Napredak moderne prirodne nauke. Primarni multipli tumori reproduktivnog sistema Primarne višestruke maligne formacije

Urađena je analiza kliničkih karakteristika toka pojedinačnog i primarnog multipla metahronog, sinhronog karcinoma debelog crijeva. Istraživanjem je odabrano 90 pacijenata sa karcinomom debelog crijeva, podijeljenih u 2 grupe: 60 osoba – grupa pacijenata sa primarnim višestrukim karcinomom debelog crijeva i 30 osoba – kontrolna grupa pacijenata sa jednim karcinomom debelog crijeva. Utvrđeno je da muškarci prevladavaju u dobi od 50-60 godina za metahrone lezije i 60-70 godina za sinkrone lezije, pretežno urbani stanovnici. Ne postoje specifični klinički simptomi za primarne višestruke maligne neoplazme debelog crijeva. Međutim, vrijeme razvoja kliničkih simptoma od trenutka pojave do momenta stupanja u zdravstvenu ustanovu je 2 puta kraće nego kod pacijenata sa solitarnim karcinomom. U grupi primarnih višestrukih bolesnika preovlađuju 2-3 stadijumi. Najčešća lokacija primarnih višestrukih lezija debelog crijeva pripada sigmoidnom dijelu.

sinhroni karcinom debelog crijeva

metahroni

single

1. Abdurasulov D.M., Nikišin K.E. Primarni višestruki tumori. – Taškent: Medicina, 1968. – P. 11-12.

2. Vashakmadze L.A. Rak debelog crijeva s primarnim višestrukim malignim tumorima // Russian Journal of Oncology. – 2002. – br. 6. – Str. 44-49.

3. Kazubskaya T.P. et al. Klinička i genetska analiza primarnih višestrukih malignih neoplazmi // Russian Journal of Oncology. – 2007. – br. 2. – str. 4-9.

4. Sekeržinskaja E.L. Faktori rizika za razvoj primarnih višestrukih malignih neoplazmi // Russian Biotherapeutic Journal. – 2009. – Broj 2, tom 8. – P. 85-91.

5. Chissov V.I., Trakhtenberg A.Kh. Primarni višestruki maligni tumori. – M.: Medicina, 2000.

6. Bondar G.V. Primarni multipli sinhroni karcinom probavnog trakta (pregled literature, rezultati liječenja) // Novi izumi. – 2010. – br. 5. – Str. 88-100.

7. Phillips R. Kolorektalna hirurgija. – M.: Geotar-Media, 2009. – Str. 86.

Odavno je poznato postojanje dva ili više malignih tumora u različitim organima, nezavisno jedan od drugog, kod jedne osobe. Prvo dokumentovano zapažanje primarnih višestrukih tumora je opis Abu Alija ibn Sine (Avicene) na prijelazu iz 10. u 11. vijek. Prva istraživanja primarnih multiplih malignih tumora (PMMT) kao naučnog problema pripadaju londonskom hirurgu Johnu Pearsonu 1793. godine.

Trenutno, uz povećanje ukupne incidencije karcinoma, postoji porast incidencije primarnog višestrukog raka debelog crijeva, koji čini 17% svih opažanja primarnih višestrukih malignih neoplazmi i smatra se jednom od najčešćih lokalizacija primarnog višestrukog malignog tumora. neoplazme. Prema R. Phillipsu, rizik od razvoja primarnih višestrukih malignih neoplazmi debelog crijeva iznosi 6% svih malignih neoplazmi debelog crijeva, dok je rizik od sinhronih i metahronih tumora po 3%.

Svrha rada: proučavanje nekih karakteristika kliničkog toka primarnog višestrukog karcinoma debelog crijeva.

Materijali i metode. U našem istraživanju odabrano je 90 pacijenata sa karcinomom debelog crijeva, podijeljenih u 2 grupe: 60 osoba - grupa pacijenata sa primarnim multiplim karcinomom debelog crijeva (30 osoba - podgrupa pacijenata sa metahronim karcinomom debelog crijeva; 30 osoba - podgrupa pacijenata sa sinhroni karcinom debelog crijeva), 30 osoba - kontrolna grupa pacijenata sa jednim rakom debelog crijeva.

Pacijenti su proučavani sa stanovišta prateće patologije, porodične anamneze (genetska predispozicija), preferencija u ishrani, mesta stanovanja, viška težine itd., tj. faktori rizika za razvoj raka debelog crijeva. Proučavani su i upoređivani pokazatelji starosti. Kod pacijenata sa metahronim karcinomom, proučavana je dob bolesti i prvog i drugog karcinoma, interval između pojave prvog i drugog karcinoma.

Rezultati istraživanja

Smatra se da su pacijenti sa primarnim multiplim metahronim karcinomom mlađi od pacijenata sa sinhronim i solitarnim karcinomom debelog crijeva. Detaljnim pregledom grupe pacijenata sa metahronim karcinomom utvrđeno je da je prilikom dijagnosticiranja prvog tumora najveći broj pacijenata u dobi od 51 do 60 godina - 46,7%. Kod dijagnostikovanja drugog tumora, prevlast je bila među pacijentima u starosnoj grupi od 51 do 60 godina - 40%. Među pacijentima sa sinhronim karcinomom debelog crijeva, najčešća grupa su bili pacijenti od 61 do 70 godina - 40%. Među pacijentima sa pojedinačnim karcinomom, preovladavali su stariji pacijenti - stariji od 71 godine. Starosna distribucija pacijenata prikazana je u tabeli 1.

Tabela 1

Dobne karakteristike pacijenata sa različitim vrstama raka debelog crijeva

Starost (godine)	Grupa pacijenata sa metahronim karcinomom		Grupa pacijenata sa sinhronim karcinomom (n=30)	Grupa pacijenata sa pojedinačnim karcinomom (n=30)
	Prvi tumor (n=30)	Drugi tumor (n=30)	Abs. broj	Abs. broj
	Abs. broj	Abs. broj	Abs. broj	Abs. broj




71 i više godina

Prema različitim autorima, metakroni tumori se najčešće javljaju unutar 5 do 10 godina nakon liječenja prvog tumora. U našem istraživanju, interval između otkrivanja prvog i drugog malignog tumora debelog crijeva varirao je u velikoj mjeri - od 6 mjeseci do 38 godina. Međutim, vrhunac dijagnoze dogodio se u prve 2 godine ili u periodu od 5 do 10 godina nakon prve operacije (Slika 1)

Slika 1. Stopa detekcije drugog, metahronog tumora debelog crijeva (%).

Prema rezultatima našeg istraživanja, primarne višestruke lezije debelog crijeva češće su kod muškaraca (58% prema 42% kod žena). U kontrolnoj grupi su dominirale žene (53%), muškarci 47%.

