RCHR (Republikanski centar za razvoj zdravstva Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan)
Verzija: Arhiva - Klinički protokoli Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan - 2010 (Naredba br. 239)
Ostali poremećaji neuromišićnog spoja (G70.8)
opće informacije
Kratki opis
Myasthenia gravis- kronična progresivna autoimuna bolest prugastih mišića povezana s promjenama u neuromuskularnom prijenosu, u kojoj se stvaraju antitijela (IgG) na holinergičke receptore u neuromišićnim sinapsama.
Miastenija gravis je rijetka bolest (0,4 na 100.000 stanovnika). Nedavno je drastično poraslo interesovanje za miasteniju gravis, a možda se kao rezultat toga povećao i broj dijagnosticiranih slučajeva. Miastenija gravis može početi u bilo kojoj dobi: opisani su urođeni oblici, kao i početak bolesti u dobi od 70-80 godina. Prosječna starost početka bolesti kod žena je 26 godina, kod muškaraca - 31 godina; Kod žena se bolest javlja 3-4 puta češće.
Stečena mijastenija gravis povezana sa stvaranjem antitijela protiv acetilkolinskih receptora postsinaptičke membrane neuromuskularne sinapse. Čini se da timusna žlijezda igra aktivnu ulogu u patogenezi autoimune reakcije.
Mnogo rjeđi oblik - kongenitalna mijastenija- uzrokovano genetski determiniranim defektom u neuromuskularnim sinapsama. Kongenitalna mijastenija se manifestuje pri rođenju (slab plač, otežano sisanje) kod dece čije majke nemaju miasteniju. Nakon toga, kliničke manifestacije postaju trajne. Obično su značajno izraženi ptoza gornjih kapaka i različiti oblici strabizma, a moguće su i umjerene manifestacije bulbarnog sindroma. Mišići lica, udova i trupa su manje zahvaćeni.
Neonatalna mijastenija- prolazno stanje uočeno kod dojenčadi rođenih od majki koje boluju od mijastenije gravis, a uzrokovano je prolaskom majčinih antitijela na acetilkolinske receptore kroz placentu.
Kongenitalna mijastenija je izuzetno rijetka, dok se neonatalna mijastenija javlja kod 20% djece koju su rodile bolesne majke. Simptomi (maskasto lice, slabo sisanje, disfagija, regurgitacija, respiratorni distres) obično se javljaju prvog dana života, ponekad kasnije, do 10 dana. Neonatalna mijastenija obično se povlači u roku od 24-36 sati, ali ponekad traje i nekoliko sedmica.
Protokol"Bolesti neuromišićnog spoja"
Kod ICD 10: G 70
G 70.0 Miastenija gravis
G 70.2 Kongenitalna i stečena mijastenija gravis
G 70.8 - Ostali poremećaji neuromišićnog spoja
G 70.9 - Poremećaji neuromišićnog spoja, nespecificirani
Klasifikacija
Klinička klasifikacija mijastenije gravis
1. Generalizirana mijastenija:
1.1. Neonatalna mijastenija.
1.2. Kongenitalna mijastenija:
Benigna s oftalmoparezom ili oftalmoplegijom;
Porodični vrtić.
1.3. Juvenilna mijastenija.
1.4. Generalizirana mijastenija gravis kod odraslih:
Umjereno;
Heavy;
Kasno ozbiljno;
Sa ranim razvojem atrofije.
2. Očna mijastenija:
2.1. Mladalački.
2.2. Odrasli.
Klasifikacija mijastenije prema B.M. Hecht
1. Stepen generalizacije poremećaja kretanja:
1.1. Generalizirano.
1.2. lokalno:
oftalmološki;
Bulbar;
Skeletni.
2. Težina poremećaja kretanja:
2.1. Lako.
2.2. Prosjek.
2.3. Teška.
3. Tok miastenijskog procesa:
3.1. Remitentne (mijastenične epizode).
3.2. Neprogresivna (mijastenično stanje).
3.3. Progresivna.
3.4. Maligni.
4. Stepen kompenzacije poremećaja kretanja pod uticajem antiholinesteraze:
4.1. Kompletan (do obnove funkcionalnosti).
4.2. Nepotpuna (vraća se sposobnost brige o sebi).
4.3. Loše (pacijentima je potrebna vanjska nega).
Dijagnostika
Dijagnostički kriterijumi
Pritužbe i anamneza: kod patološkog umora i slabosti prugasto-prugastih mišića, poremećaja gutanja, izgovora zvukova; spuštanje gornjeg kapka, dvostruki vid, ograničenja aktivnih pokreta, respiratorni i kardiovaskularni poremećaji, emocionalna labilnost; u anamnezi su ova stanja izazvana fizičkom aktivnošću, stresom, menstruacijom, infekcijom, povišenom temperaturom okoline, a stanje se popravlja mirovanjem i spavanjem. Pojava mijastenije gravis nakon provocirajućih faktora, često počevši od monosimptoma.
fizikalni pregledi: neurološki status - patološki umor i slabost prugasto-prugastih mišića, koji se povećavaju nakon vježbanja, uglavnom zahvaćajući funkcionalne mišiće, proksimalne udove, vrat, trup, smanjeni tetivni refleksi. Diplopija, ptoza, disfagija, dizartrija, slabost žvačnih mišića, poremećena dikcija, respiratorni i kardiovaskularni poremećaji. Ptoza može biti jednostrana, bilateralna, asimetrična ili simetrična. Dijagnostički kriterij je pojava ili intenziviranje ptoze nakon dužeg perioda gledanja prema gore ili brzog ponovljenog otvaranja ili zatvaranja očiju. U kasnijim stadijumima bolesti moguća je atrofija mišića. Prozerinski test koji procjenjuje snagu i umor zahvaćenih mišića provodi se prije i 30-40 minuta nakon potkožne primjene 0,05% otopine prozerina u jednoj dozi specifičnoj za dob. Određuje se povećanje mišićne snage.
Laboratorijsko istraživanje: otkrivanje antitela na antigene holinergičkih receptora i antitela na mišićne antigene (odsustvo potonjih ukazuje na tumor timusa) u krvnom serumu.
Instrumentalne studije
Elektromiografija. Miasteniju gravis karakterizira privremeno smanjenje amplitude mišićnog odgovora uz stalnu stimulaciju živca frekvencijom od 3-10 Hz. Kod mijastenije gravis smanjenje amplitude potencijala zamjenjuje se plato fazom ili povećanjem amplitude, a kod drugih bolesti (miotonija, poliomijelitis, amiotrofična lateralna skleroza, neuropatije) dolazi do stalnog smanjenja amplitude odgovora. Prilikom snimanja aktivnosti pojedinih mišićnih vlakana često se otkrivaju karakteristični znaci oštećenja neuromišićnih sinapsi.
Rendgen grudnog koša ima za cilj otkrivanje timomegalije ili timoma.
CT medijastinuma: najpreciznija metoda za timome, ali manje pouzdana za hiperplaziju.
Indikacije za specijalističke konsultacije:
1. Doktor fizikalne terapije da prepiše individualne sesije fizikalne terapije.
2. Fizioterapeut da propisuje fizioterapeutske procedure.
3. Kardiolog za korekciju kardiovaskularnih poremećaja.
4. Endokrinolog.
5. Oculist.
Minimalni pregled prilikom upućivanja u bolnicu:
1. Opšti test krvi.
2. Opća analiza urina.
3. Izmet na jajima crva.
Osnovne dijagnostičke mjere:
1. Opšti test krvi.
2. Opća analiza urina.
3. Elektromiografija.
4. Neurološki pregled.
5. Konsultacije sa kardiologom.
6. Rendgen grudnog koša.
7. Pregled od strane psihologa.
8. Endokrinolog.
9. Oculist.
Spisak dodatnih dijagnostičkih mjera:
1. Pedijatar.
2. Ultrazvuk trbušnih organa.
Diferencijalna dijagnoza
|
Bolest |
Slabost skeletnih mišića |
Klinički simptomi |
EMG |
Test sa prozerinom |
|
Myasthenia gravis |
Proksimalni presjeci, mišići trupa, vrata, povećava se nakon fizičke aktivnosti, smanjuje se nakon odmora, spavanja |
Ptoza, diplopija, disfagija, dizartrija, poremećena dikcija, slabost mišića, smanjeni refleksi tetiva sa gašenjem pri ponovljenom pregledu, respiratorni i kardiovaskularni poremećaji |
Kod mijastenije gravis smanjenje amplitude potencijala zamjenjuje se plato fazom ili povećanjem amplitude |
30-40 minuta nakon primjene otopine proserina u dozi koja zavisi od starosti, dolazi do povećanja mišićne snage |
|
Tumor moždanog stabla |
Trajna slabost u kontralateralnim udovima |
Ptoza, poremećaji pokreta očiju, reakcije zjenica, oštećenje drugih kranijalnih nerava, senzorni, cerebelarni poremećaji |
Nije informativno |
Ne utiče na snagu mišića |
|
Amiotrofična lateralna skleroza |
Konstantna slabost mišića, centralna i periferna pareza |
Atrofija, fascikulacije mišića, pojačani refleksi tetiva, atrofija žvačnih, facijalnih i temporalnih mišića. Spoljašnji očni mišići nisu zahvaćeni |
Izražena denervacija i fascikulacije, ali ponovljena stimulacija ne uzrokuje slabost mišića |
Davanje proserina pojačava fascikulacije, ali ne utiče na snagu mišića |
|
Multipla skleroza |
Prolazna mišićna slabost |
Bulbarni poremećaji, diplopija, hiperrefleksija, izostanak abdominalnih refleksa, poremećaj koordinacije osjetljivosti, skotom, bljedilo optičkog diska, pseudobulbarni poremećaji |
Nije informativno |
|
|
Eaton-Lambertov sindrom |
Slabost mišića koja se povećava svrsishodnim djelovanjem |
Blaga ptoza, hipo- i arefleksija, simptomi oštećenja autonomnog nervnog sistema, bolovi u ekstremitetima, pareze nisu tipični, ako se pojave, brzo prolaze |
Uz ponovljenu stimulaciju s visokom frekvencijom, uočava se povećanje evociranih mišićnih potencijala |
Primjena prozerina ne utiče na snagu mišića |
Liječenje u inostranstvu
Lečite se u Koreji, Izraelu, Nemačkoj, SAD
Dobijte savjete o medicinskom turizmu
Tretman
Taktike lečenja: izbor doze inhibitora antiholinesteraze. U teškim slučajevima - glukokortikoidna terapija, anabolički steroidi, plazmafereza. Za timom i timomegaliju - timektomija.
Liječenje neonatalne mijastenije je simptomatsko. Najvažniji zadaci su prevencija aspiracije, ishrana i održavanje disanja. AChE inhibitori mogu biti potrebni u kratkom roku. Kod novorođenčadi se obično propisuje neostigmin (1-2 mg oralno ili jedna tridesetina ove doze parenteralno svaka 3 sata) ili piridostigmin (4-10 mg oralno svaka 4 sata).
Cilj tretmana: poboljšanje motoričkih funkcija mišića uz povećanje snage, performansi, poboljšanje gutanja, govora, prevencija komplikacija - miastenične i kolinergičke krize, psihološka i socijalna adaptacija.
Tretman bez lijekova:
Dozirana fizikalna terapija;
Fizioterapija - elektroforeza sa novokainom na sinokarotidno područje sa obe strane, elektroforeza sa prozerinom po metodi S.M. Vermeule i orbitalno-okcipitalna, elektroforeza sa kalcijumom na okovratnoj zoni za stimulaciju simpatičko-nadbubrežnog sistema.
Časovi sa psihologom.
Tretman lijekovima
Antiholinesterazni lijekovi (ACHES) inhibiraju razgradnju acetilholina u sinapsi i na taj način povećavaju snagu mišića. Najčešće korišteni lijek je piridostigmin (kalimin). Kada se uzima oralno, njegovo dejstvo počinje u roku od 10-30 minuta, dostiže vrhunac nakon 2 sata, a zatim postepeno nestaje nakon 2 sata. AChES takođe uključuje prozerin, galantamin, neuromidin. Prozerin (neostigmin) se propisuje oralno ili parenteralno, intramuskularno. Lijekovi se propisuju u individualnim starosnim dozama. Najbolje ih je davati oralno i nakon jela, dugo vremena, u kombinaciji sa preparatima beladone kako bi se smanjila jačina muskarinskog efekta.
Doza i učestalost uzimanja AChE inhibitora određuju se ozbiljnošću simptoma i individualnom osjetljivošću na lijek. Tretman se mora odrediti metodom pokušaja i grešaka. U početku se odraslima obično daje 60 mg piridostigmina svaka 4 sata ili ekvivalentna doza drugog lijeka. Pacijent treba pažljivo pratiti promjene u zdravlju; Odabir režima liječenja moguć je samo uz aktivnu suradnju pacijenta i liječnika. Parenteralna primjena je indikovana kod naglog pogoršanja stanja, nakon operacije, kod disfagije.
Kod teške mijastenije gravis potrebni su glukokortikoidni hormoni: prednizolon 1-3 mg/kg dnevno; anabolički steroidi - retabolil u dozi specifičnoj za dob 1 put u 1-3 sedmice do 10-12 injekcija po kursu. Deksametazon (20 mg/dan, 10 dana, nakon čega sledi 10-dnevni kurs) je veoma efikasan i u većini slučajeva izaziva poboljšanje ili remisiju, koja traje najmanje 3 meseca. nakon otkazivanja. Deksametozon je indiciran uglavnom u slučajevima kada niske doze prednizolona nisu postigle učinak.
Plazmafereza se izvodi kako bi se uklonila antitijela koja uzrokuju mijasteniju gravis. Plazmafereza može pružiti privremeno poboljšanje kod teške generalizirane mijastenije gravis otporne na liječenje. Poboljšanje se može nastaviti nekoliko mjeseci, ali plazmafereza se mora ponoviti za trajno poboljšanje. Najbolji rezultati postignuti su kombinacijom kortikosteroida, imunosupresiva i plazmafereze. Plazmaferezu treba izvoditi samo u centrima s dovoljno iskustva u ovoj praksi.
U posebno teškim slučajevima potrebni su citotoksični imunosupresivi - azatioprin, hlobutin (nije preporučljivo propisivati dojenčadi i maloj djeci). Azatioprin (2,5 mg/kg) se daje nakon plazmafereze kako bi se postigla trajna remisija. Efekat se javlja u roku od nekoliko meseci. Za odrasle, lijek se obično propisuje 50 mg 3 puta dnevno. Azatioprin je ponekad efikasan u slučajevima rezistencije na kortikosteroide. Tokom liječenja redovno se radi opći test krvi i određuju se biohemijski pokazatelji funkcije jetre.
Imunomodulatorna terapija. Imunoglobulin (oktagam, sandoglobulin, humaglobin, itd.) se daje intravenozno u dozi od 0,4 g/kg/dan. u 1 ml fiziološkog rastvora, 3-5 dana za redom (brzina infuzije 6-8 sati), 5 dana dnevno ili 3 puta nedeljno tokom 2 nedelje.
Pomoćna terapija lekovima: Stimulansi simpatoadrenalnog sistema - kalijum, kalcijum, efedrin, ekstrakti eleuterokoka, rodiole, leuzee, pantokrin.
Antagonisti aldosterona - veroshpiron;
Multivitamini: grupe B, C, E;
Nootropni lijekovi: encefabol, nootropil;
Blokator fosfodiesteraze - aminofilin.
Ako se pojave znaci miastenične krize, pacijenta treba hitno hospitalizirati na odjelu intenzivne njege. Prilikom transporta, prije svega, treba voditi računa o disajnim putevima, uklanjanju sluzi iz grla i sprečavanju aspiracije, ponekad je neophodna intubacija. Pacijentu se mora dati kiseonik (preko maske ili nazalnog katetera). U nedostatku znakova predoziranja AChES-om, 0,05% otopina proserina može se primijeniti supkutano u dozi specifičnoj za dob. U ovom slučaju, atropin se prethodno daje supkutano kako bi se eliminisale nuspojave.
Preventivne radnje:
Prevencija miasteničnih i kolinergičkih kriza;
Prevencija bulbarnih, respiratornih i kardiovaskularnih poremećaja;
Prevencija virusnih i bakterijskih infekcija;
Prevencija pregrijavanja i stresnih situacija.
Izbjegavati uzimanje: neuroleptika, tableta za smirenje, tableta za spavanje, narkotika, antibiotika (aminoglikozidi, streptomicin, polimiksin, linkomicin), kinidina, prokainamida, triamcinolona, difenina, trimetina, penicilamina, saluretika, antikonvulziva. One. lijekovi koji utiču na neuromišićni prijenos.
Dalje upravljanje: dispanzerski prijem i posmatranje neurologa u mjestu stanovanja, redovna upotreba antiholinesteraza, dozirana fizička aktivnost.
