Posmatrajte u grupi III podgrupa “B” lica premještenih iz grupa I, II, IIIA. period posmatranja je 2-3 godine. Djecu i adolescente sa izraženim rezidualnim promjenama treba pratiti do 18. godine života. Kursevi kemoterapije protiv recidiva u trajanju od 3 mjeseca. dva lijeka ambulantno ili u sanatorijskim uvjetima uz otežavajući medicinski i socijalni faktor. Pregled: rendgenski snimak jednom godišnje i pri odjavi, tuberkulin jednom godišnje i pri odjavi; sputum na BC - sa velikim rezidualnim promjenama i prethodnom ulcerativnom bronhijalnom tuberkulozom jednom godišnje.
Posmatrajte u grupi IV- kontakti; u podgrupi “A” - zdrava deca svih uzrasta i adolescenti iz porodičnih, rodbinskih i rezidencijalnih kontakata sa bacilarnim bolesnicima, kao i sa bakterijama koje se prosipaju, identifikovane u dečijim i adolescentnim ustanovama, koje žive na teritoriji ustanova za tuberkulozu. U podgrupi “B” posmatrati djecu i adolescente iz porodičnih i rezidencijalnih kontakata sa bolesnikom sa aktivnom tuberkulozom bez izlučivanja bakterija; djeca iz porodica stočara koji rade u slučajevima tuberkuloze, kao i iz porodica sa bolesnim farmskim životinjama.
Period posmatranja u grupi IVA- tokom cijele godine kontakta i još godinu dana nakon rastave.
Zdrava djeca i adolescenti od kontakata sa pacijentima sa aktivnom tuberkulozom bez izlučivanja bakterija, identifikovanim u dečijim i adolescentnim ustanovama, uraditi vanredni Mantoux test sa 2 TU; Ako se kod inficiranih osoba otkrije primarna infekcija tuberkulozom, hiperergijska osjetljivost na tuberkulin ili porast tuberkuloznog testa, obaviti rendgenski pregled i preventivno liječenje. Ova djeca i adolescenti su evidentirani u grupama VI A, B, B, respektivno. Vodeće mjere u grupi IV: izolacija u dječijim sanatorijama, hemoprofilaksa, vakcinacija i revakcinacija BCG za neinficirane osobe; obavljanje opće zdravstvene djelatnosti; sanacija kroničnih žarišta infekcija.
Pregled zaraženih osoba Prilikom registracije, hemoprofilaksa se provodi u bolnici ili sanatoriju, posebno u prisustvu medicinskih i socijalnih faktora rizika za nastanak tuberkuloze. Učestalost tromjesečnih kurseva kemoprofilakse (1 ili 2 puta godišnje se određuje uzimajući u obzir otežavajuće faktore rizika, isti faktori rizika se uzimaju u obzir pri određivanju broja propisanih lijekova). Pregled: rendgenski snimak 1 put za neinficirane i 2 puta godišnje za inficirane (djeca do 3 godine - 1 put godišnje); tuberkulinski testovi pri registraciji, zatim jednom u 6 mjeseci; za malu djecu - 3 puta godišnje.
Za citat: Mishin V.Yu. DIJAGNOSTIKA TUBERKULOZE RESPIRATORNIH ORGANA // Rak dojke. 1998. br. 17. P. 9
Dijagnoza respiratorne tuberkuloze provodi se u fazama. Obavezne dijagnostičke minimalne metode omogućavaju postavljanje dijagnoze uz najnižu cijenu. Dva pouzdana dijagnostička kriterija ostaju otkrivanje Mycobacterium tuberculosis u materijalu dobivenom od pacijenta i specifične morfološke promjene u uzorku biopsije iz zahvaćenog organa. U složenim i sumnjivim slučajevima koriste se dodatne neinvazivne i invazivne metode istraživanja za provjeru dijagnoze.
Dijagnoza tuberkuloze respiratornog sistema postavlja se korak po korak. Dva validna kriterijuma dijagnoze su identifikacija mikobakterija u materijalu dobijenom od pacijenta i specifične morfološke promene u komplikovanim i sumnjivim slučajevima primenjuju se dopunske neinvazivne i invazivne metode istraživanja koje omogućavaju verifikaciju dijagnoze.
V.Yu. Mišin - doktor medicine. nauke, vodeći istraživač u Centralnom istraživačkom institutu
tuberkuloza RAMS, Moskva
V.Yu. Mischin, dr. sci, vodeći istraživač, Centralni institut za tuberkulozu, Akademija medicinskih nauka, Rusija
P
Proces dijagnosticiranja respiratorne tuberkuloze uključuje nekoliko faza. Prvi je identifikacija osoba sa raznim plućnim bolestima sumnjivim na tuberkulozu. Ova faza se u pravilu javlja u klinikama i bolnicama opće mreže.
Dugi niz godina osnova za otkrivanje respiratorne tuberkuloze kod odraslih je bila Rentgenska metoda istraživanja.
Rano otkrivanje tuberkuloze obavljeno je pomoću fluorografija
, koja je urađena svima koji su se javili na klinike, a ove godine nisu bili rendgenski pregledani, kao i osobama koje spadaju u rizične grupe za tuberkulozu (bolesnici sa dijabetesom, pacijenti koji primaju kortikosteroide, terapiju zračenjem i dr.) . Godišnje se radila i fluorografija za “obavezne kontingente” koji su podložni pregledu na tuberkulozu (radnici dječijih i komunalnih ustanova, ugostiteljskih objekata, trgovina, gradskog prevoza i dr.). Masovnim fluorografskim pregledima adolescenata i odraslih, koji se obavljaju jednom svake 2 godine, obuhvaćena je većina stanovništva i omogućena je identifikacija pacijenata sa respiratornom tuberkulozom u relativno ranim fazama njenog razvoja. Fluorografskom metodom istraživanja identificirani su i odabrani pacijenti uglavnom s ograničenim lokalnim procesima u vidu fokalne tuberkuloze, ograničenih infiltrata, diseminacija i tuberkuloma. Kliničke manifestacije bolesti kod ovakvih pacijenata bile su blage ili ih nije bilo. Pregledani sa ovakvim oblicima bolesti često se nisu osjećali bolesnim i ostajali su radno sposobni. U procesu daljeg pregleda, prije svega, rađeni su rendgenski snimci respiratornih organa kako bi se razjasnile promjene utvrđene tokom fluorografije.
Poslednjih godina značajno su smanjene preventivne fluorografske studije populacije, što je dovelo do veoma značajnog smanjenja broja identifikovanih pacijenata sa tuberkulozom. U sadašnjim uslovima, identifikacija oboljelih od respiratorne tuberkuloze među onima koji su zatražili medicinsku pomoć dobila je poseban značaj.
Prvi prioritet ostaje identifikacija pacijenata sa bacilarnom tuberkulozom respiratornog sistema
, budući da takvi bolesnici u pravilu imaju progresivan proces tuberkuloze, te predstavljaju veliku epidemiološku opasnost za druge. Liječenje identificiranih bacilarnih pacijenata ima klinički i epidemiološki značaj, jer omogućava ne samo sprječavanje smrti od progresije tuberkuloze, već i zaustavljanje širenja mikobakterija, izbjegavanje razvoja kroničnog procesa sa stalnim ili periodičnim oslobađanjem mikobakterija. . Zbog smanjenja fluorografskih studija povećava se uloga ispravne procjene kliničkih simptoma pacijenta i mikroskopskog pregleda sputuma na Mycobacterium tuberculosis. Dijagnozu bacilarne tuberkuloze treba provesti prvenstveno kod pacijenata s manifestacijama upalne intoksikacije koji proizvode sputum.
Sve istraživačke metode za dijagnosticiranje tuberkuloze mogu se podijeliti u 3 grupe: obavezni dijagnostički minimum (MDM), dodatne metode istraživanja neinvazivne (DMI-1) i invazivne (DMI-2) prirode i, konačno, opcione metode
.
ODM
obuhvata proučavanje anamneze, pritužbi, kliničkih simptoma, fizikalni pregled, rendgenski snimak organa grudnog koša u frontalnoj i bočnoj projekciji, mikroskopiju i kulturu sputuma za otkrivanje Mycobacterium tuberculosis, Mantoux test sa 2 TU, kliničke pretrage krvi i urina.
