U tablete za spavanje spadaju lijekovi iz grupa barbiturata, benzodiazepina i lijekovi koji nisu obuhvaćeni ove dvije grupe (benzotiazini).
Klasifikacija tableta za spavanje
Derivati benzodiazepina
- Brotizolam
- Lorazepam
- Midazolam
- Nitrazepam
- Triazolam
- Flunitrazepam
- Flurazepam
- Estazolam
Barbiturati
- Amobarbital
- Fenobarbital
Preparati različitih hemijskih grupa
- Bromizovano
- Glutetimid
- doksilamin
- Zolpidem
- Zopiclone
- Clomethiazole
- Methaqualone
Od 60-ih godina XX vijek Lekovi iz grupe benzodiazepina počeli su da zamenjuju barbiturate. Bili su manje toksični od barbiturata. U novije vrijeme pojavili su se još sigurniji hipnotici koji ne pripadaju skupini benzotiazina: zopiklon i zolpidem.
Prema jačini, tablete za spavanje se mogu klasificirati na sljedeći način. Barbiturati, kao i kombinovani lijekovi koji ih sadrže, imaju najizraženiji hipnotički učinak. Zopiklon, lorazepam, metakvalon, nitrazepam, triazolam, flunitrazepam, flurazepam imaju veoma značajan hipnotički efekat; manje izražen - zolpidem, midazolam, klometiazol; još slabije - bromovane.
U zavisnosti od vremena početka hipnotičkog efekta razlikuju se brzodjelujući lijekovi (početak spavanja 15-30 minuta nakon uzimanja hipnotičkog lijeka) i relativno sporo djelujući hipnotici (spavanje 60 minuta kasnije). Prva grupa uključuje amobarbital, bromizoval, glutetimid, doksilamin, zopiklon, lorazepam, metakvalon, midazolam, nitrazepam, flunitrazepam, flurazepam; do drugog - fenobarbital.
Na osnovu trajanja hipnotičkog efekta, tablete za spavanje se dijele na one koje izazivaju kratak i dug san. Najkraći san (4-5 sati) izazivaju midazolam i triazolam. Tipično, ovi lijekovi nemaju efekat postsomnije. Bromizoval i lorazepam, kao i glutetimid i zopiklon, izazivaju duži san (5-6 sati). Prosječno trajanje sna (6-8 sati) izazivaju amobarbital, lorazepam, metakvalon, nitrazepam, fenobarbital i flurazepam.
Najduži san (7-9 sati) se javlja nakon uzimanja flunitrazepama.
Ozbiljnost i učestalost nuspojava tableta za spavanje podstiče, ako je moguće, da pokušate ispraviti poremećaje noćnog sna sedativima (kao što su pripravci od matičnjaka, rizomi s korijenom valerijane officinalis, listovi paprene metvice), kao i raznim metodama bez lijekova. (posebno pridržavanje režima i stvaranje uslova za spavanje) i neka sredstva za smirenje sa sedativnim dejstvom. Međutim, kod prave nesanice (), upotreba tableta za spavanje je efikasnija i stoga raširenija.
Trenutno nisu registrovani neki od ranije korišćenih hipnotika (glutetimid, klometiazol, metakvalon), kao i pojedini derivati benzodiazepina (brotizolam).
Mehanizam djelovanja i farmakološki efekti hipnotika
Prema modernim konceptima, san je proces u kojem se povećava aktivnost hipnogenih (sinhronizirajućih) moždanih struktura, te buđenje retikularne formacije, što uzrokuje povećanje tonusa moždane kore i desinhronizaciju elektroencefalograma (EEG). ), je smanjen.
Barbiturati djeluju pretežno na nivou matičnih struktura, derivati benzodiazepina - na nivou limbičkog sistema i njegovih veza sa drugim strukturama koje osiguravaju cikličnu promjenu sna i budnosti.
Hipnotički efekat derivata benzodiazepina povezan je sa njihovom interakcijom sa odgovarajućim benzodiazepinskim receptorima i aktivacijom GABAergijskog sistema, zbog čega funkcionalna aktivnost hipnogenih struktura postaje relativno dominantna. Osim toga, važnu ulogu igra smanjenje unutarćelijskog energetskog metabolizma kao rezultat smanjenja mitohondrijske aktivnosti.
Smanjenje aktivnosti intracelularnog metabolizma također je u osnovi antihipoksičnog učinka barbiturata. Međutim, oni istovremeno smanjuju ekscitabilnost respiratornog centra, smanjujući njegovu osjetljivost na fiziološki podražaj (CO2), što s povećanjem doze lijeka dovodi do inhibicije kardiorespiratorne aktivnosti. Osim toga, barbiturati povećavaju aktivnost mikrosomalnih enzima jetre uključenih u metabolizam i inaktivaciju drugih lijekova (lijekova) koji se koriste istovremeno, što pomaže u smanjenju djelotvornosti potonjih.
Kao što je ustanovljeno 60-ih godina, tablete za spavanje obično iskrivljuju formulu sna potiskivanjem REM spavanja. San koji izazivaju značajno se razlikuje od prirodnog sna. Značajan nedostatak sna pod uticajem tableta za spavanje je osećaj umora i slabosti koji se primećuje nakon buđenja, što negativno utiče na opšte stanje.
Uz hipnotički učinak, svi lijekovi iz ove grupe u malim dozama imaju sedativni učinak i normaliziraju blage oblike autonomne disfunkcije. U tu svrhu se češće koristi fenobarbital u dozi od 10-30 mg 3 puta dnevno (obično kao dio kombiniranih lijekova).
Derivati benzodiazepina, prvenstveno lorazepam, pored tableta za spavanje, imaju značajno umirujuće, antineurotičko i anksiolitičko djelovanje i često se koriste u tu svrhu. Antiepileptički efekat je karakterističan za derivate zolpidema, fenobarbitala i benzodiazepina (nitrazepam, flunitrazepam, klometiazol). Značajan efekat relaksacije mišića karakterističan je za derivate benzodiazepina (nitrazepam, flunitrazepam), kao i za zolpidem. Metakvalon ima analgetska svojstva, a fenobarbital antispazmodična svojstva (u dozi od 10-50 mg 3 puta dnevno). Antihistaminski efekat je karakterističan za dokslamin. Barbiturati imaju antioksidativna svojstva. Lorazepam ima antiemetički efekat.
Farmakokinetika tableta za spavanje
Lijekovi sa hipnotičkim učinkom koji se uzimaju oralno ulaze u krvotok uglavnom iz tankog crijeva. Brzina ovog procesa zavisi od svojstava leka, stanja crevne sluzokože, njene pokretljivosti, karakteristika sadržaja i pH sredine. Kao rezultat toga, hipnotički lijekovi inhibiraju aktivnost ćelija aktivirajućeg sistema retikularne formacije i stimulišu proizvodnju endogenih hemijskih jedinjenja koja promovišu nastanak i održavanje sna.
U tijelu pacijenta većina lijekova, uključujući hipnotike, prolazi kroz biotransformaciju, pri čemu je značajna uloga odgovarajućih enzima, posebno mikrosomalnih enzima jetre. U procesu metabolizma, molekule lijeka se transformiraju konjugacijom i oksidacijom. U ovom slučaju, od većih molekula, često lipofilnih, nastaju relativno male molekule, pretežno hidrofilne, koje se izlučuju iz organizma uglavnom preko bubrega. Procesi metabolizma tableta za spavanje u velikoj mjeri ovise o mnogim okolnostima, a posebno o dobi pacijenta, funkciji jetre, unosu hrane i drugih lijekova koji se uzimaju istovremeno. Lijekove i njihove metabolite izlučuju bubrezi, u manjoj mjeri kroz probavni trakt, a kod dojilja kroz mlijeko, što može uticati na stanje djeteta.
Trajanje djelovanja tableta za spavanje određeno je vremenom poluraspada, koje zauzvrat zavisi od mnogih stanja. Ovo je važno za određivanje doze i vremena uzimanja lijeka, kao i sklonosti njegovoj akumulaciji.
Mjesto tableta za spavanje u liječenju bolesti
Glavne indikacije za upotrebu tableta za spavanje su poremećaji spavanja s otežanim uspavljivanjem, intrasomnički poremećaji i rano buđenje.
Kod prolaznih i kratkotrajnih poremećaja sna preporučuje se uzimanje benzadiazepina kratkog djelovanja, zopiklona ili zolpidema, kao i lijekova za smirenje sa sedativnim djelovanjem. Za kronične poremećaje spavanja, izbor lijeka ovisi o težini i postojanosti ovih poremećaja, njihovoj prirodi i mogućnosti njihove korekcije. Za trajne, teške poremećaje spavanja koriste se lijekovi s jakim hipnotičkim učinkom u visokim dozama, ponekad se približavajući maksimalno dopuštenim: flunitrazepam, zolpidem, zopiklon, kao i barbiturati u kombinaciji sa sredstvima za smirenje sa sedativnim i anksiolitičkim djelovanjem u srednjim terapijskim dozama. Za umjereno teške poremećaje sna koriste se isti lijekovi u manjim dozama ili lorazepam, nitrazepam u prosječnim terapijskim dozama. Za blage smetnje sna često je dovoljno prepisati bromizol, sedative, sredstva za smirenje sa sedativnim i anksiolitičkim djelovanjem.
