Kod gerba niske kiselosti javlja se žgaravica. Žgaravica i gerb: simptomi, dijagnoza, metode liječenja. Operacija za liječenje gerba

Mnogima su poznati neugodni osjećaji žgaravice, podrigivanja nakon jela, bolova u trbuhu ili malo više nakon obilnog prazničnog obroka. Mogu li se zanemariti ili su znak ozbiljne bolesti?

GERB - šta je to?

Gastroezofagealna refluksna bolest je bolest uzrokovana čestim refluksom poluprobavljene hrane iz želuca ili tankog crijeva u jednjak. U ovom slučaju, sluznica potonjeg je iritirana agresivnim probavnim komponentama (hlorovodonična kiselina, enzimi, žuč, sok pankreasa), što uzrokuje upalu i neugodne subjektivne simptome.

Tačna prevalencija bolesti još nije utvrđena. Uostalom, njegova glavna manifestacija - žgaravica - javlja se s različitom učestalošću i kod odraslih i kod djece. A težina i težina procesa nisu u korelaciji s intenzitetom simptoma. To znači da pacijent sa ozbiljnim oštećenjem jednjaka možda uopće neće osjećati nelagodu, nema pritužbi i neće tražiti medicinsku pomoć.

Uzroci gastroezofagealne refluksne bolesti

Oštećenje sluzokože nastaje zbog nekoliko faktora:

• slabljenje anatomske antirefluksne barijere;
• smanjenje sposobnosti jednjaka da brzo evakuira hranu u osnovne dijelove gastrointestinalnog trakta;
• smanjenje zaštitnih svojstava sluznice jednjaka (proizvodnja sluzi, alkalnih komponenti);
• jedna ili druga bolest želuca sa prekomjernom proizvodnjom hlorovodonične kiseline, refluksom žuči iz crijeva u probavni sistem.

Priroda je dala mnoge uređaje koji štite od ove bolesti. Jednjak "utječe" u želudac pod uglom, prekriven je ligamentima i mišićnim vlaknima dijafragme tako da je čvrsto fiksiran. S unutrašnje strane, sluznica ima poseban nabor koji djeluje kao ventil koji ne dozvoljava da želučani sadržaj prođe prema gore. Osim toga, mjehur plina se nalazi u želucu na način da ne dolazi do refluksa hrane.

Kod zdrave osobe, mišićni prsten koji okružuje spoj jednjaka sa želucem otvara se samo povremeno na nekoliko sekundi kako bi se oslobodio višak zarobljenog zraka. Gastroezofagealni refluks nije oslobađanje vazduha, već refluks tečnog sadržaja; normalno ne bi trebalo da postoji. Odbrambeni mehanizmi otkazuju iz raznih razloga.

• Višak hrane koja sadrži kofein (kafa, čaj, čokolada, koka-kola), agrumi, paradajz, alkoholna i gazirana pića, masna hrana.
• Brz i obilan obrok, tokom kojeg se gutaju velike količine vazduha.
• Pušenje.
• Neki lijekovi: antispazmodici (No-spa, Papaverin), lijekovi protiv bolova, nitrati, antagonisti kalcija.
• Oštećenje vagusnog živca (na primjer, kod dijabetesa ili nakon kirurške disekcije).
• Kršenje hemijske regulacije funkcije probavnog sistema (prekomerna proizvodnja glukagona, somatostatina, holecistokinina ili drugih supstanci).
• Ostale bolesti su hijatalna hernija, kratak jednjak, skleroderma.
• Stanja praćena povećanim intraabdominalnim tlakom: trudnoća, prekomjerna težina, kronična konstipacija, nadutost, ascites, produženi kašalj, redovno podizanje tereta.

Simptomi GERB-a

Osjećaji pacijenta mogu varirati od potpunog odsustva znakova bolesti do nesnosnog bola koji podsjeća na bol u srcu. Moguća je svaka kombinacija simptoma.

• Žgaravica je osjećaj peckanja iza grudne kosti koji se javlja kada sluznica jednjaka dođe u kontakt sa kiselim sadržajem želuca. Po pravilu se javlja i kod zdravih ljudi ako legnete odmah nakon jela.
• Podrigivanje vazduha i regurgitacija hrane, pojačano nakon greške u ishrani.
• Bol iza grudne kosti, širi se na vrat, vilicu, rame, međulopatičnu oblast, lijevu polovinu grudnog koša. Osjeti mogu biti vrlo slični bolu kod angine pektoris.
• Otežano ili bolno gutanje hrane, osjećaj „kvržice“ u jednjaku.
• Moguće je opsesivno štucanje i povremeno povraćanje, što je obično simptom želudačnih ili crijevnih bolesti.

Postoje takozvani ekstraezofagealni simptomi - znaci bolesti povezani sa zahvaćenošću drugih organa u bolesti. Tako se sadržaj želuca može izbaciti prilično visoko, sve do usne šupljine, i završiti u respiratornom traktu. U tom slučaju se javlja suhoća i bol u grlu, promuklost glasa i zagušljiv kašalj. Ako tokom noćnog sna probavni sokovi otiču daleko u respiratorni trakt, razvija se bronhitis ili upala pluća.

Klasifikacija GERB-a

Na osnovu rezultata dodatnog pregleda razlikuju se:

• neerozivna refluksna bolest (bez vidljivih promjena u jednjaku),
• GERB sa ezofagitisom (upala sluznice jednjaka uzrokovana redovnim refluksom iz želuca).

U zavisnosti od zapremine zahvaćenog tkiva razlikuju se 4 stepena bolesti, od A do D.

Potvrda dijagnoze

Da biste razlikovali GERB od drugih bolesti, Vaš ljekar će naručiti pregled.

1. FEGDS (fibroezofagogastroduodenoskopija) – pregled jednjaka, želuca i dijela duodenuma pomoću posebne kamere. U tom slučaju se obavezno uzima biopsija promijenjenih područja (mali fragment tkiva se izrezuje i ispituje pod mikroskopom).
2. Rentgenski pregled vam omogućava da jasno pregledate konture jednjaka i identificirate postojeće anatomske abnormalnosti.
3. Dnevna pH-metrija – 24-satno praćenje kiselosti jednjaka. Omogućava procjenu učestalosti refluksa i njegovog intenziteta.
4. Scintigrafija jednjaka pomaže u procjeni brzine evakuacije kontrastnog sredstva (a samim tim i hrane) niz gastrointestinalni trakt.
5. Manometrija mjeri snagu mišićnog prstena koji okružuje spoj jednjaka i želuca.
6. Mjerenje impedancije jednjaka omogućava vam procjenu intenziteta i smjera peristaltike (gurajući kontrakcije mišića).

Nije neophodno da osoba koja traži pomoć prođe sve navedene procedure. Ovisno o manifestacijama bolesti, mogu se prepisati samo neki od njih, a neki drugi.

Da li je potrebno liječiti gastroezofagealni refluks?

Čak i ako nema neugodnih simptoma, bolest se mora liječiti, jer može dovesti do ozbiljnih komplikacija. Peptički ulkusi su veliki i duboki defekti na zidu jednjaka koji nastaju usled stalnog izlaganja agresivnim supstancama. Čirevi mogu prodrijeti kroz zid i uzrokovati upalu u okolnim tkivima. Liječenje ovako opsežne upale je složeno i dugotrajno i nužno zahtijeva hospitalizaciju.

Do krvarenja dolazi ako se na putu razvoja čira naiđe na krvni sud, a jednjak je okružen s nekoliko velikih širokih vena. Krvarenje može biti veoma intenzivno i brzo dovesti do smrti. Strikture su trajni ožiljci vezivnog tkiva na mjestu kronične upale. Oni mijenjaju oblik jednjaka, sužavaju njegov lumen i znatno otežavaju gutanje čak i tekućine.

Baretov jednjak je bolest u kojoj sluznica jednjaka mijenja svoj epitel u želučani ili crijevni. To je prekancerozno stanje.

Liječenje GERB-a

Kao i kod svake hronične bolesti, kada se otkrije GERB, važno je prilagoditi svoj način života. Inače, refluks neće biti moguće izliječiti lijekovima, a vremenski intervali između egzacerbacija bit će kratki.

• Izbjegavajte moguća povećanja intraabdominalnog pritiska – podizanje teških tereta, uske pojaseve, pojaseve i korzete.
• Spavajte na visokom uzglavlju.
• Izbjegavajte prejedanje, posebno uveče. Najnoviji obrok treba da bude 3 sata pre spavanja.
• Nakon jela nemojte ležati niti se saginjati. Pokušajte ostati uspravni i nemojte se pognuti. Kratke šetnje od 30 minuta su idealne.
• Pridržavajte se GERB dijete. Izbegavajte masnu hranu (punomasno mleko, kajmak, svinjetina, patka, jagnjetina). Izbjegavajte kofeinska i gazirana pića. Nemojte piti alkohol. Smanjite količinu citrusnog voća, paradajza, luka, belog luka i pržene hrane na meniju. Nemojte pretjerano koristiti mahunarke, bijeli kupus i crni kruh - oni povećavaju stvaranje plinova.
• Razgovarajte sa svojim lekarom o svim lekovima koje redovno uzimate.
• Prestani pušiti.
• Kontrolišite svoju tjelesnu težinu.

Pored ovih mjera, ljekar će vam reći kako liječiti bolest lijekovima. Oni će pomoći u uspostavljanju prolaza hrane u gastrointestinalnom traktu od vrha do dna, smanjiti sadržaj hlorovodonične kiseline u želučanom soku i ubrzati zacjeljivanje postojećih nedostataka. U nekompliciranim slučajevima, kirurško liječenje obično nije potrebno.

Liječenje narodnim lijekovima

U sklopu kompleksne terapije koristi se liječenje ljekovitim biljem koje ubrzava zacjeljivanje epitelnih defekata i smanjuje kiselost želučanog soka.

Pomiješajte 6 žlica. suvog lišća trputca, 1 kašika. cvijeta kamilice i 4 žlice. Trava gospine trave. Dobijenu suhu kolekciju prelijte sa 1 litrom kipuće vode i kuhajte na laganoj vatri četvrt sata. Pustite da se juha skuha, ohladi i procijedite. Koristite 1 tbsp. gotov lijek pola sata prije jela tri puta dnevno.

1 tbsp. osušena trava stoke prelije se sa 500 ml kipuće vode, dobro zatvori, umota u peškir i odstoji najmanje pola sata. Lekovita infuzija se uzima po 1/4 šolje ujutru i uveče.

Nemojte se baviti samodijagnozom i samoliječenjem! Bez nadzora stručnjaka, tradicionalne metode mogu biti ne samo beskorisne, već i opasne po zdravlje!

Svi znaju da se morate pravilno hraniti, ali samo se rijetki pridržavaju principa racionalne prehrane, ostali pate od viška kilograma, probavnih problema ili žgaravice. Prema zapažanjima gastroenterologa, žgaravica, koja je često simptom gastroezofagealne refluksne bolesti, danas postaje jedna od najčešćih tegoba kod oboljenja gastrointestinalnog trakta. Većina pacijenata čak i ne sumnja na postojanje takve bolesti kao što je GERB, jedući i pijući žgaravicu raznim namirnicama ili lijekovima i time samo pogoršavajući situaciju, ali liječenje gastroezofagealne refluksne bolesti nije tako teško, glavna stvar je da se liječite. na vrijeme i ne dozvolite da sve propadne

Šta je GERB

Gastroezofagealna refluksna bolest, refluksni ezofagitis ili GERB je hronična rekurentna bolest probavnog sistema. U posljednje vrijeme znanstvenici i kliničari primjećuju povećanje broja pacijenata sa GERB-om, a u pravilu su oboljeli uspješni, prilično mladi ljudi koji žive u velikim industrijskim centrima, velikim gradovima i vode sjedilački način života. Kod GERB-a kiseli sadržaj želuca i, rjeđe, dvanaesnika ulazi u jednjak, izazivajući iritaciju; postupno se upaljuje sluznica jednjaka, na njoj se formiraju žarišta erozije, a zatim i čirevi. Bolest se zasniva na funkcionalnoj insuficijenciji gornjih želučanih i drugih zalistaka, koji moraju zadržati sadržaj želuca i spriječiti ulazak kiseline u više organe. Prema znanstvenicima, GERB bi mogao zauzeti mjesto gastritisa među bolestima uzrokovanim načinom života, jer se povećanje broja slučajeva objašnjava smanjenjem fizičke aktivnosti ljudi, lošim navikama i lošom prehranom.

