Kranijalni nervi(nervi craniales) čine 12 parova (slika 193). Svaki par ima svoje ime i serijski broj, označen rimskim brojem: olfaktorni nervi- I pair; optički nerv - II par; okulomotorni nerv - III par; trohlearni nerv - IV par; trigeminalni nerv- V par; nerv abducens - VI par; facijalnog živca- VII par; vestibulokohlearni nerv - VIII par; glosofaringealni nerv - IX par; vagusni nerv - X par; pomoćni nerv - XI par; hipoglosalni nerv - XII par.
Kranijalni živci se razlikuju po funkciji, a time i po sastavu nervnih vlakana. Neki od njih (I, II i VIII parovi) su osetljivi, drugi (III, IV, VI, XI i XII parovi) su motorni, a treći (V, VII, IX, X parovi) su mešoviti. Olfaktorni i optički živci razlikuju se od ostalih živaca po tome što su derivati mozga - nastali su izbočenjem iz moždanih vezikula i za razliku od ostalih osjetilnih i mješovitih živaca nemaju čvorove. Ovi nervi se sastoje od procesa neurona koji se nalaze na periferiji - u organu mirisa i organu vida. Kranijalni živci mješovite funkcije slični su po strukturi i sastavu nervnih vlakana spinalnim nervima. Njihov osjetljivi dio ima čvorove (osjetljive čvorove kranijalni nervi), slično kao i kičmeni čvorovi. Periferni procesi (dendriti) neurona ovih čvorova idu na periferiju u organe i završavaju receptorima u njima, a centralni procesi slijede u moždano stablo do osjetljivih jezgara, slično jezgrima dorzalnih rogova. kičmena moždina. Motorni dio mješovitih kranijalnih nerava (i motornih kranijalnih nerava) se sastoji od aksona nervne celije motorna jezgra moždanog stabla, slična jezgrima prednjih rogova kičmene moždine. Kao dio III, VII, IX i X para živaca, parasimpatička vlakna prolaze zajedno s drugim nervnim vlaknima (oni su aksoni neurona autonomnih jezgara moždanog stabla, slični autonomnim parasimpatičkim jezgrama kičmene moždine).
Olfaktorni nervi(nn. olfactorii, I) su osjetljive u funkciji, sastoje se od nervnih vlakana koji su procesi olfaktornih ćelija olfaktornog organa. Ova vlakna formiraju 15 - 20 olfaktorni filamenti(nervi) koji napuštaju njušni organ i prodiru kroz rebrastu ploču etmoidne kosti u lobanjsku šupljinu, gdje se približavaju neuronima njušne lukovice. Od neurona sijalice nervnih impulsa prenosi se kroz različite formacije periferne regije olfaktorni mozak svom centralnom odjeljenju.
Optički nerv(n. opticus, II) osjetljiv u funkciji, sastoji se od nervnih vlakana koji su procesi tzv. ganglijskih ćelija mrežnjače. očna jabučica. Iz orbite, kroz optički kanal, živac prelazi u kranijalnu šupljinu, gdje odmah formira djelomični križ sa živcem suprotne strane (optički hijazam) i nastavlja se u optički trakt. Zbog činjenice da samo medijalna polovina živca prelazi na suprotnu stranu, desni optički trakt sadrži nervna vlakna iz desnih polovica, a lijevi trakt - iz lijeve polovice retine obje očne jabučice (Sl. 194) . Vizualni traktovi se približavaju subkortikalnim vidnim centrima - jezgrima gornjeg kolikula krova srednjeg mozga, lateralnom koljeničnom tijelu i talamičnim jastucima. Jezgra gornjeg kolikula su povezana s jezgrima okulomotornog živca (kroz koje se provodi refleks zjenice) i s jezgrima prednjih rogova kičmene moždine (provode se refleksi orijentacije na iznenadne svjetlosne podražaje). Od jezgara lateralnog koljenastog tijela i talmusnih jastuka, nervna vlakna u bijeloj tvari hemisfera slijede do korteksa okcipitalnih režnjeva (područje vidnog senzornog korteksa).
Okulomotorni nerv(n. osulomotorius, III) ima motoričku funkciju i sastoji se od motornih somatskih i eferentnih parasimpatičkih nervnih vlakana. Ova vlakna su aksoni neurona koji čine nervna jezgra. Postoje motorna jezgra i pomoćna parasimpatička jezgra. Nalaze se u cerebralnom pedunku na nivou gornjih kolikula krova srednjeg mozga. Nerv izlazi iz kranijalne šupljine kroz gornju orbitalnu pukotinu u orbitu i dijeli se na dvije grane: gornju i donju. Motorna somatska vlakna ovih grana inerviraju gornji, medijalni, inferiorni rektus i donji kosi mišić očne jabučice, kao i mišić levator. gornji kapak(sva su prugasta), a parasimpatička vlakna su mišić konstriktora zjenice i cilijarni mišić (oba glatka). Parasimpatička vlakna na putu do mišića prebacuju se u cilijarnom gangliju, koji se nalazi u stražnjem dijelu orbite.
Trohlearni nerv(n. trochlearis, IV) ima motoričku funkciju i sastoji se od nervnih vlakana koja se protežu iz jezgra. Jezgro se nalazi u cerebralnim pedunkulama na nivou inferiornih kolikula krova srednjeg mozga. Živac izlazi iz kranijalne šupljine kroz gornju orbitalnu pukotinu u orbitu i inervira gornji kosi mišić očne jabučice.
Trigeminalni nerv(n. trigeminus, V) pomiješana u funkciji, sastoji se od senzornih i motornih nervnih vlakana. Senzorna nervna vlakna su periferni procesi (dendriti) neurona trigeminalni ganglion, koji se nalazi na prednjoj površini piramide temporalna kost na svom vrhu, između slojeva dura mater mozga, i sastoji se od osjetljivih nervnih ćelija. Ova nervna vlakna formiraju tri grane živca (slika 195): prva grana - optički nerv, druga grana - maksilarnog nerva i treća grana - mandibularni nerv. Centralni procesi (aksoni) neurona trigeminalnog ganglija čine senzorni korijen trigeminalnog živca, koji ide u mozak do senzornih jezgara. Trigeminalni nerv ima nekoliko senzornih jezgara (nalaze se u mostu, cerebralnim pedunkulama, produženoj moždini i gornjim cervikalnim segmentima kičmene moždine). Od senzornih jezgara trigeminalnog živca, nervna vlakna idu do talamusa. Odgovarajući neuroni talamičkih jezgara povezani su nervnim vlaknima koja se protežu od njih do donjeg dijela postcentralnog girusa (njegovog korteksa).
Motorna vlakna trigeminalnog živca su procesi neurona njegovog motornog jezgra, koji se nalaze u mostu. Ova vlakna, po izlasku iz mozga, formiraju motorni korijen trigeminalnog živca, koji se spaja sa njegovom trećom granom, mandibularnim živcem.
Optički nerv (n. ophthalmicus), ili prva grana trigeminalnog živca, je osjetljiva u funkciji. Udaljavajući se od gangliona trigeminusa, ide do gornje orbitalne pukotine i kroz nju prodire u orbitu, gdje se dijeli na nekoliko grana. Inerviraju kožu čela i gornji kapak, konjunktiva gornjeg kapka i sluznica očne jabučice (uključujući rožnicu), sluznica frontalnih i sfenoidnih sinusa i dijelovi ćelija etmoidne kosti, kao i dio dura mater mozga. Najveća grana optičkog živca naziva se frontalni nerv.
Maksilarni nerv(n. maxillaris), ili druga grana trigeminalnog živca, osjetljiva u funkciji, slijedi iz kranijalne šupljine kroz okrugli foramen u krilnu nepčanu fosu, gdje se dijeli na nekoliko grana. Najveća grana se zove infraorbitalni nerv, prolazi kroz istoimeni kanal gornja vilica i izlazi na lice u predjelu očnjake kroz infraorbitalni foramen. Područje inervacije grana maksilarnog živca: koža srednjeg dijela lica (gornja usna, donji kapak, zigomatična regija, vanjski nos), sluznica gornje usne, gornje desni, nosna šupljina, nepce, maksilarnog sinusa, dijelovi ćelija etmoidne kosti, gornji zubi i dio dura mater mozga.
Mandibularni nerv(n. mandibularis), ili treća grana trigeminalnog živca, mješovita u funkciji. Iz kranijalne šupljine prolazi kroz foramen ovale u infratemporalnu fosu, gdje se dijeli na nekoliko grana. Osjetljive grane inerviraju kožu donje usne, brade i temporalne regije, sluzokožu donje usne, donje desni, obraze, tijelo i vrhove jezika, donje zube i dio dura mater mozga. Motorne grane mandibularnog živca inerviraju sve žvačne mišiće, mišić tenzor palati, milohioidni mišić i prednji trbuh digastričnog mišića. Najveće grane mandibularnog živca su: jezičnog nerva(osetljiv, ide na jezik) i donji alveolarni nerv(osetljiv, prolazi kroz kanal donja vilica, daje grane donjim zubima, pod imenom mentalni nerv, kroz istoimeni otvor izlazi na bradu).
Abducens nerve(n. abducens, VI) ima motoričku funkciju i sastoji se od nervnih vlakana koja se protežu od neurona nervnog jezgra koji se nalazi u mostu. Izlazi iz lubanje kroz gornju orbitalnu pukotinu u orbitu i inervira lateralni (vanjski) rektus mišić očne jabučice.
Facijalni nerv(n. facialis, VII), ili interfacijalnog nerva, pomiješana u funkciji, uključuje motorna somatska vlakna, sekretorna parasimpatička vlakna i vlakna osjetljivog okusa. Motorna vlakna nastaju iz jezgra facijalnog živca koji se nalazi u mostu. Sekretorna parasimpatička i osetljiva ukusna vlakna su deo srednji nerv(n. intermedius), koji ima parasimpatička i senzorna jezgra u mostu i izlazi iz mozga blizu facijalnog živca. Oba živca (facijalni i srednji) slijede u unutrašnji slušni kanal, u kojem je srednji živac dio facijalnog. Nakon toga, nerv lica prodire u istoimeni kanal koji se nalazi u piramidi temporalne kosti. U kanalu daje nekoliko grana: veći kameni nerv, žica za bubanj itd. Veliki petrosalni nerv sadrži sekretorna parasimpatička vlakna do suzne žlijezde. Žica bubnja prolazi bubna šupljina i, napuštajući ga, spaja se s jezičnim živcem iz treće grane trigeminalnog živca; sadrži vlakna okusa za okusne pupoljke tijela i vrha jezika i sekretorna parasimpatička vlakna za submandibularne i sublingvalne pljuvačne žlijezde.
Nakon što odvoji svoje grane u kanalu, facijalni živac ga napušta kroz stilomastoidni foramen i ulazi u debljinu parotida. pljuvačna žlezda, gdje je podijeljen na terminalne grane (vidi sliku 190), motor prema funkciji. Oni inerviraju sve mišiće lica i dio mišića vrata: potkožni vratni mišić, stražnji trbuh digastričnog mišića itd.
vestibulokohlearnog nerva(n. vestibulocochlearis, VIII) je osjetljiv u funkciji, uključuje dva dijela: kohlearni - za organ za percepciju zvuka (spiralni organ) i vestibularni - za vestibularni aparat (organ ravnoteže). Svaki dio ima nervni ganglij senzornih neurona koji se nalazi u piramidi temporalne kosti u blizini unutrasnje uho.
Kohlearni dio(kohlearni nerv) sastoji se od centralnih procesa ćelija kohlearnog ganglija (spiralni ganglion pužnice). Periferni procesi ovih ćelija približavaju se receptorskim ćelijama spiralnog organa u pužnici unutrašnjeg uha.
vestibularni deo(vestibularni nerv) je snop centralnih procesa ćelija vestibularnog ganglija. Periferni procesi ovih ćelija završavaju na receptorskim ćelijama vestibularnog aparata u vrećici, maternici i ampulama polukružnih kanala unutrašnjeg uha.
Oba dijela – pužnica i predvorje – iz unutrašnjeg uha prate jedan pored drugog duž unutrašnjeg slušnog kanala u pons (mozak), gdje se nalaze njihova jezgra. Jezgra kohlearnog dijela živca povezana su sa subkortikalnim auditorni centri- jezgra inferiornih kolikula krova srednjeg mozga i medijalna koljenasta tijela. Od neurona ovih jezgara, nervna vlakna idu u srednji dio gornjeg temporalnog girusa ( slušna zona kora). Jezgra inferiornih kolikula su također povezana s jezgrima prednjih rogova kičmene moždine (provode se orijentacioni refleksi na iznenadnu zvučnu stimulaciju). Jezgra vestibularnog dijela VIII para kranijalnih živaca povezana su sa malim mozgom.
Glosofaringealni nerv(n. glossopharyngeus, IX) je mješovite funkcije, uključuje senzorna opća i okusna vlakna, motorna somatska vlakna i sekretorna parasimpatička vlakna. Osetljiva vlakna inervira mukoznu membranu korijena jezika, ždrijela i bubne šupljine, aromatična vlakna- okusni pupoljci korijena jezika. Motorna vlakna ovaj živac inervira stilofaringealni mišić, i sekretorni parasimpatička vlakna - parotidna pljuvačna žlijezda.
Jezgra glosofaringealnog živca (senzorna, motorna i parasimpatička) nalaze se u produženoj moždini, neke od njih su zajedničke s vagusnim živcem (X par). Živac napušta lobanju kroz jugularni foramen, spušta se prema dolje i anteriorno prema korijenu jezika i dijeli se na svoje grane do odgovarajućih organa (jezik, ždrijelo, bubna šupljina).
Nervus vagus(n. vagus, X) je mješovite funkcije, sastoji se od senzornih, motornih somatskih i eferentnih parasimpatičkih nervnih vlakana. Osetljiva vlakna Granaju se u različitim unutrašnjim organima, gdje imaju osjetljive nervne završetke - visceroreceptore. Jedna od osjetljivih grana je depresorski nerv- završava se receptorima u luku aorte i igra važnu ulogu u regulaciji krvni pritisak. Relativno tanke senzorne grane vagusnog živca inerviraju dio dura mater mozga i malu površinu kože u vanjskom slušnom kanalu. Osjetljivi dio živca ima dva čvora (superiorni i donji) smještena u jugularnom foramenu lubanje.
Motorna somatska vlakna inerviraju mišiće ždrijela, mišiće mekog nepca (s izuzetkom mišića koji napreže velum palatine) i mišiće larinksa. Parasimpatička vlakna Vagusni nerv inervira srčani mišić, glatke mišiće i sve žlijezde unutrašnje organe grudnu šupljinu i trbušne duplje, sa izuzetkom sigmoidnog kolona i karličnim organima. Parasimpatička eferentna vlakna mogu se podijeliti na parasimpatička motorna i parasimpatička sekretorna vlakna.
Vagusni nerv je najveći od kranijalnih nerava, odaje brojne grane (slika 196). Nervna jezgra (senzorna, motorna i autonomno-parasimpatička) nalaze se u produženoj moždini. Živac napušta lobanjsku šupljinu kroz jugularni foramen, leži na vratu pored unutrašnje jugularne vene i unutrašnje, a zatim zajedničke karotidne arterije; u grudnoj šupljini približava se jednjaku (lijevi živac prolazi duž prednje površine, a desni duž njegove zadnje površine) i zajedno s njim kroz dijafragmu prodire u trbušne duplje. Prema lokaciji u vagusnom živcu razlikuju se glava, cervikalni, torakalni i abdominalni odjeljak.
Od glavno odjeljenje Grane se protežu do dura mater mozga i do kože vanjskog slušnog kanala.
Od cervikalna regija odlaze faringealne grane (do ždrijela i mišića mekog nepca), gornji laringealni i povratni nerv (inerviraju mišiće i sluznicu larinksa), gornje vratne srčane grane itd.
Od torakalni odlaze torakalne srčane grane, grane bronha (do bronha i pluća) i grane do jednjaka.
Od abdominalna regija potiču grane uključene u formiranje nervnih pleksusa koji inerviraju želudac, tanko crijevo, debelo crijevo od početka do sigmoidnog kolona, jetra, gušterača, slezena, bubrezi i testisi (kod žena - jajnici). Ovi pleksusi se nalaze oko arterija trbušne šupljine.
Vagusni nerv je glavni parasimpatički nerv u smislu sastava vlakana i područja inervacije.
Dodatni nerv(n. accessorius, XI) ima motoričku funkciju i sastoji se od nervnih vlakana koja se protežu od neurona motornih jezgara. Ova jezgra se nalaze u produženoj moždini i u prvom cervikalnom segmentu kičmene moždine. Nerv izlazi iz lubanje kroz jugularni foramen do vrata i inervira sternokleidomastoidne i trapezijske mišiće.
Hipoglosalni nerv(n. hypoglossus, XII) ima motoričku funkciju i uključuje nervna vlakna koja se protežu od neurona motornog jezgra smještenog u produženoj moždini. Izlazi iz kranijalne šupljine kroz kanal hipoglosalnog živca u okcipitalna kost, slijedi, opisujući luk, do jezika odozdo i podijeljen je na grane koje inerviraju sve mišiće jezika i geniohioidni mišić. Jedna od grana hipoglosalnog živca (silazna) se formira zajedno sa granama I - III cervikalni nervi takozvana vratna petlja. Grane ove petlje (zbog vlakana iz vratnih kičmenih živaca) inerviraju mišiće vrata koji leže ispod hioidne kosti.
VII par – Facijalni nerv
Facijalni nerv jepo funkciji
pomiješan, sadrži
motor,
osetljiv i
sekretorna vlakna Motorna vlakna inerviraju sve mišiće lica,
mišići obima uha, okcipitalni, stilohioidni, stražnji
trbuh digastričnog mišića, platizma
Motorno jezgro nerva nalazi se u mostu na granici
sa produženom moždinom. Aksoni ovog jezgra se savijaju ispod dna 4
ventrikula jezgra 6 pari i čine unutrašnje koljeno od 7 parova.
U bazi mozga, facijalni nerv izlazi na cerebellopontin
ugao, zatim usmjeren kroz unutrašnji slušni kanal do
jajovodni kanal. Ovdje živac pravi još jednu krivinu (vanjski
koleno).
Nerv napušta piramidu temporalne kosti
stilomastoidni foramen, prodire u parotidnu pljuvačku
žlijezda i raspada se u terminalne grane. U neurološkim
U praksi se ove grane dijele u 2 grupe: jedna inervira gornju
mišići lica, drugi - niži. U predjelu facijalnog kanala
živca, grana se proteže od nervnog debla do mišića stremenice, koji
je u svojoj funkciji antagonist m. tensor timpani Centralni neuroni za mišiće lica nalazi u donjem
dio precentralnog girusa. Aksoni ovih ćelija prolaze kroz njih
corona radiata, genu unutrašnje čahure, baza moždane pedunke.
Vlakna su pogodna za inervaciju gornjih mišića lica
na periferno jezgro i svoje i suprotne strane.
Vlakna do onog dijela nukleusa koji inervira donji dio
mišiće lica, potpuno prebacite na suprotno
strana. Dakle, uz jednostrano oštećenje centralnog
motornog neurona, paraliza se ne javlja cijelog, već samo donjeg
mišiće lica suprotne strane. Gornja grupa
stoga mišići lica primaju impulse iz obje hemisfere
na strani paralize može se uočiti samo blago proširenje oka
pukotine. Centralne lezije mišića lica često se kombinuju sa
pareza istog imena (facio-brahijalna pareza) ili cijela
polovina tela (hemipareza).
Kada je jezgro ili trup nerva oštećeno, svi izrazi lica su paralizirani.
mišiće iste polovine lica Drugi dio lica
koji sadrže nerve
osetljiv i
vegetativna vlakna,
prolazi na osnovu
mozak između motora
dio i 8 u paru.
Ovaj dio lica
nerviraju mnoge autore
pozvao
srednji nerv
Vriesberg (13 parova). Prikazan je periferni senzorni neuron
ćelije gangliona geniculi, koje se nalaze u
jajovoda u predjelu vanjskog koljena
facijalnog živca. Dendriti ovih ćelija idu zajedno sa
motorna vlakna, a zatim se udaljite od njih,
učestvuje u formiranju žice bubnjeva (korda
timpani), neki od njih završavaju okusom
lukovice u sluzokoži prednje 2/3 jezika. Aksoni
radilica prati glavni prtljažnik 7
parovi ulaze u medulu i završavaju se
sinaptičke veze sa ćelijama nucleus tractus
solitarii – nastavak nukleusa glosofaringealnog živca Srednji nerv sadrži
efektorska sekretorna vlakna na sublingvalna i
submandibularne pljuvačne žlezde. Ova vlakna
počinje od nucleus salivatorius superior,
nalazi se u mostu. Njegovi aksoni
prvo idu u zajednički trup facijalnog živca, zatim
prelaze u chord tympani i formiraju sinapse sa
neuroni submandibularne ganglije. Vlakna ovih
ćelije završavaju u pljuvačnim žlijezdama. Uključeno
prolaz većeg petrosalnog živca
parasimpatička sekretorna vlakna do suzne
žlezda. Sekretorna vlakna formiraju eferentna vlakna
dijelovi refleksni lukovi suza i salivacija.
Njihov aferentni dio čine trigeminalni i
glosofaringealnih nerava n.inermedius
n. petrosus major
Chorda tympani
ganglion submandibulare
gangl.
pterygopalatina
Pregled facijalnog živca
pregled lica (moždaasimetrija lica
mišići su već u mirovanju, sa
pričanje, osmeh, smeh). Oni mogu
može doći do blagog trzanja mišića
ili hiperkineza.