Spisak esencijalnih lekova:
Aevit, kapsule
Askorbinska kiselina, tablete 0,05
Atropin, ampule 0,1% 1 ml
Galantamin 0,25% 1 ml
Kalimin (piridostigmin bromid) tablete 0,06
Kalijum orotat tablete 0,1 i 0,5
Kalcijum laktat tablete 0,5
Neuromidin, tablete 20 mg
Piridoksin hidrohlorid (vitamin B6), ampule 5% 1 ml
Prednizolon tablete 0,005
Prednizolon hemisukcinat ampula 0,025
Prozerin, ampule 0,05% 1 ml
Tiamin bromid (vitamin B1), ampule 5% 1 ml
Cijanokobalamin (vitamin B12), ampule 200 i 500 mcg
Dodatni lijekovi:
Azapritioprin, tablete 50 mg
Veroshpiron tablete 0,025
Deksametazon, tablete 0,5 i 1 mg
Deksametazon, 1 ml ampule od 0,004
Humani imunoglobulin za intravensku primjenu (Humaglobin), 5 ml (250 mg), 10 ml (500 mg), 20 ml (1000 mg), 50 ml (2500 mg), 100 ml (5000 mg)
Nootropil, ampule 5 ml 20%
Pantokrine tablete 0,15
Retabolil, ampule 1 ml 5% (50 mg)
Tanakan, tablete 40 mg
Cerebrolysin, ampule 1 ml
Ekstrakti eleuterokoka 50 ml
Eufilin rastvor 10 ml 2,4%
Eufillin tablete 0,15
Efedrin tablete 0,025; 0,002; 0,003; 0.01
Indikatori efikasnosti tretmana:
1. Povećana snaga mišića.
2. Povećana fizička aktivnost.
3. Poboljšanje emocionalno-voljne sfere.
Hospitalizacija
Indikacije za hospitalizaciju (planirana): patološki umor, slabost prugasto-prugastih mišića, dvostruki vid, ptoza, disfagija, dizartrija, otežano disanje, respiratorni i srčani poremećaji.
Informacije
Izvori i literatura
- Protokoli za dijagnostiku i liječenje bolesti Ministarstva zdravlja Republike Kazahstan (Naredba br. 239 od 07.04.2010.)
- Petrukhin A.S. Neurologija detinjstva, Moskva 2004 Neurologija. Uredio M. Samuels. Moskva 1997 Miastenija. Metodološke preporuke za doktore, Moskva 1984 R.P. Lysek. miastenija. Moskva 1984 E.V. Schmidt "Handbook of Neurology". Moskva 1989 D.R. Shtulman "Neurologija". Moskva 2005
Informacije
Spisak programera:
|
№ |
Developer |
Mjesto rada |
Naziv posla |
|
Mukhambetova Gulnara Amerzaevna |
KazNMU, Odsjek za nervne bolesti |
Asistent, kandidat medicinskih nauka |
|
|
Kadyrzhanova Galiya Baekenovna |
RDKB "Aksai", psihoneurološko odeljenje br.3 |
Šef odjela |
|
|
Serova Tatjana Konstantinovna |
RDKB "Aksai", psihoneurološko odeljenje br.1 |
Šef odjela |
|
|
Balbaeva Ayim Sergazievna |
RDKB "Aksai", psihoneurološko odeljenje br.3 |
neuropatolog |
Priloženi fajlovi
Pažnja!
- Samoliječenjem možete nanijeti nepopravljivu štetu svom zdravlju.
- Informacije objavljene na web stranici MedElementa i u mobilnim aplikacijama "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Bolesti: Vodič za terapeuta" ne mogu i ne smiju zamijeniti konsultacije licem u lice s liječnikom. Obavezno kontaktirajte medicinsku ustanovu ako imate bilo kakve bolesti ili simptome koji vas brinu.
- O izboru lijekova i njihovoj dozi potrebno je razgovarati sa specijalistom. Samo ljekar može propisati pravi lijek i njegovu dozu, uzimajući u obzir bolest i stanje organizma pacijenta.
- MedElement web stranica i mobilne aplikacije "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Bolesti: Imenik terapeuta" isključivo su informativni i referentni resursi. Informacije objavljene na ovoj stranici ne smiju se koristiti za neovlašteno mijenjanje liječničkih naloga.
- Urednici MedElementa nisu odgovorni za bilo kakve lične ozljede ili materijalnu štetu nastalu korištenjem ove stranice.
Neuromuskularni spojevi su jedna od najranjivijih struktura perifernog neuromotornog aparata. Sinaptički aparat mišića služi kao mjesto primjene svih mišićnih relaksansa koji se koriste u anesteziološkoj praksi.
Oštećenje neuromuskularnog prijenosa uzrokuje teške poremećaje mišića pri izlaganju otrovima raznih insekata i zmija, a posebno trovanje raznim lijekovima.
Blokada oslobađanja odašiljača ekscitacije od živca do mišića uzrok je teških motoričkih poremećaja kod trovanja botulinom i nekih oblika karcinomatoznih neuromiopatija. Patologija sinaptičkog aparata mišića uzrok je razvoja teške neuromišićne patnje - mijastenije gravis.
Posljednjih godina ogromna količina istraživanja posvećena je proučavanju fiziologije i patofiziologije neuromuskularnog prijenosa.
Mehanizmi formiranja, skladištenja i oslobađanja ekscitacionog predajnika su detaljno proučavani- acetilholin (ACh). Suptilno istraživanje je utvrdilo prirodu acetilkolinskog receptora (holinergičkog receptora) postsinaptičke mišićne membrane. Velika pažnja posvećena je proučavanju mehanizama patologije neuromuskularne transmisije kod različitih ljudskih bolesti.
Postoji i veliki broj studija posvećenih proučavanju kliničke slike neuromišićnih bolesti povezanih s disfunkcijom neuromuskularnog prijenosa. Rezultati ovih studija predstavljeni su u relevantnim odjeljcima ovog poglavlja. Ovdje želimo naglasiti da ni u jednom drugom području kliničke neurologije uvođenje elektrofizioloških metoda nije donijelo tako očigledan uspjeh kao u proučavanju sinaptičkih mišićnih bolesti.
Zahvaljujući razvoju i širokoj primjeni novih metoda za proučavanje neuromuskularne transmisije, bilo je moguće identificirati, a zatim i klinički diferencirati različite oblike bolesti koje su ranije klasificirane kao mijastenija gravis. Trenutno je klinička dijagnoza mijastenije gravis i brojnih miasteničnih sindroma postala rutinska stvar koja ne zahtijeva posebne kvalifikacije. U isto vrijeme, pitanje nozološkog jedinstva različitih kliničkih oblika mijastenije ostaje nejasno.
Postoji razlog za vjerovanje da je mijastenija gravis- ne jedan klinički oblik, već grupa bolesti različite patogeneze. Osim toga, nastavlja se identificirati sve veći broj miasteničnih sindroma uzrokovanih poremećajima neuromuskularnog prijenosa, otežavajućim ili pratećim lezijama na drugim razinama neuromotornog aparata, a ponekad u kombinaciji s lezijama cerebelarnog i piramidalnog sistema.
Interesovanje za problem sinaptičkih bolesti je i zbog još jedne okolnosti: Značajna uloga u mehanizmu njihovog nastanka pripada mehanizmu poremećaja imuniteta – autoimunih i imunoalergijskih poremećaja.
Ovo čini mijasteniju gravis i niz miasteničnih sindroma pogodnim modelom za proučavanje stanja imunodeficijencije kod ljudi. Osim toga, proučavanje ovog mehanizma mijastenije gravis otvara nove uspješne načine liječenja miastenične bolesti i miasteničnih sindroma korištenjem kortikosteroidnih lijekova i imunosupresiva.
"Neuromuskularne bolesti"
B.M. Gekht, N.A. Ilyina
Poseban oblik miasteničnih poremećaja uzrokovanih oštećenjem terminalnih grana motornih nerava i grubim poremećajima neuromuskularnog prijenosa je terminalna polineuropatija s miastenijskim sindromom, koju smo opisali 1979. godine. Do danas, 12 godina posmatramo 13 pacijenata sa ovim kompleksom simptoma (12 muškaraca i 1 žena). Kod 2 bolesnika bolest je započela u dobi od preko 30 godina,…
Prije svega, kod ove bolesti uočavaju se tipične EMG promjene koje ukazuju na grube promjene neuromišićnog prijenosa, smanjenje amplitude evociranog mišićnog akcionog potencijala, grubi blok neuromišićnog prijenosa tijekom stimulacije rijetkim frekvencijama (1 i 3 impulsa/ s) i tetanizacija mišića (frekvencija 50 imp/s). U svim slučajevima je zabilježena promjena rezidualne latencije, što ukazuje na usporavanje brzine ekscitacije duž najdistalnijeg preterminalnog...
Patološki zamor mišića čest je simptom svih oblika polimiozitisa, međutim, u određenog broja pacijenata uočena je kombinacija izraženih mišićnih poremećaja polimiozitične prirode s nesumnjivim kliničkim i elektrofiziološkim znakovima koji ukazuju na uključenost sinaptičkih struktura u proces, slično u prirodi do patološkog procesa uočenog kod miastenije gravis. Već krajem 19. stoljeća, E. Wagner (1863, 1887) opisao je kombinaciju klinike polimiozitisa i ...
