4394 0
Postoji niz hirurških opcija za rak debelog crijeva.
Njihov izbor diktira lokacija tumora, prevalencija tumorskog procesa, karakteristike kliničkog toka i opće stanje pacijenta.
A.M. Ganichkin (1970) podijelio je sve glavne metode operacija u 5 grupa:
1. Simultane resekcije sa primarnom restauracijom intestinalnog kontinuiteta kroz anastomozu.
2. Simultane resekcije sa primarnim obnavljanjem intestinalnog kontinuiteta kroz anastomozu uz istovremenu primjenu iscjedak fistule.
3. Dvostepene resekcije sa spoljnim odvođenjem crevnog sadržaja.
4. Dvostepene resekcije sa preliminarnim unutrašnjim odvođenjem crevnog sadržaja kroz anastomozu.
5. Operacije u tri faze sa preliminarnim vanjskim odvođenjem crijevnog sadržaja.
Simultane resekcije debelog crijeva s primarnom restauracijom crijevnog kontinuiteta
Simultana resekcija debelog crijeva sa primarnom restauracijom crijevnog kontinuiteta je metoda izbora kod nekomplikovanog karcinoma debelog crijeva, a može biti prihvatljiva iu slučaju nekih komplikacija: krvarenja, upalnog infiltrata. Ovisno o lokaciji tumora, izvode se operacije različitog obima.Za karcinom cekuma, uzlaznog kolona, radi se desna hemikolektomija (slika 18.1). Ova operacija uključuje uklanjanje cijele desne polovice debelog crijeva, uključujući proksimalnu trećinu poprečnog kolona.
Rice. 18.1. Shema desne hemikolektomije
Ukrštaju se ileokolična, desna kolika i desna grana srednjih količkih žila. Odstranjuje se i distalni dio ileuma dužine 25-30 cm.Zajedno sa crijevom se kao jedan blok uklanja zadnji sloj parijetalnog peritoneuma sa žilama, limfnim čvorovima i retroperitonealnim masnim tkivom. Izvodi se anastomoza end-to-side ili side-to-side između ileuma i poprečnog kolona.
Za karcinom desne (hepatične) fleksure debelog crijeva i proksimalne (desne) trećine poprečnog kolona, potrebno je izvršiti proširenu desnu hemikolektomiju (slika 18.2).
Rice. 18.2. Shema proširene desne hemikolektomije
Granice resekcije se šire na srednju trećinu poprečnog kolona. U ovom slučaju su žile srednjeg debelog crijeva presječene. Između ileuma i poprečnog kolona formira se anastomoza.
U slučajevima kada je opskrba krvlju preostalih dijelova debelog crijeva nedovoljna, može biti potrebno uklanjanje debelog crijeva u proksimalni dio sigmoida (slika 18.3). Anastomoza se izvodi između ileuma i sigmoidnog kolona.
Rice. 18.3. Shema proširene desne hemikolektomije na proksimalni dio sigmoidnog kolona
Kod karcinoma srednje trećine poprečnog kolona moguće je izvršiti dvije vrste radikalne operacije. Uz malo lokalno širenje tumora, bez klijanja serozne membrane i odsustva metastaza u regionalne limfne čvorove, kao iu teškom stanju starijih pacijenata, dozvoljena je resekcija poprečnog kolona (slika 18.4).
Rice. 18.4. Poprečna resekcija debelog crijeva
Volumen resekcije bi trebao biti 5-6 cm dugi dijelovi crijeva sa obje strane ivice tumora. U ovom slučaju, srednje žile debelog crijeva se ukrštaju u bazi i uklanja se mezenterij s limfnim žilama. Intestinalni kontinuitet se obnavlja anastomozom end-to-end ili side-to-side.
Kada se koristi potonji, potrebno je dodatno mobilizirati jetrenu i slezinu fleksure debelog crijeva. Uz malu dužinu poprečnog kolona i njegov kratki mezenterij, moguće su tehničke poteškoće pri postavljanju takve anastomoze i postoji realna opasnost od neuspjeha šava.
S tim u vezi, može se postaviti pitanje o korištenju višefazne operacije ili nametanju otcjepne fistule, kao io proširenju obima operacije koja koristi prirodu subtotalne kolektomije (slika 18.5).
Rice. 18.5. Subtotalna kolektomija
Subtotalnu kolektomiju mnogi smatraju optimalnom intervencijom za rak debelog crijeva i sa stanovišta onkološke radikalnosti. Poznato je da tumori srednje trećine poprečnog debelog crijeva mogu metastazirati ne samo u limfne čvorove duž srednjih krvnih žila debelog crijeva, već i u limfne čvorove koji se nalaze duž desnog i lijevog kolona, pa čak i u kleocekalnu grupu limfnih čvorova. čvorovi.
Subtotalnom kolektomijom desna, srednja i lijeva žila debelog crijeva se ukrštaju u bazi. Odstranjuju se distalni ileum, cecum, uzlazno debelo crijevo, poprečno kolon i descendentno kolon.
U ovom slučaju, anastomoza se izvodi između ileuma i sigmoidnog kolona. Prihvatljiva je još jedna varijanta ove operacije, u kojoj je cekum očuvan (slika 18.6). Uvjeti za njegovu primjenu su prisustvo mezenterija cekuma i odsustvo metastaza u limfnim čvorovima duž a.ileocolica i njenih grana. U ovom slučaju se radi anastomoza između očuvanog cekuma i sigmoidnog kolona.
Rice. 18.6. Subtotalna kolproktektomija sa očuvanjem cekuma
Neki smatraju da je subtotalna kolektomija adekvatna intervencija za karcinom lijevog (distalne trećine poprečnog kolona, slezene" (lijeve) fleksure debelog crijeva i descendentnog debelog crijeva). Međutim, većina kirurga u ovim slučajevima izvodi lijevu hemikolektomiju.
Ako je karcinom lokaliziran u lijevoj trećini poprečnog kolona iu području fleksure slezene, resekcija se provodi u rasponu od srednje trećine poprečnog kolona do mobilnog dijela gornje trećine sigmoidnog kolona ( Slika 18.7) sa presekom srednjih količkih sudova i donjeg dela mezenterične arterije.
Rice. 18.7. Lijeva hemikolektomija
Debelo crijevo se resecira proksimalno u opskrbi krvlju desne kolike arterije i distalno u srednjoj trećini sigmoidnog kolona (slika 18.8), što odgovara proširenoj lijevoj hemikolektomiji. Anastomoza se izvodi između mobiliziranog proksimalnog dijela poprečnog kolona i preostalog dijela sigmoidnog kolona.
Rice. 18.8. Produžena lijeva hemikolektomija
Karcinom silaznog debelog crijeva u gornjoj i srednjoj trećini omogućava lijevostranu hemikolektomiju (slika 18.9) sa anastomozom između poprečnog kolona i sigmoidnog kolona.
Rice. 18.9. Lijeva hemikolektomija
Za karcinom donjeg dijela descendentnog debelog crijeva i bilo kojeg dijela sigmoidnog kolona, potreban volumen radikalne operacije je lijevostrana hemikolektomija. Resekcija se izvodi na nivou granice srednje i lijeve trećine poprečnog kolona proksimalno i na nivou sigmorektuma - distalno.
Donje mezenterične žile su podijeljene. Obnavljanje intestinalnog kontinuiteta postiže se anastomozom poprečnog kolona sa rektumom. U tom slučaju potrebno je prerezati gastrokolični ligament cijelom dužinom i mobilizirati hepatičnu fleksuru.
U rijetkim slučajevima, s karcinomom srednje i donje trećine sigmoidnog kolona male veličine i u nedostatku metastaza u limfnim čvorovima koji se nalaze na donjoj mezenteričnoj arteriji, moguća je resekcija sigmoidnog kolona s presjekom sigmoidnog i gornje rektalne arterije, ali uz očuvanje uzlazne grane donje mezenterične arterije i vene.
Intestinalni kontinuitet se obnavlja anastomozom između silaznog i rektuma. U svim ostalim slučajevima treba dati prednost potpunoj lijevostranoj hemikolektomiji sa obaveznim uklanjanjem limfnih čvorova u korijenu donje mezenterične arterije.
Kod karcinoma distalne trećine sigmoidnog kolona ne treba koristiti opciju njegove resekcije, u kojoj se sigmoidne rektalne arterije presecaju na mestu ishodišta iz donje mezenterične arterije, a gornja rektalna arterija se čuva, jer ne ispunjava zahtjeve ablastika.
U tim slučajevima treba uraditi resekciju sigmoidnog kolona po metodi S.A. Holdina (1977). U ovom slučaju, donja mezenterična arterija se preseca na mestu gde iz nje polazi leva kolika arterija. Odstranjuje se cijeli mezenterij sigmoidnog kolona sa žilama i limfnim čvorovima.
Crijevo se resecira u distalnom smjeru na udaljenosti od najmanje 5 cm od ruba tumora, au proksimalnom smjeru - najmanje na udaljenosti od 8-10 cm od tumora. Anastomoza se formira u karlici. Kod starijih i oslabljenih pacijenata, ako postoje tehničke poteškoće u izvođenju anastomoze, operaciju treba završiti Hartmannovom metodom, kada se proksimalni segment crijeva izvuče na prednji trbušni zid u obliku kolostome, a distalni segment je čvrsto zašiven.
Ako je donja trećina sigmoidnog kolona zahvaćena na velikom području s prijelazom na rektum, treba primijeniti abdominalno-analnu resekciju sigmoida i rektuma uz redukciju preostalog dijela sigmoidnog kolona transektalnim sfinkterom (Sl. 18.10).
