Biološke nemedikamentne metode lečenja depresije. Može li električna stimulacija mozga zamijeniti antidepresive i pomoći kod stresa? Metoda transkranijalne magnetne stimulacije za depresiju

Danas je transkranijalna magnetna stimulacija (TMS) neinvazivna metoda koja može izazvati hiperpolarizaciju ili depolarizaciju neurona mozga. Transkranijalna magnetna stimulacija u psihijatriji zasniva se na korišćenju principa elektromagnetna indukcija. Cilj je stvoriti slabe električne struje koristeći brzo promjenjiva magnetna polja. To rezultira određenom aktivnošću u određenim dijelovima mozga uz minimalnu nelagodu za pacijenta i mogućnost proučavanja funkcije mozga. Sprovode naučnici kliničkim ispitivanjima TMS kao tretman za psihijatrijske i neurološke bolesti.

Posebna pažnja bila je posvećena moždanim udarima, migrenama, halucinacijama, depresiji, tinitusu i drugim problemima. Induktivna moždana stimulacija prvi put je korišćena u dvadesetom veku. Uspješno istraživanje počelo je 1985. Anthony Barker i njegove kolege prenosili su nervne impulse od motornog korteksa do kičmene moždine, a bila je i popratna stimulacija mišićnih kontrakcija. Nelagodnost od postupka smanjena je korištenjem magneta, koji su zamijenili djelovanje jednosmjerne električne struje na mozak. Istovremeno, istraživači su dobili sliku moždane kore i njenih veza. Danas se nastavlja aktivno proučavanje efekata delova TMS-a na mozak.

U zavisnosti od korišćenog načina stimulacije, efekat TMS-a se deli na dva tipa. Oslobađaju se pojedinačni impulsi, ili upareni TMS impulsi koji se koriste dovode do depolarizacije neurona koji se nalaze u zoni stimulacije moždane kore. To podrazumijeva širenje potencijala za uticaj. Kada se primijeni na primarni motorni korteks, proizvodi se mišićna aktivnost koja se zove motorički evocirani potencijal, što se može snimiti elektromiografijom. Ako je uticaj uključen okcipitalni deo, tada pacijenti mogu percipirati "fosfene", odnosno bljeskove. Treba napomenuti da ako se učinak primjenjuje na druga područja korteksa, pacijent ne doživljava primjetne senzacije.

Prilikom izvođenja TMS mozga i perifernih nerava moguće je pratiti stanje motoričke kore. Istovremeno se vrši kvantitativna procjena stepena zahvaćenosti različitih dijelova motornih perifernih aksona i motornih kortikospinalnih trakta u patološki proces. Vrijedi naglasiti da priroda postojećeg poremećaja procesa nije specifična, te se takve promjene mogu pojaviti u patologijama. razne forme. Na osnovu toga, smatra se da je indikacija za ovaj zahvat piramidalni sindrom, a njegova etiologija nije bitna. Kao što je praksa pokazala, TMS se koristi za razne lezije nervni sistem, kao što su multipla skleroza, vaskularne bolesti, tumori kičmene moždine, tumori mozga, nasljedne i degenerativne bolesti.

Postoje određene kontraindikacije za TMS. Zahvat se ne izvodi ako pacijent ima pejsmejker ili postoji sumnja na aneurizmu. cerebralne žile. Trudnoća je takođe kontraindikacija. Metoda se koristi s oprezom kod pacijenata, jer pod utjecajem TMS-a može doći do napada. Stručnjaci su u većini slučajeva skloni vjerovati da je postupak bezbjedan, iako postoje slučajevi gdje izaziva inducirane napade i nesvjesticu. IN medicinska literatura Navedeni su primjeri nekoliko takvih slučajeva. Takvi napadi su povezani s pojedinačnim impulsima i TMS-om.

Naučne studije su otkrile da su u nekim slučajevima predisponirajući faktori bili uticajni. To su lezije mozga, neki lijekovi, ne manje važno genetska predispozicija. Godine 2009. međunarodni konsenzus je raspravljao o TMS-u i zaključio da je, teoretski i u praksi, rizik od napadaja povezanih s transkranijalnom magnetnom stimulacijom vrlo nizak. Osim napadaja, u nekim slučajevima može doći do nesvjestice, umjerene glavobolje ili određene lokalne nelagode i psihijatrijskih simptoma.

Na osnovu više studija može se tvrditi da upotreba ove metode u liječenju mentalnih i neuroloških bolesti daje pozitivan rezultat. Publikacije i recenzije na ovu temu ukazuju da se tehnika pokazala efikasnom u utjecanju na određene vrste depresije, uzimajući u obzir određena stanja. Postoje dokazi da transkranijalna magnetna stimulacija smanjuje intenzitet kronične boli zbog promjena u neuralnom aktivnost mozga. Ostala područja istraživanja uključuju rehabilitaciju osoba s invaliditetom, kao i pacijenata s motornom afazijom nakon moždanog udara. Ovo se odnosi i na pacijente sa negativnim simptomima Parkinsonove bolesti itd.

Mnogi istraživači postavljaju pitanje da li se ova metoda može testirati na placebo efekat. Ovo je izuzetno teško izvodljivo, jer su tokom kontrolisanog ispitivanja ispitanici često osećali bolove u leđima, grčeve, glavobolja koji su direktno povezani sa intervencijom. To uzrokuje promjenu u metabolizmu glukoze, zauzvrat, obarajući nivoe. Još jedan komplicirajući faktor je to što pacijent često subjektivno procjenjuje poboljšanje. Danas je ovo pitanje od izuzetne složenosti i važnosti i ostaje otvoreno. Na pitanje o kliničkoj upotrebi metode, stručnjaci uslovno dijele TMS na medicinske svrhe i dijagnostički.

Naročito one koje su uključivale izražene, predloženo je korištenje periodičnih transkranijalna magnetna stimulacija(TMS). Pretpostavljalo se da je uz pomoć brze alternativne promjene magnetnih polja moguće neinvazivno stimulirati pojedina područja moždane kore (Barker A. et al., 1985). Međutim, pokazalo se da se kod TMS-a promjene u električnom polju izazvane promjenom magnetnih polja protežu do dubine od najviše 2 cm, tako da ova metoda liječenja može utjecati samo na površinske zone moždane kore.