Djelomični rezultati pregleda pacijenata ove grupe objavljeni su 1974. godine. Do danas je pod našim nadzorom 12 pacijenata sa ovim kliničkim sindromom. Svi pacijenti su djevojčice. Početak bolesti bilježi se u dobi od 10 do 15 godina. Prilikom pregleda bolesnika skreće se pažnja na izraženu hipotoniju mišića, smanjenje, a ponekad i gubitak tetivnih refleksa. Samo…
Zbog heterogenosti mehanizama razvoja poremećaja neuromuskularne transmisije, ne postoji jedinstven tretman za miastenične sindrome. Utjecaj na stanje neuromuskularnog prijenosa. U većini oblika miasteničnih sindroma, antiholinesterazni lijekovi - prozerin, oksazil, kalimin i njihovi analozi - djelotvorni su u određenoj mjeri (vidi Liječenje mijastenije gravis). Temeljno drugačiji mehanizam djelovanja drugog lijeka - gvanidin klorida, koji potiče oslobađanje acetilholina iz terminala...
Kada se govori o miastenijskom sindromu tipa Lambert-Eaton, treba napomenuti konvenciju njegovog naziva, jer je temeljito proučavanje kliničke slike i mehanizama razvoja ove bolesti omogućilo da se smatra heterogenim kliničkim sindromom, uzrokovanim ne samo, kao što je prethodno pretpostavljeno, specifičnim uticajem procesa raka na neuromišićni prenos, ali i vrstom odgovora neuromuskularne sinapse na niz opasnosti. Prvi miastenični...
Parestezije ruku i nogu opažene su kod 50% pacijenata. Svi muškarci sa Lambert-Eatonovim sindromom patili su od impotencije. Sljedeća zapažanja ilustriraju kliničku sliku Lambert-Eatonovog miastenijskog sindroma povezanog s bronhogenim karcinomom malih stanica. Pacijent S., star 43 godine, primljen je u oktobru 1975. godine sa pritužbama na slabost i umor u mišićima nogu i ruku, mišićima trupa,…
Prilikom analize patogeneze ovog kliničkog sindroma skreće se pažnja na relativnu jasnoću mehanizama koji uzrokuju poremećaje kretanja na sinaptičkom nivou i potpuno nerazumijevanje razloga za nastanak sinaptičkog defekta. Značajno mjesto u otkrivanju mehanizama sinaptičkih poremećaja imaju rezultati gore navedene EMG studije i rezultati proučavanja ultrastrukture neuromišićnih spojeva. Elektrofiziološka studija pacijenata sa miastenijskim sindromom tipa Lambert-Eaton...
Akcioni potencijali motoričke jedinice i spontana aktivnost mišićnih vlakana. Proučavanje MU PD pomoću koncentričnih igličastih elektroda otkriva smanjenje njihovog trajanja i amplitude i povećanje broja polifaznih potencijala. Do sličnih podataka došli su i drugi istraživači. Smanjenje trajanja MU AP uočili su i E. Lambert i D. Elmqvist (1972), W. Brown i R. Johns (1974).…
Patološki zamor miastenijskog tipa je neuobičajen kod polineuropatija, ali slična zapažanja su opisana u literaturi. Većina ih je identifikovana tokom EMG pregleda pacijenata, ali je u jednom broju slučajeva otkriven i patološki zamor tokom kliničkog pregleda (Gecht B. M., 1964; Smirnov Yu. K., 1969; Ashby D., Bulmer E., 1950. Simpson J., Lenman J., 1959.). Dinamička miastenična komponenta bolesti...
Strana 84 od 114
Myasthenia gravis
Miastenija gravis je bolest koja uzrokuje poremećaj neuromuskularnog prijenosa, a manifestira se slabošću i patološkim umorom skeletnih mišića.
Etiologija i patogeneza.
Stečena mijastenija gravis povezana je sa stvaranjem antitijela protiv acetilkolinskih receptora na postsinaptičkoj membrani neuromuskularnog spoja, koji blokiraju prijenos ekscitacije s nerava na mišiće. Čini se da timusna žlijezda (timus) igra aktivnu ulogu u patogenezi autoimune reakcije, ali razlozi njenog razvoja ostaju nejasni. Mnogo rjeđa kongenitalna mijastenija gravis uzrokovana je genetski determiniranim defektom neuromuskularnih sinapsi. Neonatalna mijastenija gravis je prolazno stanje uočeno kod dojenčadi rođenih od majki s miastenijom gravis i uzrokovano je prolaskom majčinih antitijela na acetilkolinske receptore preko placente.Klinička slika.
Miastenija gravis se može javiti u bilo kojoj dobi, ali najveća incidencija je uočena u dvije starosne kategorije: od 20 do 40 i od 65 do 75 godina. U velikoj većini slučajeva bolest prvenstveno zahvaća očne mišiće, pa se pacijenti u početku žale na povremeno spuštanje kapka i dvostruki vid. U naredne 1-2 godine kod većine pacijenata proces zahvata mišiće lica i bulbara, mišiće vrata, udova i trupa sa razvojem generalizovanog oblika bolesti. Ali kod nekih pacijenata bolest se ne širi izvan vanjskih mišića oka (očni oblik). Karakteriziraju ga izražene fluktuacije simptoma tokom dana, u vezi s tim bolest se često pogrešno tumači za histeriju. Fenomen patološkog zamora mišića manifestuje se pojačavanjem simptoma tokom fizičke aktivnosti (npr. pojačana slabost žvačnih mišića tokom jela, slabljenje glasa tokom razgovora). Nakon odmora simptomi se smanjuju. Karakterizira ga odsustvo autonomnih poremećaja (poremećaji inervacije zjenice ili karlice), atrofija mišića, smanjeni refleksi tetiva i poremećaji osjetljivosti.
Neurološki pregled otkriva smanjenje snage koje se povećava s ponavljanjem pokreta. Da bi se utvrdio patološki zamor mišića koji podiže gornji kapak, od pacijenta se traži da fiksira pogled, podiže pogled, da prepozna slabost mišića ramenog pojasa - podigne ruke na 30-60 s, da otkrije zamor mišići larinksa - brojite naglas do 100. Karakteristično je selektivno zahvaćanje mišića (npr. fleksori vrata su slabiji od ekstenzora), što omogućava razlikovanje mijastenije gravis od astenije ili histerije.
Pacijenti s generaliziranom mijastenijom ponekad doživljavaju brzo pogoršanje svog stanja s razvojem respiratorne insuficijencije povezane sa slabošću respiratornih mišića ili bulbarnih mišića (mijastenična kriza). Kriza može nastati zbog nepovoljnog tijeka bolesti (ponekad je to prva manifestacija mijastenije gravis), u pozadini infekcije, poremećaja elektrolita (hipokalemija, hipermagnezijemija) ili uzimanja lijekova koji remete neuromišićni prijenos. Teška respiratorna insuficijencija tokom krize može se razviti vrlo brzo, u roku od nekoliko minuta. Na njeno približavanje ukazuje nedostatak daha, nemogućnost gutanja pljuvačke i držanja glave uspravno, te slabljenje glasa.
Rjeđe, povećanje mišićne slabosti i respiratorne insuficijencije uzrokovano je predoziranjem antiholinergicima (kolinergička kriza). Ovu verziju krize podupiru uglavnom autonomni poremećaji povezani s aktivacijom acetilkolinskih receptora: uske zjenice i pareza akomodacije, hipersekrecija sline i bronhijalne sluzi, crijevne kolike, proljev, povraćanje, bradikardija, kao i generalizirani trzaji mišića. Ali kod nekih pacijenata je gotovo nemoguće klinički razlikovati miastenijsku krizu od kolinergične.
Dijagnostika.
Da bi se potvrdila dijagnoza mijastenije gravis, vrši se prozerinski test sa 2 ml 0,5% rastvora prozerina, koji se daje supkutano, a efekat se posmatra 40 minuta. Kod pacijenata sa miastenijom gravis dolazi do značajnog smanjenja, a ponekad i potpunog nestanka simptoma bolesti. Da biste ispravili moguće nuspojave proserina: bradikardija, bronhospazam, arterijska hipotenzija, također treba imati spreman špric sa 0,5-1 ml 0,1% otopine atropina i Ambu vrećicu. Kod primjene proserina moguće su i druge nuspojave - hipersalivacija, suzenje, trzanje mišića, dijareja, crijevne kolike, mučnina, urinarna i fekalna inkontinencija. Dijagnoza se potvrđuje i elektromiografijom kojom se utvrđuje sadržaj antitijela na acetilkolinske receptore. Kod odraslih osoba s potvrđenom dijagnozom mijastenije gravis indicirana je kompjuterska tomografija grudnog koša kako bi se isključili tumori ili hiperplazija timusa, koji se otkrivaju u značajnom broju pacijenata.