Rice. 18.10. Opseg operacije raka distalnog sigmoidnog kolona
Kod primarnog multiplog singeronskog karcinoma debelog crijeva, izbor metode i obima radikalne operacije je težak zadatak. Ovisno o lokaciji tumora, izvode se različite operacije. U slučaju višestrukih sinhronih tumora u desnoj polovini debelog crijeva, potrebno je izvršiti istovremenu proširenu desnu hemikolektomiju. Za lijevostranu lokalizaciju višestrukih tumora, lijevostrana hemikolektomija se također izvodi u proširenom volumenu nego kod solitarnog karcinoma.
Primarni multipli karcinom debelog crijeva lokaliziran u desnoj i lijevoj polovini, kao i karcinom na pozadini totalne polipoze, indikacije su za totalnu kolektomiju sa uklanjanjem rektuma i redukcijom cekuma i dijela uzlaznog debelog crijeva kroz analni sfinkter ili, kao ekstremna opcija totalna kolektomija sa primjenom ileostome.
Ako se rak jednog ili drugog dijela debelog crijeva proširi na susjedne organe i tkiva u nedostatku udaljenih metastaza, tada je indicirana kombinirana operacija. Potpuno ili djelomično uklanjanje zahvaćenih organa i tkiva izvodi se uz resekciju jednog ili drugog dijela debelog crijeva. Može se ukloniti dio tankog crijeva, slezena, resekcija jetre, želudac, ekscizija prednjeg trbušnog zida itd. Pitanje uklanjanja bubrega treba pažljivije pristupiti.
Ako je pacijent u oslabljenom stanju ili u starijoj dobi, kombinirane operacije treba izbjegavati. Također se trebate suzdržati od operacije ako tumor preraste u velike žile: portalnu ili donju šuplju venu, aortu, zajedničke ilijačne arterije i vene.
Istovremene operacije s primarnom obnovom crijevnog kontinuiteta s nametanjem crijevne fistule za rasterećenje
Razlika između ovih operacija i prethodne grupe je u tome što se istovremeno s resekcijom crijeva primjenjuje iscjedak fistule. Tako je nakon desnostrane hemikolektomije moguće nametnuti fistulu na ileum po Witzelu ili izvesti viseću ileostomiju po metodi S.S. Yudina.Bilo je prijedloga da se fistula postavi duž anastomotske linije ili na batrljak anastomoziranog ileuma. Trenutno su ove operacije izgubile na značaju i praktički se ne koriste za rak desne polovice debelog crijeva.
Pravilno primijenjena ileotransverzalna anastomoza brzo počinje obavljati funkciju evakuacije. Štoviše, postoji dobro dokazana metoda nazogastrointestinalne drenaže prema Wangensteenu. Pražnjenje debelog crijeva se također može značajno poboljšati ponovnim istezanjem analnog sfinktera.
Češće se nakon jednofaznih resekcija za rak lijeve polovice debelog crijeva koriste fistule za istovar. Ako postoji i najmanja sumnja u pouzdanost opskrbe krvlju i anastomotskih šavova, preporučuje se završetak operacije nametanjem reljefne fistule. Ova fistula se može postaviti na bilo koji dio poprečnog kolona proksimalno od anastomoze, kao i na cekum. Trenutno, većina hirurga rijetko pribjegava primjeni ovih fistula. To se posebno odnosi na primjenu cekostoma, koji, po mnogima, nije u stanju adekvatno rasteretiti crijeva.
Za prevenciju postoperativnog peritonitisa predložene su dvostepene resekcije debelog crijeva s vanjskim odvođenjem crijevnog sadržaja. Njegova opasnost je posebno velika ako se operacija radi za komplicirane oblike raka debelog crijeva. Po prvi put je opravdanje za princip dvostepenih operacija formulisao J. Mikulicz. Kasnije su predložene različite modifikacije ovih operacija (Grekov I.I., 1928; Hartmann N., 1922; Rankin F.W., 1930; Lahey, 1939, 1946).
Operacija I.I. Grekova (1928) kombinuje principe spoljašnje i unutrašnje skretanja crevnog sadržaja. Nakon mobilizacije dijela crijeva zahvaćenog tumorom i šivanja peritoneuma i mezenterija, radi se lateralna anastomoza između aferentnog i eferentnog segmenta crijeva. U slučaju intestinalne opstrukcije proksimalno od tumora, crijevo se otvara i anastomoza se rasterećuje.
U nedostatku opstrukcije, resekcija dijela crijeva sa tumorom može se izvršiti nakon 2-4 dana. Nakon odsjecanja, krajevi crijeva se zašivaju i postepeno, kako rana zacjeljuje, postepeno se uvlače u trbušni zid. Ova operacija se danas rijetko koristi za tumore sigmoidnog kolona, komplicirane opstrukcijom, nekrozom ili perforacijom.
Za rak desne polovine debelog crijeva, Lahey (1946) je predložio vlastitu modifikaciju operacije. Poprečni kolon i dio ileuma izvode se u ranu i šiju katgut šavom. Linija šava je omotana omentumom i ušivena u trbušni zid. Drenažna cijev se ubacuje u ileum radi pražnjenja. Nakon 4-5 dana, posebno lijevi dio ileuma se odsiječe. Septum između ileuma i debelog crijeva se dijeli pomoću enterotriba. Nakon nekoliko mjeseci, fistula se eliminira ekscizijom i šivanjem rubova crijeva.
Još jedno poboljšanje dvostepene operacije predložio je 1942. F.W. Rankin. Prvo, segment crijeva zahvaćen tumorom se uklanja iz trbušne šupljine i stavlja se stezaljka na paralelne proksimalne i distalne segmente crijeva. Povučena petlja je prekinuta. Stezaljka se ostavi nekoliko dana. Ostruga se zatim zgnječi pomoću stezaljke. Druga faza je zatvaranje fistule.
Češća od opisanih je operacija N. Hartmanna (1922). Zauzima srednju poziciju između jednofaznih i dvofaznih intervencija s vanjskim odvođenjem crijevnog sadržaja. Operacija je predložena za liječenje karcinoma sigmoidnog kolona i rektosigmoidne regije. Njegova prednost je u tome što se resekcija područja crijeva zahvaćene tumorom provodi u skladu s gore opisanim onkološkim principima.
Operacija se ne završava anastomozom, već čvrstim šivanjem distalnog dijela i izvođenjem proksimalnog dijela kao kolostoma. Obnavljanje intestinalnog kontinuiteta možda se uopće ne vrši ili se može izvršiti nakon određenog vremena, kada se stanje pacijenta poboljša i postoji povjerenje u odsustvo relapsa ili metastaze tumora.
Primjena Hartmannove operacije opravdana je kod oslabljenih starijih i senilnih pacijenata, s komplikacijama kao što su opstrukcija crijeva, perforacija ili upala s razvojem peritonitisa. U tom slučaju tumor se radikalno uklanja, stvaraju se uslovi za vanjsku drenažu crijevnog sadržaja i ublažavaju se opasnosti povezane s anastomozom.
Ozbiljan nedostatak ove operacije je smanjen kvalitet života i moguće komplikacije zbog postojanja kolostome. Obnavljanje intestinalnog kontinuiteta zahtijeva ponovljene laparotomije i često je povezano s određenim tehničkim poteškoćama u mobilizaciji dijelova crijeva za anastomozu i njenoj primjeni.
Međutim, rekonstruktivne operacije kod pacijenata sa kolostomom nakon dvoetapnih operacija su indicirane i efikasne kod većine pacijenata. Omogućavaju vam da obnovite funkciju crijeva, poboljšate kvalitetu života i vratite radnu sposobnost, te omogućite fizičku i socijalnu rehabilitaciju.
Preporučljivo je uspostaviti intestinalni kontinuitet kada je dužina sastavljenog dijela veća od 10 cm primjenom intraperitonealnih kolorektalnih anastomoza. Ako je dužina manja od 10 cm, a analni sfinkter je očuvan, treba preporučiti ekstraperitonealne kolorektalne i koloanalne anastomoze sa spuštenim kolonom duž bočne stijenke zdjelice bez mobilizacije preostalog dijela rektuma.
Dvostepene resekcije s vanjskim odvođenjem crijevnog sadržaja u liječenju bolesnika s nekompliciranim oblicima raka debelog crijeva danas se rijetko koriste. Njihova izvodljivost i delotvornost u komplikovanim oblicima biće procenjena u sledećem odeljku.
Dvostepena resekcija debelog crijeva sa unutrašnjim odvođenjem crijevnog sadržaja
Dvostepene resekcije debelog crijeva s unutarnjim odvođenjem crijevnog sadržaja mogu se koristiti za bilo koju lokaciju karcinoma kompliciranog crijevnom opstrukcijom ili upalom parakankroze. Prva faza ovih operacija je izvođenje interintestinalne anastomoze, zaobilazeći područje zahvaćeno tumorom. Druga faza uključuje uklanjanje tumora. Ovu ideju prvi je implementirao H. Hochenegg (1895).Dvostepena resekcija za karcinom desne polovice sastoji se od preliminarne ileotransverzalne anastomoze sa jednostranim ili bilateralnim isključenjem (slika 18.11).
Rice. 18.11. Dvofazne operacije raka desne polovine debelog crijeva. Faza I: primjena preliminarne ileotransverzalne anastomoze u različitim varijantama (a) s jednostranim (b) ili bilateralnim (c) isključenjem
Nakon otklanjanja crijevne opstrukcije, za dvije do tri sedmice se radi desna hemikolektomija (slika 18.12). Najčešći su konvencionalna ileotransverzalna anastomoza ili jednostrano zatvaranje.Bilateralno zatvaranje se gotovo nikada ne koristi zbog složenosti i prisutnosti vanjske fistule.