Zatim se pita pacijent
naboraj čelo, skupi obrve,
naborati nos, naduvati obraze,
pokazati zube, zvižduk.
Procjenjuje se i kružna snaga
mišiće oka. Pareza ovog mišića onemogućava potpuno zatvaranje.
palpebralna pukotina (lagoftalmus), pri pokušaju zatvaranja očiju
jabuka se kreće prema gore (Bellov znak).
Lagoftalmus je obično praćen suzenjem, ali
Visoka oštećenja živaca također mogu uzrokovati suhe oči. At
uočava se oštećenje živca iznad ishodišta stapediusnog živca
hiperakuzija (pojačana percepcija zvukova, posebno tihih) i
poremećaj ukusa na prednjim 2/3 jezika. Za diferencijalnu dijagnozu
periferno i centralno oštećenje
uzeti u obzir ne samo raspodjelu žrtava
mišića, ali i promjene u električnoj ekscitabilnosti živca
i mišiće. Za perifernu paralizu
reakcija degeneracije i smanjenje
refleks rožnjače i obrva. periferna lezija
centralna lezija
VIII par – vestibulokohlearni nerv
kombinuje dva funkcionalno različitaosetljivi delovi
Kohlearni dio. Zvučni talasi doživljavaju se kao posebni
Kortijev organ - receptori za koje su pogodni
dendriti spiralnog ganglija. Aksoni ćelija ovog čvora idu u
unutrašnji slušni kanal zajedno sa vestibularnim živcem.
Izlazeći iz piramide temporalne kosti, nerv se nalazi u
pontocerebelarni ugao i ponire u moždano deblo na stražnjoj strani
ivice mosta. Završavaju se vlakna slušnog živca
u dva slušna jezgra: ventralno i dorzalno.
vestibularni
ganglion
spiralne ganglije Dorzalno jezgro
Ventral
jezgro Od neurona ventralnog jezgra, aksoni se dijele na 2
snop: većina ide na suprotno
strane i završava u gornjoj maslini i
trapezoidno tijelo, manji odgovara istom
formacije sa njihove strane. Aksoni gornje masline
a jezgra trapeznog tijela čine bočnu
petlja koja ide gore i završava se
donji kvadrigeminalni i unutrašnji koljenični
tijelo Dio vlakana lateralnog lemniskusa je prekinut unutra
posebne ćelije koje se nalaze duž toka
petlje (zapravo jezgro bočne petlje). Aksoni ćelija dorzalnog jezgra prolaze u dnu
romboidna jama i na nivou sredine
linije uranjaju u dubinu i prolaze
kako na suprotnoj strani tako i na
svoju stranu (striae acusticae), a zatim
pridruži se bočnoj petlji,
kontaktiranje neurona stražnjeg genikulata
tijela.
Dakle, već u bočnoj petlji
postoje slušni provodnici iz oba
uši. Medijalni
geniculate
tijelo
Auditory
kora
Upper
maslina
strije
acusticae
Colliculus
inferioran
lemniscus
lateralis Iz ćelija unutrašnjeg genikulata
kroz njih prolaze tijela aksona
stražnja unutrašnja kapsula femura,
zatim u pogledu slušnog zračenja
završavaju u poprečnom girusu
Heschl temporalnog režnja (polja 41, 42, 20,
21 i 22). Vlakna koja percipiraju
tihi zvukovi koji završavaju u
oralni dijelovi vijuga i visoki
- u kaudalnom dijelu.
Istraživačka metodologija
- proučavanje govora i šapatagovor za svako uvo
- audiometrija
- test viljuškom za podešavanje
- Konsultacije sa otoneurologom Vestibularni dio. Vestibularni receptori
nervi se nalaze unutar ampula tri polukružna
kanala i u dvije membranske vrećice (sacculus i
utriculus). Otolit uređaji su
završeci dendrita ćelija vestibularnog ganglija
Scarpa, smještena duboko u slušnom dijelu
prolaz. Nastaju aksoni ovih ćelija
vestibularni nerv, koji prati put
slušni nerv, prodire u moždano stablo. Osobine strukture vertebrobazilarnog sistema
Bazilarna arterija
Labirintna arterija
Vertebralna arterija Blizu dna vlakana jame u obliku dijamanta
podijeljeni na uzlazne i silazne
grane i završavaju u četiri jezgra -
medijalni, lateralni, gornji i
niže Približava se uzlazna grana
superiorno vestibularno jezgro Bekhtereva,
mali dio je u kontaktu sa jezgrom
krov malog mozga (nucleus fastigii).
Silazne grane završavaju u donjem dijelu
Rolerovo jezgro, u medijalnom trouglastu
Schwalbeovo jezgro i Deitersovo lateralno jezgro. Aksoni iz lateralnog jezgra Deitersa
formiraju vestibulospinalni snop
Leventhal, koji je na svojoj strani
bočne vezice odgovaraju
motoričke ćelije prednjih rogova. dio
vlakna iz ovog jezgra su usmjerena na
medijalni longitudinalni fasciculus njegovog i
suprotnoj strani i kontaktima
jezgra okulomotornih nerava n.
oculomotorus
n. trochlearis
Upper
n. abducens
Medijalni
Lateralni
Niže
tr. vestibulospinalis
lateralis
fasciculus longitudinalis
medialis Od Schwalbe i Rollerovih jezgara se približavaju i aksoni
jezgra okulomotornog nerva suprotnog
strane, do jezgra abducensnog nerva, a od jezgra ankilozirajućeg spondilitisa -
na jezgru 3 para iste strane.
Prema ovim vestibulokulomotornim snopovima
impulsi se prenose iz vestibularnog
receptore za spoljašnje mišiće oka. Ova vlakna
dio su stražnjeg longitudinalnog fascikulusa i
završavaju na ćelijama Darkshevichevog jezgra i
intersticijsko jezgro Cajal. Aksoni ovih neurona
jezgra prenose impulse u talamus, blijedo
sistem i u korteks (temporalni, djelimično parijetalni,
frontalni režanj). Postoje brojne veze
vestibularni sistem sa malim mozgom
i ćelije retikularne formacije
trupa, kao i sa proprioceptivnim
provodnici iz kičmene moždine Regulacija i orijentacija ravnoteže
glave i tela u prostoru
obezbjeđena putem medija
longitudinalni fascikl, koji sadrži
veze između vestibularnih jezgara,
vanjski mišići oka, mali mozak
i kičmenu moždinu. osim toga,
Utvrđeno je da vestibularni sistem
igra važnu ulogu u percepciji
gravitacije.
Proučavanje vestibularnog sistema
U anamnezi se obraća pažnja na prisustvovrtoglavica, poremećaj ravnoteže i hoda,
tolerancija putovanja u transportu.
Drugi važan simptom– vestibularni nistagmus:
može se razlikovati od malog mozga sa
koristeći posebne kalorijske, rotacijske
i galvanski testovi
poremećaji u vestibularnom odgovoru dovode do
vestibularna ataksija: tendencija naginjanja i
pada prema zahvaćenom lavirintu.
Nema podrhtavanja namjere
autonomne reakcije: mučnina, povraćanje, promjene
puls i krvni pritisak, ponekad nesvjestica
Vestibularni simptomi se javljaju kada
oštećenje unutrašnjeg uha, vestibularnog živca,
moždano stablo
Tradicionalni dijagnostički testovi za vrtoglavicu
Rombergov test (koristi se od 1846.)Pacijent stoji spojenih stopala i
zatvorivši oči. Normalna osoba troškovi
glatko, a pacijent ima vrtoglavicu
odstupa od vertikalnog položaja,
pokušavajući nadoknaditi osjećaj
pokret koji oseća. On
naginje u pravcu na koji
postoji lezija lavirinta.
Barani indeksni test
(koristi se od 1910.)
Pacijent sjedi na stolici ispred nekog predmeta. Traže ga da ga zatvori
očima i nekoliko puta pokažite na predmet.
Ako je funkcija lavirinta poremećena,
pacijent doživljava iluziju kretanja
objekat i promaši. Babinski-Weil test
(koristi se od 1913.)
Pacijent sa zatvorenih očiju
nekoliko puta napravi pet koraka naprijed
i pet koraka nazad u roku od 30 sekundi.
Ako postoji jednostrano
vestibularna lezija, put
pacijent će biti u obliku zvijezde.
Unterbergov test
(koristi se od 1938.)
Pacijent stoji zatvorenih očiju
i ispruži ruke naprijed, držeći ih
horizontalno. Onda odlazi
jedno mesto za jednog
minuta, podižući kolena
koliko je to moguće. Ako je dostupno
vestibularna lezija, pacijent
rotira oko svoje ose.
IX par – Glosofaringealni nerv
Ovo je mješoviti nerv, uglavnom čulniNjegov motorni dio je vrlo
mali, inervira samo jedan
stilofaringealni mišić. Tijela
nastaju periferni neuroni
gornji dio nucleus nucleus ambiguus
(uobičajeno kod 10 pari). Nalazi se u
srednji dio oblongata medulla.
Aksoni ovih ćelija se protežu između
tijelo masline i užeta, od
kranijalne šupljine izlaze kroz njih
jugularni foramen i pristup
mišića Centralni neuroni se nalaze u donjem dijelu
dijelovi prednjeg centralnog girusa, njihova
aksoni su dio kortikonukleara
putanje i završavaju na oba jezgra. Zbog toga
sa oštećenjem jednog kortikonukleara
ne dolazi do poremećaja gutanja neurona.
Dolazi do paralize jednog stilofaringealnog mišića
rijetko i samo kada je sam živac oštećen. IN
U tom slučaju pacijent doživljava poteškoće
prilikom gutanja čvrste hrane Nerv takođe sadrži senzorna vlakna. Prvo
neuroni se nalaze u dva čvora - ganglion jugularae
superius et inferius. Dendriti ovih ćelija se granaju
zadnja trećina jezika, meko nepce, ždrijelo, ždrijelo, prednji dio
površine epiglotisa, slušne cijevi i bubne duplje
šupljine.
Vlakna iz donjeg čvora idu do okusnih pupoljaka stražnjeg dijela
trećine jezika, a aksoni prodiru u produženu moždinu i
završavaju u jezgru okusa (nucleus tractus solitarii).
Aksijalno-cilindrični procesi iz gornjeg čvora nose
provodnici opšte osetljivosti, u produženoj moždini
približiti se drugom jezgru - nucleus alae cinereaa. Aksoni oba
jezgra se kreću na suprotnu stranu iu kompoziciji
medijalni lemniscus ide do talamusa (ventralni i
medijalno jezgro). Treće vlakno
neuroni prolaze
unutrašnja stražnja butina
kapsule i ponestane
u korteksu oko insule
Raila. Aromatična vlakna
osetljivosti idu na
obe polovine
talamus i doseg
obe kortikalne zone,
dakle, u slučaju poraza
jedan od kortikalnih
krajevi analizatora ukusa
nije prekršena Testiranje ukusa se vrši pomoću vode
rješenja. Mora se imati na umu da je normalno osjećati se
slatkiši se bolje percipiraju vrhom jezika,
kiselo – sa bočnih površina, gorko – sa
stražnja trećina, slana - iz bočnih dijelova i
zadnja trećina jezika. U kompleksnoj percepciji
uključeni su receptori ukusa 5
isparenja - osjećaj oštrog okusa povezan je s blagim
iritacija receptora za bol
ageuzija – gubitak ukusa
hipogeuzija – smanjenje
parageusia - lažni ukus
Osjećati. Povremeno primećeno
neuralgija 9 pari: in
krajnici, zadnji zid
ždrijela, stražnjeg dijela jezika i
dubina uha. Bol
značajnog intenziteta
javlja se u napadima od
nekoliko sekundi do minuta.
Intervali između
može doći do napadaja
drugačije. Patnja
obično jedan nerv (desno
ili lijevo)
9. par uključuje
vegetativna vlakna za
parotidna žlezda
X par – Vagusni nerv
Vagusni nerv imaraznovrsne funkcije.
On to ne čini
samo inervacija
prugasta
probavnih mišića
i respiratornog trakta,
ali je takođe
parasimpatikus
nerv većine
unutrašnje organe Indikovana motorna vlakna za mišiće
područja počinju od nukleusnih dvosmislenih ćelija
(zajednička jezgra za 10 i 11 parova). Aksoni ovih ćelija
formiraju nervne korijene iz kojih izlaze
duguljasta moždina između masline i užeta
tijela, a iz kranijalne šupljine kroz jugularni foramen
zajedno sa glosofaringealnim živcem inerviraju
mišići mekog nepca, ždrijela, larinksa, epiglotisa,
gornji dio jednjaka, glasne žice.
Centralni neuroni se nalaze u donjem dijelu
odjelu precentralnog girusa, njihovi aksoni idu u
sastav kortikonuklearnog puta do oba jezgra,
nalazi se u produženoj moždini. Kao rezultat toga, jednostrano
oštećenje centralnog
poremećaj funkcije neurona
ovaj nerv se ne opaža. At
oštećenje periferije
neuron (nukleus ili sam nerv)
javlja se poremećaj gutanja
(disfagija) i glasovi (disfonija).
10. par uključuje
motorna vlakna za
unutrašnjih glatkih mišića
organi (bronhi, jednjak,
Gastrointestinalni trakt, krvni sudovi). Počinju
iz parasimpatičkih ćelija
nucleus nucleus dorsalis nervi vagi. Periferna senzorna
neuroni se nalaze u dva jezgra
- gornji i donji. Oni su
u trupu vagusnog nerva
nivo jugularnog foramena.
Dendriti ganglijskih ćelija
završavaju u okcipitalu
dijelovi dura mater
membrane, vanjski slušni
prolaz, na zadnjoj površini
ušna školjka, na mekom nebu,
ždrijela i larinksa. Ćelijski aksoni
ganglije formiraju 10-15 niti,
koji dolaze između maslina i
tijelo i kraj užeta
u tractus solitarii. Ćelijski aksoni
ovog kernela su prebačeni na
suprotnu stranu i do
sastav medijalne petlje ide do
talamusa, gdje je 3
neurona. Aksoni idu na dno
dijelovi postcentralnog girusa
(kortikalno područje larinksa i ždrijela). Studija se sastoji od procjene zvučnosti i tembra
glasovi (možda afonija - tihi, šapatom govor).
Laringoskopija vam omogućava da odredite paralizu glasa
ligamenti Saznajte kako pacijent guta čvrstu i tečnost
hrana. Prilikom pregleda mekog nepca otkriva se njegovo zaostajanje
sa fonacijom na zahvaćenoj strani i devijacijom jezika unutra
zdrava strana. I palatinalni i faringealni
refleksi.
Ako ne potpuni poraz 10 parova je uočilo prekršaje
srčani ritam (tahikardija), poremećaji disanja i
drugih unutrašnjih organa
XI par – Dodatni nerv (accessorius Willisii).
Ovo je čisto motorni nerv. Periferna tijelaneuroni su locirani u stupcu na dnu prednjeg dijela
rogovi 1-6 cervikalnih segmenata. Aksoni ovih ćelija
formiraju 6-7 tankih korijena koji se protežu do
bočnu površinu kičmene moždine i spajaju se u
jedno zajedničko deblo. On se uzdiže
foramen magnum ulazi u kranijalnu šupljinu
i napušta ga kroz jugularni foramen, inervira
sternokleidomastoid i trapez
mišiće.
Centralni neuroni se nalaze u srednjem delu
precentralni girus između područja glave i ruku,
dio su kortikonuklearnog puta, na nivou
produžena moždina vrši djelomičnu dekusiju,
spuštaju se do ćelija nervnog jezgra. Jednostrano
oštećenje centralnog neurona dovodi samo do
blage pareze ovih mišića Sternokleidomastoidni mišić okreće glavu prema unutra
suprotnu stranu i gore.
Trapezni mišić podiže brahialis
pojas.
Proučiti funkciju ovih mišića
procijeniti silu prilikom suprotstavljanja.
U slučaju oštećenja nukleusa ili trupa živca
uočavaju se atrofija i pareza
odgovarajućih mišića. Pojas za ramena
strana lezije je spuštena.
Pojavljuju se simptomi iritacije
klonično trzanje glavom
suprotnoj strani, u obliku krpelja
ramena se trzaju, klimaju glavom
pokreta. Jednostrani tonički spazam
uzrokuje tortikolis.
XII par – Hipoglosalni nerv
Periferni motorni neuronikoji se nalazi ispod dna jame u obliku dijamanta u
produžena moždina i u gornjem dijelu cerviksa
segmentima. Aksoni ovih ćelija prodiru
između piramida i nekoliko stabala maslina
tanki korijeni i spajaju se u zajedničko
deblo koje izlazi iz lobanje kroz
kanal hipoglosalnog živca u lateralnom dijelu
okcipitalna kost. Ova vlakna inerviraju
mišića jezika. Centralni neuroni se nalaze u
donji deo prednjeg centra
gyri (područje jezika), aksoni idu u
sastav kortikonuklearnog snopa i
na nivou produžene moždine
prebacite na suprotno
strana do jezgra Studija počinje sa
pregled jezika u usnoj duplji,
onda traže da isplaziš jezik
linija zuba. At
unilateralna lezija
primećuje se nervna atrofija
ista polovina jezika.
Može biti fascikularna
trzanje koje ukazuje
lokalizirati proces u
nervno jezgro. Prilikom izbočenja
jezik će skrenuti u ranu
strane, jer zdravi mišići
više izbaciti jezik.
IN blagi stepen Možda
pate i orbicularis mišića
usta, jer je dio nervnih aksona
periferija ulazi u
facijalnog živca. Sa bilateralnim lezijama, jezik
postaje atrofičan i nepokretan
(glosoplegija). Govor se poremeti
Bolus hrane u ustima se ne gura.
Jednostrano oštećenje kortikonuklearnog snopa dovodi do devijacije
jezik u suprotnom smeru. Atrofija
i nema fascikulacija. Centralna lezija na lijevoj strani
Periferna lezija na lijevoj strani
Bulbarna i pseudobulbarna paraliza
Karakteristična karakteristikatopografija moždanog debla
je klaster na malom
prostor jezgara kranijalnih nerava.
Ovo se posebno odnosi na jezgre 5, 9,
10, 12 parova u produženoj moždini.
Ova jezgra mogu biti uključena kada
relativno mali
patološki fokus. posebno,
ovo vodi razvoju
periferna paraliza jezika,
ždrijela i larinksa. Klinički, ovo se manifestuje kao poremećaj gutanja -
disfagija, gubitak zvučnosti glasa - disfonija,
kršenje izgovora artikuliranih zvukova -
dizartrija. Ovaj kompleks simptoma se zove
bulbarni sindrom.
Mogući poremećaji gutanja, fonacije i artikulacije
pojavljuju se kada su obje hemisfere oštećene
mozga kada su kortikonuklearne ćelije uništene
putevi do ovih kranijalnih nerava. Ovaj sindrom se zove
pseudobulbar.
Dupli poraz
centralnih neurona
praćen izgledom
oralni simptomi
automatizam: proboscis,
nasolabijalni, distalni, palmomentalni Marinescu –
Radovichi.
Naizmjenični sindromi
Kod patoloških procesa u trupudolazi do naizmjeničnog mozga
kompleks simptoma - sindrom,
karakterizira disfunkcija
kranijalni nervi na zahvaćenoj strani i
motor (i ponekad
osjetljivih) poremećaja na
Suprotna strana Isključivanje jezgra ili aksona nervnih ćelija
izaziva perifernu paralizu odgovarajućeg
mišiće. Često lezija uključuje prolaz
u blizini su piramidalni, spinotalamički i bulbotalamusni trakt. U svom najčistijem obliku
uočeni su naizmjenični sindromi sa
vaskularne bolesti mozga.
Naizmjenični sindromi se obično dijele prema
nivo oštećenja moždanog stabla
Sindromi oštećenja produžene moždine
Wallenberg-Zakharchenko sindrom - javlja se kada postoji blokadastražnja donja cerebelarna arterija. Karakteriziran po
lezija 9, 10 pari, silazno jezgro 5 pari, silazno
simpatički trakt, donji cerebelarni pedunkul, spinotalamički trakt, RF, vestibularni nervi i centar za povraćanje.
Klinički se manifestira paralizom polovine mišića ždrijela,
meko nepce i glasne žice, Hornerov sindrom,
cerebelarni poremećaji, poremećena osjetljivost na
na licu lukovičasto na zahvaćenoj strani, na
disocirani poremećaji na kontralateralnoj strani
osjetljivost. Pacijenti imaju vrtoglavicu,
mučnina, povraćanje. Nistagmus.
Avellisov sindrom - paraliza mekog nepca i glasnih žica
strane lezije i hemipareza na suprotnoj strani
Sindromi pontskih lezija
Milyar-Gublerov sindrom - periferna parezamišići lica na strani lezije i hemiplegija na
suprotnoj strani.
Fovilleov sindrom - pareza mišića lica,
abducens živac na strani lezije i pareze
udova na suprotnoj strani.
Raymond-Sestan sindrom – ataksija na zahvaćenoj strani
i koreoatetoidni pokreti, suprotno -
hemipareza i senzorni poremećaji
Milyar-Gublerov sindrom
Perifernoth pareza
Hemiplegija
Sindromi srednjeg mozga
Weberov sindrom – ptoza, midrijaza, divergentnastrabizam, otežano kretanje očne jabučice
gore, dolje, prema unutra na strani ognjišta i dalje
suprotna strana - hemipareza
centralnog tipa.
Benediktov sindrom - na strani lezije
Dolazi do paralize okulomotornog nerva,
kontralateralna strana blaga spastična
hemipareza u kombinaciji sa koreoatetozom i
namjerno drhtanje kod paraliziranog
udovi.