Uzroci gastroezofagealne refluksne bolesti

Najčešće se gastroezofagealna refluksna bolest razvija pod utjecajem više faktora odjednom. Etiologija GERB-a razlikuje uzrok bolesti i faktore koji doprinose njenom nastanku.

1. Smanjen tonus srčanog sfinktera– mišićni prsten koji treba da zadrži kiseli sadržaj želuca može da se „opusti” usled prejedanja, navike pijenja velikih količina kofeinskih pića, pušenja, redovnog pijenja, kao i zbog dugotrajne upotrebe određenih lekova, kao što su antagonisti kalcija, antispazmodici, NSAIL, antiholinergici, beta blokatori, antibiotici i drugi. Svi ovi faktori doprinose smanjenju mišićnog tonusa, a pušenje i alkohol također povećavaju količinu proizvedene kiseline;

2. Povećan intraabdominalni pritisak– povećanje pritiska unutar trbušne šupljine takođe uzrokuje otvaranje sfinktera i ulazak sadržaja želuca u jednjak. Povećani intraabdominalni pritisak javlja se kod ljudi koji imaju prekomjernu težinu; kod pacijenata sa ascitesom, bolestima bubrega ili srca; sa nadimanjem creva i gasovima tokom trudnoće;

3. Peptički čir na želucu i dvanaestopalačnom crijevu– Helicobacter pylori, koja najčešće provocira nastanak bolesti, može uzrokovati i razvoj GERB-a ili se bolest javlja kada se čir liječi antibioticima i lijekovima koji smanjuju kiselost želudačnog soka;

Video recept za ovu priliku:

4. Loša prehrana i loše držanje tijela– prekomjerna konzumacija masne, pržene i mesne hrane uzrokuje pojačano lučenje želudačnog soka, a zbog otežane probave hrana stagnira u želucu. Ako nakon jela osoba odmah legne ili njegov posao uključuje stalno savijanje, rizik od razvoja GERB-a se povećava nekoliko puta. To uključuje i naviku da se jede "u bijegu" i ovisnost o brzoj hrani - u ovom slučaju se guta puno zraka, a hrana ulazi u želudac praktički neprožvakana i nije spremna za probavu, kao rezultat, zbog zraka , povećava se pritisak u želucu, a probava hrane postaje otežana. Sve to uzrokuje slabljenje sfinktera jednjaka i GERB se može postepeno razviti;

5. Genetska predispozicija– otprilike 30-40% svih slučajeva GERB-a uzrokovano je nasljednom predispozicijom, kod takvih pacijenata se uočava genetska slabost mišićnih struktura ili druge promjene u želucu ili jednjaku. Pod utjecajem 1 ili nekoliko nepovoljnih faktora, na primjer, prejedanje ili trudnoća, razvijaju se gastroezofagealna bolest;

6. Dijafragmatska hernija– Hijatalna kila nastaje kada gornji dio želuca uđe u rupu na membrani gdje se nalazi jednjak. Istovremeno, pritisak u želucu se višestruko povećava i to može izazvati razvoj GERB-a. Ova patologija se najčešće opaža kod starijih ljudi, nakon 60-65 godina.

Simptomi GERB-a

Većina pacijenata sa GERB-om na početku bolesti nije ni svjesna svog problema, simptomi bolesti se javljaju rijetko, ne uzrokuju posebne neugodnosti i rijetko ih pacijenti ispravno dijagnosticiraju. Stoga većina pacijenata vjeruje da imaju probavne smetnje, gastritis ili čir na želucu.

Glavni simptomi gastroezofagealne bolesti

• Žgaravica ili oslobađanje kiselog sadržaja želuca– glavni simptom GERB-a. Žgaravica se javlja neposredno nakon ili nakon nekog vremena nakon jela, pacijent osjeća peckanje koje se širi od želuca do jednjaka, a kod teških napada osjeća gorčinu i neprijatan okus u ustima. Napadi žgaravice sa GERB-om nisu uvek povezani sa unosom hrane, mogu se javiti kada pacijent leži, noću, tokom spavanja, prilikom podizanja, savijanja i, posebno, nakon jedenja teške, mesne hrane.
• Dispepsijski sindrom– javlja se kod otprilike polovine pacijenata sa GERB-om, češće se javlja u prisustvu drugih bolesti gastrointestinalnog trakta. Kod dispepsije pacijent osjeća bol i težinu u želucu, osjećaj sitosti, mučninu nakon jela, a rjeđe se javlja povraćanje kisele ili hrane.
• Bol u prsima- karakterističan simptom GERB-a, koji pomaže da se razlikuje od gastritisa i ulkusa. Kod gastroezofagealne refluksne bolesti, zbog iritacije jednjaka kiselinom, pacijenti osjećaju jak bol i peckanje u grudima; ponekad je bol kod GERB-a toliko intenzivna da se miješa s napadima infarkta miokarda.
• Simptomi oštećenja gornjih disajnih puteva– rjeđe se kod pacijenata, zbog stalne iritacije glasnih žica i grla kiselinom, javljaju simptomi kao što su promuklost i grlobolja; Disfagija je poremećaj gutanja u kojem pacijenti osjećaju knedlu u grlu prilikom gutanja ili se hrana "zaglavi" u jednjaku, uzrokujući jak bol u grudima. GERB također može uzrokovati uporno štucanje, kašalj i proizvodnju sputuma.

Dijagnoza GERB-a

Dijagnoza GERB-a je prilično komplikovana, pacijenti obično traže liječničku pomoć prilično kasno, kada bolest dosegne stadijum 3-4. Dijagnoza bolesti postavlja se na osnovu kliničkih znakova: uporne žgaravice, kiselog podrigivanja i nakon posebnih studija koje omogućavaju vizualizaciju oštećenja u jednjaku i poremećaja gornjeg gastričnog sfinktera:

• Rentgenski pregled želuca pomoću funkcionalnih testova - omogućava prepoznavanje oštećenja sluznice želuca i jednjaka, kao i poremećaja pokretljivosti;
• (FGDES) – omogućava liječniku da vizualno procijeni stepen oštećenja sluzokože jednjaka;
• manometrija jednjaka - mjeri se pritisak u distalnom dijelu jednjaka; u slučaju insuficijencije sfinktera jednjaka - pritisak u želucu i jednjaku je gotovo isti;
• test s inhibitorom protonske pumpe - upotreba omeprazola ili rabeprozola, koji smanjuje proizvodnju klorovodične kiseline, omogućava vam da utvrdite prisutnost ili odsutnost GERB-a;

Ako je bolest teško dijagnosticirati, koriste se druge, specifičnije dijagnostičke metode: mjerenje impedance, elektromiografija, scintigrafija, intraezofagealni pH monitoring i druge.

Tretman

Liječenje nekomplikovanog GERB-a, bez teških oštećenja sluznice jednjaka, zasniva se na promjenama načina života:

• potpuni prestanak pušenja i pijenja alkoholnih pića;
• promjena prehrane - odbijanje teških jela od mesa, gaziranih pića, kave, jakog čaja i bilo kojih drugih proizvoda koji izazivaju povećanu proizvodnju klorovodične kiseline;
• promjena prehrane - podijeljeni obroci - 5-6 puta dnevno, u malim porcijama;
• povećana fizička aktivnost;
• normalizacija težine;
• odbijanje uzimanja lijekova kao što su nitrati, antagonisti kalcija, beta blokatori i drugi.

Ako pacijent pati od jake žgaravice, bolova u grudima i drugih simptoma, propisuju mu se: lijekovi koji smanjuju proizvodnju klorovodične kiseline: inhibitori protonske pumpe(omeprazol, rabeprozol), Blokatori H2-histaminskih receptora(famotidin), prokinetika(domperidon, motilium), antacidi(fosfalugel, Gaviscon forte).

Također, za liječenje GERB-a koriste se i narodni lijekovi kao što je odvar od lanenog sjemena i drugi.

U teškim slučajevima, kada su terapijske metode neučinkovite i u prisustvu komplikacija: cicatricial suženja jednjaka, čira, krvarenja iz vena jednjaka, provodi se kirurško liječenje. U zavisnosti od težine bolesti i prisutnosti komplikacija, vrši se djelomično ili potpuno uklanjanje jednjaka, fundoplikacija ili dilatacija jednjaka.

Igor Shcherbenkov, kandidat medicinskih nauka, gastroenterolog na Konsultativno-dijagnostičkom odjelu CELT-a, komentira najčešće mitove povezane s gastroezofagealnom refluksnom bolešću.

Prema nekim izvještajima, polovina odrasle populacije u zemlji ima ovu hroničnu bolest. Ali samo nekoliko vlasnika ove bolesti zna šta je to.

Mit: GERB je hijatalna hernija

Zapravo. Nije uvijek. Najčešće, refluks hlorovodonične kiseline iz želuca ili žuči u jednjak (ako osoba boluje od kolelitijaze) nastaje usled slabosti donjeg sfinktera (ventila) jednjaka, kroz koji se hlorovodonična kiselina i/ili žuč iz želuca i /ili ulazi žučna kesa koja je agresivna za jednjak. S niskim refluksom (refluksom) - u donjoj trećini jednjaka, s visokim - u srednjoj i gornjoj, do usne šupljine.

Provocirajući faktori gastroezofagealne refluksne bolesti su pušenje; alkohol; gazirana pića; rad povezan s stalnim nagnutim položajem tijela i podizanjem teških predmeta; stres; prejedanje (posebno noću). Sve to opušta donji sfinkter jednjaka, narušavajući prirodnu barijeru neophodnu za zaštitu sluznice jednjaka.

Mit: GERB je žgaravica

Zapravo. Ne samo. Iako je žgaravica, koja muči one koji boluju od gastroezofagealne refluksne bolesti (bez obzira na unos hrane), jedna od najčešćih i najkarakterističnijih manifestacija ove bolesti. Međutim, GERB ima i druge, na prvi pogled, nepovezane simptome - bol u grudima, dugi suhi kašalj, otežano disanje, promuklost, grlobolju, upalu desni i zubne cakline, koje neki doktori, bez razumijevanja, pripisuju kardiovaskularnim, stomatološkim ili ORL bolesti. I tek nakon pregleda i liječenja gastroenterologa, takvi pacijenti dobivaju olakšanje od patnje.

Mit: ugasite vatru u želucu antacidom - i sve je u redu. Zašto uzimati tablete?

Zapravo. Ne biste trebali uzimati antacide koji smanjuju kiselinu (posebno one koji sadrže aluminijum) duže od dvije sedmice. U suprotnom, možete razviti hroničnu konstipaciju, pa čak i... Alchajmerovu bolest koja uništava pamćenje. Osim toga, ovi lijekovi daju privremeni učinak i, kako kažu, prikrivaju problem. Zlatni standard u liječenju gastroezofagealne refluksne bolesti je primjena blokatora protonske pumpe (smanjenje proizvodnje želučanog soka) i prokinetika (poboljšanje kontraktilnosti donjeg sfinktera jednjaka) prema režimu koji propisuje ljekar. Neki pacijenti sa GERB-om ih uzimaju doživotno, drugi - a većina njih - samo u periodu pogoršanja bolesti uz preventivne kurseve.

Ali operacija gastroezofagealne refluksne bolesti možda neće donijeti željeni učinak i najčešće se preporučuje samo u slučajevima kada pacijent ima veliku hijatalnu kilu, u kojoj dio želučane stijenke strši u grudni koš kroz donji sfinkter jednjaka. Ali ovo je relativno rijetka situacija. Osim toga, u našoj zemlji premalo je specijalista koji mogu izvesti ovako složenu operaciju na visokom nivou.