Rice. 12.18. Mogućnosti desne hemikolektomije
Operacije u tri faze sa preliminarnim vanjskim odvođenjem crijevnog sadržaja
Najčešći tip ovih intervencija je Zeidler-Schloffer operacija. Treba pojasniti da su autori po kojima je operacija nazvana predložili dvije različite, iako slične konceptom, opcije.Schloffer (1903) je predložio da se u slučaju karcinoma lijeve polovine debelog crijeva u prvoj fazi radi laparotomija, u kojoj se utvrđuje mogućnost radikalne operacije u budućnosti i aplicira vanjska fistula na sigmoidnu ili poprečno debelo crijevo.
U drugoj fazi se radi resekcija zahvaćenog područja, vraćanjem crijevnog kontinuiteta anastomozom, au trećoj fazi se eliminira kolostoma. G.F. Zeidler (1897) je predložio da prva faza bude nametanje iscjedak fistule na cekum (cekostoma), druga - resekcija debelog crijeva i treća - zatvaranje fistule.
Nedavno je većina kirurga osporila mogućnost dobrog pražnjenja crijeva korištenjem cekostomije. Osim toga, nedostatak je višefazna priroda operacije, međutim, kod jednog broja pacijenata sa karcinomom lijeve polovine debelog crijeva, koji se javlja uz komplikacije, ova operacija može biti korisna.
Za rak ileocekalnog ugla kompliciranog crijevnom opstrukcijom, A.M. Ganičkin je predložio originalnu operaciju u tri faze. Njegova prva faza je primjena dvocijevne ileostome na udaljenosti od 20-25 cm od ileocekalnog kuta. Druga faza se sastoji od desnostrane hemikolektomije, a treća faza uključuje implementaciju kleotransverzalne anastomoze.
Yaitsky N.A., Sedov V.M.
Izbor operacije zavisi od mnogih faktora, od kojih su najvažniji opšte stanje pacijenta, lokacija tumora, njegova veličina i prisustvo komplikacija (crevna opstrukcija, upala, perforacija i sl.). Operacije raka debelog crijeva dijele se na radikalne i palijativne. Prvi uključuje uklanjanje segmenta crijeva koji nosi tumor unutar zdravog tkiva, zajedno sa mezenterijem i limfnim čvorovima. Drugi se izvode kod neizlječivih kancerogenih tumora debelog crijeva i sastoje se od primjene bajpas anastomoze ili stvaranja fekalne fistule i umjetnog anusa. Važan element hirurške intervencije je racionalan pristup.
Srednji (donja srednja) laparotomija Najčešće se radi kod karcinoma poprečnog kolona, sigmoidnog i rektosigmoidnog kolona, kao i u slučajevima kada lokacija tumora nije precizno utvrđena ili postoje komplikacije (peritonitis, crijevna opstrukcija). Tumori desne i lijeve polovice debelog crijeva otkrivaju se pomoću para rektalnih ili transrektalnih rezova. Konačan sud o prirodi operacije može se donijeti tek nakon detaljnog pregleda trbušnih organa.
Prilikom odlučivanja o pitanju karaktera operacije obično polaze od sljedećih principa. Kod nekompliciranog karcinoma cekuma i uzlaznog kolona, hepatičnog ugla i desne polovice poprečnog kolona, izvodi se desna hemikolektomija sa end-to-side ili side-to-side ileotransverzalnom anastomozom. U ovom slučaju, cekum, uzlazni ugao, hepatički ugao, desna polovina poprečnog kolona i mali segment ileuma en bloc sa mezenterijem, a. ileocolica, a. colica, dextra, desna grana a. colica media i veći omentum. Kod karcinoma srednje trećine poprečnog kolona, segmentalna resekcija se izvodi sa end-to-end ili side-to-side anastomozom zajedno sa velikim omentumom i a. Colica media.
Za rak lijeve polovine poprečno debelo crijevo, ugao slezene. lijevo-strana hemncolektomija prikazana je u sigmoidnom dijelu debelog crijeva. Lijeva polovica poprečnog kolona, silazno kolon i većina sigmoidnog kolona podliježu mobilizaciji i uklanjanju, uključujući mezenterij i a. Colica sinistra. Operacija se završava primjenom poprečne sigmoidalne ili poprečne sigmoidalne anastomoze kraj na kraj. Za karcinom srednje trećine sigmoidnog kolona, resekcija se izvodi anastomozom end-to-end. Kancerozni tumor distalnog sigmoidnog zgloba. Rektosigmoidni ugao i gornji ampularni dio rektuma reseciraju se sigmorektosigmoidnom anastomozom od kraja do kraja (donja prednja resekcija).
Taktika hirurga za komplikovan karcinom debelog creva ima svoje karakteristike. Kada tumor zahvati cekum, uzlazni kolon i jetreni ugao, zbog prisustva tečnog sadržaja, češće egzofitne prirode tumora i velikog prečnika creva, retko se razvija potpuna opstrukcija creva. Iz tog razloga, većina pacijenata s parcijalnom opstrukcijom i tumorom koji se može ukloniti indicirana je za hemkolektomiju s desne strane. Situacija je nešto drugačija s karcinomom lijeve polovine debelog crijeva, kompliciranim crijevnom opstrukcijom.
U ovim uslovima istovremena resekcija tumora je povezan s vrlo visokim rizikom zbog česte insuficijencije anastomotskih šavova i peritonitisa, koji nastaje kao posljedica teških patoloških promjena u aferentnoj petlji debelog crijeva (iznad tumora) i njenog prelijevanja crijevnim sadržajem s izrazito virulentnom bakterijskom florom. U takvim slučajevima je prikladnije koristiti dvije ili, mnogo rjeđe, tri operacije. Najprije se nakon pregleda tumora i utvrđivanja operabilnosti radi njegova resekcija sa šivanjem distalnog kraja i uklanjanjem proksimalnog u vidu jednocijevnog anusa ili primjenom dvocijevnog umjetnog anusa. Druga faza - obnavljanje crijevnog kontinuiteta - provodi se nakon poboljšanja stanja pacijenta (nakon 2-6 mjeseci).
Prilikom perforacije kancerogenog tumora debelog crijeva, ako stanje pacijenta dozvoljava, resecira se nametanjem jednocijevnog ili dvocijevnog anusa. Liječenje peritonitisa provodi se prema općeprihvaćenim metodama. Kod težih i oslabljenih bolesnika ograničeni su na šivanje perforirane rupe sa širokom drenažom trbušne šupljine i stvaranjem proksimalne rasterećene kolostome.
Ako tokom laparotomija Otkriva se uznapredovali tumor debelog crijeva, raste u druge organe ili tumor sa udaljenim metastazama, radi se palijativna operacija. U većini slučajeva primjenjuju se kako bi se otklonila ili spriječila crijevna opstrukcija. Ako je stanje pacijenta zadovoljavajuće, ako je tumor uklonjiv, ali postoje udaljene metastaze, u nekim slučajevima se može izvršiti palijativna resekcija. Oslobađanje pacijenta od tumora, koji služi kao glavni izvor intoksikacije i infekcije, često ima pozitivan učinak na tok bolesti, iako ne utiče značajno na očekivani životni vijek.
Za neuklonjive tumore desne polovice debelog crijeva, prednost se daje primjeni bajpas ileotransverzalne anastomoze. Za inoperabilne tumore ugla slezene i silaznog debelog crijeva opravdano je stvaranje bajpas transversosigmoanastomoze. Zahvaćenost tumora distalnog kolona može zahtijevati proksimalnu kolostomu, jednostruki ili dvocijevni anus.
Prognoza za rak debelog crijeva ozbiljno. Petogodišnja stopa preživljavanja tumora koji ne zahvata sve slojeve crevnog zida, u odsustvu metastaza, iznosi 81%, a u prisustvu metastaza u limfnim čvorovima - 32%.
Rice. 5-265. Desna hemikolektomija. III. Rekonstrukcija peritoneuma stražnjeg trbušnog zida
Postoje mnoge žile koje hrane crijevnu stijenku, ali postojeće mnoge žile malog kalibra, ako nisu vezane, mogu uzrokovati ozbiljno krvarenje. Krećući se ulijevo dok se priprema zavoj crijeva, između ligatura se secira desni dio gastrokoličnog ligamenta. Sada je crijevo fiksirano samo mezenterijem uzlaznog i poprečnog debelog crijeva.
Disekcija mezenterija treba započeti petljom ileuma. Oko 10 cm iznad ileocekalne valvule, krećući se prema dolje, počinju da seciraju između ligatura mezenterij kratkog ileuma, a zatim mezenterij cekuma, uzlazni kolon, hepatičnu fleksuru i početni segment poprečnog kolona. Žile i mezenterij debelog crijeva treba podvezati i incizirati što je moguće centralnije (pirinač. 5-264), tako da se što duži lanac limfnih čvorova može ukloniti.
Glavno deblo srednje arterije debelog crijeva nije secirano, samo su male grane koje se protežu od njega do kraja desne polovice poprečnog crijeva. Izuzetak je kada je operacija produžena i postoji tumor hepatične fleksure. U ovom slučaju je glavno stablo srednje arterije debelog crijeva podijeljeno, značajan dio poprečnog debelog crijeva je skeletiziran i samo oko jedne trećine je očuvano na lijevoj strani.
Poprečni kolon je skeletizovan na maske za šišanje. Linija odsjecanja mezenterija iz dubine povlači se do crijevnog zida. Na istoj liniji u smjeru odozgo prema dolje između ligatura, veći omentum se odsiječe od poprečnog kolona do slobodnog ruba. Nakon toga, resecirano crijevo se oslobađa svih okolnih formacija. Trbušna šupljina je izolirana velikim jastučićima od gaze tako da jastučići pokrivaju sve osim dijela crijeva koji treba ukloniti. Posljednja petlja ileuma i poprečnog debelog crijeva se presecaju, a mjesto tumora se uklanja. Kontinuitet digestivnog trakta se obnavlja ulsotransverzalnom zostmijom po metodi „od kraja do kraja“.
