Mga modernong problema ng agham at edukasyon. Komprehensibong paggamot ng mga pasyente na may adenomyosis Pag-uuri at mga yugto ng pag-unlad ng adenomyosis

Fadeeva N.I. 1, Yavorskaya S.D. 1.2 , Dolina O.V. 3, Luchnikova E.V. 2, Chubarova G.D. 4, Ilichev A.V. 4, Maldov D.G. 4

1 Altai State Medical University, Russia

2 Consultative at Diagnostic Center ng Russian State Medical University, Russia

3 Altai Regional Diagnostic Center, Russia

4 Closed Joint-Stock Company "Sky LTD", Russia

Adenomyosis: mga bagong opsyon sa therapeutic

Buod. Ang isang bukas na randomized na pag-aaral ay isinagawa upang suriin ang pagiging epektibo at kaligtasan ng Endoferin sa 25 mga pasyente ng edad ng reproductive na may isang histologically nakumpirma na diagnosis ng adenomyosis. Ang pagkakaroon ng isang nagkakalat na anyo ng adenomyosis II-III degree ay napansin sa 11 (44%) na mga kaso at isang nagkakalat na anyo ng nodular - sa 14 (56%) na mga kaso. Sa dalisay nitong anyo, ang adenomyosis ay naganap sa 14 (56%) na mga kaso, kasama ang uterine myoma - sa 9 (36%), kasama ang panlabas na genital endometriosis (isang pasyente na may vaginal endometriosis, isa na may ovarian endometriosis) - sa 2 ( 8%) kaso. Sa pagtatapos ng therapy, sa loob ng 3 menstrual cycle, ang menorrhagia ay nawala sa 100% ng mga kaso, hyperpolymenorrhea - sa 61%, algomenorrhea - sa 53%, sa bawat ikatlong (36%) pasyente ang laki at dami ng matris ay nabawasan. Ang clinical efficacy ng Endoferin sa adenomyosis ay nakumpirma ng mga resulta ng isang immunomorphological na pag-aaral ng myometrial biopsies, na nagpapahiwatig ng pagbawas sa pagkalat ng endometriotic heterotopias ng 20% at ang aktibidad ng adenomyosis ng 40%. Sa panahon ng paggamot sa Endoferin at pagkatapos nito, ang antas ng mga hormone (estrogen at progesterone) ay nasa loob ng normal na hanay, na nagpapahiwatig ng kawalan ng isang depressive na epekto ng gamot sa steroidogenesis sa mga ovary.

Mga keyword: adenomyosis, therapy sa droga.

buod. Ang isang bukas na randomized na pagsubok ay isinagawa upang suriin ang pagiging epektibo at kaligtasan ng Endoferin sa 25 mga pasyente ng edad ng reproductive na may isang histologically nakumpirma na diagnosis ng adenomyosis. Ang pagkakaroon ng isang nagkakalat na anyo ng adenomyosis ng II-III na degree ay ipinahayag sa 11 (44%) na mga kaso at nagkakalat-nodal na anyo - sa 14 (56%) na mga kaso. Sa isang purong anyo, ang adenomyosis ay naganap sa 14 (56%) na mga kaso, kasama ng uterine myoma - sa 9 (36%), kasama ang panlabas na genital endometriosis (isang pasyente na may endometriosis ng puki, isa na may endometriosis ng obaryo) - sa 2 (8%) na mga kaso. Sa pagtatapos ng therapy, sa panahon ng 3 menstrual cycle, nawala ang menorrhagia sa 100% ng mga kaso, hyperpolymenorea - sa 61%, algodismenorea - sa 53%, sa bawat ikatlong (36%) na pasyente ang laki at dami ng alvus ay nabawasan. Ang clinical efficacy ng Endoferin sa kaso ng adenomyosis ay nakumpirma ng mga resulta ng immunomorphology study ng myometrium biopsy specimens, na nagpapahiwatig ng 20% na pagbaba sa pagkalat ng endometriotic heterotopia at isang adenomyosis na aktibidad ng 40%. Sa kurso ng paggamot na may Endoferin at pagkatapos ng pagwawakas nito, ang antas ng mga hormone (estrogen at progesterone) ay nasa loob ng pamantayan, na nagpapahiwatig ng kawalan ng isang depressive na epekto ng gamot sa steroidogenesis sa mga ovary.

mga keyword: adenomyosis, therapy sa droga.

Balita sa Meditsinskie. - 2017. - N5. - P. 13-15.

Ang Adenomyosis ay isang benign pathological na proseso na nailalarawan sa pamamagitan ng paglitaw sa myometrium ng epithelial (glandular) at stromal na mga elemento ng endometrioid na pinagmulan. Mayroong tatlong antas ng pamamahagi ng adenomyosis, pati na rin ang focal, cystic at nodular form. Ang sakit na ito ay nangyayari sa 7-50% ng mga kababaihan ng reproductive age, ay nauugnay sa isang namamana na kadahilanan, na sinamahan ng hormonal at immune homeostasis disorder. Karaniwang mga pasyente na may adenomyosis talamak na kurso, klinika ng dysmenorrhea at menorrhagia hanggang sa pag-unlad ng anemia, patuloy na sakit na sindrom, ang resulta kung saan ay isang pagkasira sa pangkalahatang kalusugan, isang pagbawas sa kapasidad ng pagtatrabaho at kalidad ng buhay.

Ang diagnosis ng adenomyosis ay batay sa mga klinikal na natuklasan at kinalabasan ultrasound(ultrasound) na may kulay na Doppler mapping (CDC) at / o magnetic resonance imaging (MRI) ng matris, pati na rin ang hysteroscopy na isinagawa kaagad pagkatapos ng regla, na ginagawang posible na makita ang mga endometrioid heterotopia kapag sila ay matatagpuan sa submucosal layer ng pader ng matris. Ang pangwakas na kumpirmasyon ng pagkakaroon ng adenomyosis ay batay sa pathomorphological na pagsusuri ng organ na inalis sa panahon ng operasyon, mas madalas - kasama ang naka-target na pagkuha ng isang biopsy ng myometrium sa ilalim ng mga kondisyon ng hysteroscopy.

Ang paggamot sa adenomyosis ay isang mahaba at hindi palaging kapaki-pakinabang na proseso. Ang pangunahing direksyon ay empirical drug therapy (progestogens, antigonadotropins, gonadotropin-releasing hormone agonists), na may isang bilang ng mga seryosong contraindications at komplikasyon. Matapos ihinto ang paggamot sa droga, ang panganib ng pagbabalik sa dati ay mataas, na nagpapataas ng pangangailangan para sa pag-alis sa pamamagitan ng operasyon matris.

Kaya adenomyosis ay talamak na patolohiya. Ang mga unibersal na pamamaraan para sa paggamot ng adenomyosis, isang sakit na laganap sa mga pasyente ng edad ng reproductive, ay hindi umiiral ngayon. Ang mga rehistradong gamot para sa paggamot ng adenomyosis ay may isang bilang ng mga contraindications at komplikasyon, na hindi kasama ang posibilidad ng pang-matagalang at malawakang paggamit, at ang kanilang pagkansela ay madalas na humahantong sa isang pagbabalik sa dati ng sakit. maghanap ng bago, mabisang pamamaraan paggamot ng adenomyosis, na nagpapahintulot, nang hindi nakakagambala sa balanse ng hormonal sa katawan, upang maalis ang mga tipikal na sintomas ng sakit at ibalik ang nawala reproductive function tila napaka-kaugnay.

Bilang bahagi ng isang klinikal na bukas na randomized na pag-aaral sa pagiging epektibo at kaligtasan ng endoferin (Sky LTD CJSC) sa mga pasyente na may endometriosis, 25 kababaihan na may edad na 25 hanggang 45 taon ang sinuri at ginagamot. Pamantayan para sa pagsasama sa pag-aaral: reproductive age, ang pagkakaroon ng isang klinika ng adenomyosis, histological confirmation ng diagnosis at boluntaryong pagsang-ayon upang lumahok (nagpirma ng may-kaalaman na pahintulot). Pamantayan sa pagbubukod: pagbubuntis, hormone therapy sa loob ng 6 na buwan bago ang pag-aaral, malubhang somatic pathology.

Ang lahat ng mga pasyente ay nakatanggap ng Endoferin, na pinangangasiwaan ng intramuscularly - 1 iniksyon bawat araw sa isang dosis na 0.3 mg. Ang kurso ay binubuo ng 10 iniksyon sa unang yugto cycle ng regla sa loob ng tatlong buwan (kabuuang 30 iniksyon).

Ang Endoferin ay isang lyophilized powder para sa paghahanda ng isang solusyon para sa intramuscular injection 0.3 mg sa mga vial sa package No. 10. Ang gamot na Endoferin (na binuo ng CJSC Sky LTD) ay isang chromatographically purified component ng bovine follicular fluid. Ang batayan ng biyolohikal na ang pagkilos ng gamot ay isang serye ng mga superfamily na protina TGF-?. Ang gamot ay nagpakita ng mataas na kahusayan sa mga preclinical na pagsubok sa sapilitan na endometriosis sa mga babaeng Wistar na daga.