Za DMI-1
uključuju tomografiju i zonografiju pluća i medijastinuma, uključujući kompjuterizovanu tomografiju, ultrazvučni pregled za pleuritis i subpleuralno locirane okrugle formacije; ponovljeni pregled sputuma i bronhijalnih ispiranja na Mycobacterium tuberculosis primjenom metoda flotacije i lančane reakcije polimeraze; određivanje osjetljivosti mikobakterija na lijekove; kultura sputuma za nespecifičnu mikrofloru i gljivice; dubinska tuberkulinska dijagnostika.
DMI-2
uključuju bronhoskopiju s biopsijom i bronhoalveolarno ispiranje; punkcija pleuralne šupljine i pleurobiopsija; transtorakalna biopsija pluća; torakoskopija, medijastinoskopija i na kraju otvorena biopsija pluća sa naknadnim citološkim, histološkim i mikrobiološkim studijama dobijenog materijala. Opcione metode su vrlo brojne i usmjerene su ne toliko na dijagnosticiranje tuberkuloze, već na određivanje funkcionalnog stanja različitih unutarnjih organa i metaboličkih procesa. To su studije nivoa glukoze u krvi, funkcije jetre, kardiovaskularnog sistema, funkcije vanjskog disanja, sastava plinova u krvi, plućnog krvotoka itd.
ODM treba izvršiti, kao što ime govori, u potpunosti. DMI i opcione metode se koriste prema indikacijama.
Tuberkulozu pluća karakterizira širok spektar kliničkih simptoma, koji se uvelike razlikuju po težini i težini. Obično postoji direktna veza između jačine kliničkih simptoma i promjena na plućima, ali je moguća i njihova nedosljednost: teški proces tuberkuloze i blagi klinički simptomi ili manje promjene i prilično živa klinička slika.
Na osnovu težine lokalnih promjena možemo razlikovati destruktivni oblici tuberkuloze
pluća (kazeozna pneumonija, kavernozna i fibrozno-kavernozna tuberkuloza) ; široko rasprostranjena tuberkuloza bez propadanja
(milijarna, diseminirana, infiltrativna tuberkuloza); lakši oblici tuberkuloze (fokalna tuberkuloza, ograničeni infiltrati, mali tuberkulomi). Klinički simptomi su najizraženiji kod bolesnika s destruktivnim i raširenim oblicima tuberkuloze, a kod lakših oblika obično se bilježi asimptomatski tok bolesti.
U kliničkoj slici respiratorne tuberkuloze uglavnom se nalaze sindrom inflamatorne intoksikacije i bronhopulmonalni (“prsni”) simptomi
uzrokovane specifičnim upalnim procesom u plućima. Sindrom upalne intoksikacije uključuje kliničke manifestacije kao što su povišena tjelesna temperatura, znojenje i noćno znojenje, zimica, povećan umor, slabost, smanjen ili nedostatak apetita, gubitak težine i tahikardija. Simptomi “grudni koš” - kašalj, stvaranje sputuma, bol u grudima, hemoptiza i plućno krvarenje, otežano disanje.
Kao što je poznato, početak respiratorne tuberkuloze može biti akutan i postepen, a tok može biti valovit, sa periodima pogoršanja (izbijanja) i popuštanja procesa.
Kod većine pacijenata, tuberkuloza se razvija postepeno, sa suptilnim simptomima. Međutim, u posljednje vrijeme sve su češći akutni i progresivni destruktivni oblici tipa „prolazne konzumacije“ (kazeozne pneumonije), koji su opisani početkom stoljeća, uključujući milijarnu, tuberkulozu, ponekad praćenu tuberkuloznim meningitisom i meningoencefalitisom. .
Pažljivo ispitivanje
Podaci pacijenta o tegobama i kliničkim manifestacijama bolesti su od velike važnosti za dijagnozu tuberkuloze i određuju tok daljnjih istraživanja. Potrebno je pokušati utvrditi vrijeme nastanka bolesti kako bi se utvrdilo njeno trajanje, a također i utvrditi da li je pacijent zatražio liječničku pomoć ubrzo nakon pojave kliničkih simptoma ili bolest postoji već duže vrijeme. Prilikom proučavanja anamneze posebnu pažnju treba posvetiti pitanju kontakta pacijenta sa tuberkulozom kod kuće ili na poslu, te prisutnosti srodnika sa tuberkulozom.
Trenutno se nasljedna predispozicija za tuberkulozu može smatrati dokazanom. Od posebnog značaja su podaci o rezultatima prethodnog lekarskog pregleda, vremenu i razlozima za njegovo sprovođenje (preventivni pregledi, traženje lekarske pomoći zbog plućne bolesti i sl.). Žene u reproduktivnoj dobi pitaju se o trudnoći i porođaju, jer se ponekad tuberkuloza može razviti tokom trudnoće i nakon porođaja. Kod mladih (mlađih od 25 godina) potrebno je, ako je moguće, razjasniti da li su vakcinisani i revakcinisani BCG protiv tuberkuloze.
Medicinski inspekcija
pacijent sa lakšim oblicima respiratorne tuberkuloze, diseminacije i tuberkuloma, u pravilu daje malo informacija za dijagnozu. Izraženije promjene mogu se javiti kod uobičajenih i destruktivnih oblika tuberkuloze. Kod takvih bolesnika može se uočiti tupost perkusionog zvuka u području tuberkuloznih promjena, bronhijalnog ili otežanog disanja, suhih ili vlažnih hripanja. U prisustvu kašlja sa stvaranjem sputuma, a posebno hemoptize, potrebno je prije svega mikroskopski pregledati sputum na Mycobacterium tuberculosis. Efikasnost se povećava pri ispitivanju sputuma prikupljenog u roku od 24 sata 3 dana za redom. Razmaz pripremljen od sputuma se boji Ziehl-Neelsenom i gleda pod mikroskopom. Moguć je i luminoskopski pregled razmaza obojenog aurominom. Otkrivanje Mycobacterium tuberculosis u 2 od 3 pregledana brisa potvrđuje dijagnozu plućne tuberkuloze. Istovremeno s mikroskopijom, mora se provesti kultura sputuma na hranjivim podlogama. Ako kultura raste, utvrđuje se osjetljivost mikobakterija na lijekove protiv tuberkuloze. Da bi ustanovili klinički oblik tuberkuloze, oni to rade rendgenski snimak grudnog koša
u frontalnoj i bočnoj projekciji. Nakon utvrđivanja kliničkog oblika tuberkuloze (u općoj bolnici ili u klinici uz obavezno učešće ftizijatra), pacijent se šalje na liječenje u antituberkulozne ustanove.
Najteža situacija u dijagnostici respiratorne tuberkuloze javlja se kod pacijenata sa kliničkim simptomima u odsustvu sputuma, kao i kada se u sputumu ne otkrije Mycobacterium tuberculosis. Kod takvih pacijenata, tokom rendgenskog pregleda, tuberkuloza se može manifestovati kao žarišne, infiltrativne promjene u plućima, diseminacija, šupljine, povećanje intratorakalnih limfnih čvorova i pleuritis. Uprkos opisu rendgenske slike karakteristične za tuberkulozu, dijagnozu ove bolesti ne treba postavljati samo na osnovu kliničkih i rendgenskih podataka. Navedene rendgenske promjene mogu se uočiti ne samo kod tuberkuloze, već zahtijevaju diferencijalnu dijagnozu. Bolesnici sa kliničkim i radiološkim manifestacijama karakterističnim za tuberkulozu, sa zadovoljavajućim općim stanjem, mogu se podvrgnuti bronhoskopiji sa pregledom bronhijalnog aspirata ili bronhoalveolarnih ispiranja na Mycobacterium tuberculosis. Moguć je i citološki i histološki pregled biopsije plućnog tkiva. Ova metoda je vrlo važna i informativna ne samo za verifikaciju dijagnoze tuberkuloze, već i za diferencijalnu dijagnozu tuberkuloze, raka i drugih bolesti.