Mit: GERB se javlja samo kod osoba sa visokom kiselošću

Zapravo. A to nije istina. Gastroezofagealna refluksna bolest može se javiti uz povećanu, smanjenu ili normalnu kiselost želučanog soka. Smatra se da je GERB uzrokovana bakterijom Helicobacter pylori. Međutim, ljekari nisu došli do jasnog mišljenja o ovom pitanju. No, poznato je da liječenje Helicobacter jakim antibioticima narušava pokretljivost i samog jednjaka i donjeg sfinktera jednjaka, te na taj način stimulira bolest. Neki srčani lijekovi, kao i nesteroidni protuupalni i lijekovi protiv bolova (posebno ako sadrže kofein) imaju isti opuštajući učinak na sfinkter.

Mit: Liječenje gastroezofagealne refluksne bolesti nije neophodno. Oni ne umiru od toga

Zapravo. Avaj. Medicinska praksa pokazuje suprotno. U uznapredovalom obliku ova bolest može dovesti ne samo do stvaranja čireva, već i do gastrointestinalnog krvarenja, pa čak i raka jednjaka, čija se sluznica, zbog stalnog refluksa kiseline, počinje obnavljati prema gastričnog tipa i na kraju postaje... strano telu: imuni sistem počinje da napada ovo područje.

Bitan

Najpouzdanije i najpristupačnije metode za dijagnosticiranje GERB-a su endoskopski pregled želuca (gastroskopija) i rendgenski snimak jednjaka sa barijumom. Ali ne mogu svi medicinski centri kvalitetno provesti ove studije. I ovdje ćete morati da povežete „od usta do usta“. Dakle, barijumski rendgenski snimak jednjaka treba da traje najmanje 40 minuta, pri čemu je važno da se pacijent posmatra u različitim položajima tela, što omogućava, na primer, da se vidi hijatalna kila.

Između ostalog

Gastroezofagealna refluksna bolest može uzrokovati ne samo bol u grudima (pošto su zid srca i jednjak u međusobnom kontaktu), već i... provocirati bronhijalnu astmu. U slučaju kada je kiselina bačena visoko. Jednom u ustima (to se u pravilu dešava noću), kiseli sadržaj želuca kroz dah prodire u pluća i bronhijalno stablo, iritirajući njihovu sluzokožu. Često kod takvih pacijenata pati zubna caklina i upaljuju se desni.

GERB je hronična bolest, ali svako ko pati od nje može spriječiti njeno pogoršanje. Da biste to uradili potrebno vam je:

Normalizirati tjelesnu težinu (ako je višak);

prestati pušiti (posebno na prazan želudac);

smanjiti konzumaciju alkohola, gaziranih pića, kafe, čokolade, masne hrane;

pokušajte jesti redovno i u malim porcijama;

nakon jela nemojte ležati niti se savijati 1-2 sata;

spavati na visokom uzglavlju;

ne nosite uske kaiševe, pantalone i suknje koje su veličine manje od potrebne.

Žgaravica je neugodan ili peckanje iza grudne kosti koji se širi od želuca do jednjaka.

Žgaravica se može pojaviti s vremena na vrijeme normalno: nakon prejedanja, sa nagnutim položajem tijela ubrzo nakon jela, fizičke aktivnosti nakon jela, itd. Ali stalno ponavljajuća žgaravica glavni je simptom gastroezofagealne refluksne bolesti (GERB) i refluksnog ezofagitisa. Česta žgaravica zahtijeva liječenje.

Gastroezofagealna refluksna bolest (GERB)- česta bolest kod koje se javlja refluks (tekanje, refluks) želudačnog soka iz želuca u jednjak.

Ostali uobičajeni simptomi GERB-a:

• kiselkast okus u ustima - povezan s refluksom (refluks želučanog soka u jednjak i usta);
• bol prilikom gutanja (odinofagija);
• otežano gutanje (disfagija).

Refluksni ezofagitis- je upala sluzokože jednjaka pod uticajem hlorovodonične kiseline probavnog soka. Refluksni ezofagitis je komplikacija GERB-a.

Uzroci žgaravice i GERB-a

Uzrok žgaravice kod gastroezofagealne refluksne bolesti je smanjenje tonusa donjeg ezofagealnog sfinktera – prstena mišićnog tkiva u donjem dijelu jednjaka (šuplje cijevi kroz koju hrana ulazi u želudac).

Sfinkter jednjaka djeluje kao ventil, dozvoljavajući hrani da prođe iz jednjaka u želudac i sprječava da želudačni sok istječe iz želuca u suprotnom smjeru. Kod GERB-a, sfinkter se ne zatvara čvrsto, a kiseli sadržaj želuca refluksuje se u jednjak, uzrokujući žgaravicu.

Sljedeći faktori povećavaju vjerovatnoću refluksa:

• prekomjerna težina ili gojaznost;
• trudnoća;
• zloupotreba masne hrane.

Dijagnoza GERB-a

Obično se dijagnoza gastroezofagealne refluksne bolesti (GERB) zasniva na vašim simptomima.

Ako je žgaravica praćena bolom pri gutanju i drugim simptomima, a ne nestaje nakon uzimanja lijekova, ljekar će vam odrediti dodatne pretrage.

Pregled se obično radi pomoću endoskopa, dugačke, tanke, fleksibilne cijevi sa svjetlom i kamerom na kraju. Pažljivo se prolazi kroz usta u jednjak i želudac kako bi se ispitala eventualna oštećenja. Ova studija se zove ezofagogastroduodenoskopija (EFGDS, FGS).

Ezofagogastroduodenoskopija se koristi ako postoji sumnja u točnu dijagnozu. Ovaj test može potvrditi želučani refluks i isključiti druge uzroke vaše nelagode, kao što je funkcionalna dispepsija (iritacija želuca ili jednjaka) ili sindrom iritabilnog crijeva. Ovom testu možete se podvrgnuti ambulantno (tokom dana), a zatim se vratiti na posao ili kući. Koristeći našu uslugu, možete odabrati kliniku za ezofagogastroduodenoskopiju.

Liječenje žgaravice i GERB-a

U liječenju žgaravice i GERB-a koristi se pristup korak po korak - od jednostavnog do složenog. Prije svega, kako bi se vjerojatnost refluksa svela na minimum, potrebno je promijeniti način prehrane i prirodu svoje prehrane.

Ako ovo ne pomogne vašoj žgaravici, možda će vam biti propisani lijekovi kao što su antacidi, inhibitori protonske pumpe (PPI) ili antagonisti H2-receptora.

Antacidi neutraliziraju djelovanje želučanog soka, a PPI i antagonisti H2 receptora smanjuju njegovu proizvodnju.

Većina ljudi dobro reaguje na terapiju lekovima za žgaravicu i GERB, ali simptomi se često vraćaju u roku od nekoliko dana ili nedelja nakon prestanka uzimanja lekova. U tom slučaju morate stalno uzimati lijekove.

U slučajevima kada se žgaravica i drugi simptomi GERB-a ne mogu kontrolisati lijekovima, može biti potrebna operacija kako bi se ispravio refluks kiseline u jednjak.

Komplikacije GERB-a

Agresivni želučani sok može izazvati iritaciju i upalu zidova jednjaka - refluksni ezofagitis. Ovo je česta komplikacija gastroezofagealne refluksne bolesti (GERB).

U težim slučajevima, refluksni ezofagitis može dovesti do stvaranja čireva, koji uzrokuju bol i otežano gutanje, a uzrokuju i suženje jednjaka. Ređa komplikacija GERB-a je karcinom jednjaka.

Koliko je čest GERB?

GERB je uobičajena bolest probavnog sistema. Prema nekim procjenama, jedna od pet osoba barem jednom sedmično doživi žgaravicu i druge simptome GERB-a, a svaki deseti ih doživljava svakodnevno.

Ova patologija se može javiti kod ljudi svih dobi, uključujući i djecu, ali uglavnom se refluks želučanog sadržaja u jednjak javlja kod osoba starijih od 40 godina. GERB se javlja podjednako često kod oba pola, ali je veća vjerovatnoća da će muškarci imati komplikacije od bolesti.

Gdje mogu naći doktora?

Ako vas često muči žgaravica, obratite se svom porodičnom lekaru, lekaru opšte prakse ili pedijatru (za decu).

Ako imate žgaravicu zbog teških kroničnih bolesti gastrointestinalnog trakta ili ne reagirate na liječenje koje vam je propisao liječnik opće prakse, možda će vam trebati detaljniji pregled i liječenje pod nadzorom gastroenterologa. Pratite linkove ako sami želite da pronađete doktore ovih specijalnosti.

Simptomi gastroezofagealne refluksne bolesti (GERB)

Tri najčešća simptoma gastroezofagealne refluksne bolesti (GERB) i refluksnog ezofagitisa uključuju žgaravicu, kiseli okus u ustima i disfagiju (otežano gutanje).

Gorušica

Žgaravica je neugodan osjećaj ili osjećaj peckanja iza grudne kosti. Žgaravica se obično pogoršava nakon jela ili kada se sagnete ili legnete.

Kiselog ukusa

Kiseli ukus u ustima nastaje kao rezultat refluksa kiseline, što je povratni tok želučane kiseline u grlo ili usta.

Disfagija

Oko trećine osoba sa GERB-om ima disfagiju. Ovo je jedan od simptoma refluksnog ezofagitisa. Refluks želučanog soka dovodi do oštećenja jednjaka, ožiljaka i sužavanja jednjaka, što otežava gutanje.

Osobe s disfagijom uzrokovanom GERB-om prijavljuju osjećaj kao da se komad hrane zaglavio negdje iza grudne kosti, u jednjaku.

Manje uobičajeni simptomi refluksa

GERB može biti praćen drugim simptomima koji su rjeđi. Ovo:

• mučnina;
• uporan kašalj, koji se često pogoršava noću;
• bol u prsima;
• piskanje;
• Laringitis je upala larinksa koja uzrokuje bol u grlu i promuklost.

Ako se simptomi GERB-a javljaju češće, jako vam smetaju i prisiljavaju vas da svakodnevno uzimate lijekove protiv žgaravice, obratite se svom ljekaru. Koristeći našu uslugu, možete brzo odabrati terapeuta ili pedijatra za svoje dijete. U teškim slučajevima možete se obratiti gastroenterologu - specijalistu za liječenje bolesti gastrointestinalnog trakta.

Uzroci žgaravice i GERB-a

Smatra se da je u većini slučajeva uzrok žgaravice i gastroezofagealne refluksne bolesti (GERB) smanjenje tonusa donjeg ezofagealnog sfinktera.

Donji sfinkter jednjaka je prsten mišićnog tkiva na dnu jednjaka (cijev koja prenosi hranu od usta do želuca).

Sfinkter jednjaka djeluje kao ventil: omogućava hranu da prođe u želudac, gdje počinje da se probavlja želučanim sokom. Nakon gutanja, sfinkter se zatvara kako bi se spriječio refluks, što je protok sadržaja želuca u jednjak.

Međutim, kod osoba sa GERB-om, ovaj mišićni prsten slabi, omogućavajući sadržaju želuca da teče u jednjak. Refluks kiselog želudačnog soka uzrokuje žgaravicu (osjećaj peckanja iza grudne kosti) ili nelagodu u želucu.

Razlozi za slabljenje tonusa sfinktera jednjaka nisu uvijek jasni, ali postoji niz faktora rizika koji na to utiču.

Uzroci žgaravice: Faktori rizika za GERB

Faktori rizika za žgaravicu i GERB:

• prekomjerna tjelesna težina ili pretilost - povećajte pritisak na abdomen, što zauzvrat može oslabiti ton sfinktera jednjaka;
• višak masne hrane - nakon varenja masne hrane, želucu je potrebno više vremena da se riješi želučanog soka;
• pušenje, pijenje alkohola, kave ili čokolade - vjerojatno ove tvari mogu smanjiti ton sfinktera jednjaka;
• trudnoća - promjene u nivou hormona tokom trudnoće mogu oslabiti tonus sfinktera jednjaka i povećati pritisak na želudac;
• hijatalna hernija - stanje u kojem dio vašeg želuca strši u grudnu šupljinu iz abdomena kroz dijafragmu (mišić uključen u disanje);
• stres.