U prvim studijama posvećenim upotrebi TMS-a za stimulaciju stimulisane su prilično velike površine bilateralnog prefrontalnog i parijetalnog korteksa.

Pored niskofrekventnog TMS-a (1 Hz), predloženo je korištenje visokofrekventne stimulacije (20 Hz). Psihijatri su primijetili da s visokom učestalošću TMS-a mogu doći do napadaja. Nakon toga je razvijena posebna metoda liječenja, malo drugačija od originalne TMS - magnetna konvulzivna terapija(MST). Pokazalo se da je MCT po svom dejstvu poput „lokalnog ECT“, sposobnog da izazove napade zbog fokalnog dejstva na određene moždane strukture.

Za praćenje efikasnosti rTMS-a kod iritacije motornog korteksa, važno je snimiti potencijal mišićnog odgovora, koji je uočljiv po kontrakciji pojedinih mišićnih grupa.

Trenutno je objavljen relativno veliki broj rezultata istraživanja o djelotvornosti subkonvulzivnog TMS-a za maniju, opsesivno-kompulzivni poremećaj, posttraumatski stresni sindrom. stresni poremećaj i (George M. et al., 1999).

U otvorenoj studiji V. Gellera et al. (1997) su pokazali da se kod 60% pacijenata sa “hroničnom šizofrenijom” može postići prolazni pozitivan efekat čak i nakon jedne TMS sesije. Više pozitivnih rezultata dobili su M. Feinsod et al. (1998) sa usko-lokalnom stimulacijom mozga stimulusima frekvencije od 1 Hz tokom dvonedeljnog kursa terapije. Međutim, poboljšanje stanja pacijenata uglavnom se odnosilo na anksioznost i razdražljivost i nije uticalo na stvarne simptome šizofrenije.

Neke novije studije su zabilježile učinkovitost ponovljene transkranijalne magnetne stimulacije (TMS) u halucinacijama otpornim na liječenje ili u slučajevima šizofrenije gdje su izraženi negativni simptomi (Wobrock T. et al., 2006). Hoffman et al. (1999) su izvijestili o uspješnoj upotrebi TMS-a (1 Hz) sa preciznom stimulacijom lijevog temporoparijetalnog korteksa kod pacijenata sa upornim slušnim halucinacijama. Terapeutski efekat u u ovom slučaju objašnjava se činjenicom da slaba niskofrekventna stimulacija određenih područja mozga može ugasiti žarište ekscitacije u onim područjima korteksa koja su vjerojatno uključena u patološki proces u prisustvu slušnih halucinacija (Chen R. et al., 1997). Neki autori navode slabljenje jačine slušnih halucinacija već 4 dana nakon rTMS-a, dok su neki pacijenti imali odloženi pozitivan efekat, koji je uočen 2 mjeseca nakon toka TMS-a (Poulet E. et al., 2005).

Pažljivo kontrolisane studije su, međutim, ranije pokazale da efekat TMS-a u lečenju šizofrenije nije statistički značajno različit od efekta placebo terapije (Klein E. et al., 1999).

Z. Nahas je 1999. godine prijavio slučaj smanjenja negativnih simptoma nakon izlaganja visokofrekventnom TMS-u (20 Hz) na lijevoj dorsolateralnoj prefrontalnoj zoni. Takođe je prijavljena efikasnost visokofrekventnog TMS-a u odnosu na katatoniju (Grisary N. et al., 1998) i ublažavanje psihotičnih simptoma (Rollnik J. et al., 2000).

Nedavne studije, uključujući longitudinalne studije, ukazale su na efikasnost visokofrekventnog TMS-a u odnosu ne samo na smanjenje negativnih već i depresivnih simptoma shizofrenije, već je uočeno i povećanje pozitivnih simptoma bolesti. Naglašeno je da slabljenje izraženosti znakova depresije nije u korelaciji sa stepenom smanjenja negativnih simptoma (Hajak G. et al., 2004).

Upotreba TMS-a za liječenje pacijenata sa shizofrenijom trenutno ne preporučuje većina specijalista, zbog nedovoljno proučene efikasnosti ove metode.

Psihijatar, psihoterapeut najviše kategorije,

Klinika za mentalno zdravlje

U eri modernog doba sa procvatom prirodnonaučne misli Posebna pažnja počeo se fokusirati na "životinjsku struju". Radoznali umovi bili su uzbuđeni eksperimentima Luigija Galvanija, koji je napravio kontrakciju žablje noge. Kasnije, sa pojavom "voltaičnog stuba", svako ko smatra sebe savremeni čovek i prirodnjak, sproveli slične eksperimente. Fizička svojstva mišićno tkivo proučavani su pomoću struje, a apoteoza „sličnosti sa Stvoriteljem“ smatrana je iskustvom u kojem je impuls jednosmjerne struje uzrokovao kontrakciju mišića leša.

S razvojem elektrotehnike i pojavom Faradayevih eksperimenata, pojavila se nova oprema koja je omogućila dobivanje magnetskih polja pomoću struje i obrnuto. Dakle, ideja da se ne koristi jednosmjerna električna struja, već magnetsko polje da utiče na područja moždane kore. Uostalom, magnetsko polje stvara električnu struju, a to već uzrokuje različite procese u tijelu. Iz te ideje je nastala metoda nazvana transkranijalna magnetna terapija. Šta je to i kako to nauka definiše?

Definicija

TCMS ili transkranijalna magnetna stimulacija je metoda koja se koristi u naučnoj i kliničkoj praksi koja omogućava, bez bola i indukcije električne struje, stimulaciju kore velikog mozga magnetnim poljem na daljinu, dobijajući različite odgovore na uticaj kratkih impulsa magnetno polje. Ova metoda se koristi i za dijagnostiku i za liječenje određenih vrsta bolesti.