Sa baseline at pagkatapos ng 20 iniksyon ng endopherin, pati na rin ang apat na buwan pagkatapos ng pagsisimula ng therapy, isang pagtatasa ang ginawa. mga klinikal na katangian. Ang antas ng estradiol ay tinutukoy sa 1st phase ng menstrual cycle, progesterone - sa 2nd phase ng cycle, tumor marker CA-125 (isang pagtaas ay tipikal para sa endometriosis). Ultrasonography ng pelvic organs, hysteroscopy na may biopsy ng myometrium at nito pagsusuri sa histological ginanap sa departamento pathological anatomy Altai State Medical University (Barnaul), at isang immunomorphological na pag-aaral na isinagawa sa Research Institute of Human Morphology ng Russian Academy of Medical Sciences (Moscow).

Ang pagpoproseso ng istatistika ng mga nakuhang resulta ay isinagawa ayon sa karaniwang tinatanggap na mga pamamaraan ng mga istatistika ng pagkakaiba-iba gamit ang mga programang Microsoft Excel 2010 at Statistica 6.1. Ang arithmetic mean (M) at standard deviation (?) ay kinakalkula. Ang mga halaga ng tuluy-tuloy na dami ay ipinakita bilang M±?. Ang normalidad ng pamamahagi ng mga palatandaan ay nasuri ng kurtosis at kawalaan ng simetrya. Sa mga kaso ng normal na distribusyon, ginamit ang t-test ng Mag-aaral. Ang mga halaga ng mga katangian ng husay ay ipinakita sa anyo ng mga sinusunod na frequency at sa mga porsyento, para sa paghahambing kung aling mga nonparametric na pamantayan ang ginamit? 2 na may pagwawasto ng Yates para sa pagpapatuloy at eksaktong pagsubok ni Fisher. Kapag tinatasa ang mga katangian ng husay ng dalawang kaugnay na sample (isang grupo bago at pagkatapos ng paggamot), ginamit ang pagsubok ni McNemar. Ang antas ng istatistikal na kahalagahan kapag sinusubukan ang null hypothesis ay kinuha bilang katumbas na p≤0.05.

Sa panahon ng pagsasama sa pag-aaral average na edad bilang ng mga pasyente ay 40.2±5.6 taon. Ang diffuse form ng adenomyosis II-III degree ay nakita sa 11 (44%) na kaso, diffuse-nodular sa 14 (56%). Sa dalisay na anyo nito, ang adenomyosis ay sinusunod sa 14 (56%) na mga pasyente, kasama ng uterine myoma - sa 9 (36%); sa kumbinasyon ng panlabas na genital endometriosis sa 2 (8%) kababaihan (isa ay may vaginal endometriosis, ang pangalawa ay may ovarian endometriosis). Noong nakaraan, 14 (56%) na mga pasyente ang nakatanggap na ng iba't-ibang paggamot sa droga adenomyosis, kabilang ang 5 (20%) - mga agonist ng nagpapalabas na mga kadahilanan (aGnRH).

Kapag tinatasa ang somatic status, natagpuan na ang bawat ikalimang pasyente ay may hypertension (20%) o neurocirculatory dystonia (20%), kasama ang myocardial dystrophy (16%), mga sakit. gastrointestinal tract- bawat segundo (56%), daluyan ng ihi- bawat ikatlo (36%). Ang patolohiya na nauugnay sa mga hormonal status disorder ay natagpuan sa bawat pangalawang pasyente, sa anyo ng thyroid dysfunction - sa 44% ng mga kaso, metabolic syndrome- sa 20%, benign dysplasia ng mammary glands - sa 36%.

Sa karamihan ng mga pasyente, ang kasaysayan ng ginekologiko ay pinalala ng mga salik na nag-aambag sa pag-unlad at pag-unlad ng adenomyosis: talamak. nagpapaalab na sakit pelvic organs - sa 16 (64%) kababaihan, mapanirang interbensyon sa cervix - sa 16 (64%), pangmatagalang paggamit intrauterine contraceptive- sa 9 (36%). Ang kasaysayan ng reproduktibo ay pinalubha rin ng mga medikal na pagpapalaglag (64%) at pagbubuntis ng tubal (8%).

Sa simula ng pag-aaral, ang mga klinikal na pagpapakita ng adenomyosis ay itinatag sa lahat ng 25 (100%) na mga pasyente: algomenorrhea - sa 19 (76%), kabilang ang nangangailangan ng paggamit ng analgesics sa 17 (68%); hyperpolymenorrhea - sa 18 (72%); kaunting spotting bago at pagkatapos ng regla - sa 15 (60%). Ang talamak na iron deficiency anemia bilang resulta ng mabigat na regla ay naganap sa bawat ikalimang pasyente (20%).

Ayon sa ultrasound, lahat ng 25 (100%) na pasyente ay may pamantayan sa ultrasound para sa adenomyosis, isang pagtaas sa laki ng matris at dami nito. 11 (44%) kababaihan ay may isang may isang ina dami ng mas mababa sa 100 cm 3 , 14 (56%) kababaihan ay may higit sa 100 cm 3 , kabilang ang 4 (16%) sa kanila, ang laki ng matris ay lumampas sa 200 cm 3 .

Sa pagtatapos ng kurso ng therapy na may Endoferin, nawala ang hyperpolymenorrhea sa 11 sa 18 na pasyente (p=0.004), sa 5 (28%) na mga pasyente, ang pagkawala ng dugo ay makabuluhang nabawasan, at nanatiling pareho sa dalawa (11%) lamang. Ang anemia bilang resulta ng hyperpolymenorrhea pagkatapos ng kurso ng paggamot ay natagpuan lamang sa 1 sa 5 mga pasyente na nagkaroon nito sa oras ng pagsasama sa programa (p=0.1).

Sintomas ng kakarampot spotting bago at pagkatapos ng regla bilang ang pinaka-katangian para sa adenomyosis sa lahat ng mga pasyente (100%) ay wala (p<0,001).

Ang masakit na regla na nangangailangan ng paggamit ng analgesics ay naobserbahan sa 17 (68%) kababaihan. Pagkatapos ng paggamot, ang pagkawala ng sintomas ay nabanggit sa 9 (53% ng mga nagkaroon) (p=0.01), pagpapabuti - sa 8 (47% ng mga nagkaroon).

Kapag inihambing ang mga resulta ng ultrasound bago at pagkatapos ng paggamot, ipinakita na ang dami ng matris ay bumaba sa 12 (48%) na mga pasyente (p=0.0001), sa natitirang 13 (52%) na mga pasyente ay nanatiling hindi nagbabago. Ito ay itinuturing na isang positibong resulta, dahil ang 10 sa kanila ay nagkaroon ng mabilis na paglaki ng matris bago magsimula ang paggamot at / o isang makabuluhang pagtaas dahil sa nagkakalat na nodular form, 3 mga pasyente ay may kumbinasyon ng adenomyosis at uterine fibroids.

Ayon sa hysteroscopy, ang adenomyosis foci ay biswal na nakita bago ang simula ng paggamot sa 23 (92%) na mga kaso, habang pagkatapos ng kurso ng therapy - sa 18 (72%) na mga pasyente (p = 0.06).

Ang mga histological at immunomorphological na katangian ng myometrial biopsy sa mga pasyente na may adenomyosis bago at pagkatapos ng endoferin therapy ay ipinakita sa talahanayan.

mesa. Histological at immunomorphological na mga katangian ng myometrial biopsy sa 25 mga pasyente na may adenomyosis bago at pagkatapos ng paggamot sa Endoferin

Pag-aaral ng biopsy myometrium	Bago ang paggamot			Pagkatapos ng paggamot
	Wala ang adenomyosis, abs, (%)	Ang Adenomyosis ay		Adeno- miosis mula sa- nawawala,abs, (%)	Ang Adenomyosis ay
	Wala ang adenomyosis, abs, (%)	aktibo, abs, (%)	hindi aktibo, abs, (%)	Adeno- miosis mula sa- nawawala,abs, (%)	aktibo, abs, (%)	hindi aktibo, abs, (%)
Histological
Immunomorphological

Sa pagtatapos ng kurso ng therapy, ayon sa histological na pagsusuri ng myometrial biopsies, ang adenomyosis ay wala sa 48% ng mga kababaihan (p=0.0001), ang iba ay may pagbaba sa endometrioid heterotopias ng 20%. Ayon sa immunomorphological study, ang aktibidad ng adenomyosis ay bumaba ng 40% (p=0.1) (figure).

Sa panahon ng paggamot na may endoferin at pagkatapos ng pagkumpleto nito, ang antas ng mga sex hormones (estradiol at progesterone) sa lahat ng 25 mga pasyente ay nasa loob ng mga limitasyon ng normatibo, na nagpapahiwatig ng kawalan ng isang depressive na epekto ng gamot sa steroidogenesis sa mga ovary. Bilang karagdagan, ang paglaho at pagbabawas ng mga sintomas ng adenomyosis ay pinagsama sa 5 mga kaso na may normalisasyon ng paunang nakataas na antas ng CA-125 tumor marker (p=0.01).

Sa panahon ng pag-aaral, laban sa background ng intramuscular administration ng gamot na Endoferin, ang mga sumusunod na epekto ay naitala: pagtaas ng timbang (44%); tumaas na libido (28%); ang hitsura ng isang lasa (metal, mapait) kasama ang pagpapakilala ng gamot (20%).

Mga konklusyon:

1. Ang pagiging epektibo ng therapy para sa adenomyosis na may Endoferin sa panahon ng 3 menstrual cycle ay humahantong sa:

a) klinikal na paglaho ng menorrhagia sa 100% ng mga kaso, hyperpolymenorrhea - sa 61%, algomenorrhea - sa 53% ng mga kaso;

b) pagpapapanatag ng laki ng matris sa una nitong mabilis na paglaki sa 52% ng mga kaso, isang pagbawas sa laki ng matris - sa 36% ng mga kaso;

c) isang pagbawas sa pagkalat ng endometriotic heterotopias, ayon sa histology ng endometrial biopsy, sa bawat ikalimang pasyente (20%).