Nakon dovršetka anastomoze, između mezenterija posljednje petlje ileuma i preostalog dijela mezenterija debelog crijeva formira se širok razmak kroz koji mogu proći i stisnuti petlje tankog crijeva. Da bi se to spriječilo, mezenterij debelog crijeva i mezenterij se šivaju zajedno sa 6-8 čvornih seroznih šavova.
Na stražnjem trbušnom zidu, na mjestu odstranjene desne polovine debelog crijeva, ostaje dugačak dio bez peritoneuma. Rubovi peritoneuma su šivani odozdo prema gore kontinuiranim sivo-seroznim šavom (pirinač. 5-265). Na gornjem kraju, na mjestu intestinalne fleksure, peritoneum se u pravilu ne može rekonstruirati, ali to nema posebnih posljedica. "
Većina kirurga postavlja drenažnu cijev u područje reseciranog debelog crijeva na nekoliko dana, ali to nije potrebno ako su šavovi sigurni.
Resekcija kolona pršljenova i debelog crijeva
Prilikom ove operacije, na osnovu opštih principa, otvara se trbušna šupljina, pregledava se i na osnovu dobijenih podataka odlučuje se o pitanju resekcije poprečnog kolona.
Budući da se tumor u većini slučajeva širi na veći omentum koji pokriva debelo crijevo, veći omentum se također resecira zajedno sa poprečnim kolonom.
Celokupna širina gastrokoličnog ligamenta secira se između ligatura tako da gastroepiploična arterija i vena duž veće zakrivljenosti želuca ostaju netaknute. Poprečni kolon je podvezan na dva mjesta udaljena od tumora. U mezenteriju poprečnog kolona postavljaju se privremene ligature na žile koje vode do i od tumora. Na desnoj strani se između ligatura secira hepatično-kolika ligament, a na lijevoj strani se presijeca dijafragmatično-koliko-cervikalni ligament, čime se stvara pokretljivost
Rice. 5-266. Resekcija poprečnog kolona. Transekcija gastrokoličnog ligamenta i mezenterija popsokoličnog kolona
nazivaju oba ugla debelog crijeva. Mezenterij poprečnog kolona secira se dalje od debelog crijeva, što bliže To stražnji trbušni zid, između ligatura, cijelom širinom (pirinač. 5-266).
Nakon pažljive izolacije trbušne šupljine odozdo i odozgo, debelo crijevo se odsiječe. Kontinuitet intestinalnog trakta se obnavlja anastomozom - colo-colmto.ti koristeći metodu “od kraja do kraja”. Rupa koja je ostala u mezenterijumu poprečnog kolona nakon anastomoze zašiva se sa nekoliko sivo-seroznih šavova tako da petlja tankog creva ne može da uđe u nju i da se priklješti. Trbušna šupljina je slojevito čvrsto zatvorena, bez drenaže.
Resekcija slezene ugla debelog crijeva
Intraabdominalni dio operacije počinje podvezivanjem crijeva na dva mjesta, kao i centralnim podvezivanjem drenažnih vena i limfnih puteva. Nakon toga mobilizira se ugao slezene debelo crijevo. Dijafragmatično-količni ligament secira se između ligatura. Posebno treba paziti da se ne ošteti kapsula slezene. Ako se to ne može izbjeći, tada je potrebno izvršiti splenektomiju kako bi se spriječilo krvarenje. Mobilizacija crijeva se nastavlja prema gore incizijom na lijevoj strani između ligatura otprilike jedne trećine gastrokoličnog ligamenta. Mobilizacija u smjeru prema dolje je nešto lakša, jer je ovdje potrebno samo presjeći tanak stražnji parijetalni peritoneum s lijeve strane silaznog dijela debelog crijeva od vrha do dna. Nema potrebe za podvezivanjem krvnih sudova u ovoj oblasti.
Ugao slezene i silazni dio debelog crijeva, zajedno sa srodnim mjehurićima
Rice. 5-267. Resekcija ugla slezene. Obnavljanje intestinalnog kontinuiteta transverzalnom sigmoidostomijom
grlić materice je tupo odvojen od stražnjeg trbušnog zida i povučen udesno i prema dolje. Na stražnjem trbušnom zidu postaju vidljivi psoas major mišić, žile sjemene vrpce, bubreg i ureter. Disekcija i mobilizacija, počevši od sredine poprečnog kolona i njegovog mezenterija, nastavljaju se otprilike do granice gornje i srednje trećine sigmoidnog kolona i njegovog mezenterija. Crijevo i njegov mezenterij su secirani tako da je vrh klinastog dijela mezenterija baza lijeve arterije debelog crijeva. Kontinuitet intestinalnog trakta se obnavlja primjenom transverzo-sigmoidostomije metodom „od kraja do kraja“.
Nakon anastomoze, rupa u mezenteriju se šije sa nekoliko seroznih šavova. Zaključno, cilj je eliminirati ili barem smanjiti defekt stražnjeg parijetalnog peritoneuma (pirinač. 5-267). Trbušna šupljina je čvrsto zatvorena, bez drenaže.
Resekcija sigmoidnog kolona
Nakon otvaranja trbušne šupljine i njene revizije, na osnovu dobijenih podataka (karcinom, volvulus, divertikuloza sigmoidnog kolona), rješava se pitanje resekcije sigmoidnog kolona. Kod karcinoma sigmoidnog kolona, debelo crijevo se veže na dva mjesta duž linije predviđene resekcije. Na lijevoj strani mezenterija sigmoidnog kolona, duž jasno vidljive bijele linije
Rve. 5-268. Resekcija sigmoidnog kolona
makazama oslobodio svog embrionalnog vezivanja. Žile u bazi mezenterija su vezane. Mobilizirana petlja sigmoidnog kolona se podiže iz dubine trbušne šupljine i označava resekcionu liniju. To treba učiniti tako da vrh mezenteričnog trokuta formira bazu 2-4 arterije sigmoidnog kolona, koje vode od donje mezenterične arterije (pirinač. 5-268).
Uz predviđenu liniju, mezenterij sigmoidnog kolona se odsiječe između ligatura, a debelo crijevo se odsiječe električnim nožem. Izvodi se end-to-end anastomoza između preostala dva pokretna crijevna batrljka. Zatvaranje rupe nastale na mezenteriju sigmoidnog kolona i uklanjanje peritonealnog defekta na stražnjem trbušnom zidu nanošenjem nekoliko seroznih šavova nije teško. Trbušna šupljina je slojevito čvrsto zatvorena, bez drenaže.
Lijeva hemikolektomija
Radi se obdukcija i pregled trbušne šupljine, nakon čega se na osnovu dobijenih rezultata odlučuje o pitanju izvođenja lijevostrane hemikolektomije. Laparotomski rez, ako je potrebno, može se nastaviti dolje i/ili gore.
Planirana operacija se, zapravo, ne razlikuje mnogo od gore opisane resekcije slezene.
Rice. 5-269. Lijeva hemikolektomija
noćni ugao i sigmoidni kolon, ako bi se proizvodili zajedno. Tako se lijeva trećina gastrokoličnog ligamenta i frenokolnog ligamenta seciraju između ligatura. Silazni dio debelog crijeva, poput lijeve strane mezenterija sigmoidnog kolona, oslobađa se bez podvezivanja krvnih žila duž linije alba. Nastavljajući preparaciju u medijalnom smjeru, tupo odvojite mezenterij uzlaznog debelog crijeva od stražnjeg trbušnog zida, do lijevog ruba trbušne aorte. Iz trbušne šupljine se uklanja mobilizirano debelo crijevo s mezenterijom, a donja mezenterična arterija nalazi se na dnu mezenterija. Ova arterija nastaje na prednjem zidu aorte, na 5-6 cm iznad njegove bifurkacije. Arterija je pripremljena direktno na njenoj bazi i prerezana između sigurnih ligatura. Pažljivo secirajući, uklanjaju se uvećani limfni čvorovi koji leže oko njega. Nakon toga povlači se linija rezanja na debelom crijevu i njegovom mezenteriju. Ova linija se određuje tako da dio mezenterija koji se uklanja sadrži trup donje mezenterične arterije i sve njene grane, lijevu polovicu Riolanovog luka i debelo crijevo od sredine poprečnog kolona do donjeg ruba sigmoidna (pirinač.. 5-269).
Distalna resekciona linija na crijevu je označena tako da preostali crijevni panj (donji kraj sigmoida ili samo
gornji kraj rektuma) imao dobru opskrbu krvlju. Distalni dio crijeva krvlju opskrbljuju samo srednje (polazeći od hipogastrične arterije) i donje rektalne arterije, unatoč tome, možete biti sigurni da 10 cm Iznad Douglasove vrećice debelo crijevo ima dobru opskrbu krvlju.
Prije završetka resekcije debelog crijeva, hepatički ugao debelog crijeva se mobilizira (kao što je opisano u prethodnim odjeljcima). crijeva i uzlaznog debelog crijeva. Nakon resekcije lijeve polovine debelog crijeva i njegovog mezenterija po metodi "kraj do kraja" nametnuti anastomoza između moboliziranog patrljka poprečnog kolona i distalnog patrljka crijeva (sigma-vid, rektum).
Nakon zatvaranja rupe u mezenteriju debelog crijeva i smanjenja peritonealnog defekta stražnjeg trbušnog zida, trbušna šupljina se čvrsto zatvara u slojevima bez drenaže.
Totalna proktokolektomija
Najčešći način izvođenja ove intervencije opisan je u nastavku, nakon čega slijedi kratak sažetak nekih od njenih varijacija.
Pacijent se stavlja na operacioni sto i izoluje se hirurško polje, kao u slučaju peritonealno-perinealne amputacije rektuma, koju izvode dva tima operatera (vidi stranu 563).Izoluje se ceo prednji trbušni zid. Operativni hirurg stoji na lijevoj strani pacijenta.