Detaljnim ispitivanjem stadijuma (Tabela 2) otkriveno je da se III stadijum najčešće nalazi kod pacijenata sa pojedinačnim i sinhronim karcinomom debelog creva (56,7%, odnosno 40%). Među pacijentima sa metahronim karcinomom, stadijum II je bio najčešći (50%), ali kada je dijagnostikovan prvi tumor, stadijum II je bio 56,7%, stadijum 3 - 43,3%. Drugi tumor u metahronom procesu je najčešće bio u II stadijumu malignog procesa (43,3%), III u 33,3%. Međutim, za razliku od prve lokalizacije, među drugim metahronim malignim neoplazmama kod pacijenata, stadijum I je uočen u 13,3% slučajeva, a stadijum IV u 10% slučajeva. Treba napomenuti da je kod sinhronih lezija 1. stadij bio najmanje čest - 6,7%.

tabela 2

Distribucija pacijenata u studijskim grupama prema stadijumima raka debelog crijeva

Pojedinačni rak	Metakroni rak		Sinhroni rak
Pojedinačni rak	Prvi tumor	Drugi tumor	Sinhroni rak

Prema rezultatima našeg istraživanja, u grupi pacijenata sa metahronim karcinomom na prvom mjestu je patologija sigmoidnog kolona (30%), drugo mjesto zauzimaju tumori rektuma (25%). Slična situacija je i kod pacijenata sa sinhronim karcinomom debelog crijeva: na prvom mjestu je karcinom sigmoidnog kolona (33,3%), na drugom mjestu rak rektuma (31,7%). Dakle, najčešća lokalizacija primarnog višestrukog raka debelog crijeva je sigmoidni i rektum.

Klinika polineoplazije zavisi od lokalizacije i obima tumorskog procesa, kao i od kombinacije sa neoplazmama drugih lokalizacija, kada dolaze do izražaja kliničke manifestacije tumora koji karakteriše maligniji tok. Smatra se da se kliničke manifestacije primarnih multiplih malignih tumora debelog crijeva malo razlikuju od onih kod solitarnog karcinoma debelog crijeva.

Na osnovu istraživanja potvrđeno je da je klinička slika primarnog višestrukog karcinoma debelog crijeva raznolika i sastoji se od simptoma karakterističnih za solitarni tumor. Kao što se može vidjeti iz Tabele 3, težina kliničkih simptoma varira.

Kod pojedinačnog karcinoma debelog creva najizraženiji je bol različitog stepena – 60%. U 56,7% slučajeva pronađena je krv u stolici ili mrlja iz rektuma, au 46,7% - zatvor. Najvjerojatnije je to zbog činjenice da se češće liječe pacijenti sa pojedinačnim III-IV stadijumom raka debelog crijeva, što predodređuje kliničku sliku, kada prevladavaju bol, krv i zatvor.

Kod primarnih višestrukih lezija debelog crijeva, manifestacije kliničkih simptoma su nešto drugačije: najčešće je zabilježena slabost - 58,3% i bol - 56,7%. Ali, za razliku od jedne lezije, u glavnoj grupi postojala je jasna tendencija ka manjem broju pritužbi na tenezme, zatvor i krvarenje iz rektuma. Detaljna analiza sinhronih i metahronih lezija jasno identifikuje razliku u ovoj patologiji: dok su kod sinhrone patologije najizraženiji bol (56,7%), slabost (53,3%) i gubitak težine (40%); sa metahronom lokalizacijom, kliničkom slikom dominiraju slabost (63,6%), bol (56,7%), krv u stolici ili mrlje iz rektuma (33,3%). Smanjen apetit i rijetka stolica bili su češći u glavnoj grupi.

Analizirajući simptome, uočen je jasan trend povećanja broja tegoba kod svih pacijenata obje grupe: od proksimalnih prema distalnim dijelovima debelog crijeva, a uočen je porast kliničkih manifestacija sa porastom stadijuma. Najviše pritužbi imali su pacijenti III-IV stadijuma onkološkog procesa kada je maligni fokus bio lokalizovan u sigmoidnom i rektumu.

Tabela 3

Kliničke manifestacije raka debelog crijeva

	Pojedinačni rak	Sinhroni rak	Metakroni rak




Nadimanje

Opuštena stolica
Gubitak težine
Slabost

Smanjen apetit

Treba napomenuti da je vrijeme za razvoj kliničkih simptoma prije odlaska u bolnicu, a samim tim i razvoj tumora kod pacijenata s pojedinačnim i primarnim multiplim karcinomom debelog crijeva različito. Kod pacijenata sa solitarnim karcinomom debelog creva kliničke manifestacije su najčešće trajale 6-12 meseci pre odlaska u bolnicu, kod pacijenata sa sinhronim karcinomom 2-3 meseca, kao i kod pacijenata sa metahronim karcinomom debelog creva. Takva slika kod sinhronog karcinoma najvjerovatnije ukazuje na izraženiju stopu progresije onkološkog procesa nego kod pojedinačnog karcinoma debelog crijeva, a kratak vremenski period između otkrivanja drugog tumora kod primarnog višestrukog metahronog karcinoma debelog crijeva vjerovatno ukazuje na akutnu onkološku budnost pacijenata i potpuno kliničko praćenje.

Poznato je da dijagnoza primarnog multiplog sinhronog karcinoma debelog crijeva privlači sve veću pažnju posljednjih godina. Razlog tome je teškoća pravovremene dijagnoze ove patologije zbog nedostatka specifičnih kliničkih simptoma koji bi razlikovali polineoplaziju od solitarnog tumora; poteškoće u provođenju potpunog endoskopskog i rendgenskog pregleda debelog crijeva zbog stenoze distalnog dijela; gubitak onkološke budnosti zbog osnovnih somatskih bolesti. Osim toga, poznato je da glavnu kliničku sliku često daje tumor veće veličine. Stoga se dijagnoza sinhronih lezija debelog crijeva često postavlja intraoperativno. U našem istraživanju to se dogodilo u 60% slučajeva (18 osoba), a prije operacije dijagnoza sinhrone lezije postavljena je kod 12 osoba (40%).

Poznato je da je jedna od najtežih posljedica liječenja malignih neoplazmi nastanak drugog malignog tumora čiji je rizik, prema nekim autorima, 10-20 puta veći nego u općoj populaciji. Prema drugim autorima, liječenje prvog tumora, uključujući operaciju, kemoterapiju i liječenje zračenjem, povećava rizik od razvoja drugog tumora za 3-5%. U našem istraživanju, 23,3% pacijenata koji su primali kemoterapiju zbog maligniteta debelog crijeva razvilo je metakroni maligni proces u debelom crijevu. Kod 6,6% pacijenata sa metahronim karcinomom otkriven je drugi tumor nakon DHT sa dozom od 40 Gy u predelu karlice.

Nepovoljna ekološka situacija (u gradovima sa visoko razvijenom industrijom dolazi do porasta polineoplazije) također utiče na povećanje incidencije karcinoma. U našoj studiji, gradski stanovnici u kontrolnoj grupi sa solitarnim karcinomom činili su 56,7%, u glavnoj grupi: metahroni i sinhroni karcinomi pronađeni su kod stanovnika grada u 70% odnosno 66,7%.

Osim toga, prevalencija incidencije karcinoma među gradskom populacijom može se objasniti kombinacijom dodatnih faktora: prirode ishrane, nedovoljne fizičke aktivnosti, viška težine: 53,3% pacijenata sa primarnim višestrukim i 46,7% pacijenata sa jednim rakom debelog creva bili gojazni.