Postoje neinvazivne metode za potvrđivanje dijagnoze tuberkuloze, a posebno određivanje specifičnih antituberkuloznih antitijela i antigena Mycobacterium tuberculosis u krvnom serumu. Potrebno je ukazati na određenu dijagnostičku vrijednost tuberkulinski testovi
. Trenutno u Rusiji koriste Mantoux test (intradermalno ubrizgavanje 2 TE pročišćenog tuberkulina PPD). Negativna tuberkulinska reakcija obično ukazuje na odsustvo infekcije tuberkulozom. Pozitivna reakcija je zbog senzibilizacije na tuberkulin kao rezultat BCG vakcinacije ili prethodne primarne infekcije tuberkulozom. Bolest pluća kod takvih pacijenata može biti ili tuberkuloza ili druge etiologije. Za dijagnozu tuberkuloze važne su varijacije tuberkulinskog testa (povećanje veličine papule za 5 mm ili više godišnje) i hiperergična Mantouxova reakcija (veličina papule je 21 mm ili više). To se posebno odnosi na slučajeve razvoja primarnih oblika respiratorne tuberkuloze kod mladih ljudi.
U slučajevima kada ove metode ne potvrđuju aktivnu tuberkulozu, možete koristiti ex juvantibus dijagnostička metoda
. Bolesnicima s kliničkim simptomima i radiološkim promjenama koje ukazuju na aktivnu tuberkulozu ili upitnu aktivnost procesa, kao i sa hiperergijskim tuberkulinskim testom, propisuje se kemoterapija antituberkuloznim lijekovima. U takvim slučajevima neophodan je ponovni rendgenski pregled nakon 2 do 3 mjeseca. U slučajevima tuberkulozne etiologije bilježi se djelomična ili potpuna resorpcija upalnih promjena. Ovo je takozvana odgođena dijagnoza. Do tog vremena moguće je dobiti rezultate kulture sputuma na hranjivim podlogama, urađene prije početka kemoterapije. Rast kulture u prisustvu Mycobacterium tuberculosis u materijalu obično se bilježi nakon 4 - 8 sedmica, što potvrđuje dijagnozu.
Trenutno se respiratorna tuberkuloza često kombinira s raznim bolestima unutrašnjih organa. Kliničke manifestacije bolesti netuberkulozne etiologije tjeraju pacijenta da potraži liječničku pomoć, a proces tuberkuloze je asimptomatski i neprimjetan od strane pacijenta. U takvim slučajevima pacijenti odlaze na klinike i hospitaliziraju se u bolnicama različitih profila. Ako sumnjate na asimptomatski tok tuberkuloze, potrebno je, ako je moguće, prikupiti sputum i napraviti mikroskopski pregled razmaza, te naručiti rendgenski pregled. Detekcija mikobakterija i odgovarajućih rendgenskih promjena u plućima omogućavaju postavljanje dijagnoze bez većih poteškoća. Ako u pacijentovom sputumu nema mikobakterija, pacijent se mora dodatno pregledati opisanom metodom.
Dijagnoza tuberkuloze mora biti formulisana u skladu sa zvaničnom kliničkom klasifikacijom. Prvo navedite klinički oblik tuberkuloze, lokalizaciju procesa, fazu i rezultate ispitivanja sputuma: BC (+) ili BC (-), prema mikroskopskom pregledu, razjašnjeno rezultatima inokulacije materijala na hranljive podloge.
Ispravna i pravovremena dijagnoza respiratorne tuberkuloze omogućava identifikaciju bolesnika u ranim fazama razvoja bolesti, a na vrijeme započeta kemoterapija spriječit će razvoj uobičajenih, progresivnih oblika sa oslobađanjem mikobakterija.
Metode pregleda bolesnika sa tuberkulozom
Dijagnoza različitih kliničkih oblika tuberkuloze predstavlja značajne poteškoće zbog sličnosti kliničkih i radioloških znakova patologija različite etiologije (upalne, gnojne, sistemske bolesti). Često se ne uzimaju u obzir epidemiološki i socijalni faktori (migranti, izbjeglice, beskućnici), prisustvo prateće patologije, postoji nekompletan pregled pacijenta, nekvalitetan rendgenski pregled i pogrešna interpretacija podataka iz ove studije. .
Obavezni klinički minimum obuhvata: detaljnu anamnezu, utvrđivanje kontakata sa bolesnicima od tuberkuloze, objektivan pregled bolesnika, analize krvi i urina, rendgenski snimak grudnog koša, tomogram pluća, mikroskopiju sputuma na prisustvo MBT, kulturu sputuma, urin za MBT, određivanje osetljivosti na tuberkulin testom Mantoux sa 2TE. Ove metode omogućavaju dijagnosticiranje različitih kliničkih oblika tuberkuloze u tipičnim slučajevima.
U teškim slučajevima dijagnosticiranja tuberkuloze potrebno je izvršiti bronhološki pregled, punkcionu biopsiju i dijagnostičke operacije (medijastinoskopija, torakoskopija, otvorena biopsija pluća). Ove studije omogućavaju provođenje citoloških, histoloških i bioloških studija radi verifikacije dijagnoze, dostupne su u dobro opremljenim bolnicama.
Uz komplikovan tok bolesti i kombinovano oštećenje niza tjelesnih sistema, javlja se potreba za proučavanjem funkcije disanja i cirkulacije, funkcije jetre i drugih organa i sistema.
Prilikom prikupljanja anamneze razjašnjavaju se faktori koji su doprinijeli nastanku bolesti, a posebna pažnja se poklanja identifikaciji izvora infekcije tuberkulozom. Važno je utvrditi prisustvo porodice (otac, majka, rođaci su bolesni od tuberkuloze), stambenog, industrijskog ili slučajnog kontakta. U posljednjoj deceniji porasla je uloga dvostrukih, trostrukih tuberkuloznih kontakata i centara smrti od tuberkuloze, koji dovode do razvoja specifične bolesti kod djece, adolescenata i mladih.
Životinje (goveda i sitna stoka) oboljele od tuberkuloze također mogu biti izvor infekcije. Konzumiranje sirovog kravljeg mlijeka i loše obrađenog mesa može dovesti do pretežno vanplućnih oblika tuberkuloze.
Prilikom dijagnosticiranja tuberkuloze važno je ustanoviti MBT infekciju. Kod djece se razvoj kliničkih oblika primarne tuberkuloze javlja uglavnom u prvim mjesecima (1-3-6 mjeseci), rjeđe - u prvih 12-18 mjeseci infekcije. Kod adolescenata se bolest razvija u prvim mjesecima infekcije (primarni oblici tuberkuloze) i 5 ili više godina nakon infekcije MTB-om (sekundarni oblici tuberkuloze). Kod odraslih se razvoj sekundarnih oblika tuberkuloze javlja u pozadini različitih razdoblja infekcije (10-20 godina ili više).
Predisponirajući faktori za nastanak tuberkuloze su prisustvo bolesti respiratornog sistema (hronični bronhitis, pneumonija, bronhijalna astma, česte akutne respiratorne virusne infekcije), dijabetes melitus, čir na želucu i dvanaestopalačnom crevu, neuropsihijatrijski poremećaji, kao i HIV infekcija. . Osim toga, bitni su i nepovoljni društveni faktori: nizak materijalni standard, alkoholizam, glad, rat.
Objektivno ispitivanje
Ispitivanje mladih pacijenata, adolescenata i odraslih daje predstavu o prirodi fizičkog razvoja i njegovoj usklađenosti sa dobnim standardima. Uz pravovremenu dijagnozu tuberkuloze, obično se ne uočavaju jasne smetnje u fizičkom razvoju bolesnika od zadovoljavajućih životnih uslova. Kasno otkrivanje tuberkuloze je praćeno ili astenijom ili zaostajanjem u fizičkom razvoju, posebno kod djece i adolescenata, što je uzrokovano simptomima intoksikacije.
