Epidemiološke studije shizofrenije. Definicija šizofrenije. Etiologija, patogeneza, epidemiologija shizofrenije. Afektivni poremećaji

Epidemiološke studije su se malo koristile za proučavanje efikasnosti njegovog liječenja i prognoze. Ishod nekih tretmana je neizvjestan (Miller, Halleck, Dihitzh), ali se oslanjalo na epidemiološke studije da bi se utvrdila efikasnost različitih tretmana i preventivnih mjera za šizofreniju (Hill). Međutim, učinkovitost takvih studija ovisi o detaljnom poznavanju klinike shizofrenije, karakteristika toka i ishoda njenih pojedinačnih manifestacija. Utvrđeni princip procjene oblika i varijanti shizofrenije prema vodećem sindromu ne sadrži podatke koji su neophodni za epidemiološke studije.

To se može ilustrirati krajnje nesigurnim podacima o učestalosti dijagnoza različitih autora glavnih oblika shizofrenije - jednostavne od 0,3 do 55%, hebefrene - od 1 do 21%, paranoične - od 33 do 55%, katatonične - od 11 do 43% (Wainer) . Velike fluktuacije u procjeni učestalosti pojedinih oblika shizofrenije uzrokovane su činjenicom da su glavni kriterij u određivanju oblika vodeći sindromi uočeni u jednoj ili drugoj fazi tijeka bolesti.

Takvi simptomi, koji odražavaju bilo koju fazu toka, obično se zamjenjuju drugim psihopatološkim poremećajima. Ovo je jedan od glavnih razloga za tako nesigurnu procjenu rasprostranjenosti pojedinih oblika šizofrenije. Uz postojeću prilično proizvoljnu procjenu varijanti šizofrenije, prognostički kriteriji dobili su uvjetno značenje, jer su se u pravilu razmatrali bez veze s općim psihopatološkim manifestacijama i karakteristikama dinamike bolesti.

Isti ti razlozi bili su prepreka proučavanju uticaja spoljašnjih i unutrašnji uslovi razvoj bolesti na njenom toku i punu procjenu efikasnosti terapijskih intervencija.

Ciljeve ovog područja epidemioloških istraživanja najbolje ispunjava taksonomija shizofrenije, izgrađena uzimajući u obzir glavne trendove u toku procesa bolesti u njegovom kliničkom izrazu (A. V. Snezhnevsky). Ova taksonomija daje drugačije kliničko značenje konceptu „oblika šizofrenije“.

U ovom slučaju, obrazac uključuje psihopatološko obilježje karakteristika procesa bolesti od početne do kasne faze njegovog toka, što omogućava da se bolje utvrdi stupanj utjecaja različitih faktora, uključujući terapiju, na opći stereotip. razvoja pojedinih oblika shizofrenije, prognoze i ishoda.

Trenutno se velika pažnja poklanja razvoju metoda za pregled mentalno oboljelih pacijenata koje bi omogućile dobijanje kliničkih podataka dostupnih kvantitativnom računovodstvu, praćeno matematičkom analizom i korištenjem kompjutera za njihovu obradu. Razvoj metoda se odvija u dva pravca.

Jedan od načina je sastavljanje standardnih upitnika sa striktnom registracijom ne samo odgovora pacijenata, već i stepena ozbiljnosti mentalnih poremećaja na osnovu rezultata takvih odgovora (u anglo-američkoj psihijatriji). Uprkos spoljašnjem izgledu objektivnosti ove metode, ona i dalje pati od značajnih nedostataka. Odgovori pacijenata često, iz različitih razloga, ne odražavaju njihove pravo stanje, a ispitivači, kako zapažanja pokazuju, različito procjenjuju težinu mentalnih poremećaja kod istog pacijenta.

“Shizofrenija, klinička slika i patogeneza”,
uređeno od A.V. Snezhnevsky

Sindromi Prethodni sindromi Naknadni sindromi u % GRUPA A a) Afektivni napad Blago izraženi afektivni poremećaji 44,32 42,60 Stanja slična neurozi 10,81 11,54 Nesistematizovano lude ideje 10,81 11,83 Afektivni napadi 2,52 2,07 Prekidi i blage promjene ličnosti 21,98 22,63 b) Depresivno-paranoidni napad Blago izraženi afektivni poremećaji 40,43 40,64 Stanja nalik neurozi 9,13 Idejna 0 7.07 Nesistematska 7.07.

Detaljna psihopatološka karakteristika shizofrenije, dobijena sveobuhvatnim pregledom pacijenata, važan je izvor za proučavanje prognostičkog značaja mnogih njenih sindroma. Prognostička procjena određenih sindroma usko je povezana sa određivanjem stepena povezanosti i zamjene jednog sindroma drugim. Sindromološka dinamika može biti rezultat kako daljnjeg razvoja procesa, tako i slabljenja manifestacija bolesti. Postojeća klinička zapažanja o povezanosti...

Prelazak sindroma u psihopatološke manifestacije dubljih nivoa mentalnog oštećenja dešavao se, po pravilu, u okviru glavnih oblika šizofrenije. Bilo je moguće uočiti blisku korelaciju pojedinačnih početnih sindroma bolesti sa kasnijim. Sindromološka dinamika regredientnih manifestacija bolesti nastala je kako zbog smanjenja psihopatoloških simptoma glavnog sindroma, tako i zbog potpune zamjene sindroma blažim mentalnim poremećajima. U prvom slučaju…

Kao što je već navedeno, pojavile su se tri grupe sindroma. Neki sindromi napadaja (grupa A) nisu imali direktan uticaj na psihopatološku dinamiku. Istovremeno, kako se moglo primijetiti, pojedini sindromi ove grupe imali su različite psihopatološke simptome, iz kojih su se formirali i transformisali u budućnosti. Neki sindromi su se više povezivali s afektivnim i neuroznim poremećajima, drugi - sa sumanutim...

Epidemiološka studija shizofrenije sa sindromološkim karakteristikama njene dinamike otvara široke perspektive za patogenetsko proučavanje bolesti. U ovom poglavlju mnogo je pažnje posvećeno raspravi o metodologiji za procjenu mentalnih pacijenata u epidemiološka istraživanja. Ovo pitanje je veoma važno, a od njegovog rešavanja zavisi efikasnost primene epidemiološke metode u psihijatriji. Na osnovu iskustva Instituta za psihijatriju Akademije medicinskih nauka SSSR-a u kliničkoj i...

Stope incidencije i prevalencije zavise od dijagnostičkih kriterijuma i karakteristika populacije koja se ispituje (dijagnostička pitanja su razmatrana na str. 204–208).

