcus spp.
Trenutno su opisane 34 vrste stafilokoka. Sposobni su proizvesti značajnu količinu različitih faktora virulencije. Najkompletniji "skup" njih nalazi se u sojevima S. aureus. Izolacija bakterija iz patološkog materijala (sa odgovarajućom kliničkom slikom) gotovo uvijek ukazuje na njihov etiološki značaj.
U praksi, precizna identifikacija vrsta stafilokoka drugih vrsta, grupisanih u „koagulaza-negativnu“ grupu, često nije potrebna. Takve informacije su važne za epidemiološko praćenje, kao i u slučaju teških infekcija. Izolacija koagulazno negativnih stafilokoka iz nesterilnih područja ljudskog tijela obično ukazuje na kolonizaciju ili kontaminaciju patološkim materijalom. Problem eliminacije kontaminacije nastaje čak i kada se takvi mikroorganizmi izoluju iz sterilne sredine (krv, likvor).
Spektar prirodne osjetljivosti Staphylococcus spp. i stečeni otpor. Stafilokoke karakteriše visok nivo prirodne osetljivosti na veliku većinu antibakterijskih lekova (beta-laktami, aminoglikozidi, fluorokinoloni, makrolidi, linkozamidi, tetraciklini, glikopeptidi, ko-trimoksazol, hloramfenikol i hloramfenikol). Međutim, čak i uz ovako velike mogućnosti izbora antibiotika, u nekim slučajevima liječenje stafilokoknih infekcija predstavlja ozbiljan problem, koji je povezan sa razvojem rezistencije na antibiotike kod mikroorganizama.
β-laktamski antibiotici
Među svim antibakterijskim lijekovima, oni su najaktivniji protiv stafilokoka, ali zbog raširenosti među bakterijama, sposobnost proizvodnje β-laktamaza, prirodni i polusintetski penicilini potpuno su izgubili klinički značaj. Uprkos određenim razlikama u nivou mikrobiološke aktivnosti, oksacilin, zaštićeni penicilini, cefalosporini I-IV generacije (osim ceftazidima i cefoperazona) i karbapenemi imaju gotovo istu efikasnost. Izbor određenog lijeka ovisi o jednostavnosti upotrebe, cijeni i vjerojatnosti mješovitog infektivnog procesa (uključenost gram-negativnih bakterija).
Međutim, upotreba β-laktamskih antibiotika moguća je samo u odsustvu drugog mehanizma rezistencije stafilokoka – dodatnog proteina koji veže penicilin. Marker takvog mehanizma je otpornost na oksacilin. Prema istorijskoj tradiciji, S. aureus sa sličnim mehanizmom rezistencije zadržao je naziv otporan na meticilin (Methicillin Resistant Staphylococcus aureus - MRSA), uprkos činjenici da je meticilin dugo bio praktično isključen iz medicinske prakse.
Ako se otkrije rezistencija na oksacilin, liječenje stafilokoknih infekcija β-laktamima se prekida.
Izuzetak je cefalosporinski antibiotik ceftobiprol. U stanju je da potisne aktivnost proteina stafilokoka koji vezuje penicilin.
Važna karakteristika MRSA je visoka učestalost udružene rezistencije na antibakterijske lekove drugih grupa (makrolidi i linkozamidi, aminoglikozidi, tetraciklini i fluorokinoloni).
Dugo vremena se MRSA smatrala isključivo bolničkim patogenom (njihova prevalencija u mnogim intenzivnim odjelima u Rusiji je više od 60%). Međutim, u posljednje vrijeme situacija se promijenila na gore, mikroorganizmi sve više uzrokuju teške vanbolničke infekcije kože i mekih tkiva, kao i destruktivnu upalu pluća.
