Za operaciju laparotomije. Da li je laparotomija rutinska hirurška operacija ili opasna procedura? Opća pravila laparotomije

Hirurška metoda kao što je laparotomija, koja se često koristi u ginekologiji, je otvoreni pristup organima koji se nalaze u zdjelici i provodi se kroz mali rez u abdomenu.

Kada se koristi laparotomija?

Laparotomija se koristi za:

• ciste jajnika – cisektomija;
• uklanjanje miomatoznih čvorova - miektomija;
• kirurško liječenje endometrioze;
• carski rez.

Prilikom izvođenja laparotomije, često hirurzi dijagnosticiraju različite vrste patoloških stanja, kao što su: upala organa koji se nalaze u zdjelici, upala slijepog crijeva (slijepo crijevo), karcinom jajnika i dodataka maternice, stvaranje adhezija u zdjeličnom području. Laparotomija se često koristi kada se žena razvije.

Vrste

Postoji nekoliko vrsta laparotomije:

1. Operacija se izvodi kroz donji srednji rez. U ovom slučaju, rez se pravi duž linije tačno između pupka i stidne kosti. Ova metoda Laparotomija se često koristi za tumorske bolesti, kao što su fibroidi maternice. Prednost ove metode je što kirurg može proširiti rez u bilo kojem trenutku, čime se povećava pristup organima i tkivima.
2. Pfannenstielova laparotomija je glavna metoda koja se koristi u ginekologiji. Rez se pravi duž donje linije trbuha, što omogućava da se potpuno zakamuflira, a nakon zarastanja preostali mali ožiljak je gotovo nemoguće uočiti.

Glavne prednosti

Glavne prednosti laparotomije su:

• tehnička jednostavnost operacije;
• ne zahtijeva složene alate;
• pogodan za hirurga koji izvodi operaciju.

Razlike između laparotomije i laparoskopije

Mnoge žene često poistovjećuju 2 različite kirurške metode: laparoskopiju i laparotomiju. Glavne razlike između ove dvije operacije su u tome što se laparoskopija izvodi uglavnom u dijagnostičke svrhe, a laparotomija je već metoda direktne kirurške intervencije koja podrazumijeva uklanjanje ili eksciziju patološkog organa ili tkiva. Takođe, prilikom izvođenja laparotomije, na tijelu žene se pravi veliki rez, nakon čega ostaje šav, a tokom laparoskopije ostaju samo male ranice koje zacjeljuju nakon 1-1,5 sedmica.

Ovisno o tome što se radi - laparotomija ili laparoskopija, period rehabilitacije je različit. Nakon laparotomije traje od nekoliko sedmica do 1 mjeseca, a laparoskopijom se pacijent vraća na običan život u roku od 1-2 sedmice.

Posljedice laparotomije i moguće komplikacije

Prilikom izvođenja ove vrste operacija, kao što je laparotomija maternice, moguće je oštećenje susjednih karličnih organa. Osim toga, povećava se rizik od adhezija nakon operacije. To se događa zato što tokom operacije hirurški instrumenti dolaze u dodir s peritoneumom, uslijed čega se on upali i na njemu se stvaraju priraslice koje „lijepe“ organe.

Tokom laparotomije mogu se pojaviti komplikacije poput krvarenja. Nastaje usled rupture ili oštećenja organa (ruptura jajovoda), tokom abdominalna hirurgija. U tom slučaju potrebno je ukloniti cijeli organ, što će dovesti do neplodnosti.

Kada možete planirati trudnoću nakon laparotomije?

U zavisnosti od toga koji organ reproduktivnog sistema je bio podvrgnut hirurškoj intervenciji, vremenski okvir nakon kojeg možete zatrudnjeti varira. Općenito, ne preporučuje se planiranje trudnoće ranije od šest mjeseci nakon laparotomije.

(cisektomija), uklanjanje miomatoznih čvorova (miektomija), ekstirpacija materice zajedno sa dodacima, hirurška metoda liječenje endometrioze, kao i carski rez. Hirurg tokom zahvata često dijagnostikuje patološka stanja raznih vrsta: upalu organa koji se nalaze u zdjelici, proces upale slijepog crijeva (apendicitis), karcinom jajnika ili priraslica maternice, kao i stvaranje adhezija u karlično područje. Laparotomija je također indicirana ako se kod žene pojavi vanmaternična trudnoća.

Vrste laparotomija u ginekologiji

Ova operacija se može izvesti kroz donji srednji rez (duž ravne linije između pupka i stidne kosti). Ova metoda se često koristi u prisustvu tumora maternice (). Tokom ove procedure, hirurg može povećati rez u bilo kom trenutku kako bi pristup organima i tkivima bio opsežniji.

Postoji i razlika između laparotomije izvedene prema Pfannenstielu. Ova metoda je glavna i često se koristi u . Radi se rez duž donje trbušne linije, koji se nakon zarastanja može potpuno zakamuflirati, a mali ožiljak koji ostaje gotovo je nevidljiv.

Operacija laparotomije je tehnički jednostavna i pogodna za hirurga koji izvodi operaciju i ne zahteva nikakve složene specifične instrumente.

Posljedice postupka laparotomije

Prilikom izvođenja ove vrste kirurške intervencije moguće je oštećenje organa koji se nalaze u blizini karličnih organa, a rizik od adhezija se značajno povećava. To je zbog činjenice da tijekom zahvata hirurški instrumenti dolaze u kontakt s peritoneumom, što rezultira njegovom upalom i stvaranjem adhezija, koje naknadno spajaju organe.

Tokom laparotomije može doći i do krvarenja zbog rupture ili oštećenja organa (ruptura jajovoda) tokom abdominalne operacije. U tom slučaju se cijeli organ u potpunosti uklanja, što naknadno jasno dovodi do neplodnosti.

U zavisnosti od toga koji je organ reproduktivnog sistema podvrgnut operaciji, vremenski okvir nakon kojeg se može planirati trudnoća se razlikuje. Često se ne preporučuje da se to radi ranije od 6 mjeseci nakon laparotomije.

U nekim slučajevima za liječenje ženski organ doktor je primoran da pribegne radikalnoj metodi. Laparotomija maternice je operacija u kojoj postoji otvoren pristup organu. Prije operacije, doktor bira najviše prikladan izgled transekcija, priprema pacijenta i određuje dan kada će se desiti.

Kolaps

Šta je laparotomija materice?

Ova hirurška procedura je tehnika u kojoj se pravi rez na abdomenu, kroz koji hirurg može direktno pristupiti organu. Dakle, moguće je precizno dijagnosticirati patologiju i eliminirati njen uzrok. Koristi se za ozbiljne patologije u peritonealnom području. Popularno u ginekologiji.

U kojim slučajevima se radi operacija?

Laparotomija se radi ako žena:

• postoje ciste na jajnicima, nakon cisektomije;
• planirana je histerektomija;
• miomatozni čvorovi se uklanjaju tokom miektomije;
• obaviti carski rez;
• trudnoća van materice.

Sve navedeno su indikacije za ovu metodu hirurška intervencija.

Vrste laparotomija

Postoji nekoliko vrsta laparotomije:

• uzdužni;
• oblique;
• poprečno;
• kutak;
• kombinovane tehnike.

Bilo bi korisno svaki detaljnije razmotriti.

Longitudinalna laparotomija

U većini slučajeva koristi se longitudinalni pogled. Postoji nekoliko njegovih varijanti (gornja, centralna, donja srednja i totalna), ali se u ginekologiji koristi donja srednja. U ovom slučaju, rez se pravi od pupka do pubične simfize. Hirurg vidi reproduktivnih organa nakon izvršene ekspanzije.