Čini se da je godišnja incidencija 0,1-0,5 na 1000 stanovnika. Tako, prema istraživanjima, stopa incidencije (na 1000 ljudi) pri prvom kontaktu sa zdravstvenim službama u Camberwellu u Londonu iznosi 0,11-0,14 (Wing, Fryers 1976), au Mannheimu - oko 0,54 (Hafner, Reimann 1970). Incidencija varira u zavisnosti od starosti: najviše stope su uočene među mladim muškarcima i među ženama u dobi od 35-39 godina.

Rizik razvojaČini se da je incidencija šizofrenije tokom života između 7,0 i 9,0 na 1000 ljudi (vidjeti Jablensky 1986). Na primjer, među otočkom populacijom, prema kohortnim studijama, zabilježene su stope od 9,0 (na 1000 ljudi) u Danskom arhipelagu (Fremming 1951) i 7,0 na Islandu (Helgason 1964).

Indeks PrevalencijaŠizofrenija u evropskim zemljama verovatno dostiže 2,5-5,3 na 1000 ljudi (videti Jablensky 1986). Sprovedeno kolaborativno istraživanje Svjetska organizacija zdravstvene zaštite, pokazao da kada komparativna procjena Stopa prevalencije šizofrenije u različitim zemljama je približno ista (Jablensky, Sartorius 1975). Sličnost je najveća ako se simptomi prvog ranga prema Schneideru koriste kao dijagnostički kriteriji (vidi str. 205) (Jablensky et al. 1986).

Međutim, postoje izuzeci od ove opšte slike homogenih indikatora. Tako je prijavljen visok nivo (11 na 1000 ljudi) godišnje incidencije (ukupnost svih - i primarnih i sekundarnih - slučajeva bolesti registrovanih tokom godine. - Ed.) daleko na sjeveruŠvedska (Sideways 1953). Visoke performanse su također primijećeni u sjeverozapadnoj Jugoslaviji i zapadnoj Irskoj, među katoličkim stanovništvom Kanade i među Tamilima južne Indije (vidi Cooper 1978). Nasuprot tome, niska stopa (1,1 na 1000 ljudi) zabilježena je među huteritskom anabaptističkom sektom u Sjedinjenim Državama (Eaton i Weil 1955).

Ova razlika u procjenama prevalencije bolesti može biti uzrokovana nekoliko razloga. Prvo, to može odražavati neslaganja u dijagnostičkim kriterijima. Drugo, razlike u migracijama mogu imati uticaja. Na primjer, vjerovatno je da će ljudi koji su predisponirani na šizofreniju vjerovatnije ostati u udaljenim sjevernim područjima Švedske jer su sposobniji da podnose ekstremnu izolaciju; Istovremeno, druge osobe, takođe predisponirane za šizofreniju, napuštaju huteritsku zajednicu jer nisu u stanju da izdrže stalni boravak u uslovima bliske, blisko povezane zajednice. Treći razlog, povezan s drugim, je da stope prevalencije bolesti mogu odražavati razlike u tehnikama otkrivanja slučajeva. Stoga se čini da se nalazi Eatona i Weila djelomično mogu pripisati posebnostima njihovog pristupa, budući da studija provedena u Kanadi nije pronašla nikakvu razliku između stopa hospitalizacije zbog šizofrenije u zajednicama Hutterita i u drugim populacijama (Murphy 1968). Visoki nivo incidencija u zapadnoj Irskoj takođe nije potvrđena daljim studijama (NiNuallain et al. 1987). Na kraju, treba napomenuti da razlike u prevalenciji bolesti nisu nužno objašnjene bilo kakvim razlikama u trajanju bolesti. Epidemiološke studije demografskih i socijalnih korelata šizofrenije dalje su razmatrane u odeljku o etiologiji.

ŠIZOFRENIJA n endogena hronična progresivna mentalna bolest, koju karakteriše kompleks negativnih, prvenstveno gubitak jedinstva mentalnih procesa, produktivni simptomi, kao i postupni razvoj karakteristična promena ličnost.

Epidemiologija shizofrenije n prevalencija u populaciji je konstantno oko 1% n šizofrenija je, prema globalnom opterećenju bolesti u svijetu, među deset naj uobičajeni razlozi, što dovodi do trajne nesposobnosti (invalidnosti) u populaciji ljudi mlad(15–44 godine) (podaci SZO) šizofrenija je jedna od najskupljih bolesti za društvo, koja uzrokuje neizmjernu patnju ne samo pacijentima, već i njihovim najmilijima (u Rusiji - 4980 miliona rubalja godišnje, 40% psihijatrijski budžet se troši na liječenje pacijenata sa shizofrenijom)

EPIDEMIOLOGIJA n Šizofrenijom boluje 45 miliona ljudi u svijetu n Među oboljelima, muškarci – 54%, žene – 46% n Prosječna starost početka bolesti kod muškaraca je 18-25 godina, žena – 25-30 godina n 20-30 % pacijenata uz adekvatnu terapiju postiže stepen socijalnog oporavka uz minimalne simptome n Prateće bolesti(CHD, dijabetes tipa 2), suicidalne sklonosti (13%) skraćuju očekivani životni vijek pacijenata, što je 10 godina kraće nego u populaciji

ETIOLOGIJA I PATOGENEZA Shizofrenija je polietiološka bolest u čijem nastanku veliki značaj imaju 4 faktora: n genetski n biološki n egzogeno-organski n psihosocijalni

ETIOLOGIJA I PATOGENEZA Genetski faktori igraju značajnu ulogu, ali sami po sebi ne mogu dovesti do shizofrenije n U porodicama sa oboljelim od šizofrenije incidencija je veća nego u opštoj populaciji n Dijete čiji je jedan roditelj bolovao od šizofrenije ima rizik od razboli u 17% slučajeva. n Ako su oba roditelja bolovala od šizofrenije, rizik se povećava na 46%.

ETILOGIJA I PATOGENEZA Genetski faktori n n Poligenska teorija nasljeđivanja shizofrenije je konzistentnija s kliničkom slikom bolesti. Bolest se može manifestirati u odsustvu iste kod oba roditelja. Nastala bolest može imati različitu težinu. Pacijenti sa teškom shizofrenijom imaju više srodnika. sa shizofrenijom Pojava bolesti je moguća u prisustvu bolesnih srodnika kako sa majčine, tako i sa očeve strane

BIOLOŠKI ČIMBENICI u etiologiji i patogenezi shizofrenije n Strukturne promjene u mozgu: povećanje ventrikula mozga, smanjenje veličine mozga, hipokampusa, poremećaj komunikacije između dijelova mozga (frontalna regija sa drugim dijelovima mozga) mozak) U etiopatogenezi šizofrenije, pored procesa poremećenog razvoja neurona, postoji i neurodegenerativni proces.