Boja kože pacijenta je umjereno blijeda sa sivkastom nijansom i plavom bojom ispod očiju. Kod diseminiranih oblika tuberkuloze često se javlja rumenilo na koži lica. Nakon samoizliječene tuberkuloze perifernih limfnih čvorova, na koži mogu biti vidljivi uvučeni ožiljci u obliku zvijezde. Razvoj kliničkih oblika tuberkuloze primarnog perioda u nekim slučajevima je praćen paraspecifičnim reakcijama: eritem nodozum, blefaritis, fliktenularni keratokonjunktivitis, tuberkulidi, artralgija. Ovo karakterizira aktivnost tuberkuloze. Prisustvo i veličina oznake vakcinacije na ramenu nakon BCG imunizacije nisu odlučujući u dijagnozi tuberkuloze i prirodi njenog toka. Ožiljak je samo potvrda BCG vakcinacije.
Prilikom pregleda grudnog koša može se uočiti ispupčenje međurebarnih prostora i njihovo širenje, zaostajanje grudnog koša u aktu disanja na zahvaćenoj strani (eksudativni pleuritis, komplicirani oblici respiratorne tuberkuloze).
Palpacijom je moguće ustanoviti smanjenje turgura tkiva, mišićnog tonusa, te odrediti broj grupa i prirodu perifernih limfnih čvorova. Kod zdrave dece se palpira najviše 4-5 grupa perifernih limfnih čvorova veličine I-II; kod dece inficirane MTB i bolesnika sa tuberkulozom od 6-7 do 9-12 grupa veličine II-III i III- IV su određene. To su elastično zbijeni, bezbolni, okrugli ili ovalni limfni čvorovi koji nisu srasli s kožom.
Kod većine bolesnika s lokalnim oblikom tuberkuloze primarnog ili sekundarnog porijekla, palpacijom se može utvrditi uporna napetost i bolnost mišića ramenog pojasa na zahvaćenoj strani (Sternbergov simptom).
Palpacija spinoznih procesa torakalnih i lumbalnih kralježaka prilikom utvrđivanja njihove boli zahtijeva rendgenski snimak kralježnice. Vokalni tremor pri izgovoru riječi “jedan-dva-tri”, “trideset tri”, utvrđen palpacijom, oslabljen je kod eksudativnog pleuritisa, atelektaze, pneumotoraksa, plućnog emfizema i pojačan kod upalnih, infiltrativnih procesa u plućima.
Perkusijom pluća sa značajnim volumenom oštećenja (više od 3 cm) dolazi do skraćivanja perkusionog zvuka, što može nastati infiltracijom plućnog tkiva, atelektazom ili izlivom u pleuralnu šupljinu. Akutna milijarna tuberkuloza, plućni emfizem i velike šupljine karakteriziraju perkusioni zvuk s kutijastom nijansom. Kod eksudativnog pleuritisa opaža se značajno skraćivanje perkusionog zvuka.
Auskultacija kod ograničenih oblika respiratorne tuberkuloze obično nema jasne simptome. S velikim volumenom oštećenja pluća (infiltracija sa karijesom, pleuritis, kazeozna pneumonija, fibrozno-kavernozna tuberkuloza), mijenja se obrazac disanja (slabljenje, bronhijalno disanje, suhi ili vlažni hripavi). Prilikom slušanja bolesnika treba dublje disati, na kraju izdisaja lagano kašljati, zatim duboko udahnuti. Ovo vam omogućava da čujete izolirane male ili srednje mjehuraste hripanje.
Aktivna tuberkuloza kod pacijenata svih starosnih dobi može biti praćena promjenama u funkciji kardiovaskularnog sistema (tahikardija, bradikardija, funkcionalni sistolni šum iznad vrha srca, snižen ili povišen krvni tlak), endokrinog sistema (smanjenje ili povećana funkcija štitna žlijezda, nadbubrežne žlijezde, pankreas), nervni sistem (podražljivost, apatija, poremećaj sna, razdražljivost).
Utvrđeno je da je povećana funkcija štitne žlijezde i nadbubrežne žlijezde povoljan znak, dok smanjenje njihove funkcije dovodi do topidnog, dugotrajnog tijeka bolesti.
Instrumentalna i laboratorijska ispitivanja
Rentgenske dijagnostičke metode zauzimaju vodeću poziciju u sveobuhvatnom pregledu pacijenata sa respiratornim patologijama različitog porijekla. Prilikom dešifriranja sjene na rendgenskom snimku, utvrđuje se lokalizacija lezije, njene karakteristike i dinamika tokom procesa liječenja.
Analiza direktne obične rendgenske snimke organa grudnog koša počinje tehničkim karakteristikama: kontrastom, položajem pacijenta, simetrijom plućnih polja, položajem kupola dijafragme. Rendgen se radi dok pacijent udiše. U nedostatku artefakata, površina radiografije treba biti jednolično mat. Iste udaljenosti između ose simetrije rendgenskog snimka i sternoklavikularnih zglobova ukazuju na ispravnu instalaciju i položaj pacijenta tokom snimanja. Osa simetrije povučena je okomito kroz spinozne nastavke pršljenova.
Plućni uzorak formiraju vaskularne sjene koje leže u ravnini rendgenskog snimka iu ortogradnoj projekciji. Normalni plućni uzorak ima izgled drvolikih linearnih sjenki, čija se širina postepeno smanjuje od centra prema periferiji i nije vidljiva izvan 2/3 plućnog polja. Ovaj crtež je u potpunosti jasan. U simetričnim područjima plućnih polja određen je isti broj linearnih sjenki. Bronhi srednje veličine mogu biti u obliku prstenastih čistina smještenih uz krvne žile. Promjer lumena bronha obično odgovara promjeru žile u ortogradnoj projekciji. S osiromašenim plućnim uzorkom, male i srednje žile nisu identificirane, a prozirnost plućnih polja je povećana.
Korijeni pluća na rendgenskom snimku formirani su sjenom velikih krvnih žila i velikih bronha. Struktura korijena pluća uključuje glavu, rep, tijelo korijena i lumen srednjeg bronha. Glava (ušće sjenki žila koje idu od gornjeg režnja do korijena) nalazi se na nivou prednjeg segmenta drugog rebra desno, lijevo - 1,5 cm niže. Rep je spoj sjena krvnih žila koje dolaze iz donjeg i srednjeg režnja na nivou prednjeg segmenta 4. rebra. Tijelo je vaskularna sjena koja se nalazi između glave i repa korijena pluća. Širina korijena pluća je 15-18 mm. Bronhi srednjeg i donjeg režnja su svijetle pruge između plućne arterije i sjene srca.
Srednja sjena na rendgenskom snimku je sjena ovala, koso smještena u odnosu na os simetrije radiografije. Formira ga senka srca i velikih krvnih sudova.
Na desnoj strani, rub srednje sjene tvore desna pretkomora i uzlazni dio luka aorte, lijevo - silazni dio luka aorte, konus plućne arterije, dodatak lijevog atrija , i lijevu komoru.
Zamračenje na rendgenskom snimku može biti uzrokovano fiziološkim i patološkim razlozima. Patološke sjene na rendgenskom snimku nastaju zbog povećanja gustine plućnog parenhima (upala, tumor), poremećaja bronhijalne opstrukcije, zbijanja pleure ili nakupljanja tekućine u pleuralnoj šupljini. Diseminacija u plućnom tkivu može biti posljedica tuberkuloze, pneumonije, limfogranulomatoze, sarkoidoze, pneumokonioza, metastaza malignih tumora. Lobarno i segmentno zatamnjenje uočeno je kod pneumonije, opstruktivnog pneumonitisa i atelektaze kao posljedica endobronhalnih tumora i endogenih stranih tijela. Mogu biti uzrokovane i oblicima tuberkuloze primarnog perioda (primarni tuberkulozni kompleks, tuberkuloza intratorakalnih limfnih čvorova sa komplikovanim tokom).
Usljed defekta u strukturi plućnog tkiva može doći do stvaranja karijesa i šupljina. Ako je čišćenje ograničeno oko perimetra marginalnim zbijanjem plućnog tkiva, to ukazuje na stvaranje šupljine.
Postoje prave i lažne šupljine. Pravi karijesi se dijele na nastajuće, svježe elastične i stare fibrozne, što odražava trajanje bolesti i pravovremenost dijagnoze.