2. Ang kurso ng paggamot ng adenomyosis na may Endoferin para sa 3 menstrual cycle (10 injection bawat cycle) sa mga kababaihan ng reproductive age ay hindi sinamahan ng pagsugpo sa steroidogenesis sa mga ovary at nag-aambag sa normalisasyon ng unang nakataas na antas ng CA-125 marker ng tumor.

3. Ang ipinakitang klinikal na bisa ng Endoferin sa paggamot ng endometriosis (adenomyosis) sa kawalan ng negatibong epekto nito sa paggana ng ovarian, pati na rin ang kawalang-halaga ng mga side effect sa paggamit nito, ay nagpapahintulot sa amin na irekomenda ang gamot na ito para sa paggamot ng mga pasyente. ng reproductive age na may diffuse at diffuse nodular forms ng adenomyosis.

L I T E R A T U R A

1. Adamyan L.V., Andreeva E.N., Apolikhina I.A., Bezhenar V.F. at iba pa. Endometriosis: diagnosis, paggamot at rehabilitasyon: Mga rekomendasyong klinikal. - M., 2014.

2. Adamyan L.V., Kulyakov V.I., Andreeva E.N. Endometriosis: Isang Gabay para sa mga Manggagamot. - M., 2006. - 411 p.

3. Vanin A.F., Zairatyants O.V., Serezhenkov V.A. at iba pa // Mga problema sa pagpaparami. - 2009. - V.15, No. 5. - P.52-58.

4. Kulakov V.I., Manukhin I.B., Savelyeva G.M. Ginekolohiya. Pambansang pamumuno. - M., 2007. - 794 p.

5. Practice Committee ng American Society for Reproductive Medicine. Paggamot ng pelvic pain na nauugnay sa endometriosis // Fertil. Steril. - 2008. - Vol.90, Suppl. 3.-S260-S269.

6. Mounsey A.L., Wilgus A., Slawson D.C.// Fm. pamilya. Phys. - 2006. - Vol.74. - P.594-600.

Balitang medikal. - 2017. - Hindi. 5. - S. 13-15.

Pansin! Ang artikulo ay naka-address sa mga medikal na espesyalista. Ang muling pag-print ng artikulong ito o ang mga fragment nito sa Internet nang walang hyperlink sa orihinal na pinagmulan ay itinuturing na isang paglabag sa copyright.

Ang pagsusuri sa ultratunog at MRI ay maaaring mag-diagnose ng adenomyosis, isang sakit na pinakakaraniwan sa mga kababaihan sa edad ng reproductive. Sa karamihan ng mga kaso, hindi ito sinamahan ng mga partikular na reklamo, na nagpapalubha sa proseso ng diagnostic. Iyon ang dahilan kung bakit ang ultrasound ay isang epektibo at abot-kayang paraan na nagbibigay-daan sa iyo upang mabilis at walang sakit na makita ang problema.

A Ang denomyosis ay unang inilarawan ni Carl von Rokitansky noong 1860, pagkatapos ng pag-imbento ng mikroskopyo: inilarawan niya ang pagkakaroon ng mga glandula ng endometrium sa dingding ng matris. Ngunit ang mga terminong "endometriosis" at "adenomyosis" ay iminungkahi lamang noong 1892 ni Blair Bell. Nang maglaon, noong 1896, iminungkahi ang klasipikasyon ng Von Recklinghausen ng endometriosis.

Ang adenomyosis ay mas karaniwan sa mga kababaihan sa edad ng reproductive. Ito ay matatagpuan sa humigit-kumulang 30% ng mga kababaihan ng kabuuang populasyon ng kababaihan at sa 70% ng mga kaso sa panahon ng pathological at histological na pag-aaral ng mga paghahanda pagkatapos ng hysterectomies. Ang diagnosis ng sakit na ito ay posible sa panahon ng ultrasound o magnetic resonance imaging (MRI), sa artikulong ito ay isasaalang-alang natin ang mga katangian ng mga palatandaan ng ultrasound ng adenomyosis.

SIMBOL

Ang Adenomyosis ay ang pagkakaroon ng ectopic inclusions ng endometrial glands sa stroma ng myometrium. Ang pagkakaroon ng mga pagsasama na ito ay humahantong sa hypertrophy at hyperplasia ng myometrial stroma.

MGA KLINIKAL NA MANIFESTASYON

Karamihan sa mga pasyente ay hindi nagpapahayag ng mga partikular na reklamo. Kasama sa mga sintomas na nauugnay sa adenomyosis ang dysmenorrhea, dyspareunia, talamak na pananakit ng pelvic, at menometrorrhagia. Ang adenomyosis ay kadalasang nangyayari bilang isang nagkakalat na anyo, na kumakalat sa buong kapal ng myometrium (Larawan 1). Mayroon ding focal form na kilala bilang adenomyoma (Figure 2).

kanin. 1. Ang adenomyosis ay isang nagkakalat na anyo.

kanin. 2. Ang adenomyosis ay isang focal form.

Ang adenomyosis ay maaaring nauugnay sa iba pang mga kondisyon tulad ng corpus leiomyoma, endometrial polyp, at endometriosis. Ang pagtatatag ng klinikal na diagnosis ng endometriosis ay mahirap, dahil walang mga katangiang sintomas para sa sakit na ito. Gayunpaman, ang isang diffusely enlarged (bilugan) uterus sa bimanual na pagsusuri ay nagmumungkahi ng adenomyosis.

DIAGNOSTICS

Ang pagkumpirma ng diagnosis ng adenomyosis ay isinasagawa ng pathological at histological na pagsusuri ng mga paghahanda pagkatapos ng hysterectomy. Ang pagkakaroon ng endometrial glands sa myometrial stroma na higit sa 2.5 mm mula sa basal layer ng endometrium ay nagpapatunay sa diagnosis. Maaaring gamitin ang ultratunog at MRI upang makagawa ng diagnosis. Ang pinakabagong meta-analysis ng pagiging maaasahan ng diagnosis na itinatag ng ultrasound ay nagpakita na ang pamamaraang ito ay may sensitivity ng 82.5% (95% makabuluhang pagitan, 77.5-87.9) at isang pagtitiyak ng 84.6% (79.8-89.8) mula sa ratio ng posibilidad hanggang isang positibong resulta - 4.7 (3.1-7.0) at ang ratio ng posibilidad sa isang negatibong resulta - 0.26 (0.18-0.39). Ang sensitivity at specificity ng MRI sa diagnosis ng adenomyosis ay katulad ng data ng ultrasound at 77.5 at 92.5%. Kapag nagsasagawa ng transvaginal ultrasonography, direktang hinahawakan ng probe ang katawan ng matris, na nagbibigay ng isang malinaw na visualization ng pokus ng adenomyosis. Sa pagkakaroon ng fibroids, ang posibilidad ng ultrasound visualization ng adenomyosis ay nabawasan, at ang leiomyoma ay karaniwang nauugnay sa adenomyosis sa 36-50% ng mga kaso.

Mga palatandaan ng ultratunog

Ang mga palatandaan ng ultratunog ng adenomyosis sa panahon ng transvaginal sonography ay kinabibilangan ng mga sumusunod:

1. Ang pagtaas sa haba ng katawan ng matris - ang bilugan na hugis ng matris, ang haba nito sa pangkalahatan ay higit sa 12 cm, hindi dahil sa fibroids ng katawan ng matris, ay isang katangian na katangian (Fig . 3).

kanin. 3. Ang matris ay bilugan, at ang malabo na hangganan ng endometrium na may myometrium ay nakikita rin.

2. Mga cyst na may mga anechoic na nilalaman o puwang sa stroma ng myometrium. Ang mga anechogenic cyst sa loob ng myometrium ay may iba't ibang laki at maaaring punan ang buong kapal ng myometrium (Larawan 4). Ang mga cystic na pagbabago sa labas ng myometrium ay maaaring kumakatawan sa maliliit na arcuate veins kaysa sa mga adenomyotic lesion. Para sa pagkita ng kaibahan, ginagamit ang color Doppler mapping; ang pagkakaroon ng daloy ng dugo sa mga lacunae na ito ay hindi kasama ang adenomyosis.

kanin. 4. Anegochogenic cystic lacunae sa likod ng uterine wall (arrow) na may heterogenous echo pattern.

3. Ang pampalapot ng pader ng matris ay maaaring magpakita ng kawalaan ng simetrya ng anterior at posterior wall, lalo na sa focal adenomyosis (Fig. 5).

kanin. 5. Kapag sinusukat ang kapal ng posterior wall ng matris, sinusunod namin ang pampalapot nito kumpara sa anterior wall (calipers), at isang heterogenous echo - ang istraktura ng myometrium ay nakikita din.

4. Subendometrial linear striation. Ang pagsalakay ng mga glandula ng endometrial sa puwang ng subendometrial ay nagreresulta sa isang hyperplastic na reaksyon na nagpapaliwanag sa linear striation sa labas ng endometrial layer (Larawan 6).

kanin. 6. Ang linear striation (mga arrow) ay nasa labas ng heterogenous na M-echo na istraktura.

5. Heterogenous na istraktura ng myometrium. Ito ay isang hindi sapat na homogenous na istraktura ng myometrium na may malinaw na paglabag sa architectonics (Larawan 1 at 4). Ang paghahanap na ito ay higit na katangian ng adenomyosis.