Parinaudov sindrom - pareza superiornog pogleda, poremećaj
konvergencija, djelomična bilateralna ptoza uključena
strani ognjišta, na suprotnoj strani može
biti piramidalni simptomi.
Osoba ima 12 pari kranijalnih nerava(pogledajte dijagrame ispod). Šema lokalizacije jezgara kranijalnih živaca: anteroposteriorna (a) i lateralna (b) projekcija
Crvena označava jezgra motoričkih nerava, plava označava senzorne nerve, a zelena označava jezgra vestibulokohlearnog živca.
Olfaktorni, vizuelni, vestibulokohlearni - nervi visokoorganizovane specifične osetljivosti, koji u svojoj morfološke karakteristike predstavljaju, takoreći, periferne dijelove centralnog nervni sistem.
Članak ispod će navesti sve 12 pari kranijalnih nerava, informacije o kojima će biti praćene tabelama, dijagramima i slikama.
Za jednostavniju navigaciju kroz članak, iznad je slika sa linkovima na koje se može kliknuti: samo kliknite na naziv para CN-a koji vas zanimaju i odmah ćete biti preusmjereni na informacije o tome.
12 pari kranijalnih nerava
Motorna jezgra i nervi su označeni crvenom bojom, senzorni plavom, parasimpatikus žutom bojom, preokohlearni nerv zelenom bojom.
1 par kranijalnih nerava - mirisni (nn. olfactorii)
NN. olfactorii (šema) 2 para kranijalnih nerava - optički (n. opticus)
N. opticus (dijagram) Kada je oštećen 2. par kranijalnih nerava, mogu se uočiti različite vrste oštećenja vida, prikazane na donjoj slici.
amauroza (1);
hemianopsija - bitemporalna (2); binazalni (3); istoimeni (4); kvadrat (5); kortikalni (6).
Svaka patologija očnog živca zahtijeva obavezan pregled fundusa, mogući rezultati koje vidite na slici ispod.
Pregled fundusa
|
|
|
|
|
3. par kranijalnih nerava - okulomotorni (n. oculomotorius)
N. oculomotorius (dijagram) Inervacija očnih mišića
Shema inervacije mišića očne jabučice okulomotornim živcem Treći par kranijalnih živaca je uključen u inervaciju mišića uključenih u pokrete očiju.
Šematski prikaz luka zjeničnog refleksa - ovo je složen refleksni čin u koji su uključeni ne samo 3. par, već i 2. par kranijalnih nerava. Dijagram ovog refleksa je prikazan na gornjoj slici.
4. par kranijalnih nerava - trohlearni (n. trochlearis)
5. par kranijalnih nerava - trigeminalni (n. trigeminus)
Nukleusi i centralni putevi n. trigeminus Dendriti senzornih ćelija duž svog toka formiraju tri živca (pogledajte sliku ispod za zone inervacije):
- orbitalni— (zona 1 na slici),
- maksilarna— (zona 2 na slici),
- mandibularni— (zona 3 na slici).
Zone inervacije kože granama n. trigeminus Iz lobanje br. oftalmicus izlazi kroz fissura orbitalis superior, n. maxillaris - kroz foramen rotundum, n. mandibularis - kroz foramen ovale. U sklopu jednog od ogranaka br. mandibularis, koji se zove n. lingualis i chorda tympani pogodni su za vlakna okusa - do sublingvalnih i mandibularnih žlijezda.
Kada je trigeminalni ganglion uključen u proces, trpe sve vrste osjetljivosti. Obično se to karakteriše neopisivim bolom i pojavom herpes zoster na licu.
Kada je jezgro n. uključeno u patološki proces. trigeminus, koji se nalazi u kičmenom traktu, kliniku prati disocirana anestezija ili hipoestezija. At delimičan poraz zabilježene su segmentne prstenaste zone anestezije, poznate u medicini pod imenom naučnika koji ih je otkrio “ Zelder zone"(vidi dijagram). Kada su zahvaćeni gornji dijelovi nukleusa, osječaj oko usta i nosa je oslabljen; donje - spoljne oblasti lica. Procesi u nukleusu obično nisu praćeni bolom.
6. par kranijalnih nerava - abducens (n. abducens)
Abducens živac (n. abducens) - motorni. Nervno jezgro se nalazi u donjem dijelu ponsa, ispod dna četvrte komore, lateralno i dorzalno od dorzalnog longitudinalnog fascikulusa.
Uzroci oštećenja 3., 4. i 6. para kranijalnih živaca totalna oftalmoplegija. Kada su svi mišići oka paralizovani, vanjska oftalmoplegija.
Poraz navedenih parova je po pravilu periferan.
Inervacija pogleda
Bez kooperativnog funkcionisanja nekoliko komponenti mišićnog sistema oka, bilo bi nemoguće izvršiti pokrete očnih jabučica. Glavna formacija, zahvaljujući kojoj oko može da se kreće, je dorzalni longitudinalni fasciculus longitudinalis, koji je sistem koji povezuje 3., 4. i 6. kranijalni nervi međusobno i sa drugim analizatorima. Ćelije jezgra dorzalnog longitudinalnog fascikulusa (Darkševič) nalaze se u nogama veliki mozak lateralno od cerebralnog akvadukta, na dorzalnoj površini u predjelu stražnje komisure mozga i frenuluma. Vlakna se usmjeravaju niz cerebralni akvadukt do romboidne jame i na svom putu se približavaju ćelijama jezgara od 3, 4 i 6 parova, osiguravajući komunikaciju između njih i koordiniranu funkciju. očne mišiće. Dorzalni snop uključuje vlakna iz ćelija vestibularnog jezgra (Deiters), koja formiraju uzlazne i silazne puteve. Prvi dodiruju ćelije jezgara od 3, 4 i 6 para, silazne grane se protežu prema dolje, prolaze u sastavu, koje završavaju na stanicama prednjih rogova, formirajući tractus vestibulospinalis. Kortikalni centar koji reguliše dobrovoljne pokrete pogleda nalazi se u srednjem frontalnom girusu. Tačan tok provodnika iz korteksa nije poznat; očigledno, oni idu na suprotnu stranu do jezgara dorzalnog longitudinalnog fascikulusa, zatim duž dorzalnog fascikulusa do jezgara imenovanih nerava.
Preko vestibularnih jezgara dorzalni longitudinalni fascikulus je povezan sa vestibularnim aparatom i malim mozgom, kao i sa ekstrapiramidnim delom nervnog sistema, a preko tractus vestibulospinalisa sa kičmenom moždinom.
7. par kranijalnih živaca - facijalni (n. facialis)
N. facialis Dijagram topografije facijalnog živca je prikazan gore.
Srednji živac (n. intermedius)
Paraliza mišića lica: a - centralno;
b - periferni.
Srednji nerv je inherentno dio facijalnog živca.
Kod oštećenja facijalnog živca, tačnije njegovih motoričkih korijena, uočava se periferna paraliza mišića lica. Centralni tip paralize je rijedak fenomen i opaža se kada je patološki fokus lokaliziran u, posebno u precentralnom girusu. Razlike između ova dva tipa paralize mišića lica prikazane su na gornjoj slici.
8. par kranijalnih nerava - vestibulocochlearis (n. vestibulocochlearis)
Vestibulokohlearni nerv anatomski ima dva korijena s potpuno različitim funkcionalnim sposobnostima (to se odražava u nazivu 8. para):
- pars cochlearis, obavljanje slušne funkcije;
- pars vestibularis, obavljajući funkciju statičkog osjećaja.
Pars cochlearis
Drugi nazivi za korijen: “donja pužnica” ili “kohlearni dio”.
5.1. Kranijalni nervi
U formiranju kompleksa kliničkih simptoma kada je oštećen bilo koji kranijalni nerv, ne samo njegove periferne strukture, koje anatomski predstavljaju kranijalni nerv, već i druge formacije u moždanom deblu, u subkortikalnoj regiji, moždanim hemisferama, uključujući određene područja kore velikog mozga, učestvuju.
Za medicinska praksa Važno je odrediti područje u kojem se nalazi patološki proces - od samog živca do njegove kortikalne reprezentacije. S tim u vezi, možemo govoriti o sistemu koji osigurava funkciju kranijalnog živca.
Od 12 parova kranijalnih nerava (slika 5.1), 3 para su samo osetljiva (I, II, VIII), 5 para motornih (III, IV, VI, XI, XII) i 4 para su mešovita (V, VII , IX, X). Parovi III, V, VII, IX, X sadrže mnoga vegetativna vlakna. Osetljiva vlakna su takođe prisutna u XII paru.
Senzorni nervni sistem je homolog segmentne osetljivosti drugih delova tela, obezbeđujući proprio- i ekstraceptivnu osetljivost. Motorni nervni sistem je dio piramidalnog kortikomskularnog trakta. S tim u vezi, senzorni nervni sistem, kao i sistem koji obezbeđuje osetljivost na bilo koji deo tela, sastoji se od lanca od tri neurona, a motorni nervni sistem, poput kortikospinalnog trakta, sastoji se od dva neurona.
Olfaktorni nerv - n. olfactorius (ja uparujem)
Mirisna percepcija je hemijski posredovan proces. Olfaktorni receptori su lokalizirani na cilijama dendrita bipolarnih neurona, koji značajno povećavaju površinu olfaktornog epitela i time povećavaju vjerojatnost hvatanja molekule mirisa. Vezivanje molekula mirisa za mirisni re-
Rice. 5.1. Baza mozga s korijenima kranijalnih živaca. 1 - hipofiza; 2 - olfaktorni nerv; 3 - optički nerv; 4 - okulomotorni nerv; 5 - trohlearni nerv; 6 - nerv abducens; 7 - motorni korijen trigeminalnog živca; 8 - osjetljivi korijen trigeminalnog živca; 9 - facijalni nerv; 10 - srednji nerv; 11 - vestibulokohlearni nerv; 12 - glosofaringealni nerv; 13 - vagusni nerv; 14 - pomoćni nerv; 15 - hipoglosalni nerv; 16 - kičmeni korijen pomoćnog živca; 17 - produžena moždina; 18 - mali mozak; 19 - trigeminalni čvor; 20 - cerebralni pedunkul; 21 - optički trakt
receptor izaziva aktivaciju G proteina povezanog s njim, što dovodi do aktivacije adenilat ciklaze tipa III. Adenilat ciklaza tipa III hidrolizira ATP u cAMP, koji se vezuje i aktivira specifični ionski kanal, uzrokujući priliv jona natrijuma i kalcija u ćeliju prema elektrohemijskim gradijentima. Depolarizacija receptorskih membrana dovodi do stvaranja akcionih potencijala, koji se zatim provode duž olfaktornog živca.
Strukturno, olfaktorni analizator nije homologan ostatku kranijalnih nerava, jer nastaje kao rezultat protruzije zida moždanog mjehura. To je dio olfaktornog sistema koji se sastoji od tri neurona. Prvi neuroni su bipolarne ćelije smještene u sluznici gornjeg dijela nosne šupljine (slika 5.2). Nemijelinizirani procesi ovih ćelija formiraju oko 20 grana sa svake strane (olfaktorni filamenti), koji prolaze kroz rebrastu ploču etmoidne kosti (slika 5.3) i ulaze u olfaktornu lukovicu. Ove niti su pravi olfaktorni nervi. Tijela drugih neurona leže u parnim olfaktornim lukovicama, njihovi mijelinizirani procesi formiraju olfaktorni trakt i završavaju u primarnom olfaktornom korteksu (periamigdala i subkalosalna regija), lateralnom olfaktornom girusu, amigdali
Rice. 5.2. Olfaktorni nervi. 1 - olfaktorni epitel, bipolarne olfaktorne ćelije; 2 - mirisna lukovica; 3 - medijalna olfaktorna traka; 4 - bočna mirisna traka; 5 - medijalni snop prednji mozak; 6 - zadnja uzdužna greda; 7 - retikularna formacija; 8 - prepiriformna regija; 9 - polje 28 (entorhinalna regija); 10 - kuka i amigdala
vidljivo tijelo (corpus amygdaloideum) i jezgra septum pellucidum. Aksoni trećih neurona koji se nalaze u primarnom olfaktornom korteksu završavaju se u prednjem dijelu parahipokampalnog girusa (entorhinalno područje, područje 28) i habenule (uncus) kortikalna oblast projekcijskih polja i asocijativna zona olfaktornog sistema. Treba imati na umu da su treći neuroni povezani sa kortikalnim projekcijskim poljima kako svoje tako i suprotne strane. Prijelaz nekih vlakana na drugu stranu odvija se preko prednje komisure, koja povezuje olfaktorna područja i temporalne režnjeve obje hemisfere mozga, a također osigurava komunikaciju sa limbičkim sistemom.
Olfaktorni sistem je preko medijalnog snopa prednjeg mozga i medularnih strija talamusa povezan sa hipotalamusom, autonomnim zonama retikularne formacije, sa jezgrima pljuvačke i dorzalnim jezgrom vagusnog živca. Veze olfaktornog sistema sa talamusom, hipotalamusom i limbičkim sistemom obezbeđuju emocionalnu obojenost olfaktornih senzacija.
Istraživačka metodologija. Uz mirno disanje i zatvorene oči, prstom pritisnuti krilo nosa s jedne strane i postepeno donijeti mirisnu tvar prema drugom nosnom prolazu, koju ispitanik mora prepoznati. Koristite sapun za pranje rublja, ružinu vodu (ili kolonjsku vodu), vodu od gorkog badema (ili kapi od valerijane), čaj, kafu. Treba izbjegavati upotrebu iritirajućih tvari (amonijak, ocat), jer to istovremeno uzrokuje iritaciju završetaka trigeminalnog živca. Potrebno je imati na umu da li su nosni prolazi čisti ili ima kataralnog sekreta. Iako ispitanik možda ne imenuje supstancu koja se testira, svest o mirisu eliminiše odsustvo mirisa.
Rice. 5.3. Otvori unutrašnje baze lobanje.
1- kribriformna ploča etmoidne kosti (olfaktorni nervi); 2 - optički kanal (očni živac, oftalmološka arterija); 3 - gornja orbitalna pukotina (okulomotorni, trohlearni, abducen nervi), oftalmološki nerv - I grana trigeminalnog živca; 4 - okrugli foramen (maksilarni živac -
II grana trigeminalnog živca); 5 - foramen ovale (mandibularni nerv - III grana trigeminalnog živca); 6 - pokidani foramen (simpatički nerv, unutrašnji karotidna arterija); 7 - spinous foramen (srednji meningealne arterije i vene); 8 - petrosalni otvor (donji petrosalni nerv); 9 - unutrašnji slušni otvor (facijalni, vestibulokohlearni nervi, arterija lavirinta); 10 - jugularni foramen (glosofaringealni, vagusni, pomoćni nervi); 11 - hipoglosalni kanal (hipoglosalni nerv); 12 - foramen magnum (kičmena moždina, moždane ovojnice, kičmeni korijeni pomoćnog živca, vertebralna arterija, prednja i stražnja kičmena arterija). Prednja kost je zelena, etmoidna kost je smeđa, sfenoidna kost je žuta, parijetalna je ljubičasta, temporalna je crvena, a okcipitalna je plava.
Simptomi poraza. Nedostatak mirisa - anosmija. Bilateralna anosmija se opaža sa infektivne lezije gornjeg respiratornog trakta, rinitisa, prijeloma prednje lobanjske jame s prekidom olfaktornih filamenata. Jednostrana anosmija može biti dijagnostička za tumor baze frontalnog režnja. Hiperosmija- kod nekih oblika histerije, a ponekad i kod ovisnika o kokainu uočava se pojačan njuh. Parosmia- izopačen njuh se opaža u nekim slučajevima šizofrenije, histerije i kod oštećenja parahipokampalnog girusa. Olfaktorne halucinacije u obliku čula mirisa uočavaju se kod nekih psihoza, epileptičkih napadaja uzrokovanih oštećenjem parahipokampalnog girusa (moguće u obliku aure - olfaktornog osjećaja koji je preteča epileptičkog napadaja).
Očni nerv - n. opticus (II par)
Vizualni analizator pretvara svjetlosnu energiju u električni impuls u obliku akcionog potencijala fotoreceptorskih stanica u retini, a zatim u vizualnu sliku. Postoje dva glavna tipa fotoreceptora koji se nalaze u među-
tačan sloj retine, štapića i čunjića. Štapići su odgovorni za vid u mraku, široko su zastupljeni u svim dijelovima mrežnice i osjetljivi su na slabo svjetlo. Prijenos informacija sa štapova ne omogućava razlikovanje boja. Večinačunjevi se nalaze u jami; sadrže tri različita vidna pigmenta i odgovorni su za dnevni vid i vid u boji. Fotoreceptori formiraju sinapse s horizontalnim i bipolarnim stanicama retine.
Horizontalne ćelije primaju signale od mnogih, obezbeđujući dovoljan priliv informacija za stvaranje prijemčivog polja. Bipolarne ćelije reaguju na mali snop svetlosti u centru receptivnog polja (de ili hiperpolarizacija) i prenose informacije od fotoreceptora do ganglijskih ćelija. Ovisno o receptorima s kojima formiraju sinapse, bipolarne ćelije se dijele na one koje prenose informacije samo od čunjeva, samo od štapića, ili od oba.
ganglijske ćelije, formirajući sinapse sa bipolarnim i amakrinim stanicama retine, nalaze se u blizini staklasto tijelo. Njihovi mijelinizirani procesi formiraju optički nerv, koji, prolazeći kroz unutrašnju površinu mrežnice, formira optički disk („slijepa mrlja“ u kojoj nema receptora). Oko 80% ganglijskih ćelija su X ćelije, koje su odgovorne za razlikovanje detalja i boje; 10% ganglijskih ćelija tipa Y je odgovorno za percepciju pokreta, funkcije 10% ganglijskih ćelija tipa W nisu određene, ali je poznato da se njihovi aksoni projektuju na moždano stablo.
Nastaje od aksona ganglijskih ćelija optički nerv ulazi kroz optički kanal u kranijalnu šupljinu, teče duž baze mozga i anteriorno od sela turcica, gdje formira optički hijazmu (chiasma opticalum). Ovdje se ukrštaju vlakna iz nosne polovice mrežnjače svakog oka, a vlakna iz temporalne polovice retine svakog oka ostaju neukrštena. Nakon ukrštanja, vlakna iz istih polovica retine oba oka formiraju vidne trakte (slika 5.4). Kao rezultat toga, vlakna iz obje lijeve polovice mrežnice prolaze kroz lijevi optički trakt, a vlakna iz desne polovice prolaze kroz desni optički trakt. Kada svjetlosni zraci prolaze kroz refrakcijske medije oka, na mrežnicu se projektuje obrnuta slika. Kao rezultat toga, optički traktovi i strukture se nalaze iznad vizuelni analizator primaju informacije iz suprotnih polovina svojih vidnih polja.
Nakon toga, optički putevi se dižu prema gore od baze, savijajući se oko vanjske strane cerebralnih pedunula i približavaju se vanjskim koljeničkim tijelima, gornjim
Rice. 5.4. Vizualni analizator i glavne vrste poremećaja vidnog polja (dijagram).
1 - vidno polje; 2 - horizontalni presek vidnih polja; 3 - mrežnica; 4 - desni optički nerv; 5 - vizuelni hijazam; 6 - desni vidni trakt; 7 - bočno koljeno tijelo; 8 - gornji tuberkul; 9 - vizuelni sjaj; 10 - kora okcipitalni režanj veliki mozak. Lokalizacija lezije: I, II - optički nerv; III - unutrašnji preseci optičke hijazme; IV - desni vanjski dio optičke hijazme; V - lijevi optički trakt; VI - lijevi talamokortikalni vidni put; VII - gornji dio optičkog zračenja lijevo. Simptomi lezije: a - koncentrično suženje vidnih polja (tubularni vid); javlja se kod histerije, optičkog neuritisa, retrobulbarnog neuritisa, optohijazmatskog arahnoiditisa, glaukoma; b - potpuno sljepilo na desno oko; javlja se kada je desni optički nerv potpuno prekinut (na primjer, zbog ozljede); c - bitemporalna hemianopsija; javlja se kod lezija hijazme (na primjer, kod tumora hipofize); d - desnostrana nazalna hemianopsija; može se pojaviti kada je perihijazmalno područje zahvaćeno zbog aneurizme desne unutrašnje karotidne arterije; d - desnostrana homonimna hemianopsija; javlja se kada je parijetalni ili temporalni režanj oštećen kompresijom lijevog optičkog trakta; e - desnostrana homonimna hemianopsija (sa očuvanjem centralnog vidnog polja); javlja se kada je cijelo lijevo optičko zračenje uključeno u patološki proces; g - homonimna hemianopsija desnog donjeg kvadranta; nastaje zbog djelomičnog uključivanja vizualnog zračenja u proces (u ovom slučaju, gornji dio lijevog vizualnog zračenja)
nim tuberkula kvadrigeminalnog srednjeg mozga i pretektalne regije. Ulazi glavni dio vlakana optičkog trakta spoljašnje koljeno telo, koji se sastoji od šest slojeva, od kojih svaki prima impulse iz retine na svoju ili suprotnu stranu. Dva unutrašnja sloja velikih neurona formiraju magnocelularne ploče, preostala četiri sloja formiraju ploče malih ćelija, a između njih se nalaze intralaminarne regije (slika 5.5). Ploče velikih ćelija i malih ćelija razlikuju se morfološki i elektrofiziološki. Neuroni velikih ćelija reaguju na prostorne razlike i kretanje bez vršenja funkcije razlikovanja boja; njihova svojstva su slična onima ganglijskih stanica Y-retine. Neuroni malih ćelija odgovorni su za percepciju boja i visoku prostornu rezoluciju slike, tj. njihova svojstva su bliska onima ganglijskih ćelija X-retine. Dakle, postoje topografske karakteristike prikaza projekcija iz ganglijskih ćelija različite vrste u retinogenikularnom traktu i vanjskom genikulativnom tijelu. Ganglijske ćelije X i parvocelularni neuroni odgovorni za percepciju boje i oblika (uzorak- P), formiraju takozvani P-kanal vizuelnog analizatora. Y ganglijske ćelije i magnocelularni neuroni odgovorni za percepciju pokreta (pokret- M), formiraju M-kanal vizuelnog analizatora.