Postoji i stanje koje se naziva gastropareza, u kojem želucu treba duže da se oslobodi svog sadržaja, uključujući želučane sokove. Višak soka može procuriti kroz sfinkter jednjaka.

Gastropareza je česta kod osoba s dijabetesom jer visok šećer u krvi može uzrokovati oštećenje nervnih završetaka u želucu.

Uzroci žgaravice i GERB-a: lijekovi

Neki lijekovi mogu smanjiti tonus ezofagealnog sfinktera, uzrokujući simptome gastroezofagealne refluksne bolesti. Na primjer:

• blokatori kalcijumskih kanala - koriste se kod visokog krvnog pritiska (hipertenzije);
• nitrati - koriste se za anginu pektoris - bol u grudima koji se javlja kada je protok krvi u srčanim mišićima ograničen.

Također, brojni lijekovi mogu doprinijeti razvoju refluksnog ezofagitisa (kada želudačni sok iritira zidove jednjaka, izazivajući upalu), na primjer:

• nesteroidni protuupalni lijekovi (NSAID) - vrsta lijeka protiv bolova koji uključuje ibuprofen;
• Selektivni inhibitori ponovnog preuzimanja serotonina su vrsta antidepresiva;
• kortikosteroidi (steroidni lijekovi) - često se koriste za teške simptome upale;
• bisfosfonati - koriste se za liječenje osteoporoze (degeneracije kostiju).

Dijagnoza žgaravice i GERB-a

Dijagnoza žgaravice i gastroezofagealne refluksne bolesti zasniva se na vašim simptomima.

Dodatni pregled se u pravilu provodi samo u sljedećim slučajevima:

• boli vas pri gutanju (odynophagia);
• imate poteškoća s gutanjem (disfagija);
• simptomi ne nestaju ni nakon uzimanja lijekova.

Dodatno testiranje je osmišljeno da potvrdi ili opovrgne dijagnozu GERB-a, prisutnost refluksnog ezofagitisa i provjeri druge moguće uzroke žgaravice, kao što je funkcionalna dispepsija (iritacija želuca ili jednjaka) ili sindrom iritabilnog crijeva.

Također možete napraviti kompletnu krvnu sliku kako biste isključili anemiju.

Endoskopija

Endoskopija je postupak za pregled tijela pomoću endoskopa - dugačke tanke fleksibilne cijevi sa sijalicom i kamerom na kraju. Endoskopija jednjaka i želuca naziva se ezofagogastroduodenoskopija (EFGDS, FGS).

Da bi se potvrdila dijagnoza GERB-a i utvrdio uzrok žgaravice, endoskop se pažljivo ubacuje kroz vaša usta i niz grlo. Postupak se obično radi bez anestezije, ali možete dobiti sedativ koji će vam pomoći da se opustite.

Kamera na kraju endoskopa će vam pokazati, što vam omogućava da pregledate moguća oštećenja sluznice jednjaka i želuca od djelovanja probavnog soka. Osim toga, endoskopija može isključiti ozbiljnije bolesti koje također uzrokuju žgaravicu, poput raka želuca.

Koristite našu stranicu za pretragu kako biste odabrali kliniku koja obavlja endoskopske preglede.

Manometrija

Manometrija je način da se proceni funkcija donjeg sfinktera jednjaka određivanjem nivoa pritiska koji sfinkter stvara tokom kompresije.

Tokom zahvata ćete „zamrznuti“ jednu nozdrvu koristeći lokalni anestetik. Mala cijev se prolazi kroz ovu nozdrvu u jednjak do područja donjeg sfinktera. Cijev sadrži senzore pritiska koji određuju koliko se snažno kontrahira sfinkter jednjaka. Podaci se prenose na ekran računara.

Da biste vidjeli koliko efikasno radi sfinkter, od vas će se tražiti da progutate čvrstu i tečnu hranu.

Manometrija traje oko 20-30 minuta. Bezbolan je, ali ga ponekad prati faringitis (upala grla) i krvarenje iz nosa. Ove nuspojave bi trebale nestati ubrzo nakon završetka procedure.

Manometrija nije neophodna za dijagnosticiranje GERB-a, ali pomaže u isključivanju bolesti sa sličnim simptomima, kao i u određivanju jačine kontrakcije sfinktera, što je važno prilikom pripreme za operaciju.

Rendgen sa barijumom

Ako osjetite simptome disfagije, kao što su kašalj ili gušenje dok jedete ili pijete, možda ćete biti upućeni na rendgenski snimak jednjaka i želuca s barijem.

Ovo je jedna od najpreciznijih metoda koja vam omogućuje procjenu funkcije gutanja i utvrđivanje uzroka disfagije. Rendgen jednjaka barijumom često može otkriti opstrukciju jednjaka ili problem s mišićima za gutanje.

Tokom postupka, morat ćete popiti suspenziju barija. Barijum je netoksična hemikalija koja se široko koristi u medicinskim istraživanjima jer je lako vidljiva na rendgenskim zracima. Nakon što barijum uđe u jednjak, radi se niz rendgenskih snimaka kako bi se identificirale bilo kakve abnormalnosti.

Prije zahvata ne smijete ništa jesti niti piti najmanje 6 sati kako biste bili sigurni da su želudac i dvanaestopalačno crijevo (prvi dio crijeva pored želuca) prazni.

Možda ćete dobiti injekciju za opuštanje mišića u vašem probavnom sistemu. Nakon toga, od vas će biti zatraženo da legnete na kauč i dajte vam za piće bijelu tečnost nalik kredi koja sadrži barijum. Kada barijum ispuni vaš želudac, rendgenski snimak će jasno pokazati njegov oblik, čireve ili abnormalne izrasline, ako ih ima. Tokom postupka, kauč se može lagano nagnuti kako bi barij ispunio sve dijelove želuca.

Rendgen barijuma jednjaka i želuca traje oko 15 minuta. Nakon toga, možete se vratiti svojim normalnim aktivnostima, ali možda ćete morati piti više vode da biste izbacili barij iz tijela.

Možda ćete osjetiti laganu mučninu nakon rendgenske snimke s barijem, a barij ponekad može uzrokovati zatvor. Vaša stolica može biti bela nekoliko dana dok se barijum potpuno ne očisti iz vašeg tela.

Dnevna pH-metrija

Ako nakon endoskopije i dalje nije jasno zašto se javljaju žgaravica i refluks, preporučuje se 24-satno praćenje pH vrijednosti. pH je jedinica mjere za kiselost otopine; što je pH niži, to je otopina kiselija.

Svakodnevno praćenje pH vrednosti vam omogućava da izmerite pH nivo u blizini jednjaka. Trebali biste prestati uzimati lijekove protiv žgaravice i GERB-a sedmicu prije zahvata jer oni mogu utjecati na rezultate.

Tokom zahvata, mala cevčica sa sondom se provlači kroz nos u jednjak. Ovo je obično bezbolno, ali može biti blago neugodno.

Sonda je povezana s prijenosnim uređajem za snimanje veličine MP3 playera koji stane na vaš zglob. Tokom 24-satnog pH testa, moraćete da pritisnete dugme kad god osetite simptome refluksa.

Tokom studije moraćete da vodite dnevnik: zapišite pod kojim okolnostima se pojavila žgaravica i drugi znaci refluksne bolesti i kako ste se osećali. Jedite kao i obično kako bi se vaše stanje moglo precizno procijeniti.

Dnevno mjerenje pH se završava nakon 24 sata, kada se sonda ukloni i dobijeni podaci analiziraju. Ako rezultati pokažu oštar skok pH vrijednosti nakon jela, možete sa sigurnošću dijagnosticirati GERB.

Liječenje žgaravice i GERB-a

Postoji niz tretmana za žgaravicu i gastroezofagealni refluks, uključujući jednostavne mjere samopomoći, lijekove i operaciju.

Gorušica i GERB šta učiniti?

Ako imate žgaravicu i gastroezofagealnu refluksnu bolest, isprobajte sljedeće savjete.

• Ako imate prekomjernu težinu, gubitak težine može ublažiti simptome refluksa smanjenjem pritiska na vaš želudac.
• Prestanak pušenja može pomoći u ublažavanju žgaravice, jer dim iritira probavni sistem.
• Jedite manje i češće. Večera bi trebala biti 3-4 sata prije spavanja.
• Alkohol, kafa, čokolada, paradajz, masna i začinjena hrana mogu uzrokovati simptome GERB-a. Ako neka od ovih namirnica izaziva žgaravicu, uklonite je iz svoje prehrane i provjerite djeluje li.
• Podignite uzglavlje kreveta za oko 20 cm tako što ćete ispod nogu staviti dasku ili ciglu. Ovo može pomoći kod žgaravice i drugih simptoma refluksne bolesti. Međutim, prije nego što nešto stavite ispod uzglavlja, morate se uvjeriti da je krevet stabilan. Izbjegavajte spavanje na više visokih jastuka jer to može dovesti do većeg pritiska na vaš stomak.

Ako uzimate lijekove za druga stanja, pitajte svog liječnika da li oni mogu uzrokovati žgaravicu i gastroezofagealni refluks. Vaš lijek može biti zamijenjen drugim, ali nemojte prestati uzimati propisane lijekove bez prethodne konsultacije sa svojim ljekarom.

Gorušica i GERB: liječenje lijekovima

Za liječenje žgaravice i GERB-a mogu se koristiti različiti lijekovi, kao što su:

• alginati i antacidi;
• inhibitori protonske pumpe (PPI);
• blokatori histaminskih receptora;

Trajanje liječenja ovisi o karakteristikama vaše bolesti i o tome kako vaše tijelo reagira na terapiju.

Alginati i antacidi

Za blage do umjerene simptome gastroezofagealne bolesti možete uzimati različite lijekove iz grupe alginata i antacida.

Antacidi neutraliziraju djelovanje želučanog soka na sluznicu želuca i jednjaka, te stoga pomažu kod žgaravice. Međutim, ne treba ih uzimati istovremeno s drugim lijekovima, jer antacidi smanjuju njihovu apsorpciju. Antacidi mogu oštetiti omotač nekih tableta. Stoga se o režimu uzimanja antacida posavjetujte sa svojim liječnikom ili pažljivo pročitajte upute.

Alginati imaju drugačiji princip rada. Formiraju zaštitni film koji štiti sluznicu želuca i jednjaka od djelovanja želučanog soka. Alginate je najbolje uzimati nakon jela.

Inhibitori protonske pumpe (PPI)

Ako GERB ne reaguje na nemedikamentozno lečenje, Vaš lekar Vam može propisati jednomesečni kurs inhibitora protonske pumpe. Oni smanjuju proizvodnju želudačnog soka.

Većina ljudi dobro podnosi ove lijekove, a nuspojave su rijetke i blage. To može biti:

• glavobolja;
• dijareja;
• mučnina;
• abdominalni bol;
• zatvor;
• vrtoglavica;
• kožni osip.

Da bi se izbjegle nuspojave, ljekar propisuje minimalnu dozu inhibitora protonske pumpe koja će biti efikasna. Stoga, ako liječenje ne pomogne, obavijestite svog liječnika kako bi povećao dozu lijekova.

Žgaravica i drugi simptomi GERB-a se ponekad vraćaju nakon završetka kursa inhibitora protonske pumpe. U tom slučaju, obavezno se obratite svom ljekaru. Ponekad je potrebno duže vrijeme uzimati inhibitore protonske pumpe.