6. Malabo na hangganan ng endometrium na may myometrium. Ang pagsalakay sa myometrium ng mga glandula ay humahantong din sa paglitaw ng isang hindi malinaw na hangganan ng endometrium na may myometrium. (Larawan 2 - 6).

7. I-seal ang transition zone. Ito ay isang zone ng hypoechoic rim sa paligid ng endometrial layer, ang laki nito ay higit sa 12 mm, na nagpapahiwatig ng pagkakaroon ng adenomyosis.

Ang pangunahing pamantayan para sa diagnosis ng adenomyosis ay: ang pagkakaroon ng isang bilugan na hugis ng matris, cystic cavities sa dingding ng myometrium, linear striation sa endometrial zone. Para sa differential diagnosis na may uterine leiomyoma, ginagamit ang color Doppler scanning. Kapag tinatasa ang bilis ng daloy ng dugo sa mga arterya ng may isang ina, sa 82% ng mga kaso ng adenomyosis, ang mga arterya sa loob o sa paligid ng pagbuo sa myometrium ay may pulsation index na higit sa 1.17, at sa 84% ng mga kaso na may nasuri na myoma ng matris - mas mababa. kaysa sa 1.17.

KONKLUSYON

Ang adenomyosis ay kadalasang nangyayari sa mga kababaihan sa edad ng reproductive. Karamihan sa mga kababaihan ay walang mga partikular na reklamo. Ang mga sintomas na katangian ng adenomyosis ay: ang pagkakaroon ng talamak na pelvic pain at pathological pagdurugo ng matris. Ang diagnosis ng adenomyosis sa pamamagitan ng ultrasound ay maaaring ihambing sa mga diagnostic na kakayahan ng MRI. Ito ay isang mabisa, ligtas at murang paraan ng pagsusuri.

makinang pang-ultrasound i> para sa mahusay na imaging at pananaliksik sa OB/GYN. Mga kumikitang alok lamang mula sa RH.

Adenomyosis - sintomas at paggamot

Ano ang adenomyosis? Susuriin namin ang mga sanhi ng paglitaw, pagsusuri at mga pamamaraan ng paggamot sa artikulo ni Dr. Klimanov A. Yu., isang gynecologist na may karanasan na 17 taon.

Kahulugan ng sakit. Mga sanhi ng sakit

Adenomyosis -isang uri ng endometriosis- patolohiya kung saan ang uterine layer ng endometrium ay lumalaki sa kabila ng uterine mucosa (ovaries, fallopian tubes, organo ng ihi, respiratory at digestive system). Ang form na ito ng sakit ay nailalarawan sa pamamagitan ng pinsala sa myometrium ng uterine cavity ng endometrial cells. Gayunpaman, ang adenomyosis ay dapat isaalang-alang hindi lamang kasabay ng endometriosis, kundi pati na rin bilang isang malayang nosological entity.

Sa ngayon, ang saklaw ng adenomyosis ay tumaas nang malaki sa populasyon at nasa parehong antas ng adnexitis (pamamaga ng mga ovary, fallopian tubes) at (tumor).

Tulad ng maraming iba pang mga sakit na ginekologiko, kirurhiko mga interbensyon sa intrauterine(pagpapalaglag, diagnostic curettage, pagputol ng mga polyp nang walang kontrol sa hysteroscopy) ay maaaring maging mga trigger para sa pagbuo ng adenomyosis. Sa oras ng mga pamamaraang ito, ang pinsala sa basal plate na naghihiwalay sa endometrium mula sa myometrium ay maaaring mangyari, na nagreresulta sa pagsalakay (impeksyon) ng mga selula ng endometrium sa kapal ng pader ng matris. Ang kumplikadong panganganak, matagal na paggamit ng intrauterine contraceptives (spirals), dysfunctional uterine bleeding ay dapat ding maiugnay sa risk group.

Ito ay nagkakahalaga ng pagpuna sa isang bilang ng mga kadahilanan na negatibong nakakaapekto sa estado ng reproductive system: edad ng menarche (masyadong maaga o masyadong huli na pag-atake una pagdurugo ng regla), late defloration (pagkalagot ng hymen), pangmatagalang paggamit ng COC at iba pang hormonal na gamot, edad (presensya ng hormonal activity), labis na katabaan.

Mga salik na nauugnay sa mataas na panganib na magkaroon ng adenomyosis:

ang pangkalahatang kondisyon ng babae (pagbaba ng immune forces ng katawan, pinalubha ang allergic history (pagpapahintulot sa mga allergens); paulit-ulit Nakakahawang sakit, talamak na proseso, arterial hypertension(tumaas na presyon), hypodynamia - isang laging nakaupo na pamumuhay)
hindi kanais-nais na kapaligiran sa lipunan kung saan ang isang babae ay nalantad sa matinding stress;
masamang kalagayan sa kapaligiran.

Sa mga pasyente na ang mga malapit na kamag-anak ay nagdusa mula sa adenomyosis, endometriosis at tulad ng tumor na mga pormasyon ng mga organo ng reproductive system, ang posibilidad ng adenomyosis ay mas mataas. Ang congenital adenomyosis ay hindi ibinukod dahil sa mga paglabag sa yugto ng pag-unlad ng intrauterine.

Sa pagkakatuklas katulad na sintomas kumunsulta sa doktor. Huwag magpagamot sa sarili - ito ay mapanganib para sa iyong kalusugan!

Mga sintomas ng adenomyosis

Ang pinakakaraniwang klinikal na sintomas sa adenomyosis ay isang pagbabago sa likas na katangian ng regla: isang pagtaas sa tagal (higit sa pitong araw), pagtaas ng kasaganaan at pananakit, at pagkakaroon ng mga namuong dugo. Ang pag-unlad ng adenomyosis ay napatunayan din sa pamamagitan ng intermenstrual bleeding at paglabas ng isang "pahid" na kalikasan sa gitna ng cycle. Karaniwan para sa mga pasyente na makaranas ng kaunting brownish discharge sa loob ng ilang araw bago at pagkatapos ng menstrual cycle.

Ang isang natatanging tampok ng naturang mga pasyente ay ang malubhang kurso ng premenstrual syndrome. Bilang karagdagan, ang regla ay palaging sinasamahan ng sakit na nangyayari sa bisperas at humupa sa unang dalawang araw pagkatapos nilang magsimula. Sa maraming paraan, ang intensity at likas na katangian ng sakit ay tinutukoy ng lokalisasyon at lawak ng pagkalat ng adenomyosis foci. Ang pag-iilaw (pagkalat ng mga sintomas ng sakit) sa perineum ay sanhi ng pagbuo ng foci sa isthmus ng matris. Ang sakit sa lugar ng singit ay nagpapahiwatig ng presensya sa matris ng foci ng adenomyosis sa anggulo ng matris. Kadalasan ang mga kababaihan ay nagreklamo tungkol sa hitsura sa panahon ng pakikipagtalik matalim na pananakit at isang pakiramdam ng kakulangan sa ginhawa.

Ang mga pasyente na nagdurusa mula sa adenomyosis, emosyonal na labile ( walang dahilan ang mga pagbabago sa mood), madalas na napapansin ang labis na pagkamayamutin, kusang paglitaw ng madalas na pananakit ng ulo, kumikislap na "lilipad" sa harap ng mga mata, pagkahilo.

Ang isang makabuluhang bilang ng mga pasyente na nakita ng isang reproductologist para sa pagkabaog o pagkakuha ay nasuri na may adenomyosis.

Ang klinikal na larawan ng adenomyosis ay maaaring malabo at hindi palaging tumutugma sa antas ng pagkalat at kalubhaan ng sakit.

Pathogenesis ng adenomyosis

Ang Adenomyosis ay tumutukoy sa mga patolohiya na umaasa sa hormone, ngunit upang magbigay ng isang hindi malabo na sagot sa tanong na: "Ano ba talaga ang humahantong sa adenomyosis?" sa ngayon hindi kaya ng agham. Mayroong ilang mga teorya na nagpapaliwanag sa pathogenesis ng sakit na ito.

Ang isa sa mga hypotheses ay nagha-highlight ng hyperestrogenism, na humahantong sa pagtaas ng paglaganap (pagpaparami) ng mga selula, na siya namang sanhi ng hyperplastic na pagbabago sa endometrium. Ang adenomyosis ay madalas na pinagsama sa endometrial hyperplasia, na hindi direktang nagpapatunay sa teorya. Sa iba pang mga bagay, madalas itong nangyayari kasabay ng uterine fibroids ( benign neoplasm). Ito ay nagpapahiwatig ng isang tiyak na pagkakapareho ng mga pathogenetic na aspeto ng mga pathologies na ito. Pinahuhusay ng hyperestrogenia ang paglaki ng mga cell ng basal layer ng endometrium, bilang isang resulta kung saan ang pagkamatagusin at pagtagos nito sa tissue ng kalamnan epithelial cells.

Ang mga nagpapaalab na sakit ay direktang nauugnay sa isang pagtaas sa saklaw ng adenomyosis.

Sa ngayon, maraming mga mananaliksik ang nag-aaral ng teorya ng pag-unlad ng endometrioid heterotopias (sa labas ng uterine cavity) mula sa mga elemento ng endometrium at ang pag-aalis nito sa kapal ng matris.