Kosa laparotomija

IN u ovom slučaju rez se pravi duž lukova rebara, od dna peritoneuma ili duž ligamenata prepona. Uz pomoć takve laparoskopije rade se operacije slijepog crijeva, žučne kese i slezena. U ginekologiji se, dakle, pregledaju privjesci.

Transverzalna laparotomija

Karakterizira ga horizontalna disekcija. Kao rezultat, može doći do kile kada se rectus abdominalni mišići ukrštaju. Ova metoda se koristi za vještački porođaj (carski rez).

Ugaona laparotomija

Retko se koristi. Obično služi kao dodatak uzdužnoj laparotomiji. Nakon takve ekscizije, doktor može detaljno ispitati stanje organa.

Kombinovana laparotomija

Preporučuje se tokom opsežnih operacija, kada je potreban pristup više od jednog odjeljenja. Koje će ekscizije biti napravljene ovisi o dijagnozi i prirodi patologije. Obično je takva laparotomija indicirana za operacije na nadbubrežnim žlijezdama, želucu, slezeni ili jetri.

Kontraindikacije za operaciju

Ova operacija se ne izvodi ako:

• postoje ozbiljne patologije srca i pluća;
• postoji teška iscrpljenost;
• loše zgrušavanje krvi;
• postoji šok ili koma;
• dodaci i materica ispadaju.

Imajte na umu! Ako žena tokom pregleda ima neku infektivnu ili inflamatornu bolest, onda hirurška intervencija odgađa se do povoljnijeg perioda, odnosno dok se ne eliminišu prateće patologije.

Tehnika postupka

Nekoliko dana prije operacije pacijent se podvrgava dijagnostici koja će potvrditi dijagnozu i otkloniti sve kontraindikacije za nadolazeću proceduru.

Žena prolazi:

• ultrazvuk;
• histerocervikoskopija;
• histološki pregled;
• CT i MRI (ako je potrebno, ako se dijagnosticira rak).

Pored svega navedenog, morate proći opšti testovi urina i krvi.

Ne treba jesti neposredno prije laparotomije. Klistir se daje uveče. Operacija se izvodi pod općom anestezijom. Za uspješno uvođenje spavanja izazvanog lijekovima, dan prije operacije anesteziolog razgovara s pacijentom i odabire odgovarajući lijek.

Kada je žena već pod anestezijom, doktor počinje da tretira celo područje koje će biti izrezano antiseptikom.

1. U zavisnosti od dijagnoze, pravi se odgovarajući rez.
2. Prva stvar koja se reže je kože, zatim potkožno masno tkivo.
3. Kako bi se osigurala dobra vidljivost i izbjegao veliki gubitak krvi, žile se fiksiraju stezaljkama i rana se osuši.
4. Pomoću hirurških instrumenata rana se otvara. Ako je potrebno, rubovi mišićnog tkiva se također povlače.
5. Zatim hirurg secira abdominalno područje. Ako tamo ima tečnosti, ona počinje da teče kao fontana. Da bi se to otklonilo, sve se isisava posebnim usisom.
6. Nakon izrezivanja svih slojeva postavlja se ekspander.
7. Pregledavaju se unutrašnji organi.
8. Kada je patologija vidljiva, izvodi se operacija. Ako je nemoguće spasiti organ, on se uklanja.
9. Na kraju se ugrađuju dreni i šivaju sva prethodno secirana tkiva.

Tokom operacije pacijent ne osjeća ništa, jer je u medikamentoznom snu. Kada izađete iz anestezije, možete osjetiti vrtoglavicu, mučninu i slabost, ali sve je čisto individualno. Trajanje operacije zavisi od dijagnoze i može trajati od 1 do 2 sata.

Period oporavka nakon zahvata

Nakon operacije, ženi je teško jer postoji značajno područje rane. Pacijent će osjećati jake bolove prva 2-4 dana. Jednostavni lijekovi protiv bolova ga neće moći ukloniti. Liječnici propisuju narkotične analgetike (na primjer, Promedol ili Tramadol) prvog dana. U budućnosti će biti moguć prelazak na nenarkotične lijekove protiv bolova. Mogu se uzimati analgin ili paracetamol.

Obavezno je:

• slušajte i striktno se pridržavajte svih zahtjeva ljekara;
• nosite posebno donje rublje koje će spriječiti stvaranje krvnih ugrušaka;
• pravovremeno promijenite zavoj (strogo je zabranjeno to učiniti sami, jer može izazvati infekciju);
• javiti se u kliniku na propisane dane;
• održavajte područje oko rane čistim i ne dopuštajte pristup vodi;
• smanjiti fizičku aktivnost;
• jedite više vlakana.

Ako je izlječenje uspješno, žena se ne žali na pogoršanje stanja, ožiljak zacjeljuje, a nakon 1, maksimalno 2 sedmice, šavovi se skidaju.

Treba shvatiti da je laparotomija ozbiljna operacija i period oporavka traje od jednog do šest mjeseci. Tokom čitavog perioda ne biste trebali podizati teške predmete, ostanite unutra topla kupka ili kupatilo. Treba se pridržavati posebne dijete.

Ako dođe do bilo kakve infekcije, tada se uzimanje antibiotika ne može izbjeći.

Moguće posljedice i komplikacije

Ponekad se nakon operacije mogu pojaviti neželjene posljedice u obliku:

• povećana tjelesna temperatura;
• upalni proces;
• iscjedak s površine rane;
• promjene u konzistenciji, boji i pravilnosti stolice;
• gubitak svijesti;
• slabosti;
• vrtoglavica;
• povraćanje i mučnina;
• poremećaji mokrenja;
• povećava bol, otok i crvenilo u i oko područja rane.

Svi gore navedeni simptomi ukazuju na početne komplikacije. Kako se situacija ne bi pogoršala, treba odmah otići u bolnicu.

Komplikacije nakon laparotomije mogu nastati zbog neiskustva kirurga koji je izvršio operaciju ili zbog nemarnog odnosa liječnika prema samoj pacijentici.

Predisponirajući faktori za razvoj komplikacija mogu biti i:

• pušenje ili zloupotreba alkohola;
• Dostupnost dijabetes melitus;
• iscrpljenost organizma (slab imuni sistem);
• bolesti krvnih sudova, srca, pluća;
• patološko zgrušavanje krvi;
• uzimanje određenih lijekova bez znanja Vašeg ljekara.

Ako se pravovremeno ne obratite stručnjaku, tada u pozadini svih gore navedenih simptoma žena može razviti ozbiljne komplikacije u obliku:

• teško krvarenje, unutrašnje i vanjsko;
• infekcija rane ili abdominalnog područja;
• razvoj krvnih ugrušaka.

Ako je operaciju obavio kirurg koji nema dovoljno iskustva i nema odgovarajuće kvalifikacije, tada postoji opasnost od ozljeda obližnjih organa. Ako je anestezija odabrana pogrešno, može se razviti alergija na korišteni lijek. Kada je prednji zid peritoneuma oslabljen, nastaje hernija.

Da li je moguća trudnoća nakon ove operacije?

Ako je materica uklonjena tokom laparotomije, trudnoća nikada neće nastupiti. Drugi ishod ako je urađena laparotomija za uklanjanje fibroida. Nakon takve operacije možete zatrudnjeti u roku od 10-12 mjeseci. Ako je miomatozni čvor mali, tada se period može smanjiti. Prilikom uklanjanja velike formacije, morat ćete čekati godinu dana, a ponekad i više.