Blokatori histaminskih receptora

Ako inhibitori protonske pumpe ne mogu da kontrolišu simptome GERB-a, za žgaravicu se propisuju lekovi iz grupe blokatora histaminskih receptora (antagonisti H2-histaminskih receptora). Preporučuje se uzimanje ili u kombinaciji sa inhibitorima protonske pumpe ili umjesto njih. Tipično, trajanje liječenja blokatorima histaminskih receptora je oko dvije sedmice.

Antagonisti H2 receptora blokiraju djelovanje histamina, odnosno smanjuju proizvodnju želučanog soka i smanjuju njegovu količinu u želucu.

Nuspojave od njih su rijetke:

• dijareja;
• glavobolja;
• vrtoglavica;
• umor;
• osip.

Blokatori histaminskih receptora, koji se koriste kao lijekovi za žgaravicu i želučani refluks, dostupni su bez recepta. Obratite se svom ljekaru ako niste sigurni da li je ovaj proizvod pravi za vas.

Operacija za liječenje GERB-a

Operacija je obično indikovana u slučajevima kada žgaravica i GERB ne reaguju na gore navedene tretmane ili kada ne želite da uzimate pilule duže vrijeme.

Operacija može ublažiti simptome GERB-a, ali postoji niz potencijalnih komplikacija povezanih s njom, kao što su sljedeće:

• nadutost;
• nadimanje;
• nemogućnost podrigivanja.

Prije donošenja odluke, razgovarajte o prednostima i nedostacima operacije sa svojim liječnikom (internistom ili gastroenterologom) kao i sa svojim abdominalnim kirurgom. On će vam detaljno reći sve prednosti i nedostatke operacije. Koristeći uslugu NaPopravku, možete pronaći abdominalnog hirurga koristeći recenzije i ocjene doktora.

Postoje mnoge tehnike za hirurško liječenje GERB-a i refluksnog ezofagitisa, uključujući:

• laparoskopska Nissen fundoplikacija;
• endoskopsko ubrizgavanje tvari koje stvaraju masu;
• endoluminalna gastroplastika;
• endoskopska ekspanzija hidrogel implantatima;
• endoskopska radiofrekventna ablacija;
• laparoskopska ugradnja magnetnog uređaja (LINX).

Ove operacije su opisane u nastavku.

Laparoskopska Nissen fundoplikacija

Laparoskopska Nissen fundoplikacija je jedna od najčešćih metoda kirurškog liječenja GERB-a. Ovo je takozvana minimalna intervencijska operacija - radi se samo jedan mali rez.

Tokom operacije, hirurg obavija gornji deo želuca oko jednjaka, formirajući manžetnu. Ovo jača donji sfinkter jednjaka i sprečava da želudačni sok iscuri iz želuca.

Fundoplikacija se izvodi u općoj anesteziji. Trajanje operacije je 60-90 minuta. Obično se možete vratiti kući 2-3 dana nakon operacije, kada se tijelo konačno oporavi od djelovanja opće anestezije. U zavisnosti od profesije, možete se vratiti na posao za tri do šest nedelja.

Prvih šest sedmica nakon operacije treba jesti samo mekanu hranu, poput mljevenog mesa, pirea i supe. Izbjegavajte jesti čvrstu hranu koja može oštetiti operirano područje jednjaka, kao što su tost, pržena piletina i govedina.

Tipične nuspojave fundoplikacije uključuju:

• otežano gutanje (disfagija);
• podrigivanje;
• nadimanje i nadutost.

Ove nuspojave bi trebale nestati u roku od nekoliko mjeseci, ali u 1 od 100 osoba traju dugo. U tom slučaju može biti potrebna ponovljena korektivna operacija.

Nove hirurške tehnike

U posljednjih deset godina pojavio se niz novih hirurških tehnika za korekciju GERB-a. Međutim, još uvijek nema dovoljno iskustva s njihovom primjenom u liječenju žgaravice i GERB-a, pa njihova efikasnost nije potvrđena. Neki od njih su još u fazi istraživanja.

Sve dolje opisane tehnike (osim LINX-a) su neinvazivne (nije potreban rez na koži). Stoga se obično izvode pod lokalnom anestezijom i istog dana možete ići kući.

Endoskopsko ubrizgavanje sredstava za povećanje zapremine

Endoskopskim ubrizgavanjem tvari koje stvaraju masu, kirurg ubrizgava punilo u spoj želuca i jednjaka, što dovodi do sužavanja lumena sfinktera jednjaka i sprječava gastroezofagealni refluks.

Najčešća nuspojava ove operacije je blagi do umjereni bol u grudima. Pojavljuje se u otprilike polovini slučajeva. Ostale nuspojave:

• otežano gutanje (disfagija);
• mučnina;
• visoka temperatura 38ºC ili više;

Ove nuspojave bi trebale nestati u roku od nekoliko sedmica.

Endoluminalna gastroplastika

U endoluminalnoj gastroplastici, kirurg koristi endoskop da napravi niz nabora i zašije ih za sfinkter jednjaka. Oni će ograničiti širinu otvora sfinktera i spriječiti ulazak želučanog soka u jednjak.

Moguće nuspojave:

• bol u prsima;
• abdominalni bol;
• povraćati;
• suho grlo.

Ove nuspojave bi trebale nestati u roku od nekoliko dana.

Endoskopska ekspanzija hidrogel implantatima

Ova metoda je slična gore opisanoj metodi endoskopskog ubrizgavanja tvari koje stvaraju masu, samo što u ovom slučaju kirurg koristi drugačiji materijal - gel, koji je po gustoći vrlo sličan živom tkivu.

Najčešća komplikacija je curenje hidrogela iz gastroezofagealnog spoja. Prema nekim izvještajima, to se dešava u jednom od pet slučajeva. Ovo je relativno nova tehnika, a efikasnost operacija se može povećati u budućnosti.

Endoskopska radiofrekventna ablacija

Kod endoskopske radiofrekventne ablacije, mali balon se spušta u gastroezofagealni spoj kroz endoskop.

Nakon toga, balon se napuhava, a elektrode koje se nalaze na njegovoj površini počinju stvarati toplinske impulse. Kada su izloženi visokim temperaturama, na sluznici jednjaka se stvaraju mali ožiljci, što uzrokuje sužavanje jednjaka.

Moguće komplikacije i nuspojave:

• bol u prsima;
• otežano gutanje (disfagija);
• ozljeda jednjaka.

Laparoskopsko umetanje magnetnog uređaja (LINX)

Operacija ugradnje laparoskopskih magnetnih uređaja (LINX) uvedena je 2011. godine. Izvodi se u opštoj anesteziji uz minimalnu hiruršku intervenciju (laparoskopija). U ovom slučaju, magnetske perle su pričvršćene oko donjeg dijela jednjaka.

Jačaju donji sfinkter jednjaka i osiguravaju njegovo potpuno zatvaranje, čime se sprječava da želudačni sok otječe u jednjak. Prilikom gutanja, sfenkter jednjaka se otvara kao i obično.

Ova vrsta operacije već se pokazala sigurnom i efikasnom u kratkom roku, ali još nije jasno kakvi su dugoročni rezultati operacije.

Liječenje žgaravice i GERB-a kod dojenčadi

Liječenje dojenčadi sa blagim simptomima GERB-a nije potrebno, jer bolest često prolazi sama nakon nekoliko mjeseci. Ali ako simptomi gastroezofagealnog refluksa ne nestanu i uzrokuju neugodnosti vašem djetetu, obratite se svom pedijatru. On ili ona mogu preporučiti upotrebu majčinog mlijeka ili zgušnjivača formule za bebe ili lijekova.

Ako dojite, izbacivanje kravljeg mlijeka iz vaše prehrane često može ublažiti simptome GERB-a (ako je vaša beba alergična na kravlje mlijeko). Umjesto toga možete koristiti sojino mlijeko.

Ako ove metode nisu uspješne, obratite se gastroenterologu. Uz pomoć naše službe saznajte gdje se u Vašem gradu viđaju dječji gastroenterolozi.

Komplikacije GERB-a

Hronična gastroezofagealna refluksna bolest (GERB) može imati brojne komplikacije.

Ulkus jednjaka

Višak želučane kiseline koju proizvodi GERB može oštetiti sluznicu jednjaka (ezofagitis) i uzrokovati čireve. Čirevi jednjaka krvare, uzrokuju bol i disfagiju, ali obično dobro reagiraju na liječenje.

Ulkusima jednjaka obično je potrebno nekoliko sedmica da se zacijele. Stoga, Vaš ljekar može propisati dodatne lijekove za ublažavanje žgaravice, bolova i drugih simptoma. Na primjer:

• antacidi - za brzu neutralizaciju želučanog soka;
• alginati - za zaštitu sluznice jednjaka.

I antacidi i alginati se prodaju bez recepta u ljekarnama. Antacide je najbolje uzimati kada se simptomi pojave ili kada se očekuju, na primjer, nakon obroka ili prije spavanja. Alginate se preporučuje uzimati nakon jela.

Nuspojave obje vrste lijekova su rijetke. To uključuje:

• dijareja;
• povraćati;
• nadutost.

Suženje jednjaka

Redovno oštećenje zidova jednjaka zbog gastroezofagealnog refluksa može uzrokovati ožiljke. Ako je to dozvoljeno, lumen jednjaka će se suziti. Ovo stanje se naziva striktura jednjaka.

Suženje jednjaka može uzrokovati bol (odinofagija) i poteškoće (disfagija) pri gutanju hrane. Za liječenje se koristi balon ili drugi instrument (na primjer, bougie) za proširenje suženja jednjaka.

Zahvat se obično izvodi pod lokalnom anestezijom i endoskopskim vodstvom. Odnosno, tokom tretmana endoskopom se ispituje unutrašnja površina jednjaka.

Barrettov jednjak

Ponovljeni napadi GERB-a mogu uzrokovati promjene u stanicama u sluznici donjeg jednjaka. Ova komplikacija se zove Barrettov jednjak.

Statistički, Baretov jednjak se javlja kod jedne od deset osoba sa GERB-om. Najčešće se javlja kod osoba u dobi od 50 do 70 godina. Prosječna starost dijagnoze je 62 godine.

Baretov jednjak je prekancerozno stanje, što znači da kod ove bolesti postoji rizik da se normalne ćelije u sluznici jednjaka pretvore u ćelije raka (vidi dolje). Iako osoba ne doživljava nikakve nove simptome u odnosu na uobičajenu žgaravicu i druge znakove GERB-a.

Karcinom jednjaka

Prema statistikama, rak jednjaka javlja se kod otprilike 1 od 200 osoba s Barrettovim jednjakom. Postoje određeni faktori rizika koji pogoršavaju pojavu ćelija raka u jednjaku:

• muški rod;
• GERB simptomi traju duže od deset godina;
• postoje tri ili više napada žgaravice i povezanih simptoma sedmično;
• pušenje;
• gojaznost.

Ako vaš doktor smatra da imate povećanu vjerovatnoću razvoja raka jednjaka, najvjerovatnije će vam preporučiti redovnu endoskopiju (EGD, FGS) kako biste pratili stanje sluznice donjeg dijela jednjaka.

Kada se rak jednjaka dijagnosticira u ranoj fazi, obično se može liječiti. Prvo se koristi endoskopska resekcija, a zatim radiofrekventna ablacija.

Endoskopska resekcija je uklanjanje neoplazmi sluznice jednjaka pomoću endoskopa. Nakon uklanjanja, tkiva se pregledavaju u citološkoj laboratoriji.

Zatim se može izvesti radiofrekventna ablacija, koja koristi ciljane impulse energije za uklanjanje slojeva tkiva koji sadrže oštećene ćelije. Operacija se obično izvodi u lokalnoj anesteziji.

Iskoristite našu uslugu za odabir klinike u kojoj se liječi rak jednjaka.