Pag-uuri at yugto ng pag-unlad ng adenomyosis

Ang pag-uuri ng adenomyosis ay batay sa mga tampok na morphological, pati na rin sa antas ng lalim ng pinsala sa myometrium. Batay dito, maaaring makilala ang apat na anyo ng adenomyosis:

nakatutok - Ang lokal na adenomyosis foci ay nabuo sa pinagbabatayan na mga tisyu ng mga selula ng endometrial;
nodal- endometrial cells na matatagpuan sa myometrium, na sa kanilang hugis ay kahawig ng mga nodules (adenomyoma). Ang connective tissue na nabuo dahil sa pamamaga ay pumapalibot sa maraming node na puno ng dugo;
nagkakalat- ang mga selula ng endometrial ay hindi bumubuo ng mga halatang node o foci;
magkakahalo- isang kumbinasyon ng nodular at diffuse adenomyosis.

Sa pamamagitan ng lalim ng pagtagos Ang endometrium ay nahahati sa:

1 degree - ang submucosal layer lamang ang kasangkot;
Grade 2 - ang layer ng kalamnan ay apektado ng hindi hihigit sa kalahati;
Grade 3 - pinsala sa higit sa kalahati ng layer ng kalamnan;
Grade 4 - ang kabuuang pinsala sa layer ng kalamnan, mga katabing organ at tissue ay maaaring kasangkot sa proseso.

Mga komplikasyon ng adenomyosis

Karamihan sa mga kababaihan na na-diagnose na may adenomyosis ay sinusubaybayan para sa kawalan ng katabaan na nangyayari dahil sa pagbuo ng mga adhesion sa fallopian tubes, na humahadlang o pumipigil sa pagdaan ng isang itlog sa matris. Ang anamnesis sa naturang mga pasyente, bilang panuntunan, ang kawalan ng pagsisimula ng pagbubuntis sa mahabang panahon ay ipinahayag na may regular na sekswal na buhay nang walang pagpipigil sa pagbubuntis, o ang anamnesis ay pinalala ng maraming kusang pagkakuha. Nangyayari ito dahil sa isang pagbabago sa estado ng endometrium, na nagpapahirap sa proseso ng pagtatanim ng itlog, kasama ang pagbuo ng pamamaga at pagtaas ng tono ng layer ng kalamnan.

Ang isa sa mga pinaka-seryosong komplikasyon ng adenomyosis ay iron deficiency anemia, na bubuo bilang resulta ng mabigat na paglabas sa panahon ng regla at paglabas ng dugo mula sa cavity ng matris sa gitna ng cycle. Mga klinikal na pagpapakita ang mga kababaihan ay madalas na iniuugnay ang sakit na ito sa pagkapagod: kahinaan, pag-aantok, hindi nauugnay sa bilang ng mga oras na ginugol sa pagtulog, nadagdagan ang pagkapagod; igsi sa paghinga ay maaaring tumaas, may mga madalas sipon, pamumutla ng balat at mga mucous membrane. Gayunpaman, ang mga sintomas na ito ay hindi dapat maliitin. Ang mga pagkaantala sa paghahanap ng medikal na atensyon ay maaaring humantong sa seryosong kahihinatnan, tulad ng pag-unlad ng sideropenic syndrome, na ipinakita hindi lamang sa pamamagitan ng malutong na buhok at mga kuko sa maagang yugto, ngunit sa pag-unlad ng sakit - paresthesia (pamamanhid at "goosebumps" sa mga limbs), kahinaan ng kalamnan, dyspeptic at dysuric disorder (pantunaw at pag-ihi disorder). Ang patuloy na pagkahilo, paulit-ulit na pagkahimatay ay nagpapahiwatig ng paglala ng kalubhaan ng sakit at ang pangangailangan para sa emerhensiyang paggamot sa etiotropic!

Matagal, mabibigat na cycle ng regla matinding sakit at nakaraang malubhang premenstrual syndrome, adversely makakaapekto sa psycho-emosyonal na estado ng pasyente, ang kanyang stress resistance ay bumababa. Sa dakong huli, ito ay maaaring humantong sa pagbuo ng neurosis-like at depressive states.

Bilang karagdagan, ang adenomyosis ay lumilikha ng mga problema para sa isang babae kapwa sa mga terminong panlipunan (ang matinding paglabas sa panahon ng regla ay pinipilit na bawasan pisikal na Aktibidad at pansamantalang isuko ang mga paboritong bagay), at sa intimate: ang pakikipagtalik ay nagiging masakit, ang kanilang dalas ay bumababa.

Diagnosis ng adenomyosis

Minsan ang adenomyosis ay maaaring asymptomatic o banayad. klinikal na sintomas Samakatuwid, kinakailangan na maingat na magsagawa ng isang hanay ng mga diagnostic na hakbang, kabilang ang:

koleksyon ng mga reklamo at anamnesis;
pagsusuri sa ginekologiko sa isang espesyal na upuan;
karagdagang instrumental at mga pamamaraan sa laboratoryo pananaliksik.

Sa oras ng inspeksyon silya ng ginekologiko ang doktor ay maaaring makakita ng pagbabago sa hugis, istraktura, laki ng matris. Ang inspeksyon ay dapat isagawa 3-4 na araw bago ang petsa ng inaasahang regla.

Ang tuberosity ng matris at mga pormasyon na parang tumor ay maaaring magpahiwatig ng pagkakaroon ng adenomyosis sa anyo ng nodal; isang pinalaki, spherical na hugis ng matris - tungkol sa pagkalat ng isang nagkakalat na proseso. Minsan ang adenomyosis ay isang patolohiya na sinamahan ng myoma, sa ganitong mga sitwasyon ang mga sintomas ng adenomyosis ay nananatiling klasiko. Ang pagbubukod ay ang laki ng matris sa dulo ng menstrual cycle: hindi ito nagiging mas maliit at naaayon sa fibroids. Ang kumbinasyon ng mga sintomas sa itaas na may matinding masakit at matagal na regla ng pasyente ay nagbibigay-daan sa isang paunang pagsusuri ng adenomyosis.

Ang pag-scan ng ultratunog na may transvaginal sensor ay nagbibigay ng pinaka-kaalaman na data sa patolohiya. Para sa isang mas tumpak na diagnosis, ang pag-aaral ay dapat ding isagawa sa ilang sandali bago ang simula ng regla. Gayunpaman, ang pagiging maaasahan ng ultrasound ay makabuluhang nabawasan kapag nagkakalat na anyo adenomyosis. Sa ganitong mga kaso, ipinapayong gumamit ng moderno endoscopic na pamamaraan mga diagnostic intrauterine pathologies- hysteroscopy. Kadalasan, sa panahon ng pamamaraan, kung ang adenomyosis ay pinaghihinalaang, ang iba pang mga abnormalidad ay napansin at tinanggal na hindi maaaring makita sa panahon ng ultrasound - mga polyp sa matris, mga hyperplastic na pagbabago sa endometrium, may isang ina myoma.

Kung ang mga paghihirap ay lumitaw sa differential diagnosis, isinasagawa ang MRI. Ang mga bentahe ng pamamaraang ito ay hindi invasiveness (pagpasok sa katawan na hindi nakakapinsala balat) at ang katumpakan ng nakuhang data, pati na rin ang pagkuha ng isang malinaw na three-dimensional na imahe, na nag-aalis ng posibilidad ng mga diagnostic error.

Para sa napapanahong pagtuklas at pag-iwas sa anemia at nagpapasiklab na proseso, dapat mong isagawa ang:

pangkalahatang pagsusuri dugo na may leukocyte formula, urinalysis;
hormonal studies - CA125 (pinapayagan kang masuri ang kalubhaan ng sakit at ang pagiging epektibo ng therapy).

Ang maling pagsusuri ng adenomyosis ay puno ng panganib na magreseta ng mabigat at agresibong therapy.

Paggamot ng adenomyosis

Ang edad ng pasyente, ang pagkalat at lokalisasyon ng sakit, ang kalubhaan at anyo nito, pati na rin ang pagkakaroon ng magkakatulad na sakit sa somatic sa pasyente ay tumutukoy sa mga taktika ng paggamot (konserbatibo o kirurhiko).

Ang kirurhiko paggamot ng adenomyosis ay maaaring maging organ-preserba at radikal. Kasama sa huling paraan ang operasyon tulad ng hysterectomy - pag-alis ng matris, ay ang piniling operasyon sa mga pasyente ng mas matandang pangkat ng edad na may pag-unlad ng sakit. , na sinamahan ng iba pang mga pathologies ng matris, ang kawalan ng bisa ng therapy. Sa kabila ng datos ng marami Mula sa mga mapagkukunan, ipinapakita ng klinikal na kasanayan na ang mga operasyon sa pagpapanatili ng organ ay hindi nagbubukod ng pag-ulit ng sakit. Ang mataas na kahusayan ng excision ng adenomyosis foci na may suturing ng matris ay nakamit sa mga bihirang cystic na anyo ng sakit.

Kapag ang adenomyosis ay napansin sa mga batang pasyente, kinakailangan upang mapanatili ang reproductive function. Ang pinagsamang hormonal contraceptives (ang mga ito ay inireseta sa loob ng mahabang panahon) ay kumikilos bilang mga first-line na gamot. Ang paggamit ng mga derivatives ng norsteroids ay ginagawa din. Ang paggamot na anti-namumula ay isinasagawa, ang mga bitamina at gamot ay inireseta, ang aksyon na kung saan ay naglalayong bawasan sakit na sindrom, pati na rin ang mga aktibidad na nagpapahusay ng kaligtasan sa sakit.

