Patoanatomska dijagnoza sepse: smjernice. Klasifikacija, dijagnostički kriteriji i patofiziologija sepse Farmakološki pristupi liječenju sepse

Sepsa je generalizirana (sistemska) reakcija organizma na infekciju bilo koje etiologije (bakterijske, virusne, gljivične).

Prisutnost bakterija u krvotoku (bakteremija) ne prati uvijek sepsu i stoga ne može biti njen obavezni kriterij. Međutim, otkrivanje patogenih mikroorganizama u krvi u kombinaciji s drugim znacima sepse potvrđuje dijagnozu i pomaže u izboru antibakterijske terapije.

Sepsa u akušerstvu nastaje zbog sljedećih bolesti:

Endometritis nakon inficiranog pobačaja;

Chorioamnionitis;

Endometritis nakon porođaja;

Flegmanozni i gangrenozni mastitis;

Suppuracija, posebno flegmona, rane trbušnog zida nakon carskog reza ili rana perineuma.

Infekcija se može širiti hematogenim i limfogenim putem. Ozbiljnost kliničkih manifestacija zavisi od virulencije patogena i imunološke odbrane makroorganizma. Kao rezultat progresije i širenja lokalnog infektivnog procesa, razvija se sistemska upalna reakcija i zatajenje organa.

Trenutno je Rusija usvojila klasifikaciju sepse koju je predložilo Društvo stručnjaka za intenzivnu medicinu. Sepsa se razlikuje; teška sepsa; septički šok.

Etiologija i patogeneza. Najčešći uzročnik infekcije u akušerstvu je gram-pozitivna mikroflora: Streptococcus spp, Staphylococcus i Enterococcus spp itd. Sepsa se može razviti uz učešće gram-negativne flore: Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp, Klebsiella pneumonia, E. coli i sl.

Razvoj sepse i oštećenja organskog sistema povezan je s pokretanjem i nekontroliranim širenjem kaskadnih humoralnih reakcija, čiji je ključ oslobađanje citokina kako na mjestu upale tako i daleko od njega. Reakciju u razvoju kontrolišu i proinflamatorni (IL-1, IL-6, IL-8, TNF) i antiinflamatorni medijatori (IL-4, IL-10, IL-13, itd.). Egzo- i endotoksini mikroorganizama aktiviraju limfocite i endotelne stanice. Ključni proinflamatorni medijator koji igra ulogu u patogenezi sepse je TNF. TNF povećava prokaogulantna svojstva endotela, aktivira adheziju neutrofila, inducira sintezu drugih proinflamatornih citokina, stimuliše katabolizam (sintezu proteina "akutne faze") i groznicu.

Ukupni efekti medijatora formiraju sindrom sistemskog inflamatornog odgovora. Postoje tri faze ove reakcije.

Faza 1 - lokalna; fokalno oslobađanje citokina koji reguliraju imunološku i inflamatornu reaktivnost na mjestu upale. Kao rezultat aktivacije ovih sistema i, shodno tome, sinteze T ćelija, leukocita, makrofaga, endotelnih ćelija, trombocita, stromalnih ćelija, stimulišu se procesi regeneracije rane i lokalizacije infekcije.

Faza 2 je sistemska, kada se mala količina citokina oslobađa u sistemsku cirkulaciju. Tijek infektivnog procesa određen je ravnotežom između proupalnih i protuupalnih medijatora. U normalnim uslovima stvaraju se preduslovi za održavanje homeostaze i uništavanje mikroorganizama. Istovremeno se razvijaju adaptivne promjene: povećana leukocitoza u koštanoj srži, hiperprodukcija proteina akutne faze u jetri, generalizacija imunološkog odgovora, groznica.

Faza 3 je faza generalizacije upalne reakcije. Kada su protuupalni mehanizmi nedovoljni, značajna količina proinflamatornih citokina prodire u sistemsku cirkulaciju, vršeći destruktivni učinak na endotel uz oslobađanje značajne količine snažnog vazodilatatora - dušikovog oksida. To dovodi do poremećaja permeabilnosti i funkcije vaskularnog epitela, izazivanja DIC sindroma, vazodilatacije i poremećaja mikrocirkulacije.

Kontinuirano štetno djelovanje bakterijskih toksina dovodi do pogoršanja cirkulacijskih poremećaja. Selektivni spazam venula u kombinaciji s napredovanjem diseminirane intravaskularne koagulacije pospješuje sekvestraciju krvi u mikrocirkulacijskom sustavu. Povećanje propusnosti zidova krvnih žila dovodi do znojenja tekućeg dijela krvi, a potom i formiranih elemenata u intersticijski prostor. Ove patofiziološke promjene doprinose smanjenju volumena krvi - razvija se hipovolemija. Protok krvi u srce je značajno smanjen. Minutni volumen srca, unatoč oštroj tahikardiji, ne može nadoknaditi sve veći poremećaj periferne hemodinamike i dolazi do trajnog pada krvnog tlaka. Progresivno kršenje perfuzije tkiva dovodi do daljnjeg produbljivanja acidoze tkiva na pozadini teške hipoksije, što u kombinaciji s toksičnim djelovanjem patogena brzo dovodi do disfunkcije organa, a zatim i do njihove nekroze. Vitalni organi prolaze kroz značajne morfološke i funkcionalne promjene: „šok pluća“, „šok bubreg“, „šok materica“ itd.

Klinička slika i dijagnoza određen stadijumom septičkog procesa.

At sepsa postoji žarište infekcije (endometritis, peritonitis, mastitis, itd.) i dva ili više znakova sindroma sistemske upalne reakcije:

Tjelesna temperatura 38°C ili više ili 36°C ili niže, zimica;

Broj otkucaja srca 90 u minuti ili više;

RR veći od 20 minuta ili hiperventilacija (PaCO2 32 mmHg ili manje);

Leukociti u krvi više od 12.109/ml ili manje od 4.109/ml, prisustvo nezrelih oblika je više od 10%.

Teška sepsa manifestuje se višestrukim zatajenjem organa: kardiopulmonalno, bubrežno, jetreno akutno oštećenje centralnog nervnog sistema. Klinički se manifestuje hipotenzijom i oligurijom. Za procjenu ozbiljnosti višestrukog zatajenja organa koristi se međunarodna SOFA skala (vidi tabelu 31.1) (procjena zatajenja organa za sepsu), u kojoj se boduje svaki simptom. Što je rezultat veći, to je pacijentovo stanje teže.

Septički šok- višestruko zatajenje organa i arterijska hipotenzija koji se ne mogu eliminirati infuzijskom terapijom i zahtijevaju primjenu kateholamina.

Dijagnostika. Za pojašnjenje dijagnoze i odabir ciljane terapije za sepsu, potrebno je utvrditi izvor infekcije. Osim toga, provode:

Praćenje krvnog pritiska, određivanje srednjeg krvnog pritiska, otkucaja srca, brzine disanja;

Mjerite tjelesnu temperaturu najmanje svaka 3 sata, posebno nakon zimice;

Kompletna krvna slika (broj leukocita, hemoglobin, hematokrit);

Ispitivanje parametara koagulacije krvi - broj trombocita, fibrinogen, rastvorljivi kompleksi fibrinskih monomera, fibrin i produkti razgradnje fibrinogena, antitrombin III, agregacija trombocita;

Bakteriološki pregled krvi, posebno za vrijeme drhtavice, određivanje osjetljivosti mikroflore na antibiotike;

Praćenje diureze po satu, bakteriološki pregled urina, određivanje osjetljivosti mikroflore na antibiotike;

Određivanje koncentracije elektrolita u serumu (Na+, Ka+), kreatinina, gasova arterijske krvi, pH;

rendgenski pregled grudnog koša;

Određivanje prokalcitonina i C-reaktivnog proteina u krvi.

Intenzivne njege septička stanja se provode zajedno sa reanimatorima u jedinicama intenzivne nege. To uključuje:

Eliminacija primarnog izvora infekcije;

Upotreba antibakterijskih lijekova;

Infuziona terapija za normalizaciju metabolizma i funkcija unutarnjih organa;

Hemodinamska i respiratorna podrška;

Imunoreplacement terapija;

Korekcija hemostaze i prevencija duboke venske tromboze;

Enteralna prehrana;

Ekstrakorporalne metode liječenja.

Eliminacija izvora infekcije za endometritis, uključuje uklanjanje gnojnog detritusa iz šupljine maternice, koji nastaje ili kao rezultat kriminalnog pobačaja, ili nakon carskog reza, rjeđe nakon porođaja. U tu svrhu, pod kontrolom ultrazvuka, tkivo se prvo pažljivo uklanja tupom kiretom, a zatim se šupljina maternice ispere 1% otopinom klorheksidina ili 0,01% otopinom Miramistina. Ako je terapija neefikasna, uklanjaju se maternica i jajovodi.

Ako je izvor sepse gnojni mastitis, gnojenje postoperativne rane, indicirano je široko otvaranje, pražnjenje i drenaža apscesa.

Adekvatan antibakterijska terapija je jedan od važnih uslova za lečenje sepse. Antibiotici se propisuju uzimajući u obzir osjetljivost patogena. Savremene metode proučavanja hemokulture omogućavaju bilježenje rasta mikroorganizama do 24 sata, a nakon 24-48 sati identifikaciju patogena. Empirijska terapija antibioticima prve linije je indicirana dok se ne dobiju rezultati mikrobiološke studije. To uključuje cefalosporine treće generacije (ceftriakson, cefotaksim, cefoperazon); fluorokinoloni (levofloksacin, moksifloksacin, ciprofloksacin, ofloksacin); karbapenemi (imipen, meronem).

Nakon izolacije patogena, koriste se etiotropni antibiotici, uzimajući u obzir osjetljivost na njih.

Preporučljivo je kombinovati antibiotike sa derivatima nitronidazola (metronidazol), koji su vrlo aktivni protiv anaerobnih infekcija.

Antibakterijski lijekovi za sepsu daju se samo parenteralno (intravenozno) 5-10 dana dok se ne postigne trajni rezultat, normalizacija formule leukocita (bez pomaka ulijevo).

U cilju prevencije gljivičnih infekcija tokom terapije antibioticima propisuju se Levorin, Diflucan, Nizoral i Orungal.

Važna komponenta u liječenju sepse je infuziona terapija. Njegov cilj je detoksikacija, poboljšanje reoloških i koagulacionih svojstava perfuzije krvi i tkiva, uklanjanje elektrolitnih poremećaja, disproteinemije i uspostavljanje acidobazne ravnoteže. Infuziona terapija, smanjenjem viskoznosti krvi, poboljšava isporuku antibiotika na mjesto upale i povećava učinkovitost antibakterijske terapije. I koloidi i kristaloidi se koriste za infuzionu terapiju.

Zamjene za plazmu (dekstrani, želatinol, hidroksietil skrob) indicirane su za teški nedostatak BCC. Hidroksietil skrobovi molekulske težine 200/0,5 i 130/0,4 imaju potencijalnu prednost u odnosu na dekstrane zbog manjeg rizika od curenja membrane i nedostatka klinički značajnih efekata na hemostazu.

U procesu liječenja sepse nastoje se obnavljanje plućne funkcije(podrška za disanje). U slučaju septičkog šoka, često postoje indikacije za mehaničku ventilaciju. Lakši tok sepse je indikacija za terapiju kiseonikom maskom za lice i nazalnim kateterom.

Kod teške sepse i septičkog šoka neophodna je brza obnova adekvatne hemodinamike: CVP 8-12 mm Hg. Art., ADsr. više

65 mmHg Art., diureza 0,5 mm/(kg h), hematokrit više od 30%, zasićenost krvlju -

najmanje 70%.

Kako bi se brzo obnovila hemodinamika na pozadini respiratorne potpore i kateterizacije centralne vene, provodi se infuzijska terapija. Kada se srčani indeks smanji na 3,5-4 l/(min m2) i Sv O2 (zasićenje) na više od 70%, koriste se kateholamini: dopamin (10 mcg/(kg min) ili norepinefrin u dozi do 10 mcg /(kg min).

Kada je srčani indeks manji od 3,5 l/(min m2) i Sv O2 manji od 70%, koristi se dobutamin u dozi od 20/μg/(kg min), sa SBP manjim od 70 mm Hg. Art. u kombinaciji sa norepinefrinom ili dopaminom.

Za normalizaciju hemodinamike propisuju se kortikosteroidi: prednizolon, deksametazon, betametazon. Hidrokortizon u dozama od 240-300 mg/dan tokom 5-7 dana koristi se za istovremenu insuficijenciju nadbubrežne žlijezde ili refraktorni šok radi povećanja efikasnosti kateholamina.

Da ispravim poremećeno imunitet kod sepse je dokazana efikasnost pentaglobina (IgG, IgM, IgA). Smanjuje smrtnost pri dozama od 5 ml/kg kada se daje brzinom od 28 ml/sat tokom tri dana.

Efikasnost drugih imunokorektivnih lijekova za sepsu nije dokazana.

Za korekciju hemostaza koristiti:

Zamjenska terapija svježe smrznutom plazmom pri konzumiranju faktora zgrušavanja;

Heparin niske molekularne težine za hiperkoagulaciju u plazmi i ćelijskim dijelovima hemostaze za prevenciju duboke venske tromboze;

Aktivirani protein C, koji ima antikoagulantna, profibrinolitička i protuupalna svojstva. Koristi se za tešku sepsu i zatajenje više organa sa hipoperfuzijom tkiva.

Važan dio liječenja sepse na pozadini hipermetabolizma i uništavanja vlastitih stanica je enteralnu ishranu. U zavisnosti od biohemijskih parametara, za to se koriste imulzije masti, glukoza, proteini, vitamini, mikroelementi i elektroliti.

Sastav hranjivih podloga i način njihove primjene u sepsi ovise o stanju gastrointestinalnog trakta. Ako su njegove funkcije očuvane i samo gutanje je poremećeno, tada se smjesa primjenjuje kroz cjevčicu.

Nivo glukoze se održava na 4,5-6,1 mmol/l. Prilikom intravenske primjene glukoze, inzulin se koristi prema indikacijama.

Suštinski značaj u kompleksnoj terapiji sepse pripada vantjelesna metode za neutralizaciju medijatora sepse. Za ovu upotrebu:

Izmjena plazme sa uklanjanjem do 5 volumena plazme za 30-36 sati Korištenje svježe smrznute plazme, koloida i kristaloida;

Plazmafereza korištenjem membrana koje karakteriziraju široke granice adsorpcije toksičnih tvari;

Kombinirano izlučivanje i adsorpcija plazme (ovaj postupak se sastoji od izmjene plazme, koja se vraća u krvotok nakon prolaska kroz uložak koji se sastoji od čvrste smole sa povećanim adsorbirajućim sposobnostima)

BIBLIOGRAFIJA

1. Obstetrics: National Guide / Ed. E.K. Ailamazyan, V.I. Kulakov, V.E. Radžinski, G.M. Savelyeva. - “GOETAR-Media”, 2009.
2. Ginekologija. Udžbenik za univerzitete / Ed. akad. RAMS, prof. G. M. Saveljeva, prof. V. G. Breusenko. - “GOETAR-Media”, 2007.
3. Praktična ginekologija: Vodič za doktore / V.K. Lihačev. - Medicinsko-informativna agencija doo, 2007.
4. Ginekologija. Udžbenik za studente medicinskih univerziteta / V. I. Kulakov, V. N. Serov, A. S. Gasparov. - "Medicinsko informativna agencija doo", 2005.
5. Upalne bolesti ženskih genitalnih organa. Brošura praktičnog ginekologa / A. L. Tikhomirov, S. I. Sarsania. - Moskva, 2007.

Sepsa je patološki proces koji se zasniva na reakciji organizma u obliku generalizovane (sistemske)
upale do infekcija različite prirode (bakterijske, virusne, gljivične).

Sinonimi: septikemija, septikopiemija.

ICD10 KOD
Korisnost etiološkog principa koji je u osnovi klasifikacije sepse u ICD10, sa stanovišta savremenog znanja i stvarne kliničke prakse, čini se ograničenom. Fokus na bakteriemiju kao glavni dijagnostički znak sa niskim izlučivanjem patogena iz krvi, kao i značajno trajanje i intenzitet rada tradicionalnih mikrobioloških studija onemogućavaju široku praktičnu upotrebu etiološke klasifikacije (tablica 31-1).

Tabela 31-1. Klasifikacija sepse prema ICD-10

EPIDEMIOLOGIJA

Nema dostupnih domaćih podataka. Prema proračunima, godišnje se dijagnostikuje više od 700.000 slučajeva teške sepse, tj. oko 2000 slučajeva dnevno. Septički šok se razvija u 58% slučajeva teške sepse.

Istovremeno, sepsa je bila glavni uzrok smrti u nekoronarnim jedinicama intenzivne njege i zauzimala je 11. mjesto među svim uzrocima smrtnosti. Podaci o prevalenci sepse u različitim zemljama značajno variraju: u SAD-u - 300 slučajeva na 100.000 stanovnika (Angus D., 2001.), u Francuskoj - 95 slučajeva na 100.000 stanovnika (Episepsis, 2004.), u Australiji i Novom Zelandu - 77 na 100.000 stanovnika (ANZICS, 2004).

Multicentrična epidemiološka kohortna prospektivna studija koja je uključivala 14.364 pacijenata u 28 jedinica intenzivne njege u Evropi, Izraelu i Kanadi pokazala je da pacijenti sa sepsom čine 17,4% slučajeva (sepsa, teška sepsa, septički šok) svih pacijenata liječenih kroz intenzivnu fazu liječenja. ; Štaviše, u 63,2% slučajeva postala je komplikacija bolničkih infekcija.