BIOLOŠKI FAKTORI Neurohemijske promene: prekomerna dopaminergička aktivnost u centralnom nervnom sistemu, uključeni su i neurotransmiteri kao što su serotonin, norepinefrin, glutamat, GABA

Dopaminska hipoteza shizofrenije (A. Carlsson, 1963 -1987) Mezokortikalni put učenje i pamćenje Emocije mezolimbičkog puta Povećana aktivnost: produktivni simptomi Smanjena aktivnost: negativni simptomi, kognitivno oštećenje Tuberoinfundibularni put regulacija prolaktinskog puta. Nigrostriatalni put. Osnovna psihofarmakologija antipsihotika i stabilizatora raspoloženja; 1. izd. Cambridge: Cambridge University Press; 2002

BIOLOŠKI FAKTORI n Virusni i imuni faktori: Sezona rođenja - zima, rano proljeće Aktivacija urođeni imunitet(prisustvo inflamatornih markera u krvi, aktivacija imune ćelije u serumu, povećana koncentracija proinflamatorni citokini u krvnom serumu, itd.) n Endokrine faktore: promjene u lučenju prolaktina, melatonina i funkcije štitne žlijezde

EGZOGENO-ORGANSKI FAKTORI u etiologiji i patogenezi šizofrenije n Perinatalno oštećenje mozga n Oštećenje mozga u ranom djetinjstvu n Dizontogeneza (displastična građa, atipični dermatoglifi, abnormalnosti u strukturi mozga) n Zloupotreba psihoaktivnih supstanci amp.

SOCIOPSIHOLOŠKI FAKTORI u etiologiji i patogenezi shizofrenije Zauzimaju podređen položaj jer biološke prirode bolest je očigledna n Faktori stresa n Uloga porodice, odnosi između njenih članova n Majka „šizofrenogena“ n Obrazovanje po tipu „duple stege“

KLINIKA ZA ŠIZOFRENIJE n n n n n GLAVNI SIMPTOMI ŠIZOFRENIJE “NEGATIVNI” (deficitarni) poremećaji DIJELJENJE PSIHIČKOG AUTIZMA APATIJA ABULYA AMBIVALENTNOST POREMEĆAJI RAZMIŠLJANJA PREMA FORMI EMO DEPERACIJE ZBOG DOBIJENOSTI

KLINIKA ZA ŠIZOFRENIJE DODATNI SIMPTOMI ŠIZOFRENIJE "POZITIVNI" (produktivni) poremećaji n PSIHOTIČKI PRODUKTIVNI POREMEĆAJI (HALUCINACIJE, DELUZIJE, MANIJA, DEPRESIJA, KATATONIČNA, HEBEFRENIČKA) n. HO-LIKE)

Klasifikacija shizofrenije n Kontinuirana šizofrenija - juvenilna maligna paranoična (umjereno progresivna) spora (blago progresivna) n Ponavljajuća šizofrenija, koja se javlja s onirično-katatoničkim, depresivno-paranoidnim i afektivnim napadima n Paroksizmalno-progresivni napadi psihopatološka struktura koji imaju rang faze ili bunde

VRSTE TOKOVA ŠIZOFRENIJE n Paroksizmalno-progresivna (krznena) šizofrenija n Kombinacija poremećaja koji odražavaju kontinuiranu prirodu procesa i napada n Paroksizmalni tok

Klinički oblici shizofrenija n. Jednostavan oblik n. Paranoidni oblik n. Hebefrenski oblik n. Katatonični oblik

Klinički oblici shizofrenije Jednostavan oblik n Jasna promjena premorbidne ličnosti (gubitak interesovanja, nagona, neaktivnost, besciljnost, autizam) n Postepena pojava i produbljivanje negativnih simptoma (apatija, osiromašen govor, hipoaktivnost, ravnodušnost, pasivnost, nedostatak inicijative, abulija ) n Jasno smanjenje društvene, obrazovne ili profesionalne produktivnosti n Mogući poremećaji slični neurozi, vikanje, ideje o stavu i promjene raspoloženja

Paranoidni oblik n Preovlađivanje upornih iluzija progona, uticaja, stava i značenja, visokog porekla, posebne namene, telesnih promena i ljubomore n Pseudohalucinacije preteće, imperativne prirode, uglavnom slušne, mogu biti mirisne, gustatorne ili druge telesne odnose

PARANOIDNI oblik šizofrenije n Paranoidni sindrom(sistematizirane zablude) n Kandinski-Clerambaultov sindrom (zablude odnosa, progona, mentalni automatizmi, pseudohalucinacije) n Parafrenični sindrom (zablude veličine)

Sindrom mentalnog automatizma (Kandinsky-Clerambault) n Deluzije progona i uticaja n Pseudo-halucinacije n Manifestacije mentalnog automatizma: - Idejatori (asocijativni) n Viktor Krisanfovič Kandinski (1849 -1889) automatizmi - Motorni senzorni automatizmi

Idejatorski automatizam n Osjećaj ulaganja, oduzimanja misli n Osjećaj vanjskog uplitanja u n n tok misli Prekidi (sperrung), prilivi misli (mentizam) Utisak da misli postaju poznate drugima (simptom otvorenosti) Tiho ponavljanje pacijentovog misli (eho misli) Forsirani unutrašnji govor

Senzorni automatizam n Neugodne senzacije u tijelu, ponekad maštovite, teško opisati (senestopatije), a ponekad i prirodne (vrućina, hladnoća, bol, peckanje, seksualno uzbuđenje, nagon za mokrenjem), izgledaju „napravljene“ posebno uzrokovane

Motorni automatizam n Pacijent smatra da se neki njegovi pokreti izvode protiv njegove volje, uzrokovani uticajem n Pokreću udove, jezik, izazivaju osjećaj nepokretnosti, utrnulosti, lišavaju mogućnost voljnih pokreta

Paranoidni sindrom n Primarna sistematizovana interpretativna zabluda (ljubomora, progon, hipohondrija, itd.) n Afektivna napetost n Temeljitost mišljenja n Steničnost Zasniva se na kršenju sposobnosti apstraktnog sagledavanja stvarnosti Sistem zablude je izgrađen na lancu dokaza koji ima subjektivnu logiku, činjenice se tumače jednostrano Činjenice koje su u suprotnosti sa navedenim konceptom se zanemaruju

Parafrenični sindrom n Fantastične gluposti veličina n Verbalne pseudohalucinacije n Deluzije progona i uticaja n Simptomi mentalnog automatizma n Afektivni poremećaji(hipomanično ili euforično raspoloženje)

Hebefrenični oblik n se prvi put dijagnosticira u adolescenciji ili n n n adolescencija neadekvatnost, emocionalna spljoštenost, budalaština, manirizam, grimase, nedostatak svrsishodnosti ponašanja, dezinhibicija nagona, izlomljen govor sa neologizmima, polimorfizam, raznolikost, varijabilnost i fragmentiranost psihopatoloških simptoma. Specifičnosti mentalnog defekta - apatoabulični simptomi i intelektualni invaliditet

