Procjena rizika za nasljedni kolorektalni karcinom.
Ključni korak u stratifikaciji pacijenata u rizične grupe je dokumentovanje tačne porodične anamneze, koja, u nedostatku dijagnoze porodične adenomatozne polipoze (FAP) ili naslednog nepolipoznog kolorektalnog karcinoma (HNPCC), omogućava empirijsku procenu rizika. Pažnju treba usmjeriti na lokaciju i starost dijagnoze svih vrsta karcinoma kod članova porodice, kao i prisutnost pridružene države, kao što su kolorektalni adenomi. Ovo može oduzeti mnogo vremena, posebno kada je potrebno provjeriti informacije. Malo je kirurga koji su u stanju da posvete potrebno vrijeme za to ili znaju kako to učiniti na zadovoljavajući način, pa klinike. porodični rak ili registri porodični rak igraju važnu ulogu u procjeni rizika od morbiditeta (nivo dokaza: 2).
Takođe treba prikupiti kompletnu životnu istoriju, obraćajući posebnu pažnju na sledeće činjenice:
– prisutnost simptoma (npr. rektalno krvarenje, promjena u radu crijeva) koje treba istražiti kao i obično;
– prethodni polipi debelog crijeva;
prethodni rak debelog crijeva;
– rak druge lokacije;
– drugi faktori rizika za kolorektalni karcinom: inflamatorna bolest crijeva (IBD), ureterosigmostoma, akromegalija; Ova stanja se ne razmatraju dalje u ovom poglavlju, ali mogu poslužiti kao osnova za praćenje stanja debelog crijeva.
Porodična istorija ima mnoga ograničenja, posebno u malim porodicama. Ostale poteškoće nastaju zbog netačnih informacija, gubitka kontakta između članova porodice, rane smrti prije nego što se rak razvije i činjenice da je pacijent usvojen. Potreban je zdrav razum da se ne pokušava pokriti novi širok spektar složenih pedigrea jednako složenim preporukama. Ako je porodica između rizičnih grupa (na primjer, jedan srodnik u prvom stepenu s rakom crijeva s jedne strane u 55. godini, a drugi na istoj strani kao i drugostepeni srodnik u 50. godini), bilo bi sigurnije trčati porodica kao da su u rizičnoj grupi. Unatoč tome, neke porodice će biti pod visokim rizikom jednostavno zbog nasumične akumulacije pravih sporadičnih karcinoma, dok će neke, posebno male, porodice s HNPCC biti pod niskim ili srednjim rizikom. Osim toga, čak i u porodicama pogođenim autosomno dominantnim stanjima, 50% članova porodice neće imati naslijeđeni uzročni mutirani gen i stoga neće imati povećan rizik od razvoja raka crijeva.
Takođe treba uzeti u obzir da se porodična anamneza „evoluira“, tako da se klasifikacija rizične grupe pacijenata može promeniti ako član porodice kasnije razvije tumor. Važno je da pacijenti budu obaviješteni o tome, posebno ako su pod niskim ili umjerenim rizikom i stoga se ne pregledavaju redovno.
Grupa niskog rizika
Ova grupa uključuje većinu stanovništva. Osobe iz ove grupe karakterišu:
– nema lične istorije raka creva; nema potvrde porodične istorije raka debelog crijeva; ili
– nema srodnika u prvom stepenu (na primjer, roditelja, braće i sestara ili djece) sa rakom crijeva; ili
– jedan rođak u prvom stepenu sa rakom crijeva dijagnosticiran u dobi od 45 godina ili više.
Grupa srednjeg rizika
Pacijenti spadaju u ovu kategoriju ako imaju:
– jedan srodnik u prvom stepenu sa rakom crijeva dijagnosticiran prije 45 godina (bez dolje opisanih visokorizičnih karakteristika); ili
– dvoje prvostepenih rođaka sa rakom crijeva dijagnosticiran u bilo kojoj dobi (bez dolje opisanih visokorizičnih karakteristika).
Grupa visokog rizika
– članovi porodice sa utvrđenim FAP ili drugim polipoznim sindromom;
– članovi porodice sa utvrđenim naslednim kolorektalnim karcinomom;
– pedigre ukazuje na autosomno dominantno naslijeđeni kolorektalni (ili drugi HNPCC) karcinom; Koriste se i razni drugi kriterijumi, na primer: 3 ili više srodnika u prvom ili drugom stepenu (bake i dede, ujaci/tetke, nećaci/nećaci) sa rakom debelog creva na jednoj strani; 2 ili više rođaka prvog ili drugog stepena sa rakom crijeva na jednoj strani porodice i jedan ili više sa sljedećim visokorizičnim karakteristikama:
- – višestruki karcinom crijeva u jednom;
- – dijagnoza prije 45 godina života;
- – rođak sa endometrijumom ili drugim karcinomom povezanim s HNPCC.
Dijagnoza sindroma polipoze je relativno jednostavna, jer u svakom slučaju postoji lako prepoznatljiv fenotip. Dijagnosticiranje nasljednog kolorektalnog karcinoma je mnogo teže jer ne postoji lako prepoznatljiv fenotip, već postoji samo mogućnost nastanka raka.
Grupa niskog rizika
Rizik od razvoja raka crijeva čak i kod pacijenata ove grupe može biti 2 puta veći od prosječnog rizika. iako se ovaj trend uočava samo kod pacijenata nakon 60 godina života. Ne postoje uvjerljivi dokazi koji podržavaju invazivne metode nadzora u ovoj grupi. Važno je objasniti ovim pacijentima da imaju prosječan ili nešto veći rizik od razvoja kolorektalnog karcinoma, ali taj rizik nije ništa značajniji od nedostataka kolonoskopije. Trebali bi biti svjesni simptoma kolorektalnog karcinoma i važnosti obavještavanja ako drugi član porodice razvije rak. Pored toga, skrining populacije. će vjerovatno biti uveden u praksu u Velikoj Britaniji u doglednoj budućnosti, a pacijente iz ove rizične grupe treba ohrabriti da učestvuju.
Grupa srednjeg rizika
Kod ove grupe pacijenata postoji tri do šesterostruko povećanje uporednog rizika. ali je moguća samo mala korist od posmatranja.
Dio objašnjenja za ovo je da je incidencija kolorektalnog karcinoma niska kod mladih ljudi, ali se značajno povećava kod starijih ljudi. Stoga, čak i 50-godišnjaci koji imaju šesterostruko povećanje komparativnog rizika zbog svoje porodične anamneze imaju manju vjerovatnoću da će razviti kolorektalni rak u narednih 10 godina nego 60-godišnjaci sa prosječnim rizikom.
Trenutne preporuke su da pacijentima iz ove rizične grupe treba ponuditi kolonoskopiju u dobi od 35 do 40 godina (ili u vrijeme posjete ako su stariji) i ponoviti u 55. godini. Ako se otkrije polip, praćenje se mijenja u skladu s tim. Upotreba fleksibilne sigmoidoskopije je neopravdana, jer se neoplazme kod pacijenata sa porodičnom anamnezom često nalaze proksimalno; Ako nije moguće doći do cekuma, potrebno je uraditi irigoskopiju ili CT kolografiju.
Ovi pacijenti bi također trebali biti informirani o simptomima kolorektalnog karcinoma, važnosti prijavljivanja promjena u porodičnoj anamnezi i da bi trebali učestvovati u populacijskom skriningu ako se uvede u praksu.
Grupa visokog rizika
Pacijenti u ovoj grupi imaju jednu od dvije šanse da naslijede visok rizik od razvoja raka crijeva i treba ih uputiti na kliničku genetičku službu. Sindromi polipoze se obično dijagnosticiraju fenotipom, što se može potvrditi genetskim testiranjem. Mogu nastati dijagnostičke poteškoće, posebno u slučajevima kada adenomatozni polipi nisu dovoljni za dijagnosticiranje FAP-a. Ovo se može dogoditi kod FAP-a s nejasnim fenotipom ili kod nasljednog kolorektalnog karcinoma. Pažljivo traženje ekstrakolonskih karakteristika, korekcija imunohistohemijskih grešaka i procjena mikrosatelitne nestabilnosti (MSI) u tumorskom tkivu, kao i identifikacija mutacija zametne linije, ponekad može biti od pomoći. Uprkos tome, dijagnoza u nekim porodicama ostaje neizvjesna. U ovim okolnostima, članovima porodice treba ponuditi pomno praćenje.
NASLJEDNI NEPOLIPOZNI KARCINO KOLOREKTALA
Nasljedni nepolipozni kolorektalni karcinom čini oko 2% kolorektalnog karcinoma i najčešći je od dva glavna sindroma nasledni rak crijeva. Nasljedni kolorektalni karcinom je ranije bio poznat kao Lynchov sindrom i nasljeđuje se autosomno dominantno. Prvobitno se zvao "sindrom porodičnog karcinoma", a zatim je naziv promijenjen u nasljedni kolorektalni nepolipozni karcinom kako bi se razlikovao od sindroma polipoze i kako bi se primijetilo odsustvo veliki broj kolorektalni adenomi pronađeni u FAP-u. Međutim, adenomatozni polipi se smatraju znakom nasljednog kolorektalnog karcinoma. Izrazi Lynchov sindrom I i II skovani su 1984. da opisuju pacijente s dominantnim kolorektalnim karcinomom u u mladosti(Lynch I) i oni koji imaju kolorektalni i ekstrakolonski karcinom (Lynch II).