Kung kinakailangan, ang mga pasyente na may malubhang antas ng adenomyosis, laban sa kung saan neurosis-tulad at depressive states, inirerekumenda na kumunsulta sa isang psychologist, magsagawa ng psychotherapy. Sa matinding depresyon - transcranial stimulation ng utak (gamit ang magnetic impulses).

Pagtataya. Pag-iwas

Mahirap gamutin ang adenomyosis, at kadalasang nalulutas ng operasyon ang problema pansamantala lamang. Iyon ang dahilan kung bakit ang pag-iwas sa adenomyosis ay hindi kapani-paniwalang mahalaga.

Siyempre, ang pagiging maagap ng pagtuklas ng sakit ay may mahalagang papel, kaya mahalagang bigyang-pansin ang estado ng iyong kalusugan, regular na bisitahin ang isang gynecologist, at magsagawa ng pagsusuri sa ultrasound ng mga pelvic organ.

Ang hanay ng mga hakbang na naglalayong pigilan ang pag-unlad ng adenomyosis ay maaaring kabilang ang:

limitasyon ng labis pisikal na Aktibidad humahantong sa labis na trabaho;
pagbawas ng oras na ginugol sa solarium at sa bukas na araw;
pagbabawas ng epekto ng mga kadahilanan ng stress.

Ang normalisasyon ng rehimen ng trabaho at pahinga ay mayroon ding kapaki-pakinabang na epekto sa pangkalahatang estado ng buhay.

Sa wastong pag-uugali sa kalusugan ng isang tao, ang mga panganib na magkaroon ng hindi lamang adenomyosis, kundi pati na rin ang mga nauugnay na pathologies ay nabawasan.

Ang terminong "adenomyosis" ay nabuo mula sa dalawang salita - "adeno", na nangangahulugang koneksyon sa anumang glandula o glandula, at "miosis", na nagpapakilala sa iba't ibang mga pamamaga. Yan ay,adenomyosis– sakit, kung saan nangyayari ang nagpapasiklab na proseso, na lumitaw dahil sa isang paglabag sa normal na paggana ng mga glandula. Ang mga abnormal na proseso ay nakakaapekto sa muscular layer ng matris, samakatuwid, ang adenomyosis ay hindi hihigit sa isa sa mga uri ng endometriosis.

Ang endometrium ay ang mauhog na layer ng matris. Kapag nangyari ang endometriosis, ang mga selula ng endometrial ay tumagos sa muscular layer ng matris. "Pag-aayos" doon, ang mga tisyu ng endometrium ay hindi tumitigil sa kanilang mga normal na aktibidad, unti-unting lumalaki at tumataas. Ang buong sistema (ang istraktura ng matris) ay nabigo, ang mga hormone ay huminto sa paggawa tamang dami nagpapahina sa immune system. Ang mga site ng lokalisasyon ng mga sugat ng mga tisyu ng kalamnan ay namamaga, ang laki ng organ ay tumataas, na nagreresulta sa sakit sa pelvic region. Ang reproductive system ng isang babae ay nagsisimulang gumana sa mga karamdaman, iyon ay, panloob at pagkatapos ay ang intragenital adenomyosis ay bubuo at unti-unting umuunlad.

Mga sintomas ng adenomyosis

Madalas adenomyosis, Paano sakit lamang loob Ang reproductive system ng isang babae ay asymptomatic. Ito ay karaniwang pangunahin para sa mga paunang yugto pag-unlad ng patolohiya. Sa hinaharap, unti-unting tumataas, ang babae ay may mga masakit na sintomas:

Ang sakit ay naisalokal (karaniwan) sa pelvic region. Naobserbahan sa panahon ng regla, pati na rin bago at pagkatapos ng paglitaw nito
Hindi malusog na kayumanggi, "tsokolate" na paglabas
Pagpapaikli ng menstrual cycle
Mga abnormal na pagbabago sa hugis at sukat ng matris. Ang sintomas na ito ay napansin ng doktor sa panahon ng pagsusuri sa pasyente.
Masakit na pakikipagtalik (dyspareunia)

Gayundin, 40% ng mga pasyente na nasuri na may adenomyosis ay nagrereklamo napakaraming discharge sa panahon ng regla. Halos kalahati ng mga kababaihan na may panloob na adenomyosis ay dumaranas ng katamtaman hanggang sa malubhang premenstrual syndrome. Bukod dito, kalahati ng mga pasyente na nag-aaplay para sa Medikal na pangangalaga sa kaso ng imposibilidad na maging buntis, sila ay may sakit sa partikular na sakit na ito, adenomyosis.

Mga dahilan para sa pagbuo ng adenomyosis

Mayroong isang opinyon na mayroong isang tiyak na genetic predisposition sa adenomyosis. Ngunit ang sakit ay madalas na napapansin sa mga kababaihan na ang mga lolo't lola ay hindi kailanman nagkasakit nito. Ito ay humahantong sa konklusyon na ang pagkahilig sa pagbuo ng sakit ay hindi kinakailangang minana, ngunit maaaring sanhi ng ilang indibidwal na mga kadahilanan.

Karaniwang tinutukoy ng mga gynecologist ang mga dahilan tulad ng patuloy na pag-aalsa ng stress. Una sa lahat, ang mga kababaihan na namumuno sa isang sobrang aktibong pamumuhay ay nabibilang sa panganib na grupo. Maaaring ito ay mga babaeng nagpapatakbo ng kanilang sariling mga negosyo; pagpapalaki ng mga bata at pagtatrabaho sa parehong oras; mga manggagawa sa isang negosyo na nauugnay sa mabigat na pisikal na paggawa; mga batang babae na mahilig sa weightlifting.

Mayroon ding ganoong opinyon - ang labis na paggamit ng solarium at ang pag-ibig sa sunbathing. Nagiging object ng pagkakalantad sa ultraviolet rays, ang katawan ay napipilitang magtiis ng ilang mga reaksyon, na maaaring magresulta sa adenomyosis o iba sakit nauukol sa gynecological field.

Hindi gaanong mapanganib ang paggamit ng mga therapeutic mud bath. Ang pamamaraang ito, na sikat sa ating panahon, ay dapat na isagawa lamang sa pahintulot ng isang gynecologist. Ang maling paggamit ng mga paliguan ng putik ay maaaring maging sanhi ng negatibong reaksyon ng katawan at lumikha ng mga kondisyon para sa pagbuo ng iba't ibang mga panloob na pathologies.

Ang lahat ng mga interbensyon sa matris sa isang paraan o iba pa ay nagdaragdag ng panganib na magkaroon ng adenomyosis. Ang adenomyosis ay pinaka-malamang na mangyari kung ang isang babae ay sumailalim sa operasyon sa katawan ng matris pagkatapos ng pagkakuha, nagpalaglag, nagkaroon siya ng mga pinsala sa makina ng mga panloob na bahagi ng katawan.

Ngayon, kinumpirma lamang ng mga siyentipiko ang gayong mga variant ng etiology ng sakit. Walang eksaktong data sa mga sanhi na humahantong sa pagbuo ng mga endometrial na selula sa labas ng uterine mucosa.

Sa nakalipas na quarter siglo, nagkaroon ng tuluy-tuloy na pagtaas sa saklaw ng genital endometriosis. Sa kasalukuyan, ang endometriosis ay unti-unting lumilipat sa ikatlong lugar sa istraktura ng gynecological morbidity sa Russia, dahil ang tungkol sa 8-15% ng mga kababaihan ng reproductive age ay may ganitong patolohiya. Ang genital endometriosis ay ang pangalawang pinakakaraniwang sakit sa mga kababaihan sa edad ng reproductive, na nagiging sanhi ng pagkabaog, pananakit, at iba't ibang mga iregularidad sa regla.

Ang problema ng genital endometriosis ay may kaugnayan lalo na para sa mga kabataang babae, dahil ang sakit ay sinamahan ng makabuluhang reproductive at reproductive disorder. panregla function, patuloy na sakit na sindrom, dysfunction ng mga katabing organo, pati na rin ang pagkasira sa pangkalahatang kondisyon ng mga pasyente, isang pagbawas sa kanilang kakayahang magtrabaho. Ang pinakakaraniwang lokalisasyon ng genital endometriosis ay ang pagkatalo ng matris - adenomyosis, na ang bahagi sa istraktura ng patolohiya na ito ay mula 70 hanggang 80%.

Ang layunin ng aming pag-aaral ay upang mapabuti ang mga taktika sa paggamot sa mga pasyente na may adenomyosis na may paunang pagpapakita mga sakit batay sa pagwawasto ng mga resulta ng morpho-biochemical studies.

Ang isang komprehensibong klinikal, morpho-biochemical na pag-aaral ay isinagawa sa 90 mga pasyente na may adenomyosis, kabilang ang 50 mga pasyente (ibig sabihin edad 42.6 ± 3.35 taon) na may histologically verified diagnosis. Sinuri ang mga resulta konserbatibong paggamot 40 pasyente na may adenomyosis (ibig sabihin edad 38.7 ± 2.71 taon).

Upang linawin ang diagnosis, isang instrumental na pagsusuri ang isinagawa: transabdominal at transvaginal ultrasound scan gamit ang Aloka-630 (Japan), Megas (Italy) na aparato at hysteroscopy gamit ang Karl Storz endoscopic equipment (Germany). Ang mga sterile na solusyon ng sodium chloride (0.9%) at glucose (5.0%) ay ginamit bilang isang contrast medium. Pagkatapos ng paunang pagsusuri, maghiwalay diagnostic curettage cervical canal at uterine cavity mucosa, na sinusundan ng kanilang histological examination, ang control hysteroscopy ay isinagawa.