Aksoni neurona lateralnog koljenastog tijela, formirajući optičko zračenje, približavaju se primarnoj projekciji vizualnog područja korteksa - medijalnoj površini okcipitalnog režnja duž kalkarinog sulkusa (polje 17). Važno je napomenuti da P- i M-kanali formiraju sinapse sa različitim strukturama IV i, u manjoj mjeri, VI slojeva korteksa, te intralaminarnog
ostali dijelovi lateralnog koljenastog tijela - sa slojevima II i III korteksa.
Kortikalni neuroni sloja IV primarnog vidnog korteksa organizovani su po principu kružnog simetričnog receptivnog polja. Njihovi aksoni projektuju se na neurone u susjednom korteksu, s nekoliko neurona u primarnom vidnom korteksu koji konvergiraju na jednu ćeliju u susjednom području. Kao rezultat toga, receptivno polje neurona "susedno" korteksu vizuelne projekcije
Rice. 5.5. Organizacija bočnog koljenastog tijela
postaje složeniji u smislu puta svoje aktivacije u odnosu na neuronsko polje primarnog vidnog korteksa. Ove ćelije su, međutim, „jednostavni“ kortikalni neuroni koji reaguju na prag osvetljenja u određenoj orijentaciji. Njihovi aksoni konvergiraju na neurone slojeva III i II korteksa („složeni“ kortikalni neuroni), koji se maksimalno aktiviraju ne samo podražajima određene orijentacije, već i podražajima koji se kreću u određenom smjeru. “Složene” ćelije se projektuju na “superkompleksne” (ili “konačne”) ćelije, koje reaguju na podražaje ne samo određene orijentacije, već i dužine. “Superkompleksne” ćelije funkcionišu hijerarhijski (svaka ćelija prima svoje receptivno polje od onog ispod) i organizovane su u ćelijske kolone (kolone). Ćelijski stupovi objedinjuju neurone sličnih svojstava ovisno o strani svjetlosnog stimulusa (od homolateralne retine - „bočno selektivni stupovi“), o njegovoj prostornoj orijentaciji („orijentacijsko-selektivni stupovi“). Kolone od dva različite vrste locirane pod pravim uglom jedna u odnosu na drugu, čineći jednu "hiperkolumnu", koja ima veličinu od oko 1 mm 3 i odgovorna je za analizu informacija koje dolaze iz određeno područje vidno polje jednog oka.
U korteksu se vizualne informacije obrađuju ne samo prema principu hijerarhijske konvergencije neurona, već i paralelnim putevima. Važne su projekcijske zone P- i M-kanala vizualnog analizatora, kao i projekcije slojeva primarnog vidnog korteksa na sekundarnu i ekstrastrijalnu zonu. Ekstrastrijska kortikalna polja nalaze se izvan područja primarnog vidnog korteksa (polja 18 i 19 na konveksnoj površini okcipitalnog režnja, donja temporalna regija), ali su prvenstveno uključena u obradu vizualnih informacija, pružajući složeniju obradu vizuelnu sliku. U analizi vizuelnih informacija učestvuju i udaljenije zone centralnog nervnog sistema: posteriorni parijetalni korteks, frontalni korteks, uključujući zonu kortikalnog centra pogleda, subkortikalne strukture hipotalamusa i gornji delovi mozga. stablo.
U kortikalnom vidnom polju, kao i u vizuelnom sjaju, optički nerv i optičkog trakta, vlakna su locirana retinotopskim redom: iz gornjih polja retine idu u gornje dijelove, a iz donjih polja retine u donje dijelove.
Superior colliculi Srednji mozak obavlja funkcije subkortikalnog centra za vid. To su višeslojne formacije u kojima su površinski slojevi odgovorni za distribuciju
vidna polja, i duboka - za integraciju vizuelnih, slušnih i somatosenzornih nadražaja kroz tektobulbarni i tektospinalni trakt do drugih kranijalnih i spinalnih jezgara. Međuslojevi su povezani sa okcipitalno-parijetalnom korteksom, kortikalnim centrom pogleda frontalnog režnja i crnom supstancom; sudjeluju u realizaciji pokreta očiju pri prebacivanju pogleda s jednog predmeta na drugi, odgovorni su za nevoljne okuloskeletne reflekse, kombinirane pokrete očnih jabučica i glave kao odgovor na vizualnu stimulaciju.
Vizualni analizator ima veze s pretektalnim strukturama - jezgrima srednjeg mozga, projicirajući se na jezgra Yakubovich-Edinger-Westphala, koja pružaju parasimpatičku inervaciju mišiću koji sužava zjenicu. Kao rezultat toga, svjetlost koja pada na mrežnicu dovodi do sužavanja obje zjenice (na njegovoj strani - direktna reakcija na svjetlost, na suprotnoj strani - prijateljska reakcija na svjetlost). Kada je oštećen jedan optički nerv, direktna i prijateljska reakcija zenica na svetlost se gubi tokom svetlosne stimulacije na zahvaćenoj strani. Zjenica zahvaćene strane će se aktivno skupljati kada svjetlost stimulira suprotno oko (tzv. relativni aferentni zjenički defekt).
Istraživačka metodologija. Za procjenu stanja vida potrebno je ispitati vidnu oštrinu, vidno polje, percepciju boja i fundus.
Vidna oštrina (visus) određuju se za svako oko posebno pomoću standardnih tekstualnih tabela ili mapa, kompjuterizovanih sistema. Kod pacijenata sa teškim gubitkom vida procjenjuje se brojanje ili kretanje prstiju u blizini lica i percepcija svjetla.
Vizuelna polja (perimetrija) se ispituju na bijelu i crvenu, rjeđe na zelenu i plavu boju. Normalne granice vidnog polja Bijela boja: gornji - 60°, unutrašnji - 60°, donji - 70°, spoljašnji - 90°; za crvenu - 40, 40, 40 i 50°, respektivno.
Prilikom približnog određivanja vidnih polja, doktor sjeda nasuprot subjektu (preporučljivo je da pacijent sjedi leđima okrenut izvoru svjetlosti) i traži od njega da zatvori oko dlanom, bez pritiska na očnu jabučicu. Drugo oko pacijenta treba da bude otvoreno, a pogled uperen u most ispitivača. Od pacijenta se traži da se javi kada vidi predmet (čekić ili prst ruke ispitivača) koji vodi od periferije kruga do njegovog centra, a to je pacijentovo oko. Prilikom pregleda vanjskog vidnog polja, pokret počinje u visini pacijentovog uha. Unutrašnje vidno polje se ispituje na sličan način, ali se objekat uvodi u vidno polje sa medijalne strane.
nas. Da bi se ispitala gornja granica vidnog polja, ruka se postavlja iznad vlasišta i vodi odozgo prema dolje. Konačno, donja granica se određuje pomicanjem ruke odozdo prema naprijed i prema gore.
Možete zamoliti osobu koja se ispituje da prstom pokaže na sredinu peškira, užeta ili štapa, a pogled treba da bude uperen strogo ispred sebe. Kada je vidno polje ograničeno, pacijent otprilike 3/4 predmeta podijeli na pola zbog činjenice da oko 1/4 njegove dužine ispadne iz vidnog polja. Hemianopija se može otkriti ispitivanjem refleksa treptanja. Ako ispitivač iznenada stavi ruku na stranu oka pacijenta sa defektom vidnog polja (hemianopijom), tada neće doći do treptanja.
Percepcija boja se proučava pomoću posebnih polihromatskih tablica, na kojima su brojevi, figure itd. prikazani u mrljama različitih boja.
Simptomi poraza. Smanjena vidna oštrina - ambliopija, potpuni gubitak vida - amauroza. Ograničeni defekt vidnog polja koji ne doseže svoje granice - scotoma. Postoje pozitivni i negativni skotomi. Pozitivni (subjektivni) skotomi su oni defekti u vidnom polju koje sam pacijent vidi kao tamna mrlja, pokrivajući dio predmetne teme. Pozitivan skotom ukazuje na oštećenje unutrašnjih slojeva retine ili staklastog tijela neposredno ispred mrežnice. Pacijent ne primjećuje negativne skotome - oni se otkrivaju samo pri pregledu vidnog polja. Tipično, takvi skotomi nastaju kada su oštećeni optički živac ili viši dijelovi vizualnog analizatora. Na osnovu topografije razlikuju se centralni, paracentralni i periferni skotomi. Bilateralni skotomi koji se nalaze u istim ili suprotnim polovicama vidnog polja nazivaju se homonimima (istog imena) ili heteronimima (istog imena). S malim žarišnim lezijama vidnih puteva u području optičke hijazme uočavaju se heteronimni bitemporalni, rjeđe binazalni skotomi. Kada se malo patološko žarište lokalizira iznad optičke hijazme (optičko zračenje, subkortikalni i kortikalni vizualni centri), na strani suprotnoj od patološkog žarišta nastaju homonimni paracentralni ili centralni skotomi.
Gubitak polovine vidnog polja - hemianopsija. Kada se izgube iste (obe desne ili obe leve) polovine vidnih polja, govore o homonimnoj hemianopsiji. Ako ispadnu obje unutrašnje (nosne) ili obje vanjske (temporalne) polovice vidnih polja, npr
hemianopsija se naziva heteronimna (heteronimna). Gubitak vanjskih (temporalnih) polovica vidnih polja naziva se bitemporalna hemianopsija, a gubitak unutrašnjih (nazalnih) polovica vidnih polja - binazalna hemianopsija.
Vizuelne halucinacije Postoje jednostavne (fotopsije u obliku mrlja, obojenih svjetla, zvijezda, pruga, bljeskova) i složene (u obliku figura, lica, životinja, cvijeća, scena).
Poremećaji vida zavise od lokacije vizuelnog analizatora. Kada je optički živac oštećen u području od mrežnice do hijazme, dolazi do smanjenja vida ili amauroze odgovarajućeg oka uz gubitak direktne reakcije zjenice na svjetlost. Prijateljska reakcija je očuvana (zenica se sužava na svetlost kada se osvetli zdravo oko). Oštećenje samo dijela optičkih nervnih vlakana manifestira se kao skotomi. Atrofija makularnih (iz makule) vlakana se manifestuje blanširanjem temporalne polovine glave vidnog živca tokom oftalmoskopije, a može se kombinovati sa propadanjem centralni vid uz očuvanje periferije. Oštećenje perifernih vlakana očnog živca (povreda periaksijalnog živca) dovodi do sužavanja perifernog vidnog polja uz zadržavanje vidne oštrine. Potpuno oštećenje živca, koje dovodi do njegove atrofije i amauroze, praćeno je blanširanjem cijele glave vidnog živca. Intraokularne bolesti (retinitis, katarakta, oštećenje rožnice, aterosklerotične promjene na mrežnici itd.) također mogu biti praćene smanjenjem vidne oštrine.
Postoje primarna i sekundarna optička atrofija, u kojoj optički disk postaje svijetloružičast, bijel ili siv. Primarna atrofija optičkog diska uzrokovana je procesima koji direktno zahvaćaju optički živac (kompresija tumorom, intoksikacija metil alkoholom, olovom). Sekundarna atrofija očnog živca je posljedica oticanja optičkog diska (glaukom, intrakranijalna hipertenzija, sa masivnim oštećenjem mozga - tumori, apscesi, krvarenja).
Kada je hijaza potpuno oštećena, nastaje bilateralna amauroza. Ako je zahvaćen centralni dio hijazme (kod tumora hipofize, kraniofaringioma, meningioma regije sela), zahvaćena su vlakna koja dolaze iz unutrašnjih polovica retine oba oka. Shodno tome, eksterna (temporalna) vidna polja ispadaju (bitemporalna heterogena hemianopsija). Kada su vanjski dijelovi hijazme oštećeni (sa aneurizmom karotidnih arterija), ispadaju vlakna koja dolaze iz vanjskih dijelova mrežnice.
ki, koji odgovaraju unutrašnjim (nosnim) vidnim poljima, a klinički se razvija suprotna bilateralna binazalna hemianopsija.
Kada je optički trakt oštećen u području od hijazme do subkortikalnih vidnih centara, genikulativnog tijela i kortikalnog vidnog centra, razvija se ista hemianopsija, a vidna polja nasuprot zahvaćenom optičkom traktu se gube. Dakle, oštećenje lijevog optičkog trakta će uzrokovati imunitet na svjetlo u vanjskoj polovici mrežnice lijevog oka i unutrašnjoj polovici retine desnog oka uz razvoj iste desnostrane hemianopije. Naprotiv, kod oštećenja optičkog trakta na desnoj strani ispadaju lijeve polovice vidnih polja - javlja se istoimena lijevostrana hemianopsija. Moguća je značajna asimetrija defekta vidnog polja zbog neravnomjernog oštećenja vlakana s djelomičnim oštećenjem optičkog trakta. U nekim slučajevima se opaža pozitivan centralni skotom zbog oštećenja makularnog vida - zahvaćenosti papilomakularnog snopa koji prolazi kroz trakt u patološkom procesu.
Za prepoznavanje stepena oštećenja važna je reakcija zenica na svetlost. Ako, s istoimenom hemianopsijom, nema reakcije na svjetlost oštećenih polovica mrežnice (istraživanje se provodi pomoću prorezne lampe), tada se lezija nalazi u području optičkog trakta. Ako reakcija zjenica nije poremećena, tada je lezija lokalizirana u području sjaja Graziole, tj. iznad zatvaranja luka zjeničnog refleksa.
Oštećenje optičkog zračenja (Graziole radiance) uzrokuje suprotnu homonimnu hemianopiju. Hemianopsija može biti potpuna, ali je češće nepotpuna zbog široke distribucije zračećih vlakana. Vlakna optičkog zračenja nalaze se kompaktno samo na izlazu iz vanjskog koljenastog tijela. Nakon prolaska kroz isthmus temporalnog režnja, oni se šire, nalaze se u bijeloj tvari blizu vanjskog zida donjeg i stražnjeg rogova lateralne komore. S tim u vezi, kod oštećenja temporalnog režnja može se uočiti gubitak vidnih polja kvadranta, posebno hemianopija u gornjem kvadrantu zbog prolaska donjeg dijela optičkih radijacijskih vlakana kroz temporalni režanj.
Sa oštećenjem kortikalnog vizualnog centra u okcipitalnom režnju, u području kalkarinog žlijeba (sulcus calcarinus), Mogu se javiti simptomi i gubitka (hemianopsija, gubitak kvadranta vidnog polja, skotom) i iritacije (fotopsija) u suprotnim vidnim poljima. Mogu biti posljedica poremećaja cerebralne cirkulacije
bol, oftalmološka migrena, tumori. Moguće je očuvati makularni (centralni) vid. Oštećenje pojedinih dijelova okcipitalnog režnja (klinastog ili jezičnog girusa) praćeno je kvadrantnom hemianopijom na suprotnoj strani: donjoj - kada je klin oštećen i gornjim - kada je oštećen jezični girus.
okulomotorni nerv - n. oculomotorius (III par)
Okulomotorni nerv je mješoviti nerv, jezgra se sastoje od pet ćelijskih grupa: dva vanjska motorna jezgra velikih ćelija, dva parvocelularna jezgra i jedno unutrašnje nespareno parvocelularno jezgro (sl. 5.6, 5.7).
Motorna jezgra okulomotornih nerava nalaze se ispred centralnog okolnog akvadukta siva tvar, a autonomna jezgra su unutar centralne sive tvari. Jezgra primaju impulse iz korteksa donjeg dijela precentralnog girusa, koji se prenose kroz kortikonuklearne puteve koji prolaze u koljenu unutrašnje kapsule.
Motorna jezgra inerviraju vanjske mišiće oka: gornji rektus mišić (pokret očne jabučice prema gore i prema unutra); donji rektus mišić (pokret očne jabučice prema dolje i prema unutra); medijalni rektus mišić (pokret očne jabučice prema unutra); donji kosi mišić (pokret očne jabučice prema gore i prema van); mišić koji podiže gornji kapak. U svakom jezgru neuroni odgovorni za određene mišiće formiraju stupce.
Dva pomoćna jezgra malih ćelija Yakubovich-Edinger-Westphala stvaraju parasimpatička vlakna koja inerviraju unutrašnji mišić oka - mišić koji sužava zenicu (m. sphincter pupillae). Stražnje centralno nespareno jezgro Perlije zajedničko je i okulomotornim živcima i vrši konvergenciju očnih osovina i akomodacije.
Refleksni luk zjeničkog refleksa na svjetlost: aferentna vlakna u optičkom živcu i optičkom traktu, koja idu do gornjih kolikula krova srednjeg mozga i završavaju u jezgru pretektalne regije. Interneuroni povezani sa oba pomoćna jezgra obezbeđuju sinhronizaciju zeničnih refleksa na svetlost: osvetljenje retine jednog oka izaziva suženje zenice, a drugog, neosvetljenog oka. Eferentna vlakna iz akcesornog nukleusa, zajedno sa okulomotornim živcem, ulaze u orbitu i prekidaju se u cilijarnom gangliju, čija postganglijska vlakna inerviraju mišić koji steže
učenik (m. sphincter pupillae). Ovaj refleks ne uključuje moždanu koru.
Neki aksoni motornih neurona križaju se na nivou jezgara. Zajedno sa neukrštenim aksonima i parasimpatičkim vlaknima, oni zaobilaze crvena jezgra i odlaze u medijalne sekcije pedunci mozga, gdje se spajaju u okulomotorni nerv. Nerv prolazi između zadnje moždane i gornje cerebelarne arterije. Na putu do orbite prolazi kroz subarahnoidalni prostor bazalne cisterne, probija gornji zid kavernoznog sinusa i zatim slijedi između listova vanjskog zida kavernoznog sinusa, izlazeći iz kranijalne šupljine kroz gornju orbitalnu pukotinu. .
Prodirući u orbitu, okulomotorni nerv se dijeli na dvije grane. Gornja grana inervira gornji rektus mišić i mišić levator palpebrae superioris. Donja grana inervira medijalne rektuse, inferiorne rektuse i donje kose mišiće. Od donje grane do cilijarnog ganglija polazi parasimpatički korijen, čija se preganglijska vlakna unutar čvora prelaze u kratka postganglijska vlakna koja inerviraju cilijarni mišić i sfinkter zjenice.
Simptomi poraza.Ptoza (spušteni kapak) zbog para-
Rice. 5.6. Lokacija jezgara kranijalnih živaca u moždanom deblu (dijagram). 1 - pomoćno jezgro okulomotornog živca; 2 - jezgro okulomotornog živca; 3 - jezgro trohlearnog živca; 4 - motorno jezgro trigeminalnog živca; 5 - jezgro nerva abducens; 6 - jezgro facijalnog živca; 7 - gornje jezgro pljuvačke (VII živac); 8 - donje pljuvačko jezgro (IX živac); 9 - zadnje jezgro vagusnog živca; 10 - dvostruko jezgro (IX, X živci); 11 - jezgro hipoglosalnog živca; 12 - gornji tuberkul; 13 - medijalno koljeno tijelo; 14 - donji tuberkul; 15 - jezgro mezencefaličnog trakta trigeminalnog živca; 16 - srednji cerebelarni pedunkul; 17 - pontinsko jezgro trigeminalnog živca; 18 - tuberkul na licu; 19 - vestibularna jezgra (VIII nerv); 20 - kohlearna jezgra (VIII nerv); 21 - jezgro solitarnog trakta (VII, IX nervi); 22 - jezgro kičmenog trakta trigeminalnog živca; 23 - trokut hipoglosalnog živca. Crvena označava motorna jezgra, plava označava senzorna jezgra, a zelena označava parasimpatička jezgra.
Rice. 5.7. Okulomotorni nervi.
1 - pomoćno jezgro okulomotornog živca (jezgro Yakubovič-Edinger-Westphal); 2 - magnocelularno jezgro okulomotornog živca; 3 - zadnje centralno jezgro očnog motornog živca; 4 - jezgro trohlearnog živca; 5 - jezgro odlaznog živca; 6 - okulomotorni nerv; 7 - trohlearni nerv; 8 - nerv abducens; 9 - optički nerv (grana trigeminalnog živca) i njegove veze sa okulomotornim nervima; 10 - gornji kosi mišić; 11 - mišić koji podiže gornji kapak; 12 - gornji rektus mišić; 13 - medijalni rektus mišić; 14 - kratki cilijarni nervi; 15 - cilijarni čvor; 16 - bočni rektus mišić; 17 - donji rektus mišić; 18 - donji kosi mišić. Crvena označava motorna vlakna, zelena označava parasimpatička vlakna, a plava označava senzorna vlakna.
lice mišića koji podiže gornji kapak (slika 5.8). Divergentni strabizam (strabismus divergens)- postavljanje očne jabučice prema van i blago prema dolje zbog djelovanja nepovezanih lateralnih rektusa (inerviranih VI parom kranijalnih nerava) i gornjeg kosog (inerviranog IV parom kranijalnih nerava) mišića. Diplopija(dvostruki vid) je subjektivna pojava koja se opaža kada se gleda sa oba oka (binokularni vid), dok se slika fokusiranog objekta u oba oka ne dobija na odgovarajućim, već na različitim zonama mrežnjače. Dvostruki vid nastaje zbog odstupanja vidne ose jednog oka u odnosu na drugo; kod monokularnog vida uzrokovan je
Rice. 5.8. Oštećenje desnog okulomotornog nerva.