Suština tehnike i mehanizam djelovanja

Uređaj za elektromagnetna stimulacija mozak se zasniva na principu pobude elektromagnetne indukcije. Poznato je da struja koja prolazi kroz induktor stvara magnetsko polje. Ako odaberemo karakteristike struje i zavojnice tako da magnetsko polje bude jako, a vrtložne struje minimalne, onda ćemo imati TKMS uređaj. Osnovni slijed događaja mogao bi izgledati ovako:

Jedinica uređaja generira impulse struja velike amplitude, prazni kondenzator kada je visokonaponski signal kratko spojen. Kondenzator se odlikuje velikom strujom i visokim naponom - ovi specifikacije veoma važno za dobijanje jakih polja.

Ove struje se usmjeravaju na ručnu sondu na kojoj se nalazi generator magnetnog polja - induktor.

Sonda se pomera veoma blizu vlasišta, tako da se generisano magnetno polje do 4 Tesle prenosi u moždanu koru.

Moderni induktori imaju prisilno hlađenje, jer se i dalje jako zagrijavaju zbog vrtložnih struja. Ne možete njima dodirnuti tijelo pacijenta - možete se opeći.

Četiri tesle su veoma impresivna vrednost. Dovoljno je reći da to premašuje snagu MRI skenera visokog polja, koji proizvode 3 Tesle na velikom prstenu elektromagneta. Ova vrijednost je uporediva s podacima iz velikih dipolnih magneta Velikog hadronskog sudarača.

Stimulacija se može izvoditi na različite načine - jednofazni, dvofazni i tako dalje. Možete odabrati vrstu induktorske zavojnice koja vam omogućava da date različito fokusirano magnetsko polje različitim dubinama mozga.

U korteksu nastaju sekundarni procesi - depolarizacija neuronskih membrana i stvaranje električnog impulsa. TMS metoda omogućava pomicanjem induktora da se postigne stimulacija različitih područja korteksa i dobije drugačiji odgovor.

Transkranijalna magnetna stimulacija zahtijeva interpretaciju rezultata. Pacijentu se šalje niz različitih impulsa, a rezultat je identifikacija minimalnog praga motoričkog odgovora, njegove amplitude, vremena kašnjenja (latencije) i drugih fizioloških pokazatelja.

Ako doktor djeluje na korteks, rezultat je da se mišići trupa mogu kontrahirati u skladu s "motornim homunculusom", odnosno u skladu s kortikalnim prikazom mišića motoričke zone. To su MEP, ili motorički evocirani potencijali.

Ako senzore primijenite na željeni mišić i provedete elektroneuromiografiju, možete "zvoniti" nervnog tkiva uzimajući u obzir karakteristike indukovanog impulsa.

Indikacije za postupak

Osim istraživačke funkcije, može imati i “vještački” impuls koji stvaraju neuroni terapeutski efekat at bolesti mišića. Kod djece sa cerebralnom paralizom TCMS postupak stimulira razvoj mišića i pozitivno djeluje na spastičnost. Transkranijalna magnetna stimulacija koristi se za dijagnostiku i liječenje sljedećih bolesti:

multipla skleroza i druge demijelinizirajuće bolesti;
cerebralna ateroskleroza, difuzna vaskularne lezije mozak;
posljedice rana i ozljeda mozga i kičmene moždine;
radikulopatija, mijelopatija, oštećenje kranijalnih nerava (Bellova paraliza);
Parkinsonova bolest i sekundarni parkinsonizam;
razne demencije (Alchajmerova bolest).

Osim toga, metoda transkranijalne magnetne stimulacije može pomoći u dijagnosticiranju poremećaji govora, za probleme povezane s neurogenom bešikom, za angiocefalgiju (migrenu) i za epilepsiju.

Sakupljeno je solidno iskustvo (uglavnom strano) kada se ova tehnika koristi kod depresije, afektivnih stanja i neuroza. TKMS takođe pomaže kod opsesivno-kompulzivnih stanja (opsesivna neuroza). Njegova kursna upotreba pomaže u otklanjanju psihotičnih simptoma tokom egzacerbacija šizofrenije, kao i tokom raznih halucinacija.

Ali takva metoda, koja koristi jaka magnetna polja, ne može a da ima kontraindikacije.

Kontraindikacije

Uprkos činjenici da je TCMS neinvazivna tehnika, njen efekat su jaka magnetna polja. Treba imati na umu da, za razliku od MRI, gdje je cijelo ljudsko tijelo izloženo snažnom magnetskom polju, transkranijalna magnetna terapija ga generiše na udaljenosti od nekoliko centimetara. Postoji niz ozbiljnih, pa čak i apsolutnih kontraindikacija za njegovu primjenu, na primjer, feromagnetni materijali unutar lubanje (implantati) ili slušni aparati. Pejsmejker je također kontraindikacija, ali teoretska, jer samo slučajno može završiti u području magnetskog polja.

Trenutno su se pojavili uređaji za duboku moždanu stimulaciju, na primjer, za Parkinsonovu bolest. U ovom slučaju, postupak je također kontraindiciran.

Kliničke kontraindikacije uključuju:

fokalne formacije centralnog nervnog sistema koje mogu izazvati epileptični napad;
propisivanje lijekova koji mogu povećati ekscitabilnost moždane kore (i dobiti sinhroni pražnjenje);
traumatska ozljeda mozga s dugotrajnim gubitkom svijesti;
anamnestički – napad ili epilepsija, epiaktivnost na encefalogramu;
povećan intrakranijalni pritisak.

Kao što se iz navedenog može vidjeti, glavna opasnost je dobivanje sinkronog hemisfernog ili totalnog žarišta ekscitacije kortikalnih neurona, odnosno epileptičkog napadaja.

O nuspojavama

Bilo bi naivno misliti da se tako ozbiljan efekat kao što je sekundarna indukcija neuronskog akcionog potencijala snažnim magnetskim poljem može dogoditi bez ikakvog nuspojave. Stanja koja se najčešće javljaju uključuju:

nelagodnost u stomaku i mučnina;
strah od neočekivanih kontrakcija mišića;
crvenilo kože;
privremeni gubitak govora (sa stimulacijom Brocinog područja), često praćen burnim smehom;
bol u mišićima glave i lica;
vrtoglavica i umor;
privremeni gubitak sluha.