Mišići materice se moraju oporaviti, a za to je potrebno vrijeme. Konci se moraju rastvoriti, a to će trajati oko 80-100 dana. To je neophodno, jer kako se menstruacija povećava, organ će rasti i rastezati se; ako šav ne zacijeli, organ će puknuti.

Dostava može biti prirodna, ali je isključena ako:

• prisustvo gestoze;
• prethodno uklonjen veliki tumor (veliki ožiljak može puknuti);
• dug predtretman neplodnost;
• trudnoća u dobi od 35-40 godina.

Ako ultrazvučna dijagnostika pokazao bilo kakve abnormalnosti, tada se radi i carski rez.

Nakon laparotomije, 7% žena doživi rupturu materice tokom trudnoće i porođaja. Da biste to izbjegli, trebate slušati riječi ginekologa i redovno se podvrgavati svim potrebnim dijagnostičkim procedurama.

Cijena zahvata u moskovskim klinikama

Zaključak i zaključak

Laparotomija materice pomaže da se dobije pristup unutrašnje organe u dijagnostici i medicinske svrhe. U tom slučaju se peritoneum secira, a hirurg jasno vidi cijeli problem i odmah odlučuje što dalje. Postoji nekoliko vrsta laparotomije. Doktor može koristiti jednu ili kombinaciju njih. Ovo ponekad pomaže da se dobije više informacija o stanju susednih organa.

Postoperativni period je dug i bolan. Ne možete bez narkotičkih lekova protiv bolova. Nakon takve operacije žena može zatrudnjeti u roku od godinu dana, s obzirom da nije imala histerektomiju.

Ako je kirurška intervencija povjerena neiskusnom stručnjaku ili je bio nemaran u operaciji, tada su u budućnosti moguće ozbiljne komplikacije. Ponekad će ih eliminirati samo ponovljena laparotomija. U nekim slučajevima, neželjene posljedice proizlaze iz pacijentovog zanemarivanja riječi liječnika.

LAPAROTOMIJA(grčki, lapara prepone, trbuh + toma rez; sin. transekcija) - otvaranje trbušne šupljine.

Spominjanje L. pronađeno je i prije naše ere, a posebno je proizvedeno u staroj Indiji. Carski rez se smatra najstarijom operacijom L. (vidi). Grčki lekar Praksagora u 4. veku. BC e. proizveden L. za crijevnu opstrukciju. U Kini je L. izveo hirurg Hua To (141 - 203). Međutim, L. je postao rasprostranjen tek u 19. vijeku. u vezi sa uvođenjem antiseptika (vidi), a potom zahvaljujući asepsi (vidi).

Laparotomija je hirurška intervencija čija je svrha da se izvrši operacija na trbušnim organima ili da se oslobodi od krvi, gnoja i drugih patola, nakupina.

Ponekad se laparotomija koristi u dijagnostičke svrhe (dijagnostička, probna, L.). U tim slučajevima mogu se napraviti mali rezovi (mikro laparotomija); takva laparotomija se rijetko koristi zbog široke upotrebe drugih istraživačkih metoda, posebno laparoskopije (vidi Peritoneoskopija), laparocenteze (vidi). Kod L., parijetalni sloj peritoneuma se uvijek secira. Međutim, termin "ekstraperitonealna laparotomija" konvencionalno se koristi za disekciju tkiva stražnjeg trbušnog zida za pristup retroperitonealnom prostoru i njegovim organima - bubreg, ureter, nadbubrežna žlijezda, abdominalna aorta, donja šuplja vena, trup simpatičkog dijela c. n. With. U tim slučajevima peritoneum se u pravilu ne secira. Konvencionalnost koncepta "laparotomije" može se pratiti u drugim operacijama. Dakle, herniotomija se ne naziva L., iako otvara hernialnu vreću, koja je parijetalni sloj peritoneuma; samo sa širokim otvorom trbušne šupljine seciranjem stražnjeg zida ingvinalnog kanala, na primjer, sa ingvinalna kila, operacija se zove herniolaparotomija.

Vrste laparotomija

U zavisnosti od anatomska lokacija organ trbušne šupljine, na kojem se izvodi hirurška intervencija, a priroda operacije koristi različite laparotomske rezove.

Kod L. koriste se uzdužni (sl. 1), poprečni i kosi rezovi kroz prednji trbušni zid, kao i tzv. varijabilni i ugaoni rezovi (slika 2). Broj rezova predloženih za L. je veoma velik. Dakle, samo tijekom operacija na jetri i ekstrahepatičnim žučnim kanalima, prema A. N. Volkovu, postoji više od 70 pristupa. IN praktičan rad kirurg koristi 10-20 najčešćih laparotomskih rezova kako bi stvorio optimalan pristup jednom ili drugom organu na kojem se operacija izvodi. Potrebno je, ako je moguće, odabrati takve rezove koji poštede živce trbušnog zida (vidi), čiji presek stvara uslove za atrofiju mišića trbušnog zida i razvoj njegovog opuštanja uz naknadnu pojavu hernijalne izbočine.

Najčešće korišteni rez je pristup kroz liniju alba (vidi). Njegovu prednost u odnosu na druge određuje brzina otvaranja trbušne šupljine, mogućnost širokog pregleda, gotovo potpuna beskrvnost i lakoća šivanja rane nakon operacije. Uobičajeno je razlikovati gornji medijan, donji medijan, središnji medijan i ukupni medijan L.

Gornja srednja L. omogućava operacije na želucu, poprečno debelo crijevo, jejunum, na lijevom režnju jetre. Neki kirurzi radije koriste gornji srednji rez za kolecistektomiju. Uklanjanje ksifoidnog nastavka omogućava da se ovaj rez proširi prema gore (slika 3). Ako je potrebno, ovaj rez se može produžiti prema dolje zaobilazeći pupak s lijeve strane kako bi se sačuvao njegov integritet okrugli ligament jetra. Tkiva za seciranje u ovom slučaju su koža sa potkožnim tkivom, alba, preperitonealno tkivo i parijetalni peritoneum (slika 4, a), rubovi reza nakon njegove disekcije se hvataju stezaljkama i pričvršćuju na lim koji ograničava hirurško polje. Ako se tijekom operacije otkrije potreba za proširenjem pristupa, gornji srednji rez se dopunjava poprečnim, poprečno presijecajući mišiće i pretvarajući srednji rez u kutni. Šivanje hirurške rane u gornjem srednjem L. izvodi se u 3 sloja: peritoneum se šije kontinuiranim šavom, aponeuroza i koža se šivaju prekinutim svilenim ili sintetičkim šavovima (slika 4.6). Sa preteranim razvojem potkožnog tkiva neki hirurzi ga šivaju odvojenim prekinutim šavovima.

Prilikom izrade donjeg medijana L. (Sl. 1), mora se imati na umu da ispod Douglasove linije nema stražnjeg zida ovojnice rektusa, a pored toga, linea alba je ovdje vrlo uska, pa je često prednji sloj ovojnice rektusa secira se na 1 - 2 mm desno ili lijevo od srednje linije. Trbušna šupljina se otvara nakon širenja mišića rectus abdominis u strane kukicama. Ovaj pristup se može koristiti za operacije na tankom crijevu, maternici, jajovodima, jajnicima i rektumu. Prilikom šivanja ovog reza jednim kontinuiranim šavom se hvataju poprečna fascija i parijetalni peritoneum, rectus abdominis mišići se spajaju rijetkim isprekidanim šavovima, preko kojih se šije prednji sloj aponeuroze koji čini ovojnicu mišića rectus abdominis. sa prekinutim šavovima. Koža se zatim šije.