Tomografska studija najčešće se koristi u proučavanju patoloških procesa u području korijena pluća, medijastinuma i vrhova pluća. Ova metoda vam omogućava da identifikujete šupljine propadanja, žarišta, infiltrate koji nisu vidljivi na radiografiji. Tomografska studija daje dodatne informacije o anatomskim strukturama korijena pluća, mogućnosti dijagnosticiranja uvećanih limfnih čvorova, procjene stanja lumena bronha, njihove deformacije, utvrđivanja stenoze i određivanja kuta grananja bronha.
U teškim slučajevima dijagnosticiranja tuberkuloze može se koristiti i kompjuterska tomografija, koja se za određene indikacije propisuje u tuberkuloznim ili pulmološkim centrima.
Bronhološki Studija se koristi za pojašnjenje dijagnoze i korekciju liječenja pacijenata u bolnicama za tuberkulozu. Bronhoskopija omogućava procjenu stanja bronhija i pregled njihovog sadržaja bakteriološkim, citološkim, biohemijskim i imunološkim metodama. Kod bronhijalne tuberkuloze može postojati infiltrativni, ulcerativni, fistulozni oblik. Prilikom izlječenja lokalnog oblika tuberkuloze kompliciranog bronhijalnom tuberkulozom, na stijenci bronha nastaju ožiljci. Oni uzrokuju deformaciju stijenke bronha, mogu poremetiti bronhijalnu prohodnost i dovesti do razvoja sekundarnih upalnih promjena. Postoje tri stepena bronhijalne stenoze: I stepen – suženje lumena bronha za 1/3; II stepen – za 2/3; III stepen – do veličine uskog zazora ili rupice. Bronhijalna stenoza često može biti uzrokovana kompresijom bronha izvana povećanim limfnim čvorovima. Različiti stepen bronhijalne stenoze može dovesti do razvoja emfizema ili atelektaze. Nespecifični endobronhitis obično ne uzrokuje bronhijalnu opstrukciju; često se opaža kod djece s tuberkulozom na pozadini hiperergične Mantouxove reakcije s 2TE.
Diagnostic bronhoalveolarno ispiranje (BAL)– ispiranje malih bronha i alveola izotoničnim rastvorom natrijum hlorida u dijagnostičke svrhe. Ovo je indicirano prvenstveno za pacijente s difuznim plućnim lezijama različitog porijekla: diseminirana tuberkuloza, sarkoidoza, hemosideroza, alveolitis, histiocitoza. Kod zdravog nepušača, u BAL tečnosti, alveolarni makrofagi su dominantne ćelije i čine 92%, limfociti - 7, neutrofili - oko 1%, i bronhoalveolarne epitelne ćelije u maloj količini.
Kod pacijenata sa neaktivnim oblicima tuberkuloze, sadržaj ćelija u BAL tečnosti je skoro isti kao kod zdravih osoba; s aktivnom tuberkulozom, broj neutrofila je 60% ili više; sa sarkoidozom – limfociti 60–70, neutrofili – 15–20, nivo alveolarnih makrofaga – do 40%. Kod djece s tuberkuloznom intoksikacijom alveolarni makrofagi u BAL tekućini se smanjuju na 60%, limfociti se povećavaju na 20-30%.
Smatra se odlučujućim faktorom u postavljanju dijagnoze tuberkuloze identifikacija MBT. Glavne metode za otkrivanje MBT su bakterioskopija, kulturalna (bakteriološka) metoda i biološki test na životinjama (zamorci). Bakteriološki pregled se može obaviti različitim materijalima: ispljuvak, ispiranje bronha i želuca, likvor, eksudati iz pleuralne i trbušne šupljine, sadržaj limfnih čvorova, fistulni iscjedak, urin, bris grla. Bakterioskopija se provodi bojenjem razmaza po Ziehl-Neelsen metodi, otkriva mikobakterije s intenzivnim izlučivanjem bakterija (100-500 tisuća MBT u 1 ml). Najosjetljivija je bakteriološka metoda koja otkriva MBT kada ima 20-100 mikobakterija po ml. Ali rast MBT-a na hranjivim podlogama je spor, a pozitivan rezultat se postiže 1,5–2–2,5 mjeseca nakon sjetve. Ako nema rasta nakon 2,5 mjeseca, kultura se smatra negativnom. Kako bi se ubrzala kulturološka istraživanja, kreiran je automatizirani kompleks VASTES koji omogućava snimanje rasta mikobakterija i određivanje njihove osjetljivosti na kemoterapiju na osnovu fluorescencije.
Biološka metoda– zaraza zamorčića materijalom od pacijenta (sputum, bronhijalni, ispiranje želuca i sl.) je vrlo osjetljiva metoda, jer omogućava postizanje pozitivnog rezultata ako materijal sadrži jednu MBT (1-3 osobe). Trajanje studije je 2,5-3 mjeseca. 1 mjesec nakon infekcije, limfni čvorovi zamorca se povećavaju i javlja se pozitivan test na tuberkulin. Životinja se kolje nakon 3 mjeseca i vrši se mikrobiološki i histološki pregled organa (pluća, jetra, slezena).
Serološke metode istraživanja krvni serum, eksudat i cerebrospinalna tekućina koriste se za identifikaciju antituberkuloznih antitijela koja potvrđuju specifičnost bolesti. Povećanje titra fosfatidnih antitela (PHNA sa fosfatidnim antigenom) u razblaženjima seruma od 1:8–1:16 i više (1:32, 1:64, 1:128 i više) primećuje se kod većine dece i odrasli (80%), pacijenti sa aktivnim oblicima tuberkuloze. U slučaju neaktivne tuberkuloze (faza zbijanja, kalcifikacije) 15–20% ispitanih ima antitela u RNGA sa fosfatidnim antigenom, uglavnom u titrima 1:8–1:32. Trenutno kod odraslih sa aktivnom tuberkulozom specifična antitijela se otkrivaju enzimskim imunosorbentnim testom (ELISA) u 80% slučajeva. Studija funkcije imunog sistema kod pacijenata sa tuberkulozom u većini slučajeva nije otkrila imunološki nedostatak kao uzrok bolesti. Naprotiv, razvoj hroničnog specifičnog procesa i mogućnost njegovog izlečenja, a kod dece i mogućnost samoizlečenja, ukazuju na dovoljan nivo imunog sistema. To potvrđuje pozitivan Mantoux test sa 2TE, normalne koncentracije imunoglobulina (Ig) klase A, G, M ili povišeni nivoi IgM i IgA na početku faze infiltracije. Promjena omjera T- i B-limfocita na početku bolesti odražava razvoj patofizioloških reakcija tijela, uočenih u mnogim upalnim procesima različite etiologije. Kako se znaci aktivnosti tuberkuloze smanjuju, nivoi T- i B-limfocita u perifernoj krvi se normalizuju.
Hemogram kod dece obolele od tuberkuloze ima različita značenja u zavisnosti od starosti, prisutnosti kontakta, oblika i faze bolesti. Postoje normalne ili umjereno povišene periferne krvne slike: leukociti, neutrofili, limfociti, monociti, eozinofili. U ranoj dobi bolesnika s razvojem generaliziranih oblika tuberkuloze, hipokromnom anemijom, umjerenom leukocitozom ili brojem leukocita u granicama normale, pomjeranjem broja leukocita ulijevo, limfopenijom, zatim se zamjenjuje limfocitozom, povećanom ESR ( 25–45 mm/h ili više), rjeđe - unutar normalnih vrijednosti. Kod školaraca s tuberkulozom promjene na hemogramu su ili izostaju ili su neznatne. Kod odraslih osoba oboljelih od različitih kliničkih oblika tuberkuloze, hemogramski pokazatelji su različiti i najviše su promijenjeni kod diseminiranih, infiltrativnih, fibrozno-kavernoznih oblika, kao i kod kazeozne pneumonije i kompliciranog toka bolesti. Primjećuju se hipohromna anemija, umjerena leukocitoza, pomak formule leukocita ulijevo, limfopenija, monocitoza i ubrzana ESR (25-50 mm/h ili više).
IN testovi urina promjene često izostaju, ali jedan broj pacijenata ima umjerenu hematuriju (pojedinačna svježa crvena krvna zrnca) i umjerenu proteinuriju. Ovo je osnova za ponovljeno bakteriološko ispitivanje urina na prisustvo MBT.