Klinički znakovi nasledni kolorektalni karcinom
Nasljedni nepolipozni kolorektalni karcinom karakterizira rano ispoljavanje kolorektalnih tumora, prosečne starosti dijagnoza - 45 godina (u poređenju sa općom populacijom - 65 godina). Ovi tumori imaju precizne karakteristične patološke karakteristike: sklonost zahvatanju proksimalnog dijela debelog crijeva, često višestruki tumori (sinhroni i metakroni). Sklone su stvaranju sluzi, nizak nivo diferencijaciju i izgled “pečatnog prstena” sa značajnom infiltracijom limfocita i nakupljanjem limfoidnog tkiva na njihovim rubovima. Kombinirani tumori karcinoma i njihova incidencija prikazani su u tabeli. 2-1. Prognoza za ove tumore je bolja nego za slične tumore koji se javljaju sporadično
Tabela 2-1. Karcinomi povezani s nasljednim nepolipoznim kolorektalnim karcinomom
Genetika kolorektalnog karcinoma
Nasljedni kolorektalni karcinom nastaje zbog mutacija u genima za ispravljanje grešaka u parovima baza (BER), koji ispravljaju greške u podudarnosti baznih parova tokom replikacije DNK (deoksiribonukleinske kiseline) ili inicijacije apoptoze kada se oštećenje DNK ne može popraviti. Identificirani su sljedeći UOS geni, mutacije u kojima mogu biti povezane sa HNPCC: hMLHl, hMSH2, hMSH6, hPMSl, hPMS2 i hMSH3. UCO geni su tumor supresorski geni: pacijenti s nasljednim kolorektalnim karcinomom nasljeđuju defektnu kopiju od jednog roditelja, a tumorigeneza se pokreće kada jedini normalni gen u ćeliji postane mutiran ili izgubljen zbog vanjskih uzroka tako da greške uparivanja baza DNK više ne postoje u ta ćelija se koriguje. Kada je UOSO defektan, mutacije se akumuliraju među drugim genima, što dovodi do stvaranja tumora.
Neispravan UOSO također vodi do NMS - karakteristična karakteristika tumori u nasljednom kolorektalnom karcinomu. Mikrosateliti su područja u kojima se ponavljaju kratke sekvence DNK (do 5 nukleotida). U ljudskom genomu postoji ogroman broj takvih sekvenci, većina ih se nalazi u nekodirajućem dijelu DNK. Greške uparivanja baza koje se javljaju tokom replikacije DNK obično se popravljaju UOCO proteinima. Kod tumora s nedostatkom ovih proteina, ovaj mehanizam postaje nedjelotvoran, a mikrosateliti mutiraju, što dovodi do promjena u broju ponavljanja sekvence (NSR). Za takve tumore tipično je da više od polovine svih mikrosatelita ispoljava ovaj fenomen.
NMS je prisutan u približno 25% slučajeva kolorektalnog karcinoma. Neki od njih su povezani s nasljednim kolorektalnim karcinomom i javljaju se zbog nasljeđivanja UOSO mutacija. Većina se, međutim, javlja kod starijih pacijenata i smatra se da nastaje inaktivacijom UOS gena metilacijom tokom vremena, i starosne promjene u epitelu debelog crijeva nisu naslijeđeni.
Iako je dominantni poremećaj zasnovan na mutaciji UOSO, postoje uvjerljivi dokazi o prisutnosti drugih uzroka koji djeluju na ekspresiju HNKR u populaciji. Tako je komparativna studija korejskih i danskih porodica sa hMLHl mutacijama pokazala da se rak želuca i gušterače češće javlja kod Korejaca, a rak endometrija rjeđe nego kod Danaca. To znači da su ili ove korejske porodice imale modificirane gene uobičajene u općoj populaciji (koje nose visok rizik od raka želuca), ili da je korejska populacija bila pod utjecajem faktora spoljašnje okruženje, koji stupaju u interakciju s mutacijama odgovornim za karcinome povezane s HNPCC.
Dijagnoza nasljednog kolorektalnog karcinoma
Bilo je mnogo suprotstavljenih "kriterijuma" tokom godina. Međunarodna zajednička grupa za NKGD (JJGKG), osnovana 1989. godine, predložila je Amsterdamske kriterije 1990. godine (Okvir 2-1). Oni nisu bili ograničeni samo na dijagnostičku definiciju i postali su način da se identifikuju porodice u kojima je vjerovatno skriven nasljedni kolorektalni karcinom. Svrha formulisanja kriterijuma je da se genetskim istraživanjima omogući jasan cilj određene grupe, što bi najverovatnije donelo pozitivan rezultat. Dok porodice koje u potpunosti ispunjavaju ove kriterije imaju nasljedni kolorektalni karcinom, mnoge druge pogođene porodice neće se susresti sa obaveznim uslovima. Amsterdamski kriterijumi su modifikovani od strane IHNCR-a 1999. godine (blok 2-2) kako bi uključili ne-kolorektalne karcinome povezane s HNPCC (Amsterdamski kriterijumi II), tako da se dijagnoza nasljednog kolorektalnog karcinoma može postaviti korištenjem skupa ovih kriterija. Međutim, neke porodice pogođene nasljednim kolorektalnim karcinomom neće se kvalificirati.
Blok 2-1. Nasljedni nepolipozni kolorektalni karcinom: Amsterdamski kriteriji I
– Najmanje 3 rođaka sa kolorektalnim karcinomom, od kojih jedan mora biti prvog stepena u odnosu na druga dva
– Mora zahvatiti najmanje 2 uzastopne generacije Najmanje 1 slučaj kolorektalnog karcinoma mora biti dijagnosticiran prije 50. godine života
– SAP treba eliminisati
Blok 2-2. Nasljedni nepolipozni kolorektalni karcinom: Amsterdamski kriteriji II
– Najmanje 3 rođaka s karcinomom povezanim s HNPCC (kolorektalni, endometrijalni, tanko crijevo, ureter, bubrežna karlica), od kojih jedan mora biti u srodstvu prvog stepena s druga dva
– Moraju biti pogođene najmanje 2 uzastopne generacije
– Najmanje 1 slučaj raka mora biti dijagnosticiran prije 50. godine života
– SAP treba eliminisati
– Tumori moraju biti verifikovani nakon pregleda od strane patologa
Genetska istraživanja su skupa i dugotrajna. Okolnosti pod kojima se obavlja razlikuju se među centrima, ali općenito, pacijenti s karcinomom povezanim s HNPCC-om iz porodica koje u potpunosti ispunjavaju amsterdamske kriterije I i II trebaju proći studiju. U porodicama u kojima rizik od nasljednog kolorektalnog karcinoma nije posebno visok, ali ostaje klinička sumnja, analiza tumorskog tkiva može pružiti dodatne korisne informacije.
Analiza tumorskog tkiva
Referentni panel od 5 mikrosatelitskih markera se koristi za detekciju NMJ; ako 2 markera pokazuju nestabilnost, tumor se označava kao “visoki NMS”. Samo 25% slučajeva kolorektalnog karcinoma ima visok NMS, ali samo mali dio će biti kod pacijenata s nasljednim kolorektalnim karcinomom. Vrijednost NMS studije je da nasljedni kolorektalni karcinom nastaje iz UCO mutacije i stoga će gotovo svi tumori koji nastaju od nasljednog kolorektalnog karcinoma imati visok NMS. Bethesda smjernice (kutija 2-3) ukazuju na to da li tumorsko tkivo dobiveno od pacijenta treba biti testirano na prisustvo NMS-a. Njihov cilj je pružiti precizne preporuke koje će uključivati gotovo sve slučajeve kolorektalnog karcinoma povezanog s HNPCC, kao i mnoge "sporadične karcinome", te da koriste NMC test za isključivanje onih pacijenata koji nemaju visok NMC i za koje je malo vjerovatno da će imaju rak uzrokovan NNKR. Pacijenti za koje je utvrđeno da imaju visok NMS mogu se zatim procijeniti pomoću imunohistohemije i genetskog testiranja. Koristeći ovaj pristup, identificira se otprilike 95% slučajeva pacijenata s kolorektalnim karcinomom zbog HNPCC.