Glikopeptidni antibiotici (vankomicin, teikoplanin i niz drugih lijekova u različitim fazama razvoja) smatraju se tretmanom izbora za liječenje infekcija uzrokovanih MRSA. Međutim, trenutno dostupni glikopeptidi (vankomicin i teikoplanin) pokazuju samo bakteriostatski učinak protiv stafilokoka (značajan nedostatak u odnosu na β-laktame). U slučajevima kada su glikopeptidi propisani iz različitih razloga za liječenje infekcija uzrokovanih stafilokokom osjetljivim na meticilin, njihova klinička učinkovitost je bila niža od one β-laktama. Navedene činjenice nam omogućavaju da ovu grupu antibiotika smatramo suboptimalnom za liječenje stafilokoknih infekcija.
Otpornost na glikopeptide među MRSA dugo nije otkrivena, ali od druge polovine 90-ih godina prošlog stoljeća počinju se objavljivati izvještaji o sojevima sa smanjenim nivoom osjetljivosti na njih. Mehanizam stabilnosti nije u potpunosti dešifrovan. Teško je procijeniti učestalost distribucije takvih sojeva zbog metodoloških poteškoća u njihovoj identifikaciji, međutim, očito je da je djelotvornost vankomicina naglo smanjena za infekcije koje uzrokuju. Postoje i izolovani izveštaji o izolaciji MRSA sa visokim nivoom rezistencije na vankomicin (prenos gena rezistencije sa enterokoka).
oksazolidinoni
Jedini lijek u grupi je linezolid. Veoma je aktivan i efikasan protiv svih stafilokoka, bez obzira na rezistenciju na druge antibiotike. Smatra se ozbiljnom alternativom glikopeptidima u liječenju infekcija uzrokovanih MRSA. Linezolid može biti lijek izbora za liječenje infekcija uzrokovanih sojevima stafilokoka sa smanjenom osjetljivošću na glikopeptide.
Fluorokinoloni
Lijekovi iz ove grupe imaju različitu aktivnost protiv stafilokoka: ciprofloksacin i ofloksacin su relativno niski, ali klinički značajni; levofloksacin, moksifloksacin, gemifloksacin i drugi novi fluorokinoloni su aktivniji. Klinička i bakteriološka efikasnost levofloksacina za stafilokokne infekcije je dobro dokazana. Međutim, kao što je gore navedeno, udružena rezistencija se često nalazi kod MRSA.
Droge drugih grupa
Fusidinska kiselina, kotrimoksazol i rifampicin su takođe efikasni protiv stafilokoka. Međutim, detaljna klinička ispitivanja nisu provedena da bi se oni ocijenili. Zbog činjenice da se otpornost na sve ove lijekove razvija prilično brzo, preporučljivo je kombinirati ih (na primjer, kotrimoksazol i rifampicin). Takve kombinacije su posebno obećavajuće za liječenje blage MRSA infekcije.
Uzimajući u obzir gore navedene činjenice, očigledno je da je pri razvijanju taktike empirijskog liječenja stafilokoknih infekcija u svakom pojedinom odjeljenju potrebno uzeti u obzir podatke o učestalosti širenja MRSA.
, , ,
Enterococcus spp.
Enterokoki su 1984. godine izdvojeni u poseban rod od streptokoka. Unutar roda Enterococcus izdvaja se više od 10 vrsta, od kojih većina izuzetno rijetko uzrokuje bolesti kod ljudi. Među kliničkim izolatima, 80-90% je E faecalis i 5-10% E faecium, druge vrste imaju ograničenu ulogu. U praksi intenzivne nege, enterokokne angiogene infekcije, često povezane sa kateterima, su najvažnije. U infekcijama rana, enterokoki su u pravilu dio mikrobnih asocijacija i nemaju značajnu samostalnu ulogu. Njihov značaj u patogenezi intraabdominalnih infekcija nije precizno utvrđen, međutim, specifična antienterokokna terapija ne poboljšava rezultate liječenja. Enterokokne infekcije urinarnog trakta obično su povezane sa kateterima i povlače se nakon njihovog uklanjanja, bilo spontano ili uz upotrebu lijekova uskog spektra.