Uređaj se takođe koristi sa velikim oprezom pri radu sa decom. Kod stimulacije motoričkih radnji djeteta od njega je teško očekivati potpunu kontrolu i opuštanje. Postoji opasnost da, ako se sonda i zavojnica slučajno prođu blizu srca, uređaj može uzrokovati srčane aritmije. Obično magnetsko polje uzrokuje ekstrasistolu i nije potrebna pomoć. Ali kod pacijenata s atrijalnom fibrilacijom i tireotoksikozom to može dovesti do pogoršanja stanja.

Transkranijalna magnetna stimulacija mozga je siguran terapeutski i dijagnostička metoda efekte na nervne ćelije. Postupak je neinvazivan i bezbolan, primjenjiv na širok spektar neuroloških, psihijatrijskih i oftalmološke bolesti kako u odrasloj dobi tako i u pedijatrijska praksa: od liječenja depresije rezistentne na lijekove do Parkinsonove bolesti i cerebralne paralize. Tehnika ima apsolutne i relativne kontraindikacije.

Pokazi sve

Suština metode

Transkranijalna magnetna stimulacija mozga (TCMS) je jedna od metoda elektromagnetne stimulacije neurona. Neuroznanost koristi električnu stimulaciju mozga više od jednog stoljeća za liječenje određenih vrsta mentalnih i neuroloških poremećaja. Ali ova metoda ima značajne nedostatke - potrebu za korištenjem opšta anestezija, nemogućnost uticaja na striktno određena područja, Negativne posljedice u obliku gubitka pamćenja. 80-ih godina XX vijek medicinska praksa Počela je upotreba „mekšeg” elektromagnetnog efekta na mozak – TCMS – koji omogućava lokalizaciju područja liječenja i smanjenje nuspojava.

Princip transkranijalne magnetne stimulacije mozga

Djelovanje TCM-a temelji se na sposobnosti magnetskog polja da prodire u koštane i mišićne strukture bez promjene njegovih karakteristika i pobuđuje moždano tkivo. Magnetno polje stvara električni potencijal koji se širi duž puteva centralnog nervnog sistema. Evocirani motorički odgovor se snima u elektromiografu, čije su elektrode pričvršćene na kožu pacijenta preko različitih mišića i prikazane na monitoru kompjutera. Također proizvedeno kvantitativno mjerenje elektrofiziološke karakteristike:

Stepen ekscitabilnosti nervne celije na mestu stimulacije magnetnim poljem.
Brzina širenja pobude.
Maksimalna ekscitabilnost i priroda periferne aktivacije.
Ujednačenost impulsnog kretanja.

TCMS služi kako za dijagnostiku neuroloških bolesti, tako i za njihovo liječenje.

Magnetski stimulatori se sastoje od 3 glavna dijela: visokonaponskih kondenzatora za pohranu energije, magnetnih zavojnica i rashladne jedinice. Razvoj ove metode utjecaja na mozak dugo vremena bio je ograničen potrebom za stvaranjem elektromagnetnog polja visokog intenziteta (više od 3,5 kV), budući da neuroni koji se teško pobuđuju zahtijevaju veliku količinu energije. Zavojnice (kalemovi) se izrađuju sa različitim unutrašnjim i vanjskim prečnikima, brojem zavoja, okrugli ili konusni, u obliku spirale, dvostruki ili pojedinačni. Male zavojnice indukuju magnetno polje u plitkim slojevima ispod površine kože. Veliki zavojnici efikasno stimulišu duboke strukture mozga. Za lokalnu stimulaciju koriste se dvostruke zavojnice („osmica“ i ugaoni).

Vrste zavojnica i magnetsko polje koje stvaraju

Za liječenje i dijagnosticiranje bolesti koristi se promjenjivo magnetno polje. U jednoj sesiji proizvede se do 10.000 ciklusa mikrosekundnih impulsa. Jačina magnetnog polja se brzo smanjuje kako se udaljenost do tkiva povećava, tako da prodire samo nekoliko centimetara u pacijentov mozak. Koriste se dvije vrste stimulacije: visokofrekventna (preko 3 Hz) koja stimuliše nervnu aktivnost i niskofrekventna (do 3 Hz) koja je smanjuje. Uz pomoć potonjeg možete privremeno obustaviti aktivnost određenih dijelova mozga. Efekat ove vrste terapije nije posledica samog magnetnog polja, već električne struje, koji nastaju u neuronima mozga. Prednosti TKMS-a su odsustvo hirurška intervencija i bezbolnost.

U kliničkim studijama, primjećuju se sljedeći učinci primjene ove metode:

smanjenje vegetativne nestabilnosti;
normalizacija krvnog pritiska;
povećan nivo endorfina;
poboljšan san;
smanjenje anksioznosti;
smanjenje napetosti mišića;
povećanje otpornosti na stres;
poboljšanje pamćenja;
normalizacija mišićni tonus sa paralizom;
analgetski učinak;
poboljšana osjetljivost.

Transkranijalna magnetna stimulacija mozga relativno je “mlada” metoda dijagnoze i liječenja. Tačan odnos između parametara magnetnih impulsa i procesa u nervnom sistemu još nije pouzdano utvrđen. Mehanizam rada magnetnog polja na ćelijskom nivou je takođe nepoznat.

Primjena u dijagnostici bolesti

Dijagnoza cerebralnih, spinalnih i perifernih nervnih puteva vrši se pomoću elektromiografa. TCMS se koristi za procjenu promjena u sljedećim karakteristikama:

motorički odgovor perifernih nerava kod lezija nervnog sistema, praćen poremećajem mijelinske ovojnice puteva centralnog nervnog sistema (multipla skleroza, leukoencefalitis, neuromijelitis optica, diseminovani encefalomijelitis, Guienne-Barreov sindrom, tumori, vaskularne bolesti i drugi);
ekscitabilnost motoričkih područja mozga;
trajanje radikularnog kašnjenja kod radikulopatija;
defekti optičkog živca;
asimetrija centra govora;
neuroplastični procesi u mozgu (njegove promjene zbog stečenog iskustva ili sposobnosti oporavka nakon oštećenja).

Elektromiograf

Metoda se također koristi u sljedeće svrhe:

dijagnoza epilepsije;
stimulacija freničnog živca u pulmologiji;
stimulacija drugih perifernih nerava radi proučavanja motoričkog odgovora;
proučavanje mehanizma razvoja bolesti centralnog i perifernog nervnog sistema;
predviđanje oporavka nakon bolesti kralježnice (trauma, mijelitis) ili hemisfere (moždani udar, tumori, traume).