PREVENCIJA

Prevencija sepse se sastoji u pravovremenoj dijagnostici i liječenju osnovne bolesti i eliminaciji izvora infekcije.

SCREENING

Metoda skrininga za dijagnosticiranje pacijenta s lokalnim žarištem infekcije može se smatrati kriterijem za sindrom sistemskog upalnog odgovora (vidi Klasifikacija).

KLASIFIKACIJA

Trenutna klasifikacija sepse zasnovana je na dijagnostičkim kriterijima i klasifikaciji koju je predložila konsenzus konferencija Američkog koledža grudnih liječnika i Društva kritične medicine (ACCP/SCCM). Pitanja terminologije i klasifikacije sepse su razmatrana i odobrena na Konsenzusnoj konferenciji u Kalugi (2004.) (Tabela 31-2).

Tabela 31-2. Klasifikacija i dijagnostički kriteriji za sepsu

Patološki proces	Klinički i laboratorijski znaci
Sindrom sistemskog upalnog odgovora - sistemska reakcija organizma na uticaj raznih jaki iritansi (infekcije, traume, operacije i itd.)	Karakteriziraju ga dvije ili više od sljedećeg: temperatura ≥38 °C ili ≤36 °C Broj otkucaja srca ≥90 u minuti RR >20 u minuti ili hiperventilacija (PaCO2 ≤32 mmHg) leukociti u krvi >12 ili<4x109/мл, или количество незрелых forme >10%
Sepsa je sindrom sistemskog inflamatornog odgovora na invazija mikroorganizama	Prisutnost žarišta infekcije i dva ili više znakova sindroma sistemskog upalnog odgovora
Teška sepsa	Sepsa u kombinaciji s disfunkcijom organa, hipotenzijom, poremećajima perfuzije tkiva (povećana koncentracija laktat, oligurija, akutno oštećenje svijesti)
Septički šok	Teška sepsa sa znakovima hipoperfuzije tkiva i organa i arterijske hipotenzije koja se ne eliminira infuzijskom terapijom i zahtijeva primjenu kateholamina
Dodatne definicije
Sindrom višestruke disfunkcije organa	Disfunkcija u dva ili više sistema
Vatrostalni septički šok	Perzistentna arterijska hipotenzija, unatoč adekvatnoj infuziji, primjeni inotropne i vazopresorske potpore

Lokalna upala, sepsa, teška sepsa i zatajenje više organa su karike u jednom lancu u odgovoru tijela na upalu uzrokovanu mikrobnom infekcijom. Teška sepsa i septički (sinonim za infektivno-toksični) šok čine suštinski dio sindroma sistemskog upalnog odgovora organizma na infekciju i posljedica su progresije sistemske upale sa razvojem disfunkcije sistema i organa.

BAKTEREMIJA I SEPSA

Bakterijemija (prisustvo infekcije u sistemskom krvotoku) je jedna od mogućih, ali ne i obaveznih manifestacija sepse. Odsustvo bakteremije ne bi trebalo da utiče na dijagnozu u prisustvu gore navedenih kriterijuma za sepsu. Čak i uz najsavjesnije pridržavanje tehnika uzimanja uzoraka krvi i korištenje modernih tehnologija za određivanje mikroorganizama kod najtežih bolesnika, učestalost pozitivnih rezultata u pravilu ne prelazi 45%. Detekciju mikroorganizama u krvotoku bez kliničke laboratorijske potvrde sistemskog inflamatornog sindroma treba smatrati prolaznom bakteremijom. Klinički značaj bakterijemije može uključivati ​​sljedeće:

• potvrđivanje dijagnoze i utvrđivanje etiologije zaraznog procesa;
• dokaz o mehanizmu razvoja sepse (na primjer, infekcija povezana s kateterom);
• obrazloženje za odabir režima liječenja antibioticima;
• procjenu efikasnosti terapije.

Uloga lančane reakcije polimeraze u dijagnozi bakterijemije i interpretaciji rezultata ostaje nejasna za praktičnu upotrebu. Prisustvo sumnje ili potvrđenog zaraznog procesa utvrđuje se na osnovu sljedećih znakova:

• otkrivanje leukocita u tjelesnim tekućinama koje su normalno sterilne;
• perforacija šupljeg organa;
• radiografski znaci upale pluća, prisutnost gnojnog sputuma;
• klinički sindromi kod kojih je velika vjerojatnost zaraznog procesa.

ETIOLOGIJA

Do danas je incidencija gram-pozitivne i gram-negativne sepse bila približno jednaka u većini velikih medicinskih centara. Sepsa uzrokovana gljivičnom florom kao što je Candida više nije izuzetak. Rizik od njegovog nastanka značajno se povećava kod pacijenata sa visokim indeksom težine opšteg stanja, dugim boravkom na jedinici intenzivne nege (više od 21 dan), onih na ukupnoj parenteralnoj ishrani i onih koji primaju glukokortikoide; pacijenti s teškom bubrežnom disfunkcijom koja zahtijeva ekstrakorporalnu detoksikaciju.

Etiologija ginekološke sepse određena je izvorom infekcije:

Vaginalni izvor:
―Peptostreptococcus spp.;
―Bacteroides bivus;
―Streptokok grupe B;
―Gardnerella vaginalis;
- Mycoplasma hominis;
―S. aureus.

Crevni izvor:
-E. coli;
-Enterococcus spp.;
―Enterobacter spp.;
-Clostridium spp.;
-Bacteroides fragilis;
- Candida spp.

Polno prenosive:
―Neisseria gonorrhoeae;
―Chlamydia trachomatis.

hematogeni:
―Listeria monocytogenes;
―Campylobacter spp.;
-Streptokok grupe A.

PATOGENEZA

Razvoj oštećenja organskog sistema u sepsi prvenstveno je povezan sa nekontrolisanim širenjem proinflamatornih medijatora endogenog porekla iz primarnog žarišta infektivne upale sa naknadnom aktivacijom pod njihovim uticajem makrofaga, neutrofila, limfocita i niza drugih ćelija u drugim ćelijama. organa i tkiva, sa sekundarnim oslobađanjem sličnih endogenih supstanci, oštećenjem endotela i smanjenom perfuzijom organa i isporukom kisika. Širenje mikroorganizama može biti potpuno odsutno ili može biti kratkotrajno i teško ga je otkriti. Međutim, čak i u takvoj situaciji moguće je oslobađanje proinflamatornih citokina na udaljenosti od lezije. Egzo i endotoksini bakterija također mogu aktivirati hiperprodukciju citokina iz makrofaga, limfocita i endotela.

Ukupni efekti medijatora formiraju sindrom sistemskog inflamatornog odgovora. U njegovom razvoju počele su se razlikovati tri glavne faze.

1. faza. Lokalna proizvodnja citokina kao odgovor na infekciju.

Posebno mjesto među inflamatornim medijatorima zauzima citokinska mreža koja kontrolira procese imunološke i upalne reaktivnosti. Glavni proizvođači citokina su T ćelije i aktivirani makrofagi, kao i, u različitom stepenu, druge vrste leukocita, endotelne ćelije postkapilarnih venula, trombociti i razne vrste stromalnih ćelija. Citokini djeluju prvenstveno na mjestu upale i na području reagujućih limfoidnih organa, u konačnici obavljajući niz zaštitnih funkcija, učestvujući u procesima zacjeljivanja rana i štiteći tjelesne stanice od patogenih mikroorganizama.

2. faza. Otpuštanje malih količina citokina u sistemsku cirkulaciju.

Male količine medijatora mogu aktivirati makrofage, trombocite, oslobađanje adhezivnih molekula iz endotela i proizvodnju hormona rasta. Reakciju akutne faze u razvoju kontrolišu proinflamatorni medijatori (interleukini IL1, IL6, IL8, faktor nekroze tumora α, itd.) i njihovi endogeni antagonisti, kao što su IL4, IL10, IL13, rastvorljivi receptori za TNFα i drugi, zvani anti -medijatori upale. Održavanjem ravnoteže i kontrolisanog odnosa između pro- i antiinflamatornih medijatora, u normalnim uslovima, stvaraju se preduslovi za zarastanje rana, uništavanje patogenih mikroorganizama i održavanje homeostaze. Sistemske adaptivne promjene tokom akutne upale uključuju stresnu reaktivnost neuroendokrinog sistema, groznicu, oslobađanje neutrofila u cirkulaciju iz depoa vaskularne i koštane srži, povećanu leukocitopoezu u koštanoj srži, hiperprodukciju proteina akutne faze u jetri i razvoj generalizovani oblici imunog odgovora.

3. faza. Generalizacija upalnog odgovora.

Kod teške upale ili njenog sistemskog zatajenja, neke vrste citokina: TNFα, IL1, IL6, IL10, TGFβ, INFγ (za virusne infekcije) mogu prodrijeti u sistemsku cirkulaciju i tamo se akumulirati u količinama dovoljnim da ostvare svoje dugotrajno djelovanje. Ako regulatorni sistemi nisu u stanju da održe homeostazu, počinju da dominiraju destruktivni efekti citokina i drugih medijatora, što dovodi do narušavanja permeabilnosti i funkcije kapilarnog endotela, pokretanja sindroma diseminirane vaskularne koagulacije, stvaranja udaljenih žarišta. sistemska upala i razvoj mono i višestruke disfunkcije organa. Očigledno, svaki poremećaj homeostaze koji imunološki sistem može shvatiti kao štetni ili potencijalno štetni također može djelovati kao faktor sistemskog oštećenja.

U ovoj fazi sindroma sistemskog inflamatornog odgovora, sa stanovišta interakcije pro- i antiinflamatornih medijatora, moguće je uslovno razlikovati dva perioda. Prvi, početni period je period hiperinflamacije, karakteriziran oslobađanjem ultravisokih koncentracija proinflamatornih citokina i dušikovog oksida, što je praćeno razvojem šoka i ranim formiranjem sindroma višestrukog zatajenja organa (MOF). Međutim, već u ovom trenutku dolazi do kompenzacijskog oslobađanja protuupalnih citokina, brzina njihove sekrecije i koncentracija u krvi i tkivima postupno se povećava uz paralelno smanjenje sadržaja upalnih medijatora.

Razvija se kompenzatorni protuupalni odgovor, u kombinaciji sa smanjenjem funkcionalne aktivnosti imunološki kompetentnih stanica - period "imune paralize". Kod nekih pacijenata, zbog genetske determinacije ili reaktivnosti promijenjene pod utjecajem faktora okoline, odmah se bilježi formiranje stabilne protuupalne reakcije.

Gram-pozitivni mikroorganizmi ne sadrže endotoksin u svojoj ćelijskoj membrani i uzrokuju septičke reakcije putem drugih mehanizama. Faktori koji pokreću septički odgovor mogu biti komponente ćelijskog zida, kao što su peptidoglikan i teihoična kiselina, stafilokokni protein A i streptokokni protein M, koji se nalazi na površini ćelije, glikokaliks i egzotoksini. S tim u vezi, kompleks reakcija kao odgovor na invaziju gram-pozitivnih mikroorganizama je složeniji. Ključni proinflamatorni medijator je TNFα. Ključna uloga TNFα u nastanku sepse povezana je s biološkim djelovanjem ovog medijatora: povećanjem prokoagulantnih svojstava endotela, aktivacijom adhezije neutrofila, indukcijom drugih citokina, stimulacijom katabolizma, groznicom i sintezom „akutne faze“. ” proteini. Generalizacija štetnih efekata je posredovana širokom distribucijom receptora za TNFα i sposobnošću drugih citokina da ga oslobode. Sa praktične tačke gledišta, važno je da se brzina reakcija septičke kaskade naglo povećava u hipoksičnim uslovima zbog ekspresije citokinskih receptora na površini ćelije.

U nastanku akutne vaskularne insuficijencije koja je u osnovi sindroma septičkog šoka, vodeću ulogu ima dušikov oksid, čija se koncentracija povećava desetke puta kao rezultat stimulacije makrofaga TNFα, IL1, IFN, a potom i lučenja dušikovog oksida. provode i vaskularne glatke mišićne ćelije i pod njegovim djelovanjem se aktiviraju sami monociti. U normalnim uvjetima, dušikov oksid djeluje kao neurotransmiter i uključen je u vazoregulaciju i fagocitozu. Karakteristično je da su poremećaji mikrocirkulacije u sepsi heterogeni: zone dilatacije su kombinovane sa područjima vazokonstrikcije. Faktori rizika za nastanak septičkog šoka su onkološke bolesti, težina bolesnika na SOFA skali više od 5 bodova, kronične opstruktivne bolesti pluća, starost.

Kao rezultat disfunkcije jetre, bubrega i crijeva, pojavljuju se novi štetni faktori distalno od citokina. To uključuje srednje i krajnje produkte normalnog metabolizma u visokim koncentracijama (laktat, urea, kreatinin, bilirubin), komponente i efektore regulatornih sistema akumuliranih u patološkim koncentracijama (kalikreininin, koagulacija, fibrinolitički), produkte izopačenog metabolizma (aldehidi, ketoni, viši alkoholi), supstance crevnog porekla kao što su indol, skatol, putrescin.

KLINIČKA SLIKA

Klinička slika sepse sastoji se od kliničke slike sindroma sistemskog upalnog odgovora (tahikardija, groznica ili hipotermija, otežano disanje, leukocitoza ili leukopenija sa pomakom u formuli leukocita) i niza sindroma karakterističnih za disfunkciju organa (septička encefalopatija). , septički šok, akutna respiratorna, srčana, bubrežna, jetrena insuficijencija).

Septička encefalopatija je najčešće posljedica cerebralnog edema i može biti povezana kako s razvojem sindroma sistemskog upalnog odgovora, tako i s razvojem septičkog šoka, hipoksije i pratećih bolesti (cerebralna ateroskleroza, ovisnost o alkoholu ili drogama i dr.). Manifestacije septičke encefalopatije su različite - anksioznost, agitacija, psihomotorna agitacija i, obrnuto, letargija, apatija, letargija, stupor, koma.

Pojava akutnog respiratornog zatajenja kod sepse najčešće je povezana s razvojem akutne ozljede pluća ili sindroma akutnog respiratornog distresa, čiji su dijagnostički kriteriji hipoksemija, bilateralni infiltrati na rendgenskom snimku, smanjenje omjera parcijalnog tlaka kisika. u arterijskoj krvi do inspiratorne frakcije kiseonika (PaO2/FiO2) ispod 300, nema znakova zatajenja lijeve komore.

Razvoj septičkog šoka karakterizira poremećena periferna cirkulacija zbog razvoja dilatacije kapilarnog vaskularnog korita. Koža poprima mramornu nijansu, razvija se akrocijanoza; obično su vrući na dodir, visoka vlažnost, tipičan je obilan znoj, ekstremiteti su topli, a vaskularna mrlja se usporava pri pritisku na nokat. U kasnijim fazama septičkog šoka (faza "hladnog" šoka), ekstremiteti su hladni na dodir. Hemodinamske poremećaje u septičkom šoku karakterizira smanjenje krvnog tlaka koji se ne može normalizirati tijekom infuzijske terapije, tahikardija, smanjenje centralnog venskog tlaka i plućnog kapilarnog klinastog tlaka. Respiratorna insuficijencija napreduje, razvijaju se oligurija, encefalopatija i druge manifestacije višeorganske disfunkcije.

Procjena disfunkcije organa u sepsi vrši se prema dolje prikazanim kriterijima (Tabela 31-3).

Tabela 31-3. Kriterijumi za disfunkciju organa u sepsi

Sistem/organ	Klinički i laboratorijski kriteriji
Kardiovaskularni sistem	Sistolni krvni pritisak ≤90 mm Hg. ili srednji krvni pritisak ≤70 mm Hg. najmanje 1 sat, uprkos korekciji hipovolemije
urinarnog sistema	Diureza<0,5 мл/(кг · ч) в течение 1 ч при адекватном объёмном восполнении или повышение уровня креатинина в два раза от нормального значения
Respiratornog sistema	PaO2/FiO2 ≤250 ili prisustvo bilateralnih infiltrata na rendgenskom snimku, ili potreba za mehaničkom ventilacijom
Jetra	Povećanje nivoa bilirubina iznad 20 µmol/l tokom 2 dana ili povećanje nivoa transaminaza dva puta ili više
Sistem koagulacije	Broj trombocita<100x109/л или их снижение на 50% от наивысшего значения в течение 3 дней, или увеличение протромбинового времени выше нормы
Metabolička disfunkcija	pH ≤7,3 nedostatak baze ≥5,0 mEq/laktat u plazmi 1,5 puta veći od normalnog
CNS	Glasgow ima manje od 15

DIJAGNOSTIKA

ANAMNEZA

Anamnestički podaci za sepsu se najčešće povezuju sa prisustvom nesanitizovanog žarišta infekcije kako karličnih organa (endometritis, peritonitis, infekcija rane, kriminalni abortus) tako i drugih izvora (pneumonija - 50%, abdominalna infekcija - 19% svih uzroka teške sepse, pijelonefritisa, endokarditisa, ORL infekcije itd.).

FIZIČKA ISTRAGA

Glavni cilj studije je da se utvrdi izvor infekcije. U tom smislu koriste se standardne metode ginekološkog i općeg kliničkog pregleda. Ne postoje patognomonični (specifični) simptomi sepse. Dijagnoza sepse se zasniva na kriterijima sistemskog upalnog odgovora i prisutnosti žarišta infekcije. Kriterijumi za žarište infekcije - jedan ili više znakova:

• leukociti u normalno sterilnim biološkim tečnostima;
• perforacija šupljeg organa;
• rendgenski znaci upale pluća u kombinaciji s gnojnim sputumom;
• prisutnost sindroma visokorizične infekcije (posebno holangitisa).