Lokalizaciju i prevod pripremio Napopravku.ru. NHS Choices je besplatno pružio originalni sadržaj. Dostupan je na www.nhs.uk. NHS Choices nije pregledao i ne preuzima nikakvu odgovornost za lokalizaciju ili prevod originalnog sadržaja

Obavijest o autorskim pravima: “Originalni sadržaj Ministarstva zdravlja 2019”

Svi materijali sa sajta su pregledani od strane lekara. Međutim, čak ni najpouzdaniji članak ne dopušta nam da uzmemo u obzir sve karakteristike bolesti kod određene osobe. Stoga informacije objavljene na našoj web stranici ne mogu zamijeniti posjet liječniku, već ga samo dopunjuju. Članci su pripremljeni u informativne svrhe i savjetodavne su prirode.

Original preuzet sa gastroscan P Zašto se žgaravica i GERB ponekad ne izliječe najboljim lijekovima?

U savremenim medicinskim preporukama usvojenim u SAD, Evropi i Rusiji, inhibitori protonske pumpe (PPI) se smatraju glavnim antisekretornim lekovima za lečenje GERB-a. Međutim, uobičajena je perzistencija klasičnih simptoma GERB-a (žgaravica i regurgitacija) nakon prestanka terapije PPI. Istraživanje koje je provelo Američko gastroenterološko udruženje pacijenata sa simptomima GERB-a liječenih IPP-om pokazalo je da je 38% sudionika imalo rezidualne bolesti.

Razlozi neefikasnosti PPI (naučno refraktornost) u odnosu na terapiju mogu se podijeliti na:

• vezano za ponašanje pacijenata (neusklađenost sa režimom PPI, itd.) i
• vezano za terapiju (prisustvo hiatalne kile kod pacijenta, sastav refluksata itd.).

O razlozima neefikasnosti liječenja žgaravice i GERB-a inhibitorima protonske pumpe detaljno se govori u novom članku profesora V.D. Pasečnikova (na slici) sa kolegama: Refraktornost na terapiju GERB-a: definicija, prevalencija, uzroci, dijagnostički algoritam i vođenje pacijenata.
Refraktornost na terapiju gastroezofagealne refluksne bolesti: definicija, prevalencija, uzroci, dijagnostički algoritam i upravljanje pacijentom

V.D. Pasečnikov, D.V. Pasečnikov, R.K. Goguev
U patogenezi gastroezofagealne refluksne bolesti (GERB), kisela komponenta refluksa je glavni faktor odgovoran za pojavu simptoma i razvoj oštećenja sluznice jednjaka. Uprkos činjenici da su inhibitori protonske pumpe (PPI) značajno efikasniji od placeba i drugih lijekova (brzo rješavanje simptoma, visoka stopa zacjeljivanja defekta sluznice), neki pacijenti ostaju refraktorni na adekvatnu terapiju supresivnom kiselinom.

Definicija

Definicija “refraktornog GERB-a” je predmet debate već nekoliko godina. Trenutno postoji 5 standardnih doza PPI (esomeprazol 40 mg, lansoprazol 30 mg, omeprazol 20 mg, rabeprazol 20 mg, pantoprazol 40 mg) i jedna dvostruka doza (omeprazol 40 mg) licenciranih za liječenje GERB-a u Europi. Standardne doze PPI su licencirane za liječenje erozivnog ezofagitisa u trajanju od 4-8 sedmica, a dvostruke doze su licencirane za liječenje refraktornih pacijenata koji su prethodno bili liječeni standardnim dozama do 8 sedmica. Standardne doze se propisuju jednom dnevno, dupla doza se propisuje dva puta dnevno.

Da li je pacijent otporan na terapiju PPI na režimu jednom dnevno? Neki stručnjaci smatraju da je nedostatak zadovoljavajućeg odgovora (smanjenje simptoma) kod ovog režima dovoljan da se utvrdi neuspjeh GERB-a. Treba li preporučiti doziranje PPI dva puta dnevno kako bi se prevladala refraktornost koja se javlja s jednom dozom lijeka? Očigledno, da bi se to prosudilo, treba uzeti u obzir ne samo učestalost primjene PPI, već i trajanje liječenja.

Koji su vremenski kriterijumi za utvrđivanje fenomena neefikasnosti PPI? Neki autori smatraju da je za zaključak da su IPP neefikasni neophodan 4-nedeljni recept za lek sa režimom jedne doze. Drugi predlažu korištenje izraza “GERB otporan na PPI” kada doziranje dva puta dnevno u trajanju od najmanje 12 sedmica ne daje željeni rezultat ili daje djelomičan ili nepotpun odgovor.

Treba naglasiti da razmatrani koncept refraktornosti na terapiju PPI, u pravilu, nije povezan sa specifičnim gubitkom osjetljivosti protonskih pumpi na inhibitore njihove aktivnosti, s izuzetkom prilično rijetke specifične mutacije H+/K+- ATPaza, što dovodi do razvoja prave refraktornosti.

Prevalencija

Perzistentnost klasičnih simptoma GERB-a (žgaravica i regurgitacija) nakon završetka terapije PPI je uobičajena. Uz režim doziranja jednom dnevno, simptomi perzistiraju u približno 20% pacijenata, uglavnom onih s neerozivnim oblikom bolesti (NERD). Nedavno istraživanje Američkog gastroenterološkog udruženja (AGA) na 1000 pacijenata sa simptomatskim GERB-om liječenih PPI pokazalo je da je 38% sudionika imalo rezidualne bolesti. Više od polovine ovog broja uzimalo je dodatne lekove, najčešće antacide (47%) za kontrolu manifestacija bolesti.

Razlozi za nedostatak kliničkog odgovora u liječenju GERB-a mogu se podijeliti u dvije kategorije: u vezi sa pacijentom i u vezi sa terapijom.

Uzroci rezistencije na liječenje u vezi sa pacijentom

Kao što je već naznačeno, uprkos režimu PPI dva puta dnevno, neki pacijenti zadržavaju visok nivo izloženosti kiselini u lumenu jednjaka. Poznato je nekoliko mehanizama koji objašnjavaju ovu situaciju. To može biti posljedica, prije svega, preskakanja doze lijeka zbog nedovoljne privrženosti bolesnika terapiji.

Nedostatak pridržavanja terapije

Ako je dijagnoza ispravno postavljena, potrebno je utvrditi pridržavanje pacijenta propisanom liječenju. Sprovedene ankete su pokazale da ih nema kod značajnog broja pacijenata sa GERB-om koji su uzimali IPP. Mnogi ljudi prestanu da ih uzimaju što je prije moguće nakon početka terapije, drugi se ne pridržavaju preporuka koje određuju vrijeme uzimanja lijeka i povezanost s unosom hrane.

Nepoštivanje vremena i učestalosti uzimanja lijeka

Ova dva faktora, u kombinaciji sa nedostatkom pridržavanja terapije, ključna su za maksimiziranje efikasnosti liječenja lijekovima. Najčešći razlozi koji dovode do narušavanja pravilnog režima uzimanja lijeka i, shodno tome, do razvoja rezistencije na terapiju su lični izbor pacijenta kada će uzeti lijek i nedostatak jasnih uputa o načinu uzimanja lijeka. lijek. Gunaratnam et al. otkrili su da je od 100 pacijenata sa upornim simptomima dok su uzimali PPI, samo 46% uzimalo lijek kako je propisano (optimalna upotreba). Od onih pacijenata čiji je režim PPI smatran suboptimalnim, u 39% slučajeva lijek je uzet više od 1 sat prije jela, u 30% nakon jela, u 28% prije odlaska u krevet i u 3% kada je potrebno. od strane samog pacijenta.

U međuvremenu, poznato je da se PPI moraju aktivirati u kanalićima parijetalne ćelije da bi se kasnije vezali za H+/K+-ATPazu. Budući da je većina pumpi u neaktivnom stanju u periodu prije jela, preporuka da se lijek uzima prije doručka ili večere je opravdana upravo ovom okolnošću, jer unos hrane stimuliše prelazak pumpi u aktivno stanje i njihovu integraciju u membrana kanalikula parijetalnih ćelija. Prihvaćeni režim je uzimanje PPI 30 minuta prije doručka, jer ovaj pristup garantuje maksimalan farmakodinamički efekat. Ranije je utvrđeno da ako se PPI uzimaju prije jela, to osigurava učinkovitije suzbijanje stvaranja kiseline u želucu nego kada se uzimaju na prazan želudac bez naknadnog obroka.

Među razlozima koji dovode do razvoja rezistencije na terapiju PPI treba spomenuti ne samo kršenje pravilnog režima uzimanja lijeka od strane pacijenata, već i nedostatak odgovarajuće kompetentnosti liječnika, koji ponekad ne daju odgovarajuće preporuke. Tako je u istraživanju provedenom na 1046 ljekara primarne zdravstvene zaštite u Sjedinjenim Državama, samo 36% njih savjetovalo svoje pacijente kada i kako da uzimaju PPI za liječenje GERB-a.

Da budemo pošteni, treba reći da do danas nema jasnih dokaza da uspostavljanje adekvatnog režima lijekova kod pacijenata koji su refraktorni na terapiju PPI dovodi do smanjenja simptoma GERB-a.

Poremećaj barijerne funkcije jednjaka zbog hiatalne kile

Otpornost na terapiju PPI može biti posljedica prisustva hiatalne kile (HH). J. Fletcher et al. pokazalo je da je kod zdravih ljudi u postprandijalnom periodu rezervoar lokaliziran u području gastričnog ezofagealnog spoja - kiselog džepa. Kod pacijenata sa GERB-om koji imaju hijatalnu kilu, tokom spontane relaksacije donjeg ezofagealnog sfinktera (LES), kiseli džep migrira u hernijalnu vreću i tako postaje izvor ponovnog refluksa („refluksa“) iz rezervoara koji se nalazi iznad dijafragmu. Ovo značajno povećava količinu izloženosti kiselini u lumenu jednjaka.

Značajan mehanizam za razvoj rezistencije na terapiju PPI je povećanje broja prolaznih relaksacija LES-a (TRNS), praćeno povećanjem broja refluksa i izloženosti kiselini u jednjaku. Utvrđeno je da kada je kiseli džep lokalizovan iznad dijafragme kod velikih hijatalnih hernija, 70-80% PRNPS je praćeno refluksom kiseline. Ako je lokaliziran ispod dijafragme, tada se bilježi samo 7-20% takvih epizoda. PPI ne utiču na učestalost PPNPS i ne inhibiraju refluks želudačnog sadržaja. Sa terapeutske tačke gledišta, IPP, smanjujući veličinu kiselog džepa i, shodno tome, količinu kiseline u njemu suzbijanjem stvaranja kiseline u želucu, pozitivno utiču na tok GERB-a. Treba imati na umu da doza PPI u prisustvu hiatalne kile otkrivene endoskopijom ili fluoroskopijom treba biti veća nego u odsustvu ove anatomske anomalije kako bi se adekvatno kontrolirala izloženost kiselini u lumenu jednjaka

Sastav refluksata

Patofiziologija GERB-a je multifaktorska i nije u potpunosti shvaćena. Međutim, poznato je da simptomi i oštećenja sluznice jednjaka mogu biti uzrokovani izlaganjem refluksatu različitih svojstava. Refluktat se može sastojati od želučanog sadržaja (pepsin, hlorovodonična kiselina, komponente hrane), a u nekim slučajevima i od duodenalnog sadržaja (žučni, bikarbonatni i pankreasni enzimi). Kod odraslih, refluks duodenalnog sadržaja u lumen želuca je fiziološki proces, posebno u postprandijalnom periodu i noću. U slučaju refluksa duodenalnog sadržaja u jednjak, stanje se naziva duodenogastroezofagealni refluks (DGPR).

Eksperimenti na životinjama i studije na ljudima utvrdili su sinergistički učinak u indukciji oštećenja jednjaka između kiseline i duodenogastričnog refluksa. Simptomi GERB-a, u poređenju sa podacima produžene pH-metrije, ukazuju na češću povezanost njihove pojave sa epizodama refluksa kiseline nego refluksa bez kiseline. Međutim, simptomi koji perzistiraju tijekom terapije supresije kiseline češće su povezani s epizodama refluksa bez kiseline. G. Karamanolis i dr. Koristeći kombinaciju intraezofagealne pH-metrije i bilimetrije kod pacijenata sa nezadovoljavajućim odgovorom na terapiju PPI, u 62% slučajeva su kod ovih pacijenata pronašli ili žuč ili miješani (žuč + kiselina) refluks. Refluks žuči (žučne kiseline) povećava oštećenje jednjaka uzrokovano refluksom kiseline i također uzrokuje razvoj rezistencije na PPI, što rezultira perzistencijom simptoma GERB-a u odsustvu izloženosti kiselini u jednjaku.

