Gastroezofagealna refluksna bolest (GERB) je kronična relapsirajuća bolest koju karakterizira morfološka promjena sluzokože jednjaka zbog retrogradnog refluksa želučanog ili gastrointestinalnog sadržaja, koji se manifestira ezofagealnim i ekstraezofagealnim simptomima.
Posljednjih godina povećana je i učestalost manifestacija i učestalost otkrivanja ove patologije. Još 1999. godine domaći naučnici su citirali statističke podatke o učestalosti GERB-a među djecom u rasponu od 2-4%. Trenutno je nepoznata prava incidencija GERB-a kod djece i kreće se od 8,7 do 49%. Također je vrijedno napomenuti tendenciju "podmlađivanja" ove patologije.
Evolucija GERB-a može dovesti do razvoja metaplastičnih promjena u jednjaku. Tačni podaci o prevalenci ovoj državi djeca ne, ali sama činjenica povećanja incidencije Barrettovog jednjaka kod djece je također van sumnje. Pridaje poseban značaj problemu GERB-a visokog rizika malignitet metaplazije.
Neposredni uzrok koji dovodi do razvoja GERB-a je gastroezofagealni refluks (GER) - nevoljni protok ili refluks želučanog/gastrointestinalnog sadržaja u jednjak.
Da bi se spriječio refluks, postoji “anti-refluks” barijera koja regulira takozvane mehanizme “zatvaranja” i “otvaranja”. Prvi sprječavaju refluks, a prevlast potonjeg, naprotiv, stvara preduvjete za njegovu pojavu.
U mehanizmu zatvaranja kardije glavnu ulogu ima donji ezofagealni sfinkter (LES) - to je srčano mišićno zadebljanje koje ima posebnu inervaciju, opskrbu krvlju i specifičnu autonomnu pokretljivost.
Fiziološko funkcionisanje LES-a podržavaju:
Kompresijsko djelovanje dijafragme. To se događa zbog kontrakcije desne noge dijafragme i dijafragmatično-ezofagealne fascije tokom inspiracije, pritisak LES-a se povećava.
Dužina abdominalnog jednjaka. Ovaj pokazatelj je direktno proporcionalan snazi antirefluksne barijere. Normalno, dužina ovog segmenta je veća od 2 cm.Treba napomenuti da je kod novorođenčadi dužina LES-a manja od 1 cm, približavajući se normi do 3 mjeseca života.
Oštar ugao Njegova i konzistentnost Gubarevog nabora.
Dužina zone visokog pritiska. Ova zona se nalazi u području ezofagogastričnog spoja, njena dužina je 1 cm kod novorođenčadi i 2-4 cm kod odraslih.
Nivo intraabdominalnog pritiska. Nivoi intraabdominalnog pritiska unutar 6-8 cm vodenog stupca osiguravaju zatvaranje abdominalnog jednjaka.
S druge strane, mehanizmi otvaranja kardije su povezani sa povećanjem intraabdominalnog pritiska (tokom kašlja, zatvora, itd.); s diskoordinacijom motiliteta želuca i jednjaka, uključujući peristaltičke i evakuacijske funkcije. Treba napomenuti da poremećaji evakuacione funkcije želuca kod novorođenčadi mogu biti direktno povezani sa neurološkim poremećajima, kao i sa sazrevanjem ove funkcije nekoliko nedelja nakon rođenja.
Dakle, u patogenezi GER-a vodeći je neravnoteža između mehanizama “zatvaranja” i “otvaranja” koja nastaje iz sljedećih razloga:
Apsolutna insuficijencija kardije (malformacije jednjaka, hirurške intervencije na jednjaku i kardiji, displazija vezivno tkivo, oštećenje centralnog nervnog sistema itd.);
Relativna insuficijencija kardije (morfofunkcionalna nezrelost LES-a kod djece mlađe od 12-18 mjeseci, disproporcije u povećanju dužine tijela i jednjaka, autonomna disfunkcija, prolazna relaksacija LES-a i dr.).
GER može postojati kao fiziološki proces, a fiziologiju ovog fenomena podržavaju zaštitni faktori: otpor sluzokože jednjaka, efikasan klirens (tj. sposobnost samočišćenja kroz peristaltiku), puferski efekat pljuvačke i pravovremena evakuacija. gastričnog sadržaja.
Fiziološki proces može postati patološki pod utjecajem provocirajućih faktora:
Kršenje režima, kvaliteta, obima ishrane;
Povećan intraabdominalni pritisak (zatvor, neadekvatna fizička aktivnost, produženi nagnuti položaj tijela, itd.);
Prijem lijekovi koji smanjuju LES pritisak (antiholinergici, sedativi, tablete za spavanje, b-blokatori, nitrati, itd.);
Loše navike (pušenje, alkohol).
Patološki GER nastaje kada postoji neravnoteža između zaštitnih faktora i agresivnih faktora. Kao rezultat toga, produžava se trajanje izloženosti refluksatu sluznici jednjaka. Prema domaćim istraživačima, kod novorođenčadi prevladava alkalni refluksat. U ovom slučaju, oštećenje sluznice jednjaka nastaje pod utjecajem lizolecitina i žučnih kiselina uz sudjelovanje tripsina. Rezultat takve agresije najčešće je izražen fibrinozno-erozivni ezofagitis.
Hlorovodonična kiselina i aktivirani pepsin kao faktori agresije postaju važni u starijoj dobi i često dovode do stenoze jednjaka.
Pokazalo se da prisustvo oba refluksanta u šupljini jednjaka ne samo da doprinosi nastanku ezofagitisa, već i intestinalnoj metaplaziji epitela, odnosno Barettovog jednjaka. Metaplastični epitel na ovaj način, pod određenim uslovima, može podvrgnuti displaziji, što je osnova za nastanak adenokarcinoma. Važnu ulogu u nastanku epitelne metaplazije i displazije imaju žučne kiseline, koje ne samo da štetno djeluju na epitel, već i doprinose malignitetu. Konkretno, žučne kiseline povećavaju aktivnost ciklooksigenaze-2 in epitelne ćelije sluzokože jednjaka, čime se pojačavaju proliferativni procesi.
Prema nekim podacima, nastanak GERB-a može se olakšati eradikacijskom terapijom, koja smanjuje peristaltičku aktivnost želuca uz održavanje funkcije koja proizvodi kiselinu.
Klinička slika GERB-a je raznolika. Postoje ezofagealni i ekstraezofagealni simptomi.
Simptomi jednjaka: žgaravica (osećaj pečenja iza grudne kosti); regurgitacija (pasivno curenje sadržaja želuca); podrigivanje (ulazak zraka u usnu šupljinu, kao i kiseli i gorki sadržaji); bol u prsima; odinofagija (bol ili nelagodnost kada hrana prolazi kroz jednjak); disfagija (poremećeno gutanje); mučnina; povraćati; simptom " mokri jastuk(kao manifestacija regurgitacije).
Ekstraezofagealni simptomi se dijele na otorinolaringološke, bronhopulmonalne, srčane i dentalne.
Mehanizmi razvoja ekstraezofagealnih manifestacija GERB-a povezani su kako sa mikroaspiracijom sadržaja želuca u oro- i nazofarinks, donji respiratorni trakt, tako i sa aktivacijom tzv. nociceptora oštećene sluznice jednjaka i direktnom iritacijom vagusnog živca, što dovodi do refleksnog bronho- ili laringospazma.
Najčešće se povezuje sa GER-om respiratorne manifestacije su bronhijalna astma (prema različitim izvorima, učestalost ove patologije doseže 80%), hronična upala pluća, ponavljajuća i Hronični bronhitis, otitis i sinusitis, apneja, sindrom iznenadne smrti.
Kardijalne manifestacije GER-a karakterizira bol maskiran kao angina pektoris. Takav bol se obično javlja u horizontalnom položaju tijela. Moguć je i razvoj aritmija. Kardiovaskularne manifestacije nastaju zbog ezofagokardijalnog refleksa.
Dentalne manifestacije uključuju eroziju zubne cakline i razvoj karijesa.