LABORATORIJSKA ISTRAŽIVANJA

Laboratorijska dijagnoza se zasniva na mjerenju broja leukocita (manje od 4 ili više od 12x109/l), pojave nezrelih formi (više od 10%), procjeni stepena disfunkcije organa (kreatinin, bilirubin, gasovi arterijske krvi).

Visoka specifičnost za potvrđivanje dijagnoze sepse bakterijske etiologije je određivanje koncentracije prokalcitonina u krvnoj plazmi (povećanje iznad 0,5-1 ng/ml je specifično za sepsu, iznad 5,5 ng/ml - za tešku sepsu bakterijske etiologije - osjetljivost 81%, specifičnost 94 %). Povećanje ESR,

Zbog niske specifičnosti, sreaktivni protein se ne može smatrati dijagnostičkim markerom sepse.

Negativni rezultati hemokulture ne isključuju sepsu. Prije prepisivanja antibiotika potrebno je uzeti krv za mikrobiološko ispitivanje. Potrebno minimalno uzorkovanje su dva uzorka uzeta iz vena gornjih ekstremiteta u intervalu od 30 minuta. Optimalno je uzeti tri uzorka krvi, što značajno povećava mogućnost otkrivanja bakterijemije. Po potrebi se uzima materijal za mikrobiološki pregled iz sumnjivog izvora infekcije (likvora, urina, sekreta donjih disajnih puteva i dr.).

INSTRUMENTALNO ISTRAŽIVANJE

Instrumentalne dijagnostičke metode pokrivaju sve metode potrebne za identifikaciju izvora infekcije. Instrumentalne dijagnostičke metode određuju u svakom slučaju specijalizirani stručnjaci. Da bi se identificirao izvor infekcije šupljine maternice, provode se ultrazvuk maternice i histeroskopija; za identifikaciju izvora u trbušnoj šupljini (privjesci maternice) - ultrazvuk abdomena, kompjuterizirana tomografija, magnetna rezonanca, laparoskopija.

DIFERENCIJALNA DIJAGNOSTIKA

Diferencijalna dijagnoza sepse uključuje gotovo sve bolesti praćene tahikardijom, kratkim dahom, hipotenzijom, leukocitozom i disfunkcijom organa. Najčešće se u praksi akušera-ginekologa diferencijalna dijagnoza provodi sa sljedećim stanjima:

• gestoza;
• plućne embolije;
• akutno zatajenje srca;
• akutni infarkt miokarda, kardiogeni šok;
• plućni edem;
• plućna atelektaza;
• pneumotoraks, hidrotoraks;
• pogoršanje kroničnih opstruktivnih plućnih bolesti;
• akutno zatajenje bubrega;
• toksično oštećenje jetre;
• toksična encefalopatija;
• embolija amnionske tečnosti.

Diferencijalno dijagnostički kriterij koji potvrđuje sepsu može biti koncentracija prokalcitonina u krvnoj plazmi iznad 0,5 ng/ml, za tešku sepsu - iznad 5,5 ng/ml.

INDIKACIJE ZA KONSULTACIJE SA DRUGIM SPECIJALISTIMA

Ako se pojave znaci disfunkcije organa, indicirana je konzultacija s anesteziologom i reanimatologom. U nedostatku izvora infekcije, konsultacije sa specijalizovanim specijalistima (terapeut, neurolog, otorinolaringolog, stomatolog, urolog, infektolog).

PRIMJER FORMULACIJE DIJAGNOSTIKE

Endometritis. Sepsa. Akutna respiratorna insuficijencija.

LIJEČENJE

Učinkovita intenzivna terapija sepse moguća je samo uz potpunu hiruršku sanaciju izvora infekcije i adekvatnu antimikrobnu terapiju. Neadekvatna početna antimikrobna terapija je nezavisni faktor rizika za smrt kod pacijenata sa sepsom. Istovremeno, održavanje života pacijenta, sprečavanje i otklanjanje disfunkcije organa nemoguće je bez ciljane intenzivne terapije. Često se postavlja pitanje ekstirpacije maternice, posebno kada je ona gnojno otopljena, ili uklanjanja tuboovarijalne formacije koja sadrži gnoj.

Osnovni cilj ove terapije je optimizacija transporta kiseonika u uslovima povećane potrošnje kiseonika, karakterističnih za tešku sepsu i septički šok. Ovaj pravac liječenja provodi se kroz hemodinamsku i respiratornu podršku. Važnu ulogu imaju i drugi aspekti intenzivne njege: nutritivna podrška, imunoreplacementna terapija, korekcija poremećaja hemokoagulacije, prevencija duboke venske tromboze i tromboembolijskih komplikacija, prevencija stresnih ulkusa i gastrointestinalnog krvarenja kod pacijenata sa sepsom.

ANTIBAKTERIJALNA TERAPIJA

Neophodno je započeti antibakterijsku terapiju u prvim satima nakon postavljanja dijagnoze sepse, na osnovu sljedećih principa:

• spektar navodnih patogena u zavisnosti od lokacije primarnog fokusa;
• nivo rezistencije bolničkih patogena prema mikrobiološkom praćenju određene zdravstvene ustanove;
• uslovi za nastanak sepse - vanbolničke ili bolničke;
• ozbiljnost stanja pacijenta, procijenjena prisustvom višestruke insuficijencije organa ili APACHE II.

Učinkovitost antibiotske terapije se procjenjuje najranije nakon 48-72 sata.

HEMODINAMIČKA PODRŠKA

Infuziona terapija je jedna od početnih mjera za održavanje hemodinamike i, prije svega, minutnog volumena. Osnovni ciljevi infuzione terapije kod pacijenata sa sepsom su: uspostavljanje adekvatne perfuzije tkiva, normalizacija staničnog metabolizma, korekcija poremećaja homeostaze, smanjenje koncentracije medijatora septičke kaskade i toksičnih metabolita.

Lokalizacija primarnog fokusa	Priroda infekcije	Lijekovi 1. linije	Alternativni lijekovi
Abdomen	Stečeno u zajednici	Amoksicilin + klavulanska kiselina +/– aminoglikozid Cefotaksim + metronidazol Ceftriakson + metronidazol	Ampicilin/sulbaktam +/– aminoglikozid Levofloksacin + metronidazol moksifloksacin ofloksacin + metronidazol pefloksacin + metronidazol tikarcilin + klavulanska kiselina cefuroksim + metronidazol ertapenem
	NosocomialAP ACHE<15, без ПОН	Cefepim +/– metronidazol Cefoperazone/sulbaktam	Imipenem Levofloksacin + metronidazol Meropenem Ceftazidim + metronidazol Ciprofloksacin + metronidazol
	Nozokomijalni AP ACHE >15 i/ili MODS	ImipenemMeropenem	Cefepim + metronidazol Cefoperazon/sulbaktam +/– amikacin Ciprofloksacin + metronidazol +/– amikacin
Pluća	Nozokomijalna pneumonija izvan intenzivne nege	Levofloksacin Cefotaksim Ceftr iakson	Imipenem MeropenemOfloksacinPefloksacinCef epiErtapenem
	Nozokomijalna pneumonija na intenzivnoj njezi, APACHE<15, без ПОН	Cefepim Ceftazidim + amikacin	Imipenem Meropenem Cefoperazon/sulbaktam +/– amikacin Ciprofloksacin +/– amikacin
	Nozokomijalna pneumonija na intenzivnoj njezi, APACHE >15 i/ili MODS	ImipenemMeropenem	Cefepim +/– amikacin
Bubrezi	Stečeno u zajednici	Ofloksacin Cefotaksim Ceftriak san	LevofloxacinMoxifloxacinCiprofloxacin
	Nozokomijalni	LevofloxacinOfloxacinCipro floxacin	ImipenemMeropenemCefepime
Povezano sa kateterom		Vancomycin Linezolid	Oksacilin + gentamicin Cefazolin + gentamicin Rifampicin + ciprofloksacin (ko-trimoksazol) Fusidna kiselina + ciprofloksacin (ko-trimoksazol)

U sepsi sa MODS-om i septičkim šokom potrebno je težiti brzom dostizanju (prvih 6 sati nakon prijema) ciljnih vrijednosti sljedećih parametara: centralni venski tlak 8-12 mm Hg, srednji krvni tlak veći od 65 mm Hg, diureza 0,5 ml/(kgxh), hematokrit veći od 30%, saturacija krvi u gornjoj šupljoj veni ili desnoj pretkomori najmanje 70%. Upotreba ovog algoritma povećava preživljavanje kod septičkog šoka i teške sepse. Volumen infuzione terapije treba održavati tako da klinasti pritisak u plućnim kapilarama ne prelazi tlak koloidno-onkotske plazme (kako bi se izbjegao plućni edem) i da je praćen povećanjem minutnog volumena srca. Potrebno je uzeti u obzir parametre koji karakterišu funkciju gasne razmene pluća - PaO2 i PaO2/FiO2, dinamiku rendgenske slike.

Za infuzionu terapiju u sklopu ciljane intenzivne terapije sepse i septičkog šoka koriste se kristaloidne i koloidne infuzijske otopine s gotovo istim rezultatima. Svi medijumi za infuziju imaju i svoje prednosti i nedostatke. Uzimajući u obzir dosadašnje dostupne rezultate eksperimentalnih i kliničkih studija, nema razloga da se daje prednost nekom od medija za infuziju.

Kvalitativni sastav infuzijskog programa treba odrediti prema karakteristikama pacijenta: stepenu hipovolemije, fazi sindroma diseminirane intravaskularne koagulacije, prisutnosti perifernog edema i nivoa albumina u krvi, te težini akutne plućne ozljede.

Zamjene za plazmu (dekstrani, želatinski preparati, hidroksietil skrob) indicirani su za teški nedostatak cirkulirajućeg volumena krvi. Hidroksietil skrobovi sa molekularnom težinom od 200/0,5 i 130/0,4 imaju potencijalnu prednost u odnosu na dekstrane zbog manjeg rizika od izlaska iz membrane i nedostatka klinički značajnih efekata na hemostazu. Transfuzija albumina će biti korisna samo ako se nivo albumina smanji na manje od 20 g/l i nema dokaza o njegovom „curenju“ u intersticij. Upotreba svježe smrznute plazme indikovana je za konzumnu koagulopatiju i smanjenje koagulacijskog potencijala krvi. Prema mišljenju većine stručnjaka, minimalna koncentracija hemoglobina za pacijente s teškom sepsom trebala bi biti u rasponu od 90-100 g/L. Šira upotreba donorskih crvenih krvnih zrnaca mora biti ograničena zbog visokog rizika od razvoja raznih komplikacija (akutne ozljede pluća, anafilaktičke reakcije itd.).

Nizak perfuzijski pritisak zahtijeva hitno uključivanje lijekova koji povećavaju vaskularni tonus i/ili inotropnu funkciju srca. Dopamin ili norepinefrin su lijekovi prvog izbora za korekciju hipotenzije kod pacijenata sa septičkim šokom.

Dobutamin treba smatrati lijekom izbora za povećanje minutnog volumena srca i isporuku kisika pri normalnim ili povišenim razinama preopterećenja. Zbog svog dominantnog dejstva na β1 receptore, dobutamin, u većoj meri od dopamina, doprinosi povećanju ovih pokazatelja.

RESPIRATORNA PODRŠKA

Pluća vrlo rano postaju jedan od prvih ciljnih organa uključenih u patološki proces tokom sepse.

Akutno respiratorno zatajenje jedna je od vodećih komponenti višeorganske disfunkcije. Njegove kliničke i laboratorijske manifestacije u sepsi odgovaraju sindromu akutne ozljede pluća, a s napredovanjem patološkog procesa - sindromu akutnog respiratornog distresa. Indikacije za umjetnu ventilaciju pluća kod teške sepse određene su razvojem parenhimske respiratorne insuficijencije: kada se respiratorni indeks smanji ispod 200, indikovana je intubacija traheje i početak respiratorne podrške. Ako je respiratorni indeks veći od 200, očitavanja se određuju na individualnoj osnovi. Prisustvo adekvatne svijesti, odsustvo visokih troškova rada disanja, teška tahikardija (otkucaji srca do 120 u minuti), normalizacija povrata venske krvi i SaO2 >90% na pozadini podrške kisikom za spontano disanje omogućavaju nam da se suzdržimo. od prelaska na umjetnu ventilaciju, ali ne i od strogog praćenja dinamike stanja pacijenta. Optimalni nivoi zasićenosti krvi kiseonikom (otprilike 90%) mogu se održavati korišćenjem različitih tehnika terapije kiseonikom (maske za lice, nazalni kateteri) korišćenjem netoksične koncentracije kiseonika (FiO2<0,6). Больным с тяжёлым сепсисом противопоказано применение неинвазивной респираторной поддержки.

Neophodno je pridržavati se koncepta bezbedne veštačke ventilacije pluća, prema kojoj je niskoinvazivna ako su ispunjeni sledeći uslovi: vršni pritisak u disajnim putevima ispod 35 cm H2O, inspiratorna frakcija kiseonika ispod 60%, dišni volumen manji od 10 ml/kg, neobrnuti odnos udaha i izdisaja. Odabir parametara respiratornog ciklusa vrši se sve dok se ne postignu kriteriji adekvatnosti vještačke plućne ventilacije: PaO2 više od 60 mm Hg, SaO2 više od 93%, PvO2 35–45 mm Hg, SvO2 više od 55%.

NUTRICIONALNA PODRŠKA

Razvoj MOF sindroma u sepsi obično je praćen manifestacijama hipermetabolizma. U ovoj situaciji do zadovoljenja energetskih potreba dolazi zbog razaranja vlastitih staničnih struktura, što pogoršava postojeću disfunkciju organa i intenzivira endotoksikozu. Nutriciona podrška se smatra metodom prevencije razvoja teške pothranjenosti (proteinsko-energetskog deficita) na pozadini izraženog hiperkatabolizma i hipermetabolizma, koji služe kao najkarakterističnije metaboličke karakteristike generalizovane upalne reakcije infektivnog porekla. Uključivanje enteralne ishrane u kompleks

intenzivnom terapijom sprječava se translokacija mikroflore iz crijeva, razvoj disbioze, povećava se funkcionalna aktivnost enterocita i zaštitna svojstva sluznice, smanjujući stupanj endotoksikoze i rizik od sekundarnih infektivnih komplikacija.

Prilikom pružanja nutritivne podrške, preporučljivo je da se fokusirate na sljedeće preporuke:

• energetska vrijednost hrane: 25–30 kcal/(kgxdan);
• proteini: 1,3–2,0 g/(kgxdan);
• glukoza: 30–70% neproteinskih kalorija, održavanje nivoa glikemije ispod 6,1 mmol/L;
• lipidi: 15–20% neproteinskih kalorija.

Rano započinjanje nutritivne podrške u roku od 24-36 sati je efikasnije nego započinjanje od 3-4 dana intenzivne terapije.

Ovo se posebno odnosi na protokole za rani i kasni početak hranjenja putem enteralne sonde.

Za efikasnu sintezu endogenog proteina, važno je održavati metabolički omjer neproteinskih kalorija/ukupnog dušika u rasponu od 1 g dušika do 110-130 kilokalorija. Ugljikohidrate ne treba davati u dozi većoj od 6 g/(kg x dan) zbog činjenice da postoji rizik od razvoja hiperglikemije i aktivacije kataboličkih procesa u skeletnim mišićima. Za parenteralnu primjenu masnih emulzija preporučuje se danonoćni režim primjene. Potrebno je dati prednost masnim emulzijama 2. generacije poput MCT/LST, koje pokazuju veću stopu iskorištenja iz krvotoka i oksidacije kod pacijenata sa teškom sepsom.

Kontraindikacije za nutritivnu podršku:

• sindrom refraktornog šoka (doza dopamina veća od 15 mcg/(kgxmin) i sistolni krvni pritisak manji od 90 mmHg);
• netolerancija na medije za nutritivnu podršku;
• teška arterijska hipoksemija koja se ne može riješiti;
• teška nekorigirana hipovolemija;
• dekompenzirana metabolička acidoza.

GLIKEMIJSKA KONTROLA

Važan aspekt kompleksne intenzivne nege kod teške sepse je stalno praćenje nivoa glikemije i insulinska terapija. Visok nivo glikemije i potreba za insulinskom terapijom faktori su nepovoljnog ishoda kod pacijenata sa dijagnostikovanom sepsom. S tim u vezi, potrebno je težiti održavanju nivoa glikemije u rasponu od 4,5-6,1 mmol/l. Pri nivou glikemije većem od 6,1 mmol/l, treba primijeniti infuziju inzulina (u dozi od 0,5-1 U/sat) kako bi se održala normoglikemija (4,4-6,1 mmol/l). Kontrolirajte koncentraciju glukoze svakih 1-4 sata ovisno o kliničkoj situaciji. Pri izvođenju ovog algoritma bilježi se statistički značajno povećanje stope preživljavanja.

GLUKOKORTIKOIDI

Glukokortikoidi za sepsu koriste se za sljedeće indikacije:

• upotreba glukokortikoida u visokim dozama u liječenju septičkog šoka je neprikladna zbog nedostatka učinka na povećanje preživljavanja i povećanja rizika od bolničkih infekcija;
• Dodavanje hidrokortizona u dozama od 240-300 mg/dan tokom 5-7 dana kompleksnoj terapiji septičkog šoka omogućava ubrzanje momenta hemodinamske stabilizacije, povlačenje vaskularne potpore i povećanje preživljavanja u populaciji pacijenata s popratnom relativnom adrenalnom insuficijencija.

