Krvarenje u porođaju i ranom postporođajnom periodu. Krvarenje u porođajnom periodu. Predavanje za doktore Uzroci krvarenja u ranom postporođajnom periodu

Postporođajnim krvarenjem smatra se gubitak više od 500 ml krvi kroz vaginalni porođajni kanal.

Normalno, tokom carskog reza je više, pa se kod takvih pacijentica postporođajnim krvarenjem smatra gubitak više od 1000 ml krvi. Prekomjeran gubitak krvi obično se javlja u ranom postporođajnom periodu, ali se može postepeno povećavati u prva 24 sata. U rijetkim slučajevima registruje se odložena trudnoća, koja počinje nakon prvog dana nakon rođenja. Ponekad je to rezultat subinvolucije materice, rupture posteljice kraste ili retencije placentnih fragmenata koji se odvoje nekoliko dana nakon rođenja. Postporođajno krvarenje je komplikovano u 4% porođaja.

Uzroci krvarenja nakon porođaja

Najveći dio krvi dolazi iz spiralnih arteriola miometrija i decidualnih vena, koje su prethodno hranile i drenirale intervillousni prostor posteljice. Kako kontrakcije djelomično prazne materice uzrokuju odvajanje posteljice, krvarenje se nastavlja sve dok se muskulatura maternice ne skupi oko krvnih žila kao fiziološka anatomska ligatura. Nemogućnost kontrakcije materice nakon odvajanja posteljice (atonija materice) dovodi do masivnog postporođajnog krvarenja iz placentnog mjesta.

Etiologija postporođajnog krvarenja

Atonija materice.
Povrede porođajnog kanala.
Zadržavanje dijelova placente.
Niska vezanost posteljice.
Inverzija materice.
Poremećaji zgrušavanja krvi.
Preuranjena abrupcija placente.
Embolija amnionske tečnosti.
Prisustvo mrtvog fetusa u materici.
Kongenitalne koagulopatije

Atonija materice

Većina postporođajnih krvarenja povezana je sa atonijom materice (15-80% slučajeva).

Faktori predispozicije za postporođajnu atoniju materice

Preopterećenje materice.
Višestruko rođenje.
Polyhydramnios.
Veliko voće.
Produženi trudovi.
Stimulacija rada.
Veliki broj porođaja u anamnezi (pet i više).
Brzi porod (trajanje kraće od 3 sata).
Prepisivanje magnezijum sulfata za liječenje.
Chorioamnionitis.
Upotreba anestetika koji sadrže halogene.
materice.

Povrede porođajnog kanala

Trauma tokom porođaja je drugi najčešći uzrok krvarenja u postporođajnom periodu. Teške rupture cerviksa i vagine mogu nastati spontano, ali su češće povezane s upotrebom pinceta ili vakuum ekstraktora. Vaskularni krevet je pretrpan tokom trudnoće, pa krvarenje može biti obilno. Najčešće su rupturirani tetivni centar međice, periuretralna zona i tkiva koja se nalaze u predjelu ishijalnih bodlji duž posterolateralnih zidova vagine. Cerviks može puknuti pod oba bočna ugla tokom brze dilatacije tokom prve faze porođaja. Ponekad dolazi do rupture tijela materice. Ako se rez nepažljivo proširi na strane tokom carskog reza u donjem segmentu materice može doći do oštećenja uzlaznih grana arterija materice. Kada se širi prema dolje, mogu se oštetiti cervikalne grane arterije maternice.

Zadržano placentno tkivo

Otprilike kod svake druge bolesnice sa odloženim postporođajnim krvarenjem, prilikom kiretaže materice velikom kiretom, otkrivaju se ostaci placentnog tkiva. Krvarenje počinje jer se materica ne može normalno kontrahirati oko preostalog placentnog tkiva.

Niska lokacija posteljice

Nisko položena posteljica predisponira postporođajnom krvarenju jer ima relativno malo mišića u donjem segmentu materice. Stoga je teško zaustaviti krvarenje iz placentnog mjesta. U takvim slučajevima obično su dovoljni pregled porođajnog kanala, kateterizacija mokraćne bešike i primena uterotoničnih sredstava kao što su pitocin, metilergometrin ili PG. Ako se krvarenje nastavi, preporučuje se hirurško liječenje.

Poremećaj krvarenja

Perinatalni poremećaji krvarenja su faktor visokog rizika za krvarenje, ali su na sreću prilično rijetki.

Bolesnici s trombotičkom trombocitopenijom pate od rijetkog sindroma nepoznate etiologije, uključujući trombocitopenijsku purpuru, mikroangiopatsku hemolitičku purpuru, periodične prolazne neurološke poremećaje i groznicu. Tokom trudnoće, bolest je obično fatalna. Embolija amnionske tekućine je rijetka, ali stopa mortaliteta za ovu komplikaciju je 80%. Klinička slika uključuje fulminantnu konzumptivnu koagulopatiju, pojačan bronhospazam i vazomotorni kolaps. Okidač je prodiranje značajne količine amnionske tečnosti u vaskularni krevet nakon rupture membrana tokom brzog ili ubrzanog porođaja. Mala količina tečnosti može ući u vaskularni krevet tokom preranog odvajanja normalne posteljice. Tada konzumna koagulopatija izaziva tromboplastin koji se nalazi u amnionskoj tečnosti. Kod idiopatske trombocitopenične purpure trombociti ne funkcionišu ispravno ili imaju kratak životni vijek. Kao rezultat, razvija se trombocitopenija i sklonost krvarenju. Cirkulirajuća antitrombocitna IgG antitijela prolaze kroz placentu i uzrokuju trombocitopeniju kod fetusa i novorođenčeta. Von Willebrandova bolest je nasljedna koagulopatija koju karakterizira produženo vrijeme krvarenja zbog nedostatka faktora VIII. Tokom trudnoće, kod ovakvih pacijentica, sklonost krvarenju se smanjuje, jer se povećava nivo faktora VIII u krvi. U postporođajnom periodu njegova koncentracija se smanjuje i postoji opasnost od odgođenog krvarenja.

Inverzija materice

Inverzija materice se javlja u trećoj fazi porođaja. Učestalost njegovog pojavljivanja je 1: 20 000. Neposredno po završetku perioda izbacivanja materica je u stanju blage atonije, cerviks je proširen, a posteljica se još nije odvojila. Nepravilno vođenje treće menstruacije može dovesti do jatrogene inverzije materice. Maternica može ispasti nesposobnim pritiskom na fundus materice uz istovremeno povlačenje pupčane vrpce dok se posteljica potpuno ne odvoji (naročito ako se nalazi u fundusu). Fundus maternice prolazi kroz vaginu i uzrokuje kontrakciju perinealnih mišića, što može biti praćeno dubokim vazovagalnim odgovorom. Nastala vazodilatacija povećava krvarenje i rizik od hipovolemijskog šoka. Ako se posteljica potpuno ili djelomično odvojila, atonija materice može dovesti do obilnog krvarenja kao dijela vazovagalnog šoka.

Medicinska greška

Skriveno postporođajno krvarenje može biti uzrokovano nepravilnim šivanjem nakon epiziotomije. Ako se prvi šav postavljen na gornji kut rane ne poklapa s njenim rubovima i kontrahiranim arteriolama, krvarenje se može nastaviti, što rezultira stvaranjem hematoma koji se širi prema retroperitonealnom prostoru. Šok se tada razvija bez znakova vanjskog krvarenja. Hematom mekih tkiva (obično vulve) može nastati čak iu odsustvu ruptura ili epiziotomije tokom porođaja i dovesti do povećanja gubitka krvi.

Diferencijalna dijagnoza krvarenja nakon porođaja

Utvrđivanje uzroka postporođajnog krvarenja zahtijeva sistematski pristup. Za dijagnosticiranje atonije materice potrebno je palpirati njeno fundus kroz trbušni zid. Zatim, kako bi se otkrile rupture i krvarenje, pažljivo se pregleda rodni kanal. Prilikom pregleda karlice potrebno je isključiti inverziju materice i karlične hematome. Ako se u ovoj fazi ne utvrdi uzrok, radi se ručni pregled maternice (po potrebi u općoj anesteziji). Prsti desne ruke su presavijeni i ubačeni kroz otvoreni grlić materice u matericu. Unutrašnja površina materice se pažljivo opipa kako bi se otkrili zaostali ostaci tkiva posteljice, rupture zidova ili djelomična inverzija materice. Ako se uzrok postporođajnog krvarenja ne može utvrditi ručnim pregledom, to može biti koagulopatija.

Liječenje postporođajnog krvarenja i opstetričkog šoka

Prvo pravilo uspješne taktike je odabir pacijenata s visokim rizikom od razvoja postporođajnog krvarenja i provođenje preventivnih mjera tokom porođaja, s ciljem smanjenja vjerovatnoće smrti majke. Ako postoje faktori koji predisponiraju za postporođajno krvarenje (uključujući anamnezu postporođajnog krvarenja), potrebno je izvršiti skrining na anemiju i atipična antitijela kako bi se omogućilo prikupljanje krvi za određenu vrstu. Intravensku primjenu krvi kroz kateter velikog otvora treba započeti prije porođaja, a uzorak krvi čuvati u laboratoriju za ispitivanje krvne grupe ako je potrebno.

Prilikom dijagnostičke potrage za uzrokom krvarenja potrebno je pratiti glavne pokazatelje stanja tijela. Treba pripremiti i testirati nekoliko jedinica krvi, kao i kristaloidne otopine (npr. rastvor natrijum hlorida ili rastvor kompleksa natrijum hlorida) koji se koriste za održavanje volumena cirkulišuće krvi. Količina primijenjene fiziološke otopine trebala bi tri puta premašiti gubitak krvi.

Liječenje atonije materice

Ako je uzrok postporođajnog krvarenja atonija maternice, preporučuje se brza intravenska primjena razrijeđenog rastvora oksitocina (40-80 jedinica po 1 litri fiziološke otopine) za povećanje tonusa materice.

Ako atonija perzistira i nastavi se krvarenje iz placentnog mjesta u pozadini infuzije oksitocina, intramuskularno se daje ergonovin maleat ili metilergometrin u dozi od 0,2 mg. Upotreba preparata od ergota za arterijsku hipertenziju je kontraindicirana jer djeluju vazopresorno, uslijed čega krvni tlak može porasti do opasnih razina.

U borbi protiv postporođajnog krvarenja uzrokovanog atonijom materice, primjena intramuskularno primijenjenih analoga PGF2a smatra se visoko učinkovitom. Analog 15-metil-PGF2a (hemabat) ima izraženiji uterotonični efekat i traje duže od svog prethodnika. Uterotonični učinak pri intramuskularnoj primjeni u dozi od 0,25 mg javlja se nakon 20 minuta, dok se pri primjeni u miometrijum javlja nakon 4 minute.