Treba napomenuti da kliničke manifestacije GERB-a zavise od dobi djeteta. Kod male djece prevladavaju respiratorni poremećaji, sindromi regurgitacije i povraćanja. Kod starije djece primjećuju se izražene "ezofagealne" tegobe.
Dijagnoza GERB-a se zasniva na kombinaciji dijagnostički kriterijumi: klinički, endoskopski, histološki, pH monitoring, radiološki, manometrijski, ultrazvučni itd.
Za procjenu upalnih promjena u jednjaku koristi se G. Tytgat klasifikacija modificirana od strane V.F. Privorotsky et al., koja razlikuje četiri stupnja ezofagitisa, kao i tri stupnja motoričke disfunkcije.
I stepen. Umjereni žarišni eritem i (ili) lomljivost sluznice abdominalnog jednjaka. Umjereno izraženi motorički poremećaji u predjelu LES-a (podizanje Z-linije do 1 cm), kratkotrajno izazvani subtotalni (uz jedan od zidova) prolaps do visine 1-2 cm, snižen tonus the LES.
II stepen. Isto + totalna hiperemija abdominalnog jednjaka sa fokalnim fibrinoznim plakom i mogući izgled pojedinačne površinske erozije, često linearnog oblika, smještene na vrhovima nabora sluznice jednjaka. Motorni poremećaji: jasni endoskopski znaci insuficijencije srčanog sfinktera (CIF), totalni ili subtotalni provocirani prolaps do visine od 3 cm sa mogućom djelomičnom fiksacijom u jednjaku.
III stepen. Isto + širenje upale na torakalna regija jednjak. Višestruke (ponekad spojene) erozije, koje nisu locirane kružno. Moguća je povećana kontaktna ranjivost sluzokože. Motoričke smetnje: iste + izražen spontani ili izazvan prolaps iznad krune dijafragme uz moguću djelomičnu fiksaciju.
IV stepen. Ulkus jednjaka. Barrettov sindrom. Stenoza jednjaka.
Treba to često naglašavati pedijatrijska praksa oštećenje jednjaka zbog GERB-a možda neće biti vidljivo endoskopski. S tim u vezi, u U poslednje vreme Termini “endoskopski negativan” ili “endoskopski pozitivan” GERB su postali široko korišteni.
Tako su, prema domaćim istraživačima, od 473 djece sa dijagnozom GERB-a klinički i endoskopski znaci bili prisutni u 89%, samo endoskopski znaci bili su prisutni u 7%, a 4% djece je imalo samo kliničke manifestacije.
Histološki pregled kod djece radi se za sljedeće indikacije:
Nepodudarnost između endoskopskih i radioloških podataka u nejasnim slučajevima;
Atipičan kurs erozivni i ulcerozni ezofagitis;
Sumnja na metaplastični proces u jednjaku;
Papilomatoza jednjaka;
Sumnja na maligni tumor jednjaka.
Histološku sliku refluksnog ezofagitisa karakterizira hiperplazija epitela u vidu zadebljanja sloja bazalnih stanica i izduženja papila, kao i limfoplazmacitna infiltracija i kongestija žila submukoznog sloja.
GER se može otkriti dnevnom intragastričnom pH-metrijom, tokom koje se utvrđuje ukupan broj epizoda refluksa u toku dana i njihovo trajanje. Normalno, pH u jednjaku je 5,5-7,0, a pouzdan kriterijum za GER je smanjenje pH ispod 4. Kriterijum za patološki GER je učestalost epizoda refluksa više od 50 dnevno i ukupno trajanje refluksa tokom dana preko 4,5% ukupnog perioda posmatranja. Za procjenu rezultata pH-metrije koriste se standardni indikatori koje je razvio T. R. DeMeester (1993).
Kontrastna radiografija sa barijumom se sada manje koristi u dijagnozi samog GER-a. Istovremeno, ostaje vrlo informativna studija za identifikaciju abnormalnosti gastrointestinalnog trakta koje narušavaju njegovu pokretljivost. U tom smislu, danas se kontrastna radiografija smatra metodom za identifikaciju organski uzrok GER i rješavanje pitanja mogućnosti i izvodljivosti njegovog eliminisanja, uklj. hirurški.
Manometrija jednjaka je najpreciznija metoda za proučavanje funkcije LES. Omogućava vam snimanje pritiska u različitim dijelovima jednjaka tokom disanja i gutanja, kao i procjenu prirode peristaltičkih valova. Pritisak unutar 15-30 mmHg. Art. odgovara normi, smanjenje za manje od 10 mm Hg. Art. ukazuje na grubu patologiju LES-a, od 10 do 15 mm Hg. Art. - o insuficijenciji LES-a, i iznad 30 mm Hg. Art. — o ahalaziji jednjaka.
Bilimetrija je metoda zasnovana na spektrofotometriji refluksata; omogućava 24-satno praćenje duodeno-gastroezofagealnog refluksa.
Merenje intraezofagealne impedanse može otkriti refluks, njegovu visinu, trajanje i agresivnost (AR), kao i brzinu i efikasnost klirensa jednjaka (CL). Patološki refluks se registruje kada je AR > 10%. CL vrijednost< 10% свидетельствует о нарушении клиренса.
Radionuklidna studija - zadržavanje izotopa u jednjaku duže od 10 minuta omogućava određivanje sporog klirensa iz jednjaka. Ova metoda također omogućava snimanje mikroaspiracije izazvane refluksom. Osjetljivost varira u širokom rasponu - od 10 do 80%.
Konzervativno liječenje GERB-a zasniva se na tri principa:
Dijetalna terapija.
Posturalna terapija.
Terapija lekovima.
Kod djece rane godine Preporučljivo je koristiti takozvane antirefluks mješavine kao korekciju ishrane. Terapeutski efekat Takvi proizvodi se temelje na zgušnjavanju želučanog sadržaja, čime se smanjuje motorna aktivnost želuca i sprječava refluks u jednjak. Rižin škrob ili guma (gluten od rogača) koriste se kao zgušnjivači. Prilikom odabira ljekovite mješavine prednost se daje i mješavinama koje sadrže kazein. Kazein se lako koagulira u želucu, formirajući gustu kvržicu, koja potiče sporiju probavu i smanjenje želučane motoričke aktivnosti. Antirefluks mješavine se mogu koristiti u punoj hrani ili djelimično zamijeniti uobičajenu prilagođenu mješavinu, što je određeno intenzitetom regurgitacije i terapijskim učinkom. Na tržištu postoji prilično širok izbor mješavina protiv refluksa: “Enfamil AR”, “Frisovoy”, “Nutrilon AR”, “Semper-Lemolak”.
Kod starije djece princip racionalne prehrane su česti, frakcijski, mehanički i kemijski nježni obroci. Smanjuje se ukupna količina životinjskih masti koje smanjuju tonus LES-a (vrhnje, puter, masna riba, svinjetina, guska, patka, jagnjetina, konditorski proizvodi, kreme itd.). Istovremeno se povećava specifična gravitacija proteinska komponenta koja povećava tonus LES-a. Ostale nadražujuće namirnice koje smanjuju tonus LES-a su isključene - agrumi, paradajz, kafa, čaj, čokolada, menta, luk, beli luk, alkohol. Poslednji obrok treba da bude najkasnije 3 sata pre spavanja i da uključuje lako svarljivu hranu (fermentisano mleko, povrće, kaše, omlet). Piće treba konzumirati tokom obroka, ali ne posle jela.
Posturalna terapija pomaže u čišćenju jednjaka i smanjenju stupnja refluksa. Hranjenje dojenče(i danju i noću!) izvodi se pod uglom od 45-60 stepeni. Uzglavlje kreveta se uz pomoć šipki podiže za 10-15 cm.
Smanjite težinu u slučaju pretilosti;
Nemojte ležati nakon jela;
Izbjegavajte usku odjeću, uske pojaseve;
Izbjegavajte duboka savijanja, dugo zadržavanje u savijenom položaju, podizanje utega više od 8-10 kg rukama itd.;
Izbjegavati uzimanje niza lijekova (sedativa, hipnotika, sredstava za smirenje, antagonista kalcijuma, teofilina, antiholinergika);
Prestani pušiti.