Donedavno se 24-satno praćenje pH vrijednosti u lumenu jednjaka smatralo „zlatnim standardom“ za dijagnosticiranje refluksa. Epizoda refluksa smatrana je patološkom i snimana je posebnim programom kada je došlo do naglog smanjenja (neuspjeha) pH vrijednosti<4. Все рефлюксные эпизоды в диапазоне от 7 до 4 не рассматривались как патологические (некислотные) и не использовались для характеристики кислотной экспозиции в пищеводе у больных ГЭРБ.

Uvođenjem nove tehnologije - praćenja pH impedancije - postalo je moguće registrirati sve epizode refluksa, bez obzira na prirodu refluksata (gas, tekućina, miješani refluksat) i njegov pH, što je omogućilo razlikovanje kiselog (pH<4), слабокислотные (рН между 4 и 7) и слабощелочные (рН >7) refluks.

Na osnovu sprovedenih studija, sugerisano je da razvoj refraktornosti pacijenata sa GERB-om na terapiju PPI (očuvanje tipičnih i atipičnih simptoma) može biti povezan sa efektima ne-kiselog (slabo kiselog ili slabo alkalnog) refluksa. Koristeći pH testiranje impedancije, otkriveno je da epizode refluksa bez kiseline uzrokuju potpuno iste simptome kao i kisele.

Zanimljivo je da kod pacijenata koji ne uzimaju IPP, oko polovina epizoda refluksa je kisela, a druga polovina je slabo kisela. Lagano alkalni refluksi su izuzetno rijetki i čine manje od 5% ukupnog broja epizoda refluksa. Treba napomenuti da slabo alkalni refluksi nisu identični BPH i nisu pokazatelji refluksa žuči. Budući da se žuč miješa sa sadržajem želuca, pH refluksa žuči se ne može razlikovati ili se malo razlikovati od epizode refluksa kiseline.

Postoji li veza između razvoja rezistencije na terapiju PPI i refluksa slabe kiseline? Nedavne studije su pokazale da u dijelu pacijenata sa NERD-om (oko 37%) koji ne reaguju na terapiju PPI, uporni simptomi su povezani s tekućim refluksom niske kiseline u jednjak.

Može se pretpostaviti da u nekim slučajevima neadekvatna supresija stvaranja kiseline prilikom propisivanja različitih PPI povećava udio slabo kiselih refluksa u ukupnom skupu epizoda refluksa. Zaista, M.F. Vela i dr. , korištenjem pH-impedansne tehnologije kod pacijenata sa razvijenom refraktornošću na dvostruku dnevnu dozu PPI, pokazao je promjenu prirode refluksa prije i za vrijeme terapije. Stoga, prije uzimanja PPI, pacijenti su prijavili pretežno refluks kiseline (pH<4), а во время терапии - в основном слабокислотные (рН >4). Međutim, nije bilo razlika u broju epizoda refluksa. Dakle, PPI, vršeći supresivni efekat na protonske pumpe, pretvaraju refluks kiseline u refluks bez kiseline. Više od 90% epizoda refluksa koje se javljaju tokom terapije PPI su slabo kisele.

Može li refluks bez kiseline u lumen jednjaka uzrokovati simptome GERB-a, koji je njihov mehanizam i da li se razlikuju od simptoma koji su uzrokovani refluksom kiseline? Utvrđeno je da perzistencija tipičnih (regurgitacija) kao i atipičnih simptoma (kašalj), uprkos terapiji PPI, može biti povezana sa ne-kiselim (slabo kiselim ili blago alkalnim) refluksom. Uočeno je da je, u poređenju sa periodom pre početka terapije, kod pacijenata bez efekta od prepisivanja duple doze IPP dominantan simptom regurgitacija ili kiselo-gorak ukus u ustima, a ne žgaravica koja je bila preovladavaju prije početka uzimanja PPI. Studije (24-satno ambulatorno ispitivanje pH impedancije) su pokazale da je perzistencija refluksa kiseline kod pacijenata sa GERB-om otpornim na terapiju PPI (nepotpuna inhibicija proizvodnje kiseline) povezana sa 7-28% perzistentnih simptoma. Naprotiv, refluks slabe kiseline u 30-40% slučajeva prethodio je pojavi simptoma povezanih sa GERB-om.

Druga studija koja je koristila praćenje pH impedancije pokazala je da je kod pacijenata sa GERB-om otpornim na terapiju PPI, do 68% epizoda žgaravice povezano s izlaganjem refluksu slabe kiseline. Nedavna istraživanja su pokazala da blagi refluks kiseline može uzrokovati žgaravicu i regurgitaciju, što se ne razlikuje od sličnih simptoma uzrokovanih refluksom kiseline. Iako refluks slabe kiseline može izazvati razvoj simptoma GERB-a, još nije poznato mogu li uzrokovati oštećenje sluznice jednjaka.

Simptomi GERB-a uzrokovani poremećenim klirensom refluksata i odgođenim pražnjenjem želuca

Perzistentnost simptoma uprkos terapiji PPI može biti posljedica poremećenog čišćenja jednjaka od štetnih faktora (kiseline, lužine) i produženja vremena izlaganja refluksata sluznici jednjaka, čak i uz mali volumen sadržaja. Peristaltika jednjaka i gravitacija su glavni mehanizmi ezofagealnog klirensa refluksata, a poremećeni klirens je povezan sa razvojem neefikasne pokretljivosti ili nedostatkom peristaltike. Poremećaj motiliteta želuca jedan je od faktora u razvoju refluksa u lumen jednjaka. Odgođeno pražnjenje želuca uzrokuje njegovo istezanje i povećanje volumena sadržaja. Povećana distenzija želuca je okidač za PRNPS, koji u kombinaciji s povećanjem volumena sadržaja doprinosi razvoju refluksa u lumen jednjaka.

Dakle, odloženo pražnjenje želuca, uzrokujući povećanje volumena sadržaja, doprinosi razvoju refluksa, a zajedno sa poremećenim klirensom jednjaka dovodi do povećanja vremena kontakta sluznice jednjaka sa agresivnim sadržajem, što rezultira oštećenjem na sluznicu želuca. U poređenju sa pacijentima sa GERB-om koji reaguju na terapiju PPI, odloženo pražnjenje želuca je češći faktor koji se nalazi kod pacijenata koji su otporni na terapiju. S. Scarpignato et al. Smatra se da su povećanje volumena želučanog sadržaja i razvoj refluksa razlozi za razvoj rezistencije na terapiju.

Utjecaj Helicobacter pylori na razvoj rezistencije na terapiju

Iako infekcija H. pylori može ometati antisekretorni učinak i odgovor na PPI, u studiji V.E. Schenk et al. pokazalo se da za postizanje uspjeha terapije u ovom slučaju nije potrebno prilagođavati dozu PPI za pacijente sa GERB-om, bez obzira da li su inficirani ili ne.

Otpornost na terapiju PPI zbog mutacija protonske pumpe

Činjenica rijetke, specifične rezistencije na omeprazol (pH<4 в желудке как минимум в течение 50% времени суток) вследствие развившихся мутаций в 813 и 822 положении цистеина в молекуле Н+/К+-АТФазы . До сих пор не известно, существует ли резистентность к действию других ИПП из-за мутаций кислотной помпы.

Razlozi za razvoj rezistencije povezane s terapijom

Metabolizam PPI

Drugo objašnjenje za postojanje visoke izloženosti kiselini u lumenu jednjaka tokom tekuće terapije PPI može biti povezano s metabolizmom PPI. IPP se uglavnom metaboliziraju enzimima hepatocita - citohromima P450. Postoji značajna varijabilnost u metabolizmu aktivnosti hepatocita, određena genetskim polimorfizmom citohroma P450. Mali dio pacijenata kod kojih se terapija smatra neuspješnom može biti predstavljen takozvanim "brzim metabolizatorima". Značajno uništavanje PPI izoenzima citokroma P450 prilikom prolaska kroz jetru uzrokuje nizak nivo PPI u krvnom serumu, koji nije adekvatan za suzbijanje stvaranja kiseline u želucu. Loši metabolizatori, naprotiv, pokazuju veći antisekretorni odgovor i, shodno tome, bolju kliničku efikasnost kada su propisani IPP od brzih metabolizatora i srednjih metabolizatora. Fenotip PPI koji se sporo metabolizira je češći u azijskim nego u evropskim populacijama. Vrijedi obratiti pažnju na činjenicu da koncentracija u krvnoj plazmi i inhibicijski učinak omeprazola, lansoprazola i pantoprazola zavise od aktivnosti podtipa enzima P450 - CYP2C19, dok se katabolizam rabeprazola odvija uglavnom kroz različite neenzimske. puteva i manje ovisi o funkcionalnom stanju jetre. S druge strane, metabolizam esomeprazola u jetri tijekom ponovljene primjene odvija se uglavnom uz učešće podtipa P450 - CYP3A4. Oralna bioraspoloživost može biti značajno smanjena ako se IPP uzimaju s hranom ili antacidima.

Noćni fenomen prodora kiseline

Noćni kiseli osip (NAF) je također povezan s metabolizmom PPI i može biti odgovoran za perzistenciju simptoma kod nekih pacijenata. NPC se definira kao patološko stanje koje se razvija kod pacijenata koji primaju terapiju PPI i karakterizira ga "neuspjeh" pH vrijednosti.<4 на период как минимум 1 ч в течение ночи. Была предложена гипотеза, что НКП является патофизиологическим механизмом, ответственным за развитие рефрактерной ГЭРБ. Однако НКП не всегда ассоциируется с развитием симптомов ГЭРБ, совпадающих по времени их появления с указанным феноменом. Так, у 71% пациентов, не ответивших на прием ИПП дважды в день, развился НКП, но только у 36% из них имелась корреляция между этим феноменом и симптомами ГЭРБ . Клиническая оценка НКП остается достаточно противоречивой, поскольку он является более частым явлением у пациентов с тяжелой формой рефлюкс-эзофагита или пищевода Баррета и менее часто встречается у большинства пациентов с неосложнененной ГЭРБ.

Stanje želučane sekrecije

Prisustvo višestrukih ulkusa duodenuma ili tankog crijeva u kombinaciji s dijarejom i refluksom refraktornim na terapiju PPI može biti povezano sa hipersekretornim stanjem - Zollinger-Ellisonovim sindromom. Želučana sekrecija i motilitet su dvije međusobno povezane funkcije koje ne treba razmatrati odvojeno jedna od druge. Iz fiziologije je poznato da mnogi faktori odgovorni za stimulaciju želučane sekrecije također modificiraju pražnjenje želuca putem mehanizma neovisnog o njihovom sekretornom efektu. Antisekretorni agensi također mijenjaju motilitet želuca, dok stimulansi motiliteta rijetko modificiraju sekretorni proces. Pojava simptoma dispepsije ili njihovo pogoršanje pri uzimanju IPP nije tipična za pacijente s GERB-om ili funkcionalnom dispepsijom. Međutim, to može biti slučaj u nekim slučajevima, budući da je odloženo pražnjenje želuca sa IPP-ima dobro dokumentovan fenomen. U ovom slučaju je opravdano propisivanje prokinetika, koji pomaže u prevladavanju nuspojava antisekretornih lijekova, smanjujući pojavu novih simptoma, koji se pogrešno smatraju manifestacijom refraktornosti.