Ako nema efekta liječenja, vrši se bimanualna kompresija tijela maternice. Iako se tamponada materice ne koristi široko, ponekad ova intervencija može zaustaviti postporođajno krvarenje i izbjeći operaciju. Osim toga, razvijen je balon kateter velikog volumena koji obavlja istu funkciju i omogućava daljnju kontrolu krvarenja.

Ako se krvarenje nastavi, ali je pacijent stabilan, ona se odvodi na vaskularni odjel, gdje će radiolozi postaviti angiokateter u arterije maternice i kroz njega ubrizgati trombogeni materijal kako bi kontrolirali protok krvi i krvarenje.

Posljednja faza pomoći ako su prethodne mjere nedjelotvorne je hirurška intervencija. Ako pacijentkinja ne planira ponovno rađanje, u slučaju teškog postporođajnog krvarenja zbog atonije materice, radi se supracervikalna ili totalna histerektomija. Ako je žena zainteresirana za očuvanje reproduktivne funkcije, arterije maternice u blizini maternice se podvezuju kako bi se smanjio pulsni pritisak. Ovaj postupak je efikasniji u kontroli krvarenja iz placentnog mjesta, a njegova tehnika je jednostavnija od tehnike podvezivanja ilijačnih arterija.

Liječenje traume porođajnog kanala

Ako je postporođajno krvarenje povezano s traumom porođajnog kanala, preporučuje se hirurška intervencija. Prilikom šivanja ruptura, prvi šav treba postaviti iznad gornjeg ugla rupture kako bi se uhvatile sve krvareće arteriole. Popravka vaginalnih suza zahtijeva dobro osvjetljenje i izlaganje mjesta suze pomoću spekuluma: tkivo treba uhvatiti i postaviti pored mrtvog prostora. Pouzdana hemostaza je osigurana kontinuiranim šavom. Cervikalne rupture se šivaju samo ako iz njih postoji aktivno krvarenje. Za velike, raširene hematome porođajnog kanala potrebna je kirurška intervencija za evakuaciju krvnih ugrušaka, traženje krvnih žila koje zahtijevaju podvezivanje i osiguranje hemostaze. Stabilni hematomi podliježu opservaciji i konzervativnom liječenju. Retroperitonealni hematom se obično formira u karlici. Ako se krvarenje ne može zaustaviti vaginalnim pristupom, vrši se i bilateralna ligacija ilijačnih arterija.

Intraoperativno oštećenje uzlazne grane uteralne arterije prilikom vađenja ploda tokom incizije materice u donjem segmentu sprečava se nanošenjem ligaturnog šava kroz miometrijum i široki ligament ispod nivoa reza. Kada dođe do rupture materice, obično se radi totalna abdominalna histerektomija (šivaju se samo manji defekti).

Liječenje zaostalih dijelova posteljice

Ako se posteljica ne odvoji sama, vrši se ručno odvajanje. U slučaju obilnog krvarenja odmah se vrši ručno odvajanje posteljice. U drugim slučajevima, nezavisno razdvajanje se očekuje u roku od pola sata. Postupak se izvodi u općoj anesteziji. Ručno odvajanje posteljice ili njenih ostataka treba završiti kiretažom materice velikom kiretom.

Liječenje inverzije materice

Kada je materica izvrnuta, radnje moraju biti brze. Pacijent razvija šok i stoga zahtijeva hitno dopunu volumena krvi intravenskom primjenom kristaloida. Morate odmah nazvati. Kada je stanje bolesnice stabilno, uklanja se djelomično odvojena posteljica i pokušava se reducirati maternica: skupljeni prsti stavljaju se u fundus, a maternica se podešava kroz vaginu duž ose porođajnog kanala. Ako se ne može smanjiti, sljedeći pokušaj se radi nakon intravenske primjene nitroglicerina u dozi od 100 mcg ili pod intravenskom anestezijom (za opuštanje mišića maternice). Nakon redukcije i prije vađenja ruke iz maternice, započinje se infuzija razrijeđene otopine oksitocina. Izuzetno je rijetko da je repozicija materice nemoguća i da se radi hirurška intervencija. Okomiti rez se pravi kroz zadnju usnu cerviksa kako bi se secirao kontrakcijski prsten i fundus se ubacuje u trbušnu šupljinu. Zatim se na vrat postavljaju šavovi.

Liječenje embolije amnionskom tekućinom

Glavni oslonac njege embolije amnionske tekućine je respiratorna podrška, upravljanje šokom i nadoknada faktora zgrušavanja. Ova vrsta embolije zahtijeva hitnu kardiopulmonalnu reanimaciju uz mehaničku ventilaciju, brzo popunjavanje vaskularnog volumena otopinama elektrolita, pozitivnu inotropnu podršku srčanoj aktivnosti, kateterizaciju mokraćne bešike (za kontrolu diureze), kompenzaciju nedostatka crvenih krvnih zrnaca crvenim krvnim zrncima i eliminaciju koagulopatije davanjem trombocita, mase, fibrinogena i drugih komponenti krvi.

Liječenje koagulopatije

Ako je krvarenje nakon porođaja povezano sa koagulopatijom, ovaj specifični poremećaj se eliminiše infuzijom odgovarajućih krvnih produkata navedenih u tabeli. 10-1. Za trombocitopeniju se preporučuje infuzija trombocita; kod von Willebrandove bolesti preporučuje se koncentrat faktora VIII ili krioprecipitat.

Infuzija crvenih krvnih zrnaca nakon masivnog krvarenja propisana je kako bi se nadoknadio broj crvenih krvnih zrnaca dovoljan za isporuku kisika u tkiva. Stoga je procjenu nadoknade gubitka krvi najbolje raditi na osnovu znakova nedostatka kisika, a ne na koncentraciji hemoglobina. Kada je sadržaj hemoglobina oko 60-80 g/l, nema značajnih fizioloških poremećaja (hematokrit - 18-24%). Jedna doza zbijenih crvenih krvnih zrnaca povećava koncentraciju hemoglobina za 10 g/l (hematokrit za 3-4%).

Pojačano nadopunjavanje gubitka krvi (potpuno popunjavanje volumena cirkulirajuće krvi u roku od 24 sata) može biti praćeno trombocitopenijom, produženjem protrombinskog vremena i hipofibrinogenemijom. Trombocitopenija je najčešći poremećaj, pa se transfuzija trombocita često započinje nakon završetka transfuzije crvenih krvnih zrnaca ako se otkrije nizak broj trombocita. Kada je protrombinsko vrijeme produženo i postoji hipofibrinogenemija, primjenjuje se svježe smrznuta plazma.

Članak je pripremio i uredio: hirurg

– krvarenje iz porođajnog kanala koje se javlja u ranom ili kasnom postporođajnom periodu. Postporođajno krvarenje je najčešće posljedica velike akušerske komplikacije. Ozbiljnost postporođajnog krvarenja određuje se količinom gubitka krvi. Krvarenje se dijagnosticira pregledom porođajnog kanala, pregledom uterine šupljine i ultrazvukom. Liječenje postporođajnog krvarenja zahtijeva infuziono-transfuzijsku terapiju, primjenu uterotonika, šivanje ruptura, a ponekad i histerektomiju.

ICD-10

O72

Opće informacije

Opasnost od postporođajnog krvarenja je u tome što može dovesti do brzog gubitka velike količine krvi i smrti majke. Obilan gubitak krvi je olakšan prisustvom intenzivnog protoka krvi u maternici i velikom površinom rane nakon porođaja. Normalno, tijelo trudnice je spremno za fiziološki prihvatljiv gubitak krvi tokom porođaja (do 0,5% tjelesne težine) zbog povećanja intravaskularnog volumena krvi. Osim toga, postporođajno krvarenje iz rane materice sprječava se pojačanom kontrakcijom mišića maternice, kompresijom i pomjeranjem arterija maternice u dublje mišićne slojeve uz istovremenu aktivaciju koagulacionog sistema krvi i stvaranje tromba u malim žilama.

Rana postporođajna krvarenja se javljaju u prva 2 sata nakon rođenja, kasna se mogu razviti od 2 sata do 6 sedmica nakon rođenja djeteta. Ishod postporođajnog krvarenja zavisi od količine izgubljene krvi, brzine krvarenja, efikasnosti konzervativne terapije i razvoja sindroma diseminirane intravaskularne koagulacije. Prevencija postporođajnog krvarenja hitan je zadatak u akušerstvu i ginekologiji.

Uzroci postporođajnog krvarenja

Postporođajno krvarenje često nastaje zbog narušavanja kontraktilne funkcije miometrija: hipotenzije (smanjenje tonusa i nedovoljna kontraktilna aktivnost mišića maternice) ili atonije (potpuni gubitak tonusa maternice, njene sposobnosti kontrakcije, nedostatak odgovora miometrija na stimulacija). Uzroci takvog postporođajnog krvarenja su fibroidi i fibroidi maternice, ožiljni procesi u miometriju; prekomjerna distenzija maternice tijekom višeplodne trudnoće, polihidramnion, produženi porođaj s velikim fetusom; korištenje lijekova koji smanjuju tonus maternice.

Postporođajno krvarenje može biti uzrokovano zadržavanjem ostataka posteljice u šupljini materice: lobula posteljice i dijelova membrana. To sprječava normalnu kontrakciju maternice, izaziva razvoj upale i iznenadno postporođajno krvarenje. Djelomično priraštaj posteljice, nepravilno vođenje treće faze porođaja, neusklađeni porođaj i grč grlića materice dovode do poremećaja odvajanja posteljice.

Faktori koji provociraju postporođajno krvarenje mogu biti hipotrofija ili atrofija endometrija zbog prethodno izvedenih hirurških intervencija - carski rez, abortus, konzervativna miomektomija, kiretaža maternice. Pojava postporođajnog krvarenja može biti olakšana narušavanjem hemokoagulacije kod majke, uzrokovanom urođenim anomalijama, upotrebom antikoagulansa i razvojem sindroma diseminirane intravaskularne koagulacije.

Često se postporođajno krvarenje razvija zbog ozljeda (rupture) ili disekcije genitalnog trakta tokom porođaja. Postoji visok rizik od postporođajnog krvarenja sa gestozom, previjanjem posteljice i preranom abrupcijom, prijetnjom pobačaja, fetoplacentarnom insuficijencijom, karličnom prezentacijom ploda, prisustvom endometritisa ili cervicitisa kod majke, hroničnim oboljenjima kardiovaskularnog i centralnog nervnog sistema, bubrega i jetra.

Simptomi postporođajnog krvarenja

Kliničke manifestacije postporođajnog krvarenja određuju se količinom i intenzitetom gubitka krvi. S atoničnom maternicom koja ne reaguje na vanjske medicinske manipulacije, postporođajno krvarenje je obično obilno, ali može biti i valovito i povremeno se povući pod utjecajem lijekova koji kontrahiraju matericu. Objektivno se određuju arterijska hipotenzija, tahikardija i blijeda koža.