A- ptoza desnog kapka; b- divergentni strabizam, egzoftalmus
Hvata se, u pravilu, promjenama u svojstvima refraktivnih medija oka (katarakta, zamućenje sočiva) i psihičkim poremećajima.
Midriaz(dilatacija zjenica) sa nedostatkom reakcije zjenica na svjetlost i akomodaciju, pa oštećenje optičkog zračenja i vidnog korteksa ne utiče na ovaj refleks. Paraliza zjeničkog mišića konstriktora nastaje kada su oštećeni okulomotorni nerv, preganglijska vlakna ili cilijarni ganglij. Kao rezultat, refleks na svjetlost nestaje i zjenica se širi, jer je simpatička inervacija očuvana. Oštećenje aferentnih vlakana u optičkom živcu dovodi do nestanka zjeničkog refleksa na svjetlo kako na zahvaćenoj strani tako i na suprotnoj strani, jer je konjugacija ove reakcije prekinuta. Ako u isto vrijeme svjetlost pada na kontralateralno, netaknuto oko, onda se refleks zenice na svjetlost javlja na obje strane.
Paraliza (pareza) akomodacije uzrokuje pogoršanje vida na bliskim udaljenostima. Aferentni impulsi iz retine dopiru do vidnog korteksa, iz kojeg se eferentni impulsi šalju kroz pretektalnu regiju do akcesornog jezgra okulomotornog živca. Iz ovog jezgra, kroz cilijarni ganglion, impulsi idu do cilijarnog mišića. Zbog kontrakcije cilijarnog mišića, cilijarni pojas se opušta i sočivo poprima konveksniji oblik, zbog čega se mijenja refrakcijska moć cijelog optičkog sistema oka i slika objekta koji se približava.
meta je fiksirana na retini. Kada se gleda u daljinu, opuštanje cilijarnog mišića dovodi do spljoštenja sočiva.
Konvergencijska paraliza (pareza) oko se manifestuje nemogućnošću rotacije očnih jabučica prema unutra. Konvergencija se obično javlja kao rezultat simultane kontrakcije medijalnih rektus mišića oba oka; praćeno sužavanjem zenica (mioza) i naprezanjem akomodacije. Ova tri refleksa mogu biti uzrokovana voljnim fiksiranjem na obližnji predmet. Oni također nastaju nehotice kada se udaljeni objekt iznenada približi. Aferentni impulsi putuju od retine do vidnog korteksa. Odatle se eferentni impulsi šalju kroz pretektalnu regiju do zadnjeg centralnog jezgra Perlije. Impulsi iz ovog jezgra šire se do neurona koji inerviraju oba medijalna rektusna mišića (osiguravajući konvergenciju očnih jabučica).
Dakle, kod potpunog oštećenja okulomotornog živca dolazi do paralize svih vanjskih očnih mišića, osim lateralnog rektus mišića, inerviranog živcem abducens, i gornjeg kosog mišića koji prima inervaciju od trohlearnog živca. Dolazi i do paralize unutrašnjih očnih mišića, njihovog parasimpatičkog dijela. To se očituje u odsustvu zjeničkog refleksa na svjetlost, proširenju zjenica i poremećajima konvergencije i akomodacije. Djelomično oštećenje okulomotornog živca uzrokuje samo neke od ovih simptoma.
Trohlearni živac - n. trochlearis (IV par)
Jezgra trohlearnih nerava nalaze se na nivou donjih tuberkula kvadrigeminalnog srednjeg mozga ispred centralne sive tvari, ispod jezgara okulomotornog živca. Unutrašnji nervni korijeni obavijaju vanjski dio centralne sive tvari i ukrštaju se na gornjem medularnom velumu, koji je tanka ploča koja čini krov rostralnog dijela četvrte komore. Nakon dekusacije, nervi napuštaju srednji mozak prema dolje od inferiornih kolikula. Trohlearni nerv je jedini nerv koji izlazi iz dorzalne površine moždanog stabla. Na svom putu u centralnom pravcu do kavernoznog sinusa, nervi prvo prolaze kroz korakoidnu cerebelopontinsku fisuru, zatim kroz zarez tentorijuma malog mozga, a zatim duž spoljašnjeg zida kavernoznog sinusa i odatle zajedno sa okulomotornog živca, ulaze u orbitu kroz gornju orbitalnu pukotinu.
Simptomi poraza. Trohlearni živac inervira gornji kosi mišić, koji rotira očnu jabučicu prema van i prema dolje. Paraliza mišića uzrokuje da zahvaćena očna jabučica odstupi prema gore i donekle prema unutra. Ovo odstupanje je posebno uočljivo kada oboljelo oko gleda prema dolje i prema zdravoj strani, a jasno se manifestira kada pacijent gleda u svoja stopala (pri hodanju uz stepenice).
Abducens živac - n. abducens (VI par)
Jezgra abducens nerava nalaze se s obje strane srednje linije u tegmentumu donjeg dijela ponsa u blizini produžene moždine i ispod dna četvrte komore. Unutrašnji genus facijalnog živca prolazi između jezgra nerva abducens i četvrte komore. Vlakna abducens nerva usmjerena su od jezgra do baze mozga i izlaze kao deblo na granici mosta i duguljaste moždine na nivou piramida. Odavde oba nerva putuju prema gore kroz subarahnoidalni prostor sa obe strane bazilarne arterije. Zatim prolaze kroz subduralni prostor ispred klivusa, probijaju membranu i spajaju se s ostalim okulomotornim nervima u kavernoznom sinusu. Ovdje su u bliskom kontaktu s I i II granama trigeminalnog živca i s unutrašnjom karotidnom arterijom, koje također prolaze kroz kavernozni sinus. Živci se nalaze u blizini gornjih bočnih dijelova sfenoidnog i etmoidnog sinusa. Zatim, nerv abducens ide naprijed i ulazi u orbitu kroz gornju orbitalnu pukotinu i inervira lateralni mišić oka, koji rotira očnu jabučicu prema van.
Simptomi poraza. Kada je nerv abducens oštećen, kretanje očne jabučice prema van je poremećeno. To se događa jer medijalni rektus mišić ostaje bez antagonista i očna jabučica odstupa prema nosu (konvergentni strabizam - strabismus convergens)(Sl. 5.9). Osim toga, dolazi do dvostrukog vida, posebno kada se gleda prema zahvaćenom mišiću.
Oštećenje bilo kojeg od živaca koji osiguravaju kretanje očnih jabučica praćeno je dvostrukim vidom, jer se slika objekta projicira na različite dijelove mrežnice. Pokreti očnih jabučica u svim smjerovima postižu se kooperativnim djelovanjem šest očnih mišića sa svake strane. Ovi pokreti su uvijek vrlo precizno koordinirani jer se slika projektuje uglavnom samo na dvije centralne fovee retine (mjesto najboljeg vida). Nijedan očni mišić nije inerviran nezavisno od ostalih.
Kada su sva tri motorna živca oštećena, oko je lišeno svih pokreta, gleda ravno, zjenica mu je široka i ne reaguje na svjetlost (totalna oftalmoplegija). Bilateralna paraliza očnih mišića obično je posljedica oštećenja nervnih jezgara.
Najčešći uzroci nuklearnog oštećenja su encefalitis, neurosifilis, multipla skleroza, poremećaji cirkulacije i tumori. Glavni uzroci oštećenja živaca su meningitis, sinusitis, aneurizma unutrašnje karotidne arterije, tromboza kavernoznog sinusa i komunikacione arterije, prijelomi i tumori baze lubanje, dijabetes melitus, difterija, botulizam. Treba imati na umu da se prolazna ptoza i diplopija mogu razviti kao posljedica mijastenije gravis.
Samo kod bilateralnih i ekstenzivnih supranuklearnih procesa koji se protežu do centralnih neurona i idu od obje hemisfere do jezgara može doći do bilateralne oftalmoplegije centralnog tipa, jer, po analogiji s većinom motoričkih jezgara kranijalnih živaca, jezgra III, IV i VI nervi imaju bilateralna kortikalna inervacija.
Inervacija pogleda. Izolovani pokreti jednog oka nezavisno od drugog kod zdrave osobe su nemogući: uvek se kreću oba oka
istovremeno, tj. par očnih mišića se uvijek skuplja. Na primjer, gledanje udesno uključuje lateralni rektus mišić desnog oka (nerv abducens) i medijalni rektus mišić lijevog oka (okulomotorni nerv). Kombinovani voljni pokreti očiju u različitim pravcima - funkcija pogleda - obezbeđuju se medijalnim longitudinalnim fascikulskim sistemom (slika 5.10) (fasciculus longitudinalis medialis). Vlakna medijalnog longitudinalnog fascikulusa počinju u jezgru Darkshevicha i u intermedijarnom jezgru, smještenom u tegmentumu srednjeg mozga iznad jezgara okulomotornog živca. Od ovih jezgara medijalni longitudinalni fascikulus ide paralelno sa srednjom linijom s obje strane
Rice. 5.9. Oštećenje nerva abducensa (konvergentni strabizam)
Rice. 5.10. Okulomotorni nervi i medijalni longitudinalni fascikulus.
1 - jezgro okulomotornog živca; 2 - pomoćno jezgro okulomotornog živca (jezgro Yakubovič-Edinger-Westphal); 3 - zadnje centralno jezgro okulomotornog nerva (Perlijevo jezgro); 4 - cilijarni čvor; 5 - jezgro trohlearnog živca; 6 - jezgro nerva abducens; 7 - pravilno jezgro medijalnog longitudinalnog fascikulusa (Darkshevich nucleus); 8 - medijalni uzdužni fascikl; 9 - adverzivni centar premotorne zone moždane kore; 10 - lateralno vestibularno jezgro.
Sindromi lezije: I - magnocelularno jezgro okulomotornog nerva;
II - pomoćno jezgro okulomotornog živca; III - jezgra IV nerva; IV - jezgra VI nerva; V - desno adverzivno polje; VI - lijevi most centar pogleda. Putevi koji pružaju prijateljske pokrete očnih jabučica označeni su crvenom bojom.
do cervikalnih segmenata kičmene moždine. Ujedinjuje jezgra motoričkih nerava očnih mišića i prima impulse iz cervikalnog dijela kičmene moždine (omogućuje inervaciju stražnjim i prednjim mišićima vrata), iz vestibularnih jezgara, retikularne formacije, bazalnih ganglija i korteksa moždane hemisfere.
Postavljanje očnih jabučica na predmet se vrši dobrovoljno, ali se ipak većina pokreta oka događa refleksno. Ako bilo koji predmet dođe u vidno polje, pogled se nehotice usmjerava na njega. Kada se objekat kreće, oči ga nehotice prate, a slika objekta se fokusira na tačku najboljeg vida na mrežnjači. Kada svojevoljno pogledamo predmet koji nas zanima, naš pogled se automatski zadržava na njemu, čak i ako se mi sami krećemo ili se predmet kreće. Dakle, voljni pokreti očnih jabučica temelje se na nevoljnim refleksnim pokretima.
Aferentni dio luka ovog refleksa je put od mrežnjače, vizualni put do vidnog područja korteksa (polje 17), odakle impulsi ulaze u polja 18 i 19. Iz ovih polja počinju eferentna vlakna koja u temporalnoj regiji se pridružuju optičko zračenje, prateći do kontralateralnih okulomotorne centre srednjeg mozga i mosta. Odavde vlakna idu do odgovarajućih jezgara motoričkih nerava očiju, jedan dio eferentnih vlakana ide direktno u okulomotorne centre, drugi pravi petlju oko polja 8.
U prednjem dijelu srednjeg mozga nalaze se strukture retikularne formacije koje reguliraju određene smjerove pogleda. Intersticijalno jezgro, smješteno u stražnjem zidu treće komore, regulira kretanje očnih jabučica prema gore, a jezgro u stražnjoj komisuri reguliše kretanje prema dolje; intersticijalno jezgro Cajala i jezgra Darkshevicha - rotacijski pokreti. Horizontalne pokrete oka obezbjeđuje regija stražnjeg dijela mosta, blizu jezgra abducens nerva (centar pontinskog pogleda).
Inervaciju voljnih pokreta očnih jabučica vrši kortikalni centar za pogled, smješten u području 8 u stražnjem dijelu srednjeg frontalnog girusa. Vlakna iz njega idu kao dio kortikonuklearnog trakta do unutrašnje kapsule i cerebralnih pedunula, prelaze preko i kroz neurone retikularne formacije i medijalnog longitudinalnog fascikulusa prenose impulse do jezgara III, IV, VI para kranijalnih živaca. Zahvaljujući ovoj dobroj inervaciji, kombinovani pokreti očnih jabučica se izvode gore, u stranu i dole.
Ako je oštećen kortikalni centar pogleda ili frontalni kortikonuklearni trakt (u corona radiata, prednjem ekstremitetu unutrašnje kapsule, cerebralnom pedunculu, prednjem dijelu tegmentuma ponsa), pacijent ne može svojevoljno pomjeriti očne jabučice u stranu suprotnu leziji (slika 5.11), dok se ispostavi da su okrenuti ka patološkom žarištu (pacijent „gleda“ u žarište i „okreće“ se od paralizovanih udova). To se događa zbog dominacije kortikalnog centra pogleda na suprotnoj strani. Kada je zahvaćen obostrano, voljni pokreti očnih jabučica u oba smjera su oštro ograničeni. Javlja se iritacija kortikalnog centra pogleda prijateljski pokret očne jabučice u suprotnom smjeru (pacijent se „okreće“ od izvora iritacije).
Oštećenje pontinskog centra pogleda u predjelu stražnjeg dijela pontinskog tegmentuma, blizu jezgre abducensnog živca, dovodi do razvoja pareze (paralize) pogleda prema patološkom žarištu. U ovom slučaju, očne jabučice su postavljene u smjeru suprotnom od lezije (pacijent se "okreće" od lezije, a ako je u proces uključen piramidalni trakt, pogled se usmjerava na paralizirane udove). Tako, na primjer, kada je desni centar pogleda na mostu uništen, prevladavaju utjecaji centra pogleda lijevog mosta i pacijentove očne jabučice se okreću ulijevo. Oštećenje tegmentuma srednjeg mozga na nivou gornjeg kolikulusa praćeno je paralizom pogleda prema gore; rjeđe se opaža paraliza pogleda prema dolje.
Kada su zahvaćena okcipitalna područja, refleksni pokreti očiju nestaju. Pacijent može napraviti dobrovoljne pokrete očiju u bilo kojem smjeru, ali ne može pratiti predmet. Predmet odmah nestaje iz vidnog polja i pronalazi se voljnim pokretima očiju.
Kada je medijalni longitudinalni fascikulus oštećen, dolazi do internuklearne oftalmoplegije. Sa jednostranim oštećenjem medijalnog longitudinalnog fascikulusa,
Rice. 5.11. Paraliza lijevog pogleda (očne jabučice postavljene krajnje desno)
dolazi do inervacije ipsilateralnog (koji se nalazi na istoj strani) medijalnog pravog mišića, a monokularni nistagmus se javlja u kontralateralnoj očnoj jabučici. Kontrakcija mišića kao odgovor na konvergenciju se održava. Medijalni longitudinalni fascikuli nalaze se blizu jedan drugom, pa je moguće njihovo istovremeno oštećenje. U ovom slučaju, očne jabučice se ne mogu uvući prema unutra horizontalnom abdukcijom pogleda. Monokularni nistagmus se javlja u dominantnom oku. Preostali pokreti očnih jabučica i reakcija zjenica na svjetlost su očuvani.
Istraživačka metodologija. Potrebno je utvrditi prisustvo ili odsustvo dvostrukog vida (diplopije). Prava diplopija, koja se javlja kada binokularni vid, uzrokovan je kršenjem pokreta očnih jabučica, za razliku od lažne diplopije, uočene u monokularnom vidu i povezanog s promjenama svojstava refraktivnog medija oka, psihogeni poremećaji percepcija. Diplopija je ponekad suptilniji znak od objektivno utvrđenog nedostatka funkcije jednog ili drugog vanjskog mišića oka. Diplopija se javlja ili pogoršava kada se gleda prema zahvaćenom mišiću. Insuficijencija lateralnih i medijalnih rektusnih mišića uzrokuje diplopiju u horizontalnoj ravnini, au ostalim mišićima - u vertikalnoj ili kosoj ravnini.
Određuje se širina palpebralnih pukotina: suženje sa ptozom gornjeg kapka (jednostrano, bilateralno, simetrično, asimetrično); proširenje palpebralne pukotine zbog nemogućnosti zatvaranja očnih kapaka. Procjenjuju se moguće promjene položaja očnih jabučica: egzoftalmus (jednostrani, bilateralni, simetrični, asimetrični), enoftalmus, strabizam (jednostrani, bilateralni, konvergirajući ili divergentni horizontalno, divergentni vertikalno - Hertwig-Magendie simptom).
Procjenjuje se oblik zjenica (pravilne - okrugle, nepravilne - ovalne, neravnomjerno izdužene, višestruke ili zaobljene „pojedene“ konture); veličina zjenice: umjerena mioza (suženje do 2 mm), izražena (do 1 mm); midrijaza je mala (širenje do 4-5 mm); umjerena (6-7 mm), izražena (više od 8 mm), razlika u veličini zjenica (anizokorija). Anizokorija i deformacija zjenica, ponekad odmah uočljiva, nisu uvijek povezane s lezijom n. oculomotorius(moguće kongenitalne karakteristike, posljedice ozljede ili upale oka, asimetrija simpatičke inervacije itd.).
Važno je ispitati reakciju zenica na svjetlost. I direktne i konjugirane reakcije svake zjenice se provjeravaju zasebno. Pacijentovo lice je okrenuto prema izvoru svjetlosti, oči su otvorene; ispitivač, prvo čvrsto pokrivši dlanovima oba oka subjekta, brzo ga uklanja
jede jednu od njegovih ruku, posmatrajući direktnu reakciju zjenice na svjetlost; Pregleda se i drugo oko. Normalno, reakcija zenica na svetlost je živahna: sa fiziološkom vrednošću od 3-3,5 mm, tamnjenje dovodi do proširenja zenice na 4-5 mm, a osvetljenje dovodi do suženja na 1,5-2 mm. Da bi se otkrila prijateljska reakcija, jedno oko subjekta je pokriveno dlanom; u drugačijem otvori oko primećuje se proširenje zenice; kada se ruka odvoji od zatvorenog oka, istovremeno dolazi do suženja zenica u oba. Isto se radi i za drugo oko. Pogodno je koristiti baterijsku lampu za proučavanje svjetlosnih reakcija.
Da bi proučavao konvergenciju, doktor traži od pacijenta da pogleda čekić, pomaknut za 50 cm i smješten u sredini. Kada se čekić približi pacijentovom nosu, očne jabučice se konvergiraju i drže u redukcijskom položaju na mjestu fiksacije na udaljenosti od 3-5 cm od nosa. Reakcija zjenica na konvergenciju procjenjuje se promjenom njihove veličine kako se očne jabučice približavaju jedna drugoj. Normalno dolazi do suženja zenica, dostižući dovoljan stepen na udaljenosti tačke fiksacije od 10-15 cm. Za proučavanje akomodacije jedno oko se zatvara, a od drugog se traži da naizmjenično fiksira pogled daleko i blizu. predmeta, procjenjujući promjenu veličine zjenice. Normalno, kada se gleda u daljinu, zjenica se širi, a kada se gleda u obližnji predmet ona se sužava.
trigeminalni nerv - n. trigeminus (V par)
Trigeminalni nerv je glavni senzorni nerv lica i usnoj šupljini; osim toga, sadrži motorna vlakna koja inerviraju žvačne mišiće (slika 5.12). Osetljivi deo sistema trigeminalnog nervnog sistema (slika 5.13) formira se pomoću kola koje se sastoji od tri neurona. Ćelije prvih neurona nalaze se u semilunarnom gangliju trigeminalnog živca, smještenom na prednjoj površini piramide temporalne kosti između slojeva dura mater. Dendriti ovih ćelija se usmeravaju na receptore kože lica, kao i sluzokože usne duplje, a aksoni u obliku zajedničkog korena ulaze u most i približavaju se ćelijama koje čine jezgro kičmenog trakta trigeminalnog živca (n. tractus spinalis), pruža površinsku osjetljivost.
Ovo jezgro prolazi kroz most, produženu moždinu i dva gornja cervikalna segmenta kičmene moždine. Jezgro ima somatotopsku reprezentaciju, njegovi oralni dijelovi povezani su s perioralnom zonom lica, a kaudalni dijelovi povezani su sa bočno lociranim područjima. neuro-
Rice. 5.12. Trigeminalni nerv.