Otvara se trbušna šupljina lijevostranom paramedijalnom laparotomijom, rez se vrši od obalnog luka skoro do stidne kosti. Operacija se može podijeliti u četiri glavne faze:
1.Desna hemikolektomija. Operativni sto se naginje ulijevo, petlje tankog crijeva se guraju u lijevu polovinu trbušne šupljine. Posljednja petlja ileuma, cecum, uzlazno debelo crijevo, hepatički ugao i desna polovina poprečnog kolona se mobiliziraju kako je opisano na stranici 505. Hepatokolični ligament i desna polovica gastrokoličnog ligamenta seciraju se između ligatura. Potonji se ukršta blizu debelog crijeva, a ligaturne niti na batrljku sa strane želuca ostaju dugačke i hvata ih instrument.
Skeletizacija desne polovice debelog crijeva razlikuje se od one urađene pri desnoj hemikolektomiji samo po tome što je mezenterij debelog crijeva presječen blizu debelog crijeva, limfni čvorovi koji se nalaze u njemu se ne uklanjaju, te nastoje zadržati što veći dio peritoneuma. površina netaknuta, jer ne govorimo o uklanjanju tumora raka.
Oko 10 cm iznad ileocekalne valvule klamericom Petz ili UKL, postavljene jedna do druge spajalicama, crijevo se zašije, a zatim se reže električnim nožem između redova spajalica. Skeletizirana desna polovina debelog crijeva, zajedno sa ilealnim patrljkom koji je pričvršćen za njega, podiže se iz trbušne šupljine i umotava u salvetu. Zadnji dio parijetalnog peritoneuma rekonstruira se, koliko je to moguće, šivanjem preostalog lateralnog parijetalnog peritoneuma i rubova mezenterija uzlaznog kolona. Na mjestu hepatičnog ugla, restauracija stražnjeg parijetalnog peritoneuma nije u potpunosti moguća (rue. 5-270). Nakon završene skeletizacije crijeva na desnoj strani i rekonstrukcije parijetalnog peritoneuma, prelazi se na drugu fazu operacije.
2.Lijeva hemikolektomija. Operativni hirurg se pomera na desnu stranu, operacioni sto se naginje udesno, a petlje tankog creva se guraju u desnu polovinu trbušne duplje. Lijeva polovina poprečnog kolona, ugao slezene, silazni dio debelog crijeva i sigmoidni kolon se mobiliziraju kako je opisano na strani 508. U blizini debelog crijeva, lijeva polovica gastrokoličnog ligamenta je ukrštena između ligatura, ligatura na batrljak iz želuca se ostavlja dugo i hvata se
Rice. 5-270. Totalna proktokolektomija, 1. Mobilizacija desne polovine debelog crijeva
Rice. 5-271. Totalna proktokolektomija, II. Mobilizacija lijeve polovine debelog crijeva
alat. Dijafragmatično-količni ligament se također preseca između ligatura.
Skeletizacija lijeve polovine debelog crijeva nastavlja se od mjesta gdje je stala u prvoj fazi operacije. Mezenterij poprečnog kolona, silaznog i sigmoidnog kolona ukršta se između ligatura svuda blizu debelog crijeva. Limfni čvorovi koji se nalaze u ovim dijelovima mezenterija se ne uklanjaju, a i sa ove strane pokušavaju poštedjeti što je moguće veći dio peritonealne površine.
Oslobođena lijeva polovica debelog crijeva uklanja se iz trbušne šupljine i cijelo njegovo mobilizirano područje od posljednje ilealne petlje do sigmoidnog kolona umotava se u salvetu. Rekonstruisan zadnji parijetalni peritoneum
Rice. 5-272. Totalna proktokolektomija. III. Mjesto ileostome na trbušnom zidu
teče na isti način kao i ranije, koliko god je to moguće - bez napetosti. U području poprečnog kolona postupite na sljedeći način: panj gastrokolika i ligamenata dugim ligaturama se spuštaju prema dolje i prišivaju na rub mezenterija poprečnog kolona. Nije moguće u potpunosti rekonstruirati stražnji parijetalni peritoneum na mjestu ugla slezene, ali ispod ovog mjesta postaje lakše zašiti lateralni parijetalni peritoneum sa bočnim rubom mezenterija silaznog i sigmoidnog kolona (pirinač. 5-271). Nakon završetka skeletizacije crijeva na lijevoj strani i rekonstrukcije parijetalnog peritoneuma, prelazi se na treću fazu operacije.
3.Peritonealno-perinealna amputacija rektuma. Operativni hirurg se pomera na levu stranu pacijenta. Operativni sto se vraća u horizontalni položaj, a zatim se pomera na Trendelenburg, tako da se petlje tankog crijeva pomiču u gornji dio trbušne šupljine. Rektum je mobiliziran cijelom dužinom. Granični rez se pravi oko anusa, oslobađajući rektum od okolnih formacija. Debelo crijevo cijelom dužinom od ileuma do anusa uklanja se u jednom bloku iz trbušne šupljine. Peritoneum karličnog dna je rekonstruisan iz trbušne duplje. Aktivna sukcija se povezuje iz opsežne šupljine perinealne rane (vidi str. 572.) Po završetku totalne proktokolektomije prelazi se na četvrtu, rekonstruktivnu fazu operacije.
4.Ileostomija. Ileostomiju treba izvoditi s posebnom pažnjom kako se i nakon mnogo godina ne bi pojavile komplikacije u vidu cicatricijalne stenoze ili, obrnuto, prolapsa tankog crijeva kao posljedica proširenog otvora i sl., te kako bi pacijent lakše mogao održavajte nametnuti otvor čistim.
Mjesto za ileostomu na prednjem trbušnom zidu unaprijed se bira na dijelu kože bez ožiljaka, gdje je i prije operacije najuspješnije postavljena kolostomna vrećica. Ovo mjesto je označeno. Stoma treba da bude u centru kolostomne vrećice, dakle, treba je prilagoditi kolostomičkoj vrećici, a ne obrnuto. Obično se ovo mjesto nalazi desno iznad pupka, blago medijalno od lateralne ivice desnog trbušnog mišića. (pirinač. 5-272).
Na ovom mjestu se izrezuje područje kože okruglog oblika s potkožnim tkivom promjera oko 3. cm. Iz mišićnog aponeurotičnog sloja izrezuje se i nešto manji krug. Nekoliko centimetara odavde, parietalni peritoneum je odvojen u bočnom pravcu od unutrašnje površine prednjeg trbušnog zida, i, kao što je prikazano krugom na Sl. 5-272, trbušna šupljina je otvorena lateralno od reza kože. Kroz ovako formiran tunel trbušnog zida provlačimo se
kraj ileuma, zatvoren nizom tantalskih kopči, vodeći računa da se crijevo i mezenterijum ne uvrću. Crijevo se izvlači tako da se njegov komad dužine oko 5-6 proteže izvan ruba površine kože. cm, sa dobrom opskrbom krvlju i prilično održivim.
U ovom položaju crijevna cijev je fiksirana na otvor u parijetalnom peritoneumu. Operativni hirurg u tom trenutku stoji na lijevoj strani pacijenta, a asistent, stojeći na desnoj strani, energično podiže desni rub laparotomske rane. Operativni hirurg zatim koristi nekoliko seroznih prekinutih šavova u trbušnoj šupljini da zašije ileum do parijetalnog peritoneuma gdje izlazi kroz otvor. Stvaranje tunela ima dvostruku svrhu. S jedne strane, podupire ileum koji leži u njemu, sprječavajući ga da se previše istegne, a zatim čak i pomaže crijevu steženom ovim tunelom da počne obavljati određenu funkciju sličnu sfinkteru. S druge strane, kožni otvor (i crijevni otvor) i otvor u peritoneumu su udaljeni jedan od drugog, što dodatno smanjuje mogućnost infekcije peritoneuma.
Treba, međutim, napomenuti da se sličan dobar rezultat može postići ako se rupe u svim slojevima trbušne stijenke naprave na istom mjestu i ileum se provuče ravno, bez tunela.
Između petlje ileuma koja se proteže kroz trbušni zid i bočnog trbušnog zida pojavljuje se uski razmak kroz koji petlje tankog crijeva mogu prodrijeti i biti stegnute. Da bi se spriječila mogućnost takvog narušavanja, mezenterij posljednje petlje ileuma, zajedno s crijevom, zašiva se na bočnu površinu parijetalnog peritoneuma s nekoliko seroznih šavova, čime se zatvara jaz. (pirinač. 5-273). Nakon toga se laparotomska rana u slojevima čvrsto zatvori i ne drenira.
Nakon toga prelaze na nametanje trajne ileostome. Neposredno ispod niza probušenih spajalica, u sivo-mišićnom sloju se pravi kružni rez, na submukozne žile se stavljaju stezaljke protiv komaraca, obrezuje se sluznica, a vrh crijeva se uklanja zajedno sa spajalicama od tantala, nakon čega stegnute posude su vezane. Uklonjeni kraj crijeva je dugačak 5 6 cm ispada kao lisica. Crijevo je kružno fiksirano u ovom položaju: rub kože je zašiven, serozni sloj crijeva je također probušen u nivou kože, nakon čega se invertirani kraj crijeva probuši po cijeloj debljini (pirinač. 5-274).
Precizno prilagođavanje crijevne sluznice i kože sprječava stvaranje ožiljaka i sužavanja
Rice. 5-273. Totalna proktolektimija, IV. Provlačenje ilealne petlje kroz trbušni zid
stoma u kasnijem periodu. Cijelom vanjskom površinom crijevnog panja, koji strši 2 3 iznad nivoa prednjeg trbušnog zida cm, prekriven sluzokožom.
Ovako napravljena ileostoma je vrlo pogodna za nošenje kolostomske torbe.
Metoda Turnbull razlikuje se od opisanog po tome što se sa crijeva uklanja sivo-mišićni sloj (manžeta) uklonjen iznad trbušne stijenke, tek nakon toga se sluzokoža izvrće i šije za kožu.