Poteškoće pri uspavljivanju obično su povezane s psiho-emocionalnim stresom, anksioznošću i rigidnošću afektivnih reakcija. Stoga je za njihovo ublažavanje u većini slučajeva dovoljno 1-2 sata prije spavanja uzeti sredstva za smirenje sa sedativnim djelovanjem. Za izraženije poteškoće pri uspavljivanju preporučuje se uzimanje benzodiazepinskih tableta za spavanje 30-40 minuta prije spavanja: nitrazepam, lorazepam, flunitrazepam.
Kod intrasomničkih poremećaja (plitko spavanje, česta buđenja, koja u pravilu dovode do nedovoljne kvalitete sna, pospanosti i osjećaja nezadovoljstva snom) preporučljivo je koristiti lijekove dugog djelovanja (nitrazepam, lorazepam, flunitrazepam). Izbor lijeka u okviru ove liste određen je težinom poremećaja spavanja; počnite s blažim lijekovima.
Lijekovi dugog djelovanja također su indicirani za rano buđenje. Dobar efekat daju supozitorije, jer zbog sporije apsorpcije lijek počinje djelovati nakon 3-5 sati.Lijekovi kratkog djelovanja koriste se i kod noćnog buđenja. Za uzimanje nakon buđenja, možete odabrati dozu lijeka koja pruža terapeutski učinak (često je to polovina terapijske doze kada se uzima noću).
Kod poremećaja spavanja kod pacijenata sa bolnim sindromom efikasan je zolpidem, kao i druge tablete za spavanje u kombinaciji sa nenarkotičkim analgeticima u srednjim terapijskim dozama.
Starijim pacijentima ne treba propisivati barbiturate. Prije svega, potrebno je otkloniti sve moguće uzroke poremećaja sna (kao što su bol, kašalj, potreba za zagrijavanjem stopala). Derivati benzodiazepina se propisuju u minimalnim dozama. Ako je potrebno, doza se povećava kombinacijom s drugim lijekovima kako bi se pojačao hipnotički učinak (na primjer, sa sedativima ili analgeticima, prema indikacijama). Posebno je značajna žudnja za tabletama za spavanje kod starijih ljudi, zbog uobičajenog smanjenja prirodnog sna s godinama. Istovremeno, nuspojave uzrokovane upotrebom tableta za spavanje su u pravilu kod njih izraženije i uključuju, posebno, vrtoglavicu, gubitak pamćenja i dezorijentaciju, koji se često pogrešno smatraju manifestacijama senilne demencije. Stoga je upotreba tableta za spavanje preporučljiva samo za valjane indikacije. Tokom njihove upotrebe treba koristiti minimalne doze lijekova, uzimajući ih u kratkim kursevima (unutar 3 sedmice).
Postoje različita mišljenja o racionalnom medikamentoznom liječenju disomnija. Provodi se i povremeno i u kursevima, koji, međutim, ne bi trebali biti dugotrajni. Prilikom provođenja kurseva liječenja, lijekovi se moraju prekinuti uz postupno smanjenje doze pilule za spavanje (prevencija sindroma ustezanja). Ovo je posebno značajno kada se koriste tablete za spavanje iz grupe barbiturata.
Pitanje trajanja upotrebe tableta za spavanje je složeno. Obično tok liječenja ne prelazi 3 sedmice. Uz istovremenu adekvatnu patogenetsku i etiotropnu terapiju, kao i mjere za razvijanje uvjetnog refleksa na početak spavanja (na primjer, istovremeno odlazak u krevet, topla kupka, čitanje prije spavanja), moguće je postići normalizaciju spavanje uz postepeno ukidanje tableta za spavanje. U budućnosti se mogu sporadično koristiti u posebnim situacijama, uz psihoemocionalni stres.
Osim direktnih indikacija za uzimanje tableta za spavanje, njihova upotreba je preporučljiva u drugim slučajevima:
- Za mučninu i povraćanje uzrokovane kemoterapijom, može se koristiti lorazepam. Lijek se propisuje 6 sati i 12 sati nakon uzimanja kemoterapije, u dozi do 4 mg dnevno.
- Kada koristite nitrazepam (za manje napade kod djece), klometiazol.
- Za neuroze, lorazepam, nitrazepam i estazolam su prikladni kao anksiolitici.
- Za ublažavanje agitacije i anksioznosti kod starijih pacijenata, derivati benzodiazepina se koriste u minimalnim dozama.
- Za ublažavanje simptoma ustezanja kod pacijenata, preporučljivo je koristiti benzodiazepinske lijekove.
- Za premedikaciju i kratkotrajne hirurške intervencije ponekad se koriste lijekovi kao što su lorazepam, midazolam, nitrazepam i flunitrazepam.
- Barbiturati se ponekad koriste kao antihipoksanti i za smanjenje intrakranijalnog pritiska u mozgu.
Tolerancija i nuspojave tableta za spavanje
Prilikom upotrebe tableta za spavanje često se uočavaju poremećaji postsomnije (osjećaj slabosti, pospanost ujutro, nezadovoljstvo snom), posebno karakteristični za barbiturate, a rjeđe za druge dugodjelujuće tablete za spavanje. Kod postsomnijskih poremećaja preporučuje se smanjenje doze hipnotika ili zamjena hipnotikom relativno kratkog djelovanja: zopiklon, zolpidem, lorazepam, midazolam, nitrazepam. U slučaju postsomničkih nuspojava savjetuje se uzimanje kofeina (u dozi od 100 mg), mezokarba (u dozi od 5 mg), rizoma i korijena Eleutherococcus senticosus ili drugih tonik i psihostimulirajućih lijekova; ponekad je dovoljno ograničiti se na šoljicu jake kafe tokom doručka.
Značajni nedostaci tableta za spavanje uključuju promjene u strukturi sna koje one uzrokuju. Normalno spavanje uključuje dvije naizmjenične faze: ortodoksno spavanje i paradoksalno, ili REM (Rapid Eye Movement) spavanje. Obje faze su značajne za adekvatan san, dok je prepoznata značajna uloga REM spavanja u ličnoj adaptaciji.
Većina tableta za spavanje potiskuje REM san. Posebno značajno potiskivanje REM spavanja uočeno je kada se uzimaju barbiturati. Zopiklon manje utiče na obrasce spavanja od drugih tableta za spavanje.
Nedostatak mnogih tableta za spavanje je relativno brz (ponekad nakon 2 tjedna) razvoj tolerancije na njih, što zahtijeva povećanje doze ili zamjenu lijeka. Tolerancija na lorazepam i flunitrazepam se razvija relativno sporo. Razvoj tolerancije često se poklapa sa nastankom zavisnosti, što je posebno uobičajeno za barbiturate sa euforičnim efektom. Naglo prestanak uzimanja lijeka u takvim slučajevima dovodi do razvoja sindroma ustezanja koji se manifestuje osjećajem anksioznosti, straha, psihomotorne uznemirenosti, ponekad halucinacijama, obilnim znojenjem, gastrointestinalnim poremećajima, tremorom male amplitude, sniženim krvnim tlakom, te povraćanjem i konvulzijama. moguće. Sindrom ustezanja se javlja 1-10 dana nakon naglog prestanka liječenja i može trajati nekoliko sedmica. Ako se razviju simptomi ustezanja, potrebno je nastaviti uzimanje tableta za spavanje u istoj dozi uz njeno postupno ukidanje kako se stanje poboljšava. Ponekad je potrebna terapija detoksikacije. Kako bi se spriječio razvoj sindroma ustezanja, dozu tableta za spavanje sa srednjim trajanjem djelovanja treba postepeno smanjivati: za 5-10% svakih 5 dana. Lijekovi dugog djelovanja mogu se brže prekinuti. Kod primjene lijekova kratkog djelovanja, kada je vjerojatnost sindroma ustezanja najveća, doza se mora smanjiti posebno polako. Prilikom prekida uzimanja barbiturata, preporučuje se smanjenje doze dnevno za količinu koja odgovara 3 mg fenobarbitala.
Ostale nuspojave uključuju antiholinergičke poremećaje pri uzimanju doksilamina: suha usta, egzacerbacija glaukoma, zadržavanje mokraće zbog adenoma prostate. Mnogi barbiturati imaju neke hipotenzivne efekte kada se koriste u velikim dozama.
Respiratorna depresija sa smanjenjem minutnog respiratornog volumena za 10-15%, što je praktično značajno za pacijente s KOPB-om, ponekad se provocira uzimanjem barbiturata, posebno fenobarbitala ili nitrazepama. Smanjenje diureze moguće je primjenom barbiturata, koji uzrokuju povećanje lučenja vazopresina i smanjenje dotoka krvi u bubrege.
Kada se uzima flurazepam, ponekad se opaža oticanje očnih kapaka. Uočen je metalni ukus kada se uzima zopiklon.
Dispeptički poremećaji (mučnina, rijetko povraćanje, dijareja) mogući su pri uzimanju zolpidema, zopiklona, triazolama, flurazepama, klometiazola.