1 - jezgro (donje) kičmenog trakta trigeminalnog živca; 2 - motorno jezgro trigeminalnog živca; 3 - pontinsko jezgro trigeminalnog živca; 4 - jezgro srednjeg moždanog trakta trigeminalnog živca; 5 - trigeminalni nerv; 6 - optički nerv; 7 - frontalni nerv; 8 - nazocijalni nerv; 9 - stražnji etmoidalni nerv; 10 - prednji etmoidalni nerv; 11 - suzna žlijezda; 12 - supraorbitalni nerv (lateralna grana); 13 - supraorbitalni nerv (medijalna grana); 14 - supratrohlearni nerv; 15 - subtrohlearni nerv; 16 - unutrašnje nosne grane; 17 - vanjska nosna grana; 18 - cilijarni čvor; 19 - suzni živac; 20 - maksilarni nerv; 21 - infraorbitalni nerv; 22 - nosne i gornje labijalne grane infraorbitalnog živca; 23 - prednje gornje alveolarne grane; 24 - pterigopalatinski čvor; 25 - mandibularni nerv; 26 - bukalni nerv; 27 - jezični nerv; 28 - submandibularni čvor; 29 - submandibularne i sublingvalne žlijezde; 30 - donji alveolarni nerv; 31 - mentalni nerv; 32 - prednji trbuh digastričnog mišića; 33 - milohioidni mišić; 34 - maksilarni-hioidni nerv; 35 - mišić za žvakanje; 36 - medijalni pterigoidni mišić; 37 - grane žice bubnja; 38 - lateralni pterigoidni mišić; 39 - aurikulotemporalni nerv; 40 - ušni čvor; 41 - duboko temporalni nervi; 42 - temporalni mišić; 43 - mišić koji napreže velum palatine; 44 - tenzorski mišić bubna opna; 45 - parotidna žlezda. Senzorna vlakna su označena plavom bojom, motorna vlakna crvenom, parasimpatička vlakna zelenom.
Rice. 5.13. Senzorni dio trigeminalnog živca.
1 - osjetljiva područja lica; 2 - senzorna vlakna iz područja vanjskog slušnog kanala (prodiru u moždano stablo kao dio VII, IX i X para kranijalnih živaca, ulaze u jezgro kičmenog trakta trigeminalnog živca); 3 - jezgro kičmenog trakta trigeminalnog živca; 4 - jezgro srednjeg moždanog trakta trigeminalnog živca; 5 - trigeminalna petlja (trigeminotalamički trakt)
Mi, koji provodimo impulse duboke i taktilne osjetljivosti, također smo smješteni u semilunarnom čvoru. Njihovi aksoni putuju do moždanog stabla i završavaju u jezgru srednjeg moždanog trakta trigeminalnog živca. (nucl. sensibilis n. trigemini), nalazi u tegmentumu mozga.
Vlakna drugog neurona iz oba senzorna jezgra prelaze na suprotnu stranu i kao dio medijalnog lemniskusa (lemniscus medialis) se šalju u talamus. Treći neuroni trigeminalnog nervnog sistema počinju od ćelija talamusa, čiji aksoni prolaze kroz unutrašnju kapsulu, corona radiata i usmeravaju se do ćelija moždane kore u donjim delovima postcentralnog girusa (slika 5.14. ).
Senzorna vlakna petog para kranijalnih nerava grupirana su u tri grane: I i II grane su čisto motorne, III grane sadrže motorne
Rice. 5.14. Senzorna inervacija lica.
I - segmentni tip inervacije; II - periferni tip inervacije; 1 - vlakna V para kranijalnih nerava - površinska osjetljivost; 2 - vlakna kičmenih nerava (SF); 3 - vlakna IX i X para kranijalnih živaca; 4 - trigeminalna nervna vlakna - duboka osjetljivost; 5 - cerebralni korteks; 6 - treći neuron; 7 - drugi neuron; 8 - talamus
tijela i senzornih vlakana. Sve grane daju snopove vlakana koja inerviraju dura mater (rr. meningeus).
I grana - oftalmološki nerv(n. oftalmicus). Nakon napuštanja semilunarnog ganglija, diže se naprijed i prema gore i probija vanjski zid kavernoznog sinusa, izlazi iz kranijalne šupljine kroz gornju orbitalnu pukotinu, smještenu u supraorbitalnom zarezu. (incisura supraorbitalis) na medijalnoj ivici gornjeg dijela orbite. Oftalmološki nerv se deli na tri grane: nazolijarni, suzni i frontalni nervi. Pruža osjetljivost na čelu, prednjem dijelu tjemena, gornjem kapku, unutrašnjem kutu oka i stražnjem dijelu nosa, sluznici gornje nosne šupljine, oku, etmoidnom sinusu, suznoj žlijezdi, konjuktivi i rožnjači, dura mater, tentorijumu, frontalnoj kosti i periosteum.
II grana trigeminalnog živca - maksilarni nerv(n. maxillaris) također probija vanjski zid kavernoznog sinusa, izlazi iz šupljine lobanje kroz foramen rotundum (f. rotundum) i ulazi u pterygopalatinu fossa, gdje odaje tri grane - infraorbitalnu (n. infraorbitalis), zigomatična (n. zygomaticus) i krilopalatinski nervi (nn. pterygopalatini. Glavna grana - infraorbitalni nerv, koji prolazi u infraorbitalnom kanalu, izlazi na površinu lica kroz infraorbitalni foramen (f. infraorbitalis), inervira kožu temporalnih i zigomatičnih područja, donjeg kapka i očnog ugla, sluzokože stražnjih ćelija etmoida i sfenoidnog sinusa, nosne šupljine, svoda ždrijela, mekog i tvrdog nepca, krajnika, zuba i gornje vilice. Vanjske grane infraorbitalnog živca su povezane sa granama facijalnog živca.
III grana - mandibularni nerv(n. mandibularis). Mješovitu granu čine ogranci čulnog i motoričkog korijena. Izlazi iz kranijalne šupljine kroz foramen rotundum (f. rotundum) i ulazi u pterygopalatinu fossa. Jedna od terminalnih grana je mentalni nerv (n. mentalis) izlazi na površinu lica kroz odgovarajući otvor donje vilice (f. mentalis). Mandibularni nerv obezbeđuje senzorna inervacija donji obraz, brada, koža donje usne, prednji dio ušne školjke, vanjski slušni kanal, dio vanjske površine bubne opne, bukalna sluznica, dno usne šupljine, prednje 2/3 jezika, donja vilica, dura mater, kao i motorna inervacija žvačnih mišića: mm. masseter, temporalis, pterygoideus medialis I lateralis, mylohyoideus, prednji abdomen m. digastricus, m. tensor tympani I m. tensor veli palatini.
Mandibularni nerv je povezan sa čvorovima autonomnog nervnog sistema - sa uhom (gangl. oticum), submandibularni (gangl. submandibulare), sublingvalno (gangl. sublinguale). Iz čvorova postganglijska parasimpatička sekretorna vlakna idu do pljuvačnih žlijezda. Zajedno sa žicom bubnja (chorda tympani) obezbeđuje ukus i površinsku osetljivost jezika.
Istraživačka metodologija. Od pacijenta saznajte da li osjeća bol ili druge osjećaje (utrnulost, puzanje) u predjelu lica. Prilikom palpacije izlaznih točaka grana trigeminalnog živca utvrđuje se njihova bol. Ispituju se bolna i taktilna osetljivost na simetričnim tačkama lica u zoni inervacije sve tri grane, kao i u Zelderovim zonama. Za procjenu funkcionalnog stanja trigeminalnog živca, stanja konjunktive, korijena
al, supercilijarni i mandibularni refleksi. Konjunktivalni i kornealni refleksi se ispituju laganim dodirivanjem konjunktive ili rožnjače trakom papira ili komadom vate (slika 5.15). Obično se očni kapci zatvaraju (refleksni luk se zatvara kroz V i VII nerv), iako konjuktivalni refleks može izostati u zdravi ljudi. Refleks obrva nastaje udarcem čekićem o most nosa ili obrvu, što uzrokuje zatvaranje očnih kapaka. Mandibularni refleks se ispituje laganim udarcem čekićem po bradi otvorena usta: Normalno, čeljusti se zatvaraju kao rezultat kontrakcije žvačnih mišića (refleksni luk uključuje senzorna i motorna vlakna V živca).
Za istraživanje motorička funkcija utvrditi da li se donja vilica pomjera pri otvaranju usta. Zatim ispitivač uzastopno stavlja dlanove na temporalne i žvačne mišiće i traži od pacijenta da nekoliko puta stisne i otpusti zube, bilježi stupanj napetosti mišića s obje strane.
Simptomi poraza. Oštećenje jezgra kičmenog trakta trigeminalnog živca manifestuje se poremećajem površinske osjetljivosti segmentnog tipa (u Zelderovim zonama) uz održavanje duboke (osjećaj pritiska) vibracije. Ako su zahvaćeni kaudalni dijelovi nukleusa, anestezija se javlja na bočnoj površini lica, prelazeći od čela do ušne školjke i brade, a ako je zahvaćen oralni dio, anestezijska traka pokriva područje lica koje se nalazi. blizu srednje linije (čelo, nos, usne).
Kada je korijen trigeminalnog živca oštećen (u području od izlaza ponsa do semilunarne ganglije), dolazi do kršenja površinske i duboke osjetljivosti u zoni inervacije sve tri grane trigeminalnog živca (periferne ili neuritske). vrsta lezije). Slični simptomi se primjećuju kada je zahvaćen semilunarni čvor, a mogu se pojaviti i herpetični osip.
Manifestira se uključivanje pojedinih grana trigeminalnog živca u patološki proces
Rice. 5.15. Izazivanje kornealnog refleksa
struktura osjetljivosti u zoni njihove inervacije. Ako je zahvaćena prva grana, gube se konjuktivalni, kornealni i supercilijarni refleks. Ako je zahvaćena treća grana, gubi se mandibularni refleks, a može biti smanjena osjetljivost okusa na prednje 2/3 jezika na odgovarajućoj strani.
Iritacija trigeminalnog živca ili njegovih grana praćena je intenzivnim paroksizmalnim bolom u odgovarajućoj zoni inervacije (trigeminalna neuralgija). Na koži lica, sluznicama nosne i usne šupljine, identifikuju se triger tačke, dodirom koji izaziva bolno iscjedak. Palpacija izlaznih točaka živaca na površini lica je bolna.
Grane trigeminalnog živca anastoziraju s facijalnim, glosofaringealnim i vagusnim živcima i sadrže simpatička vlakna. At upalnih procesa u facijalnom živcu bol se javlja u odgovarajućoj polovini lica, najčešće u predjelu uha, iza mastoidni proces, rjeđe u čelo, u gornju i donju usnu, donju vilicu. Kada je glosofaringealni nerv nadražen, bol se širi od korena jezika do njegovog vrha.
Oštećenje motornih vlakana treće grane ili motornog jezgra dovodi do razvoja pareze ili paralize mišića na strani lezije. Dolazi do atrofije žvačnih i temporalnih mišića, njihove slabosti i devijacije donje čeljusti pri otvaranju usta prema paretičnim mišićima. Kod obostranog oštećenja donja čeljust opada. Kada su motorni neuroni trigeminalnog živca iritirani, razvija se tonička napetost žvačnih mišića (trizam). Mišići za žvakanje su toliko napeti da je nemoguće razdvojiti čeljusti. Trzmus se može javiti kada su centri žvačnih mišića u moždanoj kori i putevi koji vode od njih iritirani. U tom slučaju je ishrana poremećena ili potpuno onemogućena, govor je poremećen, a javljaju se i poremećaji disanja. Zbog bilateralne kortikalne inervacije motoričkih jezgara trigeminalnog živca, uz jednostrano oštećenje centralnih neurona, ne dolazi do poremećaja žvakanja.
Nerv lica - n. facialis (VII par)
Facijalni nerv (slika 5.16) je mješoviti nerv. Sadrži motorna, parasimpatička i senzorna vlakna, a posljednje dvije vrste vlakana razlikuju se kao srednji nerv.
Motorni dio facijalnog živca daje inervaciju svim mišićima lica, mišićima ušne školjke, lobanje, leđa
Rice. 5.16. Facijalni nerv.
1 - jezgro solitarnog trakta; 2 - superiorno jezgro pljuvačke; 3 - jezgro facijalnog živca; 4 - genu (unutrašnji) facijalnog živca; 5 - srednji nerv; 6 - koljeno; 7 - duboki kameni nerv; 8 - unutrašnja karotidna arterija; 9 - pterigopalatinski čvor; 10 - ušni čvor; 11 - jezični nerv; 12 - žica bubnja; 13 - stapedijalni nerv i stapedijalni mišić; 14 - bubni pleksus; 15 - genikularni timpanični nerv; 16 - koleno (vanjsko) facijalnog živca; 17 - temporalne grane; 18 - frontalni trbuh occipitofrontalnog mišića; 19 - mišić koji nabora obrvu; 20 - mišić orbicularis oculi; 21 - mišić ponosa; 22 - veliki zigomatski mišić; 23 - mali zigomatski mišić; 24 - mišić levator gornja usna; 25 - mišić koji podiže gornju usnu i krilo nosa; 26, 27 - nosni mišić; 28 - mišić koji podiže ugao usta; 29 - mišić koji spušta nosni septum; 30 - gornji mišić sjekutića; 31 - orbicularis oris mišić; 32 - donji mišić sjekutića; 33 - bukalni mišić; 34 - mišić koji spušta donju usnu; 35 - mentalni mišić; 36 - mišić koji spušta ugao usta; 37 - mišić smijeha; 38 - potkožni mišić vrata; 39 - zigomatične grane; 40 - sublingvalna žlijezda; 41 - cervikalna grana; 42 - submandibularni čvor; 43 - stražnji ušni nerv; 44 - stilohioidni mišić; 45 - stražnji trbuh digastričnog mišića; 46 - stilomastoidni foramen; 47 - okcipitalni trbuh occipitofrontalnog mišića; 48 - gornji i stražnji ušni mišići. Crvena označava motorna vlakna, plava označava senzorna vlakna, a zelena označava parasimpatička vlakna.
trbuh digastričnog mišića, stapedius mišića i potkožnog mišića vrata. Centralne neurone predstavljaju ćelije korteksa donje trećine precentralnog girusa, čiji aksoni, kao deo kortikonuklearnog trakta, prolaze kroz koronu radijatu, unutrašnju kapsulu, cerebralne pedunule i šalju se do cerebralnog mosta do jezgra facijalnog nerva. Donji dio jezgre i, shodno tome, donji dio mišića lica povezani su samo s korteksom suprotne hemisfere, a gornji dio jezgra (i gornji dio mišića lica) ima bilateralno kortikalno predstavljanje.
Periferni motorni neuroni nalaze se u jezgru facijalnog živca, smještenom u dnu četvrte komore mozga. Aksoni perifernih neurona čine korijen facijalnog živca, koji zajedno s korijenom srednjeg živca izlazi iz mosta između stražnjeg ruba ponsa i masline produžene moždine. Zatim oba živca ulaze u unutrašnji slušni kanal i ulaze u kanal facijalnog živca (jajovod) piramide temporalne kosti. U kanalu nervi formiraju zajedničko deblo, čineći dva okreta prema krivinama kanala. Genus facijalnog živca se formira u laktu kanala, gdje se nalazi čvor genua - gangl. geniculi. Nakon drugog zavoja, živac se nalazi iza šupljine srednjeg uha i izlazi iz kanala kroz stilomastoidni foramen, ulazeći u parotidnu pljuvačnu žlijezdu. U njemu se dijeli na 2-5 primarnih grana, formirajući takozvanu veliku vranju nogu, odakle se nervna vlakna usmjeravaju na mišiće lica. Postoje veze između facijalnog živca i trigeminalnog, glosofaringealnog i gornjeg laringealnog živca.
IN kanal lica Tri grane nastaju iz facijalnog živca.
Veliki petrozni nerv(n. petrosus major) sadrži parasimpatička vlakna koja potiču iz suznog jezgra moždanog stabla. Živac polazi direktno od genu ganglija, na vanjskoj bazi lubanje spaja se s dubokim petrosalnim živcem (granom simpatičkog pleksusa unutrašnje karotidne arterije) i čini nerv pterygoidnog kanala koji ulazi u pterygopalatin kanal i stiže do pterigopalatinskog ganglija. Veći petrosalni živac inervira suznu žlijezdu. Nakon prekida u pterygopalatinskom gangliju, vlakna idu kao dio maksilarnog, a zatim zigomatskog živca, anastomoziraju sa suznim živcem (grana trigeminalnog živca), inerviraju suzne žlezde.
Stapedijalni nerv(n. stapedius) prodire u bubnu šupljinu i inervira stapediusni mišić. Zatezanjem ovog mišića stvaraju se uslovi za najbolju čujnost.
Žica za bubanj(chorda tympani) sadrži senzorna (ukusna) i vegetativna vlakna. Osetljive ćelije se nalaze u jezgru solitarnog trakta (n. tractus solitarius) moždano deblo (zajedničko sa glosofaringealnim živcem), autonomno - u gornjem pljuvačkom jezgru. Chorda tympani se odvaja od facijalnog živca u donjem dijelu facijalnog kanala, ulazi u bubnu šupljinu i izlazi kroz petrotimpaničnu fisuru do baze lubanje. Senzorna vlakna, spojena sa jezičnim živcem (granom trigeminalnog živca), obezbjeđuju osjetljivost okusa na prednje 2/3 jezika. Sekretorna pljuvačka vlakna su prekinuta u submandibularnim i sublingvalnim parasimpatičkim ganglijima i pružaju inervaciju submandibularnim i sublingvalnim pljuvačnim žlijezdama.
Istraživačka metodologija. U osnovi se utvrđuje stanje inervacije mišića lica. Procjenjuje se simetrija frontalnih nabora, palpebralnih pukotina, težina nazolabijalnih nabora i uglova usta. Koriste se funkcionalni testovi: od pacijenta se traži da nabora čelo, obnaži zube, naduva obraze i zviždi; prilikom izvođenja ovih radnji otkriva se slabost mišića lica. Da bi se razjasnila priroda i težina pareze, koriste se elektromiografija i elektroneurografija.
Osetljivost ukusa se ispituje na prednjim 2/3 jezika, obično za slatko i kiselo, za šta se staklenim štapićem (pipeta, komad papira) nanese po kap rastvora šećera ili limunovog soka na svaku polovinu jezika. Nakon svakog testa, pacijent treba dobro isprati usta vodom.
Simptomi poraza. Kada je motorni dio facijalnog živca oštećen, nastaje periferna paraliza mišića lica (prozoplegija) (slika 5.17). Cijela zahvaćena polovina lica je nepomična, maskasta, nabori čela i nasolabijalne brazde su zaglađeni, palpebralna pukotina je proširena, oko se ne zatvara (lagoftalmus - zečje oko), ugao usta je spušten. . Kada pokušate da zatvorite oko, očna jabučica se okreće prema gore (Belov fenomen). Učestalost spontanog treptanja na strani pareze je manja. Kada su oči zatvorene na zahvaćenoj strani, vibracija očnih kapaka je smanjena ili izostaje, što se utvrđuje laganim dodirivanjem prstima zatvorenih očnih kapaka u vanjskim kutovima oka. Utvrđuje se simptom trepavica: zbog umjerene pareze sa maksimalno zatvorenim očima, trepavice na zahvaćenoj strani su bolje vidljive nego na zdravoj (zbog nedovoljnog zatvaranja mišića orbicularis oculi).
Rice. 5.17. Periferno oštećenje lijevog facijalnog živca
Kao rezultat paralize mišića orbicularis oculi i nedovoljnog prianjanja donjeg kapka na očnu jabučicu, između donjeg kapka i sluznice oka ne nastaje kapilarni razmak, što otežava kretanje suza do suzne jabučice. kanala i može biti praćen suzenjem. Stalna iritacija konjunktive i rožnice strujanjem zraka i prašinom dovodi do razvoja upalnih pojava - konjuktivitisa i keratitisa.
Klinička slika oštećenja facijalnog živca može varirati ovisno o lokaciji patološki proces. Kada je motorno jezgro facijalnog živca oštećeno (na primjer, kod pontinskog oblika poliomijelitisa), dolazi do izolirane paralize mišića lica. Sa značajnim volumenom patološkog fokusa, obližnji piramidalni trakt može biti uključen u proces. Osim paralize mišića lica, javlja se i centralna paraliza (pareza) udova suprotne strane (Millard-Gublerov sindrom). Uz istovremeno oštećenje jezgra nerva abducens dolazi i do konvergentnog strabizma na zahvaćenoj strani ili paralize pogleda prema leziji (Fauvilleov sindrom). Ako su zahvaćeni osjetljivi putevi na nivou jezgre, onda se hemianestezija razvija na suprotnoj strani.
Oštećenje većeg petrosalnog živca je praćeno oštećenjem suzenja, što dovodi do suhoće membrane očne jabučice (kseroftalmija). U teškim slučajevima poremećene sekrecije suza mogu se razviti episkleritis i keratitis. Iritacija većeg petrosalnog živca je praćena pretjeranim suzenjem. Kada je funkcija stapedius nerva poremećena, dolazi do paralize stapedius mišića, zbog čega percepcija svih zvukova postaje oštra, uzrokujući bol, nelagodnost(hiperakuzija). Zbog oštećenja chorda tympani, osjetljivost okusa se gubi (ageuzija) ili smanjuje (hipogeuzija). Mnogo rjeđe
postoji hipergeuzija - povećanje osjetljivosti okusa ili parageuzija - njegova perverzija.
Patološki proces u području cerebelopontinskog kuta, gdje nerv lica napušta moždano stablo, manifestira se kao prosoplegija u kombinaciji sa simptomima oštećenja slušnih (gubitak sluha ili gluhoće) i trigeminalnih živaca. Takve kliničku sliku uočeno kod akustičnog neuroma, s upalnim procesima u ovom području (arahnoiditis cerebellopontinskog ugla). Zbog poremećaja provođenja impulsa duž vlakana srednjeg živca dolazi do suhoće očiju (kseroftalmije) i gubitka osjetljivosti okusa na prednjim 2/3 jezika na zahvaćenoj strani. U tom slučaju bi se trebala razviti kserostomija (suha usta), ali zbog činjenice da druge žlijezde slinovnice obično funkcionišu, suha usta se ne opaža. Također nema hiperakuzije, koja bi teoretski trebala postojati, ali zbog kombinovanog oštećenja slušnog živca nije otkrivena.