Spektar prirodne osjetljivosti Enterococcus spp. i stečeni otpor. Od poznatih lijekova, antienterokoknu aktivnost imaju neki ß-laktami, glikopeptidi, rifampicin, makrolidi, hloramfenikol, tetraciklini (doksiciklin), nitrofurantoin i fluorokinoloni. Međutim, klinička vrijednost rifampicina, makrolida i hloramfenikola u liječenju infekcija nije utvrđena. Tetraciklini, nitrofurantoin i fluorokinoloni se koriste samo za liječenje enterokoknih infekcija urinarnog trakta.
, , , , , , , ,
ß-laktamski antibiotici
Među njima, benzilpenicilin, aminopenicilini, ureidopenicilini (najveće iskustvo akumulirano za piperacilin) i karbapenemi imaju antienterokokno djelovanje. Svi cefalosporini su ga lišeni. Važno je napomenuti da prirodna osjetljivost na ß-laktame varira između dvije glavne vrste enterokoka. E. faecalis je obično osjetljiv, dok je E. faecium otporan. Ni ureidopenicilini ni karbapenemi nisu bolji od ampicilina. Lijekovi ove skupine pokazuju samo bakteriostatsku aktivnost protiv enterokoka, a za postizanje baktericidnog učinka moraju se kombinirati s aminoglikozidima.
Glikopeptidi
Glikopeptidni antibiotici (vankomicin i teikoplanin) tradicionalno se smatraju lijekovima izbora u liječenju enterokoknih infekcija uzrokovanih sojevima rezistentnim na ß-laktamske antibiotike. Međutim, glikopeptidi, poput ß-laktama, imaju samo bakteriostatski učinak protiv enterokoka. Da bi se postigao baktericidni efekat, preporučljivo je kombinovati glikopeptide sa aminoglikozidima.
Otpornost na glikopeptide među enterokokama počela se primjećivati sredinom 80-ih godina prošlog stoljeća, a posljednjih godina takvi sojevi su se pojavili u Rusiji.
oksazolidinoni
Linezolid je jedini lijek dostupan u Rusiji za liječenje infekcija uzrokovanih enterokokom otpornim na vankomicin (VRE).
, , ,
Porodica enterobacteriaceae
Porodica Enterobacteriaceae uključuje više od trideset rodova i nekoliko stotina vrsta mikroorganizama. Bakterije iz rodova Escherichia, Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter, Serratia, Proteus, Providencia, Morganella imaju glavni klinički značaj. Brojni su podaci koji potvrđuju etiološki značaj navedenih mikroorganizama. U svakom konkretnom slučaju njihove izolacije iz primarno nesterilnih područja ljudskog tijela, procjeni njihovog značaja mora se pristupiti sa punom ozbiljnošću.
Spektar osjetljivosti na antibiotike enterobakterija i stečena rezistencija. Prirodna osjetljivost na antibiotike pojedinih članova porodice varira. Međutim, osnova liječenja su ß-laktami, fluorokinoloni i aminoglikozidi.
ß-laktami
Ovisno o spektru prirodne osjetljivosti na njih, enterobakterije se dijele u nekoliko grupa:
- Escherichia coli, Proteus mirabilis otporni su na sve ß-laktamske antibiotike, osim prirodnih i polusintetičkih penicilina stabilnih na penicilinazu. Međutim, u intenzivnim odjeljenjima, polusintetski penicilini (amino-, karboksi- i ureidopenicilini) i cefalosporini prve generacije se malo koriste zbog široko rasprostranjene rezistencije na njih. Dakle, u zavisnosti od težine i prirode infekcije (bolničke ili vanbolničke), lijekovi izbora za empirijsko liječenje infekcija uzrokovanih mikroorganizmima razmatrane grupe su inhibitori zaštićeni penicilini ili cefalosporini II-IV generacije. .
- Klebsiella spp., Proteus vulgaris, Citrobacter diversus imaju uži spektar prirodne osjetljivosti.Ograničen je na cefalosporine II-IV generacije, inhibitore zaštićene peniciline i karbapeneme.