Tretman.
Za smanjenje slabosti i patološkog umora mišića prvenstveno se koriste agensi antiholin esteraze koji inhibiraju razgradnju acetilholina u sinapsi - piridostigmin (kalimin) i neostigmin (prozerin). Efekat kalimina počinje 30-60 minuta nakon uzimanja lijeka i traje 3-6 sati.Tiječenje počinje sa 30 mg 3 puta dnevno, zatim se doza povećava na 60-120 mg 4 puta dnevno. Iako je piridostigmin efikasan kod većine pacijenata, samo mali dio njih doživljava potpunu remisiju simptoma. Učinak lijeka na različite mišiće je različit: u odnosu na neke, njegova doza može biti nedovoljna, u odnosu na druge - pretjerana.
Dalje povećanje doze može povećati slabost u potonjem slučaju. Kako bi se izbjeglo predoziranje, sljedeću dozu treba uzeti ne prije nego što se pojave znaci kraja prethodne doze. Česte nuspojave su bol u trbuhu, mučnina, dijareja i hipersalivacija. Ponekad se prepisuje atropin (0,5 mg oralno) za njihovo smanjenje, ali ga nije moguće redovno uzimati zbog njegovog toksičnog dejstva (ipak je za pacijente korisno imati atropin sa sobom). Nuspojave se mogu smanjiti smanjenjem pojedinačne doze antiholinesteraze, povećanjem učestalosti primjene ili uzimanjem lijeka s hranom. Prozerin ima kraće trajanje djelovanja. Često se propisuje oralno (15-30 mg) ili parenteralno (0,5-1,5 mg) da bi se postigao kratkoročni dodatni efekat, na primjer, prije ručka. Istovremeno, pacijentima se često propisuju suplementi kalijuma.
Ako antiholinesterazni lijekovi nisu dovoljno efikasni, propisuju se kortikosteroidi. Oni uzrokuju poboljšanje kod 70% pacijenata, ali u prve 3 sedmice, posebno ako se liječenje započne visokom dozom, mišićna slabost (uključujući bulbarnu i respiratornu) može se povećati. Kada se postigne stabilan učinak, počnite polako smanjivati dozu. U značajnom broju slučajeva pacijenti su primorani da uzimaju dozu održavanja lijeka dugi niz godina.
U teškim slučajevima, kada se kortikosteroidi slabo podnose, propisuju se imunosupresivi (azatioprin, rjeđe ciklosporin i ciklofosfamid). Uklanjanje timusne žlijezde (timektomija) indicirano je za pacijente mlađe od 60 godina sa generaliziranim oblikom bolesti, kao i u prisustvu tumora timusne žlijezde (timoma).
Prilikom njege bolesnika s miastenijom gravis, medicinska sestra treba da im pomogne u održavanju higijenskog režima, ishrane (posebna njega neophodna je ako je gutanje otežano), te pratiti stanje motoričkih i respiratornih funkcija. Lijekove treba izdavati striktno onako kako ih je propisao ljekar.
Brojni lijekovi mogu pojačati simptome mijastenije gravis, uključujući neke antibakterijske agense (streptomicin, gentamicin i drugi aminoglikozidi, tetraciklin, ampicilin, eritromicin, ciprofloksacin, klindamicin, sulfonamide), beta blokatore, lidokain, prokacinaminin, antileptike. lijekovi (difenin, karbamazepin, barbiturati), aminazin, amitriptilin, diazepam (Relanium) i drugi benzodiazepini, relaksanti mišića, diuretici (osim onih koji štede kalij), soli magnezija itd.
Ako se pojave znaci miastenične krize, pacijenta treba hitno hospitalizirati na odjelu intenzivne njege. Prijevoz je bolje obavljati u polusjedećem položaju. Prilikom transporta, prije svega, treba voditi računa o prohodnosti disajnih puteva i spriječiti aspiraciju; potrebno je ukloniti sluz iz grla i dati kiseonik (preko maske ili nazalnog katetera). Ponekad je intubacija indikovana. U nedostatku znakova predoziranja antiholinesteraznim lijekovima (!), 1 - 2 ml 0,05% otopine proserina može se primijeniti subkutano. Intravenska primjena lijeka daje brži učinak, ali je prepuna rizika od srčanog zastoja, pa se koristi samo u najtežim slučajevima. Preliminarno se daje 0,5 ml 0,1% rastvora atropina intravenozno ili supkutano. Dalja primjena proserina je moguća samo ako se dobije pozitivan rezultat od prve primjene.
U jedinici intenzivne njege uspostavlja se redovno praćenje stanja respiratorne funkcije i prohodnosti disajnih puteva. Ako se razvije respiratorna insuficijencija, vrši se intubacija i započinje umjetna ventilacija. Poremećaji elektrolita su korigovani. Ako postoje znaci infekcije, propisuju se antibiotici (po mogućnosti ciklosporin). Pacijenti su često uznemireni, ali sedativi se općenito ne smiju davati, jer mnogi od njih pogoršavaju slabost mišića. Ohrabrujuće riječi i efikasnost osoblja često dovoljno smiruju pacijenta, u teškim slučajevima primjenjuje se haloperidol (1 ml 0,5% otopine intravenozno ili intramuskularno).
Plazmafereza daje najbolje rezultate tokom krize. Ponekad se tokom krize koriste i kortikosteroidi (na primjer, prednizolon, do 100 mg/dan oralno), ali je moguće početno povećanje slabosti i respiratorne insuficijencije. Ako je kolinergička komponenta krize pouzdano isključena, tada se u nedostatku potrebe za umjetnom ventilacijom nastavlja primjena proserina. S početkom umjetne ventilacije pluća, koja se obično provodi 3-6 dana, prozerin se otkazuje ili se njegova doza smanjuje za polovicu.
U slučaju kolinergičke krize, antiholinesterazni lijekovi se privremeno ukidaju, obnavlja se prohodnost dišnih puteva, atropin se daje supkutano (0,5-1 ml 0,1% otopine svaka 2 sata) do pojave suvih usta, propisuje se reaktivator holinesteraze, ako je potrebno, intub umjetna ventilacija pluća.
Miastenija gravis je bolest nervnog i mišićnog sistema, koju karakteriše slabost i patološki umor prugasto-prugastih mišića i nije nasledna. Kod mijastenije gravis, motorni sistem je zahvaćen u području neuromuskularne sinapse. Kod ove bolesti značajno su zahvaćeni mišići lica, zatim vrata, trupa, donjih i gornjih ekstremiteta.
Etiologija, patogeneza. Moderne ideje o mehanizmima razvoja mijastenije gravis temelje se na tri temeljna naučna otkrića. G. Oppenheim je 1899. godine prvi skrenuo pažnju na vezu između mijastenije gravis i tumora timusne žlijezde – timoma (80% pacijenata s mijastenijom gravis ima tumor ili hiperplaziju timusne žlijezde).
M. Volker je 1934. otkrio da klinička slika mijastenije gravis ima mnogo zajedničkog sa simptomima trovanja kurareom i predložio je korištenje antagonista kurare za njegovo liječenje - antikolinesteraznog lijeka fizostigmina (sintetski analog proserina).
Godine 1960. Strauss i koautori su otkrili da su antitijela na tkivo timusne žlijezde i skeletne mišiće pronađena u krvi pacijenata s miastenijom gravis. To je dalo razloga za vjerovanje da je preduvjet za nastanak bolesti autoimuni proces, poremećaj neuromišićnog prijenosa.
Prema modernim konceptima, mijastenija gravis se smatra klasičnom autoimunom bolešću zavisnom od T-ćelija, specifičnom za organ, antitijelima. Vjeruje se da se kao dio autoimunog procesa, antitijela koja proizvode timociti timusne žlijezde natječu s acetilkolinom za postsinaptičku ploču i blokiraju neuromišićni prijenos. Osim toga, antitijela, blokirajući postsinaptičke receptore, direktno utiču ne samo na njihove aktivne centre, već i na njihovu proteinsku komponentu, uzrokujući ubrzanu degradaciju receptora. Određenu ulogu u patogenetskim mehanizmima bloka mioneuralne sinapse igra kršenje sinteze acetilholina zbog defekta u aktivnosti enzima. Trenutna literatura predstavlja pet glavnih kriterijuma koji dokazuju da je mijastenija gravis autoimuna bolest izazvana antitijelima. Prvo, antitela na acetilkolinske receptore (AChR) se detektuju u serumu 80-90% pacijenata sa miastenijom gravis; drugo, ova antitijela (klasa G) stupaju u interakciju sa AChR antigenima, akumulirajući se u mioneuralnoj sinapsi; treće, klinička slika bolesti se eksperimentalno reprodukuje na životinjama ubrizgavanjem krvnog seruma pacijenata; četvrto, imunizacija životinja podrazumijeva indukciju antitijela na AChR i pojavu kliničkih simptoma mijastenije gravis; peto, smanjenje titra antitijela na AChR često dovodi do poboljšanja stanja pacijenata.