Ileostoma na trbušnom zidu je, i pored svih tegoba koje se s njome povezuju, pogodna za pacijenta, lako se toalete, a uz odgovarajući eksplanatorni rad i psihološku pripremu omogućava aktivnu
pirinač. 5-274. Totalna proktokolektomija, V, Izrada ileostomije
REZEKCIJA POPREČNOG DEBLOGA
Tehnika operacije. Na mjestu namjeravane resekcije gastrokolični ligament se odsiječe, a mezenterijum poprečnog kolona se ligira i presječe. Ligaciju mezenterija treba obaviti pažljivo kako se ne bi oštetili a. colicae mediae i njene grane koje hrane preostale dijelove crijeva. Uklonjeni dio crijeva se stegne s jedne, a s druge strane crijevnim udlagama, a na preostale dijelove crijeva po slobodnim i mezenteričnim rubovima postavljaju se svileni šavovi. Crijevo se prelazi duž ruba drobljene pulpe i lijek se uklanja. Oba kraja crijeva se spajaju jedan s drugim pomoću šavova.Tada počinje anastomoza. Na zadnje usne anastomoze nanosi se kontinuirani rubni šav od katguta (slika 8). Isti konac se koristi za nanošenje krznarskog šava na prednje usne anastomoze. Po završetku nanošenja kontinuiranog šava, početna i završna nit se vežu i njihovi krajevi se odrežu. Nakon toga se seromuskularni prekinuti šavovi postavljaju prvo na stražnji, a zatim na prednji zid anastomoze. Rupa u mezenteriju poprečnog debelog crijeva i gastrokolični ligament šiva se zasebnim prekinutim šavovima.
Slika 8. Postavljanje kontinuiranog šava na zadnje usne anastomoze. Postavljanje krznarskog šava na prednje usne anastomoze. Postavljanje prekinutih šavova na prednji zid anastomoze i šivanje rupa u gastrokoličnom ligamentu i mezenterijumu poprečnog kolona.
Za opsežne lezije poprečnog kolona, resekcija se izvodi u nekoliko faza. Prvo se resecira poprečni kolon i izvuče aduktorski kraj (anus praeternaturalis), a eferentni kraj se čvrsto zašije. U drugoj fazi, prohodnost debelog crijeva se obnavlja primjenom bočne anastomoze između uzlaznog i sigmoidnog kolona. Treća faza se svodi na zatvaranje anusa praeternaturalis.
REZEKCIJA LIJEVE POLOVINE DEBELOG CRIJEVA
Kod malignih tumora najčešće se radi resekcija zakrivljenosti lijeve kolike, descendentnog kolona i početnog dijela sigmoidnog kolona.Postoji nekoliko metoda za resekciju ovog dijela debelog crijeva. U prisustvu tumora koji nije praćen crijevnom opstrukcijom, indikovana je istovremena resekcija lijeve polovice debelog crijeva. Kod oslabljenih pacijenata sa simptomima crijevne opstrukcije bolje je operaciju izvesti u dvije ili tri faze.
Simultana resekcija lijeve polovine debelog crijeva
Nakon identifikacije patološki izmijenjenog područja debelog crijeva, počinje mobilizacija. Da biste to učinili, petlje tankog crijeva se povlače medijalno i ograde velikim jastučićima od gaze. Sigmoidni kolon se uklanja u ranu i povlači prema unutra. Parietalni peritoneum secira se skalpelom, 1 cm udaljen od mjesta gdje prelazi od bočne stijenke trbuha do silaznog debelog crijeva. Peritonealni rez se nastavlja prema gore do lijeve zakrivljenosti kolike. Zatim se tuferom, kao i prilikom resekcije desnog dijela debelog crijeva, odlijepi silazno debelo crijevo medijalno i anteriorno. U ovom slučaju treba imati na umu da ureter prolazi medijalno od silaznog debelog crijeva. Mobilizirajući crijevo u području zakrivljenosti lijeve kolike, potrebno je preći dijafragmatično-količni ligament. Da biste to učinili, gornji kut rane se povlači prema gore i prema van, a lijeva zakrivljenost kolike povlači se prema dolje, pokušavajući uhvatiti ligament frenične kolike između drugog i trećeg prsta. Na ligament iznad prstiju stavlja se zakrivljena hemostatska stezaljka i reže se makazama. Lijeva trećina gastrokoličnog ligamenta se zatim dijeli i ligira između stezaljki. Nakon toga se mobilizirana lijeva polovica debelog crijeva uklanja u ranu po dužini od poprečnog kolona do sigmoidnog kolona (slika 9).
Slika 9. Mobilizacija silaznog debelog crijeva. Rez parijetalnog peritoneuma. Izolacija crijeva. Disekcija dijafragmatično-količnog ligamenta.
Zatim počinju podvezivati mezenterij područja debelog crijeva koje treba resecirati. Da bi se to postiglo, uklonjeni lijevi dio debelog crijeva se povlači naprijed i van tako da se jasno vidi odvojeni parijetalni sloj peritoneuma sa žilama koje prolaze ispod njega. U retroperitonealni prostor iza crijeva umeće se veliki jastučić od gaze. Poprečni kolon i sigmoidni kolon su spojeni tako da su u kontaktu i označeno je područje crijeva koje treba resecirati. Duž predviđene linije, koja bi trebala tačno odgovarati budućem mjestu resekcije, podvezuje se odvojeni peritoneum zajedno sa žilama koje prolaze. Glavno stablo lijeve arterije debelog crijeva je izolovano podvezano jakom svilom. Između dva reda ligatura, formirani mezenterij se reže škarama. Zatim se resecira lijeva trećina većeg omentuma. Nakon mobilizacije crijeva, ono se povlači udesno i rubovi inciziranog parijetalnog peritoneuma se šivaju prekinutim catgut šavovima.
Na proksimalne i distalne krajeve mobiliziranog crijeva stavlja se mekana i drobljiva udlaga. Prije nanošenja mekog sfinktera, provjerava se stanje opskrbe krvlju preostalih dijelova crijeva. Između nanesene pulpe, crijevo se prekriži na jednoj i drugoj strani i lijek se uklanja. Zatim počinju primjenjivati anastomozu end-to-end. Da bi se to učinilo, panj poprečnog kolona i sigmoidnog kolona spaja se mekim sfinkterom dok se ne dodiruju i uz rubove, iznad sfinktera, fiksira se sa dva šava za zadržavanje, između kojih se nizom prekinutih serozno-mišićnih šavova. su postavljeni. Stražnje usne anastomoze zašivene su šavom od katguta, a prednje krznarskim šavom (Sl. 10).
10. Šivanje parijetalnog peritoneuma zadnjeg trbušnog zida. Anastomoza od kraja do kraja između poprečnog kolona i sigmoidnog kolona.
Nakon toga se uklanja meki sfinkter i postavlja niz prekinutih seromuskularnih šavova na prednji zid anastomoze. Rubovi mezenterija poprečnog kolona i sigmoidnog kolona su zašiveni zasebnim prekinutim šavovima. Zatim, nakon provjere prohodnosti anastomoze, ona se uranja u trbušnu šupljinu.
REZEKCIJA SIGMOIDNOG KOLOUSA
Simultana resekcija sigmoidnog kolonaRez trbušnog zida često se koristi donji medijan ili koso-poprečno, rjeđe - lijevo para- ili transrektalno. Petlja sigmoidnog kolona koja se uklanja uklanja se u hiruršku ranu, a trbušna šupljina se ogradi salvetama. Mobilizacija sigmoidnog kolona vrši se unutar nepromijenjenog zida. Mezenterij se križa i počinje anastomoza. Najpoželjnije je napraviti anastomozu end-to-end, koja se izvodi brže i daje bolje kirurške rezultate od drugih vrsta anastomoze. U tom slučaju, anastomoza se može izvesti na otvoren ili zatvoren način.
Otvorena anastomoza. Mobilizirano crijevo je komprimirano s jedne, a s druge strane klemama u zdravom tkivu. Odmaknuvši se od njih 2-2,5 cm, nanesite meke spužve s elastičnim trakama. Crijevo se prelazi pod drobljenom pulpom i lijek se uklanja. Proksimalni i distalni krajevi crijeva se spajaju i počinje anastomoza. Da bi se to postiglo, iznad sfinktera, crijevni zid se šije sa dva šava za zadržavanje, između kojih se postavlja niz prekinutih seromišićnih šavova. Nakon toga se kontinualni šav od katguta nanosi kroz sve slojeve crijeva, prvo na stražnju, a zatim na prednje usne anastomoze. Krajevi niti su vezani i odsječeni. Drugi red prekinutih svilenih seromišićnih šavova postavlja se na prednji zid anastomoze. Prozor se šije u mezosigmi isprekidanim šavovima od katguta (slika 11).
Slika 11. Primjena prvog reda prekinutih šavova na stražnjem zidu anastomoze. Postavljanje kontinuiranog šava na prednje usne anastomoze. Postavljanje niza prekinutih šavova na prednji zid anastomoze.
Zatvorena anastomoza. Mobilizacija područja sigmoidnog kolona koje treba ukloniti provodi se na isti način kao što je gore opisano. Na oba koljena crijeva unutar nepromijenjenog zida postavljaju se dvije udlage, a trbušna šupljina se ogradi salvetama. Između pulpe, crijevo se prelazi, lijek se uklanja, a sluznica se obriše kuglicama gaze i podmazuje jod-alkoholom. Oba segmenta crijeva se dovode u kontakt i njihovi rubovi se fiksiraju stalnim šavovima, između kojih se na stražnji zid anastomoze postavlja prvi red prekinutih seromuskularni svilenih šavova.