Blok 2-3. Bethesda kriterijumi za određivanje potrebe za ispitivanjem mikrosatelitne nestabilnosti tumorskog tkiva dobijenog od pacijenta sa kolorektalnim karcinomom
– Pacijenti sa kolorektalnim karcinomom dijagnostikovan u dobi od 50 godina
– Pacijenti s višestrukim kolorektalnim ili drugim tumorima povezanim s HNPCC koji su se javili bilo istovremeno (sinkrono) ili kasnije (metakrono)
– Pacijenti sa kolorektalnim karcinomom dijagnostikovan prije 60 godina starosti čiji tumor ima mikroskopske karakteristike NMS-a
– Pacijenti kod kojih je jednom ili više rođaka u prvom stepenu dijagnosticiran tumor povezan s HNPCC u dobi od 50 godina ili mlađe
– Pacijenti sa dva ili više rođaka u prvom ili drugom stepenu kojima je dijagnosticiran tumor povezan s HNPCC u bilo kojoj dobi
NMC testiranje je skupo, zahtijeva ekstrakciju DNK i relativno je nedostupna tehnologija. Jednostavniji pristup koji se može rutinski koristiti na svim uzorcima kolorektalnog tumora je korištenje standardne imunohistokemijske metode za detekciju UCO proteina. Imunohistohemijski rezultati, ako se prikažu u standardnoj histopatološkoj formi, također će poslužiti da podsjećaju hirurge na svaku mogućnost nasljednog kolorektalnog karcinoma i važnost genetskog testiranja. Rezultate treba tumačiti s oprezom jer abnormalni UCO protein, koji se normalno boji, ali nije funkcionalan, može biti prisutan u nasljednom kolorektalnom karcinomu.
Genetska studija nasljednog kolorektalnog karcinoma
Odluka da se izvrši genetsko testiranje ćelijske linije na uzorku krvi dobijenom od rizičnih ili bolesnih osoba zasniva se na karakteristikama pacijenta, porodice i tumora. Ovaj oprezni pristup trenutno je opravdan na osnovu troškova, pri čemu genetsko testiranje UOS gena prvog člana porodice (otkrivanje mutacije) trenutno košta oko 1.000 funti. Logistički modeli za procenu verovatnoće mutacije gena UOCO, zasnovani na amsterdamskim kriterijumima I, u prosečnoj starosti dijagnoze kolorektalnog karcinoma u porodici iu prisustvu karcinoma endometrijuma, razvijeni su za razvoj strategije molekularne analize. Kada je vjerovatnoća otkrivanja mutacije veća od 20%, preporučuje se testiranje ćelijske linije; gdje je manje od 20%, preporučuje se analiza NMS-a na osnovu principa isplativosti. Jednom kada se otkrije mutacija kod jednog člana porodice, testiranje ostalih članova porodice na nošenje patološkog gena (prediktivno testiranje) je direktnije i omogućava srodnicima koji nemaju mutaciju da budu isključeni iz daljeg posmatranja.
Kao i kod drugih sindroma opisanih u ovom poglavlju, studiju treba provesti samo nakon odgovarajućih objašnjenja pacijentu i dobivanja informiranog pristanka od njega. Proces pristanka treba da uključi pismene informacije koje sadrže iskrenu diskusiju o koristima i rizicima (npr. zapošljavanje, osiguranje) genetskog testiranja. Multidisciplinarne klinike u kojima su dostupne konsultacije sa različitim specijalistima su idealne. Međutim, neće svaki pacijent pristati na to genetsko istraživanje. Značajni prediktori razumijevanja studije od strane pacijenata uključivali su povećanu percepciju rizika, veće vjerovanje u sposobnost suočavanja s lošim vijestima, češće razmišljanje o raku i barem jednu kolonoskopiju.
Genetsko testiranje ćelijske linije može imati višestruke ishode (kutija 2-4), a rezultate treba dostaviti multidisciplinarnoj klinici gdje su konsultacije dostupne.
Blok 2-4. Ishodi genetskih istraživanja nasljednog nepolipoznog kolorektalnog karcinoma
Studija članova porodice sa povećanim rizikom (prediktivna studija): ako je pozitivna, opservacija i/ili drugi tretman (npr. operacija); ako je rezultat negativan, nije potrebno promatranje
Nije otkrivena mutacija
Držite sve članove porodice pod povećanim rizikom pod nadzorom (test trenutno ima osjetljivost od približno 80%)
Postoje razumne poteškoće u tumačenju rezultata (besmislene mutacije, genetska heterogenost, ograničena dostupnost tačne hemijske analize). Nediskriminatorno genetsko testiranje na rizik od raka dovodi do grešaka i nuspojave. koji pruža dodatnu podršku potrebi za smislenim dizajnom sistema koji uključuje genetsko testiranje na osjetljivost na rak. Do neuspeha u otkrivanju mutacije može doći zbog različitih faktora: u nekim slučajevima se mogu javiti mutacije u regulatornim genima, a ne u samim UOS genima; mogu biti uključeni i drugi još neidentificirani geni; može biti tehnički nemoguće identificirati postojeću mutaciju; porodična anamneza zapravo može biti sporadični tumor. Kada se to dogodi, treba nastaviti sa skriningom visokorizičnih članova porodice.
Nadzor nasljednog kolorektalnog karcinoma
Rizik od karcinoma ekstrakolona zavisi od toga koji je gen mutiran, i iznosi približno 50% za nosioce hMSH2 mutacije i približno 10% za nosioce hMLHl mutacije. Skrining za ekstrakolonski karcinom je dostupan, ali trenutno postoji malo čvrstih dokaza o njegovoj koristi. Preporuke iz različitim centrima variraju, ali općenito se preporučuje nadzor tamo gdje postoji porodična anamneza rijetkih karcinoma. Okvir 2-5 prikazuje metode nadzora ekstrakoličnih tumora.
Blok 2-5. Promatranje ekstrakolonskih tumora kod nasljednog nepolipoznog kolorektalnog karcinoma
Godišnji transvaginalni ultrazvuk ± kolor dopler ultrazvuk + biopsija endometrijuma
Godišnje mjerenje CA125 i klinički pregled (karlica i abdomen)
Endoskopski pregled gornji dijelovi Gastrointestinalni trakt svake 2 godine
Godišnja analiza urina/citologija
Godišnji ultrazvuk organa trbušne duplje/urinarni trakt, karlica, pankreas
Godišnji testovi funkcije jetre, CA19-9, karcinoembrionalni antigen
Prevencija nasljednog kolorektalnog karcinoma
Kolektomija može biti subtotalna s ileorektalnom anastomozom (IRA) ili kao varijacija IRP. Koristeći model analize odlučivanja, pokazujemo značajno povećanje očekivanog životnog vijeka kod nosilaca mutacije nasljednog kolorektalnog karcinoma kada se preduzme bilo kakva intervencija. Prednosti su definisane kao 13,5 godina za praćenje, 15,6 godina za proktokolektomiju i 15,3 godine za subtotalnu kolektomiju u poređenju bez intervencije. Regulacija kvaliteta života pokazala je da promatranje vodi do najkvalitetnije reguliranog životnog vijeka. Ova studija dala je samo matematički zasnovanu indikaciju koristi: individualne okolnosti moraju biti uključene u proces donošenja odluka prilikom davanja preporuka.
Liječenje nasljednog kolorektalnog karcinoma
Rizik od metahronih tumora debelog crijeva je 45% (nivo dokaza: 2). Za pacijente s tumorima debelog crijeva, kolektomija s ileorektalnom anastomozom je profilaktički element, u kojem se debelo crijevo potpuno uklanja i nema dodatnih komplikacija proktektomije. Proktokolektomija (sa ili bez ileoanalne rekonstrukcije, što ovisi o visini tumora, dobi i općem stanju pacijenta, te stanju analnog sfinktera) je poželjna metoda za pacijente s karcinomom rektuma.
Terapija lijekovima za nasljedni kolorektalni karcinom
In vitro studije kolorektalnog karcinoma koje su koristile ćelije sa nedostatkom gena UOS pokazale su da je NMS smanjen u ćelijama izloženim nesteroidnim antiinflamatornim lekovima (NSAID). Ovo pruža neku teorijsku osnovu za studiju PAC 2 (Program prevencije kolorektalnog adenoma/karcinoma 2) koja je trenutno u toku kod pacijenata sa naslednim kolorektalnim karcinomom, koristeći aspirin i rezistentni skrob kao hemopreventivne agense. Do danas, međutim, ne postoje uvjerljivi dokazi koji podržavaju upotrebu bilo kojeg lijeka u liječenju nasljednog kolorektalnog karcinoma. Prednosti citotoksične kemoterapije za rak u okruženju nasljednog kolorektalnog karcinoma i dalje su kontroverzne, a dostupni podaci su oprečni. Neki lijekovi (posebno fluorouracil) djeluju tako što oštećuju DNK, što dovodi do apoptoze. Smatra se da su UOCO proteini djelimično uključeni u signaliziranje prisustva ireverzibilnog oštećenja DNK i inicijaciju apoptoze, koja je odsutna u ovim tumorima.
Razvoj u budućnosti
Skrining, nadzor i liječenje mogu biti više individualizirani u budućnosti zbog boljeg razumijevanja interakcija genotip-fenotip. Genska terapija za nasljedni kolorektalni karcinom (kao i za druge sindrome kongenitalni rak crijeva) ostaje u fokusu istraživanja. Nasljedni kolorektalni karcinom i dalje može biti podvrgnut promjenama u nomenklaturi, a naziv se može zamijeniti sa “sindrom nedostatka popravke neusklađenosti nasljednog nukleotida” (HNVRR). Dok se kolorektalni kirurzi i drugi liječnici ne upoznaju s molekularnom osnovom dijagnoze, sindrom naslijeđenog nedostatka popravke nepodudarnosti nukleotida neće biti lako razumljiv niti klinički jasan akronim. Ako se nečije nerazumijevanje ovog stanja primijeni na nasljedni rak crijeva općenito, to će također rezultirati lošijim preživljavanjem pacijenata, što trenutno nosi rizik od medicinsko-pravnih implikacija.