Sumirajući proučavanje kliničkih i epidemioloških karakteristika primarnog višestrukog karcinoma debelog crijeva, mogu se izvući sljedeći zaključci.

1. Među pacijentima sa polineoplazijom debelog crijeva prevladava relativno mlada grupa, starosti 50-60 godina u slučaju metahronog procesa i 60-70 godina u slučaju sinhronog procesa. U razmatranom omjeru spolova uočava se vodstvo muškog dijela pacijenata.

2. Vrhunac razvoja drugog malignog tumora javlja se ili u prve 2 godine ili u periodu od 5-10 godina nakon radikalnog liječenja. Dakle, uzimajući u obzir prosječnu starost pacijenata sa metahronim lezijama, neophodan je doživotni ljekarski pregled pacijenata nakon liječenja prvog tumora, a posebno temeljit tokom prve dvije godine.

3. Primarne višestruke lezije debelog crijeva često pogađaju urbane stanovnike, one koji imaju višak kilograma i koji vode sjedilački način života.

4. Ne postoje specifični klinički simptomi za primarne višestruke maligne neoplazme debelog crijeva, ali je težina kliničkih simptoma za različite vrste onkoloških procesa različita. Kod pojedinačne i sinkrone patologije bol je najizraženija; kod metakrone lokalizacije kliničkom slikom dominira slabost.

5. Raniji stadij malignog metahronog procesa može se dodati karakteristikama primarnih višestrukih lezija.

6. Najčešće se primarne višestruke lezije debelog crijeva javljaju u sigmoidnoj regiji.

Recenzenti:

Kaymakchi O.Yu, doktor medicinskih nauka, asistent na Odsjeku za onkologiju Rostovskog državnog medicinskog univerziteta, Rostov na Donu.

Nikolaeva N.V. Doktor medicinskih nauka, asistent na Odeljenju za onkologiju Rostovskog državnog medicinskog univerziteta, Rostov na Donu.

Bibliografska veza

Keith O.I., Gevorkyan Yu.A., Nikipelova E.A., Frantsiants E.M., Averkin M.A., Maleiko M.L., Tolmakh R.E. NEKE KLINIČKE ZNAČAJKE PRIMARNOG VIŠESTRUKOG KARCINA DEBLOGA // Savremeni problemi nauke i obrazovanja. – 2013. – br. 2.;
URL: http://science-education.ru/ru/article/view?id=8681 (datum pristupa: 12.12.2019.). Predstavljamo Vam časopise koje izdaje izdavačka kuća "Akademija prirodnih nauka" PRIRUČNIK NEUROLOGA

Relevantnost. Uprkos prisustvu [ 1 ] klinički i [ 2 ] morfološki kriterijumi koji omogućavaju razlikovanje primarnih multiplih tumora od metastaza, postoji opasna tendencija ka prekomernoj dijagnozi metastaza (uključujući i centralni nervni sistem), zbog čega se pacijenti sa izlečivim primarnim multiplim tumorima smatraju neizlečivim. Dijagnostičke greške povezane su s podcjenjivanjem vjerovatnoće polineoplazije, nedovoljnom svjesnošću o ovoj patologiji, au nekim slučajevima i s umjetnim podcjenjivanjem stope incidencije raka.

Za neurologe (Bilješka): ako vaš pacijent nema simptome intoksikacije i uspješno je operiran (i liječen), na primjer, prije 5 godina od raka dojke (koji je došao npr. sa pritužbama na glavobolju koja se pojačava i/ili kod kojih ste identifikovali fokalne cerebralne simptome), rendgenska kompjuterizovana tomografija (CT) otkrila je „sumnjivo“ žarište za neoplazmu (uključujući metastaze) mozga, onda ne treba podleći iskušenju samo „metastatskog objašnjenja cerebralne katastrofe”; Trebali biste razmisliti (uključujući nagovještavanje kolegama) o vjerovatnijem uzroku cerebralnog procesa identificiranog na CT-u: asocijacija [ 1 ] somatska karcinomatozna bolest i [ 2 ] metakroni cerebralni tumorski proces (prvenstveno sekvencijalna varijanta metahrone višestruke neoplazme) ...

Primarne višestruke [maligne] neoplazme(PMNO) je stanje u kojem se dvije ili više malignih novotvorina (malignih neoplazmi) otkriju kod iste osobe [razvijaju se nezavisno, odnosno nezavisno jedna od druge] istovremeno ili nakon određenog (bilo kojeg trajanja) vremenskog perioda, unutar jednog ili više organa (uključujući i pod uslovom da je isključena njihova metastatska veza). PMNO su grupa bolesti koje su dio veće grupe primarnih multiplih tumora (PMT), uklj. uključuju i benigne tumore.

PMNO su klasifikovani prema vremenu (vremenu) i redosledu detekcije njihovog otkrivanja: metahronični (detektuju se sekvencijalno, sa intervalom dužim od 6 meseci); sinhroni (tumori otkriveni unutar 6 mjeseci); metahrono-sinhroni (u početku se razvija jedan tumor, a nakon intervala dužeg od 6 mjeseci otkrivaju se dva ili više tumora); sinhroni-metahroni tumori (istovremeno se otkrivaju 2 ili više malignih tumora, a zatim se dijagnosticira još jedan maligni tumor). Period od 6 mjeseci je proizvoljan, ne odražava realno vrijeme razvoja tumora i koristi se samo kao klinički kriterij.

Ovisno o histogenezi i lokalizaciji polineoplazije mogu postojati: [ 1 ] multicentrični (multifokalni) - razvijaju se unutar jednog organa; [ 2 ] sistemski tumori i tumori parnih organa (tj. razvijeni u okviru jednog anatomskog i funkcionalnog sistema - digestivni aparat, respiratorni sistem, mokraćni sistem itd.; ili razvijeni u okviru jednog anatomskog područja - usne duplje, ekstremiteta, retroperitonealnog prostora itd.); [ 3 ] nesistemski tumori. [ !!! ] Sinhroni-metahroni, metahrono-sinhroni, multicentrični karcinom i tako dalje su također definirani terminom "kombinovane primarno-multiple neoplazme".

Koncept multiplicitnosti primarnog tumora (PMT) prvi je u praksu uveo 1869. godine Billroth, koji se smatra osnivačem proučavanja ovog problema. Definisao je 3 glavna kriterija za multiplicitet primarnog tumora: 1 ] tumori se nalaze u različitim organima; [ 2 ] imaju različite morfološke strukture; [ 3 ] svaki od tumora proizvodi svoje metastaze. Naknadno su ove odredbe revidirane, a 1932. S. Warren je zajedno sa O. Gatesom ustanovio da je jedini i obavezan uslov za postavljanje dijagnoze PME dokazan primat svakog od tumora, odnosno da ne bi trebalo da budu metastatski. (limfogene, hematogene ili implantacijske metastaze). 1968. godine pojavila se jedna od prvih klasifikacija PMO, koju je predložio S.M. Slipčak (Tabela 1). Kasnije je otkrivena greška u klasifikaciji S.M. Slipčak - odsustvo grupa sinhrono-metahronih i metahrono-sinhronih tumora. Godine 1974. objavljena je nova, ažurirana klasifikacija, koju je predložio V.G. Bebyakin (Tabela 2). Posebnost ove klasifikacije je da odražava kombinacije malignih, malignih i benignih, višestrukih malignih i benignih tumora. Do danas je akumulirano veliko iskustvo u proučavanju PMO, u njihovoj strukturi je identifikovana grupa PMZNO, a njihovu klasifikaciju je predložio G.G. Neprjahin (Tabela 3).