Katatonični oblik n Poremećaji kretanja(stupor ili n n n n ekscitacija) Naglo povećan mišićni tonus (voštana fleksibilnost, ukočenost, smrzavanje) Negativizam i mutizam Impulzivne radnje, katatonično uzbuđenje Pasivna pokornost Eho-simptomi (ehopraksija, eholalija, ehomimija) Može biti jedno odbijanje prehrane

Klinička patomorfoza šizofrenije n Rijetkost katatoničnih i hebefreničnih oblika n Preovlađivanje paranoidnog oblika n Širok spektar poremećaja anksiozno-depresivnog spektra n Sklonost periodičnosti n Smanjene varijante halucinatorno-deluzivnog sindroma

Atipične varijante n šizoafektivna psihoza n šizotipski poremećaj ( šizofrenija niskog stepena– slična neurozi, psihopata) n febrilna šizofrenija

Prediktori povoljnog ishoda bolesti Kasni početak bolesti Nema nasljednog opterećenja Akutni početak bolesti Harmoničan razvoj u djetinjstvu Prevladavanje produktivnih simptoma Dobar nivo profesionalnog i socijalnog funkcionisanja n Pojava psihoze nakon stresa ili djelovanja egzogenih faktora n n n Aktivna saradnja sa ljekarom - težina deficita se mijenja nakon 15 godina bolesti u 80% slučajeva zavisi od trajanje neliječene epizode na početku bolesti

Faze antipsihotske farmakoterapije za šizofreniju n Terapija olakšanja 4 -12 sedmica. n Nastavna ili stabilizacijska terapija (korekcija negativnih simptoma, kognitivnih oštećenja i vraćanje prethodnog nivoa socijalne adaptacije) n 3-9 mjeseci n Antirelapsna (održavanje) terapija n više od 1 godine n

Model remisije kod šizofrenije – stanje u kojem su pacijenti REMISIJA re Dijagnostički prag Simptomi su blagi ili

Vaslav Nižinski (1889. ili 1890. -1950.), ruski baletan, koreograf n „Želim da plešem, crtam, sviram klavir, pišem poeziju. Želim da volim sve - to je cilj mog života. Volim svakoga. Ne želim ratove,nema granica.Moj dom je gde god postoji svet.Želim da volim,da volim.Ja sam čovek,Bog je u meni,i ja sam u Njemu.Zovem Ga,tražim Ga.Ja sam tragalac, jer ja osećam Boga. Bog traži mene, i tako ćemo naći prijatelja. Bog Nižinski." "Iz dnevnika."

Grof Harry Kessler se sjeća da je bio šokiran prizorom Nižinskog kako silazi niz stepenice. n "Njegovo lice, koje je hiljadama gledalaca ostalo u sjećanju blistajući poput mladog boga, sada je bilo sivo, opušteno, ... samo povremeno odsjaj besmislenog osmijeha lutao je njime. Djagiljev ga je podupirao za ruku, pomažući mu da savlada tri stepenice, vodeći dolje. . . Onaj koji je nekada izgledao sposoban da bezbrižno leti preko krovova kuća, sada je jedva prešao sa stepenica na stepenicu običnog stepeništa. Pogled kojim mi je odgovorio bio je besmislen, ali beskrajno dirljiv, poput bolesne životinje."

U prvoj trećini dvadesetog veka, nedorečenost dijagnostičkih kriterijuma značajno je uticala na statističku procenu incidencije šizofrenije i njene prevalencije.

Tridesetih godina dvadesetog veka u SSSR-u, pacijenti sa šizofrenijom su činili u proseku jednu četvrtinu do jedne trećine svih pacijenata primljenih u psihijatrijske bolnice u zemlji. Štaviše, preko trećine pacijenata je nekoliko puta bilo u bolnici (Edelshtein A.O., 1945).

U malim bolnicama kolonijalnog tipa postotak pacijenata koji boluju od shizofrenije u odnosu na ukupan broj pacijenata je bila veća nego u velikim medicinskim ustanovama.

U tadašnjim gradskim bolnicama bilo je znatno manje pacijenata sa šizofrenijom nego u regionalnim, jer su dugotrajno bolesni pacijenti sa hroničnim i nepovoljnim tokom shizofrenije često prelazili u ove druge.

Zapanjio me veliki postotak širenja u dijagnozi šizofrenije, na primjer, u Voronježu regionalna bolnica 1939. godine procenat obolelih od šizofrenije dostigao je 71,7%, au susednoj Tambovskoj oblasti samo 15,8%.

Psihijatri su već primijetili da društveni status pacijenata sa shizofrenijom ovisi o obliku bolesti. Tako je, posebno, kod paranoidnog oblika shizofrenije, radna sposobnost pacijenata bila smanjena; manje od četvrtine pacijenata ju je zadržalo.

Među onima koji su prvobitno registrovani tokom godine (1957.) u psihoneurološkom dispanzeru, pacijenti sa šizofrenijom su činili 9,5%, među prijavljenima - 17,8%, među hospitalizovanima - 30%, među onima koji su bili u bolnici na kraju godine. godine - 45% (Kerbikov O.V., 1962). Krajem 50-ih, pacijenti sa šizofrenijom koji su liječeni u psihijatrijska bolnica, iznosio je 56,1% u cijeloj zemlji.

Prema SZO, pedesetih godina dvadesetog veka, pacijenti sa šizofrenijom zauzimali su polovinu kreveta u psihijatrijske bolnice.

Osamdesetih godina dvadesetog stoljeća, vjerovatno zbog proširenja granica dijagnoze šizofrenije, neki istraživači u SSSR-u vjerovali su da za jedan slučaj otvorene šizofrenije postoje tri latentna slučaja bolesti (Zharikov N.M., 1981).

U Rusiji tokom 1997-2002. broj novoregistrovanih pacijenata sa shizofrenijom se postepeno smanjivao sa 16,2 na 10,8% svih registrovanih pacijenata. Malo je vjerovatno da ove brojke odražavaju smanjenje incidencije šizofrenije u zemlji. Evidentna je bila želja rodbine osobe oboljele od šizofrenije da izbjegne prijavu pacijenta u psihoneurološki dispanzer i da ga nezvanično liječe traženjem plaćene medicinske pomoći. Broj registrovanih pacijenata sa shizofrenijom ostao je gotovo nepromijenjen: 19,9% na početku, 20,2% u sredini, 19,9% na kraju ovog perioda od ukupan broj registrovani pacijenti (Guryeva V.A., Gindikin V.Ya., 2002).

Ako je rizik od razvoja shizofrenije ili vjerovatnoća bolesti u populaciji starijoj od 40 godina 1%, onda je prevalencija shizofrenije u svijetu - učestalost do određenog datuma - 0,11-0,7 slučajeva godišnje na 1000 ljudi (Eaton W., 1999.) .