Volumen gubitka krvi do 0,5% tjelesne težine majke smatra se fiziološki prihvatljivim; s povećanjem volumena izgubljene krvi govore o patološkom postporođajnom krvarenju. Količina gubitka krvi koja prelazi 1% tjelesne težine smatra se masivnom, a iznad toga se smatra kritičnom. Kod kritičnog gubitka krvi, hemoragični šok i sindrom diseminirane intravaskularne koagulacije mogu se razviti s ireverzibilnim promjenama na vitalnim organima.

U kasnom postporođajnom periodu ženu treba upozoriti na intenzivne i dugotrajne lohije, jarkocrveni iscjedak s velikim krvnim ugrušcima, neugodan miris i mučan bol u donjem dijelu trbuha.

Dijagnoza postporođajnog krvarenja

Savremena klinička ginekologija procjenjuje rizik od postporođajnog krvarenja, što uključuje praćenje tokom trudnoće nivoa hemoglobina, broja crvenih krvnih zrnaca i trombocita u krvnom serumu, vremena krvarenja i zgrušavanja krvi, te stanja koagulacionog sistema (koagulogram) . Hipotonija i atonija materice mogu se dijagnosticirati u trećoj fazi porođaja po mlohavosti, slabim kontrakcijama miometrijuma i dužem toku poslijeporođajnog perioda.

Dijagnoza postporođajnog krvarenja zasniva se na detaljnom pregledu integriteta oslobođene posteljice i membrana, kao i pregledu porođajnog kanala na ozljedu. U opštoj anesteziji ginekolog pažljivo vrši ručni pregled šupljine materice na prisustvo ili odsustvo ruptura, preostalih delova posteljice, krvnih ugrušaka, postojećih malformacija ili tumora koji sprečavaju kontrakciju miometrijuma.

Važnu ulogu u prevenciji kasnog postporođajnog krvarenja igra ultrazvuk karličnih organa 2-3 dana nakon rođenja, koji omogućava otkrivanje preostalih fragmenata placentnog tkiva i fetalnih membrana u šupljini maternice.

Liječenje postporođajnog krvarenja

U slučaju postporođajnog krvarenja, prioritet je utvrditi uzrok, zaustaviti ga što je prije moguće i spriječiti akutni gubitak krvi, vratiti volumen krvi u cirkulaciji i stabilizirati razinu krvnog tlaka. U borbi protiv postporođajnog krvarenja važan je integrirani pristup korištenjem kako konzervativnih (medicinskih, mehaničkih) tako i hirurških metoda liječenja.

Za stimulaciju kontraktilne aktivnosti mišića maternice, kateterizacija i pražnjenje mjehura, provodi se lokalna hipotermija (led na donjem dijelu trbuha), nježna vanjska masaža maternice, a ako nema rezultata, intravenska primjena uterotonika ( obično metilergometrin s oksitocinom), injekcije prostaglandina u cerviks. Za vraćanje volumena krvi i uklanjanje posljedica akutnog gubitka krvi tijekom postporođajnog krvarenja provodi se infuzijsko-transfuzijska terapija krvnim komponentama i lijekovima koji zamjenjuju plazmu.

Hirurške intervencije kod postporođajnog krvarenja provode se istovremeno s mjerama reanimacije: nadoknadom gubitka krvi, stabilizacijom hemodinamike i krvnog tlaka. Njihova pravovremena primjena prije razvoja trombohemoragičnog sindroma spašava trudnicu od smrti.

Prevencija postporođajnog krvarenja

Žene sa nepovoljnom akušerskom i ginekološkom anamnezom, smetnjama u koagulaciji i uzimanjem antikoagulansa imaju visok rizik od postporođajnog krvarenja, pa su u trudnoći pod posebnim medicinskim nadzorom i šalju se u specijalizovana porodilišta.

Da bi se spriječilo postporođajno krvarenje, ženama se daju lijekovi koji potiču adekvatnu kontrakciju materice. Sve porodilje prva 2 sata nakon porođaja provode u porodilištu pod dinamičkim nadzorom medicinskog osoblja radi procene količine gubitka krvi u ranom postporođajnom periodu.

KRVARENJE TOKOM PERIODA PRAĆENJA

Uzroci krvarenja u trećoj fazi porođaja su:

1) kršenje odvajanja i pražnjenja posteljice iz materice;

2) povrede mekih tkiva porođajnog kanala;

3) nasljedni i stečeni poremećaji hemostaze.

Posebnu ulogu u odloženom odvajanju posteljice imaju različite vrste patološkog vezivanja posteljice za zid materice: čvrsto pričvršćivanje (placenta adhaerens), puni ili djelomični (Sl. 60), pravi prirast (placenta accreta), Potpuno ili djelomično. Potpuna acreta placente je izuzetno rijetka.

Najčešći patološki pričvršćivanje posteljice, njeno čvrsto pričvršćivanje, je kada dođe do patološke promene u sunđerastom sloju decidua, pri čemu se tokom fiziološkog porođaja posteljica odvaja od zida materice. Kao rezultat upalnih ili raznih

Rice. 60. Djelomično čvrsto vezanje posteljice

Distrofične promjene uzrokuju degeneraciju spužvastog sloja u ožiljke, zbog čega je ruptura tkiva u njemu u trećoj fazi porođaja nemoguća, a posteljica se ne odvaja.

U pojedinim slučajevima promjena decidua je značajna, kompaktni sloj je nerazvijen, spužvasti i bazalni sloj atrofiraju, a nema zone fibrinoidne degeneracije. U takvim uslovima, katelidoni (jedan ili više) placente su direktno uz mišićni sloj materice. (placenta accreta) ili ponekad prodre u njegovu debljinu. U ovom slučaju govorimo o pravom prirastu. U zavisnosti od stepena urastanja resica u mišićnu sluznicu materice, razlikuju se placenta increta, kada uraste u mišićni sloj, i placenta percreta- klijanje resica po cijeloj debljini mišićnog i seroznog sloja materice. Vjerojatnost zarastanja placente povećava se kada se nalazi u području postoperativnog ožiljka ili u donjem segmentu maternice, kao i kod malformacija maternice, neoplazme maternice.

Prepoznavanje oblika patološkog vezanja posteljice moguće je samo ručnim pregledom materice u cilju odvajanja posteljice. Ako postoji čvrsto pričvršćenje posteljice, obično je moguće ručno ukloniti sve njene dijelove. Kod prave placente accreta, nemoguće je odvojiti placentu od zida materice bez ugrožavanja integriteta materice. Često se pravi placenta acreta utvrđuje patomorfološkim i histološkim pregledom materice.

Povreda odvajanja i oslobađanja posteljice može biti uzrokovana pričvršćivanjem posteljice: u donjem segmentu materice, u uglu ili na bočnim zidovima materice, na septumu, gdje su mišići slabije potpuni i potrebna je dovoljna kontraktilna aktivnost jer se ne može razviti odvajanje posteljice.

Uzrok krvarenja može biti ne samo kršenje odvajanja posteljice, već i kršenje pražnjenja posteljice, što se opaža s neusklađenošću kontrakcija maternice. U ovom slučaju moguće je da se već odvojena posteljica zadrži u materici zbog njenog štipanja u jednom od uglova materice ili u donjem segmentu usled njihove kontrakcije i grča. Materica često poprima oblik "pješčanog sata", što otežava oslobađanje posteljice.

Ova patologija se opaža nepravilnim vođenjem postporođajnog perioda. Neblagovremene, nepotrebne manipulacije, gru-

borbeno hvatanje materice ili gruba kontrola odvajanja posteljice, masaža materice, pokušaji istiskivanja posteljice prema Crede-Lazarevichu u odsustvu znakova odvajanja placente, privlačenje pupčane vrpce, primjena velikih doza Uterotonika mogu poremetiti fiziološki tok treće faze porođaja. Kod prijevremene kompresije maternice, rukom se istiskuje retroplacentarni hematom, što inače doprinosi odvajanju posteljice.

Klinička slika. Ako su odvajanje posteljice i iscjedak posteljice poremećeni, dolazi do krvarenja iz genitalnog trakta. Krv istječe kao naglo, privremeno se zaustavlja, ponekad se krv nakuplja u vagini, a zatim se oslobađa u ugrušcima; krvarenje se povećava kada se koriste vanjske metode odvajanja posteljice. Zadržavanje krvi u maternici i vagini stvara lažni utisak o odsustvu krvarenja, zbog čega se mjere za njegovo prepoznavanje i zaustavljanje odgađaju. Spoljašnji pregled materice ne pokazuje znakove odvajanja posteljice. Opće stanje porođajne žene određeno je stepenom gubitka krvi i može se brzo promijeniti. U nedostatku pravovremene pomoći razvija se hemoragični šok.

Krvarenje je ponekad uzrokovano traumom mekih tkiva porođajnog kanala. One se češće javljaju kod ruptura ili odvajanja cervikalnih tkiva, kada u njih uđu grane cervikalnih sudova. U tom slučaju krvarenje počinje odmah nakon rođenja djeteta, može biti masivno i doprinijeti razvoju hemoragičnog šoka i smrti porođajne majke ako se ne prepozna na vrijeme. Pukotine u području klitorisa, gdje postoji velika mreža venskih žila, također su često praćene jakim krvarenjem. Moguće je i krvarenje iz zidova vagine ili iz oštećenih vena. Rupture perineuma ili zidova vagine rijetko uzrokuju masivno krvarenje ako nisu oštećene velike grane krvnih žila a. vaginalis ili a. Pudenda. Izuzetak su visoke vaginalne suze koje prodiru u forniks.

Ako nema znakova odvajanja posteljice, ručno odvajanje posteljice i puštanje posteljice pod anestezijom se obavlja u roku od 30 minuta na pozadini uvođenja kontrakcijskih sredstava (Sl. 61).

Ako se posumnja na pravu akreciju posteljice, potrebno je prestati s pokušajima odvajanja i izvršiti amputaciju, ekstirpaciju ili resekciju područja akrete.

Rice. 61. Ručno odvajanje posteljice i oslobađanje posteljice

Zidovi materice se pažljivo pregledavaju kako bi se identificirali dodatni lobuli, ostaci placentnog tkiva i membrana. Istovremeno se uklanjaju krvni ugrušci. Nakon uklanjanja posteljice, maternica se obično skuplja, čvrsto stežući ruku. Ako se tonus maternice ne vrati, onda se dodatno daju uterotonici, a na šaku se vrši vanjska-unutrašnja dozirana masaža maternice.

Ako se posumnja na pravu akreciju posteljice, potrebno je prekinuti njeno odvajanje i izvršiti amputaciju ili ekstirpaciju materice. Posljedice pretjerane revnosti pri pokušaju ručnog uklanjanja posteljice mogu biti masivno krvarenje i ruptura materice.

Dijagnostika. Glavne kliničke manifestacije: krvarenje se javlja odmah nakon rođenja djeteta; uprkos krvarenju, materica je gusta, dobro stegnuta, krv teče iz genitalnog trakta u mlazu tečnosti jarke boje.

Tretman. Terapijske mjere trebaju biti jasno usmjerene na odvajanje posteljice i oslobađanje posteljice.