Trenutno su PMNO prilično česta vrsta onkološke patologije (učestalost PMNO je u prosjeku 10-15%). Jedan od glavnih razloga za rast primarnih višestrukih tumora je pojava efikasnijih metoda liječenja, što omogućava pacijentu da “preživi” do razvoja drugog tumora. Analiza kliničkih podataka pokazuje da se vjerovatnoća otkrivanja drugog tumora povećava ako je prvi otkriven kod pacijenta u relativno ranoj dobi (ustanovljena je vrijednost faktora vremena: što je duže praćenje kod pacijenata koji su prethodno liječeni od neoplazme, češće razvijaju druge neoplazme, itd. dijelovi mozga). Ovi podaci ukazuju na potrebu uključivanja pacijenata koji su imali rak u mladoj dobi u grupu s povećanim rizikom od razvoja druge neoplazmi. Drugi razlog povećane učestalosti otkrivanja sinhronih i metahronih lezija je poboljšanje dijagnostičkih metoda. Upotreba endoskopskih i ultrazvučnih tehnika, kao i kompjuterizovane tomografije i magnetne rezonancije, seroloških, imunoloških i imunomorfoloških studija upotrebom specifičnih antitela na antigene povezane sa tumorom omogućava otkrivanje malih tumora koji se ne manifestuju klinički (ciljanim pregledom). kod pacijenata koji koriste najnovije dijagnostičke metode učestalost otkrivanja više tumora značajno premašuje učestalost njihovog otkrivanja na obdukciji i tokom rutinskog kliničkog praćenja pacijenata oboljelih od raka).

Bilješka! Uz pomoć CT i magnetne rezonancije (MRI) kod pacijenata se redovno otkrivaju više samostalne neoplazme unutrašnjih organa i mozga, maligne i benigne prirode (0,35 - 0,5% svih slučajeva neoplazmi). Prema studiji B.N. Bane[objavljeno 2017.] (Savezna državna budžetska obrazovna ustanova visokog obrazovanja "Kirov State Medical University") identificirane su sljedeće varijante povezanosti onkološkog procesa s primarnim tumorom mozga:

više detalja u članku“Udruženje primarnih karcinoma unutrašnjih organa i cerebralnih neoplazmi kod pacijenata” B.N. Bein, FSBEI HE „Državni medicinski univerzitet Kirov” (časopis „Medicinski almanah” br. 5, 2017) [pročitati]

Kliničke manifestacije PMNO se malo razlikuju od onih sa solitarnim neoplazmama. Svaki od razvijenih tumora teče na isti način kao usamljeni tumor odgovarajuće lokalizacije i opsega (posebno kod metakronih neoplazmi). Uz značajnu prevalenciju jednog od sinhronih tumora, drugi, male veličine, često je nalaz prilikom pregleda pacijenta. Unatoč prisutnosti kliničkih i morfoloških kriterija koji omogućavaju razlikovanje PMMN od metastaza (vidi tabelu), postoji opasna tendencija prevelike dijagnoze metastaza, zbog čega se pacijenti sa izlječivim PMMN smatraju neizlječivim. Dijagnostičke greške povezane su s podcjenjivanjem vjerovatnoće polineoplazije, nedovoljnom svjesnošću o ovoj patologiji, au nekim slučajevima i s umjetnim podcjenjivanjem stope incidencije raka. Za pravovremeno prepoznavanje metahronih karcinoma neophodan je pravilno organizovan lekarski pregled pacijenata koji su podvrgnuti radikalnom lečenju. Pacijente treba pratiti tokom čitavog života. Najveću pažnju treba posvetiti organima kod kojih je rizik od metahronog oštećenja najveći (dojka, želudac, materica, jajnici, koža, debelo crijevo). Mora se uzeti u obzir da se vjerovatnoća drugog tumora povećava u dobi od 55 godina.

Među probabilističkim faktorima rizika za razvoj primarnog višestrukog tumora mozga (obično metahronog) kod pacijenata, može se uočiti megadozno zračenje primarnog tumorskog područja (na primjer, kod raka bronhopulmonalnog sistema), autonomna nestabilnost i hormonska disfunkcija (više često kod žena [na primjer, ooforektomija zbog karcinoma dojke]), prisutnost nasljedno-porodične predispozicije za neoplazme (početna genetska mutacija u sistemu “pro-onkogeni – supresorski geni”, što smanjuje kontrolu proliferacije nervnih ćelija i njihovo sazrijevanje) i trajanje opservacije bolesnika nakon kompleksnog liječenja 1. tumora. Pacijenti sa cerebralnom neoplazmom također imaju perzistentnu ćelijsku i humoralnu imunodeficijenciju, dopunjenu smanjenjem markera aktivacije imunokompetentnih stanica. Imunološki nedostatak se dodatno potiskuje zračenjem i kemoterapijom (tzv. “post-citostatska imunodeficijencija”), što inhibira antitumorsku zaštitu. Budući da je trajanje latentnog perioda između 1. i narednih višestrukih tumora godinama - od nekoliko godina do 10 - 20, to određuje, kao što je već navedeno, višegodišnji klinički pregled liječenih pacijenata sa neoplazmom za ranu dijagnozu i liječenje sekvencijalno višestrukih tumora. tumori.

Korišteni su i materijali iz sljedećih izvora:

članak „Taktika liječenja bolesnika s primarnim višestrukim malignim neoplazmama (pregled kliničkog zapažanja)” autora S.V. Pozdnyakov, Ph.D. A.O. Atroščenko, profesor G.S. Mikhailyants; Moskovski centar za klinička istraživanja (bazirani na Centralnom istraživačkom institutu za gastroenterologiju) Moskovskog odeljenja za zdravstvo (RMZh, br. 13, 2015) [pročitati];

edukativni priručnik „Primarne višestruke neoplazme. Paraneoplastični sindromi” I.V. Mihailov, T.N. Nesterovich; Ministarstvo zdravlja Republike Bjelorusije, Gomel State Medical University, Odsjek za onkologiju sa kursom radijacijske dijagnostike i zračne terapije; Gomel, 2014. [pročitaj]

© Laesus De Liro

18.03.2016 10:34:45

U ovom dijelu ćemo odgovoriti na pitanja kao što su: Koji je stadijum raka? Koji su stadijumi raka? Šta je početni stadijum raka? Šta je stadijum 4 raka? Kakva je prognoza za svaki stadijum raka?Šta slova TNM znače kada opisuju stadijum raka?
Kada se osobi kaže da mu je dijagnosticiran rak, prvo što želi da zna je: pozornici I prognoza. Mnogi oboljeli od raka se plaše otkriti stadij svoje bolesti. Bolesnici se plaše raka 4. stadijuma, misleći da je to smrtna kazna i da je prognoza samo nepovoljna. Ali u modernoj onkologiji rana faza ne garantuje dobru prognozu, kao što kasni stadijum bolesti nije uvijek sinonim za nepovoljnu prognozu. Mnogo je nuspojava koji utiču na prognozu i tok bolesti. To uključuje (mutacije, Ki67 indeks, diferencijaciju stanica), njegovu lokalizaciju, vrstu otkrivenih metastaza.