- Enterobacter spp., Citrobacter freundii, Serratia spp., Morganella morganii, Providencia stuartii su tipični bolnički patogeni, jedna od najtežih grupa za liječenje ß-laktamskim antibioticima. Raspon njihove prirodne osjetljivosti ograničen je na cefalosporine III-IV generacije, karbapeneme i lijekove kao što su tikarcilin + klavulanska kiselina i piperacilin + tazobaktam.
Osnova za liječenje enterobakternih infekcija na intenzivnoj su cefalosporini III-IV generacije. Dugo se vjerovalo da su karbapenemi, zaštićeni penicilini i cefalosporini (cefoperazon + sulbaktam) rezervni lijekovi, ali trenutno bi ovaj pristup trebalo revidirati. Zbog izuzetno rasprostranjenog mehanizma rezistencije u Rusiji u vidu ß-laktamaza proširenog spektra (ESIR), koje uništavaju sve cefalosporine, efikasnost takvih lijekova u liječenju infekcija u intenzivnim odjeljenjima je naglo smanjena.
Karbapenemi (imipenem, meropenem i ertapenem) pokazuju maksimalnu efikasnost protiv infekcija Enterobacteriaceae koje proizvode ABIRS, dok cefoperazon + sulbaktam pokazuju manju efikasnost. Trenutno je sposobnost sinteze ESBL široko rasprostranjena uglavnom među patogenima bolničkih infekcija. Štoviše, nemoguće je predvidjeti njihovu prevalenciju u određenoj ustanovi ili čak odjelu bez provođenja posebnih mikrobioloških studija.
Osnova taktike empirijskog liječenja infekcija uzrokovanih proizvođačima ESBL-a je poznavanje njihove rasprostranjenosti u određenoj ustanovi, kao i jasna razlika između vanbolničke i bolničke patologije.
- Za vanbolničke, čak i izuzetno teške infekcije, cefalosporini III-IV generacije će vjerovatno biti prilično efikasni.
- Za bolničke infekcije moguća je primjena cefalosporina uz nisku incidencu ESBL-a u ustanovi, kao i kod pacijenata bez sljedećih faktora rizika: dugotrajna hospitalizacija, prethodna antibiotska terapija i prateće bolesti.
- Za bolničke infekcije u ustanovama sa visokom incidencom ESBL, posebno kod pacijenata sa navedenim faktorima rizika, lekovi izbora su karbapenemi ili cefoperazon + sulbaktam.
Droge drugih grupa
Aminoglikozidi i fluorokinoloni su značajno manje efikasni u liječenju infekcija na intenzivnoj nego ß-laktami.
Prije svega, treba napomenuti da je primjena aminoglikozida kao monoterapije neprikladna. Štaviše, trenutno nema dokaza koji podržavaju njihovu upotrebu u kombinaciji sa ß-laktamima. Budući da efikasnost takvih kombinacija nije veća od monoterapije ß-laktamima.
Monoterapija enterobakternih infekcija u intenzivnoj njezi fluorokinolonima je sasvim moguća, iako je njihova primjena manje opravdana od ß-laktama. Treba napomenuti da „novi“ fluorokinoloni (levofloksacin, moksifloksacin, gemifloksacin) po svom antimikrobnom djelovanju na enterobakterije i djelotvornosti nisu superiorniji od tradicionalnih lijekova ove grupe (ciprofloksacin i ofloksacin). Uočena je skoro potpuna unakrsna rezistencija za sve fluorokinolone. Često se fluorokinoloni koriste u kombinaciji sa ß-laktamima, ali je i valjanost takvih kombinacija nedovoljna. Značajno ograničenje za upotrebu fluorokinolona je vrlo visoka učestalost udružene rezistencije sa ß-laktamima; do 50-70% sojeva enterobakteriaceae koji proizvode ESBL također pokazuje rezistenciju na fluorokinolone.