Trenutno je udio pacijenata sa shizofrenijom u populaciji u različitim zemljama svijeta približno isti i iznosi 0,5-1% (Zozulya T.V., Rotshtein V.G., Sulitsky A.V., 1994.; Aaranson S., 1997.; Keks N., 1997; itd.), prema WHO - 0,77%. Međutim, na ove brojke utječu dijagnostički kriteriji za šizofreniju i psihoze povezane s ovim mentalnim poremećajem. Tako, posebno, prema BNPMS-u (Nacionalna služba za mentalno zdravlje Ujedinjenog Kraljevstva), „funkcionalne psihoze“ se uočavaju kod 4 od 1000 stanovnika ove zemlje.

U svijetu postoji najmanje 45 miliona ljudi sa šizofrenijom (“Scope of Neurological and Psychiatric Problems,” 1990.).

Broj oboljelih od šizofrenije u periodu od 1985. do 2000. godine, prema WHO, porastao je za 30%, što odgovara rastu populacije planete.

Prema rezultatima epidemioloških studija kasnih 90-ih, u Njemačkoj je bilo 800.000 oboljelih od šizofrenije, 2.000.000 u SAD-u, 4,25 miliona u Kini, au ovoj potonjoj zemlji godišnje se bilježi 285 hiljada samoubistava među ovim osobama.

Incidencija (broj slučajeva bolesti za svaku godinu) u Rusiji 2002. godine bila je 0,14 (žene 46%, muškarci 54%), prevalencija 3,7 (muškarci - 50% i žene - 50%) na 1000 stanovnika (Krassnov V.N. et al. ., 2007).

Prevalencija (morbiditet) šizofrenije u različitim zemljama svijeta donekle varira, dostižući 8,3 na 1000 ljudi u nekim gradovima. populacije (Madars) (Eaton W., 1985).

Učestalost šizofrenije u nekim evropskim gradovima(SZO, 1985) (na osnovu broja slučajeva na 1000 ljudi)

Dablin - 0,15
Nottenham - 1,98
Nelsinki - 0,21
Moskva - 0,24

Uz relativno nizak procenat pacijenata sa šizofrenijom sa čestim hospitalizacijama u opštoj populaciji pacijenata pod nadzorom psihoneurološkog dispanzera (14%), oni čine 87% svih hospitalizacija tokom godine.

Najviše hronično obolelih od šizofrenije registrovano je u Engleskoj, a najmanje u Indiji i Nigeriji, što je verovatno posledica sistema računovodstva i posebnosti zbrinjavanja obolelih od šizofrenije u ovim zemljama.

Glavni razlozi za hospitalizaciju su česte ponovljene egzacerbacije bolesti, strukturne karakteristike nastalog defekta, u vidu kombinacije psihopatskih simptoma i hipomanijskog afekta, što dovodi do izraženi prekršaji ponašanje (Esayants Zh.K., Visnevskaya L.Ya., 2005).

Dob

Pojava i širenje šizofrenije podliježe vlastitim principima. Šizofrenija obično počinje u mladosti: kasna adolescencija ili rana adolescencija. Prosječna starost početka bolesti je 15-25 godina.

Prema L.M. Shmaonova i Yu.I. Lieberman (1979), do 42,6% paroksizmalnih oblika šizofrenije manifestuje se u adolescenciji.

Među djecom, slučajevi šizofrenije su relativno rijedak događaj. Ova bolest čini manje od jedne desetine svih mentalna bolest ovo doba.

Saznati više

IN starosne granice Bolesnici s kasnim početkom bolesti javljaju se između 31. i 50. godine života, ali nakon 50. godine, slučajevi šizofrenije su toliko rijetki da ova dijagnoza zahtijeva poseban oprez.

Kasni početak bolesti tipičan je za žene koje pate od paranoični oblikšizofrenija (Gridina Yu.V. et al., 2005). Međutim, što kasnije počne šizofrenija, veća je vjerovatnoća da će se klinička slika bolesti manifestirati paranoidni sindrom.

Stopa smrtnosti mladih sa šizofrenijom je nekoliko puta veća od one u općoj populaciji. Prema nekim podacima, kako se starost pacijenata povećava, stopa mortaliteta se približava standardnim pokazateljima opće populacije, ali ih i dalje značajno premašuje.

Stariji i šizofrenični pacijenti starostčešće umiru od posljedica nesreća i, prema nekim podacima, od bolesti respiratornog i kardiovaskularnog sistema.

Kat

Ranije se vjerovalo da je broj muškaraca oboljelih od šizofrenije veći od broja žena koje boluju od ove bolesti. Trenutno je ovaj trend uočljiviji u zaostalim zemljama.

Sredinom dvadesetog veka u SSSR-u, u psihijatrijskim bolnicama je bilo 70 žena na svakih 100 bolesnika (uvek je bilo više pacijenata sa šizofrenijom u bolnici nego u ambulantnoj praksi). Ova činjenica bi se mogla objasniti primjetnom prevagom muškaraca u psihijatrijskim bolnicama u odnosu na žene (Edelstein A.O., 1945).

Novija istraživanja su pokazala da muškarci i žene razvijaju šizofreniju približno istom stopom. Takvi podaci su dobijeni 80-ih godina dvadesetog veka, posebno u Nemačkoj i Švajcarskoj.

Neki autori se ne slažu s ovim nalazima, sugerirajući da muškarci i dalje češće pate od šizofrenije od žena, otprilike u omjeru od 1,4:1. Treba napomenuti da postoji relativno veliki raspršivanje podataka o odnosu incidencije šizofrenije kod muškaraca i žena: od 1,04:1,0 do 2,1:1,0 (Sikanartey T., Eaton W., 1984). Vjerovatno se ovo raspršivanje donekle može objasniti nejasnoćom dijagnostičkih kriterija za šizofreniju.

Trenutno večina psihijatri smatraju da muškarci i žene obolijevaju podjednako često, ali žene češće obolijevaju zrelo doba, u prosjeku pet godina kasnije od muškaraca i imaju bolju prognozu za tok bolesti.

Muškarci mlađi od 45 godina imaju veću vjerovatnoću da razviju šizofreniju nego žene, i obrnuto, žene starije od ove dobi su podložnije ovom mentalnom poremećaju od muškaraca iste dobi (Goldstein et al., 1989). Treba napomenuti da su žene u većoj mjeri zadržale društvenu aktivnost prije pojave bolesti. Kod muškaraca je premorbidna pozadina nepovoljnija, u kojoj se mogu uočiti manifestacije negativnih simptoma.

Tabela 5. Rodne razlike kod šizofrenije

Indeks
Nasljedno opterećenje
Oštećenje mozga u ranoj fazi ontogeneze
Premorbidne devijacije ličnosti
Prva psihotična epizoda
Znakovi organsko oštećenje mozga prema MRI podacima
Pozitivni simptomi
Negativni simptomi
Kognitivno oštećenje
Afektivni poremećaji
Socijalna neprilagođenost
Efikasnost terapije

Napomena: + slab izraz, + + umjerene težine, + + + jak izraz.