Terapija lijekovima za GERB usmjerena je na obnavljanje motoričke funkcije gornji dijelovi digestivnog trakta, na normalizaciju funkcije lučenja kiseline u želucu, kao i na zaštitno dejstvo na sluznicu jednjaka.
Antacidi (Phosphalugel, Almagel, Maalox) se koriste u svrhu neutralizacije kiseline. Efikasni su u liječenju GER-a bez ezofagitisa, kao i kod refluksnog ezofagitisa I-II stepena.
Među prokineticima, uspješno se koristi antagonist dopaminskih receptora domperidon (Motilium). Lijek se propisuje 30-40 minuta prije jela i noću.
Antisekretorni lijekovi (blokatori H2-histamina, inhibitori protonske pumpe (PPI)) preporučuju se za primjenu u liječenju refluksnog ezofagitisa II-III-IV stepena.
Blokatori H2 receptora se široko koriste. Brojne kliničkim ispitivanjima pokazalo da se zarastanje sluzokože jednjaka dešava u 65-75% slučajeva tokom 8-nedeljnog kursa terapije. Ranitidin (150 mg) i Famotidin (20 mg) se propisuju jednom uveče nakon večere (najkasnije 20 sati). Dugotrajni lijekovi se koriste u pola dnevne doze kako bi se spriječile egzacerbacije bolesti. Antisekretorni efekat blokatora Na+, K+-ATPaze omeprazola je bolji od drugih lijekova. Inhibicijom protonske pumpe, Omeprazol obezbeđuje izraženu i dugotrajnu supresiju kiselog lučenja želuca. Lijek je bez nuspojava, budući da je aktivni oblik postoji samo u parijetalnoj ćeliji. Omeprazol se obično propisuje u dnevnoj dozi od 10 mg tokom 3-4 sedmice. U nekim slučajevima, postaje neophodno prepisati inhibitore sinteze hlorovodonične kiseline maloj deci: Ranitidin (Zantac) i/ili Famotidin u dozi od 5-10 mg/kg po dozi svakih 6 sati, uz poslednju dozu noću.
IPP, iako imaju izražen antisekretorni učinak, praktično nemaju utjecaja na tonus LES-a. Njihov klinički učinak je posljedica smanjenja proizvodnje kiseline u želucu, smanjenja agresivnosti refluksata i blagotvornog djelovanja na želudac i duodenum.
Mogući mehanizam djelovanja antisekretornih lijekova na LES je indirektan. Svaka terapija koja suzbija želučanu sekreciju dovodi do povećanja lučenja gastrina smanjenjem inhibitornog efekta kiselog želučanog sadržaja na G ćelije koje proizvode gastrin, a gastrin vjerojatno povećava tonus LES-a. Ovaj efekat se najvećim delom pripisuje H2-blokatorima, ali se pokazalo da njihov efekat na LES ton ima i druge, za sada nepoznate, komponente. IPP takođe povećavaju nivo gastrina u krvi za 2-4 puta kod najmanje jedne trećine pacijenata, ali nemaju značajan uticaj na pokretljivost jednjaka.
Razmatrati važnu ulogu autonomnih disfunkcija u nastanku GERB-a, savjetuje se konzultacija neuropsihijatra uz naknadnu korekciju vegetativnog statusa i neuroloških poremećaja.
Kao fizioterapeutski postupak za pacijente sa GERB-om preporučuje se SMT-foreza (SMT - sinusoidalne modulirane struje) sa Cerucalom na epigastričnom području, UHF (terapija pomoću decimetarskog opsega) elektromagnetno polje) na području okovratnika, elektrospavanje.
Indikacije za hirurško liječenje su:
Neefikasnost konzervativna terapija, manifestira se u obliku teških kliničkih simptoma koji smanjuju kvalitetu života ili u obliku dugotrajnih endoskopskih znakova refluksnog ezofagitisa III-IV stupnja na pozadini ponovljenih tečajeva terapije lijekovima;
Komplikacije GERB-a (krvarenje, strikture, Barrettov jednjak).
Trenutno se koriste dvije vrste hirurške intervencije: Nissonova fundoplikacija i Thal-Ashcraft i Boix-Ochoa operacija.
Dakle, GERB je multifaktorska bolest sa raznolikom kliničkom slikom, sa mogućim razvojem ozbiljnih, po život opasnih komplikacija, koje zahtijevaju pravovremena dijagnoza i adekvatan tretman.
Za pitanja o literaturi obratite se uredniku.
A. A. Kovalenko
S. V. Belmer, doktore medicinske nauke, profesore
RGMU, Moskva
Gastroezofagealna refluksna bolest (skraćeno GERB) je bolest u kojoj se sadržaj želuca često vraća natrag u jednjak, što rezultira upalom zidova jednjaka.
U nekim slučajevima, refluks, npr. kretanje hrane i želudačni sok kroz donji ezofagealni sfinkter u jednjak, javlja se povremeno kod zdravih ljudi, na primjer, kod jednog prejedanja. Ako takvih glumaca ima dosta i oni su u pratnji neprijatnih simptoma, onda je ovo stanje bolest.
Postoje dva glavna oblika gastroezofagealne refluksne bolesti:
- neerozivna (endoskopski negativna) refluksna bolest (NERD) - javlja se u 70% slučajeva;
- refluksni ezofagitis (RE) - incidencija je oko 30% od ukupan broj dijagnosticiran GERB.
Stanje sluzokože jednjaka procjenjuje se po fazama prema Savary-Miller klasifikaciji ili prema stupnjevima Los Angeles klasifikacije.
Razlikuju se sljedeći stupnjevi GERB-a:
- nula - simptomi refluksnog ezofagitisa nisu dijagnosticirani;
- prvo - pojavljuju se područja erozije koja se ne spajaju, primjećuje se hiperemija sluznice;
- ukupna površina erozivnih područja zauzima manje od 10% cjelokupne površine distalnog dijela jednjaka;
- drugo - područje erozije kreće se od 10 do 50% ukupne površine sluznice;
- treće - postoje višestruke erozivne i ulcerativne lezije koje se nalaze na cijeloj površini jednjaka;
- četvrti - nastaju duboki čirevi, dijagnosticira se Baretov jednjak.
Klasifikacija iz Los Angelesa odnosi se samo na erozivne vrste bolesti:
- stepen A - nema više od nekoliko defekata sluznice dužine do 5 mm, od kojih se svaki proteže na najviše dva njegova nabora;
- stepen B - dužina defekata prelazi 5 mm, nijedan od njih ne proteže se na više od dva nabora sluznice;
- stepen C - defekti se prostiru na više od dva nabora, njihova ukupna površina je manja od 75% obima pauza;
- stepen D - površina defekata prelazi 75% obima jednjaka.
Šta je gastroezofagealni refluks?
Gastroezofagealni (gastroezofagealni) refluks je refluks želučanog sadržaja u jednjak. Termin "refluks" označava smjer kretanja u suprotnom, nefiziološkom smjeru.
Kod refluksa, kaša hrane sa želučanim sokom može se kretati iz želuca prema jednjaku. Ovaj proces je sasvim prihvatljiva pojava ako se ponavlja samo povremeno, na primjer, nakon obilnog obroka, ili uz oštre pregibe tijela nakon ručka.
U nedostatku patologija, periodični gastroezofagealni refluks ne dovodi do štetnih posljedica, jer je površina sluznice jednjaka u velikoj mjeri zaštićena od oštećenja. kisela sredinaželudačni sok.
U zdrava osoba Epizode refluksa ne bi se trebale javljati češće od jednom na sat. Nakon toga, zidovi jednjaka se odmah čiste (očišćavaju) vraćanjem kaše hrane u želudac. Tome u velikoj mjeri doprinosi pljuvačka koja neprestano teče niz jednjak. Bikarbonati koji se nalaze u njemu neutraliziraju destruktivno djelovanje želučanog soka na sluznicu jednjaka.