Klinika. Specifičan simptom mijastenije gravis je patološki zamor mišića koji se javlja nakon fizičke aktivnosti. Mišićna slabost se razlikuje od obične pareze po tome što se pri ponavljanju stereotipnih pokreta naglo pojačava i može dostići nivo pareze ili potpune paralize. Nakon odmora, opseg pokreta se povećava.
Bolest se javlja u većini slučajeva kod ljudi starosti 20-30 godina. Žene obolijevaju 2 puta češće od muškaraca. U zavisnosti od lokalizacije kliničkih manifestacija, mijastenija gravis je lokalizovana - sa oštećenjem okulomotornih mišića (očni oblik), mišića jezika, larinksa (bulbarni oblik) i generalizovana - sa oštećenjem mišića lica, vrata, trupa i udovi. Kod otprilike 70% pacijenata bolest počinje okulomotornim poremećajima, u 20% - bulbarnim.
U tipičnim slučajevima bolesti prvi simptomi su okulomotorni poremećaji, pacijenti se žale na spuštene kapke i dvostruki vid. Neurološkim pregledom utvrđuje se ptoza (slika 145), često asimetrična. Simptomi su dinamični: intenzitet ptoze se može mijenjati tijekom dana ovisno o fizičkoj aktivnosti. U pravilu, ptoza se povećava uveče, često se povećava pri fiksiranju pogleda. Reakcije zjenica su pretežno živahne, ponekad se pri ponovljenim pregledima javlja anizokorija ili osiromašenje zjeničnih reakcija. S vremenom se razvija slabost i umor mišića lica i žvakanja. Kada su u patološki proces uključeni okulomotorički, facijalni i žvačni mišići, pri vanjskom pregledu pacijent ima karakteristično lice poput maske, bez bora, lošeg izraza lica i spuštenih kapaka. Prilikom osmeha samo se gornja usna podiže, dok donja usna i uglovi usana ostaju nepomični. Najčešće se uočava slabost mišića orbicularis oris, što dovodi do nemogućnosti izgovaranja zvuka "r", labijalnih zvukova "b", "p". Kod 3% pacijenata ovaj simptom je prva manifestacija bolesti. Tipična pritužba pacijenata je zamor žvačnih mišića pri žvakanju čvrste hrane. U teškim slučajevima, pacijenti treba da naprave pauzu tokom jela.
Oštećenje bulbarne mišićne grupe uzrokuje disfunkciju mekog nepca i epiglotisa: pacijenti se žale na otežano gutanje, „nazalni“ ton glasa, njegovo „slabljenje“ i umor tokom razgovora. U teškim slučajevima bolesti, pacijenti ne mogu gutati pljuvačku niti žvakati čvrstu hranu. Zbog otežanog gutanja može se razviti aspiraciona pneumonija ili nutritivna iscrpljenost.
U prisustvu generaliziranih oblika mijastenije, jedan od najtežih simptoma je slabost respiratornih mišića. Tetivni refleksi se ne mijenjaju. Nema uočenih piramidalnih znakova ili karličnih poremećaja. Osjetljivost je očuvana.
Približno 80% pacijenata sa miastenijom gravis u uznapredovalom stadijumu bolesti karakteriše slabost i umor mišića udova i trupa. U pravilu se pojavljuju kasnije od patoloških manifestacija mišića lica i usne šupljine. Najčešće se slabost mišića gornjih i donjih ekstremiteta opaža kod dugotrajnih statičkih napora ili potrebe za čestim ponovljenim pokretima. Pacijenti primjećuju slabost gornjih ekstremiteta pri češljanju kose, pranju rublja, metenju poda; Moguće su situacije kada pacijenti ne mogu držati metlu.
Prva pritužba pacijenata sa slabošću donjih ekstremiteta, koja se postepeno razvija, je nemogućnost penjanja stepenicama javnog prevoza. Povećani umor mišića zdjeličnog pojasa manifestira se osebujnim pačjim hodom.
Gotovo polovina pacijenata osjeća zamor mišića vrata, posebno mišića ekstenzora, a javlja se i karakteristično spuštanje glave.
Tok bolesti je progresivan, često sa remisijom. Stanje pacijenta se može pogoršati nakon gripe i drugih infekcija ili intoksikacija, iako se pogoršanje može razviti bez vidljivog razloga.
Iznenadno oštro pogoršanje stanja pacijenta naziva se miastenična kriza. U tom slučaju se razvija generalizirana slabost mišića, teški bulbarni poremećaji, respiratorni i srčani problemi. Slabost mišića, koja ponekad dostiže stanje tetraplegije, praćena je teškim autonomnim poremećajima: tahikardija, usporen puls, midrijaza. U takvim slučajevima smrt može nastupiti u roku od nekoliko desetina minuta.
Dijagnostika, diferencijalna dijagnoza. Miastenija gravis se dijagnosticira na osnovu sljedećih kliničkih simptoma:
- pritužbe na slabost mišića i umor, pogoršanje u večernjim satima i tokom fizičke aktivnosti;
- rano asimetrično zahvaćanje ekstraokularnih mišića očiju u proces uz održavanje reakcija zjenica;
- pojava mišićne slabosti izvan bolova i poremećaja osjetljivosti;
- kombinacija mišićne slabosti s normalnim ili ponekad žustrim tetivnim i periostalnim refleksima;
- obnavljanje ili smanjenje slabosti pod utjecajem lijekova antiholin esteraze.
Osim kliničkih simptoma, važnu ulogu u dijagnozi mijastenije gravis imaju testovi za identifikaciju patološkog umora, farmakološki testovi s prozerinom ili kalaminom, elektromiografija, proučavanje antitijela na acetilkolinske receptore, CT ili MRI medijastinalnih organa.
Različiti testovi zamora igraju važnu ulogu u dijagnozi. Za identifikaciju ili povećanje ptoze i diplopije potrebno je zamoliti pacijenta da gleda 30 sekundi bez podizanja ili u stranu. Dizartrija, "nazalni" ton glasa, može se pojaviti tokom razgovora, može se isprovocirati traženjem od pacijenta da pročita tekst naglas. Slabost mišića pregibača vrata može se otkriti tako što se od pacijenta koji leži na leđima zamoli da podigne glavu i gleda u pupak 1 minut.
Da bi se utvrdila slabost mišića donjih ekstremiteta, od pacijenta se traži da radi duboke čučnjeve, hoda na prstima ili petama. Kod nekih pacijenata može se otkriti M. Volkerov fenomen. Da biste to učinili, morate ponoviti stezanje i otpuštanje ruku. Ovaj postupak uzrokuje ne samo slabost mišića podlaktice, već i povećanje ptoze.
Farmakološki testovi su važni u dijagnozi mijastenije gravis. Nakon intramuskularne injekcije 1,5-2 ml 0,05% rastvora proserina ili 0,5-1 ml 0,5% rastvora kalimina, primećuje se značajno smanjenje, a ponekad i potpuni nestanak svih simptoma, ali sa njihovim vraćanjem na prvobitni nivo nakon 2- 2,5 sata
Elektromiografska studija je od velike važnosti u dijagnostici mijastenije gravis. Tokom njegove implementacije, uočeno je progresivno smanjenje amplitude M-odgovora (za više od 10-15%) tijekom ritmičke stimulacije živca s frekvencijom od 2-3 Hz. Ove promene se registruju kod 85% pacijenata sa generalizovanom i u 10% sa okularnim oblikom mijastenije. Kod pacijenata sa blagim manifestacijama mijastenije gravis, smanjenje amplitude se bilježi niskofrekventnom stimulacijom (od 2 do 5 Hz), a izostaje kod visokofrekventne stimulacije (50 Hz). Pouzdani rezultati se dobijaju elektromiografijom pojedinačnih mišićnih vlakana koja su inervirana jednim nervnim vlaknom (zabeleženo kod 99% pacijenata sa miastenijom gravis).
Većina pacijenata ima antitijela na acetilkolinske receptore. Otkrivaju se kod 90% pacijenata s generaliziranim oblikom mijastenije gravis. U 30% slučajeva bilježe se antitijela na prugasto-prugaste mišiće. Njihova identifikacija potvrđuje dijagnozu mijastenije gravis čak iu slučajevima kada su odsutna antitijela na acetilkolinske receptore. Prilikom dijagnosticiranja timoma, antitijela na prugaste mišiće otkrivaju se u 80-90% slučajeva.