Prema epidemiološkim istraživanjima, posljednjih decenija u svijetu je zabilježen katastrofalan porast incidencije kolorektalnog karcinoma (CRC): godišnje se registruje do milion takvih pacijenata, od kojih do 500 hiljada ljudi umre u roku od godinu dana. Danas, u većini zemalja Evrope, Azije i SAD, kolorektalni karcinom zauzima prvo mjesto među malignim tumorima gastrointestinalnog trakta, drugi je po učestalosti maligni tumor kod muškaraca (nakon bronhopulmonalnog karcinoma) i treći kod žena (nakon bronhopulmonalnog karcinoma i karcinoma mlečne žlezde). U strukturi mortaliteta kolorektalni karcinom zauzima drugo mjesto među malignim tumorima svih lokalizacija.
Onkološki bolesnik, prema praksi, dolazi kod onkologa-koloproktologa već sa uznapredovalim stadijumom bolesti, zbog čega do 50% takvih pacijenata umire u prvoj godini od postavljanja dijagnoze bolesti. Prvi specijalista kome se obraća pacijent sa prekanceroznom bolešću ili tumorom gastrointestinalnog trakta je terapeut ili gastroenterolog, zatim endoskopist pa tek onda onkolog; za direktne i debelo crijevo- hirurg ili koloproktolog, endoskopist i onkolog.
Većina (preko 60%) pacijenata sa kolorektalnim karcinomom prima se u onkološke, hirurške i koloproktološke bolnice, često u pozadini teških komplikacija kao što su opstrukcija crijeva, parakancerozni infiltrati, apscesi, krvarenje, perforacija zida debelog crijeva. To ne samo da značajno pogoršava neposredne i dugoročne rezultate kirurškog liječenja, već uzrokuje i povećanje specifična gravitacija pacijenata sa stomama. Čak iu specijalizovanim bolnicama svaka 3-4 operacija na debelom crijevu završava se formiranjem stome; 12-20% pacijenata je neoperabilno.
Zbog kasne dijagnoze bolesti, stopa mortaliteta oboljelih od raka debelog crijeva u toku godine iznosi 41,8%, rektuma 32,9%. Nažalost, bolest se u većini slučajeva otkriva u stadijumima III-IV, što ne dozvoljava blage radikalne intervencije, posebno transanalne mikrohirurške resekcije. Petogodišnja stopa preživljavanja je 83% kada je tumor lokaliziran unutar crijevnog zida, 64% kada se tumor širi cijelom debljinom crijevnog zida. U prisustvu metastaza u limfni čvorovi ova brojka u prosjeku iznosi 38%, au prisustvu udaljenih metastaza (najčešće u jetri) - ne prelazi 3%.
Važna rezerva za smanjenje incidencije i prevalencije karcinoma gastrointestinalnog trakta, njegovu pravovremenu dijagnozu i liječenje u ranim fazama je formiranje od strane ljekara rizičnih grupa za razvoj tumora (pacijenata sa predtumorskim oboljenjima, onkološki nepovoljnih, opterećena porodična anamneza itd.) i aktivno praćenje takvih pacijenata.
Prekancerozne bolesti debelog crijeva uključuju:
Polipi: difuzna porodična polipoza, adenomatozni polipi;
- nespecifični ulcerozni kolitis;
- Kronova bolest;
- divertikuloza;
- druge benigne i upalne bolesti rektuma.
Prekancerozne bolesti su svojevrsna prekretnica između terapije, gastroenterologije i onkologije. S obzirom da se progresija i rast tumora preko stadijuma displazije – karcinoma in situ – do stadijuma metastaze dešava u roku od godinu dana, lekari su ti koji bi trebalo da aktivno koriste ovaj terapijski i dijagnostički prozor. opšti profil za primarnu i sekundarnu prevenciju karcinoma ove lokalizacije. U tom smislu postaje relevantno pravovremeno ispitivanje debelog crijeva kod praktički zdravih ljudi kako bi se identificirale asimptomatske bolesti (polipi, rani rak debelog crijeva, itd.).
Broj oboljelih i umrlih od kolorektalnog karcinoma može se značajno smanjiti sveobuhvatnim skriningom – testiranjem asimptomatskih pacijenata sa prekanceroznim oboljenjima ili karcinomom debelog crijeva u ranim fazama. Najčešći nalaz tokom skrininga su adenomatozni polipi, čija je prevalencija, prema skrining kolonoskopijama, 18-36%.
Digitalni pregled rektuma - godišnje kod osoba starijih od 40 godina;
- pregled stolice na okultnu krv - godišnje kod osoba ≥ 50 godina;
- fibrokolonoskopija - svake 3-5 godina kod osoba starijih od 50 godina (kod nas, uzimajući u obzir radioekološku situaciju - svake 2 godine).
Rizik od razvoja kolorektalnog karcinoma zavisi od brojnih faktora:
Prisutnost kroničnih upalnih bolesti crijeva, adenomatoznih polipa, karcinoma drugih lokalizacija itd.;
- porodična anamneza (prisustvo jednog ili dva prvostepena srodnika sa kolorektalnim karcinomom ili porodičnom difuznom polipozom creva);
- starost preko 50 godina (više od 90% pacijenata sa kolorektalnim karcinomom su osobe ovog tipa starosna kategorija; srednji rizik).
Program preventivne koloproktologije trebao bi uključivati aktivno otkrivanje asimptomatskih polipa i raka debelog crijeva u rana faza, njihovo adekvatno i blagovremeno operacija. Efikasno praćenje identifikovanih pacijenata omogućava prevenciju nastanka tumora u debelom crevu kod 94,4% pacijenata, a sprečavanje progresije onkološke patologije u 94,7-99,5% slučajeva.
Starost je važan faktor rizika za kolorektalni karcinom i kod muškaraca i kod žena. Nakon 50 godina, incidencija kolorektalnog karcinoma raste sa 8 na 160 ili više slučajeva na 100.000 stanovnika. Broj adenomatoznih polipa debelog crijeva kod osoba starosti 50-75 godina povećava se za 20-25%. Dakle, osobe starije od 50 godina, čak i bez simptoma, predstavljaju umjerenu rizičnu skupinu za rak debelog crijeva. Drugu kategoriju - grupu sa povećanim rizikom od kolorektalnog karcinoma (20%) - čine osobe sa genetskom i porodičnom predispozicijom, obolele od hroničnih upalnih bolesti creva i difuzne porodične polipoze.
Grupa visokog rizika za kolorektalni karcinom definisana je prema Amsterdamskim kriterijumima (prisustvo malignih tumora u dve generacije, prisustvo karcinoma kod srodnika u prvom stepenu mlađeg od 50 godina). U ovom slučaju, skrining kolorektalnog karcinoma određuje liječnik prije početka skrininga kako bi odabrao obim studija i učestalost njihovog provođenja.
Stratifikacija faktora rizika za kolorektalni karcinom:
- Da li je pacijent u anamnezi imao adenomatozne polipe ili kolorektalni karcinom?
- Da li pacijent ima hronične upalne bolesti crijeva (ulcerozni kolitis, Crohnova bolest itd.) koje predisponiraju nastanak kolorektalnog karcinoma?
- Da li imate porodičnu istoriju raka debelog creva ili adenomatoznog polipa debelog creva? Ako je tako, koliko često među rođacima u prvom stepenu i u kojoj dobi su rak ili polipi prvi put dijagnosticirani?
Pozitivan odgovor na bilo koje od ovih pitanja treba smatrati faktorom rizika za kolorektalni karcinom.
Skrining za kolorektalni karcinom je sveobuhvatan pregled a uključuje ispitivanje na skrivenu krv u stolici, sigmoidoskopiju, kolonoskopiju, rendgenske kontrastne studije, određivanje oštećene DNK u stolici itd. Uslov za uspjeh programa skrininga je poštovanje mnogih uslova od kojih je najvažniji od kojih su svest i aktivnost lekara primarne zdravstvene zaštite, spremnost pacijenata za sprovođenje skrining testova, blagovremenost njihovog sprovođenja i sprovođenja neophodan tretman, naknadno aktivno praćenje pacijenata itd.
Razlog kasne dijagnostike karcinoma ove lokalizacije i hospitalizacije pacijenata je nepostojanje državnog programa za prevenciju i ranu dijagnostiku. hronične bolesti debelog crijeva (polipi debelog crijeva, kolorektalni karcinom, nespecifični ulcerozni kolitis, Crohnova bolest i dr.), kao i u smanjenju dostupnosti stanovništvu, posebno stanovnicima ruralnih područja, specijalizovanih tipova medicinsku njegu, uključujući proktologiju i onkologiju.
Široki informacioni sadržaj hirurga, terapeuta, gastroenterologa, koloproktologa o savremenim zahtevima za skrining kolorektalnog karcinoma doprinosi pravovremena dijagnoza i liječenje ove patologije početna faza i smanjenje incidencije kolorektalnog karcinoma u populaciji.