Zatim se sfinkter rotira za 180° oko svoje ose, spajajući prednje zidove intestinalnih segmenata, na koje se, kao i na zadnji zid anastomoze, postavljaju isprekidani seromuskularni šavovi. Oba sfinktera se uklanjaju i seromuskularna membrana crijeva na uglovima anastomoze se šije dodatnim šavovima. Nakon toga se na oba polukruga anastomoze nanosi kontinuirani šav od katguta i šije se prozorčić u mezenteriju sigmoidnog kolona.
PRAKTIČNI DIO
TEMATSKI TESTOVI
1. Karcinoid proizvodi:A) ugnjetavanje
B) 5-hidroksitriptamin l
B) aldosteron
D) hlorovodonična kiselina
D) serotonin
2. Divertikuloza se obično opaža:
A) u jednjaku
B) u stomaku
B) u duodenumu
D) u ileumu
D) u debelom crijevu
3. Najčešće se divertikuloza lokalizira u crijevima:
A) uzlazno
B) poprečno debelo crijevo
B) slijepi
D) sigmoidni
D) ravno
4. Divertikuloza debelog crijeva može biti komplikovana:
A) krvarenje
B) pseudo-opstrukcija crijeva
B) divertikulitis
D) peritonitis
D) sve gore navedeno
5. Najpouzdanija metoda za dijagnosticiranje polipa debelog crijeva
je:
A) fluoroskopski pregled sa oralnim davanjem barijuma
B) irigoskopija
B) kolonoskopija
D) pregled stolice na skrivenu sluz
6. Za Hirschsprungovu bolest nema dijagnostičku vrijednost:
A) irigoskopija
B) proučavanje prolaska barijuma kroz debelo crevo
B) merenje tonusa unutrašnjeg sfinktera rektuma
D) biopsija prema Swensonu
D) kolonoskopija
7. Polipi debelog crijeva su skloniji malignitetu:
A) hiperplastika
B) vilous
B) adenomatozni
D) multipli adenomatozni
D) indeks maligniteta je isti u svim slučajevima
8. Za Hirschsprungovu bolest karakteristični su sljedeći simptomi:
Nadimanje
Periodični bol u stomaku
Mučnina
a) 1,2,3 b) 1,3,4 c) 2,3,4,5 d) 1,2,4 e) sve je tačno
10. Koje od navedenih okolnosti utiču na prirodu hirurške intervencije kod raka debelog crijeva?
Starost pacijenta
Prisutnost prateće patologije
Širenje procesa raka
Rendgenski i endoskopski podaci
Prisutnost komplikacija raka debelog crijeva
a) 1,2,5 6) 2,3,5 c) 2,3,4 d) 1,3,5 d) 1,4,5
SITUACIJSKI ZADACI
1. Pacijent ima umjerene bolne bolove u posljednja tri mjeseca.bol u desnoj ilijačnoj regiji, nadimanje, pojačano kruljenje
crijeva, slabost, slaba temperatura. Zatvor me muči oko mesec dana, praćeno retka stolica sa sluzi i tragovima tamne boje
krv. Prije tri dana bolovi u trbuhu su se znatno pojačali i postali
grčevi u prirodi, gasovi su prestali da izlaze. Status pacijenta
teška, puls 94 otkucaja/min. Trbuh je otečen, mekan na palpaciju, bolan u desnoj ilijačnoj regiji, gdje je neaktivan
gusti infiltrat. Peristaltika je rezonantna. Obična radiografija trbušne šupljine otkrila je višestruku horizontalu
nivoi tečnosti, Kloiber posude. Molimo navedite tačnu kliničku dijagnozu:
2. Pacijent star 67 godina osjeća slabost i pad
gubitak apetita, periodični bol u desnoj polovini stomaka, više u
ilijačna regija, gubitak težine, izmjenjivanje čestih pražnjenja crijeva i zatvor.
Krvni test pokazuje anemiju. U stolici je pronađena skrivena krv. Irigoskopija otkriva defekt punjenja 2x3 cm, sa neravnim, gomoljastim konturama cekuma.
Koja je tvoja dijagnoza?
3. Kod pacijenta starosti 60 godina, na osnovu kliničke slike bolesti i anamneze, sumnja se na tumor debelog creva. Pacijent se priprema za irigoskopiju. Studija je otkrila suženje uzlaznog debelog crijeva, kroz koje nije moguće retrogradno proći suspenziju barija. Nema kliničkih ili radioloških znakova akutne opstrukcije crijeva. Taktika?
4. Primljen je pacijent star 60 godina sa simptomima parcijalne opstrukcije crijeva, koji su konzervativnim mjerama riješeni. Irrigoskopijom je otkriveno područje kružnog simetričnog suženja u silaznom dijelu debelog crijeva koje ima jasne konture i dugačko je oko 10 cm. Reljef sluznice je očuvan, nabori su ispravljeni, spojeni, na mjestima njihov kontinuitet. poremećen je pojedinačnim malim defektima. Pokretljivost zahvaćenog područja je ograničena, zid je rigidan, donji dio nepromijenjenog crijeva je proširen, a napredovanje suspenzije barija je usporeno. O kojoj se bolesti debelog crijeva može misliti na osnovu R-logičke slike?
5. Pacijent star 46 godina žalio se na rijetku stolicu pomiješanu sa sluzi i
krv, opšta slabost, groznica. Tijekom sigmoidoskopije, na pozadini otoka sluznice i odsustva vaskularnog uzorka, utvrđuje se kontaktno krvarenje, površina sluznice je hrapava, vidljive su erozije i čirevi; stapajući jedno s drugim. Rendgenskim pregledom sa barijevom klistirom otkriva se suženje lumena, izglađivanje haustracije, zamućene konture i stvaranje izbočina nalik na spikule. Koja je tvoja dijagnoza?
STANDARDI ODGOVORA NA ZADATKE
Tumor cekuma, kompliciran opstruktivnom opstrukcijom crijeva
Tumor cekuma
Barijum davati oralno
Funkcionalni poremećaj debelog crijeva u obliku upornog spazma
Nespecifični ulcerozni kolitis
REFERENCE
Astopenko V.G. Praktični vodič za kirurško oboljenje // M.: 1984. Volume-2, p380.
Egiev V.N. Jednoredni kontinuirani šav anastomoza u abdominalnoj hirurgiji. M.: Med. praksa. 2002. 100 str.
Erjuhin I.A. i dr.. Intestinalna hirurgija. Vodič za doktore. M.: 1999. 143 str.
Karimov Sh.I. Hirurške bolesti // M.: Taškent, 1994. str.420.
Korepanov V.I. Nove metode operacije debelog crijeva i analnog područja. M.: Moskva, 1998. 70 str.
Kuzin M.I. Kirurške bolesti // M.: 1990, -S. 526-541
Littman I. Abdominalna hirurgija // Budimpešta, 1970, str.
Loginov A.S. i dr. Crevne bolesti// M.: -Vodič za doktore 2000, str.624.
Maskin S.S. i dr. Jednoredni šavovi u hirurgiji debelog creva i rektuma: IV Republikanska konf. sa intl. učešće u proktologiji. Minsk, 2001. str. 266-268.
Mikhailova E.V. i dr. Intestinalne stome: Aktuelna pitanja moderne hirurgije. Abstract. naučnim konf. Moskva, 2000. str. 127-128.
Zadržavajući klasifikaciju tipova resekcija tankog crijeva, napominjem da se klinaste, pa čak i segmentne resekcije zida debelog crijeva rade znatno rjeđe, jer su najčešće indikacije za ovu operaciju maligne neoplazme koje zahtijevaju opsežne resekcije uz uklanjanje regionalni limfni trakt i kolektori.
Osobine resekcije debelog crijeva određuju se topografsko-anatomskim karakteristikama njegove lokacije u odnosu na stražnji sloj peritoneuma, ligamentni aparat, veći omentum, susjedne organe, kao i karakteristike njegove opskrbe krvlju (prisustvo Riolan luk, vaskularne petlje u masnim dodacima, striktno segmentni dotok krvi u zid) i izrazito inficirani sadržaj, posebno u njegovoj lijevoj polovini. Ove osobine stvaraju određene poteškoće u fazi mobilizacije odstranjenog dijela crijeva, jer podvezivanje glavnog arterijskog stabla podrazumijeva isključivanje dotoka krvi u veliki dio crijeva i njegovo prisilno uklanjanje, a podvezivanje masnog dodatka može dovode do nekroze manjeg dijela crijevnog zida namijenjenog za formiranje anastomoze, a ta nekroza se razvija nakon operacije.
Gore su opisani zadaci asistenta pri primjeni različitih vrsta anastomoza kojima se završava resekcija, ili pri uklanjanju reseciranih krajeva crijeva na trbušni zid u obliku jednocijevne fistule debelog crijeva. Osobine asistencije prilikom resekcije debelog crijeva određene su osobinama mobilizacije njegovih različitih dijelova.
Sljedeće su tipične vrste resekcije debelog crijeva; resekcija sigmoidnog kolona, resekcija transverzalnog kolona, desna i lijeva hemikolektomija i resekcija ileocekalnog ugla kao skraćena verzija desne hemikolektomije.
Resekcija sigmoidnog kolona. Ova operacija, zbog slobodne intraperitonealne lokacije sigmoidnog kolona, njegove pokretljivosti i arhitekture sigmoidnih arterija, po svojoj tehnici najsličnija je resekciji tankog crijeva. U ovom slučaju se radi klinasta resekcija crijevnog zida (zatvaranje fistule, pojedinačni polip i sl.), segmentna resekcija i opsežna resekcija crijeva.
Unatoč slobodnoj lokaciji sigmoidnog kolona, često je spojen s parijetalnim peritoneumom, privjescima maternice kod žena i, zbog prirode patološkog procesa, s drugim okolnim organima. Često ove adhezije uključuju masne jastučiće.