Prilikom pregleda pacijenata s miastenijom gravis potrebno je provesti CT ili MRI medijastinalnih organa, što omogućava otkrivanje patologije timusne žlijezde i određivanje daljnje taktike liječenja.
Diferencijalna dijagnoza mijastenije gravis provodi se s bolestima kod kojih je lokalizacija patološkog procesa određena u moždanom deblu: encefalitis moždanog debla, tumor moždanog debla, cerebrovaskularni infarkt u vertebrobazilarnom vaskularnom sistemu, okularni oblik miopatije, dijabetička polineuropatija, Miller -Fisherov sindrom.
Klinički tok encefalitisa moždanog debla karakterizira akutni početak. Utvrđuju se fokalni neurološki simptomi, naizmjenični sindromi koji nakon liječenja djelomično ili potpuno regresiraju. Tumori mozga koji se nalaze u moždanom deblu mogu imati latentni period neko vrijeme i manifestirati se slabošću mišića. Da bi se utvrdila priroda procesa, važan je pregled fundusa, cerebrospinalne tekućine i MR podaci mozga.
Poremećaji cerebralne cirkulacije u sistemu vertebrobazilarnih sudova mogu biti praćeni zamorom mišića lica i žvakanja, koji podseća na mijasteniju gravis.
Kod očnog oblika miopatije javlja se i disfunkcija ekstraokularnih mišića: ptoza očnih kapaka, koja je postepeno praćena nepokretnošću očnih jabučica. Miopatija se razlikuje od mijastenije gravis po upornijim okulomotornim smetnjama, nedostatku remisije i tipičnim promjenama u EMG. Mnogi pacijenti sa mijastenijom gravis imaju timom ili hiperplaziju timusa, što nije tipično za okularni oblik miopatije.
Prilikom utvrđivanja ptoze i strabizma kod pacijenata sa dijabetesom, potrebno je razlikovati dijabetičku polineuropatiju od očnog oblika mijastenije gravis. Kod bolesnika sa šećernom bolešću, pored simptoma oštećenja okulomotornih nerava, u pravilu dolazi do gubitka ili smanjenja Ahilovog i koljenskog refleksa, te poremećaja osjetljivosti polineuritičkog tipa.
Očni oblik mijastenije ponekad treba razlikovati od jednog od oblika multifokalne polineuropatije - Miller-Fisherovog sindroma. Kod potonjeg, osim oftalmoplegije, dolazi do arefleksije Ahila i refleksa koljena i ataksije.
Anamnestički podaci, redoslijed nastanka neuroloških poremećaja i dinamika njihovog obrnutog razvoja od presudnog su značaja u provođenju diferencijalne dijagnoze.
Tretman. Osnovni principi liječenja mijastenije gravis određeni su sljedećim područjima:
- kompenzacija neuromišićnog prijenosa;
- korekcija autoimunih poremećaja;
- uticaj na timusnu žlezdu.
Liječenje može biti konzervativno ili hirurško. Za kompenzaciju poremećaja neuromuskularne transmisije koriste se antiholinesterazni lijekovi: proserin, kalimin (mestinon), oksazil, ubretid, neuromidin, preparati kalijuma i spironolaktoni.
Prozerin spada u lijekove kratkog djelovanja. Trajanje kliničkog efekta kada se koristi je 2-3 sata.Patentirane tablete sadrže 15 mg proserina. Kod lakših oblika bolesti prosječna dnevna doza je 1-2 tablete svakih 6-8 sati.Ljek se uzima za povećanje mišićne snage prije predviđene fizičke aktivnosti ili prije jela. U teškim slučajevima bolesti, preporučljivo je koristiti prozerin parenteralno. Konkretno, ako je funkcija gutanja poremećena, propisuje se 1 ml 0,05% otopine proserina supkutano 2-3 puta dnevno ili 1 ml intravenozno.
Kalimin (mestinon) se koristi u obliku tableta. Jedna tableta sadrži 60 mg kalimina, što je ekvivalent standardnoj tableti proserina (15 mg). Trajanje djelovanja mestinona je 7-8 sati.Ljek se koristi 3 puta dnevno. Kalimin djeluje selektivno na kranijalne mišiće, pa je posebno indiciran za očne i bulbarne oblike mijastenije. Lijek je niskotoksičan, u teškim slučajevima bolesti može se kombinirati s prozerinom.
Oksazil se prepisuje oralno u dozi od 0,005 g. Terapeutski efekat nastupa nakon 2 sata i traje 4-8 sati.Ljek djeluje prvenstveno na skeletne mišiće.
Ubretide je antiholinesterazni lijek dugog djelovanja (do 24 sata). Dostupan u tabletama od 5-10 mg i ampulama od 1 ml. S obzirom na izražen kolinergički učinak, liječenje počinje s malom dozom (0,5 ml) subkutano, a zatim prelazi na oralnu primjenu lijeka 5 mg 1-2 puta dnevno.
Neuromidin (amiridin) je dostupan u tabletama od 20 mg. Njegov efekat je slabiji od Kalimine. Ali naše iskustvo sa upotrebom amiridina ukazuje da je efikasan kod očnog oblika mijastenije gravis.
Terapija antiholinesterazom indicirana je za sve pacijente s mijastenijom gravis. Trudnoća nije kontraindikacija za njegovu upotrebu.
Uvođenje kalijevih soli i agenasa koji pospješuju nakupljanje kalija u tijelu također poboljšava sinaptičku provodljivost. Osim toga, oni pojačavaju učinak lijekova antiholinesteraze, što omogućava smanjenje dnevne doze potonjih. Efektivna doza kalijum hlorida je 2-3 g dnevno, veroshpiron - 100-200 mg tokom dana. Preparati kalijuma i spirolaktoni se preporučuju za upotrebu u svim fazama lečenja, a posebno u toku pogoršanja procesa.
Korekcija autoimunih poremećaja provodi se uz pomoć glukokortikoidnih lijekova, citostatika i plazmafereze.
Liječenje glukokortikoidnim lijekovima indicirano je kod neefikasne timektomije, prisutnosti kontraindikacija za timektomiju, kao i kao preoperativna priprema za pacijente s oštećenim vitalnim funkcijama.
U posljednje vrijeme pulsna terapija glukokortikoidima se uspješno koristi u liječenju autoimunih bolesti. Trenutno je primjena solyumedrola (metipred) u dozi od 250-500 mg dnevno tokom 3-5 dana jedan od najefikasnijih režima liječenja. Ova shema vam omogućava da postignete trajniji učinak, a također potiče rani prijelaz u fazu remisije. Kod većine pacijenata nakon primjene solumedrola dolazi do kompenzacije miasteničnih simptoma i nema potrebe za daljnjom oralnom primjenom glukokortikoida. Međutim, u nekim slučajevima potrebno je pacijente prebaciti na srednje oralne doze prednizolona svaki drugi dan (40-60 mg).
Osim hormonske pulsne terapije, postoji nekoliko režima liječenja prednizolonom. Najčešći je naizmjenični režim doziranja. Prednizolon se propisuje brzinom od 0,8-1,2 mg po 1 kg tjelesne težine (optimalna doza je 60-80 mg). Lijek se uzima ujutro na prazan želudac 1 put svaka 2 dana. Gore navedene doze se koriste dok se ne postigne primjetan klinički učinak. Kako se stanje bolesnika poboljšava, doza prednizolona se postepeno smanjuje - 1/4 do 1/2 tablete po dozi. Doza održavanja je varijabilna i iznosi približno 5-20 mg i održava se godinama. Liječenje prednizolonom kombinuje se sa upotrebom antiholinesteraze, najčešće prozerinom, koji se propisuje na dan „bez prednizolona“.
Međutim, u kliničkoj praksi, u nekim slučajevima, uočena je paradoksalna reakcija na velike doze prednizolona, koja se očituje povećanom slabošću mišića. U takvim slučajevima preporučljivo je koristiti drugi režim liječenja: postupno povećanje doze - liječenje počinje dozom od 10 mg prednizolona svaki drugi dan, a zatim se povećava za 10 mg svake sedmice do 60-80 mg svaki drugi dan. Nakon postizanja remisije, doza lijeka se postupno smanjuje za 5 mg i dovodi do održavanja.
Anabolički hormon retabolil se koristi istovremeno sa glukokortikoidima. Propisuje se intramuskularno u dozi od 50 mg jednom svaka 3 dana. Nakon 5-6 injekcija i postizanja terapijskog efekta, intervali između injekcija se povećavaju na 5, 7, 10, 15, 20, 25 dana. Za postizanje trajnog efekta potrebno je dugotrajno provoditi terapiju održavanja - napraviti 1 injekciju jednom mjesečno nekoliko godina.