Među ženama sa shizofrenijom, postoji veća učestalost porodičnog rizika od razvoja ove bolesti i više rođaka koji boluju od ove bolesti mentalni poremećaj. Međutim, u anamnezi žena sa shizofrenijom, u odnosu na muškarce, rjeđe se primjećuje porođajne povrede i akušerske komplikacije (Goldstein J., 1988).

Vrijeme manifestacije shizofrenije kod muškaraca i žena je različito. Prva psihotična epizoda kod muškaraca se razvija u prosjeku u dobi od 18-25 godina, kod žena - 23-30 godina. Drugi vrhunac manifestacije shizofrenije, koji se javlja nakon 40 godina, opažen je kod 3-10% žena koje pate od ove bolesti.

U literaturi postoje izolovani radovi koji ukazuju na to, uprkos više kasno doba početak shizofrenije kod žena, nespecifični simptomi potonje pojavljuju se kod njih otprilike u isto vrijeme kao i kod muškaraca. Prema rezultatima velika količina U studijama mlađim od 20 godina, muškarci dominiraju među pacijentima s prvom psihotičnom epizodom, a nakon 35 godina dominiraju žene.

U kliničkoj slici shizofrenije kod žena izraženiji su afektivni, prvenstveno depresivni simptomi i paranoidni sindrom nego kod muškaraca. Negativni simptomi kod žena su manje izraženi nego kod muškaraca; odgovor na antipsihotičku terapiju kod prvih je bolji nego kod drugih. Međutim, za žene sa shizofrenijom starije od 45 godina, potrebne su relativno visoke doze antipsihotika.

Osobine premorbiditeta, vrijeme manifestacije, klinička slika i priroda toka shizofrenije također imaju spolne razlike.

Za ublažavanje psihotične epizode i terapiju održavanja kod žena sa shizofrenijom, više male doze antipsihotike nego kod muškaraca koji pate od ovog mentalnog poremećaja.

Bolje terapijske remisije kod žena su vjerovatno zbog utjecaja različitih faktora: farmakodinamike antipsihotika, utjecaja estrogena na osjetljivost neuronskih receptora na ove lijekove, brzine gastrointestinalne apsorpcije ovih lijekova, distribucije masnog tkiva, aktivnosti enzimi jetre, itd. Imajte na umu da je većina antipsihotika lipofilna i kao rezultat toga, svuda dug period vremenom se može deponovati u masnom tkivu.

Faktori koji određuju relativno povoljan tok šizofrenije kod žena

Osobine sazrijevanja mozga (brže stvaranje veza između neurona, rijetka odstupanja u procesu mijelinizacije)
Pozitivan efekat estrogena na D2 receptore
Razlika u farmakodinamici antipsihotika (dobra apsorpcija lijeka, produženo taloženje lijeka u masnom tkivu, više slaba aktivnost enzimi jetre)

Postoji stanovište prema kojem Bolest se lakše javlja kod žena zbog pozitivan uticaj estrogena na dopaminskim D2 receptorima međutim, genetska komponenta ovdje može igrati značajniju ulogu. Ideja o rodnim razlikama važna je za rješavanje pitanja etiologije shizofrenije. Prema nekim autorima, spolne razlike se javljaju već u fazi sazrijevanja mozga, posebno formiranja veza između neurona i devijacija u procesu mijelinizacije neuronskih procesa.

Prema C. Pearlsonu i A. Pulveru (1994.), rodne karakteristike Tijek shizofrenije uzrokovan je urođenim razlikama u strukturnim i funkcionalnim karakteristikama mozga muškaraca i žena (interakcija patoplastičnosti i spolnog dimorfizma). Autori smatraju da je “muška” shizofrenija više povezana s generaliziranom poremećaji mozga, kao što je, na primjer, smanjenje volumena mozga i širenje njegovih ventrikula, dok je "ženska" shizofrenija više povezana s "neokortikalnim multimodalnim asocijativnim kortikalnim regijama mozga".

E.A. Babukhadia (2003), analizirajući kliničke i socijalne karakteristike pojave šizofrenije kod žena, utvrdio je da u 95% slučajeva pacijenti imaju . 85,1% žena koje su se prvi put razbolele imale su zablude o uticaju, 72,3% je imalo progon, a 52,5% je imalo veze. 82,2% pacijenata je reklo da povremeno primjećuju „odjeke misli“, 74,3% - slušne halucinacije, 63,3% - mirisne, gustatorne, seksualne i somatske, 11,9% - vizuelne i 10,9% -neverbalne slušne obmane percepcije.

Bez obzira na terapiju, pokazatelji težine šizofrenije koreliraju sa menstrualnim nepravilnostima.

Muškarci koji boluju od šizofrenije obično ostaju slobodni, žene su razvedene.

Žene sa šizofrenijom su relativno često izložene seksualnom nasilju.

Zanimljivo je primijetiti da kako šizofrenija napreduje, pacijenti pokazuju znakove promjena u ponašanju spolnih uloga. Tako, posebno, muškarci koji boluju od shizofrenije počinju da ispoljavaju ženske karakteristike ponašanja, koje otkrivaju vezu sa primitivnim odbrambenim mehanizmima, što je praćeno povećanjem stepena socijalne frustracije i povećavanjem socijalne neprilagođenosti pacijenata (Petrova N.N. et al. ., 2006).

Profesija i društvena klasa

Rezultati brojnih istraživanja pokazali su da se incidencija šizofrenije češće bilježi među predstavnicima niže društvene klase. IN U poslednje vreme izneto je stanovište da ovu činjenicu ne treba smatrati etiološkim faktorom nastanka bolesti, već njegovom posljedicom. Ovo može biti potvrđeno činjenicom da pacijenti sa shizofrenijom imaju niži društveni status od svojih roditelja. Imajte na umu da samo 15% pacijenata sa šizofrenijom može raditi duže vrijeme na istom mjestu.

U Sjedinjenim Državama, šizofrenija se najčešće dijagnosticira među ljudima nižih socioekonomskih klasa. Ovdje, kao vjerovatno u Rusiji, među bolesnima ima mnogo nezaposlenih i ljudi bez stalnog mjesta stanovanja.

U nekim zemljama, poput Indije, ljudi koji pripadaju višim slojevima društva (visoke kaste) su relativno često pogođeni šizofrenijom, što, prema nekim istraživačima, odražava društveni pritisak na ovu grupu ljudi.

Urbanizacija i migracije

Primijećeno je da su migranti, pripadnici etničkih manjina i ljudi koji žive u velikim gradovima izloženi većem riziku od razvoja šizofrenije od drugih ljudi.

Društvene grupe ljudi podložnije šizofreniji u većoj mjeri nego ostali segmenti stanovništva

Imigranti iz siromašnih zemalja
Drugi talas migranata
Segmenti stanovništva sa niskim prihodima
Predstavnici etničkih manjina
Stanovnici velikih gradova
Velike porodice

Imigranti iz siromašnih zemalja, poput migranata iz drugog talasa, pokazuju veću stopu šizofrenije u odnosu na prvi talas.