Ako je dijagnoza nejasna, posebno u hitna operacija, upotrijebite srednji rez duž bijele linije trbuha 8-10 cm dužine iznad i ispod pupka, zaobilazeći potonji s lijeve strane (centralni medijan L.). Nakon orijentacije u trbušnoj šupljini i postavljanja tačne dijagnoze, ovaj rez se može proširiti prema gore ili prema dolje, ovisno o potrebi.

Ponekad kirurg mora koristiti vrlo široki otvor trbušne šupljine - od ksifoidnog nastavka do pubične simfize (totalni medijan L.). Ova incizija značajno narušava naknadnu funkciju trbušnog zida, te se stoga koristi samo kada je to apsolutno neophodno, na primjer kod velikih tumora, prilikom operacija na trbušnoj aorti.

Uzdužni presjeci uključuju tzv. Lennanderov backstage rez (paramedian L.), ivice su napravljene 2 cm desno ili lijevo od srednje linije trbuha (slika 5). Preporučuje se za neke operacije na želucu, dvanaestopalačnom crevu i žučnim putevima. Nakon seciranja prednjeg sloja ovojnice mišića rectus abdominis, ovaj mišić se bočno povlači kukom, nakon čega se secira peritoneum zajedno sa stražnjim slojem ovojnice mišića rectus abdominis. Prilikom zatvaranja rane peritoneum se šije zajedno sa zadnjim slojem vagine, najčešće kontinuiranim šavom, nakon čega se na njegovo mjesto postavlja rectus abdominis mišić i isprekidanim šavovima šije prednji sloj ovojnice rectus abdominisa, a zatim kožu s potkožnim tkivom. Neki kirurzi postavljaju uklonjive "držače" šavove na prednji zid ovojnice rektusa ili koriste šavove u obliku 8 prema Spasokukotskom.

Prilikom izvođenja gastrostomije, transverzostomije i drugih operacija u gornjoj polovini abdomena koristi se transrektalna L. (sl. 1, 3). Njegova tehnika je bliska Lennanderovoj, samo što rektus mišić nije gurnut u stranu, već su mu vlakna tupo razmaknuta na granici između unutrašnje i srednje trećine. Prilikom šivanja laparotomske rane nakon transrektalne L. koristi se troredni šav, a odvojeni dijelovi rektusnog mišića se ne šivaju.

Pararektalni L. također pripada uzdužnom L. Rez počinje na obalnom rubu i dovodi se do nivoa pupka na udaljenosti od 2 cm medijalno od vanjskog ruba mišića rectus abdominis (slika 1.4). Njegova prednost je što rectus abdominis mišić na kraju L. pokriva liniju šavova postavljenih na transverzalnu fasciju i peritoneum, a nedostatak je potreba da se ukrštaju 3-4. motornih nerava, što dovodi do atrofije mišića. Laparotomski rez duž semilunarne (spigelske) linije pati od istog nedostatka (sl. 1, 5), zbog čega većina hirurga izbjegava ove rezove.

Iz više razloga, kosi i poprečni rezovi imaju neke prednosti u odnosu na uzdužne rezove u L. Konkretno, ovi rezovi uzrokuju mala oštećenja mišića trbušne stijenke ako se rezovi poklapaju sa smjerom vlakana kosih trbušnih mišića, a malo ili gotovo nimalo interkostalnih živaca nije ukršteno. Kada se rana gnoji, ovi rezovi se manje razilaze od vertikalnih, a postoperativne kile se rjeđe mogu uočiti kod njih. Nedostaci nekih kosih i poprečnih rezova uključuju manje širok pristup nego kod vertikalnih rezova.

Gornja poprečna L. (sl. 2, 2) može se izvesti sa ukrštanjem oba mišića rectus abdominis ili samo jednog desnog ili lijevog, ovisno o prirodi operacije na žučnim kanalima ili na slezeni. Ovaj rez se pravi iznad pupka, koji se proteže izvan bočnih rubova mišića rectus abdominis. U transverzalnom smjeru secira se prednji i stražnji sloj ovojnice mišića rectus abdominis, rectus mišića, poprečne fascije i peritoneuma, a nakon ligacije se križa i okrugli ligament jetre. Uz dobru relaksaciju, možete se ograničiti na seciranje samo prednjeg i stražnjeg sloja ovojnice mišića rectus abdominis, dok se sami mišići razvlače kukama. Ako je potreban vrlo širok pristup, poprečni rez se širi u oba smjera do prednje aksilarne linije i u tom smjeru se presiječe vanjski kosi mišić trbuha, a unutrašnji kosi i poprečni mišići se tupo razdvoje. Prilikom operacija na bilijarnom traktu rez se može napraviti od obalnog luka na nivou osmog ili devetog interkostalnog prostora do linea alba sa disekcijom kosih i poprečnih mišića, oba sloja ovojnice mišića rectus abdominis, povlačeći potonje u stranu. Zatvaranje gornje poprečne incizije izvodi se kao što je prikazano na slici 6. Poprečni L. je vrlo pogodan za operacije na pankreasu, poprečnom debelom crijevu i slezeni.

Donja poprečna L. je identična gornjoj, samo što se izvodi nekoliko centimetara ispod pupka. Pogodan je za hemikolektomiju.

Sa ovim L., hirurg mora podvezati donje epigastrične žile.

Kosi rezovi obuhvataju subkostalnu L. (sl. 2, 7), koja otvara dobar pristup žučnim kanalima desno, slezeni i gornjoj polovini želuca sa leve strane. Postoje mnoge modifikacije ovog L. (Courvoisier, Kocher, Fedorov, Pribram, itd.). Na prijedlog S.P. Fedorova, pravi se kosi rez dužine 10-12 cm paralelno sa desnom obalnom ivicom, odstupajući od nje za 4-5 cm. Vanjske dvije trećine mišića rectus abdominis, ponekad dio kosog i poprečni trbušni mišići, secirani su. Kod pacijenata sa mlohavim trbušnim zidom ograničeni su na disekciju samo rektus mišića, au složenijim slučajevima ovaj rez se mora savijati prema gore duž linije alba (slika 7).

Kosi rezovi uključuju lateralni transmuskularni L. (slika 1.7). Ovaj rez je pogodan za operacije na debelom crijevu: desno za desnu hemikolektomiju, lijevo za lijevostranu hemikolektomiju. Tipično, rez počinje ispod donjeg ruba X rebra i proteže se do grebene ilijake, a zatim se pravi gotovo paralelno s vanjskim rubom mišića rectus abdominis. Spoljni kosi trbušni mišić seče se duž vlakana, a unutrašnji kosi i poprečni mišići seku poprečno. Disekcijom parijetalnog peritoneuma stvara se širok pristup. Ne približavajte se području ingvinalnog kanala, oštećujući semilunarnu liniju i ilioingvinalni nerv. Obično bi dužina ovog reza trebala biti pribl. 15 cm Prilikom postavljanja ileostome ili sigmostome koriste se kraći rezovi. Rez se šije u 4 sloja (slika 8).