Redoslijed mjera za krvarenje u trećoj fazi porođaja

1. Kateterizacija bešike.

2. Punkcija ili kateterizacija ulnarne vene.

3. Određivanje znakova odvajanja placente:

1) ako su znaci pozitivni, placenta se izoluje prema Crede-Lazarevichu ili Abuladzeu;

2) ako nema efekta od upotrebe eksternih metoda oslobađanja posteljice, potrebno je ručno odvojiti posteljicu i osloboditi posteljicu.

3) ako nema efekta, indikovana je donja srednja laparotomija, uvođenje kontrakcijskih sredstava u miometrijum i podvezivanje žila materice. Ako se krvarenje nastavi tijekom primjene kontrakcijskih sredstava i plazme za ispravljanje hemostaze, indikovana je ekstirpacija materice nakon podvezivanja unutrašnjih ilijačnih arterija.

4. Krvarenje iz ruptura grlića materice, klitorisa, perineuma i vagine zaustavlja se vraćanjem integriteta tkiva.

krvarenja u ranom postporođajnom periodu

Uzroci krvarenja koje počinje nakon rođenja posteljice su rupture materice ili mekih tkiva porođajnog kanala, defekti hemostaze, kao i zadržavanje dijelova posteljice u šupljini materice (režnjevi posteljice, membrane), koji sprečava normalnu kontrakciju materice i potiče krvarenje. Dijagnoza se zasniva na detaljnom pregledu posteljice neposredno nakon rođenja kako bi se utvrdio defekt tkiva. Ako se otkrije defekt u tkivima posteljice, membrane, kao i žile koje se nalaze duž ruba posteljice i otkinute na mjestu njihovog prijelaza u membrane (može postojati odvojeni dodatni lobuli zadržan u šupljini maternice ), ili ako se pojavi sumnja u integritet posteljice, potrebno je hitno izvršiti ručni pregled materice i izbrisati njen sadržaj.

Hipotonična i atonička krvarenja. Uobičajeni uzroci krvarenja u ranom postporođajnom periodu su hipotenzija i atonija maternice. Hipotonija maternice podrazumijeva se kao stanje u kojem dolazi do značajnog smanjenja njenog tonusa i smanjenja kontraktilnosti; mišići materice reaguju na različite iritanse, ali stepen reakcija je neadekvatan jačini iritacije. Hipotenzija materice je reverzibilno stanje. Sa atonijom materice, miometrijum potpuno gubi tonus i kontraktilnost. Atonija materice je izuzetno rijetka, ali može biti izvor masivnog krvarenja. Uzroci hipotenzije i atonije materice: malformacije materice, fibroidi, distrofične promjene na mišićima, prenaprezanje materice u trudnoći i porođaju (višeplodna trudnoća, polihidramnio, veliki fetus), ubrzan ili produžen porođaj sa slabim porođajem, prisustvo opsežno područje placente, posebno u

donji segment, starija ili mlada dob, neuroendokrina insuficijencija. Teški oblici hipotenzije i masivno krvarenje obično se kombinuju sa poremećenom hemostazom, što se javlja kao DIC sindrom. Masivno krvarenje može biti manifestacija zatajenja više organa. Istovremeno, na pozadini mikrocirkulacijske insuficijencije, u mišićima maternice se razvijaju ishemijske i distrofične promjene i krvarenja, što karakterizira razvoj sindroma šoka maternice.

Klinička slika. Glavni simptom hipotenzije materice je krvarenje. Prilikom pregleda maternica je mlohava i velike veličine. Prilikom izvođenja vanjske masaže maternice iz nje se oslobađaju krvni ugrušci, nakon čega se vraća tonus maternice, ali tada je opet moguća hipotenzija. Kod atonije materica je mekana, testasta, njene konture nisu definisane. Fundus maternice dopire do ksifoidnog nastavka. Javlja se kontinuirano i obilno krvarenje. Klinička slika hemoragičnog šoka se brzo razvija.

Dijagnostika ne predstavlja poteškoće. U početku se krv oslobađa ugrušcima, a zatim gubi sposobnost zgrušavanja. Kod atonije maternica ne reagira na mehaničke podražaje, dok se kod hipotenzije uočavaju slabe kontrakcije kao odgovor na mehaničke podražaje.

Mjere za zaustavljanje krvarenja provode se u pozadini infuziono-transfuzijske terapije (tabela 16) i uključuju sljedeće.

1. Pražnjenje bešike.

2. Ako gubitak krvi prelazi 350 ml, vrši se vanjska masaža materice kroz prednji trbušni zid. Istovremeno se daju uterotonici. Oblog leda se stavlja na donji deo stomaka.

3. Ukoliko se krvarenje nastavi i gubitak krvi veći od 400 ml, vrši se ručni pregled materice pod anestezijom, kao i dozirana eksterno-unutrašnja masaža materice na šaku, dok se intravenozno daju uterotonici sa prostaglandinima. Nakon kontrakcije materice, ruka se uklanja iz materice.

4. Ako se krvarenje nastavi, zapremine 1000-1200 ml, treba rešiti pitanje hirurškog lečenja i uklanjanja materice. Ne možete računati na ponovljeno davanje uterotonika, ručni pregled i masažu maternice ako su prvi put bili nedjelotvorni. Izgubljeno vrijeme pri ponavljanju ovih metoda

Dodov dovodi do povećanja gubitka krvi i pogoršanja stanja majke nakon porođaja, krvarenje postaje masivno, hemostaza je poremećena, razvija se hemoragični šok, a prognoza za pacijenta postaje nepovoljna.

Tabela 16

Protokol za infuziono-transfuzijsku terapiju akušerskih krvarenja

U procesu pripreme za operaciju koristi se niz mjera: pritiskanje trbušne aorte na kičmu kroz prednji trbušni zid, primjena Baksheev stezaljki na cerviks; 3-4 alata za abortus se postavljaju na bočne zidove, maternica se pomera prema dole.

Ako se operacija izvede brzo s gubitkom krvi ne većim od 1300-1500 ml, a kompleksna terapija stabilizirala je funkcije vitalnih sustava, možete se ograničiti na supravaginalnu amputaciju maternice. Uz nastavak krvarenja i razvoj sindroma diseminirane intravaskularne koagulacije i hemoragičnog šoka, indicirana je histerektomija, drenaža trbušne šupljine i podvezivanje unutrašnjih ilijačnih arterija. Obećavajuća metoda je zaustavljanje krvarenja embolizacijom žila maternice.

Prevencija krvarenja u postporođajnom periodu

1. Pravovremeno liječenje upalnih bolesti, borba protiv pobačaja i ponovljenog pobačaja.

2. Pravilno vođenje trudnoće, prevencija gestoze i komplikacija trudnoće.

3. Pravilno vođenje porođaja: kompetentna procjena akušerske situacije, optimalna regulacija porođaja. Ublažavanje boli tokom porođaja i pravovremeno rješavanje problema hirurškog porođaja.

4. Profilaktička primjena uterotonika počevši od trenutka rezanja glave, pažljivo praćenje u postporođajnom periodu. Naročito u prva 2 sata nakon rođenja.

5. Obavezno pražnjenje mjehura nakon rođenja djeteta, led u donjem dijelu trbuha nakon rođenja posteljice, periodična vanjska masaža materice. Pažljivo evidentiranje izgubljene krvi i procjena općeg stanja žene nakon porođaja.

To je zbog činjenice da ova patologija djeluje kao glavni i direktni uzrok smrti u 60-70% žena. Iz toga proizilazi da je postporođajno krvarenje jedno od najvažnijih mjesta u sistemu smrtnosti majki. Inače, napominje se da vodeću ulogu među akušerskim krvarenjima zauzimaju hipotonična, koja se otvaraju nakon porođaja u prva 4 sata.

Mogući razlozi

Glavni razlozi za moguće hipotonično krvarenje mogu biti: atonija i hipotenzija materice, slabo zgrušavanje krvi, dio bebinog mjesta koji nije izašao iz maternične šupljine, ozljeda mekih tkiva u porođajnom kanalu.

Šta je hipotenzija materice

Hipotonija maternice je stanje u kojem se tonus i sposobnost kontrakcije naglo smanjuju. Zahvaljujući preduzetim merama i pod uticajem sredstava koja stimulišu kontraktilnu funkciju, mišić počinje da se kontrahuje, iako često sila kontraktilne reakcije nije jednaka sili udarca. Iz tog razloga se razvija hipotonično krvarenje.

Atony

Atonija materice je stanje u kojem lijekovi koji imaju za cilj stimulaciju materice ne mogu imati nikakav učinak na nju. Aparat neuromišićnog sistema materice je u stanju paralize. Ovo stanje se ne javlja često, ali može uzrokovati ozbiljno krvarenje.

Faktori izazivanja krvarenja

Uzroci hipotoničnog i atoničnog krvarenja mogu biti različiti. Jedan od glavnih razloga je iscrpljenost organizma, tj. centralni nervni sistem slabi zbog dugotrajnog i bolnog porođaja, uporni porođaj slabi, osim toga uzrok može biti ubrzan porođaj i upotreba oksitocina. Ostali uzroci uključuju tešku gestozu (nefropatiju, eklampsiju) i hipertenziju. Postporođajno hipotenzivno krvarenje je veoma opasno.

Sljedeći razlog može biti inferiornost materice na anatomskom nivou: loš razvoj i malformacije materice; razni fibroidi; prisutnost ožiljaka na maternici nakon prethodnih operacija; bolesti uzrokovane upalom ili pobačajima, koji su značajan dio mišićnog tkiva zamijenili vezivnim tkivom.

Osim toga, posljedice ranog hipotonskog krvarenja su: disfunkcija materice, tj. njegovo ozbiljno istezanje kao rezultat polihidramnija, prisustvo više od jednog fetusa, ako je fetus velik; previja i niska vezanost posteljice.

Hipotenzija ili atonija

Krvarenje hipotonične i atoničke prirode može nastati kao rezultat kombinacije nekoliko gore navedenih razloga. U tom slučaju krvarenje postaje opasnije. S obzirom na to da je pri prvim simptomima teško pronaći razliku između hipotoničnog i atoničnog krvarenja, bilo bi ispravno koristiti prvu definiciju i dijagnosticirati atoniju maternice ako su preduzete mjere bile nedjelotvorne.

Koji je razlog zaustavljanja krvarenja?

Zaustavljanje krvarenja, koje je uzrokovano abrupcijom placente i rođenjem posteljice, obično se objašnjava sa dva glavna faktora: povlačenjem miometrijuma i stvaranjem tromba u krvnim sudovima posteljice. Povećana retrakcija miometrija dovodi do kompresije i uvrtanja venskih žila, te uvlačenja spiralnih arterija u debljinu mišića maternice. Nakon toga počinje stvaranje tromba, što je olakšano procesom zgrušavanja krvi. Proces stvaranja krvnih ugrušaka može trajati dosta dugo, ponekad i nekoliko sati.