Kod dugotrajnog liječenja barbituratima moguća su toksična dejstva na parenhimske organe, ponekad praćena razvojem hepatitisa i nedostatkom folne kiseline. Velike doze barbiturata mogu uzrokovati trombocitopeniju (na primjer, fenobarbital u dozi većoj od 0,45 g dnevno). Kod prevelikih doza ili nakupljanja barbiturata, zolpidema i flunitrazepama, uočava se pojava nistagmusa, neusklađenosti i ataksije.
Prilikom uzimanja određenih lijekova (midazolam, zolpidem), ponekad se nakon buđenja neko vrijeme javlja zbunjenost i elementi hipomnezije.
Paradoksalne reakcije (nesanica, uznemirenost) moguće su kao pojedinačne reakcije na određene lijekove, posebno flunitrazepam. Flunitrazepam ima lokalno iritativno djelovanje i, kada se primjenjuje intraarterijski, može uzrokovati nekrozu; Postoji rizik od flebitisa pri intravenskoj primjeni klometiazola.
Uz dugotrajnu primjenu velikih doza hipnotika sa usporenim metabolizmom (mnogi barbiturati), moguće je nakupljanje lijeka i razvoj kronične intoksikacije. Hronična intoksikacija se manifestuje letargijom, apatijom, pospanošću ili povećanom razdražljivošću tokom dana, smanjenom memorijom i percepcijom informacija, glavoboljom, vrtoglavicom, tremorom udova, au težim slučajevima i dizartrijom. Mogući su halucinacije, konvulzije, psihomotorna agitacija, poremećaji jetre, bubrega i srca. Treba napomenuti da se kod starijih pacijenata ove pojave mogu javiti nakon prvih doza barbiturata. Zatim je potrebno prekinuti primjenu lijeka (ukoliko je ovisno o lijeku, dozu treba postepeno smanjivati) i propisati detoksikaciju, simptomatsku terapiju. Prognoza je obično povoljna.
Fenomen bromizma u slučaju intolerancije broma može se uočiti prilikom uzimanja bromizala.
Barbiturati, zolpidem i flunitrazepam ponekad izazivaju kožne reakcije.
Prijavljeno je povećanje incidencije neoplazmi kod novorođenčadi čije su majke uzimale barbiturate; osim toga, uzimanje ovih lijekova tokom trudnoće dovodi do fetalne respiratorne depresije. Pošto tablete za spavanje prelaze u mleko dojilja, mogu izazvati neželjene promene u bebinom stanju.
Kontraindikacije za tablete za spavanje
Tablete za spavanje su kontraindicirane u slučaju preosjetljivosti na njih ili njihove komponente (ili na bilo koji lijek iste hemijske grupe).
Hipnotici sa trajanjem djelovanja dužim od 6 sati koji izazivaju poremećaje postsomnije ne smiju se propisivati pacijentima čije aktivnosti zahtijevaju brzu i adekvatnu reakciju (npr. vozači transporta, dispečeri).
Kod mijastenije gravis svi hipnotici su kontraindicirani, posebno oni koji imaju relaksirajući učinak na mišiće: barbiturati i derivati benzodiazepina kao što su lorazepam, midazolam, nitrazepam.
Apsolutna kontraindikacija za upotrebu barbiturata je porfirija.
Teške bolesti jetre i bubrega također su kontraindikacije za upotrebu mnogih tableta za spavanje, posebno barbiturata i zolpidema. Istovremeno, potrebno je zapamtiti posebnu opasnost od upotrebe lijekova dugog djelovanja u slučaju zatajenja bubrega (izlučuju se nepromijenjeni putem bubrega) i kratkog djelovanja u slučaju zatajenja jetre (metabolišu se uglavnom u jetra).
Kod respiratornih poremećaja posebno je opasna upotreba nitrazepama, barbiturata i zolpidema. Zopiklon treba koristiti s oprezom.
Zbog opasnosti od smanjenja diureze kod zatajenja srca, primjena barbiturata, kao i midazolama (s obzirom da djeluje depresivno na kardiovaskularni sistem), je nepoželjna. U slučaju arterijske hipotenzije, upotreba barbiturata u velikim dozama je nepoželjna (imaju hipotenzivni učinak). Osim toga, kako bi se izbjegao rizik od toksičnih učinaka na krv, barbiturati su kontraindicirani u slučajevima infekcije i hipertermije. Barbiturati se ne smiju propisivati starijim pacijentima, jer kada se ovi lijekovi koriste u malim dozama u starijoj dobi, mogu se razviti psihotični poremećaji, anksioznost, agitacija i oštećenje svijesti. Upotreba barbiturata je također kontraindicirana kod djece sa sindromom hiperaktivnosti.
Ako imate sklonost ka zadržavanju mokraće, adenomu prostate i glaukomu, ne preporučuje se upotreba lijekova s antiholinergičnim djelovanjem, posebno doksilamina.
Kod somatski oslabljenih pacijenata, s organskim oštećenjem mozga i teškom depresijom, midazolam je kontraindiciran.
Ako je pacijent sklon ovisnosti o drogama ili je ovisan o alkoholu, ne bi se smjele propisivati tablete za spavanje, posebno barbiturati, benzodiazepini, metakvalon i druge tablete za spavanje, od kojih je vjerojatnije da će se razviti ovisnost.
Da bi se izbjegao teratogeni učinak u trudnoći, kontraindicirana je upotreba derivata benzodiazepina, barbiturata, doksilamina, zolpidema i zopiklona i, u manjoj mjeri, drugih tableta za spavanje. Uzimanje hipnotika, posebno barbiturata, u kasnoj trudnoći može dovesti do fetalne respiratorne depresije. Osim toga, upotreba svih tableta za spavanje tokom dojenja nije indicirana.
Oprez
Pilule za spavanje, posebno one dugodjelujuće, ne bi smjeli uzimati vozači transporta i pacijenti čiji rad uključuje hitno donošenje odluka.
Interakcija tableta za spavanje s drugim lijekovima
Barbiturati induciraju enzime jetre, što dovodi do ubrzanog metabolizma određenih lijekova koji se koriste istovremeno, posebno antikoagulansa, tricikličkih antidepresiva, sulfonamida, hipoglikemika, glukokortikoida i oralnih kontraceptiva. Kao rezultat toga, uobičajena terapijska doza ovih lijekova često postaje nedovoljna. Ako se doza lijeka poveća, tada ukidanje barbiturata može biti popraćeno kliničkim znacima predoziranja lijekovima koji ih prate.
Sve tablete za spavanje pojačavaju djelovanje psihotropnih lijekova sa sedativnim djelovanjem, analgetika i alkohola. Ne preporučuje se istovremena upotreba tableta za spavanje i alkohola zbog rizika od razvoja ponekad teško predvidljivih individualnih reakcija. Flunitrazepam je nekompatibilan sa inhibitorima monoaminooksidaze.
Članak je pripremio i uredio: hirurgI. NENARKOTIČKI hipnotici
VRSTA AKCIJE
Agonisti benzodiazepinskih receptora
Derivati benzodiazepina
A) lijekovi kratkog djelovanja:
TRIAZOLAM(HALCYON)
MIDAZOLAM(DORMICUM)
B) lijekovi sa prosječnim trajanjem djelovanja:
NOZEPAM(OXAZEPAM, TAZEPAM)
LORAZEPAM(ATIVAN)
TEMAZEPAM(NORMISON, RESTORIL)
NITRAZEPAM(RADEDORM, EUNOCTIN, NITROSAN)
C) lijekovi dugog djelovanja:
FLUNITRAZEPAM(ROHYNOL, SOMNUBENE)
PHENAZEPAM
DIAZEPAM(RELANIJUM,SIBAZON)
Preparati različite hemijske strukture
- derivat ciklopirolona
ZOPICLONE(IMOVAN, RELAKSON, PIKLODORM)
- derivat imidazopiridina
ZOLPIDEM(IVADAL, SANVAL)
- derivat pirazolopirimidina.
ZALEPLON ( ANDANTE )
2. Agonisti receptora melatonina (sintetski analozi melatonina)
RAMELTEON ( ROSERHAM )
3. H1 - blokatori histaminskih receptora (derivat etanolamina)
DOXYLAMINE(DONORMIL)
II. hipnotičke droge sa narkoticima
VRSTA AKCIJE
Heterociklična jedinjenja (derivati barbiturne kiseline)
FENOBARBITAL ( LUMINAL)
ETHAMINAL-NATRIJUM(PENTOBARBITAL, NEMBUTAL)
Alifatska jedinjenja
SODIUM OXYBUTYRATE
BROMIZOVAN ( BROMURAL)
HLORALNI HIDRAT
DERIVATI BENZODIAZEPINA
MEHANIZAM DJELOVANJA
Lijekovi stupaju u interakciju sa posebnim benzodiazepinskim receptorima (BR). Postoje 3 podtipa BR ω-receptora (ω 1, ω 2, ω 3). Receptori ω 1 nalaze se u moždanoj kori, hipotalamusu, limbičkom sistemu, ω 2 i ω 3 - u kičmenoj moždini i perifernom nervnom sistemu. Vjeruje se da je hipnotički učinak benzodiazepina posljedica preferencijalnog vezivanja za ω1 receptore. Aktivacija ω 2 i ω 3 receptora je praćena razvojem antikonvulzivnih i centralnih mišićnih relaksansa.