Kod L. često koriste tzv. varijabilni rezovi. Njihova prednost je u tome što se mišići pomiču duž vlakana i stoga se pri šivanju ovih rana dobiva trajniji ožiljak. Nedostatak ovih rezova je relativno malo kirurško polje za pregled organa i manipulaciju njima, stoga, ako je potrebno proširiti ranu, potrebno je prerezati mišiće, a u slučaju supuracije rane, ona zjapi. širok, stvarajući uslove za nastanak postoperativne kile. Najčešće korištena varijabilna incizija je rez koji je predložio McBurney (S. McBurney) za apendektomiju (vidi) u desnoj ilijačnoj regiji (sl. 2, 5). Akušeri i ginekolozi često koriste donji varijabilni suprapubični Pfannenstielov rez (vidi Pfannenstiel rez), napravljen poprečno duž kožnog nabora 4-6 cm iznad pubične simfize (sl. 2, 4).

U pedijatrijskoj hirurgiji, prilikom operacija koje se izvode zbog stenoze pilorusa, koristi se rez od samo 3 cm dužine, paralelno sa obalnim lukom, prema van od mišića rectus abdominis. Mišići se pomiču duž svojih vlakana. Njihovo šivanje sloj po sloj zatim stvara izdržljiv, neupadljiv ožiljak.

U slučaju neuspjeha šavova panjeva duodenum Poželjno je koristiti rez dužine 8-10 cm, koji ide 2-3 cm ispod desnog obalnog luka i paralelno s njim (slika 9), a pri seciranju prednjeg sloja ovojnice mišića rectus abdominis se kretao medijalno bez rezanja vlakana.

Prilikom izvođenja operacija raka želuca, posebno kada se tumor nalazi visoko, trbušne duplje potrebno je širom otvoriti. U ovim slučajevima vrlo je zgodan rez koji je predložio B.V. Petrovsky (slika 10). Počinje od desnog rebarnog luka i vodi se poprečno na lijevi obalni luk, a zatim se paralelno s njim dovodi do prednje aksilarne linije, prelazeći bijela linija abdomen 5-6 cm ispod xiphoidnog nastavka. Lijevo od linea alba seciraju se rektus, kosi i poprečni trbušni mišići; s desne strane seciraju samo prednji i stražnji sloj aponeuroze koji čine ovojnicu rectus abdominis mišića, pomičući potonji u strane sa kukom. Poprečna fascija zajedno sa peritoneumom secira se cijelom dužinom rane i ligira se okrugli ligament jetre.

Prilikom operacija koje se izvode istovremeno na želucu i jednjaku, kao i na jetri, često je potrebno otvoriti pleuralnu šupljinu zajedno sa L. Ova vrsta operacije može biti transtorakalna ili kombinirana (abdominotorakalna i torakoabdominalna), ovisno o rezu od kojeg kirurg započinje operaciju. Kod torakolaparotomije, operacija počinje torakotomijom (vidi) u sedmom interkostalnom prostoru sa rezom od obalnog luka do aksilarne linije. Duž kožnog reza secira se vanjski kosi mišić abdomena koji ovdje pokriva donje dijelove. prsa, i vastus dorsi mišić. Interkostalni mišići i parijetalna pleura seče se duž gornje ivice VIII rebra. Dijafragma se secira od obalnog ruba do otvora jednjaka bez prelaska freničnog živca. Za resekciju donjeg torakalnog jednjaka koristi se i rez u šestom interkostalnom prostoru prema Petersonu. Za širi pristup preporučljivo je secirati obalni luk. Ako je potrebno, ovaj transtorakalni transdijafragmatski L. može se pretvoriti u torakolaparotomiju, za koju se interkostalni rez nastavlja na trbušni zid. Ako je tokom pregleda pacijenta moguće radikalna operacija na želucu je u nedoumici, bolje je započeti L. od trbušnog dijela reza i tek nakon što se uvjerimo da nema diseminacije tumorskog procesa, otvoriti pleuralnu šupljinu - laparotorakotomija (Sl. 11). Za resekciju jetre koristi se desni pristup. M.A. Topchibashev preporučuje rez koji počinje na vanjskoj ivici desnog mišića rectus abdominis nešto iznad pupka, čineći ovaj rez do sedmog međurebarnog prostora. Nakon otvaranja trbušne šupljine vrši se disekcija obalnog svoda i lijeva ruka u ranu, pritisnite dijafragmu da zid grudnog koša, postupno secirajte interkostalne mišiće i dijafragmu, šivajući njene rubove interkostalnim mišićima nakon svakog preseka (slika 12).

Šivanje hirurške rane nakon torakolaparotomije (slika 13) počinje od kupole dijafragme isprekidanim svilenim šavovima. Rana je zatvorena isprekidanim šavovima kroz interkostalne prostore. Parietalni peritoneum se šije kontinuiranim šavom, hvatajući disecirani mišić, a zatim se mišići i koža slojevito šivaju. Kroz drenažu umetnutu u pleuralnu šupljinu u desetom interkostalnom prostoru, na kraju operacije se uklanja vazduh, a zatim se aktivnom aspiracijom konstantno usisava (pogledati Aspiraciona drenaža).

Prilikom gastrektomije, resekcije lijevog režnja jetre, koristi se druga vrsta L. - sternomediastinolaparotomija. Ova operacija počinje sa srednjim gornjim L., zatim se na sredini grudne kosti za 6 - 7 cm seciraju mekane tkanine, ispod ksifoidnog nastavka, nakon disekcije peritoneuma, tupo se odvajaju vlakna dijafragme. Medijastinalna pleura se ljušti sa dva prsta, a sternum secira 4-6 cm u uzdužnom smjeru uz maksimalnu dilataciju rane snažnim vijčanim retraktorom. Dijafragma se reže prilikom tehnički vrlo teške resekcije lijevog režnja jetre. Ponekad je u donjem uglu rane preporučljivo dodatno preći mišić rectus abdominis (Sl. 14).

At prostrelne rane abdomena sa glavnim rezom, koji su koristili hirurzi tokom Velikog Otadžbinski rat, bio je srednji rez. Kosi poprečni rezovi korišteni su za prodorne rane s horizontalnim smjerom kanala rane u gornjem dijelu abdomena. Kod prolaznih rana kratkog toka rane i kod tangencijalnih rana na trbuhu ponekad su bili dozvoljeni rezovi poput proširenja rana. Pararektalne incizije za L. se ne preporučuju u vojnim uslovima.

Izvođenje laparotomije

U savremenim uslovima najbolji pogled ublažavanje bolova za L. je endotrahealna anestezija uz upotrebu relaksansa (vidi Inhalacijska anestezija), koji vam omogućava da opustite mišiće trbušnog zida i na taj način proširite polje djelovanja bez produžavanja reza. Međutim, ako postoje kontraindikacije za opšta anestezija uživajte i lokalna anestezija(vidi Lokalna anestezija), povremeno pri operacijama u donjoj polovini trbušne šupljine - epiduralna ili spinalna anestezija.

Položaj pacijenta na operacionom stolu tokom L. zavisi od prirode planirane operacije.

Večina hirurške intervencije izvodi se sa pacijentom u horizontalnom položaju na operacionom stolu. Prilikom operacija na jetri, žučnim kanalima, slezini, gušterači pod XII torakalni pršljen postavlja se jastučić koji ove organe približava prednjem trbušnom zidu (Sl. 15). Za L. u donjem dijelu trbuha, posebno tokom ginekologije, operacija na rektumu i sl., preporučuje se Trendelenburgov položaj (vidi Trendelenburgov položaj).