Stadiranje tumora u grupe u zavisnosti od njihove prevalencije neophodno je da se uzmu u obzir podaci o tumorima određene lokacije, planiranje lečenja, uzimanje u obzir prognostičkih faktora, procena rezultata lečenja i praćenje malignih neoplazmi. Drugim riječima, utvrđivanje stadijuma raka je neophodno kako bi se planirala najefikasnija taktika liječenja, kao i za rad statističara.

TNM klasifikacija

Postoji poseban sistem stadija za svaku bolest raka, koji su prihvatili svi nacionalni zdravstveni komiteti, je TNM klasifikacija malignih neoplazmi, koji je razvio Pierre Denoit 1952. godine. Razvojem onkologije prošla je nekoliko revizija, a trenutno je aktuelno sedmo izdanje, objavljeno 2009. godine. Sadrži najnovija pravila za klasifikaciju i stadijaciju raka.

TNM klasifikacija za opisivanje prevalencije neoplazmi zasniva se na 3 komponente:

Prvo - T(lat. Tumor- tumor). Ovaj indikator određuje opseg tumora, njegovu veličinu i rast u okolna tkiva. Svaka lokacija ima svoju gradaciju od najmanje veličine tumora ( T0), do najvećeg ( T4).
Druga komponenta - N(lat. Nodus- čvor), ukazuje na prisustvo ili odsustvo metastaza u limfnim čvorovima. Kao iu slučaju T komponente, svaka lokacija tumora ima svoja pravila za određivanje ove komponente. Gradacija dolazi od N0(odsustvo zahvaćenih limfnih čvorova), do N3(široko rasprostranjeno oštećenje limfnih čvorova).
Treće - M(grčki Metastaze- kretanje) – označava prisustvo ili odsustvo udaljenog metastaze na razne organe. Broj pored komponente označava stepen prevalencije maligne neoplazme. dakle, M0 potvrđuje odsustvo udaljenih metastaza, i M1- njihovo prisustvo. Nakon oznake M obično se u zagradi piše naziv organa u kojem je otkrivena udaljena metastaza. Na primjer M1 (oss) znači da postoje udaljene metastaze u kostima, i M1 (grudnjak)- da su pronađene metastaze u mozgu. Za ostale organe koristite oznake navedene u tabeli ispod.

Također, u posebnim situacijama, dodatno slovo se stavlja ispred TNM oznake. Ovo su dodatni kriterijumi označeni simbolima “c“, “r”, “m”, “y”, “r” I "a".

- simbol "c" znači da se stadijum utvrđuje neinvazivnim metodama pregleda.

- simbol "p" kaže da je stadijum tumora utvrđen nakon operacije.

- simbol "m". koristi se za označavanje slučajeva u kojima se nekoliko primarnih tumora nalazi u istom području.

- simbol "y" koristi se u slučajevima kada se tumor procjenjuje tokom ili neposredno nakon antitumorskog liječenja. Prefiks "y" uzima u obzir opseg tumora prije početka složenog liječenja. Vrijednosti ycTNM ili ypTNM karakterizirati opseg tumora u vrijeme postavljanja dijagnoze neinvazivnim metodama ili nakon operacije.

- simbol "r". koristi se u procjeni recidivnih tumora nakon perioda bez recidiva.

- znak "a", koji se koristi kao prefiks, označava da je tumor klasifikovan nakon obdukcije (autopsija nakon smrti).

Histološka klasifikacija stadijuma raka

Pored TNM klasifikacije, postoji klasifikacija prema histološkim karakteristikama tumora. Zovu je stepen maligniteta (Grade, G). Ovaj znak pokazuje koliko je tumor aktivan i agresivan. Stepen malignosti tumora se označava na sljedeći način:

GX- stepen diferencijacije tumora se ne može odrediti (malo podataka);
G1- visoko diferenciran tumor (neagresivan);
G2- umjereno diferenciran tumor (umjereno agresivan);
G3- tumor niskog stepena (visoko agresivan);
G4- nediferencirani tumor (visoko agresivan);

Princip je veoma jednostavan - što je veći broj, to se tumor ponaša agresivnije i aktivnije. Nedavno su stupnjevi G3 i G4 kombinirani u G3-4, a to se naziva "slabo diferencirani - nediferencirani tumor".

Tek nakon što je tumor klasifikovan prema TNM sistemu, može se izvršiti grupisanje po fazama. Utvrđivanje obima širenja tumorskog procesa prema TNM sistemu ili stadijumima je veoma važno za odabir i procjenu potrebnih metoda liječenja, dok histološka klasifikacija omogućava da dobijemo što preciznije karakteristike tumora i predvidimo prognozu tumora. bolest i mogući odgovor na liječenje.

Određivanje stadijuma raka: 0 - 4

Određivanje stadijuma raka direktno zavisi od TNM klasifikacije raka. Na osnovu TNM stadijuma, većina tumora se postavlja kako je opisano u donjoj tabeli, ali svaka lokacija raka ima različite zahteve za stadijumom. Pogledat ćemo najjednostavnije i najčešće primjere.

Tradicionalno Faze raka obično su označene od 0 do 4. Svaka faza, zauzvrat, može imati slovne oznake A i B, što je dijeli na još dvije podfaze, ovisno o rasprostranjenosti procesa. U nastavku ćemo pogledati najčešće faze raka.

Skrećemo vam pažnju da u našoj zemlji mnogi vole da kažu „stepen raka“ umesto „stadijum raka“. Različite web stranice sadrže pitanja o: “rak 4. stupnja”, “stopa preživljavanja za rak 4. stupnja”, “rak 3. stupnja”. Zapamtite - ne postoje stepeni raka, postoje samo stadijumi raka, o kojima ćemo govoriti u nastavku.

Faze raka na primjeru crijevnog tumora

Rak stadijuma 0

Kao takva, faza 0 ne postoji, ona se zove "rak je na mjestu" "karcinom in situ"- što znači neinvazivni tumor. Faza 0 može biti za rak bilo koje lokacije.

U stadijumu raka 0, granice tumora se ne protežu dalje od epitela koji je doveo do tumora. Ranim otkrivanjem i blagovremenim započinjanjem liječenja, prognoza za rak stadijuma 0 je gotovo uvijek povoljna, tj. Rak stadijuma 0 je potpuno izlječiv u velikoj većini slučajeva.