Porodice koje su pod visokim rizikom od ranog postporođajnog hipotoničnog krvarenja moraju se pažljivo anestezirati, jer kontrakcije, koje su praćene jakim bolom, dovode do poremećaja centralnog nervnog sistema i neophodnih odnosa između subkortikalnih formacija i, shodno tome, moždana kora. Kao rezultat toga, moguće je kršenje generičke dominante, što je popraćeno ekvivalentnim promjenama u maternici.

Klinički se takvo krvarenje očituje u činjenici da često može početi u periodu poslije porođaja, a zatim prerasti u krvarenje u ranom postporođajnom periodu.

Kliničke varijante hipotenzije

M.A. Repina (1986) identificirao je dvije kliničke varijante hipotenzije maternice. Prema ovoj teoriji, u prvoj opciji od samog početka gubitak krvi je ogroman. Maternica postaje mlohava, atonična i pokazuje slabu reakciju na davanje lijekova koji pospješuju njenu kontrakciju. Hipovolemija se brzo razvija, počinje hemoragični šok i često se javlja sindrom diseminirane intravaskularne koagulacije.

U drugoj verziji teorije, gubitak krvi je neznatan, klinička slika je karakteristična za hipotonično stanje maternice: ponovljeni gubitak krvi se izmjenjuje s kratkotrajnom regeneracijom miometrijskog tonusa i privremenim prestankom krvarenja kao rezultat konzervativnog liječenja ( kao što je uvođenje kontraktilnih sredstava, vanjska masaža materice). Kao rezultat relativno malih ponovljenih gubitaka krvi, žena se privremeno počinje navikavati na progresivnu hipovolemiju: krvni tlak blago opada, pojavljuje se blijeda koža i vidljive sluznice, a javlja se manja tahikardija.

Kao rezultat kompenziranih frakcijskih gubitaka krvi, početak hipovolemije često ostaje neprimijećen od strane medicinskih stručnjaka. Kada je liječenje u početnoj fazi hipotenzije maternice bilo neučinkovito, njezina poremećena kontraktilna funkcija počinje napredovati, reakcije na terapijske učinke postaju kratkotrajne, a volumen gubitka krvi se povećava. U određenoj fazi krvarenje počinje značajno da se povećava, što dovodi do naglog pogoršanja stanja pacijenta i počinju se razvijati svi znakovi hemoragičnog šoka i sindroma diseminirane intravaskularne koagulacije.

Utvrđivanje efikasnosti mjera prve faze trebalo bi biti relativno brzo. Ako na 10-15 minuta. Ako se maternica slabo kontrahuje, a hipotonično krvarenje u postporođajnom periodu ne prestane, odmah treba izvršiti ručni pregled maternice i primijeniti masažu maternice na šaku. Na osnovu praktičnog akušerskog iskustva, pravovremenim ručnim pregledom materice, čišćenjem od nakupljenih krvnih ugrušaka, a zatim masiranjem šakom, osigurava se ispravna hemostaza materice i sprječava veliki gubitak krvi.

Značajne informacije koje određuju potrebu za odgovarajućim ručnim pregledom maternice u slučaju hipotoničnih krvarenja u ranom postporođajnom periodu daje M. A. Repin u vlastitoj monografiji „Kvarenje u akušerskoj praksi“ (1986). Prema njenim zapažanjima, kod onih koji su umrli od toga, približno vrijeme od početka krvarenja do ručnog pregleda šupljine materice je u prosjeku 50-70 minuta. Osim toga, činjenica da nije bilo efekta od ove operacije i postojanost hipotoničnog stanja miometrija ukazuju ne samo da je operacija kasno obavljena, već i da postoji malo vjerojatna prognoza za zaustavljanje krvarenja čak i uz korištenje drugih konzervativne metode liječenja.

Metoda stezanja prema N. S. Baksheevu

Tokom druge faze potrebno je koristiti tehnike koje doprinose barem najmanjem smanjenju dotoka krvi u matericu, što se može postići pritiskom prsta na aortu, stezanjem parametara, podvezivanjem velikih krvnih žila itd. Danas među od mnogih metoda, najpopularnija je metoda stezanja prema N. S. Baksheevu, zahvaljujući kojoj je u mnogim slučajevima bilo moguće zaustaviti hipotonično krvarenje iz maternice, što je zauzvrat pomoglo da se izbjegne operacija uklanjanja maternice.

Metoda N. S. Baksheeva koristi se kada volumen gubitka krvi nije prevelik (ne više od 700-800 ml). Trajanje prisustva stezaljki na parametrima ne bi trebalo da bude duže od 6 sati.U slučajevima kada, u prisustvu primenjenih stezaljki, krvarenje ne prestaje, makar u malim količinama, potrebno je razmotriti pitanje odstranjivanje materice na vreme. Ova operacija se naziva supravaginalna amputacija ili histerektomija. Operacija histerektomije, napravljena na vrijeme, najpouzdanija je metoda za zaustavljanje hipotenzivnog krvarenja nakon porođaja.

Pravovremene i neophodne mjere

To je zbog rizika od poremećaja krvarenja. Dakle, u suzbijanju hipotenzije maternice, kao i za obnavljanje hemodinamike, potrebno je pažljivo pratiti prirodu krvnih ugrušaka koji se stvaraju kod pacijentkinje, a koji teče iz genitalnog trakta, kao i pojavu petehijskih krvarenja na koži, posebno na mestu injekcije.

Ako se pojave i najmanji simptomi hipofibrinogenemije, počinje hitna primjena lijekova koji povećavaju koagulacijska svojstva krvi. Kada se u ovom slučaju postavlja pitanje o obaveznoj operaciji uklanjanja materice, potrebna je ekstirpacija, a ne amputacija materice. To se objašnjava činjenicom da vjerovatno preostali cervikalni patrljak može poslužiti kao nastavak užurbanog patološkog procesa ako postoji poremećaj zgrušavanja krvi. A zaustavljanje hipotoničnog krvarenja mora biti blagovremeno.

Predavanje 8

KRVARENJE POSLIJE I RANO

POSLIJEPOROĐAJNI PERIOD

1. Krvarenje u porođajnom periodu.

2. Krvarenje u ranom postporođajnom periodu.

3. Patogeneza krvarenja.

4. Terapija.

5. Književnost.

U savremenom akušerstvu, krvarenje ostaje jedan od glavnih uzroka smrtnosti majki. Oni ne samo da otežavaju tok trudnoće, porođaja i postporođajnog perioda, već i dovode do razvoja neuroendokrinih patologija u dugom životu žene.

Svake godine 127.000 žena širom svijeta umre od krvarenja. Ovo čini 25% svih smrtnih slučajeva majki. U Rusiji je krvarenje vodeći uzrok smrti pacijenata i čini 42% smrtnih slučajeva povezanih s trudnoćom, porođajem i postporođajnim periodom. Štaviše, u 25% slučajeva krvarenje je jedini uzrok nepovoljnog ishoda trudnoće.

Uzroci smrtnosti:

· odgođena neadekvatna hemostaza;

· pogrešna taktika infuzije i transfuzije;

· kršenje faza i redoslijeda akušerske skrbi.

Fiziološki gledano, trudnoća nikada nije praćena krvarenjem. Istovremeno, hemohorijalni tip ljudske placentacije predodređuje određenu količinu gubitka krvi u trećoj fazi porođaja. Razmotrimo mehanizam normalne placentacije.

Oplođeno jaje ulazi u materničnu šupljinu u fazi morule, okruženo sa svih strana trofoblastom. Ćelije trofoblasta imaju sposobnost da luče proteolitički enzim, zbog čega se oplođeno jaje, u kontaktu sa sluznicom materice, zakači za nju, otapa podložna područja decidualnog tkiva, a do nidacije dolazi u roku od 2 dana. Kako nidacija napreduje, proteolitička svojstva citotrofoblasta se povećavaju. Uništavanje decidua 9. dana ontogeneze dovodi do stvaranja lakuna koje sadrže majčinu krv koja se izlijeva iz uništenih žila. Od 12-13 dana vezivno tkivo počinje da urasta u primarne resice, a zatim u krvne žile. Nastaju sekundarne, a zatim tercijarne resice. Izmjena plinova i opskrba nutrijentima fetusu ovisit će o pravilnom formiranju resica. Formira se glavni organ trudnoće, posteljica. Njegova glavna anatomska i fiziološka jedinica je placenton. Njegove komponente su kotilidon i curuncle. Cotylidon- ovo je plodni dio placentona, sastoji se od resica stabljike sa brojnim granama u kojima se nalaze plodne posude. Njihova masa je lokalizirana u površinskom – kompaktnom sloju endometrija, gdje slobodno lebde u međuviloznim prostorima ispunjenim majčinom krvlju. Kako bi se osigurala fiksacija posteljice za zid materice, postoje "sidrene" resice koje prodiru u dublji, spužvasti sloj endometrija. Ima ih znatno manje od glavnih resica i pokidaju se prilikom odvajanja posteljice od zida materice u periodu posle porođaja. Labavi spužvasti sloj se lako pomiče uz naglo smanjenje šupljine maternice, dok broj izloženih sidrenih resica nije velik, što smanjuje gubitak krvi. Tokom normalne placentacije, horionske resice nikada ne prodiru u bazalni sloj endometrijuma. Iz ovog sloja endometrijum će se ponovo roditi u budućnosti.

Dakle, normalna placentacija garantuje ženi u budućnosti normalno funkcionisanje najvažnijeg organa - maternice.

Sa majčinske površine, svaki kotiledon odgovara određenom dijelu decidua - curuncle. Na njegovom dnu otvara se spiralna arterija koja opskrbljuje lakunu krvlju. One su međusobno odvojene nepotpunim pregradama - septama. Dakle, šupljine međuviloznih prostora - curuncles - komuniciraju. Ukupan broj spiralnih arterija dostiže 150-200. Od trenutka formiranja posteljice, spiralne arterije koje se približavaju interviloznom prostoru, pod uticajem trofoblasta, gube mišićne elemente i gube sposobnost vazokonstrikcije, ne reagujući na sve vazopresore. Lumen im se povećava sa 50 na 200 mikrona, a do kraja trudnoće na 1000 mikrona. Ovaj fenomen se naziva “fiziološka denervacija materice.” Ovaj mehanizam je neophodan za održavanje opskrbe krvlju placente na konstantnom optimalnom nivou. Kada se sistemski pritisak poveća, dotok krvi u placentu se ne smanjuje.

Proces invazije trofoblasta završava se do 20. sedmice trudnoće. Do tog vremena, uteroplacentarni krug sadrži 500-700 ml krvi, fetalno-placentalni krug - 200-250 ml.