Simptomi GERB-a u odsustvu refluksa u lumen jednjaka

Nedostatak željenih rezultata liječenja kod većeg broja pacijenata je povezan s pogrešnom dijagnozom funkcionalne žgaravice, koja se kliničkim osjećajima ne razlikuje od manifestacije GERB-a. Simptomi GERB-a koji nastaju kao rezultat istezanja mišića jednjaka možda ne ovise o prisutnosti kiseline u lumenu jednjaka ili se mogu pogoršati njenom prisutnošću. Neki pacijenti razvijaju senzibilizaciju mehanoreceptora kao odgovor na istezanje; u takvim slučajevima se mogu pojaviti simptomi kao odgovor na napredovanje bolusa hrane ili refluksa gasa, odnosno formira se funkcionalni poremećaj jednjaka - "funkcionalna žgaravica". Osim toga, stimulacija mehanoreceptora pokreće refleksni luk posredovan vagusom uz indukciju bronhospazma, kašlja ili drugih ekstraezofagealnih receptora. Uvođenje impedansne pH-metrije u kliničku praksu pokazalo je da u polovini slučajeva prisustvo simptoma kod ovih pacijenata nije povezano sa refluksom bilo koje prirode, tj. nije fenomen refraktornosti na PPI. Iako osnova za nastanak ovih simptoma nije poznata, postoji razumna pretpostavka da je patofiziologija procesa povezana s visceralnom preosjetljivošću i poremećajima u modulaciji impulsa bola u centralnom nervnom sistemu, često praćenim razvojem psihičkih poremećaja. komorbiditet.

Preosjetljivost jednjaka na normalan sadržaj kiseline u njegovom lumenu

Kod nekih pacijenata bez promjena tokom endoskopije gornjeg gastrointestinalnog trakta i normalnog izlaganja kiselini u lumenu jednjaka, uočena je jaka korelacija između fiziološkog refluksa i prisustva simptoma GERB-a. Ovaj fenomen nije razotkriven, pretpostavlja se učešće receptora sluzokože jednjaka senzibiliziranih na malu količinu kiseline, odnosno razvoj visceralne preosjetljivosti kod pacijenata. Receptor osjetljiv na kiselinu, koji pripada klasi katjonskih kanala različitog potencijala, i vaniloidni receptor, lokaliziran u senzornim neuronima i na kiselinsku stimulaciju odgovara pojavom peckanja ili bola, čija se ekspresija povećava s razvojem ezofagitisa. kod pacijenata sa GERB-om, smatraju se kandidatima za ulogu takvih receptora.

Pacijenti koji su otporni na terapiju PPI mogu imati povećanu osjetljivost jednjaka na male promjene u luminalnoj pH vrijednosti zbog refluksa slabe kiseline. Međutim, ove studije su otkrile značajan prelaz između simptomatskih i nesimptomatskih epizoda refluksa niske kiseline. Konkretno, utvrđeno je da je kod pacijenata otpornih na primjenu IPP dva puta dnevno, pored proksimalnog pokreta refluksata, refluks koji je uzrokovao razvoj simptoma bio kombinacija plina i tekućine. Postoji nekoliko mogućih objašnjenja za povezanost između migracije proksimalnog refluksa i razvoja simptoma. To uključuje povećanje osjetljivosti proksimalnog jednjaka u odnosu na distalni jednjak i/ili efekat sumiranja zbog uključivanja većeg broja senzibiliziranih receptora boli dok se refluksat kreće duž jednjaka. Pacijenti čiji su simptomi GERB-a posljedica izlaganja slabo kiselim refluksima nemaju povećan broj epizoda refluksa, što ukazuje na razvoj preosjetljivosti jednjaka na manje kisele refluksate. Perzistentni kašalj kod pacijenata sa GERB-om koji uzimaju IPP može biti uzrokovan refluksom slabe kiseline, što je utvrđeno pH impedancijom.

Uzimanje generičkih PPI nezadovoljavajućeg kvaliteta

U mnogim zemljama, kako bi smanjile troškove terapije, zdravstvene vlasti promoviraju na tržištu promociju generičkih lijekova – lijekova koji sadrže iste aktivne sastojke kao i originalni lijekovi. Takva aktivna promocija zahtijeva odgovarajuće praćenje stabilnosti, kvaliteta i djelotvornosti generičkih lijekova. T. Shimatani i dr. proveo komparativnu studiju originalnog omeprazola i tri "marke" njegovih generika. Prosječni intragastrični pH nivoi i postotak vremena sa pH<4 за 24 ч при назначении всех форм омепразола были выше, чем при плацебо. Однако в ночной период два из трех генериков не оказывали достоверного влияния на уровень кислотной продукции. Эти данные указывают на то, что при выборе в целях терапии конкретного ИПП следует оценивать его эффективность, снижение которой может быть связано со снижением биодоступности, разрушением препарата и другими факторами. В то же время некоторые генерики омепразола практически не отличаются от оригинального препарата и обеспечивают сходный уровень воздействия на париетальные клетки . Так, назначение омеза по 20 мг 2 раза в сутки за 30 мин до приема пищи в течение 7 дней обусловило достоверно значимое снижение кислотообразующей функции желудка, что, в свою очередь, привело к уменьшению показателей кислотной экспозиции в пищеводе больных ГЭРБ. Использование других генериков омепразола не привело к достоверно значимому изменению кислотообразования в желудке и соответственно к снижению кислотной экспозиции в пищеводе .

Dakle, IPP, djelujući na kiselinske pumpe parijetalnih stanica, dovode do povećanja broja ne-kiselinskih refluksa. Kombinovana tehnologija impedance-pH-metrije omogućava otkrivanje ovih refluksa (gas, tečnost, mešani sastav refluksata sa slabo kiselim ili blago alkalnim karakterom), pomaže u identifikaciji pacijenata koji, uprkos uzimanju PPI i odsustvu refluksa kiseline tokom tradicionalne pH-metrije, perzistiraju ili se pojavljuju novi simptomi GERB-a. Razlog perzistentnosti (pojave) simptoma kod nekih pacijenata je refluks ne-kiselog materijala (tečnog, plinovitog ili miješanog sastava) u lumen jednjaka, podložan povećanoj visceralnoj osjetljivosti organa. Ovakav refluks je uzrokovan PRNPS-om, hipotenzivnim LES-om, hijatalnom kilom sa formiranjem „kiselinskog džepa” u hernialnoj vrećici ili uticajem kombinacije ovih faktora. IPP ne sprečavaju razvoj refluksa, jer ne smanjuju broj spontanih relaksacija LES-a, već samo povećavaju pH želudačnog soka. Budući da većina pacijenata ima normalnu visceralnu percepciju, povećanje udjela refluksa slabe kiseline prilikom propisivanja IPP ne uzrokuje razvoj simptoma, što se smatra pozitivnim rezultatom terapije. Kod pacijenata s poremećenom visceralnom percepcijom i/ili povećanom migracijom refluksata u proksimalnom smjeru, refluks slabe kiseline uzrokuje razvoj simptoma, što se smatra manifestacijom rezistencije na terapiju PPI.

Dijagnostički algoritam i zbrinjavanje pacijenata refraktornih na PPI

Ako simptomi GERB-a perzistiraju tokom terapije PPI, prvo je potrebno osigurati da je dijagnoza tačna. Ako se dijagnoza GERB-a zasniva samo na simptomima, pacijent treba da se podvrgne pregledu, uključujući endoskopiju gornjeg gastrointestinalnog trakta i impedanciju pH-nadzora lumena jednjaka (vidi sliku).

Pacijente koji postanu otporni na terapiju treba pažljivo ispitati, što bi trebalo uključiti režim doziranja PPI, vrijeme doziranja i odnos s unosom hrane. Ako se pacijent pridržavao preporučenog režima (koristeći PPI jednom dnevno) i bili su ispunjeni drugi uslovi (uzimanje lijeka u zavisnosti od vremena obroka), onda mu treba ponuditi da udvostruči dozu i/ili je podijeli na dva dijela - prije doručka i prije večere. Doziranje IPP dva puta dnevno povezano je sa boljim farmakodinamičkim efektima jer su antisekretorni efekti trajniji tokom 24 sata u ovim uslovima, posebno noću. Povećanje doze PPI ima pozitivan učinak kod pacijenata koji su otporni na terapiju u 25% slučajeva; ovaj pristup je posebno efikasan kod pacijenata sa NERD-om koji imaju preosjetljivost jednjaka na kisele stimuluse.

Pristup dijagnozi i liječenju pacijenata sa simptomima GERB-a refraktornih na terapiju PPI.

Nakon isključivanja patologije koja nije povezana s oštećenjem probavnog sustava i utvrđivanja pridržavanja terapije, potrebno je uraditi ezofagogastroduodenoskopiju (EGD) gornjeg gastrointestinalnog trakta s biopsijom. Ako rezultati endoskopije ukazuju na prisutnost patologije, pretpostavlja se da je etiologija povezana s oštećenjem jednjaka refluksnim sadržajem ili nije povezana s gastroezofagealnim refluksom. Ako rezultati endoskopije ne otkriju nikakve promjene, radi se pH-metrija impedancije radi proučavanja prirode refluksa i razmatra se potreba za manometrijom jednjaka. Ako pH-metrija impedancije jednjaka potvrdi prisustvo suvišne proizvodnje kiseline u lumenu jednjaka ili prisutnost ne-kiselinskog refluksa, a pacijent je refraktoran na terapiju PPI, moguće je ili intenzivirati terapiju lijekovima ili razmotriti potreba za hirurškim lečenjem. Ako je količina kiseline u jednjaku normalna, ali postoji jaka korelacija između simptoma i epizoda fiziološkog refluksa, dijagnostikuje se preosjetljivost jednjaka. Ako je količina refluksa u lumenu jednjaka unutar fiziološke norme i nema korelacije sa simptomima, pacijentu se dijagnosticira funkcionalna žgaravica. U posljednje dvije situacije obično se propisuju visceralni analgetici

Upotreba 24-satnog praćenja pH impedancije omogućava identifikaciju kiselog i ne-kiselinskog refluksa i stoga može biti korisna metoda za dijagnosticiranje uzroka refraktornosti na terapiju PPI. S tim u vezi, refluks slabe kiseline, čija je pojava u korelaciji s postojanošću simptoma kod pacijenata koji primaju PPI, odgovoran je za razvoj fenomena refraktornosti. Za ovu kategoriju pacijenata preporučuje se izvođenje antirefluksnih hirurških operacija, čija uspješna provedba određuje kontrolu i kiselog i ne-kiselinskog refluksa. Impedansna pH-metrija omogućava da se među pacijentima koji su refraktorni na terapiju PPI identifikuju podgrupu pacijenata sa funkcionalnom žgaravicom čiji simptomi nestaju nakon primjene visceralnih analgetika ili centralnih modulatora osjetljivosti na bol, kao i razlikovanje osoba kojima je potrebna terapija lijekovima. ili hirurška korekcija.

Baclofen, agonist GABAB receptora, smanjuje učestalost PRNPS-a i duodenogastričnog refluksa i, shodno tome, smanjuje simptome koji perzistiraju tijekom uzimanja PPI. Nažalost, središnje nuspojave baklofena ograničavaju njegovu upotrebu kod većine pacijenata.

Određene nade vezuju se za uvođenje u kliničku praksu agonista GABAB receptora perifernog djelovanja, koji praktično nemaju nuspojave.

Sukralfat, vezivanjem žučnih kiselina i soli, poboljšava stanje sluznice jednjaka kod pacijenata sa GERB-om koji su rezistentni na terapiju, što nam omogućava da ovaj lijek smatramo sredstvom za prevazilaženje refraktornosti. Prokinetici smanjuju manifestacije BHP povećanjem pražnjenja želuca i stoga se mogu razmotriti u liječenju pacijenata rezistentnih na terapiju PPI kod kojih je mehanizam nastanka simptoma uzrokovan refluksom žuči.

Dakle, dijagnosticiranje razloga za razvoj refraktornosti pacijenata sa GERB-om na terapiju PPI omogućava nam da optimiziramo pristupe za njeno prevazilaženje odabirom adekvatnog puta korekcije.