BR su dio makromolekularnog kompleksa GABA A receptora, koji uključuje receptore osjetljive na GABA, benzodiazepine i barbiturate, kao i jonofore hlora. Zbog alosterične interakcije sa specifičnim receptorima, benzodiazepini povećavaju afinitet GABA prema GABA A receptorima i pojačavaju inhibitorni efekat GABA. Češće je otvaranje jonofora hlora. Istovremeno se povećava protok jona hlora u neurone, što dovodi do povećanja inhibicionog postsinaptičkog potencijala. Istovremeno, aktivnost GABA se ne povećava, što određuje odsustvo narkotičkih efekata u benzodiazepinima.
AKCIJSKE KARAKTERISTIKE
1. Imaju anksiolitičku aktivnost (eliminišu osećaj anksioznosti, nemira, napetosti i imaju tabletu za spavanje, au malim dozama umirujuće (sedativno) dejstvo. Eliminišu mentalni stres, što pospešuje smirenost i razvoj sna.
2. Smanjiti tonus skeletnih mišića (efekat je povezan sa supresijom polisinaptičkih refleksa na nivou kičmene moždine) i ispoljiti antikonvulzivnu aktivnost.
3. Pojačajte dejstvo supstanci koje depresiraju centralni nervni sistem, uključujući alkohol i anestetike.
4. Imaju amnestički efekat (uzrokuju anterogradnu amneziju).
5. Prilikom upotrebe benzodiazepina, posebno dugodjelujućih lijekova, mogući su naknadni efekti tokom dana, koji se manifestuju u vidu pospanosti, letargije i usporenih reakcija. Stoga se benzodiazepini ne smiju propisivati pacijentima čije profesionalne aktivnosti zahtijevaju brze reakcije i povećanu pažnju.
6. Kod naglog poništenja moguć je fenomen „trzanja“.
7. Ponovljenom upotrebom benzodiazepina razvija se ovisnost, a za postizanje istog hipnotičkog efekta potrebno je povećati dozu lijeka.
8. Kod produžene upotrebe moguć je razvoj ovisnosti o drogama (i psihičke i fizičke).
9. Skratite REM fazu sna, ali u manjoj mjeri nego derivati barbiturne kiseline.
Princip GABA-mimetičkog djelovanja benzodiazepina i barbiturata.
Prikazan je šematski dijagram GABA A-benzodiazepin-barbituratnog receptorskog kompleksa sa jonoforom hlora:
I - stanje mirovanja; II - povećana provodljivost hloridnih kanala pod uticajem GABA. Benzodiazepini (III) i barbiturati (IV) alosterički pojačavaju efekte GABA. Povećava se protok jona hlora u neuron, što pojačava inhibitorni efekat. GABA A-R - GABA A receptor; BD-R - benzodiazepinski receptor; B-R - barbituratni receptor
INDIKACIJE ZA UPOTREBU
1. Nesanica povezana sa anksioznošću, stresnim situacijama, naglim promjenama vremenskih zona.
2. Neuroze (nitrazepam, nozepam, fenazepam)
3. Ublažavanje napadaja (fenazepam, diazepam)
4. Odvikavanje od alkohola (nitrazepam, fenazepam, diazepam)
5. U svrhu premedikacije tokom anestezije (flunitrazepam, diazepam)
6. Uvođenje u anesteziju (flunitrazepam)
7. Pruritične dermatoze (diazepam).
NUSPOJAVE
1. Efekat postsomnije (izraženiji kod lijekova dugog i srednjeg djelovanja):
· - pospanost;
· - letargija, slabost mišića;
· - usporavanje mentalnih i motoričkih reakcija;
· - poremećena koordinacija pokreta i sposobnost koncentracije;
· - anterogradna amnezija (gubitak pamćenja na trenutne događaje);
· - gubitak seksualne želje;
· - arterijska hipotenzija;
· - povećana bronhijalna sekrecija.
IZUZETAK: nosepam ne remeti fiziološku strukturu sna, ne izaziva posledice.
2. Paradoksalna reakcija na uzimanje lijekova ove grupe: euforija, nedostatak osjećaja odmora, hipomanično stanje, halucinacije.
3. „Fenomen povratnog udara“ (tipičniji za lijekove dugog i srednjeg trajanja) - uz naglo povlačenje lijeka: „ponavljajuća nesanica“, noćne more, loše raspoloženje, razdražljivost, vrtoglavica, tremor, nedostatak apetita.
4. Kod pacijenata sa plućnim oboljenjima postoji rizik od hipoventilacije i hipoksemije, jer se smanjuje tonus respiratornih mišića i osjetljivost respiratornog centra na ugljični dioksid.
5. Pogoršanje toka poremećaja disanja tokom spavanja. Zbog centralnog mišićnog relaksantnog efekta proizvoda. benzodiazepina, dolazi do neravnoteže u pokretima mišića – dilatatora uvule, mekog nepca i ždrijela, što dovodi do okluzije gornjih disajnih puteva, prestaje dotok zraka u respiratorni trakt, što je praćeno hrkanjem. Na kraju epizode, hipoksija izaziva "polubuđenje" koje vraća mišićni tonus u budno stanje i nastavlja disanje.
KONTRAINDIKACIJE
1. Ovisnost o drogama
2. Respiratorna insuficijencija.
3. Miastenija gravis.
4. Propisuje se sa oprezom za: holestatski hepatitis, zatajenje bubrega, organske lezije mozga, opstruktivne plućne bolesti, depresiju.
Tablete za spavanje nazivaju se lekovite supstance koje pod određenim uslovima doprinose nastanku normalnog fiziološkog sna.
Vrste nesanice:
Postoje 3 glavna oblika poremećaja sna:
1. Poremećaj u procesu uspavljivanja. Češće se opaža kod mladih ljudi sa simptomima neurastenije ili prekomjernog rada. Pacijentu je potrebno nekoliko sati da zaspi. Nakon toga nastupa dubok i dug san u svim fazama. U skladu sa patogenezom, ovdje se koriste hipnotici kratkog ili srednjeg trajanja.
2. Proces uspavljivanja i spavanja općenito su poremećeni. San je površan, nemiran, sa čestim buđenjima. Odnos između faza spavanja se mijenja preovlađujući spavanje s „brzim pokretima očiju“ (pacijent napominje da se „prevrtao u krevetu cijelu noć“). Koriste se tablete za spavanje dugog djelovanja.
3. Poteškoće sa uspavljivanjem i kratkotrajni san. Češći je kod starijih osoba sa cerebralnom vaskularnom sklerozom. Pacijent se budi nakon 2-5 sati i više ne može zaspati („starčev san“). Tablete za spavanje kratkog djelovanja koriste se prilikom noćnog buđenja ili dugodjelujuće prije spavanja.
klasifikacija:
1. Derivati benzodiazepina:
1.1. Prosječno trajanje akcije:
Nitrazepam – Nitrazepam (Radedorm, Eunoktin, Berlidorm) (T1/2 = 24 sata)
Flunitrazepam – Flunitrazepam (Rohypnol) (T1/2 = 20 sati)
Triazolam – Triazolamum (Halcion) (T1/2 = 7 sati)
1.2. Kratka gluma:
Midazolam – Midazolamum (Dormicum, Flormidal) (T1/2 = 1,5 – 2,5 sata)
1.3. dugog djelovanja:
Fenazepam (T1/2 = 100 h)
Diazepam (Sibazon, Relanium, Seduxen) (T1/2 = 48 sati)
2. Derivati barbiturne kiseline:
2.1. Lijekovi dugog djelovanja:
Fenobarbital – Phenobarbitalum (Luminal). Uključeno u kombinirane lijekove: Bellataminal, Corvalol, Valocordin, Andipal. (T1/2 = 85 h)
Estimal - Aesthymalum (Amobarbital) (T1/2 = 24 – 48 sati)
2.2. Lijekovi srednjeg djelovanja:
Cyclobarbital – Cyclobarbitalum (kombinirani lijek – Reladorm) (T1/2 = 12 – 24 sata)
3. GABA derivati (gama-aminobutirna kiselina):
Natrijev oksibutirat – Natrii oxibutyras
Phenibut - Phenibutum
4. Droge drugih grupa:
Imovan – Imovanum (Zopiclone, Piclodorm, Relaxon, Somnol)
Ivadal – Ivadalum (Zolpidem)
Donormil – Donormilum (doksilamin)
Hloral hidrat – Chlorali hydras
bromizirani – bromisovalum (bromural)
melatonin (melaksen)
Uporedne karakteristike lijekova iz različitih grupa:
Derivati benzodiazepina:
Imaju anti-anksiozno (anksiolitičko), hipnotičko i antikonvulzivno djelovanje. Kada se primjenjuje intravenozno u velikim dozama - svojstva općih anestetika. Efekat protiv anksioznosti u kombinaciji sa tabletama za spavanje je koristan, jer je nesanica vrlo često uzrokovana neurotičnim poremećajima (stres, konflikti, psihoemocionalni stres, mentalni umor). U manjoj mjeri od barbiturata utiču na strukturu sna. Uglavnom se koriste lijekovi sa prosječnim trajanjem djelovanja. Lijekovi dugog djelovanja (sibazon, fenazepam - T1/2 = 48 - 100 sati) rijetko se koriste kao hipnotici.