Uzroci nastanka GERB-a
Sljedeći faktori doprinose razvoju gastroezofagealne refluksne bolesti:
- smanjen tonus donjeg sfinktera jednjaka;
- smanjena sposobnost samočišćenja zidova jednjaka;
- kršenje kiselosti želučanog soka;
- gojaznost;
- trudnoća, u kojoj dolazi do kompresije želuca i drugih organa probavni sustav povećanje materice;
- česta konzumacija masne, začinjene hrane, alkohola, kafe;
- pušenje;
- prisustvo hiatalne kile;
- prejedanje ili prebrzo jedenje hrane, što dovodi do gutanja značajne količine zraka;
- zloupotreba hrane koja se dugo vari u želucu;
- povećan intraabdominalni pritisak zbog učestalog savijanja tokom rada, izvođenje određenih fizičke vežbe, nošenje uske odeće itd.
Dijagnostičke metode
Za dijagnosticiranje gastroezofagealnog refluksa koriste se sljedeće metode:
- endoskopski pregled jednjaka, koji omogućuje identifikaciju upalnih promjena, erozija, čireva i drugih patologija;
- dnevno praćenje kiselosti (pH) u donjem dijelu jednjaka. Normalno, nivo pH bi trebao biti u rasponu od 4 do 7; promjena stvarnih podataka može ukazivati na uzrok bolesti;
- rendgenski snimak jednjaka - omogućava vam da otkrijete hijatalnu kilu, čireve, erozije itd.;
- manometrijski pregled sfinktera jednjaka - radi procene njihovog tonusa;
- scintigrafija jednjaka upotrebom radioaktivnih supstanci - provodi se za procjenu klirensa jednjaka;
- biopsija jednjaka - izvodi se ako se sumnja na Baretov jednjak.
Prilikom pregleda treba razlikovati GERB od ulcerativnih, ezofagitisa i drugih bolesti probavnog sistema.
Simptomi
Gastroezofagealna refluksna bolest kod odraslih pacijenata praćena je sljedećim simptomima:
- žgaravica je glavni simptom ove bolesti. Po pravilu se javlja u roku od 1 - 1,5 sata nakon jela, kao i noću. Osjećaj nelagode može se povećati nakon pijenja gaziranih pića, kafe, nakon intenzivne fizičke aktivnosti ili prejedanja;
- bol u predjelu grudi, koji u nekim slučajevima može biti sličan bolu angine pektoris;
- podrigivanje želučanog sadržaja ili vazduha. Nastaje kao rezultat ulaska sadržaja želuca u jednjak, a zatim u usnu šupljinu;
- kiselkast okus u ustima - pojavljuje se kao rezultat podrigivanja;
- disfagija (poteškoće u gutanju hrane) - pojavljuje se kao posljedica dugotrajne upale zidova jednjaka i iritacije larinksa;
- mučnina;
- povraćanje - u komplikovanim slučajevima;
- štucanje - pojavljuje se zbog iritacije freničnog živca i naknadne kontrakcije dijafragme;
- Upala grla;
- promjene glasa (disfonija): promuklost, poteškoće pri pokušaju glasnog govora;
- dentalni poremećaji: parodontitis, gingivitis, itd.;
- respiratorne manifestacije: otežano disanje, kašalj, posebno u ležećem položaju.
Kod male djece fiziološki gastroezofagealni refluks javlja se mnogo češće nego kod odraslih, što je posljedica karakteristika sfinkternog aparata i malog volumena želuca. U prva tri mjeseca života bebe često doživljavaju regurgitaciju ili povraćanje, što ne predstavlja ozbiljnu opasnost. Uz naknadno uspostavljanje antirefluksne barijere, ove manifestacije postepeno nestaju.
Međutim, u nekim slučajevima, gastroezofagealna refluksna bolest se razvija kod djece u vrijeme kada su simptomi pljuvanja ili regurgitacije trebali dugo izostati. Međutim, djeca se mogu žaliti bolne senzacije pri gutanju hrane, osećaj grudvice prsa.
Jedan od karakterističnih znakova GERB-a kod djece je otkrivanje bijele mrlje na jastuku nakon spavanja, što ukazuje na često podrigivanje tokom noći.
Preostali simptomi gastroezofagealnog refluksa kod djece su obično isti kao i kod odraslih pacijenata.
Tretman
Liječenje gastroezofagealnog refluksa uključuje tri opšte grupe metode: promjene načina života, liječenje lijekovima, hirurška intervencija.
Promjena stila života uključuje sljedeće:
- normalizacija tjelesne težine;
- isključivanje iz ishrane kafe, jakog čaja, masnog, ljutog i pržena hrana, gazirana pića, luk, beli luk, agrumi;
- pridržavanje dijete;
- odbijanje nošenja uske odjeće i dodataka (pojasevi, kaiševi) koji čvrsto stisnu područje grudi i struka;
- izbjegavanje čestog savijanja tijela, odbijanje teškog fizičkog rada;
- spavajte noću sa blago uzdignutim uzglavljem (15 - 20 cm).
Terapija lijekovima uključuje korištenje sljedećih sredstava:
- propisivanje inhibitora protonske pumpe (omeprazol, rabeprazol) i drugih antisekretornih sredstava;
- uzimanje prokinetika za poboljšanje peristaltike želuca i crijeva (cerucal, motilium);
- propisivanje antacida (Maalox, phosphalugel, itd.);
- prijem vitaminski preparati, uključujući vitamin B5 i U u cilju obnavljanja sluzokože jednjaka i općenito jačanja organizma.
Hirurško liječenje se izvodi u prisustvu ozbiljnih komplikacija, kao što su oštećenje jednjaka trećeg ili četvrtog stepena, Barrettov jednjak itd.
Trenutno, najčešći tip operacije za liječenje GERB-a je fundoplikacija, koja se izvodi laparoskopskom metodom. Tokom operacije, hirurg formira poseban nabor od dela želuca, koji se zove fundus, oko donjeg dela jednjaka, odnosno stvara veštački zalistak. Efikasnost ovog postupka je prilično visoka: oko 80% pacijenata se ne žali na pojavu refluksa u narednih 10 godina, ostali su primorani da uzimaju lijekove zbog postojanosti nekih simptoma bolesti.
Narodni lijekovi
- izvarak od lanenih sjemenki: čajna žličica sirovine prelije se jednom čašom kipuće vode, drži 5 minuta na laganoj vatri, a zatim ostavi pola sata, filtrira. Nakon toga uzimajte tri puta dnevno, u prosjeku, trećinu čaše, toplo;
- ulje morske krkavine ili šipka: uzimati po jednu kašičicu do tri puta dnevno;
- zbirka bilja: gospina trava (4 dijela), neven, trputac, korijen sladića, kalamus (po 2 dijela), cvjetovi tansy i pepermint (po 1 dio) prelijte čašom kipuće vode, filtrirajte nakon pola sata. Nakon toga, uzimajte ne više od trećine čaše tri puta dnevno, zagrijano do toplog stanja.
Moguće komplikacije
Jedna od najozbiljnijih komplikacija GERB-a je razvoj Barrettovog jednjaka, kojeg karakteriziraju patološke promjene u epitelu. Ovo stanje je prekancerozna bolest i stoga zahtijeva efikasno liječenje, u nekim slučajevima i hirurško liječenje.
Druga ozbiljna komplikacija je pojava krvarenja zbog razvoja čira na jednjaku.
Kao posljedica dugotrajnog erozivnog i ulceroznog oštećenja, naknadno se mogu pojaviti ožiljci koji dovode do pojave strikula - patoloških suženja lumena jednjaka.
Dijeta
Dijeta za GERB uključuje pridržavanje sljedećih preporuka:
- izbjegavanje prejedanja; jesti male obroke u redovnim intervalima;
- odbijanje jela kasno uveče i noću;
- isključivanje iz prehrane ili smanjenje udjela sljedećih proizvoda u njoj: masno meso, kafa, čaj, mlijeko, vrhnje, gazirana pića, narandže, limun, paradajz, čokolada, bijeli luk, luk;
- smanjenje kalorijskog unosa u cilju normalizacije tjelesne težine.