Indikacije za liječenje

Transkranijalna magnetna stimulacija ima širok raspon koristi se u liječenju raznih bolesti kod djece i odraslih.

Neurološke bolesti:

lezije centralnog i perifernog nervnog sistema (vaskularne i refleksne);
posljedice akutnog poremećaja cerebralnu cirkulaciju;
neuropatija;
migrena;
Parkinsonova bolest;
Alchajmerova bolest;
spinocerebelarna degeneracija;
spastičnost skeletnog mišićnog tkiva;
radikulopatija;
asteno-neurotski sindrom;
napadi;
encefalopatija koja je rezultat sporo progresivnog poremećaja cirkulacije.

Psihijatrijske bolesti:

depresija i anksiozno-depresivna stanja;
shizofrenija;
slušne halucinacije;
opsesivno-kompulzivne neuroze;
napadi panike;
manični sindromi i drugi.

Oftalmologija - atrofija optičkog živca. Narkologija - liječenje simptoma ustezanja kod ovisnosti o drogama.

As rehabilitaciona terapija TKMS se koristi u sljedećim slučajevima:

nakon ozljeda i operacija za bolesti mozga i kičmene moždine;
nakon ozljeda praćenih kompresijom živaca s parezom ili paralizom udova;
za bolest ili oštećenje trigeminalnog i facijalnog živca.

Kod djece, TCMS se koristi za sljedeće poremećaje:

poremećaj pažnje i hiperaktivnost;
rezidualna encefalopatija sa odgođenim razvojem govora;
autistični poremećaji;
cerebralna paraliza.

Kontraindikacije i nuspojave

Apsolutne kontraindikacije za transkranijalnu magnetoterapiju uključuju:

pacijent ima metalne implantate (uključujući implantate za uši), moždane stimulatore unutar lubanje;
trudnoća;
prisutnost uređaja za regulaciju ritma srca ili drugih organa;
inzulinske pumpe za pacijente s dijabetesom;
operacija za liječenje cerebralne aneurizme.

Relativne kontraindikacije su sljedeća stanja:

epilepsija ili napadi u anamnezi pacijenta ili među bliskim rođacima;
ozljede mozga;
pacijentova istorija operacije mozga;
prisutnost epileptogenih žarišta u mozgu uzrokovanih tumorima, krvarenjem, poremećenom opskrbom moždanog tkiva krvlju ili encefalitisom;
prijem lijekovi utiče na ekscitabilnost moždane kore;
nagli prestanak upotrebe droga ili alkohola zbog alkoholizma;
kardiovaskularne dekompenzacije ili visokog intrakranijalnog pritiska, kod kojih mogući razvoj konvulzije mogu dovesti do ozbiljnih komplikacija.

Proceduru transkranijalne magnetne terapije pacijenti dobro podnose, ali u rijetkim slučajevima Mogu se javiti sljedeće nuspojave:

umjerena glavobolja ili pospanost (5-12% pacijenata);
pojava konvulzivnog napada (izolovani slučajevi), koji se najčešće javlja pri visokofrekventnoj terapiji većoj od 10 Hz;
neželjeni događaji u emocionalnoj sferi tokom zajedničkog liječenja neuroprotektivnim lijekovima (neuroleptici, sredstva za smirenje, sedativi).

Kako se izvodi postupak?

Sama procedura transkranijalne stimulacije mozga je jednostavna: pacijent se smjesti u stolicu ili na kauč, do glave (ili kralježnice) se prinese zavojnica u kojoj se stvara magnetsko polje i pacijentov mozak ili kičmena moždina nanosi se nekoliko minuta.

Provođenje procedure

Prije liječenja, liječnik provodi dijagnostiku kako bi saznao kako pacijent reagira na uređaj. Detalji magnetskog efekta (zona stimulacije, trajanje postupka, jačina magnetnog polja) biraju se pojedinačno u zavisnosti od toga koja se bolest otkrije kod pacijenta i njegovih karakteristika. Testiranje se takođe sprovodi u različitim fazama terapije, pošto responzivnost pacijentov odgovor na uređaj može se vremenom promijeniti.

Najčešće, postupak traje 15-20 minuta, ovisno o težini bolesti. Ukupno trajanje jednog kursa je 15-30 sesija. Kada strujni impulsi prođu kroz zavojnicu, čuju se klikovi. Postupak ne uzrokuje nikakve nelagodnost.

Karakteristike liječenja

Kod pacijenata sa akutni poremećaj cerebralne cirkulacije, tretman magnetnim poljem niske frekvencije pokazuje najveću efikasnost. Terapija se provodi na 1 Hz sedmicu dana na nezahvaćenoj strani mozga. Kao rezultat toga, motorna aktivnost paraliziranih udova se obnavlja, čak i ako se to ne može učiniti drugim tehnikama neurorehabilitacije.

Liječenje depresije primjenom TKM-a se također ne provodi u svim slučajevima, već samo kada je neefikasno konzervativna terapija. Efekat poboljšanja emocionalnu pozadinu, prema subjektivnom osjećaju pacijenata, javlja se nakon 10-14 sesija.

Za lezije kičmene moždine uzrokovane multipla skleroza, primjenjuje se niskofrekventno magnetsko polje koje se indukuje na tom području prsa. Intenzivna terapija održava se jednom mjesečno tokom cijele godine. To vam omogućuje da ublažite hipertonus u mišićima udova i vratite njihovu normalnu motoričku aktivnost. Osim toga, primjećuje se analgetski učinak.

IN period rehabilitacije nakon moždanog udara, za obnavljanje kognitivnih funkcija i pamćenja pacijenata, povoljan učinak postiže se upotrebom visokofrekventnog TCMS-a (do 20 Hz). Ova tehnika, u kombinaciji s trenažnim procesom, ubrzava oporavak izgubljenih vještina kod pacijenata. Budući da najjači učinak traje 0,5-1 sat nakon izlaganja magnetnom polju, preporučuje se izvođenje vježbi odmah nakon TKM.