Test urina na MBT treba propisati svoj djeci inficiranoj MBT-om u periodu „zaokreta“ tuberkulinske reakcije, čak i uz normalne opće kliničke pretrage urina.
Biohemijske studije krvni serum – proteinogram, nivo sijaličnih kiselina, beta lipoproteina itd. – omogućavaju vam da potvrdite aktivnost infekcije tuberkulozom, iako ovi testovi ne odražavaju specifičnu prirodu upale.
U složenim dijagnostičkim slučajevima posljednjih godina koristi se moderna efikasna metoda polimerazne lančane reakcije (PCR) koja omogućava otkrivanje MBT u sputumu, pleuralnoj, likvoru, urinu i krvnom serumu.
Upotreba ove metode dostupna je samo velikim medicinskim centrima.
Otkrivanje tuberkuloze
Tuberkulinska dijagnostika. Procjena rezultata pregleda bolesnika sa sumnjom na tuberkulozu zahtijeva rješavanje sljedećih pitanja: 1) da li je ovaj pacijent zaražen MTB? 2) Ko je izvor infekcije? 3) U kojoj fazi infekcije je otkrivena bolest? Odgovori na ova pitanja su od najveće važnosti u postavljanju dijagnoze tuberkuloze kod djece i adolescenata. Budući da su gotovo svi odrasli do 30. godine zaraženi MTB-om, priroda osjetljivosti na tuberkulin je za njih manje važna.
Vodeća metoda za otkrivanje MBT infekcije je tuberkulinska dijagnostika, a njegova redovna upotreba omogućava pravovremeno otkrivanje tuberkulozne infekcije kod djeteta ili adolescenata. Tuberkulinska dijagnostika se zasniva na upotrebi tuberkulina, koji je 1890. godine dobio R. Koch. Tuberkulin je specifičan alergen koji se koristi za određivanje senzibilizacije ljudskog tijela na MBT otpadne produkte. Uključuje tuberkulinoproteine, polisaharide, lipidne frakcije i nukleinsku kiselinu. Aktivni princip je kompleks proteina i lipida. U Rusiji je suvo prečišćeni tuberkulin nabavila M. A. Linnikova 1939. godine, a 1954. počela je njegova masovna proizvodnja. U Ruskoj Federaciji postoje 2 oblika oslobađanja tuberkulina.
1. Suhi prečišćeni tuberkulin, proizveden u ampulama koje sadrže 50.000 TU (tuberkulinskih jedinica). Koristi se samo u antituberkuloznim ustanovama.
2. Prečišćeni tuberkulin u standardnom razblaženju - rastvor tuberkulina spreman za upotrebu koji sadrži 2TE u 0,1 ml (30 doza u ampuli).
Masovna turbokulinska dijagnostika se sprovodi godišnje od 12 meseci do 18 godina, jednom godišnje, za decu vakcinisanu BCG vakcinom. Za djecu koja nisu vakcinisana BCG-om, masovna tuberkulinska dijagnostika se vrši svakih šest mjeseci od navršenih 6 mjeseci.
Glavni tuberkulinski test koji se koristi za masovnu tuberkulinsku dijagnostiku je intradermalni Mantoux test sa 2TE. Rezultati se procjenjuju u periodu maksimalnog razvoja reakcije - nakon 48-72 sata.Reakcija se smatra negativnom u odsustvu papule i hiperemije na mjestu ubrizgavanja tuberkulina (na granici gornje i srednje trećine podlaktica). Osobe koje nisu vakcinisane BCG i nisu zaražene MBT ne reaguju na tuberkulin.
Tuberkulinski testovi su klinički izraz fenomena preosjetljivosti odgođenog tipa, koji nastaje kao rezultat senzibilizacije ljudskog ili životinjskog tijela na punopravni antigen - virulentan ili oslabljen virulentnošću MBT (infekcija MBT-om čovjeka ili goveda, imunizacija BCG vakcinom).
Kod pacijenta inficiranog MBT-om ili vakcinisanog BCG-om, nakon nekoliko sati na mjestu ubrizgavanja tuberkulina počinje se formirati papula, oko koje se uočava hiperemija kože. Papula je mononuklearni infiltrat. Uz povećanu senzibilizaciju tijela, javljaju se i izražene reakcije na primijenjenu dozu tuberkulina: veličina papule je značajna (15 mm ili više); u centru papule, bez obzira na njenu veličinu, mogu nastati nekroze, vezikule, limfangitis i regionalni limfadenitis. Nekroza nikada nije kazeozna. Mantouxov test sa 2TE smatra se pozitivnim ako papula ima prečnik od 5 mm ili više. Veličine infiltrata od 17 mm ili više kod djece, 21 mm ili više kod odraslih smatraju se hiperergijskom reakcijom. Osim toga, pojava dodatnih elemenata na ili oko papule (nekroza, vezikula, limfangitis) za bilo koji promjer papule smatra se manifestacijom hiperergijske osjetljivosti na tuberkulin.
Tumačenje rezultata tuberkulinskih testova otežava činjenica da je apsolutna većina djece (97–98%) pri rođenju vakcinisana BCG-om i revakcinisana u propisanom roku. To dovodi do činjenice da oko 60% imuniziranih osoba ima upitne i pozitivne reakcije na Mantoux test sa 2TE. Diferencijalna dijagnoza između postvakcinalnih i infektivnih alergija zasniva se na sljedećim principima:
1. Period nakon imunizacije: prva pojava pozitivnog Mantoux testa sa 2TE 2-3 godine ili više nakon primjene BCG vakcine, nakon negativnih tuberkulinskih testova, ukazuje na pojavu "zaokreta" (oštreg zaokreta) tuberkulinske osjetljivosti zbog infekcije (infekcije) MBT.
2. Povećana osjetljivost na tuberkulin - povećanje veličine infiltrata prema Mantoux testu sa 2TE za 6 mm ili više (na primjer, 1998. - 3 mm, 1999. - 10 mm; 1998. - 6 mm, 2000. - 12 mm ).
3. Hiperergijski Mantoux testovi sa 2TE.
4. Prisustvo monotonog pozitivnog tuberkulinskog testa 5-7 godina bez tendencije smanjenja osjetljivosti na tuberkulin (npr. 7 mm – 9 mm – 6 mm – 8 mm – 10 mm – 10 mm).
Najveće poteškoće u tumačenju osjetljivosti na tuberkulin javljaju se kod djece prve tri godine života vakcinisane BCG-om. U ovoj starosnoj grupi rezultati masovne tuberkulinske dijagnostike imaju ograničenu dijagnostičku vrijednost, budući da je početak MTB infekcije, koja se javlja u pozadini postvakcinalne alergije, obično praćen razvojem normergičnih reakcija na tuberkulin (prečnik infiltrata - 6 -8-10 mm), što pedijatar često tumači kao posljedicu BCG vakcinacije.
U sumnjivim slučajevima, da bi se razjasnila priroda pozitivne reakcije na tuberkulin pomoću Mantoux testa sa 2TE, treba koristiti individualne dijagnostičke metode tuberkulina koje se koriste u antituberkuloznom dispanzeru (PTD) i specijaliziranoj bolnici (primjena niskih koncentracija tuberkulina - 0,1TE; 0,01TE u Mantoux testu; izvođenje stepenovanog Pirquet testa kože sa 100%, 25%, 5% i 1% tuberkulina).
Redovna upotreba masovne tuberkulinske dijagnostičke metode omogućava utvrđivanje stope MBT infekcije u različitim starosnim grupama. Kod većine djece koja su pregledana u vrtićima i školama utvrđeni su upitni i umjereno pozitivni Mantoux testovi sa 2TE, dok su hiperergijski testovi otkriveni samo kod 0,5% pregledanih. Utvrđeno je da 75% inficiranih MBT ima veličinu infiltrata od 11 mm ili više, ali je kod 25% inficiranih manje izražen Mantouxov test sa 2TE (veličina infiltrata je od 5 do 10 mm, ali su upitne reakcije na tuberkulina). Posljednjih godina prosječna veličina papule prema Mantoux testu sa 2TE u inficiranom MBT bila je 9,2 ± 0,4 mm, dok je 80-ih godina. XX vijek – 8,3 ± 0,3 mm.