Faza 1 raka

Prvi stadij raka karakterizira prilično veliki tumorski čvor, ali odsutnost oštećenja limfnih čvorova i odsustvo metastaza. U posljednje vrijeme postoji trend povećanja broja tumora otkrivenih u stadijumu 1, što ukazuje na svijest ljudi i kvalitetnu dijagnostiku. Prognoza za prvi stadijum raka je povoljna, pacijent može računati na izlječenje, glavna stvar je što prije započeti adekvatno liječenje.

Faza 2 raka

Za razliku od prve, u drugoj fazi raka tumor je već aktivan. Drugi stadijum karcinoma karakteriše još veća veličina tumora i njegov rast u okolna tkiva, kao i početak metastaza u najbliže limfne čvorove.

Rak stadijuma 2 smatra se najčešćim stadijem raka u kojem se rak dijagnostikuje. Prognoza za rak stadijuma 2 zavisi od mnogih faktora, uključujući lokaciju i histološke karakteristike tumora. Generalno, rak stadijuma 2 može se uspešno lečiti.

Faza 3 raka

U trećoj fazi raka, onkološki proces se aktivno razvija. Tumor dostiže još veće veličine, rastući u obližnja tkiva i organe. U trećem stadijumu raka već su pouzdano određene metastaze u sve grupe regionalnih limfnih čvorova.

Treći stadijum raka ne uključuje udaljene metastaze u različite organe, što je pozitivna tačka i određuje povoljnu prognozu.

Na prognozu raka stadijuma 3 utiču faktori kao što su: lokacija, stepen diferencijacije tumora i opšte stanje pacijenta. Svi ovi faktori mogu ili pogoršati tok bolesti, ili, obrnuto, pomoći da se produži život oboljelog od raka. Na pitanje da li je rak stadijuma 3 izlječiv, odgovor će biti negativan, jer u takvim fazama rak već postaje kronična bolest, ali se može uspješno liječiti.

Faza 4 raka

Rak u četvrtom stadijumu smatra se najozbiljnijim stadijumom raka. Tumor može dostići impresivne veličine, zahvatiti okolna tkiva i organe i metastazirati u limfne čvorove. U stadijumu 4 karcinoma potrebne su udaljene metastaze, drugim rečima, metastatsko oštećenje organa.

Rijetki su slučajevi kada se rak stadijuma 4 može dijagnosticirati u odsustvu udaljenih metastaza. Veliki, slabo diferencirani, brzo rastući tumori se takođe često klasifikuju kao rak stadijuma 4. Ne postoji lijek za stadijum 4 raka, kao i za rak 3 stadijuma. U četvrtom stadijumu karcinoma bolest poprima hroničan tok i moguće je samo uvesti bolest u remisiju.

Rak dojke je trenutno jedan od najčešćih malignih tumora kod žena. Rak dojke zauzima prvo mjesto u strukturi incidencije raka u Rusiji i njegova incidencija je u stalnom porastu. Broj oboljelih u 2004. godini iznosio je 49,2 hiljade, a umrlih 23 hiljade. Incidencija raka dojke u Moskvi i Sankt Peterburgu 2004. godine iznosila je 51,4 odnosno 48,3 na 100.000 stanovnika (M. I. Davidov, E.M.Axel).

Primarni višestruki maligni tumori su istovremena ili uzastopna pojava malignih tumora. Oni se razvijaju nezavisno i nezavisno jedan od drugog unutar jednog ili više organa. Sinhroni karcinom dojke je jedna od varijanti primarnog višestrukog karcinoma, a prema nekim autorima je manifestacija multicentričnosti bolesti u parnom organu. Najvažniji znak sinhronog karcinoma dojke je istovremena pojava tumora u obje mliječne žlijezde, međutim, brojni autori dopuštaju mogućnost intervala između prvog i drugog tumora unutar 6-12 mjeseci. Sinhroni tumori mliječnih žlijezda otkrivaju se značajno rjeđe (22,7%) od metahronih tumora (69,6%).

Udio raka dojke među svim primarnim multiplim tumorima iznosi od 8% do 21,9%. Prema Istraživačkom centru Ruske akademije medicinskih nauka, primarni multicentrični karcinom dojke bio je 5,7%, sinhroni karcinom - 0,9%, metakroni kancer - 1,0%, metastatski rak dojke - 0,98%.

U slučaju primarnih višestrukih sinhronih malignih neoplazmi, drugi tumor se ne dijagnosticira tokom pregleda kod 25,3% žena. Unapređenje metoda pravovremene dijagnoze, utvrđivanje karakteristika ili obrazaca nastanka i kliničkog toka sinhronog karcinoma dojke, unapređenje metoda kompleksnog liječenja doprinose poboljšanju rezultata liječenja, a samim tim i produženju životnog vijeka pacijenata. Mamografija je i danas glavna metoda za dijagnosticiranje raka. T. J. Murphy i dr. Na osnovu studije mamografija 35 pacijenata sa sinhronim karcinomom dojke, došli su do zaključka da se mamografske manifestacije sinhronog karcinoma ne razlikuju od onih sa unilateralnim karcinomom. Bilateralni sinhroni tumori vrlo često imaju iste vanjske manifestacije i nalaze se u mliječnim žlijezdama u obliku „zrcalne slike“. Mamografija se mora obaviti obostrano, čak i ako je zahvaćena jedna žlijezda.

Uprkos visokoj osetljivosti mamografije (92,5%), u nekim slučajevima ona nije baš informativna. Mamografija magnetnom rezonancom (MR mamografija) žlezda je dodatna efikasna metoda za kompleksnu dijagnostiku patologije dojke i primenjuje se kada su druge metode snimanja neefikasne (senzitivnost 99,2%, specifičnost 97,9%, tačnost 98,9%).

MR mamografiju je preporučljivo koristiti za:

jasno definisane (na mamografima) promene ne sasvim jasnog kliničkog značaja;
nejasne promjene (na mamografima), posebno kada se sumnja na prisustvo tumora kod mladih žena s gustom strukturom tkiva;
razjašnjenje uzroka lokalnih simptoma u mliječnoj žlijezdi;
identificiranje područja mikrokalcifikacija;
diferencijalna dijagnoza nodularnih oblika raka i FCD kada pacijent kategorički odbija punkciju biopsije;
traženje skrivenih oblika raka dojke kod pacijenata s višestrukim metastazama s nepoznatog primarnog mjesta;
pojašnjavanje lokalne rasprostranjenosti procesa;
u diferencijalnoj dijagnozi malignog tumora i masne nekroze.

U posljednje vrijeme u literaturi se sve više pojavljuju izvještaji o prilično visokom značaju scintimamografije u dijagnozi sinhronog karcinoma dojke. Postoje izvještaji o upotrebi 99mTc-MIBI u dijagnostici bilateralnih tumora dojke. E.Derebek i dr. navode da rana i kasna scintigrafija pruža važne dodatne informacije kod sinhronih lezija dojke, čak i u slučajevima kada mamografija i dinamička magnetna rezonanca nisu efikasni.