Pseudomonas aeruginosa
Pseudomonas aeruginosa je dio roda Pseudomonas. Ona je, zajedno sa rodovima Burkholderia, Comamonasu i još nekima, dio porodice Pseudomonadaceae. Predstavnici ove taksonomske grupe su slobodnoživući, aerobni gram-negativni štapići, koji nisu zahtjevni za uslove uzgoja. Oni su klasifikovani kao takozvane nefermentirajuće bakterije (nisu sposobne za fermentaciju glukoze).“Fermentirajući” mikroorganizmi uključuju porodicu Enterobacteriaceae (E. coli, itd.). Pseudomonadaceae karakterizira oksidativni način metabolizma.
Spektar osjetljivosti na antibiotike
Neki ß-laktami, aminoglikozidi, fluorokinoloni i polimiksin B imaju klinički značajno antipseudomonalno djelovanje.
ß-laktami
Antibiotici karbapenema pokazuju najveću aktivnost protiv P. aeruginosa (meropenem in vitro je nešto aktivniji od imipenema, a ertapenem je neaktivan). Sljedeći u opadajućem redoslijedu aktivnosti su cefalosporini IV generacije (cefepim), aztreonam, cefalosporini III generacije (ceftazidim, cefoperazon), ureidopenicilini (prvenstveno piperacilin), tikarcilin i karbenicilin. Mora se naglasiti da uobičajeni cefalosporini (cefotaksim i ceftriakson) praktično nemaju antipseudomonalno djelovanje.
Stečena rezistencija na ß-laktame je vrlo česta pojava kod P. aeruginosa. Njegovi glavni mehanizmi su hiperprodukcija vlastitih kromosomskih ß-laktamaza, razvoj metoda koje osiguravaju uklanjanje antibiotika iz unutrašnjeg okruženja bakterijskih stanica i smanjenje permeabilnosti vanjskih struktura kao rezultat potpunog ili djelomičnog gubitka porinski proteini. Stečene ß-laktamaze različitih grupa (najčešće OXA grupa) su takođe česte kod P. aeruginosa.
Raznolikost mehanizama rezistencije rezultira značajnom raznolikošću mogućih fenotipova. Velika većina sojeva koji cirkuliraju u intenzivnim odjeljenjima trenutno je rezistentna na karbeniciline i piperacilin, što ove lijekove čini gotovo potpuno irelevantnim. Vrlo često, P. aeruginosa ostaje osjetljiva na kombinaciju piperacilina + tazobaktama.
Ceftazidim i cefepim se trenutno smatraju glavnim antipseudomonalnim lijekovima. Između njih postoji nepotpuna unakrsna otpornost. Postoje sojevi koji su otporni na jedan od ovih antibiotika, ali osjetljivi na drugi. Među pseudomonadama, rezistencija na karbapeneme je najrjeđa, a također ne postoji potpuna unakrsna rezistencija između imipenema i meropenema. Može biti slučajeva da mikroorganizam nije osjetljiv na karbapeneme, ali je primjena ceftazidima ili cefepima efikasna. U takvoj situaciji planiranje empirijske terapije za infekcije pseudomonasom moguće je samo na osnovu lokalnih podataka o karakteristikama antibiotske rezistencije mikroorganizama u određenoj ustanovi.
], ,Aminoglikozidi
Svi aminoglikozidi dostupni u Rusiji (gentamicin, tobramicin, netilmicin i amikacin) pokazuju približno istu aktivnost protiv P. aeruginosa.MIC amikacina je nešto veći nego kod ostalih predstavnika grupe, ali njegove doze i, shodno tome, koncentracije u krvi serum su također viši. Kod sojeva P. aeruginosa uobičajenih u Rusiji, rezistencija na gentamicin i tobramicin je najčešća, a rezistencija na amikacin je rijetka. Obrasci unakrsne rezistencije na aminoglikozide su prilično složeni i u praksi se može pojaviti gotovo svaka varijanta. Imajući podatke o osjetljivosti mikroorganizma na tri aminoglikozida, nemoguće je sa potpunom sigurnošću predvidjeti osjetljivost na četvrti.