Kod djece i adolescenata oboljele od tuberkuloze uvijek su uočene varijacije u osjetljivosti na tuberkulin, koje su određivane prisustvom kontakta sa bolesnikom sa tuberkulozom, dobi bolesnika i aktivnošću tuberkuloznog procesa. Kod male djece sa tuberkulozom negativan Mantouxov test sa 2TE javlja se, prema različitim autorima, u 2–13% slučajeva. Kod aktivnih oblika tuberkuloze, osjetljivost na tuberkulin pomoću Mantoux testa kreće se od negativnih, upitnih, umjereno pozitivnih reakcija do hiperergičnih. Potonji se nalaze kod djece i adolescenata sa tuberkulozom u 25% slučajeva.
Dakle, masovna tuberkulinska dijagnostika je glavna metoda za otkrivanje MTB infekcije kod djeteta ili adolescenata. Prilikom pregleda djece i adolescenata na temelju "zaokreta" tuberkulinske reakcije ili povećanja osjetljivosti na tuberkulin, postaje moguće pravovremeno otkriti tuberkulozu. U većini slučajeva, zaraženo dijete ili tinejdžer je zdravo dijete ili tinejdžer; samo 10% njih oboli od tuberkuloze. Zbog toga svako dijete ili adolescent kod kojeg se „okrene“ ili poveća tuberkulinska osjetljivost treba pregledati u roku od 2 sedmice (rendgenski snimak grudnog koša ili fluorogram kod adolescenata, klinička analiza krvi, urina – sve pretrage se rade u ambulanti) i poslat u PTD. Istovremeno, sve članove porodice treba pregledati fluorografski, što u nekim slučajevima omogućava identifikaciju respiratorne tuberkuloze kod jednog od rođaka zaraženog djeteta. Prilikom pregleda na PTD-u, većina pacijenata zaraženih MBT-om ne pokazuje nikakve znakove bolesti (kliničke ili radiološke). U tom slučaju se predlaže da se provede tečaj kemoprofilakse s jednim tuberkulostatskim lijekom (tubazid, ftivazid) u trajanju od 3 mjeseca, po mogućnosti u sanatoriju za tuberkulozu. Tokom prve godine MBT infekcije potrebno je objasniti roditeljima važnost adekvatne ishrane deteta ili adolescenta, dovoljnog izlaganja vazduhu i fizičkog vežbanja. Treba imati na umu da dijete posmatrano u PTD-u za „okret“ (VI grupa dispanzerske prijave) ima medicinsko oslobođenje od preventivnih vakcinacija protiv drugih infekcija u trajanju od 6 mjeseci. Pravovremenim pregledom i sprovođenjem preventivnih mera za infekciju kod dece i adolescenata povećava se njihova efikasnost i smanjuje mogućnost razvoja tuberkuloze. Kako pokazuje analiza istorije slučajeva dece i adolescenata u bolnicama za tuberkulozu, poslednjih godina samo 30% dece sa „preokretom“ tuberkulinske osetljivosti se pregleda u prvih 4-6 nedelja od trenutka osnivanja, ostatak - kasnije (6–9–18 mjeseci) . Stoga je općenito pregled djece i adolescenata tuberkulinskom dijagnostikom neblagovremen, kursevi kemoprofilakse se propisuju neopravdano kasno (što više nije preporučljivo) i ne kontrolira se primjena tuberkulostatika. To smanjuje efikasnost preduzetih mjera i doprinosi povećanju incidencije tuberkuloze kod djece i adolescenata. Masovna tuberkulinska dijagnostika ostaje glavna metoda (70%) za otkrivanje tuberkuloze kod djece i rijetko (9%) kod adolescenata.
Treba imati na umu da se razvoj tuberkuloze kod djeteta obično javlja u prvih 2-6 mjeseci od trenutka "preokreta" (prijelaz negativnog Mantoux testa sa 2TE u pozitivan). Međutim, dijagnoza tuberkuloze kod ljudi zaraženih MTB-om u većini slučajeva se javlja 12-18 mjeseci ili više od trenutka kada se otkrije „skret“, odnosno neblagovremen.
Epidemiološka metoda za otkrivanje tuberkuloze. Epidemiološka metoda se primjenjuje na djecu i adolescente koji žive u područjima zaraze tuberkulozom. U najopasnijim epidemijama (grupe I i II, u kojima bolesnici s aktivnom tuberkulozom žive sa stalnim ili periodičnim izlučivanjem bakterija u pozadini niskog socijalnog i sanitarnog standarda života), djecu i adolescente pregledava ftizijatar jednom u 3– 4 mjeseca. Pedijatar prati i njihovo zdravstveno stanje. Svaka nejasna, često rekurentna bolest ili produžena klinička bolest kod djeteta ili adolescenata iz žarišta tuberkuloze trebala bi izazvati sumnju na mogućnost specifičnog procesa. U ovim slučajevima, pravovremena dijagnoza kliničkog oblika tuberkuloze kod djeteta ili adolescenata može se postići brže, posebno ako istovremeno ljekar tuberkuloze i pedijatar pažljivo prate zdravstveno stanje onih koji žive u područjima infekcije. To je moguće ukoliko se ljekar opšte medicinske mreže informiše o prisutnosti žarišta tuberkulozne infekcije u zoni usluživanja, što se postiže stalnim kontaktom u radu i razmjenom informacija između lokalnog tuberkuloza i lokalnog pedijatra. Uspeh lečenja zavisi od toga da li je lekar u stanju da uspostavi dobar odnos sa pacijentom, kako bi obezbedio njegovu saradnju. Postizanje ovoga ponekad je teško, posebno ako morate da se nosite sa hroničnim bolesnicima, patnjama. Proračunske ankete Iz knjige Velika sovjetska enciklopedija (BY) autora TSB
Iz knjige Bolesti jetre i žučne kese. Dijagnoza, liječenje, prevencija autor Popova JuliaMETODE PREGLEDA JETRE Palpacija Primarna metoda kliničkog ispitivanja stanja jetre je palpacija jetre prstima desno ispod rebara. Uprkos svojoj prividnoj jednostavnosti, ova metoda je veoma važna, jer služi kao polazna tačka za dodeljivanje
Iz knjige Velika sovjetska enciklopedija (IZ) autora TSB Iz knjige Family Doctor's Handbook autor Tim autoraLiječenje oboljelih od karcinoma Trenutno je u literaturi široko obrađena primjena laserskog zračenja u liječenju tumora kože, laser (CO2 laser, Scalpel-1, Romashka instalacija) se uspješno koristi u liječenju benignih i malignih bolesti.
Iz knjige Kućni vodič do najvažnijih savjeta za vaše zdravlje autor Agapkin Sergej NikolajevičMedicinske pretrage i pregledi Često sam bio u laboratorijama i mogu vam reći da što ste spremniji, to će rezultati biti tačniji. U ovom odjeljku ću podijeliti savjete o polaganju različitih testova, kao i dati preporuke koje će vam pomoći
Iz knjige Medicinski testovi: Dijagnostički vodič autor Ingerleib Mihail BorisovičDio VII Plan pregleda za razna stanja i
Iz knjige Priručnik pravoslavnog čoveka. Dio 2. Sakramenti Pravoslavne Crkve autor Ponomarev Vyacheslav Iz knjige Hitna stanja kod djece. Najnoviji imenik autor Parijskaja Tamara VladimirovnaInstrumentalne metode pregleda Rendgenske metode pregleda Rendgenski pregled grudnog koša najčešće počinje radiografijom, a po potrebi se koristi i fluoroskopija.Rentgen grudnog koša u direktnoj projekciji
autor Pak F.P.Odjeljak 6 Liječenje pacijenata sa plućnom tuberkulozom
Iz knjige Ftiziologija. Imenik autor Pak F.P.Šema pregleda dece i adolescenata koji se nalaze na dispanzeru Napomene: 1. Pacijente sa respiratornom tuberkulozom u toku hospitalizacije treba pregledati specijalista za vanplućnu tuberkulozu.2. Sva lica posmatrana u ambulantnim registracionim grupama, sa
Iz knjige 365 savjeta za trudnice i dojilje autor Pigulevskaja Irina StanislavovnaVakcinacija bolesne djece Ako dijete ima bolesti koje trenutno nisu akutne, a treba ga vakcinisati, preventivnim mjerama koje se provode kod zdrave djece dodaju se i preliminarni pregledi. Rešava se pitanje potrebe
Metode pregleda pacijenata sa sumnjom na respiratornu tuberkulozu:
1) obavezni dijagnostički minimum (ODM):
a) namjerno prikupljena anamneza, analiza pritužbi pacijenta
b) stetoakustičke i druge fizikalne metode proučavanja respiratornih organa
c) Rendgenski pregledi respiratornih organa: fluorografija velikog okvira, obična radiografija organa grudnog koša u 2 projekcije, kompjuterska tomografija
d) ispitivanje sputuma (voda od ispiranja bronha) na MBT pomoću trostruke imerzione ili fluorescentne (bolje) bakterioskopije (bojenje po Ziehl-Neelsenu, MBT - crvena, okolna pozadina i bakterije koje nisu otporne na kiselinu - plava) i bakterijske kulture (Levenshtein's srednja jaja - Jensen).