Ang histological na materyal ay naproseso ayon sa karaniwang tinatanggap na pamamaraan. Ang mga pamamaraan ng histochemical ay nagsiwalat ng pangunahing sangkap nag-uugnay na tisyu myometrium gamit ang alcian blue ayon sa pamamaraan ng A. Krieger-Stoyalovsky; ang pagpapasiya ng neutral polysaccharides ay isinasagawa gamit ang reaksyon ng PAS, ang DNA ng cell nuclei - ayon sa pamamaraan ng Felgen, ang macromolecular na katatagan ng mga istraktura ng tissue ng connective tissue - ayon sa pamamaraan ng K. Velikan.

Ang paghihiwalay ng phosphoinositides (PIN) ay isinagawa gamit ang isang pinahusay na paraan ng daloy ng thin layer chromatography, na naging posible upang matukoy ang nilalaman ng iba't ibang PIN. Ang nilalaman ng FIN sa buong dugo, monocytes, at lymphocytes ay pinag-aralan. Ang pangkat ng paghahambing para sa pagtukoy ng mga antas ng FIN sa dugo ay binubuo ng 50 malusog na babaeng donor (ibig sabihin edad 39.3 ± 2.45 taon).

Ang pagsusuri ng anamnestic at klinikal na data, ang mga resulta ng isang komprehensibong pagsusuri (hysteroscopy, ultrasound scan) ng 40 mga pasyente na may adenomyosis (ibig sabihin edad 38.7 ± 2.71 taon) na tumanggap ng konserbatibong therapy ay isinasagawa.

Ang pinaka-katangian na mga reklamo ng mga pasyente ay itinatag: dysmenorrhea, na nabanggit ng 34 (86.1%) kababaihan, menorrhagia - 17 (42.5%), pre- at postmenstrual na paglabas ng dugo mula sa genital tract - 14 (35.0%). Bilang karagdagan, 18 (45.0%) mga pasyente ang nagreklamo ng pananakit sa ibabang bahagi ng tiyan; para sa sakit sa pelvic area na hindi nauugnay sa regla o pakikipagtalik - 10 (25.0%) kababaihan; Ang dyspareunia ay nabanggit sa 13 (32.5%) na mga pasyente. Ang bawat ikalimang babae ay nagkaroon ng dysmenorrhea na sinamahan ng sakit ng ulo at pagkahilo. Ang pagtaas ng pagkamayamutin, nalulumbay na kalooban, pagbaba ng pagganap at mga neurotic disorder ay napansin ng 23 (57.5%) kababaihan. Sa karamihan, ang sakit na sindrom ay sinamahan ng pangkalahatang kahinaan, pagkabalisa, takot, excitability, emosyonal na lability, nakakagambalang atensyon, pagkawala ng memorya, pagkagambala sa pagtulog at iba pang mga psychoasthenic na pagpapakita na bumabagabag sa bawat pangalawang pasyente.

Ang isang gynecological na pagsusuri ay nagsiwalat ng pagtaas sa laki ng matris, na tumutugma sa 6-7 na linggo ng pagbubuntis - sa 31 mga pasyente, sa iba pang mga kababaihan, ang matris ay pinalaki hanggang 8-9 na linggo ng pagbubuntis. Ang mga pathological formations sa lugar ng uterine appendage ay hindi natagpuan sa sinumang pasyente, kapwa sa dalawang kamay at sa echographic na pag-aaral.

Upang linawin ang klinikal na diagnosis, ang isang pagsusuri ay isinagawa gamit ang pinaka-kaalaman instrumental na pamamaraan: Ultrasound at hysteroscopy. Ang nilalaman ng impormasyon ng ultrasound sa pagtuklas ng adenomyosis ay 77.5 ± 6.69%, hysteroscopy - 87.5 ± 5.29%.

Ang isang morpho-biochemical na pag-aaral ay isinagawa sa 50 operated na mga pasyente (ibig sabihin edad 42.6 ± 3.35 taon) na may adenomyosis na napatunayan ng morphological na pagsusuri. Itinatag na ang paglaki ng heterotopic foci ay sinamahan ng isang binibigkas na kalabisan ng microvasculature ng myometrium, lymphostasis, edema ng perivascular tissue ng myometrium, isang pagtaas sa bilang ng mga mga basophil ng tisyu, mataas na nilalaman ng alcian-positive glycosaminoglycans sa intercellular substance. Ang mga pagbabagong ito ay pinaka-binibigkas sa II-III na antas ng pinsala. Ang isang hindi pantay na compaction at liquefaction ng argyrophilic substance na may pagkawala ng fibrous na istraktura sa paligid ng mga glandula na matatagpuan sa myometrium ay natagpuan. Ang mga paglabag sa istraktura ng pangunahing sangkap at fibrous na mga istraktura ng connective tissue skeleton ng myometrium sa anyo ng pagbuo ng baso- at picrinophilia, ang progresibong pagkawala ng mga intermolecular bond, ang akumulasyon ng acidic non-sulfated glycosaminoglycans, at isang pagtaas sa bilang ng tissue basophils ay ang resulta ng umuusbong tissue hypoxia. Ang kalabisan ng microvasculature ng myometrium na naroroon sa mga sample at ang kasamang edema ng mga puwang ng perivasal at binibigkas na lymphostasis ay maaaring ituring na isang morphological manifestation ng huli. Ang proseso ng pathological, malalim na pagpasok ng mga tisyu, ay humahantong sa ischemia ng mga nerbiyos at ang kanilang demyelination. Ang resulta ng mga prosesong ito ay isang pagbabago sa afferent input sa antas ng segment ng spinal cord, ang salpok na pumapasok sa gitnang sistema ng nerbiyos ay patuloy na nagbabago, na humahantong sa isang pagbabago sa kalidad ng pandama ng sakit at ang hitsura ng pinaka. masakit na sensasyon. Ang reflex vasospasm, na bubuo bilang tugon sa isang masakit na stimulus, nagpapalala ng mga ischemic disorder, higit pang pinahuhusay ang mga afferent impulses sa utak, na nag-aambag sa pagbuo ng "vicious circles" sa mga sympathetic reflexes. Bilang karagdagan, ang gumaganang foci ng endometriosis mismo ay nagiging isang malakas na nagpapawalang-bisa. mas mataas na mga sentro regulasyon ng sekswal na function, na humahantong sa karagdagang pagpapasigla ng proliferative na aktibidad ng mga selula. Bilang isang resulta, ang mga kondisyon ay nilikha para sa pag-unlad ng proseso ng pathological, kung saan ang pangunahing papel ay nabibilang sa paglabag sa mga intracommunicative na relasyon sa sistema ng tissue ng dugo-uterine. Ang lahat ng ito ay humahantong sa pagbuo ng isang mabisyo na bilog, na nailalarawan sa pamamagitan ng magkakaugnay na hormonal, immune, cellular disorder, na napakahirap na ganap na alisin sa mga hormonal na gamot lamang. Ito ay pinatunayan ng mababang kahusayan ng therapy na ginagamit sa mga pasyente na may ganitong patolohiya.

Sa kasalukuyan, maraming pansin ang binabayaran sa pag-aaral ng arachidonic acid at mga metabolite nito (prostaglandin at thromboxane A 2) sa mga proseso ng paglaganap ng cell. Ipinakita na ang mga prostaglandin ay maaaring makaimpluwensya sa regulasyon paglaganap ng cell at/o pagkakaiba-iba, lalo na sa endometrium. Ang paglitaw ng sakit sa mga pasyente na may adenomyosis ay maaaring dahil sa hyperproduction ng arachidonic acid derivatives - prostaglandin. Ang kababalaghan ng sensitization sa mga produktong algogenic na ginawa sa panahon ng pamamaga, ischemia, at mga proseso ng immunopathological ay nauugnay sa mga prostaglandin. Ang Prostaglandin F 2α (PGF 2α) at prostaglandin E 2 (PGE 2) ay naipon sa endometrium sa panahon ng regla at nagiging sanhi ng mga sintomas ng dysmenorrhea. Ang PGF 2α at PGE 2 ay na-synthesize mula sa arachidonic acid sa pamamagitan ng tinatawag na cyclooxygenase pathway. Ang pangunahing pinagmumulan ng labis na produksyon ng mga prostaglandin ay mga activated mononuclear cells. Nagsagawa kami ng isang pag-aaral ng nilalaman ng FIN sa mga phagocytic mononuclear cells sa mga pasyente na may adenomyosis, tinatasa ang kanilang nilalaman sa pamamagitan ng kanilang presensya sa mga monocytes. Ang nilalaman ng FIN sa dugo ay sumasalamin sa mga detalye ng mga pagbabago sa mga proseso ng metabolic na nagaganap sa katawan, dahil ang pakikilahok ng mga lipid na naglalaman ng inositol sa paglipat ng mga selula sa hindi makontrol na paglaki at pagbabagong-anyo ay napatunayan. Napag-alaman na sa mga monocytes sa mga pasyente na may adenomyosis, ang halaga ng pangunahing FIN - phosphatidylinositol (PI) ay makabuluhang nabawasan ng 1.3 beses kumpara sa mga halaga sa mga kababaihan ng control group. Ang data na nakuha ay nagpapahiwatig na sa mga pasyente na may adenomyosis, ang kakulangan sa FI ay gumaganap ng isang napakahalagang papel sa mga proseso ng paglaganap, na nangangahulugan na ang mga karamdamang ito ay dapat na itama sa paggamot ng sakit na ito.