Mehanizam delovanja: pojačava inhibitorni efekat GABA na centralni nervni sistem. GABA je glavni inhibitorni neurotransmiter centralnog nervnog sistema.
Benzodiazepini skraćuju period uspavljivanja, smanjuju broj noćnih buđenja i produžavaju ukupno trajanje sna. Ne utiče značajno na REM fazu spavanja.
Uspavljivanje se javlja nakon 20-30 minuta. Trajanje hipnotičkog efekta je 6-8 sati (za midazolam 2-4 sata).
Prijavite se:
Ako imate poteškoća da zaspite, lijekove
Za poremećaj sna općenito, prosječno trajanje
Sa kratkim snom kod starijih osoba. akcije
Midazolam se koristi za kratkotrajno spavanje nakon buđenja i za dugotrajno liječenje nesanice.
Nuspojave:
Nakon buđenja, sindrom ima posljedice (letargija, slabost mišića, vrtoglavica, nedostatak koordinacije, pospanost, smanjeno raspoloženje i pamćenje, poteškoće u koordinaciji pažnje);
Uz produženu primjenu, razvija se ovisnost, ovisnost o drogama i sindrom "povratka" (posebno s midazolamom);
Potenciraju depresivno dejstvo alkohola (uzimanje tokom intoksikacije alkoholom može dovesti do depresije centralnog nervnog sistema i respiratorne insuficijencije).
Kontraindicirano za vozače transporta i osobe čija profesija zahtijeva koncentraciju.
Barbiturati:
Trajanje akcije ciklobarbital i reladorma– 4 – 6 sati, fenobarbital i estimal – 6 – 8 sati. Efekat se javlja u roku od 30-40 minuta (fenobarbital traje 60-90 minuta).
Mehanizam djelovanja:
Pojačati inhibitorni efekat GABA na centralni nervni sistem;
Medijatori koji aktiviraju blokove - glutamin i aspartat;
Oni inhibiraju uzlazni aktivirajući sistem moždanog stabla, što dovodi do slabljenja prijenosa impulsa u korteks.
Barbiturati skraćuju period uspavljivanja, smanjuju broj noćnih buđenja i produžavaju ukupno trajanje sna. Oni utiču na faze spavanja: povećavaju fazu „sporog sna“, selektivno potiskuju fazu „brzog“ sna.
Koristi se za poremećaje spavanja općenito sa jasnom dominacijom REM faze spavanja. Za poremećaje spavanja mogu se prepisati lijekovi srednjeg trajanja.
Nuspojava: sindrom "povratka", koji se manifestuje:
Pogoršanje manifestacija nesanice u odnosu na period prije tretmana;
Povećanje udjela REM sna;
Sporo obnavljanje normalne fiziologije sna;
Povećana učestalost i trajanje noćnih buđenja, plitko spavanje, fragmenti snova (pacijent ima osjećaj da uopće ne spava);
Razdražljivost, anksioznost, umor, smanjeno raspoloženje, smanjena učinkovitost;
Nakon buđenja, efekti su izraženiji nego kod benzodiazepina;
Ovisnost o drogi;
Zbog niskog terapijskog raspona, ako se doza prekorači, mogu uzrokovati duboku anesteziju i respiratornu depresiju.
GABA derivati:
Povećavaju prirodnu koncentraciju GABA i depresiraju centralni nervni sistem.
Natrijum hidroksibutirat produžava fazu „sporog“ sna bez uticaja na fazu „brzog“ sna. Posljedice i sindrom „trzanja“ izostaju ili su samo blago izraženi. Efekat se javlja u roku od 30-40 minuta. Trajanje akcije pojedinačno - od 2-3 sata do 6-8 sati.
Phenibut povećava brzinu uspavljivanja, smanjuje broj i trajanje buđenja, ne utiče na strukturu sna. Manje je aktivan kao pilula za spavanje i koristi se uglavnom kao sedativ tokom dana.
Lijekovi drugih grupa:
Imovan i Ivadal: koristi se za razne poremećaje spavanja. Povećajte inhibitorni efekat GABA na centralni nervni sistem. Učinak nastupa nakon 30 minuta, trajanje djelovanja je 6 – 8 sati. Ne remete strukturu spavanja i ne izazivaju posljedice i sindrom „trzanja“. Ne preporučuje se uzimanje duže od 4 sedmice u kontinuitetu.
Nuspojava: moguće su alergijske reakcije.
Donormil: lijek srednjeg trajanja djelovanja. Ima sedativni učinak zbog centralnog H1 - antihistaminskog i M - antiholinergičkog djelovanja. Smanjuje vrijeme za uspavljivanje, produžava trajanje i poboljšava kvalitetu sna. Ne izaziva posljedice.
Nuspojava:
Suha usta;
oštećenje vida;
Zadržavanje urina;
Melatonin: sintetički analog hormona epifize (epifize). Ima adaptogeno, sedativno, hipnotičko, imunostimulirajuće, antioksidativno djelovanje. Reguliše ciklus spavanja i buđenja. Poboljšava kvalitet sna, raspoloženje, čini snove živopisnijim, smanjuje glavobolje. Prodire kroz BBB. Povećava koncentraciju seratonina. Koristi se za poremećaje cirkadijalnog ritma. Ne uzrokuje sindrom naknadnog djelovanja ili sindrom trzanja. Kada koristite lijek, ne smijete biti na suncu.
hlor hidrat: Rijetko se koristi, jer iritira gastrointestinalnu sluznicu. Najčešće se propisuje kao klistir. Spavanje nastupa u roku od 30-60 minuta i traje 6-8 sati. Ostavlja posledice upotrebe, izaziva neželjene efekte na bubrege, jetru i miokard.
Bromizovano: rijetko se koristi zbog slabog efekta.
Komplikacije i toksični efekti:
1. Posljedice: letargija, pospanost, oslabljen rad itd. Javlja se kod uzimanja tableta za spavanje srednjeg i dugog trajanja sa poluživotom dužim od 8 sati. Nije tipično za lijekove koji se brzo metaboliziraju (imovan, ivadal, midazolam);
2. “Recoil” sindrom: produženi poremećaj sna, pogoršanje opšteg stanja pacijenta. Pojavljuje se kada prestanete uzimati lijek. Najtipičniji za barbiturate (može se pojaviti nakon 5-7 dana upotrebe);
3. Ovisnost: produženom primjenom terapijski učinak se smanjuje, a doza lijeka se mora povećati. Ovo se posebno odnosi na barbiturate.
4. Zavisnost od droga: Kod dugotrajne upotrebe dolazi do psihičke i fizičke zavisnosti (za barbiturate nakon 2 nedelje kontinuirane upotrebe). Najčešće uzrokovane lijekovima kratkog i srednjeg djelovanja. U slučajevima ovisnosti o drogama (teška ovisnost), lišavanje droge može uzrokovati teške napade i delirijum;
5. Alergijske reakcije (žutica, osip na koži, groznica) – javljaju se kod 3-5% pacijenata. Najčešće na fenobarbitalu.
Akutno trovanje tabletama za spavanje:
Komatozno stanje sa teškom respiratornom depresijom;
Potiskivanje svih refleksa;
Zjenice su u početku uske i reagiraju na svjetlost, a zatim dolazi do paralitičkog širenja;
Smanjen krvni pritisak;
Acidoza, oštećena bubrežna funkcija zbog poremećaja disanja i cirkulacije;
Atelektaza i plućni edem.
Smrt nastaje zbog poremećene cirkulacije i paralize respiratornog centra.
Ispiranje želuca;
Forsirana diureza;
Namjena alkalija;
Spavanje je stanje organizma koje karakteriše prestanak motoričke aktivnosti, smanjena funkcija analizatora, smanjen kontakt sa okolinom i manje-više potpuno gašenje svijesti. Spavanje je aktivan proces u kojem se povećava funkcija hipnogenih (pospješuju nastanak sna) struktura mozga (odjeli talamusa, hipotalamusa, retikularne formacije), a smanjuje funkcija aktivacijskih struktura (uzlazne retikularne formacije). Prirodni san se sastoji od dvije faze - "sporo" i "brzo". „Sporo“ spavanje (ortodoksno, sinhronizovano) traje do 15% tokom čitavog trajanja sna pruža fizički odmor za osobu. „Brzi“ san (paradoksalan, desinhronizovan, praćen brzim pokretima očiju) čini 20-25% ukupnog trajanja sna; u ovoj fazi se dešavaju važni mentalni procesi, na primer, konsolidacija pamćenja. Faze spavanja se izmjenjuju. Kršenje trajanja svake faze (kod upotrebe lijekova, mentalnih poremećaja) ima izuzetno negativan učinak na stanje organizma. Na primjer, kada je osoba lišena REM sna, osjeća se usporeno i iscrpljeno tokom cijelog dana, a sljedeće noći trajanje ove faze se kompenzatorno povećava. Za poremećaje spavanja propisuju se tablete za spavanje. Tako se u slučaju otežanog uspavljivanja propisuju hipnotici kratkog djelovanja, a za održavanje potrebnog trajanja sna koriste se lijekovi dugog djelovanja. Tablete za spavanje izazivaju nuspojave: većina lijekova remeti prirodan san i uzrokuje poremećaje nakon spavanja (letargija, letargija) i razvoj ovisnosti. Može se razviti fizička ovisnost o barbituratima.