Karakteristike GERB-a kod djece i novorođenčadi
Kod novorođenčadi jednjak ima oblik lijevka, koji se sužava na cervikalnom dijelu. Stezanje dijafragme mlađe od godinu dana je slabo izraženo, pa djeca često doživljavaju regurgitaciju hrane.
Formiranje razvijenih mišića jednjaka nastavlja se do 10. godine života.
Učestalost patološkog refluksa kod djece djetinjstvo iznosi 8 - 10%. Predisponirani su za ovaj poremećaj prevremeno rođene bebe, kao i bebe koje pate od alergija ili nedostatka laktoze.
GERB kod djece može se manifestirati izraženim simptomima: povraćanje poput fontane, ponekad pomiješano s krvlju ili žuči, respiratorni problemi, uključujući kašalj.
Kod male djece, plač može biti okarakterisan promuklošću i promjenama tona. Starija djeca često imaju respiratorne bolesti kao što su otitis i bronhitis, koji se razvijaju kao rezultat ulaska želučanog sadržaja u larinks kroz larinks u šupljinu ORL organa.
Potrebno je uzeti u obzir da ako je dijete u prvoj godini života bolovalo od upale srednjeg uha, upale pluća i uočena je uporna regurgitacija, onda to najvjerovatnije ukazuje na prisutnost refluksne bolesti. Ako se ovi znaci pojave, morate se odmah obratiti ljekaru i podvrgnuti propisanom pregledu.
Prevencija
Da biste spriječili nastanak refluksnih poremećaja, savjetuje se pridržavati se sljedećih preporuka:
- normalizirati tjelesnu težinu;
- prestati piti alkohol i pušiti;
- nemojte se prejedati;
- održavati redovnost u ishrani;
- ne jesti nakon 18 - 19 sati;
- smanjiti udio masne, začinjene hrane u prehrani;
- nemojte zloupotrebljavati kafu i jak čaj;
- posmatrati racionalni način prehrana za normalizaciju procesa probave;
- nosite udobnu odjeću i dodatke koji ne sputavaju kretanje. Odbijte da nosite uske farmerke, kaiševe, korzete, odeću za oblikovanje i druge uske komade garderobe;
- ne idite na odmor odmah nakon jela;
- odustati od gaziranih pića.
Ako su ovi zahtjevi ispunjeni, rizik od GERB-a će biti minimiziran.
Gastroezofagealna refluksna bolest b (GERB) - razvoj upalnih promjena u distalnom dijelu jednjaka i/ili karakterističnih simptoma zbog redovno ponavljanog refluksa želučanog i/ili duodenalnog sadržaja u jednjak.
ICD-10
K21.0 Gastroezofagealni refluks sa ezofagitisom
K21.9 Gastroezofagealni refluks bez ezofagitisa.
PRIMJER FORMULACIJE DIJAGNOSTIKE
EPIDEMIOLOGIJA
Prava prevalencija bolesti je nepoznata, zbog velike varijabilnosti kliničkih simptoma. Simptomi GERB-a, nakon pažljivog ispitivanja, nalaze se u 20-50% odrasle populacije, a endoskopski znakovi u više od 7-10% populacije. U Sjedinjenim Državama, žgaravicu, glavni simptom GERB-a, iskusi 10-20% odraslih svake sedmice. Za Rusiju ne postoji sveobuhvatna epidemiološka slika.
Prava prevalencija GERB-a je mnogo veća od statističkih podataka, uključujući i to što se samo manje od 1/3 pacijenata sa GERB-om konsultuje sa lekarom.
I žene i muškarci obolijevaju podjednako često.
KLASIFIKACIJA
Trenutno postoje dva oblika GERB-a.
■ Endoskopski negativna refluksna bolest, ili neerozivna refluksna bolest, 60-65% slučajeva.
■ Refluksni ezofagitis - 30–35% pacijenata.
■ Komplikacije GERB-a: peptička striktura, krvarenje iz jednjaka, Beretov jednjak, adenokarcinom jednjaka.
Za refluksni ezofagitis preporučuje se upotreba klasifikacije usvojene na X Svjetskom kongresu gastroenterologa (Los Angeles, 1994.) (Tabela 4-2).
Tabela 4-2. Los Angeles klasifikacija refluksnog ezofagitisa
DIJAGNOSTIKA
Dijagnozu GERB-a treba pretpostaviti ako pacijent ima karakteristične simptome B: žgaravica, podrigivanje, regurgitacija; u nekim slučajevima se uočavaju ekstraezofagealni simptomi B.
ISTORIJAT I FIZIČKI PREGLED
GERB karakterizira odsustvo ovisnosti težine kliničkih simptoma (žgaravica, bol, regurgitacija) o težini promjena na sluznici jednjaka. Simptomi bolesti ne dozvoljavaju razlikovanje neerozivne refluksne bolesti od refluksnog ezofagitisa.
Intenzitet kliničke manifestacije GERB zavisi od koncentracije hlorovodonične kiseline u refluksatu, učestalosti i trajanja njenog kontakta sa sluzokožom jednjaka i preosjetljivosti jednjaka.
EZOFAGUALNI SIMPTOMI GERB-a
■ Gorušica je osećaj pečenja različitog intenziteta koji se javlja iza grudne kosti (u donjoj trećini jednjaka) i/ili u epigastričnom regionu. Žgaravica se javlja kod najmanje 75% pacijenata i nastaje usled dugotrajnog kontakta kiselog sadržaja želuca (pH manji od 4) sa sluzokožom jednjaka. Ozbiljnost žgaravice nije u korelaciji sa težinom ezofagitisa. Karakteriše ga intenziviranje nakon jela, pijenja gaziranih pića, alkohola, tokom fizičkog stresa, saginjanja i u horizontalnom položaju.
■ Kiselo podrigivanje se obično pojačava nakon jela ili pijenja gaziranih pića. Regurgitacija hrane, uočena kod nekih pacijenata, povećava se s fizičkom aktivnošću i položajem koji potiče regurgitaciju.
■ Disfagija i odinofagija (bol pri gutanju) se rjeđe uočavaju. Pojava trajne disfagije ukazuje na razvoj strikture jednjaka. Brzo progresivna disfagija i gubitak težine mogu ukazivati na razvoj adenokarcinoma.
■ Bol iza grudne kosti može zračiti u interskapularnu regiju, vrat, donja vilica, lijeva polovina prsa; često imitiraju anginu pektoris. Bol u jednjaku karakteriše povezanost sa unosom hrane, položajem tela i njegovo ublažavanje uzimanjem alkalnih mineralnih voda i antacida.
EKSTRA-ESURKALNI SIMPTOMI GERB-a:
■ bronhopulmonalni - kašalj, napadi astme;
■ otorinolaringološki - promuklost, suvo grlo, sinusitis;
■ zubni - karijes, erozija zubne cakline.
INSTRUMENTALNO ISTRAŽIVANJE
OBAVEZNE ISTRAŽNE METODE
SINGLE STUDIES
■ FEGDS: omogućava vam da razlikujete neerozivnu refluksnu bolest i refluksni ezofagitis, da identifikujete prisustvo komplikacija A.
■ Biopsija sluzokože jednjaka kod komplikovanog GERB-a: čirevi, strikture, Beretov jednjakC.
■ Rendgenski pregled jednjaka i želuca: ako se sumnja na hijatalnu kilu, strikturu ili adenokarcinom jednjaka.
STUDIJE IZ DINAMIKE
■ FEGDS: ne može se ponoviti za neerozivnu refluksnu bolest.
■ Biopsija sluznice jednjaka za komplikovani GERB: čirevi, strikture, Beretov jednjak.
DODATNE ISTRAŽNE METODE
SINGLE STUDIES
■ 24-satna intraezofagealna pH-metrija: povećanje ukupnog vremena refluksa (pH manje od 4,0 više od 5% tokom dana) i trajanja epizode refluksa (više od 5 minuta). Metoda vam omogućava da procijenite pH u jednjaku i želucu, efikasnost lijekova; vrijednost metode je posebno visoka u prisustvu ekstraezofagealnih manifestacija i odsustva efekta od terapije.
■ Intraezofagealna manometrija: provodi se za procjenu funkcionisanja donjeg ezofagealnog sfinktera, motoričke funkcije jednjaka.