Sa kasalukuyan ang pinaka mabisang gamot para sa paggamot ng adenomyosis ay mga paghahanda ng gonadotropin-releasing hormone agonists (zoladex, decapeptil, diferelin, buserelin acetate, buserelin-depot, atbp.). Gayunpaman, ang mataas na halaga ng mga gamot ay hindi nagpapahintulot sa kanilang malawakang paggamit sa klinikal na kasanayan. Kaugnay nito, ang mga pasyente na may limitadong mga mapagkukunan sa pananalapi ay inireseta ng mga progestogens, kung saan ang norethisterone acetate, norcolut, ay lumilitaw bilang aktibong sangkap ( Gideon Richter, Hungary), primolut-nor (Schering, Germany).

Ang pag-aaral ng mga resulta ng tradisyonal na hormonal therapy at ang paraan na binuo namin para sa paggamot ng adenomyosis ay isinagawa. Kasama sa unang pangkat ng mga pasyente ang 20 kababaihan (ibig sabihin edad 38.2 ± 2.88 taon) na tumanggap lamang ng hormonal therapy (norcolut - 10 mg bawat araw mula ika-5 hanggang ika-25 araw ng menstrual cycle sa loob ng 6 na buwan). Sa ika-2 pangkat ng mga pasyente, na kinabibilangan ng 20 mga pasyente (ibig sabihin edad 39.4 ± 2.97 taon), ang kumplikadong paggamot ay isinagawa gamit ang ang mga sumusunod na gamot: norkolut (dosing regimen, tulad ng sa mga pasyente ng 1st group) sa kumbinasyon ng trental (1 tablet 3 beses sa isang araw para sa 6 na linggo), hofitol (Labor. Rosa-Phytopharma) (2-3 tablet 3 beses sa isang araw bago kumain para sa 20 araw) kasama ang 10 session ng low-energy laser therapy, na isinasagawa ng RIKTA apparatus (Russia) ayon sa pamamaraan na binuo ng amin (2004). Ang pangalawang kurso ng laser therapy ay isinagawa pagkatapos ng 2 buwan. Ang therapeutic efficacy ng laser therapy ay dahil sa parehong laser, infrared at magnetic effect ng device na ito, pati na rin ang mga detalye ng pinagsamang paggamit ng mga ganitong uri ng enerhiya. Hofitol - gamot pinagmulan ng halaman na may binibigkas na hepato-, nephroprotective at diuretic na epekto, ay may epektong antioxidant. Ang paggamot sa gamot na ito ay nakakaapekto sa metabolismo ng lipid at pinatataas ang produksyon ng mga coenzymes ng mga hepatocytes. Dahil sa ang katunayan na ang hyperproduction ng mga prostaglandin ay gumaganap ng isang tiyak na papel sa paglitaw ng sakit sa mga pasyente na may adenomyosis, isinama namin kumplikadong therapy ang non-steroidal anti-inflammatory drug Nurofen Plus (Boots Healthcare International) ay kasama.

Ang mga pasyente ay nagsimulang kumuha ng trental at hofitol sa unang cycle ng paggamot. hormonal na gamot. Ang Nurofen plus ay inireseta 3-4 araw bago ang simula ng regla at sa unang 3-5 araw ng regla (200-400 mg bawat 4 na oras). Ang gamot ay kinuha na isinasaalang-alang ang indibidwal na pagpapaubaya. Ang low-energy laser therapy ay isinagawa kaagad pagkatapos ng pagtatapos ng regla, upang ang kurso ng paggamot ay hindi magambala at mapanatili sa loob ng balangkas ng isang panregla.

Pagkatapos ng 6 na buwan, kapag pinag-aaralan ang pagiging epektibo ng therapy, natagpuan na ang paggamot ay mas mahusay na disimulado ng mga pasyente mula sa ika-2 pangkat. Kaya, ang pagpapabuti sa pangkalahatang kondisyon, kagalingan, mood ay napansin ng 5 (25.0%) na mga pasyente mula sa 1st group at 17 (85.0%) na kababaihan mula sa 2nd group. Ang ganitong mga pagbabago ay nagkaroon ng isang kanais-nais na psycho-emosyonal na epekto at nag-ambag sa isang pagtaas sa kapasidad ng pagtatrabaho ng mga pasyente. Bumuti ang pagtulog sa 2 (10.0%) kababaihan mula sa unang grupo at sa 10 (50.0%) kababaihan mula sa ika-2 pangkat; 1 pasyente mula sa 1st group at 8 babae mula sa 2nd group ay naging hindi gaanong magagalitin. Kung ihahambing ang dinamika ng pagbabago klinikal na sintomas mga sakit ang pinakamahusay therapeutic effect ay nabanggit sa mga pasyente mula sa ika-2 pangkat - kumpara sa mga kababaihan na nakatanggap ng tradisyonal na hormonal na paggamot. Kaya, ang dysmenorrhea ay bumaba sa 11 (64.7%) na mga pasyente mula sa 1st group at sa 16 (94.1%) na kababaihan mula sa 2nd group, at posible itong ganap na ihinto sa 2 at 11 na mga pasyente ng kani-kanilang mga grupo. Nabawasan ang pananakit sa ibabang bahagi ng tiyan sa 4 sa 8 pasyente sa unang grupo at sa 9 sa 10 kababaihan sa pangalawang grupo. Dapat pansinin na ang mga pasyente mula sa ika-2 pangkat ay napansin ang pagbawas sa kalubhaan ng sintomas ng sakit at dysmenorrhea na sa susunod na regla pagkatapos ng laser therapy, na isinagawa laban sa background ng therapy sa droga. Bumaba ang dyspareunia sa 2 pasyente mula sa 1st group at sa 6 na babae mula sa 2nd group. Ang pagbaba sa tagal at intensity ng pagkawala ng dugo sa regla ay napansin ng 7 kababaihan mula sa unang pangkat at 10 kababaihan mula sa ika-2 pangkat. Ang kakulangan ng epekto mula sa therapy, na humantong sa operasyon, ay nabanggit sa 4 (20.0%) kababaihan mula sa 1st group at sa 1 (5.0%) na pasyente mula sa 2nd group, na na-diagnose na may diffuse-nodular form ng adenomyosis .

Kaya, ang kumplikadong pagwawasto ng mga karamdaman na nangyayari sa mga pasyente na may adenomyosis ay nag-aambag sa isang pagtaas sa pagiging epektibo ng paggamot ng patolohiya na ito. Ang pagsasama ng isang non-steroidal anti-inflammatory drug (nurofen plus) sa kumplikadong therapy sa mga pasyente na may adenomyosis ng low-energy laser therapy, pati na rin ang mga gamot na nagpapabuti sa microcirculation, nagpapabuti sa pagiging epektibo ng paggamot at binabawasan ang dalas ng 4 na beses . mga interbensyon sa kirurhiko kumpara sa mga pasyenteng tumatanggap ng tradisyonal na hormonal therapy.

Panitikan

Adamyan L. V., Kulakov V. I. Endometriosis: isang gabay para sa mga manggagamot. Moscow: Medisina, 1998. 317 p.
Adamyan L. V., Andreeva E. N. Genital endometriosis: etiopathogenesis, klinika, diagnosis, paggamot ( Toolkit para sa mga doktor). M., 2001.
Baskakov V.P., Tsvelev Yu.V., Kira E.F. Endometrioid disease. SPb., 2002. 452 p.
Pain syndrome / ed. V. A. Mikhailovich, Yu. D. Ignatov. L.: Medisina, 1990. 336 p.
Velikan K., Velikan D. Pathogenetic na mekanismo ng mga malalang sakit // Morphological base ng klinikal at eksperimentong patolohiya. M.: Medisina, 1972. S. 18-25.
Damirov M. M. Adenomyosis. M.: BINOM, 2004. 316 p.
Damirov M. M. Laser, cryogenic at radio wave na teknolohiya sa ginekolohiya. M.: BINOM-Press, 2004. 176 p.
Krieger-Stoyalovskaya A., Tustanovskaya A., Stoyalovsky K. Mga problema sa pamamaraan pag-aaral ng connective tissue sa normal at pathological na mga kondisyon // Morphological base ng clinical at experimental pathology. M.: Medisina, 1972. S. 74-81.
Peresada OA Clinic, diagnosis at paggamot ng endometriosis: aklat-aralin. allowance. Minsk: Belarusian Science, 2001. 275 p.
Radzinsky V. E., Gus A. I., Semyatov S. M., Butareva L. B. Endometriosis: paraan ng edukasyon. allowance. M., 2001. 52 p.
Rukhlyada N.N. Diagnosis at paggamot ng overt adenomyosis. St. Petersburg: Elbi, 2004. 205 p.
Slyusar N. N. Ang papel ng phosphoinositides at ang kanilang mga metabolite sa oncogenesis: Dis. ... doc. honey. Mga agham. SPb., 1993. 286 p.
Smetnik V.P., Tumilovich L.G. Non-operative gynecology: isang gabay para sa mga manggagamot. M., 1999. 592 p.
Strizhakov A. N., Davydov A. I. Endometriosis. Klinikal at teoretikal na aspeto. Moscow: Medisina, 1996. 330 p.

M. M. Damirov,doktor ng medikal na agham, propesor
T. N. Poletova, Kandidato ng Medical Sciences
K. V. Babkov, Kandidato ng Medical Sciences
T. I. Kuzmina, Kandidato ng Medical Sciences, Associate Professor
L. G. Sozaeva, Kandidato ng Medical Sciences
Z. Z. Murtuzalieva

RMAPO, Moscow