Dakle, udruživanje napora glavnih karika u oblasti zdravstvene zaštite i odobravanje ciljanih državnih programa pomoći će u rješavanju problema uspješne prevencije i liječenja raka debelog crijeva, koji ostaje aktuelan i zahtijeva hitno djelovanje.
Skrining za kolorektalni karcinom uključuje:
Test fekalne okultne krvi
Već u ranim pretkliničkim fazama razvoja kolorektalnog karcinoma u crijevnom sadržaju se mogu otkriti krv i drugi elementi tkiva debelog crijeva, što se može utvrditi pregledom stolice na skrivenu krv. Kako svjedoče rezultati randomiziranih studija, korištenje ove studije kao skrining studije može poboljšati dijagnozu bolesti u ranim fazama, smanjiti stopu mortaliteta za 15-45%, u zavisnosti od vrste provedene studije i učestalosti njegovo ponašanje.
Trenutno, jedna od najefikasnijih metoda za dijagnosticiranje raka i prekanceroznih stanja je brzi imunohromatografski brzi test (ICA test). Njegove prednosti uključuju odsutnost potrebe za pripremom pacijenta za studiju ili pridržavanje određene prehrane, otkrivanje samo netaknutog ljudskog hemoglobina, što eliminira mogućnost lažno pozitivnih reakcija, visoku osjetljivost (više od 95%) i specifičnost. ICA metoda - CITO TEST FOB - brz, jednostavan za korištenje, visoko osjetljiv, ne zahtijeva posebnu opremu i reagense, pripremljen medicinsko osoblje i značajni materijalni troškovi (trošak ekvivalentan 4-5 američkih dolara).
Određivanje oštećene DNK u stolici
Kolorektalna karcinogeneza je praćena brojnim stečenim genetske mutacije, što može uzrokovati promjene na normalnoj sluznici debelog crijeva do neizlječivih stadijuma raka. Danas je iz stolice moguće dobiti ljudski DNK i testirati ga na genetska i druga oštećenja. Studije su potvrdile osjetljivost ove metode od 91% za rak i 82% za adenome debelog crijeva sa specifičnošću od 93%. U budućnosti se može očekivati brz razvoj ove metode skrininga.
Sigmoskopski pregled
Upotreba sigmoskopskog pregleda omogućava smanjenje smrtnosti od kolorektalnog karcinoma lokaliziranog u dometu sigmoidoskopa za dvije trećine. Pomoću fleksibilne sigmoidoskopije možete vizualno pregledati unutrašnju površinu debelog crijeva na udaljenosti do 60 cm od anusa. Ova tehnika ne samo da otkriva kolorektalne polipe i rak, već se koristi i za uklanjanje polipa i uzimanje biopsija za patološki pregled. Prednosti fleksibilne sigmoidoskopije uključuju mogućnost da je izvodi ne-endoskopist; procedura zahtijeva manje vremena od kolonoskopije; priprema debelog crijeva je lakša i brža; nema potrebe za sedativima. Studije slučaj-kontrola su pokazale da skrining sigmoidoskopija smanjuje smrtnost od kolorektalnog karcinoma za 60-70%. Komplikacije opasne po život javljaju se u 1 slučaju na 10.000 pregleda.
Kolonoskopski pregled
Ovo je jedan od najvecih informativne metode pregled debelog crijeva, koji omogućava ne samo identifikaciju polipa, uzimanje biopsije iz bilo kojeg dijela debelog crijeva ili u području otkrivenog tumora, već i izvođenje operacije - polipektomije u bilo kojem dijelu debelog crijeva. Postoje dokazi da skrining kolonoskopija može značajno smanjiti incidencu kolorektalnog karcinoma, posebno kod pacijenata sa adenomatoznim polipima, i smanjiti smrtnost pacijenata sa kolorektalnim karcinomom. Međutim, složenost implementacije, visoka cijena i neugodnost za pacijenta značajno ograničavaju upotrebu kolonoskopije kao skrining testa. 5-godišnji interval između skrining testova za osobe sa prosečan stepen rizik od razvoja kolorektalnog karcinoma (ako je prethodna studija bila negativna) je opravdan, jer je prosječno vrijeme za razvoj adenomatoznog polipa s transformacijom u rak najmanje 7-10 godina. Međutim, u našoj zemlji, s obzirom na radioekološku situaciju, ovaj period treba smanjiti na 2-3 godine. U otkrivanju displazije sluzokože i tumora debelog crijeva značajnu pomoć pruža kromoendoskopski pregled metilen plavim ili indigo karminom.
Virtuelni kolonoskopski pregled
Spiralna kompjuterizovana tomografija praćena kompjuterskom obradom daje trodimenzionalnu sliku debelog creva visoke rezolucije. Studija je neinvazivna i nije praćena razvojem ozbiljnih komplikacija. Izvodi se nakon standardne pripreme debelog crijeva i insuflacije zraka u njega, što je nezgodno za pacijenta i praćeno je izlaganjem zračenju. Budući da ova metoda ne može vizualizirati ravne adenome, njena ekonomska izvodljivost (proceduralni trošak ekvivalentan US$80-100) nije dovoljna da se kvalifikuje kao široko korišten skrining test.
Irigoskopski (irigografski) pregled
Trenutno ne postoje randomizirane studije koje pokazuju smanjenje mortaliteta ili morbiditeta od kolorektalnog karcinoma kao rezultat irigatornog skrininga kod osoba s prosječnim rizikom od razvoja bolesti.
Onkopatologija o kojoj je riječ zauzima treće mjesto po učestalosti karcinoma u svijetu. Osim toga, stopa smrtnosti od ove bolesti, posebno u zapadne zemlje, prilično visoko. Kako bi ispravili ovu situaciju, stručnjaci preporučuju skrining na kolorektalni karcinom kod osoba sa prosječnim i visoki nivo rizik.
Ova procedura uključuje dvije glavne strategije: pregled stolice i endoskopske tehnike. Takve aktivnosti pomažu u prepoznavanju prekanceroznih promjena kod praktički zdravih ljudi.
Indikacije za testiranje na kolorektalni karcinom i rak debelog crijeva – kome je trenutno potreban kolorektalni skrining?
Predmetna procedura je indicirana za osobe sa visokog rizika razvoj kolorektalnog karcinoma.
To uključuje:
- Pacijenti koji imaju informacije o prisustvu u svojoj medicinskoj istoriji.
- Oni koji su bili podvrgnuti potpunom hirurškom tretmanu kancerozni tumor tanko/debelo crevo.
- Porodična anamneza kolorektalnih neoplazmi (tumori, adenomatozni polipi) kod srodnika u prvom stepenu ako je navedena onkopatologija kod njih dijagnostikovana prije prelaska granice od 60 godina. U grupu povećanog rizika spadaju i osobe koje imaju dva ili više srodnika u prvom stepenu, bez obzira na godine, kojima je dijagnosticiran kolorektalni karcinom.
- Upalne bolesti crijeva: Crohnova bolest i ulcerozni kolitis.
- Nasljedni sindromi. Prije svega, ovo se tiče:
— Porodična adenomatozna polipoza.
- Peutz-Jeghersov sindrom. Osim polipoze gastrointestinalnog trakta dijagnosticira se i pigmentacija kože i sluzokože.
— Nasljedni nepolipozni kolorektalni karcinom.
— Sindrom višestrukih hamartoma. Ove neoplazme su benigne, a mogu se nalaziti u gastrointestinalnom traktu, štitnoj žlijezdi, mozgu, mokraćnom i reproduktivnom sistemu.
Kontraindikacije za kolonoskopiju, koja je dio programa kolorektalnog skrininga – ko ne bi trebao podvrgnuti ovom testu?
Predmetna procedura se odnosi samo na zdrave osobe. Ako je pacijentu već dijagnosticirana crijevna bolest, nema potrebe za kolorektalnim skriningom.
Dakle, osobama kod kojih su dijagnosticirana sljedeća patološka stanja nije potrebna skrining kolonoskopija:
- Period rađanja djeteta.
- Alergijske reakcije, ili loša tolerancija anestetika.
- Patologije gastrointestinalnog trakta, kod kojih je pacijent doživio oštar, bezuzročan gubitak težine u posljednjih šest mjeseci, prisutnost krvi u feces ah, prema obavljenim pretragama, kao i anemija zbog nedostatka gvožđa.
- Bolesti krvi koje su povezane s njenim zgrušavanjem.
- Dijagnostikovanje pratećih bolesti kod kojih kolonoskopija predstavlja opasnost po zdravlje, pa čak i život. Takve bolesti uključuju:
— Dijabetes melitus, koji je praćen vaskularnim egzacerbacijama.
- Zloupotreba alkoholnih pića.
— Ozbiljni poremećaji u radu srca i/ili jetre.
— Poremećaj cerebralne cirkulacije, na pozadini čega se razvija kisikovo gladovanje mozga.
Osim toga, kolonoskopija se ne propisuje ako je u roku od godinu dana urađena pretraga stolice na okultnu krv ili su provedene sljedeće dijagnostičke mjere:
- Irigoskopija i/ili sigmoidoskopija – 5 godina.
- Kolonoskopija – 10 godina.