Priprema pacijenta za operaciju može biti različita, u zavisnosti od stanja hemodinamskih parametara, prirode predstojeće operacije, njene hitnosti i drugih stanja (vidi Preoperativni period). Prilikom hitnih operacija priprema za L. se obavlja u kratkom vremenu, ali pacijentu je prije operacije potrebno stabilizirati krvni tlak, u slučaju krvarenja izvršiti transfuziju krvi, izvesti pacijenta iz šoka itd. Hirurg mora uvijek zapamtite pripremu za operaciju u roku od 1 - 2 sata. pacijent sa peritonitisom i njegovo uklanjanje od teške kardiovaskularne insuficijencije omogućava sigurnije izvođenje L. Kod pacijenata na Krimu, operacija se propisuje prema planu, potrebno je normalizirati stanje kardiovaskularnog sistema, respiratornih organa, crijeva itd. Svrha dijete zavisi od prirode predstojeće operacije; u svakom slučaju, 1-2 dana prije toga, pacijent se prebacuje na blažu ishranu uz isključenje grube hrane bogate toksinima, propisivanje vitamina i, u nedostatku dijabetesa, povećanje količine šećera. Pacijent se na prazan želudac odvodi u operacijsku salu. sa praznim bešike. Dlake u zoni predviđene operacije obrijaju se dan ranije. U prisustvu inflamatorne bolesti na koži (folikulitis, čir itd.) elektivna hirurgija treba odgoditi. Priprema hirurškog polja (vidi) vrši se prema normalna pravila asepsa. U proizvodnji L., neki kirurzi koriste posebne sterilne folije koje se nakon tretmana lijepe na kožu abdomena, što omogućava rez na koži kroz film i pričvršćivanje listova koji ograničavaju kirurško polje direktno na parijetalni peritoneum. U slučajevima kada dođe do nakupljanja gnoja u trbušnoj šupljini, trbušna šupljina se ograđuje ručnicima ili velikim ubrusima, koje se moraju pričvrstiti na čaršave koje graniče kirurško polje, kako bi se izbjeglo slučajno ostavljanje salveta u trbušnoj šupljini. .

Nakon otvaranja trbušne šupljine, kirurg pažljivo pregledava zahvaćene organe. Prilikom vađenja crijevnih junica izvan laparotomske rane, nakon pregleda 2-3 petlje, treba ih ugurati natrag u trbušnu šupljinu prije uklanjanja sljedećih petlji. Ukoliko je potrebno u toku operacije odstranjene organe ostaviti izvan šapa i usta omične rane, treba ih umotati u vlažne maramice natopljene vrućim fiziolom. r-rum. Ako je potrebno pregledati cijelo tanko crijevo, u korijen mezenterija ubrizgava se 0,25% otopina novokaina. Ako u trbušnoj šupljini ima neinficirane krvi, ona se električnim usisavanjem uklanja u sterilnu posudu radi moguće reinfuzije.

U nedostatku krvarenja i dobre peritonizacije organa, trbušna šupljina se obično čvrsto šije. Ako je kapilarno ili parenhimsko krvarenje se ne zaustavi u potpunosti, tada se u trbušnu šupljinu do izvora krvarenja ubacuju tamponi (vidi Tamponada), koji se oprezno uklanjaju nekoliko dana nakon što se sluzi kako bi se izbjeglo oštećenje susjednih organa. Prilikom operacija na bilijarnom traktu, pankreasu, debelom crijevu, itd., dreni se često ostavljaju u trbušnoj šupljini (vidi Drenaža); obično se uklanjaju nakon 3-4 dana. Bolje je uvesti drenažu ne kroz laparotomijsku ranu, već kroz poseban rez dužine 1 - 2 cm na trbušnom odresku, pričvršćujući drenažu na kožu. Za uvođenje antibiotika u trbušnu šupljinu u prisustvu peritonitisa ili drugog žarišta upale koriste se kapilarni mikroirigatori koji se ostavljaju u abdomenu 3-5 dana. Na zašivenu laparotomsku ranu nanosi se ljepljiva naljepnica ili se raspršuje specijalni ljepilo. Za vrlo velike rezove, pojasevi se postavljaju na trbuh. Kod pacijenata sa prekomernim razvojem potkožnog tkiva, prilikom šivanja kožne rane preporučuje se ili šivanje potkožnog tkiva zasebnim šavovima, ili upotreba dubokih madracnih šavova koji zahvataju potkožno tkivo do aponeuroze, između kojih se postavljaju obični prekinuti šavovi. na koži. Kako bi izbjegli hematome kod vrlo gojaznih pacijenata, neki kirurzi koriste aktivnu aspiraciju krvi koja se nakuplja u rani, koristeći usku drenažne cijevi, na čijim se krajevima nalaze kanisteri sa razrijeđenim zrakom, ili posebni uređaji.

Uklanjanje šavova kod pacijenata koji su podvrgnuti L. vrši se u različite termine u zavisnosti od dužine reza, opšte stanje pacijenta, njegovu dob, prirodu glavne operacije izvršene na određenom organu, prisustvo ili odsustvo komplikacija, itd. Dakle, sa srednjim L. u gornjem katu abdomena, šavovi se mogu ukloniti u nedostatku komplikacije 8. dana, kod oslabljenih bolesnika ovaj period se može produžiti na 10-14 dana. Za L. napravljene kroz razne druge rezove, period za skidanje kožnih šavova određuje se pojedinačno.

Postoperativni period

Postoperativni period kod pacijenata koji su podvrgnuti L. ne zavisi toliko od pristupa koliko od prirode glavne vrste hirurške intervencije na određenom organu (vidi Postoperativni period). Dakle, operacije na šupljim organima (želudac, crijeva) povezane s otvaranjem šupljina koje sadrže mikrobna flora, može stvoriti uslove nepovoljne za zarastanje hirurške rane trbušnog zida, doprinoseći infekciji trbušne duplje sa stvaranjem apscesa (vidi peritonitis) i dr. moguće komplikacije. U postoperativnom periodu L. je često praćen parezom želuca i crijeva, stvarajući istezanje mišića trbušnog zida, što uzrokuje napetost šavova. Kod oslabljenih, iscrpljenih pacijenata može doći do potpunog odstupanja ivica rane sa gubitkom iznutrica ispod kože ili čak na površini kože (vidi Eventration). Za tok postoperativne laparotomske rane bez komplikacija, pristup koji odabere kirurg je od velike važnosti. Dakle, dugi srednji rezovi duž bijele linije abdomena (od xiphoidnog nastavka do simfize) stvaraju velika opasnost za moguće formiranje postoperativnih kila (vidi). Neki kosi rezovi, kada se ukrste interkostalni živci, stvaraju uslove za naknadnu atrofiju trbušnih mišića uz moguće opuštanje, što često završava stvaranjem kile. Za prevenciju komplikacija kardiovaskularnih i respiratorni sistemi Vrlo je važno koristiti vježbe disanja, rano ustajanje, ako u trbušnoj šupljini nisu ostavljeni dreni i tamponi, dozvoljavaju hemodinamski parametri i priroda hirurške intervencije na jednom ili drugom organu trbušne šupljine. To se odnosi i na propisivanje dijete, te raznih lijekova, klistira za čišćenje i drugih propisa, posebno parenteralna primena droge, transfuzije krvi itd.