Oštećenje nerva u facijalnom kanalu do koljena iznad ishodišta većeg petrosalnog živca dovodi, istovremeno sa paralizom lica, do sušenja sluzokože oka, smanjenog okusa i hiperakuzije. Ako je živac zahvaćen nakon ishodišta većeg petrosalnog i stapedijalnog živca, ali iznad ishodišta chorda tympani, tada se utvrđuje prozoplegija, suzenje i poremećaji okusa. Kada je VII par zahvaćen u koštanom kanalu ispod ishodišta chorda tympani ili na izlazu iz stilomastoidnog foramena, nastaje samo paraliza lica sa suzenjem (zbog iritacije sluznice oka sa nepotpunim zatvaranjem očnih kapaka) .
Kada je oštećen kortikonuklearni trakt, koji prenosi vlakna od motoričke zone korteksa do motoričke jezgre facijalnog živca, paraliza mišića lica nastaje samo u donjoj polovici lica na strani suprotnoj od lezije. Otkrivaju se uglađenost nazolabijalnih bora, smetnje u cerenju, nadimanje obraza, a očuvana je sposobnost zatvaranja očiju i bora na čelu. Hemiplegija (ili hemipareza) se često javlja na ovoj strani.
vestibulokohlearni nerv - n. vestibulocochlearis (VIII par)
Vestibularno-kohlearni nerv sastoji se od dva korijena: donjeg - kohlearnog i gornjeg - vestibularnog (slika 5.18). Kombinira dva funkcionalno različita dijela.
Rice. 5.18. vestibulokohlearnog nerva.
1 - maslina; 2 - trapezoidno tijelo; 3 - vestibularna jezgra; 4 - zadnje kohlearno jezgro; 5 - prednje kohlearno jezgro; 6 - vestibularni korijen; 7 - kohlearni korijen; 8 - interni slušni otvor; 9 - srednji nerv; 10 - facijalni nerv; 11 - koljeno; 12 - kohlearni dio; 13 - vestibularni dio; 14 - vestibularni čvor; 15 - prednja membranska ampula; 16 - lateralna membranska ampula; 17 - eliptična torbica; 18 - zadnja membranska ampula; 19 - sferna vreća; 20 - kohlearni kanal
Kohlearni dio(pars cochlearis). Ovaj dio, kao čisto osjetljivi, slušni dio, potiče od spiralnog ganglija (gangl. spirale cochleae), labirint koji leži u pužnici (slika 5.19). Dendriti ćelija ovog čvora idu u ćelije dlake spiralnog (korti) organa, koje su slušni receptori. Aksoni ganglijskih ćelija prolaze u unutrašnjem slušnom kanalu zajedno s vestibularnim dijelom živca i na kratkoj udaljenosti od porus acusticus internus- pored facijalnog živca. Napuštajući piramidu temporalne kosti, živac ulazi u moždano stablo u području gornjeg dijela produžene moždine i donjeg dijela mosta. Vlakna pars cochlea završavaju u prednjem i stražnjem jezgru pužnice. Većina aksona neurona prednjeg jezgra prelazi na suprotnu stranu mosta i završava u gornjem maslinastom i trapezoidnom tijelu, manji dio se približava istim formacijama na njegovoj strani. Aksoni ćelija gornje masline i jezgra trapeznog tijela formiraju lateralnu petlju, koja se uzdiže prema gore i završava u donjem tuberkulu krova srednjeg mozga i u medijalnom koljeničnom tijelu. Stražnje jezgro šalje vlakna kao dio takozvanih slušnih strija, koje se protežu duž dna četvrte komore do srednje linije.
Rice. 5.19. Kohlearni dio vestibulokohlearnog trakta. Provodni putevi slušnog analizatora. 1 - vlakna koja dolaze iz kohlearnih receptora; 2 - kohlearni (spiralni) čvor; 3 - zadnje kohlearno jezgro; 4 - prednje kohlearno jezgro; 5 - gornja jezgra masline; 6 - trapezoidno tijelo; 7 - moždane pruge; 8 - donji cerebelarni pedunkul; 9 - gornji cerebelarni pedunkul; 10 - srednji cerebelarni pedunkul; 11 - grane do malog mozga; 12 - retikularna formacija; 13 - bočna petlja; 14 - donji tuberkul; 15 - epifiza; 16 - gornji tuberkul; 17 - medijalno koljeno tijelo; 18 - kora velikog mozga (superiorni temporalni girus)
nii, gdje uranjaju dublje i kreću se na suprotnu stranu, spajaju se s bočnom petljom, zajedno s kojom se dižu prema gore i završavaju u donjem tuberkulu krova srednjeg mozga. Neka od vlakana iz stražnjeg nukleusa usmjerena su na lateralni lemniscus na njihovoj strani. Iz ćelija medijalnog koljenastog tijela aksoni prolaze kao dio zadnje noge unutrašnje kapsule i završavaju u moždanoj kori, u srednjem dijelu gornjeg temporalnog vijuga (Heschlov gyrus). Važno je da su slušni receptori povezani sa kortikalnom predstavom obe hemisfere.
Istraživačka metodologija. Ispitivanjem otkrivaju da li pacijent ima gubitak sluha ili, obrnuto, pojačanu percepciju zvukova, zvonjave, tinitusa, slušne halucinacije. Za približnu procjenu sluha, šapuću se riječi koje se normalno percipiraju sa udaljenosti od 6 m. Svako uvo se pregledava redom. Daje tačnije informacije instrumentalna studija(audiometrija, snimanje akustičnih evociranih potencijala).
Simptomi poraza. Zbog ponovljenog ukrštanja slušnih provodnika, oba periferna aparata za percepciju zvuka povezana su s obje hemisfere mozga, stoga oštećenje slušnih provodnika iznad prednjeg i stražnjeg slušnog jezgra ne uzrokuje gubitak sluha.
Kada je receptor oštećen slušni aparat, kohlearnog dijela živca i njegovih jezgara, moguć je gubitak sluha (hipakuzija) ili njegov potpuni gubitak (anakuzija). U tom slučaju mogu se primijetiti simptomi iritacije (osjećaj buke, zviždanja, zujanja, pucketanja itd.). Lezija može biti jednostrana ili bilateralna. Kada je korteks temporalnog režnja mozga nadražen (na primjer, zbog tumora), mogu se pojaviti slušne halucinacije.
vestibularni deo (pars vestibularis)
Prvi neuroni (slika 5.20) nalaze se u vestibularnom čvoru, koji se nalazi duboko u unutrašnjem slušnom kanalu. Dendriti ćelija čvorova završavaju receptorima u lavirintu: u ampulama polukružnih kanala i u dvije membranske vrećice. Aksoni ćelija vestibularnog ganglija čine vestibularni dio živca, koji napušta temporalnu kost kroz unutrašnji slušni otvor, ulazi u moždano deblo pod cerebelopontinskim kutom i završava u 4 vestibularna jezgra (drugi neuroni). Vestibularna jezgra se nalaze u bočnom dijelu dna IV ventrikula - od donjeg dijela ponsa do sredine produžene moždine. To su lateralna (Deiters), medijalna (Schwalbe), superiorna (Bekhterev) i donja (Roller) vestibularna jezgra.
Vestibularni trakt počinje od ćelija lateralnog vestibularnog jezgra, koji se sa svoje strane, kao dio prednje moždine kičmene moždine, približava ćelijama prednjih rogova. Jezgra Bechterewa, Schwalbea i Rollera imaju veze s medijalnim longitudinalnim fascikulusom, zbog čega se ostvaruje komunikacija vestibularni analizator i sistemi inervacije pogleda. Preko jezgara Bechterewa i Schwalbea ostvaruju se veze između vestibularnog aparata i malog mozga. Osim toga, postoje veze između vestibularnih jezgara i retikularne formacije moždanog debla, stražnjeg jezgra vagusnog živca. Aksoni neurona vestibularnih jezgara prenose impulse do talamusa, ekstrapiramidnog sistema i završavaju u korteksu temporalni režnjevi cerebruma blizu zone slušne projekcije.
Istraživačka metodologija. Pregledom vestibularnog aparata utvrđuju da li pacijent ima vrtoglavicu, kako na vrtoglavicu utiče promjena položaja glave i ustajanje. Da bi se otkrio nistagmus kod pacijenta, njegov pogled je fiksiran na čekić i čekić se pomera u stranu ili gore-dole. Za proučavanje vestibularnog aparata koristi se rotacijski test na posebnoj stolici, kalorijski test itd.
Rice. 5.20. Vestibularni dio vestibulokohlearnog živca. Provodni putevi vestibularnog analizatora: 1 - vestibulospinalni trakt; 2 - polukružni kanali; 3 - vestibularni čvor; 4 - vestibularni korijen; 5 - donje vestibularno jezgro; 6 - medijalno vestibularno jezgro; 7 - lateralno vestibularno jezgro; 8 - gornje vestibularno jezgro; 9 - jezgro malog šatora; 10 - nazubljeno jezgro malog mozga;
11 - medijalni uzdužni fascikul;
12 - jezgro nerva abducens; 13 - retikularna formacija; 14 - gornji cerebelarni pedunkul; 15 - crveno jezgro; 16 - jezgro okulomotornog živca; 17- Darkshevich nucleus; 18 - lentikularno jezgro; 19 - talamus; 20 - cerebralni korteks (parietalni režanj); 21 - kora velikog mozga (temporalni režanj)
Simptomi poraza. Oštećenje vestibularnog aparata: labirinta, vestibularnog dijela VIII živca i njegovih jezgara dovodi do vrtoglavice, nistagmusa i gubitka koordinacije pokreta. Kada se pojavi vrtoglavica, pacijent doživljava lažne osjećaje pomjeranja ili rotacije sopstveno telo i okolnih objekata. Često se vrtoglavica javlja u napadima, dostiže vrlo jak stepen, a može biti praćena mučninom i povraćanjem. Kod jake vrtoglavice pacijent leži zatvorenih očiju, plaši se da se pomakne, jer čak i lagani pokret glave pojačava vrtoglavicu. Treba imati na umu da pacijenti često opisuju različite senzacije pod vrtoglavicom, pa je potrebno utvrditi da li postoji sistemska (vestibularna) ili nesistemska vrtoglavica u vidu osjećaja potonuća, nestabilnosti, blizu nesvjestice i kao pravilo, nije povezano s oštećenjem vestibularnog analizatora.
Nistagmus u patologiji vestibularnog analizatora obično se otkriva kada se gleda u stranu; rijetko se nistagmus izražava kada se gleda direktno; obje očne jabučice su uključene u pokrete, iako je moguć i monokularni nistagmus.
Ovisno o smjeru, razlikuju se horizontalni, rotacijski i vertikalni nistagmus. Iritacija vestibularnog dijela VIII živca i njegovih jezgara uzrokuje nistagmus u istom smjeru. Isključivanje vestibularnog aparata dovodi do nistagmusa u suprotnom smjeru.
Oštećenje vestibularnog aparata je praćeno nekoordinacijom pokreta (vestibularna ataksija) i smanjenim tonusom mišića. Hod postaje nesiguran, pacijent skreće prema zahvaćenom lavirintu. Često pada na ovaj način.
Glosofaringealni živac - n. glosopharyngeus (IX par)
Glosofaringealni nerv sadrži četiri vrste vlakana: senzorna, motorna, gustatorna i sekretorna (slika 5.21). Izlaze iz kranijalne šupljine kao dio zajedničkog trupa kroz jugularni foramen (f jugulare). Osjetljivi dio glosofaringealnog živca, koji obezbjeđuje osjetljivost na bol, uključuje lanac od tri neurona. Ćelije prvih neurona nalaze se u gornjim i donjim ganglijama glosofaringealnog živca, smještene u području jugularnog foramena. Dendriti ovih ćelija usmjereni su na periferiju, gdje završavaju na receptorima zadnje trećine jezika, mekog nepca, ždrijela, ždrijela, prednje površine epiglotisa, slušne cijevi i bubne šupljine, a aksoni ulaze u medulu. oblongata u posterolateralnom žlijebu iza masline, gdje završavaju n. senzorius Aksoni drugih neurona koji se nalaze u jezgri kreću se na suprotnu stranu, uzimaju uzlazni smjer, spajaju se s vlaknima drugih neurona zajedničkih senzornih puteva i zajedno s njima završavaju u talamusu. Aksoni trećih neurona počinju u ćelijama talamusa, prolaze kroz zadnju trećinu stražnjeg ekstremiteta unutrašnje kapsule i idu do korteksa donjeg dijela postcentralnog girusa.
Osjetna vlakna glosofaringealnog živca provode senzacije ukusa iz zadnje trećine jezika su dendriti ćelija donjeg ganglija ovog živca, čiji aksoni ulaze u jezgro solitarnog trakta (zajedničko sa chordom tympani). Drugi neuron počinje od jezgra solitarnog trakta, čiji akson čini križanje, dio je medijalne petlje, a završava u ventralnom i medijalnom jezgru talamusa. Vlakna trećeg neurona potiču iz jezgara talamusa, prenoseći informacije o ukusu do moždane kore (operculum temporale gyri parahippocampalis).
Rice. 5.21. Glosofaringealni nerv.
I - nukleus solitarnog trakta; 2 - dvostruko jezgro; 3 - donje jezgro pljuvačke; 4 - jugularni foramen; 5 - gornji čvor glosofaringealnog živca; 6 - donji čvor ovog živca; 7 - vezna grana sa ušnom granom vagusnog živca; 8 - donji čvor vagusnog živca; 9 - gornji cervikalni simpatički čvor; 10 - tijela karotidnog sinusa; II - karotidni sinus i pleksus; 12 - zajednička karotidna arterija; 13 - sinusna grana; 14 - bubni nerv; 15 - facijalni nerv; 16 - genikularni timpanični nerv; 17 - veći kameni nerv; 18 - pterigopalatinski čvor; 19 - ušni čvor; 20 - parotidna žlezda; 21 - donji kameni nerv; 22 - slušna cijev; 23 - duboki kameni nerv; 24 - unutrašnja karotidna arterija; 25 - karotidno-bubni nervi; 26 - styloglossus mišić; 27 - vezna grana sa facijalnim živcem; 28 - stilofaringealni mišić; 29 - simpatičke vazomotorne grane; 30 - motoričke grane vagusnog živca; 31 - faringealni pleksus; 32 - vlakna do mišića i sluznice ždrijela i mekog nepca; 33 - osjetljive grane na mekom nepcu i krajnicima; 34 - ukusna i senzorna vlakna do zadnje trećine jezika; VII, IX, X - kranijalni nervi. Crvena označava motorna vlakna, plava označava senzorna vlakna, zelena označava parasimpatička vlakna, a ljubičasta označava simpatička vlakna.
Motorni put para IX sastoji se od dva neurona. Prvi neuron predstavljaju stanice donjeg dijela precentralnog girusa, čiji aksoni prolaze kao dio kortikalno-nuklearnog trakta i završavaju na dvostrukom jezgru svoje i suprotne strane. Iz nucleus ambiguus (drugi neuron), zajedničkog sa vagusnim živcem, nastaju vlakna koja inerviraju stilofaringealni mišić, koji podiže gornji dio ždrijela prilikom gutanja.
Parasimpatička vlakna počinju od prednjeg dijela hipotalamusa i završavaju se na donjem pljuvačnom jezgru (zajedničko s većim petrosalnim živcem), iz kojeg vlakna u glosofaringealnom živcu prelaze u jednu od njegovih velikih grana - bubni nerv, formirajući bubnjić u bubnu šupljinu zajedno sa simpatičkim granama nervni pleksus. Zatim vlakna ulaze u ušni ganglij, a postganglijska vlakna idu kao dio vezne grane do aurikulotemporalnog živca i inerviraju parotidnu žlijezdu.
Simptomi poraza. Kod oštećenja glosofaringealnog živca uočavaju se poremećaji okusa u stražnjoj trećini jezika (hipogeuzija ili ageuzija) i gubitak osjetljivosti u gornjoj polovini ždrijela. Poremećaji motoričke funkcije nisu klinički izraženi zbog neznatne funkcionalne uloge stilofaringealnog mišića. Iritacija područja kortikalne projekcije u dubokim strukturama temporalnog režnja dovodi do pojave lažnih osjeta okusa (parageuzije). Ponekad mogu biti znak upozorenja za epileptički napad (aura). Iritacija IX živca uzrokuje bol u korijenu jezika ili krajnika, koji se širi na nepce, grlo i ušni kanal.
Nervus vagus - n. vagus (X par)
Vagusni nerv sadrži senzorna, motorna i autonomna vlakna (slika 5.22), izlazi iz kranijalne šupljine kroz jugularni foramen (f. jugulare). Prvi neuroni osjetljivog dijela su predstavljeni pseudounipolarnim stanicama, čiji skupovi čine gornji i donji čvor vagusnog živca, koji se nalazi u predjelu jugularnog foramena. Dendriti ovih pseudounipolarnih ćelija usmjereni su na periferiju i završavaju na receptorima dura mater stražnje lobanjske jame, stražnjem zidu vanjskog slušnog kanala i dijelu kože ušne školjke, sluzokoži ždrijela, larinksa, gornjeg dušnika i unutrašnjih organa. Centralni pseudounipolarni procesi
Rice. 5.22. Nervus vagus.
1 - jezgro solitarnog trakta; 2 - jezgro kičmenog trakta trigeminalnog živca; 3 - dvostruko jezgro; 4 - zadnje jezgro vagusnog živca; 5 - kičmeni korijen pomoćnog živca; 6 - meningealna grana (do stražnje lobanjske jame); 7 - ušna grana (do stražnje površine ušne školjke i do vanjskog slušnog kanala); 8 - gornji cervikalni simpatički čvor; 9 - faringealni pleksus; 10 - mišić koji podiže velum palatine; II - mišić jezika; 12 - velofaringealni mišić; 13 - palatoglossus mišić; 14 - tubofaringealni mišić; 15 - gornji faringealni konstriktor; 16 - osjetljive grane na mukoznu membranu donjeg dijela ždrijela; 17 - gornji laringealni nerv; 18 - sternokleidomastoidni mišić; 19 - trapezni mišić; 20 - donji laringealni živac; 21 - donji faringealni konstriktor; 22 - krikotiroidni mišić; 23 - aritenoidni mišići; 24 - tiroaritenoidni mišić; 25 - lateralni krikoaritenoidni mišić; 26 - stražnji krikoaritenoidni mišić; 27 - jednjak; 28 - desna subklavijska arterija; 29 - povratni laringealni nerv; 30 - torakalni srčani nervi; 31 - srčani pleksus; 32 - lijevi vagusni nerv; 33 - luk aorte; 34 - dijafragma; 35 - ezofagealni pleksus; 36 - celijakijski pleksus; 37 - jetra; 38 - žučne kese; 39 - desni bubreg; 40 - tanko crijevo; 41 - lijevog bubrega; 42 - pankreas; 43 - slezena; 44 - stomak; VII, IX, X, XI, XII - kranijalni nervi. Crvena označava motorna vlakna, plava označava senzorna vlakna, a zelena označava parasimpatička vlakna.
ćelije se šalju u produženu moždinu do osjetljivog nukleusa solitarnog trakta i tamo se prekidaju (drugi neuron). Aksoni drugog neurona završavaju u talamusu (treći neuron). Iz talamusa, kroz unutrašnju kapsulu, vlakna se šalju u korteks postcentralnog girusa.
Motorna vlakna (prvi neuron) idu od korteksa precentralnog girusa do nucleus ambiguus (n. dvosmislen) obje strane. Jezgro sadrži ćelije drugih neurona, čiji su aksoni usmjereni na prugaste mišiće ždrijela, mekog nepca, larinksa, epiglotisa i gornjeg jednjaka.
Autonomna (parasimpatička) vlakna počinju od jezgara prednjeg hipotalamusa i usmjerena su do vegetativnog dorzalnog jezgra, a od njega do srčanog mišića, glatka mišićno tkivo sudova i unutrašnjih organa. Impulsi koji putuju duž ovih vlakana usporavaju rad srca, proširuju krvne sudove, sužavaju bronhije i povećavaju pokretljivost crijeva. Postganglijska simpatička vlakna iz ćelija paravertebralnih simpatičkih ganglija također ulaze u nerv vagus i šire se duž grana vagusnog živca do srca, krvnih sudova i unutrašnjih organa.
Istraživačka metodologija. IX i X par kranijalnih nerava imaju odvojena zajednička jezgra koja se nalaze u produženoj moždini, pa se pregledavaju istovremeno.
Odredite zvučnost glasa (fonacija), koja može biti oslabljena (disfonija) ili potpuno odsutna (afonija); Istovremeno se provjerava čistoća izgovora zvukova (artikulacija). Pregledaju nepce i uvulu, utvrđuju da li postoji opušteno meko nepce i da li je uvula simetrično locirana. Da bi se utvrdila kontrakcija mekog nepca, od ispitanika se traži da izgovori glas "e" širom otvorenih usta. Dodirom palatinske zavjese i stražnjeg zida ždrijela lopaticom možete ispitati palatinalni i faringealni refleks. Treba imati na umu da obostrano smanjenje refleksa može nastati normalno. Njihovo smanjenje ili izostanak, s jedne strane, pokazatelj je oštećenja parova IX i X. Da biste procijenili funkciju gutanja, od vas se traži da popijete gutljaj vode. Ako je gutanje otežano (disfagija), pacijent se guši pri prvom gutanju. Ispitajte osećaj ukusa na zadnjoj trećini jezika. Kada je zahvaćen IX par gubi se osećaj gorkog i slanog u zadnjoj trećini jezika, kao i osetljivost sluzokože gornjeg dela ždrela. Laringoskopija se koristi za utvrđivanje stanja glasnih žica.