Neophodno je napustiti haotično empirijsko propisivanje prednizolona i deksametazona. U nedostatku laboratorijskih dokaza o razvoju relativne adrenalne insuficijencije, primjeni hidrokortizona u dozi od 300 mg/dan (za 3-6 injekcija) treba pribjeći u refraktornom septičkom šoku ili kada je potrebno primijeniti visoke doze vazopresora za održavanje efikasne hemodinamike. Efikasnost hidrokortizona u septičkom šoku uglavnom se može povezati sa sljedećim mehanizmima djelovanja glukokortikoida u stanjima sistemske upale: aktivacijom inhibitora nuklearnog faktora i korekcijom relativne adrenalne insuficijencije. Zauzvrat, inhibicija aktivnosti nuklearnog faktora dovodi do smanjenja sinteze inducibilne NO sintetaze (dušikov oksid je najmoćniji endogeni vazodilatator), kao i do stvaranja proinflamatornih citokina, ciklooksigenaze i adhezionih molekula.

AKTIVIRANI PROTEIN C

Jedna od karakterističnih manifestacija sepse je poremećaj sistemske koagulacije (aktivacija kaskade koagulacije i inhibicija fibrinolize), što u konačnici dovodi do hipoperfuzije i disfunkcije organa. Dejstvo aktiviranog proteina C na upalni sistem ostvaruje se kroz nekoliko mehanizama:

• smanjenje vezivanja selektina za leukocite, što je praćeno očuvanjem integriteta vaskularnog endotela, koji igra ključnu ulogu u razvoju sistemske upale;
• smanjeno oslobađanje citokina iz monocita;
• blokiranje oslobađanja TNFα iz leukocita;
• inhibicija proizvodnje trombina, što potencira upalni odgovor.

Antikoagulantni, profibrinolitički i protuupalni efekti nastaju zbog:

• degradacija faktora Va i VIIIa, što dovodi do supresije stvaranja tromba;
• aktivacija fibrinolize zbog supresije inhibitora aktivatora plazminogena;
• direktno protuupalno djelovanje na endotelne stanice i neutrofile;
• zaštita endotela od apoptoze.

Primjena aktiviranog proteina C (drotrecogin alfa [aktiviran]) u dozi od 24 mcg/(kg h) tokom 96 sati smanjuje rizik od smrti za 19,4%.

IMUNOGLOBULIN INFUSION

Preporučljivost propisivanja infuzije imunoglobulina (IgG i IgG + IgM) povezana je s njihovom sposobnošću da ograniče prekomjerno djelovanje proinflamatornih citokina, povećaju klirens endotoksina i stafilokoknog superantigena, eliminišu anergetiku i pojačaju učinak betalaktamskih antibiotika. Primjena imunoglobulina kao dijela imuno-nadomjesne terapije za tešku sepsu i septički šok trenutno je prepoznata kao jedina istinski dokazana metoda imunokorekcije koja povećava preživljavanje u sepsi. Najbolji učinak zabilježen je pri korištenju kombinacije IgG i IgM. Standardni režim doziranja je davanje 3–5 ml/(kg · dan) tri uzastopna dana. Optimalni rezultati primenom imunoglobulina postignuti su u ranoj fazi šoka (“topli šok”) i kod pacijenata sa teškom sepsom i indeksom težine APACHE II od 20-25 poena.

PREVENCIJA DUBOKE VENSKE TROMBOZE

Dostupni podaci potvrđuju da prevencija duboke venske tromboze ima značajan utjecaj na ishod liječenja pacijenata sa sepsom. U tu svrhu mogu se koristiti i nefrakcionisani heparin i niskomolekularni heparinski preparati. Glavne prednosti niskomolekularnih preparata heparina su manja incidencija hemoragijskih komplikacija, manje izražen učinak na funkciju trombocita, produženo djelovanje, odnosno mogućnost jednokratne primjene dnevno.

PREVENCIJA STRESA U GASTROINSTEINALNOM TRAKTU

Ovaj pravac ima značajnu ulogu u povoljnom ishodu u liječenju pacijenata sa teškom sepsom i septičkim šokom, budući da mortalitet kod pacijenata sa krvarenjem od gastrointestinalnog stresa varira od 64 do 87%. Incidencija stresnih ulkusa bez njihove prevencije kod pacijenata u kritičnom stanju može dostići 52,8%. Profilaktička upotreba blokatora H2 receptora i inhibitora protonske pumpe smanjuje rizik od komplikacija za 2 ili više puta. Glavni pravac prevencije i liječenja je održavanje pH vrijednosti iznad 3,5 (do 6,0). Štaviše, efikasnost inhibitora protonske pumpe je veća od upotrebe H2 blokatora. Treba naglasiti da, pored navedenih lijekova, enteralna prehrana ima važnu ulogu u prevenciji stresnih čireva.

BUBREŽNA ZAMJENA TERAPIJA

Poremećaj bubrežne funkcije uzrokuje brzu dekompenzaciju zatajenja organa uslijed povećanja endotoksemije uzrokovane razvojem sindroma sistemskog upalnog odgovora, masivne citolize, patološke proteinolize, što dovodi do razvoja izraženih vodnosektorskih poremećaja s generaliziranim oštećenjem endotela, poremećaja hemokoagulacije i fibrinoliza, povećana permeabilnost kapilarnog korita i, u konačnici, brza dekompenzacija (ili manifestacija) zatajenja organa (cerebralni edem, akutna ozljeda pluća, distres sindrom, distributivni šok i akutno zatajenje srca, jetre i crijeva).

Glavna razlika između izoliranog zatajenja bubrega (akutnog ili kroničnog) i akutnog zatajenja bubrega u MOF je spektar endotoksina koji se formiraju i akumuliraju u tijelu. Kod izolovanog zatajenja bubrega predstavljeni su tvarima male molekularne težine (manje od 1000 D) - ureom, indolima, fenolima, poliaminima, neopterinima, amonijakom, mokraćnom kiselinom. Ove supstance se mogu efikasno eliminisati hemodijalizom. Kod MODS-a se gore opisanom spektru toksina niske molekulske težine dodaju supstance srednje i visoke molekulske težine (više od 1000 D), koje uključuju sve biološki aktivne supstance nastale kao rezultat sistemske upalne reakcije - TNFα, interleukine, leukotrieni, tromboksan, oligopeptidi, komponente komplementa. Za ove supstance hemodijaliza nije efikasna, a prednost se daje konvektivnom prenosu mase, koji se koristi u hemofiltraciji, i kombinaciji dve gore opisane metode za hemodijafiltraciju. Ove metode omogućavaju, iako uz određene rezerve, uklanjanje supstanci molekularne težine do 100.000 D. Tu spadaju proteini plazme, uključujući imunoglobuline, cirkulišući imuni kompleksi koji sadrže komplement i mioglobin, iako je klirens ovih hemijskih jedinjenja mnogo veći kada se koriste metode plazma filtracije.

Uprkos gore navedenim patofiziološkim dokazima o modalitetima liječenja, trenutno ne postoje velike, dobro kontrolirane studije koje podržavaju terapiju zamjene bubrega kao sastavni dio ciljane terapije teške sepse. Štaviše, čak i pri korištenju najpatogenetski potkrijepljene metode – venske produžene hemofiltracije (brzina 2 l/h za 48 sati) – nije došlo do smanjenja IL6, IL8, TNFα u krvi niti smanjenja mortaliteta. S tim u vezi, njegova upotreba u širokoj praksi još nije opravdana i indicirana je samo u razvoju akutnog zatajenja bubrega.

PROGNOZA

Smrtnost kod teške sepse je oko 20% sa disfunkcijom jednog organa, a povećava se na 80-100% sa zahvaćenošću četiri ili više organa.

BIBLIOGRAFIJA
Abdominalna hirurška infekcija: klinička slika, dijagnoza, antimikrobna terapija: praktični rad. ruke / Uredio V.S. Savelyeva, B.R. Gelfand. - M.: Literra, 2006. - 168 str.
Gelfand B.R., Kirienko P.A., Grinenko T.F. i dr. Anesteziologija i intenzivna nega: praktičan rad. ruke / Pod generalom ed.B.R. Gelfand. - M.: Literra, 2005. - 544 str.
Sepsa na početku 21. veka. Klasifikacija, klinički dijagnostički koncept i liječenje. Patoanatomska dijagnoza: praktični rad. ruke - M.: Literra, 2006. - 176 str.
Hirurške infekcije: praktičan rad. ruke / Ed. I.A. Eryukhina et al.: ed. 2e, traka i dodatne - M.: Literra, 2006. - 736 str.
Bone R.C., Balk R.A., Cerra F.B. Definicije sepse i zatajenja organa i smjernice za korištenje inovativnih terapija u sepsi: konsenzus konferencijski odbor ACCP/SCCM // Chest. - 1992. - Vol. 101. - P. 1644–1655.

Infekcija u kombinaciji sa sljedećim promjenama

Ključne promjene: Groznica (sublingvalna temperatura > 38 0 C) Hipotermija (sublingvalna temperatura< 36 0 С) Otkucaji srca > 90 otkucaja/min. (> 2 standardna odstupanja od starosne norme) Tahipneja Oslabljena svijest Edem ili potreba za postizanjem pozitivnog balansa tečnosti (>20 ml/kg za 24 sata) Hiperglikemija (> 7,7 mmol/l) u odsustvu dijabetes melitusa

Upalne promjene : Leukocitoza > 12 x 10 9\l Leukopenija< 4 х 10 9 \ л Pomak u formuli ćelija prema nezrelim oblicima (> 10%) sa normalnim sadržajem leukocita C-reaktivni protein > 2 standardne devijacije od normalnog Prokalcitonin > 2 standardne elektrode od normalnog

Hemodinamske promjene : Arterijska hipotenzija: BP sist< 90 мм рт. ст., АД ср. < 70 мм рт. ст. Smanjenje krvnog pritiska u sistemu. Više od 40 mm Hg. Art. (kod odraslih) Smanjenje krvnog pritiska u sistemu. 2 ili više standardnih odstupanja od starosne norme Zasićenje SV O 2 > 70% Srčani indeks > 3,5 l\min\m2

Manifestacije disfunkcije organa : Arterijska hipoksemija - Ra O 2 \ FiO 2< 300 Akutna oligurija< 0,5 мл\ (кг х ч) Povećanje kreatinina za više od 44 µmol/l (0,5 mg%) Poremećaj koagulacije: APTT > 60 s. ili INR > 1,5 Trombocitopenija< 100 х 10 9 \л Hiperbilirubinemija > 70 mmol/l Opstrukcija crijeva (odsustvo crijevnih zvukova)

Indikatori hipoperfuzije tkiva : Hiperlaktatemija > 1 mmol\l Sindrom odloženog punjenja kapilara, mramornost ekstremiteta

Bilješke: BP syst. - sistolni krvni pritisak, krvni pritisak u proseku - srednji arterijski pritisak. Kod djece i novorođenčadi, arterijska hipotenzija je kasna manifestacija šoka; APTT – aktivirano parcijalno tromboplastinsko vrijeme; INR - međunarodni normalizovani odnos.

Razvoj SIRS-a ne zavisi samo od aktivacije citokinske mreže; ali i zbog neadekvatnog funkcionisanja zaštitnog sistema kaskadne proteolize krvne plazme, a kao odgovor organizma, može se razviti kod bilo koje patologije i bolesti, univerzalna je i nespecifična. Trenutno su utvrđene njegove moderne odredbe.

Trenutne odredbeSIRS.

Mehanizmi razvoja SIRS-a (Kozlov V.K.) se pokreću izlaganjem inicijalnog faktora (trauma, ishemija, infekcija), a zatim se njegova težina konstantno povećava kroz faznu aktivaciju ćelija, uključujući monocite/makrofage, neutrofile, limfocite, trombocite, endotelne ćelije ; ove ćelije proizvode i citokine i druge medijatore aktivacije i zajedno formiraju mrežu međusobno povezanih funkcionalnih veza – mrežu citokina; njegovom prekomjernom aktivacijom dolazi do generalizacije upale sa gubitkom zaštitne funkcije lokalnog žarišta upale, a istovremeno se povećavaju efekti sistemske alteracije; sindrom nastaje kao sistemska reakcija organizma na vanredne uticaje; takvi utjecaji mogu biti infekcije ili traume bilo koje etiologije.

SIRS je obavezna komponenta sepse, koja klinički dokazuje prodiranje patogenih toksina, citokina i drugih sistemskih inflamatornih medijatora u krv; razvoj ovog sindroma potvrđuje činjenicu da je infektivno žarište izgubilo svoju relativnu autonomiju.

U početnim fazama razvoja SIRS-a, infektivna komponenta može biti odsutna.

Geneza SIRS-a može biti neinfektivne prirode.

Razvoj SIRS-a ne zavisi samo od aktivacije citokinske mreže, već i od neadekvatnog funkcionisanja zaštitnog sistema kaskadne proteolize krvne plazme.

SIRS, kao odgovor organizma, može se razviti u raznim patologijama i bolestima.

Sindrom je univerzalan i nespecifičan.

Prisustvo simptoma SIRS-a ukazuje na visoku predispoziciju organizma za nastanak sepse.

Pojava simptoma SIRS-a, prisustvo teške traume (uključujući opekotine), teški oblici infektivnih komplikacija direktna su indikacija za terapiju citokinom kao preventivnu mjeru za nastanak sepse.

Dijagnoza sepse može se postaviti kada se pojavi disfunkcija organa u najmanje jednom organskom sistemu u kombinaciji sa smanjenjem perfuzije tkiva.

Dijagnoza „septičkog šoka“ (koji napreduje do DIC sindroma, najčešćeg uzroka smrti) može se postaviti u prisustvu četiri ključna znaka septičkog šoka, i to:

Klinički dokaz infekcije;

Znaci sistemskog odgovora na inflamacijski sindrom - (> ili = 2 SIRS kriterijuma);

Arterijska hipotenzija, koja se ne nadoknađuje infuzijom, ili postoji potreba za stalnom upotrebom vazopresora za održavanje krvnog pritiska iznad kritičnog nivoa;

Klinički i laboratorijski znaci (indikatori) hipoperfuzije organa (hiperlaktatemija mmol/l, sindrom odloženog punjenja kapilara, mramornost ekstremiteta).

Sepsa i SIRS nisu sinonimi

Simptomi SIRS-a uključuju:

Za sve zarazne bolesti bez izuzetka koje se javljaju ciklično (benigne);

Kod niza neinfektivnih bolesti: akutnog destruktivnog pankreatitisa, teške traume bilo koje etiologije; za teške alergijske poremećaje; bolesti uzrokovane ishemijom organa (na primjer, ishemijska bolest srca, infarkt miokarda itd.);

Za sve infektivne bolesti uzrokovane specifičnim patogenima, koje karakteriziraju generalizirani oblici infektivnog procesa: tifus i trbušni tifus, leptospiroza, infektivna mononukleoza, generalizirana viremija;

Za upalne bolesti dušnika, bronha, pluća i pleure.

Razvojni mehanizam sindrom sistemskog odgovora na inflamaciju (SIRS) - opšte odredbe (imunopatogeneza SIRS).

Među hirurškim oboljenjima značajno mjesto zauzimaju akutne upalne bolesti trbušne i torakalne šupljine i mekih tkiva tijela. Napredak u molekularnoj biologiji pružio je osnovu za reviziju prethodnih ideja o suštini upale i regulaciji imunološkog odgovora na nju. Univerzalni mehanizam koji određuje fiziološke i patološke procese u tijelu su međućelijski odnosi. Glavnu ulogu u regulaciji međućelijskih odnosa igra grupa proteinskih molekula zvanih citokinski sistem.

Odgovor tijela na upalu, bez obzira na lokalizaciju upalnog procesa, razvija se prema općim obrascima koji su karakteristični za svaku akutnu upalu. Upalni proces i odgovor na njega razvijaju se uz učešće brojnih medijatora upale, uključujući i citokinski sistem, po istim obrascima, kao i prilikom unošenja infekcije, a pod uticajem traume, žarišta nekroze tkiva, opekotina i dr. faktori Kliničke manifestacije Akutne upalne bolesti, zajedno sa simptomima zajedničkim za upalu, imaju specifične simptome koji omogućavaju razlikovanje jedne bolesti od druge. Na primjer, kod akutnog upala slijepog crijeva i akutnog kolecistitisa, uobičajeni simptomi upale su bol, povišena tjelesna temperatura, leukocitoza i ubrzan puls; a nakon fizičkog pregleda otkrivaju se simptomi specifični za svaku bolest, koji omogućavaju razlikovanje jedne bolesti od druge.

Reakcija tijela na upalu, u kojoj funkcije vitalnih tjelesnih sistema nisu poremećene, naziva se lokalnim.

Kod flegmone ili gangrene zahvaćenog organa, upalni simptomi postaju izraženiji i počinju se pojavljivati ​​znaci disfunkcije vitalnih sistema organizma u vidu značajne tahikardije, tahipneje, hipertermije (ili hipotermije), visoke leukocitoze (ili leukopenije u kombinaciji sa hipotermijom). Ova reakcija organizma može se okarakterisati kao teška upala, koja poprima sistemski karakter i teče kao teška opšta bolest upalne prirode, koja uključuje gotovo sve sisteme organizma u upalni proces (potonji je odgovor organizma).

Ova upala se naziva opća sistemska upala ili sindrom sistemskog inflamatornog odgovora (SIRS). Ova vrsta reakcije, kao što su predložili Američki koledž lekara za grudi i Konsenzus Konferencije Društva za kritičnu njegu, koja je održana u Čikagu 1991. godine, nazvana je sindrom sistemskog inflamatornog odgovora (SIRS).