Klasifikacija tableta za spavanje prema hemijskoj strukturi
1. Derivati benzodiazepina: nitrazepam, flunitrazepam.
2. Barbiturati: barbital natrijum, fenobarbital, etaminal natrijum.
3. Lijekovi različitih grupa: imovan, natrijum hidroksibutirat (vidi anestetike), difenhidramin (vidjeti antihistaminici).
Osim toga, tablete za spavanje razlikuju se po snazi hipnotičkog efekta, brzini početka sna i njegovom trajanju.
Derivati benzodiazepina (agonisti benzodiazepinskih receptora) Hipnotički efekat benzodiazepina povezan je sa inhibitornim dejstvom lekova na limbički sistem i aktiviranjem retikularne formacije. Mehanizam djelovanja benzodiazepina određen je interakcijom sa posebnim benzodiazepinskim receptorima. Benzodiazepinski receptori su dio makromolekularnog kompleksa koji uključuje receptore osjetljive na γ-aminobuternu kiselinu (GABA), benzodiazepine i barbiturate, kao i jonofore hlora. Zbog alosterične interakcije sa specifičnim receptorima, benzodiazepini povećavaju afinitet GABA prema GABA receptorima i pojačavaju inhibitorni efekat GABA. Dolazi do češćeg otvaranja jonofora hlora, što povećava protok hlora u neurone, što dovodi do povećanja inhibitornog postsinaptičkog potencijala.
Nitrazepam ima izražen hipnotički, anksiolitički, antikonvulzivni i centralni mišićni relaksant. Hipnotički efekat nitrazepama se javlja u roku od 30-60 minuta i traje do 8 sati. Lijek umjereno inhibira REM fazu spavanja. Dobro se apsorbira, ima dugo poluvrijeme i metabolizira se u jetri. Lijek se akumulira. Uz višekratnu upotrebu, razvija se ovisnost. Indikacije za upotrebu: poremećaji spavanja, posebno oni povezani sa emocionalnim stresom, anksioznošću i anksioznošću.
Kao hipnotici koriste se i derivati benzodiazepina - midazolam (dormicum), flunitrazepam (rohypnol), al-prazolam.
Benzodiazepini se razlikuju od barbiturata po tome što u manjoj mjeri mijenjaju strukturu sna, imaju veću širinu terapijskog djelovanja i ne izazivaju aktivaciju mikrosomalnih enzima.
Derivati barbiturne kiseline
Barbiturati stupaju u interakciju s alosteričnim mjestom GABAd-benzodiazepin-barbituratnog receptorskog kompleksa i povećavaju afinitet GABA za GABA A receptore. Ovaj mehanizam dovodi do inhibicije retikularne formacije. Fenobarbital je derivat barbiturne kiseline koji ima dugotrajno hipnotičko djelovanje. Prilikom uzimanja lijeka, san nastupa u roku od 30-60 minuta. Trajanje hipnotičkog efekta fenobarbitala je 8 sati. San izazvan barbituratima je manje fiziološki od spavanja izazvanog benzodiazepinima. Barbiturati značajno skraćuju REM san, što, kada se lijek prekine, može dovesti do razvoja sindroma „odvraćanja“ (kompenzacija se javlja u vidu povećanja udjela REM spavanja). Barbiturati imaju antiepileptičko i antikonvulzivno djelovanje. Fenobarbital izaziva indukciju mikrosomalnih enzima jetre, što povećava brzinu biotransformacije ksenobiotika i samog fenobarbitala. Ponovljenom upotrebom fenobarbitala, njegova aktivnost se smanjuje i razvija se ovisnost. Simptomi ovisnosti javljaju se nakon dvije sedmice stalne primjene lijeka. Dugotrajna upotreba barbiturata može dovesti do razvoja ovisnosti o drogama. Nakon barbituratnog sna često se javljaju letargija, umor i smanjena pažnja.
Predoziranje barbituratima dovodi do depresije respiratornog centra. Liječenje trovanja počinje ispiranjem želuca i prisilnom diurezom. U komi se koristi umjetna ventilacija. Antagonist barbiturata - analeptik - bemegrid.
Druge grupe tableta za spavanje
Imovan (zopiklon) je predstavnik nove klase psihotropnih lijekova - ciklopirolona, koji se strukturno razlikuju od benzodiazepina i barbiturata. Hipnotički efekat imovana je zbog visokog stepena afiniteta za mesta vezivanja na kompleksu GABA receptora u centralnom nervnom sistemu. Imovan brzo izaziva san i održava ga bez smanjenja udjela REM sna. Odsustvo pospanosti ujutro razlikuje a-yut ivan od benzodiazepina i barbiturata. Period poluraspada je 3,5-6 sati. Ponovljena primjena imovana nije praćena akumulacijom lijeka ili njegovih metabolita. Imovan je indiciran za liječenje nesanice, uključujući otežano uspavljivanje, noćno i rano buđenje, kao i sekundarne poremećaje spavanja kod mentalnih poremećaja. Dugotrajna upotreba Imovana, kao i drugih tableta za spavanje, se ne preporučuje; tok liječenja ne bi trebao biti duži od 4 sedmice. Najčešća nuspojava je gorak ili metalni okus u ustima. Manje česti su gastrointestinalni poremećaji (mučnina, povraćanje) i mentalni poremećaji (razdražljivost, zbunjenost, depresivno raspoloženje). Nakon buđenja, možete osjetiti pospanost i, rjeđe, vrtoglavicu i lošu koordinaciju.
ANTIKONVULZATI I ANTIEPILEPTIČNI LIJEKOVI
Antikonvulzivi se koriste za uklanjanje napadaja bilo koje vrste. Uzrok napadaja mogu biti bolesti centralnog nervnog sistema (meningitis, encefalitis, epilepsija), metabolički poremećaji (hipokalcemija), hipertermija, intoksikacija. Mehanizam djelovanja antikonvulzanata je suzbijanje povećane aktivnosti neurona uključenih u formiranje konvulzivne reakcije i suzbijanje zračenja ekscitacije ometanjem sinaptičkog prijenosa. Antikonvulzivi uključuju natrijum hidroksibutirat(vidi anesteziju), benzodiazepini. barbiturati, magnezijum sulfat.
Antiepileptički lijekovi se koriste za prevenciju ili smanjenje napadaja ili njihovih odgovarajućih ekvivalenata (gubitak svijesti, autonomni poremećaji) koji se uočavaju tokom rekurentnih napada različitih oblika epilepsije. Lijekovi nemaju jedinstven mehanizam antiepileptičkog djelovanja. Neki (difenin, karbamazepin) blokiraju natrijumove kanale, drugi (barbiturati, benzodiazepini) aktiviraju GABA sistem i povećavaju protok hlora u ćeliju, a treći (trimetin) blokiraju kalcijumove kanale. Postoji nekoliko oblika epilepsije:
grand mal napadaji - generalizovane toničko-kloničke konvulzije sa gubitkom svesti, praćene posle nekoliko minuta opštom depresijom centralnog nervnog sistema; petit mal napadaji - kratkotrajni gubitak svijesti s miokloničnim konvulzijama; psihomotorni automatizmi - nemotivisane radnje sa isključenom svešću. U skladu sa kliničkim manifestacijama epilepsije, antiepileptički lijekovi se klasificiraju:
1. Lijekovi koji se koriste za grand mal napadaje: fenobarbital, difenin, heksamidin.
2. Lijekovi koji se koriste za manje epileptičke napade: etosukcimid, natrijum valp-roat, klonazepam.
3. Lijekovi koji se koriste za psihomotorne napade: karbamazepin, difenin.
4. Lijekovi koji se koriste za epileptički status: sibazon, fenobarbital natrijum.
Lijekovi koji se koriste za grand mal napadaje Fenobarbital (vidi hipnotici) za liječenje epilepsije koristi se u subhipnotičkim dozama. Efikasnost lijeka određena je njegovim inhibitornim djelovanjem na ekscitabilnost neurona u epileptogenom žarištu, kao i na širenje nervnih impulsa. Dugotrajnom primjenom fenobarbitala povećava se stvaranje i aktivnost mikrosomalnih enzima jetre. Fenobarbital se sporo i dobro apsorbira u tankom crijevu, njegova bioraspoloživost je 80%. Maksimalna koncentracija u krvi se stvara 6-12 sati nakon uzimanja jedne doze lijeka. Poluvrijeme je u prosjeku oko 10 sati. Prilikom propisivanja lijeka, posebno u početku, primjećuje se pospanost.