Tokom fiziološkog toka trudnoće, sistem materica-placenta-fetus je zatvoren. Krv majke i fetusa se ne miješaju i ne izlivaju. Do krvarenja dolazi samo ako je veza između posteljice i zida maternice poremećena; normalno se javlja u trećoj fazi porođaja, kada se volumen maternice naglo smanjuje. Područje placente se ne smanjuje tokom trudnoće i porođaja. Nakon izbacivanja fetusa i rupture stražnjih voda, intrauterini tlak naglo opada. Na malom području placentnog područja unutar spužvastog sloja, sidrene resice pucaju i krvarenje počinje iz otkrivenih spiralnih arterija. Izloženo je područje placente, što je vaskularizirana površina rane. U ovu zonu otvara se 150-200 spiralnih arterija čiji krajnji dijelovi nemaju mišićni zid i stvaraju opasnost od velikog gubitka krvi. U ovom trenutku počinje djelovati miotamponadni mehanizam. Snažne kontrakcije mišićnih slojeva maternice dovode do mehaničkog zatvaranja ušća krvarenja. U tom slučaju spiralne arterije se uvijaju i uvlače u debljinu mišića maternice.

U drugoj fazi implementira se mehanizam trombotamponade. Sastoji se od intenzivnog stvaranja ugrušaka u komprimiranim spiralnim arterijama. Procesi koagulacije krvi u području placentnog mjesta osigurani su velikom količinom tkivnog tromboplastina koji nastaje tijekom abrupcije posteljice. Brzina stvaranja ugruška u ovom slučaju premašuje brzinu stvaranja tromba u sistemskoj cirkulaciji za 10-12 puta.

Tako se u postporođajnom periodu hemostaza u prvoj fazi sprovodi efikasnom miotamponadom, koja zavisi od kontrakcije i retrakcije miometrijskih vlakana, i punom trombotamponadom, što je moguće u normalnom stanju hemostatskog sistema porodiljnice.

Za konačno formiranje gustog tromba i njegovu relativno pouzdanu fiksaciju na zidu krvne žile potrebno je 2 sata. S tim u vezi, trajanje ranog postporođajnog perioda, tokom kojeg postoji opasnost od krvarenja, određuje se ovim vremenskim periodom.

U normalnom toku sukcesijskog perioda, zapremina izgubljene krvi jednaka je zapremini interviloznog prostora i ne prelazi 300-400 ml. Uzimajući u obzir trombozu posteljice, volumen vanjskog gubitka krvi je 250-300 ml i ne prelazi 0,5% tjelesne težine žene. Ovaj volumen ne utječe na stanje žene nakon porođaja, zbog čega u akušerstvu postoji koncept „fiziološkog gubitka krvi“.

Ovo je normalan mehanizam placentacije i toka porođaja i ranog postporođajnog perioda. Kod placentacijskih mehanizama vodeći simptom je krvarenje.

Poremećaji placentacionog mehanizma

Uzroci poremećaja placentacionog mehanizma su patološke promjene u endometriju koje su se dogodile prije trudnoće:

1. Hronični upalni procesi u endometrijumu (akutni ili hronični endomiometritis).

2. Distrofične promjene u miometriju, koje nastaju zbog čestih pobačaja, pobačaja sa kiretažom zidova šupljine materice, posebno komplikovane naknadnim upalnim komplikacijama.

3. Distrofične promjene u miometriju u višeporođajnih žena.

4. Inferiornost endometrijuma tokom infantilizma.

5. Promjene u endometriju trudnica sa fibroidima materice, posebno sa submukoznom lokalizacijom čvorova

6. Inferiornost endometrijuma zbog abnormalnog razvoja materice.

Krvarenje u porođajnom periodu

Poremećaj procesa odvajanja placente

Čvrsto vezanje posteljice

Prava placenta accreta

Hipotonično stanje materice

Položaj placente u jednom od uglova materice

Ruptura materice, meki porođajni kanal

Ø Povreda odvojene posteljice

Ø DIC sindrom

Ø Neracionalno vođenje porođajnog perioda (izvlačenje pupčane vrpce - inverzija materice, neblagovremena upotreba uterotonika).

S promjenama u endometriju, čija je suština stanjivanje ili potpuno odsustvo spužvastog sloja, moguće su četiri mogućnosti patološkog pričvršćivanja posteljice.

1. Placentaadhaerens– lažna rotacija posteljice. Javlja se kada dođe do oštrog stanjivanja spužvastog sloja endometrijuma. Odvajanje posteljice moguće je samo mehaničkim uništavanjem resica unutar kompaktnog sloja. Sidrene resice prodiru u bazalni sloj i lokalizirane su blizu mišićnog sloja. Čini se da se posteljica "lijepi" za zid materice, a izostanak spužvastog sloja dovodi do toga da nakon pražnjenja materice ne dolazi do prekida veze između posteljice i zida materice.

2. Placentaaccraeta - prava rotacija posteljice. U potpunom odsustvu spužvastog sloja endometrija, horionske resice, rastući kroz bazalni sloj, prodiru u mišićno tkivo. U ovom slučaju ne dolazi do uništenja miometrija, ali je ručno odvajanje posteljice od zida maternice nemoguće.

3. Placentaincraeta – dublja invazija horionskih resica, praćena njihovim prodiranjem u debljinu miometrija uz destrukciju mišićnih vlakana.Javlja se uz potpunu atrofiju endometrija, kao rezultat teških septičkih postporođajnih, post-abortusnih komplikacija, kao i defekta endometrijuma koji nastaju tokom hirurških intervencija na materici. U tom slučaju bazalni sloj endometrija gubi sposobnost proizvodnje antienzima, koji inače sprječavaju prodiranje korionskih resica dublje od spužvastog sloja. Pokušaj odvajanja takve posteljice dovodi do masivne traume endometrijuma i fatalnog krvarenja. Jedini način da se to zaustavi je uklanjanje organa zajedno sa priraslom posteljicom.

4. Placentapercraeta– rijetko, horionske resice urastu u zid materice do seroznog omotača i uništavaju ga. Resice su otkrivene i počinje obilno intraabdominalno krvarenje. Ova patologija je moguća kada je posteljica pričvršćena za područje ožiljka, gdje je endometrijum potpuno odsutan, a miometrij gotovo da nije izražen, ili kada se oplođeno jaje nidira u rudimentarnom rogu materice.

Ako dođe do povrede vezivanja posteljice u nekom dijelu placentnog mjesta, radi se o djelimičnom abnormalnom vezivanju posteljice. Nakon rođenja fetusa počinju normalni procesi odvajanja posteljice u nepromijenjenim područjima, što je praćeno gubitkom krvi. Što je veća površina izloženog područja placente, to je veća. Posteljica se spušta u području koje se nije odvojilo, abnormalno je pričvršćeno, ne dozvoljava kontrakciju materice i nema znakova odvajanja posteljice. Odsustvo miotamponade dovodi do krvarenja u odsustvu znakova odvajanja placente. Ovo je naknadno krvarenje, metoda zaustavljanja je operacija ručnog odvajanja i oslobađanja posteljice. Operacija se izvodi u opštoj anesteziji. Operacija ne traje duže od 1-2 minute, ali zahtijeva brzo uvođenje pacijenta u stanje anestezije, jer sve se dešava u pozadini nezaustavljivog krvarenja. Tokom operacije moguće je odrediti vrstu patologije placentacije i dubinu invazije resica u zid maternice. Sa Pl adharensom, posteljica se lako odvaja od zida materice, jer radite unutar funkcionalnog sloja endometrijuma. Kod Pl accraeta nije moguće odvojiti placentu u ovom području – dijelovi tkiva vise sa zida materice, a krvarenje se pojačava i počinje obilno. Sa Pl incraeta, pokušaji uklanjanja placentnog tkiva dovode do stvaranja defekata, niša u mišićima maternice, a krvarenje postaje prijeteće. Ako je posteljica djelimično čvrsto pričvršćena, ne treba ustrajati u pokušajima da se odvoje neodvojivi dijelovi posteljice i pređu na metode kirurškog liječenja. Nikada ne treba pokušavati izolovati posteljicu u odsustvu znakova odvajanja placente u uslovima naknadnog krvarenja.

Klinička slika u slučajevima potpunog čvrstog pričvršćenja posteljice je izuzetno rijetka. U periodu poslije porođaja nema narušavanja integriteta interviloznih prostora, nema znakova odvajanja placente i krvarenja. U ovoj situaciji, vrijeme čekanja je 30 minuta. Ako za to vrijeme nema znakova odvajanja placente i krvarenja, dijagnoza totalne implantacije posteljice postaje očigledna. Taktika - aktivno odvajanje posteljice i oslobađanje posteljice. Vrsta abnormalnosti placente utvrđuje se tokom operacije. U ovom slučaju gubitak krvi je veći od fiziološkog, jer do razdvajanja dolazi unutar kompaktnog sloja.

KRVARENJE U PERIODU PRAĆENJA.

DETENCIJA BEBI SJEDISTA I NJEGOVIH DELOVA U MATERNIČNOJ ŠUPLJINI

Krvarenje koje se javlja nakon rođenja fetusa naziva se krvarenje u periodu poslije porođaja. Javlja se kada dječije sjedište ili njegovi dijelovi kasne. Tokom fiziološkog toka perioda sukcesije, maternica nakon rođenja fetusa smanjuje se u volumenu i naglo se skuplja, područje placente se smanjuje u veličini i postaje manje od veličine posteljice. Za vrijeme kontrakcija nakon porođaja dolazi do povlačenja mišićnih slojeva maternice u području placente, zbog čega dolazi do pucanja spužvastog sloja decidua. Proces odvajanja posteljice direktno je povezan sa snagom i trajanjem procesa retrakcije. Maksimalno trajanje postporođajnog perioda obično nije duže od 30 minuta.

Postporođajno krvarenje.

Prema vremenu nastanka dijele se na rane - nastaju u prva 2 sata nakon rođenja i kasne - nakon ovog vremena i do 42. dana nakon rođenja.

Rano postporođajno krvarenje.

Uzroci ranog postporođajnog krvarenja mogu biti:

A. hipo- i atonija materice

b. povrede porođajnog kanala

V. koagulopatija.

Hipotonija materice- ovo je stanje u kojem su tonus i kontraktilnost maternice naglo smanjeni. Pod uticajem mera i sredstava koja stimulišu kontraktilnu aktivnost materice dolazi do kontrakcije mišića materice, iako često jačina kontraktilne reakcije ne odgovara sili udarca.

Atonija materice- ovo je stanje u kojem lijekovi koji stimulišu matericu nemaju nikakav učinak na nju. Neuromišićni aparat maternice je u stanju paralize. Atonija materice je rijetka, ali uzrokuje masivno krvarenje.

Razlozi za razvoj hipotenzije maternice u ranom postporođajnom periodu. Mišićna vlakna gube sposobnost normalnog kontrakcije u tri slučaja:

1. Pretjerana distenzija: tome doprinose polihidramnij, višeplodne trudnoće i prisustvo velikog fetusa.

2. Pretjeran zamor mišićnih vlakana. Ova situacija se uočava tokom dužeg perioda porođaja, uz neracionalnu upotrebu velikih doza tonomotornih lekova, uz brz i brz porođaj, usled čega dolazi do iscrpljenosti. Da vas podsjetim da porođaj treba smatrati brzim ako traje manje od 6 sati za prvorotku, a manje od 4 sata za višerotku. Porod se smatra brzim ako traje manje od 4 sata za prvoroditeljku i manje od 2 sata za višeporođajnu ženu.