TKMS u pedijatriji

Kod djece se transkranijalna magnetna stimulacija primjenjuje od 3 godine života, od više mlađi uzrast teško je osigurati da pacijent ostane nepomičan tokom sesije. Kurs obično obuhvata 10-20 procedura koje se deci rade svakih šest meseci. Prije liječenja potrebno je uraditi elektroencefalogram (najkasnije 6 mjeseci).

Glavne karakteristike motoričkog odgovora kod djece pod utjecajem magnetskog polja razlikuju se od onih kod odraslih. Ove parametre počinju ispunjavati tek u dobi od 12-14 godina. Kod male djece, aktivnost neurona kičmene moždine je promjenjiva. U tom smislu, dijagnostika bolesti upotrebom TKM u djetinjstvu ima svoje karakteristike i ograničenja.

Za autizam i poremećaj pažnje kod djece koristi se niskofrekventna (1 Hz) metoda utjecaja na mozak. Najbolji rezultat postiže se simultanim seansama sa psihologom i logopedom. TKMS vam omogućava da postignete sledeći efekti kod pacijenata koji pate od autističnih poremećaja:

poboljšana apsorpcija nove informacije u procesu učenja;
smanjenje iritacije i stereotipnog ponašanja;
poboljšanje pamćenja;
smanjenje pretjeranog uzbuđenja;
pojava fraznog govora i složenih rečenica;
povećanje interesovanja za okolinu i kognitivne aktivnosti.

Depresivni poremećaji kod adolescenata liječe se visokofrekventnim TMS-om (10 Hz). Tok terapije je 5-7 dana. Omogućava vam da postignete ne samo oslobađanje od depresije, već i poboljšanje dugoročne i radne memorije. Izlaganje visokoj frekvenciji (8-13 Hz) se smanjuje poremećaji govora i povećava motoričku aktivnost udova, poboljšava provodljivost nervnih impulsa duž slušnih i vidnih puteva kod djece koja imaju negativne posljedice nakon virusni encefalitis povezan sa Epstein-Barr virusom.

Anotacija.

Ova medicinska tehnologija „Liječenje depresije ritmičkom magnetnom stimulacijom“ sadrži opis metode liječenja depresije. Tehnologija sadrži: opis metode ritmičke transkranijalne magnetne stimulacije (rTMS), opis potrebnog materijala i tehničke opreme, indikacije i kontraindikacije za ovu metodu tretman, moguće komplikacije i mjere za njihovu prevenciju; prikazana je efikasnost metode. Preporučuje se za psihijatre, psihoterapeute, neurologe, a može se koristiti u medicinskim ustanovama.

Podnosilac prijave:

Državna obrazovna ustanova visokog stručnog obrazovanja Moskovska medicinska akademija po imenu. NJIH. Sechenov. 119991, Moskva, ul. Trubetskaya, 8, zgrada 1

1) Artemenko A.R. - Kandidat medicinskih nauka, viši istraživač Odeljenja za patologiju autonomnog nervnog sistema Istraživačkog centra Državne obrazovne ustanove visokog stručnog obrazovanja, Moskva medicinska akademija njima. NJIH. Sechenov;
2) Nikitin S.S. - Doktor medicinskih nauka, vodeći istraživač na Katedri za patologiju motornih neurona, Istraživački institut za opštu patologiju i patofiziologiju Ruske akademije medicinskih nauka;
3) Antipova O.S. - Kandidat medicinskih nauka, viši istraživač na Odsjeku za poremećaje afektivnog spektra Federalne državne ustanove Moskovskog istraživačkog instituta za psihijatriju Roszdrava.

Recenzenti:

Kurenkov A.L. - doktor medicinskih nauka, vodeći istraživač Odeljenja za rehabilitaciono lečenje dece sa smetnjama u razvoju cerebralna paraliza Naučni centar za zdravlje dece Ruske akademije medicinskih nauka;
Romasenko L.V. - doktor medicinskih nauka, profesor, šef Odsjeka za psihosomatske poremećaje Državne naučne ustanove za socijalnu i sudsku psihijatriju im. V.P. Srpski Roszdrav.

UVOD

Transkranijalna magnetna stimulacija (TMS) je općeprihvaćena dijagnostička metoda koja se koristi u neurologiji, neurohirurgiji, psihijatriji i urologiji. Otkriće učinka TMS-a na raspoloženje dovelo je do nova era korištenjem ritmičkog TMS-a (rTMS) kao terapijske metode, prvenstveno za depresiju.
Efikasnost i sigurnost rTMS metode u liječenju razne vrste depresija je uvjerljivo demonstrirana u brojnim publikacijama naučno istraživanje V poslednjih godina, uključujući rezultate 25 randomiziranih, placebom kontroliranih kliničkih ispitivanja koja su uključivala približno 800 pacijenata koji pate od velikih depresivnih epizoda i podatke iz metaanalitičkih pregleda.
Općenito je prihvaćeno da visokofrekventni rTMS (> 1 Hz) ima antidepresivni učinak kada je izložen projekcijskom području lijevog prefrontalnog korteksa i niskofrekventnom rTMS-u (< 1 Гц) - при воздействии на область проекции правой префронтальной коры. Однако, наиболее широкое применение в клинической практике нашло использование метода высокочастотной рТМС.
Pokazalo se da je u prosjeku 50% pacijenata koji primaju rTMS liječenje doživjelo kliničko poboljšanje, uz smanjenje simptoma depresije od 50% ili više. Najautoritativnija je multicentrična studija na 301 pacijentu s unipolarnom depresijom, čiji su rezultati potvrdili statistički značajan učinak visokofrekventnog rTMS-a na lijevi prefrontalni korteks.