Koliko često treba da se testirate
Početak skrininga, ako govorimo o nasljednom faktoru, odredit će starost samog pacijenta, kao i starost rođaka koji su identificirani s jednom ili drugom patologijom crijeva:
- Nakon 40 godina života propisana je kolonoskopija, koja se naknadno ponavlja svakih 5 godina kada se dijagnosticira kolorektalni karcinom kod roditelja, braće/sestara i djece pacijenta do 60. godine života. Isti princip važi i za slučaj da je navedena onkopatologija dijagnostikovana kod dvoje ili više prvostepenih srodnika, bez obzira na godine. Liječnik također može zakazati da se pacijent pregleda 10 godina ranije od dobi u kojoj je kod prvog člana uže porodice dijagnosticiran kolorektalni karcinom/adenomatozni polipi.
- Nakon navršenih 10-12 godina Preporučuje se da se sigmoidoskopija radi svake godine ako se dijagnostikuje porodična adenomatozna polipoza ili ako postoji povećan rizik od razvoja porodične adenomatozne polipoze.
- Od 20. godine, kolonoskopiju treba raditi svake 2 godine ako postoji povećan rizik od pojave ili ako postoji genetska/klinička dijagnoza nasljednog nepolipoznog kolorektalnog karcinoma. Također je moguće započeti skrining 10 godina ranije od dobi u kojoj je dijagnostikovana vrsta patologije raka kod prvog rođaka.
- Nakon prelaska granice od 50 godina u nedostatku komplicirane porodične anamneze i drugih faktora koji mogu dovesti do povećanog rizika od razvoja kolorektalnog karcinoma, kolonoskopija se radi jednom u životu. Ako postoje kontraindikacije za ovu proceduru, bira se u korist fleksibilne sigmoidoskopije (jednom tokom života, ako pregled ne otkrije nikakve degenerativne promjene). Ako je i sigmoidoskopija nepoželjna, ova grupa pacijenata se podvrgava godišnjem testiranju stolice na okultnu krv.
- Svake 1-2 godine u specijalizovanim medicinskim centrima kolonoskopija se radi kod pacijenata sa dijagnozom Crohnove bolesti ili nespecifičnog ulceroznog kolitisa. Preporučljivo je započeti skrining 8-10 godina od početka razvoja ovih patologija.
Učestalost probirne kolonoskopije kod pacijenata s kolorektalnim polipima ovisit će o vrsti tumora:
- Svakih 10 godina u slučaju otkrivanja hiperplastičnog polipa. Preporučuje se početak skrininga 3-6 godina nakon polipektomije. Izuzetak je anamneza sindroma hiperplastične polipoze; skrining u takvim situacijama se provodi mnogo češće.
- Svakih 5-10 godina pri identifikaciji najviše dva tubularna adenoma, čiji parametar ne prelazi 10 mm, i koji imaju nizak stupanj displazije. Učestalost kolonoskopije određuje ljekar na osnovu prethodnih dijagnostičkih rezultata. Prvi skrining treba obaviti najkasnije 3 godine nakon uklanjanja adenoma.
- Jednom svakih pet godina u prisustvu od 3 do 10 adenoma, ili u prisustvu jednog velikog adenomatoznog polipa (od 1 cm u prečniku). Istovremeno, prva kolonoskopija se radi najkasnije 3 godine nakon kirurškog uklanjanja svih adenoma.
- Svake 3 godine u slučaju otkrivanja više od 10 kolorektalnih polipa. U tom slučaju pacijent mora biti podvrgnut genetskom testiranju na porodičnu adenomatoznu polipozu!
U slučaju resekcije debelog crijeva za liječenje kolorektalnog karcinoma, prva kolonoskopija se radi u roku od godinu dana nakon operativnog zahvata.
Ako su rezultati studije zadovoljavajući, naknadna kolonoskopija se radi nakon 3 godine, a zatim svakih 5 godina. Ako tokom procesa skrininga, patoloških promjena, ovaj interval se skraćuje.
Faze kolorektalnog skrininga – svi testovi, analize i dijagnostičke mjere za otkrivanje kolorektalnog karcinoma
Skrining testovi za prevenciju kolorektalnog karcinoma uključuju:
Pregled stolice
- Određivanje okultne krvi u fecesu. Omogućava identifikaciju navedene onkopatologije kod asimptomatskih pacijenata. Često pribjegavaju Weberovom testu gvajaka. Pouzdanost rezultata ovaj test povećava se kada se provodi svake 1-2 godine tokom dužeg perioda. Ali ovo je cijela stvar: ne pristaju svi ljudi da aktivno učestvuju u ponovljenim testovima tokom dužeg vremenskog perioda, s obzirom na činjenicu da se moraju pripremiti za pregled. Osim toga, ovaj test može dati i lažno pozitivne i lažno negativne rezultate. U prvom slučaju pacijenti se šalju na visokoinvazivnu kolonoskopiju, koja se na kraju pokaže nepotrebnom. Alternativa gvajak testu je fekalni imunohemijski test (FIT). Pozitivna strana ovakvi testovi – nema potrebe da se pridržavate dijete u pripremi za pregled. Kao i prethodnu FIT analizu, treba je ponavljati svake godine, a za veći informativni sadržaj treba je kombinovati instrumentalne metode dijagnostika
- Analiza stolice na sadržaj DNK.
- Fleksibilna sigmoidoskopija. Područje koje se proučava je 60 cm, počevši od anusa do debelog crijeva. Uz njegovu pomoć, doktor može pregledati lijevi dio debelog crijeva, rektuma i, ako je potrebno, uzeti uzorak patološkog elementa za laboratorijska istraživanja. Priprema za ovu proceduru je jednostavna, a traje kraće od kolonoskopije.
- Kolonoskopija. To je zlatni standard u otkrivanju kolorektalnog karcinoma. Međutim, takav zahvat zahtijeva pažljivu i dugotrajnu pripremu, a rizik od komplikacija nakon njega je mnogo veći nego kod fleksibilne sigmoidoskopije.
Tehnike zračenja
- Dvostruka kontrastna irigoskopija (DCI). Pribjegava se kada je nemoguće koristiti informativnije metode za proučavanje debelog crijeva. Nedostatak ove procedure je veliki broj lažno pozitivnih rezultata: crijevni artefakti mogu se otkriti kao adenomi. Međutim, u polovini slučajeva, kroz predmetnu manipulaciju, moguće je otkriti velike polipe.
- Kompjuterizovana tomografska kolonografija (CTC). Omogućava dobijanje dvodimenzionalnih i trodimenzionalnih slika lumena debelog creva. Ova procedura skrininga nije osjetljiva na ravne tumore. Njegova učinkovitost također se smanjuje ako u debelom crijevu postoji nekoliko polipa koji se razlikuju po svojim parametrima. Takođe nije najbolji izgled da pacijent primi određenu dozu jonizujućeg zračenja tokom CTC. Kako bi se radioaktivno zračenje svelo na minimum evropske zemlje Proučava se mogućnost korištenja kolonografije magnetnom rezonancom.
je maligni tumor debelog crijeva. U početnoj fazi je asimptomatski. Posljedično se manifestira kao slabost, malaksalost, gubitak apetita, bol u trbuhu, dispepsija, nadutost i crijevni poremećaji. Moguća je opstrukcija crijeva. Ulceracija tumora je praćena krvarenjem, međutim, primjesa krvi u stolici kod kolorektalnog karcinoma gornjeg crijeva možda se neće vizualno otkriti. Dijagnoza se postavlja uzimajući u obzir pritužbe, anamnezu, podatke pregleda, analizu stolice na okultnu krv, kolonoskopiju, irigoskopiju, ultrazvuk i druge studije. Liječenje – operacija, kemoterapija, radioterapija.
Opće informacije
Kolorektalni karcinom je grupa malignih neoplazmi epitelnog porijekla koje se nalaze u debelom crijevu i analnom kanalu. To je jedan od najčešćih oblika raka. Čini skoro 10%. ukupan broj dijagnostikovanih slučajeva malignih epitelnih tumora širom svijeta. Prevalencija kolorektalnog karcinoma uvelike varira među geografskim područjima. Najveća incidencija je otkrivena u SAD-u, Australiji i zapadnoevropskim zemljama.
Stručnjaci često smatraju kolorektalni karcinom “bolešću civilizacije” povezanom s produženim životnim vijekom, nedovoljnom fizičkom aktivnošću i konzumacijom velikih količina mesnih proizvoda i nedovoljno vlakana. Posljednjih decenija u našoj zemlji bilježi se porast incidencije kolorektalnog karcinoma. Prije 20 godina ova bolest je bila na 6. mjestu po učestalosti kod oboljelih oba spola, ali se sada pomjerila na 3. mjesto kod muškaraca i 4. kod žena. Liječenje kolorektalnog karcinoma provode specijalisti iz oblasti kliničke onkologije, gastroenterologije, proktologije i abdominalne hirurgije.
Uzroci kolorektalnog karcinoma
Etiologija kolorektalnog karcinoma nije precizno utvrđena. Većina istraživača smatra da je patologija jedna od polietioloških bolesti koje nastaju pod utjecajem različitih vanjskih i unutrašnji faktori, od kojih su glavne genetska predispozicija, prisutnost kroničnih bolesti debelog crijeva, ishrana i karakteristike načina života.