■ Ultrazvuk trbušnih organa: ako je GERB nepromijenjen, radi se za identifikaciju prateće patologije trbušnih organa.
■ EKG, biciklergometrija: koristi se za diferencijalnu dijagnozu sa ishemijskom bolešću srca, kod GERB-a se ne otkrivaju promjene.
■ Test inhibitora protonske pumpe B: ublažavanje kliničkih simptoma (žgaravica) tokom uzimanja inhibitora protonske pumpe.
DIFERENCIJALNA DIJAGNOSTIKA
Uz tipičnu kliničku sliku bolesti, diferencijalna dijagnoza obično nije teška. U prisustvu ekstraezofagealnih simptoma, treba ga razlikovati od ishemijske bolesti srca, bronhopulmonalne patologije ( bronhijalna astma i sl.). Za diferencijalnu dijagnozu GERB-a s ezofagitisom druge etiologije vrši se histološki pregled biopsijskih uzoraka.
INDIKACIJE ZA KONSULTACIJE SA DRUGIM SPECIJALISTIMA
Pacijenta treba uputiti na konsultacije specijalistima ako je dijagnoza neizvjesna, postoje atipični ili ekstraezofagealni simptomi ili se sumnja na komplikacije. Možda ćete morati da se posavetujete sa kardiologom, pulmologom ili otorinolaringologom (na primer, kardiologom ako imate bol u grudima koji se ne ublažava uzimanjem inhibitora protonske pumpe).
LIJEČENJE
CILJEVI TERAPIJE
■ Ublažavanje kliničkih simptoma.
■ Zacjeljivanje erozija.
■ Poboljšanje kvaliteta života.
■ Sprečavanje ili upravljanje komplikacijama.
■ Prevencija recidiva.
INDIKACIJE ZA HOSPITALIZACIJU
■ Sprovođenje antirefluksne terapije u slučaju komplikovanog toka bolesti, kao i u slučaju neefikasnosti adekvatne terapije lekovima.
■ Hirurška intervencija (fundoplikacijaA) ako je terapija lijekovima i endoskopska ili hirurške intervencije u prisustvu komplikacija ezofagitisa: striktura, Berrettov jednjak, krvarenje.
LIJEČENJE NEDREKOVIMA
■ Preporuke za promjenu načina života i ishrane, čija primjena ima ograničen učinak u liječenju GERB-a.
✧Izbjegavajte dosta unosa hrana.
✧Ograničite konzumaciju namirnica koje smanjuju pritisak donjeg sfinktera jednjaka i nadražuju sluzokožu jednjaka: namirnice bogate mastima (punomasno mlijeko, kajmak, kolači, peciva), masne ribe i mesa (guske, patka, kao i svinjetina, jagnjetina, masna junetina), alkohol, pića koja sadrže kofein (kafa, kola, jaki čaj, čokolada), agrumi, paradajz, luk, beli luk, pržena hrana, izbegavajte gazirana pića.
✧Nakon jela, izbjegavajte saginjanje naprijed i horizontalni položaj; Poslednji obrok je najkasnije 3 sata pre spavanja.
✧Spavajte sa podignutom glavom kreveta.
✧Izuzmite opterećenja koja povećavaju intraabdominalni pritisak: ne nosite usku odjeću i uske pojaseve, korzete, ne dižite utege veće od 8-10 kg na obje ruke, izbjegavajte fizičku aktivnost povezanu sa naprezanjem trbuha.
✧ Prestanite pušiti.
✧Održavajte normalnu tjelesnu težinu.
■ Nemojte uzimati lekove koji podstiču refluks B (sedativi i sredstva za smirenje, inhibitori kalcijumskih kanala, β-blokatori, teofilin, prostaglandini, nitrati).
TERAPIJA LEKOVIMA
Trajanje liječenja GERB-a: 4-6 sedmica za neerozivnu refluksnu bolest i najmanje 8-12 sedmica za refluksni ezofagitis, nakon čega slijedi terapija održavanja u trajanju od 26-52 sedmice.
Terapija lijekovima uključuje propisivanje prokinetika, antacida i antisekretornih sredstava.
■ Prokinetici: domperidon 10 mg 4 puta dnevno.
■ Cilj antisekretorne terapije za GERB je smanjenje štetnog dejstva kiselog želudačnog sadržaja na sluznicu jednjaka tokom gastroezofagealnog refluksa. Lijekovi izbora su inhibitori protonske pumpe A (omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol, esomeprazol).
✧GERB sa ezofagitisom (8-12 nedelja):
-omeprazol 20 mg 2 puta dnevno, ili
–lansoprazol 30 mg 2 puta dnevno, ili
–esomeprazol 40 mg/dan, ili
-rabeprazol 20 mg/dan.
Kriterijum za efikasnost lečenja je ublažavanje simptoma i zarastanje erozija. Ako je standardna doza inhibitora protonske pumpe neefikasna, dozu treba udvostručiti.
✧Neerozivna refluksna bolest (4-6 sedmica):
–omeprazol 20 mg/dan, ili
–lansoprazol 30 mg/dan, ili
–esomeprazol 20 mg/dan, ili
-rabeprazol 10-20 mg/dan.
Kriterijum za efikasnost lečenja je uporno otklanjanje simptoma.
■ Uzimanje blokatora histaminskih H2 receptora kao antisekretornih lijekova je moguće, ali je njihovo djelovanje niže nego kod inhibitora protonske pumpe.
■ Antacidi se mogu koristiti kao simptomatski tretman za rijetku žgaravicu, ali u ovom slučaju treba dati prednost uzimanju inhibitora protonske pumpe „na zahtjev“. Antacidi se obično propisuju 3 puta dnevno 40-60 minuta nakon jela, kada se najčešće javljaju žgaravica i bol u grudima, a takođe i noću.
■ Kod refluksnog ezofagitisa uzrokovanog refluksom duodenalnog sadržaja (prvenstveno žučnih kiselina) u jednjak, što se obično javlja kod holelitijaze, dobar efekat postiže se uzimanjem ursodeoksiholne kiseline u dozi od 250-350 mg/dan. U tom slučaju, preporučljivo je kombinirati ursodeoksiholnu kiselinu s prokineticima u uobičajenoj dozi.
Terapija održavanja A obično se provodi inhibitorima protonske pumpe prema jednom od sljedećih režima.
■ Kontinuirana upotreba inhibitora protonske pumpe u standardnoj ili polovičnoj dozi (omeprazol, esomeprazol - 10 ili 20 mg/dan, rabeprazol - 10 mg/dan).
■ Terapija na zahtjev – uzimanje inhibitora protonske pumpe kada se pojave simptomi (u prosjeku jednom svaka 3 dana) za endoskopski negativnu refluksnu bolest.
HIRURGIJA
Cilj operacija kojima se eliminira refluks (fundoplikacije, uključujući endoskopske) je vraćanje normalne funkcije kardije.
Indikacije za hirurško liječenje:
■ neefikasnost adekvatne terapije lekovima;
■ komplikacije GERB-a (strikture jednjaka, ponovljena krvarenja);
■ Beretov jednjak sa epitelnom displazijom visokog stepena zbog rizika od maligniteta.
PRIBLIŽNO TRAJANJE PRIVREMENE INVALIDNOSTI
One se određuju ublažavanjem kliničkih simptoma i zarastanjem erozija tokom kontrolnog FEGDS-a.
DALJE VOĐENJE PACIJENTA
U slučaju neerozivne refluksne bolesti sa potpunim ublažavanjem kliničkih simptoma, kontrolni FEGDS nije potreban. Remisiju refluksnog ezofagitisa treba potvrditi endoskopski. Kada se promeni kliničku sliku u nekim slučajevima se izvodi FEGDS.
Terapija održavanja je obavezna, jer se bez nje bolest ponavlja kod 90% pacijenata u roku od 6 mjeseci (vidjeti dio „Terapija lijekovima“).
Provodi se dinamičko praćenje bolesnika radi praćenja komplikacija, identifikacije Berrettovog jednjaka i kontrole simptoma bolesti lijekovima.