3. Mišić gubi sposobnost normalnog kontrakcije u slučaju strukturnih promjena ožiljne, upalne ili degenerativne prirode. Akutni i kronični upalni procesi miometrijuma, ožiljci maternice različitog porijekla, fibroidi maternice, brojne i česte kiretaže zidova šupljine materice, kod višeporođaja i sa kratkim razmacima između porođaja, u porodilja s manifestacijama infantilizma, abnormalnosti razvoj genitalnih organa.

Vodeći sindrom je krvarenje, u nedostatku bilo kakvih pritužbi. Objektivni pregled otkriva smanjenje tonusa maternice, utvrđeno palpacijom kroz prednji trbušni zid, i blago povećanje zbog nakupljanja ugrušaka i tekuće krvi u njenoj šupljini. Vanjsko krvarenje u pravilu ne odgovara količini gubitka krvi. Kada se maternica masira, tečna tamna krv sa ugrušcima izliva se kroz prednji trbušni zid. Opći simptomi zavise od nedostatka volumena cirkulirajuće krvi. Kada se smanji za više od 15%, počinju manifestacije hemoragijskog šoka.

Postoje dvije kliničke varijante ranog postporođajnog hipotoničnog krvarenja:

1. Krvarenje je obilno od samog početka, ponekad u mlazu. Materica je mlohava, atonična, efekat mera lečenja je kratkotrajan.

2. Početni gubitak krvi je mali. Maternica se povremeno opušta, gubitak krvi se postepeno povećava. Krv se gubi u malim porcijama – 150-200 ml, što omogućava tijelu žene nakon porođaja da se prilagodi u određenom vremenskom periodu. Ova opcija je opasna jer relativno zadovoljavajuće zdravstveno stanje pacijenta dezorijentira doktora, što može dovesti do neadekvatne terapije. U određenoj fazi krvarenje počinje naglo da se povećava, stanje se naglo pogoršava i DIC sindrom počinje intenzivno da se razvija.

Diferencijalna dijagnoza hipotonično krvarenje se provodi s traumatskim ozljedama porođajnog kanala. Za razliku od hipotoničnog krvarenja s traumom porođajnog kanala, maternica je gusta i dobro kontrahirana. Pregledom cerviksa i vagine pomoću ogledala i ručnim pregledom zidova šupljine materice potvrđuje se dijagnoza ruptura mekih tkiva porođajnog kanala i krvarenja iz njih.

Postoje 4 glavne grupe metoda za suzbijanje krvarenja u ranom postporođajnom periodu.

1. Metode koje imaju za cilj obnavljanje i održavanje kontraktilne aktivnosti materice uključuju:

Upotreba oksitotičkih lijekova (oksitocin), lijekova za ergot (ergotal, ergotamin, metilergometrin itd.). Ova grupa lijekova daje brzu, snažnu, ali prilično kratkotrajnu kontrakciju mišića maternice.

Masaža materice kroz prednji trbušni zid. Ovu manipulaciju treba provoditi u dozama, pažljivo, bez pretjerano grubog i dugotrajnog izlaganja, što može dovesti do oslobađanja tromboplastičnih tvari u krvotok majke i dovesti do razvoja sindroma diseminirane intravaskularne koagulacije.

Hladnoća u donjem delu stomaka. Dugotrajna iritacija na hladnoću refleksno održava tonus mišića maternice.

2. Mehanička iritacija refleksnih zona vaginalnog svoda i grlića materice:

Tamponada stražnjeg vaginalnog svoda s etrom.

Elektrotonizacija materice se izvodi ako je oprema dostupna.

Navedeni refleksni učinci na maternicu izvode se kao dodatne, pomoćne metode koje nadopunjuju glavne, a provode se tek nakon operacije ručnog pregleda zidova šupljine maternice.

Operacija ručnog pregleda zidova šupljine maternice odnosi se na metode refleksnog djelovanja na mišić maternice. Ovo je glavna metoda koju treba izvesti odmah nakon niza konzervativnih mjera.

Zadaci koji se rješavaju tokom operacije ručnog pregleda šupljine materice:

n isključivanje traume materice (potpuna i nepotpuna ruptura). U tom slučaju hitno prelaze na kirurške metode za zaustavljanje krvarenja.

n uklanjanje ostataka oplođenog jajašca zadržanih u šupljini materice (režnjici posteljice, membrane).

n uklanjanje krvnih ugrušaka nakupljenih u šupljini materice.

Završna faza operacije je masaža maternice na šaci, kombinirajući mehaničke i refleksne metode utjecaja na maternicu.

3. Mehaničke metode.

Uključuje ručnu kompresiju aorte.

Stezanje parametara prema Bakšejevu.

Trenutno se koristi kao privremena mjera za dobivanje vremena u pripremi za hirurške metode za zaustavljanje krvarenja.

4. Hirurške operativne metode. To uključuje:

n stezanje i podvezivanje glavnih krvnih sudova. Njima se pribjegava u slučajevima tehničkih poteškoća prilikom izvođenja carskog reza.

n histerektomija – amputacija i ekstirpacija materice. Ozbiljne, sakaćenje operacije, ali, nažalost, jedine ispravne mjere sa masivnim krvarenjem, koje omogućavaju pouzdanu hemostazu. U ovom slučaju, izbor opsega operacije je individualan i ovisi o akušerskoj patologiji koja je uzrokovala krvarenje i stanju pacijenta.

Supravaginalna amputacija materice moguća je kod hipotoničnog krvarenja, kao i kod prave rotacije posteljice sa visoko lociranom placentnom platformom. U tim slučajevima, ovaj volumen vam omogućava da uklonite izvor krvarenja i osigurate pouzdanu hemostazu. Međutim, kada se kao posljedica velikog gubitka krvi razvije klinička slika sindroma diseminirane intravaskularne koagulacije, obim operacije treba proširiti na jednostavnu ekstirpaciju maternice bez dodataka uz dodatnu dvostruku drenažu trbušne šupljine.

Ekstirpacija materice bez dodataka indikovana je u slučajevima cervikalno-istmusne lokacije placente sa masivnim krvarenjem, sa PONRP, Couvelerovom maternicom sa znacima DIC-a, kao i kod bilo kakvog masivnog gubitka krvi praćenog DIC-om.

Umjetnost oblačenja Iliaca interna. Ova metoda se preporučuje kao samostalna metoda, koja prethodi ili čak zamjenjuje histerektomiju. Ova metoda se preporučuje kao završna faza u borbi protiv krvarenja u slučajevima uznapredovale diseminirane intravaskularne koagulacije nakon histerektomije i odsustva dovoljne hemostaze.

U slučaju bilo kakvog krvarenja, uspjeh poduzetih mjera za zaustavljanje krvarenja zavisi od pravovremene i racionalne infuziono-transfuzijske terapije.

LIJEČENJE

Liječenje hipotoničnog krvarenja je složeno. Počinje bez odlaganja, a istovremeno se poduzimaju mjere za zaustavljanje krvarenja i nadoknadu gubitka krvi. Terapijske manipulacije trebale bi započeti konzervativnim, a ako su neučinkovite, odmah prijeđite na kirurške metode, uključujući transsekciju i uklanjanje maternice. Sve manipulacije i mjere za zaustavljanje krvarenja treba provoditi po strogo definiranom redoslijedu bez prekida i imati za cilj povećanje tonusa i kontraktilnosti maternice.

Sistem za suzbijanje hipotoničnih krvarenja uključuje tri faze.

prva faza: Gubitak krvi prelazi 0,5% tjelesne težine, u prosjeku 401-600 ml.

Glavni zadatak prve faze je zaustaviti krvarenje, spriječiti veliki gubitak krvi, spriječiti nedostatak nadoknade gubitka krvi, održati omjer volumena primijenjene krvi i krvnih nadomjestaka jednakim 0,5-1,0, kompenzacija je 100%.

Događaji prve faze Borba protiv krvarenja se svodi na sljedeće:

1) pražnjenje bešike kateterom, terapeutska dozirana masaža materice kroz trbušni zid u trajanju od 20-30 sekundi. nakon 1 minute, lokalna hipotermija (led na želucu), intravenska primjena kristaloida (fiziološke otopine, koncentrirane otopine glukoze);

2) istovremena intravenska primjena 0,5 ml metilergometrina i oksitocina. u jednom špricu nakon čega slijedi primjena ovih lijekova u istoj dozi ukapavanjem brzinom od 35-40′ kapi. po minuti u roku od 30-40 minuta;

3) ručni pregled materice radi utvrđivanja integriteta njenih zidova, uklanjanje parijetalnih krvnih ugrušaka i dvoručna masaža materice;

4) pregled porođajnog kanala, rupture zašivanja;

5) intravenozno davanje vitaminsko-energetskog kompleksa za povećanje kontraktilne aktivnosti materice: 100-150 ml. 40% rastvor glukoze, 12-15 jedinica insulina (potkožno), 10 ml. 5% rastvor askorbinske kiseline, 10 ml. rastvor kalcijum glukonata, 50-100 mg. kokarboksilaza hidrohlorid.

Ako nema efekta, povjerenja u prestanak krvarenja, kao i kod gubitka krvi od 500 ml, treba započeti transfuziju krvi.

Ako krvarenje ne prestane ili se nastavi tokom trudnoće, odmah pređite na drugu fazu borbe protiv hipotoničnog krvarenja.

Ako se krvarenje nastavi, prijeđite na treću fazu.

Treća faza: prekoračenje gubitka krvi mase tijela tj. 1001-1500 ml.

Glavni zadaci treće faze borbe protiv hipotoničnog krvarenja: uklanjanje maternice prije razvoja hipokoagulacija, prevencija manjka nadoknade gubitak krvi više od 500 ml., održavanje volumnog omjera primijenjene krvi i krvnih nadomjestaka: 1, pravovremena kompenzacija respiratorne funkcije (ventilator) i bubrega, što omogućava stabilizaciju hemodinamika. Nadoknada gubitka krvi za 200.

Događaji treće faze .

U slučaju nekontrolisanog krvarenja, intubacija anestezija sa mehaničkom ventilacijom, transekcija, privremeno zaustavljanje krvarenja u cilju normalizacije hemodinamski I koagulacija indikatori (primjena stezaljki na uglove materice, baze širokih ligamenata, isthmic dio jajovoda, vlastiti ligamenti jajnika i okrugli ligamenti materice).

Izbor obima operacije (amputacija ili histerektomija) određen je tempom, trajanjem, volumenom gubitak krvi, stanje sistema hemostaza. Tokom razvoja DIC sindrom Treba uraditi samo histerektomiju.

Ne preporučujem korištenje pozicije Trendelenburg,što naglo pogoršava ventilaciju i funkciju pluća srdačno- vaskularni sistem, ponovljeni ručni pregled i strugati pouringšupljina materice, repozicija terminala, istovremena primjena velikih količina lijekova tonomotor akcije.