Upala je adaptivni odgovor organizma usmjeren na uništavanje uzročnika koji je izazvao upalni proces i obnavljanje oštećenog tkiva. Upalni proces, koji se razvija uz obavezno učešće medijatora upale, može biti praćen prvenstveno lokalnom reakcijom s tipičnim i lokalnim manifestacijama bolesti i umjerenom, neprimjetnom općom reakcijom organa i sustava tijela. Lokalna reakcija štiti tijelo, oslobađajući ga od patogenih faktora, ograničava „strano“ od „sebe“, što doprinosi oporavku.

Medijatorima upale, bez kojih je razvoj upalnog procesa nemoguć, uključuju sljedeća aktivna hemijska jedinjenja: 1) citokine (proinflamatorne i antiinflamatorne); 2) interferoni; 3) eikozanoidi; 4) aktivni radikali kiseonika; 5) komplement krvne plazme; 6) biološki aktivne supstance i hormoni stresa (histamin, serotonin, kateholamin, kortizol, vazopresin, prostaglandini, hormon rasta);

7) faktor aktivacije trombocita; 8) azot monoksid (NO) itd.

Upala i imunitet funkcionišu u bliskoj interakciji, njihova funkcija je čišćenje unutrašnje sredine organizma kako od stranih elemenata tako i od oštećenih, izmenjenih sopstvenih (ili sopstvenih) tkiva, nakon čega sledi njihovo odbacivanje i otklanjanje posledica oštećenja. Normalno funkcionalni kontrolni mehanizmi imunog sistema sprečavaju nekontrolisano oslobađanje citokina i drugih inflamatornih medijatora i osiguravaju adekvatan lokalni odgovor na upalni proces. Tijelo može odgovoriti na upalu ili lokalnom reakcijom ili općom reakcijom koja se naziva sindrom sistemskog odgovora na upalu ili SIRS.

Lokalna reakcija organizma na upalu. Lokalna upala je lokalni proces uzrokovan oštećenjem ili destrukcijom tkiva i usmjeren na sprječavanje progresije oštećenja tkiva, dehidracije tijela i daljeg uništavanja prirodnih barijera razgraničavanjem i štetnog agensa i područja oštećenja tjelesnih tkiva. Ovaj proces karakteriše kaskadna aktivacija sistema komplementa, koagulacije i antikoagulacije, kalikrein-kinin sistema, kao i ćelijskih elemenata (endoteliocita, leukocita, monocita, makrofaga, mastocita itd.).

Kao kriterijumi za sistemsku inflamatornu reakciju, koja karakteriše odgovor organizma na lokalnu destrukciju tkiva, koriste se: ESR, C-reaktivni protein, sistemska temperatura, indeks intoksikacije leukocita i drugi indikatori koji imaju različitu osetljivost i specifičnost.

Veličina i prevalencija izvora oštećenja, karakteristike oštećujućeg agensa i stanje makroorganizma glavni su faktori koji određuju težinu i prirodu lokalnih i sistemskih manifestacija upalne reakcije. Međutim, postoji niz općih obrazaca svojstvenih svim oblicima oštećenja i štetnih agenasa.

Kada su strukture tkiva oštećene, aktivira se pet različitih karika koje su uključene u indukciju i razvoj upalnog odgovora. U međusobnoj interakciji dovode do stvaranja morfoloških znakova upale.

Aktivacija koagulacionog sistema– vodeći induktor upale. Biološki smisao aktivacije koagulacionog sistema je postizanje lokalne hemostaze. Istovremeno, Hagemanov faktor, koji se aktivira tokom biološkog dejstva koagulacionog sistema, postaje centralna karika u daljem razvoju SIRS-a.

Trombocitna komponenta hemostaze obavlja biološku funkciju - zaustavlja krvarenje (slično komponentama koagulacionog sistema). Prilikom aktivacije trombocita oslobađaju se sljedeći proizvodi: tromboksan A 2 i prostaglandini, koji zbog svojih vazoaktivnih svojstava igraju važnu ulogu u razvoju upalnog odgovora.

Mastociti, nakon aktivacije faktorom XII i produktima aktivacije trombocita, stimuliraju oslobađanje histamina i drugih vazoaktivnih elemenata koji djeluju na glatke mišiće, opuštajući potonje i osiguravaju vazodilataciju mikrovaskularnog korita. Vazodilatacija mikrovaskularnog korita dovodi do povećanja permeabilnosti vaskularnog zida, povećanja ukupnog protoka krvi kroz vazodilatatornu zonu uz istovremeno smanjenje brzine protoka krvi.

Faktor XII aktivira kalikrein-kinin sistem, osiguravajući pretvaranje prekalikreina u kalikrein, katalizator za sintezu bradikinina, čije djelovanje je također praćeno vazodilatacijom i povećanjem permeabilnosti vaskularnog zida.

Aktivacija sistema komplementa se odvija i klasičnim i alternativnim putem. To dovodi do stvaranja uslova za lizu ćelijskih struktura mikroorganizama. Osim toga, aktivirane komponente SC imaju važna vazoaktivna i kemoatraktantna svojstva. Prodor infekcije i izlaganje drugim štetnim faktorima izaziva aktivaciju SC, što zauzvrat potiče sintezu C-reaktivnih proteina (C-3, C-5), stimulira proizvodnju faktora aktiviranja trombocita i stvaranje opsonina uključenih u proces fagocitoze i hemotakse.

Kada su aktivatori uključeni u upalni proces, postiže se ukupni učinak: povećava se mikrovaskularna permeabilnost i volumen protoka krvi u mikrovaskularnom krevetu, smanjuje se brzina krvotoka i nastaje edem mekih tkiva.

Metabolički produkti induktora upalne kaskade i enzima koji se oslobađaju tokom njihovog djelovanja formiraju širok spektar kemoatraktantnih citokina – hemokina. Glavna karakteristika ovih niskomolekularnih proteina je njihova izražena specifičnost djelovanja za svaku populaciju, a ponekad i subpopulaciju leukocita. Zbog toga dolazi do selektivnog nakupljanja leukocita na mjestu oštećenja: neutrofila, monocita, eozinofila. Ovo je prva faza upale - faza indukcije. Biološki smisao djelovanja upalnih aktivatora u ovoj fazi (faza indukcije) je priprema prijelaza u drugu fazu upale (selektivno nakupljanje u žarištu oštećenja leukocita) - fazu aktivne fagocitoze. Endotelne ćelije igraju ključnu ulogu u ovom procesu.

Endotel koji oblaže krvne žile (tjelesne težine 70 kg, površine 700 m 2 i težine 1,5 kg) reguliše razmjenu tvari otopljenih u krvnoj plazmi, kao i ćelijskih struktura između lumena vaskularnog korita. i međućelijski prostor. Visoko reaktivni radikalni molekul NO konstantno se sintetizira u malim količinama iz L-arginina pomoću enzima NO sintetaze u endotelu. Djelovanje NO sastoji se od sljedećih bioloških efekata: 1 - opuštanje glatkih mišića vaskularnog zida i 2 - inhibicija adhezije trombocita i leukocita unutar lumena vaskularnog kreveta. Ovi efekti omogućuju održavanje lumena u proširenom (proširenom) stanju i sprječavanje zastoja formiranih elemenata. Zbog kratkog poluživota NO, ovaj drugi djeluje samo na stanice koje su mu najbliže i na stanice koje su ga sintetizirale.

Oštećenje endotelne barijere dovodi do aktivacije endotelnih ćelija, monocita i vaskularnih glatkih mišićnih ćelija, koje luče rastvorljivi oblik NO sintetaze. Potonji osigurava sintezu velike količine NO, čije je stvaranje ograničeno samo prisustvom i količinom L-arginina i kisika. Ovim biološkim efektima postiže se maksimalna dilatacija intaktnih krvnih žila, što dovodi do brzog kretanja leukocita i trombocita u oštećeno područje. Proizvedeni NO doprinosi smrti mikroorganizama.

Endotel se može oštetiti endotelnom aktivacijom. Međutim, oštećenje može uzrokovati prilično ograničen skup aktivatora, koji uključuje: endotoksin lipopolisaharid, citokine (TNF-α, IL-1) i kisikove radikale, kao i fiksirane leukocite i NO. Navedeni aktivatori, povećavajući staničnu permeabilnost, dovode do uništenja i konačne lize endotelnih stanica.

Druga faza upale je faza fagocitoze. počinje od trenutka kada koncentracija hemokina dostigne kritični nivo neophodan za stvaranje odgovarajuće koncentracije leukocita. Glavni zadatak upalnog fagocitnog odgovora je uklanjanje mikroorganizama i ograničavanje upale. Tokom ovog perioda može se pojaviti prolazna bakteriemija. Mikroorganizmi koji su ušli u krv uništavaju neutrofilni leukociti, makrofagi koji slobodno kruže krvlju i Kupfferove stanice koje djeluju kao makrofagi. Najvažniju ulogu u uklanjanju mikroorganizama i drugih stranih supstanci, kao i stvaranju citokina i raznih medijatora upale, imaju aktivirani makrofagi, kako slobodno kruže krvlju tako i rezidentni, fiksirani u jetri, slezeni, plućima i dr. organi. Stalni makrofagi također uključuju Kupfferove ćelije, koje čine 70% svih makrofaga u tijelu. Oni igraju glavnu ulogu u uklanjanju mikroorganizama u slučaju prolazne ili perzistentne bakterijemije; produkti razgradnje proteina i ksenogenih supstanci. Istovremeno sa aktivacijom komplementa dolazi do aktivacije neutrofila i makrofaga. SC komponente C3a i C5a igraju ulogu izraženih atraktanata i stimulatora za polimorfonuklearne leukocite. Ostali aktivatori hemotakse najčešće su TNF-α, IL-1, IL-8, leukotrieni i faktor koji aktivira trombocite. Kao rezultat oslobađanja faktora stimulacije kolonija granulocita-makrofaga i faktora stimulacije kolonija makrofaga tokom ove aktivacije, djelujući kao hormoni, pojačava se mijelopoeza i aktiviraju cirkulirajući leukociti. U ovim uslovima cirkulišući polimorfonuklearni leukociti mogu oštetiti udaljena područja tkiva koja nisu uključena u upalni proces.

Gradijent hemoatraktanata, usmjeren od centra zahvaćenog područja prema periferiji, također određuje smjer migracije leukocita. Razdvajanje veza između endotelnih ćelija kao rezultat mikrovaskularne vazodilatacije pospješuje izlaganje receptorima koji prepoznaju neutrofile, te oni počinju da se pomiču na mjesto ozljede. Otok mekog tkiva ne samo da stvara kanale za tečnost neophodne za prolaz leukocita do mesta povrede, već takođe obezbeđuje stalnu opsonizaciju, olakšavajući identifikaciju ciljnih ćelija za fagocitozu. Proces fagocitoze počinje kada polimorfonuklearni leukociti dođu do mjesta oštećenja.

Još jedan važan učesnik u drugoj fazi upale su monociti. Tokom formiranja upalne reakcije, koja može trajati nekoliko dana, monociti dođu do mjesta oštećenja (prvi aktivirani monociti se pojavljuju u leziji u roku od 24 sata od početka upalne reakcije), gdje se diferenciraju u dvije različite subpopulacije: jednu je dizajniran za uništavanje mikroorganizama, a drugi - za fagocitozu nekrotičnih tkiva. Aktivirani makrofagi transkribiraju antigene (bakterije, endotoksine, itd.) Koristeći ovaj mehanizam, makrofagi obezbjeđuju antigene limfocitima i podstiču njihovu aktivaciju i proliferaciju. Aktivirani T-limfociti stiču značajno veća citotoksična i citolitička svojstva i naglo povećavaju proizvodnju citokina. B limfociti počinju proizvoditi specifična antitijela. Zbog aktivacije limfocita, proizvodnja citokina i drugih inflamatornih medijatora naglo se povećava i dolazi do hipercitokinemije. Učešće aktiviranih makrofaga u razvoju upale je granica između lokalnog i sistemskog odgovora na upalu. Interakcija makrofaga sa T-limfocitima i prirodnim ćelijama ubojicama posredovanjem citokina obezbeđuje neophodne uslove za uništavanje bakterija i neutralizaciju endotoksina, lokalizaciju upale i prevenciju generalizacije infekcije.

Prirodne ćelije ubice (NK ćelije) igraju važnu ulogu u zaštiti organizma od infekcije. Oni se proizvode u koštanoj srži i predstavljaju subpopulaciju velikih granularnih limfocita koji, za razliku od T-ubica, mogu lizirati bakterije i ciljne stanice bez prethodnog senzibiliziranja. Ove stanice, poput makrofaga, uklanjaju iz krvi čestice i mikroorganizme koji su strani tijelu, osiguravaju adekvatnu proizvodnju upalnih medijatora i lokalnu zaštitu od infekcije, te održavaju ravnotežu između proupalnih i protuupalnih (protuupalnih) medijatora upale. Tako veliki granularni limfociti (NK ćelije) sprečavaju poremećaj mikrocirkulacije i oštećenje parenhimskih organa.

Od velikog značaja za regulaciju akutne upale putem TNF-a su proteinski molekuli poznati kao „nuklearni faktor Kapa B” (Nuclear factor-Kappa B), koji igraju važnu ulogu u razvoju sistemskog odgovora na sindrom upale i sindrom višeorganske disfunkcije. U terapijske svrhe moguće je ograničiti aktivaciju ovog faktora, što će dovesti do smanjenja proizvodnje upalnih medijatora i može imati povoljan učinak smanjenjem oštećenja tkiva medijatorima upale, uz smanjenje rizika od razvoja disfunkcije organa.

Endotelne ćelije igraju značajnu ulogu u razvoju SIRS-a. Endotelne stanice su veza između stanica parenhimskih organa i trombocita, makrofaga, neutrofila, citokina i njihovih topivih receptora koji cirkuliraju u krvotoku, stoga endotel mikrovaskularne mreže vrlo brzo (suptilno) reagira i na promjene koncentracije medijatora upale. krvi i njihovom sadržaju izvan vaskularnog kreveta. Kao odgovor na oštećenje, endotelne stanice proizvode dušikov oksid, endotelin, faktor aktiviranja trombocita, citokine i druge medijatore. Endotelne ćelije su u središtu svih reakcija koje se razvijaju tokom upale. Upravo te ćelije, nakon stimulacije citokinima, stiču sposobnost da "usmjeravaju" leukocite na mjesto oštećenja. Aktivirani leukociti koji se nalaze u vaskularnom krevetu vrše rotacijske pokrete duž površine endotela mikrovaskulature, što rezultira formiranjem rubnog položaja leukocita. Adhezivne molekule formiraju se na površini leukocita, trombocita i endotelnih ćelija. Krvne ćelije se počinju lijepiti za zidove venula, njihovo kretanje prestaje. U kapilarama se formiraju mikrotrombi, koji se sastoje od trombocita, neutrofila i fibrina. Kao rezultat toga, prvo u području upale dolazi do poremećaja cirkulacije krvi u mikrovaskulaturi, naglo se povećava propusnost kapilara i pojavljuju se tipični znakovi lokalne upale. Kod teške agresije dolazi do hiperaktivacije stanica koje proizvode citokine i druge inflamatorne medijatore. Količina citokina i NO raste ne samo na mjestu upale, već i izvan njega u cirkulirajućoj krvi. Zbog viška citokina i drugih medijatora u krvi, mikrocirkulacijski sistem organa i tkiva izvan primarnog žarišta upale je u određenoj mjeri oštećen. Poremećena je funkcija vitalnih sistema i organa, što dovodi do razvoja SIRS-a. U tom slučaju, na pozadini izraženih lokalnih znakova upale, nastaju disfunkcije respiratornog i kardiovaskularnog sistema, bubrega i jetre, a upala teče kao teška opća bolest koja uključuje sve funkcionalne sisteme organizma u ovaj proces.

Protuupalni mehanizmi i njihova uloga u razvojuSIRS.

Protuupalni mehanizmi pokreću se istovremeno sa pojavom upale. Uključuju citokine koji imaju direktno protuupalno djelovanje: IL-4, IL-10 i IL-13. Dolazi i do ekspresije antagonista receptora, kao što je antagonist IL-1 receptora. Proliferacija rastvorljivih receptora za neke citokine može smanjiti njihovu dostupnost vezivanjem za receptore na ciljnim ćelijama. Glukokortikoidi i kateholamini također imaju direktno protuupalno djelovanje.

Mehanizmi prestanka upalnog odgovora još uvijek nisu u potpunosti shvaćeni. Najvjerovatnije je da ključnu ulogu u zaustavljanju upalne reakcije ima smanjenje aktivnosti procesa koji su je izazvali. Poznato je da polimorfonuklearni leukociti nemaju mehanizam koji bi ih obnovio nakon djelovanja na mjestu upale. Vjeruje se da je apoptoza - programirana stanična smrt - vodeći proces prestanka aktivnosti polimorfonuklearnih leukocita. Čim se citotoksična aktivnost monocita i polimorfonuklearnih leukocita smanji, u zoni upale počinju prevladavati procesi reparativne regeneracije.