Treba pratiti simptome koji upućuju na komplikacije:
■ disfagija i odinofagija;
■ krvarenje;
■ gubitak tjelesne težine;
■ rani osjećaj sitosti;
■ bol u grudima;
■ često povraćanje.
Ako su svi ovi znakovi prisutni, indicirana je konsultacija sa specijalistima i daljnji dijagnostički pregled.
Intestinalna epitelna metaplazija služi kao morfološki supstrat asimptomatskog Berrettovog jednjaka. Faktori rizika za Berettov jednjak:
■ žgaravica više od 2 puta sedmično;
■ muški rod;
■ trajanje simptoma više od 5 godina.
Ako se postavi dijagnoza Berrettovog jednjaka, endoskopske preglede sa biopsijama treba obavljati jednom godišnje tokom kontinuirane terapije održavanja punom dozom inhibitora protonske pumpe. Ako se otkrije displazija niskog stepena, ponoviti FEGDS sa biopsijom i histološkim pregledom biopsijskog uzorka nakon 6 mjeseci. Ako displazija niskog stepena perzistira, preporučuje se ponoviti histološki pregled nakon 6 mjeseci. Ako displazija niskog stepena perzistira, ponovljeni histološki pregledi se provode svake godine. Ako se otkrije displazija visokog stepena, rezultat histološkog pregleda neovisno procjenjuju dva morfologa. Kada se dijagnoza potvrdi postavlja se pitanje endoskopskog odn hirurško lečenje Berrettov jednjak.
EDUKACIJA PACIJENATA
Pacijentu treba objasniti da je GERB kronično stanje koje obično zahtijeva dugotrajnu terapiju održavanja inhibitorima protonske pumpe kako bi se spriječile komplikacije.
Pacijent mora slijediti preporuke za promjenu životnog stila (vidjeti dio „Neljekovito liječenje“).
Pacijenta treba informisati o mogućim komplikacijama GERB-a i preporučiti mu da se posavjetuje s liječnikom ako se pojave simptomi komplikacija (vidjeti dio „Daljnje liječenje pacijenta“).
Pacijenti sa dugotrajnim nekontrolisani simptomi refluks treba objasniti endoskopski pregled da se identifikuju komplikacije (kao što je Beretov jednjak), a u prisustvu komplikacija, potreba za periodičnim FEGDS uz uzimanje uzorka biopsije.
PROGNOZA
Kod neerozivne refluksne bolesti i blagog refluksnog ezofagitisa, prognoza je općenito povoljna. Pacijenti ostaju radno sposobni dugo vremena. Bolest ne utječe na očekivani životni vijek, ali značajno smanjuje njenu kvalitetu tokom egzacerbacije. Rana dijagnoza i blagovremeno liječenje spriječiti razvoj komplikacija i održati radnu sposobnost. Prognoza se pogoršava dugim trajanjem bolesti u kombinaciji sa čestim dugotrajnim relapsima, sa komplikovanim oblicima GERB-a, posebno sa razvojem Beretovog jednjaka, zbog povećan rizik razvoj adenokarcinoma jednjaka.
Javlja se u 20-40% populacije (klinički), u 2-10% (prema endoskopiji). Karakterizira ga kronični recidivirajući tok, u nedostatku liječenja postoji tendencija progresije. Moguće komplikacije: čir na jednjaku, striktura jednjaka, krvarenje, Baretov jednjak (cilindrična metaplazija epitela jednjaka, naglo povećava rizik od tumora jednjaka). Identifikacija Barrettovog jednjaka je značajna i dovoljna osnova za provođenje endoskopskog pregleda gornjeg gastrointestinalnog trakta kod svih bolesnika s kroničnom žgaravicom.
Etiologija
Zapravo, refluks je polietiološki sindrom i može biti povezan s ulceroznom bolešću, dijabetesom melitusom, hronični zatvor, nastaju u pozadini ascitesa i gojaznosti, otežavaju tok trudnoće itd. Faktori predispozicije za GERB uključuju hijatalnu kilu, pušenje, povećan intraabdominalni pritisak zbog prekomjerna težina, trudnoća, uzimanje lijekova koji smanjuju pritisak donjeg sfinktera jednjaka (nitrati, antagonisti kalcija, beta-blokatori, antiholinergici).
Patogeneza
GERB nastaje kao rezultat smanjenja funkcije antirefluksne barijere, što se može javiti na tri načina: a) primarno smanjenje pritiska u donjem sfinkteru jednjaka (tonički pritisak je normalno 10-30 mm Hg); povećanje broja epizoda njegovog prolaznog opuštanja (prolazna spontana relaksacija jednjaka javlja se oko 20-30 puta dnevno, što nije uvijek praćeno refluksom, dok se kod pacijenata sa GERB-om pri svakom opuštanju refluksat refluksuje u lumen jednjaka); njegovo potpuno ili djelomično uništenje, na primjer, s hijatalnom hernijom. Kada se pritisak u mirovanju u donjem sfinkteru jednjaka smanji na nivo pritiska u želucu, dolazi do refluksa, što rezultira razvojem karakteristični simptomi i/ili oštećenje jednjaka.
Važna stvar je odnos zaštitnih i agresivnih faktora koji određuju nastanak GERB-a. Zaštitne mjere uključuju antirefluksnu funkciju donjeg sfinktera jednjaka, čišćenje (čišćenje) jednjaka, otpor sluznice jednjaka i pravovremeno uklanjanje želudačnog sadržaja. Faktori agresije uključuju gastroezofagealni refluks sa refluksom kiseline, pepsina, žuči i enzima pankreasa u jednjak; povećan intragastrični i intraabdominalni pritisak; pušenje, alkohol; lijekovi koji sadrže kofein, antiholinergici, antispazmodici; menta; masna, pržena, začinjena hrana, prejedanje; UD, dijafragmatska hernija.
Nedavno u patogeneza GERB-a počelo se raspravljati o važnosti pune funkcionalne aktivnosti nogu dijafragme. Incidencija hiatalne kile raste sa godinama i nakon 50 godina javlja se kod svake druge osobe.
Klinička slika
TO tipične simptome uključuju žgaravicu (posebno kod fizičkog napora, saginjanja, dok ležite, nakon jela ili nakon jela određene hrane), regurgitaciju, odinofagiju (bol pri gutanju i prolasku hrane kroz jednjak), disfagiju (osjećaj teškoće ili opstrukcije pri prenošenju hrane kroz jednjak, koji nastaju, po pravilu, tokom formiranja peptičke strikture jednjaka).Žgaravica se može kombinovati sa kiselim podrigivanjem, osećajem „uloga“ iza grudne kosti i pojavom boćate tečnosti u ustima povezanom sa refleksnom hipersalivacijom kao odgovorom na refluks. Sadržaj želuca može noću otjecati u larinks, što je praćeno pojavom grubog, lajanja, neproduktivni kašalj, osećaj bola u grlu i promuklost glasa. Disfagija je relativno manja uobičajeni simptom sa GERB-om. Njegov izgled zahtijeva diferencijalnu dijagnozu s drugim bolestima jednjaka.
Povraćanje i štucanje jednjaka su rjeđi. Postoje ekstraezofagealne maske koje su uzrokovane vagalnim refleksom, koji nastaje kao posljedica iritacije sluznice jednjaka kiselinom, refleksnim bronhospazamom povezanim s gastroezofagealnim refluksom, kao i mikroaspiracijom želučanog soka. Ekstraezofagealne manifestacije GERB-a uključuju bol u grudima (koji po prirodi može nalikovati koronarnom bolu), ubrzan rad srca, aritmije, oštećenje respiratornog sistema – hronični bronhitis, često opstruktivni; ponavljajuća, teško lječiva pneumonija uzrokovana aspiracijom želučanog sadržaja (Mendelsonov sindrom); bronhijalna astma. Simptomi se javljaju ili pojačavaju nakon jela, u horizontalnom položaju, tokom fizičke aktivnosti i savijanja; smanjenje u vertikalni položaj, nakon uzimanja antacida ili alkalne mineralne vode. Moguće asimptomatsko.
komplikacije: strikture jednjaka, krvarenje iz čireva jednjaka, Barrettov jednjak.