e) Mantoux tuberkulinski test sa 2 TE PPD-L - tehnika postavljanja: u tuberkulinsku špricu se uvuče 0,2 ml tuberkulina, zatim se iz šprica kroz iglu pusti 0,1 ml rastvora tako da zapremina ubrizganog leka bude 0,1 ml - 2 ONA; na unutrašnjoj površini srednje trećine podlaktice, područje kože tretira se 70% etil alkoholom i osuši vatom; igla se uvlači rezom prema gore u gornje slojeve kože paralelno s njenom površinom i ubrizgava se 0,1 ml tuberkulina; pravilnom injekcijom na koži se formira bijela papula promjera 7-8 mm
Mjerenjem infiltrata (papule) providnim ravnalom okomito na osu podlaktice nakon 72 sata, Mantouxova reakcija se procjenjuje prema sljedećim kriterijima: Negativno– nema infiltracije i hiperemije, Sumnjivo– infiltrat 2-4 mm ili samo hiperemija bilo koje veličine, Pozitivno– prisustvo infiltrata prečnika 5 mm ili više, Hiperergijski– infiltrat prečnika 17 mm ili više kod dece i adolescenata i 21 mm ili više kod odraslih ili pojava vezikula, limfangitisa, regionalnog limfadenitisa, bez obzira na veličinu infiltrata.
Uz negativnu reakciju Mantoux testa, stanje anergije može biti ili pozitivno (kod osoba koje nisu zaražene MTB) ili negativno (kod pacijenata sa teškom progresivnom tuberkulozom, uz prateću onkopatologiju ili stanje teške imunodeficijencije zbog različitih infekcija). Da bi se ova stanja razlikovala, vrši se Mantoux test sa 100 TU PPD-L - ako je rezultat negativan, tijelo nije zaraženo.
f) kliničke pretrage krvi i urina
2) dodatne metode istraživanja (ADM):
A. Grupa 1 – neinvazivne dodatne metode istraživanja:
a) ponovljeno ispitivanje sputuma (voda za ispiranje bronhija) na MBT metodom flotacije (nakon mućkanja vodene suspenzije sa ugljovodonikom, MBT ispliva na površinu zajedno sa nastalom penom, dobijeni kremasti prsten služi kao materijal za mikroskopiju) sa naknadno određivanje virulencije MBT, njihove osjetljivosti na antibakterijske agense.
Metode za određivanje virulencije (tj. stepena patogenosti) MBT:
1. Prema vrsti kolonija tokom bakterijske inokulacije: R-kolonije (grube) su visoko virulentne, S-kolonije (glatke) su nisko virulentne
2. Prisutnošću faktora vrpce - utvrđeno kod visoko virulentnih sojeva
3. Prema aktivnosti katalaze - što je veća, to je soj virulentniji
4. Prema životnom vijeku eksperimentalnih životinja tokom biološkog testa, što je MBT virulentniji, zamorac brže ugine
b) tomografija pluća i medijastinuma
c) dubinska tuberkulinska dijagnostika (određivanje praga osjetljivosti na tuberkulin i dr.)
d) imunogram
e) BAC: proteinogram, C-reaktivni protein
Sumarna procjena podataka ODM i DMI 1. grupe omogućava postavljanje dijagnoze ili dublje razumijevanje prirode identificirane bolesti, međutim, kod jednog broja pacijenata dijagnoza ostaje nejasna i njena morfološka verifikacija je potrebno korištenjem DMI 2. grupe
B. Grupa 2 – invazivne dodatne metode istraživanja:
a) bronhoskopija - pregled ili u kombinaciji sa kateterbiopsijom, biopsijom četkicom, direktnom biopsijom bronhijalne sluznice i patoloških formacija u njima
b) transtorakalna aspiracija ili otvorena biopsija pluća sa svim vrstama biopsijskih pregleda
c) punkciona biopsija pleure
d) punkcija perifernog l. u.
e) biopsija prekalcificiranog tkiva
f) medijastinoskopija, pleuroskopija itd.
Osnovne slikovne metode za pregled pacijenata sa tuberkulozom:
A) fluorografija: filmska i digitalna (digitalna)
B) obična radiografija pluća
B) fluoroskopija
D) kompjuterizovana tomografija
D) magnetna rezonanca
E) opća i selektivna angiopulmonografija, bronhijalna arteriografija
G) neusmjerena i usmjerena bronhografija
H) pleurografija, fistulografija
I) Ultrazvuk (određivanje nivoa tečnosti u pleuralnoj šupljini, stanje pluća)
K) studije radioizotopa
E) pozitronska emisiona tomografija
Dijagnoza tuberkuloze se provodi u različitim fazama medicinske njege. Prvi korak Dijagnoza tuberkuloze sastoji se od utvrđivanja glavnih simptoma bolesti: produženi kašalj, hemoptiza, produžena temperatura, noćno znojenje, itd. Takođe u ovoj fazi, doktor saznaje karakteristike razvoja bolesti i činjenicu kontakta sa pacijentom. sa pacijentom sa tuberkulozom. Drugi korak Dijagnoza tuberkuloze se sastoji od kliničkog pregleda pacijenta. Prilikom pregleda pacijenta, doktor obraća pažnju na gubitak težine, prisustvo uvećanih limfnih čvorova i otežano kretanje grudnog koša pri disanju. Treći korak dijagnoza tuberkuloze se provodi ako sumnja na tuberkulozu ostane nakon prva dva dijagnostička koraka. U tom slučaju pacijent se šalje u specijaliziranu medicinsku ustanovu koja dijagnostikuje i liječi tuberkulozu. Da bi se potvrdila dijagnoza tuberkuloze, radi se mikroskopski pregled sputuma (briseva) na prisustvo mikobakterija otpornih na kiselinu (AFB), koje su uzročnici tuberkuloze (obavezno je pregledati najmanje tri brisa). Radi se i rendgenski pregled grudnog koša. Ako obje metode istraživanja daju pozitivan rezultat (odnosno, u sputumu se utvrđuju patogeni tuberkuloze, a rendgenski pregled pluća pokazuje prisutnost žarišta upale), pacijent se šalje na ponovni pregled, suština kojim se konačno potvrđuje dijagnoza tuberkuloze, utvrđuju specifičnosti bolesti (oblik tuberkuloze, osjetljivost bacila tuberkuloze na antibiotike i dr.), nakon čega se pacijentu propisuje liječenje. Ako je bris na prisustvo AFB negativan, ali postoje znaci upale pluća nepoznatog porijekla u plućima, pacijentu se propisuje tretman kao i za upalu pluća i njegova efikasnost se procjenjuje nakon 2 sedmice. Prisutnost efekta od liječenja (poboljšanje pacijentovog blagostanja i pozitivna dinamika na ponovljenom rendgenskom pregledu) pobijaju dijagnozu tuberkuloze. Ukoliko liječenje ostane neuspješno, pacijent se upućuje na daljnji pregled ( četvrti korak).