Klinički značajSIRS. Kliničke manifestacije SIRS-a uključuju njegove karakteristične znakove: 1) povećanje telesne temperature iznad 38 o C ili smanjenje ispod 36 o C uz anergiju; 2) tahikardija – povećanje broja otkucaja srca preko 90 u minuti; 3) tahipneja – povećanje brzine disanja preko 20 u minuti. ili smanjenje PaCO 2 manje od 32 mm Hg. Art. ; 4) leukocitoza preko 12 × 10 9 na 1 mm 3, ili smanjenje broja leukocita ispod 4 × 10 9 na 1 mm 3, ili pomak trake za više od 10%. Ozbiljnost sindroma određena je brojem postojećih znakova disfunkcije organa kod određenog pacijenta. Ako su prisutna dva od četiri gore opisana znaka, sindrom se ocenjuje kao umerena (blaga) težina, sa tri znaka - kao umerena težina, sa četiri - kao teška. Kada se identifikuju tri ili četiri znaka SIRS-a, rizik od progresije bolesti i razvoja višeorganske insuficijencije, što zahtijeva posebne mjere za korekciju, naglo raste. Mikroorganizmi, endotoksini i lokalni medijatori aseptične upale obično dolaze iz primarnog mjesta infekcije ili žarišta aseptične upale. U nedostatku primarnog žarišta infekcije, mikroorganizmi i endotoksini mogu ući u krvotok iz crijeva zbog translokacije, kroz crijevni zid u krv ili iz primarnih sterilnih žarišta nekroze kod akutnog pankreatitisa. Ovo se obično opaža kod teške dinamičke ili mehaničke opstrukcije crijeva uzrokovane akutnim upalnim bolestima trbušnih organa. Sindrom blagog sistemskog upalnog odgovora prvenstveno je signal prekomjerne proizvodnje citokina preko prekomjerno aktiviranih makrofaga i drugih stanica koje proizvode citokine. Ako se blagovremeno ne preduzmu mjere za prevenciju i liječenje osnovne bolesti, SIRS će kontinuirano napredovati, a započeta višeorganska disfunkcija može se razviti u višeorgansko zatajenje, što je u pravilu manifestacija generalizirane infekcije – sepse. .

Dakle, SIRS je početak patološkog procesa koji se kontinuirano razvija, a koji je odraz prekomjernog, nedovoljno kontroliranog od strane imunološkog sistema, lučenja citokina i drugih inflamatornih medijatora, zbog narušavanja međućelijskih odnosa kao odgovora na jake antigenske stimulacije oba bakterija. i nebakterijske prirode. SIRS, koji se javlja kao rezultat teške infekcije, ne razlikuje se od reakcije koja se javlja kao odgovor na aseptičnu upalu tijekom masivne traume, akutnog pankreatitisa, traumatske operacije, transplantacije organa i opsežnih opekotina. To je zbog činjenice da su isti patofiziološki mehanizmi i upalni medijatori uključeni u razvoj ovog sindroma. Utvrđivanje i procjena težine SIRS-a dostupna je svakoj zdravstvenoj ustanovi. Ovaj termin je prihvaćen od strane međunarodne zajednice doktora različitih specijalnosti u većini zemalja svijeta.

Poznavanje patogeneze SIRS-a omogućit će razvoj anticitokinske terapije, prevenciju i liječenje komplikacija. U te svrhe koriste se monoklonska antitijela protiv citokina, antitijela protiv najaktivnijih proinflamatornih citokina (IL-1, IL-6, TNF). Postoje izvještaji o dobroj efikasnosti filtracije plazme kroz posebne kolone koje omogućavaju uklanjanje viška citokina iz krvi. Da bi se inhibirala funkcija leukocita za proizvodnju citokina i smanjila koncentracija citokina u krvi, koriste se velike doze steroidnih hormona (iako ne uvijek uspješno).

Najvažnija uloga u liječenju bolesnika ima pravovremeno i adekvatno liječenje osnovne bolesti, sveobuhvatna prevencija i liječenje disfunkcije vitalnih organa. Incidencija SIRS-a kod pacijenata na jedinicama intenzivne nege u hirurškim klinikama dostiže 50%. Štoviše, kod pacijenata s visokom tjelesnom temperaturom (ovo je jedan od znakova sindroma) koji se nalaze na odjelu intenzivne njege, SIRS se opaža kod 95% pacijenata.

Kooperativna studija koja je uključivala nekoliko medicinskih centara u Sjedinjenim Državama pokazala je da je od ukupnog broja pacijenata sa SIRS-om samo 26% razvilo sepsu, a 4% septički šok. Smrtnost se povećavala u zavisnosti od težine sindroma. Kod teškog SIRS sindroma iznosio je 7%, kod sepse - 16%, a kod septičkog šoka - 46%. SIRS može trajati samo nekoliko dana, ali može trajati (postojati) i duže, sve dok se sadržaj citokina i NO u krvi ne smanji, dok se ne uspostavi ravnoteža između proupalnih i protuupalnih citokina i funkcija imunog sistema se obnavlja kako bi se kontrolisala proizvodnja citokina. Sa smanjenjem hipercitokinemije simptomi se postupno mogu povući; u tim slučajevima rizik od razvoja komplikacija naglo opada i oporavak se može očekivati ​​u naredna 24 sata.

Kod teških oblika sindroma postoji direktna korelacija između sadržaja citokina u krvi i težine stanja pacijenta. Pro- i antiinflamatorni medijatori mogu na kraju međusobno pojačati svoje patofiziološke efekte, stvarajući sve veći imunološki disonans. U tim uslovima upalni medijatori počinju da deluju štetno na ćelije i tkiva tela. Složena interakcija citokina i molekula koji neutraliziraju citokine određuje kliničke manifestacije i tok sepse.

Čak se i teški oblik SIRS-a ne može smatrati sepsom osim ako pacijent nema primarno mjesto infekcije (ulazno mjesto), bakteriemiju, potvrđenu izolacijom bakterija iz krvi kroz više kultura.

Sepsu kao klinički sindrom teško je definirati. Konsenzus američkih liječnika definira sepsu kao vrlo težak oblik SIRS-a kod pacijenata s primarnim mjestom infekcije potvrđenim hemokulturom, znacima depresije centralnog nervnog sistema i zatajenjem više organa.

Ne treba zaboraviti na mogućnost razvoja sepse u nedostatku primarnog izvora infekcije. U takvim slučajevima u krvi se mogu pojaviti mikroorganizmi i endotoksini zbog translokacije crijevnih bakterija i endotoksina u krv. Tada crijevo postaje izvor infekcije, što nije uzeto u obzir prilikom traženja uzroka bakterijemije. Translokacija bakterija i endotoksina iz crijeva u krvotok postaje moguća kada je poremećena barijerna funkcija crijevne sluznice zbog ishemije njenih stijenki tijekom peritonitisa, akutne opstrukcije crijeva, šoka i drugih faktora. U ovim uslovima, crijevo postaje slično "nedreniranoj gnojnoj šupljini".

Zatajenje više organa (MOF)

MODS je univerzalna lezija svih organa i tkiva od strane agresivnih medijatora kritičnog stanja (agresivnih medijatora upale) s privremenom dominacijom simptoma jednog ili drugog zatajenja - srčanog, plućnog, bubrežnog, itd.; ili MODS je istovremeno ili sekvencijalno oštećenje vitalnih sistema tijela.

Etiologija PON se sastoji od 2 grupe faktora. U prvu grupu spadaju MODS, koji su nastali zbog pogoršanja neke patologije, kada je jedna ili više vitalnih funkcija oštećeno do te mjere da je potrebna njihova umjetna zamjena. U drugu grupu spadaju jatrogeni MODS.

Jatrogeneza (grč. Latroξ \ doktor) je bolest koja nastaje kao rezultat radnji doktora (i tačnih i netačnih) ili psihogene reakcije pacijenta na primljene medicinske informacije. Ili, jatrogena bolest je svaka patologija koja nastaje u vezi s medicinskim djelovanjem - preventivnim, dijagnostičkim, terapijskim.

Jatrogene lezije povjerljivo(podeljene) u sledeće 4 grupe: 1) povezane sa dijagnostičkim procedurama: - instrumentalna oštećenja (endoskop, laparoskop, itd.); - ozljede zračenja (rendgenski ili radiološki pregled); - alergijske i toksične reakcije na kontrastna sredstva i test lijekove; 2) u vezi sa terapijskim delovanjem: - oboljenje lekovima od „namerne” (kemoterapija tumora) ili nenamerne intoksikacije lekovima; - alergijske reakcije na lijekove, uključujući anafilaktički šok uzrokovan lijekovima; - ozljede zračenja tokom terapije zračenjem; - hirurško liječenje mehaničkih oštećenja i operativnih naprezanja. 3) informativni: - reakcija na riječi medicinskih radnika; - efekat književnosti, televizije, radija i štampe; - samoliječenje.

Patogeneza (razvoj) MODS-a ima sledeće glavne mehanizme: 1) medijator (u slučaju autoimunih lezija); 2) mikrocirkulacijski i pridruženi reperfuzioni mehanizam razvoja; 3) infektivno-septički mehanizam razvoja; 4) fenomen dvostrukog udara i druge mehanike;

Ka posredničkom putu razvoja MODS-a uključuju: endotelne funkcije i funkcije citokina.

Endotelne funkcije

Funkcije endotela uključuju sljedeće:

1) Endotel aktivno mijenja propusnost vaskularnog zida, osiguravajući prolaz tekućine sa supstancama koje sadrži iz krvotoka u tkivo i nazad - iz tkiva u krvotok (ova funkcija se odnosi na aktivnu funkciju endotela, a realizuje se kroz sistem medijatora koje proizvodi endotelna ćelija.

2) Regulacija lumena žile koju oblaže (mehanizam - endotelne ćelije proizvode faktore koji sužavaju ili proširuju sud, djelujući na glatke mišiće.

3) učešće u koagulacionom, antikoagulacionom i fibrinolitičkom sistemu krvi; - učešće u aterogenezi.

4) Adhezija, agregacija i transformacija krvnih zrnaca (leukocita, trombocita).

5) Učešće endotelnih ćelija u inflamatornoj reakciji, u nastanku i širenju maligniteta. tumori, u anafilaktičkim i drugim hiperimunim reakcijama (ukupno - učešće endotelnih ćelija u reakcijama (biološkim efektima) imunoreaktivnog sistema).

Da bi osigurale gore navedene funkcije, endotelne stanice imaju mnogo specifičnih receptora i luče biološki aktivne tvari u krv.

Endotelni receptori uključuju:

ICAM receptori – 1, 2; ELAM-1 i drugi, koji poboljšavaju prianjanje neutrofila i drugih ćelija na zid krvnih žila (ICAM je engleska skraćenica za Intracellular Adhesion Molecules - intracelularne adhezione molekule). ELAM – endotelni-

Leukozyte Adhesion Molecule – adhezija endotela i leukocita.

Porodica (grupa) receptor-molekula tipa ICAM-1,2 uključuje receptor-molekul VCAM-1, koji djeluje kao ICAM-1,2, a koji obezbjeđuje funkcionalnu vezu između endotela i T-limfocita i E -selekcija (molekul uključen u adheziju strukture ugljikohidrata (polisaharida).

Neki biološki efekti endotela:

Endotel, samostalno ili pod uticajem drugih medijatora, proizvodi i šalje interleukine (IL-1, 6, 8) u vaskularni sistem (krv i vaskularni zid);

Proizvodi faktore koji aktiviraju monocite, granulocite, makrofage;

Kroz parakrino, autokrino i hormonsko djelovanje endotel aktivno učestvuje u autoregulaciji tjelesnih funkcija, te u nastanku MODS-a;

Sintetizira različite vrste kolagena, elastina, fibronektina i drugih proteina (koji čine osnovu vaskularnog zida), kao i glikozaminoglikane, koji čine osnovu intercelularnog matriksa.

Faktori ili biološki aktivne tvari koje djeluju na glatke mišiće srca, prekrivene endotelom, mijenjajući tako lumen žile, uključuju:

Endotelni relaksirajući faktor (ERF - otkriven 1980.); i - faktor stimulacije endotela (ESF, ili endotelin-1, otkriven 1980. godine).

ERF vrši brzu regulaciju vaskularnog tonusa i protoka krvi: širi se, djeluje brzo za kratko vrijeme. ESF vrši sporu regulaciju vaskularnog tonusa i protoka krvi: sužava krvne žile, djeluje sporije i duže traje.

Aktivni princip ERF-a je dušikov oksid (NO – otkriven 1987.). Funkcije NE:

1) Nastaje u endotelu pod uticajem mnogih medijatora (kinina, acetilkolina i dr.), opušta glatke mišiće krvnog suda na mestu njegovog formiranja kroz sistem gvanilat ciklaze (nakon efekta vazodilatacije, NO je odmah se inaktivira, kombinujući se sa hemoglobinom, slično CO, CN i drugim tipičnim molekulima NO je bitan element u autoregulaciji vaskularnog tonusa i protoka krvi, kako u zdravlju tako iu bolesti;

2) Aktivni princip nitroglicerina i natrijum nitroprusida je stvaranje NO (NO se formira u mišićnim ćelijama krvnog suda i deluje na sve arterije i vene, bez „reda” endotelnih ćelija);

3) U dozama od 5-80 ppm, tokom inhalacije, NO ublažava povećan plućni vaskularni otpor kod idiopatske plućne arterijske hipertenzije; otklanja plućni arteriolospazam: nakon operacija kongenitalne srčane bolesti, u liječenju respiratornog distres sindroma kod odraslih i novorođenčadi, kod plućne embolije i drugih patoloških stanja (reverzibilna vazodilatacija se javlja samo u plućnoj cirkulaciji i traje nekoliko desetina minuta nakon prestanka udisanja ; do velikih NO ne dospijeva u krvotok jer je inaktiviran hemoglobinom).

4) U MOF, NO se sintetiše aktiviranim makrofagima (ovi drugi aktiviraju endotelne faktore) i drugim ćelijama imunoreaktivnog sistema, i predstavlja patološki NO, tj. onaj koji uzrokuje patološku vazodilataciju, fundamentalno različitu od autoregulacije krvotoka u zdravstvenim stanjima.

NO nastaje iz L-arginina pod dejstvom tri varijante enzima NO sintetaze (NOS-I, NOS-II, NOS-III). NOS-I se nalazi u endotelu, a NOS-III je u neuronima, i proizvodi NO u vrlo malim količinama (pikomola ili 10¯12), koje su dovoljne da izvrše autoregulaciju vaskularnog tonusa i komunikaciju između nervnih ćelija u pozadini funkcionisanja zdravog organizma. Komunikacija između nervnih ćelija odvija se u obliku neadrenergičke i nekolinergičke komunikacije prema vrsti parakrinog efekta. Male količine NO formirane od strane NOS-I i NOS-III dovoljne su za provođenje autoregulacije funkcija zdravog tijela. Proizvodnja NO kroz NOS-I i NOS-III puteve naziva se autoregulacija funkcija. Male količine NO koje nastaju u uslovima zdravog organizma su fiziološke i stalno se inaktiviraju (proces inaktivacije NO zavisi od koncentracije kalcijuma i kalmodulina).

Ako se NO proizvodi pod uticajem TNF-α (citokina), onda njegovo formiranje ide putem (pod uticajem) NOS-II, a u ovom slučaju je NO „patološki“ ili nezavisan od kalcijuma i kalmodulina, tj. ne dolazi do fiziološke inaktivacije NO. Patološki NO proizvodi se 1000 puta više od fiziološkog NO. U ovom slučaju, tako visoka koncentracija NO je namijenjena imunološkoj odbrani organizma, ali je u ovom slučaju na djelovanje „patološkog“ NO, odnosno njegovo vazodilatatorno djelovanje, vrlo teško utjecati vazokonstriktornim lijekovima. Upravo tokom MODS-a nastaje velika koncentracija “patološkog” NO (nastaje duž puta 2 – NOS-II), što je vrlo teško ispraviti opšteprihvaćenim sredstvima hemodinamske kontrole.

5) Prema (Gaston B., Dražen J. M., Loscalzo J. e.a.) NO, proizveden u velikim količinama tokom MODS-a (trenutno se smatra „patološkim“ NO) tijelo koristi za vlastito pročišćavanje; međutim, ovoj teoriji je potrebna eksperimentalna potvrda, jer potreban je veoma visok stepen prečišćavanja NO.

Da rezimiramo gore navedeno:

NO u kombinaciji sa endotelnim vazokonstriktorom endotelinom - I vrši lokalnu autoregulaciju krvotoka na nivou tkiva; ova funkcija endotela je konstantna, a takav mehanizam postoji u zdravstvenim uslovima i smatra se fiziološkim;

Kod MODS-a (NO proizvode makrofagi, a ne endotelne ćelije), proizvodi se “patološki” NO;

U MOF, makrofagi (putem NOS-II) duž drugog puta sinteze NO proizvode “patološki” ili kalcijum i kalmodulin nezavisan NO, čija koncentracija u krvi prelazi normalni nivo za 1000 puta;

- “Patološki” NO uzrokuje neispravnu ili loše korigiranu vazodilataciju;

Postoji veza između koncentracije NO i vaskularnog tonusa;

NO stupa u interakciju s mnogim citokinima – medijatorima agresije.

Kada se pojavi “patološki” NO, konvencionalni načini hemodinamske korekcije su neefikasni.

Na osnovu činjenice (Greenberg S., Xie J., Wang Y. E. A.) da se sinteza NO odvija iz

L-arginin, zatim za deaktivaciju (inhibiranje) potonjeg potrebno je koristiti inhibitor sinteze NO (inhibitor utiče na NOS-II), odnosno L-arginin metil ester (t-NAME – L-arginin Methyl Ester), koji autori preporučuju korištenje sa MODS-om, a posebno sa septičkim šokom.

Mikrocirkulacijski i pridruženi reperfuzijski mehanizam za razvoj MODS-a.

Mehanizam razvoja hipovolemijskog začaranog kruga.

Hipovolemijski začarani krug je patološki poremećaj kardiovaskularnog sistema koji je nastao i dovodi do razvoja MODS-a, koji uzastopno prelaze jedan u drugi u zatvorenom ciklusu (krug), (hipovolemija > smanjen minutni volumen > poremećena reologija > sekvestracija krvi > hipovolemija ).