Klasifikacija i primjeri formulacije dijagnoze
Klasifikacija i primjeri formulacije dijagnozeKlinička klasifikacija
1. Erozivni GERB (endoskopski pozitivna varijanta, GERB sa ezofagitisom). Stepen ezofagitisa određuje se prema endoskopskoj klasifikaciji u Los Angelesu:
stepen A: jedna (ili više) lezija manja od 5 mm, ograničena na jedan nabor sluznice jednjaka.
stepen B: jedna (ili više) mukozna lezija veća od 5 mm, ograničena na jedan nabor jednjaka.
stepen C: jedna (ili više) lezija sluzokože koja se proteže na 2 nabora (ili više), ali zauzima manje od 3/4 prstena jednjaka.
stepen D: jedna (ili više) mukoznih lezija koje zauzimaju više od 3/4 prstena jednjaka.
Komplikacije erozivni GERB:
PJ jednjaka;
krvarenje;
strikture jednjaka.
2. Neerozivni GERB (neerozivna refluksna bolest - GERB, endoskopski negativna varijanta, GERB bez ezofagitisa).
3. Barrettov jednjak – (intestinalna metaplazija nepotpunog tipa u distalni dio jednjak):
kratki segment Baretov jednjak – pomak Z-linije proksimalno od ezofagogastričnog spoja i/ili neravnomjerna Z-linija sa „jezicima“ stupasti epitel manje od 3 cm;
dugi segment Barrettov jednjak - pomicanje Z-linije proksimalno od ezofagogastričnog spoja i/ili nejednaka Z-linija sa „jezicima“ stubastog epitela većim od 3 cm.
Dijagnostika
Metode fizikalnog pregledaanketa - žgaravica, podrigivanje, bol u donjoj trećini grudne kosti, kašalj, promuklost;
pregled - treba obratiti pažnju na pacijente koji imaju višak kilograma (obično imaju hijatalnu kilu, nesposobnost donjeg sfinktera jednjaka). Smanjenje tjelesne težine može ukazivati na komplikovan tok GERB-a (adenokarcinom jednjaka, peptička striktura jednjaka).
Laboratorijsko istraživanje
Ako je naznačeno:
opća analiza krvi;
opća analiza urina;
šećer u krvi i urinu;
analiza stolice okultne krvi;
kompleks jetre;
bubrežni kompleks.
Instrumentalne i druge dijagnostičke metode
Obavezno:
PPI test (probni tretman);
EKG, Holter monitoring - za identifikaciju epizoda aritmije, isključivanje koronarne kardialgije.
Ako je naznačeno:
bronhoskopija - za isključivanje organska patologija respiratorni organi i diferencijalna dijagnostika;
EGDS s biopsijom – u svrhu identifikacije i klasifikacije ezofagitisa, dijagnosticiranja Barrettovog jednjaka;
kromoendoskopija jednjaka - za identifikaciju područja metaplazije sluznice jednjaka;
fluoroskopija – za identifikaciju organskih promjena u jednjaku (strikture, čirevi jednjaka, hijatalna hernija);
intraezofagealni pH monitoring - za određivanje ukupnog vremena tokom kojeg pH nivo pada ispod 4, broja refluksa dnevno, trajanja najdužeg refluksa;
morfološki pregled biopsijskih uzoraka sluznice jednjaka - za dijagnozu Baretovog jednjaka;
Bernsteinov test (perfuzija 0,1% rastvora hlorovodonične kiseline u jednjak) - za određivanje osetljivosti sluznice jednjaka na kiselinu;
Ultrazvuk probavnih organa i srca - za isključivanje organske patologije i provođenje diferencijalne dijagnoze;
fluorografija pluća;
manometrija jednjaka - omogućava vam da odredite pritisak donjeg ezofagealnog sfinktera, ključna je za rješavanje problema hirurško lečenje GERB;
indikacija Helicobacter pylori– u svrhu propisivanja eradikacijske terapije.
Specijalističke konsultacije
Ako je naznačeno:
kardiolog;
pulmolog;
otorinolaringolog;
stomatolog - za rano otkrivanje stigmi gastroezofagealnog refluksa (erozija cakline, gingivitis);
hirurg - za rješavanje pitanja hirurškog liječenja GERB-a u slučaju dokazane neefikasnosti terapije lijekovima.
Diferencijalna dijagnoza
Gorušica (osećaj pečenja koji se javlja iza grudne kosti i obično se diže od epigastrične regije prema gore) se smatra karakteristična karakteristika GERB. Čak i u odsustvu endoskopskih znakova ezofagitisa, postoji velika vjerovatnoća da će prisustvo žgaravice sugerirati endoskopski negativnu refluksnu bolest. Patološki refluks u ovom obliku GERB-a može se otkriti pomoću pH mjerenja. Diferencijal dijagnoza GERB-a treba izvršiti na sindrom bola u grudima s anginom pektoris, s disfagijom - s benignim i malignih tumora jednjak, strikture jednjaka uzrokovane nepepsičnim faktorima (hemijski, lijekovi, Crohnova bolest, neki infektivni ezofagitis). U slučaju gastrointestinalnog trakta - kod Mallory-Weissovog sindroma, krvarenja iz proširenih vena jednjaka, krvarenja koje otežavaju tok ulcerativne bolesti. S bronho-opstruktivnim sindromom - s bronhijalnom astmom, kroničnim bronhitisom.
Tretman
Opći principi liječenja GERB-a su što brže ublažavanje simptoma, uklanjanje upalnih promjena na sluznici jednjaka, prevencija recidiva i komplikacija GERB-a.Farmakoterapija
Obavezno (preporučeno)
Ako je naznačeno:
psihoemocionalni poremećaji – benzamidi;
kombinirani duodenogastroezofagealni refluks - preparati žučne kiseline.
Operacija
sa hijatalnom hernijom, dokazanom neefikasnošću terapije lijekovima, s razvojem Barrettovog jednjaka, karcinomom jednjaka.
Fizioterapeutski tretmani
sa displazijom epitela jednjaka - fotodinamička terapija, laserska terapija.
Kriterijumi za efikasnost lečenja
Uklanjanje kliničkih simptoma, postizanje endoskopske remisije (cijeljenje defekata, otklanjanje upale), prevencija Baretovog jednjaka.
Trajanje tretmana
Stacionarno lečenje traje 1-4 nedelje, u zavisnosti od stepena gradacije ezofagitisa.
Dijeta
Izbjegavajte konzumiranje kiselih voćnih sokova, hrane koja povećava stvaranje plinova, a također ograničite unos masti, čokolade, kafe, bijelog luka, luka i paprike. Neophodno je izbjegavati konzumaciju alkohola, jako začinjenu, toplu ili hladnu hranu i gazirana pića. Pacijenti treba da izbegavaju prejedanje i ne treba da jedu nekoliko sati pre spavanja.
Prevencija:
Ograničenje dizanja više od 8-10 kg;
ograničenje rada u nagnutom položaju;
prestanak pušenja i alkohola;
normalizacija psihoemocionalnog stanja;
ograničenje nošenja korzeta, zavoja, uskih pojaseva;
aktivna borba protiv kašlja;
podizanje uzglavlja kreveta za 15-20 cm;
ako je moguće, ograničavajući lijekovi koji opuštaju sfinkter jednjaka (antispazmodici, nitrati, antagonisti kalcija, M-antiholinergici, beta-blokatori, itd.), lijekovi koji iritiraju sluznicu (NSAID);
nemojte se prejedati;
redovni obroci;
ograničavanje hrane koja opušta donji sfinkter jednjaka (paradajz, kafa, jaki čaj, životinjske masti, menta), iritanse (luk, beli luk, začini) i hrane koja stvara gasove (grašak, pasulj, šampanjac, pivo);
isključivanje horizontalnog položaja tijela nakon jela (zadnji obrok najmanje 3 sata prije spavanja).
Sanatorijsko-odmaralište liječenje i rehabilitacija
Preporučuje se uzimanje alkalne mineralne vode.