INDIKACIJE ZA UPOTREBU MEDICINSKE TEHNOLOGIJE

Za blage depresivne epizode, rTMS se koristi kao monoterapija.
Za depresivne epizode srednji stepen ozbiljnosti i kod teške depresije bez psihotičnih simptoma i suicidalnog rizika, rTMS se koristi kao pomoćna metoda uz psihofarmakoterapiju.
Neefikasnost ili niska efikasnost prethodnih kurseva lečenja depresije.
Nuspojave terapija lijekovima depresija koja narušava pacijentovo pridržavanje liječenja.
Kontraindikacije za standardno liječenje depresije (farmakoterapija, elektrokonvulzivna terapija ili drugi metode koje se ne koriste lekovima terapija za depresiju).
Posebni slučajevi: starije dobi, visokog rizika teških nuspojava liječenje lijekovima, pacijenti, profesionalna aktivnost koji zahtijevaju dobru koncentraciju pažnje, što otežava odabir farmakološki tretman(piloti, dispečeri, vozači, polaznici tokom obuke i drugi).
Kombinacija depresije sa hroničnim bolnim sindromima.
Želja (preference) pacijenta.

Najčešće se rTMS koristi za primarne depresivne epizode i za ponovljene depresivne epizode kao dio rekurentnih depresivni poremećaj. U pravilu, rTMS se koristi u fazi aktivnog (olakšavajućeg) liječenja depresije. Nakon završenog kursa rTMS-a, postignuto poboljšanje stanja i proces uspostavljanja i održavanja remisije sprovodi se primenom antidepresiva i stabilizatora raspoloženja.

KONTRAINDIKACIJE ZA UPOTREBU MEDICINSKE TEHNOLOGIJE

Apsolutne kontraindikacije:

Prisutnost implantiranih magnetizirajućih uređaja (ploče, šrafovi, šantovi, intrakranijalni feromagneti, itd.). Ukoliko postoji potvrda o magnetskoj inertnosti uređaja, može se izvršiti TMS.
Prisutnost srčanog stimulatora ili bilo kojeg drugog elektroničkog uređaja koji kontrolira funkcije tijela.
Trudnoća.

Relativne kontraindikacije:

Epilepsija.
Traumatske ozljede mozga u akutnom periodu.
Akutni i hronični somatske bolesti u fazi dekompenzacije.
Bipolarna depresija.

MATERIJALNA I TEHNIČKA PODRŠKA ZA MEDICINSKU TEHNOLOGIJU

sa priborom (dvostruki namotaj u obliku broja 8), proizvođača Tonika Elektronik A/S, Danska. Potvrda o registraciji Federalne službe za nadzor u zdravstvu i društveni razvoj br. FZS 2008/03099 od 04.12.2008.godine, rok važenja je neograničen. Proizvod je, naredbom Roszdravnadzora od 4. decembra 2008. br. 9685-Pr/08, dozvoljen za uvoz, prodaju i upotrebu u Ruskoj Federaciji.
Keypoint elektromiograf sa dodacima (standardne kožne elektrode za snimanje), proizvođača Alpine Biomed ApS, Danska. Potvrda o registraciji Federalne službe za nadzor u zdravstvu i socijalnom razvoju br. FZS 2009/04288 od 13.05.2009.godine, neograničeno važenje. Naredbom Roszdravnadzora od 13. maja 2009. br. 3561-Pr/09, proizvod je dozvoljen za uvoz, prodaju i upotrebu u Ruskoj Federaciji.

OPIS MEDICINSKE TEHNOLOGIJE

Terapijski rTMS se izvodi u stanju opuštene budnosti, pri čemu pacijent sjedi u udobna stolica. Tokom terapijske rTMS procedure, pacijentova glava mora biti nežno pričvršćena za naslon stolice, a stimulaciona spirala mora biti postavljena na kruti držač. Ovo izbjegava moguća odstupanja fokus magnetne stimulacije tokom sesije.

Prije izvođenja terapijskog rTMS-a potrebno je odrediti prag za snimanje izazvanog motoričkog odgovora (EMR) u skladu sa preporukama Međunarodne federacije kliničke neurofiziologije. Da bi se to postiglo, standardne izlazne kožne EMG elektrode se ugrađuju u projekciju motorne tačke m. abductor pollicis brevis na desnoj strani. TMS počinje kada se zavojnica pomakne 5-7 cm lateralno od temena na kontralateralnoj strani u odnosu na elektrode za snimanje. Prikazivanjem supramaksimalnog magnetnog stimulusa određuje se optimalna tačka generisanja MEP maksimalne amplitude. Zatim, postupnim smanjenjem intenziteta stimulusa, određuje se MEP prag. Pragom MEP se smatra intenzitet magnetnog stimulusa pri kojem se MEP snima sa amplitudom (od vrha do vrha) od najmanje 50 μV [Nikitin, Kurenkov, 2006].

Svi pacijenti odabrani za liječenje rTMS-om moraju biti podvrgnuti kliničko-psihopatološkom pregledu od strane psihijatra uz obaveznu procjenu na psihometrijskim skalama (po mogućnosti Hamiltonova skala za procjenu depresije (HDRS-17) (Dodatak 1) ili, rjeđe, Beckova skala za procjenu depresije ( Dodatak 2)). Kriterijum za odgovor na rTMS tretman trebao bi biti smanjenje rezultata na Hamiltonovoj skali depresije za 50% ili više u poređenju sa stanjem prije liječenja.

Pacijent mora biti obaviješten o rTMS proceduri i mora potpisati informirani pristanak za liječenje (Dodatak 3).

Tokom terapijskog rTMS-a, stimulativna zavojnica se postavlja preko područja lijevog dorsolateralnog prefrontalnog korteksa, smještenog 5 cm ispred tačke nakon čije stimulacije se maksimalna amplituda MEP bilježi u kontralateralnom ciljnom mišiću (u ovom slučaju, m abductor pollicis brevis) (Dodatak 4).

Parametri terapijskog rTMS-a:

Frekvencija stimulacije - 10 Hz;
Trajanje paketa je 8 sekundi;

Tok tretmana se sastoji od 10 rTMS tretmana. Preporučljivo je provoditi svaki tretman u isto vrijeme jednom dnevno tokom 2 sedmice, uzimajući u obzir ne više od 5 tretmana sedmično.

MOGUĆE KOMPLIKACIJE PRI UPOTREBI MEDICINSKE TEHNOLOGIJE I NAČINI NJIHOVE OTKLANJANJE

Prilikom izvođenja terapijskog rTMS-a korištenjem parametara preporučenih u ovoj tehnologiji, nisu uočene komplikacije.
Jedini neželjeni efekat je mogući razvoj prolazne blage ili umjerene glavobolje na dan rTMS procedure. Tipično, glavobolja nestaje sama od sebe u roku od nekoliko sati i ne zahtijeva dodatno liječenje.