Genetski faktori igraju važnu ulogu u mogućoj predispoziciji za nastanak sinhronog karcinoma dojke. Pozitivna porodična anamneza raka dojke je 2 puta veća verovatnoća da će se pojaviti kod pacijenata sa sinhronim karcinomom dojke u poređenju sa opštom populacijom. Anderson D.E. otkrili da su sinhroni karcinomi koji se javljaju kod žena prije menopauze striktno nasljedni i da skoro 30% kćeri u ovoj grupi ima veliku vjerovatnoću da obole od raka dojke prije 40. godine života. Podaci iz literature o ovom problemu su oskudni i analiziraju mali broj zapažanja. Kinoshita T. et al. zaključili da su genetske promjene i mehanizam karcinogeneze kod jednostranog i bilateralnog karcinoma dojke različiti. A. E. Ozer i dr. Proučavajući prognostički značaj mutacija p53 gena kod sinhronog karcinoma dojke, došli smo do zaključka da je izraženi stepen mutacije p53, posebno u kombinaciji sa ekspresijom Ki-67 (markera proliferacije tumorskih ćelija), nepovoljna prognoza. faktor u sinhronom karcinomu i može poslužiti kao prediktor razvoja metahronog karcinoma u kontralateralnoj dojci. JEDI. Bit-Sava je otkrio da je sinhroni karcinom dojke u 50% slučajeva povezan s mutacijama gena BRCA1, BRCA2, a kada se ova nasljedna bolest kombinira s rakom jajnika kod krvnih srodnika pacijentkinje, mutacije zametne linije u genima za popravak DNK otkrivaju se u 100 % slučajeva.

Sveukupno preživljavanje pacijenata sa sinhronim karcinomom dojke bez bolesti ovisi o prognostičkim faktorima. Prema R. A. Kerimovu, prosječna starost pacijenata sa sinhronim karcinomom dojke je 49,98 ± 2,9 godina. Prema J. Kelmendi de Ustranne et al. Uloga ostalih prognostičkih faktora (dob; menarha; ovarijalno-menstrualna funkcija, vrijeme laktacije, vrijeme rođenja prvog djeteta, odnos broja invazivnih i neinvazivnih tumora) je ista za sinhrone i unilateralne lezije mlečne žlezde.

R. A. Kerimov je, analizirajući kliničke manifestacije bilateralnog karcinoma dojke, pokazao da je kod 39,5% pacijenata sa sinhronim karcinomom stadij lezije bio isti na obje strane, a kod 60,5% različit. Više od polovine slučajeva (59,3%) imalo je lokalizovane oblike raka. Simetrična lokacija tumora otkrivena je u 22,9% slučajeva. Tumori su lokalizovani u spoljašnjim i gornjim kvadrantima mliječnih žlijezda kod 86% bolesnica. Metastaze u regionalnim limfnim čvorovima nađene su na obje strane kod 50% pacijenata, na jednoj strani kod 27,9%. Kod sinhronih lezija, infiltrativni karcinom je najčešće uočen na obje strane: duktalni kod 46,4% pacijenata, lobularni kod 26,2% pacijenata. Kod 11,9% pacijenata ustanovljena je kombinacija infiltrativnog duktalnog ili lobularnog karcinoma s jedne strane i rijetkih oblika s druge strane. Kod 73,8% pacijenata obostrani tumori su imali istu histološku strukturu, a kod 26,2% različitu. Studija okolnog tkiva dojke kod sinhronog karcinoma otkrila je fibrocističnu bolest različitog stepena težine: u 67,3% slučajeva - proliferativni oblik, koji se manifestuje razvojem intraduktalnih i intralobularnih proliferata, intraduktalnih papiloma i područja epitelne atipije. Fokusi neinvazivnog karcinoma identifikovani su kod 17,3% pacijenata.

Status receptora tumora ima značajan uticaj na prognozu. Visok nivo estrogenskih receptora ukazuje na povoljniju prognozu kod mladih žena, a receptora za progesteron kod starijih pacijenata.

Distribucija pacijenata sa sinhronim karcinomom dojke po stadijumu na svakoj strani je sledeća: T 1-2 N 0 M 0 i T 1-2 N 0 M 0 – kod 18,6% pacijenata; T 1-2 N 1 M 0 i T 1-2 N 1 M 0 – u 9,3%; T 3-4 N 0-2 M 0 i T 3-4 N 0-2 M 0 – u 24,4%; T 1-2 N 0 M 0 i T 1-2 N 1 M 0 – u 18,6%; T 1-2 N 0 M 0 i T 3-4 N 0-2 M 0 – u 9,3%; T 1-2 N 1 M 0 i T 3-4 N 0-2 M 0 – u 19,8%. Lokalizovani oblici karcinoma zabeleženi su u više od polovine slučajeva - kod 59,3% pacijenata.

Prema Hong Wen-shanu, 5- i 8-godišnje stope preživljavanja kod pacijenata bez metastaza u limfnim čvorovima, unilateralne bolesti limfnih čvorova i obostranih bolesti limfnih čvorova su 75,6 i 65,5%; 43,8 i 32,9%; 28,9 i 0% respektivno.

Prema R. A. Kerimovu, petogodišnja ukupna stopa preživljavanja pacijenata sa I-IIa na svakoj strani bila je 90,0 ± 5,6%, bez recidiva - 82,2 ± 4,8%, sa stadijumom IIb - 75,6 ± 8, odnosno ,7% i 67,4 ± 9,5%, za stadijum lla-b – 50,4 ± 3,2 i 40,2 ± 3,6%; u fazi l-lla s jedne strane i fazi llb s druge strane – 79,1 ± 5,3% i 69,5 ± 5,5%, respektivno, u fazi l-lla i llla-b – 73,2 ± 8,8% i 65,3 ± 9,2%, sa llb i llla-b – 51,3 ± 4,7% i 40,4 ± 4,9%. Rani stadijumi tumora, s jedne strane, uz prisustvo lokalno uznapredovalog procesa, s druge strane, imaju vrlo mali uticaj na preživljavanje.

Liječenje sinhronog karcinoma dojke je vrlo raznoliko i ovisi o prognostičkim faktorima. Dugo vremena je glavna metoda liječenja ostala kirurška – bilateralna radikalna mastektomija. Međutim, poboljšanjem metoda kemoterapije i zračne terapije postalo je moguće izvoditi operacije očuvanja organa.

Za primarne inoperabilne oblike karcinoma na jednoj ili na obje strane, kompleksno liječenje daje znatno bolje rezultate od svih ostalih vrsta terapije. Neoadjuvantna terapija za lokalno uznapredovalu bolest na jednoj ili obje strane značajno povećava i ukupno i preživljavanje bez bolesti, dok neoadjuvantno liječenje za primarne resektabilne stadije ne dovodi do značajnog poboljšanja preživljavanja.