Tako je posebno zabilježen značajan broj slučajeva šizofrenije kod ljudi koji su u Veliku Britaniju došli iz afričkih i azijskih zemalja.

Vjerovatno je da će ljudi koji se sele u drugu zemlju ili oni koji žive u velikom gradu imati veću vjerovatnoću da će to doživjeti teški stres doprinose nastanku bolesti.

U gradovima sa populacijom od preko 100.000 ljudi, incidencija šizofrenije raste proporcionalno broju stanovnika grada. Međutim, ova situacija nije tipična za male gradove i ruralna područja.

Neka istraživanja su pokazala da urbanizacija povećava rizik od razvoja šizofrenije za skoro 3 puta. Vjeruje se da je ova činjenica posljedica vjerovatnije perinatalne bolesti majke pacijenta virusna infekcija. Međutim, prema drugim autorima, rizik od razvoja šizofrenije ponovo se smanjuje ako se osoba preseli iz velikog grada u ruralno područje tokom prvih pet godina života.

Nije bilo statistički značajnih razlika između ruralnih i urbanih pacijenata u starosnom sastavu.

U porodicama sa veliki iznos Djeca su pod većim rizikom od razvoja šizofrenije nego u malim porodicama.

Rat, glad i nezaposlenost nemaju dramatičan učinak na učestalost šizofrenije. Međutim, u nekim zemljama, poput Holandije, došlo je do porasta broja oboljelih od shizofrenije nakon Drugog svjetskog rata, što je povezano sa negativan uticaj glad i stres tokom trudnoće.

Etnički aspekti

Etnički aspekti se obično razmatraju u kontekstu rase, religije i kulturno-historijskog regiona stanovanja.

Incidencija šizofrenije malo varira u različitim zemljama, zabilježena je u svim rasama i kulturama. Međutim, na statističke stope morbiditeta i dalje, iako u manjoj mjeri nego ranije, utječe razlika u dijagnostičkim kriterijima za dijagnosticiranje šizofrenije.

Zavisnost incidencije demencije praecox od rasnih karakteristika i kulture proučavala je E. Kraepelin. Prema ovom poznatom psihijatru, „dementia praecox“ je činila 77% svih psihoza zabilježenih među domorodačkim stanovnicima Jave, a manično-depresivna psihoza je ovdje bila rjeđa.

G. Crocetti et al. (1964) u svojoj studiji navodi činjenice da se shizofrenija češće opaža na otocima Dalmacije i Istre nego na kopnu.

H. Murphy i M. Lemieux (1967) snimili visoka frekvencijašizofrenija u poluizolatima francuskih Kanađana. Možda ovi podaci u određenoj mjeri odražavaju utjecaj genetskih faktora na pojavu šizofrenije.

Analiza literature druge polovine dvadesetog veka to pokazuje povećan nivo Učestalost shizofrenije zabilježena je u sjevernoj Švedskoj, Finskoj, Hrvatskoj, južnim državama Indije i zemljama Afro-Kariba

Brojni istraživači daju brojke koje ukazuju na to da je visoka učestalost šizofrenije zabilježena među katolicima u Kanadi i Irskoj. Istovremeno, među pripadnicima nekih vjerskih sekti u Sjedinjenim Državama („anabaptisti“) zabilježena je relativno niska učestalost šizofrenije.

Za razliku od drugih zemalja, incidencija šizofrenije, kao i samoubistava, u Kini je veća kod žena nego kod muškaraca. Štaviše, samoubistvo ovdje češće vrše žene koje žive u ruralnim područjima.

U zemljama u razvoju svijeta, tokom ekonomskog oporavka, tok bolesti je pozitivniji. Generalno, ishod šizofrenije je povoljniji u zemljama u razvoju u odnosu na zapadne zemlje, ali razlozi za ovu pojavu ostaju nejasni (Kulhara P., 1994).

IN razvijene države postoji sklonost periodičnom tipu toka, kod nerazvijenih - kontinuiranom, dominacija afektivno-paranoidnih simptoma i motorno-voljnih poremećaja.

Učestalost šizofrenije u evropskim zemljama(izračunato kao broj oboljelih na 1000 ljudi).

Engleska -0,11 (Hailey G., 1971)
Danska -0,12 (Munk - Jorgensen P., 1972)
Irska - 0,22 (SZO, 1986.)
Italija -0,14 (McNaught A. et al., 1991-1995)
Rusija -0,14 (Krasnov V.N. et al., 2007.)

Ovisnost pronađena u nerazvijenim zemljama kliničku sliku manifestacije šizofrenije i njeni početni simptomi iz karakteristika tabua i rituala (Amoako D., 1978).

Neki kliničke manifestaciješizofrenija varira u zavisnosti od društvenim uslovima i kulturne karakteristike. Tako, na primjer, A.R. Kadirov i M.V. Mamutova (1992) je otkrila međukulturalne razlike u etološkim portretima Slavena i krimskih Tatara sa šizofrenijom, kao i prevođenje etnospecifičnog ritualnog ponašanja u temu i sadržaj tatarskog delirija.

Etiologija

Svojevremeno je ukrajinski psihijatar I.A. Polishchuk (1962) je napisao: „Svi čekaju odgovor od psihijatrije na pitanje „misterije“ šizofrenije, a ovaj odgovor može se pokazati vrlo važnim ne samo za svu medicinu, već i za biologiju.”

Najznačajniji modeli etiologije šizofrenije danas uključuju biološke, psihološke, socijalne i mješovite (biopsihosocijalne) modele.

Modeli etiologije shizofrenije:

Biološki: genetski, dizontogenetski, endokrini, metabolički, intoksikacijski, infektivni, imunološki
Psihološki: psihodinamički, egzistencijalni; kognitivni (neurokognitivni deficit)
Društveno: porodica
Biopsihosocijalni: model ranjivost-stres

Među biološkim konceptima nastanka shizofrenije, u različito vrijeme bili su popularni genetski, dizontogenetski, konstitucijski, endokrini, metabolički, vaskularni, intoksikacijski, infektivni i autoimuni modeli.

Najrazvijeniji psihološki model šizofrenije je psihoanalitički model, među socijalni modeli- porodica.

Savremeni model etiopatogeneze šizofrenije obično se razmatra u okviru modela „ranjivost-stres“. Ovo posljednje pretpostavlja da je genetski urođeno ili stečeno rani period sazrijevanje fetusa uslijed infekcija, ozljeda, perinatalnih moždanih udara i drugih strukturnih i funkcionalnih poremećaja mozga dovode do promjena motoričkih sposobnosti i psihe, predispozicije za šizofreniju, a te promjene se mogu otkriti mnogo prije manifestacije bolesti.