Aminoglikozidi se ne koriste kao monoterapija za infekcije pseudomonasom. Međutim, za razliku od enterobakternih bolesti, za infekcije uzrokovane P. aeruginosa, primjena kombinacija ß-laktama i aminoglikozida je prilično raširena i sasvim opravdana (posebno na pozadini neutropenije).
Fluorokinoloni
Među svim dostupnim fluorokinolonima, ciprofloksacin ima najveću aktivnost protiv P. aeruginosa. Međutim, farmakodinamički proračuni pokazuju da za postizanje pouzdanog kliničkog učinka njegova dnevna doza mora biti veća od 2,0 g, što je više od dozvoljenih vrijednosti.
Višestruki otpor
Izuzetno težak problem za antibakterijsku terapiju su takozvani pan-rezistentni sojevi P. aeruginosa. Otporni su na sve ß-laktame, aminoglikozide i fluorokinolone. Takvi sojevi u pravilu ostaju osjetljivi samo na polimiksin B. Jedan od mogućih pristupa liječenju infekcija uzrokovanih takvim mikroorganizmima može biti kvantitativna procjena osjetljivosti i odabir kombinacije dva ili više antibiotika koji pokazuju najniži MIC vrijednosti, ali je djelotvornost takvog pristupa u klinici nedovoljno proučena.
Trajanje antibakterijske terapije
Antibakterijska terapija se provodi sve dok se ne postignu trajne pozitivne promjene u stanju pacijenta i nestanu glavni simptomi infekcije. Zbog nepostojanja patognomoničnih znakova bakterijske infekcije, teško je utvrditi apsolutne kriterije za njen prestanak. Obično se pitanje prekida terapije antibioticima odlučuje pojedinačno na osnovu sveobuhvatne procjene promjena stanja pacijenta. Međutim, opći kriteriji za dostatnost antibakterijske terapije su sljedeći:
- nestanak ili smanjenje broja mikroorganizama u materijalu dobijenom invazivnom metodom iz glavnog izvora infekcije,
- negativni rezultati hemokulture,
- odsustvo znakova sistemskog upalnog odgovora i disfunkcije organa povezane s infekcijom,
- pozitivna dinamika glavnih simptoma infekcije,
- stabilna normalizacija tjelesne temperature (maksimalno dnevno
Postojanost samo jednog znaka bakterijske infekcije (groznica ili leukocitoza) ne smatra se apsolutnom indikacijom za nastavak terapije antibioticima. Budući da su studije pokazale da je za vrijeme boravka pacijenata u intenzivnoj intenzivnoj njezi na mehaničkoj ventilaciji, postizanje normalne temperature, nestanak leukocitoze i sterilizacija trahealne sluznice malo vjerojatni čak i uz adekvatnu antibakterijsku terapiju. Izolovana subfebrilna tjelesna temperatura (maksimalna dnevna 9/l) bez pomaka formule leukocita ulijevo i drugih znakova bakterijske infekcije.
Uobičajeno trajanje antibakterijske terapije za bolničke infekcije različitih lokalizacija je 5-10 dana. Dugi periodi su nepoželjni zbog razvoja mogućih komplikacija liječenja, rizika selekcije rezistentnih sojeva i razvoja superinfekcije. U nedostatku stabilnog kliničkog i laboratorijskog odgovora na adekvatnu antibakterijsku terapiju u roku od 5-7 dana, neophodan je dodatni pregled (ultrazvuk, CT, itd.) radi traženja komplikacija ili izvora infekcije na drugoj lokaciji.
Duži periodi antibakterijske terapije neophodni su kod infekcija organa i tkiva, gde je teško postići terapijske koncentracije lekova, pa postoji veći rizik od perzistiranja patogena i recidiva. Takve infekcije prvenstveno uključuju osteomijelitis, infektivni endokarditis i sekundarni gnojni meningitis.Osim toga, za infekcije uzrokovane S. aureusom obično se preporučuju i duži kursevi antibiotske terapije (2-3 sedmice).