Ako postoje jasni znaci bilo kakvih komplikacija (krvarenje, peritonitis i sl.) koje su se razvile u trbušnoj šupljini, potrebno je ponovo otvoriti trbušnu šupljinu, odnosno radi se relaparotomija, za koju se stavljaju svi šavovi na laparotomsku ranu su uklonjeni. Relaparotomija se radi u operacionoj sali po istim pravilima koja su obavezna za L. Ako se sumnja na komplikacije, ali bez očiglednih klinički izraženih simptoma ili laboratorijskih. indikatori koji ukazuju na katastrofu u trbušnoj šupljini, kirurzi ponekad koriste kontrolno uklanjanje 2-3 šava i umetanje katetera u trbušnu šupljinu; preko njega se tečnost nakupljena u trbušnoj duplji usisava u špric, a u zavisnosti od njegove prirode rešava se pitanje potrebe za relaparotomijom.Ako u špricu ima značajne količine krvi, žuči ili crevnog sadržaja, sve uklanjaju se šavovi i radi se relaparotomija, utvrđuje se uzrok komplikacije i mogućnost njegovog otklanjanja. Kod bolesnika sa istovremenom supuracijom hirurške rane, ukoliko je neophodna relaparotomija, bolje je trbušnu šupljinu otvoriti drugim rezom koji je najpogodniji za otklanjanje komplikacije, kako bi se izbjegla infekcija trbušne šupljine iz gnojne rane. Prilikom šivanja relaparotomske rane zbog upalnih promjena na trbušnom zidu, preporučuje se da se svi slojevi rane zašiju madracnim šavovima uz kožu, a u razmacima između ovih šavova na kožu se stavljaju posebni šavovi. Kada se laparotomska rana nagnoji, mora se širom otvoriti. Ako je samo potkožno tkivo gnojno, liječenje rane se provodi prema uobičajenim pravilima (vidi Rane, rane). Ako gnoj prodre ispod aponeuroze, šavovi se s nje skidaju samo u području nekrotičnog tkiva, jer uklanjanje svih šavova iz aponeuroze prijeti eventracijom. Kada crijevna omča padne u ranu, često se zalemi na parijetalni peritoneum; u tim slučajevima, rana se prekriva zavojem koji je jako natopljen nekom uljnom tečnošću (mast Višnjevskog, vazelin itd.). Nakon što je svo nekrotično tkivo uklonjeno i rana prekrivena granulacijama, njezini rubovi se zategnu trakama ljepljivog gipsa ili se stavlja sekundarni šav (vidi).

Pacijenti nakon L. i hirurških intervencija na trbušnim organima često imaju plućne komplikacije: upalu pluća, plućnu atelektazu, respiratornu insuficijenciju, češće uočene kod starijih i starost. Komplikacije iz kardiovaskularnog sistema razvijaju se hl. arr. kod pacijenata sa hipertenzijom II i III faze, kron, koronarna insuficijencija, posebno kod postinfarktne ​​kardioskleroze itd. Prema V. S. Mayat i N. S. Leontyeva, 3/4 svih komplikacija iz kardiovaskularnog i respiratornog sistema nakon L. javlja se kod pacijenata sa značajnim i ekstremnim stepenom rizika. Sa jednakim tehnički uslovi podvrgnuti operaciji Kod starijih i senilnih pacijenata postoperativni period je teži nego kod mladih pacijenata. Tako se, prema V.D. Fedorovu, dehiscencija rane i eventracija organa, crijevne fistule i progresija peritonitisa uočavaju u ovoj dobi 2-3 puta češće nego kod mlađih pacijenata, a tromboza i embolija čak 3-4 puta češće. Stoga, prije planirane L., koja se izvodi kod starijih i senilnih pacijenata, potrebno je pažljivo provesti mjere za normalizaciju funkcija kardiovaskularnog sistema, respiratorne organe, a ako se koagulogram promijeni, odmah nakon L. prepisati antikoagulanse, posebno osobama koje imaju tromboflebitis u anamnezi.

Kako bi se spriječile tromboembolijske komplikacije nakon operacije, kompleks vježbe disanja važno je uključiti kretanje donjih udova. U postoperativnom periodu, kod svih pacijenata koji su podvrgnuti L., potrebno je pratiti i pražnjenje crijeva i mjehura.

Bibliografija: Volkov A. N. Sternomediastinolaparotomija, Čeboksari, 1971, bibliogr.; Littmann I. Abdominalna hirurgija, trans. iz njemačkog, Budimpešta, 1970; MayatV. S. i Leontyeva N. S. Kardiovaskularne i plućne komplikacije nakon abdominalnih operacija kod starijih i senilnih pacijenata, Hirurgija, br. 6, str. 134, 1974; Mayat V.S. et al. Resekcija želuca i gastrektomija, M., 1975; Višetomni vodič za hirurgiju, ur. B.V. Petrovsky, tom 7, str. 82 i drugi, M., 1960; Petrovsky B.V. Hirurško liječenje raka jednjaka i kardije, M., 1950, bibliogr.; Sozon-Yaroshevich A. 10. Anatomska opravdanja za hirurške pristupe unutrašnjim organima, L., 1954, bibliogr.; Fedorov V.D. Liječenje peritonitisa, M., 1974, bibliogr.; Fedorov S. P. Žučni kamenci i hirurgija bilijarnog trakta, M.-L., 1934; Bier A., ​​Braun H. u. KiimmelH. Cliirur-gische Operationslehre, Bd 4, T. 1-2, Lpz., 1972-1975.

Na svojim organima naziva se transekcija, ili laparotomija (od grčkog lapara - trbuh, tomia - rez).

Rezovi napravljeni za pristup trbušnim organima moraju biti nisko traumatski (ne prelaziti mišiće, velika plovila i živaca), osiguravaju slobodnu manipulaciju operiranim organom, formiranje postojanog ožiljka nakon operacije i ne izazivaju slabljenje prednjeg trbušnog zida.

Postoji pet vrsta laparotomije:

1. Uzdužni
2. Kosi
3. Poprečno
4. Ugao
5. Kombinovano

Longitudinalne laparotomije

Srednjolinijska laparotomija(laparotomia mediana) izvodi se duž bijele linije trbuha u smjeru od ksifoidnog nastavka do pubične simfize. Ovisno o mjestu reza u odnosu na pupak, razlikuju se gornja, srednja i donja laparotomija. Tokom srednje laparotomije, pupak se mora zaobići lijevo kako bi se spriječila ozljeda okruglog ligamenta jetre, koji ide do visceralne površine jetre desno od pupka i predstavlja obliteriranu pupčanu venu. Srednjim rezom ne oštećuju se mišići, velike žile i živci, ako je potrebno, može se nastaviti prema gore ili prema dolje. Budući da ovaj rez omogućava dobar pristup trbušnim organima, najčešće se koristi u hirurgiji. Nedostatak srednjeg reza je što je zarastanje donekle odgođeno zbog lošeg dotoka krvi u linea alba.

Paramedijalna laparotomija nošena duž unutrašnje ivice mišića rectus abdominis, presijecajući njegovu vaginu. Mišić se povlači prema van, a ostali slojevi prednjeg trbušnog zida se postepeno seciraju. U ovom slučaju nastaje izdržljiv ožiljak, jer se rezovi prednjeg i stražnjeg zida ovojnice rectus abdominis ne podudaraju: razdvojeni su netaknutim mišićem.

Transrektalna laparotomija prolaze kroz rectus abdominis mišić. Prednji zid vagine navedenog mišića secira se, odvaja duž vlakana, a zatim secira zadnji zid. Odvajanje vlakana mišića rectus abdominis može biti praćeno krvarenjem, ali dobra opskrba krvlju ovog potonjeg doprinosi brzo zarastanje. Ovaj pristup se uglavnom koristi za postavljanje fistule. Otvor fistule se nalazi unutar mišića rectus abdominis, zbog čijeg tonusa je onemogućeno izlazak sadržaja želuca.