Difenin blokira natrijumove kanale, produžava vreme njihove inaktivacije i na taj način sprečava stvaranje i širenje električnih pražnjenja u centralnom nervnom sistemu i na taj način sprečava razvoj napadaja. Difenin se vrlo dobro apsorbira iz gastrointestinalnog trakta, njegova bioraspoloživost doseže gotovo 100%. Veže se 90% na proteine krvne plazme; čak i neznatno smanjenje vezivanja za albumin dovodi do značajnog povećanja količine slobodne tvari u krvi, povećanja njegovih učinaka i mogućnosti razvoja intoksikacije. Stabilna koncentracija u krvi postiže se nakon 1-2 sedmice uzimanja lijeka. Metabolizam difenina nastaje zbog njegove hidroksilacije u jetri uz stvaranje glukuronida. Difenin je aktivni induktor mikrosomalnih enzima u hepatocitima. Stimuliše sopstvenu biotransformaciju, kao i inaktivaciju u jetri drugih antiepileptika, steroidnih hormona, tiroksina, vitamina D. Liječenje epilepsije je dugotrajno i stoga se velika pažnja mora posvetiti razvoju nuspojava. Dugotrajna upotreba lijeka uzrokuje razvoj periferne neuropatije, hiperplazije gingive, hirzutizma i megaloblastne anemije.
Heksamidin je po hemijskoj strukturi sličan fenobarbitalu, ali je manje aktivan. Lijek se dobro apsorbira. Tokom metabolizma u jetri, 25% heksamidina se pretvara u fenobarbital. Lijek može uzrokovati pospanost i vrtoglavicu.
Lijekovi koji se koriste za manje epileptičke napade
Etosuksimid se brzo i potpuno apsorbira kada se uzima oralno, maksimalna koncentracija u krvi se stvara nakon 1-4 sata. Lijek se ne vezuje za proteine krvne plazme i biotransformiše se u jetri hidroksilacijom i glukuronidacijom. Oko 20% primijenjene doze etosuksemida izlučuje se nepromijenjeno urinom. Neželjene nuspojave: anksioznost, bol u trbuhu, uz dugotrajnu upotrebu - razvoj eozinofilije i drugih hematopoetskih poremećaja, lupus eritematozus. Natrijum valproat- inhibitor GABA transaminaze - smanjuje inaktivaciju GABA, jednog od glavnih inhibitornih neurotransmitera. Lijek ne samo da sprječava razvoj epileptičkih napada, već i poboljšava mentalno stanje i raspoloženje pacijenta. Lijek se dobro apsorbira iz gastrointestinalnog trakta, bioraspoloživost je oko 100%. Natrijum valproat se otprilike 90% vezuje za proteine plazme. Znakovi intoksikacije natrijum valproatom su letargija, nistagmus, neravnoteža i koordinacija. Kod dugotrajne upotrebe moguća su oštećenja jetre, pankreatitis i smanjena agregacija trombocita.
Klonazepam pripada grupi benzodiazepina, koji su GABA-potenciraći agensi koji mogu povećati osjetljivost GABA receptora na GABA. Bioraspoloživost klonazepama je oko 98% i biotransformiše se u jetri. Nuspojave: povećan umor, disforija, problemi s koordinacijom, nistagmus.
Lijekovi koji se koriste za psihomotorne napade
Karbamazepin (finlepsin) je po strukturi sličan tricikličkim antidepresivima. Mehanizam djelovanja lijeka povezan je s blokadom natrijevih kanala. Njegov antiepileptički učinak je praćen poboljšanjem ponašanja i raspoloženja pacijenata. Karbamazepin, pored svog antiepileptičkog dejstva, ima sposobnost ublažavanja bolova kod neuralgije trigeminusa. Kada se uzima oralno, apsorbira se sporo, bioraspoloživost je 80%. Biotransformiše se pojavom aktivnog metabolita u jetri - epoksida. Epoksid ima antiepileptičku aktivnost koja je 1/3 od karbamazepina. Karbamazepin je induktor mikrosomalnih enzima jetre, a stimuliše i sopstvenu biotransformaciju. Njegovo poluvrijeme tokom prvih sedmica liječenja smanjuje se sa otprilike 35 na 15-20 sati. Prvi znaci intoksikacije: diplopija, poremećaji ravnoteže i koordinacije, kao i depresija centralnog nervnog sistema, disfunkcija gastrointestinalnog trakta. Kod dugotrajne primjene lijeka može se pojaviti osip na koži, oštećenje hematopoetske funkcije koštane srži i oštećenje funkcije bubrega i jetre.
ANTIPARKINSONIČNI LIJEKOVI
Parkinsonizam je sindrom oštećenja ekstrapiramidnog nervnog sistema, karakteriziran kombinacijom tremora (drhtanja), ekstrapiramidne rigidnosti mišića (naglo povećan mišićni tonus) i akinezije (ukočenost pokreta). U degenerativnim i nasljednim oboljenjima centralnog nervnog sistema razlikuju se Parkinsonova bolest, sekundarni parkinsonizam (vaskularni, lijekovima i dr.) i sindrom parkinsonizma. Uprkos različitim etiologijama ovih bolesti, patogeneza simptoma je slična i povezana je sa progresivnom degeneracijom nigrostriatalnih neurona, što rezultira smanjenjem sinteze dopamina i aktivnosti dopaminergičkih sistema, dok je aktivnost holinergičkih sistema (koji su takođe uključen u regulisanje
torijske funkcije) raste relativno ili apsolutno. Farmakoterapija za parkinsonizam je usmjerena na ispravljanje ovog disbalansa neurotransmitera koji osiguravaju aktivnost ekstrapiramidnog nervnog sistema. Za farmakoterapiju parkinsonizma koristi se:
1. Lekovi koji utiču na dopaminergičke strukture mozga: a) Prekursor dopamina - levodopa, levodopa sa DOPA inhibitorom -
dekarboksilaza - - karbidopa (Nakom);
b). Dopaminomimetici - direktni (bromokriptin) i indirektni (midantan)
2. Supstance koje inhibiraju holinergičke strukture mozga (centralni antiholinergici) - ciklodol.
Lijekovi koji djeluju na dopaminergičke strukture mozga Levodopa
Budući da dopamin (i drugi kateholamini) ne prolaze kroz krvno-moždanu barijeru (BBB), metabolički prekursor dopamina, levodopa, koristi se za zamjensku terapiju, koja prolazi kroz BBB i pod djelovanjem se pretvara u dopamin u dopaminergičkim neuronima. cerebralne DOPA dekarboksilaze (DDC). Levo-dopa smanjuje rigidnost mišića i hipokineziju sa malim efektom na tremor.Tiječenje počinje s dozom ispod praga i postepeno, tokom vremena. 1,5-2 mjeseci, povećavajte dozu dok se efekat ne pojavi. Brzim povećanjem pojedinačne doze povećava se rizik od ranog početka nuspojava iz gastrointestinalnog trakta i kardiovaskularnog sistema. To je zbog činjenice da se "preuranjena" dekarboksilacija levodope događa u gastrointestinalnom traktu i krvotoku uz stvaranje ne samo dopamina, već i norepinefrina i adrenalina. U 50-60% slučajeva to dovodi do mučnine, povraćanja, crijevne diskinezije, poremećaja srčanog ritma, angine pektoris i fluktuacija krvnog tlaka. Do 80% unesene levodope prolazi kroz „preuranjenu“ dekarboksilaciju, a samo 1/5 unesene doze dolazi do mozga i metabolizira se od strane cerebralnog DDC-a u dopamin. Stoga je preporučljivo koristiti levodopu u kombinaciji sa perifernim inhibitorima DDC - karbidopom ili benserazidom.Periferni DDC inhibitori inhibiraju preranu dekarboksilaciju levodope u gastrointestinalnom traktu i krvotoku. Kod uzimanja levodope sa inhibitorom DDC, učestalost kardiovaskularnih i gastroenteroloških komplikacija se smanjuje na 4-6%. Istovremeno, inhibicija “preuranjene” dekarboksilacije povećava protok primijenjene doze levodope kroz BBB u mozak za 5 puta. Stoga, kada se "čista" levodopa zamjenjuje lijekovima koji sadrže DDC inhibitor, propisuje se 5 puta manja doza levodope.
Bromokriptin je derivat ergot alkaloida ergokriptina. Specifičan je agonist O2-dopaminskih receptora. Lijek ima izrazito antiparkinsonsko djelovanje. Zbog svog dejstva na dopaminske receptore hipotalamusa, bromokriptin ima inhibitorni efekat na lučenje hormona prednje hipofize, posebno prolaktina i somatotropina. Nedostaci su niža efikasnost u odnosu na levodopu i veća učestalost nuspojava (mučnina, povraćanje, anoreksija, dijareja, ortostatska hipotenzija, periferni vazospazam, mentalni poremećaji).