EFIKASNOST KORIŠĆENJA MEDICINSKE TEHNOLOGIJE

Svrha studije: procijeniti učinkovitost i sigurnost rTMS-a kao monoterapije za aktivno (povratno) liječenje depresivne epizode blage do umjerene težine. Ukupna veličina uzorka studije: 30 osoba. Studija je sprovedena u Odeljenju za patologiju autonomnog nervnog sistema Istraživačkog centra Državne obrazovne ustanove visokog stručnog obrazovanja Moskovske medicinske akademije po imenu. NJIH. Sečenova i Akademske klinike za neurologiju i stomatologiju „Cecile+“.

Kriterijumi za uključivanje:

primarni depresivna epizoda blage ili umjerene težine bez somatskih simptoma;
rekurentna depresivna epizoda blage ili umjerene težine bez somatskih simptoma kao dio rekurentnog depresivnog poremećaja;
dostupnost dobrovoljnih informirani pristanak da učestvuje u studiji i sprovodi terapiju rTMS procedurom;
Starost od 18 do 60 godina.

Dijagnoza je postavljena u skladu sa Međunarodnom klasifikacijom bolesti 10. revizije (ICD-10).

Kriterijumi isključenja:

teška depresija sa/bez psihotičnih simptoma;
samoubilačke misli ili pokušaji;
afektivni poremećaji bipolarnog spektra;
poremećaji ličnosti;
poremećaji spektra shizofrenije;
alkoholizam, ovisnost o drogama;
blago i umjereno kognitivno oštećenje, demencija;
trudnoća;
epilepsija;
prisutnost implantata, intrakranijalnih feromagneta;
somatski i neurološke bolesti u fazi dekompenzacije.

Metode istraživanja:

Kliničko-psihopatološka i kliničko-anamnestička metoda korištenjem polustrukturiranog kliničkog intervjua.
Klinička, neurološka i opšta somatska ispitivanja.
Psihometrijske skale: Hamiltonova skala za procjenu depresije (HDRS-17) i Beckova skala za procjenu depresije ( pune verzije su dati u dodatku).
Klinička i statistička metoda.

Statistička analiza rezultata obavljena je pomoću računarskog programa Statistica 6.0 za Windows. Metode deskriptivne statistike korištene su za određivanje srednjih vrijednosti i standardnih devijacija. Značaj grupnih razlika za populacije procijenjen je korištenjem Wilcoxon W testa za uparene uzorke. Razlike su smatrane značajnim na str<0,05. Все показатели приведены в формате среднее значение ± стандартное отклонение.

Ukupan tok tretmana sastojao se od 10 rTMS tretmana, 5 tretmana sedmično. Kurs rTMS-a je trajao 2 sedmice.

Terapijski rTMS izveden je u lijevom dorsolateralnom prefrontalnom korteksu. Korišteni su sljedeći parametri terapijskog rTMS-a:

Intenzitet stimulusa - 110% VMO praga;
Frekvencija stimulacije - 10 Hz;
Trajanje paketa je 8 sekundi;
Interval između pakovanja je 52 sekunde;
Broj pakovanja u sesiji tretmana je 20;
Trajanje sesije tretmana je 1200 sekundi.

Rezultati su procijenjeni odmah po završetku liječenja, 1 i 2 sedmice nakon završetka terapijskog rTMS-a pomoću:

dinamika kliničkih i psihopatoloških manifestacija;
dinamika nivoa depresije na Beckoj skali;
dinamika nivoa depresije na Hamiltonovoj skali (HDRS-17).

Tok terapijskog rTMS-a doveo je do sljedećih promjena u glavnim parametrima koji se koriste za procjenu efikasnosti:

Utvrđeno je da je, na pozadini monoterapije rTMS, do kraja 2. sedmice terapije došlo do smanjenja nivoa kako situacijski uvjetovanih tako i besmislenih anksioznih i melanholičnih reakcija. Zastupljenost i težina disforičnih i asteničkih manifestacija također se smanjila. Pacijenti su lakše koncentrirali pažnju, bolje su podnosili svakodnevni stres, došlo je do oživljavanja sfere potrebe i motivacije, anhedonski simptomi su izglađeni, a samoprocjena poboljšana. U 30% slučajeva san se vratio u normalu, a apetit se vratio. Navedena dinamika se može smatrati prisustvom kliničkog odgovora na proceduru u 83,3% slučajeva (kod 25 od 30 pacijenata). Postignuti efekat je održan 1 i 2 nedelje nakon završetka kursa kod 20 odnosno 17 pacijenata.

Procjena dinamike nivoa depresije na Beck skali je pokazala da se on smanjio sa 22,8±4,3 poena prije početka terapije na 12,5±4,9 bodova (p<0,001) непосредственно по завершении лечения; до 12,0±4,8 баллов (p<0,001) через 1 неделю после окончания курса и до 11,5±4,5 баллов (p<0,001) через 2 недели после окончания курса лечебной рТМС (приложение 5).

Početni nivo depresije na Hamiltonovoj skali (HDRS-17) smanjen je sa 18,9±3,9 poena na 11,7±4,4 poena (p<0,001) непосредственно после завершения лечения, до 10,2±4,5 баллов (p<0,001) через 1 неделю и до 10,2±4,6 баллов (p<0,001) через 2 недели после окончания курса лечебной рТМС (приложение 5).

Broj onih koji su odgovorili je procijenjen korištenjem standardnog pristupa: smanjenje nivoa depresije na Hamiltonovoj skali za 50% ili više u poređenju sa osnovnim vrijednostima. Otkriveno je da je udio onih koji su odgovorili bio 50%, 55% i 50% odmah nakon tretmana, nakon 1 i 2 sedmice, respektivno (Dodatak 6).

U toku terapije rTMS-om i tokom čitavog perioda praćenja nisu zabeležene komplikacije. Neželjeni događaji su uključivali kratkotrajnu blagu difuznu glavobolju koja se javila na dan zahvata. Glavobolje su uočene kod 4 pacijenta (13,3%), bile su prolazne i nisu zahtijevale dodatno liječenje.