Mezenterijum sigmoidnog kolona obično je spojen sa parijetalnim slojem peritoneuma. Mobilizacija crijeva počinje seciranjem ovih adhezija.
Zadaci asistenta su:
Snažno povlačenje prema van (lijevo) ruba reza trbušnog zida pomoću dubokog ogledala;
Povlačenje petlji tankog crijeva medijalno (desno) kako bi se otkrila medijalna površina mezenterija sigmoidnog kolona; ova tehnika se izvodi pomoću velikih gaznih salveta;
Vađenje crijeva iz karlice i povlačenje prema gore dok kirurg radi na njegovom mezenteriju;
Pomoć pri podvezivanju krvnih žila, disekciji mezenterija i samog crijevnog zida, te šivanju mezenteričnog defekta slična je pomoći pri resekciji tankog crijeva. Mezenterični rub crijeva je obično dublje skriven u masnom tkivu mezenterija od istog ruba tankog crijeva, ali je zid sigmoidnog kolona tanji i pomoćnik mora paziti da mu ne otvori lumen.
Operacija se završava ili anastomozom, ili dovođenjem oba kraja na trbušni zid (prema Mikulichu, prema Grekovu), ili čvrstim šivanjem („čepom“) aboralnog kraja i privođenjem oralnog kraja na trbušni zid u obliku jednocevni anus - opstruktivna resekcija (prema Hartmannu).
Resekcija poprečnog kolona. Za mobilizaciju crijeva potrebno je presjeći gastrokolični ligament. Tehnika ove faze je slična disekciji ovog ligamenta kod mobilizacije veće zakrivljenosti želuca (vidi poglavlje 7), međutim, ovdje je potrebno sačuvati oba stabla gastroepiploične arterije i podvezati samo njihove omentalne grane. Prilikom izvođenja ove faze, asistent povlači želudac, pomičući veću krivinu zajedno sa gastroepiploičnim arterijama prema gore, a mobilizirano crijevo prema dolje. Da biste to učinili, zgodno je ubaciti prste u omentalnu burzu kroz prozor napravljen u avaskularnom dijelu gastrokoličnog ligamenta (Sl. 81). U ovom slučaju, asistent lagano rasteže ligament i pokazuje kirurgu izbočene omentalne grane gastroepiploičnih žila, a istovremeno štiti mezenterij poprečnog debelog crijeva od oštećenja, pomičući ga prema dolje.
81. Pomoć pri mobilizaciji poprečnog kolona.
Asistentova ruka se ubacuje u omentalnu burzu, stomak se ogledalom gura prema gore.
Ako se prilikom resekcije crijeva uz njega ne ukloni susjedni dio većeg omentuma, onda se on odvaja od crijeva na isti način kao što se radi pri mobilizaciji veće zakrivljenosti želuca za resekciju zbog raka (vidi Poglavlje 7. ). Prilikom mobilizacije mezenterija poprečnog debelog crijeva, asistent podiže debelo crijevo prema gore, lagano istežući i ispravljajući njegov mezenterij. U tom slučaju, kirurg mora jasno vidjeti deblo srednje arterije kolike. Asistent gura petlje tankog crijeva tako da ne ometaju rad s velikim gaznim salvetama.
Ako se resekcija poprečnog kolona izvodi kao faza kombinovane resekcije kod karcinoma želuca, tada se gastrokolični ligament ne križa i ne odvaja se veći omentum od crijeva u ovom području.
Resekcija poprečnog kolona završava se anastomozom i šivanjem defekta mezokolona.
Desna hemikolektomija. Resekcija desne polovice debelog crijeva izvodi se uz uklanjanje terminalnog ileuma, čija je opskrba krvlju povezana s a. ileocolica.
Radnje asistenta tokom mobilizacije crijeva su sljedeće:
On izvlači ivicu rezanja trbušnog zida prema van dok hirurg secira parijetalni sloj peritoneuma duž spoljne ivice cekuma i uzlaznog debelog creva;
Kako je posterolateralni zid crijeva izoliran od parakolona, po potrebi pomaže kod hemostaze i stavlja velike gazne salvete u krevet mobiliziranog crijeva;
Prilikom mobilizacije hepatične fleksure debelog crijeva (slika 82), gura desni režanj jetre ispod dijafragme uz pomoć jetrenog ogledala, drži stezaljku koju je kirurg primijenio na dijafragmatično-količni ligament tokom njegovog presjeka i do svoje ligacije štiti žučni mjehur i ligament jetre od oštećenja duodenalni ligament pomicanjem mjehura ispod jetre i blagim istezanjem ligamenta tako da je kirurgu jasno vidljiv štiti silazni dio (“potkovica”) i posebno donji horizontalni dio duodenuma koji se nalazi retroperitonealno od oštećenja; kada je tumor lokaliziran u području hepatične fleksure, mogu nastati ozbiljne tehničke poteškoće prilikom odvajanja tumorskog infiltrata kako od ovih formacija tako i od portalne vene i njenih desnih pritoka, kao i od grana gornje. mezenterična arterija; asistent mora jasno pokazati ove formacije hirurgu;
82. Pomoć pri mobilizaciji hepatične fleksure debelog crijeva.
Desni režanj jetre je gurnut ispod dijafragme; Asistent drži stezaljku primijenjenu na ligament dijafragme-kolike.
Prilikom podvezivanja i prelaska desne arterije debelog crijeva, asistent povlači crijevo prema gore, pomičući ga prema van ili prema unutra, ovisno o tome da li se ova manipulacija izvodi prije ili nakon mobilizacije crijeva; u svim slučajevima mora izložiti gornji mezenterični sinus, pomjerajući korijen mezenterija tankog crijeva dolje i lijevo i uklanjajući samo tanko crijevo ubrusima od gaze, a također jasno pokazati kirurgu trup srednje arterije debelog crijeva ;
Uz raširenu mobilizaciju medijalnog (u odnosu na uzlazno kolon) dijela stražnjeg sloja parijetalnog peritoneuma i regionalnih limfnih čvorova, desni ureter se može pomicati zajedno sa peritonealnim slojem naprijed i prema unutra; asistent mora vidjeti ureter, pokazati ga kirurgu i osigurati od slučajnog oštećenja;
Prilikom mobilizacije terminalnog ileuma, asistent oslobađa i ispravlja ovaj dio crijeva, povlačeći ga prema unutra, a cekum prema van; pomoć asistenta prilikom preseka ileuma i njegovog mezenterija je ista kao i kod resekcije tankog creva;
Ovisno o dužini odstranjenog segmenta poprečnog kolona, uz njega se uklanja i dio većeg omentuma; Radnje asistenta su iste kao kod resekcije poprečnog kolona;
Prilikom čvrstog šivanja panjeva debelog crijeva, a ponekad i panjeva tankog crijeva, prilikom formiranja ileotransverzalne anastomoze "kraj na stranu" ili "s jedne na drugu stranu", radnje asistenta su tipične.
Za formiranje anastomoze potrebno je osloboditi dio prednjeg zida poprečnog kolona, što se postiže odvajanjem većeg omentuma od njega kroz buduću anastomozu. Pomoć asistenta u ovoj fazi operacije je ista kao i kod odvajanja omentuma za gastrektomiju.
Prilikom šivanja stražnjeg sloja potrbušnice, što ponekad predstavlja velike poteškoće, asistent mora osigurati da kirurg spoji tkiva koja se šiju i da ukloni interferirajuće petlje tankog crijeva.
Resekcija ileocekalnog ugla. Mobilizacija debelog crijeva pri ovoj operaciji ograničena je na mobilizaciju cekuma i početnog dijela uzlaznog kolona, koji se nakon preseka čvrsto šije.
Terminalni ileum se mobilizira kao za hemikolektomiju. Anastomoza se izvodi sa poprečnim kolonom ili sa uzlaznim kolonom, na njegovoj prednjoj površini, prekrivenom peritoneumom. Zadaci asistenta tokom ove operacije proizilaze iz navedenih faza. On mora pružiti hirurgu uvid u porijeklo a. ileocolicae iz a. colicac dextrae - tako da zavijete prvu, a ne oštetite drugu.
Prilikom mobilizacije cekuma zajedno sa slijepim crijevom, ponekad je kod žena potrebno odvojiti ih od desnih dodataka maternice. Ako postoji infiltrat koji se proteže medijalno od cekuma, asistent mora vidjeti i zaštititi ureter i ilijačne žile od slučajnog oštećenja.
Lijeva hemikolektomija. U ovoj operaciji se također uklanja većina ili polovina sigmoidnog kolona. Lijeva hemikolektomija se razlikuje od desne po tome što se tanko crijevo ne uklanja, lijeva arterija debelog crijeva se ligira i mobilizira se slezena fleksura debelog crijeva.
Tehničke poteškoće ove faze povezane su s visokom lokacijom fleksure slezene ispod dijafragme, blizinom same slezene i većom zakrivljenošću želuca, kao i velikim kalibrom omentalnih grana lijeve gastroepiploične arterije, debeli masni sloj gastrokoličnog ligamenta i veći omentum. Rizik od oštećenja uretera ostaje.
Zadaci asistenta proizlaze iz karakteristika operacije koje je razlikuju od desnostrane hemikolektomije. Najteža faza, koja je ujedno i ključna, je mobilizacija fleksure slezene, posebno ako se u blizini nalazi tumor sa infiltracijom okolnih tkiva. Da bi pravilno pomogao hirurgu, asistent mora ogledalom snažno povući rebrni luk unazad i držati stezaljke na splenokoličnom ligamentu, na omentalnim granama lijeve gastroepiploične arterije, sve dok se ne vežu.
Asistent također treba povući veću zakrivljenost želuca prema gore i pomjeriti crijevne petlje medijalno i blago prema dolje.
Operacija se završava anastomozom ili se izvodi opstruktivna resekcija Hartmannovog tipa uz formiranje jednocijevne transversostome.
| |