Trenutno se citostatski imunosupresivi: azatioprin, ciklofosfamid i metotreksat široko koriste u liječenju pacijenata s mijastenijom gravis. Mehanizam njihovog djelovanja je drugačiji. Azatioprin blokira sintezu imunoglobulina i smanjuje titar antitijela na acetilkolinske receptore, dok ciklofosfamid i metotreksat smanjuju broj B-limfocita i inhibiraju odgovor antitijela. Citostatici se propisuju u slučajevima kada postoji rezistencija na glukokortikosteroide i određene kontraindikacije za njihovu primjenu. Azatioprin se propisuje dnevno u rastućim dozama - od 50 do 150 - 200 mg dnevno. Dok uzimate azatioprin, možete znatno brže smanjiti dozu steroida. Klinički učinak se javlja nakon 1-12 sedmica i dostiže maksimum nakon 1 godine ili više od početka liječenja.
Ciklofosfamid se primenjuje intravenozno u dozi od 100-200 mg tokom 10-12 dana, a zatim se pacijent prebacuje na uzimanje azatioprina dnevno ili svaki drugi dan tokom 3-6 meseci. Klinički efekat se javlja pri primeni ciklofosfamida i nakon 1-12 nedelja od početka lečenja.
Metotreksat se primenjuje intramuskularno u dozi od 0,02-0,08 mg 2 puta nedeljno tokom 2-4 nedelje ili intravenozno u dozi od 25-50 mg 2 puta nedeljno.
Kombinovani režim liječenja pacijenata sa glukokortikoidima i citostaticima je efikasan. Liječenje počinje intravenskom primjenom ciklofosfamida u dozi od 200 mg svaki drugi dan tokom 10 dana, nakon čega slijedi primjena azatioprina u dozi od 2 mg/kg 2 puta dnevno tijekom 3 mjeseca. Primjena ciklofosfamida se izmjenjuje s oralnim prednizolonom. Početna doza prednizolona je 60-90 mg. Kada se postigne učinak, doza prednizolona se smanjuje za 5 mg nakon 3-5 doza.
Terapiju imunosupresivima treba provoditi pod kontrolom parametara krvi i urina, biokemijskih pokazatelja funkcije jetre.
Nedavno se plazmafereza naširoko koristi za liječenje pacijenata s miastenijom gravis. Glavne indikacije za plazmaferezu: miastenična kriza; akutni tok mijastenije; početna faza terapije steroidima zbog mogućeg pogoršanja bolesti.
Kao dodatna terapijska sredstva mogu se koristiti lijekovi koji poboljšavaju metaboličke procese u mišićnom tkivu. Tu spadaju prvenstveno adrenergički agonisti, posebno efedrin, preparati kalcijuma, aminokiseline (glutaminska kiselina, metionin, fitin), tokoferol acetat, vitamini B. Ekstrakti šisandre, ginsenga itd. mogu se koristiti kao tonici.
Treba imati na umu da su neki lijekovi kontraindicirani kod pacijenata s miastenijom gravis. To uključuje relaksante mišića; sredstva za smirenje (derivati benzodiazepina - sibazon, itd.); antiaritmički lijekovi koji smanjuju ekscitabilnost mišićnih membrana i eventualno blokiraju neuromišićnu provodljivost (kinin, kinidin, prokainamid, itd.); antibiotici grupe aminoglikozida (gentamicin sulfat, kanamicin, streptomicin, neomicin sulfat i polimiksin), koji inhibiraju oslobađanje acetilkolina; morfijum i barbiturate, koje treba koristiti s velikim oprezom.
Učinci na timusnu žlijezdu smatraju se radikalnim metodama liječenja. Ovo je operacija ili terapija zračenjem. Poboljšanje stanja ili stabilna remisija se uočava u prosjeku kod 70% operisanih pacijenata. Važno je rano vrijeme hirurške intervencije (u prvoj godini bolesti). Hirurško liječenje - timektomija - provodi se u prisustvu timoma, generaliziranog oblika mijastenije sa poremećenom funkcijom formiranja glasa, gutanja i disanja, kod težih očnih i bulbarnih oblika, te u odsustvu efekta od konzervativne terapije. Hirurško liječenje se ne preporučuje osobama starijim od 70 godina ili sa teškim somatskim oboljenjima.
Dobar efekat ima i radioterapija timusne žlezde. Remisija različite težine opažena je u više od 50% slučajeva. Ova vrsta tretmana je indicirana za starije i senilne pacijente; pacijenti kojima je timom uklonjen, ali je timusna žlijezda očuvana; kao preoperativna priprema.
Preporučljivo je provoditi zračenje iz dva parasternalna polja u ukupnoj dozi na mjesto ozračivanja do 40 Gy (4000 rad).
Komplikacije. Teška komplikacija mijastenije gravis su krizna stanja koja se karakterišu pojavom poremećaja disanja i gutanja. Poznate su miastenične i holinergične krize. Uz nedovoljnu primjenu antiholinesteraze, pacijenti mogu razviti mijastensku krizu - generaliziranu slabost skeletnih i visceralnih mišića, bulbarne poremećaje i respiratornu disfunkciju. U takvim slučajevima hitno se intravenozno daje proserin 1-2 ml 0,05% rastvora u 20 ml 40% rastvora glukoze ili intramuskularni ubretid - 1 ml (0,5 mg). Treba imati na umu da se može javiti progresivna i po život opasna slabost respiratornih mišića uprkos primjeni optimalne doze proserina. U tom slučaju postoji potreba za traheostomijom, umjetnom ili mehaničkom ventilacijom. Preporučljiva je i plazmafereza.
U slučaju kada se stanje bolesnika ne poboljša nakon primjene proserina ili plazmafereze, treba pretpostaviti da je kriza bolesnika drugačije prirode. Potrebno je zapamtiti mogućnost razvoja kolinergičke krize, čiji je mehanizam povezan s predoziranjem antiholinesteraznih lijekova. Klinički znaci kolinergičke krize su trzanje fascikularnih mišića, konvulzije, bradikardija, slinjenje, znojenje, bol u trbuhu, strah od smrti i stupor. Glavna metoda liječenja kolinergičke krize je ukidanje antikolinesteraznih lijekova, primjena atropin sulfata - 0,5-1 ml 0,1% otopine intravenozno ili subkutano. U teškim slučajevima propisuje se dipiroksil, reaktivator holinesteraze - 1 ml 15% otopine intramuskularno. Ponovljena primjena se provodi ne prije nego nakon 24 sata.
Miastenični sindromi. U pogledu kliničkih manifestacija, oni podsjećaju na sliku mijastenije gravis, ali se od nje razlikuju po jedinstvenosti poremećaja sinaptičkog prijenosa i specifičnosti miografske slike. Miastenični sindromi dijele se u nekoliko grupa:
- povezano s poremećenim oslobađanjem acetilholina iz presinaptičkih prostora (s bronhogenim karcinomom, tireotoksikozom);
- povezano sa poremećenim stvaranjem acetilholina u prisustvu oštećenja perifernih motornih neurona;
- uzrokovano brzim blokiranjem neuromuskularnog prijenosa tijekom miotonije;
- povezane s kongenitalnim neuromuskularnim poremećajima (miopatije s miasteničnom komponentom);
- na pozadini tumora i upalnih procesa lokalizacije moždanog debla (arahnoencefalitis moždanog debla, tumor moždanog debla).
Najčešći je Lambert-Eatonov miastenični sindrom, koji se utvrđuje kod bronhogenog karcinoma, kao i raka želuca i rektuma.
Miastenični sindrom može prethoditi kliničkim manifestacijama raka. Primjećuje se mišićna slabost, atrofija, smanjeni duboki refleksi i patološki umor. Mišići lica su rijetko zahvaćeni. Efekat upotrebe antiholinesteraze je beznačajan. Elektromiografska studija otkriva razlike od mijastenije gravis: pri izvođenju ritmičke stimulacije amplituda prvog odgovora je niska, u slučaju ponovljene stimulacije stalno raste (fenomen uhodavanja). Povećanje amplitude mišićnih potencijala također se opaža nakon fizičkog vježbanja.
U neurološkoj praksi, miastenični sindrom se često opaža i kod arahnoencefalitisa moždanog debla, tumora moždanog debla. U ovim patološkim stanjima strada retikularna formacija, dolazi do neusklađenosti u radu različitih mišićnih grupa koje učestvuju u motoričkom činu i dolazi do patološkog zamora mišića. Kod tumora koji se nalazi u moždanom deblu, miastenični sindrom može prethoditi i kliničkoj slici procesa koji zauzima prostor.