Tamponada maternice i Lositskaya šav kao metode suzbijanja postporođajnog krvarenja uklonjeni su iz spektra sredstava kao opasnih i dovodeći liječnika u zabludu o pravoj veličini gubitak krvi i tonus materice, in komunikacije, pri čemu se ispostavlja da kasni hirurška intervencija.

Patogeneza hemoragičnog šoka

Vodeće mjesto u razvoju teškog šoka pripada disproporciji između volumena krvi i kapaciteta vaskularnog korita.

Nedostatak BCC-a dovodi do smanjenja venskog povratka i srčanog minutnog volumena. Signal iz valumoreceptora desnog atrija ulazi u vazomotorni centar i dovodi do oslobađanja kateholamina. Periferni vazospazam se javlja uglavnom u venskom dijelu žila, jer Upravo ovaj sistem sadrži 60-70% krvi.

Preraspodjela krvi. Kod žena nakon porođaja, to se postiže puštanjem krvi u krvotok iz uterusa, koji sadrži do 500 ml krvi.

Preraspodjela tečnosti i prelazak ekstravaskularne tečnosti u krvotok je autohemodilucija. Ovaj mehanizam kompenzira gubitak krvi do 20% volumena krvi.

U slučajevima kada gubitak krvi prelazi 20% bcc, tijelo nije u stanju obnoviti korespondenciju između bcc i vaskularnog korita koristeći svoje rezerve. Gubitak krvi ulazi u dekompenziranu fazu i dolazi do centralizacije krvotoka. Da bi se povećao venski povratak, otvaraju se arteriovenski šantovi, a krv, zaobilazeći kapilare, ulazi u venski sistem. Ova vrsta opskrbe krvlju je moguća za organe i sisteme: kožu, potkožno tkivo, mišiće, crijeva i bubrege. To podrazumijeva smanjenje kapilarne perfuzije i hipoksiju tkiva ovih organa. Volumen venskog povratka se neznatno povećava, ali kako bi se osigurao adekvatan minutni volumen, tijelo je prisiljeno povećati broj otkucaja srca - u klinici, uz blagi pad sistoličkog krvnog tlaka s povišenim dijastoličkim krvnim tlakom, pojavljuje se tahikardija. Udarni volumen se povećava, a rezidualna krv u ventrikulima srca smanjuje se na minimum.

Tijelo ne može dugo raditi u ovom ritmu i dolazi do hipoksije tkiva u organima i tkivima. Otvara se mreža dodatnih kapilara. Volumen vaskularnog kreveta naglo se povećava s nedostatkom bcc. Nastala neusklađenost dovodi do pada krvnog pritiska na kritične vrednosti, pri čemu perfuzija tkiva u organima i sistemima praktično prestaje. U ovim uslovima, perfuzija se održava u vitalnim organima. Kada krvni tlak u velikim žilama padne na 0, održava se protok krvi u mozgu i koronarnim arterijama.

U uvjetima sekundarnog smanjenja volumena krvi i niskog krvnog tlaka zbog naglog smanjenja udarnog volumena u kapilarnoj mreži, javlja se "mulj sindrom" ("mulj"). Lijepljenje formiranih elemenata nastaje stvaranjem mikrougrušaka i trombozom mikrovaskulature. Pojava fibrina u krvotoku aktivira sistem fibrinolize – plazminogen se pretvara u plazmin koji razgrađuje fibrinske filamente. Prohodnost krvnih žila se obnavlja, ali ugrušci koji se iznova stvaraju, apsorbirajući krvne faktore, dovode do iscrpljivanja koagulacionog sistema krvi. Agresivni plazmin, ne pronalazeći dovoljnu količinu fibrina, počinje razgrađivati fibrinogen - u perifernoj krvi, zajedno s produktima razgradnje fibrina, pojavljuju se produkti razgradnje fibrinogena. DIC ulazi u fazu hipokoagulacije. Gotovo bez faktora koagulacije, krv gubi sposobnost zgrušavanja. U klinici dolazi do krvarenja s krvlju koja se ne zgrušava, što u pozadini višestrukog zatajenja organa dovodi do smrti tijela.

Dijagnoza akušerskog hemoragičnog šoka treba se temeljiti na jasnim i pristupačnim kriterijima koji bi omogućili da se uhvati trenutak kada se relativno lako reverzibilna situacija dekompenzira i približava nepovratnoj. Da biste to učinili, moraju biti ispunjena dva uslova:

n gubitak krvi treba utvrditi što je moguće preciznije i pouzdanije

n mora postojati objektivna individualna procjena pacijentovog odgovora na ovaj gubitak krvi.

Kombinacija ove dvije komponente omogućit će odabir ispravnog algoritma djelovanja za zaustavljanje krvarenja i stvaranje optimalnog programa infuzijsko-transfuzijske terapije.

U akušerskoj praksi, precizno određivanje gubitka krvi je od velike važnosti. To je zbog činjenice da svaki porođaj prati gubitak krvi, a krvarenje je naglo, obilno i zahtijeva brzu i ispravnu akciju.

Kao rezultat brojnih studija, razvijeni su prosječni volumeni gubitka krvi u različitim opstetričkim situacijama. (slajd)

Tokom vaginalnog porođaja, vizualna metoda za procjenu gubitka krvi pomoću mjernih posuda. Ova metoda, čak i za iskusne stručnjake, proizvodi 30% grešaka.

Određivanje gubitka krvi pomoću hematokrita predstavljenog Mooreovim formulama: U ovoj formuli, umjesto indikatora hematokrita, moguće je koristiti drugi indikator - sadržaj hemoglobina; prave vrijednosti ovih parametara postaju stvarne tek 2-3 dana nakon postizanja potpunog razrjeđivanje krvi.

Nelsonova formula se zasniva na hematokritu. Pouzdan je u 96% slučajeva, ali je informativan tek nakon 24 sata. Potrebno je znati početni hematokrit.

Postoji međuzavisnost između pokazatelja gustine krvi, hematokrita i volumena gubitka krvi (slajd)

Prilikom utvrđivanja intraoperativnog gubitka krvi koristi se gravimetrijska metoda koja uključuje vaganje kirurškog materijala. Njegova tačnost zavisi od intenziteta natapanja operacione posteljine krvlju. Greška je unutar 15%.

U akušerskoj praksi, vizualna metoda i Liebovljeva formula su najprihvatljivije. Postoji određeni odnos između tjelesne težine i bcc. Za žene, BCC je 1/6 tjelesne težine. Smatra se da fiziološki gubitak krvi iznosi 0,5% tjelesne težine. Ova formula je primjenjiva na gotovo sve trudnice, osim pacijenata koji su gojazni i imaju teške oblike gestoze. Gubitak krvi od 0,6-0,8 odnosi se na patološki kompenzovan, 0,9-1,0 na patološki dekompenzovan i više od 1% na masivan. Međutim, takva procjena je primjenjiva samo u kombinaciji s kliničkim podacima, koji se zasnivaju na procjeni znakova i simptoma razvoja hemoragičnog šoka pomoću krvnog tlaka, pulsa, hematokrita i izračunavanja Altgoverovog indeksa.

Altgoverov indeks je omjer broja otkucaja srca i sistoličkog krvnog tlaka. Obično ne prelazi 0,5.

Uspješnost mjera za suzbijanje krvarenja determinisana je blagovremenošću i potpunošću mjera za obnavljanje miotamponade i obezbjeđivanje hemostaze, ali i pravovremenošću i dobro konstruisanim programom infuziono-transfuzione terapije. Tri glavne komponente:

1. zapremina infuzije

2. sastav infuzionog medija

3. brzina infuzije.

Volumen infuzije određuje se zapreminom zabilježenog gubitka krvi. Uz gubitak krvi od 0,6-0,8% tjelesne težine (do 20% bcc), trebao bi biti 160% volumena gubitka krvi. Na 0,9-1,0% (24-40% bcc) – 180%. Kod masivnog gubitka krvi - više od 1% tjelesne težine (više od 40% bcc) - 250-250%.

Sastav medijuma za infuziju postaje složeniji kako se povećava gubitak krvi. Uz 20% manjka bcc, koloida i kristaloida u omjeru 1:1, krv se ne transfuzira. Na 25-40% bcc - 30-50% gubitka krvi je krv i njeni preparati, ostalo su koloidi: kristaloidi - 1:1. Ako je gubitak krvi veći od 40% bcc, 60% je krv, odnos krv: FFP je 1:3, ostatak su kristaloidi.

Brzina infuzije ovisi o vrijednosti sistoličkog krvnog tlaka. Kada je krvni pritisak manji od 70 mm Hg. Art. – 300 ml/min, pri očitavanju od 70-100 mm Hg – 150 ml/min, zatim uobičajenom brzinom infuzije pod kontrolom centralnog venskog pritiska.

Prevencija krvarenja u postporođajnom periodu

1. Pravovremeno liječenje upalnih bolesti, borba protiv pobačaja i ponovljenog pobačaja.

2. Pravilno vođenje trudnoće, prevencija gestoze i komplikacija trudnoće.

3. Pravilno vođenje porođaja: kompetentna procjena akušerske situacije, optimalna regulacija porođaja. Ublažavanje boli tokom porođaja i pravovremeno rješavanje problema hirurškog porođaja.

4. Profilaktička primjena uterotonika počevši od trenutka rezanja glave, pažljivo praćenje u postporođajnom periodu. Naročito u prva 2 sata nakon rođenja.

Obavezno pražnjenje mjehura nakon rođenja djeteta, led u donjem dijelu trbuha nakon rođenja posteljice, periodična vanjska masaža materice. Pažljivo evidentiranje izgubljene krvi i procjena općeg stanja žene nakon porođaja.

1. Akušerstvo / ur. G.M. Savelyeva. – M.: Medicina, 2000 (15), 2009 (50)

2. Ginekologija/Ed. G.M. Savelyeva, V.G. Breusenko.-M., 2004

3. Porodništvo. Dijelovi 1,2,3/Ed. V.E. Radžinski.-M., 2005.

4. Akušerstvo od deset nastavnika/Ur. S. Campbell.-M., 2004.

5. Praktične vještine u akušerstvu i ginekologiji/L.A. Suprun.-Mn., 2002.

6. Smetnik V.P. Neoperativna ginekologija.-M., 2003

Bokhman Y.V. Vodič za onkoginekologiju.-SPb., 2002
Praktični priručnik za akušera-ginekologa/Yu.V. Tsvelev i drugi - Sankt Peterburg, 2001
Praktična ginekologija: (Klinička predavanja)/Ur. IN AND. Kulakova i V.N. Prilepskoy.-M., 2002
Vodič za praktičnu nastavu iz ginekologije / Ed. Yu.V. Tsvelev i E.F. Kira.-SPb., 2003
Khachkuruzov S.G. Ultrazvučni pregled u ranoj trudnoći.-M., 2002
Vodič za endokrinu ginekologiju/Ed. JEDI. Vikhlyaeva.-M., 2002.