- Greške u ishrani. Savremeni stručnjaci sve više se fokusiraju na ulogu prehrane u nastanku malignih tumora debelog crijeva. Utvrđeno je da se rak debelog crijeva češće dijagnosticira kod ljudi koji jedu puno mesa i malo vlakana. Tokom varenja mesnih proizvoda, velika količina masne kiseline, pretvarajući se u kancerogene supstance.
- Kršenje evakuacijske funkcije crijeva. Mala količina vlakana i nedovoljna fizička aktivnost dovesti do usporavanja crijevnu peristaltiku. Kao rezultat toga, veliki broj kancerogenih agenasa dugo dolazi u kontakt sa crijevnim zidom, izazivajući razvoj kolorektalnog karcinoma. Faktor koji otežava ovu okolnost je nepravilna prerada mesa, što dodatno povećava količinu kancerogena u hrani. Pušenje i konzumacija alkohola igraju važnu ulogu.
- Upalna patologija crijeva. Prema statistikama, pacijenti s kroničnim upalnim bolestima debelog crijeva češće pate od raka debelog crijeva nego ljudi koji nemaju takvu patologiju. Najveći rizik je uočen kod pacijenata sa ulceroznim kolitisom i Crohnovom bolešću. Vjerojatnost razvoja kolorektalnog karcinoma direktno korelira s trajanjem upalni proces. Sa trajanjem bolesti kraćim od 5 godina, vjerovatnoća maligniteta je oko 5%, s trajanjem dužem od 20 godina - oko 50%.
- Intestinalni polipi. Kod pacijenata s polipozom debelog crijeva, kolorektalni karcinom se otkriva češće od prosječne populacije. Pojedinačni polipi degeneriraju u 2-4% slučajeva, višestruki - u 20% slučajeva, vilozni - u 40% slučajeva. Vjerojatnost degeneracije u kolorektalni karcinom ovisi ne samo o broju polipa, već io njihovoj veličini. Polipi manji od 0,5 cm gotovo nikada ne postaju maligni. Što je polip veći, to je veći rizik od maligniteta.
Simptomi kolorektalnog karcinoma
On I-II faze bolest može biti asimptomatska. Naknadne manifestacije ovise o lokaciji i karakteristikama rasta neoplazme. Slabost, malaksalost, umor, gubitak apetita, los ukus u ustima, podrigivanje, mučnina, povraćanje, nadimanje i osjećaj težine u epigastriju. Jedan od prvih znakova kolorektalnog karcinoma često je bol u trbuhu, izraženiji kod tumora lijeve polovine crijeva (posebno debelog crijeva).
Takve neoplazme karakterizira stenozni ili infiltrativni rast, koji brzo dovodi do kronične, a zatim akutne opstrukcije crijeva. Bol tokom crijevne opstrukcije je oštar, iznenadni, grčeviti, ponavlja se nakon 10-15 minuta. Druga manifestacija kolorektalnog karcinoma, izraženija kada je zahvaćeno debelo crijevo, je crijevna disfunkcija, koja se može manifestirati u obliku zatvora, proljeva ili naizmjeničnog zatvora i proljeva, te nadimanja.
Kolorektalni karcinom, koji se nalazi u desnom dijelu debelog crijeva, često raste egzofitski i ne stvara ozbiljne prepreke kretanju himusa. Stalni kontakt sa crijevnim sadržajem i nedovoljna opskrba krvlju, zbog inferiornosti krvnih žila neoplazme, provociraju česte nekroze s naknadnim ulceracijama i upalama. Kod takvih tumora posebno se često otkriva skrivena krv i gnoj u stolici. Postoje znakovi intoksikacije povezani sa apsorpcijom produkata razgradnje tumora tokom njihovog prolaska kroz crijeva.
Kolorektalni karcinom ampularnog rektuma također često ulcerira i postaje upaljen, ali se u takvim slučajevima nečistoće krvi i gnoja u stolici lako utvrđuju vizualno, a simptomi intoksikacije su manje izraženi, jer nekrotične mase nemaju vremena za otklanjanje apsorbira kroz crijevni zid. Za razliku od hemoroida, krv kod kolorektalnog karcinoma pojavljuje se na početku, a ne na kraju pražnjenja crijeva. Tipična manifestacija maligna lezija rektuma je osjećaj nepotpuno pražnjenje crijeva. Kod neoplazme analne regije uočava se bol tokom defekacije i stolica nalik vrpci.
Anemija se može razviti zbog ponovljenog krvarenja. Kada se kolorektalni karcinom lokalizira u desnoj polovici debelog crijeva, znaci anemije se često javljaju već u početnoj fazi bolesti. Podaci eksternog pregleda zavise od lokacije i veličine tumora. Neoplazme dovoljno velike veličine, smještene u gornjim dijelovima crijeva, mogu se osjetiti palpacijom abdomena. Kolorektalni karcinom se otkriva tokom rektalnog pregleda.
Komplikacije
Najčešća komplikacija kolorektalnog karcinoma je krvarenje, koje se javlja kod 65-90% pacijenata. Učestalost krvarenja i količina gubitka krvi uvelike variraju. U većini slučajeva postoji mali, ponovljeni gubitak krvi, što postupno dovodi do razvoja anemije uzrokovane nedostatkom željeza. Rjeđe kod kolorektalnog karcinoma dolazi do obilnog krvarenja, što predstavlja opasnost za život pacijenta. Kada su zahvaćeni lijevi dijelovi sigmoidnog kolona, često se razvija opstruktivna opstrukcija crijeva. Još jedna ozbiljna komplikacija kolorektalnog karcinoma je perforacija crijevnog zida.
Neoplazme donjih dijelova debelog crijeva mogu zahvatiti susjedne organe (vaginu, mjehur). Lokalna upala u području niskog tumora može izazvati gnojne lezije okolna vlakna. Perforacija crijeva kod kolorektalnog karcinoma gornjeg crijeva dovodi do razvoja peritonitisa. U uznapredovalim slučajevima može doći do kombinacije nekoliko komplikacija, što značajno povećava rizik hirurška intervencija.
Dijagnostika
Dijagnozu kolorektalnog karcinoma postavlja onkolog na osnovu pritužbi, anamneze, podataka i rezultata opštih i rektalnih pregleda. dodatna istraživanja. Najpristupačniji skrining testovi za kolorektalni karcinom su test stolice na skrivenu krv, sigmoidoskopija (za nisko ležeće tumore) ili kolonoskopija (za visoko ležeće tumore). Ako endoskopske tehnike nisu dostupne, pacijenti sa sumnjom na kolorektalni karcinom upućuju se na irigoskopiju. S obzirom na niži informativni sadržaj rendgenskih kontrastnih studija, posebno u prisustvu malih pojedinačnih tumora, u sumnjivim slučajevima, irigoskopija se ponavlja.
Za procjenu agresivnosti lokalnog rasta kolorektalnog karcinoma i identifikaciju udaljenih metastaza, radi se radiografija grudnog koša, ultrazvuk trbušnih organa, ultrazvuk zdjeličnih organa, cistoskopija, urografija itd. U teškim slučajevima, kada su obližnji organi invadirali Pacijent sa kolorektalnim karcinomom upućuje se na CT i MRI unutrašnjih organa. Nalaže se kompletna krvna slika kako bi se utvrdila težina anemije i biohemijske analize krvi za procjenu disfunkcije jetre.
Liječenje kolorektalnog karcinoma
Glavna metoda liječenja malignog tumora ove lokacije je kirurška. Opseg operacije je određen stadijem i lokalizacijom tumora, stepenom opstrukcije crijeva, težinom komplikacija, opšte stanje i starosti pacijenta. Tipično, segment crijeva se resecira, dok se obližnji limfni čvorovi i peri-intestinalno tkivo uklanjaju. Kod kolorektalnog karcinoma donjeg crijeva, ovisno o lokaciji tumora, abdominalno-analna ekstirpacija (vađenje crijeva zajedno sa sigmoidnim aparatom i primjena sigmoidne stome) ili resekcija sa očuvanjem sfinktera (uklanjanje zahvaćenog dijela crijeva sa redukcijom sigmoidnog kolona uz očuvanje sigmoidnog aparata).
Kada se kolorektalni karcinom proširi na druge dijelove crijeva, želudac i trbušni zid bez udaljenih metastaza izvode se proširene operacije. Kod kolorektalnog karcinoma kompliciranog crijevnom opstrukcijom i perforacijom crijeva izvode se dvo- ili trofazne hirurške intervencije. Prvo se radi kolostomija. Tumor se uklanja odmah ili nakon nekog vremena. Kolostoma se zatvara nekoliko mjeseci nakon prve operacije. Propisane su prije i postoperativna kemoterapija i radioterapija.
Prognoza i prevencija
Prognoza za kolorektalni karcinom zavisi od stadijuma bolesti i težine komplikacija. Petogodišnja stopa preživljavanja nakon radikalnih hirurških intervencija izvedenih u stadijumu I je oko 80%, u stadijumu II - 40-70%, na Faza III– 30-50%. Kod metastaza, liječenje kolorektalnog karcinoma je pretežno palijativno; samo 10% pacijenata može postići petogodišnju stopu preživljavanja. Vjerovatnoća pojave novih malignih tumora kod pacijenata koji su oboljeli od kolorektalnog karcinoma je 15-20%. Preventivne mjere uključuju pregled rizičnih pacijenata, pravovremeno liječenje bolesti koje mogu izazvati razvoj neoplazme.