Simptomi poraza. Kada je periferni motorni neuron oštećen, gutanje je poremećeno zbog paralize mišića ždrijela i jednjaka. Tekuća hrana ulazi u nos kao rezultat paralize nepčanih mišića (disfagija), čiji se glavni učinak normalno svodi na odvajanje nosne šupljine i usne šupljine i ždrijela. Pregledom ždrijela se može utvrditi da li meko nepce visi na zahvaćenoj strani, što uzrokuje nazalni ton glasa. Jednako čest simptom je paraliza glasnih žica, što uzrokuje disfoniju - glas postaje promukao. Kod obostranog oštećenja mogući su afonija i gušenje. Govor postaje nejasan i nerazumljiv (dizartrija). Simptomi oštećenja vagusnog živca uključuju poremećaj rada srca: ubrzanje pulsa (tahikardija) i, obrnuto, kada je iritirano, usporavanje pulsa (bradikardija). Treba napomenuti da su kod jednostranog oštećenja vagusnog živca ovi poremećaji često blagi. Bilateralno oštećenje vagusnog živca dovodi do teških poremećaja gutanja, fonacije, disanja i srčane aktivnosti. Ako su u proces uključene osjetljive grane vagusnog živca, dolazi do poremećaja osjetljivosti sluznice larinksa i bolova u njoj, kao i do bolova u uhu.
pomoćni nerv - n. accessorius (XI par)
Dodatni nerv je motorni (slika 5.23), sastavljen od vagusnog i spinalnog dijela. Motorni put se sastoji od dva neurona - centralnog i perifernog. Ćelije centralnog neurona nalaze se u donjem dijelu precentralnog girusa. Njihovi aksoni prolaze kroz stražnji dio butine unutrašnje kapsule u blizini koljena, ulaze u cerebralni pedunkul, most, produženu moždinu, gdje manji dio vlakana završava u kaudalnom dijelu motornog dvostrukog jezgra vagusnog živca. Većina vlakana se spušta u kičmenu moždinu i završava se u dorzolateralnom dijelu prednjih rogova na nivou C I -C V svoje i suprotne strane, tj. jezgra akcesornog živca imaju bilateralnu kortikalnu inervaciju. Periferni neuron se sastoji od kičmenog dijela, koji izlazi iz kičmene moždine, i vagusa, koji izlazi iz produžene moždine. Vlakna kičmenog dela izlaze iz ćelija prednjih rogova na nivou segmenata C I - C IV, formiraju zajedničko deblo koje kroz foramen magnum
prodire u kranijalnu šupljinu, gdje se spaja sa kranijalnim korijenima iz kaudalnog dijela dvostrukog jezgra vagusnog živca, zajedno čineći trup pomoćnog živca. Nakon izlaska iz kranijalne šupljine kroz jugularni foramen, pomoćni živac se dijeli na dvije grane: unutrašnju, koja prelazi u trup vagusnog živca, a zatim u donji laringealni živac i vanjsku, inervirajući sternokleidomastoidne i trapezijske mišiće. .
Istraživačka metodologija. Nakon pregleda i palpacije mišića koje inervira pomoćni nerv, od pacijenta se traži da okrene glavu prvo u jednom, a zatim u drugom smjeru, podigne ramena i ruku iznad horizontalnog nivoa i približi lopatice. Da bi se identificirala pareza mišića, ispitivač pruža otpor u izvođenju ovih pokreta. U tu svrhu pacijentovu glavu drži za bradu, a ispitivač stavlja ruke na njegova ramena. Dok podiže ramena, ispitivač ih drži s naporom.
Simptomi poraza. Kod jednostranog oštećenja akcesornog živca, glava je devijatirana na zahvaćenu stranu. Okretanje glave na zdravu stranu je oštro ograničeno, podizanje ramena (slijeganje ramenima) je teško. Osim toga, uočena je atrofija sternokleidomastoidnih i trapeznih mišića. Uz obostrano oštećenje pomoćnog živca, glava je nagnuta unatrag, a okretanje glave udesno ili lijevo je nemoguće. Jednostrane supranuklearne lezije obično nisu klinički vidljive zbog bilateralnih kortikonuklearnih veza. U slučaju iritacije XI para
Rice. 5.23. Dodatni nerv. 1 - kičmeni korijen (kičmeni dio); 2 - kranijalni korijeni (vagusni dio); 3 - trup pomoćnog živca; 4 - jugularni foramen; 5 - unutrašnji deo pomoćni nerv; 6 - donji čvor vagusnog živca; 7 - spoljna grana; 8 - sternokleidomastoidni mišić; 9 - trapezni mišić. Motorna vlakna su označena crvenom bojom, senzorna vlakna plavom, a autonomna vlakna zelenom.
Rice. 5.24. Hipoglosalni nerv.
1 - jezgro hipoglosalnog živca; 2 - sublingvalni kanal; 3 - osjetljiva vlakna za moždane ovojnice; 4 - povezujuća vlakna sa gornjim cervikalnim simpatičkim čvorom; 5 - povezujuća vlakna s donjim čvorom vagusnog živca; 6 - gornji cervikalni simpatički čvor; 7 - donji čvor vagusnog živca; 8 - povezujuća vlakna sa prva dva kičmena čvora; 9 - unutrašnja karotidna arterija; 10 - unutrašnja jugularna vena; 11 - styloglossus mišić; 12 - vertikalni mišić jezika; 13 - gornji uzdužni mišić jezika; 14 - poprečni mišić jezika; 15 - donji uzdužni mišić jezika; 16 - genioglossus mišić; 17 - geniohioidni mišić; 18 - hipoglos mišić; 19 - tirohioidni mišić; 20 - sternohioidni mišić; 21 - sternotiroidni mišić; 22 - gornji trbuh omohioidnog mišića; 23 - donji trbuh omohioidnog mišića; 24 - petlja za vrat; 25 - donja kičma; 26 - gornja kičma. Vlakna iz bulbarne regije su označena crvenom bojom, vlakna iz cervikalne regije su označena ljubičastom bojom.
Tonični grč se javlja u mišićima koje inervira ovaj nerv. Razvija se spastični tortikolis: glava je okrenuta prema zahvaćenom mišiću. Kod bilateralnih kloničnih grčeva sternokleidomastoidnog mišića pojavljuje se hiperkineza s klimavim pokretima glave.
Hipoglosalni nerv - n. hipoglos (XII par)
Hipoglosni nerv je pretežno motorički (slika 5.24). Sadrži grane jezičnog živca, koje imaju senzorna vlakna. Motorni put se sastoji od dva neurona. Centralni neuron počinje u ćelijama donje trećine precentralnog girusa. Vlakna koja se protežu iz ovih ćelija prolaze kroz koljeno unutrašnje kapsule, most i produženu moždinu, gdje završavaju u jezgru suprotne strane. Periferni neuron potiče od jezgra hipoglosnog živca, koji se nalazi u produženoj moždini dorzalno s obje strane srednje linije, na dnu romboidne jame. Vlakna iz ćelija ovog jezgra usmjeravaju se u debljinu duguljaste moždine u ventralnom smjeru i izlaze iz oblongate između piramide i masline. Izlazi iz kranijalne šupljine kroz foramen hipoglosalnog živca (f. nervi hypoglossi). Funkcija hipoglosalnog živca je da inervira mišiće samog jezika i mišiće koji pokreću jezik naprijed i dolje, gore i nazad. Od svih ovih mišića, genioglossus, koji gura jezik naprijed i dolje, je od posebne važnosti za kliničku praksu. Hipoglosni nerv je povezan sa gornjim simpatičkim ganglijem i inferiornim ganglijem vagusnog živca.
Istraživačka metodologija. Od pacijenta se traži da isplazi jezik i istovremeno prati da li odstupa u stranu, uočavaju da li postoji atrofija, fibrilarni trzaji ili tremor. U jezgru XII para nalaze se ćelije iz kojih dolaze vlakna koja inerviraju orbicularis mišić usta, dakle, s nuklearnim oštećenjem XII para dolazi do stanjivanja i sklapanja usana; pacijent ne može zviždati.
Simptomi poraza. Ako je jezgro ili vlakna koja izlaze iz njega oštećena, dolazi do periferne paralize ili pareze odgovarajuće polovine jezika (slika 5.25). Mišićni tonus i trofizam se smanjuju, površina jezika postaje neravna i naborana. Ako su nuklearne ćelije oštećene, pojavljuje se fibrilarno trzanje. Prilikom ispiranja, jezik odstupa prema zahvaćenom mišiću zbog
Rice. 5.25. Oštećenje lijevog hipoglosalnog živca centralnog tipa
Rice. 5.26. Lezija perifernog tipa lijevog hipoglosalnog živca
da genioglossus mišić zdrave strane gura jezik naprijed i medijalno. Kod obostranog oštećenja hipoglosnog živca nastaje paraliza jezika (glosoplegija), dok je jezik nepomičan, govor je nejasan (dizartrija) ili postaje nemoguć (anartrija). Formiranje i kretanje bolusa hrane postaje otežano, što ometa unos hrane.
Vrlo je važno razlikovati centralnu i perifernu paralizu mišića jezika. Centralna paraliza mišića jezika nastaje kada je oštećen kortikonuklearni put. Kod centralne paralize, jezik odstupa u pravcu suprotnom od lezije (slika 5.26). Obično postoji pareza (paraliza) mišića udova, takođe nasuprot lezije. Kod periferne paralize jezik odstupa prema leziji, dolazi do atrofije mišića polovine jezika i fibrilarnog trzanja u slučaju nuklearne lezije.
5.2. Bulbarni i pseudobulbarni sindromi
Kombinovano periferno oštećenje perifernih motornih neurona glosofaringealnog, vagusnog i hipoglosalnog živca dovodi do razvoja tzv. bulbarna paraliza. Nastaje kada su oštećena jezgra IX, X i XII para kranijalnih živaca u predjelu produžene moždine ili njihovi korijeni u bazi mozga ili sami nervi. Lezija može biti jednostrana ili bilateralna. Javlja se paraliza mekog nepca, epiglotisa i larinksa. Glas poprima nazalnu nijansu, postaje tup i promukao (disfonija), govor postaje nejasan (dizartrija) ili nemoguć (anartrija), gutanje je otežano: tečna hrana ulazi u nos i larinks (disfagija). Pregledom se otkriva nepokretnost palatinskih lukova i glasnih žica, fibrilarni trzaji mišića jezika i njihova atrofija; pokretljivost jezika je ograničena do glosoplegije. U teškim slučajevima primećuju se vitalni znaci važne funkcije tijela, nema faringealnih i palatinalnih refleksa (disanje i srčana aktivnost). Uočava se kod amiotrofične lateralne skleroze, poremećaja cirkulacije u produženoj moždini, tumora moždanog stabla, encefalitisa moždanog stabla, siringobulbije, polioencefalomijelitisa, polineuritisa, anomalije foramena magnuma i prijeloma baze lubanje.
Bilateralno oštećenje kortikonuklearnih puteva koji povezuju cerebralni korteks sa odgovarajućim jezgrima kranijalnih nerava naziva se pseudobulbarni sindrom i praćeno je poremećajima gutanja, fonacije i artikulacije. Kod jednostranog oštećenja supranuklearnog trakta ne dolazi do disfunkcije glosofaringealnog i vagusnog živca zbog bilateralne kortikalne veze njihovih jezgara. Pseudobulbarni sindrom, budući da je centralna paraliza, ne dovodi do gubitka refleksa moždanog stabla povezanih sa produženom moždinom, za razliku od bulbarnog sindroma.
Kao i kod svake centralne paralize, nema atrofije mišića ili promjena u električnoj ekscitabilnosti. Pored disfagije i dizartrije, izraženi su refleksi oralnog automatizma: nasolabijalni (sl. 5.27), labijalni (sl. 5.28), proboscis (sl. 5.29), palmarno-mentalni Marinescu-Radovici (sl. 5.30), kao i nasilan plač i smeh (Sl. 5.31). Dolazi do povećanja brade i faringealnih refleksa.
Rice. 5.27. Nasolabijalni refleks
Rice. 5.28. Refleks usana
Rice. 5.29. Refleks proboscisa
Rice. 5.30. Palmomentalni refleks Marinescu-Radovici
5.3. Naizmjenični sindromi u lezijama moždanog stabla
Alternativni sindrom uključuje periferno oštećenje kranijalnih nerava na strani lezije kao rezultat zahvatanja njihovih jezgara i korijena u proces, kao i hemiplegiju, često u kombinaciji s hemianestezijom udova suprotnih od lezije. Sindrom nastaje zbog kombinovanog oštećenja piramidalnog trakta i senzornih provodnika, kao i jezgra ili korijena kranijalnih živaca. Funkcije kranijalnih živaca su poremećene na strani lezije i provodljivost
Rice. 5.31. Nasilno plakanje (A) i smeh (b)
Svi poremećaji se otkrivaju na suprotnoj strani. Prema lokalizaciji lezije u moždanom deblu, naizmjenični sindromi se dijele na pedunkularne (s oštećenjem cerebralne pedunke); most ili pločnik (sa oštećenjem mosta mozga); bulbar (sa oštećenjem produžene moždine).
Pedukularni naizmjenični sindromi(Sl. 5.32). Weberov sindrom- oštećenje okulomotornog živca na strani lezije i centralna pareza mišića lica i jezika (oštećenje kortikalno-nuklearnog puta) na suprotnoj strani. Benediktov sindrom nastaje kada je lokaliziran u medijalno-dorzalnom dijelu srednjeg mozga, manifestira se oštećenjem okulomotornog živca na strani lezije, koreoatetozom i intencionim tremorom suprotnih udova. Claudeov sindrom manifestira se oštećenjem okulomotornog živca na strani lezije i cerebelarnim simptomima (ataksija, adijadohokineza, dismetrija) na suprotnoj strani. Ponekad se opaža dizartrija i poremećaji gutanja.
Pontinski (pontinski) naizmjenični sindromi(Sl. 5.33). Millard-Hübler sindrom nastaje kada je donji dio mosta oštećen. Ovo je periferna lezija facijalnog živca na strani lezije, centralna paraliza suprotnih udova. Brissot-Sicardov sindrom otkriva se iritacijom ćelija jezgre facijalnog živca u obliku kontrakcije mišića lica na strani lezije i spastične hemipareze ili hemiplegije suprotnih udova. Fovilleov sindrom uključiti
Rice. 5.32. Položaj glavnih ćelijskih formacija na poprečnom presjeku srednjeg mozga na nivou gornjih kolikula (šema).
1 - gornji tuberkul; 2 - jezgro okulomotornog živca; 3 - medijalna petlja; 4 - crveno jezgro; 5 - crna supstanca; 6 - cerebralni peduncle; 7 - okulomotorni nerv; lokalizacija lezija kod Weber (8), Benedict (9), Parinaud (10) sindroma
Rice. 5.33. Položaj jezgara kranijalnih živaca na poprečnom presjeku u donjem dijelu ponsa (dijagram).
1 - medijalni uzdužni fascikl;
2 - gornje vestibularno jezgro; 3 - jezgro nerva abducens; 4 - kičmeni trakt trigeminalnog živca; 5 - jezgro kičmenog trakta trigeminalnog živca; 6 - jezgro facijalnog živca; 7 - kortikospinalni i kortikonuklearni trakt; lokalizacija lezija kod Raymond-Sestan sindroma (8) i cerebelopontinskog ugla (9); VI, VII, VIII - kranijalni nervi
To uključuje oštećenje facijalnog i abducensnog živca (u kombinaciji s paralizom pogleda) na strani lezije i hemiplegije, a ponekad i hemianesteziju (zbog oštećenja medijalnog lemniska) suprotnih udova. Raymond-Sestan sindrom- kombinacija pareze pogleda prema patološkom žarištu, ataksije i koreoatetoze na istoj strani sa hemiparezom i hemianestezijom na suprotnoj strani.
Bulbar naizmjenični sindromi(Sl. 5.34). Jacksonov sindrom uzrokuje periferno oštećenje hipoglosalnog živca na strani lezije i hemiplegiju ili hemiparezu udova suprotne strane. Avellisov sindrom uključuje oštećenje glosofaringealnog i vagusnog živca (paraliza mekog nepca i glasnih žica na strani lezije sa gušenjem prilikom jela, prodiranje tekuće hrane u nos, dizartrija i disfonija) i hemiplegiju na suprotnoj strani. Sindrom
Rice. 5.34. Položaj jezgara kranijalnih živaca na poprečnom presjeku produžene moždine (dijagram). 1 - tanko jezgro; 2 - zadnje jezgro vagusnog živca; 3 - donje vestibularno jezgro; 4 - jezgro u obliku klina; 5 - jezgro solitarnog trakta; 6 - jezgro hipoglosalnog živca; 7 - jezgro kičmenog trakta trigeminalnog živca; 8 - spinotalamički trakt; 9 - dvostruko jezgro; 10 - piramida; 11 - maslina; 12 - medijalna petlja; lokalizacija lezija kod Jacksonovog sindroma (13), Wallenberg-Zakharchenko sindroma (14), Tapia sindroma (15); IX, X, XII - kranijalni nervi
Babinsky-Nageotte manifestira se cerebelarnim simptomima u vidu hemiataksije, hemiasinergije, lateropulzije (kao posljedica oštećenja donjeg malog pedunka, olivocerebelarnih vlakana), mioze ili Bernard-Horner sindroma na strani lezije i hemiplegije i hemianestezije na suprotnoj strani. Schmidtov sindrom uključuje paralizu glasnih žica, mekog nepca, trapeznih i sternokleidomastoidnih mišića na zahvaćenoj strani (IX, X i XI nervi), hemiparezu suprotnih udova. Za Wallenberg-Zakharchenko sindrom karakterizira paraliza mekog nepca i glasnih žica, anestezija ždrijela i larinksa, poremećaj osjetljivosti na licu, hemiataksija (sa oštećenjem cerebelarnog trakta) na strani lezije i na suprotnoj strani - hemiplegija, analgezija i termalna anestezija.
Mešano je. Motorni put nerva je dvoneuronski. Centralni neuron se nalazi u moždanoj kori, u donjoj trećini precentralnog girusa. Aksoni centralnih neurona šalju se u jezgro facijalnog živca, koji se nalazi na suprotnoj strani u mostu, gdje se nalaze periferni neuroni motornog puta. Aksoni ovih neurona čine korijen facijalnog živca. Nerv lica, prolazeći kroz unutrašnji slušni otvor, ide do piramide temporalne kosti, koja se nalazi u kanalu lica. Nerv zatim napušta temporalnu kost kroz stilomastoidni foramen, ulazeći u parotidnu pljuvačnu žlijezdu. U debljini pljuvačne žlijezde, živac je podijeljen na pet grana, formirajući parotidni nervni pleksus.
Motorna vlakna VII para kranijalnih živaca inerviraju mišiće lica, stapediusni mišić, mišiće ušne školjke, lubanje, potkožni mišić vrata i digastrični mišić (stražnji abdomen). U facijalnom kanalu piramide temporalne kosti od facijalnog živca odlaze tri grane: veći petrosalni nerv, stapedijalni nerv i horda timpani.
Veći petrosalni nerv prolazi kroz pterygopalatinski kanal i završava se na pterygopalatinskom gangliju. Ovaj živac inervira suznu žlijezdu formirajući anastomozu sa suznim živcem nakon prekida u pterygopalatinskom gangliju. Veliki petrosalni nerv sadrži parasimpatička vlakna. Stapediusni nerv inervira stapediusni mišić, izazivajući njegovu napetost, što stvara uslove za formiranje bolje čujnosti.
Chorda tympani inervira prednje 2/3 jezika, odgovorne za prenošenje impulsa tokom raznih ukusnih nadražaja. Osim toga, chorda tympani pruža parasimpatičku inervaciju sublingvalnim i submandibularnim pljuvačnim žlijezdama.
Simptomi poraza. Oštećenjem motoričkih vlakana nastaje periferna paraliza mišića lica na zahvaćenoj strani, koja se manifestuje asimetrijom lica: polovina lica na strani zahvaćenog živca postaje nepomična, maskasta, frontalni i nasolabijalni nabori su zaglađeni. , oko na zahvaćenoj strani se ne zatvara, palpebralna pukotina se širi, ugao usta je spušten prema dolje.
Primjećuje se Bellov fenomen - rotacija očne jabučice prema gore pri pokušaju zatvaranja oka na zahvaćenoj strani. Uočeno je paralitičko suzenje zbog nedostatka treptanja. Izolovana paraliza mišića lica karakteristična je za oštećenje motornog jezgra facijalnog živca. Ako se kliničkim simptomima doda i lezija radikularnih vlakana, dodaje se Millard-Hüblerov sindrom (centralna paraliza udova na strani suprotnoj od lezije).
Kada je facijalni nerv oštećen u cerebelopontinskom kutu, pored paralize mišića lica dolazi do smanjenja sluha ili gluvoće, te izostanka kornealnog refleksa, što ukazuje na istovremeno oštećenje slušnog i trigeminalnog živca. Ova patologija javlja se s upalom cerebelopontinskog ugla (arahnoiditis), akustičnim neuromom. Dodatak hiperakuzije i poremećaj okusa ukazuju na oštećenje živca prije nego što veći petrosalni nerv odstupi od njega u facijalnom kanalu piramide temporalne kosti.
Oštećenje nerva iznad timpanije, ali ispod ishodišta stapedijalnog nerva karakteriše poremećaj ukusa i suzenje.
Paraliza mišića lica u kombinaciji sa suzenjem nastaje kada je facijalni nerv oštećen ispod početka timpanije. Može biti zahvaćen samo kortikalno-nuklearni put. Klinički se opaža paraliza mišića donje polovice lica na suprotnoj strani. Često je paraliza praćena hemiplegijom ili hemiparezom na zahvaćenoj strani.