Stres, posebno produžena priroda, izražena i česta emocionalna iskustva, endokrine promjene tokom puberteta dovode do viška uporedno nizak prag tolerancije mentalne sfere, narušavanje kompenzacijskih mehanizama i na kraju pokreću proces ispoljavanja šizofrenije.

Iz knjige EKOLOGIJA UMA Gregorija Bejtsona Odabrani članci iz antropologije, psihijatrije i epistemologije. ZnačenjeMoskva 2000

Ako ćemo govoriti o epidemiologiji mentalnih stanja, npr. stanja djelimično uzrokovana ( inducirano) iskustvo, moramo prije svega jasno identificirati defekt u idejnom sistemu da bismo zatim prešli na rekonstrukciju konteksta učenja koji bi mogao izazvati ovaj formalni nedostatak.

Obično se kaže da šizofreničari pate od "slabosti ega". Ovdje definiram "slabost ega" kao poteškoće u prepoznavanju i tumačenju onih signala koji bi pojedincu trebali reći o kakvoj se poruci radi, tj. poteškoća sa signalima istog logičkog tipa kao i signal "Ovo je igra." Na primjer, pacijent dolazi u bolničku kantinu i djevojka za pultom ga pita: „Šta da ti dam?“ Pacijenta obuzima sumnja u ovu poruku: hoće li ga ona zaista udariti po glavi? Ili ga ona poziva u krevet sa sobom? Ili nudi šoljicu kafe? On čuje poruku, ali ne zna koja je vrsta (red). Ne uspeva da otkrije apstraktnije pokazivače koje većina nas može konvencionalno da koristi, ali ne uspeva da identifikuje u smislu da ne znamo šta je to što nam je govorilo kakva je to poruka. Kao da nekako pogađamo. U stvari, potpuno nismo svjesni primanja onih poruka koje nam govore kakvu smo poruku primili.

Čini se da su poteškoće sa signalima ove vrste središte sindroma karakterističnog za grupu šizofreničara. Stoga, počevši od formalne definicije ove simptomatologije, možemo početi tražiti etiologiju.

Ako počnete da razmišljate na ovaj način, onda mnogo toga što šizofreničar kaže dolazi na svoje mesto kao opis njegovog iskustva. Ovo je drugi pokazatelj teorije etiologije (ili transmisije). Prva indikacija proizlazi iz simptoma. Pitamo: "Kako ljudska individua stiče defektnu sposobnost da razlikuje ove specifične signale?" Obraćajući pažnju na njegov govor, otkrivamo da svojim specifičnim jezikom „verbalnog heša“ šizofreničar opisuje traumatičnu situaciju povezanu s metakomunikacijskom konfuzijom.

Pacijent, na primjer, svoje ludilo objašnjava time da se “nešto pomaknulo u svemiru”. Iz njegovog načina govora o "svemiru" zaključio sam da je "svemir" njegova majka, i rekao sam mu. On je odgovorio: „Ne, prostor je Majka ( the majko)." Predložio sam da bi ona na neki način mogla biti uzrok njegovih poteškoća. On je odgovorio: "Nikad je nisam krivio." U jednom trenutku se naljutio i rekao (citirano doslovno): "Ako razgovaramo, da se nešto pomjerilo u nju, zbog onoga što je izazvala, osuđujemo samo sebe" (" Ako kažemo da je imala pokret u sebi zbog onoga što je izazvala, samo sebe osuđujemo").

Nešto se pomerilo u svemiru i zbog toga je poludeo. Prostor mu nije majka, to je majka uopšte. Ali sada se fokusiramo na njegovu majku, za koju kaže da nikada nije osuđivala. A on kaže: „Ako kažemo da se nešto u njoj promenilo zbog onoga što je uradila, samo sebe osuđujemo.“

Gledajući bliže sa posebnu pažnju prema logičkoj strukturi ovog citata, vidjet ćemo da je kružna. Ova struktura podrazumijeva način interakcije s majkom i kronično ukrštanje očekivanja takve vrste da je i djetetu zabranjeno da se trudi da razjasni nesporazume.

Drugom prilikom, pacijent je propustio naš jutarnji terapijski sastanak, a ja sam došao u trpezariju za vreme večere da ga vidim i ubedim da me vidi sledećeg dana. Odbio je da me pogleda. Skrenuo je pogled. Rekao sam nešto oko 9:30 ujutro - bez odgovora. Zatim je, s velikom mukom, rekao: "Sudija ne odobrava." Prije nego što sam otišao, rekao sam: "Treba ti zaštitnik." Kada smo se sreli sledećeg jutra, rekao sam: „Vaš zaštitnik je ovde,“ i počeli smo našu lekciju. Prvo sam pitao: „Da li je tačno u mojoj pretpostavci da sudija ne samo da ne odobrava da razgovarate sa mnom, već i da ne odobrava da mi kažete da on ne odobrava?“ Rekao je: "Da!" To su dva nivoa: "sudija" ne odobrava napore da se raščisti zabuna i ne odobrava poruke o njegovom ("sudijevom") neodobravanju.

Trebalo bi tražiti traumatsku etiologiju na više nivoa.

Uopće ne govorim o sadržaju ovih traumatskih sekvenci, bilo seksualnih ili oralnih. Takođe ne govorim o starosti pacijenta u trenutku povrede, niti o tome koji roditelj je u pitanju. Po mom mišljenju, sve su to samo epizode. Ja samo gradim poziciju prema kojoj je povreda trebalo da bude formalno strukturu u smislu da su mnogi logički tipovi bili suprotstavljeni jedni drugima kako bi stvorili datu specifičnu patologiju kod date osobe.

Gledajući sada našu uobičajenu komunikaciju, možemo vidjeti da pletemo logičke tipove nevjerovatne složenosti s lakoćom koja zaslužuje čuđenje. Smišljamo čak i viceve koje je strancu teško razumjeti. Ogromna većina viceva (i onih unaprijed izmišljenih i spontanih) je preplet višestrukih boolean tipovi. Varanje i zadirkivanje su također povezani sa ostankom otvoreno pitanje da li prevarena osoba može otkriti da je prevarena. U bilo kojoj kulturi, pojedinci razvijaju zaista zapanjujuće sposobnosti ne samo da jednostavno identifikuju kakva je data poruka, već i da se bave višestrukim identifikacijama tipa poruke. Susrećući se s tim višestrukim identifikacijama, smijemo se i dolazimo do psiholoških otkrića o procesima koji se dešavaju u nama samima, što je možda vrijednost pravog humora.

Ali postoje ljudi koji imaju najveće poteškoće sa više nivoa. Čini mi se da se fenomenu nejednake distribucije ove sposobnosti može pristupiti kroz pristupe i pojmove epidemiologije. Šta je potrebno da dijete razvije ili ne razvije sposobnost tumačenja ovih signala?