Razlozi koji su doveli do pojave mikrocirkulacijskog mehanizma za razvoj MODS-a uključuju smanjenje volumena krvi na pozadini: vanjskog gubitka krvi, sekvestracije krvi, curenja kapilara itd. U pozadini smanjenja volumena krvi, krv se protok je centralizovan i mikrocirkulacija je smanjena u perifernim tkivima, što dovodi do pojave hipovolemijskog začaranog kruga.

Međutim, hipovolemijski začarani krug može nastati i sa posredničkim mehanizmom za razvoj MODS-a, koji počinje aktivacijom endotelne ćelije, što dovodi do sljedećeg mehanizma - adhezije različitih ćelija i struktura na endotel, potonji su podložni do uništenja; kao i na adheziju i agregaciju trombocita prema vrsti vaskularno-trombocitne hemostaze.

Ove reakcije ishemije tkiva organa uključuju: fibronektin, tromboksan (TxA 2), citokine i eikozanoide (leukotriene, epokside). Ove reakcije suzbijaju NO i prostaciklin. Međutim, količina NO proizvedenog duž NOS-I i NOS-II puteva nije dovoljna da eliminira poremećaje mikrocirkulacije; stoga se proizvodnja NO prebacuje na put NOS-II, kojim počinje proizvodnja “patološkog” NO u velikim količinama, što u konačnici dovodi do daljeg usporavanja protoka krvi i poremećene reologije (vazodilatacijski efekat) s fenomenom krvi. agregacije i sekvestracije, što zauzvrat dovodi do ishemije tkiva organa, a to dovodi do razvoja MODS-a.

Međutim, još veći poremećaji funkcije organa u pozadini ishemije (poremećena mikrocirkulacija je kršenje prijenosa O 2 i hranjivih tvari kroz kapilarni zid) tkiva će se pojaviti ako se ishemija i protok krvi u tkivima obnovi nakon perioda od vrijeme (u periodu poremećaja, poremećaji mikrocirkulacije u tkivima akumuliraju nedovoljno oksidirane metaboličke produkte). Nakon obnove mikrocirkulacije u tkivima, počinju djelovati reperfuzijski mehanizmi na čijoj pozadini se javlja MOF.

Promjene u tkivima povezane s reperfuzijskom patologijom.

Nakon ishemije ćelija tkiva organa, tokom reperfuzije, dolazi do daljeg pogoršanja stanja tkiva koje se izražava u pojavi tri paradoksa: kiseonika, kalcijuma i jonskog. Paradoks (grč. Paradox \ paradoxos - čudan, neočekivan) - u ovom slučaju je objektivna stvarnost koja ne odgovara našim uobičajenim idejama.

Kiseonički paradoks. U uslovima ishemije dolazi do oštećenja enzimskih sistema biološke oksidacije (F 2+ - akumulira se redukovano gvožđe; ATP se pretvara u AMP, nakon čega nastaju adenozin, inozin i hipoksantin). Tokom reperfuzije dolazi do oštećenja tkiva kisikovim radikalima kada ksantin oksidaza, u prisustvu O2, pretvara hipoksantan u urate i kisikove radikale. Oštećenje tkiva tokom reperfuzije odvija se sljedećim redoslijedom: tijekom ishemije iz ATP-a nastaje AMP, nakon čega nastaju adenozin i hipoksantin, zatim ksantin oksidaza, u prisustvu O 2, pretvara hipoksantin u urate i kisikove radikale, urati stupaju u interakciju sa H. 2 O 2 i O 2 da tvore F 3+, čije stvaranje stimulira neutrofiliju, proizvodi oksidanse i toksine, koji destruktivno djeluju na stanice organa, uzrokujući oštećenje tkiva i smrt.

Kada neadekvatno velika količina kiseonika „stigne“ u tkiva sa enzimskim sistemima biološke oksidacije oštećenim ishemijom, dolazi do peroksidacije tkiva.Kada dođe do peroksidacije lipida, oštećuju se ćelijske membrane i protoplazmatske organele izgrađene od fosfolipida i poremećena proizvodnja energije (plućni surfaktant, koji je lipoprotein). Tokom proteinske peroksidacije, brojni enzimi su inaktivirani; tijekom peroksidacije ugljikohidrata - depolimerizacija polisaharida (tokom peroksidacije, intercelularna tvar matriksa je oštećena).

Da sumiramo gore navedeno, peroksidacija je i apsolutna i relativna hiperoksija, a javlja se tokom reperfuzije tkiva nakon ishemije; - normalan metabolizam i proizvodnja energije su poremećeni, jer ove komponente jednog procesa i deluju u prisustvu tri komponente: transport metabolita, rad enzimskih sistema i dostava O2.

Citokini. Definicija, svojstva, klasifikacija.

Citokini su porodica biološki aktivnih peptida koji imaju hormonski efekat i osiguravaju interakciju ćelija imunog, hematopoetskog, nervnog i endokrinog sistema.

Po svojoj prirodi, citokini su proteini ili glukoproteini srednje molekularne težine (15-60 kDa). Stimulatori stvaranja citokina mogu biti biološki, fizički i hemijski stimulansi.

Citokini su neantigen-specifični proteini koje proizvode pretežno aktivirane ćelije imunog sistema. Obavljajući funkciju medijatora imunog sistema, regulišu snagu i trajanje imunog odgovora i upalnog procesa, obezbeđujući međućelijske interakcije, pozitivnu i negativnu imunoregulaciju, te su faktori rasta i diferencijacije limfoidnih i drugih ćelija. Citokini nisu izolovani peptidi, već integralni sistem, čije su glavne komponente ćelije proizvođači, sam protein citokina, receptor koji ga percipira i ciljna ćelija.

Međusobno djelujući prema agonističkom ili antagonističkom principu, mijenjaju funkcionalno stanje ciljnih stanica i formiraju mrežu citokina. Njihovo djelovanje se provodi po mrežnom principu, tj. Informacija koju prenosi stanica nije sadržana u jednom pojedinačnom peptidu, već u većini regulatornih citokina.

Objedinjujuća svojstva citokina

Cijela porodica citokina ima zajednička svojstva:

Sintetizirani tokom implementacije prirodnih ili specifičnih mehanizama imuniteta;

Pokazuju svoju aktivnost pri vrlo niskim koncentracijama (10¯11 mol/l);

Služe kao posrednici imunološkog i upalnog odgovora i imaju autokrinu, parakrinu i endokrinu aktivnost (parakrini efekat - djelovanje citokina na stanice koje se nalaze pored njih; autokrini efekat - djelovanje citokina direktno na ćeliju u kojoj su nastali endokrini ili distalni efekat (općenito) - udaljen od mjesta proizvodnje citokina);

Oni djeluju kao faktori rasta i faktori ćelijske diferencijacije, uzrokujući pretežno spore ćelijske reakcije koje zahtijevaju sintezu novih proteina;

Oni formiraju regulatornu mrežu u kojoj pojedinačni elementi imaju sinergistički ili antagonistički učinak;

Imaju pleiotropnu (polufunkcionalnu) aktivnost i funkcije preklapanja (pleiotropija - djelovanje jedne tvari na mnoge objekte, funkcije i svojstva).

Postoje interleukini, monokini i limfokini. Svi imaju zajednički naziv – citokini. Konkretan naziv citokina zavisi od toga koje ćelije (leukociti, monociti, limfociti) pretežno sintetišu ovaj citokin, tj. citokini su produkti sinteze leukocita, monocita i limfocita. Na primjer, ako se citokini proizvode iz bijelih krvnih stanica, oni se nazivaju interleukini (IL); - iz limfocita – limfokini (limfokini); - iz monocita – monokini (monokini). Naziv „interleukin“ se pojavio jer su prve studije sprovedene in vitro (u epruveti) na izolovanim krvnim leukocitima; potonji su služili i kao izvori i mete za citokine, zbog čega se pojavio prefiks “inter”. Neki citokini dobili su interleukinsku nomenklaturu i imaju numeričku oznaku (od IL-1 do IL-16, prema engleskoj skraćenici - IL-1 - IL - 16), drugi su ostavili svoj primarni naziv, što je zbog njihovih karakterističnih kvaliteta i imaju slovnu oznaku:

CSF (faktori stimulacije kolonija), OSM (oncostatin M), LTF (faktor inhibicije ćelija leukemije), NGF (faktor rasta nerava), CNTF (cilijarni neurotrofni faktor), TNF (faktor nekroze tumora). Bilješka Neki limfokini i monokini su dobili interleukinsku nomenklaturu (citokini su sistematizovani prema interleukinskoj nomenklaturi), a ne izvedeni iz leukocita; na primjer, interleukin-4 (IL-4) je limfokin, jer proizvode T ćelije (T limfociti), ali je u isto vrijeme uključen u nomenklaturu interleukina i ima oznaku interleukin 4.

Klasifikacija citokina.

Trenutno postoji pet glavnih klasa ili porodica citokina, koji su podijeljeni na osnovu biološkog efekta (funkcije) ili dominantnog djelovanja na druge stanice:

1) proinflamatorni citokini (IL-1, IL-6, IL-8, IL-12, TRF-β - transformirajući germin faktor) i protuupalni (protuupalni - IL-4, IL-10, IL- 11, IL-13 i dr.), koji imaju biološki efekat - učešće u inflamatornoj reakciji;

2) faktor tumorske nekroze (TNF) ima biološki efekat - utiče na tumorski proces;

3) faktori rasta i diferencijacije limfocita (IL-7) imaju biološki efekat – obezbeđuju imunološku zaštitu;

4) faktori koji stimulišu kolonije (CSF), koji stimulišu rast populacija makrofaga i granulocita, i interleukina (IL-3, IL-5, IL-12), koji učestvuju u regulaciji rasta i diferencijacije pojedinačnih ćelija ;

5) faktori koji izazivaju rast mezenhimskih ćelija imaju biološki efekat – učešće u regeneraciji oštećenih tkiva.

Glavni kompleks histokompatibilnosti (MHC)

GCS je dobio ovo ime jer upravo ovaj skup gena sadrži informacije o proteinima odgovornim za reakciju odbacivanja stranog transplantata. Ljudski RGC se nalazi na hromozomu 6 i sastoji se od dvije klase: RGC klase I i RGC II. Molekuli klase I su membranski glikoproteini koji se sastoje od jednog polipeptidnog α-lanca molekulske težine 45 000. Ulogu β-podjedinice igra molekula β2-mikroglobulina, nekovalentno povezana sa α-lancem, sa molekulom težine 12 000. Strukturni gen β2-mikroglobulina je lokaliziran izvan RGC-a, ali na drugom hromozomu. α lanac se sastoji od tri ekstracelularne domene (regije): hidrofobne, transmembranske i kratke citoplazmatske. Postoje mnoge alelne varijante gena koji kodiraju α-lanac molekula klase I, dok se alelni polimorfizam u β2 - mikroglobulinu ispoljava samo u vrlo slaboj mjeri. Kao rezultat toga, razlike između jedinki iste vrste zavise gotovo isključivo od polimorfizma α-lanca. Kod ljudi postoje tri lokusa koji kodiraju visoko polimorfne α-lance molekula GCS klase I, koji se nazivaju HLA-A, HLA-B i HLA-C. Molekuli klase II su takođe membranski glikoproteini i sastoje se od dva homologna polipeptidna lanca sa molekulskom težinom od 33.000-35.000 (teški α-lanac) i 27.000-29.000 (laki β-lanac), respektivno. Svaki lanac uključuje dva ekstracelularna domena (regije) koji imaju ograničenu homologiju sa odgovarajućim domenima α-lanca molekula klase I: molekule imunoglobulina i β2-mikroglobuline. Ljudi imaju tri lokusa koji kodiraju antigene klase II: HLA-DP, HLA-DQ i HLA-DR.

Kao i kod GCS molekula klase I, postoje mnoge alelne varijante za antigene klase II.

GCS proizvodi druge genske proizvode. Ovi molekuli se nazivaju GCS proteini klase III. To uključuje tri komponente sistema komplementa: proteine ​​C2 i C4 i faktor B.

Državna medicinska akademija Karaganda

Očno odeljenje, ORL – Bolesti sa reanimacijom

Esej

"Dijagnostika i liječenje teške sepse i septičkog šoka"

Karaganda 2008

Dijagnostički kriteriji za sepsu

Sumnja na infekciju ili potvrđenu u kombinaciji s više od jednog od sljedećih kriterija:

Opšti kriterijumi

Hipertermija, temperatura >38,3 o C Hipotermija, temperatura<36 o C Частота сердечных сокращений >90/min (>2 standardne devijacije od normalnog starosnog raspona) Tahipneja Poremećaj svijesti Potreba za potporom tekućinom (>20 ml/kg u 24 sata) Hiperglikemija (>7,7 mmol/L) u odsustvu dijabetes melitusa

Kriterijumi upale

Leukocitoza > 12´10 9 /l Leukopenija< 4´10 9 /л Сдвиг в сторону незрелых форм (>10%) sa normalnim brojem leukocita Sadržaj reaktivnog proteina C u krvi >2 standardne devijacije od norme Sadržaj prokalcitonina u krvi >2 standardne devijacije od norme

Hemodinamski kriterijumi

Arterijska hipotenzija: sistem krvnog pritiska<90 мм. рт. ст., АД ср а <70 мм. рт. ст., или снижение АД сист более, чем на 40 мм. рт. ст. (у взрослых) или снижение АД сист как минимум на 2 стандартных отклонения ниже возрастной нормы. Сатурация S V O 2 >70% Srčani indeks > 3,5 l/min/m2

Kriterijumi za disfunkciju organa

Arterijska hipoksemija PaO 2 /FiO 2<300 Острая олигурия <0,5 мл/кг ´час Повышение креатинина более чем на 44 мкмоль/л (0,5 мг%). Нарушения коагуляции: АПТВ b >60 sec. ili INR sa >1,5 trombocitopenijom< 100´10 9 /л Гипербилирубинемия >70 mmol/l Pareza crijeva (odsustvo crijevnih zvukova)

Indikatori hipoperfuzije tkiva

Hiperlaktatemija >1 mmol/l Simptom odloženog punjenja kapilara, mramornost ekstremiteta

Napomena: sistem BP - sistolni krvni pritisak, BP av - srednji arterijski pritisak.; b APTT – aktivirano parcijalno tromboplastinsko vrijeme; c Međunarodni normalizovani odnos

Klasifikacija sepse

Patološki proces	Klinički i laboratorijski znaci
Sindrom sistemskog upalnog odgovora (SIRS) je sistemska reakcija organizma na djelovanje različitih jakih iritansa (infekcije, ozljede, operacije itd.)	Karakteriziraju ga dvije ili više od sljedećeg: – temperatura ³38 o C ili £36 o C – Broj otkucaja srca ³90/min – RR >20/min ili hiperventilacija (PaCO2 £32 mmHg) – Leukociti u krvi >12´10 9 /ml ili <4´10 9 /мл, или незрелых форм >10%
Sepsa je sindrom sistemskog inflamatornog odgovora na invaziju mikroorganizama	Prisutnost žarišta infekcije i 2 ili više znakova sindroma sistemskog upalnog odgovora
Teška sepsa	Sepsa u kombinaciji s disfunkcijom organa, hipotenzijom i poremećajima perfuzije tkiva. Manifestacija potonjeg, posebno, je povećanje koncentracije laktata, oligurija, akutno oštećenje svijesti
Septički šok	Sepsa sa znacima hipoperfuzije tkiva i organa, te arterijske hipotenzije koja se ne eliminira infuzijskom terapijom i zahtijeva primjenu kateholamina
Dodatne definicije
Sindrom višestruke disfunkcije organa	Disfunkcija 2 ili više organskih sistema
Vatrostalni septički šok	Perzistentna arterijska hipotenzija, uprkos adekvatnoj infuziji, inotropnoj i vazopresorskoj podršci

Kriterijumi za disfunkciju organa kod teške sepse

Organski sistemi	Klinički i laboratorijski kriteriji
Kardiovaskularni sistem	Sistolni krvni pritisak ≤90 mmHg ili srednji krvni pritisak ≤ 70 mmHg tokom najmanje 1 sata uprkos korekciji hipovolemije
urinarnog sistema	Diureza< 0,5 мл/кг/ч в течение 1 часа при адекватном волемическом восполнении или повышение уровня креатинина в два раза от нормального значения
Respiratornog sistema	Respiratorni indeks (PaO 2 /FiO 2) ≤ 250 mmHg ili prisustvo bilateralnih infiltrata na rendgenskom snimku ili potreba za mehaničkom ventilacijom
Jetra	Povećanje sadržaja bilirubina iznad 20 µmol/l tokom 2 dana ili povećanje nivoa transaminaza dva puta ili više od normalnog
Sistem koagulacije	Broj trombocita< 100.000 мм 3 или их снижение на 50% от наивысшего значения в течение 3-х дней
Metabolička disfunkcija	-pH ≤ 7,3 – nedostatak baze ≥ 5,0 mEq/L – laktat u plazmi 1,5 puta veći od normalnog
CNS	Skor na Glasgowskoj skali manji od 15

Scale SOFA (Sekvencijalna procjena zatajenja organa)

Koristi se za svakodnevnu procjenu stanja pacijenta i procjenu efikasnosti terapije.

Praktični značaj određivanja koncentracije prokalcitonina u sepsi

Diferencijalna dijagnoza sterilne inficirane pankreasne nekroze (PCT=FNA, međutim u realnom vremenu)

Određivanje indikacija za relaparotomiju (kod zbrinjavanja pacijenata u režimu "na zahtjev")

Diferencijalna dijagnoza “pseudosepse” i sindroma groznice nepoznatog porijekla

Diferencijalna dijagnoza infektivnog i neinfektivnog ARDS-a

Određivanje indikacija za skupe metode liječenja (antibiotici, ekstrakorporalne metode)

Kriterijumi za uključivanje u ispitivanje novih tretmana.