Pararektalna laparotomija(Lennander) se izvodi duž vanjske ivice rectus abdominis mišića. Nakon otvaranja prednjeg zida njene vagine, mišić se gura prema unutra, secira se stražnji zid vagine i parijetalni peritoneum. Ovaj rez se ponekad koristi tokom uklanjanja slijepog crijeva kako bi se razjasnila dijagnoza, jer se može nastaviti prema dolje radi pregleda karličnih organa.

Kosa laparotomija

Kosi se useca gornji dijelovi trbušnog zida izvodi se duž ruba obalnih lukova, u donjim - paralelno s ingvinalnim ligamentima. Ovi rezovi se koriste za pristup jetri, žučnoj kesi, slezini i slijepom crijevu (posebno Volkovich-Dyakonov kosi rez). Rez se pravi na granici vanjskog i srednja trećina linija koja povezuje gornju prednju ilijačnu kralježnicu sa pupkom (McBurneyeva tačka) gotovo paralelno sa ingvinalnim ligamentom. Smjer reza se mijenja, uzimajući u obzir tok vlakana širokih mišića stomak. Zove se varijabilni (slide) rez, koji ne slabi bočni zid trbuha. Nedostatak incizije je ograničen pristup trbušnim organima i pojava poteškoća prilikom njihovog pregleda.

Transverzalne laparotomije

Poprečni rezovi se prave horizontalno paralelno sa nervnim stablima i žilama, prelazeći jedan ili oba mišića rectus abdominis, koji pružaju širok pristup unutrašnjim organima. Najčešće se takve laparotomije koriste u donjem dijelu trbuha za pristup karličnim organima. Ozbiljan nedostatak poprečnih rezova je slabljenje anterolateralnog trbušnog zida (divergencija oštećenih rektusa).

Ugaone laparotomije

Kutni rezovi se rade kada je potrebno da se rez nastavi u drugom smjeru, pod uglom. Na primjer, da se omogući pristup jetri i ekstrahepatičnim žučnim kanalima rezati po dužini duž bijele linije trbuha nastavlja se u kosi, koja je paralelna s obalnim lukom.

Kombinovane laparotomije

Kombinovani (torakoabdominalni) rezovi se rade tokom velikih operacija na organima potkrovlje trbušne šupljine, kada je potrebno otvoriti trbušnu šupljinu i jednu od pleuralnih šupljina ili.

Opća pravila laparotomije

Za bilo koju vrstu laparotomije, oni su vođeni određena pravila i redosled tehničkih tehnika. Jedna od njih je pravilan položaj pacijenta na operacionom stolu. Prilikom rezova na anterolateralnom zidu pacijent se postavlja na leđa. Ako se operacija izvodi na organima koji se nalaze u epigastričnoj regiji, ispod donjeg dijela leđa pacijenta stavlja se podloga ili jastuk na naduvavanje.

Moderni operacioni stolovi imaju posebne uređaje za promjenu položaja pacijenta. Prilikom hirurškog pristupa organima hipogastrične regije, preporučuje se osigurati visok položaj karlične regije tijela pacijenta. Prilikom izvođenja laparotomije u ingvinalnim i bočnim područjima prednjeg trbušnog zida kod pacijenata s viškom tjelesne težine operacioni sto može se nagnuti udesno ili lijeva strana. Prilikom odabira kirurškog pristupa potrebno je uzeti u obzir tip tjelesne građe pacijenta, moguću lokaciju operiranog organa i očekivani obim operacije.

Za manju traumatizaciju trbušnog zida i stvaranje snažnog postoperativnog ožiljka, preporučuje se pridržavanje sljedećih općih principa laparotomije:

• preći mišić, a ne aponeurozu;
• miješati linije disekcije anatomskih slojeva jedna u odnosu na drugu duž ose (promjenjivi pristup) ili u obliku stepenica (pristup stepenicama);
• sačuvati krvne sudove i živce.

Prilikom otvaranja parijetalnog peritoneuma tokom laparotomije potrebno ga je zaštititi pokrivanjem salvetama. hirurška rana od moguće infekcije, privremeno spajanje rubova kože i peritoneuma. Organ koji je uklonjen u ranu se izoluje (zaštićuje) iz trbušne šupljine pomoću velikih vlažnih maramica. Tokom operacije, trbušni organi se stalno vlaže toplim izotoničnim rastvorom natrijum hlorida. Vlaženje mezotela visceralnog peritoneuma organa sprečava njegovo uništenje i smanjuje rizik od adhezija u postoperativnom periodu. Nakon laparotomije vrši se pregled sadržaja trbušne šupljine. Ukoliko se dijagnoza utvrdi, tokom operacije se pregleda (da se potvrdi) oboleli organ, kao i mesto mogućeg curenja sadržaja u slučaju perforacije šupljeg organa i regionalne Limfni čvorovi ako postoji sumnja na neoplazmu. U slučaju prodornih rana i tupe ozljede abdomena, svi organi trbušne šupljine moraju se pregledati u sljedećem redoslijedu: probavni kanal cijelom dužinom, jetra i bilijarnog trakta, slezena, pankreas, retroperitonealni organi. U slučaju krvarenja, istjecanja crijevnog sadržaja, žuči, krvarenje se prvo zaustavlja, primjenjuju se crijevne spužve i vrši potpuni pregled, nakon čega se utvrđuje redoslijed hirurških zahvata i njihov volumen.

Na kraju operacije pažljivo prekriti peritoneumom sva mjesta na kojima je oštećen serozni sloj i na kraju osušiti trbušnu šupljinu od krvi, izljeva, crijevnog sadržaja i žuči. U tom slučaju obratite pažnju na izolirana područja trbušne šupljine: vrećice, sinusi, džepovi. Temeljitost hemostaze se provjerava pomoću gaze koja je pričvršćena na dugačku stezaljku na najkosim mjestima trbušne šupljine. Provjerava se i broji broj instrumenata i maramica kako bi se spriječilo njihovo slučajno ostavljanje u trbušnoj šupljini.

Laparotomske rane se zašivaju čvrsto u slojevima ili jednim, što je najbolje ukloniti kroz poseban mali rez. Parietalni peritoneum se obično šije kontinuiranim šavom. Na mišiće i aponeuroze se postavljaju prekinuti šavovi. Koža se šije isprekidanim šavovima uz pažljivo poređenje ivica rane.

Ponovljeni rez u trbušnoj šupljini naziva se relaparotomija. U zavisnosti od perioda koji je prošao od prve operacije, razlikuje se rana i kasna relaparotomija. Tokom rane relaparotomije uklanjaju se šavovi kako bi se dobio pristup trbušnoj šupljini. Razlozi ponovljene laparotomije najčešće su krvarenje, opstrukcija crijeva i nagnojavanje. Značajne poteškoće nastaju prilikom zatvaranja rane nakon relaparotomije: u upaljenim tkivima nemoguće je zašiti ranu sloj po sloj; primijenjeni šavovi se lako probijaju. U ovom slučaju, kroz sve slojeve trbušnog zida nanosi se jednoredni šav, čiji su niti vezani na gumene cijevi ili gaze. Šavovi su ojačani širokim trakama gipsa i uklonjeni najkasnije 14 dana nakon operacije.

Članak je pripremio i uredio: hirurg