Dijagnostičke metode pregleda uključuju digitalni pregled rektuma, sigmoidnu i kolonoskopiju, pregled stolice na okultnu krv, radiografiju pomoću barijumske klistire, kompjutersku i pozitronsku emisionu tomografiju.
IN poslednjih godina Sve se više koristi određivanje nivoa karcinoembrionalnog antigena u krvi, što je pokazatelj metastatskih procesa razvoja tumora u debelom crijevu.
PREGLED PRSTIJU
Svim osobama starijim od 40 godina preporučuje se godišnji digitalni rektalni pregled i davanje stolice za analizu okultne krvi.
Tokom digitalnog pregleda, doktor prstom u rukavici opipa unutrašnjost rektuma da bi ga otkrio patološke formacije. U ovom trenutku može se uzeti stolica za testiranje na okultnu krv. Osim toga, muškarci se istovremeno podvrgavaju pregledu prostate.
FECAL OCCENT KRVI
Važna metoda skrininga za otkrivanje kolorektalnog karcinoma i polipa je test fekalne okultne krvi.
Tumori debelog crijeva i rektuma karakteriziraju krvarenje s krvlju koja ulazi u stolicu. Mala količina krvi pomiješana sa stolicom obično nije vidljiva golim okom. Korišteni testovi okultne krvi u stolici temelje se na promjenama boje hemijske supstance, što omogućava otkrivanje mikroskopskih količina krvi. Ovi testovi su pouzdani i jeftini.
Tokom analize, mala količina izmeta se nanosi na posebnu karticu. Obično se uzimaju tri uzastopna uzorka stolice. Ako je nalaz okultne krvi u stolici pozitivan, vjerovatnoća nastanka polipa debelog crijeva je 30-45%, a vjerovatnoća raka debelog crijeva je 3-5%. Ako se pod takvim okolnostima otkrije rak debelog crijeva, dijagnoza se smatra ranom i dugoročna prognoza je povoljna.
Važno je zapamtiti da pozitivan test stolice na okultnu krv ne znači nužno da osoba ima rak debelog crijeva. Krv u stolici može se pojaviti kod vrlo različite države. Međutim, ako se otkrije skrivena krv u stolici, potrebno je obaviti dodatni pregled, uključujući barijumski klistir, kolonoskopiju i druge pretrage kako bi se isključio rak debelog crijeva i utvrdio izvor krvarenja. Osim toga, važno je razumjeti da negativan rezultat nalazu okultne krvi u stolici ne znači odsustvo kolorektalnog karcinoma ili polipa. Cak i sa idealnim uslovima Testiranje fekalne okultne krvi propušta najmanje 20% slučajeva raka debelog crijeva. Mnogi pacijenti s polipima debelog crijeva negativni na testove na okultnu krv. Ako se sumnja na tumore debelog crijeva, ili ako postoji visok rizik od razvoja kolorektalnih polipa i raka, izvodi se fleksibilna sigmoidoskopija ili kolonoskopija čak i ako su rezultati testova na okultnu krv negativni.
SIGMOIDOSKOPIJA
Počevši od 50. godine, fleksibilna sigmoidoskopija se preporučuje svim osobama svakih 3-5 godina.
Fleksibilna sigmoidoskopija je skraćena verzija kolonoskopije (pregled rektuma i donjeg debelog crijeva pomoću posebne cijevi).
Upotreba sigmoidoskopije skrininga smanjuje smrtnost od raka debelog crijeva. Ovo se javlja kao rezultat identifikacije polipa ili raka u ranoj fazi kod asimptomatskih osoba. Ako se otkrije polip ili tumor, preporučuje se potpuna kolonoskopija. Kolonoskopija bez otvorene operacije može u potpunosti ukloniti većinu polipa. Doktori preporučuju skrining kolonoskopiju umjesto fleksibilne sigmoidoskopije za sve zdrave osobe počevši od 50-55 godina.
KOLONOSKOPIJA
Pacijenti s visokim rizikom od razvoja kolorektalnog karcinoma mogu se podvrgnuti kolonoskopiji počevši od 50 godina ili mlađe. Na primjer, pacijentima s porodičnom anamnezom raka debelog crijeva savjetuje se da započnu kolonoskopiju 10 godina prije prve dijagnoze karcinoma kod člana uže porodice, ili 5 godina prije prve dijagnoze polipa raka kod člana uže porodice. Čak više rana kolonoskopija preporučuje se pacijentima sa nasljednim sindromom raka debelog crijeva kao što su FAP, ASAP, HNPTC i MYH polipoza. Preporuke ovise o genetskom defektu: na primjer, kod FAP-a, kolonoskopija može početi u adolescenciji kako bi se pratio razvoj polipa debelog crijeva. Osim toga, kako bi se isključio recidiv, kolonoskopiju treba obaviti kod pacijenata koji su prethodno imali polipe ili rak debelog crijeva. Kod pacijenata sa dug kurs Bolesnici s kroničnim ulceroznim kolitisom (više od 10 godina) imaju povećan rizik od razvoja karcinoma debelog crijeva, pa bi stoga trebali redovno prolaziti kolonoskopiju kako bi se otkrile prekancerozne promjene na crijevnom zidu.
Kolonoskopija koristi tanku, dugačku cijev koja se ubacuje kroz rektum kako bi se pregledala unutrašnjost debelog crijeva. Kolonoskopija se smatra više precizna metoda nego rendgenski pregled.
Kada se otkriju polipi, obično se uklanjaju kolonoskopom i šalje se uzorak tkiva histološki pregled. Patolog pregleda polip pod mikroskopom kako bi otkrio znakove maligniteta. Većina polipa uklonjenih tokom kolonoskopije je benigna. Ali mnogi od njih imaju znakove prekanceroznog stanja. Uklanjanje prekanceroznih polipa sprečava ih da kasnije razviju kolorektalni karcinom.
Ako se tokom kolonoskopije otkrije maligni tumor, radi se biopsija (uzimaju se mali uzorci tkiva), a zatim se pregleda pod mikroskopom. Ako biopsija potvrdi dijagnozu raka, utvrđuje se stadij tumora. To nam omogućava da identificiramo njegovo širenje na druge organe. Kolorektalni karcinom se obično širi na pluća i jetru. Stoga se pri određivanju stadija tumora obično koristi RTG prsnog koša, ultrazvuk ili kompjuterska tomografija pluća, jetre i trbušnih organa.
IRIGOSKOPIJA
Tokom irigoskopije, rendgenskog pregleda debelog crijeva i rektuma, pacijentu se stavlja klistir sa suspenzijom barija (bijela tekućina koja sadrži barij). Barijum nije propustljiv za x-zrake i omogućava vam da vidite konture debelog crijeva na rendgenskom snimku.
ANALIZA KRVI
U nekim slučajevima radi se krvni test na karcinoembrionalni (ili karcinoembrionalni) antigen (CEA). REA je supstanca koju neki formiraju ćelije raka. Ponekad se visoki nivoi CEA nalaze kod pacijenata sa kolorektalnim karcinomom.
GENETIČKA STUDIJA
Genetsko testiranje je sada dostupno za otkrivanje nasljednih sindroma raka debelog crijeva kao što su FAP, ASAP, HNPTC i MYH polipoza.
Nakon toga slijedi genetsko savjetovanje genetsko testiranje treba provesti u onim porodicama čiji članovi boluju od karcinoma debelog crijeva, višestrukih polipa debelog crijeva ili drugih vrsta karcinoma, na primjer, uretera, materice, dvanaestopalačnog crijeva i sl., kao i kada se rak javlja u mladosti.
Genetsko testiranje bez prethodnog savjetovanja se ne preporučuje jer zahtijeva dodatna obukačlanova porodice, a dobijene rezultate je teško interpretirati.
Prednosti genetskog savjetovanja praćenog genetskim testiranjem uključuju:
Identifikacija članova porodice s visokim rizikom od razvoja raka debelog crijeva koji zahtijevaju ranu kolonoskopiju;
Identifikacija članova porodice sa visokim rizikom od razvoja drugih karcinoma kojima je možda potreban preventivni skrining, kao što je ultrazvuk za otkrivanje raka materice, testovi urina za rak uretera, endoskopski pregled gornji gastrointestinalni trakt za rak želuca i duodenuma;
Otklanjanje zabrinutosti onih članova porodice koji nemaju nasljedne genetske defekte.
+7 495 66 44 315 - gde i kako izlečiti rak
Liječenje raka dojke u Izraelu
Danas je u Izraelu rak dojke potpuno izlječiv. Prema izraelskom Ministarstvu zdravlja, Izrael je trenutno postigao stopu preživljavanja od 95% za ovu bolest. Ovo je najviše visoka stopa u svijetu. Poređenja radi: prema Nacionalnom registru raka, incidencija u Rusiji je 2000. godine u odnosu na 1980. porasla za 72%, a stopa preživljavanja bila je 50%.