Hirurško liječenje sepse

Učinkovita intenzivna terapija sepse moguća je samo uz potpunu hiruršku sanaciju izvora infekcije i adekvatnu antimikrobnu terapiju. Kirurško liječenje treba biti usmjereno na adekvatnu sanaciju gnojno-upalnih žarišta. Hirurške metode uključuju:

1. drenaža gnojnih šupljina

2. uklanjanje žarišta inficirane nekroze

3. uklanjanje unutrašnjih izvora kontaminacije - koloniziranih implantata (vještački srčani zalisci, vaskularne ili zglobne proteze), stranih tijela privremeno unesenih u tkiva ili unutrašnje sredine tijela u terapeutske svrhe (tubularne drenaže i kateteri), kao i uklanjanje ili proksimalni prekid (diverzija) protoka sadržaja iz defekta šupljih organa koji se smatraju izvorima infekcije.

Uslovi nastanka	Lijekovi 1. linije	Alternativni lijekovi
Sepsa stečena u zajednici	Amoksicilin/klavulanat +/-aminoglikozid ampicilin/sulbaktam +/-aminoglikozid Ceftriakson+/- metronidazol Cefotaksim+/- metronidazol	Ciprofloxacin+/- metronidazol Ofloxacin+/- metronidazol Pefloxacin+/- metronidazol Levofloxacin+/- metronidazol Moxifloxacin
Bolnička sepsa, APACHE II< 15, без ПОН	Cefepim+/- metronidazol Cefoperazon/sulbaktam	Imipenem Meropenem Ceftazidim+/- metronidazol Ciprofloksacin+/- metronidazol
Sepsa koja se razvila u bolničkom okruženju, APACHEII > 15, i/ili MODS	Imepenem Meropenem	Ceftazidim+/- metronidazol Cefoperazone/sulbactam Ciprofloxacin+/- metronidazol

Vazopresori i inotropna podrška

Započinjanje terapije vazopresorima moguće je samo ako nema efekta od zapreminskog opterećenja (CVP 8–12 mmHg). Lijekovi izbora su dopamin i/ili norepinefrin (mesaton). Doze se biraju dok se ne uspostavi adekvatna perfuzija organa (srednja vrijednost krvnog tlaka > 65 mmHg, diureza > 0,5 ml/kg/h). Neprikladno je propisivati ​​dopamin u "bubrežnoj" dozi. U slučaju neadekvatnog srčanog indeksa (SvO 2< 70%, гиперлактатемия) необходимо добавление к терапии добутамина. В случае рефрактерного септического шока при адекватной объемной нагрузке и высоких дозах вазопрессоров возможно подключение вазопрессина в дозе 0.01–0.04 МЕ/мин.

Respiratorna terapija:

· Dihalni volumen 6 ml/kg idealne tjelesne težine.

· Plato pritiska< 30 см вод. ст.

· Optimalni PEEP (obično 10–15 cm vodenog stupca).

· Primjena alveolarnih manevara otvaranja (“regrutovanje”).

· Preferencijalna upotreba pomoćnih načina rada.

kortikosteroidi:

· Upotreba hidrokortizona u dozama od 240-300 mg/dan tokom 5-7 dana u kompleksnoj terapiji SEPTIČNOG ŠOKA omogućava ubrzanje stabilizacije hemodinamike, ukidanje vaskularne potpore i smanjenje mortaliteta kod pacijenata s pratećom insuficijencijom nadbubrežne žlijezde (prema na ACTH test).

· Ako nije moguće provesti ACTH test, pribjegavajte empirijskom propisivanju hidrokortizona u naznačenim dozama.

Kontrola glikemije

Potrebno je težiti održavanju nivoa glikemije u granicama od 4,5-6,1 mmol/l. Pri nivou glikemije većem od 6,1 mmol/l, treba primijeniti infuziju inzulina (u dozi od 0,5-1 IU/h) kako bi se održala normoglikemija. Kontrolirajte koncentraciju glukoze svakih 1-4 sata ovisno o kliničkoj situaciji.

Tokom proteklih decenija, lečenje sepse je bio jedan od najhitnijih problema. Godišnja incidencija sepse i dalje raste i samo u Sjedinjenim Državama dostiže preko 700 hiljada slučajeva. Prije svega, to je povezano s promjenom kvalitativnog sastava patogena sepse, povećanjem multirezistentnih bolničkih sojeva, kao i s pojavom kontingenta težih pacijenata, formiranih kao rezultat značajnog napretka u lečenje ranije neizlečivih bolesti (optimizacija hirurških i reanimacijskih tehnika, napredak u transplantologiji, savremeni hemoterapijski pristupi u hematologiji i onkologiji, lečenje HIV infekcije). Unatoč pojavi velikog broja visoko učinkovitih antibiotika, mortalitet povezan sa sepsom smanjio se za samo 20% u posljednjih 50 godina i danas iznosi oko 40%, dostižući 80-90% kod sindroma višeorganske disfunkcije i septičkog šoka.

Klasični koncepti bakteremije i udaljenih žarišta pijemije ne odražavaju potpuni razvoj generaliziranog infektivnog procesa i samo su moguće kliničke varijante tijeka sepse s određenom lokalizacijom primarnog fokusa. Klinička interpretacija modernog pogleda na patogenezu sepse bila je dijagnostički kriterij i klasifikacija predložena na konsenzusnoj konferenciji Američkog koledža grudnih liječnika i Društva specijalista za kritičnu njegu - ACCP/SCCM (R. Bone et. al. , 1992). Prema ACCP/SCCM, sepsa se definiše kao sistemski odgovor tijela na infekciju, karakteriziran jasno identificiranim infektivnim uzrokom bolesti i dvije ili više karakteristika sindroma sistemskog inflamatornog odgovora (SIRS). SIRS je patološko stanje uzrokovano infektivnim i neinfektivnim uzrocima i karakterizirano prisustvom dva ili više znakova: 1) temperatura > 38°C ili< 36°С; 2) ЧСС >90/min; 3) RR > 20/min, PaCO2< 32 мм рт. ст.; лейкоциты >12000 ili< 4000 в мл и/или палочко-ядерные >10%. Sepsa s disfunkcijom organa, hipoperfuzijom i/ili hipotenzijom se smatra teškom. Septički šok se definiše kao hipotenzija izazvana sepsom koja perzistira uprkos adekvatnoj infuziji tečnosti; može se kombinovati sa poremećenom perfuzijom, koja se manifestuje u obliku laktacidoze, oligurije, akutnog oštećenja svesti, ali nije ograničeno na ove znakove.

Farmakološki pristupi liječenju sepse

Brojni imunološki poremećaji koji nastaju kao posljedica izlaganja infektivnom agensu i manifestiraju se kao sistemski upalni odgovor karakteriziraju aktivacija sistema komplementa, povećana sinteza citokina, metabolita arahidonske kiseline i drugih vazoaktivnih supstanci. Kod sistemske upale pokreću se višestepene kaskade imunoloških reakcija, dolazi do poremećaja regulacije koagulaciono-antikoagulacionih sistema, dolazi do disfunkcije kardiovaskularnog sistema, formiraju se različite varijante metaboličkih poremećaja, uključujući i one koji predodlažu razvoj šoka.

Teškoća u određivanju farmakoloških pristupa za tešku sepsu i septički šok leži u složenosti ovog sindroma, što otežava odabir taktike liječenja. Potrebu za kombinovanom terapijom diktira manifestacija same infektivne nozologije, što je dovelo do razvoja septičkog šoka, kao i formiranja brojnih sindroma koji prate tešku sepsu.

Lijekovi koji se propisuju za sepsu i patogenetski povezane sindrome mogu se podijeliti u tri grupe:

• lijekovi s visokim stupnjem dokaza koji utiču na prognozu bolesti;
• lijekovi koji pokazuju pozitivan simptomatski učinak bez utjecaja na preživljavanje;
• eksperimentalnim sredstvima.

Jedina grupa lijekova koja pouzdano utječe na prognozu bolesti su antibakterijski lijekovi. Nefarmakološki pristupi ovoj kategoriji uključuju hirurške intervencije usmjerene na borbu protiv infekcije. Sa praktične tačke gledišta, sa izuzetkom upotrebe navedenih grupa lekova, terapija sepse podrazumeva upotrebu lekova koji imaju za cilj suzbijanje pojedinačnih simptoma i održavanje funkcije vitalnih organa i sistema (kao npr. šok, adekvatna infuzijska terapija i primjena vazopresora ili umjetna ventilacija s respiratornom insuficijencijom). S druge strane, eksperimentalna grupa može uključivati ​​lijekove čija djelotvornost u sepsi zahtijeva dalje proučavanje, na primjer, glukokortikosteroidi, kao i lijekovi koji su podvrgnuti kliničkim ispitivanjima, ali koji su već pokazali određenu kliničku efikasnost (inhibitor C1-esteraze, aktivirani protein C, antitijela na faktor nekroze tumora alfa, itd.).

Antibakterijska sredstva

Efikasnost antibakterijskih sredstava uočena kod nekomplikovanih bakterijskih infekcija značajno je ograničena kod teške sepse. Stoga je hitan zadatak što ranijeg i najadekvatnijeg propisivanja antimikrobnih lijekova. Pravila za empirijski odabir antibiotika zasnivaju se na lokalizaciji primarne lezije, određivanju težine stanja, popratnih bolesti i određivanju alergijske anamneze.

Identifikacija primarne lokalizacije procesa s visokim stupnjem vjerojatnosti sugerira mogući patogen. Istovremeno, pravilno i blagovremeno uzimanje biološkog materijala (krv, urin, pleuralna tečnost, biopsija itd.) treba da bude nezaobilazni atribut dijagnostičkih mjera za sepsu. Učinkovitost liječenja može se povećati propisivanjem antimikrobnih sredstava što ranije od trenutka verifikacije bakterijskog procesa, što se čini mogućim samo uz brzu i potpunu kliničku i laboratorijsko-instrumentalnu analizu stanja pacijenta. Uzimajući u obzir farmakokinetičke i farmakodinamičke karakteristike propisane grupe antibiotika, osigurava se stvaranje potrebne koncentracije lijeka na primarnom mjestu infekcije uz minimalne nuspojave, posebno kod pacijenata sa teškom bolešću i sindromom višeorganske disfunkcije ( ).

Lijekovi koji utiču na sistem zgrušavanja krvi

Višesmjerne promjene i različiti tipovi disfunkcija u hemostatskom sistemu u sepsi otežavaju kreiranje jedinstvenih algoritamskih preporuka i zahtijevaju najpotpuniju kliničku, laboratorijsku i instrumentalnu procjenu stanja pacijenta. Kako patologija napreduje, uz poremećaje u sintezi i potrošnji faktora koagulacije, javljaju se trombocitopenija i znaci diseminirane intravaskularne koagulacije (DIC). Sumnja na razvoj DIC sindroma zahtijeva hitno pokretanje terapijskih mjera ( ).

Ohrabrujući rezultati dobijeni su iz studije o efikasnosti aktiviranog proteina C (drotrecogin alfa), koji se koristi za liječenje teške sepse i septičkog šoka. Sintetički aktivirani protein C, kao i njegov endogeni analog, pokazuje antitrombotičko, profibrinolitičko i protuupalno djelovanje. Studija PROWESS pokazala je značajno smanjenje apsolutnog rizika od mortaliteta za 6,1% tokom perioda posmatranja od 28 dana u grupi pacijenata sa teškom sepsom.

Lijekovi koji utiču na težinu sistemskog upalnog odgovora

Podaci koji ukazuju na sposobnost glukokortikosteroida (GCS), s jedne strane, da poboljšaju funkciju kardiovaskularnog sistema povećanjem sinteze β-adrenergičkih receptora i kateholamina, s druge strane, da moduliraju imuni odgovor, inhibirajući agregaciju i adhezija leukocita, kao i smanjenje aktivacije sistema komplementa, stvaraju teorijske preduslove za njihovu primenu u sepsi. Osim toga, svaki ozbiljan stres za organizam (operacija, ozljeda, teška zarazna bolest) aktivira hipotalamo-hipofizni sistem, čime se povećava sinteza kortizola. Stoga, u slučaju čak i relativne adrenalne insuficijencije, GCS se smatra mogućom opcijom zamjenske terapije. Na osnovu rezultata kliničkih studija, primena GCS se može preporučiti za septički šok samo kod pacijenata sa znacima adrenalne insuficijencije prema rezultatima kortikotropin testa (koncentracija kortizola u krvi > 9 mg/dL nakon primene kortikotropina). Pozitivan učinak propisivanja GCS-a je opisan kada se koristi 50 mg hidrokortizona svakih 6 sati u kombinaciji sa fludrokortizonom u dozi od 50 mg/dan tokom 7 dana.

Jedno od najperspektivnijih područja danas u liječenju teške sepse i septičkog šoka je djelovanje na sistem komplementa, jer njegovo prekomjerno aktiviranje dovodi do teške sistemske upale, povećane propusnosti kapilara i destrukcije tkiva. Klasična metoda aktivacije je preko C 1 faktora sistema komplementa. Inhibitor C 1 -esteraze je jedini poznati inhibitor C 1 s i C 1 r - komponenti klasične metode aktivacije komplementa i inaktivator faktora koagulacije XII, XIa i kalikreina. Uprkos činjenici da je inhibitor C1-esteraze protein akutne faze, kod pacijenata sa teškom sepsom ili septičkim šokom postoji apsolutni i funkcionalni nedostatak inhibitora C1-esteraze u sepsi, povezan sa njegovom povećanom razgradnjom i potrošnjom kako u sistemskoj cirkulaciji tako iu na mestu upale. Primjena visokih doza egzogenog inhibitora C1-esteraze uključuje inhibiciju lokalne i sistemske upale, kao i stabilizaciju hemodinamike zbog smanjenja kapilarne permeabilnosti. Rezultati nekoliko slijepih, placebom kontroliranih kliničkih ispitivanja potvrdili su sigurnost rane primjene visokih doza inhibitora C1-esteraze (do 12.000 jedinica tijekom 2 dana), a također su otkrili pozitivan učinak lijeka na brzinu oporavka bubrežna funkcija kod pacijenata sa sepsom ili septičkim šokom, smanjenje multiorganskih manifestacija, izraženo u smanjenju indeksa težine niza skala (LOD, SOFA). Osim toga, u toku opservacijskih studija uočen je pozitivan trend, izražen u smanjenju mortaliteta kod pacijenata koji su primali inhibitor C 1-esteraze. Tako se ranom primjenom inhibitora C1 izbjegavaju neželjene posljedice sistemske upale i poboljšava prognoza kod pacijenata sa sepsom ili septičkim šokom kod kojih je tradicionalna terapija bila neefikasna.

Korekcija hemodinamskih poremećaja kod sepse i septičkog šoka

Pravovremena korekcija arterijske hipotenzije omogućava vam da obnovite perfuziju tkiva, održite homeostazu i poboljšate prognozu za šok bilo kojeg porijekla. Terapija koja se provodi primjenom principa strategije pod nazivom EGRT (early-goal related therapy) pokazala je da je efikasna korekcija poremećaja perfuzije kod teške sepse moguća samo uz ranu primjenu invazivnog hemodinamskog praćenja (mjerenje centralnog venskog pritiska, klina plućne arterije). pritisak, centralna zasićenost venske krvi). Među ključnim ciljevima terapije su saturacija centralne venske krvi i nivo hematokrita, čija vrijednost već u ranim fazama teške sepse omogućava identifikaciju osoba s disfunkcijom miokarda i visokim rizikom od poremećaja perfuzije. Potreba za održavanjem centralne venske zasićenosti iznad 70% zahtijeva inotropnu terapiju dobutaminom (Dobutrex, Dobutamine Solvay, Dobutamine Lachem 250) i velike količine infuzije kod pacijenata sa rizikom. Ova taktika promiče rano povlačenje vazopresora, smanjuje trajanje mehaničke ventilacije, optimizira pre- i naknadno opterećenje, poboljšava kontraktilnost srca i značajno smanjuje mortalitet kod pacijenata sa teškom sepsom i septičkim šokom.

Osnova tradicionalne intenzivne farmakoterapije septičkog šoka su rastvori za infuziju, lijekovi s inotropnim i vazopresorskim djelovanjem. Prema različitim preporukama, početno potreban režim doziranja kristaloida za pacijente sa septičkim šokom je 6-10 l u prva 24 sata, a za koloide se kreće od 2-4 l prvog dana. Povećanje srčanog indeksa (CI) pri datoj brzini infuzije dostiže 25-40%. Ako prethodno provedena infuzija nije dovela do povećanja kontraktilne funkcije lijeve komore, a CI je i dalje manji od 2,5 l/min/m2, preporučljivo je koristiti inotropna sredstva. Lijek izbora u ovoj situaciji je dobutamin ( ) . Prilikom primjene dobutamina kod pacijenata sa septičkim šokom potrebno je voditi računa o njegovim β2-agonističkim svojstvima, dok se kombinacijom sa vazopresorima, posebno s norepinefrinom, izbjegava vazodilatacija.

Složenost patoloških reakcija značajno otežava liječenje sepse. Nesumnjivo je da će aktivno proučavanje patogeneze bolesti doprinijeti formiranju nove strategije u modernoj farmakoterapiji sepse.

I. B. Lazareva, Kandidat medicinskih nauka
A. A. Igonin, Kandidat medicinskih nauka, vanredni profesor
MMA im. I. M. Sechenova, Moskva