Amantadin (midantan) je efikasan kod skoro polovine pacijenata, posebno u kombinaciji sa antiholinergicima. Amantadin blokira glutamatne receptore i pojačava oslobađanje dopamina u sinaptičku pukotinu. Njegova pozitivna kvaliteta je djelovanje na tremor. Nuspojave liječenja amantadinom uključuju anksioznost i vrtoglavicu. Midantan glukuronid – gludantan je inferioran u farmakoterapijskoj aktivnosti od amantadin hidroklorida, ali proizvodi manje nuspojava.
Selegilin (deprenil, Yumex) je selektivni inhibitor monoamin oksidaze tipa B (MAO-B), koji je uključen u razgradnju dopamina. Dakle, selegilin pojačava učinak levodope. Selegilin produžava očekivani životni vijek pacijenata koji primaju levodopu. Ovaj lijek djeluje antioksidativno na dopaminergičke stanice, a moguće je i neuroprotektivno djelovanje, usporavajući napredovanje bolesti.
Inhibitori katehol-O-metil-transferaze (COMT).
COMT prirodno metabolizira L-DOPA u 3-0-metildopu i dopamin u 3-0-metildopamin. Ova jedinjenja nisu uključena u funkciju dopaminskih neurona. COMT inhibitori ometaju metabolizam dopamina i njegovog prekursora. COMT inhibitor koji prolazi kroz BBB, odnosno djeluje i na periferiji i u mozgu, je tolkapon. Dodavanje tolkapona levodopi povećava i produžava stabilne nivoe levodope u plazmi za 65%.
Antiholinergici (vidi antiholinergici)
Antiholinergički lijekovi za parkinsonizam zaustavljaju relativno ili apsolutno povećanje aktivnosti holinergičkih sistema. Svi su antagonisti holinergičkih receptora i klinički su približno ekvivalentni. Poboljšanje se javlja kod 3/4 pacijenata, a posebno se smanjuje rigidnost. Antiholinergički lijekovi su kontraindicirani kod glaukoma i adenoma prostate. Neželjeni efekti: suva usta, zamagljen vid. Najčešći antiholinergički lijek za parkinsonizam je ciklodol.
Rp: Nitrazepami 0,005
D.t.d. N 10 u tab.
S. no 1 tableta noću
Rp: Phenobarbitali 0,05
D.t.d. N 10 u tab.
S. no 1 tableta noću
Rp:Diphenini 0,117
D.t.d. N 10 u tab.
Rp: Clonazepami 0,001
D.t.d. N 20 u tab.
S. no 1 tableta 3 puta dnevno
Rp: Carbamasepini 0,2
D.t.d. N 10 u tab.
S. no 1 tableta 3 puta dnevno
Rp: Sol. Sibazoni 0,5% - 2 ml
D.t.d. N 10 u ampulu.
S. no 2 ml intramuskularno
Rp: Levodopi 0,25
D.t.d. N 100 u tab.
S. no 1 tableta 4 puta dnevno
Rp: Tab. "Nakom"
D.t.d. N 50 u tab.
S. no 1 tableta 3 puta dnevno
Rp: Cyclodoli 0,002
D.t.d. N 40 u tab.
S. no 1 tableta 3 puta dnevno
Rp: Midantani 0.1
D.t.d. N 10 u tab.
S. no 1 tableta 3 puta dnevno
Tablete za spavanje su lijekovi koji pospješuju san i obezbjeđuju potrebno trajanje i dubinu sna. Oni potiskuju interneuronsku (sinaptičku) transmisiju u centralnom nervnom sistemu.
Klasifikacija tableta za spavanje
1. Agonisti benzodiazepinskih receptora: derivati benzodiazepina - nitrazepam, diazepam (seduxen, sibazon), fenazepam, nozepam, lorazepam, triazolam, midazolam.
2. Preparati različite hemijske strukture - Zopiklon (imovan), zolpidem (sanval, ivadal), doksilamin (donormil), bromisal.
3. Pilule za spavanje narkotičkog tipa
a) Derivati barbiturne kiseline: etaminal natrijum, barbamil, fenobarbital, metoheksital (Brietal), ipronal.
b) Alifatska jedinjenja: hloralhidrat.
Derivati benzodiazepina ispoljavaju anksiolitičko (eliminisanje mentalnog stresa), hipnotičko, sedativno (smirujuće), antikonvulzivno i mijazorozno-delaksativno dejstvo. Mehanizam njihovog hipnotičkog dejstva povezan je sa interakcijom sa posebnim benzodiazepinskim receptorima, usled čega pojačavaju mimetički, odnosno inhibitorni efekat GABA (γ-aminobutirične kiseline) na centralni nervni sistem.
Hipnotički efekat nakon upotrebe nitrazepama nastupa u roku od 30-60 minuta i traje do 8 sati.Nitrazepam pojačava dejstvo anestezije, etil alkohola. Lijek se akumulira. Kod duže upotrebe izaziva ovisnost. Za razliku od barbiturata, ima blagi učinak na strukturu sna i uzrokuje manji rizik od razvoja ovisnosti o drogama.
Nitrazepam se koristi za poremećaje spavanja različitih vrsta, kao i za neuroze iu kombinaciji sa antikonvulzivima za liječenje pacijenata sa epilepsijom.
Nuspojave: pospanost ataksija; poremećena koordinacija pokreta; rijetko - mučnina, tahikardija, alergijske reakcije.
Nitrazepam Kontraindicirano za žene u trudnoći, sa miastenijom gravis, bolestima jetre i bubrega sa oštećenjem njihovih funkcija, kao i za vozače i druge osobe čije aktivnosti zahtijevaju brzu psihičku i fizičku reakciju.
Zopiclone(imovan) ima sedativno i hipnotičko dejstvo. Nakon uzimanja lijeka brzo nastupa san, koji se odlikuje normalnom strukturom i trajanjem (6-8 sati) faza i ne uzrokuje postsomničke poremećaje. Koristi se kod poremećaja spavanja (teškoće sa zaspavanjem, noćno i rano buđenje, situaciona i hronična nesanica).
Nuspojave: gorak ili metalni ukus u ustima, mučnina, povraćanje, razdražljivost, depresivno raspoloženje, retko, urtikarija, osip, pospanost nakon buđenja.
Zolpidem(ivadal, sanval) - ima izražen hipnotički i sedativni efekat i blago anksiolitičko, mijazorozno, antikonvulzivno dejstvo. Lijek praktično nema efekta na faze sna. Kada se uzima oralno, brzo se apsorbira i traje 5-6 sati.Koristi se kod poremećaja sna.
Nuspojave: alergijske reakcije, arterijska hipotenzija, ataksija, dispepsija, pospanost.
Kod dužeg korištenja moguća je ovisnost i ovisnost o drogama.
doksilamin(donormil) je lijek sa izraženim sedativnim i M-antiholinergičkim djelovanjem. Izaziva hipnotički efekat, skraćuje vreme uspavljivanja, produžava trajanje i kvalitet sna, ne utiče na njegove fiziološke faze. Koristi se kod poremećaja spavanja i nesanice.
Nuspojave: moguća su suha usta, poremećaj akomodacije i pospanost.
Bromizovano(bromural) - ima umirujuće i umjereno hipnotičko djelovanje, dobro se podnosi. Propisuje se oralno kao sedativ 0,3-0,6 g 1-2 puta dnevno i kao pilula za spavanje - 0,6-0,75 g po dozi pola sata prije spavanja.
Tablete za spavanje s narkotičnim djelovanjem uključuju derivate barbiturne kiseline. Barbiturati imaju značajne nedostatke i njihova upotreba kao tableta za spavanje je ograničena.
Fenobarbital- propisuje se kao hipnotik 1 sat prije spavanja (trajanje djelovanja - 6-8 sati) i kao sedativ i antikonvulziv. Za liječenje pacijenata s epilepsijom, propisuje se prema shemi, počevši od doze od 0,05 g 2 puta dnevno, postupno povećavajući dozu dok se napadaji ne eliminiraju, a za konačni tečaj doza se postupno smanjuje. Fenobarbital ima sposobnost izazivanja indukcije mikrosomalnih enzima jetre, što treba uzeti u obzir kada se koristi u kombinaciji s drugim lijekovima, čiji učinak može biti smanjen.
Sodium etaminal propisuje se oralno za otežano uspavljivanje 30 minuta prije spavanja i kao sedativ.
Neželjeni efekti tableta za spavanje: postsomnički poremećaji: pospanost, glavobolja, slabost mišića, gubitak koordinacije, menstrualni ciklus; razdražljivost, neuroze, pa čak i psihoze (zbog smanjenja paradoksalne faze sna), mentalna i fizička ovisnost (narkomanija) i tolerancija zbog dugotrajne upotrebe; simptomi ustezanja: znojenje, nervoza, smetnje vida; dispeptički simptomi; alergijske reakcije.
Farmakosigurnost:
-regulirano skladištenje, puštanje i namjena; - Tok tretmana derivatima benzodiazepina je 7-14 dana, a barbituratima - 2 sedmice;
- Lijek treba postepeno ukidati;
- Ne može se koristiti tokom trudnoće i dojenja
- Zabranjeno je piti alkohol tokom lečenja;
- Neophodno je upozoriti pacijente na sposobnost lijekova da izazovu posljedice koje mogu negativno uticati na njihovu prooretičku aktivnost.