Do sada je kontroverzno pitanje mogućnosti izvođenja operacija očuvanja organa kod sinhronog karcinoma dojke. Mnogo istraživanja posljednjih godina posvećeno je pronalaženju odgovora na ovo pitanje. Većina autora smatra da je moguće izvršiti ove operacije uz određene indikacije. Tako, T. Arimura i sar. Indikacijama za izvođenje operacija koje štede organe smatraju se tumor manji od 3 cm, odsustvo multicentričnog rasta i odsustvo značajne duktalne invazije. Autori su radili operacije očuvanja organa kod sinhronog karcinoma dojke kod 44% pacijentica na jednoj strani i kod 38% pacijenata sa obe strane. Stope preživljavanja u ovim grupama i u grupi pacijentica sa mastektomijom bile su praktično iste. Do sličnih podataka došli su i mnogi drugi autori. U svim ovim studijama nije bilo razlika u ukupnom preživljavanju i preživljavanju bez recidiva, ili u stopama relapsa. Ipak, još uvijek postoje neke publikacije u kojima su autori strogi pristaši izvođenja većih operacija sinhronog karcinoma dojke.

Sumirajući gornju analizu literaturnih podataka o sinhronom karcinomu dojke, možemo zaključiti da je ovaj problem i dalje složen i daleko od potpunog proučavanja. Mnogo je kontroverznih pitanja u vezi epidemiologije, dijagnoze i liječenja sinhronog karcinoma dojke.

N. N. Petrov(1947) smatra da za prepoznavanje primarne multiplicitnosti malignih tumora nema razloga zahtijevati da oni dolaze iz različitih organa, da imaju drugačiju strukturu ili da svaki daje svoje metastaze, a jedini obavezni uvjet treba priznati da ti tumori trebaju ne smiju biti metastaze unesene protokom limfe ili krvi ili kroz serozne šupljine, niti otisci nastali kontaktom sa drugim tumorima, na primjer, na kontaktnim mjestima dvije usne, ili obraza i jezika, ili cerviksa i vaginalnog svoda, itd.

U nekim slučajevima, pitanje o pravi primat pojedinih tumora ostaje kontroverzna, a onda se najpouzdanije utvrđuje u prisustvu značajnih razlika u histološkoj strukturi pojedinih tumora.

Dakle, moderno kriterijuma, neophodni za utvrđivanje činjenice primarne multipličnosti malignih tumora, značajno su pojednostavljeni u odnosu na zahtjeve koji su se postavljali krajem prošlog i početkom ovog stoljeća. Ipak, i kada se analiziraju pojedinačni kazuistički slučajevi, a posebno kada se prave velike statističke generalizacije, potrebno je pokazati dužnu strogost pri razmatranju svakog konkretnog slučaja.
U tom pogledu zaslužuju pažnju, na primjer, dva rada koja sažimaju velike materijale o primarnim višestrukim malignim tumorima.

Malmio(1959) analizirao je vlastiti materijal akumuliran u periodu od 1936. do 1956. godine, što je omogućilo identifikaciju 666 slučajeva primarnih višestrukih malignih tumora među 28.756 pacijenata sa malignim neoplazmama. Prilikom odabira slučajeva primarnih višestrukih malignih tumora, autor se pridržavao sljedećih pravila. U statistiku su uključeni samo oni slučajevi koji su potvrđeni detaljnim podacima o svim tumorima. To je posebno bilo potrebno u odnosu na pacijente kod kojih je prvi tumor dijagnosticiran u drugoj zdravstvenoj ustanovi.

Dijagnoza primarna multiplicitnost u svakom pojedinom slučaju utvrđena je nakon detaljnog proučavanja lokalizacije tumora, kliničkog toka bolesti, posebno obraćajući pažnju na prisustvo intervala bez relapsa ili metastaza, te rezultata makro- i mikroskopskog pregleda tumori. Od kriterijuma navedenih u literaturi, autor je koristio karakteristike histološke slike tumora, koje u slučaju primarnih višestrukih karcinoma obično odgovaraju histološkoj strukturi solitarnih karcinoma koji se razvijaju u istim tkivima; Skrenuta je pažnja na potrebu isključivanja metastatskih veza između pojedinačnih tumorskih čvorova.

Moertel et al (1961) prikazali su detaljnu statističku analizu svih slučajeva primarnih višestrukih malignih tumora koji su prošli kroz kliniku Mayo od 1944. do 1953. Za dijagnosticiranje primarnih višestrukih malignih tumora, autori su koristili uglavnom kriterije Warrena i Gatesa (1932.), ali kada su uključeni u statistiku svakog posebnog zapažanja striktno se pridržavali sljedećih zahtjeva.

Patološki pregled svaka tumorska lezija je urađena u klinici. Prisustvo u anamnezi smatralo se opravdanim samo u slučajevima kada je prethodno uklonjeni lijek predočen specijalisti klinike i pažljivo pregledan. U ovom slučaju važnost je pridavana samo histološkoj slici, a citološka dijagnoza (na osnovu briseva) nije smatrana konačnom. Dijagnoza višestrukih multicentričnih tumora, kada su otkriveni istovremeno, postavljena je samo u slučajevima kada su bili jasno odvojeni jedan od drugog normalnim tkivom, a kada su se pojavili uzastopno, novi tumor je bio jasno odvojen normalnim tkivom od mjesta ekscizije. početni tumor.

U svakom slučaju temeljito Procijenjeni su klinički i operativni podaci, kao i rezultati obdukcije. Svi slučajevi u kojima obje lezije nisu locirane odvojeno, te opažanja u kojima je malignitet jedne ili obje lezije bio upitan (nejasno definiran karcinom in situ kod adenomatoznog polipa, miješani tumori pljuvačnih žlijezda) isključeni su iz statistike. Statistika također nije uzela u obzir slučajeve u kojima je prilikom ponovne analize bilo nemoguće isključiti mogućnost metastatske povezanosti proučavanih tumora, kao i svih višestrukih karcinoma kože (da bi se eliminisao izvor neopravdanog precjenjivanja ukupnog broja tumora). učestalost višestrukih karcinoma, budući da je visoka učestalost višestrukih lezija kože općenito prepoznata i dovoljno proučena).

Pa ipak kriterijuma za prosuđivanje primarne multiplicitete malignih tumora trenutno su pojednostavljene, ali njihovo utvrđivanje u praktičnom radu daleko je od lake zadaće. Zapravo, potreban je samo jedan uslov - da se isključi metastatska povezanost tumora; Rješenje ovog jedinog i naizgled jednostavnog problema nailazi na velike, ponekad nepremostive poteškoće. Svaki od znakova koji su za to predloženi, uzet zasebno, često ne može potpuno uvjerljivo riješiti ovaj problem; zajedno, često dovode do ispravnih zaključaka.

Međutim, treba naglasiti da je ovo pitanje treba dalje razvijati kako bi se uspostavili najpouzdaniji i jednostavniji kriteriji u diferencijalnoj dijagnozi primarnih multiplih i metastatskih malignih tumora. Na dosadašnjem nivou naših saznanja, smatramo potrebnim naglasiti da, prije svega, u takvim slučajevima treba napustiti povijesno uspostavljenu, a danas neutemeljenu tradiciju da se dva ili više tumorskih čvorova posmatraju samo kao metastatski povezani jedan s drugim; u praktičnom radu potrebno je, prije svega, razmišljati o mogućnosti primarne višestrukosti u takvim slučajevima.